GPC de Trastornos hipertensivos del embarazo

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Código: URG-02-43 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 13

1. OBJETIVO: Establecer recomendaciones de manejo integral para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo, disminuyendo morbi-mortalidad que conlleva esta patología, en las pacientes que asisten a la Clínica del Country.

2.

CONFORMACION DE EQUIPOS:

2.1.

Equipo técnico:

•

Eduardo Acosta. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Camilo Hernández de Alba. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Mónica Ariza. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

FDF Consulting

2.2.

Equipo validador:

•

Camilo Hernández de Alba. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

•

Camilo Torres. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

3. POBLACION OBJETO: Mujeres en gestación que consulten a la Clínica del Country con síntomas y signos sugestivos de hipertensión relacionada con el embarazo

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias ginecoobstétricas, cirugía, y hospitalización de la Clínica del Country.

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5. METODOLOGIA. Las recomendaciones en la presente guía, en su mayoría, corresponden a adaptaciones realizadas a la guía de (atención a los trastornos hipertensivos del embarazo) de la secretaria distrital de salud de Bogotá año 2009, también se incluyen recomendaciones de revisiones realizadas en la Base de Datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE.

6. DEFINICIONES.

La preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo, La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país; la Eclampsia es de 0.2 a 0.5%,. La preeclampsia se considera como un síndrome dado que involucra la presencia de disfunción orgánica (1,2).

•

HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE EL EMBARAZO: Gestante con presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg., o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. La hipertensión arterial es confirmada cuando con registros de cifras tensiónales iguales o superiores con una diferencia horaria de 4 a 6 horas entre las tomas (cifras tomadas con la paciente en reposo durante mínimo 5 a 10 minutos) (1,2).

•

PROTEINURIA: 0.3 gramos o más de proteínas en muestra de orina de 24 horas. Ó mayor a 100 mg/dl ó más de ++ de proteínas en parcial de orina aislado.

•

PREECLAMPSIA: Gestante que

supera las 20 semanas de embarazo con

diagnóstico de hipertensión arterial, quien asocia : proteinuria, insuficiencia renal,

enfermedad

hepática,

alteraciones

neurológicas,

hematológicas o alteraciones feto- placentarias (1)

alteraciones

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ECLAMPSIA:

Crisis

convulsivas

generalizadas

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o

estado

comatoso,

generalmente aparece bruscamente durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo, en el curso de la gestación (50%), durante el parto (20%) o en el puerperio (30%).La amaurosis es equivalente de una convulsión eclámptica (3) •

HIPERTENSIÓN CRÓNICA. Hipertensión arterial diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación con presencia indefinida de la misma después del nacimiento o historia de hipertensión previa a la gestación.

•

HIPERTENSION CRONICA MAS PREECLAMPSIA: Es la preeclampsia que se observa en una paciente con hipertensión crónica

•

HIPERTENSION GESTACIONAL: Hipertensión arterial sin proteinuria por encima de las 20 semanas de gestación, con regreso a la normalidad a las 6 semanas post parto (transitoria) o persistencia de la hipertensión (crónica).

•

SINDROME DE HELLP: Caracterizado por las palabras en inglés: H: Hemólisis; EL: Enzimas hepáticas elevadas; LP: Plaquetas baja, se presenta entre un 2 y 12% de las gestantes con eclampsia, aunque puede presentarse de manera aislada.

7. ETIOLOGIA. Los trastornos hipertensivos del embarazo se asocian a daño endotelial de los vasos sanguíneos, que se acentúandurante el embarazo, por diferentes factores de riesgo.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

Antecedente preeclampsia severa (RR 10);Hipertensión Crónica (RR 5);S. Anticuerpos antifosfolípidos (RR 10);Nefropatías (RR 20); Nuliparidad (RR 2.3); embarazo múltiple (RR 2.1); diabetes gestacional (RR 2); edad materna mayor de 35 años (RR 1.7);

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malformación fetal (RR 1.3); obesidad IMC 26-29 (RR 1.6) ; obesidad IMC mayor de 29 (RR 2.8) (5,6)

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1.

Cuadro clinico y complicaciones.

El interrogatorio se debe centrar en la búsqueda de antecedentes y factores asociados, al examen físico se pueden encontrar: En el primer trimestre se debe realizar seguimiento estricto de la tensión arterial media, como factor de riesgo para desarrollar la patología, además se pueden hallar: alteraciones cerebrales o visuales, epigastralgía o dolor en hipocondrio derecho, Restricción de crecimiento intrauterino; en la exploración abdominal valorara hipersensibilidad hepática o ascitis, valorar estigmas de sangrados

Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebro vascular, hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado entonces estas pacientes presentan un compromiso neurológico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones), coma prolongado.

9.2.

Diagnóstico diferencial.

Debe realizarse entre los diferentes estados hipertensivos del embarazo, coagulopatías de diferente origen, afecciones neurológicas, afecciones renales de diferente índole

10. DIAGNOSTICO.

Para hacer el diagnóstico temprano de Preeclampsia a toda paciente con Hipertensión Arterial y sintomatología asociada, se le debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según edad gestacional.

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10.1. HALLAZGOS CLINICOS: PREECLAMPSIA: •

Tensión arterial mayor a 140/90 después de semana 20 en mujeres previamente normotensas.

•

Proteinuria (0,3 gr. en 24 horas o 100 mg./dl. ó más de ++ de proteínas en parcial de orina aislado).

PREECLAPSIA SEVERA: Uno o más de los siguientes criterios: •

Tensión arterial igual a 160/110 en 2 ocasiones con 6 horas de diferencia.

•

Proteinuria de 5 gr. o más en orina de 24 horas o 3 +++ o más en 2 muestras aisladas con 4 horas de diferencia.

•

Oliguria: diuresis menor de 500 cc. en 24 horas.

•

Alteraciones cerebrales o visuales.

•

Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho.

•

Restricción de crecimiento intrauterino.

•

Exploración abdominal valorara hipersensibilidad hepática o ascitis

•

Valorar estigmas de sangrados: hematuria, equimosis, gingivorragias, sagrado en sitios de venopunción.

10.2. Apoyos diagnósticos.

PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA

LABORATORIO PROTEINURIA EN 24 HRAS

CREATININA

OBSERVACIONES Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en muestra aislada (+). creatinina plasmática mayor de 1.01 mg/dL.

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TRANSAMINASAS

SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L. CUADRO HEMATICO; PRUEBAS DE recuentos plaquetarios menores de CAGULACION; DIMERO D 150.000xuL (técnica BILIRRUBINAS; EXTENDIDO EN manual). Coagulación intravascular SANGRE PERISFERICA; LDH diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF).

Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférico.

SINDROME DE HELLP

EXTENDIDO EN SANGRE PERISFERICA BILIRRUBINAS LDH TRANSAMINASAS CUADRO HEMATICO

Esquistocitos t Bilirrubina total > 1,2 mg /Dl Deshidrogenasa láctica > 600 U/L SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L Trombocitopenia < 150.000 plaquetas /mm.

EXAMENES POR IMAGEN

•

Evaluación unidad fetoplacentaria.

•

Monitoría fetal, perfil biofísico fetal. Valorar bienestar fetal.

•

Ecografía obstétrica, doppler

fetoplacentario.

Si hay sospecha de RCIU,

compromiso fetal o si la monitoria o el perfil biofísico son anormales.

•

Se recomienda la realización de doppler de arterias uterinas en el primer y segundo trimestre, que permita determinar el riesgo de desarrollar preeclampsia severa o presente RCIU.

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11. TRATAMIENTO.

11.1. Tratamiento farmacológico:

MANEJO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA (5,6,7): •

Hospitalizar a la paciente. Control de liquidos

•

Suspensión de la via oral.

•

Líquidos endovenosos: según requerimientos y diuresis.

•

Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio en las pacientes con preeclampsia severa con inminencia de eclampsia, 4 g IV en 30 minutos y luego continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas con monitorización permanente de datos de intoxicación por sulfato (NE 1a, A) (20,26).

•

Betametasona 12 mg IM c/24 horas dos dosis para maduración pulmonar fetal entre semanas 26 y 34, (NE 1a, A) (27).

•

Inicio de antihipertensivos por persistencia de TA >160/100, o una PAM mayor a 105 mmHg

luego de una hora de manejo instaurado bien administrado

(12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A).

•

Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV c/10 min, según respuesta o infusión 1 a 2 mg/min, máximo 300 mg en 24 horas (NE 1a, A) .

•

Nifedipina 10 mg vía oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y luego 1020 mg c/6 h. vía oral. Dosis máxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a, A).

•

Nitroprusiato de sodio para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un máximo de 5 mcg/kg/min.

Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.

•

Prazosin 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día.

•

Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas.

•

H5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos.

Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia.

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•

Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14).

•

Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A).

•

Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 – 12 horas.

•

Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas.

•

Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.

•

Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8)

Indicaciones: •

Embarazo de menor de 26 semanas no viable.

•

Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar confirmada.

•

No respuesta al manejo medico en durante 24 horas en gestante con preeclampsia y edad gestacional mayor de 26 semanas.

Estado fetal no satisfactorio: •

Doppler tipo 3 en adelante (anexo 1)

•

Monitoria fetal sin estrés con variabilidad disminuida a ausente, desaceleraciones espontaneas.

•

Estrés positivo durante la monitoria fetal.

•

Índice de líquido amniótico menor a 5 cm.

•

Monitoria de Fisher para monitoria fetal menor a 4.

•

Perfil biofísico menor de 6 a 8

•

Peso fetal estimado por debajo percentil 3

MANEJO EXPECTANTE

En pacientes que mantengan cifras tensionales controladas, sin progresión de enfermedad ni de órganos, se puede considerar el manejo expectante, (NE 1b-, D) (30) con control cada 72 horas de cuadro hemático, transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de proteinuria en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía, doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal.

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ECLAMPSIA

MEDIDAS GENERALES: (Hospitalización, Manejo de vía aérea, Oxígeno por cánula nasal o máscara facial, Reposo absoluto Evitar estímulos externos, Suspender la vía oral, Asegurar un buen acceso venoso (Catéter 16), Sonda vesical para control de diuresis, Monitorizar paciente y feto.

DEFINIR VÍA DEL PARTO Y DESEMBARAZAR SIN IMPORTAR LA EDAD GESTACIONAL:

Vía vaginal: en un plazo máximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales lo permiten.

Cesárea: según indicación obstétrica (En dos horas), deterioro materno fetal. No proximidad de parto vaginal.

Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio: Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A 48 horas sin compromiso neurológico. (NE 1b, A) (29) Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aérea y administrar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una tercera convulsión adicionar fenitoína (Esquema de Ryan): dosis 10 - 15 mg/kg/ bolo en solución salina sin sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día.

No se recomienda el uso de Benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte ventilatorio y la paciente esté desembarazada (20,21,22,26).

Síndrome Hellp (23) •

Valoración y estabilización materna.

•

Reposo absoluto.

•

Reanimación hídrica: usar preferiblemente soluciones cristaloides.

•

Tratamiento de la Hipertensión.

•

Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie.

•

Control completo de para clínicos cada 24 horas.

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Transfusión de plaquetas antes de desembarazar a la paciente cuando el recuento es menor a 20000 (2).

•

Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La vía del parto se determinará según indicación obstétrica.

11.2. Tratamiento quirúrgico.

Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar que según las indicaciones obstétricas puede por vía vaginal o cesárea:

11.3. Educación al paciente y la familia.

Las pacientes con riesgo de preeclampsia, especialmente aquellas con marcadores biofísicos y bioquímicos de preeclampsia, pueden beneficiarse de algunas de las siguientes medidas profilácticas:

Control prenatal de buena calidad: donde se puedan identificar los factores de riesgo de preeclampsia.

Dieta equilibrada: normosódica

Suplementos de calcio de 600 - 2000 Mg / día

Instruir a la paciente sobre signos de alarma.

Registrar la tensión arterial adecuada y periódicamente

Reposo.

Registro de la ganancia de peso en cada control prenatal.

Hematócrito, hemoglobina, ácido úrico y proteinas en orina al azar, al inicio y repetir según el caso.

Individualizar cada caso, la frecuencia de los controles prenatales.

12. ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS RECOMENDACIÓN CLASIFICACION DE OXFORD (34)

Y GRADOS DE

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13. FLUJOGRAMA MANEJO DE LA PREECLAMPSIA1

1Tomado de guias de atención materna ´´Trastornos hipertensivos del embarazo, secretaria distrital de salud Bogotá 2009

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14. BIBLIOGRAFIA.

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1. Brown MA, Hague WM, Higgins J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: executive summary. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40:133-8.

2. Magee L, Helewa M, Moutquin JM. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008; 30(3): S1-S48 3. Guías clínicas para la atención de las principales morbilidades obstétricas e el segundo nivel de atención San Salvador, el Salvador 2005 4. Herrera, JA. Aplicación de un modelo BIOPSICOSOCIAL para la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y merinatal en Colombia. Ministerio de Salud, UNICEF Colombia y FNUAP. Segunda edición, 2001 5. Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006; 332:463–8.

6. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785–99.

7. Sibai B. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:181–92.