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GUIA CLINICA DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Código: URG-02-36 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 13

1. OBJETIVO: Disminuir la variabilidad de la atención y mejorar la calidad de la práctica clínica en el abordaje y manejo de las pacientes con ruptura prematura de membranas que asisten a la Clínica del Country.

2.

CONFORMACION DE EQUIPOS:

Equipo técnico:

Camilo Prado. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

Jaime Olivos. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

FDF Consulting.

Equipo validador: •

Camilo Prado. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

José Gómez. M.D. Ginecoobstetra Clínica del Country.

3. POBLACION OBJETO:

Mujeres gestantes que consultan a la Clínica del Country con diagnóstico de ruptura prematura de membranas

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country, de las especialidades de ginecoobstetricia, y neonatología. 5. METODOLOGIA.

Se realizo una búsqueda electrónica sistemática con las palabras claves referidas en los MeSH de PubMed: obstetric labor, premature, premature birth.


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Se consultaron guías sobre el tema en y revisiones sistemáticas en los sitios electrónicos de SUMSearch, TripDatabase, PubMed, National Guideline Clearinghouse, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Además de la búsqueda mencionada se tomo como referencia principal la “guía de de ruptura prematura de membranas” de las guías de atención materna de la secretaria de salud de Bogotá año 2009. Las recomendaciones aquí formuladas fueron acogidas por los especialistas en ginecología y obstetricia de la clínica del Country

6. DEFINICIONES. . RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) : Es la perdida de la integridad de las membranas corioamnióticas ocurrida a partir de las 22 semanas y antes del trabajo de parto, ocurre en el 10% de las gestaciones.(2)

La ruptura prematura de membranas pre-término (RPMP) es aquella que se presenta antes de las 37 semanas de gestación. . RUPTURA PRECOZ DE MEMBRANAS: Ruptura espontánea de las membranas con inicio de actividad uterina en la siguiente hora, o durante la fase latente del trabajo de parto RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS: Pérdida en la continuidad de las membranas corioamnióticas ocurrida 12 horas o más antes del inicio del trabajo de parto.

7. ETIOLOGIA. La infección ascendente en tracto genital facilita La activación de los neutrofilos y macrófagos con producción de citoquinas, que promueven la producción de proteasas, prostaglandinas, metaloproteasas, apoptosis y debilitamiento de las membranas con la subsecuente ruptura.(3,4,) La infección por estreptococos del grupo B y la vaginosis bacteriana se han asociado a RPMP.

LOS FACTORES MÁS IMPORTANTES SON: •

Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos.


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• •

Infección local por Trichomonas, estreptococo grupo B, Clamydia, Ureaplasma. Alteraciones de las propiedades físicas de las membranas por déficit de vitamina C, Cobre o Zinc.

Aumento de la presión de distensión de las membranas sobre el orificio cervical interno: Dilatación o incompetencia cervical. Aumento de la presión intrauterina (gestación múltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el tono del miometrio).

• •

Infección de transmisión sexual.

Conización cervical previa.

Antecedente de parto pre término.

Antecedente de amenaza de parto pretérmino en la gestación actual.

Cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo.

En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo reconocidos (5 ,6, 7, 8, 9, y 10.) Ruptura Prematura de Membranas 125 8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Se ha encontrado alguna asociación entre la RPM e infecciones de transmisión sexual, infecciones urinarias, índice de masa corporal bajo, tabaquismo El riesgo de RPM en pacientes a las que se les realiza amniocentesis en el segundo trimestre es del 1.2% y el riesgo atribuible de pérdida del embarazo es del 0.6%.(11) Cualquiera de estos factores puede estar asociado con RPMP, sin embargo, en muchos de los casos, puede ocurrir sin ningún factor de riesgo identificable. En muchas ocasiones, la causa fundamental de la RPM es desconocida.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

Cuadro clínico y complicaciones. La RPM ocasiona una tercera parte de los nacimientos pretérmino. Es una causa importante de morbimortalidad materna y se le ha relacionado hasta con


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un 10% de la mortalidad perinatal. Las complicaciones después de la RPM varían en severidad según la edad gestacional; se pueden presentar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) (4-12%), y compresión del cordón umbilical debido al oligohidramnios.(13,14,15). Los riesgos más importantes para el feto con RPMP son las complicaciones de la prematuridad. El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) es la complicación más seria en todas las edades gestacionales antes del término. La enterocolitis necrozante (ENC), hemorragia intraventricular (HIV) y sepsis son poco comunes en la RPMP cerca del término.(16) La sepsis perinatal es 2 veces más común en la RPMP, en comparación con los recién nacidos pretérmino, después del parto con membranas intactas.(17) Otras complicaciones incluyen: • • • •

Corioamnionitis. Endometritis puerperal. Sepsis y shock séptico. Desprendimiento prematuro de placenta.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Flujo vaginal (ardor, prurito y otras características propias).

Eliminación del tapón mucoso.

Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo).

Ruptura de quiste vaginal.

Hidrorrea desidual (líquido ubicado en el espacio entre desidua parietal y refleja).

Rotura de pre bolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre corión y amnios).

11. DIAGNOSTICO.


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Para un diagnostico preciso se emplean: • Historia clínica: Anamnesis, factores asociados. • Examen físico general y ginecológico con espéculo. • Hallazgos de laboratorio y ecografía.

11.1. Hallazgos clínicos:

 Pérdida de líquido por vagina, con olor a lejía, de color transparente, o verdoso si se asocia a sufrimiento fetal.  Visión directa de salida de líquido amniótico por cérvix al examen con espéculo, espontáneamente o a la maniobra de Valsalva (pujar).  Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.

11.2. Exámenes de laboratorio

 Test de nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del líquido amniótico: Es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95%) la mezcla con orina sangre o antisépticos puede ocasionar falsos positivos  Test de helecho (sensibilidad del 90%, falsos positivos de 5-10%)  Hemograma.  Proteína C reactiva.  Examen de orina


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 Amnioinfusión inyección intraamniótica de índigo carmín o azul de Evans para ver su escurrimiento hacia vagina

11.3. Exámenes por imagen

 Ecografía: puede detectar Oligohidramnios que antes no existía.  Pruebas de bienestar fetal: Ecografía, perfil biofísico fetal, Monitoreo Fetal.

12. TRATAMIENTO. (Farmacológico y no farmacológico)

Antes de iniciar cualquier esquema de manejo debe tenerse en cuenta las indicaciones absolutas de desembarazar un paciente independiente de la edad gestacional: 1. Madurez pulmonar 2. Trabajo de parto establecido 3. Infección materno y/o fetal 4. Sufrimiento fetal 5. Sangrado de la segunda mitad del embarazo que comprometa la vida materna y/o fetal 6. Óbito fetal, malformación incompatible con la vida . 7. Paciente inmunosuprimida

MANEJO SEGÚN EDAD GESTACIONAL •

GESTACIONES DE 23 A 25 SEMANAS:

En ausencia de infección intrauterina se puede dar manejo expectante administrando antibióticos bajo estricta vigilancia y con anuencia de la paciente y su familia (19,20,21,22) (NE 5, D) •

GESTACIONES ENTRE 26 Y 34 SEMANAS:

Se induce el parto o realiza la cesárea, según criterio obstétrico, en caso de haber indicaciones absolutas de terminar el embarazo; opciones de manejo: •

MANEJO EXPECTANTE ACTIVO:


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Maduración pulmonar Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas (NE 1a, A) (23) y administración de antibióticos; el régimen recomendado consiste en administrar Ampicilina (1 g IV c/ 6h) más eritromicina (500 mg VO c/8h) hasta el parto en el manejo expectante activo, y en el expectante durante 7 a 10 días. El tratamiento antibiótico en la RPM pre término aumenta el tiempo de latencia lo que favorece la terminación del esquema de maduración pulmonar, de otro lado disminuye la morbilidad neonata (infección neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal; además reduce la morbilidad materna; lo cual indica el uso rutinario de antibióticos en la RPM pretérmino. (24,25) (NE 1a, A)

En gestaciones de 32 semanas a 34 se puede realizar amniocentesis para verificar maduración pulmonar como parte del manejo expectante activo. (4, 26, 27) (NE 1b-, A) •

MANEJO EXPECTANTE: Descartar infección materna (procalcitonina y amniocentesis al inicio, cuadro hemático y PCR interdiario) Vigilar bienestar fetal con: monitoria sin stress, perfil biofísico

INDICACIONES DE INTERRUMPIR EL MANEJO EXPECTANTE:

    

ILA menor de 3 cm Elevación de PCR o procalcitonina128 Guías de Atención Materna Infección materna o fetal Compromiso del bienestar fetal Los principales riesgos son la infección ascendente, compresión de cordón por oligohidramnios, prolapso de cordón y abrupcio de placenta.

GESTACIONES MAYORES DE 34 SEMANAS:

Prolongar la gestación en estas pacientes, los cuales casi todos tienen madurez pulmonar, implica aumentar innecesariamente, el riesgo de adversos principalmente corioamnionitis (11,28) (NE 1b. A); por lo cual estas pacientes deben desembarazarse lo antes posible Se debe realizar la inducción inmediata del parto cuando hay condiciones favorables del cérvix; de lo contrario se indica la cesárea. El periodo de espera en este escenario no debe ser superior a 24 •

GESTACIONES MAYORES O IGUALES A 37 SEMANAS


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La conducta es la inducción del parto para disminuir el tiempo de exposición del contenido amniótico, evitando así los casos de corioamnionitis y endometritis y con una disminución en las complicaciones del recién nacido (14,11,18) (NE 1a, A). Tiempo de inicio de manejo antibiótico (RPM > 37 sem.): debe iniciarse el antibiótico una vez superadas las 12 horas de período de latencia en casos de Ruptura Prematura de Membranas, RPM, a término (NE 5 D). Se recomienda la ampicilina a dosis de 2 gr cada 6 horas IV hasta el parto; si al momento del parto no se encuentra infección, entonces, debe suspenderse el esquema antibiótico, si se documenta el proceso infeccioso iniciar Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más Gentamicina 240 mg IV día.

Membranas 129 12.1. Educación al paciente y la familia.

Dar instrucciones a la familia sobre las diferentes opciones de tratamiento y las implicaciones de cada opción

En caso de elegir manejo conservador, según edad gestacional, dar indicaciones sobre signos de alarma y recomendaciones de consulta médica urgente

13.

Alentar a la paciente y su familia sobre la necesidad del control prenatal estricto

ESCALA DE CLASIFICACION DE LAS EVIDENCIAS

Y GRADOS DE

RECOMENDACIÓN (ESCALA DE CLASIFICACION DE OXFORD)1

1

Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116)


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14.

2

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FLUJOGRAMA MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS2

Tomado de guías de atención materna “guías de ruptura prematura de membranas” secretaria de salud de Bogotá octubre de 2009


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BIBLIOGRAFIA.

C贸digo: URG-02-36 Versi贸n: 0 Fecha: Febrero de 2011 P谩ginas: 10 de 13


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1. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116) 2. Tomado de guías de atención materna “guías de ruptura prematura de membranas” secretaria de salud de Bogotá octubre de 2009 3. Scott Taylor C, Kimberly G, Calvin H. Premature rupture of the membranes: an evidence-based approach to clinical care. Am J Perinatol 2001; 18: 397-413. 4. Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM, Induction versus expectant management of rupture premature of membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks. A randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 1993; 169: 775-82 5. McDuffie RS, Nelson GE, Osborn, CL, et al. Effect of routine weekly cervical examinations at term on premature rupture of membranes. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1992; 79: 219-22. 6. Romero, Yoon BH, Gómez R, et al. A comparative study of fluid glucosa, white blood cell count, interleukin-6, and gram satín in the detection of microbial invasión in patientes with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 839-51 7. Fortunato SJ, Welt SI, Eggleston MK, Briant EC, Active expectant management in very early gestations complicated by premature rupture of membranes. J of Reproductive Medicine. 1994; 39:13-16 8. McDuffie RS, Nelson GE, Osborn, CL, et al. Effect of routine weekly cervical examinations at term on premature rupture of membranes. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1992; 79: 219-22 9. Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, et al. Risk factors for pulmonary hipoplasia in second trimester premature rupture of membranes. Am J. Obstet Gynecol. 1994; 170: 1359-64 10. Garite T. Premature rupture of the membranes. En Creasy RK, Resnik R. MaternalFetal Medicine. 4a. ed. Capitulo 40 pp. 644-658 11. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF. The preterm prediction study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsecuent obstetric outcome. Am J Obtet Gynecol 1999;181:121621.


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23. Naila Shahbaz and Lubna Riaz Dar. Rupture of Membranes in Second Trimester of Pregnancy. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2008, Vol. 18 (9): 586-587 24. A systematic review of intentional delivery in women with preterm prelabor rupture of membranes. Lisa Hartling, Radha Chari, Carol Friesen, Ben Vandermeer ,& Thierry Lacaze-Masmonteil. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, March 2006; 19(3): 177–187 25. S Kenyon, DJ Taylor and WO Tarnow-Mordi on behalf of ORACLE Collaborative Group. ORACLE—Antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes: short-term and long-term outcomes. Acta Padiatr Suppl 437: 12 15. 2002 26. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes de término (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software 27. A systematic review of intentional delivery in women with preterm prelabor rupture of membranes. Lisa Hartling, Radha Chari, Carol Friesen, Ben Vandermeer ,& Thierry Lacaze-Masmonteil. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, March 2006; 19(3): 177–187 28. Susan M. Cox , Kenneth J. Leveno. Intentional Delivery Versus Expectant Management With Preterm Ruptured Membranes at 30 - 34 weeks´Gestation. Obstetrics & Gynecology Vol 86 December 1995 Number 6,875-879 29. Naef RW 3rd, Allbert JR, Ross EL, Weber BM, Martin RW, Morrison JC. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’ gestation: aggressive versus conservative management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30


GPC de Ruptura prematura de membranas