GPC de Hernias en adultos

GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LAS HERNIAS INGUINALES Y FEMORALES EN ADULTOS

Código: CIR-02-47 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 12

1. OBJETIVO:

Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible en la actualidad para el diagnostico y tratamiento de pacientes con hernias inguinales y femorales.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS:

2.1. Equipo técnico: •

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador: •

Miguel Forero. M.D Cirujano general Clínica del Country.

•

Hernando Ordoñez. M.D Cirujano general Clínica del Country.

3. POBLACION OBJETO: La guía para el diagnóstico y manejo de las hernias inguinales y femorales va dirigida a la población en general de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country, de las especialidades de cirugía general, urología radiología, y ginecología.

5. METODOLOGIA.

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Se realizo una secuencia estandarizada para la búsqueda en PUBMED y COCHRANE LIBRARY PLUS utilizando los términos y palabras claves: hernias, herniorrafia, inguinal, crural, femoral.

La formulación de las recomendaciones corresponde de las guías de práctica clínica internacionales, las cuales se usaron como referencias; Estas recomendaciones fueron avaladas por el consenso de expertos en el tema de la clínica del country

6. DEFINICIONES.

Hernia Inguinal: Protrusión del saco peritoneal con o sin contenido intrabdominal a través de la pared abdominal de la región inguinal. También se puede definir como cualquier estructura que protruya a través del orificio miopectíneo o de Fruchaud haciendo su aparición por los triángulos de la ingle (medial, lateral o femoral).

Hernia Indirecta: Protrusión del saco herniario a través del anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos.

Hernia Directa: Protrusión del saco herniario a través de la pared posterior del canal inguinal, medial a los vasos epigástricos.

Hernia Crural: Protrusión del saco herniario a través del anillo femoral.

Hernia encarcelada: Hernia con saco herniario no reducible.

Hernia estrangulada: Hernia no reducible con compromiso del riesgo sanguíneo de dicha víscera.

Hernia por deslizamiento: Hernia en la cual la pared posterior del saco está formada por alguna serosa intrabdominal.

CLASIFICACION: La nomenclatura de hernias directa, Indirecta, Femoral y Mixta propuesta por Caspar Stromayr (1559) se encuentra aún vigente. Existen 7 clasificaciones de las llamadas de la era moderna de la hernioplastía: (Gilbert, Gilbert modificada por Rutkow y Robbins, Nyhus, Bendavid, Chevrel y Stoppa, Schumpelick, Unificada de la AHS y la de la EHS). Las más usadas y prácticas son la de Nyhus (1991) y la de Gilbert modificada por Rutkow (1993).

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CLASIFICACION DE NYHUS:

Tipo I Hernias inguinales indirectas Anillo inguinal interno de diámetro normal Pared posterior normal El saco herniario alcanza la porción media del canal inguinal Tipo II Hernias inguinales indirectas Anillo inguinal interno dilatado Pared posterior normal Vasos epigástricos no desplazados Tipo III Defectos de la pared posterior: IIIa Hernia inguinal directa pequeña o grande IIIb Hernia indirecta con dilatación importante del anillo inguinal interno Pared posterior involucrada Hernia inguino-escrotal y hernia en pantalón IIIc Hernia femoral.

Tipo IV Hernias recurrentes: IVa Hernia directa IVb Hernia indirecta IVc Hernia femoral IVd Combinación de cualquiera de éstas •

CLASIFICACIÓN DE GILBERT MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS

Tipo I Indirecta Anillo interno apretado (normal) con saco peritoneal de cualquier tamaño Tipo II Indirecta Anillo interno menor de 4 cm.

Tipo III Indirecta Anillo interno mayor de 4 cm Saco peritoneal con componente de deslizamiento o escrotal Desplazamiento de vasos epigástricos

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Tipo IV Directa Defecto del piso inguinal Tipo V Directa Defecto diverticular del piso de no más de 1-2 cm de diámetro Tipo VI Hernia mixta, directa e indirecta (en pantalón) Tipo VII Hernias femorales

7. ETIOLOGIA.

Las hernias inguinales pueden ser dividirse en congénitas y adquiridas, las primeras siempre son indirectas y se presentan como resultado de un proceso vaginal permanente. Así pues, podemos encontrar hernias indirectas como resultado de este proceso en un 80% de los recién nacidos, 50% en niños menores de 1 año. Hasta un 20% de persistencia en la edad adulta.

Para el desarrollo de la hernia deben coexistir otros factores como: la bipedestación, déficit de la pared muscular y envejecimiento o enfermedades sistémicas que llevan al deterioro del tejido conjuntivo. Las anteriores características determinan la debilidad de la fascia de la pared abdominal por la cual se desarrolla la herniación.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

El cigarrillo es conocido como factor de riesgo ya que inactiva antiproteasas en el pulmón así como en otros tejidos, haciendo un desbalance entre la relación proteasa/antiproteasa lo que causa lesión de la fascia en la región inguinal, lo que bien predispone a la herniación.

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Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son síndrome de Marfan, Hurler, Hunter, esteroides crónicos, osteogénesis imperfecta, ovario poliquístico, pero aun no se ha establecido causalidad efecto en estos últimos.

Todas aquellas situaciones que aumenten la presión intrabdominal, prostatismo secundario a pujo por dificultad urinaria, actividad física agotadora, obesidad se asocian a la aparición de las hernias inguinales.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

9.1. Cuadro clínico y complicaciones.

Dolor y sensación de masa en región inguinocrural con algún esfuerzo Dentro de las complicaciones más frecuentes se incluyen: la encarcelación es la principal complicación de las hernias con una frecuencia que varía entre el 7 al 30% (promedio de 9.7%) y de estas se estrangulan un 10% aproximadamente, lo que correspondería a una frecuencia del 0.97%; también se menciona el sufrimiento del contenido herniario (asas intestinales epiplón ovarios vejiga etc.) y la obstrucción intestinal

9.2. Diagnóstico diferencial.

Tumores de cordón espermático y testículo, Quiste de epidídimo e hidrocele; en la región femoral se debe hacer diagnóstico diferencial con adenomegalias.

No todo dolor en la región inguinal es producido por hernias, también se debe descartar Neuritis compresión radicular, pubitis post-traumática.

10. DIAGNOSTICO. El diagnostico de la hernia inguinal se realiza en la gran mayoría de los casos con el examen clínico y generalmente no se hacen necesarias otras ayudas diagnosticas.

10.1.

Hallazgos clínicos:

Presencia de abultamiento o protrusión en un sitio de la topografía inguinal, que eventualmente puede reducirse o no durante el examen clínico o al decúbito (con

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excepción de los casos de hernia encarcelada), puede haber molestias durante el examen clínico al deambular o al realizar esfuerzos

10.2. Exámenes de laboratorio: No se necesitan para el diagnóstico.

10.3.

Exámenes por imagen

La radiografía de abdomen se indica ocasionalmente en los casos de sospecha de obstrucción intestinal El ultrasonido o la tomografía se indican en casos de persistir la duda diagnóstica.

11. TRATAMIENTO. 11.1.

Tratamiento farmacológico:

No aplica como tratamiento de la hernia, se pueden prescribir analgésicos para el manejo del dolor

11.2.

Tratamiento quirúrgico.

Una vez realizado el diagnostico de hernia inguinal o crural se debe practicar la corrección quirúrgica electiva o de urgencias en caso de existir alguna complicación que así lo indique; se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones.

REPARO CON MALLA El reparo convencional primario sin malla tiene un índice de recurrencias que oscila entre el 15 al 20% en hernias inguinales primarias y del 10 al 50% en hernias ventrales e incisionales.

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El reparo de las hernias con material protésico (mallas) disminuye en las hernias inguinales y ventrales, hasta un 75% la frecuencia en la aparición de recidivas.

En todos los pacientes adultos con hernia inguinal deberá colocarse una malla. .

TIPO ABORDAJE (ABIERTO VS LAPARASCOPICO) El abordaje abierto y laparoscópico con colocación de prótesis son efectivas para el manejo de las hernias inguinales, con similares índices de recidivas.

En hernias inguinales no hay diferencia significativa en cuanto a recidivas por una u otra vía. En relación a complicaciones su frecuencia también es la misma pero estas, suelen ser más graves en la reparación laparoscópica. es controversial la elección de la mejor técnica (abierta o laparoscópica) en hernias complejas (estranguladas, multioperadas, multisacos, asociadas a fístulas intestinales, con pérdida de dominio) o defectos gigantes.

11.3.

Educación al paciente y la familia.

Se debe instruir a la familia sobre los el plan de egreso que debe incluir: Recomendaciones sobre cuidados de la herida quirúrgica Tiempo de incorporación a sus actividades cotidianas Identificación de signos de alarma y motivación de consulta en caso de presentarse

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12. RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA

RECOMENDACIÓN

NIVEL DE EVIDEN CIA

GRADO DE RECOMENDAC ION

La Tomografía, Resonancia Magnética y el Ultrasonido además de diagnosticar, proveen información preoperatoria útil de la pared abdominal en hernias gigantes, complejas y con pérdida de dominio.

5

B

El uso de prótesis o mallas para reparar el defecto herniario es lo adecuado, siendo más efectivo que la reparación con tensión en la línea de sutura.

En hernia inguinal de cualquier tipo siempre deberá colocarse material protésico independientemente del tamaño del defecto.

La reparación abierta y laparoscópica ofrecen ventajas similares. Hay discreta ventaja en cuanto a menor tiempo de hospitalización, dolor y de retorno a sus actividades con la reparación laparoscópica.

1

A

1

A

2

B

La reparación abierta o laparoscópica de hernias complejas de cualquier tipo sigue siendo controversial.

5

D

3

B

3

B

1

A

1

A

5

A

La malla que en la actualidad se acerca más a la ideal parece ser aquella que se integre mejor a los tejidos con un proceso cicatricial parecido a lo normal, que contenga la menor cantidad de material protésico (ligera), asociada a un material absorbible para que de firmeza a la malla y menor respuesta inflamatoria (parcialmente absorbible) y que cuando tenga que ser colocada en contacto con las vísceras se le agregue un material antiadherente absorbible.

El uso de suturas de tipo monofilamento y de absorción lenta ofrece ventajas sobre los materiales no absorbibles y los multifilamento en la fijación por cualquier técnica de una prótesis de malla.

El uso de prótesis no aumenta la frecuencia de infecciones de herida en las hernioplastías No hay evidencia de que la profilaxis antibiótica en hernioplastías inguinales disminuya la frecuencia de infecciones de herida Las dos clasificaciones de hernia inguinal más utilizadas a nivel mundial son la de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins y la de Nyhus.

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Escala de clasificacion de las evidencias

Según Sackett y col. Modificado por Malferheiner y cols:

NIVEL DE EVIDENCIA/TIPO DE ESTUDIO

GRADO DE RECOMENDACION

A – Extremadamente 1. Revisión sistemática o metanálisis de estudios controlados de buena calidad y recomendable homogeneidad. Estudio controlado de buena calidad BRecomend.

2. Revisión sistemática de estudios de casos y controles o de cohorte favorable

3. Estudios individuales de casos y controles Estudios individuales de cohorte Estudios de cohorte no controlados

B – Recomendación favorable

4. Serie de casos. Estudios de cohorte o de casos y controles con poca calidad

C – Recomendación favorable pero no concluyente D – Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación

5. Opinión de expertos

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13. ALGORITMOS MANEJO DE HERNIA INGUINAL Y CRURAL1

14. BIBLIOGRAFIA 1

Tomado de ´´Guias de manejo de la hernia inguinal y crural ´´ del gobierno federal de Mexico, se puede consultar en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html. fecha de acceso nov. /10/.2010

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