GPC de Hemorragia gastrointestinal

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL EN ADULTOS

Código: HOS-02-74 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 23

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con hemorragia gastrointestinal y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Andrés Muñoz. M.D. Gastroenterólogo Clínica del Country

•

FDF Consulting 2.2. Equipo validador:

•

Fabio Gil. M.D. Gastroenterólogo Clínica del Country

•

Andrés Muñoz. M.D. Gastroenterólogo Clínica del Country

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo de la hemorragia gastrointestinal va dirigida a la población adulta, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

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Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa y Best Practice; además de la revisión de la guía de practica Clínica de la Asociación Americana de Gastroenterología AGA y de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal ASGE. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Hematemesis, Melenas, enterorragia, hemorragia de vías digestivas altas y bajas.

6. DEFINICIONES La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que alcanza la luz esófago-gástrica, intestinal o colónica.

Cuando

el

sangrado

ocurre

en

cantidad

suficiente

para

ser

detectada

microscópicamente se configura el cuadro de hemorragia digestiva aguda, la cual, por su magnitud o persistencia, puede poner en peligro la vida del paciente.

7. ETIOLOGÍA Las patologías más frecuentes que cursan con hemorragia gastrointestinal, dependiendo del nivel son: A nivel alto, entre el esófago y el ángulo de Treitz: •

Enfermedad ácido-péptica

•

Várices esofágicas

•

S. de Mallory-Weiss La hemorragia digestiva distal o baja, por su parte, presenta el siguiente comportamiento en relación con la etiología y el grupo etáreo: En adolescentes y adultos jóvenes, las causas más frecuentes son:

•

Divertículo de Meckel

•

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

•

Pólipos.

En adultos menores de 60 años:

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Hemorroides

•

Fisuras

•

Divertículos

•

Enfermedad Intestinal Inflamatoria

•

Neoplasias

•

Malformaciones arterio-venosas

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En adultos mayores de 60 años: •

Divertículos

•

Angiodisplasias

•

Colitis isquémica

•

Neoplasias de colon

•

Pólipos

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se consideran factores de riesgo en las hemorragias digestivas altas: •

Úlcera péptica

En los casos de úlcera péptica, aproximadamente el 80% de los sangrados se detiene espontáneamente y no hay resangrado, mientras que el 20% restante o persiste con la hemorragia o sangra nuevamente. La mortalidad global, que es del 8-10%, ocurre principalmente en este último subgrupo, en el cual alcanza el 35%. Por esta razón es muy importante identificar a los pacientes de alto riesgo.

Con este propósito se han descrito criterios de riesgo clínicos y criterios de riesgo endoscópicos. Recomendación A. Evidencia I.

Criterios clínicos de riesgo: •

Síndrome Orgánico Cerebral

•

Sepsis

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•

Edad mayor de 60 años

•

Sangrado persistente o resangrado

•

Mal estado general de salud

•

Enfermedades asociadas especialmente hepáticas, cardíacas, renales

•

Sangre roja en la emesis, por sonda gástrica o en las heces

•

Inicio del sangrado mientras se está hospitalizado por otra causa

•

Elevación de úrea, creatinina o aminotransferasas

Criterios endoscópicos

CRITERIO

PORCENTAJE DE RESANGRADO

Base limpia

< 5%

Mancha plana

10%

Coágulo adherente

22%

Vaso visible

43%

Sangrado activo

55%

•

Varices esofágicas

La mortalidad en el sangrado por várices esofágicas es del 30-40% y la posibilidad de resangrado en los meses siguientes es del 75% si no se hace tratamiento específico.

En este caso también se han determinado criterios pronósticos clínicos y endoscópicos.

Criterios pronósticos en el sangrado por varices esofágicas: •

Gravedad de la hepatopatía según Child-Pugh-Turcotte

•

Tamaño de las várices

•

Signos varicéales rojos

•

Várices gástricas

Clasificación de Child-Pugh-Turcotte PARÁMETRO

1 PUNTO

2 PUNTOS

3 PUNTOS

Bilirrubina mg/dl <2

2.0-2.5

> 2.5

Albúmina gr/dl

2.6-3.0

< 2.6

> 3.0

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TP > control o

< 4 seg.

4-6 seg.

> 6.0 seg.

INR

< 1.3

1.3-1.5

> 1.5

Ascitis

No

Detectada por US

Clínica

Encefalopatía

No

Grado 1 , 2

Grado 3, 4

A: < 7 puntos

B: 7 a 9 puntos

C. > de 9 puntos

Los pacientes clase A tienen muy poco riesgo de morir por un sangrado variceal, mientras que los pacientes clase C tienen alto riesgo. Recomendación A. Evidencia I.

Clasificación endoscópica de las várices esofágicas •

GRADO 1

Se colapsan con la insuflación

•

GRADO 2

Ocluyen < 50% la luz esofágica

•

GRADO 3

Ocluyen > 50% la luz esofágica

Las várices grado 1 rara vez sangran, mientras las grado 3 son muy susceptibles de hacerlo. Recomendación C. Evidencia II.

Si existen, además, manchas rojas en la superficie de las várices, el riesgo de sangrado es alto. Estas manchas aparecen especialmente en las grado 2 y 3.

Se consideran factores de riesgo en las hemorragias digestivas bajas: •

Enfermedades comórbidas como: insuficiencia renal crónica, enfermedades vasculares, insuficiencia cardíaca congestiva, hepatopatía crónica, discrasias sanguíneas

•

Antecedentes de hemorragia previa

•

Antecedentes de cirugías previas

•

Radioterapia abdominal

•

Ingesta de AINEs , antiagregantes y anticoagulantes

•

Inmunosupresión

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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico El cuadro, dependiendo de la ubicación y cantidad de sangrado puede cursar con vomito, diarrea, dolor abdominal y síntomas de inestabilidad hemodinámica.

En el examen físico se deben buscar signos relacionadas, con comorbilidades descritas en factores de riesgo.

Dependiendo del tiempo en que la sangre tenga contacto con el jugo gástrico y el contenido intestinal, la hemoglobina será reducida a hematina, la que producirá el típico color oscuro de la sangre eliminada. La presencia de hematemesis, indica que la lesión es proximal al ligamento de Treitz, pudiendo estar localizada en el esófago, estómago o duodeno. La melena puede presentarse en forma aislada o acompañada de hematemesis. Se origina habitualmente en los segmentos proximales al yeyuno, pero puede provenir de regiones inferiores del intestino delgado y aún del colon derecho (cuando el tránsito intestinal es lento). La hematoquezia (mezcla de sangre roja con sangre negra), sugiere que la lesión se ubica distal al ángulo de Treitz, habitualmente en el íleon o colon proximal. La rectorragia indica en general que la lesión es baja, habitualmente de colon o recto. Sin embargo, excepcionalmente, la hematoquezia o la rectorragia pueden originarse en un sitio proximal al ligamento de Treitz, lo que ocurre en menos del 5% de los casos, cuando la hemorragia es masiva y provoca una hiperperistalsis, con un tránsito intestinal muy rápido. Se calcula que la sangre procedente del duodeno o yeyuno necesita de una permanencia de aproximadamente 8 horas en el tubo digestivo, para volverse negra. La eliminación de gotas o estrías de sangre roja, que cubren la deposición, es propia de las lesiones ubicadas en la región anorrectal. Si la sangre acompaña a la diarrea, hay que pensar en un cuadro inflamatorio o infeccioso que compromete la mucosa intestinal (síndrome disentérico, colitis por enfermedad inflamatoria crónica, invaginación intestinal). Por último, la hemorragia puede no ser macroscópicamente visible, y sólo manifestarse clínicamente por una anemia ferropriva (hemorragia oculta).

9.2. Diagnóstico diferencial Deben tenerse presentes las causas extradigestivas, como la hemoptisis o la epistaxis deglutida y la deglución de sangre procedente de heridas o lesiones dentales.

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Es importante realizar el diagnostico diferencial entre hemorragia alta o baja, ya que de esto depende el tipo de tratamiento y ayudas diagnosticas a solicitar. En el cuadro siguiente se realiza comparación entre los dos tipos de sangrado y sus manifestaciones clínicas y paraclinicas:

PARÁMETRO

SANGRADO ALTO

SANGRADO BAJO

PRESENTACIÓN

Hematemesis, Melenas Hematoquezia

Hematoquezia , Melenas

RUIDOS INTESTINALES

Hiperactivos

Normales

SANGRE EN ESTÓMAGO

Positivo o negativo

Negativo

NITRÓGENO UREICO

Elevado

Normal

En general, el 95% de las melenas es causado por hemorragia proximal, mientras que el 90% de las hematoquezias es causado por hemorragia colónica.

Si el paciente presenta melenas y tiene antecedentes de úlcera péptica, o síntomas epigástricos actuales como dolor o ardor, o ha consumido antiinflamatorios no esteroideos (AINES), lo más probable es que el origen del sangrado sea proximal.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Se debe evaluar el estado hemodinámico del paciente para determinar si está estable o inestable. Recomendación B. Evidencia II-2. Se investigará la presencia de: • Sensación de mareos o de desvanecimiento • Confusión, somnolencia o pérdida de la conciencia • Palidez de piel • Baja temperatura de la piel por palpación • Presión arterial y pulso en decúbito

Si el paciente está asintomático y sus signos vitales en decúbito y de pies son normales, la hemorragia es leve (ha perdido < 10% del volumen intravascular).

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Si la piel está con frialdad ligera, pero la TA sistólica es > 100 y la FC < 100 y no hay ortostatismo, la hemorragia es moderada (ha perdido entre 10 y 20% del volumen intravascular).

Si se presenta alguno de los síntomas anteriores, pero la tensión arterial y el pulso son normales en decúbito, se debe buscar la presencia de ortostatismo: Tomar presión arterial y pulso primero con el paciente en decúbito y luego de pies o sentado.

Si al ponerse de pies o sentarse hay una disminución de 15 mm de Hg en la presión sistólica y/o un aumento de 15 pulsaciones por minuto, la hemorragia es grave (ha perdido 20-35% del volumen intravascular) y el paciente está inestable.

Si el paciente se queja de mareos o sensación de desvanecimiento, o se detecta confusión o pérdida del conocimiento y/o se encuentra frialdad de la piel y/o presión sistólica menor de 80 mm de Hg y/o pulso mayor de 120 pulsaciones por minuto, en decúbito, la hemorragia es masiva (ha perdido > 35% del volumen intravascular) y el paciente está en shock hipovolémico. Recomendación A. Evidencia I.

10.2. Ayudas diagnosticas Al paciente se le solicitará, al ingreso, hemograma completo, hemoclasificación, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, creatinina, nitrógeno ureico, electrolitos séricos. Si existe una enfermedad de base, se pedirán los exámenes adicionales pertinentes.

La escogencia de las ayudas diagnósticas necesarias para identificar la etiología de la hemorragia depende de la probabilidad de que el sangrado sea proximal o distal.

Si clínicamente la hemorragia parece ser proximal, se debe realizar una esofagogastroduodenoscopia cuando el paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las maniobras de reanimación, el sangrado persista.

En todo caso, la endoscopia debe ser practicada dentro de las primeras 24 horas a partir del ingreso del paciente al servicio de urgencias. Recomendación C. Evidencia III.

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En nuestro medio, alrededor del 85% de las hemorragias altas es causado por enfermedad ácido péptica y el resto se debe en especial a ruptura de várices esofágicas y al síndrome de Mallory-Weiss. Entre el 70 y 80% de las hemorragias altas se controlan espontáneamente y la mortalidad promedio es aproximadamente del 10%.

ENDOSCOPIAS. Se revisan en el numeral de tratamiento no farmacologico dado que en su mayoría son diagnosticas y terapéuticas.

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico

Si el paciente está hemodinámicamente estable, la hemoglobina es de 10 gramos por decilitro o mayor o el hematocrito es al menos de 33%, la edad es menor de 60 años y no padece comorbilidades y la endoscopia no muestra signos de sangrado reciente, várices esofágicas, alto riesgo de resangrado o cáncer, el pronóstico es muy bueno y puede ser dado de alta postendoscopia.

Recomendación A. Evidencia I.

Si el paciente está inestable, debe ser reanimado y simultáneamente se le deben tomar muestras para: Hemograma completo, úrea y creatinina, electrolitos, aminotransferasas, tiempo de protrombina y hemoclasificación.

Reanimación. Todo paciente inestable debe ser sometido a maniobras de reanimación antes de investigar la etiología del sangrado. Si el paciente llega en estado de shock, debe ser manejado en UCI. Recomendación C. Evidencia II.

Líquidos IV. Si el paciente es mayor de 60 años y/o padece una enfermedad importante adicional (cerebral, cardiovascular, pulmonar, hepática o renal)

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requiere la colocación de un catéter para medir presión venosa central (PVC) y administración de líquidos intravenosos (IV) para reponer el volumen intravascular perdido.

Se administrarán cristaloides:

•

Solución salina isotónica

•

Solución Lactato Ringer (solución Hartman)

La cantidad y velocidad de la infusión se hará de acuerdo con la PVC, la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria, la auscultación pulmonar (búsqueda de estertores basales) y la evolución del ortostatismo.

Este grupo de pacientes requiere oxígeno húmedo y estará en la unidad de cuidados intensivos (UCI) hasta cuando sea estabilizado.

Si el paciente está inestable, pero no llega en shock, es joven y/o no presenta enfermedades adicionales como las mencionadas, puede reanimarse en salas de urgencia, sin utilizar la PVC como parámetro de seguimiento ni oxígeno como terapia adyuvante. En general, 1-2 litros de solución salina normal corrigen la volemia. El objetivo es llevar la TA sistólica por encima de 100 mm/Hg, corregir el ortostatismo y mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora.

Una guía útil para la administración de líquidos, en todos los casos, se basa en la siguiente regla:

Necesidades basales (NB) en 24 horas = 1.500 cc + 20(Peso en kilos - 20)

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Volumen intravascular (VI)= 0.1 x Agua Corporal= 0.1(0.7 x Peso en kilos)

Por lo tanto, los líquidos requeridos = NB + Pérdida de VI, que se calcula según estado clínico del paciente, así:

•

Paciente estable: Pérdida de menos del 20% de la volemia

•

Paciente con ortostatismo: Pérdida de 20-35% de la volemia

•

Paciente en shock: Pérdida de 40-50% de la volemia

Transfusión sanguínea. Se practicará transfusión de sangre si el paciente persiste inestable a pesar de la administración adecuada de líquidos y si se cumple al menos uno de los siguientes criterios:

•

Persistencia del sangrado activo

•

Síntomas o signos de hipoxia tisular: alteraciones del sensorio, cianosis, ondas T negativas diagnósticas de isquemia en el EKG

•

Hematocrito menor de 25%

Tipo de transfusión

•

Si el sangrado activo persiste: Sangre total (ST)

•

Si el sangrado ya se detuvo: Glóbulos rojos empacados (GRE)

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Si el paciente sufre cirrosis: Se adiciona plasma fresco congelado

Después de cada 10 unidades de ST o de GRE se debe aplicar concentrado de plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000

Volumen de la transfusión. La transfusión se continúa hasta cuando se logra lo siguiente:

•

Estabilidad hemodinámica

•

Detención de la hemorragia

•

Hematocrito de 30%

Terapia farmacológica enfermedad acido péptica Una vez se realiza la endoscopia terapéutica se inicia omeprazol 80 mg en un bolo iv, seguido de una infusión de 8 mg/hora durante 72 horas para disminuir el riesgo de resangrado. Si la hemorragia no reaparece, se continúa con esomeprazol 40 mg/dia o omeprazol oral 20 mg/día. Se puede usar otro inhibidor de bomba de protones en dosis equivalentes. Recomendación A. Evidencia I.

Si ocurre resangrado, se realizará una nueva inyección endoscópica terapéutica de adrenalina de la misma forma que en la primera.

En pacientes que están a la espera de la endoscopia se les puede iniciar terapia similar con inhibidores de bomba de protones. Recomendación C. Evidencia III.

A los pacientes con diagnóstico de úlcera péptica se les investigará infección por Helicobacter pylori y recibirán terapia de erradicación si resultan positivos.

Recomendación A. Evidencia I. Terapia farmacológica varices esofágicas

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Mientras el paciente es estabilizado y puede ser llevado a endoscopia, se aplica un bolo iv de 100 ug de octreotido, seguido de una infusión iv de esta sustancia a 25 ug/hora hasta cuando se realice satisfactoriamente el tratamiento endoscópico y hasta un máximo de 5 días. Recomendación A. Evidencia I 11.2. Tratamiento no farmacológico

Endoscopia terapéutica úlcera péptica Si se encuentra una úlcera con signos de alto riesgo para resangrado (sangrado activo o vaso visible), el tratamiento consistirá en la aplicación local de adrenalina al 1:10000.

La inyección se aplicará primero en los 4 cuadrantes de la úlcera y luego en el vaso sangrante, hasta un total de 4-16 ml. de la solución. Con esto se logra hemostasia en 95% de los casos, aunque puede ocurrir resangrado en 15-20%. Recomendación A. Evidencia I.

En lugar de adrenalina o en combinación con ella, pueden usarse otras sustancias, como etanolamina y polidocanol, o métodos térmicos. Recomendación A. Evidencia I.

Si el sangrado y la inestabilidad persisten, el paciente será llevado a cirugía.

Recomendación B. Evidencia II-2 .

Una opción previa a la cirugía, cuando está disponible y la endoscopia muestra que el sangrado no es por várices esofágicas o gástricas, es la angiografía, la cual, además de diagnóstica, puede ser terapéutica.

Recomendaciones adicionales: • A todo paciente con sangrado secundario a úlcera péptica se le investigará, por serología, infección por Helicobacter pylori, el cual, si está presente, será erradicado.

• En los pacientes con bajo riesgo endoscópico de resangrado se iniciará vía oral 24 horas después de la endoscopia.

Endoscopia terapéutica varices esofágicas Si existen várices esofágicas como causa de la hemorragia, se realizará la ligadura endoscópica, como método de primera elección. Recomendación A. Evidencia I.

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La medida alternativa es la esclerosis de las várices con etanolamina al 5%, u otra sustancia esclerosante disponible, o una combinación de esclerosis y ligadura como manejo inicial. Recomendación A. Evidencia I. Si con la terapia endoscópica se controla el sangrado, se iniciará programa de erradicación de las várices esofágicas con ligadura endoscópica.

Recomendaciones adicionales: Si el sangrado no se logra controlar, se colocará un balón de Senstaken-Blakemore mientras se realiza terapia definitiva. Recomendación A. Evidencia I. Si no se logra el control de la hemorragia, el paciente se llevará a cirugía o a la colocación de TIPS. Recomendación B. Evidencia II.

Si el paciente tiene várices esófago-gástricas, el manejo es igual al de las várices esofágicas solas. Recomendación B. Evidencia II.

Si el sangrado es por várices gástricas fúndicas, se llevará a cirugía o a colocación de TIPS. Recomendación B. Evidencia II. Endoscopia terapéutica Síndrome de Mallory Weiss En este caso, la hemorragia casi siempre se detiene espontáneamente y su pronóstico es similar al de los sujetos con úlcera péptica cuya imagen endoscópica muestra una base limpia. Ocasionalmente, el sangrado persiste y debe manejarse con inyección local de adrenalina, con o sin esclerosantes, o tratarse con métodos térmicos.

Recomendación A. Evidencia I. Los pacientes con hemorragia masiva, en los cuales no se consigue la detención del sangrado con las medidas previas, serán llevados a cirugía, en lo posible con localización prequirúrgica del sitio de la hemorragia, con lo cual se logra disminuir la morbimortalidad. Recomendación B. Evidencia II-2.

Si el sangrado digestivo se detiene espontáneamente y no se ha logrado determinar el sitio de sangrado, se debe estudiar el intestino delgado con enteroscopia o cápsula endoscópica, según disponibilidad. Recomendación B. Evidencia II. Manejo endoscopico en el sangrado bajo Sangre oculta en heces

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Los pacientes con sangrado gastrointestinal bajo (SGIB) crónico que presenten sangre oculta en heces, se deben someter a colonoscopia. Si la colonoscopia no puede ser completada hasta el ciego, se debe obtener un enema de bario y contraste de aire para evaluar las porciones del colon no visualizadas en la endoscopia. La colonoscopia virtual o colonografía tomográfica computarizada (TAC) también se puede usar para descartar una lesión colónica proximal en pacientes que hayan tenido una colonoscopia incompleta.

Se debe considerar la posibilidad de endoscopia alta si no se identifica una causa en la colonoscopia, particularmente si hay síntomas gastrointestinales (GI) altos o anemia.

Melena La evaluación diagnóstica de un paciente con melena debe comenzar con endoscopia alta, porque es más probable una causa en este lugar. Si no se identifica una causa GI alta, entonces se debe continuar con una colonoscopia. El sangrado GI oscuro se define como sangrado de origen desconocido que persiste o recurre después de una evaluación endoscópica inicial negativa, incluyendo endoscopia alta y colonoscopia.

Hematoquezia intermitente escasa El paso crónico intermitente de pequeñas cantidades de sangre roja visible es el patrón más común de sangrado gastrointestinal bajo (SGIB). Debido a que la mayoría de los pacientes con hematoquezia escasa tienen una fuente de sangrado anorrectal o colónica distal, la evaluación inicial en paciente jóvenes, sanos (< 40 años de edad) debe ser un examen rectal digital y sigmoidoscopia, con o sin anoscopia. Los pacientes jóvenes, por lo demás sanos, con una fuente benigna, convincente, de sangrado en la sigmoidoscopia, como hemorroides o fisuras anales, generalmente no necesitan someterse a colonoscopia para evaluación adicional. Los pacientes mayores de 50 años de edad; aquellos con anemia; quienes tengan factores de riesgo significativos para neoplasia colorrectal; y/o los que tengan síntomas inquietantes, tales como pérdida de peso o cambio en los hábitos intestinales, se deben someter a colonoscopia.

Sangrado agudo severo

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Los pacientes con SGIB severo se deben someter a evaluación clínica y estabilización, tal como se lleva a cabo con el sangrado GI alto. Se debe considerar firmemente la colocación de sonda nasogástrica (NG) en el marco de compromiso hemodinámico.

Un aspirado claro en la sonda nasogástrica no descarta una fuente GI alta, mientras que la presencia de bilis hace poco probable una fuente alta. Un aspirado positivo debe apresurar la realización de endoscopia alta. En pacientes con una historia previa de enfermedad ulcerosa péptica, una historia reciente de uso de medicamento antiinflamatorio no esteroide (AINE), síntomas GI altos significativos, o un lavado NG no diagnóstico, se debe realizar endoscopia alta, antes o después de la colonoscopia.

La endoscopia alta también se debe llevar a cabo después de colonoscopia en casos en los cuales no se identifique una fuente colónica.

Se recomienda la colonoscopia en la evaluación temprana de SGIB. El procedimiento se debe realizar después de preparación del colon usando soluciones a base de polietilenglicol. La preparación se puede administrar por sonda NG o vía oral, a una velocidad aproximada de 1 L cada 30 a 45 minutos. La preparación colónica facilita la visualización endoscópica, mejora el reporte diagnóstico, y puede mejorar la seguridad del procedimiento al reducir el riesgo de perforación.

Se pueden usar varias modalidades de tratamiento endoscópico para lograr la hemostasis cuando se identifica una fuente de SGIB en el momento de la colonoscopia. La identificación de un vaso visible o una protuberancia pigmentada dentro de un segmento diverticular es rara y puede denotar a los pacientes en alto riesgo de sangrado diverticular persistente o recurrente. Las modalidades de tratamiento térmico de contacto, incluyendo la sonda, coagulación bipolar/multipolar, e inyección de epinefrina, se pueden usar independientemente o conjuntamente en el tratamiento de divertículos colónicos sangrantes.

La colocación endoscópica del clip metálico también sirve como un tratamiento alternativo para la hemorragia diverticular. La terapia angiográfica o quirúrgica puede ser necesaria en casos de hemorragia masiva por un divertículo que puede no ser apto para terapia endoscópica.

La terapia endoscópica para ectasia vascular es ampliamente aceptada y altamente exitosa. Los métodos térmicos y de inyección se pueden usar de manera efectiva. Se han descrito índices de cauterización exitosa de 87% al usar terapia térmica. Se recomiendan

marcos

de

poder

más

bajos

que

los

usados

para

úlceras

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gastroduodenales sangrantes debido al riesgo incrementado de perforación en el colon derecho. La evaluación radiológica de pacientes con SGIB agudo incluye escanografía y angiografía con glóbulos rojos marcados con material radioactivo. La escanografía con glóbulos rojos marcados es positiva en el 45% de los pacientes y tiene una precisión de 78% para localizar el sitio de sangrado.

Los índices de sangrado

intestinal tan bajos como de 0.1 mL/min se pueden detectar con esta técnica. Debido a que la angiografía requiere índices de sangrado más rápidos para la identificación de una fuente de sangrado (velocidad de 1 mL/min), la escanografía con glóbulos rojos marcados puede ser usada como un estudio de tamizaje para identificar a los pacientes con sangrado activo en curso, quienes se benefician de la angioterapia.

La embolización arterial superselectiva con varios agentes (esponja de gelatina, microespirales, partículas de polivinil alcohol, y balones) ha reemplazado ahora a la vasopresina intra-arterial para el tratamiento del SGIB. El control del sangrado se puede lograr en el 44% a 91% de los casos y está asociado con menos complicaciones mayores, en comparación con la infusión de vasopresina. Las complicaciones potenciales de esta técnica incluyen dolor abdominal, fiebre, isquemia intestinal y estenosis intestinales. El índice de sangrado recurrente con embolización superselectiva oscila entre 7% y 33%. Los pacientes con SGIB constante o recurrente que no responden a la terapia angiográfica, usualmente requieren cirugía.

Se debe considerar a cirugía en pacientes hematoquezia significativa constante que requiera la transfusión de más de 6 unidades de glóbulos rojos empaquetados, en un período de 24 horas, o si se repite el sangrado. La localización preoperatoria del sangrado GI bajo es crucial para evitar intervención quirúrgica extensa ("colectomía a ciegas") y garantizar que el sangrado esté surgiendo realmente del tracto GI bajo. La resección segmentaria dirigida es posible cuando se identifica el sitio de sangrado antes de la cirugía, de igual manera que con un adenocarcinoma del colon, o en un paciente con enfermedad diverticular limitada al colon izquierdo.

•

La colonoscopia es efectiva en el diagnóstico y tratamiento del SGIB. Recomendación A.

•

Se debe considerar la colocación de una sonda nasogástrica y/o endoscopia alta para buscar una fuente GI alta de sangrado si la fuente no se identifica en la colonoscopia, particularmente si hay una historia de síntomas GI altos o anemia. Recomendación A.

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Se recomienda la colonoscopia en la evaluación temprana del SGIB agudo severo. Recomendación A.

•

Se pueden usar las modalidades térmicas de contacto, incluyendo sonda caliente y coagulación bipolar/multipolar, y/o inyección de epinefrina en el tratamiento de divertículos sangrantes, ectasia vascular o sitios de sangrado post-polipectomía. Recomendación A.

•

Se puede usar angiografía y/o escanografía con glóbulos rojos marcados en el marco de sangrado activo, persistente, o en casos de evaluación endoscópica no diagnóstica. Recomendación A.

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Se debe intentar la localización preoperatoria del sangrado en todos los pacientes antes de intervención quirúrgica. Recomendación C.

•

La aspirina y los AINEs se pueden asociar con sangrado GI bajo. Si es posible, estos agentes se deben suspender y/o evitar en pacientes con una historia de sangrado GI bajo. Recomendación C.

11.3. Educación al paciente y la familia La educación al paciente y la familia debe ir encaminada a modificar los factores de riesgo asociados al desencadenamiento del cuadro clínico.

Se deba hacer énfasis en: suspender el consumo de alcohol, contar con una dieta balanceada y con hábitos de horario.

Se debe revisar y ajustar la prescripción de medicamentos tales como AINES y anticoagulantes. Si los requiere el paciente su continuidad debe estar sometida a una monitorización estricta. Se deben enviar recomendaciones al medico tratante de primer nivel en la EPS.

Los signos de alarma de resangrado deben ser informados, así como la orientación a acudir al servicio de urgencias de la clínica en caso de que estos se presenten.

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El alta debe estar acompañada del plan de egreso con recomendaciones dietéticas, recomendaciones farmacológicas y las recomendaciones de los signos de alarma. En pacientes de tercera edad, se debe capacitar a un familiar responsable en el manejo de medicamentos como AINES y anticoagulantes.

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Calidad y obtención de la evidencia

I

Al menos un estudio aleatorio, controlado

II-1

Estudios bien diseñados, controlados, no aleatorios

II-2

Estudios analíticos, bien diseñados, de cohorte o casos y controles, preferentemente de > 1 centro

II-3

Comparaciones entre lugares o tiempos con o sin la intervención o resultados dramáticos de estudios no controlados

III

Opiniones de autoridades, estudios descriptivos, experiencia clínica o informes de comités de expertos

Grado de recomendación según la calidad de la evidencia

A

El soporte de la evidencia es bueno

B

El soporte de la evidencia es mediano

C

El soporte es pobre pero puede recomendarse en ocasiones

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D

Hay mediana evidencia de que la intervención médica no debe hacerse

E

Hay buena evidencia de que la intervención médica no debe hacerse

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13. FLUJOGRAMA

Adaptado de Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda, Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2006.

Inicio

Evaluación clínica inicial

Estable

Endoscopia y Manejo Ambulatorio

Inestable

Esofagogastroscopia o Colonoscopia según se sospeche el origen del sangrado

Primeras Reanimación 24 horas

Exitosa

Fallida

Tratamiento apropiado Sangrado detenido

Sangrado persistente

Evaluación del intestino delgado

Arteriografía + Valoración por cirugía

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14. BIBLIOGRAFÍA

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Amengual M, Martínez J. Hemorragia Digestiva Baja. En Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para Residentes, cap. 32, pp. 227-229. Jiménez A. (ed).

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Barkun A, Bardou M, Marshal J. Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding. Ann Intern Med 2003; 139:843-857.

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