GPC de Gastritis en adultos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE GASTRITIS EN ADULTOS

Código: URG-02-44 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 17

1. OBJETIVO.

Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con gastritis y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS:

2.1.

Equipo Técnico: •

2.2.

María Eugenia Manrique. M.D. Gastroenteróloga Clínica del Country.

Equipo Validador: •

María Eugenia Manrique. M.D. Gastroenteróloga Clínica del Country.

•

Paulo Archila. M.D. Gastroenteróloga Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnóstico y manejo de la gastritis va dirigida a la población adulta de ambos sexos que consultan a la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias, hospitalización y cirugía de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

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Se realizó la búsqueda de las guías correspondientes al manejo de gastritis publicadas en los últimos 9 años, con enfoque integral para el manejo en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas tanto nacional como internacionalmente, en idioma Español o Inglés.

Una vez seleccionados los documentos se tuvo en cuenta que fueran guías desarrolladas por grupos profesionales, asociaciones de especialidades médicas, sociedades científicas o universidades.

Las guías de práctica clínica fueron evaluadas utilizando la metodología de la revisión de la calidad metodológica de una guía basada en evidencia, y se verificó sí podrían ser adaptadas a nuestras condiciones locales.

Se realizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, COCHARANE COLABORATION, LILACS y BEST PRACTICE utilizando los siguientes términos: gastritis, AND treatment, AND diagnosis, Practice guideline OR Review.

6. DEFINICIONES.

Enfermedad Acido Péptica La enfermedad ácido péptica es una entidad crónica, recurrente. En ella, por la acción del ácido y la pepsina y con la presencia de factores predisponentes, se produce ulceración de la mucosa digestiva, es decir, una solución de continuidad que sobrepasa la muscular de la mucosa en cualquiera de los segmentos superiores del tubo digestivo.

Este padecimiento resulta justamente, del desequilibrio entre los agentes agresores (altas concentraciones de ácido y pepsina en el lúmen) y los mecanismos protectores (moco bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infección por Helicobacter Pylori y los antiinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras.

7. FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgo para la úlcera péptica son: • Asociación del 50% en gemelos homocigóticos.

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• Los grupos sanguíneos O y los HLA B5, B12, y BW35 tienen mayor incidencia de úlcera duodenal.

• Edad • La úlcera duodenal es más temprana que la gástrica • Las úlceras asociadas a los AINES son más frecuentes en mayores de 60 años.

•

Consumo de agresores gástricos: Cigarrillo, alcohol y AINES (riesgo relativo siete veces mayor)

• Enfermedades asociadasZollinger-Ellison, mastocitosis sistémica, MEAI, EPOC, Cronh, Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, urolitiasis, deficiencia de alfa antitripsina.

• Los factores de riesgo para la úlcera péptica son: • A. Genéticos • 1. Asociación del 50% en gemelos homocigóticos.

• 2. Los grupos sanguíneos O y los HLA B5, B12, y BW35 tienen mayor incidencia de úlcera duodenal.

• B. Edad • La úlcera duodenal es más temprana que la gástrica.

• Las úlceras asociadas a los AINES son más frecuentes en mayores de 60 años.

• C. Consumo de agresores gástricos • Cigarrillo, alcohol y AINES (riesgo relativo siete veces mayor) • C. Enfermedades asociadas • Zollinger-Ellison, mastocitosis sistémica, MEAI, EPOC, Cronh, Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, urolitiasis, deficiencia de alfa antitripsina.

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

8.1.

Características Clínicas y complicaciones

ÚLCERA Y HELICOBACTER PYLORI

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La infección por Helicobacter pylori causa inflamación de la mucosa. Las diferentes cepas difieren en su capacidad de provocar inflamación. Aquellas que estimulan una reacción severa tienen mayor probabilidad de causar enfermedad sintomática.

El Helicobacter pylori tiene trofismo por la mucosa gátrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente hostil del estómago. Produce ureasa que cataliza la hidrólisis de urea a dióxido de carbono y amoníaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio ácido de la mucosa gástrica. También utiliza el nitrato de amonio producido por la úrea para su propio crecimiento. La bacteria es móvil y puede desplazarse rápidamente de los sitios agresivos hacia los más favorables.

ÚLCERA Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS La segunda causa más importante de úlcera péptica es el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINES). El riesgo de complicaciones serias varía entre 1% y 4% por año en usuarios AINES y la incidencia global de úlceras por antiinflamatorios está en incremento por razón del mayor uso de estos fármacos en la población de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad gastrointestinal es la supresión de prostaglandinas gástricas que tiene como consecuencia disminución del moco epitelial, secreción de bicarbonato, perfusión de la mucosa y proliferación epitelial – todos factores negativos-, y finalmente disminución de la resistencia de mucosa a la agresión. La infección por Helicobacter pylori puede aumentar la gastrotoxicidad por AINES.

ANAMNESIS La mayoría de los pacientes presenta síntomas dispépticos o relacionados con una complicación como sangrado gastrointestinal, obstrucción o perforación.

Se debe indagar sobre la existencia de los síntomas clásicos de úlcera péptica, estos son: •

El dolor epigástrico, que ocurre una a tres horas después de las comidas y que mejora con la ingesta o con antiácidos. Típicamente el dolor ocurre en episodios que duran semanas o meses, seguido por remisiones espontáneas variables. El dolor puede despertar al paciente durante la noche.

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10% de los pacientes, particularmente aquellos con úlceras asociadas a AINES, acuden a la consulta de urgencias con complicaciones sin dolor previo. No hay signos físicos específicos de la úlcera péptica, pero se puede encontrar dolor a la palpación del epigastrio o del hipocondrio derecho.

Eventualmente se encuentra sangre en el tacto rectal o oculta en las heces. Los exámenes de laboratorio usualmente aparecen dentro de límites normales, pero en casos de sangrado agudo se ve disminución de la hemoglobina y del hematocrito, o en los pacientes con sangrados crónicos una anemia ferropénica.

El paciente que acude al servicio de urgencias con dolor epigástrico debe ser evaluado en forma meticulosa. Si tiene más de 45 años se debe descartar un evento coronario agudo. Se toman muestras para amilasa y hemograma y se ordena una ecografía abdominal para descartar colelitiasis y cólico biliar en el diagnóstico diferencial.

Exploración física El examen físico debe incluir el tacto rectal para descartar sangrado. Paralelamente, se inicia tratamiento con anti – H2 ó u inhibidor de bomba de protones, como el omeprazol.

Si el dolor mejora y los exámenes son normales, se puede dar de alta y enviar a consulta externa para estudio endoscópico. Si el dolor persiste o no hay mejoría, se debe tomar una

radiografía

de

tórax

vertical

para

descartar

perforación.

La

esogagogastroduodenoscopia debe ser considerada.

DIAGNÓSTICO DE LA ÚLCERA PÉPTICA La mayoría de las úlceras son identificadas mediante endoscopia gastrointestinal superior. Los estudios con medio de contraste ( vías digestivas altas) se realizan hoy apenas en forma muy ocasional y bajo indicaciones precisas y muy limitadas; en realidad están contraindicados en el paciente agudo. La endoscopia se recomienda en la evaluación inicial y sirve para descartar cáncer gástrico o complicaciones de la úlcera. Si

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las pruebas iniciales para Helicobacter pylori son positivas, se puede iniciar tratamiento de entrada.

La úlcera se puede clasificar y categorizar por su localización, por la etiología o por ambas.

La endoscopia tiene especial indicación para evaluar las úlceras gástricas debido a que entre 1% y 5% de las úlceras crónicas son malignas. La gastroscopia permite tomar biopsias para examen histológico. La ultrasonografía endoscópica es un método muy útil que permite determinar la profundidad y la fibrosis de la úlcera.

Diagnóstico de Infección por Helicobacter Pylori El diagnóstico se hace en forma electiva (serología, prueba de urea exhalada, antígenos de H. Pylori en heces y medición de gastrina sérica para descartar síndrome de Zollinger – Ellison), y más allá de la endoscopia con toma de muestras para H. pylori no se realiza en el contexto del servicio de urgencias.

8.2.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la Enfermedad Acido Péptica (de ahora en adelante EAP) es muy amplio; las causas más comunes son dispepsia funcional o no ulcerosa la cual se presenta en 50 a 60% de pacientes, en esta enfermedad no es posible identificar una etiología específica y muchos de estos pacientes tienen una percepción aumentada del dolor visceral. Las enfermedades donde se identifica una causa estructural incluyen úlceras pépticas, ERGE, cáncer gástrico o del esófago, etc.

9. TRATAMIENTO:

9.1.

Tratamiento Farmacológico

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TERAPIA DE LA GASTRITIS CON INFECCIÓN POR H. PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA La terapia tiene dos objetivos, la cicatrización y la erradicación de la causa basada en la etiología.

El tratamiento puede oscilar, para la infección por H. Pylori en 15 días, así: -

Claritromicina 500 mg 2 v/día.

-

Metronidazil 500 mg 2v/día.

-

Omeprazol 40 mg/día.

9.2.

Tratamiento no farmacológico

Indicaciones de Cirugía en Enfermedad Ulcerosa El manejo de la EAP ha cambiado dramáticamente en las últimas décadas. Con el advenimiento de agentes antisecretorios potentes (bloqueadores de H2 e inhibidores de la bomba de protones) y el reconocimiento del papel patogénico de la infección por H. pylori, la terapia médica ha reemplazado a la cirugía como el manejo de elección de esta enfermedad. Sin embargo, la cirugía permanece como el principal tratamiento de las complicaciones, de la emergencia y de la enfermedad avanzada.

La terapéutica quirúrgica para la enfermedad ulcerosa, que hoy en forma creciente se hace por métodos laparoscópicos, está indicada en pacientes con sangrado, perforación, obstrucción y en casos de intratabilidad. El momento en el que una úlcera debe ser considerada intratable no ha sido bien definido, y aquí juega papel fundamental el juicio clínico experto. El tratamiento electivo quirúrgico de un paciente con úlcera péptica es muy infrecuente en la práctica actual. Sin embargo la excesiva confianza en la fármacoterapia, la incapacidad de admitir la falla del tratamiento médico o endoscópico y el exagerado temor de las consecuencias de la intervención quirúrgica demoran una operación apropiada y con ello pueden convertir una situación electiva o semi electiva en una emergencia, con el correspondiente incremento de la morbilidad y mortalidad perioperatorias.

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Las indicaciones modernas para la cirugía electiva incluyen: • Sospecha de malignidad.

• Intolerancia o falta de obediencia al tratamiento médico.

• Alto riesgo de complicaciones de la úlcera, como pacientes con trasplantes, con terapia de esteroides o de AINES. • Úlceras gástricas o duodenales gigantes.

• Síntomas severos, falla en la cicatrización bajo tratamiento médico o recurrencia de los síntomas luego de múltiples ciclos de terapia médica.

• Preferencia del paciente.

• Falla en el manejo no quirúrgico de una complicación de la úlcera.

COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA Las complicaciones de le enfermedad ulceropéptica constituyen una causa importante y grave de consulta a los servicios de urgencias.

Aproximadamente el 25% de los pacientes con úlcera péptica experimenta una complicación importante como hemorragia, perforación, penetración u obstrucción en el curso de la enfermedad y aproximadamente el 1% una complicación por año.

Hemorragia La hemorragia es la complicación más frecuente; ocurre en 15% de los pacientes con úlcera y tiene una mortalidad cercana a 10%.

Los pacientes con hemorragia activa deben ir a una endoscopia de urgencia para hemostasia, procedimiento que se debe intentar antes de la cirugía, teniendo en cuenta que la cirugía de emergencia está asociada con una elevada mortalidad. Pero diferir la cirugía cuando ha fallado la hemostasia endoscópica, especialmente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidad significante, también es causa de incremento de la mortalidad.

Perforación

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Las úlceras duodenales, antrales y gástricas son las responsables de 60%, 20% y 20% de las perforaciones por enfermedad ácido-péptica, respectivamente. Entre un tercio y la mitad de las úlceras perforadas están relacionadas con el uso de AINES y usualmente ocurren en pacientes ancianos.

Debe ser sospechada en todos los pacientes con historia de enfermedad ácido péptica que se presenten con dolor súbito, severo y generalmente difuso o con cambios en su sintomatología usual. Algunos no registran historia de enfermedad ácido péptica, pero en un interrogatorio detallado se pueden encontrar claves: generalmente son personas de edad avanzada que reciben AINES. El diagnóstico rápido es esencial, pues el pronóstico mejora si el paciente se trata en las primeras seis horas; la mortalidad aumenta luego de 12 horas de la perforación. La historia clínica y el examen físico son fundamentales, porque la perforación es un diagnóstico clínico.

La presencia de aire libre en la radiografía de tórax o eventualmente en la de abdomen vertical o decúbito lateral son sugestivas o diagnósticas de perforación; sin embargo, cerca del 20% de los pacientes con perforación no muestran aire libre en la radiografía.

La evidencia de medio de contraste hidrosoluble libre en la cavidad en unas vías digestivas o en la tomografía axial computadorizada son confirmatorias, pero usualmente no son necesarias en la mayoría de los casos y pueden demorar la cirugía.

El tratamiento óptimo es la cirugía. Pero el manejo no operatorio, que incluye succión nasogástrica, líquidos endovenosos, antibióticos y antiácidos por vía endovenosa puede ser exitoso en pacientes seleccionados por ser de alto riesgo quirúrgico en los cuales el cuadro clínico cede rápidamente en respuesta al manejo médico.

Los pacientes mayores de 70 años tienen menor probabilidad de responder al manejo no operatorio.

En los pacientes que requieren cirugía, el cierre con parche de epiplón o vagotomía troncular con piloroplastia (incorporando la perforación) ha sido el procedimiento tradicional utilizado en la úlcera duodenal perforada. Las ulceras gástricas perforadas se asocian con una mayor mortalidad; la gastrectomía parcial es el procedimiento preferido.

Algunos consideran que al cierre con parche se debe agregar una vagotomía gástrica

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proximal como forma definitiva de terapia en aquellos pacientes que requerirían una segunda intervención.

Penetración Se entiende por penetración cuando la úlcera atraviesa la pared del intestino sin perforación y sin presencia de líquido intestinal libre en la cavidad peritoneal, debido a que se encuentra limitada por otro órgano vecino. Ocurre en aproximadamente 20% de las ulceras, pero sólo una pequeña proporción es clínicamente evidente.

La penetración se hace clínicamente evidente cuando hay un cambio en los síntomas, que puede ser gradual o súbito, o por compromiso de las estructuras vecinas.

Usualmente se pierden los ciclos de dolor con las comidas y la mejoría con los antiácidos.

El dolor se vuelve más intenso y de mayor duración. Frecuentemente se irradia al tórax bajo o a la región lumbar superior. Cuando hay penetración de una úlcera gástrica o duodenal en su pared posterior puede encontrarse hiperamilasemia leve, franca pancreatitis clínica no es común.

La penetración puede estar asociada con una amplia gama de complicaciones que incluyen abscesos periviscerales, erosión de estructuras vasculares y hemorragia exanguinante

(fístula

aortoentérica,

erosión

de

la

arteria

cística),

fístula

coledocoduodenal, obstrucción biliar extrahepática, fístula gastrocólica y hemobilia.

Obstrucción La obstrucción es la menos frecuente de las complicaciones y en la mayoría de los casos se debe a úlceras del canal pilórico o duodenal.

La obstrucción es responsable de 10-30% de los pacientes que van a cirugía, pero esta proporción parece haber disminuido frente al sangrado y la perforación, tal vez por los manejos médicos y endoscópicos más efectivos, que incluyen la habilidad de identificar y revertir la causa subyacente. Como la úlcera péptica se vuelve cada vez más infrecuente, la malignidad se ha convertido en la primera causa de obstrucción.

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Síndrome pilórico. Los síntomas de retención gástrica incluyen saciedad temprana, distensión, indigestión, anorexia, náusea, dolor epigástrico, vómito y pérdida de peso. El vómito es el síntoma principal, en 80% de los casos. El promedio de duración de los síntomas es de un mes, sin embargo un tercio de estos pacientes tiene síntomas por más de tres meses.

La retención puede ser por alteración de la motilidad o por obstrucción mecánica. Medir el residuo gástrico y realizar una prueba de carga de solución salina puede establecer el diagnóstico de una obstrucción mecánica. El diagnóstico definitivo debe esperar a que se descomprima y se limpie el estómago y se corrijan las anormalidades de líquidos y electrolitos.

El examen endoscópico y la biopsia constituyen el método más seguro para establecer el diagnóstico definitivo de la patología de base.

Las radiografías convencionales del tracto digestivo superior brindan una información útil pero no son definitivas y no están indicadas en el contexto de un servicio de urgencias, y mucho menos cuando se prevé cirugía temprana.

El diagnóstico diferencial se hace con las siguientes entidades:

Gastroparesia. Las alteraciones de la motilidad son una importante causa de retención y los estudios de motilidad están indicados luego de descartar alteraciones estructurales.

Malignidad. El cáncer siempre debe ser excluido en todos los casos de obstrucción pilórica, puesto que actualmente alrededor de 50% de los casos son debidos a cáncer.

Los pacientes con obstrucción maligna tienden a ser de mayor edad y típicamente no tienen historia de úlcera péptica o de uso de AINES. La TAC es útil en detectar malignidad o para evaluar su extensión, aunque un estudio negativo no la descarta.

Hipergastrinemia. Se observa en la obstrucción gástrica, presumiblemente porque la distensión del estómago y la comida retenida aumentan la gastrina sérica. Si la hipergastrimemia persiste luego de que la obstrucción se haya resuelto, el diagnóstico incluye la infección por H. pylori y más raramente gastrinoma.

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La hipoclorhidria con o sin hipergastrinemia asociada aumenta la preocupación respecto a malignidad.

Manejo de la obstrucción. El paso inicial es confirmar el diagnóstico de retención, para lo cual se usa la prueba de carga salina. Si la retención gástrica se confirma, la sonda nasogástrica debe ser reemplazada por un tubo grande de Ewald y el estómago debe ser lavado para remover los restos de comida. La sonda nasogástrica debe ser reinsertada, verificando su buen funcionamiento. Se debe mantener por los menos durante cinco días para descomprimir el estómago mientras se dan líquidos endovenosos y electrolitos y/o nutrición parenteral. Se recomienda administrar un inhibidor de bomba de protones para reducirel volumen de ácido, controlar el pH gástrico y favorecer la cicatrización de la úlcera.

Una vez el paciente se ha estabilizado y la obstrucción gástrica se ha confirmado el siguiente paso es identificar y tratar la causa de base de la obstrucción.

Los pacientes con obstrucción gástrica por úlcera péptica tradicionalmente son llevados a cirugía, si no hay respuesta favorable, a los 3 días de succión nasogástrica. Cuando la causa puede ser revertida, el manejo conservador merece consideración. La obstrucción gástrica no es una emergencia. Ambas intervenciones, tanto la endoscópica como la quirúrgica, deben ser diferidas hasta que el paciente se encuentre estabilizado.

Antes de la cirugía se debe realizar endoscopia y si el canal pilórico puede ser identificado, se puede intentar la dilatación en manos experimentadas.

Cuando la cirugía es necesaria, la inflamación y la cicatrización hacen difícil e insegura la antrectomía, que es la mejor opción, puesto que permite resecar la úlcera y controlar la obstrucción. Entonces la vagotomía troncular y gastroyeyunostomía puede ser el procedimiento de elección.

10. NIVEL DE EVIDENCIA Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia:

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Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

11. FLUJOGRAMA

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12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

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