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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 1 de 17 ADULTOS

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto que presente faringoamigdalitis aguda y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología, sin pretender reemplazar el juicio clínico o que se convierta en la única forma de abordar el problema.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico:

Hernando Cuellar. M.D. Otorrinolaringólogo Clínica del Country.

FDF Consulting 2.2. Equipo validador:

Hernando Cuellar. M.D. Otorrinolaringólogo Clínica del Country.

Luís Mora. M.D. Otorrinolaringólogo Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo de la faringoamigdalitis aguda va dirigida a la población adulta, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.


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5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: faringoamigalitis aguda. Se reviso igualmente y se tomo como referencia la Guía para el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda de la Asociación Colombiana de otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL.

6. DEFINICIONES El termino faringoamigdalitis puede ser descrito también como faringitis aguda, amigdalitis, amigdalitis exudativa aguda, faringoamigdalitis aguda, etc. Para el propósito de esta guía, estos términos son tratados como sinónimos, y se define como proceso inflamatorio de la orofaringe y/o nasofaringe, causado por agentes infecciosos bacterianos o virales.

7. ETIOLOGÍA La faringoamigdalitis aguda en los adultos es de etiología viral hasta en el 70% en niños y hasta en 90% de los casos de adultos. El Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A, SBGA es la causa más común de faringitis aguda bacteriana, pero solo un porcentaje relativamente bajo corresponde a esta etiología a pesar de que esta afección es una de las entidades patológicas que con más frecuencia obligan a consultar en forma prioritaria. Se considera que el SBGA produce un 15-30% de los casos de faringitis bacteriana aguda en la población pediátrica, y un 5-10% en adultos.

Las faringoamigadalitis de etiología bacteriana son: •

Estreptococo Grupo A

Amigdalitis y escarlatina


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Grupos C y G

Amigdalitis y eritema escarlatiniforme

Anaerobios mixtos

Angina de Vincent

Neisseria gonorrhoeae

Amigdalitis

C. diphtheriae

Difteria

Las faringoamigadalitis de etiología no bacteriana son: •

Rinovirus

Resfriado común

Coranovirus

Resfriado común

Adenovirus

Faringoconjuntivitis

Herpes simple 1 y 2

Gingivoestomatitis

Parainfluenza

Resfriado y crup

Coxsackie A

Herpangina

Epstein Barr

Mononucleosis infecciosa

Citomegalovirus

Mononucleosis por CMV

HIV

Infección primaria

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Los siguientes factores se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una faringoamigdalitis: •

Tabaquismo.

Contacto con personas sintomáticas con faringoamigdalitis

Contacto con personas asintomáticas portadoras de estreptococo beta hemolítico grupo A.

Consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Consumo de corticoides.

Síndrome de apnea obstructivo del sueño.

Ocupación que implique el uso excesivo de la voz.


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9. MANIFESTACIONES CLINICAS

9.1. Cuadro clínico Una faringitis puede ser parte de un complejo temprano de síntomas de una infección respiratoria superior de menor grado. Esta fase usualmente se resuelve en 24-48 horas.

Los síntomas incluyen: •

Dolor de garganta (dolor de glándulas), generalmente por más de 3 días.

Anorexia, letargia, malestar general.

Ausencia de tos

Los hallazgos físicos son: •

Amígdalas o faringe inflamada.

Amígdalas con exudado purulento

Fiebre

Linfadenopatía cervical anterior. 9.2. Diagnóstico diferencial

Se deben considerar entre otras las siguientes patologías: •

Mononucleosis

Herpangina

Leucemia

Adenovirus

Tonsilolitiasis

Sarampión

Difteria

Ocasionalmente una faringitis puede ser el síntoma agudo de una epiglotitis aguda.


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10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos Los hallazgos al examen físico incluyen: eritema faringoamigdalino con exudados o sin ellos, linfadenitis. Otras manifestaciones importantes son edema en la úvula, petequias en el paladar e incluso exantema escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es específico para estreptococo beta- hemolítico. Hay que tener en cuenta que se debe diferenciar la etiología bacteriana de la viral; existen hallazgos que pueden orientar hacia la causa viral. La ausencia de fiebre o la presencia de algunos rasgos clínicos, como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerativas, exantema viral y la diarrea, hacen sospechar en etiología viral, en lugar de infección bacteriana. La faringitis aguda causada por adenovirus se asocia con fiebre, eritema faríngeo, hipertrofia amigdalina, con exudado y nódulos linfáticos cervicales. Estos síntomas pueden relacionarse con conjuntivitis, una forma llamada “fiebre faringoconjuntival” y persistir alrededor de siete días; las conjuntivitis suelen persistir durante catorce días y resolverse de manera espontánea. Las erupciones de la fiebre faringoconjuntival se han asociado con la transmisión en las piscinas. Especial atención debe prestarse a la presencia de síndromes mononucleósicos causados principalmente por infección por virus de Epstein Barr (VEB). Aunque las manifestaciones clínicas pueden ser indistinguibles de la infección por SBGA, algunos síntomas y signos clínicos, como adenopatías cervicales grandes en todas las cadenas ganglionares, incluyendo las posteriores, aparición o empeoramiento brusco de obstrucción de la vía aérea, sugieren infección por VEB. Algunas guías mencionan el edema palpebral como signo clínico de mononucleosis. La confirmación paraclínica se basa en el aumento del conteo de linfocitos y/o monocitos en el hemograma. El monotest es muy confiable, excepto en niños menores de seis años. La prueba conclusiva son los niveles altos de IgM específica para VEB. Aunque la infección por Corynebacterium diphtheriae es muy rara en nuestro país, gracias a la cobertura del plan ampliado de vacunación, debe sospecharse en casos de faringoamigdalitis aguda con exudados grisáceos sangrantes. De confirmarse la


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 6 de 17 ADULTOS infección mediante cultivos especiales, debe iniciarse el tratamiento con antitoxina e iniciar el estudio de los contactos

10.2. Ayudas diagnosticas La

decisión

de

realizar

una

prueba

microbiológica

en

un

paciente

con

faringoamigdalitis aguda debe basarse en la clínica y en las características epidemiológicas de la enfermedad. Una historia de contacto íntimo con un caso bien documentado del grupo beta-hemolítico, o una alta sospecha de este en la comunidad, también pueden ser útiles. Normalmente no se requieren pruebas alternativas para confirmar el diagnóstico en estos pacientes, si se tiene certeza clínica y epidemiológica; sin embargo, si estos datos no son suficientes, y teniendo en cuenta que la etiología viral puede causar faringitis clínicamente indistinguible de la faringitis por SBGA, en estos casos es necesario recurrir a métodos paraclínicos para aclarar su diagnóstico. El uso selectivo de estudios de diagnóstico para el estreptococo betahemolítico no solo aumenta la proporción de resultados positivos, sino también el porcentaje de pacientes con pruebas positivas, que indican una verdadera infección, en lugar de señalar que son portadores del estreptococo beta-hemolítico (grado de evidencia II, recomendación A)(2). Cuando el diagnóstico clínico de infección por el grupo beta- hemolítico no puede determinarse con exactitud, las guías de la Sociedad de las Enfermedades Infecciosas de América (IDSA), Academia Americana de Pediatría, indican que la confirmación microbiológica (cultivo o RST) se requiere para el diagnóstico de faringoamigdalitis por estreptococo del grupo beta- hemolítico. A continuación especificaremos estos dos métodos diagnósticos: •

Cultivo para SBGA (STCX)

El cultivo en agar sangre se conserva como el patrón de oro para documentar la presencia del SBGA en el tracto respiratorio superior, y para la confirmación del diagnóstico clínico de faringitis por SBGA. La muestra para el cultivo se toma de la superficie de ambas amígdalas y de la pared faríngea posterior; no se debe incluir la lengua ni otras estructuras de la boca u orofaringe. Si se realiza en forma correcta,


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 7 de 17 ADULTOS presenta sensibilidad del 90 a 95%, para descubrir la presencia del SBGA en la faringe (grado de evidencia II, recomendación A). Se obtendrán resultados falsos negativos si el paciente ha recibido antibióticos por un corto período antes de la toma de la muestra. Su resultado se tiene en cuenta a partir de las 24 horas siguientes a su realización. Aunque en los pacientes infectados en forma aguda el cultivo tiende a ser positivo en mayor grado que en los portadores, aún no es posible hacer una diferencia con base tan solo en este resultado (grado de evidencia I, recomendación A). Ventajas: Económico, de fácil realización, sensibilidad del 90 a 95%. Desventajas: El tiempo de incubación retrasa la iniciación del tratamiento definitivo, y esto disminuye la satisfacción del paciente. No hay diferencia entre el estado de portador y el de enfermedad (grado de evidencia II, recomendación A). Existen situaciones especiales, en las cuales se hace necesario el seguimiento con cultivo; se trata del paciente asintomático, con historia de fiebre reumática, presentación de faringitis por SBGA por temporadas, quien pertenece a una comunidad cerrada. •

Prueba rápida para estreptococo (RST)

Se desarrolló para la identificación del SBGA de forma directa en la muestra obtenida de la orofaringe. Esta prueba es más costosa que el cultivo, pero brinda un resultado mucho más rápido. Las primeras RST utilizaban métodos de aglutinación con látex, las cuales eran relativamente insensibles. Las pruebas más recientes emplean el inmunoensayo óptico y la quimioluminiscencia de tiras o probetas de DNA; poseen una alta especificidad, > 95%, en comparación con el cultivo en agar sangre (grado de evidencia II, recomendación A); sin embargo, presenta baja sensibilidad (80%-< 90%), en comparación con el agar sangre (grado de evidencia II, recomendación A). Ventajas: Especificidad cercana al 100%. Prontitud en los resultados, de modo que el tratamiento se instaura con rapidez. Reduce la intención de una nueva consulta. Satisfacción del paciente.


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 8 de 17 ADULTOS Por su especificidad, disminuye la sobreprescripción de tratamiento antibiótico. Disminuye la resistencia a los antibióticos.

Desventajas: Se incrementan los costos de laboratorio. Los resultados negativos demandan corroborar con cultivo. Sensibilidad del 80-90%. No permite diferenciar a los portadores de los infectados agudos. La primera razón de identificar y tratar las infecciones por SBGA es disminuir el riesgo de fiebre reumática (grado de recomendación A). El diagnóstico de faringoamigdalitis bacteriana aguda debe sospecharse desde el punto de vista clínico y epidemiológico y hasta entonces se apoyará mediante la confirmación de una prueba de laboratorio. Un resultado positivo de cultivo de faringe o RST confirma la presencia del grupo beta-hemolítico en la faringe. Sin embargo, para los niños y adolescentes, un resultado de RST negativo debe comprobarse con un resultado de cultivo de garganta, a menos que el médico haya determinado en su propia práctica que el uso de RST es comparable a un cultivo de la faringe. Debido a los rasgos epidemiológicos de la faringitis aguda en los pacientes mayores de 45 años, o niños menores de 3 años (por ejemplo, incidencia baja de infección estreptocócica y el riesgo muy bajo de fiebre reumática), el diagnóstico de esta infección en los adultos se basa en los resultados de un RST, sin necesidad de la confirmación por cultivo; esto es una alternativa aceptable del diagnóstico. La especificidad por lo general alta del RST debe minimizar la sobreprescripción de antimicrobianos para el tratamiento de adultos. El diagnóstico de faringitis aguda por SBGA debe sospecharse mediante la clínica y el ambiente epidemiológico que envuelve cada caso particular, el cual debe confirmarse después con la práctica de pruebas de laboratorio. Un resultado positivo, tanto en RST como en cultivo, provee una buena confirmación de la presencia de SBGA en faringe. Sin embargo, uno negativo mediante RST debe ser confirmado por cultivo (grado de recomendación A). No se recomienda realizar cultivos de seguimiento. posteriormente en pacientes con mejoría clínica (grado de evidencia II, recomendación A).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 9 de 17 ADULTOS Durante el interrogatorio clínico es importante identificar a los pacientes con historia personal o familiar de fiebre reumática, en especial los que han tenido carditis o enfermedad valvular, pues tienen alto riesgo de complicaciones relacionadas con infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A; en ellos se debe iniciar el tratamiento antibiótico solo con la sospecha clínica y se suspenderá con un resultado de cultivo negativo (nivel de evidencia l, grado de recomendación A). ASTOS Actualmente no se considera útil la medición de antiestreptolisinas en el estudio clínico del paciente con amigdalitis aguda. En las guías revisadas no se menciona la utilidad de las ASTOS en el diagnóstico, el seguimiento o la detección de portadores de estreptococo beta- hemolítico.

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico El tratamiento antimicrobiano está indicado para pacientes con faringitis sintomática, con presencia de SBGA establecida por RST o cultivo. Se deben tener dos consideraciones en mente: •

La faringitis por SBGA es una enfermedad autolimitada; la fiebre y la sintomatología constitucional pueden desaparecer en forma espontánea, tres a cuatro días después de su inicio, aun sin tratamiento antibiótico; esto hace difícil el juicio clínico de la mejoría, a pesar de la instauración de tratamiento.

El tratamiento puede posponerse hasta nueve días después de la aparición de los síntomas; así se previene la aparición de complicaciones o secuelas no supurativas, como fiebre reumática. No están indicados los antibióticos en la prevención de la glomerulonefritis.

Estas dos afirmaciones proporcionan flexibilidad en el inicio del tratamiento antibiótico, durante la evaluación de un paciente con probable infección o faringitis por SBGA. La penicilina es el medicamento de elección para el tratamiento de faringitis por SBGA, confirmado por cultivo (grado de recomendación A).


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 10 de 17 ADULTOS En caso de alergia a la penicilina, se recomienda cefalexina, 750 mg dos veces al día, o cefadroxilo, 1 g/día, por siete a diez días (grado de recomendación A). No es necesario iniciar antibióticos de manera inmediata, pues una demora de uno a tres días no incrementa el riesgo de complicaciones ni retarda la resolución de la enfermedad aguda. Los antibióticos permiten acortar la duración de los síntomas (grado de recomendación A) y reducen el riesgo de desarrollar fiebre reumática (grado de recomendación C). Sin embargo, la probabilidad de falla clínica y bacteriológica es mayor cuando se prescribe penicilina oral, en comparación con cefalosporinas orales. (grado de recomendación A). El uso de analgésicos, como acetaminofén o ibuprofeno, en el control de la sintomatología, según los estudios no presenta mayor beneficio, respecto al uso del antibiótico (grado de recomendación B). •

Ciclo corto de antibióticos

La base de datos Cochrane publica en el 2009 una revisión sistemática de la literatura, con el fin de comparar la efectividad de tratamientos tradicionales de diez días para faringoamigdalitis bacteriana versus ciclos más cortos (3-6 días). Se tomaron en cuenta ensayos aleatorizados controlados con poblaciones entre el año y los 18 años de edad, hasta recoger 13.201 casos de infección por SBGA y se encontró que un período más corto de antibióticos se relacionaba con períodos más cortos de fiebre y odinofagia y una menor tasa de recaída clínica a corto plazo. No se encontró diferencia en la tasa de recurrencia bacteriológica. Sin embargo, la tasa de recaída bacteriológica a largo plazo fue menos favorable con el tratamiento corto. En poblaciones con alta incidencia de fiebre reumática se recomienda interpretar estos resultados considerando cada caso en particular. Es importante tener en cuenta que el ciclo de diez días ha sido implementado en forma tradicional, a causa de la posible complicación con fiebre reumática, la cual puede desarrollarse

aproximadamente

9-20

días

después

de

un

episodio

de

faringoamigdalitis por estreptococo o escarlatina. Este sigue siendo un problema de salud pública en países del tercer mundo como el nuestro. A pesar de esto, el ciclo corto de antibióticos tiene validez debido a su aplicabilidad, y a que de acuerdo con diversos estudios, los pacientes tienden a olvidar o no completar tratamientos más largos, lo cual aumenta las tasas de resistencia bacteriana; de igual manera, las tasas


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 11 de 17 ADULTOS de complicaciones y los costos se redujeron en forma considerable (grado de evidencia I, recomendación A). Asimismo, fue más efectivo el ciclo corto de penicilinas y sus derivados, con respecto al ciclo corto con azitromicina (grado de evidencia II, recomendación A). También se pueden utilizar Clindamicina, Amoxicilina (especialmente en niños pequeños), Eritromicina (de elección en pacientes alérgicos a Penicilina) o Amoxicilina con inhibidor de B lactamasas, teniendo en cuenta las características y efectos secundarios de cada uno de éstos medicamentos. Tratamiento de portadores. En caso de pacientes portadores, definidos así a los pacientes crónicamente colonizados por SBGA. Se considera que están en muy bajo riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas y no contagian con SBGA a sus contactos más cercanos. Por esta razón, lo portadores no ameritan intervención médica. El paciente es portador con cultivos positivos recurrentes para SBGA: •

Si los hallazgos clínicos sugieren etiología viral.

Hay pobre respuesta clínica a los antibióticos.

Los cultivos entre episodios de faringitis continúan positivos.

No hay respuesta serológica a antígenos estreptocócicos (ASO, antiDNA B).

Su erradicación debe realizarse si: •

Hay historia familiar de fiebre reumática.

Existe contagio familiar o en comunidad cerrada.

Se presenta ansiedad por SBGA.

Para la erradicación, el tratamiento de elección es: Cefalexina, 500 mg/6 h x diez días. Pediátrico: 50 mg/kg/día en cuatro dosis, por diez días. Clindamicina, 20 mg/kg/día, divididos en tres dosis durante diez días(grado de recomendación A)

11.2. Tratamiento no farmacológico


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 12 de 17 ADULTOS Si el paciente recibió tratamiento por SBGA se debe hacer énfasis en la importancia de que el paciente complete el esquema antibiótico. Comunicarle al paciente que es contagioso, hasta completar 24 horas del tratamiento. Puede realizar enjuagues con agua sal y recibir una dieta líquida fría. Si el RST y el cultivo son negativos, se debe informar al paciente de su etiología viral y de la ineficiencia del tratamiento antibiótico para su caso. Indicar volver a consulta si los síntomas empeoran o persisten por más de cinco a siete días. Recomendar: •

Analgésicos y antipiréticos.

Enjuagues con agua sal.

Dieta líquida fría.

Criterios de Referencia para la Amigdalectomía.

Parece razonable suponer que los ataques recurrentes de amigdalitis pueden ser prevenidos por medio de una amigdalectomía, pero la amigdalectomía amigdalectomía no previene las recurrencias debidas a otras razones. Antes de considerar una amigdalectomía, debe confirmarse el diagnóstico de amigdalitis recurrente por medio de la historia, examen físico y si es posible diferenciarlo de la faringitis generalizada.

Refiera a sus pacientes para evaluar la necesidad de una amigdalectomía si cumplen todos los siguientes criterios:

≥3 episodios de faringitis al año.

≥5 episodios de faringitis al año en los últimos 2 años.

7 episodios en los últimos 3 años


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 13 de 17 ADULTOS •

Sintomáticos por al menos 1 año.

Los

episodios

de

faringitis

son

incapacitantes

e

impiden

el

funcionamiento normal.

Debe hacerse claro si la frecuencia de los episodios esta aumentando o disminuyendo con el tiempo. Recomendación C. 11.3. Educación al paciente y la familia Se puede recomendar al paciente: •

Tomar líquidos calientes.

Hacer gárgaras varias veces al día con agua tibia con sal (mezclar ½ cucharadita de sal en una taza de agua).

Los helados o líquidos fríos ayudan en algunos casos de dolor de garganta. Chupar caramelos duros o pastillas para la garganta puede ser muy refrescante, dado que incrementa la producción de saliva.

Usar un vaporizador o humidificador de vapor frío para humectar y refrescar la garganta seca y adolorida.

En caso de infecciones por SBGA, informar de las posibles complicaciones e importancia del control por consulta externa con el médico tratante o de su EPS.

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Niveles de evidencia

Grado de Recomendación A

Nivel de Evidencia


GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE Código: URG-02-32 0 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Versión: Fecha: Febrero de 2011 EN Páginas: 14 de 17 ADULTOS 1a

Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.

1b

Ensayo clínico aleatorio individual.

1c

Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la

experimentación. (All or none )

Grado de Recomendación B

2a

Revisión sistemática de estudios de cohortes.

2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad.

2c

Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.

3a

Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.

3b

Estudios de caso-control individuales.

Grado de Recomendación C

4

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

Grado de Recomendación D

5

Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

No se encontró documentación con niveles explícitos de evidencia. El grado de recomendación de la guía es Recomendación D.


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13. FLUJOGRAMA Algoritmo de diagnostico y manejo general de la Faringoamigdalitis.

Inicio

1. Sintomatología compatible con faringoamigdalitis Revisión de antecedentes

No

2. Sospecha de SBGA?

3. Iniciar manejo Sintomático

Si

4. Realizar Test rápido RST

Si

No 6. Positivo

5. Mejoría

Si

No

8. Manejo antibiótico según la guía

7. Ir al paso 2

Si 10. Recomendaciones seguimiento

9. Mejoría

No 11. Descartar Mononucleosis


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