GPC de Epilepsia en adultos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EPILEPSIA EN ADULTOS

Código: HOS-02-17 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 22

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con epilepsia y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Ángela Iragorri. M.D. Neuróloga Clínica del Country.

•

Ignacio Salgado. M.D. Neurólogo Clínica del Country.

•

FDF Consulting 2.2. Equipo validador:

•

Ángela Iragorri. M.D. Neuróloga Clínica del Country.

•

Ignacio Salgado. M.D. Neurólogo Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO

La guía para el diagnostico y manejo de la epilepsia va dirigida a la población adulta, de ambos sexos que asisten a la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los proceso de urgencias y hospitalización de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

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Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de la guías de practica Clínica disponibles. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: Epilepsia, diagnostico y tratamiento de la epilepsia.

6. DEFINICIONES La epilepsia se define como una alteración que afecta al Sistema Nervioso Central, específicamente la corteza cerebral y que se manifiesta clínicamente como eventos discontinuos denominados “crisis epilépticas”. Es una afección neurológica crónica, de alta frecuencia, de manifestación episódica y de diversa etiología. Una convulsión o crisis epiléptica es un evento súbito y de corta duración, caracterizado por una anormal y excesiva o bien sincrónica actividad neuronal en el cerebro. Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin disminución del nivel de consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas.

7. ETIOLOGÍA La epilepsia puede tener muchas causas; en unos casos es debida a lesiones cerebrales de cualquier tipo (traumatismos craneales, secuelas de meningitis, tumores, etc.) pero en muchos casos no hay ninguna lesión, sino únicamente una predisposición de origen genético a padecer las crisis.

Las crisis epilépticas pueden aparecer por múltiples causas, pero según la edad de inicio de las crisis son más frecuentes unas que otras, tal y como se refleja en el siguiente listado de mayor a menor frecuencia en cada grupo de edad: En neonatos menores de 1 mes: 1. Hipoxia perinatal.

2. Hemorragia intracraneal.

3. Infecciones del SNC: meningitis, encefalitis, abcesos cerebrales 4. Alteraciones genéticas, metabólicas o del desarrollo.

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5. Trastornos metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, déficit de piridoxina.

6. Síndrome de abstinencia.

7. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).

En niños de 1 mes a 12 años: 1. Crisis febriles.

2. Alteraciones genéticas y enfermedades degenerativas cerebrales.

3. Infecciones del SNC. 4. Traumatismos craneoencefálicos (TCE).

5. Tóxicos y defectos metabólicos.

6. Idiopáticas.

En adolescentes de 12 a 18 años: 1. Traumatismos.

2. Idiopáticas.

3. Genéticas y enfermedades degenerativas cerebrales.

4. Tumores.

5. Consumo de tóxicos, incluyendo alcohol.

6. Infecciones.

En adultos de 18 a 35 años: 1. Traumatismos.

2. Abstinencia del alcohol.

3. Consumo de tóxicos.

4. Tumores.

5. Idiopáticas.

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En mayores de 35 años: 1. Enfermedad cerebrovascular (Ictus previo), primera causa en mayores de 50 años.

2. Tumores, primera causa entre los 35 y 50 años.

3. Abstinencia alcohólica.

4. Uremia, hepatopatía, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas.

5. Accidente vascular cerebral.

En mayores de 50 años: accidente cerebrovascular (como secuela).

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Cuando ocurre una crisis convulsiva siempre se intenta establecer una relación causa efecto entre algún acontecimiento vital reciente y la aparición de la convulsión. Si bien no siempre es posible establecer esta línea de contacto, sí existen determinadas circunstancias que suelen relacionarse con la aparición de crisis: •

Alteraciones del ritmo sueño-vigilia. Especialmente la privación de sueño altera de manera significativa la actividad eléctrica cerebral.

•

Alcohol: Bien sea debido al daño cerebral consecuencia de su consumo crónico, o bien por un efecto agudo como liberador de focos epileptogénicos silentes.

•

Menstruación: como consecuencia de los cambios hormonales que tienen lugar en el ciclo femenino, o también por la retención hídrica que la acompaña.

•

Estrés físico (infecciones, quemaduras graves, cirugía mayor, traumatismo severos) o psíquico (ansiedad).

•

Fármacos:

antidepresivos

tricíclicos,

barbitúricos,

benzodiacepinas,

antihistamínicos, etc. En relación con la utilización de dosis elevadas o por su supresión brusca.

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Enfermedad cerebrovascular: lesiones isquémicas y lesiones hemorrágicas son epileptogénicas.

•

Tumores cerebrales primarios y secundarios.

•

Epilepsias reflejas: estímulos luminosos o acústicos muy intensos pueden desencadenar este tipo de crisis.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico La epilepsia no es una condición uniforme y comprende diferentes tipos de crisis y síndromes epilépticos. La severidad de esta condición y su pronóstico, es variable en relación al tipo de epilepsia diagnosticado. El impacto que produce también depende de las características individuales de cada persona, asociándose a un aumento del riesgo de muerte prematura principalmente en las personas con crisis intratables.

Las crisis pueden clasificarse según el tipo en: •

Crisis

parcial:

aquellas

en

las

que

las

manifestaciones

clínicas

y

electroencefalográficas responden a la activación de un área cerebral determinada.

•

Crisis generalizada: las manifestaciones clínicas responden a la activación de ambos hemisferios cerebrales.

•

Crisis simple: cuando durante la crisis se conserva el nivel de conciencia.

•

Crisis compleja: cuando existe alteración del nivel de conciencia.

Una crisis epiléptica única y las crisis epilépticas accidentales no son una epilepsia, ni tampoco pueden considerarse como una epilepsia la repetición mas o menos frecuente de crisis epilépticas en el curso de una afección aguda (Diccionario de epilepsia de la OMS). Es decir, no se considera epilepsia la crisis única aislada o las crisis en el curso de una encefalitis, una hipertermia, una exposición agentes tóxicos, etc. Tampoco se consideran epilepsia aquellas crisis cerebrales relacionadas con vértigos, mareos, síncopes, trastornos del sueño o las pseudocrisis.

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En el caso de las crisis únicas debe tenerse en cuenta que el 75% de los pacientes tendrán una segunda crisis en los tres años siguientes.

En este momento es importante dejar claras algunas ideas: No puede hablarse de epilepsia si el enfermo no ha sufrido crisis. Hay que rechazar cualquier diagnóstico de epilepsia en un enfermo que no ha sufrido crisis, aunque su EEG sea de tipo epileptiforme.

La epilepsia no es una enfermedad para toda la vida. Se calcula que la duración media de la enfermedad es de 10-12 años ya que existen epilepsias que se inactivan con el paso del tiempo, ya sea por su evolución natural o bien por responder de forma satisfactoria a la medicación.

El padecer un síndrome epiléptico no disminuye la esperanza de vida del paciente.

9.2. Diagnóstico diferencial Existe un gran número de sucesos de instauración más o menos brusca, de breve duración y con resolución posterior que plantean el diagnóstico diferencial con verdaderas crisis epilépticas. Es de vital importancia el establecer un diagnóstico correcto de epilepsia ya que, primero, de no ser así no le resolveremos el problema que nos consulta el paciente y, segundo, obligaremos a éste a someter a un tratamiento prolongado con fármacos con probables efectos secundarios y a un cambio en los hábitos de vida que pueden condicionar su conducta posterior.

Mencionaremos aquellos cuadros a tener en cuenta a la hora de plantear el diagnóstico diferencial con una crisis epiléptica: •

Pseudocrisis.

•

Procesos fisiopatológicos: o

Síncope.

o

Enfermedad cerebrovascular: Accidentes isquémicos transitorios.

o

Migraña: Migraña con aura y Migraña basilar.

o

Alteraciones del sueño: narcolepsia, parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos), enuresis nocturna.

o

Amnesia global transitoria.

o

Desorientación topográfica transitoria.

o

Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia.

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o

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Trastorno paroxísticos del movimiento: coreoatetosis paroxística, mioclonías focales, distonías focales.

•

o

Vértigo paroxístico benigno.

o

Espasmos del llanto.

Efectos secundarios de medicaciones diversas: antidepresivos, supresión de benzodiacepinas, anticomiciales.

•

Efectos secundarios de tóxicos: alcohol, plomo, mercurio, insecticidas, anfetaminas, cocaína.

10. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la epilepsia es eminentemente clínico, las pruebas complementarias pueden ayudarnos a confirmar la sospecha clínica o a identificar una causa responsable del cuadro. Ante la sospecha de encontrarnos frente a un paciente con epilepsia es importante:

•

Confirmar mediante la historia clínica que los episodios que sufre son verdaderamente crisis epilépticas.

•

Identificar el tipo de crisis que padece.

•

Definir el tipo de epilepsia o síndrome epiléptico.

•

Identificar la etiología del cuadro.

En la primera crisis se debe realizar un examen físico, neurológico, mental y cardiovascular del paciente. Recomendación C.

10.1. Hallazgos clínicos

La historia clínica: deberá incluir

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Antecedentes familiares de epilepsia.

Antecedentes personales: desarrollo del embarazo y parto, APGAR al nacer, desarrollo

psicomotor

posterior,

malformaciones

congénitas,

enfermedades

hereditarias, enfermedades durante la infancia, traumatismos craneales, convulsiones febriles en la infancia, fármacos o tóxicos utilizados, edad de aparición de las crisis.

Características de las crisis: horario de aparición, factores desencadenantes conocidos, existencia de síntomas prodrómicos, secuencia pormenorizada de los acontecimientos durante la crisis (es fundamental contar con algún testigo de lo ocurrido dado que el paciente no siempre nos podrá relatar lo sucedido), período postcrítico.

Examen físico: incluyendo examen físico general y exploración neurológica exhaustiva.

A la búsqueda de lesiones cutáneas, malformaciones o signos que orienten hacia enfermedades sistémicas que puedan estar implicadas en la etiología del cuadro.

Recomendaciones El diagnóstico definitivo de las epilepsias debe realizarlo el neurólogo. Grado de Recomendación C. La decisión acerca de la naturaleza epiléptica o no epiléptica de las crisis debe basarse en el análisis del conjunto de síntomas y signos en curso de la crisis, considerando en particular su secuencia de ocurrencia, según los datos obtenidos del paciente y por lo menos 1 testigo directo de la crisis. No es posible hacer un diagnóstico basados en la presencia o ausencia de síntomas o signos aislados. No existen síntomas patognomónicos de ningún tipo de crisis de epilepsia. Grado de Recomendación B. 10.2. Ayudas diagnósticas El Electro Encefalograma EEG es diagnóstico cuando las alteraciones eléctricas encontradas en él se corresponden con la crisis epiléptica observada clínicamente.

El EEG convencional generalmente se corresponde con un registro en período intercrítico, con el paciente asintomático. En estas circunstancias se utilizan diversas técnicas de activación de la actividad eléctrica cerebral para intentar desencadenar una actividad similar a la de las posibles crisis: la hiperventilación, la estimulación luminosa, el sueño o la privación de este son algunas de estas técnicas de inducción.

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Fuera del registro convencional podemos utilizar otra serie de registros especiales para aquellos casos que plantean una duda sobre el diagnóstico o en los que se piensa en la posibilidad quirúrgica como tratamiento del cuadro. Estas técnicas especiales son el vídeo-EEG, Holter-EEG, EEG por telemetría, EEG con electrodos supernumerarios, EEG con electrodos en localizaciones especiales (foramen oval, convexidad cerebral, subdurales e intracerebrales profundos) y la Cartografía cerebral.

Todo paciente con epilepsia debe tener al menos un EEG que nos sirva como dato de control ante posibles cambios clínicos en el futuro. También debe tenerse en cuenta que el EEG intercrítico es de escaso valor a la hora del seguimiento del paciente, salvo en algunos formas aisladas de síndromes epilépticos. Un EEG normal no significa necesariamente una buena evolución del problema; de la misma forma, la persistencia de actividad epileptiforme en el EEG no se traduce corresponde con la presencia de crisis en la clínica.

No se debe realizar un EEG a pacientes en que la semiología del evento sugiere claramente otra etiología (p. ej: síncope), ya que existe la posibilidad de falsos positivos. Recomendación C.

La Tomografía axial computarizada TAC y la resonancia magnética RM craneales han aportado muchos datos en el estudio de la epilepsia; nos permiten hacer un estudio estructural del sistema nervioso central e identificar numerosas causas responsables de las crisis. Todo paciente con epilepsia debiera tener un estudio de neuroimagen; en este sentido, la RM es la técnica de elección dada su mayor calidad de reproducción y definición de la imagen anatómica permitiendo demostrar lesiones estructurales invisibles para la TAC.

Al igual que ocurría con el EEG, en el seguimiento del paciente epiléptico no es necesario la repetición periódica de la neuroimagen. Sólo debiéramos plantearnos este extremo en los casos de epilepsias tardías, aquellos en los que se sospecha una etiología sintomática, en crisis localizadas y en las epilepsias de difícil control o en las que presentan nuevos síntomas o déficits neurológicos asociados a la crisis.

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La

angio-RM

estará

especialmente

indicada

en

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aquellos

casos

de

malformaciones vasculares como responsables de las crisis.

La RM funcional o la RM en tres dimensiones serán futuras aportaciones para el estudio de lesiones estructurales responsables de la epilepsia.

La PET y el SPECT permiten realizar análisis funcionales de la actividad cerebral durante la crisis y en el período intercrítico. Durante la crisis PET y SPECT

demuestran

un

área

de

hipermetabolismo

e

hiperperfusión,

respectivamente, área que se convierte en hipoactiva en los períodos intercríticos. Dado su elevado coste todavía son técnicas que se reservan para casos muy concretos y no puede generalizarse su uso.

Técnicas adicionales incluidas en el estudio del foco epileptógeno comprenden el doppler transcraneal funcional, estimulación magnética transcraneal, magnetoencefalografía interictal e ictal, espectroscopia por resonancia magnética, test de Wada.

Se debe realizar un electrocardiograma para evaluación de todos los pacientes con conciencia alterada, particularmente en adultos mayores, en quienes las arritmias cardiacas pueden simular una epilepsia. Recomendación C.

10.3. Recomendaciones: ▪ El rol de los exámenes complementarios en el diagnóstico de las epilepsias es completar la hipótesis clínica. Recomendación C. ▪ Los pacientes que requieran un Electroencefalograma (EEG), deben realizarlo lo antes posible después de una crisis, idealmente antes de 24 horas. Recomendación C. ▪ No se debe realizar un EEG a pacientes en que la semiología del evento sugiere claramente otra etiología (p. ej: síncope), ya que existe la posibilidad de falsos positivos. Recomendación C.

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▪ Debido a la existencia de falsos positivos, el EEG debe solicitarse sólo para confirmar la hipótesis de epilepsia, para fundamentar el diagnóstico sindromático y documentar la localización de la actividad epileptiforme. Recomendación C. ▪ Si el EEG Standard no ha contribuido al diagnóstico o a la clasificación, debe ordenarse un EEG post privación de sueño. Recomendación C. ▪ Luego de una primera crisis, es necesario realizar estudios de sangre de rutina para identificar causas metabólicas comunes de crisis, tales cómo anormalidades de electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, enfermedades hepáticas o renales. A veces se justifica estudio toxicológico. Se requiere punción lumbar si se sospecha meningitis o encefalitis. Recomendación C ▪ No se necesitan neuroimágenes, como examen de rutina cuando se tiene un diagnóstico confiable de epilepsia generalizada idiopática y si hay respuesta rápida y completa a los medicamentos antiepilépticos de primera línea. Recomendación C ▪ La resonancia magnética cerebral es el estudio por imágenes de elección en pacientes con epilepsia y particularmente útil en: - Pacientes cuya historia clínica, examen o EEG sugieren origen focal de sus crisis.

- En quienes las crisis persisten a pesar de un tratamiento de primera línea correctamente realizado.

- En aquellos pacientes cuyo examen con tomografía axial computarizada sea insuficiente para completar el estudio o fundamentar el planteamiento terapéutico. Recomendación C ▪ El scanner cerebral (TAC) es útil en la evaluación de urgencia de crisis o cuando la Resonancia Magnética Cerebral está contraindicada. Recomendación C

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico Nos podemos encontrar en 3 situaciones: 1. El paciente está presentando una crisis.

2. El paciente y/o sus familiares refiere haber presentado una crisis.

3. El paciente está en período postcrítico.

Manejo de una crisis o estado convulsivo.

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• Permeabilización y mantenimiento de las vías aéreas: Contrariamente a la creencia popular, la lengua de los pacientes durante el episodio convulsivo no cae hacia atrás ocluyendo la vía aérea. Por ello, la costumbre de colocar algún objeto en la boca del paciente está contraindicada porque puede producir más lesiones a la víctima y a quien le atiende. Cuando una crisis generalizada tónicoclónica ha finalizado es útil volver la cabeza del paciente hacia un lado para dejar que salgan las secreciones acumuladas y evitar la aspiración broncopulmonar. Ello, obviamente suponiendo que no haya sospecha de lesión cervical.

Las medidas de permeabilización y mantenimiento de la vía aérea incluyen: •

Apertura de vía aérea mediante la doble maniobra frente-mentón.

De existir sospecha de lesión cervical realizar la maniobra triple modificada.

•

Retirar prótesis dentarias

•

Colocar cánula de Guedel

•

Aspirar secreciones

•

Colocación en posición de seguridad

• Administración de oxígeno a alto flujo.

• Proteger al paciente • Asegurar la normalidad de las constantes vitales • Canalización de vía venosa con suero fisiológico.

No deben utilizarse soluciones glucosadas ya que se ha demostrado el efecto nocivo que este tipo de soluciones ocasionan al cerebro sometido a cualquier tipo de sufrimiento. Además, si es necesario el uso de difenilhidantoína o de diacepam por vía IV, recordar que estos dos fármacos precipitan en soluciones glucosadas. Otra precaución es la de no administrar excesivas cantidades de volumen porque pueden favorecer el edema cerebral.

• La administración de Tiamina Amp. de 100 mg es obligatoria en todo paciente con etilismo crónico o desnutrido, fundamentalmente si se van a utilizar soluciones glucosadas en algún momento del tratamiento, ya que la administración de glucosa depleciona aún más las exiguas reservas de tiamina que tienen estos pacientes, pudiendo precipitar la aparición de la encefalopatía de Wernicke. Además, se ha comprobado que estos pacientes pueden tener frecuentemente una depleción de magnesio que dificulta a su vez la utilización de la tiamina, por lo que es mandatoria la administración simultánea de sulfato de magnesio (Amp. de 10 cc con 1,5 g) a dosis

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de 2 g i.v. inicialmente y posteriormente de 5 g en las siguientes 8 horas y otros 5 g en las siguientes 16 horas. Estas dosis deben diluirse al 50% para su administración.

• La utilización sistemática de glucosa hipertónica en todo paciente con crisis convulsivas no está indicada en la actualidad, por su efecto perjudicial sobre el cerebro en situación de sufrimiento. Sólo debe utilizarse ante una hipoglucemia confirmada.

• Sondaje uretral.

Manejo farmacológico: Está indicado en toda crisis que no se autolimite en el plazo de 1-2 minutos y en el status epilepticus.

1. Las benzodiacepinas son el fármaco de primera elección en el tratamiento de las crisis. Se utilizará diacepam o midazolam. • Diacepam (Amp. de 2 cc con 10 mg): se diluye 1 ampolla en 8 cc de suero fisiológico y se administra una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad máxima de 2 cc/minuto. De no ceder la crisis, se puede repetir hasta una dosis máxima total de 40 mg. Su principal efecto secundario es la depresión respiratoria que puede originar, no siempre dosis-dependiente, y que es debida fundamentalmente a una administración demasiado rápida del fármaco. Es útil por vía rectal, alternativa válida cuando es imposible acceder a una vía venosa. En el adulto, deben diluirse 20 mg de diacepam (microenema de 5 y 10 mg) en solución salina y colocarse a unos 4-6 cms. del ano para que su absorción sea eficaz, alcanzándose picos plasmáticos a los 10- 15 minutos de su administración por esta vía. El diacepam tiene una absorción muy irregular cuando se administra por vía intramuscular IM. Por ello, no se recomienda su utilización por esta vía.

• Midazolam (Amp. de 3 cc con 15 mg y Amp. de 5 cc con 5 mg). Se administrará a dosis inicial de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Dependiendo del tipo de ampolla que tengamos se diluirá la de 3 cc en 12 cc de suero y la de 5 cc en 5 cc para obtener de esta manera una dilución de 1 mg/cc y facilitar la dosificación. La principal ventaja del midazolam frente al diacepam es que aquél se absorbe eficazmente tras su administración por vía IM, habiéndose demostrado una eficacia para ceder las crisis de hasta del 82% tras su administración IM a dosis de 0,2 mg/Kg. Por tanto, es una alternativa terapéutica cuando es imposible el abordaje de una vía venosa.

2. La lidocaína (vial de 50 cc al 5%) es eficaz como anticonvulsivante. La estimulación neuronal repetida hace que se libere gran cantidad de potasio al medio extracelular, favoreciendo el reclutamiento de las neuronas circundantes. La lidocaína reduce este desplazamiento del potasio y del sodio a través de la membrana neuronal, disminuyendo la concentración extracelular de potasio y con ello el reclutamiento

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neuronal. Se administra a dosis de 100 mg IV (2 cc) en bolo, que puede repetirse de no ser efectiva, seguida de una perfusión a razón de 3-4 mg/minuto. No obstante, aunque no puede aconsejarse su empleo habitual y sistemático en el esquema de tratamiento del status epilepticus, es un fármaco a tener en cuenta en pacientes con crisis refractarias al tratamiento convencional, fundamentalmente en aquellos pacientes en los que la administración de benzodiacepinas está contraindicada (EPOC).

3. La Fenitoína (Amp. de 250 mg) es el siguiente escalón terapéutico si no se ha conseguido controlar las crisis con los fármacos anteriores. Debe administrarse una dosis de carga i.v. de 18 mg/Kg de peso, para lo cual ante un paciente de 70 Kg de peso, se diluyen 5 Amp. de Fenitoína en 150 cc de suero fisiológico a un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciará la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 Amp. de fenitoína en 500 cc de suero fisiológico a 6 gotas/minuto.

Cuando se administra una dosis de carga i.v. de Fenitoína hay que realizar monitorización electrocardiográfica (posibilidad de aparición de bloqueo A-V o de bradicardia severa) y de la tensión arterial (posibilidad de hipotensión) durante la perfusión y asegurar que la velocidad de ésta no sobrepase los 50 mg/minuto (120 gotas/minuto). Recordar que la fenitoína precipita en las soluciones glucosadas.

4. Otros fármacos: como el fenobarbital, tiopental y pancuronio exigen la intubación endotraqueal del paciente, debiendo reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo refractario.

Manejo farmacológico del paciente que no se encuentra en ictus o estatus convulsivo:

La decisión de iniciar la terapia con fármacos antiepilépticos en un paciente debe ser efectuado por el médico especialista. Recomendación A. El tratamiento farmacológico para la epilepsia debe iniciarse cuando se haya confirmado el diagnóstico, luego de la ocurrencia de 2 ó más crisis epilépticas espontáneas. Recomendación A. La decisión de iniciar un tratamiento antiepiléptico después de una primera crisis no provocada se basa en el riesgo de recurrencia de la crisis. El tratamiento precoz con medicamentos antiepilépticos después de una primera crisis reduce aproximadamente a la mitad el riesgo de recurrencia, pero no altera el pronóstico a largo plazo de la

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epilepsia. La decisión de tratar o no, debe tomarse en base a criterios individuales de cada paciente. Recomendación B. El inicio del tratamiento farmacológico debe ser progresivo (titulación). Recomendación C. El cambio de medicamento debe realizarse por traslape: alcanzar progresivamente dosis terapéuticas del segundo fármaco, antes de comenzar a reducir el primero.

Recomendación C. El fármaco debe ser seleccionado de acuerdo al tipo de síndrome, tipo de crisis, comorbilidad del paciente y comedicación que reciba. Recomendación A. En pacientes recién diagnosticados con crisis parciales y crisis tónico clónicas generalizadas, se usan fármacos de primera línea como la Carbamazepina, Fenitoína y el Acido Valproico. Recomendación A. Se consideran fármacos de segunda línea el fenobarbital, clonazepam y clobazam.

Recomendación C. Los pacientes deben iniciar la terapia farmacológica con un solo antiepiléptico, se les debe advertir los efectos secundarios y la eventualidad de fracaso de la terapia a pesar del tratamiento bien llevado, lo que determinará intentar un segundo fármaco de segunda línea o fármacos noveles, en forma gradual, observando el perfil de efectos secundarios y las respuestas clínicas. La mejor correlación es de aquel fármaco o combinación de ellos, en que se obtiene el mejor efecto terapéutico reduciendo la frecuencia de crisis y la mejor tolerabilidad. Recomendación A.

Antes de comenzar una biterapia, se debe ensayar monoterapia con al menos 2 de los fármacos de primera línea. Cuando 2 de dichos fármacos han fallado en monoterapia, la expectativa de controlar las crisis con una tercera monoterapia es muy baja Recomendación B. Cuando no se ha logrado un control aceptable de las crisis con monoterapia se debe asociar el ácido valproico con carbamazepina o fenitoína, o bien, agregar carbamazepina o fenitoína al ácido valproico. Recomendación B. Se debe informar al paciente y su familia respecto a los efectos secundarios de los fármacos. Recomendación A. Los nuevos fármacos antiepilépticos o fármacos noveles (Gabapentina, Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetam y Oxcarbazepina) se recomiendan como terapia de asociación cuando el paciente no ha obtenido respuesta satisfactoria a los fármacos de primera y/o de segunda línea en monoterapia, o bien, cuando el paciente ha

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presentado un perfil de efectos secundarios intolerables a estos fármacos iniciales.

Recomendación A. Si el paciente presenta crisis de ausencia o crisis mioclónicas, el fármaco de primera indicación es el ácido valproico, y como segunda línea lamotrigina o clonazepam.

Recomendación A. La terapia farmacológica debe considerar las condiciones individuales y las del grupo familiar, sus actividades laborales y entorno cultural. Recomendación A.

11.2. Tratamiento no farmacológico

Tratamiento Quirúrgico. El tratamiento quirúrgico estará indicado en aquellos casos en los que la terapia farmacológica ha fracasado; aproximadamente un 30% de los pacientes epilépticos continúa sufriendo crisis a pesar de recibir un tratamiento farmacológico correcto. Es decir, la cirugía será el tratamiento adecuado en las epilepsias fármacorresistentes. La cirugía de la epilepsia incluye cualquier intervención dirigida a curar o aliviar la epilepsia.

Son contraindicaciones para la intervención quirúrgica: •

La presencia de enfermedades sistémicas graves.

•

La existencia de enfermedades neurológicas degenerativas.

•

Enfermedades psiquiátricas.

•

La presencia de un retraso psíquico, con coeficientes intelectuales bajos (<70), entendido éste como manifestación de una afectación cerebral difusa.

Los

tratamientos

complementarios

como

acupuntura,

quiropraxia,

yerbas,

y

homeopatía, no se deben indicar a las personas con epilepsia. Recomendación A.

11.3. Educación al paciente y la familia

Con el propósito de evitar recaída de crisis en pacientes que están bien medicados, de acuerdo al tipo de crisis y diagnóstico sindromático, se debe recomendar enfáticamente: (Recomendación C)

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▪ Mantener buena adherencia a los fármacos y no efectuar suspensiones sin indicación del especialista.

▪ Evitar consumo de alcohol.

▪ Evitar la privación de sueño.

Las mujeres con epilepsia y su pareja deben recibir información y consejo respecto a contracepción, concepción, embarazo, cuidado del niño, lactancia y menopausia, para permitir decisiones y elecciones informadas. Esta información se debe dar también a familiares de adolescentes con epilepsia e incluir un tutor. Recomendación C.

Los fármacos antiepilépticos no están contraindicados durante la lactancia. Todas las madres con tratamiento antiepiléptico se les debe estimular a dar lactancia materna.

Recomendación C.

A los pacientes se les debe preguntar sobre el uso de terapia complementaria y se les debe advertir del riesgo de efectos adversos. Algunas preparaciones de aromaterapia pueden agravar las crisis. Recomendación C.

12. NIVEL DE EVIDENCIA Niveles de evidencia Nivel

Descripción

1

Ensayos aleatorizados

2

Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación aleatoria

3

Estudios descriptivos

4

Opinión de experto

Grado de recomendación Grado

Descripción

A

Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.

B

Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EPILEPSIA EN ADULTOS

C

Código: HOS-02-17 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 18 de 22

Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente información para formular una recomendación.

Estudios de “buena calidad”: En intervenciones, ensayos clínicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronóstico, estudios de cohorte con análisis multivariado; en pruebas diagnósticas, estudios con gold estándar, adecuada descripción de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o entre la mayoría de ellos.

Estudios de “calidad moderada”: En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodológicas u otras formas de estudio controlado sin asignación aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de riesgo o pronóstico, estudios de cohorte sin análisis multivariado, estudios de casos y controles; en pruebas diagnósticas, estudios con gold estándar pero con limitaciones metodológicas.

En general, resultados consistentes entre estudios o la mayoría de ellos.

Estudios de “baja calidad”: Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de sesgo. En pruebas diagnósticas, estudios sin gold estándar. Resultados positivos en uno o pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos.

Información insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de beneficio/daño de la intervención, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para considerar que la intervención se encuentra avalada por la práctica.

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13. FLUJOGRAMA.

Código: HOS-02-17 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 19 de 22

Inicio

Crisis epilépticas

Historia clínica y exploración (2)

Primera crisis

Enfermo típico (3) o sin sospecha de lesión secundaria, D.D. (4)

Epiléptico conocido

Enfermo atípico con sospecha de lesión secundaria

Con tratamiento correcto

Abandono de tratamiento Ingesta de alcohol Falta de sueño

(5) Exploraciones complementarias: -Hemograma -Ionograma -Calcemia -Glucosa -BUN -Urea -Rx tórax -ECG -TAC (5) [B] -EEG (6) Niveles de fármacos (7) Normal

Anormal

Observación [C]

Tratamiento etiológico [A]

Recuperación total No recuperación o clases repetidas focales

Ingreso y tratamiento [A]

Revisión en consulta externa de Neurología SIN tratamiento [A]

Reanudar tratamiento Evitar factores desencadenantes

Alta con tratamiento (8) [A]

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Flujograma de manejo del status epiléptico.

Inicio

Status epiléptico (1)

Historia clínica y exploración (2)

Con vía venenosa (3)

Constantes vitales (3) Vía aérea Monitorización

Sin vía venenosa (3)

(4) Midazolam IM [B] Diazepam rectal

No cede Cede (4) Clonacepam IV Midazolam IV [A] No cede

(4) Tiamina IM + Glucosa IV Diazepam IV + Fenitoina IV [A]

Cede

Cede

Fenitoina oral [B]

No cede

Fenobarbital [A] Ingreso UCI

(5) TAC, Estudio y EEG [A]

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