GPC de Edema pulmonar de las alturas en

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE EDEMA PULMONAR DE LAS ALTURAS EN PEDIATRIA

Código: HOS-02-27 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 11

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con edema pulmonar de las alturas y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Patricia Contreras. M.D. Pediatra Clínica del Country

•

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador:

•

Ivana Cabrera. M.D. Pediatra Clínica del Country

•

Clara Abello. M.D. Pediatra Clínica del Country

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de edema pulmonar de las alturas va dirigida a la población pediátrica menor de 14 años de edad, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

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Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa y búsquedas en Google.com ; además del ingreso a guías médicas. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: edema pulmonar de las alturas. La búsqueda se realizo entre el 1 de febrero y el 31 de mayo del 2010

6. DEFINICIONES Edema Pulmonar: Este término indica la acumulación de líquido en el intersticio pulmonar, en los alvéolos, en los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulación desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El líquido se filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera gradual, hacia los alvéolos y bronquios. Este paso de fluido desemboca en una reducción de la distensibilidad pulmonar, en la obstrucción aérea y en un desequilibrio en el intercambio gaseoso.

Edema Pulmonar Cardiogénico: Es el edema pulmonar más frecuente y se debe a disfunción cardiaca, con elevación de las presiones ventricular izquierda al final de la diástole, auricular del mismo lado, venosa y de capilares pulmonares. El primer paso en el mecanismo del edema es el aumento de la presión hidrostática o la sobrecarga de líquidos. El líquido comienza a abandonar el espacio vascular cuando la presión hidrostática capilar sobrepasa la presión coloidosmótica.

Edema Pulmonar no cardiogénico: En esta clase de edema pueden jugar varios factores como el aumento de la permeabilidad capilar, la insuficiencia linfática, la disminución de la presión intrapleural y la disminución de la presión oncótica.

Respecto al aumento de la permeabilidad capilar, el edema pulmonar suele evolucionar como consecuencia de procesos infecciosos y/o inflamatorios que desarrollan hipoxia alveolar y el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. En este grupo también se incluyen los cuadros por inhalación de sustancias tóxicas como el cloro, el amoniaco y el dióxido de azufre.

En la insuficiencia linfática cuyo origen es la disminución del drenaje linfático normal

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de los pulmones, los líquidos intravascular y extravascular se acumulan causando edema. La obstrucción linfática suele producirse por obliteración o distorsión de los vasos linfáticos por células tumorales en la linfangitis carcinomatosa.

Otra causa de edema pulmonar es la disminución de la presión intrapleural que crea un efecto de aspiración sobre los capilares pulmonares, permitiendo que el líquido pase a los alvéolos.

Aunque la disminución de la presión oncótica es un trastorno poco frecuente puede ser causante de edema pulmonar en las transfusiones excesivas, la uremia y la hipoproteinemia.

Otras causas. Aunque no se conocen los mecanismos exactos, otros elementos pueden causar edema pulmonar: reacción alérgica a fármacos; hemorragia cerebral; sobredosis de heroína, traumatismo craneano, y la altura.

7. ETIOLOGÍA El Edema pulmonar de las alturas en la ciudad de Bogotá es una enfermedad que afecta ocasionalmente a la población pediátrica. La altura de Bogotá y el frecuente desplazamiento de sus habitantes a alturas por debajo de los 500 mts producen unas condiciones particularmente favorables para el desarrollo de esta patología.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los pacientes pediátricos presentan factores fisiológicos y anatómicos que los hacen mas susceptibles a la hipoxemia que los adultos, tales como una caja torácica mas complaciente, incremento en la reactividad de la vía aérea como respuesta a la hipoxia, diámetros internos reducidos tanto en la vía aérea superior como inferior, menor cantidad de alvéolos en la infancia temprana, y en los pacientes pretermino, además observamos disminución en la cantidad de surfactante pulmonar. (Arch Dis Child 2004 May;89 (5):448-55).

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Recientemente se ha sugerido susceptibilidad genética la cual hace que existan personas jóvenes, sanas que presenten esta patología de manera recurrente. Esta predisposición se ha relacionado con un anfígeno leucocitario humano HLA-DR16 que se ha relacionado con hipertensión pulmonar. (Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:1170)].

Existen casos especiales como pacientes con enfermedad de células falciformes quienes tienen especial susceptibilidad y pueden presentar edema pulmonar a alturas de hasta 1500 mts sobre el nivel del mar. (Arch Ophthalmol 1975; 93:395)

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones Aspectos clínicos: anamnesis (enfermedad actual) Interrogar acerca de viaje con cambio de atura de mas de 300 mts.

Los síntomas iniciales pueden ser los de mal de las alturas, tales como, cefalea, somnolencia, nausea y vomito.

Posterior aparición de síntomas tales como disnea de reposo, tos, incapacidad para el ejercicio o disminución en la capacidad de ejercicio, congestión o sensación de compresión en el pecho.

Examen físico.

Incapacidad para adoptar posición acostada en una superficie plana.

Hipertensión arterial Taquicardia Aparición de Signos tales como estertores o sibilancias en por lo menos un campo pulmonar, cianosis central, taquicardia, taquipnea y tos con pintas de sangre o secreciones espumosas blanquecinas o sanguinolentas.

Saturación baja de oxigeno, en personas previamente sanas esta puede estar por debajo de 80% En algunas oportunidades los síntomas se pueden asociar a fiebre.

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9.2. Diagnóstico diferencial Se debe hacer diagnostico diferencial con bronquitis aguda y con procesos neumónicos agudos.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos El examen mas importante para solicitar es la oximetria del paciente, esta se deberá tomar desde el ingreso al servicio de urgencias, hará parte de la monitorización permanente del paciente, deberá ser solicitada por el médico de urgencias. En ella llama la atención saturación de oxigeno alrededor de 92% con FIO 2 del 100%.

El segundo examen en importancia el cual debe ser solicitado por el médico de urgencias debe ser la radiografia de torax ya que como vemos en la tabla anexa, es parte fundamental en la clasificación de la severidad del edema pulmonar de las alturas.

Cuadro1. Clasificación de la severidad del edema pulmonar de las alturas GRADO

SINTOMAS

SIGNOS

RADIOGRAFIA DE TORAX

1- LEVE

-Dsnea de ejercicio

-Taquicardia de reposo

- Exudados escasos que comprometen menos del 25% de un campo pulmonar

-Tos seca Fatiga durante el ascenso

-Taquipnea de reposo -Cianosis ungueal o desaturación de oxigeno con el ejercicio -Estertores localizados o ausencia de estertores

2MODERADA

-Disnea de reposo -Fatiga durante ejercicio menor ( caminar)

-Taquicardia de reposo -Taquipnea de reposo

-Exudados alveolares que involucran 50% de un pulmón o áreas menos extensas en

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reposo

-Tos húmeda

-Cianosis ungueal

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ambos campos pulmonares.

-Estertores alveolares presentes 3-SEVERA

-Disnea de reposo -Fatiga extrema

-Taquicardia de reposo

-Ortopnea

-Taquipnea de reposo

-Tos con secreciones húmedas, espumosas

-Cianosis central ( facial) y periférica ( lechos ungueales)

- Exudados alveolares bilaterales que comprometen más del 50% de cada campo pulmonar.

-Estertores alveolares bilaterales -Secreciones respiratorias espumosas sanguinolentas -Angustia -Estupor -Coma El medico de urgencias al ingreso debe solicitar hemograma el cual podrá mostrar leucocitosis, neutrofilia y trombocitosis como consecuencia de la activación de la cascada inflamatoria secundaria a la vasoconstricción por hipoxia.

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico El tratamiento fundamental es el descenso de altura (Pollard, AJ, Murdoch, DR, Bartsch, P. Children in the mountains. BMJ 1998; 316:874.), pero en el servicio de urgencias se debe seguir los siguientes pasos:

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OXIGENO AL 100% buscando mantener la saturación de oxigeno del paciente entre 99 / 100%. Este debe ser ordenado por el médico de urgencias inmediatamente ingresa el paciente. Este oxigeno se debe proveer a 4 lit / min o lo que sea necesario para lograra tal saturación, se debe mantener durante 4 – 6 horas por lo menos.

REPOSO es muy importante mantener al paciente en reposo absoluto, ya que actividades tan leves como caminar, pueden empeorar el estado general.

FUROSEMIDA es útil por su efecto vascular de incrementar la capacitancia venosa sistémica y no por inducir diuresis y por lo tanto es útil aun en pacientes anuricos.

Dosis 1 – 2 mg por kilo (O. Brodovich Curr Opin Pediatr 17: 381-384@2005) NIFEDINPNA la nifedipina sublingual debe ser ordenada por el médico de urgencias, esta actúa como vasodilatador disminuyendo la vasoconstricción y consecuentemente hipertensión pulmonar responsable de la fuga de fluidos a nivel pulmonar. Dosis 0.25 to 0.5 mg/kg. La dosis puede ser repetida 15 – 30

minutos después. (Pediatric

Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Barkin, RM (Ed), Mosby, St. Louis 1997. p.511.)

DEXAMETASONA debido a que la hipoxia desencadena la cascada inflamatoria, la dexametasona ha demostrado utilidad en el paciente con edema pulmonar de las alturas. Dosis 0.5 mg/kg (Pediatric Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Barkin, RM (Ed), Mosby, St. Louis 1997. p.511.))

OXIDO NITRICO este disminuye la presión en la arteria pulmonar 3 veces mas que el oxigeno en los pacientes resistentes. Mejora la oxigenación a través de la desviación del flujo sanguíneo a las zonas no edematizadas del pulmón. (N Engl J Med 1996 Mar 7;334(10):624-9. , Circulation 1998 Dec 1;98(22):2441-5.)

11.2. Complicaciones La complicación más grave del edema pulmonar de las alturas es la aparición de edema cerebral; Los cambios en el estado de conciencia y ataxia son indicadores claros de la enfermedad. Al examen físico puede encontrarse papiledema y hemorragias retinianas. Cuando el paciente entra en coma, la tasa de mortalidad es superior a 60%.

11.3. Educación al paciente y la familia

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Se describen a continuación algunos factores que ayudan a sobrellevar mejor la exposición a la altura, sobre todo cuando hay antecedentes previos de enfermedad de las alturas: •

No comer la noche antes del ascenso.

•

Ascensión lenta a la altura. La subida en avión es perjudicial.

•

Existen pautas de ascensión para montañistas.

•

Buena hidratación.

•

Consumo de comidas ricas en hidratos de carbono durante los primeros días de permanencia en altura.

•

Restringir la actividad física durante los primeros días de permanencia en la altura.

12. NIVEL DE EVIDENCIA Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de meta análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

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B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

13. FLUJOGRAMA

Inicio

Paciente ingresa con dificultad respiratoria, tos, cefalea, saturación baja de oxígeno, taquicardia, taquipnea, cianosis.

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Instale oxígeno para lograr una saturación adecuada e inicie monitorización inmediata del paciente

¿Cambio de altura superior a 300mt?

No

Buscar otra causa de dificultad respiratoria

Si

Historia de fiebre o síntomas generales y/o noción de contagio

Si

Buscar probable causa infecciosa del cuadro

No Solicite radiografía de tórax

No

Buscar otra causa

¿Infiltrados alveolares parahiliares?

Si

14. BIBLIOGRAFÍA

Inicie furosemida y nifedipina, continué monitorización

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