GPC de Diabetes en adultos

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1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con diabetes y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Eleanora Vizcaino. M.D. Internista Clínica del Country

•

Andres Correal. M.D. Internista Clínica del Country

•

Monica Amador. M.D. Internista Clínica del Country

•

Julian Gomez. M.D. Internista Clínica del Country

•

Rafael Sanchez. M.D. Internista Clínica del Country

•

Andres Torres. M.D. Internista Clínica del Country

•

Maximiliano Di Domenico. M.D. Internista e intensivista Clínica del Country

•

Andrea de Ferrater. M.D. Internista Clínica del Country

•

FDF Consulting.

2.2. Equipo validador: •

Mónica Amador. M.D. Internista Clínica del Country

•

Adriana Gómez. M.D. Internista Clínica del Country

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3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo de la diabetes va dirigida a la población adulta, de ambos sexos. Se realiza énfasis en el manejo de la diabetes tipo 2.

No se incluye diabetes 1, ni acetoacidosis en el adulto.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de la guía de practica Clínica de la American Diabetes Association. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: diabetes, diabetes care.

6. DEFINICIONES La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, de diferentes etiologías, que se caracteriza por hiperglicemia, que resulta de un déficit en la secreción y/o acción de la insulina.

La hiperglicemia crónica condiciona, a largo plazo, el desarrollo de nefropatía, retinopatía, neuropatía y complicaciones cardiovasculares, lo que determina alta morbilidad y mortalidad de los pacientes diabéticos respecto a la población general.

7. ETIOLOGÍA

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La Diabetes tipo 1 se caracteriza por destrucción de las células β pancreáticas, que se traduce en un déficit absoluto de insulina y dependencia vital a la insulina exógena.

Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente prepuberal. Su etiología en el 90% es autoinmune, lo que se determina por la presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina. Un 10% de los casos son idiopáticos.

La Diabetes tipo 2 Se caracteriza por un déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina), esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y es muy frecuente la asociación con la obesidad; anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad.

Varios fármacos y otras causas pueden, sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides, frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Se tiene un mayor riesgo de padecer diabetes si presenta cualquiera de los siguientes factores: •

Edad superior a 45 años

•

Diabetes durante un embarazo previo

•

Peso corporal excesivo (especialmente alrededor de la cintura)

•

Antecedentes familiares de diabetes

•

Dar a luz un bebé que pese más de 4 kg (9 libras)

•

Colesterol HDL de menos de 35 mg/dL

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Niveles sanguíneos altos de triglicéridos, un tipo de molécula de grasa (250 mg/dL o más)

•

Hipertensión arterial (superior o igual a 140/90 mm Hg)

•

Trastorno en la tolerancia a la glucosa

•

Bajo nivel de actividad (hacer ejercicio menos de tres veces a la semana)

•

Síndrome metabólico

•

Poliquistosis ovárica

•

Acantosis pigmentaria

Las

personas

de

ciertos

grupos

étnicos,

como

los

afroamericanos,

los

hispanoamericanos, los asiáticos americanos y los nativos norteamericanos, tienen un mayor riesgo de padecer diabetes.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico La hiperglicemia persistente es la piedra de toque de todas las formas de diabetes.

Los tratamientos que intentan reducir los niveles de glucosa en sangre a la normalidad o a niveles próximos a los normales son mandatarios debido a los siguientes beneficios bien probados: •

El peligro de una descompensación aguda debida a una cetoacidosis diabética o a un síndrome hiperglicémico hiperosmolar con la correspondiente morbilidad y mortalidad está marcadamente reducido.

•

Los síntomas de visión borrosa quedan aliviados y disminuyen los riesgos de poliuria, polidipsia, fatiga, pérdida de peso con polifagia, vaginitis o balanitis.

•

Disminuye en gran manera el riesgo de un desarrollo o de una progresión de la retinopatía, nefropatía o neuropatía diabéticas. Es posible que estas

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complicaciones puedan incluso ser prevenidas mediante un tratamiento temprano efectivo •

La casi-normalización de la glucosa en la sangre ha demostrado estar asociada a un perfil lípido menos aterogénico

9.2. Diagnóstico diferencial Se deben considerar como diagnósticos diferenciales: •

Diabetes juvenil con inicio en la madurez (MODY, Maturity-onset diabetes of youth) enfermedad autosómica dominante poco frecuente, que afecta sobre todo a personas caucásicas.

•

Hiperglicemia secundaria.

•

Enfermedades de órganos implicados (hígado, músculo, tejido adiposo).

•

Enfermedades endocrinas: tumor endocrino que aumenta la producción de hormona

de

crecimiento,

glucocorticoides,

catecolaminas,

glucagón

y

somatostatina, enfermedad de Addison, enfermedad de Graves; tiroiditis de Hashimoto, acantosis pigmentaria (trastornos genéticos con resistencia a la insulina).

•

Fármacos: diuréticos tiazídicos, fenitoína, glucocorticoides.

•

Pancreatitis crónica,

•

Fibrosis quística,

•

Síndrome de Prader-Willi: retraso mental, hipotonía muscular, obesidad, estatura baja e hipogonadismo asociados a DM.

•

Glucosuria no diabética.

•

Glucosuria renal: glucosa presente en orina a pesar de tener una concentración normal en sangre. Puede deberse a un trastorno genético autosómico o a una disfunción del túbulo proximal (p.e., síndrome de Fanconi, insuficiencia renal crónica), o a un aumento de glucosa en los túbulos por aumento de la tasa de filtración de glucosa durante el embarazo.

•

Neuropatía periférica relacionada con el alcohol y el déficit de vitamina B-12

10. DIAGNÓSTICO

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10.1. Hallazgos clínicos

Una amplia historia médica puede revelar síntomas que ayudarán a establecer el diagnóstico en un paciente sin una diabetes previamente diagnosticada. Si ya se dispone de un diagnóstico de diabetes, la historia confirmará el mismo, revisará el tratamiento previo, permitirá la evaluación del grado de control glicémico en el pasado y presente, determinará la ausencia o presencia de complicaciones crónicas, ayudará a formular un plan de tratamiento y establecerá la base para unos cuidados continuos.

Los elementos de la historia médica en lo que se refiere a pacientes diabéticos deben incluir lo siguiente: •

Síntomas, resultados de pruebas de laboratorio y de exámenes especiales relacionados con el diagnóstico de la diabetes

•

Valores anteriores de la HbA1c

•

Características de la dieta, estatus nutricional, evolución del peso; en los adolescentes y niños, características del crecimiento y desarrollo

•

Detalles de programas de tratamiento previos, incluyendo dieta y educación para el auto-tratamiento

•

Actual tratamiento de la diabetes, incluyen medicaciones, planes dietéticos y resultados de los análisis de la glucosa en sangre y de como ha hecho uso de ellos el paciente

•

Historia de la actividad física (ejercicio)

•

Frecuencia, severidad y causas de complicaciones agudas como cetoacidosis e hipoglicemia

•

Infecciones presentes o pasadas en particular de la piel, los pies, dentales o genitourinarias

•

Síntomas y tratamiento de complicaciones crónicas asociadas a los ojos, nervios, riñones, sistema genitourinario (incluyendo problemas sexuales), vejiga urinaria y función gastrointestinal; corazón, vasculatura periférica, pies y cerebro-vasculares

•

Otras medicaciones que puedan afectar los niveles de la glucosa en sangre

•

Factores

de

riesgo

arteriosclerótico:

dislipidemia e historia familiar

tabaco,

hipertensión,

obesidad,

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Historia y tratamiento de otras condiciones incluyendo desórdenes endrocrinos y alimentarios

•

Historia de diabetes gestacional; hiperglicemia, parto de un bebé de más de 4.4 kg., toxemia, parto de un niño muerto, polihidramnios u otras complicaciones del embarazo

•

Estilo de vida, factores culturales, psicosociales, educacionales, y económicos que puedan influir sobre el tratamiento de la diabetes

•

Uso del alcohol y del tabaco

Examen Físico. En la primera evaluación, se debe llevar a cabo un examen físico completo. Las personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar complicaciones en los ojos, riñones, pies, nervios y problemas cardíacos y vasculares. Los pacientes con diabetes de tipo 1 muestran una mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, especialmente desórdenes del tiroides. Todos los individuos con diabetes mal controlada tiene un mayor riesgo de infección. Los niños con diabetes mal controlada experimentan problemas de crecimiento de maduración.

10.2. Ayudas diagnosticas Los criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes con soporte de laboratorios, en pacientes sintomáticos, son: •

A1C mayor o igual 6,5%: El análisis deberá realizarse en el laboratorio utilizando un método estandarizado.

•

Glicemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas.

•

Glicemia en plasma venoso a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

•

Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o de crisis hiperglicémica: glicemia al azar en plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Pruebas para la detección de diabetes en pacientes asintomáticos. Las pruebas en sujetos asintomáticos para la detección de la diabetes Tipo 2 y la evaluación del riesgo de padecer diabetes en el futuro deberán considerarse en

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adultos de cualquier edad, con sobrepeso u obesidad (IMC mayor o igual a 25 kg/m 2).

Los sujetos que no presenten tales factores de riesgo se analizarán a partir de los 45 años. (B) Si los resultados son normales, las pruebas deberán repetirse al menos cada 3 años.

(E)

La A1c, glicemia en ayunas en plasma venoso o PTOG a las 2 h con 75 g. son pruebas que consideran adecuadas para la detección de diabetes o la evaluación del riesgo de padecer diabetes en el futuro. (B)

En aquellos sujetos con un mayor riesgo de padecer diabetes en el futuro, se debe detectar y, si procede, tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.

(B)

Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional. Estudiar la posible presencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) mediante el análisis de los factores de riesgo y, si procede, la PTOG. (C). En las mujeres con DMG deberá investigarse la presencia de diabetes entre 6 y 12 semanas después del parto, y realizarse un seguimiento mediante el posterior estudio de la posible presencia de diabetes o prediabetes. (E)

Prevención de la diabetes Tipo 2

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (A), glucosa en ayunas alterada (E), o un nivel de A1C de 5,7 a 6,4% (E), deberán derivarse a un programa de apoyo continuo eficaz para conseguir perder del 5 al 10% de su peso corporal y aumentar la actividad física hasta realizar al menos 150 minutos/semana de actividad moderada (por ejemplo, caminar).

Las visitas orientativas de seguimiento parecen ser importantes para conseguir los objetivos marcados. (B) Partiendo de la base de que la prevención de la diabetes supone un ahorro económico potencial, tales visitas orientativas deberían abonarse por parte de terceros. (E) Además de la orientación sobre el estilo de vida, podría considerarse la administración de metformina para los sujetos con un riesgo muy elevado de desarrollar diabetes,

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(combinación de glucosa en ayunas alterada e intolerancia a la glucosa, además de otros factores de riesgo como A1C > 6%, hipertensión, bajos niveles de colesterol HDL, niveles elevados de triglicéridos, o antecedentes de diabetes en un familiar de primer grado), y en los sujetos con obesidad menores de 60 años. (E) Cada año se deberá llevar a cabo un control de la posible aparición de diabetes en sujetos pre-diabéticos. (E)

Control de la glucosa

El autoexamen de glicemia deberá efectuarse un mínimo de tres veces al día en el caso de pacientes que utilicen múltiples inyecciones de insulina o la bomba de insulina. (A) • El autoexamen puede ser útil como guía para conseguir un tratamiento satisfactorio para los pacientes que requieran menos inyecciones de insulina, tratamientos no insulínicos, o terapia médica nutricional aislada. (E) • El autoexamen postprandial puede resultar adecuado para alcanzar los valores deseados de glucosa postprandial. (E) • A la hora de prescribir el autoexamen, es conveniente asegurarse de que los pacientes han recibido instrucciones acerca de la técnica de autoexamen, así como una evaluación del seguimiento rutinario de la misma. Asimismo, habrá que evaluar su capacidad para utilizar los datos de cara a la adecuación del tratamiento a cada caso.

(E) • El control continuo de glucosa (CCG) junto con los regímenes intensivos de insulina pueden constituir una herramienta útil para reducir el nivel de A1C en adultos seleccionados (> 25 años) con diabetes Tipo 1. (A) • Aunque la disminución del nivel de A1C es menos evidente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, el CCG resultar útil en tales grupos. El éxito del tratamiento depende de la continuidad de uso del dispositivo. (C) • El CCG puede utilizarse como herramienta complementaria al autoexamen en aquellos casos en los que se desconoce la presencia de hipoglicemia y/o existen episodios frecuentes de hipoglicemia. (E) • A1C. Realizar el análisis de A1C al menos dos veces al año a los pacientes que cumplan con los objetivos terapéuticos y con control estable de la glicemia. (E) • Realizar el análisis de A1C trimestralmente a los pacientes que hayan cambiado de tratamiento o que no cumplan con los objetivos glicémicos. (E)

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• La realización del análisis de A1C en el lugar de asistencia permite tomar las decisiones oportunas acerca de los cambios de tratamiento cuando sea necesario. (E)

Objetivos glicémicos en adultos

Se ha demostrado que la disminución del nivel de A1C por debajo o alrededor del 7% reduce las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes Tipo 1 y Tipo 2. Por lo tanto, para prevenir la enfermedad microvascular, el nivel deseado de A1c en pacientes no embarazadas en general debe ser < 7%. (A) En las diabetes Tipo 1 y Tipo 2, los estudios controlados aleatorizados sobre el control intensivo frente al control estándar de la glicemia no han demostrado una reducción significativa de los resultados respecto a la enfermedad cardiovascular durante la fase aleatorizada de los mismos. El seguimiento a largo plazo de las cohortes del estudio DCCT y del Estudio prospectivo sobre la diabetes del Reino Unido (UKPDS) sugiere que el tratamiento para alcanzar el objetivo de una A1C por debajo o alrededor del 7% en los años siguientes al diagnóstico de la diabetes está relacionado con una reducción a largo plazo del riesgo de enfermedad macrovascular. El objetivo general de un valor < 7% parece razonable para disminuir el riesgo de enfermedad macrovascular de muchos adultos, hasta que se encuentren disponibles más datos al respecto. (B) Tanto los análisis de los subgrupos de los ensayos clínicos, tales como el estudio DCCT y el estudio UKPDS, como la reducción demostrada de la proteinuria en el ensayo ADVANCE, sugieren un beneficio discreto a la par que creciente respecto a la enfermedad microvascular, cuando el nivel de AC1 se acerca al normal. Por lo tanto, en el caso de pacientes muy concretos, los profesionales pueden proponer, de forma razonable, niveles de A1C menores incluso que el nivel objetivo establecido < 7%, en caso de que se pueda alcanzar sin que aparezca una hipoglicemia significativa u otros efectos adversos derivados del tratamiento. Entre estos pacientes pueden incluirse aquellos con diabetes de corta duración, una esperanza de vida prolongada, y sin enfermedad cardiovascular importante. (B) Por el contrario, un nivel objetivo de A1C menos estricto que el establecido < 7%, puede resultar apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglicemia severa, esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, o comorbilidad generalizada; y para aquellos que padezcan diabetes de larga evolución con dificultad para alcanzar el objetivo establecido, a pesar de

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haberles formado en el autocontrol de la diabetes, controlado los niveles de glucosa de forma adecuada, y aplicado dosis efectivas de múltiples agentes hipoglicemiantes (incluida la insulina). (C)

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico Control hospitalario de la diabetes: Se deberá indicar con claridad en la historia médica el tipo de diabetes que padecen los pacientes diabéticos ingresados en la Clínica del Country. (E) Todos los pacientes diabéticos deberán contar con un análisis del control de la glicemia, cuyos resultados estarán a disposición de todos los miembros del equipo de atención en salud. (E) Objetivos de los niveles de glicemia: • Pacientes en estado crítico: deberá iniciarse una terapia insulínica para el tratamiento de la hiperglicemia persistente, comenzando con un umbral no superior a 180 mg/dl (10 mmol/l). Una vez iniciada la terapia insulínica, se recomienda mantener un rango de 140 -180 mg/dl (7,8 a 10 mmol/l) para la mayoría de los pacientes con en estado crítico. (A). Estos pacientes requieren un protocolo de insulina intravenosa con eficacia demostrada y seguridad para alcanzar el rango de glucosa deseado sin que aumente el riesgo de hipoglicemia severa. (E) • Pacientes estables: no hay evidencias manifiestas para los objetivos glicémicos específicos. Si se tratan con insulina, el objetivo glicémico antes de las comidas debería ser normalmente < 140mg/dl (7,8 mmol/l) con una glicemia aleatoria < 180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre que dichos objetivos puedan alcanzarse de forma segura.

Unos objetivos más estrictos pueden ser adecuados para pacientes estables con un control previo exhaustivo de glicemia. Unos objetivos aún menos estrictos pueden ser adecuados para aquellos pacientes con comorbilidades graves. (E) La insulina subcutánea programada con el componente basal, nutricional y correctivo es el método elegido para alcanzar y mantener el control de la glucosa en pacientes estables. (C). Se recomienda el uso de una dosis correctora o “suplemento” de insulina

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para corregir la hiperglicemia antes de la comida, además de la insulina programada prandial y basal. (E) El control de la glucosa deberá iniciarse en todo paciente sin diagnóstico de diabetes que reciba un tratamiento que se asocie con un alto riesgo de hiperglicemia, tal y como el tratamiento con glucocorticoides en altas dosis, el inicio de nutrición enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como octreotida o inmunosupresores. (B) Si se ha documentado una hiperglicemia, y ésta es persistente, se requerirá un tratamiento.

Tales pacientes deberán recibir tratamiento de forma que alcancen los mismo objetivos glicémicos que los pacientes con una diabetes diagnosticada. (E)

Para cada paciente deberá establecerse un plan para tratar la hipoglicemia. Los episodios de hipoglicemia en el hospital deberán someterse a seguimiento. (E)

Todos los pacientes con diabetes hospitalizados deberán realizarse un análisis de A1C en caso de no disponer de los resultados del análisis de los últimos 2 – 3 meses. (E)

Los pacientes con hiperglicemia hospitalizados que no tengan una diabetes diagnosticada deberán disponer de los planes adecuados para realizar análisis de seguimiento y disponer de una atención médica documentada en el momento del alta.

(E)

Agentes Antiplaquetarios: •

Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Esto incluye a la mayoría de los hombres > 50 años de edad o mujeres > 60 años de edad que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)

•

No hay evidencia suficiente para recomendar la aspirina para la prevención primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres menores de 50 años de edad o mujeres menores de 60 años de edad, sin otros factores de riesgo.

•

En los pacientes de estos grupos etáreos con múltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clínico. (C)

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Utilice aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A)

11.2. Tratamiento no farmacológico

Terapia médica nutricional. Recomendaciones generales • Los sujetos pre-diabéticos o diabéticos deberán someterse a terapia médica nutricional (TMN) individualizada, según sea necesario, para alcanzar los objetivos terapéuticos. Un nutricionista con experiencia que esté familiarizado con los componentes de la TMN para diabetes deberá instaurar tal terapia. (A) • Debido a que la TMN puede ahorrar costes y mejorar los resultados (B), debería estar cubierta por el seguro y por otras terceras partes. (E)

Balance energético, sobrepeso y obesidad En sujetos insulinoresistentes con sobrepeso y obesos, se ha demostrado que una ligera pérdida de peso reduce la resistencia a la insulina. Así pues, se recomienda perder peso a todos los sujetos con sobrepeso u obesos con riesgo de padecer diabetes. (A) Para perder peso a corto plazo (hasta 1 año), las dietas hipocalóricas bajas en grasas o bajas en hidratos de carbono pueden ser eficaces. (A) En pacientes sometidos a dietas bajas en hidratos de carbono deberán vigilarse los perfiles lipídicos, la función renal y la ingesta proteica (para aquellos con neuropatía), además de ajustar la terapia hipoglicémica según sea necesario. (E) La actividad física y la modificación de los hábitos son elementos importantes en los programas de pérdida de peso y los más útiles para mantenerse una vez se haya perdido de peso. (B)

Prevención primaria de la diabetes En los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes Tipo 2, los programas estructurados que combinan la modificación del estilo de vida –que incluye la pérdida moderada de peso (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 •

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min/semana)-, con pautas dietéticas que incluyen un patrón hipocalórico y un consumo reducido de grasas en la dieta, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes y, por tanto, están recomendados. (A) Se debe animar a los sujetos con alto riesgo de desarrollar diabetes Tipo 2 a consumir fibra alimentaria (14 g fibra/1,000 kcal) y los alimentos que contengan cereales integrales (tomar la mitad de grano). (B)

Consumo de grasas alimentarias en el control de la diabetes.

El consumo de grasas saturadas debe ser < 7% de las calorías totales. (A) La reducción del consumo de grasas trans disminuye los niveles de colesterol LDL y aumenta los niveles de colesterol HDL (A); por tanto, deberá reducirse al mínimo el consumo de grasas trans. (E)

Consumo de hidratos de carbono en el control de la diabetes • El control de los hidratos de carbono, ya sea mediante la cuantificación de los mismos, la determinación del intercambio de estos, o mediante una estimación basada en la experiencia, continúa siendo una estrategia clave para el control glicémico. (A) • En los pacientes diabéticos, el uso del índice glicémico y de la carga glicémica puede proporcionar un cierto beneficio añadido para el control de la glicemia, en comparación con el observado cuando sólo se consideran los hidratos de carbono totales. (B)

Otras recomendaciones sobre la nutrición

Los azúcares alcohólicos y los edulcorantes no nutritivos son seguros si se consumen dentro de los niveles aceptables de consumo diario que establece la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos. (A) Si un adulto diabético decide consumir alcohol, el consumo diario deberá limitarse a una cantidad moderada (una copa al día como máximo en el caso de las mujeres adultas y dos copas al día como máximo para los hombres adultos). (E) Consumo habitual de suplementos antioxidantes, tales como las vitaminas E y C y los carotenos, no se recomienda debido a que su eficacia no está demostrada y al temor de que puedan provocar problemas a largo plazo. (A)

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No se ha podido demostrar de forma concluyente ningún beneficio derivado de los suplementos de cromo y, por tanto, no se recomienda su uso. (C) A la hora de planificar las comidas de forma individualizada se deberá elegir los alimentos que mejor se adecuen a las raciones alimenticias recomendadas (RDA) /cantidades diarias recomendadas (CDR) para todos los micronutrientes. (E)

11.3. Educación al paciente y la familia

Formación para el autocontrol de la diabetes Las personas diabéticas deberán recibir formación para el autocontrol de la diabetes cuando se les diagnostique diabetes y, a partir de entonces, cada vez que sea necesario. (B) El autocontrol eficaz y una buena calidad de vida son los resultados más importantes y deberán determinarse y vigilarse como parte del tratamiento. (C)

Actividad física Es conveniente animar a las personas diabéticas para que realicen al menos 150 min/semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada (50 - 70% de la frecuencia cardiaca máxima). (A) Si no les está contraindicado, se recomendará a las personas con diabetes Tipo 2 que realicen ejercicios de resistencia tres veces por semana. (A)

Abandono del Tabaco •

Aconsejar a todos los pacientes el abandono del tabaco. (A)

•

Incluir la consejería sobre abandono del tabaco y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de la atención de la diabetes. (B)

12. NIVEL DE EVIDENCIA

Nivel de evidencia A Evidencia clara de ensayos bien dirigidos y controlados generalizables, aleatorizados que incluyen:

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•

La evidencia de un ensayo del multicentrico bien-dirigido.

•

La evidencia de un meta-análisis con evaluaciones de calidad incorporadas en el análisis.

•

Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none) regla desarrollada por el Centro para la Medicina Evidencia-basada en Oxford.

Nivel de Evidencia B •

Revisión sistemática de estudios de cohortes, que incluyen:

•

La evidencia de un estudio de la cohorte probable bien-dirigido.

•

La evidencia de un meta-análisis bien-dirigido de estudios de la cohorte.

Nivel de Evidencia C La evidencia a favor de los estudios pobremente controlados que incluyen: •

Evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados con una o más de tres fallas metodológicas menores que podrían invalidar los resultados.

•

La evidencia de los estudios observacionales con el potencial alto para el prejuicio (como las series del caso con la comparación a los mandos históricos).

•

La evidencia de series de casos o informes de casos.

•

Testimonios contradictorios con la preponderancia de la prueba que apoya la recomendación

Nivel de Evidencia E. •

Consenso de expertos o experiencia clínica.

*No se referencia nivel de evidencia D.

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13. FLUJOGRAMA

Algoritmo diagnostico. ADA 2009, Alberti K.G. 1998.

Inicio

Glucemia en ayunas en plasma venenoso

ADA: ˂100 mgr/dl OMS: ˂110 mgr/dl

ADA: 100 -125 mgr/dl

OMS: 110 -125 mgr/dl

Repetir determinación

SOG (Glucemia a las 2 horas) en 2 ocasiones

100 -125 mgr/dl

100 -125 mgr/dl

100 -125 mgr/dl

≥ 126 mgr/dl (2 valores)

100 -125 mgr/dl

Normal Glucemia Basal Alterada

Intolerancia a la glucosa

Diabetes

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DIABETES EN ADULTOS Algoritmo de manejo de la hipoglicemia.

Inicio

Hipoglucemia

Consciente

Si

No

20 gr vía oral de HC absorción rápida

Glucagón im o sc ó Glucosa al 50% iv o rectal

15’ Recupera

Si

Tratado con insulina

Tratado con Sulfonilureas

No 15’ Si

Repetir HC

Recupera

15’

Recupera

No Si Glucosa al 50% iv

No

Derivar Hospital

15’ Si

Suplementos HC Buscar causa Ajustar tratamiento

No Recupera

HC= Hidratos de carbono

Derivar Hospital

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE DIABETES EN ADULTOS

Código: HOS-02-56 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 20 de 21

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