GPC de Asma en adultos

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ASMA ADULTOS

Código: URG-02-28 Versión: 0 Fecha: Febrero 2011 Páginas: 1 de 23

1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente adulto con asma y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.

2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS

2.1. Equipo técnico: •

Liliana Riveros Gómez M.D. Hospitalario Clínica del Country

•

Daniela carolina Rico C. M.D. Hospitalario Clínica del Country

•

Diana Maria Ronderos B. M.D. Hospitalario Clínica del Country

•

Maximiliano Didomenico. M.D. Internista e intensivista Clínica del Country

•

H Giraldo. M.D. Internista y Neumólogo Clínica del Country 2.2. Equipo validador:

•

José Serrano. M.D. Internista y Neumólogo Clínica del Country

3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo del Asma va dirigida a la población adulta, mayor de 16 años, de ambos sexos.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO

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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.

5. METODOLOGÍA

Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; Las principales fuentes de referencia fueron tomadas a partir de la información suministrada por la “Iniciativa Global para el Asma” (GINA) y de la Guía de Práctica Clínica sobre asma de Osakidetza / Servicio Vasco de Salud. Se realizo búsqueda y las palabras claves utilizadas, tanto en español como en ingles fueron: asma, asthma, diagnostico, tratamiento.

6. DEFINICIONES

Asma: Existen distintas definiciones de asma. En la presente guía hemos adoptado la definición de la Iniciativa Global para el Asma (GINA), que define el asma como “inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”.

7. ETIOLOGÍA

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Se la clasifica como una enfermedad multifactorial, con acciones de múltiples genes e influencia ambiental. Se ha estudiado la participación del brazo largo de los cromosomas 5q, 6p21, 11q13. Según Zubiría et al.1, en Colombia 53% de quienes sufren de asma tienen antecedentes familiares.

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Se consideran siete factores para abarcar las causas premonitorias del episodio agudo:

1. Las infecciones virales en todas las edades son el estímulo más frecuente.

2. El ejercicio es uno de los desencadenantes de las crisis agudas. En estos casos se comprometen la hiperventilación, la temperatura, el contenido de agua del aire inspirado y la severidad de la obstrucción bronquial.

3. Los alergenos en el aire inspirado como plumas, caspa de animales, ácaros, mohos y otros.

4. Dentro de los fármacos implicados como desencadenantes de episodios agudos están la aspirina y otros antinflamatorios no esteroideos y los betabloqueadores. Los colorantes y las conservas alimenticias producen reacciones cruzadas con otras sustancias como ensaladas, frutas frescas, papas, mariscos y vino.

5. Los factores ambientales que la provocan son el ozono, el dióxido de nitrógeno y el azufre.

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6. Los factores laborales incluyen las sales metálicas, polvos de madera y vegetales, productos industriales y plásticos, detergentes, productos de origen animal o de insectos.

7. Tensión emocional.

9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico

1. Signos y síntomas. Disnea, tos, sibilancias, espiración prolongada, taquicardia, pulso paradójico.

2. Efectos. Aumento del diámetro anteroposterior del tórax, sensación de constricción del tórax, ausencia de murmullo vesicular, uso de músculos respiratorios accesorios, taquipnea.

La disnea tiene que ver con el nivel de esfuerzo necesario para mantener una adecuada ventilación y se relaciona con la obstrucción de la vía aérea. Predomina el patrón espiratorio que al ser mayor de 7 segundos indica obstrucción severa.

Las sibilancias producidas por la velocidad de flujo a través de las vías aéreas estrechas, no siempre están presentes y su ausencia no excluye el diagnóstico. El mismo paciente las identifica en 95% de los casos; son dos veces más frecuentes en espiración, son polifónicas y el tono cambia de acuerdo con el sitio donde se ausculte.

En casos severos la obstrucción es tal que no se perciben con el estetoscopio (Cuadro 1). El esputo puede ser amarillo-verdoso por la eosinofilia, minimizando la purulencia neutrofílica de la infección del tracto respiratorio.

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Cuadro 1.

Llama la atención que cuando el enfermo está grave los gases arteriales están muy cercanos a la normalidad pero con hipoxemia. Se debe tener esto en cuenta cuando se valora el paciente porque en ese estado se debe trabajar con más intensidad. La presencia de acidemia respiratoria indica que el consumo energético muscular supera el aporte y precede a la aparición de la fatiga muscular (Cuadro 2).

Cuadro 2

La hipercapnia y la acidemia metabólica son los signos más dicientes de la severidad de la crisis asmática pero no se debe llegar a ellas antes de iniciar la ventilación mecánica (Cuadro 3).

Cuadro 3

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9.2. Diagnóstico diferencial Como diagnósticos diferencial se deben tener en cuenta:

•

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

•

Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardiaca, valvulopatías.

•

Bronquiectasias

•

Enfermedad pulmonar intersticial

•

Embolismo pulmonar

•

Reflujo gastroesofágico

•

Aspiración u obstrucciones localizadas de la vía aérea como tumores, cuerpos extraños, disfunción de las cuerdas vocales, otros.

10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos

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El asma puede ser diagnosticada en base a síntomas y signos característicos (falta de aire, sibilancias, tos, opresión torácica), generalmente episódicos, con empeoramiento nocturno o de madrugada y que pueden ser producidos por desencadenantes como el ejercicio, las infecciones víricas, animales, tabaco y ambientes húmedos entre otros.

Ninguno de estos síntomas y signos son específicos de asma, por lo que son necesarias pruebas objetivas (espirometría, variabilidad del FEM, etc.) para apoyar el diagnóstico. Deben valorarse en la anamnesis los factores relacionados con el desarrollo de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y cuestionarse el diagnóstico si la respuesta no es adecuada.

En cuanto a la exploración física, las sibilancias son el signo más característico, si bien no son específicas de asma y a veces pueden no aparecer, incluso en las crisis graves.

10.2. Ayudas diagnosticas Espirometría. Aunque el asma puede ser diagnosticada por sus síntomas, la medición de la función pulmonar, sobre todo la reversibilidad de la obstrucción, sirve para confirmar el diagnóstico. Los estudios sobre la validez de la espirometría

en

el

diagnóstico

de

asma

tienen

algunos

problemas

metodológicos, como son el escaso número de pacientes y la evaluación no enmascarada de los resultados de las pruebas. Sin embargo se observa consistencia entre ellos en el sentido de mejores resultados cuando se utiliza con prueba broncodilatadora (PBD). La alta especificidad y baja sensibilidad de la prueba obliga a seguir investigando cuando el resultado es negativo mientras que un resultado positivo en un contexto clínico compatible nos permite estar bastante seguros del diagnóstico.

En ocasiones, ante una prueba broncodilatadora negativa puede usarse un ciclo de corticoides y repetir la espirometría buscando una respuesta broncodilatadora que demuestre la reversibilidad de la obstrucción bronquial.

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La realización de la espirometría con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnóstico de asma en pacientes con síntomas sugestivos y aporta información sobre su gravedad.

La normalidad de la espirometría en un paciente con sospecha clínica no excluye el diagnóstico y nos obliga a proseguir el estudio del paciente.

Recomendación C.

Flujo espiratorio máximo (FEM). Dentro de un contexto clínico de sospecha de asma y en ausencia de espirometría o cuando ésta es normal, la variabilidad del FEM podría ser útil en el diagnóstico de asma teniendo una baja sensibilidad y alta especificidad. El estudio Goldstein evalúa la variabilidad del FEM en pacientes con espirometría basal normal apoyando la estrategia de diagnóstico secuencial. Una variabilidad superior al 20% está aceptada como diagnóstica de asma. Un resultado negativo no excluye el diagnóstico, ya que el paciente podría encontrarse en un período de estabilidad clínica, sin variabilidad.

En los pacientes con sospecha clínica de asma y espirometría normal la siguiente prueba a realizar puede ser el estudio de la variabilidad del FEM. Recomendación C.

La variabilidad del FEM considerada como una oscilación ≥ 20 % apoya el diagnóstico de asma. Recomendación D.

Prueba de provocación con ejercicio. El ejercicio es un desencadenante inespecífico de asma. Por ello podemos utilizar la provocación mediante el ejercicio para medir la limitación variable del flujo aéreo característica del asma. En general esta provocación se utiliza en el diagnóstico del llamado “asma inducida por ejercicio”. Un estudio realizado en niños utiliza el “test de carrera libre” en el diagnóstico de asma obteniendo una baja sensibilidad (26%) y una alta especificidad (99%). El parámetro utilizado para valorar los cambios tras el ejercicio es el FEV1. Se considera que una disminución del 10% del

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FEV1 post-ejercicio es anormal. Como este método puede provocar una crisis de asma deben estar disponibles los medios para un inmediato tratamiento y deberemos valorar la relación riesgo-beneficio especialmente en pacientes adultos. Hay normas estandarizadas para la realización del ejercicio en tapiz rodante y con monitorización. En atención primaria se puede realizar el “test de carrera” libre, pero solamente se recomienda su realización en pacientes menores de 20 años estandarizadas para la realización del ejercicio en cinta rodante y con monitorización.

La prueba de provocación con ejercicio puede ser considerada cuando el diagnóstico asma no es claro en niños y adolescentes. Recomendación D.

Radiografía de tórax (Rx), La mayoría de las guías de asma recomienda la realización de radiografía de tórax para excluir diagnósticos diferentes al asma.

No se ha encontrado ningún estudio que evalúe la utilidad de la Rx de tórax dentro de un protocolo diagnóstico de asma, ni el valor predictivo de la Rx como prueba diagnóstica aislada en el diagnóstico. Hay algunos artículos sobre el papel de los cambios en la insuflación detectable en la Rx de tórax en la evolución de los ataques de asma. Existe una revisión de una agencia de evaluación canadiense que examina el papel de la Rx de tórax en múltiples situaciones, siendo una de ellas el asma. La revisión estudia todo lo publicado hasta esa fecha, no encontrando ninguna referencia que apoye el uso de la Rx de tórax como prueba de rutina en la evaluación inicial del paciente con asma.

La radiografía de tórax no es una prueba de rutina en la evaluación del paciente con asma salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos. Recomendación D.

Prick test/IgE específica. Solamente se han identificado dos estudios en adultos que estudian el rendimiento del prick en el diagnóstico del asma. Los

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estudios son difícilmente extrapolables a nuestro medio por la diferente prevalencia de asma; además, la sensibilidad y especificidad no permiten una correcta clasificación de los pacientes.

11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico Oxigenoterapia. Recomendación inicial para los pacientes que ingresan a urgencias, se debe comenzar con FIO2 de 35% a 40% por máscara. Recomendación A. Esteroides. Antinflamatorios que por interferir en el metabolismo del ácido araquidónico, disminuyen la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas, reducen la permeabilidad vascular, inhiben la secreción de citocinas y aumentan la respuesta de los receptores beta en el músculo liso útiles tanto en inhalación como endovenosos u orales. En forma inhalada se pueden administrar como aerosoles o inhaladores de polvo seco. Parenteralmente se inicia con metilprednisolona 125 mg, cada 6 horas por vía EV. Si se tolera la vía oral, iniciar con 60 mg de prednisona.

Los corticoides son el tratamiento preventivo más efectivo del asma de distintos niveles de gravedad, tanto en adultos como en niños de todas las edadesincluyendo el asma leve persistente. Nivel de evidencia I. Los corticoides son los fármacos preventivos de elección tanto en niños como en adultos. Recomendación A. En cuanto a las dosis de inicio, una reciente revisión Cochrane concluye que en asma leve a moderada se alcanza un control similar de los síntomas y de la función pulmonar comenzando con las dosis bajas a moderadas, respecto a la estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente (step-down). Las dosis de inicio moderadas (400 a < 800mcg) fueron ligeramente más eficaces que las bajas (<400 mcg/día) en la mejora del FEM [diferencia de medias 11,14 L/min (IC 95%:1,3420,93)] y de los síntomas nocturnos. No se observaron beneficios a dosis más altas (salvo una tendencia en mejorar la HRB). Los resultados fueron consistentes para los distintos dispositivos de inhalación y cortocoides, tanto en niños como en adultos.

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La dosificación de los glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma bronquial varía de unos casos a otros entre 400 y 3 500 mg/d de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.

En el asma de grado leve o moderado del adulto, la dosis para la estabilización y el mantenimiento de la enfermedad se encuentra entre 400 y 800 mg/d de budesonida, o entre 500 y 1 000 mg/d de beclometasona. Para la fluticasona se utilizan dosis entre 200 y 1 000 mg en 24 horas, dado que ésta puede duplicar la potencia antiinflamatoria del dipropionato de beclometasona.

La administración se reparte en 2 tomas diarias, por razones de simplificación del esquema terapéutico y para disminuir la aparición de efectos secundarios locales. En el caso de asma grave o cuando se pretenden utilizar dosis elevadas, éstas pueden fraccionarse en más de 2 tomas.

Beta-adrenérgicos de larga duración.

Antes de añadir un nuevo fármaco a la

terapia preventiva con cortocoides es necesario revisar el cumplimiento del tratamiento y la técnica de inhalación, valorar los factores desencadenantes y la continuidad de cuidados. Entre las posibles opciones terapéuticas, los Beta adrenérgicos (salbutamol y formoterol) continúan siendo los fármacos de elección como terapia añadida. En el adulto, añadir un Beta adrenérgico al tratamiento con corticoides mejora la función pulmonar, los síntomas y la frecuencia de exacerbaciones, aumentando ligeramente los efectos adversos.

Cromonas. El cromoglicato sódico y neodocromil sódico, inhiben el broncospasmo inducido por antígenos, la liberación de histamina y la activación de los mastocitos.

Inhiben la respuesta asmática temprana, tardía y la HRB. Inhiben la quimiotaxis de eosinófilos. Su acción se centra en los canales de cloro. Produce sabor metálico en la boca y a veces tos. Una revisión Cochrane recoge estudios realizados con cromoglicato (la mayoría de diseño cruzado) sobre un total de 1.074 niños. No se observaron diferencias cromoglicato y placebo sobre la proporción de días sin síntomas; tampoco para otras variables; además sugiere posible sesgo de publicación.

En cuanto a nedocromilo, el ensayo CAMP mostró una eficacia inferior a los GCI. Metilxantinas. Como medicamento único son superiores los beta estimulantes. La aminofilina que contiene entre 80% y 85% de teofilina tiene niveles terapéuticos estrechos (10-20 mg/ml) que se modifican por múltiples factores. Dosis de carga en tomador crónico son 6 mg/kg en 30 minutos, que se reducen a la mitad en cardiopatía

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o hepatopatía. Dosis de mantenimiento: 0.6 mg/kg/hora. Teofilina. Como terapia añadida mejora la función pulmonar y síntomas, pero los efectos adversos son frecuentes. Una revisión Cochrane que recoge los ensayos realizados en niños y adultos compara la eficacia de teofilina frente a los beta adrenérgicos concluye que los beta adrenérgicos son similares o algo superiores a teofilina en el FEV1 y en el porcentaje de noches sin síntomas, y los efectos adversos son menos frecuentes con beta adrenérgicos. Se describieron menos eventos del sistema nervioso central y a nivel gastrointestinal, con los beta adrenérgicos.

Inhibidores de leucotrienos. Tienen acción sobre el broncoespasmo inducido por antígenos, asa, ejercicio, hiperventilación y en crónicos estables. Se requieren estudios para establecer si los antileucotrienos proporcionan beneficio adicional como terapia añadida a corticoides mas Beta adrenergicos.

Agentes anticolinérgicos. Broncodilatadores menos potentes que los B2. El más utilizado es el bromuro de ipratropium (0.5 mg en 3 ml de solución salina nasal). Sus efectos colaterales son sequedad de la boca y mal sabor.

Antibióticos. En caso de evidencia clara de infección por cultivos y aislamiento del germen.

Sulfato de magnesio. Limita la entrada de calcio en el músculo liso y aumenta la capacidad de respuesta a los B2. Infusión en 30-60 minutos de 1,500 mg para iniciar.

Ketotifeno. Antagonista H1 de acción no establecida y su eficacia es discutida.

Limitan su uso los efectos colaterales como sueño en la fase inicial del tratamiento y el aumento de peso.

Alcalinización. Mantener pH >7.2 mediante uso de bicarbonato de reposición lenta para evitar aumento de la PaCO2 y del flujo cerebral.

Inmunoterapia. Es el arte de administrar dosis progresivas de extractos alergénicos, en pacientes alérgicos sintomáticos; se busca alterar la respuesta inmune y aminorar los síntomas. Ha sido eficaz para pólenes, ambrosía, y ciertos ácaros del polvo, como los dermatofagoides.

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Ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Las indicaciones de se resumen en PEF <50% de lo esperado, deterioro de la conciencia o fatiga muscular, PaCO2 >40 mm Hg o aumento progresivo, hipoxemia refractaria a FiO2 >50%, acidemia metabólica, pulso paradójico >20 mm Hg, arritmias, pneumotórax o neumomediastino.

La ventilación mecánica debe ser una alternativa temprana. Se indica sedación, relajación, ventilación mecánica con Vt 6-8 ml/kg, tiempo espiratorio prolongado, con frecuencia entre 8 y 10 x min, peep 0, onda cuadrada, pico presión inspiratorio <50 cm H2O y presión meseta <30 mm Hg. A esta programación se la conoce como hipoventilación controlada, con un pH >7.25. Este manejo no excluye el farmacológico indicado.

Signos de mal pronóstico: PEF <80 l/min, disnea severa con frecuencia respiratoria >30 x min, pulso paradójico >12 mm Hg, hipercapnia, cianosis, uso de músculos accesorios, alteración de la conciencia, arritmias, taquicardia >120 x min.

11.2. Tratamiento no farmacológico Fisioterapia. Inefectiva, mal tolerada y puede estrechar la vía aérea en la fase inicial.

No se recomienda terapia manual. Recomendación A. La inmunoterapia es más eficaz que el placebo en mejorar los síntomas y disminuir las necesidades de medicación. No está establecida su eficacia frente a corticoides y puede producir efectos adversos, por lo que no se recomienda su uso en monoterapia.

Recomendación A. No se recomienda el uso de terapias alternativas, como la homeopatía, acupuntura, o la terapia manual. Recomendación A. Fluidificación de secreciones. Evita acumulación de secreciones y formación de tapones de moco mediante adecuada rehidratación.

11.3. Educación al paciente y la familia

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La educación terapéutica es un componente esencial del tratamiento de las enfermedades crónicas como el asma. Los componentes de los programas de educación sobre asma deben contener: •

Contenidos de conocimiento Comprender la enfermedad (explicar qué es el asma, objetivos del tratamiento) Identificar factores desencadenantes (alergenos, contaminación, infecciones respiratorias, humo de tabaco, interrupción de tratamiento de fondo, esfuerzo físico) Conocer medios de prevención de las crisis Conocer signos de gravedad de la crisis Comprender las modalidades de tratamiento y su papel (crisis y tratamiento de fondo) Diferenciar inflamación de los bronquios y broncoespasmo Conocer la seguridad de los corticoides Conocer la ausencia de contraindicación absoluta para realizar ejercicio (salvo submarinismo).

•

Contenido de habilidades Técnicas de inhalación (MDI, cámaras...) y del medidor de pico flujo.

Enseñar respiración en situaciones como deporte, episodio de estrés.

•

Contenido de aptitudes, ser capaz de: Interpretar los valores de FEM, reconocer síntomas. Anotar.

Adaptar el tratamiento según el plan de acción (en niños con o sin ayuda de su entorno).

Solicitar ayuda de sus cuidadores según el grado de urgencia.

Adaptar su tratamiento en función de los riesgos del entorno personal y social (ej. ejercicio, humo).

Cuidar su enfermedad en armonía con sus actividades y proyectos.

Reconocer el efecto nocivo del tabaco y solicitar ayuda para dejarlo.

Desarrollar comportamientos de prevención de exacerbaciones de asma en situaciones de exposición a factores desencadenantes.

Explicar a su entorno la enfermedad y la conducta a seguir en caso de crisis.

Seleccionar información útil sobre su enfermedad (revistas, internet).

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Realizar ejercicio físico en función de su tolerancia al esfuerzo.

Es importante informar que en adultos existe una fuerte asociación causal entre la exposición a humo de tabaco y síntomas respiratorios crónicos. También se han observado efectos negativos en la función pulmonar, sobre todo en casos de altos niveles de exposición. La evidencia es limitada en cuanto a aumento de riesgo de causar asma así como en cuanto al poco control de asma establecida.

En adultos, los estudios sugieren que la exposición a humo de tabaco contribuye a la gravedad de asma y exacerbaciones en adultos con enfermedad asmática establecida.

Se han encontrado dos ensayos clínicos que miden la efectividad, en términos de gravedad de asma, de las medidas de intervención educativas dirigidas a reducir la exposición a humo de tabaco en niños con asma que residen en un medio socioeconómicamente desfavorecido. En uno de los ensayos se ha asociado la exposición a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, número de visitas a urgencias al año, uso de medicación de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación) Nivel de evidencia IIa. Los programas educativos cuyo objetivo es el control global del aire del interior, incluyendo evitación de alergenos sensibilizados y tabaco, han mostrado reducir los días con síntomas en niños. Nivel de evidencia Ia. Los programas educativos dirigidos a disminuir la exposición al tabaco, con estrategias para el cambio de comportamiento y con información de feedback han mostrado disminuir las visitas al médico por crisis de asma. Nivel de evidencia Ia. El uso de medidas físicas, químicas o su combinación para evitar la exposición a ácaros domésticos en pacientes sensibilizados no ofrece beneficios en cuanto al valor de FEM matutino, número de pacientes con mejoras, niveles de síntomas de asma o uso de medicación. No se recomienda el uso de métodos químicos o físicos para la reducción de exposición a ácaros domésticos. Recomendación A. No hay evidencias sólidas para apoyar la vacunación universal de la gripe en pacientes con asma. Recomendación A.

12. NIVEL DE EVIDENCIA Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia

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Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable.

B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente.

D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación.

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13. FLUJOGRAMA Inicio

Determinaciones iniciales Historia clínica, examen físico ( uso de músculos accesorios, frecuencia cardiaca, FEP, o VEF1, saturación de oxigeno, pases en sangre arterial y otras pruebas según lo indique

Tratamiento inicial -Agonistas inhalados de acción corta, habitualmente en nebulizaciones, una dosis cada 20 minutos durante 1 hora.

-Oxigeno hasta lograr saturaciones O, =90% (95% en niños) -Corticoides sistémicos, si no hubiese respuesta inmediata, o si el paciente tomó recientemente esteroides en comprimidos o jarabe o si el episodio es severo.

-La sedación esta contraindicada en el tratamiento de los ataques

Repetir las determinaciones.

Exámenes físico, FEP, saturación oxigeno otras pruebas si son necesarias Episodio moderado -FEP 60 – 80% del teórico/del mejor personal -EX. Físico: síntomas moderados, uso de mus.

Accesorios -Agonistas, inhalados cada 60 min.

-Considerar el uso de corticoides -Continuar el tratamiento 1-2hrs. Siempre que exista mejoría

Buena respuesta -Rta. Sostenida durante 60min.

Después del último tratamiento -Ex. Físico normal -Sin distress -Sat. De O, > 90%(95% en niños)

3g Alta

Continuar el tratamiento con agonistas P, inhalados Considerar en la mayoría, los corticoides en tabletas o jarabe .Educación al paciente: tomar la medicación correctamente Revisar el plan de accion

Episodio Severo -FEP < 60% del teórico/del mejor personal -EX. Físico: síntomas severos en posición de reposo, tiraje torácico.

-Historia clínica: paciente de alto riesgo -Sin mejoría después del tratamiento inicial -Agonistas, inhalados, cada hora o en forma continua.

-Oxigeno -Corticoides -Considerar el uso de P, por vías: SC,IM o IV

Rta. Incompleta después de 12hs.

-HC: paciente de alto riesgo -Examen físico: síntomas lores a moderado -FEP >50% pero <70% -La saturación de O, no mejora

Respuesta pobre dentro de 1 hora.

HC: paciente de alto riesgo -Examen físico: Síntomas severos, confusión -FEP <30% -PCO, > 4500 H lg -PO, < 60 mm hg

Internación en hospital -Agonistas P, inhalados.

-oxigeno Considerar aminofilina intravenosa.

-Monitorear el FEP, la saturación de oxígeno, el pulso y la teofilina -Coruoides sistemáticos

Internación en terapia intensiva.

-Agonistas P, Inhalados -Corticoides intravenosos -Oxígeno -Considerar aminofina intravenosa -posible intubación y ventilación mecanica

Mejoría Dar el alta Si el FEP >70% del teórico/mejor personal y se mantiene con comprimidos o jarabes o medicación inhalada

Sin Mejoría

Internación en terapia intensiva -Si no hubiese mejoría dentro de las 6-12 horas

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14. BIBLIOGRAFÍA

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