Comissão de Saúde Pública
Rede Pública de Saúde Manual de Regulação – Proposta Preliminar
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL
2016
Manual de Regulação Especialidade: Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial é a especialidade que tem por objetivo promover e desenvolver uma base de conhecimentos científicos para melhor compreensão do diagnóstico e no tratamento das dores e distúrbios do sistema mastigatório, região orofacial e estruturas relacionadas. Motivos mais freqüentes de encaminhamento: a) Estalidos ou crepitações na articulação temporomandibular; b) Dificuldade ou impedimento dos movimentos da mandíbula (abertura, fechamento, lateralidade ou protrusão); c) Dores
orofaciais:
músculo-esqueléticas,
odontogênicas,
neuropáticas,
neurovasculares, viscerais, psicogênicas.
1. Responsabilidade por nível de atenção
1.1. Básica: Ao procurar a equipe de saúde bucal do centro de saúde, o usuário com dor orofacial terá acesso à realização dos seguintes procedimentos: identificação das desordens dolorosas crônicas, diagnóstico diferencial das dores orofaciais com outras patologias que afetam o complexo maxilo-mandibular direta ou indiretamente, identificação e diagnóstico das disfunções temporomandibulares mais comuns (mialgia local, dor miofascial mastigatória e deslocamento do disco com redução); e atendimento de urgência para o alívio da dor. O tratamento será executado através de procedimentos
da atenção básica e quando necessário, o usuário deve ser referenciado para atenção especializada. O acompanhamento longitudinal será realizado na atenção básica. A etiologia indefinida, o caráter auto-limitante e a eficácia recomendam a utilização inicial de terapias não-invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de dores orofaciais. Os fatores de risco para as DTMs também devem ser observados e a orientação de estratégias comportamentais, ações preventivas e educativas (aconselhamentos sobre dieta, hábitos nocivos, higiene do sono, atividades de grupo informativas e educativas) devem ser realizadas. Os casos mais complexos devem ser encaminhados para a atenção secundária. Os procedimentos preconizados para este nível de atenção são: Orientações educativas e preventivas; terapia cognitivo-comportamental; exercícios terapêuticos; terapias térmicas; terapia medicamentosa.
1.1.2. Critérios de encaminhamento para a média complexidade: Pacientes com desordens dolorosas crônicas; Pacientes com a presença de cefaleias associadas e com a presença de comorbidades sistêmicas; Pacientes com disfunção temporomandibular que não responderem adequadamente a terapêutica proposta para a atenção primária. Pacientes com outras dores orofaciais que não sejam por DTMs e dores odontogêncicas.
1.2. Média: Avaliação do paciente para o diagnóstico diferencial das dores orofaciais e determinação da cronicidade das dores. Realização de anamnese e exame físico e
havendo necessidade, a solicitação de exames complementares. Detecção dos fatores de risco das dores orofaciais, controle e/ ou acompanhamento. Determinação da presença de outras comorbidades como dores crônicas sistêmicas, outros tipos de dores de cabeça (cefaléias primárias), alterações endocrinológicas, alterações hormonais, doenças reumáticas, e doenças mentais e quando presente um ou mais destes transtornos, o paciente deve ser encaminhado para atendimento interdisciplinar na rede. Serão realizados procedimentos conservadores e reversíveis para o controle da das dores orofaciais: Orientações educativas e preventivas; terapia cognitivo comportamental; exercícios terapêuticos (exercícios ativos, passivos, redução de travamento fechado da ATM, redução de luxação temporomandibular), terapias térmicas, confecção de dispositivos interoclusais; terapia medicamentosa; bloqueio anestésico regional ( bloqueio anestésico da ATM; bloqueio de nervo periférico; infiltração intramuscular com anestésico); agulhamento seco, viscossuplementação da ATM, infiltração da ATM com corticóide.
1.2.1. Critérios de encaminhamento para a alta complexidade: Disfunção temporomandibular muscular e articular que não melhoraram após tratamento; Outras dores orofaciais que não sejam DTMs e dores odontogênicas; Outras desordens do movimento que não sejam bruxismo.
1.3.
Alta: Pacientes refratários, portadores de dores crônicas e de comorbidades
como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, alterações endocrinológicas, alterações hormonais, doenças reumáticas, cefaléias e doenças mentais. Pacientes em uso crônico
de medicação, portadores de dor orofacial neuropática, dores orofaciais secundárias a tumores e outras dores orofaciais. Pacientes que necessitem de tratamentos medicamentosos, exercícios terapêuticos (exercícios ativos, passivos, redução de travamento fechado da ATM, redução de luxação temporomandibular), bloqueio anestésico regional (bloqueio anestésico da ATM, bloqueio de nervo periférico, bloqueio anestésico de nervos cranianos, infiltração intramuscular com anestésico), agulhamento seco, viscossuplementação da ATM, infiltração da ATM com corticóide, artrocentese da ATM. Tratamentos transdisciplinares realizados em conjunto com outras especialidades (Neurologistas, Reumatologistas, Psiquiatras, Psicólogos, Fisioterapeutas, Assistentes Sociais, Endocrinologistas, Anestesistas entre outros) podem ser necessários e consequentemente, a contra referência para outros profissionais de saúde.
Justificativa para encaminhamento Complexidade de diagnóstico, ausência de possibilidades ou técnicas para a realização do procedimento na Atenção Primária e Secundária, pacientes com suspeita de outras doenças sistêmicas. 2. Manual Clínico Especialidade: Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial
2.1 Observação dos critérios de referência e contra-referência Avaliar, por meio da ficha de encaminhamento e procedimento do usuário, se os critérios estabelecidos no Manual de Regulação de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial estão sendo respeitados na situação referenciada.
2.2 Anamnese Realizar anamnese detalhada. Em se tratando de paciente poliqueixoso, cada queixa deve ser analisada de forma separada e seus relacionamentos devem ser pesquisados. Devem-se observar os seguintes aspectos considerados essenciais: Local anatômico e tempo da queixa; Início da queixa; Tipo de dor e sua irradiação; Intensidade (escala numérica, escala visual analógica, dentre outras). Horários e freqüência de ocorrência; Duração da dor; Fenômenos acompanhantes, locais ou sistêmicos (ocorrência de sintomas associados: fotofobia, fonofobia, náusea, vômitos, vertigem, insônia, diminuição a acuidade auditiva ou zumbidos, alterações de sensibilidade, cansaço muscular, fadiga); Fatores de precipitação; Fatores de melhora e de piora; Presença de sons ou travamentos; Hábitos parafuncionais e alimentares; Medicações em uso; Avaliação de sistemas (tratamentos médicos e odontológicos e tratamentos em andamento); História médica pregressa (tratamentos anteriores, doenças, fatores emocionais); Avaliação social, familiar e emocional.
2.3 Exame físico 2.3.1 Exame Intra-oral Verificar estabilidade oclusal (investigar má oclusão súbita), bem como a presença de doença periodontal, lesões cariosas e/ou nos tecidos moles.
2.3.2 Palpação da cadeia linfática cervical Região sublingual, Região submandibular, Região jugulo-carotídea alta, Região jugulocarotídea média, Região jugulo-carotídea baixa, Região supraclavicular.
2.3.3 Avaliação músculo-esquelética do Sistema Estomatognático É realizado por um conjunto de inspeção, palpação e avaliação funcional do Sistema Mastigatório e dos músculos faciais. É essencial verificar: a) Padrão de abertura; b) Extensão de movimento vertical: Presença de dor e amplitude de movimento de abertura; c) Avaliação dos movimentos excursivos: Presença de dor e amplitude de movimentos; d) Presença de ruídos articulares: Estalido ou crepitação nos movimentos mandibulares; e) Palpação músculos mastigatórios (masseter, temporal) e da ATM: investigar o tônus muscular, presença de dor à palpação, buscar nódulos musculares, investigar inflamações articulares.
2.3.4 Avaliação músculo-esquelética cervical É realizado por um conjunto de inspeção, palpação e avaliação funcional. a) Avaliar a amplitude de movimentos cervicais e a presença de dor; b) Palpação do esternocleidomastóideo, trapézio, rombóideos e cervicais posteriores.
2.3.5 Avaliação neurológica dos pares cranianos Consiste na avaliação das saídas neurais (Palpação da saída dos nervos: supraorbital, supra e infratroclear, zigomaticofacial, mentoniano, auriculotemporal superior e inferior e occipital maior e menor), teste de sensibilidade nervosa e avaliação neurológica dos 12 pares cranianos.
2.4. Exames complementares Havendo necessidade, deverão ser solicitados exames complementares. 3.4.1 Imaginologia Convencional a) Norma Lateral: Transcraniana Transfacial Panorâmica Telerradiografia Lateral Lateral de ATM (Transfacial) b) Norma Frontal: Transorbital PA Towne c) Norma Axial:
Hirtz ou Submento-vértice
3.4.2. Tomografia Computadorizada 3.4.3. Ressonância Nuclear Magnética 3.4.4. Cintilografias 3.4.5. Exames laboratoriais VHS, FAN, fator reumatóide, hemograma completo, Gama GT, TGO, TGP, creatinina e clearance de creatinina.
3.5. Procedimentos para tratamento das dores orofaciais: A tentativa de isolar uma causa nítida e universal das dores orofaciais não tem sido bem sucedida. Estudos recentes concluem que as dores orofaciais têm origem multifatorial. Em virtude da complexidade etiológica e da variedade dos sinais e sintomas que podem também representar outras patologias, o reconhecimento, a diferenciação e o tratamento dessas condições requer prudência por parte do profissional. As alternativas de tratamento sempre devem ser baseadas em evidências científicas e, salvo raros casos, as modalidades devem ser conservadoras e reversíveis. Deve-se valorizar o aprendizado e a importância do tratamento realizado pelo próprio paciente em seu domicílio. Deve-se também valorizar a abrangência dos aspectos biopsicossociais. Sabe-se que remissão espontânea e regressão à média são fatores importantes e devem ser considerados. Os pacientes refratários, portadores de dores crônicas, na sua grande maioria não necessitam de modalidades irreversíveis e agressivas de tratamento. O objetivo do tratamento é controlar a dor, recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o paciente e amenizar fatores adversos que perpetuam o problema.
A etiologia indefinida, o caráter autolimitante e a altíssima eficácia recomendam a utilização inicial de terapias não invasivas e reversíveis para os pacientes que sofrem de dores orofaciais. Educação do paciente, automanejo, intervenção comportamental, placas interoclusais, terapias físicas, treinamento postural, uso de medicamentos, bloqueios e exercícios compõem a lista de opções aplicáveis a quase todos os casos de DTM e dores orofaciais. A prática da Odontologia Baseada em Evidência (OBE) não ampara a prescrição de técnicas que promovem mudanças oclusais complexas e irreversíveis como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, ortopedia funcional, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento das Disfunção Temporomandibulares. Com relação às cirurgias de ATM, é possível afirmar que são necessárias em alguns poucos casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos
ou
de
desenvolvimento.
Excepcionalmente
são
aplicáveis
para
complementar o tratamento em transtornos internos da ATM. É função de o especialista determinar quais procedimentos terapêuticos serão utilizados, e a seqüência de intervenção.
3.5.1. Terapia cognitivo-comportamental Definição Métodos a respeito da maneira como seres humanos modificam seu comportamento, têm por fim uma melhora sistemática dos problemas tratados. Tais técnicas perseguem
objetivos concretos e operacionalizados (ou seja, claramente definidos e observáveis) nos diferentes níveis do comportamento e da experiência pessoa. Indicações: Através do processo ativo da construção da percepção e da atitude de tomar um comportamento postulado como o mais adequado, a TCC representa um papel importante na prevenção e tratamento dos fatores predisponentes das DTMs. Sequência de intervenção: Orientação verbal dos pacientes em relação aos hábitos parafuncionais e aspectos posturais. Terapia medicamentosa: Não se aplica. Características: Risco de não aprendizado por parte do paciente. Condutas em caso de urgência/emergência: Encaminhamento ao nível de atenção para diagnóstico. Preparo prévio a ser realizado na Atenção Básica: Deverão ser observados sinais e sintomas para o reconhecimento da disfunção Temporomandibular. Observação de dor e dificuldade nos movimentos mandibulares. Orientação de ações preventivas e educativas, tais como: Aconselhamentos sobre dieta, hábitos nocivos, higiene do sono. Encaminhamento para Diagnóstico.
Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar a Atenção Básica para manutenção a cada 6 meses durante 1 ano. Pacientes
que
não
responderem
adequadamente
deverão
receber
acompanhamento da atenção média Observações: Não se aplica.
3.5.2 Dispositivo Interoclusal: Definição: Dispositivo removível confeccionado em resina acrílica a partir de um molde individual da arcada, ou diretamente na boca do paciente. Indicações: Tratamento das DTMs e controle e mensuração do Bruxismo do Sono. Seqüência de intervenção: Moldagem anatômica; Confecção do modelo de trabalho; Planejamento do dispositivo; Envio ao laboratório;
Instalação do dispositivo; (contatos bilaterais e simultâneos das cúspides funcionais) Orientações sobre uso adequado, cuidados e higienização; Ajustes e/ou controles periódicos. Terapia medicamentosa: Se necessário como adjuvantes nas algias músculo-esqueléticas. Características: Não deve interferir na normalidade; Atuar conforme indicação e finalidade; Fácil confecção; Biocompatibilidade; Depende da colaboração do paciente. Condutas em caso de urgência/emergência: Em casos de problemas com o dispositivo, orientar o usuário a não utilizar o mesmo e procurar serviço para ajuste ou reconstrução. Preparo prévio a ser realizado na Atenção Básica: Deverão ser observados sinais e sintomas para o reconhecimento da disfunção Temporomandibular. Observação de dor e dificuldade nos movimentos mandibulares. Orientação de ações preventivas e educativas, tais como: Aconselhamentos sobre dieta, hábitos nocivos, higiene do sono. Encaminhamento para Diagnóstico.
Para realizar o encaminhamento o profissional de atenção básica deve conhecer aspectos gerais de DTM e DOF. Proservação: Por meio de avaliações e/ou ajustes clínicos periódicos com a freqüência de acordo com o tipo e indicação do dispositivo. Observações: Não se aplica.
3.5.3 Terapias térmicas Definição: É a aplicação terapêutica de calor ou frio local, para estimular a vasodilatação ou vasoconstricção nos tecidos, aliviar dores musculares e articulares ou promover o relaxamento muscular. Indicações: É indicada nos quadros álgicos musculares e articulares, previamente ou após exercícios de manipulação, conforme o caso. Seqüência de intervenção: Aplicar as compressas de calor por 15 a 20 minutos ou Frio por 10 minutos.
Terapia medicamentosa: Não se aplica. Cuidados: Deve-se considerar a temperatura utilizada para não causar danos aos tecidos. Condutas em caso de urgência/emergência: Realize as abordagens possíveis, de acordo com a situação de urgência/emergência e , quando necessário, encaminhar aos outros serviços de referência especializados. Preparo prévio a ser realizado na Atenção Básica: Deverão ser observados sinais e sintomas para o reconhecimento da disfunção Temporomandibular. Observação de dor e dificuldade nos movimentos mandibulares. Orientação de ações preventivas e educativas, tais como: Aconselhamentos sobre dieta, hábitos nocivos, higiene do sono. Encaminhamento para Diagnóstico. Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção. Pacientes
que
não
responderem
acompanhamento adicional.
adequadamente
deverão
receber
Observações: Lembrar sempre de proteger a pele do paciente do contato direto com a superfície aquecida ou resfriada. Orientar o paciente a continuar a termoterapia em domicílio. Cabe ao especialista determinar a escolha por compressas frias ou quentes de acordo com o diagnóstico.
3.5.4 Exercícios terapêuticos (exercícios ativos, passivos, redução de travamento fechado da ATM, redução de luxação temporomandibular) Definição: Exercícios terapêuticos que visam à reabilitação funcional através da realização de movimentos ativos e passivos. Tem como objetivo prevenir, eliminar ou minimizar os distúrbios temporomandibulares. Indicações: Dificuldade ou impedimento nos movimentos excursivos mandibulares (abertura e fechamento, lateralidade e protrusão), incoordenações, dores musculares e articulares. Seqüência de intervenção: Cabe ao especialista a partir do diagnóstico, planejar a seqüência e modalidades dos exercícios que serão aplicados.
Terapia medicamentosa: Não se aplica. Características ou cuidados: Deve-se considerar o correto diagnóstico para determinar a escolha da modalidade do exercício. Checar o aprendizado, e orientar o paciente a continuar os exercícios em domicílio. Condutas em caso de urgência/emergência: Realize as abordagens possíveis, de acordo com a situação de urgência/emergência e , quando necessário, encaminhar aos outros serviços de referência especializados. Preparo prévio a ser realizado na Atenção Básica: Deverão ser observados sinais e sintomas para o reconhecimento da disfunção Temporomandibular. Observação de dor e dificuldade nos movimentos mandibulares. Orientação de ações preventivas e educativas, tais como: Aconselhamentos sobre dieta, hábitos nocivos, higiene do sono. Encaminhamento para Diagnóstico. Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção. Pacientes
que
não
responderem
acompanhamento adicional.
adequadamente
deverão
receber
Observações: Não devem ser utilizados óleos ou géis durante a manipulação do paciente.
3.5.5 Agulhamento seco Definição: Agulhamento a seco ou “Dry needdling” é uma técnica minimamente invasiva, na qual agulhas de acupuntura são inseridas em pontos-gatilhos (pontos dolorosos localizados no músculo, e que também podem referir dor à distância) utilizada para o tratamento das disfunções temporomandibulares musculares. Indicações: Dor miofascial (presença de trigger points e tender points nas fibras musculares). Seqüência de intervenção: Anti-sepsia do local com clorexidina saponácea a 2% ou 4% ou PVPI tópico; Penetração de agulhas de acupuntura. Terapia medicamentosa: Não se aplica. Características ou cuidados:
Técnica contra-indicada para pacientes com infecções locais ou sistêmicas e para pacientes com problemas emocionais que o impeça de colaborar ou dar seu consentimento.
Condutas em caso de urgência/emergência:
Medicação de controle da dor/inflamação e infecção se for o caso.
Realize
as
abordagens
possíveis,
de
acordo
com
a
situação
de
urgência/emergência e, quando necessário, encaminhar aos outros serviços de referência especializados. Preparo prévio a ser realizado na Atenção Básica: Deverão ser observados sinais e sintomas para o reconhecimento da disfunção Temporomandibular. Observação de dor e dificuldade nos movimentos mandibulares. Orientação de ações preventivas e educativas, tais como: Aconselhamentos sobre dieta, hábitos nocivos, higiene do sono. Encaminhamento para Diagnóstico. Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção. Pacientes
que
não
responderem
adequadamente
deverão
receber
acompanhamento adicional. Observações:
O agulhamento seco é diferente da acupuntura. A terapia chinesa (acupuntura) utiliza pontos específicos da medicina oriental. Os pacientes que apresentarem pontos gatilho em regiões que não seja de competência do especialista em DTM.
3.5.6 Terapia Medicamentosa Definição: É o uso de fármacos para o tratamento das dores orofaciais, aplicados local ou sistemicamente, independentemente da sua via de administração. Indicações: DTM musculares e Articulares agudas e/ou crônicas, Osteoartrite/Osteoartrose, Dores neuropáticas. Seqüência de intervenção: Cabe ao especialista a partir do diagnóstico, escolher o tipo, tempo e duração dos medicamentos que serão usados. Terapia medicamentosa:
Analgésicos
AINES
Glicocorticóides
Relaxantes musculares
Anticonvulsivantes
Ansiolíticos/ Benzodiapezínicos
Antidepressivos
Opióides
Anestésicos transdérmicos
Características e cuidados: Observar processos alérgicos, histórico de doenças prévias, paralisias faciais. Condutas em caso de urgência/emergência: Realize as abordagens possíveis, de acordo com a situação de urgência/emergência e , quando necessário, encaminhar ao serviço de referência especializado. Preparo prévio a ser realizado na Atenção Básica: Deverão ser observados sinais e sintomas para o reconhecimento da disfunção Temporomandibular. Observação de dor e dificuldade nos movimentos mandibulares. Orientação de ações preventivas e educativas, tais como: Aconselhamentos sobre dieta, hábitos nocivos, higiene do sono. Encaminhamento para Diagnóstico. Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção. Pacientes
que
não
responderem
adequadamente
deverão
receber
acompanhamento adicional. Observações: Não se aplica.
3.5.7 Bloqueio anestésico regional (Bloqueio anestésico da ATM; bloqueio de nervo periférico; infiltração intramuscular com anestésico, bloqueio anestésico de nervos cranianos)
É uma técnica utilizada com o objetivo de auxiliar no diagnóstico das dores orofaciais, interromper o impulso da dor primária, interromper o ciclo da dor, e no tratamento do ponto de gatilho miofascial. Indicações: Dor miofascial (presença de trigger points e tender points nas fibras musculares), dor neuropática periférica, dor pós-operatória, dor articular. Seqüência de intervenção: Antissepsia do local com clorexidina a 2% ou 4% ou PVPI tópico ou álcool 70%. Infiltração anestésica de acordo com a técnica indicada. Terapia medicamentosa: Lidocaína 2% sem vasoconstritor Características ou cuidados:
Técnica contra-indicada para pacientes com infecções locais ou sistêmicas e para pacientes com problemas emocionais que o impeça de colaborar ou dar seu consentimento.
Contra-indicado em pessoas alérgicas ao anestésico.
Gestantes e pessoas com marcapasso.
Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção.
Pacientes
que
não
responderem
adequadamente
deverão
receber
acompanhamento adicional. Observações: Não se aplica
3.5.8 Viscossuplementação da ATM Esta técnica busca a recuperação da viscoelasticidade do ácido hialurônico, do líquido sinovial, e manutenção e restauração da matriz cartilaginosa e na manutenção da homeostase da articulação, através da infiltração intrarticular de hialuronato de sódio. Indicações: Deslocamentos do disco e osteoartrite da ATM, em casos que não respondem adequadamente ao tratamento convencional. Seqüência de intervenção: Antissepsia do local (ATM) com clorexidina a 2% ou 4% ou PVPI tópico ou álcool 70%. Infiltração anestésica de acordo com a técnica indicada. Infiltração intrarticular com hialuronato de sódio. Terapia medicamentosa: Hialuronato de sódio de baixo peso molecular - 1 ml.
Características ou cuidados:
Técnica contra-indicada para pacientes com infecções locais ou sistêmicas e para pacientes com problemas emocionais que o impeça de colaborar ou dar seu consentimento.
Contra-indicado em pessoas alérgicas ao anestésico e à medicação.
Gestantes e pessoas com marcapasso.
Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção. Pacientes
que
não
responderem
adequadamente
deverão
receber
acompanhamento adicional. Observações: Não se aplica
3.5.9 Artrocentese da ATM Procedimento cirúrgico que possui mínima morbidade, pouco risco de complicações e baixo custo em relação a outros procedimentos cirúrgicos e pode ser realizada sob anestesia local em nível ambulatorial. Tem como objetivo a lavagem do espaço articular superior da ATM, com a finalidade primária de limpar a articulação dos tecidos necrosados, sangue e mediadores inflamatórios, e também liberar o disco articular e romper as adesões formadas entre as superfícies do mesmo e a fossa mandibular.
Indicações: Deslocamentos do disco e osteoartrite da ATM, em casos que não respondem adequadamente ao tratamento convencional. Seqüência de intervenção: Antissepsia do local (ATM) com clorexidina a 2% ou 4% ou PVPI tópico ou álcool 70%. Infiltração anestésica de acordo com a técnica indicada. Artrocentese. Características ou cuidados:
Técnica contra-indicada para pacientes com infecções locais ou sistêmicas e para pacientes com problemas emocionais que o impeça de colaborar ou dar seu consentimento.
Contra-indicado em pessoas alérgicas ao anestésico.
Gestantes e pessoas com marcapasso.
Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção. Pacientes
que
não
responderem
acompanhamento adicional.
adequadamente
deverão
receber
Observações: Não se aplica
3.5.10 Infiltração da ATM com corticóide É uma técnica utilizada com o objetivo de controlar e tratar as dores da articulação temporomandibular, como as orteoartrites e capsulites/ sinovites. Indicações: Dor articular. Seqüência de intervenção: Antissepsia do local com clorexidina a 2% ou 4% ou PVPI tópico ou álcool 70%. Infiltração anestésica de acordo com a técnica indicada. Infiltração intrarticular com corticoide. Terapia medicamentosa: Lidocaína 2% sem vasoconstritor Fosfato dissódico de dexametasona 2 mg e acetato de dexametasona 8mg, suspensão injetável em âmpola de 1 ml.
Características ou cuidados:
Técnica contra-indicada para pacientes com infecções locais ou sistêmicas e para pacientes com problemas emocionais que o impeça de colaborar ou dar seu consentimento.
Contra-indicado em pessoas alérgicas ao anestésico e ao corticóide.
Contra-indicado várias injeções em uma mesma pessoa em um curto período de tempo.
Gestantes e pessoas com marcapasso.
Proservação: Pacientes que responderem adequadamente ao tratamento devem retornar à Atenção Básica para manutenção. Pacientes
que
não
responderem
adequadamente
deverão
acompanhamento adicional. Observações: Não se aplica
3.6 Materiais e instrumentais necessários
alta , baixa rotação, contra ângulo e peça de mão reta;
broca para desgaste de acrílico números: RD 301, GR301.1, Maxcut 1;
peça montada de borracha ( para alisamento)
régua transparente (10 cm);
lápis cópia verde
receber
espelho bucal
pinça Miller;
carpule;
pote dappen;
tesoura;
espátula números: 24 e 36;
espátula lecron
espátula de cera
jogo de moldeiras;
cera utilidade;
Cera rosa nº 7
Gorro descartável
gesso pedra;
gesso especial:
Grau de borracha
aparelho para aferir pressão arterial; esfigmomanômetro e estetoscópio
cubeta;
abaixadores de língua;
luvas; cirúrgica e de procedimento
máscaras;
anestésico: lidocaína 3% e mepivacaína 2%;
carbono accu film II;
acrílico auto-polimerizante (pó e líquido);
vaselina líquida;
lamparina;
cera rosa 7;
álcool 70%
clorexidina a 2% ou 4%
PVPI tópico
rolos de algodão;
gaze;
agulha de acupuntura;
alginato;
Fosfato dissódico de dexametasona 2 mg e acetato de dexametasona 8mg, suspensão injetável em âmpola de 1 ml.
3.7 Observações Na impossibilidade de tratar todos os indivíduos acometidos por dores orofaciais, recomendamos a priorização por complexidade de diagnóstico. Portanto, para otimização do serviço, sugerimos, na etapa de avaliação média, que sejam determinados critérios de seleção.
Prioridade alta Dor generalizada em face e/ou cabeça com início súbito ou após esforço físico (idade > 50 anos), “a primeira ou a pior dor de cabeça”, dor com piora durante o período de observação, presença de fatores de risco – neoplasia, HIV, doença sistêmica, história de trauma); Pacientes com suspeita de dores associadas a neoplasias; Outros tipos de dores orofaciais; Travamento fechado com limitação de abertura com e sem dor agudo; Travamento mandibular com a boca aberta agudo. Prioridade média Disfunções temporomandibulares articulares e musculares com dor ; Parafunções associadas a desgastes moderados a severos (desgaste do 1/3 médio e cervical dos incisivos) e mobilidade dentária; Deslocamento do disco com redução com dor associada e história de travamento com a boca fechada, mas que o paciente consegue destravar; Deslocamento do disco com redução com dor associada persistente após tratamento;
Paciente com história de travamento com a boca aberta, mas que consegue destravar; Limitação de abertura de boca há mais de um mês e sem dor; Presença de maloclusão súbita ou progressiva.
Prioridade baixa Parafunções associadas a desgastes dentários leves (somente no 1/3 incisal); Deslocamento do disco com redução; Presença de crepitação sem dor (osteoartrose); Presença de deslocamento da mandíbula no final da abertura (hipermobilidade) sem história de travamento com a boca aberta. Essa classificação, considerando-se a situação de cada paciente, facilitará a seleção dos casos prioritários para o tratamento. O tratamento da DTM e DOF pode ser longo e depende tanto do profissional quanto do paciente. Portanto, algumas considerações devem ser feitas, principalmente no que diz respeito aos requisitos básicos profissionais que são: Conhecimento sobre as diferentes patologias. Conhecer os conceitos básicos de terapêutica utilizada; Possuir destreza manual; Saber diferenciar método/objetivo; Tentar alcançar os objetivos estipulados;
Conhecer as vantagens, desvantagens e limitações dos métodos terapêuticos; Fornecer explicações claras e seguras sobre o tratamento em geral; Selecionar os pacientes priorizando a complexidade do caso.
COMISSÃO DE SAÚDE PÚBLICA DA SBDOF I Coordenação Técnica João Henrique Krahenbuhl Padula – Presidente da SBDOF Roberto Brígido de Nazareth Pedras – Coordenador da Comissão de Saúde Pública da SBDOF