n_42_RM_julio_2004 by Sanitaria 2000

S SUMARIO

Reportaje:

Agencias de comunicación

Sanidad Autonómica: Asturias

Finalistas del Premio Reflexiones 2003

Entrevista: Manuel Oñorbe, director general de Salud Pública

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolutamente libres e independientes

CONSEJO EDITORIAL

revista médica

Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu. SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito Ruiz, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

Formiguera, Xavier. Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre, Miguel Ángel. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

6 julio 2004

Año IV Número 42 Julio 2004

Carta del Editor: José María Pino

Coloquios Sanitarios: La Prescripción Médica

Nombres Propios: Jerónimo Sáiz

Sociedades Científicas: Seimc

El Pulso: Sergio Alonso

Controversias: El Céntimo Sanitario

El Rincón de la OMC: Guía Estrés Postraumático

Salud en Televisión: Alipio Gutiérrez

Editor Dr. José María Pino Redactora Jefe María Sánchez-Monge Redacción Marta Baeza Escudero Esther Martín del Campo Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Diseño y Maquetación Miguel Ángel Escobar José María Martín Alvaro Boué Colaboradores Sergio Alonso Francisco A. Babín José María Fernández Rúa Julián García Vargas Carmen Gómez Candela Alipio Gutiérrez Ricardo de Lorenzo Xavi Marqués Yolanda Martínez Antonio Mingarro Ángel Rodríguez Cabezas Julio Sánchez Fierro Jesús Sánchez Martos África Sendino Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita:

103 Atención Primaria: Marcus

www.sanitaria2000.com www.rmedica.es Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Imprime Indugraf Madrid S.A.

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03/02/2005

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C CARTA DEL EDITOR

Dr. José María Pino

Titulares sorprendentes y Gabriel Inclán a prensa sanitaria (entre la que nos incluimos), como cualquier otra, ofrece de forma habitual titulares que nos sorprenden, unas veces por disparatados, otras por desacertados e incluso, en algunas ocasiones, por inadecuados. En la carta de este mes hacemos referencia a algunos de ellos, pero sin duda las afirmaciones de Gabriel Inclán se llevan la máxima ‘distinción’.

Uno de los títulos más llamativos, por jocoso, fue aquel que decía que “El tamaño del cerebro no influye en la inteligencia”. Al final del artículo, el investigador del Instituto Cajal del Consejo Superior de Investigaciones Científicas afirmaba que la inteligencia depende de la estructura interna del cerebro y de la disposición de sus conexiones. ¡Menos mal! Otro titular sorprendente, por ir en contra de lo creído y de lo que se aplica habitualmente, era el que decía: “Tomar más agua en los resfriados tal vez no sea un buen consejo”. Esto lo decían investigadores de la Universidad de Queensland en un artículo publicado en el British Medical Journal. Además, se referían a las afecciones del tracto respiratorio inferior. Vaya papelón que estamos haciendo los médicos.

Siguiendo con titulares llamativos, la afirmación vertida ya hace algún tiempo por la sala civil del Tribunal Supremo que decía de forma categórica que “El consentimiento es el eje de la actividad médica”, desde luego también es sorprendente, pues sentencias como estas

... El consejero vasco echa la culpa a todos por doquier de la falta de especialistas en su autonomía y no se atreve a mirar en su pajar, atreviéndose a afirmar que “la falta de especialistas en el País Vasco se debe a la mala gestión del Ministerio de Sanidad”, y para más inri del actual. Yo creo que de momento de esto no es responsable Elena Salgado... dejan la profesión a la altura del betún. ¿Dónde queda el diagnóstico, el tratamiento, la relación medico-paciente...? Otra afirmación digna de resaltar fue la de la anterior ministra de Sanidad, Ana Pastor, cuando refirió de forma tajante que estaba “a favor de igualar la salud de ambos sexos”. Uno como médico, o simplemente como humano, se estremece, ¿cómo es posible en el día de hoy suponer lo contrario? Algo parecido dijo el nuevo ministro de Defensa ‘SuperBono Medallero’, afirmando que el anterior gobierno, el del PP, no obró con mala fe en el caso del avión militar estrellado. ¡Innecesario, por obvio!

Cuando uno lee que “Saber dar malas noticias, clave en la evolución de los diagnósticos” se acongoja, pues da entender que si a un paciente le dices de forma brusca que padece una enfermedad seria puedes incluso alterar la curación o el tiempo vital; demasiado ‘pal body’. Algunos titulares llaman la atención por buenos, y últimamente vienen de Aragón: “El médico aragonés tendrá más vacaciones según su antigüedad”. Por fin alguien aprecia al profesional y valora el desgaste de los años y las distintas presiones a las que se le somete. Pero los titulares referentes al País Vasco se llevan la corona de la singularidad. Según recoge uno de ellos, “La carrera vasca podría ser la única de España en tener reversibilidad”. ¡Qué barbaridad más bárbara! Y es que los vascos son así, por lo menos los del Gobierno. Con estos antecedentes y los propios e inherentes, no por ello menos insoportables (a modo de ejemplo, ETA, violencia callejera, falta de libertad...), el buen consejero Gabriel Inclán echa la culpa a todos por doquier de la falta especialistas en su autonomía y no se atreve a mirar en su pajar, atreviéndose a lanzar afirmaciones como que “la falta de especialistas en el País Vasco se debe a la mala gestión del Ministerio de Sanidad”, y además, para más inri, del actual. Yo creo que de momento de esto no es responsable Elena Salgado, señor consejero. Mire alrededor y encontrará los motivos. Gabriel Inclán este mes se lleva la palma de las curiosidades. ¡Sin duda! 9

R REPORTAJE

Los

emisarios de la

Sanidad

revista médica

Texto: Marta Baeza Escudero Fotos: Miguel Ángel Escobar

Las agencias de comunicación y relaciones públicas son un vehículo transmisor de información de los diferentes agentes sanitarios (industria farmacéutica, sociedades científicas, Administración sanitaria, fundaciones y asociaciones y centros hospitalarios). Los destinatarios pueden ser la sociedad en general, los medios de comunicación o las mismas empresas entre sí. En este ámbito trabajan entidades generalistas y especializadas, tanto multinacionales como nacionales. La Asociación de Empresas Consultoras en Relaciones Públicas y Comunicación (Adecec) señala en sus últimos datos de 2000 un crecimiento del 22% respecto del año anterior. En Sanidad el progreso es, según los máximos responsables de algunas de las principales agencias, aún más destacable. 10 julio 2004

a década de los 80 supuso el despertar de la información sanitaria y de las agencias de comunicación especializadas en salud. Actualmente, las noticias de este tipo cuentan con un lugar importante en todos los medios y existen suplementos y espacios específicos dedicados a este área. Nuria Vilanova, presidenta del Grupo Inforpress, explica que “hace 13 o 14 años se observaba un sector cerrado y se debía principalmente a dos factores: la limitación para utilizar la publicidad y el impacto político, social y económico que puede desencadenar”.

Carmen Pino, directora general de Planner Media, coincide en señalar que “es un ámbito especial que merece el conocimiento de todos los agentes implicados, ya que tiene un marco jurídico complicado que es necesario entender”. La empresa que dirige se creó en 1985 y expone: “Fuimos pioneros en salud. En aquel momento sólo había multinacionales con una división dedicada a esta actividad; no existían las especializadas”. Lo cierto es que, desde entonces, las agencias, consultoras de comunicación o RR PP que trabajan en este espacio de manera exclusiva (especializadas) o que cuen-

tan una división expecífica (generalistas con área de salud) han proliferado en España. La Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS) recoge en su web www.anisalud.com una lista de 58 compañías. La actividad que desarrollan es muy variada. Incluye desde la orientación de una empresa para el lanzamiento de un producto hasta el envío de notas de prensa a los medios de comunicación con el objetivo de que estos se hagan eco de la información que emiten los clientes y que las agencias canalizan. Varios expertos aseguran que, hoy en día, este mercado ofrece una considerable oportunidad de negocio. Rosa Matías, general manager de Edelman Spain, advierte que “el sector sufre numerosos vaivenes derivados de la actualidad. Durante los dos últimos años se ha pasado una época complicada, pero se ha aguantado el tirón y ha habido un relanzamiento de la actividad”. Por su parte, la presidenta de Inforpress apunta que “las empresas se han consolidado y es difícil que entren más”. La máxima dirigente de Berbés Asociados, Mary Sol Berbés, expresa que “las agencias que se crean nuevas empiezan con un equipo pequeño, pero si trabajan bien saldrán adelante”. En este sentido, tanto ella como el resto de responsables observan que se requiere conocimiento, experiencia y especialización.

Especializada o generalista La especialización en salud es el valor añadido que aseguran tener las agencias que se dedican a la comunicación sanitaria. Sin embargo, las multinacionales con división de salud consideran que tienen esta cualidad más la capacidad de relación a nivel internacional. “Se está dando una tendencia a la creación de grandes públicos internacionales y a la integración del marketing y la publicidad. Son empresas capaces de comprar localmente, pero van a tener que adaptar sus servicios al cliente”, expone Rosa Matías. Ricardo Barajas, country manager de Pharma Consult, revela que “la industria farmacéutica”, principal cliente de las agencias, “sigue utilizando las especializadas para los productos de prescripción en un 98% de los casos”. “Esto hace que acaben formando parte de grandes grupos de comunicación”, agrega. Carmen Pino asevera: “Las compañías internacionales potencian la especialización,

ya que es imprescindible. La experiencia nos dice que a una multinacional, cuando trabaja en España, le interesa hacerlo con empresas que tengan un conocimiento específico del sector”. En este sentido, el problema con que cuentan las españolas es que muchas veces la agencia viene impuesta a nivel internacional. Pero Olga Cuenca, máxima responsable de J. A. Llorente & O. Cuenca, explica que “para las grandes redes es difícil mantener el nivel de servicios adecuados a cada país”. Además, esta médico opina que “los mejores profesionales de la comunicación sanitaria están en las empresas nacionales, por lo que los clientes las eligen al no tener ellos especialistas en la Sanidad española”. Lo que ocurre algunas veces es que, según esta experta, “la filial española de la multinacional se las apaña para respetar la imposición internacional y, a la vez, trabajar con la agencia local de siempre”. Esto supone que se comparta la comunicación, lo que, en ocasiones, crea ciertos problemas. Ricardo Barajas puntualiza que “aunque se continúa confiando en empresas especializadas, ahora hay clientelas nuevas que demandan servicios no tan específicos relacionados con la salud: alimentación, consumo, etc.”. Este profesional apoya la oferta de servicios integrados.

Servicios Otra controversia está centrada en la denominación que tienen las empresas dependiendo de lo que ofrecen. Los tres términos principales son agencia de comunicación, de RR PP y consultora de comunicación, a los que se suman sus combinaciones, como agencia consultora de

Un mercado potente y diversificado

Tipo de empresa

Delegaciones

Capital

Generalista / Especializada

Personal

Planner Media

Agencia consultora de comunicación

Madrid

Español

Especializada en Sanidad

30 personas en plantilla

Berbés Asociados

Consultora de comunicación

Madrid

Español

Especializada en Sanidad

15 personas en plantilla

Pharma Consult

Agencia de publicidad especializada en salud (también actividades de comunicación)

Madrid y Barcelona

80% español

Especializada en Sanidad

31 en Madrid 35 en Barcelona (total plantilla)

J. A. Llorente & O. Cuenca

Consultoría de comunicación

Madrid y Barcelona (con 6 delegaciones y compañías asociadas en otros países)

Español

Generalista

8 personas en Sanidad en Madrid

Grupo Inforpress

Consultoría de comunicación

Madrid, Barcelona, y Valencia (también en Lisboa)

Español

Generalista

5 personas en Sanidad en Madrid

Edelman

Agencia de comunicación

Generalista

5 personas en Sanidad en Madrid

Madrid y Barcelona (con 38 delegacio- Extranjero nes en el extranjero)

R REPORTAJE comunicación y RR PP. Berbés afirma: “La comunicación Médicos y comunicación y las RR PP están muy unidas”. Casi todas suelen ofrecer Esta ética se plasma también en el trabajo diario. Existen los mismos servicios, que se resumen en: comunicación, ciertas normas que han de guardar, como el secreto proque integra consulta, comunicación interna (dentro de la fesional, ya que son, como dice la responsable de entidad) y comunicación externa (de cara a otras instituBerbés, “una prolongación de los servicios de la empreciones o personas); gestión de crisis y riesgos; organizasa”. “La posición de la compañía, la legislación y la Adción de eventos; investigación, que define las líneas estraministración sanitaria marcan los tiempos. El contrato tégicas de trabajo; y formación, con el cliente es muy específico: Los médicos son más tanto para el cliente como para los cláusula de confidencialidad, exclusipropios integrantes de la agencia. vidad, etc.”, cuenta Carmen Pino. conscientes de la importancia de

”

la comunicación y cuentan con

Algunas también desempeñan En toda esta actividad se una mayor formación para actividades publicitarias o de agenintegran otros actores: los médicos, divulgar los temas relacionados cia de noticias. La mayoría de los convertidos en comunicadores o con la salud entre la sociedad responsables entrevistados muesreceptores de información. Los tran sus reticencias al respecto. “La expertos coinciden en señalar que publicidad es una disciplina que, aunque complementaria, los galenos han experimentado una importante evolución es diferente”, reseña Olga Cuenca. Carmen Pino en este ámbito. “Las sociedades científicas y los profesioobserva que el “plan de comunicación y publicidad puenales sanitarios han entendido la importancia de la gesden compartir aspectos, pero no es lo mismo. La publicitión de su reputación personal. Están más dispuestos y se dad compra espacios y desarrolla un plan de medios. Las han profesionalizado, pues hablan de forma más divulgaagencias de comunicación crean noticias con interés tiva”, considera Nuria Vilanova. Esto supone nuevas informativo”. Según estas profesionales, en determinados perspectivas para los facultativos que se implican en el momentos pueden intercambiar experiencias, pero tiemayor conocimiento de la salud y de su profesión por nen que estar separadas. En cuanto a la unión de agencia parte de la sociedad. Por otra parte, nunca está de más de prensa y comunicación, Mary Sol Berbés apunta que abrirse un hueco dentro de las propias consultoras. la primera “debería mantener su independencia”. Algunos ya lo han hecho.

”

Las diferentes caras de la comunicación Los conceptos no están bien definidos dentro de este campo. Algunos entienden las relaciones públicas como el final del proceso y otros como el conjunto de actividades. Las denominaciones de las empresas son variadas, aunque pueden ofrecer servicios similares. ¿Hay diferencia real entre unas y otras? ¿Existe correspondencia entre su nombre y los servicios que ofrecen? Relaciones públicas "Las relaciones públicas son una función directiva que evalúa actitudes públicas, identifica políticas y procedimientos de un individuo o una organización en el interés del público y planifica y ejecuta un programa de acción para lograr la comprensión y aceptación del público"*. Según algunos autores, es un error definir este concepto en función sólo de sus prácticas más patentes (organización de actos). La comunicación sería la tercera fase de su actividad (las otras serían: investigación, acción y, por último, evaluación). Por tanto, la denominación agencia de comunicación o consultoría de comunicación se utiliza muchas veces en España en lugar de agencia de relaciones públicas.

Marketing "Proceso directivo cuyo objetivo es atraer y satisfacer a los consumidores (o clientes) a largo plazo, para poder alcanzar los objetivos económicos de la organización. Su principal responsabilidad consiste en crear y mantener un entorno acogedor para la organización"*. Las agencias de RR PP suelen trabajar en colaboración con el departamento de marketing y, si tienen, con el gabinete de comunicación interna del cliente. En cualquier caso, las agencias están integrando servicios de marketing. Agencia de prensa "Entidad comercial que tiene por fin distribuir el mayor número de informaciones válidas, sea a empresas encargadas de su difusión, sea a organismos privados (...). Es el organismo de información de la prensa contemporánea"**. Hoy en día, hay agencias de prensa que acaban creando una agencia de comunicación (Europa Press y Europa Press Comunicación) y también agencias de comunicación que conciertan un servicio de noticias sobre la información que manejan con otras empresas.

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Agencia de publicidad "Organismo comercial independiente, destinado a comunicar cualquier tipo de información o estímulo dirigido a los clientes potenciales de un mercado público destinatario"**. La publicidad compra espacios y tiempos en los medios de comunicación para potenciar el consumo. También hay agencias de publicidad que amplian sus servicios incluyendo la comunicación y viceversa. * Wilcox, Dennis L, Ault, Phillip H., Agee, Warren K., Cameron, Glen T, Relaciones públicas. Estrategias y tácticas, Madrid, Pearson Educación, 2002. ** Ferrero, J. J., La comunicación y los mass media (diccionario), Bilbao, Ed. Mensajero, 1975.

12 julio 2004

Planner Media Carmen Pino Directora general

po compartió responsabilidades; y una segunda, de 1992 hasta hoy, en la que esta profesional asumió su dirección. “Nosotros hemos unido la comunicación y las relaciones públicas creando una consultoría estratégica. Ajustamos las líneas de actuación a la compañía y al producto”, afirma. Su colaboración con el cliente empieza en las etapas más iniciales, desde el prelanzamiento de un producto hasta la planificación estratégica en reputación corporativa.

En salud es imprescindible la especialización

S e mantiene con gran holgura en el mercado de las agencias de comunicación especializadas en salud desde 1985, fecha en la que este mercado estaba vacío. Su máxima responsable, Carmen Pino, expresa que fue “pionera en este ámbito” y asume su liderazgo actual diciendo que “se debe a una alta especialización y a los profundos conocimientos del equipo”. Lo cierto es que su aval son 30 personas en plantilla y un número importante de proyectos en fase de ejecución en el momento de esta entrevista. La directora general destaca su principal valor: “Las agencias que hemos entendido que la especialización es imprescindible somos las que tenemos la posición de liderazgo en la comunicación de la salud. El liderazgo llega desde la calidad, la profesionalidad e innovación continua en servicios”.

Servicios de Planner Media

Planner Media se define como una empresa consultora de comunicación y, según Carmen Pino, “se creó con el convencimiento de que la información en salud necesitaba una especialización”. Su historia se divide en dos etapas: una primera, hasta 1992, en la que el equi-

Esta responsable subraya su filosofía de trabajo, la cual responde al por qué de la especialización y se define por la suma de los siguientes factores: personal con experiencia y creatividad, adaptación a los cambios y relaciones sólidas y fructíferas con las empresas con las que interactúan y con los líderes de opinión más importantes. Más de la mitad de la plantilla son periodistas, pero también hay abogados, farmacéuticos, biológos, etc. “No hay una gran rotación y tampoco solemos trabajar con colaboradores. Por otra parte, existe la posibilidad de realizar cursos internos para actualizar los conocimientos”, señala Carmen Pino. Sus servicios incluyen una comunicación integrada, un área de organización de congresos (reciente) y una agencia de prensa (con servicio gratuito para determinados medios). Tiene una alianza con Logitest, que le ofrece servicios en el área de la investigación clínica y asesoramiento en materia de asuntos regulatorios. Planner Media participa como asociada en una red de agencias internacionales de RR PP, líderes en sus respectivos países, con las que comparte experiencias y proyectos. Todo esto es lo que hace funcionar a una entidad que, como expresa su directora general, “está avalada por la cartera de clientes, los proyectos y el equipo”.

Comunicación Integrada Consultoría de Comunicación Estratégica

Comunicación Externa

Comunicación Interna

Crisis Management

Reputación Corporativa

Organización de Congresos Instituto de Estudios Médico-Científicos (Inesme) Saludpress Logitest (CRO)

R REPORTAJE Hay que estar cerca de los clientes

tra de las entidades consolidadas en el ámbito de las agencias de comunicación españolas especializadas en salud es Berbés Asociados. La empresa nació en 1996, pero su directora, Mary Sol Berbés, tiene una experiencia de 20 años en este campo específico.

Berbés

Se definen como consultores de comunicación y su actividad consiste, según cuenta su máxima responsable, en “escuchar lo que quieren los clientes y crear las estrategias adecuadas para cumplirlo”. Los servicios con los que cuenta para cumplir estos objetivos se organizan en cuatro grandes áreas: comunicación (asesoramiento, cuidado de la imagen interna y externa, relación con los medios, etc.); relaciones públicas (seguimiento de inserciones en los medios, ruedas de prensa, etc.); organización de actos públicos (congresos, elaboración de discursos, inauguraciones, etc.); y formación (recientemente incorporada). Para esta experta, su valor añadido es, como en Planner Media, “la especialización”. “Contamos con un equipo multidisciplinar y perseguimos la excelencia. Creo en la especialización tanto en este ámbito como en el periodístico”, apunta. De hecho, considera que “las empresas nacionales tienen más peso en el sector. Hay que tener también en cuenta que, hoy en día, hay mucha más demanda”. En este sentido asegura que “el mayor aval es el trabajo”. Entre sus clientes se encuentran algunas de las primeras multinacionales farmacéuticas e importantes sociedades científicas que, según esta profesional, “cada vez tienen más auge”. “Normalmente las empresas dan cierta información a las agencias sobre lo que quieren para que estas elaboren un plan de comunicación. Una vez desarrollado, eligen aquel que más se adecúe a sus objetivos”, agrega.

Asociados

Mary Sol Berbés Directora

“La relación con los medios de comunicación es excelente”, señala esta directiva. Manifiesta que “la prensa especializada cubre más informativamente y que en la generalista cuesta más conseguir que publiquen los temas que comunicas”. Cree que este intercambio fluido y cómodo es un gran apoyo y que esto es debido, en parte, a que ofrecen “un gran respeto que se deriva de una ética profesional transparente”. GlobalHealth es un grupo internacional de agencias de comunicación especializadas en salud que ha elegido a Berbés Asociados como su representante español. “Actualmente todo se globaliza. Hay agencias elegidas en el ámbito internacional por parte, por ejemplo, de las compañías farmacéuticas. Sin embargo, GlobalHealth nos avala en este entorno”, explica Mary Sol Berbés. Aunque se esté dando esta tendencia a crear grandes entidades, esta profesional expresa: “Yo no quiero que la consultora sea más grande, ya que quiero estar cerca de los clientes. Tenemos que estar 24 horas al día dispuestos a atenderlos”. Berbés tiene una plantilla de 15 personas, fundamentalmente periodistas. Otra de sus grandes cualidades es la solidez del equipo: “Llevamos juntos 15 años”, indica.

Servicios de Berbés Asociados

revista médica

Área de RR PP Área de Comunicación

14 julio 2004

Área de Formación

Área de Organización de Actos Públicos

Más allá del medicamento

a trayectoria de Pharma Consult es particular al haber comenzado su andadura como compañía de publicidad de medicamentos en 1972 en Barcelona. Ricardo Barajas Country manager

Como explica Ricardo Barajas, country manager de la empresa, “en 1987 dimos un cambio de rumbo. Establecimos oficinas en Madrid y ofrecimos una nueva visión de trabajo con el concepto de comunicación en salud”. “Además de la creatividad se unió al equipo la investigación fármaco-epidemiológica, la formación, la comunicación electrónica, las relaciones públicas, la edición, los eventos y la educación sanitaria de la pobla-

La estrategia se puede medir

anto Olga Cuenca como José Antonio Llorente trabajaban en Burson-Marsteller, firma multinacional de comunicación y relaciones públicas; la primera como encargada del área de Sanidad y el segundo como consejero-delegado. “Vimos una oportunidad de hacer las cosas de manera diferente que ha resultado exitosa. La diferencia es que antes no se medían los resultados, sólo la cobertura. Nosotros entendemos que no hay que limitarse a enviar notas de prensa, sino que hay que definir y evaluar la estrategia de comunicación basándose en la imagen del cliente y buscando las soluciones adecuadas a cada situación. Los resultados de esto se pueden medir”, revela la socia fundadora.

ción. Más adelante fuimos más allá del medicamento: alimentos, hábitos saludables, etc.”, añade. Indica que su entidad ofrece “un servicio integral en todos los sentidos” y apunta que “la industria farmacéutica continúa confiando en empresas especializadas, aunque se está volcando hacia la economía, la sociedad y la alimentación. La oferta de servicios en este sentido es nuestro valor añadido”. Pharma Consult tiene un 80% de capital español y un 20% de participación de Publicis Healthcare Group, red internacional de agencias de comunicación especializadas en salud. Ricardo Barajas, como médico al frente de una entidad de comunicación en salud, expresa su apoyo a “la comunicación basada en la evidencia, que es la tendencia a un desarrollo con calidad”. “También observo que hay un interés creciente en entrenar a los galenos en este campo. Se ha creado una responsabilidad científica de cara a que sean mejores comunicadores”, concluye.

Olga Cuenca muestra un gran respeto por sus competidores, sobre todo por las agencias de comunicación especializadas en salud, aunque apunta que “se pierden la parte de la venta del consumo”. Como privilegio destaca que, al no estar dentro de ningún grupo y tener presencia internacional, las grandes compañías internacionales les eligen cuando van a una ciudad donde no tienen filial. Concluye: “El mercado de las agencias de comunicación españolas es una oportunidad muy buena de negocio siempre que sigan profesionalizándose los servicios y esto entraña, por supuesto, especialización”.

Otra de las características que destaca esta experta sobre su empresa es la utilización de equipos multidisciplinares. Además, apunta que “siempre hay un profesional experto cerca del cliente”. J. A. Llorente & O. Cuenca, de capital español, tiene una J.A.Llorente gran presencia en el extranjero (parte de Latinoamérica, Portugal, México, etc.) y Olga Cuenca dos oficinas en España (Madrid y BarPresidenta celona).

& O. Cuenca

R REPORTAJE

Conocimiento del mercado y especialización por áreas

nforpress es otra de las veteranas en comunicación y relaciones públicas en España. Nació en 1988 y cuenta con sedes en Madrid, Barcelona, Valencia y Lisboa. “Nuestros primeros clientes fueron del ámbito tecnológico y financiero, pero la salud entró en el segundo o tercer año de actividad”, declara Nuria Vilanova, su presidenta. En 2003, debido a su crecimiento, reorganizó su estructura interna con la creación del Grupo Inforpress, que cuenta con cuatro unidades de negocio: comunicación interna, responsabilidad social corporativa, formación y consultoría de comunicación. Esta última, explica su máxima responsable, “es la clásica que incluye la unidad de salud, pero dentro de ella intervienen el resto de secciones. El trabajo que se realiza es interdepartamental”. “Dos claves nuestras”, continúa, “es que empezamos a desarrollar tanto el campo corporativo como de

producto y, además, ponemos en marcha otras actividades como la prevención, gestión de crisis, etc.”. La entidad se define como consultora de comunicación inNuria Vilanova Presidenta

dependiente y forma parte de PROI, una red de agencias de comunicación con esta característica. Su valor añadido es, según su presidenta, “el amplio conocimiento del mercado por parte de todo el personal, la solidez del equipo y la especialización por áreas”. Añade: “En las empresas se han creado departamentos muy especializados para dar respuesta a las necesidades del sector. Hoy, la salud es una de las actividades punteras en España en comunicación. Otros están lejanos”.

Adaptarse, clave del éxito

E delman es un ejemplo de empresa multinacional asentada en España con un área de comunicación en salud. Cuenta con dos oficinas en el territorio español, una en Madrid y otra en Barcelona, y desarrolla servicios de comunicación corporativa, de marketing, investigación y comunicación externa (tanto con los medios como con otros públicos). Se definen como agencia de comunicación ya que como explica Rosa Matías, general manager de Edelman Spain, “las relaciones públicas tienen una acepción muy amplia que en España no se entiende. Aquí el término utilizado es agencia de comunicación”.

Presume de tener el premio internacional a la mejor agencia del año 2003, galardón que concede anualmente The Holmes Report, publicación especializada en comunicación y relaciones públicas. “Las multinacionales son capaces de relacionarse en un ámbito más amplio. El director de Marketing elabora una estrategia común para todos los países”, asegura la responsable española. Sin embargo, destaca su independencia, “no está unida a ningún grupo publicitario”, y añade que también tiene capacidad de actuar localmente: “Estamos orientados al cliente y podemos compartir la experiencia con él en otros territorios”.

Por otra parte, Rosa Matías reconoce que “la salud es un área prioritario. El objetivo de Edelman es ser el número 1 en este campo en Europa”. La clave de su éxito es, según esta directiva, “saber adaptarse”. “Hacemos una investigación muy completa y desarrollamos propuestas muy exigentes”, manifiesta. “Somos los ‘partners’ de nuestros clientes y su fidelización se produce debido a un trabajo”, expresa. Además, indica que “la información en salud es cada vez más compleja, madura y de mayor calidad”, aunque advierte que Rosa Matías la rotación en los medios de comunicación General manager de Edelman Spain dificulta el trabajo”.

III PREMIO REFLEXIONES

Premio a la Opinión Sanitaria

revista médica

Reflexiones 2003

Revista Médica y AstraZéneca darán a conocer en el número de septiembre a los ganadores de la tercera edición del Premio Reflexiones a la Opinión Sanitaria. Estos galardones se conceden a los mejores artículos publicados durante el año 2003. El jurado, compuesto por personalidades de primera fila de la Sanidad española, ha puntuado los 12 mejores escritos entre los 50 que fueron preseleccionados. Los autores de los textos finalistas son Rafael Matesanz, Ángel Rodríguez Cabezas, Ramón Sánchez-Ocaña, Matilde Valentín, Manuel Clemente Cera, Albert Jovell, José Luis Alcántara Rojas, Tomás del Monte, Fernando A. Verdú Pascual, Andreu Segura y Rosa F. Lobato. 18 julio 2004

Células madre, trasplantes y medicina regenerativa Diario Médico / Rafael Matesanz

i tuviéramos que definir en pocas palabras cuáles son los puntos críticos que condicionan hoy día los trasplantes de órganos y tejidos, tendríamos que referirnos de manera obligada a la escasez de la materia prima a trasplantar, a su calidad y seguridad y al problema del rechazo. Pues bien, los tres pueden verse solucionados, o al menos sufrir una revolución radical en los próximos años, gracias a las células madre.

Los investigadores han trabajado con células madre embrionarias de ratón desde el inicio de los años ochenta y de ellas han obtenido importantes conocimientos sobre el desarrollo de los mamíferos y sobre determinadas alteraciones genéticas. Sin embargo, la revolución vino cuando en 1998, James Thomson, de la Universidad de Wisconsin, descubrió cómo obtener cultivos de células madre pluripotenciales a partir de un embrión humano. Estas células, que en el embrión son capaces de diferenciarse en los múltiples tejidos que formarán el cuerpo humano adulto, mantienen esta plasticidad en el laboratorio si son estimuladas adecuadamente. Una nueva medicina Las perspectivas de este descubrimiento son inmensas; desde la posibilidad de analizar la eficacia y seguridad de los nuevos medicamentos en modelos más adecuados que los animales al estudio de los factores responsables de la especialización celular y, sobre todo, abre la puerta a un concepto llamado a revolucionar la sanidad del siglo XXI: la medicina regenerativa. Estas células madre pluripotentes podrían convertirse, al menos teóricamente, en otras de muy diversos tipos que, al menos en teoría, podrían reemplazar tejidos destruidos por enfermedades como la diabetes, la cardiopatía isquémica, el Alzheimer, el Parkinson, las lesiones de la médula espinal, las distrofias musculares, la degeneración retiniana y un largo etcétera.

te tentadora desde todos los puntos de vista (intelectual, científico, económico) como para que la comunidad investigadora se haya lanzado por estos caminos, porque no se trataría tan sólo de una fábrica inagotable primero de tejidos y posteriormente quizás de órganos. Un obstáculo salvable El rechazo también podría ser obviado siguiendo diversas estrategias. Por un lado la generación de células madre embrionarias genéticamente idénticas al paciente, más conocida como clonación terapéutica, o terapia de sustitución celular mediante transferencia nuclear. Esta técnica, que permitió la clonación de Dolly, consiste en introducir el núcleo de una célula diferenciada adulta en un óvulo no fertilizado (al que se ha desprovisto de su núcleo) para que se lleve a cabo su reprogramación. Se obtendría así un blastocisto clónico, del que se derivarían células madre genéticamente idénticas al paciente. Con esta estrategia, el problema del rechazo desaparecería, puesto que se generarían células madre para cada paciente, de las que se diferenciarían específicamente las células necesarias para su propio trasplante, y sustituir así las que están dañadas. Las dudas éticas que podría plantear esta técnica, y que desde luego impedirían fabricar órganos (no cabe pensar en esperar a la fase de organogénesis) podrían obviarse si se combinan estas técnicas con la utilización como fuente de óvulos de animales clonados y por tanto producidos en serie como los desarrollados por el Instituto Roslin de Edimburgo. De esta forma, la combinación de estas tecnologías con los xenotrasplantes podría no solo obviar la carencia de órganos, sino también el rechazo (el material genético es el del propio enfermo) y la seguridad (las camadas podrían estar perfectamente controladas en cuanto a todo tipo de patógenos al ser animales clonados).

Por otro lado el origen embrionario de estas células planteó desde el primer momento toda una serie de conflictos de índole ética, religiosa y política. Ello ha condicionado en gran medida la autorización y la financiación de estos estudios en no pocos países, con las consecuencias que este tipo de interferencias suelen tener en cualquier proceso científico.

Los caminos son múltiples. Tras los descubrimientos iniciales con células madre de origen embrionario se comprobó también la plasticidad de las procedentes de cordón umbilical, médula ósea y otros tejidos de sujetos adultos. Nadie puede afirmar o negar con toda seguridad en el momento actual la equivalencia de ambos orígenes en cuanto a potencial terapéutico se refiere (aunque todo parece indicar que hay diferencias significativas), y de ahí la necesidad de mantener líneas de investigación en todas las direcciones hasta que este punto quede totalmente esclarecido. En todo caso, el propio Instituto Roslin ha anunciado la reprogramación de una célula de piel de vaca adulta para que se transformara en una célula madre directamente, sin necesidad de clonar un embrión, lo que podría tener una gran importancia futura.

Pese a todo, los descubrimientos se han sucedido de forma vertiginosa. La posibilidad de fabricar tejidos u órganos para trasplante cuando la lesión es irreversible o simplemente de repararlos cuando aún se está a tiempo es lo suficientemen-

De cara al futuro En suma, la decisión de la ministra Ana Pastor de dar luz verde a la investigación con células madre embrionarias y de proceder a su debido ordenamiento de la mano de los tras-

El camino, sin embargo, es complicado. En primer lugar, todavía no sabemos cómo hacer que una célula madre embrionaria humana se diferencie específicamente en la célula que queremos y, mucho menos, en un órgano estructurado y complejo. Desconocemos cuáles son las señales que lo hacen posible.

III PREMIO REFLEXIONES plantes merece todo tipo de parabienes, en especial tras el prolongado ejercicio de mirar hacia otro lado que protagonizó el anterior equipo ministerial. No es sólo que exista un sustrato teórico más que suficiente, como acabamos de ver, para agrupar el control de estas terapéuticas en el futuro Instituto Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa (en línea por cierto de la reforma emprendida en Francia). El buen funcionamiento y el enorme prestigio internacional del sistema español de trasplantes deberían mantenerse y ampliarse en el futuro con una potenciación adecuada en

nuestro país de estas líneas de investigación. Como se deduce de lo expuesto, estamos hablando del futuro de centenares de miles de enfermos españoles para los que o creamos las condiciones para que sean tratados adecuadamente (como en su día hicimos con los trasplantes) o ellos mismos buscarán la solución en otros países más permisivos. ... Y ante la enfermedad o el riesgo de muerte propio o de un ser querido, muchas posturas éticas o religiosas se relativizan con suma facilidad.

El orgullo médico Diario Sur / Ángel Rodríguez Cabezas

ara iniciar este artículo me sirvo del recuerdo de una reciente tertulia televisiva donde homines sapientissimi censuraban y sancionaban los actos médicos surgidos de errores diagnósticos o terapéuticos. Aquellos seres emitían juicios sobre los efectos indeseables de diferentes actuaciones médicas sin analizar factores importantes que, a buen seguro, modularían la causalidad de dichos resultados, sin preocuparse de formular preguntas como: ¿había existido negligencia médica?, ¿el tiempo dedicado a la atención del enfermo fue el adecuado?, ¿el profesional había recibido buena formación continuada?, o incluso ¿era el especialista idóneo para tratar tal patología?

Tras la referida tertulia me sentí, por un extraño contagio, sentenciado por aquellos hombres sabios que unos instantes antes habían estado 'pontificando' sobre alta política internacional. El sentimiento fue similar al que experimenté cuando, hace años, me autoculpé de un error profesional que quedó grabado para siempre en mi memoria, y que me produjo un dolor sin paliativos que aún sigue actuando de forma atenazadora. Dicen que los médicos se equivocan porque son humanos. Lo sé. Y, aunque el error médico origina un daño objetivo, mensurable, también es causa de una profunda aflicción en el profesional que realiza tal actuación, que puede ver alterada su autoestima y, si el sentido de autocrítica se ejecuta con la escasa racionalidad derivada de la emotividad del momento, puede advertirse cierto grado de desconfianza en sus propias capacidades. El sentimiento de culpa le invade. En estas circunstancias se calcula que alrededor del 10 por ciento de los médicos pensaron seriamente en abandonar su profesión.

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Frente a este sentido de culpa, y como eficaz neutralizante, surge el orgullo médico como razonable complacencia en la propia estimación o realizaciones (Webster). Razonable porque también el médico necesita tener buena opinión de sí mismo, de su bagaje científico, opinión que sin duda está supeditada a la que de él tengan los demás. En la acepción del vocablo como sobrevaloración de capacidades y talentos (el médico ‘orgulloso’) es evidente que la

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vanidad es menos frecuente en el médico que en otras profesiones liberales. Posiblemente la convivencia con la enfermedad y la muerte, el tanto de humanismo médico que frecuentemente acompaña al ejercicio de la profesión o los errores reversibles, que animan a un constante estudio, a una constante puesta al día, a considerar con atención el caso dudoso o complicado, son factores reguladores que equilibran la natural tendencia humana a la arrogancia profesional. El error médico, sin ser deseable, predispone el ánimo del médico a la humildad, virtud muy adecuada para el ejercicio de la medicina, que torna la vanidad como sobrevaloración en juiciosa complacencia, el orgullo médico en orgullo de ser médico. Y es que la sencillez predispone a la dignidad, a la grandeza. El error médico, en cuanto que es motivo de una razonada autoevaluación, aboca con no poca frecuencia al sentimiento de culpa, y ésta, si es vivida con coherencia, se aproxima sin duda a la moral responsable, tanto da si ésta se encuadra en el concepto religioso o es netamente laica. Y de aquí, del sentimiento de compromiso moral, se deriva en el caso que comentamos la responsabilidad profesional, por lo que se infiere secuencialmente que el sufrimiento moral condiciona, de algún modo, positivamente los actos médicos. La responsabilidad médica es, por otra parte, la base de la confianza en la relación médico-enfermo. En ella radica la percepción de ayuda por parte del enfermo. Está claro que el sentimiento de culpa condiciona la práctica profesional del médico. Más allá de esta actitud se presenta el reconocimiento del error ante la comunidad médica, ante los compañeros de equipo, lo que conlleva un necesario análisis de la actuación para corregir fallos en las actitudes preventivas, diagnósticas o terapéuticas. Ciertamente no es ésta una postura fácil, pero de llevarla a cabo se reforzará, a través de la natural sencillez, el sentimiento del orgullo de ser médico, situando equitativamente, en el mismo plano, los intereses médicos y los humanos. Puede afirmar-

se, pues, que el acto médico, científico, es de carácter moral enmarcado en un ambiente legítimamente afectivo. Sciencie sans conscience ne vaut rien.

entre médico y médico-enfermo saldrá reforzado el sentimiento de responsabilidad y la percepción de complacencia en la profesión elegida.

El sentimiento de humildad, al que puede llegarse por diferentes caminos, como ya se ha dicho, predispone en buen grado para el mejor ejercicio de la medicina y se advierte bien en las circunstancias en las que al médico le toca ser enfermo. Entonces, en esa dualidad de papeles, en ese binomio de sensaciones, probablemente al médico-enfermo le ha de invadir una cierta sensación de humildad, de pequeñez y debe sentir en su interior, por otra parte, el orgullo médico. Bien sé que esa duplicidad de roles es difícil de asumir por muchos médicos, que ven cierto grado de estigma en sus propios males, lo que a menudo les lleva a infravalorar sus síntomas. En cualquier caso de la relación

Esta sensación de responsabilidad ha de producir forzosamente, para moderar la tendencia al exceso de estimación propia, la necesidad de ser “estudioso en el conocimiento, cauto y ordenado en la prescripción, prudente en la respuesta y justo en la promesa”, utilizando las palabras de Arnau de Vilanova (De cautelis medicorum), porque el médico está obligado a dar a su enfermo un servicio de la mejor calidad posible, y esto viene siendo así desde los remotos tiempos en que se escribió el Juramento hipocrático: “aplicaré mis tratamientos para bien de mis enfermos según mi capacidad y buen juicio”, calidad que se encuentra equilibrada actualmente por modulaciones sociales, económicas y éticas.

El secuestro de la muerte Ocaña Humanizar/ Ramón Sánchez-O

uando hablamos de la muerte, uno se imagina siempre la larga enfermedad, la agonía, el entorno con alguien cercano. Y sin embargo, es una idea falsa. Hoy la mayoría de las muertes no son así. Hoy la muerte está secuestrada.

Nos roban la muerte. Hoy no se muere como antes, sino de accidente. Pero de ‘accidente’ en el sentido total de la palabra. Porque ya damos a la muerte un carácter accidental. Se muere porque algo ha fallado. Un error cualquiera es el que motiva desde el cáncer a otra afección definitiva. Llegamos a tener tan secuestrada la muerte que ya sólo se considera un fallo científico. Algo se ha estropeado en la máquina, por accidente, y la máquina empieza a fallar. Hemos llegado al absurdo de creernos que la muerte, en efecto, es un accidente de la vida y no una consecuencia. Y el secuestro es tan grande que nos acercamos a los familiares y les decimos, para que no analicen la muerte: -Es ley de vida. -Qué se va a hacer... No seguimos con la frase que en esa lógica sería consecuente. Es ley de vida, eso le tenía que pasar, pero sólo a él. Vivimos de espaldas a la muerte. Y todos lo vivimos con la sensación de que somos inmortales. Como si eso fuera una defensa. Y no lo es: así no nos defendemos. Así lo único que propiciamos es que cuando de vez en cuando la muerte se nos ponga delante, no haya mas que una sensación: miedo. Nos han secuestrado la muerte, y es como si nos hubieran secuestrado la consecuencia de la vida. Es como llamarnos un poco tontos, un poco ingenuos, un mucho niños. -No, mira, no te preocupes, la muerte no existe, al menos por ahora.... Y ese ahora se va prolongando y prolongando como si fuera

viciosamente eterno. Qué gran mentira nos dicen de la muerte. ¿Por qué nos produce miedo? Simplemente, porque no le hablamos. Si no por tenerla presente va a llegar ni más pronto, ni más tarde. Llegará cuando tenga que hacerlo, independientemente de la idea que nosotros tengamos de ella. Por eso, cuanto más de tú le hablemos, más confianza nos tendrá. Y le tendremos... El secuestro de la muerte llega a tal extremo que hay hospitales y centros sanitarios en los que se ha podido vivir esta experiencia. De pronto por los altavoces suena un campaneo con aire de música clásica. -Atención. Se ruega al Dr. Smith que dentro de 3 minutos se presente en la habitación 5 de la 6ª planta. Atención, doctor Smith. Dentro de tres minutos, habitación 5, 6ª planta... No hay mas órdenes. Sólo que esos tres minutos sirven a todos los empleados del centro sanitario para disponer el secuestro de la muerte. En la habitación 5 de la planta 6ª acaba de fallecer un enfermo. Nadie debe saberlo. Nadie debe verlo. Nadie debe sentirlo. Se cierran las puertas y se bloquean todos los ascensores menos uno, que servirá para bajar al difunto hasta el depósito. Seguirán las luces blancas, no se alterará la musiquilla de fondo de la sala de espera. Y el muerto huirá, secuestrado de la vida, como si fuera indigno... Convendría perderle el miedo a la muerte, tutearla, saberla... Y para ello es muy útil que uno se imagine con un diagnóstico fatal. Sabemos que es falso, pero como ejercicio puede ser ilustrativo. Lo que ocurre es que hay que tener una cierta edad para plantearse la posibilidad de morir. Y hasta creemos que hace falta edad para tener una enfermedad mortal. Pero del ejercicio se extraen consecuencias magníficas. Haga la prueba.

III PREMIO REFLEXIONES

Enfermos no imaginarios Ocaña Humanizar/ Ramón Sánchez-O

icen que hay una estrategia de vender malestar para lograr una sociedad más medicalizada. Y que, según publicaciones internacionales, se basaría en tres pilares: dar un carácter de gravedad a procesos leves, elevar a categoría de enfermedad cualquier problema menor y hacer creer al gran público que está amenazado por la epidemiología de males mayores.

Los medios se han hecho eco y con un simplismo digno de mejor causa, señalan directamente a los laboratorios como culpables de ese nuevo marketing para vender sus productos a contingentes cada vez mayores de población. Conviene diseccionar las cosas Porque de forma simultánea llegaba la noticia de que la FDA acababa de autorizar la venta de Prozac a quien haya cumplido los 7 años. Sólo en Estados Unidos, más de 300.000 niños están a tratamiento con este fármaco, bien para resolver su depresión, bien para luchar contra los trastornos obsesivocompulsivos. No son enfermos imaginarios. Aquí en España, nuestros hijos pequeños ya van al psiquiatra. Muchos, están solos. Suelen ser hijos únicos cuyo ocio se llena con la pantalla de la televisión, el ordenador o la consola de videojuegos. En definitiva, con el aislamiento personal. Y cuando llega la escolarización y por tanto la socialización, el ocio compartido provoca autén-

tica fobia social. No saben comportarse ante el grupo e intentan evitarlo. Como consecuencia, surge un mayor aislamiento. O, por el contrario, la integración se produce participando en conductas indeseadas. Y hay ya otra entidad seria, el trastorno de ‘ansiedad por separación de los padres’. Afecta al 10 por 100 de la población pediátrica. Se traduce en miedo intenso a separarse de las figuras paternas que para el niño constituyen todo su apoyo. Surge como enfermedad real, con vómitos y angustia especialmente los domingos por la noche y los lunes por la mañana. ¿Es signo de que se está medicalizando la sociedad? ¿O es que realmente están apareciendo nuevas enfermedades? Seguramente es que por la mayor exigencia de bienestar, apelamos enseguida a quien puede devolvernos esa salud integral física, mental y social. Por mucho que nos hablen sobre el marketing de los laboratorios, la realidad debe abrirnos los ojos. Porque hoy, ahora, aquí, en nuestro suelo, se puede dibujar un panorama que está lejos de estrategias comerciales: 2 millones de personas en paro; 45.000 personas en prisión; mas de 100.000 procesados en espera de juicio; más de 2.500 suicidios al año; 50.000 divorcios anuales; más de 100.000 casos de maltrato infantil. Y como complemento, hay 2 millones de personas que consumen alcohol regularmente; un 38 por 100 de la población fuma; hay 200.000 adictos a opiáceos, y 250.000 adictos a la cocaína...

Investigación con células madre: responsabilidad y ética Diario Médico/ Matilde Valentín

l II informe de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida afirma que el desarrollo científico se está produciendo de manera acelerada en los últimos años, abriendo posibilidades de investigación con orientaciones distintas. De la investigación con embriones se pueden derivar nuevos conceptos de utilidad; así, por ejemplo, la obtención de células troncales (que no son sólo obtenibles a partir de embriones, sino también desde ciertos tejidos adultos) está abriendo la posibilidad de desarrollar tejidos (todavía no órganos) que reemplacen los de sujetos

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adultos. Este último tipo de aplicaciones ha llamado notablemente la atención de la opinión pública, de manera que las novedades que se van produciendo en este área son difundidas y conocidas casi de inmediato. Así, las células madre tienen el potencial para regenerar tejidos de órganos dañados y ofrecer tratamientos nuevos y sorprendentes para una gama de enfermedades que en la actualidad son devastadoras. Y podrían, tal vez, en el futuro permitir que el ser humano desarrollara órganos nuevos para reemplazar los enfermos, con lo que existiría la posibilidad de

nuevas terapias celulares. Su potencial biomédico está en función de varios factores: la facilidad de aislamiento y conservación, la indiferenciación, la capacidad de regenerarse, su versatilidad para diferenciarse posteriormente en células o tejidos y el rechazo o no inmunológico. Estos cinco factores deben combinarse para definir cuál es el potencial terapéutico de las células madre. Tres fuentes para tener en cuenta Las células madre humanas se pueden obtener de diversas fuentes: (todas ellas tienen sus pros y contras, unas desde el punto de vista científico y las otras desde el ético) A) Células madre de tejidos adultos, que se han conseguido aislar de cerebro, de médula ósea y hasta de 20 tejidos; los aspectos más negativos que pueden plantear son su dificultad de aislamiento y conservación, su menor capacidad para diferenciarse y su rechazo inmunológico. B) Células madre de tejidos fetales, tanto las que se pueden obtener del cordón umbilical como las que se pueden obtener de fetos y, por tanto, de abortos. C) Células madre embrionarias. Estas son, en teoría las que tienen mayores facilidades, las que tienen mejor perfil, las que tienen mejor índice terapéutico. Las células madre embrionarias se pueden obtener, a su vez, de dos maneras: a través de lo que se conoce como clonación terapéutica, es decir, hacer una trasferencia nuclear, y, la forma más frecuente que se ha venido utilizando, a partir de los embriones congelados sobrantes, en el primer estadio de desarrollo, entre 8 y 16 células, células madre que dan lugar a cualquier tipo de órganos del individuo, por ser en este primer periodo totipotentes. Jean Dausset, Premio Nobel de Medicina, afirmaba en el II Congreso Mundial de Bioética (Gijón 2002) que, ante el cambio que se está produciendo en la ecología y en la investigación en el mundo actual, "hay que adaptarse a las nuevas conquistas técnicas poniéndolas al servicio de una nueva civilización más humanista y solidaria en un entorno sostenible. Se trata de permitir, e incluso de acelerar esta adaptación, transmitiendo a nuestro alrededor la noción de responsabilidad frente a las aplicaciones de la ciencia. Responsabilidad de cada uno de nosotros, ciudadano tomado individualmente, de cada uno de nosotros, en nuestras sociedades, tomadas colectivamente y por supuesto responsabilidad de los científicos que deben orientar al público en general. Para que la ciencia y la tecnología sean utilizadas racionalmente hay que influir sobre los que tienen poder de decisión, es decir, sobre los políticos, ávidos de ventas para el beneficio económico. El peso de la opinión pública es considerable, sobre todo en Democracia". Y esta responsabilidad a la que nos llama Dausset nos lleva a reflexionar con relación a la investigación con células madre. Investigaciones que tienen detrás grandes intereses económicos pero también grandes intereses para muchos enfermos y sobre todo para generaciones futuras. Y desde la responsabilidad social y pública hay que cuidar de manera especial que los intereses económicos no perjudiquen a las personas, pues hay que tener en cuenta que una persona enferma se encuentra en situación vulnerable y tiene una menor capacidad para defender sus derechos, por lo que se hace necesario la defensa de los derechos desde los poderes públicos para evitar vulneraciones y discriminaciones en la población. Y desde la reflexión y responsabilidad es necesaria la investigación con células madre adultas y llegar a conclusiones que confirmen las ventajas y desventajas de su utilización, que se llegue a conclusiones precisas sobre los beneficios que tiene su utilización en patologías que provocan un inmenso sufri-

miento como Parkinson, diabetes, corea de Huntington, Alzheimer y otras que podrán verse beneficiadas por dicha investigación. Al igual que se hace necesario potenciar y aumentar las líneas de investigación con células madre de tejidos fetales, siendo las del cordón umbilical las más fáciles de obtener, para constatar sus aplicaciones y llegar a resolver los posibles problemas que pudiese tener su utilización, es preciso que se aumenten los recursos desde las instituciones públicas para facilitar y potenciar la investigación con células madre adultas y de tejidos fetales. Investigación responsable Pero también se hace prudente profundizar en la investigación con células madre embrionarias, línea de investigación que hay que potenciar y desarrollar para llegar a resultados mucho más precisos. Y esta investigación hay que hacerla en la responsabilidad y, por tanto, con un control y unos objetivos claros y por supuesto con fondos públicos, y de esta forma el control social, desde los comités de bioética y de investigación confirmen que dichas investigaciones se realizan dentro del marco de la ética de la investigación establecidos por los consensos internacionales como la Declaración de Helsinki, el artículo 60 de la Ley del Medicamento y el Convenio de Oviedo. Como afirma Paul Berg, premio Nobel de Química en 1980 (El País, 12 de abril de 2001) si las investigaciones sobre células madre embrionarias se detienen, es posible que pasen varios años antes de que los científicos determinen si las células madre obtenidas en tejidos adultos son equivalentes a las embrionarias en términos de su potencial para curar enfermedades. No podemos permitirnos el lujo de avanzar secuencialmente con estas tecnologías tan prometedoras. Debemos explorar a la vez todas las rutas que puedan conducir a curas médicas a favor de quienes lo necesitan. Mientras que las investigaciones en células madre adultas deben llevarse a cabo de forma decidida, ello no debe ser a expensas de un programa que explore el potencial de las células madre embrionarias de ser utilizadas en terapias para el ser humano. Propuesta dentro del marco legal Desde el Grupo Socialista en el Congreso de los Diputados se han presentado varias iniciativas parlamentarias con el fin de regularizar la investigación con células madre embrionarias. La legislación vigente permite que se autorice la investigación con preembriones como se establece en la Ley 35/1988 de Reproducción Asistida y en esa responsabilidad y ética que exige la ley creo que debe realizarse la investigación. Comparto las recomendaciones de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, de permitir la investigación con embriones congelados sobrantes de FIV como alternativa a su destrucción. Incluso el Informe del Comité Asesor de Ética en la Investigación Científica y Tecnológica, recientemente hacía recomendaciones para que, con determinadas condiciones, frente a la alternativa de la destrucción de los embriones humanos congelados sobrantes de procesos de fecundación in vitro, éstos puedan ser empleados para obtener células troncales embrionarias, ya que las investigaciones con estas células pueden generar resultados potencialmente aplicables a la prevención y/o tratamiento de enfermedades graves. Es necesario que se investigue, desde la ética y la responsabilidad, tanto con células madre adultas y con las embrionarias, con un riguroso control, para poder algún día mejorar la calidad de vida y la salud de las personas que sufren.

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Estado actual de las enfermedades mentales La Razón Digital/ Manuel Clemente Cera

ltimamente están sucediendo con excesiva frecuencia hechos luctuosos muy lamentables protagonizados por enfermos mentales graves en fase de brote agudo de su enfermedad, insuficientemente controlada por una tolerancia incomprensible, fruto de las normas médico-legales vigentes que se aplican a estos pacientes con dudosa eficacia.

Siguiendo estas directrices, una vez superada la terrible crisis que ha motivado el ingreso urgente en una unidad psiquiátrica, para ser sometido al tratamiento convencional protocolarizado para estos casos, al conseguir la atenuación de la sintomatología clínica, se les facilita el alta hospitalaria en breve tiempo, con la intención de seguir tratamiento ambulatorio tutelado. Impera la errónea convicción de que, manteniendo una terapéutica farmacológica extrahospitalaria, controlada por visitas periódicas, estos pacientes permanecerán largo tiempo compensados, permitiéndoles reintegrarse a la vida social y profesional, postura rayana en la ingenuidad. La experiencia diaria demuestra que estos planteamientos excesivamente teóricos, generosamente estructurados, no profundizan suficientemente en este complejo patológico tan serio, tributario de un estudio exhaustivo multidisciplinar, que evite el frecuente abandono terapéutico cuando se ven libres de la disciplina nosocomial. La inmensa mayoría de estos enfermos no asumen jamás su enfermedad, considerándose en su fuero interior mentalmente sanos, rechazando toda medicación. Actitud inexplicable propia de mentes perturbadas que siguen generando sucesivos conflictos, tributarios de nuevos internamientos, ante la desesperación y sufrimiento interminable de sus familiares más próximos. La coexistencia pacífica con este tipo de enfermos socialmente es inviable, por muy excelsas que sean las dosis de paciencia, tolerancia, abnegación, sacrificio, estoicismo y resignación cristiana. La continua presión psicológica, así como la constante provocación a que se ven sometidas las personas en su entorno, peligrando incluso su integridad física, humanamente es insoportable.

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No existe posibilidad dialéctica disuasoria alguna con el paciente, capaz de atenuar, mitigar o reconducir su heteroagresividad, toda vez que su lóbulo frontal no procesa para discernir ni corregir aquella situación límite en tan lamentables circunstancias patológicas. Un reto en los albores del siglo XXI Un verdadero reto planteado a la Medicina en los albores del siglo XXI y, a su vez, una diáfana invitación a la investigación científica, en uno de los momentos históricos más favorables para el progreso, en los que se suceden vertiginosamente

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nuevos descubrimientos auspiciados por los sorprendentes avances de la tecnología. La patología mental más común y a su vez temible por muchos conceptos es la esquizofrenia, considerada actualmente como una enfermedad cerebral de origen desconocido en la que predominan trastornos del pensamiento y de la conducta. A lo largo de la última centuria, se han barajado varias hipótesis sobre las causas desencadenantes de tan compleja enfermedad psicopatológica. Unos con mayor fundamento que otros, pero que, globalmente, no han superado la mera especulación científica deductiva, pero inconclusa. La teoría infecciosa -una de las primeras- suscitada por Karl Menninger en 1926, al descubrir 200 casos psiquiátricos -un tercio de ellos esquizofrénicos- como secuela de las complicaciones de la pandemia gripal de 1918 que asoló Europa, tuvo en su tiempo gran predicamento. En cuanto a la teoría genética, sus resultados hasta la fecha son poco clarificadores y, en cierto modo, contradictorios. Únicamente los antígenos de histocompatibilidad (HLA) parecen esperanzadores. Confiemos en que en un futuro próximo los marcadores genéticos ayuden a identificar la acción de los genes. Modernos estudios inmunológicos relacionados con la hipótesis vírica aducen que en la psicosis estaría trastornado el sistema inmunitario. La existencia de anticuerpos anticerebrales ha suscitado la sospecha autoinmunitaria, considerándose como una de las enfermedades autoinmunes. Por último, la doctrina más plausible en nuestros días sobre la esquizofrenia, sostenida desde hace más de dos décadas, es la bioquíomica, cimentada sobre los neurotransmisores, entre los que destaca la dopamina -hipótesis dopaminérgica, cuyo exceso de secreción desencadenaría la sintomatología de las enfemedades psicóticas. Suposición admisible en la que se fundamentan los modernos tratamientos con los fármacos denominados neurolépticos, frenadores de la dopamina. El descubrimiento en los años cincuenta de la Clorpomazina por Laborit y Delay, primer medicamento sintetizado, activo y eficaz contra la esquizofrenia, supuso un positivo avance en el tratamiento de estas enfermedades. A partir de tan espectacular acierto, aparecen sucesivamente diferentes generaciones de neurolépticos, con un denominador común terapéutico, que permiten combatir, aplacar y compensar los síntomas más ostensibles de la temible enfermedad, denominados positivos, pero son prácticamente inactivos, cuando no contraproducentes, sobre los síntomas menores conocidos como negativos. Sin negar la eficacia terapéutica temporal sobre determinada sintomatología, lo cierto es que estos ambicionados fárma-

cos, con un substrato fisiopatológico evidente no curan la enfermedad. Aunque la acción farmacológica de estos medicamentos posee las connotaciones científicas aludidas, en la práctica se comportan globalmente como tratamientos exclusivamente sintomáticos y paliativos. Analizadas sucintamente las presuntas causas desencadenantes de estas enfermedades, así como las posibilidades terapéuticas disponibles -cuyos notorios avances no pretendemos eludir-, existen todavía importantes lagunas inexploradas en las diversas áreas del conocimiento científico, como la neuroanatomía, neurofisiología, neuroquímica, inmunología, genética y farmacogenómica, que requieren un tenaz esfuerzo de los estudiosos, canalizando sus inquietudes en la investigación, con las fundadas esperanzas de conseguir en un futuro inmediato el deseado hallazgo que erradique esta neuropatología tan preocupante. En este paréntesis de la neurociencia, que confiamos sea transitorio, deben reconsiderarse y modificarse los criterios sanitarios y medicolegistas vigentes, a todas luces inoperantes, ofreciendo soluciones factibles que se traduzcan en la práctica en hechos concretos y positivos, mientras la epidemiología y el tratamiento no aporten soluciones definitivas. Existen criterios psiquiátricos respetables -que no compartimos- que sustentan la teoría de que no es superior el índice de peligrosidad social de los enfermos mentales al resto de la población supuestamente sana. Apriorismo inconsistente, al considerar presuntamente normales a los homicidas causantes de tantas tragedias, que reflejan a diario los medios de comunicación social, porque no habían sido catalogados psiquiátricamente antes de la desgracia. Personas inmersas en la vida social, cuando en el fondo presentaban una psicopatolo-

gía latente, fácilmente detectable por un experto en un reconocimiento exhaustivo. Analizando sus antecedentes, obviamente, se hubieran descubierto rasgos psicóticos. El posible error de la reinserción social Es un verdadero error la actual tendencia de reinserción social de aquellos enfermos que no han conseguido su estabilización tras sucesivos ingresos. Ello ocasiona el suicidio -estadísticamente alto- o la tragedia. Los enfermos crónicos con alto riesgo de peligrosidad social, o aquellos con tendencia suicida, en los que la farmacología se comporta únicamente como atenuante transitorio, deben permanecer ingresados en centros sanitarios idóneos, que reúnan las condiciones adecuadas para poder desarrollar una vida activa, apropiada a sus actitudes y capacidades, tuteladas por personal sanitario altamente cualificado, dotado de singular vocación. Para encauzar los aludidos propósitos, es imprescindible suprimir o transformar con celeridad los obsoletos y deprimentes establecimientos psiquiátricos actuales, donde permanecen hacinados pacientes de heterogéneas patologías mentales, algunas secundarias a la drogadicción, cuya coexistencia resulta altamente nociva para su precaria salud. El Estado moderno manodéntico, a través del ministerio correspondiente, garante de facilitar al ciudadano una calidad de vida razonable en consonancia con el nivel socioeconómico alcanzado, tiene la obligación moral de proteger con largueza esta parcela de la medicina, incomprensiblemente postergada, dedicando los recursos necesarios y la tecnología más avanzada para proporcionar a estos enfermos tan difíciles, mayor felicidad y alegría de vivir, ocasionando a su vez menos problemas a la sociedad como está ocurriendo en nuestros días.

La vida al otro lado de la carretera Diario Médico/ Albert Jovell

ací un 22 de junio. A esa fecha le corresponde el signo del horóscopo cáncer. Ignoro el porqué, pero cáncer también es el nombre de una enfermedad. Los médicos rara vez hablamos de cáncer, nos gusta más llamarlo de otras maneras: linfoma, carcinoma, neoplasia, tumor, sarcoma u otras denominaciones. Es como si fueran muchas enfermedades en lugar de una que, por cierto, se llama cáncer.

Socialmente también cuesta llamarla así: es la larga y penosa enfermedad. Es esa C a la que todos temen y nadie se atreve a nombrar. En realidad el cáncer no es ni una ni muchas enfermedades; son tres enfermedades en una. A saber: la enfermedad orgánica, la emocional y la social. La orgánica es la que más interesa a la Medicina. Es la que per-

mite hacer clasificaciones y nomenclaturas. Es el juego de imágenes y pócimas. Tratándola, los médicos nos sentimos más cómodos. Toda ciencia es poca para el cáncer. La emocional es la que altera el carácter. Aunque algunas personas creen tratarla muy bien con prescripciones muy simples, del estilo de: “anímate” o “no te autocompadezcas”. La enfermedad social se llama soledad. Se acompaña de silencios significativos y estigmatización como síntomas. Es la conocida e ignorada conspiración del silencio que, a veces, hasta se extiende a la vida profesional. Es la historia de Consuelo, de El animal moribundo de Philip Toth, o de la protagonista de La edad de hierro del reciente Nobel de literatura J.M. Coetzee. Así, mientras que sobre la enfermedad orgánica existe ciencia, se escriben hasta tratados y se estudia en las facultades

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de Medicina, de las otras dos hay mucha ignorancia. No se enseñan ni en las escuelas de Medicina. Son enfermedades muy sutiles, tanto que, por no quererse ver, ni aparecen el día de los controles. No se visualizan ni en imágenes ni en marcadores tumorales. Quizás sea porque el cáncer no existe. Los que existen son los enfermos de cáncer, pero eso, a veces, hasta puede llegar a incomodar. Con lo difícil que resulta tratar esa enfermedad, ¿cómo vamos a tratar a los enfermos? Se estudia en la carrera El cáncer es algo que se estudia en la carrera de Medicina. Lo repartimos entre asignaturas. También lo vemos en algunos pacientes durante las prácticas. Tan distante se percibe que uno creía que el cáncer era a la bata blanca lo que la persona al espejo: una imagen que sólo se refleja, pero que nunca permanece lo suficiente para quedarse. Se ve, se identifica, se clasifica, se trata, pero no se tiene. A veces, sólo algunas veces, el cáncer se contempla en la bata y cual Narciso el bello va, se enamora de uno y se queda. Eso me pasó a mí. Yo no quería, pero el cáncer sí. En un instante pasas de ser una persona normal a ser un enfermo. A partir de ese momento nada vuelve a ser igual que antes. Hay quien dice que he de dar gracias a Dios porque quizás “me lo han cogido a tiempo” o porque a los 40 años “vivo tiempo prestado”. A veces me asombro al contemplar cuánto parece que saben los demás de lo que a mí me está pasando. Y yo sin enterarme. Pensamientos e intenciones sin acciones. Quizás ignoran más que saben. Talk is cheap, cantaba Keith Richards, y Silence is easy cantan los Satrsailo. Reaparecen las metáforas, que tan acertadamente describió Susan Sontag después de sufrir un cáncer de mama en La enfermedad y sus metáforas. Por cierto, ¿quién era Damocles y para qué quería una espada? Ahora mismo, ni lo sé, ni me interesa. Quizás me esté pasando como a Antoine, el protagonista de Cómo me convertí en un estúpido de Martín Page. Se lee hasta en el Eclesiastés: el saber acrecienta tu dolor.

Hay vida después del cáncer Pues resulta que con el tiempo uno descubre que hay vida después del cáncer y, a veces, sólo algunas veces, mucha vida. Incluso puede ser sólo un lance en la carretera del tour de la vida, como bien describe el enfermo de cáncer y próximo ganador de un sexto Tour de Francia, Lance Amstrong, en su autobiografía Mi vuelta a la vida. Es entonces cuando descubres como lo cotidiano, abrazar a tu mujer o a tus hijos, se convierte en algo gozoso. ¡Qué preciosos son! Amor particular, cantaba Lluis Llach. Es así como la enfermedad de la muerte se vuelve irónica y te enseña la pasión de la vida. Como cantaba Joan Manuel Serrat: “Uno se cree que los mató el tiempo y la ausencia, pero su tren vendió boleto de ida y vuelta. Son aquellas pequeñas cosas que nos dejó un tiempo de rosas, en un rincón, en un papel o en un cajón y que hacen que lloremos cuando nadie nos ve”. Lo habitual se convierte en lo excepcional. Born to run, cantaba Bruce Springsteen. Más de 40.000 correos electrónicos recibidos y 15.000 de ellos contestados, múltiples lecturas y escritos, proyectos de diferentes formas, y clases y conferencias en toda Europa junto a una vida personal llena de colores y matices, formas y contenidos, magia y precisión, trabajo y controles atestiguan que es posible vivir una vida plena y con sentido colocando a Damocles y su espada, de momento, distraídos en otras batallas. Hoy puede ser un gran día, también cantaba Joan Manuel Serrat. Aprender a convivir con el cáncer es un buen inicio de tratamiento. La pena es que la Medicina y la ciencia, tan entretenidos en lo orgánico, pierdan esos matices que permiten marcar la diferencia en el confort y la mejora de la calidad de vida de los enfermos. Quizás eso se tendría que enseñar a los médicos y, quizás, los médicos enfermos, acostumbrados a cruzar constantemente la carretera que separa el saber del tener la enfermedad, podemos aportar mucho a la enseñanza de cómo mejorar la relación entre médicos y pacientes. Si la experiencia de estar enfermos nos pertenece deberíamos ser capaces de compartirla con otras personas, porque, tarde o temprano, el tour de la vida nos conduce a todos a estar en un mismo y único lado de la carretera. Hoy por ti, mañana por mí.

Los sacrificios de los médicos Médicos de Andalucía / J. L. Alcántara Rojas

artiendo de la actual concepción del modelo sanitario en nuestro país, basada principalmente en la potenciación de un sistema nacional público, universal y gratuito en el momento de la prestación de servicios, que es un logro social irrenunciable, vamos a exponer someramente lo que le ha supuesto al médico de sacrificios y renuncias su paulatina integración como profesional de dicho sistema. revista médica

En primer lugar, tanto en la actividad pública como en la privada, aunque algo más en la primera, en que se le exige una

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jerarquización sometida a normas impuestas piramidalmente, los cambios sociales han llevado a que el papel del médico haya pasado desde un protagonismo paternalista y repleto de herencias benéficas hasta el actual establecimiento de una relación con el paciente que supone de ‘entre iguales’ (aunque, además, la Administración siempre enfatiza que el enfermo, o usuario, es el auténtico ‘eje del sistema’). De la antigua posibilidad de compatibilización entre los ejercicios público y privado se está llegando cada vez más hoy en día a un sometimiento legalista, a una exclusividad asistencial,

cuando se pretende ejercer la medicina de ese carácter público. Cuestión que pasamos de criticar, pero que lógicamente le ha supuesto al médico la adaptación de su economía familiar a una sola percepción de ingresos económicos. Lo que, unido a que todavía no se ha desarrollado un modelo de carrera profesional, le impide ascender a otro nivel de más responsabilidad con el consiguiente aumento retributivo que ello supondría. Es lo que es llamado por algunos la funcionarización médica. Fruto de estos cambios sociales ya aludidos, la actividad médica, y de una manera cada vez más creciente e inquietante, se ve a menudo inmersa en una serie de factores (responsabilidades civiles, demandas, etc...) que van encorsetando sus antiguas retribuciones inherentes a lo que se conocía como una de las ‘profesiones liberales’. Este cambio, a su vez, lleva en ocasiones a la práctica de la denominada ‘medicina defensiva’. Práctica que encarece sin duda las prestaciones, y a las que se ven impedidos los profesionales al tener que utilizar las costosísimas técnicas diagnósticas o de tratamiento, en evitación de salirse de una práctica correcta, así como admitir una creciente protocolización de su trabajo. Por último existe una tendencia creciente también por parte

de las administraciones autonómicas de imponer jurídicamente la libertad de colegiación, cosa que, sin que se pueda tomar por crítica, logrará que el colectivo médico acabe por perder una uniformidad de criterios sobre los temas propios de la ética y la deontología médica que salvaguardaban sus antiguos colegios profesionales. Para acabar, quisiera señalar la intromisión de políticos y economistas en rígidos controles del gasto que genera la actividad médica. Parecen olvidar el axioma reconocido de que en Sanidad los recursos serán siempre limitados frente a una demanda cada vez más ilimitada. Demanda que serían ellos los que habrían de ordenar, demostrándoles a los usuarios la inviabilidad de acudir casi por puros caprichos a dichas tecnologías, que en la mayoría de los casos no serían necesarias de ser utilizadas. Si no lo hacen, es por el coste político que les supondría ante esa clientela electoral. Se puede y debe ahorrar el dinero público, pero sin convertir a los médicos en máquinas engranadas en un sistema que no pueden ni controlar, ni reconducir, porque no les dejan participar en su gestión.

Monopolio o libertad en el Sistema Nacional de Salud Gaceta Médica Hospitalaria / Tomás del Monte

antos años llevamos escuchando el mensaje de que tenemos el mejor sistema sanitario del mundo y el más equitativo, que a juzgar por los clamorosos silencios cabría pensar que es verdad, miles de personas, que estando o sintiéndose enfermas, demandan atención médica. Ahora bien, ¿cómo está la asistencia médica en el sistema público español?

En primer lugar, la Atención Primaria, la de primer contacto o entrada al sistema, se hace en el día, en los centros de salud y consultorios locales, es manifiestamente mejorable, porque está excesivamente burocratizada -más del 60 por ciento de la jornada se va en tareas burocráticas-, muy masificada -lo de los diez minutos por paciente demandados por los profesionales es una quimera-, no se permite la petición de pruebas complementarias elementales; para los médicos de este nivel, la comunicación con los Servicios Especializados es muy deficiente, y porque se ha perdido la figura y praxis del Médico de Cabecera-Familia, pilar fundamental de este nivel. En segundo lugar, la Asistencia Especializada que se presta en el sistema español, por lo general en los Hospitales Públicos, es de gran calidad, pero se hace tan a destiempo, y con tanto retraso en tantas ocasiones, que termina haciéndose insufrible. Las listas de espera quirúrgicas generadas -que se cuantifican-, o de primeras consultas, revisiones y pruebas complementarias -que ya ni se cuentan-, son la gran asignatura pendiente del Sistema Sanitario Asistencial, gestionado directamente por las Administraciones Públicas.

¿Y de equidad cómo andamos? En teoría muy bien, porque el sistema es universal y el acceso inmediato, hechos comunes a todos los países de la UE. Pero si tenemos en cuenta que los tiempos de espera son los más largos de la Unión, y lo que es peor, al ser el Sistema Asistencial un monopolio administrativo, las posibilidades de acortar o eludir las listas de espera sólo están al alcance de las personas con más recursos y que pueden contratar un segundo aseguramiento o pagarse directamente la asistencia privada. En estas condiciones se quiebra seriamente la deseada equidad, y las pretensiones de limitar por ley el tiempo de espera, u ofertar una segunda opinión con carácter general, son meros brindis al sol. Todos los ciudadanos deben tener derecho a las mismas opciones, a la libertad real de elección, que tarde o temprano terminarán reclamando, y sólo así habrá equidad. Equidad que a nuestro entender es incompatible con un Sistema monopolista. Sólo la diversidad y la variedad de oferta pueden garantizar la libertad de elección de médico, centro y segunda opinión en libre competencia, acorde con los postulados de la Unión Europea, que es la norma en la práctica totalidad de sus miembros en materia sanitaria. Es un error conceptual -como se hace en España- considerar Sistema Sanitario Público únicamente el gestionado directa y totalmente por la Administración. Sistema Sanitario Público es el financiado por los presupuestos del Estado, cualquiera que sea el gestor o titular de la oferta asistencial. El sistema

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sanitario francés es tan público como el que más, posiblemente el más liberal, refutado como el mejor del mundo, y con los tiempos de espera más bajos.

Todos los monopolios son impositores y restrictivos, y tienden a bajar la calidad y a aumentar los costos. Su única alternativa es la liberalización.

Incentivos en la prescripción de medicamentos Siete Días Médicos / Fernando A. Verdú Pascual

ibertad de prescripción y prescripción responsable era el título de dos artículos sucesivos que, en 1994, publiqué en Siete Días Médicos (nº 213 y 214). A grandes rasgos, trataba sobre las consecuencias económicas de la prescripción; los efectos terciarios de los medicamentos.

La factura farmacéutica sigue siendo, hoy en día, un problema de nuestro sistema sanitario al que los gestores quieren dar solución. Y buscan distintas soluciones. Prescripción por principio activo, precios de referencia, potenciación de los genéricos… son algunas de las armas que se están usando para lograr la contención, si no la rebaja, del gasto. Pero no concierne a este aspecto lo que se va a tratar en este escrito; ya lo anuncia el título.

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Parece ser que la industria farmacéutica ya ha adoptado las medidas necesarias para que la promoción de sus productos se realice en el marco de un comportamiento ético perfectamente consensuado. Nace ese consenso cuando ve la luz el ‘Código de buenas prácticas en la promoción de medicamentos’, en abril de 2002. En una especie de declaración de intenciones, en el mentado Código puede leerse: “Este Código constituye el conjunto de normas deontológicas por las que, haciendo uso de su potestad de autorregulación, FARMAINDUSTRIA ha acordado regirse en el ámbito de la promoción de las especialidades farmacéuticas de uso humano, con la voluntad de garantizar que la promoción de los medicamentos se lleve a cabo respetando los más estrictos principios éticos de profesionalidad y de responsabilidad”. Sin olvidar que es un texto dedicado a las personas que han de entrar en contacto con los profesionales de la medicina los tradicionales visitadores médicos- en el artículo décimo, que dedica a los incentivos, señala: "10.1 No podrán otorgarse, ofrecerse o prometerse obsequios, ventajas pecuniarias o en especie a los profesionales sanitarios implicados en el ciclo de prescripción, dispensación y administración o al personal administrativo para incentivar la prescripción, dispensación, suministro y administración de medicamentos, salvo que se trate de obsequios de poco valor y relacionados con la práctica de la medicina o la farmacia. Por lo tanto, es admisible la entrega de obsequios tales como utensilios de uso profesional en la práctica médica o farmacéutica o utensilios de despacho de valor insignificante. 10.2. Se considerará que el obsequio es de poco valor cuando no supere los 19 euros. Esta cantidad se actualizará periódicamente atendiendo a criterios de mercado. 10.3. Se exceptúa la entrega de objetos como libros o mate-

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rial en soporte óptico, magnético, electrónico o similar, bajo el patrocinio de la compañía, sobre temas de medicina o farmacia, siempre que cumplan los requisitos legales establecidos. 10.4. No será admisible la entrega de regalos de mayor valor o de naturaleza distinta a la científico-técnica". Como ven, el primer párrafo habla claramente de la prohibición de ofrecer dinero por influir en la prescripción. Pues bien, parece que lo que está perfectamente claro para la industria farmacéutica, en su norma ética, no lo está tanto para algunas administraciones sanitarias. Por ejemplo, la del Principado de Asturias. Según se ha podido saber por la prensa especializada, dentro del plan de choque contra el gasto farmacéutico, han descubierto un método para lograr su contención (¿racionalización?). Según el director general de Calidad y Atención Ciudadana, se va a incentivar económicamente (pagar más, en román paladín) a los médicos que receten “de un modo más adecuado”. Sigue el gestor: “Lo que no significa primar a quienes receten menos, sino a quienes hagan un mejor uso de los medicamentos”. Concluye el representante de la administración asturiana: “El gasto menor sobre lo presupuestado será distribuido entre los propios médicos”. ‘Eureros’ (nadie pensó en la dificultad que entrañaba la nueva divisa para un término, tan español, como el de pesetero). Esa es quizá la imagen que pueda difundirse entre la ciudadanía asturiana cuando un médico, después de haber examinado a un paciente y haber decidido el tratamiento a aplicar, científica y éticamente, decida no incluir uno o dos medicamentos por considerarlos innecesarios. “Claro: cuanto menos recetan, más cobran”. Creo, sinceramente, que se trata de una desafortunada iniciativa. Y el caso es que, al Código Deontológico de la Organización Médica Colegial, tampoco parece agradarle: “Artículo 20. 1. El médico debe disponer de libertad de prescripción (…) Artículo 40: 5. El médico no percibirá comisión alguna por sus prescripciones ni podrá exigir o aceptar retribuciones de intermediarios”. Si volvemos al Código de Farmaindustria, podremos ver que también dedica un apartado a las reuniones científicas: “11.1. La hospitalidad en manifestaciones de carácter profesional o científico debe siempre ser razonable y su coste no puede exceder del que los destinatarios estarían normalmente dispuestos a pagar en las mismas circunstancias. El concepto de hospitalidad incluye los gastos reales de desplaza-

miento y estancia que sean abonados por el laboratorio y éstos deberán ser mesurados y no exagerados, y habrán de ajustarse a los días en que esté prevista la reunión científica. En este sentido, la hospitalidad no podrá extenderse más allá de lo razonable tras la realización del evento". Quién sabe lo que ocurriría con el futuro gasto farmacéutico si el Estado, con consciente mayúscula, asumiese como obli-

gación propia la formación de los profesionales sanitarios. Puede ser que, después de algún tiempo de esfuerzo económico, invertido en formación, apareciese por fin ese tan ansiado y perseguido uso racional de los medicamentos. Y tampoco estaría nada mal que, de una vez por todas, se abordara de forma seria y contundente el problema del consumo racional de medicamentos. Porque una población bien educada sanitariamente consumiría menos y mejor.

Un regalo envenenado El País/ Andreu Segura

ichard Smith, director del British Medical Journal y conocido de los lectores de EL PAIS, nos advierte con ironía de la moda que se avecina: obsequiar a nuestros más queridos prójimos con un escáner de cuerpo entero a propósito de algún aniversario señalado. El comentario se refiere a la intensa campaña publicitaria para promocionar la demanda de esta modalidad de exploración médica que se está llevando a cabo en Estados Unidos.

La tomografía axial computarizada o escáner es capaz de detectar lesiones minúsculas que pasan inadvertidas a la radiología convencional, de modo que podría utilizarse para la detección precoz de muchas enfermedades, como pone de relieve un estudio que acaba de publicar la revista Radiology, entre ellas distintos tipos de cáncer y también otras alteraciones, como los temidos aneurismas de aorta. De particular interés es la capacidad de descubrir cánceres de pulmón incipientes. Dos tercios de los tumores detectados corresponden al estadio más inicial, que, con un tratamiento adecuado, alcanzaría una supervivencia del 65% a los cinco años, muy superior a la que se obtiene cuando los tumores se diagnostican en períodos más avanzados de su evolución. Sin embargo, el profesor Stephen Swensen, del departamento de Radiología de la clínica Mayo y primer firmante del artículo, considera prematuro promover una campaña de detección precoz del cáncer de pulmón mediante escáner. Entre otras razones por la elevada proporción de falsos positivos, cerca del 70% en el citado estudio. La investigación de las lesiones sospechosas expone a los pacientes a riesgos notables. La exposición radiológica para confirmar el diagnóstico podría ocasionar más defunciones por cáncer que las que se evitarían mediante el tratamiento precoz de los verdaderos positivos. Por otra parte, la letalidad asociada a la resección quirúrgica de los nódulos pulmonares indeterminados, que en más del 50% de los casos son benignos, es del orden del 4%.

Una aplicación precipitada originaría perjuicios notables, sin olvidar el elevado coste. La prudencia que reclama Swensen se amplía al resto de patologías puesto que la inmensa mayoría de alteraciones detectadas por el escáner de cuerpo entero no se confirman posteriormente. Lo más sensato, pues, es proseguir con las investigaciones para mejorar la especificidad de las pruebas de detección. No obstante, es de temer que proliferen las ofertas y se fomenten las expectativas de los eventuales clientes. Uno de los motores del desarrollo de nuestra sociedad es el consumo, y las innovaciones tecnológicas surgen bajo el estímulo de los beneficios económicos que reporta su aplicación, también en el ámbito de la sanidad. Aunque en este caso el consumo sólo resulta benéfico para la salud si las intervenciones están indicadas y el balance entre los potenciales efectos positivos y negativos es favorable. Se da la circunstancia de que las estrategias de prevención no se limitan al diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades que ya se han iniciado. Como es harto sabido en el caso del cáncer de pulmón, y también en otros muchos, evitar la exposición a los cancerígenos del tabaco es la medida preventiva con mayor potencialidad. Las dificultades para llevarla a la práctica tienen mucho que ver con las resistencias de quienes se dedican al cultivo, elaboración y comercialización de la planta y sus aditivos. De ahí que cualquier medida que no suponga un enfrentamiento directo a intereses poderosos tenga más posibilidades de aplicación inmediata, sobre todo si a su vez comporta actividades con repercusión económica directa, a pesar de que a medio y largo plazo las consecuencias puedan ser negativas. Esto, desde la perspectiva comunitaria o del bien común, como no hace mucho se llamaba, es manifiestamente mejorable. Hay muchos otros ejemplos de actuaciones sanitarias que, analizadas globalmente, resultan igualmente mejorables. Uno de los factores más determinantes de la hipertensión arterial, que a su vez es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades vasculares, es el exceso de peso. A pesar

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de ello, la respuesta sanitaria es el tratamiento farmacológico de la hipertensión. Con independencia de que a menudo se prescriban los medicamentos más caros en lugar de los mejor estudiados, se trata de una medicación de por vida que, además, una notable proporción de afectados incumple. Parecería más lógico esforzarse en actuaciones dirigidas a conseguir un peso adecuado, lo que es factible si se equilibra la energía de los alimentos que ingerimos y la actividad física consumida. Este propósito queda en buena parte fuera de las posibilidades del sistema sanitario asistencial, impotente frente a los intereses que han ido apareciendo aprovechando las adaptaciones de los comportamientos humanos a las condiciones de la vida actual. Impotente y en cierta manera cómplice ya que llevando a cabo intervenciones que requieren

consumo de visitas, de exploraciones y de medicamentos, se contribuye al mismo tiempo al crecimiento del sistema. La dinámica de retroalimentación positiva lleva a una situación insostenible desde el punto de vista de los recursos disponibles, pero también conduce a resultados ineficientes bajo la perspectiva estrictamente sanitaria. Para evitar el despilfarro y prevenir los efectos perniciosos sobre nuestra salud que comporta el regalo envenenado de la medicalización, no se me ocurre otra opción que el consumo sanitario prudente y responsable, lo que para que sea algo más que una ingenua reivindicación, necesita valedores competentes desde el propio sistema sanitario. Un papel que podrían desempeñar unos servicios de salud pública comprometidos con los intereses del conjunto de la población.

Valor para fracasar Gaceta Médica Hospitalaria / Rosa F. Lobato

menudo cuando un médico acude a pasar una consulta, se ven casos en los que el estudio lleva a un diagnóstico de una enfermedad maligna con mal pronóstico de vida, como el cáncer. Hoy en día, el cáncer es algo harto conocido por todos y divulgado por los medios de comunicación. No asusta por lo desconocido, pues todo el mundo ha tenido o tiene un vecino, familiar o amigo que lo ha padecido o padece. Asusta por el pronóstico de muerte a corto o largo plazo que puede conllevar.

Tener que comunicar al alguien este diagnóstico de enfermedad maligna, poniendo un límite de tiempo a su vida, también es un momento difícil para el médico, y nos hace suspirar profundo antes de acometerlo. ¿Decirlo pero de manera eufemista, para que no se entienda? ¿No comunicarlo? ¿Explicar todo lo relacionado con su enfermedad, incluso su negro futuro, si es incurable?

revista médica

Este planteamiento filosófico que se nos da en ocasiones es difícil de contestar. Hay que valorar cada tipo de paciente, la enfermedad, su futura evolución y el entorno familiar. He leído recientemente el libro de Lou Marinoff Más Platón y menos Prozac. En el capítulo que se plantea este tema, y que habla de la muerte, se aporta una idea que me ha gustado. Dice que hemos de vivir la vida momento a momento, transformar el minuto en 60 segundos inolvidables, y pensar que el futuro es sólo un presente que ha pasado. No debemos cerrar la puerta a la esperanza a ningún enfermo, pues sólo Dios o el destino pueden saber cuándo llegará nuestra hora. Pero tampoco podemos ni debemos ocultar su diagnóstico ni pronóstico, puesto que el mucho o poco tiempo que nos reste puede ser crucial para el desarrollo de actividades o deseos que no querríamos dejar pendientes antes

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de nuestro momento final. A veces, decir algo a alguien que no hemos podido o querido decir antes. O incluso reconciliarnos con alguna persona. O demostrar lo que queremos o apreciamos a nuestros seres queridos. A mí por lo menos me gustaría tener el tiempo suficiente para despedirme de ellos con toda tranquilidad. Si la intención del médico es curar las enfermedades, nunca se cumplirá del todo nuestro propósito. La última enfermedad siempre conseguirá robar la vida de nuestro paciente de manera infalible. No podemos vencer a la muerte. Con este planteamiento desarrollamos nuestro quehacer diario y hemos de hacerlo con optimismo e ilusión, pero también con sumisión, y como no con resignación. Curamos ahora, pero no sabemos cuánto tiempo durará ese resultado. Ese juego de ajedrez en el que nos enfrentamos con la muerte como nuestra contraria, siempre la tendrá como ganadora. Es posible que la partida no se resuelva pronto y a lo largo de muchas jugadas podamos dilatar el tiempo de entretenimiento, pero también es posible que en el segundo movimiento el jaque mate caiga sobre nosotros derrotándonos. Nuestra profesión está abocada siempre al fracaso vital, el máximo e inevitable fracaso. Pero el pesimismo no debe derrotarnos, pues para aceptar una profesión con estas premisas se requiere de un ser valeroso y fuerte. Otros hubieran tirado la toalla casi antes de comenzar. Luchamos como pocos, durante el día y durante la noche, a lo largo de largas horas de guardias, en las que el sueño y el cansancio podría mermarnos. Sin embargo, no nos rendimos. Esa es nuestra fuerza, la lucha, sabiendo que en la batalla, al final, siempre tendremos que perder.

R REVISTA DE ACTUALIDAD La Separ celebra en Madrid su XXXVII Congreso Nacional

erca de 1.300 especialistas se dieron cita el pasado mes de junio en Madrid en el Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), que ha celebrado su XXXVII edición. Martín Escribano, jefe del Servicio de Neumología del Hospital 12 de Octubre de Madrid, ha presidido el comité organizador en esta ocasión. “Los congresistas han sido neumólogos y cirujanos torácicos fundamentalmente, pero es muy importante la participación de la enfermería, cuya colaboración asistencial es cada día más significativa y cualificada”, explica. En esta ocasión se han programado sesiones con médicos de atención primaria y han estado institucionalmente invitadas las sociedades portuguesa y latinoamericana. Los participantes pudieron elegir entre una amplia oferta de actividades, que van desde cursos precongreso, en los que se han abordado los avances en temas concretos, a sesiones de grupos reducidos con un experto reconocido, simposios, mesas redondas o conferencias. Durante las jornadas se debatieron los avances en el diagnóstico de la inflamación bronquial, el asma de esfuerzo y deporte, la EPOC y contaminación ambiental o la rehabilitación respiratoria en la EPOC, entre otros. Además, se trató la situación actual en España y en Europa de los cuidados intermedios respiratorios y se convocó una mesa redonda para debatir una aproximación farmacogenética clínica sobre la relación entre el tabaquismo y la farmacología.

medios de comunicación y pacientes. En este sentido cabe destacar la celebración de un curso precongreso enfocado a desarrollar las habilidades de comunicación en el entorno clínico actual y una mesa redonda para debatir el tratamiento de las enfermedades respiratorias en los medios de comunicación. Una de las novedades de este congreso ha sido la organización de la jornada ‘Respira Vida’, una actividad que, en palabras de Martín Escribano, ha estado dirigida a “informar a la población general sobre lo fundamental que es detectar y tratar las enfermedades respiratorias de forma precoz para conseguir una mejor calidad de vida y evitar complicaciones. Nuestro objetivo es concienciar sobre las medidas de prevención de estas patologías. No fumar o abandonar el hábito tabáquico es la más importante”, sostiene. Se instalaron tres carpas en lugares céntricos de la capital en las que los profesionales realizaron pruebas de diagnóstico de patologías respiratorias, además de facilitar información sobre estas enfermedades. El laboratorio GSK donó a las asociaciones de pacientes una cantidad de dinero proporcional al número de ‘litros de aire’ recogidos con la realización de las espirometrías durante la jornada.

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Otros temas relevantes expuestos en el congreso han estado relacionados con diferentes aspectos de la Cirugía Torácica, trastornos del sueño, tuberculosis, cáncer, infecciones, trasplante pulmonar, o nuevas tecnologías, por citar sólo algunos de ellos. Pero, aparte del contenido científico de este evento, los organizadores han querido hacer hincapié en la necesidad de acercar el conocimiento de las enfermedades que los profesionales abordan a 32 julio 2004

Pedro Martín Escribano, Julio Ancochea, José Luis Álvarez Sala y Federico González Aragoneses.

La SEPD y AstraZéneca presentan un estudio sociológico sobre enfermedades digestivas

no de cada cinco españoles (22%) considera que su estado de salud es “regular o malo” y en ello influye en gran medida la incidencia de las patologías digestivas. Son datos extraídos del estudio sociológico sobre enfermedades de este tipo en la población española que se ha presentado recientemente en Madrid. Se trata de un proyecto que ha llevado a cabo la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), con el patrocinio de la Fundación AstraZéneca, con el objetivo de saber los conocimientos de los españoles acerca de las principales patologías digestivas, sus síntomas, las posibilidades de tratamiento y pruebas diagnósticas y la percepción general de su estado de salud. Según este estudio, el 80% de los españoles ha tenido alguna molestia gastrointestinal en cualquier grado en la última semana y sólo un 20% está libre de todo síntoma. De ahí que las enfermedades digestivas supongan una de cada tres consultas en atención primaria. Además, padecen más molestias digestivas y con mayor intensidad las mujeres (65%) que los varones (35%). Los síntomas que mencionan las personas entrevistadas como más comunes de enfermedad digestiva son ventosidades, eructos y ruidos de tripas. Las enfermedades digestivas más conocidas por la población son la úlcera péptica, la gastroenteritis y la

gastritis y, en menor medida, el ardor de estómago y el cáncer de colon. Las patologías menos conocidas son la dispepsia, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. El ardor de estómago y la gastroenteritis, junto con la gastritis, son percibidas por la población como enfermedades leves y, por el contrario, aquellas menos reconocidas como ‘enfermedades digestivas’, tales como el cáncer de colon y tras neoplasias, la cirrosis, la enfermedad de Crohn y, en menor medida, las hepatitis se valoran como enfermedades graves. Casi el 94% de los entrevistados consideran la cirrosis como la enfermedad más grave, sólo por debajo de los cánceres digestivos. Con todo ello, los españoles creen, en general, que los trastornos y enfermedades digestivas tienen un buen pronóstico y “se curan” porque existen tratamientos eficaces, incluso en patologías como el cáncer. La cirrosis es, en opinión de los entrevistados, la enfermedad con peor pronóstico (casi el 15% cree que no tiene un tratamiento eficaz). El profesor Manuel Díaz-Rubio, presidente de la SEPD y jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico de Madrid, señala que esta percepción de la población tiene matices porque “si bien es cierto que la cirrosis en fase avanzada no tiene buen pronóstico, es importante que la gente sepa que existen diferentes estadios y causas; en el caso de la cirrosis producida por virus y si su estadio no es muy avanzado, existen alternativas terapéuticas para detener la progresión”. El doctor Antonio Caballero, profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada que ha coordinado la realización del estudio, añade que “la cirrosis tiene una excelente solución con el trasplante hepático, cuando está indicado, con una supervivencia del 80% a un año y del 70% a los cinco años”.

Antonio Caballero, Manuel Díaz Rubio y Manuel Martín, director general de la Fundación Astrazéneca.

Este análisis sociológico destaca el conocimiento que los españoles tienen de los hábitos alimentarios. Piensan que constituyen un tratamiento importante en determinadas patologías. Asimismo, creen que, exceptuando los cánceres (que se tratan con cirugía, radioterapia y quimioterapia), el tipo de terapia que tienen estas enfermedades es, sobre todo, farmacológico. 33

R REVISTA DE ACTUALIDAD Novartis funda en Singapur un instituto de enfermedades tropicales que proporcionará fármacos baratos al tercer mundo

aul L. Herrling, jefe de investigación corporativa de Novartis Internacional AG, anunció, durante su participación en el Forum de Barcelona, la puesta en marcha del Instituto Novartis de Enfermedades Tropicales en Singapur. Este centro, volcado en la investigación del dengue y la tuberculosis, contará con una plantilla de 100 personas y su funcionamiento está planificado, en un principio, para diez años.

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El anuncio se realizó durante la celebración del diálogo Salud y Desarrollo: Retos para el siglo XXI, en el que Herrling participó con la ponencia ‘Intervenciones básicas de eficacia aplicada’. Moderada por Joan Josep Artells, director de la Fundación Salud, Innovación y Sociedad, que sustituyó en el último momento al consejero de Ciencia y Tecnología del Gobierno de Aragón, Alberto Larraz, la sesión contó también con la participación de la ministra de Salud de Sudáfrica, Manto Tshabalala-Msimang.

el dengue y la tuberculosis, aunque no se descarta ampliarla a otras. Con una plantilla de un centenar de trabajadores y una apuesta a largo plazo, Herrling explicó que se pretende “descubrir tratamientos y métodos de prevención de enfermedades tropicales”, por lo que se comprometen a que serán facilitados sin ánimo de lucro y, si fuera necesario, gratis. El responsable de Novartis justificó la elección del país asiático por su cercanía a potenciales pacientes y por la proximidad a centros multidisciplinares, lo que posibilitaba la creación de sinergias. Las investigaciones se centrarán, por el momento, en la fase temprana del proceso, antes de que sean probadas con humanos. “Pretendemos que se beneficie tanto el tercer mundo como el primero. En este sentido, el NITD es parte de la contribución global de Novartis a disminuir los males de las naciones en desarrollo”, destacó.

El dengue afecta en la En la conferencia de actualidad a 50 millones de Herrling, que llevaba el título personas en 100 países y de ‘Avances farmacológicos y puede ser mortal para los científicos y su impacto en las niños. Tras una fiebre doloenfermedades de los países rosa, el paciente se ve infecen vías de desarrollo’, se reatado por segunda vez, lo que lizó un amplio repaso a la le produce una reacción actualidad de patologías que, inmune que destruye sus a pesar de afectar a millones vasos por fiebre hemorrágide personas, se consideran ca, causando la muerte por olvidadas. “Muchas enfermedeshidratación. dades tropicales no tienen tratamiento por el coste de La tuberculosis produce Paul Herrling, jefe de investigación fabricación, de distribución o ocho millones de nuevos corporativa de Novartis Internacional AG. por la tradición local”, recorcasos al año, de los que dos dó. Por ello, la mayor parte millones mueren, muchos del dinero que se utiliza en ellas se malgasta. de ellos vinculados al sida. Los fármacos que se utiliTambién criticó la apuesta por el uso de medicamenzan habitualmente pierden eficacia por la resistencia tos al coste, ya que, en algunas ocasiones, puede ser de las cepas, por lo que Herrling manifestó que más problemático que útil, por lo que manifestó su Novartis desarrollará antibióticos nuevos. La bacteria preferencia por destinar los fondos económicos a la puede permanecer latente en el cuerpo durante formación de profesionales locales. muchos años tras dejar de dividirse, y por eso es muy difícil de eliminar. Al colapsarse el sistema inmune, Centrado en dengue y tuberculosis como en el caso del sida, brota la tuberculosis infecEste afán por impulsar el desarrollo se ha visto cristalitando a todas las personas alrededor del paciente zado en la creación, por parte del laboratorio suizo, del además de a él. “Es un mercado que no es rentable, Instituto Novartis de Enfermedades Tropicales (NITD pero las sociedades desarrolladas nos piden que nos en sus siglas en inglés). Ubicado en Singapur, la instituinvolucremos y eso hacemos”, concluyó el responsación se centrará en la investigación de dos patologías, ble del laboratorio. 34 julio 2004

Acuerdo entre Pfizer y Fuinsa para la formación

a compañía biomédica Pfizer y la Fundación para la Investigación en Salud (Fuinsa) han firmado un convenio marco por el cual ambas entidades van a colaborar en el desarrollo de cursos de formación para profesionales sanitarios. El objetivo fundamental es el desarrollo de un programa formativo en farmacoeconomía, tanto básica como ampliada, e investigación clínica, dirigido a todos los profesionales sanitarios relacionados con la Biomedicina. En una primera fase está prevista la realización de al menos 20 cursos con diferentes instituciones sanitarias. Según el profesor Alfonso Moreno, jefe del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Clínico de Madrid y presidente de la fundación, “en este momento, en el que desde todos los sectores se habla del uso racional del medicamento, consideramos que se ha de transmitir el conocimiento práctico y adaptable a la realidad de cada día sobre farmacoeconomía”. Por su parte, el presidente de Pfizer, Emilio Moraleda, ha destacado la

enorme importancia que tiene este acuerdo para esta compañía: “Fieles al compromiso adquirido con la formación de los profesionales sanitarios y el cuidado de la salud, uno de nuestros principales objetivos es la cooperación con las fundaciones, asociaciones médicas e instituciones públicas para poder ofrecer un mejor servicio sanitario a toda la sociedad”.

Emilio Moraleda y Alfonso Moreno en el momento de la firma del acuerdo.

Health Media Works presenta su primera serie documental

imón Viñals, presidente de la productora Health Media Works presentó el pasado 3 de junio la serie documental ‘Salud y vida’, trabajo de 13 episodios que será emitido por Televisión Española. Durante el acto

Javier Viñals, Guillermo Sierra, Simón Viñals y Máximo González Jurado.

estuvo acompañado por Guillermo Sierra y Máximo González Jurado que, como responsables de la Organización Médica Colegial y del Consejo de Enfermería, aportan apoyo institucional y garantizan la fiabilidad de los contenidos de los programas.

En palabras de Viñals, la salud “es el tema que más preocupa a los ciudadanos”, por lo que es importante fomentar la educación para la salud y la prevención tanto desde el punto de vista social como desde el económico. Remarcó, además, que los programas se caracterizan por su rigor “científico y profesional” validado por los Colegios de Médicos y Enfermeros y por su propia experiencia “en la elaboración de contenidos de salud”. La serie, que fue presentada con gran éxito en la feria de documentales Mercadoc de Málaga, ha recibido solicitudes de numerosos países interesados por la compra. La productora realizará además cursos de formación continuada dirigidos a los profesionales y financiados por la industria farmacéutica. Guillermo Sierra alabó la iniciativa, a la que calificó de herramienta “útil”, ya que permite la complicidad entre los médicos y la población en general. Por su parte, Máximo González Jurado destacó la calidad de la información de la serie y tuvo unas palabras de elogio para “la solvencia de las personas a cargo del proyecto” en alusión a Simón Viñals, del que recordó, entre otros logros, que había fundado el Samur. 35

R REVISTA DE ACTUALIDAD La hidroflotación se impone como método de prevención de las adherencias postquirúrgicas

as adherencias postquirúrgicas están consideradas como uno de los grandes problemas médicos de la historia. Estas cicatrices causan un gran número de casos de dolor crónico pélvico y hasta un 40% de pacientes con infertilidad secundaria. Se producen por diferentes motivos, como cirugías agresivas (endometriosis, procesos inflamatorios, embarazos ectópicos), la limpieza de las citadas cirugías en la cavidad peritoneal o la predisposición del paciente a la cicatrización interna.

Uno de cada cinco niños en España padece trastorno por déficit de atención e hiperactividad

ntre un 6 y un 10% de los niños españoles padecen el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), una alteración del comportamiento que persiste en la edad adulta en más del 60% de los casos. El TDAH se caracteriza por la dificultad del chaval para permanecer quieto, los problemas para concentrarse y atender a las explicaciones y la manifestación de reacciones excesivamente rápidas. A pesar de que estos tres síntomas configuran un cuadro clínico evidente, muchos

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) organizó, los pasados 4 y 5 de junio, unas jornadas para prevenir este problema y concienciar al personal médico de que es posible evitarlo. Más de 150 especialistas de toda Europa debatieron en Madrid sobre las diferentes alternativas terapéuticas aparecidas en el mercado. El periodo crítico de aparición de esta complicación transcurre entre los cuatro y siete días tras la intervención quirúrgica. Como manifiesta el doctor Álvaro Zapico, jefe de servicio de Ginecología del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares, es durante el postoperatorio “cuando podemos ayudar a evitarlas o que, al menos, disminuyan”.

revista médica

La última técnica que se utiliza para abordar esta dolencia es la hidroflotación, un sistema calificado por los profesionales como prometedor. “Se interponen barreras flotando en un líquido llamado icodexitrina que permite la cicatrización progresiva sin pegaduras”, explica Zapico. El líquido permanece en el interior del paciente en una cantidad que oscila entre un litro y litro y medio y, pasados cinco días, comienza a ser reabsorbido, con lo que el peritoneo se recupera de manera muy rápida. En las jornadas se presentaron los resultados del estudio SCAR-2 (Surgical and Clinical Adhesions Research). Esta investigación, expuesta por el Dr. Adrian Lowe, ginecólogo del London Clinic and Isis Fertility Centre del Reino Unido, pone de manifiesto que la epidemiología de las adherencias, a pesar de los avances en cirugía, no ha variado en los últimos años. El SCAR-2 confirma que la cirugía ovárica abierta y la adhesiólisis laparoscópica se asocian a los riesgos más altos de ingresos relacionados con las adherencias, después de procedimientos quirúrgicos. 36 julio 2004

Antonio Fernández, María Jesús Mardomingo y Jaime Campos.

niños no han sido diagnosticados o no reciben un tratamiento adecuado. La principal razón, en opinión de María Jesús Mardomingo, jefe del Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, es que algunos padres no consideran que estos síntomas tengan la suficiente entidad. No obstante, recalca la importancia de diagnosticarlo a tiempo y tratarlo: “Sin un tratamiento especializado y una intervención eficaz, puede producir una gran variedad de problemas del comportamiento y del desarrollo, que pueden persister en la edad adulta”. “Hasta ahora, el tratamiento se ha basado en el uso de metilfenidato, un fármaco que era administrado en tres dosis diarias”, explica Jaime Campos, jefe del Servicio de Neuropediatría del Hospital Clínico de Madrid. La principal novedad ha sido el lanzamiento en España de Concerta® (clorhidrato de metilfenidato) por parte de los laboratorios Janssen-Cilag. Esta presentación permite la administración cada 12 horas, gracias al sistema de liberación del fármaco en tres fases.

III edición de los Premios Profesor Barea

a Fundación Signo ha convocado la tercera edición de los Premios Profesor Barea. El plazo de presentación de proyectos termina el 30 de agosto y pueden optar todas las instituciones públicas o privadas relacionadas con el sector sanitario. Estás distinciones están destinadas a proyectos inéditos, finalizados o en fase avanzada de desarrollo que supongan una mejora sustancial en la gestión y evaluación de costes sanitarios. Además de los premios económicos, los trabajos finalistas serán publicados dentro de un monográfico especial de la Revista de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. Existen distintas modalidades, dotadas con diferentes cuantías: gestión global (6.000 ), proyectos multientidad (6.000 ), gestión de un área de conocimiento (3.000 ), investigación, desarrollo y nuevas tecnologías (3.000 ). Más información: www.fundacionsigno.es

Cinfa organiza un curso para paliar el burnout en AP

a alta carga asistencial, la falta de autonomía y los problemas administrativos son los principales motivos de que el colectivo médico sufra a menudo el síndrome del trabajador quemado o burnout, según explica María Eugenia García Nieto, coordinadora del curso 'On Time', organizado y patrocinado por Laboratorios Cinfa, que se está impartiendo a médicos de atención primaria de todo el país. El curso consiste en 50 talleres en los que se enseñará al médico, especialmente, como prevenir el burnout a través de la optimización del tiempo, lo que, según la coordinadora del curso, es una de las claves para prevenir este síndrome. Los talleres tienen una gran vertiente práctica, ya que lo que se pretende es que el médico de AP salga de los mismos con mucha menos predisposición a sufrir este síndrome y una mayor capacidad para afrontar los problemas derivados del mismo. Los objetivos del curso son: conocer e identificar las causas del burnout, reflexionar sobre el entorno, aprender herramientas para optimizar el tiempo y elaborar un plan de acción realista.

S SALUD Y POLÍTICA

Julián García Vargas / Ex ministro de Sanidad

Abandonos del Consejo Interterritorial n la primera reunión del Consejo Interterritorial convocada por la nueva ministra se ha producido el abandono del mismo por los consejeros del PP por discrepancias sobre el orden del día. Esta actitud se produce justo al comienzo de una legislatura en la que deben desarrollarse muchas competencias del consejo incluidas en la Ley de Cohesión. No es un buen augurio.

Se supone que los del PP han querido devolver la pelota a los del PSOE, que hicieron lo mismo al final de la pasada legislatura por desacuerdos sobre el anuncio de nuevas prestaciones por la titular del departamento sin acordarlas previamente. Es una táctica criticable en ambos casos. Está mal marcharse de los órganos colegiados que deben materializar la coordinación en el estado de las autonomías, igual que está mal abandonar el Parlamento, nacional o autonómico o cualquier otro órgano de raíz democrática. La democracia obliga a parlamentar, debatir, discrepar y oponerse sin forzar las reglas. Los motivos aducidos por los populares, que pedían que se debatieran de golpe todos los grandes problemas del SNS y especialmente el sistema de financiación, son un poco exagerados. Es cierto que el ministerio debe atender las sugerencias de las comunidades autónomas y que la situación financiera del SNS debe ser evaluada, pero no es razonable exigirlo perentoriamente sólo dos meses después de abandonar el Gobierno de la nación porque se arriesgan a recibir la respuesta “haberlo hecho Ud. si era tan urgente”. Además, las comunidades populares debe-

rían estar obteniendo el máximo partido del sistema en vigor, propuesto y pactado por el Gobierno del PP en 2001. Hasta ahora, sólo Madrid, entre esas comunidades, está aplicando el recargo de hidrocarburos. Por otra parte, el órgano competente en financiación es el Consejo de Política Fiscal y Financiera, que convoca Economía y Hacienda, y no el Consejo del SNS. Parece pues que, además de devolver el golpe, quizá pensando en que el nuevo secretario general del ministerio, Fernando Lamata, era antes consejero, los populares querían castigar el hígado del nuevo equipo de Sanidad y dificultar que se consolide. Es lo que están tratando de hacer con el Gobierno y con Zapatero, pero las legislaturas son largas y hay estrategias que cansan. Por eso hay que recomendar sosiego y profesionalidad. Produce desazón que ambos partidos utilicen frecuentemente a los gobiernos autonómicos en su política de oposición. En ciertos casos es comprensible, pero la repetición excesiva desnaturaliza al estado de las autonomías y debilita la articulación de nuestro país. Es inevitable que haya discrepancias territoriales y de hecho las hay muy serias. Debemos pedir que la legítima confrontación no las empeore demasiado. No es razonable decir que las comunidades autónomas de un partido de ámbito nacional o las regidas por nacionalistas o las que sean se van a coordinar entre ellas por encima del Consejo Interterritorial. La coordinación entre todas las comunidades es una obligación constitucional. Respétese, por favor.

Los dos grandes partidos han aproximado mucho sus programas sanitarios en los últimos ocho años y actualmente no tienen grandes discrepancias en la concepción del SNS. En varias ocasiones importantes se han puesto de acuerdo en asuntos de gran calado, como en la ponencia parlamentaria de 1997 sobre el futuro del sistema sanitario, en los sistemas de financiación de 1998 y de 2001 y en la Ley de Cohesión y Calidad. Ahora deben ser capaces de trabajar juntos, cada uno desde su ámbito, en los asuntos más concretos. El Sistema Nacional de Salud está, como casi siempre, en un momento delicado. En los últimos años se ha perdido coordinación y el Consejo Interterritorial tiene mucho trabajo que hacer para recuperarla y generar una dinámica que la garantice. Hay que consolidar todo lo incluido en la Ley de Cohesión: la Comisión de Recursos Humanos, con sus dos foros anejos; la Comisión Consultiva Profesional; la Comisión Asesora de Investigación; el Sistema de Información y su red de comunicaciones; el Observatorio del SNS; el Comité Consultivo; y demás comisiones y grupos de trabajo interterritoriales. Es fundamental que el consejo sea productivo, con la aportación de cada uno de sus miembros. Todas las comunidades deben ceder en sus pretensiones máximas y el Ministerio de Sanidad, que ostenta la autoridad de dirigirlo, debe repartir bien el juego entre ellas para que a todos se les imputen los buenos resultados. El Consejo Interterritorial no es del PSOE, ni del PP, ni de los partidos nacionalistas: es del Sistema Nacional de Salud y a él se debe. 39

Coloquios Sanit

a r i o s

Condicionantes de la prescripción médica ¿Los médicos tienen libertad para recetar los mejores fármacos aunque sean caros? ¿Los laboratorios ejercen una presión excesiva para que se prescriban sus productos? ¿La información de la que disponen los pacientes puede convertirse en un arma de doble filo y condicionar las decisiones clínicas? Los asistentes a los Coloquios Sanitarios de

revista médica

Revista Médica intentaron responder a estas preguntas.

40 julio 2004

ada vez son más los médicos que sienten algún tipo de presión que realmente les condiciona a la hora de ejercer la prescripción de medicamentos, aunque también en cuanto a la petición de las pruebas complementarias al diagnóstico necesarias en cada caso. Por una parte está la presión, indirecta desde luego, de la propia industria farmacéutica a través de la publicidad de sus productos. Esta forma de promoción es legal, pero en ocasiones está fuera de toda ética profesional. Aquí entran las invitaciones a eventos científicos patrocinados por los laboratorios, la suscripción a las revistas especializadas en cada ámbito y casos que están presentes en la mente de todos y que están reflejados en la legislación vigente, pero que no dejan de hacer sentir determinado tipo de presión en la noble libertad del ejercicio de la profesión médica. Por otra parte, los profesionales se sienten presionados por los programas de reducción del gasto farmacéutico de algunas administraciones que tratan de conseguir sus objetivos a través de la prescripción de los medicamentos genéricos. También es de destacar la influencia de los usuarios, que en muchas ocasiones están 'mal informados' por la publicidad de medicamentos en los diferentes medios de

Representantes de la atención primaria, la asisJulio Zarco tencia especializada y la Administración se reunieron el pasado 28 de junio en el Hotel Villamagna de Madrid para debatir todos estos posibles condicionantes de la prescripción en una nueva edición de los Coloquios Sanitarios que organiza Revista Médica y modera Jesús Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud de la Universidad Complutense de Madrid. Los asistentes a este encuentro fueron Lorenzo Llaquet Baldellou, presidente de la Sociedad de Psiquiatría Legal; Alfonso Rodríguez, subdirector “La industria farmacéutica ha general de Asistencia y hecho presión durante mucho tiempo, Prestación Farmacéutica del Ministerio de Sanidad; pero hoy en día dispone de Francisco Toquero, viceun código deontológico muy riguroso y secretario del Consejo los facultativos tienen una mayor General de Colegios formación que hace que el impacto Oficiales de Médicos sea prácticamente nulo” (OMC); Julio Zarco Rodríguez, presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista deontológico muy riguroso y los (Semergen); y José María Pino, edi- facultativos tienen una mayor fortor de Revista Médica. mación que hace que el impacto de posibles presiones sea prácticamenEl primero en exponer su opi- te nulo”, explicó el presidente de nión fue Julio Zarco, quien centró Semergen. En este sentido, añadió su intervención en tres ejes funda- que los congresos se han generaliza-

Julio Zarco: “No es lógico que cuando un médico va a un nuevo trabajo, lo primero que tenga el gerente en la mano sea su perfil prescriptor”. Jesús Sánchez Martos: “Eso se está dando con la OPE actualmente en marcha. Ese perfil va a estar encima de la mesa de los tribunales”. José Mª Pino: “Si además le pagan por seguir las medidas de ahorro, va a prescribir lo más barato”. comunicación, fundamentalmente a través de Internet, y que a menudo solicitan al galeno un medicamento que previamente han conseguido por medio de su farmacéutico, quien se lo ha dispensado sin la obligada y necesaria receta médica, con la confianza de que al día siguiente aparecerán con ella debidamente cumplimentada por su médico.

mentales: la industria farmacéutica, la Administración y los usuarios. “La industria farmacéutica ha hecho presión sobre los facultativos durante mucho tiempo. A decir verdad, había empresas que incidían mucho en este aspecto y otras que eran mucho más elegantes y moderadas. Pero hoy la presión es escasa. La industria dispone de un código

do tanto que el efecto de los patrocinios en la práctica clínica diaria también es casi imperceptible. En cuanto a los usuarios, el representante de primaria indicó que también ellos cuentan hoy en día con “un mayor nivel de conocimiento sobre la prescripción” y esto hace que “exijan a su facultativo 41

C Coloquios Sanitarios Francisco Toquero

“La Administración muestra una falta de confianza en sus profesionales y ha concedido al usuario muchos derechos que afectan a la prescripción. Si yo soy el responsable, me procuro una formación adecuada y receto los mejores medicamentos”

revista médica

determinadas recetas en función de la búsqueda de información que han llevado a cabo previamente”. Según este médico, la mayor formación de los ciudadanos debería ser aprovechada por los clínicos como base para poner en práctica una adecuada educación para la salud. Sin embargo, esta ventaja potencial se topa con un inconveniente nada desdeñable: “Como el facultativo tiene poco tiempo, esa labor de guía no se puede realizar”. En su opinión, es prioritario cambiar esta situación, ya que “la atención primaria tiene que ser el eje fundamental de la educación sanitaria”. La Administración es, en palabras del Dr. Zarco, “donde más presión existe”. “Los médicos de familia estamos cada vez más formados para la prescripción y nos basa42 julio 2004

mos en criterios de evidencia científica. El aspecto economicista debería ser sólo una pequeña parte, pues casi todo viene dado por las guías clínicas”, señaló. No obstante, puntualizó que “en los últimos seis o siete años ha sido tal la presión sobre los profesionales y los MIR que el criterio economicista se ha hipertrofiado, reduciéndose de forma paralela el de la evidencia científica”. Esto puede suponer “un arma de doble filo al estar empezando a asumir un cierto riesgo en el tratamiento del paciente”. Además, criticó que las autoridades sanitarias se centren de forma casi exclusiva en el control de la prescripción que hacen los médicos de atención primaria, cuando gran parte de esta viene delegada desde la especializada.

José María Pino se mostró de acuerdo con Julio Zarco: “El médico debe recetar lo mejor, independientemente de lo que cueste. Es más, tal vez no debería saber ni el precio. El que tiene que decir que sea lo más barato es la Administración, no nosotros. Y además lo debería decir en periodo electoral. Entonces los ciudadanos sabrían a qué atenerse”. Por su parte, Jesús Sánchez Martos apuntó, en referencia al papel que juegan los usuarios en la prescripción, que, según su experiencia en los medios de comunicación, la población está cada vez más informada. Este catedrático explicó que esto “por una parte es positivo, pero por otra supone un

riesgo”. Puso como ejemplo los genéricos, que han sido ampliamente difundidos entre la población. Con esa información, “muchos pacientes y ciudadanos empiezan a plantearse que los genéricos son buenos, pero tienen una antigüedad de más de diez años, que en ocasiones implica tener que tomar más pastillas al día...”. “Yo soy un gran defensor de los genéricos, pero tengo que ser racional. En algunos medicamentos la adhesión es mucho mejor con el fármaco nuevo”, aseveró este experto en educación para la salud. El Dr. Lorenzo Llaquet retomó el debate sobre la presión de la industria. “Sí que existe”, afirmó. “Pero otra cosa es el efecto que pueda causar”. El presidente de la Sociedad de Psiquiatría legal explicó que hace unos años se lanzó al mercado un nuevo antidepresivo que, a pesar de la ingente campaña de publicidad que puso en marcha el

De izquierda a derecha, Julio Francisco Toquero, José María y Jesús Sánchez Martos

laboratorio responsable, nunca llegó a superar la cuota del 25%. En cambio, actualmente “esta molécula está en el 50%, precisamente cuando la promoción del laboratorio ha disminuido”. De esto se deduce que “la molécula era igual de buena antes que ahora, y por eso la receta el médico, aunque ya no sea tanta la supuesta presión de la industria”. Este psiquiatra hizo referencia a una de las cuestiones planteadas por el Dr. Zarco: ¿Por qué no se presiona más al especialista? “Porque las resistencias son mayores”, apuntó, indicando que “en cada parcela concreta este tiene mucha más formación”. También aludió a la política de recetar cada vez más genéricos como medida para contener el gasto farmacéutico, y lanzó una pregunta al subdirector general de Asistencia y Prestación Farmacéutica: “¿Qué márgenes admite el concepto de bioequivalencia?”.

Zarco, Lorenzo Llaquet, Pino, Alfonso Rodríguez

Alfonso Rodríguez respondió que “la legislación española admite un margen de más/menos 20”. A su vez, Llaquet planteó un nuevo interrogante: “¿Eso lo saben los médicos? No lo creo”. Y esto, dijo, puede tener consecuencias preocupantes cuando “un especialista receta un determinado fármaco, en la farmacia le dan un genérico con un 20% menos de actividad y, al cabo del tiempo, cuando se le acaba la caja, en la botica le dan otro genérico diferente que resulta que tiene un 20% más de actividad”. En este punto, el representante del ministerio apostilló que “el desarrollo de genéricos no es un caso aislado de España”. Asimismo, recalcó que nuestro país es de los que menos utilizan este tipo de medicamentos.

Lorenzo Llaquet

“La única forma de evitar que la industria tenga un gran protagonismo en los congresos es lo contrario a lo que ha hecho la Administración, que ha empobrecido al médico y eso nos impide tener una formación adecuada si no está patrocinada”...

Francisco Toquero expuso su postura centrando el debate en el marco normativo actual. “Nadie puede hablar de prescripción cuando la ley está como está. No se puede condicionar de esa manera y no asumir la responsabilidad”, aseguró. Según su parecer, “este tema es en realidad muy sencillo”. Sin embargo, se ha complicado “porque la Administración ha introducido condicionantes económicos y muestra una falta total de confianza en sus profesionales”. En este sentido, el representante de la OMC calificó de “insulto” que se esté cuestionando la ética de los facultativos. “Yo comprendo que puede haber habido casos en los que la presión de la industria far-

macéutica haya guiado la prescripción. Si es así, hay que sancionarlo. Pero son casos puntuales”. En el extremo de esta falta de confianza se sitúa, según sus palabras, la actitud de “condicionar la prescripción de cada uno. Deberíamos denunciarlo; es un chantaje a la inversa, encubierto”. Tal y como señaló Julio Zarco, “no es lógico que cuando un médico va a un nuevo trabajo, lo primero que tenga el gerente en la mano sea su perfil prescriptor”. “Esto se está dando con la OPE actualmente en marcha. Ese perfil va a estar encima de la mesa de los tribunales”, añadió Sánchez Martos. José María Pino describió como “terrible” el hecho de que un gerente “sepa en todo momento lo que prescribe un facultativo”. “Si además, como ya ocurre en Baleares, le 43

C Coloquios Sanitarios pagan más por ajustarse a las medidas de ahorro, acaba prescribiendo lo más barato”. “La Administración es la culpable de todo”, sentenció Francisco Toquero. Y señaló dos razones: “La primera, que no dialoga con quien tiene que hacerlo, puesto que no ha aceptado ninguna propuesta de la OMC o las sociedades científicas. En segundo lugar, que a la falta de confianza en el facultativo se añade la concesión al usuario de muchos derechos que afectan a la prescripción”. Ante esta situación, la postura del facultativo es clara: “Mientras yo tenga que hacer Medicina defensiva no puedo ser partícipe de los fines de la Administración. Si no doy el fármaco mejor me arriesgo a que me pongan una denuncia. Si yo soy el responsable, me procuro una formación adecuada. Si compruebo que un medicamento es el mejor, lo receto, y si luego resulta que es caro es un problema de la Administración”. En definitiva, según el vicesecretario de la OMC, “tenemos las manos atadas en cuanto a nuestra situación profesional y encima nos las quieren atar más en lo poco que nos queda: la libertad de prescripción”. Toquero añadió un nuevo punto de vista al debate, relacionado con el papel de los farmacéuticos. Señaló que “el mensaje que cala es

Alfonso Rodríguez: “El tema puede ser bastante bien abordado a través de la protocolización, es decir, de la buena práctica estructurada a través de protocolos”. De esta manera, “la Administración me hace trabajar de una manera concreta, pero si hay problemas la responsabilidad no es mía, sino de quien me ha puesto ese protocolo”. El subdirector del Ministerio de Sanidad considera que este sistema puede ayudar al médico a trabajar en aras de la denominada “Medicina basada en la evidencia”. Asimismo, la cuestión del coste farmacéutico puede quedar resuelta.

Alfonso Rodríguez

Rodríguez citó como “El modelo a seguir puede ser el del modelo a seguir las guías del National Institute for Clinical National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Excellence del Reino Unido, organismo Unido. Este organismo surgió coordinador que se encarga de la como “entidad coordinadora mejora de la práctica clínica y, al para mejorar la práctica clínimismo tiempo, de garantizar que el ca y, al mismo tiempo, para gasto crezca al ritmo más adecuado” garantizar que el gasto farmacéutico crezca al ritmo más adecuado”. Se mostró confiado en que este puede ser el camino “que lleve al entendimiento de la palabra”, señaló, en referencia entre todos”. a la necesaria ausencia de “corsés” que impiden que el médico tome Lorenzo Llaquet manifestó su decisiones adaptadas a casos conconvicción en la utilidad de la elabo- cretos.

Alfonso Rodríguez: “El ámbito de la prescripción puede ser bastante bien abordado a través de la elaboración de protocolos”. Lorenzo Llaquet: “La Administración siempre ha sido perversa en estos temas”. Francisco Toquero: “Estoy de acuerdo con la propuesta, pero no me gustan los protocolos. Me decanto por las guías de práctica clínica en el sentido amplio de la palabra”.

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el del anuncio de televisión” en el que se anima a consultar a los boticarios. “El usuario saca la siguiente conclusión: si el médico está lleno de gente, me voy al farmacéutico porque en el momento me da lo que quiero”. El punto de vista de la Administración fue expuesto por 44 julio 2004

ración de guías o protocolos, pero expresó su desconfianza respecto a su puesta en práctica. “La Administración siempre ha sido perversa en estos temas”, afirmó. Francisco Toquero introdujo un nuevo matiz. “Estoy de acuerdo con las guías, pero no me gustan los protocolos; me decanto por las guías de práctica clínica en el sentido amplio

Otro tema que fue debatido es el que se refiere a la participación de los laboratorios farmacéuticos en los congresos médicos y los regalos que hacen a los facultativos. En opinión de los galenos que participaron en los coloquios, muchas veces el patrocinio por parte de la industria constituye la única vía para los médicos de seguir formándose. “La

forma de evitar esto es lo contrario a lo que ha hecho la Administración, que ha empobrecido al médico y eso nos impide tener una formación adecuada si no está patrocinada”, señaló Llaquet. La solución, por lo tanto, pasaría por que las autoridades sanitarias fuesen las garantes de una formación independiente. El presidente de Semergen se mostró de acuerdo en que hay que cambiar la formación continuada. “Tiene que proceder de las sociedades científicas y debería existir un cierto apoyo de la Administración”, dijo. “La gente está cansada porque profesionalmente no tiene sus necesidades formativas cubiertas y debe buscarse otras vías”, añadió. El representante de la OMC pidió a los responsables de la Sanidad “que se comprometan con la formación”, y a la industria farmacéutica “que colabore de forma transparente”. A modo de conclusión, Julio Zarco ofreció su visión de la situa-

ción en la atención primaria. “Estamos manteniendo el sistema en equilibro con un nivel muy bueno”. Entre otras cosas, adujo que, a pesar del poco tiempo del que disponen, los facultativos del primer nivel asistencial dedican gran parte de sus consultas a explicar a los pacientes por qué algo se les prescribe y por qué no. “En general, en los últimos 18 años ha habido un cambio muy importante. Antes había casos hirientes. Por ejemplo, había profesionales que sólo recetaban fármacos de un laboratorio”. Zarco recordó los resultados de las encuestas a los usuarios, que “dicen que lo estamos haciendo muy bien”. Por ello, pidió a la Administración que “deje esa fiscalización excesiva”. José María Pino apoyó esta petición y subrayó que no sólo hay que exponer a la población la importancia de la salud pública, el bienestar, etc. “El acto fundamental es el medicamento, la receta”, aseveró.

El moderador cerró el coloquio apuntando que el debate se había centrado casi exclusivamente en la Administración, “cuando todos sabemos que no es el único agente que condiciona la prescripción”. “También existen otro tipo de presiones que a veces no queremos admitir”, agregó. En su opinión, “el condicionamiento de la industria farmacéutica es mucho más importante de lo que pensamos y hay que hacer algo”. Finalmente, Sánchez Martos solicitó un mayor papel de la educación para la salud como elemento clave en este terreno. Retomando las alusiones al papel de los farmacéuticos y al impacto de la publicidad sobre medicamentos en televisión reclamó “que la Administración cambie el letrero de los anuncios en el se que anima a consultar al farmacéutico. Debería ser sustituido por 'consulte a su médico', que es el que prescribe, o bien, en su defecto, a ambos especialistas”.

Uno de los temas abordados en el coloquio fueron las políticas del uso racional de medicamentos y la necesidad de que el médico disponga de tiempo para explicar al paciente por qué le receta un producto y no otro.

V VISTO PARA SENTENCIA

Ricardo de Lorenzo

La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y el seguro de responsabilidad profesional a Ley 44/2003, de 21 de noviembre, que entró en vigor el pasado 24 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, introdujo en nuestro ordenamiento una medida históricamente reclamada desde el Derecho sanitario y que supone una auténtica revolución en el campo de la Sanidad privada: la exigencia de un seguro obligatorio de responsabilidad para los profesionales y entidades que presten cualquier clase de servicios sanitarios.

revista médica

El artículo 46 de la LOPS dispone en su párrafo primero que “los profesionales sanitarios que ejerzan en el ámbito de la asistencia sanitaria privada, así como las personas jurídicas o entidades de titularidad privada que presten cualquier clase de servicios sanitarios, vienen obligados a suscribir el oportuno seguro de responsabilidad, un aval u otra garantía financiera que cubra las indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual daño a las personas causado con ocasión de la prestación de tal asistencia o servicios”. La exigencia de un seguro obligatorio en el ámbito de la responsabilidad de los profesionales sanitarios ha venido siendo postulada en la última década desde el Derecho sanitario, sin duda con la esperanza de que dicha obligatoriedad venga acompañada del establecimiento de un baremo indemnizatorio de daños personales por el que, impidiendo la discrecionalidad de los órganos judiciales a la hora de fijar las indemnizaciones, se consiga evitar la crisis actual del abandono de este ramo por parte de las compañías aseguradoras y, lo que 46 julio 2004

es más importante, la seguridad tanto para pacientes como para profesionales de la Sanidad. El sistema de responsabilidad profesional ha sufrido profundas modificaciones y se tiende a una objetivación de la misma en diversos campos, como en el ámbito de la responsabilidad civil en el que, con diferentes técnicas (inversión de la carga de la prueba, culpa virtual, presunciones como medio de prueba o aplicación a estos litigios de la Ley General de Defensa de los Consumidores y Usuarios), los órganos judiciales abandonan los criterios tradicionales culpabilísticos. Las consecuencias prácticas de esta evolución son fácilmente previsibles. En los supuestos de la Medicina pública se han incrementado las reclamaciones y la Medicina privada ha seguido de cerca sus pasos. Ello ha significado que se haya generalizado la obligación de asegurar la responsabilidad civil para el ejercicio de la Medicina, hasta el punto de que el legislador ha establecido dicha obligatoriedad normativamente y, en definitiva, el costo de la asistencia sanitaria deberá incrementarse. Los eventuales pacientes, es decir, todos los ciudadanos, habrán de pagar a través de sus impuestos, o de las pólizas privadas de seguros sanitarios o mediante los honorarios profesionales no sólo los costes de la prestación sanitaria o de la financiación de las entidades que la prestan, sino también el importe de las primas de seguros de responsabilidad que hayan de suscribirse. Todo ello nos conduce a una conclusión ineludible: será nece-

sario regular de una forma precisa y no mediante una doctrina jurisprudencial oscilante la responsabilidad de los profesionales sanitarios, así como la ‘baremización’ o cuantificación de las indemnizaciones para poder llegar a la explotación racional del seguro en este campo. La necesidad de la norma que postulamos no resulta gratuita si se tienen en cuenta los distintos criterios indemnizatorios establecidos por los diversos órdenes jurisdiccionales, de lo que se evidencia la necesidad de unificación. Su establecimiento conllevaría importantes ventajas, al poderse potenciar sistemas de composición extrajudicial de los intereses en conflicto; facilitando las vías de la mediación, conciliación y, en ultima instancia, arbitraje; facilitando acuerdos extrajudiciales entre los afectados (dado que ambas partes van a conocer de antemano la cuantía de la indemnización a satisfacer); propiciando la transacción e incluso la terminación convencional de los procedimientos civiles o administrativos de responsabilidad. Las compañías de seguros podrán fijar las provisiones por siniestros dentro de cada ejercicio y se ampliará el abanico de aseguradoras interesadas en la cobertura de estos riesgos, abriendo así el juego de la libre competencia en el sector y terminando con el monopolio de hecho que ahora existe. Pero lo más importante es que la obligación de asegurar la actividad sanitaria unida al establecimiento de un sistema de baremación del daño tendría una influencia decisiva en la evitación de la Medicina defensiva, lacra actual de la relación médico-paciente.

Sanidad Autonómica

La gestión por procesos, una idea de presente y de futuro La máxima de Rafael Sariego, actual consejero de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias, es ofrecer un sistema público accesible para todos los ciudadanos. Este cirujano, que asumió el cargo tras las últimas elecciones de mayo de 2003, no oculta su satisfacción respecto a la oferta de servicios sanitarios realizada por su equipo. El consejero destaca en este repaso por la actualidad de su región tanto la calidad de las infraestructuras como la categoría de los profesionales que forman parte del Servicio de Salud. La gestión por procesos, que comprende el tratamiento integrado desde la atención primaria hasta las prestaciones sociosanitarias de pacientes con enfermedades de gran prevalencia en el principado, es uno de los rasgos diferenciales de esta comunidad autónoma. ace un año, Rafael Sariego tomaba el relevo a Francisco Sevilla al frente de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. Antes de asumir el cargo, este cirujano tenía a sus espaldas una larga experiencia clínica en el Hospital de Covadonga y el Hospital Central, donde

revista médica

H 48 julio 2004

ocupó también la dirección y subdirección médica respectivamente. Sariego ha trabajado en atención especializada y en un gran hospital y asegura que conoce a fondo el sistema sanitario de su tierra. Su nombramiento fue una de las sorpresas que guardaba el presidente regional, Vicente Álvarez Areces,

después de las elecciones de mayo de 2003, ya que todo apuntaba a la continuidad en el puesto del anterior consejero. El diseño de su política sanitaria pretende dar respuesta a las necesidades de una población cercana al millón de habitantes. Un 52% son mujeres, el 10% tiene menos de 15 años y los mayores de 65 años representan un 22% del total. La tasa de mortalidad en la región es alta, pero la esperanza de vida se equipara a la del resto de España. “Estos datos configuran una demografía peculiar, caracterizada por una población envejecida”, apunta el consejero. Asimismo, la distribución resulta bastante irregular. Un 70% se concentra en núcleos urbanos de más de 45.000 habitantes, fundamentalmente ubicados en el centro de la comunidad, y apenas un 8% reside en pueblos de menos de 5.000 vecinos.

EQUIDAD Y PARTICIPACIÓN

Tomando como referencia estos condicionantes, el consejero reitera que el referente de las actuaciones de su equipo es la equidad. “Queremos ofrecer un sistema público que esté al alcance de todos, que resulte accesible y esté abierto a la participación ciudadana para que todos los asturianos lo consideren como suyo”, afirma. Para facilitar ese acceso a la Sanidad pública, el mapa de Asturias se divide en ocho áreas. “Cada una tiene su hospital de Rafael Sariego, consejero de Salud y de Servicios Sanitarios. agudos y en algunas hay hospitales de refuerzo. Tenemos 220 centros pero hay un matiz más importante, la percepción que de salud y consultorios distribuidos por toda la geolos propios asturianos tienen de estos servicios: grafía asturiana. Esto representa una red sanitaria “Desde la consejería realizamos periódicamente sonmuy potente, que suma en torno a los 13.500 trabadeos para conocer la valoración de los pacientes, que jadores”, asegura el consejero. es muy buena. Incluso en encuestas de opinión presentadas por el Gobierno central anterior nuestro sistema Esta sólida infraestructura es uno de los factores era, junto al de País Vasco y Navarra, uno de los que por los que el Anuario Social de España, elaborado por mejor calificación recibía de los ciudadanos”. la Fundación La Caixa y la Universidad Autónoma de Madrid, situaba esta comunidad a la cabeza entre las El consejero está convencido de que el nivel de infraque ofrecen mejores servicios sanitarios en nuestro país. Para Rafael Sariego este es un dato objetivo, estructuras sanitarias de la comunidad es francamente 49

Sanidad Autonómica Quién es quién en Asturias

Rafael Sariego García.

José María González Gancedo.

Juan José Cañas Sancho.

Juan Llaneza.

Ángel José López Díaz.

Mari Luz Fernández.

José Ramón Riera Velasco.

Consejero Rafael Sariego García

Jefe de Gabinete

Arcadio Fernández

Secretario General Técnico José María González Gancedo Servicio de Información de Salud Pública y Servicios Sanitarios Área de Sistemas

Jefe de Comunicación Juan Carlos Cuesta Dirección General de Salud Pública y Planificación Ángel José López Díaz

Documentación José Luis García

Área de Planificación Sanitaria Servicio de Formación e Investigación Servicio Sanitario de Atención Ciudadana

Servicio de Calidad y Programas de Salud Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias José Ramón Riera Velasco

Servicio de Farmacia Servicio de Autorización de Centros y Servicios Sanitarios Servicio de Salud Laboral Unidad de Coordinación del Plan de Drogas

Agencia de Sanidad Ambiental y Consumo Juan Llaneza

Servicio de Consumo Servicio de Control Alimentario y Atención al Medio

revista médica

Oficina de Coordinación y Estudios Singulares Mari Luz Fernández

Unidad de Coordinación de las Unidades de Salud Pública de Área Laboratorio de Salud Pública

50 julio 2004

Servicio de Salud del Principado de Asturias Juan José Cañas Sancho

Servicio de Régimen Jurídico

“

El nuevo Hospital Universitario Central de Asturias podrá estar en funcionamiento dentro de cuatro años y medio

rán 260.000 euros en un consultorio en Belmonte y cerca de 3,4 millones en otros dos en Gijón. Los presupuestos generales de la consejería para este año rondan los 1.108 millones de euros. Sariego aclara que esta cifra representa el 35,6% del presupuesto de la comunidad. “La partida de salud creció con respecto a 2003 cerca de un 7,5%, mientras el

bueno y se perfeccionará aún más. Uno de los proyectos señeros dentro de este plan de mejoras es la próxima construcción de un nuevo Hospital Universitario Central de Asturias, que sustituirá al actual. “Es un centro completamente diferente con una ubicación distinta. Están a punto de licitarse las obras, el proyecto ya está listo. A este fin se van a destinar 240 millones de euros, no sólo en este ejercicio. La financiación se realizará a través de ASA, una empresa 100% pública, y esperamos que pueda estar en funcionamiento en un plazo de entre cuatro y seis años”, explica. El centro contará con 1.000 camas, 300 menos que ahora, y se aumentarán las de críticos y las de pacientes que requieran mayores cuidados.

MILLONES PARA REFORMAS

A lo largo de 2004, la consejería ha previsto destinar 30 millones de euros a la construcción y remodelación de varios hospitales y centros de salud del Principado. El máximo responsable destaca la remodelación del hospital de Mieres, uno de los centros públicos más antiguos de España. “Se está reformando también el hospital de Jarrio, en el que se van a invertir 1,2 millones de euros, y el de San Agustín, en Avilés, con una reforma de más de 7,7 millones de euros. Vamos a mejorar centros de salud importantes como el de La Lila, en Oviedo, y se va a construir uno nuevo en La Hería, para el cual se destinarán tres millones de euros”, apunta. Por otro lado, se invertigeneral de la comunidad aumentó un 3,5%. De esta cantidad, 1.050 millones van a parar al Servicio de Salud del Principado”, asegura. Una de las vías elegidas por el Ejecutivo para mejorar la financiación de la Sanidad asturiana ha sido la implantación del llamado ‘céntimo sanitario’ que grava desde principios de año en 2,4 céntimos el litro de gasolina y en dos céntimos el litro de gasóleo. Se trata de una medida que inicialmente despertó recelo entre los asturianos y para la cual el consejero encuentra una justificación: “En Asturias, nosotros explicamos a los ciudadanos que para mantener un alto nivel en los recursos sanitarios tienen que aportar todos. El Principado tiene menos capacidad de recaudación que otras comunidades que incluso lo han adoptado antes”. Con esta medida se prevé recaudar en torno a 18 millones de euros. “Hasta ahora no se ha demostrado 51

Sanidad Autonómica

El cambio de Gobierno central ha inaugurado una nueva etapa en las relaciones externas de esta comunidad. “Para todas las autonomías, y particularmente para la nuestra, la última época del ‘Ministerio Pastor‘ fue especialmente difícil”, asegura. Teniendo en cuenta que apenas llevan unos meses en el gobierno, el consejero observa un talante diferente, una actitud de diálogo y de comprensión de las dificultades que atraviesan. “Se va a hacer un intento por abarcar los problemas del Servicio Nacional de Salud, que es uno solo, aunque las 17 comunidades autónomas asumimos la gestión propia para acercar ese servicio de salud al pueblo”, sostiene.

torial en la anterior legislatura. No obstante, marca las diferencias entre la actitud de los consejeros del Partido Popular en la primera reunión de esta institución con la ministra Elena Salgado y el plante que los representantes de algunas comunidades, entre ellas Asturias, dieron a Ana Pastor en el último consejo de su mandato. “Creo en el Consejo Interterritorial, es la institución que vertebra el Sistema Nacional de Salud. En la última sesión del consejo con la antigua ministra, nos retiramos de la mesa después de varias horas de negociación y tras haber pedido reiteradamente ciertos indicadores de seriedad. Además, también se fueron consejeros de otros signos políticos. En Bilbao, los responsables del PP se marcharon sin dejar hablar a Elena Salgado”, afirma. A pesar de ello, el consejero confía en que impere la razón: “Es el foro de las comunidades autónomas y creo que debemos convertirlo en un órgano útil para los ciudadanos”.

El consejero de Sanidad asturiano fue particularmente crítico con el funcionamiento del Consejo Interterri-

Otra de las iniciativas en materia de salud puesta en marcha con el mismo afán de servicio a la ciudadanía ha

que haya alterado la vida de los ciudadanos”, continúa Sariego, “No es un impuesto que agrade a nadie, porque no gusta, pero nosotros tenemos que sostener un nivel de prestaciones”.

UNA NUEVA ETAPA

CENTROS SANITARIOS DE ASTURIAS Hospitales y número de plazas Total hospitales

Total camas

4.366

Hospitales hasta 99 camas

Hospitales entre 100-199 camas

Hospitales entre 200-499 camas

Hospitales con 500 camas o más

Hospitales por finalidad asistencial General

Quirúrgico

Médico Quirúrgico

Materno y/o Geriatría y/o Monográficos Psiquiátrico Infantil larga estancia

Hospitales

Camas instaladas

3.937

231

129

Los Complejos Hospitalarios y Ciudades Sanitarias se contabilizan como un solo hospital.

revista médica

Equipos de alta tecnología TAC

GAM

HEM

ASD

LIT

BCO

ALI

Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales. Diciembre 2002

52 julio 2004

sido el plan de confortabilidad. El Servicio de Salud del Principado de Asturias (Sespa) ha desarrollado este programa, que marca cuatro directrices básicas: la humanización y calidad de trato, la accesibilidad a los servicios sanitarios, la mejora de los servicios hosteleros y la ampliación de los espacios libres de humo. El plan ha sido dotado con un millón de euros. Por otra parte, la denominada ‘gestión por procesos’ se ha convertido en un rasgo diferencial en esta comunidad autónoma. El consejero explica este modelo: “Es una idea de presente y de futuro. Hemos marcado unas estrategias de calidad que pasan por la definición de unos procesos, unas patologías, sobre las cuales se diseña un plan de actuación concreto. De este modo, el paciente que sufre una de estas enfermedades recibe un tratamiento interdisciplinar integral que va desde la atención primaria hasta la atención especializada o sociosanitaria”. Este año van a recibir esta asistencia por procesos los pacientes con cardiopatía isquémica, cáncer de mama, artrosis, EPOC, ansiedad o diabetes.

LIBRE COLEGIACIÓN

Rafael Sariego no encuentra inconvenientes en el sistema sanitario del Principado. “Lo que veo más importante son sus virtudes”, asegura. Entre ellas, el consejero destaca la alta cualificación de los profesionales, un dato que se observa, en sus palabras, en indicadores de índice de impacto en revistas y el liderazgo clínico de muchos de sus trabajadores. Las relaciones entre el colectivo, a través de sindicatos y sociedades científicas, y la Administración autonómica son buenas y correctas en opinión del responsable, que advierte que no cree que exista una la clase médica como tal: “Hay muchos facultativos e intereses muy dispares”. Uno de los frentes abiertos por el equipo de gobierno es el que hace referencia a la libre colegiación

ATENCIÓN DE URGENCIAS

Dos prestaciones básicas del Sistema Nacional de Salud son la atención a las urgencias y el plano sociosanitario. En relación a la primera, la consejería se ha planteado como objetivo conseguir que un vehículo equipado (ambulancia medicalizada, dotada de desfibriladores e integrada por personal preparado) pueda asistir en un tiempo máximo de 30 minutos al 90% de la población. En este área, el departamento ha alcanzado acuerdos con la consejería de Cantabria para coordinar la atención ante emergencias en la zona fronteriza entre ambas regiones.

“

No es lógico que un profesional que trabaja en la Sanidad pública esté sometido a un doble régimen sancionador

La actuación en el ámbito sociosanitario se centra en la atención geriátrica, “fundamental para una población envejecida con un alto grado de dependencia”, añade. “Pretendemos que el hospital Montenaranco (Oviedo) lidere y enseñe a otros centros la atención a los convalecientes y a pacientes de larga estancia”, anuncia. Dentro del área sociosanitaria, la reinserción social de los toxicómanos acapara parte de los esfuerzos de la consejería. El Plan de Drogas, orientado a la rehabilitación total, tiene el respaldo de entidades benéficas, como Proyecto Hombre, y cuenta con la colaboración del Colegio de Farmacéuticos de Asturias.

del personal al servicio de la Administración pública, disposición que se incluía en la ley de acompañamiento de los presupuestos de la región. La medida fue impugnada por el gobierno central del PP y recibió fuertes críticas del Colegio Oficial de Médicos de Asturias. El consejero explica que el Tribunal Constitucional lo suspendió cautelarmente, pero que aún no existe un fallo al respecto.“No obligamos a descolegiarse a nadie, pero tampoco queremos gravar a los trabajadores de la Administración pública; es razonable que se colegie quien lo desee”, estima. Asimismo, insiste en que no es lógico que el médico o la enfermera que trabaja en la Sanidad pública esté sometido a un doble régimen sancionador, por estar colegiado y por ser funcionario. El máximo responsable de este área en el Principado cree firmemente que no es negativo para los profesionales abrir espacios de libertad.

Esther Martín del Campo

L LA SANIDAD ES NOTICIA EN... JULIANA FARIÑA, REELEGIDA COMO PRESIDENTA DEL COLEGIO DE MÉDICOS DE MADRID on el apoyo de un 13,1% de los médicos, Juliana Fariña detentará el cargo de presidenta del Colegio Oficial de Médicos de Madrid durante otros cuatro años. El recuento de las pasadas elecciones, que se celebraron el día 10 de junio, puso de manifiesto una gran mayoría para esta profesional sobre un escaso número de votos. La justificación para la elevada abstención es, según la nueva presidenta, “la gran presión asistencial” que sufren los galenos. Ha declarado que sus primeros pasos se dirigirán a finalizar los proyectos iniciados, como poner en marcha el Plan de Atención Integral al Médico Enfermo (Paime). Otra de las prioridades es buscar una solución para los facultativos interinos.

LA JORNADA DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA, REGULADA EN NAVARRA

LA IMPLANTACIÓN DE LA SEGUNDA OPINIÓN SE ESTUDIA EN CANTABRIA

l pasado mes de junio se firmó un documento que regulará el régimen de distribución de la jornada del personal de asistencia especializada por parte del Servicio Navarro de SaludOsasunbidea y de los sindicatos. Se establece un horario obligatorio de lunes a viernes de siete horas. El resto del tiempo laboral se puede realizar al inicio o finalización del día en función de la decisión que adopte la dirección del centro.

os gerentes de los hospitales del Servicio Cántabro de Salud han pedido a los jefes de servicio y unidad que envíen un informe sobre la posibilidad de implantar la segunda opinión en procesos diagnósticos y terapeúticos. Dicho estudio tiene que estar listo antes del próximo 30 de noviembre con el objetivo de que esta medida sea un hecho en el próximo ejercicio si las conclusiones son positivas. Además, se incluirá en el mismo análisis una descripción de los servicios.

Por otro lado, la cobertura de los sábados se entenderá como guardia de presencia física o localizada, por lo que tendrá una mayor retribución. Sobre la atención primaria no hay, todavía, ningún acuerdo.

Dentro de este mismo reto de mejorar la satisfacción de los pacientes, los centros adoptarán los mecanismos apropiados para abrir en horario de tarde aquellas unidades que estén especialmente saturadas.

RELEVO DE CARGOS EN ARAGÓN ras el inesperado cambio en el Gobierno Aragón, que ha supuesto el paso de Alberto Larraz de consejero de Sanidad de Aragón a titular del área de Ciencia, Investigación y Tecnología, ha habido una serie de relevos en el Servicio Aragonés de Salud. Su director gerente, Alfonso Vicente, acompaña a su antiguo superior, con el que venía trabajando más de 20 años en diferentes cometidos dentro de la autonomía del Pirineo. El primero ha sido sustituido por Luisa María Noeno, que también trabajó junto al ex consejero, y el segundo por Antonio Brun, también compañero de ambos. El motivo que ha propiciado estas novedades, según sus protagonistas, es un “cansancio acumulado” ante una actividad que supone un gran estrés.

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P PREVENCIÓN

Francisco de Asís Babín Director del Servicio de Drogodependencias del Ayto. de Madrid

La prevención del paludismo n estas fechas veraniegas, el que más y el que menos ha planificado sus vacaciones, muchas veces con un desplazamiento desde nuestro lugar de residencia habitual a otro, a la búsqueda del anhelado descanso.

Cada vez es más frecuente que el destino elegido se ubique en algún territorio lejano, en algún país tropical o subtropical, donde previsiblemente vayamos a estar expuestos a agentes y enfermedades frente a las cuales la adopción de medidas de prevención debe formar parte de la adecuada planificación del viaje.

revista médica

No en vano, y con las naturales oscilaciones que acompañan a la epidemiología de los procesos poco frecuentes, la tendencia al aumento de las enfermedades importadas prevenibles es una constante en las últimas décadas, siguiendo un incremento claramente paralelo al de los viajes internacionales. A la cabeza de las mismas, el paludismo acarrea más de 100 casos cada año en la Comunidad de Madrid, una de las más afectadas, en consonancia con el mayor número de viajes que realizan sus ciudadanos. Así lo expone el Informe Sobre el Estado de Salud de la Población del año 2003, elaborado por el Instituto de Salud Pública que recoge la siguiente afirmación: “En los últimos 10 años se observa una tendencia creciente en la incidencia de paludismo. En 2001 la incidencia registrada 56 julio 2004

en la Comunidad de Madrid ha sido de 3,94 casos por 100.000 habitantes, cifra 3,15 veces superior a la del nivel nacional. La mayoría de los casos se han detectado en inmigrantes procedentes de zonas de paludismo endémico, si bien un 29% se diagnosticó en viajeros españoles a zonas endémicas. El área geográfica habitual de procedencia ha sido África y el parásito más frecuentemente visualizado fue P. falciparum (69,2%)”. Si bien es de sobra conocido que ante la infección por Plasmodium es perfectamente factible adoptar medidas de prevención, la profusión de ofertas de viajes a territorios endémicos, acompañada de la cada vez más frecuente disponibilidad de los llamados ‘billetes de última hora’, junto con la inexistente información sanitaria de las agencias de viajes, suponen un escenario de riesgo ante el que podemos y debemos intervenir siempre que esté en nuestra mano. La oferta de centros de vacunación del viajero, que están autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo dada su competencia exclusiva en materia de Sanidad Exterior, con profesionales de probada cualificación, es una parte de la solución que se puede aportar, pero necesariamente hay que inducir en el ciudadano la conciencia de la pertinencia de dirigirse a los mismos en búsqueda de aquella quimioprofilaxis o aquella vacuna que esté indicada para su des-

tino con la suficiente antelación para que la prevención pueda ser eficaz. Esta información inicial está al alcance de cualquier médico y debe formar parte de los consejos de educación sanitaria que de modo reglado se dan en nuestras consultas de atención primaria cuando las circunstancias vitales, laborales o de ocio de nuestros asegurados así lo aconsejen. Pero la intervención ha de ser mucho más eficaz si a la hora de contratar un viaje en función del destino se incide con una información suficiente y oportuna. Las agencias de viaje han de incorporar como seña de calidad esta información de servicio al ciudadano que es posible concretar simplemente accediendo a la página web del Ministerio de Sanidad y Consumo en la dirección http://www.msc.es y que ha de servir para motivar la consulta en el correspondiente centro de atención al viajero para que en él se instaure la profilaxis adecuada al destino que se ha escogido. Ninguna excusa de orden económico o temporal puede hacer obviar este requisito. De lo contrario, claramente, se estará incurriendo en una práctica cuando menos atentatoria contra la salud por el riesgo que implica el desconocimiento y, si esta información no se ofrece de modo natural, bien harán los poderes públicos en imponerla por vía legislativa, pues la protección de la salud es un derecho constitucional que no puede quedar al albur de la práctica comercial.

a t s i v e r t n E Textos: Marta Baeza Escudero Fotos: Miguel ﾃ］gel Escobar

M anuel Oﾃｱorbe

Director general de Salud Pﾃｺblica

Entrevista

“Existen diferencias autonómicas en el desarrollo de la ley de riesgos laborales” Tiene una amplia trayectoria como epidemiólogo y político. Entró en 1976 en el antiguo Ministerio de la Gobernación y desde entonces ha pasado por diferentes administraciones públicas. Ha trabajado en la Comunidad de Madrid en el área de prevención y antes de llegar al Ministerio de Sanidad y Consumo fue responsable de Salud Pública de Castilla-La Mancha. El pasado 3 de mayo tomó posesión de su nuevo cargo y desde esta posición insiste en la "necesidad de consenso entre las autonomías". Manuel Oñorbe manifiesta que "el reto de la Dirección General de Salud Pública es definir su papel respecto de las comunidades autónomas y, una vez establecido, defenderlo".

n términos generales, ¿cuáles son las prioridades de la Dirección General de Salud Pública de cara a la actual legislatura? Esta dirección general tiene unos proyectos prioritarios unidos al programa electoral del partido que está en el Gobierno, también definidos por el discurso de investidura de la ministra de Sanidad, Elena Salgado, en las Cortes. Destacan la lucha contra el tabaquismo (Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo); los temas relacionados con la nutrición, que abarcan el plan de obesidad, la promoción del ejercicio físico, los trastornos del comportamiento alimentario, etc.; la prevención de los accidentes de tráfico; y el campo de la salud laboral.

¿Y respecto al resto de competencias que tiene? Yo hablaría de un segundo grupo de intenciones que se encuadran dentro de la actividad normal de la dirección general y que, a su vez, son competencias exclusivas del Ministerio. Aquí entraría la Sanidad exterior, que tiene una

gran importancia y será una de las líneas de la legislatura. La Sanidad ambiental es otro de los temas y fundamentalmente se incidirá en lo que se refiere a registros y autorizaciones de productos. En estas competencias exclusivas de Salud Pública, la ciudadanía no va a perdonar que lo hagamos mal. La relación con las comunidades autónomas es fundamental... Por supuesto. Yo distinguiría un tercer grupo que englobaría el

Ministerio de Sanidad. Las transferencias de esta dirección general se cedieron hace 20 años, pero actualmente ha habido un nuevo cambio que condiciona la Salud Pública debido al traspaso de la asistencia sanitaria. Todavía tiene el reto de saber adecuar su situación respecto a las comunidades autónomas y viceversa; definir su papel y, cuando lo haga, defenderlo. En cuanto a la continuidad de los proyectos de las anteriores legisla-

“No es necesaria una uniformidad autonómica respecto al calendario vacunal. En lo que sí tiene que haber consenso, a no ser que haya una justificación epidemiológica, es en la introducción de una nueva vacuna”

ámbito de la relación con las comunidades autónomas. Este país ha evolucionado en los últimos años hacia un estado autonómico plural y la Salud Pública tiene que adecuar todos sus servicios y estructuras dentro del

turas, ¿ha habido alguno que se haya paralizado? La Salud Pública es un campo muy del ciudadano y en esta dirección general no ha habido ninguna línea que estuviese en marcha que no continúe. Por 59

Entrevista

revista médica

ejemplo, los planes que comenzaron hace años, como el del sida, seguirán teniendo vigencia. Este verano se prevén altas temperaturas. ¿Cómo se paliarán las posibles consecuencias negativas derivadas del calor? Hace poco se presentó el Plan de Prevención de la Ola de Calor. Nosotros desarrollamos todo el tema relacionado con la meteorología. Diariamente proporcionamos a las diferentes consejerías de salud los grados previstos para el día y los cuatro siguientes, de manera que, si se considera que hay peligro, se activa el nivel de alerta y se ponen en marcha los mecanismos del plan. También colaboramos con los colegios profesionales para la realización de estudios de mortalidad. El día 30 se presentó a la prensa el plan de medios sobre la ola de calor y hemos suscrito convenios con los servicios sociales, las federaciones de municipios, Cruz Roja y Cáritas. La activación de los acuerdos es competencia de las comunidades autónomas. Del juego que entraña definir hasta dónde llegamos 60 julio 2004

nosotros y dónde están ellos e incluso de la interacción con la prensa ha de salir el futuro de la Salud Pública. En estas fechas se practica mucho turismo. ¿Cuál es el objetivo este año de la campaña La salud también viaja? Los viajes en España tienen mucha importancia. En general, la gente los realiza con mucha precaución, pero luego hay un grupo de personas, en el que se incluyen sobre todo aquellos que efectúan traslados de última hora y los jóvenes, que es donde hay más problemas. Los servicios adecuados existen. Aquí el reto es de la Dirección General de Salud Pública. Hay que concienciar a la gente de que vaya a los centros de salud si va a irse a lugares peligrosos, ya que puede tener problemas graves. Como cada vez la población se mueve más, es necesario que haya más medios en las campañas. Sin embargo, no hay que echar la culpa a los ciudadanos. Si no sabemos llegar a la sociedad, es nuestra responsabilidad. El mensaje no debe ser ese.

Y respecto a enfermedades como la neumonía asiática, ¿el Sistema Nacional de Salud está preparado para afrontarlas? El sistema está muy preparado. Hay suficientes barreras y estamos en un país desarrollado que, si no las tiene, las pone inmediatamente. Los territorios occidentales empiezan a tener controlado todo lo relacionado con enfermedades más serias, como el sida. Los más pobres son los que tienen más problemas. En España puede que al principio se dé cierto colapso, pero al final los servicios sanitarios del país, que son estupendos, van a intervenir y dar atención a los afectados. Siempre habrá síndromes nuevos que pueden pillar muy de improviso, pero luego todo se adapta. En Zaragoza se ha registrado un brote de legionela, ¿cuál es el estado de la situación? La legionela es una bacteria que se descubrió hace 30 años en una convención de la legión americana, de ahí su nombre, y que ha pasado a convivir con nosotros. Unas veces hay más difusión en prensa y otras menos. Es una de

Entrevista

las patologías que a la Salud Pública de nuestro país le dará bastantes problemas durante los próximos años, pero sobre los casos de Zaragoza yo no hablaría porque lo están haciendo los responsables de la región. Las vacunas son una buena medida para prevenir determinadas enfermedades. ¿Cree que es necesario que haya uniformidad nacional en el calendario? Creo que lo que debe haber es equidad, que todo el mundo tenga derecho a los mismos servicios. La

España tiene una epidemiología de alto nivel. Yo soy epidemiólogo desde hace 30 años y conozco bien la situación. Los registros tienen muchas complicaciones. Ahora las comunidades autónomas pueden hacer que se unifiquen bastante. Hay que trabajar mucho, pero el nivel de los sistemas de vigilancia epidemiológica es muy bueno. En las vacaciones también se multiplica el número de accidentes de tráfico. ¿Hay novedades previstas en este sentido?

“Cuando la tasa de accidentes de tráfico en otros países cercanos es mucho menor, algo se está haciendo mal. Hay que trabajar, pues es un campo prevenible y en el que los resultados de las actuaciones se pueden medir”

uniformidad nunca es buena en nada, ya que puede darse el caso de que la situación epidemiológica sea diferente y, por tanto, no sea necesario poner una vacuna en un sitio donde no hay peligro. Otra cosa es trabajar en un calendario único para todos. Ahora más o menos lo hay y hay que incidir en que siga este consenso. El tema de las pautas, es decir que se aplique antes o después, no importa si al final el resultado es el mismo. En cuanto a la introducción de una vacuna nueva, hay que luchar por que se haga consensuadamente. Si hay desacuerdo, que sea por razones epidemiológicas que lo justifiquen y, hoy por hoy, no las hay. Respecto a los registros epidemiológicos, ¿España tiene un buen nivel?

Como ya he dicho, es una de las prioridades. Trabajamos codo con codo con la Dirección General de Tráfico. El Ministerio del Interior también ha declarado que es un tema principal. Yo creo que aquí estamos ante una situación absolutamente prevenible. Es un problema, sobre todo en la gente joven, de una importancia capital. Cuando la realidad es mucho peor en España que en un país similar al nuestro, como por ejemplo Francia, es que algo se está haciendo mal. Esto significa que podemos trabajar y bajar el número de siniestros. Se mezclan los mecanismos represivos puestos en marcha por Tráfico, como la reducción de la

velocidad y la retirada del carné por puntos, y los educativos, que es donde entramos nosotros, también conjuntamente con tráfico. Se están haciendo muchas cosas. En noviembre se lanza una gran campaña en colaboración con el Plan Nacional sobre Drogas que relaciona el alcohol y los jóvenes. Este es un ámbito en el que se pueden ver resultados y valorar si se está haciendo bien o mal. La educación para la salud tiene, en este sentido, un papel imprescindible... La promoción de la salud es fundamental dentro del programa electoral del partido. Desde Salud Pública se pueden poner en práctica programas, pero es necesario que impregnen a todo el sistema y que se desarrollen de manera horizontal. Aparte, yo creo que es un tema que no se entiende bien. Te venden como saludables cosas que no lo son y esto puede tener consecuencias muy negativas para la salud, sobre todo en alimentación. Las grasas vegetales, por ejemplo, dicen que son buenas y no todas lo son. La idea, en el ámbito de la nutrición, es colaborar conjunta-

Entrevista

“La educación para la salud está, en ocasiones, malentendida. Te venden como saludables cosas que no lo son y esto puede tener consecuencias muy negativas para la salud, sobre todo en alimentación”.

revista médica

mente con la Agencia de Seguridad Alimentaria. Vamos a empezar a trabajar más en Sanidad alimentaria que en seguridad. En cuanto al tabaco, otra de las prioridades, ¿qué medidas se están poniendo en marcha? Además de las medidas anunciadas por la ministra existe la iniciativa de los espacios sin humo que empieza por este Ministerio. Es un compromiso de Elena Salgado para fin de año y también se 62 julio 2004

está estudiando la legislación de este ámbito: espacios sin humo, publicidad, etc. ¿Estas actividades se pueden calificar como represivas? No es represión. Aquí entrarían dos conceptos: la libertad individual y la colectiva. La persona puede fumar o no si está bien informada para tomar decisiones. En el caso, por ejemplo, de la inicitativa de los espacios sin humo estaríamos hablando de la libertad

del otro. Hay que garantizar el derecho del no fumador a que no fumen a su lado. Incluso en la libertad individual hay mucho que decir. ¿Qué libertad tienen unos chavales de 13 años cuando están bombardeados por una comunicación que intenta convencerles de lo bueno que es el consumo con las mejores técnicas de marketing y financiada por miles de millones de euros? Por otro lado, tienen a una Administración con cuatro ‘perras’ que les dice que mata. ¿Hasta qué punto eso es libertad? Y la campaña que relaciona el tabaco y la pobreza, ¿ha dado buenos resultados? La campaña está adecuada al lema de la OMS. Todos los países lo hacen. Hay veces que viene un poco mejor y otras peor respecto a la situación concreta del territorio. En cualquier caso, el

Entrevista

planteamiento es verdad. El tabaco genera enfermedades y, a su vez, peores condiciones de vida. Pero eso siempre ha pasado en salud y no sólo con el tabaco. La pobreza provoca enfermedad y la enfermedad produce pobreza. Lo puedes aplicar al tabaco, pero también al sida, al hambre y a lo que sea.

occidentales han controlado en mayor o menor medida la epidemia, aunque otra cosa es que se pueda descubrir la etiopatogenia. Sin embargo, el sida es un gravísimo problema allí donde no se permite ni la atención. Por eso, es prioridad número uno de la salud mundial.

dónde están ubicados los servicios para desarrollar la ley. Es decir, en unos sitios pertenecen al área de trabajo y en otros a salud. Es complicado, por lo tanto, poder desarrollar una evaluación.

Respecto al sida, ¿hay previsto un cambio del plan en función de un posible rebrote? Yo creo que no hay rebrote. El Plan Nacional sobre el Sida funciona muy bien y el tratamiento

En cuanto a la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, ¿está ya efectivamente en marcha? La salud laboral está tratada de manera muy diferente en las distintas comunidades autónomas. Algunas tienen estos temas muy

¿Qué significa su actual cargo en su trayectoria? Yo soy médico y mi familia tiene mucha relación con este mundo. Mi padre trabajaba en el campo como epidemiólogo en los años 30 y yo cogí el relevo. He pasado por numerosos puestos y cargos y todos han supuesto cosas diferentes.

también. No hay ningún aumento del número de casos. Lo que sí ha cambiado mucho es el uso de las drogas. Ha bajado la utilización de sustancias de aplicación intravenosa y ha aumentado la inhalación de cocaína, que no contagia la enfermedad. Ha disminuido la infección por vía parenteral, pero hay más casos por contacto sexual y, dentro de esto, por contagio heterosexual. Los países

desarrollados, como puede ser el País Vasco, y en cambio hay otras que no. El Ministerio de Sanidad ha ido actuando en función de esto. Aquí también tiene que trabajar en saber cuál es su papel y en su relación con las diferentes fuerzas sociales. Nuestras competencias en este ámbito incluyen servicios de información, coordinación, evaluación, etc. Las diferencias autonómicas existentes residen en

¿Cree que ser médico es un valor añadido a la gestión? Sí, pero respecto a que se tienen conocimientos específicos del oficio, no en cuanto a administración y organización. Lo considero también una ayuda de cara a transmitir información a la población, ya que si la persona lleva en la profesión muchos años es más creíble. Esto tampoco significa que aquel que no sea médico lo vaya a hacer peor. 63

B BIOÉTICA AL DÍA ¿Es un privilegio la libertad?

Dr. José Jara Rascón Urólogo andrólogo. Hospital Gregorio Marañón de Madrid

o suelo sorprenderme ante la manipulación del lenguaje que se observa de vez en cuando en los medios de comunicación. De hecho, recientemente hemos podido ver que se denomina ‘daños colaterales’ a las matanzas de civiles durante una guerra, ‘inmolación’ al suicidio de un terrorista e, incluso, ‘supuesto enemigo del pueblo’ a una persona como el Dalai Lama. Sin embargo, he de confesar que la noticia de que la Unión Progresista de Fiscales (UPF) pretende que los médicos de la Sanidad pública no puedan negarse a practicar abortos me ha logrado desconcertar, ya que no esperaba encontrar el término ‘progresismo’ asociado al de negación de las libertades.

revista médica

Estos fiscales, con motivo de su reciente congreso, han solicitado, además, que no se permita la objeción de conciencia ni en el personal sanitario ni en el farmacéutico, lo que supone una visión muy particular del concepto de progresismo, que suele ir unido precisamente a la conquista de las libertades civiles. Es de esperar que, trascendiendo el ámbito médico y por el mismo motivo de obligada obediencia a la ley, considerándola como el incontestable manantial de la ética ciudadana, estos expertos profesionales del Derecho nieguen asimismo la posibilidad de objeción de conciencia al servicio militar en los países en que éste sigue siendo obligatorio. Supongo que, en caso de vivir en un régimen totalitario, aplicarían la normativa sobre la pena de muerte, recuperarían el concepto de la censura ideológica y enviarían a prisión a los disidentes políticos siguiendo sus fundamentadas ideas progresistas de cumplir la legisla64 julio 2004

ción vigente a toda costa y sin posibilidad de réplica. En contraste con esta visión, ranciamente retrógrada y nada progresista, el Código de Ética y Deontología Médica recoge, en defensa de las libertades del personal sanitario, que “si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas o éticas,

... El reconocimiento de la objeción de conciencia es el resultado de la maduración política y cultural de las sociedades modernas, que lo aceptan como una expresión más de la libertad ideológica y/o religiosa de sus ciudadanos, incluyéndose entre los derechos fundamentales de todos ... juzga inadecuado o inaceptable, el médico, tras informarle debidamente, queda dispensado de actuar”. Este modo de proceder realmente no es un privilegio, sino que

sitúa al médico frente a la independencia y la libertad, considerándola no sólo como un derecho deseable, sino como un deber auténticamente exigente, ya que puede dar lugar a situaciones incómodas o nuevos repartos de cargas de trabajo asistencial. Lo más cómodo casi siempre suele ser prescindir de las exigencias de la propia conciencia y adoptar una actitud acomodaticia con el entorno. Sin embargo, como menciona el código, “el médico debe disponer de libertad de prescripción y de las condiciones técnicas que le permitan actuar con independencia”, ya que, a la inversa, los médicos no le pedimos a nadie que actúe contra su conciencia. Todo esto se ve ratificado en nuestra Constitución, que garantiza el derecho a que nadie sea discriminado por razón de sus opiniones o ideología, confirmándose, posteriormente, el derecho a la objeción de conciencia en la circunstancia concreta del caso de aborto en la Sentencia 53/1985 del Tribunal Constitucional. Parece de interés, por tanto, recordar que la ley no es la fuente de la ética ni de la moralidad, sino sólo el reflejo del consenso mayoritario de una sociedad sobre lo que se considera aceptable o condenable. Respecto al reconocimiento de la objeción de conciencia, es el resultado de la maduración política y cultural de las sociedades modernas, que lo aceptan como una expresión más de la libertad ideológica y/o religiosa de sus ciudadanos, incluyéndose entre los derechos fundamentales de todos. En definitiva, seamos los médicos más o menos progresistas o conservadores, seguramente todos deberíamos estar de acuerdo en que con nuestra libertad no se juega.

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS

De su formación de la mano de dos grandes maestros de la Psiquiatría, Juan José LópezIbor y José Luis Ayuso Mateos, Jerónimo Sáiz, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, , destaca el carácter humanístico de sus enseñanzas. También colaboró posteriormente codo con codo con Juan José López-Ibor hijo en el mismo centro en el que hoy trabaja. Amplió sus conocimientos en el extranjero y es catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Alcalá. El motivo que le empujó a ser médico psiquiatra fue, según sus palabras, la influencia familiar (hay muchos galenos en su entorno) y el aprendizaje en la Universidad de Navarra de “una Medicina personal basada en el enfermo individual”.

Jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal

Jerónimo Sáiz

“Ya nadie duda del papel de la atención mental tras una catástrofe”

Según este experto, “la comunidad de Madrid ha hecho un gran esfuerzo. Su Plan de Salud Mental ha de ser acogido con entusiasmo, ya que integra esta especialidad médica como una más, con una igualdad de derechos y posibilidades de atención para el enfermo, y ha hecho un cronograma de los medios presupuestarios”. No ve como absolutamente necesaria la creación de un plan nacional desde la descentralización de la Sanidad: “Lo que tiene que hacer el Ministerio es coordinar y garantizar unos mínimos de equidad”. La escasez de recursos supone, para este profesional, la incapacidad de atender una demanda asistencial que cada vez es más elevada. “Este aumento puede ser debido a la aparición de patologías desconocidas o anteriormente poco percibidas por parte de la población, como los problemas laborales, o a la mayor solicitud de atención de enfermedades menores, como la ansiedad o la depresión. A esto se suma el reto tradicional de las más graves, como la esquizofrenia”, considera. En cuanto a la posibilidad de un cambio en la prevalencia de los distintos problemas mentales, Sáiz insiste en “la transformación de la demanda” y añade que “también se dan diferencias en la posibilidad y necesidad de tratamiento”. “A medida que la sociedad se va desarrollando hay más patologías en salud mental”. Como emergentes o que más despuntan actualmente señala las relacionadas con el consumo de alcohol y drogas, “donde siempre hay nuevas cuestiones”; los trastornos de la conducta alimentaria; la ludopatía; y otras adicciones del comportamiento no reconocidas como enfermedad psiquiátrica (al sexo, a las compras, al trabajo, etc.). Agrega que “ahora cuesta menos ir al psiquiatra que hace 30 años”, pero sobre el estigma existente en este campo cree que “hay patologías que mantienen toda su carga, como la esquizofrenia, que tiene importantes dificultades de rehabilitación y cuyos enfermos son tratados de forma injusta e indiscriminada por determinados agentes sociales”. “Cuando ocurrieron los atentados del 11 de marzo, todo el mundo vio lógica la integración de los servicios de salud mental en la atención de las víctimas y esto es síntoma de un avance”, destaca.

Psiquiatría y AP

Uno de los problemas que se plantea actualmente es la atención de enfermos mentales en áreas no hospitalarias: “A AP acuden más de un cuarto de las personas con este tipo de problemas y los profesionales sanitarios no tienen ni el entrenamiento ni la formación adecuadas. Los estudios de este campo en la carrera de Medicina distan mucho de ser los ideales”. Sin embargo, confía en el Plan de Bolonia, creado para la convergencia de todas las titulaciones europeas, “en el que se está pro-

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erónimo Sáiz, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal, considera que “la asistencia psiquiátrica en España tiene todavía muchas deficiencias”. “Ha habido un cambio espectacular, sobre todo desde los años 80. Se han desarrollado dispositivos de salud mental y creado unidades de Psiquiatría en los hospitales generales. Sin embargo, todavía hay diferencias regionales muy grandes debido a recursos no disponibles”, apunta.

Los equipos monográficos pueden ser muy positivos. Sin embargo, no siempre son lo mejor porque es difícil centralizar los recursos, ya que estos están distribuidos por áreas sanitarias”.

moviendo el ajuste del curriculum de las diferentes especialidades”. El jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal expone su experiencia diaria: “En este centro se promociona la coordinación con los equipos de AP, pero es claramente mejorable. Se intenta que haya la menor deficiencia posible”. También apuesta por la especialización dentro de la Psiquiatría. “En Psiquiatría infanto-juvenil, aunque no esté reconocida la especialidad como en otros países, hay equipos y profesionales específicos, pero los medios son escasos. En Psicogeriatría están más desdibujadas las unidades”, explica. Cree que “los equipos monográficos pueden ser muy positivos”, pero puntualiza que “no siempre son lo mejor porque es difícil centralizar recursos, ya que se distribuyen por áreas sanitarias”. Este profesional está especializado en el área de la impulsividad (ludopatía, conductas suicidas, bulimia, consumo de drogas, etc.) y la compulsividad (trastorno obsesivo-compulsivo). En el Ramón y Cajal existe una unidad específica para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo que está, según su responsable, “bien coordinada con la red de asistencia que pretendemos”. A pesar de ello, insiste en que la organización sanitaria por áreas impide que este tipo de programas tengan una cobertura mayor dentro de la región. 67

M MEDICINA CON ... Sobre la formación continuada, Jerónimo Sáiz reconoce su validez, pero indica “el sesgo existente en estos programas por parte de la industria farmacéutica”. Sin embargo, manifiesta que “la ocupación médica da pocas oportunidades de formarse debido, entre otras cosas, a la falta de tiempo”. Este médico cree que la investigación en España es adecuada.

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“La demanda de asistencia de los enfermos mentales ha aumentado y ha habido un cambio en la posibilidad y necesidad de tratamiento. A medida que la sociedad se va desarrollando hay más patologías de este tipo”

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“Hay avances muy importantes en psicofármacos, medicinas contra la ansiedad, trastorno bipolar, etc. Los estudios genéricos también están sentando las bases de las enfermedades mentales”, expone. Por otro lado, la prevención en este campo es difícil: “No conocemos las causas de la aparición de estas patologías, pero la detección precoz sí que se puede llevar a cabo. Sin embargo, sí existe la posibilidad de poner en marcha programas de prevención de los problemas de alcohol y drogas, alimentación, ludopatías...”. “También hay cuestiones inespecíficas, como los hábitos no saludables, que favorecen algunos síndromes”. Como ejemplo de esto cita la violencia, la falta de comunicación y de valores, el consumo de drogas, las relaciones personales no auténticas, etc.. MBE 68 julio 2004

P PROTEGER TU SALUD

Julio Sánchez Fierro Miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario

Más cuidadores profesionales para las personas mayores y discapacitadas l Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) publicó recientemente un informe sobre la evolución del envejecimiento en España.

De aquí a 2025, las personas mayores de 65 años pasarán del 17% al 25% de la población y quienes alcancen estas edades necesitarán un apoyo creciente de su familia, pero también ayuda de cuidadores profesionales. En la actualidad, la atención a las personas dependientes (mayores y discapacitados) recae básicamente sobre las familias, volunta-

rios y un número reducido de profesionales (geriatras, enfermeros, auxiliares de enfermería, etcétera). Pese a las necesidades crecientes de profesionales, los que

... Aunque en otros Estados miembros de la Unión Europea también se registren dificultades y se hayan hecho eco de ellas las instituciones comunitarias, lo cierto es que a nosotros el problema nos afecta de forma más severa, ya que nuestro proceso de envejecimiento es más rápido e intenso que el de otros países de nuestro entorno...

geriátricos, tan necesarios como injustificadamente demorados. Aunque en otros estados miembros de la Unión Europea también se registren dificultades y se hayan hecho eco de ellas las instituciones comunitarias, lo cierto es que a nosotros el problema nos afecta de forma más severa, ya que nuestro proceso de envejecimiento es más rápido y más intenso que el de otros países de nuestro entorno. Con muy escasas diferencias, el informe del Consejo Superior de Investigaciones Científicas y el Libro Verde de la Fundación AstraZéneca sobre la protección de la dependencia en España cifran las necesidades para España en el horizonte del año 2025 en unos 600.000 cuidadores profesionales.

podrían verse atraídos vocacionalmente no se deciden por este tipo de trabajo porque no encuentran en él las oportunidades y la calidad de empleo que serían adecuados.

Es cierto que no serán necesarios todos al mismo tiempo. Habrá que estratificar por profesiones estas necesidades y habrá que proyectarlas por comunidades autónomas y por fases con arreglo a un plan de recursos humanos.

Hay problemas de jornada y organización del tiempo de trabajo. Existen condiciones de esta ocupación que distan mucho de ser las mejores (estrés, irritación, agotamiento). Las retribuciones son bajas y la estabilidad laboral es limitada.

Tan cierto como que será también preciso promover cuanto antes iniciativas legislativas para conseguir que la situación de inestabilidad la laboral se corrija y las condiciones de trabajo de los cuidadores profesionales sean atractivas.

A ello se une una oferta formativa insuficiente, sobre todo de formación continua, y la falta de aprobación de la especialidad de enfermería geriátrica o del reconocimiento del título de formación profesional de auxiliares

Será así como lograremos estar ante un nuevo e importante yacimiento de empleo. Tendremos que ponernos a trabajar cuanto antes en esta tarea. Nos va mucho en ello.

M MEDICINA NATURAL

Qué entendemos por integración de la

Medicina natural Los defensores y detractores de las llamadas medicinas y terapias complementarias o alternativas, por razones contradictorias y no bien esclarecidas, suelen englobar dentro del concepto de Medicina natural diferentes enfoques médicos terapéuticos como Medicina tradicional oriental, homeopatía y homotoxicología, Medicina ayurvédica, etc. Incluso mezclan con mayor o menor acierto algunas modalidades terapéuticas afines a enfoques diferentes como la acupuntura, terapias manuales o bioenergoterapia. Muchas veces, esta realidad, más que en una necesaria y benéfica integración, resulta en una caótica globalización teórica y práctica cuyo resultado no puede ser otro que la confusión, el descrédito y la desvalorización científica y, lo que considero más grave y peligroso, una influencia negativa en la correcta atención e información al paciente. a comunidad científica, las empresas del sector, el entorno educacional, las vías y medios de difusión de esta práctica, las instituciones estatales y, en resumen, el tipo de sociedad que nos hemos dado, tienen una importante dosis de responsabilidad en los aciertos y efectos negativos de este fenómeno, por lo que, como humilde ciudadano, profesional sanitario y estu-

revista médica

72 julio 2004

dioso convencido de algunas de estas prácticas, me he permitido aprovechar la paciencia y gentileza de esta publicación

para exponer sin grandes pretensiones mi opinión personal, profesional y académica. Coincidimos con el Dr. Rafael García (1) en que la Medicina natural no busca enfrentarse a la convencional, ni tampoco a ninguna forma de terapia alternativa. Es más, consideramos que estos enfoques son perfectamente compatibles y complementarios, pero postulamos, en primer lugar, que el centro del enfoque médico ha de ser trabajar en armonía con los procesos autocurativos y de sostén que realiza nuestro organismo, y en segundo lugar que es necesario enseñarle al paciente qué aspectos de su estilo y modo de vida le condujeron a la enfermedad para que, corrigiendo los mismos, pueda no sólo superar sus problemas actuales, sino alcanzar la salud, un estado al que no se accede automáticamente por el sólo hecho de superar los síntomas y signos de una enfermedad. La salud es más que no estar o sentirse enfermo; su búsqueda y desarrollo puede convertirse en una emocionante aventura de conocimiento de la vida, de autocuidado del crecimiento y desarrollo personal. Este es el camino de la Medicina natural bien llevada. La verdadera personalización de la promoción de la salud y la atención sanitaria nace de aplicar en primer lugar y desde una experiencia formativa previa un procedimiento diagnóstico hipotético-deductivo que permita al profesional y al paciente determinar qué aspectos constitucionales, medioambientales y del estilo de vida han influido en la aparición de las enfermedades y cuáles son las capacidades autocurativas inherentes a todo organismo que debemos potenciar para recuperar en lo posible el estado de salud. El enfoque médico analítico tradicional, que parte del reconocimiento anatomo clínico de los síntomas

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El centro del enfoque médico ha de ser trabajar en armonía con los procesos autocurativos y de sostén de nuestro organismo. Es necesario enseñar al paciente qué aspectos de su estilo de vida le condujeron a la enfermedad para que, corrigiéndolos, pueda alcanzar la salud

y signos con la consiguiente aplicación de esquemas diagnósticos y terapéuticos automatizados, basados en la experimentación y la llamada evidencia, es sólo la experiencia formativa previa a partir de la cual se comienza a ejercer la ciencia y el arte de la Medicina. La siguiente prioridad metodológica de la Medicina natural es identificar lo que Flesser (2) e Ilizastegui (3) citarían como deducción o ejercicio diagnóstico problémico, o sea, identificar las alteraciones que sufre el enfermo en sus macrofunciones. En resumen, si la pérdida del estado de salud ha provocado o es consecuencia de: problemas asimilativos, excretores, reaccionales y/o de estímulos. De esta valoración surge la indicación de las modalidades terapéuticas esenciales o de fondo como alimentación funcional y dietoterapia, terapias de depuración o ‘limpiezas de canales’, fitoterapia, hidroterapia, terapias manuales, psicología y control mental, etc. Estos procedimientos, cuando están dirigidos a corregir trastornos macrofuncionales, deben formar parte del autocuidado, modular el estilo de vida y las capacidades autocurativas, por lo que son de alcance mediato y dirigidos a la eficiencia terapéutica, pues intentan minimizar el mesotrofismo, concepto que define ciertos estados patológicos que cursan con una desaparición, ausencia o atenuación del síndrome (síntomas y signos) sin total recuperación funcional u orgánica. Esta situación aparentemente paradójica de donde surge el estado de cronicidad es muy frecuente cuando, sin incentivar o verificar el estado de las macrofunciones y capacidades autocurativas, se prescriben tratamientos cuyo único objetivo es la desaparición de síntomas y signos o la supuesta solución segmentada o parcial de alteraciones fisiopatológicas.

M MEDICINA NATURAL

Seguiría como prioridad en la metodología práctica de la llamada Medicina natural el diagnóstico y tratamiento específico y sintomático con un enfoque muy parecido al del método tradicional anatomoclínico (aunque intentando utilizar sustancias o procedimientos naturales). Aquí el objetivo es la eficacia para hacer desaparecer los síntomas y signos y la solución de las alteraciones diagnósticas y clínicas previamente convenidas como marcadores o evidencias de enfermedad.

muchos quieren hacer ver, fuera o paralelos al entorno sociocultural y, por tanto, deben y tienen que integrarse con otros procederes terapéuticos y formas de medicinas, pues no pueden ignorarse los aciertos, logros y pertinencias de otras metodologías, y mucho menos incorporarlas, rebautizarlas o utili-

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El orden de prioridad establecido es puramente didáctico y descriptivo, puesto que en la práctica se aplica como un todo doctrinario en función esencialmente del enfermo y del contexto en que nos desarrollemos.

Nos parece conveniente aclarar que: La metodología hipotético-deductiva y la identificación problémica, aunque no son privativas, si deben identificar la práctica de la Medicina natural. En consecuencia, el profesional llamado naturista que no tenga en cuenta estos preceptos, lo que intenta en todo caso es eliminar o minimizar la evidencia de enfermedad con métodos y procedimientos naturales. Le aconsejamos que tenga en cuenta que dichas terapias utilizadas en este contexto no evitan el mesotrofismo y que la supuesta inocuidad, naturalidad o baja toxicidad de las mismas sólo resultan una ventaja sanitaria si ayudan o garantizan la correcta y total curación. Los postulados de la Medicina natural son científicos, dialécticos y objetivos, no funcionan como

Lo más inquietante es que el mesotrofismo, concepto que define ciertos estados patológicos que cursan con una desaparición, ausencia o atenuación del síndrome (síntomas y signos), no suele ser tenido en cuenta por la experimentación clínica tradicional, por lo que no se considera como científico o evidente

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Lo más inquietante es que el estado de mesotrofismo no suele ser tenido en cuenta por la experimentación clínica tradicional, por lo que no se considera como científico o evidente.

zarlas de forma parcial, caótica o fuera de sus contextos y objetivos. Defendemos una práctica y una formación médica planteada desde una verdadera metodología científica e integrativa(4). Como imaginarán, esto no se puede lograr sin la llamada base formativa previa, por ‘ósmosis de fin de semana’, ni al margen de los preceptos sociales y educativos, y mucho menos con carteles que resultan desvalorizantes, excluyentes o reivindicativos. Sobre la base de estos preceptos hemos aceptado la dirección académica del Máster Internacional de Medicina Natural del R.C.U. María Cristina que debe comenzar el próximo mes de octubre de 2004. (www.rcumariacristina.com)

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Dr. Lázaro Vidal Campillo. Lic. Medicina y Cirugía. www.doctorlazarovidal.com Bibliografía: 1) Rafael García: Bases de la Medicina Natural. Ed. Armonía y Plenitud. 6ª Edición, Pág. 5, 2002. 2) Fessel WJ. The nature of illness and diagnosis. Am J Med 1983;75. 3) Dr. Fidel Ilizástigui Dupuy1 : El método clínico: muerte y resurrección Rev. Cubana Educ., Med, Superior, 2000;14(2):109-27. Vidal Campillo, L. Ponencia Programática: Reunión Iberoamericana Programas Universitarios Medicina Natural e Integrativa. Managua. Nicaragua. 1997. 74 julio 2004

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS “Es necesaria una normativa para controlar la tuberculosis en la población inmigrante”

Vicente Ausina Ruiz

Presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc) La tuberculosis ha tenido un gran impacto en nuestro país durante la época más dramática de la epidemia de sida. Pero los profesionales representados por la Seimc y el colectivo médico en general se enfrentan ahora a un nuevo reto: el control de la enfermedad en la población inmigrante. La resistencia a los fármacos antituberculosis, tan frecuente en países como Albania o Rusia, ha traspasado nuestras fronteras. l pasado mes de mayo, los miembros de la Seimc celebraron en Bilbao su XI Congreso. En este encuentro se debatió, entre otros temas de actualidad, el estado de la tuberculosis en nuestro país. El fenómeno de la inmigración ha hecho variar su situación en los últimos años. “Un porcentaje muy alto de los casos que se están diagnosticando están relacionados con la inmigración. Dentro de este colectivo, sólo una pequeña parte visita al médico; pero otra parte está descontrolada”, expone Vicente Ausina, presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.

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La tuberculosis está estabilizada en la población autóctona, pero ahora es necesario hacer frente a este foco adicional. El especialista insiste en la necesidad de crear una normativa legal que permita con76 julio 2004

trolar la enfermedad. “Es fundamental, sobre todo si se tiene en cuenta que una gran parte de esta población inmigrante procede de países como Albania o Rusia, donde la resistencia a los fármacos antituberculosis es muy importante”, añade el doctor. El control de la patología en la población inmigrante y la vigilancia de la resistencia a los medicamentos son dos temas que el portavoz de la Seimc deja ahora encima de la mesa de las autoridades sanitarias, sin olvidar la dificultad añadida que supone, en su opinión, el hecho de que en cada comunidad esta situación sea percibida de un modo distinto. Ausina anima a importar el modelo de control de la enfermedad que se lleva a cabo en Holanda y otros estados del norte de Europa. “De no ser así”, sostiene, “a la vuelta de unos años podemos tener una situación difícilmente controlable“.

Los cambios sociales han obligado a que la investigación haya avanzado en el terreno de las enfermedades infecciosas y la microbiología en nuevas direcciones. El gusto por viajar y la facilidad para desplazarse por todo el mundo han traído consigo una universalización de patógenos que hasta hace unos años resultaban exóticos. En palabras del presidente, esto explica la creación de grupos que trabajan para reunir información sobre la experiencia en el tratamiento de ciertas enfermedades endémicas en otros países, así como para que los laboratorios de microbiología estén preparados para diagnosticar enfermedades no habituales en España.

Ausina junto al equipo de la Seimc de Madrid. “Es fundamental que en todas las comunidades existan equipos especializados donde los viajeros puedan recibir información sobre las medidas que deben adoptar antes de desplazarse a una zona. Por otra parte, estos grupos permiten crear una base a fin de que los pacientes que vienen de otros países con una enfermedad importada tengan los elementos sanitarios apropiados para diagnosticar y tratar dicha patología”, asevera el especialista. Junto a estos temas, durante el congreso también se resaltó la incidencia de la hepatitis C en la población general e inmunodeprimida. “En este momento existen tratamientos muy efectivos para la mayor parte de los casos. Además, disponemos de formas de controlar su eficacia, desde el punto de vista de la monitorización de carga vírica y otras determinaciones de laboratorio”, asegura.

Un modelo para Europa

El congreso anual es uno de los eventos más esperados por los miembros de esta sociedad que ha cumplido 25 años. En el mes de abril contaba con 2.300 socios, de los que casi un 60% corresponden a la sección de Microbiología y el 40% restante a la rama de enfermedades infecciosas. En este apartado se incluyen médicos internistas en su mayoría, pediatras y profesionales de cuidados intensivos, aparte de otros socios que no poseen una sección definida. El presidente de la Seimc considera que la unión de ambas facetas en la sociedad a la que representa fue todo un acierto. “Hace 25 años tuvimos la visión de unirnos en una única sociedad científica las dos ramas más importantes del estudio de las enfermedades infecciosas. Este gesto ha servido como modelo en Europa desde el punto de vista de la organización, ya que en la mayor parte de los países eran independientes”, sostiene. Desde hace años la Seimc reclama la creación de una especialidad de enfermedades infecciosas. “Si no se acredita la especialización de algún modo, tendremos muchas dificultades en el futuro, porque no

podremos formar de manera reglada a los próximos especialistas en enfermedades infecciosas”, aclara el presidente. Por su parte, los expertos en Microbiología tienen abierto otro frente de lucha: “la competencia que desde los laboratorios de primaria realizan otras sociedades que en realidad forman a médicos o farmacéuticos que cubren en determinadas áreas el papel del microbiólogo, el auténtico especialista en análisis clínicos”, puntualiza. El experto espera que el desarrollo de la Lops delimite las competencias de cada profesional. La Seimc dedica buena parte de sus esfuerzos a los ciclos de formación continuada, con el desarrollo de varios cursos vía Internet y de un programa de técnicas moleculares de diagnóstico que puede seguirse a través de su revista científica. Asimismo, ha impulsado una gran oferta de becas y ayudas, que cuentan con el respaldo de la industria farmacéutica. Sólo el año pasado se invirtieron cerca de 100.000 euros en la financiación de becas pre y postdoctorales y la concesión de ayudas de estancias cortas en centros nacionales o extranjeros. Todo ello se complementa con el desarrollo de un programa de control de calidad que comenzó hace años como un intento de que la sociedad proporcionara a los microbiólogos una serie de elementos para calibrar las posibilidades y la adecuación de las técnicas que estaban realizando. “Actualmente está en pleno auge. Casi 300 laboratorios siguen al menos los controles básicos”, afirma Vicente Ausina. Dentro de esta iniciativa, el proyecto más importante es el refrendo del mismo por la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), que tiene la intención de hacer obligatorio el programa para aquellos laboratorios que quieran acreditarse por la norma ISO 15189, un sello que se impondrá para demostrar la competencia técnica de control de los procedimientos de análisis en el futuro. EMM

revista mĂŠdica

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E EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos / Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

La comunicación eficaz y la educación para la salud en los eventos científicos

ólo hace falta echar la mirada atrás unos cuantos años, no más de diez, para darnos cuenta de que tanto la comunicación eficaz como la educación para la salud, hermanas pobres de la Medicina preventiva y la salud pública, nunca eran recordadas por los expertos que pertenecen a los comités científicos de los distintos eventos y que tienen la responsabilidad de diseñar el programa de trabajo de los médicos que se dan cita para trabajar y ponerse al día de cuantos adelantos se hayan producido. De igual manera ocurre en el caso de la profesión de enfermería. Más bien, y haciendo honor a la verdad, hemos de admitir que lejos de introducir temas relacionados con la comunicación eficaz o con la educación para la salud, lo que hasta hace bien poco tiempo ha sucedido es que han sido no sólo denostadas, sino realmente rechazadas o como mucho aceptadas, pero únicamente en forma de alguna que otra comunicación en formato de póster. Ahora, y si seguimos siendo fieles a la realidad, hemos de aceptar de buen grado que estas disciplinas, tan antiguas que ya eran proclamadas tanto por Hipócrates como por el propio Galeno en sus escritos, estén tomando cada vez más cuerpo y protagonismo en algunos eventos científicos. No por arte de magia, sino porque los máximos responsables de ellos se están haciendo sensibles a la necesidad de incorporarlas en nuestro noble ejercicio profesional. Desde esta tribuna quiero agradecer y felicitar a cuantos se están haciendo eco de esta nueva

necesidad, la incorporación de la educación para la salud y la comunicación eficaz en los programas de congresos, reuniones y jorna-

... Ahora, y si seguimos siendo fieles a la realidad, hemos de aceptar de buen grado que estas disciplinas, tan antiguas que ya eran proclamadas tanto por Hipócrates como por el propio Galeno en sus escritos, estén tomando cada vez más cuerpo y protagonismo en algunos eventos científicos. No por arte de magia, sino porque los máximos responsables de ellos se están haciendo sensibles a la necesidad de incorporarlas en nuestro noble ejercicio profesional... das, como ha sucedido en los recientes congresos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica y el de la Sociedad Española de Medicina General, donde incluso se llegaron a incorporar sendos talleres prácticos para ofrecer a los congresistas un verdadero entrenamiento en comunicación. De igual modo está sucediendo en cuanto a la sensibilización de los comités científicos en el caso de la incorporación de mesas de debate en torno a la influencia que los medios de comunicación social pueden llegar a tener en la salud de la población general. Las cosas están cambiando y para bien.

En otro orden de cosas, y en relación a los eventos científicos, todavía hay mucho que cambiar entre todos. ¿Cuándo se enterarán algunas industrias farmacéuticas, a las que desde aquí les agradezco que ayuden al patrocinio de los eventos científicos, de que los médicos no sólo nos motivamos para asistir a seminarios y simposios por los regalos que nos ofrecen previo ‘paso de lista’ de los asistentes’? He tenido que asistir, lamentablemente, como muchos otros compañeros, a la desagradable situación de observar que un seminario oficial de un congreso era desestimado por los congresistas, que haciendo colas interminables se ‘alistaban’ a otro seminario patrocinado por una determinada industria y que se estaba llevando a cabo a la misma hora. La verdad es que no sé si esto es legal, pero desde luego no me parece nada ético, sobre todo cuando se ‘premia’ la asistencia con algún que otro regalo al efecto. ¡Poco deben valorar los responsables de esas industrias a los ponentes que protagonizan tales actos científicos, si para ver llenas las aulas tienen que recurrir a tan antiguas y pobres estrategias! Como digo, hay muchas cosas que cambiar, pero también nosotros, los médicos, deberíamos plantearnos un cambio y no acudir a esos actos por los regalos, sino por el valor científico que tengan. Mejor nos iría a todos si los componentes de los diferentes comités científicos velaran por respetar estas pequeñas cuestiones. 79

INFORME

Herpes genital E

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l herpes genital es probablemente la enfermedad de transmisión sexual más frecuente del mundo, con una prevalencia en los países occidentales próxima al 20%1 (siendo algo menor en países como España e Italia). Habitualmente, el agente etiológico responsable de la infección es el virus del herpes simple (VHS) tipo 2, aunque cada vez es más frecuente la infección por el VHS tipo 1 (hasta el 20% de los casos en Estados Unidos), especialmente entre homosexuales masculinos. La principal vía de adquisición del virus es a través del contacto sexual con personas que eliminan virus de forma sintomática o asintomática, aumentando el riesgo a medida que crece el número de compañeros sexuales a lo largo de la vida. Únicamente el 9-12% de las personas seropositivas al VHS-2 son conscientes de haber tenido herpes genital, debido a que en un elevado porcentaje de pacientes no hay ninguna sintomatología o bien presentan manifestaciones atípicas de la enfermedad, como el aumento de secreciones de flujo vaginal, 80 julio 2004

dolor genitoruniario, eritema vulvar no específico, prostatitis o dolor de espalda. Sólo el 20% de las personas seropositivas tienen manifestaciones clásicas.

Medidas terapéuticas

En España hay tres antivirales orales disponibles para el tratamiento del herpes genital: aciclovir, famciclovir y valaciclovir (ver tabla), que pueden utilizarse tanto para el tratamiento del primer episodio (primoinfección) como para los episodios recurrentes. Una tercera modalidad sería la denominada terapia supresora, que consiste en la administración diaria a lo largo de varios meses (habitualmente entre seis y 12) con el objeto de disminuir las recurrencias. Es importante destacar que el tratamiento supresor es bien tolerado, efectivo y no se asocia a efectos adversos significativos. Además, el riesgo de que el virus desarrolle resistencia al fármaco es mínimo2,3. El tratamiento con antivirales orales disminuye la duración e intensidad de los síntomas, así como el

Tratamiento del herpes genital1 Nombre genérico

DOSIS Primer episodio

Episodios recurrentes

Tratamiento supresor

400 mg tres veces día x 10 días o 200 mg cinco veces día x 10 días

800 mg dos veces día x 5 días ó 400 mg tres veces día x 5 días ó 200 mg cinco veces día x 5 días

400 mg dos veces día

Famciclovir

250 mg tres veces día x 10 días

125 mg dos veces día x 5 días

250 mg dos veces día

Valaciclovir

1g dos veces día x 10 días

500 mg dos veces día x 5 días

500 mg una vez al día*

Aciclovir

*500 mg 2 veces al día en inmunodeprimidos

número de recurrencias y la transmisión a otras personas. Para conseguir el máximo beneficio, la terapia debe comenzar tan pronto como aparecen los primeros síntomas o en cuanto se notan las ampollas. En un estudio con valaciclovir se vio que si el tratamiento se iniciaba dentro de las primeras horas del comienzo de los signos y síntomas las lesiones se abortaban

“

El uso de valaciclovir en terapia supresora reduce significativamente la transmisión entre parejas de heterosexuales en las que uno de los dos está infectado

Por ello, los pacientes deberían ser informados de los potenciales beneficios del tratamiento supresor en lo que se refiere a la disminución del riesgo de recurrencias y a la reducción del riesgo de transmisión a la pareja no infectada6. La abstención sexual durante los brotes de la enfermedad y el uso de preservativos durante los periodos asintomáticos pueden prevenir la transmisión viral de hombre a mujer. En cuanto a la transmisión mujer-

hasta un tercio de los casos4. Recientemente también se ha demostrado que el uso de valaciclovir en terapia supresora reduce significativamente la transmisión de VHS-2 entre parejas de heterosexuales en las que uno de los dos está infectado5. El aciclovir tópico no proporciona ningún beneficio en los episodios de herpes genital, por lo que no está recomendado6. El herpes genital es una infección crónica que puede presentar episodios recurrentes a lo largo de toda la vida. Tras el primer episodio, un 89% de los pacientes tiene al menos una recurrencia durante el primer año, el 38% al menos seis y el 20% más de 10.7 81

INFORME

hombre, los datos actualmente disponibles sobre la eficacia del preservativo en la prevención no son tan concluyentes.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Hellín T, Rodríguez Pichardo A, Ribera E. Enfermedades de transmisión sexual. En: Aguado JM, Almirante B, Fortún J. Protocolos clínicos SEIMC. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clinica 2000. 2. Reusser P. Herpes virus resistance to antiviral drugs: a review of the mechanisms, clinical importance and therapeutic options. J Hosp Infect 1996;33:235-48 3. Baker DA, Blythe JG, Miller JM. Oncedaily valacyclovir hydrochloride for suppression of recurrent genital herpes. Obstet Gynecol 1999;94:103-6 4. Wagstaff AJ, Keam SJ, Figgitt DP. Management of gential herpes. Defining the role of valaciclovir. Dis Manage Heath Outcomes 2004;12:103.20. 5. Corey L, Wald A, Patel R, et al. Oncedaily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004;350:11-20. 6. Kimberlin DW, Rouse DL. Genital herpes. N Engl J Med 2004;350:1979-7. 7. Bennedetti JK, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in genital herpes after symptomatic first-episode infection. Ann Intern Med 1994;121:847-54. Dr. José E. Martín-Herrero Especialista en Microbiología

82 julio 2004

E EL PULSO

Sergio Alonso

Desencuentro interterritorial este paso, el Sistema Nacional de Salud (SNS) va a terminar estallando por los aires. La última y ya casi definitiva muestra de la fragmentación autonómica que vive la Sanidad española se produjo en el estreno interterritorial que Elena Salgado pretendió protagonizar en Bilbao y que pronto le torpedearon los consejeros populares, con el valenciano Vicente Rambla y el madrileño Manuel Lamela a la cabeza.

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El plante de las autonomías del PP tuvo razones casi exclusivamente políticas, pero tras él subyacen problemas sanitarios graves que se han ido acrecentando en el país a lo largo del tiempo, sin que ninguno de los ministros que ha habido les hayan puesto freno. Uno es el de la falta de liderazgo de la autoridad central para imponer unas tesis homogéneas por encima de los vaivenes autonómicos y electoralistas, algo que no ha sabido corregir la incomprensiblemente aplaudida Ley de Cohesión y Calidad del SNS. El otro consiste en la presencia de un espíritu revanchista que ha llevado a instaurar el principio de que quien a hierro mata, a hierro muere. El plante de Bilbao es, nadie lo dude, la primera factura que el PP le ha hecho pagar al PSOE por las decenas de iniciativas que las autonomías socialistas torpedearon a José Manuel Romay primero, a Celia Villalobos después y a Ana Pastor en último término, entre 84 julio 2004

1996 y 2004. Tras ella llegarán muchas más a las puertas de Elena Salgado, Fernando Puig de la Bellacasa, Fernando Lamata y Alfonso Jiménez Palacios. La historia de las desavenencias políticas en el plano sanitario entre el Gobierno central y las comunidades está cargada de episodios pintorescos cuyas consecuencias han terminado pagándolas siempre

... Como alguien no le ponga coto, la desvertebración puede alcanzar tintes trágicos para una Sanidad española en la que los ciudadanos pueden calificarse ya de primera y de segunda, dependiendo del lugar en el que residan ... las arcas públicas y la cohesión del sistema; es decir, los profesionales y los sufridos pacientes. Todavía se recuerdan las pugnas dialécticas que el bueno de Enrique Fernández Miranda mantuvo con el PSOE cuando los pensadores económicos del último Gobierno socialista decidieron aplicar en España el primer ‘medicamentazo’. Aún resuenan también los tambores de guerra que José Luis García de Arboleya mantuvo con José Manuel Romay, al financiar con el dinero público de todos los españoles los medicamentos obsoletos que el gallego había decidido excluir del sistema para ahorrar gasto. Más recientes, aunque no menos graves, son las iniciativas que en los últimos cuatro años han desplegado algunas autonomías y que han terminado convirtiendo al SNS en lo que es hoy: un entramado de reinos de taifas en los que los

consejeros hacen y deshacen a su antojo, contraviniendo incluso las directrices generales emanadas desde sus propios partidos. Como alguien no le ponga coto, la desvertebración puede alcanzar tintes trágicos para una Sanidad española en la que los ciudadanos pueden calificarse ya de primera y de segunda, dependiendo del lugar en el que residan. En el terreno asistencial, los sistemas para contabilizar las listas de espera son tantos como autonomías configuran el Estado. En el plano farmacéutico, las leyes de ordenación se multiplican de manera directamente proporcional a la aparición de unas circulares limitadoras de la visita médica que están sumiendo a las compañías farmacéuticas en la más completa esquizofrenia. La última moda autonómica consiste en la creación de centros autonómicos de Medicina regenerativa e investigación con células madre (sistemas retributivos distintos). La veda la abrió Valencia, con la aquiescencia del ex secretario general de Sanidad, Rubén Moreno. Después llegó Andalucía, que ya ha aparcado su proyecto electoralista de situar el dispositivo investigador en Granada, para ubicarlo en Sevilla, la capital del Imperio que ha creado Manuel Chaves. Por aquello de no quedar rezagada, la consejera Marina Geli reclamó uno para Barcelona. Ahora, es la iniciativa privada la que quiere instalar en Bilbao la investigación genómica. A este paso, el centro nacional que dirige Matesanz va a quedar vacío de contenido. Mucho trabajo le espera a Elena Salgado y, sobre todo, a Alfonso Jiménez Palacios si de verdad quieren restaurar la cohesión y la coherencia en el sistema.

C CONTROVERSIAS ¿Es el 'céntimo sanitario' una medida acertada para mejorar la financiación? El anuncio en Cataluña de la próxima implantación del ‘céntimo sanitario’ en los carburantes que se dispensen en la comunidad ha reabierto una polémica antigua. Actualmente, Asturias y Galicia son dos de las tres autonomías que, con distintos márgenes, han ampliado este impuesto con el argumento de reforzar la financiación de su Sanidad. En Madrid también

Guillermo Fernández Vara: “Con una medida de este tipo la situación económica de la región se acabaría resintiendo”

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El consejero de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura, Guillermo Fernández Vara, parte de la base de que hay que tener en cuenta que la gasolina en su región es más cara que en otros lugares de España, fundamentalmente debido a los costes que tiene el traslado. “Con una medida de este tipo, castigaríamos a los habitantes de Extremadura, no porque tengamos que financiar la Sanidad, sino porque ya está más cara que en otros sitios. Tendría un efecto rebote sobre la situación económica de la región y sobre el poder adquisitivo de la ciudadanía y las empresas”, afirma. El consejero admite que en su día se aceptó el modelo de financiación porque, en general, aportaba elementos novedosos con respecto al modelo anterior, como el reconocimiento del fondo de cohesión o el hecho de dar un peso importante al envejecimiento. “Entendíamos que era mejor que el que había, aunque no el ideal. Y creo que uno de los elementos que hace que no sea bueno del todo es vincular la financiación y la suficiencia del sistema sanitario a que los ciudadanos consuman mucha o poca gasolina. Es injusto y queremos que se tenga en cuenta esta cuestión cuando se plantee la revisión del sistema de financiación”, apunta. 86 julio 2004

El consejero insiste en la necesidad de contar con una financiación de primera para una Sanidad de categoría. “Podríamos mejorar la financiación, hay un margen de un 1% sobre el PIB para hacerlo, sin tener que articularla sobre factores variables”, añade. Fernández Vara asegura que defiende la Sanidad como instrumento de redistribución y de igualdad. “Tal y como lo conocemos hoy, el sistema sanitario no tiene demasiados elementos variables”, continúa. “Hay un capítulo 1, que representa el 50% del presupuesto; existe un capítulo de farmacia, que entre AP y atención hospitalaria representa el 30%; y queda un 20% para poder realizar una mejor o peor gestión, pero es muy limitado”. El envejecimiento de la población y el aumento considerable de las personas que hay que proteger con la inmigración ha de hacernos ver, en palabras del consejero, que no podemos mantener los servicios año a año con los mismos recursos. “O se mejora la financiación, o la gestión (incluso ambas), o se plantea que hay que recortar. El problema es que pensamos que la Sanidad y la educación son los pilares sobre los que se asienta una sociedad justa”, concluye.

Los lectores opinan

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está vigente esta tasa, aunque el consejero de Sanidad de la comunidad, Manuel Lamela, ha anunciado que se suprimirá antes de 2007, sobre la base de que no es un medida efectiva y genera inflación. El debate sobre esta propuesta concreta abre de nuevo el camino al debate sobre la necesidad de cambiar el modelo de financiación establecido.

Luis del Amo: “Todas las comunidades cobran el ‘céntimo sanitario’, salvo Canarias, Ceuta y Melilla” Luis del Amo es gerente del Registro de Economistas Asesores Fiscales (REAF). En sus palabras, el ‘céntimo sanitario’, un gravamen sobre la venta a minoristas de determinados hidrocarburos, es un impuesto estatal cedido a las comunidades autónomas. “Aunque pueda parecer que sólo hay tres comunidades que lo están aplicando, en realidad se está cobrando en todas. Hay unos tipos estatales en gasolina y gasóleo general de 24 euros por 1.000 litros que, excepto en Canarias, Ceuta y Melilla, está implantado en todas las autonomías. Es un tipo estatal, pero la recaudación está cedida a las comunidades para destinarla a la financiación de la Sanidad”, explica. El especialista expone que, además de estos, existen una serie de tipos autonómicos adicionales que fija la comunidad y se mantienen en unas franjas concretas. Estos son los que se han implantado hasta la fecha en Asturias, Galicia y Madrid. Se trata del mismo impuesto, con dos formas de aplicación. “Entre las ventajas de este impuesto figura que permite recaudar unas cantidades, que se destinan a la Sanidad, que siempre es un servicio que requiere grandes recursos. Frente a la idea de que la salud no tiene precio apa-

recen una serie de recursos limitados, y todas las opciones para conseguir financiación son pocas”, puntualiza. El gerente de la REAF indica que este impuesto puede plantear ciertos problemas técnicos, sobre todo con respecto a su compatibilidad con otras cargas. “Hay una serie de directivas de la UE que hay que tener en cuenta. A primera vista, no habría ningún problema con el IVA, aunque con los impuestos especiales sí podría existir alguna incompatibilidad”, aclara Del Amo. Los inconvenientes que puede plantear este gravamen parten de su propia creación. “Se hizo con una ley de acompañamiento, que no es la vía más adecuada”, afirma. Además, considera que es un impuesto que ayuda a aumentar las tensiones inflacionistas, ya que se trata de un producto que se emplea en los procesos de producción y conlleva una subida de los precios. Asimismo, destaca que desde el punto de vista de la redistribución de la riqueza no es equitativo, “no recauda más de aquellos que más tienen para invertirlo en un servicio común. Incluso probablemente pagan más impuestos proporcionalmente quienes tienen menos renta, porque utilizarán el vehículo de igual modo”, concluye. EMM

E EL DIAGNÓSTICO

Antonio Mingarro

La batalla de Bilbao o ocurrido en Bilbao en el Consejo Interterritorial de mediados de junio ha sido una batalla política con pocos precedentes. Desde la nueva situación política, y como tarde o temprano hubiera ocurrido, PP y PSOE han decidido declararse la más encarnizada guerra sanitaria en mucho tiempo. Y ambos partidos saben, o deberían saber, que la batalla tal vez es una batalla de gestos y convicciones políticas, pero sobre todo es una batalla de capacidad de comunicación y de saber hacer que los medios estemos sensibles a lo que dicen o pretenden decir...

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En Bilbao esa batalla, por lo que se pudo ver, la ganó el PP. Su ‘levantada’, sólo anunciada por algunos privilegiados, fue todo un Truman show dirigido por Lamela y Vicente Rambla. Efectiva y efectista. Y contestada convenientemente sólo por Guillermo Fernández Vara que, por añejo e inteligente, se ha erigido en el líder de los consejeros socialistas e incluso un poco en el portavoz del Paseo del Prado... Guillermo es una gran persona, un gran político, un tipo con un corazón enorme, vehemente... un Van Nilstelrooy de la política, pero él solo no puede salvar a todo su equipo. Y, excepto por Roberto Sabrido, el consejero manchego, que se tiró de espontáneo pese a estar recién llegado en las ‘horas clave’ de aquella levantada del PP en las que se propagaron teletipos, titulares, ediciones especiales de Sanifax y demás, el ministerio estuvo lento, y el PP se adelantó... Por eso, la batalla informativa se la llevaron los populares... Más allá de eso, que es importante, queda el análisis del gesto, 88 julio 2004

de si había que hacerlo, de si el sistema se resiente con ello, de si es bueno abrir una batalla porque en las batallas, aunque sea por ‘fuego amigo’, siempre muere alguien... La verdad es que el cambio de marzo es lo que lo ha motivado... Vemos al PSOE en el Ministerio sufriendo exactamente las mismas

... Lo malo no es ni que el PSOE se levantara en diciembre ni que el PP lo haga ahora, sino lo que el propio Jordi Sevilla bautizó como ‘adanismo’, que significa que al que llega a un sitio le da por romper todos los espejos porque piensa que sólo debe haber espejos brillantes si reflejan su cara... tácticas que le jugó al PP hasta hace menos de un año; al PP criticando y practicando ‘apuestas’ parecidas a las que le parecían tan

poco apropiadas... “Otros cumplirán los planes que trazamos, que nunca terminamos, haciéndolos humo...”. El PP, desde Génova, argumenta que no le pueden dar 100 días de tranquilidad a un Gobierno que durante esos 100 primeros

días las principales decisiones que está tomando son rupturas de decisiones anteriores. Lo malo no es ni que el PSOE se levantara en diciembre ni que el PP se levante ahora, lo malo es hacer aquello que el propio Jordi Sevilla bautizó como ‘adanismo’, que significa que al que llega a un sitio le da por romper todos los espejos porque piensa que sólo debe haber espejos brillantes si reflejan su cara... En Sanidad eso no es amenazante, pero podría serlo... La ley de igualdad que Zapatero propuso en su investidura es un rebautizo de la Ley de Cohesión, la LOPS va a ser ‘retocada’... Me recuerda a La Iliada: Penélope tejiendo y deshaciendo la madeja sin parar, sólo que en este caso es diferente... Esto de que nunca en política otros puedan cumplir los planes que se han trazado, de que parezca que hay que olvidar todo lo que se ha aprendido, de que para conceder un metro haya que retroceder siete, es alarmante. La política debería ser otra cosa, pero en mis años de profesión si he aprendido algo es que la política siempre es lo mismo, y la sanitaria también. La batalla de Bilbao fue uno de los momentos más emocionantes en mucho tiempo para los medios de comunicación sanitarios. Por una vez, el interés no estuvo en la sala de reuniones, en la que los periodistas sanitarios daríamos el alma normalmente por estar, sino en las salas de prensa donde unos y otros iban pasando tratando de convencer sobre el calibre de sus balas. Fue divertido, apasionante y ‘eléctrico’ para nosotros, pero este verano, cuando los móviles se apaguen en largas siestas y llegue el descanso, sería buen momento para reflexionar sobre si todo esto en verdad sirve de algo.

N NUTRICIÓN

Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada

Los ácidos grasos omega 3 en la caquexia tumoral a caquexia se ha definido como un cuadro clínico caracterizado por anorexia, pérdida de peso, astenia, anemia y mal estado general, todo lo cual puede conducir a la muerte. El grado de caquexia se correlaciona inversamente con el tiempo de supervivencia y siempre implica un peor pronóstico. La prevalencia de la caquexia / malnutrición varía en función de la fase y del tipo de tumor. En el momento del diagnóstico puede detectarse en el 15-20% de los pacientes, mientras que en fases avanzadas se observa hasta en el 80-90%. El 20-25% de los enfermos con cáncer fallecerán por los efectos de la misma.

Recientemente se han presentado en España los resultados del estudio Nupac-1 sobre el estado nutricional en pacientes con cáncer localmente avanzado o metastásico, realizado con la colaboración de las sociedades AERO, Secpal, Senba y Seom y el patrocinio de Bristol-Myers Squibb. Fueron evaluados 781 pacientes. El 68% presentaron serios problemas para comer. El principal fue la anorexia (42,2%). Aunque el 67% de los pacientes consideraban que la alimentación era muy importante para su bienestar, el 52% estaban moderada o intensamente malnutridos y el 97,6% requerían alguna recomendación nutricional. Sin embargo, la mayoría de los enfermos no recibieron ningún tipo de soporte nutricional ni fueron valorados por un experto en nutrición. Hoy día disponemos de suficiente evidencia científica que avala que una adecuada intervención nutricional puede disminuir la morbimortalidad, mejorar la calidad de vida, acortar la estancia

hospitalaria y disminuir los costes de la enfermedad neoplásica.

sobre el desarrollo y la progresión de distintos modelos tumorales.

Recordemos que los objetivos de cualquier tratamiento antineoplásico no sólo van dirigidos a curar la enfermedad; también es esencial prolongar el tiempo de vida útil y conseguir que sea de calidad. En este sentido, el tratamiento nutricional no sólo persigue una estabilización o ganancia de peso, sino también promover la síntesis muscular, estimular la función inmune y aportar nutrientes y alimentos con unas características organolépticas óptimas y con un sabor agradable.

Se ha estudiado el efecto de la suplementación de aceite de pescado, a una dosis de 2 g diarios en pacientes caquécticos con cáncer de páncreas irresecable, deteniéndose la pérdida de peso y alterándose la progresión de la caquexia .

El soporte nutricional debe indicarse siempre y de forma precoz para prevenir los efectos adversos asociados a un estado nutricional deteriorado. Pero, dado que el soporte nutricional convencional ha tenido un éxito limitado en relación con las alteraciones metabólicas subyacentes, es imprescindible emprender también otras acciones que puedan inducir efectos de relevancia clínica, basados en la modulación de los mecanismos subyacentes implicados en la caquexia. El ácido graso eicosapentaenoico (EPA) es un ácido graso poliinsaturado, de cadena larga y de la familia omega 3 (n 3). Estos eicosanoides regulan la función y la producción de las citoquinas, disminuyendo la respuesta inflamatoria y atenuando la pérdida de peso inducida por el tumor. La investigación básica indica que el EPA inhibe el crecimiento del tumor y actúa como un contrarregulador de los mediadores de la caquexia TNF-alfa, IL-1 e IL-6, factor inductor de la proteolisis (PIF) y factores de movilización de lípidos, con un efecto protector

Un primer estudio analizó una fórmula hiperproteica e hipercalórica enriquecida en EPA y antioxidantes (2 envases por día) en pacientes con tumores pancreáticos sin posibilidad de resección por un periodo de 3 semanas, y documentó que se incrementó la ingesta oral habitual, con un aumento significativo de peso, con descenso del gasto energético en reposo y normalización de algunos parámetros metabólicos. También se ha demostrado que se incrementa la ingesta oral en estos pacientes. Finalmente, se comparó esta fórmula con otra control, isonitrogenada e isocalórica, en un estudio aleatorizado de 200 pacientes con cáncer pancreático por un periodo de ocho semanas. Antes del estudio, los pacientes perdían a razón de 3 kg/ mes. Frente al grupo control, aquellos que ingerían de 1,5 a 2 envases de la fórmula en estudio experimentaron incrementos significativos de peso, masa corporal y mejoría de la calidad de vida, junto a mejoría del gasto energético en reposo y del nivel de actividad física. Así pues, el efecto de la suplementación con una fórmula específica es mas eficaz aún que la del aceite de pescado o del EPA puro. Este es un campo prometedor y muchos otros trabajos de investigación ya están en marcha. 91

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C IRUGÍA E STÉTICA F ACIAL :

Hay quien dice que una imagen vale más que mil palabras y, en cuestiones estéticas, para muchos españoles, este argumento ha empezado a convertirse en una alternativa válida para arreglar aquellos rasgos que son susceptibles de mejora. Pero la cirugía estética facial no es sólo el medio por el que conseguir un bello rostro. Este tipo de cirugía, que requiere gran precisión y destreza, permite recuperar funcionalidad y expresión en partes de la cara que han podido verse dañadas tras sufrir un accidente o padecer una enfermedad o una malformación congénita. En

este sentido, la cirugía estética facial ha madurado en cuanto a sus bases científicas, por el nivel de sofisticación alcanzado y, más que nunca, por la propia aceptación de los pacientes que, a día de hoy, ven esta alternativa como un artículo de consumo. No obstante, las técnicas y habilidades requeridas para llevar a cabo este tipo de intervención sugieren que es necesario recurrir exclusivamente a aquellos profesionales que poseen la capacitación necesaria para hacerlo, a saber, cirujanos plásticos, reparadores y estéticos y cirujanos orales y maxilofaciales.

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cuando la cara es el espejo del alma

a piel arrugada y flácida se presenta como consecuencia natural del envejecimiento. Las arrugas y los depósitos de grasa aparecen alrededor del cuello y pliegues profundos se forman entre la nariz y la boca. La región inframandibular se torna flácida y aparece la papada. Los problemas de piel prematuros o severos pueden ser causados por herencia, dieta pobre, tabaquismo u obesidad. Una cirugía estética facial puede ayudar a reparar algo del daño visible de la piel, del tejido graso y de los músculos, y puede devolver una apariencia juvenil. Se puede realizar sola o conjuntamente con una cirugía de restauración de nariz, estiramiento de la frente o cirugía del párpado. La cirugía estética facial ha experimentado en los últimos años un espectacular desarrollo que la ha convertido en un artículo de consumo más y que la ha posi-

cionado como una solución de fácil acceso para todos los sectores de la población. Si bien colectivos como la Sociedad Española de Cirugía Estética, Plástica y Reparadora han alertado recientemente por la creciente demanda de estas intervenciones entre la población, hay que tener en cuenta que este incremento ha sido el que ha contribuido a una mayor especialización por parte de los cirujanos y a un mejor desarrollo de las técnicas empleadas, lo que, en definitiva, supone un beneficio para la sociedad. De hecho, según explica el doctor Miguel Burgueño, médico adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Paz de Madrid, “la demanda social que a día de hoy están experimentando este tipo de intervenciones ha favorecido la investigación y el avance espectacular de la tecnología y las técnicas quirúrgicas empleadas en cirugía estética facial, y con ellas los conocimientos en torno a este área de la Medicina”.

Objetivos claros y realistas

Como cualquier intervención, la cirugía estética facial requiere estudios preoperatorios en el paciente para determinar que su estado general es saludable. Pero, de forma paralela e igual de importante, se hace necesario hablar con el interesado para conocer sus expectativas ante la intervención y cuáles son las motivaciones que le han impulsado a dar ese paso. Por parte del especialista es imprescindible transmitir ideas claras y realistas a los pacientes sobre los posibles resultados y discriminar aquellos casos en los que la intervención quirúrgica no está indicada. De ahí que la formación de los profesionales que trabajan en este área favorece que el usuario reciba el tratamiento más adecuado a sus necesidades, sobre todo teniendo en cuenta que se trata de un tipo de cirugía que, en manos de especialistas conocedores de las técnicas adecuadas,

apenas presenta complicaciones y permite recuperar la vida normal en una semana. Por otra parte, las nuevas técnicas en cirugía estética facial aportan mejores resultados y un mayor grado de satisfacción en los pacientes. El carácter predecible de sus resultados, con una baja tasa de complicaciones y una ejecución sencilla de sus técnicas, ha hecho que este tipo de intervenciones sean demandadas por la población de una forma más confiada y natural. En opinión del doctor José Ignacio Salmerón, médico adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid y presidente de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, “los cirujanos orales y maxilofaciales cuentan con todas las condiciones necesarias para satisfacer las demandas de la pobla93

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ción respecto a intervenciones de cirugía estética facial con total seriedad y con idénticas garantías que las que pueden ofrecer otros especialistas. De ahí que nuestro colectivo esté concienciado de la importancia de la actualización de los profesionales con el objetivo final de dar un mejor servicio a los pacientes”.

Acabar con la mala praxis

Asimismo, este tipo de intervenciones son seguras si son realizadas por profesionales cualificados, por lo que resulta indispensable, en opinión de este colectivo, acabar con la mala praxis de estos procedimientos que tan negativamente repercuten en la labor del resto de profesionales que trabajan en este campo de la cirugía estética. “La pericia, habilidad y experiencia del cirujano”, dice el doctor Salmerón, “son muy importantes a la hora de realizar estas intervenciones que, practicadas en estas condiciones, resultan de una alta previsibilidad y un alto porcentaje de satisfacción en el paciente”. El 25% de las cirugías estéticas faciales que se realizan en nuestro país las llevan a cabo cirujanos orales y maxilofaciales. Tal es así, que estos facultativos están dotados de una “alta cualificación técnica” que requiere un periodo de formación de entre 11 y 14 años, que hace que sólo se registren 25 nuevos cirujanos maxilofaciales y orales al año en España.

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Este porcentaje se está viendo incrementado por el reconocimiento por parte del público de estos especialistas para realizar con éxito este tipo de intervenciones. En la mayoría de los casos, no es necesario recurrir al ingreso hospitalario y la intervención proporciona resultados muy satisfactorios y beneficiosos para el paciente tanto a nivel estético como a nivel psicológico porque, en ocasiones, presentan un componente emocional muy importante. En cuanto a las intervenciones de cirugía estética facial más demandadas en las consultas de los cirujanos orales y maxilofaciales españoles, el doctor Burgueño destaca la beflaroplastia (tratamiento de los párpados), rinoplastia, lifting facial y otoplastia (corrección de orejas). La proporción es más que sorprendente: nueve 94 julio 2004

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mujeres por cada hombre. Burgueño subraya que, “aunque predomina la cirugía entre el colectivo femenino, el porcentaje de hombres que se acerca al quirófano va en aumento cada año” y explica que, no obstante, “España va a la cola en las operaciones entre varones”. En datos porcentuales, las beflaroplastias son demandadas en el 50% de los casos, seguidas de las rinoplastias en un 30%. Otras técnicas de cirugía estética son algo menos habituales. Tanto el lifting facial como las otoplastias son Antes solicitadas en un porcentaje del 10% cada una. La blefaroplastia es un procedimiento que se utiliza para extraer la grasa, el exceso de piel y de músculo tanto de los párpados superiores como de los inferiores. Permite corregir la separación de los párpados superiores y el embolsamiento de la parte inferior de los ojos, que confiere al paciente un aspecto más envejecido y cansado, interfiriendo incluso con su visión. Se trata del tipo de cirugía más solicitada por los hombres, aunque no elimina las arrugas o las llamadas ‘patas de gallo’. Tampoco elimina los círculos oscuros por debajo de los ojos ni levanta las cejas caídas. Pese a que esta técnica permite, como se ha dicho, la eliminación simultánea de la grasa y del exceso de piel, no corrige los rasgos raciales, que generalmente requieren del uso de métodos distintos. El procedimiento habitual consiste en la realización de incisiones que siguen las líneas naturaDespués les de los párpados, es decir, en los pliegues de los superiores y justo debajo de las pestañas del inferior. El especialista retira la grasa acumulada en esta zona a través de estas incisiones, elimina el exceso de piel y después cierra las aberturas con suturas muy finas. Según explica el doctor Miguel Burgueño, “en los pacientes jóvenes en los que apenas hay arrugas y no es necesario retirar piel, se suele emplear la vía conjuntival, que consiste en la realización de una incisión por dentro del párpado inferior, de manera que no queda una cicatriz visible”. La intervención se realiza con anestesia local, por lo que el paciente permanece despierto durante todo el proceso. “Una vez finalizado, vuelve a casa y a los cuatro o cinco días se le retiran los puntos”, señala este especialista.

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Recomendación del especialista

En cuanto a la opción más demandada por la mujer, la rinoplastia, o cirugía para dar nueva forma a la nariz, es uno de los procedimientos más comunes. Esta técnica, que permite mejorar la apariencia del paciente, contribuye a reducir o incrementar el tamaño de la nariz, cambiar la forma de la punta o del puente, mejorar la abertura de los orificios nasales o cambiar el ángulo entre la nariz y el labio superior. También puede corregir un defecto de nacimiento o una lesión, así como ayudar a mejorar problemas de la respiración. Pero, sobre todo, la rinoplastia debe armonizar con los rasgos Dr. José Ignacio Salmerón Presidente de la SECOM del individuo corrigiendo los defectos pero sin ofrecer un resultado exagerado o estandarizado, sino adecuado a sus necesidades y en armonía con su rostro. En cuanto a la edad, los cirujanos prefieren intervenir a partir de los 18 años, momento en que la estructura ósea ya está formada. También es importante considerar el proceso de ajuste social y emocional de un joven y cerciorarse de que la operación sea algo que desea. El procedimiento en este caso es el siguiente: en una primera fase, el especialista analiza el rostro del paciente, a través de registros fotográficos realizados desde el mayor número posible de ángulos y teniendo también en cuenta el perfil dinámico de esa persona, es decir, la expresión del rostro en movimiento. Cuando el cirujano detecta los elementos que deben ser corregidos, los comenta con el paciente y le hace recomendaciones sobre la idoneidad de seguir adelante con la cirugía y sobre cómo seguir. En el mejor de los casos, la intervención puede durar sólo una hora y las cicatrices que se desprenden de la misma son internas.

Gravedad, exposición al sol y estrés

Por otra parte, la edad, los efectos de la gravedad, la exposición al sol y el estrés de la vida diaria pueden reflejarse en la cara. Se forman pliegues profundos entre la nariz y la boca; la línea de la mandíbula deja de estar recta y se descuelga; aparecen pliegues y depósitos de grasa en el cuello. El lifting facial no puede parar este proceso de envejecimiento. Lo que sí puede hacer es ‘retrasar el reloj’, mejorando los signos mas visibles de la edad mediante la extracción del exceso de grasa, el tensado de los músculos subyacentes y readaptando la piel de la cara y el cuello. El lifting facial puede ser hecho solo o en conjunción con otros procedimientos como el lifting frontal, la cirugía de los párpados o la remodelación nasal. Por último, la cirugía de las orejas u otoplastia se realiza generalmente para posicionar orejas prominentes más próximas a la cabeza o bien para reducir el tamaño de orejas excesivamente grandes. Atendiendo a cuestiones de género, las mujeres solicitan fundamentalmente las rinoplastias y los lifting (o estiramientos faciales) y los hombres, las beflaroplastias y otoplastias. El perfil del paciente que se interesa por estas operaciones de estética es diferente según la intervención. Así, las beflaroplastias son realizadas en su mayoría en personas con una edad media de 35 a 45 años, mientras que operaciones como las rinoplastias son realizadas principalmente en personas más jóvenes (entre los 18 y los 25 años).

Las últimas novedades en este área de la Medicina son las técnicas reconstructoras con microcirugía que se aplican en los cánceres cutáneos y en las grandes lesiones traumáticas faciales, así como en las parálisis conDr. Miguel Burgueño, presidente génitas. electo de la SECOM 95

P POR DERECHO

José María Fernández-Rúa

Elena no tiene quien le escriba a verdad es que no lo tuvo fácil, a pesar de que más de uno de sus asesores le aseguró por activa y por pasiva que iba a ser “un paseo militar”. Elena Salgado, 54 años, ingeniera industrial y economista, todavía ministra de Sanidad y Consumo, pasó un mal trago en el Congreso de los Diputados. En la calle hacía calor, y en la sala de la Comisión que presidía la peneuvista Margarita Uría los ánimos estaban más que encendidos. El discurso de Elena Salgado fue, digámoslo pronto, un conjunto de anuncios ya conocidos aunque introdujo algunos matices que hacen sospechar el inicio de un periodo de enfrentamientos a todos los niveles y con todos los actores.

Antes que nada, me sorprendió que la titular de la cartera de Sanidad, a la que no se le puede negar que sabe contener la bilis, desconociera que los médicos interinos están en pie de guerra y van a hacer una huelga mucho más virulenta que a su predecesora, también socialista, Ángeles Amador. Salgado intentó trazar las líneas futuras de actuación de su departamento en esta legislatura, que se prevé corta, pero todo quedó en intenciones porque lo que sí demostró es un profundo desconocimiento del sector. Así se lo hizo ver el cirujano Mario Mingo, portavoz del PP en materia de Sanidad y Consumo en la Cámara Baja. Mingo, que se caracteriza por su exquisito trato con todo el mundo, sorprendió a propios y extraños con sus intervenciones. Algunos diputados ajenos al PP reconocieron que estuvo, cuando menos, magistral en sus exposi-

ciones y que llegó a desquiciar a la ministra en algún momento, fundamentalmente cuando le formuló una batería de preguntas concretas que no pudo, no supo, contestar Elena Salgado.

... La ministra intentó trazar las líneas de actuación de su departamento en esta legislatura, que se preve corta, pero todo quedó en intenciones porque lo que sí demostró es un profundo desconocimiento del sector... La presidenta de la comisión tuvo que suspender unos minutos la sesión para que los asesores de la ministra la explicaran, “lo mejor posible y concretando al máximo”, las respuestas a esas cuestiones. La ministra no sabía, no había sido informada, de que en 1996 el PSOE dejó el Gobierno con 36.000 médicos interinos y 13.000 galenos sin especialidad. Y las enfermeras, ¿qué pasa con el decreto de especialidad de enfermería?, preguntó Mario Mingo. Este texto se encuentra en la mesa de Elena Salgado porque a su antecesora en el cargo no le dio tiempo material a publicarlo en el Boletín Oficial del Estado. En ese momento me imaginé la cara de satisfacción que tendría Máximo González Jurado. También estuvo brillante el diputado de Convergencia i Unió Xuclá i Costa, quien puso el acento en afirmar que el gran problema actual de la Sanidad espa-

ñola no es el de la coordinación, sino que se trata “de un problema de reevaluación de la financiación de la Sanidad”. En opinión del diputado Xuclá, “nos encontramos ante una situación crítica y usted -dijo refiriéndose a la ministra- se encuentra ante la necesidad de afrontar uno de los grandes retos políticos en los próximos años, que es el de solucionar la financiación de la Sanidad”. La respuesta que obtuvo este parlamentario catalán por parte de Elena Salgado fue más difusa que concreta, por no decir nada. Llegados a este extremo, hay que valorar positivamente la “cuestión menor” (como la definió la ministra) del carné de conducir de aquellas personas que padecen diabetes. Consideró Salgado que es excesivo la renovación anual del carné para los diabéticos y se comprometió “a que lo estudiemos”. Me atrevo a sugerirle que se informe sobre cuántos diabéticos hay en España y la fuerza que este colectivo ha demostrado con su antecesora en el cargo, a propósito del debate sobre la investigación con células pluripotenciales procedentes de embriones. A lo mejor considera que no es “una cuestión menor”. En cualquier caso, nadie en la Comisión de Sanidad se atrevió con el copago, que es donde puede estar, según los analistas, la solución al problema de la factura sanitaria. El copago es incómodo para los políticos, porque es una medida impopular, y más para los que gobiernan; pero esta fórmula se ha aplicado con valentía en otros países de nuestro entorno y está cosechando éxitos. A lo peor, los asesores de la ministra no saben que esto es así. 97

E EL RINCÓN DE LA OMC Presentación de la guía de estrés postraumático dirigida a la población J.G.R.

a OMC presentó el pasado 15 de junio, en su nueva sede de la Plaza de las Cortes de Madrid, una guía de estrés postraumático. El acto sirvió además para homenajear a los médicos madrileños por su actuación en los atentados del 11 de marzo. Por último, los diferentes colegios de médicos se conectaron en una sesión del canal OMC en el que participó como invitado José María Pino, editor de Revista Médica.

La nueva publicación ha sido elaborada por el grupo de trabajo para el estudio de los problemas de la salud mental de la OMC en apenas mes y medio. La guía, de 12 páginas, formula y responde a las preguntas habituales sobre esta patología, finalizando con un decálogo a modo de resumen. Según Guillermo Sierra, “es un manual formativo para que la sociedad conozca más de cerca el abordaje de este trastorno psíquico”. Medio millón de

ración con el 11-S, donde 200.000 personas se quedaron sin trabajo y otras 100.000 sin vivienda”.

Homenaje a los médicos madrileños por su labor el 11 de marzo Sierra anunció también la aparición inminente de nuevas guías de práctica clínica para médicos con el objetivo de “unificar criterios” que versarán, entre otros temas, sobre violencia de género, maltrato a ancianos y niños o diabetes. Además, se preparan otras publicaciones para la población general sobre prevención del tabaquismo, sida y cuadernos de educación para la salud sobre la vida después del infarto o consejos para los cuidadores de pacientes con accidentes cardiovasculares. Posteriormente, el consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Manuel Lamela, presidió el homenaje que la Organización Médica Colegial organizó a los médicos madrileños por su comportamiento, profesionalidad y vocación de servicio en los atentados terroristas del pasado 11 de marzo. Guillermo Sierra agradeció a los galenos su espíritu de sacrificio, “que el pueblo de Madrid no va a olvidar”. También recalcó que queda mucha tarea por hacer respecto a las secuelas de los atentados, “ya que hay muchos problemas que están ahí y que quedan por resolver”.

Durante la presentación se anunció la próxima aparición de guías de práctica clínica sobre la violencia de género y la diabetes, entre otros temas.

revista médica

ejemplares serán distribuidos de manera gratuita en centros de salud y hospitales. La patología es, por desgracia, muy conocida en nuestro país por el fenómeno del terrorismo. Según Guillermo Sierra, “deriva del individualismo de nuestra sociedad, que no se siente arropada por la tribu o por el clan, pero ha disminuido el número de casos previstos por la respuesta solidaria de la gente”. Lorenzo Llaquet, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Legal y coautor de la guía incidió en este punto: “Fue muy importante la solidaridad social y la organización de la asistencia, que permitió ver bastantes menos casos en compa98 julio 2004

Juliana Fariña recibió, en nombre de todos los médicos de la capital, el reconocimiento, que calificó de “justo”. “Para mí, el momento de máximo orgullo en el ejercicio de mi profesión ha sido ver la reacción de los médicos y el pueblo de Madrid”. La presidenta del colegio madrileño destacó el hecho de que fueran los médicos los que asumieran la dirección del mando único de las acciones sanitarias que tuvieron lugar el 11 de marzo. Por su parte, Lamela agradeció a los profesionales su dedicación “en momentos especialmente difíciles en los que han demostrado su entrega absoluta a la tarea de salvar vidas”. Calificó a los facultativos madrileños de “referente europeo y mundial” y felicitó a Juliana Fariña por su victoria electoral y a la OMC por la publicación de la guía de estrés postraumático. El acto finalizó con un recuerdo a los diez pacientes que continúan ingresados recuperándose de las heridas de los atentados y con una mención a los servicios de salud mental por su “enorme esfuerzo” en la atención a las víctimas.

S SALUD EN TELEVISIÓN

Alipio Gutiérrez

El verano de la tele a llegado el verano a la televisión. Los informativos se relajan. La información política va dejando paso a la crónica social e incluso a los asuntos de salud y calidad de vida. Las noticias sobre alimentación, cuidado de la imagen corporal, precauciones con el sol, con los baños, con los alimentos… van apoderándose de las pantallas. La verdad es que uno agradece estos contenidos porque, puestos a ver un informativo de televisión donde la imagen debe ser lo importante, si estas son sugerentes, atractivas, tanto mejor. Y a fe que lo consiguen.

Últimamente me he quedado ‘enganchado’ con alguna noticia que no por repetida deja de causarme un escalofrío. Apenas se había iniciado la temporada de piscinas en Madrid cuando en una municipal de Arganda del Rey era hallado un chico de 19 años ahogado en el fondo de la pileta. Este suceso, según contaban los informativos, se produjo pasadas la una y media de la tarde cuando los socorristas encontraron el cuerpo del joven flotando en el agua. Rápidamente se lanzaron a la piscina, sacaron al joven del agua y comenzaron a realizarle las maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar, ya que había entrado en parada cardiorrespiratoria. ¡Qué fatalidad!, dice uno para sí. No deja de ser una más de las muchas tragedias cotidianas y que van ligadas a una época concreta del año como es el verano. Pero, mira tú por dónde, tres días después y en la misma comunidad autónoma,

en Madrid, llegó la noticia de una segunda muerte. Esta vez se trataba de un varón de 64 años que fue hallado en el fondo de la piscina de su urbanización en el distrito de Carabanchel. En este caso, la comunidad de vecinos era pequeña y no tenía la obligación de disponer de un socorrista. ¡Qué casualidad! Otro accidente en una piscina. Pero lo que me ‘enganchó’ al ver esta otra noticia en la televisión fue la cercanía entre ambos sucesos con una característica noticiosa: el hecho de que un accidente se produjo en una piscina pública con socorristas de oficio y el otro en una piscina privada sin socorrista. Y como me decían en el colegio, ¿cuál es el denominador común de ambas situaciones? Pues que en uno y en otro caso hace falta más información útil al ciudadano. Una información, por ejemplo, que le permita saber actuar d e

forma inmediata ante este tipo de accidentes instruyendo sobre cómo se hacen las maniobras básicas de resucitación cardiopulmonar (en Estados Unidos

más del 80% de los jóvenes salen de las escuelas dominando estas técnicas). Tampoco estaría de más que las televisiones, o mejor dicho, los responsables de su programación, tuvieran en cuenta estos asuntos y dedicaran espacios o ‘microespacios’ donde se dieran consejos al telespectador sobre lo que aquí estoy tratando. Quién sabe si alguna de esas dos vidas podrían haberse salvado. En cualquier caso, las noticias no hacen sino dejar patente la realidad. Y la realidad es que este tipo de accidentes podrían evitarse a poco que los ciudadanos tuviéramos una información sobre cuáles son las conductas que nos pueden perjudicar y qué otras pueden ayudarnos a prevenir un golpe de calor, un corte de digestión, una bajada de tensión, una deshidratación o una quemadura solar. Asuntos estos que, si me lo permiten, deberíamos conocer todos desde la edad escolar, pero que en nuestro país apenas se saben porque en los colegios la educación sanitaria brilla por su ausencia. ¿Tendrá que suplir la televisión, que en ocasiones es el único medio de información de los ciudadanos, estas carencias? ¿Sería un buen argumento informativo? ¿Resultaría útil? ¿Serviría a ese capítulo de ‘formación’ al que por definición se deben las televisiones, al menos las públicas? Ojalá el próximo año, cuando vea los informativos de la ‘tele’, no vea noticias como estas que tanto me desasosiegan. 99

C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

Busca un espejo l fariseo se había lavado antes de comer. Pero el Señor le dijo: Vosotros, limpiáis por fuera la copa y el plato; mas vuestro interior está lleno de rapiña y de maldad. ¡Insensatos! ¿No hizo también lo interior el que hizo lo exterior? Dad limosna de lo de dentro, y lo tendréis todo limpio…¡Ay de vosotros, fariseos, que amáis el primer asiento en las sinagogas y los saludos en las plazas!”

El Evangelio según San Lucas (11,38-44) define nítidamente la hipocresía de los escribas y los fariseos. Lo hace con el estilo que caracteriza el texto de San Lucas, médico nacido en Antioquía, que traza la vida de Jesucristo con la elegancia de alguien cuya formación está acreditada. Lucas es el evangelista de la universalidad, pero con una dimensión teológica que abarca la misericordia y el perdón. En mi mente lo asocio desde la infancia a un relato ordenado, historiográfico y que usa las fuentes como los periodistas debemos hacer: como algo plural y tan diverso como sea posible. San Lucas es un compendio de médico y periodista y, además, escribe de una forma directa. Los versículos que he seleccionado vienen dados por la reflexión que quiero compartir con ustedes. Es un temor que tiene lugar siempre que leo alguna información o alguien me cuenta un acontecimiento ‘noticioso’, o, mejor, ‘escandaloso’. Cada día suceden cosas en nuestro entorno sociolaboral-familiar que no se adecuan a la ortodoxia del bien hacer, pero si no salen de ese pequeño microcosmos no pasa nada. Por ejemplo, podemos saber que alguien pasa por un mal momento y ha

tratado injustamente a su hermano/a, esposo/a, hijo/a o compañero/a… pero, si no lo sabe nadie más que un pequeño número de allegados, mejor no menearlo. Ahora bien, si ese mismo comportamiento es vox populi, y no digamos si salta a los medios de comunicación, el ‘vengador justiciero’ que todos parece que albergamos cogerá el guijarro más afilado y lo lanzará contra el sujeto en cuestión. Ni que decir tiene que no habremos hecho nada por ayudar y, por supuesto, no tendremos la valentía de renunciar a juzgar a alguien que hace lo mismo que ese prójimo con el que compartimos nuestro pequeño y cotidiano mundo. Hipocresía o fariseísmo… Yo creo que ninguna de esas cosas. Nos hemos convertido en seres temerosos que no quieren enfrentarse a algo, o a alguien, de una forma individual y asumiendo la responsabilidad de nuestros actos y opiniones; es más sencillo seguir la corriente imperante y pasar tan desapercibidos como sea posible, a riesgo de ser crueles, injustos e inhumanos. Lo peor de todo es que en muchas ocasiones esas prácticas son un boomerang que nos alcanza cuando menos nos lo esperamos. También pecamos de fariseos cuando juzgamos a los que protagonizan páginas de sucesos. Hace pocos días se encontró en un contenedor de basuras, en la provincia de Madrid, el cadáver de un recién nacido. Cuando las investigaciones apuntaron a una joven estudiante como la madre del bebé muerto y abandonado, todos nos quedamos estupefactos. Más aún cuando supimos que había acudido a examinarse con el

bebé en el portaequipajes de su coche. Pero no bastaba ese terrible relato, había que adornarlo. Al día siguiente se informaba que la joven cursaba enfermería, y ahí se desató el morbo. De la misma forma que cuando el año pasado una residente de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid acabó con la vida de varios compañeros, en un claro episodio de enajenación. No importó que se supiera que la mujer parecía sufrir un trastorno mental severo, sino que fuera médico. Tanto en el primer suceso como en el segundo, lo grave es lo que ha sucedido, pero lo que ‘vende’ es que una iba a ser enfermera y que la otra era médico. Me gustaría que ese plus de dramatismo que acompaña a estas dos profesiones se obviara. O si no, que se generalizara. Por ejemplo, que no se hable de un varón de 47 años como violador, sino como ingeniero, abogado, encofrador… Si no es así, me da la impresión de que se puede generar un desdoro a profesiones, como las sanitarias, sin pensar que cuando hablamos de un delincuente o de un enfermo lo estamos haciendo de un individuo, no de un colectivo. Sería bueno que fuéramos capaces de desgranar los sucesos como lo que son: grandes tragedias que se cobran la vida no sólo de quienes mueren, sino de muchas más personas cuya vida nunca volverá a ser la misma. Y muchas veces la única diferencia entre el drama y la cotidianeidad la marca la línea que separa lo secreto del contenido de las páginas de sucesos. Antes de juzgar, acordémonos de los fariseos y detengámonos frente a un espejo. 101

A ATENCIÓN PRIMARIA

Las vivencias de un médico de atención primaria Por el Dr. Marcus

Recuerdo lo que hicisteis el último verano evisamos a diario las historias de nuestros pacientes, sus diagnósticos y sus tratamientos, actualizamos su biografía con lo último de sus padecimientos. Al mismo tiempo, actualizamos nuestra propia historia, triste y aburrida, no aquella que querríamos que fuera, sino la impuesta por una Administración carente de sentido. De nuestros sueños altruistas, solidarios y humanos poco nos queda ya. Una leve y vaga idea aún persiste en nuestra memoria sobre lo que un día imaginamos que sería esta tarea inmensa de darse a los demás, de ser doctos en el arte de sanar.

Todo ha cambiado radicalmente y, en los tiempos de la modernidad, prima más lo económico que lo social. Ahora tenemos que ser doctos en el arte de ahorrar. Hoy, 10 de junio, está convocada una nueva concentración en las puertas de los servicios de atención primaria para reclamar una atención de calidad y un mínimo de dignidad. De nuevo las peticiones conocidas y, por lo visto, olvidadas: 10 minutos por consulta; limitación de las agendas a 25 pacientes por día; tiempo para otras actividades como docencia e investigación; más recursos tecnológicos para aumentar la capacidad resolutiva; contratos programa basados en la calidad asistencial y no en el gasto; sustituciones reales y retirada de los contratos basura; disminuir la demora en la petición de pruebas diagnósticas. Resulta todo tan sensato y razonable que se me

hace increíble la falta de sensibilidad de la Administración, que no hace otra cosa que dar largas y demorar una situación insosteni-

... Difícil va a ser colocar estas tres patas al banco: un paciente demandante frente a la escasez de recursos humanos, unos gerentes que quieren ahorrar a toda costa y unos médicos escasos, presionados por los pacientes y los gerentes y con poco tiempo para dedicarles a ambos... ble como lo demuestran las cifras que por vergonzosas voy a omitir esta vez. Los países que más recursos dedican a la atención primaria son los que más calidad consiguen, pero España es de nuevo diferente y nos hemos pensado que el sistema aguanta todo lo que le pidamos, somos los mejores y con nosotros no hay quien pueda. Echo de menos en este asunto tan grave un mayor eco por parte de los medios de comunicación, tan ávidos de noticias con repercusión para la ciudadanía. Lamento que estén más atentos a los posibles errores médicos en aras de las audiencias que a lo verdaderamente importante. Por otro lado, no sería de extrañar un aumento de los errores dadas las condi-

ciones de trabajo que tenemos; una cosa es consecuencia de la otra. Todo ha cambiado, el paciente no es el que era, ahora es más exigente y demandante y llega, en muchos casos, a la utilización excesiva de los servicios sanitarios; el gestor se ha transformado en un economista obsesionado con el gasto y el médico se ha tecnificado olvidando en muchos casos el trato mediante la escucha atenta y comprensiva. Difícil va a ser colocar estas tres patas al banco: un paciente demandante frente a la escasez de recursos humanos, unos gerentes que quieren ahorrar a toda costa y unos médicos escasos, presionados por los pacientes y los gerentes y con poco tiempo para dedicarles a ambos. Estamos asistiendo al momento crítico de la Medicina de Familia y somos nosotros y nuestros pacientes quienes debemos reaccionar y apoyar todas las convocatorias que, como la del 10 de junio, estén orientadas a la mejora de la calidad de la asistencia. En definitiva, más tarde o más temprano todos seremos alguna vez pacientes. A la otra pata del banco habrá que sentarla a dialogar, relajarla y decirle con palabras lo que sentimos y sufrimos y que el dinero no hay que ahorrárselo cuando se trata de la salud de los ciudadanos y del personal sanitario. Recuerdo lo que hicisteis el último verano: enterrar las ilusiones de muchos de nosotros y traicionar las aspiraciones de los que estamos en primera línea. Los que ya saben nunca quieren estar aquí por si acaso son las victimas. Esta debería ser la última versión de una película vergonzosa y violenta. 103

M MEDICINA DE AYER

Dr. Ángel Rodríguez Cabezas De la Sociedad Española de Historia de la Medicina y de la Asociación Española de Médicos Escritores

El mal llamado ‘método español’ apoleón valoraba más al cirujano de sus ejércitos, Larrey, que a varias compañías de soldados. Y tenía razón, porque el soldado herido siempre ha necesitado la ayuda inmediata del cirujano. Lamentablemente, esto seguirá siendo así, porque las guerras son, al parecer, hechos consustanciales con la vida del hombre. La mayoría de las heridas de guerra son catastróficas, anfractuosas, con cuerpos extraños, que, antes de la era antibiótica, debían ser intervenidas lo más rápidamente posible. El pionero en el tratamiento de estas heridas fue Friedrich, que durante la guerra de 1914 fijó el plazo máximo de seis horas para que el herido llegue a manos del cirujano, independientemente de la gravedad de la herida, que debía y debe tratarse según su método, con resección de las partes mortificadas, vaciamiento, drenaje y contrabertura de las heridas. De esta forma, y con la aplicación posterior del llamado ‘método español’, motivo de este comentario, se obtuvieron grandes éxitos y, sobre todo, se redujeron las amputaciones, que pasaron de un 35% en la guerra de 1914 al 1 o 2% en la Guerra Civil Española.

En nuestra contienda, en las heridas de miembros, y en los dos bandos, se complementaba el método de Friedrich con el llamado ‘método español’, universalizado como Spanish method. Aunque se personalizó en el profesor Trueta, que lo dio a conocer en Inglaterra, hasta el punto de aplicarse en la II Guerra Mundial, en justicia debía denominarse ‘método de Orr-Bastos-Trueta’. Posiblemente, la denominación de ‘método español’ fue

inventada de forma peyorativa por los médicos franceses, que atendían a los heridos evacuados desde Cataluña (de igual forma que a la pandemia de gripe de 1918 la llamaron ‘gripe española’). En esencia, el ‘método de OrrBastos-Trueta’ consistía en una suma de actuaciones que se iniciaba con la técnica de Friedrich, seguida de inmovilización con vendaje de escayola; y tanto servía para las fracturas abiertas como para las heridas anfractuosas, siendo a la vez un excelente procedimiento para el traslado del herido hasta llegar al hospital de retaguardia. El procedimiento se basó en los estudios de Friedrich de 1898 que los aliados de la I Guerra Mundial empezaron a aplicar en los frentes europeos. Con la inmovilización enyesada se pretendía obtener una defensa contra la infección. Parece ser que un precursor del método fue Pirogoff en la guerra de Crimea (1854-55), y que Von Bergmann también lo utilizó en la guerra franco prusiana en 1870. Sin embargo, el que lo sistematizó fue Winett Orr, que en la campaña de 1914-18 trató muchas fracturas abiertas protocolizando de esta forma el procedimiento: somete al herido a tracción continua, sigue luego el tratamiento meticuloso de la herida, rellenándola a continuación con gasa vaselinizada. Finalmente, coloca encima de una capa de gasa una inmovilización de yeso hasta su curación. Luego fue Bastos Ansart en las guerras de España en Marruecos quien implantó similar procedimiento para las fracturas

abiertas y las heridas de cierta severidad, recogiendo su experiencia en su libro Las heridas por arma de fuego. A pesar de la gran experiencia que ya existía en el método de Orr y Bastos, fue Trueta Raspall quien lo sistematizó y, sobre todo, lo divulgó universalmente, de tal forma que muchos no iniciados en estos aconteceres históricos le asignan la paternidad del método, que publicó por primera vez como Tratamiento de las fracturas de guerra, 1938; y donde indica que la Guerra Civil de España había permitido poner en práctica las sugerencias de los americanos Orr y Baer. Omite de forma involuntaria en la aplicación del método a su compatriota Bastos. Lagrot, al actuar como cirujano militar en Normandía, aplica y ensalza la excelencia del método closed plaster. Ya en Oxford, Trueta publica su obra Treatment of war wound and fractures, 1939, que es difundida entre todos los aliados. Con la difusión de la penicilina el método cambió sustancialmente, sobre todo desde que Edward Churchill publica su Tratamiento quirúrgico de las heridas en teatro de operaciones de Mediterráneo en el momento de la caída de Roma. El tratamiento consistía en colocar un apósito estéril tras realizar un Friedrich y, a los dos o tres días, sutura de la herida e inmovilización, disminuyendo el mal olor con aplicación local de solución de glucosa. Hoy, con las mejores técnicas quirúrgicas y el uso de antibióticos, el ‘método español’ ocupa un lugar destacado sobre todo en las crónicas históricas de la cirugía. 105

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