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LOS COMITÉS DE AUDITORIA EN SALUD Autora: Mg. Tula Espinoza Moreno

PRESENTACIÓN En el campo de la salud, la calidad referida a las características para alcanzar la excelencia, se establece mediante resultados de cumplimiento o no de los estándares evaluados, así la calidad de la atención se refiere al grado de eficiencia, efectividad y eficacia del servicio de manera que satisfaga y supere los requerimientos del usuario y la institución; lo cual concuerda con las cuatro fuerzas conductoras en las que subyacen las políticas y toma de decisiones de un sistema de atención de salud: costo, equidad, acceso y calidad; la calidad constituye por tanto un factor importante de la salud publica desde mucho antes. Existen antecedentes de evaluación y aseguramiento de la calidad de los cuidados y procesos de enfermería desde 1855 con los esfuerzos de Florence Nightingale durante la Guerra de Crimea, ella recopiló información y desarrolló normas para el control de: ruido, alimentos, higiene y posición de la cama; posteriormente la era moderna de la calidad comenzó desde 1996, cuando la ANA estableció comités para desarrollar estándares de atención de enfermería, que permitieron desarrollar programas de seguridad y garantía de calidad; términos muy familiares en enfermería, pero surgieron problemas con la medición, controversias con los estándares, las agencias reguladoras y el cambio del proceso a una medición de resultados, entre otros. Posteriormente el énfasis cambia de garantía de la calidad a evaluación de la calidad destacándose los momentos y herramientas para recopilar, medir datos de la práctica, compararla con el estándar, analizar e interpretar, iniciar acciones correctivas e intervenciones monitoreadas para mejorar los procesos. Según W. Edwards Deming, una atención de buena calidad significaría: "Realizar las cosas correctas de manera correcta", mediante servicios: seguros, efectivos y que satisfagan necesidades y expectativas de usuarios o clientes internos y externos. "grado en que se cumplen las normas en relación con el mejor conocimiento existente y de acuerdo con los principios y prácticas generalmente aceptadas". La OMS define calidad como: "La apropiada ejecución (de acuerdo a estándares) de intervenciones de probada seguridad, económicamente accesibles a la población, y que poseen la capacidad de producir impacto positivo en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y malnutrición." Pág. 2


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METODOLOGÍA El presente modulo basa su desarrollo en el “modelo pedagógico social y modelo pedagógico del aprendizaje basado en problemas”, que se caracterizan por el postulado de aprender haciendo para el desarrollo de competencias frente a la temática de los comités de auditoria en instituciones de salud, y considerando que el conocimiento para ser válido y útil debe estar al alcance de muchos. No sabe más quien mas información acumula, sino quien le da utilidad y comparte la información que posee

Se abordan puntos críticos y pautas sobre los comités de auditoria, constituyéndose en guías para el desarrollo de sesiones de lectura, reflexión permanente y de trabajos prácticos en la construcción de espacios y diseño de proyectos para el mejoramiento de la práctica profesional del enfermero y su participación en los comités de auditoria de la institución en la cual ejerce la profesión. ¿Qué debe tomarse en cuenta?  La información sobre los contenidos desarrollados en cada unidad del módulo.  La relación que guardan esos contenidos con sus actividades de trabajo y su interés por esos temas. ¿Qué técnicas didácticas se debe practicar?  Lectura y análisis individual, de los contenidos desarrollados en el módulo autoinformativo.  Debates en pequeños grupos de interés, sobre la temática presentada y las experiencias narradas en el manual interactivo.  Trabajos en equipo para actividades aplicativas de lo teórico en la práctica de conformación de comités de auditoria y sus instrumentos de trabajo. ¿Qué se requiere?  Actitudes favorables para el autoaprendizaje, es decir una buena disposición y positivo estado de ánimo.  Metas y expectativas personales y profesionales, acerca de la temática, para fortalecer las competencias hacia un mejor desempeño profesional en la temática, la motivación intrínseca es el mejor camino para el fortalecimiento de sus competencias mediante el autoaprendizaje.  Interés por el tema; según la andragogía, el interés es para los adultos una fuerza motivadora intrínseca para realizar el esfuerzo en su autoaprendizaje y por tanto garantía de éxito.  Voluntad ó autodeterminación, para emprender y terminar las sesiones de estudio, respetando los horarios no presenciales para realizar los trabajos aplicativos.  Satisfacción por lo que se hace, el estudio y el trabajo son fuentes genuinas de satisfacción, sobre todo cuando se realizan con libertad, sin imposiciones y con éxito. Una forma eficaz de fortalecer nuestra memorización es realizar con verdadero interés una síntesis escrita de lo estudiado, repasar luego ese resumen y aplicarlo en situaciones reales y concretas.

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¿Cómo se conceptúa el proceso de autoaprendizaje en el presente módulo? En el uso del módulo se activan cuatro actividades intelectuales fundamentales: leer, comprender, memorizar y aplicar.  La lectura como aprendizaje social para recibir, analizar y contrastar la información con los conocimientos previos. Realizando primero una lectura crítica del texto en forma individual y luego en forma grupal.  Comprender el significado de la información para su asimilación, se recomienda: buscar las ideas principales, los aspectos comprendidos en las ideas principales, las relaciones entre l ideas y relacionar lo estudiado con las situaciones reales, luego sintetizar lo más importante. Si elabora esquemas le aseguramos que mejorara su asimilación significativa.  Memorizar puntos clave mediante técnicas relacionales y uso de conocimientos o habilidades adquiridas.  Aplicación de los conocimientos; la repetición de una información, la práctica reiterada de una acción o el repaso de un tema asegura su permanencia.

Su autoaprendizaje le permitirá lograr los objetivos de capacitación previsto y lo hará sentir satisfecho y feliz.

La autora

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Contenidos

1. Conformación, organización y funciones

2. Plan de auditoria, procesos e instrumentos

3. Hallazgos, evidencias y origen de datos

4. El informe de auditoria

El humanismo, es tanto una concepción del mundo como una valoración de la vida humana. Es humanista en sentido antropológico, quien cree que el hombre mismo es la meta y justificación de

todo esfuerzo humano; el hombre y no alguno de los

innumerables fetiches creados por el hombre. MARIO BUNGE (Ética y Ciencia1960)

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Material de Apoyo

 

Bertalanffy, Ludwing. Teoría General de los Sistemas. Fondo de cultura Económica. México. 2002. Elseiver. Mosby Diccionario. 4ta edición. Elseiver España 2005

Huber, Diane. Liderazgo y Administración en Enfermería. McGrawHill Interamericana. México. 2000.

http://www.hsj.gob.pe/web1/UGC/html/comite_auditoria/comite_aud itoria.html

MINSA. Norma Técnica De Auditoría En Mejoramiento De La Calidad en Los Servicios

Varo, Jaime. Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Edición Diaz de Santos. Madrid. 1994.

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Salud Para

El


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1. CONFORMACIÓN, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LOS COMITES DE AUDITORIA Quien influye en el pensamiento de su tiempo, influye en el futuro Elbert Hubard

Según el enfoque sistémico, el mismo que trata de comprender el funcionamiento de los procesos, las organizaciones, la sociedad desde una perspectiva holística e integradora, donde lo importante son las relaciones entre los componentes y no los componentes por sí mismos. Este pensamiento reconoce las organizaciones como procesos dinámicos, conllevando a que al observar cualquier fenómeno al interior de las instituciones, se analizan mas profundamente las acciones que la estructura del sistema en si mismo, permitiendo desarrollar la sensibilidad hacia las interconexiones sutiles que confieren a los sistemas sociales su carácter singular Tradicionalmente el término Auditoría estaba asociado a los aspectos financieros, como control de costos y a examinar procesos mecánicos, no siendo claro el valor que agrega al desempeño y funcionamiento de la organización aparte del hecho de cumplir con una serie de normas establecidas o negociadas. Haciendo énfasis en detectar deficiencias o errores producto de una inspección de papeles y procesos, cuyo informe detallado de fallas e inconsistencias se constituía en su único y primordial propósito. Actualmente la Auditoría. busca determinar la eficiencia, la eficacia y la economía con que se manejan los recursos disponibles de una organización para el logro de sus objetivos, subrayándose el hecho de que se basa en el conocimiento integral de la organización, con una efectiva incorporación de los diferentes enfoques de auditoría y su propósito no se limita a identificar las fallas de la organización, sino que genera aportes que agreguen valor a la institución; la auditoria integral resulta multidimensional y multidireccional. Un moderno abordaje del tema de Calidad en Salud a menudo es representado por un triángulo, que refleja los conceptos de gerenciamiento desarrollados por Joseph Juran donde los tres vértices del triángulo estarían constituidos por: Diseño de la calidad, Control de la calidad y Mejora continua de la calidad, componentes que

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interrelacionados entre si, mutuamente refuerzan la Garantía de Calidad y que a su vez sirven de engranaje para la Auditoria en Salud.

Por tanto Auditoria en Salud es un mecanismo evaluativo de la calidad, que tiene por fin circunstancial conocer el nivel en que se ejercen determinadas actividades de salud, mediante el análisis y documentación de la atención prestada, con la finalidad esencial y permanente de garantizar que se concreticen en una mejor prestación de servicios PERSONAL DE SALUD

La auditoria integral con enfoque sistémico considera que los tipos de control que se utilizan no son previo o posterior sino en tiempo real, esta perspectiva le permite intervenir oportunamente en los sistemas y ejercer la mejor prevención, que es la de estructurar los sistemas de forma que cumplan con el propósito para el que fueron diseñados; por tanto se concibe como un proceso conversacional, cuyo propósito es alinear distinciones para facilitar la acción efectiva, por esta razón parte de los contextos particulares de uso del lenguaje, está dirigida a identificar y reconstruir las condiciones para un posible entendimiento.

Es un proceso reflexivo que trabaja con base en la idea de que todos participan en una conversación sobre la efectividad del sistema. No se le hace algo “a” la institución, sino que hace algo “con” y “para” ella, en una tarea de colaboración. Se trata de un nuevo método, de un nivel de análisis diferente, porque su foco es intentar articular las fallas encontradas con un conocimiento integral de la institución para hacer un aporte a su efectividad y tiene como foco el aprendizaje organizacional e individual elemento principal del mejoramiento continuo.

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Es también considerado como "La totalidad de rasgos y características de un desempeño, servicio ó producto, que conllevan la aptitud de satisfacer necesidades preestablecidas o implícitas". Así mientras que en cualquier otra área, un error de un 0,1%, que es de 1 en 1000, es considerado como margen de error y se habla de un nivel aceptable de calidad; para el campo de la salud y de enfermería en particular resulta siendo inaceptable, por cuanto el sujeto de su quehacer es la persona ya sea en forma individual, como parte de una familia o de una comunidad y su objeto es el cuidado de la vida y la salud de dicho sujeto.

LOS COMITÉS QUE EXISTEN EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD Gestión Gestión de la calidad

Uso racional de medicamentos Farmacológico Transfusional Infecciones intrahospitalarias Seguridad y salud del trabajo Farmacovigilancia Bioseguridad Vigilancia epidemiológica Lactancia materna Ética Capacitación, desarrollo de recursos humanos, residentazo e Internado Entre otros

Auditoría de la calidad de atención Historias clínicas Referencias y contrarreferencias Clima Organizacional Seguridad del paciente Control interno Supervisión integral Tarifas Hospitalario o de defensa civil Inteligencia sanitaria

NORMA TÉCNICA DE AUDITORIA EN SALUD PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS

Ubicación de la Auditoria en Salud: es una herramienta del componente de Garantía y Mejoramiento del Sistema de Gestión de la calidad en Salud. El Sistema de Auditoria en Salud: es el conjunto de unidades orgánicas o funcionales,

normas,

métodos

y

procedimientos,

estructurados

e

integrados

funcionalmente, destinados a conducir y desarrollar el ejercicio de la auditoria en Salud. Conformación del Sistema de Auditoria en Salud: en las instituciones de salud, la Unidad de Gestión de la Calidad, a través de su equipo de auditoria o equipos auditores, es la encargada para la realización de procesos de auditoria en salud.

N.T. Principios En todos los asuntos relacionados con su actividad, el Auditor debe aplicar los principios siguientes: Pág. 9


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Autoridad legal: La auditoría debe llevarse a cabo de acuerdo con disposiciones legales establecidas para regular su funcionamiento. La Auditoria en Salud se dirige a la mejora de las Calidad de atención: La auditoría tiene como propósito principal proporcionar la base que justifica la implementación de recomendaciones que posibiliten mejoras por parte de la dirección de la entidad auditada

Juicio imparcial de los auditores: El Auditor debe mantener el máximo grado de independencia posible, a pesar de circunstancias de amistad y relaciones personales con otros funcionarios o trabajadores. El ejercicio de la auditoría impone obligaciones profesionales a los auditores: Para cumplir su función, los auditores deben conservar su independencia y objetividad. El código de ética profesional constituye un grupo de reglas heterónomas, es decir, son obligatorias en función del vínculo jurídico que las une; sin embargo, este conjunto de normas sólo son guías mínimas de orientación, puesto que el deber concreto en situaciones particulares que afronta cada auditor, reside en los principios generales de los propios códigos y en los principios de la ética inscritos al interior del hombre.

Atributos del Auditor: Cada auditor, debe tener como objetivo ser el mejor en su profesión y propender a su desarrollo profesional permanente. Constituyen atributos del auditor los siguientes:  Entrenamiento técnico y capacidad profesional  Independencia  Debido cuidado profesional  Confidencialidad

Atribuciones de la Auditoria en Salud a Nivel Local (Norma Técnica)  Detectar e identificar las no conformidades reales y potenciales en los procesos asistenciales y de administración relacionados con la atención de salud recomendando las medidas correctivas y preventivas que deberán ser aplicadas y verificando posteriormente la eficacia de su aplicación para la mejora de la calidad de los mismos.  Elaborar el informe de auditoria con el debido sustento técnico normativo y elevarlo al área auditada y las instancias correspondientes. Pág. 10


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 Optimizar mediante el desarrollo de la Auditoria, la calidad de los documentos referenciales de los procesos asistenciales y de administración de las actividades directamente relacionadas con la atención de salud.  Designar y conformar los equipos de auditoria de acuerdo a lo estipulado en la presente norma.  Planificar, organizar, supervisar y evaluar las actividades de Auditoría en Salud de acuerdo a su nivel de competencia.  Implementar procesos de Auditoría en Salud en forma periódica dando prioridad a las auditorías programadas por su carácter preventivo.

Otras que las instituciones les asignan como:  Supervisar, vigilar y evaluar el accionar de los profesionales de la salud en las actividades profesionales que desarrollan en el establecimiento de salud a fin de garantizar la calidad y corrección de los procesos organizacionales, dentro del marco normativo vigente.  Formular recomendaciones de implementación de procesos de mejora continua de la calidad en el establecimiento de salud.  Emitir informes necesarios correspondientes a las acciones desarrolladas en la auditoria y de las generadas por las recomendaciones de la Auditoria para retroalimentar el sistema de auditoria en salud.  Auditar la Gestión en sus diferentes áreas con enfoque de prevención de eventos con un potencial efecto negativo sobre la calidad de la gestión y el uso racional de los recursos organizacionales.  Formular oportunamente recomendaciones para mejorar el desempeño de los profesionales de la salud y/o establecimientos donde ejercen, facilitar la toma de decisiones y para mejorar el manejo de sus recursos, así como de los procedimientos y operaciones que emplean en su accionar, a fin de optimizar sus sistemas administrativos y de gestión.

Regulación del Sistema de Auditoria N.T. Organización: En las organizaciones de salud que cuenten con una Oficina de Garantía de la Calidad o la que haga sus veces, el Equipo de Gestión de Auditoria en Salud se constituirá en uno de sus componentes. El ejercicio de la Auditoria en Salud efectuado por los integrantes del sistema establecido en la institución de salud, se desarrolla bajo la autoridad normativa y funcional de la Dirección Ejecutiva de la institución de salud, a través de la Unidad de Pág. 11


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Gestión de Calidad, quien debe establecer los lineamientos, disposiciones y procedimientos técnicos correspondientes a su proceso en función a la naturaleza y/o especialización de la institución. Designación y separación del Coordinador de Auditoria en Salud del Equipo de Gestión de auditoria en Salud N.T. La Dirección de cada organización de salud designará oficialmente a un Coordinador de Auditoría en Salud a propuesta del órgano de Gestión y Garantía de la Calidad, o quien haga sus veces.

El Coordinador de Auditoria en Salud propone la designación de su equipo de Gestión, conformado por dos miembros (un secretario y un adjunto), según la complejidad de la organización de Salud a fin de garantizar el correcto desarrollo de las actividades de auditoria que realice. El Director de la organización proporcionará los recursos adecuados al Equipo de Gestión de auditoria en salud  La Unidad de Gestión de la Calidad del hospital designará a un Coordinador de Auditoria, quien brindará sugerencias y recomendaciones a la Unidad de Gestión de la Calidad para su toma de decisiones.  El Coordinador de Auditoria en Salud designará a un equipo de gestión de Auditoria constituido por un número mínimo de tres personas: un miembro para secretaria y dos miembros adjuntos o vocales.  El miembro de secretaría deberá garantizar el ordenamiento de la documentación de la Coordinación de Auditoria y facilitará su trabajo.  Los adjuntos o vocales apoyarán en sus funciones al Coordinador de Auditoria de quien dependen jerárquicamente.  El Coordinador de Auditoria puede ser separado de la institución así como cualquier miembro de su Equipo de Gestión, de no cumplir con las normas, con la imparcialidad y los criterios éticos que su cargo reviste.

Conformación y Organización de Equipos Auditores  Los Equipos Auditores serán constituidos por los servicios finales e intermedios de quienes dependen las unidades funcionales y operativas del hospital en coordinación con la Unidad de Gestión de la Calidad.  Cada Equipo Auditor tendrá una composición multiprofesional, de acuerdo a la naturaleza e intereses institucionales.

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 El número de Equipos Auditores conformado dependerá del criterio organizacional de acuerdo al número de unidades funcionales con las que cuenta, conforme a la estructura funcional de la institución  Los Equipos Auditores podrán organizarse en un comité de Auditoria si así lo decide la institución  La Constitución de los Equipos Auditores deberá contar con la aprobación del Coordinador de Auditoria de la institución de salud a fin de que pueda procederse a su formalización por Resolución Directoral.

Ejercicio Funcional  Las unidades del Sistema ejercen su función de Auditoria de acuerdo a lo establecido en la presente norma y a los dispositivos que emite la Dirección Ejecutiva para normar sus actividades, obligaciones y responsabilidades, siendo su cumplimiento objeto de supervisión permanente por el ente Rector del Sistema.  Las instancias representativas elaborarán un Plan o (y una) Programación anual de Auditoria, conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades de evaluación y

será elevado a la Dirección Ejecutiva y a la

Unidad de Gestión de la Calidad.  La Auditoria en Salud, sería entonces el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios, por tanto:  Es una herramienta con un enfoque sistémico.  Es parte de los sistemas de control organizacional (cibernética organizacional)  Se fundamenta en los principios filosóficos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud implica:  La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios.  La comparación entre la calidad observada y la calidad deseada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. Pág. 13


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 La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones

detectadas

con

respecto

a los

parámetros

previamente

establecidos. Como apreciamos, los comités de auditoria en salud son aquellos que abordan todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario de salud. Esta orientada a diseñar, implantar y desarrollar sistema de garantía de calidad, establecer criterios de acreditación de hospitales, diseñar indicadores y estándares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración, evaluar calidad de la atención y sus impactos. Por tanto la auditoria en salud deber ser abordada por un equipo de auditores que incluya: médicos, enfermeras, obstetrices, tecnólogos médicos, nutricionistas, odontólogos y administradores.

Comité de Auditoria: Es el órgano constituido en la organización de salud, dependiente de la Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad, ubicado dentro del Área de Garantía y Mejora de la Calidad, encargado de realizar Auditorias de modo regular y continuo de las historias clínicas de los servicios y de los casos de eventos centinelas y de otros de interés para la institución o que sean solicitados por la Dirección General de la organización de salud por alguna razón en particular. Al cabo de su actividad, emitirá un informe de Auditoria dirigido al Jefe de la Unidad de Gestión de la Calidad de la organización de salud.

Principios Éticos El auditor en el desarrollo de sus funciones y consciente del papel que juega en la interacción con el usuario, institución de salud y sociedad debe cumplir los siguientes principios: Integridad. Rectitud, honestidad y sinceridad en su ejercicio profesional. Objetividad. Imparcialidad en sus actuaciones, evitando perjuicios respecto al objeto de su trabajo. Independencia. Mental para tomar decisiones justas. Responsabilidad. En sus actuaciones, para que estas sean confiables. Confidencialidad. Con la información y sus fuentes. Competencia profesional Comprometerse con auditar sobre aquello que esté en el campo de su capacidad e idoneidad, recurriendo a otros profesionales en aquellos campos que no sean de su competencia. Pág. 14


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Conocimiento de Normas técnicas. Cumplir sus funciones de auditor de acuerdo con normas técnicas y profesionales reconocidas y aceptadas. aplicando instrumentos y documentación que valide su actuación. Respeto con los colegas. Preservar la honra y fama de sus colegas, evitando sacar provecho de sus actuaciones. Conducta ética. Proceder de acuerdo con los más elevados preceptos de la moral universal; actuando siempre en forma leal, digna y de buena fe; evitando su participación en acciones fraudulentas de cualquier índole. Respeto a las instituciones y áreas auditadas. Mediante análisis objetivos, teniendo en cuenta situaciones de orden estructural, organizativo, académico, financiero, tecnológico, etc. propio de cada institución. Objetivos de la Auditoria en Salud Objetivo General Mantener niveles óptimos de calidad mediante el seguimiento, la evaluación, la identificación de problemas y soluciones en la prestación de los servicios de salud. Objetivos Específicos  Promover el perfeccionamiento creciente de la calidad del desempeño profesional, constituyéndose en un valioso instrumento para el mejoramiento continuo basada en el mecanismo de autocrítica, integración y compromiso de los profesionales en el desempeño de sus funciones.  Determinar la calidad de los procesos y productos en el cumplimiento de las funciones profesionales en los servicios de salud.  Estimar el grado de coordinación alcanzada, entre los diferentes servicios que actúan en forma conjunta, para atender al paciente.  Valuar costos de funcionamiento tendientes a mejorar instalaciones, equipos y servicios.  Seleccionar casos clínicos de interés, para actividades de investigación y/o enseñanza.  Evaluar los mecanismos de referencia y contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención de los Centros asistenciales de la jurisdicción

Perfil del Coordinador y del Auditor (Requisitos)  Título profesional universitario

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 Colegiado habilitado para el ejercicio de la profesión por su Colegio correspondiente.  Experiencia profesional, la misma que será para el Coordinador y Jefes o encargados principales de por lo menos cinco (5) años para las organizaciones de Nivel III, de más de tres (3) para Nivel II; y de más de dos (2) para Nivel I.  Para los miembros de los comités será como mínimo de: tres (3) años para las organizaciones de Nivel III, de dos (2) para Nivel II; y de uno (1) para Nivel I.  No tener antecedentes de sanción por algún proceso médico-administrativo o médico legal, en los que se haya evidenciado conducta dolosa.  Acreditar haber realizado cursos de capacitación en Auditoría de la Calidad /en Salud/ Médica, Administración de Servicios de Salud o Salud Pública, con un mínimo de 60 hrs. académicas.  Tener experiencia en Auditoría; la misma que será de más de dos (2) años para las organizaciones de Nivel III, de más de un año(1) para los Niveles I y II.  Acreditar entrenamiento técnico permanente referido al ejercicio de la Auditoría.  Acreditar buena salud física y mental.

Organización interna del Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud  Jefe del Comité de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud: preside el Comité, de preferencia será personal nombrado.  Secretarío /a de Actas, profesional de la salud nominado por el presidente. Deberá tener el mayor número de horas programadas.  Vocales que pueden ser de carácter permanente o transitorio de acuerdo a las necesidades. Serán, los Jefes de Departamento y/o Servicio involucrados en la atención del paciente,

u otros que se consideren pertinentes, teniendo en

cuenta que no sean los involucrados en el caso investigado, todos ellos con derecho a voz y voto.  El tiempo promedio que deberán dedicar a la Auditoría según las necesidades por lo menos deberá ser de: 

2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.

4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III.

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ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE UN COMITÉ DE AUDITORIA

Actividades y Funciones de las Diferentes Instancias de la Auditoría en Salud Del Director del Establecimiento de Salud.  Aprobar el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud y otros documentos de gestión elevado a su despacho.  Coordinación con la Oficina de Calidad, para la designación mediante Resolución Directoral de un Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, quien ejercerá sus funciones de preferencia a tiempo completo.  Proporcionar los recursos adecuados al Comité, según requerimiento.  Establecer las comunicaciones necesarias para la realización y acopio de la información requerida para la realización de las auditorias de la calidad de atención en salud.  Evaluar la calidad y contenido del Reporte de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, así como también lo correspondiente a los Informes de Auditorias de casos, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.  Disponer la ejecución de las recomendaciones hechas por el equipo auditor. Del Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.  Fomentar la participación del equipo en la elaboración del Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud, conforme a las prioridades institucionales y necesidades institucionales y del equipo  Elevar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud a la Dirección de la Organización de Salud y/o Establecimiento de Salud para su conocimiento aprobación y difusión.  Proponer el número y la conformación de comités de auditoría por servicios de acuerdo a la complejidad del establecimiento, y serán presididos por un Jefe o Encargado Principal; designación que recaerá en el profesional de salud de mayor jerarquía, siempre y cuando no se encuentre comprendido en la evaluación. Pág. 17


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 Planear, organizar, evaluar y supervisar las auditorias programadas en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.  Analizar la calidad y contenido del Reporte/ Informe de Auditoría de casos, en especial las referidas a las conclusiones y recomendaciones emitidas; informando al Jefe de la Oficina de Calidad cuando el caso así lo requiera.  Elevar el Reporte/ ó Informe de Auditoría según corresponda al responsable de la Oficina de Calidad o quien haga sus veces.  Ejecutar las auditorias que por sus características requieran su participación.  Elaborar el informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas.  Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el Reporte de Auditoria de la Calidad de Atención, como en las Auditorias de Casos.  Evaluar los procesos internos de las acciones de auditoría realizados.

Del Jefe del Comité de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.  Elaborar el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud del servicio o área de su responsabilidad, el mismo que será presentado al Coordinador de Auditoria de la Calidad de Atención o quien haga sus veces, para su conocimiento y aprobación.  Proponer los miembros que integran el comité del servicio, área, o microrred, según corresponda.  Organizar, ejecutar, evaluar y supervisar las auditorias contenidas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud del servicio/ Establecimiento de Salud, o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.  Verificar la calidad y contenido del Reporte / Informe de Auditoria, en especial lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas.  Elaborar y presentar al Coordinador de Auditoria el Reporte/ Informe de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, según corresponda.  Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas. De los integrantes de los Equipos de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud.  Participar en la elaboración del Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud de la Institución servicio o área de su responsabilidad, según corresponda.  Participar en el planeamiento, organización, ejecución de las auditorias contenidas en el Plan de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud o las que se generan a solicitud de parte, según corresponda.  Verificar la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las conclusiones y recomendaciones.  Elaborar y presentar el Reporte/Informe de auditoría, según corresponda

Derechos de los Profesionales del equipo de Auditoría  Contar con facilidades para la obtención de la información necesaria para realizar su labor.  Citar a los profesionales y/o trabajadores de la salud para ampliar la información laboral necesaria. Pág. 18


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 Contar con recursos físicos y materiales necesarios para trabajar.  Participar en reuniones sobre auditoria.  Ser escuchado por los directivos.  Ser oídos en descargo por infracciones.  Presentar

quejas

ante

las

autoridades

competentes

recomendaciones no son escuchadas ó se impiden sus labores  Recibir capacitación permanente sobre temas de auditoria.

Las reuniones del comité de auditoria

Objetivos de las reuniones del comité de auditoria

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cuando

sus


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2.

PLAN DE AUDITORIA, PROCESOS E INSTRUMENTOS Existe poca diferencia entre las persona, pero es poca diferencia encierra una gran diferencia. La diferencia pequeña es la actitud. La gran diferencia es si esta es positiva o negativa. W. Clement Stone

Auditoría en Enfermería: es la investigación concienzuda, diseñada para identificar, examinar y comprobar la realización de determinados aspectos de los cuidados de enfermería mediante criterios establecidos.

Así en enfermería

la auditoría puede

realizarse en varios niveles:  Nivel de una Enfermera Individual, este proceso consiste en valorar, controlar y vigilar la calidad de su desempeño en el cuidado al paciente.  Nivel de la Unidad de Enfermería puede utilizarse para examinar los procesos y resultados del cuidado de manera retrospectiva o transversal;  Nivel de Departamento de Enfermería, para elaborar proyectos de mejora de la calidad de enfermería en la institución y  Nivel de su integración en equipos multidisciplinarios, la comparación de los resultados con estándares corporativos de acreditación conducen al mejoramiento de la calidad en la institución teniendo como norte la Misión y Visión institucional.

Tipos de auditoría de enfermería:  Auditoria de enfermería concurrente: se realiza sobre cuidados de enfermería en marcha.  Auditoría de enfermería retrospectiva: se realiza una vez dado de alta el paciente de la institución de salud, en base al expediente de historia clínica. Se realiza en varias fases que establecen un procedimiento para evaluar la eficacia de los cuidados prestados y corregir cualquier deficiencia detectada en la revisión de las historias clínicas. Pág. 20


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 Auditoría conjunta: se realiza cuando a menudo la auditoria de enfermería y de medicina se realizan conjuntamente. Auditoría técnica: Tanto la auditoria de enfermería como la auditoria médica y la clínica se pueden utilizar como:  Auditorias de ejecución, es el mas usado y mediante el cual se evalúa el grado de cumplimiento de los planes, sistemas y procedimientos establecidos en un proceso concreto. Es la medida de adhesión a los métodos y procedimientos de la calidad de un proceso concreto.  Auditorias de proceso: evalúa la viabilidad del producto con relación al proceso, la documentación y comprensión, la mejora del producto que va a sustituir, el sistema de información y de control. Juzga el proceso en si mismo, por ejemplo el análisis de los datos de las historias clínicas de un determinado tipo de pacientes, del protocolo establecido para el diagnóstico o tratamiento de la patología que padece, etc. Cuando el objetivo es analizar si el protocolo es el adecuado para producir un resultado concreto, se estaría llevando a cabo una auditoria de procesos.  Auditoria de sistemas: mide la eficacia y la adecuación de una actividad específica, ejemplo: el sistema de contratación, la seguri9dad, la integridad de los datos, entre otros. Se realiza solo en aquellos sistemas claves para la institución de salud.  Auditoría de departamento: centra su atención en la actividad global de una unidad para determinar el grado de cumplimiento de los procedimientos establecidos y la eficacia de los controles internos.  Auditoria de producto o conformidad: constata el cumplimiento de las especificaciones y la adecuación del producto al uso. Plan del Comité de auditoría: la planificación estratégica es un instrumento directivo que facilita el desarrollo de las políticas en salud, adaptándolas a las previsiones del futuro, por tanto debe ser dinámico y flexible, adaptándose a las exigencias que cada situación requiera a lo largo de su vigencia. Utiliza una metodología participativa desde su inicio hasta la evaluación del mismo, con la total implicación de los profesionales de salud que conforman el comité de auditoría. El objetivo fundamental de esta forma de trabajo es formalizar e instrumentar directrices y criterios de gestión y funcionamiento, basados en la hipótesis de la permanente evolución del entorno.

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Tiene su punto de partida en la visión institucional, para detectar los problemas estratégicos y la identificación de necesidades

y se establece el diagnóstico

estratégico que permite visualizar las debilidades, fortalezas, riesgos o amenazas y las oportunidades presentes para conseguir el escenario descrito en la visión declarada. Por último se diseñan las líneas y objetivos estratégicos donde deben ir reflejadas las acciones concretas (planes de acción), orientadas a responder a los problemas y necesidades y conseguir los resultados esperados, es decir no contempla la realidad futura, sino el futuro de las decisiones de hoy día.

Ejemplo de Plan Anual de Auditoria en un Hospital A. Análisis de la realidad, Distribución y jerarquización de los elementos estratégicos IDENTIFICACION DE LOS PUNTOS ESTRATEGICOS ANALISI INTERNO

ANALISIS EXTERNO

(D) Debilidades (Puntos débiles)

(A) Amenazas (Riesgos)

D.1……………………………….

A.1…………………………………

D.2……………………………….

A.2…………………………………

D.3……………………………….

A.3………………………………….

D.n……………………………….

A.n………………………………….

(F) Fortalezas

(O) Oportunidades

F.1……………………………….

O.1…………………………………..

F.2……………………………….

O.2…………………………………..

F.3……………………………….

O.3………………………………….

F.n……………………………….

O.n………………………………….

B. Objetivos Estratégicos: implica una primera determinación de impacto en términos cuantitativos y cualitativos y los llamo estratégicos porque en los mismos debe comenzarse a definir las modalidades básicas de intervención que la organización utilizará para lograrlos. C. Líneas Estratégicas: son los caminos, acciones o mecanismos a seguir para responder a las muchas exigencias del entorno y ubicar a la organización en una relación ventajosa y cumplir con la visión que la organización persigue. Son el medio para lograr alcanzar los objetivos estratégicos marcados por la organización, siendo la base sobre la que derivará el plan de acciones, deberá venir acompañada de:

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Módulo V

 Definición de su razón de ser. Qué elemento o factor actual condiciona la necesidad de generar dicha línea  Resultado deseado, y que pretendemos alcanzar por medio de las acciones que engloben dicha línea.  Relación directa e indirecta sobre cada uno de los objetivos estratégicos dónde exista dicha vinculación. Este dato será de vital importancia para la posterior definición del mapa estratégico, así como la valoración y priorización de líneas.

D. Planes de acción: contienen las medidas necesarias para hacer operativas cada una de las líneas estratégicas y pueden sistematizarse mediante tablas donde se formulan y definen, por una parte los elementos estratégicos, y por otra, el control de gestión necesaria para racionalizar su cumplimiento. Habrá por lo tanto objetivos estratégicos y objetivos operativos. El desarrollo de cada objetivo estratégico debe reunir los siguientes requisitos:  Ser factible  Ser cuantificable  Ser temporalizable  Conllevar asignación de responsabilidad  Generar un sistema de información/control que permita la monitorización y su evaluación Su desarrollo se realiza mediante la formulación y ejecución de los siguientes elementos:  Objetivos operativos: su formulación especifica las acciones generales en relación a la estrategia global del objetivo estratégico.  Planes operativos: consiste en desglosar el objetivo operativo para su desarrollo.  Meta operativa: explica los resultados que debe alcanzarse con cada plan.  Responsable: determina la unidad que debe asumir su cumplimiento.  Inversión y costo: determina el calculo monetario para la puesta a punto de los recursos necesarios para el inicio, desarrollo y realización de lo planificado.  Cronograma: periodifica la implementación de los objetivos en el tiempo previsto, permitiendo la toma de decisiones y el monitoreo de los avances.

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Módulo V

Ejemplo Objetivo Estratégico Nº 1: Implementar los planes de Auditoria de la Calidad en salud en el Hospital…… Año 200….

Objetivo Estratégico Nº 4: Involucrar la participación de los usuarios internos y externos del sector salud en los Procesos de auditoria de la Calidad en salud, en el Hospital…… Año 200….

E. Monitoreo

Y Evaluación: considerad como “la comparación en un instante

determinado de lo que se ha alcanzado mediante una acción con lo que se debería haber alcanzado de acuerdo a una programación previa y poder analizar los factores que han determinado las coincidencias o desigualdades”.

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Autoevaluación

Aprendizaje Organizacional

Módulo V

Selección de Procesos a Mejorar

Priorización de procesos

Proceso de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud

Evaluación del mejoramiento

Definición de la calidad esperada

Medición inicial del desempeño de los procesos

Plan de Acción para Procesos Seleccionados

Ejecución del Plan de Acción

Proceso de la Auditoría La auditoría en salud, es un proceso cíclico, que involucra el establecimiento de estándares de calidad, comparando la práctica con los estándares, identificando las razones de las no correspondencias e implementando los cambios y monitoreando el efecto de esos cambios. Su propósito su es mejorar la calidad de la práctica en salud. Establecer un padrón o estándar

Implementar los cambios

Proceso Cíclico

Comparar la práctica con el padrón

Identificar las razones subyacentes para no correspondencia con el padrón

Etapas: Planeamiento: La realización de las auditorias de la calidad de atención en salud que se programen, deberán contar por lo menos con un 70% de los recursos de tiempo y de personal para su realización, esto con la finalidad de evaluar los procesos de atención, el cumplimiento de las normas y procedimientos de la organización, así como identificar y prevenir los riesgos asistenciales y administrativos. El 30% restante será destinado a las auditorias de caso según se requiera. Pág. 25


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Módulo V

Los auditores deben garantizar que:  La documentación información sean las adecuadas.  Las revisiones las realicen los mismos responsables de la asistencia o bien colegas externos (principio de revisión por pares o iguales)  El sistema de recogida de datos sea válido y fiable  Los criterios de evaluación establecidos previamente, sean validos y fiables  El aspecto del proceso medido y la mejora de la calidad en salud estén relacionados  Los programas de auditoria sean concordantes con la intencionalidad de los estándares institucionales de calidad en la atención, procesos y de acreditación institucional. La etapa de planeamiento comprende:  Obtener información sobre auditorias anteriores.  Obtener información general sobre la materia: organización, funciones, normas, planes, programas.  Obtener información sobre los procesos de atención del establecimiento de salud.  Definir la norma contra la cual se realizará la auditoría.  Definir el equipo auditor.  Capacitar y /o entrenar al equipo.  Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del sistema.  Elaborar las listas de verificación en base a las normas seleccionadas.  Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.  Elaborar el plan definitivo de auditoría. Asimismo, los sistemas de información orientados a la gestión clínica de los procesos de enfermería, debe ordenar e integrar información concerniente a la gestión de datos que incluyan:  Protocolos clínicos  Planes de cuidado de enfermería y su seguimiento  Planes de acciones educativas a pacientes y familias, y registro de su cumplimiento.  Notas de enfermería  Peticiones y transacciones clínicas: farmacia, laboratorio, radiología, dietética, quirófano, etc.  Circuitos organizativos de las organizaciones de enfermería  Monitorización de los indicadores y estándares de procesos y resultados.

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Módulo V

 Sistemas de información especificas sobre la actividad de clasificación de pacientes.  Información sobre consumo de recursos y sus desviaciones  Información de contabilidad presupuestaria.  Control del balance hídrico de pacientes (sub- totales, diarios, acumulados, etc)  Registros especiales según servicio o unidad: escala de valoración neurológica, hoja prequirúrgica, hojas kardex, registros HIS, etc.  Informes de ingreso y alta de pacientes  Agendas de trabajo

Documentación necesaria para la Auditoria: Para efecto del desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditoria en Salud, se consideran tres tipos de documentación:  Documentación previa: es aquella documentación que se requiere para preparar el desarrollo de los procesos y/o procedimientos de Auditoria. Ejemplo: Plan de Auditoria, Plan de trabajo de la Auditoria, etc.  Documentación propia de los procesos y procedimientos: es aquella que permiten el desarrollo de los procesos y procedimientos de Auditoria, dependiendo del tipo de Auditoria a desarrollarse. Ejemplo: Historia Clínica, Protocolos de Atención, documentos de gestión, etc.  Documentación final: es aquella documentación que resume los procesos y procedimientos desarrollados, presentando sus hallazgos, su análisis, sus conclusiones y recomendaciones. Este tipo de documentación genera información para establecer procesos de mejora continua de la calidad así como procesos correctivos de los procesos y procedimientos, de acuerdo con el ámbito conceptual de la Auditoria. Ejemplo: Informe preliminar de Auditoria, Informe final de Auditoria, etc. Ejecución de la auditoria: esta etapa comprende:  Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la información obtenida.  Verificar la información  Analizar en equipo los resultados conforme avanza la auditoría.  Proveer de retroalimentación a los auditados.  Preparar un informe preliminar.

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Gestión y Auditoría en Enfermería Priorización de

Módulo V

los Procesos Objeto de Mejora: mediante una metodología se

priorizan los procesos a intervenir, los cuales en conjunto son objeto del programa de auditoría:  Seleccionar los procesos objeto de mejora  Metodologías de priorización  Desarrollo de una metodología Instrumentos de Auditoria El uso de los instrumentos de auditoría, dependerá de la fuente de la información que permita demostrar los estándares y sus criterios preestablecidos. No es necesario usar todos al mismo tiempo, pudiendo utilizarse en diferentes en etapas de la auditoría. Algunos instrumentos de auditoría en enfermería podrían ser:  Auditoría del proceso clínico en la demostración del desempeño, a través de la

técnica de observación y el uso de un instrumento de registro de los datos (lista de cotejo) elaborada a partir de los estándares, la norma técnica y los pasos de la acción a evaluar.  Auditoría de los productos relacionados con el ejercicio profesional: ejemplo de

las notas de enfermería u otros registros, aplicando la técnica de análisis documental y en base a una lista de cotejo elaborada a

partir de los

estándares, la norma técnica y las características que debe reunir el producto a evaluar.  Entrevista a pares, respecto al

desempeño en sus actividades como

enfermero; pudiendo utilizarse un cuestionario o test sociométrico.  Cuestionario aplicado a los usuarios acerca del cuidado de la enfermera,

mediante técnica al azar.

Metodología para la Auditoria de los procesos clínicos:  Selección de una muestra  Fotocopiado de los instrumentos  Análisis de datos  Interpretación de resultados  Re- auditoria.

Metodología para la revisión por pares  Selección de un par  Determinar buna fecha y hora adecuada

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Módulo V

 Seleccionar los procesos clínicos a evaluar  Revisar los procesos clínicos  Discusión de los episodios de cuidado evaluados  Aspectos levantados en la discusión, documentarlos en un portafolio  Identificación de áreas de mejoramiento y reforzamiento  Fecha para nueva revisión

Documento de revisión por pares La revisión por pares fue realizada en

____/____/____

Nombre del evaluado: ___________________________________________ Local de trabajo_________________________ Teléfono: _____________ Nombre del par revisor: ______________________________________________ Local de trabajo_________________________ Teléfono: _____________ Resumen de los puntos levantados durante a discusión Sugerencias acordadas para el mejoramiento del desempeño Plano de acción Fecha de nueva revisión: ____/____/____ Firma del evaluado: _______________________________________ Firma del par evaluador: ________________________________________________

Metodología para la aplicación de un cuestionario.  Identificación de la muestra: para tener determinado el numero de cuestionarios a aplicar.  Recojo de los datos: aplicando los cuestionarios, mediante las técnicas correctas y de preferencia con consentimiento informado, cuando los datos son recogidos directamente de la persona.  Análisis de los datos: es preferible mantener la confidencialidad de la información mediante el anonimato de los datos; los resultados deben ser expresados en términos de proporción o porcentaje de los registros que están en conformidad con los criterios preestablecidos en el estándar. Debe tenerse cuidado con los aspectos de no aplica

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Módulo V

 Interpretación de resultados: es muy dependiente de las circunstancias locales. Es esencial que los resultados sean hechos con el acuerdo con los involucrados en la auditoría antes de que cualquier cambio sea implementados. El proceso de cambio es más efectivo si al involucrado se les hace participar del proceso.  Re-auditoria: Es una parte muy negligente del proceso de auditoría, siendo sin embargo uno muy importante. Es solamente a través de un enfoque sistemático y regular de la auditoría que las mejoras pueden ser medidas. Es recomendado que la auditoría sea repetida por lo menos anualmente.

Modelo de Cuestionario al usuario Querido/a Usuario Frecuenta recientemente nuestros servicios para recibir cuidados de fisioterapia. Queremos prestar los mejores cuidados y por eso estamos interesados en saber a su opinión. Sus respuestas a este cuestionario van a ayudar a mejorar los cuidados de fisioterapia. No existen respuestas ciertas o erradas, queremos conocer la calidad de su experiencia. Esta información es confidencial, y no importa su identidad ni cualquier servicio recibido en fisioterapia. Por favor denos un poco de su tiempo y responda este cuestionario. Coloque una cruz dentro de cuadrado adecuado y haga los comentarios necesarios para entender sus necesidades, y haremos lo necesario para cumplir lo solicitado. Este cuestionario es anónimo. Gracias por su colaboración

Questionário de audição ao utente 1. Se for outra pessoa, que não a própria, a preencher este questionário, por favor diga qual sua relação: - marido / esposa / filho / filha ‫ٱ‬ - pai / mãe ou substituto legal ‫ٱ‬ - outros familiares ‫ٱ‬ - Cuidador (pessoa que cuida do doente) ‫ٱ‬ 2. O seu tratamento foi realizado por: - um aluno/estagiário de fisioterapia - um fisioterapeuta - um auxiliar de acção médica - outro ‫ٱ‬ qual:____________________ - não sei ‫ٱ‬

‫ٱ‬ ‫ٱ‬ ‫ٱ‬

Ao recorrer aos cuidados de fisioterapia 2.1 Depois de uma consulta médica/visita médica, quanto tempo esperou até iniciar a fisioterapia? Sim

- menos de 24 horas - entre 1 a 7 dias Pág. 30

Não

N/A


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- entre 1 a 4 semanas - entre 1 e 2 meses - mais de 2 meses 2.2 Pode participar na escolha do horário das sessões de tratamento de fisioterapia ‫ٱ ٱ ٱ‬ 3. Sessões de fisioterapia Classifique as seguintes afirmações de acordo com a sua opinião REACTIVOS

discordo discordo totalmente neutro

concordo concordo totalmente

1.1 Os fisiterapeutas dirigiam-se a mim, tratando-me pelo nome que escolhi. 3.2 Fui tratado com cortesia e consideração. 3.3 Não me foi dada a possibilidade de expressar a minha opinião . 4. 4.1 Pretendemos ser sensíveis às suas expectativas. Na sua opinião, isso foi alcançado ? _________ Se respondeu não, aponte as suas razões: ____________________________________________________________ 4.2 Pretendemos ser sensíveis aos seus receios e ansiedades. Na sua opinião, isso foi alcançado ? _________ Se respondeu não, aponte as suas razões: ____________________________________________________________ 5. Sim Não 5.1 Foi-me dito o nome do fisioterapeuta responsável pelo meu tratamento? ‫ٱ‬ 5.2 Foram-me dadas a escolher várias opções de tratamento? ‫ٱ‬ 5.3 Fui encorajado a dizer o que pretendia? ‫ٱ‬ 5.4 Foram-me explicados os resultados da avaliação feita pelo fisioterapeuta no final da 1ª sessão? 7. Sim

Não

N/Sabe

N/A

7.1 O fisioterapeuta explicou-me os benefícios e os riscos inerentes ao tratamento. ‫ٱ‬ 11 Por favor acrescente alguns comentários que possam ajudar-nos a melhorar os cuidados prestados. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________ Por favor coloque o questionário dentro da urna disponibilizada para o efeito.

Muito obrigado pela sua colaboração Pág. 31


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Medición inicial del desempeño Se presenta una metodología que permita a los diferentes actores del sistema aplicar el procedimiento de auditoria como una herramienta que les facilite conocer el estado de la calidad actual frente a la calidad que se espera de cada uno de ellos Como diseñar y ejecutar el procedimiento de auditoría Formulación, seguimiento y evaluación a los planes de mejoramiento Que busca apoyar a las instituciones en la aplicación de un mecanismo que permita a las instituciones el diseño de los planes de mejoramiento basados en hechos y datos, de la investigación de las causad al no logro de los resultados esperados, utilizando para esto técnicas estadísticas sencillas y la verificación a las acciones planeadas antes de iniciar el cierre del ciclo que es el objetivo de la siguiente guía Como generar aprendizaje organizacional El objetivo es dar herramientas a las instituciones objeto de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud a cerrar los ciclos (actuar) que es implementar una se han logrado los resultados esperados, siendo un buen mecanismo la estandarización y el entrenamiento del talento humano de las acciones de mejora implementadas y probadas (planear). Se presentan herramientas de capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo,

para obtener una visión

compartidaComo realizar las acciones de seguimiento utilizando los comités de auditoría El propósito es presentar a las instituciones que deben aplicar la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud los comités como mecanismos que contribuyen a la realización de las acciones de seguimiento de la auditoría.

Se hace referencia a como articularlos a los procesos de atención y al seguimiento de los indicadores y planes de mejoramiento formulados

1.

Qué es el proceso de aprendizaje

2.

Qué significa estandarización de procesos

3.

Metodología de estandarización

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Módulo V

3. HALLAZGOS, EVIDENCIAS Y ORIGEN DE DATOS “No es posible dar asistencia técnica en un tema que no se conoce”

El Informe De Auditoria Es un documento escrito que describe las características y circunstancias observadas durante el proceso de auditoria y que se emite al término de ésta. La etapa de elaboración del Reporte / Informe Final comprende:  Ajustar el Reporte (ver Anexo Nº 2)/ Informe preliminar incluyendo los cambios.  Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al personal involucrado en la atención/ situación auditada.  Recomendar cuando el caso lo amerite que la Dirección de la organización solicite a la Contraloría General de la República, la atención de la denuncia por parte del respectivo Órgano de Control Institucional, Comité de Ética de los Colegios Profesionales, u otras instancias de acuerdo a si se trata de una entidad pública o privada. Asimismo, en casos de resultados satisfactorios el auditor podrá recomendar otorgar una felicitación o similar.  Elevar el informe debidamente firmado por lo responsables al jefe inmediato superior.  Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados. Seguimiento de las recomendaciones: La etapa de seguimiento comprende:  Obtener las recomendaciones derivadas de la Auditoría.  Verificar la implementación de las medidas recomendadas, de acuerdo a los plazos señalados.  Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.

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Procedimientos específicos para la auditoría:

Auditoría de Caso  La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que programe la realización de la auditoria del caso.  El

responsable

de

la

Oficina

de

Calidad

dispone

la

investigación

correspondiente a cargo del Coordinador de Auditoría, quien conforma/ convoca al comité auditor de acuerdo a las necesidades.  El Comité Auditor solicitará la documentación necesaria así como la copia fedateada de la Historia Clínica del paciente motivo de la auditoria, la cual debe estar

debidamente ordenada, foliada,

a la cual se le colocará su

correspondiente codificación.  Se realizará la recopilación y estudio de todos los documentos que se estimen pertinentes relacionados a la organización como: Reglamento de Organización y Funciones, Manual de Organización y Funciones, Normas Internas, Programación de Personal, Protocolos o Guías de atención, Libros de registros de atenciones médicas y/o quirúrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros de interés que contengan información relacionada al caso.  Se solicitarán los informes que se estimen pertinentes a las jefaturas médicas, de enfermería, de obstetricia y otros, así como jefaturas administrativas en relación al caso, quienes a su vez solicitarán los informes respectivos al personal que participó en la atención.  Para la evaluación de los actos asistenciales se considerarán los criterios clínicos o quirúrgicos que permitan esclarecer el adecuado proceder de los actos

asistenciales

analizados,

como

oportunidad

de

la

intervención,

pertinencia, utilización del consentimiento informado, entre otros.  En la conformación del comité auditor se convocará de preferencia a especialistas pares no vinculados al caso, a fin de contar con una opinión técnica independiente.  Durante la investigación del caso cuando se considere necesario se convocará al personal involucrado a fin de darle oportunidad de emitir sus descargos.  Realizado el informe de auditoría de caso, se elevará el mismo a la autoridad administrativa solicitante (Responsable de la Oficina de Calidad quien haga sus veces), quien luego de revisarlo lo eleva al Director de Establecimiento.  El Informe contará con la estructura establecida.

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Auditoria de la Calidad de los Registros Asistenciales  Para la realización de las Auditorias de los Registros Asistenciales consideradas en el Plan de Auditoria de la Calidad de Atención, se tomarán en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de quejas, reclamos o denuncias.  Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o en base a una muestra seleccionada estadísticamente. La auditoria se realiza mediante un modelo preestablecido por cada Comité Auditor, con parámetros concordantes al nivel de complejidad del establecimiento de Salud; considerando: Registro de anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan de trabajo médico y tratamiento. Ordenamiento cronológico adecuado y progresivo de la información contenida en la Historia Clínica en relación a la atención del paciente.  Los modelos que elaboren los Comités Auditores deberán ser detallados y variar según se evalúen atenciones realizadas en áreas de Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, u otros servicios.  El Informe contará con la estructura establecida.

Auditoria de Procesos Proceso: Es un conjunto de actividades definidas, repetitivas y cuantificables que emplea un insumo, le agrega valor a esta y suministre un resultado útil para un cliente interno o externo.

Ejemplos: La atención por consulta externa, cirugía de pacientes programados, atención de Exámenes de laboratorio, entre otros. Son procesos puesto que previamente todos están definidos ya sea mediante un procedimiento administrativo en el caso de la consulta externa o un protocolo de atención para los casos de cirugías programadas y exámenes de laboratorio. Son repetitivos puesto que el procedimiento administrativo o el protocolo de atención se realizan en todos los casos. Finalmente

son cuantificables puesto que cada uno de ellos se puede contar. El número de personas que se atendieron por consulta externa, el número de pacientes programados para cirugía que fueron efectivamente operados y el número de exámenes de glucosa procesados, número de balances hídricos realizados, número de ingresos y altas, Pág. 35


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número de tratamientos administrados, número de aspiración de secreciones realizados, etc.

?

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Los flujogramas: Es la ilustración gráfica de un proceso. La construcción de flujogramas se hace con el objetivo de proponer mejoras a los procesos identificados como críticos y utilizar de manera apropiada los recursos asignados para su ejecución.

Simbología estándar para su construcción SÍMBOLO

DESCRIPCION Inicio o Fin del Flujograma Traslado o dirección de flujo

SE UTILIZA Inicio para iniciar la construcción del Flujograma y Fin después de haber concluido de graficar Para conectar dos símbolos dentro de un flujo.

Proceso

Para representar el proceso propiamente dicho.

Condicional

Cuando se encuentre ante dos posibles direcciones distinta una de otra. Para representar que se ha generado un documento.

Documento

Archivo o Almacenamiento Conector interno página

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Cuando necesita archivar un documento o guardar una muestra. Cuando necesite conectar dos símbolos dentro de una misma página.


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Metodología Para la Elaboración del Flujograma: Primer Paso: Indicar los datos generales como son la división, el departamento, servicio o área, el nombre del proceso que será graficado y la fecha de termino del Flujograma. La fecha será después de ser revisado por el responsable del proceso. Segundo Paso: Definir el inicio y fin del proceso. Es importante establecer límites a los procesos, un ejemplo de ello sería que el proceso de atención por consulta externa comienza cuando el paciente viene con cita al servicio donde será atendido y finaliza cuando el paciente se retira del consultorio. Tercer Paso: Identificar a cada uno de las personas que intervienen en el proceso. Así se tendrá una idea de cuantas personas intervienen en ese proceso. Para el caso de la consulta externa intervienen tres personas, la recepcionista, la auxiliar de enfermería y el médico tratante. Cuarto Paso: Identificar las áreas donde se realiza el proceso. Esto nos permitirá identificar por cuantas distintas ambientes o áreas tiene que trasladarse el paciente, el documento, la muestra para análisis, entre otros. En el ejemplo de la consulta externa el paciente se trasladará por los ambientes de recepción, sala de espera y consultorio médico. Quinto Paso: Graficar el proceso utilizando los símbolos estándares previamente definidos. Trate de construir el Flujograma de arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, esto nos dará mayor facilidad para la lectura e interpretación. Sexto Paso: Indicar los nombres y apellidos de la persona que construye el Flujograma. Sétimo Paso: Después de construido el flujo tendrá que ser revisado por el responsable del proceso. Por lo general esto responsabilidad recae sobre del jefe de departamento o servicio. Los estudios de tiempo y movimientos se realizan con el objetivo de determinar la carga laboral que se asignará a un determinado trabajador en función al tiempo estándar establecido para ello. Lo primero que se hace para estos casos es construir el diagrama de flujo o flujograma respectivo, en ella se podrán identificar todas las actividades que se están realizando. Los estudios de racionalización de personal también tienen su inicio en la construcción de flujogramas con el objetivo de determinar cuantas personas deberán quedarse en un puesto de trabajo, el personal sobrante será reasignada a otra área o pasará a disposición de Recursos Humanos.

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HOJA DE FLUJOGRAMA: facilitará el trabajo de construcción del flujo a graficar: ANEXO 3 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN Departamento:

Servicio / Área:

Proceso: Fecha: ¿Dónde se hace? El área o lugar indicado para realizar el proceso ¿Quién lo hace? Es la persona encargada de realizar el proceso

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Riesgos:  Mecanismos de seguimiento: Listas de chequeo, visitas de inspección, basados

en estructura y no en procesos.  Capacidad técnica de quienes realizarán la asistencia técnica y el proceso de

seguimiento.  Exigencia en la obligación sin asistencia técnica.  Desarticulación con los principios y componentes del Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad. El proceso de calidad total, es un sistema estructurado para la mejora continua, una manera de asegurar la satisfacción del usuario

teniendo en cuenta los cuatro

principios básicos que son: el enfoque al consumidor, la identificación de procesos claves para mejorar la calidad, el uso de herramientas de calidad, y las estadísticas la intervención, así como la participación de todos los involucrados en la mejora de la calidad de los procesos y productos.

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Parte de la recopilación de datos

sobre el desempeño y los productos,

mediante el uso de estándares referentes e instrumentos válidos, trabajo en equipo, con el objeto de analizar el sistema, recopilar mediciones, proponer cambios mediante programas. El programa de mejoramiento, de la calidad en una organización es un programa “paraguas” que se extiende en varias áreas con el propósito de tener responsabilidad del servicio con el consumidor. El programa es un proceso continuo y de valoración permanente que incluye la estructura, el proceso mismo y los resultados. El proceso de mejoramiento de la calidad utiliza criterios y patrones preestablecidos, que luego sufren un cambio apropiado con el propósito de mejorar.

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1.

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El INFORME DE AUDITORIA ANEXO N° 1: MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

AUDITORÍA N° -MINSA-200 A: Director del Hospital De: Equipo Auditor Asunto: ATENCION BRINDADA AL PACIENTE:

Referencia:

Fecha del Informe: 1. ANTECEDENTES: Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoría 2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la auditoría. 3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoría de caso. 4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoría 5. INFORMACION CLINICA: Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que participó en la atención del paciente. 6. OBSERVACIONES: Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente, en función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la interrelación de la condición, criterio, causa y efecto. Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes: Sumilla; Condición; Criterio; Causa; y efecto. . Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; así como la opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos. 7. CONCLUSIONES: Describen como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados así como también se señala al personal que participó en los hechos descritos.. En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir apreciaciones o calificativos, limitándose sólo a señalar al personal que participó en los diferentes eventos descritos. 8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas. Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los auditores que participaron

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ANEXO N°2: MODELO DE REPORTE DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN REPORTE DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD N° -MINSA-200 A: Director del Hospital De: Equipo Auditor Asunto: AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD DEL SERVICIO/AREA/......... Referencia: Fecha del Reporte: 1. ANTECEDENTES : Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes que dan origen a la auditoria realizada. 2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA: Indicar que documento originó la realización de la auditoria. 3. TIPO DE AUDITORÍA: Auditoria de la Calidad de Atención de Salud. 4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoria 5. OBJETIVOS: Describir 6. METODOLOGÍA: Descripción de la metodología seleccionada para la realización de la investigación. 7. RESULTADOS: 8. CONCLUSIONES: 9. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones, correctivos a adoptar y/o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas. Registrar al pie del Informe: Nombre, Sello, N° de colegio profesional de los auditores que participaron.

El informe de la Auditoria de la Calidad de los Procesos tiene la siguiente estructura:         

Datos generales del servicio. Origen de la auditoría. Tipo de auditoría. Alcance de la auditoría. Antecedentes. Observaciones. Conclusiones. Recomendaciones. Anexos.

Departamento: Enfermería Título del Proceso: Auditorias de Enfermería Preparado por: Jefe del Departamento de Enfermería

Revisión: 1 Revisado por:

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Sección: Administración Fecha: Código: 23 Abril/01 ENF40-ATP041 Aprobado por: Pág. No.: 1/1


Gestión y Auditoría en Enfermería

Módulo V

PROPÓSITO: Mantener elementos de control de calidad de atención al paciente en los diversos servicios de hospitalización ALCANCE: Familiares, Médicos y equipo multidisciplinario GUIA GENERAL DEL PROCESO Descripción: La Jefe del Departamento de Enfermería cada dos años asigna a la Enfermera Coordinadora del Comité de Auditoria La Enfermera Jefe mensualmente asigna los turnos de 7-3 a la Enfermera Coordinadora y al equipo de Enfermería para la realización de Auditorias según Servicio La Enfermera Coordinadora con el equipo de Enfermería, realiza la auditoria retrospectiva o concurrente según instrumentos existentes (Hoja de Cotejo Retrospectiva ENF40-ATF032 y Hoja de Cotejo Concurrente ENF40-ATF033), siguiendo cronograma de rotación por servicios previamente establecidos El Equipo Auditor elabora y entrega informe verbal sobre los resultados para los correctivos inmediatos La Enfermera Jefe Encargada del Servicio y la Oficina de Enfermería reciben informe escrito del resultado de la auditoria La Enfermera Jefe Encargada del Servicio, comunica al personal el resultado de las auditorias y coordina acciones correctivas La Enfermera Coordinadora del Comité de Auditoria informa a la Enfermera Docente, a la Enfermera Supervisora de 7-3 y a la Enfermera Jefe del Hospital sobre las evaluaciones que resultan de las auditorias mensuales La Enfermera Jefe Encargada del Servicio, la Enfermera Supervisora del turno de 7-3 y la Enfermera Docente, mantienen seguimiento continuo de las medidas correctivas aplicadas La Enfermera Coordinadora del Comité de Auditoria presenta informe semestral escrito a la Oficina de Enfermería de la Institución La Jefe del Departamento de Enfermería envía informe semestral de auditorias a la Oficina Regional de Enfermería Información Relacionada: Hoja de Cotejo (Auditoria Retrospectiva) Hoja de Cotejo (Auditoria Concurrente)

Referencias: Manual de Procedimientos de Enfermería Manual de Normas Administrativas Estándares de Enfermería

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ENF40-ATF032 ENF40-ATF033


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gestion y auditoria 5 fin  

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