Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud
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EL INFORME DE AUDITORIA
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INDICE.
1. Introducción.
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2. Consideraciones previas.
3
3. El informe de auditoria.
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4. Estructura del Informe.
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5. Los hallazgos en la auditoría.
35
6. Elaboración de las observaciones.
37
7. El informe por pares
39
8. El informe por terceras partes interesadas.
41
9. Las conclusiones y las recomendaciones.
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10. Los papeles de trabajo.
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11. El seguimiento a las recome.
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12. Referencias bibliográficas
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1.- Introducción. La evaluación de la calidad de la atención en salud, siempre debe estar enfocada en el Mejoramiento Continúo de la Calidad, el cual se entiende como un proceso de autocontrol centrado en el usuario y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso de atención que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos usuarios.
Con la finalidad de poder estudiar a plenitud la Auditoria en Salud, es preciso entender primero que esta es una herramienta que nos ayuda a garantizar la calidad de atención que brindamos y lo hace a través de la revisión sistemática de la practica asistencial que realizamos, comparando nuestras practicas habituales con lo que nos exigen los estándares de buen desempeño. Por lo tanto esta herramienta forma parte de un sistema y
es por ello que
consideramos que en primer lugar debemos entender como esta planteado el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud en el Perú.
2.- Consideraciones previas. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud que el Ministerio de Salud desarrolla se enmarca dentro de los Lineamientos de Política del Sector Salud, que se traduce en políticas y objetivos de calidad orientados a la búsqueda permanente de la mejora de la calidad de atención.
Definición
El Sistema de Gestión de la Calidad en Salud está definido como el conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y evaluar a las entidades de salud del Sector y a sus
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dependencias públicas de los tres niveles (Nacional, Regional y Local), en lo relativo a la calidad de la atención y de la gestión.
La gestión de la calidad es un componente de la gestión institucional y por ello es un deber de todo funcionario del sector, el determinar y aplicar la política de calidad expresada formalmente por la Alta Dirección del MINSA.
En consecuencia, las
orientaciones normativas del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud deben desarrollarse creativamente y con las especificidades que correspondan en todas las instituciones y entidades del Sector, en los diferentes niveles de su jerarquía organizativa.
El Sistema incluye los componentes de planificación, organización, garantía y mejora de la calidad e información para la calidad dentro de la dirección estratégica de la institución, en la perspectiva de diseñar, gestionar y mejorar los procesos institucionales hacia una cultura de calidad.
COMPONENTES Una vez establecidas las bases conceptuales, los objetivos y las estrategias del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, dirigidos a revertir los retos enunciados, el paso siguiente es definir un proceso planificado de cambios que permitan conducir y regular el Sistema. Este proceso requiere dar respuesta a algunas interrogantes propias de la necesidad de administrar algo nuevo:
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¿Por qué desarrollar un Sistema de Gestión de la Calidad en Salud?
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¿Hacia dónde dirigirlo?
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¿Cómo y con qué llevarlo adelante?
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¿Hasta qué nivel cambiar?
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¿Es permanente la necesidad de mejoras y mejorar?
De esta manera, el desarrollo y establecimiento del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, se estructura en función de los siguientes componentes:
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Planificación para la calidad.
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Organización para la calidad.
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Garantía y Mejora de la Calidad
-
Información para la Calidad
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COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD
Sistema Políticas Estrategias Objetivos Planes de Acción
PLANIFICACIÓN
Y MEJORA
Nivel Nacional DISAs/DIRESAs Redes Microrredes Establecimientos
ORGANIZACION
GARANTIA
Auditoría de la Calidad de Atención Acreditación de establecimientos Seguridad del Paciente Procesos de Mejora Continua Evaluación de la tecnología Sanitaria
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Instrumentos para medición de la calidad
Mecanismos para la atención del usuario
Indicadores del sistema gestión de la calidad.
INFORMACIÓN
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GARANTIA Y MEJORA DE LA CALIDAD. Se entiende por Garantía y Mejora de la Calidad, al conjunto de acciones que se llevan a cabo para regular y consolidar el desempeño, en forma continua y cíclica, de tal manera que la atención prestada sea los más efectiva, eficaz y segura posible, orientada siempre a la satisfacción del usuario y en el marco de la normas del Sistema. En otros términos, la Garantía y Mejora de la Calidad implica asegurar que se genere, mantenga y mejore la calidad en los servicios de salud a través de procesos tales como: Evaluación, monitoreo y toma de decisiones. Auditoría de la calidad de atención en salud Acreditación de los establecimientos y servicios Evaluación de la tecnología sanitaria Mejoramiento continuo de la calidad
El reconocimiento de los avances en la práctica de calidad de las instituciones componentes del Sector permite constatar la experiencia significativa en el desarrollo de estos procesos. Por ello, el desarrollo a partir de este punto del avance implica ingresar en una fase de reflexión y regulación, para compartir conocimientos, comparar logros, uniformizar conceptos y herramientas, incorporar innovaciones y enriquecer los avances con los aportes colectivos.
Los principales procesos de garantía y mejoramiento de la calidad son los siguientes:
EVALUACIÓN, MONITOREO Y TOMA DE DECISIONES.
La evaluación es un procedimiento de análisis sistemático que juzga la pertinencia, la eficiencia, los progresos y los resultados de un sistema, una política, un programa o una serie de servicios específicos. Comprende, además, una serie de conclusiones y propuestas de acción para el futuro. Está guiada por un marco conceptual y metodológico que determina la selección y generación de la información más relevante. Su objetivo fundamental es determinar en qué medida se están alcanzando o se alcanzaron los objetivos propuestos y qué podría explicar las diferencias entre los logros obtenidos y lo que se pudo haber alcanzado.
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La evaluación constituye un instrumento poderoso para fortalecer la toma de decisiones informadas en todo el ciclo gerencial: define necesidades, contribuye a la supervisión de actividades, identifica desviaciones de los procesos y mejora las actividades de planeación, entre otras cosas. Asimismo, permite identificar y consolidar las mejores prácticas institucionales, y es también un instrumento de aprendizaje en la medida que los resultados de la evaluación se comparten y se utilizan para mejorar el desempeño de los servicios, los programas y los sistemas. Finalmente, la evaluación es uno de los instrumentos esenciales de la rendición de cuentas. AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
La Auditoría de la Calidad de Atención en Salud permite evaluar el desempeño de los diversos actores en los procesos asistenciales, controlando el cumplimiento de normas y procedimientos establecidos para la atención de salud. La Auditoría tiene como finalidad fortalecer la función gerencial de control, a fin de promover la calidad y la mejora continua en las prestaciones de servicios de salud.
Uno de los procesos más importantes de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud es la Auditoría Médica, entendida como la evaluación de la atención médica prestada, contrastándola con guías de práctica clínica y estándares previamente aceptados, a partir del registro en la Historia Clínica.
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Políticas Nacionales de Calidad de la Atención de Salud Con respecto al Estado en su función de Autoridad Sanitaria
Primera Política: La Autoridad Sanitaria es garante del derecho a la calidad de la atención de salud brindada por las organizaciones proveedoras de atención de salud, públicas, privadas y mixtas; mediante: (a) la formulación y aprobación de la política nacional de calidad, los objetivos, estrategias, normas y estándares para su implementación, control y evaluación, (b) la verificación de su cumplimiento por las organizaciones proveedoras de atención de salud. Objetivo: Fortalecer la rectoría de la Autoridad Sanitaria en el campo de la calidad de la atención, en el ámbito nacional. Estrategias: Establecimiento de la normatividad en calidad de atención a ser cumplida por las organizaciones proveedoras de atención de salud. Establecimiento de mecanismos de seguimiento, supervisión y evaluación de la implementación de la política nacional de calidad. Establecimiento de mecanismos de evaluación de la percepción de calidad de atención por parte de los usuarios. Reforzamiento del Comité Nacional de Calidad del Consejo Nacional de Salud como instancia de coordinación sectorial que facilita la implementación de la política nacional de calidad.
Segunda Política: La Autoridad Sanitaria, en su respectivo nivel, es responsable de informar y rendir cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención y promover la vigilancia social de la misma.
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Objetivo: Informar y difundir en el ámbito institucional y social el nivel de la calidad de la atención de salud. Estrategias: Establecimiento de instancias y mecanismos de rendición periódica de cuentas a la ciudadanía sobre la calidad de la atención provista. Promoción de espacios e instancias de vigilancia social de la calidad de atención
Tercera Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las buenas prácticas de atención de la salud y establece incentivos a las organizaciones proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad de la atención. Objetivo: Establecer y difundir la cultura de la calidad, orientada al desarrollo de buenas prácticas en la atención de salud en las organizaciones proveedoras. Estrategias: Realización de eventos y otros medios presenciales y virtuales para la difusión y capacitación en la implementación de buenas prácticas de atención de salud. Implementación de programas de incentivos a las organizaciones proveedoras de atención de salud que logren mejoras en la calidad y seguridad de la atención de salud.
Cuarta Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, promueve la producción y difusión del conocimiento científico, así como, de la producción tecnológica en el campo de la calidad de la atención. Objetivo: Pág. - 10 -
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Ampliar y fortalecer los conocimientos y tecnologías nacionales en el campo de la calidad de la atención. Estrategia: Implementación de incentivos a las organizaciones de salud e instituciones académicas, para la investigación y el desarrollo de tecnología para la mejora de la calidad de atención
Quinta Política: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, asigna los recursos para el seguimiento y la evaluación del cumplimiento de las políticas nacionales de calidad, que son implementadas por las organizaciones proveedoras de atención de salud. Objetivo: Asegurar el cumplimiento de las políticas nacionales de calidad. Estrategia: Asignación de fondos en el presupuesto nacional de salud para las actividades de seguimiento y evaluación de las Políticas Nacionales de Calidad de la Atención en el sistema de salud.
Con respecto a las Organizaciones Proveedoras de Atención de Salud y sus establecimientos de Salud
Sexta Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud, establecen y dirigen las estrategias de implementación de la política nacional de calidad, mediante sistemas y procesos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y que hace de la mejora continua su tarea central. Objetivo:
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Garantizar la adecuada implementación de las políticas nacionales de calidad. Estrategia: Implementación de un Sistema de Gestión de Calidad de la Atención de Salud
Séptima Política:
Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración cumplan las normas y estándares de infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y resultados de la atención; aprobados por la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora de la calidad de la atención. Objetivo: Mejorar la calidad de la atención de salud de manera sistemática y permanente. Estrategias: Acreditación de establecimientos y servicios médicos de apoyo Implementación de planes, programas y procesos de mejora de la calidad de la atención en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Octava Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud. Objetivo:
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Reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención de salud y atenuar sus efectos. Estrategias: Implementación de mecanismos de información sobre la ocurrencia de incidentes y eventos adversos Implementación de planes de seguridad para la gestión de la reducción y mitigación de los riesgos derivados de la atención.
Novena Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, protejan los derechos de los usuarios, promuevan y velen por un trato digno, asimismo, fomenten prácticas de atención adecuadas a los enfoques de interculturalidad y género y brinden las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la atención de salud. Objetivo: Garantizar el pleno ejercicio del derecho a la salud de los usuarios con enfoque de interculturalidad y género. Estrategias: Implementación de instancias y mecanismos de protección de los derechos de los usuarios. Promoción de prácticas de atención orientadas por los enfoques de interculturalidad y género. Implementación de mecanismos para el acceso a la información de la atención brindada a los usuarios.
Décima Política:
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Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que proveen la atención, brinden adecuadas condiciones de trabajo y protección frente a los riesgos laborales e incentiven a sus trabajadores en relación a la mejora de la calidad de la atención. Objetivo: Garantizar la competencia, seguridad y motivación del personal de salud. Estrategias: Evaluación del desempeño laboral de los trabajadores. Implementación
de
planes
y
programas
de
desarrollo
de
competencias laborales. Supervisión de la implementación de normas para la prevención de riesgos ocupacionales derivados de la atención. Implementación
de
programas
de
incentivos
individuales
y
colectivos, relacionados a la mejora de la calidad.
Undécima Política: Las organizaciones proveedoras de atención de salud asignan a los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, los recursos necesarios para la gestión de la calidad de la atención de salud. Objetivo: Asegurar los recursos necesarios para la gestión de la calidad de la atención en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo Estrategias: Consignación de los recursos destinados a la gestión de la calidad de atención en cada organización proveedora de atención de salud en el respectivo presupuesto, de acuerdo a la normativa que les es pertinente. Pág. - 14 -
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Con respecto a la ciudadanía
Duodécima Política: Los ciudadanos, ejercen y vigilan el respeto a su derecho a la atención de salud con calidad y se corresponsabilizan del cuidado de su salud, la de su familia y la comunidad, contando para ello con el apoyo de la Autoridad Sanitaria. Objetivo: Garantizar la participación ciudadana en la vigilancia de la calidad de la atención de salud. Estrategia: Promoción y apoyo a la constitución y funcionamiento de instancias y mecanismos de participación y vigilancia ciudadana de la calidad de atención como aval ciudadano y otras.
Fases de la Auditoria.-
AUDITORÍA EN SALUD
Planeamiento
Ejecución
Elaboración del Informe
Seguimiento
3.- El informe de auditoria.
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Concluido el Trabajo de Campo, el auditor tendrá como responsabilidad la confección del Informe de Auditoría como un producto final de este trabajo. El informe contendrá el mensaje del Auditor sobre lo que ha hecho y como lo ha realizado, así como los resultados obtenidos.
Concepto Es el documento emitido por el Auditor como resultado final de su examen y/o evaluación, incluye información suficiente sobre Observaciones, Conclusiones de hechos significativos, así como Recomendaciones constructivos para superar las debilidades en cuanto a políticas, procedimientos, cumplimiento de actividades y otras.
Importancia El Informe de Auditoría, reviste gran Importancia, porque suministra a la administración de la organización, información sustancial sobre su proceso administrativo, como una forma de contribuir al cumplimiento de sus metas y objetivos programados.
El Informe a través de sus observaciones, conclusiones y recomendaciones, constituye el mejor medio para que las organizaciones puedan apreciar la forma como están operando.
En algunas oportunidades puede ocurrir que, debido a un descuido en su preparación, se pierde la oportunidad de hacer conocer a la organización que realmente desea o necesita conocer para optimizar su administración, a pesar de que se haya emitido un voluminoso informe, pero inadvertidamente puede estar falto de sustentación y fundamento adecuado; en consecuencia su contenido puede ser pobre; con esto queremos hacer resaltar el hecho de que, el Informe debe comunicar información útil para promover la toma de decisiones. Lamentablemente esto no se logrará si el informe revela pobreza de expresión y no se aportan comentarios constructivos. Redacción del Informe
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La redacción se efectuará en forma sencilla a fin de que su contenido sea comprensible al lector, evitando en lo posible el uso de terminología muy especializada; evitando párrafos largos y complicados, así como expresiones grandilocuentes y confusas.
La redacción del informe debe merecer mucha atención y cuidado de parte del auditor para que tenga la acogida y aceptación que los usuarios esperan de él, en este sentido el Informe debe: Despertar o motivar interés. Convencer mediante información sencilla, veraz y objetiva.
Requisitos del informe La Claridad y Simplicidad, significan introducir sin mayor dificultad en la mente del lector del informe, lo que el Auditor ha escrito o pensó escribir. A veces lo que ocasiona la deficiencia de claridad y simplicidad del informe es precisamente la falta de claridad en los conceptos que el Auditor tiene en mente, es decir, no hay una cabal comprensión de lo que realmente quiere comunicar, asimismo cuando el Informe está falto de claridad, puede dar lugar a una doble interpretación, ocasionando de este modo que, se torne inútil y pierda su utilidad.
En consecuencia, para que el informe logre su objetivo de informar o comunicar al usuario, el Auditor: Evitará el uso de un lenguaje técnico, florido o vago. Evitará ser muy breve. Evitará incluir mucho detalle. Utilizará palabras simples, familiares al lector, es decir, escribirá en el idioma que el lector entiende.
La Exactitud, es esencial en todo Informe, no solamente en lo referente a cifras, sino en cuanto a hechos. El contenido del Informe debe estar sustentado en evidencias susceptibles de ser demostradas en cualquier circunstancia; por consiguiente el Informe no debe contener conceptos errados. Pág. - 17 -
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Nuestra misión respecto a la Exactitud, es presentar información digna de creencia y confiabilidad, es decir que no genere duda, porque si esto último ocurriera, el Informe perdería su validez y como consecuencia podría devenir en demérito para el profesional.
El hecho de que un Informe sea Conciso, no significa que su contenido sea corto, lo que se quiere es que su contenido sea breve, ya que muchos informes pueden ser amplios porque las circunstancias así lo requieren; sin embargo no deben incluir hechos impertinentes, superfluos o insignificantes.
El Informe Conciso no debe contener conceptos que no ayudan a entender el tema principal del informe, es decir, no debe incluir demasiado detalle que afecte el concepto principal del informe.
Es oportuno considerar que, por lo general el informe debe ser conciso como los que se presentan al Directorio y más detallado cuanto se presenta a otros niveles inferiores.
Los informes deben ser breves por lo siguiente: Su preparación es menos costosa. Los informes largos pueden ser algo complicados y difíciles de analizar, además por lo general no tienen una organización uniforme. La verborrea generalmente da énfasis a detalles sin mayor trascendencia. Los informes largos provocan comentarios indebidos o dan una mala impresión sobre su falta de operatividad.
Los Informes, deben ser Oportunos, de modo tal que la administración de la organización pueda tomar acción inmediata; aún cuando la auditoría no haya sido concluida, debe informarse a tiempo para que se vaya apreciando el progreso alcanzado y dar a conocer los hechos sobresalientes, porque de otra forma, los informes atrasados pierden valor a pesar de hubieran sido muy bien preparados; en consecuencia los asuntos pendientes de solución que ocasionan demoras, deben tratarse a su debido tiempo durante el trabajo de
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campo; y, es preferible sacrificar la forma de su presentación, en beneficio de la oportunidad, en casos especiales.
El Informe es útil cuando informa lo que la organización solicitó, es decir, si el contrato fue examinar el área de admisión, pues debemos informar sobre esa área, de tal manera que la organización conozca la situación, los problemas, las conclusiones, recomendaciones y otros aspectos de interés; esto es justamente lo que el informe debe satisfacer realmente para que la organización pueda tomar decisiones adecuadas y, en consecuencia se aprecie la utilidad del informe; sobre el particular, es bueno recalcar que toda deficiencia
comentada,
debe
ir
acompañada
de
su
correspondiente
recomendación.
Además es bueno considerar que, un informe será útil sí: Reúne los otros requisitos señalados para su redacción como: claridad y simplicidad, exactitud, concisión, oportunidad, tono constructivo, sustentación adecuada e integridad.
Cumple el siguiente principio:
Sabiduría es saber que hacer; habilidad es saber como hacerlo, pero el mérito radica en persuadir a otra persona a que lo haga.
El Informe, debe tener un Tono Constructivo apropiado a la circunstancia para la cual fue solicitado, con esto queremos significar que, deben tomarse en consideración las virtudes de la cortesía y el respeto; además no deben menospreciarse los métodos de trabajo o cualquier accionar del usuario, no debe utilizarse jerga y, es preferible omitir el nombre de las personas involucradas e indicar solamente sus cargos.
Deberá tenerse cuidado en seguir una misma forma de redacción a lo largo de todo el informe; generalmente se escribe en tercera persona; y los títulos o encabezamientos de las observaciones deben llamar la atención hacia una inmediata corrección o acción de parte de la organización auditada. Sustentación adecuada. Pág. - 19 -
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El Informe debe basarse en evidencias, las mismas que deben estar amparadas en documentos, pruebas u otros elementos de juicio objetivos, que permitan demostrar la validez de las observaciones; así mismo esa objetividad debe incluir una clara diferenciación entre lo que son: hechos, opiniones y, declaraciones.
Además de las características o requisitos ya indicados, el informe debe ser Integral, es decir, no debe emitirse informes por separado, de otros especialistas; además debe contener todos los elementos o partes que lo integran, desde la introducción hasta las recomendaciones, con el fin de tener una información completa.
3. Estructura Del Informe
No existe una estructura modelo en la redacción del informe de auditoría administrativa, ya que es muy difícil opinar uniformemente, sobre una gran variedad de actividades administrativas de diferente alcance, que no tienen una misma base inicial y final, como es el balance general en la auditoría financiera; en consecuencia en este tipo de examen administrativo, el auditor no dictamina, solo emite opiniones, considerando una serie de factores o características propias de la actividad, operación o área examinada, además de los principios administrativos y normatividad existente.
Definición del Contenido: El contenido se define de la forma siguiente:
Síntesis La Síntesis del Informe tiene por finalidad resumir la opinión del Auditor indicando las observaciones más significativas e importantes del Informe. Se prepara principalmente para informar al lector del Informe, generalmente personas importantes que no disponen del tiempo suficiente para leer el íntegro del informe, sobre el contenido fundamental de éste para motivarlo a tomar las acciones correctivas. Introducción Pág. - 20 -
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Consiste en la descripción en forma narrativa los aspectos relativos a la organización o entidad auditada.
La Información introductoria que se presenta expone, sobre los Antecedentes, Objetivo, Alcance y Naturaleza de la Organización a examinar.
Antecedente. En esta parte de la información introductoria, el auditor señalará el motivo que originó la auditoría efectuada. La manifestación puede ser presentada según el caso, si obedece la realización del examen al cumplimiento del Plan de Auditoría Anual (cuando se trata de la ejecución de auditoría de acuerdo a la programación anual que cumple la Oficina de Auditoría Interna de una organización o entidad), o si es hecha, denuncias recibidas o a pedido que puede ser ejecutada por la misma Oficina de Auditoría Interna o por una Sociedad de Auditoría previo contrato en este último caso.
Finalmente se debe consignar o indicar la Fecha de Inicio y Término de Trabajo de Campo o la Auditoría propiamente dicha.
Objetivo. Se consideran los objetivos de la auditoría administrativa, que varían de acuerdo a la naturaleza de las funciones del área examinada. Determinar el grado de orden, conservación, protección y clasificación del archivo de la entidad, así como la oportunidad de su servicio.
Alcance. Se debe especificar el alcance del área examinada, los aspectos a examinar, los funcionarios responsables y la comisión encargada de la auditoría administrativa. Comisión Encargada
Se consignan los nombres, apellidos y cargos de los auditores que tienen la responsabilidad de practicar la auditoría administrativa.
Naturaleza de la Organización. Consiste en un breve resumen de la constitución y autorización legal para el funcionamiento de la Organización o
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entidad, indicando su organización, el capital social, el giro o actividades principales o secundarias y al personal con que cuenta. Observaciones
Las Observaciones de la Auditoría son las informaciones que el auditor presenta sobre las deficiencias o irregularidades que el auditor presenta sobre las deficiencias o irregularidades encontradas durante el examen, debiendo contener en forma clara y lógica los asuntos de importancia suficientemente comprensible para los que tener que ver con el informe todas las observaciones deberán ser objeto y basadas en hechos y respaldadas en los Papeles de Trabajo. Los informes de Auditoría presentarán las observaciones que no tienen solución inmediata, las de menor importancia deben ser dados a conocer a los responsables durante el Trabajo de Campo para su solución inmediata.
Durante el curso del examen, el auditor agotará todos los medios razonables a su alcance a fin de permitir las pruebas documentarias suficientes para absolver las Observaciones que el auditor encuentre.
No se expedirá ningún informe de Auditoría en forma final sin darle a los auditados la oportunidad de discutir las observaciones y presentar sus puntos de vista, excepto en caso de fraude o desfalco. Estas acciones evitarán que los informes de auditoría contengan Observaciones y Conclusiones que no estén debidamente sustentadas, o en todo caso, hubiese sido posible solucionarlas en el transcurso de la ejecución de la auditoría.
Conclusiones Constituyen el resumen de las Observaciones sobre las irregularidades y deficiencias
que
son
el
producto
del juicio
profesional del
auditor.
Las Conclusiones serán objetivas, basadas en hechos reales y adecuadamente respaldadas en los Papeles de Trabajo. Las conclusiones son enumeradas y presentadas en orden de importancia haciendo mención, si fuera necesario del nombre de los responsables que han incurrido en falta.
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Recomendaciones Las recomendaciones que presenta el auditor, luego de terminar de examinar el conjunto de operaciones y actividades de la organización o entidad, las considera como sugerencias positivas que tienen por finalidad la solución de los problemas para coadyudar a la eficiencia de la administración.
Las recomendaciones estarán orientadas a la mejor utilización de los recursos humanos, materiales y financieros de la organización o entidad auditada. La importancia de las recomendaciones en que cumple uno de los fines de la auditoría, es decir, enmendar los errores que se vienen cometiendo que no son observados por los organización o funcionarios. Las recomendaciones son dirigidas al titular de la organización examinada a fin de que provea lo conveniente para su cumplimiento.
Las recomendaciones del auditor serán presentadas en el Informe de Auditoría, en forma ordenada, considerando el grado de importancia de acuerdo a la presentación de las Conclusiones.
Anexos Son
esquemas
complementarios
que
se
adjuntan
a
las
auditorías
administrativas cuando son necesarios y generalmente sirven de fundamento a las observaciones planteadas.
Errores comunes en la redacción del informe La Redacción del Informe de Auditoría, requiere mucho cuidado por su significatividad dentro del proceso de la Auditoría; a veces el auditor hace un buen trabajo de campo pero no redacta el informe en la forma que debería hacerlo, sencillamente porque le falta capacidad de análisis, síntesis y capacidad informativa o de redacción; estos factores o condiciones no se consiguen lamentablemente al instante, sino con el transcurso del tiempo, es decir a través de la experiencia. Redactar el Informe es difícil inclusive para el Auditor talentoso.
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Sobre el particular indicaremos algunos ejemplos de párrafos extractados de informes de auditoría en los cuales apreciaremos en primer término, el defecto y enseguida nuestro comentario y/o recomendación sobre el caso en particular: (Las deficiencias están escritas en tipos de letras más negras)
Creemos necesario insistir en que el área de abastecimiento no puede ser un órgano de la Gerencia Técnica sino más bien actuar a las órdenes del Gerente Administrativo.
En lugar de "sino más bien actuar" debería indicarse, "sino, un órgano de la Gerencia Administrativa", ya que la frase en tipo de letra más negra no da la respuesta al órgano que debería ser.
Cualquier modificación en las responsabilidades asignadas deberán ser comunicadas en todas las oficinas .... "deberán ser comunicadas" es plural, y no concuerda con "cualquier modificación" que está en singular.
Máquinas cuyas estructuras, no ha sido determinadas. Debe escribirse "no han sido".
No existe un verdadero sistema de control interno. No cabe mencionar el término "verdadero" porque es muy difícil fundamentar lo que se quiere dar a entender con esa expresión; en todo caso debe indicarse algún aspecto negativo representativo, del sistema de control interno.
No se ha elaborado ni difundido en toda la organización el Manual de ...... Es lógico pensar que, no se va a difundir algo que no se ha elaborado, así que los términos "ni difundido" están demás.
Recordar que nuestro objetivo es asistir y ayudar a la dirección organización a mejorar su administración.
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Cerciórese
de
haber
incluido
en
el
informe,
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solamente
hechos
significativos. Los hechos no significativos deben omitirse; sin embargo estos pueden ser comunicados a las organizaciones durante el examen o bien a través de memorándums.
Indique en primer término las observaciones más importantes. Esta es una forma de lograr la atención de la dirección de la organización.
Reflexione y medite antes de escribir. El objetivo es tener un concepto integral de lo que se va a escribir, es decir, conocer
la
finalidad
y
alcance
de
los
asuntos
por
redactar.
Piense como si estuviera en la posición de un Gerente o un Director. De este modo la redacción será más adecuada a los objetivos de la organización y, ayudará a no omitir asuntos de vital importancia.
Redacte con objetividad. Esto es esencial, el contenido de las observaciones debe estar basado en hechos demostrables
Evite el uso de términos complejos. No es conveniente utilizar términos complejos, porque el objetivo es que el informe sea comprendido perfectamente, por consiguiente deben evitarse palabras confusas e innecesarias.
Escriba lo que realmente desea comunicar. Tener mucho cuidado al hilvanar las ideas y conceptos de lo que se desea transmitir, para evitar que se comunique algo que no se tiene en mente.
Por lo general, prefiera oraciones cortas o párrafos cortos.
Las oraciones y párrafos cortos facilitan la lectura.
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Escriba en tercera persona. Es preferible decir, nuestra opinión es ............. ó, se opina que ...........; en vez de, mi opinión es
Procure no hacer mucho rodeo y enfoque cuanto antes el asunto que desea informar.
Esta es una forma de agilizar y lograr atención de la lectura; para el efecto use términos concretos.
Evite empezar y terminar su redacción con términos débiles. Lo que más se recuerda al leer un trabajo es, su comienzo y su final, en consecuencia debe utilizarse términos significativos.
Use adecuadamente la voz activa y pasiva. Determine el momento apropiado para utilizar tanto la voz pasiva como la activa, para darle el sentido lógico de lo que se quiere expresar.
Procure utilizar términos variados. Es decir, no repita siempre las mismas palabras; hay que darle variedad a nuestra redacción; así por ejemplo es preferible reemplazar a un sustantivo que se repite constantemente en un párrafo, con los términos, "el mismo", "la misma", "los mismos", etc. como puede verse a continuación:
............... acción tomada por la gerencia de Ventas, la misma que ............ Revise el uso de las reglas gramaticales. Para no cometer errores como el siguiente: Correcto: Señor, muerto está, tarde hemos llegado. Erróneo: Señor muerto, ésta tarde hemos llegado. No use términos que generan duda. Como
los
siguientes:
parece,
quizás,
aproximadamente, etc.
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posiblemente,
aparentemente,
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Procure cuantificar los efectos. Es más útil para un ejecutivo, conocer en números, el alcance o trascendencia de los efectos.
Indica en las mejoras de las operaciones para el futuro en vez de criticar hechos del pasado.
Recuerde que el objetivo del Auditor es promover mejoras en la organización.
Redacte el Informe en borrador, en el campo.
Esto es conveniente para solucionar inmediatamente cualquier asunto pendiente.
Asegúrese de incluir todos los elementos de la observación.
Esto es lógico, para lograr efectividad en el Informe.
Debe indicarse con exactitud, cualquier referencia adicional, por ejemplo: No Deseable: El trabajo será útil si reúne los requisitos señalados en el Tomo I, Capítulo 3°, Inc. ..
Deseable: El trabajo será útil si reúne los requisitos siguientes: Claridad, sencillez ..............
En el primer caso, se ocasiona un desfase y pérdida de tiempo al lector.
Algo parecido sucede cuando el Redactor, se refiere a fechas, por decir, el 5 del próximo pasado;
Utilice ayudas visuales cuando sea necesario. Pueden utilizarse fotografías, dibujos u otros elementos demostrativos. Cuando se utilizan abreviaturas, hay que explicar su significado.
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Revisión del informe en borrador Antes de que el informe se emita definitivamente, es preciso revisarlo adecuadamente para salvaguardar la efectividad de los resultados que se informan y, cautelar el prestigio del Auditor. Sobre el particular se estima que, deben contemplarse los aspectos siguientes: Que el informe de auditoría esté de acuerdo con: Las normas de auditoría, aplicables. Las normas o políticas establecidas por la propia sociedad de auditoría u órgano de control. Las cláusulas del contrato. Los criterios o parámetros correspondientes al área examinada. Los principios de administración. Los conocimientos y experiencias del Auditor.
NORMAS RELATIVAS AL INFORME DE AUDITORIA. (NAGU)
Este grupo de normas establecen los criterios técnicos para el contenido, elaboración y presentación del Informe de Auditoría
relacionado con la
auditoría de gestión y exámenes especiales.
ELABORACION DEL INFORME
Como producto final del trabajo de campo, el Comité de auditoria procederá a la elaboración del informe correspondiente.
El informe es el documento escrito mediante el cual la Comisión de Auditoría expone el resultado final de su trabajo, a través de juicios fundamentados en las evidencias obtenidas durante la fase de ejecución, con la finalidad de brindar suficiente información a los funcionarios de la entidad auditada y estamentos
pertinentes,
sobre
las
deficiencias
o
desviaciones
más
significativas, e incluir las recomendaciones que permitan promover mejoras en la conducción de las actividades u operaciones del área o áreas examinadas. Pág. - 28 -
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Las deficiencias referidas a aspectos de control interno, se revelarán en el Memorándum de Control Interno, de acuerdo a lo prescrito en la norma correspondiente.
OPORTUNIDAD DEL INFORME
El Comité de auditoria deberá adecuarse a los plazos estipulados en el programa correspondiente, a fin que el informe pueda emitirse en el tiempo previsto, permitiendo que la información en él revelada sea utilizada oportunamente por el titular de la entidad y/o autoridades de los niveles apropiados.
A fin que sea de la mayor utilidad posible, el informe debe ser oportuno para lo cual es importante el cumplimiento de las fechas programadas para las distintas fases de la acción de control.
Los usuarios de los informes requieren de la información en él contenida, a fin de cumplir con sus tareas legislativas, fiscalizadoras o de procesos de dirección o gerencia. Un informe preparado cuidadosamente puede ser de escaso valor para quienes se encarguen de tomar las decisiones si se recibe demasiado tarde.
En tal sentido, el Comité de auditoria debe prever que la elaboración del informe concluya en el plazo otorgado, a fin de permitir su emisión oportuna y tener presente ese propósito al ejecutar la acción de control.
PRESENTACION DEL INFORME
Los informes que se emitan deben caracterizarse por su alta calidad, para lo cual se deberá tener especial cuidado en la redacción, así como en la concisión, exactitud y objetividad al exponer los hechos.
El informe debe redactarse en forma narrativa, de manera ordenada, sistemática y lógica, empleando un tono constructivo; cuidando de utilizar un Pág. - 29 -
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lenguaje sencillo y fácilmente entendible a fin de permitir su comprensión incluso por los usuarios que no tengan conocimientos detallados sobre los temas incluidos en el mismo.
Los asuntos se deberán tratar en forma concreta y concisa, los que deben coincidir de manera exacta y objetiva con los hechos observados.
Para que un informe sea conciso no debe ser más extenso de lo necesario para transmitir su mensaje, por tanto requiere:
a) Un adecuado uso de las palabras, en especial de los adjetivos, evitando las innecesarias; b) La inclusión de detalles específicos cuando fuese necesario a juicio del auditor.
La concisión en el informe, no implica el omitir asuntos importantes, sino el evitar utilizar palabras o conceptos superfluos que lleven a interpretaciones erradas. Es importante que el auditor tenga en cuenta que en un exceso de detalles puede confundir al usuario e incluso minimizar el objetivo principal del informe.
La exactitud requiere que la evidencia presentada fluya de los papeles de trabajo y que las observaciones sean correctamente expuestas. Se basa en la necesidad de asegurarse que la información que se presenta sea confiable a fin de evitar errores en la presentación de los hechos o en el significado de los mismos, que podrían restar credibilidad y generar cuestionamiento a la validez sustancial del informe.
Los hechos deben ser presentados de manera objetiva y ponderada, es decir, con la suficiente información que permite al usuario una adecuada interpretación de los asuntos mencionados.
CONTENIDO DEL INFORME
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El contenido del informe expondrá ordenada y apropiadamente los resultados de la acción de control, señalando que se realizó de acuerdo a las Normas de Auditoría y mostrando los beneficios que reportará a la entidad.
DENOMINACION
El informe será denominado teniendo en consideración, la naturaleza o tipo de la acción de control practicada, con indicación de los datos correspondientes a su numeración e incluyendo adicionalmente un título, el cual deberá ser breve, específico y redactado en tono constructivo, si fuere pertinente. En ningún caso, incluirá información confidencial o nombres de persona.
4.- Estructura del Informe.El informe debe presentar la siguiente estructura:
Estructura del informe. DATOS GENERALES DEL PACIENTE. ORIGEN: MOTIVO O RAZÓN POR LA QUE SE REALIZA LA AUDITORÍA. TIPO DE AUDITORIA A REALIZAR. ALCANCE. ANTECEDENTES. INFORMACIÓN
CLÍNICA:
PRESENTACIÓN
DEL
CASO.
DEBE
PROFUNDIZAR LOS MOTIVOS DE LA QUEJA CON RELACIÓN AL MANEJO ASISTENCIAL. OBSERVACIONES. CONCLUSIONES. RECOMENDACIONES ANEXOS.
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GUIA DEL INFORME DE AUDITORIA DE CASO
AUDITORIA N°
-MINSA-200
A:
Director del Hospital
De:
Equipo Auditor
Asunto:
ATENCION BRINDADA AL PACIENTE:
Referencia: Fecha del Informe:
1. ANTECEDENTE ADMINISTRATIVO: Donde se deben consignar en forma cronológica todos los antecedentes administrativos que dan origen a la auditoría médica.
2. ORIGEN DE LA AUDITORIA: Indicar que documento originó la realización de la auditoria.
3. TIPO DE AUDITORIA: Auditoria en Salud, Auditoria Médica, Auditoria de caso, Auditoria de Registros Médicos. Consignar además si es Interna o Externa.
4. ALCANCE DE LA AUDITORIA: Señalar el ámbito o delimitación en el cual se realiza la auditoria
5. INFORMACION CLINICA: Resumen de la información concerniente a las prestaciones asistenciales dadas al usuario en base a la historia clínica, registros asistenciales u hospitalarios y los informes del personal asistencial o administrativo que participó en la atención del paciente.
6. OBSERVACIONES: Corresponde al análisis de los actos asistenciales en sus componentes de evaluación médica, diagnóstico, terapéutica, evolución e intervenciones y otros aspectos relacionados con la atención del paciente, Pág. - 32 -
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en función de la información que sustente el mejor proceder según los conocimientos científicos, el avance tecnológico disponible y las conductas éticas recomendadas. La observación resultante debe ser producto de la interrelación de la condición, criterio, causa y efecto.
Cada observación deberá redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentación los aspectos siguientes: Sumilla; Condición; Criterio; Causa; y efecto.
Al término del desarrollo de cada observación, se indicarán de modo sucinto los descargos presentados por las personas comprendidas en la misma; así como la opinión del auditor después de evaluar los hechos observados y los descargos recibidos.
7. CONCLUSIONES: Describe como resultado final del caso analizado y en concordancia con la descripción de hechos expuestos, se establece la correspondencia con los parámetros de evaluación utilizados y de ser el caso señala a los responsables de los hechos señalados. En todos los casos el auditor se abstendrá de emitir juicios o calificativos, limitándose sólo a señalar la brecha existente entre lo normado y lo hallado en la auditoria.
8. RECOMENDACIONES: Describe las situaciones, condiciones o procesos que requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con el análisis y las conclusiones emitidas.
Suscripción: Nombre, Sello, N° de colegio médico de los auditores
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ESQUEMA DE INFORME DE UNA AUDITORIA DE GESTIÓN AUDITORIA DE GESTIÓN DEL SERVICIO, SISTEMA, PROGRAMA O PLAN ESPECIAL
I.
ANTECEDENTES Se expone los datos generales del centro asistencial y del servicio asistencial que ha sido evaluado así como la problemática a ser analizada.
II.
INTRODUCCION Se describe los objetivos y la finalidad de la evaluación, el servicio y las unidades evaluadas, el período ejecutado, las muestras requeridas y las herramientas utilizadas. Se puede hacer referencia a las fuentes utilizadas, entre ellas:
Registros de la Red de Gestión Hospitalaria.
Reportes de las Referencias y Contrareferencias.
Informes de Producción del CAS.
Documentos fuente:
Libro de
Reporte Operatorio, Hojas de
Anestesia, Libro de Atención en Emergencia, Registros de Enfermería, otros libros de registros de actividades asistenciales
Historias Clínicas.
Encuestas realizadas a pacientes.
Informes y reportes técnicos de los equipos médicos.
Registros de los sets quirúrgicos.
Registros de movimiento de insumos médicos.
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III.
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DIAGNOSTICO SITUACIONAL Se realiza la descripción y análisis del servicio en forma sistematizada, pudiendo aplicarse el siguiente esquema:
3.1.
ACCESO Población Adscrita Sistema de Referencia y Contrareferencia
3.2.
ESTRUCTURA Capacidad instalada Recursos Tecnológicos Equipamiento Instrumental Insumos Guías, Protocolos Otros documentos normativos
3.3.
PROCESO Describe los datos e indicadores del servicio que requieren ser mejorados relacionados con la funcionalidad de los subsistemas analizados.
3.4.
RESULTADOS Describe los datos e indicadores que establecen los efectos en la calidad de la atención del paciente.
IV.
CONCLUSIONES. Establece las principales observaciones de los aspectos evaluados en el servicio.
V.
RECOMENDACIONES Formula las principales acciones conducentes a corregir o aminorar las observaciones encontradas o prevenir posibles situaciones de riesgo.
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Debe guardar concordancia con las conclusiones, ser aplicable y en lo posible especificar unidad responsable y los plazos necesarios.
VI.
ANEXOS Adjunta la información complementaria que facilita el detalle de los datos que sustentan las observaciones descritas en el informe.
5.- Comunicación de Hallazgos.Durante la ejecución de la acción de control, el Comité de Auditora debe comunicar oportunamente los hallazgos a las personas comprendidas en los mismos a fin que, en un plazo fijado, presenten sus aclaraciones o comentarios sustentados documentadamente para su debida evaluación y consideración pertinente en el Informe correspondiente.
Los hallazgos se refieren a presuntas deficiencias o irregularidades identificadas como resultado de la aplicación de los procedimientos de control. Su formulación y comunicación se realiza teniendo en consideración los principios y criterios que orientan el ejercicio de control.
La comunicación de hallazgos es el proceso mediante el cual, una vez evidenciadas las presuntas deficiencias o irregularidades, se cumple con hacerlas de conocimiento de las personas comprendidas en los mismos, estén o no presentando servicios en la entidad examinada, con el objeto de brindarles la oportunidad de presentar sus aclaraciones o comentarios debidamente documentados y facilitar, en su caso, la adopción oportuna de acciones correctivas. Los hallazgos a ser comunicados revelarán necesariamente la situación o hecho detectado (condición); la norma, disposición o parámetro de medición transgredido (criterio); el resultado adverso o riesgo potencial identificado (efecto); así como la razón que motivó el hecho o
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incumplimiento establecido (causa), cuando ésta última haya podido ser determinada a la fecha de la comunicación.
Para efectos de la comunicación de los hallazgos se considerará su materialidad y/o importancia relativa, su vinculación a la participación y competencia personal del destinatario, así como en su redacción, la utilización de un lenguaje sencillo y fácilmente entendible que refiera su contenido en forma objetiva, concreta y concisa.
La comunicación se efectúa por escrito y su entrega al destinatario es directa y reservada, debiendo acreditarse la recepción correspondiente. De no encontrarse la persona, se le dejará una notificación para que se apersone a recabar los hallazgos en un plazo de dos (2) días hábiles. En caso de no apersonarse o de no ser ubicadas las personas comprendidas en los hallazgos materia de comunicación, serán citados para recabarlos dentro de igual plazo, mediante publicación, por una sola vez, en el Diario Oficial El Peruano u otro de mayor circulación en la localidad donde se halle la entidad auditada. Los hallazgos podrán ser recabados personalmente o a través de representante debidamente acreditado mediante carta poder con firma legalizada. Vencido el plazo otorgado para recabar los hallazgos, se tendrá por agotado el procedimiento de comunicación de los mismos.
En el documento que se curse para comunicar los hallazgos, se señalará el plazo perentorio para la recepción de las aclaraciones o comentarios que deberán formular individualmente las personas comprendidas, el cual será establecido por el Comité de auditoria teniendo en cuenta la naturaleza del hallazgo, el alcance de la acción de control y si la persona labora o no en la entidad auditada, no debiendo ser menor de dos (2) ni mayor de cinco (5) días hábiles, más el término de la distancia; precisándose que a su vencimiento sin recibirse respuesta o ser ésta extemporánea, tal situación constará en el Informe respectivo, conjuntamente con los hechos que sean materia de observación, no siendo obligatoria, en su caso, la evaluación e incorporación de los comentarios presentados extemporáneamente al plazo otorgado. Excepcionalmente, el citado plazo podrá prorrogarse por única Pág. - 37 -
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vez y hasta por tres (3) días hábiles adicionales en casos debidamente justificados por el solicitante; en estos casos, se entenderá que el pedido ha sido aceptado a su recepción, salvo denegación expresa.
El inicio del proceso de comunicación de hallazgos será puesto oportunamente en conocimiento del Titular de la entidad auditada, con el propósito que éste disponga que por las áreas correspondientes, se presten las facilidades pertinentes que pudieran requerir las personas comunicadas para fines de la presentación de sus aclaraciones o comentarios documentados. Para tal efecto, la comunicación cursada por el Comité de auditoria servirá como acreditación.
Únicamente, bajo responsabilidad de el Comité de auditoria y previa autorización
del
nivel
gerencial
competente,
podrá
exceptuarse
la
comunicación de hallazgos, en los casos que, por existir absoluta certeza en cuanto a su comisión, tipicidad, sustento e identificación de los presuntos
responsables,
la
citada
comunicación
resulte
irrelevante,
debiéndose en dichos casos emitirse con inmediatez el correspondiente Informe Especial para su remisión a las autoridades competentes.
6.- Elaboración de Observaciones.OBSERVACIONES En esta parte del Informe, El Comité de auditoria desarrollará las observaciones que, como consecuencia del trabajo de campo realizado y la aplicación de los procedimientos de control gubernamental, hayan sido determinadas como tales, una vez concluido el proceso de evaluación y contrastación de los hallazgos comunicados con los correspondientes comentarios y/o aclaraciones formulados por el personal comprendido en los mismos, así como la documentación y evidencia sustentatoria respectiva.
Las observaciones se deberán referir a hechos o situaciones de carácter significativo y de interés para la entidad examinada, cuya naturaleza deficiente
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permita oportunidades de mejora y/o corrección, incluyendo sobre ellos información suficiente y competente relacionada con los resultados de la evaluación efectuada a la gestión de la entidad examinada.
Las observaciones, para su mejor comprensión, se presentarán de manera ordenada, sistemática, lógica y numerada correlativamente, evitando el uso de calificativos innecesarios y describiendo apropiadamente sus elementos o atributos característicos. Con tal propósito, dicha presentación considerará en su desarrollo expositivo los aspectos esenciales siguientes:
1. Sumilla Es el título o encabezamiento que identifica el asunto materia de la observación. 2. Elementos e la observación (condición, criterio, efecto y causa) Son los atributos propios de toda observación, los cuales deben ser desarrollados objetiva y consistentemente, teniendo en consideración lo siguiente: a) Condición: es el hecho o situación deficiente detectada, cuyo nivel o curso de desviación debe ser evidenciado. b) Criterio: es la norma, disposición o parámetro de medición aplicable al hecho o situación observada. c) Efecto: es la consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, ocasionada por el hecho o situación observada, indispensable para establecer su importancia y recomendar a la entidad que adopte las acciones correctivas requeridas. d) Causa: es la razón o motivo que dio lugar al hecho o situación observada, cuya identificación requiere de la habilidad y juicio profesional del Comité de auditoria y es necesaria para la formulación de una recomendación constructiva que prevenga la recurrencia de la condición.
3. Comentarios y/o aclaraciones del personal comprendido en las observaciones
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Son las respuestas brindadas a la comunicación de los hallazgos respectivos, por el personal comprendido finalmente en la observación, las mismas que en lo esencial y sucintamente deben ser expuestas con la propiedad debida; indicándose, en su caso, si se acompañó documentación sustentatoria pertinente.
4.
Evaluación de los comentarios y/o aclaraciones presentados Es el resultado del análisis realizado por el Comité de auditoria sobre los comentarios y/o aclaraciones y documentación presentada por el personal comprendido en la observación, debiendo sustentarse los argumentos involucrados y consignarse la opinión resultante de dicha evaluación.
La mencionada opinión incluirá, al término del desarrollo de cada observación, la determinación de responsabilidades administrativas a que hubiera lugar, de haber mérito para ello. En caso de considerarse la existencia de indicios razonables de la comisión de delito o de perjuicio económico, se dejará constancia expresa que tal aspecto es tratado en el Informe Especial correspondiente.
7. - El informe por pares.
El Informe de Auditoría de Caso, los Informes de los Peritos convocados por el Comité de Auditoría de Caso, así como los papeles de trabajo respecto de las Auditorías de Caso se consideran como información confidencial de la entidad pública, salvo que ésta autoridad decida hacer público los consejos, recomendaciones u opiniones emitidas luego del proceso de Auditoría de Caso. Cuando el comité de auditoría considere pertinente podrá convocar a profesionales, especialistas si fuera el caso, que estime conveniente para que emitan opinión técnica verbal y por escrito sobre el (los) procedimiento(s) consultado(s) del caso, Los peritos no son considerados parte del comité de auditoría de la Calidad de Atención en Salud, y su participación en el procesos de auditoría dura hasta que emitan su informe pericial.
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| Módulo V
Para ser perito en un proceso de auditoría de caso el profesional convocado debe cumplir con los siguientes requisitos:
Profesional con título universitario, colegiado, con registro de especialista si fuera el caso, habilitado para el ejercicio profesional por su colegio profesional correspondiente.
Experiencia profesional como especialista, si fuera el caso, de por lo menos dos años para el nivel de atención I, cuatro años para el nivel de atención II y seis años para el nivel de atención III.
No haber recibido sanción medico administrativa o médico legal.
No estar involucrado en el proceso de Atención de Salud auditado.
El cumplimiento de estos requisitos debe ser evaluado por el Comité de auditoría de caso respectivo.
Para la solicitud de informe del perito, el comité podrá emitir un cuestionario o la variante que estime conveniente para facilitar u orientar la labor de este profesional; en ningún caso el profesional que hace las veces de perito esta obligado a responder cada una de las preguntas emitidas, y esto no será motivo para invalidar su informe, mientras este aclare el procedimiento consultado.
El comité podrá proporcionar documentos, exámenes auxiliares o el resumen de la historia clínica, u otros documentos que el Perito solicite, guardando la debida confidencialidad sobre la identificación del paciente así como de los profesionales que participaron en el proceso de atención del auditado. Los requisitos que debe cumplir el informe del perito son: -
Contenido claro y objetivo.
-
Respaldado por bibliografía que observa los niveles de evidencia y grados de confianza, anterior a la fecha en que ocurrió el proceso de atención de salud del auditado. Pág. - 41 -
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-
| Módulo V
Evidenciar que el perito tiene y ejerce sin sesgo el derecho a comentar sobre el proceso de atención de salud del auditado o rechazar una proposición de prueba su fuera el caso.
El comité de auditoria de caso le otorgará un periodo de tiempo pertinente al perito convocado para la entrega del informe correspondiente, de preferencia este plazo será coordinado entre las dos partes que interactúan.
La identidad del perito es considerada información confidencial, al igual que la identidad del paciente y la de los profesionales que brindaron la atención de salud. (Directiva administrativa Nº 123- MINSA-DGSP-V01.
Directiva
Administrativa para el proceso de Auditoría de Caso de la Calidad de Atención en Salud.
8.- El informe por terceras partes interesadas. El
comité
de
auditoria
es
el
encargado
de
solicitar
los
informes
correspondientes a las jefaturas de Servicio/Departamento según corresponda, en las cuales trabajen los involucrados en el caso auditado; para lo cual podrán entregar un cuestionario si así lo consideran conveniente.
El informe por terceras parte interesadas deberá estar acompañado de las evidencias necesarias que sustenten el desempeño de los involucrados como por ejemplo: la programación del personal, el consentimiento informado, la normatividad del servicio como: Guías de Práctica Clínica, protocolos, manual de procedimientos oficiales, entre otros.
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9.-
| Módulo V
Las conclusiones y recomendaciones.
CONCLUSIONES En este rubro el Comité de auditoria deberá expresar las conclusiones del Informe de la acción de control, entendiéndose como tales los juicios de carácter profesional, basados en las observaciones establecidas, que se formulan como consecuencia del examen practicado a la entidad auditada.
Al final de cada conclusión se identificará el número de la(s) observación(es) a cuyos hechos se refiere.
El Comité de auditoria, en casos debidamente justificados, podrá también formular conclusiones sobre aspectos distintos a las observaciones, verificados en el curso de la acción de control, siempre que éstos hayan sido expuestos en el Informe.
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones constituyen las medidas específicas y posibles que, con el propósito de mostrar los beneficios que reportará la acción de control, se sugieren a la administración de la entidad para promover la superación de las causas y las deficiencias evidenciadas durante el examen. Estarán dirigidas al Titular o en su caso a los funcionarios que tengan competencia para disponer su aplicación.
Las recomendaciones se formularán con orientación constructiva para propiciar el mejoramiento de la gestión de la entidad y el desempeño de los funcionarios y servidores públicos a su servicio, con énfasis en contribuir al logro de los objetivos institucionales dentro de parámetros de economía, eficiencia y eficacia; aplicando criterios de oportunidad de acuerdo a la naturaleza de las observaciones y de costo proporcional a los beneficios esperados.
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| Módulo V
Para efecto de su presentación, las recomendaciones se realizarán siguiendo el orden jerárquico de los funcionarios responsables a quienes va dirigida, referenciandolas en su caso a las conclusiones, a aspectos distintos a éstas, que las han originado.
También se incluirá como recomendación, cuando existiera mérito de acuerdo a los hechos revelados en las observaciones, el procesamiento de las responsabilidades administrativas que se hubiesen determinado en el Informe, conforme a lo previsto en el régimen laboral pertinente.
10.- Papeles de Trabajo.El auditor debe organizar un registro completo y detallado de la labor efectuada y las conclusiones alcanzadas, en forma de papeles de trabajo. Los papeles de trabajo constituyen el vínculo entre el trabajo de planeamiento y ejecución, y el informe de auditoría. Por tanto, deberán contener la evidencia necesaria para fundamentar los hallazgos, opiniones y conclusiones que se presenten en el informe. Podrán incluir cintas, fotos, películas y discos.
No hay nada que sustituya a una comprensión adecuada de los objetivos de la auditoría, las razones por las cuales se emprenderá determinada tarea y la forma en que esa tarea contribuirá al cumplimiento de los objetivos. Esa comprensión se logra cuando el auditor dispone de papeles de trabajo debidamente planificados y organizados y, reciben instrucciones idóneas de sus supervisores. La práctica de indicar claramente en los papeles de trabajo los fines que se persigan será muy útil para asegurarse que la información obtenida estará relacionada directamente con los objetivos de la auditoría y del informe correspondiente.
PROPÓSITO a. Contribuir a la planificación y realización de la auditoría. b. Proporcionar el principal sustento del informe del auditor.
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| Módulo V
c. Permitir una adecuada ejecución, revisión y supervisión del trabajo de auditoría. d. Constituir la evidencia del trabajo realizado y el soporte de las conclusiones, comentarios y recomendaciones incluidas en el informe. e. Permitir las revisiones de calidad de la auditoría.
REQUISITOS a. Ser completos y exactos, con objeto de que permitan sustentar debidamente los hallazgos, opiniones y conclusiones y demostrar la naturaleza y el alcance del trabajo realizado. La concisión es importante, pero no deberá sacrificarse la claridad y la integridad con el único fin de ahorrar tiempo o papel. b. Deben ser lo suficientemente claros, comprensibles y detallados para que un auditor experimentado, que no haya mantenido una relación directa con la auditoría, esté en capacidad de fundamentar las conclusiones y recomendaciones, mediante su revisión. No deben requerir de explicaciones orales. c. Ser legibles y ordenados, pues de lo contrario podrían perder su valor como evidencia. d. Deben contener información relevante, esto es limitarse a los asuntos que sean pertinentes e importantes para cumplir los objetivos del trabajo encomendado.
CONTENIDO La forma y contenido de los papeles de trabajo se ven afectados por factores tales como:
a. La naturaleza de la auditoría. b. El tipo de informe a emitir. c. La naturaleza y complejidad de la actividad de la entidad.
Como regla general, los papeles de trabajo deben contener :
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a. El Memorandum de Planificación y los Programas de Auditoría que deben estar debidamente referenciados a los papeles de trabajo. b. Objetivos, alcance y metodología, incluyendo los criterios usados para la selección de las muestras. c. Indicación de la manera cómo se ha obtenido la información, con referencia a los documentos base y las personas que la facilitaron (fuentes). d. Documentación del trabajo que sustente las conclusiones y juicios significativos. e. Índices, referencias, cédulas y resúmenes adecuados. f. Conclusiones sobre cada uno de los componentes en que se divida el examen. g. Fecha y firma de la persona que los preparó h. Evidencia de las revisiones efectuadas al supervisar el trabajo realizado.
PROPIEDAD Y CUSTODIA DE LOS PAPELES DE TRABAJO. Los papeles de trabajo son propiedad de los órganos conformantes del Sistema Nacional de Control, y de las Sociedades de Auditoría cuyos exámenes practicados contaron con la autorización de la Contraloría General.
El auditor cautelará la integridad de los papeles de trabajo debiendo asegurar en todo momento y bajo cualquier circunstancias, el carácter secreto de la información contenida en los mismos.
11.- Seguimiento de recomendaciones de auditorias.El coordinador de auditoria debe organizar el seguimiento a la implementación de las recomendaciones planteadas en los informes de auditorías anteriores, con la finalidad de determinar si se emprendieron acciones correctivas por parte de los funcionarios responsables de las organizaciones auditadas. 1. La administración de la organización auditada es la responsable de superar
las
observaciones
mediante
la
implementación
de
las
recomendaciones, y de mantener un proceso permanente para efectuar el
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seguimiento que pueda contribuir a que cumpla de mejor manera con sus responsabilidades de gestión. Corresponde al titular de la entidad auditada dictar las disposiciones necesarias para la aplicación de las recomendaciones formuladas en el informe, cautelando su cumplimiento. En concordancia con el artículo 24° literal g) del Decreto Ley N° 26162, en caso el titular de la entidad que ejerce tuición no obliga a su cumplimiento, la Contraloría General de la República puede sancionar a quienes incumplieron. 2. Al órgano de Auditoría Interna le corresponde realizar el seguimiento a la implementación de las recomendaciones como actividades permanente, con la respectiva verificación directa en cada área responsable, informando de sus resultados a su titular. Las auditorías a cargo de la Contraloría General, de los Órganos de Auditoría Interna y de las Sociedades de Auditoría designadas deben incluir como objetivos el seguimiento a la implementación de las medidas correctivas, por parte de los responsables de la administración. 3. El seguimiento a la implementación de las recomendaciones debe incluir la evaluación de los resultados de las acciones adoptadas por la entidad que fuere examinada con anterioridad a efecto de establecer si fueron implementadas las recomendaciones y superadas las observaciones reveladas en el informe de auditoría. 4. Para efecto del seguimiento, las recomendaciones se reportarán según los siguientes estados de implementación:
4.1 Pendiente Cuando el titular aún no ha designado a los funcionarios responsables de aplicar las recomendaciones o habiéndose designado, éstos no han iniciado las acciones de implantación efectivas. 4.2 En Proceso Cuando el titular ha designado a los funcionarios responsables de la aplicación y éstos han iniciado las acciones de implementación correspondientes.
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4.3 Superada Cuando se hayan aplicado las medidas sugeridas en las recomendaciones, corrigiendo así la desviación detectada y desapareciendo la causa que motivó la observación. Para calificar como superada, en el seguimiento de las recomendaciones, el auditor debe poner más atención en que las deficiencias evidenciadas hayan sido corregidas.
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Matriz de Seguimiento Nivel de Mes de emisión
Nro.
de
Informe
Conclusión
informe
Recomendación
Documento
Fecha de
o proveido
recepción
de encargo
documento
Fechas de Programación de evaluación y monitoreo diferenciado
Dto.
Implementa ción *
Plazo de
Área
Persona
Emitido
cumplimiento
responsable
responsable
por ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
DIC
auditado
LEYENDA NA: No aplicable 1: No cuenta con evidencias objetivas de inicio de la implementación (pendiente). 2: Cuenta con evidencias objetivas que acreditan la ejecución y desarrollo de los planes, normas, etc. (en proceso) 3: Cuenta con evidencias objetivas que acreditan que alcanzó los objetivos o metas al implementar los planes, normas, etc. En los plazos establecidos (superada)
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12.- Referencias Bibliográficas. 1. Ley
Nº 27813.”Ley del Sistema Nacional Coordinado y
descentralizado de Salud 2. Ley N° 26842, “Ley General de Salud” 3. Ley N° 27783, “Ley de Bases de la Descentralización” de 20.jul.2002 4. Ley Orgánica de Gobiernos Regionales 5. Ley Orgánica de Municipalidades 6. Ley Nº 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”. 7. Ley N° 27669, “Ley del Trabajo de la Enfermera”, y su Reglamento aprobado mediante D.S. N° 004-2002-SA 8. Ley N° 2753, “Ley de Trabajo de la Obstetriz” y su Reglamento aprobado mediante D.S. N° 008-2003-SA 9. Ley N° 27878, “Ley de Trabajo del Cirujano Dentista”. RM N° 7692004/MINSA, “Norma Técnica: Categorías de Establecimientos del Sector Salud”. 10. R. C. N° 072-98-CG del 26 de junio de 1998 11. R. C. N° 152-98-CG del 18 de diciembre de 1998 12. RM N° 261-98-SA/DM “Normas y Procedimientos para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo”. 13. Norma de Control Interno 14. Norma de Historia Clínica 15. R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.” 16. D. Leg. N° 559, “Ley del Trabajo Médico”, y su Reglamento aprobado mediante D.S. N° 024-2001-SA 17. RM N° 776-2004/MINSA, "Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado" 18. Normas de auditoria gubernamental. 19. Manual de auditoria gubernamental. 20. Fundamento de Auditoría Administrativa. C.P.C. Julio Cardo Vega. 21. La Auditoría Operativa. C.P.C. Fernando Hernández Rodríguez.
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Auditoria Médica, Control de Gestión y Evaluación en los Servicios de la Salud
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