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Fisiología de la diálisis peritoneal MICHAEL 1. SORKIN y JOSÉ A. DÍAZ-BUXÓ

La diálisis peritoneal se realiza introduciendo 1-3 l de una solución salina que contiene dextrosa (solución o líquido de diálisis) en la cavidad peritoneal. Las sustancias tóxicas se movilizan desde la sangre y los tejidos que la rodean a la solución de diálisis por procesos de difusión y ultrafiltración. La eliminación de los productos de desecho y el exceso de agua del organismo se produce cuando se drena el líquido dializado. La cantidad de solutos y agua eliminada con el drenaje del dializado depende del balance existente, durante el período de permanencia del líquido en el abdomen, entre el movimiento de sustancias a la cavidad peritoneal y la absorción desde ésta.

La absorción de solutos y agua desde la cavidad peritoneal durante el período de permanencia se produce de dos modos: a) a través de la membrana peritoneal hacia la circulación capilar peritoneal y, b) a través de los vasos linfáticos hacia la circulación linfática. l. Eliminación de solutos y agua.

A. Difusión. El mecanismo principal por el que la diálisis peritoneal elimina los productos de desecho es la difusión. La difusión puede imaginarse como el intercambio de solutos entre dos soluciones separadas por una membrana semipermeable. En la diálisis peritoneal, una de las dos soluciones es la sangre que perfunde los capilares adyacentes a la membrana peritoneal.

La otra solución es el líquido de diálisis en el abdomen. La membrana «peritoneal» es, realmente, un grupo heterogéneo de barreras tisulares entre la sangre y el dializado, que empieza por el endotelio capilar y se extiende a través de las membranas basales de los capilares y el tejido conjuntivo a la superficie celular mesotelial del peritoneo.

La difusión de urea, creatinina y vitamina B12 desde la sangre al dializado peritoneal se ilustra en la figura 1. El diagrama muestra las concentraciones en el dializado de estas sustancias (como porcentaje del nivel plasmático) en relación con el tiempo que la solución de diálisis es mantenida en el abdomen.

1. Factores que afectan la tasa de difusión. Los principales determinantes de la tasa de transporte difusivo en la diálisis peritoneal son el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado, el peso molecular del soluto, la resistencia de la membrana y la presencia de capas de líquido inmovilizadas.

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Fig. 1. Tasa de entrada de urea, creatinina y vitamina B12 en la solución de diálisis peritoneal que permanece en el abdomen. Los resultados se expresan como el cociente de su concentración en el dializado (D) en relación con la concentración en el plasma (P). Se indican también cocientes D/P típicos para la urea a los 40 min, 2 horas y 4 horas. a. Gradiente de concentración. A medida que la diferencia de concentraciones entre las dos soluciones disminuye, el transporte neto de solutos entre ellas se aproximará a cero. Por ejemplo, en relación con la urea, a partir de la figura 1, es evidente que se produce una transferencia de urea muy pequeña desde la sangre al dializado después de 2 horas. Así, el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado durante la diálisis peritoneal se mantiene mejor cambiando el dializado del abdomen tan a menudo como sea posible.

El flujo sanguíneo a través de la membrana peritoneal en el hombre se estima en unos 70-100 ml/min. Teóricamente, un flujo más rápido de sangre en el peritoneo aumentaría el gradiente de concentración de urea en sangre/dializado y mejoraría el aclaramiento. Sin embargo, el gradiente de concentración (y el aclaramiento) mejoraría sólo un poco, puesto que el flujo sanguíneo basal ya es de 2 a 3 veces mayor que el máximo aclaramiento de urea. Por este motivo, la transferencia transperitoneal de urea y otros so lutos no depende del flujo sanguíneo. En cualquier caso, el flujo sanguíneo ya está cerca de su nivel máximo durante la diálisis peritoneal debido a que la infusión de nueva solución de diálisis hacia el interior y el exterior de la cavidad peritoneal, por sí misma, provoca un incremento del flujo sanguíneo peritoneal. El flujo sanguíneo en el peritoneo se mantiene aparentemente bien incluso cuando la presión arterial Pág. 3

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cae. Por lo tanto, la eficiencia de la diálisis peritoneal se mantiene incluso en pacientes inestables que están moderadamente hipotensos. Sin embargo, puede producirse un deterioro del flujo sanguíneo peritoneal y del aclaramiento en pacientes muy hipotensos tratados con fármacos vasoconstrictores. b. Peso molecular. Como la difusión se produce por el movimiento molecular aleatorio que hace que las moléculas más pequeñas y livianas se muevan más rápidamente que las moléculas más grandes y pesadas. En la figura 1 se observa que la urea (PM 60) difunde de la sangre al dializado con mayor rapidez que la creatinina (PM 113) o que la vitamina BI2 (PM 1.352).

Al contrario de la hemodiálisis, en la que el tamaño de los poros de la membrana casi restringe completamente el paso de moléculas por encima de cierto tamaño, en el sistema peritoneal se produce un cierto transporte de moléculas grandes, incluso proteínas. El transporte de proteínas al dializado es indeseable y debe ser reemplazado a través de la ingesta. Por otra parte, la pérdida de proteínas durante la diálisis peritoneal podría provocar la eliminación de toxinas urémicas firmemente unidas a aquéllas. c. Resistencia de la membrana. Es un factor importante en el control de la eliminación de solutos en los sistemas de diálisis peritoneal. La permeabilidad del tejido entre las luces capilares peritoneales y el espacio peritoneal puede modificarse por la existencia de enfermedades. La peritonitis aguda, por mecanismos que no son del todo conocidos, produce un aumento importante de la permeabilidad de la membrana peritoneal tanto a los solutos como al agua. Por otra parte, el engrosamiento fibrótico del peritoneo (conocido como «esclerosis peritoneal») puede originar una reducción grave del transporte tanto de so lutos como de agua. d. Presencia de capas de líquido inmovilizadas. Las moléculas de soluto no se dispersan de un modo instantáneo por todo el dializado.

Más bien, éstas se acumulan en capas continuas, a concentraciones más elevadas cerca de la membrana peritoneal y a concentraciones menores en el centro del líquido peritoneal. Si el líquido no es agitado, la difusión se vuelve más lenta porque se produce un aumento de la resistencia a la difusión debido a la concentración relativamente alta de solutos junto a la membrana peritoneal. Existen métodos experimentales disponibles para agitar el líquido de diálisis y, de hecho, mejorar su eficiencia. Sin embargo, para los sistemas de diálisis peritoneal actualmente en uso, la única agitación disponible es la causada por la peristalsis o por la actividad física del paciente. e. El hematócrito no es un factor. Un aumento del hematócrito provoca un descenso del aclaramiento de algunos solutos durante la hemodiálisis (Sin embargo, en diálisis peritoneal, el aumento del hematócrito no produce un efecto perceptible en el aclaramiento de solutos, ni pequeños ni de mayor tamaño.

2. Papel del flujo sanguíneo portal. Tanto el peritoneo parietal como el visceral participan en el intercambio de solutos y agua en la diálisis peritoneal. Algunos datos procedentes de animales sugieren que el peritoneo visceral tendría una importancia secundaria en relación con el transporte de solutos (Fox y cols., 1991).

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El flujo sanguíneo del peritoneo parietal se dirige a la vena cava inferior y a la circulación sistémica. El drenaje venoso del peritoneo visceral fluye al sistema portal. El drenaje venoso portal podría ser importante en el paciente diabético, ya que una parte de la glucosa de la solución de diálisis peritoneal (y de la insulina administrada por vía intraperitonead) será transportada directamente al hígado por esta vía fisiológica normal.

B. Ultrafiltración y absorción Linfática. La ultrafiltración se define como el movimiento en masa del agua junto a los solutos permeables a través de una membrana semipermeable. La ultrafiltración es el mecanismo por el que el líquido es eliminado en la diálisis peritoneal. La ultrafiltración puede también explicar un porcentaje sustancial de la eliminación total de solutos.

La fuerza impulsora de la ultrafiltración puede ser tanto un gradiente osmótico como una presión hidrostática. En la diálisis peritoneal, la ultrafiltración osmótica es el mecanismo primario por el que el líquido se moviliza desde la sangre al dializado.

Cuando la cavidad peritoneal se llena con 1-2 l de líquido, se produce la absorción linfática de líquido peritoneal a razón de 0,5-1,5 ml/min, La mayoría de la absorción se produce a través de los linfáticos diafragmáticos, que se dirigen a través del sistema linfático mediastínico anterior hacia el conducto linfático derecho y, finalmente, a la unión de la vena yugular interna derecha y las venas subclavias. La tasa de drenaje linfático es relativamente mayor en los niños que en los adultos.

También aumenta durante los episodios de peritonitis.

La ultrafiltración neta se produce por el balance entre la ultrafiltración osmótica, que conduce líquido y solutos al interior de la cavidad peritoneal, y la absorción linfática de líquido y solutos peritoneales. El aumento de la absorción linfática podría desempeñar un papel en algunos pacientes en los que la ultrafiltración neta está reducida.

1. Ultrafiltración osmótica. La ultrafiltración osmótica está ilustrada en la figura 2. En ésta se muestran dos soluciones iniciales, A y B, separadas por una membrana semipermeable. Si la solución B contiene un número mucho mayor de partículas de soluto que la solución A, la «concentración de agua» de la solución B será menor que en la solución A. Para corregir esta situación, el agua se moverá a través de la membrana desde la solución A a la solución B. El agua que se moviliza a través de la membrana también «arrastrará» con ella sus solutos disueltos mientras éstos sean pequeños y permeables a través de la membrana. El resultado final de este movimiento de agua será la equilibración de la concentración total de solutos (y, por lo tanto de la «concentración de agua») a ambos lados de la membrana (v. fig. 2).

Dado que los solutos osmóticamente activos suelen ser difusibles (v. fig. 2), la transferencia de agua de la solución A a la solución B será transitoria y revertirá por sí sola a medida que los solutos osmóticamente activos se absorban.

En la práctica, la ultrafiltración osmótica durante la diálisis peritoneal se consigue añadiendo una gran cantidad de glucosa a la solución de diálisis. Las soluciones de diálisis peritoneal contienen normalmente 1,36, 2,27, 3,17 o 3,86% de glucosa para ese propósito. Estas soluciones de diálisis se listan como soluciones que

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contienen «dextrosa» al 1,5,2,5, 3,5 o 4,25%, respectivamente. El uso del término dextrosa es ambiguo.

Desde el punto de vista químico, la dextrosa es el D-isómero de la glucosa. Sin embargo, los laboratorios farmacéuticos también usan el término dextrosa para designar el monohidrato de o-glucosa. El peso molecular del monohidrato de oglucosa es 10% mayor que el de la glucosa anhidra. Por ello, las concentraciones de dextrosa listadas en la botella de la solución de diálisis son un 10% mayores que las verdaderas concentraciones de glucosa.

Fig. 2. Ultrafiltración osmótica. La solución A representa la sangre, y la solución B, el dializado. Los triángulos representan un soluto osmóticamente activo (p. ej., glucosa); los cuadrados y círculos pequeños, otros solutos difusibles (p. ej., electrólitos, urea), y los cuadrados y círculos grandes, solutos grandes no permeables (p. ej., proteínas). Como se muestra, se produce pronto una translocación osmótica del agua (esquema central), que provocan una tendencia a igualar la concentración total de partículas a cada lado de la membrana. Sin embargo, a medida que la glucosa se absorbe (esquema de la derecha), la translocación de agua se revierte para restaurar el contenido de agua a cada lado de la membrana, regresando al estadio inicial.

La presión osmótica generada por la glucosa extraerá agua de la sangre y de los tejidos en el otro lado de la membrana peritoneal hacia el dializado. Como se muestra en la figura 3, la glucosa en la solución de diálisis es, con el tiempo, absorbida de la cavidad peritoneal. Así, y como se ilustra en la figura 4, el efecto osmótico de la glucosa es transitorio debido a la absorción de la misma, por lo que, finalmente, el volumen de la cavidad peritoneal no excederá la cantidad infundida (v. fig. 4).

La adición de glucosa o alguna otra sustancia osmótica en las soluciones de diálisis peritoneal es absolutamente necesaria en casi todos los pacientes, incluso cuando no se desee eliminar un exceso de líquido. Si no se añadiera un agente osmótico, una cantidad apreciable de la solución de diálisis sería absorbida por el paciente, originando una sobrecarga de líquido.

La absorción de glucosa de las soluciones de diálisis no es siempre beneficiosa. Su absorción puede complicar los requerimientos de insulina en los pacientes diabéticos y provocar obesidad e hipertrigliceridemia en todos los demás. Se encuentra todavía en estado de investigación el uso de agentes osmóticos alternativos como aminoácidos, glicerol o polímeros de hidratos de carbono poco absorbibles.

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Fig. 3. Concentración de glucosa en el dializado tras infundir un recambio con 4,25% de dextrosa (3,86% de glucosa) en la cavidad peritoneal. La concentración inicial se aproxima a 3.860 mg/dl.

2. Ultrafiltración hidrostática. La presencia de un gradiente de presión hidrostática a través de una membrana semipermeabJe también producirá ultrafiltración. Dependiendo del tamaño del paciente o de su posición, el aumento de volumen de la solución de diálisis incrementará progresivamente la presión intraabdominal (fig. 5). Las presiones intraabdominales aumentadas actuarían, teóricamente, empujando agua desde la solución de diálisis al paciente. En la práctica, los efectos de la ultrafiltración hidrostática revisten poca importancia en la diálisis peritoneal.

3. Eliminación de productos de desecho como consecuencia de la ultrafiltración. Debido a la ultrafiltración, el volumen de drenaje durante la diálisis peritoneal excede normalmente a la cantidad de líquido infundido. Este líquido adicional contiene productos de desecho disueltos y podría explicar hasta el 20% o más de la eliminación total de estos productos.

II. Eliminación de toxinas urémicas unidas a proteínas.

El papel patogénico de las toxinas urémicas unidas a proteínas es meramente especulativo (Vanholder y Ringoir, 1992). Sin embargo, se sabe que algunas moléculas urémicas están firmemente unidas a la albúmina y, como consecuencia, su eliminación durante la hemodiálisis es escasa. 'En la diálisis peritoneal se eliminan cantidades sustanciales de proteínas corporales con el dializado. Esta pérdida de proteínas podría ser un medio para eliminar las toxinas urémicas que están unidas firmemente a las proteínas. Todavía no se ha determinado si este hecho, desde el punto de vista clínico, es un factor importante.

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Fig. 4. Volumen de ultrafiltración (volumen drenado menos volumen infundido) en función del tiempo transcurrido tras la infusión de una solución de diálisis con 1,5% de dextrosa (1,35% de glucosa, círculos blancos) o con 4,25% de dextrosa (3,86% de glucosa, círculos negros). (Modificado de J. A. Diaz-Buxo.

Intermittent, Continuous Ambulatory and Continuous Cycling Peritoneal Dialysis. En A. R. Nissenson y cols., [eds.). ClinicalDialysis. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crotts, 1984.)

III. Homeostasia de los electrólitos.

A. Efecto de la difusión. La composición electrolítica de las soluciones de diálisis peritoneal típicas, disponibles comercialmente, están listadas en la tabla 1.

Debido a la similitud entre las concentraciones de sodio y cloro plasmáticas y en la solución de diálisis, el transporte neto de sodio y cloro por difusión durante la diálisis peritoneal es pequeño. Sin embargo, la eliminación por difusión del potasio y del magnesio sanguíneos y la adición, también por difusión, de calcio al torrente sanguíneo (cuando se utiliza una solución con 3,5 mEq/1 de calcio) son muy importantes.

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Fig. 5. Presión intraabdominal tras la infusión de varios volúmenes de solución de diálisis. (Modificado de J. A. Diaz-Buxo. Continuous Cycling Peritoneal Dialysis. En K. D. Nolph [ed.]. PeritonealDialysis.

Hingham, MA: Martinus Nijhoff, 1985.)

B.

Efecto de la ultrafiltración. Debido a que durante la diálisis peritoneal se elimina un volumen notable de ultrafiltrado con cierto contenido en electrólitos, la ultrafiltración también desempeña un importante papel en relación con el balance electrolítico y, particularmente, con el balance de sodio.

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Tabla 1. Composición electrolítica de las soluciones de diálisis y del plasma de los pacientes en diálisis

1. Cribado del sodio en la membrana peritoneaI. La membrana peritoneal parece impedir relativamente el paso de sodio durante la ultrafiltración osmótica. Cuando la solución de diálisis contiene una alta concentración de glucosa y se practican recambios rápidamente, el agua extraída por ultrafiltración tiene una concentración de sodio inferior a la del plasma. Este ultrafiltrado hiponatrémico diluye el dializado presente en el abdomen. Durante cortos períodos de permanencia, la concentración de sodio en el dializado no tiene tiempo de equilibrarse con el sodio plasmático.

Como consecuencia de ello, cuando se drena el líquido de diálisis, el agua corporal se elimina en mayor proporción que el sodio, efecto que podría provocar una tendencia a la hipematremia.

Para compensar este efecto de cribado del sodio, el nivel de éste en la solución de diálisis se fija en un rango algo inferior a la concentración plasmática (132 mEq/l o menos). El uso de una solución de diálisis baja en sodio compensa el efecto hiperuatremico de la ultrafiltración al acelerar la pérdida por difusión de sodio al dializado.

IV. Equilibrio ácido-base.

A. Bases generadoras de bicarbonato usadas en diálisis peritoneal.

1. Lactato. Debido a los problemas relacionados con la preparación y el almacenamiento de soluciones de diálisis con bicarbonato, las soluciones de diálisis peritoneal normalmente contienen lactato como compuesto generador de bicarbonato. El nivel de lactato de una solución normal de diálisis es de 35-40 mEq/l. La metabolización del lactato absorbido, en el hígado y otros órganos, conducirá a la generación de bicarbonato. Normalmente, sólo el L-lactato está presente en el organismo. El lactato usado en diálisis peritoneal es la forma racémica D-L. Ambos isómeros pueden utilizarse para generar bicarbonato. En algunos pacientes muy graves que presentan hipotensión y que no metabolizan bien el lactato se ha empleado la diálisis peritoneal con bicarbonato. Sin embargo, se precisan estudios sistemáticos para establecer con seguridad si el uso del bicarbonato presenta ventajas con respecto allactato.

2. Pérdida de bicarbonato al dializado. Dado a que la solución de diálisis peritoneal no contiene bicarbonato, éste se perderá en el dializado por difusión. Sin embargo, la generación de bicarbonato a partir del metabolismo del lactato absorbido compensa sobradamente la pérdida de bicarbonato en la mayoría de las circunstancias.

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IV. Homeostasia del calcio.

La solución de diálisis peritoneal estándar contiene 3,5 mEq/l de calcio. La concentración de calcio iónico de esta solución es sustancialmente mayor que el calcio iónico presente en condiciones normales en la sangre. Este hecho favorece la difusión de calcio del dializado a la sangre y la presencia de un balance positivo de calcio. Sin embargo, el uso de quelantes del fósforo con calcio en su composición también produce cierta absorción de calcio. La ingestión de estos compuestos cuando se usa un líquido de diálisis con 3,5 mEq/l de calcio provoca a menudo hipercalcemia. Para disminuir este problema, también existen en el mercado soluciones de diálisis con sólo 2,5 mEq/l de calcio. Con la concentración más baja de calcio en el líquido de diálisis, la difusión de calcio desde la sangre al dializado permite la ingestión de mayor cantidad de quelantes de fósforo con calcio antes de que se produzca hipercalcemia.

Tabla 2. Regímenes de diálisis peritoneal crónica

VI. Regímenes de diálisis peritoneal.

Existen actualmente cuatro regímenes de diálisis peritoneal: uno para diálisis aguda y tres para diálisis crónica.

A.Régimen para la diálisis peritoneal aguda. La solución de diálisis peritoneal es infundida y drenada cada 30-120 mino La duración habitual del tratamiento es de 48-72 horas.

B. Regímenes para la diálisis peritoneal crónica. Se denominan diálisis peritoneal continua ambulatoria, diálisis peritoneal continua con cicladora y diálisis peritoneal nocturna intermitente (tabla 2).

1. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD, por «continuous ambulatory peritoneal dialysis»). El dializado está siempre presente en el abdomen. El líquido de diálisis se recambia (mediante drenaje y rellenado) 4-5 veces al día.

El abdomen se mantiene lleno de líquido de diálisis durante la noche.

2. Diálisis peritoneal continua con cicladora (CCPD, por «continuous cyclorassisted peritoneal dialysis»). La diálisis comienza cuando el paciente se va a dormir, momento en el que se conecta a una máquina cicladora que reemplazará periódicamente el dializado del abdomen del paciente con una solución nueva de diálisis mientras el paciente duerme. Habitualmente el dializado se recambia de 3 a 5 veces durante la noche. Por la mañana, el Pág. 11

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paciente se desconecta de la cicladora, dejando una solución de diálisis nueva en el abdomen. Este recambio diurno se drena al irse a dormir cuando se produce la reconexión a la cicladora.

3. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD, por «nocturnal in termittent peritoneal dialysis»). El paciente se conecta a la cicladora al irse a dormir, igual que en la CCPD. El número de recambios durante la noche se aumenta de 3-5 a 5-8 o más. Por la mañana, antes de que el paciente se desconecte de la cicladora, el abdomen se drena y se deja «seco» durante el día.

VII. Cálculo del aclaramiento en diálisis peritoneal.

El aclaramiento plasmático se define como el volumen hipotético de plasma que es completamente «aclarado» de un soluto dado por unidad de tiempo (minuto, hora, día). En diálisis peritoneal, el aclaramiento se expresa mejor en términos de litros/día o litros/semana, aunque pueden usarse también mililitros/minuto.

Mientras el aclaramiento en hemodiálisis puede medirse directamente obteniendo muestras de la sangre que entra y sale del dializador, en diálisis peritoneal el acceso directo a la sangre que entra y sale de la membrana peritoneal es imposible. Las mediciones del aclaramiento en diálisis peritoneal se calculan basándose en la cantidad de soluto eliminado en el dializado drenado corregido por el nivel plasmático venoso. Se considera que este último es similar al nivel plasmático de la sangre que entra en la región peritoneal.

Desde el punto de vista clínico, las mediciones del aclaramiento se centran en el BUN o la creatinina como solutos representativos de bajo peso molecular. Las mediciones del aclaramiento de los so lutos mayores, como la vitamina B12, se practican principalmente con fines de investigación.

A. Aclaramiento de urea en pacientes sometidos a recambios permanencia prolongada (CAPO). El tiempo de permanencia (el período en que el recambio permanece en el abdomen) durante la CAPD varía entre 4 y 8 horas.

Como se muestra en la figura 1, en ese momento, el nitrógeno ureico (UN) del dializado en pacientes con una permeabilidad peritoneal normal es del 90% o más del valor plasmático. Así, en el paciente típico en CAPD, el aclaramiento de urea será de 0,9 veces la cantidad total de líquido peritoneal drenado. En los pacientes en CAPD, la diálisis se practica en forma continua y el BUN no cambia habitualmente con el tiempo. El BUN no cambia porque la urea eliminada es reemplazada continuamente con urea generada por el catabolismo de tejidos y la comida.

Ejemplo. Supongamos que un paciente en CAPD practica diariamente 4 recambios de 2 1. El volumen de drenaje total diario medio es de 9 l/día (8 l + 1 1 de ultrafiltrado).

Cociente UN drenaje/UN plasmático = aproximadamente 0,9.

Aclaramiento de urea = 8,1 l/día (9 1 x 0,9) = 57 l/semana.

B. Aclaramiento de urea en pacientes sometidos a recambios de corta permanencia (CCPO, NIPO y diálisis peritoneal aguda). Cuando el tiempo de

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permanencia varía entre 0,5-2 horas, el UN en el líquido peritoneal drenado será del 30-70% del valor plasmático. El UN del drenaje y del plasma son medidos primero para calcular el porcentaje de saturación del líquido peritoneal drenado. El aclaramiento será entonces el volumen total drenado multiplicado por el porcentaje de saturación.

Ejemplo: Paciente 1. Supongamos un paciente en CCDD, con sesiones nocturnas de 10 horas y 4 recambios nocturnos de 2 1, con un tiempo de permanencia de 120 min cada uno*. *El tiempo de permanencia es menor que el tiempo de un ciclo completo debido al tiempo añadido que se necesita para la entrada y salida del dializado.

Tabla 3. Comparación de los aclaramientos semanales de urea, creatinina y vitamina B12 con distintas modalidades de tratamiento

También practica un recambio de 2 I durante el día, con un tiempo de permanencia de 14 horas.

Cociente UN drenaje/UN plasmático: Tiempo de permanencia de 120 min = 0,7 Tiempo de permanencia de 14 horas = 1,0 Volumen de drenaje: 4 recambios de corta duración = (8,0 I + 1,51 de ultrafiltración) = 9,51 1 recambio de larga duración = (2,0 1- 0,51 absorbidos) = 1,51 Aclaramiento plasmático: = (9,51 x 0,7) + (1,5 1 x 1,0) = 6,7 + 1,5 = 8,2 l/día = 57 l/semana Paciente 2. Supongamos un paciente en NIPD, con una sesión de 10 horas y 7 recambios de 2 I por sesión; el tiempo de permanencia es de 60 min* Cociente UN drenaje/UN plasmático = 0,55 Volumen de drenaje = 14 1+ 1 l de ultrafiltrado = 15 I Aclaramiento de urea: = 15 x 0,55 = 8,25 l/día = 58 l/semana. *El tiempo de permanencia es menor que el tiempo de un ciclo completo debido al tiempo añadido que se necesita para la entrada y salida del dializado.

Paciente 3. Diálisis peritoneal aguda, 24 recambios de 21 al día; el tiempo de permanencia es de 40 min*.

Cociente UN drenaje/UN plasmático = 0,50 Volumen de drenaje = 48 + 1 1 de ultrafiltrado = 49 1 Aclaramiento de urea = 49 x 0,5 = 25 l/día Pág. 13

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C. Comparación de los aclaramientos con distintas modalidades de diálisis peritoneal.

1. Aclaramiento de urea. Es posible usar los ejemplos anteriores para hacerse una idea de la eficiencia relativa de las distintas modalidades de diálisis peritoneal en relación con la eliminación de urea. Puede verse que los aclaramiento s de urea semanales en las tres formas de diálisis peritoneal crónica son más o menos comparables (CAPD = CCPD = NIPD = aproximadamente 57 1). Sin embargo, el aclaramiento de urea obtenido con todas las formas de diálisis peritoneal crónica es sustancialmente menor que la conseguida en hemodiálisis (l26l/semana; v. tabla 3).

2. Aclaramiento de la vitamina B12. A diferencia de la urea (PM 60), la vitamina B12, con un peso molecular de 1.352, se usa como marcador de las moléculas de mayor peso molecular. La importancia relativa de las toxinas y su distinto peso molecular en la uremia es muy controvertida. Los aclaramientos plasmáticos relativos de la vitamina B12 en la diálisis peritoneal están también listados en la tabla 3. a. CAPD frente a hemodiálisis. A partir de la tabla 3 se deduce que la CAPO es ligeramente más eficiente que la hemodiálisis en la eliminación de la circulación de moléculas del tamaño de la vitamina B12, a pesar de que el aclaramiento de urea con CAPO es sustancialmente menor que en hemodiálisis. b. CAPD frente CCPD y NIPD. Los aclaramientos semanales de vitamina 812 en CAPO y CCPD son sustancial mente mayores que con NIPD (tabla 3). ¿Por qué?

Como se aprecia en la figura 1, la vitamina B12, siendo como es un soluto de elevado peso molecular, alcanza lentamente el equilibrio a través de la membrana peritoneal. Dado que la vitamina B12 entra en el dializado lentamente, los recambios de solución de diálisis más rápidos, como ocurre con la NIPD, producen una pobre eliminación adicional de vitamina B 12, que no es suficiente para compensar el prolongado período «desocupado» diurno con NIPD cuando no existe dializado en el abdomen y no se elimina vitamina B 12.

3. Aclaramiento de creatinina. La creatinina (PM 113), al ser máyor que la urea, difunde al líquido peritoneal más lentamente, aunque su entrada al peritoneo es mucho más rápida que la de la vitamina B12 (v. fig. 1). Dado que la creatinina entra en el dializado más lentamente que la urea, el recambio más rápido de la solución de diálisis, como ocurre con la NIPD, aumenta el aclaramiento total de creatinina en menor medida que el aclaramiento total de urea. Esto puede entenderse mejor calculando el aclaramiento de creatinina semanal para los tres regímenes de diálisis descritos anteriormente. Recuérdese que para cada uno de ellos el aclaramiento de urea semanal era el mismo, aproximadamente de 57 l/semana: Ejemplo: Paciente l. Paciente en CAPD. Pauta de tratamiento: Diurno: 3 recambios de 2 1, tiempo de permanencia de 5 horas Nocturno: 1 recambio de 2 1, tiempo de permanencia de 9 horas Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1): Diurno: tiempo de permanencia de 5 horas = 0,70 Nocturno: tiempo de permanencia de 9 horas = 0,90 Pág. 14

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Volúmenes de drenaje: Diurno: 6 1 + 0,5 I de ultrafiltrado = 6,5 1 Nocturno: 2 I + 0,5 I de ultrafiltrado = 2,5 I Total =9,0 1 Aclaramiento de creatinina: = (6,5 x 0,70) + (2,5 x 0,90) =4,5 + 2,2 = 6,7 l/día = 47 l/semana Paciente 2. Paciente en CCPD. Pauta de tratamiento: Diurno: 1 recambio de 2 1, tiempo de permanencia de 14 horas Nocturno: 4 recambios de 2 1, tiempo de permanencia de 120 minutos Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1).

Diurno: tiempo de permanencia de 14 horas = 1,0 Nocturno = tiempo de permanencia de 120 min = 0,55 Volúmenes de drenaje: Diurno: 2 I - 0,5 1 absorbidos = 1,5 1 Nocturno: 8 l + 1,5 I de ultrafiltrado = 9,5 1 Total = 111 Aclaramiento de creatinina: = (1,5 x 1,0) + (9,5 x 0,55) = 1,5 + 5,2 = 6,7 l/día = 47 l/semana Paciente 3. Paciente en NIPD. Pauta de tratamiento: Diurno: ningún recambio Nocturno: 7 recambios de 21, tiempo de permanencia de 60 min Cociente creatinina drenaje/creatinina plasmática (v. fig. 1) = 0,35 Volúmenes de drenaje Diurno: ninguno Nocturno: 141 + 11 de ultrafiltrado = 15 1 Aclaramiento de creatinina: = 15 x 0,35 = 5,2 l/día = 36 l/semana A partir de los cálculos de los ejemplos anteriores, puede apreciarse que los tres regímenes de diálisis peritoneal crónica son equivalentes en términos de aclaramiento semanal de urea pero no en términos de aclaramiento semanal de creatinina. El aclaramiento de creatinina con CAPD o CCPD es 1,3 veces mayor (47/36 = 1,3) que con NIPD. Esto tiene importantes implicaciones para la prescripción de diálisis peritoneal crónica. Con la NIPD, el aclaramiento semanal de urea deseado se fija habitualmente para que sea 1,3 veces mayor que el de la CAPD o la CCPD. Es entonces cuando el aclaramiento semanal de creatinina debería ser aproximadamente igual al obtenido con CAPD o CCPD. Aumentando el aclaramiento semanal de urea deseado en un 30% con NIPD no proporcionará aún el mismo nivel de aclaramiento de la vitamina BI2 que con CAPD o CCPD ya que el aclaramiento de vitamina B 12 con NIPD es sólo el 50% del obtenido con CAPD o CCPD (v. tabla 3).

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4. Variabilidad de la permeabilidad peritoneal a los solutos entre distintos pacientes. Las curvas de equilibración entre el dializado y el plasma para la urea y la creatinina de la figura 1 representan los valores medios medidos en una pequeña muestra de pacientes. En la práctica, el transporte de solutos peritoneal varía considerablemente de un paciente a otro. El transporte de solutos peritoneal puede ser bajo, normal o elevado y puede medirse por medio de la prueba de equilibración peritoneal (PET).

Los aclaramientos semanales de urea y creatinina calculados en los ejemplos anteriores se basaron en el supuesto de que la permeabilidad peritoneal era normal. a. Efecto del transporte peritoneal de solutos sobre la pauta de tratamiento. En algunos pacientes, el transporte peritoneal de solutos es mayor de lo normal.

En estos pacientes, el cociente dializado/plasma (D/P) para la creatinina podría ser de 0,8 en lugar del habitual de 0,65-0,70. En estos pacientes, los aclaramientos de urea y creatininasemanal serán más elevados que los calculados en los ejemplos anteriores, y a menudo será apropiado mantenerlos en regímenes de NIPD, que funcionan mejor cuando se produce una entrada rápida de urea y creatinina en el dializado peritoneal.

En pacientes con transporte peritoneal bajo de solutos, los regímenes de NIPD funcionan mal ya que el uso de recambios rápidos durante la noche no consigue compensar la ausencia de eliminación de aquéllos durante el día. En estos pacientes deberían usarse pautas de tratamiento con períodos de permanencia prolongados como la CAPD. VIII. Efecto del tiempo de permanencia del dializado y los niveles de dextrosa sobre la ultrafiltración.

A partir de la figura 4 parece claro que la cantidad de ultrafiltrado (volumen drenado menos volumen infundido) obtenido durante la diálisis peritoneal depende en gran parte del momento en que se drena el abdomen.

A. Tiempo de permanencia para obtener una eficiencia máxima de ultrafiltración por recambio. Puede verse en la figura 4 que el tiempo más eficiente para drenar un recambio que contenga un 1,5% o un 4,25% de dextrosa es después de 2-3 horas.

B. Tiempo de permanencia para una tasa máxima de ultrafiltración. Si estamos preocupados por el volumen total de solución de diálisis que se ha de usar, la máxima ultrafiltración se obtendrá recambiando el dializado tan rápidamente como con la mayor rapidez posible (habitualmente cada 0,5 hora). La cantidad de ultrafiltración obtenida por litro de solución de diálisis infundida no será tan elevada como cuando se esperan 2-3 horas, pero, sobre el mismo período de 2-3 horas, el volumen total de ultrafiltrado será más elevado. Por ejemplo, a partir de la figura 4, usando una solución de diálisis con 1,5% de dextrosa, si se practican recambios cada 3 horas, se podrían obtener 300 ml de ultrafiltrado por recambio.

Sin embargo, si se efectúan recambios cada 0,5 hora, se obtendrían solamente 125 ml por recambio pero, en 3 horas, la ultrafiltración neta sería de 6 recambios x 125 ml/recambio = 750 ml, C. Ultrafiltración con recambios con un prolongado tiempo de permanencia.

Durante la práctica de CAPD, el recambio nocturno dura habitualmente unas 10 horas. Durante la CCPD el recambio diurno puede durar 14-15 horas. Como puede apreciarse en la figura 4, a las 10 horas, la ultrafiltración neta con una

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solución de diálisis con 1,5% de dextrosa ha caído a cero (debido a la reabsorción Jinfática del ultrafiltrado extraído originalmente en el abdomen) y, desde entonces, se produce una absorción neta de líquido a partir del dializado.

Por el contrario, con la solución de diálisis con un 4,25% de dextrosa puede aún estar presente cierta ultrafiltración neta incluso después de las 10 horas o más; es decir el volumen drenado puede aún exceder el volumen infundido. Por este motivo, en los recambios con un prolongado tiempo de permanencia es costumbre usar soluciones de diálisis con un contenido de dextrosa elevado (del 2,5 al 4,25%). Los datos de la figura 4 representan valores de ultrafiltración medios obtenidos experimentalmente en pacientes que acababan de iniciar su programa de diálisis. La cantidad de ultrafiltrado obtenido en varias situaciones clínicas puede ser sustancialmente menor que el mostrado; por ejemplo, en el prolongado recambio diurno de 14 horas en CCPD, incluso cuando se usa una solución con un 4,25% de dextrosa, sólo podrían recuperarse 1.500-2.000 ml de una infusión de 2 1, condicionando un volumen de ultrafiltrado de O a -500 rnl.

D.Variabilidad individual. La cantidad de ultrafiltración neta (volumen del dializado drenado menos volumen infundido) varía considerablemente entre distintos pacientes bajo el mismo régimen de diálisis por varias razones.

1. Aumento del transporte peritoneal de solutos/glucosa. En muchos pacientes, la tasa de transporte de solutos aumenta después del inicio de la diálisis. Este efecto es beneficioso por cuanto aumenta los aclaramientos de urea y creatinina. Sin embargo, el gradiente osmótico que se produce por el alto nivel de glucosa en el dializado infundido se disipa rápidamente, reduciendo la cantidad de ultrafiltración obtenida.

2. Aumento de la tasa de absorción linfática. La ultrafiltración peritoneal neta es un balance entre la ultrafiltración osmótica y la absorción linfática. Dado que la tasa de absorción linfática es difícil de medir directamente, se sabe poco sobre los mecanismos que la controlan. Sin embargo, existen pacientes en los que dicha tasa es mayor o menor de lo normal, con sus consiguientes efectos sobre la ultrafiltración peritoneal neta.

3. Concentración plasmática de proteínas. Los niveles plasmáticos de proteínas afectan la presión oncótica en el lado «sanguíneo» de la membrana peritoneal. En los pacientes con una concentración plasmática de albúmina disminuida, la presión oncótica sanguínea será baja y aumentará la ultrafiltración de la sangre al dializado.

4. Presión hidrostática. La presión hidrostática en el abdomen generada por el volumen de la solución de diálisis infundida (fig. 5) tenderá a empujar el líquido de diálisis hacia el organismo. Sin embargo, en los rangos que se obtienen habitualmente en la clínica, la presión hidrostática abdominal no parece ser un factor determinante de la tasa de ultrafiltración.

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Equipo para diálisis peritoneal MICHAEL 1. SORKIN

En este capítulo se describen las distintas soluciones y el equipo necesario para la práctica de las distintas modalidades de diálisis peritoneal. Se estudia la diálisis peritoneal crónica-diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD) y diálisis peritoneal con cicladora (tanto la diálisis peritoneal continua con cicladora [CCPD] como la diálisis peritoneal nocturna intermitente [NIPD])- y se describe también la diálisis peritoneal aguda. l. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD). En la CAPD, la solución de diálisis está continuamente presente en el abdomen pero se cambia unas 3-5 veces por día. El drenaje del dializado y la infusión de nueva solución de diálisis se realizan manualmente, aprovechando la fuerza de la gravedad para desplazar el líquido dentro y fuera de la cavidad abdominal (fig. 1).

A.Soluciones de diálisis. Las soluciones de la CAPD están empaquetadas en bolsas de plástico flexibles y transparentes o bien en contenedores semirrígidos de plástico.

1. Volúmenes de la solución de diálisis. Para los pacientes adultos, se dispone de soluciones de diálisis para CAPD en volúmenes de 1,5,2,0,2,5 o 3,0 1. El volumen estándar es de 2,0 1. Pueden usarse otros volúmenes para optimizar la ultrafiltración o el aclaramiento de solutos o para dializar pacientes adultos con abdómenes de menor o mayor tamaño.

2. Volúmenes de los contenedores. El volumen «potencial» de la mayoría de los contenedores de solución de diálisis para CAPD excede (habitualmente en un 50%) el volumen de líquido contenido. El espacio potencial adicional se precisa para acomodar el ultrafiltrado, dado que el mismo contenedor se usará para drenar el abdomen al final de cada recambio.

3. Concentraciones de electrólitos en la solución de diálisis. Las concentraciones de electrólitos en las soluciones usadas en CAPD varían ligeramente entre los distintos fabricantes. Como ejemplo, una de las compañías, Baxter Healthcare, lnc. (Deerfield, L.) ofrece tres fórmulas que contienen, en mEq/l Todas las soluciones usadas en CAPD comercializadas en Estados Unidos contienen lactato como base generadora de bicarbonato. Con el aumento del uso de carbonato cálcico o acetato cálcico como quelantes del fósforo, las soluciones de CAPD que contienen 2,5 mEq/1 de calcio se utilizan a menudo con el objetivo de reducir la incidencia de hipercalcemia que se asocia, en ocasiones, a la administración de sales cálcicas.

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Fig. 1. Sistema básico de diálisis peritoneal continua ambulatoria, con el catéter, un equipo de transferencia «recto» y el contenedor de la solución de diálisis. A la derecha se representan la infusión y la salida del líquido peritoneal. (Modificado de M. G. Cogan y M. R. Garovoy [eds.]. Introduction to dialysis. New York: Churchill Livingstone,1985.)

4. Niveles de dextrosa en la solución de diálisis. Se hallan disponibles, de modo rutinario, soluciones de CAPO que contienen 1,5, 2,5, 3,5 o 4,25% de dextrosa, en las soluciones vendidas en Estados Unidos, cuando la concentración de dextrosa en la etiqueta se presenta como 1,5,2,5,3,5 o 4,25%, las concentraciones de glucosa respectivas serán sólo de 1,36, 2,27, 3,17 o 3,86%.

5. pH de la solución de diálisis. En el proceso de manufacturación, el pH de las soluciones de diálisis se desciende aproximadamente a 5,5 para prevenir la «caramelización» de la glucosa durante los procesos de esterilización. El pH ácido de la solución de diálisis para CAPD es generalmente bien tolerado. Además, el pH del dializado aumentará rápidamente a medida que se acumula bicarbonato procedente del paciente. Sin embargo, una minoría de pacientes manifestarán de dolor durante la entrada de la solución de diálisis. En ocasiones, este dolor puede aliviarse neutralizando el pH de la solución de diálisis con un álcali antes de su infusión.

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El bajo pH de las soluciones de diálisis peritoneal tiene un efecto adverso sobre los leucocitos. Incluso la breve exposición in vitro a estas soluciones de bajo pH causa una «paralización» de los leucocitos, que deteriora su capacidad fagocitaria, bactericida y de generación de radicales superóxido (Manahan y cols., 1989). Sin embargo, en este momento, no se dispone comercialmente de soluciones de diálisis peritoneal con el pH corregido.

6. Esterilidad y oligoelementos. En Estados Unidos, la preparación de las soluciones para CAPD está cuidadosamente regulada para asegurar que el producto final sea bacteriológicamente seguro y contenga muy bajas concentraciones de oligoelementos.

7. Temperatura de la solución de diálisis. Las soluciones para CAPD (así como las soluciones para otras modalidades de diálisis peritoneal) se calientan habitualmente a la temperatura corporal antes de su infusión. Las soluciones de CAPD pueden infundirse a temperatura ambiente, pero con frecuencia provocan un desagradable descenso de la temperatura corporal y la aparición de escalofríos.

El mejor método de calentamiento es la utilización de una almohadilla caliente o un calefactor especial. Los hornos microondas se usan a menudo para calentar las soluciones de diálisis, pero su uso no es recomendado al menos por uno de los fabricantes de estas soluciones. La razón aducida es que algunos hornos microondas producen «puntos calientes» durante el proceso de calentamiento. El calentamiento excesivo de una solución de diálisis peritoneal con dextrosa puede producir una modificación química de la dextrosa. Cuando se usa un horno microondas, debe tenerse mucho cuidado para evitar el sobrecalentamiento global de la solución de diálisis (muy molesto cuando se infunde) o su ebullición (puede causar una explosión en un espacio cerrado). Los métodos de calentamiento que se practican a través de la inmersión completa del contenedor de la solución de diálisis en agua tampoco se recomiendan porque se han producido contaminaciones en el lugar de paso del líquido de diálisis estéril con el uso de esta técnica. l. Equipos de transferencia: El contenedor de la solución de diálisis para CAPD se conecta al catéter de diálisis peritoneal del paciente a través de unos tubos de plástico denominados equipos de transferencia. Existen dos tipos, cada uno de los cuales requiere un método diferente para realizar los recambios de la CAPD. Para su análisis nos referiremos a ellos como equipo de transferencia recto y equipo de transferencia en Y. 1.Equipo de transferencia recto (v. fig. 1). a. Diseño. El equipo de transferencia recto es un simple tubo de plástico. Un extremo se conecta al catéter peritoneal y el otro al contenedor de la solución de diálisis. Todos los recambios se realizan rompiendo la conexión entre el equipo de transferencia y el contenedor.

El Procedimiento del recambio. La diálisis se practica como sigue: (1) La solución de diálisis se infunde por gravedad.

(2) La bolsa vacía y el equipo de transferencia se enrollan y se guardan en una bolsa transportada en el cuerpo del paciente.

(3) Tiempo de permanencia (4-8 horas). El paciente tiene una movilidad absoluta y puede realizar sus actividades habituales.

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(4) (5) (6)

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La bolsa se desenrolla y se coloca en el suelo. El dializado se drena a la bolsa. Entonces ésta se desconecta del equipo de transferencia y se tira.

Se conecta una nueva bolsa al equipo de transferencia.

Se infunde una nueva solución de diálisis.

El ciclo se repite de 3 a 5 veces al día.

Una vez cada varios meses se cambia el equipo de transferencia, habitualmente bajo la supervisión directa de la enfermera o un técnico de diálisis. El cambio del equipo de transferencia implica la rotura de la conexión catéter-equipo de transferencia. El uso de tubos en el equipo de transferencia con una vida media más larga permite a los pacientes practicar diálisis durante 6 meses antes de requerir su sustitución.

2. Equipo de transferencia en Y. Es un tubo en forma de Y que se conecta por su raíz al catéter del paciente por medio de un tubo adaptador corto (prolongador) en el momento del recambio de la solución. Las dos ramas de la Y se conectan a unos contenedores de solución de diálisis, uno vacío y otro lleno con nueva solución de diálisis. El dializado gastado se drena a la bolsa vacía, y el abdomen se llena a partir del contenedor con la nueva solución de diálisis. El equipo en Y se desconecta cuando no se realiza un recambio de líquido.

La mayoría de los equipos en Y incluyen un tubo adaptador corto (15-24 cm) que se inserta entre el catéter del paciente y la raíz del equipo en Y. El tubo adaptador (que en ocasiones se denomina erróneamente «equipo de transferencia») evita la necesidad de pinzamientos repetidos del catéter peritoneal y elimina el riesgo de dañar este catéter. a. Estrategia de «lavar antes de llenar» al usar el equipo en Y (fig. 2). Tras la conexión del equipo en Y al tubo adaptador del paciente, a la bolsa vacía y al contenedor con la solución de diálisis, los tubos se lavan permitiendo el flujo de unos 15-30 ml de solución nueva de diálisis hacia la bolsa (drenaje) vacía. El paciente drena entonces el dializado gastado en la bolsa de drenaje y rellena el abdomen con la nueva solución de diálisis. b. Ventajas del equipo en Y. El equipo en Y se desarrolló para liberar a los pacientes de un problema asociado al equipo recto: el requerimiento de que el paciente permanezca conectado al equipo de transferencia y la bolsa vacía entre los recambios.

Estudios preliminares han revelado un segundo beneficio inesperado con el uso de los equipos en y: una tasa de peritonitis significativamente menor que con los equipos rectos. Se cree que esta inferior tasa de peritonitis se debe al procedimiento de «lavar antes de llenar» que se practica para lavar los tubos. Las bacterias que podrían introducirse durante el proceso de conexión son arrastradas del equipo en y hacia la bolsa de drenaje vacía en lugar de introducirse en el paciente como ocurre con el equipo recto. Asimismo, debido a que los tubos y las bolsas no están conectadas al paciente entre los recambios, podría producirse un menor estrés mecánico en el orificio de salida y la tunelización del catéter, en comparación con el equipo de transferencia recto (en el que los tubos y la bolsa vacía permanecen conectadas en todo momento al catéter peritoneal)

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Fig. 2. Estrategia de "lavar antes de llenar» usada con equipos de transferencia en Y. A) Se drena un pequeño volumen de solución de diálisis directamente en el contenedor de drenaje (ya sea antes o inmediatamente después de drenar el abdomen). Esto actúa arrastrando cualquier bacteria que pudiera haberse introducido en la rama de la Y que se dirige a la nueva bolsa en el momento de la conexión. B) Se introduce nueva solución de diálisis a través de la conexión cebada.

Asimismo, la reducción del estrés mecánico en el catéter entre los recambios podría producir un menor número de traumatismos en el orificio de salida y la tunelización del catéter y, por consiguiente, un menor número de infecciones del orificio de salida y la tunelización. Esta prevención tiene un efecto beneficioso sobre la tasa de peritonitis porque estas infecciones se asocian a una mayor incidencia de esta complicación. c. Equipos en Y desconectables y reutilizables. Los equipos en Y están diseñados para ser desconectados del catéter peritoneal (o del tubo adaptador) en cada recambio, permitiendo al paciente no estar conectado al equipo en Y ni a contenedores de solución de diálisis durante el período de permanencia de líquido de diálisis en la cavidad peritoneal.

Con los equipos desconectables y reutilizables, el procedimiento del recambio comienza con la conexión del equipo en Y al tubo adaptador (o al catéter si el sistema no utiliza un tubo adaptador interpuesto entre el catéter y el equipo en Y). El procedimiento del recambio termina con la desconexión del equipo en Y (si se utiliza tubo adaptador, éste permanece conectado). En el próximo recambio se usa el mismo equipo en Y y, de hecho, se reutiliza durante varios meses. Inmediatamente después de un recambio, se inyecta en la luz del equipo en Y un desinfectante para esterilizarlo. Las dos ramas de la Y se lavan para eliminar el antiséptico en el momento del siguiente recambio usando la solución de diálisis nueva durante el proceso de “lavar antes de llenar” descrito anteriormente, y la raíz de la Y se lava también mediante el dializado gastado durante el drenaje del abdomen. Debe tenerse cuidado de eliminar completamente la solución antiséptica antes de infundir nueva solución de diálisis. El equipo O de Baxter pertenece a esta misma categoría. En éste, después de la desconexión del equipo y su llenado con antiséptico, el equipo en Y se guarda con las dos ramas de la Y conectadas entre sí, formando una O. Pág. 23

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El riesgo de infección con los equipos en Y desconectables y reutilizables parece ser bastante bajo, a pesar del hecho de que la conexión catéter-equipo de transferencia se rompe en cada recambio. La baja tasa de peritonitis se debe muy probablemente al hecho de que el equipo en Y está lleno de antiséptico en el momento en que se realiza la conexión o desconexión y a los beneficios de la estrategia de «lavar antes de llenar». d.Equipos de transferencia en Y desechables. La reutilización de los equipos de transferencia es económica, pero la necesidad de una inyección de desinfectante tras cada recambio añade una complejidad al procedimiento que podría evitarse si el equipo de ransferencia pudiera ser desechado tras cada uso. En la actualidad se están comercializando algunos sistemas que son completamente desechables.

Este hecho provoca un incremento en el coste en comparación con los sistemas reutilizables.

Una variante de equipo en Y desechable presenta el equipo preconectado a la bolsa de la solución de diálisis y una bolsa vacía, eliminando así los riesgos inherentes a las conexiones equipo-bolsa.

C. Conexiones para la CAPD. Con el paso de los años se ha desarrollado y comercializado una serie de conexiones y utensilios asociados, interesantes en cuanto intentan reducir la posible contaminación bacteriana mientras se practican las conexiones ya sea catéter-equipo de transferencia o equipo de transferencia contenedor.

1.Conexiones catéter-equipo de transferencia. a. Conexión del catéter. En la historia inicial de la CAPD se utilizaban conectores de plástico simples en la unión catéter-equipo de transferencia. La rotura del conector de plástico o la desconexión accidental eran frecuentes y, a menudo, originaban episodios de peritonitis. Por ello, se desarrolló un conector especial del tipo LuerLok hecho de titanio con el fin de prevenir dichos problemas. Se escogió el titanio por su peso liviano y por su resistencia a las soluciones con electrólitos. Este nuevo producto funcionó muy bien, al ser diseñado para facilitar su manejo y proporcionar una conexión ajustada. Recientemente, algunas conexiones catéter-equipo de transferencia fabricadas a partir de plásticos más duraderos han sustituido a las de titanio. b. Sistemas de conexión-desconexión rápida. Con la aparición de los equipos desconectables ha aumentado la necesidad de una conexión fácil pero estéril en la unión catéter-equipo de transferencia. Ahora se dispone de varias conexiones nuevas con ese propósito.

2.Conexión equipo de transferencia-contenedor. a. Diseño spike and port (punta o espiga y entrada). El diseño estándar del tipo spike and port es el sistema más simple de conexión entre el equipo de transferencia y el contenedor de la solución de diálisis o Funciona empujando una punta o espiga localizada en el extremo terminal del equipo de transferencia en una entrada del contenedor de la solución de diálisis. Para reducir el riesgo de contaminación por microorganismo s durante la desconexión siguiente, se coloca sobre dicha unión una esponja impregnada en povidona yodada instalada en una «concha» de plástico una vez que se ha insertado la punta. La esponja permanece

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en el lugar durante el período de permanencia del líquido en el abdomen para ser extraída en el momento del siguiente recambio. b. Sistema Inpersol. Es un sistema del tipo «punta y entrada» modificado. La punta está protegida por una concha de mayor tamaño. Un manguito rígido de plástico sobre el punto de entrada sirve para guiar la concha y la punta durante la inserción. La concha más gruesa proporciona una ventaja mecánica que hace la inserción y la extracción de la punta más fácil. Después, el manguito protector cierra la conexión, de modo que la punta no pueda desconectarse accidentalmente. c. Conexiones del tipo easy lock (cierre fácil). El proceso de introducir la punta en la entrada del contenedor es difícil para muchos pacientes, pues esta maniobra requiere un grado razonablemente bueno de visión, percepción de profundidad, fuerza y suficiente percepción sensorial para manipular el conector. El fallo de la unión entre la punta y la entrada puede producir la contaminación del equipo de transferencia y la consiguiente peritonitis. Por este motivo, a conexión del tipo spike and part ha sido reemplazada en muchos sistemas por una conexión atornillada, o Luer-Lok, que permite una inserción más fácil y una probabilidad baja de desconexión accidental. d. Sistema Delflex. Este sistema utiliza un conector atornillado avanza do que contiene una vía de líquido para prevenir la contaminación accidental, un reservorio que puede llenarse con una solución antiséptica (p.ej., povidona yodada) y un anillo en O de silicona para proporcionar un sellado ajustado. El conector hembra contiene una válvula de control que previene el escape de líquido del contenedor cuando se desconecta el equipo de transferencia.

Aunque el diseño avanzado provoca la tentación de usar una conexión Delflex sin antiséptico, los ensayos clínicos demuestran que el uso de antiséptico no debería omitirse.

D. Utensilios de conexión especializados en la CAPD. Los utensilios de conexión especializados pueden disminuir el riesgo de peritonitis asociado a la CAPD. Sin embargo, la mayoría de éstos son voluminosos y enrevesados y, algunos, requieren el uso de una toma eléctrica o una batería portátil bastante pesada.

1. Utensilios mecánicos para ayudar a la inserción del tipo «punta-entrada». Existen algunos utensilios mecánicos que usan palancas y engranajes para ayudar a los pacientes ciegos o artríticos en la inserción de la punta del equipo de transferencia en la entrada del contenedor de la solución de diálisis 2. Aparato de esterilización con luz ultravioleta (UV). Este aparato combina el sistema mecánico que ayuda a introducir la punta en la entrada con la irradiación UV de ambos justo antes de la práctica de la conexión.

Tras drenar el abdomen, el paciente coloca la conexión del tipo «puntaentrada» en una ranura localizada en un cajón del aparato. Después, el paciente gira una palanca en el cajón, la cual extrae la punta del punto de entrada. El contenedor viejo se descarta. La entrada del nuevo contenedor se destapa y se coloca en la ranura opuesta a la punta. El cajón se cierra con la punta y el contenedor no unidos todavía. La luz UV automáticamente se enciende en el momento en que el cajón se cierra y permanece encendida hasta que la dosis fijada ha sido administrada al punto de entrada y a la espiga. Dado que la entrada y la punta usadas con este aparato están fabricadas con materiales que transmiten la luz VV, se supone que los organismos presentes

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en todas las superficies son eliminados. Tras irradiar las conexiones, el paciente gira la palanca para insertar la punta en la nueva entrada y abre el cajón.

El aparato de luz VV no es infalible y deberían también aplicarse las maniobras estándar para prevenir la contaminación, en lugar de depender sólo de los efectos de la luz VV. 3. A parato de conexión estéril (sterile connector device o cortador de tubos). Éste «suelda» el equipo de transferencia directamente al tubo del contenedor de la solución de diálisis, eliminando la necesidad de una conexión entre el equipo de transferencia-conector del contenedor. Deben usarse contenedores especiales de solución de diálisis a los que se halla conectado un tubo ciego y corto. El paciente coloca la pieza ciega del tubo, conectada al contenedor nuevo de la solución de diálisis, en una ranura en la parte superior del aparato.

Los tubos del equipo de conexión, con el contenedor de dializado ya utilizado aún conectado, se colocan en una segunda ranura paralela. Al activar el aparato, un cuchillo caliente de cobre corta el tubo del equipo de transferencia y los tubos del contenedor nuevo, simultáneamente. La temperatura de 260°C del cuchillo esteriliza a medida que funde los dos tubos. Como un «cambio de agujas de las vías de tren», las ranuras se deslizan después hacia los lados hasta que el tubo del equipo de transferencia está enfrente del tubo conectado al contenedor con la nueva solución de diálisis. Los tubos fundidos terminan fusionándose conjuntamente para formar una fuerte conexión hermética.

4. Diálisis peritoneal continua con cicladora (CCPD). La CCPD está estrechamente relacionada con la CAPD. A lo largo del día, el paciente mantiene la solución de diálisis en el abdomen pero no realiza recambios ni está conectado a un equipo de transferencia. Al irse a dormir, el paciente se conecta a una cicladora automática que cambiará la solución de diálisis de su abdomen 4-5 veces (o más si se desea) durante la noche. Por la mañana, con el último cambio en su abdomen, el paciente se desconecta de la cicladora y queda libre para realizar sus actividades diarias.

A. Cicladoras. Las cicladoras de diálisis peritoneal son máquinas que ciclan automáticamente la solución de diálisis dentro y fuera de la cavidad peritoneal. Por razones de seguridad, la infusión y el drenaje se practican aprovechando sólo la fuerza de la gravedad. Sin embargo, en ocasiones se utiliza una bomba para impulsar la solución de diálisis hacia un contenedor sobre elevado, desde el que entrará posteriormente en el abdomen. Las cicladoras también calientan la solución de diálisis antes de su infusión.

Con la ayuda de pinzamientos y relojes, las cicladoras regulan el tiempo de entrada, de permanencia y de salida de la solución de diálisis.

Los aparatos más avanzados (fig. 3) miden la cantidad total de solución de diálisis infundida y la cantidad de líquido peritoneal drenado, presentando también la diferencia neta entre los dos (volumen de ultrafiltración). La mayoría de ellos tienen alarmas que sonarán (o se encenderán) y pararán la máquina si se produce un fallo en la consecución del volumen esperado de entrada o de salida. Un hecho extraordinariamente útil es su capacidad para extraer solución de diálisis de un

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lugar distinto para la última infusión por la mañana, porque la última infusión requiere habitualmente una máyor concentración de dextrosa que los otros recambios.

Fig. 3. Funcionamiento de una cicladora (existen muchas variaciones de este diseño básico en las numerosas cicladoras disponibles). (De M. G. Cogan y M. R. Garovoy [eds.]. Introduction to dialysis. New York: Churchill Livingstone, 1985.)

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B. Solución de diálisis. La solución de diálisis para la CCPD es la misma que se utiliza para la CAPD. La mayoría de las cicladoras se alimentan por unos tubos que contienen varios brazos que pueden conectarse hasta con 8 contenedores de solución de diálisis simultáneamente para proporcionar una cantidad suficiente de solución de diálisis para toda la noche. El número total de contenedores requerido puede reducirse usando contenedores de mayor tamaño que contienen 3 o 5 I de solución de diálisis. Debido a que el volumen de entrada es medido automáticamente por la cicladora durante cada recambio, el volumen de líquido en los contenedores de la solución de diálisis es de poca importancia. Dado que la cicladora puede alimentarse de dos o más contenedores simultáneamente, mediante la selección apropiada de las concentraciones de dextrosa de los contenedores colgados es posible administrar fácilmente un gran número de concentraciones de dextrosa intermedias (entre las que se encuentran comercialmente disponibles).

C. Conexiones de CCPD. 1. Equipos de transferencia. Un equipo de tubos de plástico sirve para interconectar varios contenedores de solución de diálisis a la cicladora y conectar la cicladora al paciente. Constantemente se están desarrollando equipos de administración de líquido más cortos, simples y baratos. Conexión catéter-equipo de transferencia. La conexión catéter-equipo de transferencia debe hacerse cada noche y romperse cada mañana. Muchos pacientes en CCPD todavía tienen la conexión estándar del tipo Luer-Lok en el extremo del catéter peritoneal. El procedimiento de conexión del catéter al equipo de transferencia es tedioso debido a que requiere un proceso de esterilización y un prolongado lavado con antiséptico. Esta vieja conexión está siendo rápidamente reemplazada por nuevos sistemas rápidos de conexión-desconexión que no requieren desinfección manual y, por lo tanto, son mucho más fáciles de usar.

Alguno de estos sistemas se pueden conectar a equipos de transferencia de CAPD, permitiendo a los pacientes en CCPD usar el método de CAPD cuando lo deseen (p. ej, cuando viajan).

2. Conexiones equipo de transferencia-contenedor. La conexión estándar «puntaentrada» se usa a menudo para conectar el equipo de transferencia con prolongaciones múltiples a los contenedores de la solución de diálisis. Los mismos aparatos de conexión usados para asistir a los pacientes en CAPD con dificultades visuales o con afecciones articulares (v. anteriormente) pueden también ayudar a los pacientes en CCPD para practicar las conexiones equipo de transferencia-contenedor.

III. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD). La NIPD se practica habitualmente durante unas 10 horas/noche, 7 días/semana. Un esquema de tratamiento habitual es el de practicar 7 u 8 recambios de 2 1 por noche. Durante el día el abdomen se deja seco.

La NIPD se realiza habitualmente usando las mismas cicladoras usadas en CCPD. IV. Diálisis peritoneal corriente o tidal (TPD, tidal peritoneal dialysis). Esta forma experimental de NIPD (puede practicarse también durante el día) fue diseñada para optimizar el aclaramiento de solutos dejando un gran volumen de

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solución de diálisis en la cavidad peritoneal durante la sesión de diálisis.

Inicialmente, la cavidad peritoneal se llena con un volumen de la solución de diálisis tan grande como sea posible sin causar molestias. El volumen usado depende del tamaño del paciente y su tipología, pero suele ser de unos 3 1.

Durante la fase de drenaje, sólo se drena aproximadamente la mitad del dializado, dejando la otra mitad en la cavidad peritoneal. El siguiente volumen de llenado (el volumen corriente o tidal) será de 1,5 1, el próximo volumen de drenaje será aproximadamente de 1,51, etc. Los ciclos son bastante cortos, totalizando habitualmente menos de 20 min, con tiempos de permanencia para el reemplazo de la alícuota de sólo 4-6 mino Por lo general se recambian 26-30 1 de dializado en una sesión de diálisis de 8-10 horas.

La cavidad peritoneal se drena completamente sólo al final de cada sesión de diálisis. Al final de la diálisis, como ourre en la NIPD, el catéter peritoneal se tapa y la cavidad peritoneal permanece vacía hasta el próximo tratamiento. El elevado flujo de líquido de diálisis proporciona un aumento de los gradientes de difusión entre la sangre y el dializado, minimizando la formación de capas de líquido dializado inmovilizadas junto a la membrana peritoneal. La presencia de la mitad del volumen de llenado inicial proporciona un continuo contacto entre el dializado y la membrana peritoneal. Como consecuencia de ello, la eliminación de solutos yagua se produce continuamente y no sólo durante el tiempo de permanencia de la solución de diálisis. La eliminación de urea y creatinina es excelente con TPD y supera la obtenida con CAPD en pacientes con una alta permeabilidad peritoneal. Sin embargo, el aclaramiento de moléculas grandes, como la vitamina B 12, estará reducido incluso con los regímenes más agresivos de TPD en comparación con la CAPD y la CCPD, debido a la ausencia de eliminación durante el período en que el abdomen-se deja «seco».

A.Problemas técnicos. La TPD tiene una serie de problemas técnicos que dificultan su uso rutinario.

1. Catéter peritoneaI. El catéter peritoneal debe tener unas características excelentes de entrada y drenaje del dializado ya que se recambian hasta 30 1 de dializado por la noche.

2. Coste. La TPD es muy cara debido al uso de 26-30 l de solución de diálisis cada día.

3. Cálculos de la ultrafiltración. El volumen de ultrafiltración debe calcularse y añadirse al volumen de drenaje en cada recambio. De otro modo, el volumen intraabdominal se hará progresivamente mayor. La TPD se practica con una cicladora que se ha modificado para que el volumen de salida pueda accionar un cambio en el módulo de infusión del dializado.

Cuando se alcanza el volumen de salida prefijado (p. ej., 1,5 1), la máquina cambia inmediamente al modo de infusión para infundir 1,5 l de nueva solución de diálisis. Este sistema es bastante distinto a la mayoría de las cicladoras de NIPD y CCPD estándar, en las que los ciclos de infusión/salida son regulados solamente con relojes, no por el volumen.

V. Diálisis peritoneal aguda. La diálisis peritoneal aguda suele practicarse durante un período de 48-72 horas a través de un catéter de diálisis peritoneal aguda (temporal) o crónica. El tiempo de recambio habitual es de 30-60 mino La diálisis peritoneal aguda puede realizarse manualmente usando un equipo de transferencia en Y muy largo, con una rama de la Y dirigida al contenedor de la solución de diálisis para la

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infusión de líquido, y la otra dirigida a un contenedor de drenaje estéril. Con la técnica manual, después de cada infusión se conecta un nuevo contenedor de solución de diálisis a una de las ramas del equipo de transferencia en Y. Como alternativa pueden usarse, en la práctica de diálisis peritoneal aguda, cicladoras del mismo tipo que las empleadas en NIPDo CCPD. A. Solución de diálisis. Para la diálisis peritoneal aguda se usan las mismas soluciones de diálisis, ya preparadas, que se emplean en CAPD o CCPD. Debido al coste, algunos centros todavía utilizan el método manual para realizar diálisis peritoneal aguda. La solución de diálisis en contenedores de plástico suéle calentarse en un horno microondas o en un incubador bacteriológicamente limpio antes de su empleo.

B. Conexiones. En la unión catéter-equipo de transferencia se usan conexiones estándar del tipo «enchufe». Las conexiones entre el equipo de transferencia y el contenedor de la solución de diálisis son habitualmente del tipo «punta entrada».

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Sistemas de acceso peritoneal STEPHEN R. ASH y JOHN T. DAUGIRDAS

El catéter peritoneal debe permitir unas tasas de entrada y salida del líquido de diálisis adecuadas y estar diseñado para evitar la infección del orificio de salida cutáneo. El diseño del catéter debe permitir una resolución con éxito de la peritonitis si ésta se produce. Finalmente, el catéter debe ser implantable de forma segura sin requerir cirugía mayor. l. Tipos de catéter. Los catéteres de diálisis peritoneal pueden dividirse en agudos y crónicos.

A. Catéteres agudos. Todos los catéteres agudos tienen el mismo diseño básico: un tubo largo, recto o ligeramente curvo, relativamente rígido, con numerosos agujeros laterales en el extremo dista\. Para guiar su inserción se utiliza un estilete de metal o una guía metálica flexible sobre el que se desliza el catéter.

Los catéteres agudos están diseñados para ser colocados «rnédicamente» en la cama del paciente, ya que incluso el corto retraso asociado a una consulta a cirugía y su posterior implantación no es, a menudo, tolerado por los pacientes con insuficiencia renal aguda. Dado que los catéteres agudos no tienen cuffs para proteger contra la migración bacteriana, la incidencia de peritonitis se incrementa de forma prohibitiva a partir de los 3 días de su uso. También aumenta el riesgo de perforación intestinal con la prolongación de su empleo. Si se requiere una diálisis prolongada, el catéter agudo debe ser retirado periódicamente y reemplazado por un nuevo catéter en otro lugar de la pared abdominal.

B. Catéteres crónicos. Los catéteres de diálisis peritoneal crónica se fabrican con silicona o poliuretano y tienen uno o dos cuffs de dacrón. Al igual que los catéteres agudos, tienen varios agujeros laterales en su extremo distal. La superficie de silicona o de poliuretano promueve el desarrollo de epitelio escamoso en el «túnel» subcutáneo próximo al catéter, en el orificio de salida y dentro de la pared abdominal (en continuidad con el peritoneo). La presencia de este epitelio aumenta la resistencia a la penetración bacteriana desde los tejidos vecinos hacia los orificios de salida cutánea y de entrada peritoneal. Los cuffs de dacrón provocan una respuesta inflamatoria local que progresa hacia la formación de fibrosis y tejido de granulación en un mes. Este tejido fibroso sirve para fijar el cuff del catéter en posición y para prevenir que la migración bacteriana sobrepase el cuff dentro del túnel subcutáneo.

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Los catéteres de diálisis peritoneal crónica, protegidos contra la migración bacteriana gracias a sus cuffs, no están restringidos a un período de utilización de 3 días como los catéteres agudos sin cuff. Con el tiempo puede producirse un episodio de peritonitis, pero habitualmente se consigue su resolución mediante la administración de agentes antimicrobianos sin retirar el catéter. Los catéteres crónicos funcionan correctamente durante 1-2 años de media, sin complicaciones que obliguen a su retirada.

Un catéter crónico se implanta habitualmente mediante disección quirúrgica, es decir, en el quirófano. También existen técnicas eficaces y seguras para colocar los catéteres crónicos en la cabecera del paciente utilizando guías y dilatadores o mediante peritoneoscopia. Cuando se prevé que la diálisis peritoneal será de larga duración (más de una semana) debe colocarse inicialmente un catéter crónico, obviándose la necesidad del recambio periódico de los catéteres agudos.

1. Catéter de Tenckhoff. En las figuras 1 A Y 2 se muestra un típico catéter recto de Tenckhoff con dos cuffs. En pacientes obesos con un abdomen prominente la distancia de 5 cm entre ambos cuffs del catéter de Tenckhoff estándar puede ser inapropiadamente corta; algunos fabricantes disponen de catéteres extralargos con los cuffs más separados. También se hallan disponibles catéteres con un solo cuff. Estos catéteres de un solo cuffpueden funcionar tan bien como los de dos cuffs cuando se coloca el único cuff en profundidad, es decir, cuando se sutura éste a la musculatura abdominal y la distancia entre el cuff y el orificio de salida cutáneo es relativamente corta (5 cm o menos). Algunos médicos abogan por la colocación del único cuff en posición superficial, especialmente cuando se utilizan catéteres de Tenckhoff de un solo cuffen diálisis aguda, para facilitar la posterior retirada del catéter.

2. Diseños alternativos en los catéteres crónicos. a. Modificaciones dirigidas a mejorar el flujo de salida. El catéter de Tenckhoff estándar casi siempre permite una entrada fácil del líquido. Sin embargo, el drenaje efectivo del abdomen es más variable y difícil, especialmente durante el período final del drenaje. En este momento la resistencia al flujo de salida aumenta a medida que el epiplón y las asas intestinales se acercan a la punta y a los lados del catéter, conducidos a esa posición por las fuerzas de Bernoulli (succión) cercanas a los agujeros de entrada del catéter y por la disminución del volumen de líquido en el abdomen. Para minimizar la obstrucción al flujo de salida se han diseñado varios catéteres alternativos (v. fig. 1). El catéter de Tenckhoff en espiral (v. fig. 1 B) proporciona un aumento de la masa del tubo para separar las capas parietal y visceral del peritoneo. El flujo de entrada y salida en la punta del catéter se halla más protegido y hay más agujeros laterales para la salida del líquido. El catéter Toronto Western (fig. 1 C) utiliza dos discos de silicona perpendiculares para sostener el epiplón y el intestino lejos de los agujeros de salida. El catéter Lifecath (fig. 1 D) presenta una angulación preformada de 90° en su porción subcutánea, la cual termina en dos discos separados por múltiples columnas. La entrada y salida del líquido se producen en la periferia del disco. Dado que el área del disco es grande, la velocidad de entrada y la salida del líquido es muy lenta, provocando una menor atracción del epiplón hacia el catéter. Fijado en la pared anterior del abdomen, el catéter Lifecath no puede migrar entre las asas intestinales como otros catéteres. Asimismo, el catéter y los cuffs no pueden extruir hacia fuera. b. Modificaciones en el euff profundo. El catéter Toronto Western DBII, además de su diseño intraperitoneal único, tiene un cuff profundo que presenta un disco de

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dacrón especialmente diseñado para minimizar las fugas y fijar el catéter en posición. Presenta una esfera de silicona aliado del disco de dacrón (v. fig. 1 C) para permitir que el catéter atrape el peritoneo y, a veces, la fascia posterior, entre la esfera de silicona y el disco. La fascia posterior también puede suturarse al disco.

Este método de fijación del cuffprofundo es distinto del método de Tenckhoff para colocar catéteres, en el cual el cuff profundo queda enteramente en el interior del músculo recto del abdomen.

Fig. 1. A) Catéter peritoneal crónico estándar de Tenckhoff con doble cuff. B a D) Catéteres peritoneales crónicos alternativos: Tenckhoff en espiral (B), Toranto Western 11 (C) y Lifecath (D).

El tipo de cuff profundo con esfera-disco está también disponible en el catéter de Tenckhoff recto (el denominado catéter de Missouri) con el disco pegado a la esfera en un ángulo de 45° (fig. 3). Como consecuencia de ello, cuando se coloca el disco al lado de la fascia posterior del recto, la parte intraperitoneal del catéter tiende de forma natural a angularse hacia la pelvis y debería tener una tendencia menor a migrar hacia la parte superior del abdomen. c. Catéteres en cuello de cisne. Los investigadores de la Universidad de Missouri han diseñado catéteres con un arco en forma de V (150°) entre el cuffprofundo y el superficial. El ángulo en V permite al catéter salir de la piel en dirección descendente y, sin embargo, entrar en el peritoneo dirigiéndose hacia la pelvis (v. fig. 3), tal como Tenckhoff sugirió (1974). En algunos estudios se ha encontrado una menor incidencia de extrusión del cuff y de infección del orificio de salida con catéteres de salida descendente en comparación con aquellos que presentan una salida lateral o ascendente.

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Fig. 2. Dibujo esquemático de un catéter peritoneal (tipo Tenckhoff) que muestra sus relaciones con los tejidos adyacentes. d. Catéter de Moncrief-Popovich. Este catéter es muy parecido al catéter de Tenckhoff estándar en cuello de cisne, excepto en que el cuff externo es más largo (fig. 4). En un principio, cuando se implanta el catéter, el segmento externo es colocado subcutáneamente (no hay orificio de salida) durante 4-6 semanas para permitir el crecimiento tisular en el cuff externo en un ambiente estéril. Más tarde se realiza una pequeña incisión en la piel a través de la cual se saca el segmento externo del catéter y se conecta a un adaptador. e. Catéter en asa de cubo (Cruz). Este catéter presenta dos curvaturas en ángulo recto: una para dirigir la porción intraperitoneal paralela al peritoneo parietal, y la otra para dirigir la porción subcutánea en dirección descendente hacia el orificio de salida cutáneo. Los cuffs son pequeños, permitiendo su inserción por peritoneoscopia. El catéter se halla disponible sólo en poliuretano. No han sido bien definidas sus ventajas. El catéter parece tener un flujo de salida más rápido que los catéteres de silicona estándar y su forma es adecuada para su implantación en pacientes obesos. f. Comparación crítica de los diseños del catéter. A pesar de que se han realizado numerosos estudios retrospectivos y algunos prospectivos, no se ha establecido en qué medida el diseño de nuevos catéteres ha mejorado los catéteres estándar de Tenckhoff recto y en espiral. A pesar de la variedad de diseños de catéter disponibles, los catéteres estándar de Tenckhoff recto y en espiral son ampliamente utilizados en EE.UU. y siguen siendo los estándares para juzgar los nuevos diseños.

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Fig. 3. Catéter de Missouri, que presenta una forma en cuello de cisne y un cuff profundo formado por un disco angulado y una bola. (Modificado de Z. J. Twardowski y cols. The need for a «swan neck» permanently bent, arcuate peritoneal dialysis catheter. Perit. Oialysis Bull. 5:219, 1985.)

Existen algunas sugerencias anecdóticas de que los catéteres diseñados con una porción intraperitoneal libre, grande, como el catéter de Toronto Western, pueden asociarse a la aparición de erosiones intestinales o peritonitis refractarias. Sin embargo, este efecto no se ha demostrado en estudios controlados. Los beneficios observados inicialmente en la mejora del drenaje con el catéter de disco y columnas (Lifecath) se han visto reducidos por los fallos esporádicos apreciados en la salida del líquido debidos a la fijación del epiplón. La fijación de los cuffs profundo y superficial conduce a una menor incidencia de infecciones del orificio de salida o de hernias pericatéter. Sólo se dispone <fe resultados preliminares con el nuevo método de inserción del catéter de MoncriefPopovich, pero sugieren una menor incidencia de peritonitis utilizando esta técnica.

Actualmente se hallan disponibles varios tipos de catéter tanto de poliuretano como de silicona. El poliuretano es un material más fuerte y suave que la silicona, y se espera que pueda disminuir la formación del biofilm. Sin embargo, no se ha demostrado que los catéteres de poliuretano obtengan una menor incidencia de peritonitis recurrente, de obstrucción a la salida del líquido o de fallo mecánico que los catéteres de silicona.

II. Procedimientos de implantación.

A. Catéteres agudos. El catéter de diálisis peritoneal aguda está diseñado para ser implantado a ciegas en un abdomen previamente lleno de líquido. La inserción se guía mediante un estilete puntiagudo o con una guía metálica flexible. Ejemplos de catéteres agudos con estilete son el Stylocath (Abboth Laboratories, North Chicago, IL.) y el Trocath (Baxter Healthcare, Deerfield, IL.). Un catéter agudo diseñado para ser implantado sobre una guía metálica flexible es facilitado por Cook Co. (Bloomington, IN.).

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Fig. 4. Técnica de implantación del catéter peritoneal propuesta por Moncrief y cols.

(1993). A) Inicialmente no existe orificio de salida. B) Al cabo de 4-6 semanas, se exterioriza el extremo externo del catéter

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Antes de embarcarse en la implantación de un catéter agudo deberían recordarse las complicaciones potenciales de este procedimiento (v. más adelante, I1.A.2). La incidencia de complicaciones aumenta en los pacientes con íleo o con adherencias por cirugía abdominal previa. La implantación es también difícil en los pacientes en coma o poco cooperadores que no pueden contraer la pared abdominal durante la inserción del catéter o de la aguja de prellenado. Para estos casos debería considerarse la implantación de un catéter crónico mediante cirugía o peritoneoscopia.

1. Procedimiento. Puede elegirse un punto de entrada en la línea media o lateral del abdomen (cuadrados negros, fig. 5). El punto en la línea media se encuentra a unos 3 cm por debajo del ombligo. El punto lateral se halla justo al lado del borde de los músculos rectos del abdomen, sobre una línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. En el lado derecho, el punto lateral se halla situado aproximadamente en el punto de McBumey. Dado que el punto lateral en el lado izquierdo evita el ciego, se considera de menor riesgo que el lado derecho. Al elegir un punto de inserción se deben evitar zonas de inserción de catéteres previos o cicatrices, dejando un espacio de, al menos, 2-3 cm. La vejiga debe estar vacía, ya que una vejiga llena puede ser penetrada inadvertidamente por el estilete durante la inserción. El abdomen debe examinarse cuidadosamente para excluir la presencia de un aumento de tamaño masivo de hígado, bazo, estómago, riñones, vejiga u ovarios, y para excluir otras patologías importantes (p. ej., carcinomatosis abdominal). a. Colocarse mascarilla, gorro, bata y guantes estériles. Lavar, preparar y cubrir la piel de la zona de inserción deseada. Anestesiar toda la pared abdominal en profundidad en el lugar deseado utilizando unos 10 ml de anestésico local. b. Realizar una incisión en la piel de 1-2 cm sobre el punto de entrada abdominal deseado. (Algunos prefieren realizar una incisión menor, p. ej., 3 rnm.) Efectuar una disección hacia abajo hasta el nivel de la fascia utilizando un disector hemostático de punta roma. Mientras se le indica al paciente que contraiga la pared abdominal, se inserta una pequeña aguja o tubo de plástico en el abdomen (p. ej., un Angiocath de calibre 16 o una aguja Voorhees de calibre 14). La aguja o el tubo deberían tener una longitud de, al menos, 6-8 cm para poder alcanzar el espacio peritoneal adecuadamente. Si se utilizó un Angiocath quitar después la aguja dejando el tubo de plástico en su sitio. Por gravedad infundir 1-41 (habitualmente con 21 será suficiente) de una solución de diálisis que contenga dextrosa al 1,5% en el abdomen hasta que éste se encuentre moderadamente a tensión. Observar al paciente con atención por si aparecen signos de dificultad respiratoria mientras se está llenando el abdomen. c. Las etapas siguientes dependen de si se usará como guía para la inserción del catéter un estilete o una guía metálica.

(1) Método del estilete (para catéteres Stylocath o Trocath). (a) Quitar el tubo de plástico o la aguja utilizados para el llenado. Colocar los dedos de una mano sobre el catéter para evitar que descienda más de 6-8 cm.

Mientras el paciente contrae de nuevo la pared abdominal, empujar el estilete del catéter a través de la pared abdominal desviándolo 20° de la perpendicular en dirección al cóccix del paciente. Quitar el estilete inmediatamente manteniendo el catéter en su sitio.

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Fig. 5. Localización del cuffprofundo para los catéteres peritoneales crónicos. Los cuadros negros muestran la localización del cuff profundo para los catéteres colocados por peritoneoscopia o técnicas a ciegas. Estos también son habitualmente los lugares elegidos para los catéteres «agudos». Los cuadros blancos localizan emplazamientos alternativos para implantar catéteres crónicos mediante disección quirúrgica, como se describe en el texto.

En este momento el líquido peritoneal debería salir a través del catéter. (b) Volver a colocar el estilete parcialmente, deteniéndose 1 cm antes de su inserción completa. Dirigir el estilete y el catéter hacia el ligamento inguinal izquierdo y angular el estilete a un plano tan próximo al de la pared abdominal como sea posible. Hacer avanzar el catéter sobre el estilete hacia dentro de la cavidad abdominal, sin empujar el estilete, hasta que el catéter encuentre una firme resistencia o hasta que los extremos de los puntos de sutura desciendan de la superficie cutánea. (e) Quitar el estilete, conectar el catéter al tubo de diálisis peritoneal y empezar inmediatamente el drenaje del líquido peritoneal. Si no aparece flujo, retirar el catéter ligeramente. (d) Ajustar la posición de los extremos de manera que estén contra la piel y suturar el catéter en su sitio.

(2) Método con guía metálica (para catéteres Cook PO). (a) Insertar la guía metálica a través del tubo de plástico o la aguja que se utilizó para llenar el abdomen de líquido. Quitar el tubo de plástico o la aguja. (b) Insertar el catéter de diálisis peritoneal sobre la guía metálica dentro de la cavidad abdominal en la misma dirección que se describió con el método del estilete. Si es necesario recolocar el catéter, re insertar la guía y volver a avanzar el catéter sobre la guía. (c) Suturar el catéter en su sitio.

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2.Complicaciones de la inserción del catéter agudo. a. Colocación preperitoneal.

(1) Del tubo o aguja de llenado. La entrada del líquido usado para llenar el abdomen será lenta; puede notarse hinchazón local y aparecer dolor durante el llenado. Es importante reconocer la colocación preperitoneal en este momento y no proceder a la inserción del catéter. Debería quitarse el tubo de plástico o la aguja y reinsertarse en otro lugar.

(2) Del propio catéter. La salida de la solución de diálisis será casi nula y el retorno aparecerá rápidamente teñido de sangre. La acción correcta es quitar el catéter e insertar otro. El segundo catéter puede insertarse en el mismo lugar, si el llenado del abdomen fue correcto, o en un segundo lugar cuando existieron dudas sobre si el tubo o la aguja de llenado se colocaron preperitonealmente. b. Retorno de la solución de diálisis teñida de sangre. Además de ocurrir en la colocación preperitoneal del catéter, la salida de líquido teñido de sangre por el catéter peritoneal puede producirse debido a una lesión vascular en la pared abdominal o en el mesenterio. El retorno se aclarará habitualmente con la diálisis continuada. La utilización de un líquido de diálisis a temperatura ambiente puede enlentecer o detener el sangrado capilar. c. Complicaciones más graves. Más raras veces, la presencia de un efluente con mucha sangre, una caída del hematócrito o la aparición de shock indican que se ha puncionado un gran vaso intraabdominal requiriéndose la práctica de una laparotomía urgente. La aparición de poliuria y glucosuria inexplicables puede reflejar una punción inadvertida de la vejiga urinaria. La aparición de heces o gas en el efluente o de diarrea acuosa con una elevada concentración de glucosa indica una perforación intestinal. En el caso de perforación intestinal es suficiente a veces con quitar el catéter y observar al paciente cuidadosamente mientras se le administran antibióticos por vía intravenosa. La diálisis peritoneal debería retrasarse varios días a menos que el intestino se haya reparado quirúrgicamente.

B. Catéteres crónicos. Existen cuatro opciones para la implantación de catéteres de diálisis peritoneal crónicos: a) implantación quirúrgica por disección; b) implantación a ciegas utilizando el trocar de Tenckhoff, e) implantación a ciegas utilizando una guía metálica, y d) implantación con un minitrocar utilizando peritoneoscopia. Los catéteres más grandes, como el Toronto Western, el Missouri y el Lifecath (v. figs. 1 e y D) deben colocarse quirúrgicamente. Los catéteres rectos y en espiral de Tenckhoff (v. fig. 1 A), con o sin una sección angulada en V (cuello de cisne), pueden colocarse con cualquier técnica.

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1. Implantación quirúrgica. La implantación quirúrgica es el método más popular para la colocación de catéteres peritoneales crónicos. La implantación quirúrgica se inicia con una anestesia local extensa o bien con una anestesia general ligera. Existen dos técnicas genéricas: la técnica lateral y la técnica paramedial. Ambas técnicas pueden utilizarse con cualquier catéter, aunque el catéter Toronto Westem y el Missouri suelen implantarse mediante la técnica paramedial. a.

Técnica lateral. El lugar de entrada abdominal es a través del borde lateral de la vaina de los rectos del abdomen (v. fig. 5).

(1) Procedimiento para los catéteres de Tenckhoff recto y curvo. (a) Se diseccionan la piel, el tejido subcutáneo y la vaina de los rectos sobre el lugar de entrada abdominal deseado mediante una primera incisión. Se identifica el peritoneo, se levanta y se abre efectuando una incisión de 1-2 cm.

Se identifica el espacio existente entre la pared abdominal anterior y la masa de intestinos y epiplón. (b) Si el epiplón es prominente puede realizarse una omentectomía local sacando 810 cm, de epiplón y resecándolo. Algunos autores defienden la omentectomía parcial rutinaria como una medida para mejorar la supervivencia a largo plazo del catéter (Nicholson y cols., 1991). (c) Se coloca entonces el catéter escogido en el abdomen mediante visión directa y se comprueba utilizando una pinza larga, curvada y roma*. El catéter de Tenckhoff en espiral puede deslizarse sobre un estilete si se desea, desenrollando el catéter en el espacio peritoneal. Con el catéter de Tenckhoff estándar, la localización apropiada de la punta del catéter debería ser justo debajo del ligamento inguinal izquierdo, entre la pared abdominal anterior y la masa del epiplón y las asas intestinales. En esta localización existe menos probabilidad de una obstrucción funcional al flujo de salida por atracción de las asas intestinales y del epiplón. La localización de la punta profunda del catéter en el fondo de saco de Douglas, como originalmente describió Tenckhoff (1974), raras veces es factible debido a la longitud inadecuada del catéter y, si se consigue, a menudo provoca dolor con la entrada del líquido. (d) Después de una colocación adecuada de la punta del catéter, se cierra el peritoneo ajustadamente alrededor del catéter por debajo del nivel del cujfprofundo utilizando una sutura continua. La incidencia de fugas consiguientes dependerá del cuidado y destreza para realizar esta sutura. (e) La musculatura abdominal y la fascia se cierran alrededor del cujfutilizando puntos sueltos. (f) Debe seleccionarse el orificio de salida cutáneo. Su localización puede estimarse dejando la parte externa del catéter sobre la piel, acomodando el ángulo en V para dirigir la salida hacia los pies del paciente. Si el catéter no presenta un ángulo en V preformado, se crea un ángulo suave en el trayecto subcutáneo para dirigir el orificio de salida lateralmente o hacia abajo. El trayecto subcutáneo abruptamente arqueado en un catéter recto provocará tensión entre ambos cuffs y tenderá a desplazar la porción intraabdominal fuera de la pelvis. El orificio de salida cutáneo debería estar exactamente a 2 cm de la localización del cuff superficial. Esta distancia es necesaria para permitir una correcta epitelización desde abajo hacia el cuff superficial.

*

Humedecer y exprimir todas las burbujas de aire de los cuff antes de la inserción para promover un mejor crecimiento del tejido. Lavar la superficie externa con suero fisiológico estéril e inyectar 20 ml de suero fisiológico en el interior del catéter para eliminar partículas.

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(g) Se pasa entonces subcutáneamente un instrumento de tunelización desde la incisión primaria al orificio de salida cutáneo.

Se agujerea la piel sobre el instrumento para crear el orificio de salida y se empuja el catéter sujeto al instrumento de tunelización a través del túnel. Se ensancha el túnel a través de la incisión primaria con disectores hemostáticos con el fin de facilitar el paso del cuff superficial a través del túnel para su adecuada posición.

(2) Procedimiento para el catéter Lifecath con disco-columnas. Se sigue la misma técnica general. La incisión peritoneal debería ser de 1,5 cm de longitud; se inserta el catéter en la cavidad peritoneal plegando por la mitad la sección disco-columna.

Después de traccionar el catéter, se cierra el peritoneo entre el disco-columna y el cujfprofundo. La angulación preformada de la porción subcutánea se dirigirá entonces hacia el orificio de salida lateralmente o hacia abajo. a. Técnica paramedial. La técnica paramedial coloca el cujf profundo en el borde medial de los músculos rectos. Con esta técnica debe tenerse cuidado para evitar la sección de las arterias epigástricas inferior o superficial.

(1) Procedimiento. La técnica general es como la descrita anteriomente. Cuando se utilizan catéteres equipados con un cujfprofundo en forma de disco-esfera, el peritoneo y a veces la fascia posterior son suturados alrededor del cuff profundo al nivel de la ranura entre la esfera y el disco.

2. Implantación a ciegas utilizando el trocar de Tenckhoff. Este método fue descrito por Tenckhoff y es utilizado todavía para implantar los catéteres rectos y curvos que llevan su nombre. a. Procedimiento.

(1) Realizar una incisión de 2-3 cm en la piel y diseccionar hacia abajo con un disector romo en dirección a la fascia. Insertar en el abdomen un tubo de plástico y llenar el abdomen con solución de diálisis al igual que al implantar catéteres agudos. Quitar el tubo de plástico.

(2) Solicitar al paciente que contraiga el abdomen y penetrar la pared abdominal en dirección perpendicular con un trocar de Tenck- hoff. El sistema de Tenckhoff consiste en un trocar de 6 mm de diámetro rodeado por dos medios cilindros, los cuales a su vez están rodeados por un protector.

Después de insertar todo el sistema se quita el trocar, dejando en su sitio los dos medios cilindros y el protector. El líquido peritoneal debería ahora brotar por el protector.

(3) Insertar un obturador en el catéter peritoneal para reforzarlo, deteniéndose 23 cm antes de la punta para dejar un extremo distal blando y flexible. Dirigir el protector hacia el cuadrante inferior izquierdo e insertar el catéter peritoneal reforzado en el abdomen hasta que el cuff quede entre el estrechamiento de los dos medios cilindros. El cuff está ahora cerca de la superficie externa de la pared abdominal.

(4) Quitar cuidadosamente el protector y los dos medios cilindros de alrededor del cujfy del catéter peritoneal, dejando el cujfen posición junto a la pared abdominal.

(5) Se procede entonces, igual que para la implantación quirúrgica, a realizar un túnel subcutáneo y un orificio de salida cutáneo.

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3.Implantación a ciegas utilizando una guía metálica. Esta técnica es una modificación de la utilizada para la implantación de catéteres agudos con guía y puede emplearse para implantar catéteres de Tenckhoff rectos y en espiral. El equipo necesario es facilitado por Cook Co. (Bioomington, IN.) o por Quinton Instruments (Seattle, WA.). a.Procedimiento.

(1) Pre llenado del abdomen al igual que con los catéteres agudos con solución de diálisis.

(2) A través del mismo tubo o aguja utilizados para llenar el abdomen se inserta una guía metálica.

(3) Se inserta sobre la guía metálica un dilatador envuelto en una vaina longitudinal.

(4) Después de insertar el dilatador con su vaina, se quita el dilatador dejando la vaina en su sitio.

(5) El catéter de Tenckhoff, reforzado por un obturador insertado parcialmente, es dirigido dentro de la vaina. A medida que el cuff avanza, la vaina se rompe por presión en sus caras opuestas. La rotura de la vaina permite al cuff avanzar hacia una posición cercana a la pared abdominal.

(6) Con nuevas roturas y retracciones se quita la vaina de su posición alrededor del catéter.

(7) Realizar entonces el túnel subcutáneo al igual que en la implantación quirúrgica.

4. Utilización de minitrocar y peritoneoscopio. La utilización del peritoneoscopio para la implantación de catéteres peritoneales es actualmente bien aceptada. Las ventajas de este método se describen más adelante. El equipo necesario (Y-TEC) se halla disponible en Medigroup (North Aurora, IL.) (fig. 6). a.Procedimiento. El procedimiento se muestra en la figura 7.

(1) El abdomen no es prellenado con solución de diálisis. Inicialmente se penetra la pared abdominal con un minitrocar (estilete) de 2,2 mm introducido en una cánula de metal (v. fig. 7 A).

La cánula está rodeada por una delgada guía de plástico arrollada en espiral (guía Quill). La guía Quill tiene una hendidura longitudinal para permitir su expansión durante la inserción del catéter.

(2) Después de penetrar la pared abdominal se quita el mini trocar de la cánula y se sustituye por un peritoneoscopio de 2,2 mm. Una vez insertado en su totalidad, el extremo de visión del peritoneoscopio está situado justo después del extremo de la cánula. La localización intraperitoneal (IP) de la cánula se confirma por inspección directa observando el movimiento de las superficies lisas y relucientes y de los vasos sanguíneos durante la respiración.

(3) Se quita el peritoneoscopio y se llena el abdomen con aproximadamente 600 ml de aire a través de la cánula. El aire se infunde a través de un filtro de 0,2 urn utilizando una jeringa de 50 mi o con la pera de un manguito de presión esterilizada al vapor y un tubo de silicona. No debería utilizarse óxido de etileno para la esterilización ya que puede haber niveles residuales altos de óxido de etileno en la pera cuando se utilice.

(4) Se reinserta el peritoneoscopio en la cánula y se hacen avanzar la cánula y el peritoneoscopio conjuntamente dentro del abdomen bajo inspección directa Pág. 43

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(v. fig. 7 B). Se identifican y evitan las asas intestinales, el epiplón y posibles adherencias. Para la colocación del catéter se seleccionar el espacio abierto más grande y limpio. Se hacen avanzar el peritoneoscopio y la cánula hasta que el extremo de la cánula alcance el final del espacio seleccionado o hasta que el eje de la cánula alcance la piel.

Fig. 6. Componentes básicos necesarios para la implantación peritoneoscópica de un catéter peritoneal crónico: estilete, cánula, guía del catéter de Quill y peritoneoscopio de 2 mm de diámetro.

(5) En este momento se quitan el peritoneoscopio y la cánula, dejando sólo en su sitio la guía de plástico Quill del catéter (v. fig. 7 C). Aunque el diámetro de la hendidura longitudinal de la guía Quill es de unos 3 mm, se dilata hasta 6 mm utilizando dos dilatadores calibrados (v. fig. 7 D).

(6) Se inserta un obturador en el catéter de Tenckhoff para reforzarlo, deteniéndose un poco antes del extremo del catéter para dejar el final blando y flexible. Entonces, se insertan el catéter de Tenckhoff y el obturador en el abdomen a través de la guía Quill (fig. 7 E), hasta que el cujf esté asentado contra la musculatura abdominal (para el catéter de Tenckhoff en espiral, se avanza el catéter dentro del abdomen mientras se retira intermitentemente el obturador).

(7) Con el obturador todavía en su sitio, se sujeta el catéter justo por detrás del cujfprofundo con un par de pinzas hemostáticas. Mientras la guía Quill permanece en su sitio se hace avanzar el cuff cm dentro de la musculatura.

(8) Se quita cuidadosamente la guía de plástico Quill (v. fig. 7 F), dejando el catéter y el obturador en su sitio. A continuación se retira el obturador.

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Fig. 7. Implantación de un catéter peritoneal mediante el sistema y el eritoneoscopio Y-TEC. A) Inserción inicial del estilete, la cánula y la guía de Ouill mediante un movimiento de rotación. B) Después de quitar el estilete se confirma visual mente la penetración en el peritoneo y se insufla aire (no se muestra). La inspección visual del abdomen localiza una zona relativamente libre de adherencias y epiplón. C) Después de retirar el peritoneoscopio y la cánula, se deja en su sitio la guía de Ouill. D) Primera de las dos fases de dilatación de la guía de Ouill y del agujero circundante en la pared abdominal. E) Inserción del catéter de Tenckhoff a través de la guía dilatada. F) Después de colocar adecuadamente el cuff profundo del catéter en la musculatura abdominal, se retira la guía de Ouill mediante una tracción mantenida hacia arriba. A continuación, el extremo externo del catéter se tuneliza bajo la piel para colocar el cuff superficial del catéter a 2 cm del orificio de salida cutáneo. (© Medigroup, Inc., North Aurora, 111. Con autorización.)

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(9) Con un bisturí del número 11 se realizan una pequeña incisión para practicar un orificio de salida cutáneo y se empuja el instrumento de tunelización a través de este orificio y de la incisión primaria. Se sujeta el final del instrumento al extremo externo del catéter, el cual es entonces empujado a través del orificio de salida cutáneo. La dilatación del trayecto subcutáneo y la colocación del cuff superficial se realizan de la misma forma que en la implantación quirúrgica.

5. Ventajas e inconvenientes relativos de los diferentes métodos de implantación de los catéteres crónicos. a. Implantación quirúrgica. Una ventaja es que no se necesita un trocar puntiagudo o una aguja introductora; por lo tanto, el riesgo de perforación intestinal o sangrado es bastante bajo, aunque no nulo. Otra ventaja es que puede introducirse en el abdomen el extremo de los catéteres rectos o enrrollados bajo inspección directa, evitando las adherencias locales. Si se ensancha la incisión peritoneal a 2 cm, puede inspeccionarse a veces la posición final del extremo del catéter. Si el peritoneo y las capas musculofasciales son cerradas estrechamente contra el catéter, puede disminuirse la subsiguiente incidencia de fugas con respecto a cuando se utiliza el trocar de Tenck-hoff. Los inconvenientes de la implantación quirúrgica incluyen la necesidad de más anestesia (con el íleo consiguiente a la anestesia general), una incisión relativamente más grande que con otros métodos, un coste total mayor y la dificultad de tener que programar un quirófano. b. Implantación a ciegas con un trocar de Tenckhoff. La principal ventaja es que el catéter puede implantarlo un nefrólogo, sin el retraso que implica el traslado del paciente al quirófano o la consulta con un cirujano. El equipo necesario es relativamente barato. Sus inconvenientes son la mayor incidencia de fugas precoces (el trocar de Tenckhoff crea un agujero relativamente grande en la pared abdominal) y la obstrucción al flujo de salida más frecuente debido a una colocación inadecuada del catéter. c. Implantación a ciegas con guía metálica. La principal ventaja es que el catéter puede ser implantado por un nefrólogo y que las fugas precoces son menos probables que con la implantación quirúrgica o que con el trocar de Tenckhoff (debido a que el agujero practicado en la pared abdominal durante su inserción es relativamente pequeño).

Un inconveniente es que la aguja introductora puede entrar en el abdomen en una dirección poco óptima, llevando la guía metálica a una posición entre las asas intestinales. Otro inconveniente es la posible perforación de un asa intestinal o de un vaso sanguíneo por la aguja introductora.

Minitrocar-peritoneoscopia. Las ventajas son: a) visualización directa del lugar en que quedará el extremo del catéter de Tenckhoff; b) utilización de un minitrocar y guía dilatable de pequeño diámetro, lo cual crea un cierre adecuado de la pared abdominal alrededor del catéter de Tenckhoff y del cuff, reduciendo la probabilidad de fugas, y e) el hecho de que la implantación puede realizarla tanto un nefrólogo como un cirujano, en función de su experiencia y motivación. Los inconvenientes incluyen el precio de compra (moderado) del equipo necesario y la necesidad de experiencia en peritoneoscopia por parte del nefrólogo o cirujano.

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6. Profilaxis antibiótica. Se recomienda la profilaxis antibiótica para todos los métodos de implantación de catéteres crónicos. El catéter es, al fin decuentas, un cuerpo extraño similar a una prótesis de cadera o a un injerto vascular. Puede administrarse una cefalosporina por vía oral 1-2 horas antes de la implantación o bien por vía intravenosa o intramuscular 30 min antes de la implantación del catéter. Después de la ésta puede añadirse a la solución de diálisis una cefalosporina en el primer recambio o en los dos primeros. Una alternativa es administrar vancomicina por vía intravenosa antes de la implantación.

III. Procedimientos para el asentamiento del catéter. El período de asentamiento del catéter peritoneal es aquel que sigue inmediatamente a la inserción del catéter. Durante este período los esfuerzos van dirigidos a evitar fugas de líquido alrededor del catéter nuevo. Las fugas no sólo retrasan el crecimiento de tejido fibroso en los cuffs, sino que también proporcionan un medio para el crecimiento y la migración bacterianos, incrementando así el riesgo de peritonitis y de infección del orificio de salida.

A.Catéteres agudos. Los catéteres agudos no requieren período de asentamiento, aunque algunos médicos utilizan volúmenes reducidos (500 ml, después 1.000 mi) en los 4-8 pases iniciales antes de proceder al volumen normal de recambio de 2.000 mi (en pacientes con abdomen pequeño o con dificultad respiratoria pueden ser necesarios recambios con un volumen reducido de forma indefinida). En el capítulo se proporciona más información sobre la diálisis peritoneal aguda.

B.Catéteres crónicos.

1. Principios. Se ha propuesto una variedad de procedimientos para el asentamiento de los nuevos catéteres crónicos. Las características comunes de estos protocolos para el asentamiento son las siguientes: Al menos una vez por semana se infunde suero fisiológico heparinizado en el abdomen. a. Durante una parte del día se drena el líquido del abdomen dejándolo sin líquido. b. Se disminuye la presión intraperitoneal restringiendo la actividad del paciente cuando el volumen de líquido es grande. c. Si es posible, los recambios programados de diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPO) se retrasan durante 2-4 semanas. d. Se instruye al paciente para que tosa lo menos posible durante el período de asentamiento.

El propósito del paso a es limpiar el catéter de sangre y fibrina intraperitoneal y minimizar el riesgo de adhesión al epiplón. Los propósitos de las etapas b, e, d y e son reducir la incidencia de fugas disminuyendo la presión intraabdominal. Esta es más elevada durante la deambulación o la actividad cuando el abdomen se halla distendido por la solución de diálisis. La tos puede inducir niveles extremadamente altos de presión intraabdominal.

2. Práctica. El tipo de procedimiento de asentamiento depende, básicamente, de si la diálisis peritoneal es necesaria para el tratamiento y soporte del paciente en el momento de la inserción del catéter. a. Asentamiento en un paciente que requiere diálisis intensiva aguda.

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Cuando se inserta un catéter crónico para realizar diálisis aguda, el proceso de asentamiento se convierte en un lujo no realizable. Sin embargo, dado que el paciente está habitualmente quieto en cama, el aumento de presión intraabdominal durante el llenado es limitado y las fugas no suelen ser un problema. Algunos nefrólogos fijan el volumen de recambio en 500 ml durante los cuatro primeros recambios, en 1.000 ml para los cuatro siguientes y a continuación proceden con el volumen de recambio deseado si se tolera. Otros nefrólogos proceden directamente a la práctica de recambios de 2.000 ml. Se añade heparina (200-500 U/l) a cada bolsa de la solución de diálisis durante los primeros recambios. Cuando la necesidad de diálisis aguda ha disminuido puede instaurarse el asentamiento de acuerdo con las opciones más apropiadas descritas más adelante. b. Asentamiento en un paciente que requiere diálisis de mantenimiento ya entrenado para CAPO. (1) Primeras 24 horas. Inmediatamente después de la inserción se infunden 2 1 de solución de diálisis con dextrosa al 1,5% que contengan 200-500 U/l de heparina y se drenan en seguida. Se repiten lavados de entrada-salida inmediatamente y de nuevo a las 16-24 horas de la inserción (un total de tres recambios entradasalida en 24 horas).

(2) Días 2-14 (o más). La diálisis peritoneal nocturna intermitente (NIPD) manual se empieza utilizando el siguiente esquema. Se efectúan tres recambios por día utilizando 2 I por recambio: primera entrada a las 18.00 horas, un recambio a las 21.00 horas, otro recambio a las 23.00 horas y vaciado por la mañana. El abdomen se deja sin líquido durante el día. Se prohíbe la actividad mientras el abdomen contiene solución de diálisis.

Asentamiento en un paciente que requiere diálisis de mantenimiento no entrenado todavía para CAPO. (1) Primeras 24 horas. Igual que en b.(l) anterior.

(2) Días 2-14 (o más). Existen tres opciones: (a) Diálisis peritoneal nocturna asistida con cicladora (NIPD).

Heparinaopcional, volumen de recambio habitual de 2 1, 5-7 recambios durante la noche. Drenaje por la mañana dejando el abdomen sin líquido durante el día. (b) Diálisis peritoneal intermitente (IPD) 3 días/semana. Recambios rápidos en una unidad de diálisis usando una cicladora o máquina equivalente durante 8-12 horas, 3 días/semana. (c) Hemodiálisis. Practicada según necesidades, utilizando un acceso temporal, como un catéter en la vena subclavia. Tres veces por semana se realiza un recambio entrada-salida utilizando 2 I de solución de diálisis con dextrosa al 1,5% que contenga 200-500 U/l de heparina. Asentamiento en un paciente que no requiere diálisis de mantenimiento.

(1) Primeras 24 horas. Igual que en b.(1) anterior.

(2) Desde el día 2 hasta el inicio de la diálisis de mantenimiento.

Al menos una vez por semana realizar un recambio entrada-salida (tiempo de permanencia nulo) utilizando 1 1 de suero fisiológico estéril que contenga 200-500 UII de heparina.

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