Спектр методов диагностики ЦМВИ Определение вируса
Определение иммунного – ранний антиген pp 65 ответа – антиген pp 67 мРНК – вирусная ДНК (кач + колич из плазмы, лейкоцитов, мочи, BAL, CFS)
Sabine Awerkiew
– гуморальный: IgM + G АТ – Клеточноопосредованный: цитотоксические T-CD4+, CD8+
Чувствительность методов мониторирования
100
100
85,7
84,6 75
80 Percent
100
60
46,6
40
54
21,4
20
EA
C M
VI
C M
V
Vp U C rin M VP la sm C M a VL eu ko s pp 65 A pp g 67 m R N A
Sabine Awerkiew
C M
C M
V
Ig M
Ig G
0
CMV Assay
Предсказательная ценность мониторирования ЦМВ pp67mRNA pp65 Ag
95
69
CMVLeukos
92 45
CMVPlasma CMVpUrin
52,1 97,7
4
CMV IgM
Sabine Awerkiew
64,3
27,2
CMV IgG
71
19,3
0
100
54
21,8
CMV IEA
ø Pred Value + Pred Value
100
76
20
40
60
Percent
80
100
Диагностика ЦМВ-инфекции Кровь на ДНК ЦМВ (ПЦР) или АГ вируса (ИФА) Концентрация АT-IgM к ЦМВ (ИФА) Концентрация АТ-IgG к ЦМВ в крови с интервалом в 14-21 день (ИФА)
Достоверно указывает на манифестную ЦМВи: содержание ДНК ЦМВ в цельной крови равное 3.0 и более log10 в 105 лейкоцитах. Концентрация ДНК ЦМВ в плазме более 50 000 копий/мл
Методы диагностики ЦМВИ Лаб. маркеры
Значение
Серология Вирусология
IgG
Защитные антитела, латентная инфекция
Титр IgG
Нарастание не всегда наблюдается при первичной или реактивированной инфекции, снижение не строго соответствует снижению концентрации антигена
IgM
Первичная инфекция, реактивация, реинфекция
IgG-авидность
Индекс авидности указывает на давность инфекции
Изоляция вируса в культуре (НИФ p72)
В моче, слюне, цервикальных соскобах – активная персистентная инфекция. В крови – активная инфекция, риск трансплацентарной передачи, риск поражения внутренних органов, маркер манифестной формы. В ам. жид, фетальной крови – инфекция плода
ПИФ pp65-антигена ДНК ЦМВ (ПЦР)
Концентрация ДНК в крови (ПЦР)
Прогноз развития манифестной ЦМВИ, мониторинг лечения, риск поражения плода
Гистологический метод диагностики цитомегаловирусного поражения органов
Чувствительность оценивается не выше 50%
•
Обнаружение цитомегалоклеток (гигантских клеток с крупным ядром, узкой каймой цитоплазмы и внутриядерными вирусными включениями) при гистологических исследованиях биопсийных и аутопсийных материалов, является безусловным подтверждением цитомегаловирусной природы патологических изменений в органах
•
Потребность в инвазивной процедуре (не во всех случаях можно провести), необходимость предварительного установления участка поражения органа (не всегда легко сделать при диссеминированном характере патологического процесса), возможность инфицирования вирусом тканей без проявления характерного цитопатического эффекта, субъективность врача в оценке материала снижают диагностическую ценность гистологического метода
•
В настоящее время для повышения чувствительности и специфичности метода необходимо дополнительно исследовать гистологические препараты с применением быстрого культурального метода, in situ гибридизации или ПЦР для выявления в тканях ДНК ЦМВ или вирусного антигена
Гистологическая картина Выявляемых при биопсии почки гигантсткие клетки по типу «совиный глаз»
Полимеразная цепная реакция • • •
• •
направлен на поиск самого возбудителя, а не антител к нему обладает высокой специфичностью – в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного возбудителя фрагмент ДНК обладает наиболее высокой чувствительностью среди известных методов диагностики автоматизирован и позволяет получить результаты анализа в течение одного рабочего дня универсален – одна порция биологического материала позволяет провести исследования на наличие возбудителей целого ряда заболеваний
Соотношение виремии и колличеством пациентов с диагнозом манифестной ЦМВ-инфекции
Диагноз манифестной ЦМВИ (клинические проявления, наличие ДНЦ ЦМВ и/или ЦМК в биоптате пораженного органа), поставлен у больных с наличием ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови в количестве: •
< 2 log10 ДНК ЦМВ – 2%
•
2 – 2.9 log10 ДНК ЦМВ – 50%
•
3 – 3.9 log10 ДНК ЦМВ – 91%
•
4 и более log10 ДНК ЦМВ – 100%
(Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю. и др., 2007)
Клиническое значение различных концентраций ДНК ЦМВ в цельной крови для диагностики манифестной ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных больных
Маркеры активности ЦМВ
Чувствительность %
Специфичность %
1.0 – 1.9 log10 ДНК ЦМВ
3
92,5
2,0 – 2.9 log10 ДНК ЦМВ
24
96,6
3.0 – 3.9 log10 ДНК ЦМВ
46,9
99,7
4.0 и более log10 ДНК ЦМВ
26
100
более 3.0 log10 ДНК ЦМВ
72,9
99,7
(Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю. и др., 2007)
Прогностическое значение обнаружения ДНК ЦМВ в крови Наличие ДНК ЦМВ в крови у ВИЧ инфицированного больного •
риск развития манифестной ЦМВИ ↑ в 3.4 раза
•
риск смерти больного ↑ в 2.5 раза
•
скорость прогрессии ЦМВ-ретинита ↑ на 40%
•
риск смерти больного ↑ в 2.2 раза (76%)
S. Spector (1997, 1998, 1999), E. F. Bowen (1996, 1997, 1999), M.Shinkai (1997), K. K. Dodt (1997)
Значение наличия ДНК ЦМВ в слюне, моче и крови ВИЧ-инфицированных беременных женщин как фактора риска внутриутробной ЦМВИ
ДНК ЦМВ Прогностическое значение слюна моча кровь Положительное Отрицательное
(Шахгильдян В.И., Шипулина О.Ю. и др., 2007)
34.4% 41.7% 83.3%
92.8%
92.4% 93.2%
Диагностика ЦМВ в группах среднего риска D+/R+, D-/R+ при проведении превентивной терапии •
Определение ДНК ЦМВ в цельной крови или плазме (менее чувствительный тест)
•
Появление ДНК ЦМВ в цельной крови опережает появление ДНК ЦМВ в плазме
•
Появление ДНК в плазме опережает развитие клинических проявлений ЦМВИ минимум на 12–14 дней
KDOGO, 2009
Контроль эффективности лечения манифестной ЦМВИ после трансплантации органов Факторы риска, отрицательно влияющие на эффективность лечения ЦМВИ: •
удвоение концентрации ДНК ЦМВ за 2.9 дня (1.3 – 6.8) до начала терапии,
•
концентрация ДНК ЦМВ > 2.4 log10/мл (1.05 – 5.4)
•
медленное снижение концентрации вируса в крови
•
исчезновение ДНК ЦМВ из крови через 14 дней терапии ганцикловиром 10 мг/кг/сут у 71% реципиентов органов*
•
при назначении ганцикловира медленное снижение концентрации ДНК ЦМВ в крови (в 2 раза за 8.8 дней) повышает риск развития рецидива манифестной ЦМВИ по сравнению с быстрым снижением концентрации ДНК ЦМВ (в два раза за 3.2 дня)**
•
Высокая вирусная нагрузка и сохранение ДНК ЦМВ в крови в конце лечебного курса – факторы риска рецидива заболевания***
*Mattes F., 2004 **Humar A., 2002 ***SiaI, 2000