UN CASO DI OCCLUSIONE INTESTIN ALE

Le ttura fatt.a alla conferenza :scieotilica del mese di aprile !119! spedale militare di Padova dal clottor E u;;enio Trevi s an , tenente medico llnsso, soldato nel reggi mento cava ller·ia Rom a (30 )) il giorno J,i. fehb raio n. s., venne accolto nel reparto medi ci na di 1ruesto ospedale.

htanml·si.- R iferisce d'importante solo che nell'inverno del 1887, non ricorda in qual giorno, fu colpilo alla rnetil destra dell'addome da un calcio di caYallo. Rimase circa due ore senza parola per il dolore, ma con soli tre ).!iorni di riposo scompal'\'e ogni disturbo e non gli successe alcun a sensibile conseguenza. Del res to a sua memoria ha J.!Oduto di ollima s·dute: le sue funzioni intestinali sono sem pre state regolar·i. Nei gio rni Il e 13 del detto· mese fu ammalato di influenza. Il giorno 13. quantunque non ristabilito, riprese il suo servizio. Non fece sforzi , non corse, non ricevette colpi al ventre. Co nsu mò del primo rancio solo parte della raz ione ùi carne e subito cominciò ad avvertire dolori intensi prima alla regione epigastrica. poi diff11Ri a tutto il ventre.

Verso le ore tre pomeridiane venne traspor·tato all' infermeria regg imental e ove pii fu somministrato del land ano, applicati cataplasmi caldi laudanati e disteri Ji acqua saponata, ma senza alcun effetto. l'ammal ato si mantiene in questo stato per tullo il giorno l 5; s'insiste nelle iniezioni di morfìna ed eccitanti.

Stato ]!l'esenti'. - So;.rgetto di rohusta CO!'t ituzione fisica, cute di colore bruno -terreo, pannicolo adipo,.,o scarso, muteolatura valida. Giace supino, piegato alt[uanto sul fianco sini,;tro. ar<i inferio ri rannicchiati sul ventre: tcmperatun normale, polso piccolo, frequente. brividi inte n.;i, occhiaie iufossate, sete ardente, dolori intestinali Yomiti con emissil)ne di muco, pareti addominali uniformente tes•·, coi fian chi alquanto abbassati. senza avallamento della fossa iliaca destra, dolentissime alla palpazione. meteorismo motlico . .\ Ila IDetà dista nza fra l'ombelico ed il pube, dove e il punto delle ma;.rgiori son·erenze, si polpa un tumore della lunghe7.za pre:;so a poco rìi centimetri dieci. della larghezza di circa quattro, in direzione trasversale nu po' as<'endente l erso la mnggior parte corrispondente al quadrante inferiore di sinistra, pastoso, spostal.Jile. molto rlolente; alla percu8sion e risponde co n suono non del lullo vuoto: costipazione assoluta , esame rettale negativo.

Si sommin istrano eccitanti e si praticano delle iniezioni di morfina. Con un enteroclisma di acq ua saponata non !\Ì ottiene alcun beoefì co effetto e nessuno col sul tumore.

·• appli ca rer:;o sera un enteroclismn con due litri di olio di oli,·a tiepido, e poco dopo vier.e emes·a una scihala con parte dell'oli o. Dopo una mezz'ora è cacciato il resto dell'olio mis :o a il singhiozzo.

16 febbraio. -Pol so più regolare, cianosi incipiente. persistono la costipazione, il vomito di muco tinto in giallo ed il L'infermo soggiunge l'he avverte nel sito rlel tumore come la sensazione di un ostacolo, con tro il quale nono a•l arrestar5i anche i liquidi assunti . .-\.Ila solit-: terapia si a)!giu nge alla sera l'iniezione del Chinsi.

17 . - mattina prr tempo l' infermo ehl>e 110a scari ca no n abbondante, nerastra, in parte po ltac<>a. in parte formata; una seco nda più tanli pure formata. Si rinnova la applicazione dell' enterocli;;ma d'olio. e Yerso ser 1 s: ha una abbondante sear·ica formata. ces:;ano il vomito ed il singhiozzo . temperat ura sempre nClrmale.

- Li ngua biancastra. asciutta; ricomparsi i connti di vomito, non tollera che qualche sorso di bevanda.

19. - )l eno frequenti i conati di vomito: tollerata qualche bevanda; per"i,;tono la costipazione ed il dolore: iniez'oni di morfina e dieta liquida.

20. - StamatLina ha rime:;5o col vomito una quantità abbastanza notevole òi liquido vet·dastro, non però di odo r·e fecale. Si somministra la mistura del Canlani, di acqua di lauro-ceraso. e$tratto di belladonna e idroclorato di morfina: si ottieni' pitt lardi una sca r ica pollacea , nerastra; \'iene tollerata una tazza di brodo: senso di relativo miglioram ento.

21 . - Que:<la mattina ha avute due scar iche poltacee. colora le, piuttosto abbonda nt i; più ta r di è rito r nato il vomito, di materiale 10 gran parte litjuido, di co lore oscuro e che al paziente lasciava un odore fecale, accompagnalo da vi olenti dolor i intestinali.

22. - Questa mattina tempo ha col vomito un' ahbondante quantità di materiale liqui·do di aspetto fecaIoide.

23. - Ha avute durante la nolle ripetute scarich(' non :;i è r innoYato il ' 'o mito: cessati i dolori intestinali. rialzate le cMdiz'on i generali.

24. - Accusa senso di pAso allo stomaco e dolenzia in te· stinal e: si insi,te nella dieta liquida di cui la parte principale è rappresentata dal latte.

2i . - gior ni scorsi ha av ute due, tre scariche spontanee gior naliere; die ta lattea.

L'am malato continua in uno stato presso a poco stazionario fino al giorno 12 di marzo, quando comincia ad acutizzarsi un doloro alla J,l palpazione riesce ne;!ativa, la pressione non aumenta le soiTer·enze, la percn s5 ione ottiene una ri:->onanza timpanica, il dolore si midopo l' ingestione dei cil1i.

19 marzo. - Si lagna della gastralgia e della enteralgia, r itornano la gtitichezza e qualche conato di vomit(l: l'ngua impaniata, nlito fetido, inappetenza; mistura del Ca nta ni e dieta li quida.

20. - 1\ ito m a il dolore localizzato al quadrante inferiore di sini stra, dove la semplice palpazione è moleslissima; in seguito al solito enteroclisma d'olio si ottiene un' ahhondante scar ica poltacea.

23 . -Cessate le soO'erenze. persiste la costipazione.

25 . - i son ripetute la gastralgia e qualche sorTerenza al quadrante inferiore di sini stra, dove sia co ll a pressione, sia col prolungarsi del periodo di costipnzione si provora all'i nfe rmo la sensazione dell'esiste nza di un tumore della grande z7.a di un uovo di gallina

26 . - Ieri sera si fece più intensa la gastralgia, da vomito del mnteriale ingesto.

28 . - In seg uito al l' appl icazio ne del so lito enteroclisma si otti ene una scarica d i feci formate, non più colorate. mn di aspetto q uasi argilloso; da qualche giorno la cute del tro nco Ya assume ndo una tinta subitterica. il deperimento dell' infermo è notevole e

.29. - La solita gastralgia, accompagnata da ripetu ti co- li giorno '27 aprile il Husso viene messo in uscita, ristabilito nelle sue condizion i locali e generali, avendo rincqnistato un peso di rhilog r. 58 .

UN CASO lll OCCLUSIONE INTESTl:\'AI.E nati di vomito, si è falla cosi intensa da tenere J';lffimaltHo in un vero stato di agitazione.

30. - Questa mattina ebbe una scarica composta di olio, residuo dell'enteroclisma dell'altro giorno, e di feci formate e colorate; scnmp:tNI il coloramento itterico, nelle feci non sono mai stati truvati calcoli biliari, nè di altra na t ura; dieta sempre li!Jnitla. a preferenza lattea.

(j IIJII"Ìlr - LPfunzioni si vanno regolariZZ'ln do. sareh!Je ttuella sensazione di un tum ore che l'Infermo avvertiva internamente: già da vari giorni l'esame oobieUi\O locale riesce negativo.

&. -L 'a mmalato co ntinua ad arere regolari scariche tJUOtidian e; viene messo ;, dieta carnea; pesa chilogr. 49.

18. - L'ammalato va r.1pidarnente rimettendosi nel sno stato di nutrizion e; chilogr. i.i4.

11 quaòro rnorhoso COITisponuera a quello della occlusione

0ra mi pe1meuo di riassumere il meglio che ho saputo raccogliere dalla lelleratura sull'lll·gomeoto, allo scopo di ric:w.t rne qualche ammaestramento da applicarsi al raso presente ed a quelli anenit·e.

Etiologin. - r più diversi processi possono dar IUO).!O all'occlu:>IOOe dell'Intestino: la le alm·a:ioni di tes.vitura delle s1u pareti; la tm·sione attorno al proprio asse, strozzamento di

In. inca1·ceraz:iow intrma, prodotta quasi sempre da

Un Caso Di

cordoni o ponti fibrusi, residui di una pregressa perilonite: la inoagina:ione od intnssusct>zimtt', l., la causa piu fretfuente della occlusione (87 p 010) . Si wiluppa per lo piu nel decorso di una diarrea cronica. Sembra che ori:,:in e ùa ineguali contrnzioni dell' intestino. la cui mercè le purtioni ristrette rengono spinte entro tJUelle dilatate.

Fmalmente l'intestino può 'enire fhw ollcL com]llt'la imP'T mmbilitd ottura/o da fect dure l'tlt>ssicnte cltt• ri si erano acru mnlatt• in massrL e da cuncre:iont da calcoli bilia ri. dtt uermi, tla nocciuoli dt fi-!tlta, insomma da tulli i corpi estranei che sieoo penetrati nelle vie digerenti. Una causa predi sponente dell'occlusione pet· feci è la costipazione ahitual e per paresi dei muscoli dell'intestino. (Juanto ni calcoli bilia ri, dice I'Eichhorsl, uon hisognn credere che i ca lcoli hanno attraversato le vie biliari cleboano passare liu eramente anche nttraverso il lume molto largo dell' inte$tino, poicltè le vie biliari sono cnpaci d, unrt dilatazione molto ed oltre a ciò. calcoli più pos:;o no giunall' :ntestinò attraverso una flslola coleci, to-colicn e piìt èi rado altraverso una fistola ovvero parecchi calcol i si cementano in grandi ma::se per mezzo d feci.

Il restt·ingimento può essere anche spasmodico: 71assione ilirt crt rl:m di Sydenham; ileo ltl'rt'Oso. Secondo il Lnreran e Teisser si può osservarlo solto una forma in una quant ità di processi irritativi dell'intestino. \ i è poi un certo numer o di falli, in cui lo spasmo nerro:;o paro sia la sola :;piegazione plausibile dei fenomeni osservati.

Secondo I'Eichhorsl i dist urbi di inn ervazi one della che portano con !;Ò sintomi di o di occlusion e intestinale talvolta so no di origine cr ntrale . nltra volta penferica. anzi locale. affezioni del cervello e del midollo spinale si ha talvolta una ostinatissima stitichezza. la quale può condurre ai sintomi della stenosi ed intestinale. fl ) larugliano ha dimostrato come un assoluto inceppamento della circolazione delle feci e dei gn pu ò essere determinato da fatto di turbata innervazione intestinale. da uno spasmo che può insorgere rapidamente e col quale naturalmente le masse fecali concorrono poi a rendere p;lt completa l'o ccl usione. Ed a riprova di ciò adduce esempi forniti dalla letteratura medica e dalla propria clinica, nei quali si ebbe la sintomatologia completa della occlusione inte:;tinale. senza clte l'autopsia dimostrasse l'esistenza di una occlusione meccanica; mentre vi sono mdividni, specialmente isteriri . elle per tempi lnn ghi ::;si mi non evacuano, eppure non vanno in co ntro ai fatti sudd ell i. Con molta probabilità, tale pertnrhamento d' innervnzione è dovuto nd auto-intossicazione, conseguenza di anormali fermentazioni nel tubo gastro enterico. Ciò che wrrehbe confermato dai buoni risultati appot·tati nella terapia rlell' ileo dalla lavatura dello stornat·o. Kun drat, a.;,;istente deii'Alhert, parla di rruelia forma rli inrarrerazione interna, che è dovuta all' es:=;et·e il duo rleno dalla base del mesenterio dell'intestino tenue.

Xei tre casi d:1l 1\.unrlrat ed in quello dall' .\ntichie,ic. altro deii'Albert. la porzione pancreatica del dnodeno non come di norma. da' an ti la colonna vertehrale, ma, rimanendo sempre alla destra di que:'ln , discen riE'\'a fino all'altezza della quarta vertebra lombare, ove pie,;ava bruscamente all' insù formando qua:-i un angolo acuto per come digiuno. Lit ove pr;n cipitt il rligiuno, ltn lu ogo la del duodeno per parte della base del meseutere sempre quando, invece di essrre tenuto sollerato, venga ad abbassnrsi. L'abbassamento dell'in- tt',;tiuo si ha quando le p.; reti addominali cessano di runzionare o per dimagramento o dopo asportazioni di tumori ad,Jomin ali. e quando r rnteslino si contrae Que:-ta forllla di incarceramento di::tingue:>i dalle altre perr hè aholbre "Ilitanto la permeahiljtà, ma non dà luogo a l'.rcolatorio . r•erò nei cas i di invaginaziooe non è sempre nssoluln: anzi si soglion o verificare molte vo lte evaeuazioni di m:1sse sanpuinol ente, o muco-sangninolente, pet· la compressione delle vene del mesenterio contemporaneamente che produ ce stasi :;ang-uigna nella porzione e fncilmente ruttnra dei vasi dell,l mu co-a. l i dolo1·e può sopra n enire brn:;camente e presentare immediatamente una grande acuzie, o invece presentarsi pilt lentam ente e poco intenso. Limitato dapprima a livello della les:on e, s' irradia tosto in tullo l'addome , emhr:1 risultare da una disten sione dell'i nte.;tioo o prr fr,·:1li o 1•er gaz arre:>tati in una posizione del tu ho enterico. Quando è hrusco e fisso, dovrebbe sinloma di interno nello della parola e questo o,serr ò il Hontier. ) la iutaolo lo :>less<l -inloma fn r i:;contr:Ho pure dal Houtier in altro caso, nel <ruale la cnra dimostrò lratLnJ·si di orci u inte,ti nal c per i ntasalll enlo fecale. l l'omiti , secondo la maggior parte degli :1utori. sono costanti ; alimentari, poi sierosi e biliosi. <lireugono più rapidamente fecali. quanto l'os1acolo è piit lontan o dal retto. Si producono a intervalli più o meno lontani e qualcl1e volla sono automatici e l\Opr-avvengono senza sforzo alcuno. Il vomito si suole per tempo se risiede nelle porzioni alle dell'intestino e suole ritardare aiIJuanto "e l'ostaco lo è nelle porzioni più

Si ntomatutoyia. - Le sofferenze molle volte cominciano dop o una corsa. uno sforzo. un pasto copioso. La nei di è spesso il fenomeno iniz;iale. In princip io .;i osservat·e ar.che alcune e'acuazioni lino a che d inftlriore dell'intestino sia Ynotato; più tardi la costipazion e diviene assoluta e per:;iste durante tulla la mala uia.

Intanto il vomito non è costa nte per il eman e che lo videro mancare in due casi di occlusione ùurata la prima JS e la -;econtla H giorni. Secondo Henl e il \"Omito fecale si rletermina pel fatto che il contenuto intestina le cerca di pr·ocedere verso il punto della minore resistenza. ciot· verso lo stomaco. Secondo il Niemeyer ed il Betz è unicame n te dovuto al premito addominale.

Seconrlo il Cnntani, appoggiato agli esperimenti deli'Oeh l, vi conct)JTe nnt·he il movimento antiperista ltico dell'i

Le masso eliminate col vomito divengono d i un odore semprA più fecale e s; discusse molto se la coproemesi pos'a suhentrare anche nei si d i occlu sione del · l'intestino tenue. oppure 5e si trovi solamente nei casi di im· permeabilitit dell'intestino crasso, nel quale soltanto int·ominc ia la vera formazione delle feci . Giusta le osservazioni di Kubler in Germania. e nuelle di Cass,·. Larauier ed altri in ' • "' Francia. i vomiti di sostanze fecaloidi, cioè di materie intestinali in avnnzata in seguito al prolungato loro ri5tagno al di $opra del pu nto occl uso, e fornite così di nn odore analogo a quello delle feci, possono provenire anche dalla parte superiore dell'ileo e del digiuno.

Di que,to parere è anche il C·•ntani.

\ 1 poi sembra impossibile che il contenuto dell'intestino crasso passare oltre la valvola del llauhin o, ma molti sono d'accordo nell'ammetter e che le materi e pos -

UN CASO DI 1NTESTI '< AI. K

sono superare la detta valvola, in seguito al sno sfiancamcnto per l'eu orme meteo rismo.

E .Wl/111' obbiettivo. - Il !iinyhiozzo sarE>hhe l'eiTetto lh•ll'impedi mento del diaframma, prodotto dalla pneumatosi.

La dispnea sarebbe un altro effetto della stes a ca u;.a.

La cianosi, secondo il dipende pure dal meteoris mo. che spinge in alto il diaframma f' comprime il polm one. L'impedito deflus so del :-a ngue d:d cuore destro da agli ammalati un aspetto cianotico.

La {l'bbredorrebbe mancare nello cd f'Sservi nella pPritonitc, ed intanto que;;to sintoma è lauto in<'erto ed mgann e\'ole quanto gli altri.

E'sa ma ncava in un caso di str·ozzamento interno edi perito nite, e1l era notevo le in uno di occlusione fecale (ltoutier). è por lo più piccolo, in segu ito regolare, e, como ri sulta dalle osservazioni de ll ' Eich horst è piuttosto frequente ehe raro.

L'ad dome dapp r ima è mor·bido e non teso. ma hcn tosto aopravv iene il gonfiamento del ventre , uniforme nella occlusion e da fec i, diiTuso a tutto l'addome, lasciando i fianchi molto se il h.1 sede sull'inte tino tenu e . mag;.;ior numero dei casi il dtvienc co nsiderevole; vi sono e uol'110rigmi.

Talora è visibile il movimento delle intestinali. La peri , ta llica intestinale in ispecial modo molto vi\'ace indica lo sftJrzo continuo e !'traordinariamente forte per v•ncere l'osta colo.

.\ Il a JU'rcusswnr> si ottiene un suono timpanico e spesso idroaer it·o. l i Kader trovò ùue cause concomitanti del meteori smo :

1° di.sturLo di circoln ionc delle pareti in testinali;

2° stasi, decomposizione e liyuefazione del contenuto intestinale.

Questi fatti hanno luogo nella porzione dell'intestino situata al disopra del LI lesione ( Langier. .1\ ader).

Il Wall afferma che si possa dimostrare la sede della torsione, perchè l'a nsa torta è sola timpaniticn , mentre l' intPsti no situato di sopra non si lascin diMendero, anzi :;i vuota per il vomito. Il suole essere modico nell'iu,•a-

La Jofllpa:ionr, secondo il fa rilevare , nPi casi di Ìllt!4ssusct>.zionr, un l1WW1'1' oblungo di modica rcsistnun. che si può riconoscere in singoli casi specialmente se i addomi nali sono poco Lesi. Qr1esto tumore i• poro li/JtJsluhil1 oppure affatto immobile, è molto dolente e dà col1:1 percussione per lo più un suono non del tutto vuoto.

L'<splomzione retta[!• non deve mni essere tra,;wrata, perchè può fornire dati pt·ezio.;i, col d ilo la porzione invaginata dell'intestino, nei casi di invagin azioue, o l'ostacolo prodotto da un tumore fecale. Tutti aut(•ri ribattono su tale esame avendo commessi o visti commellere gravissimi errori

Secondo il Carpenter noi possediamo nel metodo di in;;uffla:ione di gaz idrogeno, alla Senn, un mezzo ellìcnC(', innoc uo, rapido per· d iagnos ti care e local izza re le ocelrtsioni in test inali.

Archami.Janlt consigliò di mE:Ltere in comunic:nione il l'l'IlO. mediante un tubo di ;.romma, col hecco di un comune sifone per ac•rne precedentemente riempito di acqua carlwnica. Ziemssen a sèopo diagno=-tico e terapeutico. raccomandò pure di ri;.ronliare il retto coll'acido carbonico.

Stando al Carpenter. se il colon si dilata nniform t'llll'lltC

UN CASO DI OCCI.USI ONE I NTESTINALE 355 dalla S iliaca fino al ceco, r isiede pilt in alto lunl{o il ten ue.

Il del gaz attran'rso la valvola ileo-cecale. direnuta insufficiente per la dii'tensione del ceco. si lerifica. sempre più con nn rumore gorgoglia nte. Se i! gaz oltrepassa la val vo la ile o- ceca le, con una press ione non superiore a •[nell a nf'cessaria nello stato di san itit. e se, dopo lo insnffiamen to. l'esame della regio ne ileo-cecale coll'ispezione. In percu ssione e la palp&zionP. non rileva nulla di anormale, si continua la ricerca della sede di occln,ione insuffiando lentamente il tenue, e facenc'!o delle fre,rnenti all'atidome per determin nre l'altezza ove giunl!e successivamente il gaz, e per determinare la posizi1Jne relativa dei vari organi add ominali.

Lrt 1f1Utntitd delle nrme suo le esse r e scarsa se l'ostacolo ha sed e in alto, atteso il diminuito assorhimento. Secondo J aiTè attribuire gran peso al contenuto d'indicano nell'urin a. il quale. presupposta l'asse nza della peritonite che pet· :;e stessa già con duce ad aumento del co nte nuto d'indicano. nel l'occlusione dell' intestino te nue è aumentato, mentre è inalterato nell 'tJCCiusione del ct·asso. L'indicano dell'ur1na. deve l:t sua origine all'indol, il quale si forma n{' ll ' mtestino per la digestione pancrenticadegli nl buminoidi, ed in gran parte viene emesso colle feci. Ma, se esiste una. imp ermeahilità del ten ue, pas:-;a quasi del tu!to nel san p-ue e quin di l'indicano Yiene emes:>o nE'Ile urine.

Dior1nosi difJèrm:iale. - :'\ella occlusione del tenue i sintomi hanno un corso tempe:>toso, il 'omito ed il dolore si prei'e ntano p•ù intensi: il rneleorismo è modico o manca del tutto, predominano i fatti nervosi, la diuresi è diminuita o aholita., l'orin a contiene indicano. Cosi pure in sorgono rapidamente nelrinvaginamento e nella tor:lione. più lentamente nella occlu"ione per stasi fecali. strnosi li meteorisruo del ventre snol essere soltanto modico . S on manca no mai le deiezioni sangui nolente. La diagnosi è esente da ogni dubbio allorquando -.i può, esplormulo il retto. rayyiunyrrt' col t[ito la 11or.:ionl' int•aginata oppure quandoe:>sa vime eliminata in uno stato ancora ri conoscibile.

L'incarw·a:ionl' interna più frequente è rappresentata dall'ernia rett·o-peritoneale di Frcitz, che si strozza nel foro di Winslow.

Neg li altri casi la sua produzione viene favorita dalla es istenza di briglie, esiti di una peri ton ile.

La an·iene più facilmente in corri:spondeuza della S iliaca. quivi il è sottile, molto lungo e mobile.

L' inraginamento è proprio dei bamùini, rari:-simt nell'adulto. raro in sopra della v<.l \ ' O la ileo-cecale ( Rilliot. Bu Ct(U O), Besnier), quantunque sia di parere co ntrario.

Nell' invaginazionc In stitichezza dell'alvo non è assolula, il vom ito solo di rado raggiunge il f!rado di coproemesi.

Una dell ' intestino per masse dt feci dure, ollre il caso in cui si può diag nost icare quando esi5te un tumore dm·o spostabile in qual unque punto dell'intestino, ma a preferenza nel ceco. I l drror:;o favorerole della malattia, la repentina SCilmparsa di tuili i sintomi mole:>ti e minacciosi dopo l'evaruazw ne di abbondanti quantità di feci si mo:;tra favore\' Oie a quest'ultima forma di occlusione intestinale.

La peritonite è carallerizznta da febbre, da vomiti polta cei. dalla intensità del dolorE'. dal grado di timpanismo. dalla ma ncanza assoluta di costipazione . Con tutto ciò, secondo

UN CASO DI I "TESTINA LE 357

Ro:tti er, non solo non si hanno sintomi che ci permetl:-tno di la tale o va r iettl, ma talvolta è l't>tTore sulla natura stessa della malattia, scambiando una peril onile per una occlusione inteslinalt>. Gli stessi sintomi si son o trovati talvolta egualmente spiccati in casi alfatto differ enti

Nella maggioranza dei casi il chirurgo, malgrado tutta la sagacia possibile, farà una diagnosi hasata sopra prohabillit.

Qualche volta si presentano i se!! ni della occlusione, specialmente il r:omito fecale. che la sezione rie5ca a dimoun o"tacolo nel passaggio dell'intestino (Eichhorst, Bamberger, Hosenstein.

Il Concato riporta un caso nel quale aveva fallo diagnosi di tu more canceroso sorto del colon, etra il colon e lo stomaco , il quale poco per volta sarebbe vennlo crescen do tino a raggiungere c rispeui,•amente invadere il col.m tra s<erso ed a penetrare nell ' intestino cagionando i sintomi di colica emorragica. febbrile, i quali l'ammalato si era reiteratamente presentato alla sua osservazi one. Il reperto necroscopico dimostrò trallarsi in\"ece di inYagi naz;ione del colon trasver30: la causa era stata uno !'forzo e la malattia datava da sei mesi.

Ziemssen ha visto due volte diagnosticare l'occlusione intestin ale che non esisteva , giacchè l'a ulopsia fece co nstatnre un a perforazione, attraverso la t{twle le materie intestinali pa ssavano direttamente dal colon trasverso nello stomaco.

Trattava,i in un caso di canct·o. e nell'altro di un' ulcer 1 roto nda.

/Jecorso. -11 decorso regularmt>nte progressivo della malalti a è costante. La durata totale è molto varia bile e può osci Ilare da tre a quattro giorni, a tre. quattro e anche ci nque settimane (Butaud, 1\alìne:-.q ue). La durata media è da sei a otlo giorni. llep t•rto anatomu rmtoloyico. - Secondo BryanL il meccanismo dello strozzamento inte')tinale interno, sia per ernia interna, :;ia per volvolo, sia per tessuti fibrosi stcnosizzanti, :ia per inlussilscezione acuta, produce alterazioni anatomo-patologiche dell'mtestino identiche, perchè in tutti i casi Yerifica semp re un più o meno subitaneo e completo ostacolo alla circolazio ne venosa della parte, che, se non è fatto cessare. ha per esito necessario la gangrena da stasi sangu1gna, e la mortificazione della parte strozzata.

Prognosi.- La prognosi. seco ndo il quando ::;i abbia la <·ognizione che non si traLLi di torsi vne o di invaginamento, è riservata si, ma ammette la probahilitit della rigione.

La morte del paziente in questi casi è direuamente dipendente da crue.sto =- tnto e non dalla arrestata circolazione del contenuto intestinale. E questo fatto è tanto vero che si O!'serva nodei casi nei quali, dopo ridotta un'ernia stro1.zata, vedono scomparire lutti i sintomi acuti di strozzament o, rna non si vede di legmmi l'occlusione, a della p$1ralisi dell'an sa intestinale già st rozzata , per gior ui e qualche volta per due, tre se ttimane, C1)me il Brya nt ha personalmente osservato. e ciò malgrado l'infermo non pr€-sent.l sintomi peri-

1n alcuni casi la stasi venosa. e quindi la da stroz· zamento sono tanto rapide da assolversi in poche ore, mPntro in altri queste cond izioni analomo·patologiche si determinano più lentamente, in due, tre o più giorni.

Fra qursti due estremi vi hanno naturalmente i j!radi intermedi. Ques to decot"'O 'ario spiega la varietà della intensitù di sintomi ne1 di,·ersi casi di strozzamento intestinale interno..\ nche il enn atTerma che la morte a'' iene indi· pendentemente rlalla intermzione completa e parziale del eorso del contenuto intestinale. La di\atar.ioue dell' iutestino in sopra può dare origi ne ad nn di sione dell'intestino da produrre la morte per la ::.ospensione, prodott 1 ùal1.1 compressione, d i importanti funzioni vita l i. i ntanto i fautori dell'oppio lo ritengono indica tissi mo. amme ttendo che gli sforz1 peristaltici non possono arreca re che dan no. E ritengono pure che, speci.tlme nte nl'i mo,imenti antipe ristaltici o e avvicendati, l' oppio purga benissimo, perchè ristabilisce la prima condizion e vale a dire il progressivo movimento da sopra in soli o. l bagni caldi !'io no buoni coadiuvanti del la terapi a calmando l'eccitabilitit riflessa. li massag!JÌO pratica, facondo perno sul polli 1·e. e sciando colla mano distesa pr ima dolcemente e poi con forza nella direzione dell'intestino.

I noltre le pareti intestinali, in istato di iperernia a in segLlito alla stasi, divengono permeabili a germi patogeni. i quali atLraYerso di esse per'ìengo no nella cwità peritoneale. e vi suscitano la peritrnitc sellica, cansa frequente ed imme· diata della in que:;ti casi. La morte qualche volta sopravvien e colla forma dello shok prohabil mente i n seguito a anemia cerebrale- in altl'i casi pel' esanrimentl), per so{f'oca: ionl' a causa dell'enorme meteorismo. per 1·ottnra di'll' intestino sopra l'ostacolo e peritonite da pcrforuzionc.

Terapia. - Ziemssen dit per generale che i med ica menti amministrati all'interno :;ono malamente assorbiti dall' intestin o nei cas i di ileo. Tutti sono d'accordo nel prola terapia pttryatiw, perchè Lluesta eccita i movimenti intestinali o quindi l'o cclusione qualunque ne sia la causa.

Gti oppiacri JH"Ocnl·ano la calma dell'intestino deprimendon e l' cccitabilitiL Giovano nei casi di occlusione per turbamenti della innervazione. altri casi so no incolpati di mascherare solo il dolore, senza loglierc la causa e anz1 di producendo l'atònia intestinale.

L'applica:inne del freddo all'addome avrebbe lo st·opo di ridurre il meteorismo, promuover e la e :1nche pre,·enir e una possibile periLonite, ma o è mal tolle1·ato o senza efTello.

Altri applicano cataplai>omi caldi.

Secondo il Ca!·penter il mass :t ggio ha una indicazion e li mitata nella cura della occlu sio ne inte sti nal e, l1'<mn1· rhe non dipenda da un corpo estraneo, da un enterolito o da un'acc umulazione di materie fecali, e òeve applicarsi prima che nella sede della occlusione si siano determinati falli infiammatori, e sempre anrste tiwmdo l'inferm o.

La [aratura dello stomnro srco nclo eliminerebbe i prorlotti di fermentazioni anormali non solo dallo stomaco, ma forse an che, pe1· la in sullicie nz a dell a vnlvola pil orica in seguitu al meteorismo, da traiti più remoti del tuho dirigente. con;;igliato anche da 1\ n:-smaul. Ha-enclever, Senato 1 · . Bi sogna ripetere le lavande gastriche tre o quattro volte al giorno, e per vari giorni

Nella inwyina::ionr la lenta, m:l persist l' nle coll' idrogeno, tenendo l'i nfermo sotto l'azione del cloroformio, il Sen o, costituisce il mezzo di cura piu efTkace e meno pericoloso di ritluziooe. e si deve sempre applicare quando tali cond izion i morbose sono diagno sticate o ::;ospettate. Questo metodo di cnra ha molt :1 probabilità di rius ·ita nei primi perir.di della invaginazione

. innanz i che la ipererria nella porz:one in vagiahbia resa impossib ile la riduzione con questo metodo. Hutchin :;on co n;;i!!lia il taxi :> :uldominale, per non piu t0- 15 minuti, p.meodo l'ammalato con la testa per qualunque pressio ne in direzione dell' invagi oazione, ante un a colonna eli liquido introdotto negl i intestini con irriJ!alore. Quando l' invagi nazione t' progredita lino alla ·nne in feriore de l cmsso può tentare con u na

,.,...... e,·ole provvi sta di una spugna ed unta d'olio, di svagiil lr; ltO d'intestino invaginato, ma poichè si sa per che non di rado, si verificano recidive. pnò essere o di l:1sciar per un certo tempo la so nda medesima

!' ano. Quanto all'invaginazione talvolta ha luo!(O il distacco t·r neo del pezzo intestinale invaginato, una specie di )!Haono spontanea. Que sto talora ha luogo in forma di es{oglia tio insm.r;i{Jilis. nel qnal caso si trovano mi,;ti alle fo:>ci piccoli lem bi necrotici distaccali dalla parte necrotizzata, menil'P in nItri casi viene staccato ed e5pul so intatto un gr osso lrallo d' inte;;ti no. l o un caso di Cru,·eilhier questo trallo intestinale staccato era lunoo tre metri. In taluni casi a tal e dis lucco si associano n pericolose emorragie, ovvero. durante il distacco, segue perforazione dell'intestino. ovvero dopo piit lungo tempo :-;i determ inano nuovamente i sintomi della sleno!.i perchè nel punto in cui è avvenuto il distacco ha luogo una cre,ceot e retrazion e cical riziale.

Flruriot go,;tiene potersi ricavare nei casi di il eo immenso van taggio dnll' eletLricitit. 'Non cosa nuova , essendo la prima volta fino dal 18?6 da Leroy d'Etiolle,;, che propo se il galvani smo come nwzzo purgati vo e come riduttore degli st raned invag inar.ioni ir.te:; linali pel ristagno di materie fe cali. Il Ourhenoe dice che t' il mezzo più efficace quando si tratta di Yolvolo. Lo Sct.ivardi cita un CJ;:;O di llu chenne, rhe con nn solo ecc itamento de l resto salvò un ammalato che da tre settima ne non sruotavn l'alvo. Lo stesso autore cita pure due casi di guarigione ottenuti dal dottor Scotti di \Jih1no. un caso del dottor Stokes, ed un altro del dottor Fieber che si servirono di correnti continue. Cita pure il Il dottor Crispo, da una memoria del quale <;ono tolle qne:-;te notizie. si è in nn ca:;o di occlusione della macchina del GuiiTe introducendo un er ci tatore nel rello e ponendo l'altro sulla parete addominale. e com·nciando prima per ci t·ca cintJue minuti ad usa re un a corrente dehole, e poi per altri cin( rue minuti ad una corrente più forte, dopo un riposo di circa mezz'ora ritornò a fare l'appli caz ion e e la continuò per oltre tlue minuti. Dopo circa un terzo d'ora dalla del!a co rrent e, avvenne una sc.uica di eno1·m e quantità di fecce fetidissim e, duri:>sime. a cui ro n un certo interYallo gui ron o altre ;;cariche di meno dure e meno abbondanti . .

Coll'ag)!iunta dei clisteri oleo5i dopo tre )!iorni l'ammalalo pote'a dirst quasi completamente guarito .

Un caso di guarigi one l'ottenne purr l' Hiporta un caso di guarigione anche il Rontier, ma sempre nell a di occlu,;ione {:er ammassi di sosta nza fecale.

Una guarig ione l'ottenne pure il doli. \ lberto Giovananli e cita quelle di Kri sto n e Giannini. Osservò che co lla corrente interrotta non si de termi nano che contrazioni forti della pat•ete addominale . l nvece raggiun se il benefi co effetto co lla corrente continua, col polo negativo nell 'ano, e il polo positivo sull'addome.

Cnra chirnrgica. - I l dotl. Sal vaLore Ari ••o dal l a n 188 l , ,;opra 7 ammalati, alTetti co n fo ndato :>O$ petto da oc· el usione in ci nque ri corse alla punlt'ta dPll'intl'stino, tre morirono. ma due gua r irono.

In principio aveva inteso di ottemperare alla indicazione atica contro il meteorismo, ma, viste le favorevoli con· "'f1roenz.e ottenute in due ca-i, non es1La a proporre tale e:;pediente come metodo di cura. Egli però non azzarda nemmeno sp1et(<llion e del benefico ri sultato. lelleratura cenn o che questo tentativo sia stato riprovato da nltn. Lapar otomin.- 1\outier in un caso, in cui non arri'ò. a . la natura esegu1 la laparotom1a. trallava di volvol o. l'inferma Monod in un caso dt occlusi one esegui la laparotomia. La p.uarigione a'ltnne senza incidenti. Syddon in un caso di occlusione. dopo ti giorni di assolula inerzia tntestmale, praticò la laparotomia. Trallavasi di torsione. La J!uarigione seg uì rapidameute.

Jonatha n Hutchinson ricorda che egli in un caso di imal-(ioazione int estinale otlenne il successo colla laparotomia. lenJal Fra nks è d'opinione che ,.i casi nei quali la laparotomia (• ind icata tanto nettamente, quanto la erniotomia. Anche il Seno ritiene che ogni vera occlu"ione intestin ale si a una lesione chirurgica affatto analoga all'ernia strozzata, e perciò da sottoporsi alla stessa cura chirurgica di questa . Di questo stesso parere è il e riporta una ottenuta colla 'lapat·otomia in un caso di intn ss useezion e in 11 n bambino di nove mesi. Bryant afferma che quan do siamo chiamati presso un infermo affetto, come comune mente :;i dice. da strozzamento acuto, da qu alsiasi ca usa prodotto, unica ri sorsa è l'intervento chirurgico, la laparotomia, la q uale vada direttamente a mettere in chiaro e quindi a togliere la causa dello strozza mcnto interno. li Carpeutcr riferisce che già il Bantoh ed il Price hanno pub blicato pre;jev olissime memorie per sostenere l'o,·a riotomia in un tempo precoce, ed hanno dimostralo che il tt>mpo più opportuno e fayo revole per questa operazione è quello in cui, acrer·tata la diagnosi, non sono ancora intervenute co mplicazioni ed nlterazioni nei te.;suti circostanti , e f'infer mn si trova aucora i n condizioni generali favorevoli. r.oncetti sono applicabili ai casi di intestinale. l pr·o_2res'i della chirurgia hanno chiarito a suflicie uza ch e molti cnttiYi esiti dell'operazione. pel passato. dipende,·ano dal ritardo nt>ll'operare. dalla inesartezza di l)nando si è rrsn erirlente la presenza di un o;;tacolo imprrmeahile dell'intesti no. non bisogna por tempo in mezzo per ooerare, perch(• in questo tempo non si hanno a remere cornpli.cnzioni infiammatorie o di altra natura nel punto ocduso

Secondo Br)ant è evidente che quanto più è questo intervento per tanto aumentano le probabilità della riuscita. .Tesse t nei casi gmvi ssim i eRegue rapidamente la enterostomia, se nza preocc uparsi della causa dell'occlusione.

Ultimnmeute il Thiran di Bruxelles eseguì la lapnrotomia in terza giornota in uil caso di occlusione da colcol o hilia re. L' in cisio ne dell'addome fece usc ire gran qnantitù di sie ro(; li intestini erano congesti e distesi.

La guarigione fu rapida.

' lonprofrt esegui la laparoto mia in nn ca:-o di strozzo· mento interno da una con nettivale qrt·re-:si'a a peritonite. soiTPrta due mesi prima ; tagliò la hrigli a e l'arn · malato dopo olto era guarito.

IIerz mccobe ultimamente 20 casi di laparotomia per invaginazione intestinale nei bambini e trovò fra essi G guarigioni :JO -;.. Shr·arn ulrimamente raccolse ·190 laparoto mie pmti cn te per occlugione iote:<tinale, prodotta da Yari e co uo:e e calcolò 'l::?2 cas i di morte 6 1 o 0 •

Oacchè è stato introdotro il trattamento :dia Lister. per contrario, su · 122 laparotomie si ebbero soli 6i>casi di morte

/ 0 • Per le singole forme di occlusione inte.:Hinale si ehbe te proporzione:

2i invagioaz ioni • i9 strozzamenti e diver ticoli to torsioni fo rmazioni di nodi

16 aderenze .

H incarceramenti interni i corpi estranei. neoformazioni.

I l riduzioni in massa guariti 13 )) )) 8 » :. ì » » l)

» » » i. )) l() » 7 causa ignota . » » !)

In tanto Houtier, che ebbe il gitt citato caso favorevole, in due non fu egualmente fortunato. Diagnosticò occlusione l onath an Hutchinson ottenne colla laparotomia il citato lecesso, ma poi in molte altre operazioni srmili non fu più fortunato.

··•""•'""'inal e, eseguì la laparotomia e con sua si trO\'Ò ozi un a volla un cancro anulare deli 'S iliaca o perforaintes tinale in corrispondenza del suo margine supt>riore, t nell'altro caso rilevò l'esistenza di una peritonite pnrnlenta.

Dlbi gli amm;1 lati al domani dell'operazione per·irono. Il C.mpenon eseguì la lapa rotomia in un caso di occlusione per 1llcolo hiliare. Le conseg uenze immediate furono eccellenti. ila al 3° giorno manifestò una peritonite acuta seguita da morte.

È molto diflicile stabilire in qual proporzione i mezzi nou lperativ i, insul11azione, iniezioni di ac1rua, taxis intraddomi· Dale, l'i escano in paragone con la laparolomia.

La laparotomia, sempre secondo I'Jl utchinson, deve essere eseguita solo dopo di avere esperimentali tulli gli altri mezzi di cura. Greig Smith dice che nell'occ lu.:;ione intestinale è