FRATTURE DELLA ROTULA

Lavoro letto dal tenente medico Comola dolt. Giulio nella conrerenza tenuta il giorno i marzo i89! presso l'ospedale militare di Novara

CONSlOERAZION[ SULLE FRATTURE DELLA ROTULA 1303 metodi riguardanti la curi. delle lesioni delle grandi ossa, di rado invece si trova chi s'occupi della frallura d'un piccolo osso quale si è la rotula.

Eppure tutti sanno quale importanté servizio essa debba compiere nel nostro organismo, e quali serii accidenti siano per deriva:-e dalla sua frattura e dalla cattiva consolidazione di questa .

La rotula, costituendo nel medesimo tempo un organo di protezionfl ·e di freno per la parte anterior.e clell'articolaz iooe del ginocchio ed una puleggia di rinvio per il tendine del1' estensore della gamba (tricipite) , concorre coi vari i legamenti di detta articolazione a limitare l'estensione della gamba sulla coscia, per cui diviene possibile la stazione eretta, e, permettendo la trasmissione della contrazione del tricipite alla gamba, rende possibile la deambulazione.

• Fractura patellae in transversum vel obliquum !acta, nulla arte, nulla ind ustria sine claudicaUone curari potest, nam labia huius tracturae ob fortem musculorum ac tendinum contractionem nunquam coniungi possunt.•

FABRICIO !LOANO - Osservazione 88•.

La chirurgia moderna, rivoltasi in modo spedale alla soluzione dei grandi problemi, ha spesso dimenticato la trattazione ed il perfezionamentù delle piccole operazioni, mercè le quali si arriva ad ottenere la guarigione di affezioni, cbe benché non siano mortali, pure possono arrecare gravi sconcerti sì materiali cbe morali all'individuo colpitone, poiché se non .:;i tratta di salvare la vita, pure ne è quasi sempre in giuoco la conservazione d'un a funzione, la quale, dando all'uomo l'attitudine al lavoro, assicura a molli di essi Ja condizione essenziale della loro esistenza .

Spesso si ba occasio ne di vedere su pei giornali dei nuovi

Distintissimi si presentano questi suoi uffici quando ci capita. d'osservare qualche individuo affetto da frattura trasversale di detto osso. Dopo la caduta esso può rialzarsi, ma non può tenersi ritto da se, nè fare un passo, nè montare un gradino , senza cadere di nuovo, ciò che ha fatto dire ad Erichsen che spesso si è caduti perchè si è fratturata la rotula, ma non si è fratturata perchè si è caduti .

Se tanta impor1anza ha nel nostro organismo questo piccolo osso necessita che la mente ·e l'attività dei moderni chirurghi s'abbia ad occupare per risanare le sue affezioni ed in special modo la sua frattura trasversale, che presenta tanta diflicoltà alla consolidazione, dimodocbè ba già resi vani i tentativi di abilissimi maestri. Il metodo antisettico di Li ster, permettendo l'apertura del!" articolazione ha grandemente semplifir.ata e perfezionata la cura di queste fratture.

Sche.de fu il primo che di proposito e con buon successo abbia tentata la loro cura co n questo metodo.

E l'occasione di discorrere al riguardo ci venne fornita da una pratica medico-legale avutasi dalla Onorevole Direzione di questo 0:-ped<}le militare principale.

Quivi nel tei>tè decorso dicembre 1890 veniva inviato per gli incombenti del collocamento a . ri poso il caporale, J>uggiooi Giuseppe, del ·I5° reggimento cavalleria Lodi , della classe 11866, il quale iI mattino del '19 giugno ·I889, in Yeree li i, mentre lo squadrone eseguiva in piazza d'armi la scuola di plotone, riportava da un cavallo vicino un calcio al ginocchio destro, che gli produceva una grave contusione e la frattura trasversale della rotula, per cui stette nell'ospedale civile di Yercelli 1101 giorni e ne usciva con mala consolidazione dei frammenti e con la funzionalità dell'arto pressochè soppressa,~ costretto ad usare le grucce, per cui, espletate tutte le cure, veniva giudicato inabile a proseguire il militare servizio.

Oltre ad una certa intumescenza alla re gitine rotulea destra, si consta tò cbe la rotula era divisa trasversalmente in due frammenti mol•ili, tenuti riuniti per mezzo di tessuto fibroso nel cui fondo esiste1•a evidente solcatura. ll paziente rimase claudicante, abbisognevole di sostegno per reggersi in piedi, con impossibilità di raddrizzare il ginocchio cbe incompletamente, con tendenza a cadere: della le sione;organica fu ascritta alla 3• delle categorie d'infermità o ferite menzionale nel Regolamento per il collocamento in aspettativa, riforma, ecc.

Ed ora, seoza spendere parola a far rilevare l'importanza di detto provvedimento, ritorno in argomento.

Nè mi fermerò a discutere se la frattura della·rotula possa avvenire, bencbè qualche antico autore di ciò abbia potuto dubitare. Essa è però meno frequente di quanto a prima giunta parrebbe, poicbè secondo la statistica di Bardeleben raggiungerebbe appena il 2 p. '100 di tutte le frallure~ es-

SULLE FRATTUHE DELLA ROTULA. 11305 sendo questo osso breve spesso, spongioso e suscellibile di opporre resistenza all'azione dei corpi esterni.

La rotula può rompersi trasversalmente, obliquamente, o<i in più pezzi, ossia in modo raggiato, più rare volte longitudinalmente e più raramente ancora per traverso, e nello stesso tempo uno dei frammenti anche secondo la sua lunghezza; ed a questo riguardo è noto in scienza il caso riportato da l Yalentin, di frattura de lla rotula trasversale e longitudinale insieme; cio è l'osso era rotto trasversalmente ed il pezzo superiore dai muscoli estensorii della gamba era stato tratto in su ed allontanato dall'inferiore, il quale si trovava pure diviso secondo la sua lunghezza.

Si discusse molto come queste varie fratture avvenissero, alcuni afferma ndo lo siano quasi sempre per 'colpo diretto sul ginocchio, altri invece essere prodolle più spesso per contrattura muscolare. Questi ultimi affermano che un gran numero di fratture della rotula, attribuite a cadute sul ginocchio, avvengono ben diversamente, imperocchè questa caduta che segue immediatamente alla frattura per l'istantanea llessione della gamba, è giudicala com e cagione della medesima.

Però è bene sapere ~he il peso del corpo nelle cadute si porta quasi tutto su di un punto che corrisponde alla tuberosità della tibia, alla quale si allacca il.legamento rotuleo: per b. flessione della gamba ad angolo retto, questa toberosità tocca la prima il suolo e riceve tutto il peso del corpo, mentre la rotula, stirala in nito dal muscolo retto anteriore della coscia e conservando in parte la sua situazione verticale non può toccare il piano sopra il quale appoggia il ginocchio che per la sua eslremità inferiore. P~rchè la frattura avveni sse direttamente per colpo, bisognerebbe che quest'osso, divenuto orizzontale, si portasse al disotto del ginocchio, per essere compresso fra il suolo ed il peso del corpo, ciò che non si verifica.

CO::'iSIDERAZlONl

Invece la frattura , come ben vuole il Bardeleben, avviene per lo sforzo di mantenere l'equilibrio nel momento in cui il corpo è in procinto di cadere. Gli estensori della coscia contra ggonsi all'istante con forza, però la rotula , sulla quale con· verge tutta la forza di questi muscoli, non si trova io quel momento appoggiata con 1utta la sua faccia posteriore sulla fo ssa patellare del femore, ma soltanto con una piccol a porzione. La sua estremità superiore è tirala dagli estensori in alto ed indietro nella semiflessione del ginocchio: l'estremità inferiore non può cedere percbè fissata in senso opposto al legamento rotuleo, la rotula trovasi così nella identica condizione d'una verga che si voglia rompere contro il ginocchio.

Se la forza degli estensori supera la coesione della rotula, abbiamo la frattura trasversale: se l'osso resiste, non vi è nulla d'anormale: può lacerarsi il legamento rotuleo, o più di rado il tendine comune degli estensori, o rarissimamente si strappa la spina della tibia.

Lo stravaso poi nelle parti circostanti all'articolazione a nulla serve per spiegare, secondo alcuni, l'azione traumatica diretta, poiché quantunque molti autori siano d'opinione che nelle fratture per contrazione muscolare non avvengano stravasi, ciò che è contraddetto, pur tuttavia può avvenire la frattura per contrazione muscolare, e dopo di essa la caduta, in causa della quale può svilupparsi esteso stravaso e tumefazione dell'articolazione.

Adunque, pur ammettendo i due modi sopra detti di frattura della rotula, gli autori sì antichi che moderni sono unanimi nel ritenere che più di frequente essa dipenda da contrazione muscolare repentina e fortissima (Louis, Bertrandi, Monteggia, Cbelius, Ruischio, Petit, Erichsen, Bardeleben), essendo le cadute sopra i ginocchi il risultato e non la causa delle fratture della rotula.

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L' Eri chsen osserva inoltre che le fratture per azi one muscolare sono tutte trasversali e che sono naturalmente più frequenti negli uomini che nelle donne , rarissime poi nei fanciulli.

Parrebbe razionale che a gamba estesa la rotula non si dovesse rompere per contrazione muscolare; pure è conosciutissima l'osservazione riportata dal Desault d'un malato operato di cistotomia che per convulsioni potenti ebbe rotte le due rotule.

Di fratture raggiate -e schegg iate se ne trovano citati varii casi, come pure di longitudinali , e di oblique. In tulle queste forme vi è sempre una causa dirella, immediata, per cui sono sempre accompagnate da grave contusione con stravaso nell'interno della articolazione o da ferita delle parti molli.

Bardeleben però crede che anche le obl ique avvengano più di spesso per causa della contrazione muscolare. Se questa opinione è accettabile per quelle leggermente oblique, è difficile che lo sia per quelle decisamente obliq11e, poichè nelle potenti contrazioni muscolari il muscolo agisce con eguale forza su tuLLi i punti di attacco della rotula e quindi deve vincere la coesione delle molecole ossee sulla medesima linea trasversale.

La esatta d;agoosi dei diversi modi di frattura spesso è resa difficile per la complicazione delle parti molli circostanti. Però essa il più delle volle è discretamente facile, ed aiutala dal dolore sulla località, dalla mobilità dei frammenti, tra cui resta spesso uno spazio vuoto, dal loro diverso allontanamento nelle trasversali, poichè la contrazione del tricipite trae il frammento superiore in alto , nelle longitudinali poi dal possibile sfregamento dei frammenti: inoltre il non poter più il malato reggersi surginocchio, nè fare un passo, ci rivelano subito di che si tratta.

COSSIOERAZlO~ I

La stazione eretta può ancora aversi in modo limitato quarnlo resta intero il legamer;to capsulare e la espansione aponeuroLica che copre la rotula e le parti laterali della fascia lata, essendo i frammenti tenuti a cont:\lto: le fratture 1-ongitudinali poi po~sono facilmente pa ssa re inavvertite perché i frammenti o non s'allontanano o ben poco, solo si può sentire il crepitio, sintomo però di cui non possiamo fare grande assegnamento, perchè, anche dopo una semplice conLrazione al gi nocchio, premendo la rotula si può sentire uno scroscio, non differente dal crepitio di fratlura.

Nelle fratture trasverse ed oblique i frammenti essendo spostati dalla contrazione muscolare, è diflìcile poterli portare vicini per rendere possibile la mutua co nfricazione.

La. possibilità di questo semplice scroscio senza frattur a ed il sentire muovere la rotula tutta intera, ci saranno d'aiuto potente ' per la diagnosi.

Oltre allo scroscio altre difficoltà ci si presentano, quali la tumefazione e lo strava~o nelle pa rli ci rcostanti, ciò che manchera o sarit limitato nelle fratture per contrazione muscolare, se le lesioni sono lievi; ma se queste prendono enorme sviluppo, come appunto accade nelle fratture per colpo dirello , e se per di più aggiungiamo qualche ferita, in specie delle parti molli penetrante, le difficoltà saran no maggiori.

La prognosi non è invero delle più favorevoli e rass icuranti , In quelle complicate da apertura della articolazio ne può facilmente avvenire la morte, pe r quanto le statistiche del Yolkmann, del Nussbaum e d'altri moderni sulla rigorosa cura antiseuica delle fe r ite e frattu re di ossa, co mplicate da apertura delle art icolazioni ne diminuiscano di molto la gravità: nelle longitudinali e nelle stellate, in cui i frammen ti so no a mutuo contatto, la riun ione avviene perfetta o co n callo osseo . Il pron ostico deve invece essere molto riservato

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rinuardo alla funzionalità dell'articùlazione ed ai provvedim;nli medico- legali, nelle fratture trasversali in specie e nelle oblique, alla quale penultima specie appdrtiene il caso sopra citato.

Secondo Ambrogio Pareo nessuno ne sarebbe guarito senza claudicazione, ciò che non ci deve meravigliare, sapendo quali mezzi insufficien ti si adottavano allora aliìne di ottenerne la consolidazione dei frammenti .

.\lal gaigne racconta pure che Pilbrac promise un premio di 100 luigi d'oro a chi avesse po tu Lo ottenere un callo osseo solido, simile a quello che si ottiene nella frattura delle altre ossa: ciò spiega come a migliorare tali mezzi nnmerosi siano stati i tentativi, e non poche le difficoltà, di cui le principali sono date dallo stravaso e dalla tumefazione delle parti molli circostanti, dall'all ontanamento dei frammenti per la trazione muscolare e dalla difficoltà. di mellerli a mutuo contatto ed a mantenerveli pe r tutta la cura. l\la nella maggiorania dei ca'>i un tessuto li hroso o legamentoso unisce i frammenti e li mantiene ravvicinati e trasmette alla gamba gli ~forzi dei mu-;coli estensori: quando l'unione hn luogo per tessuto aponeurotico , i frammenti presentano qualche divaricazione ,er~o la pelle , solo si aHici - nano maggiormente più tardi: ciò che fa pensare che la rotula franurata tr.1sversalmeote possa unirsi in due maniere: più spesso per intervento di denso tessuto aponeurotico, op - p11re anche per una fnscia legamenlosa o fibrosa. Qu esto tessuto aponeurotico può essere disposto in varie guise: così può esso passare lra la superficie periostea anteriore d'ambo i frammenti ed aderirvi; oppure può l'aponeurosi che li lega esser rillessa sopra tutte e due le facci e della frattura ed aderirvi; o finalmente (ciò che è più comune di trovare) la aponeurosi di connessione può passare dalla superficie pe1{ostea del frammento superiore alla superficie frallurala dell'inferiore, alla quale si unisce slreltamenle e solidamente .

Tullavia si ha nno esempi ben constatnti di guarigione, specie quando i frammenti s'erano di poco scostati, avendo il periostio della rotula, ove sia conserrnto. la po tenza di riprodurre l'osso: e Léveillé, )lohrenh eim, Dertrandi 1 Camper, Sbeldon ed altri ce ne por:zono degli esempi.

Di 32 esemp lari di dette fratture esistenti nei musei di Londra, esaminali da Adams, in 115 er,,si ell'eltuata l'unione aponeurotica; in 12 l'unione legamenlosa, e nei ,i rimanenti non si polè definire il genere di unione.

Invece di queste varie specie d' unione, si può anche avere una psendoartrosi, simile alle diartrosi, e Chassaignac cita un caso in cui il frammento inferiore, a guisa di testa articol are si appoggiava dentro una escavazione del superiore.

T:unione aponeurotica lascia sempre l'arto indebolito ed una articolazione non prolella: giacché, io conseguenza della sep1raz ione dei frammenti, della ripiegatura in dentro della f:;iscia e della sua aderenza alla capsula uticolare, si può alle volle spingere il dito fra i capi articolari del ginocchio . Quindi, a rotella dis unita, di ce il Monteggia, si veggono malati regger;;i malamente e passeggiare discretamente, incapaci di camminare su terreno decli\'e, di salire le scale, ed esposti alle cadute . .. .

L'as:-enza così frequente del callo osseo è stata attribuita alla dissoluzione del succo osseo per mezzo della sinovia, che bagna la faccia posLeriore dell'osso fratturato; ma le altre ogsa rotte nelle loro estrem ità articolari, si rittniscono quasi sempre in modo esatto e solido.

Altri bann o pensato che il batuffolo grassoso, siLuato dietro alla rotula poteva frapp orsi fra i frammenti ed impedire il loro contatto irnin_ediato, ciò che non soddisfa , non potendosi

SULJ,E FR ATTURE DELLA ROTULA 1311 comprendere come possa avvenire l'interpo sizione, esgendo il batuffolo sit uato al di sopra della rotula, pi uttosto che di dietro. Si volle pure spiegare questa assenza col rigonfiamento delle lamin e fibrose poste al davanti della rotula e col prolungamento del loro tessuto fra i due frammenti dell'osso.

Ma la ..attiva riunione non si deve farla dipendere da cause intrinseche e fisiologiche, bensì da condiiioni estrinseche, sfavorevoli, cioè dalla grande difficoltà che si osserva per mantenere s11bilo e per tutto il tempo che dura la cura, i frammenti a mutuo contatto. Sia pure solido e b1m applicaLv 1';1pparecchio conteotivo, tuttavia la sua nione si indebolisce sempre, sia per il ridursi di volume dei tessuti che esso comprime, sia per il rilasciamento delle par ti che lo formano, mentre la potenza muscolare sul principio subisce una ben debole diminuzione, o nessuna .

:;'{e consegue che, allontanandosi i frammenti, le loro super(ici non si toccano più, ed il tessuto fibroso che si organizza rimpiaz:r.a il tessuto osseo che dovea svilupparsi.

Per di più la disposizion e della rotula r ende impossibile la formazio ne attorno di essa del callo pronisorio, che deve precedere il callo definitivo e favorirne la sua formazione, onde la necessità di rifare spesse volte l'apparecchio contentivo per correggere l'allontanamento .; in una parola, non è impossibi le ottenere una vera consolidazione ossea in queste frauure, purcbè siano rimosse le cause estrinseche che a delt,i riunione si oppongono.

Sorse pure viva discussione in antico ed anche ai giorni . nostri, su lla utilità di ottenere questa riunione, in confronto dei per;coli che si corre . col t~nere a lungo immobile il ginocchio nell'aspettazione d'una incerta riunione e della inevitabile ancbilosi.Appoggiavansi questi ultimi sulla asse.rzione di Polt, di Warner, del Flaiani, del Chelius, i quali dissero

Considerazioni

aver osservalo conservare, con maggior libertà di movimento, l'azione dell'arto quei maiali, nei quali l'osso non erasi riunito.

Però queste idee sulla non necessaria riunione dei frammenti e sulla utilità di muovere la rotula I:) l'articolazione durante la cura, vennero contradeue da ulteriori osservazioni, e~sendosi ri~contrato Lanto più forte il ginocchio nei suoi movimenti, quanto meglio si ottiene l'avvicinamento e l'unione, ancorché questa non sia decisamente ossea.

È quindi miglior cosa tentare la riunione od il macrcrior con- tatto dei frammenti, nè è troppo a temere l'anchilosi, purchè la parte non si lasci immobi)e ili di là del bisogno: solo nei casi in cui, dopo replicati tentativi, aiutati dalla cloroformizzazione, riuscisse impossibile una permanenle riunione si dovrebbe abbandonare l'impresa.

È opinione generale di quasi tutti i chirurghi doversi mettere i due pezzi il più presto possibile a muluo conLalto, perchè il lavorio di riparazione non abbia a perdere i momenti più propizii e proficui al buon andamento. )la nel più dei casi il ginocchio è colto da infiammazione, con gonfiore dei tessuti periarlicolari, con effusione di sinovia e di sangue nelle borse e nella capsula articolare. Ora, prima d~ adottare qualunque altra cura, è necessario ca lmare e fare scomparire tali falli, ed i metodi ordinari di riposo, dE'.lle applicazioni evaporanti o raffreddanti, d'a ltri mezzi antiflogistici ci fanno perdere settimane prima di applicare l'apparecchio, e così passa il tempo migliore per una cura efficace e~ aumentano le condizioni sfavorevoli al buon successo . Bisogna perciò con una operazione svuotare subito l'articolazione, esserrdosi ormai dimostrate affatto innocue le punture delle articolazioni, col metodo di Lister. Il Volkmann riporta 2,1 c~si di gravissi me ferite con frauure ossee complicate ad apertura delle articolazioni: 1111 casi furono assoggettati al trattamento conserva-

SULLE FRATfUR.E DELLA ROTULA f313

tivo sino alla completa guarigione, e solo una volla n'ebbe anchilosi, in una inferma con fr;ittura d'arma da fuoco della. rotula, la quale fu ricevuta in clinica ,13 giorni dopo, con suppurazione articolare in atto, rimanendo cri i altri 1O cas i del tutto guariti, con piena libertà dei movimenti articolari ·' anche il Nussbanm ed altri moderni chirurgh i ce ne danno conferma coi loro casi. Per cui be.o si è dimostrata giusta la proposta di togliere lo stravaso con una puntura che Schede mise in pratica, ed in vista di sì bei risull.a1i, sapendosi che coi metodi ordinari, per q uanto si faccia, non si potè mai ottenere una discreta riunione, per cu i ne successe la claudicazione, devesi sempre tentare il metodo di Schede .

Da sti mabili autori fu preconizzato come ottimo per ottenere la risol uzione del gonfiore che avviene quasi sempre in seguito a fratture, il maisaggio, ed il Ros5ander, Bergmann e Metzger in tali fratture affermano di aver ottenuto risultati incoraggianti.

Questi, appunto per la gran tema che banno dell'anchÙo-;i, si dichiarano seguaci del metodo del Flaiaoi, e raccontano che in casi di frattura della ro~ula allontanarono il versamento interarticolare col massaggio ed applicarono poscia solo una fasciatu r a content;va attorno al ginocchio, senza apparecchio di sorta, ottenendone, dopo circa tre settimane, la desiderata guar igione.

Non è già che si voglia negare l'efficacia del massaggio in simili affezioni; quindi lo si tenterà prima di addivenire ad altre operazioni, nella tumefazione per fratture, per Lussazioni o per contusioni; però qualche volta può fallire, altre volte non è accettato dallo infermo.

Per ciò non si potrà ottenere ,ma buona guarigione di dette fratture col solo massaggio, ma sarà necessario coadiuvarlo con qualche apparato per tutto il tempo che occorre alla cura, poicbè ove si voglia farne una nuova panacea. si corre il pericolo di vederlo nuovameole cadere nella dimenticanza e nelle mani dei cerretani donde lo richiamarono in onore Fabrizio di Acquapendente, llolTmann, Tipot, ed in ternp1 più vicini, Ling, Branting, ed ultimamente Recamier, Pierry, Trousseau, Mal gaigne, Gosselin, Billroth e Metzger .

Essendo pertanto necessario far ;;comparire al piit presto possibile il versamenLO intracapsulare, e non essendovi grande fiducia nel riposo, nelle applicazioni del bagno freddo, delle acque astringenti, degli impacchi, del bendaggio compressivo ed espulsivo, degli unguenti sedativi e risolventi e d'nltre simi li cose, devesi ricorrere al metodo di Schede, cioè pu n~ere con un Lrequarti e con tutte le cautele anti:-etlicbe l'articolazione ed anche la borsa prepatellare.

La parte liquida del sangue ed il :-iero misto alla sinovia esce senza stento. od al piu con lieve pressione: ciò fallo si lava l'articolazione con una soluzione fenicata del due pe r cento, fìnchè il liquido n'esca limpido. Si ritira tfuindi il trequarti e si cbinde la ferita con un pezzo di protective. sopra il quale si applica una pallottola d'ovaua salicil.ata. Lo Schede insiste nella lavatura consecutiva della cavità articolare, poicbè nei soli tre casi in cui ciò non fece, gli infermi hanno sofferto forli dolori ed uno anche la febbre.

La trepidazione che accompagna la puntura dell'arlicolazione e della bor~a prepatcllare, credo la prornranno tulli quelli che non sia110 alquanto familiarizzati colle feri~e delle g..andi articolazioni, però, prese lolle le volute precauzio ni moderne, non si devono temere grari inconvenienti.

Ciò fallo, neces:;ita soddisfare alla second~ indicazio ne, porre e mantenere cioè i frammenti a mutuo contatto, o ciò si ottie ne col mettere ed as~icurare la gamba nella massima estensione sulla cosc ia, per portare il pezzo inferiore della

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rotula piu in su, e rilasciare i muscoli estensori, affine che i medesimi agiscano meno nel trarre in allo il pezzo superiore e facciano poca resistenza alfe forze impiegate per ricondurlo in basso all'incontro dell'altro.

Allo stesso scopo di rilasciare uno dei muscoli estensorii (il retto) inserito in allo al bacino, giova inoltre piegare la coscia ad angolo retto col bacino, o questo su quella, per avvicinare sempre più l'origine di quel muscolo al suo punto d'inserzione .

.\. di moslrare l'influenza di 1ale piegatura Scheldon misurò in uno scheletro la distanza della spina anteriore inferiore dell'ileo (inserzione superiore del retto anteriore), dalla base della rotula, a coscia distesa, e quella era di venti pollici e mezzo: ma piegata la coscia ad angolo retto col tronco, la distanza si ridusse a diciotto.

TI Bardeleben, benchè asserisca cbe il riawicinamento sia di piccolo grado, ritiene che sia necessaria la flessione della coscia, poichè in questa posizione diviene ancbe più facile la circolazione del sangue .

Dopo ciò devesi aggiungere qualche forza diretta che aiuti a spingere e mantenere i frammenti a mutuo contatto. Anticamente adoperavasi il ch iaster, una fasc;alura composta di di una fascia lunga 5 metri, applicata ad 8 di cifra, i cui giri si incrociano sul poplite, ed allo innanzi corrono avvice ndandosi al di Sl)pra ed al di i;ollo della rotula. Per accrescere l'efficacia si melleva una compressa al di sopra del frammento superiore, ovvero una stecca di cartone, con giri di fascia. Fu pure adoperata la testuggine. Desault metteva sopra e sollo la rotella delle lnnghelle, che venivano /issale <lai chiaster. fatte con una fascia stretta ai due capi; a c;ò ai?giungeva la fasciatura uniti,·a ed una stecca al lato posle~1ore dell'arto, la qu'.de doveva tenerlo in estensione. Cooper

Considerazioni

fasciava la gamba ad incominciare dal piede; poneva ai lati del ginocchio, paralteli all'asse dell'arto , due forti legacci, che fissava con giro di benda al di sopra e al di ~ol.lo della rotula; quindi legava fra loro fortemente i capi di egni lt-gaccio e, forzando ad avvicinarsi i giri circolari posti sopra e sotto la rotula, obbligava i frammenti ad accostarsi. Adopera'Va pure alle volte un cinto imbottito .che fissava atto rno della parte inferiore della coscia, dal quale partivano dne lunghe e forti fibbie che si ann,idava no alla pianta del piedeper tirare in basso il cinto e quindi il frammento superiore: poscia metteva l'arto in un semicanale imbottito.

Bell poneva un cinto al di sopra della rotula, un altro d di sotto e con legacci laterali Ii ravvicinava e con una correggia, che partendo dal cinto superiore andava ad affibbiarsi alla scarpa, portava il frammento superiore il più in basso possibile.

Boyer poneva l'arto io una doccia di legno, ai lati della quale eranvi chiodi che servivano per tenere fer·me delle corregge, le qnali passavano a traverso dell'arto: due poi di queste passavano ad arco , l'una sai frammento superiore, l'altro sotto l'inferiore, e li tenevano ravvicinati. Bauden modificando di poco questo apparecchio lo spacciò sotto il titolo di nuovo metodo.

Langenbeck tenta vincere l'azione degli estensori portando l'arto in posizione orizzontale e facendo stare l'ammalato seduto: involge poscia la gamba con giri di fascia ascendenti. e la coscia con giri di fascia discendenti fino a toccare i due frammenti della rotula.

Mal gaigne consiglia un doppio uncino acuto di acciaio che si conficca attraverso la pelle nel margine superiore del frammento superiore , ed un altro nel margine inferiore dtil frammento inferiore: gli uncini sono fissati ciasc uno ad una

SU LLE FRATTURE OELU ROTULA 1317 piastra di acciaio e le piastre possono a piacimento avvicinar;;i e fermarsi per mezzo di viti: questo apparecchio de-ve riman ere a posto da H a 20 giorni. li Bardeleben lo consiglia . Eve, del Tennessee propone un anello fatto passare attorno ai frammenti: Erichsen, una stri;;cia di guttaperca diligentemente modellata e collocata fermamente sul ginocchio, oppure l'applicazione di cuscinetti di tela e larghe striscie d' empiastro.

Tutti questi vari apparecchi o sono assai iqcomodi o poco eflìcaci, e spesso dolorosi o dannosi; i mezzi di fasciatura adoperati a portare in basso il frammento superiore recano una pressione pericolosa, e fanno rivolgere la superficie di frattura io avanti; alcuni poi di questi metodi richiedono apparecchi special i, che non sempre si po;;sono avere, dovendosi peraltro dare la preferenza a quei processi, che so lo richiedono cose che si possono dovunque ritrovare, cosicchè il medico possa quasi tatto fare, purch è sia fornito di una discreta dose di b11ona volontà.

Mi ferme rò per ultimo su d'un metodo semplicissimo, pratico ed utile, quello cioè delle liste di sparadrappo, coadiuvate da una assicella posteriore e dagli uncini di gesso di riten-zione, proposti dal prof. Mazzoni , che felicemente applicò più volle nella clinica chirurgica romana, col quale si sostituirono in modo perfetto i lodati uncini del Malgaigoe , senza 1ema di una osteite possibile a svilupparsi, senza dolore, e senza bisogno di alcun meccanismo speciale per I' applicazione.

Dopo di aver svuotata l'articolazione nel modo sopradeuo, ottenuta la richiesta posir.ione dell'arto, portati ad intimo contatto i due frammenti della rotula, e mantenuti in Lale posizione da un ai atante, collo applicare l'indice ed il pollice delle due mani ai lati dei due frammenli, s'applica la parte

CONSIDERAZIOl'iI

-med ia di una lunga striscia di sparadrappo sul bordo superiore del frammento superiore; quindi tirando con forza lateralmente in basso e posteriormente, si portano i due capi della lista ad incrocicchiarsi al di dietro dell'assicella, e riportati in avanti ·si incrociccbiano nu ovamente sotto la spina della tibia: altra fascia si fa passare sotto il bordo inferiore del frammento inferiore incrocicchiandola dietro l'assicella e sopra dei condili femorali, e si rinforza l'azione di queste due con altre poste nello ste;;so modo, per ultimo se ne passa un'al· tra, alquanto più larga trasversalmente sulla regione della frattura trasversale, ed abbracciante tolto il ginocr.hio, per impedire ai frammenti di protendere in avanti (Bardeleben).

Quasi sempre nei primi giorni dopo la frattura i tegumenti sono più o meno edematosi, e quindi le quattro dila che tengono riuniti i frammenti imprimono ai lati della rotula quattro profonde fossette, le quali, riempite di fasce, impregnate di scagliola , che prontissi'mamente s' iodura , danno luogo a quattro bottoni o palafitte, che otlimamente possono rimpiazzare le dita dell'aiutante, se per mezzo di una benda gessa ta e strettamente applicata sopra detti bottoni, questi si immobilizzano e su di essi si fa la pressione cbe esercita la ma no dell'aiutante. È ben vero che questo riesce alquanto lungo a compiersi, però adempie in massima alle condizioni richieste per un buon consolidamento, e qualunque medico, aiutato da persona anche non dell'arte , può, senza tanti fastidi, compierla in qualsiasi luogo, requisito che si dovrebbe sempr e tentare e ricercare nelle operazioni chirurgiche, specie in campagna.

In queste fratture, curate coi metodi ultimamente escogitati , non si ha gran fatto da temere di più la anchilosi, di quanto nelle fratture delle altre ossa, :n prossimità delle articolazioni .

Sulle Fratture Della Rotula 1319

E que::ti rinnovamenti del bendaggio, durante la cura, so no necessari, poichè qualunque bendaggio, va soggetto ad allentarsi per rilasciamento delle parti stesse del bendaggio, e pel detumefarsi dei tessuti.

L'uncino gessato del l\fazzoni in parte ovvi a a questo inconveniente e benchè non impedisca il rilasciamento dei tessuti, pure impedisce mo lto bene l'allontanamento dei frammenti, rendendo non così sovente necessari o il cambio del bendaggio, che va rifatto nello stesso modo che il primo : quest'ultimo non deve sta re in posto più di otto giorni: il secondo bisogna rinnovarlo dopo 8-1 O giorni. Schede conta appunto un insuccesso per non aver data l'importanza alla rinnovazione: l'apparecchio in tullo deve restare a posto sei settimane .

Dopo una ventina di giorni in cui il processo di riparazione è già a buon punto, non è più così scrupolosamente richiesta la sopradelta posizione del corpo a V, essendo non tanto soppo rtabile a causa del malèssere e dei dolori che continuamente tormentano l'infermo, per cni si possono permettere dei movimenti al malato.

Trascorse sei, sette settimane si può togliere definitivamente il bendaggio, con tinuandù ad usare però precauzioni per proteggere la debole unione dei frammenti , da qualsiasi insulto meccanico, per di più occorre allora di restituire prudentemente all'articolazione la sua mobilità.

La prima indicazione è la più importante, poichè anche nel caso che siasi ottenuta una riunione ossea, si deve sempre temere che una flessione un po' forte della gamba, o una lieve caduta nuovamente stacchi i frammenti, e ciò tanto più se quèsta consolidazione invece d'essere ossea, è legamentosa . Il muscolo poi tricipite per la lunga permanenza

1320 CONSIDERAZlONI

in estensione diviene troppo breve per prestarsi subito ad una fl essione, ciò che può favorire il disLacco.

Fa d'uopo mettere in opera qualche apparecchio, che mentre permette la flessione del ginocchio, la limiti e ne protegga la rotula; e di questi apparecchi ne furono escogitati molti. Certo il mi gliore ed il più perfetto consisterebbe in stecch/3 metalliche estendentisi dal piede all'anca , cCl n cerni e ra al ginocchio, per cui si potessero limilare i movimenti; ma questo apparecchio entrerebbe nella classe dei meccanismi ortopediGi, che non si possono sempre ed ovunque avere. Un mezzo se mpli cissimo che qualsiasi calzol aio può preparare, consiste in una striscia di cuoio che s'applica intorno alla parte inferiore della coscia, un'altra analoga da applicar,;i alla parte superiore della gamba; una terza, larga due dita trasverse, che partendo dalla striscia della gamba e pas sando avanti alla rotula, vada ad affibiarsi a quella della coscia; una qnarta posta posteriormente come la terza: la 3• e la 4.• sono poi trasversalmente riunite a metà altezza da una 5" striscia di cuoio: al la faccia interna della 4-· striscia o posteriore , evvi un gomitolo di pannolini per riempire il cavo popliteo e moderare la flessione. Regolando la lunghezza della striscia perpendicolare anteriore, si regola bene la flessione dell'arto. ·

Appli cato l'apparecr,hio, si tiene ben fissa la rotula, e si imprimono lievi movimenti all'arLicolazione che ogni giorno si andranno aumenlando, per modo di impiegare un mese e mezzo prima di permetlere la completa e libera flessione della gamba. ·

Occorre per ultimo porre attenzione a due inconvenienti nella cura della frattura della rotula: prima di tutto si può avere l'anchilosi; oppure i frammenti non si riuniscono. Nel

SULLE fRATTURE DELLA ROTULA ·1321

primo caso, ci regoleremo come la scienza c'insegna in simili fatt i: quando poi i frammenti non si siano rinniti devesi ritentare la cura non piit per avere una riunione ossea, ma bensì legamentosa, allenendosi al metodo del Fl aiani, di fare , cioè, e seguire dei movimenti per impedire l'anchilosi. È ben vero che il Severino in simili casi consigliava di tagliare i tegumenti, per scoprire la rotula e raderne gli orli di suniti, allo scopo di procurare poi la consolidazione: questo processo, da sconsigliarsi al tempo del Severino, si potrebbe tentare ora che la chirurgia ha fatto sì grandi progressi nella cu ra delle affezioni articolari.

Per questa stessa ragione è da rigeuarsi nel massimo numero dei casi l'antico precetto di amµutare immediatamente sulla coscia, nel caso di fratturacomplicata della rotula, con apertura dell'articolazione; imperocchè ora ci è dato spesso di salvare non solo la vita, ma pure la gamba.

L'estirpazione poi della rotula, dice Bardelebcn, raccomandata da Theden e Bech ne.gli stritolamenli dell'osso, sembra aver dato in reallà dei risultati assai migliori di quelli che a prima giuola si sarebbe aspettato.

Ultimamente il dottor Pfeil Schneider nei casi di frattura semplice, trasversale, propose la sutura ossea antisettica, che egli eseguisce in questo modo: fa al davanti del focolaio della frattura un'incisione verticale o piuttosto curvilinea: apre il focolaio della frattura, ripulisce l'articolazione con una solu · zione fenica, poi fa due o tre punti di sutura ossea, traversando obliquamente i frammenti con un punteruolo: i fili sa ranno preferibilmente di argento, catgut o seta giapponese.

Egli attribuisce la priorità di questo metodo al Lister, che nel ,J877, in 45 giorni, avrebbe ottenuto una guarigione. Gli tennero dietro in questa pratica Cameron, Schede, Tren- de!enburg, Uhtie, Smilh, Henry, Metzler, Socin ed infine Schneider.

Finora non si è che sulla via dell'esperimento per riguardo a questo difficile tentativo chirurgico, al tquale si dovrebbe ricorrere soltanto nel caso in cui non fosse avvenuta la consolidazione, giudicando poter sufficientemente soddisfare la maggioranza dei pratici il metodo più semplice e pratico sopra accennato.

Sopra Un Caso

Ascesso Retroperitoneale

Susseguito Ad Empiema

Memoria letta nella conferenza del 30 luglio 1891 presso lo spedale militare di Torin o dal dott. V A Turina, tenente medico.

Il soldato Giovannini Domenico del 62° fanteria entrava nell'Ospedale militare di Torino li ·I 3 dicembre 11890 con diagnosi di pleurite si nistra e veniva accolto in un reparto medico.

Dall'anamnesi risultava: non aver egli precedenti ereditari, non aver mai prima d'allora sofferto malattie di qualche entità; 1'8 dicembre averlo incolto un forte dolore al costato sinistro con brivido di freddo seguito da alta febbre. L'esame obbiettivo confermava la presenza d'un essudato nel cavo pleurico sinistro, escludeva qualsiasi Je.5ione d'ogni altro viscere; si aveva febbre continua con remissioni serotine, scarsa dispnea, condizioni generali discrete.

I sussidii terapeutici apprestati si riducevano ad una cura aspetta nte, a qualche tonico e a rivulsivi cutanei; quando il giorno <:17 notossi repentina comparsa d'un tumore alla regione lombare sinistra, che, punto, dimostros5i contenere del pus, onde il Giovannini veniva trasferito il giorno 28 nel riparto chirurgico diretto dal maggiore medico dott. Favre.

Qui si rilevavano i seguenti fatti:

Sopra Un Caso

Torace. - A destra: pleura e polmoni normali. Quasi tutto il cuore è spinto nel torace destro. L'urlo della punta si sente al di sotto dello sterno. -A sinistra: posteriorm ente, nella foss.'l sopraspinosa, risonanza leggermente timpanica , respiro vescicolare debole con qualche rantolo; dalla spina della scapola all'ottavo spazio intercostale ottusità, che, con tono alquanto cambiato , si protende in basso fin quasi alla cresta iliaca; l'espiro bronchiale consonante come nella completa epatizzazione polmonare fino all ' ottava costola, più sotto silenzio respiratorio; fremito vocale rinforzato in alto. Nella regione ascellare ed anteriore per tutta la proiezione polmonare fino al limite inferiore dello spazio complementare, fremito vocale abolito, ottusità assoluta, silenzio respiratorio.

Addome. - Nella regione colica sinistra riscontrasi resistenza profonda, dolorosa, per cui non è possibile un esatto esame della posizione e del volume sia del lobo epatico sinistro che della milza. Posteriormente, in corrispondenza della proiezione del rene, si ha una protuberanza delle parli molli che, palpala, dà un senso di fluttuazione profonda.

Urine acide, senza albumina, senza elementi morfologici di sorta.

])a tutti questi dati clinici giudicavo aversi a fare con un ·essudato pleurico occupante la regione anteriore e laterale del torace e comprimente il polmone nella docciatura costoYertebrale, e con un ascesso retroperitoneale. Restava a determinarsi in quale rapporto stessero questi due falli morbosi, se cioè l'ascesso retroperitoneale fosse un fotto congeslizio o un fallo metastalico per rispeuo all'essudato pleul'ico o viceversa.

L'urgenza d'un intervento chirurgico per la sacca purulenta già punta non permise un attento esame prioristico di confronto fra il contenuto di essa e del cavo pleurale. Onde, con

01 ASCESSO RETROl'ERJTO~EALE , ECC. f 325 un'incisione verticale di 8 centimetri sul prolungamento della linea scapolare, si penetrò attraverso i comuni tegumenti e il bordo esterno del grande dorsale nel focoloio della roccolLa purulenta che aveva già sfiancato aponeurosi e muscolo quadrato dei lombi per farsi strada verso il triangolo del PetiL.

Si diede esito in tal modo a circa ·I000 grammi di pus denso, inodoro , ricco di grumi fibrinosi che uscivan fuori a fiotli rinforzantisi in ogni atto d' inspirnzione del paziente. Svuotalo Lutto il pus e lavala convenientemente la cavità :iscessuale si riconobbe la sua parete anleriore e,ser falla dal rene completamente sano: si 1.affò quindi e si medicò antiseuicamente. All'esame microscopico il pus si dimostrò costituito da abbondanti granulazioni e detrili di fibrina e di globuli bianchi degenerati. Nessun cristallo, nessun elemento epite · liale che potesse far pensare a una lesione renale, pochi stafilococchi. L"esame del torace, praticato dopo lo svuotamento dell'ascesso paranefritico, non fece rilev<1re alcun mutamento nella regione anteriore e lalerale; nei la regione posteriore invece mentre in alto continuava ad aversi respiro bronchiale consonante, in basso fra il 7° e il I0° spazio intercostale rilevò un respiro debole indeterminato e un dolce sfregamento pleurico.

Questo fatto dava pertanto ragione di supporre che la raccolta di pus retroperitoneale non fosse stata altro che un fatto r-oogestizio da emigrazione del pus .del cavo plenrico attraverso ai pilastri del diaframma nel tessuto cellulare retroperitoneale.

Conveniva stabilire di che natura fosse l'essudato pleurale; ma le numerose punture esplorative fotte con ago, forse un po' piccolo, riuscirono sempre negative. Per allro tutti i dati stetoscopici lasciavano credere a un empiema saccato all'indentro dalla pleura mediastinica, in basso dal diaframma,

Sopra Un Caso

indietro dal poi mone e al!' esterno dalla pleura costale, e che aderenze pleuriche limitassero tale essudato frll la linea ascellare media e la slernale. Si stabiliva pertanto di ricorrere alta pleurotomia. Si incise perciò il 5° spazio ,intercostale con una incisione di 6 centimetri cadente col suo punto medio normalmente alla linea ascellare anteriore e, penetrati in cavità, si diede esito sollo forti colpi di tosse a una quantità abbondante di grossi blocchi fibrinosi compatti. L'esame microscopico di quest'esrndato corrispose esattamente al reperto avuto dall'esame del pus tolto all'ascesso retroperitoneale.

Dnto pertanto il fatto anamnestico dell'essersi la malaLLia iniziata con un dolore puntorio al costato sinistro, il che depone più per un fatto pleuro -po lmonare che per un fatto addominale: dato l'essersi constatata la presenza dell'essudato pleurale all'atto in cui il Giovannini entrava all'Ospedale, mentre manca va. ogni accenno di lesione addominale, data la rapidità d~llo svil uppo dell'ascesso, che si sarebbe formato in meno di 24 ore e la speciale posizione del polmone pe1· rispetto all'essudiito pleurale; dato infine lo stato normale dell e urine e la omogeneità degli essudnti sia dell'ascesso retroperiLOneale che del cavo pleurico, si può con la massima probabilità ritenere che nel caso nostro si abbia avuto a fare con un ascesso retroperitoneale da migrazione del pus del r,avo pleurale.

L'esito ottenuto ru nel nostro caso felice. Con quotidiane medicazioni dapprima e con medicazioni a giorni alterni poi si ollenne la graduale obliterazione delle due cavità ascessuali tanto che, 20 giorni dopo l'incisione dell'ascesso e· 32 giorni dopo la pleurotomia, erano chiuse entrambe le ferite. Però la guarigione otten uta nel caso nostro non è certo l'esito normale di qu~sti casi, chè, all'infuori delle lesioni polmonari inamovibili in seguito a una troppo lunga permanenza di es- or ASCESS O RETROPERITO~EALE, ECC. 1327 sudati nel cavo pleurico, molto peggiori conseguenze possono derivare dalla migrazione di essi nella cavità retroperitoneale. Sarà quindi buona norma, appena fattane con sicurezza la diagnosi, di procedere senza perdere tempo allo svuotamento dell'empiema, sia che si voglia ricorrere alla semplice aspirazione con successive lavature disinfettanti, sia che si voglia adottare l'aspirazione permanente del Bulau, sia che vogliasi ricorrere alla pleurotomia Nel nostro caso essa fu sufficiente a darci una rapidissima guarigione dell'empiema pel fallo che, quantunque l'incisione fosse nel 5° spazio, era appunto caduta immediatamente sopra lo spazio complementare, onde appena entrati in cavità si palpava il sottostante diaframma, per cui era possibile un costante deflusso del pus. E, come nel caso nostro, cosi sempre questa operazione per sè assai innoc ua sarà sufficiente a dare guarigione quando soddisfi a questa condizione e s'abbia a fare con empiemi causati da piogeni di qualunque forma, e non sostenuti dal bacillo della tubercolosi, nel qual caso sarà sempre miglior cosa, data l'indicazione di un intervento chirurgico, praticare senz'alLro la costotomia .

RlV1STA MEDICA 1329

massima energia a 3~0 fino a i0° C. Da 40• in su di minuisce rapidamente.