RIVISTA CHIRURGICA

Suppurazione delle cellule mastoidee . - GRANDHO.

- (Juurn.al rle Medecine et de Chirurgie, gennaio 1

La suppul'azione delle cellule mastoidee è un acéid che può dar luogo ad esili izravissimi quando sia ab ba nata a sé stessa; mu l'iuter vento medico e chirurg ico agire molto favorevolmente sulla sua evoluzione.

L'infiammazitme delle cellule mastoidee può essere p tiva, ma quasi sempre è secondaria ad una infiamma acuta o cronica dell'orecchio medio. La causa determi na allora la ritenzione di pus risultante da cause diverse ( a. di perfo razione o perforazione troppo piccola del canz . timpano , polipi , fun~o s1tA'. ecc.~. . . . . r.a forma primitiva è molto rara. L'inizio può far~i ora colla febbre, ora senza alcun aumento della temperatura. Non vi ha alcun fenomeno da parle dell'orecchio. Il primo segno è per lo più un dolore vivo in corrispondenza dell'apofisi mastoidea. Questo dolore può persistere settimane, mesi, e d è preso per una nevralgia. e curai.o come tale. Il più sovente però, dopo una quindicina ~li giorni, compaiono fenomeni locali (tumefazione, rossore) da parte dell'apolìsi mastoidea , si ha produzione di pus e si vede allora svolgersi la stessa sintomatologia che nella mastoidite secondari-!!.

.

Ne risulta c he i smlou11 degh a.scess1 mlra-masto1de1 posno essere aggruppati sotto un c e rto numero di forme, una trma primitiva, una forma secondaria acuta, dilTusa, che <~ 1 : più frequente, una forma secondaria circoscritta ed una forma c ronica.

La forma s econdaria acuta può sopraggiungere in due differenti circostanze. Ora si tratta di un individuo in buona salute, collo bruscamente da un'otite acuta che viene complicala da una mastoidite dopo qualche giorno . Ora, ed è ciò che avviene più spesso, la complicazione mastoidea sopraggiunge nel co rso di un otile antica, di un'otorrea.

Questa, sotto un'influenza qualsiasi, spesso per l'azione diretta del freddo, passa bruscamente allo stato a.culo: pare che, in queste condizioni, la propagazione dtll'infiammazione dalla cassa alle cellule mastoidee si faccia piu facilmente. Quando IP- cellule sono invase, nuovi sintomi si aggiungono a quelli già esistenti di otite, sia acuta, sia cronica.

Il dolore è il primo di questi sintomi; esso risiede in corrispondenza dell'apofisi, ma può estendersi a tutto il lato della tes(a. La sua intensità è variabile, ora è leggero, ora ol contrario assume un caraUere eccessivo di acutezza. Il dolore può anche essere provocalo dalla pressione. Secondo Duplay il massimo di sensibilità si trova alla base dell'apofisi, lun go il solco retro-aurioolare, più raramente nel bordo poslerio re od alla punta. Questo dolore, coi suoi caratteri, è molto importante, perché è talvolta sulla sua per-

R[VJSTA

s istenza, sulla s ua inlensita, sulla sua sede in un punto fisso che riposa la sola indicazione dell'inlervenlo chirurgico.

Come fe no meno locale, si osserva in corrispondenza del-· l'a pofisi una tumefazione costituita da una specie di edema molle, <lepressibile, poco doloroso. Questa tumefazione può essere susseguita da un ascesso, ma può anche scomparire sotto l'influenza <li appropriata cura.

L'esame del condotlo uditivo esterno non deve essere trascurato; si può allora riscontrare talvolla la perforazione del timpano; la suppurazione é più o me no abbondante ed a r1uesto proposito D11play ha segnalato un fallo mollo importante ed è che qua11do si è nettata completamente la regione, si ve<le la suppurazione riprodurs i, quasi sollo gl , occhi, con un'abbondanza straordinaria. Talvolta anche, che siavi o no pe rforazione del timpano, si nota un tumore rosso, doloroso, risiedente nella parte profonda <lei contlollo esterno, sulla parete postero superiore, ove è in rapporto colle cellule; talvolta anzi vi ha perforazione a 11uesto livello.

I sintomi gene rali , come i !:intorni locali, sono incostanti e varii, nulli in alcuni casi, es !i pos::ono in altri acquistare una importanza capitale. La febbre può raf!giungere un'intensità notevole erl all'infuori di qualunque lesione cerebrale si può constatare ottusita intellettuale, sonnolenza, anche coma, accidenti meningitiformi cbe scompaiono completame.nte dopo la trapanazione.

Come lutti gli ascessi, questi hanno una tendenza ad aprirsi al di fuori, e quest'apertura si fa sia sotto la pelle, sia nella cassa o nel condotto uditivo esterno; la malattia può allora guarire spontaneamente, ciò elle è raro, o passare allo slalo cronico con formazione di fistole, sequestri, distruzioni ossee, ecc., le fJU&lì possono causare la morte per cachessia.

Tanlo nella forma acuta quanto nella forma cronica, la morte può avvenire per co m plicazioni cerebrali: queste sono costituite sia da ascessi cerebrali. sia molto frequentemente dalla flebite del seno laterale che invade 111 seguito gli altri seni. In qu esrultimo caso, come d'altronJe nella meningite, g li accidenti possono assumei e un aspe tto assolutamente tifoideo.

Chirurgica

ropriate può agire poleuteroenle su r1uest~ maLa cura a.PP I cro dal punto di vis ta preventivo, non s1 deve · In primo uo,, ' · t'd 11 1att1a. . t'tecronica Maanchequandos1 ècer 1 e a curare un o • . . . ma• tras Ile cellule mastoidee molli autori credono del pus ne , • esestenza . ·1 trattamento medico. Loewenberg con· ,..,8 bastai e 1 • • che po . lo scolo del pus dalla cassa, di fare m1ez1oni . 1· di favorir e . I 1 d' s1g ia . be coli' acido borico soprasaturato nell a coo , i ant1setl1~ ' . .,. formati e s ternamen te, di mettere un dregh a "cess1 g111 . M aprire . . . e con polvere fina <li acido borico. a se . di rLcopr1r , nagg10 e . t' on riescono fa d'uopo ricorrere alla tra- rocedimen i n - ' questi p La e· nece"saria anche quando l'infiltraz1one e ·one. Ques. d panaz1 I a li ascessi non possono vuotarsi, ,,uan o "derevo e e e · cons1 . co11 fist<)le rruando il dolore all'apofls1 ,\ pers1- ·_.te c3r1e , . .· es• . fl do i fe nomeni aenerah sono g ra, i e non trnte ed in ne quan e S I d'fìnat·1 dalla medicazione locale. no mo I h,o. • d ·1 so . 1·a di adopera1•e la scrorb1a e • maz· Grandhomme cons1~ i " . . . I dendo il trapano, il quale Mrebbe pm pericolos~ zuolo esc u b r ·te del seno Aperta la cavità purulenta, il d porreb e a ,eri · . . e es . t·t· più o meno abbondante ed• fenomeni pus scola in quan i a "enerali cedono mollo presto.

dl ioni degli a.ttl operativi nella. cura. delle Sulle ln caz ull i rlte d'arma. da. fuoco ln guerra. sulla. prima.. e • a. e 11 Oott ·w AGNER me<lico di reggimento. seconda nea . - · '

È un'opinione ormai generalmente diffusa fra i, medici militari che in seguito alle innovazioni introdotte ~ell armamento Il " ta'lica militare ed in seguilo alle conquiste del metodo e ne .., • · · l' · ne del trco ed antisettico nella tera pia delle les1001, az10

• 1 · malo a soccorrere il ferito debba attualmente rh1rurgo c 11a . · esplicarsi in modo diverso da quello fino ~d ~ra usato.. 01 q~1 il bi,-ogno da tutli sentilo che le inJicaz1om della ch.1rurg1a Ile d ll'o11erativa venoano delerm111ale a conservali va e que t' o seconda della posizione di uno stabilimento san1tar10 m ~ampagna, sulla stregua tiella cambiai~ forma frequenza d• :e= rile ed in consonanza ai crescenti benefici che la p~rfezio nata teropia antisettica ha ormai assicurati all'umanità nella pratica civile e che non debbono mancare più al soldato re. rito nelle gùerre future.

Il dotl. Wagner colla sua pregevple opera si propone di soddisfare a questo bisogno trattando delle indicazioni dègli atti operativi rispettivamente sulle due linee, indicazioni che per le circostanze suesposte dovranno nelle future guerre subire un grande spostamento ed essere anche div<:Jrsamenle apprezzate.

Sulla 1• linea.

L'aulo1·e, sulla scorta del regolamento sul servizio sanitario in guerra dell'esercito austriaco, compreude uella 1a linea piu posti, vale a dire, il posto di soccorso (lliljsplat:.), il posto di medicazione e l'ambulanza, nella 2• linea gli ospedali da campo ed ospPdali di riserva, alla 3· tulti gli stabilimenti ~iluati dietro i posti suddetti.

Vediamo quanta e quale può essere l'attività operatoria del chirurgo militare nei posti più avanzali.

Avuto riguardo alla micidialissima azione delle armi modeme, devesi notare anzilutlo che l'affollamento dei feriti nei due posti più avanzati deve essere enorme.

:'v!anca il Lempo per trattare con tutto rigore clinico il ferito, manca la necessaria quiete di una sala d'operazioni, può far difetto l'acqua ed il materiale; se il chirurgo deve i11trapr endere un'operazione è disturbalo dal sole, dalla polvere, dal vento, e spesso dai proiettili, mancano insomma tulle le condizioni per compiere a dovere una operazione delicata.

Tale i• il parere di sommi chirurghi, come di Pirogoff, il quale dice che il lavoro del chirurgo al posto di medicazione durante un combattimento 110n è che spreco di forza, poichè lo straordinario numero di feriti che vi sono portali io brevissimo tempo non permeLte una diagnosi esatta e non lo mette in caso di r:conoscere per ogni ferito ropportunità della conservazione oppure della demolizione.

E l'esperienza dell'11ltima guerra ser bo-bulgara non ha fallo che confermare ropiniono del grande chirurgo.

ClllRUl\GICA

d nue cho i medici as:,;e,,nali alla J1 lineu dovreb · Ecco tl un., ., . . ·tarsi a provvedere di un apparecchio protettivo anbero Jimi · · · 1 f 'L . ,. I rerite d'arma da fuoco, 1mmob11lzzare e ra. ure t1set,1co e . · t -

I. · mezzi. Alti operatori dovrebbero essere IO ra con semp ic1 . . lo nei casi che la vita del ferito fosse direttamente mipr esi so . . nacciala, quindi:

10 Nella minaccia di soffocazione;

2• Nel pericolo di emorrai;ria mortale;

:~o Nello minaccia di sepsi acuta.

Ste Co rdizioni se ne può aggiungere qualche altra che ,\ que · · h. •. ·nacciare Ja vita indirettamente e che come tale rie 1epuo mi · · do bbe pure qualche allo operativo. Per esempio, s1dere eslrarre corpi stranieri (pr oiettili schegg1e, ecc.) se ,-ranno . · ,,acendo superficialmente producono per compressione ei:.si o 1 · d ossono insopportabil;. dolori, oppure co1°:primen o un vaso p costituire un pericolo d'emorragia. .

P · olo di 80 w0 cazione. - Questo può reclamare d1 1. enc 'JJ" • ·to nza Ja tracheotomia per molte cause: 1° IO segui a urge d d Il glot- contusione delle parti molli e conseguente e ~ma e a tide; 2• per ematoma sotto-mucoso sen~a che sia lesa la mu: cosa laringea in seguito pure a contusione; .30 per entra.La d'. sangue nelle vie aeree in seguito a perforaz1o~e ~ella lar10g~, 4o per arresto del proiettile, oppure frammenti d ossa ca~tilagine nella cavi là laringea; 4" per fratturo della carlllag10e tiroidea. .

Langenbeck da il precetto di praticare la. tracheotomia anche 8 scoro profilattico in caso non solo d1 f~at~ura dell~ I •nere ma anche di lesione delle parli molh c1rcoslant1 au " ' r anche se l'individuo non presenta per il momento ~otevo 1 disturbi di respirazione. Nella guerra franco - prussiana del 1870-71 i medici Ledeschi eseguirono 1 i tracheotomie sul ~m.po di baUaglia: 9 degli operali morirono; ciò si deve attribuire all'aver lasciato trascorr ere troppo tempo prima di operare. Secondo il Fischer sopra 10,000 feriti si verificherebbero 5 lesioni di lal'Ìnge. Anche questa operazione sa t'ebbe adunque piuttosto rara sul campo; del resto essa <' abbastanza semplice e non richiede molto tempo. . .

2. Pe r icolo di morte per emorragia. - Por lesione d1 vasi vi sarebhe du praticare sui ferili in t • linea lutla una serie di operazioni. Però sono concordi tutti i chirurghi 11ell'ammetlere che l'emorragia nelle ferile d'arma da fuoco si palesa, è vero, quasi costantemente, ma mollo spesso s·ar. resta in primo tempo. Si sa anche dalla statistica che l'emorragia morlale degli arti sul campo è la meno frequente i11 confronto di quella di altre r egioni. Ar terie di gl'Osso calibro, come la succl avia, anche l'aorta addominale, ferite da proiettile possono non dare segni d'emorragia, la quale viene arrestala da formazione di trombi. Questi rammollendosi possono dar luogo all'emorragia secondaria, ma si osservarono anche delle lesioni di grosse arte rie guarite per mezzo dei trombi; di qui il grande pericolo che si farebbe incorrere al paziente esplorando ferite che si sospettano complicale a lesione di grosse arterie.

Meritevole di speciale attenzione è il modo di comportar!li dei vasi rispetto all'azione <lei moderni piccoli p1·oieltili rivestili di acciaio. Dagli esperimenti di Bruns e di Habart risulla che i vasi sfuggono più facilmente all'azione di questi proiettili, e una volta feriti dànno emorragie meno pericolose. Le lesioni dei vasi richiedono per sé atti operativi anche in 1• linea; ma siccome su questa linea l'emorragia pri · maria si vede di raro, cosi anche le legature d'arleric sul campo di battaglia occorreranno pure raramente.

D'altra parte non tutti accordano una grande utilità alle allacciature d'arterie sul campo, e Friinkel consiglia di ricorrervi come aù un mezzo estremo. Si uoti ancora che i successi di definitiva chiu~ura di grosse arterie, otlenulr col tamponamento di garza iodoformizzala, sono assai numerosi.

In generale il chirurgo sul campo, trovandosi davanti ad un'emorragia pericolosa, dovrebbe attenersi alle seguenti regole:

1• Semplice fl:lsciatura protettiva se l'emorragia non comparisce dopo tolto il torcolare applicalo dalla persona che prima assistè il ferito;

2° Fasciatu ra compressiva e

3' Tamponamento con garza anliseltica iodoformizzala secondo il grado dell'emorragia Anche se da uno slrello a) la legatura totale, centrale e per1fer1ca con escis·one del pezzo d'arteria intermedio; sr b) la legatura totale in sito previa legatura ~ntrale nella continuità o applicazione di un uodo temporario nella continuilù, secondo Nélaton; e) la legatura l&terale (nelle ferite delle g rosse vene); d) la legatura totale dell'arteria iu unione alla legutura laterale della vena quando ambidue i vasi di un arto furono lesi. con ,1ueste regole, dice l'autore, non si avra quasi. mai bisogno di ricorrere alla legatura dei Yasi su l campo dr battaglia. . . . .

1 rror"a rl !'angue non sarebbe subito indicala l'ope- cana e s,., o I' . e 1118 invece si deve tentar di dominare emorragia raz1on , col Laroponamenlo; . .

4• se non si riesce a frenar I emorragia col lamp~nat d · 1 ,,.8 rza oppure se il tamponamento non " praLica- rnen o o , bile, rimane per ullima risorsa o la trasfiss1oue o la legatura, e precisamente: . .

L'am putazione di un membro per combattere un~ grave emorragia è assolutamente da rigellorsi, e per_ mass1m.a g~nerale all'allacciatura 11ella continuità devesi preferire rl tamponamento colla garza iodoformizzata._ , . .

Le operazioni per combattere l'emorragia nelle cav1ta v1~ scerali non possono essere praticale in 1• linea. Può darsi 1 caso che si riesca a mantenere in vita un ferito anemiz- 1 • zato da un'emorragia mediante una complicala operaz10ne, se le con dizioni generali permettono d' intraprenderla, ma mentre noi ci occupiamo di questa laboriosa operazione sopra un inJividuo, siamo costretti di lasciarne morire altri dieci senza alcun scccorso, e questi dieci forse si sarebbero potuti salvare con atti operativi semplicis_simi nell'emorragia iotra-cranica , l'opera del chirurgo s1 dovra limitarè al tamponamento con garza antisetlica o alla trasfissione. Non sarà mai indicato d'aprire la cavità toracica per emorragia. Per l'emorragia interna addominale la laparotomia é impraticabile ul posto di medicazione; questo alto operativo deve essere riservato all'ambulanza o meglio po-

Chirurgica

Lendosi agli ospedali da campo. Conlro l'anemia acula ~i praLichi rauto·trasfusione; la trasfusione diretta o indiretta~ operazione da osoedale.

3. Pericolo di setticoemia acuta. - Più spesso che per minaccia di mortale emorragia, dovrebbero essere intraprese operazioni in 1• linea allo scopo di prevenire il processo settico. Tali operazioni sarebbero le demolizioni parziali o Lotali di membra ferite, cioè amputazioni e resezioni primarie, ed il drenaggio primario.

Secondo Gurlt le moderne indicazioni di amputa:ifoni primarie sarebbero le seguenti.

1' Quas i complelo distacco di un arto, Ml qual caso l'atto operativo sa rebbe piuttosto una regolarizzazione del moncone. Le falangi farebbero eccezione a questa r egola perché sono suscettibili di riatlaccarsi anche se quasi completamente divise.

2• Quando collo stritolamento delle ossa esiste in grande estensione profondità e lacerazione di parli molli.

3° Se oltre lo stritolamento trovasi lacer ato il plesso nervoso e l'arteria pr incipale dell'arlo.

La penetrazione del proieLlile io una grande articolazion e come al ginocchio, la lesione dei due principali vasi di un arto, come arle1·ia e ven a femorale, non costituiscono pi ù indicazione di amputazione primaria.

In dicherebbero adunque la demolizione primaria, in 11 linea le lesioni per proieLtili d'artiglieria, i quali producono estese lacerazioni e strappamenti.

In quanto alle lesioni prodotte da piccoli proiettili, si Ha che la loro forma e gravità varia di mollo a seconda delle distanze. Lo .sludio delle varie modalità di fe r ite in relazione alle distanze ha dato luogo alla nota distinzione <lelle quatt ro zone delle quali la 14 (la zona della pressione idraulica o degli elfotti esplosivi) si estenderebbe fìno a :->00 metri, salvo le differenze risultanti dalla costituzione anatomica dei visceri e tessuti. La 2• zona (ferite a stampo) da iOO a iOOO m. La 3• zona (ferite la.cere complicate a scossa locale) fino a 2000 metri; e 4• zona (ferite contuse, canali ciech i, ecc.) da 2000 metri in su fino a traielloria. compiula.

Fin o tt <fUe!<li ultima tempi ru sostenuto clic le ferite della lA zona in<lical:!:-sero per regola l'amputazione immediata in 1• linea, ma que:-sta idea fu viltorio~amenle combattuta dai moderni chirurghi che fecero la lor o osservazione nella campagna di Bo sn ia del 1878 e nella guera'a serbo-bulgara.

D'altra parte Volkmann dimostr ò ali' evidenza che realmente la gravità di una ferila non deve essere misurala sulla sua eslensione in profondila, ma bensì in superficie, quindi le ferite di piccoli proiettili anche sparati a piccole distanze e quindi accompagnate da effetti esplosivi presentano d'ordinario piccole aperture, condizione favorevolissima per il felice decorso di lesioni muscolari ed ossee, anche estese perchè coperte, condiziC1ne che mette queste ferite quasi a livello delle lesioni sottocutanee. Tutto ciò poi è pienamente confermalo dalle conclusioni che troviamo nel rapporto generale sul servizio di soccorso prestato dall'Ordine Teutonico nell'ospedale di Belgra do durante la guerra r usso·bulgara del 1885-86; tali conclusioni sono cosi espresse:

1• Le frattu re per arma da fuoco complicate, ora non iiidicano più l'amputazione.

2• Può ancora esser e mantenuta l'indicazione di demolizione primaria. per le ferite-fratture prodotte da g rossi proiettili, quando accompagnate da estesa lacerazione di Lessutì molli; non mai ed assolutamente per le lesioni ossee prodotte dalle armi portatili.

Notisi ancora che l'indica zione della demolizione primaria in campo resta ancor più limitata dal fallo che gli sforzi della chi rurgia conservativa in primo tempo sono giustificati dal ~etodo antisettico. In fatti fino a questi ultimi tempi, ~a specialmente nell'epoca preantisettica, il chirurgo non mtraprendeva grandi operazioni nel cosi detto periodo intermediario di una ferita, cioè nel pericolo di reazione che a.vviene al 3• e fino al 7° giorno, perché conosceva per esperienza quanto quel periodo era sfavorevole all'esito di esse ?perazion!; ~uindi p r eferiva demolire subilo per non perdere 1 van':3gg1 di ~na operazione immediata ed evitare i pericoli propri del periodo di reazione.

Ma dopu l'introduzione delle cautele Antisettiche queste H precauzioni non hanno piu alcun valore, poichè il temuto peri odo intermediario resla lotahneole soppresso dal!' a11lisepsi, e noi abbiamo il vantagi:,rio di poler ritardare ù11a grave operazione.

Per le suesposte ragioni l'autore stabilisce per regola che in 1" linea, specialmente se si ha da fare con straordinari o numero di feriti, si riserbi l'operazione per l'ospedale da campo semprechè, ben inteso, la ferita !:'i sia potuta trattare antisetticamente, non sia stata irrigala né esplorata, ed a condizione che vi sia sempre la speranza di mantenere in vita le parti offese.

Il drenaggio primario e la resezione primaria si praticherebbero in 1• linea quando fosse indicala la disinfezione primaria di una ferita d'arma da fuoco, segnatamente delle articolazioni e delle ossa. Questa indicazione ci si presenterebbe:

1° Quando la ferita esterna é larga ed aperta di modo che l'aria vi sia penetrata e con essa i germi settici.

2- Quando il canale della ferita é visibilmente insudiciato. In questo caso si disinfetta il campo della ferita , si meUc il drenaggio con incisioni, si pratica la resezione parziale La resezione tipica non si eseguisce che quando sono fracassate ambedue le estremita articolari. La resezione nella continuila é da rigettarsi e ci limiteremo a mozzarti le punte sporgenti d'osso per impt!dire che i frammenti feriscano vasi o nervi.

In base agli studi fatti da Gurlt e da S chuchardt sui risultati delle resezioni, l'autore crede che anche queste operazioni saranno indicate assai raramente ai posti avanzati. Infatti le resezioni primarie non mostrarono risultati soddisfacenti, nè quoad Junetionem nè quod viiam, ed ora colle risorse dell'antisepsi è stra ordinariamente migliorato il pronostico della chirurgia conservativa in queste lesioni. Notisi ancora che il trasporto influisce più malamente sui resecali chA sui non Qperati, e che esso non dovrebbe farsi prima della compiuta guarigione delle parti molli. Per tutte queste circo· stanze anche la resezione sul campo di battaglia è una operazione da evitar si più che sia possibile.

ClllRU!lGICA

Delle alll'e opeeazioui eReg uibili sulla 1a Jiuea resta solo 0 con:;iderarsi iwcora J'es lrazione di corpi estranei dalla ferita . Atll; almente si tenderebbe ad assegnare in mas:,:ima una certa innocuità ai corpi stranieri nelle ferite. Ecco in proposito le conclusioni che Fri:1nkel fece in base dei suoi esperimenti, conclusioni che troverebbero anche la oro conrerma da alcune osservazioni <li Langenbeck e di Klebs:

Il proiellife arrestato nella ferita non è per sè solo causa di processi flemmonosi;

I corpi stranieri diventano capaci di risvegliare processi flernrnonosi solo nel caso che abbiano trascinato nella ferita ge1•mi in un determinato stadio di virulenza.

Stando quindi a queste conclusioni anche l'estrazione di proiettili nella 1 a linea dovrebbe ritenersi una operazione il più delle volle inutile .

Ma la ragione per cui nelle guerre futu r e si praticherà più raramente che in passato quest'operazione sta piuttosto nel fatto che i moderni proietLili in causa della loro straordinaria fo1•za di penetrazione rare volte si soffermeranno nella ferita.

L'eseresi a scopo d'estrazione di corpi estranei non ci sarà d'ora innanzi permessa in i" linea che in pochi casi e precisamente:

1• Quando il corpo estraneo giacendo superficialmente provoca insopportabili dolori per compressione esercitata sopra nervi.

2° Quan do il corpo estraneo comprimendo un grosso vaso dà pericolo di emorragia.

3' Quando il proiettile penetralo nel cranio si possa estrarre senza aggiungere altre lesioni.

4° In tutti i casi ove è indicato il drenaggio primario é pure indicata l'estrazione dei proiettili.

5' Quando il proiettile si è soffermato nella par ete di una c~vità viscerc:1Je aperta dallo stesso, e ciò per togliere il pericolo che il corpo eslraneo cada entro nella eavilà. Mtt questi casi sono rarissimi.

Una speciale attenzione meritano qui quei corpi eii'tranei cbo eserciterebbero una' certa influenza sulla patogenia del tetano; tali sarebbero: il terriccio, i calcinacci e le scheggie di legno penetro li nella ferila. Jn lutti quesli materiali ft1ro no trovati in abbondanza i caratlerislici bacilli del lelano la presenza di questi bacilli fu notala da Boname nella polvere della vecchia chiesa di Baiardo in Ligul'ia, crollata in seguilo al terremoto del 23 febbraio i887, il qual fallo die<19 spiegazione delfepidemia di tetano sviluppato tra i ferit i tr vati sotto i ruderi di quella chiesa. Siccome il tetano traumatico non guarisce quasi mai, così il liberare imm ediatamente la ferita dai corpi ora menzionati, sarà dovere del medico ai posti avanzati; ben s'intende che proceden do all'estrazione di quel corpo dovremo attenersi alle più scrupolose regole antisettiche.

Altri atti operativi, oltre a quelli summentovati, accadrà dover praticare ben di rado ai posti avanzati Q sul cam di balla.glia.

Nulla vi sarà da fare in prò di feriti che riportarono le sioni <li visceri con effetti esplosivi; per essi il medic0 no può far a ltro che lenire i dolori e procurar loro l'eutanasia.

Le ferite del petto penetranti anche con lesione de l pol mo non devono essere toccate; si noti che il polmone non è mol atto a risentire gli effetti esplosivi e che quindi anche piccole distanze il proiettile vi può scavare uno stretto canal le cui pareti possono aderire spontaneamente. P er regola og ferita del petto deve essere chiusa immediatamente con ap recchio protellivo antisettico ed il paziente deve essere ma dalo il più presto possibile all'ospedale da campo.

Anche le ferite del ventre senza effetti esplosivi non devon essere toccate in 1• linea. Se la ferita del ventre è associa ta fu0riuscita d'intestini, il qual fallo si deve verificare di ra nelle auèrre future io causa della piccolezza del nuovo proie o tile, il precetto chirurgico tuUora in vigore di riporre subi l'intestino sano protruso e di cucire la ferita non sareb r agionevolmente praticabile al posto di medicazione; poich dice l'autore, non si può sapere se oltre l'intestino sano pr truso non vi sia un'ansa intestinale ferita e rientrata in vità. Quindi è più opportu no coprire semplicemente l'in testin prolassato con garza al sublimato o al iodoformio e in via r

CHIRURGICA 213 all·ospedale da campo più vi.cino il paziente il più preslo che sia possibile e prima degli altri feriti, le cui lesioni non reclamerebbero di necessità il soccorso entro le 24 ore. È noto come mollissimi casi di tal genere in cui l'intestino fuoriuscito non ru toccato per 24 ore, abbiano terminato colla guarigione. Anzi Madelung riportando alcuni di questi casi ne attribuisce esclusivamente l'esito al fatlo che la ferHa in primo tempo non fu toccata . li dott. Wagner chiude la prima parte del suo lavoro col dire che nel momento decisivo della battaglia il miglior alleato <lei ferito e del medico è la mancanza d'indicazion i operative sul posto di medicazione. A questa asserzione però dà un valore assoluto trattandosi di battaglie in campo aperto, non così per riguardo ai combattimenti d'assedio dove il posto di medicazione può essere stabilito in condizioni molto più favorevoli e tali da permettere con speranza di successo la esecuzione di importanti e delicate operazioni chirurgiche.

Nell'ospedale da campo è attivata l' ant1sepsi seconrlaria quando la primaria non fu praticala affatto in 1• linea oppure vi fu pralicata in modo incompleto.

M a un gran numero di operazioni che hanno il carattere di urgenza sono pure devolute a questo stabilimento e ciò indiffe r entemente se le lesioni furono curate antisetticamente in 1• linea oppur no. Trattasi anzitutto di quei feriti per i quali l'ospedale è l'unico luogo di salvezza poichè le operazioni che avrebbero dovuto subire immedia tamente non furono eseguite. 'fati operazioni, che l'autore qualifica indilazionabili e che quindi devonsi praticare immediatamente all' ospedale da campo sarebbero indicate nei casi seguenli:

1° In casi di lesioni intra- addominali, del canaie digerente, di grossi vasi, di organi ghiandolari, della vescica ur inaria;

2" Di le,-ioni de l cran io e del cervello;

3' Di r,wite che son causa di emorragia morlttle;

.\.' Di ferite che producano dolori insopportabili;

5° Di t'erile con minaccia di soffocazione;

6• Nel caso di disturbalo decorso asellico.

I. Per lesioni intra-n.ddominali. - Gli atli operalivi redamati dalle ferite d'arma da t'uoco inlra-periloneali richiedono un'antisepsi scrupolosissima. Volkmann dice che all'aper lura delle grandi cavil.ò succede facilmente lo sviluppo e.lei processo s<'llico e queslo fallo si può evitare abbastanza fa cilmente operando nella cavi là toracica, un po' meno faci lmente per la cavi là cranica, e ancor meno facilmente per l'addome. P&r queslo molivo tali operazi(lni devono essere escluse dalla

1• linea, devono e~sere invece l"imesse alla cur a m un ospeùale nel piu breve tempo possibile e non più tardi delle

2i- ore.

Fino ai nostri giorni si è mollo discussa la questione se una ferita inlra-addominale si debba tratlare col melodo aspe~ lantP, oppure colla laparotomia. L'aulore seguendo in ciò i JH't~celli di Mac Cormac si dichiara fautore della sollecila laparotomia.

Secondo Mosetig ed altri moderni chirurglti la laparoto mia in un ospedale da campo è da praticarsi per i ~eguenli motivi:

1• Per frenare l'emorragia intra-peritoneale, che non si possa domare con al tri mezzi;

2• P e1· prevenire od arrestare la per itonite settica, chi uder e le f(;lrite dell'intestino P. disinfettare la cavità de ll ' addome; li drenag~io si fa o sotto l'orma capillare co11 strisce di

3° P er accertare una diagnosi rimasta dubbia c.1 vedere se sia necessa r io vi,.nire a qualch~ oper azione.

La solleciLa laparotomia sarebbe anche giusLificata dai risultali della slalìstica sulle lesioni addominali. Secondo Coley si conter ebbe il -.3 p. iOO di guarigioni tra gli operati entro le prime 12 ore.

I n certi casi è necessario far seguire alla laparotomia ed alla enterorafìa, oppure resezione intestinale, il drenaggio del sacco peritoneale ed il tamponamento con garza·antis ettica.

ClllllURGlCA

,,arza iodoformizzAta oppure per mezzo dello sluello iodo7ormizzalo di Ger·suny.

La iniziata od anche avanzata perilonìte non cosLituirebbe una controindicazione alla laparotomia.

s e in seguito alla laparotomia si scopre una lesione intcsliuale può sorgere l'indicazione della enler orafìa, oppure delle resezione intestinale.

La enterorafìa si pratica:

1° Quando una lesione intestinale presenta tali caratteri da far sperare in una definitiva chiusura. Non v'ha assoluto bisogno di cruentare i margini della ferila, per~hè il solo contatto delle superfici peritoneali produce l' adesione· . . '

2' Per riunire I due moriconi d'intestino risP.calo.

La resezione intestinale si pralica: a) Quando la forma ed estensione della ferii.a è tale da non pPrmelterne la semplice sutura; b) Nella gangrena dell'ansa intestinale ferita; e) Nelle fistole intestinali prove;"Jienti da ferite.

La enteroanaslomosì è oure una operazione <li chirur~ia d1 guerra. Secondo Hacker questa operazione è indicala quando esistono ferite multiple <li un'ansa inle~linale. P er lo più si lr~tta di fare una ileo-colostomia o una gast roenleMslo~1a. A ancor a bene accertalo se in questa opera~1one ~po_va pm ad~ipe rare i dischi ossei di Seno oppure !.rii anelli <li catgut <li Abbé. I n tutti i casi in cui l'enter orafìa 1100 promette alcun succe$ SO né è pratica bile la r~sezionc 11· la formazione tli una fistola che metta in comunicazion; un'ansa superiore con una inferiore (entero-anastomosi) allora s1 ricorrerà all'applicazione di una fistola inteslin~1 8 v~le a dire di un ano preternaturale, e questo si otliene me~ d1anLe l'eolerotomia e precisamente l'ileotomia all'intestino tenue, la colotomia all'intestino cr asso.

~na s?eci~le ('.Onsiderazione meritano le lesioni della ve~c,ca urrnnr1a. Le operazioni che la interessano sono pure devolule all'ospedale da campo. In ogni ferita d'arma da fuoc~ ~li quest'organo si deve praticare più presto che sia possibile la laparotomia, la quale sarà pure aiustificattt in ,•as-o di sem 1· 0 P 1cc sospetto di ferita vescicale, e Lrovata Ja

Chirurgica 217

soluzione di coulinuo ra d·uopo venire alla sutura (metodo J,emberL) con esportazione di margini mortificali e s usseµuita da diligente disinfezione del peritoneo. La slatistira fornitaci da Walsham sull'esito di questo trattamento ù assai incoraggiante (i5 ¾ dei guariti).

In tempi non mollo lontani da noi oizni ferita di vescica con spandimenti d'urina nel peritoneo era ritenuta assolutamente mortale.

Alla laparotomia si associano altre operazioni sugli organi addominali; tali sarebbero:

L'allacciatura di arterie del mesenterio, dello stomaco • delrintestioo crasso, ecc. L'allacciatura dell'arteria mesenterica superiore è seguita da gangrena ùell'intestino tenue.

La sutura dello stomaco in caso di ferita di questo viscere. Secondo Mac Corrose e molti altri la gasLroratìa è runico mezzo di salvezza.

Nei casi in r.ui la gastrorafia non è praticabile con speranza di successo si farà la gastroenlercstomia, da preferirsi alla fistola gastrica.

Altre operazioni che possono far seguilo alla laparotomia sono la nefrotomia, la nefrectomia e la parziale esti rpazione del rene.

Indicazioni della nefrotomia sarebbero emorragie e corp i estranei de! rene, come proiettili, brani di vestiti e simili.

La nefrotomia secondaria si pratica negli spedal i per ascessi.

La nefrectomia sarebbe indicata come tentativo ullimo p~r frenare una grave emorragia del viscere, nella totale suppurazione del rene, nel totale prolasso d1:l m edesimo, quando la nefrolomia per ascesso non ebbe risultalo favorevole, e nelle fistole croniche inguaribili con altri mezzi.

Quando l'ascesso del rene non è troppo esteso ed io certi casi di ferita del viscere, Kiimmel consiglia la parziale estirpazione.

Le ferite del rene extra-peritoneali presentano un pronostico di g ran lun~a più favorevole dellP inlra-peritoneali. Le prime hanno una morlalilu Ml :10,2 p. 100. le Reconde del- r!:iO P· !00. Nell~ ferite extra-peritoneali dovremo astenerci d Ila laparotomia.

8F ttanto nella maggior parte dei casi anche per ferite ffl • . a da fuoco dei nervi la laparotomia è una operazione 11arm d·urgenza da osped~le. . .

La laparotomia c1 sarà pure coma ndata dalle ferite del le" lo e della cisllfellea. Il pericolo di una lesione del fegato (remorragia e l'uscita della bile che é causa di mortale peritoni te. .

Al fegato ferito si prati ca o la ~utura oppure la resezione 11rziale. Siccome è precetto di non mai riporre in cavità la parte di fegato protrusa della ferita, cosl in simili casi sarà ~antaggiosa la resezione oppure la legatura elasLica. Le ecnorragie del parenchima polmonare si frenano per mezzo del tampdnamenlo con izarza antisettica, la qual e operazione vale anche per impedire lo spandimento di bile quando è lesa la cistifellea.

Nelle ferite della milza l'emorragia o primaria o tardi va che ne è conseguen za puo r ich iedere qualche alto operativo. Il primo tentativo da farsi sarà il tamponamento previa dilatazione della ferita esterna (Moseti g). Non riuscendo questo si verrà alla sutu ra e se fallisse anche questa alla estirpazione della milza.

Ecco le indicazioni di quest' ultima operazione secondo Edler:

1• Quando sono lesi grossi vasi ed è rimasto senza effetto il tamponamento.

2• Quando vi ha alterazione della milza fu, >riuscita.

3° Nel processo s•1ppurativo della milza entro la cavita addominale.

Lo shok gr ave cosliluisce una controindicazione all' operazione.

~ell'ascesso della milza è indicala la splenot.omia.

In quanto alle ferite del mes enterio, può rendersi necessaria l'asporlazione parziale o totule, che si farà di preferenza a piccole sezioni con accuralu legatura di vasi.

FinalmPnle sarebbe della massima 1111porla11za pratica, per intraprendere oppuro tralasciare unA laparotomia, il sa-

Chirurgica

pere io quali viscel'i del ventre è avvenuta la lesione extra. peritoneale. .

P0ssono riportare ferita extra-periloneale: il cieco, il colòn ascendente, il retto, i reni e la ves~ica.

Le così delle ferite giranti delle pat·eti addominali ora coi uuovi proh:ttili 1100 si ORServeraooo quasi più.

Le ferite giranti darebbero occasione ad operazioni quando avvenisse mortificatione del peritoneo contuso dal proiettile, oppure se in causa della violenza del proiettile si sieno provocate delle lesioni sottocutanee dei visceri addominali.

Le semplici ferite del ventre penetranti con procidenza degli intestini, del mesenterio, cii organi parenchimatosi, richiedono all'ospedale da campo d'essere trattate colla più sollecita P. diligente cura.

Se un'ansa intestinale è fuoriuscita si disinfetta, e dopo accertata la sua integrità si rirnelle, occorrendo con sbrigliamento delle pareti, e poi si fa la sutura della ferita esterna.

I Se l'intestino procidente presenta un colore azzurrognolo si può egualmente riporlo Ml ventre e per misura di precauzione si potrà mediante un laccio di catgut passalo nel mesenterio fissarlo alla parete per favorire la formazione di una fistola, nel caso che l'ansa cadesse in necrosi. Se l'intestino é già gangrenato è indicata la resezione intestinale. In modo analogo si comporterà il chirurgo ver-so l'epiploon fuoriuscito, se sano lo riporrà dopo disinfettato, se gan· grenato esporterà di esso tutto ciò che non è più vitale.

2. npera~ioni urgenti di un ospedale da campo per ferite d'arma da .fuoco del cranio. - Fu più volte sostenuta l'opinione che una palla penetrata nel cervello (oppure una scheggia) non dia ancora indicazioni operative perché la presenza di un corpo estraneo nel cervello può non essere accompagnata da fenomeni l'eattivi e perché risulta da esperienze su animali che corpi estranei io stato asettico penètrati nel cervello possono incapsularsi.

Ma Bruns e Bergmaon ebbero a dimostrare quanto sia raro un tanto fausto esito delle ferite del cervello, il qual fatto anche verificandosi non risparmia il paziente da g-ravi:ssimi pericoli.

Mentre nei te mpi andati l'obbiettivo di oioi operazione sul cervello ferito era di togliere la compressione, ora invece prevale lo scopo dell'anlisepsi.

Bergmann ci fa giustamente osset·vare che eccettuate le regioni anale e genitale nessun'altra regione del corpo é così esposta a diventar preda di processo settico quando è ferita, come la testa; se ciò è ver0 per la pratica civile, tanto pii.t lo sarà per la chirurgia di guerra. Di qui il precetto che ogni lesione d'arma da fuoco della lesta sia dapprima accuratamente disinfettala, i capelli devono essere recisi intorno su grande eslension", i corpi estranei mobili devono essere subito estratti, i vasi sanguinanti legati, talora per "iun ae1 e sul focolaio O<'correrà farsi strada allargando con "' r scalpello e martello la ferita o<>sea fatta dal proiettile. Wagner e Seidler designano l'operazione sopra indicata col nome di sbrigliamento primario per distinguerla dalla trapanazione, col quale atto si apre una strada attraverso le ossa del cranio integre.

Questo sbrigliamento primario sarebbe indicato:

Jo Quando capelli, terra ed altri corpi sono imprigionati nei frammenti.

2• I margini ossei di un focolaio di frattura devono essere risecati con scalpello e martello.

3° Esistendo depressione, è indicato lo sbrigliamento se si è sicuri che sieno penetrati nella ferita germi infettivi.

4° Lo sbrigliamento è ancora indicalo per allontanare f rRmmenti mobili.

5° Secondo Wagner si deve allargare collo scalpello la ferita anche a solo scopo di verificare se vi si sono introdotti corpi estranei.

6· In tulle le lesioni del cranio quando si vedono aumentare in intensità i fenomeni di compressione cerebrale.

Secondo Seidler eci altri moderni scrittori i fenomeni di compressione non sarebbero mai provocatr da depressione di scheggie, ma sempre da emorragia intracranica o dall'arteria meningea o da qualche >1e110 venoso.