Belton ISD Spanish Guide 2025

2025-2026

suenos inspiradores.empoderando futuros

BELTON ISD BENEFICIOS Tu salud.tu familia.tu vida

09/1/2025-08/31/2026

Contactos del Distrito Dana Reed Oficina de beneficios para empleados Oficina: (254) 215-2074 Fax: (254) 215-2038 Correo electrónico: Dana.Reed@bisd.net Erica Ramos Oficina de beneficios para empleados Oficina: (254) 215-2072 Fax: (254) 215-2038 Correo electrónico: Erica.Ramos@bisd.net Tanya Bane Oficina de beneficios para empleados Oficina: (254) 215-2019 Fax: (254) 215-2038 Correo electrónico: Tanya.Bane@bisd.net

Tabla de Contenido

Página 8 - 14

Seguro médico – TRSActivecare

15

Cuenta de ahorros para la salud – HSA Bank Incapacidad – The Standard

16 - 21

Texas Life- Seguro de vida permanente

22 -24

Vida básica (paga el distrito) - MetLife

25

Vida voluntaria - MetLife

26-29

Cáncer - Guardian

30 -32

Accidente - MetLife

33-35

Enfermedad crítica - MetLife

36 - 38

Indemnización hospitalaria - MetLife

39 - 40

Dental - MetLife (NEW)

41 - 45

Visión - Plan de servicio de visión (VSP)

46 - 47

Transporte médico - MASA

48

Plan de la Sección 125 - TASC

49 - 50

Programa de Asistencia al Empleado (EAP) - The Standard Contactos de Beneficios

51 - 52

Beneficio

Teléfono

Página web

TRS ACTIVECARE

1-866-355-5999 WWW. BCBSTX.COM/TRSACTIVECARE

CUENTA DE AHORROS - HSA BANK THE STANDARD - INCAPACIDAD

1-800-357-6246 1-800-368-1135 1-800-283-9233 1-800-638-5433 1-888-600-1600 1-800-638-5433 1-800-638-5433

TEXAS LIFE – SEGURO DE VIDA PERMANENTE

METLIFE – SEGURO DE VIDA GUARDIAN - CANCER METLIFE – ACCIDENTE METLIFE – ENFERMEDAD CRITICA METLIFE – IDEMNIZACION HOSPITALARIA DENTAL – METLIFE (NEW) VSP – VISION MASA – TRANSPORTE MEDICO TASC –GASTO FLEXIBLE THE STANDARD – PROGRAMA DE ASISTENCIA

WWW.HSABANK.COM WWW.STANDARD.COM WWW.TEXASLIFE.COM WWW.METLIFE.COM WWW.GUARDIANANYTIME.COM WWW.METLIFE.COM WWW.METLIFE.COM

1-800-638-5433 WWW.METLIFE.COM 1-800-638-5 4 3 3 WWW.METLIFE.COM 1-800-216-6248 WWW.VSP.COM 1-954-334-8261 WWW.MASAMTS.COM 1- 800-422-4661 WWW.TASCONLINE.COM 1-888-293-6948 WWW.STANDARD.COM

Proceso de Inicio de Sesión www.mybenefitshub.com/Beltonisd

Haga “Login”

Ingrese su información Apellido Fecha de Nacimiento Últimos cuatro (4) dígitos de su numero de Seguro Social NOTA: THEbenefitsHUB utiliza esta información para verificar su estado de empleo.

Una vez confirmado, la página de Verificación de Seguridad Adicional mostrará las opciones de contacto de su perfil. Seleccione “Text” (Texto), “Email” (Correo electrónico), “Call” (Llamada) o “Ask Admin” (Preguntar a un Adminstrador) de las opciones para recibir un código y completar el paso final de verificación.

Ingresa el código que recibio y haz clic en “Verify” (Verificar). ¡Ahora puede completar su inscripción de beneficios!

Mas Información Importante Estas Interesado en Brindar Cobertura Para Dependientes Si cubre a dependientes en cualquiera de sus coberturas a través de BISD, debe proporcionar el nombre, la fecha de nacimiento y el número de seguro social de los dependientes. Debe tener toda esta información antes de poder agregar dependientes al sistema.

Cambios Durante El Año Elija sus beneficios con cuidado. Varias de las contribuciones del plan de beneficios para empleados se realizan antes de impuestos y, según las regulaciones del IRS, los montos de las contribuciones no se pueden cambiar a menos que experimente un evento de vida calificado. Los eventos de vida que califican incluyen: • • • •

Matrimonio, divorcio, separación legal; Muerte del cónyuge o dependiente; Nacimiento o adopción de un niño; Cambios en el empleo del cónyuge o dependientes; Cambios significativos en costos o cobertura;

Debe enviar sus solicitudes de cambio de beneficios e incluir la documentación requerida dentro de los 30 días posteriores al evento. También tenga en cuenta que según el IRS, solo se permiten cambios consistentes con el evento de vida.

Nuevo Empleado Los nuevos empleados deben inscribirse dentro de los 30 días de su nueva fecha de contratación. Si los empleados no se inscriben dentro de los 30 días del evento, se renunciarán a todos los beneficios.

Los planes complementarios entrarán en vigencia el primer día del mes siguiente a la fecha de contratación. El seguro de salud puede entrar en vigencia en la fecha de contratación o el primer día del mes siguiente a la fecha de contratación. Tenga en cuenta que si elige la fecha de contratación como fecha de vigencia para el seguro de salud, se le cobrará el mes completo.

Muy Importante!

Revise cuidadosamente su(s) cheque(s) de pago para asegurarse de que todas las deducciones sean correctas. Si encuentra una discrepancia en su cheque de pago, comuníquese con Tanya Bane de inmediato al 254-215-2019 o Tanya.Bane@bisd.net. Las discrepancias deben identificarse dentro de los primeros 30 días a partir de la fecha de vigencia de la póliza para ser consideradas.

Documentos relacionados con los beneficios Para obtener información de contacto, formularios de reclamación, guías de beneficios y más, visite el portal de beneficios de Belton ISD en www.mybenefitshub.com/beltonisd

Preguntas Frecuentes INTRODUCCIÓN Proporcionar excelentes opciones de beneficios para usted y su familia es solo una de las muchas formas en que BISD cuida la salud y el bienestar financiero de las personas que hacen que nuestro distrito funcione tan bien. Nuestro objetivo en BISD es brindarle una variedad de opciones de beneficios que satisfagan sus necesidades personales como parte de su compensación y recompensas totales.

¿CÓMO ME INSCRIBO? Visite www.mybenefitshub.com/beltonisd NOMBRE DE USUARIO: Ingrese las primeras 6 letras de su apellido, seguidas de la primera letra de su nombre y luego los últimos 4 dígitos de su SSN. (EX: John Sanderson SSN: xxx-xx-1234 NOMBRE DE USUARIO: sanderj1234) CONTRASEÑA: Apellido completo (excluyendo cualquier especia caracteres o espacios) seguido de los últimos 4 dígitos de su seguro social {Ej: sanderson1234

¿QUIEN ES ELEGIBLE? • Usted es elegible para inscribirse en el Programa de Beneficios de BISD si es un empleado regular que trabaja al menos 15 horas por semana en un puesto permanente.

• Todos los demás empleados, incluidos los sustitutos, que trabajen menos de 15 horas por semana, son elegibles para inscribirse en un seguro médico a costo total.

¿QUIÉN ES UN DEPENDIENTE ELEGIBLE? • Su cónyuge legal • Hijos menores de 26 años, suyos O de su cónyuge • Hijos dependientes de cualquier edad que estén discapacitados • Niños bajo su tutela legal Cuando agregue dependientes por primera vez, proporcione la fecha de nacimiento, el sexo y el número de seguro social.

Al agregar dependientes por primera vez, por favor proporciona la fecha de nacimiento, género y número de seguro social.

INSCRIPCIÓN DE NUEVOS CONTRATADOS La inscripción de beneficios en línea debe completarse dentro de los 31 días de su fecha de inicio. Los beneficios elegidos entrarán en vigencia el día 1 del mes siguiente.

CAMBIOS DE MITAD DE AÑO Los beneficios que elijas se mantendrán vigentes durante todo el año del plan (de septiembre 1 a agosto 31). Solo podrás agregar o cancelar la cobertura durante el año si experimentas un cambio en tu estado familiar o laboral que te haga ganar o perder la elegibilidad para los beneficios.

Los cambios que califican pueden incluir: • Un cambio en su estado civil legal • Un cambio en su número de dependientes como resultado del nacimiento, adopción, custodia legal, o si su hijo dependiente cumple o deja de cumplir con los requisitos de elegibilidad para la cobertura, o la muerte de un hijo dependiente o cónyuge • Un cambio en el estado de empleo para usted o su cónyuge • Pérdida o ganancia de elegibilidad para otro seguro (incluyendo CHIP y Medicaid)

Debe notificar a la Oficina de Beneficios de Belton ISD sobre el cambio solicitado dentro de los 30 días calendario posteriores al cambio de estado. No hay excepciones para esta regla.

¿CUÁNDO RECIBIRÉ LAS TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN? Solo los nuevos planes médicos inscritos y el cambio de plan recibirán nuevas tarjetas médicas.El participante inscrito recibirá tarjetas dentales, HSA y FSA antes de la fecha de vigencia de la nueva cobertura. Para la mayoría de los planes, puede iniciar sesión en el sitio web del proveedor e imprimir una tarjeta de identificación temporal o darle a su proveedor el número de teléfono de la compañía de seguros para llamar y verificar su cobertura si no tiene una tarjeta de identificación en el momento del servicio. NO se proporcionan tarjetas VISION.

¿A QUIÉN CONTACTO SI TENGO PREGUNTAS? Si tiene preguntas, puede comunicarse con su departamento de beneficios de BISD

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Definiciones Beneficiosas Cobertura Dentro y Fuera de la Red

Inscripción Abierta Anual El período que occure una vez al año durante cual los empleados existentes tienen la oportunidad de inscribirse o cambiar sus elecciones de seguro.

Año del plan de inscripción Septiembre 1 – Agosto 31

st

Elegibilidad para nuevos empleados Empleados nuevos tienen 31 días a partir de la fecha de su nueva contratación para hacer sus elecciones de beneficios.

Evento Calificador Las pautas del IRS solo le permiten realizar cambios fuera de la Inscripción abierta por las siguientes razones definidas: • Matrimonio/Divorcio Nacimiento o Adopción • Muerte del cónyuge o dependiente cubierto • Cambio en el estado laboral de su cónyuge que afecta la elegibilidad • Elegibilidad para Medicare Deducible Anual La cantidad que pagas cada año del plan antes de que el plan comience a cubrir los gastos.

Coaseguro Después de cualquier deducible aplicable, es su parte del costo de un servicio de atención médica cubierto, calculado como un porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto permitido para el servicio.

Copago Es el monto específico en dólares que debes pagar a tu proveedor por visita.

Facturación de Saldo Ocurre cuando los proveedores facturan al paciente la diferencia entre el monto que cobran y el monto que el seguro del paciente paga. Esto suele suceder cuando se utilizan servicios fuera de la red. Si esto ocurre, por favor llama a tu proveedor de seguro médico para conciliar los cargos.

Médicos, hospitales, optometristas, dentistas y otros proveedores que están afiliados al plan como proveedores de la red. Reducen los cargos y disminuyen los gastos de bolsillo. Fuera de la red, los cargos son más altos y los costos de bolsillo también. Verifica tu plan para asegurarte de que ofrezcan cobertura fuera de la red.

Gastos de Bolsillo/Máximo de Gastos de Bolsillo Gastos de bolsillo: son los gastos que debes pagar por servicios relacionados con la salud que superan tu prima mensual. Máximo de gastos de bolsillo: es la cantidad máxima que una persona elegible o asegurada puede pagar en concepto de co-seguro por gastos cubiertos en un año del plan.

Plan de Deducible Alto • El plan no paga hasta que se cumpla el deducible.

Se paga menos de cada salario.

• Se paga más de tu bolsillo en la consulta del médico hasta que se cumpla el deducible.

• Deducible más alto.

• Visitas de bienestar al 100%.

• Mismo deducible para servicios médicos y medicamentos recetados.

• Inscríbete en un HSA (Cuenta de Ahorro de Salud)/FSA (Cuenta de Gastos Flexibles) para ayudar a cubrir los costos de bolsillo.

• Cobertura dentro y fuera de la red, con dos deducibles separados.

Planes HMO/PPO • Se paga más de cada salario. Se paga menos en la consulta del médico.

• Deducible más bajo.

• Servicios médicos y medicamentos recetados tienen deducibles diferentes.

• Copagos por visitas a la oficina.

• Debes utilizar un proveedor dentro de la red.

Tarifa de instalación Una tarifa de instalación es un cargo que debes pagar cuando consultas a un médico en una clínica que no es propiedad de ese médico. Las tarifas de instalación se cobran además de cualquier otro cargo por la visita. No todas las clínicas u hospitales cobran una tarifa de instalación.

Primas Mensuales de TRS Acrive Care Contribución de BISD

Prima Mensual Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Hijos Empleado y Familia Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Hijos Empleado y Familia Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Hijos Empleado y Familia Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Hijos Empleado y Familia

TRS Active Care 1-HD $521.00 $410.00 $1,407.00 $410.00 $886.00 $410.00 $1,772.00 $410.00 Active Care Primary + $410.00 $598.00 $410.00 $1,555.00 $410.00 $1,017.00 $410.00 $1974.00 Active Care 2 (Grandfather plan only) $410.00 $1,013.00 $410.00 $2,402.00 $410.00 $1,507.00 $410.00 $2,841.00 Active Care Primary $410.00 $509.00 $410.00 $1,375.00 $410.00 $866.00 $410.00 $1,731.00

8

Costo del Empleado

$111.00 $997.00 $476.00 $1,362.00 $188.00 $1,145.00 $607.00 $1,564.00 $603.00 $1,992.00 $1,097.00 $2,431.00 $99.00 $965.00 $465.00 $1,321.00

2025-26 TRS-ActiveCare Plan Highlights Sept. 1, 2025 – Aug. 31, 2026 How to Calculate Your Monthly Premium

All TRS-ActiveCare participants have three plan options. Each includes a wide range of wellness benefts.

TRS-ActiveCare Primary • Lowest premium of all three plans • Copays for doctor visits before you meet your deductible • Statewide network • Primary Care Provider referrals required to see specialists • Not compatible with a Health Savings Account • No out-of-network coverage

Total Monthly Premium Your Employer Contribution

TRS-ActiveCare Primary+

Plan Summary

Your Premium Ask your Benefts Administrator for your district’s specifc premiums.

Monthly Premiums

Wellness Benefts at No Extra Cost* Being healthy is easy with: • $0 preventive care • 24/7 customer service • One-on-one health coaches

Total Premium Employee Only

$509

Employee and Spouse

$1,375

Employee and Children

$866

Employee and Family

$1,731

Employer Contribution

$410 $410 $410 $410

Your Premium

$99 $965 $456 $1,321

TRS-ActiveCare HD

• Lower deductible than the HD and Primary plans • Copays for many services and drugs • Higher premium • Statewide network • Primary Care Provider referrals required to see specialists • Not compatible with a Health Savings Account • No out-of-network coverage

Employer Contribution

Total Premium

Your Premium

$410 $410 $410 $410

$598 $1,555 $1,017 $1,974

This plan is closed and not accepting new enrollees. If you’re currently enrolled in TRS-ActiveCare 2, you can remain in this plan.

$188 $1,145 $607 $1,564

TRS-ActiveCare 2

• Compatible with a Health Savings Account • Nationwide network with out-of-network coverage • No requirement for Primary Care Providers or referrals • Must meet your deductible before plan pays for non-preventive care

Employer Contribution

Total Premium

Your Premium

$111 $997 $476 $1,362

$410 $410 $410 $410

$521 $1,407 $886 $1,772

• Closed to new enrollees • Current enrollees can choose to stay in plan • Lower deductible • Copays for many services and drugs • Nationwide network with out-of-network coverage • No requirement for Primary Care Providers or referrals

Employer Contribution

Total Premium

Your Premium

$603 $1,992 $1,097 $2,431

$410 $410 $410 $410

$1,013 $2,402 $1,507 $2,841

Plan Features Type of Coverage Individual/Family Deductible Coinsurance Individual/Family Maximum Out of Pocket

In-Network Coverage Only

In-Network

Out-of-Network

In-Network

$2,500/$5,000

$1,200/$2,400

$3,300/$6,600

$6,600/$13,200

$1,000/$3,000

Out-of-Network $2,000/$6,000 You pay 40% after deductible $23,700/$47,400

You pay 30% after deductible

You pay 20% after deductible

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

You pay 20% after deductible

$8,050/$16,100

$6,900/$13,800

$8,300/$16,600

$20,500/$41,000

$7,900/$15,800

Statewide Network

Statewide Network

Nationwide Network

Nationwide Network

PCP Required

Yes

Yes

No

No

Primary Care

$30 copay

$15 copay

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

$30 copay

You pay 40% after deductible

Specialist

$70 copay

$70 copay

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

$70 copay

You pay 40% after deductible

Urgent Care

$50 copay

$50 copay

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

$50 copay

You pay 40% after deductible

Network

• Weight loss programs

In-Network Coverage Only

• Nutrition programs • OviaTM pregnancy support

Doctor Visits

• TRS Virtual Health • Mental health benefts • And much more! *Available for all plans.

See the benefts guide for more details.

Immediate Care Emergency Care

You pay 30% after deductible

You pay 20% after deductible

You pay 30% after deductible

You pay a $250 copay plus 20% after deductible

TRS Virtual Health-RediMDTM

$0 per medical consultation

$0 per medical consultation

$30 per medical consultation

$0 per medical consultation

TRS Virtual Health-Teladoc

$12 per medical consultation

$12 per medical consultation

$42 per medical consultation

$12 per medical consultation

Integrated with medical

$200 deductible per participant (brand drugs only)

Integrated with medical

$200 brand deductible

$15/$45 copay; $0 copay for certain generics

$15/$45 copay

You pay 20% after deductible; $0 coinsurance for certain generics

$20/$45 copay

®

Primary Plans & Mental Health • Both Primary and Primary+ offer $0 virtual mental health visits with any in-network provider.

Prescription Drugs Drug Deductible Generics (31-Day Supply/90-Day Supply) Preferred (Max does not apply if brand is selected and generic is available)

You pay 30% after deductible

You pay 25% after deductible ($100 max)/ You pay 25% after deductible ($265 max)

You pay 25% after deductible

You pay 25% after deductible ($40 min/$80 max)/ You pay 25% after deductible ($105 min/$210 max)

Non-preferred

You pay 50% after deductible

You pay 50% after deductible

You pay 50% after deductible

You pay 50% after deductible ($100 min/$200 max)/ You pay 50% after deductible ($215 min/$430 max)

Specialty (31-Day Max)

$0 if SaveOnSP eligible; You pay 30% after deductible

$0 if SaveOnSP eligible; You pay 30% after deductible

You pay 20% after deductible

$0 if SaveOnSP eligible; You pay 30% after deductible ($200 min/$900 max)/ No 90-day supply of specialty medications

Insulin Out-of-Pocket Costs

$25 copay for 31-day supply; $75 for 61-90 day supply

$25 copay for 31-day supply; $75 for 61-90 day supply

You pay 25% after deductible

$25 copay for 31-day supply; $75 for 61-90 day supply

10

Compare Prices for Common Medical Services

REMEMBER: Beneft

Call a Personal Health Guide 24/7 to help you fnd the best price for a medical service.

Reach them at 1-866-355-5999.

TRS-ActiveCare Primary

TRS-ActiveCare Primary+

In-Network Only

In-Network Only

Offce/Indpendent Lab: You pay $0

Offce/Indpendent Lab: You pay $0

TRS-ActiveCare HD In-Network

In-Network

Out-of-Network

Offce/Indpendent Lab: You pay $0 You pay 30% after deductible

Diagnostic Labs**

Out-of-Network

TRS-ActiveCare 2

You pay 50% after deductible

You pay 40% after deductible

Outpatient: You pay 30% after deductible

Outpatient: You pay 20% after deductible

High-Tech Radiology

You pay 30% after deductible

You pay 20% after deductible

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

You pay 20% after deductible + $100 copay per procedure

You pay 40% after deductible + $100 copay per procedure

Outpatient Costs

You pay 30% after deductible

You pay 20% after deductible

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

You pay 20% after deductible ($150 facility copay per incident)

You pay 40% after deductible ($150 facility copay per incident)

Inpatient Hospital Costs

You pay 30% after deductible

You pay 20% after deductible

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible ($500 facility per day maximum)

You pay 20% after deductible ($150 facility copay per day)

You pay 40% after deductible ($500 facility copay per incident)

Freestanding Emergency Room

You pay $500 copay + 30% after deductible

You pay $500 copay + 20% after deductible

You pay $500 copay + 30% after deductible

You pay $500 copay + 50% after deductible

You pay $500 copay + 20% after deductible

You pay $500 copay + 40% after deductible

Facility: You pay 30% after deductible

Facility: You pay 20% after deductible

Facility: You pay 20% after deductible ($150 facility copay per day)

Professional Services: You pay $5,000 copay + 30% after deductible

Professional Services: You pay $5,000 copay + 20% after deductible

Professional Services: You pay $5,000 copay + 20% after deductible

Only covered if rendered at a BDC+ facility

Only covered if rendered at a BDC+ facility

Annual Vision Exam (one per plan year; performed by an ophthalmologist or optometrist)

You pay $70 copay

You pay $70 copay

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

You pay $70 copay

You pay 40% after deductible

Annual Hearing Exam (one per plan year)

$30 PCP copay $70 specialist copay

$15 PCP copay $70 specialist copay

You pay 30% after deductible

You pay 50% after deductible

$30 PCP copay $70 specialist copay

You pay 40% after deductible

Bariatric Surgery

Outpatient: You pay 20% after deductible

Not Covered

Not Covered

Only covered if rendered at a BDC+ facility

**Pre-certifcation for genetic and specialty testing may apply. Contact a PHG at 1-866-355-5999 with questions.

www.trs.texas.gov Revised 05/30/25

Not Covered

Dental Empleado

$36.60

Empleado y Cónyuge

$74.02

Empleado y Hijos

$68.02

Empleado y Familia

$114.56 Visión

Empleado

$7.44

Empleado y Cónyuge

$14.30

Empleado y Hijos

$23.88

Empleado y Familia

$23.88 Accidente

Empleado

$13.47

Empleado y Cónyuge

$19.38

Empleado y Hijos

$27.37

Empleado y Familia

$34.23

Empleado Empleado y Cónyuge Employee y Hijos Empleado y Familia

Cáncer Advantage Plan $26.40 $50.11 $32.07 $55.78

Premier Plan $45.03 $85.76 $53.87 $94.60

Discapacidad (por beneficio mensual de $200) 0/7

$5.24

14/14

$4.08

30/30

$3.00

60/60

$2.84

90/90

$2.28

180/180

$2.16

12

Seguro de Vida Voluntario (por cada $1,000 de cobertura) Edad del empleado under 30

Empleado $.060

Cónyuge $.078

30-34

$.086

$.104

35-39

$.090

$.117

40-44

$.115

$.182

45-49

$.180

$.260

50-54

$.276

$.390

55-59

$.432

$.780

60-64

$.720

$1.170

65-69

$1.44

$2.210

70 +

$2.472

$26.9

Seguro de Vida Voluntario para Hijos (por cada $1,000 de cobertura) Edad 0-18 $2.60 Transporte De Emergencia Empleado y Familia

$14 Indemnización hospitalaria

Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Hijos Empleado y Familia

Low Option $14.33 $27.17 $23.80 $36.64

High Option $22.93 $43.03 $37.65 $57.75

FSA Contribución Máxima Cuidado de la Salud

$3,300.00

Cuidado de Dependientes

$5,000.00

HSA Contribución Máxima Individual

$4,300.00

Familia

$8,550.00

13

Edad de Empleado

Enfermedad Crítica SIN USO DE TABACO (por cada $1,000 en cobertura) cobertura) Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Hijos Empleado y Familia

<25

$0.62

$1.09

$1.01

$1.48

25-29

$0.62

$1.12

$1.01

$1.51

30-34

$0.78

$1.37

$1.17

$1.77

35-39

$0.99

$1.74

$1.38

$2.14

40-44

$1.39

$2.39

$1.78

$2.78

45-49

$1.83

$3.14

$2.23

$3.53

50-54

$2.38

$4.03

$2.78

$4.43

55-59

$2.96

$4.98

$3.35

$5.37

60-64

$3.61

$5.96

$4.00

$6.35

65-69

$4.09

$6.73

$4.48

$7.12

70+

$4.93

$8.10

$5.33

$8.49

Enfermedad Crítica con USO DE TABACO (por cada $1,000 en cobertura) Edad de Empleado

Empleado

Empleado y Cónyuge

Empleado y Hijos

Empleado y Familia

<25

$0.83

$1.40

$1.22

$1.79

25-29

$0.83

$1.44

$1.22

$1.83

30-34

$1.09

$1.87

$1.48

$2.26

35-39

$1.45

$2.50

$1.85

$2.89

40-44

$2.13

$3.60

$2.52

$3.99

45-49

$2.89

$4.86

$3.28

$5.26

50-54

$3.81

$6.39

$4.21

$6.78

55-59

$4.79

$8.00

$5.19

$8.39

60-64

$5.90

$9.70

$6.29

$10.09

65-69

$6.76

$11.11

$7.16

$11.50

70+

$8.31

$13.61

$8.70

$14.01

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Comience a ahorrar más en atención médica.

Es posible con una cuenta de ahorros médicos.

HSA Bank ha trabajado junto con su empleador para crear una opción de cobertura médica asequible que le ayuda a ahorrar en gastos de atención médica mientras protege su salud y sus finanzas. Combina un plan de salud de deducibles altos (high-deductible health plan, HDHP) de su aseguradora con una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) con ventajas fiscales de HSA Bank. Juntos, le ofrecen salud, ahorros y ventajas fiscales que los planes de salud tradicionales no pueden duplicar.

¿Qué es un HDHP? Un HDHP, o plan de salud de deducibles altos, es un plan de seguro médico de gastos mayores que tiene una prima menor que los planes de salud tradicionales. Su HDHP: t Es un plan de salud de gastos médicos mayores que es compatible con la HSA. Esto significa que puede usarse con una cuenta de ahorros de salud de HSABank t Tiene un deducible anual mayor con primas mensuales menores, lo cual significa que tomarán menos dinero de su salario y se agregará más a su HSA t Cubre el 100% de la atención preventiva, que incluye exámenes físicos anuales, vacunas, estudios de bienestar para niños y mujeres, y más, todo sin tener que alcanzar el deducible t Brinda cobertura para revisiones médicas, como de la presión sanguínea, el colesterol, la diabetes, la vista y más

¿Qué es una HSA? Una HSA, o cuenta de ahorros médicos, es una cuenta única con ventajas fiscales que puede usar para pagar sus gastos médicos actuales o futuros que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Con una HSA, usted tendrá: t Una cuenta de ahorros con ventajas fiscales que puede usar para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, así como los deducibles, el coseguro, las recetas, la atención dental y para la vista t Fondos sin usar que se transferirán de un año a otro. No existe una penalización de “úselo o piérdalo” t Posibilidad de generar más ahorros a través de inversiones. Puede elegir a partir de una variedad de opciones de inversión autodirigidas de HSA sin necesidad de un saldo mínimo t Ahorros adicionales para el retiro. Después de cumplir 65 años, puede retirar los fondos para cualquier propósito sin penalización alguna Las cuentas de inversión no tienen un seguro de la Corporación Federal de Seguro de Depósitos (Federal Deposit Insurance Corporation, FDIC), pueden perder valor y no son un depósito u otra obligación del banco o una garantía del mismo. Las pérdidas de las inversiones que se reemplazan están sujetas a los límites anuales de contribución de la HSA.

¿Cómo se puede beneficiar de los ahorros fiscales?

Una HSA proporciona triples ahorros fiscales al reducir sus impuestos federales, estatales* y de la Ley Federal de Seguros de las Contribuciones (Federal Insurance Contribution Act, FICA). Ésta es la manera: t Pueden realizarse contribuciones a su HSA con dinero que se deposita antes del impuesto, lo que reduce su ingreso gravable t Cualquier contribución después de impuestos que realice a su HSA es deducible de impuestos t Los fondos de la HSA generan intereses exentos de impuestos**, y cuando se usan para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, también están exentos de impuestos

Limites de la Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA

Contribuciones antes de impuestos Cobertura individual: $4,300 al año Cobertura familiar: $8,550 al año Contribuciones adicionales: $1,000 al año

Para obtener ayuda, contacte al Centro de Asistencia al Cliente

800-357-6246 www.hsabank.com | 605 N. 8th Street, Ste. 320, Sheboygan, WI 53081 15 © 2016 HSA Bank. HSA Bank es una división de Webster Bank, N.A., miembro de la FDIC. | HSA_Start_Saving_More_EE_EV1_0816_Spanish

Opciones de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario Standard Insurance Company creó este documento para proporcionarle información sobre la cobertura optativa que usted puede seleccionar por medio del Belton Independent School District. No está escrito en lenguaje técnico, ya que no pretende ofrecer una descripción detallada de la cobertura. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su representante de recursos humanos.

Fecha de vigencia del plan del empleador La fecha de vigencia de la póliza colectiva es el 1 de diciembre de 2011.

Derecho de participación Para recibir cobertura, usted debe: x ser un empleado fijo de tiempo completo del Belton Independent School District, lo cual no incluye a empleados temporales o por temporada, miembros enrolados de tiempo completo en las fuerzas armadas, empleados arrendados o contratistas x estar desempeñando trabajo activo por lo menos 15 horas a la semana x ser ciudadano o residente de Estados Unidos o Canadá.

Fecha de vigencia de la cobertura para el empleado Por favor comuníquese con su representante de recursos humanos para pedirle más información acerca de los siguientes requisitos con los que debe cumplir para que su seguro entre en vigencia. Requisitos: x Requisitos de la cobertura x Un periodo de espera de 0 días para tener derecho de participación x Un requisito de evidencia de asegurabilidad, si fuera el caso. x Un requisito de estar presente en el trabajo (en trabajo activo). Esto quiere decir que si usted no está en trabajo activo el día anterior a la fecha de vigencia programada del seguro, su seguro no entrará en vigencia sino hasta el día posterior a que cumpla un día completo de estar en trabajo activo como empleado con derecho de participación.

Cantidad de subsidio Usted puede escoger una cantidad de subsidio mensual en incrementos de $100 desde $200 hasta $8,000, basándose en los cuadros y directrices presentados en la sección de Precios de estos Puntos destacados de la cobertura. La cantidad de su subsidio mensual no debe exceder de 66 2/3 por ciento de sus ingresos mensuales.

Los subsidios son pagaderos únicamente por las incapacidades no relacionadas al trabajo. No se cubren las incapacidades relacionadas al trabajo.

Subsidio mensual máximo del plan: 66 2/3 por ciento de los ingresos antes de la incapacidad Subsidio mensual mínimo del plan: 10 por ciento de sus subsidios por LTD antes de restarles los ingresos deducibles.

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Opciones de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Standard Insurance Company

Periodo de espera de subsidios y Periodo máximo de subsidio El periodo de espera de subsidios es el periodo de tiempo que usted debe estar continuamente incapacitado antes de que sean pagaderos los subsidios. Los subsidios no son pagaderos durante el periodo de espera de subsidios. El periodo máximo de subsidio es el periodo por el cual son pagaderos los subsidios. A continuación se muestran el periodo de espera de subsidios y el periodo máximo de subsidio asociados con las opciones de su plan: Opción

Lesión accidental

Otra incapacidad

1

0 días

7 días

2

14 días

14 días

3

30 días

30 días

4

60 días

60 días

5

90 días

90 días

6

180 días

180 días

Periodo máximo de subsidio 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente

Opciones 1-6: Periodo máximo de subsidio de 3 años por enfermedad Si usted se incapacita antes de la edad de 64 años, los subsidios por LTD podrían continuar por tres años durante la incapacidad. Si usted se incapacita a la edad de 64 años o más, la duración del subsidio se basa en la edad cumplida cuando comienza su incapacidad: Edad 64 65 66 67 68

Periodo máximo de subsidio 2 años, 6 meses 2 años 1 año, 9 meses 1 año, 6 meses 1 año, 3 meses

Opciones 1-6: Periodo máximo de subsidio hasta la edad de 65 años por accidente Si se incapacita antes de la edad de 62 años, los subsidios por LTD podrían continuar durante su incapacidad hasta que cumpla la edad de 65 años. Si usted se incapacita a la edad de 62 años o más, la duración del subsidio se basa en la edad cumplida cuando comienza su incapacidad: Edad 62 63 64 65 66 67 68 69+

Periodo máximo de subsidio 3 años, 6 meses 3 años 2 años, 6 meses 2 años 1 año, 9 meses 1 año, 6 meses 1 año, 3 meses 1 año

Exclusión de enfermedad preexistente En el folleto del Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario Colectivo para Educadores y Administradores se encuentra una descripción general de la exclusión de enfermedad preexistente. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su representante de recursos humanos.

Periodo de enfermedad preexistente: El periodo de 90 días justo antes de que entre en vigencia su seguro Periodo de exclusión: 12 meses 17 SI 14494-649185-SPU

Opciones de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Standard Insurance Company Exención por enfermedad preexistente

The Standard pagará los subsidios en su totalidad por los primeros 30 días de incapacidad aunque tenga una enfermedad preexistente Después de los 30 días, The Standard continuará los subsidios sólo si la exclusión de enfermedad preexistente no procede.

Periodo de propia profesión Para la definición de incapacidad que estipula el plan, como se describe en el folleto que usted tiene, el periodo de profesión propia son los primeros 24 meses por los cuales son pagaderos los subsidios por LTD.

Periodo de cualquier profesión El periodo de cualquier profesión empieza después del final del periodo de profesión propia y continúa hasta el final del periodo máximo de subsidios.

Otras características del LTD x Programa de ayuda a empleados (EAP): Este programa ofrece apoyo, guía y recursos que pueden ayudar al empleado a resolver problemas personales y superar los retos que impone la vida. x Ajuste del Beneficio para Gastos de Cuidado de la Familia: Los empleados incapacitados que enfrentan gastos extra de cuidado de la familia cuando regresan a trabajar pueden recibir ingresos combinados de subsidios por LTD e ingresos laborales que superen el 100 por ciento de los ingresos indexados antes de la incapacidad durante los primeros 12 meses después de que el empleado incapacitado regrese a trabajar. x Cláusula especial sobre desmembramiento: Si un empleado tiene una pérdida de un miembro como resultado de un accidente, el empleado será considerado incapacitado para el Periodo mínimo de subsidios que proceda y puede extenderlo más allá del final del Periodo máximo de subsidio. x Beneficio de gastos moderados de adaptación: Sujeto a aprobación previa por parte de The Standard, este beneficio nos permite pagar hasta $25,000 por gastos de modificaciones al lugar de trabajo que un empleador realice y que den como resultado que un empleado incapacitado regrese a trabajar. x Subsidio a sobrevivientes : También podría ser pagadero un subsidio a sobrevivientes. Este subsidio puede ayudar a solventar las necesidades económicas de una familia en caso del fallecimiento del empleado. x Incentivo de regreso al trabajo (RTW): El Incentivo RTW de The Standard es uno de los más completos en la historia de los beneficios para el empleado. Durante los primeros 12 meses después de regresar a trabajar, el subsidio por LTD del empleado no se verá reducido debido a ingresos laborales sino hasta que los ingresos de trabajo más el subsidio por LTD superen el 100 por ciento de los ingresos antes de la incapacidad. Después de ese periodo, solo se reduce el 50 por ciento de los ingresos de trabajo. x Cláusula de Plan de rehabilitación: Sujetos a la aprobación previa de The Standard, los incentivos de rehabilitación pueden comprender gastos de capacitación y preparación académica, gastos de cuidado de la familia (niños y adultos mayores) y gastos relacionados al trabajo y derivados de la búsqueda de empleo.

¿Cuándo se cancelan los subsidios?

Los subsidios por LTD se cancelan automáticamente en la fecha más temprana de las siguientes: x La fecha en que ya no esté incapacitado x La fecha en que termine su periodo máximo de subsidios x La fecha de su fallecimiento x La fecha en que se hacen pagaderos los subsidios según cualquier otro plan de LTD cuya cobertura haya usted adquirido por medio de su empleo durante un periodo de recuperación temporal. x La fecha en que usted no pueda demostrar la continuidad de su incapacidad ni su derecho a los subsidios

18 SI 14494-649185-SPU

Opciones de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Standard Insurance Company

Precios Los empleados pueden escoger un subsidio por LTD mensual desde una cantidad mínima de $200 hasta una cantidad máxima basada en cuánto dinero ganan. Consultando los cuadros adecuados, siga los pasos que se muestran a continuación para buscar el precio mensual para la categoría que usted quiera de subsidio por LTD mensual y periodo de espera de subsidios: 1.

Busque el subsidio por LTD máximo localizando la cantidad de sus ingresos ya sea en la columna Ingresos anuales o en la columna Ingresos mensuales. La cantidad de subsidio por LTD mostrada, relacionada con estos ingresos, es la cantidad máxima que usted puede recibir. Si sus ingresos están entre dos cantidades, usted debe escoger la cantidad menor.

2.

Escoja la cantidad del subsidio por LTD mensual que desee entre la cantidad mínima de $200 y la cantidad máxima establecida, verificando que no exceda la cantidad máxima para sus ingresos.

3.

En la misma línea, escoja el periodo de espera de subsidios deseado para ver el precio mensual de dicha selección.

Si tiene alguna pregunta sobre como calcular su subsidio por LTD mensual, el periodo de espera de subsidios o el pago de prima de sus beneficios deseados, por favor comuníquese con su representante de recursos humanos.

Certificado de seguro colectivo Si usted queda asegurado, recibirá un certificado de seguro colectivo que tendrá una descripción detallada de la cobertura del seguro. La información recién presentada está supeditada a la póliza colectiva y no la modifica en forma alguna. Las cláusulas que rigen aparecen en la póliza colectiva emitida por Standard Insurance Company.

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Opciones de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Standard Insurance Company

Si su salario anual bruto es por lo menos: $3,600 $5,400 $7,200 $9,000 $10,800 $12,600 $14,400 $16,200 $18,000 $19,800 $21,600 $23,400 $25,200 $27,000 $28,800 $30,600 $32,400 $34,200 $36,000 $37,800 $39,600 $41,400 $43,200 $45,000 $46,800 $48,600 $50,400 $52,200 $54,000 $55,800 $57,600 $59,400 $61,200 $63,000 $64,800 $66,600 $68,400 $70,200 $72,000

Tiene derecho al subsidio mensual máximo de: $200 $300 $400 $500 $600 $700 $800 $900 $1,000 $1,100 $1,200 $1,300 $1,400 $1,500 $1,600 $1,700 $1,800 $1,900 $2,000 $2,100 $2,200 $2,300 $2,400 $2,500 $2,600 $2,700 $2,800 $2,900 $3,000 $3,100 $3,200 $3,300 $3,400 $3,500 $3,600 $3,700 $3,800 $3,900 $4,000

0/7 Periodo

14/14

30/30

60/60

90/90

180/180

de eliminación

Periodo de eliminación

Periodo de eliminación

Periodo de eliminación

Periodo de eliminación

Periodo de eliminación

$5.24 $7.86 $10.48 $13.10 $15.72 $18.34 $20.96 $23.58 $26.20 $28.82 $31.44 $34.06 $36.68 $39.30 $41.92 $44.54 $47.16 $49.78 $52.40 $55.02 $57.64 $60.26 $62.88 $65.50 $68.12 $70.74 $73.36 $75.98 $78.60 $81.22 $83.84 $86.46 $89.08 $91.70 $94.32 $96.94 $99.56 $102.18 $104.80

$4.08 $6.12 $8.16 $10.20 $12.24 $14.28 $16.32 $18.36 $20.40 $22.44 $24.48 $26.52 $28.56 $30.60 $32.64 $34.68 $36.72 $38.76 $40.80 $42.84 $44.88 $46.92 $48.96 $51.00 $53.04 $55.08 $57.12 $59.16 $61.20 $63.24 $65.28 $67.32 $69.36 $71.40 $73.44 $75.48 $77.52 $79.56 $81.60

$3.00 $4.50 $6.00 $7.50 $9.00 $10.50 $12.00 $13.50 $15.00 $16.50 $18.00 $19.50 $21.00 $22.50 $24.00 $25.50 $27.00 $28.50 $30.00 $31.50 $33.00 $34.50 $36.00 $37.50 $39.00 $40.50 $42.00 $43.50 $45.00 $46.50 $48.00 $49.50 $51.00 $52.50 $54.00 $55.50 $57.00 $58.50 $60.00

$2.84 $4.26 $5.68 $7.10 $8.52 $9.94 $11.36 $12.78 $14.20 $15.62 $17.04 $18.46 $19.88 $21.30 $22.72 $24.14 $25.56 $26.98 $28.40 $29.82 $31.24 $32.66 $34.08 $35.50 $36.92 $38.34 $39.76 $41.18 $42.60 $44.02 $45.44 $46.86 $48.28 $49.70 $51.12 $52.54 $53.96 $55.38 $56.80

$2.28 $3.42 $4.56 $5.70 $6.84 $7.98 $9.12 $10.26 $11.40 $12.54 $13.68 $14.82 $15.96 $17.10 $18.24 $19.38 $20.52 $21.66 $22.80 $23.94 $25.08 $26.22 $27.36 $28.50 $29.64 $30.78 $31.92 $33.06 $34.20 $35.34 $36.48 $37.62 $38.76 $39.90 $41.04 $42.18 $43.32 $44.46 $45.60

$2.16 $3.24 $4.32 $5.40 $6.48 $7.56 $8.64 $9.72 $10.80 $11.88 $12.96 $14.04 $15.12 $16.20 $17.28 $18.36 $19.44 $20.52 $21.60 $22.68 $23.76 $24.84 $25.92 $27.00 $28.08 $29.16 $30.24 $31.32 $32.40 $33.48 $34.56 $35.64 $36.72 $37.80 $38.88 $39.96 $41.04 $42.12 $43.20

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Opciones de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Standard Insurance Company

Si su salario anual bruto es por lo menos: $73,800 $75,600 $77,400 $79,200 $81,000 $82,800 $84,600 $86,400 $88,200 $90,000 $91,800 $93,600 $95,400 $97,200 $99,000 $100,800 $102,600 $104,400 $106,200 $108,000 $109,800 $111,600 $114,400 $115,200 $117,000 $118,800 $120,600 $122,400 $124,200 $126,000 $127,800 $129,600 $131,400 $133,200 $135,000 $136,800 $138,600 $140,400 $142,200 $144,000

Tiene derecho al subsidio mensual máximo de: $4,100 $4,200 $4,300 $4,400 $4,500 $4,600 $4,700 $4,800 $4,900 $5,000 $5,100 $5,200 $5,300 $5,400 $5,500 $5,600 $5,700 $5,800 $5,900 $6,000 $6,100 $6,200 $6,300 $6,400 $6,500 $6,600 $6,700 $6,800 $6,900 $7,000 $7,100 $7,200 $7,300 $7,400 $7,500 $7,600 $7,700 $7,800 $7,900 $8,000

0/7 Periodo de eliminació n $107.42 $110.04 $112.66 $115.28 $117.90 $120.52 $123.14 $125.76 $128.38 $131.00 $133.62 $136.24 $138.86 $141.48 $144.10 $146.72 $149.34 $151.96 $154.58 $157.20 $159.82 $162.44 $165.06 $167.68 $170.30 $172.92 $175.54 $178.16 $180.78 $183.40 $186.02 $188.64 $191.26 $193.88 $196.50 $199.12 $201.74 $204.36 $206.98 $209.60

14/14 Periodo de eliminació n $83.64 $85.68 $87.72 $89.76 $91.80 $93.84 $95.88 $97.92 $99.96 $102.00 $104.04 $106.08 $108.12 $110.16 $112.20 $114.24 $116.28 $118.32 $120.36 $122.40 $124.44 $126.48 $128.52 $130.56 $132.60 $134.64 $136.68 $138.72 $140.76 $142.80 $144.84 $146.88 $148.92 $150.96 $153.00 $155.04 $157.08 $159.12 $161.16 $163.20 21

30/30 Periodo de eliminació n $61.50 $63.00 $64.50 $66.00 $67.50 $69.00 $70.50 $72.00 $73.50 $75.00 $76.50 $78.00 $79.50 $81.00 $82.50 $84.00 $85.50 $87.00 $88.50 $90.00 $91.50 $93.00 $94.50 $96.00 $97.50 $99.00 $100.50 $102.00 $103.50 $105.00 $106.50 $108.00 $109.50 $111.00 $112.50 $114.00 $115.50 $117.00 $118.50 $120.00

60/60 Periodo de eliminació n $58.22 $59.64 $61.06 $62.48 $63.90 $65.32 $66.74 $68.16 $69.58 $71.00 $72.42 $73.84 $75.26 $76.68 $78.10 $79.52 $80.94 $82.36 $83.78 $85.20 $86.62 $88.04 $89.46 $90.88 $92.30 $93.72 $95.14 $96.56 $97.98 $99.40 $100.82 $102.24 $103.66 $105.08 $106.50 $107.92 $109.34 $110.76 $112.18 $113.60

90/90 Periodo de eliminació n $46.74 $47.88 $49.02 $50.16 $51.30 $52.44 $53.58 $54.72 $55.86 $57.00 $58.14 $59.28 $60.42 $61.56 $62.70 $63.84 $64.98 $66.12 $67.26 $68.40 $69.54 $70.68 $71.82 $72.96 $74.10 $75.24 $76.38 $77.52 $78.66 $79.80 $80.94 $82.08 $83.22 $84.36 $85.50 $86.64 $87.78 $88.92 $90.06 $91.20

180/180 Periodo de eliminació n $44.28 $45.36 $46.44 $47.52 $48.60 $49.68 $50.76 $51.84 $52.92 $54.00 $55.08 $56.16 $57.24 $58.32 $59.40 $60.48 $61.56 $62.64 $63.72 $64.80 $65.88 $66.96 $68.04 $69.12 $70.20 $71.28 $72.36 $73.44 $74.52 $75.60 $76.68 $77.76 $78.84 $79.92 $81.00 $82.08 $83.16 $84.24 $85.32 $86.40

un seguro de vida que usted mantiene

purelife-plus

El seguro de vida puede ser una forma ideal de proporcionarle dinero a su familia cuando más lo necesita. purelife-plus ofrece un seguro permanente con una elevada indemnización por fallecimiento y garantías prolongadas1 que pueden brindarle tranquilidad financiera a usted y a sus seres queridos. purelife-plus es un complemento ideal para cualquier seguro de vida temporal colectivo y adicional que su empleador pueda proporcionar y tiene las siguientes características:

Usted es el dueño

Puede llevarlo con usted cuando cambie de trabajo o se jubile

Lo paga a través de cómodas deducciones salariales

También puede obtener cobertura para su cónyuge, hijos y nietos2

Puede obtener un Beneficio en vida si le diagnostican una enfermad terminal3

Es asequible

3

DURANTE LOS ÚLTIMOS SEIS MESES, EL ASEGURADO POTENCIAL:

PREGUNTAS RÁPIDAS

Puede calificar para obtener el seguro al responder solo 3 preguntas, sin exámenes ni agujas.

1. ¿Ha trabajado activamente en un empleo de tiempo completo en el cual llevaba a cabo tareas habituales?

2. ¿Se ha ausentado del trabajo debido a una enfermedad o un tratamiento médico durante un período de más de 5 días hábiles consecutivos?

3. ¿Ha estado discapacitado o se ha sometido a exámenes, tratamiento o atención de cualquier tipo en un hospital u hogar de ancianos, o se ha sometido a quimioterapia, terapia hormonal para el cáncer, radiación, tratamiento de diálisis o tratamiento por abuso de alcohol o drogas?

1 Las garantías están sujetas a términos, limitaciones, exclusiones del producto y a la capacidad de pago de reclamaciones y solidez financiera de la aseguradora.

2 Cobertura no disponible para hijos en WA o nietos en WA o MD. En MD, los hijos deben vivir con el solicitante para ser elegibles para la cobertura.

3 Se aplican condiciones. Formulario serie ULABR-07 o Formulario ICC07-ULABR-07 de la cláusula adicional de indemnización adelantada del seguro por fallecimiento debido a una enfermedad terminal.

PureLife-plus es un seguro de vida ajustable con prima flexible hasta los 121 años de edad. Al igual que con la mayoría de los productos de seguro de vida, los contratos y cláusulas adicionales de Texas Life incluyen ciertas exclusiones, limitaciones, excepciones, reducciones de beneficios, períodos de espera y términos para mantenerlos en vigencia. Póngase en contacto con un representante de Texas Life o consulte el folleto de PureLife-plus para conocer los costos y los detalles completos. Formulario de contrato ICC18-PRFNG-NI-18 o Formulario serie PRFNG-NI-18. Texas Life está autorizada para hacer negocios en el Distrito de Columbia y en todos los estados, excepto Nueva York.

21M058-C-SP Generic 2001 (exp0523)

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monthly p r e m i u m s PureLife-plus — Standard Risk Table Premiums — Non-Tobacco — Express Issue GUARANTEED

Monthly Premiums for Life Insurance Face Amounts Shown

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Age

9.25 9.95 10.75 11.45 12.15 12.85 13.65 14.35 15.05 15.95 16.95 18.15 19.45 20.45 21.45 22.55 23.55 24.75 25.85 27.05 28.55 29.85 31.45 33.05 34.75 36.65 38.75 41.05 43.55 46.05 48.65

10.05 10.35 10.80 11.25 12.00 12.75 13.80 15.00 16.05 17.10 18.15 19.35 20.40 21.45 22.80 24.30 26.10 28.05 29.55 31.05 32.70 34.20 36.00 37.65 39.45 41.70 43.65 46.05 48.45 51.00 53.85

$25,000 9.25 9.50 9.75 10.00 10.25 10.25 10.50 10.75 11.00 11.50 11.75 12.00 12.25 13.00 13.50 14.25 15.25 15.75 16.50 17.25 18.50 19.75 21.50 23.50 25.25 27.00 28.75 30.75 32.50 34.25 36.50 39.00 42.00 45.25 47.75 50.25 53.00 55.50 58.50 61.25 64.25 68.00 71.25 75.25 79.25 83.50 88.25

Coverage is Guaranteed at

$40,000

$50,000

$75,000

$100,000

$125,000

$150,000

15.05 15.45 15.85 16.25 17.05 17.45 17.85 18.25 19.45 20.25 21.45 23.05 23.85 25.05 26.25 28.25 30.25 33.05 36.25 39.05 41.85 44.65 47.85 50.65 53.45 57.05 61.05 65.85 71.05 75.05 79.05 83.45 87.45 92.25 96.65 101.45 107.45 112.65 119.05 125.45 132.25 139.85

18.25 18.75 19.25 19.75 20.75 21.25 21.75 22.25 23.75 24.75 26.25 28.25 29.25 30.75 32.25 34.75 37.25 40.75 44.75 48.25 51.75 55.25 59.25 62.75 66.25 70.75 75.75 81.75 88.25 93.25 98.25 103.75 108.75 114.75 120.25 126.25 133.75 140.25 148.25 156.25 164.75 174.25

26.25 27.00 27.75 28.50 30.00 30.75 31.50 32.25 34.50 36.00 38.25 41.25 42.75 45.00 47.25 51.00 54.75 60.00 66.00 71.25 76.50 81.75 87.75 93.00 98.25 105.00 112.50 121.50 131.25 138.75 146.25 154.50 162.00 171.00 179.25 188.25 199.50 209.25 221.25 233.25 246.00 260.25

34.25 35.25 36.25 37.25 39.25 40.25 41.25 42.25 45.25 47.25 50.25 54.25 56.25 59.25 62.25 67.25 72.25 79.25 87.25 94.25 101.25 108.25 116.25 123.25 130.25 139.25

42.25 43.50 44.75 46.00 48.50 49.75 51.00 52.25 56.00 58.50 62.25 67.25 69.75 73.50 77.25 83.50 89.75 98.50 108.50 117.25 126.00 134.75 144.75 153.50 162.25 173.50

50.25 51.75 53.25 54.75 57.75 59.25 60.75 62.25 66.75 69.75 74.25 80.25 83.25 87.75 92.25 99.75 107.25 117.75 129.75 140.25 150.75 161.25 173.25 183.75 194.25 207.75

bac

$15,000

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(ALB) 15D-1 2-4 5-8 9-10 11-16 17-20 21-22 23 24-25 26 27-28 29 30-31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

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Age to Which Issue

Table Premium 81 80 79 79 77 75 74 75 74 75 74 74 73 74 74 75 76 76 77 77 78 79 80 81 82 83 83 84 84 85 85 86 87 88 88 88 89 89 89 89 89 90 90 90 90 90 90 90 91 91 91 91

PureLife-plus is permanent life insurance to Attained Age 121 that can never be cancelled as long as you pay the necessary premiums. After the Guaranteed Period, the premiums can be lower, the same, or higher than the Table Premium. See the brochure under ”Permanent Coverage”.

Form: 21M013-ICC EXP-A-M-1LO

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monthly p r e m i u m s PureLife-plus — Standard Risk Table Premiums — Tobacco — Express Issue GUARANTEED

Monthly Premiums for Life Insurance Face Amounts Shown

PERIOD

Age to Which Issue

Coverage is

Age

Guaranteed at

14.15 15.05 16.15 17.55 18.25 19.25 20.05 21.05 21.95 23.25 24.35 25.45 27.05 28.45 29.75 31.15 32.75 34.35 36.05 37.75 39.55 41.85 44.05 46.25 48.45 50.85 53.45 56.25 59.15 62.25 65.55

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$125,000

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15.30 15.75 16.80 17.25 18.45 20.10 21.45 23.10 25.20 26.25 27.75 28.95 30.45 31.80 33.75 35.40 37.05 39.45 41.55 43.50 45.60 48.00 50.40 52.95 55.50 58.20 61.65 64.95 68.25 71.55 75.15

15.25 16.00 16.75 17.25 17.75 18.25 18.50 21.00 21.75 22.00 22.25 24.00 24.75 26.50 27.25 29.25 32.00 34.25 37.00 40.50 42.25 44.75 46.75 49.25 51.50 54.75 57.50 60.25 64.25 67.75 71.00 74.50 78.50 82.50 86.75 91.00 95.50 101.25 106.75 112.25 117.75 123.75

23.05 24.25 25.45 26.25 27.05 27.85 28.25 32.25 33.45 33.85 34.25 37.05 38.25 41.05 42.25 45.45 49.85 53.45 57.85 63.45 66.25 70.25 73.45 77.45 81.05 86.25 90.65 95.05 101.45 107.05 112.25 117.85 124.25 130.65 137.45 144.25 151.45 160.65 169.45 178.25 187.05 196.65

28.25 29.75 31.25 32.25 33.25 34.25 34.75 39.75 41.25 41.75 42.25 45.75 47.25 50.75 52.25 56.25 61.75 66.25 71.75 78.75 82.25 87.25 91.25 96.25 100.75 107.25 112.75 118.25 126.25 133.25 139.75 146.75 154.75 162.75 171.25 179.75 188.75 200.25 211.25 222.25 233.25 245.25

41.25 43.50 45.75 47.25 48.75 50.25 51.00 58.50 60.75 61.50 62.25 67.50 69.75 75.00 77.25 83.25 91.50 98.25 106.50 117.00 122.25 129.75 135.75 143.25 150.00 159.75 168.00 176.25 188.25 198.75 208.50 219.00 231.00 243.00 255.75 268.50 282.00 299.25 315.75 332.25 348.75 366.75

54.25 57.25 60.25 62.25 64.25 66.25 67.25 77.25 80.25 81.25 82.25 89.25 92.25 99.25 102.25 110.25 121.25 130.25 141.25 155.25 162.25 172.25 180.25 190.25 199.25 212.25

67.25 71.00 74.75 77.25 79.75 82.25 83.50 96.00 99.75 101.00 102.25 111.00 114.75 123.50 127.25 137.25 151.00 162.25 176.00 193.50 202.25 214.75 224.75 237.25 248.50 264.75

80.25 84.75 89.25 92.25 95.25 98.25 99.75 114.75 119.25 120.75 122.25 132.75 137.25 147.75 152.25 164.25 180.75 194.25 210.75 231.75 242.25 257.25 269.25 284.25 297.75 317.25

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Table Premium 81 80 79 79 77 71 71 72 71 72 71 71 72 72 72 71 72 72 73 73 74 76 77 78 80 80 81 81 82 82 83 83 83 84 85 85 85 85 86 86 86 86 86 87 87 87 87 88 88 88 88 89

PureLife-plus is permanent life insurance to Attained Age 121 that can never be cancelled as long as you pay the necessary premiums. After the Guaranteed Period, the premiums can be lower, the same, or higher than the Table Premium. See the brochure under ”Permanent Coverage”.

Form: 21M013-ICC EXP-A-M-1LO

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro de vida Un seguro de vida es una manera rentable de proteger a su familia y sus finanzas Ayuda a asegurar que sus obligaciones financieras a corto y largo plazo puedan cumplirse, en caso de que le ocurra algo imprevisto.

Belton Independent School District All Full-Time Employees

Conozca la cobertura que hace más fácil darles mayor seguridad a usted y a sus seres queridos hoy… y en el futuro.

Seguro básico de vida a término Su empleador le brinda una cobertura de seguro de vida a término básico por un monto de $10,000.

Opciones de cobertura de Seguro de vida complementario a término Para usted

Para su cónyuge

Para sus hijos dependientes*

Incrementos de $10,000 hasta un máximo de 5 veces las ganancias anuales básicas o $500,000, lo que sea menor.

Incrementos de $10,000 hasta un máximo del 100 % de sus beneficios de vida suplementarios o $100,000, lo que sea menor

$10,000

*Elegibilidad de los niños: niños dependientes desde el nacimiento hasta los 26 años. En TX, independientemente de la condición de estudiante, los niños están cubiertos hasta los 25 años.

¿Qué no está cubierto?

Como la mayoría de los planes de seguros, este plan tiene exclusiones. El seguro de vida complementario y para dependientes no proporciona el pago de beneficios por fallecimiento a causa de suicidio dentro de los dos primeros años (un año para las pólizas colectivas emitidas en Missouri, Dakota del Norte y Colorado) a partir de la fecha de vigencia del certificado o un incremento en la cobertura. Este período de exclusión es de un año para los residentes de Missouri y Dakota del Norte. Si la póliza colectiva se emitió en Massachusetts, la exclusión por suicidio no se aplica a la cobertura de seguro de vida para dependientes. La exclusión por suicidio no se aplica a residentes de Washington ni a personas cubiertas por una póliza colectiva emitida en Washington.

Información sobre la cobertura adicional Cómo solicitarla* •

Complete su formulario de inscripción y envíelo a su administrador de Recursos Humanos hoy mismo. Asegúrese de indicar quién es su beneficiario. Puede presentar su solicitud de cobertura de seguro de forma rápida y segura en línea por medio del sitio web de MyBenefits/sitio del empleador. Es fácil. Simplemente ingrese a www.metlife.com/mybenefits/dirección del sitio web del empleador. Hágalo ahora durante el período de inscripción.

Nota: Incluso si desea mantener su actual nivel de cobertura, debe completar un formulario de inscripción. *Todas las solicitudes de cobertura están sujetas a la revisión y aprobación de MetLife. Si elige solicitar la cobertura aumentada, el aumento puede estar sujeto a evaluación de riesgo.

MetLife revisará su información y evaluará su solicitud de cobertura en función de sus respuestas a las preguntas de salud, las reglas de evaluación de riesgo de MetLife y otra información que nos autorice a revisar. En determinados casos, MetLife puede solicitar información adicional para evaluar su solicitud de cobertura.

Cobertura para empleados La inscripción en este plan de seguro de vida complementario a término está disponible sin proporcionar información médica, siempre que Para inscripción anual •

La inscripción se hace antes de la fecha límite de inscripción y

•

Usted continúa con la misma cobertura del año anterior o

•

Está solicitando aumentar la cobertura existente en dos incrementos, y el monto total de la cobertura no excede 4 veces sus ingresos anuales básicos o $200,000, lo que sea menor.

Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY L0123028960[exp0724][All States] © 2023 MetLife Services and Solutions, LLC 10166 25 LI-ALL-SUPP

RESUMEN DEL PLAN

Seguro de vida Un seguro de vida es una manera rentable de proteger a su familia y sus finanzas Ayuda a asegurar que sus obligaciones financieras a corto y largo plazo puedan cumplirse, en caso de que le ocurra algo imprevisto.

Belton Independent School District All Full-Time Employees

Para nuevos empleados •

La inscripción se hace dentro de los 31 días desde la fecha en que se le consideró elegible para los beneficios y

•

Se está inscribiendo para una cobertura igual a/menor que 4 veces sus ingresos anuales básicos o $200,000.

Si usted no cumple con todos los requisitos especificados arriba, necesitará presentar información médica adicional a través del formulario de declaración de salud. Se incluye una declaración de salud en este cuadernillo.13

Cobertura para dependientes† Usted debe tener cobertura para obtener cobertura para su cónyuge e hijos.

Su cónyuge y sus hijos dependientes no tienen que suministrar información médica, siempre que Para inscripción anual •

La inscripción se hace antes de la fecha límite de inscripción y

•

Continúa la cobertura que tenía para su cónyuge e hijos el año anterior

•

Solicita aumentar la cobertura actual para su cónyuge en un incremento, y la cantidad total de la cobertura no es superior a $50,000.

Para nuevos empleados •

La inscripción se hace dentro de los 31 días desde la fecha en que se le consideró elegible para los beneficios y

•

Se está inscribiendo para la cobertura de su cónyuge igual/inferior a $50,000.

Si usted no cumple con todos los requisitos especificados arriba, necesitará presentar información médica adicional a través del formulario de declaración de salud. Se incluye una declaración de salud en este cuadernillo.

Sobre la fecha de vigencia de su cobertura Debe estar trabajando activamente en la fecha en la que su cobertura entra en vigencia. Su cobertura debe estar vigente para que la cobertura de su cónyuge e hijos elegibles entre en vigencia. Además, su cónyuge e hijos elegibles no deben estar recluidos en un hospital o en su hogar ni estar recibiendo o presentando una solicitud para recibir beneficios por discapacidad de ninguna fuente cuando su cobertura entre en vigencia.

Si usted cumple con los requisitos de trabajo activo, la cobertura entrará en vigencia el fecha o el primero del mes posterior a la recepción de su formulario de solicitud completado para todas las solicitudes que no requieren información médica adicional. Una solicitud por su cantidad que requiera más información médica, y que no tenga aprobación en la fecha indicada arriba, no entrará en vigencia hasta la fecha en que se reciba la notificación de que MetLife ha aprobado la cobertura o el aumento si cumple los requisitos de trabajo activo en esa fecha, o la fecha en que se cumplan los requisitos de trabajo activo después de que MetLife haya aprobado la cobertura o el aumento, lo que ocurra último. La cobertura para su cónyuge e hijos elegibles entrará en vigencia en la fecha en que ya no estén recluidos, no reciban ni soliciten beneficios por discapacidad de alguna fuente o no estén hospitalizados.

¿Quién puede ser un beneficiario designado?

Usted puede elegir como beneficiario a cualquier persona que no sea su empleador para sus coberturas básica y complementaria y podrá cambiar de beneficiario cuando lo desee. También podrá designar a más de un beneficiario. Usted es el beneficiario de su cobertura para dependientes.

Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY 10166 26

L0123028960[exp0724][All States] © 2023 MetLife Services and Solutions, LLC LI-ALL-SUPP

RESUMEN DEL PLAN

Seguro de vida Un seguro de vida es una manera rentable de proteger a su familia y sus finanzas Ayuda a asegurar que sus obligaciones financieras a corto y largo plazo puedan cumplirse, en caso de que le ocurra algo imprevisto.

Belton Independent School District All Full-Time Employees

Una vez inscrito, usted tiene acceso a MetLife AdvantagesSM: Servicios que le pueden ayudar a afrontar todos los acontecimientos que sucedan en la vida Consejería para personas en duelo (todos los estados excepto NY)1 Consejería para beneficiarios en duelo (solo disponible en NY)1: Sesiones de asesoramiento personalizadas para cubrir las necesidades de su beneficiario. Los beneficiarios que reciban los fondos del seguro de vida serán elegibles para recibir hasta 5 sesiones de asesoramiento. Estas sesiones pueden ser en persona o por teléfono con uno de los asesores de la red de LifeWorks, que prestan servicios de apoyo profesional y confidencial durante los momentos difíciles.

Usted, sus dependientes y sus beneficiarios tienen acceso a sesiones de asesoramiento para personas en duelo1 y servicios de asistencia personalizados relacionados con el funeral para ayudarlo a hacer frente a una pérdida, sin costo adicional. Los servicios de asesoramiento para personas en duelo dan apoyo confidencial y profesional en un momento difícil para tratar necesidades personales y de planificación de un funeral. En su momento de necesidad, usted y sus dependientes tienen acceso las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a un asesor en asuntos de trabajo/vida. Simplemente llame a nuestro número gratuito dedicado las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para hablar con un profesional autorizado, que tiene experiencia en ayudar a las personas que han sufrido una pérdida. Las sesiones se pueden hacer en persona o por teléfono. Usted puede tener hasta cinco sesiones personales de asesoramiento para personas en duelo por acontecimiento para hablar sobre cualquier situación que usted perciba como una pérdida importante, incluidos, sin carácter exhaustivo, la muerte de un ser querido, quiebra, divorcio, enfermedad terminal o la muerte de una mascota1. Además, usted tiene acceso a asistencia funeraria para localizar funerarias y opciones de cementerio, obtener estimaciones y comparaciones de costos de servicios funerarios y otros servicios. Puede acceder a estos servicios llamando al 1-888-319-7819 o al o inicie sesión en www.metlifegc.lifeworks.com (Nombre de usuario: metlifeassist; Contraseña: support)].

Descargue esta útil Guía de planificación de servicios funerarios en https://www.metlife.com/funeralplanning/funeral-guide/.

Servicios de planificación y descuentos en funerales2 Cómo garantizar que se cumplan sus últimos deseos Como titular de una póliza de seguro de vida colectivo de MetLife, usted y su familia pueden tener acceso a descuentos, planificación y apoyo relacionados con servicios funerarios para ayudar a honrar la vida de un ser querido, sin costo adicional para usted. Dignity Memorial les da a usted y sus seres queridos descuentos de hasta un 10 % en los servicios de funeral, cremación y cementerio a través de la red más grande de funerarias y cementerios de los Estados Unidos.

Cuando usa una Red de Dignity Memorial tiene acceso a servicios de planificación convenientes, en línea en www.finalwishesplanning.com, por teléfono (1-866-853-0954) o por medio físico, que lo ayudan facilitándole el manejo de los últimos deseos. También puede recibir la asistencia de amables expertos en planificación de funerales para guiarlo.

Asistencia con reclamos de beneficiarios3Para dar apoyo cuando los beneficiarios más lo necesitan Este programa está diseñado para ayudar a los beneficiarios a revisar la información y las preguntas importantes sobre los reclamos y las necesidades financieras en tiempos difíciles. MetLife ha coordinado para que profesionales financieros independientes especialmente capacitados estén disponibles para dar asistencia en persona o por teléfono para presentar reclamos de seguro de vida y pedir beneficios del gobierno, y para ayudar con preguntas financieras.

Preparación de testamento8 Para asegurarse de que se respeten sus decisiones Cuando se inscriba en la cobertura complementarial de seguro de vida a término, automáticamente recibirá acceso a servicios de preparación de testamentos sin costo adicional para usted. Usted y su cónyuge tendrán acceso ilimitado en persona o por teléfono a una de las redes nacionales de Metlife Legal Plans, Inc., con más de 18,000 abogados participantes, para la preparación o la actualización de un testamento, un testamento vital o un poder notarial*. Si usa un abogado participante del plan, no se le cobrarán los servicios*. Al igual que con el seguro de vida, es importante tener un testamento (simple o complejo), un testamento vital y un poder notarial redactados cuidadosamente.

• Un testamento le permite definir sus principales decisiones, como por ejemplo, quién cuidará a sus hijos o heredará sus bienes.

• Un testamento en vida asegura que sus deseos se respeten y les ahorra a sus seres queridos la difícil labor de tener que tomar estas decisiones médicas personales tan complejas. También denominado “instrucciones anticipadas”, es un documento autorizado por ley en todos los Estados que le permite proporcionar instrucciones por escrito con respecto al uso de medidas de soporte vital extraordinarias y designar a alguien como su apoderado o representante para que tome decisiones sobre el mantenimiento extraordinario de soporte vital si usted sufre una discapacidad y no puede comunicar sus deseos.

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L0123028960[exp0724][All States] © 2023 MetLife Services and Solutions, LLC LI-ALL-SUPP

RESUMEN DEL PLAN

Seguro de vida Un seguro de vida es una manera rentable de proteger a su familia y sus finanzas Ayuda a asegurar que sus obligaciones financieras a corto y largo plazo puedan cumplirse, en caso de que le ocurra algo imprevisto.

•

Belton Independent School District All Full-Time Employees

Los poderes legales le permiten planificar con anticipación al designar a una persona que usted conoce y en quien confía para que actúe en su nombre en caso de sucesos inesperados o si queda discapacitado.

Llame al 1-800-821-6400 para recibir la asistencia de un representante de atención al cliente. * También tiene la flexibilidad de contratar a un abogado que no participe en la red de Metlife Legal Plans, Inc. y de que se le reembolsen los servicios cubiertos de acuerdo con un esquema de honorarios fijos. En ese caso, usted se hará cargo de todos los honorarios del abogado que excedan la cantidad del reembolso.

Estate Resolution ServicesSM7 (ERS) Servicio personal y ayuda solidaria para legitimar el patrimonio sucesorio suyo y de su cónyuge.

MetLife Estate Resolution ServicesSM presta servicios para sucesiones, en persona o por teléfono, a un representante (albacea o administrador) de los bienes del empleado fallecido y los bienes del cónyuge del empleado. Estate Resolution Services incluye la preparación de los documentos y la representación en los procedimientos judiciales necesarios para la transferencia de los activos de la sucesión de la herencia a los herederos y la ejecución de la correspondencia necesaria para transferir activos no sucesorios. ERS cubre los honorarios de los abogados participantes del plan para las consultas telefónicas y personales o para que el administrador o albacea analice las preguntas generales sobre el proceso de sucesión.

WillsCenter.com9 Autoservicio para preparación de documentos legales en línea Los empleados y sus cónyuges tienen acceso a WillsCenter.com, un servicio de documentos en línea que permite preparar y actualizar un testamento, testamento en vida, poder legal, instrucción funeraria, carta de deseos o formulario de autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) en un entorno seguro las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin costo adicional. Este servicio está disponible para todas las coberturas de seguro de vida. Inicie sesión en www.willscenter.com para inscribirse como nuevo usuario.

Portabilidad Para que pueda conservar su cobertura aun cuando finalice la relación laboral con su empleador actual Si usted finaliza su relación laboral con Belton Independent School District por cualquier motivo y su seguro de complementario y para dependientes y para dependientes en virtud de este plan también finalizan, tendrá la oportunidad de conservar la cobertura colectiva a término (“portabilidad”) en virtud de una póliza diferente, sujeta al diseño del plan y la disponibilidad en cada Estado. Las tarifas se basarán en la experiencia del grupo portado y MetLife le facturará directamente a usted. Es posible que las tarifas sean mayores que sus tarifas actuales. Para aprovechar esta característica, debe tener una cobertura de al menos $10,000 hasta un máximo de $2,000,000.

La portabilidad también está disponible para la cobertura que usted ha seleccionado para su cónyuge e hijos dependientes. La cantidad máximo de cobertura para cónyuge es $250,000, mientras que la cantidad máximo de cobertura para hijos dependientes es $25,000. Los incrementos, las disminuciones y los máximos están sujetos a la disponibilidad en cada estado.

Generalmente, no hay un tiempo mínimo con cobertura del plan para poder aprovechar la característica de portabilidad. Consulte el certificado del plan o empleador para obtener información específica.

Si usted vive una situación que lo hace elegible para la cobertura de portabilidad, llame a un representante de MetLife al 1-888-2523607 o contáctese con el empleador para obtener más información.

Soluciones de transición3 Ayuda para identificar soluciones para sus situaciones financieras Transition Solutions lo ayuda con las decisiones importantes y urgentes sobre beneficios y asuntos financieros por cambios en los beneficios, incluyendo: • opciones de continuación de seguro de vida colectivo, • distribuciones inmediatas de la suma total, • reducción en los beneficios para los empleados activos o jubilados, • coordinación de beneficios debido a despidos, fusiones, adquisiciones o quiebra, Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY L0123028960[exp0724][All States] © 2023 MetLife Services and Solutions, LLC 10166 28 LI-ALL-SUPP

RESUMEN DEL PLAN

Seguro de vida Un seguro de vida es una manera rentable de proteger a su familia y sus finanzas Ayuda a asegurar que sus obligaciones financieras a corto y largo plazo puedan cumplirse, en caso de que le ocurra algo imprevisto.

• •

Belton Independent School District All Full-Time Employees

definir la finalización del plan de contribución, eliminación del seguro colectivo para jubilados.

Otras características Esta oferta de seguro de su empleador y de MetLife incluye otras características que pueden ayudarles a usted y a su familia.

Opción de beneficios acelerados10 Para el acceso a los fondos durante un momento difícil Si usted padece de una enfermedad terminal y le diagnostican que le quedan 24 meses o menos de vida, usted tiene la opción de recibir hasta el 80% de los fondos de su seguro de vida. Esto puede ser de gran ayuda para que su familia pueda cubrir los gastos médicos y otros gastos en un momento difícil. Las cantidades no aceleradas continuarán en virtud del plan de su empleador siempre y cuando usted mantenga la elegibilidad de acuerdo con los requisitos del certificado y que la póliza colectiva se mantenga vigente.

Los beneficios de seguro de vida acelerados, ofrecidos conforme a su certificado, tienen como objetivo permitirle un tratamiento fiscal federal favorable en virtud de la Sección 101(g) del Código de Rentas Internas [26 U.S.C. Sec 101(g)].10 La opción de beneficios acelerados no es lo mismo que un seguro de atención a largo plazo (LTC). LTC ofrece atención en hogares de ancianos, atención médica en el hogar, atención personal o diurna para adultos para personas mayores de 65 años de edad o con enfermedades crónicas o incapacitantes que requieran supervisión constante.

La opción de beneficios acelerados también está disponible para los cónyuges asegurados en virtud de los planes de seguro de vida para dependientes. Esta opción no está disponible para la cobertura para hijos dependientes.

Conversión Para contar con protección una vez que su cobertura haya finalizado Generalmente, usted puede convertir los beneficios de un seguro colectivo de vida a término en una póliza de seguro de vida individual completa si su cobertura finaliza total o parcialmente debido a su jubilación, cese laboral o cambio de categoría en su puesto de trabajo. La conversión está disponible para todas las coberturas de seguro de vida colectivo. Tenga en cuenta que la conversión no está disponible para la cobertura AD&D. Si vive una situación que le otorga elegibilidad para convertir su cobertura, llame al 1-877-275-6387 para empezar el proceso de conversión. Comuníquese con su empleador o administrador del plan para obtener más información.

Exención de las primas por discapacidad total (protección ininterrumpida) Le ofrecemos cobertura continua para cuando más lo necesita Si usted queda totalmente discapacitado, puede calificar para conservar algunas coberturas. También puede reunir las condiciones para renunciar a las primas de su seguro de vida básico, complementario, dependientes y para hasta cumplir los 65 años de edad, fallecer o recuperarse de su discapacidad, lo que suceda primero.

Los términos “discapacidad total” o “totalmente discapacitado” implican su imposibilidad de desempeñar su trabajo o cualquier otro trabajo para el que esté capacitado gracias a su educación, capacitación o experiencia, debido a una lesión o una enfermedad. La discapacidad total debe comenzar antes de los 60 años y su exención tendrá efecto tras haberse cumplido un período de espera de 9 meses de discapacidad continua. La exención de la prima finalizará cuando cumpla los 65 años/cuando alcance su edad normal de jubilación en el seguro social, cuando fallezca o cuando se recupere. Tenga en cuenta que este beneficio únicamente está disponible para usted después de que haya participado en el plan de seguro de vida complementario/opcional a término durante 12 meses y no está disponible para la cobertura de los dependientes. Este requisito de un plazo de 12 meses se aplica a los nuevos participantes del plan.

1- (No disponible en NY) Los servicios de consejería para personas en duelo se ofrecen mediante un contrato con LifeWorks US Inc. LifeWorks no es una empresa afiliada de MetLife, y los servicios que presta LifeWorks son autónomos e independientes del seguro que ofrece MetLife. LifeWorks posee una red nacional de más de 30,000 asesores.

Los consejeros tienen títulos de maestría o de doctorado y son profesionales autorizados. El programa de orientación para personas en duelo no proporciona apoyo para temas como asuntos domésticos, problemas de crianza, o problemas maritales/relaciones (excepto un divorcio finalizado). Para estos asuntos, los miembros deben preguntar a su departamento de recursos humanos sobre los recursos disponibles de la compañía. Este programa está disponible para un asegurado, sus dependientes y beneficiarios, que deben haber recibido un diagnóstico médico grave o sufrido una pérdida. Los eventos que pueden dar lugar a una pérdida no están cubiertos por este programa a menos y hasta que la pérdida haya ocurrido. Los servicios no están disponibles en todas las jurisdicciones y están sujetos a aprobación reguladora. No disponible en todos los formularios de póliza.

2-Funeral Discounts Los servicios y descuentos se dan mediante un miembro de la Red Dignity Memorial®, una marca utilizada para identificar una red de proveedores

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Su cobertura por cáncer CÁNCER COBERTURA - DETALLES

Opción 1: Advantage Plan

Opción 2: Premier Plan

Su prima Mensual

$26.40

$45.03

Usted y su cónyuge

$50.11

$85.76

Usted y sus hijos

$32.07

$53.87

Usted, su cónyuge y sus hijos

$55.78

$94.60

BENEFICIO DE DIAGNÓSTICO INICIAL: este beneficio se paga cuando le diagnostican cáncer Interno por primera vez durante la vigencia del seguro de este Plan.

Monto del beneficio

Empleado $5,000 Cónyuge $5,000 Hijo $5,000

Empleado $10,000 Cónyuge $10,000 Hijo $10,000

Período de carencia de beneficios: período específico de tiempo a contar desde la fecha de entrada en vigencia durante el cual no se pagarán los beneficios de Diagnóstico Inicial.

30 Dias

30 Dias

$75; $75 para el examen de seguimiento

$125; $125 para el examen de seguimiento

Programar cantidades de hasta $10,000 de beneficio máximo al año.

Programar cantidades de hasta $15,000 de beneficio máximo al año.

Limitación de afección preexistente: afección preexistente 3 meses antes/ 6 meses de incluye cualquier condición por la que usted, en el plazo especificado tratamiento sin cargo/ 12 meses anterior a la cobertura en este plan, consultó a un médico, recibió después. tratamiento o tomo medicación recetadas.

3 meses antes/ 6 meses de tratamiento sin cargo/ 12 meses después.

Portabilidad: le permite llevarse su cobertura de Cáncer con usted si se extingue su relación laboral. El plan con Cáncer Incorporado finaliza a los 70 años de edad.

Incluido

EXAMEN DE CÁNCER Monto de beneficio RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA Beneficio

Límites de edad de hijos

Incluido

Niños de nacimiento a 26 años de Niños de nacimiento a 26 años de edad edad

CARACTERÍSTICAS Ambulancia aérea

YLDMH con un límite de 2 viajes por internación hospitalaria

YLDMH con un límite de 2 viajes por internación hospitalaria

Atención alternativa

Ningún beneficio

$50/visita hasta 20 visitas

$200/viaje, con un límite de 2 viajes $250/viaje, con un límite de 2 viajes por internación hospitalaria por internación hospitalaria 25% de beneficio quirúrgico 25% de beneficio quirúrgico

Ambulancia Anesthesia Antináuseas

$50/día hasta $150 por mes $25/día mientras esté internado en hospital. Límite de 75 visitas.

Médico interviniente

"DUVBM $PTU/día hasWD Sor año

Sangre/Plasma/Plaquetas

30

$50/día hasta $250 por mes $25/día mientras esté internado en hospital. Límite de 75 visitas.

"DUVBM $PTU/día hasWD SRU DxR

Su cobertura por cáncer CARACTERÍSTICAS (Cont.)

Médula ósea/Células madre

Tratamiento experimental Atención de enfermería calificada/establecimiento de atención extendida

Opción 1: Advantage Plan

Opción 2: Premier Plan

Médula ósea: $7,500 Células madre 50% de beneficio por el segundo transplante. $1,000 de beneficio si es donante $100/día hasta $1,000/mes

Médula ósea: $10,000 Células madrH 50% de beneficio por el segundo transplante. $1,500 de beneficio si es donante $200/día hasta $2,400/mes

$100/día hasta 90 días por año

$150/día hasta 90 días por año

$300 por día en lugar de todos los $400 por día en lugar de todos los demás beneficios demás beneficios $50/visita hasta 30 visitas por año $100/visita hasta 30 visitas por año

Hospital de caridad o del gobierno Atención médica domiciliaria

$25/tratamiento y hasta 12 tratamientos por año $50/día hasta 100 días/de por vida

$50/tratamiento y hasta 12 tratamientos por año $100/día hasta 100 días/de por vida

$300/día por los primeros 30 días; $600/día por el día 31 en delante de internación $400/día por los primeros 30 días; $600/día por el día 31 en adelante por internación $500 por mes, con un máximo de $2,500 de por vida

$400/día por los primeros 30 días; $800/día por el día 31 en delante de internación $600/día por los primeros 30 días; $800/día por el día 31 en adelante por internación $500 por mes, con un máximo de $2500 de por vida

Enfermería especial hospitalaria

$100/día hasta 30 días por año

$150/día hasta 30 días por año

Imágenes médicas

LPagen hasta 2 por año

LPDgen hasta 2 por año

Alojamiento de pacientes ambulatorios y familiares: El alojamiento debe ser a más de 50 millas de su domicilio.

$75/día, hasta 90 días por año

GtD KDVWD GtDs por año

Centro quirúrgico ambulatorio

GtD días por procedimiento $350/día, 3 días por procedimiento

Terapia del habla o física

$25/visita hasta 4 visitas por mes, $400 máximo de por vida

$50/visita hasta 4 visitas por mes, $1,000 máximo de por vida

Implante quirúrgico: $2,000/dispositivo, $4,000 máximo de por vida No quirúrgica: $200/dispositivo, con un máximo de $400 de por vida Reconstructiva con colgajo TRAM: $2,000 Reconstrucción de mama $500 Simetría de mama $250 Reconstrucción facial $500 Ningún beneficio

Implante quirúrgico: $3,000/dispositivo, $6,000 máximo de por vida No quirúrgica: $300/dispositivo, con un máximo de $600 de por vida TRAM en mama $3000 Reconstrucción de mama $700 Simetría de mama $350 Reconstrucción facial $700

Terapia con hormonas Hospicio Internación en un hospicio

Internación en una unidad de cuidados intensivos Inmunoterapia

Prótesis

Cirugía reconstructiva

Beneficio en reproducción Segunda opinión quirúrgica

$200/procedimiento quirúrgico

31

Implante de óvulo $1,500, almacenamiento de esperma u óvulo $500, con un máximo de $2000 de por vida $300/procedimiento quirúrgico

Su cobertura por cáncer CARACTERÍSTICAS (Cont.)

Opción 1: Advantage Plan

Opción 2: Premier Plan

Cáncer de piel

Biopsia únicamente: $100 Cirugía reconstructiva: $250 Escición de cáncer de piel: $375 Escición de cáncer de piel con injerto o colgajo: $600

Biopsia únicamente: $100 Cirugía reconstructiva: $250 Escición de cáncer de piel: $375 Escición de cáncer de piel con injerto o colgajo: $600

6SHFLILHG 'LVHDVH

Incluido

Incluido

Beneficio quirúrgico

Monto de anexo hasta $4,125

Monto de anexo hasta $5,500

Transporte/Transporte de acompañante - Transporte: el beneficio se paga si tiene que viajar más de 50 millas en un solo tramo para recibir tratamiento por cáncer interno.

Dispensa del pago de primas: si pasara a tener una incapacidad por el cáncer que le es diagnosticado después de la fecha de entrada en vigencia del empleado, y la incapacidad continúa por 90 días, dispensaremos del pago de las primas debidas después de ese plazo de 90 días y mientras continúe la incapacidad.

$0.50/milla hasta $1,000 por viaje ida y vuelta/beneficio equivalente para acompañante Incluido

$0.50/milla hasta $1,500 por viaje ida y vuelta/beneficio equivalente para acompañante Incluido

ENTIENDA LOS BENEFICIOS DE SU PLAN •

Cuidados alternativos: se pagan beneficios por cuidados paliativos (hipnosis o biofeedback) o beneficios de por vida, como visitas a un profesional acreditado para dejar de fumar, yoga, meditación, técnicas de relajación y asesoramiento en nutrición.

•

Cáncer: cáncer significa que usted ha sido diagnosticado de una enfermedad manifestada por la presencia de un tumor maligno caracterizado por el crecimiento descontrolado y la propagación de células malignas en alguna parte del cuerpo. Esto incluye leucemia, mal de Hodgkin's, linfoma, sarcoma, tumores malignos y melanoma. Cáncer incluye carcinomas in situ (en el lugar normal o natural, confinadas al sitio de origen, sin invasión en tejido vecino). Las condiciones premalignas con potencial de transformarse en malignas, como el síndrome mieloproliferativo y la miolodisplasia, carcinoide, leucoplasia, hiperplasia, queratosis actínicas, policitemia y melanoma no maligno, lunares o lesiones o enfermedades similares no serán consideradas cáncer. El cáncer debe ser diagnosticado mientras esté asegurado bajo el plan de cáncer de Guardian.

•

Tratamiento experimental: los beneficios se pagarán por el tratamiento experimental prescrito por un médico con el fin de destruir o modificar el tejido anormal. Todos los tratamientos deberán estar incluidos en el NCI como tratamiento experimental viable para el Cáncer Interno.

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES: Resumen de limitaciones y exclusiones en Cáncer:

Cáncer causado por, con el aporte de o que surja de: la participación en un delito, conmoción civil o insurrección; lesiones auto-infligidas intencionalmente: comisión o intento de comisión de suicidio en estado de demencia o en pleno uso de facultades; enfermedad mental o emocional, alcoholismo o adicción a las drogas; participación en actividades ilícitas; o prestación de servicios a las fuerzas armadas o alguna unidad auxiliar de las fuerzas armadas de algún país.

La suscripción de emisión condicional se requiere para quienes se inscriban fuera del plazo de inscripción inicial o el período de inscripción abierta anual.

Este plan no pagará beneficios por: Servicios o tratamientos no incluidos en las Características. Servicios o tratamiento prestado por un miembro de la familia. Servicios o tratamiento prestado para internación hospitalaria fuera de Estados Unidos. Cáncer diagnosticado sólo fuera de Estados Unidos.

Servicios o tratamiento ofrecido principalmente con fines cosméticos.

Servicios o tratamiento de condiciones premalignas. Servicios o tratamientos de condiciones con potencial maligno. Servicios o tratamiento de enfermedades no cancerígenas.

Si la prima del seguro por cáncer se paga antes de impuestos, es posible que el beneficio sea gravable. Comuníquese con su asesor legal o impositivo para consultar el tratamiento impositivo de los beneficios de su póliza.

Contrato N° GP-1-CAN-IC-12

32

RESUMEN DEL PLAN

Seguro de Accidentes

Belton Independent School District

Cobertura que lo ayuda a pagar gastos que su plan médico puede no cubrir.

Beneficios del Seguro de accidentes Plan de mayor cobertura El Seguro de accidentes de MetLife le paga a USTED

Tipo de beneficio Lesiones Fracturas2 Dislocaciones

$100 – $6,000 2

$100 – $6,000

Quemaduras de segundo y tercer grado

$100 – $10,000

Beneficio de injerto de piel

50% del beneficio de quemadura

Conmociones cerebrales

$400

Coma

$10,000

Rotura de disco con beneficio de reparación quirúrgica

$1,000

Beneficio de cartílago desgarrado en la rodilla

$150 o $750

Cortes/Laceraciones

$50 – $400

Beneficio de tendón/ligamento/manguito rotador desgarrado/roto/separado

$150 - $1,000

Beneficio de Diente Roto

$50 - $200

Lesiones oculares Servicios y tratamientos médicos

$300 1

Ambulancia

$300 o $1,000

Atención de emergencia

$50 – $100

Beneficio de pruebas médicas

$200

Atención de casos que no sean de emergencia

$50

Seguimiento médico

$75

Beneficio de Transporte

$400

Servicios de terapia (incluye fisioterapia)

$25

Beneficio de manejo del dolor por anestesia epidural

$100

Beneficio de dispositivo protésico: varía según el tipo y la cantidad de dispositivos

$750 o $1,500

Aparatos médicos

$100 – $1,000

Beneficio de modificación

$1,000

Beneficio de sangre/plasma/plaquetas

$400

Cirugía de pacientes hospitalizados

$200 – $2,000

Beneficio de cirugía ambulatoria para pacientes ambulatorios Cobertura hospitalaria3 (Accidente)

$300

Ingreso

$500 (sin UCI) – $500 (en UCI) por accidente

Internación

$200 por día (sin UCI) – hasta 31 días $400 por día (en UCI) – hasta 31 días

Rehabilitación de paciente internado (pagado por accidente)

$200 por día, hasta 15 días

ADF# AI664.14

33

Seguro de Accidentes Tipo de beneficio

El Seguro de accidentes de MetLife le paga a USTED

Muerte accidental El empleado recibe el 100% del monto que se muestra, el cónyuge recibe el 50% y los hijos reciben el 20% del monto que se muestra.

$50,000 $150,000 por transporte público5

Desmembramiento, pérdida y parálisis Desmembramiento, pérdida y parálisis Otros beneficios Alojamiento6 - Paga por el alojamiento de un acompañante

$500 – $50,000 por lesión

hasta 31 noches por año calendario

$200 por noche, hasta 31 noches

Beneficio de exámenes de detección precoz (Bienestar)7 beneficio brindado si el asegurado cubierto se realiza uno de los exámenes preventivos/de detección precoz cubiertos

$100 A pagar 1 por año calendario

Ejemplo de pago de beneficios Mi hija juega fútbol en el equipo de la escuela secundaria. En un partido reciente, chocó con una jugadora rival, quedó inconsciente y la ambulancia la llevó a la sala de emergencias local para recibir tratamiento. El médico de urgencias le diagnosticó una conmoción cerebral y un diente roto. Ordenó que le realizaran una tomografía computarizada para comprobar si tenía, además, fracturas faciales. Mi hija fue remitida a nuestro médico de cabecera para que le realizara dos tratamientos de seguimiento, y nuestro dentista le arregló el diente roto con una corona. Según cuál sea mi seguro de salud, mis costos de bolsillo podrían ser de cientos de dólares para cubrir gastos como los copagos y deducibles del seguro. Los pagos del Seguro de accidentes colectivo de MetLife pueden usarse para ayudar a cubrir estos gastos inesperados.

Evento cubierto1

Monto del Beneficio

Ambulancia (terrestre)

$300

Atención de emergencia

$100

Seguimiento médico ($75 x 2)

$150

Examen médico

$200

Conmoción cerebral

$400

Diente roto (reparado con corona)

$200

Beneficios pagados por el Seguro de accidentes colectivo de MetLife

$1,350

Preguntas y respuestas P. ¿Quién se considera elegible para inscribirse en esta cobertura de accidentes?

R. Usted es elegible para inscribirse e inscribir a los miembros elegibles de su familia9. Para que su cobertura entre en vigencia, necesita inscribirse durante su Período de inscripción y estar en actividad en su trabajo.

P. ¿Cómo pago mi cobertura de accidentes?

R. Las primas se pagan a través del sistema de deducción salarial, para que no tenga que preocuparse por extender un cheque ni por fallar en un pago.

P.

¿Qué sucede si cambia mi situación laboral? ¿Puedo mantener la cobertura?

Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY 10166 L0622023534[exp0624][All States][DC,GU,MP,PR,VI] ©2022 MetLife Services and Solutions, LLC

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Seguro de Accidentes R. Sí, puede conservar su cobertura10. Para mantenerla vigente, tendrá que seguir pagando las primas. Su cobertura solo finalizará si deja de pagar las primas o si su empleador le ofrece una cobertura similar con un proveedor de seguros distinto.

P. ¿A quién puedo llamar para solicitar ayuda?

R. Comuníquese con un representante de Atención al cliente de MetLife por teléfono al 1 800 GET-MET8 (1-800-4386388), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del Este. O visite nuestro sitio web: mybenefits.metlife.com.

1

Los servicios y tratamientos cubiertos deben brindarse a causa de accidentes o enfermedades, según se define en la póliza o el certificado colectivo.

Consulte la Declaración de divulgación o la Descripción de la cobertura/el Documento de divulgación para conocer más detalles.

2 Las fracturas por avulsión se pagan al 25% del beneficio de fractura, y las dislocaciones parciales se pagan al 25% del beneficio de dislocación.

3 El término 'hospital' no incluye ciertos establecimientos, como hogares de ancianos, centros de convalecencia o de cuidados prolongados. Consulte la Declaración de divulgación de MetLife o la Descripción de la cobertura/el Documento de divulgación para conocer los detalles completos.

4 Es posible que el beneficio de cobertura hospitalaria por enfermedad no esté disponible en los siguientes estados: NH, VT y WA. Consulte la Declaración de divulgación o la Descripción de la cobertura/el Documento de divulgación para conocer los detalles completos.

5 Transporte público se refiere a aviones, trenes, autobuses, tranvías, metro y barcos. Se aplican determinadas condiciones. Consulte la Declaración de divulgación o la Descripción de la cobertura/el Documento de divulgación para conocer los detalles específicos. Para obtener más detalles sobre los beneficios del plan, las tarifas mensuales y otros términos y condiciones, asegúrese de revisar otra información que se encuentre en este folleto.

6 El beneficio de alojamiento no se ofrece en todos los estados. Ofrece un beneficio para el acompañante de un asegurado cubierto mientras este último se encuentra hospitalizado, siempre y cuando el alojamiento esté a 50 millas por lo menos del lugar de residencia principal del asegurado.

[7 El beneficio por exámenes de detección precoz no se ofrece en todos los estados. Para las pólizas emitidas en Texas y residentes de Texas cubiertos por pólizas de otros estados, cuando el Beneficio por exámenes de detección precoz está incluido en un plan de Solo Accidentes, los exámenes cubiertos incluyen: examen físico, análisis bioquímico de sangre, recuento globular completo (CBC), radiografías de tórax, electrocardiograma (EKG) y electroencefalograma (EEG).]

8 Este ejemplo se ofrece solamente para propósitos ilustrativos. El certificado y la póliza del Seguro de accidentes de MetLife son los documentos que rigen lo que concierne a todos los asuntos de seguro. Los hechos específicos de cada reclamo deben evaluarse conjuntamente con las cláusulas de la póliza y el certificado aplicables para determinar la cobertura en cada caso en particular.

9 Se garantiza la cobertura siempre y cuando (1) el empleado esté trabajando activamente y (2) los dependientes que obtendrán cobertura no estén sujetos a restricciones médicas, como se establece en el formulario de inscripción y en el Certificado. Algunos estados exigen que el asegurado tenga cobertura médica. Se aplican restricciones adicionales para los dependientes que sirven en las fuerzas armadas o que viven en el extranjero. Los hijos pueden estar cubiertos hasta la edad de 26 años. Existen reducciones de beneficios que pueden comenzar a los 65 años de edad.

[10 La elegibilidad para la portabilidad mediante la Continuación del seguro con la provisión de Pagos de primas puede estar sujeta a ciertos requisitos de elegibilidad y a ciertas limitaciones. Para obtener más información, comuníquese con su representante de MetLife.]

LAS PÓLIZAS DE SEGURO DE ACCIDENTE Y DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA DE METLIFE SON PÓLIZAS DE SEGURO GRUPAL DE BENEFICIOS LIMITADOS. Las pólizas no pretenden reemplazar una cobertura médica y es posible que ciertos estados exijan que el asegurado cuente con cobertura médica para poder inscribirse y obtener la cobertura. Las pólizas o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. Es posible que se requiera internación previa en un hospital para recibir ciertos beneficios. Puede haber una limitación por afecciones preexistentes para los beneficios hospitalarios por enfermedad, si corresponde. El Seguro de accidentes e indemnización hospitalaria de MetLife puede estar sujeto a reducciones de beneficios que comienzan a los 65 años de edad. Además, al igual que la mayoría de las pólizas de accidentes y de seguro de salud colectivas, las pólizas que ofrece MetLife pueden incluir ciertas exclusiones, limitaciones y términos para mantenerlas en vigencia.

Para conocer los detalles completos de la cobertura y la disponibilidad, consulte el formulario de póliza colectiva GPNP12-AX, GPNP13-HI, GPNP16-HI o GPNP12-AX-PASG, o comuníquese con MetLife. Los beneficios están suscriptos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, New York. En algunos estados, la disponibilidad del seguro colectivo de indemnización hospitalaria de MetLife está en espera de la aprobación por parte de los organismos reguladores. El término “hospital” no incluye ciertos establecimientos, como hogares de ancianos, centros de convalecencia o de cuidados prolongados. Consulte la Declaración de divulgación de MetLife o la Descripción de la cobertura/Documento de divulgación para conocer los detalles completos.

Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY 10166 L0622023534[exp0624][All States][DC,GU,MP,PR,VI] ©2022 MetLife Services and Solutions, LLC

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro de enfermedades graves

Belton Independent School District

Beneficios que pueden ayudar a cubrir los costos que su seguro médico no cubre.

Seguro de Enfermedades Graves Persona Elegible

Beneficio inicial

Requisitos

$10,000 o $20,000

Se garantiza la cobertura siempre y cuando usted esté trabajando activamente. 1

50% del beneficio inicial del colaborador

Se garantiza la cobertura, siempre y cuando el colaborador esté trabajando activamente y el cónyuge o la pareja de hecho no esté sujeto a alguna restricción médica como se establece en el formulario de inscripción y en el Certificado.1

50% del beneficio inicial del colaborador

Se garantiza la cobertura siempre y cuando el colaborador esté trabajando activamente y el dependiente no esté sujeto a alguna restricción médica como se establece en el formulario de inscripción y en el Certificado1.

Opciones de cobertura Empleado

2*

Cónyuge/pareja de hecho

3*

Hijos dependientes

Pago de beneficios El beneficio inicial proporciona un pago total en efectivo luego del primer diagnóstico verificado de una afección cubierta. Su plan paga un Beneficio de recurrencia4 para las siguientes afecciones cubiertas: ataque al corazón, derrame cerebral, injerto de derivación de la arteria coronaria, beneficio completo para tratamiento contra el cáncer, beneficio parcial para tratamiento contra el cáncer y beneficio para todos los demás tipos de cáncer. El beneficio de recurrencia está disponible únicamente si se ha pagado un beneficio inicial para la afección cubierta. Además, hay un período de suspensión de beneficios entre recurrencias. Los beneficios iniciales y los beneficios de recurrencia se pagarán hasta que se alcance el monto del beneficio total.

El monto máximo que puede recibir a través de su plan de seguro de enfermedades graves se conoce como el beneficio total y equivale a 3 veces el monto del beneficio inicial. Esto significa que puede recibir varios pagos de beneficio inicial y beneficio de recurrencia hasta que alcance el máximo del 300 % o $30,000 o $60,000.

Consulte la siguiente tabla para conocer el porcentaje del beneficio para cada afección cubierta.

Afecciones cubiertas Beneficio completo para tratamiento contra el cáncer5 5

Beneficio parcial para tratamiento contra el cáncer

Beneficio inicial

Beneficio de recurrencia

100% del beneficio inicial

50% del beneficio inicial

25% del beneficio inicial

12.5% del beneficio inicial

6

Ataque al corazón

100% del beneficio inicial

50% del beneficio inicial

Derrame cerebral7

100% del beneficio inicial

50% del beneficio inicial

Injerto de derivación de la arteria coronaria

100% del beneficio inicial

50% del beneficio inicial

Insuficiencia renal

100% del beneficio inicial

No corresponde

Enfermedad de Alzheimer

100% del beneficio inicial

No corresponde

Beneficio de trasplante de órgano vital10

100% del beneficio inicial

No corresponde

22 afecciones incluidas en la lista

25% del beneficio inicial

No corresponde

8

9

ADF# CI1848.18

36

Seguro de Enfermedades Graves

22 afecciones incluidas en la lista El seguro de enfermedades graves de MetLife pagará el 25% del monto del beneficio inicial cuando una persona con cobertura reciba un diagnóstico verificado de una de las 22 afecciones incluidas en la lista. Una persona con cobertura puede recibir solo un pago por una afección incluida en la lista durante toda su vida. Las afecciones incluidas en la lista son la enfermedad de Addison (hipofunción suprarrenal); esclerosis lateral amiotrófica (enfermedad de Lou Gehrig); meningitis cerebroespinal (bacterial); parálisis cerebral; fibrosis quística; difteria; encefalitis; enfermedad de Huntington (corea de Huntington); enfermedad del legionario; malaria; esclerosis múltiple (diagnóstico definitivo); distrofia muscular; miastenia gravis; fascitis necrotizante; osteomielitis; poliomielitis; rabia; anemia de células falciformes (excluido el rasgo de células falciformes); lupus eritematoso sistémico (SLE); esclerosis sistémica (esclerodermia); tétanos y tuberculosis.

Ejemplo de pagos de beneficios iniciales y de recurrencia El ejemplo que se muestra a continuación representa el caso de un colaborador que optó por un beneficio inicial de $10,000 y que cuenta con un beneficio total de 3 veces el monto del beneficio inicial, o $30,000.

Enfermedad: afección cubierta

Pago

Beneficio total restante

Ataque al corazón: primer diagnóstico verificado

Pago de beneficio inicial de $10,000 o del 100%

$20,000

Ataque al corazón: segundo diagnóstico verificado, dos años después Insuficiencia renal: primer diagnóstico verificado, tres años después

Pago del beneficio de recurrencia de $5,000 o del 50%

$15,000

Pago de beneficio inicial de $10,000 o del 100%

$5,000

Este ejemplo se ofrece solamente para propósitos ilustrativos. El certificado y la póliza del seguro de enfermedades graves de MetLife son los documentos que rigen lo que concierne a todos los asuntos de seguro, incluida la cobertura para enfermedades específicas. Los hechos específicos de cada reclamo deben evaluarse con juntamente con las cláusulas de la póliza y el certificado aplicables para determinar la cobertura en cada caso en particular.

En la mayoría de los estados, existe una limitación por afecciones preexistentes. Si se buscó, recomendó, prescribió o recibió asesoramiento, tratamiento o atención durante los doce meses anteriores a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura, no pagaremos beneficios si la afección cubierta ocurre durante los primeros doce meses de cobertura. La limitación por afecciones preexistentes no se aplica a ataque al corazón ni derrame cerebral.

Beneficios complementarios MetLife proporciona cobertura para los Beneficios complementarios incluidos a continuación. Esta cobertura se otorgará además del monto del beneficio total que se paga por las afecciones cubiertas antes mencionadas.

Beneficio de exámenes de detección precoz12MetLife proporciona un beneficio anual de $100 por año calendario para realizarse uno de los procedimientos de detección precoz/preventivos elegibles. MetLife pagará solo un beneficio de detección precoz de salud por persona cubierta y por año calendario.

Preguntas y respuestas P. ¿Cómo me inscribo?

R. Inscríbase para tener cobertura en el www.metlife.com/mybenefits.

P. ¿Quién es elegible para inscribirse?

A. Los empleados de tiempo completo que trabajan activamente junto con su cónyuge/pareja de hecho e hijos dependientes pueden inscribirse en la cobertura de Seguro de enfermedades graves de MetLife1, 2, 3.

P. ¿Cómo pago la cobertura?

R. La cobertura se paga a través del sistema de deducción salarial.

P. ¿Aumentarán mis tarifas?

R. La prima se basa en su Edad de emisión, lo que significa que su tarifa inicial se basa en su edad a la fecha de entrada en vigencia de la cobertura y que sus tarifas no aumentarán como resultado de la edad13.

Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY 10166 37

L0222020015[exp0223][All States][DC,GU,JP,MP,PR,VI] © 2022 MetLife Services and Solutions, LLC NW IA OHIV

TARIFAS DE SEGURO Las tarifas de sus empleados se describen a continuación.

Prima mensual/$1.000 de cobertura de uso no tabaco Edad <25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Más de 70

Solo para

empleado $0.62 $0.62 $0.78 $0.99 $1.39 $1.83 $2.38 $2.96 $3.61 $4.09 $4.93

Empleado + Cónyuge $1.09 $1.12 $1.37 $1.7 4 $2.39 $3.14 $4.03 $4.98 $5.96 $6.73 $8.10

Empleado + Niños $1.01 $1.01 $1.17 $1.38 $1.78 $2.23 $2.78 $3.35 $4.00 $4.48 $5.33

Empleado + Cónyuge + Hijos $1.48 $1.51 $1.77 $2.14 $2.78 $3.53 $4.43 ¿$5.3? $6.35 $7.12 $8.49

Prima mensual/$1.000 de cobertura de consumo de tabaco Edad <25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Más de 70

Solo para

empleado $0.83 $0.83 $1.09 $1.45 $2.13 $2.89 $3.81 ¿$4.79 $5.90 $6.76 $8.31

Empleado + Cónyuge $1.40 $1.44 $1.87 $2.50 $3.60 $4.86 $6.39 $8.00 $9.70 $11.11 $13.61

38

Empleado + Niños $1.22 $1.22 $1.48 $1.85 $2.52 $3.28 $4.21 $5.19 $6.29 $7.16 $8.70

Empleado + Cónyuge + Hijos $1.79 $1.83 $2.26 $2.89 $3.99 $5.26 $6.78 $8.39 $10.09 $11.50 $14.01

RESUMEN DEL PLAN

Seguro de indemnización hospitalaria Cobertura para ayudar a pagar gastos inesperados, como gastos de hospitalización, que su plan médico puede no cubrir.

solicita

Beneficios del Seguro de indemnización hospitalaria Con MetLife, tendrá la opción de dos planes integrales (llamados "Plan básico" y "Plan de mayor cobertura") que ofrecen pagos totales en efectivo para eventos con cobertura independientemente de cualquier otros pagos que pueda recibir de su plan médico.

Estos son algunos de los beneficios y servicios cubiertosB, cuando tiene que ser hospitalizado por un accidente o una enfermedadA.

Beneficios cubiertos Comuníquese con MetLife para obtener definiciones detalladas y variaciones estatales de los beneficios cubiertos.

Subcategoría

Beneficio de admisión

Beneficios hospitalarios Límites de beneficios Beneficio (se aplica a la subcategoría) Admisión¹ Admisión suplementaria en la UCI 1 vez(es) por año calendario (beneficio pagado simultáneamente con el beneficio de admisión cuando una persona cubierta es admitida en la UCI) Confinamiento2

Prestación por confinamiento

Beneficio de la evaluación de salud

3 días al año El confinamiento suplementario de la UCI pagará un beneficio adicional por 3 de esos días

Confinamiento suplementario de la UCI (beneficio pagado simultáneamente con el beneficio de confinamiento cuando una persona cubierta es admitida en la UCI) Otros beneficios 1 vez(es) por año calendario por persona Evaluación de salud cubierta

Plan bajo

Plan Alto

$ 500

$1,000

$ 500

$1,000

$ 100

$ 200

$ 100

$ 200

$ 100

$ 100

1

El beneficio de admisión para los residentes de CT aumentará a $650/$1,175 para el diseño del plan Bajo/Alto porque algunos beneficios en este diseño de plan no están disponibles. Consulte la Lista de beneficios en el certificado CT. 2 Si el beneficio de admisión se paga por un parto, el beneficio de confinamiento comenzará a pagarse el día después de la admisión.

Comuníquese con MetLife para obtener definiciones detalladas y variaciones estatales de los beneficios cubiertos.

Ejemplo de pago de beneficios para el plan de mayor cobertura Susan tiene dolores en el pecho en su casa y, después de comunicarse con el médico, se le indica que concurra al hospital local. A la llegada, el médico la revisa y le informa que debe quedar internada de inmediato en la Unidad de Cuidados Intensivos para continuar con la evaluación y el tratamiento. Después de estar dos días en la Unidad de Cuidados Intensivos, Susan es transferida a una sala común y pasa dos días más recuperándose en el hospital. Susan fue dada de alta y remitida a su médico de cabecera para que este realice el seguimiento y la observación. Ahora, el médico de cabecera sigue atentamente la evolución de la salud general de Susan. Según cuál sea su seguro de salud, los costos de bolsillo de Susan podrían ser de cientos de dólares para cubrir gastos como copagos y deducibles del seguro. Los pagos del Seguro de indemnización hospitalaria colectivo de MetLife pueden usarse para cubrir esos gastos inesperados o de la forma que Susan considere conveniente.

ADF N.° HI1993.18

39

Seguro de Indemnización Hospitalaria

Beneficio cubierto

Monto del beneficio con mayor cobertura

Ingreso común al hospital (1 vez)

$1,000

Ingreso complementario a la UCI (1 vez)

$1,000

Internación común en el hospital (3 días en total)

$600

Internación complementaria en la UCI (1 día) $200 Beneficios pagados por MetLife $2,800 Seguro de indemnización hospitalaria colectivo El monto del beneficio se basa en un ejemplo de diseño de plan de MetLife. El diseño del plan y los beneficios del plan pueden variar.

Preguntas y respuestas P. ¿Cómo me inscribo?

R. Inscríbase para tener cobertura en el sitio web del empleador.

P. ¿Quién se considera elegible para inscribirse en esta cobertura de indemnización hospitalaria?

R. Usted es elegible para inscribirse e inscribir a los miembros elegibles de su familiaC. Para que su cobertura entre en vigencia, necesita inscribirse durante su Período de inscripción y estar trabajando activamente. Es posible que los dependientes que se inscriban no estén sujetos a restricciones médicas, como se establece en el Certificado. Algunos estados exigen que el asegurado tenga cobertura médica.

P. ¿Cómo pago mi cobertura de indemnización hospitalaria?

R. Las primas se pagan a través del sistema de deducción salarial, para que no tenga que preocuparse por extender un cheque ni por fallar en un pago.

P. ¿Qué sucede si cambia mi situación laboral? ¿Puedo mantener la cobertura?

R. Sí, puede mantener su cobertura. Para mantener vigente la cobertura, tendrá que seguir pagando las primas. Su cobertura solo finalizará si deja de pagar las primas, o si su empleador cancela la póliza grupal y le ofrece una cobertura similar con un proveedor de seguros distintoD. P. ¿A quién puedo llamar para solicitar ayuda?

R. Comuníquese con MetLife de forma directa por teléfono al 1-800-GET-MET8 (1-800-438-6388) y hable con un asesor de beneficios. O visite nuestro sitio web: www.mybenefits.metlife.com A

El término “hospital” no incluye ciertos establecimientos como hogares de ancianos, centros de convalecencia o de cuidados prolongados. Consulte la Declaración de divulgación o la Descripción de la cobertura/el Documento de divulgación para conocer los detalles completos.

B Los servicios y tratamientos cubiertos deben brindarse a causa de accidentes o enfermedades, según se define en la póliza o el certificado colectivo.

Existe una exclusión preexistente para enfermedades cubiertas. Consulte la Declaración de divulgación o la Descripción de la cobertura/el Documento de divulgación para conocer más detalles.

C Se garantiza la cobertura siempre y cuando (1) el empleado esté trabajando activamente y (2) los dependientes que obtendrán cobertura no estén sujetos a restricciones médicas, como se establece en el formulario de inscripción y en el Certificado. Algunos estados exigen que el asegurado tenga cobertura médica. Pueden aplicarse restricciones adicionales para los dependientes que sirven en las fuerzas armadas o que viven en el extranjero.

D La elegibilidad para la portabilidad mediante la Continuación del Seguro con la provisión de Pagos de Primas puede estar sujeta a ciertos requisitos de elegibilidad y a ciertas limitaciones. Para obtener más información, comuníquese con su representante de MetLife.

EL SEGURO DE INDEMNIZACIÓN HOSPITALARIA DE METLIFE ES UNA PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE BENEFICIOS LIMITADOS. La póliza no pretende reemplazar una cobertura médica y es posible que ciertos estados exijan que el asegurado cuente con cobertura médica para poder inscribirse y obtener la cobertura. La póliza o sus disposiciones pueden variar o no estar disponibles en algunos estados. Es posible que se requiera internación previa en un hospital para recibir ciertos beneficios. Puede haber una limitación por afecciones preexistentes para los beneficios hospitalarios

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro dental Cobertura que puede facilitar las visitas al dentista y ayudar a reducir los costos de atención dental

Belton Independent School District Red: PDP Plus

Tipo de cobertura Tipo A: servicios preventivos (limpiezas, exámenes, radiografías) Tipo B: servicios de restauración básica (empastes, extracciones) Tipo C: servicios de restauración mayor (puentes, dentaduras postizas) Ortodoncia

Dentro de la red1

Fuera de la red1

% de la tarifa negociada2

% de tarifa R&C**

100%

100%

80%

80%

50%

50%

50%

50%

Individual

$50

$50

Familiar

$150

$150

Por persona Cantidad máxima para ortodoncia en toda la vida

$1,450

$1,450

Por persona***

$1,000

$1,000

Deducible†

Beneficio anual máximo Benefit

La Elegibilidad de los niños para la cobertura dental es desde el nacimiento hasta los 26 años.

1 "Beneficios dentro de la red" hace referencia a los beneficios incluidos en este programa de servicios dentales cubiertos proporcionados por un dentista participante. "Beneficios fuera de la red" hace referencia a los beneficios incluidos en este programa de servicios dentales cubiertos no proporcionados por un dentista participante.

2 Las tarifas negociadas hacen referencia a los cargos que los dentistas de la red han acordado aceptar como pago total por ciertos servicios, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios. Las tarifas negociadas no aplican a servicios no cubiertos en estados en los que se prohíben las limitaciones de servicios no cubiertos por un plan. Es posible que los proveedores de estos estados cobren sus tarifas no negociadas por los servicios no cubiertos.

Incluya si el plan tiene disposiciones sobre incentivos: 3 Su plan incluye disposiciones sobre incentivos. Los deducibles, los máximos del plan o los porcentajes de coseguro pueden variar según el miembro del plan. ** El cargo R&C se refiere al arancel razonable y habitual (R&C, por su sigla en inglés), que se basa en el valor que sea inferior entre (1) el cargo real del dentista, (2) el cargo habitual del dentista por el mismo servicio o uno similar o (3) el cargo de la mayoría de los dentistas en la misma área geográfica por el mismo servicio o uno similar, según lo determinado por MetLife. †Se aplica únicamente a los servicios de tipo B y C. *** No se incluye ortodoncia para adultos. Disponible para hijos dependientes hasta los 19 años.

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro dental Cobertura que puede facilitar las visitas al dentista y ayudar a reducir los costos de atención dental

Belton Independent School District Lista de servicios primarios cubiertos y limitaciones* Las categorías de servicios y las limitaciones del plan que se muestran representan una descripción general de los beneficios de su plan. Este documento presenta la mayoría de los servicios de cada categoría, pero no es una descripción completa del plan.

Tipo de plan

Cantidad/frecuencia

Tipo A: preventivo Profilaxis (limpiezas)

1 en 6 meses

Exámenes de la boca

1 en 6 meses

Aplicaciones tópicas de fluoruro

Un tratamiento con flúor en 12 meses para el niño dependiente hasta que cumpla 14 años

Radiografías

 Radiografías de boca completa: uno cada 60 meses.  Radiografías con aletas de mordida:1 en 12 meses para adultos y niños.

Selladores

Una aplicación de material sellador cada 3 años por cada 1er y 2do molar no restaurado y no cariado de un hijo dependiente hasta que cumpla 14 años

Tipo B: restauración básica Empastes Extracciones simples Reparación/recementación de coronas, dentaduras postizas y puentes Cirugía bucal Anestesia general

Cuando sea odontológicamente necesaria para una cirugía bucal, extracciones u otros servicios dentales cubiertos

Periodoncia-Mantenimiento Periodontal

 1 en 6 meses

Mantenedores de espacio

1 de por vida por área de la boca para el hijo a cargo hasta que cumpla 14 años.

Tipo C: restauración mayor Extracciones simples Reparación/recementación de coronas, dentaduras postizas y puentes Cirugía bucal Implantes

Reemplazo: una vez cada 5 años calendario

Puentes y dentaduras postizas

 Reemplazo de dentaduras postizas y de puentes; uno cada 10 años calendario.  Reemplazo de dentaduras postizas y de puentes; uno cada 10 años calendario.  Reemplazo de una dentadura postiza completa temporal existente si la dentadura

Coronas, incrustaciones e incrustaciones externas Endodoncia

postiza temporal no se puede reparar y la dentadura postiza permanente se instala dentro de los 12 meses posteriores a la instalación de la dentadura postiza temporal.

Reemplazo: una vez cada 10 años calendario El tratamiento de conducto radicular se limita a una vez por diente en toda su vida.

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro dental Cobertura que puede facilitar las visitas al dentista y ayudar a reducir los costos de atención dental

Belton Independent School District

Periodoncia

 Raspado periodontal y alisado radicular una vez por cuadrante, cada 24 meses.  Cirugía periodontal una vez por cuadrante, cada 36 meses

Tipo D: ortodoncia

 Sus hijos, hasta los 19 años, están cubiertos mientras el seguro dental esté vigente.

 Todos los procedimientos dentales realizados en relación con el tratamiento de ortodoncia se pagan como Ortodoncia.

 Los pagos son repetitivos.  El 20% del máximo de por vida de la ortodoncia se considerará en la colocación inicial del aparato y se pagará en función del nivel de coseguro del beneficio del plan para la ortodoncia, según se define en el resumen del plan.  Los beneficios de ortodoncia terminan con la cancelación de la cobertura.

Las categorías de servicios y las limitaciones del plan que se indican arriba representan una descripción general de los beneficios de su plan.

Este documento presenta la mayoría de los servicios de cada categoría, pero no es una descripción completa del plan.

Exclusiones Este plan no cubre los siguientes servicios, tratamientos y suministros: • Servicios que no son Dentalmente Necesarios, aquellos que no cumplen con los estándares de atención generalmente aceptados para el tratamiento de la condición dental en particular, o que consideramos de naturaleza experimental; •

Servicios que no son Dentalmente Necesarios, aquellos que no cumplen con los estándares de atención generalmente aceptados para el tratamiento de la condición dental en particular, o que consideramos de naturaleza experimental;

•

Servicios o suministros recibidos por usted o su Dependiente antes de que comience el Seguro Dental para esa persona;

•

Servicios que son principalmente cosméticos (para los residentes de Texas, consulte la sección de la página de aviso en el Certificado);

•

Servicios que no son realizados ni prescritos por un dentista, excepto aquellos servicios de un higienista dental con licencia que son supervisados y facturados por un dentista y que son para: o Raspado y pulido de dientes; o o Tratamientos con flúor;

•

Servicios o aparatos que restablezcan o alteren la oclusión o la dimensión vertical;

•

Restauración de la estructura dental dañada por desgaste, abrasión o erosión;

•

Restauraciones o aparatos utilizados con el propósito de entablillar periodontalmente;

•

Consejería o instrucción sobre higiene bucal, control de placa, nutrición y tabaco;

•

Suministros o dispositivos personales, incluidos, entre otros: palillos de agua, cepillos de dientes o hilo dental;

•

Decoración, personalización o inscripción de cualquier diente, dispositivo, aparato, corona u otro trabajo dental;

•

Citas perdidas;

•

Servicios: o Cubierto por cualquier ley de compensación para trabajadores o enfermedad ocupacional; o Cubierto por cualquier ley de responsabilidad del empleador; o Por los cuales el empleador de la persona que recibe dichos servicios no está obligado a pagar; o o Recibido en una instalación mantenida por el empleador, sindicato, asociación de beneficio mutuo u hospital de VA;

•

Servicios cubiertos por otras coberturas proporcionadas por el Empleador;

•

Restauraciones temporales o provisionales;

•

Aparatos temporales o provisionales;

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro dental Cobertura que puede facilitar las visitas al dentista y ayudar a reducir los costos de atención dental

Belton Independent School District •

Medicamentos recetados;

•

Servicios para los que la documentación presentada indica un mal pronóstico;

•

Servicios, en la medida en que dichos servicios, o beneficios para dichos servicios, estén disponibles bajo un plan gubernamental. Esta exclusión se aplicará independientemente de que la persona que recibe los servicios esté inscrita o no en el plan gubernamental. No excluiremos el pago de beneficios por dichos servicios si el plan gubernamental requiere que el seguro dental bajo la póliza grupal se pague primero.

•

Los siguientes cuando el dentista los cobra por separado: o Cumplimentación del formulario de reclamación; o Control de infecciones como guantes, mascarillas y esterilización de suministros; o o Anestesia local, sedación consciente no intravenosa o analgesia como el óxido nitroso.

•

Servicios dentales que surjan de lesiones accidentales en los dientes y estructuras de soporte, excepto las lesiones en los dientes debidas a masticar o morder alimentos;

•

Pruebas de susceptibilidad a la caries;

•

Accesorios de precisión, excepto cuando el accesorio de precisión esté relacionado con prótesis de implantes;

•

Ajuste de una dentadura postiza realizado dentro de los 6 meses posteriores a la instalación por el mismo dentista que la instaló;

•

Aparatos fijos y removibles para la corrección de hábitos nocivos;

•

Aparatos o tratamientos para el bruxismo (rechinar los dientes), incluidos, entre otros, protectores oclusales y protectores nocturnos;

•

Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular (ATM). Esta exclusión no se aplica a los residentes de Minnesota; Duplicados de dispositivos o aparatos protésicos;

•

Reemplazo de un electrodoméstico perdido o robado, restauración de yeso o dentadura postiza; y

•

Imágenes fotográficas intra y extraorales.

Limitaciones Beneficios alternativos: Ante un problema dental para el que existen dos o más tratamientos profesionalmente aceptables, el reembolso se calculará de acuerdo con la alternativa de tratamiento menos ostosa. Si usted y su dentista acordaron un tratamiento más costoso que el tratamiento en el que se basa su plan de beneficios, usted será responsable de cualquier pago adicional. Para evitar cualquier malentendido, le sugerimos que antes de recibir ciertos servicios de alto costo, como coronas, puentes o prótesis, hable sobre las opciones de tratamiento con su dentista y solicite una estimación de los beneficios previa al tratamiento. Usted y su dentista recibirán cada uno una Explicación de los beneficios (Explanation of Benefits, EOB) en la que se indicarán los servicios brindados, el reembolso de su plan por esos servicios y el importe de sus gastos de bolsillo. Los pagos reales pueden variar con respecto a la estimación previa para el tratamiento según los límites máximos anuales, los límites de frecuencia del plan, los deducibles y otros límites aplicables en el momento del pago.

Cancelación/terminación de los beneficios: La cobertura se ofrece conforme a una póliza de seguro colectiva (formulario de póliza GPNP99 / G.2130-S) emitida por Metropolitan Life Insurance Company (MetLife). La cobertura termina cuando deja de participar, cuando deja de hacer aportes dentales o cuando el titular de la póliza o MetLife anulan la póliza colectiva. La póliza colectiva termina por falta de pago de la prima y puede terminar si no se cumplen los requisitos de participación o si el titular de la póliza no cumple alguna de las obligaciones estipuladas en la póliza. Estos servicios que estén en curso mientras la cobertura tenga vigencia se pagarán después de la terminación de la cobertura si la cuota correspondiente o el tratamiento terminan en un plazo de 31 días después de la terminación individual de la cobertura: terminación de un dispositivo protésico, una corona o un tratamiento de endodoncia.

Los planes grupales de Seguro Dental que cuentan con el Programa de Dentista Preferido son provistos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY 10166.

Al igual que la mayoría de los programas de beneficios grupales, los programas de beneficios que ofrecen MetLife y sus afiliadas tienen ciertas exclusiones, excepciones, períodos de espera, reducciones, limitaciones y términos para mantenerse vigentes. Es probable que deba pagar copagos, deducibles o cualquier otro monto que supere aquellos que MetLife debe pagar por los servicios cubiertos, conforme se describen en su certificado y/o póliza de seguro dental. Comuníquese con su representante de MetLife para obtener información completa y detalles sobre costos.

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro dental Cobertura que puede facilitar las visitas al dentista y ayudar a reducir los costos de atención dental

Belton Independent School District Preguntas y respuestas P: ¿Qué es un dentista participante?

R: Un dentista participante es un dentista general o especialista que ha acordado aceptar las tarifas negociadas como pago total por los servicios cubiertos prestados a los miembros del plan. Las tarifas negociadas son habitualmente entre un 30 % y un 45 % menores que las tarifas promedio que se cobran a la comunidad de un dentista por el mismo servicio o por uno considerablemente similar†.

P: ¿Cómo encuentro un dentista participante?

R: Existen miles de dentistas generales y especialistas en todo el país, así que, seguramente, podrá encontrar uno que cubra sus necesidades. Puede consultar una lista de estos dentistas participantes en línea en www.metlife.com/mybenefits o llamar al 1-800-942-0854 P: ¿Qué servicios cubre este plan?

R: Los documentos del plan establecen los servicios que cubre su plan. Esta lista de servicios primarios cubiertos y limitaciones incluye un resumen de los servicios cubiertos. Si hay un conflicto entre los documentos del plan y este resumen, tendrán prioridad los términos de los documentos del plan.

P : ¿Puedo elegir un dentista no participante?

R. Sí. Siempre tiene la libertad de elegir el dentista que prefiera. Pero si elige a un dentista no participante, es posible que sus costos de bolsillo sean más altos.

P: ¿Puede solicitar mi dentista inscribirse en la red?

R. Sí. Si su dentista actual no es miembro de la red, y usted quiere animarlo para que se inscriba, pídale que visite www.metdental.com o que llame al 1-866-PDP-NTWK para que presente una solicitud.†† El sitio web y el número de teléfono son únicamente para uso de dentistas profesionales.

P: ¿Cómo se procesan los reclamos?

R: El dentista puede presentar reclamos en su nombre, es decir, usted prácticamente no tendrá que hacer trámites.

Puede hacer un seguimiento de sus reclamos en línea e, incluso, recibir alertas por correo electrónico cuando se hayan procesado. Si necesita un formulario de reclamo, visite www.metlife.com/mybenefits o pida uno llamando al 1-800-942-0854.

P: ¿Puedo obtener un cálculo de mis gastos de bolsillo antes de recibir un servicio?

R. Sí. Puede pedir un cálculo antes del tratamiento. El dentista general o especialista suele enviarle a MetLife un plan de atención y pide un cálculo de los beneficios. El cálculo lo ayuda a que se prepare para afrontar el costo de los servicios dentales. Le recomendamos que pida que le hagan un cálculo antes del tratamiento para cualquier servicio que supere los $300. Simplemente pídale a su dentista que envíe una solicitud en línea en www.metdental.com o que llame al 1-877MET-DDS9. Usted y su dentista recibirán un cálculo de los beneficios para la mayoría de los procedimientos mientras todavía esté en el consultorio. Los pagos reales pueden variar según los máximos, los deducibles, las frecuencias máximas del plan y otras condiciones vigentes en el momento del pago.

P: ¿Puede ayudarme MetLife a buscar un dentista fuera de EE. UU. si estoy de viaje?

R. Sí. Mediante los servicios de ayuda dental para viajes internacionales*, puede obtener una remisión a un dentista local llamando al +1-312-356-5970 (por cobrar) cuando esté fuera de los EE. UU. para recibir atención inmediata hasta que pueda consultar con su dentista. La cobertura se considerará según los beneficios fuera de la red. ** Recuerde conservar todos los recibos para enviar un reclamo dental.

P: ¿Necesito una tarjeta de identificación?

R: No, no necesita presentar una tarjeta de identificación para confirmar que es elegible. Debe informar a su dentista de que está inscrito en el programa de Dentistas Preferidos de MetLife. Su dentista puede verificar fácilmente la información de su cobertura mediante un sistema computarizado y gratuito de respuesta automática de voz.

Costo mensual Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY 10166 L4522320[exp0527][All States and][All Territories] ]© 2025 MetLife Services and Solutions, LLC DN-ANY-PPO-DUAL

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RESUMEN DEL PLAN

Seguro dental Cobertura que puede facilitar las visitas al dentista y ayudar a reducir los costos de atención dental

Belton Independent School District Los siguientes costos mensuales están vigentes hasta el 31 de agosto de 2027. Su prima se pagará a través de una conveniente deducción de nómina. Los costos mensuales que se muestran a continuación para "Empleado + Cónyuge + Hijo(s)" y "Empleado + Familia" incluyen el costo para todos los hijos elegibles.

Empleado solo

$36.60

Empleado + cónyuge + hijos

$68.20

Empleado + uno

$74.02

Empleado + familia

$114.56

† Las tarifas negociadas hacen referencia a los cargos que los dentistas de la red han acordado aceptar como pago total por ciertos servicios, sujeto a cualquier copago, deducible, costo compartido y límite máximo de beneficios. Las tarifas negociadas están sujetas a cambios. Las tarifas negociadas no aplican a servicios no cubiertos en estados en los que se prohíben las limitaciones de servicios no cubiertos por un plan. Es posible que los proveedores de estos estados cobren sus tarifas no negociadas por los servicios no cubiertos.

Los ahorros de la inscripción en un plan de beneficios dentales con el Programa de Dentista Preferido de MetLife dependerán de varios factores, que incluyen el costo del plan, la frecuencia con la que los participantes acuden al dentista y el costo de los servicios recibidos.†† Debido a los requisitos del contrato, MetLife no puede incluir a algunos proveedores. ††Debido a los requisitos contractuales, MetLife no puede solicitar ciertos proveedores. * AXA Assistance USA, Inc. solo proporciona servicios de remisión dentales. AXA Assistance no es afiliada de MetLife, y los servicios y beneficios que brinda son independientes del seguro que brinda MetLife. Los servicios de derivación no están disponibles en todas las ubicaciones. Exclusiones: El programa de Asistencia al viajero de AXA se encuentra disponible para los participantes en estado “en viaje”. Siempre que un viaje supere los 120 días, ya no se considera que el participante esté en el estado “en viaje” y, por lo tanto, ya no es elegible para recibir los servicios. Además, AXA Assistance USA no evacuará ni repatriará participantes sin autorización médica, con lesiones leves, heridas simples como esguinces, fracturas simples o enfermedades leves que puedas ser tratadas por médicos locales y no impidan al miembro continuar su viaje o regresar a su hogar, o con infecciones en tratamiento y que no estén aún curadas. No se otorgarán los beneficios por pérdidas o lesiones que sean causadas por embarazo y maternidad o que resulten de eso, salvo por complicaciones de embarazo y trastornos mentales y nerviosos, a menos que el paciente sea hospitalizado. No se encuentran cubiertos los reembolsos por servicios no médicos, como gastos de hoteles, restaurantes, traslados o pérdida de equipaje durante el viaje. El máximo beneficio por persona para costos asociados con evacuaciones, repatriaciones o el retorno de restos mortales es de $500,000. El tratamiento debe ser autorizado y coordinado por personal designado de AXA Assistance para ser elegible para recibir los beneficios de conformidad con este programa. Todos los servicios deben ser administrados y coordinados por AXA Assistance USA, Inc. No se aceptarán reclamos por reembolsos.** Consulte el resumen de su plan de beneficios dentales para conocer su cobertura dental fuera de la red.

Los planes grupales de seguro dental que cuentan con el Programa de Dentista Preferido son provistos por Metropolitan Life Insurance Company, New York, NY. **Consulte el resumen de su plan de beneficios dentales para conocer su cobertura dental fuera de la red.

Metropolitan Life Insurance Company | 200 Park Avenue | New York, NY 10166 L4522320[exp0527][All States and][All Territories] ]© 2025 MetLife Services and Solutions, LLC DN-ANY-PPO-DUAL

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RESUMEN DE SUS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA VISTA DE VSP BELTON INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT y VSP le proporcionan un plan de atención de la vista accesible.

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Cada 12 meses

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SU COBERTURA CON PROVEEDORES FUERA DE LA RED Obtenga el mejor partido de sus beneficios, y mayores ahorras con un médico de la red de VSP. Llame a los Servicios para miembros para obtener información del plan sobre servicios fuera de la red La cobertura con una cadena de establecimientos puede ser diferente o no aplicarse. Inicie sesión en es.vsp.com para confirmar la elegibilidad de sus beneficios y los centros dentro de la red según su tipo de plan. VSP solo garantiza la cobertura de proveedores de la red de VSP. La información de la cobertura está sujeta a cambios. Si hubiera algún conflicto entre esta información y el contrato que tiene su organización con VSP, prevalecerán los términos del contrato. Dependiendo de las leyes aplicables, los beneficios pueden variar por zona. En el estado de Washington, VSP Vision Care, Inc., es el nombre legal de la corporación por medio de la cual VSP hace negocios.

*Disponible únicamente para miembros de VSP con beneficios aplicables del plan. Las promociones y los armazones de marca están sujetos a cambios. Ahorros basados en el precio minorista del médico y varían por plan y elección de compra, el promedio de ahorros se determina después de que se aplican los beneficios. Hable con su médico de la red de VSP para obtener más información.

Clasificación: Restringido ©2021 Vision Service Plan. Todos los derechos reservados.

VSP, VSP Visión sana. Vida sana, Eyeconic y WellVision Exam son marcas comerciales registradas, y VSP Diabetic Eyecare Plus Program es una marca de servicio de Vision Service Plan.

Flexon es una marca registrada de Marchon Eyewear, Inc. Todas las demás marcas son marcas o marcas registradas de sus respectivos propietarios.

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En &ualquier 7erritorio. En &ualquier (spacio $éreo. En &ualquier /ugar TM

BENEFICIOS PARA LA MEMBRESÍA EMERGENT PLUS Transporte $éreo de (mergencia

En caso de una emergencia médica grave, los Miembros tienen acceso a transporte aéreo de emergencia para ser trasladados a un centro médico o entre centros médicos. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio.

Transporte 7errestre de (mergencia

En caso de una emergencia médica grave, los Miembros tienen acceso a un transporte terrestre de emergencia para ser trasladados a un centro médico o entre centros médicos. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio.

Transporte (ntre ,nstalaciones 6in (mergencia

En caso de que un miembro se encuentre en condiciones estables en un centro médico pero requiera un nivel de atención más elevado no disponible en su centro médico actual, los miembros tienen acceso a transporte aéreo o terrestre sin emergencia para ser trasladados de un centro médico a otro. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio.

Repatriación/ Recuperación

En caso de que un Miembro sea hospitalizado a más de 100 millas de su domicilio, los Miembros tienen acceso a transporte médico aéreo o terrestre para ser trasladados al centro médico más cercano al domicilio del Miembro para su recuperación. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio.

¿Lo 6abía?

16 millones de personas son enviadas a la sala de emergencias por medio de una ambulancia terrestre o aérea cada año. *

Las compañías de seguros normalmente NO cubren todos los gastos de ambulancia aérea y terrestre, lo que puede resultar en una factura de más de 60 000 dólares.

Los transportes de ambulancias terrestres de emergencia pueden costar hasta

$5 000

Los transportes médicos aéreos sin emergencia pueden costar más de

$20 000

Los transportes de ambulancia aérea de emergencia a menudo cuestan más de

$60 000

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Para 0ás ,nformación, 3óngase en &ontacto con: Nombre, &argo Teléfono, &orreo (lectrónico 48 Servicios para Miembros aplicable. Por favor revise el Acuerdo de Servicios para Miembros aplicable para ver los términos y condiciones completos de cualquier servicio ofrecido por MASA. FOLLETO DE BENEFICIOS B2B EMERGENT PLUS

EDUCACIÓN DEL EMPLEADO

Gastos que reúnan los requisitos de la Cuenta de gastos Flexibles

Ahorre hasta 30% en gastos que reúnan los requisitos ,QVFU®EDVH HQ XQD &XHQWD GH JDVWRV ̨H[LEOHV )OH[LEOH 6SHQGLQJ $FFRXQW )6$ 7$6& SDUD TXH SXHGD XWLOL]DU VXV G´ODUHV DQWHV GH GHVFRQWDU LPSXHVWRV SDUD SDJDU ORV JDVWRV FRPXQHV GH WRGRV ORV G®DV \ GLVPLQXLU VX LQJUHVR JUDYDEOH A continuación se encuentra una lista parcial de gastos reembolsables en los que pueda haber incurrido usted, su cónyuge o los FGRGPFKGPVGU ECNKƒECFQU

Gastos médicos que reúnan los requisitos

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Medicinas de venta libre y drogas que reúnan los requisitos Los medicamentos y medicamentos de venta libre (OTC) ahora son reembolsables a través de FSA, HRA y HSA sin receta. .QU RTQFWEVQU 16% GNGIKDNGU KPENW[GP CTVȐEWNQU SWG UQP RCTC CVGPEKȕP OȌFKEC [ UQP RTKPEKRCNOGPVG RCTC WP RTQRȕUKVQ OȌFKEQ [ EWORNGP EQP NCU TGINCU FG KORWGUVQU HGFGTCNGU DCLQ NC 5GEEKȕP F FGN %ȕFKIQ FGN +45 • • • •

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Total Administrative Services Corporation I 2302 International Lane I Madison, WI 53704-3140 I www.tasconline.com I FX-4248sp-062420

Gastos que reúnan los requisitos de la Cuenta de gastos Flexibles

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Requiere documentación adicional .QU UKIWKGPVGU ICUVQU UQNQ TGȚPGP NQU TGSWKUKVQU EWCPFQ UG JC[CP KPEWTTKFQ RCTC VTCVCT WPC EQPFKEKȕP OȌFKEC FKCIPQUVKECFC 6CNGU ICUVQU TGSWKGTGP WPC Carta de necesidad médica FG UW OȌFKEQ SWG EQPVGPIC NC PGEGUKFCF FG QTKIGP OȌFKEQ FGN ICUVQ NC EQPFKEKȕP FKCIPQUVKECFC GN KPKEKQ FG NC EQPFKEKȕP [ NC ƒTOC FGN OȌFKEQ

Límites de las Cuentas de Gastos Flexibles (FSA): Límite de reembolso médico: $3,300 al año

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Para más información en relación con los gastos que reúnan los requisitos, revise la Publicación 502/503 del IRS en irs.gov o pídale a su empleador una copia de la Descripción Resumida de su Plan (Summary Plan Description, SPD).

6CRQPGU RCTC NQU QȐFQU Tratamientos de masaje 5GTXKEKQU FG GPHGTOGTȐC RCTC NC CVGPEKȕP FG WP RCFGEKOKGPVQ OȌFKEQ GURGEKCN <CRCVQU QTVQRȌFKEQU GZEGUQ FG EQUVQ FG \CRCVQU QTFKPCTKQU 'SWKRQ FG QZȐIGPQ [ QZȐIGPQ /CPIWGTC FG UQRQTVG 6TCVCOKGPVQ FG XGPCU XCTKEQUCU (WPFCU EQTQPCU 8KVCOKPCU [ UWRNGOGPVQU 2GNWECU RCTC GPHGTOGFCFGU FG UCNWF OGPVCN Q RGTUQPCU SWG JCP RGTFKFQ ECDGNNQ FGDKFQ C WPC GPHGTOGFCF

¿Preguntas? Pregúntele a su empleador o comuníquese con el administrador del plan: Total Administration Services Corporation • www.tasconline.com • 1-800-422-4661 FX-4248sp-062420

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Una mano para cuando la necesite Confíe en el apoyo, guía y recursos de su Programa de ayuda a empleados.

Standard Insurance Company

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Hay momentos en la vida en los que le vendría bien un poco de ayuda para lidiar con un problema o saber qué hacer. Benefíciese del Programa de ayuda a empleados1 (Employee Assistance Programa o EAP) que incluye Servicios WorkLife, y que está disponible para usted y su familia en conexión con su seguro colectivo de Standard Insurance Company (The Standard). La información es confidencial y sólo será divulgada con autorización de usted o cuando lo exija la ley.

Conexión con recursos, apoyo y asesoría Usted, sus dependientes (incluyendo sus hijos de hasta 26 años)2 y todos los miembros del hogar pueden comunicarse con médicos licenciados todos los días las 24 horas por teléfono, en línea, chat en vivo, correo electrónico y mensajes de texto. Incluso existe una aplicación móvil de EAP. Reciba referencias para grupos de apoyo, asesores de redes, recursos para la comunidad o su plan de salud. En el caso de que fuera necesario, usted será conectado con los servicios de urgencia.

Con el EAP, la ayuda es inmediata, personal y disponible cuando la necesite.

Su programa incluye hasta tres sesiones de evaluación y de apoyo psicológico por cada problema. Las sesiones pueden ser en persona, por teléfono o por video. Los servicios del EAP pueden ayudarlo con lo siguiente: Depresión, pena, luto y bienestar emocional Problemas familiares, matrimoniales y de otro parentesco Mejoramiento de vida y logros personales

Contacto EAP

Adicciones como el alcoholismo y el abuso de drogas

888.293.6948 TDD: 800.327.1833 24 horas al día, siete días a la semana

Estrés y ansiedad en el trabajo o con la familia

workhealthlife.com/Standard3

Preocupaciones financieras o legales Robo de identidad y resolución de fraude Preparación de testamento en línea

Servicios WorkLife Los Servicios WorkLife están incluidos en su Programa de ayuda a empleados. Consiga ayuda con referencias para necesidades importantes como educación, adopciones, viajes, vida diaria y cuidados para su mascota, hijos o personas mayores queridas.

AVISO: Es una violación del contrato de su compañía compartir esta información con personas que no tengan derecho a este servicio.

Recursos en línea Visite workhealthlife.com/Standard3 para explorar información valiosa en línea, incluyendo videos, guías, artículos, seminarios web, recursos, autoevaluaciones y calculadoras.

Standard Insurance Company | 1100 SW Sixth Avenue Portland OR 97204 | standard.com 1 El servicio EAP se proporciona a través de un acuerdo con Morneau Shepell, el cual no está afiliado con The Standard. Morneau Shepell es el único responsable de proporcionar y administrar el servicio incluido. El EAP no es un seguro y se proporciona a grupos de 10-2,499 vidas.

Este servicio sólo está disponible mientras esté asegurado bajo la póliza colectiva de The Standard.

2 Las sesiones individuales de apoyo psicológico del EAP están disponibles para participantes elegibles de 16 años en adelante; las sesiones para familias están disponibles para miembros elegibles de 12 años en adelante, y su padre/madre o tutor. Los niños menores de 12 años no recibirán sesiones individuales de apoyo psicológico.

The Standard es el nombre comercial de StanCorp Financial Group, Inc., y sus filiales. Los productos de seguro son ofrecidos por Standard Insurance Company of Portland, Oregon, en todos los estados salvo en el de Nueva York. Las características de los productos y su disponibilidad varían según el estado y son sólo responsabilidad de Standard Insurance Company.

SI 17201

Employee Assistance Program-3 EE SPU (5/20)

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