Belton ISD Beneficios 2022 Guia De Inscripción

El año del Plan de Cafetería de la Sección 125 comienza el 1 de Septiembre de 202 y termina el 31 de Agosto de 202 .

Todos los beneficios elegidos durante la inscripción abierta anual entrarán en vigencia el 1 de Septiembre de 202 ¡Conozca sus beneficios! A continuación se muestra un resumen de los beneficios ofrecidos a través de BISD.

Seguro Médico: la inscripción de TRS ActiveCare Open se realizará del 1 de Julio 202 al 2 de agosto de 202 .

TeleMedicine: todos los planes médicos de TRS ofrecen Telemedicine. Consulte su plan de seguro médico para obtener más información sobre la telemedicina:

Telemedicina Blue Cross Blue Shield - RedMD (866) 988-2873 o Teledoc - (855)

Plan de salud de Scott and White -

• Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA): los participantes del plan de salud TRS ActiveCare HD son elegibles para contribuir a una cuenta de ahorros para la salud. Una cuenta de ahorros para la salud proporciona beneficios fiscales cuando se utiliza para pagar gastos médicos, dentales y de la vista de desembolso personal elegibles.

• Ameritas Dental:coberturaparaserviciospreventivos,básicos,mayores y de ortodoncia. El plan tiene un período de espera de un año para servicios importantes u ortodoncia para nuevos afiliados.

• VSP Vision - El plan incluye cobertura para exámenes de la vista, materiales (como marcos y lentes) y descuentos para la corrección de la vista con láser. El plan tiene una red definida de proveedores. Los beneficios fuera de la red están disponibles únicamente mediante reembolso. Para obtener más información, incluida una lista de proveedores, visite www.vsp.com.

• Discapacidad Estándar: los planes incluyen cobertura por discapacidad a corto y largo plazo. El plan está diseñado para proteger hasta el 66 2/3% de sus ingresos brutos.

• Vida permanente de Texas Life: seguro de vida permanente portátil disponible para los empleados, sus cónyuges y dependientes. Los empleados pueden mantener la cobertura después de la terminación o jubilación de BISD

• MetLife Group Life: seguro de vida colectivo a término que finaliza cuando deja de trabajar con BISD. La cobertura también está disponible para sus cónyuges e hijos dependientes.

• Allstate Cancer - todas las pólizas de Allstate contra el cáncer serán un plan protegido a partir del 1 de Septiembre de 202

• Guardian Cancer - paga los beneficios del diagnóstico interno de cáncer. Incluye un beneficio anual de detección de cáncer. Emisión garantizada para todos los empleados. Pueden aplicarse condiciones preexistentes.

• Accidente de MetLife - paga beneficios por accidentes fuera del trabajo y tratamiento relacionado. Incluye un reembolso por examen físico / de bienestar.

• Enfermedad crítica de MetLife: Enfermedad crítica paga un beneficio de suma global si al asegurado se le diagnostica una enfermedad crítica cubierta.

• Indemnización hospitalaria de MetLife - los beneficios se pagan directamente al asegurado para ayudar con los gastos de bolsillo relacionados con una hospitalización.

• MASA - ayuda a cubrir el transporte de emergencia por tierra o helicóptero.

• EAP - Programa de asistente de empleado que brinda apoyo, orientación y recursos. Una mano amiga cuando la necesite.

• Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) de TASC - asegúrese de gastar / reclamar el dinero en su cuenta de reembolso actual antes del 1 de agosto de 202 . Visite https://uba.tasconline.com para verificar los saldos de la cuenta o solicitar información.

Más Información Importante

¿Cubriendo a los dependientes?

Si cubre dependientes en cualquiera de sus coberturas a través de BISD, debe proporcionar el nombre de los dependientes, la fecha de nacimiento y el número de seguro social. Debe tener toda esta información antes de que se puedan agregar dependientes al sistema.

Hacer cambios durante el año

Elija sus beneficios con cuidado. Varias de las contribuciones al plan de beneficios para empleados se realizan antes de impuestos y según las regulaciones del IRS, los montos de las contribuciones no se pueden cambiar a menos que experimente un evento de vida calificado. Los eventos de vida que califican incluyen:

•Matrimonio, divorcio, separación legal;

•Muerte del cónyuge o dependiente;

•Nacimiento o adopción de un niño;

•Cambios en el empleo del cónyuge o dependientes;

•Cambios significativos en el costo o la cobertura;

Debe enviar sus solicitudes de cambio de beneficios incluir la documentación requerida dentro de los 30 días posteriores al evento. También tenga en cuenta que según el IRS, solo se permiten cambios consistentes con el evento de la vida. Muy importante

Nuevos Empleados

uy Importante

Documentos Relacionados con los Beneficios

Para obtener información de contacto, formularios de reclamo, guías de beneficios y más, visite el portal de beneficios de Belton ISD en www.mybenefitshub.com/beltonisd

INTRODUCCIÓN

¿CÓMOME INSCRIBO?

Visite

NOMBREDEUSUARIO

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CONTRASEÑA: de sanderson12

¿QUIENESELEGIBLE?

• menos15horas semanaenun

• inscribirseen unseguro médico

¿QUIÉNESUNADEPENDIENTEELEGIBLE?

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INSCRIPCIÓN DE NUEVACONTRATACIÓN

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entraránenvigor 1 mes siguiente.

CAMBIOS AMEDIADOSDEAÑO sitieneun cambio en o en estado hagaganaro Los cambios

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• Pérdida o CHIP cambio dentrode 30

¿CUÁNDORECIBIRÉTARJETASDE IDENTIFICACIÓN?

¿AQUIÉNDEBOCONTACTARCONPREGUNTAS?

Instrucciones de nscripción para THEbenefitsHUB

THEbenefitsHUB iniciar sesión en siguiente sitio web .

de usuario: Los seis caracteres de su seguidos de de su seguida de cuatro de su

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INFORMACIÓN DEL CONTACTO 202 -202

Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios complementarios, comuníquese con 254-215-20 o 254-215-2074. Si tiene preguntas sobre TRS, comuníquese con el distrito o con TRS directamente.

TABLA DE CONTENIDO

MEDICAL- TRS ........................................................................................................................................ ... page(s) 7

Phone: 1-866-355-5999

Website: www.bcbstx.com/trsactivecare

CUENTA DE AHORRO DE SALUD- HSA BANK… ..................................................................................... page(s) 8-9

Phone: 1-800-357-6246

Website: www.hsabank.com

DISCAPACIDAD - THE STANDARD… ...................................................................................................... page(s)10-15

Phone: 1-800-368-1135

Website: www.standard.com

VIDA INDIVIDUAL-TEXAS LIFE INSURANCE .................................................................... ............ page(s) 16-20

Phone: 1-800-283-9233

Website: www.texaslife.com

VIDA DE GRUPO - MET LIFE......................................................................................................... page(s) 21-26

Phone: Contact Human Resources (254) 215-2019 or U.S. Employee Benefits Services Group at (830) 606-5100

CANCER GUARDIAN AND ALLSTATE ................... .... .............. page(s) 27-36

Guardian - Phone: 1-888-600-1600

Website: www.GuardianAnytime.com

ACCIDENTE - MET LIFE .............................................................................................. ......page(s) 37-38

Phone: 1-800-438-6888

Website: www.metlife.com ...................................................................................

Phone: 1-800-438-6888

Website: www.MetLife.com

INFORMACIÓN DEL CONTACTO 202 -202

Phone: 1-866-626-3705

Website: www.metlife.com

Phone: 1-800-487-5553 Website: www.ameritasgroup.com

Phone: 1-800-877-7195

Website: www.vsp.com

Phone: 1-954-334-8261

Website: www.masats.com

1-800-422-4661

Fax: 1-608-245-3623

Website: https://uba.tasconline.com

Tanya Bane Employee Benefits Office: (254) 215-2019

Fax: (254) 215-2038 Email: Tanya.Bane@bisd.net

Dana Reed Employee Benefits Office: (254) 215-2019

Fax: (254) 215-2038 Email: Dana.Reed@bisd.net

Este folleto de beneficios destaca ciertas características de las diferentes pólizas y cláusulas adicionales, pero no es el contrato de seguro. Consulte la solicitud maestra de gr upo o su póliza p ara obtener una d escripción completa de los beneficios.

Belton ISD

Belton ISD 202 - 202

CriticalIllnessNON-TABACCOUSE(per$1,000incoverage)

CriticalIllnessTABACCOUSE(per$1,000incoverage)

Lo nuevo, los cambios

Esta tabla muestra los cambios del 2021 al 2022 entre el precio de las primas en todo el estado y el precio regional para este año 2022 al 2023 para su Centro de servicio educativo.

Cambios importantes en las coberturas

• El programa Member Rewards se amplió para incluir más de 100 nuevos procedimientos

• El copago de Teladoc ® aumentó de $0 a $12

• El gasto máximo de bolsillo para insulina limitado a un suministro de 31 días por $25; suministro de 61 a 90 días por $75

• Monto máximo de aumento por servicios de la red: $50/pers; $100/ fam

• Member Rewards disponible para asegurados de la cobertura HDLas recompensas se pagan de una cuenta con propósitos limitados para el rembolso de gastos médicos (HCA) y se pueden usar para servicios dentales y de la vista

• La cuota para consultas de Teladoc aumentó de $30 a $42

• El programa Member Rewards se amplió para incluir más de 100 nuevos procedimientos

• El copago de Teladoc aumentó de $0 a $12

• El gasto máximo de bolsillo para insulina limitado a un suministro de 31 días por $25; suministro de 61 a 90 días por $75

• El copago de Teladoc aumentó de $0 a $12

• El gasto máximo de bolsillo para insulina limitado a un suministro de 31 días por $25; suministro de 61 a 90 días por $75

• Esta cobertura aún no acepta nuevos asegurados

RECUERDE:

Pruebas de laboratorio de diagnóstico*

Comparar precios para servicios médicos comunes

Inicie sesión en Blue Access for MembersSM en www.espanol.bcbstx.com/trsactivecare para usar la herramienta para medir costos. Esto le ayudará a encontrar los mejores precios a través de los diferentes prestadores de servicios médicos.

2 Únicamente en la redÚnicamente en la red En la redFuera de la redEn la redFuera de la red

Radiología de tecnología avanzada

Gastos para pacientes externos

Gastos para pacientes internados

Sala de emergencias independiente

Intervención bariátrica

Examen anual de la vista (uno por año de cobertura; realizado por un oftalmólogo u optometrista)

Examen anual de la audición (uno por año de cobertura)

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0 Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Paciente externo: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Laboratorio en consultorio o independiente: Usted paga $0 Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible Paciente externo: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible + un copago de $100 por procedimiento

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 en un centro por cada incidente)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro por cada incidente)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro) por cada incidente)

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro por cada incidente)

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible (máximo de $500 por día en un centro) por cada incidente)

Usted paga un copago de $500 + el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500 + el 20% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500 +el 30% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000 + el 30% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se realiza en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000 + el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se realiza en un centro BDC+

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga un copago de $500 +el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $500 + el 20% luego de alcanzar el deducible

Centro: Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible (copago de $150 por día en un centro)

Usted paga un copago de $500 + el 40% luego de alcanzar el deducible

Sin coberturaSin cobertura

Servicios profesionales: Usted paga un copago de $5,000 + el 20% luego de alcanzar el deducible

Con cobertura solo si el servicio se realiza en un centro BDC+

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Sin cobertura

Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Usted paga un copago de $70

Copago de $30 para consultas a PCP Copago de $70 para consultas a especialistas

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

Usted paga el 40% luego de alcanzar el deducible

*Se pueden requerir certificaciones previas para pruebas genéticas y especializadas. Para resolver preguntas, llame a un guía personal de la salud al 1-866-355-5999

www.trs.texas.gov

TRS también contrata con las coberturas HMO en ciertas regiones del estado para ofrecer opciones adicionales a los asegurados en esas áreas. No todas las coberturas HMO están disponibles en todas las regiones. Verifique su elegibilidad.

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Austin, Bastrop, Bell, Blanco, Bosque, Brazos, Burleson, Burnet, Caldwell, Collin, Coryell, Dallas, Denton, Ellis, Erath, Falls, Freestone, Grimes, Hamilton, Hays, Hill, Hood, Houston, Johnson, Lampasas, Lee, Leon, Limestone, Madison, McLennan, Milam, Mills, Navarro, Robertson, Rockwall, Somervell, Tarrant, Travis, Walker, Waller, Washington, Williamson

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Cameron, Hildalgo, Starr, Willacy

Puede elegir esta cobertura si vive en uno de los siguientes condados: Andrews, Armstrong, Bailey, Borden, Brewster, Briscoe, Callahan, Carson, Castro, Childress, Cochran, Coke, Coleman, Collingsworth, Comanche, Concho, Cottle, Crane, Crockett, Crosby, Dallam, Dawson, Deaf Smith, Dickens, Donley, Eastland, Ector, Fisher, Floyd, Gaines, Garza, Glasscock, Gray, Hale, Hall, Hansford, Hartley, Haskell, Hemphill, Hockley, Howard, Hutchinson, Irion, Jones, Kent, Kimble, King, Knox, Lamb, Lipscomb, Llano, Loving, Lubbock, Lynn, Martin, Mason, McCulloch, Menard, Midland, Mitchell, Moore, Motley, Nolan, Ochiltree, Oldham, Parmer, Pecos, Potter, Randall, Reagan, Reeves, Roberts, Runnels, San Saba, Schleicher, Scurry, Shackelford, Sherman, Stephens, Sterling, Stonewall, Sutton, Swisher, Taylor, Terry, Throckmorton, Tom Green, Upton, Ward, Wheeler, Winkler, Yoakum

Aspectos de las coberturas

Tipo de coberturaCobertura únicamente en la redN/AN/A

Usted paga el 20% luego de alcanzar el deducible

Atención médica básicaUsted paga un copago de $15N/AN/A

paga un copago de $70N/AN/A

Atención inmediata

Atención médica inmediata$45 copayN/AN/A

Atención médica de emergencia Usted paga un copago de $500 luego de alcanzar el deducible

Medicamentos recetados

Deducible para medicamentos recetadosUsted paga $200 (excl. genéricos)N/AN/A

Días de suministroSuministro de 30 días o de 90 díasN/AN/A

GenéricosUsted paga un copago de $12 a $30N/AN/A

De marca preferencial Usted paga el 30% luego de alcanzar el deducible

De marca no preferencial Usted paga el 50% luego de alcanzar el deducible

Medicamentos especializados

Usted paga de 25% a 35% luego de alcanzar el deducible (preferenciales y no preferenciales)

Comience a ahorrar más en atención médica.

Es posible con una cuenta de ahorros médicos.

HSA Bank ha trabajado junto con su empleador para crear una opción de cobertura médica asequible que le ayuda a ahorrar en gastos de atención médica mientras protege su salud y sus finanzas. Combina un plan de salud de deducibles altos (high-deductible health plan, HDHP) de su aseguradora con una cuenta de ahorros médicos (Health Savings Account, HSA) con ventajas fiscales de HSA Bank. Juntos, le ofrecen salud, ahorros y ventajas fiscales que los planes de salud tradicionales no pueden duplicar.

¿Qué es un HDHP?

Un HDHP, o plan de salud de deducibles altos, es un plan de seguro médico de gastos mayores que tiene una prima menor que los planes de salud tradicionales. Su HDHP:

Es un plan de salud de gastos médicos mayores que es compatible con la HSA. Esto significa que puede usarse con una cuenta de ahorros de salud de HSABank

Tiene un deducible anual mayor con primas mensuales menores, lo cual significa que tomarán menos dinero de su salario y se agregará más a su HSA

Cubre el 100% de la atención preventiva, que incluye exámenes físicos anuales, vacunas, estudios de bienestar para niños y mujeres, y más, todo sin tener que alcanzar el deducible

Brinda cobertura para revisiones médicas, como de la presión sanguínea, el colesterol, la diabetes, la vista y más

¿Qué es una HSA?

Una HSA, o cuenta de ahorros médicos, es una cuenta única con ventajas fiscales que puede usar para pagar sus gastos médicos actuales o futuros que reúnan los requisitos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS). Con una HSA, usted tendrá:

Una cuenta de ahorros con ventajas fiscales que puede usar para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, así como los deducibles, el coseguro, las recetas, la atención dental y para la vista Fondos sin usar que se transferirán de un año a otro. No existe una penalización de “úselo o piérdalo”

Posibilidad de generar más ahorros a través de inversiones. Puede elegir a partir de una variedad de opciones de inversión autodirigidas de HSA sin necesidad de un saldo mínimo Ahorros adicionales para el retiro. Después de cumplir 65 años, puede retirar los fondos para cualquier propósito sin penalización alguna

Las cuentas de inversión no tienen un seguro de la Corporación Federal de Seguro de Depósitos (Federal Deposit Insurance Corporation, FDIC), pueden perder valor y no son un depósito u otra obligación del banco o una garantía del mismo. Las pérdidas de las inversiones que se reemplazan están sujetas a los límites anuales de contribución de la HSA.

¿Cómo se puede beneficiar de los ahorros fiscales?

Una HSA proporciona triples ahorros fiscales al reducir sus impuestos federales, estatales* y de la Ley Federal de Seguros de las Contribuciones (Federal Insurance Contribution Act, FICA). Ésta es la manera:

Pueden realizarse contribuciones a su HSA con dinero que se deposita antes del impuesto, lo que reduce su ingreso gravable Cualquier contribución después de impuestos que realice a su HSA es deducible de impuestos

Los fondos de la HSA generan intereses exentos de impuestos**, y cuando se usan para pagar los gastos médicos que reúnan los requisitos del IRS, también están exentos de impuestos

* Las contribuciones de la HSA son gravables en Alabama, California, Nueva Jersey. HSA Bank no brinda asesoría fiscal. Consulte a un profesional especializado en impuestos para resolver sus dudas fiscales.

** Los intereses generados son gravables en Nueva Jersey.

Opciones de Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario para Educadores

Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario

Standard Insurance Company creó este documento para proporcionarle información sobre la cobertura optativa que usted puede seleccionar por medio del Belton Independent School District. No está escrito en lenguaje técnico, ya que no pretende ofrecer una descripción detallada de la cobertura. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su representante de recursos humanos.

Fecha de vigencia del plan del empleador

La fecha de vigencia de la póliza colectiva es el 1 de diciembre de 2011.

Derecho de participación

Para recibir cobertura, usted debe: ser un empleado fijo de tiempo completo del Belton Independent School District, lo cual no incluye a empleados temporales o por temporada, miembros enrolados de tiempo completo en las fuerzas armadas, empleados arrendados o contratistas estar desempeñando trabajo activo por lo menos 15 horas a la semana ser ciudadano o residente de Estados Unidos o Canadá.

Fecha de vigencia de la cobertura para el empleado

Por favor comuníquese con su representante de recursos humanos para pedirle más información acerca de los siguientes requisitos con los que debe cumplir para que su seguro entre en vigencia. Requisitos:

Requisitos de la cobertura

Un periodo de espera de 0 días para tener derecho de participación

Un requisito de evidencia de asegurabilidad, si fuera el caso.

Un requisito de estar presente en el trabajo (en trabajo activo). Esto quiere decir que si usted no está en trabajo activo el día anterior a la fecha de vigencia programada del seguro, su seguro no entrará en vigencia sino hasta el día posterior a que cumpla un día completo de estar en trabajo activo como empleado con derecho de participación.

Cantidad de subsidio

Usted puede escoger una cantidad de subsidio mensual en incrementos de $100 desde $200 hasta $8,000, basándose en los cuadros y directrices presentados en la sección de Precios de estos Puntos destacados de la cobertura. La cantidad de su subsidio mensual no debe exceder de 66 2/3 por ciento de sus ingresos mensuales.

Los subsidios son pagaderos únicamente por las incapacidades no relacionadas al trabajo. No se cubren las incapacidades relacionadas al trabajo.

Subsidio mensual máximo del plan: 66 2/3 por ciento de los ingresos antes de la incapacidad

Subsidio mensual mínimo del plan: 10 por ciento de sus subsidios por LTD antes de restarles los ingresos deducibles.

Opciones de Seguro por Incapacidad de Standard Insurance Company Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Periodo de espera de subsidios y Periodo máximo de subsidio

El periodo de espera de subsidios es el periodo de tiempo que usted debe estar continuamente incapacitado antes de que sean pagaderos los subsidios. Los subsidios no son pagaderos durante el periodo de espera de subsidios. El periodo máximo de subsidio es el periodo por el cual son pagaderos los subsidios. A continuación se muestran el periodo de espera de subsidios y el periodo máximo de subsidio asociados con las opciones de su plan:

Opción Lesión accidental Otra incapacidad Periodo máximo de subsidio

10 días7 días 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente

214 días14 días 3 años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente

330 días30 días

460 días60 días

590 días90 días

6180 días180 días

años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente

años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente

años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente

años por enfermedad y hasta la edad de 65 años por accidente

Opciones 1-6: Periodo máximo de subsidio de 3 años por enfermedad

Si usted se incapacita antes de la edad de 64 años, los subsidios por LTD podrían continuar por tres años durante la incapacidad. Si usted se incapacita a la edad de 64 años o más, la duración del subsidio se basa en la edad cumplida cuando comienza su incapacidad:

EdadPeriodo máximo de subsidio

642 años, 6 meses

652 años

661 año, 9 meses

671 año, 6 meses

681 año, 3 meses

Opciones 1-6: Periodo máximo de subsidio hasta la edad de 65 años por accidente

Si se incapacita antes de la edad de 62 años, los subsidios por LTD podrían continuar durante su incapacidad hasta que cumpla la edad de 65 años. Si usted se incapacita a la edad de 62 años o más, la duración del subsidio se basa en la edad cumplida cuando comienza su incapacidad:

EdadPeriodo máximo de subsidio

623 años, 6 meses

633 años

642 años, 6 meses

652 años

661 año, 9 meses

671 año, 6 meses

681 año, 3 meses

69+1 año

Exclusión de enfermedad preexistente

En el folleto del Seguro por Incapacidad de Largo Plazo Voluntario Colectivo para Educadores y Administradores se encuentra unadescripción general de la exclusión de enfermedad preexistente. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su representante de recursos humanos.

Periodo de enfermedad preexistente: El periodo de 90 días justo antes de que entre en vigencia su seguro

Periodo de exclusión: 12 meses

Opciones de Seguro por Incapacidad de Standard Insurance Company Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Exención por enfermedad preexistente

The Standard pagará los subsidios ensu totalidad por los primeros 30 días de incapacidad aunque tenga una enfermedad preexistente Después de los 30 días, The Standard continuará los subsidios sólo si la exclusión de enfermedad preexistente no procede.

Periodo de propia profesión

Para la definición de incapacidad que estipula el plan, como se describe en el folleto que usted tiene, el periodo de profesión propia son los primeros 24 meses por los cuales son pagaderos los subsidios por LTD.

Periodo de cualquier profesión

El periodo de cualquier profesión empieza después del final del periodo de profesión propia y continúa hasta el final del periodo máximo de subsidios.

Otras características del LTD

Programa de ayuda a empleados (EAP): Este programa ofrece apoyo, guía y recursos que pueden ayudar al empleado a resolver problemas personales y superar los retos que impone la vida.

Ajuste del Beneficio para Gastos de Cuidado de la Familia: Los empleados incapacitados que enfrentan gastos extra de cuidado de la familia cuando regresan a trabajar pueden recibir ingresos combinados de subsidios por LTD e ingresos laborales que superen el 100 por ciento de los ingresos indexados antes de la incapacidaddurante los primeros 12 meses después de que el empleado incapacitado regrese a trabajar.

Cláusula especial sobre desmembramiento: Si un empleado tiene una pérdida de un miembro como resultado de un accidente, el empleado será considerado incapacitado para el Periodo mínimo de subsidios que proceda y puede extenderlo más allá del final del Periodo máximo de subsidio.

Beneficio de gastos moderados de adaptación: Sujeto a aprobación previa por parte de The Standard, este beneficio nos permite pagar hasta $25,000 por gastos de modificaciones al lugar de trabajo que un empleador realice y que den como resultado que un empleado incapacitado regrese a trabajar.

Subsidio a sobrevivientes : También podría ser pagadero un subsidio a sobrevivientes. Este subsidio puede ayudar a solventar las necesidades económicas de una familia en caso del fallecimiento del empleado.

Incentivo de regreso al trabajo (RTW): El Incentivo RTW de The Standard es uno de los más completos en la historia de los beneficios para el empleado. Durante los primeros 12 meses después de regresar a trabajar, el subsidio por LTD del empleado no se verá reducido debido a ingresos laborales sino hasta que los ingresos de trabajo más el subsidio por LTD superen el 100 por ciento de los ingresos antes de la incapacidad. Después de ese periodo, solo se reduce el 50 por ciento de los ingresos de trabajo.

Cláusula de Plan de rehabilitación: Sujetos a la aprobación previa de The Standard, los incentivos de rehabilitación pueden comprender gastos de capacitación y preparación académica, gastos de cuidado de la familia (niños y adultos mayores) y gastos relacionados al trabajo y derivados de la búsqueda de empleo.

¿Cuándo se cancelan los subsidios?

Los subsidios por LTD se cancelan automáticamente en la fecha mástemprana de las siguientes:

La fecha en que ya no esté incapacitado

La fecha en que termine su periodo máximo de subsidios

La fecha de su fallecimiento

La fecha en que se hacen pagaderos los subsidios según cualquier otro plan de LTD cuya cobertura haya usted adquirido por medio de su empleo durante un periodo de recuperación temporal.

La fecha en que usted no pueda demostrar la continuidad de su incapacidad ni su derecho a los subsidios

Opciones de Seguro por Incapacidad de Standard Insurance Company

Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Precios

Los empleados pueden escoger un subsidio por LTD mensual desde una cantidad mínima de $200 hasta una cantidad máxima basada en cuánto dinero ganan. Consultando los cuadros adecuados, siga los pasos que se muestran a continuación para buscar el precio mensual para la categoría que usted quiera de subsidio por LTD mensual y periodo de espera de subsidios:

1.Busque el subsidio por LTD máximo localizando la cantidad de sus ingresos ya sea en la columna Ingresos anuales o en la columna Ingresos mensuales. La cantidad de subsidio por LTD mostrada, relacionada con estos ingresos, es la cantidad máxima que usted puede recibir. Si sus ingresos están entre dos cantidades, usted debe escoger la cantidad menor.

2.Escoja la cantidad del subsidio por LTD mensual que desee entre la cantidad mínima de $200 y la cantidad máxima establecida, verificando que no exceda la cantidad máxima para sus ingresos.

3.En la misma línea, escoja el periodo de espera de subsidios deseado para ver el precio mensual de dicha selección.

Si tiene alguna pregunta sobre como calcular su subsidio por LTD mensual,el periodo de espera de subsidios o el pago de prima de sus beneficios deseados, por favor comuníquese con su representante de recursos humanos.

Certificado de seguro colectivo

Si usted queda asegurado, recibirá un certificado de seguro colectivo que tendrá una descripción detallada de la cobertura del seguro. La información recién presentada está supeditada a la póliza colectiva y no la modifica en forma alguna. Las cláusulas que rigen aparecen en la póliza colectiva emitida por Standard Insurance Company.

Opciones de Seguro por Incapacidad de Standard Insurance Company Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Opciones de Seguro por Incapacidad de Standard Insurance Company Largo Plazo Voluntario para Educadores Puntos destacados de la cobertura para Texas Belton Independent School District

Tiene derecho al subsidio mensual máximo 14/14 Periodo de eliminació n

de 30/30 Periodo de eliminació n

60/60 Periodo de eliminació n

90/90 Periodo de eliminació n

180/180 Periodo de eliminació n $73,800$4,100$107.42$83.64$61.50$58.22$46.74$44.28 $75,600$4,200$110.04$85.68$63.00$59.64$47.88$45.36 $77,400$4,300$112.66$87.72$64.50$61.06$49.02$46.44 $79,200$4,400$115.28$89.76$66.00$62.48$50.16$47.52 $81,000$4,500$117.90$91.80$67.50$63.90$51.30$48.60 $82,800 $4,600 $120.52 $93.84 $69.00 $65.32 $52.44 $49.68 $84,600 $4,700 $123.14 $95.88 $70.50 $66.74 $53.58 $50.76 $86,400 $4,800 $125.76 $97.92 $72.00 $68.16 $54.72 $51.84 $88,200 $4,900 $128.38 $99.96 $73.50 $69.58 $55.86 $52.92 $90,000 $5,000 $131.00 $102.00 $75.00 $71.00 $57.00 $54.00 $91,800$5,100$133.62$104.04$76.50$72.42$58.14$55.08 $93,600$5,200$136.24$106.08$78.00$73.84$59.28$56.16 $95,400$5,300$138.86$108.12$79.50$75.26$60.42$57.24 $97,200$5,400$141.48$110.16$81.00$76.68$61.56$58.32 $99,000$5,500$144.10$112.20$82.50$78.10$62.70$59.40 $100,800 $5,600 $146.72 $114.24 $84.00 $79.52 $63.84 $60.48 $102,600 $5,700 $149.34 $116.28 $85.50 $80.94 $64.98 $61.56 $104,400 $5,800 $151.96 $118.32 $87.00 $82.36 $66.12 $62.64 $106,200 $5,900 $154.58 $120.36 $88.50 $83.78 $67.26 $63.72 $108,000 $6,000 $157.20 $122.40 $90.00 $85.20 $68.40 $64.80 $109,800$6,100$159.82$124.44$91.50$86.62$69.54$65.88 $111,600$6,200$162.44$126.48$93.00$88.04$70.68$66.96 $114,400$6,300$165.06$128.52$94.50$89.46$71.82$68.04 $115,200$6,400$167.68$130.56$96.00$90.88$72.96$69.12 $117,000$6,500$170.30$132.60$97.50$92.30$74.10$70.20 $118,800 $6,600 $172.92 $134.64 $99.00 $93.72 $75.24 $71.28 $120,600 $6,700 $175.54 $136.68 $100.50 $95.14 $76.38 $72.36 $122,400 $6,800 $178.16 $138.72 $102.00 $96.56 $77.52 $73.44 $124,200 $6,900 $180.78 $140.76 $103.50 $97.98 $78.66 $74.52 $126,000 $7,000 $183.40 $142.80 $105.00 $99.40 $79.80 $75.60 $127,800$7,100$186.02$144.84$106.50$100.82$80.94 $76.68 $129,600$7,200$188.64$146.88$108.00$102.24$82.08$77.76 $131,400$7,300$191.26$148.92$109.50$103.66$83.22$78.84 $133,200$7,400$193.88$150.96$111.00$105.08$84.36$79.92 $135,000$7,500$196.50$153.00$112.50$106.50$85.50$81.00 $136,800 $7,600 $199.12 $155.04 $114.00 $107.92 $86.64 $82.08 $138,600 $7,700 $201.74 $157.08 $115.50 $109.34 $87.78 $83.16 $140,400 $7,800 $204.36 $159.12 $117.00 $110.76 $88.92 $84.24 $142,200 $7,900 $206.98 $161.16 $118.50 $112.18 $90.06 $85.32 $144,000 $8,000 $209.60 $163.20 $120.00 $113.60 $91.20 $86.40

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1 Lasgarantíasestánsujetasatérminos,limitaciones,exclusionesdelproductoyalacapacidaddepagodereclamacionesysolidezfinancieradelaaseguradora.

2 CoberturanodisponibleparahijosenWAonietosenWAoMD. EnMD,loshijosdebenvivirconelsolicitanteparaserelegiblesparalacobertura.

3 Seaplicancondiciones.FormularioserieULABR-07oFormularioICC07-ULABR-07delacláusulaadicionaldeindemnizaciónadelantadadelseguroporfallecimientodebidoauna enfermedadterminal.

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Beneficios del Plan del Distrito Escolar Independiente de Belton

Explore la cobertura que hace que sea fácil darse a sí mismo y a sus seres queridos más seguridad hoy... y en el futuro

Vida a término básico

Su empleadorleproporcionacobertura de seguro de Vidaa PlazoBásicoporlacantidadde$10,000.

Opciones suplementarias de cobertura de seguro devida a término

Para tí

Para su cónyuge

Incrementos de $10,000 hasta un máximo de lo menor de 4 veces $200,000

Incrementos de $10,000 hasta un máximo del menos del 100% del Beneficio de Vida Suplementario del empleado o $100,000

Para sus hijos dependientes* $10,000

*Elegibilidad de los niños: Los niños dependientes que envejecen desde el nacimiento hasta los 26 años y no están casados son elegibles para la cobertura.yearsEn TX, independientemente de la condición de estudiante, los niños están cubiertos hasta los 25 años.

Costos mensuales* para el Seguro Suplementario de Vida a Plazo

Usted tiene la opción de comprar Un Seguro Suplementario de Vida a Plazo.Acontinuaciónse enumeran sus tarifas mensuales(basadasensu edad)asícomo las de su cónyuge (según la edad de su cónyuge).Tambiénse muestran las tarifas para cubrir a su(s) hijo(s).

Edad

Costo mensual por $1,000 de Cobertura de Empleados

Costo para su(s) hijo(s)? your $2.600/EE

Cubre a todos los niños elegibles

*Nota: las tarifas están sujetas al derecho de la póliza de cambiar las tarifas de prima, y el derecho del empleador a cambiar las contribuciones de los empleados.

Utilice la siguiente tabla para calcularsuprimaenfunción de la cantidad de segurodevidaque necesitará.

1. Introduzca la tarifa de la tabla (ejemplo de 36 años)

2. Ingrese la cantidad de seguro en miles de dólares (Ejemplo: por $100,000 de cobertura ingrese $100)

3. Prima mensual (1) x (2)

MetLifeAdvantagesSM –Parasoporte,planificaciónyproteccióncuando

más lonecesite.

APOYO: Comodidad y orientación para tiempos difíciles

Cuenta de Control Total ®3

Parael accesoinmediatoa lamuerteprocede

La opción de liquidación de® de cuenta de control totalproporciona a sus seres queridosunamanera segura y conveniente de administrarlos ingresos de una póliza devida para pagos de reclamos de $5,000 o más, respaldados por la fortaleza financiera y la capacidad de pago de reclamosde Metropolitan Life InsuranceCompany.Tendrán lacomodidad deaccesoinmediatoacualquierao a todos sus ingresos, a travésde una cuenta conintereses con privilegios ilimitados de redacciónde borradores.LaCuenta de Control Totalda a los beneficiariostiempoparadecidirquéhacerconsusganancias, lo quepuede sermuy útil para ellos durante un momento difícil.

PLANIFICACION: Recursos profesionalesyen persona

cuandoimportaServiciode Preparaciónde VoluntadEs Cara a

Cara 5

Para ayudar a garantizar que sus decisiones se lleven a cabo

Al igual que el seguro de vida, un testamento cuidadosamentepreparado(simple o complejo), el testamento vital y el poder notarial son importantes.

Unwill le permite definir sus decisiones más importantes, como quiéncuidará a sus hijos o heredarásu propiedad.

Untestamento vital asegura quesusdeseosse lleven a cabo,yprotects susseres queridosde tomarestas decisiones médicasmuy difíciles y personales por sítsmismos. Tambiénllamada "directivaavanzada", es un documentoautorizadopor los estatutos en todos los estados que le permiteproporcionarinstruccionesescritassobre eluso de medidasextraordinariasdesoporte vital,y nombrar a alguien como su representante orepresentantepara tomar decisiones sobre el mantenimiento de un apoyo vitalextraordinariosi usteddebequedarincapacitadoy no puede comunicarsusdeseos.

Los Poderes de Abogado le permiten darunanticipadoal designar a alguienqueconocey confía en actuar ensunombreencasodeocurrencias inesperadas, o si se vuelveincapacitado. Esun documento escrito que otorga a unindividuo elpoderdeactuar en su nombre.

Cuando se inscriba para la cobertura de Vida Suplementaria de Plazo, recibirá automáticamenteel Servicio de Preparación de Voluntad sin costo adicional para usted.Tanto usted como sucónyuge tendránacceso a una de las redes nacionales de Planes Legales de Hyattde 13,000abogados participantes para la preparación o actualización cara a caradeuntestamento,testamento vital o poderes.*Cuando utiliceun abogado del planparticipante,no habrá ningún cargo porlosservicios*. powersLlame al1-800-821-6400yun representante deservicioal cliente lo ayudará.

* También tiene la flexibilidad de usar un abogado que no participa en la red de planes legales de Hyatt y que se le reembolsa por los servicios cubiertos de acuerdo con un programa de tarifas establecido. En ese caso usted será responsable de los honorarios de cualquier abogado que excedan el monto reembolsado.

Serviciosde Resolución de Bienes Cara a CaraSM—ERS6

Servicio personal yasistencia de compasiónparaayudar a probar sus propiedades y las de su cónyuge.

MetLife Estate Resolution Servicesesunservicio valioso que se incluyecuandoseinscribepara la cobertura de VidaSuplementaria de Plazo.Cuandosu representante de patrimonio utiliza unabogado del planHyattLegalparticipante, no habrá ningúncargo porlosservicios.Un abogado del Plan Legal de Hyatt consultará cara a cara con sus beneficiarios o porteléfonocon respectoal proceso de sucesión para su patrimonio.El abogadotambiénse encargará del testamento de suspatrimonios y de su cónyuge para sualbaceaoadministrador.Estopuede ayudar a aliviar lacarga financiera y administrativasobresus seres queridosensumomentodenecesidad.

PROTECCION: Gamadesolucionespara la cobertura continua en el lugar de trabajo

Portabilidad

Asíque usted puede mantener su cobertura incluso si deja a su empleadoractual

Si usteddejael Distrito Escolar Independiente deBeltonpor cualquier razón,ysuseguro de Vida Suplementaria yDependientebajoesteplan termina, ustedtendrálaoportunidad de continuar la coberturadetérminosde grupo("portabilidad")bajounapóliza diferente, sujeto aldiseño del plan y la disponibilidad del estado.Las tarifas se basaránen laexperienciadel grupo portadoy MetLife le facturará directamente. Las tarifaspueden ser más altas que sustarifas actuales.Para aprovechar esta característica, debe tener unborrador de covde al menos$10,000hasta unmáximo de $2,000,000.

La portabilidad también está disponible en la cobertura que usted ha seleccionado para sucónyuge e hijo(s) dependiente(s).dependentLacantidadmáximadecoberturaparalos cónyuges es de $250,000; la cantidad máxima de coberturainfantil dependiente es de $25,000.Los aumentos,disminuciones y máximos están sujetos a disponibilidad estatal.

Por lo general, no hay tiempo mínimo para que usted esté cubierto por el planantes de que pueda aprovecharla característica deportabilidad.Consulteasuempleadorpara obtener detalles específicos.

Tenga en cuenta que si experimenta un evento que lo haceelegibleparala cobertura portátil,llame aun representante de MetLife al 1-888-252-3607ocomuníquese consuempleadorpara obtenermás información.

Soluciones detransición

9

Asistencia para identificar soluciones para sus situaciones financieras

Soluciones de transición esunserviciodiseñado para ayudar a proporcionar provideasistenciaen la toma dedecisionesfinancierasbasadasenlos principales eventos de su vida, incluyendo cambios en el empleo, la jubilaciónosu estado de beneficios.Comuníquese consuempleadoroadministrador del planparaobtener másinformación.

Características adicionales

Esta oferta de segurodesu empleador yMetLife vieneconcaracterísticasadicionales que puedenbrindarleasistencia a ustedy asufamilia.

Beneficios Acelerados Opción10

Parael acceso a los fondos en unmomentodifícil

Usted puederecibirhasta el 80% de sus ingresos de seguro de Vida a Plazo Suplementarioaun máximo de $200,000en caso de que se enferme terminalmentey sea diagnosticado conmenosde24 mesesdevida.Estopuedeayudar mucho a su familia a cumplir con los gastos médicos yotros gastos relacionados en estemomento difícil.LaOpción de BeneficiosAceleradostambiénestá disponibleleparalos cónyuges asegurados bajo los planes de segurode VidaDependiente.Esta opciónnoestádisponiblepara la cobertura infantildependiente.

Conversión

Paraprotección después de que sucobertura termine

Por lo general, puede convertirsus beneficios de seguro de vida a término de grupo en una póliza de seguro de vidacompletaindividual si su cobertura terminatotaloparcialmentedebidoa su jubilación, terminación del empleoo, uncambioensu clase de empleado.La conversión está disponible en todas las coberturas de seguros devidaen grupo.Siexperimentaun evento que lo hace elegible para convertir su cobertura, puedehablarcon unrepresentante de MetLifellamandoal:1-877275-6387.Póngaseen contacto con su empleadorpara obtener másinformación.

Exención deprimasporincapacidadtotal(protección continua)

Ofreciendo coberturacontinua cuando máslonecesita

Si usted se convierte en Totalmente Discapacitado, puede calificar para continuar con cierto seguro. También puedeserelegible parala exención de susegurodevidaa plazosuplementarioy dependientepremiumhasta que cumpla65 años,mueraose recuperede sudiscapacidad,lo que ocurraantes.

Incapacidad total ototalmentediscapacitadosignifica que ustedno puedehacer su trabajo y cualquier otro trabajo para el cual esté en forma por educación, capacitación o experiencia, debido a lesioneso enfermedades.LaIncapacidadTotaldebecomenzarantes de los 60años,ysuexencióncomenzará después de haber satisfechoun período de espera de 9 mesesde discapacidad continua.LaExención de Prima terminará cuando cumplas65años,muerasote recuperes.Tenga en cuenta que este beneficio está disponibledespués dehaberparticipado en el Plan De Vida a Plazo Suplementario duranteunañoy solo está disponible para usted. Esterequisito de un añose aplicaaloswparticipantesenelplan.

¿Qué no está cubierto?

Al igual que la mayoría de los planes de seguro,este plan tiene exclusiones.ElSeguro de Vida Suplementario yDependienteno proporciona el pago de beneficios por muertecausadospor suicidio dentro delos primeros dos años(un añopara pólizas de grupoemitidasenMissouri, Dakota del Norte yColorado)dela fecha de vigencia del certificado o un aumento en lacobertura.Esteperíodode exclusiónesde unañoparalos residentesdeMissouriy Dakota del Norte.Sila póliza de grupo se emitió en Massachusetts, la exclusión de suicidionose aplica a la cobertura de vidadedependientes. Laexclusión desuicidionose aplicaa los residentesdeWashington,nia las personascubiertaspor unapolítica de grupo emitida enWashington. .

Información de Cobertura Adicional

Cómo

Tosolicitar*

¡Complete su formulario de inscripción ydevuélvalo hoy mismo!Asegúrese de indicar su Beneficiario. Actuarahoraduranteel período de inscripción.

Nota: Si no desea realizar uncambioensucobertura,nonecesitahacernada.

*Todas las solicitudes están sujetas a revisión y aprobación por parte de Metropolitan Life Insurance Company. De acuerdo con el diseño del plan y la cantidad de cobertura solicitada, es posible que sea necesario presentar una Declaración de Salud para completar su solicitud.

Para la cobertura de los empleados

Lainscripción eneste plan de seguro de vidaas a términosuplementarioestá disponiblesin proporcionarinformación médica siempre y cuando::

Para la inscripciónanual

Lainscripcióntienelugarantesde la fecha límite de inscripción,y Ustedcontinúala cobertura que tuvo en el último año

Para NuevasContrataciones

Lainscripciónse lleva acabo dentro de los 31 días a partir de la fecha en que usted seaelegiblepara los beneficios.

Si no cumple con todas lascondiciones indicadasanteriormente,deberáproporcionarinformación médicaadicionalcompletandoun formulario de Declaración de Salud.

Para cobertura de dependientes

Usted debe estar cubierto para obtener cobertura parasu cónyugee hijo(s).

Su cónyugeehijos dependientesnonecesitan proporcionarinformación médica siempre y cuando: dependent:

Para la inscripciónanual

Lainscripcióntienelugarantesde la fecha límite de inscripción,y Ustedcontinúa conlacoberturaquetuvopara su cónyuge ehijo(s)enelúltimoaño

Para NuevasContrataciones

Lainscripciónse lleva acabo dentro de los 31 días a partir de la fecha en que usted seaelegiblepara los beneficios,y

Usted se estáinscribiendopara una cobertura de cónyuge igual a /menos de $50,000.

Si no cumple con todas lascondiciones indicadasanteriormente,deberáproporcionarinformación médicaadicionalcompletando completingun formulario de Declaración de Salud.

Acerca de la fecha de vigencia de su cobertura

Usteddebeestar activo en el trabajo en la fechaenquesucobertura se haceefectiva.Su cobertura debe estar envigorparaque lacobertura de su cónyugey de sus hijoselegiblessurta efecto.Además, su cónyugeysu(s) hijo(s) elegible(s)nodebenestar en casauhospitaleligibleconfinadosorecibiendoo solicitandorecibirbeneficios por discapacidadde cualquier fuente cuando sucobertura entre en vigencia.

Si se cumplenlos requisitosde ActivelyAtWork, la coberturaentraráenvigorelprimer día delmes siguiente alarecepcióndesusolicitudcompletapara todas lassolicitudesquenorequieran información médicaadicional.Unasolicitud de Sumontoquerequierainformaciónmédicaadicionalynoesté aprobadaen lafechaindicadaanteriormentenoseráefectivahastaelfinal de la fechaen que se recibaelavisode queMetLifehaaprobadolacoberturaoaumentosicumple conlos requisitos de Actively AtWork en esafecha,olafechaenque se cumplanlos requisitosde ActivelyAtWork después dequeMetLifehayaaprobado la coberturaoelaumento.Lacoberturaparasucónyugee hijo(s) elegible(s)surtiráefecto en lafechaen que ya noesténconfinados,recibiendoosolicitando beneficios por discapacidad de cualquier fuente uhospitalizado.

¿Quién puedeserun beneficiario designado?

Puedeseleccionarcualquier beneficiario queiesnosea su empleador parasu cobertura suplementaria,y puedecambiar a su beneficiario(s))encualquier momento.También puede designara más de un beneficiario.Ustedeselbeneficiariodesu cobertura de Dependiente.

De acuerdo con la Circular 230 del IRS, MetLife le proporcionala siguiente notificación: La información contenida en este documento no esinten aded(yno puede) ser utilizada pornadie para evitarsanciones del IRS.Estedocumentoapoya la promoción ycomercialización de productos deseguros.Usteddebebuscar asesoramientobasadoensuscircunstancias particularesdeunasesor fiscal independiente.

3 Sujeto a la ley estatal y/o a la dirección del titular de la póliza de grupo, la Cuenta de Control Total se proporciona para todos los beneficios de Life y AD&D de $5,000 o más. La TCA no está asegurada por la Corporación Federal de Seguros de Depósitos ni por ninguna agencia gubernamental. Los activos que respaldan la TCA se mantienen en la cuenta general de MetLife y están sujetos a los acreedores de MetLife. MetLife asume el riesgo de inversión de los activos que respaldan la TCA, y espera obtener ingresos suficientes para pagar intereses a los titulares de cuentas de TCA y proporcionar un beneficio en el funcionamiento de las TCA. Las garantías están sujetas a la solidez financiera y a la capacidad de pago de reclamaciones de MetLife.

5 Will Preparation Services son ofrecidos por Hyatt Legal Plans, Inc., una compañía de MetLife, Cleveland, Ohio. En ciertos estados, los servicios de Will Preparation se proporcionan a través de la cobertura de seguro suscrita por Metropolitan Property and Casualty Insurance Company and Affiliates, Warwick, Rhode Island. Para los casos de Nueva York, el servicio Will Preparation es una oferta ampliada que incluye consultas de oficina y asesoramiento telefónico para ciertos otros asuntos legales más allá de la preparación de voluntades. La planificación y preparación de fideicomisos vivientes no están cubiertas por el Servicio de Preparación de Voluntades.

6 Estate Resolution Services son ofrecidos por Hyatt Legal Plans, Inc., una compañía de MetLife, Cleveland, Ohio. En ciertos estados, los Servicios de Resolución de Bienes Inmobiliarios se proporcionan a través de la cobertura de seguro suscrita por Metropolitan Property and Casualty Insurance Company and Affiliates, Warwick, Rhode Island. El Servicio de Resolución de Patrimonio no cubre lo siguiente: Asuntos en los que existe un conflicto de intereses entre el albacea, administrador, cualquier beneficiario o heredero y el patrimonio; cualquier disputa con el Asegurado, Empleador, Abogados del Plan, MetLife y/o cualquiera de sus afiliados; cualquier disputa que implique beneficios legales; Impugnará o litigio fuera del Tribunal de Sucesiones; Apelaciones; Costos judiciales, honorarios de presentación, honorarios de registro, transcripciones, honorarios de testigos, gastos a un tercero, sentencias o multas; y asuntos frívolos o poco éticos.

9 Transition Solutions Specialists son representantes de servicios financieros de MetLife o New England Financial, una empresa de MetLife. Se aplican ciertas condiciones.

10 La opción de beneficios acelerados está sujeta a la disponibilidad y regulación del estado. Los beneficios de seguro de vida acelerado ofrecidos bajo su certificado están destinados a calificar para un tratamiento fiscal federal favorable. Si los beneficios acelerados califican para un tratamiento fiscal favorable, los beneficios serán excluibles de sus ingresos y no están sujetos a impuestos federales.

Esta información fue escrita como un suplemento a la comercialización de productos de seguros de vida. Las leyes fiscales relacionadas con los beneficios acelerados son complejas y pueden aplicarse limitaciones. You Se recomienda consultar y confiar en un asesor fiscal independiente sobre sus propias circunstancias particulares..

La recepción de beneficios acelerados puede afectar su elegibilidad, o la de su cónyuge o su familia, para programas de asistencia pública como asistencia médica (Medicaid), Asistencia Temporal a Familias Necesitadas (TANF, por sus siglas en inglés), Ingreso Suplementario del Seguro Social (SSI, por sus siglas en inglés) y programas de asistencia a medicamentos. Se le aconseja que consulte con las agencias de servicios sociales sobre el efecto de que la recepción de beneficios acelerados tendrá en la elegibilidad de asistencia pública para usted, su cónyuge o su familia.

Este resumen proporciona una visión general de los beneficios de su plan. Estos beneficios están sujetos a los términos y condiciones del contrato entre MetLife y el Distrito Escolar Independiente de Belton y están sujetos a las leyes y disponibilidad de cada estado. Los detalles específicos relativos a estas disposiciones se puedenencontrar en el certificado defolleto.

La cobertura de vida se proporciona bajo una póliza de seguro de grupo (Formulario de Política GPNP99) emitida a su empleador por MetLife. La cobertura de vida bajo el plan de su empleador termina cuando su empleo cesa cuando sus contribuciones a Life cesan, o al rescindir el contrato del grupo. La cobertura de Vida dependiente terminará cuando un dependiente ya no califique como dependiente. Si su cobertura de seguro de vida termina por razones distintas al impago de la prima, puede convertirla en una póliza permanente individual de MetLife sin proporcionar evidencia médica de asegurabilidad.

L0814388435[exp1221][Todos los Estados][DC,GU,MP,PR,VI] Metropolitan Life Insurance Company, Nueva York, NY

NúmerodeGrupo:00575448

Elservicioalcliente(888)600-1600

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Elsegurodecánceresparalaspersonasquedeseanmayorprotección financiera,ademásdesuseguromédicoregular.Entraenjuegosisele diagnosticacáncerysielseguromédicoporsísolonoessuficientepara cubrirlosgastos.

¿Qué cubre?

Losbeneficiosdelsegurodecáncerpuedenayudarloamanejarlos deduciblesdelplanmédico,loscopagosyotroscostosdesubolsillo proporcionándolebeneficioscuandorecibetratamientoderadioterapiao quimioterapia,obiensieshospitalizadoparaunacirugíaparatratarel cáncer.Estosbeneficiossepuedenutilizarparagastosnomédicos,como transporteacentrosdetratamientoeinclusogastoscotidianos,comoen comestibles,alquilerypagosdehipotecas.

¿Porqué deberíaconsiderarlo?

Lacoberturadesaludseestávolviendomáscostosa,concopagos,primasy deduciblesmásaltos.Losgastosdebolsilloinesperadosocasionadosporla recuperacióndelcáncer,incluidoseltransporte,loscopagosylosdeducibles, puedenirsumandorápidamente.Loqueesmás,dosterciosdeloscostosen losquepuedeincurrirdurantelarecuperaciónnosonmédicos,talescomola coberturadeunahipoteca,cuidadoinfantilygastosdelhogar.Elsegurode cáncerpuedeayudarloapagartodossusgastos.

Además,elsegurodecáncerestransferibleylospagosserealizan directamenteausted.

Apoyoadicional

Sarahesdiagnosticadaconcáncerde riñóndespuésdeunexamende detecciónydecidesometerseauna cirugíadeextracciónderiñón.

Gastoquirúrgicopromedio: $25,000

Deduciblemédicoprincipalpromedio: $1,500

Lacoberturamédicaprincipalcubreel 80%delcostoquirúrgicodespuésde quesealcanzaeldeducible,peroSarah esresponsabledel20%: $4,700

Montototaldelgastodebolsillode Sarah(deducible+coseguro): $6,200

SarahtienelapólizaCancer AdvantagedeGuardian,lacualle paga $2,500 comounbeneficiode diagnósticoinicialy $2,100 parauna hospitalizaciónde7días.

Estoledauntotalde $4,600 para ayudarleacubrirunapartedelmonto desugastodebolsillo.

Esteejemplosesuministraconfines ilustrativosúnicamente.Lacobertura desuplanpuedevariar.Consultela informacióndesuplanenlas siguientespáginasparavermontosy detallesespecíficos.

Recibiráestosbeneficiossicumpleconlascondicionesqueseindicanenlapóliza.

Sucoberturaporcáncer

CÁNCER

COBERTURA-DETALLESOpción1:AdvantagePlanOpción2:PremierPlan

SuprimaMensual $26.40$45.03

Ustedysucónyuge$50.11$85.76

Ustedysushijos$32.07$53.87

Usted,sucónyugeysushijos$55.78$94.60

BENEFICIODEDIAGNÓSTICOINICIAL: estebeneficiosepagacuandolediagnosticancáncerInternoporprimeravezdurantela vigenciadelsegurodeestePlan.

Montodelbeneficio

Períododecarenciadebeneficios: períodoespecíficode tiempoacontardesdelafechadeentradaenvigenciaduranteel cualnosepagaránlosbeneficiosdeDiagnósticoInicial.

EXAMENDECÁNCER

Montodebeneficio

RADIOTERAPIAOQUIMIOTERAPIA

Beneficio

Limitacióndeafecciónpreexistente: afecciónpreexistente incluyecualquiercondiciónporlaqueusted,enelplazoespecificado anterioralacoberturaenesteplan,consultóaunmédico,recibió tratamientootomomedicaciónrecetadas.

Portabilidad: lepermitellevarsesucoberturadeCáncercon ustedsiseextinguesurelaciónlaboral.ElplanconCáncer Incorporadofinalizaalos70añosdeedad.

Límitesdeedaddehijos

CARACTERÍSTICAS

Ambulanciaaérea

Empleado$5,000

Cónyuge$5,000

Hijo$5,000

Empleado$10,000

Cónyuge$10,000

Hijo$10,000

30Dias30Dias

$75;$75paraelexamende seguimiento

Programarcantidadesdehasta $10,000debeneficiomáximoal año.

3mesesantes/6mesesde tratamientosincargo/12meses después.

$125;$125paraelexamende seguimiento

Programarcantidadesdehasta $15,000debeneficiomáximoal año.

3mesesantes/6mesesde tratamientosincargo/12meses después.

IncluidoIncluido

Niñosdenacimientoa26añosde edad Niñosdenacimientoa26añosde edad

con un límite de 2 viajes por internación hospitalaria

con un límite de 2 viajes por internación hospitalaria

AtenciónalternativaNingúnbeneficio$50/visitahasta20visitas

Ambulancia $200/viaje,conunlímitede2viajes porinternaciónhospitalaria

$250/viaje,conunlímitede2viajes porinternaciónhospitalaria

Anesthesia25%debeneficioquirúrgico25%debeneficioquirúrgico

Antináuseas$50/díahasta$150pormes$50/díahasta$250pormes

Médicointerviniente $25/díamientrasestéinternadoen hospital.Límitede75visitas.

Sangre/Plasma/Plaquetas

/día has or año

$25/díamientrasestéinternadoen hospital.Límitede75visitas.

/día has

GUARDIAN®isaregisteredtrademarkofTheGuardianLifeInsuranceCompanyofAmerica

Sucoberturaporcáncer

CARACTERÍSTICAS(Cont.)Opción1:AdvantagePlanOpción2:PremierPlan

Médulaósea/Célulasmadre

Médula ósea: $7,500 Células madre 50% de beneficio por el segundo transplante. $1,000 de beneficio si es donante

Médula ósea: $10,000 Células madr

50% de beneficio por el segundo transplante. $1,500 de beneficio si es donante

Tratamientoexperimental$100/díahasta$1,000/mes$200/díahasta$2,400/mes Atencióndeenfermeríacalificada/establecimientodeatención extendida

Hospitaldecaridadodelgobierno

$100/díahasta90díasporaño$150/díahasta90díasporaño

$300pordíaenlugardetodoslos demásbeneficios

$400pordíaenlugardetodoslos demásbeneficios

Atenciónmédicadomiciliaria$50/visitahasta30visitasporaño$100/visitahasta30visitasporaño Terapiaconhormonas

$25/tratamientoyhasta12 tratamientosporaño

$50/tratamientoyhasta12 tratamientosporaño

Hospicio$50/díahasta100días/deporvida$100/díahasta100días/deporvida

Internaciónenunhospicio

Internaciónenunaunidaddecuidadosintensivos

Inmunoterapia

$300/díaporlosprimeros30días; $600/díaporeldía31endelante deinternación

$400/díaporlosprimeros30días; $600/díaporeldía31enadelante porinternación

$500pormes,conunmáximode $2,500deporvida

$400/díaporlosprimeros30días; $800/díaporeldía31endelante deinternación

$600/díaporlosprimeros30días; $800/díaporeldía31enadelante porinternación

$500pormes,conunmáximode $2500deporvida

Enfermeríaespecialhospitalaria$100/díahasta30díasporaño$150/díahasta30díasporaño Imágenesmédicas agen hasta 2 por año gen hasta 2 por año Alojamientodepacientesambulatoriosyfamiliares:Elalojamiento debeseramásde50millasdesudomicilio.

$75/día,hasta90díasporaño s por año

Centroquirúrgicoambulatorio días por procedimiento $350/día,3díasporprocedimiento Terapiadelhablaofísica $25/visitahasta4visitaspormes, $400máximodeporvida

$50/visitahasta4visitaspormes, $1,000máximodeporvida

Prótesis

Cirugíareconstructiva

Implantequirúrgico: $2,000/dispositivo,$4,000máximo deporvida Noquirúrgica:$200/dispositivo, conunmáximode$400depor vida

ReconstructivaconcolgajoTRAM: $2,000

Reconstruccióndemama$500

Simetríademama$250

Reconstrucciónfacial$500

Beneficioenreproducción

Implantequirúrgico: $3,000/dispositivo,$6,000máximo deporvida

Noquirúrgica:$300/dispositivo, conunmáximode$600depor vida

TRAMenmama$3000

Reconstruccióndemama$700

Simetríademama$350

Reconstrucciónfacial$700

NingúnbeneficioImplantedeóvulo$1,500, almacenamientodeespermau óvulo$500,conunmáximode $2000deporvida

Segundaopiniónquirúrgica$200/procedimientoquirúrgico$300/procedimientoquirúrgico

Sucoberturaporcáncer

CARACTERÍSTICAS(Cont.)Opción1:AdvantagePlanOpción2:PremierPlan

Cáncerdepiel

Biopsiaúnicamente:$100 Cirugíareconstructiva:$250 Escicióndecáncerdepiel:$375 Escicióndecáncerdepielcon injertoocolgajo:$600

Biopsiaúnicamente:$100 Cirugíareconstructiva:$250 Escicióndecáncerdepiel:$375 Escicióndecáncerdepielcon injertoocolgajo:$600

BeneficioquirúrgicoMontodeanexohasta$4,125Montodeanexohasta$5,500 Transporte/Transportedeacompañante-Transporte:elbeneficiose pagasitienequeviajarmásde50millasenunsolotramopara recibirtratamientoporcáncerinterno.

Dispensadelpagodeprimas:sipasaraatenerunaincapacidadporel cáncerqueleesdiagnosticadodespuésdelafechadeentradaen vigenciadelempleado,ylaincapacidadcontinúapor90días, dispensaremosdelpagodelasprimasdebidasdespuésdeeseplazo de90díasymientrascontinúelaincapacidad.

ENTIENDALOSBENEFICIOSDESUPLAN-

$0.50/millahasta$1,000porviaje idayvuelta/beneficioequivalente paraacompañante

$0.50/millahasta$1,500porviaje idayvuelta/beneficioequivalente paraacompañante

IncluidoIncluido

• Cuidadosalternativos: sepaganbeneficiosporcuidadospaliativos(hipnosisobiofeedback)obeneficiosdeporvida,como visitasaunprofesionalacreditadoparadejardefumar,yoga,meditación,técnicasderelajaciónyasesoramientoennutrición.

• Cáncer: cáncersignificaqueustedhasidodiagnosticadodeunaenfermedadmanifestadaporlapresenciadeuntumormaligno caracterizadoporelcrecimientodescontroladoylapropagacióndecélulasmalignasenalgunapartedelcuerpo.Estoincluye leucemia,maldeHodgkin's,linfoma,sarcoma,tumoresmalignosymelanoma.Cáncerincluyecarcinomasinsitu(enellugar normalonatural,confinadasalsitiodeorigen,sininvasiónentejidovecino).Lascondicionespremalignasconpotencialde transformarseenmalignas,comoelsíndromemieloproliferativoylamiolodisplasia,carcinoide,leucoplasia,hiperplasia, queratosisactínicas,policitemiaymelanomanomaligno,lunaresolesionesoenfermedadessimilaresnoseránconsideradas cáncer.ElcáncerdebeserdiagnosticadomientrasestéaseguradobajoelplandecáncerdeGuardian.

• Tratamientoexperimental: losbeneficiossepagaránporeltratamientoexperimentalprescritoporunmédicoconelfinde destruiromodificareltejidoanormal.TodoslostratamientosdeberánestarincluidosenelNCIcomotratamiento experimentalviableparaelCáncerInterno.

LIMITACIONESYEXCLUSIONES:

ResumendelimitacionesyexclusionesenCáncer:

Lasuscripcióndeemisióncondicionalserequiereparaquienesseinscriban fueradelplazodeinscripcióninicialoelperíododeinscripciónabiertaanual.

Esteplannopagarábeneficiospor:Serviciosotratamientosnoincluidosen lasCaracterísticas.Serviciosotratamientoprestadoporunmiembrodela familia.Serviciosotratamientoprestadoparainternaciónhospitalariafuera deEstadosUnidos.CáncerdiagnosticadosólofueradeEstadosUnidos. Serviciosotratamientoofrecidoprincipalmenteconfinescosméticos. Serviciosotratamientodecondicionespremalignas.Serviciosotratamientos decondicionesconpotencialmaligno.Serviciosotratamientode enfermedadesnocancerígenas.

Cáncercausadopor,conelaportedeoquesurjade:laparticipaciónenun delito,conmociónciviloinsurrección;lesionesauto-infligidasintencionalmente: comisiónointentodecomisióndesuicidioenestadodedemenciaoenpleno usodefacultades;enfermedadmentaloemocional,alcoholismooadicciónalas drogas;participaciónenactividadesilícitas;oprestacióndeserviciosalasfuerzas armadasoalgunaunidadauxiliardelasfuerzasarmadasdealgúnpaís.

Silaprimadelseguroporcáncersepagaantesdeimpuestos,esposiblequeelbeneficio seagravable.Comuníqueseconsuasesorlegaloimpositivoparaconsultareltratamiento impositivodelosbeneficiosdesupóliza.

ContratoN°GP-1-CAN-IC-12

Sucoberturaporcáncer

ElseguroporcáncerdeGuardianestásuscritoyesemitidoporTheGuardianLifeInsuranceCompanyofAmerica,NewYork,NY.Losproductosno estándisponiblesentodoslosestados.Seaplicanlimitacionesyexclusionesdelapóliza.Losusuariosy/ocaracterísticasopcionalespuedengenerar costosadicionales.Losdocumentosdelplansonlosquerigendefinitivamentelacobertura.Estapólizasoloproporcionaseguromédicodebeneficios limitados.Noproporcionasegurobásicodehospitalniseguromédicobásicooprincipal,talcomolosdefineelDepartamentodeserviciosfinancieros delestadodeNewYork.

Formulariodelapóliza#GP-1-CAN-IC-12,etal,GP-1-LAH-12R

GUARDIAN®isaregisteredtrademarkofTheGuardianLifeInsuranceCompanyofAmerica

BELTONISD

ESTAPÁGINASEDEJAENBLANCOINTENCIONALMENTE

Ourcommitmenttoyou

Pleasereadthedocumentationreferencedbelowcarefully.Thenoticesareintendedtoprovideyou importantinformationaboutourinsuranceofferingsandtoprotectyourinterests.Certainonesare requiredbylaw.

Importantinformation

NoticeInformingIndividualsaboutNondiscriminationandAccessibilityRequirements

GuardiannoticestatingthatitcomplieswithapplicableFederalcivilrightslawsanddoesnotdiscriminatebasedonrace, color,nationalorigin,age,disability,sex,oractualorperceivedgenderidentity.Thenoticeprovidescontactinformationfor filinganondiscriminationgrievance.Italsoprovidescontactinformationforaccesstofreeaidsandservicesbydisabled peopletoassistincommunicationswithGuardian.

Visit https://www.guardiananytime.com/notice48 toreadmore.

NoCostLanguageServices

GuardianprovideslanguageassistanceinmultiplelanguagesformemberswhohavelimitedEnglishproficiency. Visit https://www.guardiananytime.com/notice46 toreadmore.

ESTAPÁGINASEDEJAENBLANCOINTENCIONALMENTE

The Guardian Life I nsurance Companyof America

TheGuardianLifeInsuranceCompanyOfAmericasuscribecoberturaporsegurodevidadegrupoaplazo,muerte accidentalypérdidademiembro,incapacidadacortoplazo,incapacidadalargoplazo,enfermedadcrítica,dental, visión,yaccidentes.

GuardianLife,P.O.Box14319, Lexington,KY40512 Porfavorescribirclaramenteymarcarconcuidado.

Nombredelempleador: BELTONISD Númerodeplancolectivo: 00575448 Beneficiosconvigenciaapartirde:

PORFAVORMARCARELCASILLEROQUECORRESPONDA q Inscripcióninicial q Reinscripción q Agregarempleados/dependientes q Cancelar/rechazarcobertura q Modificarinformación q Aumentarmonto q Modificacióndecondiciónfamiliar

Clase: División: Códigodesubtotal: (Solicíteloasuempleador.)

Acercadeusted: Númerodesegurosocial

Primernombre,inicialdelsegundonombre,apellido:

DirecciónCiudadEstadoCódigopostal

Sexo: q M q FFechadenacimiento(mm-dd-aa): - -

Teléfono:()-

Direccióndecorreoelectrónico:¿Estácasadootienecónyuge? q Sí q NoFechadematrimonio/unión: -Tienehijosuotrosdependientes? q Sí q NoFechadeadopcióndehijoadoptado: - -

Acercadesutrabajo: Horastrabajadasporsemana: Puestodetrabajo:

Condicióndetrabajo:

q Activo q Jubilad q Cobra/Continuación estatal Fechadecontrataciónatiempocompleto: - - Salarioanual:$

Acercadesufamilia: Incluyalosnombresdelosdependientesquedeseainscribirparalacobertura.Undependienteesuna personaqueusted,comocontribuyente,reclama;quedependedesuapoyoeconómico;yporquienustedtienederechoapedir unaexcepciónimpositivapordependencia. Lasexencionesimpositivaspordependenciaestánsujetasalasnormasy reglamentacionesdel Serviciode Impuestos Internos(InternalRevenue Service, IR S). Lepodemossolicitarmásinformación paradependientesnoestándarcomonietos,sobrinasosobrinos.

Cónyuge(primernombre,inicialdelsegundonombre,apellido):

Domicilio/Ciudad/Estado/Codigopostal:

Teléfono:()-

Hijo/dependiente1:

Domicilio/Ciudad/Estado/Codigopostal:

Teléfono:()-

Hijo/dependiente2:

Domicilio/Ciudad/Estado/Codigopostal:

Teléfono:()-

CEF2018-TX-ER

Sexo: q M q

q Agregar q Cancelar Sexo:

Fechadenacimiento(mm-dd-aa):

Condición(marcartodoloquecorresponda)

q Estudiante(educaciónsuperior) q Discapacitado

q Dependientenocomún

Fechadenacimiento(mm-dd-aa):

q Agregar q Cancelar Sexo:

Condición(marcartodoloquecorresponda)

q Estudiante(educaciónsuperior) q Discapacitado

q Dependientenocomún

Fechadenacimiento(mm-dd-aa):

www.guardianlife.com

Hijo/dependiente3:

Domicilio/Ciudad/Estado/Codigopostal:

Teléfono:()-

Hijo/dependiente4:

Domicilio/Ciudad/Estado/Codigopostal:

Teléfono:()-

Cancelarcobertura:

q Agregar q Cancelar Sexo: q M q F Númerodesegurosocial _______-______-_______

Fechadenacimiento(mm-dd-aa): ____-____-____

q Agregar q Cancelar Sexo: q M q F Númerodesegurosocial _______-______-_______

Fechadenacimiento(mm-dd-aa): ____-____-____

Coberturaacancelar:

Condición(marcartodoloquecorresponda)

q Estudiante(educaciónsuperior) q Discapacitado

q Dependientenocomún

Condición(marcartodoloquecorresponda)

q Estudiante(educaciónsuperior) q Discapacitado

q Dependientenocomún

q Cancelarempleado q Cancelardependientes Lafechadesuspensiónnopuedeseranterioralafechaenlaquese completóyfirmóesteformulario.

Últimodíadecobertura: _____-_____-_____

q Extincióndelarelaciónlaboral q Jubilación Últimodíatrabajado: _____-_____-_____

q Otrarazón:

Fechadelevento: _____-_____-_____

q Cáncer q Empleado q Conyuge q Hijo(s)

Mehanofrecidolacoberturaanteriorydeseocancelarlainscripciónporlassiguientesrazones:

q Estoycubiertoporotroplandeseguros.

q Otros

(esposiblequesesoliciteinformaciónadicional)

Coberturacontrael Cáncer Paracubrirasusdependientes,usteddebeestarinscrito. Marcaruncasilleroúnicamente.

q

Firma

l Entiendoquelosmontosdeprimaqueseindicanmásarribasonestimacionesytienenfinilustrativoúnicamente.

l Lapresentacióndeesteformularionogarantizacobertura.Entreotrascosas, lacoberturadependedelaaprobacióndelasuscripciónydecumplircon losrequisitosde elegibilidadaplicablesindicadosenelcuadernillodebeneficiosaplicable.

l Sirenunciaalacoberturayposteriormentedecideinscribirse,esposiblequeseapliquensancionesporinscripcióntardía.Tambiénesposiblequed ebaproporcionar, asupropiocargo,pruebadelaasegurabilidaddecadapersona.Eltutorolapersonadesignadaporestetienederechoarechazarsusolicitud.

l EntiendoqueestarávigentehastaqueseaaprobadaporGuardianosususcriptordesignado

l Porelpresentesolicitolosbeneficioscolectivosqueheseleccionadomásarriba.

l Entiendoque,pararecibirlascoberturasqueheelegidomásarriba,deboreunirlosrequisitosexigidos.

l Aceptoquemiempleadorpuedadeducirprimasdemipagasisonnecesariasparalacoberturaqueheelegido.

l Tomoconocimientoyprestomiconsentimientopararecibircopiaselectrónicasdelosdocumentosrelacionadosconelseguroquecorresponde, q Aceptodemaneravoluntariarecibircopiaselectrónicas.Comprendoquepuedoretirarestaelecciónmediantenotificaciónporescritocontreinta(30)díasde antelaciónaGuardian.

q Noaceptorecibircopiaselectrónicas.QuisierarecibircomunicacionesporescritodeGuardian.Yopodríacambiarestaelecciónmedianteprevianotificaciónescrita conunaanticipacióndetreinta(30)días.

NúmerodeplancolectivodeGuardian: 00575448 Escribaelnombredelempleadoconletrademolde:

l Doyfequelainformaciónconsignadamásarribaesciertaycorrectaamilealsaberyentender.

Todapersonaque,conintencióndedefraudaraunacompañíadesegurosuotrapersona,presenteunareclamaciónosolicituddesegurosquecontenga informaciónsustancialmentefalsauoculteinformación,confinesdeengañooinformaciónsobrehechosrelevantes,cometeunactodeestafadeseguros,locual constituyeundelito,ypodríaestarsujetoasancionescivilesyquedarprivadodelosbeneficiosdelseguro.

Elestadoenelqueresidepuedeteneradvertenciasdefraudeespecíficasparaeseestado. Sírvaseconsultarlapáginade Declaracionessobre Advertenciade Fraudesadjunta.

Lasleyesde NuevaYorkexigenqueaparezcalasiguientedeclaración: Siustednoesresidentede NuevaYork,estadeclaraciónnoesaplicable: Todapersonaque,a sabiendasyconintencióndedefraudaraunacompañíadesegurosuotrapersona,presenteunasolicituddeseguroounareclamaciónquecontengainformación sustancialmentefalsauoculte,conelfindeengañar,informaciónrelativaaalgúnhechosustancial,cometeunactodeestafadeseguros,locualconstituyeun delito,ytambiénpodráestarsujetoasancionescivilesquenopodránsuperarlasumadecincomildólaresyelvalorestablecidodelareclamaciónporcada infracción(noaplicaa SegurosdeVida).

F IRMADELEMPLEADO X

Declaracionesdeadvertenciadefraude

F ECHA

KitdeInscripción00575448,0001,SP

Lasleyesdevariosestadosexigenqueseincluyanlassiguientesdeclaracionesenelformulariodeinscripción:

Alabama: Todapersonaque,asabiendas,presenteunareclamaciónfalsaofraudulentaparaelpagodeunapérdidaobeneficiooque,asabiendas,presenteinformación falsaenunasolicituddeseguro,cometeundelitoypuedeserpasibledemultaderestituciónoencarcelamiento,oalgunacombinacióndeellas.

Arizona: Parasuprotección,laleydeArizonaexigequeseincluyalasiguientedeclaraciónenesteformulario.Todapersonaque,intencionalmente,presente unreclamación falsaofraudulentaparaelcobrodeunsiniestroquedasujetaasancionespenalesyciviles.

California: Parasuprotección,lasleyesdeCaliforniaexigenqueseincluyaestadeclaraciónenesteformulario:Todapersonaque,asabiendas,presenteunareclamación falsaofraudulentaparaelpagodeunapérdidaesculpabledeundelitoypodráestarsujetaamultasypenadeprisiónenunacarcelestatal.

Colorado: Esilícitoproporcionar,asabiendas,informaciónohechosengañosos,incompletosofalsosaunacompañíaaseguradoraconelfindedefraudarointentar defraudaralacompañía.Entrelaspenasseincluyenprisión,multas,denegacióndelseguroydañosyperjuiciosciviles.Lacompañíaaseguradoraoel agentedecompañía aseguradoraque,asabiendas,proporcioneinformaciónohechosengañosos,incompletosofalsosauntenedordepólizaoreclamanteconelfindedefraudarointentar defraudaraltenedordepólizaoreclamanterespectodelacancelaciónoindemnizaciónapagarenelseguroserádenunciadoalaOficinadeSegurosdeColoradodel DepartamentodeOrganismosRegulatorios.

Connecticut, Iowa,Kansas, Nebraska, Oregon:Todapersonaque,asabiendasyconintencióndedefraudarauna compañíaaseguradorauotrapersona,presenteuna solicituddeseguroounareclamaciónquecontengainformaciónsustancialmentefalsauocultarainformación,conelfindeengañar,relativaaunhec hosustancial,comete unactodesegurofraudulento,quepuedeconfigurarundelitoyserpasibledesancionescivilesypenales.

Delaware, Indianay Oklahoma: ADVERTENCIA:Todapersonaqueasabiendasyconlaintencióndeperjudicar,estafaroengañaraunaaseguradora,reclamalosbeneficios deunapólizadesegurospresentandodatosfalsos,incompletosoengañosos,cometeundelitograve.

Distritode Columbia: ADVERTENCIA:Esdelitodarinformaciónfalsaoengañosaaunacompañíadesegurosconelobjetodeestafaralaaseguradoraoacualquierotra persona.Entrelaspenalidadesimpuestas,seincluyeencarcelamientoy/omu ltas.Asimismo,laaseguradorapuede denegarlosbeneficiosdelseguro silosdatosrelevantes queelsolicitantepresentapararealizarlareclamaciónsonfalsos.

Florida: Todapersonaque,asabiendasyconintencióndeperjudicar,estafaroengañaraunaaseguradora,presenteunareclamaciónosolicitudquecontengadatosfalsos, incompletosoengañosos,cometeundelitogravedetercergrado.

Kansas: Todapersonaque,asabiendasyconelpropósitodedefraudaraunacompañíade segurosoaotrapersona,presenteunasolicituddeseguroounademandacon informaciónmaterialmentefalsaoque,confinesengañosos,oculteinformaciónreferenteaalgúnhechoimportanteenlamisma,incurriráenundelitodeactofraudulentode segurostalcomolodeterminaunacortedejusticia.

Kentucky: Todapersonaque,asabiendasyconintencióndedefraudaraunacompañíaaseguradorauotrapersona,presenteunareclamaciónquecontengainformación sustancialmentefalsauoculte,conelfindeengañar,informaciónrelativaaunhechosustancial,cometeunactodeestafadeseguros,loqueconstitu yeundelito.

Louisianay Texas: Todapersonaque,asabiendas,presenteunareclamaciónfalsaofraudulentaparaobtenerelpagodeunapérdidaobeneficioesculpabledeundelitoy podráestarsujetoamultasopenadeprisiónenunacarcelestatal.

Maine, TennesseeyWashington: Esundelitosuministrarintencionalmenteaunacompañíadesegurosdatosfalsos,incompletosoengañososconelobjetodeestafarla. Entrelaspenalidadesimpuestasseencuentraelencarcelamiento,multasoladenegacióndelosbeneficiosdelseguro.

Maryland: Todapersonaque,asabiendasointencionalmente,presenteunareclamaciónfalsaofraudulentaparaelpagodeunapérdidaobeneficioo,asabiendaso intencionalmente,presenteinformaciónfalsaenunasolicituddeseguro,cometeundelitoypodráserpasibledemultasyencarcelamiento.

Minnesota: Unapersonaquepresenteunareclamaciónconintencióndedefraudaroayudeacometerunfraudecontraunaaseguradoraesculpabledeundelito.

NewHampshire: Todapersonaque,conelpropósitodedañar,defraudaroengañaraunacompañ íaaseguradora,presenteunareclamaciónquecontengainformaciónfalsa, incompletaoengañosa,quedasujetaaenjuiciamientoycondenaporfraudealseguro,segúnseindicaenN.H.Rev.Stat.Ann.§638:20.

www.guardianlife.com

Nueva J ersey: Todapersonaque,asabiendas,presenteunareclamaciónquecontengainformaciónfalsaoengañosaquedasujetaasancionescivilesypenales.

Nuevo México: Todapersonaque,asabiendas,presenteunareclamaciónfalsaofraudulentapara elpagodeunapérdidaobeneficioo,asabiendas,presenteinformación falsaenunasolicituddeseguroesculpabledeundelitoypodráestarsujetoamultacivilysancionespenalesorechazodelosbeneficiosdelseguro.

Ohio: Todapersonaque,conintencióndedefraudaro,asabiendas,dequeestáfacilitandounfraudecontrauna aseguradora,presenteunasolicitudoreclamoquecontenga declaracionesengañosasofalsasesculpabledefraudealseguro.

Pennsylvania: Todapersonaque,asabiendasyconintencióndedefraudaraunacompañíaaseguradorauotrapersona,presenteunasolicituddeseguroounareclamación quecontengainformaciónsustancialmentefalsauocultarainformación,conelfindeengañar,relativaaunhechosustancial,cometeunactodesegurofraudulento,que configuraundelitoyespasibledesancionescivilesypenales.

Rhode Island: Todapersonaque,asabiendasyconintención,presenteunareclamaciónfalsaofraudulentaparaelpagodeunapérdidaobeneficioo,asabiendasycon intención,presenteinformaciónfalsaenunasolicituddeseguro,esculpabledeundelitoypodráestarsujetoamultasypenadeprisión.

Vermont: Todapersonaque,asabiendaspresentedeclaraciónfalsaenlasolicituddeseguropuedeincurrirendelitopenalyquedarsujetaasancionesdeconformidadcon laleyestatal.

Virginia: Todapersonaque,asabiendasyconelpropósitodedefraudaraunasegurador,presenteunasolicitudounademandacondeclaracionesfalsasoengañosas puedeincurrirenviolacionesalaleyestatal.

Resumen del plan de seguro de accidentes

BENEFICIOS DEL SEGURO DE ACCIDENTES

Con MetLife, se le ofrecerá unplanintegralqueleproporcionará pagos ademásde cualquier otro pago de seguroque pueda recibir. Estos son solo algunos deloseventos/servicios cubiertos.

Tipo debeneficio1

Lesiones

El

Fracturas2 $100 - $6,000

Dislocaciones2 $100 - $6,000

Quemaduras de segundo y tercer grado $100 - $10,000

Conmociones cerebrales$400

Cortes/Laceraciones $50 - $400

Lesiones oculares$300

Servicios médicos y tratamiento

Ambulancia $300 - $1,000

Atención de emergencia $50 - $100

Atención no emergencia$50

Seguimiento del médico$75

Servicios de Terapia (incluyendo fisioterapia) $25

Beneficio de pruebas médicas$200

Electrodomésticos $100 - $1,000

Cirugía hospitalaria $200 - $2,000

Cobertura hospitalaria 3 (accidente)

Admisión

$500 (no UCI) - $500 (UCI) por accidente

Confinamiento $200 al día (no UCI) - hasta 31 días

Rehabilitación

hospitalaria (pagada

Tipo debeneficio1

Muerte accidental

$400 al día (UCI) - hasta 31 días

$200 al día, hasta 15 días

Accidente de High Plan MetLife

El empleado recibe el 100% de la cantidad mostrada, el cónyuge recibe el 50% y los niños reciben el 20% de la cantidad mostrada. $50,000 $150,000 para el transportista común5

Desmembramiento, Pérdida y Parálisis

Desmembramiento, Pérdida y Parálisis$500 - $50,000 por lesión

Otros beneficios

seguro de accidentes de MetLife le paga

Alojamiento6 - Paga por alojamiento para acompañante hasta 30 noches porañocalendario

Beneficios de detección de salud (Bienestar)7 beneficio proporcionado si el asegurado cubierto tomauna de las pruebas de detección/prevención cubiertas

$200 por noche, hasta 31 noches

1x por año calendario

VentajaPagoEjemplo

La hija deKathy,Molly,juega alfútbolenel equipo de la escuela secundaria. Duranteun juego reciente,chocóconun jugador contrario, fue dejar inconsciente y llevado a la sala de emergencias local en ambulanciapara recibir tratamiento. El médicode Urgencias diagnosticó una conmoción cerebral y un diente roto.Ordenóuna tomografía computarizada para comprobar si hayfracturasfaciales también, ya que la carade Mollyestabamuyhinchada.Mollyfue dada a conocer asumédico de atenciónprimariapara el tratamiento de seguimiento, ysudentistareparósudienterotoconunacorona. Dependiendodesu seguro de salud,los costos de bolsillo deKathy podrían corrercientosdedólaresparacubrir gastos comocopagos de seguros ydeducibles. Los pagos del seguro deaccidentes de MetLife Group se pueden usar para ayudar a cubrir estos costos inesperados.

TARIFAS DE SEGURO

MetLife ofrece tarifas de grupo competitivas y deducción denómina conveniente para que ustedno tenga que preocuparsepor aboutescribir un cheque o perder unpago!Las tarifas de sus empleados se describena continuación.

Seguro de accidentes

PREGUNTAS YRESPUESTAS

¿Quién es elegible para inscribirse para esta cobertura de accidentes?

¡Usted es elegible para inscribirse a sí mismo y a sus familiares elegibles! 9 Debe inscribirse durante su Período de Inscripción y estar activamente en el trabajo para que su cobertura sea efectiva.

¿Cómopagomi cobertura deaccidentes?

Las primas se pagaránconvenientementea través de la deducción denómina,por loque no tiene que preocuparse porescribir uncheque operderse unpago.

¿Qué sucedesimiestadolaboralcambia?¿Puedollevarmicoberturaconmigo?

Sí, puede llevar su cobertura con usted. 10 Tendrá que seguir pagando sus primas para mantener su cobertura en vigor.Su cobertura solo terminará si deja de pagar su prima o si su empleador le ofrece una cobertura similar con una compañía de segurosdiferente.

¿A quién llamopara pedir ayuda?

Comuníquese con un representante de servicio al cliente de MetLife al 1800-GET-MET8 (1-800-438-6388), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., EST.

Costo Mensual para Usted

1 Los servicios/tratamientos cubiertosdeben ser el resultado de unaccidente cubierto, tal como se define en la política/certificado de grupo. Consultesu Declaración de Divulgación o Esquema de Cobertura/Documento de Divulgación para obtener detalles completos.

2 Las fracturas de viruta se pagan al 25% del beneficio de fractura y las dislocaciones parciales pagadasal 25% del beneficio de dislocación.

3 El hospital no incluyeciertas instalaciones, comoresidencias de ancianos, cuidados convalecientes o centros de atención prolongada. Consulte la Declaración de Divulgación de MetLifeo el Esquema de Cobertura/Documento de Divulgación para obtener detalles completos.

5 Transporte común se refiere a aviones, trenes, autobuses, tranvías,metro ybarcos. Se aplican ciertas condiciones. Consulte su Declaración de Divulgación o EsquemadeCobertura/Documento de Divulgación paradetalles específicos.Asegúresede revisar otra información contenida eneste folleto para obtener más detalles sobre los beneficios del plan,las tarifas mensuales y otrostérminos y condiciones.

6 Elbeneficio de alojamiento no está disponible en todos los estados. Proporcionaunbeneficioparaunacompañante que acompaña a unacubiertaaseguradamientras está hospitalizado,siempre que el alojamiento esté al menos a 50 millas de la residencia principal del asegurado.

7 ElBeneficio de Detección de Salud no está disponible en todos los estados. Para las pólizas de Texas y los residentes de Texas cubiertos bajo pólizas in situadasenotros estados,cuando el Beneficio de Examen de Salud se incluyeen un plan solo para Accidentes, el examen cubierto mide una re: examen físico, panel de química sanguínea, conteo sanguíneo completo (CBC), radiografías de tórax, electrocardiograma (EKG) y electroencefalograma (EEG).

8 El montodel beneficio se basa enun diseño de plan MetLife de muestra.El diseño real del plan y los beneficios del plan pueden variar.

9 Coverage está garantizado siempre y cuando(1) el empleado esté activamente en el trabajo y (2) los dependientes que deben ser cubiertos no están sujetos a restricciones médicas como se establece en el formulario de inscripción y en el Certificado. Algunos estados requieren que el asegurado tenga cobertura médica.Seaplican restricciones adicionales a los dependientes que sirven en las fuerzas armadasoque viven en el extranjero.

10 La elegibilidadpara la portabilidada través de la continuación del seguro con la provisión de Pago de Prima Payment puede estar sujeta a ciertos requisitos y limitacionesde elegibilidad.Para obtener más información, póngase en contacto consu representante de MetLife.

EL SEGURO DE ACCIDENTES DE METLIFE ESUNA PÓLIZA DE SEGURO DE GRUPO DEBENEFICIOSLIMITADOS.Lapólizanopretendeserun sustituto de la coberturamédicayciertosestados pueden requerirqueelaseguradotengacoberturamédicaparainscribirseenlacobertura.La política osusdisposicionespuedenvariaro no estardisponiblesenalgunosestados.Y,como la mayoría de las pólizas de seguro deaccidentesyde salud en grupo, las policíasofrecidasporMetLifepuedencontenerciertasexclusiones, limitacionesytérminosparamantenerlosenvigor.Para obtener detalles completos decoberturaydisponibilidad,consulteelformulario depolítica de grupoGPNP12-AXopóngase en contacto conMetLife.Los beneficios son suscritos porMetropolitanLifeInsuranceCompany,NuevaYork,NuevaYork.

Resumen del plan de seguro de enfermedades críticas

Seguro de Enfermedades Críticas

OPCIONES DE COBERTURA

Individuo elegibleBeneficio inicialRequisitos

Empleado$10,000 o $20,000

La cobertura está garantizada siempre que usted esté activamente en el trabajo. 3

Cónyuge/Pareja

Doméstica1*

50% del beneficio inicial del empleado

La cobertura está garantizada siempre que el empleado esté activamente en el trabajo y el cónyuge/pareja doméstica no esté sujeto a una restricción médica como se establece en el formulario de Niño(s) dependiente(s)2*

50% del beneficio inicial del empleado

La cobertura está garantizada siempre que el empleado esté activamente en el trabajo y el dependiente no esté sujeto a una restricción médica como se establece en el formulario de inscripción y en lCtifid 3

PAGO DE BENEFICIOS

Su Beneficio Inicial proporciona un pago global al primer diagnóstico deunaCondición Cubierta. Su plan paga un beneficio derecurrencia 4 por lassiguientescondiciones cubiertas: ataque cardíaco, accidente cerebrovascular,injerto de derivación de arteria coronaria, cáncer de beneficios completos y cáncer de beneficios parciales.UnBeneficio de Recurrencia solo está disponible si se ha pagado un BeneficioInicial por la Condición Cubierta.Hay un período de suspensión de beneficios entre recurrencias. Los beneficios iniciales ylos beneficios de recurrencia se pagarán hasta que se haya alcanzado el Importe Total de Beneficios.

La cantidad máxima que puede recibir a través de su plan de Seguro de Enfermedades Críticas se llama El Beneficio Total yes 3veces la cantidad de su Beneficio Inicial.Esto significa que puede recibir múltiples pagos de Beneficios Iniciales de Beneficios y Recurrenciahastaque alcance el máximo de 300% o $30,000 o $60,000.

Consulte lasiguiente tablapara conocer el porcentaje debeneficiopara cada Condición Cubierta.

Condiciones cubiertas Beneficio inicial

Cáncer de beneficiocompleto5

Cáncer de beneficioparcial5

Beneficios de recurrencia

100% del beneficio inicial50% del beneficio inicial

25% del beneficio inicial12,5% del beneficio inicial

Ataque cardíaco100% del beneficio inicial50% del beneficio inicial

Trazo6

Injerto de derivación de arteriacoronaria?

100% del beneficio inicial50% del beneficio inicial

100% del beneficio inicial50% del beneficio inicial

Insuficiencia renal100% del beneficio inicialNo aplicable

Enfermedadde Alzheimer8

100% del beneficio inicialNo aplicable

Principal beneficio de trasplante de órganos100% del beneficio inicialNo aplicable

22 Condiciones enumeradas25% del beneficio inicialNo aplicable

22 Condiciones enumeradas

El Seguro de Enfermedades Críticas de MetLife pagará el 25% del Monto inicial del Beneficio cuandouna persona cubierta sea diagnosticada con una de las 22 Condiciones enumeradas.Una Persona Cubierta solo puede recibir un pago por cada Condición listadaen su vida.

Las ondiciones C enumeradas son la enfermedadde Addison(hipofunciónsuprarrenal);esclerosislateralamiotrófica

meningitis cefalorraquídeo (bacteriana);cerebralparálisis cerebral;cysticfibrosis quística;difteria;encefalitis; Enfermedad de Huntington(corea de Huntington); Enfermedad del legionario;paludismo;multipleesclerosis múltiple (diagnóstico definitivo); distrofia muscular;miastenia grave; fascitis necrotizante; osteomielitis; poliomielitis;rabia;anemia de célulasfalciformes(excluyendo el rasgo de células falciformes);systemiclupuseritematoso sistémico (LES); systemicesclerosis sistémica (esclerodermia); tétanos; y tuberculosis.

Ejemplo de pagos iniciales yrecurrenciade beneficios

El ejemplo siguiente ilustra a un empleadoque eligió un Beneficio Inicial de $10,000 y tiene un Beneficio Total de 3veces el Monto de Beneficio Inicial o $30,000.

Enfermedad - Condición cubierta PagoBeneficio total restante

Ataque cardíaco - primer diagnóstico

Ataque cardíaco - segundo diagnóstico, dos años más tarde

Insuficiencia renal - primer diagnóstico, tres años después

Pago inicial de beneficios de $10,000 o 100%. $20,000

Pago de beneficios de recurrencia de $5,000 o 50% $15,000

Pago inicial de beneficios de $10,000 o 100% $5,000

En la mayoría de los estados hay una limitación de condición preexistente.Sise buscóasesoramiento, tratamiento o atención, recomendación, prescritoo recibido durante los doce meses anteriores a la fecha efectiva de la cobertura, no pagaremos beneficios si la condición cubierta ocurre durante los primeros doce meses decobertura.La limitación de condición preexistente no se aplica al VIH ocupacional,escuchar un ataqueoaccidente cerebrovascular.

Beneficios suplementarios

MetLife proporciona cobertura para los Beneficios Suplementarios que se enumeran a continuación.Estacobertura sería adicional al Monto Total de Beneficios a pagar por las Condiciones Cubiertas mencionadasanteriormente.

El Beneficio de Evaluación deSalud10MetLife proporcionará un beneficio anual de $100 por año calendario por tomar una de las medidas de detección/prevención elegibles.MetLife pagará solo unbeneficio de detección por persona cubierta por año calendario.

Las medidas de detección/prevención elegibles pueden incluir: examen físico anual sigmoidoscopia flexible biopsias para el cáncer espécimen de heces hemocicultos análisis de sangre para determinar el colesterol total hemoglobina A1C análisis de sangre para determinar los triglicéridos vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) pruebas de médula ósea panel lipídico RMN de mama

Mamografía ecografía mamaria cribado oral del cáncer ecografía de pecho Papanicolaou o prueba de Papanicolaou antígeno canceroso 15-3 análisis de sangre para el cáncer de mama (CA 15-3) prueba de antígeno prostático específico (PSA)

antígeno oncológico 125 análisis de sangre para el cáncer de ovario (CA 125)

análisis de sangre de antígeno carcinoembudario para el cáncer de colon (CEA)

prueba de colesterol sérico para determinar los niveles de LDL y HDL

electroforesis de proteínas séricas

doppler carótido biopsia de cáncer de piel radiografías de tórax cribado de cáncer de piel examen testicular clínico examen de la piel

Colonoscopia prueba de esfuerzo en bicicleta o cinta de correr examen rectal digital (DRE) finalización exitosa del programa de dejar de fumar

Examen Doppler para el cáncer pruebas de infecciones de transmisión sexual (ITS)

Examen Doppler para la enfermedad vascular periférica Termografía

Ecocardiograma prueba de glucosa plasmática post-carga de dos horas

electrocardiograma (EKG)

ecografías para la detección de cáncer

Endoscopia ecografía de la aorta abdominal para aneurismas de la aorta abdominal

prueba de glucosa en sangre en ayunas

colonoscopia virtual prueba de glucosa plasmática en ayunas

TARIFAS DE SEGURO

Las tarifas de sus empleados se describen a continuación.

Prima mensual/$1.000 de cobertura deusono tabaco

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿Quién es elegible para inscribirse?

Los empleados activos a tiempo completoque están activamente en el trabajo junto con su cónyuge/pareja doméstica y sus hijosdependientespuedeninscribirse para la cobertura del Seguro de Enfermedades Críticas de MetLife. 3

¿Cómo Ipago lacobertura?

La cobertura se paga a travésde ladeducción conveniente de la nómina.

¿Aumentarán mis tarifas?

Su prima se basa en su edad de emisión, lo que significa que su tarifa inicial se basa en su edad en el momento en que su coberturase hace efectiva y sus tarifas no aumentarán debido a la edad11

Sidejola compañía, ¿puedomantener micobertura12??

Bajo ciertas circunstancias, usted puede llevar su cobertura con usted si se va. Usted debe hacer una solicitud por escrito dentro deun período especificado después de dejar a suempleador.También debe alsocontinuar pagando primas para mantener la cobertura en vigor.

Sillamo I para recibir asistenciaComuníquese con un Representante de Servicio al Cliente de MetLife al 1800-GETMET8(1-800-438-6388), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., EST.

Notas:

1 La cobertura para socios nacionales, socios sindicales civiles y beneficiarios recíprocos varía según el estado.Póngase en contacto con MetLifepara obtener más información.

2 Lacobertura del niñodependientevaría según byel estado.Póngase en contacto con MetLife para obtener más información.

3 La coberturaestágarantizada siempre que (a)elempleadoestéactivamente en el trabajo y (b) los dependientes no estén sujetos a restricciones establecidas en el formulario de inscripción y en el Certificado. Algunos estados requierenque esté asegurado para tener cobertura médica. Se aplican restricciones adicionales a los dependientes que sirven en las fuerzas armadas o que viven enel extranjero.

4 No pagaremosun beneficio de recurrencia por unacondición cubierta que se repite durante un período de suspensión debeneficios.the Covered No Wepagaremosun beneficio de recurrenciapor un cáncer de beneficios completos, un cáncer de beneficio parcial o un cáncer La persona no ha tenido síntomas o ha sido tratada para el Cáncer de Beneficio Completo, Cáncer de Beneficio Parcial o Todos los demás Cáncer (aplicableagruposde sedNH-situ y residentes de NH) por loscualespagamos un Beneficio Inicial durante el Período de Suspensión de Beneficios.

5 Revise laDeclaración de Divulgación o el Esquema de Cobertura/Documento de Divulgación para obtener información específica sobre el cáncer Ventajas. Notodos lostiposdecáncer están cubiertos.Algunostipos de cáncer están cubiertos a menos de la cantidad inicial de beneficios. Para los grupos NH-sitused y residentes de NH, hay un beneficio inicial de$100para todos losdemáscánceres.

6 En algunosestados,laafeccióncubiertaes Accidente cerebrovascular grave.

? En los casos in situados en NJ, la condición cubierta es la enfermedad arterial coronaria.

8 ReviseelEsquemadeCobertura para obtenerinformaciónespecíficasobre la enfermedad de Alzheimer.

10El Beneficio de Examen de Salud no está disponible en todos los estados.Consulte sucertificado para conocer los períodos de esperaaplicables.Hay

unbeneficiodemamografía separada paralos residentesde MT y paralos casosin situados en CA y MT.En la mayoría de los estados hayun período de espera de30díasparael Beneficio de Examen deSalud.

11 Elplan estágarantizadorenovable,ynopuedesercancelado debido aunaumentoensuedadouncambioen susalud.

Las tarifas premium sólo puedenaumentarsecomo resultado de un cambio de tarifa realizado entodo el mundo.El beneficio se reduce en un 25% alos 65 años y un 50% a la edad?0. La cobertura se garantizarenovable siempre que: (1) las primas se paguen según lo requerido en elCertificado; y (2) en una situación en la que la Política de Grupo termine, no se sustituyepor una política de enfermedad críticasustancialmente similar como se describe en el Certificado.

12 La elegibilidad para la portabilidad a través de la continuación del seguro con la provisión de Pago de Prima puedeser subjecaciertosrequisitos y limitaciones de elegibilidad. Para obtener más información, póngase en contacto con su representante de MetLife. representative.

METLIFE'S CRITICAL ILLNESS INSURANCE (CII) IS ALIMITED BENEFITGROUP INSURANCE POLICY. Como la mayoría las pólizas de seguro deaccidentesy salud de los grupos, las pólizas CII deMetLife contienen ciertasexclusiones, limitaciones y términos paramantenerlos en vigor. Las características y la disponibilidad del producto pueden variar según el byestado. En la mayoría de los planes, hay una exclusión de condición preexistente.Para individuos que no sean aquelloscubiertosbajo un certificado de NuevaYork,después de que ocurra unacondición cubierta hay unperíodo de suspensiónde beneficiosdurante el cual los beneficiosnosepagaránporunarecurrencia.El producto CII de la edad de emisión de MetLife estágarantizado renovable, unndpuede estar sujeto a reducciones de beneficios que comienzan a los 65años.Las tarifas premium para la CII de la edad de emisión de MetLife se basan en la edad en el momento de la fechade vigencia de la cobertura inicialynoaumentarándebidoa laedad;premiumlas tarifas de prima por aumentosen la cobertura,incluyendolaadición de cobertura dedependientes, si corresponde, se basarán en la edad de lapersonacubierta en el momento de la fecha devigencia deeseaumento.Las tarifas están sujetasa cambios para la CIIde la era de emisiónde MetLifeen un

base de toda la clase. Puede encontrar una descripción más detalladade los beneficios,limitaciones y exclusiones aplicables a CII en la Declaración de Divulgaciónaplicable o en el Esquema de Cobertura/Documento de Divulgación disponible en el momento de la inscripción.Para obtenerdetalles completos de la cobertura y la disponibilidad,consulte el formulario de política de grupo GPNP14-CI o póngase en contacto con MetLife para obtener másinformación. Los beneficios son suscritospor Metropolitan Life InsuranceCompany, Nueva York, Nueva York.

El Seguro de Enfermedades Críticas de MetLife no pretende ser unsustituto de la CoberturaMédica que proporciona beneficios para el tratamiento médico,incluyendo gastos hospitalarios, quirúrgicos y médicos.El Seguro de Enfermedades Críticas de MetLife no proporcionareembolso por tales gastos.exp

Hospital IndemnizaciónSeguroPlan Resumen

BENEFICIOS DEL SEGURODE INDEMNIZACIÓNHOSPITALARIA

Con MetLife,ustedtendráunaopcióndedosplanesintegralesqueproporcionanpagosademásdecualquierotropago de seguroquepuedarecibir.Estossonsoloalgunosdelos beneficios/servicioscubiertos,cuandounaccidente oenfermedadlo pone enelhospital. A

BENEFICIOS CUBIERTOS

Comuníquese conMetLifepara obtener definiciones detalladas yvariacionesestatalesde los beneficios cubiertos.

Beneficios hospitalarios

Beneficio de admisión 1 vezporañocalendario

Admisión1 $500 $1,000 AdmisiónSuplementaria de la UCI (Beneficiospagados simultáneamente con el beneficio de Admisión

Beneficio de confinamiento

3 díasalaño

El beneficio de la UCI pagará un beneficioadicionalpor 3de esos días

ConfinamientoSuplementario de la UCI (Beneficios pagadossimultáneamente conel beneficiode confinamientocuandola

*El beneficiorequiereadmisiónprevia oconfinamiento.

1 Elbeneficio deadmisiónpararesidentesdeCTseincrementará a$650/$1,175porquealgunosbeneficiosenestediseño del plannoestándisponibles. Consulte laListadebeneficiosenel certificado CT.

2 Sielbeneficio deadmisiónespagadero porunconfinamiento,el beneficio deconfinamientocomenzará aserpagadero el día después delaadmisión.

3 El Beneficio de ExamendeSaludnoestádisponibleen todos losestados.

OTROS BENEFICIOS-DETALLES

MetLife proporcionacoberturaparalos Beneficios Suplementarios que se enumeran a continuación.Estacoberturasesumaría a lospagos de beneficiosparalas Categorías de Beneficiosmencionadasanteriormente.

Beneficios de detección desalud

MetLife proporcionaráunbeneficioanualde$100porañocalendarioparatomaruna de las medidas dedetección/prevención elegibles.MetLifepagarásolounbeneficio de detección desaludporpersonacubiertapor año calendario. Las medidas de detección/prevenciónelegiblesincluyen:

examenrutinario de chequeo de salud prueba de glucosa en sangre en ayunas biopsiaspara el cáncer prueba de glucosaplasmática en ayunas panelde química de la sangre sigmoidoscopia flexible análisis de sangre para determinar el colesterol total prueba de audición análisis de sangre para determinar los triglicéridos espécimen deheces hemocicultos pruebas de médula ósea hemoglobina A1C

RMN de mama vacunación contrael virus del papiloma humano (VPH) ecografía mamaria

Inmunización

ecografía de pecho panel lipídico

antígeno canceroso 15-3 análisis de sangre para el cáncer de Mamografía antígeno oncológico125 análisis de sangre para el cáncer cribado oral del cáncer análisis de sangre deantígeno carcinoembudario para el cáncer de colon (CEA)

doppler carótido

Papanicolaou o prueba de Papanicolaou

prueba de antígeno prostático específico (PSA)

prueba de colesterol sérico para determinar los niveles de LDL y HDL examen testicular clínico electroforesis de proteínas séricas

radiografías de tórax

Colonoscopia biopsia de cáncerde piel bloodhemograma completo (CBC) cribado decáncer de piel examen dental examen de la piel examenrectal digital (DRE) prueba de esfuerzo en bicicletao cinta de correr

Examen Dopplerpara el cáncer finalización exitosa del programa de dejarde fumar

Examen Dopplerpara la enfermedadvascularperiférica pruebas de infecciones de transmisión sexual (ITS)

Ecocardiograma

Termografía electrocardiograma(EKG) prueba de glucosaplasmática post-carga de dos horas electroencefalograma(EEG) ecografías para la detección decáncer

Endoscopia ecografíade la aorta abdominal para aneurismas de la aorta abdominal examen ocular colonoscopia virtual

TARIFAS DE SEGURO

Las tarifasde sus empleados se describena continuación.

EJEMPLO DE PAGODE BENEFICIOS PARAPLANALTO

SusantienePechoDolores En Casa Y DespuésContactar Su Médico Ella Es InstruccionesParaCabeza Para SuLocalHospital. Sobre Llegada elMédicoExamina Susan Y InformaeseEllaRequiereInmediataAdmisión Para elIntensivoUnidad de Atención para másEvaluacióny el tratamiento. Después de 2días enelIntensivo CuidadoUnidadSusanMovimientosPara a EstándarHabitación Y Pasa 2 AdicionalDías Recuperación En el Hospital.SusanFueLiberadoPara Su PrimariaCuidado MédicoPara seguimientoTratamiento Y Observación. Su PrimariaMédico Es Ahora Mantener a CercaRelojSobreSusan'sen generalSalud.Dependiendo En Su SaludSeguroSusan'sde su bolsilloCostosPodríaEjecutar En Cientos De DólaresParaCubrirGastosComoSegurocopagos Y Deducibles. MetlifeGrupoHospitalIndemnizaciónSeguroPagosenlatarSerUtilizado Para AyudaCubrirEstosInesperadoCostos O En CualquierOtrosentido Susan Ve Ajuste.

PREGUNTAS YRESPUESTAS

¿Quién eselegibleparainscribirseenesta cobertura de Indemnización Hospitalaria?

Usted eselegible para inscribirse a sí mismo y asusfamiliareselegibles. C Debeinscribirsedurantesu Período deInscripción yestaractivamente en eltrabajoparaquesucoberturaseaefectiva.Los dependientes ainscribirsepuedennoestarsujetos aunarestricciónmédicacomo se estableceenelCertificado.Algunosestadosrequierenqueelaseguradotenga cobertura médica.

¿Cómopagomi cobertura de indemnización hospitalaria?

Las primas sepagaránconvenientementea través de la deducción denómina,por loquenotiene quepreocuparse porescribirun cheque operderseunpago.

¿Qué sucedesimiestadolaboralcambia?¿Puedollevarmicoberturaconmigo?

Sí, puedellevarsucoberturaconusted.Ustedtendráque seguir pagandosusprimasparamantenersucoberturaenvigor. Sucoberturasoloterminarásidejadepagarsuprima osisuempleadorcancela la pólizadegrupo uleofrece una coberturasimilarconunacompañíade segurosdiferente D

¿A quién llamopara pedirayuda?

Llame aMetLifedirectamenteal 1-800-GET-MET8 (1-800-438-6388) yhableconun consultor de beneficios.Ovisitenuestro sitio web:mybenefits.metlife.com

Un Hospitalnoincluyeciertasinstalacionescomoresidencias de ancianos,cuidadosconvalecientes o centros de cuidadoextendido.Consultesu Declaración de Divulgación oEsquema de Cobertura/Documentode Divulgación paraobtener detalles completos.

B El montodel beneficiosebasaenun diseño de planMetLifede muestra.Los beneficios del diseño del plan ydel planpuedenvariar.

C La coberturaestágarantizada siempre que(1) el empleadoestéactivamente en eltrabajo y(2) los dependientes quedeben sercubiertosno están sujetos arestriccionesmédicascomose estableceenelCertificado.Algunosestadosrequierenqueelaseguradotenga cobertura médica.Se aplican restricciones adicionales alos dependientes quesirven en lasfuerzas armadas o que vivenen el extranjero.

D La elegibilidadparala portabilidada través de la continuacióndelseguroconla disposiciónde Pagode Primapuedeestarsujeta aciertosrequisitosde elegibilidad y

Limitaciones. Para obtener másinformación,póngase en contacto consu representante de MetLife.

EL SEGURO DE INDEMNIZACIÓNHOSPITALARIA DE METLIFE ESUNA PÓLIZA DE SEGURO DE GRUPO DEBENEFICIOSLIMITADOS.Lapólizano pretende serun sustituto de la coberturamédica yciertosestados pueden requerirqueelaseguradotengacoberturamédicaparainscribirseen la cobertura.Lapolítica osusdisposicionespuedenvariar o no estardisponiblesenalgunosestados.Esposible quese requiera un confinamiento hospitalario previopararecibirciertosbeneficios.Existeunalimitación de condición preexistente paralos beneficios de enfermedadhospitalaria. El Seguro de Indemnización Hospitalaria de MetLifepuedeestarsujeto a reducciones de beneficiosquecomienzan a los 65años de edad.Al igual que la mayoría de las pólizas de seguro deaccidentes ysalud en grupo, las pólizasofrecidasporMetLifepuedencontenerciertas exclusiones, limitaciones y términos paramantenerlosenvigor.Para obtenerdetallescompletos de cobertura ydisponibilidad,consulteel formulario de política degrupoGPNP12-AX,GPNP13-HI,GPNP16-HI oGPNP12-AX-PASG, opóngase en contacto conMetLife.Los beneficiosson suscritos por MetropolitanLifeInsuranceCompany,NuevaYork,NuevaYork.Enciertosestados, ladisponibilidad del SegurodeIndemnizaciónhospitalaria de MetLife estápendientede aprobación regulatoria.

BELTON I.S.D.

Hoja de características relevantes del plan dental

Plan 1: Resumen del plan dental

Beneficios del plan

Fecha de entrada en vigencia: 1 de septiembre de 2021

Procedimientos Tipo 1 100%

Procedimientos Tipo 2 80%

Procedimientos Tipo 3 50%

Deducible $50/año calendario Tipo 2 y 3 Tipo 1 exento Tipo 3 Máximo por familia

Máximo (por persona) $1,200 por año calendario

Provisión Costo usual y habitual (U&C) de Dental Rewards® (recompensas dentales) Incluidas

Periodo de espera 12 meses en procedimientos - Tipo 3

Inscripciones abiertas anualmente Incluidas

Resumen de ortodoncia - cobertura para hijos

Provisión Costo usual y habitual (U&C)

Beneficios del plan 50%

Máximo de por vida (por persona) $1,000

Periodo de espera 12 meses

Listado muestra de procedimientos (Current Dental Terminology © Asociación Dental Americana)

Procedimientos Tipo 1

Examen de rutina (1 en 6 meses)

Radiografías de aletas de mordida (1 en 12 meses)

Radiografías de toda la boca/panorámicas (1 en 5 años)

Radiografías periapicales

Limpieza (1 en 6 meses)

Aplicación de flúor en niños de 13 años de edad o menores (1 en 12 meses)

Sellantes (13 años de edad y menores)

Tarifas

Procedimientos Tipo 2

Mantenedores de espacio

Amalgamas

Composite a base resina (diente anterior y posterior)

Reparación de dentaduras postizas Extracciones simples Extracciones complejas

Anestesia

Procedimientos Tipo 3

Incrustaciones con recubrimiento cuspídeo

Coronas

(1 en 10 años por diente)

Reparación de coronas

Endodoncia (tratamiento no quirúrgico)

Endodoncia (tratamiento quirúrgico)

Periodoncia (tratamiento no quirúrgico)

Periodoncia (tratamiento quirúrgico)

Prostodoncia (puente fijo; dentaduras postizas completas/parciales)

(1 en 10 años)

Información de Ameritas

Estamos para ayudarlo: Este plan ha sido diseñado específicamente para los empleados de BELTON I.S.D. En Ameritas Group, no sólo brindamos cobertura: nos aseguramos de que siempre tenga a su disposición una voz amable que le explique sus beneficios, atienda sus duda s y responda a sus preguntas. Nuestros asociados del departamento de atención al cliente le asistirán con gusto de lunes a jueves entre 7 a.m. y la medianoche (Hora del Centro) y los viernes de 7 a.m. a 6:30 p.m. Se puede comunicar con ellos a la línea gratuita: 800-487-5553. Para obtener más información en cualquier momento acerca del plan visite el sitio ameritas.com.

Medición de la Salud Dental (Dental Health Scorecard)

¿Cómo evalúa su salud dental? A partir de 2016, usted puede recibir un Reporte de Salud Dental a través de su cuenta segura por Internet. Su evaluación se basa en los reclamos que ha enviado. El reporte también ofrece sugerencias para mejorar su salud dental. Los miem bros de los planes de Ameritas pueden tener acceso a un reporte personalizado por medio de la página de Internet ameritas.com. Haga clic en "Account Access" (Acceso a la Cuenta) en la parte superior derecha y elija la opción "Dental/Vision/Hearing". Seleccione el enlace "Secure Member Account" (Cuenta Segura para Miembros) e ingrese a su cuenta para ver su reporte.

BELTON I.S.D.

Hoja de características relevantes del plan dental

Ahorros en medicamentos recetados

Nuestros miembros y sus dependientes con cobertura pueden ahorrar en medicamentos recetados en más de 60,000 farmacias en todo el país, entre las que se encuentran CVS, Walgreens, Rite Aid y Walmart. Este descuento se ofrece sin costo adicional y no es un seguro. Para recibir este descuento en recetas los miembros únicamente tienen que visitar nuestra página de Internet ameritas.com e ingresar (o crear) una cuenta segura, por medio de la cual podrán tener acceso e imprimir una tarjeta de identificación de ahorros para recibir los descuentos.

Ahorros en armazones y lentes

Los miembros de los planes de Ameritas pueden ahorrar hasta un 10% en armazones y lentes adquiridos en cualquier Walmart Vision Center a nivel nacional. Los miembros pueden traer su receta de visión actual de otro proveedor de atención oftalmológica y comprar anteojos en Walmart. Este acuerdo especial de ahorro no es un seguro: está disponible sin ningún cargo adicional a su prima. Para recibir su tarjeta de identificación de ahorro, visite ameritas.com e inicie una sesión con (o cree) su cuenta de miembro segura. Será necesario que los miembros presenten su tarjeta de ahorros de Ameritas para armazones y lentes al momento de la compra para recibir los descuentos.

Dental Rewards® (recompensas dentales)

Los empleados y sus dependientes cubiertos pueden acumular recompensas hasta el monto máximo anual de transferencias establecido, y luego utilizar esas recompensas para cualquier procedimiento dental cubierto, sujeto a coaseguro o provisiones del plan aplicables. Si un miembro del plan no presenta un reclamo dental durante un año de beneficio, pierde todas las recompensas acumuladas. Sin embargo, podrá ganar recompensas nuevamente el año siguiente.

Umbral de beneficios $500 Los beneficios dentales anuales recibidos no pueden exceder esta suma

Monto de transferencia anual $250 El monto de recompensas dentales se agrega al máximo del año siguiente

Transferencia máxima $1,000 Acumulado máximo posible para recompensas dentales

Periodo de espera en procedimientos Tipo 3 - suscriptores por primera vez

No hay periodo de espera en beneficios de procedimientos Tipo 3 para el grupo de empleados iniciales que se inscribieron en este plan. Cualquier persona contratada después del periodo inicial de inscripción tendrá un periodo de espera de 12 meses, a partir de que se inscriban en este plan dental, previo a eso son elegibles para recibir beneficios de procedimientos Tipo 3.

Periodo de espera en ortodoncia - suscriptores por primera vez únicamente

No hay periodo de espera en beneficios de ortodoncia para el grupo de empleados iniciales que se inscribieron en este plan. Cualquier persona contratada después del periodo inicial de inscripción tendrá un periodo de espera de 12 meses, a partir de que se inscriban en este plan dental, previo a eso son elegibles para recibir beneficios de ortodoncia.

Información acerca de la red de proveedores dentales

Para encontrar a un proveedor, visite la página de Internet ameritas.com y seleccione « FIND A PROVIDER», y después «DENTAL». Ingrese su criterio de selección y elija buscar según su ubicación o buscar a un dentista o clínica específico. Residentes de California: Cuando se le pida seleccionar una red, elija la red que aparece en la parte trasera de su tarjeta de identificación o llame a nuestro departamento de atención al cliente al teléfono 800-487-5553.

Previo al tratamiento

Aunque no exigimos que complete un formulario de autorización previo al tratamiento para ningún procedimiento, le recomendamos que sí lo haga para los trabajos dentales que considere costosos. Como consumidor inteligente, es bueno que conozca anticipadamente su c ontribución en los costos. Sólo pídale a su dentista que presente la información para un presupuesto previo al tratamiento ante nuestro departamento de atención al cliente. Le informaremos tanto a usted como a su dentista la suma exacta que cubrirá su seguro y la cifra que usted deberá pagar. De este modo, no habrá sorpresas una vez que el trabajo sea realizado.

Inscripciones Abiertas

Si el miembro del plan no opta por participar cuando se le informa que cumple con los requisitos (periodo inicial), éste puede elegir participar en el próximo periodo de inscripción del titular de la póliza. Dicho periodo de inscripción será llevado a cabo cada año y aquellos que elijan participar en esta póliza durante ese periodo, su seguro entrará en vigor a partir del 1 de septiembre. Si no se inscribe durante el periodo tardío abierta de su empresa estará sujeto a las disposiciones de participante tardío.

Disposición de participante tardío

Recomendamos inscribirse al momento de ser informado que cumple con los requisitos. Si usted decide no adherirse durante este periodo de inscripción inicial, entrará en la categoría de participantes tardíos (inscripción fuera del periodo de registro). Quienes se e ncuentren dentro de esta categoría, sólo reunirán los requisitos para realizarse exámenes, limpiezas y aplicaciones de flúor durante los primeros 12 meses en los que posean cobertura.

BELTON I.S.D.

Hoja de características relevantes del plan dental

Sección 125

Este plan se ofrece como parte del Plan de la Sección 125 del titular de la póliza. Todos los empleados tienen la opción, conf orme a la Sección 125, de participar o no en este plan. Si el miembro del plan no opta por participar cuando se le informa que cumple con los requisitos (periodo inicial), éste puede elegir participar en el próximo periodo de inscripción del titular de la póliza. Presupuesto Automático de Servicios Dentales (Dental Cost Estimator)

Los miembros del plan pueden buscar por código postal para un procedimiento dental específico y ver el estimado de rango de precios para dentistas generales que no pertenezcan a nuestra red y ubicados en esa área. Por supuesto, siempre les sugerimos a nuestros miembros que platiquen con sus dentistas, y sepan lo que implica cualquier plan de tratamiento recomendado. Esta herramienta funciona a través de G2Dental y utiliza información de FAIR Health actualizada cada año. Tome en cuenta que los presupuestos no reflejan las tarifas con descuento que están disponibles con nuestras redes de proveedores, y que hasta el momento no incluyen estimados en ortodoncia.

Servicios de idiomas

Reconocemos la importancia de comunicarnos con el creciente número de clientes que hablan otros idiomas. Esta es la razón por la cual ofrecemos un programa de asistencia en idiomas que le permite tener acceso a: Representantes de servicio al cliente en el área de reclamos que lo atenderán completamente en español, servicios de interpretación telefónica en una amplia variedad de idiomas, versión en español de la página de Internet donde puede buscar un dentista de la red de proveedores y diferentes documentos en español como formularios de inscripción, formularios de reclamos y certificados de seguro.

Este documento contiene las características destacadas de los beneficios del plan ofrecidos por Ameritas Life Insurance Corp. y elegidos por su empleador. No es un certificado de seguros y no incluye las exclusiones ni las limitaciones. Para conocer exclusiones y limitaciones o para un listado completo de los procedimientos cubiertos, contacte a su administrador de beneficios.

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La cobertura con una cadena de establecimientos puede ser diferente o no aplicarse. Inicie sesión en es.vsp.com para confirmar la elegibilidad de sus beneficios y los centros dentro de la red según su tipo de plan. VSP solo garantiza la cobertura de proveedores de la red de VSP. La información de la cobertura está sujeta a cambios. Si hubiera algún conflicto entre esta información y el contrato que tiene su organización con VSP, prevalecerán los términos del contrato. Dependiendo de las leyes aplicables, los beneficios pueden variar por zona. En el estado de Washington, VSP Vision Care, Inc., es el nombre legal de la corporación por medio de la cual VSP hace negocios.

*Disponible únicamente para miembros de VSP con beneficios aplicables del plan. Las promociones y los armazones de marca están sujetos a cambios. Ahorros basados en el precio minorista del médico y varían por plan y elección de compra, el promedio de ahorros se determina después de que se aplican los beneficios. Hable con su médico de la red de VSP para obtener más información.

Clasificación: Restringido

©2021 Vision Service Plan. Todos los derechos reservados.

VSP, VSP Visión sana. Vida sana, Eyeconic y WellVision Exam son marcas comerciales registradas, y VSP Diabetic Eyecare Plus Program es una marca de servicio de Vision Service Plan. Flexon es una marca registrada de Marchon Eyewear, Inc. Todas las demás marcas son marcas o marcas registradas de sus respectivos propietarios.

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BENEFICIOS PARA LA MEMBRESÍA EMERGENT PLUS

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Repatriación/ Recuperación

En caso de una emergencia médica grave, los Miembros tienen acceso a transporte aéreo de emergencia para ser trasladados a un centro médico o entre centros médicos. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio.

En caso de una emergencia médica grave, los Miembros tienen acceso a un transporte terrestre de emergencia para ser trasladados a un centro médico o entre centros médicos. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio

En caso de que un miembro se encuentre en condiciones estables en un centro médico pero requiera un nivel deatención más elevado no disponible en su centro médico actual, los miembros tienen acceso a transporte aéreo o terrestre sin emergencia para ser trasladados de un centro médico a otro. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio.

En caso de que un Miembro sea hospitalizado a más de 100 millas de su domicilio, los Miembros tienen acceso a transporte médico aéreo o terrestre para ser trasladados al centro médico más cercano al domicilio del Miembro para su recuperación. Consulte su Acuerdo de Servicios para Miembros para conocer los términos, condiciones y limitaciones completas de este beneficio.

16millonesdepersonas son enviadas a lasaladeemergenciaspor medio deunaambulanciaterrestre o aérea cadaaño. * Las compañías de segurosnormalmente NO cubrentodoslos gastos de ambulanciaaéreay terrestre, lo que puede resultar enunafactura de más de 60 000dólares.

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*FUENTE: Encuesta sobre la atención médica ambulatoria en los hospitales nacionales

Las descripciones de los servicios ofrecidos por MASA son para propósitos de mercadeo solamente y no representan los términos y condiciones contenidos en cada Acuerdo de Servicios para Miembros aplicable. Por favor revise el Acuerdo de Servicios para Miembros aplicable para ver los términos y condiciones completos de cualquier servicio ofrecido por MASA.

PLUS

Ahorre hasta 30% en gastos que reúnan los requisitos -

A continuación se encuentra una lista parcial de gastos reembolsables en los que pueda haber incurrido usted, su cónyuge o los

Gastos médicos que reúnan los requisitos

Medicinas de venta libre y drogas que reúnan los requisitos

Los medicamentos y medicamentos de venta libre (OTC) ahora son reembolsables a través de FSA, HRA y HSA sin receta si se compran el 01/01/2020 o después.

Gastos que reúnan los requisitos de la Cuenta de gastos Flexibles

Gastos odontológicos que reúnan los

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Gastos por incapacidad que reúna los

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Gastos de atención para los dependientes que reúnan los requisitos

•

edad

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Para más información en relación con los gastos que reúnan los requisitos, revise la Publicación 502/503 del IRS en irs.gov o pídale a su empleador una copia de la Descripción Resumida de su Plan (Summary Plan

Description, SPD).

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Requiere documentación adicional

Carta de necesidad médica

• •Tratamientos de masaje

¿Preguntas? Pregúntele a su empleador o comuníquese con el administrador del plan: Total Administration Services Corporation • www.tasconline.com • 1-800-422-4661

FX-4248sp-062420

Una mano para cuando la necesite

Confíe en el apoyo, guía y recursos de su Programa de ayuda a empleados.

Hay momentos en la vida en los que le vendría bien un poco de ayuda para lidiar con un problema o saber qué hacer. Benefíciese del Programa de ayuda a empleados1 (Employee Assistance Programa o EAP) que incluye Servicios WorkLife, y que está disponible para usted y su familia en conexión con su seguro colectivo de Standard Insurance Company (The Standard). La información es confidencial y sólo será divulgada con autorización de usted o cuando lo exija la ley.

Conexión con recursos, apoyo y asesoría

Usted, sus dependientes (incluyendo sus hijos de hasta 26 años)2 y todos los miembros del hogar pueden comunicarse con médicos licenciados todos los días las 24 horas por teléfono, en línea, chat en vivo, correo electrónico y mensajes de texto. Incluso existe una aplicación móvil de EAP. Reciba referencias para grupos de apoyo, asesores de redes, recursos para la comunidad o su plan de salud. En el caso de que fuera necesario, usted será conectado con los servicios de urgencia.

Su programa incluye hasta tres sesiones de evaluación y de apoyo psicológico por cada problema. Las sesiones pueden ser en persona, por teléfono o por video. Los servicios de l EAP pueden ayudarlo con lo siguiente:

Depresión, pena, luto y bienestar emocional

Problemas familiares, matrimoniales y de otro parentesco

Mejoramiento de vida y logros personales

Adicciones como el alcoholismo y el abuso de drogas

Estrés y ansiedad en el trabajo o con la familia

Preocupaciones financieras o legales

Robo de identidad y re solución de fraude

Preparación de testamento en línea

Servicios WorkLife

Los Servicios WorkLife están incluidos en su Programa de ayuda a empleados. Consiga ayuda con referencias para necesidades importantes como educación, adopciones, viajes, vida diaria y cuidados para su mascota, hijos o personas mayores queridas.

Recursos en línea

Visite workhealthlife.com/Standard3 para explorar información valiosa en línea, incluyendo videos, guías, artículos, seminarios web, recursos, autoevaluaciones y calculadoras.

Contacto EAP

888.293.6948

TDD: 800.327.1833

24 horas al día, siete días a la semana workhealthlife.com/Standard3

AVISO: Es una violación del contrato de su compañía compartir esta información con personas que no tengan derecho a este servicio.

1 El servicio EAP se proporciona a través de un acuerdo con Morneau Shepell, el cual no está afiliado con The Standard. Morneau Shepell es el único responsable de proporcionar y administrar el servicio incluido. El EAP no es un seguro y se proporciona a grupos de 10 -2,499 vidas. Este servicio sólo está disponible mientras esté asegurado bajo la póliza colectiva de The Standard.

2 Las sesiones individuales de apoyo psicológico del EAP están disponibles para participantes elegibles de 16 años en adelante; las sesiones para familias están disponibles para miembros elegibles de 12 años en adelante, y su padre/madre o tutor. Los niños menores de 12 años no recibirán sesiones individuales de apoyo psicológico.

The Standard es el nombre comercial de StanCorp Financial Group, Inc., y sus filiales. Los productos de seguro son ofrecidos por Standard Insurance Company of Portland, Oregon, en todos los estados salvo en el de Nueva York. Las características de los productos y su disponibilidad varían según el estado y son sólo responsabilidad de Standard Insurance Company.

Con el EAP, la ayuda es inmediata, personal y disponible cuando la necesite.

Standard Insurance Company | 1100 SW Sixth Avenue Portland OR 97204 | standard.com