Tabela 1. MASCC
Características
Pontos
Intensidade de sintomas: Assintomático
5
Sintomas leves
5
Sintomas moderados ou graves
3
Ausência de hipotensão
5
Ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica
4
Portador de tumor sólido ou ausência de infecção fúngica
4
Ausência de desidratação
3
Não hospitalizado ao aparecimento da febre
3
Idade menor que 60 anos
2
Pontuação ≥ 21 são considerados de baixo risco
Após 48 horas da introdução dos antimicrobianos, nos pacientes instáveis em monoterapia sugere-se ampliar a cobertura para gram-positivo ou mudar o regime para um carbapenêmico. Quando a febre persistir por mais de quatro a seis dias, é necessário iniciar terapia antifúngica. Segundo recomendações do ESMO, a suspensão precoce de antimicrobianos pode ocorrer quando os neutrófilos estiverem acima de 500/mcl, em paciente afebril e assintomático, ou quando inferior a 500/mcl e afebril por cinco a sete dias; à exceção de leucemias agudas e continuidade de tratamento com quimioterapia em altas doses.
Hiperleucocitose e leucostase Define-se, genericamente, a hiperleucocitose como contagem de leucócitos superior a 100.000/μL. Entretanto, a morbimortalidade relacionada a esse valor varia entre os diversos tipos de leucemia. Por exemplo, na leucemia mieloide aguda (LMA), um paciente com 50.000/μL leucócitos pode ser extremamente sintomático e, na leucemia linfoide crônica (LLC), valores até três vezes maiores podem não causar repercussão clínica. Entre as principais complicações associadas à hiperleucocitose destaca-se a leucostase. Trata-se de uma obstrução vascular desencadeada pela alta contagem de leucócitos, levando à hipóxia tecidual. A hiperleucocitose pode também ocasionar síndrome de lise tumoral e coagulopatia vascular disseminada.
Duas são as teorias que explicam a fisiopatologia da leucostase: a primeira se baseia na alteração da viscosidade em função do volume celular, elucidando um maior acometimento nas neoplasias de origem mieloide. A segunda, na lesão endotelial gerada por citocinas inflamatórias.
Manejo clínico O diagnóstico de leucostase é realizado através do aparecimento de sinais e sintomas em pacientes com diagnóstico de leucemia, os quais se apresentam conforme o órgão-alvo, mais frequentemente pulmão e sistema nervoso central (SNC). Assim, são sugestivas de acometimento pulmonar a presença de dispneia, taquipneia e hipoxemia, acompanhada de estertoração na ausculta e imagem radiológica compatível com infiltrado intersticial. No SNC, observa-se confusão, vertigem, cefaleia, zumbido, turvação visual, alteração do nível de consciência e ataxia. Nesses casos, realiza-se tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RNM), com o objetivo não apenas de confirmar tal achado, mas também de descartar sangramento associado. Outras manifestações comuns incluem a isquemia de membro, trombose e priapismo. A leucostase é uma emergência clínica, e seu tratamento é baseado na hiperleucocitose, ou seja, suporte clínico, principalmente prevenção de lise tumoral e citorredução, o que pode ser realizado quimicamente com a terapia de indução e hidroxiureia ou através da leucoaférese, a qual, é comumente emOnco&
Entre as principais complicações associadas à hiperleucocitose destaca-se a leucostase. Trata-se de uma obstrução vascular desencadeada pela alta contagem de leucócitos, levando à hipóxia tecidual
dezembro/janeiro/fevereiro 2016
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