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dezembro/janeiro/fevereiro 2016 º !NOsN

Oncologia para todas as especialidades

apoio:

Entrevista Os cirurgiões Rodrigo Frota e Murilo Luz trazem uma visão promissora sobre a robótica em cirurgias oncológicas e veem o Brasil registrar um crescimento expressivo no uso da tecnologia, com novos equipamentos e equipes em formação

Política de saúde Relatório da OMS sugere ligação entre a incidência de câncer e a ingestão de alimentos embutidos, mas especialistas sugerem cautela

Do bem Câncer ocupacional é assunto ignorado no Brasil

Tumores neuroendócrinos, a “zebra” da oncologia imunoterapia | colorretal | gliomas | hemato


Conselho editorial

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno de Araújo L. França (RJ) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Davimar M M Borducchi (SP) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Cronemberger (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Glauber Leitão (PE) Leonardo Atem (CE) Markus Gifoni (CE) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) Jayme José Gouveia (PE) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Luiz Alberto Mattos (PE) Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionais Onco& Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Onco& Rio de Janeiro Andréia Melo Onco& Nordeste Markus Gifoni Onco& São Paulo Caetano da Silva Cardial Carlos Frederico Pinto

Revisão Médica Ana Carolina Nobre de Mello

II - Onco-hematologia:

Andresa Lima Melo (DF) Gustavo Bettarello (DF) Joana Curi (PE) João Glasberg (SP) José Lucas Pereira Junior (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Roberto Penello (SP) Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP)

VI – Qualidade Adriana Crespo (RJ) Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP)

VII – Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (RJ) Leonardo Nunes (RJ) Sergio Cortes (RJ)

Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ) Andrea Farag Lago Martinez (RJ)

Ano 6 • número 30 dezembro/janeiro/fevereiro 2016 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 30 mil exemplares

Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br

ISSN: 2179-0930

Jornalista Ana Paula Gonçalves ana@revistaonco.com.br

Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb 23.428/SP)

Direção de arte/Prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Comercial Bruno Lima bruno@revistaonco.com.br

Colaboraram nesta edição: Álvaro Garces, André da Luz Moreira, Daniela Barros, Davimar M. Borducchi, Jacques Bines, Juliana Todaro, Juliane Musacchio, Lisiana Szeneszi, Marlene Oliveira, Martha San Juan França, Murilo Luz, Ricardo Vezzani, Rodrigo Frota, Viviane Santos

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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dezembro/janeiro/fevereiro 2016 Onco&

Acompanhe a Onco& no Facebook e no Twitter

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização: apoio: www.oncologiador.com.br | www.revistaonco.com.br (21) 2126 0150


sumário

entrevista

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Rodrigo Frota e Murilo Luz falam sobre o desenvolvimento da cirurgia robótica e das vantagens da técnica usada na oncologia

capa

15

Tumores neuroendócrinos, ainda pouco conhecidos e de difícil diagnóstico

gliomas

22

Avanços no tratamento dos tumores primários no sistema nervoso central Jacques Bines

hemato

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Alternativas de manejo em urgências onco-hematológicas Davimar M. Borducchi e Juliana Todaro

imunoterapia

30

Imunoterápicos ganham espaço no combate às neoplasias Álvaro Garces

colorretal

36

Abordagem multidisciplinar no tratamento do câncer do reto André da Luz Moreira e Ricardo Vezzani

políticas de saúde

40

Associação entre alimento processado e câncer volta ao debate

curtas

45

Novidades sobre pesquisas, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia

curtas D’Or

46

As últimas notícias sobre o Grupo Oncologia D’Or

palavra do gestor

47

Atualização profissional constante

do bem

50

Brasil ignora câncer ocupacional e expõe trabalhadores ao risco

especial asco

54

Cuidados paliativos: Com uma visão multiprofissional, evento foca em garantir o acesso dos pacientes aos cuidados paliativos e melhorar a comunicação relacionada à especialidade

especial ASH 2015

56

Pesquisas acrescentam evidências de que a terapia genética pode melhorar os resultados de pacientes com doenças sanguíneas hereditárias e imunológicas

holofote

60

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

especial evento D’Or

62

Com 165 convidados nacionais, 11 internacionais e mais de 2 mil inscritos, III Congresso Internacional Oncologia D’Or supera as expectativas

mundo virtual

63

Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

campanha

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Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

acontece

65

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos da área

calendário

66

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir


Desafios dos tumores neuroendócrinos, do diagnóstico ao tratamento

T

UMORES NEUROENDÓCRINOS – RAROS, DE DIFÍCIL

DIAGNÓSTICO E AINDA POUCO CONHECIDOS ATÉ PELA CLASSE MÉDICA – SÃO O TEMA DA PRINCIPAL

reportagem desta edição da Onco&. A proposta é levar a informação mais atual e detalhada sobre esse tipo de câncer, cujo símbolo é o laço listrado de preto e branco, imagem associada a doenças difíceis de reconhecer. A reportagem mostra a complexidade dessa neoplasia, cujos sintomas nem sempre apontam na direção correta e muitas vezes podem ser confundidos com doenças mais comuns, como síndrome do intestino irritável, úlcera péptica, gastrite, asma ou pneumonia. No espaço destinado à entrevista, optamos por trazer a visão de dois cirurgiões especializados em robótica. Por meio de joysticks, similares aos utilizados em videogames, médicos realizam cirurgias de alta complexidade mesmo que não estejam fisicamente presentes. Essa história de sucesso, que ainda tem muito a evoluir, é contada por Murilo Luz e Rodrigo Frota. Eles narram as suas trajetórias, comentam sobre a realidade nacional e as expectativas em relação à técnica robótica. Como parte da proposta de manter a classe médica atualizada em relação aos grandes eventos, a Onco& apresenta nesta edição o Especial ASCOCuidados Paliativos, escrito por Lisiana Szeneszi, e o Especial ASH 2015, por Juliane Musacchio, que trazem os principais estudos e as tendências dos dois eventos realizados no fim de 2015.

Na seção Do Bem, um tema relevante para toda a sociedade, mas posto em segundo plano pelas autoridades: o câncer ocupacional. Provocado pelo contato prolongado de substâncias químicas no ambiente de trabalho, ele ainda é subnotificado no Brasil. A situação resulta em investimentos deficitários na prevenção, descaso dos profissionais de saúde e dificuldades para o Ministério do Trabalho e Previdência Social (MTPS) fiscalizar irregularidades nas indústrias. Em Política de Saúde, o tema é o relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) que associa alguns tipos de câncer à ingestão de alimentos processados, conhecidos como embutidos. Além de bacon, salsicha, presunto, linguiça, entre outros, a pesquisa apontou a carne vermelha como um dos produtos com provável risco carcinogênico. Apesar do alerta da OMS, oncologistas ouvidos pela reportagem sugerem cuidado na análise da informação, já que a incidência de câncer depende da quantidade e da frequência da ingestão dos produtos, entre outros fatores. Nos artigos desta edição, destacamos os textos sobre os avanços no tratamento do câncer do reto, de autoria de André da Luz Moreira e Ricardo Vezzani, sobre a utilização da imunoterapia nos tratamentos oncológicos, de Álvaro Garces, e as novidades nos tumores primários do Sistema Nervoso Central (SNC) em metástases cerebrais, de Jacques Bines. Boa leitura!

Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br

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entrevista

Divulgação

Inteligência artificial O uso da cirurgia robótica já é uma realidade bem-sucedida, inclusive no Brasil

Rodrigo Frota * Consultor técnico e cirurgião do Programa de Cirurgia Robótica da Oncologia D’Or – São Luiz/RJ, fellow em laparoscopia e cirurgia robótica pela Cleveland Clinic (EUA) e primeiro secretário da Sociedade Brasileira de Urologia (Seccional Rio de Janeiro)

Divulgação

Contato: rodrigofrota@gmail.com

Por Daniela Barros

A

S MÃOS SÃO ROBÓTICAS, O CÉREBRO É HUMANO. INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL TRABALHANDO LADO A LADO COM A RACIONAL. PARECE CENA DE FICÇÃO científica, porém já temos disponíveis tecnologias que atuam a serviço da vida. Por meio de joysticks, similares aos utilizados em videogames, médicos realizam cirurgias de alta complexidade mesmo que não estejam fisicamente presentes. O raciocínio é deles, a execução é da máquina.

O início

Murilo Luz * Urologista pós-graduado em uro-oncologia e cirurgia robótica pela McGill University (Montreal/ Canadá) e coordenador do Programa de Cirurgia Robótica – da Oncologia D’Or – São Luiz/SP Contato: muriloaluz@gmail.com

Os robôs foram concebidos como forma de ampliar as possibilidades cirúrgicas dos médicos além dos limites da laparoscopia convencional. A história do uso de robôs na cirurgia começa com o Puma 560, utilizado por Kwoh e cols., em 1985, para realizar uma biópsia neurocirúrgica com grande precisão. Três anos depois, Davies e cols. realizaram uma ressecção transuretral da próstata também utilizando o Puma 560. Esse sistema eventualmente levou ao desenvolvimento do PROBOT, um robô programado especificamente para a ressecção transuretral da próstata. Enquanto o PROBOT estava sendo desenvolvido, também surgia o ROBODOC, um sistema robótico designado para auxiliar, com muita precisão, nas cirurgias de substituição do quadril. Ele foi o primeiro robô aprovado pelo FDA.

Nessa mesma época, no fim da década de 1980, um grupo de pesquisadores da Nasa que trabalhava com realidade virtual interessou-se por essa informação para desenvolver um novo conceito em telecirurgia. Eles se uniram a cientistas do Stanford Research Institute (SRI) com o objetivo de capacitar o cirurgião a operar à distância com o auxílio de um robô. As Forças Armadas Americanas tomaram conhecimento desse projeto e se interessaram pela possibilidade de reduzir a mortalidade nos campos de guerra ao levar, ainda que virtualmente, o cirurgião até o soldado ferido. Eles pretendiam alocar o doente em um veículo equipado com o robô cirúrgico para ser operado remotamente por um médico. Mas foi somente em 1999 que a cirurgia robótica se consolidou nos Estados Unidos. Em 2008, ela chegou ao Brasil.

Cirurgia robótica na oncologia Os avanços na medicina, que passaram pela cirurgia convencional (aberta), pela laparoscópica, até chegar na robótica, têm mudado também o papel do médico nesse cenário. O novo contexto inclui robôs de alta complexidade. Dessa forma, é preciso uma nova formação: tanto conceitual, para digerir as mudanças, quanto teórica, para incorporá-las em sua prática.

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A oncologia é uma das especialidades que mais se beneficiaram da cirurgia robótica, e os tumores urológicos apresentam excelentes resultados. Conversamos sobre o tema com Murilo de Almeida Luz, urologista pós-graduado em uro-oncologia e cirurgia robótica pela McGill University (Montreal/Canadá) e coordenador do Programa de Cirurgia Robótica – Rede D’Or São Luiz/SP, e com Rodrigo Frota Indio do Brasil Ferraz, consultor técnico e cirurgião do Programa de Cirurgia Robótica Rede D’Or São Luiz/RJ, fellow em laparoscopia e cirurgia robótica pela Cleveland Clinic (EUA) e primeiro secretário da Sociedade Brasileira de Urologia (Seccional Rio de Janeiro). Eles narram as suas trajetórias, comentam sobre a realidade nacional e suas expectativas.

pecialização em urologia oncológica, inscrevi-me para o fellowship em laparoscopia urológica na Cleveland Clinic, sob a supervisão de Inderbir Gill, grande referência mundial nesse tema. Ao chegar em Cleveland, surpreendi-me ao observar que 60% das cirurgias renais e de bexiga eram feitas por laparoscopia, 20% eram robóticas e 20% abertas; enquanto as cirurgias de próstata eram feitas 60% por tecnologia robótica, 20% por laparoscopia e 20% eram abertas. A partir de então tive o meu interesse pela cirurgia robótica despertado. Entendi que essa técnica seria o futuro na área cirúrgica. Nesse contexto, estendi o meu fellow para laparoscopia e cirurgia robótica (tecnicamente denominada cirurgia laparoscópica robô-assistida).

Onco& – Como surgiu o interesse por tecnolo-

Luz – Meu grande foco sempre foi a uro-onco-

gia robótica e onde vocês fizeram suas especializações?

logia, ou seja, o estudo e o cuidado dos pacientes com tumores urológicos. Atualmente não há como dissociar essa subespecialidade da cirurgia robótica. Durante os três anos que passei na Universidade McGill, no Canadá, estive em constante atuação na cirurgia robótica, e esse interesse aumentou naturalmente.

Frota – Durante a minha residência em cirurgia geral (pré-requisito para residência em urologia), desenvolvi um grande interesse por laparoscopia. Foi quando observei que, no Brasil, não se falava nessa técnica aplicada em urologia. Pesquisando, descobri que nos Estados Unidos (estávamos em 2001) os grandes centros já o faziam. Desse modo, após terminar a residência e a es-

Onco& – Com qual tipo de tecnologia vocês trabalham?

Frota – Dentro da tecnologia Da Vinci® Surgical System, a plataforma Si, com a qual trabalho, é a única no mercado nacional. O novo modelo de plataforma Xi foi lançado no mercado americano no fim de 2013. Segundo informações da empresa que comercializa essa plataforma robótica no Brasil, ele ainda está em processo de registro pelas agências reguladoras e deve demorar cerca de um a dois anos para chegar ao nosso mercado.

Luz – Trabalhamos hoje com o Sistema Da Vinci® em sua geração Si, que é a mais moderna disponível em nosso país.

Onco& – Quais são as possibilidades cirúrgicas desse robô? Quais são as que o senhor executa?

Frota – Com esse robô podemos realizar as mesmas cirurgias que são feitas pela técnica aberta ou

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laparoscópica. A grande vantagem dessa tecnologia está na cirurgia oncológica (considerada de maior complexidade), na qual as pinças articuladas, o filtro de tremor, a visão 3D e a maior precisão de movimentos oferecem ao paciente uma otimização de resultados funcionais. Além disso, confere também as vantagens da cirurgia minimamente invasiva (menor tempo de internação, menor sangramento, melhor resultado estético e retorno mais rápido às atividades cotidianas). Dessa forma, hoje na urologia realizamos prostatectomia radical, inclusive para cirurgias de alto risco com linfadenectomia estendida, nefrectomia parcial e radical, além das cirurgias para tumores de bexiga e testículo.

Luz – O Da Vinci® é utilizado nas mais diversas áreas, destacadamente na urologia, ginecologia, cirurgia geral, colorretal e bariátrica. Áreas de menor uso, mas de grande interesse, são cirurgia de cabeça e pescoço, torácica, cardíaca e hepatobiliar. Executo mais comumente cirurgias de próstata e rim com essa tecnologia e colaboro com equipes das mais diversas áreas.

Onco& – Todos os tumores podem ser operados por meio da cirurgia robótica? Quais são as limitações atuais?

Frota – Basicamente todos os tumores podem ser operados pela técnica robótica. As limitações, como em qualquer técnica cirúrgica, são a curva de aprendizado do cirurgião e o seu tempo de experiência. É muito importante salientar que na cirurgia robótica a curva de aprendizado é bem menor que na cirurgia laparoscópica. A expansão da tecnologia ocorreu mundialmente exatamente por esse motivo, fazendo com que os cirurgiões abertos (convencionais) aprendessem a técnica robótica para oferecer aos seus pacientes as vantagens da cirurgia minimamente invasiva. Os tumores complexos podem caracterizar uma contraindicação relativa a essa abordagem.

Luz – Praticamente todos os tumores abdominais ou torácicos podem ser abordados com essa tecnologia, a depender de características específicas da neoplasia e do paciente, além do treinamento do cirurgião. Os tumores muito volumosos, em múltiplas áreas do abdômen, ou firmemente aderidos a outras estruturas podem caracterizar contraindicações a essa abordagem. Onco& – Por favor, comentem as principais diferenças, vantagens e desvantagens considerando o uso da técnica convencional e laparoscópica x robótica:

Vantagens

Desvantagens

Robótica

Laparoscópica

– Menor tempo de internação – Menor perda sanguínea – Recuperação mais rápida – Melhor visualização de estruturas (por ex., nervos e vasos) – Melhor ergonomia para o cirurgião – Menor curva de aprendizado em comparação à laparoscópica

– Menor tempo de internação – Menor perda sanguínea – Recuperação mais rápida – -Melhor visualização de estruturas (por ex., nervos e vasos) – Menor custo em comparação à robótica

– Feedback tátil – Maior facilidade de treinamento

Aberta

– Custo

– Curva de aprendizado

– Maior sangramento

Fonte: Frota R, Turna B, Barros R, Gill IS. Comparison of radical prostatectomy techniques: open, laparoscopic and robotic assisted.Int Braz J Urol. 2008 May-Jun;34(3):259-68.

Luz – As principais diferenças são a ergonomia para o cirurgião, a visualização em três dimensões e os instrumentos multiarticulados, que permitem movimentos muito mais precisos e delicados. Em relação às vantagens, embora muitos estudos ainda sejam necessários na avaliação dessa técnica, já foi possível observar ganho em perda sanguínea, tempo de internação e recuperação funcional em algumas áreas estudadas. A principal desvantagem ainda é o custo elevado tanto a para aquisição do equipamento quanto para os insumos descartáveis usados a cada cirurgia.

Onco& – Quais são os resultados de eficácia das cirurgias robóticas? Em termos de sobrevida e segurança, há diferença quando comparadas às outras técnicas?

Frota – A grande vantagem da cirurgia robótica está nos resultados operatórios, que incluem menor trauma aos tecidos, menor sangramento, menor tempo de internação e menos dor. No que concerne aos resultados funcionais, tem-se a recuperação de funções que possam ser atingidas por um procedimento. Por exemplo, na cirurgia para o câncer de próstata, a incontinência urinária e a função sexual costumam ser grandes preocupações. Mas com a cirurgia robótica é possível minimizar tais efeitos adversos dos procedimentos cirúrgicos. Nos tumores renais, o robô possibilita a realização de uma cirurgia parcial minimamente invasiva (o que preserva melhor a função renal) em casos onde anteriormente seria feita a retirada total do órgão ou uma cirurgia de maior porte pela via convencional. Sendo assim, não há diferença em sobrevida, mas sim em termos de segurança. Do ponto de vista oncológico, resultados iniciais demonstraram equivalência, e ainda aguardamos estudos prospectivos de longo prazo.

Frota – O quadro a seguir traz um resumo adaptado de um artigo publicado em conjunto com um grupo da Cleveland Clinic, em 2008, no International Brazilian Journal of Urology, onde comparamos as três técnicas para realização de prostatectomia radical. Ele responde bem à pergunta.

Luz – Os estudos realizados até o momento apontam ótimos níveis de segurança relacionados ao método. Do ponto de vista oncológico, resultados iniciais demonstraram equivalência, e ainda aguardamos análises de sobrevida a longo prazo.

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Onco& – O que dizem os estudos disponíveis? Frota – A cirurgia robótica replica resultados da cirurgia aberta em relação ao controle oncológico, oferecendo aos pacientes as vantagens da cirurgia minimamente invasiva e ao cirurgião convencional uma menor curva de aprendizado. Os resultados de estudos internacionais retrospectivos apontam para benefícios na cirurgia robótica, porém sabemos que estudos randomizados em pacientes cirúrgicos são sujeitos a vieses.

Luz – Em praticamente todos os pacientes com neoplasias urológicas, ginecológicas e do trato gastrintestinal, cabe a discussão sobre o uso de cirurgia robótica e potenciais benefícios relacionados à técnica. O paciente deve ter condições clínicas adequadas para tolerar o pneumoperitônio, bem como uma posição fixa durante o tempo de execução do procedimento, sempre sob anestesia geral combinada ou não a outras técnicas. Onco& – Já é possível avaliar a preferência dos pacientes em relação a essas técnicas?

Luz – São raros os estudos que comparem de maneira prospectiva e randomizada as técnicas convencionais com as robóticas. Séries retrospectivas demonstraram, na maioria das vezes, resultados semelhantes ou com tendência a melhores resultados com cirurgia robótica quando comparada a outras técnicas. Particularmente notou-se que a curva de aprendizado e a chance de conversão são menores.

Onco& – Como avaliar se o caso do paciente é para cirurgia robótica em oncologia?

Frota – Os cirurgiões com experiência em cirurgia robótica podem oferecer aos seus pacientes essa via de acesso na grande maioria dos tumores. A indicação da via vai depender da experiência do profissional.

Frota – Sim, atualmente vem aumentando progressivamente a procura dos pacientes pela cirurgia robótica. Eles buscam as vantagens que a tecnologia pode oferecer, de uma cirurgia segura (seja de pequeno, médio ou grande porte), com melhores resultados funcionais e resultados oncológicos já sedimentados pela cirurgia aberta (convencional). Luz – Certamente. Com maior acesso a informação, muitos pacientes atualmente querem discutir mais amplamente a utilização dessa tecnologia em seus casos. Muitos vão preferir o uso da robótica após avaliarem os riscos e os benefícios. O mais importante é a participação ativa do paciente nessa decisão. Onco& – Quem paga pelos custos do uso da tecnologia robótica? Os planos de saúde já aderiram? Frota e Luz – Até o momento as operadoras ainda não cobrem os custos relacionados à cirurgia robótica, já que adotam como referência o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), no qual a robótica ainda não figura. Onco& – Em 2012, havia apenas três robôs cirúrgicos disponíveis no Brasil. Como se deu o crescimento nestes últimos três anos para essa tecnologia?

Frota – Estamos acompanhando a tendência mundial. Com o apoio de grandes empresas de saúde investindo na tecnologia, o paciente passa a ter conhecimento disso e, consequentemente, há maior procura. Hoje, no Brasil, estamos vivendo o cresci-

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mento da cirurgia robótica, com 15 plataformas instaladas e mais cinco já em processo de instalação. Devemos terminar 2016 com 25 a 30 plataformas em funcionamento.

Onco& – Quais são as inovações mais relevantes da nova plataforma robótica?

rurgia robótica no Brasil se deu nos últimos três anos. Temos perto de 15 sistemas instalados no país. O maior número de médicos treinados e a padronização dos principais procedimentos foram os principais responsáveis por esse crescimento.

Frota – As inovações mais relevantes são as que nos permitem maior liberdade de movimentos, como os filtros de tremores, a melhor visualização de estruturas, o menor trauma aos tecidos, a ergonomia para o cirurgião, oferecendo segurança e otimização de resultados para os pacientes. Podemos citar como as mais recentes inovações a fluorescência e a plataforma de portal único.

Onco& – Não podemos avaliar somente o au-

Luz – As mais recentes inovações são a fluorescên-

mento do número de equipamentos. Em termos de treinamento de equipes e profissionais aptos a trabalhar com eles, como estamos?

cia, a plataforma de portal único e os diferentes instrumentos que estão sendo aprovados para uso no Brasil atualmente.

Frota – Estamos na fase de expansão do treina-

Onco& – Quais desafios ainda enfrentamos em

mento de cirurgiões. Segundo a empresa que certifica o treinamento, existem no Rio de Janeiro atualmente 30 cirurgiões em atividade na cirurgia robótica. Porém, o nosso objetivo é fazer com que esse número aumente significativamente para que os nossos pacientes possam usufruir das vantagens dessa tecnologia.

nosso país em termos de tecnologia na medicina?

Luz – Realmente o crescimento expressivo da ci-

Frota – Sem sombra de dúvida, o grande desafio

Luz – O número de médicos que utilizam a cirur-

hoje ainda é o custo. Quando se discute a cirurgia robótica, não se argumenta mais sobre o método, já sedimentado cientificamente, mas sim sobre os valores. Toda nova tecnologia em seu início tem um custo elevado e depois se torna acessível. O mesmo vai acontecer com a cirurgia robótica.

gia robótica é restrito e ainda precisamos buscar formação em universidades estrangeiras. Os treinamentos disponíveis são oferecidos pela indústria que comercializa os robôs. Porém, já estamos em fase de implantação de programas de especialização bem estruturados no país.

Luz – O ganho de tecnologia ainda se dá inicialmente em grandes instituições privadas e, posteriormente, será absorvido pelas escolas médicas, o que atrasa o desenvolvimento de novos profissionais e a disseminação da técnica.

Existem, no Rio de Janeiro, atualmente 30 cirurgiões em atividade na cirurgia robótica. O objetivo é fazer com que esse número aumente significativamente para que os pacientes possam usufruir das vantagens dessa tecnologia

Fontes: – Kwoh YS, Hou J, Jonckheere EA, et al. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans Biomed Eng. 1988;35:153–161. – Davies B. A review of robotics in surgery. Proc Inst Mech Eng. 2000;214:129–140. – Lanfranco AR, Castellanos AE, Desai JP, Meyers WC. Robotic Surgery: A Current Perspective. Ann Surg. 2004 Jan; 239(1): 14–21. – BBC. The surgeon who operates from 400km away. Disponível em: http://www.bbc.com/future/story/20140516-ioperate-on-people-400km-away. Acesso em: 04/12/2015.

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capa

Tumores neuroendócrinos, raros e de difícil diagnóstico Eles são geralmente pequenos, alguns menores que 1 centímetro; podem ocorrer em quase qualquer parte do corpo e necessitam de uma série de testes especializados para serem reconhecidos Por Martha San Juan França

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ODO MUNDO CONHECE O LAÇO COR-

DE-ROSA QUE SIMBOLIZA A SOLIDARIEDADE E O COMPROMETIMENTO NA LUTA

contra o câncer de mama e, mais recentemente, o laço azul, identificado com a campanha de combate e prevenção ao câncer de próstata. Mas pouca gente ouviu falar – oncologistas inclusive – do laço listrado preto e branco, associado a doenças difíceis de reconhecer, especialmente os tumores neuroendócrinos. Até recentemente esse grupo de cânceres era considerado raro, e até mesmo hoje seus sintomas são difíceis de diagnosticar e frequentemente confundidos com os de outros males. É por isso que os tumores neuroendócrinos têm como símbolo internacional a zebra. Segundo a explicação da International Neuroendocrine Cancer Alliance (INCA), em alguns países os professores costumam lembrar aos estudantes de medicina: “Quando você ouvir o som de cascos se aproximando, pense em zebras, não em cavalos”. Eles querem dizer que os médicos

são ensinados a pensar nas possibilidades mais óbvias quando fazem um diagnóstico. Mas, em determinadas situações, eles precisam procurar as “zebras”. Por exemplo, muitos sintomas visíveis de tumores neuroendócrinos (rubor, diarreia, cólicas, chiado parecido com asma) são semelhantes aos de outras doenças mais comuns – síndrome do intestino irritável, doença de Crohn, úlcera péptica, gastrite e outros distúrbios digestivos, asma ou pneumonia. Para dificultar ainda mais, esses tumores são geralmente pequenos, alguns podem ser menores que 1 centímetro; podem ocorrer em quase qualquer parte do corpo e são de tipos diferentes, necessitando de uma série de testes especializados para serem reconhecidos. E, finalmente, não se confirma a existência de um grupo de risco para esse grupo de doenças. Por tudo isso, em 2010 foi criada em Berlim, na Alemanha, a INCA (não confundir com o brasileiro Inca – Instituto Nacional de Câncer), formada por grupos de

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Eles são geralmente pequenos, alguns menores que 1 centímetro; podem ocorrer em quase qualquer parte do corpo e necessitam de uma série de testes especializados para serem reconhecidos

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pacientes e oncologistas de diversos países, com o objetivo de levar mais conhecimento sobre os cânceres neuroendócrinos para a comunidade de saúde e o público em geral. “A necessidade de mudar as coisas para ajudar os pacientes nos levou a formar esse grupo”, afirma Grace Goldstein, presidente da INCA e diretora do Carcinoid Cancer Foundation dos Estados Unidos, no site da entidade (http://incalliance.org/). A organização instituiu o 10 de novembro como o Dia Mundial de Conscientização sobre os Tumores Neuroendócrinos (Net Cancer Day), para chamar a atenção sobre a doença. Como em outros países, também no Brasil muitos médicos não estão familiarizados com tumores neuroendócrinos (TNEs na sigla em português) e, portanto, são menos propensos a suspeitar desse câncer em suas investigações iniciais. “Para ter uma ideia do retardo no tratamento, algumas vezes os pacientes passam por psiquiatras, relacionando com sintomas nervosos, mal-estar e flushing (rubor)”, diz Felipe José Fernández Coimbra, diretor do Departamento de Cirurgia Abdominal do A.C. Camargo Cancer Center. “Como os marcadores são menos comuns e os exames convencionais não apontam esses tumores, eles só chegam até nós quando a doença se espalhou.” Relembrando: convencionou-se classificar os tumores a partir do local de origem. Assim, é comum agrupar os diferentes tipos de câncer: de pulmão, de mama, linfomas, de pele etc. No entanto, os tumores neuroendócrinos podem incidir sobre praticamente todos os órgãos do corpo, sendo mais frequentes os de origem no trato gastroenteropancreático e pulmonar. TNEs passou a ser então um termo genérico para designar um grupo de cânceres pouco comum, muitas vezes de crescimento lento e heterogêneo, a partir de células do sistema endócrino que produzem determinados hormônios destinados a regular processos fisiológicos do organismo. Quando esses tumores aparecem, podem produzir uma quantidade excessiva desses hormônios, o que gera os quadros clínicos descritos acima – ou não. “Muitas vezes, a evolução é lenta, trata-se de um tumor indolente, com baixo índice de metástase ou de proliferação celular”, afirma Coimbra. “Em outras vezes, o tumor tem um comportamento extremamente agressivo, principalmente se for pouco diferenciado, com um índice de replicação muito alto e resistente à terapia.”

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É conhecido o caso de Steve Jobs, criador da Apple, que teve diagnosticado por acaso um tumor neuroendócrino no pâncreas, ao realizar uma tomografia, e passou por um procedimento cirúrgico para a sua retirada em 2004. Não se sabe ao certo se a equipe médica que o acompanhou tinha certeza de que o havia curado ou se ele mesmo se recusou a fazer um tratamento convencional. O fato é que Jobs não passou por sessões de rádio ou quimioterapia. O tumor espalhou-se e alcançou o fígado. Apesar de ser submetido a um transplante, Jobs morreu da doença em outubro de 2011, sete anos depois.

Aumento de casos Segundo as estatísticas internacionais, um diagnóstico correto de TNEs pode levar uma média de cinco a sete anos. Se esses tumores forem detectados no início do seu desenvolvimento, muitas vezes podem ser curados, geralmente com cirurgia. No entanto, uma pesquisa conduzida pela INCA aponta que 60% a 70% dos pacientes são diagnosticados em um estágio avançado da doença. Nesses casos, ela raramente é curada, embora os sintomas, muitas vezes, possam ser controlados durante vários anos. A incidência e a prevalência dos TNEs são difíceis de determinar até mesmo devido à forma como eles são classificados no CID (Classificação Internacional de Doenças). A confusão começa no nome: embora esse grupo de tumores tenha sido identificado como uma doença específica em meados do século 19, no século 20 ela foi descrita como carcinoide, para diferenciá-la dos adenocarcinomas, morfologicamente distintos e de comportamento mais agressivo. Em meados do século, ficou claro que esses tumores podiam ser tão malignos e se espalhar pelo corpo como os outros tipos de câncer, e a literatura médica começou a substituir o termo por TNEs. A INCA relata uma incidência estimada em 5,25 casos novos de TNEs por 100 mil habitantes, com pico na sexta e sétima décadas de vida. No Brasil não há esse tipo de estatística. Nos Estados Unidos, calcula-se que existam mais de 100 mil pessoas vivendo com esse câncer, considerando o seu caráter indolente e a longa sobrevida mesmo quando há metástase. No entanto, nas últimas décadas, essa estatística começou a mudar, pois constata-se que


há um aumento significativo na incidência e na prevalência desses tumores. “Os motivos são variados”, considera Rachel Riechelmann, diretora científica do Grupo Brasileiro de Tumores Gastrointestinais (GBTG) e chefe da Pesquisa Clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp). “A população está ficando mais velha, as pessoas fazem mais check-ups e existe um maior conhecimento sobre a doença. Além disso, nos últimos anos houve uma melhoria nos métodos diagnósticos radiológicos e endoscópicos.” Por tudo isso, o GBTG estabeleceu neste ano as diretrizes brasileiras de tratamento, ouvindo várias especialidades por causa da diferença de sintomas e especificidades de tratamento. O consenso sobre esses tumores deve ser divulgado ainda no primeiro semestre de 2016. O Brasil será então um dos poucos países com orientação estabelecida para TNEs sobre o tipo de monitoramento que deve ser feito em cada situação, quais os exames necessários e quantas vezes por ano eles devem ser realizados, levando em conta a realidade do nosso sistema de saúde e os tratamentos aprovados pelos órgãos governamentais. As diretrizes devem cumprir um papel didático e dar segurança no momento da decisão, principalmente em hospitais distantes e sem fácil acesso ao conhecimento gerado nos grandes centros universitários.

Tipos de tumor Atualmente, os TNEs são classificados de várias maneiras, conforme a localização de origem, a expressão hormonal e o grau histológico. Os mais comuns são aqueles encontrados no trato gastrointestinal alto (TGE), correspondendo a 61% dos casos diagnosticados. Entre eles, o intestino delgado representa o sítio mais frequente (34%), seguidos de reto (20%), cólon (19%), estômago (7%), pâncreas (7%) e apêndice (6%). Os TNEs de grau 1 têm crescimento mais lento, menor proliferação celular e melhor prognóstico; os de grau 2, mais heterogêneos clinicamente e de maior proliferação; e os carcinomas neuroendócrinos, pouco diferenciados, são caracterizados por um alto índice de proliferação e comportamento mais agressivo. A classificação também pode levar em conta o órgão ou tecido de origem embrionária. Por exemplo, procedentes do intestino anterior ou foregut (pulmão, brônquios, gástricos, duodenais timo e

vias biliares), intestino médio ou midgut (intestino delgado, apêndice e cólon proximal) e intestino posterior ou hindgut (cólon distal, reto, trato geniturinário). Além disso, a classificação está relacionada com a existência de sintomas clínicos produzidos pela liberação hormonal. São os tumores funcionantes e não funcionantes. Dependendo do seu sítio de origem, os TNEs secretam peptídeos vasoativos, como a serotonina 5 (5-HT), além de sintetizar e armazenar outros hormônios em excesso, como gastrina, que estimula o estômago a secretar ácidos e enzimas, provocando úlceras pépticas; insulina, que reduz os níveis de glicose no sangue; glucagon, que provoca hiperglicemia; catecolamina, ligada à hipertensão; peptídeos intestinos vasoativos (VIP), que causam diarreia; e somatostatina, que inibe quase todos os hormônios do intestino, retardando sua motilidade e prejudicando a absorção de nutrientes. Quando esses hormônios são liberados em excesso no organismo e produzem síndromes clínicas, são chamados funcionantes. Os não funcionantes não causam esses sintomas, tornando o diagnóstico mais difícil. Um dos sintomas mais característicos dos TNEs, mas não necessariamente presente em todos os casos, é a síndrome carcinoide, que produz diarreia, rubor facial e eventualmente palpitações e falta de ar ou tosse. No começo, esses sintomas podem ser pouco frequentes, mas aos poucos aumentam e podem se tornar crônicos. Nem sempre estão relacionados com a localização do tumor, mas, na maioria dos casos, com o excesso de setoronina, que é decomposta em 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético) e liberada na urina. No caso de pacientes com suspeita clínica da doença, o teste de urina por 24 horas para verificação dos níveis de 5-HIAA é um marcador bastante utilizado, embora o seu uso possa ser prejudicado pelo consumo de alguns alimentos (banana, abacate, abacaxi e nozes) ou por medicamentos (inibidores da bomba de prótons como o omeprazol) e infecções crônicas. Outro marcador bastante comum seria a cromogranina A (CgA), elevada em 60% a 80% nos portadores de TNEs, independentemente do sítio primário, além de outros também testados no sangue, que podem ser utilizados para diagnosticar tanto tumores funcionantes como não funcionantes.

Um dos sintomas mais característicos dos TNEs, mas não necessariamente presente em todos os casos, é a síndrome carcinoide, que produz diarreia, rubor facial, eventualmente palpitações e falta de ar ou tosse

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Com tantas variáveis, o consenso é estabelecer equipes multidisciplinares para o tratamento da doença, incluindo cirurgiões, clínicos, médicos nucleares, radiologistas intervencionistas e patologistas, que trabalham juntos na avaliação dos diferentes casos

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Embora a especificidade seja menor do que os níveis de 5-HIAA na urina, o uso desses marcadores, principalmente a CgA, pode ser mais seguro, especialmente na detecção de recidiva do tumor carcinoide. Técnicas de imagem e radiografias, além da endoscopia, podem ser também de grande ajuda para descobrir os tumores e identificar sua propagação. “Uma cuidadosa avaliação com exames complementares é parte fundamental do manejo dos tumores neuroendócrinos”, afirma Duílio Rocha, chefe do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Universitário Walter Cantídio, da Universidade Federal do Ceará, e oncologista da Clínica Fujiday. “O que torna os tumores neuroendócrinos uma situação fora do convencional é que não existe um protocolo muito claro sobre o seu encaminhamento”, lembra ainda o oncologista. “É preciso usar a experiência e o bom senso, ficar alerta para os sinais incrivelmente heterogêneos do paciente e tentar acompanhar o seu perfil biológico.” Muitas vezes isso também muda, complementa Rocha. “O tumor pode começar indolente com um bom prognóstico e em algum momento se tornar mais agressivo. Por isso também é uma doença que precisa demais de diversos especialistas, que trabalham em conjunto para oferecer o melhor tratamento.”

Equipe multidisciplinar Na grande maioria das vezes, os TNEs têm um comportamento distinto dos tumores mais frequentes. Os de intestino, por exemplo, não costumam ser identificados até que surjam as metástases, ao contrário dos adenocarcinomas de cólon e reto, que apresentam sinais como obstrução e sangramento. Os TNEs de pâncreas podem ser menos agressivos que os adenocarcinomas e acometem normalmente o corpo ou a “cauda do pâncreas”. “A avaliação é específica para cada tipo de tumor, para cada grau de estadiamento e para cada paciente”, lembra Raphael Leonardo Cunha de Araújo, cirurgião do Serviço de Digestivo Alto do Hospital do Câncer de Barretos. “Sem contar que o plano inicial de tratamento deve ser reavaliado e revisto a cada três meses, pois o quadro clínico pode mudar. Sem contar também que muitos tratamentos e tecnologias mais modernas ainda são pouco disponíveis e aprovados no SUS e até mesmo pelos planos de saúde.”

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Com tantas variáveis, o consenso é estabelecer equipes multidisciplinares para o tratamento da doença, incluindo cirurgiões, clínicos, médicos nucleares, radiologistas intervencionistas e patologistas, que trabalham juntos na avaliação dos diferentes casos. Um profissional muito importante nesses casos é o radiologista intervencionista, uma especialidade médica pouco conhecida do público em geral, cujo objetivo é realizar procedimentos e cirurgias minimamente invasivas visando o diagnóstico e o tratamento de doenças. Entre suas atribuições está a biópsia percutânea guiada por tomografia computadorizada ou por ultrassonografia, conforme a localização e as características do tumor. E, quando necessário, o tratamento por cateterismo ou quimioembolização, indicado principalmente no caso de tumores primários do fígado. É um tratamento infinitamente menos invasivo, cuja tecnologia envolvida melhorou bastante, mas infelizmente não é definitivo”, afirma o radiologista intervencionista José Hugo Mendes Luz, do Inca e do Centro de Oncologia Rede D’Or. “Ele é indicado para pacientes que não são candidatos a tratamentos como ressecção cirúrgica ou ablação cutânea por radiofrequência.” Essa última modalidade baseia-se na introdução percutânea de uma agulha fina pelo médico radiologista intervencionista, guiada por algum método de imagem, como tomografia ou ultrassonografia, e ligada a uma corrente de radiofrequência emitida diretamente na lesão tumoral. Também é considerada pouco invasiva, segura e eficaz para tumores malignos e por isso tornou-se mais frequente. “Há oito anos, costumava fazer uma ablação por mês. Hoje, faço duas por semana”, afirma Mendes Luz. Vários estudos recentes consolidaram o uso de outras terapias indolores e não invasivas nas doenças avançadas ou metastáticas. Os análogos de somatostatina (octreotide e lanreotida), cujo alvo terapêutico são os receptores de somatostatina existentes na superfície das células de TNEs, mostraram não só atividade antitumoral como aumento de sobrevida nos tumores de baixo grau, tanto no intestino como no pâncreas. Tais substâncias são marcadas com radionuclídeos e também mostram a localização das células cancerígenas no corpo mesmo quando os tumores têm tamanho reduzido e baixo metabolismo.


“A cintilografia dos receptores de somatostatina (Octreotide-Indio-111 e Octreoscan) deve ser utilizada de preferência para TNEs de baixo grau que expresse o subtipo 2 de receptores de somatostatina, como os carcinoides intestinais e o gastrinoma”, afirma Michel Pontes Carneiro, especialista em medicina nuclear do Inca. “O exame também serve para quantificar a densidade dos receptores no prognóstico de resposta ao tratamento.” Outros fármacos são utilizados pela medicina nuclear em TNEs com características morfológicas e funcionais diferentes, como o MIBG para produtores de catecolaminas. Para tumores metastáticos e inoperáveis, principalmente quando não respondem ao tratamento quimioterápico, utiliza-se uma substância similar ao octreotide que também tem afinidade pelos receptores de somatostatina (DOTATATE), com o radionuclídeo Lutecio-177. Nos grandes centros oncológicos, utiliza-se como radiatraçador o 68-Gálio-DOTANOC. Apesar de essas substâncias estarem disponíveis comercialmente no Brasil, elas não são cobertas pelo SUS, afirma Pontes Carneiro.

Tratamento Com a doença localizada, o principal tratamento para os tumores neuroendócrinos é a cirurgia. Em casos de tumores bem diferenciados, a ressecção, preservando os órgãos, é possível e traz bons resultados. Ela também é indicada como tratamento paliativo, com o objetivo de evitar complicações, como obstrução de um órgão ou sangramento. E também para controlar os sintomas hormonais no caso das síndromes carcinoides. Cirurgias com ressecção podem ter um papel importante no controle da doença e na melhoria de sobrevida mesmo quando há metástase. Nesses casos, também podem ser realizados procedimentos radiológicos, como a embolização, que restringe a chegada de sangue e nutrientes ao tumor. “É muito comum que os TNEs, principalmente os que acometem órgãos abdominais, tenham metástase no fígado”, comenta Felipe Coimbra, do A.C. Camargo. “Nesse caso, o tratamento tem de ser direcionado, para evitar o desenvolvimento de

múltiplos nódulos que podem crescer e substituir as células normais, atrapalhando o funcionamento do órgão e causando insuficiência.” Segundo Coimbra, dependendo do caso, pode-se indicar até mesmo o transplante de fígado, como ocorreu com Steve Jobs. Tratamentos sistêmicos incluem, além dos análogos de somatostatina, a quimioterapia e novas medicações-alvo que interferem nos mecanismos de desenvolvimento do tumor. No Brasil, utiliza-se, quando não há outras opções, o interferon, que promove a estimulação do sistema imunológico e pode ser ministrado isoladamente ou em combinação com um análogo de somatostatina. Sua utilidade é limitada pelos efeitos colaterais, que podem ser severos, e pela forma de administração por injeção, diariamente ou várias vezes por semana. Nos últimos anos, novas drogas direcionadas para partes específicas das células cancerígenas (medicamentos-alvo) se mostraram promissoras no tratamento de tumores neuroendócrinos que iniciam no pâncreas e no caso dos carcinoides – entre elas o everolimus e o sunitinibe, drogas que reduzem o fornecimento de sangue e retardam o crescimento e a disseminação de células cancerosas. Mais recentemente foram anunciados resultados promissores com o telotristat etiprate, medicamento da Lexicon, que age sobre a serotonina produzida em excesso nas células dos TNEs e que levam à síndrome carcinoide. Em todas as situações, é preciso avaliar a tolerância e quais as melhores opções e combinações de medicamentos. “Ainda temos muito a entender sobre a fisiopatologia, e consequentemente, sobre o melhor tratamento dos TNEs, devido à diversidade de suas apresentações”, afirma a oncologista Maria de Lourdes Lopes de Oliveira, coordenadora do Grupo de Tumores Gastrointestinais da Oncologia D’Or. “Os pacientes podem ser submetidos à cirurgia do tumor primário e das metástases, a terapias locais ou ao uso de quimioterápicos. Uma boa classificação histopatológica, um bom estadiamento e a discussão multidisciplinar impactam diretamente no prognóstico.”

Para tumores metastáticos e inoperáveis, principalmente quando não respondem ao tratamento quimioterápico, utiliza-se uma substância similar ao octreotide que também tem afinidade pelos receptores de somatostatina (DOTATATE), com o radionuclídeo Lutecio-177

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gliomas

Novidades nos tumores primários do sistema nervoso central (SNC) e em metástases cerebrais

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DIAGNÓSTICO DOS GLIOMAS – TANTO OS DE ALTO

– TEM SIDO FEITO, HISTORICAMENTE, E EXCLUSIVAMENTE, COM BASE nos aspectos histológicos. Isso tem sido, no entanto, associado à alta variabilidade em termos de análise e baixos níveis de reprodutibilidade. Há grandes mudanças em curso! O desenvolvimento da patologia clínica e as novas descobertas relacionadas à tumorigênese vêm desvendando os mecanismos genéticos e moleculares particulares das várias patologias classificadas como “gliomas”, permitindo a individualização dos diagnósticos, que se tornam mais precisos, e abrindo caminho para a pesquisa de novos agentes terapêuticos. Com isso, podemos projetar um futuro de tratamentos personalizados, a exemplo do que ocorre em tumores de mama, pulmão, cólon e, mais recentemente, melanoma. Em um curto espaço de tempo, foram descritas alterações características de gliomas, que permitem desde o diagnóstico de um tumor, em contraposição à presença de células reativas, até a caracterização do tumor, com informações relacionadas ao comportamento clínico da doença, bem como da resposta aos tratamentos disponíveis. Apresentamos a seguir as alterações mais em voga e que, em diversos estudos, têm apresentado estreita relação com um ou mais aspectos relacionados à caracterização dos gliomas – diagnóstico (incluindo diferenciação de tecidos não tumorais), curso clínico e/ou prognóstico da doença e resposta aos tratamentos existentes (seja químio ou radioterapia).

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COMO OS DE BAIXO GRAUS

Jacques Bines "Coordenador do Grupo de Neurologia da Oncologia D'Or, graduado em Medicina pela UFRJ com residência em Oncologia Clínica pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e fellow do Instituto Jules Bordet - Bélgica Contato: jbines@uol.com.br

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IDH1 e 2 – Isocitrato desidrogenase A mutação do gene IDH1 (e, menos frequentemente, IDH2) está comumente associada aos gliomas de baixo grau (e ao que ainda chamamos, hoje em dia, de glioblastoma – GBM – secundário) e é rara em GBM primário (50% a 80% versus 5%, respectivamente). Esse gene codifica a proteína de mesmo nome, que está envolvida no metabolismo da glicose e é uma das primeiras alterações genéticas e/ou moleculares encontradas na patogênese dos gliomas. Quando presente, permite distinguir com clareza um glioma difuso de áreas de gliose ou outras alterações não neoplásicas, como isquemia ou dano por radioterapia, e está associada, nos gliomas, a um melhor prognóstico. A presença dessa mutação pode ser determinada por imuno-histoquímica e está frequentemente associada à metilação de MGMT (que veremos a seguir).

MGMT São as iniciais, em inglês, de metilguanina-DNA metiltransferase. É um gene que codifica a enzima de mesmo nome, cuja função é reparar danos ao DNA. Após a ação da quimioterapia, a enzima remove o grupo alquil depositado na cadeia, recuperando o DNA e conferindo resistência ao tumor. Em uma parcela variável dos gliomas (em até 70% a 80% dos oligodendrogliomas, por exemplo), esse gene está metilado – uma mudança epigenética (que se caracteriza por não alterar a estrutura do gene,


mas modifica sua expressão), que impede a sua transcrição, tornando o tumor mais sensível às alterações provocadas pela quimioterapia, e esta, mais efetiva. Em diversos estudos, vemos resultados mais marcantes nos pacientes cujo tumor apresenta essa alteração, com evidências de aumento de sobrevida global. Além da resposta, a presença dessa alteração parece indicar uma maior chance de pseudoprogressão ao longo do tratamento com químio e radioterapia. A pesquisa da metilação da MGMT é feita por meio da técnica de PCR (reação em cadeia da polimerase) e está incorporada à avaliação rotineira dos gliomas; tem valor prognóstico em GBM e, em alguns casos, como em pacientes acima de 70 anos, pode ajudar a definir o tratamento a ser seguido.

Nova classificação – O “desaparecimento” do oligoastrocitoma Com base nas novas informações, baseadas nas alterações moleculares descritas, a caracterização dos tumores parece ser mais homogênea, com o potencial de diminuir dúvidas e discussões quanto a real “identidade” do tumor. Isso é particularmente útil no caso de tumores ditos “mistos”, em particular o oligoastrocitoma, que tem rendido inúmeras discussões e incertezas e impõe uma difícil avaliação em relação ao comportamento clínico e consequentemente dificuldade na decisão quanto ao tratamento a ser empregado. Tais dúvidas parecem estar sendo dirimidas – na próxima atualização da classificação da OMS, esperada para 2016, não haverá mais a entidade “oligoastrocitoma”.

Co-Deleção 1p19q A deleção do braço curto do cromossoma 1 (1p) e/ou do braço longo do cromossoma 19 (19q) é característica marcante dos tumores oligodendrogliais, sendo rara no GBM. Sua presença confere melhor prognóstico e também melhor resposta aos tratamentos existentes – tanto à radioterapia quanto aos agentes alquilantes, comumente utilizados. Sua pesquisa é feita através de hibridização in situ por fluorescência (FISH). Sua testagem é recomendada em todos os pacientes com oligodendroglioma – é importante notar que a ausência desses achados não elimina esse diagnóstico. Além disso, sua utilização pode ser importante em casos de tumores anaplásicos ou em situações em que a morfologia não é conclusiva – nesta situação a presença da (co-)deleção comprova a existência de tumor de linhagem oligodendroglial.

TERT O gene TERT codifica a transcriptase reversa da telomerase, que adiciona telômeros à cadeia de DNA, impedindo os processos normais de senescência celular e/ou apoptose; a mutação desse gene, que parece constituir evento precoce nos gliomas, a exemplo da mutação IDH, aumenta a transcrição e a atividade da telomerase, tornando as células “imortais” – uma das características fundamentais da célula neoplásica.

“Velho” tratamento, com aplicação agora comprovada Após muitas discussões, muitos estudos e incertezas, uma apresentação no Congresso Americano de Oncologia Clínica (American Society of Clinical Oncology – ASCO), do estudo RTOG 9802, em 2014, mostrou, em pacientes com gliomas de baixo grau, com mais de 40 anos de idade ou ressecção subtotal do tumor, que a adição de quimioterapia ao tratamento padrão levou ao aumento de sobrevida global. O esquema quimioterápico utilizado foi o “velho” PCV – procarbazina, lomustina e vincristina. Feito por seis ciclos, imediatamente após a radioterapia, promoveu o aumento da sobrevida de 7,8 para 13,8 anos, quando comparado à radioterapia isolada. A melhora demonstrada tornou obrigatória a consideração do tratamento sequencial – rádio e quimioterapia – para os pacientes portadores de gliomas de baixo grau.

Após muitas discussões, uma apresentação na ASCO, do estudo RTOG 9802, mostrou, em pacientes com gliomas de baixo grau, com mais de 40 anos de idade ou ressecção subtotal do tumor, que a adição de quimioterapia ao tratamento levou ao aumento de sobrevida global

Novo tratamento, associado à químio e radioterapia, no tratamento adjuvante Os achados do clássico estudo EORTC/NCIC foram confirmados e reforçados, com a publicação do seguimento de cinco anos, em 2009, que mostrou o benefício da adição de temozolamida à radioterapia Onco& dezembro/janeiro/fevereiro 2016

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Os trabalhos e evidências recentes têm mostrado a possibilidade de tratamento de múltiplas lesões cerebrais com radiocirurgia (quando não utilizada ou indicada a cirurgia) ao invés da radioterapia de crânio total, tratamento tradicionalmente utilizado

como tratamento adjuvante do glioblastoma multiforme (GBM). A quimioterapia – temozolamida – utilizada por via oral, concomitante à radioterapia e por seis meses após o término da rádio, foi associada a significativo aumento de sobrevida mediana em cinco (5) anos – de menos de 2% para quase 10%. Desde então, os múltiplos ensaios e pesquisas clínicas envolvendo dezenas de medicações tidas como promissoras em estudos de fase II não revelaram nenhum benefício concreto. Em 2011, um novo tratamento, denominado “TTF – Tumor Treating Fields”, demonstrou benefício no tratamento de GBM recidivado. Utiliza-se um aparelho que gera correntes elétricas, transmitidas através de condutores permanentemente aplicados sobre o couro cabeludo do paciente; seu mecanismo de ação é baseado no bloqueio da divisão celular por efeito dos campos elétricos gerados, freando ou inibindo o crescimento tumoral. Houve menos toxicidade e melhor qualidade de vida quando comparado à quimioterapia, sem diferença em termos de sobrevida. O trabalho levou à aprovação do mecanismo como forma de tratamento nessa situação clínica. A sequência lógica foi o estudo desse mesmo mecanismo no tratamento da doença recém-diagnosticada, em associação ao tratamento padrão – químio e radioterapia. O estudo, chamado EF14, foi apresentado no Congresso da ASCO de 2015 e revelou melhora da sobrevida mediana – de 16 para 19 meses (em 2 anos, 43% vivos versus 29 do tratamento padrão); um aumento pequeno, mas significativo, e que levou à aprovação pelo FDA (Federal Drug Agency – agência norte americana responsável pelo controle de medicamentos), em outubro último, para o tratamento de GBM, conforme utilizado no estudo – em conjunto com rádio e quimioterapia. Pequeno passo, mas que mostra algum avanço, depois de mais de quase duas décadas de frustrações e falta de novidades.

Metástases cerebrais Tem havido um grande aumento na detecção de metástases cerebrais, particularmente de lesões assintomáticas. Parte desse aumento pode ser atribuído ao grande número de exames realizados.

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Outro dado que chama atenção é o aumento gradativo da sobrevida dos pacientes, como consequência do melhor controle das neoplasias, mesmo em estágio IV, através do uso de quimioterapia sistêmica convencional e da crescente utilização de medicamentos-alvo. Um exemplo marcante e representativo ocorre com portadoras de câncer de mama que apresentam superexpressão do gene HER2, cujo tratamento incorporou terapias antiHER2 como trastuzumabe – além de sobrevida muito maior, que permite mais tempo para o desenvolvimento e manifestação clínica dessas metástases, essas pacientes, em particular, têm o SNC como um dos sítios “preferenciais” de recaída. Com a percepção dessa mudança de apresentação – a detecção de lesões mínimas, subclínicas e assintomáticas –, o foco do tratamento das metástases cerebrais também tem mudado: ao invés de uma paliação de curto prazo, como era a regra, hoje em dia devemos encarar essa situação pensando em sobrevida de longo prazo, utilizando os tratamentos de forma cuidadosa e procurando aliar a isso a preocupação com a toxicidade inerente ao tratamento e seu impacto na qualidade de vida do paciente. Os trabalhos e as evidências recentes têm mostrado a possibilidade de tratamento de múltiplas lesões cerebrais com radiocirurgia (quando não utilizada ou indicada a cirurgia) ao invés da radioterapia de crânio total, tratamento tradicionalmente utilizado. A radiocirurgia, não mais limitada ao “máximo de três lesões”, está associada a controle equivalente (embora com maior risco de recidivas cerebrais subsequentes), sem alteração, no entanto, em termos de mortalidade e com importante menor impacto em cognição e qualidade de vida. Outro aspecto marcante relacionado ao tratamento dessas lesões é o desenvolvimento, em anos recentes, de novos medicamentos, em geral alvoespecíficos, que apresentam boa penetração na barreira hematoencefálica, chegando em alguns casos a atingir taxas de reposta semelhantes às observadas em lesões metastáticas em outros locais, como fígado e pulmão. Ao contrário de drogas mais antigas, como ca-


pecitabina, metotrexate, etoposide e temozolamida, esses novos agentes alcançam taxas de resposta de mais de 30%, chegando a 70%-80% quando em associação com radioterapia – caso de erlotinibe, inibidor de tirosina quinase, utilizado no tratamento de adenocarcinoma de pulmão. Outras drogas com atividade comprovada incluem: Dabrafenibe e vemurafenibe – utilizados em portadores de melanoma com gene BRAF mutado – são ambos inibidores da quinase BRAF, impedindo a proliferação celular, e apresentam taxa de resposta de 30% a 40% em lesões cerebrais.

Gefitinibe – mecanismo de ação e atividade semelhantes aos do erlotinib Há outras medicações em estudo e/ou já incorporadas ao arsenal terapêutico, como T-DM1 (trastuzumabe emtansina), em mama, e ceritinibe, em pulmão, que também apresentam, ao menos incialmente, altas taxas de resposta em metástases cerebrais, semelhantes às descritas anteriormente.

O novo patamar de resposta demonstrado por algumas dessas medicações nos permite pensar em iniciar o tratamento de alguns de nossos pacientes com medicação sistêmica exclusiva, reservando outras terapias, notadamente a radioterapia, para momentos subsequentes, evitando efeitos colaterais ou toxicidade indesejados, sem prejuízo para o resultado terapêutico desejado.

Considerações finais As recentes descobertas têm aumentado muito o conhecimento acerca dos tumores que acometem o SNC – notadamente os gliomas. Com isso, podemos vislumbrar – após um relativo período de “estagnação” – novas perspectivas para o tratamento desses tumores. Da mesma forma, uma nova “leva” de novos agentes (e baseados nos mesmos tipos de descoberta) tem se mostrado eficaz no tratamento de metástases, num “território” antes considerado “inexpugnável” – uma clara demonstração de progresso!

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hemato

Urgências onco-hematológicas

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N

A PRÁTICA CLÍNICA, COMUMENTE VIVENCIAMOS

URGÊNCIAS RELACIONADAS ÀS NEOPLASIAS HE-

MATOLÓGICAS, POIS ESSE GRUPO É COMPOSTO de doenças caracterizadas por uma rápida proliferação celular, crescimento tumoral e/ou resposta ao tratamento.

Neutropenia febril Davimar M. Borducchi * Especialista em hematologia e hemoterapia pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, médica hematologista do Central Clinic e professora afiliada de hematologia e oncologia da FMABC

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Contato: dborducchi@gmail.com

A neutropenia febril (NF) é definida pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN) como uma temperatura oral > 38,3º ou > 38º por mais que 60 minutos em pacientes com contagem de neutrófilos inferior a 500/mcl ou inferior a 1.000/mcl com previsão de queda desse valor em 48 horas. Trata-se da principal complicação relacionada ao tratamento, em que a introdução empírica e precoce de antimicrobianos está associada a ganho na sobrevida superior a 90%. Nas últimas décadas, observa-se uma alteração no perfil de incidência de patógenos, com redução dos gram-negativos e aumento dos gram-positivos. Isso se deve ao uso de quinolonas como profilaxia infecciosa.

Manejo clínico

Juliana Todaro * Graduada em medicina pela Faculdade de Medicina do ABC, especialista em hematologia e hemoterapia Contato: juliana.todaro@einstein.br

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A avaliação inicial da NF visa determinar um possível foco, permitir o entendimento quanto ao diagnóstico do paciente, seu antecedente quimioterápico, o uso de antibioticoterapia profilática ou corticoesteroides, a presença de cateter venoso central, sintomas relacionados à mucosite e/ou antecedente de infecção por agentes com alteração do perfil de sensibilidade a antimicrobianos. Esses pacientes deverão ser prontamente submetidos à contagem de neutrófilos e à coleta de culturas

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(sangue, urina e secreções). A hemocultura será coletada de sangue periférico e cateter. Atualmente, estratifica-se a NF em risco conforme os critérios estabelecidos no instrumento Multinational Association for Supportive Care (MASCC — Tabela 1), que utiliza os dados clínicos associados à gravidade do quadro, como presença de sintomas, desidratação e hipotensão, idade e antecedentes relevantes (infecção fúngica prévia, doença pulmonar obstrutiva crônica etc.). O objetivo do uso desse instrumento é avaliar quem são os pacientes em que não haverá necessidade de uma internação hospitalar imediata (baixo risco) e que poderão ser acompanhados ambulatoriamente. Assim, a NF de baixo risco tem como opção receber terapia antimicrobiana por via oral. Classicamente, utiliza-se a combinação de amoxacilina/ clavulanato ao ciprofloxacino. Porém, mais recentemente, o uso de moxifloxacino demonstrou semelhante segurança e eficácia. Os pacientes de alto risco receberão em regime de internação hospitalar antimicrobianos de amplo espectro por via endovenosa. A escolha terapêutica deve considerar os fatores epidemiológicos relacionados ao centro em que o paciente recebe o tratamento, ou seja, o perfil de sensibilidade dos germes encontrados no local, assim como a necessidade de maior cobertura para gram-positivo, como na presença de cateter, lesões de pele e mucosite. Geralmente, utilizam-se em monoterapia cefalosporinas antipseudomonas (ceftazedima e cefepime), piperacilina-tazobactan ou carbapenêmicos. Quando há forte suspeita clínica de gram-positivo, associa-se a essa conduta um glicopeptídeo como a vancomicina ou considera-se a teicoplamina.


Tabela 1. MASCC

Características

Pontos

Intensidade de sintomas: Assintomático

5

Sintomas leves

5

Sintomas moderados ou graves

3

Ausência de hipotensão

5

Ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica

4

Portador de tumor sólido ou ausência de infecção fúngica

4

Ausência de desidratação

3

Não hospitalizado ao aparecimento da febre

3

Idade menor que 60 anos

2

Pontuação ≥ 21 são considerados de baixo risco

Após 48 horas da introdução dos antimicrobianos, nos pacientes instáveis em monoterapia sugere-se ampliar a cobertura para gram-positivo ou mudar o regime para um carbapenêmico. Quando a febre persistir por mais de quatro a seis dias, é necessário iniciar terapia antifúngica. Segundo recomendações do ESMO, a suspensão precoce de antimicrobianos pode ocorrer quando os neutrófilos estiverem acima de 500/mcl, em paciente afebril e assintomático, ou quando inferior a 500/mcl e afebril por cinco a sete dias; à exceção de leucemias agudas e continuidade de tratamento com quimioterapia em altas doses.

Hiperleucocitose e leucostase Define-se, genericamente, a hiperleucocitose como contagem de leucócitos superior a 100.000/μL. Entretanto, a morbimortalidade relacionada a esse valor varia entre os diversos tipos de leucemia. Por exemplo, na leucemia mieloide aguda (LMA), um paciente com 50.000/μL leucócitos pode ser extremamente sintomático e, na leucemia linfoide crônica (LLC), valores até três vezes maiores podem não causar repercussão clínica. Entre as principais complicações associadas à hiperleucocitose destaca-se a leucostase. Trata-se de uma obstrução vascular desencadeada pela alta contagem de leucócitos, levando à hipóxia tecidual. A hiperleucocitose pode também ocasionar síndrome de lise tumoral e coagulopatia vascular disseminada.

Duas são as teorias que explicam a fisiopatologia da leucostase: a primeira se baseia na alteração da viscosidade em função do volume celular, elucidando um maior acometimento nas neoplasias de origem mieloide. A segunda, na lesão endotelial gerada por citocinas inflamatórias.

Manejo clínico O diagnóstico de leucostase é realizado através do aparecimento de sinais e sintomas em pacientes com diagnóstico de leucemia, os quais se apresentam conforme o órgão-alvo, mais frequentemente pulmão e sistema nervoso central (SNC). Assim, são sugestivas de acometimento pulmonar a presença de dispneia, taquipneia e hipoxemia, acompanhada de estertoração na ausculta e imagem radiológica compatível com infiltrado intersticial. No SNC, observa-se confusão, vertigem, cefaleia, zumbido, turvação visual, alteração do nível de consciência e ataxia. Nesses casos, realiza-se tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RNM), com o objetivo não apenas de confirmar tal achado, mas também de descartar sangramento associado. Outras manifestações comuns incluem a isquemia de membro, trombose e priapismo. A leucostase é uma emergência clínica, e seu tratamento é baseado na hiperleucocitose, ou seja, suporte clínico, principalmente prevenção de lise tumoral e citorredução, o que pode ser realizado quimicamente com a terapia de indução e hidroxiureia ou através da leucoaférese, a qual, é comumente emOnco&

Entre as principais complicações associadas à hiperleucocitose destaca-se a leucostase. Trata-se de uma obstrução vascular desencadeada pela alta contagem de leucócitos, levando à hipóxia tecidual

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pregada em pacientes de alto risco. Seu uso é imperativo em situações de priapismo é uma das poucas situações cujo seu uso é imperativo. Estudos recentes demonstram que o mais importante na hiperleucocitose sem sinais de leucostase é a citorredução química precoce.

Síndrome de lise tumoral A síndrome de lise tumoral (SLT) é comumente observada nas neoplasias com alto índice proliferativo e com boa sensibilidade à quimioterapia, sendo ocasionada pelo produto de degradação da célula maligna, o qual libera no plasma íons intracelulares, ácidos nucleicos e seus metabólitos, levando a hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. São patologias a ela relacionadas as leucemias agudas e os linfomas não Hodgkin de alto grau.

Manejo clínico A abordagem da lise tumoral se baseia nos níveis de ácido úrico, pois a insuficiência renal, considerada uma das suas principais morbimortalidades, é relacionada ao depósito dos cristais de urato nos túbulos renais, que pode se associar à precipitação de fosfato de cálcio. Assim, nas neoplasias hematológicas é importante ao diagnóstico e durante o tratamento avaliar o risco para SLT e iniciar precocemente hidratação vigorosa e drogas uricosúricas. Os pacientes devem receber em torno de 3 L/m2 de solução isotônica ou hipotônica salina em 24 horas e ter o seu balanço hídrico e peso monitorizados. Com relação às drogas uricosúricas, são utilizados ou pela via oral um inibidor da xantina oxidase, o alopurinol, ou pela via endovenosa um recombinante exógeno da oxadase úrica, a rasburicase. Apesar de o alopurinol ser uma droga de fácil acesso em diferentes serviços, em pacientes com níveis muito elevados de ácido úrico a desvantagem de sua ação é que ela se inicia apenas após 24 a 72 horas. A dose ideal é de 300-450 mg/m2 — entretanto, essa dosagem deve ser

reavaliada em pacientes com clearances de creatinina inferiores a 0,33 ml/s, pois o seu metabólito oxipurinol é metabolizado por essa via. Nos pacientes com insuficiência renal, a dose deve ser reduzida para 200-100mg. Cada vez mais utilizada nos casos de alto risco pela sua rápida atuação (4 horas), a rasburicase deve ser administrada na dose de 0,2 mg/kg por um período de até três dias. Essa medicação reduz significantemente o número de diálises, assim como permite o início precoce de quimioterapia e de maneira mais segura.

Síndrome de compressão medular A definição da síndrome de compressão medular associa os achados radiológicos (compressão do saco dural e seus componentes — medula espinhal e/ ou cauda equina por uma tumoração extradural) à presença de sinais e sintomas (dor intensa e progressiva, paralisia, perda sensorial e disfunção esfincteriana).

Manejo clínico Diante da suspeita clínica de compressão, idealmente o paciente deverá ser submetido a uma avaliação por ressonância nuclear magnética, exame de maior acurácia para esse diagnóstico. A conduta inicial implicará na introdução de corticosteroides (CE). Realiza-se um bolus de CE em alta dose, seguida da manutenção que poderá então ser complementada pela via oral. Assim, uma dose de 10 mg de dexametasona é aplicada, seguida da dose fracionada de 16 mg/dia. Um manejo rápido é fundamental para minimizar déficits. Nos casos em que for verificada a presença de instabilidade, é aceitável tanto a realização de procedimento cirúrgico quanto de radioterapia, os quais são também indicados em caráter preventivo. A cirurgia será bastante útil quando o tumor primário responsável pela compressão medular for desconhecido.

Referências bibliográficas 1- http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 2- Klastersky J, Awada A, Paesmans M, Aoun M. Febrile neutropenia: a review of the initial management. Critical Reviews in Oncology/Hematology. 2011; 78: 185-194.

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imunoterapia

Avanços da imunoterapia na oncologia

A

RELAÇÃO ENTRE ONCOLOGIA E IMUNOLOGIA VEM

DESDE O SÉCULO XIX, QUANDO O MÉDICO WIL-

Divulgação

LIAM COLEY INFUNDIU BACTÉRIAS MORTAS EM uma lesão tumoral de um paciente com sarcoma, causando redução do tumor. Desde então, grandes avanços têm sido realizados no que diz respeito à compreensão sobre a interação entre o sistema imunológico e o crescimento/desenvolvimento tumoral. Para que ocorra rápida e eficiente resposta imune citotóxica contra o tumor, é necessário que ocorra uma interação rápida e complexa entre vários diferentes tipos celulares e o sistema imune – os linfócitos T CD8+ (células T citotóxicas) e as subclasses Th1/Th2 dos linfócitos T CD4+ (células T “helper”). Linfócitos CD8+ e CD4+ iniciam a distinção entre “self” e “não self”, sob a atuação da chamada “sinapse imune”.

A “sinapse imune”

Álvaro Garces * Oncologista da Oncologia D'Or

Contato: alvaro.garces@oncologiador.com.br

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Um dos fenômenos mais amplamente estudados em imunologia é a capacidade dos linfócitos T de distinguir antígenos “self” dos “não self”, que são apresentados pelas células apresentadoras de antígenos (APCs), como as células dentríticas. De maneira geral, a citotoxicidade das células T CD8+ é regulada pela presença e orientação espacial de uma série de receptores estimulatórios e inibitórios, cuja expressão é regulada por citocinas. Esse processo é chamado de “sinapse imune”: O sinal coestimulatório mais importante nas células T naïve é o CD28, que se liga ao B7-1 e ao B7-

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2 (CD80/86) nas APCs. Esse processo coestimulatório é regulado pelas moléculas agonistas e pelos sinais inibitórios tanto das APCs quanto das células T, frequentemente referidas como moléculas de “immune checkpoint”. Exemplos de moléculas coinibitórias ou “immune checkpoint” incluem a proteína 4 associada ao linfócito T citotóxico (CTLA-4), “programmed cell death-1” (PD-1), TIM3 e LAG3.

Evasão tumoral da vigilância imune Um importante processo a ser entendido é como o sistema imune poderia influenciar na progressão tumoral – a chamada “imunoedição do câncer”, que envolve três fases: – Fase de eliminação: consiste na resposta inata e adaptativa a antígenos específicos associados ao tumor, dependente da função das células efetoras NK, linfócitos T e B. – Fase de equilíbrio: ocorre entre a destruição imunomediada, a resposta do sistema imune adaptativo e a persistência de clones de células malignas. – Fase de escape imunológico: quando os clones malignos desenvolvem a habilidade de evadir à resposta adaptativa do sistema imune. Existem vários mecanismos de escape à vigilância do sistema imune: – Perda ou alteração de antígenos específicos ou da maquinaria antigênica. Os tumores podem perder a expressão do MHC-1 ou alguma outra função da maquinaria intracelular necessária para o transporte de antígenos tumorais para a super-


fície, o que é importante para o reconhecimento pela célula T. – Os tumores podem promover tolerância imune no seu microambiente através de manipulação de citocinas, o que pode aumentar a infiltração de células T regulatórias, por exemplo. Essas células podem ativamente suprimir a proliferação de CD4+ e CD8+, os quais poderiam reconhecer os antígenos tumorais. – As células tumorais podem regular a hiperexpressão de moléculas de “immune checkpoint” tais como PD-1 e o ligante do PD-1 (PD-L1), que promovem exaustão das células T periféricas. Várias abordagens terapêuticas têm sido propostas e estudadas no sentido de promover a resposta imunológica para controlar o tumor, incluindo o uso de citocinas, células T (inibidores de “checkpoint” etc.), manipulação de células T, vacinas, entre outros.

Citocinas Foram um dos primeiros tratamentos imunoterápicos utilizados na oncologia. Alguns exemplos: – Interleucina 2 (IL-2): atua tanto na função citotóxica da célula T como na célula T regulatória. Os efeitos dependem, em parte, da dose e do tempo de administração. Em altas doses, IL-2 promove atividade citotóxica das células T efetoras CD8+ e das NK; promove também diferenciação das células T CD4+ em suas subclasses Th1 e Th2. Em doses menores, IL-2 parece preferencialmente expandir populações de células T reg. Embora o uso de IL-2 tenha sido suplantado pelos inibidores de “checkpoint”, IL-2 em alta dose promove resposta objetiva duradoura em um pequeno grupo de pacientes com melanoma e carcinoma de células renais, servindo assim como prova de que o sistema imune pode eliminar células tumorais.

Interferon (IFN) alfa-2b Promove resposta das células efetoras Th1-mediadas, tais como secreção de IL-12. IFN-alfa é usado como tratamento adjuvante no tratamento de melanoma de alto risco embora seu impacto na sobrevida global seja controverso.

Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Derivado do Mycobacterium bovis atenuado, induz resposta imune inflamatória quando injetado na bexiga. É utilizado no tratamento do câncer de bexiga superficial.

“Checkpoint inhibitors” CTLA-4 A proteína 4 associada ao linfócito T citotóxico (CTLA-4) foi descoberta em 1987 e exerce função regulatória negativa sobre a ativação das células T. Está presente na superfície dos linfócitos T CD4+ e T CD8+, onde tem maior afinidade com os receptores coestimulatórios CD80 e CD86 (B7-1 e B7-2) das APCs. Sua ação final relaciona-se a bloquear a ativação das células T CD4+ e CD8+, ativação essa que seria desencadeada pelas APCs. O anticorpo anti-CTLA-4 – ipilimumabe – foi o primeiro inibidor de “checkpoint” a ser aprovado, baseando-se no aumento de sobrevida global de pacientes com melanoma metastático. Dois estudos de fase III mostraram ganho de sobrevida global em pacientes com melanoma avançado, tratados com ipilimumabe, tanto em 1ª quanto em 2ª linha de tratamento. Ipilimumabe também foi aprovado como tratamento adjuvante para melanoma de alto risco como alternativa ao interferon.

Várias abordagens terapêuticas têm sido propostas e estudadas no sentido de promover a resposta imunológica para controlar o tumor, incluindo o uso de citocinas, células T (inibidores de “checkpoint” etc.), manipulação de células T, vacinas, entre outros

PD-1 e PDL-1/2 “Programmed cell death 1” (PD-1) é uma proteína transmembrana expressa nas células T, B e NK. É uma molécula inibitória que se liga ao PDligante 1 (PD-L1 ou B7-H1) e PD-L2 (B7-H2). PD-L1 é expresso na superfície de vários tipos de tecidos, incluindo células tumorais e hematopoiéticas, enquanto PD-L2 é mais restrito às células hematopoiéticas. A interação PD-1 e PD-L1/2 causa inibição direta da apoptose das células tumorais, promove exaustão das células T periféricas e conversão das células T efetoras em células T regulatórias (Treg). Células NK, monócitos e células dentríticas também expressam PD-1 e/ou PD-L1. O tratamento com os anticorpos inibitórios IgG4 PD-1 nivolumabe e pembrolizumabe confere aumento de sobrevida global em pacientes com melanoma metastático. O nivolumabe também se mostrou eficaz em aumentar a sobrevida global de Onco& dezembro/janeiro/fevereiro 2016

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pacientes com câncer de pulmão não pequenas células. Hoje, tanto nivolumabe quanto pembrolizumabe são aprovados para pacientes com melanoma e câncer de pulmão não pequenas células na Europa e nos EUA. O nivolumabe teve aprovação pelo FDA para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células do tipo escamoso após progressão de doença ao tratamento inicial com quimioterapia à base de platina. A aprovação foi baseada nos resultados obtidos pelo estudo CheckMate017. Esse estudo mostrou maior sobrevida global entre os pacientes que receberam nivolumabe (9,2 meses) em relação aos pacientes tratados cm quimioterapia padrão – docetaxel (6 meses). Pacientes tratados com nivolumabe tiveram taxa de resposta de 20% comparada a apenas 9% dos pacientes tratados com docetaxel (P = 0,008). Nivolumabe também já foi aprovado pelo FDA para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células não escamoso. O estudo CheckMate057 publicado neste ano mostrou que pacientes com câncer de pulmão não pequenas células não escamoso que tiveram progressão de doença após tratamento à base de platina beneficiam-se do tratamento com nivolumabe quando comparados aos pacientes que receberam docetaxel (sobrevida global de 12,2 x 9,3 meses, taxa de resposta de 19% x 12% e duração de resposta de 17 x 6 meses, respectivamente). Pembrolizumabe também foi recentemente aprovado pelo FDA para pacientes com câncer de pulmão não pequenas células. O estudo KEYNOTE-001 avaliou a segurança e a eficácia dessa medicação e, como resultados, a taxa de resposta foi de 19%, com mediana de duração de resposta de 12,5 meses, sobrevida livre de progressão de 3,7 meses, além de sobrevida global de 12 meses. Esses e outros anticorpos que têm como alvo PD-1 ou PD-L1 demonstraram atividade clínica em vários tipos de tumor e estão sendo estudados em uma série de protocolos de fase III. Entre os tumores em avaliação, destacam-se câncer colorretal, câncer de células renais, linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, câncer de bexiga e de cabeça e pescoço.

Combinações de tratamentos Diversos estudos clínicos estão em andamento investigando a combinação de vários inibidores de “checkpoint”, com base nos resultados obtidos com a monoterapia. A associação de bloqueadores de CTLA-4 e de PD-1 é o que está mais avançado: ipilimumabe concomitante a nivolumabe demonstrou aumento da taxa de resposta com significância estatística em comparação a monoterapia com ipilimumabe no tratamento de melanoma metastático. Como esperado, a taxa de toxicidade graus 3 e 4 foi também maior com o tratamento combinado. Outros estudos associando ipilimumabe e nivolumabe estão em andamento para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas cé-

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lulas, câncer epitelial de ovário, carcinoma colorretal, linfoma de Hodgkin, rim e sarcoma.

Expansão ex vivo de infiltrado tumoral linfocitário Linfócitos do infiltrado tumoral (TILs) representam uma população imunológica que reconhece o antígeno tumoral mas que pode ter desenvolvido um fenótipo de “exaustão”. Expansão ex vivo de TILs utiliza tecido tumoral fresco e culturas com IL-2 para estimular expansão in vitro de TILs. Antes da infusão de TILs pós-expansão, o paciente recebe quimioterapia não mieloablativa (ex.: ciclofosfamida) ou irradiação corporal total, com o objetivo de depletar células Treg inibitórias e outros linfócitos nos pacientes, para aumentar a taxa de expansão in vivo das TILs. Os TILs estimulados in vitro, compostos principalmente de CD8+ e, em menor grau, de linfócitosT CD4+, são reintroduzidos nos pacientes em altas doses junto com IL-2 também em alta dose, onde eles podem reconhecer antígenos tumorais específicos em um microambiente que agora é menos propenso à tolerância. Em uma série de pacientes com melanoma avançado, 56% daqueles que receberam infusão de células T tiveram resposta objetiva.

Vírus oncolíticos Podem mediar os efeitos antitumorais de várias formas. Sua produção pode ter como objetivo: – infectar células tumorais de maneira preferencial às células normais; – promover a apresentação de antígenos associados aos tumores; – ativar os sinais de perigo que promovem um microambiente com menor tolerância imune; – servir como veículos de transdução para a expressão de citocinas imunomodulatórias. O talimogene laherparepvec (TVEC), que utiliza um vírus de Herpes simplex tipo 1 atenuado, promove a apresentação de células dendríticas, as quais fazem a apresentação antigênica. Em um estudo randomizado comparando TVEC com GM-CSF isolado, injeções intratumorais de TVEC produziram taxa de duração de resposta duradoura comparado a GM-CSF intratumoral isolado. Vários outros vírus têm sido estudados.

Vacinas Já de longa data tenta-se fazer com que a imunidade adaptativa reconheça os antígenos relacionados ao câncer para que se obtenha resposta antitumoral. A única vacina aprovada atualmente para o tratamento de câncer avançado é o sipuleucel-T – uma preparação de células dendríticas autólogas modificadas que tem como alvo a fosfatase ácida prostática


(PAP). Tal tratamento demonstrou benefício, em termos de sobrevida global, em homens com adenocarcinoma de próstata resistente a castração. Vacinas continuam sendo testadas, especialmente em tumores “imunogênicos” como melanoma. Até o momento, não se conseguiu aumento de sobrevida ou redução de recidivas de maneira significativa, mas atualmente esforços têm sido feitos no sentido de desenvolver vacinas de maneira mais individualizada.

Critérios de resposta imunorrelacionados Os padrões de resposta ao tratamento com agentes imunoterápicos diferem dos das chamadas drogas-alvo e da quimioterapia citotóxica em vários importantes aspectos: – O pacientes podem apresentar uma piora transitória da doença, manifestada pela progressão de lesões conhecidas ou pelo surgimento de novas lesões antes que a doença se estabilize ou que ocorra regressão do tumor. Assim, é necessário cuidado antes de abandonar a terapia precocemente. – As respostas podem demorar muito mais tempo a aparecer, quando comparado à quimioterapia citotóxica, e a continuação de regressão tumoral é frequentemente observada mesmo após fim do tratamento. – Alguns pacientes que não preenchem os critérios de resposta objetiva podem ter períodos prolongados de doença estável. Assim, critérios de resposta imunorrelacionados foram propostos para avaliar o padrão de resposta dos inibidores de “checkpoint” e outras imunoterapias. Isso é importante porque a aplicação dos critérios tradicionais do RECIST em pacientes tratados com imunoterapia poderia levar à interrupção precoce do tratamento de maneira indevida. Na prática clínica, pacientes em imunoterapia com aparente aumento da doença tumoral devem

ser avaliados cuidadosamente para sinais e sintomas de progressão. Na ausência de sinais claros de progressão sintomática, a repetição dos exames de imagem deve ser feita antes de se considerar falha à terapia imune.

Preditores de resposta à terapia imune Uma importante questão na utilização da imunoterapia seria selecionar quais pacientes melhor se beneficiariam desse tratamento. O biomarcador candidato mais estudado é o PD-L1. Vários trabalhos retrospectivos e prospectivos têm mostrado uma tendência a melhor resposta em pacientes com tumores “PDL-1 positivos”. Contudo, estudos com nivolumabe e pembrolizumabe em melanoma identificaram pacientes tratados com bloqueio de PD-1 e que tiveram boa resposta ao tratamento, mas eram considerados “PDL-1 negativos”. Isso sugere que a relação entre a expressão de PD-L1 no microambiente tumoral e o benefício clínico do bloqueio de PD-1 é bem mais complexo e necessita de maior investigação e entendimento. Dados preliminares sugerem que tumores com alta taxa de mutações somáticas (melanoma cutâneo em pele exposta ao sol, câncer de pulmão não pequenas células e câncer colorretal com instabilidade de microssatélite) têm maior chance de se beneficiar de bloqueio imune quando comparados a tumores com baixas taxas de mutações somáticas. A imunoterapia tornou-se uma importante modalidade terapêutica para pacientes com melanoma e câncer de pulmão não pequenas células. Proporciona aumento de sobrevida global e ótima tolerância. No Brasil, é necessário que políticas públicas de saúde sejam discutidas para que esses tratamentos inovadores e eficazes estejam disponíveis para nossos pacientes. É fundamental definir como incorporar essas novas terapias no âmbito nacional para que nossa população tenha acesso e também se beneficie desse tratamento.

Os padrões de resposta ao tratamento com agentes imunoterápicos diferem dos das chamadas drogas-alvo e da quimioterapia citotóxica em vários importantes aspectos

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colorretal

Diferentes abordagens no tratamento do câncer do reto

O

CÂNCER COLORRETAL

Divulgação

André da Luz Moreira * Coloproctologista do HUPE/UERJ, Research/Clinical Fellowship – Colorectal Surgery, Cleveland Clinic OH USA

Divulgação

Contato: andreluzmoreira@yahoo.com.br

Ricardo Vezzani * Radiologista do Hospital Copa D’Or, fellowship em câncer de reto pelo Royal Marsden Hospital, London - UK Contato: ricovezzani@gmail.com

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(CCR)

É UMA IMPOR-

TANTE CAUSA DE MORBIDADE E MORTALIDADE

E CORRESPONDE A APROXIMADAMENTE 9% DE toda a incidência mundial de câncer. Além disso, ele é o terceiro câncer mais comum e a quarta causa de morte por câncer em todo o mundo. Usualmente, o CCR afeta homens e mulheres igualmente1. O número de casos novos de câncer de cólon e reto estimado para o Brasil, em 2016, é de 16.660 em homens e de 17.620 em mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon e reto em homens é o segundo mais frequente na região Sudeste e o terceiro nas regiões Sul e Centro-Oeste. Nas regiões Nordeste e Norte, ele ocupa a quarta posição. Para as mulheres, é o segundo mais frequente nas regiões Sudeste e Sul. Nas regiões Centro-Oeste, Nordeste e Norte, é o terceiro mais frequente2. A estimativa mundial de mortes por CCR em 2012 foi de 694 mil pacientes. Já a sobrevida média global estimada em cinco anos é de 55% nos países desenvolvidos e 40% nos países em desenvolvimento. Aproximadamente 30% do CCR está localizado no reto. As diferenças anatômicas entre o cólon e o reto, especialmente o reto extraperitoneal, determinam as distintas formas de tratamento e prognóstico oncológico. Nos últimos 20 anos, houve grande evolução no manejo do câncer de reto, incluindo a abordagem cirúrgica, radiológica e oncológica.

Abordagem cirúrgica Inicialmente, o conceito de excisão total do mesorreto (TME), desenvolvida pelo Dr. Heald, ajudou a sistematizar e a disseminar os princípios técnicos de uma ressecção oncológica nos tumores de reto distais. Nessa abordagem, a ressecção completa de

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toda a gordura perirretal, denominada de mesorreto, acarreta uma linfadenectomia adequada nesses tumores3 (Figura 1). Estudos patológicos ressaltaram a importância da margem circunferencial livre mantendo intacta a fáscia mesorretal, também denominada de holly plane. O envolvimento da margem circunferencial parece ser o principal fator associado à recidiva local após a ressecção dos tumores de reto distais4. Outro importante avanço foi relacionado à margem distal. Inicialmente, uma margem distal maior que 5 cm era aceita para tumores de reto. Atualmente, aceitamos margens distais livres de até 2 cm para tumores não submetidos à radioterapia e de até 1 cm para tumores submetidos à terapia neoadjuvante. Assim, muitos pacientes que eram submetidos à ressecção abdominoperineal de reto (RAP) e colostomia definitiva no passado podem agora ter o esfíncter preservado e a continuidade intestinal mantida. A técnica cirúrgica adequada possibilita um melhor controle local da doença, diminuindo o risco de recidiva locoregional de aproximadamente 20% para menos de 10%. Nos últimos anos, a abordagem laparoscópica para a TME tem sido cada vez mais utilizada. Estudos randomizados têm mostrado a vantagem da via laparoscópica na recuperação pós-operatória e no tempo de internação quando comparada à via aberta, porém com resultados oncológicos semelhantes5. A cirurgia robótica tem sido utilizada para a dissecção do reto distal com possíveis vantagens relacionadas à preservação dos nervos pélvicos e a uma menor disfunção urinária e sexual pós-cirúrgica, especialmente nos pacientes obesos do sexo masculino, que apresentam uma pelve muito estreita. Porém, isso ainda precisa ser provado em estudos prospectivos e controlados.


os pacientes. São adquiridas sequências de alta resolução pesadas em T2 e sequências funcionais em difusão em múltiplos planos. Além do estadiamento local, alguns fatores prognósticos que aumentam o risco de recorrência local e metástases à distância também são identificados com acurácia satisfatória pela RM, incluindo o acesso à fáscia mesorretal (margem cirúrgica potencial), invasão vascular venosa extramural e linfonodos laterais pélvicos. A RM também tem sido utilizada para avaliação de resposta da terapia neoadjuvante relacionada a downstaging e downsizing, possibilitando assim uma melhor estratégia cirúrgica6 (Figura 2).

Abordagem oncológica

Figura 1. Excisão total do mesorreto (TME) com preservação da fáscia mesorretal (holly plane)

Abordagem radiológica O estadiamento pré-operatório também apresentou significativos avanços. A tomografia computadorizada (TC) com contraste trifásico continua sendo o método de escolha para o estadiamento de doença metastática, entretanto, tem pouca definição para a avaliação do T e do N nos tumores de reto distais. A seleção adequada dos pacientes para o tratamento neoadjuvante é baseada principalmente no estadiamento locorregional, naqueles que não tiveram doença metastática detectada (M0). Estudos mostraram ótima acurácia da RM para o estadiamento local da doença e consolidaram o método como indispensável para esse fim. O protocolo mais utilizado inclui um aparelho de alto campo (1,5 ou 3,0 Tesla), com o paciente em decúbito dorsal, sem a utilização de qualquer meio de contraste venoso ou luminal, sem preparo intestinal, apenas com o uso de antiespasmódico endovenoso ou intramuscular imediatamente antes do início do exame. A RM é realizada com bobina de superfície, que tem acurácia semelhante às bobinas endorretais, sem desconforto para

Historicamente, a combinação de radioterapia e quimioterapia pós-operatória era usada no sentido de diminuir a recidiva locorregional e melhorar a sobrevida em tumores de reto localmente avançados. Nas últimas duas décadas, a utilização de radioterapia e quimioterapia neoadjuvantes se tornou mais popular, principalmente após a publicação do German Trial em 20047. Atualmente, a terapia neoadjuvante combinada com a TME se tornou o principal tratamento para os pacientes com adenocarcinoma de reto localmente avançado (estágios TNM II e III). O protocolo mais utilizado é chamado de long-term, com uma dose de 50,4Gy em aplicações fracionadas durante cinco semanas associado à quimioterapia com 5-fluouracil na primeira e quinta semanas, seguido de cirurgia radical após oito semanas do término da neoadjuvância. Entretanto, existe uma tendência nos últimos anos de prolongar esse intervalo para até 12 semanas no sentido de aumentar os índices de downstaging e resposta patológica completa (pCR). A espera cirúrgica mais prolongada nos pacientes respondedores parece não estar associada a uma maior morbidade operatória possivelmente causada pelos efeitos adversos da radioterapia. A resposta tumoral à radioterapia tem surgido como um importante fator prognóstico em relação a controle local e sobrevida. A terapia neoadjuvante é capaz de proporcionar uma significativa resposta com downstaging em uma grande parcela dos tumores (Figura 3). Até 20% dos pacientes respondedores à neoadjuvância podem apresentar pCR pós ressecção do reto.

Estudos randomizados têm mostrado a vantagem da via laparoscópica na recuperação pós-operatória e no tempo de internação quando comparada à via aberta, porém com resultados oncológicos semelhantes

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Alguns pacientes irão desenvolver o que chamamos de resposta clínica completa, definida como o desaparecimento da lesão, tanto no exame físico como no exame endoscópico e de imagem. O grupo de São Paulo da doutora Angelita Haarb-Gama tem proposto o tratamento não cirúrgico desses pacientes, chamado de Watch and Wait8. Essa modalidade de tratamento ainda é controversa, uma vez que ainda não temos instrumentos com acurácia necessária para definir quais pacientes com resposta clínica completa apresentam real pCR e estariam curados sem cirurgia radical, com preservação do ânus e do reto. É provável que uma combinação de marcadores radiológicos, bioquímicos e relacionados à biologia molecular seja necessária para avaliar com acurácia os pacientes que de fato tiveram pCR sem necessitar de cirurgia para confirmação anatomopatológica. A abordagem por via transanal de tumores tem sido estudada como opção à cirurgia radical

nos tumores estágio TNM I, especialmente T2N0, candidatos a RAP, com resposta quase completa a neoadjuvância e/ou com elevado risco cirúrgico. Nesses casos, uma ressecção transanal envolvendo toda a parede do reto até a gordura periretal é realizada com auxílio de CO2 (pneumorreto) utilizando diferentes plataformas como o TEM, TEO ou TAMIS, buscando a preservação do reto e do ânus9.

Conclusão Recentemente, diversos avanços foram alcançados no tratamento do câncer de reto distal envolvendo diversas áreas da medicina. Um time multidisciplinar composto de médicos especializados em cirurgia colorretal, oncologia clínica, radioterapia e patologia deve ser reunido para customizar as decisões de modo a atender da melhor forma possível a necessidade dos pacientes e melhorar os resultados oncológicos tanto de recidiva local quanto de sobrevida relacionada ao câncer.

Figura 2. Ressonância magnética pré e pós-neoadjuvância mostrando resposta do tumor significativa

Referências bibliográficas: 1. Haggar FA, Boushey RP. Colorectal Cancer Epidemiology: Incidence, Mortality, Survival, and Risk Factors.

Figura 3. Resposta pós-radioterapia e quimioterapia neoadjuvante. Lesão ulcerada na peça cirúrgica após nove semanas do término da neoadjuvância

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Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2009;22(4):191-197 Revista Brasileira de Cancerologia 2014; 60(1): 63. 2. http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp 3. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg. 1998 Aug;133(8):894-9. 4. Quirke P, West NP, Nagtegaal ID. EURECCA consensus conference highlights about colorectal cancer clinical management: the pathologists expert review. Virchows Arch. 2014 Feb;464(2):129-34. 5. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. COLOR II Study Group. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015 Apr 2;372(14):1324-32. 6. Burton S, Brown G, Daniels IR, Norman AR, Mason B, Cunningham D; Royal Marsden Hospital, Colorectal Cancer Network. MRI directed multidisciplinary team preoperative treatment strategy: the way to eliminate positive circumferential margins? Br J Cancer. 2006 Feb 13;94(3):351-7. 7. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, et al. German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1731-40. 8. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004 Oct;240(4):711-7. 9. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS, et al. Organ preservation for clinical T2N0 distal rectal cancer using neoadjuvant chemoradiotherapy and local excision (ACOSOG Z6041): results of an open-label, single-arm, multi-institutional, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2015 Nov;16(15):1537-46.

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políticas de saúde

Pesquisa reforça associação entre alimentos processados e câncer Relatório da OMS sugere ligação entre a maior incidência de alguns tipos de câncer à ingestão de alimentos embutidos, como salsicha, presunto, linguiça, entre outros Por Ana Gonçalves

A

ASSOCIAÇÃO ENTRE O CONSUMO DE ALGUNS TIPOS DE ALIMENTO E A

CRESCENTE INCIDÊNCIA DE CÂNCER NA POPULAÇÃO JÁ É BASTANTE

COnhecida. Mas um estudo recente, divulgado em outubro pela Organização Mundial de Saúde (OMS), recoloca o tema no centro do debate e reforça a necessidade de discutir a possibilidade de impor limites para a indústria de alimentos em relação ao uso de conservantes e outros aditivos potencialmente cancerígenos, além de encontrar as maneiras mais eficazes de alertar a população sobre os riscos envolvidos na manutenção de hábitos alimentares pouco saudáveis. O relatório da OMS associa alguns tipos de câncer à ingestão de alimentos processados, também conhecidos como embutidos. Além de bacon, salsicha, presunto, linguiça, entre outros, a pesquisa apontou a carne vermelha, incluindo as de porco, bode, cavalo e partes do boi, como um dos produtos com provável risco carcinogênico. As evidências partiram de um estudo realizado por mais de 20 anos pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC), um instituto vinculado à OMS que associou mais de 12 tipos de câncer, especialmente o colorretal, ao consumo de alimentos processados e de carnes vermelhas em países com dietas distintas. Os alimentos embutidos, classificados por conterem sal e outros produtos que realçam o sabor e elevam o tempo de conservação, foram inseridos no Grupo 1 dos carcinogênicos, nocivos à saúde humana, onde também estão elencados tabaco, amianto, fumaça de diesel, entre mais de 100 outros componentes avaliados. O relatório evidenciou que, a cada 50 gramas de carne processada ingerida por dia, o risco de câncer colorretal aumenta em 18%.

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A oncologista e coordenadora do Grupo de Tumores Gastrointestinais Oncologia D’Or, Maria de Lourdes Lopes de Oliveira, ao avaliar a publicação da IARC, explicou que os alimentos embutidos, consumidos isoladamente, não são fator determinante para o desencadeamento da


doença. “Trata-se de uma questão multifatorial, onde o indivíduo precisa, além da alta ingestão desses alimentos, ter predisposição genética associada à dieta e aos demais fatores ambientais, como obesidade, sedentarismo, tabagismo, entre outros componentes facilitadores para o desencadeamento do câncer”, explica. Para a especialista, o estudo da OMS deve ser avaliado com cautela, uma vez que as afirmações pontuadas devem levar em consideração a população e a realidade a qual ela se aplica. “Se observarmos a cultura alimentar dos americanos, por exemplo, percebemos uma dieta excessivamente rica em embutidos ao longo do dia, o que não condiz com os hábitos alimentares dos brasileiros, de uma maneira geral. Da mesma forma que a população oriental tem uma incidência maior de câncer de estômago, por consumir muitos alimentos defumados, o que não é nossa realidade. Sabemos que existem, cada vez mais, características próprias dos tipos de câncer para cada população e nunca devemos radicalizar nas dietas – nem para menos, nem para mais. É preciso haver um equilíbrio”, esclarece Maria de Lourdes.

Além dos processados, explica a especialista, existem outros alimentos com alta carga de conser-

vantes (nitritos e nitratos), como o leite e a própria água conservada em garrafinhas plásticas. ”A incidência maior está associada, geralmente, à ingesta dos alimentos processados. Mas tudo que leva conservante apresenta, na verdade, um risco se consumido excessivamente.” Sobre a inserção dos alimentos processados no Grupo 1 dos carcinogênicos, Maria de Lourdes explica que, quando consumidos em pequena quantidade, eles não levam a um aumento do risco de câncer, se comparados ao tabaco, enquadrado na mesma categoria. “Esses alimentos estão todos incluídos no Grupo 1 dos carcinogênicos, mas, se correlacionarmos o câncer a essas substâncias causadoras, o tabaco fica muito superior aos embutidos, embora estejam todos incluídos no mesmo grupo.” A nutricionista oncológica Geórgia Silveira de Oliveira Bentes, especialista em terapia enteral e parenteral e membro da Sociedade Brasileira de Nutrição Oncológica, classifica o estudo de metanálise relevante e impactante ao considerar o perfil agressivo que a indústria alimentícia adotou nas últimas quatro décadas em relação à conservação dos alimentos. “O processamento a vácuo e de esterilização, através da inclusão dos aditivos para não haver perda e contaminação, agregou aos consumidores um preço a se pagar no que diz respeito à saúde. Hoje, os embutidos estão presentes na mesa de todas as classes econômicas, e todos acabam adquirindo o mesmo potencial de risco”, salientou. Em relação à necessidade da suspensão dos embutidos na dieta alimentar, a nutricionista ressalta que, para proibir esses alimentos, antes teriam de ser proibidos também o consumo de álcool e cigarro, o que não é o caso. “O estudo é bem claro. Ele não revela que esses alimentos levam ao diagnóstico de câncer independentemente da proporção ingerida. Pessoas que não foram acometidas pela doença certamente se beneficiarão desse estudo, entrando na linha da prevenção”, pondera. “Se a pessoa come uma fatia de bacon ou uma salsicha por semana, por exemplo, isso não vai gerar o aumento de câncer, desde que ela equilibre sua dieta com alimentos protetores ricos em fibras, vegetais, legumes, frutas e peixe, melhorando o trânsito intestinal”, completa Maria de Lourdes.

Além dos processados, existem outros alimentos com alta carga de conservantes (nitritos e nitratos), como o leite e a própria água conservada em garrafinhas plásticas

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Ingestão de carne vermelha

Embora os dados científicos demonstrem uma associação positiva entre o consumo do produto e o desenvolvimento de câncer colorretal, não é possível descartar outras explicações para os resultados observados (ex. fatores confundidores, vieses)

A carne vermelha também foi incluída no estudo, que associou o seu consumo à incidência de alguns tipos de câncer, em especial o colorretal. Mas, apesar de ser fonte de gordura saturada e contribuir para o aumento do colesterol, é um alimento que contém aminoácidos essenciais para o organismo, para o fortalecimento do sistema imunológico e para a construção muscular. Além disso, contém ferro – mineral que compõe a hemoglobina, de suma importância para o transporte de oxigênio aos tecidos, zinco para o sistema imunológico e vitaminas do complexo B, que participa da formação de células vermelhas e davmanutenção do sistema nervoso central.

De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), existem diferenças no tipo e na qualidade das evidências científicas revisadas para as carnes vermelhas e para as processadas. Para a carne vermelha, a classificação proposta pela IARC é de provável risco carcinogênico

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(Grupo 2). Isso significa que, embora os dados científicos demonstrem uma associação positiva entre o consumo do produto e o desenvolvimento de câncer colorretal, não é possível descartar outras explicações para os resultados observados (ex. fatores confundidores, vieses). Já para as carnes processadas a evidência disponível é considerada convincente (Grupo 1), ou seja, não existem dúvidas de que as carnes processadas são carcinogênicas. Para a agência, cabe destacar que os resultados do relatório da IARC acrescentam novos dados aos achados publicados no relatório da OMS de 2003 (Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases), que apontaram para uma relação provável entre o consumo de carnes processadas e o câncer colorretal. Adicionalmente, esses resultados corroboram as recomendações da 2ª edição do Guia Alimentar para a População Brasileira, do Ministério da Saúde (http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira.pdf): (a) limitar o uso de alimentos processados; (b) evitar o consumo de alimentos ultraprocessados; (c) reduzir o consumo de carnes vermelhas (que são excessivamente consumidas no país), substituindoas por carnes de frango, peixes, ovos e legumes. Portanto, a Anvisa reforça as recomendações do Ministério da Saúde publicadas na 2ª edição do Guia Alimentar para a População Brasileira. Geórgia lembra que, hoje, os animais são alimentados com rações contendo organismos geneticamente modificados – os transgênicos, identificando na carne vermelha um alto nível de glifosato – herbicida presente na ração dos animais. “Não é pela transgenia que se tem o perigo ao ingerir esses alimentos, mas pelo glifosato, que tem o potencial carcinogênico. A preocupação da ingestão de carne vermelha está associada ao teor de gordura saturada, que pode sim aumentar alguns tipos de câncer gástrico, próstata, pâncreas e de trato de reto e intestino. Mas, nesse estudo, foi citado o glifosato”, completou.


Regulação No que se refere à regulação do limite para o uso dos conservantes nos alimentos, o relatório da IARC não identifica os fatores presentes nas carnes vermelhas e processadas que seriam responsáveis pelos efeitos observados, o que dificulta a adoção de medidas específicas para esses produtos, informa a Anvisa. “De toda forma, a fiscalização e a regulação da produção das carnes vermelhas e das carnes processadas é de competência do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. A Anvisa possui competência para regulamentar o uso de aditivos utilizados nesses produtos e também os limites máximos de contaminantes.” Para isso, a Agência baseia-se na avaliação do Join Expert Committee for Food Additives (JECFA), um comitê científico internacional de especialistas administrado pela Food and Agriculture Organization (FAO) e pela OMS. O JECFA se reúne desde 1956 e realiza a avaliação do risco associado ao consumo de aditivos alimentares, contaminantes, toxinas de ocorrência natural e resíduos de medicamentos veterinários em alimentos, assessorando o Codex Alimentarius, que é um fórum internacional de normatização do comércio de alimentos estabelecido pela ONU em suas decisões”, esclarece a Agência. O Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), composto pela Anvisa, pelas Vigilâncias Sanitárias Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, é responsável por realizar o monitoramento desses produtos. Dentro do Programa de Monitoramento de Aditivos e Contaminantes (PROMAC) são monitorados os aditivos nitrito e nitrato de sódio ou potássio e corantes artificiais e naturais em carnes processadas. Em caso de resultados insatisfatórios, as vigilâncias locais realizam as ações sanitárias para penalidades e recolhimentos. Existe amplo consenso científico e no âmbito de políticas públicas nacionais e internacionais de que o enfrentamento dessas doenças requer a adoção de diversas medidas que sejam capazes de modificar favoravelmente o sistema alimentar, o ambiente e as informações disponíveis ao consumidor. O consumidor precisa ser educado e motivado a fazer escolhas corretas para obter uma alimentação equilibrada.

Dentro do Programa de Monitoramento de Aditivos e Contaminantes (PROMAC) são monitorados os aditivos nitrito e nitrato de sódio ou potássio e corantes artificiais e naturais em carnes processadas

http://scienceblog.cancerresearchuk.org/2015/10/26/processed-meat-and-cancer-what-you-need-to-know/ Imagens disponibilizadas pela Dra. Maria de Lordes Lopes de Oliveira.

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curtas

A FDA aprovou, nos Estados Unidos, as cápsulas de ixazomibe, o primeiro inibidor de proteassoma administrado semanalmente por via oral, indicado, em associação com lenalidomida e dexametasona, para o tratamento de pacientes com mieloma múltiplo que receberam pelo menos um tratamento anterior. A Solicitação de Aprovação de Novo Fármaco foi submetida pela Takeda, fabricante do fármaco, à FDA em julho de 2015 e, em setembro, o medicamento recebeu o status de revisão prioritária. A ixazomibe ainda não está aprovada para uso no Brasil, mas em breve será submetido para avaliação da Anvisa.

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Droga para tratamento oral do mieloma múltiplo é aprovada

FDA concede designação de “terapia inovadora” para avelumabe A agência reguladora americana FDA (Food and Drug Administration) concedeu à droga avelumabe, anticorpo monoclonal antiPD-L1 IgG1, desenvolvido pela aliança entre Merck e Pfizer, a designação de “terapia inovadora” para o tratamento de pacientes com carcinoma metastático de células de Merkel (CCM), cuja doença tenha progredido após pelo menos um ciclo de quimioterapia. A designação é utilizada para acelerar o desenvolvimento e a avaliação de medicamentos. O CCM é um tipo raro e agressivo de câncer de pele. Atualmente não existe nenhuma terapia aprovada especificamente para o tratamento da doença no estágio metastático. A designação de “terapia inovadora” baseia-se na avaliação preliminar dos dados clínicos do estudo global de fase II, JAVELIN Merkel 200, que analisa a segurança e a eficácia de avelumabe em pacientes com CCM metastático cuja doença tenha progredido após pelo menos um ciclo de quimioterapia. Os resultados desse estudo de fase II devem ser apresentados nos próximos congressos de 2016.

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Grupo Oncologia D’Or apresenta experiências do sistema Lean Representantes do Instituto de Oncologia do Vale (IOV) e do Grupo Acreditar, clínicas pertencentes ao Grupo Oncologia D’Or, estiveram em São Paulo, em dezembro, partilhando suas experiências e resultados na segunda edição do Lean Summit Saúde – um evento promovido pelo Lean Institute, que teve por finalidade avançar na aplicação do conhecimento do sistema pelas organizações de assistência à saúde no Brasil. Para detalhar o sistema no setor de oncologia, seus desafios e oportunidades, estiveram presentes no evento os especialistas Carlos Frederico Pinto (diretor executivo do IOV) Edivaldo Bazílio dos Santos (diretor Assistencial e de Qualidade do IOV), Stela Maris Antunes Coelho (gerente de Lean Office do IOV), entre outros. O projeto A3 “Fluxo de Radioterapia Quinta D’Or” foi selecionado entre os 10 melhores projetos, em nível nacional, para ser apresentado no encontro. O IOV representa, hoje, a experiência mais consistente desse sistema na saúde no Brasil, originado na linha de montagem da Toyota, sendo reconhecido internacionalmente por sua excelência técnica e gerencial, resultado de um esforço permanente para desenvolver processos e pessoas.

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Tratamento humanizado Durante o tratamento contra o câncer, o paciente pode sentir uma mistura de sentimentos capazes de deixá-lo sob forte estresse. Nesse momento tão delicado, o tratamento humanizado é capaz de proporcionar bem-estar e tranquilidade. Foi pensando nisso que a Unidade Sorocaba do Grupo Oncologia D’Or, localizada em Botafogo, Rio de Janeiro, proporciona desde meados de 2015 a prática da Yoga. O projeto, que conta com o apoio do Instituto Hermógenes, é capaz de reduzir o estresse, melhorar a qualidade de vida, fortalecer o sistema de defesa do próprio organismo e, ainda, melhorar a capacidade respiratória. A atividade acontece todas as terças – exceto feriados – das 8 às 11 horas.

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Divulgação

curtas D’Or

Rio ganha primeiro centro multidisciplinar de atendimento oncológico O Rio de Janeiro conta agora com o primeiro centro de oncologia com atendimento multidisciplinar, integrado ao Hospital Quinta D´Or. Os cariocas podem consultar todos os especialistas que compõem a junta médica em um só lugar em vez de percorrer diferentes clínicas. É uma forma de facilitar a vida dos pacientes e de garantir o atendimento humanizado e especializado necessário para o diagnóstico e tratamento do câncer. O Centro de Oncologia do Quinta D´Or ampliou sua atuação para todas as áreas da oncologia e possui equipes especializadas no acompanhamento gastrointestinal, de tórax, próstata, transplante de medula óssea, entre outros, contando com cirurgiões oncológicos, oncologistas clínicos, hematologistas, hepatologistas, radiologistas intervencionistas, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e outros profissionais. O projeto é pioneiro no estado do Rio de Janeiro. “Estruturamos o Centro de Oncologia do Hospital Quinta D´Or sobre os pilares de alta tecnologia e especialização, presentes nos melhores centros de tratamento oncológico do mundo. Estamos muito orgulhosos de poder oferecer isso aos pacientes do Rio de Janeiro”, afirma o diretor institucional do Grupo Oncologia D´Or, Carlos Gil. Para a criação do centro multidisciplinar no Rio, foram investidos R$ 30 milhões em infraestrutura e equipamentos de ponta.


palavra do gestor

Atualização profissional constante

O

MUNDO MODERNO EXIGE DO PROFISSIONAL

DE SAÚDE O DESENVOLVIMENTO DE NOVAS

HABILIDADES E A RECICLAGEM CONTÍNUA DO

Rodrigo Abreu e Lima Diretor executivo da Oncologia D’Or

Contato: rodrigo.lima@grupoacreditar.com.br

conhecimento. A educação continuada é uma das pedras fundamentais do Grupo Oncologia D’Or para o desenvolvimento e aperfeiçoamento dos profissionais de saúde e colaboradores. Na medicina, há necessidade de fazer com que o médico esteja sempre à frente das descobertas e novidades. Pensando nisso promovemos, anualmente, ações que corroboram com essa prática de atualização constante da equipe. Criamos uma agenda de eventos e firmamos grandes parcerias com nossos fornecedores, que possibilitam acesso ao que há de mais atual em termos de informação e pesquisa, não só em oncologia como nas demais especialidades médicas. Exemplo disso é o Congresso Internacional Oncologia D’Or, iniciativa de sucesso que vem se tornando ferramenta essencial de integração e atualização do corpo médico, da equipe multidisciplinar, do próprio grupo gestor e colaboradores de todas as unidades. Em sua terceira edição, realizada em novembro de 2015, mais de R$1 milhão foram investidos. Os módulos de especialidades passaram de seis para 12 e houve um salto expressivo no número de inscritos, que passou de 523 para mais de dois mil desde a primeira edição, em 2013. Foram 165 convidados, entre especialistas do grupo e de instituições nacionais, e 11 especialistas internacionais. Como novidade, incluímos na programação do evento o módulo ‘Gestão em Saúde’, trazendo profissionais não só do grupo Oncologia D’Or como representantes dos planos de saúde e de toda a cadeia de fornecedores para discutirem as melhores práticas referentes ao tema e a busca de soluções. Incluímos, ainda, o I Congresso Multidisciplinar Oncologia D’Or, ratificando a importância de

fomentar a educação continuada também para os profissionais de enfermagem, farmácia e psicologia do Grupo. O módulo ‘Saúde e Mídia’, outra novidade na última edição do Congresso, possibilitou um bate-papo entre especialistas e jornalistas, esclarecendo temas em oncologia que são destaques na grande imprensa. Além do Congresso Internacional realizamos simpósios, que visam integrar nosso corpo clínico nacional, espalhado pelas 32 clínicas da Oncologia D’Or em todo o Brasil. Conduzidos pelos pilares da educação continuada, assistência e pesquisa, que devem nortear as ações de uma instituição de saúde de vanguarda, firmamos parceria com o Instituto D’Or Pesquisa e Ensino (IDOR), da Rede D’Or, para efetiva participação nos estudos e avanços científicos na saúde, seja por meio de pesquisas clínicas, básicas ou transnacional. Essa associação possibilitará, em alguns casos, acesso do paciente a medicamentos promissores que estejam sendo testados, em diversos níveis aqui e no exterior. A Revista Onco& é outro exemplo do empenho da Oncologia D’Or para manter seu corpo clínico – e os médicos em geral – atualizados com as novidades em termos de diagnóstico e tratamento das diversas neoplasias. Promove com isto, além da atualização dos profissionais, o debate entre especialistas do próprio grupo e médicos parceiros de outras especialidades, essencial para perseguir o melhor tratamento para seus pacientes. Para este ano, já planejamos nosso calendário de eventos científicos, além de continuar incentivando a participação de nosso corpo clínico nos grandes congressos nacionais e internacionais. O trabalho é manter o foco na busca pela informação, indispensável para que nossos pacientes tenham acesso aos melhores tratamentos disponíveis na atualidade.

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apoio

Biossimilares trazem tecnologia e tratamento ao alcance de todos

N

A VANGUARDA TECNOLÓGICA DO SETOR FARMACÊUTICO,

MEDICAMENTOS AMPLIAM O ACESSO E REDUZEM AS DES-

divulgação: Hospira

PESAS DE SISTEMAS DE SAÚDE AO REDOR DO MUNDO.

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Considerados a maior fonte de inovação e pesquisas do mercado farmacêutico no mundo, os medicamentos biológicos há década, vêm evoluindo e salvando vidas. Grande parte das frentes de pesquisa nesse segmento está direcionada para o tratamento de doenças crônicas como diabetes, hepatite, artrite reumatoide, câncer e patologias agudas como infarto do miocárdio, derrames e tromboembolismos. No entanto, todo esse avanço tecnológico e científico traz um alto valor de desenvolvimento, onerando consideravelmente os sistemas público e privado de saúde. Para ampliar o acesso a essas terapias consideradas mais eficientes e modernas, porém mais caras, algumas companhias passaram a desenvolver os chamados medicamentos biossimilares – versões altamente similares aos medicamentos biológicos que apresentam a mesma segurança e eficácia comprovada dos medicamentos de referência, a Hospira é pioneira e líder global desse segmento. Essa nova classe de medicamentos já está aprovada por diversos órgãos reguladores de países como Austrália, Estados Unidos, Brasil e União Europeia, permitindo maior acesso dos pacientes a esse importante tipo de medicamento. Para justificar os altos investimentos em biossimilares e utilizar todo o seu potencial, as agências reguladoras precisam manter o apoio aos processos de extrapolação.


“A extrapolação é um processo utilizado na aprovação de um medicamento biossimilar que permite tratar o mesmo universo de doenças que o biológico de referência. Ela é baseada em uma totalidade de evidências produzidas por meio de análises rigorosas em laboratório e pesquisas clínicas, demonstrando que o biossimilar apresenta estrutura e função altamente semelhantes ao biológico de referência”, acrescenta o diretor médico da Hospira do Brasil, Sérgio Teixeira. “Essas pesquisas analíticas devem ser extensivas, mas é importante lembrar que, no caso do Biossimilar, não existe nenhuma justificativa científica para exigir ensaios clínicos desnecessários para cada indicação de tratamento aprovada para o produto de referência, fato que aumenta os custos envolvidos sem qualquer necessidade, completa Teixeira. Remsima é o primeiro medicamento biológico aprovado pelo regulador brasileiro, a Anvisa, pela via de comparabilidade. O estudo de comparabilidade é necessário porque, de acordo com as regras previstas na resolução normativa RDC 55/2010 da Anvisa, a biossimilaridade precisa ser comprovada por comparação direta com o produto biológico de referência (os produtos devem ser comparados em um mesmo estudo clínico e usando os mesmos procedimentos). Em um estudo de fase III envolvendo 606 pacientes, o Remsima atingiu seu principal objetivo de equivalência terapêutica com o medicamento originador. O estudo demonstrou que, após 30 semanas de tratamento, 73,4% dos pacientes que receberam Remsima conseguiram uma melhora maior ou igual a 20% nos sintomas de artrite reumatoide em comparação com 69,7% dos tratados com o medicamento originador (informações baseadas nos critérios da American College of Rheumatology). Ainda dentro do mesmo estudo, 42,3% dos pacientes do grupo que recebeu Remsima apresentaram melhora dos sintomas de artrite reumatoide maior ou igual a 50% comparativamente com 40,6% dos tratados com o medicamento originador. O perfil de segurança e tolerabilidade também demonstrou equivalência de Remsima para o medicamento originador (informações também baseadas nos critérios da American College of Rheumatology). “O pacote robusto de análises comparativas entre Remsima e o medicamento originador, comprovando a eficácia e a segurança do biossimilar infliximabe no tratamento da artrite reumatoide e também com dados de suporte em espondilite anquilosante, nos habilitou a usar o conceito de extrapolação e receber a aprovação da Anvisa para usar o biossimilar Remsima no tratamento para todas as indicações do produto referência, sem a necessidade de testes clínicos adicionais”, explica o diretor médico da Hospira do Brasil, Sérgio Teixeira.

“Remsima é o primeiro medicamento biológico aprovado pelo regulador brasileiro, a Anvisa, pela via de comparabilidade.”

Este material obteve suporte e apoio de Hospira – dezembro/2015

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do bem

Câncer ocupacional ainda é assunto ignorado no Brasil Boa qualidade do ar no trabalho é fundamental para prevenir neoplasias; contato com agentes químicos pode ocasionar cânceres de pulmão, bexiga, mesotelioma e outros

Por Viviane Santos

O

CÂNCER OCUPACIONAL, PROVOCADO PELO CON-

TATO PROLONGADO DE SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS

NO AMBIENTE DE TRABALHO, É SUBNOTIFICADO no Brasil. A situação reflete em investimentos deficitários na prevenção, descaso dos profissionais de saúde e dificuldades para o Ministério do Trabalho e Previdência Social (MTPS) fiscalizar irregularidades nas indústrias. “Os trabalhadores não têm noção de que a exposição a determinados agentes químicos pode ocasionar tumores malignos e quadros de intoxicação”, avalia a epidemiologista Ubirani Barros Otero, chefe da área de Exposição Ocupacional, Ambiental e Câncer do Instituto Nacional de Câncer (Inca). Por outro lado, ela diz que algumas indústrias minimizam o problema ao informar aos funcionários que as substâncias não são tóxicas. A dirigente do Inca conta que a absorção dérmica e respiratória de produtos químicos, a longo prazo, pode ocasionar náusea, vômito, dor de cabeça, doenças crônicas respiratórias graves e outros sintomas pouco específicos. Por isso, é comum o médico informar diagnóstico errado ou não associar a neoplasia ao câncer ocupacional.

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Ela afirma que os médicos e os profissionais de saúde não perguntam ao paciente se ele lida com substância química no trabalho. Sendo assim, o Inca não recebe informações para registrar casos de câncer ocupacional no Brasil. Para mudar essa informação, o órgão federal pretende, em 2016, capacitar peritos médicos brasileiros e divulgar publicações como “Diretrizes para a Vigilância do Câncer Relacionado ao Trabalho”, lançada pelo Inca em 2012.

Principais tumores De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), os tumores malignos de pulmão, bexiga e mesotelioma são os mais frequentemente relacionados às atividades profissionais. De acordo com estudos internacionais de 1981, Ubirani estima que em 2015 os casos de câncer ocupacional cheguem a mais de 20 mil no Brasil. Maria Del Pilar Estevez Diz, coordenadora da oncologia clínica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), lembra a alta incidência de câncer de pele no Brasil, mais presente em pessoas de pele, cabelos e olhos claros que não se protegem adequadamente da exposição solar. Agricultores, profissionais da construção civil, de portos e praias, carregadores e ambulantes têm contato diário com o sol e podem não perceber o risco à saúde, frisa a médica. A discussão sobre câncer ocupacional chamou sua atenção quanto à necessidade de começar a indagar aos pacientes sua


profissão e risco ocupacional para iniciar levantamento. A OMS informa que os tumores hematológicos surgem, entre o contato com as substâncias tóxicas até a manifestação da doença, de 1,5 a 15 anos depois. Já os tumores sólidos aparecem em até 20 após a exposição a agentes cancerígenos. A dirigente do Inca diz que o diagnóstico de mesotelioma, tumor raro e agressivo que atinge pulmão e outros órgãos, pode ser feito até 30 anos ou mais após desligamento da indústria ou afastamento da área de risco.

Criar alternativas “A qualidade do ar no ambiente de trabalho é fundamental para prevenir neoplasias. Se o local estiver impregnado de agentes químicos, aumenta o risco de câncer e de outras doenças crônicas respiratórias graves”, ressalta a especialista do Inca. Ela frisa que não há limite seguro de exposição. Por isso, sugere que universidades e indústrias invistam em tecnologias para criar outras substâncias semelhantes em substituição às tóxicas. Normas regulamentadoras (NR) de segurança e saúde no trabalho do MTPS existem para prevenir doenças ocupacionais. Há regras para agentes carcinogênicos como asbesto ou amianto (causador da mesotelioma), benzeno (leucemias), entre outros. Em 2014, foi criada a portaria 9, de 7 de outubro, do MTPS e Ministério da Saúde, que estabelece a lista nacional dos agentes cancerígenos para humanos. Entre as substâncias relacionadas, destaque para produção de alumínio, arsênio e seus compostos inorgânicos, todas as formas de amianto, benzeno, indústria de transformação da borracha, compostos de cromo e de níquel, exaustão de motor diesel, formaldeído, poeiras de couro e de madeira, poluição do ar, radiação e outros. “A partir desse reconhecimento, espera-se aumentar a discussão sobre o tema e fomentar a prevenção”, anseia Jeferson Seidler, coordenador-geral de Fiscalização e Projetos do Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho, ligado ao MTPS.

“Controle capenga” Na opinião da dirigente do Inca, “o controle de agentes químicos é capenga no Brasil”. O amianto, por exemplo, que é proibido em mais de 50 países

do mundo, ainda é usado no país. Ela considera a discussão desse assunto muito importante, pois a população precisa de informação. O dirigente do MTPS esclarece que a utilização de todas as formas de amianto/asbesto é proibida no Brasil, com exceção do uso controlado do asbesto crisotila (amianto branco, principal tipo da substância). A engenheira de segurança do trabalho Fernanda Giannasi, que atuou durante 30 anos na fiscalização do MTPS em São Paulo e fundou a Associação Brasileira de Expostos ao Amianto (Abrea), calcula que existem 13 fábricas no país que ainda usam amianto na produção de telhas e chapas para divisórias e forros. O mesotelioma, um dos tumores ocasionados pelo contato com amianto, pode ser diagnosticado até 30 anos após o desligamento do trabalho. Fernanda conta que, de 1997 a 2015, milhares de aposentados doentes ingressaram na Justiça, o que resultou em 4 mil acordos extrajudiciais com a indústria, cujos valores são inferiores aos determinados pelo órgão público.

Mortes no mundo Apesar de o amianto ser um dos mais conhecidos carcinogênicos do mundo, Fernanda lamenta a subnotificação nos centros de saúde. De acordo com a OMS, 125 milhões de trabalhadores no mundo estão expostos ao amianto e 107 mil funcionários morrem por ano devido a doenças relacionadas a esse contato. Seidler relata que a indústria é obrigada a identificar e avaliar os riscos da atividade e adotar medidas específicas para cada caso, de acordo com normas brasileiras e internacionais de risco ocupacional. Entre elas, alterar a organização do trabalho nos procedimentos, adotar rodízios de trabalhadores para reduzir o tempo de exposição e obrigar o uso de equipamentos de proteção individual (EPI), em especial proteção respiratória. “O objetivo é que a exposição do trabalhador a cancerígenos seja igual a zero. Não há nível seguro de exposição. Processos devem ser hermeticamente fechados, com ventilação exautora ou outras formas de controle na fonte. Como complemento para aumentar a proteção, deve-se fornecer e exigir o uso de EPI adequado ao risco, além de treinar o trabalhador sobre o uso correto”, informa o representante do MTPS.

Normas regulamentadoras (NR) de segurança e saúde no trabalho do MTPS existem para prevenir doenças ocupacionais. Há regras para agentes carcinogênicos como asbesto ou amianto (causador da mesotelioma), benzeno (leucemias), entre outros

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Faltam fiscais No entanto, na prática, o cumprimento da lei não é plenamente fiscalizado pela falta de auditores fiscais do trabalho. Em 1996, havia 3,4 mil fiscais no país. Hoje são 2,5 mil, sendo que menos da metade deles dedica-se à segurança e à saúde no trabalho. O coordenador da área diz que outros empecilhos são a extensão territorial do Brasil e a quantidade insuficiente de veículos adequados para chegar a áreas de difícil acesso. Por isso, ele reconhece que é baixa a qualidade das informações sobre acidentes e doenças do trabalho. De janeiro a dezembro de 2014 houve 122.098 ações de fiscalização no Brasil em setores econômicos brasileiros. Desse total, foram contabilizadas 2.329 visitas na indústria química, onde trabalhavam 550.710 pessoas. Os fiscais registraram 1.584 notificações, 2.790 autuações, 66 embargos/interdições e 150 acidentes. Na indústria de metal, num universo de quase 1,8 milhão de funcionários, foram realizadas 6.269 visitas, que ocasionaram 5.710

notificações, 7.079 autuações, 356 embargos/interdições e 268 acidentes. O infrator recebe multa administrativa. Em caso de risco grave e iminente, a atividade ou setor de serviço pode ser interditada até adequações.

Melhorar notificação A fiscalização do trabalho gera prevenção permanente, diz Seidler. Além disso, a Fundacentro, órgão vinculado ao MTPS, dedica-se à pesquisa em segurança e saúde no trabalho, promove cursos, palestras e estudos sobre o tema. Ele sugere que as indústrias com risco cancerígeno aproveitem a Semana Interna de Prevenção de Acidentes (Sipat) para abordar o tema todo ano. Na sua opinião, é necessário melhorar a identificação e o reconhecimento de casos de câncer ocupacional no Brasil, e desenvolver mais estudos quanto à exposição a agentes cancerígenos e sua relação com o trabalho e efetiva prevenção nas indústrias.

Origem da neoplasia ligada ao trabalho Saiba quais agentes químicos causam neoplasia Fator ocupacional

Tipo de câncer

Indústria da borracha

bexiga, leucemia, linfoma, pulmão, estômago

Limpeza de chaminés

pele (escroto), pulmão

Fundição de ferro e aço

pulmão

Pintor

pulmão, mesotelioma, bexiga

Indústria de alumínio

pulmão, bexiga

Soldador

olhos (melanoma)

Amianto (todas as formas)

laringe, pulmão, mesotelioma, ovário

Radiação ionizante

sistema nervoso central, mama, cólon, rim, leucemia, pulmão, esôfago, glândulas salivares, pele, estômago, tireoide, bexiga

Radiação ultravioleta

pele

Benzeno

leucemias

Fonte: International Agency for Research on Cancer – IA

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A primeira associação de neoplasia com a atividade ocupacional foi descrita em 1775 pelo cirurgião inglês Percival Pott. Ele observou a elevada frequência de câncer de bolsa escrotal em limpadores de chaminé. A fuligem impregnada na chaminé, decorrente da queima de carvão, continha agentes cancerígenos (em geral hidrocarbonetos policíclicos), que aderiam à pele do escroto. Essa absorção foi facilitada devido à precariedade da higiene pessoal na época. Após longo período de latência, muitos trabalhadores manifestaram o câncer ocupacional. (Fonte: Ubiratan de Paula Santos, pneumologista do Instituto do Coração – Incor, em São Paulo)


especial ASCO cuidados paliativos

Por Lisiana Szeneszi – lisianaws@gmail.com

Coordenadora do andar de internação de pacientes onco-hematológicos do Hospital Quinta D’Or, médica clínica da Oncologia D’Or, especialista em clínica médica pela AMB e pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica

H

ISTORICAMENTE, OS CUIDADOS PALIATIVOS FORAM UM EUFEMISMO

PARA CUIDADOS DE FIM DE VIDA.

NO ENTANTO, NAS ÚLTIMAS TRÊS

DÉCADAS FOI INTRODUZIDO O TERMO “CUIDADOS DE SUPORTE”, QUE

coincide com o foco dos cuidados paliativos, que nos dias de hoje têm por objetivo assistir os doentes oncológicos, trabalhando com o oncologista clínico e uma equipe multiprofissional, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com câncer e seus sintomas, manejo de toxicidades dos tratamentos oncológicos, e auxiliar também familiares e cuidadores em seu dia a dia. Com uma visão multiprofissional (oncologia clínica, cirurgia oncológica, cuidados paliativos, radioterapia, fisioterapia, psicologia, nutrição, farmácia e outros), o Simpósio de Cuidados Paliativos da ASCO de 2015 – que contou com 675 participantes, entre eles médicos de diferentes especialidades clínicas, cirúrgicas, pesquisadores e demais categorias de profissionais da saúde, de 34 países – teve seu foco em melhorar o acesso

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dos pacientes aos cuidados paliativos e melhorar a comunicação relacionada à especialidade, com pacientes, familiares e cuidadores. As sessões orais e também os pôsteres foram subdivididos em grandes áreas: base biológica dos sintomas e manejo e prevenção de toxicidades, cuidados de fim de vida, avaliação e acesso aos sintomas dos pacientes e qualidade de vida, psico-oncologia, cuidados psicossociais e espirituais. Nas primeiras apresentações foi explorado o que há de novo no controle da dor oncológica, com uma abordagem multidisciplinar. Foram mostrados uma avaliação eficiente e tratamento da dor por neuropatia periférica pós-quimioterapia. Com esse foco para a dor de origem neuropática, para a qual encontramos maiores dificuldades de manejo, foram citados os benefícios não só das terapias farmacológicas e físicas convencionais, mas também o papel da radioterapia como importante recurso e a realização de procedimentos pela radiologia intervencionista como crioablação, bloqueios neurolíticos e/ou axiais, valiosos para dor refratária a opioides. Dentro do tratamento de dor, principalmente como manejo da “dor total”, em uma sessão educacional foram apresentados os tratamentos complementares, como acupuntura, massagens, musicoterapia, suplementos alimentares, terapias com ervas em oncologia, sem substituir as terapias convencionais, mas como algo a mais para alívio de sintomas, contribuindo para o bem-estar físico e psicossocial dos pacientes, sempre com adequada avaliação médica e análise de possíveis interações com a terapia padrão. A radioterapia, que conta na atualidade com alta tecnologia, com possibilidades cada vez maiores de personalizar o tratamento nos diferentes tipos de câncer em que tem a correta indicação, e que com isso traz muito menos efeitos adversos e em alguns casos sem incômodos para o paciente, e com resultados rápidos, foi apresentada neste Simpósio de Cuidados Paliativos também em muitas outras sessões, como eficiente no controle de outros sintomas e/ou desconforto do paciente oncológico, mostrando a intercomunicação da tecnologia, a visão humanitária e a radioterapia paliativa.


Acompanhando os avanços na oncologia personalizada, falou-se a respeito de cuidados paliativos personalizados, mostrando a importância dos biomarcadores como preditores de toxicidade de tratamentos oncológicos e para a manutenção da qualidade de vida a partir dos benefícios da farmacogenômica, que nos possibilita saber qual a droga certa para qual paciente e qual a dose ideal. Nas sessões relacionadas à área de cuidados de fim de vida, a médica Vicky A. Jackson, do Hospital Geral de Massachusetts, apresentou a importância da efetiva integração da oncologia com os cuidados paliativos, em um modelo de coparticipação no cuidado em um momento tão delicado tanto para o paciente como para cuidadores e familiares, e os benefícios em melhorar a qualidade de vida deles. Também nas sessões de abordagem do controle de sintomas e toxicidades, pelo menos duas apresentações foram sobre o manejo, mais uma vez multidisciplinar, da caquexia, que é um processo multifatorial e que não teve progressos em seu tratamento nas últimas duas décadas. Novas medicações, um derivado sintético oral da Grelina, e um modulador seletivo de receptor androgênico podem mudar essa história, já que o primeiro mostrou aumento de massa muscular e apetite em estudos de fase III (ROMANA 1 e 2) em pacientes com anorexia por câncer de pulmão, e o segundo mostrou redução da perda muscular relativa, mas questionável, nos estudos fase III (Power 1 e 2) em pacientes também com câncer de pulmão (NSCLC). Com resultados modestos, mas como uma esperança para novos futuros estudos, foi apresentado o CALC – Trial com o uso de um inibidor de neurokina (Via NK-1), usado atualmente como potente antiemético, o aprepitant, como antitussígeno em pacientes com câncer de pulmão. Falando ainda sobre suporte aos sintomas e toxicidades de tratamentos em oncologia, a ASCO apresentou seu guideline para o uso de estimuladores de colônias de granulócitos para profilaxia da redução de neutrófilos e da neutropenia febril, escrito a partir de uma revisão da literatura científica na área feita de 2005 a 2014. Outro estudo apresentado (Alliance A221301) foi sobre o uso de Olanzapina como prevenção de náuseas induzidas por quimioterapia, que mostrou como conclusão que pode ser usada se associada a um antagonista do receptor 5-HT3 (aprepitant) e dexametasona, com aumento do controle das náuseas e vômitos agudos e tardios pós-esquemas quimioterápicos altamente emetogênicos. Com uma visão econômica para evitar desperdícios e/ou terapias desnecessárias que não tragam benefícios e para melhorar o padrão de assistência em cuidados paliativos, foi apresentada uma campanha nacional como iniciativa da American Board of Internal Medicine (ABIM) em parceria com a American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM), que consiste em uma Lista de 5 Boas Práticas, escolhas baseadas em evidência (choosing wisely), em que se recomenda:

1. Não usar cateteres para alimentação enteral em pacientes com demência avançada, estimular sempre a alimentação por via oral. 2. Não adiar a indicação de cuidados paliativos para pacientes com doenças graves que tenham qualquer distress físico, social, psicológico e social. 3. Não implantar cardiodesfibriladores em pacientes com doenças irreversíveis ou sem perspectivas de tratamento, se não estiver de acordo com os objetivos de tratamento do paciente e familiares. 4. Não recomendar mais que dose única de radiação para dor óssea oncológica, se o paciente tiver expectativa de vida curta, sem outras possibilidades de tratamento. 5. Não usar medicações tópicas em gel específicas, como haldol para controle de náuseas, que não tenham real benefício e levem ao aumento de terapias concomitantes. Muitas foram as discussões sobre os temas que continuam um grande desafio para nós médicos, como prognósticos em doenças oncológicas e dificuldades em comunicação de notícias difíceis, com boas perspectivas com a melhoria do acesso aos cuidados paliativos e com a implementação de mais ações educativas nessa área. Uma das apresentações mais importantes foi da ASCO e da AAHPM, de um Guia de Cuidados Paliativos Primários. As duas organizações fizeram em parceria as recomendações para cuidados paliativos de alta qualidade para os pacientes com câncer. Foi um grande e importante passo para a disseminação de boas práticas em cuidados paliativos no mundo. A partir desse guia, a ASCO recomenda que cuidados paliativos sejam integrados como rotina aos cuidados oncológicos, precocemente, em todo e qualquer paciente com doença oncológica metastática, ou que tenha sintomas de difícil controle, visando a melhora da sua qualidade de vida, controle adequado de sintomas e aumento da satisfação de seus familiares e/ou cuidadores e promovendo maior integração dos cuidados paliativos à oncologia clínica, cirurgia oncológica e radioterapia. Os cuidados paliativos vêm sendo recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) desde os anos 90, tendo desenvolvimento lento nesse período, com iniciativas de ações globais de implementações iniciais pela própria OMS. Eles apresentam benefícios quando iniciados precocemente, com melhora na qualidade de vida e satisfação de pacientes e familiares, além de redução de mortalidade, já demonstrada em estudos (ENABLE I, II e III). Nos últimos anos estamos vendo ações mais efetivas como esta da ASCO/AAHPM, além de projetos como o GAPRI, também americano, para controle adequado da dor, ou o ATOME, em 12 países da Europa, para maior acesso aos opioides, e vários outros também para disseminação e educação em cuidados paliativos, para melhorar o acesso e as boas práticas. Será que uma nova fase se aproxima? Os cuidados paliativos deixarão de ser vistos como falta de perspectiva e sim como vida bem vivida em pacientes com doenças graves?

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especial ASH 2015

Por Juliane Musacchio – julianemusacchio@hotmail.com

O 57º Congresso da Sociedade Americana de Hematologia (American Society of Hematology – ASH) ocorreu entre os dias 5 e 8 de dezembro de 2015, em Orlando, e contou com a participação de mais de 20 mil médicos de todo o mundo.

Terapia gênica experimental Novas pesquisas acrescentaram mais evidências de que a terapia genética, uma técnica experimental que envolve a correção ou substituição de genes mutantes ou de mau funcionamento, pode melhorar os resultados de pacientes com doenças sanguíneas hereditárias e imunológicas, bem como algumas formas de neoplasias hematológicas. Os pacientes com doenças hematológicas graves podem não ter alternativas terapêuticas e depender de hemotransfusões ao longo da vida ou de um transplante de medula óssea. Para esses pacientes, as terapias gênicas experimentais têm sido uma promessa na melhoria dos resultados e, até mesmo, na cura de doenças com prognósticos sombrios. Enquanto os esforços anteriores foram associados com toxicidade e aumento de risco para leucemia aguda associada ao tratamento, pois, em alguns casos, o tratamento pode ser pior que a doença, alguns médicos hematologistas têm feito grandes progressos na solução desses

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problemas. Como resultado, pelos métodos atuais, foi demonstrada uma melhoria da segurança e eficácia no tratamento de uma série de doenças. Em vários estudos, foi apresentada uma promessa de terapia gênica continuada de lentivírus, com uma abordagem em que o material genético saudável é entregue a uma célula, através de um vírus não transmissível. Em um desses trabalhos apresentados, com pacientes com betatalassemia, verificou-se que eles podem se tornar independentes de hemotransfusão, após receberem a terapia gênica lentiviral. Em outros dois estudos, foi demonstrada a utilização da terapia genética com a utilização de um vetor lentivírus para reconstruir o sistema imunológico de pacientes que sofrem de duas doenças hematológicas raras: síndrome de Wiskott-Aldrich e imunodeficiência combinada severa, também conhecida como “doença do menino da bolha”. Em outro estudo apresentado, foi realizado o primeiro ensaio clínico com a utilização de células do sistema imunológico do doador projetadas para prevenirem a progressão de doença oncológica, após o transplante de células-tronco. Finalmente, em outro estudo, foram demonstrados resultados promissores com o uso de células imunológicas geneticamente modificadas do próprio paciente para erradicar o mieloma múltiplo.

Terapia genômica Sabe-se que as variantes genéticas estão associadas com a gravidade de doença e as complicações relacionadas ao tratamento em crianças com doenças onco-hematológicas. Os recentes avanços tecnológicos na sequenciação do genoma têm permitido aos pesquisadores descobrir pequenas alterações no DNA, que estão associadas aos desfechos clínicos específicos ou às características de doença. Com mais acesso ao grande público, os investigadores tornaramse, cada vez mais, capazes de identificar as variações genômicas que podem levar às terapias personalizadas destinadas à correção de mu-


tações genéticas ou à prevenção de complicações em populações específicas de alto risco. Como os diferentes tipos de tratamento que visam às anormalidades moleculares específicas de doenças onco-hematológicas já melhoraram drasticamente os resultados de alguns pacientes, os pesquisadores continuaram a descobrir pistas genéticas que lançam luz sobre o risco de recaída, potenciais complicações relacionadas ao tratamento e a probabilidade de melhora na sobrevida. Em dois estudos, foram apresentados novos rumos sobre mutações genéticas em crianças com leucemia linfoblástica aguda (LLA) que indicam maior risco de dano ósseo debilitante associado à quimioterapia. Em outro estudo, foi examinado o uso potencial de análise genética em tempo real na personalização dos regimes de quimioterapia para crianças com LLA-B. Finalmente, os investigadores descobriram variantes genéticas que podem estar associadas ao desenvolvimento de desordens autoimunes que levam às síndromes hemorrágicas.

Medidas de suporte para doenças onco-hematológicas Em um estudo foi avaliado o problema comum de crianças com leucemia linfoblástica aguda (LLA) em remissão, que não aderem corretamente aos regimes de manutenção com medicamentos orais, colocando-se assim em risco de recaída. Pela primeira vez, foi realizado um ensaio clínico onde se comparou sangue armazenado por um período de tempo prolongado com o sangue recentemente estocado. Os resultados desse estudo (observados em crianças com anemia grave em Kampala, Uganda) poderão influenciar as decisões de política de saúde globais relativas à duração aceitável de armazenamento de sangue em todo o mundo. Uma vez que foi visto que não houve diferença relacionada ao tempo em que o sangue permaneceu estocado, as transfusões se tornarão mais acessíveis para os pacientes que, muitas vezes, não têm acesso aos hemocomponentes. Dois estudos adicionais foram apresentados para avaliar o problema de eventos tromboembólicos associados ao câncer. Em um desses estudos, foram discutidas as diretrizes sobre a dose de heparina de baixo peso molecular para evitar a trombocitopenia induzida pela quimioterapia, um evento adverso imunológico relativamente comum. Em outro ensaio clínico foi verificado que a varfarina não está associada a um aumento de eventos tromboembólicos recorrentes e hemorrágicos graves, quando comparada ao uso contínuo de heparina de baixo peso molecular. Sendo assim, a varfarina é uma alternativa aceitável à heparina de baixo peso molecular para os pacientes com trombose associada à doença oncológica. Finalmente, em um estudo foram demonstrados os melhores resultados em 30 anos para os pacientes com anemia aplástica grave, com a adição do eltrombopague, um agonista oral do receptor de trom-

bopoietina, ao regime de tratamento padrão. Foram incluídos 88 pacientes, e o tratamento foi bem tolerado pela maioria deles. Dois pacientes interromperam o eltrombopague por causa de reações cutâneas graves e seis pacientes se retiraram do estudo antes de seis meses, porque houve progressão de doença ou refratariedade ao tratamento.

Terapias direcionadas para doenças onco-hematológicas Novas abordagens extremamente específicas para o tratamento de pacientes com leucemia, linfoma e mieloma múltiplo foram apresentadas nesse congresso, o que representou uma tremenda expansão das opções de terapia oral e intravenosa para os pacientes com doenças onco-hematológicas. As formas de tratamento para as neoplasias hematológicas estão evoluindo muito rapidamente, assim como as ideias recentes sobre as assinaturas genéticas de doenças, que continuam a informar o desenvolvimento de terapias específicas e identificar novos usos para aqueles medicamentos que já estão aprovados. Essas terapias são mais eficazes e potencialmente mais seguras que a quimioterapia padrão, já que são proteínas alvo-específicas e produtos de genes mutados, deixando outras células ilesas. Apesar de esses tipos de tratamento ilustrarem o progresso que os pesquisadores fizeram nos últimos anos, mais opções são necessárias para melhorar os resultados dos pacientes, e de maneira cada vez mais personalizada. Em uma das apresentações em sessão plenária, foram mostrados os resultados de um tratamento promissor para a leucemia mieloide aguda (LMA), que tem como alvo uma mutação genética específica. A midostaurina é uma medicação experimental que inibe muitas enzimas, incluindo-se a FLT3 mutada. Foram analisados 717 pacientes, com idade entre 18 e 60 anos, com diagnóstico de LMA com mutação em FLT3, que receberam midostaurina (360) ou placebo (357) por via oral, em adição à quimioterapia padrão, além de um ano de tratamento de manutenção com a nova medicação. O tempo mediano para qualquer falha em atingir a remissão, recaída ou óbito em pacientes que receberam a midostaurina foi de oito meses, em comparação com apenas três meses no braço do tratamento padrão. Foi visto que a quimioterapia padrão com midostaurina melhorou significativamente a sobrevida global mediana (74,7 meses versus 26,0 meses no grupo que recebeu somente a terapia padrão). Esses resultados sugerem que a midostaurina melhora os resultados em adultos jovens com LMA que tenham a mutação FLT3, quando adicionada ao regime de quimioterapia padrão. Esse foi o primeiro estudo genético conduzido em uma doença para a qual não há novos medicamentos aprovados para uso desde 1990.

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Já outro estudo foi por um caminho inverso: em vez de desenvolver uma terapia que pudesse sugerir um novo alvo, os pesquisadores “reutilizaram” orituximabe, um agente imunológico anti-CD20 já utilizado para tratar uma variedade de doenças onco-hematológicas, para o tratamento de pacientes com leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B), para melhorar os resultados em adultos, que normalmente respondem mal ao tratamento. Foram distribuídos 220 pacientes aleatoriamente para receber quimioterapia com ou sem o rituximabe, com um total de 16 a 18 infusões. Após um seguimento mediano de 30 meses, os pacientes que receberam rituximabe tiveram uma menor incidência de recaída em comparação àqueles que não o fizeram (18% no braço do rituximabe versus 30,5% no grupo controle). Além disso, 65% dos pacientes no grupo do rituximabe alcançaram uma sobrevida livre de eventos em dois anos, comparados com 52% daqueles que não receberam a medicação. Por esse estudo, sugere-se que a adição de rituximabe à terapia padrão melhora a sobrevida livre de eventos nos pacientes adultos com LLA-B. Dois estudos clínicos foram realizados para identificar as melhores opções terapêuticas para os pacientes com mieloma múltiplo recorrente ou resistente ao tratamento. As duas medicações, ixazomibe e daratumumabe, receberam a aprovação pelo FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos em novembro de 2015, com base nos novos dados. Em um desses estudos, foi demonstrada uma taxa de sobrevida livre de progressão significativamente melhor pela adição de ixazomibe (20,6 meses versus 14 meses) ao tratamento padrão (lenalidomida e

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dexametasona) para pacientes com mieloma múltiplo em recidiva ou resistente ao tratamento. No segundo estudo, em mieloma múltiplo, é oferecida uma abordagem totalmente nova para tratamento com o daratumumabe, uma terapia-alvo anti-CD38, em combinação com lenalidomida e dexametasona, que representa uma melhoria significativa sobre as opções atuais para esses pacientes em recidiva ou refratariedade. Por fim, três estudos tiveram resultados impressionantes com novas medicações para o tratamento de pacientes com leucemia linfocítica crónica (LLC). Um estudo com ibrutinibe, um inibidor oral da tirosina quinase de Bruton, em pacientes com LLC/linfoma linfocítico B não tratados previamente, ressalta a promessa de terapia direcionada para os pacientes idosos. Os pacientes que receberam ibrutinibe alcançaram uma taxa de sobrevida global em 24 meses de 97,8% versus 85,3% nos pacientes tratados com clorambucil. Em outro estudo, a combinação de idelalisibe oral com bendamustina e rituximabe (tratamento padrão para LLC em recidiva ou refratariedade) em pacientes com LLC recidivada ou resistente ao tratamento aumentou drasticamente a sobrevida livre de progressão, além de aumentar também a sobrevida global. Por último, mas não menos importante, em um estudo com um grupo de pacientes com LLC de alto risco com del 17p, foi sugerido que o venetoclax, uma terapia oral anti-BCL2, melhorou as taxas de resposta de uma forma que não tinha sido visto antes nessa população em particular. Nesse estudo de fase II, a taxa de resposta global foi de 79,4%. De todos os respondedores, 84,7% ainda mantiveram a resposta aos 12 meses.


apoio Lado a Lado

Humanizar a saúde e engajar o homem a cuidar de si mesmo

Divulgação Instituto Lado a Lado

Por Marlene Oliveira

O

Instituto Lado a Lado pela Vida vem trabalhando intensamente desde 2012 no movimento nacional Novembro Azul com o objetivo de promover uma mudança de paradigmas em relação à ida do homem ao médico para a realização de exames preventivos. Nossa missão é humanizar a saúde, de norte a sul do Brasil, através do diálogo, acolhimento e da promoção do bem-estar físico e emocional. O Novembro Azul é um modelo brasileiro que dialoga com todos os homens, não importando a região onde residam. E nestes três anos muitos foram os desafios e as vitórias, mas a lição que fica e se renova a cada edição é que a saúde do homem não pode se restringir apenas a próstata. Orientar sobre o câncer de próstata e a importância da prevenção é sem dúvida, fundamental, afinal, a cada ano são diagnosticados cerca de 69 mil novos casos da doença no Brasil. O reconhecimento da relevância deste trabalho ficou claro durante a homenagem no Senado Federal ao Instituto Lado a Lado pela Vida, que ocorreu no dia 9 de novembro de 2015, em uma iniciativa da Senadora Ana Amélia. No entanto, o Instituto entende que o seu desafio é ainda maior: conscientizar o homem de que a sua saúde não pode ser pensada apenas sob o ponto de vista da próstata.

Os homens, além do câncer de próstata, são as principais vítimas de doenças cardiovasculares no Brasil, além de mortes causadas por violência, incluindo os acidentes de carro. Por isso, a necessidade premente de orientá-los para que passem a pensar na sua saúde como um todo. E para isso, uma mudança de atitude e hábitos há muito arraigados na mente masculina torna-se necessária. Deixar de lado velhos preconceitos, a ilusão de que se é uma fortaleza, de que a doença só acontece com os outros e o que é pior, que ir ao médico ou cuidar-se é sinal de fraqueza. Isto não cabe mais nos dias atuais. Já está mais do que na hora de todos entendermos que o engajamento da sociedade precisa ser na luta contra as doenças em geral e não apenas contra o câncer. E esta nova atitude passa por se evitar os fatores de risco, como o tabagismo, a obesidade, o uso do álcool e o sedentarismo, incluindo-se o abandono do hábito de só procurar ajuda médica quando surgem os sinais de doenças. Até porque, tão fundamental quanto o papel da sociedade civil organizada na conscientização e dos agentes públicos na oferta de serviços de saúde está a atitude do cidadão de se cuidar mais e melhor. Onco& dezembro/janeiro/fevereiro 2016

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holofotes

19º Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica (SBOC 2015)

SBOC

R

relevante para a troca de experiência entre oncologistas nacionais e internacionais. O mote desta edição foi “Oncologia Sem Fronteiras”, reforçando o intuito de fortalecer a interação continental.

ealizado entre os dias 29 de outubro e 1º de novembro, na cidade de Foz do Iguaçu (PR), o tradicional evento da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) se manteve como espaço

Mesa da cerimônia de abertura

Equipe Astellas

Magno Araujo e Rodrigo Scudeiro (Expressa)

Leonardo Atem

Evanius Wiermann e Gustavo Fernandes

Paulo Perelson

Glauber Leitão e Flávio Reis

Carlos Loures e Rodrigo Abreu e Lima

ONCOLOGIA D’Or

III Congresso Internacional Oncologia D’Or

C

om mais de 2 mil inscritos, 12 módulos, 165 convidados nacionais e 11 internacionais, o III Congresso Internacional Oncologia D’Or foi realizado

Heráclito de Brito Gomes Jr., Eduardo Loyo, Bruno Blate, Rodrigo de Abreu e Lima Rodrigo Abreu e Lima e Daniel Herchenhorn e Sergio Côrtes

Luisa Adão e Andre Moll

60

René Adam

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nos dias 13 e 14 de novembro, no Rio de Janeiro. Em relação aos temas, as novidades do III Congresso foram os módulos Saúde e Mídia, Hematologia e Imunoterapia.

João Pantoja

Helio Calábria, Rodrigo Abreu e Lima e Leonardo Nunes

Thais Abreu, Leonardo Ragel e Rafaela Pozzobom

Carlos Frederico Pinto


Paulo Rodrigues

Marlene Oliveira, Simone Simon, Jorge Moll, Lydianne Oliveira, Andre Moll e Daniel Herchenhorn

Maria de Lourdes Oliveira

Gilberto Amorim

Rio de Janeiro ganha unidade NEOTÓRAX

NEOTÓRAX

O

Grupo Oncologia D’Or inaugurou, em novembro, sua nova unidade especializada em oncologia torácica. O NEOTÓRAX – Núcleo de Excelência

em Oncologia Torácica – tem a proposta de oferecer ao paciente um tratamento completo em um único lugar com a coordenação dos especialistas Carlos Gil e Tatiane Montella.

Paulo de Biasi Cordeiro, Anderson Nassar Guimarães, Luiz Paulo Loivos e André Moll

Aureliano Mota C. de Souza, Felipe Saddy, Rui Haddad, Carlos Eduardo Teixeira e André Luciano Pereira

Carlos Gil, Hisbello Campos, José Waldir de Vasconcelos, Leopércio Júnior, Mariano Zalis, Tatiane Montella, Marcelo Ibiana e João Pantoja

Rui Haddad, Juliane Musacchio e João Pantoja

Paulo Perelson e Mauro Zamboni

Lúcia Fontenelle, Mauro Zamboni, Eduardo Medeiros, André Moll e Rodrigo A. e Lima

Carlos Terra, Paola Perdigão e Tatiane Montella

Equipe completa NEOTÓRAX

XXXV Congresso Brasileiro de Urologia

SBU

O

Grupo Oncologia D’Or esteve presente no XXXV Congresso Brasileiro de Urologia, entre os dias 31 de outubro e 4 de novembro, no Centro de Convenções Sul América, no Rio de Janeiro. O evento,

Luiz Carlos Vasconcelos e Meiri Oliveira

considerado o maior do segmento na América Latina, reuniu cerca de 5 mil especialistas e trouxe os maiores nomes da urologia mundial, oferecendo debates interessantes, reforçando conceitos e trazendo novidades.

Moises Eliahu Mizrahi, Débora Fonseca e Juan Eugenio Mayser Roca

Estande da Oncologia D’Or

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especial evento D’Or

Evento supera as expectativas Fotos: Agência Photocamera

C Heráclito de Brito Gomes Junior, Eduardo Loyo, Rodrigo Abreu e Lima e Daniel Herchenhorn

om 12 módulos, 165 convidados nacionais, 11 internacionais e mais de 2 mil inscritos, o Rio de Janeiro sediou nos dias 13 e 14 de novembro o III Congresso Internacional Oncologia D’Or. A edição deste ano trouxe como novidades a criação dos Módulos de Gestão e de Qualidade, de Hematologia, de Imunoterapia e de Mídia e Saúde, além do I Congresso Multidisciplinar e da XII Maratona Urológica. O CEO da Rede D’Or, Heráclico de Brito Gomes Junior, destacou a relevância do grupo no cenário nacional. “Temos 30 hospitais, realizamos mais de 22 mil cirurgias e atendemos a 20 mil internações por ano. Queremos ser reconhecidos por médicos e pacientes como um local de referência em saúde”, disse. Rodrigo Abreu e Lima, diretor executivo da Oncologia D’Or, destacou por sua vez os planos para o próximo evento, em 2016. “Teremos um módulo de Pesquisa Clínica e Inovação e outro de Robótica, dentro do objetivo de incluir temas relevantes para a oncologia.”

Maratona Urológica

Imunoterapia

Paradigmas de triagem e tratamento do câncer de próstata

Uso combinado com outras terapias no centro do debate

Na palestra “Rastreamento, detecção e tratamento minimamente invasivo”, parte da XII Maratona Urológica, o especialista internacional Herbert Lepor apontou a necessidade de afinar os métodos de detecção e manejo do câncer de próstata. Integrante da Johns Hopkins University Society of Scholars, Herbert Lepor Lepor lembrou da eficácia das técnicas atuais para a neoplasia, como o uso do teste PSA, a realização de biópsia e o ultrassom transrretal aleatório guiado, seguido por um tratamento curativo agressivo. “A taxa de mortalidade por câncer de próstata caiu 40%”, afirma Lepor. “Essa redução significativa da mortalidade, contudo, foi conseguida submetendo muitos homens a uma biópsia e a um tratamento desnecessários. ” O objetivo daqui em diante, afirma o médico, é preservar essa “impressionante redução da mortalidade do câncer de próstata”, enquanto são melhorados os paradigmas de triagem, detecção e tratamento. Segundo Lepor, isso será alcançado através da utilização do 4KScore, da ressonância magnética (MRI alvo biópsia), da avaliação de risco molecular e da terapia focal.

Com grandes avanços na última década, e considerada a alternativa mais promissora para o tratamento oncológico, a imunoterapia deve registrar um novo salto nos próximos anos. Na palestra “Estudos e cenários em câncer de pulmão”, o oncologista Lucianno P. dos Santos apresentou uma série de esLucianno P. dos Santos tudos que estão em desenvolvimento e que são aguardados pela comunidade médica. “São mais de 100 estudos testando drogas imunoterápicas e suas possíveis combinações, com quimioterapia, com vacinas em doses diferentes etc,” diz Santos. Entre os estudos apresentados pelo oncologista estão o Keynote 189, que começa em 2016, e que tem dois braços em avaliação: um com a associação de pembrouzumabe e pemetrexebe e outro com placebo e pemetrexebe. “Não sabemos ainda as combinações ideais, como a imunoterapia adjuvante e neoadjuvante, o uso com vacinas combinadas, ou mesmo o inibidor de tiroquinase EGFR”, diz Santos.

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mundo virtual

Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente

Apoio na palma da mão Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Figure 1

ProDoctor CID

O Figure 1, uma espécie de “Instagram para médicos” criado pelo canadense Joshua Landy, é um aplicativo que compartilha imagens aos profissionais de saúde, onde podem ser postados e visualizados exames e fotos de pacientes (sem identificá-los) para discussão de casos clínicos e tratamentos em tempo real. As imagens ficam dispostas por especialidades médicas ou por anatomia. Além disso, o aplicativo disponibiliza uma ferramenta de bloqueio facial ou para marcas que possam identificar o paciente, preservando sua identidade. O acesso ao app pode ser feito apenas por profissionais médicos, desde que autorizado pela equipe que verifica os perfis cadastrados. Gratuito, está disponível para Android e iOS e pode ser acessado pela web.

rias de doenças. Disponível para dispositivos com a plataforma IOS, o ProDoctor CID é um produto da ProDoctor Software Ltda., que desenvolve softwares para consultórios, clínicas e pequenos hospitais.

https://itunes.apple.com/us/app/figure-1-medical-cases-for/id645948529?mt=8

http://apps.prodoctor.net/cid

IMOC Com o objetivo de trazer aos usuários deste aplicativo, de forma imediata e atualizada, o que há de mais recente e relevante no que se refere a estudos clínicos sobre os diversos tipos de câncer, o IMOC foi idealizado para ser mais uma ferramenta para a comunidade de oncologia e hematologia. Destinado especificamente aos médicos e demais profissionais de saúde, o aplicativo só cadastra pessoas físicas, com número do Conselho Regional de Medicina válido. Disponibiliza e-book, formato eletrônico, com versão mais recente do Manual de Oncologia Clínica do Brasil, além de videoaulas e calculadora de fórmulas médicas, que facilitam o dia a dia do usuário.

O aplicativo tem por finalidade facilitar o acesso do usuário à consulta da Classificação Internacional de Doenças – CID10, indispensável aos profissionais médicos. Contendo todos os códigos atualizados (pelo número, nome ou descrição da doença), o app possibilita a criação de uma lista de Favoritos, com os códigos mais utilizados, facilitando sua visualização, além de fácil navegação através da hierarquia de capítulos, grupos e catego-

Portal SBOC A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica lançou o aplicativo Portal SBOC para que seus associados tenham acesso ao conteúdo do site de maneira mais fácil, através de informações como notícias, estudos clínicos e eventos, entre outros. O aplicativo é gratuito e está disponível no Google Play e na Apple Store. http://www.sboc.org.br/sboc-lanca-aplicativo/

http://www.mocbrasil.com

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campanhas

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Divulgação

Dezembro Laranja

Seja doador voluntário de medula óssea O Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea (REDOME), vinculado ao Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca), promove a campanha de doação para quem precisa de transplante. A doação de medula óssea pode ajudar pacientes que veem no transplante a única chance de cura. Aumentando o número de cadastros, maior é a possibilidade de doadores compatíveis serem encontrados. Para se tornar doador, o candidato precisa ter entre 18 e 55 anos, estar em bom estado geral de saúde e não ter doença infecciosa transmissível pelo sangue. Como é feito o cadastro? No local de cadastro o candidato irá informar os dados pessoais para preenchimento de um formulário, levando documento de identidade com foto. Após o cadastro serão colhidos 5 ml de sangue, que será tipado por exame de histocompatibilidade (HLA), um teste de laboratório para identificar suas características genéticas. Como é feita a doação? Existem duas formas de doar, a serem indicadas pelo médico. Em ambos os casos, a medula óssea do doador se recompõe em apenas 15 dias. No primeiro caso, o doador é anestesiado em centro cirúrgico e a medula é retirada do interior dos ossos da bacia, por meio de punções com agulhas. O retorno às atividades habituais acontece uma semana após a doação. O segundo procedimento chama-se aférese. O doador toma um medicamento que faz com que as células da medula óssea circulem na corrente sanguínea. Essas células são retiradas pelas veias do braço do doador, com uso da máquina de aférese. Para fazer doações ao Instituto, procure a Área de Ações Voluntárias do Inca ou a Fundação do Câncer.

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Divulgação

Com a chegada da estação mais quente do ano – o verão–, época em que a exposição aos raios solares se evidencia, a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD) promoveu a Campanha Dezembro Laranja, com o principal objetivo de alertar a população para os riscos do câncer de pele causado, sobretudo, pela exposição às ações nocivas do sol, e conscientizar para o uso diário de uma proteção solar. A incidência do câncer de pele no Brasil tem aumentado e, segundo estimativas do Inca, em 2016 cerca de 175 mil novos casos serão detectados, sendo 80.850 em homens e 94.910 em mulheres. Mas a maioria desses diagnósticos poderá ser evitada com medidas simples, como uso de filtro solar, chapéu, óculos, além do cuidado com os horários de exposição ao sol (das 10h às 16h). Além da exposição excessiva ao sol, outros fatores estão associados ao surgimento desse tipo de câncer, como pele clara, história familiar de melanoma, nevo congênito (pinta escura), maturidade (após os 15 anos de idade a propensão para esse tipo de câncer aumenta), xeroderma pigmentoso (doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos) e nevo displásico (lesões escuras da pele com alterações celulares pré-cancerosas). Assim como as Campanhas Outubro Rosa e Novembro Azul, vários monumentos espalhados pelo Brasil foram iluminados com a cor laranja no mês de dezembro.


acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses NEOTÓRAX realiza primeiro evento e traz convidados internacionais O I Simpósio de Diagnóstico em Câncer de Pulmão NEOTÓRAX Oncologia D’Or será realizado nos dias um e dois de abril, no Rio de Janeiro. O evento, coordenado pelo oncologista Carlos Gil Ferreira, terá como principais temas rastreamento, imagem em oncologia torácica, diagnóstico histopatológico, diagnóstico molecular e estadiamento mediastinal. Entre os convidados internacionais estão Natasha Leigh e Paula Ugalde, do Canadá, e Cecília Schott, dos Estados Unidos. “Em poucas áreas da oncologia nós avançamos tanto nos últimos 10 anos como em câncer de pulmão, com uma revolução no diagnóstico e no tratamento dessa doença altamente letal. Contudo, a tecnologia em saúde agrega custo e custo limita acesso, sobretudo em sistemas de saúde amplos, heterogêneos e complexos como o brasileiro”, comenta Carlos Gil, ao contextualizar o ambiente em que nasce o grupo NEOTÓRAX – Núcleo de Excelência em Oncologia Torácica, da Oncologia D’Or, que prove seu I Simpósio voltado ao tema. “O NEOTÓRAX tem por objetivo central melhorar o acesso à tecnologia para os pacientes com câncer de pulmão no país.”

SNOLA 2016 – Update on Neuro-Oncology

Gastrointestinal Cancer Symposium 2016

O SNOLA 2016 – Update on Neuro-Oncology acontece de 24 a 26 de março de 2016, no Windsor Barra Hotel, Rio de Janeiro, sendo o maior e mais completo evento da Sociedade Latino-Americana de Neuro-Oncologia. O evento tem por fina-lidade promover um amplo foco nas principais patologias oncológicas do sistema nervoso central, envolvendo todas as disciplinas que assistem pacientes neuro-oncológicos, como neuro-imagem, neuropatologia, neurologistas, neurocirurgiões, oncologistas, radioterapeutas, fisiatras e equipe de assistência. Além de um fórum político e econômico – com o intuito de discutir problemas e soluções cabíveis à neuro-oncologia, o Congresso contará com mais de 15 palestrantes internacionais de destaque na área. Saiba mais sobre o SNOLA 2016 pelo site: http://www.snola2016.com/index.php.

O Gastrointestinal Cancer Symposium 2016 – Insight on Novel Mechanisms and Presicion Care acontece de 21 a 23 de janeiro de 2016, no Moscone West Building, em São Francisco, Califórnia. É um evento de oncologia especializado, projetado para fornecer conteúdo científico e educativo para membros do cuidado do câncer gastrointestinal e comunidade de pesquisa. Esta reunião de três dias abrange a ciência mais recente em câncer do esôfago, estômago, pâncreas, intestino delgado e do trato hepatobiliar; e do cólon, reto e ânus. O Simpósio deste ano vai oferecer novas sessões de ponta que cobrem temas controversos, um almoço de networking para os oncologistas em início de carreira, bem como a oportunidade para ver e discutir pôsteres selecionados com respeitados membros do corpo docente. Informações: http://gicasym.org/?cmpid=db_gi_rh_ascoweb_mur_all_10-01-15_gisym. Onco& dezembro/janeiro/fevereiro 2016

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calendário 2016

Evento

Data

Local

Informações

III Simpósio Internacional de Uro-Oncologia

19 e 20 de fevereiro

São Paulo–SP

http://www.einstein.br/Ensino/eventos

VII Congresso Internacional de Uro-Oncologia

3 a 5 de março

São Paulo–SP

http://rvmais.com.br/calendario_eventos.php

4 a 5 de março

São Paulo–SP

http://rvmais.com.br/calendario_eventos.php

XXIV Simpósio Internacional de Hemoterapia e Terapia Celular

17 a 19 de março

São Paulo–SP

http://www.einstein.br/Ensino/eventos

I Simpósio de Diagnóstico em Câncer de Pulmão Oncologia D'Or Neotorax

1 e 2 de abril

Rio de Janeiro–RJ

www.oncologiador.com.br

VI Congresso Internacional de Ginecologia Oncológica

1 e 2 de abril

São Paulo–SP

http://rvmais.com.br/calendario_eventos.php

III Congresso Paulista de Coloproctologia

1 e 2 de abril

São Paulo–SP

http://www.ccmew.com/colosp2016

7º Brazilian Lymphoma Conference

8 de abril

São Paulo–SP

http://www.abhh.org.br

III Simpósio Internacional de Tumores Gastrointestinais

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IV Simpósio Internacional de Câncer de Pulmão

8 e 9 de abril

São Paulo–SP

http://rvmais.com.br/calendario_eventos.php

EASL - The International Liver Congress

13 a 17 de abril

Barcelona–ESP

http://ilc-congress.eu/

XXVIII Congresso de Cirurgia Dermatológica

20 a 23 de abril

Rio de Janeiro–RJ

www.sbcdrio2016.com.br

GAP 2016

24 a 28 a abril

São Paulo–SP

http://www.sbmastologia.com.br/index /index.php/component/content /article/9-destaque-/856-oncoplastia-2016

I Oncoplastia 2016

29 de abril

São Paulo–SP

http://www.sbmastologia.com.br/index/ index.php/component/content/article/ 9-destaque-/856-oncoplastia-2016

dezembro/janeiro/fevereiro 2016 Onco&

Calendário de eventos de 2016 completo e atualizado. Datas e locais sujeitos a alteração.

Onco& Ano VI - Ed. 30  
Onco& Ano VI - Ed. 30  
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