Revista N ° 2 : Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia

EDICIÓN 2 |AGOSTO 2017

EDITORA GENERAL: LIC. CECILIA DI PRINZIO (ARGENTINA)

EQUIPO EDITORIAL LIC. CORA LEIVINSON (ARGENTINA) MT. DRª. CLAUDIA ZANINI (BRASIL) LIC. SILVINA ROJO (BOLÍVIA) LIC. ALEJANDRA GOLFARB (URUGUAY) MT. DR. GUSTAVO SHULTZ GATTINO (BRASIL) LIC. MAX TERÁN SIMEONE ( COSTA RICA)

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN LIC. MAX TERÁN SIMEONE (COSTA RICA)

Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia.

Revista Online N° 2 Año 2017 Editora General: Lic. Cecilia Di Prinzio Las Heras 1610 Florida. Buenos Aires. Argentina .CP. ( 1602) E- Mail : r.l.m.p.i.2016@gmail.com Ubicación: https://www.facebook.com/groups/107537752913983/

“Queda prohibida la reproducción total o parcial de los trabajos aquí publicados, por cualquier medio, sin autorización por escrito del autor”

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“Los Trabajos presentados en esta revista online, ideas, teorías, o resultados, son responsabilidad total de sus autores y no reflejan necesariamente los puntos de vista de los integrantes de la Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia.”

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EDITORIAL A un año de la presentación oficial de la Red en el CLAM (Congreso Latinoamericano de Musicoterapia) estoy muy orgullosa de estar lanzando la segunda Revista Online, en este año 2017 de la mano de todos los que forman esta Red. En este corto tiempo se han concretado varias de las metas que se han propuesto. Se sigue trabajando en una fluida y creciente relación de intercambio y crecimiento profesional que permite el formato de vinculación en red.

La revista cuenta con un equipo editor así como también de pautas para presentar los trabajos.

Todos estos puntos son importantes para que la revista tenga cada vez mayor aporte científico y de calidad.

Se ha recibido una variada cantidad de propuestas y la selección de los trabajos fueron el resultado del compromiso asumido por el equipo editor. Se presentan en esta revista seis trabajos de excelentes profesionales latinoamericanos dedicados a la primera infancia. Dos centrados en investigaciones, dos sobre experiencias clínicas y dos sobre reflexiones de la práctica musicoterapeutica en primera infancia. Y contamos con dos de estos trabajos de colegas de Brasil, escritos en portugués.

Los musicoterapeutas Latinoamericanos y del Caribe que forman parte de esta red se merecen que haya cada vez más reconocimiento de su desempeño en el área. Tampoco hay muchos espacios de divulgación para visibilizar lo que se está haciendo, y éste es el lugar indicado para que se luzcan.

Los espero para que hagan sus propuestas para la próxima Revista Online de la Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia.

Saludos Cordiales.

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Lic. Cecilia Di Prinzio Coordinadora General Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia Argentina Agosto 2017

Agradecimientos.

Trabajo, consistencia, constancia y muchas ganas de entregar lo mejor de nosotros, es el balance obtenido al lanzar esta segunda revista Como un regalo invaluable agradezco el tiempo y la dedicación que han brindado todo el equipo editor y los autores con sus aportes a esta revista.

Como siempre un agradecimiento especial para el Lic Max Teran, por el diseño de la revista y destinar de su tiempo para esta tarea y compartirlo haciendo de este un producto con un sello distinguido.

Agradecer al equipo de la Red, a quienes confían en mí, y a la vida, que siempre encuentra la manera de sorprenderme.

Lic. Cecilia Di Prinzio Editora General Lic. Max Teran Diseño y diagramación general

Pueden visitar nuestro grupo en Facebook: https://www.facebook.com/groups/107537752913983/

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CONTENIDO

Experiencias Clínicas en Musicoterapia y Primera infancia : 1. Lic. Maria Consuelo Sal Moyano; Lic. Gisele Millenperier- Argentina MUSICOTERAPIA EN NEONATOLOGÍA Y SECTOR DE SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO 2. Ana Carolina Arruda Costa- Brasil MUSICOTERAPIA EM CUIDADOS PALIATIVOS ONCOPEDIÁTRICOS Investigaciones de Musicoterapia en Primera Infancia 3. PhD. André Brandalise- Brasil MUSICOTERAPIA, A PATERNIDADE E A PATERNAGEM 4. Lic. Romina Paola Bernardini- Argentina ORÍGENES DEL IMPULSO SONORO Y DESARROLLO TEMPRANO Practicas Musicoterapéuticas en Primera Infancia 5. Lic. Gabriel A. Solarz- Argentina REFLEXIONES BIOÉTICAS SOBRE LA ESTIMULACIÓN AUDITIVA 6. Lic. Alejandra Goldfarb- Uruguay IMPROVISACIÓN Y MATICES, PADRES E HIJOS RLMPI | 6

EXPERIENCIAS CLINICAS EN MUSICOTERAPIA Y PRIMERA INFANCIA

MUSICOTERAPIA EN NEONATOLOGÍA Y SECTOR DE SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO Autoras: Lic. Sal Moyano, Ma. Consuelo - Lic. Millenperier Gisele.

Contactos: mcsalmoyano@gmail.com - licmtgisele@live.com Egresadas de la Concurrencia del Hospital General Pedro de Elizalde, ex becarias honorarias del mismo hospital.

Resumen: El presente proyecto de investigación tiene que ver con un abordaje musicoterapéutico que comienza en el sector de Neonatología y continúa en el Sector de Seguimiento de Alto Riesgo del Hospital Pedro de Elizalde.

Como sabemos, dentro del Sector de Neonatología, encontramos muchas veces niños que presentan diversas enfermedades, ya sea respiratorias, neurológicas, etc., determinantes de secuelas de diversa índole. Todas estas cuestiones, van a influir indefectiblemente en el aspecto emocional, tanto del niño como de la madre. En este última, se generan angustias, ansiedades, temores, ya sea por la patología del niño, por la permanencia prolongada del mismo en el Hospital que van a obstaculizar la vinculación afectiva con su bebé. En este sentido, si una madre no puede ofertarle estos primeros intercambios afectivos al niño, el mismo puede adoptar diversas conductas, como apartar la mirada, desconexión con el medio ambiente, alteraciones en su imagen mental y esquema corporal, etc.

En este contexto, se ofrece un abordaje interviniendo mediante el recurso sonoro-musical de manera directa en la diada madre-hijo, promoviendo una adecuada vinculación entre ellos y previniendo, a su vez, alteraciones en su desarrollo psicomotriz.

Palabras claves: vinculación; prevención; desarrollo psicomotriz.

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MUSICOTERAPIA EN NEONATOLOGÍA Y SECTOR DE SEGUIMIENTO DE ALTO RIESGO El motivo por el cual se ha decidido emprender este proyecto, tuvo lugar a partir de la intervención Introducción:

de la Musicoterapia en el sector de Neonatología (Bajo Riesgo), del Hospital Pedro de Elizalde.

Dentro de este sector encontramos niños que presentan enfermedades neurológicas determinantes de algunas secuelas, alteraciones respiratorias que los obligan a requerir del suministro de AMR. A su vez, la mayoría de estos niños presentan generalmente un entorno familiar con escasos recursos económicos, madres adolescentes que nunca “desearon” a su hijo y que consecuentemente manifiestan dificultades en la vinculación diádica. Todas estas cuestiones, todas estas dificultades de que un niño pequeño (sobre todo dentro del primer año de vida), tenga una figura cuidadora accesible, dan lugar a cuadros que empeoran aún más el estado físico del niño (cuerpo orgánico) y que no podemos dejar de tener en cuenta, consecuencias que generan un daño al cuerpo subjetivo de ese niño.

De esta manera, a partir del presente abordaje, el objetivo principal es generar un encuadre facilitador mediante recursos córporo sonoro musicales que nos permitan promover una adecuada vinculación en la díada madre-hijo. No obstante, teniendo en cuenta las intervenciones realizadas en el sector, se ha presentado una dificultad en relación a la posibilidad de realizar un proceso de seguimiento que permita evaluar la existencia o no de cambios favorables en relación a la vinculación diádica, luego de las intervenciones realizadas. En este sentido, el abordaje se encontraría dentro del área de Prevención de la Salud. A partir de esta dificultad, ha surgido la necesidad de realizar el presente proyecto en el sector de Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo.

Justificación: En primer lugar la realización de este proyecto está orientada a destacar la relevancia que tiene la especificidad de la disciplina de la Musicoterapia, como ser los alcances que se pueden llegar a obtener mediante los recursos y herramientas específicos que proporciona la misma. Se considera de gran valor teórico poder demostrar, de alguna manera, que la Musicoterapia es efectiva en relación al favorecimiento de la vinculación temprana de la díada madre-hijo. A partir del presente abordaje y específicamente de las intervenciones realizadas mediante recursos córporo sonoro musicales, se intenta poner en evidencia cuestiones propias y particulares de la Musicoterapia, que la distinguen de otras disciplinas.

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Antecedentes: Dentro de la disciplina de la Musicoterapia, se han llevado a cabo diversas investigaciones, fundamentalmente en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Dichas investigaciones son en su mayoría norteamericanas. Los primeros trabajos en relación a esta temática, fueron presentados por enfermeras de la UCIN (Malloy ,1979; Katz, 1971 en Loewy p.1) en la cual se ha demostrado la importancia del uso de la musicoterapia en la mejoría de los parámetros fisiológicos de los bebés. Por otro lado, estudios como los de Schwartz demostraron que el uso de la musicoterapia ayuda también a disminuir el tiempo de hospitalización del bebé y su familia, hasta tres a cinco días antes. Otros estudios, refieren a efectos en el mayor crecimiento de la circunferencia craneal .

A su vez, también se han realizado estudios que demuestran la validez de los recursos de la musicoterapia como papel facilitador en el vínculo madre-hijo. Teniendo en cuenta esto, sabemos por ejemplo, que cuando un niño nace prematuro o atraviesa situaciones que obligan a separarlo de su madre, aislándolo en la unidad de cuidados intensivos, se interrumpe forzosamente el proceso natural del desarrollo vincular entre la díada. Vale decir que la experiencia musical ayuda a promover este proceso favoreciendo una interacción afectiva-emocional en la díada madre-hijo, lo cual contribuya al mismo tiempo a una mejoría en la evolución y desarrollo del neonato.

Marco de referencia conceptual: El marco teórico de referencia principal de este proyecto es el psicoanalítico. A partir de dicho lineamiento teórico, se abordan conceptualizaciones que aportan diversos autores en relación a la temática a desarrollar. Dentro de estos se puede citar a René Spitz, Donald Winnicott, Elsa Coriat, John Bowlby, entre otros. El marco teórico que se propone como base, nos aporta una concepción de sujeto que se toma como punto de partida a la hora de intervenir desde la disciplina específica: la Musicoterapia. A su vez, se articula esta última con la disciplina de la Estimulación Temprana, a la que dentro de este proyecto llamamos intervención temprana. Esto es así ya que si bien a partir de las intervenciones realizadas, se promueven pautas madurativas acordes a la edad cronológica del niño, se apunta fundamentalmente a la construcción de un vínculo afectivo con su madre o cuidador que ejerza dicha función.

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1 En Raquel Fuentes Estellés: “La Musicoterapia en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales”. Universidad Católica San Vicente Mártir de Valencia, 2010.

2 Schwartz F, Ruthann R, Sacks L,Phillips C. MUSIC, stress reduction and medical cost saving in the neonatal intensive care unit. Piedmont Hospital Atlanta, Departments of Anesthesiology and Neonatology1984 Peachtree Rd. NWAtlanta, GA 30305 USARevista Brasileira de Musicoterapia. Ano I - Número 1 - 1996 (Artigo 6/7) 3 (Standley, 1998, Ibid, P 13).

Partiendo de dicha concepción de sujeto, a la que se articula con la disciplina de la Musicoterapia, se hace hincapié en la idea de que el sujeto no es un ente fraccionado sino una unidad bio- psicosocio-espiritual. Se habla entonces no solo un organismo que está ligado a las condiciones físicas (objetivas), sino un cuerpo que está atravesado por el deseo, por la mirada y por el contacto con otro significativo (ligado a la subjetividad).

Ahora bien desde la Musicoterapia y a diferencia de otros profesionales como el psicólogo, que trabaja con las problemáticas que van surgiendo en la madre (angustias, ansiedades, etc.), en este abordaje se apunta a facilitar el vínculo de la diada, interviniendo directamente con ambos.

Recursos específicos utilizados en el abordaje interdisciplinario.

Encuadre lúdico: Lo primero que se destaca, es que el objetivo principal en cuanto a las intervenciones realizadas es propiciar un encuadre lúdico basado fundamentalmente en la vinculación entre la madre y el niño.

Como se dijo, en este contexto, las madres atraviesan situaciones estresantes, ya sea por la patología del niño, la permanencia en el Hospital, muchas veces indeterminada, etc. Por este motivo, suelen presentar un alto grado de angustia, ansiedad y diversos sentimientos que pueden obstaculizar la vinculación con su hijo. Es así que se busca establecer un espacio lúdico diferente a las otras disciplinas que intervienen en el área en donde la madre pueda despojarse de todo este encuadre amenazante y se disponga a compartir un momento lúdico que le permita conectarse afectivamente con su hijo. En este sentido, no debemos dejar de considerar algunos aspectos relevantes en cuanto al juego en sí mismo: Winnicott afirma que el juego es la ocupación más importante que tiene un niño.

De esta manera, consideramos al juego como estrategia central en el trabajo, por ser la actividad central y constituyente en la vida de todo niño, por ser el espacio en el cual este “se produce” como sujeto deseante y porque como expresa el autor anteriormente mencionado “El jugar no es una mera acción, es sinónimo de salud, facilita el crecimiento y contribuye al desarrollo de las relaciones”.

1 Donald Winnicott, “Realidad y Juego”. Editorial Gedisa. Barcelona, España, 1972.

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La canción: En cuanto a las canciones que se utilizan, se tiene en cuenta todas aquellas que la madre trae a la sesión, ya sea porque le cantó a su hijo durante el embarazo, o porque le cantaron a ella misma cuando era niña, etc.

Sabemos que si una madre le canta a su hijo durante el periodo prenatal, le transmite cierta tranquilidad y bienestar emocional. En este sentido, una vez que el niño nace, el bebé reconoce esta voz y la diferencia del resto de las voces. También reconoce las canciones que le cantaba durante el periodo gestacional lo cual contribuye a un mejor desarrollo afectivo emocional en la etapa posnatal.

Como sabemos este período es de crucial importancia para el comienzo del apego en la diada y el hecho de que el niño reconozca la voz y las canciones que le cantaba su madre tiene una gran relevancia en este proceso. Si se tiene en cuenta al autor Trehub, este expresa que “el canto maternal puede regular tanto las emociones de la madre como del niño”. Destaca como “las madres ajustan sus interpretaciones para responder a los estados anímicos cambiantes del niño. Considera que el canto maternal es mucho más efectivo para mantener la atención de los bebés que el lenguaje maternal y que también puede reducir la excitación.

Por otro lado, hay que destacar que se ha comprobado por múltiples investigaciones que la utilización de canciones en la relación del bebé con su madre, favorece el apego entre ambos. De esta manera si se apunta a propiciar una buena vinculación entre la madre y el niño, la utilización de canciones es fundamental para al logro de dicho objetivo.

A su vez, se utilizan determinadas canciones que apuntan a promover el desarrollo de diversas pautas madurativas. Por ejemplo para trabajar la simetría corporal, línea media, esquema corporal, nociones espaciales, etc. Se utilizan canciones que hacen referencia a las diferentes partes del cuerpo, etc. ya que las mismas favorecen el encuentro de las manos del niño en la línea media, la visión de las mismas, el contacto y seguimiento visual, estructuración subjetiva del esquema e imagen corporal etc.

5 Threub, S. (2003). Maternal singing modulates infant arousal. Toronto: Phsycology of Music 31, (4) 365-375. En María Jesús del Olmo Barros.

“Musicoterapia con bebés de 0 a 6 meses en cuidados intensivos pediátricos”, Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina. Madrid 2009

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Utilización de objetos-instrumentos sonoros: Dentro de las intervenciones realizadas, se incluye la utilización de diversos instrumentos musicales/ objetos sonoros. En cuanto a aquellos que se utilizan en el sector de seguimiento de alto riesgo, los mismos tienen determinadas características: Son pequeños, de colores llamativos, producen sonidos de intensidad relativamente baja, no dan lugar a disonancias, presentan diversas texturas, temperaturas, etc.

Partiendo del trabajo con ellos, se apunta a facilitar diversas pautas madurativas siempre a través del vínculo de la madre con el niño. Es decir que en todo momento se incluye a la misma en dichas intervenciones y se la guía para que sea ella quien promueva dichas pautas madurativas (seguimiento de la fuente sonora, contacto visual, control cefálico, simetría corporal, etc).

A su vez mediante el uso de estos recursos se apunta a lograr una integración sensorial. Teniendo en cuenta este concepto, Jean Ayres refiere a que el mismo es un proceso neurobiológico de organización de los sistemas sensoriales que tiene nuestro sistema nervioso central, para poder usarlos con eficacia.

En este sentido, se trabaja con estos instrumentos ofertándole al niño una estimulación teniendo en cuenta los diversos sentidos, apuntando a lograr una integración sensorial.

Objetivos del proyecto: Objetivos Generales: • Poner en evidencia que la Musicoterapia, a partir de sus particulares recursos y herramientas, favorece la temprana vinculación de la díada madre-hijo.

• Diseñar y utilizar formas sistemáticas de seguimiento del proceso de interacción musicoterapéutica.

• Determinar los alcances que se pueden llegar a lograr, a partir de nuestras intervenciones en la díada madre-hijo, desde cuestiones específicas que hacen a la disciplina.

• Apuntar constantemente a un trabajo interdisciplinario, con el propósito de optimizar las intervenciones en función de cada sujeto (o díada en el caso del sector de seguimiento de alto riesgo)

6 Jean Ayres. “La integración sensorial y el niño”. Editorial Trillas.Primera Edición. México, 1998.

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Objetivos Específicos: • Promover el deseo del niño, dándole un sentido y significado a cada una de sus manifestaciones, apuntando a su construcción subjetiva • Generar un encuadre facilitador mediante recursos córporo-sonoro-musicales que nos permitan promover una adecuada vinculación en la díada madre-hijo.

• Favorecer un ambiente lúdico para promover pautas madurativas acordes a la edad cronológica de cada niño (línea media, sostén cefálico y de tronco) • Promover el lenguaje a partir de la utilización de canciones e improvisaciones vocales.

Conclusión: Para concluir este trabajo, es preciso destacar la importancia de la detección temprana de un vínculo defectuoso entre la madre y el infante, ya que se pueden prevenir muchas alteraciones en el desarrollo posterior del niño y mejorar su calidad de vida.

Por otro lado, la Musicoterapia en esta área de trabajo, ofrece recursos y herramientas que permiten detectar este tipo de problemas en la interacción, ya sea por la patología del niño o por dificultades de la madre, en la oferta de dichos estímulos y promueven directamente la vinculación de la diada, obteniendo resultados muchas veces a corto plazo.

En este sentido la Musicoterapia favorece el vínculo diádico madre-hijo a partir de sus recursos específicos, interviniendo directamente con ambos y contribuyendo a un mejor desarrollo psicomotor y afectivo-emocional del niño.

7 Vale destacar que estos objetivos se desarrollaron en base al proyecto y que luego se delinearán en torno a cada caso en particular.

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Bibliografía: -Bowlby, J.: “Una base segura”. Aplicaciones clínicas de la teoría del Apego. Paidós. Buenos Aires1979- Conferencia 1, 2,3.

-Donald Winnicott, “Realidad y Juego”. Editorial Gedisa. Barcelona, España, 1972.

-Jean Ayres “La integración sensorial en el niño”. Editorial Trillas, Primera edición. México. 1998 -María Jesús del Olmo Barros. “Musicoterapia con bebés de 0 a 6 meses en cuidados intensivos pediátricos”, Universidad Autónoma de Madrid. Facultad de Medicina. Madrid 2009.

-Raquel Fuentes Estellés: “La Musicoterapia en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales”.

Universidad Católica San Vicente Mártir de Valencia, 2010 -Ruiz Analía: “El bebé prematuro y sus padres”: creación de un programa de intervención psicológico implementado en la UCIN. Editorial Miño y Dávila. Madrid, 2004.

-Spitz René: “El primer año de vida del niño”. Capítulo 12, 13 y 14. Editorial Aguilar.

Lic. Sal Moyano, Ma. Consuelo; Lic. Millenperier Gisele.

Contactos: mcsalmoyano@gmail.com; licmtgisele@live.com;

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MUSICOTERAPIA EM CUIDADOS PALIATIVOS ONCOPEDIÁTRICOS Autora: Ana Carolina Arruda Costa Contacto: mt.arrudacarol@gmail.com Musicoterapeuta da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Prontobaby Hospital da Criança

Resumo: Este artigo traz um relato de caso clínico e reflexões sobre a musicoterapia na assistência hospitalar à criança acometida por câncer avançado na primeira infância. Disserta sobre como a atuação do musicoterapeuta em equipes de cuidados paliativos oncopediátricos favorece a assistência integral à criança, familiares e equipe multiprofissional, atendendo às demandas biopsicossociais e espirituais de todos os envolvidos no processo de adoecimento do paciente.

Verifica que o fazer musical interativo empregado como terapia conduz o paciente a assumir um papel ativo em um tratamento essencialmente invasivo. Desse modo, aponta a musicoterapia como estratégia eficaz para promover o alívio de sintomas oncológicos, facilitar a elaboração e enfrentamento da doença, favorecer uma ressignificação possível do ambiente hospitalar e a promoção de situações próprias da infância, visando a manutenção de um desenvolvimento infantil saudável.

Palavras-chave: Musicoterapia; Cuidados Paliativos; Oncologia Pediátrica.

Dos Cuidados Paliativos Oncológicos:

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O câncer é uma doença difícil de lidar por estar, no senso comum, associado à morte. Deparar-se com a possibilidade do óbito de uma criança diagnosticada com neoplasia na primeira infância é devastador. Os impactos provocados pelo câncer, portanto, não se restringem ao paciente, mas também envolvem familiares e profissionais de saúde. Todos demandam atenção específica e juntos compõem o que é compreendido por “unidade de cuidados” (Franco, 2008, p. 353).

Mesmo quando há inviabilidade de cura, os sintomas podem ser controlados de forma que o paciente seja capaz de conviver com a doença, mantendo-se ativo, com boa qualidade de vida. Por essa razão, uma reflexão sobre “cura” e “cuidado” é necessária. A cura está relacionada ao combate da doença. O cuidado, por sua vez, à qualidade de vida, promoção de saúde e dignidade (Sales & Alencastre, 2003). O paradigma admitido pelo predominante modelo biomédico de assistência estabelece a atuação médica voltada somente para o tratamento curativo em uma relação vertical médico/paciente. A insistência nesta abordagem, quando não há possibilidades de cura para o paciente, pode causar prejuízos à qualidade de vida do sujeito (Dreher, 2009). Para que cada paciente seja assistido de forma integral em sua singularidade, é necessária a construção de um vínculo entre paciente, família e equipe multiprofissional de saúde. Cura e cuidado são, portanto, estratégias complementares.

Os Cuidados Paliativos são definidos pela Organização Mundial de Saúde [OMS] (2002) como eficazes dentro desta perspectiva. O cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias enfrentando o problema associado à doença potencialmente fatal, através da prevenção e alívio do sofrimento por meio de identificação precoce, avaliação precisa e tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais (OMS, 2002, tradução nossa).

Cabe ressaltar que os cuidados paliativos devem ser oferecidos pela equipe multidisciplinar logo após o diagnóstico, associados ao tratamento curativo. Devem tornar-se gradualmente mais ativos e proeminentes no tratamento conforme diminui a eficácia dos processos curativos (Murray, Kendall, Boyd & Sheik, 2005). Quando a cura não é mais possível, a paliação se torna, então, o tratamento principal. No tratamento para crianças, a dor é o sintoma mais presente e difícil de ser controlado. De ordem subjetiva, é influenciada por fatores ambientais, comportamentais, psicológicos, familiares e culturais (OMS, 1998). Para Winnicott, é difícil distinguir processos psíquicos, somáticos e ambientais em crianças em início de vida, o que torna ainda mais complexo estabelecer o diagnóstico na primeira infância (citado por Santa-Roza, 1997).

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Para abarcar toda a complexidade que envolve a dor, Cicely Saunders (citada por Graner, Costa & Rolim, 2010, p. 374), precursora dos cuidados paliativos, empregou o termo “dor total”.

O conceito de Dor Total inclui a consideração de: (a) aspectos físicos − danos teciduais, progressão da doença e/ou reação à radioterapia; (b) aspectos psicológicos − mudança de humor, afeto, disposição geral, apatia, entre outros; (c) aspectos sociais − convivência prejudicada com a família e outras pessoas relevantes, isolamento social e desmotivação geral; e (d) aspectos espirituais − variações na relação dos indivíduos com suas crenças, princípios e valores, questionamentos quanto à fé e ao sentido da vida, sentimentos de desamparo e desesperança (Graner, Costa & Rolim, 2010, p. 347).

Em geral, o paciente com doença avançada tem dificuldade para descrever sua dor “por ser uma experiência sem semelhança com qualquer sensação prévia” (Instituto Nacional do Câncer [INCA], 2001, p. 20). No caso da criança em fase de desenvolvimento da fala, os recursos são mais escassos em razão do vocabulário limitado. Adoecida, a criança tende a não desenvolver atividades lúdicas.

Isto se intensifica quando fica impossibilitada de sair do leito. Sem o principal recurso do brincar para apreensão e elaboração do mundo, somado à dificuldade infantil em apreender o que está acontecendo, suas possibilidades para elaboração e expressão do sofrimento ficam ainda mais limitadas (Santa-Roza, 1997).

A internação hospitalar pode privar a criança de receber estímulos adequados ao desenvolvimento das funções cognitivas. O afastamento do ambiente doméstico, familiar, pode levá-la a perder todas as referências do seu mundo (OMS, 1998). É preciso buscar a “valorização da criança como ser social que brinca, aprende, e permanece em desenvolvimento apesar de sua doença” (Cibreiros, 2001, citada por INCA, 2001, p. 59) e contribuir para a estimulação de um desenvolvimento infantil saudável (OMS, 1998).

Para Winnicott (1975), o brincar é uma experiência criativa saudável, que facilita o crescimento, conduz aos relacionamentos grupais e pode ser uma forma de comunicação. O autor afirma existir uma evolução direta da vivência do brincar para o ato de brincar compartilhado e, então, para as experiências culturais. O caráter lúdico da produção musical proporcionada pelo musicoterapeuta conduz o paciente oncológico para um estado em que seja capaz de brincar de forma “espontânea e não submissa”, como recomenda Winnicott (1975, p. 76).

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Uma vez que a família e rede de apoio fazem parte do processo terapêutico e recebem assistência enquanto “unidade de cuidados”, a atuação da equipe de cuidados paliativos não se encerra com o óbito do paciente, mas continua para auxiliar o processo de luto dos familiares (Murray et al, 2005).

Da Musicoterapia em Cuidados Paliativos Oncológicos: Na atuação da musicoterapia em práticas médicas, define Bruscia (2000, p. 205), “o terapeuta utiliza as experiências musicais e as relações que se desenvolvem a partir delas como meios de abordar as necessidades biomédicas e/ou psicossociais do cliente para superar ou lidar com seus problemas de saúde”. Para o autor, a prática em cuidados paliativos pode auxiliar questões de fim de vida. A música pode “dar conforto ou diversão, para ajudar no manejo da dor, da ansiedade ou do stress, ou para melhorar a qualidade de vida durante estágios terminais” (Bruscia, 2000, p. 204).

Petersen (2009) avalia estudos acerca dos efeitos físiológicos da música e afirma que a música é capaz de provocar mudanças em funções celulares, facilitar a homeostase e regulação do sistema imunológico. Considera que a música pode induzir o aumento ou diminuição da frequência cardíaca e ritmo respiratório, influenciar a vaso compressão ou constrição, sendo eficaz no controle de sintomas oncológicos, como dor, dispnéia e náusea, para citar alguns. Deste modo, a musicoterapia conserva a eficácia ainda que a criança enferma esteja com movimentos e capacidade de expressão e interação restritos. Conforme Delabary: “O ouvido entregue à escuta abre-se ao diálogo com o ambiente que o convoca” (2006, p. 35), conectando o sujeito com o mundo. Quando o paciente é capaz de participar ativamente do processo, é indicado o emprego da musicoterapia interativa, definida por Barcellos como: a forma na qual a experiência musical é compartilhada pelo musicoterapeuta e paciente(s) quando em grupo - todos ativos no processo de fazer música, o que configura uma inter-ação facilitada pelo fato de a música acontecer no tempo, o que promove a interação dos participantes e dificulta o isolamento (Barcellos, 1984).

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Nesta abordagem, o ato de compartilhar o fazer musical com o musicoterapeuta favorece a autonomia e individualidade do paciente, já que não há invasão do espaço do outro nesta ação simultânea (Barcellos, 1992). Tanto o paciente quanto o musicoterapeuta podem igualmente ter um papel ativo na produção musical, especialmente na improvisação musical (Ruud, 1990).

Por seu aspecto interativo e lúdico, o fazer musical desloca o foco da dor no momento da ação (Loewy, MacGregor, Richards & Rodriguez, 1997). Enquanto sujeito da ação no contexto musical, o paciente é capaz de também assumir um papel ativo no tratamento e na gestão da própria dor.

Através da expressão musical lúdica, a experiência da improvisação permite à criança lidar com outros recursos para controlar a dor na forma como ela a sente e como ela afeta seu estado emocional e suas motivações (Loewy et al, 1997).

Para Barcellos (1992), a expressão de conteúdos, sentimentos e desejos também é possível na apropriação de músicas conhecidas, pois “quando é difícil dizer algo com as próprias palavras lançamos mão daquilo que já foi dito por outras pessoas” (p. 25). Assim, a experiência da recriação musical pode dar permissão e apoio à criança para expressar sentimentos reprimidos (Turry, 1999).

Ou seja, por meio da recriação musical, é possível oferecer ao paciente com possibilidade de morte a segurança de um repertório musical familiar e previsível (Barcellos, 2007). Igualmente, com a improvisação musical é oferecida a possibilidade de experimentar novas situações, sem implicar em risco de morte.

Para ilustrar estas reflexões, aqui é apresentado um breve relato de caso, realizado em um hospital geral pediátrico privado no Rio de Janeiro. Nesta instituição, a musicoterapeuta, duas vezes por semana, realiza atendimentos com pacientes, familiares e equipe multiprofissional diretamente no leito de internação, seja na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Unidade Intermediária (UI) ou setor de Onco-hematologia. O atendimento ocorre somente com um violão a ser utilizado apenas pela musicoterapeuta na UTI e UI. No setor de Onco-hematologia é possível o uso de outros instrumentos musicais higienizados a serem oferecidos ao paciente sem isolamento de contato.

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Os atendimentos não têm duração pré-determinada e ocorrem de acordo com as condições clínicas e disponibilidade do paciente. É preciso destacar que o estado clínico de um paciente oncológico pode agravar ou melhorar significativamente a cada dia de acordo com as especificidades do caso e etapas do tratamento, o que exige sucessivas internações com duração variável de um dia a meses de permanência no hospital. Ou seja, o processo musicoterapêutico ocorre de forma contínua desde o início do tratamento na instituição, mas com frequência irregular.

Em agosto de 2016 aconteceu na UTI o primeiro contato da musicoterapeuta com o paciente que aqui será nomeado Caíque, menino de dois anos de idade, diagnosticado inicialmente com “tumefação, massa ou tumoração localizada na cabeça” sob o código R220 na Classificação Estatística Internacional de Doenças [CID 10] (OMS, 1993). O paciente veio encaminhado de outro hospital onde realizou uma cirurgia para retirada de 80% da massa tumoral, sendo necessária internação no hospital atual para dar continuidade ao tratamento com quimioterapia. Uma semana antes da cirurgia, foi diagnosticada perda total da visão em decorrência de prejuízos causados ao nervo óptico pelo tumor.

Neste primeiro momento, Caíque permanecia sedado, fazendo uso de sonda gástrica e ventilação mecânica por intubação orotraqueal. O avô materno era quem o acompanhava. A mãe o substituía em dias pontuais, aparentava humor deprimido e muita dificuldade para se vincular ao filho em risco de morte. Caíque nunca teve contato com o próprio pai ou com a família paterna.

Interrompidas a ventilação mecânica e sedação, o paciente, agora com infecção nos pontos da cirurgia, encontrava-se totalmente desnorteado. Cego, longe de casa, acamado, em um ambiente desconhecido, com apitos constantes de máquinas, choros de outras crianças, muitas vozes, sendo manipulado por pessoas estranhas e passando por procedimentos invasivos e dolorosos, rejeitava, berrando, interação com terceiros. Permanecia contido no leito para não tirar a sonda e equipamentos de monitoramento. Podemos afirmar que Caíque vivia uma situação de “dor total”.

Na presença da mãe, permanecia aos gritos, chamando pelo avô, a quem nomeava de “apai”, única palavra que falava. Em nenhum momento chamava pela mãe, que, por sua vez, solicitava a equipe de enfermagem para que fizessem algo sempre que ele chorava. Ela pouco se dirigia ao filho ou o tocava. Frequentemente colocava uma gravação em áudio da voz do avô para tranquilizá-lo. E recusava, muitas vezes, os atendimentos de musicoterapia. Era o avô quem mais participava.

No momento em que Caíque foi transferido para a Unidade Intermediária, onde permanecia monitorado em quarto individual, a mãe recebeu a notícia de novo diagnóstico - Neuroblastoma, grau 4, código C74 cf. CID 10 (OMS, 1993), com presença de metástases ósseas por todo o corpo, prognóstico desfavorável com poucas possibilidades para tratamento curativo e grandes chances de terminalidade.

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A partir de então, a mãe passou a aceitar com frequência regular os atendimentos de musicoterapia, que visavam principalmente resgatar a função materna e o vínculo afetivo entre eles para favorecer um melhor enfrentamento da situação. Com isso, o espaço musical tornou-se um espaço potencial de descobertas de recursos para interação entre mãe e filho. As respostas positivas de Caíque com sorrisos e gargalhadas ao ouvir as músicas e sons criados pela mãe a incentivavam a explorar mais esse repertório sonoro-musical, estimulando-o a interagir dentro das suas possibilidades.

Ao longo das sessões, a mãe começou a relatar o desejo de fazer algo pelo filho e conseguiu identificar a necessidade de assumir o papel de mãe, dizendo “Nunca contei histórias ou brinquei com meu filho”. Assim, passou a acompanhar o filho com assiduidade no hospital, mantendo um revezamento saudável com o avô.

Atualmente, após nove meses de tratamento, com o fim da quimioterapia e o quadro clínico e emocional estabilizados, o paciente interage com a musicoterapeuta cada vez mais, aceitando os instrumentos musicais e repertório musical variado. Caíque estabeleceu um vínculo com a mãe, agora, totalmente envolvida nos cuidados com o filho. Ele é capaz de explorar diferentes timbres dos instrumentos musicais e procurar sons nos objetos ao seu alcance. Percebe a vibração, identifica sons, caminha sozinho tateando o ambiente ao som de suas músicas infantis favoritas, se mantém atento ao que acontece ao redor e começa a desenvolver a linguagem, arriscando conversas e improvisações musicais simples com palavras.

Considerações Finais:

Os cuidados paliativos oncopediátricos compreendem a necessidade de associar o cuidado ao tratamento curativo para o controle de sintomas e a manutenção da qualidade de vida do paciente, desde o diagnóstico. É imprescindível conhecer as crianças e suas famílias, suas crenças sobre a vida e a morte, e as suas atuais fontes de apoio emocional para oferecer um suporte eficaz, como orienta a OMS (1998).

O relato apresentado aponta para a pertinência do profissional musicoterapeuta qualificado integrando a equipe interdisciplinar de cuidados paliativos oncopediátricos, pois demonstra a atuação diferenciada da musicoterapia nesta área, com técnicas específicas que proporcionam à “unidade de cuidado” um espaço lúdico de escuta e expressividade. Ainda auxilia a recuperação física e o alívio dos sintomas oncológicos. Valoriza os aspectos saudáveis do paciente, conduzindoo a assumir um papel ativo no ato de brincar através do fazer musical compartilhado com o musicoterapeuta.

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-Winnicott, D.W. (1975). O Brincar e a Realidade. Rio de Janeiro: Imago.

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Ana Carolina Arruda Costa Musicoterapeuta da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Prontobaby Hospital da Criança Contacto: mt.arrudacarol@gmail.com

INVESTIGACIONES DE MUSICOTERAPIA EN PRIMERA INFANCIA

MUSICOTERAPIA, A PATERNIDADE E A PATERNAGEM Autor: PhD. André Brandalise.

Contacto: andre.brandalise@temple.edu Diretor-fundador do Centro Gaúcho de Musicoterapia (POA, RS), vinculado ao Instituto de Criatividade e Desenvolvimento (ICD)

Resumo: Este estudo visa oferecer uma voz à paternidade e à paternagem. Através de uma revisão sistemática da literatura, propõe discussões que abrangem desde o chamado ‘pai invisível’ até o ‘novo pai’. Quais são as motivações? Quais são as experiências? Quais são os desafios? Como a musicoterapia está oferecendo suporte neste processo?

Palavras-chave: Musicoterapia, paternidade, paternagem.

“Meu filho me fez nascer” (Walker, 2009) Introdução

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Em 2010 inauguro a experiência mais importante e complexa da minha vida: a de ser pai. A partir do nascimento do meu filho Eduardo, ingressei em uma vivência de paternidade. A paternidade, por sua vez, me fez conhecer a paternagem (exercer a paternidade) que descobri ser cheia de diferentes momentos, desafios e sentimentos. Nem todos simples e nem todos fáceis. Este percurso me gerou curiosidade acerca dos mundos de outros homens que vivenciavam estes fenômenos. Quis conhecer melhor o mundo deles e iniciei com esta pesquisa. No sentido de ganhar mais informações acerca do assunto que quero investigar, realizei uma revisão da literatura focando as pesquisas publicadas nos últimos 10 anos e, mais especificamente, na literatura da musicoterapia.

O pai de hoje não é o pai do pai de hoje (GARFIELD, 2014). A paternagem mudou. No século XX foram quatro as tendências que influenciaram e modificaram um contexto sócio-cultural no qual as crianças desenvolvem: o aumento da participação da mulher no mercado de trabalho, o aumento da ausência do pai na vida das crianças, o aumento da participação dos pais em casa e o aumento da diversidade cultural nos Estados Unidos. Para Fletcher e StGeorge (2012), há um crescente reconhecimento pela necessidade de oferecer apoio ao pai. E este apoio deve levar em conta a diversidade cultural. O estudo de Miller e Maiter (2008) propõe que se expandam os conceitos de contexto e cultura onde indivíduos e suas famílias estão inseridos. É preciso que se faça uma revisão naquilo que se entende, de forma estereotipada, no comportamento dos homens pais contemporâneos.

Quanto à comunidade acadêmica acolher a demanda do homem pai, há divergências. Saracho e Spodek (2008) intitulam seu artigo ‘Homens pais: os parentes ‘invisíveis’. Freeman (2008) entende que ainda há um ‘silêncio cultural’ no que diz respeito às funções parentais dos homens. Segundo Cunha (2010), historicamente a sociedade brasileira não criou espaços destinado ao acolhimento dos homens pais o que tem contribuído para uma desqualificação dos pais no exercício da paternidade. Sabe-se, por exemplo, que a depressão atinge de 5% a 10% dos pais no período pós parto. No entanto, de acordo com Garfield (2015), o envolvimento de pais norte-americanos nas famílias nunca foi tão grande. De 1965 a 2011 pais dobraram a maneira de estar presentes na dinâmica familiar no que diz respeito ao tempo destinado aos filhos, à saúde dos filhos e ao trabalho de casa.

A paternidade e a musicoterapia: Há musicoterapeutas preocupados em melhor entender e acolher a demanda de pais. No entanto, não há um foco no pai a não ser quando vinculado ao casal. Além do mais, o musicoterapeuta está focando o trabalho com pais de crianças com algum tipo de demanda especial (e.g., transtorno do espectro do autismo, deficiências etc.). Não há um olhar relacionado ao pai de crianças de desenvolvimento típico.

Metodologia: Critérios de Inclusão: Foram selecionados artigos dos últimos 10 anos (2007-2016) que trataram sobre a paternidade.

Foram somente incluídos estudos resultantes de pesquisa. Foram verificados artigos em português, espanhol, inglês e francês.

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Foram selecionados artigos dos últimos 10 anos (2007-2016) que trataram sobre a paternidade.

Foram somente incluídos estudos resultantes de pesquisa. Foram verificados artigos em português, espanhol, inglês e francês.

Critérios de Exclusão : Não foram incluídos estudos que mencionaram a paternidade relacionada especificamente com alguma etnia, relacionada com algum tipo de patologia ou condição (i.e., drogadição, HIV, condição financeira).

Quanto ao método de busca: Foi conduzida uma busca eletrônica através da utilização das bases de dado MEDLINE, CINAHL e PsycInfo somente para periódicos. Na primeira busca foram utilizados os seguintes descritores (sem qualquer filtro): "fatherhood" AND "fathers" OR “typical" OR development". Foram encontrados 2.055 artigos organizados da seguinte maneira: MEDLINE (461); CINAHL (403) e PsycInfo (1.731). A segunda busca utilizou "fatherhood" AND "fathers", como descritores, e detectou 1.926 artigos. Finalmente, "fatherhood" AND "fathers" com filtro dos últimos 10 anos.

Uma busca eletrônica também foi efetuada nos seguintes periódicos: 1. Journal of Music Therapy (AMTA, de 2007 até o presente momento) 2. Nordic Journal of Music Therapy (de 2007 até o presente momento) 3. Music Therapy Perspectives (de 2007 até o presente) 4. Voices (de 2007 até o presente momento) O total de 1.282 artigos foi encontrado e revisado para primeira seleção. Destes, foram incluídos um total de 129 artigos para segunda revisão. Foram finalmente incluídos 38 artigos para análise e discussão.

Resultados: Quanto às origens dos estudos: A demanda da paternidade e da paternagem vem sendo assistida por autores de diversos países: Estados Unidos (11 estudos), Suécia (5 estudos), Inglaterra (4 estudos), Brasil (4 estudos), Israel (2 estudos), Áustria (2 estudos), Irlanda (2 estudos), Austrália (1 estudo), Canadá (1 estudo), Noruega (1 estudo), Filipinas (1 estudo), México (1 estudo), Jordânia (1 estudo), Portugal (1 estudo) e Alemanha (1 estudo).

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Quanto aos autores, 62,7% dos artigos teóricos e de pesquisa referenciados foram escritos por mulheres.

Quanto às áreas de conhecimento preocupadas com a paternidade: As áreas de conhecimento, interessadas pelo tema, foram bastante heterogêneas e envolveram 11 profissões: psicologia (10 estudos), enfermagem (7 estudos), sociologia (5 estudos), assistência social (5 estudos), educação (4 estudos), medicina (1 estudo), counseling (1 estudo), antropologia (1 estudo), direito (1 estudo), artes (1 estudo) e geografia (1 estudo).

Quanto aos objetivos propostos: Os objetivos foram também bastante diversificados. Os autores propuseram explorar experiências de envolvimento pai-filho (BAR-ON & SCHARF, 2016; DATTA, 2007; GABRIEL & DIAS, 2011; HOOK & WOLFE, 2012; JOHANSSON, 2011; LIMA et al., 2008; RALPH, 2016; YOSHIDA, 2012), investigar interações de pais e bebês (BENZIES & MAGILL-EVANS, 2015; EICKHORST et al., 2008; GONÇALVES et al., 2013; LUNDQVIST et al., 2014; PREMBERG et al., 2008), investigar envolvimento de homens pais no trabalho social (HUEBNER et al., 2008; EGGEBEEN et al., 2010), examinar os cuidados e disponibilidades afetivas entre homens, crianças e suas mães (COMBSORME & RENKERT, 2009), analisar o significado de paternidade para homens (FREITAS et al., 2009; McLAUGHLIN & MULDOON, 2014), examinar se a atenção acadêmica ao pai aumentou (GOLDBERG et al., 2009), descrever mudanças temporais em conteúdos relevantes à paternagem e ao desenvolvimento da criança (GOLDBERG et al., 2009), investigar como são narradas as experiências educativas de homens pais em relação a seus filhos (CUNHA, 2010), explorar as crenças, atitudes e necessidades de homens pais jovens em relação às suas funções como pais (IHMEIDEH, 2014; LEMAY et al., 2010), analisar a fala de homens em relação a seus desejos de serem pais (RODRIGUES et al., 2010), investigar sobre a tentativa de homens de baixa renda suprirem as expectativas da paternidade (ROY & DYSON, 2010), examinar, através de livros infantis best seller, as representações que são feitas acerca dos homens pais (ADAM et al., 2011), investigar uma nova forma de apoio ao pai, a internet (FLETCHER & StGEORGE, 2011), examinar a relação entre encarceiramento paternal e desenvolvimento de crianças em área urbana (GELLER et al., 2011), investigar se a paternidade suprime o nível de testosterona ou se homens com baixa testosterona possuem maior tendência a serem pais (GETTLER et al., 2011), identificar e descrever as experiências de sexualidade de homens após a paternidade (MacADAM et al., 2011), examinar a depressão em homens pais (LEE et al., 2012), identificar e descrever o processo de paternidade durante a gravidez da parceira (ASENHEDE et al., 2013), explorar as motivações de homens para comparecer e demonstrar alguns dos desafios relacionados à identidade masculina que pais enfrentam quando procuram apoio em relação a seus filhos (DOLAN, 2014), examinar como homens que ficam em casa cuidando dos filhos concebem suas funções e a paternidade (SOLOMON, 2014).

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investigar as experiências emocionais e cognitivas de homens pais divorciados que precisam equilibrar trabalho e família (COHEN-ISRAELI & REMENNICK, 2013), analisar como homens que foram delinquentes experenciam a paternidade (HERLAND et al., 2015), explorar as razões para haver uma diferença entre o que é esperado e o que realmente acontece com o chamado ‘pai envolvido’ (MACHIN, 2015), medir o tempo da falta de sono e a segurança no trabalho com pais durante as primeiras 12 semanas de seus filhos (MELLOR, 2015) e examinar a associação entre as diferentes formas contemporâneas de paternidade e o bem estar psicológico paternal (WALDVOGEL & EHLERT, 2016).

Quanto aos resultados: A partir desta revisão, pode-se constatar respostas que demonstram vivências competentes e positivas e, também, relatos que apontam para os desafios da paternidade e da paternagem.

Quanto aos aspectos positivos, detectou-se que a paternidade está sendo reconstruída pelos pais (BAR-ON & SCHARF, 2016; DATTA, 2007; GONÇALVES et al., 2013; JOAHANSSON, 2011; RODRIGUES et al., 2010; ROY & DYSON, 2010), há mudança em termos de autonomia e independência no comportamento dos homens pais (EICKHORTS et al., 2008; HOOK & WOLFE, 2012), além de continuarem a exercer as funções de autoridade e disciplina os homens pais estão assumindo cuidado e demonstrando interesse (ADAM et al., 2011; GABRIEL & DIAS, 2011; LIMA et al., 2008; MacADAM et al., 2011), há um pedido de maior atenção e de ajuda individualizada (HUEBNER et al., 2008), a criança traz calor humano e os homens pais conseguem dar apoio às parceiras (PREMBERG et al., 2008), reproduzem seus pais mas adicionam uma dimensão afetiva (FREITAS et al., 2009), homens que tornaram-se pais tendem a ser mais envolvidos em trabalhos sociais dos que não foram pais (EGGEBEEN et al., 2010), que homens pais reconstrõem a vida (BENZIES & MAGILL-EVANS, 2015; LUNDQVIST et al., 2014), há modificação da condição do pai contemporâneo (SOLOMON, 2014).

Quanto aos desafios, verificou-se que os homens pais relatam ficar sobrecarregados (PREMBERG et al., 2008), temem não dar conta da nova situação (PREMBERG et al., 2008), a “cultura do pai” está viva e vai bem nos periódicos acadêmicos mas que há uma naturalização social do homem como ausente na sua atividade paterna (CUNHA, 2010), temem a falta de emprego, educação e de não terem tido modelos positivos (LEMAY et al., 2010), permanecem ‘invisíveis’ (ADAM et al., 2011), apresentam sintomas de depressão (LEE et al., 2012), demonstram tensão (ASENHEDE et al., 2013; COHEN-ISRAELI & REMMENICK, 2015; HERLAND et al., 2015; MACHIN, 2015; McLAUGHLIN & MULDOON, 2014; WALDVOGEL & EHLERT, 2016), há cansaço (GONÇALVES et al., 2013; MELLOR, 2015), demonstram que há uma colisão com certas idéias de masculinidade (DOLAN, 2014; RALPH, 2016), acham fraca suas práticas com os filhos (IHMEIDEH, 2014), há ambivalência em relação a quem deve cuidar mais do filho (RALPH, 2016).

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Discussão: O primeiro desafio ao empreender esta pesquisa foi o de encontrar um plural em língua portuguesa que descrevesse o sujeito a ser investigado, o pai. Em português, o plural da palavra ‘pai’ é ‘pais’, porém, em ‘pais’ entende-se que a mãe está inserida. O contrário não é verdadeiro. Na palavra ‘mães’ entende-se que o pai não está incluído. Isto me fez pensar que não há, na própria língua, um espaço reservado somente ao pai como um coletivo, com características e demandas singulares. Descobri, ao longo da revisão da literatura, que para se fazer referência a este coletivo os autores utilizaram o termo ‘homens pais’.

Em segundo lugar, gostaria de pontuar minha surpresa em perceber que há uma significativa atenção acadêmica e social direcionada ao pai. O Brasil é, juntamente com a Inglaterra, o terceiro país com maior número de publicações sobre o tema ficando atrás somente de Estados Unidos e Suécia e à frente de países como Israel, Austrália, Áustria e Alemanha. Ao longo do estudo foram detectados inúmeros tipos de programas destinados à escuta e ao acolhimento das demandas dos vários tipos de pais (e.g., Father-infant Interaction Program (FIIP), Canadá; National Fatherhood Initiative, EUA). Em um estudo, por exemplo, há a validação de uma escala chamada The Myths and Attitudes About Fathers (MAAF) que avalia a significância do papel do pai na vida da criança (COSENTINO et al., 2014). Não foram detectadas pesquisas na Ásia e em países árabes. Uma possível razão pode estar relacionada com contexto social onde papéis e funções de pai e mãe, nestas culturas, estejam bem acomodadas não gerando demanda.

Uma outra curiosidade é o fato de a maioria dos estudos acerca do tema ‘paternidade’ ter sido escrito por mulheres (62,7% do material selecionado para análise). Apesar de haver autores mencionando o contrário, este estudo demonstra que há sim uma preocupação, uma escuta e um acolhimento à demanda do pai. Cabe ressaltar que este estudo focou na paternidade da criança de desenvolvimento típico. Talvez as respostas sejam bastante diferentes em se tratando de paternidade de criança de desenvolvimento atípico.

Através da análise do conteúdo coletado parece haver a apresentação de duas categorias experenciadas pelos chamados ‘homens pais’. A primeira eu chamo de “Dilema”, a segunda de “Perplexidade”. A questão ‘dilema’ eu divido em duas subcategorias: uma diz respeito à motivação por ser pai. O homem responde ao seu desejo ou a uma pressão social? A segunda tem a ver com o conteúdo que é apresentado através dos estudos de Lima et al. (2011) e Gettler et al. (2011). O primeiro autor apresenta a conclusão de que quanto mais envolvimento o pai dedicar a seu filho maior será a sua satisfação. Por outro lado, Gettler et al. (2011) divulgam que homens cuidadores apresentaram um menor nível de testosterona do que os não cuidadores.

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A categoria ‘perplexidade’ quando este homem, agora na função de pai, percebe-se em um mundo mudado em relação à economia, contexto social e família e não reconhece e/ou entende a sua função.

McLaughlin e Muldoon (2014) entendem que atualmente os pais precisam preencher a função de ‘novos pais’ uma vez que trabalho e família foram exigindo outras demandas ao longo das últimas décadas. Detectaram uma significativa tensão entre o que se espera da nova paternidade e o que realmente os homens pais estão podendo realizar em suas paternagens. O pai, por vezes, já está assumindo papel de primeiro cuidador. Segundo Miller (2013), homens adultos frequentemente relatam uma ferida referente às suas relações com seus pais quando abordam o tema pai-filho. Por esta razão, o estudo de Sponsler et al. (2015) propõe formas de se educar o pai para a tarefa da paternagem. Novos termos vão sendo apresentados através de diversos estudos.

Termos e definições relacionados à paternidade e à paternagem: Pai ideal: Termo utilizado pelo estudo indiano de Sriram e Navalkar (2012).

Pai invisível: o ‘fantasma’ da família em termos do desenvolvimento e bem estar de seus filhos (SARACHO & SPODEK, 2008). Pais permanecem invisíveis de acordo com estudos de desenhos de crianças inglesas (ADAM et al., 2011). A paternidade do trabalhador é ignorada (BURNETT et al., 2013).

Stay-at-home father: pais que trocam a rotina de trabalho pela rotina de cuidar de seus filhos (SOLOMON, 2014).

Involved fathers (pais envolvidos): pais ativamente envolvidos com o cuidados de seus filhos desde o nascimento (Machin, Inglaterra, 2015). Pais presentes em termos de contato físico e cuidados com os filhos de forma equivalente a da mãe (ADAMS et al., 2011). Pais que estão rejeitando formas tradicionais de paternidade devido a feridas que reconhecem em suas relações com seu pais (MILLER, 2013).

Paternidade solitária: famílias compostas por pai e filho (AVILÉS-HERNÁNDEZ, 2015).

Final childlessness: o homem que chega ao final de seu período reprodutivo sem ter tido filhos (BERNHARDT et al., 2016).

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New fathers (novos pais): os pais contemporâneios que não seguem o mesmo modelo de paternidade que receberam de seus pais. Destes, 10% apresentam problemas de saúde mental relacionados à depressão e à ansiedade (SINGLEY & EDWARDS, 2015). Há estudo demonstrando que há um aumento de tempo de homens pais dedicando-se aos cuidados com os filhos (HOOK & WOLFE, 2012). Em países como a Suécia há implementações de estragégias que visam uma reforma e mais informação no sentido educar o ‘novo pai’ (JOHANSSON, 2011).

Parece clara uma questão com dois ângulos: de um lado há uma ‘invisibilidade’ da função paterna.

Por outro lado há o ‘novo pai’, descrito por alguns autores como aqueles que dedicam tempo aos cuidados dos filhos. A criação e definição destes termos parecem comprovar que há uma escuta e atenção que vêm sendo direcionada ao pai e que há diversas importantes demandas por parte destes homens que passam a assumir uma diferente função. Reforçam também a idéia de que o pai está expressando necessidades variadas e buscando apoio.

Considerações Finais: A paternidade acontece. No entanto, a paternagem não parece ser algo natural para todo homem.

Apesar desta revisão demonstrar exemplos de maior engajamento de homens pais na vida dos filhos há, segundo Evans (2014), uma perplexidade do homem em relação às suas funções no mundo. Este autor entende que as mudanças de economia, estrutura social e família mudaram tanto que a noção de masculinidade está em fluxo. Para Campbell et al. (2015), crianças cujos pais são engajados e envolvidos em seus processos de desenvolvimento tendem a ter melhores resultados no que diz respeito a seus aspectos físicos, cognitivos e saúde socioemocional. Segundo o estudo de Asenhed et al. (2013), é uma experiência que pode ser comparada a de uma ‘montanha russa emocional’. Ou seja, a paternidade e a paternagem são experiências complexas que devem ser escutadas. O homem pai solicita ajuda. A musicoterapia mundial tem assistido o pai do filho com necessidade especial e, mesmo assim, juntamente com a mãe. Este artigo faz o convite a que musicoterapeutas possam abrir espaços primeiramente em suas escutas às variadas demandas dos diferentes homens pais e, posteriormente, possam criar momentos criativo-transformacionais direcionados à esta demanda nos processos musicoterapêuticos.

Por fim, gostaria de dedicar este estudo sobre paternidade ao amor da minha vida: meu filho Eduardo Chazan de Mattos, o Dado. Dado tem hoje 7 anos. Sua ainda curta vida já promoveu um processo bastante profundo em mim. Gostaria que, no futuro, quando ele desejar ler este primeiro texto (espero que de muitos outros sobre este tão rico assunto), entenda que minha motivação por este tema foi toda influenciada pela enorme lição que ele constantemente me ofereceu sobre como ser um ser humano melhor, mais aberto ao outro, mais amoroso. Ser pai do Dado me fez querer dar voz a outros pais e querer ajudá-los em seus desafios. Quero que o Dado saiba que este jornada é lotada da beleza de ser pai, da beleza de ser pai dele.

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André Brandalise, PhD. Diretor-fundador do Centro Gaúcho de Musicoterapia (POA, RS) Instituto de Criatividade e Desenvolvimento (ICD).

Contacto: andre.brandalise@temple.edu.

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ORÍGENES DEL IMPULSO SONORO Y DESARROLLO TEMPRANO. Autora: Lic. Romina Paola Bernardini Contacto: musicainterior@yahoo.com.ar Universidad del Salvador, Universidad de Buenos Aires, TAE Perú, Cofundadora de ICMus, Miembro de ASAM, Matices Centro de Atención.

Resumen: Expone la relación entre Vivenciar Sonoro y Procesos Pulsionales en el Desarrollo Temprano, investigado en tres casos de bebés de 1 a 14 meses.

Palabras claves: Desarrollo Temprano, Vivenciar Sonoro, Pulsión.

Orígenes del Impulso Sonoro y Desarrollo Temprano: Muchas veces en Musicoterapia surge el interrogante acerca de la especificidad: ¿Cuál es el campo que se estudia en Musicoterapia y en el que se interviene privilegiadamente? ¿Cuál es el objeto de estudio de la Musicoterapia?

La especificidad atraviesa todas las áreas de ejercicio de una disciplina: la teórica, la técnica, la metodológica, la práctica y la de investigación. La especificidad es lo que da coherencia y cohesión entre ellas. En Musicoterapia poner en re exión esto puede traer una multiplicidad de componentes; el objeto de estudio de la Musicoterapia es tan complejo que diversi ca el foco de dedicación. ¿Qué pensar allí en ese lugar de lo especifico en Musicoterapia?

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Pensar lo sonoro, lo musical, el arte, la expresión, las funciones psíquicas, el sostén biológico, las redes de comunicación. Todos estos componentes y otros tantos son el objeto; en Musicoterapia el objeto de estudio es: Uno Múltiple. Si bien las posiciones son diversas, todas están cohesionadas por un mismo elemento; en todas las áreas de ejercicio de la Musicoterapia y en todos los campos teóricos se concibe un dispositivo caracterizado por Experiencias Sonoras (sean de escucha y/o de producción).

El “Vivenciar Sonoro" es uno de los interrogantes específicos que se hace el clínico, en relación a lo sonoro, a diferencia de un especialista en acústica , por ejemplo, a decir de Edith Lecourt. Las Experiencias Sonoras que el paciente expresa son condición del dispositivo musicoterapéutico y por tanto campo de investigación. Si el Vivenciar Sonoro hace a procesos de salud en Musicoterapia, un interrogante central para abordar este dispositivo es: ¿Que caracteriza al Vivenciar Sonoro en el ser humano? Más aún: ¿Cómo se construye el Vivenciar Sonoro?

La temática de la Experiencia Sonora o Vivenciar Sonoro es investigada por varios colegas, por mencionar entre otros a Gustavo Gauna quien la nombra como “personalidad expresiva”, Rubén Gallardo quien postula “modos acústico relacionales de comunicación", o Patricia Pellizzari quien desarrolla las nociones de “correlato y “trabajo de enlaces“ en las producciones sonoras. Bruscia, por su parte, desde una perspectiva psicoanalítica postula que la experiencia sonora vivida en la música es una proyección simbólica de contenidos inconscientes del yo, describiendo cada componente sonoro en sus implicancias dinámicas y económicas, en términos de energía tendiente a un objeto, que resuelve la tensión en estrecha relación con los fenómenos pulsionales.

Desde el año 1995 y a la luz de mis colegas, he investigado los orígenes de la Experiencia Sonora desde una perspectiva Musicoterapéutica semiótica y psicodinámica; habiendo realizado una investigación en el año 1996 acerca de la Experiencia Sonora en términos de Discurso, entonces concluía que: “El Discurso Sonoro Musical en Musicoterapia es básicamente un Lenguaje Sonoro Musical, por el uso del mismo para su constitución; resultante de un proceso de significación mediante el cual el paciente por medio de operaciones de selección y combinación de signos sonoro musicales articula sobre estructuras formales su dinámica interna.”

La Experiencia Sonora está caracterizada, en uno de sus aspectos, por procesos de signi cación que organizan de modo formativo la dinámica intra subjetiva. Ahora bien; surge el interrogante acerca de qué dimensión de la dinámica intra subjetiva se plasma formalmente en la Experiencia Sonora (específicamente la producción). Desde una posición musicoterapéutica psicodinámica, uno de los factores de la dinámica interna de un sujeto es la pulsión. La pulsión como primer representante de la actividad intra psíquica que origina el orden subjetivo; es el organizador inicial del estudio de la dimensión interna de un sujeto.

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3. Bernardini, R. (1996). El Discurso sonoro musical: lenguaje, signos y lógica del sujeto. Tesis de Grado. Bs. As, Argentina: Universidad del Salvador, Facultad de Medicina, Carrera Musicoterapia.

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Desde esta perspectiva, el estudio de la lógica de construcción de la Experiencia Sonora está en íntima relación con los procesos pulsionales. Las preguntas centrales que orientan este estudio son: si existe alguna relación entre Experiencia Sonora y procesos pulsionales, y de haberla qué tipo de relación hay entre ambas.

Abordé esta temática, hacia el año 2001 5, investigando las Experiencias vocales de tres niños de entre 3 a 14 meses de edad, expresadas simultáneamente a la manifestación de procesos pulsionales (puestos de manifiesto en su conducta durante el momento de su alimentación). La pregunta central que orientó esta investigación fue: ¿El Vivenciar Sonoro manifestado por bebés en desarrollo temprano guarda alguna relación con sus procesos pulsionales, durante momentos de experiencias pulsionales intensas como lo es la alimentación?

Se seleccionó el momento de la alimentación por ser uno de los momentos paradigmáticos de expresión de procesos pulsionales observables, en el desarrollo temprano. La hipótesis central del estudio fue: “Existe una relación entre manifestaciones pulsionales y manifestaciones sonoras vocales en niños de 1 a 14 meses de edad, en el proceso de su alimentación.”

Para esto fue necesario el estudio de los componentes observables tanto de la variable Experiencia Sonora vocal de los niños como de la variable Manifestación pulsional; para estudiar estas variables se organizaron categorías de observación, volcadas en planillas de análisis de datos.

La pulsión es un proceso dinámico consistente en un empuje (carga energética; factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin. Tiene su fuente en una excitación corporal (estado de tensión); su n es suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto la pulsión puede alcanzar su n." La pulsión mediante su circuito desde la tensión en la fuente orgánica hacia la distensión, representa. en el aparato psíquico, mediante cualidades organizadas de afectos, toda urgencia y/o movimiento vital del cuerpo biológico.

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4. Ob. Cit. En la mencionada tesis de investigación, el signo sonoro musical que compone al Discurso Sonoro en Musicoterapia, se evaluó caracterizado por ser: acústico, auditivo, artificial, expresivo, vago, intrínseco, réplica, estético, símbolo operativo no consumado; según la clasificación de signos de la Semiología, citados por varios autores estudiados en dicha investigación.

5. Bernardini, R. (2001). En los orígenes del impulso sonoro. Estudio de la relación entre manifestación pulsional y manifestación sonora. Tesis de Licenciatura en Musicoterapia. Bs. As, Argentina: Universidad del Salvador, Facultad de Medicina, Carrera Lic. en Musicoterapia.

6.Laplanche J. & Pontalis J. (1968). Diccionario de Psicoanálisis. 2da Edición, Barcelona: Ed. Labor.

La pulsión en su circuito se expresa en elementos invariantes: una fuente somática, empuje o cantidad de energía de tensión, un fin y un objeto mediador. Éstos son invariantes por ser fenómenos que necesariamente se dan en todo proceso pulsional; el estado en que cada uno de estos elementos se manifiesta constituye el factor variable de la pulsión, como estado de: placer — displacer, actividad — pasividad, tensión — distensión. Los invariantes pulsionales y sus variables fueron los observados en este estudio, siendo registrados en la planilla de observación.

En relación al término de Vivenciar Sonoro relacionado con el de envoltura sonora, introducido por Edith Lecourt , hace referencia a la construcción psíquica que el bebé con un Otro hace de su experiencia sonora y cómo ésta se mentaliza. De la experiencia sonora a partir del nacimiento, la “cavidad oral” (cavidad buco, rino, faríngea) es la primera que enlaza la percepción de estímulos internos y externos, siendo una de las fuentes orgánicas más especificadas para el desarrollo temprano y la constitución psíquica.

Acerca de esta Experiencia Sonora se observaron en los tres bebés estudiados, aquellas expresiones vocales manifestadas por ellos, que expresaban parámetros más frecuentes en su expresión. Estas fueron organizadas en las siguientes categorías: intensidad, color de timbre, masa de sonido: movimiento tonal, valor temporal, articulación, textura de timbre.

Luego de una intensa fase de observación, análisis sonoro de filmaciones, registro en partituras, planillas de datos, se evalúo que: • En todas las muestras analizadas de cada niño evaluado, existía una relación entre experiencia sonora y manifestación pulsional.

• A gran cantidad de manifestaciones pulsionales en ellos en el momento de alimentación (estado de hambre, saciedad, frustración, insatisfacción, demanda) se correspondía una expresión sonora simultánea especificada, en cada caso y no generalizable a los otros niños.

• Los cambios en los estados de los invariantes pulsionales (fuente somática, empuje, fin y objeto) también se correspondieron con variación en el estado la expresión sonora en cada niño particularmente.

• Se evaluó la existencia de una relación de correspondencia temporal cualitativa por simultaneidad recíproca entre expresión sonora y procesos pulsionales.

Se concluyó finalmente que la Experiencia Sonora expresada a través de sus expresiones vocales (de los niños estudiados), están en íntima relación de correspondencia con los estados pulsionales de afecto de placer - displacer, fin pulsional activo - pasivo, y empuje de tensión -distensión, en cada caso en particular.

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7. Ob. Cit., Lecourt, E.

En las observaciones de cada caso pueden ejempli carse algunas de las relaciones de correspondencia específicas entre pulsión y expresión sonora: • Caso Lucía - 1 mes de edad: Ha manifestado una tendencia a fines pasivos pulsionales en correspondencia con expresiones sonoras vocales simultáneas sin acentuación, en un 55.36%. Las experiencias sonoras no acentuadas han sido correspondientes en ella con fines pasivos pulsionales.

• Caso Lurdes - 3 meses de edad: Ha expresado una correspondencia entre la manifestación pulsional de placer (presente en un 68.75 %) y expresiones sonoras vocales de un timbre opaco liso y tónico. Así como estados de empuje pulsional de distensión en correspondencia con expresiones sonoras vocales en intensidades suaves en un 45.83%.

• Caso Nicolás — 14 meses de edad: Sus manifestaciones pulsionales de displacer , que constituyeron el 48.57% , se correspondieron en alto porcentaje con expresiones sonoras vocales de color opaco, sonido rugoso y complejo.

En conclusión de esta investigación, la lógica de construcción de la Experiencia Sonora, en niños en desarrollo temprano, está en íntima relación con su dinámica pulsional. La dinámica pulsional tiende a plasmarse en Estructuras Formales de Expresión Sonora, para su manifestación, resolución y representación en el desarrollo temprano.

La Experiencia o Vivenciar Sonoro, como medio expresivo, “Apoya”, “Representa” y “Resuelve” los procesos pulsionales de manera formativa, mediante relaciones de correspondencia.

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Romina P. Bernardini Universidad del Salvador, Universidad de Buenos Aires, TAE Perú, Cofundadora de ICMus, Miembro de ASAM, Matices Centro de Atención Contacto: musicainterior@yahoo.com.ar

PRÁCTICAS MUSICOTERAPÉUTICAS EN PRIMERA INFANCIA

REFLEXIONES BIOÉTICAS SOBRE LA ESTIMULACIÓN AUDITIVA RIESGOS SOBRE EL USO DE AURICULARES EN LAS PRACTICAS DE SALUD EN LA INFANCIA

Autor: Lic. Gabriel A. Solarz Contacto: libertango84@gmail.com Musicoterapia Clínica de niños. Mg En cuidados Paliativos.

Docente Adjunto "Fundamentos de la Musicoterapia" UMAZA.

Resumen: Este trabajo invita a realizar una reflexión sobre las implicaciones bioéticas de la utilización de estimulación, entrenamiento o dietas sensoriales basadas en el uso de auriculares y música filtrada, desde un posicionamiento en relación a la infancia y a lo que consideramos una practica musicoterapeutica orientada a favorecer las experiencias sonoras musicales y vinculares saludables, y a la luz de la evidencia científica disponible en relación a estas propuestas que ubican al niño en un lugar de pasividad y depositario de un estimulo que lo desconoce como sujeto autónomo exponiéndolo a daños en diferentes niveles, en contraposición a una escucha musicoterapeutica que piensa la salud en la experiencia activa de lo sonoro vincular. Remarcando la importancia desde las incumbencias de nuestra profesión alertar sobre esta práctica a la comunidad.

Palabras clave: Bioética, Estimulación auditiva, Experiencia sonora

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Pensar en la infancia nos hace pensar, en principio , en vulnerabilidad. Vulnerabilidad frente a las diferentes practicas que se realizan desde los diferentes agentes sociales condicionan su subjetividad. La vulnerabilidad del niño lo vuelve objeto de diferentes practicas tendientes a convertirlo en un consumidor pasivo de aquello que un adulto define, y muchas veces sin un fundamento lógico, como lo mejor para él. Nos referimos al consumo de aquello que es ofrecido desde un lugar de poder-saber, que es el de un profesional de la salud el cual haciendo uso de la posición de ventaja que da el poseer este determinado saber utiliza el mismo para la legitimación de practicas seudo científicas de consumo de salud .

En otras palabras, utilizar la titulación y el carácter de agente sanitario para el marketing de propuestas que no ofrecen una mejora a la calidad de vida del paciente, y que en algunos casos pueden significar un riesgo inmediato o mediato para la salud. Justificándose en una falsa necesidad por parte del niño y su familia, o peor aún, falseando una necesidad y vendiendo una receta para satisfacerla.

Como musicoterapeutas, especialmente en el ámbito de la Republica Argentina, enmarcados en la ley 27 153 de ejercicio profesional de la Musicoterapia, la cual nos asigna como incumbencia especifica los procesos de salud que estén intermediados por el sonido y la música, y en estas competencias nos confiere responsabilidad sanitaria en prevención, promoción y rehabilitación, debemos poner especial alerta sobre estas ofertas realizadas por colegas y por otras profesiones del ámbito sanitario.

La clínica de niños nos muestra un aumento de la tendencia del diagnostico basado en escalas y protocolos, y no en una clínica con conocimiento de la infancia y su contexto, detrás de esto surge una serie de ofertas ligadas a la estimulación que se instalan con el objetivo de calmar, aliviar, regular, organizar y funcionalizar. Desde nuestra disciplina nos genera una especial preocupación las ofertas de prácticas que se venden como terapéuticas que incluyen el uso de auriculares o audífonos en niños, a través de los cuales se somete al niño a la estimulación con música o sonidos tratados de diferentes formas, fundamentando que estas estimulaciones, dietas sonoras y/o entrenamientos auditivos, tienen un efecto benéfico tanto para el control de síntomas, regulado del procesamiento sensorial y la conducta, entre otros.

Una particularidad de estas ofertas es que, además de no estar debidamente reguladas ni en sus capacitaciones ni en sus supuesta practica clínica, requieren de equipamiento especifico, ósea los auriculares, el dispositivo reproductor, y las pistas se deben comprar a un grupo empresario que produce y tiene los derechos sobre este producto. Lo cual implica que para poder acceder a esta práctica se requiere un determinado poder adquisitivo.

Otro dato importante es el deficiente registro de eventos tanto positivos como adversos en relación a estas prácticas. Adjudicándose eficacia terapéutica comprobable para una gran cantidad de situaciones que atentan contra la calidad de vida de los niños, plantean resultados desde las ciencias positivistas con afirmaciones que requieren evidencia estadística minuciosa, de la cual carecen por la escases de registros y publicaciones, y la pobreza metodológica de las mismas.

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Concebir la escucha como un acto clínico, una intervención, una concepción de sujeto, una forma de facilitar experiencias subjetivantes, no habla solo de un posicionamiento conceptual, científico y profesional, sino también ético y bioético. Pensar en una escucha que ofrece una alternativa posible al padecimiento, al fijar al niño en una etiqueta, a la imposición discursiva que pretende dejar detenida las posibilidades de una subjetividad como potencia capaz de generar sus propios movimientos, implica brindar la posibilidad al niño de salir de aquel lugar donde queda fijado por las etiquetas para ejercer toda la potencialidad subjetiva que da la infancia como instancia de constante transformación. A priori es imperante explicitar una posición bioética, la escucha no es obligar a escuchar, sino escuchar desde la disponibilidad y la sensibilidad que permita facilitar la constante movilidad subjetiva por parte del niño. Esto también implica concebir un niño activo en sus procesos de salud, capaz de generar encuentros y generar en los encuentros acontecimientos trasformadores que lo saquen del estatus de diagnostico para dar cuenta de un sujeto. Esto es una escucha bioéticamente trabajada.

La bioética, como instancia reflexiva de la investigación y las acciones que puedan repercutir en la vida humana, especialmente su salud, se rige por cuatro principios; Autonomía, Beneficencia, No Maleficencia, y Justicia. Desde el posicionamiento de escucha planteado, y basándonos en estos principios que rigen todas las practicas sobre la salud humana nos vemos en la obligación, debido a la constante oferta de estas prácticas terapéuticas de mercado, realizar un análisis de todo lo que implique la estimulación auditiva con estos dispositivos sonoros, a partir de los principios mencionados.

El Principio de Autonomía implica el respeto por la libertad del paciente, por su capacidad de tomar decisiones, incluye el derecho a ser informado sobre las prácticas de salud que se le realicen y tener una participación activa en las decisiones que le competen. Puede sumarse a este principio la subjetividad, el derecho a no ser invadido. La complejidad de este principio en la infancia, es que la autonomía del niño es subrogada, ósea hay adultos que deciden por él, si bien se habla de que el niño debe tener la posibilidad de asentir y que se debe considerar su parecer en relación a su cuerpo, en los niños que reciben estas prácticas con dispositivos sonoros la posibilidad de dar su asentimiento esta coartada desde el propio discurso que se usa para justificarla ya que ubica al niño en el lugar de incapaz de consentir o asentir por su diagnostico, y en receptor pasivo de estímulos.

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Estas prácticas imponen una estética musical determinada elegida por una persona que ni siquiera participa de la aplicación de la técnica, desconociendo por completo las posibles elecciones estéticas que pudiera hacer el niño, o los procesos vinculares y de trasmisión cultural que se dan en el compartir música entre el niño y sus cuidadores primarios, limitando la experiencia a la elección de un tercero que coloca la complejidad de las experiencias musicales en la infancia en algo tan rígido como una receta que se aplica por protocolo, o dieta sonora.

Colocar al niño en este lugar de pasividad es una forma de condicionamiento de la posición subjetiva en la cual se lo ubica en el lugar de lo enfermo objeto de prácticas estimuladoras de forma receptiva pero incapaz de producir sus propias alternativas, colocándolo en el lugar de inmovilidad, o de adaptación pasiva al entorno, lejos de darle la posibilidad de construir instancias saludables propias en relación con su entorno que reconozcan sus recursos sanos y la potencia transformadora de los mismos.

La salud en la infancia se encuentra en la potencia transformadora y creativa constitutiva del ser niño, el encuentro sonoro musical se sostiene en una vincularidad que busca favorecer el rol activo del niño en las experiencias subjetivantes, un ejercicio posible de la libertad como forma de construcción de alternativas al padecimiento.

"La práctica de la musicoterapia aloja una vincularidad orientada hacia un ejercicio posible de la libertad. Consiste en la promoción y búsqueda de momentos de creación. Se sustenta materialmente en las diversas formas de manifestación de la música" (Banfi, 2015, pág. 79) La imposición de una estética determinada por parte de estas prácticas, y de un modo vincular unidireccional e impositivo implica una perdida de la libertad por parte del niño, el discurso de la magia de la música escudándose en una supuesta practica científica oculta una práctica invasiva y desproporcionada.

El Principio de beneficencia es la máxima de la obligación hacer el bien, lo cual no es solo un acto de deseo, sino que debe fundamentar conceptual y clínicamente porque determinada acción se orienta a generar un beneficio al niño. Si repasamos algunas formas de difusión de las practicas de estimulación por medio de dispositivos auriculares veremos una gran cantidad de ofrecimientos y descripciones de métodos sin evidencia acorde a los términos en que se hace la propuesta. La oferta consiste en estimulación, principalmente con música clásica, con las frecuencias modificadas o filtradas y diferentes efectos psicoacusticos. El resultado sería un beneficio en la escucha, el lenguaje, la voz, la comunicación, la integración sensoria, ejecución musical, ect...en diferentes poblaciones.

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Si bien podemos tomar cada una de estas supuestas áreas beneficiadas y hacer observaciones puntuales a nivel clínico, existe una observación previa que pone en cuestión toda la propuesta, y es que no hay ninguna investigación metodológicamente seria, que avale el uso de música clásica como algo que haga en si mismo bien a la salud o mejore la inteligencia o las funciones cognitivas de los niños. El déficit metodológico de los estudios es tan grande que no es posible encontrar estudios comparados y debidamente aleatorizados, como tampoco un muestreo representativo.

No existe un registro correcto de los eventos tanto benéficos como negativos, de hecho se observa un importante sub-registro de variables, y hay una gran dificultad para acceder a publicaciones serias sobre estos procedimientos.

Diferentes revisiones de publicaciones de la biblioteca Cochrane concluyen de los meta análisis realizados, que se requieren más estudios para comprobar la efectividad de los tratamientos, que deben considerarse experimentales y se debe tener cuidado con el riesgo de perdida de la audición, así como también con los costos para las familias. (Sinha Y S. N., 2007). No se observan registros de eventos negativos, como dolor, manifestaciones de desagrado, retraimiento, aumento de conductas evitativas, u otros eventos que pudieran ser considerados peligrosos.

El Principio de no maleficencia refiere a la máxima de no dañar, las practicas de salud no deben producir daño, o en la comparación riesgo beneficio debe justificarse el daño contra los resultados benéficos esperables. Esta relacionado al principio de beneficencia. En cuanto a esta práctica, someter a un niño a escuchar música por auriculares, debemos comprender que esto implica riesgos en si mismo para la audición, si a esto los sometemos a la variación de frecuencias alteradas, filtradas o modificadas de diferentes formas, estamos jugando con la experiencia sensorial sin fundamentos, produciendo experiencias desagradables que pueden llegar al dolor, haciéndolo de forma sistemática, exponiendo a los cuidadores primarios a ser los agentes que realizan la práctica. Practica que no puede dar cuenta a nivel científico de beneficios que justifiquen su aplicación. Este nivel de invasión sobre el cuerpo y la subjetividad del niño, de forma desefectivizada, y unidireccional, solo favorece el retraimiento sostenido y las conductas evitativas, además de poder ser considerado un abuso por la forma de imponer una experiencia sensorial. Los niños, mas cuando tiene dificultades en la comunicación, frente a este nivel de invasión, no se calman, se retraen. Paradójicamente algo que suele ser una de las principales preocupaciones a nivel clínico, y donde tal vez la musicoterapia tenga más herramientas de intervención.

A todo esto debemos sumar el perjuicio que implica para el niño esta reducción simplista de la experiencia sonoro musical temprana, al colocar esta unidireccionalidad vincular, con el objetivo de una estimulación pasiva, dejamos reducida a grado cero la posibilidad del encuentro sonoro con el otro como una forma efectivizada de subjetivar, de construir canales de comunicación, de favorecer la construcción del lenguaje a partir de las emociones producidas en la intersubjetividad sonora, y el auto regularse por parte del niño en el sentido de ser capaz de construir sus propios códigos de encuentro con su entorno.

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"La música en un niño es un medio expresivo y de comunicación, pero mas aun es una forma de vinculo con otros. A través de ritmos y melodías los niños vivencia sensaciones y sentimientos que generan diferentes aprendizajes en continua relación al intercambio con el mundo, las personas y los objetos. Dar lugar a estas manifestaciones musicales-sonoras es dar lugar a que un niño pueda experimentar, explorar y conocer a través de iniciativas propias, nuevas experiencias que favorecen el aprendizaje basado en las emociones " (Giacobone, Alejandra, & Licastro, 2015, pág.

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El Principio de Justicia tiene que ver con el reparto equitativo de recursos y beneficios en la población, evitando la discriminación para el acceso a los mismos. También permite pensar que la salud no es un bien de comercio sino un derecho humano. Desde este punto lo primero a cuestionarnos es que ocurre con un producto que ofrecido para la salud que implica una marca registrada y cuyo equipamiento solo es producido por una o algunas grandes multinacionales, mas considerando el déficit en la evidencia científica ya planteado. Estas prácticas de estimulación con dispositivos auditivos, incluyen en su propuesta la compra de equipamiento por lo general importado con valores en moneda extranjera y que no tiene cobertura por parte de los sistemas de seguridad social, menos aun la salud publica. Al estar en fase experimental, suponiendo que fueran aprobados por comités de bioética y organismos oficiales, debieran ser gratuitos hasta que la evidencia permita aprobarlos como tratamiento valido, realizados con un consentimiento informado que explique los riesgos potenciales, y con un registro exhaustivo de todos los eventos.

A modo de conclusión nos parece importante que como comunidad profesional alertar sobre estas prácticas que todavía no demuestran evidencia fehaciente de los resultados que ostentan en las diferentes ofertas de formación y de tratamiento. También de los problemas de regulación y el sub-registro de los potenciales riesgos para los niños en los tratamientos de estimulación auditiva con auriculares, frente a una práctica que aprovecha como efecto de mercado una falsa construcción simbólica de los beneficios de la música y que puede dar lugar a una forma de comerciar con la salud de los niños que viene conectada a las prácticas relacionadas al sobre diagnóstico médico en la infancia con criterios poco claros y clínicos, y los dispositivos que se configuran y subsisten entorno al ubicar al niño en el lugar de enfermo o deficitario.

Es imperativo poner en debate el conflicto tanto hacia adentro como hacia afuera de nuestra comunidad la importancia de la experiencia sonoro-musical en la infancia como elemento fundante y movilizante de los procesos de subjetivación, y del rol activo del niño en estos procesos. Y del riesgo de la estimulación y entrenamiento auditivo como forma de simplificar la experiencia sonora infantil colocándola en un vinculo unidireccional que desconoce la autonomía del sujeto, la riqueza de los intercambio sonoros de forma lúdica y efectivizada, produciendo un gran daño a los recursos del sujeto para generar formas sanas de relacionarse con el mundo. En términos bioéticos, la estimulación con auriculares en niños parece una práctica desproporcionada, y que expone gravemente la salud mental de los niños y su integridad física.

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Bibliografía: - Banfi, C. (2015). Musicoterapia. Acciones de un pensar estetico. Buenos Aires: Lugar Editorial.

- Bustelo, E. (2007). El recreo en la infancia. Buenos Aires: Siglo XXI Editores.

- Giacobone, Alejandra, & Licastro, L. (2015). Conceptualizaciones sobre el desarrollo sonoro expresivo infantil y la subjetividad. En G. Gauna, A. Giacobone, & L. Licastro, Musicoterapia en la infancia Tomo 1 (pág. 303). Buenos Aires: Diseño.

- Gómez Sánchez, P. I. (2009). Principios básicos de bioética. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, 55(4), 12.

- Rivero-Alves, A. (2012). La autonomia del paciente desde una perspectiva bioetica. Journal of Oral Reseach, 90-97.

- Sinha Y, S. N. (2007). Entrenamiento en integración auditiva y otros tratamientos acústicos para trastornos del espectro autista. La Biblioteca Cochrane Plus, 20.

Lic. Mta. Gabriel A. Solarz Docente Adjunto. Fundamentos de la Musicoterapia. UMAZA Contacto: libertango84@gmail.com

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IMPROVISACIÓN Y MATICES, PADRES E HIJOS.

Autora: Lic. Alejandra Goldfarb Contacto: : alejandra.goldfarb@gmail.com Ajó, experiencias musicales oportunas; Fundación Eduardo Mateo; Instituto Universitario CEDIIAP; Asociación Uruguaya de Musicoterapia Resumen: Este trabajo intenta nuevamente plantear algunas cuestiones Musicoterapéuticas en general, aplicadas y pensadas específicamente al servicio del trabajo en Primera Infancia.

Retomo así algunas preguntas que propuse en el artículo presentado en la 1er Revista de la Red Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia.

La improvisación como característica de vínculo saludable y la búsqueda de matices en la comunicación. Es decir: padres e hijos buscando formas de encuentro entre sí: descubriendo roles los adultos, descubriendo el mundo los pequeños.

La Musicoterapia en Primera Infancia necesita que los que trabajamos en ella pensemos los conceptos generales aplicados, y así constituirla como una especialidad. Necesita de la escritura.

Específicamente es mi interés poner énfasis en los 3 primeros años de vida: los años de crianza en los que la música se instala como lenguaje privilegiado en la construcción del vínculo primario. La improvisación, como forma pura y profunda de juego y búsqueda, es una actitud necesaria en la paternidad para desarrollar la adaptación permanente que demanda esta etapa de la vida tanto para el adulto como para los pequeños.

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Humildemente entonces, compartiré pensamientos que se desprenden de mi práctica profesional así como también de mi experiencia como madre.

En este artículo compartiré reflexiones que están sustentadas en varios autores de la Musicoterapia, la psicología, y la pedagogía musical, pero como no es una monografía, ni una tesis, ni una revisión bibliográfica partiré del supuesto que se comprenden cuáles son las corrientes que guían mis pensamientos.

Improvisación: Considero que la Musicoterapia en Primera Infancia debe potenciar la actitud de búsqueda y de juego que es intrínseca a la improvisación.

La improvisación tanto en la vida como en el arte.

Articular, matizar, buscar, jugar, recrear. Todo ello en su sentido más profundo y a su vez el más concreto. Considero que en Musicoterapia en primera infancia es necesario entender la Improvisación como una actitud de búsqueda necesaria para las distintas áreas de desarrollo de los pequeños y a su vez necesaria como forma de vínculo en los adultos que están en esta etapa de la crianza.

La improvisación, es la posibilidad de buscar, matizar, mezclar, jugar, recrear, reorganizar estructuras, elementos, situaciones, encuentros, problemas.

Para improvisar necesitamos tener con QUÉ hacerlo Es entonces que considero a los parámetros musicales: Altura, timbre, intensidad, duración, velocidad puestos al servicio de la características del vínculo padre e hijo así como también al servicio de las distintas áreas de desarrollo.

Los parámetros del sonido serán una plataforma para la improvisación, y la interpretación.

Si trabajamos con las familias estos parámetros, podemos ingresar en el mundo de los Matices.

El matiz tiene que ver específicamente con la experiencia de gradientes, cantidades, cualidades que se desprenden de los parámetros del sonido.

Padres e Hijos: Padres e hijos descubren en esta etapa como adaptarse a la exigencia de la propia acción de improvisar. Si logramos estimularla en el adulto, éste a su vez hará eco en sus hijos y podremos construir sociedades más adaptativas y sensibles.

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Improvisar: Padres e hijos encontrándose cada uno con sus posibilidades en una etapa clave. Con los papás y mamás debiéramos estimular su disponibilidad ya que no necesariamente están preparados.

Con los niños y niñas debiéramos estimular una exploración activa que tenga intencionalidad.

En la exploración el niño comienza a improvisar cuando logra pasar de distintas maneras sobre los mismos lugares, cuando demuestra la intención de copiar, de explorar, de cambiar.

Estimular la improvisación y el juego con matices, nutre una forma de estar, una forma de vincularse en ese descubrimiento del mundo.

Permite experimentar y transitar estados diferentes Para poder matizar, debemos conocer los contrastes para encontrar esa forma de estar. En la improvisación jugamos con los matices: de lo más rápido a lo más lento, de lo más fuerte a lo más suave, y así descubrimos lo que nos gusta, como nos gusta, solos y juntos.

El adulto propone este recorrido, el adulto propone los gradientes, las calidades, los niños las buscan nuevamente.

Los musicoterapeutas tenemos allí la posibilidad de hacerlo consciente, Lo hacemos herramienta para el adulto referente: usando la música como plataforma traspolable a otras áreas expresivas que sean cercanas a todos.

En épocas de inflexibilidad, trastornos de desarrollo, etc. es fundamental generar espacios para las familias en donde se estimule la plasticidad. En la improvisación, dentro de estructuras contenedoras, podemos hacerlo. Ella se instala naturalmente en el vínculo primario. En el vínculo en el que se buscan las miradas, las sonrisas, los sonidos, LA BÚSQUEDA. El adulto saludable posiciona desde allí su ser creativo adaptativo perceptivo. Una de sus grandes herramientas es su voz, su historia de canciones, los sonidos que lo rodean y lo que propone el niño y es tomado por él.

En el trabajo en primera infancia, más allá de los motivos de consulta, estos ejes atraviesan las propuestas concretas del musicoterapeuta.

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Es bueno conceptualizar para que a su vez los usuarios dimensionen los beneficios de los espacios que les proponemos.

Las familias necesitan la improvisación, hacerla consciente, necesitan poder detenerse ante la sutileza de la variación.

Nosotros, los Musicoterapeutas, tenemos el compromiso y la posibilidad de brindar ese ámbito específico y diseñado para esta etapa de la vida.

Sigo pensando, sigo compartiendo. Agradezco que exista la posibilidad de tener este espacio para intercambiar y seguir creciendo como profesionales.

Lic. Alejandra Goldfarb Ajó, experiencias musicales oportunas; Fundación Eduardo Mateo; Instituto Universitario CEDIIAP; Asociación Uruguaya de Musicoterapia Contacto: alejandra.goldfarb@gmail.com

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