Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía 2018. by Real Academia de Medicina y Cirugía

UNIVERSIDAD DE VALLADOLID

ANALES DE LA

REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE

VALLADOLID

Clasificada por la Secretaría de Estado para la Información como de contenido especial

Vol. 55

ISSN: 0210-6523 Depósito Legal: VA.137-1963 Imprime: CARGRAF IMPRESORES

Año 2018

ANALES DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGIA DE VALLADOLID DIRECTORES Ángel Marañón Cabello Guillermo Ramos Seisdedos CONSEJO CIENTÍFICO ACADÉMICOS DE NÚMERO Emeterio Fernández Marcos, Pedro Marcos Gallego, César Aguirre Viani (†), Antonio Mª Mateo Gutiérrez, Miguel Mª Sánchez Martín, Pelegrín Martínez Baza (†), Tomás Caro-Patón Gómez (†), Antonio Rodríguez Torres, Valentín José Mª Conde López (†), Pedro Gago Romón, José Mª Izquierdo Rojo, Jesús Bustamante Bustamante, Mª Rosario Fernández Herranz, Víctor J. Zurita Villamuza, Antonio Jimeno Carrúez, J. Mª Martínez-Sagarra Oceja, Mª Rosario Esteban Casado, José Rabadán Jiménez, Eugenio Jover Sanz (†), Luis Mª Gil-Carcedo García, Carlos Gómez Canga-Argüelles, Mª José García Sánchez, Carlos Vaquero Puerta, Javier Álvarez Martín, Santiago Rodríguez García, Antonio Rojo Vázquez, Jesús M. Culebras Fernández, Jesús Mª Sanz Serna, José Carlos Pastor Jimeno, José Luis Useros Fernández, Alicia Armentia Medina, José Ignacio Gómez Herreras, Juan Francisco Arenillas Lara. Enrique González Sarmiento. Alberto Miranda Romero, Manuel José Gayoso Rodríguez, José María Eiros Bouza, Mercedes Martínez León, Félix Manuel Nieto Bayón, Elisa Gil-Carcedo Sañudo, Antonio Orduña Domingo, Antonio Molina Miguel y Carlos Treceño Lobato. CONSEJO ASESOR J. Mª Recio Pascual (†), Alfonso Velasco Martín, Luis Javier García Frade SECRETARIO DE REDACCIÓN Juan Riera Palmero

Para suscripciones, pedidos e intercambios, dirigirse a: SECRETARIADO DE PUBLICACIONES E INTERCAMBIO EDITORIAL UNIVERSIDAD DE VALLADOLID Juan Mambrilla, 14 47003 VALLADOLID Tel. 983 187810 – Fax 983 187812 e-mail: secretariado.publicaciones@uva.es Página Web: www.publicaciones.uva.es/

ÍNDICE

EDITORIAL La Consulta Médica. Pasado y Presente Juan Riera Palmero....................................................................................................................... 15 ORIGINALES Y REVISIONES Año 2018 Visión Actual del Cólera José María Eiros Bouza y Cols..................................................................................................... 33 Las Lecciones de Anatomía de Rembrant Félix de Paz Fernández................................................................................................................. 43 Aplicación de las técnicas ómicas al estudio de la heredabilidad de la obesidad; modelo de investigación en enfermedad común Raquel Rodríguez López y Cols................................................................................................... 59 El Jinete Pálido de la Apocalipsis. La Muerte Elisa Gil-Carcedo Sañudo y Luis María Gil-Carcedo García....................................................... 71 Historia del S. XX y Albores del S. XXI de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid Alfonso Velasco Martín y Cols..................................................................................................... 95 Cirugía del Renacimiento Carlos Vaquero Puerta y Cols..................................................................................................... 137 Necrológica del Dr. D. Hipólito Durán Sacristán Carlos Vaquero Puerta................................................................................................................. 149 CICLO ANIVERSARIO HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO Historia de los Hospitales de Valladolid Carlos Vaquero Puerta......................................................................................................... .161 Hospital Provincial y Clínico de Valladolid. Apuntes Históricos Carlos Vaquero Puerta.......................................................................................................... 181 Práctica Clínica e Innovación en Salud Carlos Vaquero Puerta ......................................................................................................... 197

Entorno histórico del Hospital Clínico Universitario de Valladolid Javier Burrieza Sánchez ...................................................................................................... 205

El Hospital Simon Ruiz. Una Referencia en Medina del Campo Carlos Vaquero Puerta ........................................................................................................ 229

CICLO OBRA SOCIAL LA CAIXA Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM). Interacciones medicamentosas Alfonso Velasco Martín y Cols............................................................................................ .243 Repercusión de la Patología Bucodental en la Salud Bucodental Félix Manuel Nieto Bayón y Cols........................................................................................ 269 La Medicina como profesión científica y humana Ángel Marañón Cabello........................................................................................................ 287 CICLO V. REUNIÓN DE LAS CUATRO CONFERENCIAS SANITARIAS DE CASTILLA Y LEÓN: Obesidad en España y Castilla y León. ¿Qué nos dice los estudios? Daniel A. de Luis Román y Cols......................................................................................... .299 Vino y Salud. ¿qué nos dicen los estudios? Celestino Santos Buelga....................................................................................................... 317 CICLO UNA SALUD “ONE HEALTH” Ciencias Veterinarias y Una Salud Elías. F. Rodríguez Ferri...................................................................................................... .337 El papel de la Microbiología en Una Salud José María Eiros Bouza........................................................................................................ 359 CENTENARIO DE LA PANDEMIA DE GRIPE ESPAÑOLA La pandemia de Gripe Española vista desde el siglo XXI Raúl Ortiz de Lejarazu Leonardo................................................................................................ 367 HISTORIA DE LA ACADEMIA Antonio Hernández Morejón Juan Riera Palmero..................................................................................................................... 387 SESIÓN NECROLÓGICA. Pelegrín Martínez Baza Antonio Mateo Gutiérrez ........................................................................................................... 433 José Rabadán Jiménez ................................................................................................................ 449 NOTICIAS Y NORMAS DE PUBLICACIÓN...................................................................... 459

CONTENTS

EDITORIAL Medical Consultation: Past and Present Juan Riera Palmero ...................................................................................................................... 15 ORIGINALS AND REVIEWS 2018 An actual review about cholera disease José María Eiros Bouza and Cols................................................................................................. 31 Rembrant´s Anatomy Lessons Félix de Paz Fernández................................................................................................................. 43 Searching for genetic risk profiles for severe overweight Raquel Rodríguez López and cols................................................................................................ 59 The rider of the pale horse. The black death Elisa Gil-Carcedo Sañudo y Luis María Gil-Carcedo García....................................................... 71 The Royal Academy of Medicine and Surgery of Valladolid in 20th Century and nearly 21st Alfonso Velasco Martín and Cols................................................................................................. 95 The surgery of the renaissance. the treatment of war wounds Carlos Vaquero Puerta and Cols................................................................................................. 137 Professor Hipólito Duran Sacristan, referens in spanish surgery of xx century Carlos Vaquero Puerta and Cols................................................................................................. 149 40TH YEAR OF UNIVERSITY CLINIC HOSPITAL Valladolid Hospitals History Carlos Vaquero Puerta ........................................................................................................ .161 Provincial Hospital and Clinic of Valladolid. Historical notes Carlos Vaquero Puerta ......................................................................................................... 181 Clinical practice and innovation in Health Carlos Vaquero Puerta.......................................................................................................... 197

Historic enviroment of Clinic Hospital of Valladolid Javier Burrieza Sánchez ....................................................................................................... 205

The Simon Ruiz Hospital. A reference in Medina del Campo Carlos Vaquero Puerta ........................................................................................................ 229

OBRA SOCIAL LA CAIXA Adverse drug reactions (RAM). Drug interactions Alfonso Velasco Martín and Cols ....................................................................................... .243 The Maining of Oral Pathology in the Health Félix Manuel Nieto Bayón and cols..................................................................................... 269 Medicine as Science and human Proffesion Ángel Marañón Cabello........................................................................................................ 287 CICLO V. REUNIÓN DE LAS CUATRO CONFERENCIAS SANITARIAS DE CASTILLA Y LEÓN: Obesity in Spain and Castilla- Leon. What do the studies say to us? Daniel de Luis Roman and Cols.......................................................................................... .299 Alcohol and Health Celestino Santos Buelga....................................................................................................... 317 ONE HEALTH Veterinary Sciences and One Health Elías. F. Rodríguez Ferri...................................................................................................... .337 The Relevance of Clinical Microbiology in the concept of One Health José María Eiros Bouza........................................................................................................ 359 FIRST CENTURY OF SPANISH INFLUENCE PANDEMIC A Point of view of Spanish Influence from XXI Century Raúl Ortiz de Lejarazu Leonardo................................................................................................ 367 SYMPOSIUM ANTONIO HERNÁNDEZ MOREJÓN (1773-1836) AND THE JENNERIAN VACCINE Juan Riera Palmero..................................................................................................................... 387 DEATH SECTION: IN MEMORIAM OF PROFESSOR PELEGRIN MARTINEZ BAZA Antonio Mateo Gutiérrez ........................................................................................................... 433 José Rabadán Jiménez ................................................................................................................ 449 NEWS. PUBLISHING GUIDELINES................................................................................... 459

EDITORIAL

LA CONSULTA MÉDICA: PASADO Y PRESENTE MEDICAL CONSULTATION: PAST AND PRESENT Juan Riera Palmero Académico de Número. . Correo: juanriepal@telefonica.net An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 15-30 Ὁ βίος βραχὺς, ἡ δὲ τέχνη μακρὴ, ὁ δὲ καιρὸς ὀξὺς, ἡ δὲ πεῖρα σφαλερὴ, ἡ δὲ κρίσις χαλεπή Vita brevis,ars longa, occasio praeceps, experimentum periculosum, iudicium difficile “La vida es breve, el arte lago, la ocasión fugaz, la experiencia confusa, el juicio difícil.” Hipócrates de Cos (460-375 a. C.) Aforismos, I, 1 [Edición de E. Littré 1839-1861. Opera Omnia. 10 vols] Vir bonus, medendi peritus, plenus misericordia et humanitas. “Un buen varón, experto en el arte y la ciencia de la medicina y lleno de misericordia y humanidad”. Scribonius Largus (siglo I d. C.) De compositione medicamentorum liber [1529]

La consulta es el encuentro entre médico y enfermo, entre alguien que demanda ayuda y el profesional formado técnicamente, capaz de préstale auxilio unas veces, en otras conseguir la curación de su dolencia. Este acto de encuentro mutuo es la forma más antigua de resolver los problemas de salud-enfermedad individual y colectivamente considerados. En la consulta médica, su estructura y forma, ha permanecido invariable la necesidad del paciente y la vocación de ayuda del médico. En este escenario, de la relación médico-enfermo, han influido a lo largo de la historia las mentalidades, supuestos materiales, el nivel científico de la medicina y los sistemas de valores de una sociedad determinada. La figura del médico ejerciendo como servidor de la comunidad, sin relación con las concepciones religiosas, se dio por vez primera en la Grecia clásica. Los médicos hipocráticos entre los siglos V al III antes de Cristo ofrecen una nítida imagen social, que conocemos a través de numerosas fuentes literarias unas, materiales otras, y especialmente a lo largo de la Colección Hipocrática. La consideración de la enfermedad como un hecho natural, fue un cambio decisivo, el paso del mito a la razón, como refiere la obra de W. Nestle (Vom Mythos zum Logos1940), es decir de la curación milagrosa, a la medicina basada en el conoci-

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miento racional de la enfermedad. De este modo, libremente, el médico hipocrático realizaba la consulta médica cuya forma tradicional que ha perdurado, a pesar de los cambios científicos, ideológicos y sociales, hasta finales del siglo XVIII Este dilatado periodo, desde Hipócrates hasta la Ilustración, está caracterizado por un nivel diferente de desarrollo científico, y por distintas actitudes psicológicas y sociales que influyeron en el acto de la consulta entre médico y paciente. El análisis del acto médico se establece respecto de las cambiantes relaciones entre el enfermo y su médico. Las formas de la consulta médica han sufrido, sin embargo, cambios científicos, sociales y culturales en el pasado. La consulta médica tradicional tiene su origen en la Medicina griega y helenística hipocrático-galénica, Sin embargo sería incorrecto desde las doctrinas médicas, hablar de medicina tradicional para referirnos a los siglos modernos, desde el Renacimiento hasta la Ilustración, puesto que en estos siglos se instauró la anatomía y fisiología modernas que superaban la tradición hipocrático-galénica. A pesar de la nueva anatomía vesaliana, el descubrimiento de la circulación de Harvey y la cirugía moderna, el acto médico de la consulta, se vino realizando sin cambios sustanciales si lo comparamos con el ejercicio médico hipocrático. La práctica médica, acto o consulta, se venía realizando inalterada desde los periodos anteriores. El médico no dispuso hasta 1800 de otros recursos en la consulta que los cinco sentidos tradicionales, tal como venía sucediendo con Hipócrates en el siglo V antes de Cristo. En este sentido, y en plena modernidad, el progreso había sido mínimo y en su quehacer cotidiano la consulta a finales del siglo XVIII mostraba numerosas semejanzas con la antigua práctica profesional. En la primera mitad del siglo de las Luces, se introdujo la termometría clínica (Boerhaave) y antes de finalizar la centuria Cotugno pudo demostrar mediante ácido nítrico, la presencia de albúmina en la orina. Estas novedades no influyeron en la práctica, como tampoco el descubrimiento de la percusión torácica por Leopold Auenbrugger en 1761. Conviene anticipar que durante la primera Edad Media, con la predicación cristiana, se opera uno de los hechos más revolucionarios en la concepción del hombre. El Cristianismo, sin duda, suscitó un cambio radical de la consideración social del enfermo y del ejercicio médico, hasta el extremo que invirtió los supuestos de la Medicina y ética hipocrática. El naturalismo griego y helenístico se vio superado por una consideración del ser humano, no sólo en el cuerpo enfermo, sino en una dimensión espiritual que transciende la realidad mundana. El médico en la primera Edad Media, eran monjes y eclesiásticos, quienes curaban no sólo del cuerpo en las enfermerías y hospitales monásticos, sino ante todo del alma y la salvación eterna del enfermo. La consulta médica en los Monasterios estaba cerca de la confesión cristiana, y el enfermo era considerado como un ser superior. La enfermedad era motivo de alcanzar la gracia divina aceptando el

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sufrimiento, razón por la cual era vía de merecimiento ante Dios, que enriquecía con su gracia el alma del doliente. La espiritualidad cristiana superaba el naturalismo hipocrático-galénico, aunque la consulta médica olvidase los preceptos de la medicina antigua. La situación de la Medicina, y por ende la consulta médica, siguió en la Alta Edad Media la pauta marcada por la tradición helenística en el Mundo Bizantino y el Islam. Sin embargo cambió en la Europa Occidental, a partir de Casiodoro, contemporáneo de San Benito de Nursia, hasta el punto que el acercamiento entre medicina y religión, llegó a depositar el ejercicio médico en manos de los monjes y eclesiásticos. A la sombra de las Catedrales y de los Monasterios, la erección de Hospederías y Hospitales, los religiosos cuidaron del cuerpo y del alma de los enfermos, minusválidos, menesterosos y cuantos acudían solicitando ayuda. Era una cobertura asistencial universal y gratuita, hecho que no se volverá a repetir en toda la historia de la Humanidad. La consulta y el acto médico se entienden como la práctica de caridad cristiana en la que se cuida del enfermo como si éste fuera el mismo Cristo. En los monasterios medievales benedictinos se recomienda, además de las obligaciones especificas de la Regla de San Benito, el estudio de la Medicina y de la Ciencia por parte de los Monjes, de forma que sus bibliotecas custodiaban además de los textos sagrados y de los Padres de la Iglesia, códices médicos y científicos. Gozaron los monasterios de privilegiadas Boticas, algunas extraordinarias como la famosa Botica de San Benito de Valladolid, desperdigada con la desafortunada amortización de Mendizábal de 1835, algunas de cuyas piezas se conservan en la actualidad en el Museo de la Ciudad de Valladolid. Los Benedictinos primero, y posteriormente otras órdenes prestaban asistencia médica a los enfermos, algunas figuras alcanzaron prestigio universal como la Abadesa de Bingen, Santa Hildegarda. Aunque la Iglesia prohibió en sucesivos Concilios el ejercicio médico a los monjes en Letrán (1139), o Clermont (1151), y otros, la práctica no desapareció hasta el siglo XVIII, como en el Monasterio de Guadalupe, el más rico del Reino, cuyos clérigos seguían cuidando de los enfermos, en sus diferentes Hospitales todavía en la España borbónica. A partir de la creación de las Universidades medievales, el médico graduado bachiller, licenciado o doctor, ocupó el centro de la consulta médica. A medida que avanzaba el prerrenacimiento y en plena modernidad la profesión tradicional agrupaba diferentes estamentos. El médico “tradicional” en numerosos países de nuestro entorno estaba agrupado en dos tipos de profesión: la élite de los profesionales al servicio de las ciudades, grandes señores, realeza y dignidades religiosas, y por otra parte la inmensa mayoría de prácticos diseminados en villas y lugares. En España, y en numerosos países europeos, los médicos salidos de las Universidades gozaban de mejor situación y consideración social que los cirujanos y los llamados prácticos en el arte de curar. Al mismo tiempo las Bo-

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ticas eran tiendas regentadas por artesanos sin estudios universitarios, lo mismo ocurría con los albéitares, precursores de los futuros veterinarios. En el mundo germánico existía una separación radical entre los médicos universitarios, y los “barberos-cirujanos”, los Wundärzte, semejantes diferencias sociales eran perceptibles en el Reino Unido entre los miembros del Royal College of Physicians y los cirujanos prácticos. En Norteamérica el ejercicio de las profesiones sanitarias estuvo en manos de prácticos de escasa formación doctrinal. En los Virreinatos españoles de Indias, sobre todo en Nueva España, la existencia de Universidades facilitó la presencia de médicos graduados, aunque el número de profesionales era realmente exiguo ante las enormes dimensiones geográficas. Al margen de los médicos graduados existieron hasta el siglo XVIII profesiones anexas y conexas con la Medicina como los sacadores de muelas o dentistas, los batidores de catarata antecesores de los oculistas, maestros de curar llagas, o restaurar los huesos quebrados, incluso maestros tallistas que operaban de la piedra vesical, o los hernistas prácticos en la operación de la herniotomía crural. Estas denominaciones y habilidades mecánicas están recogidas en la legislación castellana, como la Nueva y la Novísima recopilación. Mención aparte merecen las parteras, comadres o madrinas, que monopolizaron la asistencia al parto en Europa hasta que los cirujanos del siglo XVIII se ocuparon de las parturientas, en esta práctica obstétrica destacó la figura André Levret. Es así como, los cirujanos, iniciaron la medicalización de la asistencia obstétrica. Ante este pluralismo, cuyos profesionales carecían de una mínima formación reglada, la diversidad de relación médico-enfermo difícilmente puede reducirse a un mismo modelo. Las profesiones sanitarias en Europa, antes del siglo XVIII, contaron con un abigarrado elenco de hábiles prácticos en materias concretas, cuyo aprendizaje se realizaba como un oficio artesanal. La consulta de los médicos universitarios a lo largo de la modernidad constaba de notables diferencias con el acto medico actual. En primer término la consulta tradicional se realizaba con un detenido diálogo entre el médico y el paciente, con una amplia anamnesis. Desde 1500, primero esporádicamente, posteriormente con mayor frecuencia, las historias clínicas incluían referencias a las lesiones de autopsia cuando los cuerpos eran anatomizados. En la consulta tradicional se omitía cualquier referencia a la investigación clínica, en el sentido de exploración del paciente, y observación somática. Sin embargo, el Reino Unido, bajo el influjo de Thomas Sydenham, conoció los primeros ensayos clínicos, basados en el empirismo , sobresalen las historias clínicas y las experiencias de dos grandes clínicos, el escocés James Lynd que descubrió las causas del escorbuto (A Treatise of Scurvy, 1753), y la magna contribución del inglés Edward Jenner a quien debemos la vacuna contra la viruela ( An Inquire into the Causes and Effects of the Variole Vaccine or Cow-Pox 1798), especialmente Jenner en este breve opús-

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culo reunió veintiocho historias clínicas y una conclusión definitiva en la historia de la Medicina : la vacunación con el cow-pox prevenía el contagio varioloso. En España la más acabada muestra del naciente empirismo clínico se debe al médico catalán Gaspar Casal, autor de la Historia Natural y Médica del Principado de Asturias (1762), publicada a título póstumo, que lo llevó a describir la pelagra o mal de la rosa. En estos tres autores los progresos y descubrimientos se debieron exclusivamente a la observación clínica de los enfermos y el curso del proceso morboso. En siglo XVIII el diagnostico era eminentemente clínico, teniendo en consideración el síntoma principal, sin que en ningún momento el médico se plantease establecer el diagnóstico diferencial del proceso morboso. La novedad atañe a la práctica de necropsias, iniciadas las primeras autopsias postmortem hacia 1500, a finales del Setecientos la experiencia adquirida constituyó un hecho de relevancia científica, a partir de la obra de Morgagni (1761), pero su importancia para el diagnóstico clínico sólo tuvo consecuencias en pleno siglo XIX. Todos estos logros no modificaron el enorme lastre de una terapéutica sorprendente, de la que pocos específicos eran realmente eficaces, excepto la corteza de quina y el láudano o tintura de opio. La revisión de las Farmacopeas del siglo de las Luces arroja ciertamente un balance de jarabes, mixturas, espíritus, infusiones, y extractos de eficacia más que dudosa, amén del abuso de la sangría, el clister y otros remedios evacuantes. Los profesionales médicos del siglo XVIII y primeros lustros del XIX, dedicaban la mayor parte de su tiempo durante la consulta, al diálogo del paciente y sus dolencias anteriores y su estado presente, gracias a una detenida conversación. A través de este amplio interrogatorio el médico aspiraba a conocer la “constitución” del paciente, como los humores, las fibras según la patología tradicional, siendo el pulso, la observación de la orina y excreta, junto al examen directo de la lengua, los recursos básicos de la exploración tradicional. Especial relevancia tuvo el pulso, sobre el cual se llegaron a publicar amplias monografías, una de las más leídas en Europa fue la del malagueño Solano de Luque. Ésta era la esencia del arte diagnóstico tradicional, puro diagnóstico sintomático, sin referencia a las lesiones ocultas ni por supuesto a las alteraciones fisiopatológicas. Esta situación obraba en detrimento del prestigio del médico, puesto que no faltaron la crítica mordaz o la caricatura burlesca del médico, la sangría y el clister, de la que los dibujantes y pintores han dejado testimonios de extraordinario realismo. En el caso español la profesión estaba en manos de cirujanos-barberos numéricamente cuadruplicaban a los escasos médicos salidos de las Universidades, pero el panorama en el resto de Europa era similar. Estos profesionales gozaban de escasos ingresos, salvo una minoría privilegiada al servicio de la Corona y de los grandes

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señores, razón por la cual la mayoría de los médicos y cirujanos aspiraban al ejercicio en el Ejército y la Marina, con retribuciones superiores. Las penurias de los profesionales suscitaron tensiones con los enfermos, que en casos concretos no aceptaron las recomendaciones terapéuticas de sus médicos. No fue infrecuente el rechazo de los enfermos ante la prescripción de sangrías, ventosas, sangujuelas, vomitivos o purgas, que representaba el arsenal terapéutico más frecuente de nuestros médicos del siglo XVIII. La displicencia de los enfermos nacía de la desconfianza de la profesión médica. A pesar de encontrarnos en plena Ilustración europea la eficacia curadora del médico no era mayor que las otras formas de recursos alternativos. Siglos de diagnostico y terapéutica basada en los “humores” y las “fibras”, con sus escasos resultados curativos, en ocasiones lesivos para el enfermó, radicaba la crítica molieresca o el sarcasmo quevedesco. La medicina tradicional, desde Hipócrates sufrió un giro radical a partir de 1800, momento en el que se inicia el periodo moderno, basado en el auge de la ciencia y la introducción de los métodos experimentales. Karl Rothschuh ha estudiado la evolución de la tecnología médica a lo largo del siglo XIX, entre 1800 y 1914, la conclusión es sorprendente. Hacia 1800 el médico no disponía de ningún instrumento de exploración y análisis clínico, salvo el termómetro, pero en 1900 su número había sufrido un crecimiento exponencial. Esta tecnificación de la medicina, y por ende de la consulta con el enfermo, ha cambiado la faz del ejercicio profesional. Este enriquecimiento instrumental llega hasta nuestros días, y condiciona todos los aspectos del arte médico, por supuesto de la consulta médico-enfermo y de su relación interpersonal. Lo que distingue el periodo moderno de la medicina tradicional, fue el establecimiento de la Fisiopatología y la introducción de la medicina de laboratorio, según la expresión de Claude Bernard, como método de investigación experimental en contraste con la medicina del milenio anterior. En primer lugar el médico empezó a conjugar la investigación clínica con la ciencia experimental, al paso que introdujo de forma sistemática el examen postmortem para verificar la exactitud del diagnóstico clínico. Ambos método el fisiopatológico y el anatomoclínico fueron protagonistas en la revolución que sufrió el arte médico en el siglo XIX, convertido ahora en ciencia comprobada con el banco de experimentación. En primer lugar la exploración clínica empezó a enriquecerse en el siglo XIX, conjugaba así el arte médico con la ciencia experimental, con la introducción de la medicina anatomoclínica (percusión y auscultación). Con estos nuevos recursos el médico podía examinar al paciente más allá de la inspección de la lengua, la observación de la orina y el pulso. Aunque la percusión la había inventado Leopoldo Auenbrugger en 1761, no empezó a utilizarse hasta Jean Nicolás Corvisart en 1805. Gracias a la escuela parisina, y a Laënnec quien sentó las bases de la

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concepción lesional de la enfermedad con el estetoscopio a partir de 1816. Desde entonces el médico había iniciado un creciente contacto físico con el cuerpo del paciente en el acto de la consulta clínica. El desarrollo de la anatomía patológica mediante la acción combinada de la observación clínica de los pacientes en el curso de la enfermedad, permitía por vez primera establecer el verdadero diagnóstico, superando la lesión al síntoma clínico. El diagnóstico lesional sustituyó al tradicional basado en la sintomatología dominante en el cuadro clínico. El desarrollo de la histopatología, gracias el microscopio a partir de 1850, fue uno de los motores de la medicina del siglo XIX. A pesar del enorme caudal de conocimientos, y una mejor exploración clínica, con diagnósticos certeros, los progresos de la terapéutica eran escasos. Con cierta ironía se decía que los enfermos eran certeramente diagnosticados en el Hospital General de Viena por el clínico Joseph Skoda, y exhaustivamente autopsiados por el patólogo Karl Rokitansky, todo lo cual condujo al llamado “nihilismo terapéutico”, lo mejor era no hacer nada. Los excelentes clínicos y mejores patólogos, pese a un caudal exhaustivo de conocimientos, no obtenían resultados terapéuticos. Las posibilidades y el conocimiento diagnóstico se incrementaron, aún más si cabe, con el nacimiento de la Bacteriología en el último tercio del Ochocientos, con los descubrimientos de Robert Koch y Louis Pasteur con sus respectivas escuelas. El hallazgo del agente causal de la tuberculosis (Koch, 1882) o la vacuna antirrábica (Pasteur, 1885), con la antitoxina diftérica (Bhering 1890), reafirmaron el carácter científico del médico y la medicina aportando recursos eficaces en la lucha contra la enfermedad. El resultado conjunto de estas tres grandes doctrinas (la anatomía patológica, la medicina de laboratorio y la bacteriología) encauzaron el diagnostico médico en la senda de la ciencia experimental. El resultado fue que a finales del siglo XIX el médico era capaz de establecer diagnósticos seguros y pronosticar con razonables argumentos el curso de la enfermedad. Los logros terapéuticos eran todavía modestos en 1900, en líneas generales se disponía de un puñado de vacunas, el salvarsán para la sífilis (Ehrlich 1909), y un escaso elenco de sedantes, analgésicos, la quinina y los digitálicos. Existía un cúmulo de procesos virásicos y bacterianos para los cuales el médico estaba inerme. Un elevado listado de procesos como las enfermedades degenerativas, artritis, afecciones coronarias, hipertensión, estados diabéticos, y procesos tumorales, entre otros muchos sólo contaban con recursos paliativos. Esta situación explica la sentencia, atribuida a Troudeau (1916) que la medicina cura algunas veces, alivia a menudo, y consuela siempre. (Guérir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours) tal era el notable desfase entre el progreso clínico y diagnostico, ante la menguada terapéutica. Con estos precedentes la consulta médica

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en los años finales del siglo XIX presentaba rasgos propios. En primer lugar una excelente anamnesis, que mostraba una historia clínica exhaustiva, desde el punto de vista anatomoclínico. La consulta incorporaba el examen físico del paciente, y las contribuciones del laboratorio. Con esta finura clínica fueron descritos centenares de nuevos signos objetivos, y establecieron un amplio elenco de nuevas enfermedades hasta ahora etiquetadas por los síntomas. El médico se convirtió en un erudito de la clínica, con un exhaustivo conocimiento de los cuadros clínicos con los síntomas y signos patognomónicos, que desde entonces llevan el epónimo de su descubridor (Romberg, Babinski, Kusmaul etc.). La brillante clínica y los medios auxiliares permitieron elevar el diagnostico a la certeza absoluta, eran genuinos diagnósticos diferenciales, organizado en torno al diagnostico principal. En cambio, y pese a este cúmulo de saberes, la terapéutica seguía siendo no sólo mediocre sino terrible, ante la ausencia, salvo contados casos, de recursos eficaces. El auge de la base científica y experimental de la Medicina proporcionó a los profesionales del arte de curar enorme prestigio ante los ojos del enfermo. Al medico se le admiraba por su saber, más que por sus curaciones, reléase La montaña mágica (Der Zauberberg) novela de Thomas Mann que se publicó en 1924, para comprender nuestro anterior aserto, donde los excelentes cuidados del enfermo y el certero diagnostico no encontraban soluciones terapéuticas. El prestigio social del médico se acompañó de excelentes exámenes físicos, mediante la imposición de manos sobre el cuerpo enfermo, como las maniobras de palpación, gesto significativo y ritual, que sugería como el paciente estaba en manos de su médico. Estas razones explican que el médico desde finales del siglo XIX adquiera la consideración social de sabio y se integre en los estratos privilegiados de la sociedad burguesa. Algunos médicos pasaron a ser símbolos nacionales como Robert Koch en Alemania, y a la muerte de Claude Bernard, según la conocida frase de su discípulo Paul Bert. Por vez primera a un hombre de ciencia se le rinden honores de Estado”. Más tardíamente en 1960 nuestro Gregorio Marañón a su muerte recibió, en olor de multitud, el fervor del pueblo de Madrid. Aparece la figura del médico e investigador como sabio, como Santiago Ramón y Cajal, junto al microscopio en una actitud beatífica, es significativa de la autoridad y prestigio de la ciencia médica, todavía hoy a Cajal en las ciudades españolas, se rotulan con su epónimo, plazas y calles públicas. El prestigio alcanzó al médico de familia, le facultaba una estrecha relación personal con el grupo humano, llegando a formar parte del círculo más íntimo de la familia. La consulta médica comprendía, además de los aspectos clínicos, consejo y asesoramiento en problemas personales de los pacientes o de la familia. El médico gozaba no sólo de prestigio científico sino de autoridad moral. Este prestigio y autoridad era fruto más de su capacidad para diagnosticar y

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pronosticar las dolencias que sus posibilidades terapéuticas. Debido a la escasez de fármacos realmente eficaces, los médicos dedicaban mayor atención a investigar las causas de la enfermedad y su patogenia que a conseguir la curación del enfermo. Esta paradoja puede rastrearse en los grandes clínicos españoles del periodo de entreguerras, como el caso del renombrado profesor en Valladolid, Misael Bañuelos García, cuya pericia clínica se veía impotente ante los limitados horizontes de la farmacopea a la sazón vigente. Unos años antes el gran clínico parisino Georges Dieulafoy (1839-1911) llamado le Beau Dieulafoy, cuyas elocuentes lecciones clínicas lograron fama en todo el Mundo, apeló a la fe que cura como arma terapéutica (la foi qui guerie). Aquella etapa fue la “Edad heroica de la Medicina”, en la que existía un abismo entre los conocimientos clínicos, anatomopatológicos y bacteriológicos, que contrastaban poderosamente con una mermada farmacopea. El psicoanalista vienés Fritz Wittels (1880-1950), llegó a decir, recordando sus años de formación que “parecía que se hubiesen olvidado de curar a los enfermos”. A comienzos del siglo XX, el médico francés Henri Huchard, dio a conocer el libro La Terapéutica en veinte medicamentos (1900), cuya primera edición española es de 1910. En este libro, según Laín, se resumen los fármacos eficaces, eran estos: los opiáceos, el mercurio, la quinina, la nuez vómica, la digital, el arsénico, el fósforo, la ergotina, la belladona, el coral, el bismuto, los bromuros, los hipnóticos, los purgantes, los antisépticos, los anestésicos, los antipiréticos, los nitritos, los sueros y vacunas y los extractos animales. Esta limitación condicionaba la consulta médica y la acción terapéutica del médico. Algunos fármacos, como los diuréticos mercuriales no siempre eran beneficiosos para el enfermo, dada su toxicidad. Gracias al positivismo experimental fue posible el tránsito de una farmacopea tradicional al actual arsenal terapéutico. El auge de la terapéutica desde finales del siglo XIX, y especialmente a partir de 1945 fue realmente maravilloso. Como hemos anticipado, semejantes debieron ser las circunstancias que revistió el ejercicio clínico en la vida asistencial del Hospital Provincial de Valladolid, inaugurado en 1889, vinculado a la Facultad de Medicina hasta 1978. A lo largo de la primera mitad del siglo XX, algunos grandes clínicos como el antes citado Misael Bañuelos García, o León Corral y Maestro, entre otros, se veían con escasos éxitos terapéuticos a pesar de sus excelentes diagnósticos clínicos. Dos procesos morbosos, como el tifus abdominal o la tuberculosis pulmonar no encontraban, entre otros, terapéutica eficaz Recordemos las toracoplastias en la tuberculosis pulmonar, o las gastrectomías en los ulcerosos cuyas consecuencias no fueron siempre las deseadas. Éstos clínicos poco podían hacer salvo la fuerza curatriz de la naturaleza del enfermo, algo similar al paradigma hipocrático del siglo V antes de Cristo. En el caso de las enfermedades mentales se considera a

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Emil Kraepelin (1856-1926) fundador de la Psiquiatría clínica moderna, a pesar de sus aportaciones a las grandes psicosis a comienzos del siglo XX, los primeros fármacos realmente efectivos surgieron medio siglo después. Recordemos como en 1924 se empleaba la terapia convulsiva, otros psiquiatras más agresivos llegaron a practicar las temibles lobotomías frontales ideadas por Egas Moniz y Almeidas Lima en 1935, todavía en 1949 se creía en el litio, la malarioterapia (1917) o la provocación de abscesos, con la creencia que la enfermedad febril curaría la demencia, como nos pinta Cervantes al final de la segunda parte del Quijote, en el último capítulo de El ingenioso Caballero Don Quijote de la Mancha, cuando las fiebres curan su locura, muriendo en plena lucidez rodeado de los suyos. La terapia electroconvulsiva (TEC), todavía se seguía utilizando, como en el Hospital Clínico de Valladolid, a pesar del debate y la oposición de numerosos internitas y psiquiatras. La TEC, incluso bajo anestesia, puede conllevar efectos no deseados, para tratar cuadros de depresión que no han respondido a otros tratamientos, también para la manía, catatonia, esquizofrenia entre otros trastornos mentales. Esta terapia empezó en los años treinta del siglo pasado; aunque en la actualidad alrededor de cientos de miles de personas en el mundo reciben TEC cada año. Hubo que esperar hasta 1952 con la introducción en la clínica del primer antipsicótico eficaz, la clorpromazina, en 1958 el haloperidol al que siguieron los antipsicóticos de segunda y tercera generación como la clozapina y la olanzapina entre otros, hasta el abanico actual de drogas de auténtica eficacia en la demencia precoz. Estas someras referencias nos alarman del desasosiego de eminentes psiquiatras que se veían impotentes ante los enfermos esquizofrénicos. El relato del psiquiatra Carlos Castilla del Pino, en su autobiografía Pretérito imperfecto y la Casa del Olivo, nos dibuja el panorama desolador del hospital psiquiátrico de Laganés, en cuyo sótano deambulaban los enfermos completamente demenciados. En el tránsito del siglo XIX al XX, los psicoanalistas, internistas y neurólogos, influidos por el naciente freudismo empezaron a subrayar la dimensión personal del enfermo. Con ello querían significar la importancia en el tratamiento de la relación interpersonal médico-enfermo, razón por la que Valentín Horst en 1897 subrayaba la necesidad de ganar la confianza del paciente que debía sentirse comprendido por el médico. En el primer tercio siglo XX fueron Ludolf von Krehl y Viktor von Weiszäecker, quienes iniciaron la medicina psicosomática y la consideración biográfica y personal del ser enfermo. Esta relación personal en la consulta médica se ha abierto paso como una necesidad imperiosa para el ejercicio de una medicina plenamente humana. El mundo actual, si consideramos el espacio temporal subsiguiente a 1945 finalizada la Segunda Guerra Mundial, se ha producido una auténtica revolución en el tratamiento medicamentoso Esta etapa de la medicina ha sido bautizada como The Wonderfull Fifty Years, debido al auge exponencial de la terapéutica y

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los recursos instrumentales de la Medicina. Por vez primera en el curso de la historia, el médico dispone de un verdadero arsenal de fármacos eficaces frente a un buen número de procesos morbosos. La segunda mitad del siglo XX trajo consigo la revolución farmacológica que llega hasta nuestros días. Este giro copernicano ha incidido de lleno en la consulta médica y la relación médico-enfermo. El advenimiento de la revolución farmacológica tuvo sus bases en el ultimo tercio del siglo XIX, y primeros decenios del XX, de forma que a partir de 1935 se ensayó con éxito el prontosil (la benceno sulfonamida), que fue la primera “sulfa”, punto de arranque de la cascada de medicamentos frente a las infecciones bacterianas, la penicilina, primer antibiótico, comenzaría a comercializarse a partir de 1945. El éxito de estas drogas maravillosas promovió la investigación de los mecanismos bioquímicos y farmacológicos, en oposición a la anatomía patológica que había prevalecido en la etapa anterior, la Bioquímica inauguraba una nueva línea de investigación, punto de partida del periodo posmoderno o actual basado en la investigación farmacológica, sus mecanismos, y aplicaciones terapéuticas. La imagen del Cajal histólogo en el primer tercio del siglo XX, era ahora ocupada por el bioquímico Severo Ochoa, hecho en modo alguno fortuito pues expresa el cambio de mentalidad desde lo morfológico a lo bioquímico. La enseñanza de la Medicina, los programas de investigación en los países avanzados, han relegado la Morfología a un segundo plano, anteponiendo el estudio de la Bioquímica y Farmacología, en aras de la curación del enfermo. La carga lectiva y el cúmulo de conocimientos convierten a nuestros estudiantes más en mini-científicos, que en terapeutas y clínicos. El modelo actual del médico en ciernes, es el alumno brillante con un envidiable caudal de conocimientos científicos, orientada su formación a conseguir los primeros números en los exámenes MIR. El aspirante debe resolver en un tiempo limitado el mayor número de cuestiones en su ingreso en los Hospitales de formación rotatoria. Esta orientación conduce a menospreciar, es decir a orillar, las aptitudes vocacionales del médico y sus condiciones personales, incluso las habilidades mentales y destrezas manuales tan importantes en algunas especialidades, la primera en Medicina Interna, y las segundas en el quehacer quirúrgico. Todas las anteriores apostillas explican el cambio operado en la consulta médica y en la relación básica médico-enfermo. La aspiración generalizada y los objetivos docente-asistenciales es elevar el nivel científico, entendiendo por “científico” un considerable caudal de información que permita en lapsos temporales muy breves resolver el abrumador cuestionario de respuesta múltiple. Esta orientación cuantitativa conduce a orillar cuando no a menospreciar la dimensión personal del enfermo y la relación médico-enfermo. Desde esta óptica es comprensible que, en la consulta, el médico ponga en un segundo plano la vida del paciente, su pasado, sus problemas y vivencias, dado que los resultados analíticos objetivos y el potentísimo arsenal terapéutico, nos conducen y

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conducen al mismo enfermo a fiar más en el fármaco que en las palabras del terapeuta. La medicina personalista queda marginada de los sistemas sanitarios, y el acto médico, la consulta, su brevedad, no deja suficiente espacio al enfermo para liberarse de su angustia sin poder expresar a su modo la propia historia. El médico atiende más a la analítica que al diálogo con el enfermo. Con el advenimiento de una tecnología cada vez más sofisticada y precisa que nos informa con absoluta certeza del diagnostico, algunos métodos tradicionales, comenzando por un diálogo sosegado, o la antigua exploración física parece ahora irrelevante, cuando nos puede brindar una información directa, inmediata, incruenta y de escaso coste sanitario. El relato del enfermo aparece minimizado en el breve espacio de tiempo que le concede el apretado consultorio. La consulta médica, amén de la relación médico-enfermo ha sufrido avances pero también retrocesos. En primer lugar nuestros médicos reciben a los pacientes en los consultorios, tras una demora en las listas de espera, con un abreviado e impaciente interrogatorio y diálogo con el enfermo. Cuando realiza la exploración física, antepone las imágenes diagnosticas y los datos del laboratorio a las confesiones del enfermo. A pesar de la premura el diagnostico es certero, con un excelente diagnóstico diferencial, y por último la terapéutica es asombrosa, casi milagrosa. Todas estas facetas han contribuido a un progreso increíble y fuera de cualquier duda, pero a pesar de los éxitos el médico y el enfermo se sienten insatisfechos y su mutua relación padece una deficiencia crónica. Asistimos a la rebelión del enfermo, habiendo perdido su merecida autoridad de antaño, cuando no es objeto de demandas y agresiones. Hoy precisamente en los primeros lustros del siglo XXI, cuando disponemos de un excelente sistema sanitario, amplia gama de recursos antibacterianos, poderosos antiinflatorios, en la era de los trasplantes y un largo etcétera de conquistas impensable hace un siglo, son cada vez más frecuentes las quejas y agresiones de los pacientes a los médicos que les atienden. Los datos estadísticos son alarmantes, son numerosas las demandas que interponen los pacientes a sus cirujanos por mala praxis o negligencia profesional, como las quejas que formulan ante la administración sanitaria. El rasgo común a médicos y pacientes, por razones diferentes, es su insatisfacción, pese al envidiable progreso técnico e instrumental de la medicina actual. José Lázaro y Diego Gracia (La relación médico-enfermo a través de la historia. 2005) resumen este cambio operado desde 1973 con estas palabras:” En las últimas décadas del siglo veinte la forma de relacionarse los médicos y los enfermos cambió más que en los veinticinco siglos anteriores. El paso del modelo paternalista al autonomista supuso una transformación con escasos precedentes históricos. La evolución de este fenómeno a lo largo del tiempo afectó a los tres elementos involucrados: 1. El enfermo, que tradicionalmente había sido considerado como receptor pasivo de las decisiones que el médico tomaba en su nombre y por su bien, llegó a

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finales del siglo veinte transformado en un agente con derechos bien definidos y amplia capacidad de decisión autónoma sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le ofrecen, pero ya no se le imponen. 2. El médico, que de ser padre sacerdotal (como correspondía al rol tradicional de su profesión) se fue transformando en un asesor técnico de sus pacientes, a los que ofrece sus conocimientos y consejos, pero cuyas decisiones ya no asume. 3. La relación clínica, que de ser bipolar, vertical e infantilizante, se fue colectivizando (con la entrada en escena de múltiples profesionales sanitarios), se fue horizontalizando y se fue adaptando al tipo de relaciones propias de sujetos adultos en sociedades democráticas”. Más cercana a la sensibilidad del enfermo Diana Zabalo (La rebelión del paciente. 2015), se pregunta ¿De que se rebelan los pacientes? A su juicio de los siguiente:” De la omnipotencia del médico, de no ser escuchados, y del pensamiento inflexible. Propone-sigo su texto- un cambio de paradigma; el paternalismo con obediencia a la beneficencia con autonomía, ya que la voluntad del paciente es ley suprema”. En un Manifiesto se afirma que los pacientes exigen ser protagonistas, respeto, autonomía, afecto, empatía, sentido del humor, esperanza, promoción y prevención de la salud. Esta quiebra en la relación médico-paciente repercute negativamente en el prestigio y consideración social de la medicina en general. Según una encuesta Gallup un elevado número de encuestados (el 26 %) manifestaban que sentían menor respeto por el médico que diez años antes. Entre sus opiniones manifestaban que los médicos se dedican a la profesión por el dinero. Muchos encuestados afirmaban de los médicos falta de interés y atención. Esta alienación en la relación médico-enfermo se corrobora por la brusca irrupción, cada vez espectacular de formas de medicina alternativa. En la práctica cotidiana de los países más avanzados, Europa y Norteamérica, pululan naturistas, homeópatas, osteópatas, herbolarios, quiroprácticos, acupunturistas, y un diverso elenco de sistemas médicos alternativos, al margen de la medicina académica. En amplias áreas del planeta sobreviven formas de medicina creencial supervivientes de pautas mágico-religiosas, sin descartar el burdo curanderismo sectario. La medicina milagrera y las peregrinaciones a santuarios atestiguan la pervivencia de formas precientíficas de Medicina. Destaca la antigua homeopatía que se ha oficializado plenamente con reconocimiento legislativo llegando a alcanzar grandes proporciones comerciales. Carentes de base experimental suponen un reto para la medicina oficial, amén de marcar un retroceso a sistemas seudocientìficos del siglo XIX que creíamos superados como el mesmerismo, la homeopatía y la frenología. En suma todas las terapias parecen tener el mismo interés para el paciente, que no llega a percibir la diferencia entre la medicina basada en la rigurosa experimentación, y las formas paramédicas de ejercicio. En algunos países como el Reino Unido la

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medicina alternativa supera la cuarta parte de las consultas y los acupunturistas han irrumpido con enorme fuerza en todos los países más avanzados del mundo. En el caso concreto de España, en la actualidad existen miles de profesionales cuya actividad comprende algunas formas de medicina alternativa como naturópata, acupuntor, homeópata, y otras técnicas paramédicas. Estas terapias naturales no están reguladas en España, salvo la Homeopatía contemplada en el R.D. 1994/2208, reservada a los médicos, pero otras prácticas no disponen de cobertura legal que avalen plenamente la formación reglada de estos profesionales. La constatación de esta realidad sociológica evidencia el fracaso y la impotencia, de la medicina universitaria y el descontento de los enfermos. Estos consultorios se nutren de pacientes a los cuales la medicina académica no ha satisfecho, y buscan solución a sus problemas derivando su dolencia a la medicina alternativa. Este hecho evidencia la insatisfacción, cuando no la desconfianza, del enfermo en el médico formado en las facultades de medicina y poseedor de una capacitación indiscutible. Este fenómeno se debe, sin disputa, a la falta de confianza y al deterioro de la relación médico-enfermo. Si encaramos el problema del lado médico, los profesionales como la otra cara de la moneda, se siente cada vez más insatisfecho con su escasa capacidad de decisión ante la organización burocrática de la administración sanitaria. El médico actual se siente herido, como apartado de la confianza del paciente, a la vez que sometido a unas directrices administrativas que en muchos casos no satisfacen su ideal profesional. En una encuesta en Norteamérica a finales de los años ochenta del siglo pasado, dos terceras partes de los médicos afirmaban que su autoridad y control sobre el tratamiento del paciente había disminuido. En esta misma encuesta uno de cada cuatro médicos afirmaba que si tuviese que empezar de nuevo hubiera escogido otra profesión. Doble desencanto, por un lado la rebelión del paciente, pero de otro lado el descontento de los médicos. Este descontento es tan evidente, reiterado y anunciado por muchos médicos, que constituye un signo del ejercicio actual. Ante esta nueva situación ha surgido la medicina defensiva que comporta mayores costos para la administración sanitaria, y la exigencia del consentimiento informado del paciente ante futuras contingencias no deseadas La consulta médica refleja esta paradoja. En la era de las prótesis y trasplantes cuando la medicina como ciencia y la terapéutica han alcanzado cotas jamás soñadas, los médicos reciben reproches de sus pacientes, y en algunos casos agresiones personales, como España que en 2017 hubo 555 agresiones físicas. ¿Cómo explicar esta paradoja? Uno de los factores depende de los medios de información sobre la medicina que recibe el paciente que han tenido una influencia decisiva. En los años de entreguerras, era el médico de familia y en su caso el especialista, quien en la consulta facilitaba al enfermo la información. Sin embargo la información actual se conoce a través de los medios audiovisuales o periodísti-

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cos, en muchos casos con información maniquea, que amputa la complejidad de la medicina. La informática, los programas de salud, periódicos y semanarios con ventajosas ediciones abordan numerosos problemas médicos. En este clima sensacionalista, de anuncios publicitarios, se crea una falsa imagen del poder curador de la medicina, junto a las desgraciadas noticias sobre errores médicos, todo ello contribuye a crear un clima de sospecha sobre los sistemas de salud. La dimensión social, económica y política de la salud y la enfermedad, el derecho a la salud, y los elevados costes sanitarios con un trasfondo económico ha irrumpido en nuestros días, suscitándose la ardua polémica entre la dimensión pública-privada, y las repercusiones políticas. Este debate ha contribuido a debilitar la autoridad del médico, como también la instauración de una dicotomía entre gestores y médicos, por lo cual las decisiones sanitarias escapan de los profesionales del arte de curar. La planificación de la asistencia, los hospitales y la consulta médica, escapa del ámbito de decisión del médico. Las carencias asistenciales o las deficiencias parecen recaer en el médico cuando realmente las normas le vienen impuestas, pero el paciente desconoce el entresijo del problema. En nuestros días asistimos a un mayor distanciamiento en la consulta y la relación médico-enfermo. La consulta médica ha sufrido la medicalización del paciente, éste se halla intoxicado por la información que recibe de los medios audiovisuales, y opta por la automedicación, siendo su propio terapeuta. En la Medicina de entreguerras, hace más de medio siglo, el paciente adoptaba una actitud de colaboración, y la tutela paternalista del médico. Esta consulta médica se ha trocado en una relación horizontal, en la que el paciente exige y se sitúa a sí mismo en el lugar del experto, en este caso del médico. En la acción curadora del médico es necesario recuperar la confianza del paciente, sólo posible a través de la palabra, del diálogo fluido en la consulta médica. Esta situación deficiente de la consulta médica se ve agravada con la implantación sistemática de doctrinas como el antiguo taylorismo y cronometraje de tiempos en la consulta médico-enfermo, puesto que en buena medida la eficacia de la medicina descansa en esa relación de confianza entre ambos agentes en el acto médico. Este análisis demuestra la necesidad de retomar la dimensión ética y el fin primero y último de la medicina: la curación cuando no la ayuda al enfermo. Al mismo tiempo que la consulta médica quiebra sus bases de relación humana asistimos a un renacer de la Bioética, recordemos que desde el siglo V antes de Cristo los médicos hipocráticos formularon las primeras normas deontológica, y en forma aforística contienen una sabiduría milenaria del médico ante el enfermo doliente. El papel de la Bioética ha ido en aumento desde 1970, que debe constituir una herramienta decisiva en el proceso de humanización de la medicina, sin renunciar al progreso técnico. Los profesionales del Arte de Curar han abierto los

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ojos a esta nueva dimensión: la Medicina como Ética. Dos actitudes o modelos se proponen: de una parte la ética de la técnica, que identifica al buen médico con los logros terapéuticos y los avances científicos, de otra parte la ética humanista, en la cual el enfermo es considerado ante todo como persona. Es evidente que ambas no son incompatibles sino complementarias, como rezaba aquel aforismo antiguo vir bonus medendi peritus, puede y debe poseer los conocimientos y técnicas ad hoc de la Lex Artis, pero al mismo tiempo sentir compasión humana por el ser doliente. Se trata de recuperar el diálogo interpersonal y la confianza de antaño entre los dos protagonistas de la consulta: el médico y el enfermo. Carlos D. Tajer (Las palabras de la medicina clínica, 2009) nos recuerda que “El médico es experto en la enfermedad, pero el paciente crónico es experto en su padecimiento, nosología versus experiencia en ella. El encuentro médico debe negociar esos conocimientos expertos en forma virtuosa”. El humanismo médico al entender la profesión (professio en sentido sacerdotal), según los antiguos, es ante todo vocacional y en tal sentido de obligación moral que nos exige un comportamiento virtuoso, como citamos al comienzo de esta editorial, el médico en la consulta con el enfermo debe ser: “un buen varón, experto en el arte y la ciencia de la medicina y lleno de misericordia y humanidad”.

ORIGINALES Y REVISIONES

VISIÓN ACTUAL DEL CÓLERA AN ACTUAL REVIEW ABOUT CHOLERA DISEASE M.ª. Eiros1, Académico de Número; F.J. Luquero2, E. Ferreras3, P. López Encinar4, Académico Corresponsal; A. Orduña5, Académico de Número Electo; A. Rodríguez Torres6, Académico de Número Servicio y Área de Microbiología, Hospital Universitario “Río Hortega” y Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. 2 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore. 3 Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud “Carlos III”. Madrid. 4 Profesor Titular Jubilado; Área de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina y Hospital Clínico Universitario. Valladolid. 5 Servicio y Área de Microbiología, Hospital Clínico Universitario y Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid Centro de Salud Pilarica-Circular, Valladolid. 6 Catedrático Emérito y Ex Director de Departamento. Servicio y Área de Microbiología, Hospital Clínico Universitario y Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.

Correspondencia J.Mª.Eiros Bouza. Microbiología. Sexta Planta. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal 7. 47002 Valladolid Tlfno.: 983 423063. Fax 983 423022. eiros@med.uva.es Sesión Presentada el 8 de febrero de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 33-42

RESUMEN El cólera de manifiesta con síntomas diarreicos y deshidratación causada por el Vibrio cholerae con los serotipos: O1 y O139. En su forma más grave puede producir una intensa deshidratación y shock hipovolémico causando la muerte. Aunque es originario del río Ganges, la última pandemia surgió en Indonesia y se ha propagado por Asia, África y América. Aun desconociéndose con precisión el número anual de casos, se estima en tres millones con una mortalidad de 100.000 personas. La vacunación y las medidas concretas como la potabilización del agua en sitios puntuales han surtido su efecto, pero para la solución a largo plazo, se necesitaría

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provisiones permanentes de agua potabilizada y saneamiento; mejora del sistema de salud y reducción general de la pobreza. Palabras clave: Vibrio Cholerae, deshidratación, shock hipovolémico, pandemia, vacunas y agua potable. ABSTRACT Cholera disease showes diarrohea symtoms and dehydration caused by Vibrio Cholerae, which Serotype are: O1 and O139 . Although, it´s from Ganges River, the last pandemic arose in Indonesia and it has been spreaded in Asia, Africa and America. It´s calculated three millions of Clinical cases with 100.000 dead people, but the number of the cases hasn´t yet known. Vacinnation and concrete measures as: water purification in determinated places, have been partially successed but it should be needed permanente provisions of healthy driniking water, improvising health system and general reduction of poverty. Key words: Vibrio Cholerae; Dehydration; Hypovolemic Shock; Pandemic; Vaccine and Drinking water.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por Vibrio cholerae serogrupos O1 y O139, que en su forma más grave puede producir intensa deshidratación y shock hipovolémico causando la muerte en pocas horas (1,2). V. cholerae se visualizan como bacilos gramnegativos, curvos, muy móviles. En su hábitat natural pueblan el agua salada de costas y estuarios salobres en simbiosis con algas y pequeños crustáceos. Se distinguen más de 200 serogrupos según los carbohidratos de los antígenos O de los lipopolisacárdos (3,4) El genoma de Vibrio cholerae contiene 3885 marcos de lectura abiertos distribuidos en dos cromosomas circulares, el cromosoma 1 (2.96 millones de pares de bases) y el cromosoma 2 (1.07 millones de pares de bases). El primer cromosoma contiene genes para funciones celulares esenciales como la replicación del ADN, la transcripción y la síntesis de proteínas, además de contener la mayoría de los genes de virulencia como el gen de la toxina del cólera que está localizado en el fago CTXphi integrado en este cromosoma. El segundo cromosoma también contiene genes esenciales como genes de proteínas ribosomales y genes de transporte (5,6).

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El cólera epidémico hasta 1992 estuvo causado exclusivamente por el serogrupo O1 y desde entonces también por el serogrupo O139 (7). Existen dos biotipos de V. cholerae serogrupo O1: Clásico y El Tor. Desde 1817 se han producido 7 pandemias de cólera, las 6 primeras han sido causadas por el biotipo clásico y la última por El Tor. Aunque el cólera es originario del rio Ganges, la última pandemia surgió en Indonesia y se ha propagado por Asia, África y América. En África ha ocasionado epidemias graves, asociadas a guerras y graves problemas humanitarios como se asisten en Sudán del Sur y Uganda, antes de convertirse en una pandemia que es responsable en la actualidad del 90% de los casos de cólera comunicados a la OMS (8,9). Si bien se desconoce con precisión el número anual de casos se estima en 3 millones y su mortalidad de 100.000 personas. Se acepta como “Brote” la aparición de un número observado de casos superior a los esperados en un área en un período de tiempo determinado. En este sentido en ausencia de cólera, un caso constituye un brote tal y como ha acontecido en Angola (2006), Zimbabwe (2008-9), Haití (2010), Yemen (2017). Se alude al Cólera “Endémico” ante la aparición de diarrea colérica confirmada por cultivo/identificación fecal en una población en al menos tres de los últimos cinco años, tal y como sucede en India, Bangladesh y la República Democrática del Congo (10-12) La infección se adquiere por la ingestión de agua o alimentos contaminados y con menor frecuencia por contacto de persona a persona, ya que se requiere un inóculo grande para producir la infección. La hipoclorhidria inducida por Helicobacter pylori y el grupo sanguíneo O son factores del hospedador favorecedores de la infección. MECANISMOS PATOGÉNICOS, CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO El cólera se debe a la acción de una enterotoxina que ocasiona la secreción de agua y electrolitos, en concentraciones similares a las del plasma, en la luz del intestino delgado. La toxina posee dos subunidades: la subunidad B que une la toxina a un receptor (gangliósido GM1) sobre las células mucosas intestinales; y la subunidad A, con dos componentes: el A1 y el A2. El A1 es el componente activo que mediante el aumento del AMP cíclico de las células epiteliales bloquea la absorción de Na+ y Cl- y aumenta la secreción de Cl- y agua de las células en las criptas. Existen otros factores de virulencia, entre los que destaca la fimbria corregulada por toxina que es esencial para que se produzca la colonización del intestino delgado. Los factores de virulencia están regulados por una proteína reguladora (ToxR) que se producen en respuesta al entorno (13-17). Las manifestaciones clínicas son muy variables, desde la infección asintomática hasta los casos de “cholera gravis” letales en pocas horas sin tratamiento (18) . El periodo de incubación es de 24 a 48 horas. La diarrea es acuosa, comienza

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de forma brusca, sin dolor abdominal y suele acompañarse de vómitos y calambres, pero no de fiebre. Las heces son líquidas, de aspecto grisáceo con moco (en “agua de arroz”). La gravedad está en función de la pérdida de agua y electrolitos y la deshidratación resultante. La exploración física pone de manifiesto signos de deshidratación (hipotensión postural, disminución de la turgencia cutánea, taquicardia, oliguria, hundimiento de los globos oculares…) (19) y en los análisis de sangre puede haber hemoconcentración, leucocitosis, aumento de la urea y de la creatinina, acidosis metabólica con disminución de bicarbonato y aumento del hiato aniónico, con concentraciones de Na, K y Cl normales. En los casos más graves sin tratamiento el paciente entra en coma y shock y se puede producir el fallecimiento en muy poco tiempo (20). Ante la sospecha clínica parece pertinente advertir al laboratorio. Mediante microscopía de campo oscuro el microbiólogo experto puede identificar la bacteria en fresco en heces recién emitidas y se pueden utilizar anticuerpos específicos que bloquean el movimiento de los vibrios y que permite identificar el serotipo. Se utilizan medios de cultivo específicos (TTG o TCBS) (21-23). Están disponibles métodos de diagnóstico molecular basados en la amplificación genómica que emplean la tecnología de la reacción en cadena de la polimerasa que ofertan resultados altamente específicos en poco tiempo (24,25). La principal medida terapéutica es la rehidratación rápida de las pérdidas. En los casos con deshidratación leve o moderada (5-10% del peso corporal) se utiliza la vía oral, ya que el mecanismo de absorción de Na+ unido a glucosa (o sacarosa) se conserva intacto en la mucosa aún bajo los efectos de la toxina del cólera. La rehidratación oral se puede hacer añadiendo a agua limpia el contenido de bolsas que contienen sales y azúcar con baja osmolaridad (la solución de la OMS contiene: Na+ 75 mmol/L, K+ 20 mmol/L, Cl- 65 mmol/L, citrato 10 mmol/L, glucosa 75 mmol/L; con una osmolaridad de 245). La rehidratación puede hacerse con soluciones a base de arroz o añadiendo a 1 litro de agua limpia media cucharadita de café de sal de mesa y 4 cucharadas de azúcar, y tomar frutas (plátano o agua de coco verde) como fuente de potasio. En los casos de deshidratación profunda (>10% peso corporal) en los que los pacientes no pueden ingerir líquidos se utilizan fluidos intravenosos (solución de Ringer lactato) con suplementos de potasio por vía oral. Se recomienda reponer 1/4 de las pérdidas en una hora, y otro cuarto en 3 a 6 horas, pasando a la vía oral cuando sea posible. Los antibióticos no son esenciales, aunque se recomiendan en los casos graves. PREVENCIÓN Y COORDINACIÓN El cólera se reduciría notablemente si se mejorará las condiciones de agua potable y adecuado tratamiento de las excretas en países en desarrollo. La vacuna parenteral contra el cólera es poco eficaz y ya no se recomienda. En la

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actualidad se dispone de dos vacunas orales elaboradas con bacilos muertos que brindan una protección del 60 al 80%: a) WC-Rbs (Dukoral) es una vacuna de células enteras muertas de varios biotipos de V. cholerae O1 junto a subunidad B de la toxina del cólera; b) Vacuna de células enteras muertas de varios biotipos y serotipos de V. cholerae O1 y V. cholerae O139, sin subunidad B de toxina colérica (Sanchol). Estas vacunas se utilizan internacionalmente en áreas endémicas y en zonas con alto riesgo de epidemia (26, 27). En la experiencia de algunos de nosotros la medida primordial ante la aparición de un “Brote” es articular la coordinación entre los “proveedores” de salud. Ello es debido alta letalidad en los Brotes, la evolución rápida de la presentación clínica de los casos graves hacia la deshidratación, el shock y la muerte y el acceso deficiente a la atención médica en entornos de recursos precarios. Existen excelentes aproximaciones que delimitan la interconexión de factores ambientales y de infraestructura sanitaria asociados a las epidemias (28). En nuestro criterio las prioridades sanitarias en esta situación se enumeran en la Tabla 1. Tabla 1. Diferentes prioridades sanitarias ante una epidemia de Cólera Reducir su propagación Acceso a agua controlada Saneamiento Movilización comunitaria: promoción de higiene Prácticas funerarias seguras Aislamiento y control de infección en estructuras sanitarias

En ellas cabe implicar a múltiples “actores” entre los que se incluyen: diferentes ministerios, la ONU y sus Agencias (en coliderazgo de la OMS), Organizaciones no gubernamentales, Comunidades locales, así como en cada país una Fuerza Nacional para el Control y Centro de Mando. VACUNACIÓN. ALGUNAS EXPERIENCIAS Nuestro grupo ha podido integrarse en algunas experiencias de éxito en el ámbito del empleo de una dosis oral de vacuna como respuesta a un brote. Es conocido que en la República de Guinea se habían documentado grandes epidemias regulares entre 2003 y 2008 con alta mortalidad. Si bien no se notificaron casos de 2009 a 2012. Con mucha frecuencia, las tasas de ataque más altas se declaraban en los distritos marítimos y, por lo general, las epidemias comienzan en Forecariah / Boffa, dos prefecturas costeras.

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El cólera muestra un fuerte patrón estacional en Guinea, con el pico de casos coincidiendo con la temporada de lluvias (comienza en junio /julio). En 2012, los casos comenzaron bastante antes de la temporada habitual de cólera. Una gran epidemia estaba en curso en Sierra Leona con más de 2.000 casos declarados en marzo de 2012. La entidad “Médicos Sin Fronteras” (MSF) decidió poner en marcha el paquete estándar de control del cólera que incluía la gestión de casos, agua y saneamiento y se implementó una campaña de vacunación con el objetivo de controlar la epidemia en las dos áreas afectadas. El principal objetivo de este estudio fue para estimar la efectividad a corto plazo de dos dosis de Shanchol usadas como parte de la respuesta integrada a un brote de cólera en África (29). Como población “Diana” se incluyeron todas las personas> 12 meses presentes en los lugares de vacunación (Boffa:163.086 habitantes; y Forécariah: 46.008 habitantes). De las 350.000 dosis solicitadas, 150.000 se recibieron con 15 días de retraso, si bien no se presentaron dificultades de importación. El volumen del envío representó 12 m3 + 5 m3, en el que se estableció una cadena de frío con camiones refrigerados mediante contenedores frigoríficos. La información se difundió a través de las autoridades una semana antes y en las Comunidades dos días antes del día de la vacunación a través de intermediarios del tipo de “crieur public” y “chefs de villages”. En el ámbito de la educación sanitaria se elaboraron gran cantidad de mensajes y se complementaron con otras herramientas preventivas para la vacunación como la distribución de jabón (“savon sureau”). En Boffa se dispusieron 31 equipos de 9 miembros con tres bases y en Forecariah 12 equipos de 5 miembros con una base. De las 350,000 dosis solicitadas fueron 316,250 las dosis de Shanchol administradas. El promedio de personas vacunadas por equipo y día se situó en 728 (con un rango entre 102 y 1830), siendo el coste por dosis administrada de 2,4 € (1,55 € por vacuna). El estudio de casos y controles emparejado en Guinea se desarrolló entre el 20 de mayo y 19 de octubre de 2012. Los casos sospechosos de cólera fueron confirmados por medio de una prueba rápida y se seleccionaron los controles entre vecinos de la misma edad y sexo que los pacientes del caso. Se compararon las probabilidades de vacunación entre los pacientes de casos y los controles en modelos de regresión logística condicional bivariados y ajustados. La Efectividad vacunal se calculó como (1 - odds ratio) × 100. Entre el 8 de junio y el 19 de octubre de 2012, inscribimos a 40 pacientes y 160 controles en el estudio para el análisis primario. Después del ajuste por posibles confusiones la vacunación con dos dosis completas se asoció con protección frente al cólera (efectividad, 86.6%; intervalo de confianza del 95%, 56.7 a 95,8; P = 0,001). El análisis de casos confirmados por aislamiento mediante cultivo o por detección genómica por PCR mostró una efectividad del 91.6% (95CI%: 58.6-98.3). Reali-

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zamos un ajuste por: número de personas que viven en el hogar, tratamiento del agua antes del consumo y compartir la letrina. A pesar del entorno (zonas rurales remotas con una población muy móvil) se consiguió una alta cobertura vacunal, con buena aceptabilidad. La cobertura fue menor en los adultos varones en ambos sitios, con diferencias principalmente en Forecariah (donde la distribución de jabón y cloro entre mujeres en edad fértil supusieron motivación extra) y se notificó un bajo número de efectos adversos. En este estudio, Shanchol fue efectivo cuando se usó en respuesta a un brote de cólera en Guinea. Se proporciona evidencia que respalda la adición de la vacunación como parte de la respuesta a un brote. También apoya los esfuerzos en curso para establecer una reserva de vacuna contra el cólera para uso de emergencia, lo que mejoraría la prevención de brotes y estrategias de control. Una segunda experiencia en la que hemos tenido el privilegio de participar fue la de estimar la efectividad a corto plazo de una dosis de Shanchol usado dentro de la respuesta integrada al brote de cólera en Lusaka (30). Esta ciudad de 3.210.703 de habitantes es la capital de Zambia, país con un censo poblacional de 13.046.508 personas, de las cuales un 68% viven por debajo del umbral de pobreza, con una tasa de crecimiento anual del 2,8% y cuya esperanza de vida al nacer se sitúa en 59 años. El 47% de la población resulta menor de 15 años y la densidad de población del país es de 16 hab/ km2. En este contexto el Ministerio de Salud de Zambia y MSF apostaron por utilizar una sola dosis de vacuna oral, ya que no se disponía de suficiente vacuna en la reserva global para proporcionar dos dosis a la población en riesgo. La estrategia era la de controlar la epidemia, en primera instancia y vacunar las áreas de alto riesgo de Lusaka para detener la transmisión dentro de la ciudad con ello se pretendía limitar la probabilidad de propagación dentro del país, y abrir la posibilidad de proporcionar una segunda dosis cuando se dispusiese de más dosis. El estudio de casos y controles apareados se realizó entre el 24 abril y el 27 de junio de 2016. La efectividad vacunal fue del 84%. La solución a largo plazo para el control del cólera es la provisión de agua potable y saneamiento, la mejora del sistema de salud y la reducción general de la pobreza. La vacunación es una herramienta complementaria que puede usarse a medio plazo hasta que se implementen estrategias de prevención y control a largo plazo en áreas endémicas. La vacunación puede complementar la respuesta ante un brote estándar. La OMS ha revitalizado la Fuerza de Tarea Global para el Control del Cólera (GTFCC) para reforzar la coordinación mundial a fin de garantizar que se prioricen las necesidades de los países de alto riesgo.

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LAS LECCIONES DE ANATOMÍA DE REMBRANDT REMBRANT´S ANATOMY LESSONS Félix J. de Paz Fernández1 1 Prof. Titular de Anatomía y Embriología Humanas y Académico Correspondiente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid

Correspondencia Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de Valladolid. Avda. Ramón y Cajal, 7. C.P: 47005-Valladolid. de_paz@med.uva.es Conferencia impartida en la Real Academia de Medicina y Cirugía el día 22 de febrero de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 43-58

RESUMEN. Además de deleitarnos, el arte y, en nuestro caso concreto, la pintura, nos puede ilustrar, tras reflexionar sobre los contextos histórico e intelectual, acerca del estado de la ciencia y de cómo evolucionaba esta. Así hace Rembrandt en sus dos Lecciones de anatomía; con su pincel nos dice mucho más de lo que, en un análisis superficial, pudiera parecer. Nos habla de la sociedad, de la ciencia e, incluso, de la trascendencia. En este trabajo se analizan detalladamente, con sus interpretaciones e incorrecciones, dos obras de Rembrandt, (uno de los mayores artistas del Barroco holandés) dentro del contexto global en el que se desarrollaron. Las obras son Lección de anatomía del Dr. Tulp y Lección de Anatomía del Dr. Deijman, esta última, posiblemente, la imagen neuroanatómica más famosa de la pintura universal. Del análisis global de las obras inferimos el estado en que se hallaba la anatomía y la ciencia en general en la Europa protestante del siglo XVII. Palabras clave: Anatomía, Barroco, disección, neuroanatomía, pintura, Rembrandt ABSTRACT. Besides the joy they can bring us, the arts, and in this specific case painting, enable us to analyse and reflect upon historical information on the status and development of science. In this Anatomy lessons, Rembrandt´s brush transmits

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far more than a superficial analysis may seem to reveal. These works speak of society, of science, even of transcendence. The author performed a detailed analysis of two masterpieces by the Dutch Baroque master Rembrandt and the context in which they were created. The works in question are The anatomy lesson of Dr. Nicolaes Tulp and The anatomy lesson of Dr. Deijmann; the latter is possibly the most famous neuroanatomical image in art history. We comment on the state of science in general and anatomy in particular in Protestant Europe in the 17th century. Key words: Anatomy, Baroque, dissection, neuroanatomy, painting, Rembrandt

“El médico que solo sabe Medicina, ni Medicina sabe” (José de Letamendi) Estas obras de Arte (una de las actividades más nobles del espíritu humano) además de su valor artístico, constituyen testimonios de la historia de la enseñanza de esta disciplina apasionante que es la Anatomía Humana. EL AUTOR Rembrandt Harmenszoon (hijo de Harmen) van Rijn (1606-1669) fue uno de los mayores maestros barrocos de la pintura y el grabado, probablemente el artista más importante de la historia de Holanda. Pese a ello, sus últimos años fueron de ruina, personal y económica. Nació el 15 de julio de 1606 en Leiden (1), curiosamente una de las cunas de la educación médica, en una familia de prósperos molineros de malta con una numerosa prole (según los historiadores siete o nueve). Fue enviado a la universidad en 1620. Pronto se aburrió y solicitó a sus padres abandonarla para dedicarse a la pintura, estuvo un año y con quince se fue de aprendiz con un pintor local durante 3 años, luego fue a Ámsterdam con Pieter Lastman, vuelve a Leiden y, con diecinueve años, está fascinado por la ancianidad, para él la cercanía de la muerte era igual a la del conocimiento, cuenta la leyenda que iba al asilo a solicitar a los ancianos que sirvieran de modelos. Instala su búsqueda en los confines de la vida, en la frontera, mal conocida, entre lo vivo y lo muerto ¿no es aproximadamente en la misma época en la que el joven Hamlet descubre la pregunta trascendental: ser o no ser? Gana gran prestigio y, tras morir su padre (1630) y su hermano mayor (1631), con veinticinco años, marcha a Ámsterdam, con más posibilidades para desarrollar obras de mayor tamaño y complejidad.

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Se instala en casa de Uylenburgh. Veamos como un marchante impone a un artista. Válido, incluso hoy. Hay que entrar en ciertas casas, figurar en ciertas colecciones, hacer ciertos retratos; es decir, despertar el interés de las personalidades que forman opinión, apoyarse en las grandes familias, impresionar a la juventud y mantener la cotización en las ventas públicas. Se casó con Saskia, van Uylenburgh (de la familia del marchante), hija del burgomaestre de Ámsterdam, es su ideal de belleza femenina, su rostro inspirará muchos de su galería pictórica, ella, también, era la prima de uno de los vendedores de arte más exitosos de Ámsterdam. El himeneo le proporcionó importantes conexiones sociales, pedidos de la alta sociedad holandesa. Tiene una magnífica vivienda (excesiva para un pintor) y una de las mejores colecciones de antigüedades (el siglo XVII es la época dorada de los coleccionistas) En 1642 fallece Saskia al alumbrar a su hijo Tito y en 1657 sufre otra crisis, se arruina, pierde la casa, lo tiene que vender todo, muere Hendricke en 1662 (la doméstica que gozara de su amor y que, con 36 años, en 1654, le había dado una hija, Cornelia) (2). Pinta una obra maestra, los Síndicos (1662). Muere también su hijo Tito en 1668 (al poco de casarse). Cada vez más retraído, más profundo y espiritual. En 1669 muere en Ámsterdam, a los 63 años. ANTECEDENTES Contexto Artístico - El Retrato en Holanda El interés primordial de la pintura holandesa del XVII es el retrato. Los artistas pintaban el presente. El retrato privado y el público corporativo (doelen), daban mucha importancia a sus instituciones (3). Ahora, estos cuadros eran muy populares, eran un género único, una verdadera institución social. El retrato grupal se transformó en el símbolo de una clase media que ascendía social y económicamente y que soportaron económicamente a los artistas en un país en el que ni la Iglesia ni la casa real actuaban como mecenas del arte. Además, era socialmente bien visto aparecer en compañía de gente poderosa. Por esto, ¡muchas personas pagaban para aparecer en estas representaciones!, hay que entender que salir en estos retratos era como salir en la actualidad en los programas del corazón (4). Esto transformaba a este tipo de cuadros en una difícil tarea para los pintores ya que debían cumplir con las pretensiones de todos los participantes que habían pagado y que querían estar ubicados en un lugar preponderante. Contexto Histórico Ámsterdam pertenecía a las Provincias Unidas, de religión calvinista y venía, tras la guerra de los 80 años (1568-1648), de lograr su independencia de Es-

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paña. El logro de dicha independencia les permitió ganar el derecho a comerciar libremente. Holanda prosperó mucho tras romper con España, esto no explica la esencia de su progreso artístico. Bajo el dominio de España hubo una gran época para su pintura. Tras la independencia, no sacaron su arte de la nada. El principio y fin de la pintura holandesa fue un hecho progresivo. La fortuna sonrió a Holanda, ya que su principal competidor comercial, Venecia, había sido destruido por los brotes de peste bubónica en el norte y centro de Italia, donde murieron unas 280 000 personas. La República de Venecia tuvo unas 46 000 bajas (de una población de 140 000), al no querer ejecutar la cuarentena y el cordón sanitario para no entorpecer su comercio. Murió un tercio de su población adulta y fue su desaparición como potencia marítima (5). En el s. XVII el 50% del comercio europeo era transportado en barcos holandeses. ¡La ganancia anual de las compañías navieras holandesas durante esa época era del 500%! Había puertos holandeses en el Océano Índico, Formosa, Japón, Java, las Indias Orientales y Occidentales, Guayana, Brasil y Nueva Ámsterdam (Nueva York) (5). Varios, para vender esclavos. Los burgueses de Ámsterdam vivían bien y deseaban verlo en el arte. El esplendor del arte holandés del XVII es porque Holanda es rica; pero el elemento influyente no es la aristocracia, sino los burgueses. El gran desarrollo de esta amplia burguesía originó la gran demanda de cuadros. El protestantismo siempre fue iconoclasta, primacía de la palabra sobre la imagen. Pero, fue indulgente con el placer visual de sus clases altas. Los asuntos bíblicos fueron, a excepción de Rembrandt, poco tratados por la furia anti icónica protestante. La pintura es, sobre todo, civil. La ausencia de monarquía y el calvinismo, que desplazó a la iglesia católica como patrona de las artes, hizo que la única fuente de financiación y encargo de obras artísticas fueran cuerpos civiles como gremios de artesanos o profesiones liberales como la médica. Contexto Intelectual Ámsterdam en particular, aunque es aplicable a toda Holanda en general, durante el siglo XVII, floreció como centro cultural en la búsqueda del conocimiento anatómico (6). Esto no le generó conflictos con la Iglesia Calvinista. Recordemos que en esta misma época Galileo Galilei, de no haberse retractado de sus afirmaciones, hubiera sido condenado por la Inquisición en Italia. Mientras que en el sur de Europa la Iglesia no quiso ver por el telescopio de Galileo, en el norte de Europa se abrieron los ojos a los descubrimientos. Los hermanos Janssen desarrollaron el microscopio Compuesto (con dos lentes) en 1590; en 1668 Van Leeuwenhoek inventa un microscopio (de una sola

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lente y tres aumentos, utilizado por los vendedores de telas) que da imágenes de mayor calidad, haciendo trabajos pioneros en microscopía. En 1664, en la Inglaterra protestante, Thomas Willis diseca cerebros y afirma que el sistema nervioso es el asiento del alma (7). El mismo Descartes huyó de Francia, estableciéndose en Leyden, Holanda, para poder tener libertad de pensamiento. En el siglo XVII, a diferencia del sur de Italia en donde la muerte era un proceso súbito, en el norte de Europa la separación entre el cuerpo y el alma se veía como un proceso gradual. Los ajusticiados eran condenados a la disección porque, precisamente, la práctica anatómica se consideraba un castigo añadido sobre el cuerpo, todavía portador de una cierta identidad de la persona (3). El criminal es, entonces, sometido a la justicia, siendo sujeto de una triple violencia: médica, corporal y espiritual LAS OBRAS (y junto al objeto artístico (la obra), la necesidad de una interpretación. Las Lecciones de Anatomía Las disecciones públicas, empezaron en las escuelas médicas italianas del Renacimiento temprano y se habían generalizado en toda Europa a mediados del siglo XVI (8) En esta época, las lecciones de Anatomía, las disecciones, eran públicas, se realizaban en Teatros Anatómicos y representaban actos sociales, verdaderos espectáculos, se cobraba entrada y la misma incluía el derecho a participar de un banquete en la corporación de cirujanos. Cada ciudad grande de Holanda estaba autorizada a realizar una disección pública anual, constituyendo un motivo de orgullo ciudadano. De acuerdo a las leyes sólo se podía usar cadáveres de criminales ejecutados, suicidados o hijos ilegítimos, muertos unas horas antes, por eso no eran muy habituales. Se juntaban entre doscientas y quinientas personas, estudiantes, médicos o público previo pago, vestido para la ocasión. Había algunas normas, según ordenanzas de 1605 y 1625, en Ámsterdam, mientras transcurría la disección se prohibió a la audiencia hablar o reír y solo podían realizar preguntas o comentarios “todas aquellas personas de naturaleza decente y seria”. Duraban aproximadamente tres días y se hacían en invierno, para poder conservar el cuerpo en óptimas condiciones. De noche, el teatro se iluminaba con velas perfumadas y, frecuentemente, había música. En la parte más baja del teatro, se instalaba una mesa giratoria para autopsias y en torno a ella, se levantaban las gradas para los asistentes, que degustaban vino y dulces mientras disfrutaban del “espectáculo”. Algunas partes del cuerpo se pasaban entre la audiencia y no debía ser excepcional que alguien quisiera llevarse alguna pues el gobierno emitió un decreto que multaba con seis florines a todo el que robara pedazos de los cadáveres en las disecciones públicas (9).

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Y en enero de 1632 llegó, finalmente, la oportunidad para pintar el cuadro. Un reo acababa de ser ajusticiado y se obtenía un cadáver para ser disecado. A) LECCIÓN DE ANATOMÍA DEL DR. TULP Una de las obras maestras de Rembrandt en su primera época (el primero de los grandes retratos de grupo que hizo) y que le lanzó a la fama y, claramente, el más famoso tema médico durante siglos (figura 1). El encargo provino del gremio de cirujanos de Ámsterdam a un joven artista, veintiséis años, recién llegado a la ciudad desde su Leiden natal. Es justamente su cuñado quien lo recomienda a Nicolaes Tulp (4) para inmortalizar la disección pública de ese año, era la segunda de Tulp como praelector. En realidad, una excusa para realizar un magnífico retrato colectivo, género típico de la Holanda barroca protestante. El cuadro tiene la cartela con la firma y la fecha, REMBRANDT. F[ecit]:1632. Es el primer caso conocido en el que Rembrandt firmaba un cuadro con su apellido en lugar de las iniciales RHL (Rembrandt Harmenszoon de Leiden), y esto es un signo de su creciente confianza artística. LOS PROTAGONISTAS 1) El profesor: Nicolaes Peterszoon (1593-1674) cuyo apodo era Dr. Tulp por el nombre de la flor (el tulipán) que decoraba el frontón de su mansión en la Keizersgracht, nació en Ámsterdam, en una próspera familia de comerciantes, protestantes y se graduó en 1614 en la universidad de Leiden. Aunque su fama se debe a este cuadro, sobre todo, de él podemos decir que fue una persona importante en el Ámsterdam del siglo XVII. En 1632 tenía treinta y nueve años, era especialista en aparato digestivo, fue el primero que identificó la válvula ileocecal, en 1652 describirá la espina bífida. Escribió un famoso tratado sobre monstruos, estudió primatología y suya es la primera descripción de un chimpancé en Europa., también le interesó la botánica, la terapia con medicamentos y participó en la redacción de gran parte de la farmacopea holandesa oficial. Pero lo que hay que destacar es que era un “animal político”, se había convertido en una eminencia en Ámsterdam, con muchos cargos públicos (concejal en 1622, juez, varias veces burgomaestre (alcalde) de Ámsterdam, siete veces tesorero de la ciudad, etc.) y, entre 1628 y 1652 cirujano nombrado por la ciudad praelector chirurgi et anatomie del Gremio de Cirujanos de Ámsterdam (el primer anatomista) lo cual incluía, dirigir la disección pública anual. 2) Los alumnos: En este cuadro, restaurado en veintiuna ocasiones, los siete alumnos eran barberos cirujanos. Los nombres se conocen porque en la restauración de 1700,

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hecha por el pintor Jurian Pool, este escribió en la hoja sostenida por uno de ellos el nombre de los presentes, para inmortalizarlos. Antes, en la hoja, había un dibujo del antebrazo (10, 11). • Jacob Block (mirando atento al brazo desollado, a los dedos de Tulp, y al libro que hay a los pies). • Hartman Hartmanszoon (ha levantado la vista del papel que tiene, con los nombres). • Adriaen Slabran (el que mira el libro que hay al pie de la mesa). • Jacob de Witt (observa atento la acción de Tulp sobre los mm). • Matthijs Kalkoen (concentrado en los movimientos de la mano izquierda de Tulp). • Jacob Koolvelt. • Frans Van Loenen apunta con el dedo al cadáver, para ¿recordar la naturaleza mortal del ser humano? Esta idea se refuerza por la aparición del rostro del cadáver: se trata de un muerto, no de un subiectum anatomicum. Ninguno lleva sombrero, menor importancia frente al Dr. Tulp que sí lo lleva (de ala ancha, símbolo de su autoridad intelectual), también destaca el Dr. Tulp por su gesto, pues su mirada se dirige más allá del grupo de cirujanos, como si estuviera abstraído mientras prosigue con su explicación. Fantásticos retratos agrupados, en una evidente composición piramidal. El grupo está representado de manera dinámica, participan todos en la escena, frente a la rigidez de los retratos de grupo anteriores, como los realizados por Thomas de Keyser (1596-1667) o de Van Mierevelt (1567-1641), que bien pudieron servir de modelo a Rembrandt. 3) El cadáver: Se trataba de Adriaen Adriaenszoon, apodado Aris Kindt (el niño), de 41 años, también originario de Leiden, condenado a la horca por agredir a un guardián de la cárcel de Utrecht y robar con violencia a un ciudadano de Ámsterdam y ejecutado ese mismo día. Tras el ahorcamiento público, el verdugo descolgaba inmediatamente el cuerpo, no solo para evitar su descomposición o a las aves de rapiña, sino también para protegerlo de la voracidad de la gente que atribuían poderes curativos o mágicos a los huesos y fluidos del cuerpo del condenado. La escena: Claro ejemplo del arte barroco holandés de principios del siglo XVII, de fuertes influencias tenebristas. El Dr. Tulp va a impartir una lección de anatomía sobre músculos de brazo y mano, en un cadáver al que han limpiado concien-

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zudamente y trasladado al theatrum anatomicum (12). Lo monocromático de las vestimentas se contrasta con los cuellos y puños blancos. El anatomista se ha encontrado el cuerpo con el antebrazo ya diseccionado, por lo que solo emplea unas pinzas para impartir su lección y en el primer plano de la derecha un libro enorme abierto, quizá el famoso tratado de Vesalio De humani corporis fabrica. Rembrandt concibe la composición como una diagonal (el cadáver), que sería el eje, que recorre el cuadro desde el libro hasta el oyente del ángulo supero-izquierdo, sobrecogiendo y dando profundidad al cuadro y siendo el gran foco de atención debido a su posición y a su brillo (luz que parece que emana del blanquecino cadáver, confiriéndole mayor dramatismo), que se ha reforzado por la iluminación directa. Pero los personajes son también fundamentales, tanto en su distribución como en su expresividad: mirando al cadáver, al profesor o al espectador. Por ello existe un equilibrio y se le da un extra de importancia a los individuos de la escena. Si hubiesen estado mirando todos, por ejemplo, hacia el profesor, su relevancia hubiese sido mínima; sin embargo, gracias a ese juego de miradas se establece un dinamismo grato y que contrasta con la frialdad del difunto Esta línea de movimiento se compensa con la disposición piramidal de los asistentes, lo que da una sensación clásica de unidad y equilibrio al conjunto. Las figuras se apiñan en torno al cadáver en vez de en fila, como se solía hacer esto, así supera a los retratos conmemorativos anteriores, la estructura piramidal aporta naturalismo y realismo a la escena. Los alumnos se agrupan de forma un poco alborotada, como queriéndolo ver todo (así los tenemos hoy día). Hay mayor dinamismo (uno de ellos se inclina para acentuar la acción), diferentes alumnos mirando a distintos sitios. Se trata de una construcción imaginaria cuya composición está determinada, en gran medida, por consideraciones pictóricas. Ha realizado un grupo con unidad moral y psicológica conservando, no obstante, cada figura su expresión propia (13). Destaca el realismo de las figuras a través de sus expresiones, Rembrandt quería representar el movimiento interior de los personajes, emoción, pensamiento, a través de los gestos (sorpresa, repugnancia, expectación, distracción) en lo cual era un maestro. Estudia el alma de cada personaje. Son retratos individualizados (la mayor precisión del cuadro está en los retratos). Cabezas y miradas se dirigen formando una punta hacia los músculos y tendones mostrados por Tulp. Bueno, todos no, tres de los alumnos parecen estar más interesados en el público que en la misma lección. La posición del cadáver es la de tumbado, al estilo de Cristo muerto, con lividez cadavérica. La cara queda parcialmente en sombra, sugiriendo la umbra

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mortis (sombra de la muerte), una técnica que Rembrandt utilizaría en otras ocasiones. La misión del cadáver es llenar de luz la parte central del lienzo (14). Desde el cadáver, la mirada del espectador se eleva a las cabezas iluminadas de los asistentes, con diversas expresiones (muy realistas) en función de su grado de atención (sorpresa, entusiasmo, atención, incomodidad ante la muerte, etc.) y después, a cara y manos del Dr. Tulp. Las diferentes miradas hacen que el espectador se sienta protagonista también de la escena y se integre en la lección, ampliando así el aula de Tulp a la sala donde se expone el cuadro. Centrándonos en los elementos plásticos de la composición, hay detalles que llaman la atención. La luz, por ejemplo, es irreal, artificial, procede de un foco supero-izquierdo, es potente y eso hace que se incremente el contraste entre el cuerpo frío del cadáver y los asistentes. Ese claroscuro, unido al exquisito tratamiento que le da a esta escena, le ofrecen una carga sentimental inmensa al lienzo. El único tono que parece salirse del patrón es el rojo: precisamente sobre el brazo del difunto que es, a su vez, el aparente motivo fundamental de la escena. La luz procede del lateral izquierdo y en frente de la escena, e ilumina a los personajes dejando el resto en sombra (contrastes de luz típicos del Barroco). Pero no es una luz dura, que crea líneas marcadas entre zonas claras y oscuras como en Caravaggio, sino una luz más clara y dorada o plateada que crea una atmósfera de claroscuro, llena de matices y transiciones. El doctor Tulp está sentado y con su mano izquierda reproduce los movimientos que con las pinzas consigue que efectúen los músculos del cadáver (en concreto el flexor digitorm superficialis). Es notable la precisión de músculos y tendones. Observamos que usa pinzas (fórceps) algo inusual, porque, normalmente, se usaban punteros para señalar. Las usa porque no muestra una estructura sino una función, este hecho se refuerza porque mientras un asistente mira hacia el antebrazo del cadáver, el otro mira hacia la mano izquierda del Dr. Tulp, donde explica el efecto q lograría al tirar de ese músculo. Esto nos lleva a pensar que Rembrandt representó aquí dos momentos diferentes de la misma acción. No presenciamos una lección de anatomía estática, sino una de anatomía funcional. Esto nos muestra una de las cualidades de las pinturas de Rembrandt, que es el movimiento. El pintor quería dignificar la actividad profesional del cirujano algo muy acorde con la religión protestante que favorecía la investigación y el pensamiento lógico, mientras que el catolicismo se mantenía en las tinieblas de una fe dogmática. Parece que Tulp, a través del pincel de Rembrandt, quería expresar que la experimentación es la madre del conocimiento. Igual pensaba el pintor, tan incli-

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nado a realizar interminables apuntes y esbozos de los objetos y modelos que le rodeaban. El cuadro presenta a todos aquello de lo que se trataba por entonces en el mundo del conocimiento y de los saberes: el movimiento, tanto del alma (con Descartes, entonces exiliado en Holanda); como de los planetas (Galileo está en pleno pleito en Italia); o del cuerpo. En 1828 se decidió la venta pública de este cuadro en favor de la caja de las viudas de cirujanos. El rey Guillermo I impidió esta venta y la compró para su «gabinete real de pinturas». Anomalías del cuadro Pese a que observamos la exactitud de músculos y tendones pintados por un Rembrandt de veintiséis años, posiblemente copiara los detalles de un libro de texto de anatomía: 1- Las autopsias y las disecciones, para mitigar el hedor, solían hacerse en invierno, porque el frío impedía una rápida descomposición (esta se hizo en enero de 1632). Lo primero que se abría era el abdomen (con los órganos de descomposición más rápida), luego el tórax, luego la cabeza y, finalmente, las extremidades. Pero aquí podemos ver que no es así, o fue un error o la elección del brazo fue una petición de Tulp, así de esta forma se inmortalizaba como un sucesor de Vesalio, que había sido representado en el frontispicio de su obra De humanis corporis fabrica (“Sobre la estructura del cuerpo humano”) junto a un brazo sin piel. (figura 2) 2- El brazo diseccionado es más largo que el (otro) derecho, por lo que se supone que el modelo es de otro cadáver (15). Algunos creen que el brazo del delincuente había sido amputado como un castigo simbólico por su delito y que la imagen del miembro ha sido extraída directamente de un atlas de anatomía. 3- Hay un error anatómico, el origen del músculo flexor superficial no es el epicóndilo lateral (sino en el medial, cúbito y radio). Ha habido diferentes interpretaciones sobre esta incorrección, porque tanto Rembrandt como Tulp deberían haber conocido esta inexactitud. Hove y col. (16) Afirman que el Dr. Tulp, famoso anatomista, al ver la pintura debió reconocer el error y aceptarlo por algún motivo, sino jamás le hubiera permitido retratar la anatomía en forma incorrecta. Hay autores, como Heckscher (17) que sugieren que Rembrandt malinterpretó una imagen de Vesalio confundiendo la anatomía del brazo derecho con la del brazo izquierdo.

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4- También la mano derecha es distinta y se supone que, pintada después, de otro modelo. 5- Falta una persona: el preparador, el que prepara el cuerpo para la lección. En el siglo XVII un científico importante como el doctor Tulp no se involucraba en la tarea menor y sangrienta de la disección, y tales tareas se dejaban a otros. Es por esta razón que la pintura no muestra instrumentos con los que cortar. El cuadro fue restaurado varias veces y en vida del pintor sufrió varios cambios que pueden observarse en estudios por rayos X. Al menos dos de los alumnos y la relación de los nombres de la lista se incorporaron más tarde a la obra original. B) LECCIÓN DE ANATOMÍA DEL DR. DEIJMAN Rembrandt pinta su segunda y menos conocida “lección de anatomía” por encargo del Dr. Joan Deijman, veinticuatro años tras la primera ue. Deijman fue sucesor del Dr. Tulp, en la corporación de cirujanos de Ámsterdam. En 1656, el Dr. Deijman sustituyó a Arnold Tholinx como inspector de los Colegios Médicos de Ámsterdam, acontecimiento que inmortalizó Rembrandt, que mantenía su fama, pese a sus problemas económicos y personales. Este, que conocía a Tholinx y a su colega Tulp aceptó. Representa al Dr. Deijman diseccionando el cerebro en un teatro anatómico, en ella, el cirujano había extraído ya los intestinos y el estómago. Al tiempo que es observado atentamente por un ayudante, que sostiene la bóveda craneana, el ayudante (Maestro de la Corporación) es Gijsbert Kalkoen (hijo de Marthijs uno de los protagonistas de la Lección de anatomía del doctor Tulp). Actualmente, sólo se conserva la parte central de la tela original (113 por 135 cm), que quedó seriamente dañada por un incendio en 1723 y tuvo que ser recortada por la parte superior y los laterales. Originalmente era de 245 por 300 cm. En un principio había siete u ocho figuras más, en realidad era un retrato de grupo. El resto se conoce por un boceto que se guarda en Ámsterdam y que sirvió originariamente para estudiar la forma del marco que debía contener dicha tela. Se aprecia que el pintor realizó una composición simétrica y equilibrada, llena de horizontales y verticales que conducen a los personajes del primer plano. Para no repetir la disposición realizada años atrás, el artista coloca la figura del cadáver tendido frente al espectador, en extremo escorzo, con el abdomen abierto, y por detrás aparece el Dr. Deijman, recortado tras el incendio. La composición de esta pintura recuerda el cuadro Lamentaciones sobre Cristo muerto (1500), del pintor italiano Andrea Mantegna (18), el cual sorprendió con una magnífica proyección geométrica basada en la aplicación de leyes matemáticas, en la que un punto de fuga central le sirve para componer el escorzo de un cuerpo cuya

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anatomía sigue el canon clásico del Renacimiento. La posición, la perspectiva del cadáver y el fondo oscuro del cuadro son muy parecidos en ambas obras (figura 4). Estuvo expuesto, primero, en el teatro anatómico de Ámsterdam, luego, en 1690, en el salón de la corporación de cirujanos de la Nieuwe Waag, mutilado por un incendio en 1723, en poder de un coleccionista inglés parte del 1800, comprado por la ciudad de Ámsterdam en 1882 y, actualmente, en el Museo de Ámsterdam. Aquí se ciñó más a la realidad de la disección que en la del Dr. Tulp. El abdomen del cadáver está abierto y eviscerado antes de proceder a la disección de la cabeza, la cual, tras un corte horizontal, tiene separada la calota craneal, que sujeta su ayudante. Deijman separa la duramadre con su fórceps, como si estuviera abriendo las páginas de un libro sagrado. Se puede ver a la duramadre introduciéndose entre los dos hemisferios cerebrales, formando la hoz del cerebro En el cerebro estaba depositado el conocimiento y también la humanidad de las personas. La obra nos hace reflexionar sobre la muerte y la permanencia del alma. La postura del cadáver, como era habitual, está forzada (hiperflexionada) para que los espectadores lo vieran bien; por eso parece la cabeza desencajada respecto al tronco. Esta hiperflexión estaría favorecida por el traumatismo producido por el ahorcamiento. Igual que en la lección del Dr. Tulp, vemos el claroscuro, el muerto iluminado y fuente de luz. Hay también un elemento innovador: una pincelada más suelta que produce una sensación de aire en el ambiente un “efecto atmosférico”, producto del polvo dentro de una habitación cerrada. En el libro de Anatomía que figura sobre la mesa se puede leer: “El 28 de enero de 1656 fue ahorcado Joris Fonteyn, de Diest, que nos fue entregado como espécimen anatómico por los venerables señores de la corte de justicia. El día 29 el doctor Jan Deijman dio su primera demostración en el anfiteatro de Anatomía, en tres lecciones juntas”. El ajusticiado Joris Fonteyn (1633/34-1656) conocido como Gato Negro, era un “criminal habitual” y fue condenado el 17 de enero de 1656 por robar en un comercio de paños amenazando con un cuchillo a los presentes. Es probable que Rembrandt asistiera a ese evento en persona, pudiendo realizar bocetos y estudiar las láminas de la obra de Vesalio y los grabados de Andrea Mantegna, uno de sus artistas favoritos. Quiero terminar con dos reflexiones: 1. Reflexión epistemológica: con la constitución del saber anatómico (retratado por Rembrandt) nace una diferencia implícita dentro de la

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episteme (conocimiento) occidental entre el hombre y su cuerpo, aquí se está el origen del dualismo contemporáneo que como afirma David Le Breton “le otorga al cuerpo el privilegio de ser interrogado científicamente por el médico con preguntas específicas con indiferencia de cualquier otra referencia (el alma, la sociedad, las emociones, los afectos, etc.)” (19) El resultado es la mayor contradicción de toda la medicina que no se ocupa de la persona: ¿Quién enferma, el hombre o alguna de sus vísceras? ¿A quién hay que curar, al enfermo o la enfermedad? 2. Reflexión lingüística: interesa recordar, que quienes ejercían la curación entre los griegos eran equiparados con aquellos fieles servidores guiados por el afecto a la persona, a este grupo se vincula el verbo therapeuo (servir) que designaba al encargado de cuidar al enfermo como servidor. Si therapeutés pudo llegar a designar al médico fue porque en su raíz estaba la de encargado de cuidar y esta noción de cuidar constituía la esencia de servir. Mis últimas palabras son para bajar un poco del pedestal a esos médicos, casi sacralizados en estas obras, recordando una frase de William Shakespeare en su obra Cimbelino. “Gracias a la medicina la vida puede prolongarse, aunque la muerte también alcanza a los médicos.”

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El presente trabajo, también, ha dado lugar a la publicación: Rembrandt´s Anatomy lessons. F. J. de Paz Fernández. Neurosciences and History (Official journal of the Spanish Society of Neurology´s Museo Archivo Histórico), 2018; 6(1): 1-9

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FIGURAS

Figura 1 Lección de anatomía del Dr. Tulp, Rembrandt, 1632. Óleo sobre lienzo, 169,5 cm x 216,5 cm, Mauritshuis, La Haya, Países Bajos.

Figura 2 Retrato de Vesalio procedente de su obra De humani corporis fabrica libri septem, 1543.

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FIGURAS

Figura 3 Lección de anatomía del Dr. Deijman, Rembrandt, 1656. Óleo sobre lienzo, 100 cm x 134 cm, Museo de Ámsterdam.

Figura 4 Lamentación sobre Cristo muerto, Andrea Mantegna (h. 1480), 68 x 81 cm. Pinacoteca de Brera (Milán).

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BÚSQUEDA DE PERFILES GENÉTICOS DE SUSCEPTIBILIDAD HEREDADA A OBESIDAD SEVERA SEARCHING FOR GENETIC RISK PROFILES FOR SEVERE OVERWEIGHT Raquel Rodríguez-López1,4, David Albuquerque do Santos2,4 y Fátima Gimeno Ferrer3,4 Facultativo especialista en Bioquímica y adjunto responsable del Laboratorio de Genética, Médico 2 Investigador postdoctoral del Laboratorio de Genética. Antropólogo. Académico Corresponsal por el Accésit del Premio del Colegio Oficial de Veterinarios de Valladolid en el Concurso de Premios de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 2018 3 Investigador predoctoral del Laboratorio de Genética. Bioquímica. Académica Corresponsal por el Premio de Colegio Oficial de Médicos de Valladolid en el Concurso de Premios de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 2017 4 Consorcio Hospital General Universitario de Valencia (CHGUV). Servicio de Análisis Clínicos, Laboratorio de Genética 1

Planta Baja del Pabellón A del CHGUV, Avenida de las tres cruces nº2, CP 46014, Valencia. Teléfono 963131800 (ext.437317) rodriguez_raqlop@gva.es Conferencia Impartida el día 2 de marzo de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 59-69

RESUMEN. La obesidad es considerada en la actualidad como una epidemia mundial de una enfermedad crónica que genera una acumulación anormal o excesiva de grasa, que en un porcentaje importante de los pacientes aparece desde edades muy tempranas y se mantiene gran parte de la vida. Además de los costes directos e indirectos que ocasiona, supone un gravísimo perjuicio para la calidad de vida y la salud de los individuos afectados. De manera general, se admite ampliamente que tanto los genes como el medio ambiente participan en la constitución y el mantenimiento del peso corporal. Se ha estimado que los factores hereditarios participan entre el 40 y el 70% de la susceptibilidad individual para la aparición

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de la obesidad. Sin embargo, nuestro conocimiento acerca de las bases genéticas asociadas al desarrollo de un sobrepeso grave e intratable, sigue siendo ínfimo. Nuestro Grupo del Laboratorio de Genómica de la Fundación Investigación Hospital General Universitario de Valencia, tiene la oportunidad de presentar nuestra principal línea de investigación al conjunto de los académicos, colaboradores y asistentes de la Real Academia de Medicina de Valladolid. La posibilidad de exponer y recibir la opinión de un conjunto tan multidisciplinar de profesionales de gran experiencia en el ámbito sanitario, nos ha permitido contrastar la estrategia que hemos diseñado para dirigir nuestra actividad en el estudio e identificación de la predisposición genética a la obesidad. Mantenemos desde hace ya una década, el objetivo firme de demostrar y caracterizar la existencia de perfiles heredados y transmisibles que predisponen desde la primera infancia a desarrollar un aspecto físico cuya principal característica es el sobrepeso grave. Palabras clave: Obesidad, monogénica, sindrómica, no sindrómica, poligénica. ABSTRACT. Obesity is considered today as a global epidemic of a chronic disease that generates an abnormal or excessive accumulation of fat, which in a significant percentage of patients appears from very early ages and a large part of life is maintained. In addition to the direct and indirect costs that it causes, it is a serious prejudice to the quality of life and health of the individuals affected. In general, it is widely accepted that both genes and the environment participate in the constitution and maintenance of body weight. It has been estimated that hereditary factors participate between 40 and 70% of individual susceptibility to the onset of obesity. However, our knowledge about the genetic bases associated with the development of a serious and intractable overweight, remains negligible. Our Group of the Genomics Laboratory of the Research Foundation of the General University Hospital of Valencia, has the opportunity to present our main line of research to all the academics, collaborators and assistants of the Royal Academy of Medicine of Valladolid. The possibility of presenting and receiving the opinion of such a multidisciplinary team of professionals with great experience in the health field, has allowed us to contrast the strategy we have designed to direct our activity in the study and identification of the genetic predisposition to obesity. We have maintained for a decade, the firm objective of demonstrating and characterizing the existence of inherited and transmissible profiles that predispose from early childhood to develop a physical aspect whose main characteristic is serious overweight. Key words: Obesity, Monogenic, Sindromic, Non-syndromic, Poligenic.

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INTRODUCCIÓN La obesidad es uno de los mayores desafíos de salud pública, cuya prevalencia mundial ha ido aumentando. Resulta evidente la ganancia de peso progresiva en adultos, con un incremento en el Índice de Masa Corporal (IMC) medio de 21,7kg/m2 en 1975 a 24,2kg/m2 en 2014 entre varones. Se calcula que la prevalencia de la obesidad superará el 21% en las mujeres en 2025. El sobrepeso grave es una patología compleja que surge de la combinación de factores genéticos y ambientales, por lo que su abordaje en ámbitos sanitarios de excelencia debe estar orientado a la mejora de la calidad de vida de estos pacientes, en cuanto al peso, así como a las co-morbilidades asociadas a este exceso de grasa, destacando las patologías cardíacas (hipertensión, arritmias, cardiopatías), diabetes y apnea del sueño. La creciente sensibilización por la problemática de la insalubridad de la alimentación a nivel mundial, unida a las tendencias enfocadas a la mejora de la salud pública y la lucha por un envejecimiento sin patologías crónicas, ha impulsado la sensibilización por instaurar en la sociedad hábitos saludables relacionados con una actividad física constante, ordenación del sueño, así como la educación y control de la alimentación; estas líneas constituyen actualmente las estrategias fundamentales de los organismos públicos para afrontar la lucha contra la obesidad. Desde un punto de vista genético, la obesidad se clasifica en tres tipos: I. sindrómica (obesidad manifestada con discapacidad intelectual, dismorfología facial y/o malformaciones congénitas cuya etiopatología se asocia, o bien a un síndrome conocido, o bien a un origen desconocido), II. monogénica (causadas por la presencia de mutaciones en uno de les genes que participan en el control hipotalámico de la saciedad, generando tanto fenotipos no sindrómicos como sindrómicos) y III. poligénica (perfiles de riesgo heredables generados por la combinación y acumulación de variantes de baja susceptibilidad). Esta perspectiva del sobrepeso basada en las bases moleculares que actualmente se aceptan como implicadas, permite clasificar el global de individuos afectados en diferentes tipos de obesidad: monogénica no sindrómica, monogénica sindrómica, sindrómica con etiología desconocida, poligénica no sindrómica y poligénica sindrómica. Del enorme esfuerzo científico realizado en este ámbito, han sido los últimos estudios en series de familias afectadas los que han identificado tanto causas monogénicas como poligénicas de obesidad (sindrómica y no sindrómica). Sus conclusiones han puesto de manifiesto la existencia de alteraciones genéticas de mayor riesgo al sobrepeso grave en todo tipo de pacientes. Esto nos ha hecho pensar que la asociación de una entidad tan heterogénea como la obesidad, se torna extraordinariamente compleja en el marco del sistema sanitario establecido cuando se combina con otras entidades también de alta complejidad como es la discapacidad intelectual. Todo ello nos ha llevado a

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plantear nuestras líneas de trabajo siempre en el ámbito de los estudios familiares, considerando que ello permite analizar y manejar con mayor precisión su evidente heredabilidad, y su diversa correlación genotipo-fenotipo. El objetivo final siempre persigue la definición de perfiles genéticos de alto riesgo cuyo control permita instaurar programas de prevención primaria de alta precisión, buscando llevar a cabo una medicina en el ámbito de la investigación traslacional que resulta clave para esta patología. Grupos multidisciplinares de alta especialización en esta disciplina y con planteamientos similares, han desarrollado servicios de atención a familias con obesidad mórbida de alta sofisticación; el Servicio de endocrinología del Hospital de Addenbrooke´s es un magnífico ejemplo, que ya tiene algunas iniciativas similares en nuestro país. La enorme ineficacia que han demostrado los planes de prevención establecidos para el manejo del incremento de sobrepeso en las sociedades más avanzadas, ha puesto de manifiesto que la única opción real para esta patología cuya cura es inferior a la del cáncer, es la prevención primaria. La principal dificultad es el gran número de factores que influyen en su desarrollo (1). Los genes que han demostrado mayor asociación con el exceso de la acumulación de grasa, actúan sobre el control hipotalámico de la saciedad, cuya mutación o alteración citogenética genera una hiperfagia asociada con una ansiedad manifiesta ante la restricción de comida. Esta realidad resulta mucho más evidente en los individuos que además están afectados de discapacidad intelectual, dado que están desprovistos de los mecanismos de contención y control que en una persona obesa suelen tener algún efecto compensador. Los principales genes descritos hasta el momento como causales de una obesidad monogénica no sindrómica son LEP, LEPR, POMC, PCSK1, MC4R, TUB, DYRK1B y CEP19, mientras que los que se han descrito como genes de obesidad monogénica sindrómica son POU3F2, MRAP2, SH2B1, SIM1, NTRK2 y BDNF. La alteración de esta ruta funcional y su asociación con el sistema de opiáceos endógenos, ha evidenciado la dificultad del individuo para controlar una adicción al exceso de alimentación, la imposibilidad de la asistencia clínica rutinaria para medir el síntoma de la hiperfagia, así como la ineficacia generalizada de los tratamientos disponibles para combatir el amplio conjunto de patologías que se aúnan bajo la entidad de obesidad. El mínimo éxito del diseño de la mayoría de las dietas, basadas en la restricción calórica, no tienen en cuenta las conclusiones científicas ya aceptadas respecto a que la activación y control hormonal mediado inicialmente por la leptina, es esencial para conseguir el efecto anorexígeno generado tras la liberación de oxitocina y la β-oxidación de los ácidos grasos. A pesar de la gran cantidad de genes implicados en este control hormonal, solo 8 de cada 100 casos de obesidad es explicado por mutaciones en los genes

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de obesidad monogénicas no sindrómica. Además, 5 de esos 8 casos (5% de los casos de obesidad) se explica por mutaciones en el gen MC4R, el más frecuentemente mutado en obesos a pesar de su gran conservación a lo largo de la historia evolutiva (2,3). El número de casos de obesidad sindrómica es aún menor, tanto con etiología desconocida como asociada a algún gen, representando el 1% del total de los casos de obesidad (4). Se considera como la primera estrategia para el estudio de un paciente en el que los antecedentes personales y familiares hacen sospechar la existencia de una obesidad heredada, y por tanto familiar, es la secuenciación Sanger del gen MC4R. Técnicamente resulta extraordinariamente sencillo y barato, debido a su pequeño tamaño (1 exón) y a la estandarización de las técnicas de secuenciación en el ámbito sanitario. Sin embargo, algunos casos con claros criterios de obesidad monogénica no se pueden explicar con el análisis molecular de este gen, al resultar su estudio con un patrón molecular normal. Tras analizar un alto número de individuos en diferentes poblaciones españolas, hemos corroborado que es un gen con alta conservación que no presenta variantes genéticas polimórficas habitualmente. Debido a la gran cantidad de genes implicados en las rutas relacionadas con la aparición de fenotipos obesos (tanto sindrómicos como no sindrómicos), hoy en día en los estudios de obesidad se emplean tecnologías de secuenciación masiva, para aumentar la probabilidad de detectar la causa genética. Estas técnicas son la secuenciación de paneles de genes de alta susceptibilidad a obesidad, o bien la secuenciación del conjunto de genes OMIM, o bien la secuenciación de exoma completo, cuyas eficiencias se potencian cuando se asocian al análisis con array de genoma completo. Esta última técnica es ampliamente utilizada en el algoritmo para el diagnóstico de la discapacidad intelectual ya que, como cariotipo molecular, permite la detección con alta resolución de variantes en el número de copias (CNVs), tanto ganancias como pérdidas de material genético. También permite la detección de regiones con pérdida de heterocigosidad, explicando el origen de la discapacidad en numerosos casos. Además, esta herramienta ha resultado de suficiente eficacia en el estudio de la obesidad, habiendo permitido detectar la existencia de haploinsuficiencia (deleciones) de genes cuya implicación en obesidad es conocida (4). La estandarización de su aplicación clínica ha resultado de enorme utilidad para la identificación de nuevos genes implicados en el desarrollo de obesidad, tanto asociada como no a discapacidad intelectual. Se ha demostrado que algunos individuos afectados son portadores de deleciones y/o duplicaciones causales de la aparición de rasgos físicos dismórficos, así como de otras que afectan a genes dosis-dependientes para la constitución del peso corporal (por ejemplo, infrapeso en el caso de ganancias y obesidad en el caso de pérdidas). Además de la capacidad de esta tecnología para identificar estas CNVs, tienen la sensibilidad

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para poner en evidencia regiones en homocigosidad que puedan incluir genes de herencia recesiva; estos hallazgos permiten sospechar que el paciente y algunos de sus familiares pudieran ser portadores de mutaciones causales de obesidad, en individuos con cualquier otro tipo de características. En líneas generales, los arrays de genoma completo constituyen actualmente una tecnología clave para el posible diagnóstico de la discapacidad (asociada o no a obesidad) y para encontrar CNVs implicadas en otros signos y síntomas como la obesidad. Su estudio pormenorizado y en amplias series de pacientes, está permitiendo en los últimos años una caracterización de calidad creciente de análisis de correlación genotipo-fenotipo. Esta estrategia ha supuesto un avance de extrema calidad para el ejercicio de la medicina de precisión; su evolución será fundamental para prevenir las co-morbilidades que se esperan asociadas a grupos de pacientes afectados con estas entidades tan heterogéneas y/o su combinación. La principal ventaja de los arrays de genoma completo es que ofrecen una comparativa con bases de datos de CNVs descritas en población general (polimórficas) y en pacientes sindrómicos (causales), mejorando la clasificación de CNVs detectadas en los pacientes para ayudar a la asociación con una característica fenotípica (como el desarrollo de sobrepeso) y además asociarla al conjunto de signos y síntomas que constituyen la descripción exhaustiva de un fenotipo, tanto no sindrómico como sindrómicos. El dato más importante lo constituye la validación de la frecuencia de las CNVs detectadas en población general y en el conjunto de pacientes, sabiendo que su capacidad deletérea se evalúa dependiendo de si se ha descrito o no en población general (5, 6). Hablando de las co-morbilidades que pueden desarrollar los pacientes con obesidad, tanto los pacientes con fenotipos no sindrómicos como sindrómicos, se sabe que pueden desarrollar importantes patologías cardíacas debido a la acumulación vascular de grasa y a la ineficiencia funcional asociada; presentan habitualmente problemas en el metabolismo de la glucosa, desarrollando resistencia a la insulina o incluso diabetes tipo II. Padecen habitualmente apnea del sueño por la acumulación de grasa en la zona de las vías respiratorias, principalmente por el cuello, y alteraciones del sistema inmune, habiendo una inflamación persistente. En muchos de los pacientes estas co-morbilidades se pueden reducir, intentando bajar el peso para mejorar su calidad de vida. Sin embargo, en los pacientes con mutaciones causales de obesidad es muy complicado tratar el establecimiento del exceso de peso y evitar las complicaciones asociadas, de ahí que sea clave identificar a los individuos portadores de perfiles genéticos de alto riesgo. Su identificación y descripción pretende actuar con programas de prevención primaria, mucho más eficiente, y secundaria mediante un asesoramiento personalizado. También es esencial valorar el efecto contrario, es decir, definir cómo afectan las mutaciones de alta susceptibilidad a patologías aparecidas en el contexto del

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sobrepeso grave (cardiopatías como la hipertrofia miocárdica) en el pronóstico de los individuos obesos, así como valorar si hay pacientes con mutaciones para ambas patologías y cómo es el efecto combinado de ambas mutaciones. Nuestro Grupo también colabora con investigadores que centran sus proyectos en el estudio de los efectos de los genes de susceptibilidad relacionados con sobrepeso grave, en las alteraciones del comportamiento alimentario. El diseño de análisis de asociación mediante casos y controles, de las variantes genéticas de estos genes entre individuos afectados de anorexia, bulimia y/o otros trastornos relacionados con alteraciones del eje del control hipotalámico de la saciedad, han demostrado la relación entre la etiología molecular de la obesidad y los fenómenos adictivos en relación a la alimentación (7, 8). Así pues, el proyecto desarrollado por nuestro Grupo, lleva a cabo el abordaje de la búsqueda de bases genéticas de susceptibilidad heredada a obesidad, tanto no sindrómica como sindrómica, haciendo una correlación genotipo-fenotipo en ambos grupos de pacientes. En el caso del análisis de las series de individuos afectados de obesidad no sindrómica, el estudio se realiza con pacientes que presentan obesidad mórbida o la hayan presentado anteriormente (algunos operados de cirugía bariátrica previamente). Estos pacientes con sobrepeso grave pertenecen a familias de alto riesgo, con al menos 3 miembros de primer y/o segundo grado con obesidad, además de haber desarrollado la obesidad desde la infancia y haberse mantenido la mayor parte de su vida (a no ser que hayan sido intervenidos de cirugía bariátrica). Todos ellos proceden de los Servicios de Endocrinología y Nutrición, Cirugía Bariátrica y/o Cardiología/Cirugía Cardiovascular de nuestro centro hospitalario y otros Centros hospitalarios de características similares que también colaboran con nosotros. Incluimos en el estudio a aquellos pacientes que son considerados individuos candidatos a estudio de los genes de susceptibilidad monogénica, porque sus antecedentes personales y familiares cumplen los criterios de riesgo establecidos. A todos los pacientes se les realiza un árbol genealógico, se les solicitan datos para completar cuestionarios de hábitos alimenticios y de salud, saciedad, co-morbilidades, procedencia geográfica familiar y posible consanguinidad. En todos ellos se recopilan datos del conjunto de parámetros analíticos realizados (colesterol, HLD, LDL, glucosa, cortisol, urea, proteína C reactiva), y se les informa ampliamente del estudio genético propuesto antes de solicitarles la firma de consentimiento informado. A todos los pacientes que acceden a participar se les realiza una extracción de sangre en tubo con EDTA y en un tubo para suero sin aditivos (congelado para posibles estudios futuros). A partir del tubo con EDTA se realiza extracción de ADN y secuenciación Sanger de las regiones promotoras, regiones codificantes (exones) y flanqueantes a los exones de los genes de alta

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susceptibilidad MC4R y LEPR. En los individuos cuyo resultado de estos genes haya resultado sin hallazgos, y que presentan un fenotipo obeso extremo y normalmente asociado con antecedentes familiares muy graves, llevamos a cabo el análisis de la secuenciación masiva del exoma completo. Tras el análisis de los cromatogramas de secuenciación y (en estos últimos casos) de los datos brutos obtenidos a partir de la plataforma de secuenciación masiva, las variantes genéticas detectadas se valoran con softwares de predicción para decidir su capacidad deletérea o benigna. A los pacientes portadores de variantes de baja frecuencia y/o de variantes consideradas posibles mutaciones, se les ofrecerá llevar a cabo la segregación familiar de estos cambios, para confirmar o descartar su asociación con el desarrollo de la obesidad extrema en la familia. En función de los resultados de variantes, se podrá llevar a cabo la caracterización funcional de las variantes, así como un perfil de expresión de genes asociados. También se llevará a cabo en estudio casos y controles de la posible asociación de SNPs en LEPR con obesidad poligénica y/o con otras características, como la relación del cambio con identificación rs6673324 con niveles más elevados de proteína C reactiva (marcador de inflamación de gran interés debido a las consideraciones de la obesidad como patología de origen inflamatorio). También estamos valorado la relación del cambio rs1137101 con la aparición de apnea del sueño en el paciente, entre otras de las co-morbilidades más frecuentes. Algunos de los pacientes incluidos en el estudio, los derivados de las unidades de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, presentan cardiopatía hipertrofia y/o dilatada, siendo portadores de mutaciones causales en ellos y otros familiares de estas patologías; son genes de susceptibilidad recurrentes el gen MYH7 y MYBPC3. Hemos considerado esencial el estudio de la interacción de estas mutaciones con posibles causas de susceptibilidad genética a obesidad. Los pacientes con resultado negativo en los estudios genéticos detallados previamente, se incluyen en las series en las que realizamos estudios masivos de casos y controles para el genotipo a gran escala de SNPs seleccionados como “SNPs llave”, como estrategia principal de búsqueda de variantes de bajo a moderado riesgo a obesidad; de sus combinaciones se deriva la descripción de perfiles de riesgo poligénicos a obesidad, de considerable distribución entre la población general. Esta línea es la base de nuestros proyectos de investigación sucesivos de los llevados a cabo en el laboratorio (9, 10, 11, 12, 13). Los pacientes atendidos por padecer obesidad sindrómica, principalmente en casos con etiología desconocida, se incluyen en la serie pacientes con discapacidad intelectual, dismorfología facial y/o malformaciones congénitas con y sin obesidad; esta serie constituye otro conjunto preparado para análisis de casos y controles en este ámbito. Son pacientes principalmente procedentes de los Servicios de Pediatría o de Neurología de adultos. A estos pacientes se les hace una

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valoraciónn fenotípica y somatométrica (para valorar el infrapeso, normopeso, sobrepeso y obesidad) en sus Servicios, y se les hace un array de genoma completo para diagnóstico del origen de su discapacidad. La condición imprescindible previa es la firma del consentimiento informado por parte de los padres, para el diagnóstico y el posterior uso de los datos del array para estudio de asociación de obesidad sindrómica. Tras el primer diagnóstico por parte de los profesionales sanitarios, el dato bruto del array se utiliza para buscar CNVs no detectadas en población general que puedan explicar la obesidad desarrollada en el marco de la discapacidad intelectual que padecen. Los resultados obtenidos proponen nuevas regiones cromosómicas candidatas a participar en el desarrollo de estos fenotipos. Tras la búsqueda de las variantes, se realiza su caracterización exhaustiva, estudiando los genes que abarcan y el posible papel que puedan desempeñar para el origen de tales fenotipos. Esta estrategia está permitiendo proponer un algoritmo diagnóstico nuevo, revisado y actualizado, del diagnóstico de la obesidad sindrómica. También está definiendo un mapa cromosómico de las nuevas regiones de susceptibilidad a obesidad sindrómica, tanto confirmar las ya planteadas como proponer nuevas. El potencial de los arrays es tal que favorece también la detección de CVNs asociadas a otras características fenotípicas, como los problemas de corazón típicos de muchos de estos pacientes, hipotonía, epilepsia…planteando el mismo tipo de análisis para buscar nuevos genes y regiones cromosómicas implicadas en el desarrollo de cada signo/síntoma clínico. El objetivo es de nuevo ayudar a predecir y prevenir las comorbilidades posibles en estos pacientes de difícil manejo y con alta carga familiar. En función de los resultados obtenidos se podrá plantear la realización de estudios funcionales y la segregación familiar de variantes. En conclusión, el estudio integrado y multidisciplinar de la obesidad considerando parámetros analíticos, médicos, familiares y genéticos, resulta ya esencial para el abordaje de esta patología. La tendencia global es la modernización, actualización y estandarización de los procesos diagnósticos que pretenden el abordaje asistencial de todos estos pacientes desde la óptica de la denominada medicina de precisión. Se ha demostrado que la obesidad es una de las entidades de más difícil tratamiento, manejo, previsión y cura. El tratamiento de los pacientes como casos aislados, sin tener en cuenta la posible implicación genética en pacientes portadores de mutaciones, así como los diversos efectos sumatorios que subyacen en la etiología de la mayoría de los pacientes, hace más complejo e ineficiente su manejo clínico. Estas circunstancias son aún más evidentes en el caso de los pacientes sindrómicos cuyo principal síntoma asociado es la obesidad grave; es evidente que en ellos el tratamiento es aún más complicado, y su ineficacia se suma a las graves complicaciones que su condición les suele ocasionar a lo largo de su vida.

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Agradecemos a la Real Academia de Medicina de Valladolid, el acogimiento y consideración a nuestro trabajo, las aportaciones y comentarios de sus académicos a nuestros planteamientos, y la oportunidad de divulgar nuestro proyecto de obesidad, aquí expuesto. Tras una década centrados en su desarrollo, nuestro proyecto muestra en esta anualidad un gran potencial para la investigación clínica y traslacional. Su ejecución nos ha permitido y permite mantenernos activos en la constante formación de nuestro equipo en el constante desarrollo de nuevas técnicas de análisis genético, evolución de la metodología de análisis bioinformático, así como de la implementación de las nuevas disciplinas de las técnicas ómicas; se pretende la potenciación final del conjunto de los resultados obtenidos, consiguiendo la integración del conjunto de datos existentes de cada paciente, en las series completas.

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EL JINETE DEL CABALLO PÁLIDO. LA MUERTE NEGRA THE RIDER OF THE PALE HORSE. THE BLACK DEATH Gil-Carcedo Sañudo. E1, Gil-Carcedo García. L. M1 Académicos de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid

Correspondencia Luis María Gil-Carcedo García. C/ Teresa Gil, 16-3ºA. C.P.: 47002. Valladolid. e.gilcarcedo@gmail.com Conferencia impartida en la Sede de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid el día 12 de abril de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 71-93

La vita fugge e no s´arresta um ora. (In morte. Soneto. Petrarca). RESUMEN. Se inicia el trabajo con un recordatorio de la terrible epidemia de muerte negra que asoló Europa en el S.XIV. Describimos la bacteria Yersinia pestis y la enfermedad que produce: la peste. Para relacionar enfermedad y literatura, entre las frecuentes referencias que aparecen en obras de los últimos ocho siglos, escogemos tres narraciones; las seleccionamos por su disparidad de criterios, su excelente y distinto estilo, la manera de utilizar la enfermedad como asunto principal y la distancia en el tiempo de su publicación. En la interpretación de la enfermedad, uno de los autores se basa en experiencias personales. Los otros dos utilizan para tratar de la peste lo relatado en las publicaciones clínicas más influyentes en su tiempo: los libros de “Medicina Interna” de A. von Domarus (1930) y sus continuadores (P. Farreras et al., 1960, y C. Rozman, 1985) y el T.R. Harrison en su “Principios de Medicina Interna” (1998). Boccaccio en “El Decamerón” se sirve de la peste para disponer su entramado de cuentos, Camus en “La peste” utiliza la narración para adoctrinar sobre su concepto de la vida, Follet con “Un mundo sin fin” construye un folletón ameno y fácilmente digerible que tiene el mérito de describir con gran eficacia la enfermedad y el panorama social que origina. Palabras clave: Muerte negra, epidemia, yersinia pestis, enfermedad.

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ABSTRACT. We start the paper with a reminder of the terrible epidemic of black death that devastated Europe in the 14th century. We describe the Yersinia pestis bacterium and the disease that it produces: the plague. To relate disease and literature, between the frequent references that appear in literature books of the last eight centuries, we choose three narrations; we select them by their disparity of criteria, excellent and different style, how to use the disease as a main topic and the distance at the time of its publication. One of the authors is based on personal experiences, in his interpretation of the disease. The other two authors used the most influential clinical publications in their time to describe the plague: “Internal Medicine” written by A. von Domarus (1930) and his successors (p. Farreras et al., 1960, and C. Rozman, 1985) and “The Principles of Internal Medicine” (1998) written by T.R. Harrison. Boccaccio in “The Decameron” avails itself of the plague for his writing of tales, Camus in “The plague” uses his narration to indoctrinate his concept of life, and the last one, Follet with “World without end” builds an entertaining and easily digestible story that has the merit of describe the disease and the social landscape that originates with great efficiency. Key words: Black Death, Epidemic, Yersinia Pestis, illness.

INTRODUCCIÓN Los cuatro jinetes del Apocalipsis son los cuatro caballeros que se describen en la Segunda Parte del Apocalipsis. El capítulo habla de un pergamino en la mano derecha de Dios que está sellado con Siete Sellos. El Hombre abre los primeros seis de los siete sellos, liberando a unos jinetes que montan en caballo blanco, caballo rojo, caballo negro y caballo pálido. Son alegorías de la Conquista (o la Evangelización), la Guerra, el Hambre y la Muerte Negra (la Peste)1. Durante la Edad Media la población europea se vio afligida por enfermedades epidémicas en un grado tal como nunca había sido visto ni antes ni después de aquellos trágicos años. En este período se consideraba que existían ocho enfermedades contagiosas: febris acuta, ptisis, pedicon, scabies, sacer ignis, ántrax, lippa, lepra nobis contagia praestant2, que se corresponden con las actuales peste, tuberculosis, epilepsia, sarna, erisipela, ántrax, tracoma y lepra. La peste negra, peste bubónica o muerte negra ocasionó las pandemias más devastadoras de la historia de la humanidad. La que afectó a Europa en el siglo XIV alcanzó su punto máximo entre 1346 y 1361. Causó la muerte a un tercio de los europeos, algunos dicen que falleció hasta el 50 o 60% de la población, se estima una mortalidad de entre 50 y 75 millones de personas. Los primeros casos de esta infección masiva aparecieron en Mongolia en 1328; desde ese año

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la peste, lentamente, fue progresando hacia el oeste arrasándolo todo. Mas tarde, la última gran epidemia medieval en la puerta de tránsito del este ocurrió en la Rusia europea en 1353. Barriendo todo ante ella, la terrible plaga iba sembrando el pánico y la confusión a su paso, destruyendo todas las restricciones que la moralidad y la decencia imponían, haciendo olvidar por completo las virtudes sociales y todo concepto de humanidad. Padres, hijos, familiares y amigos se desentendían unos de otros, luchando todos únicamente por su propia salvación, por defender su vida. La mortandad era tal que los muertos eran abandonados, todos mezclados, en fosas comunes precipitadamente abiertas (fig. 1), y otras veces los cadáveres putrefactos quedaban insepultos por todas partes, en las casas, en las calles, en los campos. La peste es una zoonosis de los roedores transmisible al hombre. La enfermedad es producida por la enterobacteria Yersinia pestis. Este microrganismo fue descrito en 1894, simultáneamente por Alexandre Emile John Yersin (1863-1943) (fig. 2) , bacteriólogo suizo que trabajó en el Instituto Pasteur, y por el danshayu (barón, aristócrata) Shibasaburo Kitasato (1852-1931) del Instituto Imperial de Enfermedades Infecciosas de Japón (fig. 3). Como curiosidad, en el entonces ya obsoleto libro de Microbiología Médica que estudiábamos en la Facultad de Medicina de Valladolid en los años sesenta (editado en 1945), se decía: “Pasteurella pestis (bacilo de Yersin). Descubierto en 1884, por el japonés Yersin, en la epidemia de Hong-Kong”. El error (disculpable en épocas de escasa información científica) desafortunadamente es muy patente, pues lo citado aparece en el primer párrafo de su capítulo3. Efectivamente, Yersin aisló el bacilo de la peste durante la epidemia acaecida en 1894 en Hong Kong, comprobó además que el bacilo hallado en los cadáveres estudiados era el mismo que el que se encontraba en las ratas muertas4. Desde luego, este prestigioso científico no era japonés sino suizo. El agente infeccioso protagonista es un bacilo gran negativo, anaerobio facultativo, inmóvil, no esporulado y a veces capsulado. La Yersinia pestis se mantiene en dos principales reservorios: animal y telúrico. El reservorio animal más frecuente es un roedor doméstico o peridoméstico, la rata en sus distintas variantes: rata negra o de los tejados, rata gris o de alcantarilla, rata noruega, etcétera. También pueden ser reservorio algunos roedores salvajes (ardillas, musarañas, marmotas, jerbios, cavias,). En la actualidad crece la teoría de que la mayor responsabilidad de la plaga europea de 1346 la tuvieron los jerbos (jerbios o jerbillos); la climatología de aquellos años favoreció la expansión por Asia de estos animalillos que, infectados, transmitieron la peste por doquier; desde ese inmenso continente ocurrió el tránsito hacia Europa.

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Aunque el reservorio animal es el más conocido y comentado, el telúrico es más importante. La bacteria se mantiene durante muchos años en el suelo, viva y activa, donde incluso puede multiplicarse. Los roedores muertos tras una epizootia contaminan la tierra y otros sustratos, esta “reserva” telúrica mantiene el ciclo roedor-pulga-roedor. Existen pues dos posibilidades para la supervivencia del germen. Por el ciclo clásico roedores-pulgas-roedores, ciclo frágil e inestable, o por conservación en el suelo, donde su mantenimiento es teóricamente ilimitado5. Los roedores son infectados por unos vectores imprescindibles para la propagación de la enfermedad, las pulgas de las ratas (Xenopsylla cheopis y Synopsyllus fonquerniei). La pulga pica a una rata infectada adquiriendo el bacilo, este se multiplica en el intestino del insecto, y será trasmitido a otra rata en la siguiente picadura. Cuando la mortalidad de las ratas enfermas se extiende y se hace muy elevada, los roedores prácticamente desaparecen y la pulga busca nuevos “clientes” entre los que se encuentra el hombre (fig. 4). La peste se caracteriza por la rápida instauración de fiebre y otras manifestaciones sistémicas de infección por bacterias gramnegativas. Si no se trata rápidamente y de forma adecuada sigue un curso tóxico, dando lugar a shock, fracaso multiorgánico y muerte. El agente puede producir tres cuadros clínicos: peste bubónica -la más frecuente-, peste neumónica y peste septicémica. Estas dos últimas formas pueden ser tanto primarias como secundarias en un paciente que sufre previamente peste bubónica, ocurren por diseminación de la enfermedad al aparato respiratorio o al torrente sanguíneo. En cualquiera de sus tipos siempre es una enfermedad aguda, febril y de elevada mortalidad. La peste tiene un periodo de incubación de entre dos y seis días. Pasada la incubación el paciente debuta con escalofríos, fiebre de 38º o más, mialgias, artralgias y cefalea. A las veinticuatro horas aparece ya hipersensibilidad a la palpación y dolor en uno o más ganglios linfáticos regionales. Las primeras adenopatías se localizan en un lugar próximo a la picadura de inoculación; frecuentemente los más implicados son los ganglios inguinales, pues las pulgas pican preferentemente en las piernas. En seguida se afectan otros ganglios, cervicales, axilares o abdominales6. El agente Yersinia pestis (fig. 5) está rodeado por una capsula viscosa que evita que sea fagocitado por los macrófagos. Una vez que los bacilos se han introducido en el humano tras la picadura de la pulga, se desplazan por el torrente sanguíneo hasta los ganglios linfáticos, que aumentan de tamaño formando las típicas bubas o bubones (hinchazones ganglionares, de mayor o menor tamaño, repletos de bacterias). Las bubas producen gran dolor, que se acompaña de postración, shock y delirio. En este estado se producen múltiples hemorragias (epistaxis, he-

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moptisis, hematemesis, rectorragias) y aparecen unas manchas cutáneas negruzcas en abdomen y piernas muy típicas de la enfermedad (son producidas por coagulación intravascular diseminada) (fig. 6). Si la peste no es tratada con prontitud la muerte ocurre casi siempre, sobreviene en tres a cinco días. La Yersinia pestis puede llegar directamente a los pulmones, de manera primaria, por inhalación de gotitas de Flügge habitadas por el bacilo, o por otros medios. Esta peste neumónica también puede ocurrir de manera secundaria en pacientes que ya padecen peste bubónica. En esta modalidad, en la que la bacteria afecta a los pulmones, se origina una neumonía que cursa con disnea, esputos con sangre o franca hemoptisis. La peste septicémica puede ser primaria. Cuando ocurre de manera secundaria es porque los ganglios infectados de un paciente con peste bubónica se infartan y se fragmentan. Las bacterias allí reproducidas pasan a la sangre logrando ocasionar una septicemia generalizada. En un estudio de USA, de 364 casos evaluados, 313 (86%) se presentaron como peste bubónica, 44 (12%) como peste septicémica primaria y 7 (2%) como peste neumónica primaria. Como decíamos, sin tratamiento la muerte triunfa en dos a cinco días. La Yersinia pestis tiene resistencia natural a la penicilina, pero casi todas las cepas son sensibles a estreptomicina, cloranfenicol y tetraciclinas, hay también evidencias de sensibilidad a gentamicina, ciprofloxacino y doxiciclina7. A principios del siglo XX ocurrieron extensos brotes epidémicos en Manchuria. Hoy día la peste es una enfermedad infrecuente, las ocasionales epidemias afectan a un número limitado de individuos. Desde 1979 hasta concluido 1993, veinte países notificaron a la OMS un total de 16.312 casos de peste en humanos, con 1668 muertes. En el mismo periodo USA comunicó 220 casos con 32 muertes. La ciudad india de Surat en 1994 contó con unos 100 casos que originaron 50 muertes8. En la actualidad la peste negra sigue causando victimas mortales, aunque a una escala mucho menor que en sus precedentes históricos y de manera muy localizada. Esto es así gracias al control de los roedores, a una mejor alimentación e higiene de la población y fundamentalmente por el uso de los antibióticos debidamente indicados. Entre 2010 y 2015 se registraron en todo el mundo 3.248 casos, 584 de ellos fueron mortales. MATERIAL Y MÉTODOS. Son muchas las obras literarias que cuentan los estragos de la peste, principalmente los acontecidos durante la terrible pandemia que asoló Europa en el siglo XIV. Al escribir sobre la peste, nuestro propósito es crear una perspectiva inicial de relación entre Enfermedad y Literatura. Hemos escogido tres narracio-

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nes. Una inevitable, El Decamerón, su lectura sigue teniendo muchos adeptos a través del tiempo, su consideración es fundamental al ser escrita y publicada de manera contemporánea con los luctuosos sucesos que narra. Las otras dos son de escritores modernos. Camus en la novela “La peste” utiliza la epidemia como escenario para la exposición de su filosofía ácrata, pensamiento que no compartimos, sin embargo, admiramos profundamente su capacidad narrativa. Follet es maestro de la literatura de entretenimiento, su novela “Un mundo sin fin” fascina por la vívida descripción del ambiente de la ciudad de Kingsbridge, burgo que -junto con la peste- se alza como protagonista real de la obra. Cada una en su senda, moralizante una, catequética otra y superficial la tercera, las tres son muestra de la correcta forma literaria. Una buena novela tiene que estar bien escrita: construida con un vocabulario rico, debe demostrar un dominio de la sintaxis sin alardes vanos, adjetivar con precisión y musicalizar la prosa, de modo tal, que el oído sordo del lector se acostumbre al compás marcado. Una buena novela resuelve problemas estructurales construyendo puentes que simulan joyas engastadas; transforma al ingeniero en orfebre mediante artificios narrativos originales e inteligentes que exigen del lector atención y justeza en la apreciación de los riesgos. La buena novela posee una trama sometida a la forma y permite replantear los problemas esenciales de la humanidad sin grandilocuencias9. RESULTADOS. Giovanni Boccaccio (fig. 7) nace en Florencia en 1313 y muere en 1375. Perteneció a una familia acaudalada que, aunque hijo ilegítimo, le protege y le procura una vida cómoda y una elevada educación. Muy joven fue enviado a Nápoles en misión comercial, trató con el Banco de los Bardi, casa que dominaba la economía de los Anjou, al mismo tiempo se dedicó a los estudios de Leyes. La experiencia comercial no parece haber sido feliz, así como tampoco lo fueron sus estudios de Derecho. Por ello, olvidando los primeros enfoques de su vida, Boccaccio pensó que había sido llamado solo para las letras. Desde el principio tuvo excelentes maestros, eruditos de la corte de Nápoles como Andalo da Negro y Paolo de Perugia, que le mostraron el universo del Dante y de Petrarca10. Si una obra definió el terror que en el siglo XIV produjo la epidemia de peste que afectó a Italia y a toda Europa, sin duda esta fue “El Decamerón”. La descripción que hace de la caótica situación es de tal realismo que solo se comprende al conocer que el autor contempló personalmente los horrores que causaba la plaga. Boccaccio levanta el andamiaje de su obra sobre los cimientos de una realidad dentro de la cual, él, como uno más de los mortales amenazados, sufre y llora. Estamos en 1348. La peste diezma a los habitantes de la aristocrática ciudad de Florencia. La obra narra como unos jóvenes pudientes, siete mozas y tres

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muchachos, abandonan la región apestada para ir a divertirse aislados en un lugar seguro; cada uno de ellos cuenta una anécdota o sucedido, generalmente picante; en el relato siempre triunfa el bueno, el ingenioso, y sale malparado el fatuo11, 12. La experiencia vivida durante la epidemia, inolvidable para el escritor, ha quedado plasmada en la parte inicial de la Jornada Primera, introductoria de “El Decamerón”, en la que cuenta como vivió -aterrorizado- la mortandad que causo la plaga en la ciudad de Florencia. Boccaccio comienza así: “Y digo, pues, que los años de la fructífera Encarnación del Hijo de Dios habían llegado a los mil trescientos cuarenta y ocho, cuando en la egregia ciudad de Florencia, esplendida entre todas las de Italia, sobrevino la mortífera peste. La cual, por obra de cuerpos celestes o por nuestros inicuos actos, la justa ira de Dios envió sobre los mortales, y fue originada unos años atrás en las partes de Oriente, donde arrebató una innumerable cantidad de vidas, y desde allí, sin detenerse, prosiguió devastadora hacia el Occidente, extendiéndose pavorosamente”. Cuenta el autor que todos los sistemas que se utilizaron para atajar la epidemia fueron inútiles: “No valía entonces ninguna previsión ni providencia humana, como limpiar la ciudad por operarios nombrados para tal caso, ni prohibir que ningún enfermo entrara en la población, ni dar muchos consejos para conservar la salud, ni hacer, no uno, sino muchos actos píos invocando a Dios, en procesiones ordenadas y de otras maneras, por las personas devotas”. Curiosamente se describe una diferencia entre el cuadro clínico que producía la peste en Asía y en Europa: “…, comenzó la peste sus horribles efectos, apareciendo de una manera casi milagrosa. Pero no ocurría como en Oriente, donde el verter sangre de la nariz era signo de muerte inmediata, sino que aquí, al empezar la enfermedad, salíanles a las hembras y a los varones unas hinchazones en las ingles y los sobacos que a veces alcanzaban el tamaño de una manzana común, o bien como un huevo, unas más mayores que otras. Vulgarmente se las llamaba bubas. Las mortíferas inflamaciones iban surgiendo por todas partes del cuerpo en poco tiempo (fig. 8), y seguidamente se convertían en manchas negras o lívidas que surgían en brazos, piernas y demás partes del cuerpo, grandes y diseminadas o apretadas y pequeñas. Comenta Boccaccio que tanto las bubas como las manchas y livideces también “eran signo de muerte inmediata”. Sigue el autor con una crítica a la clase médica: Para curar tal enfermedad no parecían servir el consejo de los médicos ni el mérito de medicina alguna, ya porque la naturaleza del mal no lo consentía, o bien, a causa de la ignorancia de los médicos (cuyo número, a parte del de los hombres de ciencia, habíase hecho grandísimo, entre hombres y mujeres carentes de todo conocimiento de Medicina), haciendo que escapase el origen del daño y el modo de tratarlo. Y

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así, no solo eran raros los que se curaban, sino que casi todos, al tercer día de la aparición de los antedichos signos, cuando no antes o algo después, morían sin fiebre alguna u otro accidente. Es pintoresco el aspecto de los médicos que trataban la peste en aquel entonces (fig. 9). Sin embargo, en contra de lo aparente, el atuendo que exhibían no tenía nada de carnavalesco. El manto cerrado cubría de la cabeza a los pies protegiendo del contagio, los guantes evitaban el contacto directo con los enfermos, la mascara tenía una especie de pico que servía para disponer sustancias aromáticas que disimulaban el nauseabundo olor que despedían pacientes y cadáveres, las lentes salvaban a las conjuntivas de un posible contacto aéreo (aunque entonces no, desde Carl Flügge (1847) se conoce bien el potencial de transmisión de estas microscópicas gotas). Albert Camus (fig. 10) nació en noviembre del 1913 en Mondovi (actual Dréan), en la entonces Argelia francesa. Fue novelista, ensayista, dramaturgo, filósofo y periodista. Su fama llegó con la moda que imponían los seguidores de Schopenhauer, Nietzsche y en general los del existencialismo alemán. Estuvo en la Resistencia francesa durante la ocupación alemana y se relacionó con los movimientos libertarios de la posguerra. Muy aficionado a los deportes fue portero del equipo de fútbol Racing Universitaire d´Alger de 1928 a 1930. En este 1930 comienza a sufrir tuberculosis, lo que detuvo su vida deportiva, sus estudios y su apetecido ingreso en el ejército francés. Estudio Filosofía y Letras y se graduó con una tesis en la que, siguiendo a Plotino y a San Agustín, estudia la relación entre el pensamiento clásico griego y el cristianismo. Tuvo el Premio Nóbel de Literatura en 1957. Murió en enero de 1960 en un accidente de automóvil. Se ha especulado sobre la posible implicación de la KGB en el trágico suceso, pero no está confirmada la participación de los servicios secretos soviéticos en la muerte del escritor. Fue un convencido anarquista. Rechazó las doctrinas que aceptaban como acto de fe a la historia, a la razón o a Dios. Se opuso tanto al cristianismo como al marxismo y al existencialismo (aunque conceptualmente se le considera una luminaria existencialista). Luchó contra todas las ideologías y las abstracciones que alejan al hombre de lo exclusivamente humano. Su filosofía apoya un sentido de la vida libre y ateo, valorando únicamente la libertad individual y el apoyo mutuo entre los hombres. Con sus obras “La peste” y “El hombre rebelde” alentó el espíritu de pesimismo materialista que imperó en la juventud de la segunda mitad del siglo XX13.

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Su novela “La peste” fue publicada en 1947. Aunque, por su título y argumento, el relato se refiere a la enfermedad que glosamos y la acción de la novela transcurre en el siglo XX, es probable que la novela se sustente en datos extraídos de una epidemia de cólera que sufrió Oran en 1849. El acceso a la bibliografía francesa relativa a la peste debió ser sencillo para el escritor francés. La construcción del muro de Provenza, diseñado para aislar la ciudad de Marsella e impedir la expansión de la peste declarada en 1720 se corresponde con el conocimiento histórico. Camus, tal vez, ni siquiera necesitó consultar las hemerotecas, quedaba recuerdo en su memoria de los casos de peste registrados en París el año 1920, la llamada peste des chifonniers14 (afectó a un centenar de personas en el quartier de los chamarileros, treinta y cuatro de las cuales fallecieron 15). La narración cuenta la historia de un doctor que descubre el sentido de la solidaridad durante su labor en la ciudad de Orán azotada por la peste. La aparición de miles de ratas muertas en las calles de la ciudad y el desarrollo en paralelo de cuadros clínicos compatibles con la enfermedad hacen sospechar a los médicos la existencia de una epidemia de peste bubónica. El argumento encubre una dura crítica de la restricción de las libertades, las dictaduras y los gobiernos que prohíben las decisiones individuales. Se ha considerado una metáfora comparativa entre la Resistencia francesa (el doctor Rieux y sus amigos) y la actuación nazi durante la ocupación de Francia en la Segunda Guerra Mundial (el mal, la peste, las estrictas normas que limitaban la vida y los desplazamientos de los ciudadanos). El primer borrador de la novela se publicó durante la ocupación alemana, esta circunstancia por sí misma justificaría la transposición realizada -equiparar epidemia de peste y ocupación nazi-15, 16. Aunque en la primera mitad del siglo XX ya se alzaban voces que clamaban por la abolición de la pena de muerte, Camus, en los años cuarenta, muestra su horror por la entonces frecuente práctica del castigo capital. Tarrou, amigo de Rieux, en un momento de confidencias, en lo más crudo de la epidemia de peste, le cuenta al médico que era hijo de un juez, este Magistrado era persona bondadosa, campechana, de irreprochable moral y costumbres cristianas. Siendo un muchacho su padre le llevó en una ocasión a presenciar el juicio que instruía. Tarrou le cuenta a su amigo: “Transfigurado por la toga roja (el padre juez), ni bonachón ni afectuoso, bullían en su boca las frases enormes que sin cesar salían de ella como culebras. Comprendí que estaba pidiendo la pena de muerte de aquel hombre en nombre de la sociedad, pedía que le cortasen el pescuezo”. El escritor dedica varias páginas a desgranar su abominación por la muerte con etiqueta legal. Pero volvamos a la epidemia. “La mañana del 16 de abril de mil novecientos cuarenta y …, el doctor Bernard Rieux, al salir de su habitación, tropezó con una rata muerta en medio del rellano de la escalera…Al día siguiente, 17 de abril, a las ocho, el portero detuvo al doctor cuando salía, para decirle que

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algún bromista de mal género había puesto tres ratas muertas en el corredor. Debían haberlas cogido con trampas muy fuertes, porque estaban cubiertas de sangre…Pero al día siguiente, 18 de abril, el doctor, que traía a su madre de la estación, encontró a Michel (el portero) con un aspecto aún más desencajado: del sótano al tejado, una docena de ratas sembraban la escalera. Los basureros de las casas vecinas estaban llenos…Al cuarto día las ratas empezaron a salir para morir en grupos. Desde las cavidades del subsuelo, desde las bodegas, desde las alcantarillas, subían en largas filas titubeantes para venir a tambalearse a la luz, girar sobre sí mismas y morir junto a los seres humanos…Las cosas fueron tan lejos que la agencia Ransdoc anunció, en su emisión radiofónica de informaciones, 6.231 ratas recogidas y quemadas en el solo transcurso del día 25…El 28 de abril Ransdoc anunció una cosecha de cerca de 8.000 ratas y la ansiedad llegó a su colmo”. Manejando magistralmente el tempo para la creación de una atmósfera angustiosa, Camus narra la inesperada mortandad de roedores. Aún no se conocía en la población, ni entre los médicos, la causa de la muerte de tantos animales, cuando el escritor, hábilmente, prepara a los lectores para el choque que supone la descripción de la aparición de la primera víctima de la plaga. El primer caso narrado debuta así: El viejo Michel tenía los ojos relucientes y la respiración sibilante. No se sentía bien y había querido tomar un poco de aire, pero vivos dolores en el cuello, en las axilas y en las ingles le habían obligado a pedir ayuda… En unas horas la circunstancia del enfermo se torna en extremo preocupante: Rieux encontró a su enfermo medio colgado de la cama, con una mano en el vientre y otra en el suelo, vomitando con gran desgarramiento una bilis sanguinolenta…La temperatura llegaba a treinta y nueve con cinco, los ganglios del cuello y de los miembros se habían hinchado, dos manchas negruzcas se extendían en un costado…el portero estaba devorado por la sed. A medida que se narra la progresión de la enfermedad la sensación de angustia se transmite como una intensa desazón, con una suerte de masoquismo el lector no puede dejar de avanzar en la narración. Al día siguiente, 30 de abril, al mediodía la fiebre subió de golpe a cuarenta. El paciente deliraba sin parar y los vómitos recomenzaron…Dos horas después, en la ambulancia, Verdoso, los labios cerúleos, los párpados caídos, el aliento irregular y débil, todo él como claveteado por los ganglios, como si algo le llamase sin tregua desde el fondo de la tierra…–¿No hay esperanza doctor? –Ha muerto –dijo Rieux. En la ciudad de Orán todavía no se conoce el origen de la misteriosa enfermedad: –Yo no lo comprendo –Había dicho Richard–…Dos muertos. Uno en cuarenta y ocho horas, otro en tres días…Llamó a algunos otros médicos. La encuesta le dio una veintena de casos semejantes en pocos días. Casi todos

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habían sido mortales. Poco a poco comenzó a consolidarse el tremendo diagnóstico, el drama que se avecinaba, pero el hombre se acoge siempre a la esperanza: Era cierto que la palabra “peste” había sido pronunciada, era cierto que en aquel mismo minuto la plaga sacudía y arrojaba por tierra a una o dos víctimas. Pero, ¡y qué!, podría detenerse. La plaga se difundió inexorablemente. Fue aumentando el número de victimas, cien, doscientas, trescientas a la semana, - …aquellos calores coincidieron con un aumento vertical del número de víctimas que alcanzó a cerca de setecientas por semana, una especie de abatimiento se apoderó de la ciudad. El incremento continuó imparable hasta que ocurrieron más de mil fallecimientos en siete días. En esta terrible situación resalta la actuación, decidida y entregada hasta la fatiga extrema, del doctor Rieux y de sus amigos, Rambert, Grand, Tarrou, no eran conscientemente héroes, arriesgan sus vidas sin saber muy bien porqué. -…, Rieux preguntó a Tarrou si quería entrar (en su equipo de ayuda) y el le dijo que sí. Un reflejo del cielo iluminaba un poco su rostro. Rieux dijo con una sonrisa amistosa: -Vamos Tarrou, ¿Qué es lo que impulsa a usted a ocuparse de esto? –No sé. Mi moral probablemente. - ¿Cuál? –La comprensión. Inevitablemente, la enfermedad y la muerte de los infectados recuerda nuestra vulnerabilidad y nuestra finitud. Por fin, a finales de enero la epidemia cede con relativa rapidez. Es entonces cuando el héroe y narrador de la historia, el doctor Rieux, sufre dos tremendos golpes. Su amigo Tarrou es uno de las últimas víctimas de la peste “Al mediodía la fiebre había llegado a su cúspide. Una especie de tos visceral sacudía el cuerpo del enfermo, que empezó a escupir sangre. Los ganglios habían cesado de crecer, pero seguían duros como clavos, Tarrou iba derivando hacia el fondo…Y al fin, las lagrimas de la impotencia le impidieron ver como Tarrou se volvía bruscamente hacia la pared y con un quejido profundo expiraba, como si en alguna parte de su ser una cuerda esencial se hubiese roto”. A la mañana siguiente nuestro médico recibió un telegrama anunciándole la muerte de su joven esposa. Bien es verdad que su mujer estaba en otra parte -recibiendo un tratamiento por tuberculosis en un sanatorio- y que hacía tiempo que su situación era delicada. Rieux, que no la veía desde el comienzo del cierre de la ciudad de Orán por la epidemia, recibió la noticia con calma, encallado su espíritu por los miles de muertes que había conocido en los meses del espanto. Probablemente veía la muerte como un plácido descanso, a la manera en que Pierre de Ronsard la estima en su Epitre à la mort: « Je te salue, heureuse et profitable Mort De extrêmes douleurs médecin et confort » (Yo te saludo, Muerte, feliz y provechosa, - de dolores extremos médico y confortación.)

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Es probable que Camus basara la descripción de los síntomas y la evolución de la enfermedad en lo que expone von Domarus en su libro de Medicina Interna, texto muy difundida en toda Europa desde la primera mitad del pasado siglo 17, 18, 19. La novela termina en un pesimismo premonitorio, cuando escribe el último párrafo ya no había peste, pero “…Oyendo los gritos de alegría que subían de la ciudad, Rieux tenía presente que esta alegría esta siempre amenazada. Pues el sabía que esta muchedumbre dichosa ignoraba lo que se puede leer en los libros, que el bacilo de la peste no muere ni desaparece jamás, que puede permanecer durante decenios dormido en los muebles, en la ropa, que espera pacientemente en las alcobas, los suelos, las bodegas, en las maletas, los pañuelos y los papeles, y que puede llegar un día en que la peste, para desgracia y enseñanza de los hombres, despierte a sus ratas y las mande a morir en una ciudad dichosa”. Aunque como veremos más adelante esta amenaza es real, Camus la utiliza metafóricamente, quiere dejar patente la imposible desaparición completa de El Mal. También alimenta continuamente su tendencia filosófica basada en su amor a la humanidad, el Hombre por encima de todo “…y para decir simplemente algo que se aprende en medio de las plagas: que hay en los hombres más cosas dignas de admiración que de desprecio”. “La peste” es una obra fundamental en la literatura del siglo XX. Aunque de estilo algo premioso y de lectura no fácil, el autor sabe fijar en el ánimo del lector, durante toda la obra, la atmósfera agobiante, inquietante y lúgubre que conviene a la narración. Se aprecia en su discurso la incertidumbre del hombre dentro de su entorno, la existencia palpable de El Mal, y la fatalidad de la muerte. Se le considera un clásico del existencialismo, aunque el autor descarta su pertenencia a este movimiento. En sus últimas obras se inclina sutilmente hacia un humanismo liberal, rechaza por igual los aspectos dogmáticos del cristianismo y del marxismo. En 1956, en una entrevista publicada en Le Monde dice “No creo en Dios, es verdad. Sin embargo, no soy ateo. Incluso me siento inclinado, como Benjamín Constant de Rebenque, a ver en la irreligión, en la ausencia de religión, algo de vulgar y de…, si de deteriorado”20. En la novela, Camus trata con cierto distanciamiento al padre Paneloux, uno de los protagonistas de la obra. Comenta con frialdad sus homilías llenas de tremendismo, pronunciadas en pleno desarrollo de la plaga. Sin embargo, le muestra como un hombre bueno, que dedica su tiempo a los apestados y que enferma y muere con la serenidad de un asceta. Como el mismo confiesa, el escritor no es ateo, considera inaccesible al entendimiento del hombre todo conocimiento de lo divino y de lo que transciende la experiencia. Es un “no creyente”, hasta posiblemente un agnóstico, que no afirma ni niega la existencia de Dios mientras ambas posiciones no sean demostrables

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Ken Follet (fig. 11) nace en Cardiff, Gales, en junio de 1949. Estudia Filosofía en el University College of London. Después de una breve formación como periodista, trabaja en el South Wales Echo de Cardiff y en el Evening Standard y el Evening News de Londres. Tras la publicación de su primera narración, “La Isla de las Tormentas”, se hizo internacionalmente famoso como escritor de obras de suspense y novelas históricas. Escritor ameno y de lectura fácil, creador infatigable de Best Sellers, entra de lleno en el género de la literatura comercial. Follet milita en la izquierda, es propagandista activo del Labour Party. Su esposa Barbara es representante parlamentaria por Stevenage (pequeña ciudad en Hertfordshire) desde 1997, renovó su escaño en las elecciones de 2001 y 2005, fue Minister of Equality en el gobierno de Gordon Brown. “Un mundo sin fin” es la segunda parte de la extensa historia de la ciudad imaginaria de Kingsbridge, que comienza con “Los pilares de la tierra”. El protagonista se va a vivir a Florencia, se marcha de Inglaterra desesperado tras un desengaño amoroso. En la parte “italiana” del libro se relata: En la primavera de 1348, Merthin se despertó con la sensación de que acababa de tener una pesadilla que no podía recordar del todo. Se sentía asustado y débil. Abrió los ojos en una habitación iluminada por los rayos de luz del sol que se filtraban por los postigos a medio cerrar. Vio un techo alto, paredes blancas y baldosas rojas. Soplaba una brisa agradable. La realidad regresaba lentamente. Estaba en su dormitorio en su casa, en Florencia. Había estado enfermo21. El narrador rememora así lo que Merthin sintió cuando padeció la peste: Lo primero que recordó fue la enfermedad, empezó con un sarpullido, luego le salieron unas manchas de color púrpura oscuro en el pecho, que se extendieron a los brazos y, finalmente, a todo el cuerpo. Al cabo de poco le salió un bulto o pústula en la axila. Empezó a tener fiebre, a sudar en la cama y a enmarañarse en las sábanas por culpa de las vueltas que daba. Vomitó y tosió sangre. Llegó a creer que se moriría. Lo peor de todo fue una sed horrible, insaciable, que hizo que le entraran ganas de tirarse al río Arno con la boca abierta. Vemos como, el enfermo, al curar, describe los signos cutáneos y las manifestaciones ganglionares de la peste bubónica. En el relato ocurren hematemesis y hemoptisis. La hematemesis y “el vomito anal” (diarrea hemorrágica) no son típicos de la enfermedad, pero ocurren con cierta frecuencia. La hemoptisis puede ser explicada como afectación simultánea por peste bubónica y peste neumónica. Continua el autor diciendo: Miles de italianos habían caído enfermos a causa de la peste, decenas de miles. Casi todo el mundo que la contraía moría al cabo de cinco días. Desde luego la epidemia en Italia fue terrible, en la ciudad de Florencia murieron la mitad de sus habitantes. Bien informado, Follet sigue la incidencia de la enfermedad que se propaga de este a oeste. A la vuelta del protagonista, Merthin, desde Italia a su tierra, el au-

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tor narra como la epidemia se ha extendido a Inglaterra. La ciudad de Kingsbridge sufre la terrible plaga en un segundo brote. Después de diez años de ocurrida la primera peste retorna la epidemia al burgo (fig. 12). Cuenta el autor: “El chico habló muy rápido. –Mi padre y mi madre están enfermos, al igual que mi hermano… Giles subió la escalera exterior acompañado de Caris, que notó el olor familiar de la enfermedad en cuanto entró en la estancia…cruzó la sala y entró en la alcoba, donde halló la espantosa respuesta. En la cámara había tres personas tumbadas en colchones, una mujer, un hombre algo mayor y un adolescente. El hombre era el que se encontraba en peor estado. No paraba de gruñir y de sudar, aquejado por la fiebre. El cuello abierto de su camisa dejaba al descubierto un sarpullido de manchas de color negro y púrpura en el pecho y en la garganta. Además, tenía los labios y la nariz manchados de sangre. Tenía la peste. Siempre sobreviven unas cuantas personas, pero no muchas. – Que Dios tenga piedad de nosotros, entonces –dijo la mujer. – Amén –respondió Caris.” La descripción de la enfermedad que hace el escritor se ciñe bastante bien a la realidad. Expone el cuadro clínico con exactitud y con palabras y estilo literario fácilmente comprensibles para el lector lego en terminología médica. Es probable que, para la descripción de la enfermedad y su evolución, Follet de haya ilustrado en los Principios de Medicina Interna de T.R. Harrison, el libro de medicina con más difusión en los últimos decenios del pasado siglo, en sus múltiples ediciones sigue siendo el predilecto de muchos estudiosos hasta el día de hoy22. Se destaca la relación de los únicos y escasos medios que a la sazón existían para tratar de evitar el contagio y la extensión de la epidemia: cubrir el rostro con una mascarilla al ir a tener contacto con los pacientes, lavar las manos con gran frecuencia, lograr una limpieza extrema en todos los locales, cerrar la ciudad a cal y a canto para impedir la entrada de infectados. Estas medidas, utilizadas de manera empírica, debieron ser eficaces, pues cubren (aunque relativamente) las posibilidades de contagio y de supervivencia del germen: dificultan la persistencia del ciclo roedores-pulga-roedores, impiden la conservación de la bacteria en el suelo y protegen de la infección humano-humano. Con estas disposiciones sanitarias disminuye, según el relato de Follet, el número de afectados; pero todavía no se extingue la epidemia, que después cesa espontáneamente y sin explicación, posiblemente por la muerte de todos los afectados y de los roedores portadores del germen. En los años en que transcurre la narración hospitales y lazaretos no eran novedad (fig. 13). La principal gloria de la medicina medieval es la organización de hospitales y asilos para enfermos. Aunque existen antecedentes en la antigua Babilonia, y aun cuando los Iatrea y los Asclepieia de griegos y romanos son dignos precursores, hay que conocer que el espíritu de la antigüedad respecto a los enfermos no era de compasión, la decisión de socorrer caritativamente a los

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desgraciados en instituciones específicas nació con el cristianismo. Son hitos en la historia de la medicina el celebrado Basilias de Caesarea fundado por San Basilio en Capadocia en el año 369, el hospital de 300 camas fundado por San Efraín en Éfeso, el iniciado por el obispo Masona en Mérida en el 580, el fundado en Alejandría en el 610 por San Juan el Limosnero. Se dice que el Hôtel Dieu fue fundado entre 641 y 691 (probablemente en 651), por Saint Landry obispo de París, este hospital es mencionado en la literatura por primera vez en el año 829. En la novela se cuenta bastante bien el funcionamiento de un lazareto de la época. Aunque su impulsora, la monja Caris, tiene ideas “modernas” sobre el funcionamiento de un hospital para infecciosos, la intromisión de las jerarquías inclina la organización atendiendo más a ideas religiosas y a supersticiones oscurantistas que a razonamientos sanitarios elementales. El texto abunda en críticas a los sistemas terapéuticos falaces que se empleaban, creados por la ignorancia médica y el fanatismo de esa época: disponer la cama del paciente mirando al altar existente, realizar sangrías indiscriminadas, entonar oraciones para calmar la ira de Dios, … Es muy gráfico el dramatismo empleado al contar como discurre una procesión de flagelantes encabezados por un cura prevaricador y enloquecido, y como la población de Kingsbridge, enajenada, se entrega a la concupiscencia, al alcohol y a los más variados desenfrenos. Aunque la historia de Follet es un feuilleton que propone a malos muy malos, buenos muy buenos, amores tormentosos, asesinatos, violaciones, huerfanitas, condes, intrigas palaciegas y otros elementos al uso, es indudable que trata la peste con rigor histórico y que se acoge a la realidad cuando describe los signos y síntomas de la enfermedad. Tal vez lo más estimable de la obra es el ambiente de horror que sabe imprimir al relatar lo que acontece en la próspera ciudad de Kingsbridge cuando es sacudida por la plaga, atmósfera que se hace realmente escalofriante al narrar la muerte por la peste de la totalidad de los monjes que habían huido de la ciudad para resguardarse en un convento aislado en el campo. CONCLUSIONES. Al iniciar este trabajo contábamos como en ciertos lugares siguen apareciendo casos aislados y pequeñas epidemias de peste ¡No ha desaparecido el Mal! El uso indiscriminado de antibióticos facilita la resistencia de algunos microorganismos a estos hasta ahora eficaces medicamentos. La fácil y muy larga persistencia de la Yersinia pestis en el suelo y en otros medios, debe preocupar a los que conocen el posible desastre de una nueva epidemia incontrolada. Repetimos el párrafo de Camus en La Peste: “…la muchedumbre dichosa ignoraba lo que se puede leer en los libros, que el bacilo de la peste no muere ni desaparece

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jamás, que puede permanecer durante decenios dormido en los muebles, en la ropa, que espera pacientemente en las alcobas, los suelos, las bodegas, …” (fig. 14). Del 23 de agosto al 30 de septiembre de 2017, mientras disfrutábamos de nuestras pasadas vacaciones veraniegas en deslumbrantes campos o placenteras playas, se notificaron 1133 enfermos de peste en Madagascar. Los casos fueron confirmados por el Instituto Pasteur de Madagascar por PCR y pruebas diagnósticas rápidas, 124 de ellos fueron mortales. Hasta ese 30 de septiembre 10 ciudades notificaron la existencia de afectados. La capital Antananarivo 27 casos, 7 muertes. Toamasina 18 casos, 5 muertes. Faratshio 13 casos, 1 muerte. Más adelante, el balance final definitivo fue: infectados 1297 (según otras fuentes 1836) de los cuales padecieron peste neumónica 846, peste bubónica 270, el resto no etiquetado), fallecidos 124 (otras fuentes citan 133). Contra lo habitual hubo más casos de peste neumónica que de la típica bubónica. La peste es una enfermedad recurrente en el medio rural de Madagascar, suele afectar a unas 400 personas entre septiembre y abril de cada año; en la epidemia del 2017 la Yersinia pestis pasó al medio urbano originando un mayor número de infectados23. El uso incorrecto de antimicrobianos es perjudicial para la salud individual y -de manera trascendental- para la salud pública mundial. Este mal uso contribuye al desarrollo de la resistencia a antibióticos y a la aparición de bacterias multirresistentes, las llamadas superbacterias: microorganismos, hasta ahora más o menos inofensivos, que crean resistencia a múltiples antimicrobianos y causan infecciones que pueden poner en riesgo la vida del infectado24. El llamado “fracaso de los antibióticos” es debido a: su empleo cuando no son necesarios, la utilización de dosis incorrectas, la interrupción prematura del tratamiento, el uso de fármacos de mala calidad y la aplicación masiva de estos fármacos en animales de consumo25, 26. EPÍLOGO. Cuando se abrió el séptimo sello hubo un silencio en el cielo…tomó el ángel el incensario, llenole de fuego del altar y arrojando este fuego a la tierra, sintiéronse truenos y gritos y relámpagos y un gran terremoto27, 28, 29. Se dice que la civilización actual está vieja, que la era digital es el canto del cisne de la humanidad. Mientras exista la energía creadora el hombre superará todas las pruebas con que acecha lo porvenir. Al terminar la exposición oral de este trabajo, en la Sesión Científica que tuvo lugar en la sede de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid el día 12 de abril del 2018, decíamos: Ponemos fin a esta comunicación dedicándola a Microbiólogos, Preventivitas, Infectólogos y Epidemiólogos. Su imprescindible labor no es siempre suficientemente destacada.

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Cuando los últimos metros discurran con negra inmediatez, un gris otoño se empeñe con esmero y la ilusión decaiga en triste laxitud, mantengamos la energía creadora. Cuando las metas deseadas se muestren inalcanzablemente lejos, pájaros siniestros crucen nuestros días y perezas verdes formen el absurdo, mantengamos la energía creadora. Cuando el negro cuervo gordo desmenuce neuronas inservibles, desgastadas por un uso negligente y llegue el blando crepúsculo nublado, mantengamos la energía creadora. Cuando doblegados bajemos a la duda, la niebla distorsione las ideas, materia oscura obnubile nuestra mente y no veamos nereidas de colores, todavía, mantengamos la energía creadora30.

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FIGURAS

Figura 1 La espantosa mortandad obligaba a enterrar los cadรกveres en fosas comunes sin ninguna ceremonia.

Figura 2 Alexandre Emile John Yersin.

Figura 3 El danshayu Shibasaburo Kitasato (1852-1931) del Instituto Imperial de Enfermedades Infecciosas de Japรณn.

Figura 4 Pulga de la rata. Sus picaduras afectan preferentemente a las piernas.

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Figura 5 La Yersinia pestis.

Figura 6 En la peste, trastornos vasculares dan lugar a manchas negras en la piel y a procesos de gangrena en las extremidades.

Figura 7 Giovanni Boccaccio, nace en Florencia en 1313 y muere en 1375.

Figura 8 La peste bubónica se caracteriza por la aparición de múltiples adenopatías, las llamadas bubas.

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Figura 9 Médico de la época ataviado para tratar a contagiados por la peste.

Figura 10 Albert Camus nació en Mondovi, Argelia francesa, en 1913. Murió en enero de 1960 en un accidente de automóvil.

Figura 11 Ken Follet nace en Cardiff, Gales, en junio de 1949.

Figura 12 Grabado que muestra la recogida de cadáveres durante la epidemia de peste en una ciudad medieval.

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Figura 13 Hospitales y lazaretos no eran novedad en la Edad Media.

Figura 14 Grabado medieval: la Danza de la Muerte. La fĂĄcil persistencia de la Yersinia pestis en el suelo y la resistencia de algunos microorganismos a los antibiĂłticos debe preocupar a los que conocen el posible desastre de una nueva epidemia incontrolada.

HISTORIA DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID EN EL SIGLO XX Y EN LOS ALBORES DEL SIGLO XXI HISTORY OF THE ROYAL ACADEMY OF MEDICINE AND SURGERY OF VALLADOLID IN THE 20TH CENTURY AND THE DAWN OF THE 21ST CENTURY Sofía Zurita Clariana1, Yolanda Nieto Espeso2, Alfonso Velasco Sendra3, Guillermo Pérez Sánchez4, Alfonso Velasco Martín5 Licenciada en Periodismo Graduada en Odontología 3 Doctor en Historia, y Colaborador Honorífico en el Área de Historia de la Ciencia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid 4 Catedrático de Historia Contemporánea, y Director de los Estudios Europeos de la Universidad de Valladolid 5 Académico de Número y Catedrático de Emérito de la Universidad de Valladolid 1

Correspondencia Doctor Alfonso Velasco Martín, Departamento de Biología Celular, Histología, y Farmacología, Facultad de Medicina Universidad de Valladolid, Avenida Ramón y Cajal, nº7, 47003, Valladolid. fonch38@hotmail.com Comunicación presentada en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid el día 27 de septiembre de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 95-135

RESUMEN. El primer tercio del siglo XX es la Edad de Plata de la Ciencia y de la Cultura Españolas. La Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid tuvo su sede en el edificio histórico de la Universidad entre 1940 y 1970. En 1986 se inauguró la nueva sede en el Palacio de los Vivero, Calle Chancillería número 2 de Valladolid. La Revista Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de la Universidad de Valladolid empezó a publicarse en 1963, y se sigue publicando en la actualidad. Se analizan la vida y la obra de aquellos académicos de número, que ocuparon cargos directivos en la Corporación, y de algunos académicos de número, y académicos electos relevantes. El Doctor Don Vicente González Calvo

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ha sido el mejor presidente que ha tenido la Corporación a lo largo de toda su historia, elaboró los vigentes estatutos de 1981, fundó los Anales de la Corporación y consiguió la sede definitiva de la Corporación en el Palacio de los Vivero. Palabras clave: Real Academia, Historia, Creación de la revista, Sede de la corporación, biografías de académicos. ABSTRACT. The first third of the 20th century is the age of silver of Science, and of the Spanish culture. The Royal Academy of Medicine and Surgery of Valladolid had its headquarters in the historic building of the University between 1940 and 1970. The new headquarters in the Palace of the Vivero Street Chancery No. 2 in Valladolid was opened in 1986. The magazine Annals of the Academy of medicine and surgery of Valladolid began publishing in 1963, and is still published today. Discusses the life and work of those number academics, who occupied positions in the Corporation, and some academics of number, and relevant academic elected. Dr. Don Vicente Gonzalez Calvo has been the best President that has had the Corporation throughout its history, elaborate the applicable statutes of 1981, he founded the Annals of the Corporation and got the definitive headquarters of the Corporation in the Palace of the Vivero. Key words: Royal Academy, history, magazine building, headquarters of the Corporation, biographies of academics.

INTRODUCCIÓN 1. El primer tercio del siglo XX como Edad de Plata de la Cultura y de la Ciencia Española. La España de la Restauración (1874-1931) y la Segunda República (19311936) se caracterizó por tener una excelente literatura, que se ha considerado como la edad de plata de la literatura española, quizás sólo haya sido superado por el siglo de oro del siglo XVI-XVII. Durante ese periodo histórico hubo varios movimientos literarios. El primero de todos el realismo, que contó con escritores de la talla como Cecilia Bohl de Faber, que fue más conocida por su pseudónimo literario Fernán Caballero (1796- 1877) (si bien algunos críticos pensaron, que podría pertenecer al romanticismo), también hay que añadir figuras literarias de la talla de Pedro Antonio de Alarcón (1833-1891), o José María Pereda Porrúa (1833-1906), que se caracterizó por la descripción de los ambientes cántabros que fue amigo del prestigioso ensayista, y pensador Marcelino Menéndez Pelayo (1856-1912), y a pesar de las diferencias ideológicas, también fue amigo del escritor y repre-

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sentante del realismo español el canario Benito Pérez Galdós (1843-1920). Este escritor, es considerado como el mejor del siglo XIX en España, y todavía es inconcebible que no ganase el Premio Nobel de Literatura. Casi de forma simultanea comenzó al mismo tiempo otro movimiento, que exageraba y llevaba al extremo las señas del realismo. Nos referimos al naturalismo, cuya figura representativa es el francés Emile Zola (1840-1902). Los escritores que descollaron en el naturalismo fueron el jesuita Luis Coloma (18511915), cuya novela más señalada utilizando esta técnica es “Pequeñeces”, que es parecida a la “Montalvez” de José María Pereda. También está el caso de Leopoldo Alas Clarín (1852-1901), que, aunque tiene obras de gran valor su obra más importante es “La Regenta”, que puede compararse con “Madame Bovary” del francés Gustave Flaubert, y “Ana Karenina” de Tolstoi. Otro de los escritores, que cultivaron el naturalismo en España fue Emilia Pardo Bazán (1851-1912), y más tardío en el tiempo Armando Palacio Valdés (1853-1938). También a esta corriente se adscribe Vicente Blasco Ibáñez (1867-1928). Después influenciado por la poesía Parnasiana de Leconte Lisle, que creo este movimiento como una reacción al romanticismo de Víctor Hugo, y del Simbolismo, cuyos escritores más emblemáticos son Charles Baudelaire, Arthur Rimbaud, y Paul Verlaine. En esta corriente destacaron Eduardo Marquina (18741946), José Santos Chocano, Francisco Villaespesa (1877-1936), el prócer de la independencia cubana José Martí (1853-1895), sin embargo, su principal figura es Rubén Darío (1867-1916). Entre las figuras más malditas del modernismo podemos encontrar a Alejandro Sawa (1862-1909), que inspiró al escritor Max de “Luces de Bohemia”, y también Pedro Luis Gálvez, que participó en la represión republicana (1882-1940), también pertenecientes a la Bohemia encontramos a Emilio Carrere (1881-1947), Rafael Cansinos Assens (1882-1964), y Armando Buscarini (1904-1940), que inspiró al escritor Juan Manuel de Prada a escribir “Las máscaras del héroe”. También se puede encontrar en esta corriente al premio Nobel Echegaray (1832-1916) con sus romances de época exagerados, Manuel Machado (1874-1947) y a Juan Ramón Jiménez (1881-1958) que empezó siendo poeta modernista, y acabo adscrito a la generación del 14, también habría que adscribir en esta corriente a su mujer Zenobia Camprubí (1887-1956). A raíz del desastre de la perdida de Cuba y Filipinas surgió una corriente desencantada, que fueron conocidos como la Generación del 98 entre cuyos miembros destacan Miguel de Unamuno (1964-1936), Pío Baroja (1872-1956), Azorín (1873-1967), Ramón María del Valle Inclán (1866-1936), Antonio Machado (1875-1939), Ramiro de Maeztu (1874-1936). Algunos especialistas incluyen en este grupo al pensador Ángel Ganivet (1865-1898), Enrique de Mesa Rosales (1878-1929), menos estudiados son Manuel Bueno (1874-1936), José

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María Salaverría (1873-1940), Manuel Ciges Aparicio (1873-1936), Rafael Urbano (1870-1924), Ciro Bayo (1859-1939). La siguiente generación es la generación del 14, o novecentismo y sobre todo son ensayistas y polígrafos Eugenio D`Ors (1881-1954), Gregorio Marañón (1887-1960), Salvador de Madariaga (1886-1978), Manuel García Morente (1886-1942), Américo Castro (1885-1972), Claudio Sánchez Albornoz (18931984), Manuel Azaña (1880-1940), Ramón Menéndez Pidal (1869-1968), José Ortega y Gasset (1883-1955). Entre los novelistas Gabriel Miró (1879-1930), Ramón Pérez de Ayala (1880-1962), Wenceslao Fernández Flórez (1885-1964), Félix Urabayen (1863-1943), los dramaturgos Jacinto Benavente (1866-1954) (estaría en el medio de la generación de 1898, y la generación del 1914, ganó el Premio Nobel en 1922) Gregorio Martínez Sierra (1881-1947) y su mujer María Lejárraga (1874-1974). En poesía Juan Ramón Jiménez (1881-1958) que empezó siendo poeta modernista, y acabo adscrito a la generación del 14, también habría que adscribir en esta corriente a su mujer Zenobia Camprubí (1887-1956). Ramón Gómez de la Serna (1888-1963), tampoco conviene olvidar a mujeres como Clara Campoamor (1888-1972), Victoria Kent (1898-1987), María de Maeztu (1881-1948), o María Zambrano (discípula de José Ortega y Gasset (1904-1991), hay serias dudas, pero a José de Bergamín se le puede adscribir a la generación del 27. La generación de 1927 está compuesta por Jorge Guillén (1893-1984), Rafael Alberti (1902-1999), Federico García Lorca (1898-1936), Pedro Salinas (1891-1951), Dámaso Alonso (1898-1990), Gerardo Diego (1896-1987), Luis Cernuda (1902-1963), Vicente Aleixandre (1898-1984), Manuel Altolaguirre (1905-1959), Juan José Domenchina (1989-1959), Emilio Prados (1899-1962) en este grupo hay que destacar a un grupo de mujeres llamada las sin sombreros. La mayoría de estos escritores debidos a su militancia política partieron al exilio. Aunque muchos los adscriben a la Generación del 27 hubo un grupo de dramaturgos, que llevo a cabo un teatro humorístico, y que merecen una sección aparte conocido como humor blanco o Astracanada entre ellos destacan Enrique Jardiel Poncela (1901-1952), Miguel Mihura (1905-1977), Edgar Neville (18991967) a este grupo, aunque con peculiaridades se podrían adscribir Ramón Gómez de la Serna (1888-1963), y el posible beato Pedro Muñoz Seca (1879-1936). El último grupo existente es la denominada generación de 1936 Miguel Hernández (1910-1942), José Hierro (1902.2002), Leopoldo y Juan Panero, Gabriel Celaya (1911-1991), Blas de Otero (1919-1976), Luis Rosales (1910-1992). Aunque nos parecen muy tardíos entre los narradores se encuentran Camilo José Cela (1916-2002, Nobel en 1989), Carmen Laforet (1921-2004), Gonzalo Torrente Ballester (1910-1999), y Miguel Delibes (1920-2010), en teatro destacaron

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Antonio Buero Vallejo (1916-2000), y Alfonso Sastre (1926) en esta generación también destacan Dionisio Ridruejo, y Pedro Laín Entralgo. Una vez que se ha situado la literatura en el contexto de ese tiempo se procederá a tratar de la ciencia en el primer tercio del siglo XX. La ciencia española del siglo XX recoge desgraciadamente la herencia de los años anteriores, caracterizados por un patente desinterés hacia todo lo que fuera creación científica. Esta actitud negativa ha marcado desfavorablemente a la ciencia actual-. Contrariamente a la creación artística y literaria, en que España ha señalado a veces el rumbo europeo, y cuando no, se ha mantenido siempre en un nivel honroso, en lo que se refiere a investigación científica, nuestro país nunca ha llegado a alcanzar este nivel. Surgen de vez en cuando genios aislados, mientras carecemos de sólidos equipos. Sin embargo, a pesar de estos precedentes, que parecían cerrar para siempre el porvenir científico español, la verdad es que en nuestro siglo se ha dado una corriente de optimismo que ha llevado a nuestra generación a querer recuperar el tiempo perdido y conseguir colocar a nuestro país entre los de más importancia internacional. Ello, no obstante, hemos de reconocer tristemente que la mayoría de las veces, el fuerte retraso sufrido no nos permite más que llegar a una simple puesta al día, sin pretender todavía alcanzar los primeros puestos del nivel científico mundial. De todas formas, aunque los logros alcanzados por los españoles en el siglo XX son pequeños en número, son en cambio importantes en determinados aspectos, existiendo figuras de renombre universal, lo que demuestra el colosal esfuerzo que ha tenido que realizar la incipiente ciencia española. La concesión del Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1906 a Don Santiago Ramón y Cajal estimuló la creación de la Junta de Ampliación de Estudios, que proporcionaba becas y ayudas a científicos jóvenes, que deseaban completar su formación en el extranjero. Posteriormente en la inmediata postguerra, fue creado el Consejo Superior de Investigaciones Científicas al que tanto debe la ciencia en nuestro país. Ideológicamente en la Real Academia Nacional de Medicina, durante el siglo XIX, perdura la tendencia vitalista y la tradición hipocrática con vigencia en la Institución desde la fundación de la Tertulia en 1733. La introducción de las nuevas corrientes ideológicas recibidas en Europa, de Francia principalmente, darían origen a sonadas polémicas, destacando la que suscito la crítica al hipocratismo formulada por Pedro Mata y que concitó la repulsa, casi unánime, de todos los académicos. El siglo XX en la historia de la Academia Nacional de Medicina, y es este rasgo igualmente evidente en todos los campos de la vida nacional, comprende periodo en el que se deslindan claramente dos etapas de muy dispar signo, entre

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las que se intercala el drama de una guerra civil que prolonga sus efectos en los primeros años de la postguerra. En la primera etapa, la Academia acrecienta el prestigio científico y social que había conquistado en el siglo XIX; desde 1900 va imponiéndose una nueva promoción de médicos, educados en el magisterio de la llamada generación de sabios ochocentistas, de la que fueron figuras centrales, los médicos Juan de Madinaveitia y Alonso Sañudo, el cirujano Alejandro San Martín, y Santiago Ramón y Cajal, y en la que es ya evidente una plena asimilación de la Medicina europea. De esta nueva generación, que la historiografía médica simboliza con el nombre de Gregorio Marañón, fueron miembros preeminentes en la Academia el anatomista Julián Calleja, el histólogo Jorge Francisco Tello y el fisiólogo Gómez Ocaña, los internistas Elizagaray, Espina y Capo y Simón Hergueta, el pediatra Criado Aguilar, los dermatólogos Juan Azúa y José Sánchez Covisa, el oftalmólogo Manuel Márquez, , los obstetras y ginecólogos Eugenio Gutiérrez y Sebastián Recasens, el otorrinolaringólogo Antonio García Tapia, el farmacólogo y gastropatólogo Teófilo Hernando y el neuropsiquiatra Gonzalo Rodríguez Lafora,; Rodríguez Pinilla otorga rango académico a la Hidrología médica y los higienistas Carlos María Cortezo, Manuel Martín Salazar y Francisco Murillo Velarde inspiran la política sanitaria. En la cirugía heredan el prestigio de los cirujanos ochocentistas y fueron miembros de la Academia José Goyanes, León Cardenal, y Lorenzo Olivares. Figura epigonal de esta promoción fue Amalio Gimeno Cabañas, que preside la Academia hasta 1936. En la década de los años treinta alcanzan prestigio el pediatra Enrique Suñer Ordoñez y el internista Fernando Enríquez de Salamanca. A los miembros de esta generación les afectó el drama de la guerra en los años de madurez creadora y a algunos el final de la contienda les impuso el exilio y la pérdida de su condición de Académicos. En 1934 la Real Academia Nacional de Medicina celebra el segundo centenario con un ciclo de conferencias que se editaron en volumen en 1936, una exposición de obras de su Biblioteca Histórica y una selección de documentos de su Archivo. En los años veinte, bajo la dirección de Nicasio Mariscal, la Academia inicia la edición de una “Biblioteca Clásica” de obras médicas, reproduciendo ejemplares de su Biblioteca, de la que se publicaron diecinueve volúmenes. (Matilla, 1992); (Sánchez Granjel, 2010). En el mundo de las Matemáticas la figura más sobresaliente con la que ha contado España en estos últimos tiempos es la del Profesor Julio Rey Pastor (1888-1962). Las ciencias naturales, físicas, químicas, y sus múltiples aplicaciones de índole científica cuentan con nombres como Julio Palacios (eminente físico), Alfonso Rey Pastor (1890-1959) gran sismógrafo, José Joaquín Lánderer (1841-1922) (astrónomo e investigador sobre el planeta Júpiter), Blas Cabrera

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(1878-1945) notable físico autor de una teoría sobre la disociación de los electrolitos, Juan de la Cierva (1896-1937) celebre inventor del autogiro, Torres Quedo (1852-1939) celebre inventor, Arturo Duperier (1896-1969) eminente profesor de física cósmica, que después de la Guerra Civil paso a ser profesor del Imperial College de Londres, Eduardo Torroja (1899-1961) al que su día se le llamo el mejor ingeniero del mundo en cementos. La Química Orgánica fue cultivada por Manuel Lora Tamayo. Otros químicos eminentes fueron José Casares Gil (18661961), y Antonio de Gregorio Rocasolano (1873-1941) célebre por sus trabajos sobre coloides. (Regla, 1978). 2. Supresión de las Reales Academias en 1936, y creación del Instituto de España en 1937. En 1937 España sufría todos los trastornos propios de la Guerra Civil que se libraba en su suelo. El parte de la zona Nacional correspondiente al día 8 de diciembre era de un enorme laconismo, y se correspondía, sin duda, con el de la otra zona: Se limitaba a decir que no había novedades dignas de mención en los frentes. Y así era: pero, si en el terreno de la guerra no había nada especial que traer a colación, en el mundo cultural si existía algo digno de ser subrayado: se trataba nada más y nada menos que de la reordenación, en la zona nacional, de las Reales Academias. Poco antes, en la zona republicana, con la firma de Manuel Azaña, presidente entonces de la República, y del ministro de Instrucción Pública y Bellas Artes en el gobierno presidido por Francisco Largo Caballero, Jesús Hernández Tomas, se publicaba un decreto cuya exposición de motivos decía lo siguiente: La honda transformación que está experimentando toda la vida de nuestro país no puede detenerse ante ninguno de los organismos oficiales de la cultura. Esta corriente transformadora obliga a suprimir o modificar radicalmente, en su función, instituciones que, habiendo tenido su razón de ser en otras épocas de la historia de nuestro país, han quedado anquilosadas o no están en consonancia con la marcha de la vida social de hoy. Entre esas instituciones se encuentran en el terreno cultural, las Academias dependientes del Ministerio de Instrucción Pública y Bellas Artes. En consecuencia, quedaban disueltas todas las Academias dependientes del Ministerio de Instrucción Pública y Bellas Artes, que eran entonces la Española, la de la Historia, la de Bellas Artes de San Fernando, la de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, la de Ciencias Morales y Políticas y la Nacional de Medicina. Se disponía que, tanto los edificios como los patrimonios de esas Academias se pondrían bajo la custodia directa del Ministerio, del cual pasaría a depender también su personal administrativo; y que, desde luego, los miembros de las Academias mencionadas, cualesquiera que fuesen su carácter o título de su designación ce-

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sarían en sus funciones. En su lugar, se creaba el Instituto Nacional de Cultura, que al parecer tenía por objetivo sustituirlas. Este Instituto estaría regentado por una junta directiva, constituida por un presidente, un secretario general, y por los directores y secretarios de las distintas secciones del Instituto, cuyo contenido era más o menos paralelo al de las Academias disueltas. El 8 de diciembre de 1937 se publicaba el decreto, fechado en Burgos, que transcribimos: En homenaje a la veneranda tradición española de colocar la vida doctoral bajo los auspicios de la Inmaculada Concepción de María, se ha escogido el día de hoy para proceder a la convocatoria de las Reales Academias España, cuyas tareas se encuentran desde tiempo interrumpidas y cuya reanudación es con impaciencia esperada en la España nacional. El Estado espera de la nueva etapa de actividad de nuestras Academias un gran incremento en las publicaciones científicas e históricas, la publicación de importantes libros y anales periódicos en que se refleje en sus formas más elevadas el pensamiento nacional, atribución que a las Academias será encomendada de otorgar premios nacionales que estimulen al talento en su función creadora, la difusión de tratados didácticos, destinados, no sólo a nuestros Institutos, liceos y escuelas, sino a los de todos los países del mundo y en especial a los de lengua española. En su virtud dispongo: Artículo primero. El día 6 de enero de 1938 y en el paraninfo de la Universidad de Salamanca se reunirán nuestras Academias en sesión solemne. Esta zona comprenderá conjuntamente las Academias de la Lengua Española, de la Historia, de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, de Ciencias Morales y Políticas, de Bellas Artes de San Fernando y de Medicina, las cuales conservarán en lo sucesivo el título de Reales en alusión a su origen histórico y formarán juntas un cuerpo con el nombre de Instituto de España, cuyos detalles de organización y atribuciones se especificarán en disposiciones reglamentarias. Art. 2º. A la reunión plenaria a la que alude el artículo anterior deberán subseguir para cada una de las Academias, separadamente, las reuniones ordinarias, según el compás periódico habitual de cada una, consagrándose a las tareas normales de la Corporación. Art. 3º. En el periodo comprendido entre la fiesta de la Inmaculada y la reunión plenaria del próximo 6 de enero, se procederá a la reorganización de cada una de las Academias por un Comité, formado bajo la presidencia del presidente de la Comisión de Cultura y por tres representantes de cada una de las Academias.

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En el texto de ese decreto no se atendía simplemente a la reorganización de las Academias, a las que, por cierto, se devolvías el título de reales, sino que se creaba el Instituto de España. Hay que recordar dos nombres, a los que en justicia se les debe considerar como <<padres espirituales>> del Instituto de España: Por una parte, a Pedro Sainz Rodríguez, nombrado poco después ministro de Educación Nacional; y por otra a Eugenio D`Ors. (Calvo-Sotelo J. 1992). 3. El problema de la sede de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. En un excelente trabajo elaborado por Don Leopoldo Cortejoso Villanueva, Académico de Número de las Reales Academias de Medicina, y Bellas Artes de la Purísima Concepción, para el libro “Año conmemorativo del 250 aniversario de la Fundación de la Academia (1731-1981)” titulado Aportación a la Historia de la Academia páginas 173-178, editorial Sever Cuesta, Valladolid, 1982, ISBN 84-600-26590, se comenta el problema de la sede. Durante el siglo XIX ocasionalmente dependiendo de la disponibilidad económica se alquilaban algunos locales, pero lo habitual era que los libros de Actas, y los libros de la Biblioteca estuvieran depositados en el domicilio del señor Vicepresidente en funciones de Presidente, Don Eugenio Alau y Comas, o en el domicilio del Académico Secretario General Don Julián Calleja y Sánchez. La Universidad de Valladolid en 1939 sufrió un pavoroso incendio, que destruyó muchos documentos, y los retratos de algunos de sus rectores. En 1940 tuvo lugar un acuerdo entre el Presidente de la Academia, y Exrector de la Universidad de Valladolid Don Isidoro de la Villa y Sanz y el Rector Don Cayetano de Mergelina por el que se cedían unas dependencias situadas encima de la puerta de la calle Librería. En 1970 siendo Rector Don Luis Suarez Fernández, el edificio histórico de la Universidad sufrió una remodelación, y la Real Academia fue privada de dichas dependencias. A continuación, reproducimos unos párrafos de la memoria de la Solemne Sesión Inaugural del Curso Académico celebrada el día 16 de enero de 1970, redactados por el Secretario General de la Corporación Doctor Don Faustino Zapatero Ballesteros… “La otra vertiente de nuestra vida académica no resulta satisfactoria para la Corporación y los miembros que la integran, dado que, en los últimos meses, por obras que se realizan en la Universidad, nuestros locales en ella emplazados desde 1940 desgraciadamente han desaparecido. ¡Cómo no recordar con renovada gratitud, que un Rector de excepción, el admirado e inolvidable profesor Meregelina, a quien tanto debe nuestra Universidad y la ciudad de Valladolid, tuvo el gesto bondadoso y simpático de donar una de las Aulas de la Universidad pars nuestra Real Academia de Medicina¡

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Y lo hizo persuadido de que nuestra Institución, mantuvo desde su origen una vinculación estrecha y cordialísima con la gloriosa Universidad vallisoletana, continuándola en los 239 años de su existencia y convencida de otra parte de que el rango de una Academia y su labor cuando responde, como la nuestra; a la finalidad para la que fue creada, merece el entusiasta apoyo de la Universidad. Y no sólo nos lo prestó con la fe y la tenacidad que inspiraron su colosal obra como Rector, sino que nos estimuló para que en nuestra tarea resplandezcan siempre la verdad y la eficacia que la hagan operante. Y este condicionamiento de apoyo, estímulo y de inmediata relación universitaria con nuestra Academia fue sincera y calurosamente refrendado por los Rectores que le siguieron, a quienes tanta gratitud debemos, , profesores Díaz Caneja, Serrano, Durán Sacristán, y López Aparicio, que nos honraron también con la asistencia a los actos solemnes de nuestra Corporación. Me complace mucho proclamar el interés y ánimo que recibimos del Profesor Durán Sacristán como Rector y el inolvidable apoyo del Alcalde de la ciudad, profesor Santos Romero, ambos miembros destacados de nuestra Corporación, para lograr de los entonces Ministro y Subsecretario de Educación y Ciencia, excelentísimos señores Lora Tamayo y Legaz Lacambra respectivamente, la total transformación de nuestros locales, hoy lamentablemente desaparecidos, cinco años escasos después de su inauguración solemne con discurso memorable del profesor Laín Entralgo. Si todo esto nos produce pena ¡por tantos motivos¡, nos compensaron con creces las palabras alentadoras y de preocupación por resolver el problema planteado, con ofrecimientos que por cuanto significaban tanto agradecimos al Vice-rector García Jalón. Pronto a su vez el Decano de la Facultad de Medicina, profesor del Sol, con la anuencia del Rectorado, puso la Facultad de Medicina a la total disposición de nuestra Corporación, secundando con entusiasta unanimidad, tan noble y generoso gesto, el Claustro de expresada Facultad para que nuestra labor no sufriese la menor interrupción. Y no sólo esto, sino que con amable atención hacia nosotros y en su deseo de que esta Real Academia tenga el emplazamiento que su rango y dignidad merecen, con acogida simpática y cordial, nos ofrece esta Escuela Médica- a la que todos nos debemos-, como emplazamiento definitivo de nuestra Corporación. Hasta que ese anhelado día llegue, seguiremos incansables con nuestro trabajo y el irrenunciable afán de superación. Eso es lo importante, lo demás, como dice el evangelio- se nos dará por añadidura”. Las palabras de nuestro Presidente fueron acogidas con unánime y entusiasta aprobación por los miembros de la Junta General…” Poco tiempo después comenzaron las gestiones de la Junta de Gobierno de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid para lograr una nueva

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sede, siendo muy activa la labor del Presidente de la Corporación Don Vicente González Calvo, y dos miembros de la Junta de Gobierno Don Martín Santos Romero, y Don Leopoldo Cortejoso Villanueva. La primera petición al Ministerio de Educación y Ciencia fue efectuada por el Presidente de la Corporación en octubre de 1975. Dos Ministerios, el de Educación y Ciencia, del que la Academia depende, y el de Cultura, han conjuntado sus loables deseos de acceder a la justa demanda de la institución. El de Cultura propiciando el lugar de situación de la Academia y la importante obra llevada a cabo, y el de Educación costeando el amueblamiento en su totalidad. La Solemne Inauguración de la Sede de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid en el Palacio de los Vivero. Se celebró el día 10 de diciembre de 1986. Presidió el acto el Presidente de la Corporación, Don Vicente González Calvo; Alcalde de la ciudad, Tomás Rodríguez Bolaños; Rector de la Universidad Fernando Tejerina García; Presidente y Fiscal de la Audiencia Territorial, Teófilo Ortega Tones y Martín Rodríguez Esteba; Arzobispo José Delicado Baeza; Vicepresidentes de la Real Academia. José María Beltrán de Heredia; Presidentes de las Reales Academias de Bellas Artes y de Legislación y Jurisprudencia, Nicomedes Sanz y Ruiz de la Peña y Fortunato Crespo Cedrún; Delegado Territorial de Bienestar Social José Carlos Mínguez Villar y Presidente de los Colegios de Médicos, Miguel García Muñoz; de Farmaceúticos, Victoriano Pérez, y de Veterinarios, Paulino Díez Gómez. Ocuparon los sillones de académicos la Junta de Gobierno y la casi totalidad de los miembros de número. Comienza el acto con la lectura por el presidente del mensaje de Su Majestad el Rey. Seguidamente, da lectura a las adhesiones de los ministros de Educación y Ciencia, José María Maravall, y de cultura, Javier Solana y de Presidentes de Reales Academias de Medicina de distrito. Intervino en primer lugar el Excelentísimo Señor Doctor Don Vicente González Calvo Presidente de la Corporación, que expresó su inmensa satisfacción por haber conseguido la inauguración de la sede. A continuación, intervino el Excelentísimo Señor Don Julián Marías de la Real Academia Española de la Lengua que dictó la conferencia: “Qué es la felicidad” y por último el excelentísimo Rector Magnífico de la Universidad de Valladolid descubrió la lápida conmemorativa del acontecimiento. Sin embargo, esta etapa feliz duró poco tiempo, en 1990 el Palacio de los Vivero fue sometido a un proceso de rehabilitación y la Real Academia tuvo que desmontar el mobiliario y depositarlo en un convento de la ciudad de Valladolid. La sede no se recuperó hasta octubre del año 2001 siendo Presidente el Doctor

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Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravía intervinieron muy activamente en la rehabilitación de la sede los miembros de la Junta de Gobierno doctores Don Luis Corporales López, Don José María Recio Pascual, y Don Pedro Marcos Gallego. En el hall de la Real Academia se colocó una placa conmemorativa con motivo de la reinauguración de la sede. 4. Creación de la Revista Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. La Revista “Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid” se fundó en 1963 por el Presidente de la Corporación Dr. Don Vicente González Calvo. A lo largo del periodo (1963-1993) se publicó en forma trimestral o cuatrimestral; a partir de 1994 se ha venido publicando un único volumen por año. En 1982 se publicó en formato libro (I.S.B.N. 84-600.2659-0) un número extraordinario, con motivo del 250 aniversario de la Fundación de la Real Academia de Medicina, y Cirugía de Valladolid. Se han recogido 1249 trabajos firmados por 2660 autores siendo la media de firmas por artículo durante el periodo 1963-1993 de 1,97 ± 0,13. En los diez primeros de la publicación de la Revista (1963-1972) el número de autores por trabajo era inferior a 1,5; en los diez años siguientes (1973-1982) era de 1,64; en el periodo comprendido entre 1983-1993 se incrementó a 2,57 y en el periodo comprendido entre 1994-2005 es de 3,1± 0,4. Los trabajos se catalogaron de acuerdo con las asignaturas del Plan de Estudios de 1973. Predominan los trabajos de Cirugía (19,70% del total), seguidos por los trabajos de Medicina Interna (aproximadamente 11,53%), e Historia de la Medicina (10,05%). Predominan los trabajos firmados por un solo autor durante el periodo 1963-1993 (62,5%), porque los Académicos de Número y los Académicos Corresponsales de la Corporación no necesitan recurrir a la inflación de currículum; durante el periodo 1993-2004 el porcentaje de trabajos firmados por un solo autor desciende a l 33,41%, predominando en este periodo los trabajos firmados por cuatro autores, o más (42,41%). La Revista se financió con fondos públicos, aunque durante el periodo comprendido entre 1963-1993 contenía publicidad. Han colaborado en la Revista científicos nacionales e internacionales del más reconocido prestigio, entre ellos el Prof.- Severo Ochoa, Premio Nobel de Fisiología y Medicina, que ha sido Académico de Honor de la Institución. Durante el periodo analizado han ocupado la Presidencia de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid los Doctores: González Calvo, Beltrán de Heredia, Álvarez Quiñones, y la ocupa en estos momentos el Prof. Marañón Cabello. Aunque sea una revista local y no tenga factor de impacto, desempeña un papel muy importante en la vida cultural de Castilla y León y es de desear que las Instituciones sigan apoyando su continuidad.

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OBJETIVOS Analizar la labor pedagógica, científica y de gestión de los principales Académicos de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid durante el siglo XX. Analizar las circunstancias sociopolíticas y académicas en las que se desarrolló la labor realizada por estos académicos. Analizar la repercusión de las publicaciones realizadas por estos académicos, teniendo en cuenta las circunstancias en las que fueron elaboradas. MATERIAL Y MÉTODOS Se va a estudiar la Historia de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid durante el siglo XX. Para ello se han revisado los expedientes y documentos de cada uno de los Académicos estudiados procedentes del Archivo Histórico Universitario de Valladolid, Archivo General de la Administración situado en la ciudad de Alcalá de Henares, Biblioteca Histórica de Santa Cruz, Biblioteca Reina Doña Sofía de la Universidad de Valladolid, el Fondo Histórico de la Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid y de la Secretaria de la Real Academia de Medicina y Cirugía de la Real Academia de Medicina de Valladolid. Se han elegido aquellos Académicos de Número que han ocupado la Presidencia de la Corporación en el siglo XX, la figura de Don Martín Santos Romero vicepresidente de la Corporación, los tres Académicos Secretarios Generales Perpetuos de la segunda mitad del siglo XX, de algunos destacados Académicos de Número y dos Académicos Electos: Don Perfecto Diego García de Jalón y Hueto, y Don Benito Herreros Fernández. Se ha añadido un suplemento sobre la Academia en el siglo XXI incluyendo las biografías de Don Ángel Marañón Cabello Presidente de la Corporación, y de los Doctores Luis Corporales López, y Alfonso Velasco Martín Académicos Secretarios Generales Perpetuos. La escritura del trabajo se ha realizado en un ordenador personal Fujitsu Siemens Computer, Sistema Windows 7 Professional en el que se han incluido los Programas Microsoft Word con procesador de texto con licencia de usuario en el entorno Windows. También se ha utilizado un escáner Hewlett Packard HP. Photo Smart C4680 Print-Scan-Copy. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. A continuación, se va resumir la vida y la obra de aquellos académicos, que ocuparon la presidencia de la Corporación. De un distinguido Vicepresidente el Doctor Don Martín Santos Romero, de los Académicos Secretarios Generales Perpetuos de la segunda mitad del siglo XX, de algunos académicos distinguidos y de dos académicos electos como los Doctores Don Perfecto Diego García de

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Jalón y Hueto y el Doctor Don Benito Herreros Fernández. La vida de algunos grandes académicos como Don Misael Bañuelos, Don Román García Durán, Don Leopoldo Morales Aparicio etc… no se tratará porque ya ha sido estudiada por los Doctores Juan Riera Palmero, Carlos Vaquero Puerta, Don Juan Manuel Granda Juesas, y Don Carlos López de Letona entre otros. 1. Académicos que ocuparon la presidencia de la Corporación en el siglo XX. Don Eloy Durruti Saracho: Nació en el País Vasco, quedo pronto muy huérfano de padre y madre, y se trasladó a Valladolid, dónde curso el Bachillerato en el viejo Instituto, que hoy es el Colegio Mayor Santa Cruz. Cursó los estudios de licenciatura en Medicina con las más brillantes calificaciones, y Premio Extraordinario. Obtuvo por oposición la plaza de alumno Interno de Patología Quirúrgica asignatura de la que más tarde será ayudante de cátedra. En 1891 obtuvo por oposición la plaza de Profesor Clínico de Patología Quirúrgica a los veinte tres años. Cuatro años más tarde presenta su Tesis Doctoral sobre “La laparotomía en el tratamiento de los quistes Hidatídicos del hígado” la cual sería calificada de sobresaliente. Es curioso constatar cómo iniciándose con una actividad quirúrgica que continúo durante algunos años, intensa sobre todo en los primeros años de su vida profesional, siendo ayudante del Profesor Sagarra, el Doctor Durruti Saracho evoluciona poco a poco hacia la Medicina interna. Acaba por consagrarse a ella de un modo exclusivo. Reconociendo sus muchos méritos, puestos de manifiesto como médico de cabecera y como consultor en problemas de no fácil diagnóstico, ya nuestra Real Academia de Medicina y Cirugía le había llamado a su seno, ingresando en la misma el día 13 de noviembre de 1910, con un discurso acerca de La existencia y génesis de la conmoción cerebral en los traumatismos del cráneo, trabajo elaborado cuando todavía estaba a caballo entre su doble vocación de cirujano y de internista, al menos según se deduce de las teorías manejadas por el recipiendario en la búsqueda de una explicación patogénica satisfactoria. En nuestra Corporación habría de trabajar intensamente desde entonces, desempeñando durante algunos años la presidencia de la misma, presentando comunidades científicas, y teniendo a su cargo en momento oportuno la contestación a los discursos de ingreso de los doctores García Canal y Leopoldo Morales, este último discípulo suyo también. El Doctor Durruti fue Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, y se ocupó de temas que eran objetos de discusión como la tuberculosis y la seroterapia anticarbuncosa, publicó diversos trabajos dedicados a “Fracturas, lesiones encefálicas”, “El Átomo y la micela en biología”, “Seroterapia de la fiebre del heno”, siendo su trabajo más celebrado el titulado “Infec-

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ciones e inmunidad”. Hasta el final de su vida le preocupo hondamente todo lo relativo a inmunidad y las enfermedades infecciosas. Gastó toda su vida, pues, entre la docencia en la Facultad de Médicina y la asistencia a una nutridísima clientela que apenas le dejaba horas para el descanso. Por sus méritos personales alcanzó altos puestos y se vio un día condecorado, -corrí el año 1922-, por el Ministerio de Instrucción Público de la República Francesa con el grado de Officier d`Academie de la Real Academia y Cirugía parisiense. Enfermo de cáncer de laringe falleció el día 28 de septiembre de 1944. El gran periodista Don Francisco Javier Martín Abril en un artículo periodístico anunció a los vallisoletanos el fallecimiento de su amigo con estas palabras “Hoy ha muerto un gran médico y todo un caballero”, ocupo la presidencia de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid durante el periodo 1912-1921 (Cortejoso Villanueva, 1986). Don Federico Murueta Goyena: Nació el día 28 de diciembre de 1860 en Gauteguiz de Arteaga, un pueblecito vizcaíno situado a cinco kilómetros de Gernika. Cursó el Bachillerato en Burgos, y la licenciatura de Medicina en Valladolid. Finalizada la carrera el Doctor Murueta Goyena realizó ocho oposiciones, ejerciendo inicialmente la medicina rural en Tordehumos y en Villada. Fue cirujano del Hospital de Ávila. Trascurrieron doce años entre su licenciatura y su profesorado obtuvo la Cátedra el 27 de enero de 1897. En la Universidad de Granada. Obtuvo la Cátedra de Patología Quirúrgica de la Universidad de Valladolid en 1918. Fecha de jubilación de Don Nicolás de la Fuente Arrimadas, y se jubiló en 1931. En 1926 fue honrado con el nombramiento de Comendador de Número de la Orden de Alfonso XII. Ingresó en la Real Academia y Medicina y Cirugía de Valladolid el 24 de abril de 1910 con un discurso titulado “Disertación sobre los viajes científicos”, como Don Salvino Sierra y Val era un hombre obsesionado con la renovación científica de España. Murió el día 15 de abril de 1940. El Doctor Murueta Goyena tuvo numerosos discípulos entre los que destacan los doctores Fernández Zúmel, Quemada Blanco, Escudero Valverde, Fernández Bravo, Morales Aparicio, García Barón, Fernando Cuadrado etc… El Doctor Murueta Goyena ocupó la Presidencia de la Corporación durante el período 1921-1930 (Cortejoso Villanueva, 1986). Don Salvino Sierra y Val: Nació en Villalaco (Palencia) el día 12 de octubre de 1847 era hijo de cirujano. Cursó sus estudios de Bachillerato en el Instituto de Palencia, alcanzando el Premio Extraordinario. Cursó el Preparatorio de Medicina en la Universidad de Valladolid, y acto seguido pasó a Madrid en cuya Facultad de San Carlos cursó con gran brillantez los estudios de licenciatura. Terminó sus estudios de Doctorado en 1870, e ingresó por oposición en el Cuerpo de la Beneficencia General. Fue Profesor de Anatomía en la Escuela Libre de Medicina

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y Cirugía. En 1876 obtuvo por oposición la Cátedra de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. La enseñanza de la Anatomía era puramente teórica y Don Salvino Sierra renovó la enseñanza de la Anatomía. Para ello estuvo con Testut en Lyon, con Fusari en Torino, con Strasser en Berna, con Valdeyer en Berlín, con Richer en Múnich. Don Salvino Sierra y Val renovó la enseñanza de la Anatomía, y creo el Instituto Anatómico Sierra en 1916. Participó muy activamente en el quinto Congreso de la Asociación Española para el Progreso de las Ciencias. Puso en marcha el Museo Anatómico de la Universidad de Valladolid uno de los mejores de España. Fue Decano de la Facultad de Medicina, Académico de Número de nuestra Corporación en la ingresó el día 20 de agosto de 1876. Fue Presidente de la misma durante el periodo 1931-1939. El Doctor Sierra y Val realizó numerosas publicaciones muy relacionadas con la renovación de la enseñanza de la medicina entre las que destacan las siguientes: “Las Facultades de Medicina de Europa”, “El Instituto Académico Sierra”, “El personal de las Universidades”, “Un viaje por las Facultades de Medicina de la Europa Central”, “La política universitaria”, “Sobre la beneficencia y la instrucción”, “Apuntes sobre la primera enseñanza” etc… Participó activamente en los congresos internacionales de París en 1900, y de Budapest en 1909. Fue Presidente del Colegio de Médicos en 1897, Rector Honorario de la Universidad de Valladolid. Creó el Premio Sierra para el mejor alumno de Anatomía de la Universidad de Valladolid. Fueron discípulos suyos los Profesores López Prieto, y Sánchez y Sánchez. Murió en 1939. (Cortejoso Villanueva, 1986). (Aguado, 1981). Don Isidoro de la Villa y Sanz: Don Isidoro de la Villa y Sanz nació en Madrid el 4 de marzo de 1879, siendo hijo de Don Ildefonso de la Villa y Portillo, médico de su Majestad. Cursó los estudios de segunda enseñanza en el Colegio de Aranjuez. Realizó los estudios de licenciatura y doctorado en la Facultad de Medicina de la Universidad Central, obteniendo los Premios Extraordinarios de licenciatura, y de doctorado. Su tesis doctoral se tituló “Algunos detalles sobre la estructura del cuerpo estriado”, impresa en Madrid en la Imprenta de I Moreno en 1903. En 1904 obtuvo por oposición la Cátedra de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. Fueron sus discípulos los doctores Agustín de Villegas, Manuel de Nicolás Muñiz, Agudo Cuesta etc… El día 2 de abril de 1911 ingresó en nuestra Real Academia con el discurso titulado “Algunas consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer uterino”, siendo apadrinado por el Doctor Sierra y Val. Realizo numerosas estancias en universidades extranjeras de gran prestigio. Fue alcalde de Valladolid, Rector de la Universidad de Valladolid (1934-1936), Presidente del Colegio de Médicos de la provincia de Valladolid (1915-1917) y también en (1920-1922), y Presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid desde el

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día 3 de junio de 1939 hasta su fallecimiento el día 17 de noviembre de 1944. En 1922 ocupo la presidencia del Ateneo de Valladolid (Cortejoso Villanueva, 1986). La vida y la obra de Don Isidoro de la Villa y Sanz ha sido analizada exhaustivamente por el Doctor Don Carlos López de Letona en su tesis doctoral dirigida por el Doctor Don Juan Riera Palmero. Don Blas Sierra Rodríguez: Don Blas Sierra Rodríguez nació en Palencia en 1875, era de origen humilde, llegó a desempeñar muy altos puestos y gozó tras nuestra guerra civil de la absoluta confianza del Jefe del Estado el General Don Francisco Franco Bahamonde. Estudió el Bachillerato con una beca del Cabildo de la Catedral de Palencia. A los dieciocho años ingresa como voluntario en Sanidad Militar, participando como voluntario en la Campaña de Melilla en 1893. Cursó sus estudios de licenciatura inicialmente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Madrid, y luego los continúo en la facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. Fue alumno Interno por oposición de Fisiología con el Profesor Don Luciano Clemente Guerra. Terminó los estudios de licenciatura con la calificación de Premio Extraordinario. A continuación, realizó los Estudios de Doctorado. Versando su tesis doctoral sobre sífilis bucal. Publicó los siguientes trabajos científicos: “Tuberculosis y lipoides”, “El neumotórax en la tuberculosis”, “Alta frecuencia en la leucoplasia bucal”, “Modalidades clínicas de la esporotricosis y su tratamiento”, “Mal perforante de la boca”, “Clasicismo y modernismo en terapéutica médica” etc… Ingresó como Académico de Número en nuestra Corporación el día 19 de abril de 1925 con el discurso titulado “Aplicaciones clínicas de los procedimientos dinámicos de exploración en cardiología” Don Blas Sierra fue Presidente del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de la provincia Valladolid durante el periodo (1948-1962). Don Blas Sierra llegó a la política empujado por su buena fe y por su rectitud de conciencia de castellano viejo. Don Blas era miembro de la Junta Central del Patronato Nacional Antituberculoso. Fue responsable de la Fiscalía Superior de la vivienda. Obtuvo el Premio Coude y Moratilla otorgado por la Real Academia Nacional de Medicina en 1958, y la Medalla de Oro al Mérito del Trabajo otorgado por el Consejo de Ministros a título póstumo. Don Blas Sierra Rodríguez fue Presidente de la Corporación durante el periodo (1944-1961) (Cortejoso, 1986). Don Vicente González Calvo: Nació en Toro en 1904, tras una dilata existencia falleció en Valladolid en 2001. Estudió en nuestra Facultad de Medicina obteniendo el grado de licenciado en 1927 con Premio Extraordinario. Tan sólo dos años después leyó su tesis doctoral en la Universidad Central sobre el tema “Las reacciones de fijación del complemento y floculación en el diagnóstico de la tuberculosis”, que obtuvo el Premio Extraordinario de Doctorado. Previamente y durante su etapa de estudiante en 1923 obtuvo por oposición la plaza de alumno interno de Patología Médica del Profesor Don Misael Bañuelos con fecha de

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11 de noviembre de 1928 fue nombrado Auxiliar de Patología General. Fueron discípulos suyos Don Miguel Sebastián Herrador, y los doctores Martínez Bruna, y Calvo Madariaga. Por acuerdo unánime del Claustro de Profesores fue nombrado posteriormente Profesor Honorario de Patología General. Don Vicente González Calvo fue pensionado en 1931, realizando ampliación de sus estudios en numerosos centros europeos como Estrasburgo, Zurich, Basilea, Berna, Berlín. Especial vinculación tuvo con el Profesor Ambard de Estrasburgo, así como los profesores, Sergent, Näegeli, entre otros. Desempeño labor docente en la Facultad de Medicina de Valladolid, en la Cátedra de Patología Médica, y su prestigio como internista fue reconocido al incorporarse como Miembro de Número a la Real Academia de Medicina de Valladolid el día 10 de diciembre en 1939, pronunciando un brillante discurso “Mielosis funicular combinada de la anemia perniciosa de Biermer”. Fue Presidente de la corporación durante el periodo (1961-1989). Fue Presidente del Colegio Oficial de Médicos de la provincia de Valladolid durante el periodo (1946-1948). Durante su mandato en los años de la postguerra tuvo que ocuparse, como los Colegios de Médicos del resto de España de la implantación de la Seguridad Social, lo que motivó hondas diferencias entre profesionales y administración gubernativa en nuestro país. El Doctor Don Martín Santos Romero amigo íntimo y colaborador entusiasta de Don Vicente González Calvo en el Acto Académico en homenaje al Presidente de Honor Excmo. Señor. Doctor. Don Vicente González Calvo celebrado el 12 de enero de 1990 resumió las actividades como Académico de Número y Presidente de la Corporación Doctor Don Vicente González Calvo. El Doctor Don Vicente González Calvo en el tiempo de su presidencia se ocupó de tres problemas a cuál más interesantes. La elaboración de un nuevo reglamento, elaborado en 1981, la aparición por primera vez en la vida de la Academia de la revista “Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid”, y finalmente el logro de una nueva sede académica con la que nunca contó la corporación en sus doscientos cincuenta y ocho años de existencia (1731-1989). El Doctor Don Vicente González Calvo incrementó de forma muy significativa el número de premios otorgados por la corporación. Merece resaltarse los nombramientos de Académicos de Honor, que, por acuerdo unánime de la Corporación, recayeron en ilustres personalidades de resonancia internacional como los Doctores Severo Ochoa, Rof Carballo, Laín Entralgo, Grade Covián, Fernando Tejerina, Hernando y Jiménez Díaz, todos en la época presidencial del doctor González Calvo, quien leyó los correspondientes discursos de recibimiento. En el año 1981 y con ocasión de celebrarse el 250 aniversario de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid se elaboró un volumen extraordinario en forma de libro lujosamente editado por la editorial Sever Cuesta.

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Otro logro importante del Doctor González Calvo fue la incorporación de la mujer a las tareas de la Academia, una de las primeras de España en tomar este acuerdo, recayendo la elección en la Doctora Rosa Fernández Herranz, como académica de número, prestigiosa neuropsiquiatra, que ha sido adscrita a la especialidad de Bioética. Puede afirmarse con toda justicia que el Doctor Don Vicente González Calvo a lo largo de veintiocho años ha sido el mejor presidente que ha tenido la Corporación a lo largo de toda su historia. Los autores queremos agradecer vivamente al Doctor de Castro Lorenzo eminente cirujano y socio de número de la Asociación de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA), que nos ha facilitado su abundante documentación sobre la vida y la obra de Don Vicente González Calvo. Don José María Beltrán de Heredia y Onís: Nació en Salamanca en el seno de una familia profundamente universitaria. Su abuelo y un hermano suyo fueron Rectores de la Universidad de Salamanca, y su padre fue cirujano y profesor universitario. Comenzó sus estudios de licenciatura en la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca en 1940 y consigue el título de licenciado por esta misma Universidad en 1946. Poco tiempo después obtiene el título de Doctor por la Universidad Central. En su expediente Académico figuran veintisiete matrículas de honor dos sobresalientes y un notable, además es Premio Extraordinario de Licenciatura, y Premio Nacional de Fin de carrera del Sindicato Español Universitario con Víctor de Bronce. Terminada la carrera gana por oposición una plaza de Profesor Adjunto de Patología Quirúrgica en la Cátedra del Profesor Moraza Ortega, y allí presta sus servicios durante diez años. El Doctor Beltrán de Heredia amplia estudios en el extranjero, ya que a Beltrán de Heredia no le basta con lo aprendido en Salamanca y se lanza a la visita metódica de otros centros quirúrgicos del extranjero, y así realizará dos cursos de verano (en 1946 y 1948) en el Departamento de Cirugía de la British Postgraduate Medical School de la Universidad de Londres, al lado de Grey Turner, e Ian Aird; visitará también otros centros hospitalarios de Londres, tales como el London Hospital, el St. Mark Hospital, el James Hospital y el Brompton Hospital; residirá durante un año (1950-1951) en el Columba-Presbyterian Medical Center de Nueva York, dónde trabajará bajo la dirección de personalidades tan destacadas como Humphrey y Blackmore; por último, en el año 1954 le encontramos en Múnich trabajando en la clínica quirúrgica universitaria del Profesor Frey. En 1957 el Doctor Beltrán de Heredia consigue la Cátedra de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, cargo que desempeñó ininterrumpidamente hasta su jubilación en 1987 y durante dos años fue Catedrático Emérito de Cirugía en la Universidad de Valladolid. Fue Jefe

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de Departamento de Cirugía en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid, desde su apertura en 1978 hasta su jubilación. También fue director del Departamento Académico de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. Tiene numerosas publicaciones en revistas nacionales, e internacionales del más reconocido prestigio. Ochenta y cinco en revistas nacionales, y quince en revistas internacionales. Es autor de quince libros y monografías y ha dirigido veintitrés tesis doctorales. El Doctor Beltrán de Heredia formó a numerosos discípulos entre los que destacan los Doctores Don Manuel González González, Don Alberto Gómez Alonso, Don Miguel María Sánchez Martín, Don Guillermo Ramos Seisdedos, Don Fernando Fernández de la Gándara, Don Antonio María Mateo Gutiérrez, Don José Rabadán Jiménez, Don Juan Beltrán de Heredia Rentería, Don Pablo Beltrán de Heredia Rentería, Doña Elisa Revuelta del Peral etc… El Doctor Beltrán de Heredia ha pertenecido a numerosas sociedades científicas nacionales, e internacionales. El Doctor Beltrán de Heredia fue un excelente docente, e incorporó medios audiovisuales en la enseñanza de la Cirugía. El Doctor Beltrán de Heredia era una magnífica persona y un excelente profesional. Sus métodos de evaluación fueron modélicos, aunque a partir de los años setenta el incremento desproporcionado del número de alumnos en las Facultades de Medicina degradó de forma importante la calidad de la enseñanza. El Doctor Beltrán de Heredia como Presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, cargo que desempeñó durante el periodo (19891993) no tuvo el éxito, que sus excelentes prendas personales y su talante liberal parecían augurar, previamente en años anteriores había sido Vicepresidente de la Corporación. El Presidente de Honor Don Vicente González Calvo y algunos académicos de fuerte personalidad y difícil carácter perjudicaron la labor de Don José María Beltrán de Heredia. Cumplidos los cuatro años de su mandato renunció a la relección. Don José María Beltrán de Heredia era un hombre muy justo y regularizó la situación laboral y administrativa de la secretaria administrativa de la corporación, haciendo un contrato con seguridad social. Los autores agradecen a los hijos del Doctor Beltrán de Heredia y Onís el habernos facilitado documentación, para elaborar esta biografía. Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia: Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia nació en Asturias, su padre era médico. Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia realizó sus estudios de Bachillerato en Asturias y se traslada a la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid finalizando sus estudios de licenciatura en 1949 con un brillantísimo expediente académico. Fue colegial del Colegio Mayor Santa Cruz, muchos años después fue director de dicho Colegio Mayor.

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Al año siguiente de la terminación de sus deberes militares se incorpora al Servicio de Dermatología del Hospital de San Juan de Dios de la Beneficencia Provincial de Madrid dirigido por el Profesor Gómez Orbaneja su maestro del que supo asimilar grandes enseñanzas. En 1952 obtiene el título de Doctor con la máxima calificación, y en diciembre del mismo año tras una estancia en Inglaterra ingresa por oposición con el número uno como médico de entrada del citado hospital. En 1953 obtiene por oposición la plaza de Profesor Adjunto de Dermatología de nuestra Universidad, y en 1959 ingresa por oposición con el número 1 en el Cuerpo de Médicos de la Lucha Antivenerea Nacional. En enero de 1961 obtiene por oposición la Cátedra de Dermatología de la Universidad de Santiago, incorporándose en diciembre del mismo año a nuestra Universidad mediante concurso de traslado, dónde continuó hasta su jubilación. En enero de 1978 fue nombrado Jefe de Departamento de Dermatología y Venereología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, cargo que desempeñó hasta su jubilación. El Doctor Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia fue Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid durante el periodo (1971-1974). Posteriormente fue nombrado Vicerrector de la Universidad de Valladolid, y posteriormente Consejero Titular del Consejo Nacional de Educación. El Doctor Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia es autor de más de un centenar de trabajos y comunicaciones publicadas en revistas nacionales, e internacionales. Entre las que destacan Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie, Acta dermatovenerológica escandinava, y British Journal of Dermatology. El Doctor Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia tiene numerosos discípulos, pero merece la pena destacar a los doctores Jaime Toribio, Miguel García Muñoz, y Alberto Miranda Romero. Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia ingresó como Académico de Número en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid el día 11 de marzo de 1977, el título de su Discurso de Ingreso es “Amiloidosis cutáneas primitivas”. Este discurso fue contestado por su íntimo amigo el Doctor Don Ramón Velasco Alonso. El Doctor Don Pedro Álvarez-Quiñones Caravia fue vicepresidente de la corporación durante el periodo (1989-1993) y en 1993 fue elegido presidente de la corporación cargo en el que continuó hasta diciembre de 2004. La Junta General Ordinaria de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid le propuso por unanimidad como Presidente de Honor de la corporación, cargo que se desempeñó hasta su fallecimiento. Su labor fue brillante y eficaz. En octubre de 2001 recuperó la sede de la corporación en el Palacio de los Vivero, y durante su mandato pasó a depender la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid a la Junta de Castilla y León dejando de pertenecer al Ministerio de Educación y Ciencia.

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Don Ángel Marañón Cabello: Don Ángel Marañón Cabello nació en Hontalbilla (Segovia) el 5 de agosto de 1940. Cursó el Bachillerato en el Colegio San José de Valladolid. Realizó sus estudios de licenciatura en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid durante el periodo (1958-1965). Obtuvo por oposición la plaza de alumno interno numerario de Patología y Clínica Médicas (Profesor Miguel Sebastián Herrador) desde el 1 de diciembre de 1962 hasta el 30 de junio de 1965. En octubre de 1967 leyó su tesis doctoral titulada “Estudios de Ferroquinética con hierro estable” dirigida por el Profesor Sisinio de Castro, que obtuvo la calificación de sobresaliente CUM LAUDE. Fue Profesor Ayudante de Clases Prácticas durante el periodo (1965-1969). Fue codirector del Curso de Análisis Clínicos de la Cátedra y Clínicas Médicas B durante el periodo (1967-1969). Es especialista en Endocrinología y Nutrición y en Medicina Interna. Realizó estancias en Centros Extranjeros como el Hospital Cantonal Genéve (Suisse) durante el periodo (1970-1971). En 1970 obtuvo por oposición la plaza de Profesor Adjunto de Patología y Clínicas Médicas (segunda cátedra) cargo que desempeñó hasta el 5 de junio de 1973. Fue profesor de Patología Médica en la Escuela de Ayudantes Técnicos Sanitarios de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid durante el periodo (1972-1976). Por Orden Ministerial de 6 de Julio de 1973, fue nombrado Profesor Adjunto Numerario del Cuerpo de Profesores Adjuntos (Patología y Clínica Médicas, 2ª Cátedra) con el número de registro personal A44EC1194. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello fue nombrado Profesor Agregado por Oposición de Patología y Clínica Médicas de la Universidad de Valladolid, con el número uno y una unanimidad del Tribunal, desde el 16 de enero de 1976 hasta el 4 de enero de 1977. Por concurso de acceso y por unanimidad del Tribunal, nombrado Catedrático Numerario de Patología y Clínica Médicas de la Universidad de Valladolid desde el 5 de Enero de 1977 y continuó hasta su jubilación en 2010. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello fue nombrado Catedrático Emérito de Patología Médica de la Universidad de Valladolid, y al cabo de dos años fue propuesto como Catedrático Emérito Honorífico Vitalicio de la misma Universidad. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello fue Vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid durante el período (1977-1980) y Secretario del Departamento de Medicina Interna durante el periodo (1972-1974). El Doctor Don Ángel Marañón Cabello pertenece a numerosas Sociedades Científicas Nacionales, e Internacionales, llegando a ser Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna. Fue Presidente del Comité Organizador de la XVIII Reunión Científica de la Sociedad Española de Endocrinología. Valladolid, 19, 20, y 21 de Mayo de 1977, y también fue Presidente del Comité Organizador de la XIX Reunión Científica de la Sociedad Española de Medicina Interna. Madrid, 16, y 17 de Junio de 1989.

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Es el Doctor Don Ángel Marañón Cabello Académico Correspondiente de la Real Academia de Medicina del Distrito de Santa Cruz de Tenerife, de la Real Academia de Galicia, y de la Real Academia Nacional de Medicina. El Doctor Marañón Cabello es Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid en la que ingresó el día 29 de noviembre de 1979, y cuyo discurso versó “Hormonas y Cáncer” siendo contestado por el Director del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de Valladolid y del Hospital Clínico Universitario Profesor Velasco Alonso. En diciembre de 2004 fue elegido Presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid cargo en el que continúa en el momento actual. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello es miembro del Consejo Editorial de numerosas revistas científicas entre las que destacan Revista Clínica Española, Medicina Clínica, Revista Española de Enfermedades Metabólicas Oseas, JAMA (edición en español). En relación con la labor investigadora el Doctor Don Ángel Marañón Cabello ha dirigido 31 tesis doctorales, que han obtenido todas las máximas puntuaciones. También ha dirigido dos tesinas de licenciatura. También ha dirigido numerosos cursos monográficos de doctorado. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello ha elaborado numerosos libros de texto y monografías científicas destacando las tituladas “Fisiopatología, y Clínica del tiroides”, La Lección Inaugural del Curso 2010 de la Universidad de Valladolid titulada “La Medicina como profesión científica y humana”. Es autor del libro “Fisiopatología y Clínica Médica”, editorial Sever Cuesta, Valladolid, 1981. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello ha escrito capítulos en Tratados Nacionales de Medicina Interna como el Farreras-Rozman, Medicina Interna de Stein, Manual de Medicina de Rodes y Guardia, Tratado de Medicina Interna dirigido por los Doctores Díaz Rubio y Espinos etc… El Doctor Don Ángel Marañón Cabello es autor de numerosos artículos científicos hasta un total de 212 publicados en revistas nacionales, e internacionales con reconocido factor de impacto, teniendo reconocidos tres sexenios de investigación por la ANECA. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello ha recibido numerosos premios científicos entre los que destaca el Premio del Consejo Social de la Universidad de Valladolid otorgado en 2008. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello es un excelente docente teniendo reconocidos seis quinquenios docentes por la ANECA. Junto con el Profesor Juan Represa de la Guerra es uno de los dos Catedráticos de la Facultad de Medicina mejor valorados en las encuestas docentes de la Universidad de Valladolid. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello desempeñó labor asistencial desde su etapa de alumno interno numerario, y después como médico en formación en el Viejo Hospital y Clínico de Valladolid. En 1978 fue nombrado Jefe de Servicio

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de Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid desempeñando este cargo hasta el año 2005. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello ha sido un gran maestro de la medicina española, y ha formado numerosos discípulos entre los que destacan los doctores Agustín Caro-Patón Gómez, Santiago Durán, y Julio Fermoso, que llegaron a ser catedráticos de Medicina Interna en la Universidad Española, y los doctores Enrique González Sarmiento, y Jesús Crespo Pinilla Profesores Titulares de Medicina Interna en la Universidad de Valladolid. Como Presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid ha realizado una gran labor en dos periodos. En el primero, comprendido entre (2004-2012) incrementó el número de Premios y la cuantía de los mismos de forma muy notable. Llegó a haber Premios con una cuantía de hasta 6000 euros. Hubo tres premios con una cuantía de 3000 euros, y la dotación mínima de los Premios era de 1000 euros. También en este periodo el Doctor Don Ángel Marañón Cabello consiguió una notable mejora de las instalaciones de la Academia con un moderno sistema de calefacción, y magníficos medios informáticos y audiovisuales. Sin embargo, a partir de 2012 la crisis económica mundial obligó a reducir la cuantía de los premios y la Academia dejó de recibir la asignación anual del Ministerio de Educación y Ciencia a cargo de los Presupuestos Generales del Estado. El Doctor Don Ángel Marañón Cabello en esta adversa situación luchó denodadamente manteniendo contra viento y marea la actividad científica de la Academia, y consiguió recursos de Instituciones Públicas y Privadas que permitieron su pleno funcionamiento, siendo de destacar las ayudas concedidas por la consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León. Otra aportación importante del Doctor Don Ángel Marañón Cabello fue la creación de la Medalla de Honor de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid destinada a reconocer los méritos de personalidades relevantes del campo de la Medicina de la Ciencia, y de la Cultura Española. 2. Académicos que ocuparon la vicepresidencia de la Corporación en el silo XX. Don Martín Santos Romero: El Doctor Don Martín Santos Romero fue Doctor en Ciencias Químicas y en Farmacia. Fue Catedrático de Física y Química del Instituto Zorrilla de Valladolid, llegando a ser Director del mismo al suceder al gran polígrafo vallisoletano Don Narciso Alonso Cortés. Fue Profesor de Química General de la Facultad de Ciencias Químicas de la que fue fundador. Fue Alcalde de Valladolid durante el periodo (1965-1971), Procurador en Cortés, Consejero Nacional de Educación. Recibió numerosas condecoraciones entre las que destaca La Gran Cruz de Alfonso X el Sabio, La Encomienda de Isabel la Católica, y las Medallas de la Universidad, y de la Ciudad de Valladolid. El Doc-

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tor Santos Romero fue también hombre de empresa, ya que creo el Laboratorio Farmacéutico “Doctor Martín Santos, S.A.”. El Doctor Don Martín Santos Romero ingresó como Académico de Número en nuestra corporación el día 23 de febrero de 1947, versó su Discurso de Ingreso, sobre “La absorción cromatográfica, y su aplicación a la Farmacia Galénica”. En 1951 leyó una brillante Lección Inaugural sobre el tema “Ácido Paraminobenzoico”. El Doctor Don Martín Santos Romero ocupo el cargo de Tesorero de la corporación, durante treinta y ocho años, y el de vicepresidente 2º desde (19891993). El Doctor Don Martín Santos Romero era amigo personal y colaborador infatigable de Don Vicente González Calvo, llegando a ser la eminencia gris de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. El Doctor Don Martín Santos Romero era un excelente gestor y repetía continuamente esta frase “El éxito en la gestión consiste en hacer lo difícil fácil,”, justamente lo contrario de lo que se hace en estos momentos en la Administración Estatal, Administración Autonómica, Administración Local, y Administración Universitaria. (Senent y Col., 1998). 3. Académicos que fueron Académicos Secretarios Generales Perpetuos de la Corporación en el siglo XX. Don Emilio Zapatero Ballesteros: Don Emilio Zapatero Ballesteros nació con los albores del siglo XX, terminó sus estudios de licenciatura en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid en 1922, obteniendo 21 Matrículas de Honor. Durante su carrera fue Alumno Interno de Clínicas, destacando su labor en la terrible pandemia de gripe de 1918-1919. Se formó en Clínica junto al Profesor Don Misael Bañuelos. En 1932 ganó brillantemente las oposiciones a la Cátedra de Higiene a Santiago de Compostela, desde donde volvió a Valladolid tras nueva y espléndida oposición en 1935. Fue Catedrático de Higiene, pero se le agrego la Cátedra de Microbiología, y la de Historia de la Medicina. Se jubiló en 1970. Don Emilio Zapatero fue discípulo de Don Antonio Ruiz Falcó, prestigioso bacteriólogo, Director del Instituto Alfonso XIII de Madrid. Don Emilio Zapatero amplió estudios en Italia con el Doctor Sanarelli en los años 30, y posteriormente realizó numerosas estancias en el Instituto Pasteur de París con el Profesor Lepine. Don Emilio Zapatero publicó un excelente Manual de Higiene, pero destaca sobre todo su libro de Microbiología Médica del que se hicieron siete ediciones la última en 1974. Don Emilio Zapatero Ballesteros escribió la Historia de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. Obra con un excelente prólogo de Don Narciso Alonso Cortés. Don Emilio Zapatero Ballesteros era un excelente docente y sus prácticas de Micro-biología eran modélicas. Fue un gran maestro, que tuvo numerosos

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discípulos entre los que destacan los doctores: Martínez Bruna, Agapito Sanjuán, Zapatero Villalonga, Gobernado Serrano (Miguel), Landínez Lagunero, López Encinar, Bratos Pérez, Orduña Domingo, Gobernado Serrano (Carmen). Don Emilio Zapatero Ballesteros fue Secretario de Publicaciones de la Universidad de Valladolid. Don Emilio Zapatero Ballesteros fue Académico Secretario General Perpetuo de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid cargo, que abandonó siendo sucedido por su hermano Don Faustino Zapatero Ballesteros. Don Emilio Zapatero Ballesteros era un hombre de una cultura enciclopédica, a partir de 1971 consagró buena parte de su tiempo a la investigación biográfica sobre Benito Pérez Galdós, Pío Baroja, y Emile Zola. Publicó una obra titulada “Un médico”, que fue editada muchos años después de su fallecimiento, concretamente en 2014 por Editorial Mundi. Don Faustino Zapatero Ballesteros: Don Faustino Zapatero Ballesteros nació en Valladolid en 1899. Estudio el Bachillerato en el Instituto Zorrilla de Valladolid, y realizó sus estudios de licenciatura en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. Fue Alumno Interno Numerario de Clínicas y Presidente del Ateneo de Alumnos Internos de Valladolid. Terminados los estudios de licenciatura elaboró su tesis doctoral sobre el tema “Contribución al estudio teórico y Clínico de la tetania infantil” ejerció la medicina en el medio rural. Primero en Poza de la Sal, y Tordehumos. En Valladolid fue médico del Hospicio Provincial. Fue Puericultor del Estado por Oposición, trabajando en el Instituto de Higiene. La tuberculosis del Catedrático de Pediatría y Puericultura de la Universidad de Valladolid Doctor Don Evelio Salazar convirtió a Faustino Zapatero Ballesteros en el Pediatra mejor valorado de la ciudad de Valladolid hasta la llegada del Doctor Don Ernesto Sánchez Villares sucesor en la Cátedra de Don Evelio Salazar. Don Faustino Zapatero Ballesteros fue fundador y Director de la Sociedad Castellano-astur-leonesa de pediatría. Don Faustino Zapatero Ballesteros amplió estudios en el extranjero a través del disfrute de una beca en el Centro Internacional de la Infancia de París. En 1977 publicó su obra “Lecturas de Puericultura básica” donde se recoge el esfuerzo, que tuvo que llevar a cabo en sus últimos años para permanecer informado en campos tan complejos como los de la embriología, biología, bioquímica, genética, etc… Don Faustino Zapatero Ballesteros fue Académico Secretario General Perpetuo de la Real Academia de Medicina Cirugía de Valladolid dónde realizó una gran labor hasta el momento de su fallecimiento en 1979. Como su hermano Don Emilio era un hombre de una cultura enciclopédica, y muy aficionado al teatro. Don Carlos Almaraz Quintana: Don Carlos Almaraz Quintana realizó los estudios de licenciatura en la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad de Valladolid. Fue Alumno Interno Numerario de Clínicas en la Cátedra de Don

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Misael Bañuelos García. Terminó sus estudios de licenciatura con Premio Extraordinario. Tras los estudios de doctorado obtiene por oposición la plaza de Profesor Adjunto de Patología Médica. Finalizada la etapa en el Viejo Hospital Provincial, el Doctor Don Carlos Almaraz Quintana fue nombrado Jefe de Servicio de Medicina Interna en el Nuevo Hospital Clínico Universitario en 1978. Cargo, que ejerció hasta su fallecimiento. Doctor Don Carlos Almaraz Quintana se especializó en Cardiología. Amplió estudios en Alemania. Ingresó en nuestra corporación con el Discurso de Ingreso titulado “Las miocardiopatías: Problemática actual, y encrucijada cardiológica” siendo contestado por el Doctor Don Pedro Álvarez-Quiñones. En 1979 sucedió en el cargo de Académico Secretario General Perpetuo de la corporación a Don Faustino Zapatero Ballesteros, y desempeñó este cargo hasta su fallecimiento en 1999. Don Luis Corporales López: El Doctor Don Luis Corporales López nació en Salamanca. Realizó brillantemente los estudios de la licenciatura en Cirugía en la Universidad de Valladolid, que finalizó en junio de 1951. Durante los tres últimos cursos de su carrera asistió en calidad de alumno interno numerario a la Cátedra de Patología General. Terminada la licenciatura continuó en la cátedra de Patología General en calidad de Médico Interno y Profesor Ayudante de Clases Prácticas. En abril del año 1965 alcanza el título de Doctor con su Tesis Doctoral titulada “Estudio funcional del linfocito de sangre periférica con el método de Stockinger y Kellner”, calificada con Sobresaliente CVM LAUDE. En abril de 1968 obtiene por oposición una plaza de Profesor Adjunto de Patología General y en 1973 el título de Profesor Adjunto Numerario de la misma asignatura. En 1985, con arreglo a la nueva Legislación Universitaria, es nombrado Profesor Titular del Departamento de Medicina Interna. El Profesor Dr. D. Ramón Velasco, en la contestación al discurso de recepción pública del Dr. Corporales manifestaba en relación a esta etapa dedicada a la Medicina Interna lo siguiente: “El recipiendiario realiza su actividad en la especialidad de Neumología, pero es muy importante señalar esta especialización la ha realizado desde el campo de la Medicina Interna, es decir, siendo previamente internista, lo que en mi opinión constituye un hecho muy importante, en cuanto le permite tener una visión no parcelar, sino amplia, integradora, de la Medicina, lo que facilita la comprensión de los fenómenos morbosos y la hace más completa”. También en el curso 1979/80 fue Profesor Encargado de la Cátedra de Patología General en el Colegio Universitario de Álava, dependiente de la Universidad de Bilbao. En los cursos comprendidos entre 1975 y 1978 actuó como Profesor Adscrito de Patología General en la Escuela de Ayudantes Técnicos Sanitarios de nuestra Universidad. Realizó pues, una labor docente muy activa a distintos

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niveles, lo que le dotó de una sólida formación para este tipo de actividad en la que destacó, alcanzando en ella un gran prestigio. Ganó brillantemente, durante su vida profesional, las siguientes oposiciones: “Médicos de asistencia Pública Domiciliaria” en turno libre en 1959 y en restringido en 1965. Médicos de Casas de Socorro y Hospitales Municipales” en 1975. Finalmente, “Médicos del Registro Civil” en 1977. Centrándonos en su destacada actividad Académica, el Dr. Luis Corporales ingresa como Académico de Número el 9 de diciembre de 1988 y su magnífico discurso versó sobre “Los mecanismos defensivos del aparato respiratorio y sus alteraciones” Para el Discurso de Contestación, como se ha indicado anteriormente, fue designado el Profesor Dr. D. Ramón Velasco, insigne académico de esta Corporación. El 17 de diciembre de 1999 fue nombrado Secretario General, en cuyo cargo desarrolló una extensa y eficaz labor tanto en los asuntos Académicos dentro de la Corporación, como en las relaciones con el Instituto de España y el resto de las Academias de Distrito. Así, el 29 de abril del año 2000 en sesión celebrada en la Sede de la Real Academia Nacional de Madrid, todos los Presidentes y Secretarios Generales de las Academias de Distrito de España allí reunidos crearon el Consejo General de Reales Academias de Medicina. El Dr. Corporales ha representado a nuestra Academia desde dicha fecha, participando muy activamente en la solución a nivel nacional de los problemas que surgieron, defendiendo en todo momento las posiciones que más favorecían a nuestra Academia. Una actividad del Dr. Corporales que por su importancia quisiera destacar, fue el trabajo que hubo de desarrollar para conseguir esta magnífica Sede de la que hoy disponemos y que estuvimos a punto de perder. Esta Sede,como todos recordarán, se inauguró oficialmente el 10 de enero de 1986 gracias a los desvelos del Presidente en aquella época Dr. D. Vicente González Calvo. Pero aquella Sede tuvo una vida muy corta, cuatro años, ya que en 1990 por necesidades de rehabilitación del edificio hubo que desalojarla, guardar los muebles en una nave y destruir el decorada y todas las instalaciones. Gracias a la minuciosidad del Profesor Dr. D. José María Beltrán de Heredia, a la sazón presidente en 1990, que tomó toda clase de datos, inventarios, vídeos etc., para plasmar la situación de todas las instalaciones, se firmó con el Ministerio el compromiso de la reconstrucción de la Sede y regresó a la misma cuando se terminaran las obras de rehabilitación del edificio. Pero, una vez terminada la restauración del edificio y cuando se solicitó volver a su Sede por parte de la Real Academia, el Ministerio puso toda clase de dificultades, que fueron vencidas, gracias a la dedicación y constancia de la Co-

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misión designada al efecto, y preferentemente del Dr. Corporales. De este modo, tras conseguir una dotación de 22,5 millones de pesetas, se pudo regresar, doce años después del desalojo, a las instalaciones que en la actualidad disponemos. Otra aportación importante del Dr. Luis Corporales fue el Discurso Inaugural del año 2002, que versó sobre “La drogodependencia Tabáquica. El tabaco no fumado”, que constituyó una aportación magnífica al problema del tabaquismo. Otros aspectos relacionados con el problema del tabaco fueron objeto de una importante conferencia que impartió el 25 de marzo de 2003 en la Real Academia Nacional de Medicina de Madrid, a la que fuimos invitados amablemente por su Presidente el Excmo. Sr Dr. D.- Amador Schüller. Pero, la contribución más destacada a la Real Academia, consideró fue la obra “Historia de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid”, que vio la luz el 23 de abril de 2007. Se trata de un trabajo de investigación documental minucioso, fruto de la investigación realizada a lo largo de varios años en documentos académicos, Archivos Históricos y Bibliotecas. Los cuatro objetivos que se impuso el Dr. Corporales al iniciar su obra los desarrolló magistralmente, sobre todo el de la fundación de la Academia, consiguiendo los primeros estatutos de la Regia Academia Médica de Castilla y León. Fue prologado por nuestro Académico de Honor, Profesor Dr. D. Hipólito Durán Sacristán. En dicho prólogo dice textualmente el Profesor Durán: “Comenzaré afirmando que supone para mí un grandísimo honor enjuiciar l esfuerzo que Corporales ha hecho para dar a la Academia Vallisoletana esta información sobre lo que ha sido su vida durante 275 años, cuajados de brillantez en todos ellos”. Se trata de una gran obra que aclara nuestros remotos orígenes y que servirá de guía para el futuro de esta Real Academia (Recio Pascual y col. 2010). Dr. Alfonso Velasco Martín: Nació en Valladolid el 16 de diciembre de 1941, realizó sus estudios de enseñanza primaria, y secundaria en el colegio La Salle de Valladolid, durante el periodo (1948-1958), realizo sus estudios de licenciatura en la Facultad de Medicina de Valladolid durante el periodo (1958-1965). A continuación, se resume brevemente su currículum Vitae. Alumno interno de Farmacología por oposición en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid periodo (1962-1965), Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad Complutense en 1966. Tema objeto de tesis doctoral “Aportación a la Farmacología del dimetilsulfóxido”. Profesor Agregado por oposición de Farmacología Bioquímica en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de 1971 a 1976. Catedrático Numerario de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba (1976-1979) y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid a partir de 1979 hasta 2012. A partir de esa fecha continúa desempeñando el cargo de Catedrático Emérito de Farmacología de la Universidad de Valladolid.

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Profesor encargado de Terapéutica y Dietética en la Escuela de Enfermeras del Hospital Clínico de San Carlos de Madrid durante el periodo (1973-1976). Catedrático-Director de la Escuela de Ayudantes Técnicos Sanitarios de la Excma. Diputación Provincial de Córdoba desde 1976 a 1979. Durante el periodo (1977-1979) fue Profesor de Terapéutica y Dietética en la Escuela de Enfermeras de la Residencia Sanitaria Reina Doña Sofía de Córdoba. Académico Correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina desde el año 1974. Su campo de investigación es la Neuropsicofarmacología, habiendo publicado 59 trabajos científicos en revistas internacionales, entre las que destacan: Experientia, Journal of Pharmacy in Pharmacology, British Journal of Pharmacology Journal of Pharmacology, Jounale De Pharmacologie, Il Farmaco, General Pharmacology, Autonomic Pharmacology etc. Autor de 80 libros de texto y monografías especializadas en Farmacología, entre los que destacan: “Curso práctico de Farmacología. Manuel de Laboratorio” 4ª Edición Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Valladolid, 2004; Compendio de Psiconeurofarmacología, Ediciones Díaz de Santos, Madrid 1988; “Compendio de Farmacología Aplicada, y Terapéutica Clínica”, J. R. Prous Editores Internacionales, Barcelona 1992; “Compendio de Farmacología General”, Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 2001; “Los venenos en la literatura policíaca” 2ª edición, Secretariado de Publicaciones Intercambio Editorial de la Universidad de Valladolid, 2011; “Sociología del medicamento: Factores que influyen en su génesis, prescripción y consumo” Secretariado de Publicaciones Intercambio Editorial de la Universidad de Valladolid, 2000. También ha dirigido las siguientes obras colectivas “Farmacología Fundamental” y “Farmacología Clínica, y Terapéutica Médica” ambas de Editorial McGraw-Gill, Madrid, 20032004. Ha dirigido 92 tesis doctorales presentadas en la Universidad Complutense y en la Universidad de Valladolid. Socio Fundador de la Sociedad Española de Educación Médica, Asociación de Farmacología Española y de la Asociación Española de Toxicología. Médico especialista en Análisis Clínicos y Farmacología Clínica. Vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba durante el curso 1977-1978. Director del Departamento de Biología Celular y Farmacología de la Universidad de Valladolid desde febrero de 1986 a abril de 1988. Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid desde noviembre de 1995. Subdirector del Instituto de Neurociencias de Catilla y León (INCYL). Miembro Numerario de la Sociedad de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA) desde 2005. Director de la sección de Ciencias del Ateneo de Valladolid. El Doctor Velasco Martín ha dirigido las revistas “Páginas de Farmacología” (1989-1992), y “Nuevas páginas de Farmacología y Terapéutica” (19921993).

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La obra Científica y Académica del Dr. Velasco Martín la ha resumido él mismo en el trabajo titulado: “Veinticinco años como Catedrático de Farmacología de la Universidad Española. Algunas reflexiones”, Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 39:133-150 2001. El Doctor Velasco Martín ha formado numerosos discípulos entre los que destacan los siguientes catedráticos: Don José Luis González Martínez-Zarate, Doña Adela Sánchez García, Doña María Jesús del Río Mayor, Don Alfonso Carvajal García-Pando, y Don Francisco Javier Álvarez González, y los siguientes Profesores titulares: Don Jesús Saiz Martínez-Acitores, Don José Luis García Roldan, y Don Luis Hermenegildo Martín Arias. 4. Académicos de Número destacados de la corporación en el siglo XX. En nuestra corporación ha habido Académicos de Número, que han destacado de forma notable por ejemplo Don Román García Durán, cuya biografía ha sido publicada por Don Juan Riera Palmero en los Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid de 2017, Don Leopoldo Morales Aparicio cuya biografía ha sido publicada en el mismo número de los Anales de la Corporación, Don Misael Bañuelos García cuya vida y obra ha sido analizada en la tesis del Doctor Granda Juesas dirigida por el Doctor Don Juan Riera Palmero y de la que se ha publicado una excelente monografía. El Doctor Don Leopoldo Cortejoso Villanueva publicó en 1986 el libro titulado “Académicos que fueron” dónde se recogen la vida y la obra de distinguidos académicos de número de nuestra corporación en el siglo XX, y de algunos académicos de honor. Este libro estaba prologado por Don Vicente González Calvo entonces Presidente de la Corporación y amigo íntimo de Don Leopoldo, que falleció en 1985. En el volumen de anales correspondiente a 1986 Don Vicente rinde homenaje a su amigo. Don Leopoldo Cortejoso Villanueva: Don Leopoldo Cortejoso Villanueva realizó sus estudios en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid, pertenecía a una conocida familia de médicos. Terminados sus estudios de medicina ejerció en Peñaflor de Hornija localidad próxima a la de su nacimiento la Mudarra. Posteriormente pasó a ejercer en la ciudad de Valladolid en el Barrio de las Delicias, y se especializó en Tisiología previa una sólida preparación como becario en el Instituto Forlanini de Roma, accede previas brillantes oposiciones al servicio de Tisiología en el Sanatorio de Viana primero, y en el Dispensario García Durán de Valladolid, después participó en Congresos Nacionales e Internacionales de la especialidad. Además de médico era un poeta de gran sensibilidad. Sus méritos literarios le llevan a la Real Academia de Bellas Artes de la Purísima Concepción de Valladolid, como miembro de número, y la Asociación de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA). También fue elegido Académico

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de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid en la que ingreso el 24 de marzo de 1956. Su discurso de ingresó versó sobre el tema “La tuberculosis en la historia. Cuatro momentos críticos en la historia de la humanidad”. El Doctor Don Leopoldo Cortejoso Villanueva formó parte de la Junta de Gobierno de la Real Academia como Bibliotecario. Entre los escritos del Doctor Don Leopoldo Cortejoso Villanueva destacan los siguientes: “El dolor en la vida y en el arte”, “El poeta y su secreto”, “Siete caras en un espejo”, “La alcaldesa de Zaratán”, “De mi paso por la vida”, etc… Don Leopoldo Cortejoso Villanueva falleció el 14 de octubre de 1985. Don Ramón Velasco Alonso: Don Ramón Velasco Alonso nació en Medina del Campo (Valladolid) el día 20 de julio de 1917, era nieto e hijo de médicos prestigiosos, estudió en Valladolid en cuya Facultad de Medicina fue Alumno Interno y Numerario de Clínicas en la Cátedra de su maestro Don Misael Bañuelos García. Al terminar la carrera obtuvo una beca Von Humbolt, que disfrutó durante quince meses en Viena con el Profesor Hans Eppinger después fue Profesor Adjunto, y posteriormente, tras oposición, Catedrático de Medicina, obtuvo la Cátedra en la Universidad de Granada en 1959, trasladándose posteriormente a la Universidad de Valladolid. Durante el paso de Ramón Velasco Alonso por la Presidencia del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Valladolid durante el periodo (1962-1976) se llevó a cabo, en 1969, la inauguración de la nueva sede colegial en su actual ubicación. En los años de la presidencia del profesor Velasco Alonso se fundó la revista Axis, que sigue en la actualidad como vehículo de difusión colegial. Asimismo, su esposa, Doña Felisa Domínguez Moncada puso en marcha la Sección Colegial Femenina. Se le debe al Profesor Velasco Alonso la creación de la hoja informativa colegial Pulso, cuyo primer número salió en junio de 1963, pero a partir del siguiente número cambió la portada con el título ya citado Axis, la razón estriba en que la cabecera estaba registrada por otro editor. En el año 1961 fue propuesto para Académico de Número de esta Real Corporación. Leyó su discurso el 29 de marzo de 1962 y versó sobre “Fisiopatología de la hipertensión pulmonar” siendo contestado por Don Vicente González Calvo. Don Velasco Alonso era un excelente orador y un gran docente, y tuvo numerosos discípulos entre los que destacan los doctores Ortiz Manchado, Prieto Valdueña, Corporales López, Gutiérrez Martín, Jover, Sanz Del Pozo Crespo, Arranz Santos, Manso Martínez, Ayer Álvarez, etc… En 1978 fue nombrado Jefe de Departamento de Medicina Interna del Nuevo Hospital Clínico de Valladolid cargo, que desempeñó hasta su jubilación. Don José María Quemada Sisniega: Don José María Quemada Sisniega era hijo del eminente cirujano Doctor Quemada Blanco Director de un prestigio-

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so sanatorio de Valladolid. El Doctor Quemada Sisniega cursó brillantemente sus estudios de licenciatura en la Universidad de Valladolid, obteniendo el Premio Extraordinario de licenciatura. Fue alumno Interno numerario de la Cátedra de Patología General regentada por el Doctor Don Ángel López de Letona. Don José María Quemada Sisniega fue nombrado en 1955 Profesor Ayudante de clases Prácticas de Patología General, pero su principal vocación es la gastroenterología, por ello asiste al Servicio de Aparato Digestivo de la Casa de Salud de Valdecilla con el Doctor García Barón, también asiste a once cursos de Cirugía Abdominal en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona con el Doctor Pí-Figueras, y de aparato digestivo del Doctor Gallart Monés, y a un curso de Cirugía en el Hospital Brossais de París bajo la dirección del Doctor Lortat Jacob. Participó activamente en congresos nacionales e internacionales de la especialidad. Fue un eminente cirujano de la ciudad de Valladolid, ejerció la medicina privada en el Sanatorio, que lleva su nombre en nuestra ciudad. Fue Académico de Número de nuestra corporación, leyendo su discurso titulado “Litiasis biliar: bosquejo histórico de su tratamiento quirúrgico”. Leyendo su discurso, el día 28 de noviembre de 1969, que fue contestado por el Doctor Don Luis Antonio Represa Rodríguez. En 1976 sucedió a Don Ramón Velasco Alonso en la Presidencia del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de Valladolid. A lo largo de seis años el Colegio Oficial de Médicos, bajo la presidencia de José María Quemada Sisniega vivió una amplia labor de transformación, la más importante fue la apertura a los sectores sanitarios, y una mayor participación colegial en los intereses profesionales. El Colegio colaboró más activamente con la Seguridad Social, las instituciones sanitarias y la Facultad de Medicina de Valladolid. La creación de la Asesoría fiscal y jurídica mejoró las prestaciones del Colegio a los profesionales vallisoletanos. La mejora de los recursos económicos del Colegio, y la celebración de sesiones conjuntas con la Real Academia de Medicina y la Facultad de Medicina, son entre otros, claro ejemplo de espíritu aperturista que promovió la Junta de Gobierno durante los primeros años de la etapa constitucional española. Estos años fueron de una mayor presencia científica, profesional, y ciudadana del Colegio, línea que ha enriquecido la labor anterior incorporando nuevos cometidos y funciones al Colegio. En la vida profesional debe destacarse la celebración de reuniones y congresos (Actualizaciones Quirúrgicas, Medicina Interna etc.). La creación y dotación del Club Médico, destinado de preferencia a los profesionales jubilados, así como la labor de la Sección Colegial Femenina. Esta sección promovió cursos, dotó becas de estudio, realizó exposiciones de pintura y numerosas actividades de carácter cultural. A cuanto se ha dicho el Colegio organizó conferencias abriendo una labor de promoción y difusión cultural (Riera J., 2016).

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Don Julián Calleja y Sánchez: Fue nombrado Catedrático de Anatomía Descriptiva y General en el curso 1862-1863 de la Universidad de Granada el día 20 de junio de 1862, fue trasladado a igual asignatura vacante en esta Escuela, por R.O. de 6 de julio de 1862, tomando posesión de la cátedra de Anatomía Descriptiva y General 1º Curso el 11-VII-1862. Obtuvo el grado de licenciado en Medicina y Cirugía el 16 de noviembre de 1859, expidiéndosele el título el 16 de julio de 1859; obteniendo el grado de doctor el 20 de junio de 1860, expidiéndosele el título el 12 de noviembre de 1860. El 5-IX-1862 se le expide por el Ministro de Fomento el título de Catedrático de la mencionada asignatura de esta Escuela. En el curso 1867-1868 hay una sola cátedra de Anatomía Descriptiva y Elementos de Anatomía General, estando a su cargo el Dr. D. JULIÁN CALLEJA SÁNCHEZ, quien por R.O. de 11-III-1868 fue ascendido al nº 210 del escalafón de catedráticos de Universidades con el sueldo anual de 1400 escudos. Creándose en este curso las asignaturas de Ejercicios de Disección 1º y 2º Curso, quedando como profesor encargado de ambas asignaturas el licenciado D. PEDRO URRACA GUTIÉRREZ. En el curso siguiente: 1868-69 existen de nuevo dos cátedras de Anatomía Descriptiva General, la del 1º Curso explicada por D. JULIÁN CALLEJA SÁNCHEZ, que cesó el 25-V-1871 por traslado a Madrid; y la de 2º curso por el Dr. D. GABRIEL LÓPEZ PEREDA, pasando por el Dr. D. GENARO GONZÁLEZ TASCÓN a ocuparse de los dos Ejercicios de Disección 1º, y 2º cursos. En la Universidad Central Don Julián Calleja y Sánchez fue elegido Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina de la que llegó a ser Presidente durante el periodo (1905-1913). (Sánchez Granjel, 2010). Don Raimundo García Quintero: Don Raimundo García Quintero nació el 18 de Agosto de 1839 en Fontíveros (Provincia de Ávila) y falleció el 13 de Febrero de 1905, a continuación se resume brevemente la vida y la obra de Don Raimundo García Quintero. Don Raimundo García Quintero cursó licenciatura en Medicina y Cirugía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Madrid durante el periodo 18601866 y obtuvo por oposición los premios ordinarios de las asignaturas de Anatomía General y Descriptiva, Fisiología, Higiene Pública y Medicina Legal y Toxicología, el 12 de Junio de 1866 obtuvo el grado de Licenciado en Medicina y Cirugía con la certificación de Sobresaliente; en los días 23 y 30 de Junio de 1883 en la Universidad de Zaragoza verificó los ejercicios de Licenciado en Ciencias Físico-Químicas obteniendo la calificación de Sobresaliente. El 17 de Febrero de 1864 mediante oposición fue nombrado Alumno Interno de la Facultad de Medicina de Madrid con el haber anual de 2900 reales. El 6 de Marzo de 1865 a propuesta del Sr. Decano fue nombrado cuarto ayudante

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Director de Anatomía Práctica sin retribución relevándole del servicio de Alumno Interno. El 10 de Mayo de 1874 se incorporó al Claustro de Doctores de la Universidad de Valladolid hasta 1879, y desde esa época hasta 1900 lo ha sido en la Universidad de Zaragoza y a partir de 1900 otra vez del Claustro de Valladolid. En 1879 fue nombrado Catedrático de Cirugía de Zaragoza y nombrado Académico Numerario de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Zaragoza cargo al que renunció el 31 de Diciembre de 1901 por haber sido nombrado Catedrático de Clínica Quirúrgica en la Universidad de Valladolid mediante el turno de traslación y antigüedad. El 18 de Abril de 1882 fue elegido previa votación, Vicepresidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Zaragoza para el bienio 1883-1884. El 7 de Enero de 1886 pronunció la lección inaugural en dicha Real Academia sobre el tema “La lactancia mercenaria es nociva en general”. En el bienio 1886-1888 fue elegido en dicha Real Corporación presidente de la Sección de Cirugía, cargo que renovó hasta el bienio 1901-1902. El día 11 de Marzo de 1901 previa votación fue nombrado Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, leyendo el discurso de precepto el día 31 de Mayo de 1903. El 1 de Marzo de 1902 tomó posesión de la Cátedra de Terapéutica Materia Médica y Arte de Recetar con la misma antigüedad y sueldo de 6000 pesetas anuales que venía disfrutando como Catedrático de Cirugía de la misma Facultad de Medicina. Fue miembro de la Cruz Roja en Zaragoza y en Valladolid. En 1885 fue elegido Concejal del Excmo. Ayuntamiento de Zaragoza durante cuatro años y medio; en 1885 obtuvo la Encomienda de Carlos III por los servicios prestados en la epidemia de cólera. Por Real Orden de 24 de Enero de 1902 se le dan las gracias en nombre de S.M. el Rey por el donativo de 46 tomos para la Biblioteca de la Facultad de Medicina de Valladolid y el 6 de Marzo de 1902 el Rector Magnífico de la Universidad de Valladolid agradece la donación de su bolsillo particular de 3 premios de 100 pesetas cada uno a alumnos dotados y pobres de la asignatura de Cirugía. Don Raimundo García Quintero pronunció el Discurso inaugural del curso 1898-1899 en la Universidad de Zaragoza sobre el tema: “La religión el ejemplo, las costumbres y la instrucción son las bases fundamentales de la buena educación”. Entre los servicios prestados con anterioridad a su nombramiento de Catedrático destacan los siguientes: Profesor auxiliar por concurso de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de Salamanca en 1869-1870. Auxiliar de la Cátedra de Clínica Obstétrica de la Universidad de Valladolid en 1874-1875. Profesor Clínico por oposición de la Cátedra de Patología Quirúrgica de Valladolid de 1874 a 1879.

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En la Biblioteca histórica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid aparece una donación de Don Raimundo García Quintero, se trata de la traducción al español del libro Francisco José Víctor Broussais titulado “De la irritación y de la locura” traducido por Don Manuel Hurtado de Mendoza fue Académico de Número de la Real Academia de Medicina y de Ciencias Naturales. Don Raimundo García Quintero en 1892 publicó el libro titulado “Introducción al estudio de la Clínica”, Tipografía y Librería de Comas Hermanos, Zaragoza 1892. Este libro es el legajo 3065 de la Biblioteca Histórica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid. En la fecha de la publicación del libro Don Raimundo García Quintero era Catedrático por oposición de Patología Quirúrgica de la Universidad de Zaragoza. El libro está dedicado al insigne político Romero Robledo. Tiene un prólogo en el que justifica la obra que consta de ocho capítulos en los que trata los siguientes puntos: I.

Datos clínicos.

II.

Agentes morbosos.

III.

Diagnóstico.

IV.

Pronóstico.

Indicativo.

VI.

Historias clínicas.

VII. Autopsia. VIII. Algunas reglas de conducta para los miembros jóvenes.

El libro tiene 350 páginas, fe de erratas y ocho cuadros. Este libro fue declarado obra de Mérito por el Consejo Superior de Instrucción Pública. 5 Académicos electos. En este apartado se va a recoger la biografía de dos ilustres académicos electos que no llegaron a leer su Discurso de Ingreso en nuestra corporación. Los Doctores García de Jalón, y Herreros Fernández. El Doctor García de Jalón no leyó su discurso de ingreso porque el día 9 de diciembre de 1971 tomo posesión de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense sucediendo a su maestro el Profesor Lorenzo Velázquez-Villanueva. El Doctor Herreros Fernández no leyó su discurso de ingreso que trataba sobre leptinas, porque falleció durante su elaboración. A continuación, recogemos la vida y la obra de estos dos ilustres maestros de la Medicina Española. Don Perfecto Diego García de Jalón Hueto: Era natural de Viana de Navarra. Realizó sus estudios de licenciatura en Medicina en la Universidad de Zaragoza, siendo discípulo de Don Benigno Lorenzo-Velázquez Villanueva, con

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quien se trasladó en 1941 a la entonces denominada Universidad Central, dónde realizó sus estudios de doctorado. Posteriormente realizó una prolongada estancia en el Reino Unido. Fue Profesor Auxiliar de Farmacología y Terapéutica en la Universidad Central. Fue nombrado por primera vez Catedrático de Farmacología de la Universidad de Valladolid por concurso-Oposición, el 1 de marzo de 1949, pero cesó en virtud de Permuta con la Universidad de Sevilla ((Facultad de Medicina de Cádiz) el 31 de agosto del mismo año. Y por concurso del Traslado fue nombrado por segunda vez Catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de Valladolid, el 1 de julio de 1964, tomando posesión en el Consulado General de España en Nueva York, por estar en la Universidad de Siracusa (Estado de Nueva York) becado por dos años. El Doctor García de Jalón es el primer Catedrático adscrito al Régimen de Dedicación Exclusiva, trabajando en la Cátedra y en el Laboratorio por la mañana y por la tarde. Se rodeó de un equipo de colaboradores jóvenes y totalmente dedicados. Dotó al departamento de medios materiales por su cargo de vicerrector de la Universidad de Valladolid y por su colaboración con la Industria Farmacéutica, aumentando también el número de revistas a las que el departamento estaba suscrito publicando en Revistas Internacionales del más alto prestigio como el British Journal of Pharmacology (en donde publicó un importante trabajo sobre antiarrítmicos), y acudiendo a Congresos Internacionales como el de Basilea en 1969 y el de Helsinki en 1975. El Departamento de Farmacología alcanza un prestigio extraordinario que continuará e incluso se incrementará en los años siguientes (con los doctores Pedro Sánchez García, y Antonio García García). Durante el curso 65-66 la Cátedra de Farmacología se trasladó a las dependencias que ocupa en la actualidad en la sexta planta de la Facultad de Medicina. Pero si el panorama investigador durante el periodo 64-71 es muy brillante, en la docencia no puede decirse lo mismo. El Dr. García de Jalón, no sigue ningún texto y a los alumnos se les hace muy difícil tomar unos apuntes inteligibles. Además, sus relaciones con los alumnos son poco cordiales, y para empeorar la situación, a partir del curso 67-68 y con objeto de evitar el absentismo de los alumnos a clase, realizó examen sorpresa. También influyó en esta situación en las aulas un incremento desproporcionado del número de alumnos. El Doctor García de Jalón fue Director del Departamento de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense desde (1971-1985). Fue Vicedecano de la Facultad de Medicina, Académico de Número de la Real Academia Nacional de Farmacia. Fundó la revista “Archivos de Farmacología y Toxicología”, que duró desde 1975 a 1986. El Doctor García de Jalón fue tam-

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bién Académico correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina. Se jubiló en 1985 y falleció a una edad muy avanzada. El Doctor García de Jalón fue discípulo directo de Don Benigno Lorenzo-Velázquez Villanueva, pero a su vez formó una escuela con numerosos discípulos entre los que destacan los Doctores: Don José Serrano Molina, Don Bernardino Gómez-Alonso de la Sierra, Don Julio Moratinos Areces, Don Juan Luis Tamargo Menéndez, Don Fernando de Andrés Rodríguez-Trelles, Don Francisco Pelayo Cortines, etc… Que desempeñaron una gran labor en Hispanoamérica y en España. Benito Hereros: Don Benito Herreros Fernández nació en Rábano (Valladolid) en 1936, fue licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad de Valladolid. Fue Alumno Interno Numerario en la Cátedra de Patología Médica del Profesor Doctor Don Miguel Sebastián Herrador. Fue Presidente de la Academia de Alumnos Internos. Terminada la licenciatura se trasladó al Reino Unido dónde aprendió la técnica de cultivos de linfocitos normales y análisis cromosómico, que fueron objeto de su tesis doctoral, que obtuvo Premio Extraordinario de Doctorado y fue publicada en Lancet, también fue Premio Extraordinario de Licenciatura. El Doctor Herreros Fernández obtuvo por oposición la plaza de Profesor Adjunto de Fisiología y Bioquímica en 1964, posteriormente realizó una segunda estancia en el Reino Unido publicando en Nature un magnífico trabajo con el Profesor Gianelli. En 1974 obtuvo por oposición la plaza de Profesor Agregado de Fisiología y Bioquímica de la Universidad de Valladolid, accediendo posteriormente a la Cátedra de Bioquímica de la Universidad de Cantabria. Un año después se trasladó a la Cátedra de Bioquímica de la Universidad de Valladolid, dónde continúo hasta su fallecimiento. El Doctor Benito Herreros fue Jefe de Departamento del Laboratorio Central del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Entre otros, desempeño los cargos de Director de Departamento, Decano de la Facultad de Medicina, Vicerrector de Investigación de la Universidad de Valladolid, y Director del IBGM (Centro Mixto UVA-CSIC). Su trabajo científico fue reconocido con los Premios “Consejo Social de la UVA” (1998) y Castilla y León de Investigación (2001). Don Benito Herreros Fernández fue elegido Académico de Número de nuestra Corporación, pero la muerte le impidió pronunciar el discurso de ingreso, que versaba sobre Leptinas. Don Benito Herreros Fernández ha sido un gran maestro de la Medicina española y ha tenido numerosos discípulos. Entre los que destacan los doctores García Sancho, Sánchez García, González Martínez, Álvarez Martín, Domínguez Lobatón etc…

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El Doctor Benito Herreros era una persona extraordinariamente generosa, y fue la conciencia moral, y crítica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid.

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LA CIRUGÍA DEL RENACIMIENTO. EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS DE GUERRA THE SURGERY OF THE RENAISSANCE. THE TREATMENT OF WAR WOUNDS Carlos Vaquero Puerta1, Enrique San Norberto2, José Antonio Brizuela2, Isabel Estévez, Cintia Flota, Liliana Fidalgo, Elena García-Rivera y Manuel Diez Académico de Número Académicos corresponsales Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid 1

Correspondencia Prof. Carlos Vaquero Puerta Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid. España. cvaquero@med.uva.es Conferencia impartida el día 4 de octubre de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 137-148

RESUMEN. El periodo del Renacimiento se considera una de las etapas más revolucionarias en la historia de la humanidad y en especial en Europa. La cultura, las artes y las ciencias sufren cambios revolucionarios que también afectan al saber médico y por extensión la cirugía. El avance quirúrgico en parte se debe a las frecuentes y casi continuas guerras que afectan el componente europeo donde es necesario dar solución a las heridas que se producen por las armas empleadas en los conflictos, que por otra parte se utilizan nuevas tecnología y medios de destrucción que producen otro tipo de lesiones en especial ocasionadas por las armas de fuego y por el empleo de la pólvora que las hacen diferentes a las armas punzantes y cortantes utilizadas previamente. Conocer las características de las armas lleva también a hacerlo de las lesiones y comprender los tratamientos terapéuticos utilizados. Dos figuras destacan en esta época como son los cirujanos Ambrosio Paré y Dionisio Daza Chacón, militantes cada uno en cada bando enfrentado. Palabras clave: Renacimiento, heridas, guerra, Ambrosio Paré, Dionisio Daza Chacon,

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ABSTRACT. The period of the Renaissance is considered one of the most revolutionary stages in the history of humanity and especially in Europe. Culture, arts and sciences undergo revolutionary changes that also affect medical knowledge and, by extension, surgery. The surgical advance partly is due to the frequent and almost continuous wars that affect the European component where it is necessary to solve the wounds that are produced by the weapons used in the conflicts, which on the other hand are used new technology and means of destruction They produce other types of injuries, especially caused by firearms and by the use of gunpowder that makes them different from the sharp and sharp weapons previously used. Knowing the characteristics of weapons also leads to doing so of injuries and understanding the therapeutic treatments used. Two figures stand out in this era as are the surgeons Ambrosio Paré and Dionisio Daza Chacón, militants each on each side facing each other. Key words: Renaissance, wounds, war, Ambrosio Paré, Dionisio Daza Chacón

INTRODUCCIÓN Si ha habido algún periodo revolucionario en el desarrollo de la cirugía, se puede considerar que ha sido el siglo XVI y XVII, donde Europa se encontraba sumida en un conjunto de guerras en base a mantener una hegemonía por parte del Imperio Español y por otro lado con un perfil religioso en lo que respecta al enfrentamiento que la comunidad católica ubicada en los países del sur mantuvieron en contra de los nórdicos alineados con las nuevas corrientes en especial protestantes surgidas como cisma en el cristianismo. Esta situación hizo que numerosas guerras que ocasionaron innumerables batallas y sitios a núcleos de población, se mantuvieran en estos dos siglos. Dos figuras con dos perfiles distintos, militando en bandos contrarios, pero con el denominador común de tratar fundamentalmente a los heridos de las contiendas, surgieron para realizar grandes aportaciones en especial al tratamiento de las heridas. Uno fue Ambrosio Paré, militante en el lado francés y el otro Dionisio Daza Chacón, cirujano de los ejércitos imperiales de Carlos I y posteriormente Felipe II de España. Ambos nacieron y fallecieron en años cercanos. El primero sin estudios, al pertenecer al gremio de los barberos-cirujanos y de origen humilde. El segundo con formación humanística y procedente del seno de una familia culta. Ambos estuvieron al servicio de los reyes, pero también se ocuparon de la atención de heridos de combatientes más humildes. El Renacimiento había desarrollado una nueva forma de realizar la guerra, aportando nuevos elementos destructivos basados en el empleo de la pólvora,

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que se sumaban a las ya clásicas armas de corte o penetración. Todas las armas presentaban las características de lesión, ya sea por su tamaño, forma, elemento cortante o penetrante, vinculación con el tamaño del elemento traumatizante. En la edad media por otro lado se habían mantenido a nivel de la atención de las heridas, conceptos clásicos en base a principios no muy científicos que se venían practicando a través de los siglos. En relación a la producción de las heridas, que hemos comentado que estaba vinculada con el arma que las ocasionaba, reseñando que se utilizaban armas de corte y punción como espadas, puñales, dagas, alfanjes, lanzas, picas, flechas, dardos, venablos. Armas de contusión como bolas, mazas, martillos. Armas de proyectil de fuego como pistolas, escopetas, alabardas, arcabuces o mosquetes. Cañones y toda la familia con este perfil como lombardas medias lombardas o lombardetas, utilizadas para lanzar balas de gran calibre. Sistemas explosivos como bombas de mano, toneles de pólvora o minas. Se mantenía el uso del fuego, también el agua hirviendo, no así el aceite que se utilizaba para fabricar bombas. Se provocaban explosiones con el tipo de lesión que producía la onda expansiva. Elementos de contusión como las piedras, lanzadas en los asedios. Es relevante por otra parte para considerar las heridas, las lesiones y su curación los sistemas de protección que se llevaba en la batalla, pasando por petos, cotas de malla, cascos, morriones, yelmos etc. que a veces protegían de las lesiones, pero en otras ocasiones no eran suficientes. El hecho de buscar la zona que estos sistemas de protección dejaban como vulnerables, hacía que en muchas ocasiones se centraban las heridas en la cara, laterales del cuerpo o extremidades.

Actuación de los tercios españoles utilizando gran variedad de armas

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Para obtener la información en relación con las heridas, se ha utilizado fundamentalmente de las obras de los grandes cirujanos que las describían como ejemplo en sus libros de texto presentándolas como casos clínicos. Dionisio Daza Chacón utiliza esta técnica. En muchas ocasiones las heridas están relacionadas con la descripción de la lesión sobre todo en personas relevantes que la sufrieron y de alta categoría social o en el mando, por lo que se prodigan descripciones de maestre de campos, nobles, pero también de capitanes, siendo más infrecuentes las relativas a soldados rasos, salvo que estos estuvieran vinculados a hechos heroicos o al haber sufrido las lesiones junto con sus señores. Es necesario describir las heridas de acuerdo a su elemento lesional, que no solo va tener relevancia el mismo, sino también la actuación del cirujano en el tratamiento, que en muchas ocasiones producía más lesiones de manipulación que el propio elemento de agresión. Al respecto comentamos que el propio Daza Chacón, propugna en ocasiones dejar el elemento agresivo dentro del cuerpo, puesto que extracción conllevaba una mayor morbilidad y también mortalidad. Sí que es verdad que los agentes lesionales que se quedaban en el interior como bolas de arma de fuego o flechas, representarían un elemento que provocaba infección en la mayoría de las ocasiones letal para el herido. Heridas de puñal, espada, terciado, dagas y otros elementos cortantes de doble filo, producían a nivel de los diferentes tejidos lesiones de corte de penetración, generalmente profundas, que podían llegar a atravesar varias regiones anatómicas en la zona afectada. Generalmente, después de atravesar los tejidos, se retiraba el arma, dejando una herida penetrante, profunda, que había afectado órganos de acuerdo a la parte corporal lesionada. La espada se utilizaba en espacios amplios, siendo el puñal efectivo en zonas angostas como en las minas de los asedios. También se utilizaba el puñal para acuchillar a los soldados en los choques entre contingentes, que lo hacían soldados de pequeño tamaño que, deslizándose entre las piernas del enemigo, lesionaban a los individuos en zonas por debajo de la cintura en especial extremidades, ingle y genitales. Producían numerosos cortes y punciones, y en muchas ocasiones al afectar a vasos sanguíneos, resultados mortales. Sobre armas de corte, otro tipo lesional, lo representaba el alfanje o la cimitarra, generalmente utilizada por los ejércitos de los países árabes y que sobre todo afectó a los ejércitos españoles y sus aliados en la célebre batalla de Lepanto. Su acción era de corte. Su lesión era de separación de estructuras más o menos superficial o profundo con lesión longitudinal. En muchas ocasiones se utilizaba para cortar la cabeza del enemigo, que determinados ejércitos gustaban posteriormente exhibir como trofeo y con carácter intimidatorio colocadas en las puntas de las lanzas.

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Las lanzas, utilizadas generalmente por la caballería, producía una lesión penetrante, especialmente profunda por la fuerza que se desarrollaba para atacar al enemigo. La característica es que tenían una punta metálica que se soportaba en un mástil de madera más o menos resistente, pero que en muchas ocasiones se rompía y en múltiples casos astillado en la zona lesionada. En muchos heridos atravesaba la región afectada saliendo la parte metálica y permaneciendo la de madera en el cuerpo. Similares efectos podrían producir elementos punzantes lanzados a mano como venablos o jabalinas cuya capacidad de penetración se basaba en el impulso que se transmitía al arma y que podría añadirse en su caída el de la gravedad. La alabarda era un elemento de frecuente uso por los ejércitos que producía lesiones muy destructivas. Un arma muy utilizada en la época era la pica, elemento de gran longitud soportada en un mástil largo de madera y terminada en una zona plana cortante de gran contundencia que podía frenar al enemigo a caballo, sobre todo si se apoyaba el extremo distal en el suelo. Producía contusiones que en muchas ocasiones atravesaban o levantaban los elementos de protección como petos, yelmos o cascos, ocasionando graves lesiones sobre todo en la cara, siendo la mandíbula la zona más afectada rompiéndose el hueso y desprendiéndose los dientes Las flechas lanzadas desde arcos, se dejaron de utilizar en los ejércitos europeos, salvo el inglés que disponía todavía de unidades de arqueros. Sin embargo, en los ejércitos sarracenos se utilizaba el arco y la flecha, aunque si más bien no tenían gran penetración, hecho que dependía del tipo de arco y sobre todo de la distancia de disparo, a veces podía penetrar incluso por elementos de protección metálicos. La flecha del arco lo forma tres elementos la punta metálica con la característica forma de fácil penetración, pero dificultosa extracción por su diseño, el soporte de madera y la parte final de pluma. Para su extracción se diseñaron pinzas especiales como las descritas y dibujadas en sus textos por Ambrosio Paré, que pretendía la extracción de la punta sin dañar tejidos en su retirada protegiendo la zona precisamente diseñada de la flecha para evitar el retroceso. Otra forma de extraerlas era atravesar los tejidos completando el recorrido hasta su emergencia por el lado contrario a la penetración sobre todo si no existía en el trayecto órganos vitales. Era normal que se rompiera la parte de madera de la flecha. El arco fue sustituido por la ballesta tanto de hierro como de madera, arma de mayor precisión y potencia de disparo, que también proyectaba flechas y otros dispositivos más veloces como dardos. La capacidad de penetración era mayor y su poder lesivo superior. Por otro lado, se desarrollaron ballestas de mayor tamaño como las arbalistas, que podía atravesar corazas, utilizadas todo en los asedios, pero que no eran de uso personal, sino que había que fijarlas y afianzarlas por su potencia de disparo. Las lesiones de sus flechas, y dardos eran mucho más lesivos.

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Por parte de la caballería también se utilizaron armas de golpeo tipo mazas, bolas o martillos. Cuando se había empleado la lanza y también disparado las armas de fuego se podría utilizar estas otras armas que se llevaban sujetas a la silla del caballo sobre todo en el encuentro entre jinetes. Su acción o era el golpe o también la parte punzante que producía el martillo en la parte no roma. A estos elementos había que añadir las hachas, que producían heridas inciso-contusas de gran gravedad por su penetración sobre todo al poder traspasar, por su fuerza de aplicación los sistemas de protección. Las armas de fuego son las características e incorporadas en este periodo de la historia. Son armas de proyección de elementos de contusión y penetración como son los proyectiles que en esta época tienen una forma redonda y su composición es el hierro, el plomo o el estaño. Se podían disparar desde pistolas, escopetas, arcabuces y la capacidad de producir lesiones dependerá de la distancia, del tamaño del proyectil y de la potencia de fuego del arma. La bola, que así se llamaba el proyectil, penetraba en el cuerpo con dificultades de penetración por su forma redonda, realizando destrucción de tejidos. Durante bastante tiempo se consideró que teniendo en cuenta su morbilidad, estaban envenenadas y sobre todo por su relación con la pólvora. Esto hizo que las prácticas de tratamiento de las heridas se basaran en ese principio. El cañón en sus distintas variantes de lombarda, lombardeta, medias lombardetas, fue otra arma demoledora, que hizo cambiar las estrategias de defensa y ataque de los ejércitos de los practicadas en la edad media a los tiempos de la edad moderna. Su capacidad destructiva era importante y se basaba en la proyección de una bola, generalmente de hierro, pero también les había de bronce e incluso de piedra que se lanzaba golpeando las defensas y a los soldados. Esos proyectiles que se llegaron a fabricar de diferentes estructuras e incluso diseñados para su división o fragmentación una vez disparados para producir mayores daños, en zonas duras podían ir botando hasta perder energía o chocar contra un elemento resistente que los frenaría. En terrenos con obstáculos blandos, su trayectoria podría ser parada. Los daños causados eran directos al alcanzar al combatiente o por efectos indirectos ocasionados derrumbes que sepultaban a los soldados. En ocasiones se dispararon toneles de pólvora con carga explosiva y en otras metrallas de todo tipo de elementos incluidos en contenedores diseñados para este fin. Otros elementos que se utilizaban como armas, fueron los tradicionales basados en el calor. Estos producían quemaduras. Entre los más utilizados estaba el fuego provocado o trasmitido por líquidos inflamables. El agua hirviendo utilizado como recurso de fácil obtención y especialmente usado en la defensa en los asedios. El aceite hirviendo se dejó de utilizar al emplearse en la fabricación de elementos incendiarios tipo bomba por su capacidad lesiva. Alquitranes y otros materiales, que calientes conservaban la temperatura y creaban un método agresivo.

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También el lanzamiento de piedras de mayor o menor tamaño producían lesiones contusas e incluso fracturas cuya acción lesional dependería del tamaño de la misma o zona lesionada. En la defensa de las ciudades o fortalezas asediadas, se utilizaron múltiples dispositivos a veces creativos como eran los carros con elementos cortantes, los troncos con zonas puntiagudas etc. que también producía en los atacantes variedad de lesiones dependiendo de la zona alcanzada. Como previamente, se ha comentado, la protección de los combatientes jugaba un papel fundamental en el tipo de lesiones que se producían en combate. De esta forma era normal que sobre todo caballeros llevaran armadura que en muchas ocasiones también portaban sus monturas. Esto incrementaba su peso, disminuía la visibilidad y reducía la movilidad en combate. Petos, coseletes, broqueles y morriones y otro tipo de protecciones se utilizaban para la cabeza, el tórax, abdomen y extremidades. La cota de malla tan utilizada en la edad media, tenía el inconveniente que los proyectiles podrían incluir trozos de la misma en el interior del cuerpo incrementando las lesiones, más que prestar una protección ante el disparo. Yelmos, morriones y cascos podrían proteger la cabeza y cuando se disponía de visera, la cara. En muchas ocasiones por descuido o porque estos elementos estorbaban o disminuían la visibilidad no se utilizaban. Por otro lado, no todos los soldados disponían de protección, dependiendo esta circunstancia del cuerpo de ejército donde estuvieran integrados, del grado e incluso del poder adquisitivo. Sin embargo, la protección no era total. Siempre existían zonas donde el agente lesivo podía penetrar. La zona del cuello, la cara o las extremidades eran puntos débiles sobre todo porque en estos niveles era necesario que existiera cierta movilidad. Por otro lado, por parte de los soldados se buscaban estas zonas, detectando los puntos débiles del enemigo. El escudo fue otro elemento de protección que poco a poco se fue desestimando su empleo a medida que el poder de las armas se iba incrementando. Las rodelas que eran escudos redondos de pequeño tamaño, formaron parte de la infantería y también de la caballería. Protegían de forma limitada sobre todo en el enfrentamiento con arma Cuadro representando a Ambrosio Paré curando en campaña. blanca o de corte.

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El tratamiento de las heridas cambió de forma radical en este siglo XVI. Se abandonaron antiguos conceptos y se aplicaron otras concepciones, obtenidas más en la práctica de la actuación en el campo de batalla que en bases teóricas. Estas guerras aportaron una experiencia e información muy abundante y los médicos que acompañaban a los ejércitos las pudieron poner en marcha. Además del trabajo de campo se habilitó el hospital de campaña y aunque si bien es cierto que existía cirujanos contratados especialmente al servicio del rey, los nobles también dispusieron de estos profesionales que estaban a su servicio. Otros no estaban empleados y cobraban por atención realizada, siendo algunos de ellos muy demandados. El prestigio que consiguieron estos profesionales fue relevante, aunque todavía en la mayoría de los casos permanecieron incluidos en los gremios de barberos y cirujanos, y sólo los más renombrados gozaron del reconocimiento, amparo y soporte real, de la nobleza y e incluso de la sociedad, algo que se les permitió ocupar cargos relevantes en las cortes de la época. La cirugía en la Edad Media era muy básica y rudimentaria. Los cirujanos tenían muy pocos conocimientos sobre anatomía humana, Texto de Cirugía de Guy de Chauliac anestesia o métodos antisépticos para mantener en el que se basaron los tratamientos las heridas e incisiones fuera de infecciones. iniciales en el Renacimiento Los cirujanos-barberos españoles de principios del siglo XVI, en la atención de las heridas de guerra, seguían todavía criterios medievales sobre todo soportados en los conocimientos trasmitidos por el cirujano Guy de Chauliac y reflejado en su libro La Grande Chirugie, impreso en 1363. Los métodos utilizados son muy primitivos basados en una medicina medieval. De esta manera las heridas más superficiales se trataban rociándolas con vino, elemento generalmente abundante en los campos de batalla. En las heridas más profundas para drenar los fondos de la herida se realizaban contraaberturas con objeto de poder colocar sistemas de drenaje para vaciar la cavidad de fluidos y sangre. Para cohibir las hemorragias se echaba un ungüento mezcla de sangre de drago, cal e incienso. En las perdidas de tejidos, el espacio se rellenaba con una pasta fabricada con harina de cebada, habas, incienso, polvo de aristoloquia y tierra sigilata. Para cubrir las laceraciones de la piel se cubrían con pasta formada por corteza de granada, agallas verdes, cal lavada, alumbre y escoria de vitriolo. Para bajar la inflamación de las heridas se

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proponía sangrar antes la herida y purgarla, vendándola con estopas empapadas con vinagre y se restringía la alimentación al herido. Si había hematomas extensos se debería de aplicar fomentos con clara de huevo y aceite rosado a la vez que se había un drenaje de la colección hemática utilizando una lanceta escarificadora. Las amputaciones se cauterizaban con hierros al rojo vivo para lograr la frenar la hemorragia y se intentaba cerrar la herida cosiendo los tejidos Las heridas de arma blanca se trataban con cauterización del trayecto que había realizado el elemento cortante, donde se aplicaban hierros candentes en las heridas de modo que el tejido y las venas se sellaban, previniendo así la pérdida de sangre y la infección. La flecha ya sea de arco o ballesta, produce un orificio penetrante en el lugar del impacto generalmente con gran profundidad. La punta y cabeza de flecha, se unía al vástago soporte mediante cera caliente de abeja y atadura con fibras, material que en ocasiones quedaba depositado en el trayecto de la herida. Cuando la flecha penetra la cabeza y punta queda en el interior y para lograr su extracción, se utilizaba un instrumento en forma de cuchara que se introducía en la herida para extraerla por deslizamiento evitando mayores daños. El tratamiento de la herida se hacía como otras heridas de arma blanca Las heridas de arma de fuego eran tratadas de acuerdo a los postulados de los cirujanos alemanes Hieronymus Brunschwig y Hans von Gersdorff cauterizadas vertiendo aceite hirviendo por los orificios de la herida que pensaban que así se anulaba la mortal acción del veneno contenido en la pólvora Las heridas por proyectiles de artillería se trataban de acuerdo a los destrozos causados y el lugar de la lesión que dependía además de la naturaleza del proyectil que podría ser piedra o hierro. En esta época también se seguían las indicaciones del médico suizo Phillipus Bombast von Hohenheim conocido por Paracelso (14931541) que optaba por intervenir lo menos posible a la hora de tratar heridas, fracturas y luxaciones, dejando al tiempo y a la naturaleza ejercer su acción, evitando a sus pacientes el trauma sobreañadido de una manipulación de dudosos resultados, criterio que en parte adoptó Dionisio Daza Chacón. En lo que respecta a la anestesia, siempre ligada por razones obvias a la cirugía, esta no tuvo ningún desarrollo especial en este Texto de Cirugía de Dionisio Daza Chacón periodo histórico tratado. Teodororico de Luca

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(1205-1298), fraile dominico, cirujano y médico, en la Universidad de Bolonia, utilizó como somnífero la mandrágora y el opio aplicados en esponjas produciendo profundo sopor. Se siguieron utilizando los escasos recursos que previamente se utilizaron en la Edad Media como la conocida como “esponja soporífera” que consistía en una esponja o paño impregnado en una mezcla de distintos compuestos como mandrágora, opio, beleño o cicuta que provocaba somnolencia. Para revertir sus efectos y despertar al paciente se aplicaba vinagre. Sin embargo, ya se empezaron a realizar aportaciones en este campo por médicos y alquimistas como Paracelso (1493-1541), Valerius Cordus (1515-1544) y Raimundo Lulio (1232 - 1315) en especial el éter sulfúrico, producto derivado de la mezcla de ácido sulfúrico con alcohol caliente, aunque este hallazgo no se utilizó de forma práctica y este descubrimiento quedó olvidado en la documentación de los Archivos de Nüremberg. Este producto fue conocido como vitriolo o vitriolo dulce. El opio, fue otro de los productos utilizados de forma muy limitada y no para fines médicos, al conocerse en Europa procedentes de Oriente y aportado por los navegantes italianos especialmente genoveses y venecianos. Terminando el siglo XV en el nuevo continente descubierto años antes, el fraile Tomas Ortiz hace referencia a la planta coca como producto que mitigaba el dolor. El geógrafo de Cristóbal Colon, Juan de la Cosa, murió después de que fuera herido con un dardo envenenado de curare y disparado por los indios mediante una cerbatana. Hasta siglo posteriores no se implanto su empleo en medicina. El médico, anatomista y cirujano Andreas Vesalius, realiza en su libro “De humani corporis fabrica”, descripciones sobre la intubación traqueal en animales y que sirve para llenar de aire los pulmones, que en realizar soporta las bases de la respiración artificial. Desde el punto de vista práctico en el tratamiento de heridas y lesiones de guerra se practicaba la inmovilización del paciente que previamente se le trataba de soporizar mediante bebidas alcohólicas y muy especialmente cerveza y vino. Sin embargo, Ambrosio Paré utilizaba el frio en la zona de la herida a tratar con objeto de reducir la sensibilidad y con ello el dolor. Como técnicas para evitar el dolor, también se practicó la compresión del cuello del paciente hasta hacerle perder el conocimiento estimulando quimio y baro receptores, actuando de forma empírica sin tener un claro conocimiento del efecto que la actuación compresiva realizaba. No obstante Leonardo da Vinci ya había realizado descripciones anatómicas que relacionaban el sistema nervioso con el dolor y los nervios como transmisores de estímulos. Sin lugar a dudas, el Renacimiento resultó una época revolucionaria para la medicina, pero muy especialmente por la cirugía, por los cambios conceptuales y sobre todo prácticos que conllevo la adquisición de conocimiento en los conflic-

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tos bélicos que estuvieron presentes en esta época y que crearon la necesidad de desarrollar nuevos procedimientos terapéuticos que perdurarían posteriormente durante décadas y en algunos casos siglos.

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PROFESOR HIPÓLITO DURÁN SACRISTÁN, UN REFERENTE EN LA CIRUGIA ESPAÑOLA DEL SIGLO XX PROFESSOR HIPOLITO DURAN SACRISTAN, REFERENS IN SPANISH SURGERY OF XX CENTURY Carlos Vaquero Puerta 1 Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid

Correspondencia Prof. Carlos Vaquero Puerta Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid. España cvaquero@med.uva.es Necrológica pronunciada el día 25 de octubre de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 149-157

RESUMEN. El profesor Hipólito Duran Sacristán ha sido una de los cirujanos más relevantes del siglo XX. Considerado el paradigma del cirujano que era capaz de tratar todo tipo de patología quirúrgica, logro crear una escuela de cirugía donde se formaron eminentes profesionales de la cirugía que a su vez fueron líderes de otros grupos. Con un curriculum profesional admirable, el Profesor Duran fue capaza de realizar de una forma brillantísima todos los aspectos de la cirugía, tanto, asistencia, docente, de investigación y de gestión. Palabras clave: Hipólito Duran Sacristán, cirugía, Valladolid, Cirugía General, Academia ABSTRACT. Professor Hipólito Durán Sacristán has been one of the most relevant surgeons of the 20th century. Considered the paradigm of the general surgeon, who was able to treat all types of surgical pathology, he managed to create a school of surgery where eminent professionals of surgery were formed who in turn were leaders of other groups. With an admirable professional curriculum, Professor Duran was able to perform in a very bright way all the aspects of surgery, including assistance, teaching, research and management. Key words: Hipólito Duran Sacristán, surgery, Valladolid, General Surgery, Academia

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PRÓLOGO Recientemente fallecía en Madrid un cirujano que ha sido referencia en el pasado siglo XX. Docente excepcional, creador de una escuela e impulsor incansable de la cirugía, deja un bagaje profesional y científico de un valor incalculable, el Profesor Don Hipólito Duran Sacristán. Él se consideró siempre vallisoletano y procesó una especial devoción por esta tierra, aunque gran parte de su vida no la pasara en ella, aunque esta siempre le marco su perfil de austeridad, sencillez y sobriedad, características de las gentes de estas tierras castellanas. BIOGRAFÍA Nació Don Hipólito Duran Sacristán, en la Ciudad de Valladolid el 20 de julio de 1924 exactamente en la calle Democracia en un área de zona histórica de la ciudad del antiguo entorno palaciego y casas señoriales muy cerca de la Real Chancillería y del Palacio del Conde Gondomar, aunque si bien es cierto que en aquella época estas viviendas se habían utilizado por habitantes menos insignes. Su madre Carmen tuvo cuatro hijos dos varones y dos mujeres. Su padre funcionario de correos le facilitó una educación iniciaL a nivel elemental en la Escuela de las monjas de la Beneficencia, en una institución muy cerca de su lugar de nacimiento y residencia. La enseñanza media, la realiza en el Instituto público José Zorrilla de Valladolid su ciudad natal, donde se mostró como un alumno brillante obteniendo en los cuatro primeros cursos sobresalientes en todas las asignaturas y en los tres restantes Matrícula de Honor. Inicio los Estudios de Medicina en el año 1941, los que culminó en 1948, obteniendo en los siete años de estudios de la Licenciatura, 24 Matrículas de Honor, 5 Sobresalientes y un notable. Durante el desarrollo de la carrera en 1942 se hizo acreedor, exactamente cuando cursaba segundo de medicina de una Beca en el Departamento de Histología y Anatomía Patológica que obtuvo por oposición, recibiendo el Premio que llevaba el nombre del prestigioso histólogo español del siglo XIX pionero en esta disciplina Leopoldo López García. Al año siguiente en 1943 obtuvo también por oposición, la plaza de Alumno Interno Numerario de Histología y Anatomía Patológica. Sus preferencias profesionales no estaban en las ciencias básicas aunque las consideraba relevantes en su formación y es por lo que en cuarto de medicina se presentó y obtuvo por oposición la plaza de alumno Interno por oposición de la Cátedra de Patología y clínica Quirúrgicas en la Catedra que dirigía el Profesor Rafael Vara López, posiblemente por la atracción y carisma que ejercía este profesional, lo que hizo que encontrara la vía de la cirugía, que no abandonaría hasta tu fallecimiento.

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Reseñar que ya en el sexto curso de Medicina fue cuando se le eligió como Presidente de la Academia de Alumnos Internos de la Facultad de Medicina Vallisoletana, institución centenaria y de enorme prestigio en aquella época. El grado de licenciatura lo consiguió con la calificación de Sobresaliente y un poco más tarde con el Premio Extraordinario de la Licenciatura. Concluidos los estudios, obtuvo el Premio Nacional fin de Carrera, distinción al mejor expediente académico de todas las universidades españolas. Esta distinción iba unida a la concesión del Víctor de Plata al mérito profesional. En los inicios de su vida profesional fue nombrado Profesor Ayudante de Clases Prácticas, en 1949 en la Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgicas de la Facultad de Fig.1.El Profesor Hipólito Durán en su periodo de estudiante de Medicina Medicina de Valladolid para las asignaturas patología Quirúrgica I, II y III; nombramiento que fue renovado en los años 1950 y 1951. En el año 1953, opta a presentarse a oposiciones de Médico Titular de Asistencia Pública Domiciliaria (APD) que obtiene con el número tres, aunque nunca ejercerá, y posiblemente se presentara por tradición siguiendo la tendencia del resto de egresados o posiblemente para asegurar su futuro. Es en 1953, cuando se traslada a Madrid a la Universidad Complutense siguiendo la estela de su maestro D. Rafael Vara López, que había conseguido una Cátedra de Patología Quirúrgica en esta Universidad. Al año siguiente Hipólito Durán conseguirá la plaza de Médico Interno. En este mismo año 1954, pasa a desempeñar el puesto de Profesor Ayudante de Clase Prácticas de Patología y Clínica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. Es en 1954 cuando obtiene el título de Doctor por una Tesis que aparece publicada en 1953 por el Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Valladolid que llevaba por título “Valores totales del volumen sanguíneo de, hemoglobina, proteínas y liquido extracelular en cirugía” dirigida por el ya su maestro Profesor Rafael Vara López

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En el aspecto familiar, se casa con la burgalesa María de las Mercedes Giménez Rico con la que tiene diez hijos, Lourdes, Isabel, Rafael, Manuel, Mercedes, Pablo, Carmen (Maca), Hipólito (Poti), Ignacio (Nacho) y Paloma, esta última a la que por muchos motivos sentirá especial afecto. Algunos de ellos seguirán los pasos del padre como médicos, ejerciendo diferentes especialidades, pero solo uno, Hipólito seguirá sus pasos como cirujano general. En el momento del fallecimiento tenía 23 nietos y dos biznietos Era normal que en la carrera universitaria los profesionales ampliaran su formación en el extranjero, algo que realiza el Prof. Duran Sacristán estancias en Inglaterra, en Londres, Oxford y Cambridge. Cardiff en Gales, Fig.2.Tesis Doctoral, publicada en la Universidad de Valladolid en Utrecht en Holanda y en Houston en los Estados Unidos, visitando los departamento y hospitales de sus Universidades. En 1955 obtiene la plaza de Profesor Adjunto de Patología y Clínica Quirúrgica de la Universidad Complutense de Madrid, permaneciendo como tal por un periodo de cuatro años. En 1959, se presenta a “cátedras” y obtiene por oposición la Catedra de Patología y Clínica Quirúrgica de su ciudad natal, Valladolid donde se traslada ya donde le acompañan algunos profesionales que formaran parte de los integrantes de su escuela en la ciudad del Pisuerga como fueron Luis Beltrán Martínez o Enrique Ortega Fernández. En Valladolid, se encuentra unas dependencias docentes de la Facultad de Medicina y asistenciales en el Hospital Provincial y Clínico con más de cincuenta años de vida. No obstante, comienza aquí una etapa muy brillante en su trayectoria profesional que durará nueve años, de la que dejará un recuerdo imborrable tanto en la universidad, mundo sanitario e incluso en la sociedad vallisoletana. Al año de establecerse en la ciudad es nombrado Rector de la Universidad en el año 1960 cargo que ejerció hasta 1963 cesando el 29 de septiembre de este año. Logró en su estancia vallisoletana formar un grupo de trabajo que se podría considerar sin lugar a dudas Escuela, integrado por los que le acompañaron y más bien siguieron desde Madrid y otros que se incorporaron procedentes de otras cátedras quirúrgicas o tras su formación médica en la Facultad de Medicina de

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Valladolid. Entre estos profesionales es obligado recordar a Fernando de Andrés Pérez Bueno, José María Pérez Hickman, Luis Beltrán Martínez, Antonio Calvo Gridilla, Jaime Méndez Martín, Luis Ferrández Portal, Enrique Ortega Fernández, Arturo Molina Ariño, Pedro Gago Romón, Luis García Sancho, Pedro Paramo, Mariano Sacristán San José, José Luis Perrote Gómez, Fidel Gómez de Enterría, Jesús Vallejo Negro, Jesús Álvarez Fernández Represa, Amador García Blanco, Félix Bachiller Sanz, Luis Antonio Echavárri Íñigo, el anestesista Pedro Charle Asegurado y a las enfermeras-instrumentistas Maruja Santos, Teresa Romano, Catalina Hernando. También hay que recordar a Carmen Anta “Carmina”, su secretaria en la Cátedra.

Fig.3.El Profesor Hipolito Duran con sus discipulos de la Cátedra de Patología Quirúrgica de Valladolid

También realizó funciones de Cirujano Consultor en la Residencia Sanitaria de la Seguridad Social de Valladolid “Onésimo Redondo”, para caso más difíciles o de complejidad técnica, que atendía con su equipo. Su ejercicio privado de la profesión lo centro en la atención al paciente sin ningún afán crematístico y más teniendo en cuenta que mantenía el principio de “Primero curar, después lo demás”. Visitaba a pacientes de todo perfil social en su consulta, primero en el Paseo de Recoletos y después en su consulta de la calle 20 de febrero, realizando las intervenciones quirúrgicas en el Dispensario-Sanatorio

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de la Cruz Roja de la calle Leopoldo Cano de Valladolid en la que fuera casa del Regidor Francisco Vega en el siglo XVII. En 1968 obtiene la Catedra de la Universidad Complutense de Madrid, que había quedado vacante por la jubilación del profesor Martín Lagos, de la que toma posesión el 13 de diciembre y donde permanecerá hasta su jubilación y posteriormente como Profesor Emérito desde 1989 ya que fue apartado de la actividad pública cuando estaba en la madurez intelectual y científica por la aplicación de una irresponsable legislación puesta en marcha por los gobernantes de la época, políticos de escasa talla intelectual, que tanto daño causó al ámbito universitario y sanitario. Fue Director de la Escuelas Profesionales de Traumatología en 1969 y también en 1980 de las de Cirugía del Aparato Digestivo y Neurocirugía, que cumplían la misión de formar especialistas, antes de la implantación genérica del sistema de formación MIR de Médicos Internos y Residentes. En 1978 asume la Jefatura del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, a la que acede por elección. Posteriormente en 1987 pasaría a ejercer de Consejero permanente de la Universidad Complutense de Madrid. En el año 1991 fue elegido Miembro del Colegio Libre de Eméritos Fue académico de numerosas Academias como las de Santiago de Compostela, la de Bilbao, Ecuatoriana, Mejicana, Colombiana, Peruana o Belga; pero a destacar la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, en la que ingresa el 16 de mayo de 1964 como Académico de Número con un discurso con el tema “Tratamiento del cáncer de estómago” y que fue contestado por el Profesor Ramón Velasco. Posteriormente realizaría numerosas aportaciones científicas en este foro y tiempo después, el Discurso de Apertura de Cursos de 1967 con el tema “Las trombosis distales secundarias a las arteriopatías obliterantes crónicas “, recibiendo tras su traslado a Madrid el nombramiento de Académico de Honor de esta Corporación en el año 1969. También fue miembro de la Real Academia Nacional de Medicina, en la que previamente ingresó como corresponsal en 1967, ocupando el sillón número 39 y en la que ingreso con el discurso que llevó por título “Complicaciones pulmonares y cardiacas en pacientes quirúrgicos en estado crítico”, ostentando posteriormente los cargos de Vicepresidente en el periodo 1988 a 1994 y Presidente de 1994 al 2002, pasando más tarde a su elección como Presidente de Honor. En 1997 se le eligió Vicepresidente de la Federación de Academias Nacionales de Medicina de la Unión Europea, reconocimiento de máxima relevancia a nivel internacional. Perteneció a numerosas Sociedades Científicas y Asociaciones Médicas como la Societé Internationale de Chirugie de Bruxelles, la Asociación Española

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Fig.4.El Profesor Hipólito Duran junto a su discípulo el Profesor García Sancho en la Academia

de Cirujanos, la Sociedad Médico-Quirúrgica de Alicante, la Sociedad Española de Oncología, Miembro Honorario Extranjero de la Sociedad Argentina de Cirujanos, Miembro Honorario de la Sociedad Española de Ciencias Ortopédicas y Traumatológicas, Profesor Honorario de la Universidad Internacional del Mediterráneo, Miembro Honorario de la Sociedad de Cirujanos de Chile, Miembro de Honor de la Interamerican Medical and Health Association, la Asociación Española de Cirujanos siendo Socio Honorario, la Asociación Madrileña de Podólogos como Miembro de Honor y Consultor Honorario del Servicio de Cirugía General del Prof. Rodríguez Fornos del Hospital la Fe de Valencia También recibió numerosos reconocimiento y condecoraciones como el anteriormente mencionado Víctor de Plata en 1948, la Medalla de la Constancia, reconocimiento de Colegios Mayores Universitarios, como el Botón de Oro del Colegio Mayor César Carlos de Madrid, Colegial de Honor del Colegio Mayor Santa Cruz, del Teresa de Jesús, de Santa María del Castillo y del Reyes Católicos de Valladolid, el Víctor de Oro, la Encomienda con Placa de Cisneros, la de Caballero Gran Cruz de la Orden del Mérito Civil, la Medalla de Plata de la Academia Nacional de Medicina de Francia, la Encomienda con Placa de Alfonso X el Sabio, la Gran Cruz de la Orden Civil de Sanidad, la Medalla de Honor de la Facultad de Medicina de Valladolid y la Medalla de Oro de la Academia Nacional de Medicina de Francia. Fue nombrado Doctor Honoris Causa de la Universidad del País Vasco en 1999. Homenajeado en la Antigüedad Académica por el Instituto de España en el año 2013. Una calle lleva su nombre en la ciudad de Valladolid y un Aula en la Facultad de Medicina en la Universidad Complutense de Madrid.

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Premios como el IX premio UPJOHN de ayuda a la investigación. Distinción por dirigir el mayor número de tesis doctorales en una vida consagrada a la ciencia. El Premio Virgili de la Real Academia de Medicina de Barcelona y posteriormente el de este mismo nombre del Ayuntamiento de Cádiz. El reconocimiento de Médico del año de la Autonomía de Castilla y León. Distinción concedida por la Clínica San Francisco de León. En 1997 Premio de la Fundación MAPFRE Medicina a “toda una vida profesional”. El Premio “Médico del año” concedido por la revista EL MEDICO y otros muchos más. Aportaciones científicas: Fue un profesional de una intensa actividad científica tanto a nivel docente como investigador. Director de numerosas Tesis Doctorales y proyectos de investigación, su actividad abarcó todos los campos del conocimiento quirúrgico y todas las especialidades de este perfil. Sus contribuciones pasaron por aspectos de la neurocirugía, cirugía vascular, cirugía cardiaca, cirugía torácica, traumatología y cirugía general y del aparato digestivo. Desarrolló la cirugía experimental en líneas de trasplantes de órganos e hipertensión portal en colaboración con sus discípulos Jaime Arias Pérez y María Ángeles Aller Reyero. Realizó numerosas publicaciones en Revistas científicas tanto nacionales como internacionales. En el campo docente y difusión del conocimiento es a destacar numerosas publicaciones menores y sobre todo un tratado de Patología y Cirugía Quirúrgicas con el título genérico de Cirugía, desarrollado en colaboración con sus colaboradores; libros de consulta además de aprendizaje de la cirugía en general al abarcar todos los campos. Desde el punto de vista humano, su perfil afable y entrañable ha sido reconocido por todos. Hombre de profundas creencias y convicciones se le puede enmarcar dentro del ámbito cristiano y católico de sólidos principios, que marcaron su comportamiento en la vida. El reconocimiento social fue muy extenso y muy especialmente entre sus discípulos y pacientes que le procesaron una gran admiración y en el caso de los segundos la confianza para solucionar sus problemas quirúrgicos, siendo demandada su asistencia teniendo que en muchos casos que sortear las dificultades que presentaban la distancia o la dificultad administrativa que presentaba obtener la atención sanitaria

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BIBLIOGRAFÍA 1.

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CICLO ANIVERSARIO HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO

HISTORIA DE LOS HOSPITALES DE VALLADOLID VALLADOLID HOSPITALS HISTORY Carlos Vaquero Puerta1, José Antonio Brizuela2, Laura Saiz Viloria Académico de Número Académico Corresponsal 1

Correspondencia Prof. Carlos Vaquero Puerta Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid. España cvaquero@med.uva.es Conferencia impartida el día 11 de enero de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 161-179

RESUMEN. Se realizan en el trabajo un recordatorio de los hospitales que existieron y existen en la ciudad de Valladolid, a lo largo de su historia. Se analiza el origen de los mismos, su gestión, mantenimiento y las causas de desaparición de algunos de ellos. También se aportan datos sobre dedicación y prestaciones. Se aporta información de diferentes eventos que repercutieron sobre su situación e incluso en la supervivencia de los mismos. Palabras clave: Hospitales, Historia, Medicina, Valladolid. ABSTRACT. A reminder is made of the hospitals that existed and exist in the city of Valladolid, throughout its history. The origin of them, their management, maintenance and the causes of disappearance of some of them are analysed. They also provide data on dedication and benefits. Information are provided on different events that affected their situation and even their survival. Key words: Hospital, Story, Medicine, Valladolid.

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INTRODUCCIÓN Valladolid, ciudad milenaria y fundada por el Conde Ansúrez al principio del siglo XI, como todas las poblaciones y por los requerimientos que la población demandaba, ha tenido múltiples hospitales que por desgracia y en algún caso por la irracionalidad de algunos, ninguno ha podido sobrevivir a lo largo de todo el trayecto de la historia de la ciudad. Los hospitales y hasta tiempos recientes, han tenido una función social más que sanitaria. Eran lugares de acogida donde se recibía, se alojaba y mantenía y se daban cuidados sanitarios a aquellos que les precisaban. Por ello generalmente estas instituciones y muy especialmente en los primeros siglos, eran promovidas y gestionadas por personas u organizaciones que fundamentaban su acción fundamentada en la caridad. Se atendían los pacientes en base a esa atención caritativa por organizaciones generalmente con un soporte religioso como eran las cofradías y pasado el tiempo muchas ellas pasaron a la dirección y atención de órdenes religiosas. No obstantes en muchas ocasiones el poder real o la gestión municipal ha participado en su mantenimiento y organización. Es más recientemente, cuando los hospitales pasan a la responsabilidad de las instituciones civiles como el estado a través de los gobiernos en nuestro caso estatal o regional. Hospital Santa María de Esgueva El hospital se fundó por los Condes de Castilla, Don Pero Ansúrez y su esposa Doña Eylo, se cree entre los años 1073 a 1109 y que se ubicó en dependencias de su propio palacio y que para su gestión se fundó una cofradía, la de Santa María de los Escuderos, formada por nobles con “sangre limpia”. El hospital estuvo bajo el Patronato Real. Su situación fue en la calle Esgueva al lado del cauce del río Esgueva que pasaba a pocos metros del palacio. A este hospital se le incorporó posteriormente por mejorar la gestión de la atención a los enfermos, el Hospital de los Santos de los Abades, y otro segundo hospital, el Hospital de San Miguel de los Caballeros. En 1848, se retiró la gestión a la cofradía, sustituyéndola por la de la Junta de Beneficencia y también se le cambio el nombre en 1864 por el de Hospital Municipal de Santa María de Esgueva. Al año siguiente se incorporó al Hospital de la Resurrección desde el punto de vista administrativo y se trasformó

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en Instituto de Puericultura y Maternología hasta el año 1932. El edificio, habiendo albergado el hospital más antiguo de la ciudad, se derribó en el año 1970 Hospital de todos los Santos de los Abades Fundado por el Conde Ansúrez y su esposa, estaba situado en la calle de la Solana Alta, hoy Marqués del Duero a la altura del número 43. Hospital parece ser que se destinó a los sacerdotes o abades y de ahí su nombre. Se incorporaría al general de Santa María de Esgueva como anteriormente se ha comentado. Hospital de San Miguel de los Caballeros También fundado por Pedro Ansúrez y Doña Eylo, estaba reservado exclusivamente a los caballeros. De la misma forma como el de Todos los Santos se uniría al de Santa María de Esgueva para ser administrado conjuntamente por la Cofradía de los Caballeros Hospital de Orantes El Hospital de Orantes, situado en la actualmente denominada calle Cánovas del Castillo y antes, con el mismo nombre que el hospital. De él se hace referencia en la novela “El Hereje “de Miguel Delibes y estaba reservado a enfermos psiquiátricos, El Hospital de San Cosme y San Damián o del Rosarillo Conocido como hospital del Rosarillo, al estar situado en la plaza del Rosarillo, aunque esta plaza se llamaba inicialmente de la Piñolería o Piñonería. Su iglesia estaba ubicada en la calle San Juan de Dios que emerge de la plaza. Quien regentaba el hospital era la Cofradía de los Santos San Cosme y San Damián y sus orígenes son, en los inicios de siglo XV. Este hospital se dedicó inicialmente a la atención de mendigos.

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D. Pedro de Arias, sobrino de Juan Arias Dávila, obispo de Segovia dono dinero, que la Cofradía acordó dedicar en 1499 a rehabilitar el hospital. Catalina del Corral posteriormente realizó una donación de casas para añadirlas al hospital a la Cofradía del Rosario, propietaria de la Iglesia. En el año 1601 compro la Corona a la cofradía del Rosario, la iglesia para convertirla en Capilla Real edificándose la actual iglesia en 1602. Posteriormente la Cofradía de los Santos San Cosme y San Damián y la del Rosario en 1603 se fusionaron. El hospital se destinó entonces a atender viudas necesitadas, actividad que tenía encomendada la cofradía del Rosario y en 1635 paso a atender enfermos convalecientes hasta el año 1737. En 1786 se cierra el hospital pasando el edificio a la Venerable Congregación de Sacerdotes de la Presentación que estaba en la iglesia de San Lorenzo de la calle Pedro Niño. Esto hizo que la cofradía fuera disuelta por Orden Real. En la década de los años 70 en el pasado siglo XX, el edificio fue derribado, la fachada trasladada a la calle San Juan de Dios, en frente de la iglesia, funcionando el edificio como Residencia sacerdotal perteneciente al Arzobispado de Valladolid. Hospital San Juan de Letrán San Juan de Letrán fue hospital y asilo. El origen del edificio fue como un asilo para trece pobres (recordando el número formado por Jesucristo y sus discípulos). Fundado en el año 1550 por el sacerdote Hernando de Dios, posteriormente paso a constituir parte del Patronato Real, del Rey Carlos I de España. En el año 1675, el edificio se remodeló, construyéndose en realidad uno nuevo con el diseño del arquitecto Juan Tejedor Lozano y posteriormente el arquitecto Matías Machuca en 1732, diseña y dirige la construcción de la iglesia que se conserva actualmente. Su actividad hospitalaria cesó con la Guerra de la Independencia. Desde 1899 fue la iglesia, capilla de las Madres reparadoras y las dependencias posteriormente centro neocatecumenal de la diócesis, volviendo además a su antigua función de asilo con el perfil de residencia de ancianos el edificio anexo a la iglesia.

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Hospital de la Resurrección El Hospital de la Resurrección situado en la zona de la mancebía de la capital vallisoletana, entre la actual Acera de Recoletos y la calle de Miguel Iscar, que previamente denominada del Rastro; en los terrenos que ocupa la actual casa Matilla y que en aquella época estaba fuera de la Puerta del Campo límite de la ciudad. Se cree que se fundó en 1544, aunque para otros lo fue en 1552, instalándose un hospital al año siguiente por los esfuerzos del clérigo Alonso Portillo, gestionándolo por la cofradía de la Resurrección. En 1578 se incorporan al Hospital de la Resurrección los establecimientos hospitalarios de Juan Hurtado de Mendoza, Nuestra Señora de la Caridad, Nuestra Señora de la Misericordia, Animas de Santiago, Corpus Christi, Pedro Miago. Abades, Santísima Trinidad, San Lázaro y San Sebastián y el de San Bartolomé, lo que refuerza al Hospital de la Resurrección como institución hospitalaria. En 1615 la Orden de San Juan de Dios abandona el Hospital del que se había hecho cargo a finales del siglo XVI y pasa bajo la tutela del Obispado. En 1818 la Junta superior de Cirugía implanto en él, las enseñanzas prácticas del Colegio de Cirugía. En 1825 se encargan de la asistencia hospitalaria las Hijas de la Caridad que permanecieran en él, hasta su cierre. En 1836 pasa a depender de la Junta municipal de Beneficencia bajo la tutela del Ayuntamiento. En 1853 se le confiere el carácter de Provincial. Parece ser que a este hospital se le agregó el hospital de los Desamparados inicialmente situado en la plaza del Salvador y luego en zona cercana al de la Resurrección. Lo mismo pasa con el Hospital de Convalecencia que en realidad estaba integrado físicamente en el de la Resurrección. Con la construcción del nuevo hospital en los Terrenos del Prado de la Magdalena se realizó el traslado de pertenecías y pacientes considerándose el nuevo hospital continuador de este último. El edificio fue derribado en 1890 por su estado ruinoso, conservándose parte de la fachada de la iglesia con la imagen del Cristo Resucitado, al lado de la casa en donde vivió en Valladolid Miguel de Cervantes. El hospital ha obtenido un conocimiento más generalizado al situar en él, el escritor Miguel de Cervantes, vecino de Valladolid, dos novelas, “El coloquio de los perros” y “El casamiento engañoso”.

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Hospital Provincial de Valladolid

Ante el estado ruinoso del Hospital de la Resurrección que tenía el perfil de hospital clínico, utilizado para la docencia de la Facultad de Medicina, se decidió por parte del Ministerio de Fomento, cuya cartera ostentaba Germán Gamazo, junto con el Ayuntamiento y la Diputación de Valladolid, responsables de la gestión del hospital, acordar construir unos nuevos edificios que albergarían un nuevo hospital y también la Facultad de Medicina. En el proyecto colaboraron y se vieron involucrados Miguel Alonso Pesquera, Diputado en Cortes, Félix López San Martín Diputado provincial de la Diputación de Valladolid y también Miguel Iscar Juárez, alcalde de Valladolid. Se escogió para su ubicación terrenos cercanos al Prado de la Magdalena entre las calles actuales de Real de Burgos, Ramón y Cajal y Sanz y Forés, lindante al cauce del Esgueva, terrenos que fueron cedidos por el Ayuntamiento. El proyecto de las edificaciones fue realizado y dirigido por Teodosio Torres y parece ser que con la inspiración de los hospitales franceses de la época en especial el de Menilmontant conocido como Tenon, al ser considerado en la época modelo de institución hospitalaria. El complejo Hospital y Facultad se diseñó de forma rectangular en torno a un patio central y en las esquinas del rectángulo se construyeron edificios de forma octogonal y donde se ubicaron los quirófanos. La construcción fue muy sólida, con basamentos de piedra y paredes de ladrillo. En la zona hospitalaria existía un gran pasillo central con dos extremos de edificios octogonales y donde en dos alturas y sótano emergían las salas hospitalarias en cruz, de diseño corrido inicialmente, con una capacidad de 24 camas con un concepto hospitalario del siglo XIX muy ventiladas y con grandes ventanales. Posteriormente estas salas fueron compartimentadas en habitáculos que denominaban box con posibilidad de hospitalización de seis pacientes en cada uno de ellos. Existía una farmacia

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en el pasillo central y la capilla. El complejo se inauguró con la presencia del Ministro de Fomento Germán Gamazo y las autoridades provinciales y locales. No obstante, la capilla tardó en inaugurarse diez años en 1899. Esta y la Botica estaban a la mitad del recorrido del pasillo central hospitalario en dos edificios que emergían del pasillo y orientado al margen del río Esgueva. La Facultad de Medicina con un edificio central cuadrangular y de planta baja, sótano y dos alturas se financió con fondos estatales del Ministerio de Educación y fue inaugurado el 6 de octubre de 1889 por el Rector de la Universidad Manuel López Gómez. Posteriormente y por gestiones del catedrático de Anatomía Don Salvino Sierra, se construyó un edificio adicional a la Facultad de Medicina, para alojar las salas de disección y que constituyó el denominado Instituto Anatómico. Se encomendó la atención sanitaria del Hospital a las Hermanas de la Caridad, al igual que en su predecesor el Hospital de la Resurrección, que solían alojarse en habitaciones ubicadas en el ático del edificio En enero de 1956 fue aprobada la reforma y ampliación de la Facultad de Medicina llevándose a cabo en los años 60. Las instalaciones habían quedado insuficientes por lo que se emprendió una gran remodelación, reforma y ampliación, rompiendo el nuevo proyecto de remodelación la estética del conjunto arquitectónico, aunque se mantuvo la integración del complejo sanitario-docente, con la Facultad de Medicina, pero con una ubicación de instalaciones sanitarias mezcladas con las docentes, por la evidente necesidad de espacio en una peculiar mezcla de ubicación de estructura docente, investigadora y asistencial. Hospital Provincial de Valladolid Ante el estado ruinoso del Hospital de la Resurrección que tenía el perfil de hospital clínico, utilizado para la docencia de la Facultad de Medicina, se decidió por parte del Ministerio de Fomento, cuya cartera ostentaba Germán Gamazo, junto con el Ayuntamiento y la Diputación de Valladolid, responsables de la gestión del hospital, acordar construir unos nuevos edificios que albergarían un nuevo hospital y también la Facultad de Medicina. En el proyecto colaboraron y se vieron involucrados Miguel Alonso Pesquera, Diputado en Cortes, Félix López San Martín Diputado provincial de la Diputación de Valladolid y también Miguel Iscar Juárez, Alcalde de Valladolid. Se escogió para su ubicación terrenos cercanos al Prado de la Magdalena entre las calles actuales de Real de Burgos, Ramón y Cajal y Sanz y Forés, lindante al cauce del Esgueva, terrenos que fueron cedidos por el Ayuntamiento. El proyecto de las edificaciones fue realizado y dirigido por Teodosio Torres y parece ser que con la inspiración de los hospitales franceses de la época en especial el de Menilmontant conocido como Tenon, al ser considerado en la época modelo de institución hospitalaria.

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El complejo Hospital y Facultad se diseñó de forma rectangular en torno a un patio central y en las esquinas del rectángulo se construyeron edificios de forma octogonal y donde se ubicaron los quirófanos. La construcción fue muy sólida, con basamentos de piedra y paredes de ladrillo. En la zona hospitalaria existía un gran pasillo central con dos extremos de edificios octogonales y donde en dos alturas y sótano emergían las salas hospitalarias en cruz, de diseño corrido inicialmente, con una capacidad de 24 camas con un concepto hospitalario del siglo XIX muy ventiladas y con grandes ventanales. Posteriormente estas salas fueron compartimentadas en habitáculos que denominaban box con posibilidad de hospitalización de seis pacientes en cada uno de ellos. Existía una farmacia en el pasillo central y la capilla. El complejo se inauguró con la presencia del Ministro de Fomento Germán Gamazo y las autoridades provinciales y locales. No obstante, la capilla tardo en inaugurarse diez años en 1899. Esta y la Botica estaban a la mitad del recorrido del pasillo central hospitalario en dos edificios que emergían del pasillo y orientado al margen del río Esgueva. La Facultad de Medicina con un edificio central cuadrangular y de planta baja, sótano y dos alturas se financió con fondos estatales del Ministerio de Educación y fue inaugurado el 6 de octubre de 1889 por el Rector de la Universidad Manuel López Gómez. Posteriormente y por gestiones del catedrático de Anatomía Don Silvino Sierra, se construyó un edificio adicional a la Facultad de Medicina, para alojar las salas de disección y que constituyó el denominado Instituto Anatómico. Se encomendó la atención sanitaria del Hospital a las Hermanas de la Caridad, al igual que en su predecesor el Hospital de la Resurrección, que solían alojarse en habitaciones ubicadas en el ático del edificio En enero de 1956 fue aprobada la reforma y ampliación del edificio de la Facultad de Medicina llevándose a cabo en los años 60. Las instalaciones habían quedado insuficientes por lo que se emprendió una gran remodelación, reforma y ampliación, rompiendo el nuevo proyecto de remodelación la estética del conjunto arquitectónico aunque se mantuvo la integración del complejo sanitario-docente, con la Facultad de Medicina pero con una ubicación de instalaciones sanitarias mezcladas con las docentes, por la evidente necesidad de espacio en una peculiar mezcla de ubicación de estructura docente, investigadora y asistencial. Hospital Psiquiátrico Nuestra Señora de Prado o del Doctor Villacian El Hospital Psiquiátrico Nuestra Señora de Prado, posteriormente rebautizado Dr. Villacian, estaba ubicado inicialmente en el Convento De los Jerónimos, posteriormente prisión en 1851, después a partir de 1899 manicomio provincial, siendo hoy actual sede de la Consejería de Cultura y Educación. En la época que estuvo funcionando como manicomio se mantenía el internamiento de enfermos de ambos sexos. El mantenimiento de las instalaciones no fue el adecuado

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y siempre mostró una imagen deplorable como instalación hospitalaria. El edificio independientemente de los 500 años de historia sufrió diversos episodios como fueron en 1734 una inundación que daño el edificio y causo numerosas pérdidas de pertenencias y enseres, otra inundación en 1738, igualmente con notables pérdidas, posteriormente los efectos de la Guerra de la Independencia con la ocupación francesa, de la aplicación de la Real Orden de supresión de 1821, en tiempos del Trienio Liberal, la exclaustración definitiva de 1835 tras la orden de Desamortización, para reconvertirse en prisión en 1851. En este hospital se llegó a albergar a más de 1000 enfermos. En los años 70 del siglo XX, se construyó el nuevo hospital psiquiátrico también denominado Doctor Villacian y situado no muy lejano a las antiguas instalaciones de Nuestra Señora de Prado, en el barrio de Parquesol, con un enfoque diferente de acuerdo a criterios psiquiátricos ya evolucionados y mantenidos en épocas anteriores y que ya no se centraban en el internamiento por lo que este establecimiento sanitario fue incorporando el perfil de hospital de día. En el Hospital Clínico Universitario, aunque no así en el otro gran hospital de Valladolid, que consideró pertinente crear un Servicio de Psiquiatría con ala de internamiento que se sigue manteniendo en la actualidad. Dispensario antituberculoso Situado en la calle Muro de Valladolid, fue inaugurado en el año 1919 y estuvo dirigido por el Director de Sanidad de Valladolid, Román Duran. Se construyó bajo el patrocinio de la Reina Victoria Eugenia y estaba integrado en una serie de instalaciones encaminadas a la lucha contra la tuberculosis. Recibió el nombre de “Real Dispensario Antituberculoso Victoria Eugenia”, aunque se conoció también como Dispensario del Dr. Duran por su vinculación al primer director.

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Se reformó y convirtió el edificio en el año 1983 en el actual Centro de Educación de Personas Adultas Muro. Casa de Socorro La antigua Casa de Socorro de Valladolid, empezó a dar servicio el día 2 de agosto de 1929. Esta antigua Casa de Socorro, está situada en la calle López Gómez, siendo un anexo del colegio Público García Quintana. Allí se atendieron pacientes sin tener el carácter de centro de internamiento hospitalario, aunque se practicaran intervenciones menores. En el año 1995, sus locales se convirtieron en la Biblioteca Pública Municipal Francisco Javier Martín Abril. Clínica Santa Adela Clínica situada en la calle Joaquín Costa, actualmente “Dos de Mayo”, pertenecía al Dr. Leopoldo Morales y era un edificio de estilo vasco de dos pisos, que acabo cerrando en el año 1942, al tener el propietario múltiples ocupaciones que le impedían atenderla adecuadamente. Se había abierto en 1931 Hospital Militar de Valladolid Después de la desamortización de los bienes de la Iglesia por Álvarez de Mendizábal en 1835, se transformó las dependencias del Convento del Carmen Calzado y también su iglesia como hospital militar a partir de 1842. Más tarde en 1930 el estado del edificio era ruinoso y se decidió su demolición sustituyéndolo por un nuevo edificio de acuerdo la diseñó del comandante de ingeniero Adolfo Pierrad. El hospital se construyó en base a pabellones donde existía uno central dedicado a la medicina general, otros pabellones de cirugía y pediatría comunicados por galerías al cuerpo central y un cuarto pabellón para geriatría. Además, hay otros pabellones menores en torno a un patio central para albergar laboratorio y servicios y dependencias auxiliares.

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El edificio entro en servicio en 1933 constituyendo un hospital nuevo y moderno en lo que respecta a instalaciones. Se ha mantenido en funcionamiento hasta 1995 después de varias reformas hasta que el 1997 fue adquirido por la Junta de Castilla y León que posteriormente lo destinó a Sede administrativa de la Consejería de Sanidad Dispensario de la Cruz Roja de la Calle Leopoldo Cano Casa del regidor don Francisco Vega Colmenares en la c/ Leopoldo Cano, en dirección a la plaza de los Arces. Fue inaugurado en 1934. El edificio que hasta los años 1950-1955 sirvió de sede a la organización humanitaria Cruz Roja perteneció, al menos desde el siglo XVIII, a la familia Vega Colmenares, originaria del lugar de Colmenares (Palencia). En 1939 paso su administración y los cuidados de enfermería a las Siervas de Jesús. Ceso su actividad con la construcción del nuevo edificio en la calle Felipe II. Obra social del 18 de julio La obra sindical 18 de julio de asistencia médica al productor, es decir al obrero, era una de las obras sindicales de Falange Española, Tradicionalista y de las JONS. Su actividad se prolongó hasta el mes de abril de 1971, al integrarse en la Seguridad Social por Decreto del Ministerio de Presidencia. La sede en Valladolid se ubicó en la calle Gamazo y este edificio una vez desaparecida esta obra social fue cedido al Sindicato socialista UGT Policlínica Pediátrica del Prado de la Magdalena y pabellón de Tuberculosos El día 10 de octubre de 1950 se inaugura la policlínica de Pediatría en el Prado de la Magdalena. Consistía en un pabellón construido en el antiguo Prado de la Magdalena y que sirvió para acoger una policlínica pediátrica dependien-

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te de la Cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad vallisoletana y vinculada al Hospital Provincial. Se atendían los pacientes pediátricos en consulta externa y disponía de laboratorio y otras dependencias. En este mismo espacio se encontraba la escuela de enfermeras y el Pabellón de Tuberculosos dependientes ambos de la Facultad de Medicina y el Hospital Provincial, teniendo este último, hospitalización. Sanatorio del Dr. Quemada Situado en el barrio de la farola en el Paseo de Zorrilla. Construido y puesto en marcha como Hospital del Perpetuo Socorro, aunque más conocido como Sanatorio del Dr. Quemada. Era una construcción de dos plantas con carácter privado y atención a asociados y mutualistas. Cerró, se derribó y la valla y verjas fueron colocadas en la antiguamente denominada plaza de la División Azul hoy rebautizada como del Dr. Quemada Clínica Doctor Escudero La clínica del Dr. Escudero, se construyó a principio de la década de los años 40 terminándose en 1944 y culminándose en 1946, actuado de arquitecto Miguel Baz y aparejador Santiago Álvarez, construyéndolo en los jardines que eran inicialmente huerta del Palacio de los Vizcondes de Valoria la Buena en la calle Salvador 14. Hoy la antigua Clínica quirúrgica lo ocupa el Servicio Territorial de Agricultura y Ganadería en la renombrada calle Santuario correspondiendo al mismo número 14. La casona-palacio ocupaba el espacio más cercano a la

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calle y fue sede durante unos años del Colegio Oficial de Médicos de la Provincia de Valladolid desde 1926 a 1944 perteneciendo el inmueble al Dr. Mercado. En 1944 la casa es desalojada como Sede Colegial por su nuevo dueño el Dr. Escudero, ocupada temporalmente por unas hermanas modistas hasta que, en 1949, el Dr. Escudero ordena el derribo del palacio para dejar al descubierto a la calle su Clínica Quirúrgica situada en el huerto. Funciona como tal utilizándose como Sanatorio quirúrgico por el Doctor Escudero que, para atender la actividad del mismo, abandona los cargos en la facultad de Medicina hasta su fallecimiento. Clínica del Doctor Jolín o Sanatorio Nuestra Señora de la Salud Situado en el Paseo de Isabel la Católica fue abierto por el Médico Vallisoletano Doctor Jolín con asistencia medico quirúrgica para lo que disponía de camas de hospitalización y Quirófanos. Posteriormente la gestión paso a ser de la congregación religiosa Siervas de María en 1962 y pasó a denominarse Virgen de la Salud. En el año 2007 ha cerrado sus puertas como centro hospitalario y se ha reconvertido el edificio a Residencia de ancianos Residencia Sanitaria Onésimo Redondo-Hospital Universitario Río Hortega La Residencia Sanitaria Onésimo Redondo, posteriormente rebautizado como Hospital Rio Hortega, se construyó como muchos otros en España bajo el Plan de Instalaciones de Seguro de Enfermedad, aprobado por la Orden Ministerial de 19 de febrero de 1945 y es el comienzo de un sistema sanitario de salud y de la estructura sanitaria nacional, con construcción de nuevos centros sanitarios. Este hospital bautizado como Residencia Onésimo Redondo, comenzó a construirse en julio de 1948 y se inauguró el 24 de julio de 1953 en un edificio de 10 plantas y 300 camas No hay que olvidar que los promotores del Seguro Obligatorio de Enfermedad Español, pertenecientes al régimen franquista, consideraron que estaba tan depauperada la imagen de los Hospitales en especial en la primera mitad del siglo 20 que cambiaron el nombre a los nuevos, que sobre todo estaban dirigidos para la atención de la clase

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obrera, con el de Residencias o Ciudades Sanitarias, que por otra parte en base a mantener un respeto a estos beneficiarios, los estudiantes inicialmente no pudieron hacer prácticas en los mismos. Posteriormente en 1972 se inician las obras de ampliación del hospital que finalizaron en 1976. En 1984 cambia de nombre por el del Río Hortega y en el 2008 pasa a ocupar un nuevo edificio a las afueras de Valladolid. El edificio pasa a integrarse al Hospital Clínico Universitario de Valladolid con el fin de albergar algunos servicios y dependencias en especial para facilitar el desarrollo del Plan Director de remodelación en el edificio de Ramón y Cajal y se le pasa a denominar “Edificio Rondilla” Hospital de la Cruz Roja. Hospital Felipe II El Dispensario de la Cruz Roja, ubicado en el viejo caserón de la calle Leopoldo Cano y que se le utilizaba como hospital, se había convertido en una instalación vetusta y poco funcional. Por este motivo los responsables de la Cruz Roja consideraron oportuno la construcción de un nuevo hospital en la recién abierta calle Felipe segundo, que debería de formar parte de ese eje viario en el proyecto ambicioso de la Gran Vía Vallisoletana inaugurado en 1958. Se construyó un edificio de cinco alturas, con hospitalización, administración en la última planta y quirófanos y paritorio en la primera. En el periodo de gestión por parte de la Cruz Roja fue atendido por las Siervas de Jesús en la asistencia de enfermería. En el año 2002 paso a ser propiedad del grupo Recoletas que comenzó su gestión como hospital de perfil privado. Hospital Sagrado Corazón Situado entre calle Santuario y Alonso Pesquera se levantó en terrenos del convento Siervas de Jesús. Empezó a funcionar el 31 de agosto de 1962, continuado prestando asistencia sanitaria en la actualidad. Sus instalaciones iniciales han sido renovadas en varias ocasiones, ampliado su recinto hospitalario a la vez que se renovaban y modernizaban sus instalaciones. El hospital

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está atendido por la comunidad religiosa Siervas de Jesús que se instalaron en la calle Alonso Pesquera sobre el año 1897 para realizar una actividad dedicada a la atención de los enfermos. Las nuevas instalaciones del Sanatorio del Sagrado Corazón se inauguraron el 20 de marzo de 1981. El sanatorio de la calle Fidel Recio que oferta atención médica, fundamentalmente quirúrgica, desde 1981 como hospital, se ha ampliado con otro edificio anexo y con entrada propia, para Urgencias, desde la calle Alonso Pesquera. El inmueble diseñado por Alberto Mingo Macías, el mismo arquitecto responsable del primer edificio, cuenta además de con los sótanos y cuatro plantas, incluida la baja Se abre en 2010 el proyecto iniciado en el año 2005 Sanatorio Nuestra Señora del Rosario Situado en la calle de la Independencia, inicialmente estuvo situado en un edificio en el paseo de Zorrilla al lado del Estadio de Futbol. El edificio de la calle de la Independencia era un sanatorio como se denominaban en la época, al servicio de un igualatorio de las aseguradoras Igualatorio Vallisoletano y Nuestra Señora del Rosario, y que por otra parte como edificio lo formaban una serie de construcciones unidas entre sí. Con la quiebra del ambulatorio el edificio ha pasado a desempeñar funciones como residencia de ancianos. Hospital Clínico Universitario de Valladolid Con objeto de sustituir al Hospital Provincial integrado como hospital clínico con la Facultad de Medicina en los años 60 del pasado siglo XX se comienzan las gestiones de dotar a Valladolid de un nuevo edificio hospitalario que pudiera sustituir las antiguas instalaciones del “viejo” hospital. Se realizan por parte de las autoridades sanitarias a nivel del Ministerio de Educación y ciencia por parte de las autoridades académicas y universitarias en decir los Rectores de estos años. Se consiguió la financiación oportuna y se buscaron los terrenos que eran los que ocupaban el antiguo seminario diocesano. Se comenzaron las obras en 1971, culminándose en 1976. Se abre el hospital el 3 de enero de 1978 trasladando pacientes y material de toda la instalación hospitalaria del Hospital Provincial, salvo Pediatría y Obstetricia y Ginecología que ya estaban avanzada la construcción del edificio del Hospital Materno Infantil cuya apertura

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se frustró años después por problemas de falta de entendimiento político entre las diferentes administraciones .Posteriormente cuando se decide la no apertura de este hospital se decide y ante problemas surgidos en el sistema de energía eléctrica se tuvo que realizar un traslado de estas dependencias situadas en una bloque lateral del edificio de la Facultad de Medicina al Edificio del Hospital Universitario. Hasta años después no se acondicionarían las instalaciones para una adecuada actividad en estas instalaciones. El hospital clínico, en forma de Cruz se dispuso la distribución de unidades y servicios de tal forma que en el sótano en una base rectangular estaban los servicios de mantenimiento, almacén y servicios auxiliares, en el semisótano radiología y rehabilitación, en la planta baja urgencias y dirección y en un edificio anexo el área docente con el aula Bañuelos, aulas, biblioteca y anatomía patológica. Sobre esta plataforma un edificio en forma de cruz con quirófanos en la primera planta junto con cuidados intensivos y nefrología, alas a partir de las alturas superiores norte y sur de hospitalización, éste para policlínicas y zona administrativas y oeste principalmente para hospitalización privada que posteriormente se anuló. En la planta 11 psiquiatría y en la 12ª la capilla. Recientemente se ha puesto en marcha el plan director para ampliar el hospital y remodelar el mismo construyéndose un edifico en la zona del parking que se ha ampliado en tres sótanos y ubicando la nueva área de quirófanos, rehabilitación, urgencias, farmacia hospitalaria y anatomía patológica. Queda pendiente de ultimar este plan con construcción de edificios anexos, reforma de la parte de acceso frontal del hospital y remodelación de las alas hospitalarias. Hospital Materno infantil El Hospital Universitario de Valladolid, en realidad estaba constituido por un complejo hospitalario formado por los edificios General conocido actualmente por el Hospital Clínico Universitario y el Materno infantil, ubicado en los terrenos del Prado de la magdalena en el lugar donde tiempo antes se ubicó la Escuela de enfermería y el Pabellón de niños tuberculosos de Valladolid. El 22 de diciembre de 1974 comenzó la construcción de la nueva Maternidad y Hospital Infantil en el Prado de la Magdalena. El materno infantil tubo su dotación de recursos materiales completa y estuvo en un tiempo listo para su apertura. Las discrepancias de las autoridades sanitarias, las universitarias, las sanitarias y sobre todo las políticas hicieron que el mismo no se abriera. Se justificó porque no existía una necesidad de esta instalación por

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la baja natalidad que presentaba supuestamente la sociedad. Lo cierto es que un hospital financiado por la sociedad con dotación total no se abrió y sus dependencias pasaron a ser pasto del vandalismo sustrayendo su dotación o destruyendo instalaciones y aparatos. Algunas pudieron ser salvadas que pasaron a laboratorios de investigación de la Facultad de Medicina. La Universidad, propietaria del edificio creyó oportuno remodelar el mismo creando una residencia de estudiantes lo que supuso a la inversión inicial otra complementaria de adecuación y adaptación de instalaciones. Hospital Campo Grande El Hospital Campo Grande de Valladolid es uno de los tres hospitales privados presentes en la capital vallisoletana. Está situado en la Plaza de Colón de Valladolid, en el solar del que fuese la gasolinera Colon, Carbones Isla y el convento de Nuestra Señora de la Laura que fue derribado a finales de los años 80. Fue inaugurado en enero de 2001, por su entonces propietario, el Grupo Sanitaria de Inversiones de Valladolid. El hospital pertenece hoy al Grupo Recoletas. Hospital Universitario Río Hortega Después de la firma de un Protocolo de colaboración en el año 1997 entre el INSALUD, consejería de Sanidad y Bienestar Social de la Junta de Castilla y León junto al Ayuntamiento de Valladolid, se pone en marcha la construcción de un nuevo hospital para sustituir al antiguo Hospital Río Hortega. Será construido en la Finca Zambrana en el Barrio de las Delicias. En 1998 se adjudica el proyecto al arquitecto Luis Fernández Inglada y con las transferencias de Sanidad a la Junta de Castilla y León, se da un nuevo impulso a la construcción finalizando las obras en el año 2007, entregando el edificio a la Sanidad Regional en el año 2008 e inaugurándose en el año 2009. El edificio de construcción horizontal con pabellones

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intercomunicados. Se adapta a la nueva arquitectura de hospitales de la época con gran aportación de innovación tecnológica tanto a nivel de instalaciones de hospitalización, servicios, quirófanos y el resto de unidades auxiliares para su funcionamiento Otros hospitales de Valladolid Existen referencia de la existencia de otros hospitales en Valladolid, pero de los que existe poca documentación relativa a su ubicación, funcionamiento e incluso su propia existencia. Entre estos está el Hospital de los Hermanos de San Juan de Dios o el Manicomio existente hasta el año 1898 en la calle Herradores actual Alonso Pesquera, destruido totalmente por un incendio en este año, que fue motivo que se habilitara el Convento del Monasterio de Prado, utilizado hasta entonces como presidio y pasara a acoger a los enfermos psiquiátricos, “locos” para la época.

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10. Valladolid, sus recuerdos y sus grandezas. Religión, Historia, Ciencias, Literatura, Industria Comercio y Política, por D. Casimiro González García-Valladolid, Abogado del Ilustre Colegio de esta Ciudad, Correspondiente de la Real Academia de la Historia (tres tomos). Valladolid, Imp. de Juan Rodríguez Hernando. Duque de la Victoria, 18.1900 11. Vaquero C. El hospital moderno. Rev Quir Inves Quir. 2007,3:159-60 12. Vaquero C. Reflexiones sobre el funcionamiento de los hospitales públicos. Rev Esp Inv Quir. 2008;11,1:1

HOSPITAL PROVINCIAL Y CLÍNICO DE VALLADOLID. APUNTES HISTÓRICOS PROVINCIAL HOSPITAL AND CLINIC OF VALLADOLID. HISTORICAL NOTES Carlos Vaquero Puerta1, Irene García Saiz2, Enrique San Norberto García2 Académico de Número Académico Corresponsal 1

Correspondencia Prof. Carlos Vaquero Puerta Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid. España cvaquero@med.uva.es Conferencia impartida el 11 de enero de 2018 en le Hospital Clínico Universitario de Valladolid por motivo de su 40º aniversario. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 181-195

RESUMEN. Se realiza una descripción histórica desde su apertura hasta su cierre del Hospital Provincial y Clínico de Valladolid, aportando datos desde la justificación de su construcción, la realización del proyecto, su edificación, aspectos de distribución del hospital y de la Facultad de Medicina. Se analizan aspectos de su funcionamiento en los años en que estuvo en funcionamiento. También se realiza un recordatorio de los profesionales que trabajaron en el hospital en las épocas más brillantes de la medicina de la Universidad de Valladolid. Palabras clave: Hospitales, Historia, Medicina, Valladolid ABSTRACT. A historical description is made from its opening until its closure of the Provincial and Clinical Hospital of Valladolid, providing data from the justification of its construction, the realization of the project, its construction, distribution aspects of the hospital and the Faculty of Medicine. Some aspects of its operation are analysed in the years it was in operation. There is also a reminder of the professionals who worked in the hospital in the most brilliant times of medicine at the University of Valladolid. Key words: Hospital, History, Medicine, Valladolid.

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ANTECEDENTES Los hospitales que en la segunda mitad del siglo XIX funcionaban en Valladolid con una cierta capacidad de camas hospitalarias y de asistencia a la población fundamentalmente eran tres. Por una parte, estaba el Hospital Militar dedicado muy especialmente a atender al personal integrado en el ejército y que ocupaba un edificio antiguo, las antiguas dependencias del Convento del Carmen Calzado a partir de 1842, aunque la situación estructural del edificio no era muy buena. Por otro lado, estaba el Hospital Municipal de Nuestra Señora de Esqueva, con aproximadamente ochocientos años de historia, una situación no muy buena desde el punto de vista de edificaciones y ubicado en el centro de la ciudad, en la parte más baja en el margen del Río Esgueva. Su capacidad de hospitalización era de cien camas y estaba atendido por un médico, un cirujano, un practicante y la hermanas de la Caridad de San Vicente de Paul. Por otro lado, estaba el Hospital de la Resurrección, fundado tres siglos antes en 1544. En 1818 la Junta superior de Cirugía había implantado en él, las enseñanzas prácticas del Colegio de Cirugía. En 1836 se le reconoce el perfil de Municipal y en 1853 se le había conferido el carácter de Provincial. Este hospital realizaba las funciones de hospital Clínico desde 1857 por lo que se desarrollaban en el mismo actividades docentes y en especial prácticas de la Facultad de Medicina. Justificación para promover un nuevo hospital El hospital de la Resurrección presentaba ya en el siglo XIX un estado ruinoso y se había señalado por parte de algunas autoridades y muy especialmente ligadas a las instituciones de que dependía, o que estaban implicadas en el funcionamiento del Hospital de la Resurrección, de remplazar el mismo. Por otra parte, Valladolid en la segunda parte del siglo XIX estaba viviendo un auge fundamentalmente económico, institucional y social que en las centurias anteriores no había tenido y donde se estaban perfilando cambios en la ciudad en sus instituciones, pero también en su urbanismo y en la construcción de edificios para uso social de la población. Gestiones para su construcción En la década de los años 70, instituciones como el Ayuntamiento de Valladolid, la Diputación de la Provincia e incluso con la participación de la propia Universidad, se plantean la necesidad de realizar actuaciones ante el Gobierno Central para promover la construcción del nuevo Hospital. Se forman las comisiones pertinentes y se empieza al tratar el tema de la aportación económica que realizaría cada una de las partes implicadas. Era necesario dar salida al antiguo Hospital de la Resurrección con su venta o cesión, conseguir el terreno para la edificación del nuevo hospital y por otro obtener los recursos económicos que

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hicieran factible el proyecto. Con la consabida demora de inicio de actuaciones resolutivas, no es hasta el año 1880 cuando a partir de las gestiones del Alcalde Valladolid, no se empiezan a realizar actuaciones prácticas que pongan en movimiento el proyecto. El Hospital de la Resurrección sigue en evidente deterioro para permitir una asistencia sanitaria digna a los pacientes y poder realizar unas enseñanzas dignas de medicina a unos estudiantes que por aquella época se habían incrementado en número, representando un importante porcentaje de la universidad vallisoletana. Se propone por el propio Miguel Iscar, la medida de trasladar las dependencias hospitalarias al convento de San Felipe la Penitencia ocupado por los Padres Capuchinos, situado en la actual plaza de España y hoy ya desaparecido, y que afortunadamente no se llevó a cabo. El proyecto avanza a ritmo muy lento y se empieza a crear un ambiente de reivindicación por parte de instituciones y donde se incluye la prensa del momento, en especial el Norte de Castilla, La Crónica Mercantil y el Liberal, donde estos diarios realizan y avalan propuestas diferentes muy contrapuestas encontradas, especialmente con respecto a las posibilidades de la ubicación del nuevo hospital, que evidentemente ayudaron poco a impulsar el proyecto. Personajes implicados En aquella época, afortunadamente, se da la circunstancia de ocupar cargos relevantes personajes de gran prestigio y poder tanto a nivel nacional, como regional y local, vinculados con la ciudad e implicados en sus proyectos de desarrollo que serán fundamentales para impulsar la construcción del nuevo hospital. Entre ellos se encontraban, German Gamazo y Calvo, nacido en la localidad de Boecillo (Valladolid), Ministro de Fomento durante el reinado de Alfonso XII, cartera que volvería a desempeñar junto a las de Hacienda y de Ultramar durante la regencia de María Cristina de Habsburgo-Lorena; Miguel Alonso Pesquera, Diputado en Cortes, natural de Sardón de Duero (Valladolid), aunque falleció en 1887, antes de la apertura del hospital y Miguel Íscar Juárez natural de Matapozuelos (Valladolid), Alcalde de Valladolid entre 1877 y 1880 y que falleció 9 años antes de la inauguración del hospital y que había sido uno de los grandes impulsores del desarrollo del mismo; lo mismo que lo fue de otras importantes obras de la ciudad. A ellos habría que añadir Félix López San Martín Diputado provincial de la Diputación de Valladolid y también el resto de los diputados provinciales, a los que se les recuerda en una lápida al lado de la entrada de la antigua capilla del hospital. Ubicación En el año 1883, se seleccionan las posibles ubicaciones y se escogen los terrenos de la extensión del Prado de la Magdalena en la parte Noreste de la pobla-

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ción, entre las calles actuales de Real de Burgos, Ramón y Cajal y Sanz y Forés, lindante al cauce del Esgueva en su ramal norte, terrenos que fueron cedidos por el Ayuntamiento. Enfrente tendría la Iglesia Parroquial de la Magdalena y el Monasterio de las Huelgas Reales. En la elección influye el mantener con población la zona norte de la ciudad al detectarse un trasiego de la misma a otras áreas, por lo que habrá una tendencia de ubicar en la zona edificios oficiales, entre otros el hospital y el Seminario Diocesano. El gobierno central a través del Ministerio de la Gobernación autoriza la enajenación del Hospital de la Resurrección con lo que se da inicio al nuevo proyecto y se empiezan a talar árboles del prado de la magdalena y a desbrozar el terreno para permitir la futura construcción. Arquitecto y equipo técnico Desde el punto de vista técnico se eligió para diseñar, realizar y desarrollar el proyecto, a un arquitecto local, el de la Diputación Provincial Teodosio Torres López, que también realizará obras edificios como el Instituto José Zorrilla, la Nueva Plaza de Toros, la Iglesia del Pilar, la remodelación del Colegio San Gregorio para ubicar el futuro museo, y el más polémico de todos como es el derribo en 1909 del edificio histórico de la Universidad para construir el nuevo respetando sólo la facha que da a la plaza ahora denominada de la Universidad antiguamente de Santa María. Teodosio Torres López había nacido en la localidad de Villalón (Valladolid) en 1848. Realizó sus estudios de arquitectura en Madrid, obteniendo el título el 10 de noviembre de 1876. Ocupo el puesto de arquitecto del Ministerio de Instrucción Pública y Bellas Artes y posteriormente el ya mencionado de arquitecto de la Diputación Provincial de Valladolid. Decidió para realizar el proyecto, Memoria que redactó en 1878, tomar modelos de otros hospitales referencia en Europa por lo que visitó y en especial París el de Menilmontant conocido como Tenon de París, al ser considerado en la época modelo de institución hospitalaria. Este hospital cuya distribución no se parece al Hospital Provincial y Clínico de Valladolid, se comenzó a edificar con el criterio de la época en 1870, según los planos de la arquitecta Marie-Etienne Billon, pero se paran las obras durante la Guerra de 1870 y luego en la Comuna de París. El hospital se inauguró en 1878, con el nombre de Hospital Ménilmontant. Pero en febrero de 1879, se le atribuye el nombre de Jacques Tenon, cirujano del siglo XVIII que había diseñado hospitales en los principios de construcción y organización, en su “Memoria de los hospitales de París”. No obstante, este tipo de hospital se basaba en el estilo del Hospital de Laboisiere del arquitecto Gautier, perfilados en modelos de formación de colonias diseñados con pabellones aislados y paralelos, en base a principios higienistas de aireación, luminosidad y ventilación de instalaciones, que estuvieron vigentes en esa época, pero después no perduraron a partir de principios del siglo XX.

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Financiación El problema de financiación hubo que realizarles de forma compartida, por una parte, el Gobierno a través del Ministerio de Fomento que costearía la parte del Hospital Clínico y Facultad de Medicina, y por otro lado de Diputación Provincial que haría lo propio con la parte dependiente de esta institución. De esta forma era un solo proyecto con dos financiaciones y que se plasmaría en un solo edificio. El coste aproximado se fijaba inicialmente alrededor de 1.000.000 de pesetas para el conjunto de la construcción. Diseño del hospital El complejo Hospital y Facultad se diseñó con una edificación de forma rectangular, en construcción única en torno a un patio central y en cuyas esquinas del rectángulo se construyeron edificaciones de forma octogonal conectada con los laterales del rectángulo y donde emergían pabellones que constituirían las salas hospitalarias. Ocuparía todo el complejo hospitalario un espacio de tres hectáreas. De uno de los lados se construyó, la Facultad de Medicina, edificio cuboideo de tres pisos sobre el suelo y sótano, correspondiendo a sus laterales las instalaciones del Hospital Clínico, y la parte opuesta al Hospital Provincial. El patio central estaba dividido por un corredor acristalado que unía el edificio cuboideo de la Facultad de Medicina con la parte central del pasillo principal del sector del Hospital Provincial Construcción La construcción fue muy sólida, con basamentos de piedra con paredes y bóvedas de ladrillo. Se utilizó piedra en basamentos, escaleras de acceso, recercados, cornisas y doseles de las ventanas y algunas puertas. Se empleó ladrillo rojo prensado en paredes y fachadas. Se hizo uso de material de hierro para claraboyas de las formas octogonales y también en escaleras lo mismo que en el armazón. Las bóvedas de excelente diseño en especial en sótanos, de fábrica de ladrillo. El encargo de las obras se adjudicó por Real Orden de 30 de noviembre de 1883, a un contratista local, Leocadio Cacho Martín, con experiencia en construcciones relevantes ejecutadas en Valladolid como la reconstrucción del Colegio de San Gregorio y diferentes obras del ferrocarril, y que posteriormente se asoció a otro por la envergadura de las obras y por el tipo de financiación de dos instituciones diferentes, a Antonio Marsá. El presupuesto general de obras ascendía inicialmente a 809.000 pesetas. El periodo de ejecución debería haber sido de cuatro años, comenzando en 1883, pero no tomaron impulso hasta 1885. El desarrollo de las obras fue a un adecuado ritmo y es en 1886 cuando se cubren aguas colocando la techumbre de los edificios que en parte hubo que sustituir el proyectado hierro por madera, dada la carestía en aquel momento del

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primero. Es en 1889 cuando se empieza a considerar la conclusión en la construcción del edificio. Sin embargo, hay algunos elementos como son la capilla y otras dependencias anexas que hasta diez años después no se verán terminadas. Inauguración El edificio del Hospital Provincial se inaugura en la fecha 27 de septiembre de 1889, una vez ya trasladados los pacientes y material existente en el antiguo Hospital de la Resurrección, con la presencia del Ministro de Fomento German Gamazo y las autoridades provinciales y locales. Días más tarde el 6 de octubre se realiza la inauguración de la otra parte del edificio y fue inaugurado el 6 de octubre de 1889, por el Rector de la Universidad Manuel López Gómez, la correspondiendo a la Facultad de Medicina y el Hospital Clínico coincidiendo con la apertura del nuevo curso en la Universidad. No obstante, la capilla tardó en inaugurarse diez años hasta 1899. La Facultad de Medicina con un edificio central cuadrangular y de planta baja, sótano y dos alturas se financió con fondos estatales del Ministerio de Educación y fue inaugurado el 6 de octubre de 1889 por el Rector de la Universidad Manuel López Gómez.

Hospital Provincial y Clínico. Puerta de entrada

Facultad de Medicina e Instituto Anatómico Sierra

El hospital El sector del Hospital Provincial estaba ubicado en la parte norte del edificio dependía de la Diputación Provincial de Valladolid, formado el edificio por una parte o corredor central terminada en dos formas octogonales donde salían cuatro pabellones laterales enfrentado en forma de cruz. De pabellón central salían dependencias para la cocina, la botica, capilla, administración, ropero, dependencias de las hermanas de la caridad, y para el capellán, orientados al rio Esgueva. Los pabellones tenían sótano, piso bajo, principal y buhardillas, estando instaladas las salas hospitalarias en los pisos bajo y principal. En los ocho pabellones se ubican las salas con capacidad cada una para treinta camas, pudiendo llegar el hospital a una capacidad de doscientos cincuenta enfermos. Del octógo-

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no de la parte norte emergen los pabellones en la planta baja de las salas de San Luis y San Pablo y en el piso superior de San Juan y San German. Del octógono de la parte Sur, estaba lo pabellones por una parte de las Salas de San Miguel y San Vicente en la planta baja y Resurrección y San José en la planta superior. Todas las Salas denominadas con nombres de Santos o referencias religiosas. Del pasillo central de esta parte, como se hace referencia existen edificaciones anexas para ubicar especialmente la capilla, la botica, la cocina, administración, ropero y dependencias del capellán y también de las hermanas de la Caridad. En circunstancias especiales se podían utilizar las buhardillas y los sótanos del edificio, ubicando en algún momento en este espacio quirófanos y depósitos de cadáveres. La atención sanitaria la realizaban un cirujano, un médico, y varios practicantes, dependientes de la Diputación. El sector del Hospital Clínico, constaba de dos pabellones situados al este y oeste del edificio central de la Facultad de Medicina. También tenían sótano, planta baja, planta principal y buhardilla, siendo cuatro las salas una para cirugía, otra medicina, operaciones y clínica de mujeres. Su capacidad de 30 camas y en total 120. Son los catedráticos clínicos, junto con auxiliares, ayudantes y alumnos internos los que prestaban atención a los enfermos bajo la dirección del Decano de la Facultad. La sala de disección y autopsias estuvieron ubicadas en los sótanos de esta zona hasta su traslado al nuevo pabellón construido al respecto que constituyo el Instituto Anatómico Sierra. Se encomendó la atención sanitaria del Hospital a las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paul, al igual que en su predecesor el Hospital de la Resurrección, que solían alojarse en habitaciones ubicadas en el ático o buhardilla del edificio.

Patio del Hospital Provincial y Clínico (fotografía tomada de Internet)

Fotografía de la galería del Hospital

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La Facultad de Medicina El edificio de la Facultad de Medicina, de tres alturas y sótano lo constituyó un edificio de planta cuadrangular salvo la parte posterior que era circular. La entrada estaba por la calle Ramón y Cajal, antiguo Paseo del Prado de la Magdalena, con un amplio vestíbulo donde existía una majestuosa escalera que daba acceso a alturas suClases en el Anfiteatro Grande de la Facultad periores del edificio. En la entrada estaba el cuarto de bedeles de profesorado y en las distintas alturas en la parte periférica se distribuían salas de profesores, despachos, laboratorios, aulas y demás dependencias docentes. Este edifico estaba conectado con las partes laterales del hospital clínico y a través de un corredor con la parte central del Hospital Provincial. Deficiencias Desde el principio el edificio tuvo un problema que solo se pudo solucionar años después con el total soterramiento del río Esgueva y es que este río, discurría al lado norte de la edificación y todos los desperdicios del hospital se vertían en el río en este parte descubierto planteándose un grave sanitario en especial al carecer inicialmente de sifones y cloacas de desinfección. Uno de los problemas importantes que presentaba el hospital fue la ubicación de quirófanos y salas de disección de cadáveres debajo de las salas de hospitalización. Instituto Anatómico Los problemas con el depósito de cadáveres y las salas de disección, hizo que una persona influyente en el ámbito académico, social y político como fue Don Salvino Sierra, promovió en 1903 la construcción de un nuevo pabellón en la parte norte con Sala Disección y depósito de cadáveres y otras dependencias para la formación anatómica, pabellón que quedo concluido y se inauguró en 1909. Este pabellón estaba y está unido al edificio central de la

Libro conmemorativo de la Inauguración del Instituto Anatómico Sierra

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Facultad de Medicina a través de un corredor. Estas dependencias que incluían un museo, hoy día conservado se pasó el 28 de febrero de 1916 a denominar Instituto Anatómico Sierra a semejanza de otras instituciones europeas, a propuesta del profesorado de la Facultad. Pabellón de niños tuberculosos En 1914 se construyó en terrenos del Prado de la Magdalena un pabellón de infecciosos y niños tuberculosos dentro de una Plan Nacional, auspiciado y promovido por la Corona y en especial la Reina Doña Victoria Eugenia. Este Pabellón de limitadas prestaciones tenía un área de hospitalización. Se mantuvo abierto durante décadas hasta los años 70, siendo derribado para construir en el proyectado y nunca abierto Hospital Materno Infantil. Reseñar el recuerdo de las campañas de cuestación para recoger fondos para su mantenimiento, incluidas las realizadas todos los años por los estudiantes Medicina como “Cabalgata para los niños tuberculosos” Utilización y prestaciones sanitarias Las cuatro décadas siguientes desde la apertura del Hospital y la Facultad de Medicina, se pueden considerar las de mayor prestigio de la Facultad de Medicina Vallisoletana. Se incrementó de forma espectacular el número de alumnos que realizaban estudios de Medicina en los diferentes perfiles y por otra parte existió la incorporación de un número de importante de numerosos profesionales de gran prestigio profesional que impulsaron la medicina vallisoletana a llegar cotas de un nivel científico que nunca se había alcanzado. Por desgracia la guerra civil rompió esta trayectoria por la situación politica de algunos profesores que tuvieron que abandonar sus cargos o puestos de trabajo. Muchos personajes formaron parte de esta época a la que hacemos referencia, algunos de forma individualizada, otros creando escuelas entorno a las cátedras y de que la mayoría fueron partícipes de contribuir en mayor o menos grado. En Anatomía debemos recordar a Salvino Sierra. Mariano Sanchez y Sanchez y Ramón López Prieto, Histología y Anatomía Patológica Leopoldo López García, Pedro Ramón y Vinos, Isac Costero Tudanca, en Fisiología y Bioquímica Celestino Lorenzo Torremocha Téllez, en Patología General unida inicialmente a la Anatomía Patológica León Cooral y Maestro y Casimiro Rodriguez López, en patología y Clinica Medicas Antonio Alonso Cortés, Manuel Alonso Sañudo, Abdon Sanchez Herrero y Misael Bañuelos, Preliminares de Clinicas y Clinica Médicas Antonio Simoneda y Eduardo García del Real y Mijares, en la Cátedra de Anatomía Quirúrgica y Operaciones Vicente Sagarra Lascurain, y Clodoaldo García Muñoz, en Patología y Clinica Quirúrgica, Andrés de la Orden López, Federico Murueta Goyena, Nicolas de la Fuente Arrimadas, Rafael Argüelles Leopoldo Morales Araricio, En Obstetri-

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cia y Ginecología Bernigno Morales Arjona e Isidoro de la Villa y Sanz, en Pediatria Eduardo Ledo Aguiarte, Enrique Suñer Ordóñez, Enrique Nogueras y Coronas, Gregorio Vidal Jordana y Evelio Salazar García. En las Especialidades Médico Quirúrgicas en Dermatología y Sifilografía, Luis Lecha Martínez y Celestino Lorenzo Torremocha. La Oftalmología Emilio Díaz Caneja. En Otorrinolaringología Enrique Gavilan y Bofill, en Terapéutica Raimundo García Quintero, Mariano Monserrate Abad y Maciá y Vicente Belloch Montesinos. En Microbiología e Higiene, Victor Sánchez Fotografía de alumnos y Profesores en la Fernández, Juan Vara López y Antoescalera de la Facultad nio María Vallejo Simón. Medicina Legal tuvo como representante a Luis Lecha Marzo y Ricardo Royo-Villanova Morales. La ampliación y reforma de la Facultad de Medicina y Hospital Clínico En el año 1953 considerando que era necesario una ampliación de espacio en el Hospital y que el mismo por su distribución de pabellones había quedado obsoleto y después de varias gestiones fracasadas pero que a la larga darían su fruto con la construcción del nuevo Hospital Clínico Universitario, se puso en marcha un proyecto para modificar dependencias y disponibilidad de espacio construyendo nuevas edificaciones. En enero de 1956 fue aprobada esta reforma y ampliación de la Facultad de Medicina llevándose a cabo en los años 60. El proyecto soportado por le Ministerio de Educación y Ciencia fue encargado a dos arquitectos ubicados en Valladolid y asociados, uno arquitecto de la Diputación y el otro del Ayuntamiento, Isaías Paredes y Angel Ríos con la participación de Luis Calvo que elaboró el proyecto fechado en 1955. Se consideró que las instalaciones habían quedado insuficientes por lo que se emprendió una gran remodelación, reforma y ampliación, rompiendo el nuevo proyecto de remodelación la estética del conjunto arquitectónico, aunque se mantuvo la integración del complejo sanitario-docente, con la Facultad de Medicina, pero con una ubicación de instalaciones sanitarias mezcladas con las docentes, por la evidente necesidad de espacio en una peculiar mezcla de ubicación de estructura docente, investigadora y asistencial.

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Se respetó la parte dependiente de la Diputación Provincial y todas las reformas se centraron en las del Clínico y la Facultad de Medicina. Entre las modificaciones estaba ampliar el edificio cuboideo con parte posterior circular ampliando su planta e incrementando de 3 a seis alturas. Derribo de un ala, la norte para realizar una nueva edificación de 5 alturas para instalar consultas, laboratorios e incluso zona de hospitalización. Este pabellon tomaría contacto con el denominado Anfiteatro Grande que se conservaría, aunque de forma desafortunada se modificaría retirando el material de museo colocado en sus vitrinas cambiando el perfil de anfiteatro para convertirlo en un aula elevado de horrible diseño. Posteriormente se ha rehabilitado este anfiteatro pero sin el mobiliario noble inicial. En el ala norte se realizó una edificación de varias plantas que hizo desaparecer la edificación octogonal de esta zona, derribar el brazo que unía este área con el Hospital Provincial. Aquí se han instalado diferentes dependencias de uso clínico que han cambiado con el paso del tiempo, como han sido las de Pediatría, Obstetricia y Ginecología, consultas de cirugía y otras; y también docentes En el edificio central, se instalaron en las diferentes alturas laboratorios de disciplinas clinicas y preclinicas como Microbiologíay Farmacología en la sexta planta, Bioquimica y Fisiología junto a Medicina Legal e Historia de la Medicina en la quinta planta, dependencias docentes como la biblioteca en la cuarta planta, que también ocupaba en espacios Patología General, en la tercera planta Decanato, Sala de Juntas y otras dependencias variadas, en la segunda aulas departamento de otorrinolaringología y quirófano de esta especialidad, en la primera el quirofano central y tambien el Departamento de oftalmología. En la terraza o septima planta se encontraba el animalario. La construcción no fue muy afortunada en muchos aspectos y sobre todo en el estético que rompió la uniformidad del edificio proyectado por Teodosio Torres. También se elevaron los pabellones de Anatomía y las salas de disección incrementando dos alturas. En el periodo después de la contienda hasta el cierre del Hospital Provincial y Clínico por traslado de las dependencias al nuevo Hospital Clinico Universitario, una nueva generación de profesionales volvieron a aportar prestigio a la Facultad de Medicina y Hospital Provincial y Clínico de Valladolid, así en Anatomía fueron referencia Antonio Pérez Casas y Pedro Gomez Bosque , en Histología y Anatomía Patológica Enrique Brañez Cepedo y Cesar Aguirre Viani, en Bioquimica y Fisiología Emilio Romo Aldama y Benito Herreros, en Patología General Vicente González Calvo, Miguel Sebastian Herrador y Ramón Velasco, en Patología Médica el citado Misael Bañuelos. En Patología y Clinica Quirúrgica, el mencionado Leopoldo Morales Aparicio, Rafael Vara López, José María Beltran de Heredia, Hipolito Duran Sacristan y Adolfo Núñez Puertas. En Obstetricia y Ginecología José Ramón del Sol Fernández. Pediatría Ernesto San-

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chez Villares. Dermatología José Gómez Orbaneja y Pedro Álvarez Quiñonez. Oftalmología Nicolás Belmonte. En Otorrinolaringología Rodriguez Adrados. En Microbiología e Higiene Emilio Zapatero. En Psiquiatria José Villacian y Valentín Conde López. Posteriormente legislaciones desafortunadas, una politica inadecuada en la universidad vallisoletana y muy especialmente en las últimas décadas de una gestión sanitaria poco afortunada y en especial con la formación práctica en los hospitales, han hecho sumir en una periodo de decadencia que en un futuro se tendrá que remontar. La Policlínica Pediátrica del Prado de la Magdalena Se inauguró el día 10 de octubre de 1950 aporta la policlínica de Pediatría en el Prado de la Magdalena. Consistía en un pabellón construido en el antiguo Prado de la Magdalena y que sirvió para acoger una policlínica pediátrica dependiente de la Cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad vallisoletana y vinculada al Hospital Provincial. Se atendían los pacientes pediátricos en consulta externa y disponía de laboratorio y otras dependencias. En este mismo espacio se encontraba dependencias de la escuela de enfermeras y el Pabellón de Tuberculosos dependientes ambos de la Facultad de Medicina y el Hospital Provincial, teniendo este último, hospitalización. Proyecto de construcción del Hospital Clinico en la ubicación del Hospital Provincial En los años 60, con el incremento demográfico de la población, la necesidad de la Facultad de Medicina de un nuevo Centro hopsitalario de diseño mas moderno y más amplio que pudiera dar respuesta a las necesidades docentes e investigadoras a la vez asistenciales universitarias, la Facultad de Medicina decide solicitar la elaboración de un proyecto de reforma hospitalaria una vez que se habían realizado y concluido las llevado a cabo en la Facultad de Medicina y Hospital Clínico, a los mismos arquitectos que habian realizado esta obra Isaías Paredes y Angel Rios que elaboran ubicandolo en terrenos del complejo Facultad de Medicina y Hospital. El mismo no tiene el respaldo adecuado por las autoridades y se decide solicitar otro al arquitecto Martín José Marcide con amplia experiencia en construcción de hospitales para ubicarlo en un terrono diferente pero próximo a la Facultad de Medicina y con la pretensión que formara parte de un complejo hospitalario al que se integraría un Hospital Materno Infantil y un Centro de Rehabilitación. El primer proyecto tenía el inconveniente de la escasez de espacio en el recinto donde se proyectaba la construcción, falta de aparcamiento, imposibilidad de zona ajardinada, por lo que se fue poco a poco al principio de los años 70 decantando hacia el segundo hasta consolidarse la propuesta con las autorizaciones pertinentes y dotación económica proyectandose en los antiguos

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terrenos del Seminario Diocesano ya propiedad de la Universidad. Esta situación creó una situación de rechazo hacia el segundo proyecto liderados fundamentalmente por los arquitectos Ríos y Paredes, lo que hizo peligrar el proyecto y donde se habrieron debates públicos comparativos de los proyectos y hasta donde se realizaron el envio de anónimos a las autoridades docentes, sanitarias e incluso gubernamentales. Al final se desestimo el Visión del Hospital Provincial y del Hospital primer proyecto comenzando el seClínico reformado gundo en 1971 y con una previsión de finalización de obras de 1974, que al final no pudo cumplirse hasta 1978 cuando se abre el nuevo hospital y se abandona el denominado ya “hospital viejo” Construcción del pabellón de Obstetricia y Ginecología Por motivos de carencias de espacio, se consideró oportuno construir a finales de los años 60, un pabellón de dos pisos en el recinto de la parte del Hospital Provincial de dos pisos para la atención obstétrica y ginecológica. La construcción, ya inexistente puesto que fue derribada con la reforma del Hospital para adecuarlo a uso de dependencias de la Diputación Provincial, era de muy mala calidad que no había respetado ni tan siquiera la estética exterior del conjunto arquitectónico al construirse de ladrillo amarillo permitió de forma muy temporal cubrir los fines por los que se construyó. Se cerró en 1977 por traslado de las instalaciones al ala derecha de la facultad de Medicina. Se ha derribado recientemente formando parte de las obras de remodelación del Hospital Viejo por parte de la Diputación. Reformas y cambios de la Facultad de Medicina En el año 1977, se decide una nueva reforma del edificio de la Facultad de Medicina, teniendo en consideración que de forma inminente se va a realizar un desalojo de las áreas clínicas vinculadas a la Facultad, por lo que pone en marcha un proyecto de reforma y reinstalación de dependencia y reubicación de instalaciones. Salvo Pediatría y Obstetricia y Giencología, pendientes de sus traslado al proyectado futuro Hospital Materno Infantil, el resto de instalaciones clínicas pasan al hospital e incluso se considera oportuno trasladar la mayoría de las instalaciones y dependencia de las Cátedras y Departamentos Clinicos. En esta fase

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es de destacar que se proyecta un animalario en la terraza o septima planta del edificio central de la Facultad, por otro lado se amplian las instalaciones de los departamento preclinicos como Fisiología a los edificios anexos, en cuarta planta mantiene dependencias, en la tercera sigue la parte administrativa y gestión de la Facultad como es Decanato a lo que se añadió un Aula de Grados, en la segunda se siguen manteniendo las aulas, lo mismo que en la planta baja y en el edificio anexo se proyecta la instalación de un Instituto de Investigaciones Médicas que aglutinara toda la incvestigación con soporte experimental de las areas clínicas. Pediatría y Obstetricia y Ginecología se ubicaron temporalmente en el edifio situado al lado derecho del central a la espera como anteriormente se ha comentado de su traslado. Nueva reforma de la Facultad de Medicina En el año 1995, una nueva reforma se acomete en el edificio de la Facultad de Medicina, una vez que se ha tenido que desalojar las instalaciones por una Orden del Ministerio de Industria ubicadas en el edificio lateral por no reunir las condiciones adecuadas. A partir de este momento hay nuevos espacios, quejas del profesorado de no disponer de despachos para su trabajo por lo que se pone en marcha un proyecto, con la trasformación de la Facultad de Medicina en Edificio Ciencias de la Salud, desde mi punto de vista muy desafortunado al perder la Facultad de Medicina su identidad. Se acoge a estudios que posteriormente se han trasformado en Facultades como Enfermería, Nutrición y Logopedia a los que se les adjudica espacios, se habilitan despachos para profesores clínicos en la cuarta planta, traslado de la biblioteca al edificio anexo del lado derecha, cambios de ascensores y otras trasformaciones menores.

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PRACTICA CLÍNICA E INNOVACIÓN EN SALUD CLINICAL PRACTICE AND INNOVATION IN HEALTH Carlos Vaquero Puerta1 Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid.

Correspondencia Prof. Carlos Vaquero Puerta Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid. España cvaquero@med.uva.es Conferencia impartida el 16 de abril de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 197-204

RESUMEN. La medicina como todas las áreas del conocimiento, ha experimentado a lo largo de la historia pequeños y grandes avances, aportaciones relevantes que la han permitido ir evolucionando y progresando para dar solución a los problemas de salud que presenta la especie humana como algo inherente a la vida. En la evolución a veces la medicina se ha soportado en la evolución de fenómenos naturales, en creencias de todo tipo incluidas las religiosas y también en un soporte científico en especial desarrollado en los últimos siglos. El cambio es lo que ha permitido la evolución y el progreso para incrementar los conocimientos, desarrollar los procedimientos y en conjunto dar solución a los problemas. El desarrollo tecnológico ha sido un soporte fundamental para esta evolución y sin lugar a dudas marca la diferencia para poder dar respuestas y en especial a los problemas que desarrollan una mayor morbilidad como mortalidad en el enfermo. Palabras clave: Medicina, historia, innovación, tecnología ABSTRACT. Medicine, like all areas of knowledge, has experienced small and large advances throughout the history, important contributions that have enabled it to evolve and progress in order to solve the health problems presented by the human species as inherent in the lifetime. In the evolution sometimes, the medicine has been supported in the evolution of natural phenomena, in beliefs of all type including the religious ones and also in a scientific support especially developed in the last centuries. Change is what has allowed evolution and progress to

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increase knowledge, develop procedures and collectively solve problems. The technological development has been a fundamental support for this evolution and undoubtedly marks the difference to be able to give answers and especially to the problems that develop a greater morbidity as mortality in the patient. Key words: Medicine, history, innovation, technology

INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia la medicina como ciencia encargada de luchar contra la enfermedad y dar solución a los problemas médicos del enfermo, ha experimentado a veces un lento y progresivo avance que en algunos periodos ha sido espectacular y en otros por desgracia no solo se han aportado progresos, sino por el contrario algún que otro retroceso. La medicina es tan antigua como la propia existencia del ser humano y en todas las culturas se han intentado dar soluciones con mayor o menor éxito a los problemas de salud de los enfermos. También de la misma forma que en todas las civilizaciones y grupos de convivencia de la especie humana, han existido individuos que se responsabilizaban para aportar las soluciones a los problemas surgiendo la figura del actualmente denominado médico. El desarrollo de la Medicina ha ido parejo con el de las civilizaciones y culturas, generalmente existiendo un paralelismo entre el avance cultural, técnico o social y el de la actividad médica. Estas culturas directamente relacionadas con la forma de entender y ejercitar en ellas la medicina, han estado desarrolladas en diferentes áreas geográficas con pocas posibilidades del intercambio de información y aplicaciones prácticas con el fin de sanar, también se han presentado en diferentes espacios temporales que en ocasiones han sido centurias pero que en otras han sido milenios condicionando de esta forma que la práctica médica se haya desarrollado de forma progresiva utilizando conocimientos anteriores y sumando los nuevos. No obstante civilizaciones muy avanzadas en campos como la cultura, el pensamiento, la estructura social e incluso la tecnología, sorprendentemente se depositaba el ejercicio de la Medicina en creencias, muchas de ellas religiosas soportadas en la creencia de su influencia en la salud y en la enfermedad e incluso los remedios en la intervención de las divinidades muy apartada esta práctica de la medicina de hoy día donde se admite claramente el soporte científico. Recuerdo histórico Prácticamente todas las culturas han tenido perfiles peculiares a la hora de practicar la Medicina, siendo algunas de ellas más relevantes por sus contribucio-

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nes generales o incluso por sus aportaciones puntuales en algún campo del conocimiento médico o de alguna técnica concreta. En la prehistoria existió una práctica médica básica, trasmitida la información a través fundamentalmente de los dibujos y gráficos realizados en lugares de fácil conservación y que han sido descubiertos a lo largo del tiempo. En el arte ruAtención del enfermo en pestre se puede encontrar alguna muestra. culturas primitivas Habría que resaltar, las aportaciones chinas a lo largo de la historia, bastante desconocidas, en el mundo occidental y que quizá solo algunos excepcionales viajeros pudieron informar sobre ellas. De la misma forma la cultura hindú también realizó importantes contribuciones no muy conocidas en el mundo occidental. Hay que resaltar las contribuciones que a lo largo de milenios realizaron los egipcios, muy evolucionadas en muchos campos, y que han podido ser recuperada la información por los numerosos gravados existentes fundamentalmente en templos y monumentos funerarios. La cultura mesopotámica también se puede añadir a sus contribuciones en el campo de la medicina. Grecia y Roma, también contribuyeron a este avance, pero precisamente estas culturas son las que de alguna forma se mostraron muy evolucionadas en múltiples campos pero que, en otros como la medicina, aunque se reconocen en ellas excelentes profesionales no existió ese estado o nivel proporcional con el de las artes, letras o ciencias. Hipócrates de Cos es el médico griego de referencia que vivió en el siglo V antes de Cristo o como figuras relevantes en la antigua Roma Escribonia Largo, Celi Aureliano, Dioscórides, Sorá de Éfeso, Critón de Heraclea, destacando entre todos, Galeno de Pérgamo, de origen griego, que ejerció como médico del Emperador romano Marco Aurelio; o de la antigua Alejandría Herófilo de Calcedonia y Erasístrato de Ceos El mundo del islam también realiza progreso, aporta información y proporciona remedios casi siempre relacionados con el nombre de Avicena En el continente americano, las culturas precolombinas también tuvieron que diseñar estrategias para detectar la enfermedad y sobre todo tratarla, existiendo en este campo sus contribuciones. El ejercicio de la medicina en el mundo occidental y más específicamente en el área europea se soporta en aportaciones previas que se mantuvieron durante siglos como fue la del médico griego Galeno que vivió en el siglo II después de Cristo, que posteriormente tomaría el relevo el suizo en el siglo XVI Theophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim conocido como Paracelso. Son en los cuatro últimos siglos de nuestra era cuando las aportaciones son más conocidas y sin lugar a dudas relevante.

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El periodo de la Edad Media es un espacio histórico con pocas aportaciones y quizá algún retroceso, donde la medicina se practica en muchos casos por el clero y en especial órdenes religiosas, que son los que realizan los diagnósticos y aplican los tratamientos. Es el Renacimiento uno de los periodos más brillantes en todos los campos del conocimiento, Actuación del cirujano Ambrosio donde se empieza a conocer el cuerpo humano en Paré en el tratamiento de las heridas base a la disección, para lograr también conocer las causas de la enfermedad y poder aplicar los tratamientos. En este periodo es en donde se desarrollan el mayor número de guerras y prácticamente en la mayoría de los territorios europeos. Precisamente por la necesidad de dar solución a las heridas de guerra es cuando surgen cirujanos que diseñan nuevos instrumentos y sobre todo nuevas estrategias cambiando en muchos casos las clásicas por otras nuevas, realizando aportaciones que se han mantenido muchas de ellas a lo largo del tiempo. Figuras como Guy de Chauliac, Dionisio Daza Chacón o Ambrosio Paré hay que destacarlas al haber aportado novedosos procedimientos que, aunque inicialmente surgían en el campo de batalla, posteriormente podían ser aplicados en la práctica civil. Otro periodo muy relevante a destacar como importante en el desarrollo de la medicina, es el que corresponde a la Ilustración, centrado fundamentalmente en la segunda mitad del XVIII y primeros años del XIX, donde independientemente de las aportaciones en el diagnóstico y en el tratamiento con nuevas técnicas, está el gran avance en la filosofía de la práctica médica. En el Atención al enfermo en siglo XIX se hacen las descripciones de un gran la cabecera de la cama número de técnicas quirúrgicas que la mayoría en el siglo XIX van a permanecer como actualizadas considerando el alto grado de perfección conseguida en las mismas El siglo XX es el periodo de las grandes aportaciones. Aparecen ciencias, áreas de conocimiento y especialidades que van a permitir utilizando las aportaciones desarrolladas en periodos cercanos anteriores como es la antisepsia y la anestesia grandes avances sobre todo de la cirugía. En la segunda mitad de este siglo, es donde se produce la contribución de la medicina de las nuevas tecnologías y se van a realizar grandes avances tanto en el diagnostico como en los tratamientos.

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De la medicina clínica a la medicina tecnológica Si algo ha cambiado en las últimas décadas y que ha proporcionado un indiscutible desarrollo a la medicina, es el haber podido disponer de nuevas tecnologías aplicadas a la medicina. A lo largo de la historia, la actuación del médico ha pasado del arte adivinatorio, deductivo por los signos que presentaba el enfermo a otro más objetivo, constatando ya sea de forma o indirecta, datos o signos que pudieran dar información sobre la enfermedad subyacente. La exploración física del enfermo basada en la utilización de todos los sentidos del médico para poder obtener datos, ha sido el medio más sencillo para lograr este fin. En un análisis global desde el punto de vista histórico para valorar este desarrollo, tenemos que considerar aspectos por lo menos curiosos. Por un lado, como las guerras han sido las verdaderas impulsoras del avance de la medicina en donde la especie humana, ha aprovechado sus avances tecnológicos ideados para neutralizar o eliminar al enemigo, posteriormente para el uso civil y en muchos casos aplicado en la medicina. De esta consideración, se podrían poner muchos ejemplos. Otra consideración estaría relacionada con la valoración que a veces el propio colectivo de médicos realiza de la aplicación de la tecnología. Algunos casi la rechazan considerando de estrategias o comportamiento clásico ante el enfermo son los que mayor alivio le pueden aportar. Otros por el contrario lo soportan todo en la aplicación de la tecnología, olvidando que el enfermo no es solo una estructura biológica sino más bien un ser humano que aparte de estar formado por un cuerpo está provisto de otros perfiles muy relacionado con los sentimientos que interrelaciona entre sí y que en muchas ocasiones ambos pueden enfermar y aunque solo lo haga un perfil repercute en el otro. Soportar la atención del paciente en el ámbito de la salud utilizando la tecnología para aprovechar sus prestaciones y considerar y hasta cuidar los aspectos psicológicos del enfermo con un trato humanitario en un ámbito humanístico, son perfiles que no sólo son incompatibles, sino que se complementan. Aportaciones tecnológicas en las últimas décadas A lo largo de la historia, se pueden considerar los últimos siglos y más específicamente las últimas décadas, cuando más aportaciones se han en el campo de la salud. Desde el principio de los tiempos, el medico se ha ayudado de instrumentos tanto para el diagnóstico, pero más bien para realizar el tratamiento de los enfermos. La mejor representación lo tenemos en el instrumental quirúrgico que ya culturas como la egipcia demostraron que tenían muy desarrollados. Posiblemente es en el Renacimiento inicialmente, cuando más instrumentos se diseñan y

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se fabrican para las intervenciones, llegando a cierto grado de sofisticación en los mismos a finales del siglo XIX y principios del XX. Hay muchos instrumentos que han revolucionado el desarrollo de la medicina, pero si tuviéramos que resaltar alguno posiblemente habría que hacerlo con la incorporación de los Rayos X descubiertos por Roentgen hace más de 100 años para el diagnóstico y que posteriormente se han aplicado en el tratamiento y cuyo uso a pesar de su carácter invasivo sigue vigente. Aportaciones relevantes son los descubrimientos patógenos aportados por Louis Pasteur o Robert Koch, la de la aplicación de la antisepsia representada por Ignaz Philipp Semmelweis y Joseph Lister, las nuevas técnicas anestésicas iniciadas por William Thomas Green Morton o el descubrimiento de los antibióticos cuya expresión más conocida y relevante se centra al descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming Instrumentos como el microscopio aportaron un valor relevante en el campo del diagnostico Últimamente nuevas fuentes de energía y nuevos procedimientos se han sumado a la innovación en el ejercicio de la medicina. En éste área están los ultrasonidos fundamentalmente aplicados al diagnóstico, la resonancia nuclear magnética, el microscopio electrónico en sus aportaciones fundamentalmente a la investigación, Desde el punto de vista de las estrategias, nos encontramos actualmente en el área del intervencionismo, es decir actuaciones sobre el paciente en la casi totalidad de los casos instrumentales, que por métodos poco invasivos logran llegar al órgano a tratar y mediante técnicas mecánicas, energéticas o biológicas tratar la lesión. Esto ha hecho que se haya desarrollado instrumentos y aparataje auxiliar para lograr este fin. La cirugía clásica está desapareciendo y es sustituida por estas nuevas técnicas que, aunque con base conceptual diagnostica o terapéutica parecidas, a las convencionales, se desarrolla y se practican de una forma mínimamente invasiva. Por otro lado, la innovación también ha venido por el lado farmacológico, que, aunque muy antigua soportada en plantas medicinales, se ha ido perfeccionando y originando la aparición de nuevos productos y drogas terapéuticas obteniendo no solamente estos productos de los productos naturales sino más bien de la propia síntesis o fabricación artificial de los mismos.

Reconstrucción de la estructura patológica del cuerpo humano con la aplicación de las nuevas tecnologías

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Gran impacto en el siglo XX ha sido la aplicación terapéutica a nivel asistencial, en este momento como técnica rutinaria, de los trasplantes, y que requirió durante décadas un desarrollo experimental para lograr el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas de los diferentes trasplantes, llegar al conocimiento del soporte biológico de la histocompatibilidad y desarrollar los fármacos y Quirófano moderno de alta drogas que permiten en mantenimiento del órgano tecnología o víscera trasplantada. En el momento actual, otras opciones terapéuticas consideradas innovadoras se están poniendo en marcha últimamente como la terapia celular o la terapia génica basada en actuar interaccionado con el organismo, logrando el efecto terapéutico deseado. Posiblemente la gran olvidada en el reconocimiento del desarrollo tecnológico y la aplicación innovadora de los procedimientos, ha sido la informática que ha logrado revolucionar tanto el diagnostico como el tratamiento de los enfermos en base a nuevas prestaciones que confiere en muchos casos a los medios tradicionales. Muchos de los dispositivos ya utilizados se han visto extraordinariamente potenciado con la incorporación de la informática como es el caso de la radiología, pero en general no existe ningún aparato o instrumento que no lleve incorporado esta tecnología que le confiera altísimas prestaciones. Realidad virtual, tratamiento de imágenes, optimización de prestaciones son algunas de las aportaciones que pueden ser consideradas. Podemos concluir que por desgracia, a pesar de las continuas informaciones a veces aportadas con un perfil eufórico sobre los nuevos avances que se producen en la medicina donde se manifiesta que se han realizado investigaciones que permiten casi de forma inmediata aportar soluciones a enfermedades en muchos casos totalmente incapacitantes y en otros hasta mortales, siendo esta información trasmitida de forma genérica a la población y que genera las falsas creencias de que esta vencida la enfermedad, en realidad no dejan de ser meras aportaciones, si es que son verdaderas, puesto que en muchos casos están soportadas en el sensacionalismo informativo y no se ajustan a la realidad. La lucha para diagnosticar correctamente la enfermedad y aportar un remedio terapéutico está lejos de conseguir umbrales de cierta seguridad. Las aportaciones son limitadas y solucionan parcialmente los problemas, pero son aportaciones, en un cómputo global, modestas, aunque contribuyan a alargar la vida dando remedio en muchos casos a la enfermedad. Se ha incrementado la supervivencia en los procesos patológicos y alargado la expectativa de vida, pero es necesario insistir en seguir aportando nuevos remedios soportados en la innovación para contribuir en el avance de la medicina.

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ENTORNO HISTÓRICO DEL HOSPITAL CLÍNICO DE VALLADOLID HISTORIC ENVIROMENT OF CLINIC HOSPITAL OF VALLADOLID Javier Burrieza Sánchez1 Profesor Titular de Historia Moderna y Contemporánea de la Universidad de Valladolid.

Correspondencia Javier Burrieza Sánchez Departamento de Historia Moderna y Contemporánea de la Universidad de Valladolid. Facultad de Filosofía y Letras. Campus Miguel Delibes. C.P.: 47008 javierburrieza@movistar.es Conferencia impartida el 18 de octubre de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 205-227

RESUMEN. Durante todo este tiempo pasado, hemos estado conmemorando los 40 años de la construcción y la Inauguración del Hospital Clínico Universitario. Se revisa la Historia de los Siguientes Edificios: Iglesia Parroquial de San Pedro Apóstol, El Tribunal del Santo Oficio, Casa de Beneficencia, Palacio de los Viveros, Monasterio de las Descalzas Reales, Facultad de Medicina y el Seminario Diocesano, en cuyo solar se ha construido el Hospital Clínico Universitario. Palabras clave: Inauguración, Hospital Clínico Universitario, edificios importantes de Valladolid. ABSTRACT. It has been celebrated the 40thAnniversary of the Building and Opening of University Clinic Hospital for this last year. Following Buildings ‘history is reviewed: San Pedro Apóstol Parochial Church, The Saint Service Trial, House of Charities, Los Viveros Palace, Descalza Reales Abbey, Medicine Faculty and the Diocesan Seminary where the Clinic Hospital was built from this lot. Key words: Opening, University Clinic Hospital, Main Buildings of Valladolid.

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ENTORNO HISTÓRICO DEL HOSPITAL CLÍNICO DE VALLADOLID1 Durante todo este tiempo pasado hemos estado conmemorando los cuarenta años de la construcción y de la inauguración del Hospital Clínico Universitario. Hemos rememorado muchas cosas, numerosos episodios de la trayectoria de una ciudad para con una institución que contribuye, a través de sus profesionales, al cuidado, recuperación de la salud de sus habitantes y cuidado ante los efectos de las enfermedades y dolencias. Enfermedades y salud, en definitiva, vida y muerte, que han estado presentes en las mentalidades de los vallisoletanos, de los que han morado en esta ciudad, durante siglos. Hoy vamos a hacer arqueología del espacio, pero también de la memoria, para llegar a la historia de un lugar de Valladolid, casi una gran manzana que ha tenido importantes usos. Si hoy llegamos desde la calle Madre de Dios hasta las proximidades del Hospital Clínico Universitario, nos encontramos rápidamente con un Colegio Público, llamado precisamente “Macías Picavea”, en recuerdo de aquel catedrático de Instituto de la segunda mitad del siglo XIX, nombre que se otorgó a este centro educativo con la Segunda República, pues anteriormente era conocido como infante don Jaime, en recuerdo del segundo hijo de Alfonso XIII. En frente, la iglesia parroquial de San Pedro Apóstol, tan vinculada también al uso anterior del espacio donde se ubicaba el mencionado colegio público, donde estuvo hasta la Guerra de la Independencia el Tribunal del Santo Oficio. Seguimos caminando, y nos encontraremos una edificación diferente en el conjunto de un nuevo colegio, el del “Amor de Dios”. Hoy forma parte del mismo, pero ha tenido otros usos como el de Escuela de Comercio. Y en frente, la actual Casa del Estudiante de la Universidad de Valladolid, anterior Casa de Beneficencia e incluso palacio. Por la calle de la Chancillería, el nombre de la misma ya nos aporta una pista, el Tribunal de la Chancillería, con su cárcel —hoy Biblioteca General de la Universidad con el nombre de una Reina para la cultura, la Reina Sofía—. Continuando por esa misma acera, la ubicación de esta institución desde la Ilustración vallisoletana, la Real Academia de Medicina y Cirugía, dentro del espacio del palacio de Juan Pérez de Vivero, entonces señor de Fuensaldaña, casas donde contrajeron matrimonio Isabel de Castilla y Fernando de Aragón en octubre de 1469 y que hoy es el Archivo Histórico Provincial de Valladolid, ubicado junto al de la Real Chancillería, dos grandes depósitos de la documentación histórica de esta ciudad de archivos. Hemos dejado al lado la Residencia de Nuestra Señora del Carmen y también el monasterio de las Descalzas Reales, tan vinculado a la Monarquía en los tiempos de la Corte vallisoletana de Felipe III y Margarita de Austria. Camina1 Conferencia pronunciada en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, el 18 de octubre de 2018 dentro de las actividades organizadas con motivo del 40º aniversario de la construcción del actual Hospital Clínico Universitario.

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mos por la avenida de Ramón y Cajal, sobre el solar que hoy cuenta con este Hospital Clínico Universitario que rompió a finales de los años setenta del siglo XX, muchos tejados de Valladolid. Anteriormente, allí se situó el seminario diocesano que había sido elevado a Universidad Pontificia, como otros centros de esta condición. Como veremos no fue su primera ubicación pues nació en el siglo XVI y hasta el XIX estuvo cerca de la Catedral, cuando precisamente se construyó este nuevo edificio que se prolongó pocas décadas, desde los días del arzobispo Benito Sanz y Forés, que murió precisamente como cardenal-arzobispo de Sevilla. Luego también diremos algo sobre él, porque literariamente nos interesa. Sanz y Forés, otro de los nombres de las calles que delimitan la manzana, también decidió ubicar en el Prado de la Magdalena —el nombre de este espacio en el primer plano de Valladolid realizado por Ventura Seco en 1738—, además del mencionado seminario, un convento de monjas, que fue teniendo distintas inquilinas. Sus cimientos volvieron a salir cuando se construyó el IBGM y parte de la reforma del actual Hospital. Dentro de su clausura permanecieron las monjas hasta que se comenzó a construir este centro hospitalario. El anterior —Hospital me refiero— se encuentra a su sombra, como también la Facultad de Medicina, construida en 1889, impulsada por algunos catedráticos que fueron presidentes de esta Real Academia de Medicina y Cirugía. Y así, por donde antes discurría el río Esgueva hacia la calle Paraíso, nosotros salimos a uno de los nombres más antiguos del callejero de Valladolid, la calle Real de Burgos, esa especie de ronda a la ciudad del siglo XVI, que arrancaba del convento de Santa Clara y que llegaba hasta la Cruz Verde. Fue, precisamente el Ayuntamiento, el que dividió este tramo ciudadano, en 1863, en cuatro nombres diferentes: Real de Burgos, Alamillos, Huelgas y Don Sancho. La otra orilla de Real de Burgos es la actual Universidad de Valladolid, sus facultades, sus residencias y colegios mayores, aunque existieron otros proyectos para todo ello. 1. Desde el Prado de la Magdalena y San Pedro Apóstol Debemos de insistir, estamos en el Prado de la Magdalena, un espacio que significaba la entrada y división en dos ramales del río Esgueva en Valladolid, espacio de verdor, de esparcimiento, de paseos en los días cortesanos, de final del núcleo urbano. Así lo va a describir Tomé Pinheiro da Veiga, un portugués que vino a este Valladolid en el que moraba también Miguel de Cervantes en 1605. Siglos antes, en esa ciudad de distintas convivencias, antes de ser una ciudad de población flotante muy especialmente con el Tribunal de la Real Chancillería, encontramos en las cercanías del actual Hospital Clínico, y en niveles arqueológicos, un cementerio musulmán. El Concilio celebrado en Valladolid en 1322 no consideró que la convivencia con judíos y moros fuese conveniente. Más bien

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creyó necesario establecer un espacio urbano apartado y cerrado para su vivienda. Los moros se habrían de asentar en el barrio de Santa María —la calle todavía es así denominada—, mientras que su cementerio se habría de ubicar en la actual Casa del Estudiante de la Universidad de Valladolid, antigua de Beneficencia, frente a la parroquia de San Pedro, y anterior palacio del Marqués de Camarasa. Esta necrópolis, junto a la de los judíos en el Campo Grande, ha sido estudiada arqueológicamente y analizada por Miguel Ángel Martín Montes. Nos encontramos en la que ha sido siempre una vía de entrada en la ciudad desde Cabezón —Madre de Dios responde a la existencia de un convento de dominicas que se encontraba allí ubicado en los siglos de la modernidad—. Los musulmanes, como sucedió con los judíos de la necrópolis del actual Campo Grande, fueron enterrados en fosas simples, colocando al difunto en posición de “cúbito supino”. Éste era orientado en su cabeza hacia el oeste y al este por los pies, mirando con el rostro hacia La Meca. Eran enterrados sobre la tierra y cubiertos por un ataúd sin fondo. Las piernas se disponían flexionadas, para facilitar la reverencia ante el ángel al que se debían presentar. Las tumbas eran señaladas a los pies y a la cabeza. En esta ocasión, frente a los judíos, las de los mudéjares eran individuales, aunque se podían superponer y sin mezclar los cuerpos. Tras las disposiciones de conversión del siglo XVI, ya como moriscos eran enterrados en los cementerios cristianos pues debían haber aceptado el bautismo. Sin embargo, pedían a los enterradores que las tumbas fuesen excavadas de manera profunda, para evitar la tierra bendecida. La dimensión funeraria, mucho más tardía, tampoco estaba ajena a la parroquia de San Pedro Apóstol, que no va a ser de las más antiguas de la villa y ciudad. Cuando se decidió establecer los cementerios en el siglo XVIII —aunque en Valladolid se consiguió en 1833— fuera del entorno urbano, del lateral del templo mencionado partía el paseo que comunicaba la ciudad con la nueva necrópolis. Los duelos se despedían, como las esquelas y las crónicas de los entierros describían, precisamente allí. Matías Sangrador, en su “Historia de Valladolid” de 1851-1854, documenta un templo dedicado a San Pedro en el siglo XII, aunque el primero de los documentos que hablan de esta parroquia es el testamento del canónigo Ferrán Domínguez, fechado en 1278, y por el cual entrega a la obra de esta iglesia la cantidad de cinco maravedíes. Pudo comenzar siendo una ermita al borde del camino que se dirigía hacia Palencia por Cabezón —allí es donde cruzarían el Pisuerga por su antiguo puente—. Posteriormente, también se encuentra documentada la presencia de un capellán de la iglesia de San Pedro en los sufragios que se celebraron por la reina María de Molina en las Huelgas Reales en 1321. Unas décadas después, 1375, este templo debía disponer de la condición parroquial ¿Podía contar entonces, entre sus imágenes, con el Santo Cristo de la Espiga, uno de los mejores Crucificados góticos de la ciudad?

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Ésta es una magnífica obra, sin duda, considerada milagrosa, para atajar las grandes necesidades de las sequías, por ejemplo, en el siglo XVIII. Lo tenemos documentado a través del diario de Ventura Pérez, un ensamblador de retablos que vivía en la calle de los Orates —Cánovas del Castillo— en aquel siglo. Matías Sangrador explicaba a través de una tradición milagrosa la ausencia del clavo de uno de los pies. Es de tamaño natural. Se le conducía, desde antiguo, “á vista de los campos, siempre que se veían amenazados de alguna plaga ó cuando se temía esterilidad por falta de agua”. En el recorrido se alcanzaba el convento de los frailes carmelitas descalzos —el actual Carmen extramuros— en un recorrido que nos podía hacer recordar el Rosario de la Aurora que todavía hoy se celebra desde esta iglesia de San Pedro hasta el mencionado Santuario en la víspera del Lunes de Pentecostés. Ventura Pérez así lo cuenta: “el día 30 de abril de 1737 sacaron en procesión de rogativa al Santísimo Cristo de la Espiga en la parroquia de San Pedro habiendo precedido sus nueve días de novena por falta de agua. Le llevaron a Santa Clara, San Benito el Viejo, Chancillería, Madre de Dios, y aquí y en Santa Clara le cantaron sus villancicos, y desde allí a casa por detrás de la iglesia”. No será la única por supuesto. El siglo XVI fue el de la expansión física de este templo de San Pedro con diferentes etapas para la construcción. Tomaba como ejemplos arquitectónicos el convento de monjas dominicas de la Madre de Dios y la cercana iglesia parroquial de San Benito el Viejo, antes de haber recibido el patronato y generosidad del que fuera corregidor de Valladolid, Diego de Sarmiento y Acuña, futuro conde de Gondomar. Las obras se prolongaron hasta principios del siglo XVII (1606), pues el maestro de obras Francisco Negrete se comprometía a finalizarlas ante el cura párroco y el mayordomo de la parroquia. Existía una estrecha relación entre la de San Pedro y la Iglesia Mayor de Valladolid, convertida en Iglesia Catedral desde 1596. El tutelaje consistía en la paga anual de una cantidad de dinero, desde la cual cubrir sus necesidades. Cuando la Iglesia matriz desatendió esta obligación, la parroquia procedió judicialmente, como solía ocurrir habitualmente. Dinero que estará dedicado a nuevas obras, como el coro alto, y que se continuó realizando a lo largo del XVIII. Estamos hablando de un templo de una sola nave, en piedra y ladrillo. Mientras la cabecera se cubre con una bóveda de crucería estrellada, la nave lo hace con bóveda de medio cañón, como influencia de la arquitectura clasicista de la Catedral, con intervención de algunos de sus arquitectos. Hace poco tiempo se ha restaurado su retablo mayor, así como otros laterales dentro de un proceso de recuperación del patrimonio que debemos destacar. Ventura Pérez nos hablaba en su mencionado Diario, en 1758: “día del Apóstol San Pedro se estrenó su retablo nuevo [en su iglesia parroquial] y se doró luego y se dió concluido el día 15 de abril de 1759 siguiente”. Curiosamente, en aquel año, se estrenaban dos grandes

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retablos en iglesias vallisoletanas, dos grandes maquinarias en estilo barroco, en donde se destacaban las devociones de los fieles y se arropaba la presencia real en el Santísimo Sacramento con grandes tabernáculos y expositores como el que podemos contemplar en este retablo. No pensemos que a todo el mundo le gustaba ya este estilo artístico del último barroco. Un ilustrado viajero y escritor, como era Antonio Ponz, no deja cuenta en su libro de crónicas, haber visto el de esta iglesia de San Pedro pero cuando contempló el de San Andrés afirmó, no sin falto de ironía: “son tres pinares, que en el monte lograron por la naturaleza mejor forma que la que aquí consiguieron por el arte ¡Pero qué arte! —continuaba Antonio Ponz— Dios la destierre para siempre de entre nosotros, y no permita que jamás en adelante se profanen con ella sus altares”. La parroquia de San Pedro desarrolló una notable vinculación sacramental con el tribunal de la Real Chancillería de Valladolid. Muchos de sus miembros aquí fueron enterrados. Precisamente, será el secretario de Cámara del mismo, Juan Francisco de Bugedo, el que costeó la realización de este retablo mayor y su dorado, a los que se refería Ventura Pérez, en 1758 y 1759. Unos años antes, entre 1748 y 1751, en esta iglesia se llevó a cabo una profunda renovación, como se apreció en los retablos que recorren la nave única y que, como hemos dicho, hoy están siendo recuperados. Y pudo pensar, el mencionado “funcionario” que era la hora de sustituir el anterior retablo mayor, quizás ya en mal estado y hasta pasado de moda artística. Aquel estaba compuesto de once lienzos o tablas de pintura que fueron sufragados a finales del siglo XV o principios del XVI por “Gómez de Revilla hijo de Juan Sanz de Revilla y su mujer Antonia Martínez”. Con esta nueva obra, se debía estar a la altura de las nuevas circunstancias y alcanzar uno de los más bellos retablos del periodo rococó de Valladolid. Este retablo no fue lo único que pagó para esta iglesia. En 1762, regaló dos espejos que se encuentran en la sacristía. Por entonces, en esta ciudad del Pisuerga se daba la circunstancia que los escultores unían en sus trabajos la condición de maestros ensambladores —los que fabricaban y construían el retablo— y de tallistas, los que lo decoraban con esculturas y relieves. Eso sí, tampoco abundaban. Hasta ahora, este trabajo se ha atribuido a Antonio Bahamonde, identificado con otros retablos de esta iglesia como el de la Hermandad de María Santísima de los Dolores, anterior de 1753. Existen muchas dudas entre los historiadores del arte y cuando miran hacia las esculturas de este retablo mayor —de gran calidad— aparecen otros nombres, eso sí, bien conocidos en esta misma iglesia, el de José Fernández, por ejemplo, pues este maestro trabajó para la mencionada Hermandad de Nuestra Señora de los Dolores. Lo cierto es que esta “gigantesca maquina”, con perfecta adaptación al marco arquitectónico, cuenta con su propio mensaje que comunicar. No los voy a

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aburrir con datos técnicos, aunque sí que tienen que saber que en el banco del retablo se asientan las cuatro columnas de orden gigante con las que se estructura, creando tres espacios que denominamos calles. La central está reservada para tres motivos: el tabernáculo-expositor, San Pedro en Cátedra y la Inmaculada Concepción en el ático. En los laterales se abren las hornacinas rematadas en forma de venera donde se ubican san Juan Bautista y san Antonio de Padua. Todo tiene su razón. San Juan Bautista está predicando a los fieles que le ven desde la iglesia y con su dedo está apuntando hacia el expositor, donde se encuentra Cristo, “Ecce Agnus Dei qui tollis peccata mundi. Este es el Cordero de Dios que quita el pecado del mundo”. Al otro lado, san Antonio de Padua, con el Niño Jesús en sus brazos fruto de una visión que había tenido, muy propio de su iconografía habitual, casi siempre con el lirio, el libro de los sermones —era un gran intelectual, doctor de la Iglesia— y la propia del Salvador Niño en sus brazos, con un papel devocional creciente en aquellos momentos, y sustituyendo en estos papeles y a partir de estos momentos del siglo XVIII, a san José, que antes también había caminado como el custodio del Niño Jesús. La obra de San Pedro se debía a la tipología que había creado Gregorio Fernández para el convento franciscano muy vinculado a san Pedro Regalado, de Scala Coeli en El Abrojo. Como pontífice, en una construcción más teórica que histórica de su papel como primer obispo de Roma, imparte su bendición con la mano derecha mientras que con la izquierda sostenía las llaves —en oro y plata— siguiendo el texto del evangelio de San Mateo (16,18), con ese poder de atar y desatar. En el ático, la Inmaculada Concepción tras el importante siglo XVII en que desde la Monarquía de España se había impulsado la declaración de un dogma que no se definió hasta Pío IX en 1854. Sin embargo, las campañas inmaculistas, no solamente se plasmaron en la teología sino en el arte religioso. A sus lados, se abren dos pequeños ventanales con sendos relieves que pudieron realizarse a partir de grabados, en los que se representa a San Pedro en la cárcel y su Arrepentimiento, tras haberle negado en tres ocasiones. No son precisamente las obras más logradas pues no alcanzan a dar la sensación de profundidad requerida. No faltará la decoración vegetal con los atributos pontificios de la tiara papal y las llaves. La fachada se encuentra modificada en su aspecto original, puesto que hasta 1950 contó con una pequeña torre. La portada es de gusto herreriano, adintelada y coronada por un frontón triangular donde se aloja la pequeña escultura de San Pedro. En las reformas del año 1950, fue cuando se construyó un segundo cuerpo en esa fachada. El primero era el primitivo y se encontraba realizado en piedra. La torrecilla se sustituyó por sendas espadañas. Diecisiete años después, en 1967, se forró con piedra el mencionado segundo cuerpo y recientemente se ha procedido a su restauración. Curiosamente, a la puerta de la iglesia de San Pedro se encuen-

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tra una tumba de un militar francés. La habrán observado ya muy borrada por las pisadas de tantos fieles, nada más pasar el umbral de la misma. Pertenece a los primeros momentos de la presencia de tropas de aquella nación en 1808, habiéndose producido la muerte en unas maniobras militares y no en ningún combate. 2. La Casa del Santo Oficio La Inquisición ha sido un tema que ha interesado mucho, tanto a los historiadores e investigadores, como a los lectores de libros de historia en las últimas décadas, habiéndose producido un proceso de renovación desde la segunda mitad de los años setenta. Todavía, hoy, no es raro encontrar entre las novedades de este género títulos dedicados al estudio del Tribunal del Santo Oficio. Por otra parte, tanto en la novela histórica como en el cine de época, los inquisidores han sido unos adecuados personajes para encarnar en ellos una imagen, no siempre lo suficientemente adecuada a la realidad de los estudios que se realizan. Eso sí, por el nivel de conocimiento, ya no genera misterio el tema de la Inquisición, al menos no tanto como despertaba entre sus contemporáneos. El Tribunal del Santo Oficio, más que misterio e inquietud ocasionaba temor, sobre todo por el procedimiento utilizado, la “inquisitio”, por el cual el acusado no conocía quién lo delataba, ni el delito que se le imputaba, lo que ocasionaba confesiones múltiples donde se iban dando cita una multiplicidad de personas, siendo terreno abonado para saldar algunas cuentas que no tenían nada que ver con la ortodoxia religiosa, tanto a la hora de acusar como a la de confesar, con el telón de fondo de los sistemas de tortura. Por eso, este Tribunal era un elemento indispensable en la vida del Valladolid que lo conoció desde el siglo XV hasta el XIX en que fue suprimido con el final del Antiguo Régimen. La Inquisición era un componente muy notable de la vida ciudadana y de la propia fama de la ciudad a través de los Autos de Fe, especialmente de los muy famosos de 1559. Como tribunal, era el de Valladolid el que tenía mayor competencia territorial en toda la Península Ibérica. En villa y ciudad del Pisuerga, en distintos lugares se ubicaron estas casas de la Inquisición, aunque la más conocida fue la que se situó en la parroquia de San Pedro. También existieron presos que tuvieron en esta ciudad su famoso encarcelamiento. Nos referimos, por ejemplo, al agustino fray Luis de León o a Bartolomé de Carranza, arzobispo de Toledo. El solar ubicado por el actual y mencionado Colegio Público Macías Picavea no fue el primero pues anteriormente permanecieron en la calle de los Francos —en la casa que fue de los Zúñiga—, para pasar más tarde a la de Pedro Barrueco o Fray Luis de León. Eso sí, allí nunca estuvo preso el mencionado fraile agustino entre marzo de 1572 y diciembre de 1576. Para entonces, el Santo Oficio ya se encontraba en esta calle Real de Burgos. De la segunda ubicación si salió el doctor Cazalla, protagonista del primer Auto de Fe

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de 1559. La tercera ubicación, en esta parroquia de San Pedro, se situaba entre el templo y la calle de la Peña de Francia, que también se la conoció como “calle de los Moros”. Inicialmente, los inquisidores —jueces para la ortodoxia de la fe controlados por la Monarquía— alquilaron estas casas y hasta 1572 nos las compraron. Desde entonces, apareció la necesidad de llevar a cabo las reparaciones y ampliaciones pertinentes. La entrada principal se hallaba en la mencionada de “Peña de Francia”, mientras que la salida de las carretas se realizaba por la conocida como “Madre de Dios”, cercana al monasterio del mismo nombre de monjas dominicas. Ampliaciones y reparaciones en las que intervino, según subrayó el jesuita Luis Fernández, el maestro de obras Pedro Mazuecos, muy prestigiado en Valladolid: “Condiciones de cómo han de hacer la casa que mandan hacer los señores Ynquisidores en esta villa de Valladolid para cárcel y bibienda de los penitenciados y cárcel de los familiares y alcayde la qual dicha casa se ha de hacer conforme a una traza que mandaron hacer los señores inquisidores que ban en tres papeles la planta primera y la segunda”. Una escritura donde se apreciaban algunas cuestiones de comportamiento dentro del Tribunal, cómo cuando se especifica la necesidad de hacer una portada para facilitar la entrada de los penitenciados y otra por donde iban los familiares del tribunal. Asimismo, se detallaba la forma en cómo se habrían de cerrar las ventanas que daban a la calle, así como las aldabas y cerrojos de las puertas. Estábamos hablando de los años finales del siglo XVI. Además, podemos conocer los edificios contiguos que se fueron añadiendo a las casas principales que compraron y que conformaron el complejo inquisitorial. Esta nueva edificación era la llamada “Casa de la Penitencia”. Un conjunto que se encontraba convenientemente cercado por corrales, jardines y huertas, donde se hallaba el domicilio de los inquisidores y las cárceles. La prolongación de la vida del que se encontraba preso en estas cárceles era muy variable en el tiempo. Fray Luis de León fue absuelto en 1576 pero Carranza fue conducido a Roma, buscando otras jurisdicciones. La muerte podía llegar antes de la ejecución. Entonces, en su sepultura, intervenía la parroquia de San Pedro. Más tarde, ya a principios del siglo XVIII, el cura de la misma advertía que entre los feligreses se habían planteado disensiones acerca del lugar en que eran enterrados los penitenciados, considerando adecuada la reserva de unas sepulturas en el arco de la Puerta que miraba hacia el Prado de la Magdalena, una entrada en la iglesia que hoy no existe, aunque desde ella se construyó la ampliación que permitió situar, a mediados del siglo XX, el paso de Semana Santa de la “Sagrada Cena” tallado por Juan Guraya en 1958. De esta manera, distingue el párroco de entonces que con los penitenciados fallecidos convenía “hazer alguna distinzión en la pompa funeral y poner sus cadáueres no dentro de la capilla maior, sino fuera entre los colaterales del Santísimo Cristo [de la Espiga] y N.S.

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de la Concepzión, interin que se le hacen las exequias”. Pocas fechas después, en noviembre de 1720, especificaba el párroco de San Pedro que había impartido el sacramento de la penitencia a una penitenciada del Santo Oficio, con la licencia de los inquisidores, además del de la extremaunción, aunque no el de la comunión “por ser acelerada su muerte”. Después se la enterró dentro del templo, aunque en una sepultura donde se mantuvo el silencio de su identidad, como ocurrió en este libro de difuntos. Un párroco que no solamente daba testimonio de la muerte de penitenciados sino también de inquisidores como la de José Samaniego en abril de 1728, el cual tampoco recibió el sacramento de la comunión, pues había perdido el habla. Eso sí, fue enterrado en el convento de los frailes descalzos del Carmelo, la actual iglesia del Carmen Extramuros. Si el condenado a muerte por la Inquisición llegaba hasta la ejecución de la sentencia, entonces se celebraba el Auto de Fe en un espacio lo suficientemente público, ubicándose el quemadero en el Campo Grande. Cuando los franceses se establecieron en la ciudad, tras la invasión de 1808, moraron en las casas del Tribunal, sirviendo de cuartel de alemanes y franceses. Fue entonces, en diciembre de 1809, cuando tuvo lugar el incendio que destruyó este edificio desde las horas nocturnas, sin poderse tocar las campanas en el momento para sofocarlo ante la prohibición de esta medida. No se conoció a los responsables. Por espacio de cuatro días, se consumió esta casa tan temida por los vallisoletanos, quedando solamente en pie la fachada de la misma, como confirma el catedrático Juan Ortega y Rubio, en su “Historia de Valladolid” de 1881. Incendio que consumió también sus valiosos archivos. Tras el restablecimiento del absolutismo, con la llegada de Fernando VII en 1814, regresaba a la vida de los vallisoletanos el Tribunal del Santo Oficio, aunque mucho más debilitado. Volvieron a una zona urbana que habían poblado en el siglo XVI, en la actual calle Alonso Pesquera, entonces llamada de Herradores, en las casas de la marquesa de Arco. Así vino ocurriendo hasta que desapareció definitivamente el Tribunal con el Antiguo Régimen y la llegada del liberalismo. El espacio de la casa de la parroquia de San Pedro fue subastado en tiempos de desamortizaciones y, durante la Dictadura de Primo de Rivera sirvió para la construcción del mencionado Grupo Escolar. 3. En esta ciudad de diversas jurisdicciones: la Chancillería Destacó Juan José Martín González, y luego estudió Jesús Urrea, que las casas hoy ocupadas por la Casa del Estudiante de la Universidad de Valladolid, pertenecían a los condes de Rivadabia y marqueses de Camarasa. Después se convirtió en Casa de Beneficencia. La Universidad adquirió estas dependencias que en los últimos años habían sido usadas por la Real Chancillería y como convento de las madres oblatas, además de la Casa del Alcaide, actual sede del Ins-

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tituto Universitario de Historia Simancas, junto a la llamada “Cárcel Vieja”. Un conjunto de doce mil metros cuadrados. Las portadas que contemplamos desde la calle Real de Burgos son del siglo XVI, con arcos de medio punto de gran dovelaje entre columnas. Uno de los aspectos más importantes de esta gran manzana que vamos analizando, fue la ubicación de la sede del Tribunal de la Real Audiencia y Chancillería de Valladolid, institución de justicia que ha definido perfectamente, no solo el carácter de la ciudad sino también a su población. El funcionamiento de aquella justicia, que era facultad real, con sus ritmos y lentitudes, provocaba que muchos fuesen los que tuviesen que pasar obligatoriamente por la ciudad de manera temporal. El hispanista norteamericano Richard Kagan ha permitido hablar de la ciudad de pleiteantes, pero también de oidores, abogados, de toda esa nobleza de toga y administrativa en expresión de Antonio Domínguez Ortiz, procedente en numerosas ocasiones de la pequeña nobleza que servía al Rey. Era el Tribunal de justicia más antiguo de la corona de Castilla, englobando dos conceptos que, a partir de Juan II se van a hacer permanentes en Valladolid: el de Audiencia o Tribunal de justicia y el de Chancillería o residencia del chanciller, aquel que custodiaba los sellos reales necesarios en los documentos. El siguiente paso de su consolidación fue la concesión de Ordenanzas —desde las de Córdoba de 1485 a las de Medina del Campo de 1489— y su establecimiento en el palacio de los Vivero, en el cual ya habían contraído matrimonio Isabel y Fernando. Después de sucesivas reformas y ampliaciones, la estructura de la Chancillería se mantuvo casi sin variaciones hasta el siglo XIX: un presidente, dieciséis oidores, cuatro alcaldes de lo criminal, un juez mayor de Vizcaya, dos alcaldes de hijosdalgo, los notarios, dos fiscales (civil y criminal), un alguacil y un pagador, además de otros funcionarios como el registrador, archivero, relatores —todavía cerca de aquí hay una calle de Relatores—, escribanos de cámara, procuradores y porteros. La importancia de esta institución en la ciudad provocó que sus ausencias transitorias y momentáneas siempre fuesen contempladas desde dentro como todo un desastre para Valladolid. Cuando se alquilaba una casa, se especificaba de forma clara que la renta debía pagarse de manera íntegra, aunque la Chancillería marchase a causa de alguna epidemia —como ocurrió en 1518 ó 1534—. También los funcionarios que vivían de ella, sin exceptuar a los pleiteantes, estaban abocados a la economía de consumo y lujo. Por causa de la peste de 1599 se suspendieron los negocios del Tribunal por espacio de sesenta días. Con la llegada de la Corte de 1601 la Chancillería se vio obligada a salir de Valladolid, camino de Medina del Campo, con notable desagrado por parte del presidente, entonces Jerónimo Corral, y de los oidores, por considerar que esta incomodidad no las tenía que padecer el Tribunal más antiguo de Castilla. Con su nueva residencia en Medina, las ferias propias de aquella villa se trasladaron a Burgos. En 1604, se

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ordenaba la medida inversa: las ferias regresaban a Medina y la Chancillería viajaba a Burgos. En julio 1606, meses después de la salida de Felipe III con la Corte hacia Madrid, volvía el Tribunal a la antigua Corte. En poco tiempo se nombró al primer archivero de la misma en la persona de Rodrigo Calderón, debiendo éste construir un archivo con los pleitos fenecidos, según establecían las Ordenanzas, cuestión —me refiero al Archivo— que es de plena actualidad hoy pues es uno de los archivos históricos nacionales más importantes de España. El presidente de la Chancillería era la cabeza y el responsable del gobierno del mismo en un cargo que no era vitalicio, auténtica autoridad dentro de Valladolid y representante de la del Rey cuando éste estaba ausente, ocupando de esta manera el primer lugar en los actos públicos, por delante de la Inquisición, el abad, el cabildo, el claustro universitario y el corregidor. Hasta mediados del siglo XVI abundaron los obispos en este oficio. Junto a los presidentes prelados estaban los presidentes juristas, procedentes de los colegios mayores de las tres grandes Universidades. También los hubo profesores de la Universidad, además de caballeros de las Órdenes Militares. La entrada del presidente venía dada por un ceremonial desarrollado entre los siglos XVI al XIX, por el cual desde el lugar llamado de “Río Olmos” y del convento del Carmen Calzado, recibía la cumplimentación de las principales instituciones y hacía su entrada pública sobre la grupa de un caballo, acompañado también de los funcionarios del Tribunal. En el siglo XVIII tanta ceremonia hacía difícil encontrar el número necesario de caballos —hasta unos doscientos cincuenta—, sustituyéndolos por coches. La autorización la tuvo que hacer el Consejo Real haciendo extensiva esta nueva costumbre a la de Granada, sede de la otra Chancillería que se estableció en tiempo de los Reyes Católicos y cuya primera sede fue en Ciudad Real —el río Tajo era la divisoria—. La presencia de esta autoridad continuaba en los grandes acontecimientos religiosos, como en la procesión del Corpus Christi. Al entierro de Marina de Escobar, mujer de gran popularidad en el barroco, decidieron no acudir como Audiencia, aunque hicieron consulta al Consejo de Castilla ante la opinión mayoritaria de santidad que tenía el pueblo hacia ella. De esta manera participaron algunos funcionarios de la misma a título particular, “a la deshilada” como se decía entonces. Todo ello probaba la presencia social de la Chancillería en la vida de Valladolid. Los pleitos civiles eran despachados por los oidores, siendo todos ellos juristas de gran prestigio. Junto con el presidente se reunían dos veces por semana en el Acuerdo, desde el cual despachaban los asuntos judiciales y de régimen interno del tribunal, además de los negocios políticos y el examen de abogados, quedando acta de todo ello en los Libros del Acuerdo. La Sala de Vizcaya era propia de esta Chancillería vallisoletana, fallando en ella las causas de todo tipo, en las que se encontrasen implicados los originarios de Vizcaya. En ellos existía un

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gran interés por la conservación del linaje, causa que originaba multitud de pleitos. Vizcaínos que, por otra parte, buscaban su expansión por otras tierras, ante la estrechez de las originarias. En sus nuevos destinos no era fácil la conservación de su hidalguía. Cuando eran considerados como pecheros y se les pedía el pago de los impuestos, interponían pleito ante el juez mayor de Vizcaya, demostrando su linaje y la nobleza de sus solares. Precisamente una nueva sala, la de Hijosdalgo, solamente existía en las Chancillerías de Valladolid y de Granada, no apareciendo en otras audiencias de la metrópoli o de América. A ella le correspondía dirimir sobre los pleitos de hidalguía. Los asuntos criminales eran competencia de la Sala de lo Criminal con sus alcaldes, aunque éstos actuaban también en asuntos civiles en primera instancia, cuando se suscitaban en Valladolid o en su ámbito cercano de cinco leguas. Los sueldos de estos funcionarios no eran elevados, pero contaban, así lo denominaríamos hoy, con complementos, permaneciendo exentos del pago de impuestos, haciendo extensivo este privilegio a sus familiares y criados. Ellos tenían, por ejemplo, acceso a la carne más fresca que llegaba a Valladolid. Los funcionarios más importantes, los oidores, encontraban en la Chancillería un privilegiado trampolín para desempeñar otros cargos en la administración. Un estilo de vida que, con todo, podía ser semejante al de la nobleza media y a los caballeros pertenecientes al patriciado urbano. Las procedencias familiares podían ser las mismas, aunque tampoco faltaban artistas de prestigio que, comprando un oficio en la Chancillería, aseguraban su porvenir. Fue el caso de Alonso Berruguete. Aun así, las posiciones económicas de los letrados no eran homogéneas. Los escribanos de cámara y los relatores eran los oficios más valorados de los asociados a la Chancillería. Junto a estos funcionarios que habían comprado o recibido su oficio por transmisión se encontraban aquéllos que se hallaban al servicio de los litigantes. Eran los abogados, procuradores y solicitadores. Los abogados eran licenciados en leyes (derecho civil), mientras que los procuradores y solicitadores no lo eran habitualmente. Ellos se encargaban de preparar los pleitos. Algunos de los abogados alcanzaban un prestigio y, por ende, una posición económica muy notable, con una clientela fija. Fue el caso de Francisco de Butrón. Éste construyó su palacio detrás del de los reyes, en la llamada Plaza de los Leones, hoy de las Brígidas. En su fachada se realizó el labrado de unos medallones que hacían referencia a la actividad profesional de Butrón: la paz y la justicia, la concordia y la caridad, escenas inspiradas en grabados flamencos. En 1592, el Colegio de Abogados iniciaba su andadura, consiguiendo la aprobación de estatutos y ordenanzas y destacando en el servicio a los pobres —los abogados de pobres de la cárcel—. Al grupo que Bartolomé Bennassar denominaba los infra-letrados pertenecían los escribanos ordinarios. Si los párrocos se hallaban presentes en los prin-

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cipales acontecimientos de la vida sacralizada de un individuo, los escribanos no estaban ausentes en las cartas de matrimonio y dote, a la hora de testar e inventariar los bienes, en la concesión de poderes, en el arrendamiento de una tierra o en el alquiler de una casa, así como en la fundación de un censo perpetuo. Cumplían por tanto funciones notariales. No eran despreciables las inquietudes culturales de los letrados, manifestadas en sus librerías particulares. Del alojamiento de los que llegaban a litigar se encargaban un buen número de viudas que alquilaban las habitaciones libres de sus respectivas casas en las parroquias vecinas del Tribunal. Hablamos de las de San Martín, San Pedro, Santa María la Antigua y la Magdalena, además de la infraestructura de mesones y tabernas. En estas mismas se ubicaban las casas de los funcionarios de justicia: “contino es grande el concurso de gentes que de todas partes en esta villa halla”, escribía Pedro de Medina. Muchos residían alrededor de la Chancillería. Lo que sucede es que la piqueta se ha encargado de eliminar muchas de las casas palacios que existían en las calles que salen desde aquí hacia el centro de Valladolid. Recuerden como eran las del Prado, San Martín, Corredera de San Pablo o Angustias, sin olvidar Torrecilla, Gondomar, Empecinado o Democracia —nombre este último relativamente reciente, pero de gran resistencia porque se mantuvo, casi sin enterarse, en la pequeña calle que comunica Gondomar con Real de Burgos durante los cuarenta años de dictadura—. 4. Del matrimonio de Isabel de Castilla y Fernando de Aragón Decíamos antes que la Audiencia y Chancillería se había establecido en el antiguo Palacio de los Vivero, residencia nobiliaria que había servido anteriormente para que en su sala rica se casasen los príncipes Isabel de Castilla y Fernando de Aragón —los futuros Reyes Católicos—, un 19 de octubre de 1469. El matrimonio de la que era en aquellos momentos heredera de Castilla, por disposición de su hermano Enrique IV en los Acuerdos de los Toros de Guisando de 1468, era una cuestión capital en la política internacional de esta segunda mitad del siglo XV. Distintos eran los candidatos, apoyados por diferentes facciones, en un clima de guerra civil como el que existía en la Castilla sobre la que reinaba Enrique IV, más conocido con el sobrenombre del “Impotente” —bien estudiado por don Gregorio Marañón—: por una parte el rey Alfonso V de Portugal; por otra el duque de Guyena, maltrecho hermano del rey de Francia; y, finalmente, Fernando de Aragón, primo segundo de la princesa e hijo de Juan II de Aragón. Doña Isabel intervino en la elección y eligió a este último, decisión no apoyada por su hermano y que exigió buscar una villa que acogiese esta celebración por hallarse gobernada por partidarios isabelinos. Era el caso de Valladolid y de la casa de Pérez de Vivero, señor de Fuensaldaña. Decantarse por un candidato o por otro, era hacerlo por una determinada política internacional. Por ejemplo, con

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un marido aragonés, Castilla se enfrentaba a Francia. Así, doña Isabel se dirigió a las principales ciudades de Castilla para comunicarlas su decisión; huyó en verano de 1469 del intento de arresto por parte de su hermano, llegando a Valladolid a finales de agosto. Las negociaciones con Aragón se desarrollaron en el más absoluto de los secretos. Finalmente, Fernando salió disfrazado de Zaragoza hacia Castilla el 5 de octubre, acompañado únicamente por seis personas, como criado de mozo de mulas. Uno de los acompañantes era el cronista Alfonso de Palencia que recogió las aventuras que sufrieron en el camino, salvándose el ya rey de Sicilia de la muerte cuando un centinela nocturno le golpeó en la cabeza con una piedra. En Dueñas se hallaba el 12 de octubre y se conocieron la futura pareja en Valladolid, dos días después. Tarsicio Azcona, en una de las biografías más importantes que se han escrito de la reina Isabel en el siglo XX, matiza detalles del encuentro, pudiendo recibir Isabel la indicación de Gutierre de Cárdenas para aclararle quién era su futuro esposo entre los que llegaban: “ése es”. Eran primos segundos aquellos dos Trastámara, por lo que era menester una dispensa pontificia que no había llegado. El arzobispo Alfonso Carrillo, en un acto de confianza en sí mismo, utilizó una bula falsa firmada por el anterior Papa y no por el reinante en aquellos momentos. Indicaron los relatos contemporáneos que entre Isabel y Fernando existió “amor a primera vista”, cuestión que no es menester evaluar, no siendo aquel el motivo del enlace. Fernando había mantenido una relación con la catalana Aldonza Roig, contando con dos hijos —por lo menos—, uno de ellos aquel Alonso de Aragón que llegó a ser arzobispo de Zaragoza. La ceremonia del matrimonio se celebró en el mencionado palacio de los Vivero el 18 de octubre. Al día siguiente tuvo lugar la misa de velaciones —posterior al casamiento— en la iglesia de Santa María la Mayor, las actuales ruinas de la Colegiata. La nueva pareja, tras las supuestas ilegitimidades de matrimonios pasados, tuvo que plegarse a la comprobación de la consumación, cuando la sábana del tálamo nupcial fue mostrada. El rumbo de la monarquía había cambiado desde aquella unión, a pesar de que el matrimonio fue ilegítimo hasta que la cuestión de la bula fue zanjada por Sixto IV en 1471, cuando la pareja real ya disponía de su hija primogénita, bautizada también como Isabel. La bula real llegó a Castilla de la mano del cardenal valenciano Rodrigo Borja, el futuro papa Alejandro VI. Una indisciplina eclesiástica —poco importa si con el conocimiento de la futura reina de Castilla— más habitual entre las gentes sin recursos. Cuando moría, a finales de 1474, Enrique IV en el Alcázar de Madrid, Isabel fue proclamada como Reina de Castilla, todavía con mucha guerra, civil e internacional, hasta alcanzar la paz y el orden, coordenadas que según los cronistas eran sinónimo del reinado Isabel y Fernando. Dentro del Palacio de Vivero, no podemos

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obviar —nos encontramos en él— la posterior ubicación de la Real Academia de Medicina y Cirugía. 5. Seminario y convento de clausura Sobre el espacio del Hospital Clínico, debemos destacar dos edificios de carácter religioso que fueron derribados y como instituciones trasladados para la construcción de este centro hospitalario. El primero de ellos fue el seminario diocesano y el segundo el que fue, finalmente, convento de Jesús María de las monjas concepcionistas franciscanas. Todavía en el siglo XIX la vida del seminario discurría, desde 1588, en una casa maltrecha que se encontraba en la llamada calle de la Obra, junto a la Catedral en construcción —hoy calle Arribas, en recuerdo del catedrático Julián Arribas—. Con todo, el obispo Ribadeneyra aportó una serie de mejoras que no fueron suficientes, como lo prueba la casa que compró el ya arzobispo Luis de La Lastra, que adquirió un edificio en la calle de la Parra —hoy Duque de Lerma—, casa finalizada en 1862 y que trataba de proporcionar mayor desahogo al primitivo seminario. Será en los años ochenta del siglo XIX cuando el arzobispo Benito Sanz y Forés consiguió inaugurar el nuevo edificio, de nueva planta, de tres pisos y en el Prado de la Magdalena. Sanz y Forés, que como recuerdan da nombre a la calle lateral del Hospital, había sido obispo de Oviedo anteriormente. Algunos historiadores de la literatura afirman que se pudo convertir en el modelo literario del obispo don Fortunato en la novela de Leopoldo Alas Clarín “La Regenta”, mientras que el magistral, don Fermín de Pas, podía retratar a quién en ese momento tenía esta canongía en la Catedral de Oviedo, José María de Cos, que con el tiempo también fue cardenal-arzobispo de Valladolid. Sanz y Forés, como arzobispo de esta diócesis vallisoletana, fue un prelado reformador, que consolidó distintas estrategias. El cambio de edificio no tenía comparación y allí se estableció incluso la Universidad Pontificia de Estudios Eclesiásticos que es como se denominó a algunos centros de formación sacerdotal de las sedes metropolitanas en aquellos momentos. Fue el cardenal Cascajares, en 1897, el que consiguió este cambio. El cardenal se convirtió en canciller de la misma y éste brindaba esta institución a la ciudad de Valladolid. Así, en sus aulas se podían cursar las facultades de teología, derecho canónico y filosofía escolástica, otorgando los grados académicos de licenciado y doctor en las tres facultades. Este rango se mantuvo hasta 1931 con la reforma de los estudios eclesiásticos que estableció el papa Pío XI. Fue la desaparición de la que se consideraba “joya de la corona” de la archidiócesis de Valladolid. El Seminario estaba aislado de la vida ciudadana. Es cierto, que los seminaristas participaban de las funciones catedralicias y que un día a la semana paseaban ataviados con sus becas, conocidos popularmente como los “cangrejos”, sin

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olvidar su participación en las principales procesiones del año, en Semana Santa y en el Corpus Christi. La Universidad Pontificia celebraba con solemnidad sus actos académicos, sobre todo con motivo de la festividad de Santo Tomás de Aquino. Muchos sacerdotes pasaron por este lugar desde 1885 y durante décadas. Incluso, en los años de la Guerra, como tantos otros edificios religiosos, fueron requeridos para usos militares —esos “usos militares al servicio de la Patria”—. En el curso 1939-1940, se inauguraba con setenta nuevos seminaristas frente a los cuarenta y siete del año anterior. En 1954, se alcanzan los ciento sesenta, incluyendo a seminaristas mayores y menores. Sin embargo, todavía en los años cincuenta, con el arzobispo José García Goldáraz, llegamos a los momentos de un mayor número de vocaciones, en plena posguerra y en el clima del nacionalcatolicismo. Además, en 1955, se producía una remodelación territorial de la diócesis. Se hacía coincidir ésta de Valladolid con la provincia. Si antes Medina de Rioseco formaba parte de la de Palencia y Olmedo de la de Ávila, a partir de aquellos momentos no será así. Todo ello conduce a triplicar el número de parroquias. El Seminario Menor se construyó en la zona de la Rondilla, junto al convento de las carmelitas descalzas y se inauguró precisamente un 15 de octubre de 1957 con presencia del entonces nuncio Antoniutti. En 1958, se censaban doscientos treinta seminaristas. El Seminario Mayor todavía tendría que esperar para su nueva ubicación. Se produjo una permuta del viejo Seminario de Sanz y Forés del Prado de la Magdalena por el Colegio Mayor Felipe II que la Universidad estaba construyendo en las orillas del Pisuerga y muy próximo al Seminario Menor. Estamos hablando de 1965, en un momento de demanda pastoral y de crecimiento vocacional que se va a frenar poco tiempo después, aunque todavía en 1970 se hablaba de trescientos treinta con doscientos cincuenta habitaciones en el Seminario Mayor —seminaristas eran también los ingleses y escoceses que vivían en otros edificios, en la calle Don Sancho y Santuario—. Recordemos cómo en este año 1965 finalizaba el Concilio Vaticano II y comenzaba el principio de renovación de la Iglesia católica. Pronto, el nuevo edificio del Seminario Mayor quedaba grande y además perjudicaba su construcción a las economías diocesanas. Los números rojos estaban perjudicando notablemente al arzobispo García Goldáraz. Y la clausura, en la que habría de ser segunda ubicación del convento de Jesús María de las concepcionistas franciscanas. Éste había sido fundado en 1583 en el espacio del Campo Grande hasta que los cambios urbanísticos de la ciudad burguesa y de la desamortización, especialmente de los conventos femeninos, propiciaron su traslado a un edificio que ya había sido construido para albergar a las monjas salesas por el mencionado arzobispo Benito Sanz y Forés. Éstas no habían gustado de las condiciones cotidianas del mismo y argumentaron que no era salubre, por lo que hicieron todo lo posible por abandonarlo y comprar la Casa

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de los Mudarra en la actual calle Juan Mambrilla. Allí se establecieron en 1889. El convento de nueva planta quedó abandonado y el arzobispo de Valladolid de la última década del siglo XIX, el cardenal Antonio María Cascajares, propició que las concepcionistas franciscanas de la Acera Recoletos se estableciesen en el mismo con algunas reformas a partir de 1894. Incluso, durante algunos años a aquella comunidad se sumaron las otras concepcionistas del convento fundado a la sombra del que será futuro palacio de Fabio Nelli. Entre ellas se encontraba una monja vasca que destacó con los años en la vida espiritual de la mística: la que habría de ser madre María Ángeles Sorazu, cuyo proceso de canonización se encuentra abierto. Cuando concluyeron las reparaciones del convento, muy deteriorado de Fabio Nelli, esta segunda comunidad de concepcionistas regresó a su primitiva ubicación —acaban de celebrar el quinto centenario de su fundación— pero en el claustro construido donde actualmente se levanta el IBGM (Instituto de Biología y Genética Molecular) continuaron viviendo hasta principios de los setenta las monjas que procedían de la Acera Recoletos. Así pues, en aquellos primeros años setenta del siglo XX, las nuevas reparaciones que había que efectuar al edificio y la expansión universitaria de Valladolid hacía presagiar un nuevo cambio. Las concepcionistas expusieron sus temores de que la necesidad de construir un nuevo Hospital Clínico obligase a la expropiación del convento, después de haber empleado importantes cantidades de dinero a la hora de repararlo. La comunidad decidió vender este convento y construir uno nuevo en las afueras de la ciudad. Se contaba con las convenientes licencias de Roma y el acuerdo del Arzobispado de Valladolid, se disponía ya de compradores adecuados, cuando llegó la expropiación temida por las monjas, realizada por el Ministerio de la Vivienda en 1970, aunque avisada un año antes por el entonces decano de la Facultad de Medicina. No recibieron las monjas, a juicio de las propias religiosas, demasiadas comprensiones por parte de las autoridades ministeriales. El contrato no se había firmado con la constructora interesada en comprarlo y parecía que, existiendo una expropiación de por medio, podía dejarle de interesar. Además, el Ministerio —según continúan las religiosas— no quería o no sabía entender la cotidianidad de un convento de contemplativas. Antes de establecer la cantidad necesaria para construir un nuevo edificio, las querían hacer vivir en pisos o residencias. Las concepcionistas no se sintieron tampoco apoyadas por las autoridades de la ciudad, en aquella década en la que se destruyó una importante porción de la ciudad histórica en favor del desarrollismo industrial, académico, urbano de Valladolid. Finalmente, la constructora Bernal fue la que se hizo cargo de la expropiación, procediendo la comunidad a elegir un terreno en el kilómetro 3 de la Avenida de Santander, una finca propiedad del Real Colegio de Ingleses, de una extensión de catorce mil kilómetros cuadrados.

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Las prisas de las obras del Hospital obligaron a las monjas a desalojar la mitad del edificio de Sanz y Forés dos años antes. Lo primero que trasladaron a la nueva ubicación fueron los restos de las religiosas fallecidas y enterradas en el antiguo convento, dentro de una cripta-cementerio, en enero de 1972. Meses después —en noviembre— llegaron las religiosas, progresivamente, para ir recibiendo todos los bienes, colocando las importantes obras artísticas que se custodiaban en el anterior edificio: “Por el día 15, por la noche, nos trasladamos definitivamente toda la Comunidad ya vacío el Monasterio que, con su aspecto desolador, parecía invitarnos a la continuación gozosa de nuestra vida retirada en la paz del nuevo, acogedor y tranquilo […] La primera preocupación fue la de preparar un Locutorio para poner el Santísimo Sacramento ya que la Capilla estaba a falta de muchos detalles importantes, e ir ordenando las distintas dependencias, y aún con obreros en el convento, logramos desde el primer día continuar nuestra vida de Comunidad”. En marzo de 1973 el capellán del convento, Dionisio Zurro, trasladaba el Santísimo Sacramento al sagrario, programándose para un mes después la inauguración del nuevo convento, a la que asistió el entonces arzobispo de Valladolid, Félix Romero Menjíbar. Eran veintitrés religiosas, la comunidad “fundadora” de esta tercera casa de Jesús María que habían dejado el Prado de la Magdalena. Estas monjas mantienen hoy en día esta comunidad frente al Santuario del Carmen Extramuros, tras este último traslado del que se han cumplido cuarenta y cinco años. 6. Un nuevo Hospital para una ciudad que crece Sin embargo, mientras hablábamos de estos dos edificios, en el propio espacio del Hospital, dejábamos a un lado, hasta físicamente, lo que supuso en 1889 la construcción de una nueva Facultad de Medicina y de un Hospital Provincial, antiguo edificio ocupado hoy por la Diputación Provincial. El proceso fue lento, con un agravamiento cada vez progresivo de la situación material del antiguo Hospital General de la Resurrección, con un estado ruinoso, lo cual causaba un sinfín de quejas. Éstas, en marzo de 1871, las trasladaba el que era decano de la Facultad de Medicina en aquellos momentos, el doctor Andrés de Laorden a la Diputación provincial. El entonces rector Manuel López Gómez quiso comprobar la realidad de lo que estaban viviendo y consiguió que el Ministerio de Fomento aprobase en 1884 el proyecto de construcción de una Facultad de Medicina y Hospital Clínicos de nueva planta. El acto de inauguración tuvo lugar el 6 de octubre de 1889. Entonces, el mencionado doctor Laorden era además de catedrático de Clínica Quirúrgica, presidente de esta Academia de Medicina y Cirugía de Castilla la Vieja, culminando de esta manera sus esfuerzos en pro en una mejora de la Facultad de Medicina, pues a ella había llegado procedente de Salamanca en 1857. Y nos hemos detenido en este académico, catedrático y con los años

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Rector, pues su papel fue reconocido incluso en el callejero vallisoletano, además de lo mucho que pudo contribuir científicamente en el terreno de la anestesia desde sus días como catedrático en Santiago de Compostela. La pequeña calle que comunica la de Juan Mambrilla con la Avenida de Ramón y Cajal, muy próxima al hospital —mucho más cercano al antiguo hospital— se rotula precisamente de “Andrés de Laorden”: “Acta de inauguración del nuevo edificio de la Facultad de Medicina y Hospital Clínico. En Valladolid, a las doce de la mañana de hoy, domingo seis del mes de octubre de mil ochocientos ochenta y nueve, reinado en España SM D. Alfonso XIII (que Dios guarde) y en su nombre como Regente del reyno, por menor de edad la Reina madre Doña María Cristina de Habsburgo, mediante célula de llamamiento repartida por bedeles de Orden del Sr. Rector para el acto que luego se dirá se reunió el Claustro general de Sres catedráticos y doctores de esta Universidad en una de las Salas bajas del nuevo edificio construido a expensas del Estado para la Facultad de Medicina y Hospital Clínico, sito frente a la iglesia parroquial de la Magdalena y el Monasterio de las Huelgas y unido por su parte accesoria al nuevo Hospital Provincial titulado de la Resurrección concurriendo especial y señaladamente el Excmo. e Ilmo. Sr. Dr. D. Manuel López Gómez, catedrático de Derecho y Rector de la Universidad, el ExDecano y Decano honorario del Ilustre Colegio de Abogados, Presidente de la Academia Provincial de Bellas Artes de la Purísima Concepción y Caballero Gran Cruz de la Orden de Isabel La Católica y Académico Correspondiente de la de Bellas Artes de San Fernando; el Excmo. Sr. Dr. D. Andrés de Laorden y López, catedrático de Medicina, Presidente de la Academia de Medicina y Cirugía de Castilla la Vieja, Caballero de la Gran Cruz de Isabel La Católica e individuo de otras corporaciones científicas; el Sr. DR. D. Juan Francisco Mambrilla López, catedrático y Decano de Derecho; y los demás Sres cuyas firmas y cargos aparecen al pie de este documento, como igualmente los convidados en la forma acostumbrada por razón de Autoridades, Corporaciones y Establecimientos civiles, eclesiásticos y de enseñanza y asimismo los profesores clínicos, ayudantes, alumnos internos y demás dependencias facultativos de Medicina. Vestidos los Sres claustrales con el traje académico y las insignias respectivas, a una señal del Sr. Rector se movió el acompañamiento precedido de la música y maestro de ceremonias y bedeles con sus ropones y al hombro las mazas de plata y se dirigió procesionalmente según el uso

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antiguo, subiendo por la escalera de trono al salón principal o de actos preparado en debida forma con el retrato de SM la Reyna bajo dosel y enfrente los escudos universitarios: en cuyo salón y galerías había gran concurso de escolares que acudieron reunidos desde la Universidad y de público de toda clase que deseaba presenciar el acto. Colocados todos los concurrentes en sus respectivos lugares y después de tomar asiento el Sr. Rector, dirigió una alocución recordando el origen y la historia de la enseñanza de la Medicina en esta Universidad desde el siglo doce y las principales noticias acerca del servicio clínico en el antiguo Hospital de la Resurrección, por cuyo mal estado y estrechez fue necesario proyectar la reconstrucción de un nuevo edificio con todas sus dependencias, destinado solamente a Facultad y sus clínicas, la cual se había ejecutado a costa de la nación; por cuyo motivo terminadas ya las obras principales y efectuada la traslación de los museos, gabinetes y demás enseres pertenecientes a la Facultad y habilitadas las aulas para las lecciones, era llegado el caso de inaugurar solamente el edificio de la Facultad y Hospital Clínico y abiertos en el mismo los estudios del curso de mil ochocientos ochenta y nueve a mil ochocientos noventa. Y así lo hizo y declaró el expresado Sr. Rector en nombre de SM poniéndose en pie con toda la concurrencia. En seguida dispuso S.S. que por mí el Secretario se leyese la presente acta y leída que fue, invitó a los Sres. Claustrales y convidados a firmarla por ser un documento histórico para el archivo de la Universidad y habiendo sido aceptada la invitación, estamparon sucesivamente sus firmas: con lo cual se dio por terminado el acto retirándose el Claustro y despidiendo el convite con la forma acostumbrada. Yo, D. Víctor Pérez Lorenzo, Licenciado en Farmacia y Secretario General de esta Universidad presente fui a todo lo referido y de ello certifico y firmo en el día y año sobredichos. Firman los Dres. Manuel López Gómez, Andrés Laorden, Antonio Alonso Cortés, Miguel López, Francisco Mambrilla, Arturo Redondo, José Rubio, Valeriano Sierra, Nicolás de la Fuente Arrimadas, Abdón Sánchez Herrero, Vicente Sagarra, Salvino Sierra y Val, Pedro Urraca, Víctor Santos, Enrique Andrade Alau, Leopoldo López García, Sandalio Medrano, B. Morales Arjona, Eduardo Ledo, Amalio Rivero, Silvestre Cantalapiedra y Eladio García Amado, todos catedráticos numerarios de la Facultad de Medicina. Por la de Ciencias, los Dres. Barreda, Risueño y Bonilla y por el Claustro de Derecho, los Dres. Didio Ibarra, Juan Ortega Rubio, Arribas Baray, Correo Martránez, G. Cañas, Lezcano Hernández, Juan Peinador y Chapado García”.

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Era el edificio de Teodosio Torres que agrupaba tanto a la Facultad como al Hospital Provincial, procedente del anterior General de la Resurrección. Se había dispuesto arquitectónicamente alrededor de un patio central, con distintos pabellones comunicados a través de cuatro elementos octogonales. A partir de ahí comenzaron las reformas de ampliación de la Facultad, el acondicionamiento del Departamento Anatómico —aquel famoso Instituto Anatómico impulsado por Salvino Sierra—; la realizada en 1968, siempre llamadas por el avance de la Medicina, por el aumento de la población, por el gran número de alumnos de la Facultad en aquellos momentos. Decía el entonces presidente de la Academia, Vicente González Calvo que, con la construcción del nuevo edificio y el abandono del antiguo de 1889, “Valladolid y la vieja Castilla contarán con un gran Hospital Universitario dotado de la organización y recursos técnicos que con inteligente y tesonero trabajo rendirá óptimos frutos en la doble vertiente de lo asistencial y de lo docente. Hospital que merece la ciudad que cuenta desde hace más de siete siglos con una Universidad, venero de las mejores conquistas para la Ciencia y que prestigia a la ciudad de su emplazamiento”. González Calvo miraba con añoranza el edificio que dejaban atrás y que consideraba que había cumplido su función de “auténtica escuela de formación clínica, docente y humana identificada con la Institución […] nuestro viejo caserón hospitalario ha sido testigo de excepción de los descubrimientos y aconteceres médicos más trascendentales sucedido en tan dilatado espacio de tiempo”, con un cambio intenso y enorme en la medicina: “en aquellas salas de San Germán, San Pablo, San Antonio, San Miguel, San Vicente, San José, La Milagrosa y Resurrección comparecían las religiosas de la Caridad con sus níveas y tersas tocas, que sabían mucho del contrapuesto sentimiento del dolor y la alegría, ungidos de sacrificio, cumpliendo con solicitud y esmero el menester que las incumbía”. González Calvo consideraba que el tiempo transcurrido entre 1915 y 1930 había sido de gran “vitalidad universitaria” y prólogo a los tiempos que habrían de venir posteriormente de grandes cambios. Para cerrar el círculo, en la otra orilla de la calle Real de Burgos —en el Prado de la Magdalena—, nos encontramos con el Hospital Materno-Infantil — actual Residencia Alfonso VIII—, proyectado por Martín José Marcide y Pedro Resina —los mismos del centro macro-hospitalario— del que se convertía en un complemento. Fernando Cuervo y Jesús Basterrechea proyectaron la Escuela Universitaria de Enfermería y el Colegio Mayor Femenino Santa Cruz, igualmente en terrenos del Prado de la Magdalena, inaugurado el 19 de septiembre de 1972. Todo ello rodea al que hoy es Hospital Clínico Universitario, también en constante transformación y expansión.

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EL HOSPITAL SIMON RUIZ. UNA REFERENCIA EN MEDINA DEL CAMPO THE SIMON RUIZ HOSPITAL. A REFERENCE IN MEDINA DEL CAMPO Carlos Vaquero Puerta1 Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid.

Correspondencia Prof. Carlos Vaquero Puerta Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid. España cvaquero@med.uva.es Conferencia impartida el 12 de diciembre en el Hospital Simón Ruiz de Medina del Campo. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 229-240

RESUMEN. El Hospital Simón Ruíz o de la Concepción y San Diego de Alcalá, fue construido a finales del siglo XVI e inaugurado a comienzos del siglo XVII. Fue un modelo arquitectónico como edificio y aportó una disposición de vanguardia para la época de las dependencias sanitarias diferentes a los hospitales de la época. Su gran amplitud, salas con nichos de hospitalización individualizados y dependencias complementarias, le daban características para un mejor aislamiento de las enfermedades contagiosas a la vez que evitaban el hacinamiento de los enfermos hospitalizados. Su funcionamiento duró durante casi cuatro siglos y su gestión se realizó mediante una Fundación que administraba el centro, y por otra parte mantenía el archivo histórico de su fundador en relación a todos los documentos de su actividad profesional de banquero. La Iglesia del hospital, parte relevante de la edificación, sirvió para el enterramiento de la familia y de su promotor Simón Ruiz y en ella se colocó su mausoleo. Palabras clave: Hospital, Simón Ruiz, Hospital de la Concepción y San Diego de Alcalá, Medina del Campo, historia ABSTRACT. The Hospital Simón Ruiz or de la Concepción and San Diego de Alcalá, was built at the end of the 16th century and inaugurated at the beginning of the 17th

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century. It was an architectural model as a building and provided a vanguard disposition for the time of the health facilities different from the hospitals of the time. Its great amplitude, rooms with individualized hospitalization niches and complementary dependencies, gave it characteristics for a better isolation of contagious diseases while avoiding the overcrowding of hospitalized patients. Its hard work for almost four centuries and its management was carried out by a Foundation that administered the centre, and on the other hand maintained the historical archive of its founder in relation to all the documents of his professional banker activity. The church of the hospital, an important part of the building, was used for the burial of the family and its promoter Simón Ruiz and in it his mausoleum was placed. Key words: Hospital, Simón Ruiz, Hospital de la Concepción y San Diego de Alcalá Hospital, Medina del Campo, History

INTRODUCCIÓN Medina del Campo ha sido y es el pueblo más grande e importante de la Provincia de Valladolid. Su época de esplendor fue en el siglo XV y XVI, en la que llegó a ser uno de los centros comerciales más importantes de España y por extensión Europa. En esta localidad y en el Palacio Real situado en su plaza mayor, también denominado Testamentario, al haber redactado su testamento, falleció la Reina Isabel I de Castilla y de España. Por muchas circunstancias fue un punto neurálgico del comercio, de la exportación, y asiento de importantes hombres y de negocios, entre ellos comerciales. Su población en estos siglos, tampoco era despreciable para la época, ya que en el reinado de los Reyes Católicos llegó a ser superior a los 20.000 habitantes, aunque solo conservó 8.536 en el año de construcción del hospital, cifra no obstante, bastante relevante para aquellos tiempos, y por lo que precisaba la villa infraestructuras de todo tipo, incluidas las hospitalarias tanto en servicios de beneficencia como atención de los enfermos, por lo que en décadas anteriores a la construcción de este gran hospital, se adscribían a la villa alrededor de unas 15 instalaciones hospitalarias. SIMON RUIZ, EL PROMOTOR DEL HOSPITAL El cambista y banquero medinense, además hombre de gran fortuna, Simón Ruiz Embíto, originario de la villa burgalesa de Belorado donde nació en el año 1926, era hijo de comerciantes dedicados al negocio de la lana y de los paños. Se instaló en Medina del Campo en el año 1550 y se casó con María del Pilar Montalvo en 1561 de la que enviudó. Posteriormente en 1574, una vez fallecida María, lo haría con Mariana de Paz, pero con ninguna de ellas logro tener hijos.

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Desde su llegada a Medina del Campo se centró más en los negocios bancarios y cambistas que a los comerciales familiares de la compra venta de lana y paños. Fue banquero de los Reyes, Carlos V y Felipe II. También fue Regidor de la Villa en 1592, cargo que se dice alcanzó apoyado en su gran fortuna. No obstante, considerando que puede llegar el final de su vida, y en base a la religiosidad de la época y que después de su vida mundana centrada en los negocios, era necesarios ponerse en paz con Dios en base de hacer una gran obra; fue por lo que consideró construir y costear un hospital, que por una parte perpetuará su nombre y por otro lado realizará una obra social y benéfica que Simón Ruíz Embito (1526-1597) aportará asistencia a necesitados, tanto pobres como enfermos. La voluntad de Simón Ruiz la manifiesta en un Primer Testamento de 17 de julio de 1590, algunos años antes de su fallecimiento, ante Juan Carmona y con el soporte del Padre agustino Antonio de Sosa, según un Codicilo de fecha 29 de julio de 1592, encontrándose por otra parte, en este año enfermo, documento que posteriormente sería ratificado en otro Testamento de fecha 1 de abril de 1596, con otro Codicilo de fecha 16 de febrero de 1597. Se ratificó una Concordia de 1591, con la Real Cédula de 12 de mayo de 1592, por la que 13 hospitales quedaran incorporados al nuevo General que se construiría. De estas incorporaciones, sin embargo, se excluye el Hospital de la Piedad fundado por el Obispo Lope de Barrientos y parte del Hospital Nuestra Señora del Amparo. Sí que se incorporaron los de la Trinidad situado en la plaza del Rey y Ronda de Gracia, Santa María del Castillo, San Blas, el de San Juan Sardón o de la Quintanilla, el de San Pedro de los Arcos, el de los Compañeros, el de los Palmeros, el de San Antón o de las Bubas, el de San Andrés, los de San Lázaro el rico y San Lázaro el pobre y el de los caballeros. Con este fin, obtiene el terreno y permiso de construcción en fecha 23 de abril de 1591. Por otro lado, Simón Ruiz, en 1592, traspasó a su sobrino Cosme Ruiz, la gestión de sus negocios ante su mal estado de salud que venía soportando desde décadas, y desde esta fecha se dedicó prioritariamente a su proyecto hospitalario. El hospital empieza a construirse en el año 1593 tardando en concluirse la obra 26 años (1619). Simón Ruíz, murió el 1 de marzo de 1597, evidentemente antes de ver su proyecto concluido, por lo que inicialmente fue enterrado en la Iglesia de San Facundo, para ser trasladado posteriormente sus restos a la cripta de la

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Iglesia del hospital junto a sus dos esposas. Hizo al final de su vida, un amplio testamento con distribución de sus bienes, precisando claramente lo destinando a la obra de la iglesia y hospital. No se olvida de criados, doncellas, amigos, sobrinos, familiares y a su esposa que le sobrevivió, que la deja una renta con la condición que no se vuelva a casar y que viva en Medina del Campo 10 meses del año, apruebe su testamento y no promueva pleitos contra la última voluntad de su marido. Esta renta una vez fallecida su esposa, pasaría a los sobrinos o al hospital. Funda Simón Ruiz dos mayorazgos en su testamento, uno principal que vincula a sus casas y que relaciona a su linaje con obligación y derecho a utilizar, apellidos, escudos de armas y otros perfiles identificativos y que es vinculado a su sobrino Vítores Ruiz, y un segundo, secundario o de menor relevancia, vinculado a su otro sobrino Cosme Ruiz con el resto de bienes y una serie de obligaciones y derechos. Ambos mayorazgos estaban vinculados a su obra de Iglesia y Hospital. EL PROYECTO El lugar elegido para la edificación fue un terreno situado extramuros denominado Cantón de San Vicente, fuera de la puerta de Salamanca, conocido también como El hijido, cedido mediante una escritura de concordia entre el Concejo o Ayuntamiento de Medina del Campo y el abad de la ColeFachada del Hospital Simón Ruiz giata de fecha 23 de abril de 1591, que incluía acuerdos relativos a la estructura, administración y bienes del futuro hospital, en sus funciones como Hospital General. Dicha concordia, fue otorgada ante el escribano del municipio, Alonso Moreno, considerándose la escritura fundacional de la institución, y que fue ratificada por el Consejo de Castilla en 1592. Para realizar la obra se contacta con un arquitecto jesuita de origen salmantino Juan de Tolosa, que posiblemente fuera seleccionado por el promotor Simón Ruiz a través de su confesor Juan de la Losa. Lo cierto es que el arquitecto está afincado en Oviedo y que en aquellos años tenía compromisos profesionales en Monforte de Lemos en Lugo, en contraste de la posibilidad de elección de otros afamados arquitectos vallisoletanos o afincados en Valladolid donde desarrollaban proyectos con un diferenciado estilo, ya que en aquella época la ciudad gozaba de ser la residencia de reyes, nobles y en especial la corte con lo que este hecho conllevaba.

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Juan de Tolosa, realiza un proyecto de hospital muy de perfil conventual, de grandes proporciones, diferente en distribución a lo realizado hasta entonces en edificaciones hospitalarias y donde una parte relevante, quizá la que más en la edificación, era la que correspondía a la iglesia que serviría de mausoleo al promotor y a sus esposas. No será hasta dos años después de obtenidos los terrenos, en 1593, cuando empieza la construcción, bajo las trazas clasicistas o renacentistas diseñadas por el Hermano Juan de Tolosa. Sin embargo, parece ser que en ningún momento el arquitecto realiza el seguimiento de la obra, que delega en técnicos que son los que ejecutan la dirección de la construcción a la vez que van resolviendo los problemas, aunque los más complicados sean consultados a arquitectos vallisoletanos. La construcción se comienza por la iglesia y sacristía al ser esta parte la que el promotor Simón Ruiz, considera prioritaria al considerar próxima su muerte. Sin embargo en fecha de 26 de febrero de 1597, Simón Ruiz, da las instrucciones necesarias para variar el proyecto inicial de Juan de Tolosa, sobre todo eliminando aquellos componentes que fueran necesarios, al haberse duplicado el gasto presupuestado, y para ejecutarlo se contrata al prestigiosos arquitecto afincado en Valladolid y de origen cántabro, Juan de Nantes que toma la responsabilidad del proyecto, desconociendo si alteró en mucho o poco el original de Juan de Tolosa, aunque se tiene la impresión que se respetó en lo fundamental y también mucho del detalle, la traza original de Juan de Tolosa. LA CONSTRUCCIÓN El hospital que se considerará en el futuro como un ejemplo de referencia de un perfil arquitectónico característico, se construye en el lugar elegido, con ladrillo macizo fabricado a pie de obra, y basamento de piedra, como un cuadrado en torno a un patio o claustro de dos pisos, en base a galerías con nueve vanos con 72 arcos de meVisión General de la estructura del Hospital dio punto soportados en amplios pilares de sección cuadrada, que estaban cubiertas por bóvedas de arista, apartándose a la traza tradicional de la época de cruz griega, ubicando en un extremo la iglesia que en aquella época se consideraba parte imprescindible de las edificaciones hospitalarias y más en este caso por el fin y utilidad que le había dado su promotor.

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La edificación hospitalaria, tenía y tiene una fachada principal, que presenta dos puertas adinteladas una central y otra en el extremo izquierdo, con marco de piedra y donde puede apreciarse el escudo de su fundador Simón Ruiz. En esta fachada hay que añadir en el otro extremo, del mismo estilo y forma, la puerta de la iglesia. No presenta el edificio ningún alarde ornamental y tiene un perfil de gran sobriedad. Al hospital se entraba por el extremo izquierdo de la fachada, situada detrás de un gran atrio delimitado con muretes de ladrillo chapados de piedra y con adornos de remate en bola. La puerta de entrada adintelada y rematada de piedra que abarcaba el espacio anterior de toda la fachada, a través de una puerta. Una vez subidos unos sencillos escalones y después de pasar la puerta y acceder al zaguán en el lado izquierdo de la planta baja, se encontraban las dependencias de los capellanes, se servidores y oficiales. En el lado derecho se encontraba la zona administrativa incluido el despacho del administrador y también dependencias para médicos y enfermeros. Se acede al segundo piso de la edificación desde el primero por la escalera que se inicia en el claustro. En la parte central de la edificación estaba el patio con una fuente en el centro y a los lados estaban las galerías o grujías. Mediante un corredor se podía acceder a las celdas individualizadas para los hombres y para las mujeres separadas, y que servían para el ingreso de pacientes con enfermedades no contagiosas. En el ángulo de las galerías se ubicaban una cocina y una lavandería. Aprovechando el grosor de los muros se instalan los nichos para ubicar las camas quedando independizados unos de otros, con ventana propia comunicada con la galería. En los espacios que correspondían a los entresuelos estaban las galerías porticadas, lugar donde se acogía a transeúntes, peregrinos y pobres locales, separándose hombres de mujeres. En el ángulo de unión de las galerías se ubicaba el ropero, la botica y cuarto de enfermería. En el primer piso o superior, las galerías se reservaban a los pacientes con enfermedades contagiosas, separados en zonas separadas los hombres de las mujeres y alojados en celdas individuales. También existían al lado de la escalera celdas para religiosos y aposentos para cuidadores y enfermeros. En la parte posterior del edificio de la iglesia, se crearon aposentos para atender a personas donde se quería mantener la discreción de sus dolencias. Dentro de las dependencias había cuartos para los médicos y enfermeros, incluidos los de guardia para atender las urgencias. La botica, estaba situada del ángulo noroeste, situada en una planta intermedia entre la primera y segunda planta y procedía en parte de la compra de la de Juan de Tordesillas, boticario de Medina del Campo a su muerte, con toda su dotación de botamen, mobiliario y demás utensilios Las alas de enfermería eran de pasillo corrido, pero con cuartos individualizados dotadas de una capacidad total de 72 camas en la planta inferior y otras 72

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en la superior y estaban distribuidas por plantas separadas por sexos y en donde en la primera alojaban a los hombres y la segunda destinada a las mujeres. No obstante, la media de uso de camas en épocas normales, oscilo en 62 lechos. En lo que correspondería al ala noreste, detrás de la edificación de la iglesia y sacristía había dos largos espacios que servían de almacén. El patio estaba ajardinado y detrás del edificio se disponía de un gran solar donde se ubicaba el cementerio con una pequeña capilla, la huerta, y también el establo para alojar vacas y las caballerizas La construcción del hospital se caracteriza por su gran luminosidad, aislamiento de dependencias, condiciones higiénicas excelentes especialmente por su ventilación. El edificio se construyó con una orientación de 45º norte sur, buscando aires ni fríos ni calientes. Se puede enmarcar la construcción en el estilo jesuítico desarrollado por arquitectos de esta orden y que dirigieron numerosas edificaciones especialmente iglesias y conventos en esta época. Participaron en la construcción, además de los arquitectos Juan de Tolosa primero y Juan de Nantes después, los segovianos Andrés, Francisco y Antonio López y el maestro cantero Juan del Barrio Teniendo en cuenta estas dependencias en el mismo trabajaron muchos y variados oficios, como cocineros, lavanderas, mozos de cuadra, hortelanos, jardineros, enfermeros, asistentes, médicos, sangradores, cirujano, boticario y se planificó la presencia de dos capellanes y un capellán-sacristán para atender a los enfermos, reflejo estos últimos de la importancia que otorgaba el mercader-banquero a la asistencia espiritual y religiosa del entorno hospitalario Se edificó la iglesia para soporte de los oficios religiosos y también para que sirviera de mausoleo y cripta de enterramiento a la familia Ruiz como se ha comentado, donde sus imágenes orantes fueron colocadas en el Presbiterio. Simón Ruiz en su escultura de alabastro aparece rezando de rodillas con las manos juntas al lado de sus dos esposas María de Montalvo y Mariana de Paz que esculpió Pedro de la Cuadra. La iglesia se construyó con planta de cruz latina, existiendo una capilla principal comunicada con otras laterales que estaban comunicadas entre sí a través de los contrafuertes, donde se elevan las tribunas, la nave y la sacristía; estas cubiertas con bóvedas de cañón. Las capillas laterales, intercomunicadas entre sí, con bóvedas de arista, y el crucero con cúpula vaída, apareciendo en todo momento decoración de placas y puntas de diamante. En la nave principal se colocó un retablo obra de Pedro de la Cuadra y Francisco Rincón, que se construyó en 1597 y que fue ensamblado por Juan de Ávila. Este retablo muestra a San Diego de Alcalá, San Martín, el niño Jesús, un calvario y la imagen de la Inmaculada Concepción. Existiendo además otros relieves complementarios.

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En el crucero hay dos retablos laterales dedicados a la Virgen, San José y el Niño y lienzos de la Anunciación. También se colocaron dos retratos de Simón Ruiz y su esposa Mariana de Paz La nave central se divide en dos partes por una rejería realizada por García y Matías Ruiz a partir del año 1599 y que fue policromada posteriormente por Antón Pérez, con el escudo de Simón Ruiz y un Calvario. En la entrada de la iglesia se colocó el escudo de su protector y una hornacina con la imagen de la Virgen de la Concepción. El hospital fue bautizado como de la Purísima Concepción y San Diego de Alcalá. Con la construcción de este importante centro hospitalario, la quincena de hospitales de mayor o menor relevancia existentes en Medina del Campo, de acuerdo con lo acordado en la Real Cédula de 12 de mayo de 1592, se incorporaron al nuevo centro, en especial por ser instituciones menores gestionadas por cofradías o parroquias, que más que asistencia sanitaria prestaban cobijo o socorro a los que los que lo precisaban. Como previamente se ha comentado no se incorporaron inicialmente al nuevo hospital el de la Piedad, fundado por el Obispo de Cuenca, Lope de Barrientos en 1468, aunque si lo fue más tarde en 1864, y el Hospital de Nuestra Señora del Amparo. LA GESTIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL HOSPITAL Simón Ruiz, que por otra parte falleció el 1 de marzo de 1597, antes de que se terminara la construcción del hospital, como previamente se ha comentado, nombró al agustino Antonio de Sosa, su albacea testamentario para culminar la obra del hospital. Se vinculó la administración del mismo al mayorazgo de 1596 vinculado a su sobrino Vítores Ruiz, y creó una Fundación que lleva su nombre y que se ha encargado a lo largo de los siglos de gestionar el centro hospitalario, sus bienes, incluidas obras artísticas, y muy especialmente el Archivo de documentos de asuntos comerciales de la época. Esta fundación se crea en base a la en la Concordia firmada entre el Ayuntamiento de Medina del Campo y Simón Ruiz Embíto, el 23 de abril de 1591. Simón Ruiz obtenía de esta forma el Patronato de la Fundación, ratificada en 1592 por el Rey Felipe II, comprometiéndose a realizar un gran hospital que agrupara a los existentes en la época. La Fundación la preside por acuerdo el AlEstatuas orantes del mausoleo de calde del Municipio. Simón Ruiz y sus dos esposas

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La plantilla de personal que lo atendía lo formaban, administrador, médicos, cirujano, enfermeros, sanitarios y cuando se incorporaron, las Hijas de la Caridad. Inicialmente la dotación de personal lo integraban un sacerdote, que actuaría como director y auxiliado por dos capellanes; un médico y dos cirujanos, junto con los oficiales y servidores necesarios para las setenta y dos camas de cada planta. Se estipuló que, si por algún motivo surgen gastos extraordinarios como incendios u otros percances, se prescindiría de los servicios de uno de los capellanes. ASISTENCIA SANITARIA Y DE BENEFICENCIA El hospital se destinó, inicialmente, según se expresó en la escritura de 23 de abril de 1591 del acuerdo entre la villa, el Abad y Simón Ruiz todo tipo de enfermedades, salvo los pobres de calenturas y heridas que debían ser atendidos en el Hospital del Obispo y también para atender todos los desamparados y peregrinos que acudieran a la villa. Este acuerdo fue confirmado posteriormente por el Rey Felipe II y el Papa. Durante el siglo XVII, sigue con su funcionamiento y prestando la asistencia para la que fue diseñado y construido, manteniéndose durante toda la centuria como un hospital moderno de magnifica construcción y con la posibilidad de facilitar todas las prestaciones tanto de beneficencia como sanitarias por su espaciosidad y dependencias. En el siglo XVIII sigue prestando la atención a la población de Medina del Campo como única instalación sanitaria junto con el Hospital de la Piedad y se conoce que trabajó en el centro sanitario, el facultativo Francisco Suarez de Ribera medico titular en 1721 El hospital durante la ocupación francesa, a principios del siglo XIX, sufrió los desmanes de los invasores franceses que lo utilizaron como hospital militar para sus tropas, sin que sus instalaciones se libraran del pillaje y rapiña de la oficialidad y de la soldadesca gabacha. Posteriormente el hospital tuvo una menor ocupación y uso, estando operativo solo una cuarta parte de sus instalaciones. En el comienzo del siglo XX se encomienda el cuidado de los enfermos a las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paul, encargándose además de una escuela de niñas en la planta baja del edificio, que llega en la década de los años veinte a la plena actividad con la labor especial de la superiora Sor Encarnación Caranas y las religiosas Sor Carmen Diez y Sor Carmen Ramos, siendo capellán don Antonio Rodríguez. Durante esta época se tiene referencia de que formaban parte del equipo de facultativos médicos los doctores Federico Velasco y Luis Sangrador. Durante la II República por el perfil social, religioso y de beneficencia que tenía la obra, la aplicación de disposiciones y normas, a semejanza de otras muchas instituciones, representó un claro detrimento en el funcionamiento del hospital,

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clausurándose parte de sus actividades e incluso teniendo que desplazar imágenes religiosas a otros centros para salvaguardarlas de una salvaje destrucción. En el periodo de la guerra civil, el hospital se vuelve a convertir en hospital militar hasta el fin de la contienda. En estos años ejerce como cirujano militar con el grado de capitán médico honorario y también como director del Hospital el Catedrático de Patología Quirúrgica y de Urología de la Universidad de Madrid, Leonardo de la Peña Díaz, que la sublevación militar le sorprende en Ledesma lo que le obliga a que viva temporalmente en Medina del Campo, hasta la liberación de Madrid. En el hospital se atienden los heridos que proceden del frente. En el año 1958 se hizo entrega de la gestión del hospital de la Junta Provincial de Beneficencia a la Junta del Patronato de la Fundación que la presidía el alcalde de la Villa, que gestionaron la apertura al culto de la Iglesia y el empleo del edificio del hospital para este fin, logrando estos fines al año siguiente dotándolo con medios y habilitando tres salas hospitalarias con 100 camas. La plantilla la formaba el Dr. Jorge Torres Montero como director del Centro, el cirujano Gregorio Gil Crespo, los médicos de Medicina Interna José Antonio Velasco Martínez y Luis Miguel Díaz Cifuentes y los practicantes Alejandro Rodríguez, Segundo Iglesias, Alejandro Lorenzo y Segundo Martín. Se vuelve a encomendar el cuidado de los enfermos a las Hijas de la Caridad estableciendo otra vez una escuela denominada La Milagrosa y además un comedor de beneficencia o Auxilio Social atendido por dos maestras y tres enfermeras permaneciendo activa hasta 1965 que se cerró. Posteriormente se utilizaron las instalaciones como Escuela Taller a partir de 1987. En el año 2005 se cerró tanto el edificio hospitalario como la iglesia, que sin embargo mantiene su dotación ornamental, aunque haya sufrido robos de parte del mismo, habiendo recuperado en parte el material substraído. En el momento actual el edificio está fuera de uso, cerrado, se puede considerar el en ruinas, apuntalados sus muros y con proyectos de reconstrucción que no llegar a materializarse, aunque exista un proyecto ya con financiación de reconstruir su capilla ya ruinosa LA FUNDACION SIMON RUIZ Persiste la Fundación, con un Patronato que la gestiona establecido en fecha 1958 que estaba constituido por parte del alcalde de la Villa, El arcipreste, el Registrador de la Propiedad y el notario más antiguo y que se mantiene en la actualidad, siendo propietaria y administradora de unas tierras que producen unas rentas escasas por los derechos adquiridos por los arrendatarios. Su patrimonio quedo seriamente reducido por las sucesivas desamortizaciones realizadas y que repercutieron en los fondos disponibles para perpetuar la obra social propuesta por su promotor. El Ayuntamiento de la Villa aporta una cantidad similar, pero

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entre ambas totalmente insuficientes para realizar una gestión de actividades y menos el mantenimiento del edificio EL ARCHIVO El Archivo que ha albergado el hospital y gestionado por la Fundación desde la construcción del edificio, siendo de incalculable valor los documentos que constituían el mismo y único con el perfil comercial del mismo. En 1947 se decidió trasladar este archivo con el carácter de Deposito, al Archivo Histórico Provincial de Valladolid, pasando en el 2013 que sea la Fundación Museo de Ferias de Medina del Campo quien tenga su custodia, algo que se ejecuta en el año 2015

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14. El sistema hospitalario en Medina del Campo, en el siglo XVI. Cuadernos de Investigación Histórica, 2 (1978). 15. García Chico E. Catálogo monumental de Medina del Campo, Valladolid, Diputación Provincial, 1961. 16. Marcos Martin A. Auge y declive de un núcleo mercantil y financiero de Castilla la Vieja, Valladolid, Universidad de Valladolid, 1978. 17. Navarro García L. El Hospital General de Simón Ruiz en Medina del Campo. Fábrica e idea, Salamanca, Junta de Castilla y León, 1998. 18. Simón Ruiz y el Hospital General de Medina del Campo, en Urrea Fernández J. (Coord.), Arte y mecenazgo, Valladolid, 2000, pp. 225-248. 19. Ramos González F. “La botica y el botamen del Hospital General de Medina del Campo”, en El botamen de la farmacia del Hospital de Simón Ruiz en Medina del Campo. Ed. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valladolid y Fundación Museo de las Ferias, 2005, pp. 31-59. 20. Sánchez del Barrio A. “Simón Ruiz y el Hospital General de Medina del Campo”, en Arte y Mecenazgo, Caja Duero y El Norte de Castilla, Valladolid, 2000 21. Martí y Monsó J. Estudios históricos-artísticos relativos principalmente a Valladolid. Ámbito Ediciones. (1ª edición 1898-1901). Valladolid 1992 22. Vaquero C, Del Río L, San Norberto E. Viejo Hospital Provincial y Clínico de Valladolid. Apuntes históricos. Rev. Es Inv. Quir 2018;21,3:117-23 23. Vaquero C, Del Río L, San Norberto EM. Hospitales de Valladolid. Rev. Es Inv. Quir 2017; 20,4:141-9 24. Vaquero C, San Norberto E, Del Rio L. El Hospital Santa María de Esgueva. Institución centenaria. Rev. Iberoamericana Vasc Surg, 2018;6,3:137-141 25. Vaquero C. 600 años de historia. Editorial. Rev. Es Inv. Quir 2006; 4:185 26. Vaquero C. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. 40 años de historia. Graficas Gutiérrez Martín. Valladolid 2018

CICLO OBRA SOCIAL LA CAIXA

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS (RAM). INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ADVERSE DRUG REACTIONS (ADR). DRUG INTERACTIONS Alfonso Velasco Martín1, María Velasco Sendra2 Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. 2 Técnico Superior de Laboratorio y de Radiodiagnóstico

Correspondencia Doctor Alfonso Velasco Martín Cátedra de Farmacología Facultad de Medicina Universidad de Valladolid Avda. Ramón y Cajal Nº 7 47005 Valladolid velasendra@gmail.com Conferencia impartida el día 22 de marzo de 2018 por motivo del Ciclo de Conferencias La Caixa. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 243-267

RESUMEN. Se denomina reacción adversa según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cualquier respuesta perjudicial no buscada que aparece a las dosis habitualmente empleadas en el hombre para el tratamiento, profilaxis o diagnóstico; en consecuencia, no se consideran reacciones adversas medicamentosas las intoxicaciones provocadas por la ingestión voluntaria o involuntaria de dosis excesivas de un medicamento. Se distinguen dos tipos fundamentales de reacciones adversas a medicamentos: las de tipo cuantitativo o tipo A de Augmented, que son frecuentes, no graves, relacionadas con la dosis y relativamente esperables o previsibles; las reacciones adversas de tipo cualitativo o de tipo B de Bizarre que son farmacológicamente distintas de las respuestas normales y dependen de una reactividad anormal del enfermo (idiosincrasia, hipersensibilidad), son relativamente poco frecuentes, en general no pueden predecirse ni evitarse, no guardan relación con la dosis y suelen ser mucho más graves que las de tipo A. Entre las reacciones de tipo B o cualitativo destaca la aplasia medular dosis independiente producida por el cloranfenicol con una incidencia de 1/30000. En la detección de reacciones adversas se utilizan los siguientes métodos:

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• Notificación voluntaria o tarjeta amarilla. • Monitorización intensiva hospitalaria. • Revisión de la literatura médica local. • Análisis de estadísticas vitales. • Ensayos clínicos. • Estudios de casos y controles. Palabras clave: Reacción adversa, alergia, idiosincrasia, efecto colateral, efecto secundario, interacción medicamentosa, farmacodependencia. ABSTRACT. According to the World Health Organization (WHO) adverse reaction called any not sought damaging response occurring at doses normally used in man for the treatment, prophylaxis or diagnosis; as a result, are not considered adverse drug reactions poisonings caused by voluntary or involuntary ingestion of excessive doses of a drug. There are two fundamental types of adverse drug reactions: quantitative type or A type of Augmented, which are common, non-serious, related to the dose and relatively expected or predictable; reactions adverse qualitative or type B Bizarre which are pharmacologically distinct from normal responses and depend on an abnormal reactivity of the sick (idiosyncrasy, hypersensitivity), are relatively uncommon, in general they cannot be predicted or avoided, not related to the dose and tend to be much more severe than type A. Type B reactions or qualitative highlights the bone marrow aplasia independent dose produced by chloramphenicol with an incidence of 1/30000. The following methods are used in the detection of adverse reactions: • Voluntary reporting or yellow card. • Hospital intensive monitoring. • Review of the local medical literature. • Analysis of vital statistics. • Clinical trials. • Case-control studies. Key words: Adverse reaction, allergy, idiosyncrasy, side effect, side effect, drug interaction, drug dependence.

1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA. El problema de los efectos secundarios de los medicamentos no es nuevo. Ya en el año 42 a. de C. Publio Siro afirmaba que: “Hay algunos remedios peores que la enfermedad”. En 1887, la British Medican Association nombró una comi-

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sión encargada de estudiar las muertes súbitas inesperadas como consecuencia de la anestesia con cloroformo, y este tema dio origen a duras controversias en las revistas médicas inglesas entre 1880 y 1889. Al final de la Primera Guerra Mundial, y también en Gran Bretaña, se nombró otra comisión para estudiar los efectos del salvarsán y derivados sobre el hígado, ya que se habían descubierto muchos casos de necrosis agudas de hígado en enfermos tratados con estos compuestos. Posteriormente, en 1960, la opinión médica mundial se conmovió a causa de los efectos teratógenos de la talidomida, y el problema de las reacciones adversas de los medicamentos cobró un interés inusitado. En los últimos años, el tema de las reacciones adversas de los medicamentos ha adquirido unas dimensiones considerables, debido a varias razones. Cada vez van apareciendo medicamentos con una actividad farmacológica mayor y de más difícil manejo. Además, algunos de ellos poseen un índice terapéutico muy bajo, esto es, la dosis tóxica está muy cerca de la dosis eficaz. El aumento del nivel de vida, la socialización de la medicina, las características de la vida moderna, con sus tensiones y frustraciones, y la creencia en los medicamentos “milagrosos”, han hecho que haya aumentado de forma considerable el consumo de los medicamentos. En Suecia, en 1958, el número de prescripciones fue de unos 24 millones, con un coste total de unos 353 millones de coronas suecas, mientras que, en 1968, el número de prescripciones fue de unos 38 millones, por valor de unos 1101 millones de coronas. En Inglaterra y País de Gales, la tendencia es parecida; en 1958 se hicieron unos 203000 millones de prescripciones, con un coste total de unos 65500 millones de libras esterlinas, mientras que, en 1968, el número de prescripciones fue de unos 267000 millones, por un valor de unos 152000 millones de libras esterlinas (OMS, 1971). En España, en 1973, el coste neto de la prestación sanitaria de la Seguridad Social por el concepto de farmacia fue de 40917 millones de pesetas, siendo la población protegida de unos 27 millones de personas, mientras que dos años más tarde, en 1975, el gasto en farmacia ascendió a 61227 millones de pesetas, siendo entonces la población protegida de unos 30,5 millones de prestaciones, por lo que en dos años aumentó el gasto de medicamentos en un 50% mientras que la población protegida por la seguridad Social aumentó sólo en un 13%. Otra causa importante que explica el aumento de reacciones adversas de los medicamentos es la automedicación. Cada vez es mayor el número de personas que se medican así mismas, en especial entre los enfermos crónicos, que llegan a convertirse en “especialistas de su enfermedad”. El abuso de la automedicación se da con más frecuencia entre los asmáticos y enfermos con bronconeumopatías crónicas que se auto medican a base de corticosteroides, aminas, simpaticomiméticas, xantinas, y medicamentos yodados; entre los ulcerosos y dispépticos, que ingieren grandes cantidades de antiácidos; entre los obesos, a base de anorexíge-

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nos y diuréticos; entre las personas con estreñimiento crónico, a base de laxantes, y, en general, por el empleo de analgésicos y tranquilizantes que llegan a rayar con toxicomanías. Tampoco hay que infravalorar los tratamientos prescritos por personas no autorizadas, como la producción de hipervitaminosis A o D en niños tratados por sus padres con dosis “masivas” de estas vitaminas, e incluso la inyección de medicamentos por personas no profesionales que puedan provocar accidentes por errores de las técnicas de administración. 2. CONCEPTOS FUNDAMENTALES. En un sentido más amplio, una reacción adversa de un medicamento es cualquier efecto indeseable producido por ese medicamento. Sin embargo, dentro de ese concepto se incluirían los efectos de las intoxicaciones intencionadas, y toxicomanías (Karch y Lasagna, 1975), que normalmente no se consideran efectos secundarios de los medicamentos. La organización Mundial de la Salud ha sugerido como definición de reacción adversa de un medicamento a “cualquier respuesta perjudicial que no fuera buscada y que aparece a las dosis empleadas habitualmente en el hombre para el tratamiento, profilaxis, o diagnóstico”. En consecuencia, no se consideran como reacciones adversas medicamentosas las intoxicaciones provocadas por la ingestión voluntaria o involuntaria de dosis excesivas de un medicamento. Sin embargo, no se excluyen las reacciones debidas a una dosificación excesiva para un enfermo determinado cuando las dosis no se alejan mucho de los límites aconsejados. A la hora de valorar los efectos indeseables de los medicamentos, es conveniente definir algunos términos (Borda et al., 1968): Sobredosificación. Se trata de un efecto farmacológico característico, pero excesivo, producido por la administración de un medicamento a dosis superiores a las que normalmente se recomiendan. Puede ser absoluta o relativa: en la absoluta hay exceso de dosis; en la relativa la dosis es correcta, pero se administra a sujetos hipersensibles (hipotiroideos, recién nacidos, etc.). Efecto colateral, o sea, aquel efecto producido con dosis habituales de medicamento, pero que no desea en un determinado momento, por ejemplo la somnolencia que se presenta con los antihistamínicos H-1 utilizados como antialérgicos, los trastornos de visión provocados por los anticolinérgicos en el tratamiento del ulcus gastroduodenal, los cuadros de despersonalización en ancianos que reciben antiben antidepresivos tricíclicos clásicos o la ginecomastia inducida en adolescentes por neurolépticos. Idiosincrasia. Se trata de una respuesta atípica de un enfermo a un medicamento, que habitualmente no se produce al administrarlo a la mayoría de las

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personas y que reconoce unas bases genéticas. Por ejemplo las crisis hemolíticas que provocan las sulfamidas en personas deficientes en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Puede ser farmacocinética o farmacodinámica. Hipersensibilidad. Se trata de una reacción que no se explica por las acciones farmacológicas de ese medicamento, que se debe a una reactividad alterada de ese enfermo, y que se considera que es de tipo inmunológico. Una de las características diferenciales de las reacciones por idiosincrasia de las debidas a hipersensibilidad es que éstas requieren que haya existido una exposición previa al medicamento. Efecto secundario inevitable. Cuando el efecto farmacológico esencial, a las dosis habituales, es de mayor intensidad que el que normalmente se obtiene. Por ejemplo, la diarrea producida por la administración de un laxante. Intolerancia. Se trata de un efecto farmacológico característico de cierto medicamento que se obtiene con una dosis muy pequeña, de tal forma que una dosis, por lo general correcta, produce una reacción extraordinariamente intensa. Por ejemplo, la hipoglucemia provocada por una dosis pequeña de antidiabético. Efecto secundario. Se trata de un efecto farmacológico que es consecuencia indirecta de la acción principal del medicamento, y que no es debido a la sobredosificación, idiosincrasia, hipersensibilidad, efecto secundario inevitable ni intolerancia. Por ejemplo, la hipopotasemia provocada por los diuréticos. Interacción medicamentosa. Se trata de una respuesta farmacológica no habitual, que no puede explicarse por la acción de un solo fármaco, y que se debe al efecto simultáneo de dos o más medicamentos. Por ejemplo, la arritmia debida a la administración simultánea de un digitálico y un diurético. En términos generales se puede afirmar que las reacciones adversas de los medicamentos son de dos tipos: de tipo cuantitativo y de tipo cualitativo. Las primeras sólo se diferencian de las respuestas normales en cuanto a la intensidad, pero farmacológicamente son iguales, dependiendo de la dosis (sobredosificación) o de una susceptibilidad especial en la persona (intolerancia), y pueden predecirse y evitarse ajustando las dosis a las necesidades de un enfermo concreto. Las reacciones adversas de tipo cualitativo son farmacológicamente distintas de las respuestas normales y dependen de una reactividad especial del enfermo (por ejemplo, que se trate de una persona de raza negra portadora de hematíes deficientes en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, a la que se va a tratar con primaquina), o existan antecedentes de hipersensibilidad a ese grupo medicamentoso. 3. DETECCIÓN DE REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS. La valoración del riesgo de padecer una reacción adversa a un medicamento es una tarea difícil. Por una parte, hay que tener en cuenta la incidencia basal de la reacción; por otra parte, el número de reacciones que realmente pueden atribuirse

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al medicamento hay que ponerlo en relación con el consumo también real de ese medicamento. En la detección de las reacciones adversas a medicamentos se utilizan los siguientes métodos: • Revisión de la literatura médica local. • Estadísticas vitales. • Ensayos clínicos. • Estudio de casos y controles. • Monitorización intensiva hospitalaria. • Notificación Voluntaria. Tipos de Reacciones Adversas a Fármacos A “Augmented” • Más frecuentes. • No suelen ser graves. • Relación con la dosis. • Respuesta normal “Esperable” o previsible.

B “Bizarre”

• Menos frecuente. • Tratamientos • Retardados. • Más graves. prolongados. • Carcinogénesis, • Sin relación con la • Nefropatía teratogénesis dosis. analgésica. • No esperables.

Ejemplos: . Ejemplos: - Hipotensión postural por - Aplasia medular antidepresivos tricíclicos. (mecanismo inmunológico). - Somnolencia y confusión - Hemólisis por benzodiacepinas. por déficit en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Existe una red internacional de farmacovigilancia auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la que participan en la actualidad más de treinta países, entre ellos España. Todas las Comunidades Autónomas participan en el sistema español de farmacovigilancia mediante un programa de notificación voluntaria de reacciones adversas a medicamentos. Este programa se basa en la motivación del médico prescriptor y la del paciente. Para establecer la fuerza causal con que una sospecha de reacción adversa puede ser atribuida a un fármaco determinado se utilizan diferentes algoritmos. El adoptado por el sistema español de farmacovigilancia es el algoritmo de Karch-Lasagna (ver Bibliografía).

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4. MECANISMOS GENERALES DE PRODUCCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS. En la etiopatogenia de las reacciones adversas debemos distinguir: las reacciones adversas relacionadas con la dosis, que por lo general son predecibles y evitables, que pueden deberse a modificaciones farmacocinéticas o a enfermedad hepática, renal o cardíaca, que influyen en la absorción, distribución, metabolismo, y eliminación de los fármacos y/o sensibilidad de los receptores, alteraciones hidroelectrolíticas, modificaciones de respuestas reflejas compensadora, etc. Las reacciones adversas no relacionadas con la dosis, pueden deberse a los mecanismos inmunológicos (reacciones de hipersensibilidad) o a los mecanismos idiosincrásicos farmacogenéticos. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD O ALERGÍA. Clásicamente se diferencian cuatro tipos. A. Alergia a medicamentos tipo I (inmediato). Esta forma de alergia comprende reacciones mediadas por IgE a picaduras de animales y medicamentos. Las reacciones son de tres clases: urticaria, anafilaxia y angiodema. Las moléculas medicamentosas pequeñas pueden actuar como haptenos cuando se unen a proteínas transportadoras iniciando la proliferación y diferenciación de los linfocitos B y la síntesis de anticuerpos IgE. Éstos se unen a células cebadas tisulares y basófilos sanguíneos, que resultan de este modo sensibilizados. En una posterior el medicamento antigénico se une a anticuerpos, desencadenando la liberación de mediadores a respuestas vasculares y la lesión tisular, como histamina, cininas, prostaglandinas y leucotrienos. Los fármacos que comúnmente causan reacciones alérgicas tipo I son las penicilinas y las sulfonamidas. B. Alergia a medicamentos tipo II. En ella intervienen anticuerpos de la clase IgG o IgM, que se unen a los eritrocitos circulantes. En la reexposición al antígeno hay lisis celular dependiente de complemento. Las reacciones alérgicas de tipo II incluyen síndromes autoinmunitarios, como agranulocitosis (por varios medicamentos) y lupus eritematoso sistémico (por exposición a hidralazina o procainamida). C. Alergia a medicamentos de tipo III. Este tipo complejo de reacción comprende anticuerpos IgM o IgG fijadores del complemento y tal vez anticuerpos IgE. Son ejemplos la enfermedad del suero inducida por fármacos y la vasculitis; además, el síndrome de Stevens-Johnson puede producirse por medicamentos de tipo III. D. Alergia a medicamentos tipo IV. Ésta es una reacción mediada por células y puede producirse por aplicación tópica de medicamentos, como la dermatitis por contacto.

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REACCIONES ADVERSAS MEDIADAS POR MECANISMOS FARMACOGENÉTICOS. La farmacogenética estudia la influencia de la herencia sobre las respuestas a los fármacos. Esta respuesta anormal no relacionada con la dosis puede afectar a la farmacocinética y a la farmacodinamia de los medicamentos debido a polimorfismo genético. Son ejemplos de alteraciones en el metabolismo de los fármacos de origen genético, la acatalasia, la N-acetilación de algunos fármacos (isoniacida, sulfonamidas, hidralacina, fenelcina, procainamida, etc), la sensibilidad al suxametonio, la hidroxilación aromática y alicíclica (fenitoína, debrisoquina, etc), la metahemoglobinemia idiopática (fenacetina), anemia hemolítica por déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (8-aminoquinolinas, sulfonamidas, etc). Destacan las siguientes variaciones en la respuesta a fármacos debidas a polimorfismo genético: elevación de presión intraocular inducida por esteroides, resistencia a la warfarina, hipertermia maligna con rigidez muscular, etc. REACCIONES ADVERSAS MEDIADAS POR LA FORMACIÓN DE RADICALES LIBRES. Gran número de sustancias ejercen sus efectos adversos por formación de radicales libres. Los radicales libres, en general, son compuestos que poseen un electrón libre que les dota de una gran capacidad reactiva. Esto supone que ataquen y degraden todos los componentes del organismo, desde los más simples, carbohidratos, lípidos, y aminoácidos, proteínas sencillas, hasta los más complejos, como el ADN de los núcleos y las macromoléculas del tejido conjuntivo. Los radicales libres de Oxígeno, que son los que nos vamos a referir, son el superóxido y, sobre todo, el hidróxilo (OH) que es más activo. En la reacción de Fenton reacciona el peróxido de hidrógeno con el hierro divalente o hierro ferroso y se forma hierro férrico o trivalente y dos grupos hidróxilo. En la reacción de Haber-Weiss reacciona el anión superóxido con el peróxido de hidrógeno y se generan dos grupos OH y oxígeno molecular. La reacción Harber-Weiss discurre espontáneamente, pero con más velocidad en presencia de hierro que actúa como un potente agente catalítico. De la consideración de que al consumir oxígeno surgen anión superóxido y peróxido de hidrógeno y del examen de estas reacciones se desprenden dos nociones de gran interés:

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1. Los radicales libres son un producto colateral de la utilización del oxígeno. Inmediatamente y el hidróxilo como derivado que es del anión superóxido y del peróxido de hidrógeno. 2. El hierro, y en menor medida otros metales pesados, desempeña un papel importante en la génesis del hidróxilo., por cuanto interviene directamente en la reacción de Fenton e indirectamente, como agente catalítico, en la de Haber-Weiss. El hierro activo, a este respecto, es el libre o, en todo caso, el que está unido a quelantes de pequeño tamaño, pero no el que se ha fijado a las proteínas transportadoras o de depósito, es decir, a la transferrina, lactoferrina, ferritina, hemosiderina. Por tanto, el hierro peligroso en cuanto a generar radicales libres de Oxígeno es el llamado “pool móvil” intracelular, ligado a quelantes de pequeño tamaño-citrato, ADP, ATP-, y el que es liberado en condiciones patológicas, por ejemplo, de la transferrina en focos inflamatorios hipóxicos en los que el pH es inferior a 6, y de la ferritina por la acción del peróxido de hidrógeno y del radical superóxido. También puede actuar el hierro de la Hemoglobina, pero no dentro de los hematíes, que disponen de un notable potencial antioxidante-y de agentes antirradicales-, sino tras de su lisis; el peróxido de hidrógeno también es capaz de liberar hierro de la Hemoglobina. Naturalmente que el organismo dispone de mecanismos defensivos contra los radicales libres de Oxígeno. Los más importantes son los siguientes: • En el interior de las células las enzimas superóxido-dismutasa, peroxidasa y catalasa, que inactivan el radical superóxido y al peróxido de hidrógeno. • Fuera de las células protegen las proteínas cuya función específica es fijar hierro, es decir, la transferrina y la lactoferrina y otras, como la albúmina que, aunque no sé su misión principal, también puede fijarlo. Asimismo son protectoras las haptoglobinas, por captar la Hb que eventualmente, acceden al espacio extracelular, y los agentes antioxidantes, por ejemplo, la vitamina E. Otra proteína plasmática interesante, a este respecto, es la ceruloplasmina, que además de reaccionar con el superóxido por ejercer actividad superóxido-dismutasa, transforma al hierro divalente en hierro trivalente capaz de fijarse a las proteínas, sin generar, como en la reacción de Fenton, grupos hidróxilos. Esto en cuanto a la protección natural, pues la artificial puede llevarse a cabo, además de con los productos que ejercen la natural, de diversas formas: con antioxidantes como la vitamina E; con dimetil-sulfóxido y dimetil-tiourea, que son inactivadores del hidróxilo; con quelantes de hierro, por ejemplo, des-

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ferrioxamina y otros como la fenantrolina que, por su menor tamaño, pueden penetrar en las células; con alopurinol, etc. 5. PRINCIPALES MANIFESTACIONES TÓXICAS INDUCIDAS POR XENOBIÓTICOS O FARMACOS. Entre las principales manifestaciones tóxicas inducidas por los medicamentos destacan las siguientes: Hipersensibilidad y alergia. • Shock anafiláctico con hipotensión disnea y pérdida de conciencia (Bencilpenicilina, sulfonamidas, etc). • Reacciones cutáneas, que van desde el “rash” ligero hasta la gravísima dermatitis exfoliativa, pasando por urticaria, eczema, dermatitis de contacto por cosméticos, pomadas de antibióticos, etc. • Reacciones de aparato respiratorio, rinitis, asma. • Reacciones vasculares, edema angioneurótico, arteritis por degeneración de la túnica media. • Fiebre. • Reacciones hematológicas: leucocitosis, eosinofilia, adenopatías. • Entre otras manifestaciones destacan; artralgia, depresión de la médula ósea, necrosis hepática, ictericia obstructiva, fotosensibilización, degeneración de los túbulos renales, fotosensibilización (tetraciclinas, fenotiacinas, sulfonamidas, ácido nalidíxico, etc). Alteraciones de piel y mucosas. • Dermatitis exfoliativa (oro, sulfonamidas, vacunas). • Alopecia (antineoplásicos, heparina). • Hipertricosis (andrógenos, minoxidilo). • Síndromes de Stevens-Johnson y Lyell con afectación de piel y mucosas (sulfonamidas, salicilatos, barbitúricos, etc.). • Cianosis (Sulfonamidas) • Corrosión (Queratolíticos). • Lupus eritematoso diseminado y periarteritis nodosa (hidralacina, griseofulvina, sulfonamidas, etc). Trastornos digestivos. Entre los que destacan: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, ulcus gastroduodenal (corticoides, salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, etc), perforación yeyunal (sales de potasio), gastritis, melenas, esteatorrea (neomicina, orlistat, etc), síndrome de malabsorción intestinal (aceite de parafina). Etc.

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Discrasias sanguíneas. • Hipercoagulabilidad y Trombosis (anticonceptivos orales, glucocorticoides, etc). • Hemorragias por hipotrombinemia (dextranos, ácido paraaminosalicílico, salicilatos, dicumarinas). • Eosinofilia (digitálicos). • Agranulocitosis (sulfonas, antitiroideos, piramidón). • Anemia aplásica (oro, cloranfenicol, fenilbutazona, benceno, etc). • Crisis de porfiria (barbitúricos, griseofulvina, plomo). • Anemia hemolítica (sulfonomidas, antipalúdicos, etc.) • Trombocitopenia (heparinas) • Anemia megaloblástica (difenilhidantoína, trimetoprim, fenobarbital, etc) • Metahemoglobinemia (sulfonamidas, fenacetina, nitrotos, etc) • Anemia hemolítica por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, esencial para el ciclo de pentosas, fuente de NADPH-2 y glutatión reducido (sulfonamidas, antipalúdicos, nitrofuranos, etc.) Hepatoxicidad. Destacan los siguientes trastornos: necrosis del hepatocito (arsénico, anestésicos halogenados, atofán, inhibidores de monoamino-oxidasa hidrazínicos, etc), colestasis intrahepática (fenotiazinas, oleandomicina y otros macrólidos, metiltestosterona, etc.), coma hepático (diuréticos tiacídicos), hepatitis crónica activa (oxifenisatina, alfa metildopa, nitrofurantoína, dantroleno, etc.), hiperbilirrubinemia y kernicterus (sulfonamidas, vitamina K), esteatosis (tetraciclinas), etc. Nefrotoxicidad. Destacan los siguientes trastornos: oliguria, albuminuria, cilindruria, glomerulonefritis, anuria, cristalurias (PAS, sulfonamidas), degeneración tubular (sulfonamidas, aminoglicósidos), nefritis intersticial (fenacetina), nefropatías alérgicas (fenilbutazona). Trastornos del aparato respiratorio. • Broncoespasmo (beta adrenolíticos, colinomiméticos, morfina, d-tubocurarina, histamina, etc). • Depresión del centro respiratorio (morfina, hipnóticos, anestésicos generales, neurolépticos, etc.). • Irritación de la mucosa bronquial (expectorantes). • Fibrosis pulmonar, Busulfán, metisergida, hidralacina, nitrofuranos, procainamida, etc)

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Trastornos cardiovasculares. • Fibrilación ventricular (cardiotónicos). • Hipertensión (estrógenos, glucocorticoides, aminas simpaticomiméticas, etc). • Hipotensión ortostática (gangliopléjicos). • Colapso. • Arritmias (psicofármacos, quinidina, antiarrítmicos, cocaína, simpaticomiméticos, digitálicos, etc.). • Insuficiencia cardíaca (beta adrenolíticos). • Miocarditis tóxica (emetina) Balance hidroeléctrolítico y metabolismo • Deshidratación (purgantes, diuréticos). • Hipokaliemia (cardiotónicos, saluréticos, mercuriales, glucocorticoides, carbenoxolona, etc). • Hiperkaliemia (triamterene, espironalactonas, captopril, losartán, etc). • Retención de sodio (corticoides, pirazolonas, carbenoxolona, etc). • Hipercalcemia (vitamina D). • Hiperuricemia (tiazidas, morfazinamida, diazóxido). • Osteoporosis (corticoides, heparina, hidantoína, etc). • Alteraciones del equilibrio ácido-base: acidosis metabólica (cloruro amónico, diamox), alcalosis metabólica (diuréticos mercuriales), alcalosis gaseosa (salicilatos). Sistema endocrino. • Hipoglucemia (insulina, sulfonilureas, beta adrenolíticos). • Hiperglucemia (glucocorticoides y tiazidas, diazóxido). • Atrofia suprarrenal (glucocorticoides). • Alteraciones sexuales (andrógenos, estrógenos, gestágenos). • Impotencia (guanetidina, α-bloqueantes, inhibidores de monoamino-oxidasa). • Hipotiroidismo (sulfonamidas, PAS, fenilbutazona, derivados de la tiourea y del tiouracilo, iodo radiactivo, etc). • Amenorrea, galactorrea (sulpiride, clorpromazina, reserpina). • Sistema nervioso, conducta y órganos de los sentidos. • Estimulación y convulsiones (isoniazida, anfetaminas, cocaína, metilxantinas, etc). • Depresión, somnolencia, y coma (sedantes centrales). • Polineuritis (isoniazida). • Parkinsonismo (reserpina, fenotiazinas).

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Neuritis óptica (etambutol, disulfiram, etc). Alteraciones oculares (4-aminoquinolinas que producen degeneración retiniana), la atropina, escopolamina, benacticina glucocorticoides e imipramina producen hipertensión ocular, el dimetilsulfóxido, los glucocorticoides, la penicilamina y el triparanol producen cataratas, los glucósidos cardiacos alteran la visión de los colores, las sulfonamidas y la acetazolamida producen miopía transitoria, etc. Trastorno del nervio estato acústico con vértigos y sordera (estreptomicina, neomicina, kanamicina, cloroquina). Alucinaciones y psicosis tóxica (cloranfenicol, anfetaminas, cicloserina, atropina, etanol, etc.). Incoordinación motora y alteración de los reflejos (meprobamato, benzodiacepinas) Ansiedad y aumento de la agresividad (cicloserina, anfetamina, levodopa, etc) Alteraciones de la memoria, atención y aprendizaje (ansiolíticos) Reacciones paranoides (anfetamina) Depresión con tendencia al suicidio (reserpina) Psicosis tóxica con reacción exógena de Bonhöffer (glucósidos cardiacos, cloranfenicol). Alucinaciones (atropina, escopolamina, alucinógenos o psicodislépticos, etc. Habituación y toxicomanía (etanol, opiáceos, opioides, hipnóticos, cocaína, anfeyamina, nicotina, cannabis, etc)

Trastornos locales. Entre los que destacan: necrosis muscular (cloruro de calcio, tetraciclinas), tromboflebitis (mostazas nitrogenadas), espasmos arteriales (pentotal sódico), meningismo químico (penicilina intrarraquídea), etc. Reacción de Herxheimer. Ocurre con fármacos de acción antiinfecciosa, que llegan a provocar una lisis brutal del agente infeccioso, con liberación masiva de endotoxinas; por ejemplo, la penicilina en el tratamiento de la sífilis, el cloranfenicol en el tratamiento de la fiebre tifoidea, las sulfonas en la lepra y el hetrazán en el tratamiento de la filariasis. Trastornos de superinfección. Los antibióticos (tetraciclinas) de amplio espectro, escasa absorción oral y eliminación biliar, afectan a la flora saprófita normal, se rompe su equilibrio y

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dos gérmenes no sensibles a la acción de estos antibióticos (estafilococo dorado y candida albicans), proliferan, provocando especialmente el primero una enteritis supertóxica mortal. La pérdida de la flora intestinal normal conduce a cuadros de avitaminosis con carencia de vitamina K, complejo B, ácido pantoténico, etc. Recientemente se ha descrito proliferación de Clostridium difficile y aparición de colitis pseudomembranosa tras la administración de lincosánidos y de beta lactámicos de amplio espectro- La colitia pseudomembranosa se trata con vancomicina oral, metronidazol oral o intravenoso, fidaxomicina oral o rifaximina oral. Depresión de la defensa inmunitaria. Este fenómeno es provocado por los glucorticoides, antineoplásicos e inmunosupresores. Efectos teratogénicos y alteraciones cromosómicas. Existe un gran número de fármacos que producen malformaciones fetales tales como: antibióticos orales, hormonas sexuales, antitiroideo, antineoplásicas, hipnóticas, antipalúdicos, psicofármacos (imipramina, antiinfecciosos trimetoprim, estreptomicina). Los fármacos antineoplásicos y algunos alucinógenos (LSD-25) producen alteraciones cromosómicas. Algunos fármacos tienen efectos cancerígenos, como algunos antineoplásicos. A raíz de la catástrofe provocada por la Talidomida en 1961 -1962, hoy es preceptivo el estudio de los fármacos sobre el feto. La presentación de efectos teratogénicos varía según el terreno, que puede ser: a) materno; por ejemplo, es más frecuente la aparición de malformaciones si la embarazada tiene menos de dieciséis años o más de treinta y cinco; b) fetal, existencia o no de las deficiencias enzimáticas de origen genético; c) del estado de la placenta y de la edad de la misma, ya que al envejecer aumenta la superficie y disminuye su espesor. La cronología fetal es también otro factor importante; los agentes teratogénicos pueden actuar: a) antes de la fecundación, lesionando el óvulo o el espermatozoide (antineoplásicos, radiaciones, etcétera); b) en el estado de segmentación desde el momento de la fecundación hasta el día l7 de la gestación; c) en el período de embriogénesis u organogénesis del día l8al 55 que el periodo de sensibilidad máxima a los fármacos; d) crecimiento y desarrollo o fase fetal a partir del día 56 de la gestación en que maduran el Sistema Nervioso Central y el Sistema endocrino y algunos fármacos pueden producir alteraciones endocrinas importantes . Los principales fármacos teratógenos se clasifican en dos grandes grupos: a) teratógenos mayores cuyo uso está prohibido salvo caso de extrema necesidad entre los que destacan: las tetraciclinas, antineoplásicos, andrógenos, estrógenos, gestágenos, isótopos radiactivos, antitiroideos, talidomida, anticoagulantes dicumarínicos, hipoglucemiantes orales, retinoides, clomifeno, disulfiram que pueden

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producir graves malformaciones fetales: alteración del crecimiento, focomelia, anomalías craneofaciales, virilización de fetos femeninos, pseudohermafroditismo, adenocarcinoma de vagina, hipotiroidismo, retraso mental, sordera, anomalías oculares, etc. y b) teratógenos menores como etanol (síndrome alcohólico fetal), antiepilépticos, glucocorticoides, antihipertensivos, anestésicos generales, antimaníacos, ansiolíticos, antipalúdicos, insulina, salicilatos, diuréticos, etc. Recientemente la Food and Drug Administration Norteamericana (FDA) ha propuesto una nueva clasificación de las sustancias teratógenas que se ha impuesto a nivel internacional, clasifica a los fármacos teratógenos en categorías A, B, C, D y X de menos a más teratogenicidad. Categoría A.- Estudios controlados en gestantes no han demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores, “Medicamente se consideran seguros”. Categoría B.- En animales no han demostrado riesgo de malformaciones, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes. Categoría C.- En animales han demostrado originar malformaciones, pero estudios controlados en gestantes, no han detectado casos, o bien, no se dispone de estudios en animales ni en mujeres. Categoría D.- En animales han demostrado originar malformaciones, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes, o bien, existen evidencias de riesgo fetal En mujeres gestantes, pero el beneficio potencial puede superar al riesgo esperado por ejemplo el empleo de antiepilépticos, antiasmáticos, antidiabéticos o antitiroideos durante el embarazo. Categoría X.- Estudios en animales y en mujeres gestantes han demostrado efectos teratógenos y el riesgo potencial supera su posible beneficio, se trata de los fármacos que he denominado teratógenos mayores en un apartado anterior. Durante el parto conviene vigilar la administración de narcóticos, que deprimen la respiración fetal, y de anticoagulantes de tipo dicumarínico, que atraviesan la placenta y pueden provocar graves hemorragias en el recién nacido. Los anestésicos generales y los hipnoanalgésicos administrados durante el parto pueden deprimir el centro respiratorio del feto. Los fármacos antineoplásicos (Procarbazina, o Natulán, mostazas nitrogenadas, etcétera) provocan alteraciones cromosómicas (fragmentación cromosómica o ruptura de cromátides). El alucinógeno LSD-25 también provoca trastornos cromosómicos, aunque en estos momentos estos hallazgos son muy cuestionados. Es interesante destacar los efectos cancerígenos de algunos fármacos (alquilizantes, antimitóticos, etcétera) y mutagénicos (alquilizantes, hidantoínas, metronidazol, etc).

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6. FARMACODEPENDENCIA. Conceptos y definiciones. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) en 1969 ha remplazado el término de toxicomanía por el de Farmacodependencia, que se define como: “El estado psíquico o a veces también físico resultante de la interacción entre un organismo vivo y un medicamento, que se caracteriza por unas modificaciones del comportamiento de un modo continuo o periódico a fin de obtener sus efectos psíquicos y a veces para evitar el mal de la privación. Este estado puede ir acompañado o no de tolerancia. Un mismo sujeto puede ser dependiente de varios medicamentos”. Esta definición es puramente descriptiva, pero tiene el indudable mérito de haber sustituido por un término científico el término peyorativo de toxicomanía. Para que la definición sea más precisa resulta esencial determinar de qué tipo de fármaco depende el sujeto, y así se habla de dependencia morfínica, anfetamínica, barbitúrica, etc. El concepto general de “tolerancia” se caracteriza por una disminución gradual del efecto de un fármaco que obliga a incrementar la dosis para obtener el efecto inicial. Se distinguen dos tipos de tolerancia:” la farmacocinética o de disposición” y la “farmacodinámica o funcional”. La tolerancia farmacodinámica implica una reducción en la capacidad de respuesta al fármaco por parte del organismo. Esta disminución de la respuesta puede deberse a cambios receptoriales cuantitativos y cualitativos. La tolerancia farmacodinámica es muy intensa, puede servir de ejemplo el caso de la morfina. La dosis terapéutica de la morfina para un sujeto normal es de 10 miligramos, la dosis mortal para una persona normal es de 100 miligramos, o sea diez veces más, un adicto a la morfina se puede administrar intravenosamente hasta 4,5 gramos de morfina, o sea, 450 veces la dosis terapéutica y 45 veces la dosis mortal, sin que aparentemente le pasa nada. Tomás de Quincey en sus “Confesiones de un comedor de opio inglés” (Colección Austral número 1169, Buenos Aires 1954) puntualiza las cantidades de opio oficinal contiene un 10% de morfina, o sea que llegó a tomar 5 gramos diarios de morfina. La “tolerancia cruzada” se desarrolla cuando un individuo que presenta tolerancia a un fármaco, se hace tolerante a los efectos de otros fármacos cuya acción es semejante; esto explica que pueda aliviarse el síndrome de privación del alcohólico por medio de barbitúricos o benzodiacepinas y viceversa, igualmente se aplica metadona o 1 alfa acetilmetadol a los heroinómanos y morfinómanos en una cura de desintoxicación. Los métodos terapéuticos de curación de la drogodependencia por sustitución se basan en la tolerancia cruzada. La “tolerancia inversa” es la propiedad que tienen ciertos fármacos de producir efectos psicológicos a dosis cada vez más bajas, se presenta con el delta 9 tetrahidrocannabinol, y se explica teniendo en cuenta su intensa acumulación en el tejido adiposo, por la aparición

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de metabolitos activos, o porque al mejorar la técnica de inhalación se absorba mayor cantidad de principio activo. Se denomina “dependencia física” a un estado de adaptación caracterizado por la necesidad imprescindible de mantener unos determinados niveles de un fármaco, si se suspende bruscamente o se administra un antagonista, se presenta un cuadro muy serio denominado “síndrome de abstinencia” caracterizado por la presentación de trastornos mentales o físicos, cuya gravedad puede ser tal, que en algunos casos requiera la administración endovenosa del fármaco para salvar la vida del sujeto. El síndrome que resulta de la deprivación de una droga se denomina “abstinencia por supresión”, mientras que el producido por la administración de un antagonista se denomina “abstinencia precipitada”, un ejemplo característico es la administración de la naloxona a un heroinómano. El cuadro de abstinencia precipitada es mucho más intenso que el cuadro producido por la abstinencia de supresión. La intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia depende de la frecuencia de la administración de la administración de la sustancia, de la potencia farmacológica y del tiempo de permanencia del fármaco en el organismo (vida media o semivida plasmática). Los fármacos de semivida plasmática corta producen síndromes de abstinencia más intensos y más breves que los fármacos con semivida plasmática más prolongada. Por ejemplo, el síndrome de abstinencia a la heroína cuya semivida plasmática es de 3 minutos y la semivida plasmática de su metabolito activo la morfina es de 2-3 horas es mucho más intenso que el síndrome de abstinencia a la metadona, cuya semivida plasmática es de 13-55 horas en administración prolongada. Precisamente en este fenómeno se basa el tratamiento sustitutivo de la farmacodependencia. El término “dependencia cruzada” define la capacidad de un fármaco para suprimir las manifestaciones de dependencia física producida por otras sustancias y está en relación con los efectos farmacodinámicos. Cualquier opiáceo potente del grupo de la morfina o de la metadona muestra dependencia cruzada con otros opiáceos que actúan sobre los mismos receptores. La mayoría de los fármacos hipnosedantes exhiben un grado razonable de dependencia cruzada entre ellos y con el etanol, los anestésicos inhalatorios y los barbitúricos; por ello las benzodiacepinas son muy utilizadas en el tratamiento del delirium tremens y del síndrome de abstinencia aguda al etanol. Existen dos tipos fundamentales de dependencia física: 1) de tipo opiáceo, ocasionada por la morfina o sus sucedáneos que presentan una tolerancia cruzada entre ellos, el síndrome de abstinencia a opiáceos se caracteriza por inquietud, insomnio, agitación, bostezos, lagrimeo, rinorrea, midriasis, escalofríos, dolores musculares, taquicardia, hipertensión, fiebre, vómitos, diarrea, pérdida de peso, deshidratación, y a veces colapso; 2) de tipo barbitúrico originada por el etanol, barbitúricos, hidratos de cloral, paraldehído, meprobamato, metacualona, benzodiacepinas, etc… y cuyo síndrome de

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abstinencia se caracteriza por la aparición de ansiedad, temblores, convulsiones, y delirio que puede comprometer gravemente la vida del sujeto. La “dependencia psíquica o psicológica” es un deseo, a veces irrefrenable, de repetir la administración de un fármaco con el fin de obtener las sensaciones agradables o extraordinarias que es capaz de producir; es un término empleado comúnmente para definir el convencimiento que tiene el individuo de que una sustancia es necesaria para mantener su bienestar, aun cuando pueda no tener dependencia física. La dependencia psíquica, no la física, es la que impulsa al adicto a administrarse de nuevo la droga, después de meses o años de abstinencia. Es pues el fenómeno clave de la farmacodependencia y se ha relacionado con la activación o estimulación de diversos sistemas o áreas de premio, a nivel cerebral, especialmente vías noradrenérgicas y dopaminérgicas del haz prosencefálico medial y el sistema límbico. La autoadministración de fármacos pone en actividad tales sistemas, directa o indirectamente, originando procesos de aprendizaje y memoria que tienden a perpetuar esta conducta, correspondiendo a lo que en psicología experimental se describe como condicionamiento operante, en la que el fármaco adquiere la categoría de principal elemento reforzador positivo. Mecanismos generales de desarrollo de tolerancia y dependencia física. Los fenómenos de tolerancia y dependencia física no son equiparables, pero están íntimamente relacionados, por ello se van a exponer conjuntamente, ya que así es considerado en las principales teorías que se han elaborado. La teoría más importante es la teoría de la expansión enzimática elaborada por Goldstein y Goldstein en 1968. Los fármacos productores de farmacodependencia pueden inicialmente inhibir una enzima que sintetiza una sustancia, fundamentalmente un neurotransmisor importante para la actividad celular. La disminución de la concentración de esa sustancia conduce a un incremento de la síntesis de la enzima, que incrementa a su vez la cantidad de sustancia. Cuando el fármaco adictivo está ausente, hay un exceso de enzima que origina una síntesis excesiva de sustancia produciendo un efecto rebote. Una modificación de esta teoría propone que el fármaco adictivo incrementa el número de receptores al neurotransmisor que pueden ser activos o silenciosos y al suprimir el fármaco se produce un efecto rebote. Las modificaciones bioquímicas que tienen lugar en el fenómeno de dependencia están relacionadas con la biosíntesis proteica (actinomicina D inhibe el desarrollo de tolerancia-dependencia), metabolismo de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina, acetilcolina, GABA, adenosina, encefalinas, endorfinas, anandamida, etc.), modificación de la actividad adenilciclasa (la hiperactividad del síndrome de abstinencia se relacionaría con un incremento intracerebral de 3´-5´-AMP cíclico), disminución de la concentración intracelular de calcio iónico libre, bloqueo de la vía endorfínica por bloqueo de la síntesis o

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liberación de encefalinas y endorfinas, etc. Los datos obtenidos hasta ahora son muy contradictorios y su análisis sólo lograría incrementar el grado de confusión sobre el tema, pero merece la pena comentar que los mecanismos dopaminérgicos parecen estar implicados en los fenómenos de autoestimulación intracraneal, en los cuales el animal de experimentación presiona espontáneamente una palanca que desencadena estímulos eléctricos a través de un electrodo que le ha sido colocado en determinadas áreas del cerebro (zonas de autoestimulación), que están relacionadas con la inervación dopaminérgica (si bien la noradrenalina también ha sido implicada en este tipo de fenómenos). Parece ser que un mecanismo similar podría participar en el mecanismo en virtud del cual determinados fármacos son adictógenos, algunos fármacos que producen farmacodependencia son claramente dopaminérgicos (cocaína, anfetamina) y otros que no lo son directamente como los opiáceos, pudieran serlo indirectamente. A partir del trabajo de Kuschinsky :“¿Está mediatizada la dependencia física de opioides por mecanismos dopaminérgicos en el estriado?”, publicado en Trends Pharmacological Sciences,1:287-289,1981, la comunidad científica internacional interesada en el estudio de los procesos adictivos, empezó no sin cierta sorpresa y escepticismo inicial a contemplar al sistema neurotransmisor dopaminérgico como un eslabón clave en la génesis y mantenimiento de los cuadros de dependencia de sustancias químicas. Muchos años después la relevancia del sistema neurotransmisor dopaminérgico en los trastornos por abuso de drogas ha podido ser bien establecida, a partir de los resultados obtenidos en cuatro líneas de investigación. 1. La progresiva identificación del sistema de neurotransmisión dopaminérgica como el principal sustrato neuroquímico de circuitos cerebrales específicos que mediatizan la recompensa. 2. La constatación de que la mayoría de las sustancias psicoactivas tienen propiedades de reforzador positivo, determinantes en el consumo patológico que están mediatizadas por circuitos cerebrales de recompensa. 3. El hallazgo de que todas las sustancias objeto de abuso y dependencia tienen un doble efecto sobre el sistema dopaminérgico: en administración y en administración crónica sensibilizan enormemente los receptores dopaminérgicos de las áreas mesoestriatales. 4. La descripción de que la participación de otros sistemas de neurotransmisión (opioide, glutaminérgico, serotoninérgico y gabaérgico) en las propiedades gratificantes de otras sustancias objeto de abuso y dependencia, presentan en común la interacción con el sistema dopaminérgico en los procesos de recompensa. En cuanto a la etiopatogenia, debemos destacar que casi todos los toxicómanos son personalidades psicopáticas y que la farmacodependencia no es sino una manifestación más de su efecto constitucional: son personalidades psicopáticas,

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inarmónicas, inadaptadas al mundo, que no soportan las sensaciones desagradables, que buscan la liberación de los sentimientos de angustia, de culpa o de vació. La utilización proporciona un medio para escapar de la realidad, para escapar del abismo que media entre las ambiciones y las realizaciones o el deseo de nuevas emociones; se puede hablar de toxicómanos sin tóxico. Comienza el vicio por curiosidad, malos ejemplos o por prescripción facultativa. Muchas veces el médico recita por complacencia este tipo de preparados a sujetos con estas taras previas. Los psicoanalistas que el tóxico constituiría un “trágico sustituto de la persona querida”. Los efectos que se tratan de obtener con la continua administración del fármaco son la euforia y el ensueño siendo la primera el pedestal de la toxicomanía. Ciertos tipos de trabajo se ven facilitados por la utilización de estos tóxicos; páginas inmortales han sido escritas bajo la influencia de la morfina o drogas similares. Al raciocinio sereno sucede la fantasía desbordada. Citemos los ejemplos de Thomas de Quincey, Gautier, Baudelaire, Taylor Coleridge, Edgar Allan Poe, Aldous Huxley, especialmente este último que describe los efectos de estos fármacos en sus obras “Cielo e Infierno” y “Las puertas de la percepción”. Los fármacos que producen farmacodependencias se clasifican de la siguiente forma: Depresores del Sistema Nervioso Central: hipnoanalgésicos o narcóticos (Opiáceos, Opioides), Hipnóticos (Barbitúricos y no barbitúricos), Ansiolíticos (Benzodiacepinas y Alquildioles), Etanol, Disolventes (Tolueno, Acetato de etilo, Tetracloroetileno, etc.), Anestésicos Generales Inhalatorios, etc Estimulantes del Sistema Nervioso Central: Cocaína, Metilxantinas (Cafeína, Teofilina, Teobromina), Aminas Despertadoras (Anfetamina y derivados), Nicotina, etc. Alucinógenos o Psicodislépticos: Fenciclidina, Ketamina, Cannabis, Derivados indólicos (LSD-25, Psilocibina, Banisterina, Ibogaína, Voacangina, etc), Aminas simpaticomiméticas (mescalina, MDA, MDMA o éxtasis, etc) En cuanto a las consecuencias generales de la farmacodependencia, debemos de destacar las siguientes: • Reacciones antisociales (hurtos, falsificación de recetas; incremento de la agresividad, suicidios, homicidios, tráfico ilegal, y síndrome amotivacional). • índromes por déficit de la actividad (astenia, interrupción de la actividad motora, disminución de la capacidad intelectual). • Infecciones y disminución de las defensas por suciedad (las inyecciones se ponen sin asepsia), hipoalimentación, etcétera. Hay que tener en cuenta que todo se sacrifica por la obtención del tóxico, que llega a ser el objeto fundamental de la existencia. Destacan la hepatitis B y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

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Peligros por sobredosificación, importantes cuando los productos no son puros y vienen mezclados por sustancias inertes o por sustancias francamente tóxicas (quinina, estricnina, etc). • Aparición de psicosis esquizofrénica en personas predispuestas, especialmente con el empleo de las anfetaminas, cannabis y LSD25. El tratamiento de la farmacodependencia se basa en la supresión del fármaco responsable, que puede ser brusca, rápida, brusca no es aconsejable, pues provoca un grave síndrome de abstinencia; la lenta tampoco es muy recomendable, pues ni el enfermo ni el médico se deciden a suspender la administración; es, pues el segundo método el más aconsejable. Se calcula la dosis mínima por debajo de la cual se presenta el síndrome de abstinencia se mantiene 5-10 días, al cabo de los cuales se suprime la droga y se trata al enfermo con hidrato de cloral, neurolépticos, etcétera, a veces hibernación artificial; algunas veces se acostumbra al enfermo a otra sustancia cuyo síndrome de abstinencia sea más leve por tener una vida media más prolongada; en el caso de la farmacodependencia a la morfina o heroína, se recurre a la metadona. Muchos toxicómanos se prestan voluntariamente a la cura de deshabituación, ya que se pierde la tolerancia y se puede volver a comenzar el vicio con dosis mucho más bajas, lo que le abarata considerablemente. Todas estas medidas deben reforzarse con un tratamiento psicoterápico adecuado para mejorar la neurosis o psicopatía de fondo. En el caso de la toxicomanía morfínica, se describen casos de curación espontánea por un proceso de maduración. La curación de Quincey, maravillosamente expuesta en su obra “Confesiones de un comedor de opio inglés”, Colección Austral, núm., 1169, se debió, posiblemente, a este mecanismo. Se puede recurrir a técnicas de intimidación utilizando Disulfirán en el alcoholismo crónico o antagonistas narcóticos en la dependencia a opioides. 7. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. La terapéutica antigua empleaba con mucha frecuencia en una receta asociaciones tan complejas que difícilmente se podía adivinar el efecto que de ellas podía obtenerse, presentándose además interacciones medicamentosas muy peligrosas. En los comienzos de nuestro siglo vino una reacción en contra de esta absurda polifarmacia. Huchard, en 1909, decía: “Aconsejo no emplear a la vez más que un solo medicamento, sea alcaloide o glicósido, cuya acción fisiológica y terapéutica os sea bien conocida… Desconfiad de las asociaciones medicamentosas, que pueden contrariar la acción fisiológica y terapéutica, que son aún capaces de producir mezclas muy similares e inútiles, cuando no peligrosas”. Las interacciones medicamentosas pueden clasificarse de la siguiente forma: • Interacciones fuera del organismo (incompatibilidades físicas y químicas).

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Interacciones farmacocinéticas. Interacciones farmacodinámicas y terapéuticas. Interacciones nutrientes-medicamentos.

INTERACCIONES FUERA DEL ORGANISMO (INCOMPATIBILIDADES FÍSICAS Y QUÍMICAS). Por ejemplo, los antibióticos betalactámicos reaccionan químicamente con la gentamicina. La heparina se neutraliza con protamina. INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS. Se producen antes de que los fármacos actúen a nivel de receptor por interferencia en la vía de absorción, lugares de transporte y almacenamiento en proteínas plasmáticas y otros tejidos, biotransformación, eliminación. Son interesantes los siguientes ejemplos: las tetraciclinas se absorben muy mal en presencia del calcio o magnesio; el aceite de parafina disuelve las vitaminas liposolubles e impide su absorción. Los fármacos que alteran el tránsito intestinal, como los opiáceos o purgantes, modifican la absorción de muchos medicamentos. La absorción parenteral puede ser interferida por los vasodilatadores. Determinadas sustancias, como la procaína, protamina, polivinilpirrolidona, retardan la absorción de algunas sustancias, como la penicilina, insulina, heparina. Algunos fármacos, unidos a las proteínas plasmáticas, pueden ser desplazados por otras sustancias, aumentando la concentración de fármaco libre; por ejemplo, el sulfafenazol es desplazado por la sulfonilurea; el warfarín, por fenilbutazona, etc. En cuanto a la biotransformación, pueden darse dos clases de interacciones, según que se produzca una disminución del metabolismo por inhibición de las enzimas encargadas de biotransformar el fármaco, o por el contrario, un aumento del metabolismo por inducción de estas mismas enzimas, con la posible pérdida o atenuación de la acción farmacológica o disminución de la duración del efecto. Como ejemplo de inhibición de la biotransformación cabe citar la eritromicina, un antibiótico macrólido que disminuye el metabolismo hepático de la teofilina; un fármaco que produce inducción enzimática es el fenobarbital que acelera la biotransformación de los bloqueantes de adrenoceptores beta como el propranolol; oro. Un inductor enzimático muy conocido el alcohol etílico. Algunas interferencias con la eliminación de fármacos pueden utilizarse con fines terapéuticos. Por ejemplo hace años se comprobó que tras la administración de probenecid la depuración renal de bencilpenicilina disminuía de forma considerable, porque bloquea la secreción tubular de este antibiótico beta lactámico.

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INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS Y TERAPÉUTICAS. Dentro de las interferencias de este grupo se puede destacar, en primer lugar, el sinergismo, que es la facilitación de una respuesta farmacológica por el uso concomitante de dos o más fármacos. Se conocen dos tipos de sinergismo. • Sinergismo aditivo o sumación, en el que el efecto total de los medicamentos administrados simultáneamente es igual a la suma de los efectos individuales de cada uno; por ejemplo, las asociaciones cloranfenicol-tetraciclinas, penicilina-cefalosporinas. • Sinergismo con potenciación o simplemente potenciación, en el que el efecto de la asociación es superior a la suma de los efectos individuales de cada fármaco. La potenciación puede ser favorable, como en el caso de la asociación de un antibiótico bactericida en fase de multiplicación (penicilina) con un bactericida en fase de reposo (estreptomicina), en el que se incrementa la eficacia terapéutica; o desfavorable por aumento de la toxicidad; por ejemplo, la asociación inhibidores de monoamino-oxidasa (IMAO)-anfetamina. El antagonismo es la acción opuesta de dos fármacos actuando sobre un mismo organismo; se puede hablar de antagonismo químico, competitivo y no competitivo; antagonismo fisiológico o independiente, que es la acción opuesta de dos sustancias actuando sobre dos receptores diferentes pertenecientes a una misma estructura, o la acción opuesta de dos fármacos con mecanismo de acción diferente; ejemplos característicos son los siguientes: adrenalina-histamina, barbitúricos-anfetamina, acetilcolina-adrenalina, etc. La administración previa de otros fármacos provoca peligrosas interacciones; los diuréticos tiacídicos depletores de potasio sensibilizan a la acción tóxica de los tónicos cardíacos. Por último, la administración de fármacos puede falsear algunos resultados analíticos y pruebas funcionales; por ejemplo, la estreptomicina y el ácido ascórbico al eliminarse por la orina producen falsas glicosurias; los salicilatos elevan el metabolismo basal y las aminas simpaticomiméticas elevan la presión arterial. INTERACCIONES NUTRIENTES-MEDICAMENTOS. Dentro del campo interacciones nutrientes-medicamentos hay que destacar la influencia del estado nutricional sobre los efectos de los fármacos; por ejemplo, la malnutrición conduce a una disminución de la unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas y mayor aumento de la fracción libre; las proteínas, potasio y vitamina C incrementan la biotransformación de los medicamentos. Los fármacos influyen sobre el estado nutricional; por ejemplo, los antihistamínicos H1, algunos antiserotonínicos (pizotifeno, ciproheptadina), antidepresivos y antipsicóticos y los fármacos aperitivos incrementan el apetito; los

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fármacos anorexígenos disminuyen el apetito; las lesiones de la mucosa gastrointestinal inducidas por los fármacos antineoplásicos alteran la absorción de muchos nutrientes. Los inductores enzimáticos (etanol, barbitúricos, fenitoína, etc.) aceleran el catabolismo de la vitamina D y aparece raquitismo; las alteraciones del peristaltismo intestinal inducidas por fármacos alteran las concentraciones de electrólitos y oligoelementos originando numerosas interacciones, siendo las alteraciones del calcio, magnesio y potasio las más notables y las de mayor trascendencia clínica. La ingestión de alimentos bociógenos (coles) interfiere con la función tiroidea. El metabolismo del etanol es interferido por numerosas sustancias, que pueden provocar el fenómeno pseudoantabús; destacan nitrofuranos, metronidazol, sulfonilureas, cefalosporinas de segunda generación, procarbazina, hidralazina, etc.)Numerosos fármacos pueden provocar carencias de vitamina B6, destacando los anticonceptivos hormonales, penicilamina y todas aquellas sustancias que llevan el grupo –HN-NH-, que forman bases de Schiff con el fosfato piridoxal (isoniazida, iproniazida, nialamida, procarbazina, hidralazina, etc.) e inactivan a esta vitamina. Las comidas ricas en grasas favorecen la absorción digestiva de algunos fármacos, como la griseofulvina. Las resinas de intercambio aniónico interaccionan con las sales biliares y disminuyen la biodisponibilidad de gran número de fármacos; se has descrito notables interferencias con la absorción de nutrientes en sujetos tratados con fármacos antimicrobianos que alteran la flora intestinal. Una de las interacciones dietéticas más conocida es la de los inhibidores de monoamino-oxidasa con los alimentos ricos en tiramina, cuyo mecanismo se detalla a continuación. Los inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) son inhibidores enzimáticos múltiples; inhiben, además, los siguientes fermentos: diaminooxidasa, guanidin-deaminasa, dopa-decarboxilasa, succinodehidrogenasa, piridoxal-quinasa, etc. Inactivan a todos aquellos sistemas enzimáticos que llevan fosfato de piridoxal. Los IMAO incrementan la concentración de catecol e indolaminas en cerebro impidiendo la deanimación oxidativa mitocondrial, incrementando el tono vital y produciendo euforia, por lo que se emplean en el tratamiento de la fase depresiva de la ciclofrenia; estos medicamentos, que apenas afectan los efectos cardiovasculares de la catecolaminas naturales, potencian extraordinariamente los efectos circulatorios de la anfetamina y tiramina, llegando a producir graves crisis hipertensivas, con presentación, incluso, de hemorragia cerebral fatal. Ciertos quesos, como el Camembert, Brie, Stelton, Cabrales, etc., muy ricos en tiramina, resultan extraordinariamente peligrosos en pacientes sometidos a tratamiento con estos fármacos. Los inhibidores de monoaminooxidasa además, inhiben la biosíntesis del ácido gammaminobutírico, importante neurotransmisor en el sistema nervioso central, produciendo convulsiones.

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La introducción en terapéutica de los fármacos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación neuronal de serotonina (fluoxetina, norfluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram) ha aumentado la frecuencia de un cuadro denominado síndrome serotoninérgico, caracterizado por: inquietud, agitación, confusión, acatisia, estados hipomaníacos, hiperreflexia, temblor, erección del pene, escalofríos, convulsiones, coma y disregulación del Sistema Nervioso Autónomo con importantes trastornos digestivos que pueden semejarse al síndrome neuroléptico maligno. Este síndrome serotonínico tiene lugar cuando se administran estos antidepresivos con precursores de serotonina (triptófano, 5-hidroxitriptófano) o con alimentos ricos en serotonina o con inhibidores de monoamino-oxidasa (IMAO). Una relación relativamente asequible de las principales interacciones medicamentosas clínicamente relevante se encuentra en los principales libros de Farmacología general y sistemática que se recogen en la Bibliografía, así como en algunas monografías de interacciones medicamentosas que también se recogen en la Bibliografía.

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REPERCUSIÓN DE LA PATOLOGÍA BUCODENTAL EN LA SALUD GENERAL THE MAINING OF ORAL PATHOLOGY IN THE HEALTH Félix-Manuel Nieto Bayón1 Académico de Número, Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid

Clínica Estomatológica Médico- Quirúrgica, Dr. Nieto Bayón C/ Santiago 14 - 47001 - Valladolid. Tfno. 983 356 292 fmnietobayon@hotmail.com Comunicación presentada el 19 de abril de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid por motivo del Ciclo La Caixa. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 269-286

RESUMEN. Consideramos de gran interés el conocimiento de la cavidad oral y de su patología, ya que la boca es la puerta de entrada no solo de alimentos, sino de gérmenes, toxinas, y a veces de cuerpos extraños que provocan la enfermedad. Tanto es así, que resulta la primera barrera defensiva con que el enemigo se encuentra en su afán de progreso al interior de nuestro organismo, manteniendo de esta manera nuestra salud. Hablaremos de la boca y su conformación, así como de la patología localizada o derivada de ella al resto de nuestro organismo La identificación de lesiones orales, es la alarma de que puedan existir enfermedades en otros lugares de nuestra economía. Una correcta y precoz exploración, incluida la radiológica en la primera visita, ayuda a descubrir patologías a distancia en nuestro organismo, así como lesiones locales que pueden permanecer ocultas y asintomáticas en ocasiones, y que evolucionaran a una degeneración tanto de las mucosas como de las estructuras dentales y óseas. A lo largo de estos años de experiencia clínica, nuestra condición, otorga el conocimiento global que interrelaciona la boca y el organismo en general, es por eso que debemos esmerar nuestras exploraciones, haciendo de esta manera la debida prevención de enfermedades sistémicas de mayor calibre.

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Por lo tanto, esa primera exploración y el diagnóstico, son de máxima importancia para poder llevar a cabo un tratamiento correcto, correspondiente con nuestra profesionalidad. La salud oral nos confirma, en muchas ocasiones la salud corporal integral, o nos da el primer aviso serio de que algo está ocurriendo en nuestro organismo. Haremos un recordatorio anatómico de los labios como candado de esa puerta de entrada, que conjuntamente con los dientes, nos muestran la importancia de la sonrisa como carta de presentación ante los demás. Palabras clave: Boca, Dientes, Patología. ABSTRACT. We consider of great interest the knowledge of the oral cavity and its pathology, since the mouth is the entrance door not only of food, but of germs, toxins, and sometimes of foreign bodies that provoke the disease. So much so, that it is the first defensive barrier that the enemy finds in his eagerness to progress inside our organism, maintaining our health. We will talk about the mouth and its conformation, as well as the pathology located or derived from it to the rest of our body. The identification of oral lesions is the alarm that there may be diseases in other parts of our economy. A correct and early exploration, including radiological examination at the first visit, helps to discover pathologies at a distance in our organism, as well as local lesions that may remain hidden and asymptomatic at times, and that evolve to a degeneration of both the mucous membranes and the dental and bone structures. Throughout these years of clinical experience, our condition, provides the global knowledge that interrelates the mouth and the organism in general, that is why we must take care of our explorations, doing in this way the proper prevention of systemic diseases of greater caliber. Therefore, that first exploration and diagnosis are of the utmost importance in order to carry out a correct treatment, corresponding with our professionalism. The oral health confirms us, in many occasions, the integral corporal health, or it gives us the first serious warning that something is happening in our organism. We will make an anatomical reminder of the lips as a padlock of that entrance door, which together with the teeth, show us the importance of smiling as a letter of introduction to others. Key words: Mouth, Teeth, Pathology.

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INTRODUCCIÓN Ya manifestó el Prof. Dr. Lucas Tomás, catedrático de Medicina Oral de UCM, en el LXVI Congreso Mundial de la FDI, realizado en Madrid (julio 1978), que: “La Boca es el primer compartimento del Aparato Digestivo, por lo que su patología supera las tradicionales caries y entra a formar parte de la salud general del paciente” El conocimiento de la anatomía y funciones de la cavidad oral, nos será de gran utilidad a la hora de comprender la importancia de esta parte de nuestro cuerpo. Por ello, preservar una buena salud buco-dental es un aspecto fundamental, ya que está directamente relacionada con el bienestar del resto de órganos de nuestra economía. A la hora de comentar la anatomía de la cavidad oral, debemos comenzar diciendo que la boca es el órgano considerado como la puerta de acceso a nuestro organismo, siendo pieza fundamental del mismo, realizando funciones básicas como la masticación, respiración y que igualmente utilizamos para emitir sonidos a fin de comunicarnos. La boca está limitada en su parte anterior por los labios, mientras que en su interior encontramos la lengua y los dientes, que se alinean en los huesos maxilares en forma de arco parabólico. Una de las principales particularidades que presenta la cavidad oral, es que todas las paredes se encuentren recubiertas por mucosa, y su estructura es diferente según su localización, así la mucosa que recubre el hueso alveolar está más queratinizada en superficie, mientras que en el resto destaca principalmente por ser más lisa y suave. Finalmente, la mucosa queratinizada que se encuentra en la zona del paladar presenta un aspecto rugoso y cuenta con una función masticatoria muy importante. Como ya hemos comentado anteriormente, la cavidad oral cuenta con una amplia variedad de funciones, además de ser parte fundamental en la digestión, habla y respiración. Igualmente destacaremos el valor estético que ofrece en la expresión facial, especialmente a día de hoy, donde la estética dental juega un papel muy relevante, y cada vez son más habituales tratamientos con implantes dentales y carillas (laminas cerámicas), que tienen como fin principal mejorar Figura 1. la estética y funcionalidad del paciente.

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A la hora de comer ingerimos los alimentos por la boca y los trituramos con los dientes, iniciando la primera fase de la digestión, debido a la acción de los enzimas secretados por las glándulas salivales. Por último comentaremos como una correcta salud bucodental será también de vital importancia en el habla, puesto que la falta de dientes o una mala posición de los mismos hace posible que la pronunciación y masticación no sean correctas. 1. Repercusión de la patología bucodental en la salud general La Cavidad Oral Se encuentra situada en el tercio inferior del macizo cráneo facial, estando conformada por estructuras óseas como son los huesos maxilares en la región superior y la mandíbula en la inferior, todos ellos recubiertos por la mucosa bucal, con la inserción en sus apófisis alveolares de los dientes. Entre ambos maxilares encontramos el órgano lingual, al fondo la úvula o campanilla y en la parte más posterior el istmo de las fauces y la región orofaringe. Esta cavidad está cerrada lateralmente por la región geniana de las mejillas y su entrada está constituida por los labios. Ya hemos dicho como la boca está considerada la puerta de entrada de la salud o la enfermedad y los labios el candado que da o cierra el paso a las mismas. La ausencia de salud bucodental afecta al bienestar del paciente, mientras que su salud se interrelaciona con la de todo el organismo y favorece la belleza y autoestima. Por lo tanto, podemos considerar, que los componentes de la boca de fuera adentro son: labios, dientes, lengua, mucosas y glándulas salivales, productoras del liquido salival o saliva, que facilita la formación del bolo alimenticio una vez que los alimentos han sido triturados por los dientes. La función más característica de la boca es la masticación a través de sus órganos dentarios, pero también facilita el habla, la respiración y la deglución. Una infección en la boca puede dar lugar a la diseminación de las bacterias a través del torrente circulatorio dando lugar a una bacteriemia que puede afectar a múltiples órganos como: cerebro, corazón, pulmón… etc., incluso al sistema muscular y articulaciones.

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Labios Proporcionan la entrada a la cavidad oral, y decimos que es el candado de la misma, que se abrirá o cerrará de acuerdo a nuestras necesidades o criterios. Su función es proporcionar competencia durante la masticación y reposo, participan en la fonoarticulación, proporcionan cambios de la expresión facial que facilitan el lenguaje no hablado delatando la expresión de emociones como alegría, tristeza, ira, complicidad, sugerencia... y obviamente tienen una importancia estética sublime en el área afectiva. Asimismo, nos dan información sensitiva de los alimentos antes de ingresar en la cavidad oral. Los labios son dos repliegues músculo-membranosos móviles. El superior comprende el bermellón, o labio propiamente dicho, y la zona que se encuentra entre este, la base de la nariz y los surcos nasogenianos. El inferior esta formado igualmente por el bermellón y la zona de piel limitada por la continuación de los surcos nasogenianos e inferiormente, por el comienzo del mentón, en el surco mento-labial. Su músculo más importante es el orbicular de los labios, que cierra el esfínter oral y proporciona la competencia labial, fundamental para una correcta respiración nasal. En su topografía nos encontramos con el bermellón (zona roja de los labios), el filtrum en el centro del superior con sus columnas y surco, que termina en el arco de cupido, la línea blanca que limita piel y mucosa, el tubérculo central del labio superior y las comisuras a Figura 2. ambos lados Los parámetros estéticos de proporcionalidad, nos indican que el labio superior debe tener una altura de un tercio y el inferior de dos tercios. Se ha considerado denominar Medicina Estética a los tratamientos faciales realizados con la infiltración de Ácido Hialurónico (A.H) o bien con Toxina Botulínica (T.B), a fin de mejorar la estética en casos de cicatrices, arrugas profundas, aumento de pómulos, mentón, labios... de acuerdo a las necesidades o demandas del paciente, ya que es él quien debe de solicitarlo al ser un tratamiento puramente estético. El A.H está constituido por cadenas de carbohidratos complejos, en concreto unos 50.000 disacáridos de N-acetilglucosamina y ácido glucurónico por molécula, la cual está presente en piel, tejido conjuntivo y en los cartílagos entre otros, hidratando y dando elasticidad a los tejidos. Hay dos tipos de A.H, reti-

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culado y no reticulado, siendo el primero de mayor densidad para defectos más acentuados. Se utiliza prioritariamente en los dos tercios inferiores de la cara y la duración de estos tratamientos es temporal, teniendo una duración aproximada entre 6-12 meses. La T.B está producida por la bacteria denominada Clostridium Botulinum, la cual a grandes cantidades puede ser venenosa, pero que a dosis pequeñas y débiles se utiliza para reducir arrugas faciales mediante el bloqueo de las terminaciones nerviosas que producen la contracción muscular, relajando o paralizando al músculo temporalmente. Se aplica principalmente en el tercio superior facial; la duración de su efecto viene siendo de unos 6 meses y está contraindicado en pacientes con ELA y en la Miastenia Gravis. Su florida y amplia patología nos puede llevar desde las molestas aftas, hasta el maligno carcinoma espino celular, pasando por el virus del papiloma humano Figura 3. (HPVs). Saliva Es un líquido trasparente y viscoso de reacción alcalina producido por las Glándulas Salivales Mayores y Menores, que es partícipe de la primera fase de la digestión. Su función principal es la formación del Bolo Alimenticio y el mantenimiento y conservación de mucosas y dientes. Se segregan alrededor de 1l. y 1,5 l. diarios y tiene un pH entre 6,2 y 7,4 (neutro de 6,5) que se acidifica con el apetito. El componente principal de la saliva es agua 99,5%, teniendo una pequeña cantidad de compuestos orgánicos 0,3%: albúminas, globulinas, enzimas... Y un 0,2% de inorgánicos: carbonato y fosfato cálcico, cloruro de magnesio y sodio... Su función principal es la formación del bolo alimenticio, como hemos comentado, facilitando su deglución y digestión, activa el sentido del gusto, y humedece y protege mucosas y dientes. Prioritariamente encontramos ocho enfermedades de transmisión salival: • Mononucleosis Infecciosa, es una infección causada, por lo general, por el virus de Epstein-Barr. El virus se disemina a través de la saliva y es por ello que a veces se la llama “enfermedad del beso”. Incide con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes. • Herpes labial, producido por el virus del herpes; suele tener una duración entre 1-2 semanas.

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Hepatitis A, causada por el virus de la hepatitis, su afección sucede entre 4-6 semanas. Meningitis bacteriana, producida por el meningococo B en más del 70%, siendo letal en un 14%. Parotiditis, vulgarmente conocida como paperas u orejones, puede ser aguda y crónica, siendo el causante un paramixovirus. Candidiasis oral, llamada también afta, está originada por el hongo cándida albicans. Su duración no debe superar las 2 semanas. Varicela, causada por el virus varicela-zoster, su infección dura entre 2- 4 semanas. Gripe, enfermedad viral respiratoria muy contagiosa.

Glándulas salivales Son glándulas exocrinas del aparato digestivo superior que vierten su contenido salival a la cavidad oral. En anatomía humana se clasifican de acuerdo a su tamaño e importancia funcional en: Glándulas salivales mayores representadas por 3 glándulas pares: Sublinguales ubicadas en el tejido conectivo de la cavidad oral, Parótidas y Submaxilares, ubicadas por fuera de la cavidad oral. Las glándulas salivales menores, secundarias o accesorias se encuentran distribuidas en la mucosa y submucosa de los órganos de la boca y son las glándulas labiales, genianas, palatinas y linguales. • G. PARÓTIDA: Glándula tubuloacinosa que produce sólo secreción serosa, comunica con la boca a través del Conducto de Stenon y produce alrededor de 1-1,5 L de saliva por día. • G. SUBMAXILAR: Tiene forma y tamaño irregular, semejante a una nuez, produciendo una secreción mucosa y serosa que desagua en la cavidad oral a través del conducto de Wharton. • G. SUBLINGUAL: De forma elipsoidal en ella predomina la secreción mucosa que es excreFigura 4. tada por el conducto de Rivinus. En su patología nos encontramos: 1. Sialoadenitis: Inflamación aguda, crónica o recurrente de alguna glándula, de carácter infeccioso (estafilococos, estreptococos y anaerobios), siendo más común en la Parótida, produciendo parotiditis (paperas u orejones). Su tratamiento se realiza con rehidratación y antibioterapia.

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2. Sialoadenosis: Sialosis, Ptialismo o Sialorrea, es el aumento de producción de saliva por aumento del tamaño glandular no inflamatorio ni neoplásico (embarazo), que generalmente sucede en la parótida, aunque puede suceder en las demás. Las causas son de origen endocrino-metabólicas y Figura 5. Mucocele de la G. Sublingual autoinmunes. 3. Hiposialia o Síndrome de boca seca: Es la disminución del flujo salival por debajo de 0,1 - 0,2 ml / minuto, equivalente a menos de 500ml/ día. Su origen multifactorial, de alguna manera inhibe el reflejo salival desde los receptores nerviosos periféricos, siendo más frecuente en mujeres y aumentando con la edad. Conocemos por Xerostomía la sensación subjetiva de boca seca, aunque objetivamente, a veces, no se aprecie esa disminución de saliva. El Síndrome de Sjögren, enfermedad autoinmune, cursa con xerostomía y xeroftalmia. Los fármacos con efectos anticolinérgicos (antihistamínicos, sedantes, antidepresivos tricíclicos etc.) son los que con mayor frecuencia producen hiposalivación. Igualmente producen boca seca, el tabaquismo, la ansiedad, el estrés... El diagnóstico le podemos realizar por gammagrafia o bien con biopsia glandular. Y su tratamiento, con fármacos sialogogos (Pilocarpina) ayudando con saliva artificial. 4. Litiasis: Son producidas por formaciones calcificadas libres, dentro de los conductos excretores de las glándulas salivales o en sus canalículos de primero y segundo orden en el parénquima de las mismas. Dichas concreciones acarrean trastornos mecánicos e infecciosos que pueden traducirse clínicamente, por cólicos, supuraciones y accidentes reflejos. Entre todas las glándulas, la más afectada es la submaxilar, ya sea la glándula o su conducto (Wharton), con menos frecuencia se afecta la parótida o su conducto (Stenon), y es sumamente rara en la sublingual. 5. Tumores: Casi todos los tumores de estas glándulas son benignos y suelen encontrarse en las parótidas (85%), siendo el más común el adenoma pleomorfo. El signo más común, es una tumoración o masa glandular indolora, diagnosticable por tomografía computarizada, resonancia magnética o biopsia con aguja fina.

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Figura 6. Carcinoma Mucoepidermoide de parótida

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Los tumores malignos, son menos frecuentes y se pueden caracterizar por un crecimiento rápido o brusco. Son firmes, nodulares y pueden estar adheridos a los tejidos adyacentes, a menudo con límites mal definidos. Por último, pueden ulcerar la piel o la mucosa que les recubre o pueden invadir los tejidos adyacentes. El Carcinoma Mucoepidermoide es el más frecuente de las glándulas salivales; suele afectar a personas de 20 a 60 años. Se puede manifestar en cualquier glándula salival, más comúnmente en la glándula parótida.

El Órgano Lingual La lengua es un órgano de gran movilidad situado en el interior de la boca, impar, medio y simétrico, que contiene las glándulas salivales menores y papilas gustativas, siendo un autentico hidrostato muscular de gran fuerza, debido a su musculatura extrínseca e intrínseca. Desempeña importantes funciones como la hidratación de boca y alimentos mediante la salivación, la deglución, el lenguaje y el sentido del gusto. Deglutir y hablar son acciones prácticamente imposibles sin la saliva. Su musculatura tiene un origen hipobranquial como la epiglotis y es posterior a la formación de la envoltura lingual. La amígdala palatina tiene el mismo origen tímico que el resto de los elementos del anillo de Waldeyer. Las Papilas Gustativas: caliciformes, foliadas, filiformes y fungiformes, nos identifican respectivamente, los sabores amargo, ácido, salado y dulce.

Figura 7.

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Los Dientes Representan el escudo protector de entrada a la cavidad bucal, siendo por su naturaleza el órgano anatómico más duro de nuestro cuerpo. Se encuentran enclavados en los alveolos de los huesos maxilares, superior e inferior, y unidos a ellos a través del ligamento periodontal, lo que supone una articulación fibrosa denominada gónfosis. Estructuralmente el diente está conformado de dentro afuera, por la pulpa y la dentina en toda su extensión, estando recubierta ésta en su parte coronal por el esmalte y en su zona radicular por el cemento. A lo largo de la vida tenemos dos denticiones, la temporal, decidua o caduca que consta de diez dientes por maxilar, comienza su erupción entre los seis meses de vida, y persiste hasta los doce años aproximadamente; y la definitiva, que comienza sobre lo seis años y consta de un total en ambos maxilares de 32 dientes, cuando se tienen los cuatro cordales o muelas de juicio. Al sonreir, deben mostrarse los dientes superiores siguiendo paralelamente la curva del labio inferior, dejando en un segundo plano los dientes inferiores. Figura 8. La sonrisa Como elemento social que es, una sonrisa estética actúa como sinónimo de juventud, atractivo y éxito social. Aumenta nuestra autoestima, dándonos la confianza que necesitamos para sentirnos seguros con nosotros mismos y relacionarnos con los demás. De esta forma, actúa como signo de juventud, atractivo sexual y éxito social, pudiendo ser bella. Llamamos sonrisa gingival a la alteración estética consistente en la exposición excesiva de encía en el maxilar superior cuando sonreímos. Está causada por crecimiento vertical excesivo o prognatismo del maxilar superior, labio superior corto, o por microdoncia. Su tratamiento puede ser ortodóncico o quirúrgico.

Figura 9. Sonrisa normal y Sonrisa gingival

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En muchos casos de individuos con sonrisa gingival y de tez morena, aparece una coloración oscura o pigmentación melánica, debida a su exposición al sol cuando sonríe, que afea aun más la sonrisa. 2. Enferdades bucodentales mas frecuentes y relevantes: su repercusion en la salud general Cuatro enfermedades describiremos que por su frecuencia o importancia son prioritarias para designar: caries dental, enfermedad periodontal, colapso oclusal y cáncer oral. Las infecciones bucales, por su situación y por ser un territorio con zonas de mucosa laxa de gran vascularización e inervación, pueden ser fácilmente transmitidas a distancia a otros órganos de nuestro cuerpo, pudiendo provocar: ictus cerebral, conjuntivitis y neuritis óptica, sinusitis y neumonía, endocarditis bacteriana, gastritis, nefritis, osteomielitis reumatismo y artritis séptica, septicemia, neuralgias, síndrome de shock tóxico, fiebre de origen desconocido, etc. 1. CARIES DENTAL Es una enfermedad multifactorial, infecto-contagiosa que se caracteriza por la destrucción de los tejidos del diente, como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa bacteriana adherida a su superficie. En su desarrollo pasa por diferentes fases, desde su inicio con la aparición de una mancha blanquecina en el esmalte hasta una última de destrucción dental, con afección pulpar y formación de absceso. Durante su evolución en un determinado momento aparecerá sensibilidad, cuando la caries penetra en dentina y más si continúa progresando hasta llegar a pulpa, provocando intenso dolor por pulpitis. La hiperemia pulpar consecuente a caries, puede ser reversible e irreversiFigura 10. ble, en el primer caso es de origen arterial y los síntomas dolorosos desaparecen al quitar el estímulo (frío), mientras que, en la irreversible de origen venoso, su sintomatología no desaparece al retirar el estímulo y el dolor puede cronificarse. Si este proceso continúa sin tratarse, se producirá de forma consecutiva necrosis pulpar, con granuloma apical intentando colapsar la infección, que puede degenerar en quiste de los maxilares o bien infiltrarse apareciendo el absceso o flemón, el cual puede fistulizarse, o diseminarse dando lugar a una

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inflamación difusa del tejido celular subcutáneo llamada celulitis, que migrando a través de las fascias musculares por los espacios anatómicos cervicales parafaríngeos y al torrente circulatorio, puede producir graves infecciones a distancia en distintos órganos, como mediastinitis, endocarditis, septicemia etc., que puede terminar con la vida del enfermo. Figura 12. Celulitis Odontógena

2. ENFERMEDAD PERIODONTAL (EP) La placa bacteriana (PB) también denominada biofilm dental o más comúnmente placa dental, constituye el factor etiológico de las dos patologías más importantes y prevalentes de la cavidad oral: la enfermedad periodontal y la caries dental. Desde el nacimiento, empiezan a aparecer en la boca gran cantidad de diferentes microorganismos que en mayor o menor cantidad estarán presentes a lo largo de toda la vida. Por otra parte, a partir de las proteínas contenidas en la saliva se forma sobre los dientes una capa invisible a la que se denomina película adquirida y sobre la que se depositan diferentes especies de bacterias, su resultado es lo que se conoce como PB. Las bacterias están unidas entre sí por un complejo mecanismo, formado por componentes proteicos e hidratos de carbono, concretamente azúcares procedentes de los alimentos. Estos, además de unir las bacterias entre sí, sirven para alimentarlas. La PB está adherida a los dientes y no basta con enjuagarse la boca para eliminarla, sino que es necesario cepillar la totalidad de la superficie dental y los espacios interdentales. La falta de higiene bucal hace que la PB, inicialmente invisible, se vaya engrosando poco a poco y además suele calcificarse al entrar en contacto con las sales cálcicas contenidas en los alimentos y en la propia saliva. De este modo se forma el sarro, al que los odontólogos denominamos cálculo dental o tártaro. Las bacterias que configuran la PB son diferentes especies, pero es importante saber que dependiendo de cuál sea la que predomine su actividad sobre los dientes y las encías tendrá diferentes resultados: Se producirá caries, si predominan bacterias que al metabolizar los azúcares producen ácidos (ácido láctico), cuyo vertido sobre la superficie de los dientes inicia dicho proceso. Si, por el contrario, las bacterias dominantes son aquellas que al metabolizar los azúcares

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producen sustancias básicas, éstas pueden causar la inflamación y posterior destrucción del periodonto, lo que se conoce como (EP). Existen entre 200-300 tipos de bacterias en la PB, de los que el 50% son cocos, el 48% bacilos y 1% de treponemas orales. Así encontramos estreptococos, lactobacilus casei y actinomyces. El principal agente etiológico en la EP es el actinomicetemcomitans, el cual es resistente a penicilina, ampicilina, amikacina y macrólidos y susceptible al tratamiento con cefalosporinas, tetraciclinas y fluoroquinolonas. La EP cursa en su principio con gingivitis marginal (inflamación y sangrado de encías), pasando en sucesivas etapas a periodontitis inicial, moderada y avanzada, produciéndose en esta última, la destrucción en gran parte del periodonto, que traerá por consiguiente gran movilidad y pérdida dental. Recientes investigaciones relacionan a las bacterias de la EP, con el riesgo de padecer cáncer de esófago, arterioesclerosis y neumonía. 3. COLAPSO OCLUSAL Dentro de los desórdenes masticatorios más graves, encontramos el Colapso Oclusal (CO) por su compleja patología y dificultad de tratamiento. Consideramos el CO como un síndrome, como una entidad, cuyo comienzo es el edentulismo parcial, el cual induce a una patología oclusal, que afecta al periodonto y produce destrucción y migración dental patológica. Y más que una entidad, es el proceso de la evolución de una enfermedad, cuyo inicio es la pérdida dental. El síndrome del CO es una entidad patológica caracterizada por ausencias dentarias, con afectación del periodonto: Enfermedad Periodontal, que induce a una migración dental anómala. Esta enfermedad ha sido considerada por algunos autores como Dersot JM y cols., Shifman A. y cols., y Bardález R. con los siguientes signos: 1. Arcos dentales con espacios edéntulos sin restaurar y, malposiciones que alteran el plano de oclusión. 2. Contactos prematuros e interferencias que conllevan a falta de coincidencia entre la posición de máxima intercuspidación y relación céntrica. 3. Dientes anteriores superiores y/o inferiores en abanico, por migración patológica asociada a enfermedad periodontal y trauma oclusal. Fenómeno descrito por Brunsvold MA., quien afirma que las fuerzas oclusales y de tejidos blandos como la lengua y los labios, contribuyen a la migración anormal de los dientes. 4. Disminución de la Dimensión Vertical Oclusal por perdida dentaria, bruxismo y falta de adecuado soporte posterior, lo que según Kelly JT. complica la fase restauradora por deficiente espacio interoclusal.

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5. Patología de todas las articulaciones que conforman al Aparato Estomatognático. Para su diagnóstico se realiza exploración clínica, radiográfica: ortopantomografía con coeficiente de magnificación, RX intraorales y, modelos de estudio en escayola piedra, con encerados para comprobar una oclusión funcional y a la vez estética, montándoles en un articulador semiajustable.

Figura 13. Pérdida dental

Figura 14.

Los objetivos del tratamiento serán: A. Eliminar la sintomatología álgica de origen dental, periodontal y articular. con tratamiento quirúrgico, medicamentoso o ambos. B. Mejorar la función masticatoria: restableciendo la salud en mucosas y dientes, restituyendo las ausencias dentarias, alinear y ajustar las arcadas dentarias, recuperar la Dimensión Vertical perdida e intentar que la Relación Céntrica se corresponda con la Máxima Intercuspidación, eliminando prematuridades e interferencias. C. Por último, favorecer la estética con prótesis de precisión cerámicas, modeladas de acuerdo al estudio de encerado previo, según su función y fisonomía. 4. CÁNCER ORAL Es un tumor maligno que afecta cualquiera de los tejidos de la cavidad bucal: maxilares, glándulas salivares, lengua, encías, mejillas, orofaringe y labios. No se suele dar por debajo de los 40 años y en más del 90% de los casos se trata de un carcinoma oral de células escamosas (COCE). Aunque también nos podemos encontrar con menor frecuencia osteosarcomas condroblásticos de los

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maxilares, carcinomas espinocelulares, carcinomas epidermoides, y adenocarcinomas de crecimiento rápido y voluminoso que invade precozmente el hueso y se extienden por ambos maxilares, entre otros más raros. El virus del papiloma humano parece estar asociado a la aparición del cáncer en la cavidad oral El síntoma cardinal es el fetor ex ore (hedor de boca, mal aliento crónico), acompañándose en diferentes casos con malestar, dolor y pérdidas dentarias, irritación que no desaparece, manchas blancas o rojizas, ulceración que no cura en 15 días, hemorragias espontáneas, problemas de deglución, nódulo en labio, lengua, boca, cuello o garganta etc. El diagnóstico se puede realizar por biopsia oral con cepillos interproximales por arrastre, biopsia quirúrgica, RX, tomografía, resonancia y ultrasonidos. Su tratamiento generalmente es quirúrgico en primeras etapas, acompañado o no de quimioterapia y/o radioterapia. También podremos realizar terapia dirigida (fármacos) y por último tratamientos paliativos.

Figura 15. Carcinoma Espino Celular y RX. Ameloblastoma

Destacaremos el ameloblastoma como tumor odontogénico óseo, que puede darse en ambos maxilares, aunque en el 75% de los casos se da en el inferior y suele situarse en el ángulo mandibular. Es una neoplasia benigna, localmente agresiva e infiltrante, con alta capacidad de recidiva, constituido por tejidos epiteliales que recuerdan a los hallados en el órgano del esmalte normal, pero sin llegar a formar esmalte. Se da más en hombres que en mujeres entre los 30-40 años Su diagnóstico se realiza por imagen radiológica, presentando áreas radiolúcidas con formas de pompas de jabón o panal de abeja. El tratamiento es quirúrgico con resección total, estando descartado la radioterapia y quimioterapia, o más conservador, con enucleación curetaje y relleno con materiales aloplásticos o sintéticos como fosfato de calcio sintético (hidroxiapatita y fosfato tricálcico) y polímeros cuyo mecanismo de acción es la osteoconducción.

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Dentro de las lesiones precancerosas tenemos: Leucoplasia: Mancha blanquecina en mucosa oral o lengua en forma de sábana Liquen plano: Manchas blancas reticuladas y elevadas. Puede ser también, eritematoso y erosivo bulloso. Eritroplasia: Manchas de color rojizo Lupus eritematoso diseminado, afectación de piel y mucosas.

Figura 16. Leucoplasia, Liquen, Eritroplasia.

PREVENCIÓN de las enfermedades bucodentales La mejor prevención es la higiene oral a través de los hábitos diario de cepillado bucal y enjuagues oportunos después de las comidas, sabiendo que el más importante es después de la cena, ya que mantendremos nuestra boca sin actividad durante al menos ocho horas. Y la visita al profesional, al menos una vez al año.

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LA MEDICINA COMO PROFESIÓN CIENTÍFICA Y HUMANA MEDICINE AS SCIENCE AND HUMAN PROFFESION Ángel Marañón Cabello1 Presidente de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid

Correspondencia Ángel Marañón Cabello. C/ Gamazo, 18. C.P.: 47004-Valladolid. prof.maranon@gmail.com Conferencia impartida el día 26 de abril de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid por motivo de las Conferencias del Ciclo La Caixa. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 287-296

RESUMEN. La Profesión Médica la ejerce un ser humano que debe estar dotado de capacidades para una actuación inteligente, técnicamente idónea, y, además, moralmente buena. Durante toda su actividad profesional, atenderá a otro ser humano, caracterizado por una triple complejidad bio-psico-social. Palabras clave: Bioética, conocimientos científicos, habilidades técnicas, comprensión humana. ABSTRACT. Medicine is exercised by human being that must be abe to qualify for a intelligent acting, ideal technical skills, and, also, morally good. For the lifetime of the physician, he will care for patients with a bio-psychosocial triple complexity. Key words: Bioethical, Science Knowledge, Technical skills and Human comprehension.

INTRODUCCIÓN Señoras y señores; comenzaré por decirles que ser médico puede ser apasionante, y cuando se tiene una vocación firme, meditada, y decida, es un privilegio.

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Convertirse en médico significa mucho más allá, que terminar los estudios de medicina, y los años de formación del posgrado, significa adquirir una forma de vida muy vocacional, una impronta, que es característica de nuestra verdadera profesión. A partir de ese momento su principal objetivo será el cuidado de los enfermos, que son los auténticos protagonistas de la medicina. Harrison, el gran internista estadounidense, en la primera edición de su obra, definía lo que se espera del médico, en palabras que, aunque reflejan el sesgo de género de aquel momento, aún suena muy bien como principio universal. Escribió: “No cabe mayor suerte, responsabilidad, u obligación en el destino del hombre que convertirse en médico. Para atender a los que sufren debe poseer conocimientos científicos, habilidades técnicas, y comprensión humana. Del médico se espera abnegación, simpatía y comprensión humana, porque el paciente es un ser humano, temeroso y esperanzado que busca alivio y confianza”. El futuro médico debe conocer que la historia clínica, es decir, el primer contacto que se establece entre médico y paciente es, de singular importancia. Pues, precisamente una de las características del buen médico es saber escuchar con esmero a sus pacientes. La anamnesis es mucho más que una fría recogida de datos y su calidad determinará en gran medida, la eficacia y el éxito del acto profesional. El médico, en esta humana entrevista, no sólo recopila los síntomas subjetivos del paciente, sino que, además, puede vislumbrar el influjo del psiquismo en las molestias que refiere, así como las circunstancias de su entorno familiar y social. Deberá tener en cuenta también que la misma enfermedad ofrece, a veces, significativas diferencias según las personas que la padecen. Con razón, el humanitario y valioso internista José María Manso gustaba de repetir: “La enfermedad no es simplemente una entidad nosológica es además una vivencia personal”. De la misma manera que en la práctica de la historia clínica, en todos los demás cuidados de su enfermo, el médico intentará actuar sin perder de vista la atención integral y el carácter humanitario de su profesión. ¿Cómo debería ser la educación médica pregraduada para que el futuro facultativo pueda actuar de acuerdo con estos principios? Es evidente que, sin unos sólidos conocimientos teóricos, firmemente sedimentados, no se puede ejercer de un modo preciso nuestra profesión. Pero es igualmente cierto que, junto a la adquisición de conocimientos, es imprescindible el entrenamiento de habilidades y la formación de actitudes para lograr una buena capacitación clínica. En España, el sistema de formación médica de posgrado (MIR) ha dado y está dando magníficos resultados. Ciertamente no hubiera sido posible sin la participación de la red hospitalaria pública, lo que ha permitido la formación de grandes clínicos y cirujanos de todas las especialidades, que, esparcidos por

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todo el país, han elevado notablemente la calidad y el prestigio internacional de nuestra medicina y han cambiado la historia de los hospitales públicos y de las facultades de medicina de nuestro país. El proceso de convertirse en médico y comprometerse a un aprendizaje de por vida, obliga a poseer las bases científicas, no sólo para adquirir y apreciar nuevos conocimientos, sino también para vislumbrar nuevas formas de aplicarlo. Es necesario pues la formación científica del médico con la finalidad de que pueda ejercitar apropiadamente la medicina clínica. Y es que el rigor del método científico presta al facultativo habilidades para aprender y analizar; de manera que los moldes del pensamiento y el desarrollo de una mente analítica e inquisitiva, influyen luego muy positivamente en la adecuada asistencia médica de casos individuales a la cabecera del enfermo. Es imprescindible también la calidad ética del médico, de manera que sus actuaciones se conviertan en moralmente buenas. Como ha escrito acertadamente uno de los grandes expertos en bioética de nuestro país el Doctor Diego Gracia: “Los actos médicos han de cumplir siempre las condiciones básicas siempre de corrección y bondad”. A este respecto conviene recordar que en la lápida de un prestigioso internista alemán del siglo XIX Nothangel figura el siguiente epitafio “Tan solo un hombre bueno puede ser un buen médico”. Como siempre ha sucedido, muchos enfermos están angustiados y temerosos y no debe olvidarse que el hospital moderno es un lugar que atemoriza a la mayoría de los pacientes, por lo que sigue siendo fundamental que la primera medida terapéutica del médico consista en generar un clima de confianza y sosiego, ya que solo cuando el paciente percibe un profundo interés por él, reconoce al auténtico médico. En la medicina de nuestro tiempo, se ha hecho frecuente un estilo de práctica médica a la defensiva. Pero resulta urgente y necesario trastocar las condiciones que originan esta tendencia. Es bueno recordar que, generalmente solo se encuentra lo que se busca; dar palos de ciego solicitando una amplísima batería analítica, radiológica, o isotópica solo suele conducir a que la medicina sea cada vez más cara. Por ello estimamos que en un futuro no muy lejano la calidad y el rendimiento del médico se valorarán, no sólo por sus conocimientos científicos y cualidades técnicas, sino también por el dispendio que generen sus actuaciones profesionales. En consecuencia, es preciso que el médico se acostumbre a valorar el precio de sus decisiones. Así mismo es conveniente que el paciente sea atendido con la quietud y el sosiego necesarios ya que la medicina “contra reloj” es la antítesis del acto médico y la relación entre ambos se apoya en la confianza, el respeto, y si es posible el afecto por ambas partes, condiciones que difícilmente se contemplan en estas

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situaciones, y que generan a menudo insatisfacción, desconfianza, ausencia de empatía e injusto desprestigio del médico y de la profesión. A nuestro juicio, tan solo el buen sentido clínico y la confianza del enfermo en el médico y la institución a la que acude, aminorarán la práctica de la medicina a la defensiva, evitarán el derroche en exploraciones complementarias y reducirán el temor ante el riesgo de posibles disensiones futuras. Es que el intercambio, de cuidado por confianza, une mucho al paciente con su médico, porque se desarrolla una interdependencia que, lejos de ser dañina, propicia y potencia el cuidado y promueve la curación. Uno de los problemas más penosos que se plantea a menudo en el ejercicio profesional es el de una persona afectada por una enfermedad incurable, especialmente, cuando es inevitable una muerte próxima. En estas situaciones el médico debe ser compasivo, paciente y sincero y deberá esforzarse por mantener un halo de esperanza hasta el final. Siempre es difícil dar malas noticias. La comunicación insensible con el interés de “decirlo todo de una sola vez”, la evasiva, falsamente optimista o engañosa, con el interés de “proteger” al paciente, por lo general comporta entre otros efectos deletéreos, el riesgo serio de debilitar la credibilidad del médico a largo plazo. No debe decirse al enfermo lo que no es, no debe prometerse lo que no se puede, no debe indicarse lo que resulta fútil, o lo que es demasiado inseguro o gravoso. No es aceptable la mentira piadosa y son, en cambio necesarias las formas compasivas de aproximación a la verdad, aunque está aproximación se haga poco a poco, respetando el ritmo que el enfermo necesita. Si hago especial hincapié en este aspecto es por su singular importancia: La mayor parte de los pacientes graves que solicitan ayuda para morir no lo hacen por los dolores físicos, generalmente controlables, sino por el dolor moral de la depresión y la desesperanza. Ya Julián Marías con su esclarecido pensamiento asintió que:” constituye una perversa crueldad despojar de la esperanza a las personas” por contra el bienvenido progreso de la medicina debería amasarse con una buena dosis de medicina basada en la comprensión humana del paciente y la afectividad, pues, a fin de cuentas, el médico es un ser humano que ayuda a otro a salir de un delicado trance que es la enfermedad. Por otro lado, es muy gratificante poder reconocer que una de las muchas larguezas de la medicina pública en España, sustentada por todos los ciudadanos como un bien social intocable -aunque mejorable-, es la de poder practicar la equidad social ante la enfermedad, lo que permite, por ejemplo, practicar un trasplante de órganos a un pobre y solitario marginado social con la misma calidad que a un hombre colmado de bienes.

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¿Se imaginan ustedes la conmoción social que se produciría en España si imitáramos el sistema de salud de los estadounidenses? En otro orden de cosas, resulta penoso, que en la medicina de nuestros días no sea infrecuente que algunos clínicos con grandes conocimientos científicos y optimo adiestramiento, no sean capaces de transmitir a sus enfermos el más mínimo grado de simpatía y calor humano, por lo que, en estos casos suele malograrse la interacción médico-paciente. Y es que en esta medicina que nos acompaña se ha producido una silenciosa y progresiva transición de un modelo virtuoso y compasivo hacia un arquetipo científico-técnico, sin que se hayan meditado en una auténtica reflexión colectiva, las potenciales ventajas de combinar ambas tendencias. En la medicina de hoy en día se tiene a veces, la sensación de que cuando más se aprende de cómo tratar las enfermedades, más se olvida como tratar a los enfermos. Esta paulatina desvirtuación de la profesión médica conlleva el riesgo inherente de desmotivación, insatisfacción y perdida de la autoestima, lo que conduce a la desconfianza con uno mismo e incita, subsiguientemente, a la afectación de una medicina que se siente como una ocupación más que como una profesión. Lamentablemente esa progresiva mutación constituye un claro ejercicio, a mi modo de ver, de dimisión profesional. En estas circunstancias ¿cómo se puede ofrecer estima a un paciente si se pierde la autoestima? Los pacientes desean y merecen compasión y comprensión. Necesitan que su médico se interese por ellos no sólo como casos clínicos, sino como personas que buscan apoyo además del alivio por la enfermedad y el sufrimiento. Quieren sentir que pueden compartir con su médico, sin riesgo, sus pensamientos más profundos y sus confidencias más sensibles. Anhelan estimarlo como a un auténtico amigo en quien puedan depositar su confianza, sus angustias, y sus problemas. Opinamos con Rozman que, “la excelencia de las actuaciones médicas seguirá siendo la base de un buen sistema sanitario, de manera que la práctica de una adecuada historia clínica, la pericia de una exploración rigurosa, y la utilización de la inteligencia humana en el proceso de formulación diagnostica no podrán ser sustituidos sino únicamente complementados por el ordenador o la inteligencia artificial, en especial si el médico transmite al paciente bondad y calor humano e interés por sus vertientes biopsicosociales”. El médico que realiza su actividad con estas características es no solo excelente como profesional, sino eficiente desde el punto de vista de la gestión sanitaria. Me permito recordar que al final de la vida, en situaciones de graves procesos, de crisis o desamparo, o ante el desgarro emocional de una muerte próxima

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se necesita más que nunca del calor humano y de la presencia del médico, quien debe proporcionar al paciente apoyo emocional, paliar sus dolores y sufrimientos, e impedir que quede aislado de su familia, evitando prolongar de forma innecesaria la vida con técnicas artificiales y con fármacos, ya que no alargar inútilmente la vida como he sostenido en otras ocasiones también dignifica a la medicina. El médico debe ser un valedor de los enfermos, y, de modo singular debe proteger a los seres con vida que se sitúan en los extremos del camino humano, en los segmentos más débiles y vulnerables; desde el embrión hasta el más decrepito anciano, a menudo, solitario y carente de afectos, o inmerso en los silencios o penumbras de una mente afectada por enfermedad de Alzheimer. Debemos recordar a los futuros médicos que todo ser humano debe ser tratado como algo único, insustituible, e irrepetible. Esta es la dignidad constitutiva u ontológica de la persona. No cabe, pues arrebatar la dignidad a nadie, ya que el valor supremo del hombre no puede depender del juicio variable de los demás. Como ha escrito el gran oncólogo Sanz Ortiz cuyos conceptos suscribo. • Es necesario incorporar la muerte a la vida. • La sedación terminal permite culminar la vida de una forma humanizada. • El último acto de la vida debe protagonizarlo si es posible, la propia persona, cuyos valores, prioridades y creencias deben respetarse siempre. • Nadie debe morir con sufrimiento, y nadie debería morir sólo. Nunca debe faltar el calor de una mano amiga. • Asistir a la muerte digna de un ser querido es un bien personal que deja un buen recuerdo y perdura en el tiempo. Lo que se persigue es dignificar, humanizar, y dulcificar el último tramo del camino de una vida y esta es una misión sagrada y obligada del médico. No podemos permitir que la tecnología, abusivamente utilizada convierta las fases finales de la vida en una experiencia insufrible tanto para el paciente como para sus seres queridos. Es decir que el médico debe ser un valedor de los enfermos, y, de modo singular debe proteger a los seres con vida que se sitúan en los extremos del camino humano, en los segmentos más débiles y vulnerables; desde el embrión hasta el más decrepito, a menudo solitario y carente de afectos o inmerso en silencios y penumbras de una mente afectada por la enfermedad de Alzheimer. En otro orden de cosas nuestra Academia (de la que tanto he recibido) pone de manifiesto una vez más que sigue conservando valores universitarios como los de la gratitud y la valoración de la obra de las personas, de su valía, dedicación, entrega y prestigio acumulado. Pero nada hubiera sido posible en nuestra Facultad de Medicina y en nuestra Real Academia sin el legado de los que nos han precedido y que con su dedica-

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ción, talento y entrega mantuvieron viva la llama de esta venerable institución a menudo también en épocas muy difíciles. Estimo por tanto que este acto debería servir para honrar sus figuras, y para recordar, y enaltecer sus memorias. Y, si me permiten la de mis Maestros, pocos, pero inolvidables; Don Antonio Pérez Casas, Don Carlos Almaraz Quintana, Don Sisinio de Castro y del Pozo y mi más querido y principal mentor Don Enrique Romero Velasco. Nos enseñaron a ser médicos y (como he dicho en otras ocasiones) nos incitaron a transmitir los saberes y los valores esenciales de la medicina, como un hilo conductor inherente a la auténtica vocación universitaria. Para todos ellos que se encuentran ya en el silencio de las sombras mi más profundo respeto, recuerdo entrañable, gratitud y admiración eternas. Su obra y su testimonio, sin duda, impregnaron los muros de nuestra institución porque hicieron de su paso por la vida un ejemplo permanente de altruismo, vocación, entrega, nobleza, dignidad y talante universitario de ellos tomamos la medida y el canon de un mundo difícil pero posible porque nos ilustraron también sobre la ética, la estética y el arte de la vida. Permítanme finalmente que haga referencia sobre algunas cuestiones de nuestro tiempo que como universitario me inquietan. La ciencia es el motor de un país o si ustedes prefieren cuando la investigación científica constituye el verdadero motor económico de una sociedad, es lamentable que la universidad y la investigación no formen parte de nuestro orgullo patrio. En algunos países como Estados Unidos la investigación I+D+i es sagrada. En nuestro país solo la fama que alcanzan algunos futbolistas y personajes de insulto fácil, parecen ser lo rentable y la investigación científica poco estimulada y potenciada parece no poseer valor y recoge con frecuencia la indiferencia. Además, hemos de admitir, con respeto que en España no se precisan tantas universidades, y se necesitan por contra más universitarios de excelencia. Por tanto, considero básico e imprescindible rivalizar por los mejores, seleccionar adecuadamente a las personas y siempre sobre la base del mérito y de la calidad. Señoras y señores, la investigación y educación deberían ser tratadas con más medios y esmero, con una visión a largo plazo y no sólo para recoger solo frutos inmediatos de rentabilidad política. Es bien conocido que una buena formación intelectual y profesional siempre ha acompañado a las sociedades más avanzadas. Como colofón a todo lo anteriormente expuesto considero que sería deseable que empezáramos hablar de valores nuevamente, porque se han perdido: El respeto al bien común, la verdad sobre la hipocresía, el valor frente al desdén y la cobardía especialmente cuando esta es subrepticia y cargada de maledicencia; la humildad frente a la arrogancia impertinente y fatua; la justicia frente a la espe-

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culación, la explotación, y la tiranía; la ley, la política con mayúsculas, el honor, la dignidad, la compasión frente al odio; la fe religiosa y la ética del humanismo cristiano tan necesarios para caminar por la vida y afrontar la muerte; la piedad y el apoyo por los sufrimientos de los seres humanos, y singularmente de muchos de nuestros compatriotas. Valoremos la excelencia, la perseverancia, la creatividad y el esfuerzo frente a la indolencia, el pasotismo, la picaresca en la promoción, y la aspiración al medro. Recuperemos a los maestros, personalidades notables no necesariamente notorias, pero siempre formidables en valores y ejemplaridad. Contribuyamos a construir una sociedad más humanizada, más justa dispuesta a cumplir las legítimas aspiraciones de quien más se esfuerzan. Olvidemos estos tiempos en que ha primado lo material y en muchas ocasiones se ha preferido no ser valorado por los méritos, sino por la sumisión, la obediencia, o la laxa conformidad. Estamos a tiempo, porque, si no, corremos el riesgo, otra vez más, de que en esta España nuestra sólo queden los restos de un viaje asaltado por la demagogia y rendida ante la cobardía y la indiferencia. Y termino, señoras y señores. Empecemos de nuevo porque tenemos el deber y el derecho de soñar con un mundo mejor para nuestros hijos y nuestros nietos muchísimas gracias he dicho.

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CICLO V. REUNIÓN DE LAS CUATRO CONFERENCIAS SANITARIAS DE CASTILLA Y LEÓN

OBESIDAD EN ESPAÑA Y CASTILLA Y LEÓN. ¿QUÉ NOS DICEN LOS ESTUDIOS? OBESITY IN SPAIN AND CASTILLA Y LEON. WHAT DO THE STUDIES SAY TO US? Olatz Izaola Jauregui, David Primo Martin, Rocío Aller de la Fuente, Daniel A. de Luis Román Correspondencia Prof. Dr. Daniel de Luis Román Svo. de Endocrinología y Nutrición Hospital Clínico Universitario de Valladolid Sacyl Avda. Ramón y Cajal 3. Valladolid-CP: 47130. Tfno. 98342000 ext. 8660 dadluis@yahoo.es Conferencia impartida el día 28 de mayo de 2018 por motivo de la V Reunión de las cuatro Academias Sanitarias de Castilla y León. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 299-316

RESUMEN. La obesidad, es la epidemia del siglo XXI, se define como un peso corporal desproporcionado para la altura con una acumulación excesiva de tejido adiposo que se acompaña habitualmente de una inflamación sistémica crónica leve. Para clasificar a los pacientes con obesidad se utiliza el índice de Quetelet o índice de masa corporal, que se obtiene dividiendo el peso del individuo en Kg entre la talla al cuadrado en metros (kg/m2). Un índice de masa corporal por encima de 30 kg/m2 se considera como obesidad. La obesidad está asociada con el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer y otras condiciones patológicas crónicas. La circunferencia de la cintura también es un marcador de riesgo, en obesidad. En el estudio ENPE, se demostró una prevalencia en la población española de sobrepeso de 39,3% y de obesidad de 21,6%. La prevalencia de sobrepeso en mujeres fue de 32,1% y de obesidad de 22,8%, en varones, por otra parte, la obesidad represento un 20,5% y el sobrepeso un 46,5 %. Recientemente, en Castilla y León, la Consejería de Sanidad ha publicado los resultados de un estudio de cohortes “Estudio de Riesgo Cardiovascular en Castilla y León; la evolución de los Factores de Riesgo cardiovascular 2004-2014”. La prevalencia de obesidad (IMC ≥30) en 2004 era en nuestra Comunidad Autónoma de 22,9%. En la reevaluación de la misma cohorte de pacientes, diez años más tarde, esa proporción ha aumentado hasta el 27,6%, casi 5 puntos porcentuales. Con respecto al total de la muestra de 2014, el 31,1%

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tenían normopeso, el 41,3% tenían sobrepeso y el 26,1% tenían un IMC entre 30 y 40 (obesidad) y un 1,6% presentaban un IMC>40. En conclusión, la obesidad se ha convertido en una pandemia a nivel mundial, situándose España en una zona intermedia de prevalencia, así como Castilla y León. EL índice de masa corporal, así como la circunferencia de la cintura son las herramientas más utilizadas a la hora de realizar los estudios de prevalencia de obesidad. Palabras clave: Obesidad, España, Castilla y león ABSTRACT. Obesity, the epidemic of the 21st century (1), is defined as a disproportionate body weight for height with an excessive accumulation of adipose tissue that is usually accompanied by a mild chronic systemic inflammation. To classify patients with obesity, the Quetelet index or body mass index is used, which is obtained by dividing the weight of the individual in Kg by the square height in meters (kg/m2). A body mass index above 30 kg/m2 is considered as obesity. Obesity is associated with the development of type 2 diabetes mellitus, cardiovascular diseases, some types of cancer and other chronic pathological conditions. Waist circumference is a risk factor in obesity, too. In the ENPE study, a prevalence in the Spanish population of overweight of 39.3% and of obesity of 21.6% was demonstrated. The prevalence of overweight in women was 32.1% and obesity 22.8%, in men; on the other hand, obesity represented 20.5% and overweight 46.5%. Recently, Castilla y León Health System has published the results of a study of cohorts “Cardiovascular Risk Study in Castilla y León; the evolution of cardiovascular risk factors 2004-2014 “. The prevalence of obesity (BMI ≥30) in 2004 was 22.9% in our Autonomous Community. In the re-evaluation of the same cohort of patients, ten years later, that proportion has increased to 27.6%, almost 5 percentage points. With respect to the total sample of 2014, 31.1% had normal weight, 41.3% were overweight and 26.1% had a BMI between 30 and 40 (obesity) and a 1, 6% had a BMI> 40 In conclusion, obesity has become a pandemic worldwide, placing Spain in an intermediate zone of prevalence as well as Castilla y León. The body mass index, as well as the circumference of the waist are the most used tools when carrying out obesity prevalence studies Key words: Obesity, Spain, Castilla and Leon

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INTRODUCCIÓN La obesidad, es la epidemia del siglo XXI, se define como un peso corporal desproporcionado para la altura con una acumulación excesiva de tejido adiposo que se acompaña habitualmente de una inflamación sistémica crónica leve. Para clasificar a los pacientes con obesidad se utiliza el índice de Quetelet o índice de masa corporal, que se obtiene dividiendo el peso del individuo en Kg entre la talla al cuadrado en metros (kg/m2). Un índice de masa corporal por encima de 30 kg/m2 se considera como obesidad, independientemente de la clasificación que utilicemos, tabla 1 (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) o tabla 2 (Organización Mundial de la Salud). La obesidad está asociada con el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, algunos tipos de cáncer y otras condiciones patológicas crónicas (2). Algunas de estas comorbilidades se consideran como parte de un síndrome con entidad propia, que se denomina síndrome metabólico o síndrome X o síndrome de Reaven (3). Desde un punto de vista simplista, el aumento del depósito de grasa (primera ley de la termodinámica) sería el resultado de un desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto de energía. De acuerdo con este punto de vista, la obesidad es el resultado de una baja actividad física (un estilo de vida sedentario) y un consumo excesivo de alimentos de alta densidad calórica por encima de las necesidades del individuo. Sin embargo, en realidad, la etiología de la obesidad es más compleja (4), podríamos decir que es una enfermedad poliédrica. De hecho, otras circunstancias como el estado socioeconómico, el medio ambiente, comportamientos personales y las interacciones genotipo-fenotipo tienen que considerarse para comprender la obesidad, ya que todos estos factores afectan la ingesta de alimentos, rotación de nutrientes, la termogénesis, el uso de nutrientes para obtener energía y una gran cantidad de factores relacionados con la obesidad. En el control del peso debe tenerse en cuenta la ingesta y gasto de energía, así como el acúmulo de grasa, que están interconectadas y bajo una regulación integral por los sistemas neuronales y endocrinos, donde participan diferentes neuropéptidos y hormonas (5). Son varios los agentes que modifican estos procesos regulatorios: factores ambientales (por ejemplo, falta de sueño o trabajo por turnos), calidad de la dieta, nivel de actividad, microbiota intestinal, disrruptores endocrinos (sustancias químicas que interfieren con la regulación endocrina), factores reproductivos (como una mayor fertilidad entre las personas con mayor adiposidad), drogas y por último efectos epigenéticos intergeneracionales (6). Otra dificultad encontrada en el estudio de la obesidad es la marcada heterogeneidad de los individuos con obesidad. Ejemplos de los diferentes tipos de obesidad son la obesidad subcutánea, en la cual el exceso de la grasa se encuentra alrededor de las áreas de la cadera y el muslo (obesidad en pera u obesidad gine-

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cológica, que es más común en mujeres) y la obesidad visceral, en la que la grasa (tejido adiposo mesentérico) se concentra principalmente en la región abdominal (forma del cuerpo parecido a la manzana o androide). La obesidad visceral o en manzana es más común en hombres y tiende a ser más perniciosa en términos de salud, particularmente produciendo un incremento del riesgo cardiovascular. Para determinar si y en qué medida alguien es obeso, se han diseñado y desarrollado diferentes métodos, incluida la evaluación basada en la antropometría, análisis de impedancia bioeléctrica, densitometría y otros métodos basados en imágenes (7-9). Como hemos comentado previamente, aunque el índice de masa corporal (IMC) es una herramienta imprecisa, sigue siendo la más extendida (10) (tabla 1 y 2) , aunque puede ser complementada con otras herramientas de valoración. Este índice de masa corporal puede ser apoyado por la determinación de la circunferencia de la cintura para discriminar entre obesidad subcutánea y obesidad visceral (11,12), mostrando una robusta asociación con el riesgo cardiovascular. Otros índices también han mostrado su relación con el riesgo cardiovascular, por ejemplo, la relación de circunferencias cintura-cadera y también la relación cintura-altura. Sin embargo, por razones prácticas, comparabilidad y facilidad para medir el peso y la altura, el índice de masa corporal aún prevalece como el indicador de adiposidad más utilizado en todo el mundo. A pesar de que se han utilizado diferentes enfoques y tratamientos en el individuo con obesidad, como son la aproximación dietética, programas de actividad física, farmacoterapia y cirugía bariátrica. Sus éxitos a largo plazo han sido limitados y claramente se deben de intentar potenciar nuevas estrategias de prevención ante esta patología, que como veremos a continuación, continúa presentando unas cifras de prevalencia e incidencia alarmantes. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS INTERNACIONALES En la actualidad, el 39% de la población mundial es obesa o presenta sobrepeso, a pesar de décadas de esfuerzos para frenar el progreso de esta epidemia (13) . Esta prevalencia se traduce en un coste de salud global equivalente a 3 % del producto interior bruto mundial, o aproximadamente 2 billones de dólares americanos (14). Para intentar detener esta epidemia, se han puesto en marcha diferentes estrategias teniendo en cuenta una base poblacional y un enfoque de prevención. Por otra parte, las estrategias de salud pública han implementado, impuestos para reducir el consumo de grasas y de azúcar añadido, y también han implementado enfoques de nutrición personalizada. Según la OMS, se estima que más de 2.100 millones de adultos tenían sobrepeso u obesidad a nivel mundial en 2014 (13), de los cuales 1,5 billones tenían sobrepeso y 640 millones eran obesos. La prevalencia de obesidad estimada estandarizada por edad en 2014 fue del 10,8% entre los hombres adultos y del 14,9% en mujeres adultas (15). Estos datos indicarían que

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el sexo femenino está asociado con un mayor riesgo de obesidad, mientras que el sobrepeso es más frecuente entre los hombres. Sin embargo, el estudio Global Burden of Disease Study 2013 informó de una prevalencia similar de sobrepeso y obesidad entre hombres y mujeres, siendo ambas superiores a un 36% en ambos sexos (16). Por otra parte, las diferencias en la prevalencia de obesidad entre las razas son claras. En estudios realizados en los Estados Unidos, los estadounidenses de origen africano exhibieron una mayor prevalencia de obesidad mórbida que otras etnias (17). Por otra parte, es bien conocido que las poblaciones asiáticas tienen valores de IMC más bajos que los individuos caucásicos, pero también han demostrado ser más propensos a presentar una disposición de grasa a nivel visceral, produciendo que las poblaciones asiáticas sean más susceptibles al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 con niveles de IMC más bajos que individuos blancos (18). Entre 1980 y 2008, el IMC medio estandarizado a nivel mundial aumentó en 0,4 (en hombres) y 0,5 kg / m2 (en mujeres) por cada década (19). El porcentaje de adultos con un IMC de ≥25 kg/m2 ha aumentado entre 1980 y 2013 del 28,8% al 36,9% y del 29,8% al 38% en hombres y mujeres, respectivamente (16). En 2030, las estimaciones pronostican que el 57,8% (3,3 billones de personas) de la población adulta mundial tendrá un IMC igual o mayor a 25 kg/m2. Por todo ello, la carga de la enfermedad asociada a la obesidad se espera que aumente en los próximos años. En la actualidad como hemos revisado en muchos países y regiones, no solo los Estados Unidos y Europa, el número de adultos que tienen sobrepeso u obesidad es cada vez mayor (1). Sin duda los problemas secundarios en la salud que genera la obesidad representan mayores amenazas para la salud pública que el hambre o la malnutrición. Aun siendo muy preocupante la situación que hemos comentado previamente en adultos, la situación en la infancia preocupa aún más porque los niños obesos serán los adultos obesos del futuro. En 2013-2014, el número mundial de niños y adolescentes (2-19 años de edad) con obesidad se estimó en 110 millones; este número se ha duplicado desde 1980. Además, la estimación de la prevalencia de obesidad estandarizada por edad en 2014 fue del 5% entre los niños (16). Los diferentes estudios nacionales de tendencia en niños y niñas con sobrepeso (11-15 años) en América del Norte y los países de Europa desde 2002 a 2010 evidencian la estabilización en la prevalencia de sobrepeso, no obstante, las tasas de sobrepeso en muchos otros países son más elevadas (20). Factores de riesgo A primera vista, los principales impulsores de la epidemia de obesidad parecen demasiado simples: comer en exceso y un estilo de vida sedentarios (5). De este modo un pequeño balance diario de energía positiva parece ser un contribu-

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yente importante del aumento de peso acumulado, sin embargo, la patogénesis de la obesidad ha demostrado ser mucho más complejo (21). No obstante, es necesario un esfuerzo científico para comprender mejor las causas de la obesidad, incluida la compleja interacción entre conducta, ambiente, fisiología, factores genéticos, sociales y económicos. Una de las mayores complejidades para estudiar los factores de riesgo en la obesidad es la notable diferencia en la forma en que las personas acumulan la grasa corporal. Un ejemplo obvio de tal heterogeneidad es la variación en la configuración de la acumulación de grasa corporal. Tal heterogeneidad en los fenotipos de obesidad hace que el estudio de esta patología sea un desafío. Algunos autores incluso han sugerido que deberíamos referirnos a “obesidades” (22) en lugar de obesidad, ya que esta condición no puede considerarse como una entidad homogénea. En este sentido, el desarrollo de tecnologías de imagen, incluyendo dispositivos para mejorar la valoración del fenotipo de las personas con obesidad y evaluar la composición corporal y los depósitos de grasa (como técnicas con isótopos para determinar la presencia de grasa marrón) han supuesto un avance importante para poder mejorar nuestro conocimiento en esta patología. Por lo tanto, sería posible identificar grandes subgrupos de individuos con obesidad con características comunes que posiblemente compartan factores etiológicos comunes. La búsqueda de los factores genéticos en la obesidad ha tenido resultados exitosos en algunas formas monogénicos de este problema. Por ejemplo, mutaciones en el gen MC4R (que codifica receptores de melanocortina 4) representan hasta un 5% de la obesidad extrema de comienzo temprano. Las variantes de FTO también se han implicado claramente en su relación con la obesidad (23). No obstante, la genética por sí sola no puede explicar el relativamente reciente (en los últimos 30 años) y rápido aumento en la prevalencia mundial de obesidad. Por el contrario, cada vez está más claro la interacción de varios genes que confieren una elevada susceptibilidad para la obesidad (algunos de los cuales han sido identificados) con diversos estilos de vida obesogénicos, en el desarrollo de la obesidad (24). Además, el papel de la genómica nutricional incluyendo aproximaciones metabolómicas, epigenómicas y evaluaciones metagenómicas son campos con interés en desvelar los orígenes, causas o consecuencias de obesidad y para un manejo de precisión de los pacientes (25). Por otra parte, diversos factores biológicos y ambientales tienen un efecto sobre la ingesta y el gasto de energía, por ejemplo, las conductas alimentarias están influenciadas no solo por factores genéticos y otros factores biológicos, sino también por la oportunidad de comer, la disponibilidad de alimentos y la accesibilidad y el entorno, así como multitud de factores conocidos y desconocidos. En este contexto, las empresas de alimentos han adoptado unas poderosas

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estrategias de comercialización para inducir a las personas a comer más (26), por ello las opciones de comer alimentos de alta densidad de energía y la presencia en la dieta de bocadillos y snacks es muy alta. Por otra parte, comer fuera de casa, se ha asociado con la obesidad, probablemente debido al aumento en el tamaño de las porciones de alimentos ofertadas y otros factores relacionados, y esta tendencia de comer fuera del hogar se ha visto incrementada enormemente en las últimas décadas (27). La baja actividad física es otro factor asociado, estando a su vez condicionado por factores socioeconómicos y culturales (por ejemplo, tipo de transporte, uso de videojuegos, uso de computadoras y en el medio laboral la presencia de puestos de trabajo sedentarios). Esta tendencia en los estilos de vida sedentarios junto con el incremento en la ingesta de energía que hemos comentado previamente puede explicar en gran medida el aumento observado en el IMC medio en los países desarrollados, así como en los países en vías de desarrollo (28). Por otra parte, el número de horas de sueño se ha reducido, aumentando el cansancio durante las horas de actividad y el consumo excesivo de alimentos mientras se está despierto, lo que a su vez predispone a un estilo de vida sedentario y obesidad (29). Curiosamente, el hábito de la ‘siesta mediterránea’ se ha demostrado que estaba inversamente asociado con el riesgo de obesidad, siempre y cuando este período de sueño sea inferior a los 30 minutos (29). Por último, los horarios de trabajo nocturno están relacionados con la privación del sueño y sus perjudiciales consecuencias metabólicas. Sin embargo, la pregunta de si la obesidad es el resultado de un exceso de ingesta calórica o se debe a un gasto energético reducido, aún permanece bajo debate científico, no obstante, cabe pensar que todos los componentes en la ecuación del balance de energía, lo más probable es que sean importantes. Además de la cantidad de calorías, otros factores de la dieta también influyen. Por ejemplo, el tipo y calidad de las grasas de la dieta (saturada versus no saturada), así como la fuente de esas grasas, los carbohidratos y proteínas consumidas también influyen en el equilibrio energético y peso corporal a largo plazo (30). Sin embargo, la influencia del porcentaje de macronutrientes en el peso corporal sigue siendo un área controvertida. Sí que existe evidencia que un patrón dietético de alta calidad (definido por un consumo equilibrado de macronutrientes, en el cual 10-20% de la energía se obtiene de proteínas, <30% de lípidos y 50-55% de carbohidratos) esta inversamente asociado con el aumento de peso y el riesgo de desarrollar obesidad. Esta asociación beneficiosa también se ha demostrado para un mayor consumo de frutas y nueces, verduras, cereales integrales, yogur y para el cumplimiento de la dieta mediterránea (31). Por el contrario, el aumento en el consumo de bebidas azucaradas, patatas fritas, carnes procesadas, productos horneados comercialmente, grasas trans, gra-

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nos refinados y azúcares añadidos se ha asociado con mayor ganancia de peso (32). Por tanto, los estudios apoyan los beneficios de consumir comidas con alimentos saludables y carbohidratos complejos con bajo índice glucémico (un valor dado a los alimentos como referencia en la velocidad a la que aumentan los niveles de glucosa en sangre) (60). ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS A NIVEL NACIONAL Y EN CASTILLA Y LEÓN Los primeros estudios que se publicaron en nuestro país aportaron estimaciones de la obesidad en la población adulta basada en datos autoreportados por los propios pacientes (34). Se ha demostrado que este tipo de estudios tiende a subestimar la prevalencia (1, debido a que los participantes tienden a subestimar su peso y a sobreestimar su altura. El estudio más precoz que arrojo datos sobre la prevalencia se sitúa a nivel regional, realizados en la década de 1990 (36). La SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) (36) realizó esta primera estimación para toda España, utilizando el análisis de un conjunto de datos compuesto por estudios regionales disponibles de muestras aleatoria, muestras que todas ellas siguieron procedimientos comparables. Estos datos fueron años más tarde actualizados en el estudio DORICA (37), mostrando una cifra de 13,2% de obesos entre los varones y 17,5% de obesas entre las mujeres. Entre 2008 y 2010, el estudio ENRICA (38) proporcionó estimaciones para adultos que usaron datos antropométricos de una muestra de población de todo el país, con una cifra de obesidad del 24,4% en mujeres y 21,4% en varones, aunque la metodología fue diferente que la utilizada en el estudio DORICA podemos observar un claro aumento en ambos sexos de la prevalecía. En el estudio ENRICA se obtuvo una prevalencia de obesidad abdominal a nivel global del 36,1%, en mujeres un 39,8% y en varones un 32,3%. Por otra parte, la mayoría de los estudios poblacionales usan la circunferencia de cintura (CC) para estimar la prevalencia de la obesidad abdominal (OA), un indicador que podría sobreestimar y subestimar el riesgo de individuos altos y bajos, respectivamente, debido a que la altura no se toma en consideración. La alternativa propuesta es la determinación del índice cintura-altura, que se ha demostrado que es un buen indicador de adiposidad abdominal, similar a la CC. Incluso, algunos metaanálisis y revisiones sistemáticas apoyan su uso como un mejor predictor de factores de riesgo cardiovascular (39), no obstante, en esta materia existe todavía mucha controversia. En el reciente estudio ENPE (40), una encuesta con toma de datos del propio paciente mediante encuestadores entrenados, con una muestra de 6800 participantes entre 25 y 64 años, se demostró una prevalencia en la población española de sobrepeso de 39,3% y de obesidad de 21,6%. La prevalencia de sobrepeso en mujeres fue de 32,1% y de obesidad de 22,8%, en varones la obesidad represento

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un 20,5% y el sobrepeso un 46,5 %. La obesidad abdominal mostró unas cifras de 33,4%, en varones de 23,3% y en mujeres de 43,3%. Específicamente en Castilla y León las cifras de prevalencia en la población de sobrepeso fueron de 34,3% y de obesidad de 22,1%, muy similares a las globales (40). Más recientemente en Castilla y León la Consejería de Sanidad ha publicado los resultados de un magnifico estudio de cohortes “Estudio de Riesgo Cardiovascular en Castilla y León; la evolución de los Factores de Riesgo cardiovascular 2004-2014“(41). La prevalencia de obesidad (IMC ≥30) en 2004 era en nuestra Comunidad Autónoma de 22,9%. En la reevaluación de la misma cohorte de pacientes, diez años más tarde, esa proporción ha aumentado hasta el 27,6%, casi 5 puntos porcentuales. Con respecto al total de la muestra de 2014 (n=2690), el 31,1% tenían normopeso, el 41,3% tenían sobrepeso y el 26,1% tenían un IMC entre 30 y 40 (obesidad) y un 1,6% presentaban un IMC>40 (obesidad mórbida). En este trabajo se realiza un análisis de cada una de las cohortes de edad y se demuestra que se produce un aumento de la prevalencia de obesidad (hasta 7 puntos de incremento por ejemplo en la cohorte de 50-54 años). Solamente se observa una disminución en la cohorte de 70-74 años, y en la cohorte de 75 años y más años no existen apenas diferencias. Analizando las diferentes cohortes de edad por sexos se demostró que en los hombres aumentó la prevalencia para todas las cohortes de edad, pero en las mujeres se observó un punto de inflexión a partir de la cohorte de 65-69 años. Uno de los datos más preocupantes fue que la prevalencia de obesidad prácticamente se duplicó en 10 años en las cohortes de menores de 25 años. En los hombres el mayor aumento de prevalencia coincide con la cohorte de 50-54 años, mientras que en las mujeres el mayor incremento se da en la cohorte de 35-39 años, con más de 9 puntos porcentuales. Del total de personas con normopeso (IMC <25) y sobrepeso (IMC ≥25 y <30) en 2004, y de las que se fueron seguidas en 2014 (población a riesgo n=2045) sabemos que el 12,6% presentaron obesidad en el año 2014, lo que puede ser considerado como la incidencia acumulada de obesidad en esos 10 años. Como era esperable, la incidencia entre las personas con sobrepeso en 2004 fue muy superior a la de las personas con normopeso (21,4% frente a 2,3%) La incidencia total fue más alta entre los hombres que entre las mujeres (14,6% frente a 11,2%); si lo analizamos teniendo en cuenta las cohortes de edad de 2004, podemos observar como la incidencia fue mayor para los hombres en todas las cohortes de edad y solamente en la cohorte de 75 y más años la incidencia en las mujeres fue superior La incidencia va aumentando con la edad, la cohorte de edad que presentó una mayor incidencia es la de 55-64 años y a partir de aquí visualizamos una pequeña inflexión debido a que la mayoría de esas personas ya eran obesas en 2004. (Figura 1 tomada del estudio Consejería de Sanidad) .

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La incidencia fue ligeramente mayor en la zona rural (13,1%) que en la zona urbana semiurbana (12,5%). Pero si hacemos el estudio por cohorte de edad, observamos que para todas las cohortes es mayor para la zona urbana-semiurbana excepto para las cohortes 35-44 y 65-74 años. (Figura 2 tomada del estudio Consejería de Sanidad). Con respecto a la obesidad abdominal del total de la muestra en 2014, se tenía registrado el perímetro abdominal en el año 2004 de 2577 personas. Del total de la muestra el 43,8 % continuaron con un perímetro abdominal optimo o subóptimo, el 31,5 % continúan con obesidad abdominal (hombres >102 cm. y mujeres >88 cm.). El resto de personas son aquellas que no tenían obesidad abdominal en 2004 y que si la presentan en 2014 (17,2%), y aquellas que presentaban obesidad abdominal en 2004 y han conseguido reducir su perímetro abdominal en 2014 (7,4%). Como podemos analizar en este trabajo realizado desde la Dirección General de Salud Pública de la Consejería de Sanidad de Castilla y León, la obesidad es un problema de primer orden en nuestra Comunidad con cifras similares a las comunicadas en estudios con un reclutamiento a nivel nacional. COMORBILIDADES Y MORTALIDAD Los estudios de población han demostrado claramente que las personas con obesidad presentan un mayor riesgo de desarrollar numerosas complicaciones de salud que contribuyen a una mortalidad más precoz que a los individuos de peso normal (42). Además de un mayor riesgo de desarrollar todas las entidades que conforman el síndrome metabólico, pueden presentar también otras comorbilidades como son diversos trastornos endocrinos (como la diabetes mellitus tipo 2), problemas respiratorios (por ejemplo, apnea del sueño), enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, aterosclerosis y ataque cardíaco) y cánceres (por ejemplo, canceres de endometrio, de hígado y riñón) (43). Por otra parte, la obesidad tiene un impacto negativo no solo en el estado psicológico y el estado de ánimo, sino también en la función cognitiva. Las investigaciones epidemiológicas sobre comorbilidades y complicaciones asociadas con la obesidad tienen diversas limitaciones. Una dificultad encontrada en los estudios de población ha sido la definición de sujetos no obesos, es decir el grupo de referencia ‘peso normal’. Aunque en la mayoría de las ocasiones se ha sugerido que un rango de IMC de 18,5-25 kg/m2 era compatible con una salud óptima, un estudio reciente con datos de alrededor de 4 millones de personas de 189 estudios que fueron seguidos un promedio de 13,7 años (44) ha revelado que el rango de IMC asociado con tasas de mortalidad más bajas fue de alrededor de 20-25 kg/m2, y los valores por debajo de ese rango se asocian con un aumento de la tasa de mortalidad. Este estudio ha arrojado luz sobre la controversia resultante de un estudio anterior (45) que propuso que las personas con sobrepeso (IMC: 25-30 kg / m2) y obesidad clase

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I (IMC: 30-34,9 kg / m2) tenían una mortalidad reducida en comparación con individuos no obesos. Sin embargo, este estudio incluyó individuos con un alto grado de delgadez (18,5-20 kg/m2) en el grupo no obeso de ‘peso normal’. Estas personas de bajo peso corporal probablemente son responsables de la alta tasa de mortalidad que apareció en el grupo no obeso, algunos eran fumadores y/o tenían enfermedades crónicas preexistentes que causaron reducción de peso. Cuando en el análisis se excluyeron los fumadores y personas con enfermedades crónicas preexistentes, se hizo evidente que el sobrepeso y la obesidad clase I se asocian con un mayor riesgo de mortalidad (44). En este meta-análisis (44) utilizando datos de participantes individuales de 239 cohortes, el sobrepeso y obesidad se asociaron significativamente con mortalidad total, cardiovascular y cáncer comparado con el grupo de peso normal. PREVENCIÓN La prevención de la obesidad debe centrarse en mantener la pérdida de peso o controlar el aumento de peso excesivo (45). Las estrategias potenciales preventivas son programas de promoción de la salud, implementando políticas que aborden el estilo de vida (46). En general, la intervención debe comenzar lo más temprano posible, incluso durante el período preconcepcional. Sin embargo, la experiencia en intervenciones tempranas es limitada. Por lo tanto, en una revisión sistemática (47) sobre las intervenciones durante el primer período de vida, mostró que solo se han realizado dos intervenciones en el periodo prenatal, sin efecto en el IMC de la descendencia. De las seis intervenciones que fueron realizados en el periodo desde el embarazo y la infancia, solo dos fueron efectivas. En uno de los estudios efectivos, mediante visitas domiciliarias educativas de profesionales de la salud se trabajaron conceptos de la dieta infantil, la alimentación y la actividad física antes de los 24 meses de edad (48); en el segundo estudio, se proporcionó educación sobre la dieta materna y las prácticas de alimentación infantil, combinando visitas al hogar y trabajo en grupos (49). De acuerdo con otra revisión sistemática (50), de estudios en niños menores de 2 años de edad; aparentemente no hubo una intervención efectiva en términos de estado de peso del niño. Aunque estas revisiones sistemáticas sobre la efectividad de programas de prevención de la obesidad infantil han demostrado resultados diversos y a menudo contradictorios, algunas estrategias se han demostrado útiles (51,52), como la implementación de educación sanitaria sobre nutrición, junto a lecciones de actividad física en el currículo escolar y la disposición de alimentos saludables en la escuela. Sin duda la complejidad de la obesidad requiere intervenciones multinivel y multicomponente. Estos enfoques multinivel se centran en cambiar comportamientos de salud al actuar en marcos múltiples, de manera individual, en niños

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o adolescentes, escuelas o entornos ocupacionales y también en la comunidad. En las intervenciones multicomponente se incorpora más de una estrategia para modificar comportamientos, dentro del mismo nivel (53). Para el desarrollo de estas intervenciones, los modelos de promoción de la salud deberían considerar la información sobre los determinantes, así como la población objetivo. Teniendo en cuenta el informe de la OMS ‘Ending Obesidad infantil”(54), los factores a tener en cuenta son la salud materno-infantil, educación nutricional y alfabetización en salud, las percepciones de los padres de un crecimiento y desarrollo infantil sano, el comportamiento familiar, el papel de la actividad física, así como de los alimentos. Algunas iniciativas en nuestro ámbito las hemos observado a nivel nacional a través de la Agencia Española de Consumo y Seguridad Alimentaria (AECOSAN) se ha llegado a un acuerdo a través del Ministerio con las diferentes empresas de la industria alimentaria, limitando progresivamente el contenido de sal, grasas y azucares en determinados grupos de alimentos, como una acción para mejorar el estado de salud de la población mejorando la alimentación. Desde un punto de vista más modesto nuestro Centro de Investigación de Endocrinología y Nutrición de la Universidad de Valladolid ha desarrollado diversas herramientas para promocionar hábitos alimentarios en la población general en la página www.ienva.org como son: • Calculadora de dietas online http://www.ienva.org/CalcDieta/?lang=es • Dietas para diferentes patologías http://www.ienva.org/web/index. php/es/dietas-para-los-pacientes • Recomendaciones para pacientes diabéticos http://www.ienva.org/ web/index.php/es/el-rincon-del-paciente-diabetico También hemos desarrollado una aplicación App “Control de dietas” para poder calcular las ingestas de calorías y macronutrientes en nuestra vida diaria y la actividad física (figura 3) En conclusión, la obesidad se ha convertido en una pandemia a nivel mundial, situándose España en una zona intermedia de prevalencia, así como Castilla y León. El índice de masa corporal, así como la circunferencia de la cintura son las herramientas más utilizadas a la hora de realizar los estudios de prevalencia de obesidad.

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TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA SEEDO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD SEGÚN EL IMC Valores límite del IMC (kg/m²) Grado de sobrepeso u obesidad <18,5 Peso insuficiente 18,5-24,9 Normopeso 25-26,9 Sobrepeso de grado I 27-29,9 Sobrepeso de grado II (preobesidad) 30-34,9 Obesidad de tipo I 35-39,9 Obesidad de tipo II 40-49,9 Obesidad de tipo III o mórbida ≥ 50 Obesidad de tipo IV o extrema TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LA SEEDO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD SEGÚN EL IMC Normal 18.5 – 24.5 Sobrepeso 25 – 29.9 Obesidad I 30 – 34.9 Obesidad II 35 – 39.9 Obesidad III > 40

Figura 1 Nuevos registros IMC >30 entre los años 2004-2014 Distribución por sexo en cada cohorte de edad.

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Figura 2 Nuevos registros de obesidad IMC >30 AĂąos 2004-2014 DistribuciĂłn por tipo de zona de cada cohorte

Figura 3: App Control de dietas

ALCOHOL Y SALUD ALCOHOL AND HEALTH Celestino Santos Buelga1 Catedrático de Universidad de Salamanca

Área de Nutrición y Bromatología. Facultad de Farmacia. Campus Miguel de Unamuno, 37007-Salamanca (España) Teléfono: 923 294 500 ext. 6877 csb@usal.es Conferencia impartida el día 28 de mayo de 2018 por motivo de la V Reunión de las cuatro Academias Sanitarias de Castilla y León. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 317-334

RESUMEN. Está fuera de toda duda que el consumo de alcohol, especialmente si es excesivo o irresponsable, tiene severas consecuencias para la salud. Sin embargo, existen también estudios que relacionan el consumo moderado y responsable de bebidas alcohólicas, sobre todo de vino tinto, con un menor riesgo de sufrir determinadas enfermedades, especialmente de tipo cardiovascular. Estos estudios han recibido cierta atención por parte de los medios de comunicación, haciendo llegar a los consumidores un mensaje en ocasiones confuso o contradictorio, cuando no sesgado, al mezclarse intereses comerciales. En este artículo se revisan algunos de estos aspectos, tanto en cuanto a los riesgos para la salud como a los posibles beneficios del consumo moderado de alcohol. Es pertinente señalar que está lejos de cualquier intención aportar argumentos que puedan ser utilizados para justificar el consumo de vino u otras bebidas alcohólicas con el objeto de obtener beneficios para la salud. Palabras clave: Alcohol, salud, vino tinto, riesgos, estudios epidemiológicos, enfermedad coronaria ABSTRACT. It is beyond doubt that alcohol consumption, especially when it is excessive or irresponsible, has severe consequences for health. Nonetheless, there are also studies that associate the moderate intake of alcoholic drinks, namely red wine, with a lower risk of some chronic diseases and, in particular, cardiovascular

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disease. Those studies have received some attention by the media, which have sometimes contributed to spread a message confusing or contradictory, if not biased, in which marketing interests might be involved. This article reviews some of these aspects, both regarding the risks and the putative health benefits of moderate drinking. It is, however, important to highlight that it is far from any intention to contribute arguments that might be used to justify the consumption of alcoholic drinks with the aim of gaining health benefits. Key words: Alcohol, Health, Red Wine, Risks, Epidemiological studies, Coronary Heart Disease.

INTRODUCCIÓN El alcohol es una de las prioridades mundiales en materia de salud pública. Según estimaciones de la OMS (1), en 2016 el alcohol fue responsable en todo el mundo de 3 millones de muertes (5,3% de la mortalidad total) y de 132,6 millones de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad1. Europa lidera el consumo de alcohol por cápita a nivel mundial, con un consumo medio por adulto (personas de 15 y más años) estimado en 2016 en 9,8 litros alcohol puro/ año, equivalente a 21,3 gramos de alcohol/día, si bien en tendencia descendente desde 2005, en que se alcanzaron los 12,3 litros alcohol/año (aprox. 27 g alcohol/ día). En Europa, el consumo de alcohol constituye el tercer factor de riesgo en la incidencia de mortalidad, tras el tabaco y la hipertensión, estimándose que en 2016 fue responsable del 10,1% del total de muertes (1). Según la OMS, el consumo de alcohol en España se estimaba en 2016 en 10,0 litros alcohol/año (21,6 g alcohol/día) (1). Esta estimación es superior a la recogida en la Encuesta Nacional de Salud de 2017 (2), que cifraba el consumo medio diario de alcohol en bebedores habituales (personas de 15 y más años que consumen alcohol uno o más días a la semana) en 13,11 g alcohol/día, con diferencias significativas entre hombres (15,18 g/día) y mujeres (9,21 g/día). El consumo de alcohol en España viene descendiendo progresivamente desde finales de la década de 1970, en que se situaba aproximadamente en el doble que el actual (1). Igualmente, ha disminuido la proporción de bebedores habituales (48,4% en 2006 frente a 36,5% en 2017) (2), así como el porcentaje medio de población de más de 15 años que realiza un consumo de alcohol de riesgo para la Años de vida ajustados por discapacidad (disability-adjusted life years; AVAD o DALY) son una medida de la incidencia global de enfermedad, expresada como el número de años perdidos debido a enfermedad, discapacidad o muerte prematura. 1

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salud a largo plazo (más de 40 g alcohol/día), que se estimaba en 2011 en el 1,7% (frente a un 4,7% en 2006) (3). Por el contrario, no ha disminuido en la misma proporción la prevalencia del consumo episódico intensivo de alcohol (consumo de atracón o ‘binge drinking’)2. En 2017, el 7,96% (11,71% en hombres y 4,41% en mujeres) de la población española refería un consumo intensivo de alcohol al menos 1 vez al mes. Este tipo de comportamiento se concentra especialmente en el sector más joven de la población, alcanzando el 11,9% en el grupo de 15-24 años, con un 14,2% en hombres (18% en 2014) y un 9,5% en mujeres (10% en 2014). En las mujeres este patrón de consumo desciende con el aumento de la edad, mientras que en hombres persiste en valores elevados durante más años, de manera que la proporción más alta de consumo de atracón se observa en hombres de 25 a 34 años (19,1%) (2). ALCOHOL Y RIESGO DE ENFERMEDAD Está bien establecido que el consumo de alcohol está directamente relacionado con la incidencia de una variedad de enfermedades no comunicables, como cirrosis hepática o diversos tipos de cáncer, así como con un mayor riesgo de enfermedades infecciosas (SIDA, tuberculosis, neumonía), accidentes de tráfico y lesiones (incluyendo homicidios y suicidios). Se ha estimado que el alcohol podría ser responsable de unas 195.000 muertes por año en la Unión Europea y estar en el origen de uno de cada tres accidentes de tráfico, cuatro de cada diez homicidios y unos de cada seis suicidios (4). A nivel mundial, las mayores contribuciones a la mortalidad asociada al consumo de alcohol son las realizadas por cirrosis hepática (26%), lesiones no intencionadas (23%) y cáncer (16%), en el caso de los hombres, mientras para mujeres son cirrosis (37%) y cáncer (31%), especialmente cáncer de mama (21%) (5). Según estadísticas del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2), en 2015 se produjeron en España 23.660 defunciones por enfermedades relacionadas con el consumo de alcohol, aunque la tasa de mortalidad por esta causa había experimentado una reducción del 38% en hombres y del 25% en mujeres entre 2001 y 2015. Un meta-análisis realizado por Corrao et al. (26) sobre 156 estudios epidemiológicos en relación al consumo de alcohol y el riesgo de 15 enfermedades puso de manifiesto la existencia de una elevada asociación entre ingesta de alcohol y au Se considera consumo intensivo de alcohol cuando, en un intervalo de 4-6 horas, un hombre consume 6 o más unidades de bebida estándar (≥60 g de alcohol puro) o una mujer consume 5 o más unidades de bebida estándar (≥50 g de alcohol puro). En España, una unidad de bebida estándar se establece en 10 gramos de alcohol puro, y equivale aproximadamente a dos copas de vino o cerveza o a una copa de licores o destilados. 2

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mento del riesgo de cánceres de la cavidad oral, esófago y laringe, hipertensión, cirrosis hepática, pancreatitis crónica y daños por lesiones y comportamiento violento, y, en menor medida, con cánceres de hígado, colon, recto y mama. En todos esos casos, el aumento del riesgo era especialmente significativo para ingestas de etanol superiores a 25 g/día. No se encontró una relación clara entre consumo de alcohol y úlcera gastroduodenal, mientras que para enfermedad coronaria e ictus isquémico se observó una disminución del riesgo siguiendo una relación en J, que presentaba su mínimo para un consumo de 20 g alcohol/día, al cual el riesgo relativo se reducía en un 20%. La relación causal entre ingesta de alcohol y daño hepático está ampliamente documentada, asociándose sobre todo al consumo continuado de niveles de riesgo (60 g alcohol/día en hombres y en 40 g/día en mujeres). En sus formas más graves, como la hepatitis alcohólica aguda, la mortalidad puede superar el 50% de casos a los tres meses. Otras manifestaciones como esteatosis (hígado graso) o cirrosis alcohólica son inicialmente menos graves, aunque en cirrosis avanzadas, la mediana de supervivencia de los pacientes se sitúa sobre 1-2 años (1). La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) clasifica el alcohol como un carcinógeno Grupo 1, cuyo consumo está causalmente asociado con el desarrollo de tumores malignos de la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado, colon, recto y mama, sin que existan diferencias sustanciales en función del tipo de bebida alcohólica (7). Para estos tipos de cáncer el riesgo relativo aumenta con la cantidad de alcohol ingerida, aunque su grado varía según los casos. El riesgo de cánceres de faringe, laringe y esófago aumenta más del 100% para un consumo medio de 50 g de alcohol por día, mientras que para el cáncer colorrectal el aumento es del 10-20% para el mismo nivel de consumo (5). En el caso del cáncer de mama, los riesgos son generalmente mayores para mujeres que para hombres y se observan ya con ingestas de alcohol moderadas. Se ha estimado que un consumo regular de 18 g alcohol/día aumenta el riesgo en 1,13 veces y que la ingesta de 50 g alcohol/día lo aumenta en 1,5 veces, con relación a no bebedoras (7). En lo relativo a enfermedades cardiovasculares, tanto los patrones nocivos de consumo de alcohol como la cantidad ingerida se han relacionado con un aumento en el riesgo de hipertensión, cardiomiopatía, fibrilación auricular y palpitaciones e ictus hemorrágico (1). Por el contrario, los estudios epidemiológicos indican que los bebedores que realizan un consumo de bajo a moderado de alcohol presentan menor morbilidad y mortalidad cardiovascular, debido principalmente a un menor riesgo de enfermedad coronaria, ictus isquémico e infarto de miocardio (8). Este efecto protector no se produce en individuos jóvenes, en los cuales cualquier dosis de alcohol aumenta el riesgo de daño isquémico, y desaparece en

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bebedores de cualquier edad con al menos un episodio de consumo intensivo al mes (5). Otro aspecto a considerar es la posible asociación entre consumo de alcohol y obesidad. El alcohol aporta 7 Kcal/g y es probable que el consumo de bebidas alcohólicas no se use como sustituto de otro alimento, sino que se añada a la comida, además, el alcohol puede actuar como estimulante del apetito, lo que conduciría a aumentar la ingesta total de energía y consecuentemente podría derivar en obesidad. No obstante, aunque la cantidad total de alcohol ingerida está positivamente relacionada con obesidad, el consumo frecuente de pequeñas cantidades de alcohol se ha asociado inversamente con una menor circunferencia de cintura y cadera e índice de masa corporal más bajo, lo que, dada la relación entre grasa abdominal y riesgo cardiovascular podría contribuir al efecto protector cardiovascular (9). OBSERVACIONES EPIDEMIOLÓGICAS El punto de partida en el estudio de las relaciones entre alcohol y salud cardiovascular se puede datar en los trabajos de St. Leger et al. (10), quienes analizando datos sobre mortalidad en 18 países desarrollados encontraron una asociación negativa entre enfermedad coronaria y consumo de alcohol, particularmente en forma de vino, que era independiente de otros factores como tabaquismo, ingesta dietética o producto nacional bruto. Marmot et al. (11) fueron los primeros en apuntar la existencia de una relación en U entre el consumo de alcohol y la tasa de mortalidad, de manera que el riesgo era menor en bebedores moderados que en abstemios y en los que realizaban consumos superiores a 34 g alcohol/día. Observaciones similares fueron seguidamente realizadas en estudios prospectivos posteriores sobre distintos grupos de población, donde se constataba una menor incidencia de morbilidad y mortalidad por enfermedad coronaria en consumidores que realizaban una ingesta de alcohol baja a moderada (12-16). El salto de estas observaciones al gran público tuvo lugar, no obstante, a raíz de las declaraciones realizadas el 17 de Noviembre de 1991 por el científico francés Serge Renaud, de la Universidad de Burdeos (Francia), en el programa “60 Minutes” de la cadena CBS, donde, anticipando los resultados de un trabajo que sería publicado poco después en la revista Lancet (17), se refería con la expresión “Paradoja francesa” a la observación en algunas regiones de Francia de una tasa de mortalidad coronaria inferior a la que podría esperarse de acuerdo al relativamente elevado consumo de grasas saturadas. Esta observación derivaba de datos procedentes del proyecto MONICA (18) promovido por la OMS, en el cual se había seguido a 10 millones de personas de entre 25 y 64 años de 21 países durante 10 años en las décadas 1980-1990. La “paradoja” era justificada por el Dr. Renaud por una alimentación basada en la dieta Mediterránea, con una inges-

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ta relativa elevada de aceite de oliva y de pescado, acompañada por el consumo regular de vino, que era considerado la explicación principal al fenómeno. Este estudio recibió, sin embargo, algunas críticas por parte de la clase científica. Una de ellas fue que se deberían haber comparado las tasas de mortalidad con el consumo de grasas o de colesterol sérico realizados en el pasado y no en los mismos años, ya que la enfermedad coronaria tarda años en desarrollarse (19). La existencia de errores metodológicos y de factores de confusión que pueden ser causa de sesgos se ha apuntado también para otros estudios observacionales sobre las relaciones entre alcohol y riesgo cardiovascular. Por ejemplo, en estos estudios se considera normalmente la ingesta media de alcohol sin tener en cuenta el tipo de bebida o el patrón de consumo, que también tienen influencia en el riesgo. Además, generalmente los estudios se basan en datos de consumo auto-reportados, que pueden ofrecer dudas sobre la precisión de los participantes para registrar su ingesta de alcohol. Otra limitación habitual es que el grupo de no bebedores puede incluir personas que han dejado de beber por razón de enfermedad, ya sea cardiovascular o de otro tipo, o medicación (20), lo que sesgaría al alza el riesgo coronario en ese grupo usado como control (21). De hecho, se ha observado que la asociación entre consumo ligero de alcohol y menor riesgo de fallo cardíaco no se cumple en ex-bebedores, en los cuales el alcohol conlleva siempre mayor riesgo cardiovascular (22). En todo caso, el efecto protector se sigue aún observando cuando se consideran abstemios de larga duración como grupo control para la comparación (23). Otro aspecto que no suele ser suficientemente controlado en los estudios epidemiológicos es la prevalencia del consumo de tabaco, asociado en bastantes casos a la bebida, aunque sea moderada (24). Por otro lado, se ha también constatado que, a pesar de su mayor tasa de mortalidad, los individuos alcohólicos muestran un menor grado de estrechamiento coronario en las autopsias y que en los mismos es menor la incidencia de aterosclerosis y de infarto de miocardio (25). Las variables de confusión podrían, por tanto, actuar tanto en sentido positivo como negativo en la asociación entre consumo de alcohol y riesgo cardiovascular, complicando la interpretación de las observaciones epidemiológicas. A pesar de los posibles factores de confusión, los grandes estudios prospectivos muestran datos consistentes que indican una asociación inversa entre consumo moderado de alcohol e incidencia de morbilidad y mortalidad coronaria, como se pone de manifiesto en distintos meta-análisis (22, 26-32). De manera general, en la mayoría de los estudios se encuentra una relación en “J” entre ingesta de alcohol y riesgo cardiovascular, con un mínimo (mayor protección) situado a un

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nivel de consumo entre 10 y 30 g alcohol/día (equivalente a 1 a 3 unidades estándar de bebida por día)3. Además de con protección coronaria, el consumo moderado de alcohol se ha asociado también a una reducción del riesgo de otros trastornos, como diabetes de tipo 2 (33-35), deterioro cognitivo, p.ej., demencia o enfermedad de Alzheimer, en personas mayores (36-40), depresión (41) o enfermedad renal crónica (42). Asimismo, diversos estudios relacionan el consumo moderado de alcohol con mayor densidad ósea en mujeres menopáusicas y en varones mayores (43), asociado especialmente al consumo de vino tinto. A pesar de estas observaciones, el consumo de bebidas alcohólicas en personas mayores debe ser considerado con precaución, ya que también son progresivamente más vulnerables a los efectos adversos del alcohol, entre otras razones por la disminución en la masa corporal magra y la proporción de agua, que modifican la metabolización y distribución del alcohol. Además, el consumo de alcohol se asocia también a un riego mayor de caídas accidentales, con producción de fracturas u otras lesiones de gravedad variable (44). Por estas razones, la American Geriatrics Society y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism recomiendan que los ancianos que no tienen contraindicaciones con relación al alcohol limiten su ingesta a no más de 1 UEB/día (45). ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN Uno de los problemas para concluir sobre niveles de alcohol seguros o saludables es que las asociaciones entre consumo y salud están normalmente basadas en estudios observacionales, que no establecen una relación causa-efecto inequívoca, o en evidencias indirectas obtenidas a partir de ensayos in vitro o con animales. Sin embargo, son escasos los datos disponibles de ensayos en humanos, tanto por razones éticas derivadas de los riesgos del alcohol, que limitan su realización, como por la imposibilidad de llevar a cabo estudios ciegos, ya que su consumo no pasa desapercibido. Existen, no obstante, algunos estudios de intervención, que apoyan las observaciones epidemiológicas sobre efectos cardiovasculares beneficiosos del consumo moderado de alcohol. Así, Nigdikar et al. (46) encontraron que el consumo moderado de vino por parte de voluntarios sanos durante dos semanas conducía a una mejora en los niveles plasmáticos de marcadores antioxidantes. Conclusiones similares fueron obtenidas por el grupo del Dr. Estruch (47-49), llegando a la conclusión de que el consumo de 30 g de etanol/día durante 4 semanas por individuos sanos tenía efectos beneficiosos sobre Una unidad estándar de bebida (UEB) corresponde al volumen de bebida que aporta de 10 a 15 g de alcohol, según los países, y equivaldría de manera aproximada a 350 mL de cerveza, 150 mL de vino o 40 mL de una bebida destilada. 3

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marcadores de riesgo cardiovascular (aumento plasmático de colesterol-HDL, descenso en la oxidación de LDL, concentración de MDA y actividad de SOD, o disminución en los niveles plasmáticos de fibrinógeno e IL-1). En un estudio sobre pacientes que habían sufrido infarto de miocardio, Rifler et al. (50) encontraron que una intervención de dos semanas durante el período de readaptación con una alimentación basada en la dieta Mediterránea conducía a una mejora en parámetros hemáticos (aumento en la fluidez de membrana en eritrocitos), perfil lipídico (descenso de colesterol total y LDL) y estatus antioxidante en los pacientes cuando se acompañaba con vino tinto (250 mL diarios) con respecto a los que recibían sólo agua. INFLUENCIA DEL TIPO DE BEBIDA La cuestión de si existe una influencia de la bebida alcohólica sobre los posibles efectos cardiovasculares protectores del consumo moderado de alcohol ha sido objeto de discusión. Aunque algunos autores no encuentran diferencias en cuanto al tipo de bebida, una mayoría de estudios apuntan a que el vino tinto podría ofrecer mayores beneficios (8). Es conocido que el etanol por sí mismo puede ejercer efectos positivos sobre el sistema cardiovascular, al favorecer el aumento en los niveles circulantes de colesterol-HDL y de la actividad fibrinolítica y disminuir la agregación plaquetaria (51). Sin embargo, existen numerosos estudios que apuntan a que la presencia en el vino tinto de otros componentes, en particular polifenoles, podría ofrecer un beneficio adicional al del etanol. Por ejemplo, Hampton et al. (52) encontraron que el consumo de zumo de uva tinta con y sin alcohol producía una respuesta vasodilatadora similar en voluntarios, lo que se interpreta como una evidencia de los efectos benéficos de componentes no alcohólicos. En ensayos en sistemas modelo, se ha visto que extractos fenólicos del vino, además de poseer propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, son capaces de disminuir la agregación plaquetaria, promover vasorrelajación, reducir la peroxidación lipídica y mejorar los niveles de colesterol y triglicéridos séricos (53) . Otros efectos vasculares que se han asociado a los polifenoles del vino son la capacidad para modular la expresión de eNOS (sintasa de óxido nítrico endotelial) induciendo la liberación de NO endotelial, lo que tiene efectos favorables sobre disfunción endotelial y aterosclerosis (54), así como para inhibir la síntesis de endotelina-1, un péptido vasoconstrictor cuya sobreproducción es un factor clave en el desarrollo de enfermedad vascular (55). Por otra parte, en el metabolismo del etanol se producen radicales libres altamente oxidantes, de manera especialmente importante cuando los niveles de etanol en sangre son elevados (>0.8–1‰ en hombres y menos en mujeres), lo que lleva a saturar la capacidad de la enzima alcohol deshidrogenasa y deriva el metabolismo del etanol hacia el sistema microsomal. Estas especies oxidantes son causa de daño hepático y pueden también

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contribuir a la oxidación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en plasma. En este sentido, los compuestos fenólicos, por su acción antioxidante y anti-radicalaria, podrían contrarrestar, al menos en parte, el daño oxidativo inducido por el alcohol y reducir la oxidación de las LDL (51, 56). Un vino tinto puede presentar más de 1 g de polifenoles/L, contenido que es superior al presente en una mayoría de las frutas y hortalizas. Los vinos blancos no se someten habitualmente a maceración con las partes sólidas de la uva durante el proceso de vinificación, por lo que habitualmente contienen cantidades muy bajas de compuestos fenólicos. Los efectos protectores cardiovasculares se han asociado sobre todo a la fracción de procianidinas (taninos condensados), que son generalmente los componentes fenólicos mayoritarios en los vinos tintos. Otro compuesto al que también se ha atribuido un papel en los efectos beneficiosos del vino es el estilbeno resveratrol, para el cual se han descrito una variedad de actividades biológicas en modelos in vitro e in vivo, incluyendo la modulación de la actividad de ciclooxigenasas, de gran importancia en la regulación de la homeostasis vascular y procesos inflamatorios (57), así como capacidad para activar las sirtuinas, una familia de enzimas deacetilasa implicadas en la regulación celular, mimetizando los efectos beneficiosos de la restricción calórica sobre la longevidad y la salud (58). Sin embargo, parece improbable que con las muy bajas concentraciones a las que se encuentra en el vino se puedan llegar a inducir efectos similares a los encontrados en los estudios in vitro o in vivo. Así, un vino tinto puede presentar una concentración media de resveratrol en torno a 5 mg/L, por lo que ingesta de 375 mL aportaría aproximadamente 27 µg/kg peso en una persona de 70 kg, cantidad que queda muy por debajo de las dosis de 22,4 mg/kg peso/día, utilizadas en los ensayos con ratones (59). La presencia de polifenoles no es la única razón que se ha esgrimido para explicar los posibles beneficios del vino tinto para la salud. Diversos estudios apuntan que existen factores socioeconómicos y contextuales que podrían ser igual o más importantes. Así, en los países donde el consumo de vino es tradicional, como el área mediterránea, existen hábitos dietéticos más saludables (p.ej. dieta mediterránea) y el vino tiende a ser asociado a las comidas, lo que puede tener efectos positivos adicionales. Entre otros aspectos, la presencia de alimento en el estómago disminuye el pico de concentración de alcohol en sangre y también eleva la tasa de metabolismo y eliminación del etanol; además, las propiedades antioxidantes de los polifenoles del vino pueden contribuir a reducir el estrés oxidativo postprandial producido después de una comida (51, 60). Por otra parte, la presencia simultánea de alimento puede disminuir la cantidad de alcohol disponible a la acción de la microbiota oral, que tiene capacidad para metabolizar el etanol a acetaldehído, compuesto que se ha asociado a los efectos tumorigénicos del etanol en el tramo superior del tracto gastrointestinal (61).

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En poblaciones donde el vino no es de consumo tradicional, diversos estudios prospectivos han encontrado que el vino tiende a ser consumido por personas de mayor nivel cultural y económico, con estilos de vida más saludables y mejores indicadores generales de salud que los bebedores de cerveza o licores. Por otra parte, el consumo episódico elevado de alcohol (‘binge drinking’), que está relacionado con un mayor índice de mortalidad, parece más frecuente entre bebedores de cerveza y bebidas espirituosas que entre los consumidores de vino (62-64) . Klatsky et al. (65), en un estudio sobre preferencias de bebidas alcohólicas en California, encontraron que las personas que tendían a preferir vino eran mujeres jóvenes o de edad media, no fumadoras, con mayor nivel de educación y que realizaban ingestas moderadas de alcohol, mientras que la preferencia por la cerveza era más frecuente entre varones jóvenes que, además, realizaban ingestas de alcohol más elevadas. En un estudio sobre determinantes de salud entre individuos dentro del National Longitudinal Study of Adolescent Health en los Estados Unidos, Paschall y Lipton (66) concluyeron que los jóvenes que preferían el vino mostraban generalmente mayor nivel de educación formal, mejores hábitos dietéticos y de ejercicio, menores tasas de tabaquismo e indicadores del estado de salud más favorables que otros bebedores y que no bebedores, y que también realizaban un consumo más moderado. Mortensen et al. (67), en un estudio sobre una cohorte danesa, también observaron que los bebedores de vino estaban significativamente asociados con gente con mayor coeficiente intelectual, mayor nivel de educación parental y con un estatus socioeconómico más alto, mientras que los compradores de cerveza se tenían puntuaciones significativamente más bajas en las mismas variables. Sus observaciones les llevaron a considerar que el consumo de vino en Dinamarca era en general un buen indicador de mayor desarrollo social y cognitivo y un mejor estado de salud, lo que contribuiría a explicar los aparentes beneficios del vino. En otro estudio sobre alimentos incluidos en la cesta de la compra en el mismo país, Johansen et al. (68) observaron que la gente que compraba vino también compraba normalmente productos alimenticios considerados más saludables, como frutas y hortalizas, carnes blancas o lácteos bajos en grasa, mientras que los compradores de cerveza mostraban mayor tendencia a elegir alimentos precocinados, azúcar, aperitivos, carnes de cerdo y cordero, embutidos, margarina y bebidas refrescantes. Observaciones similares en el sentido de que los comportamientos saludables eran más a menudo observados entre bebedores de vino que entre los consumidores de otras bebidas alcohólicas fueron también obtenidos en estudios realizados en cohortes francesas (69, 70). En general, todos estos estudios sugieren que el consumo moderado de vino podría ser un indicador de un nivel social y de salud más elevados y, por tanto, de un riesgo cardiovascular subsecuente más bajo.

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RIESGOS DEL CONSUMO MODERADO DE ALCOHOL No es fácil estimar el límite a partir del cual los riesgos del consumo de alcohol sobrepasan los de sus posibles beneficios, dada la variedad de factores no sólo personales sino también sociales que influyen sobre el peligro del alcohol. Corrao et al. (27) estimaron en 72 g alcohol/día el nivel del consumo por encima del cual ya no existirían efectos protectores, mientras que Cleophas (71) lo sitúa en 5 UEB/día, cantidad que es coherente con los 50 g alcohol/día considerados no seguros por Marmot (72), quien toma 34 g/día como comienzo de la categoría de consumo elevado. Las Dietary Guidelines for Americans para 2015-2020 (73) definen el consumo moderado de alcohol como la ingesta de hasta 1 UEB/día para mujeres y 2 UEB/día para hombres, considerando 1 unidad la cantidad de bebida que aporta 14 g de alcohol. Por su parte, consideran de alto riesgo el consumo de 4 o más UEB por día o 8 o más por semana en mujeres y de 5 o más UEB por día o 15 o más por semana en hombres (73). En general, las aproximaciones realizadas por distintas agencias suelen situar en 20-30 g alcohol/día para varones y la mitad para mujeres el nivel de consumo a no exceder, por encima del cual la ingesta de alcohol dejaría de ser considerada de “bajo riesgo”. Estas estimaciones no son, en todo caso, aplicables cuando existen episodios irregulares de consumo intensivo, que están siempre asociados con un mayor riesgo de cardiovascular, aún cuando el consumo medio en un período de tiempo determinado pueda ser comparable al de una ingesta moderada. En todo caso, aún con un consumo moderado, el alcohol no está exento de peligros. Así, como ya se ha señalado anteriormente, se ha asociado con un aumento en el riesgo de padecer cáncer de mama en mujeres, estimándose que el consumo de aproximadamente 1 UEB por día podría aumentar un 10% el riesgo de cáncer de mama (74) con relación a no bebedoras. La exposición al alcohol durante el embarazo es responsable del síndrome alcohólico fetal, que conduce a retraso mental y problemas en el desarrollo. No hay suficiente información sobre el nivel de alcohol que pueda considerarse seguro durante el embarazo, por lo que se debe evitar su consumo en esta etapa, así como durante la lactancia (75, 76) . Igualmente, hay grupos de individuos para los que ningún nivel de consumo de alcohol puede considerarse exento de riesgo. Es el caso de adolescentes, para los cuales existe una clara relación positiva entre ingesta de alcohol y mortalidad total a todos los niveles de consumo (5). El inicio temprano en el consumo de alcohol aumenta la probabilidad de desarrollar dependencia y trastornos mentales y de comportamiento en la edad adulta, mientras que el consumo abusivo afecta al desarrollo cerebral. Además, el alcohol aumenta la adopción de comportamientos de riesgo, asociados con episodios de violencia, lesiones, suicidio o embarazo no deseado (77).

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El consumo de alcohol debe ser evitado cuando se tiene que conducir, manejar maquinaría o realizar otras actividades que requieran concentración, reflejos o coordinación, así como por individuos con circunstancias particulares que suponen un riesgo aumentado, como puede ser el caso de aquéllos con problemas mentales, historial familiar de abuso o dependencia del alcohol, patologías de hígado o páncreas, reducida actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa (como ocurre, por ejemplo, en determinados grupos étnicos, como nativos americanos, aborígenes australianos o algunos asiáticos) o bajo tratamientos que pueden interaccionar con el alcohol CONCLUSIONES Las evidencias acumuladas a lo largo de los últimos años sugieren que el consumo ligero a moderado de alcohol puede tener un efecto protector sobre el riesgo cardiovascular. Este efecto se ha asociado sobre todo al vino tinto y relacionado con su contenido en compuestos fenólicos, que no están presentes (o lo están en menor medida) en otras bebidas alcohólicas, así como por la asociación del consumo de vino a unos hábitos dietéticos y estilo de vino más saludables. Las evidencias disponibles derivan fundamentalmente de estudios epidemiológicos y ensayos en sistemas modelo, pero son escasos e incompletos los datos obtenidos directamente en humanos. Por otro lado, el alcohol es un tóxico, cuyo consumo abusivo o irresponsable está bien establecido que tiene graves consecuencias para la salud. Sus efectos en el organismo están, además, influidos por la idiosincrasia individual y, en algunos casos, los riesgos están presentes para cualquier nivel de consumo. Ello hace difícil, sino imposible, efectuar una valoración suficientemente fundamentada acerca de si existen niveles seguros de consumo e impide también realizar recomendaciones generales que puedan ser válidas para el conjunto de la población sobre efectos potencialmente saludables. Las estimaciones realizadas por distintos autores y recogidas por agencias nacionales o internacionales tienden a situar en 2-3 unidades de alcohol por día (<30 g alcohol/día) en varones y la mitad en mujeres la cantidad cuyo consumo no se debería exceder. En el estado actual de los conocimientos no es posible ir más allá en las recomendaciones. Ciertamente, es necesario ser muy cauto al respecto, ya que cualquier mensaje sobre el posible papel protector del consumo moderado de vino u otras bebidas alcohólicas podría ser malinterpretado o empleado con fines espurios, y posiblemente acarrearía más daños que beneficios. Como indican Boban et al. (60), es importante que toda la información científica y médica relativa al efecto del consumo de vino sobre la salud esté basada en evidencias sólidas y sea comunicada de manera competente, creíble y no interesada. Los riesgos nunca deben minimizarse y deben ser siempre tenidos en cuenta en primer lugar. El vino debe ser contemplado como un alimento fruitivo, cuyo consumo moderado

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y responsable, en el contexto de una dieta adecuada y siempre que no concurran razones que lo desaconsejen, puede constituir un elemento adicional dentro de un estilo de vida saludable, pero no debe ser nunca considerado un producto a ser consumido por sus supuestas propiedades terapéuticas y con la intención de obtener beneficios para la salud. Agradecimientos: Se agradece la financiación recibida a través del proyecto AGL2015-64522-C2-2-R.

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CICLO UNA SALUD “ONE HEALTH”

CIENCIAS VETERINARIAS Y UNA SALUD VETERINARY SCIENCES AND ONE HEALTH Elías F. Rodríguez Ferri1 Catedrático de Universidad de Salamanca

Academia de Ciencias Veterinarias de Castilla y León Avenida Facultad de Veterinarias, 25, C.P.: 24071, Albeitar (León) ef.rferri@unileon.es Conferencia impartida el día 9 de noviembre en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid por motivo del One Health. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 337-357

RESUMEN. Las Ciencias Veterinarias son, con la Medicina Humana, pilares fundamentales de lo que se ha dado en denominar Una Salud o Una Sola Salud. En su participación en el control y prevención de enfermedades infecciosas transmisibles desde los animales al hombre de forma directa o indirectamente a través de los alimentos de origen animal (componente esencial de la Seguridad Alimentaria), igual que en otras intervenciones que afectan a la salud humana, incluso en problemas de etiología no infecciosa, las intervenciones veterinarias son un aliado y complemento ideal de la Medicina Humana. En el presente artículo, se pasa brevemente revista a algunos de los aspectos de mayor interés. Palabras clave: Ciencias veterinarias, Una Salud, Vector, Enfermedades infecciosas, Medicina humana. ABSTRACT. Veterinary Sciences are, with Human Medicine, fundamental pillars of the concept of One Health. In this involvement of Prevention and regulation of infections transmitted disease from animals to humans of direct or indirect way from foods of animal soucer (Fundamental arregement of Food Safety) as same assistances that affect Human Health, even non-infection ethiologic problems, veterinary participations are ideal supplement and key partner for Human Medicine. In this Paper, It will be shown some important issues.

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Key words: Veterinary Sciences, One Health, vector, infecious diseases and Human Medicine.

INTRODUCCIÓN Con ocasión de la celebración el 3 de noviembre, del Día Mundial de Una Salud, las Academias Sanitarias de Castilla y León, celebran un encuentro para tratar de recordar alguno de los aspectos más relevantes de la colaboración entre la Salud Pública (Salud Humana) y la Sanidad Veterinaria (Sanidad Animal y Veterinaria de Salud Pública), resaltando los puntos de coincidencia de intereses más importantes en el objetivo final de proteger la salud y bienestar humanos ANTECEDENTES La idea de Una Medicina no es nueva. En el modelo holístico, medicina Humana y Veterinaria han sido, históricamente, una sola cosa, han sido “a unicum”, término que refiere el ambiente vivo de su ejercicio y los factores que influyen en la salud y la enfermedad igual que las manifestaciones de las enfermedades que afectan tanto al hombre como a los animales. El término “Una Medicina” refiere así, el origen común, y representa la contribución de una y otra para resolver los problemas que afectan a la salud y al bienestar de ambas poblaciones sea tanto en el campo del conocimiento e investigación, como en la práctica médica. En la antigüedad, los sanadores, como los sacerdotes en algunas civilizaciones, se ocupaban por igual de las enfermedades del hombre o de los animales. En la mitología griega, el centauro Quirón fue un precedente claro del médico-veterinario pues con las artes de la curación, aliviaba el sufrimiento de unos y otros. Señala Cordero (1987) (1), que Quirón representa, no solo, el símbolo de la unidad al ocuparse de los pacientes enfermos sin distinción, sino que además se comportó como un maestro, compartiendo sus conocimientos con numerosos discípulos, incluidos Asclepio (Esculapio para los romanos) en el caso de la medicina Humana (considerado el padre de la Medicina) y con Melampo, en el de la medicina Veterinaria. La separación de las dos medicinas se produjo en la India, por ejemplo, 300 años A.C. (2) y un siglo después en Europa (3) aunque todavía, muchos años después, los curanderos seguían atendiendo todas las especies. En la Edad Media se continuó con la separación, rechazándose la idea de que el hombre pudiera padecer enfermedades de los animales al haber sido creado a imagen y semejanza de Dios y con pocas excepciones, como la de Fracastoro de Verona (1478-1553) que escribió “De contagionibus”, la doctrina medieval se prolongó hasta el siglo XVII. El Renacimiento abrió tímidamente el camino a la medicina comparada

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de la mano de algunos médicos italianos, como Bernardino Ramazzini (16331714), que utilizó la denominación de “Patología Comparativa”, o Marcelo Malpigi (Bolonia, 1628-1694) y su discípulo Antonio Vallisnieri (1661-1730), que se ocuparon del estudio de los tejidos, sin distinción de su procedencia. Giovanni Maria Lancisi (1654-1720) que fue médico personal de Clemente XI, es reconocido como precursor del concepto unitario de la medicina. Fue encargado por el papa del estudio de la peste bovina, que provocaba hambrunas y pobreza, publicando en 1715 “De bovilla peste” donde describe la enfermedad y establece una serie medidas para su control, por ejemplo, el sacrificio y la destrucción de los animales enfermos y de los sospechosos alrededor del foco. La distinción entre humanos y animales desde el punto de vista médico, sufrió un duro revés cuando Edward Jenner consiguió en 1976 proteger de la viruela al niño James Phipps utilizando la linfa procedente de un proceso benigno de las vacas (4) aunque por aquella época, sus colegas médicos le atacaron fuertemente. Más tarde, Darwin publicó “El origen de las especies” en 1889 (5) con igual recelo. Merece consideración especial el trabajo de Rudolf Virchow (1821-1902), considerado el padre de la “Patología Celular”, de la Medicina Comparada y de la Patología Veterinaria, quien llegó a afirmar que “entre la Medicina Humana y Animal, no deberían existir líneas divisorias”. Virchow describió el efecto de las enfermedades sosteniendo el papel de las células en el origen. Fue el primero que utilizó el término “zoonosis” en sus estudios sobre triquinosis. En los años finales del siglo XIX, personajes como Agostino Bassi, Luis Pasteur o Robert Koch se ocuparon de algunas enfermedades humanas y animales, en definitiva, de la Medicina Comparada, como sucedió en los casos del carbunco, la tuberculosis o la rabia. Merece también una atención especial William Osler (1849-1919), canadiense, médico y veterinario, discípulo de Virchow, con quien estudió en Berlín, y de quien aprendió el interés de incluir la Medicina Veterinaria en sus estudios para hacer frente mejor a los problemas de salud humana. Osler, que se le ha definido como el “Padre de la Medicina Moderna”, estudió fisiología y enfermedades parasitarias en la Escuela de Veterinaria de Montreal, y en la Facultad de Medicina de la Universidad McGill, también en Montreal. Estudió e investigó en varias enfermedades animales como la peste porcina, la bronquitis verminosa en el perro y otras más, muchas en colaboración con uno de sus estudiantes de veterinaria, Albert Clement, futuro presidente de la “American Veterinary Medical Association”. Esta época (2ª mitad del siglo XIX), cuando se produce el nacimiento de la Microbiología como Ciencia, ligada al descubrimiento de las causas de las enfermedades infecciosas, está repleta de colaboraciones interprofesionales, favorecidas por la razón de que una de estas, el carbunco bacteridiano o ántrax, fue

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un modelo común de estudio. Por ejemplo, Pierre François Olive Rayer (17931867), médico, que ocupó la catedra de Medicina Comparada de la Facultad de Medicina de París (creada expresamente para él por Napoleón III), describió el muermo de los caballos (producido por Pseudomonas mallei, hoy Burkholderia mallei) y, en colaboración con Casimir Davaine (1812-1882) también médico, realizaron en 1850 la primera observación de unos ‘cuerpos inmóviles y filiformes’ en la sangre de animales muertos de carbunco. A. Pollender (1799-1879) en Alemania, reclamó que en 1849 él ya había observado unas células de aspecto bacilar en la sangre de vacas muertas de carbunco, y Brauell, en 1857-58 describió por primera vez la transmisión del ántrax, desde el hombre, a una oveja en la que, una vez muerta, encontró ‘pequeños gérmenes inmóviles’. Entre 1863 y 1868, Davaine, confirmó la presencia de cuerpos filiformes en la sangre de cadáveres de carbunco a los que denominó ‘bacteridias’ y comprobó su transmisión al conejo. Observó los mismos cuerpos en enfermos humanos de ‘pustula maligna’ y ocasionó la muerte de cobayas después de inocularles con ese material. Tiegel, Pasteur y Joubert, en 1871 y 1877 demostraron que el carbunco era producido por las bacteridias de Davaine, y R. Koch (1876-77) demostró la etiología del carbunco probando sobre él sus postulados, aislando y cultivando el microorganismo a partir de los animales infectados. Pierre Victor Galtier (1842-1908) escribió en 1880 el primer tratado de enfermedades infecciosas y política sanitaria de los animales domésticos y propuso el conejo como animal de laboratorio para el diagnóstico de la rabia (inoculación subcutánea de material procedente de individuos sospechosos de rabia y desarrollo de rabia paralítica al cabo de 15 días de incubación). En 1881 llevó a cabo estudios de inmunización, mediante inoculación de materias virulentas en corderos, siendo el primero en intuir la posibilidad de utilizar este recurso para el tratamiento contra la enfermedad, aunque erróneamente consideró que el virus rábico no estaba presente en el tejido nervioso. Pasteur, que demostró lo contrario, reorientó sus investigaciones para el desarrollo de una vacuna contra la rabia. En 1887 Galtier recibió el reconocimiento oficial de una comisión médica en la que figuraban Charcot, Brown-Sequart y Richet en cuanto a su prioridad sobre Pasteur en el tratamiento antirrábico, siendo propuesto para el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1907 pero falleció antes y el premio fue otorgado conjuntamente a Elia Metchnikoff (que también había cursado estudios de Veterinaria en Voronez -en Rusia-, antes de incorporarse al equipo de Pasteur) y Paul Ehrlich. Henri Toussaint (1847-1890), también veterinario, fue otro precursor de los estudios de L. Pasteur, así reconocido por éste último, en sus trabajos sobre el cólera aviar y el carbunco, en los que llevó a cabo procedimientos originales de vacunación que fueron el origen de las vacunaciones de Pasteur.

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Constituida la escuela francesa, en el equipo de Pasteur se integraron médicos y veterinarios y los descubrimientos fueron el resultado de colaboraciones de todo tipo. Merece una reseña especial Edmund Nocard, definido habitualmente como ‘el veterinario del equipo de Pasteur’. Colaboró con él y con Emile Roux (médico), que fue quién le presentó a Pasteur, en numerosas investigaciones como la rabia (fue parte muy activa en el desarrollo de la vacuna antirrábica), tuberculosis, cólera, perineumonía contagiosa bovina, mal rojo porcino, etc., o Camille Guerín (1872-1961), veterinario, que logró conjuntamente con Albert Calmette (médico) en el Instituto Pasteur de Lille (Francia) la cepa atenuada de Mycobacterium bovis BCG (bacilo de Calmette y Guerin) a partir de un aislado proporcionado por Nocard, utilizada mundialmente en la vacunación contra la tuberculosis humana, que salvó de la enfermedad a millones de seres humanos. También, Gastón Ramón (1886-1963), veterinario, discípulo de E. Roux, casado con una sobrina nieta de éste, realizó importantes aportaciones a la Medicina Humana al descubrir las anatoxinas o toxoides, que permitieron el desarrollo de la primera vacuna contra la difteria, igual que los adyuvantes de inmunidad, importantes complementos de las vacunas inactivadas y en la actualidad de un extraordinario futuro relacionado con las nuevas generaciones de vacunas de subunidades. Existen en Norteamérica, por aquella época, otros formidables ejemplos de colaboración en “Una Salud”, como el de Daniel E. Salmon (1850-1914), veterinario, que describió los agentes que hoy llevan su nombre (Salmonelas), responsable del USDA Bureau of Animal Industry (en la actualidad Animal and Plant Health Inspection Service; APHIS) quien mantenía en su equipo varios médicos, como Theobald Smith (1859-1934) con el que realizó importantes descubrimientos, como las vacunas inactivadas por calor frente a enfermedades animales y humanas, por ejemplo, el cólera aviar y el tifus, descubrimientos que permitieron a Jonas Salk la producción de la vacuna contra la polio. T. Smith y Frederick L. Kilborne (1858-1936), otro veterinario contratado por Salmon, descubrieron la babesiosis del ganado bovino y marcaron el camino para que Walter Reed, médico, descubriera la transmisión, mediante mosquitos, de la fiebre amarilla, la gran plaga que se cobró millares de vidas durante la construcción del canal de Panamá. John McFadyean (1853-1941), veterinario y médico escocés, desafió la afirmación de R. Koch sobre que la tuberculosis bovina carecía de interés para el hombre y que no se transmitía a través de la leche y productos lácteos. McFadyean, que probó la transmisión al hombre de la tuberculosis bovina, dedicó su vida a la enseñanza de la patología y anatomía, desarrollando investigación veterinaria y fue administrador de la Escuela de Veterinaria de Londres. Utilizó

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el colorante azul de metileno (de McFadyean) para la tinción de la cápsula de Bacillus anthracis, demostrando su presencia en la sangre, lesiones y descargas. Karl F. Meyer (1884-1974), veterinario suizo, que primero había estudiado medicina en la Universidad de Munich y después se hizo veterinario, doctorándose en la Facultad de Veterinaria de Zurich, fue discípulo de H. Zanger, profesor de Anatomía Comparada, amigo íntimo de Albert Einstein, a quien protegió, igual que a su familia, durante la I. Guerra Mundial. Trabajó un tiempo en Sudáfrica en el recién construido laboratorio-instituto de Onderstepoort, al lado de su director Albert Theiler (padre de Max Theiler, Premio Nobel de Medicina) en estudios sobre peste bovina y otras muchas enfermedades. Al finalizar su contrato allí, se trasladó a los EE.UU., incorporándose en 1910 a la Escuela de Veterinaria de la Universidad de Pennsylvania y después a la de California, donde fundó lo que hoy es conocida como la Escuela de Salud Pública (School of Public Health) dirigiendo también la Fundación Hooper, de la Facultad de Medicina de San Francisco. Meyer realizó gran cantidad de contribuciones en el campo de las enfermedades infecciosas humanas y de los animales incluyendo fiebre tifoidea, carbunco, malaria, psitacosis, gripe, brucelosis o peste. Describió por primera vez el agente de la encefalomielitis equina y demostró que la coccidioidomicosis era una enfermedad infecciosa, descifrando el ciclo enzoótico de la peste bubónica (peste negra), producida por Yersinia pestis, además de otros muchos estudios, sobre botulismo o psitacosis. Fue galardonado con el premio Albert Lasker en 1951 y fue el primer ganador, en 1961, del prestigioso premio Animal Care Panel’s Griffin Award, de la Asociación Americana para la Ciencia de los Animales de Laboratorio. Meyer, a quien se le ha denominado también “el Pasteur del siglo XX”, fue presidente de la presidente ASM (American Society for Microbiology). En la etapa reciente, la más científica, Calvin Schwabe (1927-2006), hoy considerado el padre de la moderna Epidemiología y el fundador de la Epidemiología Veterinaria (escribió “Medicina Veterinaria y Salud Pública” en 1984), acuñó en 1964 el término “Una Medicina” para expresar la interrelación existente entre la salud humana y la salud animal y la necesidad de su conocimiento para la prevención de las zoonosis. “Una Medicina” supone, desde entonces, el reconocimiento de los riesgos directos de las zoonosis para el hombre e indirectos sobre el abastecimiento de alimentos. Schwabe fue uno de los pioneros en el campo de la emergencia de patógenos y uno de los iniciadores del movimiento “Una Salud”. Otro veterinario, James H. Steele (1913-2013) es reconocido como “el Padre de la Veterinaria de Salud Pública” (o Salud Pública Veterinaria). Doctor en Veterinaria en 1941 por la Universidad del Estado de Michigan y Master en Salud Pública por Harvard en 1942, fue el promotor de la división veterinaria en el CDC (Centro para el Control de las Enfermedades Transmisibles) de Atlanta, en los

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EE. UU. en 1947. Ha sido uno de los promotores del concepto ‘Un Mundo, Una Medicina, Una Salud’ actividad a la que se dedicó durante más de 70 años de ejercicio profesional. En 1975, la FAO, OIE y OMS editaron un informe conjunto titulado “La contribución de la Veterinaria a la práctica de la Salud Pública” (The Veterinary Contribution to Public Health Practice) (6) que estableció el concepto de Salud Pública Veterinaria como un área de cooperación entre ellas, que puede considerarse el embrión de lo que después, se convertiría en la plataforma para respuesta internacional frente a la peste o gripe aviar. Steele formaba parte de la Secretaría del Comité de Expertos. El reconocimiento del mérito de la colaboración entre la Medicina Humana y la Veterinaria ha tenido, por otra parte, su expresión más importante cuando en 1996 se concedió el Premio Nobel de Medicina al médico suizo Rolf M. Zinkernagel (1944-) y al veterinario australiano Peter C. Doherty (1940-), en atención a su descubrimiento del modo en que el sistema inmune diferencia las células normales de las infectadas por virus (el virus de la coriomeningitis linfocitaria del ratón), mediante la actividad de lo que denominamos “restricción por linfocitos T” a través del Sistema Mayor de Histocompatibilidad, un descubrimiento fundamental en la patogenia de las infecciones en el hombre y los animales y el comienzo de la respuesta inmunitaria. UNA SALUD La idea de ‘Una Salud’, en su sentido actual, tiene su origen en la necesidad de colaboración interdisciplinar con motivo de la gripe aviar por H5N1 y el riesgo de pandemia, en 2003. La importancia concedida en aquellos años al riesgo de pandemia justificó la creación del Sistema de Coordinación de Naciones Unidas para la Influenza (UNSIC -United Nations System Influenza Coordination-) y la correspondiente propuesta para controlar la difusión de la enfermedad en el Programa Mundial de Influenza Aviar (Global Program on Avian Influenza – GPAI-), un precedente para las enfermedades infecciosas y zoonosis emergentes (detección, identificación, predicción, prevención y control de las enfermedades emergentes, incluyendo las que afectan a la fauna salvaje y el medio ambiente) (7). En 2004 se constituyó la iniciativa ‘Un Mundo, Una Salud’ (OWOH) de la Sociedad para la Conservación de la Fauna Salvaje (Wildlife Conservation Society) que se reunió en Nueva York (Universidad Rockfeller) y a partir de los ejemplos de la gripe aviar, SARS, encefalitis por el virus West Nile, encefalopatía espongiforme bovina, Ébola y la enfermedad debilitante crónica, se propuso una serie de prioridades de carácter internacional e interdisciplinares para combatir los riesgos para la salud en el mundo, a los que se ha dado en llamar Principios de Manhattan, que reflejan la necesidad de colaboración entre todas las clases que se ocupan del cuidado de la salud, cualquiera que sea su procedencia y forma-

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ción. En relación con ello, FAO, OIE, WHO, UNSIC, UNICEF y WB utilizaron estos principios para fomentar la iniciativa respecto de los riesgos, preparación y respuesta, de influenza pandémica, publicando en 2008 el documento denominado ‘Contributing to One World, One Health: A Strategic Framework for Reducing Risks of Infectious Diseases at the Animal–Human–Ecosystems Interface’. En cualquier caso, la propuesta inicial de Naciones Unidas fue seguida de una serie de reuniones al más alto nivel que mantuvieron el impulso necesario para el control. Las reuniones se iniciaron en Otawa en 2005 con ocasión de una reunión internacional de Ministros de Sanidad y Salud en la que se emitió un comunicado declarando su acuerdo sobre “una estrategia multisectorial, comenzando por los sectores de la salud humana y la sanidad animal, que debe sustentar los esfuerzos globales hacia la planificación coordinada para hacer frente a una posible pandemia” y señalando que ‘la iniciativa global de Salud Pública inmediata es trabajar colaborativamente con el sector de la Sanidad Animal para prevenir y contener la difusión del virus H5N1 entre los animales y la eventual transmisión desde estos al hombre’. Aunque el centro de atención general fue el virus H5N1, las estrategias se aplicaron a las zoonosis emergentes en general incluyendo la formulación de políticas veterinarias para “el asesoramiento a las comunidades ganaderas con el fin de garantizar la aplicación adecuada de las normas de Salud Pública y Sanidad Animal para la cría, manejo y transporte de animales potencialmente portadores del virus influenza” (8). En los meses siguientes se produjeron nuevas reuniones en la sede de la OMS en Ginebra, con el mismo asunto central de la influenza aviar y el riesgo de pandemia humana y una de las propuestas aprobadas instaba a la comunidad internacional a apoyar a los países en desarrollo integrados en el plan de acción. En diciembre de 2005, en Beijing, conjuntamente el gobierno de China, la Comisión de la UE y el Banco Mundial patrocinaron la “International Pledging Conference on Avian and Human Pandemic Influenza (9)” (Conferencia Internacional sobre Compromisos de Contribuciones sobre la Gripe Aviar y la Gripe Pandémica Humana) que también estuvo patrocinada por los gobiernos de los EE.UU., Japón y otros. Allí se reconoció que el mundo no estaba preparado para hacer frente a una epidemia que estaba devastando la industria avícola del sudeste asiático, acordando la necesidad de establecer una estructura coordinada para una respuesta global, centrándose en 3 áreas críticas; por un lado, prevenir la enfermedad en el hombre controlando la enfermedad en las aves y prepararse para una posible pandemia, introduciendo mejoras importantes sobre todo en los sistemas de vigilancia; por otro lado, contener la enfermedad en el hombre evitando la transmisión interhumana (detección rápida y aislamiento) y, finalmente, asegurar la continuidad de los servicios esenciales mitigando el impacto, potencialmente

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devastador, de la pandemia sobre la Salud Pública, la Sociedad y la Economía. La conferencia estableció una serie de principios (principios de Beijing) para desarrollar una estrategia de salud global coordinada y centrar la acción sobre países individuales que deberían desarrollar sus propias estrategias. La comunidad internacional se comprometió a aportar 1.900 millones de dólares. En el mismo mes y año se celebró, con idéntico propósito, una nueva reunión, ahora en Bamako (Mali) para aprobar el procedimiento de indemnización propuesto por FAO, IFPRI (International Food Policy Research Institute), OIE y Banco Mundial (WB), y los países comprometieron una ayuda adicional de 475 millones de dólares. En diciembre de 2007 volvió a reunirse la Internacional Ministerial Conference on Avian and Pandemic Influenza, en este caso en Nueva Delhi (India), y allí se reconoció que la situación de los servicios veterinarios en muchos países del sudeste asiático, tanto en la prevención de la gripe aviar como de otras, era de riesgo especial, por lo que se instaba a las autoridades a formular un marco estratégico para el control, recomendando estudiar y comprender las claves que regulaban la emergencia y difusión, así como la necesidad de crear una capacidad técnica capaz de detectar y controlar las alertas, a medio y largo plazo. Puesto que, como hoy sabemos bien, más del 75% de las enfermedades emergentes son zoonosis y que la mayoría de los brotes de las enfermedades nuevas han tenido su origen en los animales salvajes, se recomendó la aplicación de un tratamiento más holístico (10), global, en el que se considerase las interrelaciones entre el hombre, los animales y el ambiente (ecosistema). Se propuso que los principios generales que sustentaban la perspectiva ‘Un Mundo, Una Salud’ podrían servir de base para hacer frente a los riesgos presentes y futuros de las enfermedades emergentes. Desde 2007, los hitos más relevantes en relación con la iniciativa de “Una Salud”, no han dejado de crecer. En aquel año (2007) se produjo la Resolución de la Asociación Americana de Médicos (AMA) que promovía la colaboración entre la medicina Humana y la Veterinaria y en 2008, “Una Salud” comienza a ser una estrategia recomendada por muchas organizaciones y una política real. El tripartito (OMS, OIE, FAO) en colaboración con UNICEF, UNISC y el Banco Mundial (WB) desarrollaron un “marco estratégico conjunto en respuesta a los riesgos de las enfermedades emergentes y reemergentes” y en 2009, se creó el departamento de “One Health” en el CDC, que publicó recomendaciones clave para el desarrollo de la estrategia y la USAID (la Agencia para el Desarrollo Internacional) publica el Programa sobre Riesgos Emergentes Pandémico. En la Task Force celebrada por la Asociación Americana de Veterinarios (AVMA) en 2008 se definió “Una Salud” como “los esfuerzos colaborativos de múltiples disciplinas trabajando a nivel local, nacional y mundial, para lograr una salud óptima

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para la humanidad, los animales y el ambiente”. “Una Salud” se ha referido también como una estrategia, paradigma, doctrina o iniciativa comprehensiva, transdisciplinaria, global, colaborativa, holista e integral. En 2011 se celebró en Melbourne (Australia) el Primer Congreso sobre “One Health” y en África la 2ª conferencia sobre el mismo asunto. En 2012, el Foro Mundial de Davos sobre Riesgos Globales, patrocinó la Primera Cumbre Mundial sobre “Una Salud”, recomendando la integración de la Seguridad Alimentaria y en 2013 el Segundo Congreso Internacional, tuvo lugar en Tailandia. El tercero se celebró en Amsterdam. En 2016 se celebró el cuarto congreso en Melbourne y en el mismo año, en Japón la tercera conferencia mundial y en 2017 lo fue en Edimburgo (UK). El pasado año, 2018, en el mes de junio, se celebró el Quinto Congreso Internacional en Saskatoon (Canadá) y para 2019 se anuncia una conferencia Seguridad Sanitaria mundial en Sydney (Australia), además de que ya van contabilizadas un importante número de otras reuniones menores y concentraciones especializadas de todo tipo en muchos países. El mensaje inicial, ‘Un Mundo, una Medicina, una Salud’, evolucionó después a formas más simplificadas, ‘Un Mundo, una Salud’ o, simplemente, ‘Una Salud’ o “Una sola Salud”. En la actualidad, aunque el concepto general se acepta bien, el cómo implementarlo todavía no se comprende del todo (11) aunque tanto en los EE.UU. como en Europa ya se han puesto en práctica importantes iniciativas. UNA SALUD EN ESPAÑA La primera evidencia sobre “Una Salud” en España, se produjo en 2013, el curso de la Vª Conferencia Anual de la plataforma Vet+i de Veterindustria, en la que Katinka de Balogh, Oficial principal de la Unidad de Salud Pública Veterinaria de la FAO, con destino en Roma, presentó una ponencia sobre “Iniciativa “One Health”: Importancia de la Sanidad Animal en el contexto global, formando después parte de una mesa redonda particular con el título genérico sobre “Perspectivas sobre One Health desde la I+D+I en el ámbito público-privado” y en octubre de ese año, con ocasión de la apertura oficial del curso académico 2013-14 en la Real Academia de Doctores de España, fuimos encargado de la lección inaugural, que planteamos sobre el título “Una Salud. La colaboración es Necesaria” (12). Por último, en mayo de 2015 se celebró en Madrid una Conferencia Mundial sobre “One Health” con el subtítulo de “Conductores hacia Una Salud. Fortalecimiento de la colaboración entre médicos y veterinarios”, que fue organizada conjuntamente por los Consejos Generales de Colegios Oficiales de Médicos y Veterinarios. Entre los tópicos que fueron abordados en esta reunión se debatieron aspectos referidos a las zoonosis, el problema de las resistencias antimicrobianas, el manejo de desastres naturales y la colaboración de los veteri-

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narios en los mismos, Una Salud en la producción de alimentos y el concepto de Una Salud en los programas de formación veterinaria. A partir de aquí, en estos últimos años, al menos en el ámbito veterinario se está introduciendo con mucha fuerza el debate sobre esta doctrina, tanto a nivel de Colegios Profesionales, sindicatos y estructuras académicas, con aplicaciones muy claras, como sucede con el Master Universitario en Zoonosis y Una sola Salud, uno de los pocos que se imparte en Europa, que organiza e imparte la Facultad de Veterinaria de la Universidad Autónoma de Barcelona en la que colaboran un elevado número de departamentos de la propia facultad y otros de la facultad de Medicina y hasta cuatro hospitales de la ciudad condal, a los que se incorporan otras numerosas instituciones y universidades de todo el Estado, con un total de 60 créditos ECTS. LA INICIATIVA ‘UNA SALUD’ La denominada iniciativa ‘Una Salud’ fue formalizada por las asociaciones americanas de médicos (American Medical Association) y de veterinarios (American Veterinary Medical Association) en 2007, con el fin de promover y mejorar la salud y el bienestar de todas las especies, incrementando la colaboración y cooperación entre médicos, veterinarios y otros profesionales de la salud. Muchos de tales profesionales han considerado, también, que el punto de vista de la salud ambiental constituye un elemento esencial para los fines que persigue ‘Una Salud’. La idea básica es, por tanto, que la Salud Humana no puede conseguirse si no están incluidas también la Sanidad (Salud) Animal y la Sanidad Ambiental (13). La iniciativa ‘Una Salud’ representa el reconocimiento de las interconexiones entre la Salud, cualquiera que sea su perfil, humana, animal y ambiental, y busca incrementar la comunicación, colaboración y cooperación. ‘Una Salud’ considera las grandes oportunidades relacionadas con la protección de la Salud Pública mediante políticas de prevención y control de patógenos en las poblaciones animales en la interfaz con el hombre y el medio ambiente. Como señaló el anterior Director General de la OIE (Vallat, 2013), tales políticas, que ponen en primera línea la acción de los veterinarios, incluyen también a los propietarios de animales y a quienes están, por razón de oficio, profesión o en el ejercicio del ocio al aire libre en contacto con la fauna salvaje y el medio ambiente (pescadores, cazadores y gestores de espacios protegidos) y a todos ellos obliga a mantenerse mutuamente informados, y a actuar de manera concertada en correspondencia con los gestores de la Salud Pública, en entidades públicas o privadas. En la iniciativa ‘Una Salud’ se incluye la comunicación y la colaboración interprofesional entre médicos, veterinarios y otros profesionales y científicos que trabajan en disciplinas relacionadas con la salud y el medio ambiente. En

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‘Una Salud’, por tanto, la colaboración de todos es una necesidad que da forma a la idea. Como ya fue señalado, la iniciativa “Una Salud” está definida por una serie de atributos que incluyen su carácter global, integral, holístico, multidisciplinar y colaborativa, siendo sus fines el de la mejora de la salud y bienestar humano, de los animales y del ambiente, para lo cual se han formulado una serie de propósitos, incluyendo el incremento de la integración, la cooperación, comunicación y colaboración entre las dos medicinas y con la ciencia del medio ambiente; la mejora en calidad y cantidad de los conocimientos científicos básicos; el incremento de la investigación biomédica y de los descubrimientos de interés común, igual que la formación médica, tanto humana como animal y el incremento de la eficacia de las actuaciones en materia de Salud Pública. En ‘Una Salud’, aunque el médico posee un protagonismo indiscutible, debe reconocerse que el veterinario es el único profesional sanitario con capacidades formativas en Medicina Comparada, Zoonosis y Salud Pública, incluso en Higiene y Seguridad Alimentaria, útiles para advertir de la posible amenaza y riesgos de la presencia de enfermedades y zoonosis, adquiriendo por ello la responsabilidad de la alerta y detección de las zoonosis emergentes. Otro tanto puede afirmarse en relación con los sistemas de vigilancia sobre la observación de los pequeños animales (mascotas) vistos como centinelas de exposiciones domésticas. Como se ha señalado, la combinación de la Medicina Humana y Animal debería estimular el progreso en relación con el conocimiento biomédico, global, con mayores ventajas para el control de enfermedades, pues no en vano, los principios básicos de las ciencias biomédicas son los mismos en ambas disciplinas (14) aunque existan asuntos, temas, resultados, procedimientos y experiencias específicos para cada caso. La formación veterinaria abarca varias especies, mientras que la de los médicos se concreta en una sola; de igual modo, la ciencia Veterinaria se ocupa, también en algunos casos, de campos no médicos que carecen de correspondencia en el caso de la Medicina Humana, como sucede con la producción animal o la ciencia de los alimentos (seguridad alimentaria y tecnología y procesado de los alimentos). En cualquier caso, equipos multidisciplinarios de médicos y veterinarios deberían tener mayor capacidad para hacer frente a los problemas complejos en la investigación de enfermedades y su control, que los equipos formados únicamente por unos u otros. En el caso de las poblaciones rurales, en particular en los países con escasos recursos, la implementación del concepto de ‘Una Salud’ podría ampliar y mejorar potencialmente los servicios médicos con mayor rentabilidad en los costes (Mathias, 1998). No es por casualidad que en los EE.UU. se haya sugerido ya que los veterinarios especialistas en animales de compañía deberían trabajar conjuntamente con los médicos de familia (American Veterinary Medical Association and Western Veterinary Conference, 2008), pues

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no en vano la mayoría de las mascotas viven en estrecha convivencia con los humanos y comparten con estos numerosas enfermedades (AVM and Western Veterinary Conference, 2008), solo una más de las iniciativas que se están explorando en este entorno por parte de importantes agencias e instituciones estatales de todo el mundo. Como ya se ha señalado, aproximadamente las dos terceras partes de las enfermedades infecciosas humanas tienen su origen en los animales, son zoonosis, y de estas, el origen principal, que puede superar el 70%, tienen su origen en los animales salvajes, con emergencia creciente en los últimos años, que con este carácter llegan a suponer y aún superar el 75 de los casos de emergencia. Los resultados de muchas investigaciones han puesto de manifiesto que más del 50% de los casos se deben a bacterias y que con mucha frecuencia se implican en las mismas agentes que son resistentes a los antibióticos. LO QUE APORTAN LAS CIENCIAS VETERINARIAS A “UNA SALUD” Son numerosos los campos en los que las Ciencias Veterinarias aportan conocimiento, estrategias y métodos útiles para el control de las enfermedades humanas de origen animal y otros beneficios que suponen incremento de la calidad de vida y del bienestar humanos. En un breve repaso se podría hacer referencia a tres grupos de intervenciones: 1) las que se refieren a la Salud Pública; 2) las que tienen que ver con la Salud Animal, que al final repercuten positivamente sobre el ser humano y 3) las que favorecen la Salud del Medio Ambiente. En cada uno de ellos, se refieren numerosas intervenciones. En el caso de la Salud Pública, las Ciencias Veterinarias son responsables del abastecimiento de alimentos de origen animal para el consumo humano, proteína de calidad, que debe entenderse en el sentido de la lucha contra la reducción del hambre en el mundo, igual que cuanto se refiere a la propia Seguridad Alimentaria, esto es, no solo abastecimiento de alimentos, sino de alimentos inocuos, desprovistos de riesgos de naturaleza biológica, química o física, que comprometan la salud humana. También la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles de origen animal (zoonosis), o la lucha contra las resistencias antimicrobianas, toda vez que uno de los componentes del “mal uso” de estas sustancias tiene que ver con el tratamiento de los animales tanto a nivel individual como colectivo (metafilaxis) o como promotores del crecimiento. Se suman a los anteriores aspectos otros como la investigación biomédica, que proporciona conocimientos y avances que después son aplicados en la Medicina Humana, igual que sucede con los modelos animales, parte principal de la medicina comparada, las terapias humanas que hacen uso de animales, enfermedades de difícil pronóstico y mal tratamiento, como es el caso de las enfermedades mentales, las incapacidades y otros problemas sociales, o el cuidado de animales que prestan servicios singula-

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res en casos de la lucha contra el narcotráfico, servicios policiales, criminalística, perros lazarillos, etc. Y todavía se suma cuanto tiene que ver en la lucha contra el cambio climático con repercusión positiva directa sobre la salud del hombre. El segundo aspecto tiene que ver con la Salud Animal, su campo más genuino, en el que las Ciencias Veterinarias se ocupan de la vigilancia y control de las enfermedades infecciosas de los animales, de cualquier origen (por bacterias, hongos, virus, etc.) lo que se traduce en bienestar animal, que conlleva más y mejores producciones en el caso de los animales de producción y mejores niveles de compañía en las mascotas. De igual modo cuanto tiene que ver con la promoción del comercio y la exportación de animales y productos, un aspecto generador de riqueza, la investigación, la promoción de la experiencia clínica y de salud en comunidades de animales o la gestión de la fauna salvaje y su relación con la emergencia de enfermedades infecciosas en general y de zoonosis en particular. Por último, en relación con la Salud del Medio Ambiente, las Ciencias Veterinarias protegen la biodiversidad en entornos tanto urbanos como rurales, llevan a cabo controles de salud en los animales salvajes, como acabamos de señalar, con protocolos de vigilancia especial y prevención de la transmisión a animales domésticos y al hombre. Se lleva a cabo, igualmente, la gestión del impacto ambiental de las explotaciones animales, se practica la denominada medicina de la conservación y de los recursos naturales, y de las actividades de adaptación al cambio climático. Se puede afirmar, sin duda, que las Ciencias Veterinarias son firmes defensoras de los principios de Una Salud, con ventajas claras que se derivan de su conocimiento e interacción con multitud de especies, lo que le permite al veterinario comprender mejor la condición integrada y holística de esta doctrina, que siempre es colaborativa. En palabras de la OIE (Organización Mundial de la Sanidad Animal), el veterinario “es el profesional sanitario que gestiona la salud de los animales y su ambiente, para la prevención de la salud humana”. Los principios que defiende el lema de la profesión veterinaria “Hygia pecoris Salus populi” (la salud de los animales es la salud del hombre) establece bien a las claras cual es su filosofía en este importante campo. En el juramento hipocrático en su versión de la profesión veterinaria establece con claridad estos principios; por ejemplo, en la Asociación de Médicos Veterinarios en los EE.UU., se hace referencia a la “promoción de la Salud Pública y el avance en el conocimiento médico”, o en el que corresponde al Colegio oficial de Veterinarios de Valladolid, se refiere “..antepondré el beneficio social a mis intereses particulares salvaguardando la Salud Pública, la Seguridad Alimentaria y el Medio Ambiente”, por poner tan solo un par de ejemplos.

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CONTROL DE ZOONOSIS Y UNA SALUD La vigilancia, prevención y control de zoonosis, principalmente emergentes, está en la razón de su nacimiento, como se ha señalado, representado por el temor a una pandemia por el virus de la gripe aviar H5N1, asociado al recuerdo de la gripe “española” de 1918. Sobre esta enfermedad y otras (SARS, West Nile, EEB, caquexia crónica, encefalitis por el virus Nipah y Hendra) fue que se produjo la rápida implicación de las agencias internacionales para ordenar la colaboración en la prevención y control de los riesgos de las zoonosis emergentes y la primera conferencia llevada a cabo en Beijing, condujo a la colaboración entre actores políticos clave y las que vinieron después a la publicación de un marco para el control de la influenza animal mediante la aplicación de los principios de Una Salud (Banco Mundial, 2010), que se aplicó después en otras enfermedades. El caso de la rabia representa uno de los ejemplos más significativos. Aunque la enfermedad humana es prevenible por vacunación, siendo uno de los ejemplos con protocolos bien estandarizados post-exposición y planes de contingencia, se conoce bien que la inmensa mayoría de los casos obedece a la mordedura de perros con rabia. Desde hace casi cien años se sabe que la vacunación en masa de los perros rompe la cadena de transmisión y previene la práctica totalidad de casos humanos, así que lo más efectivo para eliminar la enfermedad humana es erradicar la enfermedad en el perro mediante vacunación (OMS, 2010) señalándose que su coste económico, que puede ser un obstáculo en países subdesarrollado de África o Asia (sobre todo en India) donde se dan la gran mayoría de los casi 60.000 fallecimientos anuales (sobre todo en niños y adolescentes) podría ser sufragado con tan solo el costo del 10% de los tratamientos humanos. En diciembre de 2015 se firmó en Ginebra un plan de erradicación de la rabia humana de origen canino con el horizonte 2030, haciendo uso de la coordinación de la OIE, para lo que se han establecido bancos de vacunas de calidad, proporcionadas por Laboratorios farmacéuticos de Sanidad Animal de todo el mundo. El plan fue suscrito por la OMS, la OIE, la FAO y GARC (Alianza para el Control de la Rabia)-FVE (Federación de Veterinarios Europeos). El control de algunos patógenos entéricos, como Escherichia coli O157:H4, particularmente difícil por la compleja ecología de los animales domésticos y salvajes que tienen la condición de reservorios, además de la implicación del medio ambiente en el proceso de transmisión al hombre, ha sido abordado, igualmente, desde la perspectiva de Una Salud. A tal efecto se ha demostrado, que la intervención en las explotaciones animales es ineludible en los planes, abordando estrategias de vigilancia, uso de vacunas, higiene en los mataderos y en la carne y su procesado, igual que sobre el medio ambiente de las explotaciones, actuando sobre los vertidos, residuos, etc. un tipo de medidas, igual que cuanto hace referencia a la educación sanitaria, que entra de lleno en el campo de actuación

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de los veterinarios. Aunque todavía no se han popularizado ni están disponibles comercialmente, por razones ajenas, se ha demostrado que las vacunas en el ganado bovino, reservorio principal, son una estrategia eficaz, produciendo una reducción significativa en el objetivo de eliminación del agente en las heces de los animales portadores (15). Otro caso demostrativo tiene que ver con la brucelosis (fiebres de malta en el hombre), prototipo de enfermedad crónica, desatendida que, aunque prácticamente erradicada en España, continúa siendo un problema muy importante en muchas regiones, asociada por lo general a su transmisión desde los rumiantes (ovejas, cabras y ganado bovino) al hombre, una evidencia que pone de manifiesto que sin enfermedad en los animales, no existe enfermedad humana. Por esta razón, la intervención en los animales es una necesidad para la prevención de la enfermedad en el hombre. En un estudio llevado a cabo en una región de Mongolia, en Asia Central, donde reemergió la brucelosis humana en 1990, se llevó a cabo una campaña de vacunación en masa planificada a diez años, con vacunaciones anuales utilizando vacuna Rev-1 para los pequeños rumiantes y SB19 en el caso del ganado bovino (16). Los resultados fueron concluyentes, con una reducción de casos de brucelosis en los animales que cayó un 52% y sus efectos se tradujeron en 52.000 casos humanos menos. La estimación de costes por vacunación y otros gastos se elevó a 8,3 millones de euros, en tanto que los beneficios superaron los 26,6 millones rindiendo, por ello, un valor neto de beneficios de alrededor de 18,3 millones. ANIMALES COMO CENTINELAS DE RIESGOS PARA EL HOMBRE. UN EJEMPLO EN NIGERIA El uso de animales como centinelas de la salud humana ha sido un ejemplo que probablemente en el caso de las minas de carbón, para la detección de grisú, representa el ejemplo mejor conocido, que puede aprovecharse, en general, de sistemas más sensibles que el humano, para la detección de peligros que afectan o pueden hacerlo, a la salud. El caso al que hace referencia el epígrafe, refiere la gran mortandad de patos en un distrito del norte de Nigeria en enero de 2010 (17). El suceso pasó inadvertido y no se investigó por parte de las autoridades sanitarias. Siguió que tan solo unos meses después, comenzaron a enfermar cientos de niños, con vómitos, dolor abdominal, cefaleas, adelgazamiento progresivo y fallecimientos. A partir de entonces se comenzó una investigación epidemiológica que concluyó en la detección de altos niveles de plomo en el ambiente doméstico, en los hogares, en los pozos de abastecimiento de agua y en la sangre de los pacientes. Entonces cayeron en la cuenta que las señales de alerta procedentes de los patos, no habían sido tenidas en cuenta, cuando podían haber sido utilizadas

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para poner remedio a una situación que tradujo un importante problema de Salud Pública. En el mismo sentido podría referirse también la aparición de un brote de encefalitis por el virus Nipah en Malasia, en 1998 (18), cuando comenzaron a aparecer cerdos muertos como consecuencia de un salto de especie del virus asentado en su reservorio, murciélagos frugívoros (zorros voladores), desplazados de su hábitat natural como consecuencia de la deforestación, que terminaron asentándose en las proximidades de explotaciones porcinas. En este caso, la señal de alerta tampoco fue tenida en cuenta y cuando se relacionaron los casos humanos con los acaecidos en los porcinos, la cifra de víctimas ya superaba el centenar. LA SEGURIDAD ALIMENTARIA ES UNA SALUD, O UNA SALUD ES SEGURIDAD ALIMENTARIA Como se ha señalado ya, la Seguridad Alimentaria ha estado presente desde el principio en todos los tópicos sobre Una Salud a los que se han dedicado Congresos, Conferencias, Mesas Redondas, Debates, etc., En la primera edición del GRF (Foro sobre Riesgos Globales) celebrado en Davos, en 2012, se acordó que “la Seguridad Alimentaria debe constituirse en una pieza central de las políticas de abastecimiento de alimentos, sobre la que debe proyectarse el paradigma Una Salud, una estrategia transversal a todas las megatendencias globales, que responde a la demanda urgente de una acción colaborativa y coordinada”. Como establece el Libro Blanco aprobado por el Parlamente Europeo en 2000, la Seguridad Alimentaria comienza en la granja, en la explotación animal, y continúa a lo largo de toda la cadena alimentaria, hasta la mesa del consumidor. Su desarrollo mediante el denominado “Paquete de Higiene”, que refiere una serie de Leyes y Reales Decretos, que transponen la legislación comunitaria al ordenamiento jurídico español, pone de manifiesto la implicación de las Ciencias Veterinarias en la prevención y control de las enfermedades transmitidas por alimentos, incluidas las denominadas Zoonosis Alimentarias o de Transmisión Alimentaria. Por otra parte, las consecuencias sobre la producción animal y su calidad, debido al padecimiento de enfermedades infecciosas, sean o no zoonosis, son evidentes. Se ha estimado que como consecuencia de su padecimiento se reduce hasta un 20% la producción y calidad de los alimentos, razón que basta por si misma para justificar su impacto negativo sobre la Salud, además del consiguiente riesgo para la Salud Pública, sin olvidar el ya referido aspecto de las Zoonosis de Transmisión Alimentaria que mantiene como centro de atención los alimentos contaminados como vehículo de contagio integral de lo que resultan, por ejemplo, a nivel de la UE, más de 320.000 casos al año (subestimados) solo consi-

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derando los debidos a patógenos entéricos como salmonelas o campilobacter. A ello se suman, además, los problemas derivados de la inducción de resistencias antimicrobianas en las que mediante fenómenos de transferencia horizontal de genes de resistencia, se transfieren desde o a la microbiota intestinal facilitando su difusión. Lonnie King (2012) (19) ha relacionado alguno de los tópicos más importantes sobre lo que aporta One Health en la Seguridad Alimentaria, incluyendo por ejemplo la gestión de problemas complejos, una estrategia sistemática, integrada y holística, además de colaborativa e interprofesional. Una Salud, en colaboración con gobiernos, con la industria, los centros de estudio e investigación y los consumidores, esta estrategia es mucho más cercana al origen de la infección-contaminación, proporciona información compartida sobre los alimentos, animales, ambiente y poblaciones. Una salud es proactiva, preventiva y anticipatoria, y pone el foco principalmente en mejorar la vigilancia, disponiendo de métodos estandarizados y datos compartidos. LA LUCHA CONTRA LAS RESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS DESDE LA ÓPTICA DE UNA SALUD Las resistencias y multirresistencias antimicrobianas representan en la actualidad un problema muy complejo, multifacético, mundial y urgente de resolver. Debe tenerse en cuenta que, según todos los informes, se está poniendo de manifiesto un aumento creciente de bacterias que muestras resistencias simultáneas a varios antibióticos (superbacterias), hecho que coincide con la ausencia de desarrollos nuevos y una brecha creciente en la innovación, de lo que resulta una reducción de fármacos de este tipo disponibles, en particular de los denominados “de último recurso”. Según estimaciones de autoridades de diferentes países las proyecciones de mortalidad en el mundo debidas a las resistencias antimicrobianas, podrían alcanzar cifras superiores a los diez millones (20), en los que África (con más de 4 millones de fallecimientos) y Asia (con casi 5 millones de fallecimientos), representarían las regiones más afectadas, aunque en las regiones más desarrolladas, como Europa (casi 400 mil casos) o Estados Unidos (más de 300 mil) también pagarían una deuda elevada en términos de salud. A este respecto, es un hecho probado que el uso de antibióticos en animales productores de alimentos genera patógenos resistentes, siendo suficiente la presencia de residuos de estas sustancias en un alimento para que se desarrollen resistencias en el consumidor, siendo éste, un riesgo clave. Por esta razón, tan solo, la vigilancia veterinaria del uso de antibióticos en animales domésticos productores de alimentos, es crítica.

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PERSPECTIVA. ASOCIACIONES Y PROGRAMAS NUEVOS BAJO LA TUTELA DE ONE HEALTH. REDES Existen, al menos, dos asociaciones relacionadas con la plataforma “One Health”. STAR-IDAZ (International Research Consortium on Animal Health) es un consorcio global para la coordinación de la investigación en enfermedades de los animales, especialmente zoonosis, que dispone de bases de datos, prioridades o estrategias de investigación. Por otro lado, ICONZ (Integrated Control of Neglected Zoonoses in Africa) surge de un proyecto coordinado por la Universidad de Edimburgo y financiado por la UE, que implica 21 universidades y centros de investigación europeos y africanos, que trabaja en grupos de zoonosis en 7 países del continente africano, en particular sobre zoonosis desatendidas tanto de los animales domésticos como salvajes. Por otro lado, se relacionan, al menos 5 redes en Europa sobre Una Salud. En Suecia, “One Health Sweden” manifiesta interés sobre zoonosis y resistencias antibióticas, formada principalmente por socios del tipo de universidades y organizaciones gubernamentales. En el Reino Unido, el “National Consortium for Zoonoses Research” (NCZR) tiene, igualmente, carácter interdisciplinar e interinstitucional. El “Netherlands Centre for One Health” (NCOH) es la red existente en Holanda, con un perfil de instituto de investigación académico, con conexiones en la salud humana, veterinaria, fauna salvaje y medio ambiente. La “Strategic Network on Neglected Diseases and Zoonoses” (SNNDZ) es una red belga, interesada en medicina tropical, con socios en África, Asia y América Latina. Finalmente, “German Research Plattform for Zoonoses” es una red de investigadores alemanes en el campo de las zoonosis, con interconexiones entre la medicina humana y la veterinaria en el campo de las zoonosis. Al amparo del 7º programa marco y el Horizonte 20-20, de la UE, se han constituido también consorcios en programas de investigación financiados en el área de “One Health” (Una Salud): UNA SALUD EN EL CONTROL DE ENFERMEDADES Y CONDICIONES NO INFECCIOSAS Las intervenciones de los animales de compañía en relación con Una Salud, cada vez son más numerosas y cada vez rinden contribuciones más valiosas para la salud y bienestar humanos (21). Estos animales actúan como facilitadores de la interacción social entre los humanos, pudiendo considerarse lubricantes sociales (22) . Nunca deben considerarse un lujo o una complacencia innecesaria. Cuentan, en conjunto, intervenciones asistidas con animales en la terapia de trastornos mentales humanos, en el autismo, maltratos, pacientes infantiles hospitalizados, etc. Reducen la ansiedad, mejoran la calidad de vida, combaten la soledad, producen efecto tampón sobre la adversidad, mejoran los estados depre-

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sivos y el desarrollo cognitivo facilitando el aprendizaje de niños y adolescentes, entre otros efectos favorables para la salud humana. En este capítulo, aplicaciones nuevas incluyen el uso de perros para la detección precoz de enfermedades infecciosas, cáncer o indicadores de crisis metabólicas, en el narcotráfico, desastres naturales, tareas de policía, como lazarillos para invidentes, etc. En Gambia, se ha comunicado recientemente el uso de perros como rastreadores que detectan la malaria (23). MEDICINA COMPARADA Y TRASLACIONAL Además del papel de los veterinarios para controlar las zoonosis, un enfoque más integrado en Una Salud ayudaría a identificar factores relacionados con la aparición de enfermedades infecciosas y enfermedades no infecciosas (cáncer, enfermedades cardiovasculares, obesidad, osteoartritis…). La aplicación de prótesis en los animales sirve de modelo para las enfermedades humanas. Se cita, por ejemplo, que el primer globo flexible de bobina expandible, el stent intracoronario, se desarrolló por un equipo que incluía un veterinario patólogo en los años 90, siguiendo el trabajo realizado en perros desde 1912 por Alexis Carrel y en 1969 por Charles T. Dotter, que introdujo la angioplastia transluminal y a partir de 1984 ya lo utilizaron con éxito. Casi el 100% de los pacientes sometidos a angioplastia para resolver situaciones de bloqueo de vasos cardiacos, reciben stens.

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EL PAPEL DE LA MICROBIOLOGÍA CLÍNICA EN “UNA SALUD” THE RELEVANCE OF CLINICAL MICROBIOLOGY IN THE CONCEPT OF ONE HEALTH José María Eiros Bouza1 Académico de Número de la Real Academia de Medicina y Cirugía

Correspondencia J. M.ª. Eiros Bouza. Microbiología. Sexta Planta. Facultad de Medicina. Avda. Ramón y Cajal 7. 47002 Valladolid. Tfno.: 983 423063. Fax 983 423022 eiros@med.uva.es Sesión Presentada el día 9 de noviembre de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid por motivo del One Health. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 359-364

RESUMEN. En el marco de la Actividad dedicada al Tema “One Health” (“Una Salud”) (1) queremos efectuar una triple reflexión sobre el papel que la microbiología clínica puede desempeñar en su consolidación y desarrollo. Aludiremos en primer término a los diferentes niveles en la que se ejerce la microbiología, en segundo lugar, a su protagonismo en la atención y vigilancia de las enfermedades infecciosas y en tercera instancia a su matiz clínico en el diagnóstico y asesoría de pacientes. Palabras clave: Una Salud, Microbiología Clínica, enfermedades infecciosas, diagnóstico. ABSTRACT. We want to follow up a triple refection about the meaning of Clinical Microbiology in the concept and development of One Health. It will be introduced: First, diferent levels of execution of Microbiology; Second, the maining in assistance and supervising of infecious diseases, and, third case, the Clinical importance of diagnosis and advice of patients. Key words: One Health, Clinical Microbiology, infecious diseases, Diagnosis.

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NIVELES ASISTENCIALES. La actividad asistencial en Microbiología se configura de una manera transversal tanto al servicio de la asistencia primaria como de la especializada. Desde el punto de vista de asignación de recursos supone una carga económica importante en el contexto de la actividad hospitalaria (2). Un matiz adicional que reviste Significación práctica es que los procedimientos diagnósticos que se siguen en el Marco de la actividad microbiológica obedecen más al sentido de la oportunidad que a la planificación efectiva de los mismos (3). Justamente en el ámbito de una Sola Salud, la Microbiología Clínica debe integrarse con la que se presta en los servicios veterinarios y en el control de la seguridad alimentaria (4). En el Marco de la presente sesión pretendemos destacar de manera diferenciada la actuación del microbiólogo clínico en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas humanas, muchas de ellas de origen zoonótico (5), y en la vigilancia global de la infección y de su tratamiento (6). De manera complementaria reflexionaremos sobre su papel en el diagnóstico y la asesoría de pacientes. La coordinación entre los servicios asistenciales y los de microbiología se configura en torno al control de la información que estos últimos generan relativa a la etiología de los síndromes infecciosos que motivan su actividad (7). Es preciso establecer la repercusión que el diagnóstico microbiológico ejerce sobre la corrección de la terapia empírica, habida cuenta de que los antimicrobianos del grupo J y los antivirales representan una proporción sustancial de la tarta de gasto farmacéutico actualmente (8). Justamente en el ámbito de la medicina personalizada, preventiva y práctica es donde la microbiología diagnóstica representa su paradigma al servicio de “una sola salud” (9). Por ello no debe relegar su dimensión clínica aportando soluciones locales eficientes que obvien las actuales tendencias a configurar la microbiología como “Laboratorios Core” (10). Son factores que avalan el papel del microbiólogo clínico la reducción del tiempo de generación de resultados, el impacto clínico individualizado, la visibilidad e influencia en la política de infecciones de la institución (11). A lo que cabe añadir la atención personal a colegas a través de interconsultas, presencia en las plantas de hospitalización y aportación activa en reuniones y comités clínicos (12). INFECCIONES Y VIGILANCIA. Un parámetro importante para juzgar la calidad de una institución es el control que la misma ejerce sobre los problemas derivados de la infección (13). Además de la propia relevancia en la gestión, en los cuidados, y en salud pública, su impacto en el ámbito de una sola salud no necesita ser enfatizado. Nuestro país ocupa un destacado lugar en el empleo masivo de antibióticos de amplio espectro, y en el consumo ambulatorio de antimicrobianos (14). A ello cabe añadir la crecien-

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te diseminación de cepas y aislados multirresistentes que son identificados en el ámbito nosocomial pero que sin duda circulan en todos los niveles asistenciales (15) . Un factor no desdeñable es el inherente a la duración de la estancia media que se alarga en una elevada proporción en pacientes infectados como consecuencia de su asistencia nosocomial. Se estima que el incremento en los costes asistenciales directos de los pacientes con infección asciende a unos 18.000 € por paciente y estancia como término medio y que la mortalidad cruda sufre un incremento proporcional del 30% (16). Las actividades desarrolladas por el microbiólogo clínico oscilan desde el análisis de la evolución temporal de los aislados hasta la descripción de sus patrones de sensibilidad frente a los antimicrobianos de uso común (17). De manera complementaria interviene en la caracterización de las circunstancias que acompaña a la emergencia de brotes, el establecimiento de microorganismos centinela por tipos de pacientes o por áreas bloques o servicios, la tipificación genotípica y fenotípica de los aislados, así como su almacenamiento y remisión a centros de referencia (18). Una tarea esencial que desarrolla en conjunto con los farmacéuticos y clínicos responsables de la infección es la consistente en la restricción de la información generada en el servicio de microbiología y sus niveles de difusión (19) . Con estos profesionales colabora en la valoración de nuevos fármacos, en las indicaciones de su empleo en profilaxis médica y/o quirúrgica, así como en la incorporación de nuevos antimicrobianos y en la retirada de moléculas del arsenal terapéutico (20). Con los profesionales de los Servicios de Medicina preventiva presta ayuda en la prevención, vigilancia, y configuración epidemiológica de las situaciones dinámicas del entorno asistencial (21). No es desdeñable su actividad en el ámbito de la docencia tanto de pregrado como de posgrado y de especialistas, así como en la formación de otros profesionales sanitarios (22) y su papel puede ser notable en la investigación tanto que las relacional como básica (23). DIAGNÓSTICO Y ASESORÍA DE PACIENTES. La secuencia habitual que se asiste en el contexto de los servicios médicos reside en que ante un paciente que solicita atención, el clínico valora su cuadro actual de acuerdo con la sistemática convencional y el microbiólogo identifica, informa y asesora acerca de los agentes infecciosos implicados en el cuadro (24). De manera complementaria los servicios de microbiología ejercen un papel esencial en la notificación de hallazgos relevantes tanto a salud pública como a las redes de vigilancia de infección. Un aspecto no desdeñable de la actividad diagnóstica en microbiología es que resulta esencial partir de muestras representativas de la infección. En determinadas focalidades es frecuente estudiar especímenes clínicos que incluyen una elevada carga de microbiota indígena o residente con escaso significado patogénico. Las modernas concepciones que imprimen el des-

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cubrimiento y la descripción del microbioma humano en sus distintos ecosistemas van a modificar de manera sustancial el trabajo habitual en el diagnóstico microbiológico (25). Un protagonismo que no debe de ceder el profesional de la microbiología es el de constituirse un interlocutor acreditado con otros colegas sanitarios. Se espera del microbiólogo que sepa interpretar el significado patogénico de sus hallazgos, establecer su relevancia, integrar la diversidad de aislamientos y establecer un soporte en la terapia antimicrobiana, así como aconsejar sobre los cuidados, aislamiento y notificación de casos de especial relevancia (26). Una riqueza complementaria de la microbiología clínica es que representa un punto de encuentro de distintos profesionales con diversos pregonados y diferentes especialidades. El reto que representa la visión “de una sola salud” (1,5) debe estimular el trabajo colaborativo en los ámbitos de la salud humana, animal y agroalimentaria, así como las repercusiones que sobre el ecosistema genera la actividad humana. En nuestro en nuestra experiencia el trabajo integrador de la microbiología supone una riqueza como estímulo conceptual, esfuerzo compartido y logros alcanzados. De nuestra actitud profesional, de la generosidad y la disponibilidad en el entendimiento y de la visión positiva de la salud integral dependerá el futuro de nuestra vida.

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CENTENARIO DE LA PANDEMIA DE GRIPE ESPAÃ&#x2018;OLA

LA PANDEMIA DE GRIPE ESPAÑOLA VISTA DESDE EL SIGLO XXI A POINT OF VIEW OF SPANISH INFLUENCE FROM XXI CENTURY Raúl Ortiz de Lejarazu Leonardo1 Jefe del Servicio de Microbiología e Inmunología del HCU, Profesor de Microbiología. Facultad de Medicina y Director Centro Nacional de Gripe de Valladolid.

rortizdelejarazu@saludcastillayleon.es Conferencia impartida en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid el 15 de noviembre de 2018. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 367-384

RESUMEN. El 4 de marzo de 2018 se cumplió el primer centenario de la pandemia más grave de gripe que ha conocido la especie humana. La pandemia de gripe española sólo es compatible a la peste negra del S.XIV; afectó a 500 millones de personas de las que se calculan que fallecieron entre 50-100 millones. Aquel acontecimiento fue determinante para el desarrollo de las vacunas de la gripe tras el descubrimiento del virus y la implementación de una de las más extensas redes de vigilancia mundial de una enfermedad infecciosa. Palabras clave: Gripe, mortandad, vacuna, red de vigilancia. ABSTRACT. On the 4th of March in 2018, it was the first century of the worst pandemic of influence than the humankind has ever known. Spanish influence pandemic is, only, equal to Black Death; 500 millions of persons were infected, and it´s calculated that 50-100 millions of persons died. That event was the main reason for influence vaccine’s development after discovering influence virus, and the deployment of one of the most extensive webs of world monitoring of infectious disease. Key words: Influence, Mortality, vaccine, web of monitoring.

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INTRODUCCIÓN El 4 de Marzo del año 2018 se cumplió el primer centenario de la pandemia más grave de gripe que ha conocido la especie humana (1). La pandemia de Gripe de 1918 en un espacio singularmente corto de tiempo arrasó todo el planeta, acabando con la vida de niños, jóvenes, ancianos y embarazadas; alterando de tal manera la vida y actividad social que en muchos países afectados incluso la demografía poblacional resultó gravemente afectada. Aquel acontecimiento fue determinante para el desarrollo de las vacunas de gripe tras el descubrimiento del virus y la implementación de una de las más extensas redes de vigilancia mundial de una enfermedad infecciosa. La pandemia de Gripe Española solo es comparable a la de peste negra del siglo XIV, la gripe entre 1918 y 1919 afectó a 500 de los 1.800 millones que habitaban el mundo entonces, lo que supuso una incidencia del 25-30% de la población mundial. A partir de los datos de los países desarrollados que en esa época disponían de registros adecuados, se estima que fallecieron entre 50 y 100 millones de personas (2–4). Los primeros casos documentados tuvieron lugar en el campamento de Funston (Kansas) en el que, a partir de la consulta a la enfermería del cocinero Albert Gitchell; se inició un goteo incesante de casos que hizo necesario habilitar un hangar en las semanas siguientes para albergar a los centenares de infectados (Figura 1). Once meses antes los Estados Unidos (EEUU) habían entrado en la primera Guerra mundial. En abril de 2018, la pandemia se había extendido por todo el Medio Oeste, llegando a los puertos norteamericanos desde los que embarcaban tropas hacia los puertos de desembarco, en Francia. La guerra facilitó la extensión de la pandemia a todos los países aliados y a los del bando contrario mostrando una vez más la irreverencia de los microorganismos por las fronteras ideológicas y geográficas y su afinidad con las catástrofes humanas de toda índole. La pandemia llego a España en el mes de mayo de ese año y entre los ilustres afectados, cabe señalar al rey Alfonso XIII, al presidente del Gobierno y a varios de los ministros del gobierno de España. Aproximadamente dos meses después de la notificación de los primeros casos norteamericanos; en Julio de 1918 la mortal epidemia llegó al continente australiano, a 17.000 km de distancia del escenario europeo. La guerra mundial, la vulnerabilidad especial de los adultos jóvenes sanos, la ausencia de antibióticos o vacunas y la falta de coordinación sanitaria por organismos internacionales; fueron los principales factores que contribuyeron al desastre sanitario y sociodemográfico. Aquella mezcla de reclutas jóvenes, excelentes transmisores del virus; junto con el hacinamiento propio de los campamen-

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tos militares, tuvieron un impacto amplificador de la pandemia. La velocidad de extensión de la pandemia de gripe en una época en la que los medios de transporte no tenían parangón con los actuales, resulta sorprendente. En este artículo revisaremos algunos de dichos hechos a la luz de los conocimientos moleculares y de respuesta inmune que se conoce del virus de la Gripe en el siglo XXI. Origen del nombre de la pandemia de Gripe de 1918 y evolución de la misma Entre los motivos que explican el origen del nombre de Gripe Española o “Spanish flu” en su versión original inglesa, están la concomitancia de una guerra mundial y la censura que acompaña a este tipo de conflictos. La restricción informativa de la prensa en los países beligerantes silenció y minimizó la información al respecto y cada país acuñó su propio nombre. Algunos países utilizaron nombres que achacaban su causalidad a países con los que hubiera sentimientos nacionales encontrados. Así en Alemania se llamó “gripe de Flandes”, en Senegal “gripe brasileña”; en Brasil, fue la “gripe alemana” y en Polonia la “gripe bolchevique”. La censura de guerra impedía a la prensa de los contendientes publicar información sobre una enfermedad que diezmaba sus ejércitos y reducía su potencial bélico. Por ello relataron lo que contaba la prensa española. En España se publicó como enfermaron el rey y varios miembros del gobierno, los medios de comunicación españoles no censurados como los de otros países en guerra, cubrieron el tema ampliamente en cada uno de los casos. La simultaneidad de la pandemia en Francia e Inglaterra junto con la atención señalada por la prensa extranjera y los países involucrados en el conflicto bélico, hizo el resto. Los países más poderosos del mundo acuñaron el nombre de Gripe Española (Spanish flu) y así continuaron durante el tiempo que duró la pandemia, por lo que el nombre hizo fortuna y pasó a acompañar a los nombres propios de las pandemias de “Gripe Asiática” (Asian flu) (1957, A H2N2) y la “Gripe Hong Kong” (1968, A H3N2) (Tabla 1) . A pesar de ello, a partir de mediados del siglo XX todos los investigadores recientes, desconfiaron de dicha denominación y las posteriores investigaciones desvelaron la inexactitud del nombre. Evolución temporal La pandemia de gripe de 1918 tuvo lugar entre marzo de 1918 y principios del invierno de 1919. Durante las primeras semanas de una pandemia, el virus no soporta apenas presión inmune ya que la población es naive, circunstancia que no permite explicar la menor gravedad de la primera onda. Trabajos realizados a partir de muestras obtenidas de autopsias conservadas de fallecidos de gripe, han apuntado que al inicio de la pandemia pudieron coexistir pequeñas variantes en torno a un consenso genético superior al 98% en la similitud de la hemaglutinina del virus H1N1 de 1918 (5). Se produjeron tres ondas epidémicas con intervalos de

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remisión de casos y diferencias temporales entre hemisferios, siendo la más grave la segunda onda que ocasionó la mayoría de las muertes. Aunque algunos investigadores afirman que la pandemia de gripe pudo iniciarse en 1916 en Francia o en China y Vietnam en 1917, la primera referencia apareció en un informe semanal de salud pública norteamericano el 5 de abril de 1918 que comunicaba la aparición de 18 casos graves y tres muertes en Haskell, Kansas (6). Los primeros casos se produjeron en Camp Fuston, Fort Riley (Kansas) aunque casi simultáneamente hubo casos en Boston, Detroit, South Carolina, Texas y en la Prisión de San Quintín en San Francisco, California además de otras partes de EEUU. A partir de los casos en Funston, los pacientes se multiplicaron por cinco en la siguiente semana extendiéndose a otras partes del país. El reclutamiento adicional de EEUU para aumentar los soldados en el teatro de operaciones europeo fue un elemento decisivo para propagar la epidemia. El ejército norteamericano disponía de 32 campamentos militares de instrucción que albergaban cada uno desde 25.000 hasta 55.000 soldados. De esta forma el virus encontró un caldo de cultivo extraordinario para su difusión desde los soldados a las familias y a la población general. A partir de mayo de 1918, cientos de miles de soldados empezaron a atravesar el Atlántico cada mes enviados al frente europeo (Figura 2). EEUU tuvo ondas precursoras desde febrero a mayo de 1918, mientras que en Europa ocurrieron de Mayo a Julio (7,8). La primera oleada fue la más leve, estimándose que en ese periodo se produjeron solo una décima parte de las muertes de toda la pandemia (9). La segunda onda epidémica, se inició a mediados de agosto en, Boston (EEUU), Brest (Francia) y Sierra Leona, expandiéndose rápidamente por EEUU, Europa y África a principios de septiembre. Su impacto en términos de afectados y muertes fue brutal ya que en el curso de la misma tuvo lugar el 64% de la mortalidad final. Hubo una tercera onda, más benigna, de desigual presentación geográfica y mortalidad, en la que se produjeron el 24% de las muertes ocurridas (5) (Figura 3). La presentación de esas ondas en rápida sucesión, sin apenas intervalo, sigue siendo un fenómeno epidémico sin precedentes (3,4). En la gripe estacional la aparición de ondas y hasta cierto punto su gravedad, se relaciona con la deriva antigénica del virus de la gripe y la aparición de variantes menores, que ocurre aproximadamente cada dos o tres años. Sin esa deriva, los virus de la gripe humana desaparecerían ya que la inmunidad de grupo producida por sucesivas ondas epidémicas, alcanzaría un punto en el que la transmisión estaría muy limitada (10). Durante años, se ha especulado con los factores y circunstancias que inducen esta estacionalidad tan marcada de la gripe, fuera de los periodos pandémicos. Entre ellos está la inmunidad parcial de grupo, las bajas temperaturas del invierno y la humedad ambiental que facilitan la persistencia e infectividad de un virus termolá-

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bil en unas fosas nasales más frías de lo habitual. A estos se añade el factor de hacinamiento (estadios, bares, teatros, etc.) de sitios con una ventilación escasa (11). Las dos primeras ondas tuvieron lugar en épocas absolutamente no gripales e incluso con factores ambientales desfavorables para la transmisión del virus. La segunda onda ocasionó simultáneamente brotes en los dos hemisferios desde septiembre a noviembre con periodos tan breves respecto a las posteriores que en algunos sitios fueron inaparentes (7–9). Por tanto, ninguno de los factores descritos explica con claridad la distinta naturaleza y perfil de las tres ondas ocurridas entre 1918 y 1919 que empezaron respectivamente en la primavera-verano, verano-otoño y otoño-invierno del hemisferio norte La caída brusca de casos entre la primera y segunda onda seguida del rápido aumento de casos en la segunda y tercera ondas es difícil de explicar. Incluso asumiendo una inmunidad transitoria postinfección, no podría justificarse, como las personas susceptibles fueran pocas para mantener su transmisión en un lugar y a continuación, suficientes para empezar una nueva segunda onda explosiva pocas semanas después. Eso exigiría mutaciones importantes y casi simultáneas en todas partes del mundo en los breves periodos entre ondas. Dicho proceso de escape a la inmunidad de grupo, típico de los virus de la gripe, lleva años de evolución, nunca semanas. Incluso si ocurriera así, tardaría meses en producirse esa difusión epidémica en forma de onda explosiva alrededor del mundo. Nunca hasta entonces ni después, se han observado tantas ondas sucesivas producidas por el mismo virus en un espacio de un año o menos. La pandemia de gripe de 1889 empezó al final de la primavera y necesitó más de 6 meses en difundir por todo el mundo, haciendo el pico epidémico en Europa y EEUU al final de 1889 y principios de 1890. La siguiente onda ocurrió más de un año después, al final de la primavera de 1891 y la tercera a comienzos de 1892. También en aquella pandemia, la segunda onda fue la más grave, originando la mayor parte de casos mortales. Sin embargo, en la de 1918 las ondas se observaron comprimidas en un espacio de 8-9 meses en todos los países. Los descubrimientos del siglo XXI sobre el virus de 1918, se han obtenido a partir de casos fallecidos en la segunda onda (12), lo cual hace imposible cualquier comparación sobre la evolución temporal y tampoco se ha demostrado una mutación o distintos clados víricos del mismo subtipo en las ondas epidémicas. La pandemia, que duró poco más de un año, logró controlarse en 1919 y se dio por concluida en marzo de 1920, pero los efectos de la enfermedad más mortífera de principios del siglo XX todavía están presentes en los registros de enfermedad o de mortalidad de casi todos los países (Figura 4). La huella del paso del virus se ha cifrado en 50 a 100 millones de personas fallecidas, aunque el número exacto nunca se sabrá (2). Dichas cifras suponen más que los muertos ocurridos en la Primera Guerra Mundial (17 millones) y en la Segunda (alrededor de 60 millones) (3,7,9).

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Peculiaridades epidémicas y clínicas de la Gripe Española La pandemia de gripe de 1918 fue la más grave de la historia reciente. Aunque no hay un consenso universal respecto a dónde se originó el virus, la propagación a nivel mundial fue extraordinariamente rápida. En la primera onda, a pesar de que el número de personas contagiadas fue muy elevado; las tasas de mortalidad no fueron particularmente altas, y eso hizo posiblemente que no se tomara la situación con suficiente seriedad, contribuyendo a su extensión. La guerra y el trasporte militar influyeron en este hecho que pudo servir de amplificador y difusor de la epidemia en EEUU e igualmente pudo suceder en Europa con los campamentos militares a uno y otro lado del canal de la Mancha, situaciones postuladas como facilitadoras del reordenamiento genético entre virus humanos y animales que originaran el virus pandémico (13). La mayoría de casos presentaba síntomas típicos del cuadro gripal junto con fiebre elevada. Entre los enfermos se produjeron un 6% de neumonías, 1% de hospitalizaciones y una mortalidad media del 2,5% con oscilaciones geográficas mundiales entre el 1,75 y el 6%. La causa más frecuente de muerte fue la neumonía secundaria bacteriana (14,15). A las pocas horas del ingreso los pacientes presentaban las “manchas de Mahogany” de color marrón oscuro, en ambas mejillas, precursoras de una cianosis facial horas más tarde y de la muerte (16). Con menor frecuencia la neumonía era de tipo hemorrágico agudo viral demostrada en algunas autopsias y su presentación sucedía a los 5-6 días de iniciado el cuadro. La ausencia de antibióticos y otras medidas terapéuticas de soporte vital hizo que los cadáveres se acumularan en algunos momentos de la epidemia y plantearan problemas sociales e imágenes dramáticas (Figura 5). Fue muy difícil garantizar personal cualificado que asistiera a los enfermos ya que el 30% de los médicos americanos estaban enrolados en el ejército (17). Los casos aparecieron en lugares tan alejados entre sí como México, Rusia, Irán, Nueva Zelanda, Argelia, Gambia e Islas Fiji, por mencionar solo algunos de ellos. La expectativa de vida se redujo 12 años en EE.UU, en donde murieron 675.000 personas (18). Pese al transcurso de los años y la evolución de la tecnología no se han logrado explicar todavía todas las circunstancias que rodearon a la mortal pandemia (19). Su origen y patogénesis continúan siendo desconcertantes para la epidemiología y la virología modernas (20,21). Hay que tener en cuenta que el 95% de los casos no tuvieron relevancia clínica (5), concentrándose la mortalidad y los casos graves en el grupo de edad de 25 a 29 años así como en los muy ancianos, estando los niños de 5-15 también afectados, aunque con menor mortalidad que los jóvenes. El mismo virus produjo una enfermedad leve o banal en aquellos que eran ligeramente mayores o menores que ese “cinturón de edad maldito” de edad. Más aún; en las personas muy mayores se produjeron menos casos mortales en 1918, paradójicamente con tasas de mortalidad menores que en estaciones de gripe de años anteriores (1911–1917) (22). En

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conjunto hubo más complicaciones post-gripales clínicamente bacterianas como neumonía, bronconeumonía y empiema (21) que las de la patogenia aguda vírica. La enfermedad frecuentemente progresó con fallo multiorgánico (23), siendo el curso clínico en ocasiones fulminante, con defunciones a las 24-48h del ingreso (24). La mortalidad de la gripe española tuvo peculiaridades importantes. Los fallecimientos por gripe ocurren normalmente en ancianos y niños <5 años, lo que hace que la gráfica de mortalidad por edades en gripe tenga forma de U, con mayores tasas en los extremos de la vida. Sin embargo en la Gripe Española las tasas más altas de mortalidad lo fueron en adultos entre 20 y 40 años de edad y de forma particular en los de 25 a 29 años (4,5) haciendo que la gráfica de mortalidad por edades de la pandemia de 1918, tuviera forma de W en lugar de la forma de U, tradicionalmente observada en las epidemias y pandemias posteriores de gripe. Se estima que un tercio de la población mundial (500 millones de personas) se infectó con este virus (3,4). La alta tasa de mortalidad en personas previamente sanas, especialmente de 20-40 años, fue una característica exclusiva de esta pandemia que aboga en favor de distinta predisposición patogénica ante la misma infección. Las tasas de mortalidad en embarazadas oscilaron entre el 21% y el 73%, anticipando por primera vez el riesgo de gravedad aumentado que ha sido confirmado después para dicho grupo de mujeres. Sin antivirales específicos como los que se dispone actualmente, sin vacunas para protegerse contra la infección gripal y sin antibióticos (la penicilina se descubrió en 1928) para tratar las infecciones bacterianas secundarias asociadas, los esfuerzos de control a nivel mundial se limitaron a intervenciones clásicas no farmacéuticas como aislamiento, cuarentena, hábitos saludables de higiene personal, uso de desinfectantes, restricción de reuniones públicas y otras limitaciones implementadas de forma desigual.(Figura 6). Las crónicas de la época hablan de calles vacías, empleados ausentes del lugar de trabajo y gente con pavor a salir de sus casas por miedo a cruzarse con quienes enfermaban de gripe y desesperadamente requerían ayuda. La epidemia se afrontó en medio de muchas víctimas, creencias y supercherías incontables. Algunos médicos creían que el humo del tabaco mataba a los microorganismos; otros, que el alcohol servía como terapia. Le Corbusier, arquitecto francés, se recluyo en su mansión parisina, pasando los peores momentos de la pandemia fumando y bebiendo coñac (6). Otro de los testimonios de esa época fue el del director de la organización Ayuda de Emergencia en el estado de Pensilvania. Relata cómo había niños que se morían de hambre porque sus padres habían fallecido a causa de la enfermedad y nadie quería acercarse a ellos. Otro informe interno de la Cruz Roja Americana (6) relataba que “Un pánico similar al de la Edad Media con la Peste Negra se ha observado en muchas partes de EE.UU”. Baste añadir que la

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pandemia tuvo lugar quince años antes de que el mundo conociera que la gripe estaba producida por un virus descubierto en 1933. En la pandemia de 1918, se estimó que la tasa de ataque fue del 28% y el número de reproducción básica estimada de 1,8 (25); registros similares a las de las pandemias de gripe de 1957 (Asiática) y 1968 (Hong Kong). Sin embargo la proporción de letalidad estimada de 1,7-2,5% (26), fue más de diez veces superior que la de aquellas. Finalmente queda sin explicación todavía, la rápida reversión a los patrones de mortalidad clínica normales que tuvo lugar a principios de 1920 sin cambios en la estructura o condiciones sociales mundiales, salvo el número de personas infectadas durante el periodo pandémico. El origen del virus pandémico de 1918 A partir del descubrimiento de los virus de la gripe, los conocimientos han progresado logarítmicamente. La denominación de tipos de hemaglutinina vírica tardó más de 40 años en ser acordada (Tabla 2) y el conocimiento existente en torno al virus de 1918 ha podido ser desvelado al secuenciarse y recrearse el virus mediante técnicas de secuenciación y genética inversa, en la que han participado con desempeño importante el Prof. Adolfo García-Sastre (27). La pandemia fue causada por un virus del subtipo H1N1 con mayoría de genes de origen aviar, lo más próximo al salto de un virus aviar en humanos. Siete de los ocho segmentos genéticos; (genes PB2, PB1y PA) de la polimerasa vírica y (NP, M, NS y NA) responsables de la nucleoproteína, proteínas M1 y M2, proteínas no estructurales y la neuraminidasa respectivamente, eran de origen aviar. El gen de la hemaglutinina, aunque de ancestro aviar, parece que habría sufrido una adaptación a humanos años antes y no tenía parecido con las hemaglutininas aviares H1 recuperadas y analizadas de aquella época ni posteriores. Estudios recientes moleculares y filogenéticos sitúan hacia 1901 (entre 1895-1907) la aparición de un virus con una hemaglutinina humanizada de origen aviar y el resto de genes aviares, probablemente por reordenamientos intermedios con subtipos H1 y H7N1 aviar (28,29). Las hipótesis actuales sobre el origen del virus de 1918 apuntan a una introducción de todos los segmentos del genoma de una fuente aviar poco antes de 1918 (30), o a otras teorías que postulan como el virus pudo originarse por una reordenación genética escalonada con virus progenitores supuestamente circulantes en humanos y cerdos durante décadas antes de 1918 (31). El cuadro de gripe fue muy uniforme globalmente en su expresión clínica, epidemiológica y patológica, lo que sugiere que fueron virus similares los responsables de la enfermedad mundial. Los estudios de secuenciación que han permitido desentrañar parte del enigma, han tenido lugar a partir de distintos tipos de muestras. Las primeras secuencias genéticas procedieron de órganos parafinados o formolizados, otras

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secuencias se obtuvieron de museos a partir de colecciones ornitológicas de la época. Esas muestras solo permitieron obtener secuencias parciales de algunos segmentos a partir de material biológicamente muy deteriorado. Se pudo saber que había variantes con distinta afinidad del receptor de la hemaglutinina sin implicaciones directas sobre patogenicidad, aunque sí sobre la posible infectividad y transmisión. La recuperación de secuencias genómicas del virus a partir del cadáver de una india, fallecida por gripe en Alaska durante la pandemia y enterrada en el permafrost, supuso la mayor aportación al conocimiento del origen del virus (32). El origen del contagio ocurrió en Brevig Mission (Seward Peninsula, Alaska); vehiculado por el cartero siendo tan devastadora la enfermedad que murieron la práctica totalidad de sus habitantes. Estos fueron enterrados en una fosa común y permanecieron congelados en el permafrost, preservando mejor los virus de la gripe. Las secuencias víricas obtenidas se compararon con las obtenidas anteriormente de soldados (12), comprobándose que la secuencia genómica del virus era única y nueva por vez primera en humanos con los 8 segmentos genómicos, substancialmente diferentes de los genes de virus aviares contemporáneos y antiguos, mucho menos evolucionados por ausencia de presión selectiva positiva. Aquellas investigaciones permitieron la reconstrucción del virus vivo con ayuda de la ingeniería molecular reversa utilizando esqueletos genéticos gripales apropiados. En sistemas de seguridad y contención biológica máxima se han podido recrear las cepas A/Brevig Mission/1/1918, A/South Carolina/1/1918, A/New York/1/1918, A/London/1/1918, A/London/1/1919 que confirman las hipótesis de un virus único, con mínimas diferencias entre continentes; responsable de la gran pandemia de 1918. Factores para entender la gravedad del subtipo H1N1 de 1918 Las principales causas de la gravedad y las diferencias en la mortalidad por edades siguen sin conocerse por completo (33). Tres factores principales están en consideración; el virus, el huésped y la sociedad. Aunque el virus H1N1 del 1918 ha sido sintetizado y evaluado, las propiedades que hicieron que fuera tan devastador no están precisadas totalmente. Un hecho fundamental es que es el virus más parecido a un virus aviar de alta patogenicidad que haya infectado a humanos, siendo todos sus segmentos genómicos de origen aviar (5,30). La constelación genómica del virus H1N1 de 1918 ha mostrado elevada patogenicidad sin adaptación previa en diferentes modelos animales experimentales (macacos, hurones y ratones) (34,35) pero también ha sucedido lo mismo con los experimentos de otros virus pandémicos (H2N2, H3N2 y H1N1pdm). Se sabe que la patogenicidad de los virus gripales no reside en un solo gen sino en una constelación de ellos. La proteína NS1 tiene efectos bloqueadores de la actividad

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del interferón e inducción de una “tormenta de citoquinas” (36) pero también se ha observado con otros virus pandémicos recientes sin que hayan producido semejante patogenicidad (37). Se ha descrito que la expresión en pulmón de ratones infectados por recombinantes HA/NA de 1918 han resultado en incremento de los genes involucrados en la apoptosis, daño oxidativo y tisular (5). Por otra parte, la inmunidad frente a la proteína M2 (canal iónico del virus A) se asocia con una menor replicación pulmonar del virus y una gravedad menor. De igual forma la inmunidad previa frente a la nucleoproteína (NP) disminuye el riesgo de infección secundaria bacteriana (5), una de las principales causas de complicaciones de la gripe estacional y pandémica. Otros aspectos importantes de la patogénesis del virus del 18 residen en que la tasa de replicación en células humanas broncoepiteliales es cincuenta veces mayor que el H1N1pdm de 2009. Además el virus posee marcadores de virulencia en PB2 y PB1, responsables de un neumotropismo eficiente, junto con una proteína NS1 con actividad sobre la apoptosis y bloqueo de una respuesta inmune menos eficaz (38). La huella inmune de las infecciones gripales previas es importante y mucho más la de la primera infección gripal. Sir Thomas Francis, hijo de un pastor presbitariano, acuñó la teoría del “pecado original antigénico gripal” para referirse a la mayor respuesta anamnésica de anticuerpos producida frente al primer virus de la gripe que infectó a un individuo en los contactos posteriores con otros virus (39). Teorías relacionadas con dicho concepto contribuyen a entender uno de los aspectos más peculiares de aquella pandemia: por qué la mayoría de las víctimas fatales fueron personas sanas y jóvenes, de entre 20 y 30 años, cuando generalmente los más vulnerables a la gripe son los ancianos y los niños. Un artículo reciente explica como la memoria y respuesta inmunológica frente a la infección actual por virus aviares H5 y H7 contribuye a que se produzcan diferencias en la gravedad entre los individuos nacidos antes de 1957, por haber estado expuestos por primera vez a H1que guarda algunas similitudes con H5 (más protección en mayores frente a H5 por ser del grupo filogenético 1 igual que H1 y casos graves en jóvenes) o por la primoinfección de gripe por un subtipo H3 (más protección en jóvenes frente a H7 del grupo filogenético 2, relacionado con H3, casos graves en mayores). La primera infección gripal “marca” al individuo en su futura respuesta, al menos frente a virus del reservorio salvaje o emergentes. “First flu is for ever”, “la primera Gripe es para siempre” (40). Por esta observación se postula que la infección previa por un virus H1 en los nacidos antes de 1880, podría explicar que los mayores de 75 años en 1918, tuvieran cierto grado de protección; al igual que sucedió con los nacidos antes de 1957 en la última pandemia de gripe A de 2009. Por el contrario, la generación que tenía entre 20 y 40 años en 1918, pudo haber sufrido primoinfecciones con subtipos H3N8 u otro subtipo no H1 desde 1880 hasta 1900, especialmente durante los años 1889 hasta

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1900 (28). Esa primera infección por un subtipo del grupo filogenético 1 (H3N8) haría que la protección heterotípica de los Acs frente al tallo de la hemaglutinina frente a H1N1 fuera inexistente, por ser éste del Grupo filogenético 2. Este hecho peculiar entre la cohorte de 20 y 40 años pudo condicionar negativamente su respuesta por interferencia negativa antigénica o simplemente tener una inferior protección frente a un virus H1N1 virulento debido a la huella inmunológica de una neuraminidasa N8 de su primoinfección. Las observaciones sobre la mortalidad por edades añaden aspectos que refuerzan más la hipótesis anterior; la mortalidad en <65 años fue superior que en los >65 años, a costa del exceso de mortalidad en la población de adultos jóvenes, indicando claramente un efecto protector por infecciones previas en >65 años. Esa mayor susceptibilidad en jóvenes de 20 a 40 años y la generación de una respuesta inmune subóptima, pudo facilitar las sobreinfecciones bacterianas, principal causa de gravedad y muerte en la pandemia. Las particulares circunstancias en las que la mortalidad y la gravedad superaron todos los registros internacionales, podrían asimilarse a lo ocurrido con la gripe en algunas regiones aisladas (Alaska, islas del Pacífico, etc.) vírgenes de la infección gripal durante largos años (41,42). Los hechos referidos sumados a los aspectos sociales y sanitarios de la sociedad de esa época referidos con anterioridad se resumen en la Tabla 3. La huella de la pandemia de 1918 un siglo después La sociedad es consciente en mayor o menor medida de que nadie puede asegurar que no exista la posibilidad de que suceda una crisis similar a la que sacudió al mundo en 1918. De hecho, la OMS ha incluido entre supuestas amenazas biológicas a “la enfermedad X”, aparición súbita, diseminación rápida, susceptibilidad amplia y una morbilidad similar a la pandemia de Gripe Española. A pesar del grado de desarrollo actual, la modelización moderna ha hecho proyecciones que estiman entre 21 y 33 millones de muertes en el mundo actual una pandemia de similares características. Sin embargo, lo ocurrido en la Gripe Española, tuvo consecuencias muy positivas. En la Conferencia de Paz de París en 1919, tras el fin de la Primera Guerra Mundial, se acordaron los principios de la creación de la Liga de las Naciones. Con el objetivo principal de mantener la paz, se concibió además como un centro de cooperación y coordinación internacional, incluyéndose en el tratado que dio origen a la organización, la prevención y el control de las enfermedades. A lo largo del siglo XXI se han realizado grandes avances mediante la Agenda de Seguridad y Salud Global (Global Health Security Agenda). La revisión de las Regulaciones Sanitarias en 2005 permitió fijar objetivos en emergencias sanitarias para todos los países, sin embargo, en 2016 solo un tercio las cumplía. La piedra angular de respuesta ante una amenaza pandémica

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descansa en la disponibilidad de antivirales y vacunas efectivas en las etapas iniciales de la pandemia (43); por ello la prioridad sigue siendo el desarrollo de vacunas de amplio espectro vírico y más duraderas (44). Otras medidas de protección personal (máscaras, guantes, lavado de manos, etc.) precisan implantarse en proporciones cercanas al 100% para mostrase eficaces. Por último, el diagnóstico etiológico de virus de la gripe, que presenta todavía retos a afrontar (45), debe poder implementarse en la mayor parte de instituciones sanitarias y los esfuerzos de los últimos años del CDC’s International Reagent Resource y la OMS van por ese camino. A pesar del esfuerzo internacional, no estamos aún preparados para una pandemia como aquella, es muy probable que en el siglo actual vivamos en un mundo más avanzado cultural y tecnológicamente, pero biológicamente más vulnerable.

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29. 30. 31. 32.

33. 34.

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38. 39. 40. 41.

42. 43. 44. 45.

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ANEXO: FIGURAS Y TABLAS

Figura 1 Hospital militar improvisado en Kansas durante la pandemia de gripe en EEUU (Historic Archives, Otis National Museum of Health and Medicine.)

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Figura 2 Partida a Francia del 39 Regimiento llevando máscaras proporcionadas por la Cruz Roja Americana. Seattle, Washington, Estados Unidos. 1918 (USA National Archives, 165 W-W 269 B-8.)

Figura 3 Ondas pandémicas de la gripe española. Jordan E. Epidemic influenza: a survey. Chicago: American Medical Association; 1927. (Modificada de ref. 12.)

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Figura 4 Influencia de la pandemia de 1918 sobre la mortalidad en España, (Mov. Nat. Población, Instituto Nacional de Estadística 1901-1997)

Figura 5 Miembros de la Cruz Roja americana transportando víctimas de gripe española. St. Louis, Missouri, Estados Unidos. (USA National Archives, 165 W-W 269 B-3.)

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Figura 6 Pasajero rehusado por el revisor de un tranvía por no llevar máscara durante la pandemia de gripe española. Seattle, Washington, Estados Unidos. (USA National Archives, 165 W-W 269 B-11.) Tabla 2 Denominaciones antiguas y modernas de los subtipos de hemaglutinimas de los virus de la Gripe

* Descritos en murciélagos

Tabla 3. Factores principales condicionantes de la gravedad en la pandemia de gripe española.

• •

•

Factores de vírulencia del subtipo HlNl: ancestro aviario (genes NSI, PB2, PB1: alta infectividad), neumotropismo, interferencia con la respuesta inmunitaria, mayor replicación pulmonar. Factores del huésped/población: distintos grados de protección y experiencias gripales previas, zonas de aislamiento geográfico vírgenes de la infección, ausencia de respuesta frente a proteínas internas del vírus (NP, M2), control biológico deficiente de la infección. Factores sociales: desconocimiento de la existencia del vírus, Primera Guerra Mundia, ausencia de coordinación sanitaria nacional e internacional, sin antibióticos ni vacunas, sin medidas de soporte vital, sin unidades de cuidados intensivos.

HISTORIA DE LA ACADEMIA

ANTONIO HERNÁNDEZ MOREJÓN (1773-1836): Y LA VACUNA JENNERIANA (CARTAS, DIÁLOGO Y ODAS)

ANTONIO HERNÁNDEZ MOREJÓN (1773-1836) AND THE JENNERIAN VACCINE (NEW PAPERS)

Juan Riera Palmero1 1

Académico de Número

juanriepal@telefonica.net An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 387-430

RESUMEN. Noticia documental sobre Antonio Hernández Morejón (1773-1836), pionero de la Historia de Historia de la Medicina en España. Nuestro trabajo aporta nuevos documentos sobre este médico y su papel en la introducción de la vacuna en España. Palabras clave: Antonio Hernández Morejón (1773-1836). Vacuna jenneriana. Oda a la vacuna. Diálogo de la Vacuna. Cartas sobre la Vacuna. ABSTRACT. Documentary news about the Antonio Hernández Morejón (1773-1836), pioneer of the History of the History of Medicine in Spain. Our work contributes new documents about this physician and his role in the introduction of the vaccine in Spain. Key words: Antonio Hernández Morejón (1773-1836). Jennerian vaccine. Ode to Vaccine.

INTRODUCCIÓN. LOS COMIENZOS DE LA VACUNA EN ESPAÑA La primera noticia sobre la vacuna contra la viruela en España (RIERA, Juan 2015) apareció en el Semanario de Agricultura y Arte dirigido a los párrocos en marzo de 1799: “En Inglaterra acaba de publicar el Médico Eduardo Jenner una obra con el título «Examen de las causas y efectos de las viruelas de

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las vacas» que contiene un descubrimiento muy particular que puede dar mucha luz a la teórica de las enfermedades que se pueden inocular, al mismo tiempo que puede ser útil para preservar de este azote al género humano”. Jenner había publicado su obra An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolæ Vaccinæen en junio de 1798, y alcanzó en pocos meses una amplia difusión. Su método pasó de Inglaterra al continente europeo, y las primeras vacunaciones se produjeron durante 1799 y 1800 en Viena, Ginebra, Milán o París a través de vacunadores como Jean de Carro, Louis Odier, Luigi Sacco, François Colon, Henri-Marie Husson, entre otros. El primer texto publicado en España sobre la vacuna se imprime en 1799 en Barcelona, se trata de un compendio de escritos británicos y franceses. Pero en 1801 se produce una auténtica explosión informativa, con la publicación de nueve folletos provacunistas. En 1801 el médico madrileño Pedro Hernández, dio a conocer su obra Origen y descubrimiento de la vaccina (Madrid, Imprenta Real 1801). Sin duda, la obra más importante de todas traducidas, tanto por su contenido como por su significación, fue la versión castellana que hizo Francisco Xavier de Balmis, en 1803, del Traité historique et pratique de la vaccine (1801), de Jacques-Louis Moreau de la Sarthe (1771-1826), el primer gran adalid y divulgador de la obra de Jenner en Europa, y posiblemente el más conocido. Balmis fue uno de los defensores más precoces y entusiastas de la vacuna y la traducción de la obra no sólo tiene motivaciones divulgadoras, sino fundamentalmente pedagógicas. Se trata de un texto con un planteamiento metódico riguroso que si bien en su origen es hijo del pensamiento ilustrado, encontramos en él los gérmenes de lo que, en su desarrollo a lo largo del siglo XIX, dará lugar a distintos capítulos de la medicina contemporánea. Es, además, el texto que el propio Balmis utilizó en la Expedición para enseñar la técnica correcta de vacunación y prevenir las causas de sus posibles fracasos. En estas primeras tentativas de difusión del descubrimiento de Jenner en España, hay que tener en cuenta al grupo vasco-navarro más disperso geográficamente, cuyos componentes más significativos fueron: Lope García de Mazarredo (1769- 1820) en Bilbao, los cirujanos Salvador Bonor, José Antonio de Irízar y Vicente Lubet en San Sebastián y por último, Diego de Bances y Vicente Martínez en Navarra. En España, el médico Francisco Piguillem (1770-1826) fue el primero en vacunar a tres niños en la localidad de Puigcerdá el 3 de diciembre de 1800 con pus vacuno remitido desde París por François Colon. La Gaceta de Madrid (13Octubre- 1801) daba cuenta del aviso desde Cataluña como “La inoculación de la vacuna, ya generalmente extendida por todos los países extranjeros, ha hecho los más rápidos progresos en España: pues desde la primera inoculación que hizo el 3 de Diciembre del año pasado [1800] el Dr. D. Francisco Piguillem en la villa de

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Puigcerdá, pasan de 7.000 los inoculados en Cataluña solamente”. Tarragona fue otro foco activo de vacunación gracias al ingeniero de origen irlandés Juan Smith Sinnot (1756-1809), al que Piguillem facilitó la vacuna cinco meses después. Desde Cataluña se remitió vacuna a Aranjuez y, acto seguido, a Madrid, aunque en este primer intento se desvirtuó la vacuna. Una nueva remesa procedente de París obtuvo mayor éxito, y se pudo practicar inmunizaciones en Aranjuez el 22 de abril de 1801 a cargo de Ignacio de Jáuregui, médico de la Real Familia y un mes más tarde en Madrid por Ignacio María Ruiz de Luzuriaga (1763-1822). Éste comenzó a tejer desde ese momento una red nacional de corresponsales a quienes remitía el novedoso fluido y con los que hizo un seguimiento de los progresos de la vacuna, actividad que ejerció desde su posición como Secretario de la Real Academia de Medicina y de la que ha quedado un valioso testimonio documental. Las noticias de las vacunaciones en la Corte se recogieron en la Gaceta de Madrid. Este periódico daba las primeras noticias de la vacuna en 1798, aunque el virus no llegaría a Madrid hasta 1801. En la difusión de la vacuna, fue Ignacio María Ruiz de Luzuriaga, la figura más destacada, junto a Ignacio Lacaba, cirujano de Cámara de Carlos IV, ambos promovieron la vacunación. El proyecto culminó con la Real Cédula del monarca en 1805, en la que S.M. disponía que “en todos los Hospitales de las capitales de España se destine una sala para conservar el fluido vacuno y comunicarlo a cuantos concurran”. Desde la Corte llegaba el virus vacuno a las regiones españolas. Lacaba practicó la vacunación en los Reales Sitios de San Ildefonso, con treinta y seis niños, acompañado con el cirujano de las Reales Fábricas, Eugenio Sacristán y de Jerónimo León, cirujano honorario de la Real Familia. A lo largo de 1801 la vacuna se difundía en Madrid, como en el Hospital de la Latina donde el médico Santiago Puig practicaba vacunaciones. Los elogios de la vacuna ,en otros casos, ponderaban la labor de Felipe Miguel Llorente, primer cirujano del Real Sitio de Aranjuez, que acompañaba a Ignacio Lacaba practicando más de 190 vacunaciones. Este cirujano Miguel Felipe Llorente, antes citado, contaba con amplia experiencia dado que en la Sagra de Toledo había practicado unas 750 vacunaciones en niños. En el Real Hospicio de la Corte la vacuna estaba presente desde el primer momento de su llegada a Madrid. En Noviembre de 1803 se vacunaron unos115 individuos, incluso más tarde recayó en más de medio millar de niños de corta edad. Colaboraron en esta empresa los médicos José Manovel y José González Ayensa y los cirujanos José Albarrán y Gregorio Gonzalo. Algunos socios de la Academia Médico-Práctica de Barcelona, especialmente Vicente Mitjavila y Fisonell (c. 1759-1805) y Francisco Salvá y Campillo, fueron los primeros en adoptar el nuevo método preventivo contra la viruela. Tarragona, gracias al esfuerzo de John Smith Sinnot (1756-1809), antes citado, que hizo servir muestras

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de virus enviadas entre cristales planos de Barcelona por el mismo Piguillem, se convirtió en un foco activo propagador de la vacuna jenneriana. El ideario sanitario ilustrado aparece reflejado en las constantes notas y avisos de la Gaceta de Madrid, donde se cita la vacunación de destacadas personalidades, como los hijos del Excmo. Sr. Francisco Ramón de Eguía, tras su regreso de Portugal de la campaña de la guerra de las Naranjas. Sus hijos fueron vacunados por el cirujano aragonés Joaquín García. Las prácticas se extendieron por todo Aragón, durante el otoño e invierno de 1801, en setenta localidades y en los corregimientos de Barbastro, Huesca, pero en Zaragoza la vacunación se realizó con enorme pulcritud. La campaña de vacunación en la capital aragonesa realizada por el cirujano José Martínez se prolongó, al menos entre 1801 hasta finales de 1807, llegando su número a más de mil personas con resultados favorables. Esta experiencia se acompaña de una minuciosa relación del nombre del vacunado, los padres, día de vacunación, registros que pretendían verificar los beneficios de esta práctica. El virus y las vacunaciones llegaron a las restantes regiones españolas, de las que existe una nutrida casuística, cuya enumeración excede las pretensiones de nuestro trabajo. La meseta del Duero desde 1802 contaba con el fluido vacuno, como Segovia donde el cirujano Martín Alonso realizaba esta experiencia, o el caso de Sigüenza y Palencia. En la ciudad de Sigüenza llegaba el virus, desde la Corte por mediación de Antonio Ballano, profesor de Medicina al cirujano Eutiquiano Martínez que llegó a vacunar hasta seiscientos individuos. En Palencia y Valladolid la vacuna estaba presente, y circulaba ya en 1802, lo mismo que en Valladolid. En Medina del Campo el cirujano titular, Ramón García y Cabezudo, con la ayuda del franciscano Mateo Alonso consiguió traer el fluido desde Valladolid. A través de la Gaceta de Madrid, podemos seguir el proyecto de la vacuna desde 1801 hasta la invasión napoleónica, en regiones como Valencia y Murcia, La Mancha, Andalucía y Extremadura y el norte peninsular. Mientras Inglaterra y Francia crearon poderosas instituciones entre 1799 y 1803, orientadas a la difusión y el control de la vacuna (Smallpox Hospital y London Jennerian Society; Comité central de Vaccine y la Commission de Vaccine du Louvre), España tuvo que recurrir al entusiasmo de unos pocos vacunadores respaldados, eso sí, por el prestigio de las Academias de Medicina (Madrid y Barcelona). Ignacio María Ruiz de Luzuriaga ya disfrutaba de una posición privilegiada que le conferían sus cargos de responsabilidad en la Academia madrileña, desde esta Institución se convirtió en el auténtico propagador de la vacuna en España. La primera obra que se imprimió en España sobre la vacuna, fue la traducción de Francisco Piguillem, del libro de Colon Ensayos sobre la inoculación de la vacuna, que fue censurada positivamente por Luzuriaga. Casi al mismo tiempo que se practicaban las primeras vacunaciones, en octubre de 1801, la Academia de Ma-

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drid solicitaba a Carlos IV la autorización para disponer de una sala donde poner en práctica el descubrimiento de Jenner. Asimismo, Luzuriaga fue comisionado por el Real Protomedicato para supervisar e informar sobre la vacunación. Como resultado, elaboró un memorial que nunca se publicó: Informe imparcial sobre el preservativo de las viruelas descubierto por el Dr .Eduardo Jenner, de la Real Sociedad de Ciencias y Artes y de las sociedades médicas de Londres, Médico de Cámara de S.M. Británica, etc. En él, Luzuriaga propone que este nuevo preservativo de la viruela sea bautizado con el nombre de Jenner, fluido yenneriano, y su aplicación como la yennerización o yennerismo. En 1801 se había producido la difusión por España la vacuna, de forma que eran numerosas los casos: 1801 (85), 1802 (7.142), 1803 (4.236) 1805 (1.509). El mayor esfuerzo de Ignacio María Ruiz de Luzuriaga le permitía afirmar que “No hay provincia, ciudad, ni lugarejo donde no haya penetrado la vacuna por mi medio”. Luzuriaga realizó una intensa campaña sanitaria en la Corte, y en contacto con los profesionales sanitarios, médicos y cirujanos, recogió múltiples observaciones, influyendo su correspondencia en ambas Américas, Filipinas y China. A través de los anuncios de la Gaceta de Madrid, y del Informe y los epistolarios de Ignacio María Ruiz Luzuriaga conocemos todas las localidades españolas, los profesionales médicos y cirujanos, y el número de vacunados a comienzos del siglo XIX, cuyo relato pormenorizado desborda las pretensiones de la presente aportación. En su epistolario y papeles conservados en la Real Academia de Medicina de Madrid, Luzuriaga(DURO TORRIJOS, 2015) describe una red de corresponsales diseminados por la Península, establecida por medio del correo ordinario por el que suministraba vacuna y obtenía información sobre sus resultados y los problemas logísticos derivados de esta práctica. Juan Manuel de Aréjula en Cádiz, Joseph Ubis en Soria, Prudencio Valderramos en Burgos, Vicente Velázquez en Cartagena e Ignacio Aguas Vivas en Alicante son, entre otros, algunos de estos contactos. A las referencias sobre los primeros pasos de la vacuna jenneriana en España, la figura de Antonio Hernández Morejón tuvo un marcado protagonismo en la región valenciana a comienzos del siglo XIX. A través de las cartas de Antonio Hernández Morejón comprobamos el espíritu de progreso, su deseo de difundir los nuevos avances de la vacuna jenneriana, y el afán de mejorar la salud, temas todos que se insertan en el ideario de la Ilustración. Aunque nuestro médico de Benigánim es el motivo principal de esta nota documental, a su entorno encontramos un colegio invisible de médicos y cirujanos valencianos claramente favorables a la difusión de la vacuna, algunos de los cuales, llevaron a cabo verdaderas campañas sanitarias. La lectura de las cartas asimismo evidencia la importancia del periodismo, a partid el siglo XVIII, como fuente de primera magnitud para conocer la difusión y el alcance social de las novedades médico-sanitarios, la más importante sin disputa fue la vacuna, gracias al empirismo

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clínico de Edward Jenner. El periodismo y especialmente la carta como fuente para conocer la Medicina y dimensión social de la salud y enfermedad, son otras muestras del interés que reúnen los documentos que hemos seleccionado .Un excelente testimonio nos lo depara la tesis doctoral de Laura Martínez González (2003), que reúne centenares de noticias médicas en el reinado d Carlos IV, de las cuales destacamos las relativas a la inoculación y vacunación de la viruela. Nuestra investigación, sobre la vacuna, proseguirá en el futuro siguiendo anteriores trabajos. NOTA BIOGRÁFICA. ANTONIO HERNÁNDEZ MOREJÓN. Había nacido en Alaejos (Valladolid) el 7 de julio de 1773, y a los cuatro años se trasladó a de la población de Vich donde recibió enseñanzas de su tío párroco, que le inició en su educación primaria. Según la biografía recogida en el “Elogio histórico” de la edición de su Historia bibliográfica de la medicina española, los trabajos de Plata y Marcos, Comenge y Luis S. Granjel, (PLATA Y MARCO 1882, COMENGE, Luis 1914; GRANJEL, Luis S. 1973 y 1977, LOPEZ TERRADA 2008) entre otros, y más recientemente López Terrada disponemos de numerosas noticias biográficas de Morejón. En Valencia, como ha estudiado López Terrada, cursó primero estudios de Humanidades, y a partir de 1792 los de Medicina. Entre 1797 y 1798, una vez finalizados los estudios de medicina, Morejón inició los años de práctica de medicina, obteniendo el título de bachiller el 10 de junio de 1798. Superados los exámenes ante el catedrático de la Universidad Tomás Vilanova sobre un aforismo hipocrático, fue más tarde habilitado por la Subdelegación del Protomedicato de Valencia para poder ejercer como médico. En 1799, lo encontramos en Benigánim (Vall d´Albaida) de médico rural. Esta primera etapa profesional escasamente conocida, es la razón que nos ha llevado a dar noticia de sus cartas en la presente nota. En 1802 a los 29 años, seguía todavía ejerciendo en aquella villa valencia, noticia central de la presente contribución documental. A lo largo de la breve pero valiosa correspondencia, Antonio Hernández Morejón aparece como un médico inserto en la medicina ilustrada, destacando por su defensa de la vacunación jenneriana. En la correspondencia ofrecida, podemos comprobar sus relaciones personales con otro médico ilustrado, Francisco Llansol titular de la villa de Alzira, sus vinculaciones con otros profesionales valencianos y su temprana pero brillante erudición científica. Recordemos además el texto que dedicó a Morejón el médico alcireño, Llansol (RIERA, 1988, 2015) con quien mantuvo una estrecha relación profesional como lo demuestra en 1800, en una carta dirigida directamente a Morejón. En ella, con el explícito título de Carta a D. Antonio Hernández, médico titular de la villa de Benigánim, sobre el sistema de Guillermo Cullen, en orden a la causa próxima

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de la calentura, y su impugnación por el Dr. Juan Brown, con una censura del sistema browniano. A estas noticias de Morejón y Llansol, hemos añadido, algunos documentos estrechamente relacionados con las propuestas de Morejón. La noticia recogida en el Diario de Valencia (1796), refiere los progresos de la inoculación desde 1793 en Castellón, ofreciendo una valiosa información de las élites valencianas que colaboraron activamente inoculando a sus hijos: “Tomás Bernat Cirujano actual de esta Villa [Castellón de la Plana] practicarla en el año 93. Principió por dos sobrinos suyos (para quitar todo el temor a las gentes) el uno de dos meses y medio, y el otro de dos años, y aunque no lo consiguió enteramente por un efecto de la preocupación e ignorancia, que hay todavía en este punto, logró sin embargo inocular con el más feliz suceso a más de cien personas de dicho Pueblo, y cinco en los lugares inmediatos desde la edad de 3 meses hasta de 5 años, sin haber muerto ninguno, ni ocurrir resulta alguna. Contribuyó mucho a vencer las preocupaciones, y desterrar el miedo, el exemplo del Brigadier D. Antonio Bermúdez de Castro, Gobernador en la dicha, inoculando dos hijas y un hijo, D. Luis Morquera Alcalde mayor, un hijo, D. Fausto Valles, Barón de la Puebla, cinco, D. Francisco Giner, Barón de Benicásim, después de haberle muerto siete hijos de viruelas naturales, inoculó a dos hijas, las que tuvieron felices, D. Antonio Vera, un hijo. D. Mariano Ferrer, uno. D. Christoval Más, dos. D. Felipe Catalá, Regidor perpetuo, tres. D. Leandro Espín y D. Josef Sarti, ambos Ministros de Marina, un hijo cada uno. D. Miguel Pérez, Administrador del Correo, dos. El Dr. D. Bernardo Falcó, y el Dr. D. Vicente Goda, sin embargo de la preocupación que tenían sobre la inoculación, aquél inoculó dos hijas, y éste una. Advirtiendo que algunos de estos inoculados padecían una expulsión de erpes, y otros estavan en la dentición, y todos no sólo lograron unas viruelas felices, si que quedaron libres de sus accidentes, como en el día están robustos, y buenos”. Tres géneros se reparten el interés por la vacuna, elegidos según la opción personal de sus autores: la carta en forma de ensayo argumentativo y expositivo, el diálogo didáctico, y el poema destinado a ilustrar y divulgar la vacuna. En suma se trata en líneas generales de géneros adaptados al uso cotidiano de la prensa como medio de difundir las Luces. Entre los promotores de la vacuna jenneriana en Valencia, figuran Antonio Hernández Morejn, Félix Miquel catedrático de Clínica, Francisco Llansol y Vicente Vivas, la vacunación como en el resto de España cundió con enorme rapidez, siendo el Diario de Valencia, una fuente de primera mano que nos informa del progreso. El método de vacunación había alcanzado enorme difusión, según refiere el Diario de Valencia (10 de Juno de 1807), sólo este facultativo comisionado por el Gobierno y el Capitán General había vacunado hasta esta fecha a 21.516 niños cifra que alcanzaba masivamente a la población valenciana.

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DOCUMENTOS SOBRE MOREJÓN Y LA VACUNA: LAS CARTAS Los trabajos hasta ahora publicados consideran a Morejón como “uno de los más activos propagadores de la vacunación en la provincia en que entonces residía”, relatando tanto la forma en que había vacunado Benigánim y otras localidades de la Vall d’Albaida, aportando algunos casos clínicos, con el objeto de demostrar los beneficios de la vacuna jenneriana (AGUIRRE, FRESQUET, LOPEZ TERRADA 2008). El interés de los documentos, que ofrecemos, reside en el papel destacado de Morejón en la Historia de la Medicina Española, cuya obra significa el comienzo en España de esta disciplina. Los documentos nos ofrecen la imagen de un médico de partido en la villa valenciana de Benigánim esforzado en la difusión de la vacuna, y relacionado con otros profesionales siguiendo las directrices marcadas por la experiencia clínica. En suma reunimos diez documentos de primera mano, cinco de los cuales corresponden a Antonio Hernández Morejón, algunos tan nuevos como su bautismo en Alaejos, y sus ascendencias familiares. La carta es el género literario usual en el Diario de Valencia, para ofrecer información, éstas son sólo una parte de la correspondencia que estamos estudiando. El Diario de Valencia (1790-1835) ha merecido numerosos estudios, como los de Emilia Salvador (1974, y 2008), o Antonio Laguna (2000) y la tesis de Jesús Mª Bilbao (1994) entre otros, aunque se consagran de preferencia al último decenio del siglo XVIII. La relación entre Antonio Hernández Morejón y el médico valenciano Francisco Llansol, era desconocida, incluso Morejón lo llama “querido amigo”, en una de las cartas. La relación se completa con manuscritos que están siendo estudiados, y en curso de transcripción. La “carta” es fuente de primera mano para rehacer la historia de los grupos científicos del setecientos, en este caso, junto al periodismo la vía preferente de comunicación científica. Es ilustrativo el congreso celebrado sobre el tema en 2005 y coordinado por José María URQUÍA ECHAVE, y Antonio RISCO La carta como fuente y como texto: las correspondencias societarias en el siglo XVIII: la Real Sociedad Bascongada de los Amigos del País. San Sebastián, RSBAP, en cuyo volumen se recoge una amplísima aportación a la fuente epistolar de la Ilustración. Las cartas que reproducimos son claro ejemplo cómo el género retomó nuevo interés en el siglo XVIII, recordemos las Cartas filosóficas de Voltaire o las de José Cadalso bajo el título de Cartas marruecas, en las que tomó como modelo las Lettres Persanes de Montesquieu. La “cartas” como género en España fue uno de los más leídos, como las del Padre Feijoo, las Cartas eruditas y curiosas. Sin embargo debemos considerar la base de que existen cartas reales y ficticias, estas últimas son modelo de artificio literario cuya utilidad sirve para expresar otras formas como la novela, libro de viajes, ensayo. La carta en esta etapa histórica fue frecuente entre los médicos, como refiere Andrés García Vázquez (RIERA, Juan 2013), manifestaba en el Prólogo de la traducción de la Cirugía de Heister, el excesivo número de cartas recibidas de España y Portugal, y con-

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testaba a todos en este prólogo. Especial importancia tuvo el género epistolar en algunos de los más grandes médicos del siglo XVIII, como el suizo Albert von Haller, y en España el epistolario del jurisconsulto Gregorio Mayans y Ciscar, detenidamente estudiado por Vicente Peset Llorca, del que se ha ocupado también Pere Molas i Ribalta, y Antonio Mestre Sanchis (MESTRE SANCHIS, A. 2000), o la correspondencia entre Nicolás de Azara y Don Manuel de Roda. Entre este género no pueden olvidarse las valiosas Cartas del naturalista alemán Alexander von Humboldt, sobre todo las de América. Además de éstas, otras cartas se insertaron en la prensa del Setecientos, como las que reproducimos en el Diario de Valencia, que deben considerarse como artificio literario, aparte de estas cartas periodísticas, entre los médicos interesados hubo un epistolario real, del que disponemos numerosos documentos de archivo en curso de estudio. El estudio de la “Carta” en forma de misiva o comunicación, evidencia su versatilidad y pluralidad de motivos. El fondo y la forma de este subgénero literario, en el periodismo de la ilustración, y por ello ofrece numerosas variedades. En unos casos la “Carta” es sencillamente un recurso terminológico que emplean los autores al encabezar sus opúsculos, en otras se trata de breves tratados que glosan una materia concreta, finalmente no están ausentes las “Cartas” de carácter expositivo o argumentativo. El autor de la “Carta” dispone de una completa libertad creativa, desde la divulgación, ensayo científico, comunicación científica o sencillamente motivo de debate doctrinal o disputa sobe un tema médico concreto. Las cuatro cartas de Antonio Hernández Morejón recogidas en nuestro apéndice, además de completar cuanto sabíamos del primer historiador de la Medicina española, ofrecen una clara muestra de cuanto hemos anotado anteriormente. No faltan tampoco en el Diario de Valencia disposiciones gubernativas con el título genérico de Carta-Orden, textos imperativos que son materialmente disposiciones legales de diferente rango. La Carta evidencia la sociabilidad del siglo XVIII, la necesidad de comunicación y la existencia de colegios científicos invisibles cuando se produjo la introducción de la vacuna jenneriana. Las instituciones científicas y la Real Academia de Medicina de Madrid, como la de Barcelona tuvieron un papel relevante en la difusión, pero la prensa y la red entre médicos que tejió Ignacio María Ruiz de Luzuriaga, para distribuir y propalar la vacuna fue otro de los pilares fundamentales. Las cartas de Morejón iban dirigidas, en unos casos, en su cabecera al que llama “Señor Imparcial”, su oponente, en otras sencillamente al director del periódico al que apostilla como “Señor Diarista”, pero es evidente que Morejón, como otros autores de cartas, utiliza este recurso ficticio o real en parte, para divulgar la vacuna con claro argumentario favorable a su práctica. En las cuatro cartas de Morejón, encontramos detalles, referencias vivas y directas a médicos con los que compartía estas inquietudes, y siempre con claro entusiasmo por el descubrimiento de Jenner. En este sentido la “Carta “en el fondo responde a un texto argumentativo, muy alejado de la epístola humanística, porque sus fines y el

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tiempo histórico eran diferentes. Las “Cartas” de Morejón son un subgénero de los textos expositivos y argumentativos, alejadas de la prosa barroca, y con clara intención didáctica. La lectura de las numerosas “Cartas” del Diario de Valencia y de la prensa ilustrada, nos lleva a considerar su difícil clasificación, cabe cualquier interpretación literaria, es una especie de “género mixto”, donde los autores escriben con absoluta libertad en sus misivas. Es difícil su tipología, pues no se ajustan a reglas fijas, ni a modelos rígidos, están entre la comunicación, el comentario o la simple misiva, pero en el fondo cada carta tiene rasgos propios. Más complejo resulta el cotejo de estas breves exposiciones, con otras de la misma época, algunas del amigo y compañero de Morejón, nos referimos a Francisco Llansol, en alguna de sus cartas, donde firma con seudónimo, como Carta al Dr. D. Tiburcio Escarnador, medico browniano, vecino de la Imaginaria al Dr. D. Toribio Serio (1803) de la que era autor Francisco Llansol con intención critica y jocosa de sus contrincantes doctrinales, o también como la Carta a D. Antonio Hernández, médico titular de la villa de Benigánim (Valencia, 1802). En esta última carta Llansol muestra sus discrepancias con Morejón sobre el vitalismo browniano. Las cartas fueron también el género literario que utilizó Francisco Piguillem y Verdacer para ocuparse de la vacuna: La vacuna en España o cartas familiares sobre esta nueva inoculación, (Barcelona 1801). Las “cartas”, en las que Piguillem se dirige a una dama exponiendo los beneficios de la vacuna y las ventajas de su introducción. En nuestro apéndice documental figuran diversas tipologías entre los géneros literarios, que son sólo una muestra de la versatilidad y viabilidad del periodismo para establecer la comunicación con los lectores. Encontramos textos de carácter “administrativo” como la partida de bautismo de Antonio Hernández Morejón cuya finalidad es dejar constancia jurídica de los hechos concretos, documento con efectos jurídicos dado que a la sazón no existía el registro civil. Al margen de este registro eclesiástico vallisoletano, entre los papeles del Diario de Valencia, encontramos al menos los siguientes géneros o subgéneros periodísticos: la noticia, la carta, el diálogo y la circular o avisos. En todos y cada uno de ellos prima la intención comunicativa, pero con matices concretos. En las cartas encontramos un genero mixto, en el que recombinan recursos argumentativos, expositivos, incluso apologéticos de la vacuna. Quizá Morejón estuvo muy influido por Francisco Piguillem y Francisco Mitjavila (OLAGÜE, G. 1995). Las citas que ofrece en el texto nos orientan en esta dirección, y sin duda que tanto las “Cartas” de Piguillem como la obra de Vicente Mitjavila y Fisonell (Cartas familiares) como también la obra de Francisco Piguillem (La vacuna en España), antes citados, quienes influyeron en la actitud favorable a la vacuna de Morejón. Los influjos más tempranos de la vacuna, llegaban a la ciudad de Valencia desde el Principado de Cataluña, sobre todo las aportaciones de Francisco Piguillem y Verdacer, primer vacunador se ha dicho, en Puigcerdá, pero también otras cartas eran de

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su paisano Vicente Mitjavilla y Fisonell como el Aviso importante al Público sobre la Vacina, por el Doctor Don Vicente Mitjaviila, Médico honorario de la Familia Real , aparecido en el Diario de Valencia en dos entregas del los días 2 y 3 de Marzo de 1801. Incluso la prensa italiana llegaba a Valencia, de la que se hace eco nuestro periódico (Diario de Valencia, 5 de Septiembre de 1801) , como el aviso: Génova 1 de Agosto Instrumento para hacer con facilidad y seguridad la vacunación, o sea la inoculación de la vacuna. Pero a pie de página, podía leerse “Según se ha publicado en el Correo Mercantil de España y sus Indias el 27 del corriente del presente año”, era el plagio uno de los muchos, del periódico valenciano, hecho habitual en la prensa ilustrada. El diario valenciano tuvo buen cuidado de anunciar, de forma periódica, los días, horas y lugar de las vacunaciones gratuitas patrocinadas por el Consistorio Municipal, en otras se reproducían ordenes gubernativas en las que se dictaban normas preceptivas sobre la vacuna como el importante Real Decreto de 1805 sobre la obligatoriedad de la vacuna, así reza el Diario de Valencia que insertaba literalmente la Real Cédula de su Magestad y Señores del Consejo, por la qual se manda que en todos los Hospitales de las Capitales de España se destine una sala para conservar el fluido vacuno, y comunicarlo a quantos concurran a disfrutar de este beneficio, y gratuitamente a los pobres, baxo la inspección y reglas que se expresan. La Gaceta de Madrid también nos ofrece noticias de Valencia como la siguiente: [15 de Junio de 1802.Tomo 48: 585.]” La inoculación de la Vacuna generalmente recibida, y tan justamente propagada en Europa, lo fue no menos en esta ciudad por esmero y zelo del Dr. D. Vicente Vivas, médico honorario de los Reales Ejércitos y titular del monasterio San Miguel de los Reyes, del Orden de San Jerónimo; y ha sido tan feliz del éxito de sus operaciones que los 200 y más individuos inoculados por su mano, de la edad de 15 días hasta 22(…)”. La lectura de la prensa, y en el caso que nos ocupa del Diario de Valencia, fue el medio más eficaz de difundir la práctica de la vacuna. Hasta Valencia llegaban las noticias y escritos del catalán Manuel Hortet que había ensayado con las cabras la posibilidad de obviar la vacuna, como la Carta de Don Marcelo Hortet, Medico del Valle de Rivas, sobre las observaciones que acaba de recoger relativas al hallazgo e inoculación de la Vacunación con costras originales de las vacas del expresado Valle, dirigida al Cirujano del Regimiento de Caballería de Algarbe D. Joseph Sales (Diario de Valencia. 25, 26 y 27 de Junio de 1805. En otras ocasiones el Diario de Valencia recoge la Carta al Pueblo de Cádiz de Juan Manuel Aréjula, firmada el 15 de Junio de 1802, pero insertada en Valencia los días 3, 4 y 5 de Julio del mismo año, razón entre otros testimonios, que informa cumplidamente del interés de la prensa valenciana por difundir la vacuna en el Antiguo Reino: “Sobre las últimas pruebas practicadas en esta Ciudad [de Cádiz], las quales manifiestan la evidencia que la verdadera Vacuna preserva indefectiblemente de las viruela.

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La Noticia de la análisis del fluido vacuno, y avisos importantísimos para conservarlo, y vacunar con acierto. quedaba insertada en el Diario de Valencia de 30 y 31 de Marzo de 1806 El descubrimiento de la Vacuna ha sido sin disputa el mayor bien que podíamos esperar en beneficio de la humanidad, y no carecerían de mérito los posteriores que se hagan para conservar el fluido vacuno, de modo que produzca felices efectos, y nunca puedan ser erróneos ni perjudiciales La nutrida correspondencia, avisos y noticias sobre la introducción y difusión de la vacuna , tuvo en el Diario de Valencia, posiblemente la mejor fuente para llegar a todos los rincones del Antiguo Reino en los primeros años del siglo XIX, tema abierto a futuras aportaciones. LA ODA A LA VACUNA. La poesía didáctica tuvo su origen en la Antigüedad clásica, como Hesíodo, Empédocles o Lucrecio, pero fue en la Ilustración cuando en Occidente se cultivó la poesía didáctica, como puede verse en algunos autores como Voltaire . Las composiciones poéticas como la Oda en la Antigüedad estaban para ser cantadas, pero en el siglo XVIII, tuvo la poesía una finalidad didáctica, este es el interés de las Odas dedicadas a la vacuna, no sólo en castellano sino en otras lenguas modernas como francés, italiano o inglés. En el apéndice documental figura un poema didáctico Oda consagrada a la vacuna, respondía a las exigencias de la época, con anterioridad algunos científicos españoles habían utilizado el género poético para elogiar la ciencia y la medicina, como José Viera y Clavijo o el poeta venezolano Andrés Bello, a quien citaremos más tarde. Aunque la Oda tuvo su origen como canto griego, en forma de subgénero lírico, destinada a ser cantada, las Odas a la vacuna, se alejan de esta finalidad, y su composición obedece, como poema al deseo de destacar el descubrimiento de Edward Jenner, de forma laudatoria. La poesía fue un género literario frecuente en la prensa española del reinado de Carlos IV (AGUILAR PIÑAL, Francisco 1981), habiéndose publicado entre 1790-1800 casi cinco mil poemas en el último decenio del siglo XVIII, en unos casos figura el autor, en su defecto el seudónimo, pero asimismo encontramos numerosos poemas de autoría oculta,. Son numerosos los autores ocultos, en otras el uso del seudónimo, la Oda está redactada por un autor desconocido (ALVAREZ BARRIENTOS, Joaquín ,2014), incluso es probable que el Diario de Valencia utilizase materiales ajenos, y esta tenga una procedencia de otro diario de la época. En Italia el milanés Carlo Porta, poeta romántico, compuso un soneto dedicado a la vacuna en 1812, escrito en dialecto lombardo. En última instancia se incluye entre los documentos más valiosos un poema de autor desconocido dedicado a Edward Jenner bajo el titulo Al doctor Genner, descubridor de la vacuna. Oda, sus versos corresponden a la métrica ilustrada, en el entorno del parnaso salmantino, incluso con acento anacreóntico y adjeti-

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vación claramente prerromántica, su paralelismo temático y léxico, con la Oda a la vacuna del poeta Manuel José de la Quintana es llamativa; términos como luz, patria, juventud, brillo, esperanza, felice, do, eternos loores, zagales, vido, y un largo etcétera de voces, que delatan claros ecos pastoriles, como su contenido que también se ajustan a la poesía neoclásica. Algunos versos de la Oda Al doctor Genner, son claramente expresión del naturalismo ilustrado como los siguientes: Vencí, triunfé, / prorrumpe alborozado/ El campo vencedor, y de la gloria. Este enunciado casa a la perfección, pese a utilizar la métrica del verso libre con la estética de la Ilustración. La Oda reúne los elementos literarios de la Ilustración con claros ecos prerrománticos, semejante a la poesía del segundo Parnaso salmantino. Se trata de una poesía didáctica, en la que encontramos una exaltación y alabanza de las novedades y descubrimientos científicos, en este caso la vacuna contra la viruela . Era la vacuna, no sólo un descubrimiento excepcional en el siglo XVIII, sino el recurso preventivo más importante de toda la historia de la humanidad. Por vez primera una enfermedad terrible podía ser evitada mediante una sencilla escarificación de cow-pox o pus vacunal de la vaca. El siglo de las Luces en el que la Ciencia fue exaltada como valor de progreso, y entre las ciencias la medicina, era lógico que la poesía se hiciera eco de este descubrimiento. La Oda de Quintana con el título A la expedición española para propagar la vacuna en América como también el venezolano Andrés Bello. Éste compuso la oda A la vacuna en endecasílabos asonantados dedicada como la de Quintana, a la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna (1803-1814) de Francisco Javier Balmis. (CRUZ GIRÁLDEZ, Miguel 2004). La Oda que figura en el apéndice es una primicia sobre la vacuna, en la que se emulan las anteriores, a la que cabria sumar las que los ingleses dedicaron a Edward Jenner. El propio Edward Jenner se ensayó como poeta de corte neoclásico en su composición Sign of rain. Las Odas tienen una finalidad didáctica, tema pedagógico del siglo XVIII, como también el “diálogo de un padre con su hijo de la vacuna” que está en la misma línea de divulgación y promoción pedagógica del nuevo descubrimiento jenneriano. A los numerosos poemas ilustrados sobre ciencia y medicina debemos añadir la oda de autor desconocido del Diario de Valencia. El poema recogido en el apéndice debe sumarse a los estudios anteriores (CEBRIÁN, José 1996). Son numerosos los poetas que encontraron en la medicina y ciencia, motivo de inspiración de sus composiciones, no sólo con fines literarios, sino buscando la vertiente didáctica y divulgadora. Entre los autores franceses pueden rastrearse composiciones a la vacuna de Jenner Entre los poetas del siglo XIX No fue infrecuente el elogio lírico de la vacuna, como ocurre con la obra de Casimir Delavigne, Poésies diverses, précédées d’un poème sur la vaccine [París, Edición de 1823], todo lo cual confirma nuestro anterior aserto. El poemario de Delavigne, en endecasílabos con rima asonante, supera con

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mucho en extensión y expresión literaria tanto la Oda de Manuel de la Quintana, como la anónima del Diario de Valencia. En Inglaterra encontramos asimismo claros testimonios de las composiciones, en forma de Oda a Jenner, como figura en la obra de John Ring, publicada en Londres en 1801, con el título A translation of Anteys´Ode to Jenner (RING, John 1801). El medico militar francés de Cambray, Anthelme Peysson nos ha dejado La vaccine. Poéme (Paris, 1820), El poema, de enorme extensión, en endecasílabos con rima asonante, constituye una amplia y exquisita composición, en la que su autor además de evocar el pasado de la medicina, loa el descubrimiento de Jenner. Sin duda, Peysson compuso una de los mejores poemas, ya en el romanticismo sobre la vacuna jenneriana. El poema de Peysson fue leído en sesión pública el 15 de Agosto en la Sociedad de Emulación de Cambray donde este médico-poeta ejercía en el destacamento militar de la ciudad. La composición de Peysson añade además una novedad, se trata de un médico-poeta, que supo expresar en lenguaje lírico el magno descubrimiento de la vacuna. Su impronta romántica es clara, matiz que le concede una enorme belleza y emotiva sinceridad. Cabría añadir otras composiciones como la de Antoine-Marie Gauthier-Désiles (1810): La vaccine, poëme qui a remporté le prix proposé par la Sociéte d’émulation de Cambrai, en décembre 1809.P. Blanchard et ce, Paris., 1810, este era un extenso poemario sobre la vacuna jenneriana, su valor literario mereció el premio de la Sociedad de Emulación de Cambray en 1809. No es sólo un poema, sino un poemario pues su extensión en varios centenares de endecasílabos, en rima asonante, son un prodigio de versificación. El poema viene precedido por una amplia introducción en la que fundamenta la composición en una amplia información de los grandes médicos del siglo XVIII. Contiene numerosas notas y un detallado informe de la Comisión encargada de juzgar el certamen poético. Es quizá una de las muestras más brillantes de un tema tan sugerente como poesía y vacuna desde la ilustración hasta el romanticismo. El interés temático de la vacuna en la composición poética llega hasta nuestros días, bastaría citar poemas de Daya Nandam o de Sherrel Halliday para corroborar nuestro anterior aserto. EL DIÁLOGO DE LA VACUNA. El diálogo como vehículo de divulgación científica no era nuevo en el siglo XVIII, sus antecedentes inmediatos deben buscarse en el siglo XVI, cuando se publican números libros de Porqués, en forma de pregunta y respuesta. Estos Porqués, de los que en España disponemos de numerosas colecciones, refiere Pilar Cueto Sánchez, (1990), hunden sus raíces en la Antigüedad clásicas, y tienen en Aristóteles uno de sus más firmes valedores. Sin embargo el pragmatismo y utilitarismo ilustrado revalorizó esta relación entre poesía y ciencia, uno de los casos más ilustrativos fue la Medicina como ciencia aplicada, que servía de modelo como demostración de la idea de progreso humano.

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En nuestro trabajo se incluye un valioso diálogo Entre un buen Padre, celoso del bien y conservación de sus hijos, y Don Vicente Vivas, Médico de Número Honorario del Real Exército, vecino de esta Ciudad redactado este médico Francisco Vivas. Es un diálogo ficticio que sirve, mediante el método de preguntas y respuestas, para divulgar elogiando las bondades de la vacuna. No es el primer texto dialógico de la Medicina española, en realidad cuando el diálogo alcanzó enorme predicamento fue entre los grandes humanistas del Renacimiento. Sin embargo en el Barroco y desde comienzos del siglo XVIII, algunos médicos, con afán didáctico, redactaron breves tratados a base de preguntas y respuestas, como textos que hemos estudiado de Manuel de Porras o incluso del preilustrado Martín Martínez entre otros. J. M PERALTA REGALADO, (2006) quien ha recogido las Cartillas de Boticarios del siglo XVIII, en forma de preguntas y respuestas, dirigidas a la superación de los exámenes preceptivos de la profesión. Conocemos la obra de Manuel de Porras Medula de Cirugía explicada (1737) en forma de cartilla de preguntas y respuesta, texto dialogado, con fines idénticos, es decir memorizar las respuestas para superar las pruebas que los habilitaban. Aunque el momento más brillante del diálogo en Medicina fueron los años del siglo de Oro. De modo concluyente refiere Beatriz Sánchez Hita (2014): “El género dialogístico posee una amplia tradición que se remonta a la Antigüedad Clásica; contó con un momento de marcado cultivo durante el Renacimiento, que se vio continuado por el periodismo y la sátira dieciochesca, y fue igualmente abundante en la prensa y folletos —sobre todo en los catecismos políticos— de la Guerra de la Independencia. El didactismo de las preguntas y respuestas lo convertía en un género proclive para la educación y difusión de saberes y para la enseñanza moral, tal y como puede verse en los subtítulos de los que aquí se refieren.” A finales del siglo XVIII, entre otros testimonios, Nazario Fernández de Castro dio a conocer unos Diálogos interlocutorios…Médico y Practicantes (Málaga, 1785), ejemplos que podrían incrementarse. Semejante carácter dialógico contienen las páginas de la prensa española del siglo XVIII. El médico y anatomista Martín Martínez nos ha dejado en forma de diálogos su Philosophía Scéptica (1730), varias veces reeditada, donde encontramos las disputas y opiniones entre antiguos y modernos, opiniones tanto el Aristotélico como el Cartesiano , el Gasendista., y el Escéptico. El género dialógico es el recurso que utiliza para contraponer las opiniones entre las diferentes doctrinas filosóficas. El diálogo supuesto, entre y padre y el hijo, en el Diario de Valencia, seguía un método didáctico a favor de la vacuna. Un excelente testimonio de nuestra exposición puede confirmarse en el libro de Ana Vian Diálogos españoles del Renacimiento (2010) en el que figuran destacados médicos humanistas como Francisco López de Villalobos, Juan de Jaraba, o Fernán Pérez de Oliva, nombres a los que cabria añadir muchos más y sobre todo la brillante prosa renacentista de Enrique Enriques en su Retrato del Perfecto Médico (1594), una de las obras más importantes de la Medicina del siglo de Oro.

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CONCLUSIONES. La selección de los textos de una colección documental considerable, se ha hecho con criterio personal, dado la limitación que exigen las normas editoriales. El periodismo de nuestro siglo XVIII acogió, por diversos motivos y bajo diferentes temas, la carta en forma de misiva, como género ficticio, en las más variadas materias y por autores muy diversos. El diálogo y el poema gozó de enorme presencia en el periodismo de la época, de las que testimonio el sucinto apéndice que cierra nuestra presente aportación a la introducción de la vacuna jenneriana en el antiguo Reino de Valencia, tema hasta ahora escasamente atendido. La Medicina tuvo una nutrida representación, y el tema capital de los años finales del Reinado de Carlos IV, fue el magno descubrimiento jenneriano que ha dejado un denso rastro en nuestro periodismo. En algunos casos las cartas misivas, comunicaciones y avisos, son originales de autores vinculados a la ciudad, en otras los “diaristas” se tomaban la libertad de escoger libremente de otros periódicos, como el Diario de Madrid, las más sugerentes noticias, incluyéndolas en su propio diario. Era una prensa como noticia, en la que la carta o aviso, fue uno de sus géneros, al menos el título, que gustaron los autores médicos de la centuria. Calificamos de “Carta” porque son misivas destinados a los comprofesores de medicina en la mayoría de los casos, también se puede calificar de divulgación. El hecho de llevar un destinatario concreto, les concede el beneficio de considerar estos papeles como cartas. La Carta como título en muchos casos podía encabezar opúsculos de corta extensión, como las Cartas que debemos a Francisco Llansol dirigidas a Antonio Hernández Morejón, tema en curso de estudio. Eran “Cartas” ficticias, hecho que también se produjo en los textos encabezaban la palabra “Ensayo”, que no eran ensayos reales como género literario. (Aguilar Piñal, Historia literaria del siglo XVIII, Madrid Trotta, 1996). El estilo de las “cartas” que reproducimos es sencillo, directo, claro alejado del gusto barroco, como corresponde a la prosa del siglo de las Luces. En el Diario de Valencia (9 de Septiembre de 1807) encontramos precisamente un artículo titulado “Las Cartas”, en que se subraya la importancia del género en la época que estudiamos. En las cartas comprobamos sus más cercanos amigos y compañeros como Francisco Llansol, pero también cómo Morejón estaba al corriente de los trabajos de Francisco Mitjavila, de los autores extranjeros y del periodismo de la época como los Diarios de Madrid, en los Semanarios de Agricultura, y otros Papeles Las normas de concisión nos obligan, muy a nuestro pesar, orillar otra documentación que consideramos muy valiosa en curso de realización, en ulteriores estudios daremos cumplida noticia de los capítulos más importantes de la introducción de la vacuna, temas cuyos títulos han sido anticipados en las páginas anteriores. Al final del trabajo se incluye la bibliografía consultada.

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DOCUMENTOS. [Los documentos que figuran en el apéndice proceden del Diario de Valencia, cuya fundación se debe al Barón de la Bruère, vizconde y señor de Brie, La Chausée y Grensi o José de Lacroix, (ROMÁN LÓPEZ, María 2012), mecenas que posteriormente, con el mismo interés fundó otros periódicos el Diario de Cádiz y el Diario de Sevilla. En la relación de suscriptores del diario valenciano figuraban entre otros, los médicos Antonio Hernández Morejón y Francisco Llansol. A lo largo de cuarenta y cinco años, salvo momentos convulsos de la invasión napoleónica el Diario de Valencia (1790-1835) informaba diariamente a la ciudad y antiguo Reino de Valencia, de aquí su importancia como fuente histórica.] [Se respeta la grafía original, salvo la puntuación] 1 Archivo Diocesano de Valladolid. Libros de Bautismos. Alaejos Parroquia de San Pedro. B 8º de 1766 a 1798. [Bautismo de Antonio Hernández Morejón] (Al margen superior): Antonio, hijo de Andrés Hernández y de Ysabel Morejón] “En once de Julio de mil setecientos y setenta y tres, Yo Dn. Manuel Aguado Presbítero y Capellán de la Yglesia de Sn Pedro de esta villa de Alaejos de licencia de Dn Antonio Hernández, asimismo Presbítero y Beneficiado y Cura de dicha Yglesia bauticé solemnemente, puse los santos óleos, y Alvas, e hice las demás ceremonias según forma de la Santa Yglesia Romana a Antonio hijo de Andrés Hernández y de Ysabel de Morejón su legítima muger y mis feligreses. Nació en siete de dicho mes. Abuelos paternos Francisco Hernández, e Ysabel Núñez; maternos Manuel Morejón y Cathalina Sanz Monroi; el Padre y abuelos paternos naturales de esta villa, la Madre y Abuelos Maternos naturales de las Pedrajas Obispado de Segovia, fueron padrinos Miguel López y Antonia Hernández a quienes advertí la obligación y parentesco espiritual que contrageron; diósele por abogado a San Miguel, siendo testigos Francisco Navas y Yldefonso López y para que conste lo firmé junto con dicho Sr. Cura y padrinos ut supra.

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Dn.Francisco Hernández (rubricado) Dn Miguel Aguado (rubricado) Dn Miguel López(rubricado) Archivo Diocesano de Valladolid. Libros de Bautismos. Alaejos Parroquia de San Pedro. B 8º de 1766 a 1798. [Bautismo de Antonio Hernández Morejón] 2 [Diario de Valencia 29 de Diciembre de 1796] Castellón de la Plana 18 de Diciembre. No permitiendo ya la experiencia dudar de la utilidad de la inoculación de las Viruelas, resolvió Don Tomás Bernat Cirujano actual de esta Villa [Castellón de la Plana] practicarla en el año 93. Principió por dos sobrinos suyos (para quitar todo el temor a las gentes) el uno de dos meses y medio, y el otro de dos años, y aunque no lo consiguió enteramente por un efecto de la preocupación e ignorancia, que hay todavía en este punto, logró sin embargo inocular con el más feliz suceso a más de cien personas de dicho Pueblo, y cinco en los lugares inmediatos desde la edad de 3 meses hasta de 5 años, sin haber muerto ninguno, ni ocurrir

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resulta alguna. Contribuyó mucho a vencer las preocupaciones, y desterrar el miedo, el exemplo del Brigadier D. Antonio Bermúdez de Castro, Gobernador en la dicha, inoculando dos hijas y un hijo, D. Luis Morquera Alcalde mayor, un hijo, D. Fausto Valles, Barón de la Puebla, cinco, D. Francisco Giner, Barón de Benicásim, después de haberle muerto siete hijos de viruelas naturales, inoculó a dos hijas, las que tuvieron felices, D. Antonio Vera, un hijo. D. Mariano Ferrer, uno. D. Christoval Mas, dos. D. Felipe Catalá, Regidor perpetuo, tres. D. Leandro Espín y D. Josef Sarti, ambos Ministros de Marina, un hijo cada uno. D. Miguel Pérez, Administrador del Correo, dos. El Dr. D. Bernardo Falcó, y el Dr. D. Vicente Goda, sin embargo de la preocupación que tenían sobre la inoculación, aquél inoculó dos hijas, y éste una. Advirtiendo que algunos de estos inoculados padecían una expulsión de erpes, y otros estavan en la dentición, y todos no sólo lograron unas viruelas felices, si que quedaron libres de sus accidentes, como en el día están robustos, y buenos. Remitiendo la inserción de este artículo en su Diario al Sr. Editor su apasionado seguro servidor, y Subscriptor. Q. S. M. B. Pedro Vicente Galabert 3 [Diario de Valencia 29 y 30 de Abril de 1802] DIÁLOGO Entre un buen Padre, celoso del bien y conservación de sus hijos, y Don Vicente Vivas, Médico de Número Honorario del Real Exército, vecino de esta Ciudad. P[adre]. Que quieren decir las voces de Vacuna, vacunar, vacunación, vacuno y vacunado? R.[espuesta] Como el invento es nuevo, lo son también los nombres y las palabras. La voz Vacuna significa la enfermedad, vacunar quiere decir contagiar la enfermedad, vacunación la misma operación, o inoculación de la Vacuna, vacuno es el fluido que sirve para esta operación y vacunado es el individuo a quien se le ha hecho la inoculación de Vacuna. P. Quien fue el inventor de la vacuna, cómo y a dónde? R. El inventor fue el Doctor Jenner, Médico inglés, destinado por la providencia para consuelo de la humanidad, y honor de la Medicina, Este hombre, sagacísimo observador, hallándose en Glocester [Gloucester] (Ciudad Episcopal de Inglaterra, y Condado del mismo nombre) supo por una casual conversación

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con un Pastor de Vacas, que estos animales tenían , ciertos granasen los pezones de sus tetas, que se pegaban o comunicaban a los que las ordeñaban, si por casualidad tenían alguna rozadura o excoriación en las manos. También indagó, que los tales no padecían viruelas, a pesar de que tuvieran contacto físico con los que las padecían, ni los mismos granos de las Vacas se les volvían a pegar, aunque siguiesen su oficio de sacarles la leche, y que este secreto se sabía entre aquellas gentes desde tiempo inmemorial, con cuyo motivo le ocurrió el admirable pensamiento, de que tal vez por este medio podría librara los hombres de la horrible epidemia de las Viruelas. En efecto, sus primeros ensayos llenaron todas las medidas de su primer concepto. Publicó el resultado de ellos con admiración y aplauso de todos, haciendo ver que la Vacuna preserva para siempre de las Viruelas. Estos mismos efectos se han notado en Génova, Francia, y la mayor parte de Europa; de modo, que es ya incalculable el número de vacunados con mayor felicidad. P. Es preciso que el fluido sea siempre de las Vacas? R. El vacuno no degenera nunca, siempre conserva su virtud, aun quando pase de uno en uno hasta el número infinito; y se puede asegurar, según ha demostrado la experiencia, que tomado brazo a brazo es más benigno, más segura la operación, e igualmente preservativo de las Viruelas que el que se toma de las Vacas. P. Qué es lo que se debe advertir en quanto al modo y el instrumento de hacer la operación? R. El instrumento más adecuado, según os franceses, y yo le uso, es la aguja, mayormente si tiene una hendidurita que remate en punta, y que ambos lados sean cortantes. Con ésta se toma el fluido, y se introduce baxo la epidermis como unas tres o quatro líneas, haciendo varios movimientos y direcciones hacia derecha e izquierda, sacándola un poco, y volviéndola a introducir para que se verifique el desprendimiento del fluido, y para mayor seguridad se apoyará el dedo sobre el instrumento antes de extraerle . Luego se tapará la picadura con tafetán inglés, o con el dedo de qualquiera de los presentes, para impedir la interceptación y contacto del ayre. Entre tanto se executan las demás picaduras, que deberá hacerse dos o tres en cada brazo, procurando no hacer sangre o muy poca, pues de lo contrario o no tiene efecto la vacunación, o es falsa e impropia, o sobrevienen supuraciones, exulceraciones &.Luego se pone un cabezal y una venda, y no se descubrirán hasta pasados tres o quatro días. P. Supuesto lo dicho ¿ qué se necesita para conseguir el fluido vacuno?. R. Son precisa dos circunstancias: la primera, conocer el tiempo y modo de tomas el fluido en su madurez y perfección, que será seguramente desde el día nueva al doce, antes de que se forme la corteza en el centro del grano. Así lo he practicado en los cincuenta y dos individuos que llevo vacunados, sin que haya dexado de prender a todos, excepto dos de ellos, que me reservo el porqué para

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decirlo a su tiempo. Se picará el grano en su elevado rodete, no llegando nunca a tocar el centro, y pasados algunos minutos aparece en cada picadura una gotita de un fluido claro, transparente, y limpio como el agua más pura, el que se empleará inmediatamente para vacunar a otro, y si se quiere guardar, se colocará entre dos cristales de la magnitud de una peseta, y bien tapados con cera alrededor, podrán conservarse por mucho tiempo, o transportarse a largas distancias, sin que degenere nunca. La segunda circunstancia es que el grano sea verdadero, y no falso, para distinguirlos se debe saber, que el verdadero le acompañan siempre la depresión u hoyo en el centro, e rodete elevado, y en la circunferencia un círculo llamado areola, de color de rosa. El falso o impropio se eleva en punta su centro, como otro qualquier grano que no sea de esta especie. P. Qué tal es la distinción del propio o legítimo al impropio o falso?. R. Es tan indispensable, que el legítimo preserva las viruelas, y sirve para vacunar, y el falso no preserva, ni aprovecha para vacunar. P. Para usar del fluido contenido en los dichos cristales ¿Qué deberá practicarse?. R. Se quita la cera sin calentarla, después se separan los cristales, y sobre la parte que está el vacuno, formado como un varniz (sic), se echa una gotita muy pequeña de agua destilada, y se disuelve el fluido con la punta del mismo instrumento con que se ha de hacer la inoculación, hasta que tenga la consistencia como de aceyte. Luego mojando bien dicho instrumento el fluido disuelto, se procede a la operación, obrando en lo demás según queda dicho, pero es preferible introducir de brazo a brazo, siempre que se pueda conseguir, por ser este el medio mejor y más seguro de vacunar. [Nota. El autor de este diálogo vacunará de brazo a brazo los días 29 y 30 de este mes [Abril], y 1 de Mayo]. P. Hay bastantes pruebas para asegurarnos que el verdadero grano vacuno preserva de las Viruelas? R. En mi concepto son ya tantas, y tan convincentes, que casi tocas al punto de evidencia o demostración. El Doctor Jenner, famoso inventor de este original descubrimiento, inoculó las viruelas naturales a muchos vacunados del Condado de Glocester [Gloucester], que habían tenido el grano vacuno diez, veinte, treinta y cincuenta años atrás, según constaba en los registros (1 Nota a pié de página) [En cada pueblo de Inglaterra se nota en un registro el nombre, día, y circunstancia de los que nacen, mueren, la enfermedad, singularmente si es contagiosa, como las viruelas. Se anota el día, mes y año, desde el primero que las contrae, y de este modo consta el número de los que padecieron la enfermedad, los que curaron, o murieron.]. y no uno tan solo que le prendiese la inoculación de las Viruelas. Repitieron los DD. Pearson, Simmans, Wooddwille, y otros Profesores de la gran Bretaña, semejantes experimentos. Todos salieron uniformes, constantes, y sólo sirvieron para confirmar los primeros. Entre millares de vacunados

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en España, y de los quales algunos han sido reinoculados inútilmente con las viruelas ¿no hubiera habido uno siquiera, que no hubiese sentido la acción de la funesta y activa de aquella cruel enfermedad, a no haber quedado por la Vacuna purificados y esentos (sic) para todo el resto de su vida? En este Reyno de Valencia se han vacunado muchos centenares, y a pesar de haber habido en los mismos Pueblos una epidemia variolosa, no se han verificado que un solo vacunado haya sido contagiado. Yo puedo asegurar que los dos insinuados que no les prendió la Vacuna, el uno se averiguó haber tenido anteriormente viruelas, cuyos vestigios o cicatrices se observan en su nariz, y el otro había sido ya vacunado, y se dudaba si un grano que tuvo fue verdadero, o no, porque cuando se me presentó para que lo vacunase, aunque tenía todavía el dicho grano, había formado la corteza, y no pude discernirlo. Estas contrapruebas son irrefragables, y todas las objeciones no son de ningún valor, no presentando exemplos en contrario. Y siendo eso así, como efectivamente lo es, este consuelo y júbilo será para un padre amante de sus hijos, verlos toda su vida sin deformidad en las facciones sentidos, y hermosura con que se dignó agraciarles el Criador desde su origen?. Y que beneficio tan singular experimentará el Estado, la población, y toda la sociedad? P. Será temible la trasplantación de alguna enfermedad de los irracionales a la especie humana? R. Extraña pregunta ¿No usamos en clase de alimentos y medicamentos las leches, las carnes, y otras substancias constitutivas de los irracionales sin que se haya comunicado alguna al género humano? Pues por qué se ha de tener sin fundamento alguna esta comunicación por toda la Vacuna? Desdudémonos y creamos, que sin con un Mahoma nacieron las viruelas, cruel verdugo de los inocentes, con un inmortal Jenner nació la Vacuna, triunfante libertador de la infancia (2) [Nota El Doctor Piguillem, en su Disertación titulada La Vacuna en España, en la pág. 29 dice nacieron las viruelas en el siglo 7º en el año que precisamente nació Mahoma]. P. En el curso de la Vacuna se padece algún síntoma que exija algún remedio? R. Por lo regular ninguno. En mis cincuenta y dos vacunaciones desde el día nueve a doce he notado alguna inquietud, vigilia, sueños perturbados, y un movimiento en el pulso, que no puede llamarse calentura. Y tuve ocasión de asegurarme bien de estos pormenores en un hermano mío, vacunado de edad de 22 años, cursante de Medicina, en quien fueron de tan poca consideración los dichos síntomas, que no le impidieron concurrir todos los días a la Universidad. Peo no dexa de ser esta otra grande prueba de las viruelas, supuesto que afecta toda la constitución, aunque de un modo muy suave, mediante este local estímulo, privándola así de ser susceptible de contagio varioloso, y no dudo quedase este enteramente abolido dentro de breves años, si se aceptase generalmente la vacunación.

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las?.

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P. Tiene riesgo de contagiarse la vacuna a los que no hayan padecido virue-

R. Por más que se coma, se duerma, y se tenga todo el contacto físico que se quiera con los vacunados, no se propaga sino mediante infición (sic) o vacunación. P. Sirve de algún obstáculo la Vacuna para curarse alguna enfermedad que por casualidad puede acontecer a los niños estando vacunados?. R. En tal caso de debe curar la enfermedad que ha sobrevenido, sin contar con la Vacuna, propinándole los remedios que estén indicados para aquella, porque esta sigue su carrera sin confundirse con la nueva. P. En quanto a las estaciones del año, y en el tiempo de la dentición de los niños, se deberá hacer alguna excepción? R. La Vacuna es ligerísima, benignísima, y sin peligro alguno, por consiguiente no le puede perjudicar el frío ni el calor. Así es, que el Doctor Piguillem ha vacunado en el corazón del invierno, y en lo más caluroso del estío, sin que haya mostrado irregularidad, anomalía, alguno considera en alguno de sus muchos vacunados. Está tan lejos de impedir la dentición, que antes bien la favorece. Yo puedo aducir tres niños, de mis vacunados, que en el curso de la vacunación salieron dientes molares y caninos, sin alteración alguna sensible de su constitución, siendo así que dos de ellos padecieron fuerte calentura, porfiados vómitos, y diarreas, que se vieron cerca de las puertas del sepulcro, a la salida de otros dientes antes de la vacunación. Advertencia. Este diálogo no habla con mis Comprofesores, que les considero suficientemente instruidos en lo que en él se trata, si sólo con los Padres de familia, para que despreocupados, adhieran a la vacunación, y hagan eñ debido aprecio a este don tan exquisito que les presenta la ciencia de la Medicina, para que libres sus hijos del Herodes más tirano y destructivo de la edad pueril, y vivan más, y vivan con menos deformidades en sus sentidos y miembros, para que aumentando así su felicidad y complacencia presente, preparen a su vejez todo el alivio, consuelo y apoyo que cabe en esta edad. D. Francisco Vivas. 4 [Diario de valencia 1 de Mayo de 1802] SEÑOR DIARISTA Quando creía que la Vacuna, hallazgo tan benéfico al género humano, estaría muy extendida en esta Ciudad [Valencia], estimulando con ella a lo restante

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del Reyno a seguir su ejemplo, he tenido el disgusto de saber, que pueden señalarse con el dedo los valencianos, y que se necesita efervescencia de una pluma más noble y terrible que la mía para desvanecer la infundada timidez de algunos Valencianos en sujetar a sus hijos a una operación tan inocente. Este disgusto patriótico estimula mi corazón a manifestar a Vmd los felices progresos de la Vacuna en el Valle de Abayda, para contribuir de algún modo a rasgar el velo de la preocupación, y disipar la timidez insinuada. Apenas leí en los Periódicos y libritos que han dado a luz algunos Amigos de los hombres, que la vacunación preservaba de la viruela natural, y que corría con la mayor rapidez las Naciones más ilustres de Europa, con patrocinio directo de sus Gobiernos, no perdoné a medio alguno de quantos pudieron contribuir al logro del virus vacuno, para beneficiar a la Villa de Benigánim, y darla [vallisoletanismo laísmo] un testimonio bien auténtico del zelo de mi oficio, y amor a sus naturales. Don Antonio Franseri, Médico bien conocido de la Corte, y en toda la península, franqueó un cristal a mi Padre político el Dr. Francisco Maseras, con el que empecé la vacunación en Benigánim, donde actualmente prosigue con el mayor tesón, contándose hasta ahora más de 350 niños de varias edades, que han pasado la viruela vacuna con la mayor felicidad, sin haberse notado en ninguno de ellos ligera calentura y dolor de sobacos que suele verse en los niños ingleses y franceses, ni algún accidente extraño de la Vacuna, con los que han intentado algunos sofistas esta benéfica invención. Todos ellos han ido por las calles en un invierno tan crudo, cuyo frío se ha señalado a un grado sobre cero en el termómetro. Bien pronto resonó el eco de la bondad de la Vacuna en todo el Valle de Albayda, y con la misma prontitud la solicitaron varios de sus pueblos. La Villa de la Ollería quiso pasara yo a vacunar, y en efecto fueron vacunados casi todos los niños de las casas más distinguidas con la misma felicidad que los de Benigánim. Igual éxito han tenido los que he vacunado en San Felipe [Xàtiva], Canals, Onteniente y Albayda. Últimamente los niños vacunados en Benigánim han sido han sido el órgano o medio de realizar las generosas intenciones del Excmo. Sr. Duque de Osuna y Gandía, habiéndoles yo llevado a dicha Ciudad, a solicitación del Gobernador, para que D. Andrés Ladarero, Comisionado de S. E. la propagara en sus Estados, de suerte que asciende el número de los que he vacunado en estos referidos Pueblos a más de 500 y su Vacuna ha sido más benigna que la inglesa y francesa. Algunos atolondrados, que no han visto la Vacuna, no paran de escupir veneno en la senda que conduce al honor a varios Médicos, penetrados de un íntimo amor a los hombres; y ya que no puede negar su existencia y benignidad, porque es una demostración ocular, intimidan al pueblo, haciéndole dudar de que la Vacuna preserva de la viruela natural.

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Prescindiendo de las observaciones de los sabios Médicos extranjeros, y algunos nacionales, entre quienes brilla el celosísimo Piguillem, que con el más escrupuloso examen, ha probado no haber exemplo hasta ahora, que un vacunado verdadero haya padecido después viruelas naturales. Puedo añadir en prueba de su preservación los hechos siguientes. En la Villa de Alcira, donde han introducido la Vacuna los sabios Médicos Larrea, y D. Francisco Llansol, mis amigos, ha habido una epidemia de viruelas bastante malas, sin que haya contagiado a ninguno de los 600 vacunados que se cuentan en dicha Villa. En Benigánim algunos niños la han tenido sporádica (sic), pero ha sabido respetar a los que han pasado la viruela vacuna. ¿Y habrá algún Valenciano, que después de estos hechos tan concluyentes, y contiguos a la Capital, no despierte del letargo de su preocupación, e infundado temor, y se esfuerce en dar un paso generoso, conduciendo a sus hijos a vacunarse , preparándoles un obgeto inmortal a su agradecimiento, y un motivo tan sólido de alabanza y eterna gratitud?. El amor a los Valencianos y el interés honroso de mi profesión, me precipitan a contextar (sic) con hechos prácticos a la pregunta especulativa del Imparcial hecha en el Diario del día 23 del próximo pasado, y descubrirle algunas observaciones particulares, que le lisongeen a ser un apasionado. ¡Dichoso yo, si mis débiles esfuerzos pueden conseguirlo, y contribuyo a acelerar una mudanza, que siendo general, es la más útil al estrado¡. B. L. M. de Vmd su atento Servidos Antonio Hernández Morejón, Médico Titular de la Villa de Benigánim. 5 Diario de Valencia 2 de Mayo de 1802. SEÑOR DIARISTA El grito de la filosofía y la razón vocea a todos los que meditan, especialmente a los Médicos encargados de la salud de los hombres, a publicar sus meditaciones y cálculos para alivio de la humanidad. Vmd ha dado una prueba de sensibilidad a este grito, en las reflexiones y preguntas insertadas en el diario del 23 de Abril, y mi respuesta qualquiera que sea, no es más que un esfuerzo de la misma, y un deber que me impone mi Profesión benéfica. Pregunta Vmd como puede adoptarse la doctrina de la vacunación, siendo tan ambigua sin decidir el punto seguro de sacar el virus para nuevos ingertos , y sin exponerse a frustrar la operación?

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Resuelvo a Vmd el problema, respondiéndole con las mismas palabras del Escrito de Tarragona, que con predilección nombra Vmd en el citado Periódico. “La práctica será el mejor maestro en este particular” pág. 39. He visto más 500 granos de Vacuna verdadera, y los 499 me han suministrado el virus en el punto de seguridad en qüestión, y creo que es más fácil el que un Vacunador práctico conozca el punto seguro de sacar el virus para reproducir la Vacuna, que señalar un experimentado cirujano la ocasión de rebentar un flemón. Siguiendo la naturaleza no puede malograrse esta oportunidad, que no es precipitada, dando dos o tres días de tiempo para aprovecharse de ella. Un grano vacuno tiene una existencia o vida particular, cuyos diferentes estados puede Vmd en la lámina que anda al frente del librito del Señor Piguillem (*)[Nota pie de pagina: La vacuna en España ] o mejor en el brazo del vacunado, quando empieza a los 3 ó 4 días después de la inoculación, que es lo regular. El virus está en sazón para multiplicarse desde el día 9 al 12, rara vez sale antes de este tiempo, pero si alguna vez se verifica, y la vacuna es verdadera, debe sacarse el virus 5 días después de la anticipación, y 6 ó 7 en el atraso, desde el punto en que empieza a distinguirse la vejiguilla o granito. Si sale el 2º o 3º días, puede cogerse el pus en el 7 ú 8 hasta el día 10 ú 11, si se atrasa, y no sale hasta el 6 ó 7 se coge el 13 ó 14, y así de los demás. En todos estos días de aptitud para extraer el virus, el grano manifiesta con distinción la depresión en el centro, y la areola carmelina que empieza a extenderse, que es casi mejor regla que pueda establecer sen el particular. Es más fácil sentir que explicar la gustosa sensación que causa un grano vacuno lleno de virus, y es tan difícil al que ha visto muchos, equivocarse, como fácil al que nunca ha vacunado, por esto dice el librito de Tarragona, que para nada se necesita más la observación, que para determinar este tiempo, y el que la tiene no encuentra contradicciones en los papeles que tratan del asunto. La reflexión prudencial relativa a apelar al tiempo, y esperar ulteriores eventos, que ya insertó en el Diario de Madrid el Señor Mitjavila, no le hará a Vmd fuerza si lee las Cartas familiares del celoso y erudito Piguillem, donde en la V. pág. 49 asienta, que tenemos bastante derecho, sin esperar más tiempo, para decir con seguridad que la Vacuna es preservativo perpetuo de la viruela natural. En efecto, me parece que en 50 años que transcurrieron desde que tuvieron la Vacuna los Vaqueros ingleses, a quienes Eduardo Jenner, ese Dios tutelar de la infancia, reinoculó la viruela natural, para asegurarse de su preservación, es bastante trecho para afirmar sin rebozo dicha proposición, mayormente si a éste se añaden los muchos exemplos de nuestra España, y su buena acogida en todas partes. Los demás reparos de Vmd con otros muchos que han inventado los Antivacunistas, han sido previstos mucho tiempo antes por los Médicos más famosos de Inglaterra y Francia, y se hallan en los libritos que tratan de la Vacuna respuestas

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abundantes, que perderían baxo el tosco rasgo de mi pluma el esplendor y fuerza que las caracterizan. Señor Imparcial: la razón acalorada persuade muchas veces cosas, a quienes cada día desmiente la experiencia. Los enemigos de la Vacuna dicen que su razón se resiste a creer, que un solo grano vacuno pueda suplir los muchos de la viruela natural, y la experiencia uniforme en toda Europa publica esta verdad. Lo mismo digo de la resistencia de Vmd respecto a la dentición, a preparar los inoculados y al estío. La operación es un juguete, y en medio de que no habiéndola visto ni practicado, puede no acertarse la primera vez, no necesita muchos instantes de aprendizaje, yo mismo la he hecho en mis vacunados, y me parece que qualquier Médico o Cirujano será capaz de hacer lo mismo. En Inglaterra se vacunan las mugeres y gente del campo unos a otros con una punta de alfiler o lesna. Si Vmd no ha pasado las viruelas, no dexe de vacunarse por el reparo de la mano diestra, que quando no quiera valerse de los muchos sugetos que habrá en Valencia que la tengan, yo me le ofrezco gustoso, y sin ningún interés, como lo he hecho en Benigánim, y le salgo garante que no se frustrará la operación, que sin prepararse no padecerá la menor incomodidad, que sacaremos virus en el punto apto de vacunar a otros, y sin esperar ulteriores eventos le aseguro también, que aunque en el siglo que viene le reinoculen a Vmd la viruela natural , quedará libre de ella. Esto enseñan hasta ahora los hechos, sin motivo de poner dudas, que recaygan al Pueblo. Las observaciones que sigan a este Periódico aclararán algo los temores de Vmd si se le ofrecen otras preguntas en la materia, a pesar de que mi contextación (sic) llevará siempre consigo el carácter poco apreciable de una producción juvenil, le responderá su afecto y obsequioso servidos. Q. S. M. B. Antonio Hernández, Médico de Benigánim 6 Diario de Valencia 3 de Mayo de 1802 SEÑOR IMPARCIAL Nada podrá serme ni más lisongero, ni más glorioso, si he conseguido satisfacer la pregunta de Vmd fixando sus dudas relativas a decidir el punto seguro de sacar el virus vacuno, para inocular de nuevo. Yo quisiera arrancar a Vmd del estado de imparcialidad, cambiándole en el de favorito de la Vacuna. Ella es acreedora a qualquier obsequio, su mayor delito

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(quiero decirlo a Vmd con el Doctor Piguillem) es hijo de su benignidad, e inocencia, tan uniforme en todos tiempos, que no el de la dentición, ni el excesivo calor del estío, ni la escarcha del invierno, ni la preparación de los vacunados, son inconvenientes para la vacunación, como Vmd piensa, La razón se obstina a esta persuasión, y a Vmd le dicta la prudencia lo contrario, pero a los Vacunadores prácticos los hechos constantes y uniformes en diversos climas les enseñan lo que yo digo. Créame Vmd señor Imparcial: el lenguage de la observación atenta, y el de los hechos, es el de la verdad. Entre mis 500 vacunados ha habido 7 ú 8 a quienes les han salido muelas y dientes en el tiempo de su Vacuna, sin ninguna novedad. La mayor parte se han inoculado en un invierno muy ageno a este templado y delicioso clima, con la misma felicidad han salido muchos otros en los excesivos calores del verano, como puede Vmd leerlo en el librito del Doctor Colon, con el primer informe de la Comisión central de París, y los demás que hay escritos en este ramo. De las dos advertencias del escrito de Tarragona, que están en la pág. 27 la una expresamente encarga, que el inoculando no deba cambiar de régimen, ni las amas de leche guardar dieta. Yo confieso a Vmd con sinceridad, que a ningún niño he preparado, y he advertido en algunos, que su organización física se ha mejorado después de la Vacuna. Una niña, a quien se le complicó la expulsión de sarna, cuyos granos vistieron el carácter de una Vacuna, con su depresión central, que me sorprendieron al principio, creyendo que la Vacuna sería una afección universal, se limpió de su expulsión, secándose sin llegar a supurarse ningún grano, y mejorando, a proporción que lo hacía la Vacuna, sin darla ningún remedio. ¿Acaso el virus vacuno recorrió todos los puntos de la máquina de esta chica, y castrando la acrimonia o el estímulo sarnoso, la hizo contraer su semejanza? ¿O pudo hacerlo sin menearse el brazo de la niña, encerrado en su granito? Mi íntimo amigo el Doctor Don Francisco Llansol [el subrayado es nuestro] me contó, que un niño que tenía lamparones, se había puesto mejor después de la Vacuna. Creo que estos hechos deberán alentar a Vmd a salir del estado imparcial en que se halla, la vacunación es proclamada en casi toda Europa, y ensalzada por sus Gobiernos, todos corren a ella, desde las Personas de sangre Real, hasta la plebe. Los que por emulación o por falta de examen han esparcido calumnias contra esta divina invención, reconocidos piensan ya de un modo enteramente opuesto. Las reflexiones que habrá Vmd leído en los Diarios de Madrid, en los Semanarios de Agricultura, y otros Papeles, aunque hijas de un buen celo, podían haber detenido a algunos de ir gustosos a vacunarse (lo mismo que las de Vmd) pero ya han caído enteramente, sirviendo para mayor triunfo de la Vacuna, y declarando

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que salieron de unas cabezas, que no discurrieron evitando el sofisma, después de esto, luego por esto. Concluyo: la vacunación en todos tiempos es la cosa más útil a los estados, cuyo poder dependiendo de muchos resortes, es uno de los más importantes la multitud de brazos que ella anualmente conserva, y esto no debe mirarlo con imparcialidad ningún Patriota. Dios guarde a Vmd muchos años, como lo desea su afecto y obsequioso servidor. Antonio Hernández. 7 [Diario de Valencia 3, 4 y 5 de Junio de 1802] Contestación de D. Antonio Hernández, Médico de la Villa de Benigánim al autor de la Respuesta satisfactoria inserta en los diarios de 13 y 14 de Mayo último. Señor Imparcial. A poco que se reflexione la respuesta satisfactoria, es fácil traducir que Vd., en medio de buen celo, y parcialidad que manifiesta a la Vacuna, no es amigo del todo de la vacunación, y que el título modesto de solicitar en este escrito nuevas especies, que panegiricen el Invento del Astro Británico, no es más que un velo, con el que intenta cubrir los tropiezos que Vmd, siembra en su propuesta, que pueden arredrar a los menos cautos de correr gustosos a uno de los más señalados beneficios del Omnipotente. ¡Dichoso aquél que trata de ser útil a sus semejantes, y mil veces afortunado yo, si me acompañara la erudición y sabiduría que Vmd, supone, para que manifestando al Pueblo valenciano la debilidad de las dudas de su satisfactoria, le estimulara a la vacunación , a fin de precaverle un día fatal , en que la trágica ruina de sus hijos, hechos carbón victimas de la viruela, le sirva de lección dolorosa, aunque inútil. Si no he tenido el gusto, señor Imparcial, de satisfacer las dudas que reproduce, relativas a la época oportuna de extraer el virus vacuno, no acrimino por esto a mi respuesta; estoy seguro que fue el instrumento de la verdad, que se presenta en la práctica por ella misma; y si Vmd la hubiera leído sin prevención, tomándose el trabajo de examinarla, vacunando algunos niños, no le hubiera quedado material con que teger su curiosidad; si no lo hace ahora tampoco en esta contestación seré tan feliz en persuadirla, como he sido en atinarla. El grano vacuno, lo mismo que todos los seres físicos, está sujeto como todos en su nacimiento y decurso a un orden constante, y a una ley que fixa (por más que Vmd se obstine a esta persuasión). La época oportuna de extraer el virus

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es la de su madurez, hasta que empieza a secarse, que sucede desde el día 9 hasta el 12 de la vacunación, como experimentará Vmd si en vez de entregarse a dudas imaginarias, coge la aguja de vacunar (*) [En nota: En estos días se vacuna con acierto en Madrid, Valencia, Cataluña, Francia, Inglaterra & sin más diferencia, que a unos vacunadores les gusta el 9 a otros el 10 y así de los demás.] Varias circunstancias particulares de localidad e influxo a su atmósfera, tegido más o menos fino de la piel de los vacunados, con otras pueden realizar alguna anormalidad en la ley general, pero tan lejos de haber ambigüedad, y contradicción de los Vacunadores que la han observado. Esto mismo indica que han sabido sorprender a la naturaleza en el tiempo oportuno, y que no hay la dificultad que Vmd piensa. Atendiendo a la regla que le di en mi respuesta, rara vez habrá equivocación, y aún sin ella, el que ha visto muchas veces los señales característicos del grano en la época de nuestra qüestión, no puede padecer engaño, así como no lo padecerá Vmd e distinguir si está madura o no una fruta que haya visto y observado algunas veces, aunque se la presenten al tiempo regular de su sazón. Sé que el arte de curar es muy difícil y complicado, y que para hacer observaciones se necesita el talento y crítica que formó el carácter de un Hipócrates, de un Sydenham, de un Boerhaave, y de un Piquer. ¿Pero qué tiene que ver que la vida sea breve, difícil el observar, y el arte extenso [Aforismo de Hipócrates] si el mecanismo de la vacunación se aprende en pocos instantes, y la observación de la época de extraer el virus es obra más de unas ojeadas, que de un largo estudio? Es verdad, señor Imparcial, no se halla en especulaciones apartadas del ente real, sino en el mismo grano vacuno, que debe tocarse o mirar algunas veces. La gente del campo, y las mugeres inglesas sin más lógica que la simple incisión, vacunan y extraen el virus en el tiempo oportuno. En Alcira una muger imitando a la inglesa, ha vacunado a un hijo suyo. A la vista de estas lecciones tan prácticas, me sonroseo cuando Vmd en un Pueblo de los más cultos de España, pregunta por segunda vez ¿Cómo hemos de determinarnos, sin exponernos a frustrar la operación? Cómo? Como han determinado casi todas las Naciones iluminadas con algún principio de cultura? Cómo Piguillem, celoso del bien y honor de su patria?.Como los sabios médicos de la Corte, y otros de nuestra España, Como la gente del campo? Parangonemos los frutos que han cogido de sus operaciones a ver si corresponden a los principios ambiguos de una vacunación como Vmd piensa; y dexando a un lado los cien mil vacunados que se cuentan en Inglaterra, Francia, Alemania, Rusia, Italia, Estados Unidos de América & no salgamos de nuestra península. Empecemos por Cataluña, y registre Vmd allí 3.000 vacunados en los primeros cinco meses que empezó la vacunación, tal es la actividad de Don Francisco Piguillem, a quien somos deudores los españoles de este beneficio. No cuento entre estos los 300 que había en Tarragona quando el Señor Smit escribió su opúsculo, ni otros muchos de varios Pueblos del Principado. Vea Vmd

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en Madrid el número incalculable. En Alcira, Benigánim y demás Pueblos, que han recibido la Vacuna de aquellos, se propaga con rapidez de día en día. Nuestras Gacetas anuncian parte de los correos los éxitos felices de la Vacunación, y últimamente el Diario en que Vmd dice concluyó su respuesta dice que en esa Ciudad [Valencia], en mes y medio y por un solo facultativo se han vacunado 174 sin haberse frustrado ninguna operación. ¿Son estos señor Imparcial, los efectos de unos principio ambiguos. Ah ¡. Las producciones de la imaginación son poco duraderas, y en todo tiempo han retrasado el nobilísimo Arte de curar. Las observaciones y tentativas para evidenciar la virtud preservativa de la Vacuna, las han dirigido unos Profesores, a quienes la Naturaleza, y un estudio temprano en las Universidades más famosas de Europa, les han dispuesto para ser dignos hijos de Esculapio, como lo solicitaba el Legislador de la Medicina Hipocrática, en su Ley, no puede disputársele el talento de observar, y que son Jueces legítimos en la materia que ha sentenciado. La tercera parte a lo menos de los vacunados en Inglaterra, ha sufrido todo género de contraprueba, ya con la inoculación de las viruelas naturales, ya acostándolos con variolosos, sin que ninguno las haya contraído. Pero este testimonio podría ser sospechoso diría Vmd por salir de la boca del interés. La Francia competidora de aquella nación en las luces y la cultura, penetrada de la importancia de esta qüestión, la más útil de quantas se han presentado al examen de los Médicos en muchos siglos, mandó establecer en París una Junta o Comisión de Médicos, encargada de hacer observaciones, y adquirir conocimientos sobre la Vacuna. El Dictamen de esta célebre Comisión, resultado de observaciones propias, es del más grave peso, ya por los conocimientos y talentos superiores de sus Miembros, ya porque no puede tildársele de interés nacional. El primer Informe que dio a la Sociedad de Medicina de aquella Capital, lleva al frente este epígrafe: “La Vacuna preserva de las Viruelas”. Escuche Vmd su lenguaje en la pagina 17: “Millares de vacunados han vivido, y viven en la más íntima comunicación con los variolosos, sin que ninguno haya contraidotas viruelas, y se puede hacer a los adversarios de la vacuna un desafío, el más formal, para que citen hasta el día, un solo hecho auténtico contrario a esta aserción”. Igual expresión puede repetir todos los Vacunadores de España. La autoridad, pues, de esta Comisión, y la del Doctor Colon en Francia, la de Jenner (con que reconocimiento pronuncio este dulce nombre ¡), Pearson Woodwille en Inglaterra, la de Decarro en Viena, la de Odier en Ginebra, la de Piguillem y otros Vacunadores en España, no puede destruirse por unos hechos tan circunstanciados , y de una autoridad semejante. Mientras yo quedo penetrado de esta Verdad, inspirando la mayor confianza en mis vacunados, recoja Vmd esas producciones en contrarío, autentíquelas , seguro que si vienen con este requisito, no las negaremos, que no cerrazón vivamos en una

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falsa seguridad, ni que la Gran Bretaña agasage a Eduardo Jenner con una pensión anual tan pingüe que se le acuñan medallas de oro para eterna memoria, y que se piense hacerle una estatua, que deba anteponerse a la de Newton ; y para que Vmd no se equivoque, y pueda decidir si negamos un hecho después de hecho, proceda con mucha reflexión e examinar el grano verdadero, porque todo nuestro asilo estriva (sic) , señales patognomónicos tiene, fáciles de conocer al que tiene la vista hecha. El grano falso no preserva de las viruelas, por eso los Ginebreses, a quienes se les envió desde Viena virus de escasa casta, la padecieron otra vez. Este acontecimiento desgraciado, lejos de disminuir el crédito de la Vacuna, contribuyó mucho a ensalzarlo; porque a aquella República, que jamás perdió las lisongeras esperanzas, consultó a Jenner, la [laísmo vallisoletano] envió virus verdadero, y desde entonces han quedado los Ginebreses bien satisfechos de la virtud de la Vacuna. Sólo falta resolver si la Vacuna es igualmente benigna inoculándola sin preparación de los vacunados, en la dentición y en la canícula, épocas que Vmd se inclina a respetar, y que a no tener la confianza que inspira la experiencia, qualquiera creerá ser un entusiasmo atropellarlas. Si el señor Imparcial en vez de abandonarse a su prevención y sentidos, que muchas veces se conspiran para ofuscarnos, se dedicara a buscar la verdad que solicita, no despreciaría los millones de egemplares en que se fundan los Vacunadores. La Medicina apoya sus esperanzas en hechos acertados, y si el acierto repetido puede justificar la conducta de los que han vacunado en todas las épocas en que Vmd teme, ayga aciertos tanto menos sospechosos, quanto son acaecidos en nuestra Península. “La antigua inoculación, dice el Autor del librito los Progresos de la Vacuna en Tarragona, pag. 42, “excluye varios casos, en donde su práctica es expuesta, tal es el embarazo, tan la dentición, tal qualquier caso de debilidad o poca salud. La Vacuna no repara en ninguno de estos casos, en todos ellos se puede practicar, y así se ha egecutado en esta ciudad [Tarragona]. Y en la misma página prosigue: “La inoculación antigua exigía preparación, régimen y estación a propósito; la de la Vacina no exige ninguna de estas circunstancias, sin preparación ni régimen se practica en toda estación, y sin salir de la canícula” que Vmd tanto teme. Sepa que la mayor parte de los que se vacunaron en Madrid en año pasado [1801] fue en el tiempo abrasador de la estación, como puede verlo en una carta impresa, que dirigió a sus estados el Excmo. Sr. Duque de Osuna, en donde refiere S.E. que tres hijos suyos fueron vacunados en 19 de Agosto, contándose entre los tres la Excma. Sra. Marquesa del Viso, con la notable circunstancia de hallarse en cinta, habiendo correspondido en todos tres el efecto a la feliz experiencia general. Si el Padre de la Medicina el grande Hipócrates, que tuvo un conocimiento tan delicado de la naturaleza, de las variedades de la atmósfera en todas las estaciones, y su influxo en la máquina de los hombres según las revoluciones físicas de la edad, existiera ahora no se detendría de vacunar en la canícula , aunque sobreviniera la

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dentición, penetrado de que la vacunación no es capaz (mayormente en España) de trastornar el curso de alguna dolencia , ni aún de la misma viruela su enemiga (si se ha contraído de antemano); no le arredrarían los enemigos de la salud, que a Vmd amilanan, antes al contrario, se utilizaría de ellos para dar a la Vacuna mayor realce , y como sabia bien el imperio de la naturaleza , en rebatirlos y vencerlos, quando hubiera visto el pleyto a su favor, los enemigos de la salud darían mayor crédito a sus vacunaciones, como sucedió en Tarragona, en el parage que cuenta el señor Smit de la hija del Gobernador D. Mariano Ibáñez. Si la brevedad de un periódico no me prohibiese la difusión sobre este particular ¡ qué campo tan vasto no quedaría aun abierto a mi pluma!. Diría que Vmd no está en estado de respetar ni contradecir la Vacuna en estas épocas sin haber llegado a experimentarla; diría que la Vacuna tiene el crédito bien puesto, hasta haber merecido la aprobación de nuestro augusto Monarca, que ha mandado a la Escuela de Veterinaria la produzca en las vacas que tenga a su cargo, y por consiguiente que no debe ya en ningún tiempo ni época dexar la vacunación por el crédito que la solicita, sino atender a las grandes intereses de la humanidad. Diría finalmente, que la mayor recompensa a que puede aspirar qualquier ciudadano, es la de ser útil a la patria; y que si Vmd quiere serlo al Pueblo valenciano, debe aquietar sus dudas, y hacerse vacunador. El sencillo mecanismo de la vacunación, tan preciosa a la humanidad, a la qual está unida la mejora de nuestra especie, y la conservación de tantas desgraciadas víctimas de las viruelas, no es privativa del resorte de los Sangradores y Cirujanos. Vmd tendrá mayor complacencia en ser por si mismo el instrumentos de la felicidad de sus vacunados, y quando las gentes lleguen a conocer bien que reciben, ofrecerán sus votos y bendiciones al Autor que se lo ha procurado, entonces creeremos todos que Vmd es amigo verdadero de la Vacuna. ¡Ojala, que estimulado por el espíritu patriótico que a mi me enciende, conspire el Imparcial parcial a los mismos deseos y fines a que yo encomiendo mis desvelos¡. Dios guarde a Vmd muchos años, para ser Vacunador, como lo desea su apasionado amigo. Q. S. M. E. Antonio Hernández. 8 [Diario de Valencia 3, 4 y 5 de Julio de 1802] Valencia 4 de Junio de 1802 (al margen). Pregunta Vmd como puede adoptarse la doctrina de la vacunación, siendo tan ambigua sin decidir el punto seguro de sacar el virus para nuevos ingertos, y sin exponerse a frustrar la operación?

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Resuelvo a Vmd el problema, respondiéndole con las mismas palabras del Escrito de Tarragona, que con predilección nombra Vmd en el citado Periódico. “La práctica será el mejor maestro en este particular” pág. 39. He visto más 500 granos de Vacuna verdadera, y los 499 me han suministrado el virus en el punto de seguridad en qüestión, y creo que es más fácil el que un Vacunador práctico conozca el punto seguro de sacar el virus para reproducir la Vacuna, que señalar un experimentado cirujano la ocasión de rebentar un flemón. Siguiendo la naturaleza no puede malograrse esta oportunidad, que no es precipitada, dando dos o tres días de tiempo para aprovecharse de ella. Un grano vacuno tiene una existencia o vida particular, cuyos diferentes estados puede Vmd en la lámina que anda al frente del librito del Señor Piguillem (*) [Nora pie de pagina: La vacuna en España] o mejor en el brazo del vacunado, quando empieza a los 3 ó 4 días después de la inoculación, que es lo regular. El virus está en sazón para multiplicarse desde el día 9 al 12, rara vez sale antes de este tiempo, pero si alguna vez se verifica, y la vacuna es verdadera, debe sacarse el virus 5 días después de la anticipación, y 6 ó 7 en el atraso, desde el punto en que empieza a distinguirse la vejiguilla o granito. Si sale el 2º o 3º días, puede cogerse el pus en el 7 ú 8 hasta el día 10 ú 11, si se atrasa, y no sale hasta el 6 ó 7 se coge el 13 ó 14, y así de los demás. En todos estos días de aptitud para extraer el virus, el grano manifiesta con distinción la depresión en el centro, y la areola carmelina que empieza a extenderse, que es casi mejor regla que pueda establecer sen el particular. Es más fácil sentir que explicar la gustosa sensación que causa un grano vacuno lleno de virus, y es tan difícil al que ha visto muchos, equivocarse, como fácil al que nunca ha vacunado, por esto dice el librito de Tarragona, que para nada se necesita más la observación, que para determinar este tiempo, y el que la tiene no encuentra contradicciones en los papeles que tratan del asunto. La reflexión prudencial relativa a apelar al tiempo, y esperar ulteriores eventos, que ya insertó en el Diario de Madrid el Señor Mitjavila, no le hará a Vmd fuerza si lee las Cartas familiares del celoso y erudito Piguillem, donde en la V. pág. 49 asienta, que tenemos bastante derecho, sin esperar más tiempo, para decir con seguridad que la Vacuna es preservativo perpetuo de la viruela natural. En efecto, me parece que en 50 años que transcurrieron desde que tuvieron la Vacuna los Vaqueros ingleses, a quienes Eduardo Jenner, ese Dios tutelar de la infancia, reinoculó la viruela natural, para asegurarse de su preservación, es bastante trecho para afirmar sin rebozo dicha proposición, mayormente si a éste se añaden los muchos exemplos de nuestra España, y su buena acogida en todas partes. Los demás reparos de Vmd con otros muchos que han inventado los Antivacunistas, han sido previstos mucho tiempo antes por los Médicos más famosos de Inglaterra y Francia, y se hallan en los libritos que tratan de la Vacuna respuestas

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abundantes, que perderían baxo el tosco rasgo de mi pluma el esplendor y fuerza que las caracterizan. Señor Imparcial: la razón acalorada persuade muchas veces cosas, a quienes cada día desmiente la experiencia. Los enemigos de la Vacuna dicen que su razón se resiste a creer, que un solo grano vacuno pueda suplir los muchos de la viruela natural, y la experiencia uniforme en toda Europa publica esta verdad. Lo mismo digo de la resistencia de Vmd respecto a la dentición, a preparar los inoculados y al estío. La operación es un juguete, y en medio de que no habiéndola visto ni practicado, puede no acertarse la primera vez, no necesita muchos instantes de aprendizaje, yo mismo la he hecho en mis vacunados, y me parece que qualquier Médico o Cirujano será capaz de hacer lo mismo. En Inglaterra se vacunan las mugeres y gente del campo unos a otros con una punta de alfiler o lesna. Si Vmd no ha pasado las viruelas, no dexe de vacunarse por el reparo de la mano diestra, que quando no quiera valerse de los muchos sugetos que habrá en Valencia que la tengan, yo me le ofrezco gustoso, y sin ningún interés, como lo he hecho en Benigánim, y le salgo garante que no se frustrará la operación, que sin prepararse no padecerá la menor incomodidad, que sacaremos virus en el punto apto de vacunar a otros, y sin esperar ulteriores eventos le aseguro también, que aunque en el siglo que viene le reinoculen a Vmd la viruela natural , quedará libre de ella. Esto enseña hasta ahora los hechos, sin motivo de poner dudas, que recaygan al Pueblo. Las observaciones que sigan a este Periódico aclararán algo los temores de Vmd si se le ofrecen otras preguntas en la materia, a pesar de que mi contextación (sic) llevará siempre consigo el carácter poco apreciable de una producción juvenil, le responderá su afecto y obsequioso servidos. Q. S. M. B. Antonio Hernández, Médico de Benigánim 9 [Diario de Valencia 29 de Junio de 1817] Al doctor Genner, descubridor de la vacuna. ODA Vencí, triunfé, prorrumpe alborozado El campo vencedor, y de la gloria Al difícil sagrado Cubierto de laureles, la victoria

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El rayo de Mavorte ha colocado Que el cielo en el mundo disipó en su ira. ¿Y es bien que en su alabanza Suenen las cuerdas de la dulce lira Cuando ¡Oh rubor se mira Sin el canto de honor que le es debido, En que a la Esposa fiel ha conservado El hijo tierno de su amor le ha dado? ¿Quién vidas tantas a la patria diera Y acabó con el mal, que a la belleza En fealdad horrible convirtiera? Yo su vate seré, venid hermosas, Mi lira coronad con mirto y rosas. No ya las flores, Que produjo lasciva primavera Perderá sus olores, Sus matices variados, de esmeralda Ornato de tus sienes, bretón sabio; Eterno el himno que entonó mi labio. Escuálida dolencia, que dolores Y triste palidez, y olor de muerte Al lecho del placer apetitoso, Do mil y mil amores Por la voz de las gracias nos convidan Ocultara cruel; con pecho duro, Después de sazonado El fruto del querer tierno y sabroso, Su tósigo respiras en el instante Roba sus gracias al objeto hermoso, O vejez prematura le condena Que de espinas sus días ha sembrado. O el brillo de sus ojos apagados, O cebándole más su lozanía Cruda le desplomó desde la cuna Del helado no ser al yermo oscuro. ¿No te detuvo su inocencia? ¡Impía! ¿A qué verle nacer y la esperanza Que al rayar de su aurora concebimos? ¡Oh¡ cuanto más valiera Que el cariño jamás gustos hubiera ¡

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Más tal peste acabó, que Genner pudo Su fiereza domar, burlar la muerte Con saludable herida, Simulacro de mal, fuente de vida Venid, venid hermosas Su frente engalanad con mirto y rosas Salud zagales del feliz Glocester, Vuestras frescas mejillas nunca ajadas Que aún en la anciana madre resplandecen Miró el observador, no vido en ellas De la inhumana el sello horrible, Ni en el joven notó sus tristes huellas. Fue un abril y otro abril y nunca viera, Que el genio destructor compareciera. Era desconocido su nombre, sus estragos matadores. ¿A qué benigna estrella le han debido Los jóvenes del valle habitadores Que el veneno fatal no haya cundido? Esto pesaba el físico en su mente Deseo vehemente De apurar el arcano le animaba Solícito y sagaz realizaba Buscando diligente. Velludas tetas De las bacas (sic), que leche destilaban Marchitarse encontró, y entre los pastores Que el depurante efecto propagaban. Si explorador audaz les ha preguntado Con hierro do viruelas escondía Inerte no prendía Cual sobre el agua círculo trazado Que apenas se marcó, queda borrado. ¡Oh¡ virtud peregrina Hallar un mal en otro peregrina ¡ Fueron los siglos de lustrosa gloria ¡Oh¡ si en ellos nacieras Y bien tamaño hicieras Te erigiera una estatua agradecido El hombre, y te adorará Esculapio fue un Dios, también lo fueras Habrías templo y ara

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En Pafos do reside la belleza, Juraría su fe y su terneza La amable juventud en tus altares, Con eternos loores Tu feliz invención proclamarían Festivos los amores, Cuando el tálamo dulce de himeneo Dos férvidos amantes se abrazasen Hermosos a la par y recordasen Que sus gracias a ti todos debían Aunque menos heroicos nuestros días Ingratos no serán, tu invento sabio Irá de lado en lado Y eterna adoración en orbe todo Dará a su bienhechor. Cuando la muerte Separa al viejo padre de los hijos Que el lecho venerable le rodean, Feliz, dirá, es mi suerte Pues que en vosotros tengo asegurada Mi familia y mi nombre, todos, todos Cuantos renuevos juventud me diera Disfrutáis de la luz, no tan felice Mi muerto padre fuera, Hube una hermana, yo, la más hermosa Y la robó en su flor con saña impía La epidemia voraz que reinó un día Salud al Salvador, salud y gloria. Y al referir la historia Del siglo que acabó los nobles hechos Entre mil héroes que su lustre tienen Fatuo, más fatuo que la débil llama De los tristes sepulcros que contienen Sus restos miserables ya desechos, la luz que lanza, Vida esparce do quier, dígalo el campo Que tantos brazos a su industria debe Tantas las artes que el trabajo cría El bien universal será su gloria Eterna, cuanto el bien, en su memoria. [Autor oculto]

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10 [Diario de Valencia 23 de Abril de 1802] Paralelo de las Inoculaciones. La Inoculación no es otra cosa que una transplantación de la viruela de un cuerpo varioloso a otro que no lo está. En el cuerpo humano existe materia oculta, apta para brotar. Después de descubierta esta enfermedad, lo convence la erupción espontánea, su propagación contagiosa, y la inoculación. Esta se divide en humana y vacuna, aquella que desde el año 1721, se extendió por Europa, ha sufrido continuos debates, especialmente desde que el grande Piquer dio su dictamen contra ella, y Antonio de Häen imprimió una nerviosas y juiciosas proposiciones tan terminantes, que primero murió que tuvo el consuelo de verlas rebatidas, por cuyo motivo se mantuvieron muchos indecisos y vacilantes, sin resolverse a abrazar este método, siempre recelosos de los funestos efectos que en algunos producía el ingerto, sin embargo de las felicidades que prometían sus Patronos, que por fin se vieron precisados a confesar algún contratiempo, aunque infinitamente menor que el de la enfermedad misma. El nuevo invento de la vacuna se ha remontado de modo, que triunfa de toda viruela, preservando de ulterior insulto, y desterrando tal vez esta plaga, sepultando la primitiva inoculación como arriesgada. Este apreciable hallazgo inglés, sacado de la observación y maduro examen del inmortal Jenner, ilustra nuestra era, legando a los venideros un manantial perenne, benéfico, y siempre propicio a la humanidad, debiendo apreciar a proporción de su inocencia, y a la seguridad de ser la misma naturaleza su autora. El paralelo entre ambas inoculaciones inclina la balanza a la vacuna, porque no consta haber degradado desde su origen, antes si extendiendo su bondad a proporción de la solicitud con que anhela a su execución; y aunque las mismas felicidades prometía la primitiva, se fueron desvaneciendo por los hechos y registros; y así se halla hoy en Europa convencida de su preferencia decisiva, afianzada con repetidos ensayos, todos felices, sin recelo de contratiempo, supuesto que los experimentos que han llenado completamente los presagios de los Patronos , y el deseo de los interesados. Con todo, en obsequio de la verdad será lícito exponer, que como las pensiones se hallan expuestas a los reveses, sin ofender la gravedad de las prensas, es prudencia ceñirse a lo ocurrido hasta ahora presente, y esperar ulteriores eventos, mayormente executándose esta operación sin mano diestra, sin preparación y en toda ocasión. Si se cotejan los escritos, se hallará, algunas contradicciones en el tiempo del ingerto, lo que convendría aclarar, para mayor seguridad. La legitimidad del

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fluido lo decide todo, de otro modo brota viruela espuria, nada segura, antes si expuesta a nueva invasión natural, o vacunada. Algunos señalan el día octavo y nono como puntos esenciales en que se halla la buena condición del fluido y excluyen el día décimo, como que se disipó la legitimidad y ocasión de su bondad, y por consiguiente la vacunación de este día no impidió viruela natural en algunos, y artificial en otros. El docto escrito de Tarragona la determina y coloca entre once y duodécimo, y alguna vez entre el octavo y el diez y seis. En vista de esto, pregunto ¿ Cómo se puede adoptar una doctrina tan ambigua, sin decidir el punto seguro, y sin exponerse a frustrar la operación? En quanto a la estación, siempre creo ser prudencia elegir el tiempo más propicio a la salud pueril, y por consiguiente, siendo el estío declarado enemigo contra, los inocentes, parece acertado separarlo para la execución, como época en que pueden mezclarse muchos accidentes propios de la edad, y que tan vez agravarán o inutilizarán qualquiera oficiosidad, especialmente en un asunto tan interesado. Últimamente, la dentición, que por si sola arrastra tantos individuos al sepulcro, parece deberse respetar, por ser un punto en que la naturaleza batalla con un enemigo superior a sus fuerzas, y así sería muy arriesgada la vacunación en este periodo, especialmente en el tiempo de calor, quanto son más sensibles y funestos sus efectos. El Imparcial.

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SESIÃ&#x201C;N NECROLOGICA

IN MEMORIAM DEL ACADÉMICO DE NÚMERO ILMO. SR. DR. D. PELEGRIN MARTÍNEZ BAZA Ilmo. Sr. Dr. Antonio M.ª. Mateo Gutiérrez1 Académico de Número

juanriepal@telefonica.net Necrológica pronunciada el día 15 de mayo de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 433-448

Excelentísimo Sr. Presidente y miembros de la Junta de Gobierno; Excmo. Sr. Presidente de la Audiencia Provincial; Ilustrísimos señores Académicos; Distinguidos colegas, Señoras y Señores. Una vez más subo a esta tribuna para glosar la figura de un Académico. Una vez más, y ya van cinco, se reaviva el sentimiento de pesar por la desaparición de un hombre ilustre al que hoy dedicamos esta semblanza. El concepto “semblanza” viene definido por la RAE de la lengua como: “Retrato o bosquejo biográfico de una persona”. Si analizamos el término “retrato” nos quedaríamos con la “descripción de la figura o del carácter de la persona biografiada”. Si analizamos el término “bosquejo” nos diría que tenemos una “idea vaga o preliminar de algo”, en este caso de su biografía. Efectivamente, cuando comencé a documentarme sobre la vida y obra del Dr. Martínez Baza debo confesar que tenía una idea “vaga” sobre ella y totalmente “preliminar”. Al ir acumulando información comencé a darme cuenta de la importancia del encargo recibido de esta Academia para intentar “retratar adecuadamente la figura y el carácter” del Dr. Pelegrín Martínez Baza a quien hoy dedicamos esta sesión tras su reciente fallecimiento. Cuando estos tristes acontecimientos se producen uno se pregunta cual haya podido ser el balance de una vida y, en el caso de los médicos, cual pudiera haber sido el legado científico o su aportación a la Sociedad, razones todas por las que mereciera ser recordado con posteridad.

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En términos deportivos, consideramos que un árbitro que pasa desapercibido ha realizado una labor excepcional. No es este el caso para resumir el balance de la vida de un médico. Ninguno de los cuatro Académicos que he tenido el honor de glosar pasaron desapercibidos, como tampoco lo hiciera el Profesor Pelegrin Martínez Baza al que hoy rememoramos. Todos ellos aportaron lo mejor de sus vidas al progreso médico, tanto en el aspecto asistencial como en el investigador o en el docente, y, en el caso del profesor Martínez Baza, en las tres vertientes a la vez: asistencial; como curador de enfermos; investigador, como buscador de la verdad mediante el análisis del cuerpo humano y como docente enseñador del arte de la medicina al servicio de la justicia. Nos ocuparemos de estas facetas más adelante. Al tratar de elaborar este discurso consideré difícil y arriesgado, exponer ante un auditorio, como el aquí presente, las cualidades de una persona con la que solo he convivido estos últimos años. Por este motivo, y para cumplir el cometido académico de hacer su semblanza, algunos datos que yo pueda exponerles han sido recogidos de sus allegados, de sus compañeros de trabajo, de profesores o de su propia familia, escuchando o leyendo sobre lo que de él se ha dicho o escrito. Su hija Mercedes, Académico de Número de esta Corporación, en su discurso de ingreso, y en los párrafos de agradecimientos, atribuía a su padre y cito textualmente: “grandes cualidades humanas y profesionales como su enorme espíritu de trabajo, sacrificio y responsabilidad, atributos que le valieron llegar a lo más alto en su profesión”. Nuestro inolvidable maestro el Profesor D. Antonio Pérez Casas, en el discurso de recepción de Pelegrin como Académico de Número, escribió: “El deseo de perfeccionamiento en la medicina que tiene Pelegrin es admirable y se ha manifestado en todos los momentos de su trayectoria vital”. Y añade “Consciente de que el poder de captación hacia los alumnos solamente se consigue con el ejemplo, Pelegrin Martínez Baza enseñaba a trabajar, trabajando”. En otra parte de su discurso, Pérez Casas afirmaba: “Martínez Baza es un buen maestro de la Medicina Legal, porque sabe, enseña y ama. Simpatiza con ella, porque ama el campo del conocimiento científico al que se ha entregado”. Creo que no debo ser yo quien añada una sola coma a esta percepción, y menos viniendo de quien vino. Amigos comunes en la judicatura le han definido como “Riguroso, implacable e irrefutable en sus informes o dictámenes periciales” Desconozco otras opiniones que de Pelegrin pudieran tener los estamentos de la justicia con los que compartió tarea durante tantos años, pero me basta un hecho para suponer una relación afectuosa y respetada. Y este hecho fue la comprobación personal de la presencia de las más altas autoridades jurisdiccionales de nuestra ciudad en el triste día de su funeral y entierro.

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Además de estas opiniones de compañeros o allegados, por fuerza ha debido existir otra faceta del Pelegrin desconocido, de la persona que realmente era cuando se encontraba en su ambiente más íntimo, fuera de sus juzgados, de su cátedra o de cualquiera otra actividad profesional, incluida la de Académico de esta Corporación. Y esta faceta, diríamos privada, solo la pueden describir sus familiares y amigos, los que compartieron sus alegrías y sus tristezas, sus fracasos y sus triunfos. Ellos podrían añadir muchas más cosas a este modesto relato. Si, insisto, ha habido un Pelegrin desconocido, un Pelegrin que, en el discurso del día de su ingreso en esta Academia, allá por Mayo del 81, se preguntaba “¿Qué habré hecho para llegar hasta aquí?”. Y el mismo se respondía: “Acaso no lo sé, acaso nada, solo vivir honestamente”. “Vivir honestamente”… Buena respuesta. ¡Casi nada para los tiempos que nos toca vivir…! Sus compañeros de Academia conocimos un poco al “otro” Pelegrin. Al hombre discreto, aparentemente callado, conocimos al que acudía asiduamente (casi siempre acompañado por su familia) a los Actos de esta Corporación; conocimos al que comentaba sabiamente las aportaciones escuchadas, o al que añadía algún aspecto de interés para el debate siempre con su tono amable y en voz baja, porque es sabido, que “solo los hombres que no tienen nada que decir hablan a gritos” …. “Vivir honestamente”... En esta frase se podría resumir su aventura vital, tanto en el plano familiar como en el propiamente profesional de médico forense. Y esta virtud, la de la honestidad, seguro que habrá sido una prueba muy valorada por el Juez Supremo previamente a su entrada por la puerta de la Eternidad, puerta a la que, como dijera Tagore: “Salga Dios a recibirme con las flores de mi pasado frescas en su cesto” Estoy seguro que el Divino Juez, conocedor de todo lo que Pelegrin hiciera, habrá salido a recibirle con un perfumado ramo de azucenas… Nuestra Academia ya ha tenido tiempo de forjarse su propia historia. Para algunos se nos va haciendo “mayor”. Para otros recientemente incorporados goza de una juventud envidiable. Ha cumplido más de dos siglos de existencia y faltan pocos años para que se cumpla su tercer centenario en 2031. pero eso sí: sigue siendo extraordinariamente dinámica y en este dinamismo incluimos el concepto de renovación que forzosamente sufre. Académicos que se van y Académicos que llegan. Y el periodo de permanencia de cada nombre, de cada persona dentro de esta Institución se nos antoja corto, muy corto, cuando desde este atril asumimos el deber de recordar las vidas de aquellos que durante años nos acompañaron y que ya se fueron.

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Vieja Academia sí, pero joven y activa cuando se trata de manejar la experiencia y el saber médico y de exponerlo para conocimiento de sus integrantes y de aquellos profesionales interesados. El Dr. Gregorio Marañón describía a una Academia Médica como “Un organismo joven, de propulsión, de lucha, y no únicamente un Templo donde se exhiba la iconografía de viejas glorias nacionales”. Nos llama jóvenes y a la vez viejos. Nos llama luchadores a unos y “glorias nacionales” a otros… Y tiene razón. Las Academias como los hombres, recogen su historia, su acontecer biográfico medido por el paso del tiempo, con horas unas veces jubilosas y otras amargas, en las que la “antorcha del saber” pasa de una mano a otra mano, de una vieja gloria a un joven luchador, pero su llama encendida, rutilante, resplandeciente como una estrella mantiene el fuego sagrado que se transmite de Académico viejo a Académico joven, o si se quiere, de Académico desaparecido a Académico recién ingresado. Hoy nos toca recordar al Dr. Pelegrin Martínez Baza cuya “antorcha del saber” ya ha pasado a otra mano, la de su hija Mercedes, quien tuvo la satisfacción de recibirla poco tiempo antes de la muerte de su padre. Precisamente, hace unos días, y siguiendo el acontecer biográfico de nuestra Academia, vimos llegar a dos nuevos miembros (a los que deseamos una larga y fructífera permanencia) y en uno de aquellos Solemnes Actos de Recepción, escuché a Mercedes lamentarse de lo que hubiera gustado a su padre verla asistir por primera vez como Académico de Número, a su primera solemnidad corporativa. Unos Académicos llegan y otros se nos van. Y nosotros, los que fuimos sus compañeros, pronunciaremos discursos, tristes discursos, con ánimo de consolar, infructuosamente me temo, a quienes han sufrido la pérdida del ser querido. Tristes discursos… Que dulce y tiernamente describe el poeta esa tristeza cuando escribe: “Ha muerto un hombre honrado, un corazón leal, un buen amigo. ¡Y que esposo perdió la pobre esposa, y que padre sus hijos!.. . ¡Que solo está ese hogar! ¡Como volaron las alas que cubrían ese nido…!” (Rubén Darío) El Evangelista San Lucas, nos dice que unos días después de la crucifixión de Jesús de Nazaret en el Gólgota, “Unas mujeres se acercaron a su sepulcro y encontrando movida la puerta que daba acceso a la cámara funeraria entraron y no hallaron el cuerpo de Jesús. Y habiendo quedado perplejas por esto, he aquí que se presentaron a ellas dos varones con vestidos deslumbrantes. Como ellas se asustaran, ellos les dijeron ¿Por qué buscáis entre los muertos al que vive?” Tratando de responder a esta pregunta y extrapolando las situaciones, los personajes y los tiempos, no quisiéramos que nuestro recordado Pelegrin per-

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maneciera en su sepulcro sino más bien que las “alas que cubrían ese nido”, representadas en su alma, su espíritu y su recuerdo, no queden en la fría tumba de Las Contiendas…. Como María de Magdala, Juana o María la de Santiago, no busquemos entre los muertos al que vive …porque su alma y su recuerdo siguen viviendo entre nosotros. Y con esta finalidad, la de recordar, desearía relatarles algunas pinceladas de la obra, la importante obra, de nuestro compañero, palabras que, lógicamente, siempre serán incompletas dada la ingente tarea que desarrolló durante su paso por la vida. “Deje palabras quien quiera que sin obras nada queda, porque palabras y plumas dicen que el viento las lleva” Ya Confucio en tiempos muy lejanos afirmaba: “Los grandes hombres son modestos en el hablar pero abundantes en el obrar”. Y este fue el caso del Dr. Martínez Baza Pero vayamos con los recuerdos y las pinceladas: Conocí a Pelegrin en el último curso de mi carrera allá por los años 196465. Por aquellos tiempos, la Medicina Legal era una asignatura temible. Se decía entre los estudiantes que era mejor matricularse en Zaragoza o en Madrid, porque las posibilidades de aprobarla aquí eran muy reducidas. Compañeros míos, repetidores lógicamente, no paraban de contar anécdotas sobre el tipo de examen oral y las endemoniadas preguntas a las que eran sometidos, dadas las peculiaridades y extrema dureza interrogadora, casi policial, del médico forense y Catedrático de Legal Dr. Jesús Fernández Cabeza. Así que, los más avispados, trataban de entablar relación con los alumnos internos y profesores adjuntos de la asignatura y dedicar gran parte de su tiempo a pulular por las dependencias de la Cátedra y tragarse autopsias mañana, tarde y noche (si fuera preciso) para demostrar con hechos un interés por la asignatura que ablandara al examinador…y evitarse viajes a las riberas del Ebro o del Manzanares. Por allí andaba un joven Profesor adjunto, que, lógicamente, y por su juventud, no generaba tanto respeto y sobre todo, no infundía tanto terror a sus alumnos y colaboradores. Bueno, quizás no tanto, pero algo de terror sí que infundía. Y ya pueden suponer a quien me refiero… Pelegrin describía a su Maestro, el Dr. Fernández Cabeza, como hombre que “meditaba enormemente las calificaciones que tenía que dar dejando de lado todo mal entendido paternalismo al objeto de que las calificaciones fueran las más acertadas posibles”. Creo que, entre líneas, empiezan Vds. a comprender lo de tener que viajar a Zaragoza o Madrid….

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Con esta definición de su maestro, Pelegrin asumía la dureza y la exigencia de la asignatura por lo que el alumno tenía bastante difícil aquello de obtener una calificación “acertada” …. En este ambiente de rigurosidad se desarrollaron sus primeros años como docente y fue allí, en la Catedra de Medicina legal donde recibiera su primera antorcha del saber médico, esa antorcha de la que tanto hablaremos, y la recibió de manos del Profesor Fernández Cabeza, maestro suyo, y profesor mío de Medicina Legal. Finalizada mi propia Licenciatura y superada la Medicina Legal, sin necesidad de viajes para aprobarla, mi rumbo profesional se encaminó hacia objetivos muy diferentes. Ello no fue óbice para que tuviera un nuevo contacto con Pelegrin cuando decidí realizar el Curso de Medico de Empresa, Curso del que fuera Profesor como Director responsable que era de la Escuela de Especialización en Seguridad. Eran aquellos mis primeros años de postgraduado en los que también realicé los Cursos Monográficos de mi doctorado y en los que también tuve a Pelegrin como profesor. Desde entonces, y hasta 1981, nuestras vidas habían seguido rumbos distintos. Pero en ese año, 1981, y tras de una actividad profesional intensa, el Dr. Martínez Baza ingresaba como Académico de Número de esta Corporación y, dado que yo lo había hecho el año anterior, volvimos a sentarnos en un Aula, esta vez, codo con codo, de compañero a compañero, lejos de aquellos años en que uno era Profesor y el otro un alumno “aterrorizado”. A lo largo de esta etapa de convivencia académica comencé a apreciar directa y personalmente las cualidades de Pelegrin y formarme mi propia opinión sobre él. Merece la pena recordar sucintamente, lo que Pelegrin había conseguido durante el periodo 1965-1981 en el que trabajó intensamente para cimentar y construir el que sería su magnífico edificio profesional y que culminaría brillantemente con su Ingreso en esta Corporación. Su trayectoria se cimentó en la Carrera, cuando ganó su primera oposición como Alumno Interno de Medicina Legal. Finalizada aquella realizó en 1959 su primer trabajo de investigación, el que habría de ser el fundamento de su Tesis Doctoral bajo la dirección de aquel Catedrático inolvidable de Anatomía que fuera D. Ramón López Prieto. El título de aquella tesis era bastante complejo:” Morfología del tronco simpático, de los plexos y ganglios prevertebrales del feto humano, Innus sylvanus, Canis familiaris y Felix domestica: Estudio comparado y consideraciones médico-legales”. Todo un compendio respecto a la anatomía del sistema nervioso humano autónomo y su desarrollo en el hombre, en relación a algunos animales como Mono, el perro y el gato.

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Obtenido el grado de doctor permaneció en la Catedra, siendo nombrado Profesor adjunto y, posteriormente, tras de la jubilación de Fernández Cabeza, encargado de Catedra de Medicina Legal. Previamente a esta designación había realizado sus primeros pinitos universitarios en la especialidad de Psiquiatría, bajo la dirección del inolvidable Dr.Villacian, llegando incluso a dar prácticas y lecciones de esta materia, experiencia que le habría de ser sumamente útil en su actividad ulterior en los juzgados. Durante este tiempo, Pelegrin Martínez Baza, era una máquina de ganar oposiciones. Además de la ya citada de Alumno Interno, ganó la de Medico de Enseñanza Media, desarrollando su actividad entre jóvenes de nuestros Institutos. Ganó también la oposición para el curso y título de Puericultor del estado Ganó la oposición de Medico de Asistencia Publica Domiciliaria, la famosa APD, para ser médico titular en un pueblo o en una ciudad. Era la versión de entonces de lo que es la Medicina de familia ahora. Ganó también la Oposición al cuerpo de Inspectores Médicos de la Seguridad Social, el antiguo Instituto Nacional de Previsión, viviendo directamente los problemas de una medicina socializada, tanto en el aspecto asistencial como en el organizativo. Y también ganó en 1962 la Oposición a Médico Forense, la que habría de definir más claramente su actividad asistencial y profesional. Y lo hizo con la autoridad suficiente para elegir la Plaza de Médico Forense del partido judicial de Villalon de Campos. Por aquellas fechas, era difícil que el primer destino de un recién ingresado médico forense fuera una capital de provincia. Lo frecuente era ser destinado a un partido judicial en poblaciones muy diversas. Hay que suponer la brillantez que debió tener su oposición para obtener como primer destino un juzgado de una localidad tan “golosa” por su proximidad a la capital de la provincia. Durante estos años de intensa actividad y de obra tan prolija, Pelegrín Martínez Baza, casi milagrosamente diría yo, tuvo tiempo para formar un hogar. Entre Oposición y Oposición, entre Clase y Clase, entre autopsia y autopsia, entre levantamientos nocturnos para actos judiciales, entre todo esto, quiso seguir la estela familiar creando una familia basada en el ejemplo de su padre de quien dice que “pasó por la vida haciendo el bien”, y en el de su madre, “ejemplo de cariño, amor y estilo de vida”. Con estos antecedentes, con esta manera de ser, no es de extrañar que enamorara a Regina, “la Reina”, hasta el punto de recibir de ella el fruto de sus dos hijas, “las princesas”, a las que ambos transmitieran el principio de esperanza y equilibrio basado en el amor. La verdad es que tuvo tiempo para muchas cosas. No puedo relatarlas todas y me voy a centrar un poco en su actividad docente y posteriormente en la propia de médico forense

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En la actividad docente, fue un profesor que desde muy joven participó cuotidiana y tenazmente en la enseñanza de su materia, subiendo lentamente los peldaños que, tras muchos años, habrían de llevarle a la más alta distinción académica. Tras varios intentos consiguió en 1986 la Catedra de Medicina Legal de la Universidad de Valladolid. Y digo tras varios intentos, porque llegar a ser Catedrático en aquellos tiempos era bastante difícil. Había que superar una serie de ejercicios, presentar Memorias, defender controversias y hasta algunos ejercicios prácticos, Había que completar un “totum revolutum académico” y que, además, se tuviera un tribunal favorable. Mejor diríamos: que no fuera demasiado hostil al candidato. Desde su nombramiento como Catedrático de Medicina Legal hasta su jubilación, Pelegrin cumplió escrupulosamente su trabajo docente, e hizo escuela, dejando numerosos y destacados discípulos entre los que incluyo obviamente, a su hija Mercedes. Y compatibilizando esta actividad docente, o si se quiere, complementándola, Pelegrin participó en numerosos Congresos, reuniones, conferencias y Ponencias dentro de las diversas Sociedades científicas de las que fuera miembro destacado. Entre ellas citaré a la Sociedad Española de Medicina Legal y Social, y a las Academias Europea y Mediterránea de Medicina Legal. También fue miembro numerario de la Sociedad Española de Medicina, Higiene y Seguridad del Trabajo, actividad esta que posteriormente desarrollaría en su aspecto asistencial al ocupar la Jefatura del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario de Valladolid. Pero su función docente no quedó solamente circunscrita a la explicación de la materia médico- legal, sino que se complementó con la investigadora., especialmente en los campos de la Genética y de la Toxicología en los que sus trabajos de investigación fueron de naturaleza histoquímica especialmente en lo referido a las intoxicaciones. En el balance de publicaciones y trabajos, he tenido la ocasión de revisar 135 títulos entre Comunicaciones y Aportaciones a reuniones o Congresos. De todas ellas he sacado la impresión de que Pelegrin estudió a fondo todas las materias de actualidad en las diferentes épocas que le tocó vivir.Así, son varios sus trabajos sobre el aspecto medico deportivo en los que analizara las lesiones y las invalideces residuales como asimismo los problemas inherentes al dopaje de los deportistas. Muy relacionados con las secuelas físicas y psíquicas, publicó numerosos estudios sobre valoración del daño corporal en muy diversas situaciones, deportivas, neurológicas y plásticas, con alguna idea relevante sobre el criterio de daño estético y el análisis de las responsabilidades profesionales que pudieran causarlo.

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En materia laboral publicó sobre el Absentismo, sobre Accidentes de trabajo y mortalidad en Valladolid; sobre Accidentes laborales ferroviarios y destaco especialmente su importante trabajo sobre las condiciones médico-laborales en el sector de la Construcción presentado en las Jornadas de Salud Laboral celebradas en Valladolid en 1993. En 1997 Pelegrin publicó sus puntos de vista sobre las mujeres objeto de malos tratos y agresiones sexuales. Como verán se anticipó veinte años, al describir esta emergente plaga de delitos que ahora tanto nos afecta. De especial interés fueron sus numerosos trabajos sobre manejo del paciente en estado terminal (tema por cierto de enorme actualidad hoy día); sobre la Reanimación de pacientes en coma; Atención a ancianos y enfermos crónicos y no rehuyó pronunciarse sobre la Eutanasia. Más de 20 trabajos publicados permiten conocer con exactitud su posición sobre este controvertido tema. Relacionado con la Eutanasia, Pelegrin publicó varios artículos sobre las medidas a tomar en enfermos afectos de Cáncer, tanto en evolución como terminales. He de decir que su posición siempre estuvo a favor de los cuidados especialmente delicados y difíciles de estos pacientes y nunca en terminar con sus vidas para terminar su sufrimiento. Fue, de alguna forma, incentivador y promotor de los actuales cuidados paliativos. No dejó tampoco sin estudiar el aspecto de la muerte, su diagnóstico y los métodos para establecerlo y, como curiosidad, mencionaré sus trabajos sobre “el temor a la Muerte entre el personal sanitario”, en aspectos tales como la Información al enfermo, a sus familiares, y la enorme importancia del respeto de los sentimientos religiosos ante una muerte inminente…Que útil debería ser leer sus trabajos para quienes administran nuestros hospitales y pretender recortar los servicios espirituales de los centros…. Numerosas también fueron sus aportaciones a la Jurisprudencia Medica habiendo revisado y extraído importantes conclusiones sobre muertes accidentales de los propios archivos de los juzgados de Valladolid. En esta materia jurisprudencial realizó importantes trabajos sobre el Perjuicio Estético; la imputabilidad en las Neurosis de Renta y sobre todo en los Suicidios, tema este último en el que detallaba, pormenorizadamente, sus modalidades, sus causas, su diagnóstico médico-forense y las estadísticas nada despreciables de tales actos en nuestra zona. En materia de Ética Médica y Deontología numerosas fueron también sus reflexiones bioéticas y médico-legales en aspectos tan de actualidad como la “Reproducción humana asistida”. Importante fue su Ponencia en el Congreso de Roma de 1990 y sus comunicaciones al Simposium Europeo de Santiago de Compostela de 1993, comentando aspectos de la legislación europea sobre la

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Reproducción Asistida. Estamos hablando de técnicas de hoy solo que analizadas por él hace 27 años. Y para terminar esta parte, no puedo dejar de citar sus trabajos sobre Tóxicos, Intoxicaciones y Drogadicción, quizás sus temas preferidos. En especial sobre intoxicaciones laborales con plomo, y, sobre todo, con drogas haciendo especial mención de los aspectos delictivos que la drogadicción puede entrañar, aspectos que también hoy constituyen un problema social de primer orden. Durante su actividad académica dirigió 11 Tesis de Licenciatura y 23 Tesis Doctorales, habiendo publicado 4 libros. Y por investigar, como curiosidad les diré que Pelegrin formó parte de la comisión científica sobre los restos mortales del Conde Pedro Ansúrez para identificar y confirmar su pertenencia al fundador y repoblador de Valladolid. Asimismo, publicó trabajos de naturaleza antropológica sobre otros restos de ilustres personajes de nuestro entorno como Luis de Quijada, Magdalena de Ulloa y Doña Inés de Salazar estudios que se conservan en los Archivos de la Colegiata de Villagarcía de Campos. Como resumen apresurado podríamos decir que Martínez Baza, investigando creó Ciencia. Por lo expuesto, y por lo mucho que me dejo en el tintero, Pelegrin dejó una ingente obra basada en la investigación en medicina legal, dotándola de un sentido humanístico o lo que es lo mismo, amando al hombre, comprendiendo al hombre, sintiendo al hombre y, sabiendo del hombre. Y me permito añadir un adjetivo: comprendiendo, sintiendo y sabiendo tanto del hombre “vivo” como del hombre “muerto”. Y con el ansia de “saber sobre el hombre muerto” enlazo con la segunda faceta de la Obra de Pelegrin Martínez Baza: la de su dedicación a la medicina forense. Cuando comencé el contacto con esta asignatura, tenía la impresión de que la Medicina Legal era la asignatura de las autopsias. La del “saber sobre el hombre muerto…” Andaba por aquellas fechas y por la Facultad de Medicina un curioso personaje que dormía en una sala común del antiguo hospital y al que cariñosamente le llamaban “El Macabro”. Con alguna dadiva monetaria o enólica, Julián “El Macabro”, de profesión Mozo de autopsias, te llamaba a las autopsias y podías de esta forma, hacer méritos ante el terrible Dr. Cabeza. A más autopsias, pues … más méritos. O sea, menos posibilidades de viajar a Zaragoza…. Este personaje, de novela de Allan Poe, era uno de los asiduos ayudantes de Pelegrin, y de los forenses en general, en las autopsias judiciales aparte de los internos de la asignatura, no siempre disponibles a ciertas horas...pero hay que reconocer que, gracias al “Macabro”, pudimos reunir experiencias, no siempre agradables, en este campo y, sobre todo, aprendimos a valorar la gran utilidad de

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las autopsias para conocer la verdad sobre las muertes accidentales y de aquellas otras muertes naturales que los médicos no habíamos sabido explicar. Esa opinión inicial y necrópsica de la asignatura cambió radicalmente cuando comenzamos a leer las primeras páginas del libro de texto del Prof. Gisbert Calabuig. La tanatología, la de las autopsias y todo lo referido a la muerte, era solo una parte ínfima de la asignatura. Había mucho más temario sobre vivos que sobre muertos… Había que estudiar Antropología; Biología forense; Derecho médico, Genética forense, Psicología y Psiquiatría forense y sus derivaciones delictivas; Odontología forense con todas las técnicas de identificación basadas en las dentaduras y la Toxicología, la temible toxicología, estudiando los tóxicos gaseosos, los sólidos y los líquidos y especialmente los medicamentosos sin olvidar al alcohol como droga consentida…. Quizás, ante tal amplitud de temarios, irán Vds., comprendiendo el motivo por el que tantos estudiantes de Valladolid viajaban por la ruta del Moncayo cuando el Dr. Cabeza y posteriormente también el otro “hueso”, el Dr. Pelegrin Martínez Baza, exigían el conocimiento “a fondo” de todas estas materias. Dominándolas y aplicándolas seguramente comenzarán a comprender la cantidad de conocimientos que Pelegrin pudo almacenar en su cerebro y valorar mejor la categoría personal y la obra de un hombre que fue médico forense desde 1962 hasta su jubilación, o sea durante más de medio siglo. La medicina forense se denomina así, por ser en la antigüedad en los foros o tribunales donde se desempeñaba esta disciplina. Fundamentalmente y en la práctica de los juzgados, los forenses tienen que dictaminar en conflictos de todo tipo. Y ya que estamos entre médicos, no olvidemos los que nos pudieran afectar por una mala praxis profesional. Y por ello los forenses tienen que informar a los jueces sobre si sus compañeros actuaron o no con la responsabilidad debida en casos concretos de reclamaciones. Y hago este inciso porque Pelegrín, como forense, tuvo algunas actuaciones periciales en asuntos en los que se dirimía la correcta o incorrecta actuación profesional de algunos médicos, asuntos en los que no le faltaron críticas. Debo decir, no obstante, que solo en contadas ocasiones un informe o peritaje de Pelegrin sirviera para fallar en condena severa hacia un médico. Siempre trató correcta, pero justamente, a sus compañeros. Es inevitable que, como en todo pleito, dejara buen sabor en una parte y todo lo contrario en la otra…Estoy seguro, y sobre todo, después de conocerle, que Pelegrin sufrió en su interior el sentimiento de tener que peritar en contra sobre actuaciones de médicos que legalmente resultaron incorrectas. Era su obligación hacerlo. Y la mía decirlo aquí y ahora… Otra actividad forense es la determinación de las causas y mecanismos de la muerte, cuando éstas son de origen violento. Quizás sea la actividad más re-

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nombrada de la especialidad porque de este estudio postmorten puede derivarse la acción de la justicia. En la investigación criminal, la actuación del médico forense es esencial. Desde el momento de un levantamiento de cadáver, recogida de signos externos, determinación de la hora de la muerte, examen de las tres cavidades del fallecido, con recogida de muestras para su remisión a diversos laboratorios, todo ello es una Ciencia que Pelegrin ejecutó con la mayor pulcritud y veracidad. Sus pericias cumplieron exactamente el mandato legal de que “No se debe admitir como verdad lo que no sea evidencial o quede probado”. Y en este aspecto cumplió con su deber social de coadyuvar en la procuración de la justicia ayudando a los jueces a resolver dudas de tipo médico-biológico ante la comisión de algún presunto hecho delictivo. Estoy seguro de que la figura de Pelegrin Martínez Baza formará parte indisoluble de la historia de la Justicia y de la enseñanza de la teoría y práctica médico-legal de nuestra Ciudad y entorno regional. Tanta obra, y tan diversa, no podía permanecer escondida. Era merecedora de ser divulgada para su conocimiento general. Schopenhauer había dicho “Si uno no puede explicar lo que ha estado haciendo, su trabajo carece de valor”. Y ¿Dónde mejor que un foro Académico para explicarlo? Pelegrin Martínez Baza ingresó en esta Real Academia como Académico de Número el 22 de mayo de 1981.Recibió la antorcha del saber, su tercera antorcha, de un hombre ejemplar: el siempre llorado y recordado Dr. D. José María Villacián. Su discurso de ingreso se tituló “Sociología de la Drogadicción”. Para mí, una obra magnifica y que recomiendo lean, al haber sido publicada por la Editorial Sever Cuesta de nuestra ciudad. A lo largo de este trabajo se estudian los aspectos Sociológicos de las drogas; Se hace un repaso completísimo del Opio y sus alcaloides, con sus consecuencias en el organismo humano, así como de la Morfina, Cocaína, Hachís, y una numerosa lista de drogas incluyendo Anfetaminas, Mescalina, Drogas sintéticas como el LSD, Hipnóticos y barbitúricos, la metadona y el alcohol, entre otras muchas. Pelegrin hace un estudio del Doping y describe la patología del drogado y del paciente alcohólico crónico. Todo un compendio literario y científico del preocupante, y no resuelto, problema de las drogas. Muy interesante el capítulo dedicado al robo y atracos de farmacias por toxicómanos, describiendo un esquema y una tipología de los detenidos por delitos contra la salud pública a la vez que aporta una interesante descripción de los decomisos aduaneros por drogas en España. Transcurridos 36 años de este discurso

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no cesamos de tener noticias sobre incautaciones de drogas…lo que evidencia el profundo análisis predictivo de Martínez Baza. Como forense que se preciara, concluye su magnífico discurso pormenorizando los aspectos jurídicos de la Drogadicción y sus consecuencias para terminar haciendo unas personales consideraciones sobre la identidad de los drogadictos. El discurso de recepción corrió a cargo de nuestro querido y recordado profesor, el Dr. D. Antonio Pérez Casas. Se da la circunstancia coincidente de que Pelegrin y yo, tuvimos el mismo padrino. Fuimos también “codo con codo” para disfrutar de este académico privilegio… Durante su permanencia en esta Casa, fue un asistente asiduo a las sesiones, independientemente de la temática de aquellas, pero también fue un participante activo. Su primera aportación fue Junio de 1987 y versó sobre “Eutanasia y Códigos Bioéticos”. Unos meses después, en Octubre de ese mismo año disertó sobre “Métodos actuales de Eutanasia Activa”. Ambas conferencias abordaban de una forma escrupulosamente ética el estado de la cuestión hace 30 años. En Mayo de 1989 sus criterios sobre Eutanasia se difundieron ampliamente entre las Reales Academias españolas, al ser el Ponente del tema “Eutanasia Voluntaria y Ética Médica”, en el Congreso de Reales Academias celebrado en Murcia. En Marzo de 1990, insistió nuevamente sobre el controvertido tema de la Eutanasia al presentar su trabajo “Bioética de la Eutanasia” En diciembre de ese mismo año, 1990, y siempre fiel a la actualidad del momento, expuso ante el auditorio de esta Corporación su opinión sobre “La atención sanitaria al enfermo terminal y sus consideraciones éticas y médico legales”. Como vemos, la temática de la ética, el respeto a la vida y la consideración del enfermo como portador de derechos, fueron constantes atributos de gran parte de su obra. La “Valoración del Daño Corporal Extrapatrimonial” fue el título de una nueva Comunicación, realizada en abril de 1991, en la que expuso sus opiniones como médico forense respecto a temas económicos derivados de sentencias motivadas por daños. En Mayo de 1992, tuvimos ocasión de escuchar una extraordinaria aportación titulada “Muertes por envenenamiento e investigación toxicológica forense en España” en la que el autor efectúa una revisión estadística del problema, describiendo algunos casos especialmente interesantes, y la metódica de investigación de los venenos, con su lógica repercusión penal. Hizo suya la afirmación de Paracelso “Nada es veneno. Todo es veneno. La diferencia está en la dosis”. Y consecuentemente habló de productos venenosos y de dosis tóxicas… En octubre de 1992 tuvimos noticia de algunos suicidios un tanto peculiares, pues el Dr. Martínez Baza nos instruyó sobre la “Aproximación médico legal a

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las conductas suicidas en el Servicio Militar”, una Comunicación sobre un tema desconocido para el gran público y que causó, por su interés, una gran impresión en el auditorio. Por ir terminando y no cansarles, expondré su trabajo sobre “El Secreto Profesional Médico”, también en 1992, materia de gran interés para los sanitarios, y en el que se expusieron las normativas, las obligaciones y las excepciones de este importante aspecto de la actividad médica. Y para cerrar este Capítulo, y como resumen de su paso, importante paso, por nuestra Academia, el Dr. Martínez Baza leyó su discurso de Inauguración del Curso de 1992 titulado “Antropología de la Eutanasia”, en el que de una forma magistral nos expone el estado de tan controvertida medida por aquellas fechas y que, sin duda lo será también en un futuro inmediato. Este fue su último gran discurso en esta Real Academia. En el libro que se publicó se insiste en el Concepto de eutanasia para diferenciarlo de los cuidados aplicables a un enfermo en situación de extrema gravedad. Para fundamentar su pensamiento revisa a fondo la concepción antropológica de la Existencia del ser humano resaltando la significación de ser y sentirse persona. Y no podían faltar los comentarios y consideraciones jurídicas sobre este tema, tanto en la legislación española como en el derecho comparado. En el último capítulo, describió la preocupante tendencia a la proliferación de sociedades u organizaciones que persiguen la instauración de la Eutanasia como un supuesto “derecho a la muerte” muy ligado al concepto de Muerte “digna” que pretenden promover algunos de nuestros actuales Padres de la Patria… Justo en estos días se vuelve a debatir en el Congreso de los Diputados la modificación del artículo 143 del Código Penal para que “queden exentos de responsabilidad los que de manera indirecta o cooperando ayuden a morir de manera segura, pacífica y sin dolor a una persona que lo pida de forma expresa, libre e inequívoca”. Al parecer y según dicen los políticos promotores, esto es una “demanda de los ciudadanos”… Precisamente por ser el último capítulo y su última publicación en esta Sede, y a propósito de este mismo tema, voy a leerles literalmente algunas de sus consideraciones para que sean las propias palabras de Pelegrin las que cierren estos comentarios a su ingente obra médico-legal: Escribió Pelegrin: “Hay que aclarar que la eutanasia es una acción u omisión que, por su naturaleza o en la intención, causa la muerte con el fin de eliminar cualquier dolor” Y Pelegrin deja bien claro la diferencia: “No es eutanasia emplear ciertos fármacos para aliviar el dolor aunque indirectamente produzcan un cierto acortamiento de la vida, ni tampoco es eutanasia la omisión de medios extraordina-

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rios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal” Con estas consideraciones Pelegrin establece una diferencia ética y deontológica fundamental, distinguiendo entre cuidados paliativos pre terminales (practica perfectamente ética y legal) y la inducción voluntaria de una muerte, (absolutamente ilegal y antiética en nuestro tiempo) conceptos ambos que deben ser diferenciados. Y me gustaría repetir ante Vds., la última frase de su espléndido discurso de hace 25 años. Son las dos últimas líneas del texto leídas solemnemente en esta Sede, y que debieran hacernos meditar: “En los años venideros, no le van a faltar ocasiones al médico para mostrar la fibra moral de la que está hecho”… Demoledor…. Pelegrin Martínez Baza, destacado médico forense, estudioso de la medicina legal y enseñante de la misma nos ha dejado. Ya no estaremos “codo con codo” en los escaños de esta Sala, pero seguiremos teniéndole muy presente en nuestras sesiones pues no solo dejó palabras (que el viento se lleva) sino abundantes obras y publicaciones altamente enriquecedoras. Ahora, en estos momentos tan emotivos dedicados a su recuerdo, me viene a la memoria el viejo proverbio escoces: “Puedes llorar porque se ha ido, o puedes sonreír porque ha vivido…” Creo que, entre llorar o sonreír, Pelegrín habría elegido lo segundo… Sean mis últimas palabras para dirigirme a su familia en representación de la Corporación. Todos los que integramos esta Real Academia deseamos hacerles llegar el testimonio de nuestro sincero sentimiento por la pérdida de tan querido compañero. A su esposa Regina, a la que Pelegrin en su discurso de ingreso allá por 1981 le escribía: “Para mi Regina es la realidad y el principio de esperanza y de equilibrio” palabras que adornó con una parte del texto de San Juan: “Permanece la esperanza, permanece la fe y permanece el amor, pero lo mejor …es el amor”. Y palabras a las que yo, modestamente, añadiría la frase de otro San Juan, el nuestro, nuestro San Juan de la Cruz, cuando escribiera “Al atardecer de la vida te examinarás del amor…”. Creo familia Martínez León, que éste su último examen, su última oposición, como en tantas otras ocasiones, también lo habrá superado con brillantez, porque me consta que os quiso….y mucho. Y a vosotras, sus hijas Camino y Mercedes, os llegue también la expresión de nuestro pesar junto al deseo que mantengáis encendida esa antorcha del saber que vuestro padre recibiera de sus ilustres predecesores y que ahora iluminará vuestro futuro. Con la pretensión de consolaros en lo inconsolable, permitidme que os lea estos versos, estos “sollozos del laúd…” que ponen fin a mi discurso:

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“Murió tu padre? Es verdad ¿Lo lloras?...Tienes razón pero ten resignación, que existe una Eternidad do no hay penas y en un lecho de azucenas moran los justos gozando sus venturanzas cantando y allí viven inmortales en deleites y alegrías oyendo las armonías de las liras celestiales…. ¿Qué es este mundo?...Tristeza. ¿Y que es aquel?...Dicha y gloria. Aquí terrenal escoria…. Allá poesía y belleza…” (Rubén Darío: “Sollozos del laúd”) He Dicho.

IN MEMORIAM DEL ACADÉMICO DE NÚMERO ILMO. SR. DR. D. PELEGRIN MARTÍNEZ BAZA Ilmo. Sr. Dr. José Rabadán Jiménez1 Académico de Número

juanriepal@telefonica.net Necrológica pronunciada el día 15 de mayo de 2018 en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. An Real Acad Med Cir Vall 2018; 55: 449-456

Excmo. Sr. Presidente de la Real Academia. Excmas. e Ilmas. Autoridades. Ilmas. Sras. e Ilmos. Sres. Académicos. Queridas Regina, Camy y Mercedes. Señoras, Señores. Queridos amigos.

“La tarea auténtica del hombre de pensamiento es pensar, retraerse a las soledades de sí mismo y sentir el latido de los propios pensamientos, tratando de iluminar la existencia con nuevos contenidos fecundos y verdaderos”. Con estas palabras, pronunciadas el día 30 de enero de 1992, daba comienzo el Curso Académico en esta Real Corporación con el Discurso que profería el Prof. Dr. D. Pelegrín Martínez Baza. Y con estas mismas palabras quiero yo hoy dar comienzo a mi disertación, en honor y recuerdo de tan ilustre e insigne miembro de esta Academia. ¡Ciertamente los designios de Dios son inescrutables! Cuando me disponía, en el Paraninfo de nuestra Universidad, a escuchar aquel Discurso Inaugural, recibí la noticia de que mi madre acababa de fallecer en Sevilla. Como es lógico deducir, abandoné el Paraninfo e inmediatamente me puse en camino hacia la capital andaluza para, con el resto de mi familia, rendir el último homenaje a quien

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lo había dado todo por nosotros. Desde entonces el recuerdo de ese día y de esa noche ha permanecido imborrable en mi memoria. Soy hombre de fe y estoy plenamente convencido de que Dios es el Señor de la Historia y que, respetando la libertad humana, la dirige tanto a nivel personal como colectivo. Por eso no creo que fuese ni la casualidad ni el acaso, los que hicieron coincidir, el mismo día y a la misma hora, ambos acontecimientos. ¡Quién me iba a decir que hoy, veintiséis años después, volvería a evocarlos con fuerza, al ser yo quien sube ahora a esta Tribuna para rendir homenaje, con emoción y con pena, al compañero y amigo que nos dejó hace unos meses! Por haberlo facilitado y permitido Sr. Presidente, le ruego acepte la expresión de mi más profunda gratitud. Por aquel entonces, mi trato con el Dr. Martínez Baza, se limitaba al respeto que me merecía un antiguo Profesor y al leal compañerismo institucional de quienes éramos colegas en el Hospital y en esta Real Academia. Pero el trabajo junto a Mercedes en la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos, con la “Niña” como la llamaba cariñosamente, y después el conocimiento del resto de la familia, fueron las circunstancias que hicieron posible que aquella relación, cordial pero distante, diera paso a una serie de contactos más frecuentes y más cercanos. La familia Martínez León con una generosidad que me abrumaba, y que todavía me sigue abrumando, me abrió de par en par las puertas de su casa. Y lo que había empezado siendo un simple trato educado y amable, concluyo en una amistad. En una amistad, con Pelegrín y con todos los suyos, que ha ido creciendo con el tiempo y que, sin duda alguna, su última enfermedad contribuyó de manera decisiva, a hacerla más intensa. A lo largo de todos estos años, muchos han sido los ratos de conversación que hemos mantenido, sobre diferentes y variados temas: la religión, la política, la universidad, la Academia, la medicina, la familia, la vida y la muerte. Y créanme si les digo que ¡también hablábamos de toros! Sé de sobra que el hecho de que yo diga que hablo de toros no les supone a ustedes extrañeza alguna, pero que hablara de toros el Prof. Martínez Baza… ¡ya les puede resultar un poco más sorprendente! ¡Pues sí!, aunque les resulte sorprendente hablábamos de toros y, de cuando en cuando, se pavoneaba de tener en el hall de la casa familiar de Castromocho la cabeza, altanera y orgullosa, de “Desertor” de la ganadería de Miura, que fue lidiado por el diestro zamorano Lorenzo Pascual “El Belmonteño”. Como suele suceder en todas las conversaciones amistosas, unos temas eran más trascendentes y otros de menor importancia; en unos coincidíamos plenamente y en otros disentíamos. Pero siempre latía en el ambiente el sentido de la amistad, el deseo de pasar un rato agradable y un gran respeto mutuo. La con-

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secuencia natural de tantos ratos de conversación fue que, casi sin pretenderlo, llegáramos a un conocimiento, el uno del otro, bastante profundo. Viéndonos hablar de tantos temas alguien, desde fuera, podría pensar que nuestras conversaciones se ajustaban bastante a lo que insinuaba la encantadora Mafalda, ese gran personaje de Quino: “A mí me da igual que la gente no piense igual que yo… a estas alturas con que piense me conformo”. Como he dicho al principio de mi parlamento, y con las mismas palabras que pronunciara Martínez Baza en la referida ocasión, la capacidad de pensar y de reflexionar es lo característico del hombre. Todo hombre, en mayor o menor medida afirmaba, “escucha el latido de sus propios pensamientos” y, al ritmo que impone ese latido, construye su propio vivir. De esta manera, el hombre se convierte así en el principal protagonista de su propio existir, habida cuenta de que son sus pensamientos los que van marcándole el rumbo, al tiempo que lo enriquecen con nuevos mediterráneos que explorar. Consideradas así las cosas entiendo que, el verdadero sentido del “yo y mis circunstancias” de Ortega, no es tanto que el mundo exterior condicione mi intimidad, sino más bien al contrario, que sea mi propia intimidad la que conforme y disponga mi mundo exterior. Cuando se formula así, la famosa teoría de Ortega y Gasset se transforma en una fuerte llamada a la responsabilidad pues, al convertir al hombre en el verdadero autor de su biografía, lo erige como un ser histórico. Por el contrario, cuando se considera que son las cosas externas las que modulan inexorablemente el existir, la idea orteguiana se convierte en una coartada por donde se escapan, de manera sigilosa, tanto la libertad humana como la responsabilidad personal. Ciertamente el hombre es un ser histórico, pues vive en un tiempo concreto, en un ambiente determinado y con unas circunstancias precisas. Pero además de histórico es un ser libre porque tiene “capacidad de amar”, que es como el Prof. Arellano, Catedrático de Metafísica de Sevilla, define la libertad. Según Arellano el hombre es libre, porque tiene capacidad de amar a Dios y a los hombres, capacidad de formar una familia o renunciar a ella y capacidad de elegir una profesión u otra. Y también lo es porque en esa profesión elegida, tiene capacidad para encontrar el lugar y el sitio donde procurar la propia realización personal y poder influir, de manera positiva, en la sociedad. Y esa misma “capacidad de amar” le convierte también en un ser que, además de histórico y libre, es trascendente e irrepetible. Y en esto, fundamentalmente, radica la extraordinaria grandeza de la persona humana.

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En la vida de Pelegrín Martínez Baza se puede apreciar de manera muy elocuente, como las circunstancias externas siempre fueron a remolque de lo que su “capacidad de amar” le demandaba. Desde su Valdunquillo natal, se traslada muy temprano a la ciudad de Valladolid para realizar, como alumno interno, los estudios de Bachillerato en el Colegio de San José. Concluido el Bachillerato e iniciados los estudios de Medicina, pasa a residir en el Colegio Mayor Menéndez y Pelayo. Este contacto tan prolongado en el tiempo y tan intenso en la forma con la espiritualidad ignaciana, le marca de manera considerable, y a la larga se convertirá en una de esas circunstancias que incorporadas a su propia intimidad modelaran, en gran medida, su personalidad. Al poco de terminar la carrera ganó por oposición, la plaza de Médico Forense de Villalón de Campos. Y aunque después, a lo largo de su vida, realizó otras oposiciones que también ganó, para mi tengo que su verdadera vocación fue siempre la de Médico Forense. Bastaba con oírle hablar, aunque fuese por un breve espacio de tiempo de su experiencia profesional, para caer en la cuenta de que su verdadera pasión era la Medicina Forense. El actual presidente de los Estados Unidos Donald Trump, afirmaba en cierta ocasión que “sin pasión no tienes energía; sin energía no tienes nada. En el mundo no hay nada grande que se logre sin pasión”. Y en mi opinión esta frase, aunque sea de un personaje tan controvertido, encierra una gran verdad pues nos está indicando que si lo que hacemos nos apasiona, esa pasión nos llevará muy lejos. Quizás sea esta la razón que dé cumplida explicación al hecho de que Pelegrín se dedicase a la docencia y que ocupase la Cátedra de Medicina Legal, pues tenía un concepto tan alto de esta Disciplina que la definía “como el eje y el núcleo central del saber médico”. Le encantaba la docencia y disfrutaba mucho cuando veía que en sus discípulos crecía y tomaba cuerpo esta manera de entender la Medicina Legal. Por ello no dejaba de repetir a sus alumnos que, en el núcleo mismo de la Medicina Legal, “está la inquietud por descubrir los misterios de la vida y del enfermar”, y que esta asignatura era la encargada de mostrar cómo “en la sorprendente tarea del hombre que cura, brilla una fulgurante chispa divina”. ¡Verdaderamente era un docente profundamente enamorado de la materia que explicaba, y un médico que la ejercía con idéntico apasionamiento! Y junto a la pasión por la Medicina su entusiasmo por el Derecho, pues ambos son saberes que se encargan del estudio y del cuidado del hombre. La Medicina y el Derecho, bajo el aspecto que ahora estamos contemplando, se comportan como ciencias complementarias, pues tanto desde un punto de vista

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teleológico, como desde un punto de vista del saber práctico, contribuyen de manera decisiva a la comprensión y discernimiento del actuar humano. En efecto, al ser el Derecho el conjunto de normas de carácter general que se dictan para dirigir la sociedad, y al tener esas normas la finalidad de ordenar la vida del hombre, se convierte así en un pilar fundamental y básico para que la convivencia sea más humana y la vida de cada individuo más acorde con su genuina naturaleza. ¡Nunca como en nuestra época se ha hablado tanto del hombre y de su dignidad! Y, por contraste, nunca como en nuestro tiempo se han pisoteado tanto los derechos humanos poniendo como excusa un pseudo-progreso científico y social. Por eso se hace imprescindible y urgente, que la Medicina y el Derecho caminen juntos. Es importante que las verdades que la Medicina ha alcanzado y que proclama de manera científica sobre el hombre, como son el inicio de la vida desde el primer instante de la concepción, el derecho a una correcta y adecuada atención médica durante la enfermedad y la obligación de respetar el ocaso natural de la vida humana, sean reconocidas por el Derecho y recogidas en el ordenamiento jurídico. Cuando todas estas enseñanzas se incorporan al íntimo modo de pensar de una persona, y cuando esa persona se identifica con tal fuerza con ellas que llegan a hacerse una sola cosa con su manera de actuar, se puede llegar a afirmar lo que me decía en cierta ocasión, un discípulo del Prof. Martínez Baza: “la Medicina Legal es el summum y el todo”. Estoy convencido de que Pelegrín hubiese firmado esta frase. La vida universitaria le atraía con gran fuerza, al igual que también le atraía la vida del foro. Por esta razón tomaba parte, con idéntica intensidad e idéntico interés, tanto en las diferentes actividades académicas, como en las obligaciones dimanadas de su condición de médico vinculado al mundo judicial ¡Con verdadera pasión! Creo no equivocarme si afirmo que, en sus últimos tiempos, una de sus diversiones favoritas, y que la practicaba con gran asiduidad, era la de rememorar y narrar los diferentes avatares y distintas anécdotas que le habían acaecido en las oposiciones a Cátedra, así como en sus actuaciones ante los Tribunales de Justicia. Por todas estas razones se sentía muy honrado y profesionalmente muy satisfecho, cuando mostraba a sus amigos la Cruz y la Medalla de San Raimundo de Peñafort, con las que había sido condecorado por el Ministerio de Justicia. Cuando se intenta el acercamiento a la vida de una persona para tratar de analizarla, unas veces la tarea resulta fácil y otras veces, por el contrario, la tarea resulta muy ardua. Pero tanto en un caso como en otro, casi siempre es posible encontrar vestigios y huellas de los fundamentos en que basaron su existir.

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Al recorrer con la mirada el quehacer de toda una vida, a veces esos fundamentos aparecen mezclados con circunstancias colaterales, que pueden emborronar el juicio y hacerlo poco verdadero. Pero en otras ocasiones, esos fundamentos resultan tan evidentes y tan palmarios, que ayudan y facilitan tremendamente el conocimiento de las personas. Pues bien, si este análisis lo aplicamos a la persona de Pelegrín Martínez Baza pienso que, las dificultades señaladas más arriba desaparecen, puesto que es muy fácil descubrir cuales fueron esos fundamentos: su profesión y su familia. Llegados a este punto vamos a dedicarnos, por breves momentos, a reflexionar un poco sobre la manera que tenía Pelegrín de entender la institución familiar, porque esa manera de entenderla, da la clave a la hora de interpretar adecuadamente su vida de familia. En muchas ocasiones he oído comentar muy encomiásticamente, a ilustres miembros de esta Corporación, el hecho de que día tras día y sesión tras sesión, siempre estuviera presente en esta Sala el Prof. Martínez Baza, muy bien acompañado por su esposa e hijas. La verdad es que esta circunstancia llamaba poderosamente la atención y de manera muy positiva. Yo espero y deseo que este mismo hecho se siga repitiendo, a pesar de que Pelegrín ya no esté físicamente entre nosotros, una vez que la convalecencia de la Dra. Martínez León se haya superado felizmente. La publicidad es un fenómeno muy de nuestro tiempo y sus diferentes eslóganes conforman y condicionan nuestra vida diaria. Pues bien, si queremos dar razón de credibilidad a uno de ellos, el que sostiene que una imagen vale más que mil palabras, la imagen que les estoy trayendo a su memoria y a su consideración, resulta más que elocuente a la hora de reflexionar sobre la manera de entender las relaciones familiares. Hace un año, desde esta misma Tribuna, su hija Mercedes leyó su magnífico Discurso de Ingreso como Académica de Número. Todos recordamos el extraordinario interés y la oportunidad del tema, la violencia de género, y la gran brillantez con que lo expuso. Pues bien, al inicio del mismo, la nueva Académica nos hizo un retrato de su propia familia que a mí me resultó tremendamente evocador. Mercedes, desde su cariño de hija, nos fue explicando cómo la unidad familiar y la manera de entender la vida en familia, le había sido transmitida, de la forma más natural y sencilla, por la vía del ejemplo. Que desde los abuelos se había propagado hasta los nietos, y que esto había constituido, para ella y para su hermana, una herencia de valor incalculable. Y en el centro de ese cuadro brillaba, con luz propia, la figura de sus padres. Mercedes nos narró, en primer lugar, que fue en el hogar de sus padres y de sus abuelos, el sitio donde primero vio y después aprendió, a vivir la preocupación por los demás.

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Luego, en un pasaje especialmente emotivo y entrañable de su Discurso, fue “recreándose en la suerte” para describir en breves trazos, todo lo que le habían dado y cuánto había recibido, de cada una de las personas que formaban parte de su entorno familiar. Las frases de admiración y de agradecimiento, dedicadas a su padre, a su madre y a su hermana Camy, fueron especialmente sinceras y cariñosas. Quizás sin pretenderlo, pues lo hizo de una manera espontánea, la Profesora Martínez León realizó una descripción magnífica, del papel primordial que tienen los valores morales, en el seno de la familia. Y continuando en esa misma línea argumental, es oportuno que ahora recordemos aquí, que esos valores morales son los valores de la persona humana en cuanto tal. De sobra es conocido que, como afirmaba San Juan Pablo II, “la familia ha sufrido quizá como ninguna otra institución, la acometida de las transformaciones amplias, profundas y rápidas de la sociedad y de la cultura”. En estos tiempos tan convulsos que nos ha tocado vivir, la familia aparece tremendamente desdibujada, pues se ha pretendido sustituir su genuina naturaleza, por caricaturas más o menos aproximadas. Se está intentado reemplazarla por otras formas de convivencia que, según se piensa, son más acordes con la tan manida postmodernidad. Desde muchos foros se insiste qué la idea de un compromiso duradero es algo incompatible con la vida actual. Qué ese compromiso queda roto en el momento en que se termina la “ilusión”. Qué para un verdadero equilibrio emocional, se impone como necesaria una diversidad que asegure una acertada elección. Todas estas teorías y las correspondientes situaciones de ellas derivadas, han tomado en nuestro tiempo carta de normalidad. Y aunque en algunas ocasiones hay que aceptarlas como un mal menor, no es menos cierto que los frutos que de ellas se derivan, resultan bastante decepcionantes, cuando no problemáticos. Por eso es necesario y muy conveniente que, a la hora de plantearnos un concepto de familia y un análisis de nuestra sociedad, utilicemos el método científico que no el emocional, pues “la ciencia está llamada a ser una aliada de la sabiduría”, como también señalaba S.S. Juan Pablo II en la “Familiaris consorcio”. Una sabiduría y una experiencia que, después de tantos siglos, con tantas y diferentes culturas y con tantas crisis históricas han demostrado, más que sobradamente, el hecho de que la familia está basada en el matrimonio y no en la simple convivencia. ¡He de ir concluyendo! Pero no quisiera terminar sin dejar de mencionar lo que supuso para Pelegrín, el ver a su hija Mercedes ocupar un Sillón en esta Real Academia.

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Si como dije en aquella ocasión al contestar el Discurso de Ingreso, que esta Real Academia “luce con orgullo sus mejores galas cuando recibe públicamente a un nuevo Académico de Número”, para él aquel orgullo significo mucho más. Para Pelegrín, no solo se trataba de recibir a un nuevo Académico, sino que era, además, el ver cumplido un sueño que venía amasando desde hacía tiempo. Era poder contemplar que su propia historia no terminaba, sino que se perpetuaba en el tiempo, y que era su hija ¡la Niña!, la encargada de realizarla, de continuarla y de llevarla a su culminación. Por eso, ese día del mes de mayo del año pasado, lo vivió con un profundo espíritu de agradecimiento. Agradecimiento en primer lugar a Dios que le había permitido ver cumplida esa ilusión, y en segundo lugar a sus colegas, el Señor Presidente y los Ilmos. Señores Académicos, al haberle procurado esa tan grande satisfacción. Cómo se dice en lenguaje coloquial, aquel día “tiró la casa por la ventana”, y de su alegría hizo partícipes a toda su familia, a todos sus amigos y a los vecinos de Castromocho y Valdunquillo. ¡Queridas Regina, Camy y Mercedes! Sé muy bien, porque lo viví junto a vosotras, la cantidad de malos ratos que pasasteis en la última semana de Hospital. Y también sé, y eso es algo que entra en parámetros de normalidad, que desde el día 8 de septiembre lo tenéis muy presente y que lo echáis mucho de menos. Por eso, yo quiero ahora pediros perdón por si con mis palabras, mal hilvanadas, he removido recuerdos y sentimientos que os hayan hecho sufrir. ¡Sabéis de sobra que esa no es mi intención! Pero con solo decirlo no basta. Espero tener oportunidad de demostraros mi amistad, al tiempo que os trasmito la seguridad de que podéis contar conmigo, siempre que lo necesitéis ¡Y ahora sí que de verdad termino! Y lo haré, como si de un “brindis al cielo” se tratase, recomendándoos a las tres que repitáis cantando la letra de este corrido mexicano, cuando los recuerdos quieran convertirse en algo doloroso: “Y te seguiré queriendo hasta después de la muerte; no te creas que es mentira que muerto también se quiere; yo te quiero con el alma y el alma nunca se muere”. Señor Presidente: He Dicho.

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NORMAS DE PUBLICACIÓN Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid considerará para su publicación los trabajos presentados en las Sesiones Científicas de la Institución. También podrá publicar editoriales, trabajos de colaboración que hayan sido solicitados por la Junta de gobierno, e información que sea considerada de interés. La Junta de Gobierno, a través del Comité editorial, podrá introducir las modificaciones que estime pertinentes. La Real Academia y los Editores declinan cualquier responsabilidad derivada del contenido de los trabajos publicados, así como de las afirmaciones vertidas en los mismos, reflejo exclusivo de la opinión personal de sus autores. PREPARACIÓN DE LOS MANUSCRITOS Los editores de la Revista (Comité y Secretario de Redacción) procederán a la revisión de los originales, introduciendo las correcciones oportunas, a fin de lograr un formato homogéneo de la misma. Ante cualquier contingencia, se recurrirá a la revisión por pares, de acuerdo con el Consejo de Publicación. Los trabajos aceptados para su publicación quedarán en propiedad de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, y no podrán ser reproducidos (en parte o en su totalidad) sin el permiso escrito de la Dirección de la Revista. Los trabajos presentados en las Sesiones Científicas se dejarán en (o remitirán a) la Secretaría de la Corporación, en formato electrónico y en papel (DIN A4, una copia). Ello se hará tras el acto de su lectura o en el curso de la semana siguiente a la misma. INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES Portada La primera página (portada) debe incluir la siguiente información: -- Título del trabajo, en español e inglés. -- Nombre y dos apellidos de cada uno de los autores. -- Centro hospitalario o Institución de trabajo. Servicio/Unidad/Sección. -- Puesto que ocupa/n en el Centro de trabajo. Titulación académica.

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Cuando se trate de trabajos presentados en Mesas Redondas o Sesiones similares, el Organizador y/o Moderador de las mismas se encargará de recopilar los textos y adaptarlos a las normas generales de publicación aquí señaladas. Llegado el momento, será asimismo el responsable de su revisión.

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AGRADECIMIENTOS La edición del volumen cincuenta y cuatro de los Anales de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid ha sido posible gracias a la colaboración de las instituciones y empresas a las que agradecemos su generosidad:

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