161010 reagjir remplact 3 résultats complets

Remplact 3 ENQUETE NATIONALE RESULTATS COMPLETS Juin 2015

Octobre 2016

SOMMAIRE INTRODUCTION 3 Contexte ................................................................................................................................................................................ 3 Objectif .................................................................................................................................................................................. 3

MATERIEL ET METHODE 3 Elaboration du questionnaire ............................................................................................................................... 3 Population cible ................................................................................................................................................. 3 Diffusion du questionnaire et recueil de données .................................................................................................... 4

RESULTATS

4

Taux de participation .......................................................................................................................................... 4 Caractéristiques sociodémographiques .................................................................................................................. 4 Caractéristiques de l’exercice ............................................................................................................................... 4 Nombre moyen de médecins remplacés ........................................................................................................................ 4 Activité mixte .............................................................................................................................................................. 4 Remplacement fixe ...................................................................................................................................................... 5 Revenus ...................................................................................................................................................................... 5 Temps de travail .......................................................................................................................................................... 5 Participation à la permanence de soins .................................................................................................................. 6 Prévoyance ........................................................................................................................................................ 6 Aspirations ........................................................................................................................................................ 6 Souhaits d’installation .................................................................................................................................................. 6 Délai d’installation envisagé ......................................................................................................................................... 6 Diversification du travail ...................................................................................................................................... 7 La CPS ............................................................................................................................................................... 7 Obtention, utilisation ................................................................................................................................................... 7 Intérêt de la CPS .......................................................................................................................................................... 8 Freins à l’utilisation de la CPS ........................................................................................................................................ 8 Moyens de faciliter l’utilisation de la CPS ..................................................................................................................... 10 La ROSP........................................................................................................................................................... 11 Le conventionnement ........................................................................................................................................ 11 Arguments contre ...................................................................................................................................................... 12 Arguments pour ......................................................................................................................................................... 12 Arguments des sans avis ............................................................................................................................................. 12

DISCUSSION

13

Objectif principal : activité des médecins remplaçants ............................................................................................ 13 Objectif secondaire : souhaits et perspectives professionnelles ................................................................................ 14 Objectif secondaire : identifier les besoins professionnels des médecins remplaçants concernant la ROSP, la CPS, et le conventionnement ........................................................................................................................................... 14 CPS du remplaçant : beaucoup l’ont, peu l’utilisent ....................................................................................................... 14 Vers une ROSP du remplaçant ? .................................................................................................................................. 14 Conventionnement du remplaçant : beaucoup d’indécisions .......................................................................................... 14 Améliorer la prévoyance des médecins remplaçants .............................................................................................. 15 Comment améliorer la représentativité des remplaçants ? ...................................................................................... 15 Vers d’autres études ......................................................................................................................................... 16

CONCLUSION 16 TABLE DES ILLUSTRATIONS

16 2

INTRODUCTION Contexte De par leur situation dans l’exercice médical (entre formation et installation), la diversité des modalités de remplacements, une représentation dans les instances professionnelles faible (Ordre, ARS) voire nulle (URPS), les remplaçants sont une entité encore mal connue.

Les remplaçants ont un exercice médical intermédiaire entre formation et installation. Ils ont un statut très variable : internes remplaçants, remplaçants non thésés, remplaçants thésés, retraités remplaçants…

L’étude Remplact menée par ReAGJIR en 20091 montrait cependant qu’un remplaçant fournissait une activité équivalente à 81 % de celle d’un médecin installé et qu’il participait proportionnellement plus à la permanence des soins (PDS) que les installés. Par ailleurs, l’étude montrait qu’un remplaçant assurait la continuité des soins de 7 médecins.

Par la suite, l’étude Rempl’image 2 menée en 2011 auprès de 739 médecins remplaçants (2/3) ou installés (1/3) a permis de mettre en évidence les avantages du remplacement (liberté d’organisation, gestion administrative simplifiée, découverte de divers modes d’exercice, faible risque de plainte) et ses inconvénients (l’accès restreint aux formations indemnisées, l’impossibilité d’évaluer sa pratique, l’absence de représentation au sein des instances, l’instabilité des revenus et l’impossibilité d’exercer en son nom propre). Les principales propositions avancées par les répondants pour améliorer ce statut étaient alors : exercer en son nom propre, bénéficier d’une prévoyance plus adaptée, être représentés dans les instances.

Enfin, une étude menée en 2014 en Ile de France3 s’est penchée sur l’activité des médecins remplaçants en Ile de France, de septembre à décembre 2014. Cette étude montre que les remplaçants travaillent.

Elle montre également que les médecins généralistes remplaçants participent à l’offre de soins primaires et à la continuité des soins, en participant activement à la permanence de soins.

Objectif L’objectif principal de l’étude Remplact 3 est de décrire l’activité des remplaçants en médecine générale en France en 2015.

Les objectifs secondaires sont :  De décrire leurs souhaits et perspectives professionnelles.  D’identifier leurs besoins professionnels concernant la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), la convention et la carte professionnelle de santé (CPS).

MATERIEL ET METHODE Elaboration du questionnaire Le questionnaire a été élaboré par le Collège des Remplaçants de ReAGJIR, soumis ensuite au Collège des chefs de clinique et au bureau national de ReAGJIR pour relecture et corrections.

Population cible Il s’agit d’une étude descriptive nationale ayant comme population, les médecins remplaçants, qu’ils aient obtenu leur thèse ou non :  Critères d'inclusion : tout médecin généraliste remplaçant, ayant pour activité principale le remplacement en médecine générale en France, quel que soit son âge et son année de thèse.  Critères d’exclusion : médecin non remplaçant, médecin remplaçant dans une autre spécialité, médecin n’exerçant pas en France.

3

Diffusion du questionnaire et recueil de données Les remplaçants ont été sollicités via :  ReAGJIR : listes de diffusions des structures locales.  ReAGJIR : lien sur le site internet de ReAGJIR, facebook et twitter.  Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins acceptant la diffusion du questionnaire.  Plateformes d’aide à la recherche de remplacements acceptant la diffusion du questionnaire selon chaque région.

Le questionnaire est auto-administré par voie électronique, via un site web.

Il est resté en ligne sur le site web du 30 mai au 15 août 2016, avec un mail de diffusion aux Administrateurs de ReAGJIR pour rediffusion vers les structures locales le 1er juin et relance le 27 juin.

RESULTATS Taux de participation 519 réponses ont été reçues.

Après exclusions des questionnaires contenant des données absentes, 284 réponses ont été analysées.

L’Atlas du CNOM 20164 recensait 11 285 médecins remplaçants, dont 9 105 remplaçants actifs, 5 764 exerçant la spécialité de médecine générale. 3 007 médecins remplaçants sont âgés de moins de 34 ans, dont 1 900 en médecine générale.

Soit un taux de réponse de 5 %.

Si on s’intéresse à la tranche d’âge des moins de 34 ans (234 répondants), le taux de réponse est de l’ordre de 12 %.

Caractéristiques sociodémographiques 70% de femmes.

D’après l’Atlas du CNOM, la population des médecins remplaçants de moins de 34 ans comprend 72 % de femmes.

L’âge moyen des remplaçants dans notre étude est de 31,7 ans [27 ans ; 67 ans].

D’après l’Atlas du CNOM, les médecins remplaçants ont une moyenne d’âge de 44 ans.

11 % sont encore internes, 44 % n’ont pas encore soutenu leur thèse.

Caractéristiques de l’exercice Nombre moyen de médecins remplacés En moyenne, 6,1 médecins remplacés par an (écart-type 3,6) allant de 0 à 20 médecins différents remplacés.

Activité mixte Activité rémunérée non médicale dans 1,4 % des cas Activité rémunérée médicale dans 32 % des cas En ce qui concerne ces activités il s’agit :  D’un internat en cours 43 %  D’un poste hospitalier 11 % dont 80 % en médecine générale, 20 % dans une autre spécialité médicale  D’un salariat dans une structure de soins primaires 7 %  D’une activité dans des structures ambulatoires (PMI, crèche, EHPAD, urgences, EFS, associations humanitaires, foyer pour personnes handicapées, structures privées, consultation chez les pompiers) : 24% 4

 D’une activité salariée sans précisions sur cette activité 5%  D’un investissement dans le domaine de la formation, enseignement ou recherche 7 % (dont

clinicat 3 %)  Autres cas 3% (syndicalisme, laboratoire pharmaceutique, pigiste médical) Recherche et formation, 6

Autre, 3

Salarié sans précision, 5

Activité hospitalière, 10

Salarié de soins primaires, 6

Salarié en ambulatoire, 22 Figure 1 : Autre activité médicale (en dehors de l'internat), nombre

Remplacement fixe 34 % effectuent un remplacement fixe, allant de 1 à 4 jours par semaine, avec une moyenne de 2,4 jours par semaine.

Revenus Le chiffre d’affaires moyen est compris entre 32 901 et 50 000€.

Le bénéfice moyen est de 29 640 €.

Parmi les personnes qui n’ont pas d’autre activité, le bénéfice moyen sur l’année 2015 était de 34 587 €.

Temps de travail 26 semaines en moyenne travaillées par an pour l’activité de remplacement (écart type 22,5).

Parmi les remplaçants n’ayant pas d’autre activité par ailleurs, la moyenne est de 29 semaines de remplacement sur l’année 2015.

25 20 15 10 5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

Figure 2 : Nombre de semaines travaillées 5

Participation à la permanence de soins 64 % des remplaçants participent à la permanence des soins ambulatoires.  52 % en soirée.  53 % le week-end.

Parmi ceux participant à la permanence de soins, cela correspond en moyenne à 8 jours par an [1 ; 60].

30 25 20 15 10 5 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 14 15 16 19 20 24 25 30 31 33 34 40 50 60

Figure 3 : Nombre de gardes effectuées en 2015

Prévoyance 20 % des remplaçants ayant répondu à l’étude n’ont pas de prévoyance.

Aspirations Souhaits d’installation 11 % des remplaçants ayant répondu à l’étude ont un projet d’installation en cours.

Pour 58 % d’entre eux l’installation est prévue en cabinet de groupe, 16 % en MSP, 13 % en cabinet seul, 6 % en centre de santé, 6 % en hospitalier.

6%

Cabinet de groupe

16%

Cabinet seul Centre de Santé

6% 58% 13%

Maison de Santé Pluridisciplinaire Hôpital

Figure 4 : Type d'installation prévu

Délai d’installation envisagé Parmi ceux qui n’ont pas de projet d’installation, le délai d’installation envisagé est en moyenne de 1 à 3 ans et 21 % n’ont pas d’installation prévue.

6

Ces derniers représentent 18 % des médecins généralistes ayant répondu au questionnaire.

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

35% 30% 21% 12% 2% Moins de 6 mois 6 mois à 1 an

1 à 3 ans

3 à 5 ans

Figure 5 : Délai d'installation imaginé

Pas d'installation prévue

Diversification du travail 68 % des remplaçants ayant répondu à l’étude seraient prêt à travailler plus.

Ceux qui sont prêts à travailler davantage souhaitent s’investir dans les domaines suivants :  Missions de santé publique (73 %),  Implication dans la formation universitaire (67 %),  Exercice en zones sous dotées (57 %),  Participation à la permanence de soins (55 %),  Réflexion dans le montage de structures de groupe (47,5 %),  Implication dans la recherche (35,5 %).

La CPS Obtention, utilisation 65 % des remplaçants ayant répondu à l’étude ont une CPS. Parmi eux 7 % étaient internes en 2015.

35 % n’en ont pas. Parmi eux 28 % étaient internes en 2015, et 72 % avaient terminé leur internat.

87 % savent à quoi sert la CPS. 85 % utilisent la CPS du médecin remplacé : - 71 % l’utilisent toujours, - 16 % l’utilisent souvent, - 7 % parfois - 5 % jamais 8 % utilisent leur propre CPS : - 2 % l’utilisent toujours, - 4 % l’utilisent souvent, - 11 % parfois - 83 % jamais

7

Intérêt de la CPS La CPS sert à :  Identifier le médecin prescripteur (91 %),  Est nominative et incessible (79 %),  Travailler en son nom (75 %),  Facturer (48 %),  De mouchard à la caisse (24 %).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

91% 75%

79%

48% 24%

Facturer

Identifier le prescripteur

mouchard à la caisse

Travailler en son nom propre

Est nominative et incessible

Figure 6 : Intérêt de la CPS

Freins à l’utilisation de la CPS La première question ouverte a permis de distinguer différents freins à l’utilisation de la CPS. 333 réponses différentes ont été obtenues  Freins informatiques cités à 131 reprises (39 %)

Bugs informatiques Nécessité de faire appel à un technicien ou à la hotline du logiciel Très contraignant, car nouvelle configuration à effectuer pour chaque remplaçant Procédure beaucoup trop complexe et laborieuse Chronophage  Freins liés aux médecins installés cité à 59 reprises (18 %)

Méconnaissance du médecin remplacé Médecins non informés, non habitués à cette procédure. Peur de la complexité informatique Manque de volonté Plus complexe pour sa comptabilité informatique Non désiré pour atteindre mieux sa ROSP  Manque d’information cité à 40 reprises (12 %)

Absence d’explications données sur la CPS remplaçant par la CPAM Méconnaissance des remplaçants Méconnaissance des médecins installés Désinformation parfois émanant de la CPAM

8

 Procédure trop complexe, en terme technique et perte de temps inhérente citée à 37 reprises

(11 %)  Problèmes de facturation cités à 29 reprises (9 %)

Problème de remboursement lorsque l’on fait des tiers-payant Difficultés dans la télétransmission qui ne fonctionne pas Délais de remboursement allongés Patients non remboursés Remboursements effectués sur le compte du remplaçant, complique alors les rétrocessions Inutilisable en visite  Absence d’intérêt d’utiliser sa propre CPS, lorsque celle du médecin remplacé fonctionne bien, cité

à 10 reprises (3 %).  Question d’habitude cité à 4 reprises (1 %)  La CPS sert de mouchard à la sécurité sociale, cité à 6 reprises (2 %)  Problème d’accessibilité à l’Espace pro cité à 10 reprises (3 %) : pour les arrêts de travail, et

protocoles ALD  Problème d’accès à la CPS, notamment pour les remplaçants non thésés, CPF qui ne fonctionne

pas, cité à 7 reprises (2 %).

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

39%

18% 12%

11%

9% 3%

1%

2%

3%

2%

Figure 7 : Freins à l'utilisation de la CPS

Complexité

11%

Réticences du médecin installé

9% 50%

12%

Manque d'information Facturation

18%

Autre

Figure 8 : Freins à l'utilisation de la CPS (autre représentation) 9

Moyens de faciliter l’utilisation de la CPS Une autre question ouverte demandant les moyens de faciliter l’utilisation de la CPS a obtenu 208 réponses distinctes.  Plus de simplicité technique, cité à 86 reprises (41 %) Informatique citée à 49 reprises Simplifier la configuration Uniformiser les différents logiciels Session remplaçant automatique Pas besoin d'appeler un technicien ou la hotline pour chaque session Pouvoir choisir quel médecin remplacé dans les cabinets de groupe Possibilité de plusieurs sessions remplaçant Plus de facilité/praticité, cité à 37 reprises Dans la configuration Que le boitier ne soit pas connecté au logiciel Insertion dans le Terminal Lecteur Ambulatoire (TLA) et fonctionne direct Paramétrage automatique, pas besoin de paramétrer à chaque fois  Formation et information, citées à 48 reprises (27 %)

Dont formation des installés cité 18 fois Mode d'emploi, guide, notice explicative Séminaire ou cours lors du Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM) Formation informatique au mode d'installation Formation venant du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM) ou de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) Formation des remplaçants Formation des conseillers CPAM Information sur intérêt, aspects médico-légaux  Accessibilité espace pro, cité à 12 reprises (6 %)

Relevé d'activité StreptA test, arrêt de travail, ALD réalisable Messagerie sécurisée  Amélioration de la facturation, citée à 10 reprises (5 %)

Délai de remboursement des tiers-payants Comptabilité à simplifier Meilleur accès FSE Utilisable en visite  Amélioration de l’obtention de la CPS, citée à 13 reprises (6 %)

Dès l’inscription à la CPAM Dès l’inscription au Conseil de l’Ordre, en même temps que la licence de remplacement Dès l'internat, dès le Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisé (SASPAS) CPS unique, pas de Carte de Professionnel en Formation (CPF), etc.

Clarifier les statuts de thésé, non thésé  ROSP, citée à 7 reprises (3 %)

Rétrocession du remplacé qui se fait automatiquement Ouverte aux remplaçants / activité 10

 Autres réponses (4 %)

Utilisable en visite Ajouter une case "CPS remplaçant utilisée" dans le contrat type de l'Ordre des Médecins Gratuité du paramétrage Incitation financière Lecteur carte vitale propre au remplaçant Que les remplacés incitent les remplaçants à utiliser CPS 3%

5%

Plus de simplicité technique

4%

Formation et information 6% 41%

5%

La rendre obligatoire Accès à l'espace pro

6%

Améliorer la facturation

6%

Obtention CPS systématique ROSP

23%

Aucun, pas d'intérêt Autre

Figure 9 : Moyens de faciliter l'utilisation CPS

La ROSP 95 % des remplaçants ayant répondu savent ce qu’est la ROSP. 56 % des remplaçants trouvent qu’il faudrait mettre la ROSP en place pour les remplaçants. Parmi eux, 91 % trouvent qu’il faudrait mettre en place des critères spécifiques aux remplaçants.

100%

83%

89%

90%

Pratique médicale

Travail en zone fragile

80% 56%

60% 40% 20% 0% Participation à la PDS

Organisation du temps de travail

Figure 10 : Items à mettre en place spécifiques à la ROSP du remplaçant

Le conventionnement 73 % des remplaçants ayant répondu au questionnaire savent que les remplaçants ne sont pas conventionnés.

63 % connaissent les intérêts du conventionnement.

28 % sont pour un conventionnement des remplaçants, 15 % sont contre, et 57 % n’ont pas d’avis tranché sur le sujet.

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Une question ouverte demandait de citer les arguments étayant leur réponse.

74 réponses ont été obtenues.

Arguments contre Possibilité de remplacer en secteur 1 ou 2, cité à 5 reprises.

Contre le conventionnement actuel des médecins, cité à 4 reprises.

Avoir moins de contraintes avec la CPAM, cité à 3 reprises.

Liberté, cité à 3 reprises.

Nous sommes conventionnés puisque nous remplaçons des médecins conventionnés, cité à 3 reprises.

Obligation de secteur 1 de toute façon pour les médecins généralistes, cité à 2 reprises.

N’en voit pas l’intérêt, cité à 1 reprise.

Début de remplacement => le moins de contraintes possibles, cité à 1 reprise.

Loi de Santé en cours, cité à 1 reprise.

Possibilité de varier ses pratiques en n’étant pas conventionné, cité à 1 reprise.

Risque d’augmenter les tâches administratives sans autre avantage par ailleurs, cité à 1 reprise.

Arguments pour Clarification : autant acter ce qui existe déjà (assimilé secteur 1), cité à 6 reprises Reconnaissance, cité à 5 reprises.

Etre inclus dans le système de soins : les jeunes sont l’avenir et ne doivent pas en être exclus, cité à 5 reprises.

Participer aux négociations conventionnelles, avoir plus de poids sur les décisions actuelles, cité à 3 reprises.

Recevoir l’information, être connu de la CPAM, cité à 2 reprises.

Meilleure régulation, visibilité du système de soins, cité à 2 reprises.

Pour avoir les même avantages que les installés, notamment déductions fiscales, cité à 2 reprises.

Statut de remplaçant « bâtard », erreurs de l’URSSAF, cité à 1 reprise.

Bénéficier de la ROSP, cité à 1 reprise.

Représentativité auprès des institutions, cité à 1 reprise.

Prise en charge d’une partie des charges sociales, cité à 1 reprise.

Statistiques personnelles, cité à 1 reprise.

Pour avoir un relevé d’activité annuel, cité à 1 reprise

Arguments des sans avis Pas de connaissance assez précise de la convention, cité à 9 reprises Quelle est la différence puisque nous sommes assimilés secteur 1 ? cité à 3 reprises Controverse sur la convention actuelle, cité à 3 reprises : La convention remet en cause le système libéral ; Convention actuelle déjà très controversée ; Peur du lien créé avec CPAM, flicage.

Tâches administratives, cité à 1 reprise.

Multiplie les signatures de contrat : contrat privé avec médecin installé, contrat avec CPAM, cité à 1 reprise.

Pas d’intérêt puisque système basé sur le concept de médecin traitant, cité à 1 reprise.

12

Autre Reconnaissance auprès de la CPAM et institutions

Etre inclus dans le système de soins

Clarification Figure 11 : Arguments pour un conventionnement du remplaçant (28 %)

Autre Contre le conventionnement

Liberté de secteur I ou II

Pas d'intérêt

Liberté administrative

Figure 12 : Arguments contre un conventionnement du remplaçant (15 %)

DISCUSSION Objectif principal : activité des médecins remplaçants Cette étude nous permet de décrire l’activité des médecins généralistes remplaçants en France en 2015.

Qui est le médecin généraliste remplaçant en 2015 ?

Il a un temps de travail moyen de 26 semaines par an, gardant une activité mixte dans 33,4 % des cas (activité médicale dans 32 % des cas), le plus souvent non hospitalière, mais ambulatoire diverse et variée.

Ainsi on note une aspiration des jeunes médecins à diversifier leur exercice.

Il effectue un remplacement fixe dans 34 % des cas et serait prêt à travailler plus dans 65 % des cas.

Son revenu moyen est de 29 640 € par an.

Il participe largement à la permanence des soins et à la continuité des soins, en remplaçant en moyenne 6 médecins différents par an lors de leurs congés, et participant à la PDSA pour 64 % d’entre eux, les soirs et les week-ends, avec en moyenne 8 jours de PDSA effectués par an.

Si l’on compare aux médecins généralistes installés : 60 % des généralistes installés participent à la permanence des soins5.

13

Objectif secondaire : souhaits et perspectives professionnelles 65 % des médecins généralistes remplaçants seraient prêts à travailler plus.

Cette étude met en évidence les domaines qui intéresseraient ces médecins généralistes notamment la volonté de participer à des projets de santé publique. L’étude Rempl’image2 réalisée en 2011 montrait déjà la volonté des remplaçants de faire partie du système de soin. Les principaux autres domaines intéressant ces médecins généralistes sont la formation universitaire et l’exercice en zones sous dotées. Les remplaçants se sentent ainsi impliqués dans la problématique de désertification médicale.

De plus, les médecins généralistes remplaçants ne fuient pas l’installation, bien au contraire : 11 % d’entre eux ont déjà un projet d’installation, et la moitié d’entre eux a pour projet de s’installer d’ici 1 à 3 ans.

Seulement 18 % des remplaçants disent ne pas avoir de projet d’installation.

Dire que le remplacement empêche l’installation des jeunes médecins est donc une idée fausse.

Objectif secondaire : identifier les besoins professionnels des médecins remplaçants concernant la ROSP, la CPS, et le conventionnement CPS du remplaçant : beaucoup l’ont, peu l’utilisent Au niveau de l’organisation de leur travail, cette étude met en évidence que, bien que la CPS soit de plus en plus promue et répandue chez les médecins généralistes remplaçants, celle-ci n’est que très peu utilisée : 8% d’entre eux l’utilisent.

Le principal frein à l’utilisation de la CPS étant la complexité de mise en œuvre.

Comme le montre le guide d'utilisation de la CPS de ReAGJIR6, les logiciels médicaux se multiplient avec chacun leurs particularités quant à la mise en place de la CPS remplaçant. Ainsi, même si l’initiative d’une CPS est bonne et est la base de toute reconnaissance de l’activité du médecin généraliste remplaçant, son utilisation reste anecdotique, réfrénée par une trop grande complexité ou simplement par un manque de volonté de la part des logiciels médicaux de la mettre en place. Alors même que cela correspond à une obligation légale du logiciel7.

Un autre frein cité fréquemment est l’absence de volonté de la part du médecin généraliste remplacé d’utiliser la CPS, par manque de connaissance, ou parce qu’il n’en voit pas l’utilité.

Parmi les moyens évoqués pour promouvoir l’utilisation de la CPS remplaçant, on retrouve en premier la simplification technique d’utilisation, et en deuxième la nécessité de formation et d’information autour de la CPS remplaçant : un travail de fond est encore à effectuer si l’on veut voir un jour la CPS remplaçant utilisée systématiquement.

N’oublions pas que l’utilisation de la CPS remplaçant est le premier pas pour pouvoir notifier réellement l’activité des remplaçants (le temps de travail, les prescriptions…).

Vers une ROSP du remplaçant ?

56 % des répondants au questionnaire sont favorables à la mise en place une ROSP du remplaçant.

Les avis des médecins sont donc mitigés, mais globalement favorables à une ROSP du remplaçant.

Il serait intéressant d'étudier dans un travail ultérieur les arguments pour et contre la mise en place d'une ROSP du remplaçant. Un des freins potentiel serait la peur d'une complexité comptable là où les remplaçants cherchent souvent la simplicité administrative2.

Conventionnement du remplaçant : beaucoup d’indécisions Cette étude met en évidence que le conventionnement des remplaçants, idée phare de ReAGJIR, est encore très peu connu des médecins qui exercent (68 % déclarent connaitre le conventionnement).

De ce fait, beaucoup (57 %) ne savent pas se prononcer sur le conventionnement des médecins remplaçants.

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28 % se positionnent pour un conventionnement du médecin remplaçant et 15 % contre : il s’agit pour les personnes qui se positionnent pour le conventionnement avant tout d’une volonté de reconnaissance, de meilleure visibilité auprès des institutions. Vient ensuite l’argument d’avoir une place dans le système de soin.

On retrouve là encore une volonté d’être acteur à part entière du système de santé actuel, et le besoin pour les remplaçants d’être reconnus dans ce rôle.

Améliorer la prévoyance des médecins remplaçants En 20058, ReAGJIR fut créé notamment pour faire face à une situation d’absence de couverture d’un médecin remplaçant non thésé. Notre travail montre que, en 2015, 20 % des remplaçants interrogés n’ont pas de prévoyance.

Ce constat est d’autant plus préoccupant que notre étude ciblait des remplaçants jeunes, dont 44 % n’ont pas encore soutenu leur thèse. Or nous savons bien que la population des médecins remplaçants non thésés est la plus vulnérable en terme de prévoyance, car non affiliée à la CARMF (Caisse d’Allocation Retraite des Médecins de France) et de ce fait n’ayant aucune couverture en cas d’arrêt de travail ou d'invalidité.

Le travail reste ainsi à faire pour permettre une meilleure prévoyance des jeunes généralistes.

Les solutions sont plurielles... Davantage d’information ? Affiliation des médecins remplaçants non thésés à la Caisse d’Allocation de Retraite des Médecins de France (CARMF) ? Développer des contrats type PTMG en mettant l’accent sur la prévoyance des jeunes médecins généralistes s’installant ? Autant de pistes possibles à développer.

Par ailleurs, 33 % des remplaçants dans cette étude ont une activité mixte.

On peut penser que ce type d’activité est source de précarité, d’une part par l’accumulation des cotisations requises pour les deux activités, et la taxation plus importante des faibles revenus en ce qui concerne l’activité libérale médicale9.

Par la multiplicité des situations particulières selon l’activité mixte réalisée et donc la multiplicité des couvertures assurantielles existantes pour ces médecins, cela entraine souvent une méconnaissance de la part du médecin et également des assureurs des couvertures assurantielles existantes, pouvant être source de précarité.

Le nombre important de médecins ayant une activité mixte dans notre étude est loin d’être le fruit du hasard : on retrouvait également une activité mixte parmi les remplaçants en médecine générale en France de 33 % en 2009, et de 36 % en 2014 en Ile de France3.

Un travail de fond pourrait être réalisé de façon à mieux connaitre cette activité mixte et les contraintes qu’elle implique.

Comment améliorer la représentativité des remplaçants ?

ReAGJIR œuvre à soutenir les médecins généralistes dans leur remplacement, de façon à ce qu’ils trouvent un épanouissement dans cette activité, ouvrant une porte au métier de médecins généraliste en ambulatoire et à une future installation.

On retrouve dans cette étude un besoin de reconnaissance évoqué à plusieurs reprises de la part des médecins généralistes remplaçants ayant répondu au questionnaire : dans les questions évoquant la ROSP et le conventionnement, mais également dans les questions ouvertes autour de la CPS (envie d’être connus dans leur activité, d’accéder à l’espace Améli pro sous son propre nom).

A nos yeux, le premier pas vers la reconnaissance passe par une connaissance de leur activité, qui n’est actuellement pas répertoriée par la CPAM : les médecins remplaçants exercent en lieu et nom du médecin qu’ils remplacent, il n’y a pour le moment aucun moyen de suivre leur activité, que ce soit dans leur temps de travail mais également dans leurs modes de prescription.

15

La démocratisation de l’utilisation de la CPS remplaçant apparaît comme la première étape à franchir afin de répertorier cette activité au niveau national.

Malheureusement pour le moment, très peu de remplaçants utilisent leur propre CPS, ceci étant dû avant tout à des facteurs ne dépendant pas de leur volonté (complexité d’utilisation, réticence des médecins remplacés, difficulté d’obtention de la CPS).

Au niveau de l’obtention de la CPS, un réel effort est réalisé, et nous pouvons constater qu'un grand nombre de remplaçants en dispose (85 %). Il existe pour le moment un fossé entre l’obtention de la CPS remplaçant et son utilisation (8 %) : des progrès doivent être réalisés à ce sujet, à la fois au niveau des logiciels médicaux et de la simplification administrative des démarches pour utiliser une CPS remplaçant, mais également au niveau de la formation et de l’information autour de la CPS.

Vers d’autres études Cette étude Remplact doit mener vers la réalisation d’autres études, afin d’étudier l’évolution de l’activité du médecin généraliste remplaçant au fil des années, permettant de mettre en évidence des tendances actuelles de remplacement comme les remplacements fixes ou g.

CONCLUSION Cette étude a permis de décrire l’activité du médecin remplaçant en 2015, qui diffère peu de celle de 2009 (REMPLACT ; ReAGJIR)1 ou de 2014 (Remplact 2 ; Roullette M)3.

Les médecins généralistes remplaçants travaillent en moyenne 26 semaines par an, ayant un remplacement régulier dans 34 % des cas.

Ils remplacent en moyenne 6 médecins par an, participent à la permanence des soins avec réalisation de gardes pour 64 % d’entre eux.

33,4 % ont une activité mixte.

20 % n’ont pas de prévoyance.

On note une volonté de reconnaissance du remplaçant, de faire partie intégrante du système de soin. Le remplaçant en est déjà un rouage essentiel en prenant part à la permanence des soins ambulatoire.

La revalorisation du statut des remplaçants, entre autres, permettrait d’en faire un partenaire privilégié face aux problèmes de démographie médicale que connaît notre pays et d’influencer de futures installations.

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TABLE DES ILLUSTRATIONS Page 5 - Figure 1 - Autre activité médicale (en dehors de l'internat) Page 5 - Figure 2 - Nombre de semaines travaillées Page 6 - Figure 3 - Nombre de gardes effectuées en 2015 Page 6 - Figure 4 - Type d'installation prévue Page 7 - Figure5 - Délai d'installation imaginé Page 8 - Figure 6 - Intérêt de la CPS Page 9 - Figure 7 - Freins à l'utilisation de la CPS Page 9 - Figure 8 - Freins à l'utilisation de la CPS (autre représentation) Page 11 - Figure 9 - Moyens de faciliter l'utilisation de la CPS Page 11 - Figure 10 - Items à mettre en place, spécifiques à la ROSP du remplaçant Page 13 - Figure 11 - Arguments pour un conventionnement du remplaçant (28 %) Page 13 - Figure 12 - Arguments contre un conventionnement du remplaçant (15 %)

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REMPLACT : REMPlaçants en France, quelle ACTivité ? ReAGJIR : 2010 Laporte C, Sellier-Petitprez A, Schuers M, Charissou A. Rempl’image : le remplacement en médecine générale, vu par les remplaçants et les médecins installés : 2011 3 Roulette M. Remplact 2 : remplaçants en Ile de France, quelle activité ? [Thèse d’exercice, médecine générale]. Paris : Faculté de médecine Bobigny : 2016 4 er Lebreton-Lenourvillois G, Bouet P, Rault J-F, Atlas de la démographie médicale en France : situation au 1 janvier 2016 : 2016. https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas_de_la_demographie_medicale_2016.pdf 5 Jakoubovitch S, Bournot M-C, Cercier E, Tuffreau F. Les emplois du temps des médecins généralistes. Études et Résultats, French Ministry of Health. 2012;797:1–8.

6 Guide d'utilisation de la CPS en remplacement, ReAGJIR2015 7 http://esante.gouv.fr/ 8 ReAGJIR, Historique http://www.reagjir.com/reagjir/historique/ 9 Guide ReAGJIR CARMF- cotisations 2

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