160919 reagjir propositions organisation des soins

Propositions Septembre 2016

ORGANISATION DES SOINS REGULATION OU LIBERTE D'INSTALLATION

PROPOSITIONS REAGJIR

DOCUMENT ADOPTE EN CONSEIL D'ADMINISTRATION AVIGNON- SEPTEMBRE 2016 Juin 2015

SOMMAIRE JUSTIFICATION

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OBJECTIFS

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CONTEXTE

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Définitions Désert médical Zone de fragilité Zones fragiles et zones de vigilance Régulation à l’installation, coercition et conventionnement sélectif

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Notre analyse de l’enquête du CISS

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Mesures existantes pour lutter contre les déserts médicaux Notre analyse

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Et chez nos voisins européens On peut déterminer 4 niveaux de régulation et/ou aides.

Pour ces pays étudiés, la régulation met en évidence deux problèmes

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COMMENT ALLER PLUS LOIN ?

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Le Conseil d’Administration de ReAGJIR propose d’agir sur les différents leviers cités ci-dessous pour réfléchir à l’organisation des soins sur notre territoire.

La formation initiale Favoriser le recrutement d’étudiants d’origine rurale avant l’entrée en PACES Dynamiser les territoires Remettre en cause les activités qui empiètent sur le temps médical Travailler avec les autres professionnels pour diversifier l’offre de soins Sécuriser les débuts de l’exercice sur la rémunération et la prévoyance Permettre une installation rapide après l’internat.

Rendre fluide l’exercice dans le temps et dans l’espace Anticiper les mouvements du système régulièrement Clarifier les démarches à l’installation et les aides accessibles Valoriser le métier de médecin généraliste et son exercice ambulatoire

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CONCLUSION

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BIBLIOGRAPHIE

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JUSTIFICATION La publication en octobre 2015 d'un sondage BVA réalisé pour le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) sur “les Français et les déserts médicaux” a fait l’objet de vives réactions.

Dans le même temps, le Pacte Territoire Santé 2 a été présenté avec ses mesures pour lutter contre les déserts médicaux.

Dans une interview au Quotidien du Médecin le 25/02/2016, Nathalie Nieson, Présidente de la Commission santé et offre de soins de l’Association des Petites Villes de France (APVF) disait qu’il “ fallait une prise de conscience de la profession ou il n’y aurait pas d’autres choix que de passer par des mesures coercitives”.

ReAGJIR, en tant que syndicat représentant les jeunes généralistes, est souvent sollicité pour savoir pourquoi les jeunes ne veulent pas s’installer dans ces lieux où on recherche des médecins.

Comment organiser au mieux les soins primaires sur le territoire ? Comment peut-on améliorer la répartition des médecins généralistes sur le territoire ? Sera-t-on obligé un jour de passer par des mesures de régulation de l’installation ?

OBJECTIFS Les objectifs de ce document sont de proposer :  des définitions des termes “déserts médicaux”, “zone de fragilité”, “régulation à l’installation”, “coercition” ;  une analyse sur les mesures incitatives déjà mises en route : CESP1, PTMG2, option démographie ;  une analyse sur la non efficacité des mesures coercitives en place dans d’autres pays européens.

CONTEXTE Définitions Désert médical La notion de désert médical est, avant tout médiatique et ne repose sur aucune définition précise.

Zone de fragilité En 2005, était considérée comme zone de fragilité une zone où la densité de médecins par rapport à la population est 30 % inférieure à la moyenne nationale.

Mais la seule notion de chiffre ne peut suffire à déterminer le ressenti des patients quant à leur difficulté d’accès au soin. Bien d’autres facteurs interviennent : âge des médecins et leur activité, délai d’attente pour obtenir un rendez-vous, accessibilité financière (CMU, secteur d’activité...).

Zones fragiles et zones de vigilance La loi HPST3 a introduit en 2012 les notions de zones fragiles et de zones de vigilance, déterminées par les ARS4 selon des critères comme l’accessibilité à un professionnel de santé, les caractéristiques des populations concernées, le nombre de professionnels de santé, leur âge, leur activité… Ce sont dans ces zones que sont mises en œuvre les mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé.

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Contrat d'Engagement de Service Public Praticien Territorial de Médecine Générale 3 LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 4 Agences Régionales de Santé 2

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Bémol de cette définition, la part de la population vivant dans les zones fragiles est plafonnée, afin de tenir compte des inégalités de répartition des médecins et de garantir une équité entre les régions. Ce qui veut dire que le nombre de zones fragiles maximales par région est déterminé à l’avance. On a pu voir ainsi de nombreux bassins de vie exclus de cette définition de “zone fragile” par limitation purement statistique.

Régulation à l’installation, coercition et conventionnement sélectif La régulation à l’installation viserait à limiter le nombre d’installations de médecins généralistes et spécialistes dans les zones sur-dotées définies par les ARS. La coercition pourrait se définir comme une obligation d’installation dans un lieu choisi par les autorités.

Le conventionnement sélectif existe déjà pour d’autres professions (les infirmières et les kinésithérapeutes) : dans les zones sur-dotées, les professionnels ne peuvent s’installer qu’en cas de reprise d’une patientèle.

Notre analyse de l’enquête du CISS Le CISS a pris l’Atlas du CNOM5 et les données du SNIR6 comme références pour leurs propositions et s’est appuyé sur 11 départements “en tension forte” sur le plan de la démographie médicale (l’Allier, les Ardennes, la Charente, les Deux-Sèvres, l’Eure, la Haute-Saône, l’Indre, la Nièvre, l’Oise, l’Orne et la Sarthe).

Selon les résultats du sondage BVA, 27% des Français ont des difficultés à trouver un médecin généraliste dans un “délai raisonnable”, délai non défini objectivement. Par ailleurs, 72 % des interrogés pensent que les autorités devraient réguler la répartition sur le territoire : 38 % veulent des incitations avec plus d’avantages pour l’installation médicale dans ces territoires et 29 % voient plutôt une régulation de l’installation.

Cette enquête qui est avant tout une enquête d’opinion reflète bien le “désespoir médiatique” que ressentent les patients. Il faut prendre en considération les attentes des patients, en trouvant une solution acceptable par tous.

Mesures existantes pour lutter contre les déserts médicaux La création des zones fragiles a limité la mise en place des mesures incitatives à ces seules zones.

Voici une liste des mesures mises en place ou maintenues en 2012 pour une meilleure répartition des professionnels de santé :

Par l’Etat  Contrat d’Engagement de Service Public (CESP)  Exonération d’impôt sur les sociétés ou sur le revenu dans les Zones de Revitalisation Rurale  Exonération d’impôt sur le revenu pour les astreintes et majorations lors de la Permanence des Soins Ambulatoire  Exonération de charges sociales lors de l’embauche d’un salarié par un cabinet  Exonération de taxe professionnelle en Zone de Revitalisation Rurale

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Conseil National de l'Ordre des Médecins Système National Inter-régimes des professions de santé (Assurance Maladie) 4

Par les collectivités territoriales  Aides à l’installation ou au maintien de professionnels ou centre de santé (participation aux frais d’investissement ou de fonctionnement, mise à disposition de locaux, mise à disposition de logement, …)  Aides aux étudiants en médecine (indemnité de logement, indemnité de déplacement, indemnité d’études et de projet professionnel) Par l’Assurance Maladie  Option démographie  Moratoire médecin traitant  Option santé solidarité En 2012, le Pacte Territoire Santé 1 annonçait 12 engagements pour lutter contre les déserts médicaux, avec notamment la création du PTMG (Praticien Territorial en Médecine Générale).

En 2015, le Pacte Territoire Santé 2 propose 10 engagements dont 6 pour les soins primaires comme par exemple l’augmentation du numerus clausus dans dix régions, le développement des stages chez les praticiens libéraux ou l’élargissement du contrat PTMG aux autres spécialités libérales avec le contrat de Praticien Territorial en Médecine Ambulatoire (PTMA).

Notre analyse La principale aide à l’installation qui apparaît comme efficace est le contrat PTMG, d’où son extension aux autres spécialités libérales que la médecine générale.

Par rapport aux autres aides, son avantage est une amélioration de la prévoyance en cas d’arrêt de travail pour maladie ou lors d’une grossesse. Les jeunes médecins n’ont pas besoin de plus d’argent pour s’installer en zone fragile, où l’activité importante suffit à se constituer rapidement une patientèle ou un revenu. Le PTMG n’a finalement pas pour but d’attirer de nouvelles installations mais plutôt de rassurer, sécuriser et aider à l’installation déjà prévue.

Une autre “aide” difficilement identifiable en tant que telle est la création des maisons de santé en zone fragile. Les maisons de santé permettent de pérenniser une offre de soins sur le territoire en permettant une transmission aux jeunes générations, qui cherchent à ne plus travailler seul.

Cette analyse nécessiterait d’être appuyée par des chiffres.

Et chez nos voisins européens L’ONDPS7 a publié, en mars 2015, une analyse sur les conditions d’installation des médecins de ville en France et dans 5 pays européens (Allemagne, Belgique, Espagne, Pays-Bas, Royaume-Uni).

Chaque pays étudié a mis en place une régulation spécifique de son système de santé (public ou assurantiel) et de son organisation politique (centralisée ou régionalisée).

Les comparaisons sont donc difficiles.

On peut déterminer 4 niveaux de régulation et/ou aides.

Régulation du nombre de professionnels par la sélection à l’entrée à l’Université Dans tous les pays, il existe une régulation dès l’entrée des étudiants à l’Université.

La planification des effectifs à former dépend de deux logiques : - une logique de sélection par les établissements, notamment en fonction de leur capacité de formation (Allemagne, Royaume-Uni) - une logique de planification de la future répartition des médecins sur le territoire (Espagne, Belgique, France).

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Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé 5

Aux Pays-Bas, il existe un numerus clausus mais les universités, si elles en ont la capacité, peuvent accueillir plus d’étudiants que ne le prévoit le numerus clausus.

Régulation de la répartition entre spécialités Dans les pays étudiés, il n’existe pas de régulation de la répartition entre spécialités au moment de la formation.

La France est donc un des rares pays à mettre en place une régulation de la répartition des spécialités à former, via les Epreuves Classantes Nationales (ECN).

Régulation au moment de l’installation Dans les modèles « publics » (Espagne et Royaume-Uni), il existe une régulation directe de l’installation car ces systèmes reposent sur la relation directe entre le médecin et l’autorité organisatrice de la médecine de ville.

Au Royaume-Uni, le NHS (National Health Service) et les commissions locales décident des implantations des médecins généralistes sur tout le territoire. Le dispositif de régulation fonctionne par ouverture et fermeture des cabinets médicaux. Chaque cabinet est ensuite autonome dans sa gestion. En Espagne, l’installation d’un médecin dans un centre de santé est conditionnée par son affectation au sein de la région dans laquelle il a fait ses études.

Dans les modèles « assurantiels » (Allemagne, Belgique et Pays-Bas), les systèmes de santé sont organisés autour d’un principe de conventionnement entre les médecins et la ou les assurances publiques ou privées. Ce conventionnement est utilisé comme outil de régulation de l’installation des médecins de ville.

Aux Pays-Bas, la régulation est gérée par la contractualisation avec les assurances. En Allemagne, le « Bedarfsplan » n’autorise les nouvelles installations que dans les zones défavorisées. Les conséquences de ce système n’ont pu être étudiées, car il n’a été mis en place qu’en 2012. La Belgique a mis en place dans les années 90 des quotas de conventionnement de nouveaux médecins par spécialité.

Dispositifs incitatifs complémentaires Ils existent avant tout dans les systèmes assurantiels, mais certaines expérimentations sont également mises en route dans les systèmes publics.

En Belgique, le fond Impulseo accorde un prêt de 15 000 € sans intérêt pour toute nouvelle installation, avec une prime de 20 000 € dans les territoires défavorisés. Par la suite ont été créés les fonds Impulseo II et III, qui octroient une aide financière à l’embauche de personnel administratif.

En Allemagne, les Länder ont été autorisés à proposer depuis 2012 des primes pour l’installation dans les zones de pénurie contre un engagement à exercer dans la zone variant de 5 à 10 ans. Également dans ces zones de pénurie, un médecin peut prendre jusqu’à 12 mois de congé parental à la naissance d’un enfant, congé pendant lequel le médecin sera remplacé.

Pour ces pays étudiés, la régulation met en évidence deux problèmes Le manque d’attractivité de la médecine générale En 2001, en France, les médecins généralistes représentaient 47 % des médecins, contre 45 % au PaysBas, 42 % en Allemagne, 39 % en Belgique, 29 % au Royaume-Uni et 24 % en Espagne.

Le manque d’attractivité de certaines zones En Belgique et en Espagne, il existe de fortes disparités régionales.

En Espagne, la densité médicale varie de 2,5 médecins pour 1 000 habitants aux Canaries à 6,9 à Navarre, les régions autonomes appliquant de façon contrastée les principes de régulation inscrits dans la loi nationale.

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Aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, les disparités régionales sont moins importantes, mais la densité médicale est inférieure à celle de la France.

En 2014 en France, le ratio était de 1 250 patients par médecin généraliste exerçant en libéral, à temps plein. Au Royaume-Uni, ce ratio était à 1 575 et aux Pays-Bas à 2 300.

COMMENT ALLER PLUS LOIN ?

Suite aux discussions du Conseil d’Administration en mars 2016, ReAGJIR réaffirme que les jeunes médecins généralistes sont attachés au principe de la liberté d’installation.

Les études sur les mesures coercitives ont toutes prouvé que ces mesures ont plus d’effets néfastes qu’elles ne sont efficaces. De plus, les exemples européens de régulation à l’installation ont montré que ces mesures sont au contraire contre productives avec une diminution des effectifs en médecine générale et la fuite des territoires déjà déficitaires.

Le Conseil d’Administration de ReAGJIR propose d’agir sur les différents leviers cités ci-dessous pour réfléchir à l’organisation des soins sur notre territoire.

La formation initiale Tous les territoires doivent être découverts par les étudiants en médecine et les internes pendant leur formation initiale (zone rurale fragile, quartier de ville prioritaire).

Les collectivités locales ont toutes leur place pour faire ce travail en collaboration avec les Universités.

Des aides données par les Conseils Régionaux ou Départementaux existent déjà pour aider les internes en stage dans certains territoires mais d’autres solutions pourraient être développés.

Favoriser le recrutement d’étudiants d’origine rurale avant l’entrée en PACES Une récente thèse sur les facteurs d’installation dans les déserts médicaux montre l’importance de l’Université dans le lieu d’installation des médecins généralistes. De plus, les étudiants d’origine rurale ont plus tendance à s’installer en tant que médecin généraliste que d’autres.

Faudrait-il envisager un recrutement avant l’entrée en 1ère année ? Cela pourrait être l’occasion d’un échange avec l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF), les associations de lycéens et l’enseignement supérieur.

De même, une réflexion sur la mixité sociale des étudiants pourrait être menée avec eux.

Dynamiser les territoires Il est nécessaire d’aller plus loin dans les critères de définition des zones à risque.

L’IRDES8 a proposé en mars 2012 une autre mesure d’accessibilité aux médecins généralistes libéraux : l’Accessibilité Potentielle Localisée. Cet indicateur qui prend en compte l’activité des médecins, l’âge des patients et la localisation géographique des médecins à l’échelle des communes se veut une mesure de l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de médecins généralistes.

Mais, la définition des zones à risque doit, encore une fois, tenir compte de plus de critères que les seuls qui touchent à la profession. Un médecin arrive rarement seul dans un territoire. Nos années d’études font que notre vie sociale et familiale est un facteur déterminant quand au choix de vie professionnelle.

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Institut de Recherche et de Documentation en Économie de la Santé 7

Le Commissariat Général à l’Egalité des Territoires (CGET) a publié en septembre 2015 des recommandations sur les leviers d’actions pour favoriser l’installation des jeunes médecins généralistes : - favoriser l’exercice temporaire pour faire découvrir le territoire - proposer de nouveaux cadres d’exercice - communiquer auprès des internes et des jeunes médecins généralistes Un travail pourrait être entrepris avec le CGET pour créer une carte interactive reprenant les axes de transport, les zones d’activités, les crèches et établissements scolaires pour aider les jeunes médecins à déterminer une zone d’installation qui permettrait également de trouver un emploi pour le conjoint.

Remettre en cause les activités qui empiètent sur le temps médical Les consultations sont de plus en plus phagocytées par des demandes médicalement non pertinentes : par exemple, les consultations pour des pathologies aiguës que les patients sont capables de gérer seuls mais qui ont besoin d’un justificatif d’arrêt maladie (gastro-entérite du sujet jeune).

Au Royaume-Uni, les salariés peuvent prendre 15 jours d’arrêt maladie par an sans justificatif médical.

Le temps médical ainsi réduit engendre une augmentation de la disponibilité des médecins pour d’autres patients.

Travailler avec les autres professionnels pour diversifier l’offre de soins Cela pourrait s’appliquer concrètement avec le parcours de soins de la femme et de l’enfant, où pédiatre, sage-femme, gynécologue-obstétricien et médecin généraliste partagent des compétences identiques qui permettent à cette population d’avoir une réponse à une demande de soins plus élargie.

Sécuriser les débuts de l’exercice sur la rémunération et la prévoyance Les propositions de ReAGJIR sur ce sujet se retrouvent ici concernant la prévoyance et la rémunération.

Permettre une installation rapide après l’internat.

Le contrat de collaboration libérale mis en place depuis quelques années permet aux jeunes médecins de prévoir une installation progressive dans les cabinets médicaux déjà constitués. Le seul bémol de ce contrat est que les médecins doivent être thésés, or peu d’internes de médecine générale le sont avant la fin de l’internat.

Il existe un autre statut qui permet aux jeunes médecins ayant terminé leur internat de s’associer à un cabinet de médecins sans pour autant être thésé : le statut de médecin adjoint (appelé parfois médecin assistant). Ce statut est surtout développé dans les zones subissant un afflux temporaire d’activité (zones touristiques en montagne ou sur le littoral, zones sous-dotées).

Ce statut pourrait-il être utilisé dans d’autres situations ? Un travail avec le Conseil National de l’Ordre des Médecins est nécessaire pour déterminer les limites de ce contrat.

Rendre fluide l’exercice dans le temps et dans l’espace Notre génération est une génération mobile. Chacun aura plusieurs lieux de vie et plusieurs activités dans une vie. L’image du médecin généraliste installé toute sa vie au même endroit et ayant suivi plusieurs générations d’une même famille ne correspond plus aux jeunes générations, et peut même faire peur. Ceci nécessite que les démarches administratives (URSSAF, CARMF, CNAM, CDOM, etc.) puissent être simplifiées et efficaces, ce qui n’est malheureusement pas le cas actuellement.

Anticiper les mouvements du système régulièrement Nous sommes actuellement dans le creux de la vague de la démographie médicale liée à la limitation du numerus clausus à la fin des années 90. Dans quelques années serons-nous donc sur le haut de la vague avec une France comptant trop de médecins ? Toute mesure de régulation devrait nécessiter des projections à long terme sur les effectifs de médecins. Chaque décision n’a pas qu’un effet immédiat.

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Clarifier les démarches à l’installation et les aides accessibles Les démarches à l’installation restent obscures pour les jeunes médecins.

Les structures régionales de ReAGJIR sont des interlocuteurs privilégiés pour apporter de l’information et des retours d’expérience adaptés à chaque territoire. ReAGJIR affirme qu’il est plus que nécessaire que soit réellement et rapidement mis en place un véritable Guichet Unique à l’installation. L’échelle de ce guichet unique devrait être départementale pour que les interactions avec les instances soient personnalisées.

Valoriser le métier de médecin généraliste et son exercice ambulatoire Notre profession semble touchée par une vague de pessimisme.

Comment attirer les jeunes médecins vers la médecine générale ou dans certains territoires si les seuls arguments qu’ils entendent sont : surcharge administrative, vieillissement de la population, désertification, burn out. Les messages de prévention et d’éducation en santé basés sur la peur et la culpabilité ne font plus la preuve de leur efficacité.

Doit-on faire de même pour notre métier ? Il faut donner envie de faire ce métier et surtout montrer comment le faire bien.

CONCLUSION La régulation à l’installation existe déjà lors des études de médecine (Numérus Clausus, Epreuves Classantes Nationales). Les études et les exemples européens montrent que la régulation à l’installation a des effets pervers. En France, ReAGJIR affirme que la liberté d’installation doit rester la règle.

D’autres leviers sont à actionner : 1/ Favoriser la diversité d’origine des étudiants en médecine 2/ Découvrir les territoires au cours de la formation initiale 3/ Réfléchir de manière globale à la dynamique des territoires 4/ Replacer le temps d’activité médicale dans les champs de compétence de la médecine générale 5/ Travailler avec les autres professionnels pour diversifier l’offre de soins 6/ Sécuriser les débuts de l’exercice 7/ Rendre possible une installation rapide après les études 8/ Permettre la mobilité 9/ Anticiper les effets des décisions touchant à l’organisation des soins 10/ Clarifier les démarches à l’installation et les aides disponibles 11/ Être un médecin généraliste heureux

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BIBLIOGRAPHIE http://www.leciss.org/sites/default/files/communiques/Deserts-Medicaux-EncadrerInstallation_communique.pdf; consulté le 02/06/2016 http://leciss.org/sites/default/files/SondageBVA-CISS-Les-Francais-et-les-deserts-medicaux.pdf; consulté le 02/06/2016 www.leciss.org/sites/default/files/Deserts-Medicaux-Constats-Propositions-CISS.pdf; consulté le 02/06/2016 IRDES, Le temps de travail des médecins généralistes, Questions d’Economie de la Santé n°144, juillet 2009.

ReAGJIR, Diversifier les modes de rémunération - réflexions sur la rémunération actuelle des médecins généralistes, Document de proposition, juin 2015 http://www.ffmps.fr/index.php/la-federation/documents-produits/notes-techniques/1732014-structure-d-organisation-des-soins-primaires; consulté le 02/06/2016 Cartier T, Constats sur l’organisation des soins primaires en France, exercer 2012;101:65-71. http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2016/02/25/nathalie-nieson-apvf-ilfaut-une-prise-de-conscience-de-la-profession-ou-il-ny-aura-pas-dautre-choix-que-de-passerpar-des-mesures-coercitives-_797151; consulté le 02/06/2016 http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/protection-sociale/risquesante/professionnels-sante/qu-est-ce-qu-desert-medical.html; consulté le 02/06/2016 ONDPS, Les conditions d’installations des médecins de ville en France et dans cinq pays européens - volume 1 et 2, mars 2015 Circulaire DHOS/O3/DSS/UNCAM no2005-63 du 14 janvier 2005 relative aux orientations propres à l’évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et aux modalités opérationnelles de définition des zones géographiques en vue de l’attribution d’aides aux médecins généralistes IRDES, L’Accessibilité Potentielle Localisée : une nouvelle mesure de l’accessibilité aux médecins généralistes, Questions d’Economie de la Santé n°174, mars 2012 Poimboeuf J. Facteurs d’installation des médecins généralistes dans les déserts médicaux, une revue de la littérature. Université Rennes 1. 2015.

CGET, Installation des jeunes médecins généralistes dans les territoires, septembre 2015

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