151213 reagjir continuité des soins et permanence des soins validé ca

CONTINUITE DES SOINS ET PERMANENCE DES SOINS. ETAT DES LIEUX PAR REAGJIR ADOPTE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION D’AMBOISE, DU 11 AU 13 DECEMBRE 2015

JUSTIFICATION La WONCA 1 dans sa définition de la médecine générale/médecine de famille établie en 2002 précise qu’une de ses caractéristiques est d’avoir la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux selon les besoins du patient.

Comment les jeunes généralistes voient-ils cette mission ?

OBJECTIFS Les objectifs de ce document sont de proposer :  une définition actualisée de la continuité des soins  des pistes de travail sur les modalités d’organisation  des pistes d’amélioration de la permanence des soins

CONTEXTE La continuité des soins - définitions Actuellement, la continuité des soins est définie par “l’information du patient en l’absence de son médecin” (cf. annexe 1).

Ainsi le Conseil National de l’Ordre des Médecins adresse aux médecins les recommandations suivantes : 1. les médecins doivent, autant que possible, avertir les patients de leurs absences programmées, par les moyens qu’ils jugent les plus appropriés ; 2. les médecins doivent pendant leurs absences programmées, indiquer aux patients le confrère auquel ils pourront s’adresser. Il s’agit, au-delà des termes de la loi, d’un devoir déontologique qui s’adresse à tous les médecins quels que soient leur spécialité ou leur mode d’exercice. Cette information du patient impose qu’au préalable le médecin se soit rapproché de ses confrères et se soit entendu avec eux. Dans certains cas, le médecin n’indiquera pas le nom et les coordonnées d’un médecin identifié mais ceux d’une association de médecins ou encore ceux d’un service hospitalier, toujours avec l’accord des praticiens auxquels il renvoie ; 3. en cas de difficultés pour le médecin à trouver un confrère ou une structure pour ses patients et ce quelle qu’en soit la cause, le médecin se rapprochera de son Conseil départemental afin de le lui signaler. Si le Conseil départemental ne parvient pas à régler le problème, en raison d’une pénurie médicale, il pourra alerter le Directeur général de l’ARS afin que soit mise en œuvre une mutualisation des moyens médicaux publics et privés.

Au Canada, la continuité des soins est un concept plus vaste qui fait écho aux réflexions du Conseil d’Administration de ReAGJIR de septembre 2015 à Paris. (cf. annexes 2 et 3).

1

World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, souvent abrégé en World Organization of Family Doctors), est l'Organisation Mondiale des Médecins Généralistes

Nos confrères canadiens proposent une autre définition de la continuité des soins : « C’est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps ; cet aspect des soins est le résultat d’un bon transfert de l’information, de bonnes relations interpersonnelles et d’une coordination des soins ».

La permanence des soins - cadre législatif L’article 77 du Code de déontologie médicale indique actuellement que «dans le cadre de la permanence des soins, c’est un devoir pour tout médecin de participer aux services de garde de jour et de nuit. Le conseil départemental de l’Ordre peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l’âge du médecin, de son état de santé, et, éventuellement, de ses conditions d’exercice. » La permanence des soins peut se définir comme une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmées exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant.

La loi HPST2 institue que la permanence des soins est définie au niveau départemental au sein des CODAMUPS-TS3 en respectant un cahier des charges. (cf. annexes 4 à 6)

CONTENU Continuité des soins - notre définition Suite aux débats du Conseil d’Administration de ReAGJIR en septembre 2015 , la continuité des soins peut se définir en quatre parties : 

continuité des soins "professionnelle", qui pourrait être définie par l'organisation mise en place pour répondre à une demande de soins non programmée, en l'absence de son médecin traitant (congés, surcharge de travail, ...) entre 8 heures et 20 heures en semaine et entre 8 heures et 12 heures le samedi : remplacement entre confrères, avec un remplaçant, réponse par un professionnel paramédical si cela est possible (exemple des adaptations INR protocolisées) ;



continuité des soins "informationnelle", qui pourrait être définie par les moyens mis en œuvre pour que les informations de l'état de santé d'un patient soient accessibles à toute personne en ayant besoin pour prendre en charge le patient à un instant t : transmission du dossier médical lors d'un départ à la retraite, DMP, etc. ;



continuité des soins "relationnelle", qui se définit par l'importance de connaître son patient dans sa globalité, ce qui permet d'assurer des soins dans le temps et d'assurer la transition entre les événements de vie du patient : c'est là qu'il faut réaffirmer le rôle central du médecin traitant et la nécessité du retour d'information vers cette personne centrale (courriers d’hospitalisation, de spécialistes, bilans réalisés lors des hospitalisations pour ne pas avoir à les refaire au retour à domicile) ;



continuité des soins "d'approche", qui se définit par la capacité à assurer une cohérence entre les soins donnés par tous les intervenants d'un même patient ... C'est ce que l'on connaît avec les soins palliatifs en ville, ou les situations socio-médicales complexes.

Au regard de ces réflexions, quelle organisation du système de soins répondrait à cette définition de la continuité des soins ? Outre l’organisation personnelle du médecin pour essayer de répondre à cette question, faut-il envisager une organisation de la profession ?

Pour l’instant, seule l’organisation en maisons et pôles de santé, qui ont répondu au cahier des charges des Nouveaux Modes de Rémunération, semble répondre à ces questions. Mais peut-on envisager une organisation de la profession qui puisse répondre à cette définition, sans pour autant entrer dans le cadre des MSP ?

2 LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 3

Comité Départemental de l'Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires

Page 2

Permanence des soins - notre analyse L’organisation de la permanence des soins a une déclinaison départementale. L’avantage de cette organisation est de permettre une adaptabilité territoriale. Cette adaptabilité constitue t aussi son inconvénient, car la diversité ne permet pas l’uniformité de l’organisation et de la communication.

Les questions qui sont ressorties du débat du Conseil d’Administration de septembre 2015 sont :       

régulation téléphonique via numéro unique ? celui du 15 ou autre ? maintien du volontariat ? adapter la PDS à la démographie médicale du département ? valoriser le montant du forfait de PDS ? comment continuer à collaborer avec les associations de permanence de soins comme SOS Médecins ? intégrer les remplaçants au sein des tableaux de PDS ? quels lieux pour exercer la PDS ? Maison Médicale de Garde ? Effecteur mobile ?

Outre la question de comment impliquer les jeunes généralistes au sein des CODAMUPS-TS, la priorité serait de créer une campagne de communication pour informer les patients de l’existence de la permanence des soins et de son fonctionnement.

CONCLUSION La permanence des soins a un cadre législatif national mais elle est modulable selon les départements.

Des carences existent. Les CODAMUPS-TS, qui sont les organes décisionnaires de l’organisation de la PDS dans chaque département devraient être plus à l’écoute des professionnels de terrain, et en particulier des remplaçants, qui sont particulièrement impliqués dans la PDS (cf. enquête Remplact2).

La continuité des soins est un concept plus vaste que la simple obligation d’ouvrir son cabinet tous les jours.

La définition que nous proposons reprend les interrogations posées par la jeune génération sur l’organisation des soins primaires et de l’exercice du médecin généraliste : travailler ensemble de manière coordonnée autour d’un patient ou d’une population.

A ce jour, aucune modalité d’exercice n’y répond complètement. Mais c’est vers quoi devraient tendre les réflexions actuelles sur l’organisation des soins primaires en France.

GLOSSAIRE WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, souvent abrégé en World Organization of Family Doctors Loi HPST : Loi Hôpital Patient Santé Territoire, adoptée le 21 juillet 2009 CODAMUPS-TS : Comité Départemental de l'Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires

Page 3

ANNEXES Annexe 1 Recommandations du CNOM pour la continuité des soins (16/12/2010) L’information du patient en cas d’absence du médecin fait aujourd’hui l’objet de deux dispositions légales.

L’une figure dans la récente loi 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST sous un chapitre intitulé : « Continuité des soins en médecine ambulatoire ».

Elle mentionne : « La continuité des soins aux malades est assurée quelles que soient les circonstances. Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s’adresser en son absence » (article L 6315-1 du code de la santé publique)..

Cette disposition est d’application immédiate.

L’autre, beaucoup plus ancienne, trouve sa place dans l’arrêté du 25 juillet 1996 relatif à l’information du « consommateur » sur l’organisation des urgences médicales (circulaire CNOM 96-110).

L’arrêté prévoit que : « les médecins doivent afficher en salle d’attente de manière visible et lisible les conditions cidessous dans lesquelles est assurée la permanence des soins :  leurs numéros de téléphone et les heures auxquelles ils peuvent être joints ;  le numéro de téléphone des structures de permanence de soins et d’urgence vers lesquels ils choisissent d’orienter les consommateurs en leurs absences ;  la mention suivante : en cas de doute ou dans les cas les plus graves, appelez le numéro téléphonique 15 ».

Cette dernière disposition n’a pas été abrogée même si elle doit être relue à la lumière du dispositif légal instaurant une régulation médicale préalable de la permanence des soins assurée par le centre 15 ou un centre d’appel interconnecté aux centres 15.

Le code de déontologie médicale, pour sa part, ne précise pas l’attitude que le médecin doit adopter en cas d’absence mais prévoit de façon générale qu’il doit assurer la continuité des soins.

Dans ce contexte, le Conseil national de l’Ordre des médecins adresse la recommandation suivante aux médecins : 1. les médecins doivent, autant que possible, avertir les patients de leurs absences programmées, par les moyens qu’ils jugent les plus appropriés ; 2. les médecins doivent pendant leurs absences programmées, indiquer aux patients le confrère auquel ils pourront s’adresser. Il s’agit, au-delà des termes de la loi, d’un devoir déontologique qui s’adresse à tous les médecins quels que soient leur spécialité ou leur mode d’exercice. Cette information du patient impose qu’au préalable le médecin se soit rapproché de ses confrères et se soit entendu avec eux. Dans certains cas, le médecin n’indiquera pas le nom et les coordonnées d’un médecin identifié mais ceux d’une association de médecins ou encore ceux d’un service hospitalier, toujours avec l’accord des praticiens auxquels il renvoie ; 3. en cas de difficultés pour le médecin à trouver un confrère ou une structure pour ses patients et ce quelle qu’en soit la cause, le médecin se rapprochera de son Conseil départemental afin de le lui signaler. Si le Conseil départemental ne parvient pas à régler le problème, en raison d’une pénurie médicale, il pourra alerter le Directeur général de l’ARS afin que soit mise en œuvre une mutualisation des moyens médicaux publics et privés.

Il y a également lieu de rappeler que dans le cas de l’organisation de la continuité des soins, les médecins peuvent mettre en place les moyens permettant d’accéder aux informations médicales utiles à leurs confrères. A cet égard, le DMP présentera une utilité certaine.

En conclusion, il y a lieu de souligner que la continuité des soins est aujourd’hui assurée par l’immense majorité des médecins, conformément à la déontologie médicale, et dans des conditions qui rendent inutiles et vexatoires toute tentative de contrainte. Le Conseil national de l’Ordre des médecins a été entendu sur ce point par les pouvoirs publics.

On peut également rappeler qu’il ne faut pas confondre la continuité des soins avec une disponibilité sans limites ou encore avec la réponse à des exigences médicalement injustifiées.

Annexe 2 Page 4

HAS - DPC & Pratiques n° 50 – Décembre 2010 - Continuité des soins et soins primaires...

Dr Jean Brami Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS Contact : j.brami@has-sante.fr L’article, publié récemment dans Archives of Internal Medicine1, consacré aux rapports qui existent entre continuité des soins et hospitalisations évitables, offre l'opportunité de revenir sur les fondamentaux concernant les soins primaires et en particulier sur l’un d’entre eux, la continuité des soins.

Les auteurs s’intéressent aux effets de la continuité des soins sur les hospitalisations évitables dans un système de santé dans lequel les soins primaires sont bien développés et où l’accès aux soins est facile. Ce système de santé c’est celui de Taiwan.

Taiwan a mis en place un système de santé obligatoire en 1995, le National Health Insurance program (NHI) qui permet à 99 % des 23 millions de taïwanais de bénéficier de soins de qualité dans le cabinet médical (ou l’hôpital) de leur choix. À Taiwan, il suffit de présenter sa carte d’assuré (carte à puce comportant l’identité de l’assuré et ses données médicales) pour bénéficier de soins et se faire délivrer des médicaments, le tout pour une somme modique. L’offre de soins est importante et le patient est totalement libre d’aller voir le médecin de son choix.

Les auteurs de l’article ont analysé le parcours de soins d’un échantillon représentatif de 30 830 patients tirés au sort à partir de la base totale du NHI et suivis entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2006.

Chaque utilisation du système de santé (visite chez un médecin de ville, consultations dans un service d’urgences, hospitalisations) par l’un des patients concernés a été pris en compte dans le calcul d’un index de continuité des soins, le Continuity of Care (COC). Celui-ci, exprimé dans une valeur comprise entre 0 et 1, mesure à la fois la dispersion et la concentration des soins entre tous les intervenants. C’est un index largement utilisé et qui permet la comparaison entre les études.

Au terme d’une analyse statistique de bonne qualité, les auteurs de l’étude mettent en évidence le lien qui existe entre une bonne continuité des soins et un nombre plus faible d’hospitalisations évitables. Quand l’accès de la population aux soins médicaux est aisé et que la continuité des soins est assurée, le nombre d’admissions à l’hôpital et en particulier d’hospitalisations évitables est diminué, et ce, quel que soit l’âge du patient.

La continuité des soins concerne dans cet article les soins primaires. Les auteurs expliquent que les soins primaires constituent le fondement d’un système de santé et ont un rôle capital dans la délivrance de soins intégrés à l’ensemble de la population. Ils insistent sur le fait qu’une des caractéristiques importantes des soins primaires est justement la continuité des soins. Ils font référence à un rapport de l’Institute of Medicine qui date de 1996 mais qui n’a pas pris une ride. Ce rapport2 de près de 400 pages, « Primary care : Americas’ Health in a new era » aborde tous les aspects des soins primaires, y compris l’enseignement et la recherche et il rappelle les différentes étapes historiques qui ont conduit à la reconnaissance des soins primaires à un moment ou l’évolution qui semblait naturelle était la spécialisation croissante par discipline médicale.

Dans ce rapport la continuité des soins est une caractéristique qui comporte deux aspects : la continuité clinique et la continuité de l’information.

La continuité clinique est celle qui est prodiguée par un professionnel ou un groupe de professionnels au cours du temps. Elle implique une bonne connaissance du patient par le ou les soignants, permettant une approche globale de la prise en charge.

La continuité de l’information implique le transfert correct de celle-ci, par exemple grâce au dossier médical partagé.

L’information transmise comporte les événements marquants, les risques particuliers, les conseils et les préférences des patients.

Dans un document canadien3 plus récent, une troisième dimension de la continuité des soins est évoquée, celle de la continuité d’approche qui s’intéresse à la cohérence des soins prodigués par les différents intervenants. C’est également dans ce document que la définition de la continuité des soins la plus synthétique est donnée : « La continuité des soins, c’est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps ; cet aspect des soins est le résultat d’un bon transfert de l’information, de bonnes relations interpersonnelles et d’une coordination des soins ».

Page 5

1. Cheng SH, Chen CC, Fou YF. A longitudinal Examination of Continuity of Care and Avoidable Hospitalization. Evidence From a Universal Coverage Health Care System. Arch Intern Med. 2010;170(18):1671-1677.

2 http://www.iom.edu/Reports/1996/Primary-Care-Americas-Health-in-a-New-Era.aspx 3 Dissiper la confusion : concepts et mesures de la continuité des soins. Rapport de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Mars 2002.

Annexe 3 Dissiper la confusion : concepts et mesures de la continuité des soins, Fondation canadienne de la recherche pour les services de santé, mars 2002 La continuité des soins, c’est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps; cet aspect des soins est le résultat d'un bon transfert de l’information, de bonnes relations interpersonnelles et d'une coordination des soins.

La continuité des soins est atteinte lorsque des éléments de soins distincts et discrets sont reliés entre eux et lorsque ces éléments qui perdurent dans le temps sont soutenus et maintenus.

Parfois la définition de la continuité est plus souvent sous-entendue qu’énoncée et il est impossible de mesurer ce qui n’est pas clairement défini.

La continuité des soins a différentes significations pour différents types d’intervenants, mais tous en reconnaissent trois types : la continuité de l’information, la continuité des relations personnelles et la continuité du plan d'intervention clinique. Avant d’entamer des discussions ou de faire des plans, il convient de s’entendre sur le type de continuité dont on parle.

La continuité informationnelle signifie que l’information sur les événements antérieurs est utilisée pour prodiguer des soins adaptés aux circonstances actuelles du patient.

La continuité relationnelle souligne l’importance de bien connaître le patient sur le plan personnel. La relation continue entre le patient et le soignant offre le support permettant de relier les soins dans le temps et d'assurer la transition entre des événements.

La continuité d'approche est celle qui veille à ce que les soins reçus de différents intervenants soient reliés de façon cohérente. La continuité du plan d'intervention est généralement axée sur des problèmes de santé particuliers, souvent chroniques.

Annexe 4 Loi HPST (article L 6315-1 du Code de la santé publique) La continuité des soins aux malades est assurée quelles que soient les circonstances. Lorsque le médecin se dégage de sa mission de soins pour des raisons professionnelles ou personnelles, il doit indiquer à ses patients le confrère auquel ils pourront s’adresser en son absence.

Annexe 5 Code de déontologie médicale (arrêté du 25 juillet 1996 relatif à l’information du « consommateur » sur l’organisation des urgences médicales) Les médecins doivent afficher en salle d’attente de manière visible et lisible les conditions ci-dessous dans lesquelles est assurée la permanence des soins :  leurs numéros de téléphone et les heures auxquelles ils peuvent être joints ;  le numéro de téléphone des structures de permanence de soins et d’urgence vers lesquels ils choisissent d’orienter les consommateurs en leurs absences ;  la mention suivante : en cas de doute ou dans les cas les plus graves, appelez le numéro téléphonique 15.

Page 6

Annexe 6 Décret n°2003-880 du 15 septembre 2003 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence et modifiant le code de la santé publique La permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée, en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés par des médecins de garde et d’astreinte exerçant dans ces cabinets et centres.

Cette permanence est organisée dans le cadre départemental en liaison avec les établissements de santé publics et privés et en fonction des besoins évalués par le CODAMUPS TS. A cette fin, le département est divisé en secteurs dont le nombre et les limites sont fixés en fonction de données géographiques et démographiques et en tenant compte de l'offre de soins existante.

La détermination du nombre et des limites des secteurs est arrêtée par le préfet du département et, à Paris, par le préfet de police, après consultation du conseil départemental de l'ordre des médecins et avis du CODAMUPS TS. En tant que de besoin, des secteurs interdépartementaux peuvent être constitués par arrêté préfectoral, après avis des CODAMUPS TS. La carte des secteurs fait l'objet, suivant la même procédure, d'un réexamen annuel.

Dans chaque secteur un tableau départemental nominatif des médecins de permanence est établi pour une durée minimale de trois mois par les médecins mentionnés à l'article R. 730 qui sont volontaires pour participer à cette permanence ou par les associations qu'ils constituent à cet effet. Ce tableau est transmis, au plus tard 45 jours avant sa mise en œuvre, au conseil départemental de l'ordre des médecins qui vérifie que les intéressés sont en situation régulière d'exercice. Les associations de permanence des soins peuvent participer au dispositif sous réserve d'une transmission préalable au conseil départemental de l'ordre des médecins de la liste nominative des médecins participant à cette permanence. Il en est de même pour les médecins des centres de santé. Dix jours au moins avant sa mise en œuvre par le conseil départemental, le tableau est transmis au préfet, au SAMU, aux médecins concernés, aux caisses d'assurance maladie ainsi que, sur leur demande, aux organisations représentatives au niveau national des médecins libéraux représentées au niveau départemental.

L'accès au médecin de permanence fait l'objet d'une régulation préalable qui est organisée par le SAMU. Lorsque la régulation ne peut être organisée dans ce cadre, elle doit être interconnectée avec ce service.

Les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat.

En cas d'absence ou d'insuffisance constatée par le conseil départemental de l'ordre de médecins volontaires pour participer à la permanence des soins sur un ou plusieurs secteurs dans le département, ce conseil, après avis des organisations représentatives des médecins libéraux et des médecins des centres de santé, complète le tableau de permanence en tenant compte de l'état de l'offre de soins disponible. Si, à l'issue de cette consultation, le tableau reste incomplet, le préfet procède aux réquisitions nécessaires.

Les obligations ou engagements pris par le médecin titulaire dans le cadre de la permanence des soins sont assurés par le médecin qui le remplace.

Il peut être accordé des exemptions de permanence pour tenir compte de l'âge, de l'état de santé et, éventuellement, des conditions d'exercice de certains médecins.

A la demande du médecin chargé de la régulation médicale, le médecin de permanence intervient auprès du patient par une consultation ou, le cas échéant, par une visite.

Un cahier des charges départemental fixe les conditions particulières d'organisation de la permanence des soins et de la régulation. Il est arrêté par le préfet après avis du CODAMUPS TS. Ce cahier des charges est établi sur la base d'un cahier des charges type fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.

Il comporte notamment l'état de l'offre de soins et l'évaluation des besoins de la population. Il fixe les modalités de détermination des secteurs géographiques, prévoit les indicateurs d'évaluation et précise, le cas échéant, les collaborations nécessaires entre les médecins assurant la permanence et les structures hospitalières. Il précise en outre les modalités de participation des médecins spécialistes.

Page 7

Annexe 7 Décret n° 2010-810 du 13 juillet 2010 relatif au comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS TS) Dans chaque département, un comité de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires veille à la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente, à l'organisation de la permanence des soins et à son ajustement aux besoins de la population dans le respect du cahier des charges régional défini à l'article R. 6315-6.

Il s'assure de la coopération des personnes physiques et morales participant à l'aide médicale urgente, au dispositif de la permanence des soins et aux transports sanitaires.

Le comité départemental de l'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires, coprésidé par le préfet ou son représentant et le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant, est composé : 1° De représentants des collectivités territoriales : a) Un conseiller général désigné par le conseil général ; b) Deux maires désignés par l'association départementale des maires ou, à défaut, élus par le collège des maires du département, convoqué à cet effet par le préfet, à la représentation proportionnelle à la plus forte moyenne, sans adjonction ni suppression de noms et sans modification de l'ordre de présentation. Le vote peut avoir lieu par correspondance ; 2° Des partenaires de l'aide médicale urgente : a) Un médecin responsable de service d'aide médicale urgente et un médecin responsable de structure mobile d'urgence et de réanimation dans le département ; b) Un directeur d'établissement public de santé doté de moyens mobiles de secours et de soins d'urgence ; c) Le président du conseil d'administration du service d'incendie et de secours ou son représentant ; d) Le directeur départemental du service d'incendie et de secours ou son représentant ; e) Le médecin-chef départemental du service d'incendie et de secours ; f) Un officier de sapeurs-pompiers chargé des opérations, désigné par le directeur départemental des services d'incendie et de secours ; 3° Des membres nommés sur proposition des organismes qu'ils représentent : a) Un médecin représentant le conseil départemental de l'ordre des médecins ; b) Quatre représentants de l'union régionale des professionnels de santé représentant les médecins ; c) Un représentant du conseil de la délégation départementale de la Croix-Rouge française ; d) Deux praticiens hospitaliers proposés chacun respectivement par les deux organisations les plus représentatives au plan national des médecins exerçant dans les structures des urgences hospitalières ; e) Un médecin proposé par l'organisation la plus représentative au niveau national des médecins exerçant dans les structures de médecine d'urgence des établissements privés de santé, lorsqu'elles existent dans le département ; f) Un représentant de chacune des associations de permanence des soins lorsqu'elles interviennent dans le dispositif de permanence des soins au plan départemental ; g) Un représentant de l'organisation la plus représentative de l'hospitalisation publique ; h) Un représentant de chacune des deux organisations d'hospitalisation privée les plus représentatives au plan départemental, dont un directeur d'établissement de santé privé assurant des transports sanitaires ; ii) Un représentant de chacune des quatre organisations professionnelles nationales de transports sanitaires les plus représentatives au plan départemental ; j) Un représentant de l'association départementale de transports sanitaires d'urgence la plus représentative au plan départemental ; k) Un représentant du conseil régional de l'ordre des pharmaciens ou, dans les départements d'outre-mer, la délégation locale de l'ordre des pharmaciens ; l) Un représentant de l'union régionale des professionnels de santé représentant les pharmaciens d'officine ; Page 8

m) Un représentant de l'organisation de pharmaciens d'officine la plus représentative au plan national ; n) Un représentant du conseil départemental de l'ordre des chirurgiens-dentistes ; o) Un représentant de l'union régionale des professionnels de santé représentant les chirurgiens-dentistes ; 4° Un représentant des associations d'usagers.

Les membres du comité sont nommés par arrêté conjoint du directeur général de l'agence régionale de santé et du préfet. Le directeur général de l'agence régionale de santé et le préfet peuvent se faire assister des personnes de leur choix.

Les représentants des collectivités territoriales sont nommés pour la durée de leur mandat électif. Les autres membres du comité sont nommés pour une durée de trois ans.

Le secrétariat du comité est assuré par l'agence régionale de santé. Le comité établit son règlement intérieur.

Le comité constitue en son sein un sous-comité médical et un sous-comité des transports sanitaires. Il est réuni au moins une fois par an par ses présidents ou à la demande d'au moins la moitié de ses membres.

Le sous-comité médical, coprésidé par le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant et le préfet ou son représentant, est réuni à l'initiative de ces derniers ou à la demande d'au moins la moitié de ses membres, et au moins une fois par an. Le directeur général de l'agence régionale de santé et le préfet peuvent se faire assister des personnes de leur choix. Il évalue chaque année l'organisation de la permanence des soins et propose les modifications qu'il juge souhaitables dans le cadre du cahier des charges régional arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé.

Page 9