150921 fiche reagjir conventionner les médecins remplaçants

Les Fiches Septembre 2015

CONVENTIONNER LES MEDECINS REMPLAÇANTS

DOCUMENT REALISE PAR LE BUREAU NATIONAL DE REAGJIR Juin 2015

SOMMAIRE CONTEXTE

3

PRÉ-REQUIS

3

OBJECTIFS

3

HISTORIQUE ET CONVENTION

3

Les fondements de la convention

3

Les implications réciproques entre AM et médecins

3

La convention de juillet 2011

4

Particularités des médecins remplaçants

4

L’HISTORIQUE DE REAGJIR SUR LE DOSSIER

4

2010

4

2011

5

2012

5

En conclusion

5

QUELS AVANTAGES À CONVENTIONNER LES REMPLAÇANTS ?

5

Pour la CPAM

5

Pour l’ARS

6

Pérenniser les avantages fiscaux et sociaux

6

Voter aux élections URPS

6

LES ÉVENTUELS INCONVÉNIENTS ?

7

EN PRATIQUE

7

LES AXES À TRAVAILLER

7

Avec le CNOM

7

La CPS

7

La CNAM

8

Le ministère des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des femmes

8

Lisibilité Générer l’attractivité pour le libéral Impliquer les futurs médecins dans les réflexions sur le système de soins

BIBLIOGRAPHIE

8 8 8

9

CONTEXTE Actuellement, les médecins remplaçants ne sont pas conventionnés.

Ils le sont de manière indirecte via le contrat de remplacement qui les lie avec les médecin installés. Ce qui signifie qu’ils obéissent à des devoirs liés à la convention mais qu’ils n’ont aucun droit quant aux réflexions liées à son contenu. Ceci constitue une non liberté.

PRE-REQUIS   

Le Petit ReNaR numéro 6, Édition spéciale Conventionnement, Avril 2012 La convention médicale de 2011 Etude Rempl’ACT (initiale), mai 2010

OBJECTIFS   

Comprendre les fondements de la convention médicale Comprendre les implications du conventionnement pour les remplaçants Défendre l’argumentaire auprès des instances concernées

HISTORIQUE ET CONVENTION Les fondements de la convention La convention est un contrat liant les médecins libéraux installés ou collaborateurs avec l’Assurance Maladie (AM).

Elle est signée parles principaux syndicats séniors représentatifs élus aux élections URPS (MG France, CSMF…) et l’Assurance Maladie. Elle est revue en moyenne tous les 5 ans au cours des négociations conventionnelles. 

Dès 19601, elle fixait un tarif opposable et une base de remboursement unique.



En 1980, c’est l’instauration de 2 secteurs conventionnels : secteur 1 et secteur 2.



La loi « Teulade » de 1993 tente de mettre en place les bases d’un dispositif de maîtrise de l’évolution des dépenses de santé (objectifs prévisionnels avec sanction si non respect ; apparition de la notion de Dossier Médical et création des URML).



Les ordonnances "Juppé" de 1996 réforment en profondeur l’AM : maîtrise des dépenses de santé, « médecin référent », obligation d’équipement informatique SESAM-Vitale et CPS…

Les conventions suivantes ont cadré les rapports entre usagers et professionnels de santé, la coordination des soins, les dépenses de soins, l’aide à l’installation en zones sous dotées, la ROSP…

Les implications réciproques entre AM et médecins En signant la convention, le médecin s’engage à :  Appliquer les tarifs conventionnels fixés,  Respecter le libre choix du praticien par le patient,  Respecter les modalités d’échange avec l’AM,  Effectuer des actes de qualité : meilleur rapport efficacité/coût.

L’AM s’engage quant à elle à :  Rembourser les assurés sur la base des tarifs conventionnels,  Financer une partie de la protection sociale des praticiens conventionnés : cotisations URSSAF (Allocations familiales et Assurance maladie), Cotisations d’Allocations Familiales et Allocation Supplémentaire de Vieillesse (ASV),  Financer sous conditions, via le Développement Professionnel Continu notamment, leur formation professionnelle continue.

La convention de juillet 2011 C’est la dernière2 en date signée par la CSMF, MG-France et le syndicat des médecins libéraux (SML).

Elle formalise par écrit :  Le renforcement de l’accès aux soins (améliorer la répartition de l’offre de soin et favoriser la dispense d’avance de frais),  Le développement de la coordination des soins (coordination des soins par le MT, développer l’exercice pluri-professionnel),  La valorisation de la qualité et de l’efficience (synthèse du dossier médical, évolution de la rémunération…)  La modernisation des échanges avec l’Assurance Maladie (FSE, informatisation)  La confortation des avantages conventionnels (ASV).

Particularités des médecins remplaçants Les médecins remplaçants ne peuvent adhérer à la convention mais se doivent de respecter les engagements conventionnels pris par le médecin installé qu’ils remplacent.

Ils appliquent notamment les honoraires que pratiquent leur médecin remplacé. Ils sont aussi tacitement et indirectement considérés comme conventionnés en secteur 1.

Ils bénéficient donc de la plupart des avantages des médecins installés de secteur 1 sauf :  Voter ou se présenter aux élections URPS  Bénéficier de l’abattement de 2% sur le bénéfice lors du calcul de l’impôt sur le revenu.  Bénéficier de la ROSP

L’HISTORIQUE DE REAGJIR SUR LE DOSSIER 2010 

Etude Remplact : le remplaçant fournit une activité équivalente à 81 % de celle d’un médecin installé, assure la continuité des soins de l’équivalent de 7 médecins et participe activement à la PDS. 65 % des remplaçants exercent une activité exclusivement libérale.

Pour en savoir plus : résultats, poster et articles de presse sur www.reagjir.com



Réunion avec le Pr. Michel LEGMANN, Président du CNOM en juin. Vif intérêt de leur part sans grand projet concret. Question de l’adresse sur les Feuilles de Soins.



ReNaR de Besançon en décembre (= premières Rencontres Nationales de ReAGJIR) et Conseil d'Administration >>>> Accord pour ouvrir la possibilité aux remplaçants d’adhérer à la convention.

2011 

Argumentaire et documents explicatifs destinés aux adhérents dont le Petit Renar spécial Conventionnement.



Réunion IGAS : accord donné à ReAGJIR d’être observateur au cours des négociations conventionnelles.



Réunion avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie en octobre (Philippe Ulmann, Hedda Weissmann…). Le conventionnement des remplaçants ne pourrait être envisagé que pour les thésés.



C’est le début de la mise en place du numéro RPPS et carte CPS en est à ses premiers balbutiements. >>>> Lettre réseau sur l’utilisation des CPS et CPF spécial remplaçant pour les CPAM locales, inciter le guichet unique. Cependant, les modifications législatives et réglementaires que cela représente les freineraient au premier abord.

2012 

Réunion avec MG France en février. Accord de son président le Docteur Leicher. Risque de se voir opposer en raison d’un argument financier. Appuie la demande de ReAGJIR auprès du ministère et de la Direction de la Sécurité Sociale.



La CSMF y est opposée en raison de l’influence potentielle qu’auraient les remplaçants lors des élections URPS et donc lors des négociations conventionnelles.



Rencontre avec la Direction Générale de l’Offre de Soins en mars (Annie Podeur). Accord de principe pour appuyer notre demande mais n’est pas l’institution décisionnaire.

En conclusion 

CNOM : +. Avantage car plus simple. Activité surveillée. Plus de problème avec CPS/CPF.



CNAM : +/-. Activité soins plus surveillée. Améliore télétransmission.



MG France : +. Soutien.



CSMF : - . Peur vis-à-vis des élections URPS.



DGOS : +. Soutien.



Ministère : Non rencontré.

QUELS AVANTAGES A CONVENTIONNER LES REMPLAÇANTS ?

Pour la CPAM Le médecin remplaçant pourrait : 

Recevoir les informations provenant de l’ANSM, la HAS, les flashs actus…



Recevoir son “bon pour” Vaccination antigrippale.



Échanger avec un délégué de l’AM et utiliser Ameli Pro.



Bénéficier des différents forfaits mis en place et d’une partie de la ROSP au prorata de l’activité effectuée. En effet, il est difficile au médecin remplaçant d'obtenir certaines majorations (personne âgée notamment) car elles sont versées directement au médecin installé qu’il remplace. Sans oublier qu'au cours de son activité, il pratique, au même titre que ses confrères installés, la prévention, le dépistage, le suivi des patients et assure donc un rôle de santé publique non négligeable !



Participer aux Commissions Paritaires Locales (CPL) de l’AM dont le but est de veiller à la bonne application de la vie conventionnelle dans les territoires régionaux et de servir de conciliateur entre les assurés et les médecins.

La CPAM pourrait : 

Répertorier l’activité du médecin remplaçant et recueillir un nombre de données supplémentaires sur son activité de soins et de prescription via la CPS.



Contribuer à améliorer la qualité du système de santé et recueillir des données supplémentaires sur la population des remplaçants afin de réfléchir à une stratégie de modulation de l’offre de soins.

Pour l’ARS Le médecin remplaçant pourrait : 

Recevoir des informations de santé publique,



Etre mobilisé en cas de crise sanitaire,



Participer à la PDS, éventuellement en son nom propre,



Participer au service territorial de santé et donc améliorer l’offre de soins sur le territoire et la qualité des soins.

Les ARS pourraient : 

Avoir un pool de professionnels supplémentaires pour des projets territoriaux d’offre de soins et de santé publique.



Etudier les spécificités (épidémiologiques, de soins et d’activité…) de ces médecins remplaçants; ce qui leur permettrait de développer des projets et des attraits à l’installation dans certains territoires.

Pérenniser les avantages fiscaux et sociaux Le médecin remplaçant bénéficierait d’un abattement fiscal de 2 %4 calculé sur le montant de ses recettes brutes s’il est en régime de la déclaration contrôlée.

La prise en charge de ses cotisations sociales serait pérenne et sûre. Jusqu’à maintenant, les avantages sociaux du médecin remplaçant sont pris en charge tacitement parce qu’il est considéré comme médecin exerçant en secteur 1. Cet avantage est bien sûr, à tout moment, révocable.

Voter aux élections URPS Pour le médecin remplaçant : 

Il pourrait voter aux élections URPS. Actuellement, le médecin remplaçant s’engage à respecter les règles d’une convention dont il ne décide pas les tenants et aboutissants. En étant reconnu comme médecin à part entière, avec un statut propre, il pourrait voter lors des élections URPS et ainsi, prendre part, via son syndicat, aux négociations conventionnelles. Il deviendrait alors acteur complet du système de soins, d’autant plus qu’on compte actuellement plus de 10 0003 remplaçants en France. Cela représente une réelle population médicale assurant une continuité des soins.



Il permettrait une meilleure coordination entre médecins installés et remplaçants en réfléchissant ensemble aux décisions communes à la profession et dans l’intérêt des usagers du système de santé.



Il paierait, de facto, la Contribution aux Unions Régionales des Professionnels de Santé.

Pour les syndicats séniors : 

Part non négligeable de futurs électeurs.

Cela les forcerait à s’intéresser à nos problématiques ; et donc de travailler ensemble sur des sujets qui, au final, nous impactent tous.

LES EVENTUELS INCONVENIENTS ? 

Une signature impliquant son auteur, le médecin remplaçant devra respecter les engagements conventionnels… Il le fait déjà !



Il paierait la CURPS (0,5% du revenu d’activité non salarié, dans la limite de 188 € pour l’année 2014) … Part peu significative dans les cotisations URSSAF au regard des 8 % de la CSG/CRDS.



La convention pourrait être un moyen de contraindre les jeunes médecins remplaçants à s’installer en zones déficitaires… Malgré tout, cette option est envisageable aussi hors cadre conventionnel, via un projet de loi de santé par exemple.



Suppression des avantages sociaux si le médecin remplaçant ne signerait pas la convention…

Option réalisable pour tout médecin installé !



Son activité de prescription sera surveillée et contrôlée… Il pourra enfin percevoir le complément de rémunération qui lui est dû !

EN PRATIQUE TOUT médecin ayant fini son cursus universitaire (DES) pourra adhérer à la convention le jour où il débutera son activité libérale, qu’il soit thésé ou non. Il sera donc conventionné en secteur 1.

Il s’engagera à respecter les termes de la convention.

Il devra avoir sa propre CPS et son numéro RPPS au préalable avant de commencer.

TOUS les médecins remplaçants seront concernés : thésés, non thésés, remplaçants de courte durée, activité mixte.

LES AXES A TRAVAILLER Avec le CNOM Il faudrait que le médecin remplaçant obtienne son numéro RPPS avant le début de ses remplacements et que sa CPS lui soit délivrée rapidement dès le début de son activité libérale.

La CPS devrait être unique tout au long de la vie professionnelle du médecin, mise à jour si changement d’activité sans en recevoir une autre systématiquement.

La procédure de changement de CPS au cours d’un remplacement se doit d’être simple, ce qui implique de travailler avec les CPAMs et TOUS les éditeurs de logiciels médicaux.

En cas d’absence de Carte Vitale, ne pourrait-on pas inscrire sur les feuilles de soins, le nom et prénom du médecin remplaçant et son seul numéro RPPS ? Puisque ce numéro représente et contient toute l’identité du médecin.

Il pourrait également, en cas de remplacement dans l’urgence, débuter sans CPS. Il faut réfléchir techniquement à comment faire, sur un plan logistique informatique.

La CPS Conventionner les médecins remplaçants ne va pas sans l’obtention d’une CPS, puisqu’il s’agit d’une usurpation d’identité.

La procédure doit être simple pour le médecin installé et le remplaçant lors du changement de la CPS dans les terminaux SESAM-Vitale. Un travail doit être fait avec TOUS les éditeurs de logiciels médicaux, pour un paramétrage facile et gratuit d’accès.

L’information doit être reprise et retravaillée par les CPAMs locales.

Une étude sur la CPS permettrait de faire l’état des lieux sur son utilisation actuelle et de renforcer la communication à ce sujet.

La CNAM Objectif : Amener les arguments de lisibilité d’activité de soins et de prescription d’une population médicale non négligeable, qui offre une continuité des soins.

Le médecin remplaçant ne pouvant techniquement commander et avoir ses propres ordonnances, il serait validé par le simple numéro RPPS sur les documents Cerfa et ordonnances appartenant au médecin installé.

Comment cela se passerait avec les autres feuillets Cerfa papiers ?

Le médecin remplaçant aurait son interface Ameli Pro et pourrait faire des arrêts de travail/Protocole de soins/AT via son propre nom.

Le ministère des Affaires Sociales, de la Santé et des Droits des femmes Lisibilité En identifiant chaque remplaçant, on mesurerait son activité et il serait possible d’identifier les territoires où l’on manque de remplaçants et d’adopter, en regard, des mesures d’attractivité.

De plus, en observant les lieux de remplacement les plus plébiscités (ville ou campagne, cabinets de groupe ou exercice isolé, …), on préciserait un peu plus encore les aspirations professionnelles des jeunes médecins ce qui permettrait d’accroitre la pertinence des mesures à mettre en place.

Il est souvent reproché aux remplaçants d’être dans l’ombre, de n’être d’aucune visibilité. Or, cette demande de conventionnement des remplaçants témoigne au contraire de leur volonté de transparence. Ils ne craignent pas que l’on puisse identifier clairement leur activité et revendiquent au contraire d’être visibles.

Générer l’attractivité pour le libéral Les idées reçues, et largement en circulation, sur les médecins généralistes remplaçants sont généralement péjoratives et concourent à donner une image peu valorisante de ces professionnels. Au terme de leur internat, les jeunes généralistes disposent de multiples possibilités d’exercice. Il est légitime qu’ils optent pour une activité reconnue, valorisante.

Les quelques données aujourd’hui accessibles témoignent que les installations en ambulatoire sont majoritairement le fait de médecins ayant auparavant réalisé des remplacements.

A de très rares exceptions, le remplacement n’est qu’un statut transitoire.

85 % des remplaçants s’installent et près de 100 % des installés sont des anciens remplaçants.

Les remplaçants constituent donc le pool de l’offre de soins primaires ambulatoires de demain. Il faut donc impérativement le maintenir et s’attacher à « attirer » les jeunes généralistes vers cet exercice.

Impliquer les remplaçants dans le paysage sanitaire et les identifier comme professionnels à part entière est nécessaire à l’attractivité du statut de remplaçant. Il faut donc officialiser la place des remplaçants dans le système de soins. Le conventionnement est un moyen incontournable pour y arriver.

Impliquer les futurs médecins dans les réflexions sur le système de soins Aux dires de tous, la problématique de la démographie médicale, et en particulier celle de l’attractivité de l’exercice de la médecine générale ambulatoire, est criante.

Qui mieux que les remplaçants peuvent témoigner des points de levier pour générer des installations ? Chaque génération a ses aspirations professionnelles et il parait difficilement concevable que les discussions et mesures relatives à l’organisation des soins d’aujourd’hui et de demain n’incluent pas les premiers concernés.

BIBLIOGRAPHIE 1. http://www.irdes.fr/EspaceDoc/DossiersBiblios/HistoriqueConventionsMedicales.pdf 2. http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/Convention%20medicale_26-07-2011.pdf 3. http://www.conseil-national.medecin.fr/article/atlas-de-la-demographie-medicale-francaise-20131327 4. http://bofip.impots.gouv.fr/bofip/5962-PGP