150630 reagjir réflexions sur la rémunération actuelle des généralistes adopté ca

Propositions Juin 2015

DIVERSIFIER LES MODES DE REMUNERATION

REFLEXIONS SUR LA REMUNERATION ACTUELLE DES MEDECINS GENERALISTES

DOCUMENT ADOPTE PAR LE CONSEIL D'ADMINISTRATION DE REAGJIR Juin 2015

SOMMAIRE _ I/ Justification ........................................................................................................................................ 2 II/ Objectifs............................................................................................................................................ 3 III/ Contexte .......................................................................................................................................... 3 IV/ Pré-requis ........................................................................................................................................ 3 V Analyse et propositions ....................................................................................................................... 3 1/ Une nomenclature CCAM à simplifier

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2/ Une part forfaitaire à élargir

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3/ Investir dans le soin primaire ambulatoire

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4/ Développer les actions de santé publique

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VI/ Conclusion ....................................................................................................................................... 6 VII/ La liste des propositions .................................................................................................................. 6 VII/ Bibliographie ................................................................................................................................... 7

I/ JUSTIFICATION La loi HPST1 a placé le médecin traitant au cœur du système de soins primaires et a défini ses principales missions (art 36).

Le Conseil d’Administration de ReAGJIR a validé, en orientation à cette loi et selon les idées défendues par ReAGJIR, une diversification du mode de rémunération du médecin généraliste, en janvier 2015.

En effet, dans la plupart des pays européens, les médecins généralistes ont une rémunération mixte2. De plus, la part croissante donnée à la prévention, au dépistage et à l’éducation des patients ne peut être valorisée financièrement par le paiement à l’acte seul. Les tâches administratives et organisationnelles demandent, elles aussi, à être rémunérées, pour une meilleure qualité des soins et pour accroitre l’attractivité de la profession3.

L’OCDE a démontré une nette différence de revenus entre les médecins spécialistes et généralistes ; la hiérarchie du choix de la spécialité aux Épreuves Classantes Nationales (ECN) est souvent proche du niveau de rémunération4.

Faire évoluer la rémunération des médecins généralistes est donc primordial pour permettre à la médecine ambulatoire de répondre aux enjeux d’un nouveau système de santé et de (re)valoriser l’image de notre spécialité.

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Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011-fr/03/04/index.html;jsessionid=2hn4ozuab845.x-oecd-live01?contentType=&itemId=%2Fcontent%2Fchapter%2Fhealth_glance-2011-23fr&mimeType=text%2Fhtml&containerItemId=%2Fcontent%2Fserial%2F19991320&accessItemIds=%2Fcontent%2Fbook%2Fhealth_glance-2011-fr 3 Rapport de Pierre Louis Druais, 2015 : « la place et le rôle de la médecine générale dans le système de santé » 4 Rapport Igas 2009, « Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers 2

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II/ OBJECTIFS Les prochaines négociations conventionnelles feront l’objet de remaniements et débats autour de la rémunération du médecin. ReAGJIR mène donc une étude critique réflexive sur la rémunération actuelle et proposera ce document au Directeur de la CNAMTS, Monsieur Nicolas Revel.

III/ CONTEXTE La rémunération à l’acte reste encore majoritaire en France malgré la mise en place de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) depuis la dernière convention de 2011 et les différents forfaits existants.

La cotation des actes reste complexe et mal utilisée. La grille de CCAM5 pour les médecins généralistes ne compte pas moins de 50 codifications6.

L’acte reste pourtant nécessaire dans le cadre de pathologies aiguës (diagnostic, suivi et traitement) ; il permet de maintenir une offre de soin conséquente mais parfois perd en gage de qualité7.

Les forfaits (Médecin Traitant, ALD, Protocole de soins, personnes âgées) représentent le début de la diversification des revenus. Ils pourraient être plus réfléchis et étendus qu’actuellement.

La ROSP a permis une avancée en faisant suite au CAPI8 et en étendant sa portée. Ce type de rémunération, à la performance, a l’avantage d’induire une offre de soins de qualité et de modifier les habitudes de prescription du médecin. Cependant, il convient de rester vigilant aux termes de définition de « qualité » et à la pérennité des résultats attendus du patient9.

IV/ PRE-REQUIS       

La diversification des modes de rémunération doit être accessible à TOUT médecin quel que soit son mode d’exercice.

Les jeunes installés ne doivent pas avoir de différence de rémunération par rapport à leurs confrères installés depuis plus longtemps.

Le collaborateur doit être considéré comme un médecin installé.

Le médecin remplaçant doit avoir accès à certains forfaits selon une grille propre.

La rémunération du médecin généraliste doit avoir accès à un financement propre, inclus dans le financement du système primaire ambulatoire, via la LFSS10.

Les différents types de rémunération doivent s’appliquer en visite.

Contenu des documents de proposition soumis au CA à Strasbourg sur les “forfaits adaptés à chaque structure de soins” et les “améliorations du dispositif de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique”.

V ANALYSE ET PROPOSITIONS 1/ Une nomenclature CCAM à simplifier 1.1 Une harmonisation de l’application de la grille des actes La nomenclature actuelle (NGAP11) est régie par lettres clés : C, CS, MNO, MGE, MU, MD, MSH, MIC… Elle s’adapte à chaque consultation. A cela s’ajoute la classification CCAM des actes techniques. Cela permet de majorer le coût de la consultation en cas de geste complexe ou temps-dépendant. La classification CCAM est beaucoup trop dense et sous utilisée. Certains actes sont redondants.

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Classification Commune des Actes Médicaux http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/outils/actes-frequents/index.php?np=11&results_by_page=4&flag=1&specialite=1&tri=rang 7 La rémunération des médecins libéraux, ENA, 2010 8 Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles 9 http://www.nytimes.com/2014/07/29/upshot/the-problem-with-pay-for-performance-inmedicine.html?hp&action=click&pgtype=Homepage&version=HpSum&module=second-column-region&region=top-news&WT.nav=top-news&_r=2 10 Loi de financement de la sécurité sociale 11 Nomenclature Générale des Actes Professionnels 6

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Cependant, il existe autant de pratiques médicales que de médecins.

La cotation CCAM garde son utilité dans l’offre de soins en pathologie aiguë et/ou technique.

Proposition 1 La grille CCAM doit être mieux connue et plus diffusée auprès des professionnels de santé et des patients. Ce travail nécessite une harmonisation de chaque CPAM par exemple par l’application du tiers payant sur la part obligatoire.

1.2 Les améliorations à apporter La codification CALD n’a pas un intérêt majeur, à part celui d’induire une synthèse du dossier patient. En général, le travail de coordination et de synthèse avec le patient se fait en continu sur l’année.

Proposition 2 ReAGJIR propose de majorer le forfait ALD. Il comprendrait la prise en charge de deux consultations annuelles complètes dont une de synthèse, et le temps de coordination interdisciplinaire hors patient.

Au même titre qu’il existe dans la classification CCAM une cotation pour les contentions souples, les brûlures, l’acupuncture, les infiltrations, il n’existe pas de cotation technique à la réfection de pansement.

Proposition 3 ReAGJIR propose d'ajouter une cotation pour la prise en charge de la réfection de pansement.

Le médecin remplaçant exerce en lieu et place du médecin installé.

La part forfaitaire “Majoration Personnes Agées” reçue trimestriellement pour chaque CS ou V pour les personnes de plus de 80 ans ne leur est actuellement pas due.

Proposition 4 ReAGJIR propose de promouvoir l’utilisation de la carte CPS du remplaçant pour accéder à une rémunération propre du médecin remplaçant. Ceci, afin de leur rémunérer de plein droit la majoration appliquée aux personnes âgées. Dans l’attente, ReAGJIR demande à ce que l’information soit transmise à chaque médecin installé et que celle-ci soit prise en compte dans la définition du pourcentage de rétrocession.

1.3 La CCAM clinique La question de la CCAM clinique, proposée par certains syndicats, est délicate à mettre en place.

En effet, il est difficile de coter un temps passé ou un geste clinique. Quelles preuves objectives à la consultation sont à coter ? Il risquerait d’y avoir une sous utilisation comme il existe déjà avec les actes techniques.

Proposition 5 Certaines consultations sont cependant longues et complexes, ReAGJIR soutient la création d’un acte coté “Consultation Longue = CL”, dont les modalités et le rythme de cotation sont à déterminer.

Exemples : une consultation de psychothérapie de soutien ou une demande de dossier MDPH.

2/ Une part forfaitaire à élargir Les conventions successives ont amélioré et augmenté la rémunération du médecin généraliste mais sans réelle cohérence.

Actuellement, la valeur de l’acte C se situe à 31.40 € en prenant en compte les forfaits et la ROSP dans le calcul.

Défendre la valeur de l’acte seul n’a pas grand intérêt. Les forfaits doivent être étendus au vu des missions effectuées par le médecin généraliste.

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Proposition 6 Au même titre qu’existe le forfait IVG (somme allouée correspondant à la 2 ème consultation médicale, les 2 consultations de prise médicamenteuse, les médicaments et la consultation de contrôle), ReAGJIR émet la notion d’Acte Forfaitaire.

Ceci correspondrait à une somme allouée au médecin au bout de X consultations de suivi, synthèse et prévention en prenant en compte le temps de coordination hors patient.

Le forfait multi-morbidité La multi-morbidité a un poids non négligeable en santé publique, nécessitant une prise en charge spécifique, une coordination complexe et une prévention parfaite12 13.

Cette notion de multi-morbidité commence à être étudiée pour en limiter l’impact économique.

Le médecin traitant a été désigné au cœur du système de soin et de coordination. En créant un forfait multimorbidité, on permet au médecin généraliste d’assumer pleinement son rôle et ses missions : prévention, diagnostic, suivi et traitement.

Ce forfait correspondrait à X consultations de suivi, un temps de coordination hors patient et une synthèse annuelle.

Déterminer les critères d’inclusion de ce forfait doit se faire en lien avec le Collège de la Médecine Générale (CMG).

Proposition 7 ReAGJIR propose la création d’un forfait multi-morbidité en lien et réflexion avec le CMG.

3/ Investir dans le soin primaire ambulatoire 3.1 Une rémunération indirecte La CNAM est actuellement le principal payeur des médecins généralistes. En signant la convention, le médecin installé s’engage à appliquer les tarifs conventionnés de la sécurité sociale en contrepartie d’une prise en charge de ses cotisations URSSAF (Assurance maladie et Allocations familiales) et ASV de la CARMF.

Proposition 8 ReAGJIR tient à souligner et rappeler l’importance de cette prise en charge, non négligeable pour le médecin.

3.2 Une réorganisation du financement Si le soin primaire ambulatoire veut acquérir ses lettres de noblesses et prendre la place qu’il mérite, les pouvoirs publics doivent comprendre l’enjeu et l’intérêt d’un investissement qui lui soit propre.

Ainsi, un budget spécifique doit être alloué aux soins primaires, au même titre que le financement hospitalier.

Proposition 9 ReAGJIR soutient la création d’un fonds public destiné aux soins primaires.

Depuis quelques années, des programmes de prévention et de suivi chez le sujet diabétique (SOPHIA) et d’aide au retour à domicile (PRADO orthopédie et maternité) ont été mis en place. Ces programmes ont un coût et n’ont pas démontré entièrement leur intérêt.

Dans le programme SOPHIA14 par exemple, les patients inclus étaient en majorité jeunes et non poly-pathologiques, faussant les études d’évaluation.

Proposition 10 ReAGJIR attend l’évaluation extérieure à ces programmes et demande une utilisation de ce budget au profit des soins primaires, en cas de résultats peu concluants.

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Multimorbidité : d’une « prise en charge axée sur les problèmes » à une « prise en charge orientée vers des objectifs ». Minerva 2013; Volume 12; Numéro 4; Page 40 - 40 Surveillance épidémiologique de la multimorbidité - revue bibliographique -institut de veille sanitaire- 2014 14 http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Evaluation_sophia_2008-2011.pdf 13

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4/ Développer les actions de santé publique Le rôle du médecin généraliste s’étoffe et peut s’étendre au delà de son cabinet.

Si la prévention auprès de groupes de populations est l’enjeu futur, il est nécessaire d’y impliquer le médecin généraliste dans des actions locales. Le médecin s’engagerait par contrat à effectuer X actions de prévention dont la rémunération serait déterminée par forfait ou salariat.

Exemple : action de prévention sur la sexualité auprès des adolescents, en collège ou lycée.

Proposition 11 ReAGJIR propose l’ouverture de ce type d’action auprès des médecins généralistes, quel que soit leur mode d’exercice au préalable.

VI/ CONCLUSION La rémunération actuelle du médecin généraliste, principalement à l’acte, n’est plus adaptée aux nouvelles missions qui occupent notre quotidien.

Nous avons besoin d’une vraie réflexion dans ce domaine.

Les propositions ici présentées sont probablement perfectibles, nécessitent d’être encore poussées mais posent un cadre d’avancée. Evidemment, nous devons rester attentifs quant à leur application et bien les cadrer pour limiter au maximum le risque de dérives.

VII/ LA LISTE DES PROPOSITIONS Proposition 1 La grille CCAM doit être mieux connue et plus diffusée auprès des professionnels de santé et des patients. Ce travail nécessite une harmonisation de chaque CPAM par exemple par l’application du tiers payant sur la part obligatoire.

Proposition 2 ReAGJIR propose de majorer le forfait ALD. Il comprendrait la prise en charge de deux consultations annuelles complètes dont une de synthèse, et le temps de coordination interdisciplinaire hors patient.

Proposition 3 ReAGJIR propose d'ajouter une cotation pour la prise en charge de la réfection de pansement.

Proposition 4 ReAGJIR propose de promouvoir l’utilisation de la carte CPS du remplaçant pour accéder à une rémunération propre du médecin remplaçant. Ceci, afin de leur rémunérer de plein droit, la majoration appliquée aux personnes âgées. Dans l’attente, ReAGJIR demande à ce que l’information soit transmise à chaque médecin installé et que celle-ci soit prise en compte dans la définition du pourcentage de rétrocession.

Proposition 5 Certaines consultations sont cependant longues et complexes, ReAGJIR soutient la création d’un acte coté “Consultation Longue = CL”, dont les modalités et le rythme de cotation sont à déterminer.

Proposition 6 Au même titre qu’existe le forfait IVG (somme allouée correspondant à la 2 consultation médicale, les 2 consultations de prise médicamenteuse, les médicaments et la consultation de contrôle), ReAGJIR émet la notion d’Acte Forfaitaire. ème

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Proposition 7 ReAGJIR propose la création d’un forfait multi-morbidité en lien et réflexion avec le CMG. Proposition 8 ReAGJIR tient à souligner et rappeler l’importance de la prise en charge d'une part non négligeable des cotisations des médecins en contrepartie de l'application des tarifs conventionnels.

Proposition 9 ReAGJIR soutient la création d’un fonds public destiné aux soins primaires.

Proposition 10 ReAGJIR attend l’évaluation extérieure à des programmes SOPHIA et PRADO et demande une utilisation de ce budget au profit des soins primaires, en cas de résultats peu concluants.

Proposition 11 ReAGJIR propose l’ouverture des actions de santé publique aux médecins généralistes, quel que soit leur mode d’exercice au préalable.

VII/ BIBLIOGRAPHIE 1.http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2011-fr/03/04/index.html;jsessionid=2hn4ozuab845.x-oecd-live01?contentType=&itemId=%2Fcontent%2Fchapter%2Fhealth_glance-2011-23fr&mimeType=text%2Fhtml&containerItemId=%2Fcontent%2Fserial%2F19991320&accessItemIds=%2Fcontent%2Fb ook%2Fhealth_glance-2011-fr 2. Rapport de Pierre Louis Druais, 2015 : « la place et le rôle de la médecine générale dans le système de santé » 3. Rapport Igas 2009, « Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers” 4.http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/outils/actesfrequents/index.php?np=11&results_by_page=4&flag=1&specialite=1&tri=rang 5. La rémunération des médecins libéraux, ENA, 2010 6.http://www.nytimes.com/2014/07/29/upshot/the-problem-with-pay-for-performance-inmedicine.html?hp&action=click&pgtype=Homepage&version=HpSum&module=second-column-region&region=topnews&WT.nav=top-news&_r=2 7. Multi-morbidité : d’une « prise en charge axée sur les problèmes » à une « prise en charge orientée vers des objectifs ». Minerva 2013; Volume 12; Numéro 4; Page 40 - 40 8. Surveillance épidémiologique de la multi-morbidité - revue bibliographique -institut de veille sanitaire- 2014 9. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Evaluation_sophia_2008-2011.pdf

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