150105 reagjir une rémunération adaptée (1)

UNE REMUNERATION ADAPTEE AUX ROLES DU MEDECIN GENERALISTE DE PREMIER RECOURS

DOCUMENT REALISE PAR LE BUREAU NATIONAL Janvier 2015

SOMMAIRE Justification

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Objectifs

3

Contexte

3

Propositions

4

Pré-requis

4

Une rémunération accessible à tous les types d’exercice

4

Une rémunération qui doit être également perçue par les remplaçants

4

Éviter les formalités administratives / simplifier le système

4

Défendre l’acte en attendant le changement

4

Ce qui existe déjà et qu’il faut penser à demander

4

Cotation

4

Forfaits

5

Pluridisciplinarité

5

Ce qui pourrait changer rapidement

5

ROSP

5

Une rémunération répondant aux besoins organisationnels des praticiens

5

Mettre en place une CCAM clinique adaptée

6

Ce qui pourrait être décidé sur le long terme

6

Diversifier les modes de rémunérations en les adaptant aux évolutions de l’exercice du médecin généraliste et augmenter la part "autres que paiement à l'acte"

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A chaque mission son mode de rémunération

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Conclusion :

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Annexe 1 : tableau comparatif acte, capitation et salariat

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Annexe 2 : Définitions

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Annexe 3 : Tableau de synthèse des propositions : missions du MG par type de rémunération

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JUSTIFICATION Lors du Conseil d’Administration d’Amiens de mars 2014, ReAGJIR s’est prononcé pour une diversification de la rémunération du médecin généraliste.

Ce document a pour objectif de développer cet axe de proposition de ReAGJIR.

OBJECTIFS La nouvelle proposition de loi Santé 2015 a relancé les revendications de valorisation de la rémunération des médecins généralistes.

Les jeunes généralistes ont pleinement conscience que les décisions prises maintenant sur les changements de rémunération auront un impact sur leur exercice actuel et futur.

C’est pourquoi ce document se veut construit comme un calendrier prévisionnel des changements qui pourraient être apportés sur les modalités de rémunération des médecins généralistes.

CONTEXTE Les différents modes de rémunération sont la capitation, le forfait, le paiement à l’acte et le salariat.

La capitation proprement dite correspond au versement au médecin d’une somme fixe par patient inscrit à son cabinet, indépendamment du volume de soins qu’il lui prodiguera. En France, il n’y a pas de capitation stricto sensu, il existe des forfaits qui correspondent au versement d’une somme en contrepartie de la réalisation d’une mission ou d’un objectif.

Le paiement à l’acte déclenche une rémunération directement liée au nombre de consultations réalisées.

Le salariat correspond au paiement forfaitaire pour un temps de travail donné, indépendamment de l’intensité de l’activité pendant ce temps de travail. Ainsi, certains économistes définissent le salariat comme une forme de forfait1.

Chaque mode de rémunération possède des avantages et des inconvénients en terme d’accessibilité des soins, de dépenses de santé et d’accès aux soins (Cf. annexe 1).

En France le paiement à l’acte reste majoritaire (87,7 % de la rémunération du médecin généraliste en 2013 2).

A ce mode de rémunération s'ajoutent des rémunérations sous d’autres formes : les Expérimentations sur les Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) pour le travail d'équipes et accessibles aux maisons et pôles de santé, la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP), et différents forfaits (médecin traitant, personne âgée, ALD…).

Force est de constater que le paiement à l’acte ne correspond plus à l’exercice du médecin généraliste de premier recours. L’exercice médical a évolué en terme de prise en charge (patients poly-pathologiques, parcours de soin), et de type d’exercice (libéral, salariat, cabinet isolé, maison médicale, maison de santé, centre de santé...)

Le médecin généraliste est le pilier du système de soin.

Ses missions sont définies de façon large et consensuelle par la WONCA3 (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians).

En France, ces missions sont reprises et étoffées par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l‘hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST.

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Rapport Direction Générale du Trésor, 2008 https://www.tresor.economie.gouv.fr/file/326885 Rapport de la Cour des Comptes sur les relations conventionnelles, juillet 2014.

3 Définition Européenne de la médecine générale : http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/WONCA%20definition%20French%20version.pdf 2

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Selon l’article 36, il se doit : ● De contribuer à l’offre de soins ambulatoires en assurant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi du malade ainsi que l’éducation pour la santé ; ● D’orienter le patient dans le système de soin et le secteur médico-social ; ● De s’assurer de la coordination des soins de ses patients ; ● De veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections longue durée et contribuer au suivi des maladies chroniques ; ● D’assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ; ● De contribuer à des actions de prévention et de dépistage ; ● De participer à la permanence de soins ; ● De contribuer à l’accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles universitaires.

Le paiement à l’acte ou le salariat seuls ne peuvent répondre totalement aux différentes missions du médecin généraliste.

La diversification des mode de rémunération est nécessaire pour faire correspondre à chacune de ces missions un ou des modes de rémunérations adaptés et cohérents, et assurer une prise en charge de meilleure qualité pour le patient.

PROPOSITIONS Pré-requis Une rémunération accessible à tous les types d’exercice Il existe une séparation entre les différents types d’exercice : salariat, libéral, exercice en groupe, exercice isolé. Pourtant, quels que soient les modes d’exercice, les missions du médecin généraliste restent les mêmes.

Il est donc important que la diversification des modes de rémunération concerne l’ensemble des praticiens de médecine générale quel que soit le type d’exercice. Ce qui risque d'être compliqué pour certaines rémunérations en cas d'installation isolée. Une organisation du travail en pôle est possible dans ce cas.

Une rémunération qui doit être également perçue par les remplaçants Les contrats de remplacement prévoient que le remplaçant doit percevoir une rétrocession des honoraires perçus et à percevoir. Le médecin remplaçant est aussi acteur de la bonne marche du système de soins et du suivi des patients.

C’est pourquoi les remplaçants doivent avoir également accès à une rétrocession sur les autres modes de rémunération perçus par les médecins qu’ils remplacent dans la mesure de leur implication dans les différentes missions du médecin généraliste remplacé.

Éviter les formalités administratives / simplifier le système Le temps médical est de plus en plus réduit au profit d’une importante part administrative. La mise en place de nouveaux modes de rémunération doit être simple pour les médecins généralistes, que ce soit en terme de démarches et de financement (démarches non chronophages pour obtenir ces rémunérations).

Défendre l’acte en attendant le changement ReAGJIR défendra une valorisation du C tant que les autres modes de rémunération ne seront pas mis en avant et tant que les remplaçants ne seront pas conventionnés car ils n’auront pas accès aux autres modes de rémunération.

Ce qui existe déjà et qu’il faut penser à demander Cotation Coter exactement chaque acte (frottis de dépistage, ECG lors des consultations, Echelle Hamilton ou autre moyen de diagnostic de dépression, consultation de coordination pour les patients en ALD, parage des plaies, contention de cheville, IK, etc.)

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Les médecins ne cotent pas souvent les actes à leur juste valeur, soit par méconnaissance de la grille CCAM, soit par gêne à demander le paiement majoré d’une consultation (par exemple, le diagnostic de dépression grâce à l’échelle d’Hamilton équivaut à 69,12€) à des patients parfois en détresse sociale. C’est pourquoi le tiers payant (pour la part obligatoire) doit pouvoir être proposé par les médecins généralistes sans qu’il n’y ait aucun obstacle.

Forfaits De nouveaux forfaits ont été mis en place.

Ils sont parfois méconnus, surtout des remplaçants (nécessité de noter des petits détails dans leur comptabilité de suivi pour demander une rétrocession sur les forfaits perçus par les médecins installés) :  forfait médecin traitant patient en ALD (40€/an) ou non en ALD (5€/an pour les plus de 16 ans) : le forfait de chaque patient étant perçu à la date anniversaire de la déclaration médecin traitant, ou pour les ALD à la date anniversaire de la rédaction du protocole de soins et versés trimestriellement;  forfait rémunération personnes âgées (5€ par CS ou VS pour tout patient de plus de 80 ans) : l’ensemble des forfaits est versé trimestriellement au médecin en fonction du nombre de CS ou VS;  rédaction d’un protocole de soins pour les patients en arrêt maladie de plus de 6 mois selon l’article L.324-1 (1,5 CS).

Pluridisciplinarité Pour les équipes pluri-disciplinaires souhaitant monter une maison de santé pluri-professionnelle, une subvention donnée après accord de l’ARS permet de rémunérer le travail ou l’achat de matériel nécessaire à la pluridisciplinarité : le FIR (Fond d'Intervention Régional).

Pour en faire la demande, l’équipe doit avoir rédigé un projet de santé validé par l’ARS associé à un budget prévisionnel de dépenses en fonction des besoins de l’équipe. Au maximum, le montant alloué est de 50 000€, utilisables en 3 ans.

Ce qui pourrait changer rapidement ROSP Un remplaçant régulier serait en droit de demander une part de la ROSP perçue par le médecin installé au prorata du temps passé dans son cabinet (en effet le remplaçant participe aux objectifs de Santé Publique du médecin qu’il remplace). Il est cependant difficile d’avoir une visibilité de ce qui relève de l’activité du médecin installé et de celle du médecin remplaçant. C’est pourquoi il devrait être créé un espace pro sur Améli y compris pour les remplaçants, afin que le suivi des actes et prescriptions soit effectif via la carte CPS du remplaçant. Son accès et son utilisation doivent être généralisés et facilités à la fois par l’Ordre, l’ASIP Santé et les éditeurs de logiciels médicaux.

La ROSP doit par ailleurs être réformée et ses objectifs mis à jour en fonction des données acquises de la science, certains de ses items actuels étant très discutables en terme d’efficience.

Une rémunération répondant aux besoins organisationnels des praticiens Les missions du médecin généraliste sont de plus en plus variées et complexes.

A ses compétences médicales s'ajoutent des compétences de gestion, d’organisation, de coordination. Il faut donc de nouveaux outils (Coordinateur/coordinatrice de projet, logiciel informatique partagé, etc.), de nouvelles structures (Maisons et pôles de santé, centres de santé, etc.).

La rémunération du médecin généraliste doit être adaptée à ces nouveaux besoins.

Un forfait annuel pour l’équipement, ainsi que la prise en charge partielle des secrétariats médicaux, des coordinateurs, doit être mis en place. Ce forfait serait calculé selon différents critères : le nombre de patients pris en charge, le nombre de professionnels impliqués dans la structure (médicaux, paramédicaux et administratifs).

Il est important de mettre en place un véritable schéma de coordination au sein de la structure.

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Mettre en place une CCAM clinique adaptée Cette révolution de la rémunération doit intégrer une CCAM clinique avec une tarification dédiée à chaque type d’acte : création d’une cotation plus diversifiée qu’actuellement, en fonction de la valeur ajoutée lors de la consultation. Une CCAM clinique adaptée contribue à valoriser le travail effectué au quotidien par les praticiens.

Ce qui pourrait être décidé sur le long terme Diversifier les modes de rémunérations en les adaptant aux évolutions de l’exercice du médecin généraliste et augmenter la part "autres que paiement à l'acte" Les modes de rémunérations doivent répondre aux différentes missions du médecin généraliste.

Il est important de les diversifier et de les adapter.

Le paiement à l’acte était adapté à l’exercice médical lors de la mise en place de la convention médicale.

L’exercice du médecin a été profondément modifié avec une prise en charge devenue plus large (prévention primaire) et plus transversale d’une population présentant de plus en plus de pathologies chroniques et intriquées4. La part correspondant au forfait et à la capitation doit être augmentée de manière substantielle afin d’y faire face.

A chaque mission son mode de rémunération En reprenant les missions citées plus haut, nous pouvons proposer : ● De contribuer à l’offre de soins ambulatoires en assurant la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi du malade ainsi que l’éducation pour la santé : capitation et/ou forfait pour toutes ces missions, sauf pour le diagnostic et le traitement d’une pathologie aigüe qui relèvent de l’acte ● D’orienter le patient dans le système de soin et le secteur médico-social : capitation ● De s’assurer de la coordination des soins de ses patients : capitation ● De veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections de longue durée et contribuer au suivi des maladies chroniques : capitation ● D’assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé : capitation ● De contribuer à des actions de prévention et de dépistage : forfait pour des missions extérieures à la structure de soin (ex : éducation dans un collège à proximité) ; capitation pour les actions dans la structure de soin (ex : éducation thérapeutique pour les patients de la structure) ● De participer à la permanence de soins : forfait et acte ● De contribuer à l’accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles universitaires : forfait ● De contribuer à la recherche clinique : forfait

CONCLUSION : La pratique du médecin généraliste étant liée à son mode de rémunération, la révolution des soins primaires doit aussi passer par une refonte complète des modes de rémunération.

Les modes de rémunérations doivent évoluer avec les conditions d'exercices des praticiens.

Une rémunération adaptée contribue à un exercice performant en prenant en compte l’ensemble des activités inhérentes à cette fonction de médecin généraliste.

Une rémunération adaptée est une des conditions pour rendre attractif l'exercice de la médecine en milieu ambulatoire selon les besoins du territoire.

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IRDES, Données de cadrage, mars 2012 : http://www.irdes.fr/EspaceEnseignement/ChiffresGraphiques/Cadrage/ALD/IncidenceALD.htm

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ANNEXE 1 : TABLEAU COMPARATIF ACTE, CAPITATION ET SALARIAT aiement à l’acte

Pour augmenter ses revenus, le médecin doit...

Augmenter le nombre d’actes e ectués (si les tarifs sont xés), en augmentant le temps de travail ou en raccourcissant la durée de chaque consultation.

- Risque de surconsomma on de soins : incita on à la multiplication des actes pour augmenter les revenus ; ets sur les d penses de sant

- Incita on à la demande induite (quand la densité est élevée ou quand les tarifs des actes diminuent) ; - Sans « gate-keeper », les patients ont la possibilité de consulter plusieurs médecins pour un même épisode ;

Capitation

Salariat

Augmenter le nombre de pa ents inscrits sur sa liste (si le nombre maximum de pa ents n’est pas xé). nombre de patients fixe, pas de lien entre nombre d’actes et revenus.

Augmenter le nombre d’heures travaillées (heures supplémentaires). nombre de patients fixe, pas de lien entre nombre d’actes et revenus, sauf dans certains cas particuliers.

- Aucune incita on à la - Aucune incita on à la mul plica on des multiplica on des actes et actes et à la demande à la demande induite induite sauf dans certaines structures où - Maîtrise du niveau de il existe des objectifs dépense ex-ante (au d'actes à atteindre préalable); - Système de rémunéra on théoriquement moins co teux que le paiement à l’acte.

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- Maîtrise du niveau de dépenses au préalable; - Système de paiement théoriquement moins co teux que le paiement à l’acte.

aiement à l’acte

Capitation

Salariat

- Incita on à sa sfaire les besoins des patients ;

- Incita on à répondre à la demande et à sa sfaire les besoins des patients ;

ets sur la ualit des soins

- Soins de qualité variable mais globalement bons : loi de l’offre et de la demande ; - Incita on à la produc vité (e et néfaste si la durée de la consulta on est posi vement corrélée à la qualité des soins) ; - Aucune incita on à la prévention car non rémunérée : actes réalisés plus souvent curatifs que de prévention.

- Faible incita on à la qualité : le médecin doit gérer une “enveloppe de soins”, il peut être amené à sélectionner ses patients en fonction de leur moindre “consommation” de soins. De même, il existe un risque de trop réduire le volume de soins prescrits, le nombre et la durée des consultations si le médecin est responsable d’un budget global (qui inclut aussi les prescriptions) ou de reporter les patients vers d’autres structures (spécialistes, hôpital) si ce n’est pas le cas ; - Aucune incita on à la produc vité

- Faible incita on à répondre à la demande et à satisfaire les besoins des patients ; - Faible incita on à la qualité des soins ; - Incita on à minimiser le nombre de consultations (création de files d’attente) ; - Aucune incita on à la productivité (salaire fixe) sauf clauses particulières.

- Incita on à la préven on et à la prise en charge globale du patient (susceptible de limiter la dépense de l’enveloppe globale).

Effets sur l’accès aux soins

- Les dépassements et, plus généralement, la multitude des tarifs des actes médicaux peuvent renforcer les inégalités d’accès aux soins.

- Incita on à la sélec on des pa ents les moins “à risque” (d’autant plus lorsque le forfait inclut aussi les médicaments et soins prescrits par le médecin).

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- Incita on à la sélection des patients les moins “chronophages“

ANNEXE 2 : DEFINITIONS La ROSP a été mise en place en 2012 dans le cadre de la Convention.

Cette rémunération qui concerne les médecins généralistes et, très récemment les cardiologues, est basée sur 29 indicateurs. 5 concernent l’organisation du cabinet, ce sont les seuls indicateurs non chiffrés. 9 concernent le suivi des pathologies chroniques, 8 la prévention, et 7 l’efficience.

Elle est un mélange entre forfait (informatisation, télétransmission…) et capitation (réalisation de frottis cervico-vaginal, surveillance diabétique…).

Lors de sa mise en place, de nombreux jeunes installés ont été pénalisés (patientèle “médecin traitant” sousestimée, décalage de paiement d’1 à 2 ans…).

Les ENMR ont été instaurées par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2008.

Cette rémunération vise à favoriser et valoriser le travail en équipe.

Ces ENMR sont prolongées d’un an dans chaque LFSS depuis 2012.

Elles sont réservées aux Maisons de Santé et Pôles de Santé. Pour en bénéficier, les structures de soins ont dû répondre à un appel à candidature et créer des Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA seules sociétés à pouvoir recevoir des subventions de la part de la CPAM).

Cela consiste en une somme forfaitaire versée à une équipe pluri-professionnelle selon des modules prédéfinis (module 1 : missions coordonnées, module 2 : éducation thérapeutique, module 3 : coopération entre professionnels).

Actuellement, plus de 200 structures bénéficient de ce type de rémunération.

Des négociations pour étendre ce type de rémunération ont débuté au printemps mais elles n’ont pas avancé pour le moment.

La Loi de Financement de la Sécurité sociale est un type de loi instauré par une révision constitutionnelle en 1996. Auparavant, la Sécurité Sociale était gérée par les partenaires sociaux. Elle détermine l‘équilibre financier de la Sécurité Sociale et est votée tous les ans.

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ANNEXE 3 TABLEAU DE SYNTHESE DES PROPOSITIONS : MISSIONS DU MG PAR TYPE DE REMUNERATION

Type de rémunération

Missions Correspondantes

Paiement à l’acte

Assurer le diagnostic et le traitement d’une pathologie aiguë (y compris lors de la permanence des soins)

Capitation ou Forfait

Assurer la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi du malade ainsi que l’éducation à la santé

Forfait

Contribuer à la recherche clinique, à l’accueil et à la formation des stagiaires ; participer à la permanence de soins ; action de prévention et de dépistage pour des missions extérieures à la structure de soins

Capitation

- Assurer la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé ; - Veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections de longue durée et contribuer au suivi des maladies chroniques ; - Orienter le patient dans le système de soins et le secteur médico-social ; - S’assurer de la coordination des soins de ses patients ; - Actions de prévention et de dépistage dans la structure

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