/predicao_de_acidemia_fetal_mediante_dopplervelocimetria_do_ducto_venoso_

FRANCISCO HERLÂNIO COSTA CARVALHO

PREDIÇÃO DE ACIDEMIA FETAL MEDIANTE DOPPLERVELOCIMETRIA DO DUCTO VENOSO EM GESTAÇÕES COM INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Medicina

São Paulo 2004

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FRANCISCO HERLÂNIO COSTA CARVALHO

PREDIÇÃO DE ACIDEMIA FETAL MEDIANTE DOPPLERVELOCIMETRIA DO DUCTO VENOSO EM GESTAÇÕES COM INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Doutor em Medicina Orientador:

Professor Doutor Antonio Fernandes Moron

Co-orientador:

Professora Doutora Rosiane Mattar

São Paulo 2004

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Ficha Catalográfica

Carvalho, Francisco Herlânio Costa Predição de acidemia fetal mediante dopplervelocimetria do ducto venoso em gestações com insuficiência placentária / Francisco Herlânio Costa Carvalho. – São Paulo, 2004. xvi, 129p.

Tese (doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em Obstetrícia.

Título em inglês: Prediction of fetal acidemia by Doppler velocimetry of the ductus venosus in pregnancies with placental insufficiency 1.Dopplervelocimetria. 2.Ducto venoso. 3.Acidemia fetal

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA

Chefe do Departamento: Prof. Dr. Luiz Kulay Junior Chefe do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron

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DEDICATÓRIA

- À minha amada esposa Rosane Oliveira de Sant’Ana, pelo amor e carinho e principalmente pelo apoio e incentivo em todos os momentos da nossa vida pessoal e profissional. Pela dedicação aos nossos filhos. Por sua incansável luta por justiça. Agradeço a Deus a sua existência.

- Aos nossos adorados filhos Pedro e Gabriel, pela possibilidade da descoberta de um amor tão grandioso, superior a tudo.

A mais perfeita prova da existência divina. Espero que os momentos de ausência, dedicados a este trabalho, sejam recompensados com maior convívio daqui em diante.

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AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron, meu orientador, pela amizade, pelo apoio, pela dedicação ao crescimento e desenvolvimento científico dos seus alunos. Gostaria de agradecer o incentivo, a confiança, a oportunidade de integrar sua equipe, o privilégio de participar de um programa de pósgraduação e a descoberta dessa apaixonante especialidade que é a Medicina Fetal.

À Profa. Dra. Rosiane Mattar, minha co-orientadora, pela dedicação à carreira acadêmica, pela força de caráter e pela disponibilidade e auxílio a este trabalho.

Ao Prof. Renato Martins Santana, pela amizade verdadeira, pelo incentivo e pelo exemplo de humanidade e respeito às pacientes.

Ao Profs. Drs. Seizo Miyadahira, Carlos Geraldo Viana Murta e Luis Cláudio de Silva Bussamra pela disponibilidade e valorosa contribuição na análise do projeto de elaboração da pesquisa que culminou com a realização desta tese.

Ao Departamento de Obstetrícia da UNIFESP e ao seu corpo docente, em especial ao Prof. Dr. Luiz Kulay Junior pela acolhida de braços abertos.

7 À Maternidade-Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará, particularmente aos professores Carlos Augusto Alencar Junior, Francisco das Chagas Medeiros, Francisco Edson de Lucena Feitosa e Manoel Martins Neto pela amizade e pelo convívio prazeroso no ensino e no atendimento ginecológico e obstétrico de pacientes tão necessitadas.

Aos pós-graduandos do Setor de Medicina Fetal da UNIFESP pela amizade, apoio e companheirismo permitindo que eu me sentisse parte dessa família.

Aos residentes de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital São Paulo e da MEACUFC pela alegria, inquietação e cobrança pelo aprimoramento científico.

À Prof. Dra. Rosa Maria Salani Mota do Departamento de Matemática e Estatística da Universidade Federal do Ceará pela excelente orientação e paciência nas análises estatísticas.

À Sra. Irilândia e à Srta. Benedita, secretárias do Setor de Medicina Materno-Fetal da MEAC-UFC, pelo empenho na coleta e envio das amostras ao laboratório.

Às pacientes e seus filhos.

8 SUMÁRIO

página Dedicatória..........................................................................................................................iv Agradecimentos...................................................................................................................v Lista de Figuras .................................................................................................................ix Lista de Tabelas................................................................................................................xii Lista de abreviaturas, siglas e símbolos.....................................................................xiv Resumo................................................................................................................................xvi 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................1 2. REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................................7 2.1. Insuficiência placentária...........................................................................................8 2.2. Hemodinâmica Fetal - Mecanismos fetais de defesa frente à hipoxia..........9 2.3. Circulação venosa fetal............................................................................................17 2.4. Dopplervelocimetria venosa fetal.........................................................................20 2.4.1. Onda de velocidade de fluxo venoso.................................................................20 2.4.2. Doppler

do

Ducto

venoso

na

predição

de

resultados

perinatais............................................................................................................................22 2.5. Equilíbrio Ácido-Básico...........................................................................................30 2.5.1. Princípios gerais.....................................................................................................30 2.5.2. Regulação Materno-Fetal do Equilíbrio Ácido-Básico..................................33 2.5.3.Interpretação dos valores ácido-básicos fetais.............................................37 2.6. Dopplervelocimetria do Ducto Venoso e equilíbrio ácido-básico...................29 3. OBJETIVOS.................................................................................................................43

9 3.1. Objetivo Geral...........................................................................................................44 3.2. Objetivos Específicos.............................................................................................44 4. PACIENTES E MÉTODOS.........................................................................................45 4.1. Desenho do estudo....................................................................................................46 4.2. Local do estudo.........................................................................................................46 4.3. Período do estudo.....................................................................................................46 4.4. População do estudo.................................................................................................46 4.5. Tamanho da amostra................................................................................................47 4.6. Critérios para seleção dos sujeitos......................................................................47 4.7. Exames, equipamentos e técnica...........................................................................48 4.7.1. Dopplervelocimetria..............................................................................................48 4.7.2. Gasometria..............................................................................................................51 4.8. Seguimento das pacientes após seleção..............................................................52 4.9. Instrumento de coleta de dados...........................................................................53 4.10. Análise Estatística.................................................................................................53 4.11. Aspectos Éticos.......................................................................................................57 5. RESULTADOS..............................................................................................................58 6. DISCUSSÃO.................................................................................................................97 7. CONCLUSÕES............................................................................................................108 8. ANEXOS.......................................................................................................................110 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................116 Abstract

10 LISTA DE FIGURAS

Figura 1.

Onda de velocidade fluxo normal do ducto venoso...........................21

Figura 2.

Onda de velocidade de fluxo anormal no ducto anormal..................22

Figura 3.

Doppler colorido mostrando o ducto venoso emergindo da veia umbilical. Corte sagital do abdome fetal..............................................51

Figura 4.

Distribuição das 47 gestantes segundo paridade.............................59

Figura 5.

Distribuição amostral segundo via de parto.......................................60

Figura 6.

Distribuição dos 47 recém-nascidos segundo adequação do peso à idade gestacional.......................................................................................60

Figura 7.

Distribuição amostral segundo presença de acidemia ao nascimento...................................................................................................61

Figura 8.

Distribuição amostral segundo fluxo diastólico final na artéria umbilical.......................................................................................................61

Figura 9.

Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento................................................62

Figura 10. Curva ROC para a análise da velocidade D do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento................................................63 Figura 11. Curva ROC para a análise da velocidade A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.....................................63 Figura 12. Curva ROC para a análise do Indice de Pulsatilidade do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.......................64 Figura 13. Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento................................................66

11 Figura 14. Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.....................................68 Figura 15. Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.......................................................................................................70 Figura 16. Curva ROC para a análise da velocidade D do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas........................................................................................................71 Figura 17. Curva ROC para a análise da velocidade A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.......................................................................................................72 Figura 18. Curva ROC para a análise do Índice de Pulsatilidade do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas...............................................................................................72 Figura 19. Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.......................................................................................................73 Figura 20. Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.......................................................................................................74 Figura 21. Curva ROC para a análise da relação IP DV / IP AU como diagnóstico de acidemia ao nascimento na população total..............................................................................................................75 Figura 22. Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como diagnóstico da acidemia ao nascimento na população total..............................................................................................................76 Figura 23. Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como diagnóstico da acidemia ao nascimento na população ≤ 32 semanas.......................................................................................................78

12

Figura 24. Distribuição das 47 gestantes segundo as alterações encontradas à dopplervelocimetria arterial e venosa..............................................82 Figura 25. Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria umbilical segundo os grupos de estudo................................................83 Figura 26. Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria cerebral média segundo os grupos de estudo....................................83 Figura 27. Distribuição das médias das velocidades S, D e A no ducto venoso segundo os grupos de estudo..................................................................84 Figura 28. Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade e das relações S/A e (S – A)/S no ducto venoso e do IP DV / IP ACM segundo os grupos de estudo.......................................................................................85 Figura 29. Distribuição das médias da idade gestacional (em semanas) no momento do parto segundo os grupos de estudo...............................85 Figura 30. Distribuição da taxa de prematuridade (em porcentagem) segundo os grupos de estudo..................................................................................86 Figura 31. Distribuição da taxa de parto abdominal (em porcentagem) segundo os grupos de estudo..................................................................86 Figura 32. Distribuição das médias dos pesos dos RN’s (em gramas) segundo os grupos de estudo..................................................................................87 Figura 33. Distribuição da taxa de RN’s PIG (em porcentagem) segundo os grupos de estudo.......................................................................................87 Figura 34. Distribuição da taxa de acidemia ao nascimento (em porcentagem) segundo os grupos de estudo..................................................................88 Figura 35. Distribuição da média dos índices de Apgar de 1 e 5 minutos de vida segundo os grupos de estudo.........................................................88

13 LISTA DE TABELAS

Tabela 1.

Valores de referência para classificar tipo de acidemia ao nascimento segundo Vintzileos et al. (1992)......................................38

Tabela 2.

Distribuição da média e erro padrão das variáveis entre os quatro grupos de estudo..........................................................................90

Tabela 3.

Comparação grupo a grupo das médias da variável idade gestacional no momento do parto..........................................................91

Tabela 4.

Comparação grupo a grupo das médias da variável Índice de Pulsatilidade da Artéria Umbilical ........................................................91

Tabela 5.

Comparação grupo a grupo das médias da variável Índice de Pulsatilidade da Artéria Cerebral Média ............................................91

Tabela 6:

Comparação grupo a grupo das médias da variável velocidade durante sístole ventricular do Ducto Venoso....................................92

Tabela 7.

Comparação grupo a grupo das médias da variável velocidade durante diástole ventricular do Ducto Venoso.................................92

Tabela 8.

Comparação grupo a grupo das médias da variável velocidade durante sístole atrial do Ducto Venoso..............................................93

Tabela 9.

Comparação grupo a grupo das médias da variável Indice de Pulsatilidade do Ducto Venoso..............................................................93

Tabela 10. Comparação grupo a grupo das médias da variável (S – A)/S do Ducto Venoso..............................................................................................93 Tabela 11. Comparação grupo a grupo das médias da variável IP DV / IP ACM..............................................................................................................94 Tabela 12. Comparação grupo a grupo das médias para a variável pH arterial.........................................................................................................94

14

Tabela 13. Comparação grupo a grupo das médias para a variável excesso de base arterial...............................................................................................95 Tabela 14. Comparação grupo a grupo das médias para a variável Apgar do primeiro minuto..........................................................................................95 Tabela 15. Comparação grupo a grupo das médias para a variável Apgar do quinto minuto..............................................................................................95 Tabela 16. Comparação grupo a grupo das médias para a variável peso do recém-nascido............................................................................................96

15 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS A

velocidade durante contração atrial

A/B

relação entre a velocidade sistólica máxima e a diastólica final

ACM

artéria cerebral média

ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

AIG

Adequado para idade gestacional

AU

artéria umbilical

CIR

Crescimento intra-uterino restrito

cm/s

centímetro(s) por segundo

CO2

Dióxido de Carbono

CO2(d)

Dióxido de Carbono dissolvido

CTG

cardiotocografia

D

velocidade durante diástole ventricular

DR

Diástole reversa

DV

Ducto venoso

DZ

Diástole zero

ES

velocidade durante a sístole final

EVA

Estímulo vibro-acústico

FCF

Freqüência cardíaca fetal

FN

Falso-negativo

FO

Forame oval

FP

Falso-positivo

G

Gauge

H+

íon hidrogênio

H2CO3

ácido carbônico

16 HCO3-

íon bicarbonato

Hz

hertz

IC

Intervalo de confiança

ILA

Índice de Líquido Amniótico

IP

Índice de Pulsatilidade

IPV

Índice de Pulsatilidade para Veias

IR

Índice de Resistência

mEq/l

miliequivalente por litro

MHz

megahertz

mm

milímetro(s)

mM

milimol (is)

mMol/l

milimol por litro

mmHg

milímetros de mercúrio

O2

gás oxigênio

OVF

Onda de Velocidade de Fluxo

PBF

Perfil Biofísico Fetal

PCO2

pressão parcial de CO2

PIG

Pequeno para a Idade Gestacional

PO2

pressão parcial de O2

ROC

receiver-operator characteristics curve

RR

Risco Relativo

RVN

Razão de verossimilhança negativa

RVP

Razão de verossimilhança positiva

S

velocidade durante sístole ventricular

S/A

relação entre a velocidade sistólica ventricular e sistólica atrial

17 (S – A)/S

relação entre a diferença das velocidades sistólica ventricular com a sistólica atrial e a sístole ventricular

VCI

Veia cava inferior

VCS

Veia cava superior

VPN

Valor Preditivo Negativo

VPP

Valor Preditivo Positivo

VU

veia umbilical

18 RESUMO

Objetivos: investigar a possibilidade de predição de acidemia ao nascimento em gestações com insuficiência placentária mediante dopplervelocimetria do ducto venoso e dos índices venoso-arteriais, definindo seus pontos de corte e determinando qual o melhor parâmetro nessa predição. Pacientes e métodos: trata-se de estudo transversal e prospectivo que analisou 47 gestações únicas após a 26ª. semana no Hospital São Paulo (UNIFESP) e na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (UFC). Foram excluídos fetos com anomalias estruturais ou cromossômicas. O Doppler foi realizado a menos de 24 horas do parto.

Amostra de sangue arterial umbilical foi coletada imediatamente após o nascimento. Construiu-se curva ROC para cada parâmetro do Doppler do DV e dos

índices

venoso-arteriais.

Determinou-se

os

pontos

de

corte

e

posteriormente foram calculados a sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia. Os parâmetros foram comparados entre si através do teste de MacNemar. Resultados: as velocidades S, D e A do DV não se mostraram boas preditoras de acidemia ao nascimento. O IPV (área sob a curva ROC 0,79, p=0,003), as relações S/A e (S-A)/S (área 0,818, p=0,001) do DV e o índice IP DV/IP ACM (área 0,785, p=0,004) mostraram ser fortemente relacionados com acidemia fetal. Os pontos de corte calculados foram: IPV = 0,76; S/A = 2,67; (S-A)/S = 0,63 e IP DV/IP ACM = 0,582. Conclusões: Os índices ânguloindependentes do Doppler do DV e o índice IP DV/IP ACM mostraram-se adequados na predição de acidemia ao nascimento nessa população. Os parâmetros são estatisticamente similares no poder de predição.

19

INTRODUÇÃO

__________________________________________________

20

1. INTRODUÇÃO

As técnicas de avaliação da vitalidade fetal apresentaram importantes avanços nas três últimas décadas. A aplicação da dopplervelocimetria foi introduzida na obstetrícia por Fitzgerald e Drumm (1977) com a análise do fluxo na artéria umbilical. A descrição desse novo método permitiu inúmeros estudos do compartimento arterial da circulação feto-placentária.

Posteriormente, com o aprimoramento dos aparelhos de ultra-sonografia, a avaliação foi estendida à circulação fetal propriamente dita e, na última década, o território venoso passou a ser desvendado. A partir daí, os fenômenos adaptativos fetais, estudados no passado por meio de modelos hipoxêmicos em animais, puderam ser demonstrados na espécie humana.

As alterações hemodinâmicas são desencadeadas pelo estímulo dos quimiorreceptores quando o feto é exposto a condições pobres em oxigênio (Bartelds et al., 1993). O mecanismo adaptativo visa proteger os órgãos considerados nobres, cujas funções devem ser preservadas para a manutenção das atividades vitais do feto. Um maior fluxo de sangue é destinado ao sistema nervoso central, miocárdio e glândulas adrenais. Esse privilégio ocorre em detrimento dos demais órgãos, nos quais ocorre vasoconstrição (fenômeno denominado centralização da circulação fetal). Nessa fase observam-se anormalidades no segmento arterial fetal.

Há um fluxo preferencial do sangue ricamente oxigenado que segue pelo ducto venoso para o átrio esquerdo e deste para ventrículo esquerdo e aorta, irrigando o sistema nervoso central e o miocárdio (Carrera et al., 1997a). Em

21 condições de hipoxemia ocorre menor fluxo para o fígado e maior quantidade de sangue proveniente da veia umbilical é desviada para o ducto venoso.

Em situações de grave comprometimento placentário, os mecanismos compensatórios alcançam seus limites e a oxigenação do miocárdio torna-se insuficiente para proporcionar adequada contratilidade e uma efetiva ejeção do sangue. A queda no débito cardíaco é atribuída à miocardiopatia hipoxêmica com subseqüente disfunção ventricular (Baschat et al., 2000a).

A descompensação hemodinâmica é clinicamente reconhecida pelo padrão anormal do Doppler venoso. Com a queda no débito cardíaco, a pressão venosa central eleva-se causando aumento no fluxo reverso durante sístole atrial na veia cava inferior e surgimento de fluxo zero ou reverso no ducto venoso. A progressão dos padrões de fluxos anormais nas veias precordiais reflete, presumivelmente, estágios progressivos da disfunção miocárdica e sua correlação com a gravidade da acidemia. (Hecher et al, 1995a).

O conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos fetais frente à hipóxia serve para subsidiar as etapas que compõem a propedêutica de avaliação da vitalidade fetal, objetivando dimensionar a intensidade do comprometimento, sendo de particular interesse aquele decorrente da insuficiência placentária.

A transição entre a adaptação e a descompensação devido à hipoxemia é difícil de ser identificada acuradamente. Não existe, na atualidade, intervenção terapêutica efetiva capaz de reverter o curso progressivo da insuficiência placentária, exceto a resolução da gestação. Otimizar a assistência e decidir o momento da intervenção é complexo pois requer a comparação dos riscos da prematuridade contra aqueles da permanência intrauterina: morte e lesão de múltiplos órgãos devido à inadequada perfusão tissular (Romero et al., 2002). Uma conduta razoável é permitir a manutenção

22 da gestação até o ponto anterior à lesão fetal, portanto minimizando tanto os riscos da prematuridade quanto da própria lesão orgânica. A questão clínica é saber que ponto seria esse e como o seguimento pode ser realizado.

Hipoxemia e acidemia são detectadas clinicamente pelo traçado da freqüência cardíaca fetal (Visser et al., 1989) e pelo perfil biofísico (Vintzileos et al., 1991). Quando o feto entra nessa fase de descompensação há um risco alto de morte ou desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos. Uma visão prevalente é a de que as modificações dopplerfluxométricas venosas ocorram antes e só depois seriam seguidas pelas anormalidades na CTG e nos outros componentes do PBF, permitindo identificar as fases mais precoces da descompensação (Hecher, Hackelöer, 1997; Harrington, 2000; Baschat et al., 2001b; Baschat et al., 2001c).

Em 1996, o GRIT (Growth Restriction Intervention Trial) Study Group endereçou carta a 49 obstetras de três países europeus questionando o momento para resolução da gravidez em fetos prematuros com restrição do crescimento. Suas respostas evidenciaram uma ampla falta de concordância sobre a época correta para interromper essas gestações. A maioria dos entrevistados utiliza combinação de testes com a intenção da decisão. O GRIT

Study Group oferece pelo menos duas razões para não se utilizarem múltiplos testes: primeira, muitos testes são correlacionados e as suas combinações não foram testadas apropriadamente quanto à sensibilidade, especificidade e valores

preditivos;

segunda,

o

número

de

combinações

aumenta

exponencialmente com o número de testes, tornando a avaliação de mais que dois testes muito difícil. Porém não se oferece ou questiona que teste único seria importante na tomada de decisão.

23 O uso do Doppler no estudo da circulação feto-placentária possibilita o reconhecimento, ainda que não completamente, dos parâmetros hemodinâmicos refletindo sinais fetais de asfixia crônica e aguda. Em todo caso, o melhor conhecimento do padrão de modificações hemodinâmicas presente nessas situações, dada a elevada morbimortalidade constatada, pode ser de grande utilidade não somente para compreender sua base fisiopatológica, mas também para estabelecer um tratamento perinatal mais apropriado que permita melhorar os resultados neonatais.

O Doppler da artéria umbilical é verdadeiramente um teste para análise da função placentária que permite a identificação dos fetos de risco para resultados adversos, mas é um pobre preditor da condição fetal. Em contraste, o Doppler venoso nos permite definir a severidade dos resultados perinatais pois descreve o grau do comprometimento circulatório do feto (Galan et al., 2002; Baschat et al., 2003; Harman, Baschat, 2003a).

Há evidências crescentes que o Doppler pode ter papel central nas decisões perinatais, avaliando o risco de lesões teciduais ou morte intrauterina comparado aos riscos da prematuridade nesses fetos comprometidos (Kiserud, 2001; Harman, Baschat, 2003a). Desde que se conhece a seqüência de alterações, múltiplos vasos (artéria umbilical, artéria cerebral média e veias precordiais) devem ser avaliados (Baschat et al., 2001a), mas o DV oferece uma combinação de vantagens: é um regulador importante do retorno venoso tanto em fetos normais quanto anormais, é um canal direto para transmissão das ondas de pulso retrógrado do átrio direito, é responsivo a variações na concentração de oxigênio independente da função cardíaca e é identificável com relativa facilidade devido a sua alta velocidade de fluxo com o Doppler colorido (Harman, Baschat, 2001).

24 O DV parece ser, no momento, o melhor vaso para monitorização de fetos comprometidos colaborando na decisão sobre o momento da resolução da gestação em virtude de traduzir-se numa alteração não tão precoce quanto o Doppler arterial, nem tão tardia como anormalidades na veia umbilical ou nas outras provas biofísicas (Harrington, 2000; Baschat et al., 2001b; Baschat et al., 2001c; Divon, Ferber, 2002).

Machlitt et al. (2001) relataram a seqüência de anormalidades no Doppler e na CTG computadorizada em um feto com restrição do crescimento.

Encontraram que o DV precedeu a deterioração fetal um dia antes da cesárea, quando a CTG ainda apresentava variabilidade de 5,4 ms. Os autores sugerem que o DV pode ter importância crucial na decisão de interrupção eletiva da gestação nesses pacientes.

Ainda há resultados diferentes quanto ao parâmetro no Doppler do DV que melhor traduz o risco de comprometimento fetal: análise qualitativa com velocidade durante sístole atrial zero ou reversa (Kiserud et al., 1994; Hecher et al., 1995a; Ozcan et al., 1998; Baschat et al., 2003), índices ânguloindependentes acima do percentil 95 (Bahlmann et al., 2000; Andrade et al., 2002), velocidade A abaixo do percentil 5 (Bahlmann et al., 2000), relação S/A maior que 3,6 (Sá, 2001) ou velocidade durante contração atrial < 17 cm/s, índice de pulsatilidade para veias > 0,90 e S – A/S > 0,70 (Hofstaetter et al., 2002).

Nos dois últimos anos, surgiram pesquisas indicando uma tendência em analisar a relação venosa-arterial com a criação de índices. Tchirikov et al.

(2002) descreveram o índice venoso-arterial calculado obtendo-se o volume do fluxo sangüíneo na veia umbilical e dividindo pelo IP da artéria umbilical. Na predição de comprometimento neonatal, os autores encontraram ponto de

25 corte de 100 ml/min/kg com sensibilidade de 85% e taxa de falso-positivo de 15%. Baschat (2003b), objetivando analisar a relação entre o Doppler venoso pré-cordial e a resistência placentária descreveu índices adquiridos a partir da relação do IP da artéria umbilical com o DV e a VCI. Foram avaliadas gestações normais. O índice IP artéria umbilical / IP DV é constante durante toda a gestação e os índices IP artéria umbilical dividido pela relação S/A ou (S – A)/S do DV diminuem ao longo da gravidez. Ele enfatiza a importância desses índices serem testados em situações de elevada resistência placentária.

Por essa razão, ficamos estimulados em investigar a probabilidade de predição de acidemia fetal através das anormalidades no DV e definir qual o melhor parâmetro, e seu ponto de corte, à luz do Doppler nessa determinação em

gestações

com

insuficiência

placentária.

Investigaremos

ainda,

a

possibilidade da utilização das relações adquiridas entre o Doppler do DV e da artéria umbilical e entre o DV e a artéria cerebral média.

26

REVISﾃグ DA LITERATURA

27

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. Insuficiência placentária

A insuficiência placentária é responsável pela maioria dos insucessos gestacionais. Portanto, a compreensão do mecanismo fisiopatológico envolvido nesse quadro é de interesse considerável nas abordagens em obstetrícia.

O conceito de insuficiência placentária foi por muito tempo considerado clínico e necessitava da existência de um sofrimento fetal durante a gravidez ou parto. Evidentemente a conceituação moderna é mais abrangente e inclui o comprometimento da circulação útero e feto-placentária na definição (Miyadahira, 2002).

Foram utilizados no passado, sem nenhum interesse nos dias atuais, os estudos endócrinos na avaliação do funcionamento placentário. Convém lembrar as investigações que fizeram uso do estriol, do hormônio lactogênio placentário e do sulfato de deidroepiandrosterona (Stembera, Herzmann, 1973; Mertens, Puder, 1975; Torok et al., 1987).

Os investigadores perceberam a importância da análise morfológica da placenta. Verificaram que o infarto placentário e o menor peso da placenta eram

associados

com

aumento

nas

taxas

de

mortalidade

perinatal.

Posteriormente, o estudo do leito vascular tornou-se foco de atenção. A obliteração de capilares das vilosidades terciárias, a degeneração fibrinosa e aderência do sincício levam à formação de infartos placentários (Nummi, 1972).

A medida da área de superfície de trocas, que normalmente oscila em torno de 11 e 14 m2 e nas gestações patológicas encontra-se reduzida, também

28 foi utilizada para caracterizar a insuficiência placentária (Clavero-Nuñez, Botella-Llusia, 1963).

A migração trofoblástica, conversão das artérias espiraladas em artérias útero-placentárias, foi inicialmente documentada por Brosens et al.

(1967). Eles realizaram centenas de biópsias de leitos placentários e verificaram que as artérias basais não apresentavam mudanças, mas as arteríolas espiraladas eram invadidas por células do citotrofoblasto e convertidas em vasos de baixa resistência: mais dilatados, tortuosos e sem a camada muscular média. Pjinenborg et al. (1983) estudando gestações precoces demonstraram que a invasão trofoblástica se processa em duas etapas: a primeira, no primeiro trimestre, interessando ao segmento decidual e a segunda, que interessa ao segmento miometrial ocorre no segundo trimestre.

O compartimento fetal da placenta tem seu desenvolvimento dependente da quantidade de oxigênio presente no espaço interviloso. Portanto, depende estritamente das mudanças fisiológicas nas arteríolas espiraladas. O sistema viloso terciário é responsável pela queda na resistência do leito vascular e pelo crescimento da massa placentária (Giles et al., 1985).

Placentação anormal foi definida, por Robertson et al. (1984), quando não ocorre a invasão trofoblástica da porção miometrial das arteríolas espiraladas.

Nessa ocasião ocorre uma maior freqüência de doença hipertensiva específica da gestação e restrição do crescimento fetal.

O advento da dopplervelocimetria permitiu o estudo da hemodinâmica útero e feto-placentária através da análise das artérias uterinas e umbilicais e proporcionou melhoria nos resultados perinatais. Portanto, é a metodologia preferida na atualidade para o diagnóstico e seguimento das gestações com

29 insuficiência placentária (Joern et al., 1997; Aranyosi et al., 2001; Pardi et al., 2002).

2.2. Hemodinâmica Fetal - Mecanismos fetais de defesa frente à hipoxia

As condições hemodinâmicas de um vaso, refletidas pela OVF, dependem de uma multiplicidade de fatores (p. ex. contratilidade uterina, viscosidade sangüínea, diferença de pressão entre seus extremos, características de suas paredes), mas especialmente das resistências vasculares que terá que vencer.

As modificações circulatórias próprias do sofrimento fetal crônico induzido pela insuficiência placentária são as mais freqüentes e acompanham processos patológicos comuns em obstetrícia (p. ex. pré-eclâmpsia, hipertensão arterial crônica, restrição do crescimento fetal). Na espécie humana, parece claro que a lesão placentária produtora do aumento dessas resistências consiste basicamente na redução significativa do número de arteríolas nas vilosidades terciárias (Giles et al, 1985).

A inadequada perfusão útero-placentária, isoladamente ou em associação com outros fatores como compressão do cordão umbilical devido ao oligoâmnio ou deterioração da oxigenação materna, dispara mecanismos de defesa fetais objetivando limitar tanto quanto possível o aparecimento de asfixia e sobretudo, evitar a lesão cerebral e a morte fetal. Lamentavelmente nem sempre o objetivo é alcançado(ACOG, 1992; Morrison, 1996).

Alguns desses mecanismos são do tipo hemodinâmico e buscam fundamentalmente a adaptação circulatória do feto às novas circunstâncias, mas outros são do tipo metabólico e seus objetivos são menor consumo

30 energético

em

condições

de

anaerobiose, reduzindo ao máximo suas

necessidades de oxigênio. O feto saudável está apto a adaptar-se com um número importante de mecanismos e estratégias para reduzir o impacto da asfixia (ACOG, 1992; Morrison, 1996).

A proteção da vida e, em especial a preservação cerebral, depende, principalmente, da colaboração entre mecanismos de regulação neuroendócrino (gânglios para-aórticos e carotídeos, sistema nervoso autônomo, glândulas adrenais, catecolaminas, etc.) e mecanismos de manutenção da hemostasia celular e sistêmica (Cohn et al, 1974).

Um número considerável de mecanismos interage para regular essa redistribuição. A hipoxemia e a hipercapnia provocam dilatação dos vasos cerebrais pelo estímulo dos quimiorreceptores. Há também aumento da atividade simpática (adrenalina e noradrenalina) que provoca elevação na resistência periférica.

Do ponto de vista hemodinâmico há aumento progressivo da resistência na artéria umbilical. A partir de um certo momento, ocorre um fenômeno de redistribuição circulatória, cujo expoente máximo é a centralização do fluxo fetal. O sangue melhor oxigenado se dirige aos órgãos mais vitais (cérebro, coração,

adrenais)

concomitante

à

vasoconstrição

em

órgãos

menos

indispensáveis (intestinos, pulmões, pele, ossos).

A hipoxemia fetal é também acompanhada por uma redistribuição do fluxo venoso umbilical. A fração de sangue direcionada através do DV aumenta de 30% a 65% (Reuss, Rudolph, 1980; Edelstone et al., 1980), contribuindo consideravelmente para a manutenção da oxigenação fetal. Em adição, existe um fluxo preferencial do sangue venoso umbilical para o ventrículo esquerdo via forame oval. Proporcionalmente, há um aumento discreto do retorno venoso

31 pela VCS e uma diminuição através da VCI (Reuss, Rudolph, 1980; Jensen et al., 1999).

Em fetos muito imaturos a resposta à hipoxemia, ou seja a centralização do fluxo, é incompleta e pode ser ineficaz em reduzir a oxigenação e o consumo de oxigênio pelos órgãos periféricos. A capacidade para centralização metabólica e circulatória fetal é idade gestacional dependente e coincide com o amadurecimento do sistema nervoso simpático e de outros sistemas neurohormonais, demonstrando a importância desses sistemas para a sobrevivência intacta perante asfixia aguda (Jensen et al., 1999).

Segundo Carrera et al (1997b) é possível reconhecer 4 períodos na evolução da deterioração fetal com padrões hemodinâmicos, biofísicos e bioquímicos relativamente bem definidos: (1) Período silencioso de aumento das resistências; (2) Redução do fluxo umbilical; (3) Centralização de fluxo e (4) Descentralização de fluxo.

1. Período silencioso de aumento das resistências A deterioração progressiva da microcirculação vilositária refletir-se-á no estudo mediante Doppler da artéria umbilical quando a obstrução funcional alcança 50% do sistema arteriolar vilositário. Somente a partir dessa porcentagem de arteríolas afetadas é que ocorre modificação de forma significativa no IP (Trudinger et al., 1987). Até alcançar essa porcentagem, a capacidade de reserva placentária supre o déficit teórico de intercâmbio gasoso sempre que o suporte materno se mantenha aceitável.

32 Durante um certo tempo (entre 3 e 6 semanas, no geral) e na ausência de qualquer outro tipo de patologia, o perfil hemodinâmico é absolutamente normal.

O sonograma da artéria umbilical apresenta fluxo positivo ao longo de todo o ciclo cardíaco e os valores dos índices de pulsatilidade, resistência e condutância situam-se dentro dos limites de confiança.

Em tais circunstâncias, o estudo mediante Doppler de outros vasos (artérias, aorta, carótida comum e cerebral média) revela também OVF de morfologia normal com IP dentro das margens de segurança de cada curva específica. Pode falar-se, portanto, de um padrão hemodinâmico normal.

A avaliação da CTG e dos demais parâmetros do PBF se revelam absolutamente normais. O estudo dos gases sangüíneos fetais mediante cordocentese é normal. A taxa de mortalidade perinatal não se acha aumentada e a porcentagem de CIR não é ainda significativamente elevado.

2. Redução do fluxo umbilical É o primeiro sinal objetivo do início do sofrimento fetal crônico provocado por lesão placentária. Segundo a maioria dos autores (Montenegro, 1992: Carrera et al, 1997b) o aumento da resistência umbilical é habitualmente o primeiro sinal hemodinâmico observável quando existe lesão placentária com comprometimento da microcirculação vilositária.

Existem dados experimentais irrefutáveis de que a lesão placentária obedece a uma diminuição da perfusão arterial umbilical. Trudinger et al. (1987) e Morrow et al. (1990) estudaram fetos de ovelhas submetidos a embolização da microcirculação vilositária (microêmbolos de plástico de 50 µm de diâmetro) e observaram modificações graduais na OVF da artéria umbilical semelhantes aos

33 descritos em fetos humanos com CIR por patologia vilositária (redução do fluxo diastólico, diástole zero e finalmente fluxo reverso). A causa da alteração na OVF umbilical reside no aumento da resistência vascular microvilositária. Esta, ao tempo que induz de forma primária um déficit de perfusão da artéria umbilical, motiva também uma queda progressiva da pO2 da veia umbilical. A hipoxemia é, portanto, conseqüência e não causa das alterações hemodinâmicas umbilico-placentárias.

Durante um certo período de tempo, cuja duração depende em grande parte da rapidez com que se instaure a lesão placentária, o aumento moderado das resistências umbilicais é o único fator capaz de revelar o início de sofrimento fetal crônico. Durante este lapso de tempo o estudo Doppler permanece normal no restante do sistema circulatório fetal.

Desde o início da hipoxemia, como demonstrado em modelos animais, ocorre um mecanismo adaptativo que aumenta o fluxo sangüíneo desviado através do DV como forma de garantir mais sangue ao cérebro e ao coração (Itskovitz et al, 1987). O DV se abre logo que o organismo considera necessário aumentar o aporte de oxigênio aos órgãos nobres.

Esse desvio do fluxo é favorecido graças a dois mecanismos: o aumento da resistência na vascularização portal hepática e a vasodilatação do DV. O aumento da resistência hepática foi confirmada por Edelstone et al (1980) na união da VU com o sistema portal onde existe inervação e musculatura.

Esse mecanismo deve ser considerado de pré-centralização já que é observado antes da centralização do fluxo e é precedido somente pelo aumento da resistência na artéria umbilical. Como conseqüência, ocorre o aparecimento da restrição ao crescimento fetal do tipo tardio ou assimétrico. Deve ser levado em

34 consideração que a abertura do DV é um evento absolutamente transitório (Carrera, 1997a).

O objetivo desses mecanismos compensatórios é retardar ao máximo a estimulação dos quimiorreceptores aórticos e carotídeos que colocariam em marcha a centralização de fluxo.

Todos os parâmetros do perfil biofísico, incluindo a CTG, são normais.

Também são normais as provas de EVA e os testes de estresses (prova do esforço, prova da ocitocina). A razão é que estas variáveis só são afetadas quando existe hipóxia no cérebro e/ou no coração fetal. O feto encontra-se habitualmente em normoxia.

Nesse estágio aumenta de modo significativo a porcentagem de neonatos PIG,

acidemia,

sofrimento

fetal

intra-parto

e

as

taxas

de

cesárea,

demonstrando maior vulnerabilidade fetal (Carrera et al, 1997b).

3. Centralização de fluxo À medida que aumenta a resistência no sistema arterial umbilical é produzido um decréscimo da pO2 na veia umbilical. Isso provoca uma centralização circulatória com vasodilatação seletiva de certos órgãos como o cérebro, o coração e as glândulas supra-renais e vasoconstrição de outros territórios como os pulmões, os intestinos, a pele, os rins e o esqueleto. A redistribuição é observada mediante Doppler ao constatar de forma sucessiva uma queda do IP nos vasos intra-cranianos (Wladimiroff et al., 1986).

Essas modificações na perfusão dos diversos órgãos estão mediadas especialmente por estimulação neuronal, diretamente sobre o centro vagal ou mediante quimiorreceptores aórticos e carotídeos. Em 1969, Dawes et al.

35 confirmaram que os quimiorreceptores aórticos respondem a pequenas quedas nos níveis arteriais de oxigênio em cordeiros.

O estudo mediante Doppler revela aumento do IP, não somente na artéria umbilical como também na aorta torácica descendente e seus ramos, por exemplo a artéria renal (Arabin et al., 1987).

O DV apresenta redução nos valores da velocidade telediastólica (onda A ou incisura que reflete a contração atrial) podendo chegar à inversão de fluxo nesse ponto. Isto seria secundário à redução da capacidade contrátil miocárdica. Por fim, o registro dopplerfluxométrico da veia umbilical, usualmente contínuo, transforma-se em pulsátil, o qual denuncia um grave comprometimento cardíaco e se associa com uma taxa de mortalidade perinatal quatro vezes superior à habitual (Indick et al, 1991).

Areias et al. (1998), seguindo diariamente 6 fetos com diástole zero ou reversa em artéria umbilical, relataram uma outra seqüência de alterações em vasos venosos: presença de pulsações na veia umbilical, aumento do fluxo reverso na VCI e, posteriormente, redução ou inversão da velocidade durante contração atrial no DV. Ozcan et al. (1998) encontraram pulsações na VU na ausência de fluxo reverso no DV e vice-versa, sugerindo o envolvimento de outros fatores além da transmissão retrógrada da pulsatilidade ou esta transmissão se faria através de vasos sinusóides do sistema porta e não do DV. Na etapa inicial da centralização, os registros obtidos mediante CTG podem ser ainda aparentemente normais e o PBF pode mostrar-se inalterado ou duvidoso.

Em uma etapa mais avançada da centralização assiste-se à progressiva deterioração do registro da FCF, com aparecimento de desacelerações tardias.

Quando há anormalidades na CTG, mais de 77% dos fetos encontram-se

36 hipóxicos e acidóticos (Ribbert et al., 1991). A duração de tempo desde que o IP da artéria umbilical tornou-se patológico até o aparecimento de desacelerações tardias foi avaliado entre 9 e 60 dias (Reuwer et al., 1987; Bekedam et al., 1990), com uma média de 2-3 semanas (Arduini et al., 1992).

Por outro lado, do ponto de vista ecográfico constata-se uma clara diminuição dos movimentos e do tônus fetal. O líquido amniótico pode diminuir de forma notável. Nesta etapa, o número de provas de ocitocina positivas já é claramente significativo e o mesmo sucede com as provas de esforço e EVA. Trata-se da descompensação de um sofrimento fetal crônico que até este momento poderia ser considerado compensado.

Aumentam

as

freqüências

de

hipoxemia

e

acidemia

fetais,

principalmente nos estágios mais avançados da centralização (Nicolaides et al., 1988; Fouron et al., 1993). A ausência de fluxo diastólico, própria dessa etapa da centralização, é sinônimo de resultados patológicos no estudo do equilíbrio ácido-básico no sangue fetal.

Nesse grupo concentra-se um elevado número de mortes fetais e neonatais, com um aumento significativo de neonatos com pH inferior a 7,20. A taxa de cesáreas é praticamente de 100%. Os recém-nascidos que sobrevivem apresentam elevado número de complicações (p. ex. enterocolite necrotizante e hemorragias) atribuídas à vasoconstrição persistente de determinados órgãos (Hackett et al., 1987).

4. Descentralização de fluxo O

termo

descentralização

foi

utilizado

para

caracterizar

as

modificações hemodinâmicas irreversíveis que sucedem a centralização de

37 fluxo e que precedem a morte fetal. Com a persistência da hipoxia ocorre um fenômeno de vasoplegia fetal generalizado.

Pode ser postulado que a situação é semelhante à descrita em fetos de ovelha submetidos à hipoxemia grave e sustentada (Richardson et al., 1989). O aparecimento de edema cerebral e o aumento resultante na pressão intracraniana dificultam, de forma mecânica, a perfusão sangüínea do cérebro.

O edema cerebral deve-se provavelmente ao acúmulo local de ácido láctico, o qual é resultado do metabolismo anaeróbio prolongado que altera a permeabilidade da membrana celular, aumenta a pressão osmótica intracelular e conduz, finalmente, ao edema e necrose tissular.

O resultado de tudo isto é que, além da hipóxia dos centros cerebrais, ocorre uma interferência progressiva irreversível dos mecanismos de controle do tônus arterial. Essa situação só torna-se aparente quando a hipóxia é extrema (Vyas et al., 1990).

Desconhece-se o tempo que pode passar desde que se instaura este quadro até a morte fetal, mas provavelmente não supera 2 ou 3 dias e em muitos casos limita-se a algumas poucas horas. Isso explica as escassas possibilidades de observá-lo mediante Doppler (Carrera et al., 1997b).

Nesse momento, à CTG observar-se-á um padrão terminal próprio denominado síndrome da morte intra-uterina (Adams et al., 1977; Zimmer et al., 1992). Os registros mostram sempre uma FCF fixa, sem variabilidade batimento a batimento e ausência absoluta de acelerações e desacelerações, inclusive quando se induz contrações mediante uma prova da ocitocina ou pratica-se EVA. O PBF mostrará um feto imóvel, sem tônus e o líquido amniótico extremamente diminuído. Uma coleta de amostra de sangue fetal, se

38 realizada, confirmará hipoxemia extrema e acidose considerável. Trata-se de uma situação pré-agônica.

A idade gestacional representa um fator de profundo impacto em todas as fases de compensação-descompensação fetal. Em 1997 (Hecher e Hackelöer), descrevendo observações longitudinais na seqüência de alterações nos exames de avaliação do bem estar fetal em cinco casos com RCF, encontraram que o DV tornou-se patológico antes da CTG computadorizada e o intervalo de tempo entre os achados anormais era inversamente relacionado com a época da gestação.

Anormalidade placentária discreta com leve ou nenhuma modificação no fluxo arterial umbilical é mais comumente encontrada nos fetos que se apresentam com restrição ao crescimento no terceiro trimestre da gravidez.

Nesses fetos, a relação cérebro/umbilical (ou centralização de fluxo) pode ser a única evidência da disfunção no leito placentário. Em contraste, alterações umbilicais graves como fluxo diastólico final zero ou reverso são raramente evidenciados após 32-34 semanas gestacionais. São associados com falência precoce (segundo ou início do terceiro trimestres). Fluxos venosos anormais são quase exclusivamente relatados naqueles fetos com graves alterações no fluxo arterial e descompensação precoce (Kiserud, 1997; Baschat, 2003a).

Ferrazzi et al. (2001) demonstraram, em modelos matemáticos em humanos, que o fluxo sangüíneo absoluto no DV aumenta significativamente com o avançar da gestação, mas a porcentagem do fluxo umbilical que é desviado pelo DV diminui. Os autores sugerem que há uma responsabilidade pequena do DV, no terceiro trimestre da gestação, em desviar sangue bem oxigenado para cérebro e miocárdio.

39 2.3. Circulação Venosa Fetal

A circulação umbilical tem papel dominante durante mais da metade da gestação. No meio da gravidez, aproximadamente 50% do volume do sangue fetal é encontrado na placenta. No termo, um terço a um sexto ainda está contido nessa região (Yao et al., 1969).

A fim de que o sangue oxigenado proveniente da placenta alcance a circulação sistêmica, o feto é dotado de três derivações exclusivas deste período: o ducto venoso, o forame oval e o ducto arterial.

A veia umbilical entra no abdome e segue através da superfície inferior do fígado até atingir seu hilo. Aí ela oferece ramos para as porções hepáticas medial e esquerda até que conflui com a veia porta esquerda e prossegue como veia porta direita com divisões anterior e posterior. Antes disso, emerge o DV, uma veia estreita, com um terço do diâmetro da veia umbilical, em forma de trompete que comunica a VU ao lado esquerdo da VCI próximo à entrada no coração. Esse sítio, local onde também desembocam as veias hepáticas, foi denominado de vestíbulo venoso subdiafragmático (Huisman et al., 1992; Hecher, Campbell, 1996).

O sangue proveniente do DV expande predominantemente o lado esquerdo da VCI e se dirige através do forame oval ao átrio esquerdo, ou seja, comunica diretamente a circulação umbilical com a circulação central (esquerda). O sangue oriundo da VCI abdominal, que representa 65 a 70% do retorno venoso ao coração, não se mistura com o sangue bem oxigenado proveniente do DV, quando se encontram na VCI torácica. No átrio direito, o fluxo ricamente oxigenado escoa de forma facilitada pelo FO para o átrio esquerdo, juntando-se com a pequena quantidade de sangue oriundo das veias

40 pulmonares. Esta via preferencial de sangue bem oxigenado através do FO é conseguida possivelmente por três mecanismos. Primeiramente, há uma alta energia cinética proveniente do fluxo no DV que se transmite para o FO. Segundo, a saturação de oxigênio é diferente entre os dois fluxos e, terceiro, o septo atrial fetal é situado mais à direita que na vida pós-natal (Barclay et al., 1942; Rudolph, 1985). Kiserud et al., (1992) demonstraram que a crista

dividens, extremidade superior do FO, separa os dois fluxos.

O retorno venoso ao coração se faz principalmente pela afluência à VCI das veias: supra-hepáticas (direita e esquerda), as ilíacas e o DV. O sangue do sistema porta irriga o lobo hepático direito e através de ambas as veias suprahepáticas alcança diretamente a VCI. Aproximadamente 45% do fluxo sangüíneo da VU, em animais, é distribuído ao lobo esquerdo do fígado e ao sistema porta e 55% ao DV. Essas porcentagens variam ao longo da gestação de uma forma notável.

Em humanos, o DV também apresenta papel fundamental na regulação da circulação do sangue oxigenado proveniente da placenta. Em circunstâncias normais transporta uma quantidade de sangue importante durante o primeiro e o segundo trimestres da gestação. Diferentemente, no terceiro trimestre a quantidade de sangue que atravessa o DV é mínima quando comparada à que retorna à VCI depois de ser desviada e retornar ao círculo portal hepático.

Nessa fase da gestação, menos de 20% do sangue ricamente oxigenado oriundo da placenta pela veia umbilical é drenado através do DV para o lado esquerdo do coração. Os mais de 80% restantes fluem pelo fígado, drenando principalmente para o coração direito e através do ducto arterioso e da aorta descendente retornam à placenta. É nos canais venosos hepáticos de baixa resistência onde a extração máxima de nutrientes pode ocorrer, virtualmente

41 sem gasto energético e muito pouca utilização de oxigênio (Kiserud et al., 2000; Bellotti et al., 2000; Harman, Baschat, 2003a).

A porcentagem de sangue drenada através do DV, em humanos, havia sido estimada por Tchirikov et al. (1998) em 43% (± 9%) modificando-se pouco com a idade gestacional. No entanto, essa quantidade parece refletir um erro de aferição no diâmetro interno do vaso. Eles encontraram 2,5 mm em média de diâmetro. Esse valor é superior ao valor encontrado (1 mm) por Pennati et al.

(1998) e Kiserud et al. (2000).

Em fetos com hipoxemia, mais de 70% do sangue venoso umbilical é desviado para o DV a fim de manter o suprimento de oxigênio em órgãos essenciais. A perfusão hepática declina para 30% do total (Kiserud et al., 1994; Kiserud, 2001).

Em condições normais o DV mostra in vivo uma capacidade considerável para contrair-se e dilatar-se (Lind, 1977). Aparentemente, o DV está sob a influência de uma inervação que deriva do plexo celíaco e que é adrenérgica.

Coceani et al. (1984) confirmaram que, em animais, existe uma atividade alfaadrenérgica

que

é

vasoconstritora

e

uma

beta-adrenérgica

que

é

vasodilatadora. Graças a esses mecanismos o DV pode modificar seu diâmetro adaptando-se às necessidades hemodinâmicas do feto.

2.4. Dopplervelocimetria venosa fetal

No início da década de 90, a avaliação da circulação venosa fetal através da dopplervelocimetria tornou-se mecanismo de compreensão da fisiologia fetal oferecendo valorosas informações clínicas da condição fetal em

42 gestações de alto risco (Reed et al., 1990; Gudmundsson et al., 1991). O Doppler de ducto venoso foi primeiramente descrito por Kiserud et al. (1991) e Huisman et al. (1992).

A velocidade sangüínea no DV reflete o gradiente de pressão entre o átrio e o ventrículo direitos, particularmente durante contração atrial quando o FO encontra-se fechado. Portanto, alterações hemodinâmicas manifestadas por aumento na pressão venosa central associada com falência cardíaca podem ser precedidas ou representadas por modificações na velocidade de fluxo no DV. Esta característica desse vaso o torna com potencial clínico diagnóstico em algumas situações de comprometimento fetal (Hecher et al., 1994).

O Doppler venoso é útil no diagnóstico de arritmias fetais, falência cardíaca congestiva, anemia e acidose (Hecher, Campbell, 1996; Sherer er al., 1996; Gudmundsson, 1999; Huisman, 2001).

2.4.1. Onda de velocidade de fluxo venoso

A circulação venosa sistêmica apresenta um padrão pulsátil típico refletindo a pressão venosa central. Existem normalmente dois picos na velocidade sangüínea em direção ao coração. O primeiro (onda S) corresponde ao enchimento do átrio durante a sístole ventricular, o qual pode ser explicado pelo relaxamento da parede atrial com redução da sua pressão e pelo movimento para baixo das válvulas átrio-ventriculares durante contração ventricular. O segundo pico da velocidade (onda D) ocorre no início da diástole correspondendo à abertura das válvulas átrio-ventriculares e enchimento precoce dos ventrículos. Finalmente, no fim da diástole, uma redução na

43 velocidade sangüínea ocorre devido à contração atrial (onda A). Na VCI e veias intra-hepáticas a onda A é negativa ou reversa, caracterizando um padrão trifásico, porém bidirecional (Reed et al., 1990; Gudmundsson, 1991).

A onda de velocidade de fluxo no DV é considerada unidirecional e trifásica (Hecher et al., 1994; Hecher, Campbell, 1996; Bahlmann et al., 2000) com a onda A sempre positiva, em condições normais, durante toda a gestação (Figura 1). O padrão patológico é descrito quando a onda A encontra-se zero ou reversa (Figura 2).

O Doppler do DV permite avaliar a função cardíaca e, em especial em fetos com restrição do crescimento, inferir sobre status respiratório fetal.

Com a evolução do comprometimento ocorre aumento significativo na pós-carga interferindo no fluxo que chega ao coração. Há uma diminuição progressiva no fluxo durante a contração atrial, deixando a onda A do DV cada vez mais profunda em face da pós-carga elevada e da pobre função cardíaca. A presença de fluxo zero ou reverso é o início da manifestação da falência cardíaca (Harman, Baschat, 2003a).

Figura 1 – Onda de velocidade fluxo normal do ducto venoso.

44

Figura 2 – Onda de velocidade de fluxo anormal no ducto venoso.

A velocidade sangüínea na VU é, em contraste à circulação venosa central, contínua e sem pulsação. As pulsações venosas umbilicais são, provavelmente, causadas pela transmissão das ondas de pressão através do DV até o cordão umbilical. Em casos terminais de falência cardíaca fetal, o padrão de velocidade de fluxo na veia umbilical é similar ao da VCI ou do DV, o qual pode sugerir uma ampla abertura do DV devido ao aumento da pressão venosa central (Gudmundsson, 1999).

Diminuição rítmica na velocidade sangüínea na VU durante diástole final foi demonstrada na hipoxia em animais (Hasaart, de Haan, 1986; Abitbol et al, 1992) e em gestações humanas suspeitas de hipoxemia fetal crônica. A mortalidade perinatal é freqüentemente associada com pulsação na VU, sugerindo tratar-se de um sinal tardio de comprometimento fetal (Nakai et al, 1992; Gudmundsson et al, 1996; Baschat et al., 2003).

45 2.4.2. Doppler do ducto venoso na predição de resultados perinatais

Doppler venoso é altamente efetivo em predizer comprometimento fetal severo, como mortalidade perinatal, acidemia ao nascimento e requerimento para suporte neonatal intensivo (Harman, Baschat, 2003a).

Kiserud et al. (1991) foram os primeiros a sugerir que o aumento da pulsatilidade no DV indicaria sinais de comprometimento fetal.

O Doppler venoso mostrou-se de grande utilidade na avaliação do bemestar fetal, notadamente no sofrimento crônico descompensado no 2o. e 3o. trimestres. Quando o feto se encontra em situação de falência miocárdica, o fluxo sanguíneo tem dificuldade de atravessar o átrio direito, decorrente da freqüência cardíaca alterada ou enchimento ventricular prejudicado. Essas alterações já tinham sido observadas em modelos animais sob estados de hipoxemia (Edelstone, Rudolph, 1979; Edelstone et al., 1980; Paulick et al., 1990).Nessa situação, o Doppler venoso fetal se altera, surge na VCI aumento do fluxo reverso durante a contração atrial, que aumenta seu percentual. No DV pode haver ausência de fluxo durante a contração atrial ou surgir o fluxo reverso, semelhante ao encontrado na VCI (Kiserud et al., 1994; Rizzo et al., 1995; Hecher et al., 1995b; Hofstaetter et al., 1996; Kiserud, 1997; Ozcan et al., 1998).

Kiserud et al., em 1994, avaliando Doppler de DV de 38 fetos humanos com restrição do crescimento, observaram que o pico de velocidade máxima foi mantido em todos eles. No entanto, durante contração atrial, 13 deles apresentaram fluxo ausente ou reverso. Todos os sete óbitos intra-uterinos e dois dos quatro óbitos pós-natais ocorreram no grupo que tinha DV anormal. Os autores concluíram que o pico de velocidade era mantido em alto nível,

46 indicando a prioridade de fluxo sanguíneo através desse vaso e que a redução da velocidade durante a contração atrial era um sinal de comprometimento hemodinâmico.

Em 1994, Rizzo et al., compararam a relação S/A do DV de 164 fetos apresentando crescimento adequado com 97 fetos exibindo restrição ao crescimento. Nos fetos normais a relação apresentou uma queda com o avanço da idade gestacional. A presença de uma relação acima do percentil 95, e particularmente

o

achado

de

sístole

atrial

zero

ou

reversa,

foram

correlacionados com pobre resultado perinatal: menor pH na artéria umbilical e menores índices de Apgar ao nascimento e maior taxa de mortalidade neonatal.

Nos casos onde se realizaram exames seriados foi observado aumento progressivo da relação até o aparecimento de desacelerações tardias na CTG. Hecher et al., em 1995a, avaliaram 108 gestações de alto risco. Os fetos foram seguidos através do Doppler arterial, cardíaco e venoso. Os fetos que evoluíram com alterações no PBF apresentavam maiores índices de pulsatilidade no DV. Na presença de fluxo zero ou reverso nesse vaso foi encontrada uma alta taxa de mortalidade (cinco em oito).

Em 1996, Hofstaetter et al. não encontraram resultados tão animadores.

Eles avaliaram prospectivamente 87 gestações consideradas de risco: restrição do crescimento fetal (58), Doppler de artéria umbilical anormal (17), préeclâmpsia (5), diabetes mellitus (3) e 8 com outras patologias maternas e/ou fetais. Os investigadores realizaram Doppler de DV longitudinalmente e o último exame antes do parto foi considerado para correlação com resultados perinatais. Foram encontrados 26 fetos com Doppler de DV anormal. Nenhuma associação significante, exceto baixo escore de Apgar no 1o. minuto, foi encontrada entre Doppler anormal no DV e resultado da gestação. Alterações

47 na onda de velocidade de fluxo no DV foram mais freqüentemente encontradas que pulsação na veia umbilical (26 x 11). Concluíram, então, que a alteração no DV pode ser um sinal mais precoce que a pulsação na veia umbilical; no entanto, parece ser um pobre indicador de resultados perinatais adversos.

Van Splunder et al (1997) avaliaram Doppler arterial, venoso e intracardíaco em 50 fetos com restrição do crescimento. Nos vasos venosos houve diminuição das velocidades médias e o IPV aumentou com a piora do déficit de peso e com a presença de acidemia. Houve dois casos com fluxo reverso no DV, ambos apresentaram óbito intra-uterino. A porcentegem de fluxo reverso na VCI também foi associada com pior resultado perinatal.

Ozcan et al., em 1998, analisaram o Doppler arterial (artéria umbilical e artéria cerebral média) e venoso (veia umbilical e DV) em 19 fetos entre 26 e 32 semanas com peso estimado abaixo do quinto percentil. Os índices dopplerfluxométricos arteriais não revelaram resultados significativos nesta população. Pulsações na veia umbilical foram encontradas mais freqüentemente que fluxo anormal no DV. Cinco fetos apresentaram fluxo ausente ou reverso durante contração atrial no DV. Destes, um teve óbito intra-uterino e três óbitos pós-natais. Encontraram que o DV anormal (fluxo durante contração atrial zero ou reverso) foi o único parâmetro associado significativamente com mortalidade perinatal e baixos escores de Apgar. Em relação à mortalidade perinatal, a sensibilidade encontrada foi de 80%, a especificidade de 93%, o VPP de 80% e o VPN de 93%.

Areias et al., em 1998, realizaram Doppler venoso diariamente em 6 fetos com artéria umbilical apresentando fluxo diastólico final ausente ou reverso e diagnóstico de restrição no crescimento. No DV encontraram que picos das velocidades sistólica e diastólica ventriculares foram mantidos dentro da

48 normalidade em todos os fetos. No entanto, houve uma redução progressiva na velocidade durante contração atrial em 4 deles. Três destes fetos evoluíram para óbito intra-uterino. Nos 3 fetos sobreviventes, o padrão de fluxo venoso mostrou alterações menos proeminentes. Os autores sugeriram que as alterações demonstradas são relacionadas a uma diminuição na função ventricular direita.

Gudmundsson, em 1999, publicou artigo de revisão ressaltando a importância do Doppler venoso na tomada de decisão sobre o melhor momento de resolução das gestações com restrição do crescimento e centralização do fluxo sanguíneo fetais, principalmente DV e VCI. Ele sugeriu que a interrupção da gravidez em feto comprometido poderia ser melhor conduzida com bases no Doppler venoso central que não apresenta alteração tão precoce quanto o arterial, nem tão tardia quanto o venoso periférico (veia umbilical).

Em 1999, Bäz et al., relataram caso de hipoxemia aguda em feto prematuro causado por cordão hiperespiralado, no qual Doppler de artéria umbilical e aorta fetal encontravam-se normais. A artéria cerebral média mostrava diminuição da resistência. A veia umbilical só apresentava pulsação na sua porção intra-abdominal. A VCI encontrava-se no limite da normalidade e o DV apresentou-se constantemente alterado (pulsatilidade elevada e fluxo reverso durante contração atrial), ou seja, o último vaso mostrou ser um indicador mais sensível de comprometimento fetal que o primeiro. Os autores concluíram que a avaliação do fluxo sanguíneo no DV pode ser muito útil na confirmação de prejuízo agudo ao suprimento de oxigênio fetal.

Silva (1999), em tese de mestrado, avaliou 33 fetos com centralização de fluxo entre 24 e 38 semanas. Testou o IPV da VCI e do DV como preditores de resultados perinatais adversos (hemorragia intracraniana, enterocolite

49 necrosante, circulação fetal persistente, convulsões reentrantes e outros sinais de comprometimento neurológico). O DV encontrou-se alterado em 9 (27,3%) e todos evoluíram de modo insatisfatório. Na vigência de sua normalidade, apenas 25% evoluíram mal. Concluiu que o Doppler do DV e da VCI são úteis em distinguir os fetos centralizados quanto à evolução perinatal.

Em

2000,

Baschat

et

al.

(2000a),

comparando

alterações

dopplerfluxométricas arteriais com venosas, encontraram na presença de Doppler venoso anormal que a mortalidade perinatal, o período de admissão na unidade de cuidados intensivos e de ventilação assistida foram maiores. Além de incrementos nas taxas de complicações respiratórias, enterocolite necrosante e hemorragia intra-ventricular. Óbitos intra-uterinos ocorreram somente na presença de anormalidade no Doppler venoso.

Hecher et al. (2001) analisaram, prospectivamente, 110 fetos com restrição de crescimento. O objetivo do estudo era descrever a seqüência de alterações na monitorização destes fetos e correlacionar os achados com resultados perinatais. Foram avaliados CTG, ILA e IP arterial e venoso.

ILA e IP na artéria umbilical foram as primeiras variáveis a tornarem-se anormais, seguida pela ACM, aorta, short-term variation, DV e VCI. A short-

term variation e o IP do DV foram considerados pelos autores como importantes indicadores para resolução da gestação, pois somente se alteraram poucos dias antes do parto refletindo modificações mais agudas na condição fetal.

A mortalidade perinatal foi significativamente maior se ambas as variáveis encontravam-se anormais (13/33 = 39%). Quando apenas uma ou nenhuma destas variáveis estava alterada a mortalidade foi 7% (4/60).

50 A short-term variation alterou mais precocemente que o DV em 29 fetos e 4 (14%) evoluíram para óbito perinatal; enquanto o DV tornou-se anormal mais precoce em 23 fetos e 10 (43%) morreram (p = 0,03). Somente 8 (28%) no primeiro grupo também desenvolveram DV alterado mais tardiamente durante o período de observação e 19 (83%) no último grupo desenvolveram

short-term variation anormal (p = 0,0001). Esses números podem refletir conduta mais agressiva nos casos com CTG alterada em contraste a manejo mais expectante quando apenas o DV encontra-se anormal.

Gramellini et al., em 2001, comparando o Doppler com a CTG em fetos com restrição de crescimento, encontraram o compartimento venoso como relevante sinal prognóstico na predição de mortalidade perinatal. A acurácia para presença de pulsações na VU foi 92,8% e para alterações no DV de 86,6%.

A CTG revelou-se com menor capacidade de prever mortalidade perinatal (acurácia de 66%). O RR calculado para anormalidade no DV foi de 8,2 e para a presença de pulsação na VU de 18.

Em 2002, Müller et al. correlacionaram os achados do Doppler do DV com os resultados perinatais precoces em fetos com diástole zero ou reversa na artéria umbilical. Houve quatro mortes, duas intra-uterinas. Todos os 4 fetos apresentavam fluxo final zero ou reverso no DV. Entre os fetos viáveis, análise de regressão revelou que fluxo ausente ou reverso no DV foi o melhor preditor para pH e excesso de base anormais na artéria umbilical, desenvolvimento de hemorragia intra-ventricular e mortalidade.

Hofstaetter et al., em 2002, analisaram de maneira prospectiva 154 fetos com restrição de crescimento e gravemente comprometidos com o objetivo

de

investigar

se

o

Doppler

venoso

descompensação cardíaca, seria preditor de óbito.

anormal,

evidenciando

51 Os parâmetros avaliados no DV foram o IP para veias (Hecher et al., 1994), a velocidade máxima durante sístole ventricular (S), durante diástole ventricular inicial (D) e durante contração atrial (A) e um novo parâmetro, o pico da velocidade sistólica final (ES), para determinar a pressão intra-atrial no final da sístole. As relações S – A/S e S – ES/S também foram calculadas.

Do total de fetos, 37 apresentavam diástole reversa na artéria umbilical. Destes, 15 evoluíram para óbito perinatal (12 intra-uterinos). Apesar das alterações encontradas ao Doppler, o parto não foi realizado devido à gravidade da restrição de crescimento, da prematuridade e pelo temor das seqüelas.

As ondas venosas analisadas revelaram uma queda insignificante nas ondas S e D. No entanto, as velocidades ES e A apresentaram uma impressionante diminuição em resposta ao aumento da resistência vascular placentária. Além disso, fluxo reverso durante a diástole final e aumento da pulsatilidade no DV, mostraram uma estreita correlação com o aumento da resistência vascular placentária, especialmente em idades gestacionais abaixo de 30 semanas. Houve aumento no IPV em 10 dos 15 (67%) fetos não sobreviventes e aumento na relação S – A/S em 9 dos 15 (60%). Oito desses 15 fetos (53%) apresentavam fluxo reverso no DV. Consideraram um ponto de corte > 0,90 para o IPV e encontraram uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 79% para mortalidade perinatal (área sob a curva ROC = 0,84). Para a relação S – A/S foi considerado como ponto de corte > 0,70 com sensibilidade e especificidade de 67% e 87%, respectivamente e área sob a curva ROC de 0,805. O valor da velocidade A ≤ 17 cm/s produziu 79% de sensibilidade e 68% de especificidade (área sob a

52 curva ROC = 0,788). A presença do fluxo reverso no DV obteve 53% de sensibilidade e 98% de especificidade.

O achado de pulsações na VU (únicas ou duplicadas) foi mais freqüente que fluxo reverso no DV. Para os autores, isto sugere que pulsações duplicadas na VU já podem ocorrer quando a onda A do DV diminui abaixo do 5o percentil, e não somente na presença de fluxo reverso.

Foram encontrados 81,8% de pH normal na artéria umbilical ao nascimento quando havia somente aumento de resistência ainda com diástole mantida. Na presença de diástole zero este valor caiu para 66,7% e com diástole reversa para 45,9%. Os autores não fizeram correlação dos achados venosos com acidemia fetal.

Mongelli (2003), em carta ao editor e utilizando estes dados de Hofstaetter et al. (2002), calculou o risco relativo para mortalidade perinatal dos parâmetros analisados no DV, na VU e na veia hepática direita. O mais importante preditor de mortalidade perinatal foi a presença de fluxo reverso no DV (RR de 26,5), seguido das pulsações duplicadas na VU (RR de 14,2). Os outros parâmetros apresentaram valores considerados baixos. Para o DV, em particular, os valores calculados foram: relação S – A/S (RR = 5,2), IPV (RR = 3,9) e velocidade A (RR = 2,5).

Baschat et al. (2003), com o objetivo de verificar o poder de predição da análise qualitativa do Doppler arterial e venoso para resultados perinatais críticos (mortalidade, acidemia e asfixia), analisaram 224 fetos com restrição do crescimento. Fluxo ausente ou reverso na onda A do DV foi encontrado em 23 (10,3%) fetos e pulsações na VU em 58 (25,9%) deles. Essas graves anormalidades do Doppler venoso estavam muito mais freqüentemente presentes quando havia DZ/DR na AU. Houve 41 (19,8%) acidemias ao

53 nascimento e 16 (7,1%) óbitos neonatais. A análise de regressão logística revelou uma forte associação da presença de DZ/DR na AU com mortalidade perinatal e acidemia. Mortalidade neonatal foi mais encontrada quando havia onda A zero ou reversa no DV ou pulsações na VU. No total, a presença de Doppler anormal no DV ou na VU ofereceu a melhor predição de acidemia e morte perinatal ou neonatal, independente da OVF na AU. Em fetos com DZ/DR

na

AU,

a

predição

de

asfixia

e

natimortalidade

foram

significativamente aumentadas pela avaliação do Doppler venoso.

Nessa casuística, Baschat et al. (2003), também encontraram pulsação na VU mais freqüentemente que onda A ausente ou reversa no DV (58 x 23 fetos), corroborando os achados de Hofstaetter et al. (2002), indicando que pulsações na VU podem ocorrer com elevação nos índices de pulsatilidade do DV e preceder perda do fluxo anterógrado durante sístole atrial nesse vaso.

Figueras et al. (2003) analisaram 68 gestações onde havia RCF, centralização de fluxo e CTG basal não reativa. O objetivo foi comparar a CTG estimulada com o Doppler do DV na predição de resultados perinatais adversos.

O DV foi considerado anormal quando o IP encontrava-se superior ao percentil 95 para idade gestacional. O Doppler do DV mostrou-se superior em predizer os

resultados

perinatais:

admissão

em

unidade

de

terapia

intensiva

(Sensibilidade 71% x 45%; Especificidade 86% x 54%; VPP 81,5% x 45%), morbidade neonatal importante (Sensibilidade 87,5% x 50%; Especificidade 66% x 55%; VPP 26% x 13%), necessidade de entubação (Sensibilidade 76,5% x 47%; Especificidade 72,5% x 55%; VPP 48% x 26%) e pH < 7,10 (Sensibilidade 83% x 50%; Especificidade 76% x 56%; VPP 55% x 29%). A análise de regressão logística mostrou que o DV anormal e a idade gestacional ≤ 32 semanas predizem significativamente os resultados perinatais e que a

54 introdução da CTG estimulada não adiciona benefícios nesse grupo de pacientes.

2.5. Equilíbrio Ácido-Básico

A análise do sangue do cordão umbilical é considerada o padrão ouro na avaliação da condição bioquímica fetal. O status ácido-básico pode ser aferido por medidas objetivas que podem classificar e quantificar a extensão da acidose fetal (ACOG, 1995).

Uma gasometria, obtida no momento do parto, pode estabelecer, pela presença de um significante grau de acidose, que ocorreu hipoxemia. A ausência de acidose pode excluir asfixia mesmo na presença de baixos escores de Apgar e efetivamente desvia a atenção do neonatologista para a identificação de outras possíveis causas de depressão do recém-nascido (Johnson et al., 1990).

A aferição dos parâmetros ácido-básicos no cordão umbilical, ao nascimento, mostrou ser mais preciso indicador de asfixia intra-parto que os escores de Apgar e muitos serviços concordam que esta análise deveria ser rotineira no cuidado obstétrico (Thorp et al., 1989; Johnson et al., 1990; ACOG, 1994).

2.5.1. Princípios gerais

Durante o metabolismo oxidativo materno ou fetal, o dióxido de carbono (CO2) é produzido e rapidamente hidratado e convertido a ácido carbônico na

55 presença da enzima anidrase carbônica. O ácido carbônico dissocia-se para formar hidrogênio e íons bicarbonato, conforme a expressão: CO2 + H2O ⇔ H2CO3 ⇔ HCO3- + H+

De acordo com a lei da ação de massas, o produto da concentração de hidrogênio e íons bicarbonato é proporcional à concentração do ácido carbônico do qual eles foram derivados:

[H+] [HCO3-] ∝ [H2CO3] ou fixando com uma constante: [H+] [HCO3-] = K’ [H2CO3] ou K’ = ([H+] [HCO3-]) / [H2CO3] Onde K’ é a constante de dissociação no plasma para o primeiro íon hidrogênio do ácido carbônico.

Esta fórmula é expressada em termos de pH (isto é, o logaritmo negativo da concentração dos íons hidrogênio) colocando logaritmo em ambos os lados da equação: log K’ = log {([H+] [HCO3-]) / [H2CO3]} ou log K’ = log [H+] + log [HCO3-] – log [H2CO3]; rearranjando os termos: –

log [H+] = – log K’ + log [HCO3-] – log [H2CO3] ou

pH = pK’ + log [HCO3-] – log [H2CO3] ou pH = pK’ + log ([HCO3-] / [H2CO3])

56 O ácido fraco, ácido carbônico, está em equilíbrio com CO2 dissolvido. No plasma, a concentração do CO2 dissolvido é aproximadamente 1.000 vezes maior que o H2CO3, o qual é insignificante. Portanto, a concentração do CO2 dissolvido pode ser substituída pela do ácido carbônico. Então reescreveremos a equação: pH = pK’ + log ([HCO3-] / [CO2(d)]) A concentração do CO2 dissolvido está em função da pressão parcial do gás carbônico e do coeficiente de solubilidade para CO2 no plasma, como segue: [CO2(d)] = S x pCO2 Onde S = coeficiente de solubilidade para CO2 no plasma (a 37°C equivale a 0,03).

Devido o pK’ no plasma ser 6,1 a equação do pH pode ser reescrita: pH = 6,1 + log ([HCO3-] / [0,03 x pCO2]) Esta é a equação de Handerson-Hasselbach. Ela demonstra que o pH do plasma é relacionado diretamente com a concentração do bicarbonato (base) e inversamente com a concentração do ácido (Blechner, 1993). O pH normal do humano adulto é 7,40. E neste pH, a concentração de bicarbonato é 20 vezes maior que CO2.

57 Tampão é uma solução que resiste às modificações no pH produzidas pela adição de ácidos ou álcalis. É uma mistura de um ácido fraco e seu sal. Toda substância tampão é mais efetiva quando as concentrações do ácido fraco e do sal são equivalentes. Existem vários tampões nos tecidos e sangue humanos.

Eles compreendem a primeira linha de defesa, contrabalançando a produção metabólica contínua de íons hidrogênio pelos tecidos, mantendo a homeostase ácido-básica materna e fetal.

O bicarbonato plasmático e a hemoglobina no eritrócito são os mais importantes tampões, cada um deles contribuindo com aproximadamente 35% da capacidade tamponadora total do sangue (Blechner, 1993). A capacidade de ação dos tampões na célula é consideravelmente maior que no espaço extracelular. Os íons hidrogênio são tamponados pela grande quantidade de hemoglobina nessas células, além de outras substâncias qualitativamente menos importantes, tais como bicarbonato e fosfato inorgânico eritrocitários.

Todavia, o sistema tampão ácido carbônico-bicarbonato extra-celular é especialmente importante do ponto de vista fisiológico por conter um elemento volátil, gás CO2 (na forma de CO2 dissolvido), o qual pode ser rapidamente eliminado em grandes quantidades pelos pulmões em adultos. Esse mesmo sistema tampão é importante no feto porque o CO2 dissolvido atravessa facilmente a placenta quando os fluxos uterino e umbilical estão normais.

58 O tampão básico pode ser depletado por um ácido fixo. Quando ocorre depleção de um tampão básico existe um déficit de base. Os termos déficit de base e excesso de base referem-se às quantidades de tampão abaixo e acima dos níveis normais, respectivamente. Eles não são medidos diretamente, mas calculados através do conhecimento dos outros parâmetros: pH, HCO3-, CO2 e concentração de hemoglobina. Reflete, portanto, capacidade de tamponamento de uma forma mais ampla, tornando-se um parâmetro mais abrangente e útil de avaliação da condição fetal (Blechner, 1993).

2.5.2. Regulação materno-fetal do equilíbrio ácido-básico

Após os tampões, a linha subseqüente de defesa na manutenção da homeostase ácido-básica é formada pelos pulmões e pelos rins. A regulação ocorre mais rapidamente nos pulmões e é dependente do sistema tampão ácido carbônico-bicarbonato. No metabolismo tecidual, os íons hidrogênio reagem rapidamente com o bicarbonato plasmático para formar ácido carbônico. A anidrase carbônica dos eritrócitos o converte em CO2 dissolvido em água.

Esses circulam pelos pulmões onde o gás CO2 é exalado, restaurando para 1:20 a relação ácido carbônico/bicarbonato e reconstituindo o sistema tampão para circular de volta aos tecidos.

A mais lenta forma de regulação ácido-básica ocorre nos rins. Nesses órgãos ocorre a excreção de bicarbonato e outros ácidos não voláteis, tais como ácido beta-hidroxibutírico e ácido úrico. A mãe pode controlar a excreção da sobrecarga imposta pelo feto, pois a filtração glomerular materna aumenta aproximadamente 50% durante a gestação.

59 É importante considerar que a pO2 materna diminui de maneira considerável

durante

a

gestação

devido

à

hiperventilação

ocasionada

provavelmente pela ação da progesterona sobre as células do centro respiratório ou nos quimiorreceptores específicos. Essa atividade diminui o pCO2 do plasma e causa alcalose respiratória. Ela diminui seu bicarbonato plasmático de um nível não gravídico de aproximadamente 26 mM para 22 mM. Por este mecanismo compensatório, a relação bicarbonato/CO2 (e portanto o pH)

é mantido relativamente constante. Por outro lado, a alta taxa de

hemoglobina fetal a capacita para transportar CO2 adicional com menores mudanças no pH que o sangue materno para um mesmo aumento da pressão parcial (Aarnoudse et al, 1984).

Com o avanço da idade gestacional a pO2 umbilical, arterial e venosa, assim como o pH decrescem e a pCO2 se eleva. Ocorre uma queda significativa na pO2 acompanhada paralelamente de queda na saturação de O2. No entanto, como a concentração de hemoglobina fetal e o número total de eritrócitos aumentam com o avançar da gestação, a quantidade de oxigênio permanece relativamente estável durante a gravidez (Soothill et al, 1986a; Soothill et al, 1986b; Nicolaides et al, 1989; Siggaard-Andersen, Hugh, 1995).

Pardi et al. (1991) também encontraram aumento na pCO2 e queda na pO2, porém relataram pH e concentração de lactato constantes através da gestação.

A placenta é o órgão responsável pela respiração fetal e em condições normais oferece oxigênio suficiente para o crescimento e desenvolvimento sob condições de metabolismo aeróbico. A taxa de transferência placentária de oxigênio é determinada pelos seguintes fatores: o gradiente das tensões de oxigênio nas artérias uterinas e umbilicais, a capacidade de difusão

60 placentária, as características das curvas de dissociação da oxihemoglobina materna e fetal, as taxas de fluxo de hemoglobina materna e fetal, o padrão dos fluxos sangüíneos materno e fetal e a magnitude das trocas de dióxido de carbono (graças ao efeito Bohr) (Longo et al., 1972).

Quando a transferência de oxigênio pela placenta é restrita, o metabolismo oxidativo completo de carboidratos a CO2 e água é impossível. O metabolismo fetal passa a operar sob vias anaeróbicas e há um acúmulo de ácido lático. O excesso de íons hidrogênio reage com bicarbonato no sangue fetal, baixa a concentração de bicarbonato e leva à acidose metabólica (Blechner, 1993).

O ácido lático não é o único ácido não volátil produzido pelo metabolismo fetal. A oxidação incompleta de ácidos graxos resulta na produção de cetoácidos, tais como ácido beta-hidroxibutírico, e alguns aminoácidos são metabolizados a ácido úrico. Estes ácidos atravessam a placenta lentamente em comparação com a transferência extremamente rápida do CO2. Este fenômeno é de importância clínica, pois acidose metabólica fetal leva mais tempo para se desenvolver e para ser corrigida que a acidose respiratória (ACOG, 1995).

Em condições normais a curva de dissociação da oxihemoglobina no feto se encontra à esquerda da materna. Isto quer dizer que o sangue fetal tem maior afinidade pelo oxigênio; ou seja, para pressões de oxigênio semelhantes o sangue fetal apresenta maior saturação. Ademais, esta hemoglobina fetal continua a ceder oxigênio aos tecidos mesmo quando a materna, pela baixa tensão do gás, já não o faz (maior facilidade de dissociação). A curva de dissociação também é influenciada por variações da temperatura, da pCO2 e do pH (Longo et al., 1972; Blechner, 1993).

61 As respostas compensatórias fetais são limitadas pelo seu próprio desenvolvimento funcional e pelo ambiente materno que o cerca. Os rins fetais parecem ter pouca, se é que alguma, função na regulação ácido-básica (Blechner, 1993).

A concentração de oxigênio e as variáveis ácido-básicas nos tecidos deveriam ser conhecidas para compreensão apropriada das condições fetais.

No entanto, na prática, somente os níveis sangüíneos podem ser aferidos.

A pO2 média na artéria uterina é de 90-95 mmHg e no sangue do espaço interviloso materno de 40-50 mmHg. No compartimento fetal, o sangue do espaço intra-viloso tem uma pressão de oxigênio de 25-30 mmHg, mas na artéria umbilical cai a 20 mmHg. Estes gradientes tensionais mantém entre si uma relação bastante constante, de forma que a taxa de transferência de oxigênio através da placenta e a pO2 capilar-terminal resultante dependem criticamente dos valores da pO2 arterial uterino e umbilical. Diminuição em 1020 mmHg na pO2 uterina não afeta significativamente a transferência placentária, mas quando atinge valores abaixo de 75 mmHg ocorre diminuição repentina na transferência (Longo et al, 1972).

A saturação de oxigênio é melhor parâmetro que a pO2 na quantificação das reservas de oxigênio e oxigenação fetais. No entanto, as alterações na pO2 fetal podem não ser acompanhadas proporcionalmente das reduções nas reservas de oxigênio fetal (medida pela saturação). O pO2 fetal pode não cair até que as reservas de oxigênio sofram depleção severa. Por causa destas dificuldades, valores de pO2 não refletem adequadamente a situação fetal.

O pH e o excesso ou déficit de base são os valores mais úteis para avaliar a condição fetal segundo Blechner (1993). Para Nordström (2001) o nível de lactato seria melhor preditor de depressão neonatal severa que o pH.

62 Vintzileos et al. (1992) encontraram que a acidemia metabólica e a mista, mas não a respiratória, foram associadas com maior freqüência de complicações neonatais. Porém, outros pesquisadores sugerem que o pH da artéria umbilical reflete com mais acurácia a condição fetal ou neonatal que qualquer outro parâmetro da gasometria arterial ou venosa (Silverman et al., 1985; Gordon, Johnson, 1985; Marrin, Paes, 1988).

2.5.3. Interpretação dos valores ácido-básicos fetais

Na artéria umbilical ao nascimento de recém-nascidos de termo após partos vaginais não complicados o valor médio do pH relatado varia de 7,27 a 7,28, com o limite inferior de 7,15 (dois desvios padrão abaixo da média). A pCO2 varia de 49,2 a 50,3 mmHg. O bicarbonato de 22 a 23,1 mEq/l. O excesso de base de –2,7 a 3,6 mEq/l. Na veia umbilical estes valores são: pH de 7,34 a 7,35; pCO2 de 38,2 a 40,7 mmHg; bicarbonato de 20,4 a 21,4 mEq/l e excesso de base de –2,4 mEq/l (Yeomans et al., 1985; Ramin et al., 1989; Riley, Johnson, 1993).

Para recém-nascidos prematuros os valores médios encontrados, na artéria umbilical, foram: pH de 7,27 a 7,29; pCO2 de 49,2 a 51,6 mmHg; bicarbonato de 22,4 a 23,9 mEq/l e excesso de base de –2,5 a –3,3 mEq/l; ou seja, os valores de referências são estatisticamente similares para fetos prétermo ou no termo (Ramin et al., 1989; Vintzileos et al., 1992; Dickinson et al., 1992; Riley, Johnson, 1993).

O valor médio da pCO2 fetal é 51 mmHg na artéria e 43 mmHg na veia umbilical. Para a pO2, estes valores são 18 e 28 mmHg, respectivamente.

63 Diferenças entre a artéria e a veia quanto às concentrações de bicarbonato e de excesso de base são insignificantes. O nível de bicarbonato é normalmente 24 mEq/l na artéria e 23 mEq/l na veia umbilical. O excesso de base é –3 mEq/l na artéria e – 2 mEq/l na veia (Thorp et al., 1989; Blechner, 1993; Gregg, Weiner, 1993).

Após trabalho de parto o diagnóstico de acidemia baseia-se no valor de pH menor que 7,15 na artéria ou 7,20 na veia umbilical. Na ausência de trabalho de parto, só estaremos diante de acidemia quando o pH for menor que 7,20 na artéria ou 7,26 na veia (Vintzileos et al., 1992). Outros autores ainda classificam a acidemia em grave ou patológica quando o pH encontra-se abaixo de 7,00 pois seria um valor mais realista em predizer seqüelas neurológicas neonatais, incluindo a morte (ACOG, 1995).

A acidemia pode ser classificada em respiratória, metabólica ou mista. A acidose respiratória teria um valor da pCO2 ≥ 66 mmHg, acidose metabólica apresentaria um bicarbonato ≤ 17 mEq/l e na acidose mista encontraríamos estes dois parâmetros anormais na artéria umbilical (Yeomans et al., 1989; ACOG, 1995). Para Vintzileos et al. (1992), os parâmetros para a classificação são diferentes na artéria e na veia umbilicais e na presença ou ausência de trabalho de parto (Tabela 1).

64 Tabela 1: Valores de referência para classificar tipo de acidemia ao nascimento segundo Vintzileos et al. (1992) Ausência de TP

Trabalho de Parto

Artéria umbilical Acidemia Metabólica Respiratória Mista

pH < 7,20 BE< -10 e pCO2 ≤ 60 BE ≥ -10 e pCO2> 60 BE < -10 e pCO2 > 60

pH < 7,15 BE< -11 e pCO2 ≤ 65 BE ≥ -11 e pCO2> 65 BE < -11 e pCO2 > 65

Veia umbilical Acidemia Metabólica Respiratória Mista

pH < 7,26 BE < -6 e pCO2 ≤ 50 BE ≥ -6 e pCO2 > 50 BE < -6 e pCO2 > 50

pH < 7,20 BE < -8 e pCO2 ≤ 55 BE ≥ -8 e pCO2 > 55 BE < -8 e pCO2 > 55

2.6. Dopplervelocimetria do Ducto Venoso e equilíbrio ácido-básico

A placenta é o órgão responsável para trocas gasosas e metabólicas fetais. O Doppler arterial pode ser um potencial indicador de hipoxemia e acidose fetais pois ele reflete a resistência vascular placentária. Ondas de velocidade de fluxo anormais na artéria umbilical são refletores da perfusão placentária insuficiente (Nicolaides et al., 1988; Bilardo et al., 1990).

Desde o final da década de 80 e início da década de 90, numerosos estudos já correlacionam a presença de anormalidades na gasometria de sangue do cordão umbilical obtida por cordocentese ou ao nascimento com anormalidades encontradas no fluxo arterial umbilical (Ferrazzi et al., 1988; Nicolaides et al., 1988; Bilardo et al., 1990; Nicolini et al., 1990),

65 particularmente quando diástole final na artéria umbilical for ausente ou reversa (Weiner, 1990).

Outros vasos arteriais fetais, como artéria cerebral média (Arbeille et al., 1987; Wladimiroff et al., 1987; Vyas et al., 1990), coronárias (Baschat et al., 2000b), carótida e aorta também apresentaram relação positiva na predição de hipoxemia. No entanto, os trabalhos correlacionando estas alterações com o Doppler venoso ainda são poucos na literatura.

Weiner (1990) encontrou, em 165 fetos, boa correlação entre a relação sístole/diástole da artéria umbilical e a pO2 obtido por cordocentese. Em todos os seis pacientes com diástole ausente ou reversa havia hipoxemia e acidose.

No entanto, outros estudos não demonstraram a mesma correlação da acidose ao nascimento com anormalidades no Doppler da artéria umbilical (Ajayi et al., 1992).

As comparações entre o Doppler de vasos cerebrais e a determinação de pO2, pCO2 e pH mediante cordocentese demonstraram uma boa correlação entre a pO2 e o Doppler arterial cerebral durante o desenvolvimento precoce da hipóxia. Quando aparece acidose observa-se um aumento de IR vascular cerebral devido à diminuição do fluxo diastólico (Bilardo et al., 1990; Bonnin et al., 1992). Este aumento (ou falsa normalização) da resistência ao nível arterial cerebral é predominantemente observado na presença de fluxo venoso anormal (Baschat et al., 2000a).

Rizzo et al., em 1995, com objetivo de avaliar a relação entre o status ácido-básico e o Doppler arterial e venoso, estudaram 48 fetos humanos com diagnóstico de restrição de crescimento antes da cordocentese realizada para obtenção de cariótipo e gasometria. Seus dados indicam que nestes fetos, a porcentagem do fluxo reverso na VCI tem valor no diagnóstico de acidemia e

66 hipercapnia, enquanto o índice de pulsatilidade na artéria cerebral média e a relação S/A no DV predizem hipoxemia. Eles não analisaram valores absolutos das velocidades de fluxo no DV, mas a relação S/A estava significantemente elevada. Concluíram que a aplicação destes índices dopplerfluxométricos na monitorização destes fetos pode ajudar a identificar a deterioração progressiva do equilíbrio ácido-básico e selecionar o melhor momento para resolução da gestação.

Hecher et al. (1995a) também obtiveram os mesmos resultados e conclusões: avaliando Doppler de 23 fetos com restrição do crescimento encontraram que o grau de acidemia poderia ser estimado pelas medidas da pulsatilidade arterial e venosa. A velocidade de fluxo no sistema venoso e através das válvulas atrioventriculares estava diminuída, enquanto que o índice de pulsatilidade na VCI e no DV estava aumentado. Houve correlação significativa entre os parâmetros do DV e a presença de acidose e hipoxemia.

Associação não encontrada para a VCI. Em 1996, Rizzo et al. analisaram o Doppler venoso (DV e VCI) na predição de anormalidades da gasometria fetal obtida por cordocentese em fetos normais (209) e PIG (89). Os seguintes parâmetros foram avaliados em relação ao DV: S/A, S – A/S, S – A/D e IPV (S – A/média). Nos fetos com restrição do crescimento, a prevalência de hipoxemia foi 66,29% (59/89) e de acidemia 52,81% (47/89). Todos os índices obtidos foram estatisticamente superiores àqueles encontrados em fetos normais. Acidemia apresentou relação estatisticamente significativa com todos os índices calculados, enquanto hipoxemia foi associada significativamente apenas com porcentagem do fluxo reverso e relação S – A/S na VCI e relações S/A e S – A/S do DV. Na predição de acidemia a área sob a curva ROC foi maior para a relação S – A/S

67 na VCI (área = 0,84). Para predição de hipoxemia a área sob a curva ROC foi maior para a relação S/A no DV (área = 0,66).

Baschat

et

al.

(2000a),

encontraram

Doppler

arterial

anormal

(centralização) associado com hipoxemia e fluxo venoso anormal com acidemia (menores valores de pH e de excesso de bases). Eles analisaram 121 fetos com CIR que foram divididos em três grupos: no grupo 1 encontravam-se os fetos que apresentavam somente aumento da pulsatilidade na AU, no grupo 2 os fetos também demonstravam diminuição da pulsatilidade na ACM e os fetos do grupo 3 já mostravam aumento da resistência nos vasos venosos (DV, VCI) e/ou pulsação na VU. As anormalidades gasométricas foram predominantes no terceiro grupo: pH médio de 7,22 (± 0,08); pO2 de 19,5 (± 12,2); pCO2 de 51,8 (± 10,3) e excesso de base de – 6,5 (± 3,9). A mortalidade perinatal foi maior no grupo 3 e somente nesses houve morte intra-uterina.

Sá (2001), em tese de doutoramento na Universidade Federal de Minas Gerais, avaliou o DV como marcador não invasivo de acidemia em 48 fetos com centralização de fluxo entre 25 e 33 semanas gestacionais. A relação S/A foi considerada anormal quando maior que 3,6. A gasometria foi considerada patológica quando pH < 7,26 e BE ≤ 6 mMol/l na veia umbilical ao nascimento (acidemia metabólica ou mista). Ele encontrou sensibilidade de 71%, especificidade de 94%, VPP de 83%, VPN de 89%, taxa de falso-positivo de 4%, taxa de falso-negativo de 8%, probabilidade pós-teste normal de 10% e pós-teste anormal de 84% e razão de verossimilhança para o Doppler anormal de 12,14. Concluiu que a relação S/A do DV mostra-se adequada para o diagnóstico de gasometria anormal em fetos prematuros, centralizados (Sá, 2001; Sá et al., 2003).

68 Francisco (2002), também em tese de doutorado pela Universidade de São Paulo, avaliou 62 fetos com diagnóstico de diástole zero ou reversa na dopplervelocimetria da artéria umbilical. O objetivo da análise era determinar, dentre os testes de avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia, perfil biofísico fetal, índice de líquido amniótico, dopplervelocimetria das artérias umbilical e cerebral média e do DV), qual apresentaria maior poder de predição para baixos valores de pH (acidemia) e elevados déficits de base (acidose metabólica). O índice de pulsatilidade para veias do DV foi o único teste a demonstrar capacidade de predizer acidose (considerando valores de pH < 7,20, 7,15 ou 7,10) e altos valores de déficit de base (considerando > 12 mMol/l) ao nascimento. Através da análise de regressão logística foram elaboradas curvas de probabilidade para ocorrência de tais eventos. Quando se considerou o ponto de corte de 7,20 para o pH, houve diagnóstico de acidose em 30 fetos. Neste grupo a média do IPV do DV foi de 1,19 (valor estatisticamente diferente de 0,82 encontrado, em média, nos outros 32 casos sem acidose).

Andrade et al. (2002), analisando 108 gestantes consideradas de alto risco, realizaram Doppervelocimetria arterial e venosa. Somente a artéria umbilical e o DV apresentaram relação com os resultados perinatais. O pH da artéria umbilical foi obtido em 87 casos (27,5% deles encontravam-se abaixo de

7,20).

O

único

vaso

que

apresentou

correlação

estatisticamente

significativa com a ocorrência de acidemia ao nascimento foi o DV. O parâmetro adotado como anormal para a análise do DV foi o IPV acima do percentil 95. A sensibilidade encontrada foi de 39,1%, a especificidade de 90,4%, o VPP de 60% e o VPN de 80,2%. Também houve correlação estatisticamente significativa do IP do DV com os principais resultados

69 neonatais: prematuridade, baixo peso ao nascimento, índice de Apgar inferior a 7 no primeiro minuto de vida e necessidade de internação em unidade de terapia intensiva.

Miyadahira (2002), em tese de livre docência pela Universidade de São Paulo, analisou 1387 gestantes de alto risco. Foi realizado Doppler arterial (artéria umbilical e cerebral média) e venoso (ducto venoso) e outras provas de avaliação de vitalidade fetal (cardiotocografia, perfil biofísico fetal e ILA) para determinar a relação com os resultados pós-natais, incluindo acidemia de cordão umbilical ao nascimento. Em 347 delas foi obtido o Doppler de DV. Para a predição de acidemia o melhor parâmetro encontrado foi o Doppler da artéria umbilical (sensibilidade de 27,6% e especificidade de 84,9%). O Doppler do DV não se mostrou bom preditor de acidemia (sensibilidade de 36,23%, especificidade de 65,14%, valor preditivo positivo de 15,5% e valor preditivo negativo de 85,27%).

A análise qualitativa da OVF do DV na predição de acidemia ao nascimento e pobres resultados perinatais foi verificada por Baschat et al.

(2003). Os autores encontraram, na presença de onda A zero ou reversa, uma sensibilidade de 22%, especificidade de 98%, VPP de 75%, VPN de 84% e acurácia de 83% para acidemia (pH abaixo do percentil 5 para idade gestacional) ao nascimento. No tocante à asfixia (pH < 7 e BE > -13 mMol/l), os valores encontrados foram, respectivamente, 28%, 95%, 18%, 97% e 93%. O Doppler de AU (presença de DZ/DR) apresentou maiores valores na sensibilidade (63%) e VPN (89%) com menores taxas na especificidade (72%), VPP (36%) e acurácia (70%) para acidemia.

70

OBJETIVOS

71

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

Avaliar a dopplervelocimetria do ducto venoso na predição de acidemia ao nascimento em gestações com diagnóstico de insuficiência placentária.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1. Avaliar o desempenho e determinar qual o melhor parâmetro [velocidade S, velocidade D, velocidade A, índice de pulsatilidade para veias, relação S/A ou relação (S – A)/S] do Doppler do DV na predição de acidemia fetal ao nascimento na população total e nas gestações ≤ 32 semanas.

3.2.2. Estabelecer pontos de corte na predição de acidemia ao nascimento para os parâmetros do Doppler do DV que se mostrarem bons preditores para esse diagnóstico.

3.2.3. Testar as relações venosa-arteriais: IP DV / IP artéria umbilical e IP DV / IP ACM na predição de acidemia fetal na população total e nas gestações ≤ 32 semanas e determinar o ponto de corte quando o parâmetro mostrar boa predição dessa acidemia.

72 3.2.4. Comparar a sensibilidade, a especificidade e a acurácia do Doppler do DV com o Doppler da ACM e as relações venosa-arteriais na predição de acidemia fetal.

3.2.5. Descrever as mudanças observadas nos resultados perinatais com a progressão da piora dos achados dopplervelocimétricos.

73

PACIENTES E MÉTODOS

74

4. PACIENTES E MÉTODOS

4.1. Desenho do estudo

Trata-se de estudo transversal e prospectivo analisando gestações com insuficiência placentária.

4.2. Local do estudo

O presente estudo foi realizado no Hospital São Paulo (Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina) e na Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (Universidade Federal do Ceará).

4.3. Período do estudo

A coleta de dados foi realizada entre 01 de março de 2001 e 31 de outubro de 2003. O primeiro ano de coleta (01/03/2001 a 28/02/2002) foi executado no complexo hospitalar da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina e, posteriormente, concluído na MEAC - Universidade Federal do Ceará.

4.4. População do estudo

Quinze pacientes foram selecionadas no setor de patologia obstétrica no Hospital São Paulo (Universidade Federal de São Paulo) e 32 na MaternidadeEscola Assis Chateaubriand (Universidade Federal do Ceará): perfazendo total de 47 pacientes analisadas.

75 4.5. Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado com o auxílio do programa EPI INFO. Fixou-se erro alfa de 5% (confiança de 95%) e erro beta de 10% (poder do estudo de 90%). Considerando-se uma freqüência esperada de acidemia no cordão umbilical ao nascimento em torno de 20% no grupo de gestações de alto risco foi encontrado “n” total de 34 pacientes. Quando se considerou uma freqüência de acidemia de 25% o “n” encontrado foi de 24 pacientes.

4.6. Critérios para seleção dos sujeitos

A insuficiência placentária foi determinada pela presença de índices de resistência e pulsatilidade na artéria umbilical acima do percentil 95 para a idade gestacional estimada, calculados pelas tabelas de Arduini e Rizzo (1990).

As pacientes eram encaminhadas do ambulatório de acompanhamento de gestações de alto-risco para avaliação da vitalidade fetal ou admitidas pelo pronto-socorro com alguma intercorrência obstétrica. Após o diagnóstico da insuficiência placentária essas gestantes eram convidadas a participar da pesquisa e, depois de orientadas sobre o andamento do estudo e esclarecidas suas dúvidas, assinavam Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 3) concordando com a sua inclusão.

4.6.1. Critérios de inclusão: -

Gestações únicas;

-

Idade gestacional ≥ 26 semanas;

-

Diagnóstico de insuficiência placentária na atual gestação;

76 -

Persistência da incisura protodiastólica nas artérias uterinas após a 26a. semana de gestação;

-

Ausência de anomalias estruturais ou cromossômicas fetais;

-

Recém-nascido vivo;

-

Parto em uma das duas instituições incluídas no estudo;

-

Haver exame de Doppler realizado a menos de 24 horas do parto;

-

Gasometria realizada no cordão umbilical no momento do parto;

-

Concordância por escrito, através do Termo de Consentimento Pós Informado, em participar do estudo.

4.6.2. Critérios de exclusão: -

Desconhecimento das condições do parto ou da gasometria;

-

Diagnóstico de descolamento prematuro de placenta antes ou durante o parto;

-

Recém-nascido com anomalia estrutural ou cromossômica;

-

Anestesia geral quando parto abdominal;

-

Recusa da paciente em prosseguir no estudo.

A idade gestacional foi estimada pela data da última menstruação, desde que conhecida e confiável, e confirmada por exame ecográfico, realizado antes de 20 semanas. Pacientes com data da última menstruação desconhecida ou pouco confiável foram admitidas no estudo quando havia a informação de exame ecográfico precoce. Nesse caso, a idade gestacional foi corrigida pela ultra-sonografia.

77 4.7. Exames, equipamentos e técnica:

4.7.1. Dopplervelocimetria:

Os exames foram realizados em equipamentos de ultra-som das marcas Dysonic

(GE)

ou

Siemens

Versa-Pro

com

capacidade

para

estudo

dopplerfluxométrico colorido e pulsátil. Utilizou-se transdutor convexo de 3,5 MHz. As medidas dopplerfluxométricas foram obtidas durante período de repouso, na ausência de movimentos respiratórios fetais ou de contrações uterinas. O ângulo de insonação foi considerado satisfatório quando < 30° na análise dos vasos arteriais e sempre de 0 grau na avaliação do DV, pois analisou-se as velocidades específicas no cálculo dos índices. Utilizou-se filtro de 100 Hz, para minimizar as chances de erros causados pelo movimento das paredes vasculares. O tamanho da amostra de volume foi ajustado de acordo com o diâmetro do vaso analisado; em particular para o DV, utilizou-se janela de 1 a 2 mm. As medidas verificadas foram efetuadas após a obtenção de pelo menos três ondas seguidas e simétricas.

Durante a realização do exame dopplerfluxométrico, as pacientes eram acomodadas em posição semi-Fowler, objetivando evitar a hipotensão postural.

Todos os exames foram realizados pelo autor da pesquisa.

4.7.1.1. Artéria Umbilical (AU):

Como local de amostragem para obtenção do sonograma da artéria umbilical adotou-se a sua porção mais distal (próximo à sua inserção placentária). O segmento escolhido era selecionado pelo Doppler colorido e

78 posteriormente acionado o Doppler pulsátil para obtenção das ondas de velocidade de fluxo. O fluxo da veia umbilical deveria ser visualizado no mesmo corte.

Foram determinados os índices de resistência (A – B / A) (Pourcelot et al., 1974) e pulsatilidade (A – B / média) (Gosling, King, 1975) e a relação A/B (velocidade sistólica máxima dividida pela velocidade diastólica final) (Stuart et al., 1990).

Diagnosticou-se aumento de resistência na artéria umbilical

quando o IR, o IP ou a relação A/B encontravam-se acima do percentil 95 para idade gestacional estimada segundo a tabela de Arduini e Rizzo (1990).

Considerou-se ainda o fluxo diastólico final: positivo, ausente (zero) ou reverso.

4.7.1.2. Artéria Cerebral Média (ACM):

A artéria cerebral média foi identificada em secção transversal do cérebro fetal em um plano paralelo, mais caudal, que o plano para obtenção do diâmetro biparietal (incluindo tálamos e o cavum do septo pelúcido). Com o auxílio do Doppler colorido identificava-se o polígono de Willis e seus ramos em estreita proximidade com as asas maiores dos ossos esfenóides (ACM). Foi considerada para análise a ACM mais próxima do transdutor. O local de amostragem foi na sua porção média entre a saída do polígono de Willis até a fissura de Silvius.

Foram determinados os índices de resistência (A – B / A) (Pourcelot et al., 1974) e pulsatilidade (A – B / média) (Gosling, King, 1975) e a relação A/B (velocidade sistólica máxima dividida pela velocidade diastólica final) (Stuart et al., 1980).

79 Considerou-se

centralização

do

fluxo

fetal

quando

a

relação

cérebro/umbilical, obtida pela divisão do IP da ACM pelo IP da AU, foi menor ou igual a 1 (Arbeille et al., 1987) ou quando o IP da ACM encontrava-se abaixo do percentil 5 para a idade gestacional estimada (Arduini, Rizzo, 1990).

4.7.1.3. Ducto venoso (DV):

O DV foi identificado em corte transversal ou médio-sagital do abdome superior fetal através do Doppler colorido (Figura 3) e o local de amostragem foi localizado em sua porção ístmica, mais estreita e com maiores velocidades.

A janela de insonação foi de 1 a 2 mm.

Foram calculadas as velocidades durante sístole ventricular (onda S), durante diástole ventricular (onda D) e sístole atrial (onda A), o índice de pulsatilidade para veias (S – A/média) (Hecher et al., 1994) e as relações S/A (Rizzo et al., 1994) e S – A/S (DeVore, Horenstein, 1993).

Figura 3: Doppler colorido mostrando o ducto venoso emergindo da veia umbilical. Corte sagital do abdome fetal.

80 4.7.1.4. Relação venosa-arterial

Foram calculados os índices IP DV / IP AU (dividindo o índice de pulsatilidade do ducto venoso pelo índice de pulsatilidade da artéria umbilical) e IP DV / IP ACM (dividindo o índice de pulsatilidade do ducto venoso pelo índice de pulsatilidade da artéria cerebral média).

4.7.2. Gasometria: 4.7.2.1. Obtenção e análise da amostra sangüínea

Após o nascimento, antes do delivramento e mesmo do primeiro movimento

respiratório

fetal,

obteve-se

segmento

de

10-20

cm

de

comprimento do cordão umbilical por clampeamento com duas pinças. As amostras de sangue (artéria e veia) foram obtidas através de punção (aproximadamente 2 ml) de ambos os vasos com seringas previamente preparadas.

Foram utilizadas seringas plásticas de 3 ml e agulhas 25 x 7 – 22G descartáveis da marca Becton Dickinson (B-D). Utilizou-se heparina sódica liofilizada em ampolas na concentração de 1.000 UI/ml. A heparina (0,2 ml) era aspirada para a seringa e homogeneamente distribuída pelas suas paredes e o ar remanescente eliminado, uma vez que Riley e Johnson (1993) descreveram que essa quantidade de heparina é suficiente para anti-coagular a seringa e agulha utilizadas e ocupar o espaço morto sem alterar resultados da gasometria.

As amostras eram enviadas imediatamente ao laboratório e analisadas dentro de 5-10 minutos da coleta (Riley, Johnson, 1993).

81 A análise do sangue foi realizada automaticamente pelo parelho Radiomiter ABL-5. Foram calculados o pH, a pCO2 e o excesso (ou déficit) de base para a artéria e a veia umbilicais.

Considerou-se acidemia valores de pH menores que 7,26 para a veia e 7,20 para a artéria, se a paciente não apresentava contrações uterinas e < 7,20 para a veia e 7,15 para a artéria umbilical se a paciente apresentou trabalho de parto. Somente foram considerados para análise estatística os diagnósticos de acidemia metabólica ou mista (Vintzileos et al., 1992).

Quando foi coletado sangue da artéria e da veia umbilical, considerou-se para diagnóstico de acidemia o resultado da artéria umbilical. Somente quando a coleta da artéria não foi efetuada ou a análise foi prejudicada é que foi considerado o resultado obtido na veia umbilical.

4.8. Seguimento das pacientes após seleção:

As

pacientes

foram

seguidas

com

exames

dopplerfluxométricos

periódicos. A freqüência dos exames foi determinada seguindo protocolos de acompanhamento

semelhantes

em

ambos

os

serviços:

levando-se

em

consideração a condição clínica materna e as alterações encontradas ao Doppler. Após a admissão no protocolo de estudo, todas as pacientes permaneceram internadas até o parto. As outras provas de vitalidade fetal também eram realizadas seguindo o mesmo protocolo.

Os critérios para resolução da gestação em pacientes com Doppler da artéria umbilical anormal são: (1) na presença de centralização: idade gestacional ≥ 34 semanas, desaparecimento ou reversão do fluxo diastólico final no Doppler da artéria umbilical, cardiotocografia ou PBF patológicos e (2)

82 na ausência de centralização: termo da gestação ou maturidade constatada, oligoâmnio, cardiotocografia ou PBF patológicos.

A avaliação do Doppler venoso, no período do estudo, não era critério para resolução da gestação ou mudança de procedimentos no acompanhamento; portanto, foi indiferente o conhecimento ou desconhecimento do resultado desse exame pelo corpo clínico. Quando solicitado, o resultado não foi omitido.

Os casos não determinados pelos protocolos foram decididos em reuniões científicas com docentes das disciplinas e a chefia da enfermaria de patologia obstétrica.

Foi considerado para efeito de análise estatística o último exame realizado, desde que esse não ultrapassasse 24 horas até o momento do parto.

4.9. Instrumento de coleta de dados

Os dados foram coletados através da utilização de formulário padronizado no momento da realização do exame dopplerfluxométrico (Anexo 4) e posteriormente arquivados em programa estatístico computacional SPSS 10.0® (SPSS Co, Chicago, IL, USA). O responsável pelo preenchimento dos protocolos de pesquisa e pela digitação dos dados no computador foi o autor da pesquisa.

4.10. Análise Estatística

A análise estatística foi realizada pelo Departamento de Matemática e Estatística da Universidade Federal do Ceará com o auxílio do programa SPSS 10.0® (SPSS Co, Chicago, IL, USA).

83 4.10.1. Estimativa da predição de acidemia pelo Ducto Venoso:

Para o cálculo da predição utilizou-se a população total do estudo (n = 47) e posteriormente só as gestações ≤ 32 semanas (n = 23).

Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade dos vários pontos de corte das variáveis analisados no Doppler do DV e construído curva ROC para cada parâmetro. Quando o parâmetro analisado se mostrou bom preditor para o diagnóstico de acidemia (área sob a curva significativamente superior a 50%; p < 0,05) selecionou-se o melhor ponto de corte. Para esse valor encontrado foram calculados também o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo, a taxa de falsos positivos, a taxa de falsos negativos, o valor de predição (acurácia), a razão de verossimilhança positiva e a razão de verossimilhança negativa.

Variáveis analisadas no Doppler do DV (variáveis independentes): Velocidade durante sístole ventricular (onda S); Velocidade durante diástole ventricular (onda D); Velocidade durante sístole atrial (onda A); Índice de Pulsatilidade para veias = (S – A)/média; Relação S/A; Relação (S – A)/S.

Variáveis analisadas ao nascimento (variável dependente): Acidemia no cordão umbilical.

84 4.10.2. Estimativa da predição de acidemia pelas relações IP DV / IP AU e IP DV / IP ACM:

Para o cálculo da predição de acidemia pelas relações venosa-arteriais também se utilizou a população total do estudo (n = 47) e as gestações ≤ 32 semanas (n = 23).

Foram calculadas a sensibilidade e a especificidade dos vários pontos de corte das variáveis analisados no Doppler do DV e construído curva ROC para cada parâmetro. Quando o parâmetro analisado se mostrou bom preditor para o diagnóstico de acidemia (área sob a curva significativamente superior a 50%; p < 0,05) selecionou-se o que se julgou ser o melhor ponto de corte. Para esse valor encontrado foram calculados ainda o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo, a taxa de falsos positivos, a taxa de falsos negativos, o valor de predição (acurácia), a razão de verossimilhança positiva e a razão de verossimilhança negativa.

4.10.3. Comparação do Doppler do Ducto Venoso com o Doppler da ACM e com

as

relações

venosa-arteriais

no

diagnóstico

de

acidemia

ao

nascimento.

Comparou-se a sensibilidade, a especificidade e a acurácia dos parâmetros do Doppler do DV que se mostraram bons preditores de acidemia com o Doppler da artéria cerebral média (índice de pulsatilidade) e com as relações venosa-arteriais que se mostraram boas preditoras do diagnóstico de acidemia ao nascimento. Também foram comparados os parâmetros do Doppler

85 do DV entre si. Utilizou-se o Teste de MacNemar. A probabilidade de significância adotada foi de 0,05.

4.10.4. Comparação entre grupos de acordo com a progressão no comprometimento dopplervelocimétrico:

Dividiu-se a população de estudo em quatro grupos de acordo com a progressão do comprometimento ao estudo dopplervelocimétrico.

- Grupo 1 – pacientes que apresentavam somente aumento de resistência no Doppler da artéria umbilical, de acordo com a tabela de Arduini e Rizzo (1990). O Doppler da artéria cerebral média e do DV encontravam-se normais.

- Grupo 2 – pacientes que apresentavam centralização de fluxo fetal, com fluxo diastólico final positivo na artéria umbilical. Considerou-se centralização do fluxo fetal quando a relação cérebro/umbilical, obtida pela divisão do IP da ACM pelo IP da AU, foi menor ou igual a 1 (Arbeille et al., 1987) ou quando o IP da ACM encontrava-se abaixo do percentil 5 para a idade gestacional estimada (Arduini, Rizzo, 1990).

- Grupo 3 – pacientes que apresentavam fluxo diastólico final zero ou reverso na artéria umbilical.

- Grupo 4 – pacientes que apresentavam anormalidades no fluxo do ducto venoso. Considerou-se ducto venoso anormal quando a relação S/A encontravase acima do ponto de corte calculado previamente.

Variáveis utilizadas no estudo comparativo entre os grupos: Características maternas: - Idade (anos);

86 Características relativas ao exame dopplervelocimétrico: - IP da Artéria Umbilical; - IP da Artéria Cerebral Média; - Velocidade S do Ducto Venoso; - Velocidade D do Ducto Venoso; - Velocidade A do Ducto Venoso; - IPV do Ducto Venoso; - Relação S/A do DV; - Relação (S – A)/S do DV; Características relativas ao parto e período neonatal: - Via de parto (vaginal/abdominal); - Idade gestacional no momento do parto (semanas); - pH do cordão umbilical ao nascimento; - Excesso de base no cordão umbilical; - Peso do RN (gramas); - Adequação do peso à IG (PIG presente/ausente); - Índice de Apgar de 1 minuto; - Índice de Apgar de 5 minutos; - Acidemia (presença/ausência).

A classificação dos recém-nascidos, segundo sua adequação de peso à idade gestacional, foi baseada na Curva de Lubchenco et al. (1963). Foram considerados PIG os RN’s com peso inferior ao percentil 10 para a IG estimada.

As variáveis contínuas foram descritas através da média e desvio padrão em cada grupo e na população total.

87 Inicialmente foi aplicado Teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados das variáveis contínuas. Para os dados das variáveis cuja distribuição não foi normal aplicou-se a transformação logarítmica.

Foram utilizados o teste ANOVA para comparação das médias de cada parâmetro entre os quatro grupos e o teste de Tuckey para a comparação duas a duas das médias quando o teste ANOVA evidenciava diferença entre os grupos. O nível de significância máximo adotado para os testes de hipótese foi de 5%.

4.11. Aspectos Éticos

A presente pesquisa atende aos preceitos da Declaração de Helsinque, emendada em Hong-Kong, e segue os termos preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde (portaria 196/1996) para pesquisa com seres humanos.

Todas as pacientes foram informadas sobre os objetivos da pesquisa, os exames a serem realizados e sua segurança e após esclarecimento das dúvidas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

O protocolo de estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa de ambas as instituições: Universidade Federal do Ceará e Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (Anexos 1 e 2).

88

RESULTADOS

89

5. RESULTADOS

A amostra analisada neste estudo é composta por 47 gestantes com diagnóstico

de

insuficiência

placentária

(Doppler

de

artéria

umbilical

apresentando aumento de resistência) acompanhadas nos Setores de Medicina Materno-Fetal do Hospital São Paulo (UNFESP – Escola Paulista de Medicina) e da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand (Universidade Federal do Ceará).

Os partos foram realizados nas mesmas instituições de seguimento. O período do estudo foi de 01 de março de 2001 a 31 de outubro de 2003.

5.1. Análise descritiva da população total:

A população total constituiu-se de 47 gestantes com idade média de 28,9 anos (variando de 16 a 44 anos). A maioria tratava-se de pacientes multíparas (28 pacientes = 60,6%) (Figura 4).

19 (39,4%)

28 (60,6%)

MULTÍPARAS PRIMIGESTAS

Figura 4 – Distribuição das 47 gestantes segundo paridade.

90 A idade gestacional no momento do parto variou de 26 a 40 semanas com média de 32,9 semanas. A gestação foi resolvida por via abdominal em 42 pacientes (89,4%) e houve 5 partos vaginais (10,6%) (Figura 5). Os recémnascidos pesaram entre 500 e 2.935 g, com média de 1.581 g. Quanto à adequação do peso à idade gestacional 42 RN foram classificados como PIG (89,4%) e 5 como AIG (10,6%) (Figura 6).

5 10,6% 42 89,4%

PARTO ABDOMINAL PARTO VAGINAL

Figura 5 – Distribuição amostral segundo via de parto.

5 10,6% 42 89,4%

PIG AIG

Figura 6 – Distribuição dos 47 recém-nascidos segundo adequação do peso à idade gestacional.

91 O escore de Apgar no primeiro minuto foi, em média, pontuado em 6,91 (variando de 2 a 9) e no quinto minuto em 8,31 (variando de 4 a 10).

Obteve-se diagnóstico de acidemia em 12 pacientes (25,5%) (Figura 7).

Ocorreu acidemia metabólica em 6 casos e acidemia mista em 6. Não houve diagnóstico de acidemia respiratória.

12 (25,5%) 35 (74,5%)

ACIDEMIA pH NORMAL

Figura 7 – Distribuição amostral segundo presença de acidemia ao nascimento.

Em 19 casos foram colhidas amostras do sangue da veia e da artéria umbilicais no momento do parto, em 26 oportunidades foi colhido somente material da artéria e em 2 casos apenas da veia. Em nenhum dos casos onde foram examinados ambos os vasos houve diferença de diagnóstico da acidemia.

O pH médio da artéria umbilical foi de 7,27 (variando de 6,97 a 7,41) e da veia de 7,27 (variando de 7,02 a 7,37).

92 Observou-se, na artéria umbilical, fluxo diastólico final positivo em 30 fetos (63,8%), diástole zero em sete (14,9%) e diástole reversa em dez (21,3%) deles (Figura 8).

10 21,3% 7 14,9%

30 63,8%

DIÁSTOLE POSITIVA DIÁSTOLE ZERO DIÁSTOLE REVERSA

Figura 8 – Distribuição amostral segundo fluxo diastólico final na artéria umbilical.

5.2. Estimativa da predição de acidemia pelo Doppler do Ducto Venoso:

5.2.1. Predição de acidemia pelo Doppler do Ducto Venoso na população total do estudo:

A Curva ROC para a velocidade S mostrou área sob a curva de 0,435 [intervalo de confiança = [0,233 ; 0,636]] com p = 0,502 (Figura 9).

93

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 9 : Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.

Para a velocidade D, a área sob a curva ROC encontrada foi de 0,462 [intervalo de confiança = [0,264 ; 0,660]] com p = 0,462 (Figura 10). Para a velocidade A, a área sob a curva ROC encontrada não foi significativamente superior a 50%. Área de 0,617 [intervalo de confiança = [0,416 ; 0,817]] com p = 0,232 (Figura 11).

94

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 10 : Curva ROC para a an谩lise da velocidade D do ducto venoso como diagn贸stico da acidemia ao nascimento.

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 11 : Curva ROC para a an谩lise da velocidade A do ducto venoso como diagn贸stico da acidemia ao nascimento.

95 A análise, através da Curva ROC, mostrou que a velocidade S, a velocidade D e a velocidade A no Doppler de DV não se mostraram bons parâmetros para a predição de acidemia ao nascimento na população de estudo.

A análise do índice de pulsatilidade para veias do DV na predição de acidemia ao nascimento mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia.

Encontrou-se uma área sob a curva de 0,790 [IC = [0,624 ; 0,957]] com p = 0,003 (Figura 12).

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 12: Curva ROC para a análise do Indice de Pulsatilidade do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.

Para decisão do ponto de corte foi construído quadro com as coordenadas da curva ROC determinando a sensibilidade e a taxa de falsopositivo (complementar da especificidade) para os valores encontrados do IPV (Quadro 1).

96 QUADRO 1: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA A ANÁLISE DO INDICE DE PULSATILIDADE DO DUCTO VENOSO COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA IP do DUCTO VENOSO ≥ x Sensibilidade 1- Especificidade ( presença de ACIDEMIA) 0,00 1,00 1,00 0,33 1,00 0,97 0,37 0,92 0,97 0,39 0,92 0,94 0,41 0,92 0,91 0,43 0,92 0,89 0,45 0,92 0,86 0,47 0,92 0,80 0,49 0,92 0,69 0,51 0,92 0,66 0,53 0,92 0,63 0,54 0,92 0,60 0,55 0,92 0,54 0,56 0,92 0,49 0,57 0,92 0,46 0,59 0,92 0,43 0,63 0,83 0,37 0,67 0,83 0,34 0,68 0,67 0,34 0,70 0,67 0,31 0,71 0,67 0,29 0,73 0,67 0,26 0,74 0,67 0,17 0,76 0,67 0,11 0,78 0,58 0,11 0,83 0,58 0,09 0,86 0,50 0,09 0,87 0,42 0,09 0,89 0,42 0,06 0,92 0,33 0,06 0,95 0,17 0,06 1,05 0,17 0,03 1,17 0,17 0,00 1,30 0,08 0,00 1,39 0,00 0,00

97 Tomando como ponto de corte o valor do IPV do DV = 0,76, onde IPV ≥ 0,76 implica em maiores chances da presença de acidemia ao nascimento, encontrou-se:

Sensibilidade Especificidade VPP 66,7% 88,6% 66,7%

FP 33,3%

VPN 88,6%

FN 11,4%

VP 83,0%

RVP 5,8

RVN 0,4

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

A chance de ocorrer um diagnóstico de acidemia no grupo de fetos com acidemia é 5,8 (RVP) vezes a chance do diagnóstico de acidemia no grupo de fetos “sadios”. No grupo de pacientes sem acidemia, a chance de ocorrer um diagnóstico de ausência de acidemia é 2,7 (1/RVN) vezes a chance desse diagnóstico no grupo de fetos com acidemia.

A análise da relação S/A do DV (considerando S/A > 5,06, maior valor encontrado, quando a velocidade A era igual a zero) na predição de acidemia ao nascimento mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrouse uma área sob a curva de 0,818 [IC = [0,662 ; 0,974]] com p = 0,001 (Figura 13).

98

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 13 : Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.

Para decisão do ponto de corte foi construído quadro com as coordenadas da curva ROC determinando a sensibilidade e a taxa de falsopositivo para os valores encontrados da relação S/A (Quadro 2).

99 QUADRO 2: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA A ANÁLISE DA RELAÇÃO S/A DO DUCTO VENOSO COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA S/A do DV ≥ x Sensibilidade 1- Especificidade ( presença de ACIDEMIA) 1,50 1,00 0,91 1,51 0,92 0,91 1,51 0,92 0,89 1,54 0,92 0,86 1,59 0,92 0,83 1,61 0,92 0,80 1,61 0,92 0,77 1,62 0,92 0,74 1,67 0,92 0,71 1,71 0,92 0,69 1,73 0,92 0,66 1,75 0,92 0,63 1,76 0,92 0,60 1,78 0,92 0,57 1,79 0,92 0,54 1,79 0,92 0,51 1,80 0,92 0,49 1,81 0,92 0,43 1,81 0,92 0,40 1,82 0,92 0,37 1,89 0,92 0,34 1,96 0,92 0,31 1,99 0,92 0,29 2,02 0,83 0,29 2,05 0,75 0,29 2,08 0,67 0,29 2,14 0,67 0,26 2,22 0,58 0,23 2,27 0,58 0,20 2,28 0,58 0,17 2,37 0,58 0,14 2,47 0,58 0,11 2,53 0,58 0,09 2,67 0,58 0,06 2,79 0,50 0,06 2,83 0,50 0,03 2,98 0,42 0,03 3,12 0,33 0,03 3,17 0,25 0,03 4,13 0,17 0,03 > 4,13 0,17 0,00

100

Tomando como ponto de corte o valor da relação S/A do DV = 2,67, encontrou-se:

Sensibilidade Especificidade VPP 58,3% 94,3% 77,8%

FP 22,2%

VPN 86,8%

FN 13,2%

VP 85,1%

RVP 10,2

RVN 0,4

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

A chance de ocorrer um diagnóstico de acidemia no grupo de fetos com acidemia é 10,2 (RVP) vezes a chance do diagnóstico de acidemia no grupo de fetos “sadios”. No grupo de pacientes sem acidemia, a chance de ocorrer um diagnóstico de ausência de acidemia é 2,3 (1/RVN) vezes a chance desse diagnóstico no grupo de fetos com acidemia.

A análise da relação (S – A)/S do DV na predição de acidemia ao nascimento mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrouse uma área sob a curva de 0,818 [IC = [0,662 ; 0,974]] com p = 0,001 (Figura 14).

101

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 14 : Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento.

Para decisão do ponto de corte foi construído quadro com as coordenadas da curva ROC determinando a sensibilidade e a taxa de falsopositivo para valores encontrados da relação (S – A)/S (Quadro 3).

102 QUADRO 3: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA ANÁLISE DA RELAÇÃO (S – A) /S DO DUCTO VENOSO COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA (S-A)/S do DV ≥ x Sensibilidade 1- Especificidade ( presença de ACIDEMIA) 0,33 1,00 0,91 0,34 0,92 0,91 0,34 0,92 0,89 0,35 0,92 0,86 0,37 0,92 0,83 0,38 0,92 0,80 0,38 0,92 0,77 0,38 0,92 0,74 0,40 0,92 0,71 0,42 0,92 0,69 0,42 0,92 0,66 0,43 0,92 0,63 0,43 0,92 0,60 0,44 0,92 0,57 0,44 0,92 0,54 0,44 0,92 0,51 0,44 0,92 0,49 0,45 0,92 0,43 0,45 0,92 0,40 0,45 0,92 0,37 0,47 0,92 0,34 0,49 0,92 0,31 0,50 0,92 0,29 0,51 0,83 0,29 0,51 0,75 0,29 0,52 0,67 0,29 0,53 0,67 0,26 0,55 0,58 0,23 0,56 0,58 0,20 0,56 0,58 0,17 0,58 0,58 0,14 0,60 0,58 0,11 0,60 0,58 0,09 0,63 0,58 0,06 0,64 0,50 0,06 0,65 0,50 0,03 0,66 0,42 0,03 0,68 0,33 0,03 0,68 0,25 0,03 0,75 0,17 0,03 0,90 0,17 0,00

103 Tomando como ponto de corte o valor da relação (S – A)/S do DV = 0,63, encontrou-se: Sensibilidade Especificidade VPP 58,3% 94,3% 77,8%

FP 22,2%

VPN 86,8%

FN 13,2%

VP 85,1%

RVP 10,2

RVN 0,4

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

5.2.2. Predição de acidemia pelo Doppler do Ducto Venoso na população com IG ≤ 32 semanas no momento do parto:

No grupo de pacientes com IG no momento do parto ≤ 32 semanas houve 11 diagnósticos de acidemia. A prevalência de acidemia nesse grupo específico foi de 47,8% (11/23).

A Curva ROC para a velocidade S mostrou área sob a curva de 0,564 [IC = [0,307 ; 0,821]] com p = 0,622 (Figura 15). g 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 15 : Curva ROC para a análise da velocidade S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

104 Para a velocidade D, a área sob a curva ROC encontrada foi de 0,616 [IC = [0,361 ; 0,871]] com p = 0,382 (Figura 16).

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 16: Curva ROC para a análise da velocidade D do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

Para a velocidade A, a área sob a curva ROC encontrada não foi significativamente superior a 50%. Área de 0,715 [intervalo de confiança = [0,480 ; 0,929]] com p = 0,113 (Figura 17).

A análise, através da Curva ROC, mostrou que a velocidade S, a velocidade D e a velocidade A no Doppler de DV não se mostraram bons parâmetros para a predição de acidemia ao nascimento em gestações interrompidas até a 32ª. semana.

105 A análise do índice de pulsatilidade para veias do DV na predição de acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrou-se uma área sob a curva de 0,791 [IC = [0,568 ; 1,000]] com p = 0,024 (Figura 18).

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 17 : Curva ROC para a análise da velocidade A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

106 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0 ,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9 1,0

1 - Especificidade Figura 18 : Curva ROC para a análise do Índice de Pulsatilidade do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

Tomando como ponto de corte o valor do IPV do DV = 0,76 encontrado para a população total, encontrou-se na população ≤ 32 semanas:

Sensibilidade Especificidade 63,6%

80,0%

VPP

FP

VPN

FN

VP

RVP

RVN

77,8%

22,2%

66,7%

33,3%

71,4%

3,18

0,46

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

A análise da relação S/A do DV (considerando S/A > 5,06, maior valor encontrado, quando a velocidade A era igual a zero) na predição de acidemia ao nascimento em fetos ≥ 32 semanas mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrou-se uma área sob a curva de 0,791 [IC = [0,572 ; 1,000]] com p = 0,024 (Figura 19).

107 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0 ,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9 1,0

1 - Especificidade Figura 19 : Curva ROC para a análise da relação S/A do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

Tomando como ponto de corte o valor da relação S/A do DV = 2,67 encontrado para a população total, encontrou-se na população ≤ 32 semanas:

Sensibilidade Especificidade 54,5%

80,0%

VPP

FP

VPN

FN

VP

RVP

RVN

75,0%

25,0%

61,5%

38,5%

66,7%

2,73

0,57

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

A análise da relação (S – A)/S do DV na predição de acidemia ao nascimento mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrouse uma área sob a curva de 0,791 [IC = [0,572 ; 1,000]] com p = 0,024 (Figura 20).

108

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0 ,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9 1,0

1 - Especificidade Figura 20 : Curva ROC para a análise da relação (S – A)/S do ducto venoso como diagnóstico da acidemia ao nascimento em gestações ≤ 32 semanas.

Tomando como ponto de corte o valor da relação (S – A)/S do DV = 0,63, onde (S – A)/S ≥ 0,63 implica em maiores chances da presença de acidemia ao nascimento, encontrou-se:

Sensibilidade Especificidade 54,5%

80,0%

VPP

FP

VPN

FN

VP

RVP

RVN

75,0%

25,0%

61,5%

38,5%

66,7%

2,73

0,57

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

109 5.3. Predição de acidemia no momento do parto pelas relações venosaarteriais: 5.3.1.Predição de acidemia no momento do parto pela relação IP DV / IP artéria umbilical na população total:

Para o índice IP DV / IP AU, a área sob a curva ROC encontrada foi de 0,568 [intervalo de confiança = [0,358 ; 0,777]] com p = 0,603 (Figura 21).

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade Figura 21 : Curva ROC para a análise da relação IP DV / IP AU como diagnóstico de acidemia ao nascimento na população total.

Esse índice não se mostrou bom parâmetro para o diagnóstico de acidemia ao nascimento na população estudada.

110 5.3.2.Predição de acidemia no momento do parto pela relação IP DV / IP artéria cerebral média na população total: A análise do índice IP DV / IP ACM na predição de acidemia ao nascimento mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrouse uma área sob a curva de 0,785 [IC = [0,645 ; 0,924]] com p = 0,004 (Figura 22).

1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade

Figura 22 : Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como diagnóstico da acidemia ao nascimento na população total.

Para decisão do ponto de corte foi construído quadro com as coordenadas da curva ROC determinando a sensibilidade e a taxa de falsopositivo (complementar da especificidade) para valores encontrados do índice IP DV / IP ACM (Quadro 4).

111 QUADRO 4: COORDENADAS DA CURVA ROC PARA ANÁLISE DO ÍNDICE IP DV / IP ACM COMO DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA AO NASCIMENTO EM GESTAÇÕES COM INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA. IP DV / IP ACM ≥ x ( presença de ACIDEMIA)

Sensibilidade

1-Especificidade

0,282

1,000

0,829

0,305

1,000

0,800

0,324

1,000

0,771

0,329

1,000

0,743

0,346

1,000

0,714

0,364

1,000

0,686

0,371

1,000

0,657

0,380

1,000

0,629

0,387

0,917

0,600

0,395

0,917

0,571

0,408

0,917

0,543

0,427

0,917

0,514

0,442

0,833

0,514

0,455

0,833

0,486

0,471

0,833

0,457

0,478

0,833

0,429

0,481

0,833

0,400

0,489

0,833

0,371

0,500

0,833

0,343

0,513

0,750

0,343

0,526

0,750

0,314

0,532

0,750

0,286

0,538

0,667

0,286

0,547

0,667

0,257

0,582

0,667

0,229

0,614

0,583

0,229

0,618

0,500

0,229

0,624

0,500

0,200

0,629

0,417

0,200

0,639

0,417

0,171

0,647

0,417

0,143

0,666

0,417

0,114

0,689

0,417

0,086

0,698

0,333

0,086

0,714

0,333

0,057

0,727

0,250

0,057

0,732

0,250

0,029

112 Tomando como ponto de corte o valor do índice IP DV / IP ACM = 0,582, onde IP DV / IP ACM ≥ 0,582 implica em maiores chances da presença de acidemia ao nascimento, encontrou-se: Sensibilidade Especificidade VPP 66,7% 77,1% 50,0%

FP 50,0%

VPN 87,1%

FN 12,9%

VP 74,5%

RVP 2,9

RVN 0,43

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

5.3.3.Predição de acidemia no momento do parto pela relação IP DV / IP artéria cerebral média na população ≤ 32 semanas:

A análise do índice IP DV / IP ACM na predição de acidemia ao nascimento, para a população ≤ 32 semanas mostra uma área sob a Curva ROC significativamente superior a 50%, traduzindo esse parâmetro como bom preditor para acidemia. Encontrou-se uma área sob a curva de 0,868 [IC = [0,698 ; 1,000]] com p = 0,004 (Figura 23). g 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5

Sensibilidade

,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0,0

,1

,2

,3

,4

,5

,6

,7

,8

,9

1,0

1 - Especificidade

Figura 23 : Curva ROC para a análise do índice IP DV / IP ACM como diagnóstico da acidemia ao nascimento na população ≤ 32 semanas.

113 Tomando como ponto de corte o valor da relação IP DV / IP ACM = 0,582 encontrado para a população total, encontrou-se na população ≤ 32 semanas: Sensibilidade Especificidade 72,7%

90,0%

VPP

FP

VPN

FN

VP

RVP

RVN

88,9%

11,1%

75,0%

25,0%

81,0%

7,27

0,30

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácia) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

5.4. Predição de acidemia no momento do parto pelo Doppler da artéria cerebral média: Analisou-se o índice de pulsatilidade da Artéria Cerebral Média como diagnóstico da acidemia ao nascimento considerando anormal quando esse parâmetro encontrava-se abaixo do quinto percentil para a idade gestacional estimada pela tabela de Arduini e Rizzo (1990). Foram encontrados: Sensibilidade Especificidade VPP 83,3% 34,3% 30,3%

FP 69,7%

VPN 85,7%

FN 14,3%

VP 46,8%

RVP 1,3

RVN 0,5

VPP= valor de predição positiva ; FP = falsos positivos ; VPN = valor de predição negativa ; FN = falsos negativos ; VP = valor de predição (acurácea) ; RVP = razão de verossimilhança positiva ; RVN = razão de verossimilhança negativa.

Observa-se, portanto, que o índice de pulsatilidade da Artéria Cerebral Média é um parâmetro que apresentava boa sensibilidade para o diagnóstico de acidemia ao nascimento, mas com baixa especificidade e acurácia.

5.5. Comparação da sensibilidade, especificidade e acurácia do Doppler do DV [IPV e relações S/A e (S – A)/S] com o Doppler da ACM (Índice de Pulsatilidade) e com a relação IP DV/IP ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento.

114 Comparou-se a sensibilidade do Doppler do DV (IPV e relações S/A e S – A/S) com o Doppler da ACM (índice de pulsatilidade) e com a relação IP DV/IP ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento (Quadro 5).

QUADRO 5: COMPARAÇÃO DA SENSIBILIDADE ENTRE O DOPPLER DA ACM (IP), O DOPPLER DO DV [IPV, RELAÇÃO (S-A)/S) E RELAÇÃO S/A] E A RELAÇÃO IP DV / IP ACM PARA O DIAGNÓSTICO DE ACIDEMIA AO NASCIMENTO SENSIBILIDAD E

EP

SENSIBILIDAD E

EP

P*

IP ACM IP DV / IP ACM

66,7%

13,6%

IP DUCTO VENOSO

66,7%

13,6%

(S-A)/S DUCTO VENOSO

58,3%

14,2%

S/A DUCTO VENOSO

58,3%

14,2%

IP DUCTO VENOSO

66,7%

13,6%

(S-A)/S DUCTO VENOSO

58,3%

14,2%

S/A DUCTO VENOSO

58,3%

14,2%

0,500 83,3%

10,8%

0,625 0,375 0,375

IP DV / IP ACM 1,000 66,7%

13,6%

1,000 1,000

IP DUCTO VENOSO (S-A)/S DUCTO VENOSO

58,3%

14,2%

66,7%

13,6%

1,000

S/A DUCTO VENOSO 58,3% 14,2% 1,000 * Teste de MacNemar; EP = erro padrão, DV = ducto venoso, ACM = artéria cerebral média.

Não existe diferença significativa da sensibilidade entre o Doppler do DV, Doppler da ACM e a relação venosa-arterial (IP DV / IP ACM) no diagnóstico de acidemia ao nascimento. Os índices utilizados no Doppler do DV também não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

Comparou-se a especificidade do Doppler do DV [IPV e relações S/A e (S – A)/S] com o Doppler da ACM (índice de pulsatilidade) e com a relação IP DV/IP ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento (Quadro 6).

QUADRO 6: COMPARAÇÃO DA ESPECIFICIDADE ENTRE O DOPPLER DA ACM (IP), O DOPPLER DO DV [IP, RELAÇÃO (S-A)/S E RELAÇÃO S/A] E A RELAÇÃO IP DV / IP ACM PARA O DIAGNÓSTICO DA ACIDEMIA AO NASCIMENTO

115

ESPECIFICIDADE

EP

ESPECIFICIDAD E

EP

P*

IP ACM IP DV / IP ACM

77,1%

7,1%

< 0,001

IP DUCTO VENOSO

88,6%

5,4%

< 0,001

(S-A)/S DUCTO VENOSO

94,3%

3,9%

S/A DUCTO VENOSO

94,3%

3,9%

34,3%

8,0%

< 0,001 < 0,001

IP DV / IP ACM IP DUCTO VENOSO

88,6%

5,4%

(S-A)/S DUCTO VENOSO

94,3%

3,9%

S/A DUCTO VENOSO

94,3%

3,9%

0,289 77,1%

7,1%

0,070 0,070

IP DUCTO VENOSO (S-A)/S DUCTO VENOSO

94,3%

3,9%

88,6%

9,2%

0,500

S/A DUCTO VENOSO 94,3% 3,9% 0,500 * Teste de MacNemar; EP = erro padrão, DV = ducto venoso, ACM = artéria cerebral média.

Quando se considera a especificidade nota-se que existe diferença significativa (p < 0,05) entre o Doppler do DV e a relação IP DV / IP ACM com o Doppler da ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento. A especificidade do Doppler da ACM é estatisticamente inferior ao Doppler do DV e à relação IP DV / IP ACM na predição de acidemia.

Não há diferença estatisticamente significativa na especificidade de diagnosticar acidemia entre os parâmetros do Doppler do DV [índice de pulsatilidade e as relações S/A e (S-A)/S] e a relação IP DV / IP ACM. Os índices utilizados no Doppler do DV não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre si na especificidade de diagnosticar acidemia.

Comparou-se a acurácia do Doppler do DV [IPV e relações S/A e (S – A)/S] com o Doppler da ACM (índice de pulsatilidade) e com a relação IP DV/IP ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento (Quadro 7).

116

QUADRO 7: COMPARAÇÃO DA ACURÁCIA ENTRE O DOPPLER DA ACM (IP), O DOPPLER DO DV [IP, RELAÇÃO (S-A)/S E RELAÇÃO S/A] E A RELAÇÃO IP DV / IP ACM PARA O DIAGNÓSTICO DE ACIDEMIA AO NASCIMENTO ACURÁCIA

EP

ACURÁCIA

EP

P*

IP ACM IP DUCTO VENOSO

83,0%

5,5%

IP DV / IP ACM

74,5%

6,4%

(S-A)/S DUCTO VENOSO

85,1%

5,2%

S/A DUCTO VENOSO

85,1%

5,2%

0,002 46,8%

7,3%

0,002 0,001 0,001

IP DUCTO VENOSO IP DV / IP ACM

74,5%

6,4%

(S-A)/S DUCTO VENOSO

85,1%

5,2%

S/A DUCTO VENOSO

85,1%

5,2%

0,344 83,0%

5,5%

1,000 1,000

IP DV / IP ACM (S-A)/S DUCTO VENOSO

85,1% 5,2% 0,227 74,5% 6,4% S/A DUCTO VENOSO 85,1% 5,2% 0,227 * Teste de MacNemar; EP = erro padrão, DV = ducto venoso, ACM = artéria cerebral média.

Quando se considera a acurácia nota-se que existe diferença significativa (p < 0,05) entre o Doppler do DV e a relação IP DV / IP ACM com o Doppler da ACM no diagnóstico de acidemia ao nascimento. A acurácia do Doppler da ACM é estatisticamente inferior ao Doppler do DV e à relação IP DV / IP ACM na predição de acidemia.

Não há diferença estatisticamente significativa na acurácia de diagnosticar acidemia entre os vários parâmetros do Doppler do DV e a relação IP DV / IP ACM. Os índices ângulo-independentes utilizados no Doppler do DV não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre si na acurácia em diagnosticar acidemia.

117

5.5. Análise descritiva da população por grupos específicos:

A distribuição por grupo de estudo mostra prevalência de fetos com centralização de fluxo: Grupo 1 composto de sete (14,9%) pacientes; Grupo 2 com 22 (46,8%); Grupo 3 com nove (19,1%) e Grupo 4 com nove (19,1%) pacientes (Figura 24). Essa distribuição pode refletir o protocolo de acompanhamento da gestação de ambas as instituições, onde centralização de fluxo a partir da 34ª. semana ou diástole zero ou reversa na artéria umbilical (grupo 3) são indicações para resolução das gestações.

9; 19%

7; 15% GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

9; 19%

GRUPO 4 22; 47%

Figura 24 – Distribuição das 47 gestantes segundo as alterações encontradas à dopplervelocimetria arterial e venosa.

118 O Grupo 1 apresentou média de idade materna de 29,2 anos (18 a 39 anos); o G2 de 27,3 anos (16 a 38 anos); o G3 de 34,7 anos (24 a 44) e o G4 de 27,1 anos (23 e 35 anos).

O Doppler da artéria umbilical mostrou, em média, IP de 1,79 para o Grupo 1 (variando de 1,45 a 1,98), de 1,43 para o Grupo 2 (0,91 a 1,90), de 2,28 para o Grupo 3 (1,81 a 3,00) e 2,38 para o Grupo 4 (mínimo de 1,09 e máximo de 3,13) (Figura 25).

2,5 2 1,5 1 0,5 0 GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

Figura 25 – Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria umbilical segundo os grupos de estudo.

Na análise dopplerfluxométrica da artéria cerebral média, evidenciou-se valores médios de IP de 1,93 (mínimo de 1,72 e máximo de 2,23) para o Grupo 1; 1,15 (0,78 a 1,56) para o Grupo 2; 1,44 (1,16 a 1,99) para o Grupo 3 e 1,48 (0,98 e 2,25) para o Grupo 4 (Figura 26).

119

2,5 2 1,5 1 0,5 0 GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

Figura 26 – Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade da artéria cerebral média segundo os grupos de estudo.

O Doppler do DV mostrou velocidade S, média, no Grupo 1 de 47,8 cm/s (variando de 28 a 62 cm/s); no Grupo 2 de 30,8 cm/s (11,9 a 67,5); no Grupo 3 de 50,5 cm/s (16 a 99) e no Grupo 4 de 52,6 cm/s (16 e 93,5 cm/s). Os valores médios para a velocidade D foram: no Grupo 1 de 41,9 cm/s (variando de 23 a 55 cm/s); no Grupo 2 de 26,9 cm/s (10,7 a 60,7); no Grupo 3 de 45,1 cm/s (15 a 91) e no Grupo 4 de 43,6 cm/s (11 e 84,4 cm/s). Para a velocidade A, os valores médios foram: no Grupo 1 de 26,7 cm/s (variando de 16 a 41 cm/s); no Grupo 2 de 16,9 cm/s (6 a 37,6); no Grupo 3 de 27,6 cm/s (8 a 61,8) e0 no Grupo 4 de 13,3 cm/s (zero a 29,8) (Figura 27).

120

60 50 40 30 20 10 0 GRUPO 1 Velocidade S

GRUPO 2

GRUPO 3

Velocidade D

GRUPO 4 Velocidade A

Figura 27 – Distribuição das médias das velocidades S, D e A no ducto venoso segundo os grupos de estudo.

O IPV do DV evidenciou média de 0,66 (mínimo de 0,52 e máximo de 0,96) no G1; 0,56 (0,30 a 0,88) no G2; 0,57 (0,45 a 0,76) no G3 e 1,00 (0,80 e 1,39) no G4. A relação S/A mostrou valor médio de 1,83 (variando de 1,51 a 2,29) no G1; de 1,86 (1,45 a 2,50) no G2, de 1,92 (1,50 a 2,56) no G3 e de 3,28 (variando de 2,78 a 5,06, desconsiderando os dois casos onde a onda A encontra-se zero, pois a relação S/A tende ao infinito) no grupo 4. Para a relação (S – A)/S, os seguintes valores médios foram encontrados: para o G1 de 0,44 (variando de 0,34 a 0,56); para o G2 de 0,45 (0,31 a 0,60); para o G3 de 0,47 (0,33 a 0,61) e para o G4 de 0,75 (mínimo de 0,64 e máximo de 1,00). A relação venosa-arterial (IP DV / IP ACM) apresentou, em média, valor de 0,35 para o grupo 1 (variando de 0,25 a 0,53), 0,51 (0,23 a 0,86) para o grupo 2, de 0,42 (0,23 a 0,65) para o grupo 3 e média de 0,70 (mínimo de 0,53 e máximo de 1,01) para o grupo 4 (Figura 28).

121

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 GRUPO 1 IP

S/A

GRUPO 2

GRUPO 3

(S -A)/S

GRUPO 4

IP SDV/IP ACM

Figura 28 – Distribuição das médias do Índice de Pulsatilidade e das relações S/A e (S – A)/S no ducto venoso e do IP DV / IP ACM segundo os grupos de estudo.

No grupo 1, a idade gestacional média no momento do parto, foi de 37,4 semanas (variando de 35 a 39 semanas); no grupo 2 de 34,9 semanas (variando de 28,9 a 40); no grupo 3 de 28,6 semanas (variando de 26 a 31,1) e no grupo 4 de 29,3 (mínimo de 26,9 e máximo de 33,1 semanas) (Figura 29).

40 35 30

37,4

34,9 28,6

29,3

25 20 15 10 5 0

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 29 – Distribuição das médias da idade gestacional (em semanas) no momento do parto segundo os grupos de estudo.

122 Somente 11 gestações atingiram o termo: quatro no G1 e 7 no G2. A distribuição percentual por grupo foi a seguinte: 57,1% para o G1 (4/7); 31,8% para o G2 (7/22) e 0% para os grupos 3 e 4. A análise inversa mostra aumento na taxa de prematuridade ao longo dos grupos, com estabilização nos grupos 3 e 4: G1 com 42,9%; G2 com 68,2% e G3 e G4 com 100% de prematuros (Figura 30).

100%

100,00% 80,00%

100%

68,20%

60,00%

42,90% 40,00% 20,00% 0,00%

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 30 – Distribuição da taxa de prematuridade (em porcentagem) segundo os grupos de estudo.

A distribuição percentual de parto vaginal, por grupo, foi a seguinte: G1 = 2/7 (28,6%), G2 = 2/22 (9,1%), G3 = 1/9 (11,1%) e G4 = 0/9 (0%). Os dados apresentaram aumento nas taxas de cesárea entre os grupos: G1 com 71,4% (5/7); G2 com 90,9% (20/22); G3 com 88,9% (8/9) e G4 com 100% (9/9) de partos abdominais (Figura 31).

123

100%

100,00% 80,00%

90,90%

89%

71,40%

60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 31 – Distribuição da taxa de parto abdominal (em porcentagem) segundo os grupos de estudo.

O

peso

do

recém-nascido

apresentou

queda

ao

longo

do

comprometimento ao Doppler, com estabilização entre as pacientes dos grupos 3 e 4. No G1 o peso encontrado foi, em média, de 2.397,5 g (mínimo de 1.595 g e máximo de 2.695 g); no G2 foi de 1.848,3 g (725 a 2.935 g); no G3 foi 800,7 g (500 a 1.225 g) e no G4 de 875,8 g (600 e 1.220 g) (Figura 32).

2500

2397,5 1848,3

2000 1500 1000

800,7

875,8

500 0

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 32 – Distribuição das médias dos pesos dos RN’s (em gramas) segundo os grupos de estudo.

Houve apenas cinco RN adequados para a idade gestacional: dois no G1 e três no G2. A taxa percentual de PIG aumentou ao longo do comprometimento dopplerfluxométrico: G1 com 71,4% (5/7); G2 com 86,4% (20/22) e G3 e G4 com 100% de PIG (Figura 33).

124

100%

100,00% 80,00%

100%

86,40%

71,40%

60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 33 – Distribuição da taxa de RN’s PIG (em porcentagem) segundo os grupos de estudo.

Dos 12 casos de acidemia, diagnosticados ao nascimento, três encontravam-se no grupo 2, duas no grupo 3 e sete no grupo 4. A freqüência de acidemia aumentou entre os grupos: G1 (0/7 = 0%), G2 (3/22 = 13,6%), G3 (2/9 = 22,2%) e G4 (7/9 = 77,8%) (Figura 34).

77,80%

80% 70% 60% 50% 40% 30%

22,20%

20% 10% 0%

13,60%

0% GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

Figura 34 – Distribuição da taxa de acidemia ao nascimento (em porcentagem) segundo os grupos de estudo.

Os índices de Apgar também apresentaram decréscimo ao passo que havia progressão da anormalidade. Para o escore de Apgar no primeiro minuto, as médias encontradas foram: no G1 de 8 (variando de 4 a 9); no G2 de 7,94 (6

125 a 9); no G3 de 5 (2 a 8) e no G4 de 5,33 (mínimo de 3 e máximo de 7). O Apgar de quinto minuto mostrou, em média, no G1 de 9,17 (variando de 8 a 10); no G2 de 8,81 (7 a 10); no G3 de 7,14 (4 a 9) e no G4 de 7,5 (6 e 9) (Figura 35).

10 8 6 APGAR 1

4

APGAR 5

2 0

G1

G2

G3

G4

Figura 35 – Distribuição da média dos índices de Apgar de 1 e 5 minutos de vida segundo os grupos de estudo.

5.3. Análise comparativa entre os grupos:

Aplicou-se, inicialmente, o Teste de Shapiro-Wilk para verificação da normalidade dos dados observados. Nos dados cuja distribuição não era normal utilizou-se a transformação logarítmica. Para o cálculo do excesso de base arterial e venoso (valores negativos), considerou-se os valores absolutos na transformação logarítmica.

Aplicou-se o teste ANOVA para comparar as médias das variáveis entre os quatro grupos. Para o cálculo das médias da relação S/A do ducto venoso desconsiderou-se os dois casos cujas velocidades durante a contração atrial era zero (Tabela 2).

TABELA 2: DISTRIBUIÇÃO DA MÉDIA E ERRO PADRÃO DAS VARIÁVEIS ENTRE OS QUATRO GRUPOS DE ESTUDO

126

VARIÁVEIS

GRUPO 1 média (ep)

GRUPO 2 média (ep)

GRUPO 3 média (ep)

IDADE (anos) IG (semanas) IP – AU IP – ACM S – DV D – DV A – DV IP – DV S/A – DV (S – A)/S – DV IP DV / IP ACM PESO RN APGAR 1 APGAR 5 pH – ARTERIAL EB – ARTERIAL pH – VENOSO EB – VENOSO

29,2 (3,8) 37,4 (0,7) 1,79 (0,07) 1,93 (0,07) 47,8 (4,7) 41,9 (4,1) 26,7 (3,3) 0,66 (0,06) 1,83 (0,10) 0,44 (0,03) 0,35 (0,04) 2397,5 (125,7) 8 (0,82) 9,2 (0,31) 7,33 (0,01) -4,1 (0,9) 7,29 (0,02) -4,51 (1,05)

27,3 (1,8) 34,7 (2,4) 34,9 (0,7) 28,6 (0,7) 1,43 (0,05) 2,28 (0,22) 1,15 (0,05) 1,44 (0,09) 30,8 (3,2) 50,5 (9,5) 26,9 (2,6) 45,1 (8,5) 16,9 (1,7) 27,6 (5,9) 0,56 (0,03) 0,57 (0,04) 1,86 (0,07) 1,92 (0,11) 0,45 (0,02) 0,47 (0,03) 0,51 (0,03) 0,42 (0,05) 1848,3 (141,8) 800,7 (101,6) 7,9 (0,25) 5 (0,98) 8,8 (0,19) 7,1 (0,77) 7,30 (0,01) 7,27 (0,02) -5,7 (0,8) -5,1 (1,1) 7,27 (0,01) 7,29 (0,04) -7,29 (1,93) -2,93 (0,90)

GRUPO 4 média (ep)

P*

27,1 (1,7) 29,3 (0,8) 2,39 (0,45) 1,48 (0,13) 52,6 (8,6) 43,6 (8,6) 13,3 (3,4) 1,00 (0,06) 3,28 (0,30) 0,75 (0,05) 0,70 (0,05) 875,8 (90,3) 5,3 (0,61) 7,5 (0,43) 7,17 (0,04) -10,7 (2,4) 7,21 (0,05) -8,07 (1,98)

0,151 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,019 0,033 0,010 < 0,001 0,997 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001 0,006 < 0,001 0,038 0,233 0,292

* Teste ANOVA Legenda: ep = erro padrão, EB = exceso de base

Pelos dados da Tabela 2 podemos observar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para as variáveis idade materna, relação S/A do ducto venoso e para os dados da gasometria venosa (pH e excesso de base). Houve diferença estatística para todas as outras variáveis analisadas. Para essas variáveis que apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos, foi aplicado posteriormente, o Teste de Tuckey para comparação das médias grupo a grupo (Tabelas 3 a 16).

TABELA 3: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL IDADE GESTACIONAL NO MOMENTO DO PARTO GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

127 IG (semanas)

GRUPO 1

37,4 (0,7)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

34,9 (0,7) 28,6 (0,7) 29,3 (0,8)

0,256 < 0,001 < 0,001

___________________________________________________________________ GRUPO 2 34,9 (0,7) GRUPO 3 28,6 (0,7) < 0,001 GRUPO 4 29,3 (0,8) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 28,6 (0,7) GRUPO 4 29,3 (0,8) 0,934 * Teste de Tuckey

Em relação à idade gestacional no momento do parto, observa-se que não houve diferença na comparação entre o grupo 1 com o grupo 2 (p = 0,256) e na comparação entre o grupo 3 com o grupo 4 (p = 0,934); no entanto, houve diferença estatisticamente significativa quando comparamos o grupo 1 com o 3 e o 4 (p < 0,001) e ainda quando comparamos o grupo 2 com o 3 e o 4 (p < 0,001).

TABELA 4: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL ÍNDICE DE PULSATILIDADE DA ARTÉRIA UMBILICAL IP – AU

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

1,79 (0,07)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

1,43 (0,05) 2,28 (0,22) 2,38 (0,45)

0,074 0,277 0,397

___________________________________________________________________ GRUPO 2 1,43 (0,05) GRUPO 3 2,28 (0,22) 0,001 GRUPO 4 2,38 (0,45) 0,003 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 2,28 (0,22) GRUPO 4 2,38 (0,45) 0,999 * Teste de Tuckey

Nas comparações entre os grupos da variável índice de pulsatilidade da artéria umbilical, somente se verifica diferença estatística nas comparações do grupo 2 com o grupo 3 (p = 0,001) e com o 4 (p = 0,003).

128

TABELA 5: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL ÍNDICE DE PULSATILIDADE DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA IP – ACM

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

1,93 (0,07)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

1,15 (0,05) 1,44 (0,09) 1,48 (0,14)

< 0,001 0,022 0,028

___________________________________________________________________ GRUPO 2 1,15 (0,05) GRUPO 3 1,44 (0,09) 0,026 GRUPO 4 1,48 (0,14) 0,019 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 1,44 (0,09) GRUPO 4 1,48 (0,14) 1,000 * Teste de Tuckey

Na comparação da variável índice de pulsatilidade da artéria cerebral média houve diferença entre todos os grupos (p variando de < 0,001 a 0,028), exceto entre o grupo 3 e o grupo 4 (p = 1,000).

TABELA 6: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL VELOCIDADE DURANTE SÍSTOLE VENTRICULAR DO DUCTO VENOSO

S – DV (cm/s)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

47,8 (4,7)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

30,8 (3,1) 50,5 (9,5) 52,6 (8,6)

0,082 0,994 1,000

___________________________________________________________________ GRUPO 2 30,8 (3,1) GRUPO 3 50,5 (9,5) 0,126 GRUPO 4 52,6 (8,6) 0,046 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 50,5 (9,5) GRUPO 4 52,6 (8,6) 0,994 * Teste de Tuckey

129 TABELA 7: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL VELOCIDADE DURANTE DIÁSTOLE VENTRICULAR DO DUCTO VENOSO

D – DV (cm/s)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

41,9 (4,1)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

26,9 (2,6) 45,1 (8,5) 43,6 (8,6)

0,044 0,998 0,980

___________________________________________________________________ GRUPO 2 26,9 (2,6) GRUPO 3 45,1 (8,5) 0,110 GRUPO 4 43,6 (8,6) 0,225 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 45,1 (8,5) GRUPO 4 43,6 (8,6) 0,995 * Teste de Tuckey

Na análise da variável velocidade S do ducto venoso, somente houve diferença estatística entre os grupos 2 e 4 (p = 0,046). Para a variável velocidade D do ducto venoso só houve diferença na comparação entre os grupos 1 e 2 (p = 0,044).

TABELA 8: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL VELOCIDADE DURANTE SÍSTOLE ATRIAL DO DUCTO VENOSO

A – DV (cm/s)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

26,7 (3,3)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

16,9 (1,7) 27,6 (5,9) 13,3 (3,4)

0,504 0,994 0,018

___________________________________________________________________ GRUPO 2 16,9 (1,7) GRUPO 3 27,6 (5,9) 0,618 GRUPO 4 13,3 (3,4) 0,094 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 27,6 (5,9) GRUPO 4 13,3 (3,4) 0,021 * Teste de Tuckey

130 As comparações entre grupos da velocidade durante sístole atrial (velocidade A) só evidencia alguma diferença para o grupo 4 que é estatisticamente diferente do grupo 1 (p = 0,018) e do grupo 3 (p = 0,021), mas não do grupo 2 (p = 0,094).

TABELA 9: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL INDICE DE PULSATILIDADE DO DUCTO VENOSO

IP – DV

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

0,66 (0,06)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

0,56 (0,03) 0,57 (0,04) 1,00 (0,07)

0,360 0,665 0,007

___________________________________________________________________ GRUPO 2 0,56 (0,03) GRUPO 3 0,57 (0,04) 0,984 GRUPO 4 1,00 (0,07) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 0,57 (0,04) GRUPO 4 1,00 (0,07) < 0,001 * Teste de Tuckey

TABELA 10: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL (S – A)/S DO DUCTO VENOSO

(S –A)/S – DV

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

0,44 (0,03)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

0,45 (0,02) 0,47 (0,03) 0,75 (0,05)

1,000 0,953 < 0,001

___________________________________________________________________ GRUPO 2 0,45 (0,02) GRUPO 3 0,47 (0,03) 0,934 GRUPO 4 0,75 (0,05) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 0,47 (0,03) GRUPO 4 0,75 (0,05) < 0,001 * Teste de Tuckey

131 As comparações entre grupos do índice de pulsatilidade e da relação (S – A)/S do ducto venoso só evidencia alguma diferença para o grupo 4 que é estatisticamente diferente dos outros grupos. Os grupos 1, 2 e 3 são estatisticamente semelhantes segundo essas variáveis.

TABELA 11: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS DA VARIÁVEL IP DV / IP ACM GRUPOS IP DV / IP ACM 0,069

MÉDIA (EP)

GRUPO 1

GRUPOS

0,35 (0,04)

MÉDIA (EP)

GRUPO 2

GRUPO 3 GRUPO 4

P*

0,51 (0,03)

0,42 (0,05) 0,70 (0,05)

0,766 < 0,001

___________________________________________________________________ GRUPO 2 0,51 (0,03) GRUPO 3 0,42 (0,05) 0,424 GRUPO 4 0,70 (0,05) 0,009 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 0,42 (0,05) GRUPO 4 0,70 (0,05) 0,001 * Teste de Tuckey

A relação venosa-arterial (índice de pulsatilidade do ducto venoso dividido pelo índice de pulsatilidade da artéria cerebral média) mostra que o grupo 4 é estatisticamente diferente do grupo 1 (p < 0,001), do grupo 2 (p = 0,009) e do grupo 3 (p = 0,001). Os grupos 1, 2 e 3 são estatisticamente semelhantes.

TABELA 12: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL pH ARTERIAL GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

132 pH ARTERIAL

GRUPO 1

7,33 (0,01)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

7,30 (0,01) 7,27 (0,02) 7,17 (0,04)

0,813 0,421 < 0,001

___________________________________________________________________ GRUPO 2 7,30 (0,01) GRUPO 3 7,27 (0,02) 0,766 GRUPO 4 7,17 (0,04) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 7,27 (0,02) GRUPO 4 7,17 (0,04) 0,017 * Teste de Tuckey

TABELA 13: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL EXCESSO DE BASE ARTERIAL EB ARTERIAL

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

-4,1 (0,9)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

-5,7 (0,8) -5,1 (1,1) -10,7 (2,4)

0,477 0,824 0,030

___________________________________________________________________ GRUPO 2 -5,7 (0,8) GRUPO 3 -5,1 (1,1) 0,958 GRUPO 4 -10,7 (2,4) 0,188 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 -5,1 (1,1) GRUPO 4 -10,7 (2,4) 0,148 * Teste de Tuckey

A comparação da gasometria venosa não mostrou diferença entre os quatro grupos. Para a gasometria arterial houve diferença somente entre o grupo 4 e o grupo 1 para o excesso de base (p = 0,030) e para o pH o grupo 4 mostrou-se diferente de todos os outros grupos. Os grupos 1, 2 e 3 se mostraram semelhantes do ponto de vista estatístico para as variáveis analisadas na gasometria da artéria umbilical.

TABELA 14: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL APGAR DO PRIMEIRO MINUTO

133

APGAR 1 MINUTO

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

8 (0,82)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

7,9 (0,25) 5 (0,98) 5,3 (0,62)

0,999 0,017 0,140

___________________________________________________________________ GRUPO 2 7,9 (0,25) GRUPO 3 5 (0,98) 0,002 GRUPO 4 5,3 (0,62) 0,039 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 5 (0,98) GRUPO 4 5,3 (0,62) 0,820 * Teste de Tuckey

TABELA 15: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL APGAR DO QUINTO MINUTO

APGAR 5 MINUTOS

GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

GRUPO 1

9,2 (0,31)

GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

8,8 (0,19) 7,1 (0,77) 7,5 (0,43)

0,958 0,021 0,164

___________________________________________________________________ GRUPO 2 8,8 (0,19) GRUPO 3 7,1 (0,77) 0,014 GRUPO 4 7,5 (0,43) 0,184 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 7,1 (0,77) GRUPO 4 7,5 (0,43) 0,819 * Teste de Tuckey

A análise pelo teste de Tuckey mostrou que para a variável Apgar do primeiro minuto somente são diferentes o grupo 1 do grupo 3 (p = 0,017) e o grupo 2 é diferente do grupos 3 (p = 0,002) e 4 (p = 0,039). Na análise do Apgar do quinto minuto só se observam diferenças para o grupo 3, que obteve um Apgar estatisticamente menor que o Apgar dos grupo 1 (p = 0,021) e 2 (p = 0,014).

TABELA 16: COMPARAÇÃO GRUPO A GRUPO DAS MÉDIAS PARA A VARIÁVEL PESO DO RECÉMNASCIDO GRUPOS

MÉDIA (EP)

GRUPOS

MÉDIA (EP)

P*

134 PESO (gramas)

GRUPO 1

2397,5 (125,7) GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

1848,3 (141,8) 800,7 (101,6) 875,8 (90,3)

0,183 < 0,001 < 0,001

___________________________________________________________________ GRUPO 2 1848,3 (141,8) GRUPO 3 800,7 (101,6) < 0,001 GRUPO 4 875,8 (90,3) < 0,001 ___________________________________________________________________ GRUPO 3 800,7 (101,6) GRUPO 4 875,8 (90,3) 0,923 * Teste de Tuckey

A média dos pesos dos recém-nascidos não exibe diferença estatística entre os grupos 1 e 2 (p = 0,183), nem entre os grupos 3 e 4 (p = 0,923). O grupo 1 exibe um peso médio maior que a média dos pesos encontrados nos grupos 3 e 4. O grupo 4 obteve peso menor que aquele encontrado nos grupos 1 e 2.

Com a progressão do comprometimento dopplervelocimétrico observado ao longo dos grupos de estudo, onde grupo 1 apresenta menor alteração e grupo 4 maior anormalidade, podemos verificar de uma maneira geral, piora nos resultados perinatais: aumento nas taxas de prematuridade com queda na idade gestacional média no momento do parto (tabela 3), queda nos valores do pH na artéria umbilical ao nascimento (tabela 12), diminuição nos valores de Apgar, especialmente no índice de primeiro minuto (tabelas 14 e 15) e decréscimo do peso do recém-nascido (tabela 16).

135

DISCUSSﾃグ

136

6. DISCUSSÃO

A insuficiência placentária é uma das principais causas de morbimortalidade perinatal. Sua etiologia é ampla. Há associação com as principais intercorrências clínicas e obstétricas: síndromes hipertensivas, restrição do crescimento fetal, diabetes mellitus, gestação prolongada, colagenoses, síndrome do anticorpo anti-fosfolípide, cardiopatias, pneumopatias, hemopatias (Miyadahira, 2002).

O advento da dopplervelocimetria permitiu o estudo da hemodinâmica útero e feto-placentária e proporcionou melhoria nos resultados perinatais nas populações de alto-risco (Neilson, Alfirevic, 2003). O Doppler da artéria umbilical reflete a resistência vascular placentária, fortemente correlacionada com a restrição do crescimento fetal e os efeitos multi-sistêmicos da deficiência de nutrientes e oxigênio. Por isso, é hoje considerado o melhor método de diagnosticar a insuficiência placentária (Joern et al., 1997; Aranyosi et al., 2001; Pardi et al., 2002; Miyadahira, 2002).

Este estudo avaliou a relação entre o Doppler do DV e a presença de acidemia ao nascimento em gestações com diagnóstico de insuficiência placentária pela presença de resistência elevada na artéria umbilical. Um critério adicional para inclusão foi a persistência de incisura protodiastólica nas artérias uterinas após 26 semanas. Dentro das limitações de uma investigação

in

vivo,

esses

critérios

tentam

garantir

uma

razoável

homogeneidade na população de estudo. Foram excluídas outras causa de acidemia fetal: descolamento prematuro de placenta e anestesia geral. O resultado do Doppler venoso não influenciou na decisão da conduta. A época da

137 resolução foi definida pela idade gestacional, piora do Doppler arterial ou padrão patológico na CTG e/ou PBF. O resultado do Doppler do DV considerado na análise estatística foi realizado a menos de 24 horas do parto, pois alterações podem aparecer rapidamente nos dias que antecedem o padrão anormal na CTG (Ferrazzi et al., 2002).

O Doppler da artéria umbilical anormal permite a identificação dos fetos de risco para resultados adversos, mas é um pobre preditor da condição fetal.

Em contraste, o Doppler venoso nos permite definir a severidade dos resultados perinatais, pois descreve o grau do comprometimento circulatório do feto (Galan et al., 2002; Baschat et al., 2003; Harman, Baschat, 2003a).

O DV parece ser, no momento, o melhor vaso para monitorização de fetos comprometidos colaborando na decisão sobre o momento da resolução da gestação, pois precede em poucos dias as alterações dos outros testes biofísicos, como CTG e PBF (Harrington, 2000; Baschat et al., 2001b; Baschat et al., 2001c; Divon, Ferber, 2002; Ferrazzi et al., 2002).

Dois mecanismos parecem ser responsáveis pelo padrão anormal das ondas de velocidade venosas: uma é o aumento da pós-carga ventricular direita e a outra, a falência miocárdica (Hecher et al., 1996). A capacidade de compensação fetal através da centralização está relacionada à adequada oxigenação miocárdica. Nesse momento, embora exista aumento da resistência na circulação feto-placentária, a centralização se dá sem anormalidades no Doppler venoso. As alterações progressivas na circulação venosa indicam falência no mecanismo compensatório e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca por hipoxia miocárdica (Rizzo et al., 1995; Hecher te al., 1996).

Sebire e Talbert (2001) denominaram essa falência cardíaca pré-terminal devido à hipoxia de “cor placentale”.

138 Progressão

da

anormalidade

circulatória

fetal

é

associada

com

deterioração do equilíbrio ácido-básico e resultados perinatais adversos. O fenômeno da centralização é relacionado com queda da pO2 no cordão umbilical e padrões anormais de Doppler venoso com queda da pO2 mais acentuada, acidemia e morte fetal (Baschat et al., 2000a).

Há na literatura inúmeras investigações demonstrando a predição eficaz de resultados perinatais adversos com o Doppler venoso, em particular com o DV. No entanto, os estudos que verificaram a predição de acidemia ainda são poucos e não se encontrou consenso sobre qual o melhor parâmetro, e o ponto de corte, para esse fim. A importância de se diagnosticar essa anormalidade é o fato de sabermos que a acidemia metabólica fetal é evento terminal da via que leva os fetos com restrição do crescimento ao óbito.

A análise do sangue do cordão umbilical é considerada o padrão ouro na avaliação da condição bioquímica fetal/neonatal. A aferição dos parâmetros ácido-básicos no cordão umbilical, ao nascimento, mostrou ser mais preciso indicador de asfixia intra-parto que os escores de Apgar e essa análise deveria ser rotineira no cuidado obstétrico (Thorp et al., 1989; Johnson et al., 1990; ACOG, 1994). Alguns pesquisadores sugerem que o pH da artéria umbilical reflete com mais acurácia a condição fetal ou neonatal que qualquer outro parâmetro da gasometria arterial ou venosa (Silverman et al., 1985; Gordon, Johnson, 1985; Marrin, Paes, 1988).

O limite inferior da normalidade para o pH, abaixo do qual se considera acidemia ao nascimento não foi definido com precisão. Observa-se variação de 7,00 a 7,20 (ACOG, 1994). Utilizou-se, nessa investigação, os parâmetros de Vintzileos et al. (1992) que diferencia os fetos que se submeteram às contrações uterinas daqueles nascidos por cesariana eletiva. O valor do pH na

139 artéria umbilical, sem trabalho de parto, foi considerado o valor clássico < 7,20. O objetivo foi selecionar mais precocemente todos os fetos com acidemia e não apenas aqueles com acidemia grave (pH < 7,00), onde ocorre associação com seqüelas neurológicas e, inclusive, morte neonatal (Gilstrap et al., 1989; Goldaber et al., 1991).

Sabe-se que as acidemias metabólica e mista são verdadeiramente relacionadas com complicações neonatais. Portanto, foram considerados na análise estatística somente esses dois tipos de acidemia e não a acidemia respiratória, pois, o objetivo primário dos testes antenatais é prevenir a mortalidade e o risco de lesão neurológica grave (ACOG, 1995).

Encontrou-se 12 RN acidóticos na população de estudo (25,5%): seis acidemias metabólicas e seis acidemias mistas. Freqüência semelhante de acidemia foi encontrada por Andrade et al. (2002) e Figueras et al. (2003).

Com a progressão nas alterações dopplerfluxométricas ocorreu aumento nas taxas de prematuridade, de cesariana, de acidemia e de RN PIG e queda nos pesos dos RN’s e nos índices de Apgar de 1 e 5 minutos. Achado concordante com outros autores (Baschat et al., 2000a; Hofstaetter et al., 2002; Ferrazzi et al., 2002) que descreveram a seqüência de comprometimento dos fetos sob circunstância semelhante e ressaltaram a importância do Doppler do DV na decisão do melhor momento para resolução da gestação.

Quando há a presença de diástole zero ou reversa na artéria umbilical e índice de pulsatilidade elevado (falsamente “normal”) na artéria cerebral média, Baschat et al. (2000a), sugerem que a interpretação deva ser fornecida pelo Doppler do sistema venoso, pois pode tratar-se de caso já em fase de descentralização.

140 Os estudos da década de 90 foram realizados com coleta de sangue fetal através de cordocentese. A importância dessas investigações foi mostrar a correlação da acidemia com o Doppler de DV anormal; no entanto, essa prática não foi instituída na clínica pelo fato de haver maior risco de complicações nesses fetos já debilitados (Rizzo et al., 1995; Hecher et al., 1995a; Rizzo et al., 1996). Rizzo et al. (1996) encontraram uma área sob a curva ROC, para predição de hipoxemia, de 0,66, sensibilidade de 72% e especificidade de 60%.

Na literatura nacional, o índice de pulsatilidade para veias é o índice mais freqüentemente testado e, por vezes, encontram-se resultados discordantes.

Andrade et al. (2002) avaliando gestações de alto risco encontraram boa correlação do IPV acima do percentil 95 com acidemia ao nascimento: sensibilidade de 39,1%, especificidade de 90,4%, VPP de 60% e VPN de 80,2%.

Miyadahira (2002), no entanto, não encontrou resultados tão animadores: sensibilidade de 36,23%, especificidade de 65,14%, VPP de 15,5% e VPN de 85,27%. Para o último autor o Doppler de DV é um pobre preditor de acidemia.

Nossa casuística demonstrou, para o IPV do DV, sensibilidade de 66,7%, especificidade de 88,6%, VPP de 66,7%, VPN de 88,6% e razão de verossimilhança positiva de 5,8.

Na determinação do melhor parâmetro do Doppler do DV para diagnóstico de acidemia ao nascimento, encontrou-se que os índices ânguloindependentes: índice de pulsatilidade para veias e as relações S/A e (S – A)/S são igualmente bons para esse fim. A relação S/A é o índice mais comumente utilizado para descrever o fluxo do DV, segundo Baschat e Harman (2003).

Os pontos de corte encontrados neste estudo, para predição de acidemia, são muito semelhantes aos calculados por Hofstaetter et al. (2002)

141 quando avaliaram a predição de mortalidade perinatal. O ponto de corte para o IPV encontrado foi de 0,76 (com sensibilidade de 66,7%, especificidade de 88,6%, acurácia de 83% e área sob a curva ROC de 0,79) e para a relação (S – A)/S foi de 0,63 (com sensibilidade de 58,3%, especificidade de 94,3%, acurácia de 85,1% e área sob a curva ROC de 0,818). Nos dados de Hofstaetter et al. os valores foram, respectivamente, 0,99 (área sob a curva = 0,84) e 0,70 (área sob a curva = 0,805).

Para a relação S/A encontrou-se 2,67 (sensibilidade de 58,3%, especificidade de 94,3% e acurácia de 85,1%). Sá (2001) descreveu como limite superior o valor de 3,6 (sensibilidade de 71%, especificidade de 94% e razão de verossimilhança positiva de 12,14); no entanto, nosso valor coincide com os limites superiores (percentil 95) encontrados por Bahlmann et al.

(2000). Bahlmann et al. construíram curva com valores de normalidade entre 14 e 41 semanas de gestação e verificaram que a relação S/A diminui com a idade gestacional. O valor máximo para 32 semanas é 2,791 e para 33 semanas é 2,762. A idade gestacional média da nossa casuística foi 32,9 semanas. Se adotarmos

o

limite

de

3,6

descrito

por

Sá

(2001)

encontraremos

especificidade de 97%, porém sensibilidade de apenas 25%.

O valor limite para a relação (S – A)/S de 0,63 também é semelhante aos decritos por Bahlmann et al. (2000). O limite superior na 32ª. semana é 0,631 e na 33ª. semana é 0,630. Para o IPV encontrou-se, nesta casuística, valor pouco inferior aos limites descritos por aqueles autores. Eles descreveram como limites máximos para 32 semanas 0,977 e para 33 semanas 0,974.

As velocidades S e D no Doppler do DV geralmente pouco se alteram em fetos comprometidos e oferecem poucas possibilidades para diagnóstico. Não se verificou, nesse estudo, benefício dessas velocidades na predição de

142 acidemia. Surpreendente foi o achado que a velocidade A não se mostrou boa preditora de acidemia, pois se sabe que ela declina à medida que progride o comprometimento fetal. Hofstaetter et al. (2002) encontraram boa predição, dessa velocidade, para mortalidade perinatal. A área sob a curva ROC encontrada foi de 0,788. Para o ponto de corte descrito de ≤ 17 cm/s a sensibilidade encontrada foi de 79% e a especificidade de 68%.

A análise qualitativa do DV (onda A zero ou reversa) também foi testada com bons resultados de predição para acidemia. Baschat et al. (2003) encontraram sensibilidade de 22%, especificidade de 98%, VPP de 75% e VPN de 83% e acurácia de 83%. No presente estudo não se testou a análise qualitativa. Somente dois fetos apresentaram onda A zero e os dois encontravam-se com acidose metabólica. A acurácia de 83% é exatamente igual àquela encontrada para o IPV na atual pesquisa. Para predição de mortalidade perinatal, Hofstaetter et al. (2002), encontraram para análise qualitativa, baixa

sensibilidade

e

excelente

especificidade.

Os

valores

são,

respectivamente, 53% e 98%.

Francisco (2002) demonstrou que o Doppler do DV foi o único teste capaz de predizer acidemia em gestações com diástole zero ou reversa na artéria umbilical. Foi adotado como ponto de corte o percentil 95 do IPV para idade gestacional. O IPV médio nos fetos com pH < 7,20 foi 1,19 e nos casos com pH ≥ 7,20 foi 0,82. Esses fetos com diástole zero ou reversa na artéria umbilical constituem grupo de interesse especial em obstetrícia, onde há maiores taxas de morbi-mortalidade perinatal com aparecimento desse achado mais freqüentemente em idades gestacionais mais precoces (< 32 semanas).

Vários autores também demonstraram aumento nas taxas de acidemia em fetos

143 com diástole zero ou reversa na artéria umbilical (Weiner, 1990; Bilardo et al., 1990; Hofstaetter et al., 2002; Müller et al., 2002; Baschat et al., 2003).

Testou-se, separadamente, as gestações com ≤ 32 semanas no momento do parto. População mais associada com quadros graves e com progressão completa da deterioração dopplervelocimétrica. Onze dos 12 casos de acidemia foram descritos nessa população.

Nessa população, também se calculou a predição de acidemia com os parâmetros do Doppler do DV. Semelhante ao que se observou na população total, somente o índice de pulsatilidade para veias e as relações S/A e (S – A)/S foram bons preditores de acidemia. A área sob a curva ROC para esses parâmetros foi maior na população menor ou igual a 32 semanas no momento do parto que na população total.

Fluxos venosos anormais são quase exclusivamente relatados naqueles fetos com graves alterações no fluxo arterial e descompensação precoces. Em verdade, influenciado pela conduta mais resolutiva nas idades gestacionais mais avançadas e porque há uma responsabilidade pequena do DV, no terceiro trimestre da gestação, em desviar sangue bem oxigenado para cérebro e miocárdio. (Kiserud, 1997; Ferrazzi et al. 2001; Baschat, 2003a). Nesse estudo, os dois casos de fluxo zero no DV foram evidenciados em uma gestação com 29 semanas e outra com 33,1 semanas.

Quando se comparou o Doppler do DV com o Doppler da artéria cerebral média observou que o DV apresenta sensibilidade semelhante, porém especificidade e acurácia estatisticamente superiores. Os valores encontrados para a ACM foram: sensibilidade de 83,3%, especificidade de 34,3% e acurácia de 48,8%. Ou seja, trata-se de teste sensível, porém pouco específico como era esperado para Doppler de território arterial. Houve diagnóstico de ACM

144 anormal em 83,3% (10/12) dos fetos com acidemia e 65,7% (23/35) dos fetos sem acidemia.

Francisco (2002) não encontrou diferença significativa da ACM em diferenciar os grupos com pH < 7,20 do grupo com pH ≥ 7,20. Ela encontrou ACM anormal em 83,3% (25/30) dos fetos com acidemia e 93,75% (30/32) dos fetos sem acidemia (p = 0,249). Já Miyadahira (2002), demonstrou diferença estatística para a ACM. Ele encontrou Doppler da ACM anormal em 54% (54/100) dos fetos com acidemia e 39,2% (69/176) dos fetos sem acidemia (p = 0,017). Nos dados do último autor, os únicos parâmetros capazes de diferenciar os dois grupos foi o Doppler da artéria umbilical (p = 0,001) e da ACM. Não houve diferença significativa para o Doppler do DV, a CTG, o ILA e o PBF. O uso de relações entre os índices do Doppler arterial e venoso na avaliação da condição cardíaca fetal é relativamente inexplorado. Em um recente estudo, Tchirikov et al. (2002) demonstraram que um índice venosoarterial melhora predição de comprometimento neonatal quando comparado aos vasos arteriais (umbilical e uterina) isolados. Uma razão para essa melhora na predição dos resultados poderia ser a ação da pós-carga no padrão do fluxo venoso, melhorando a sensibilidade em identificar efeitos cardíacos.

Testou-se também, neste estudo, relações entre o Doppler venoso e o Doppler arterial, particularmente as relações IP DV / IP artéria umbilical (que não mostrou benefícios para o propósito de diagnóstico de acidemia) e IP DV / IP artéria cerebral média, que se mostrou ser um parâmetro excelente na predição

de

acidemia

em

gestações

com

insuficiência

placentária,

particularmente nas gestações até 32 semanas. A área sob a curva ROC encontrada na população total foi de 0,785 (com sensibilidade de 66,7%,

145 especificidade

de

77,1%,

valor

de

predição

de

74,5%

e

razão

de

verossimilhança positiva de 2,9) e no subgrupo com idade gestacional ≤ 32 semanas no momento do parto de 0,868 (com sensibilidade de 72,7%, especificidade de 90%, valor de predição de 81% e razão de verossimilhança positiva de 7,27).

As duas relações venosa-arteriais testadas não foram ainda descritas na literatura. Baschat (2003b) descreveu, em população de gestantes sadias, várias relações entre a resistência ao fluxo placentário (artéria umbilical) e o Doppler venoso precordial (ducto venoso e veia cava inferior). De interesse são as relações IP AU / IP DV e IP AU / IP VCI que se mantêm constantes ao longo da gestação. A queda na resistência placentária é paralela ao decréscimo na resistência no ducto venoso, observados com o avançar da idade gestacional.

A primeira relação apresenta como limites da normalidade: valor inferior de 1 e valor superior de 3. O autor hipotetisa que se a elevação dos índices no ducto venoso forem conseqüentes ao aumento da pulsatilidade na artéria umbilical, a relação deve permanecer inalterada. Do contrário, quando os índices do DV elevam-se devido à disfunção cardíaca a relação entre os dois índices deve resultar em decréscimo. Nossa relação Doppler pré-cordial (IP do DV) dividido pelo IP da artéria umbilical não apresenta benefício na predição da acidemia, provavelmente porque na nossa população (gestantes com insuficiência placentária) a disfunção cardíaca seja resultante do aumento da resistência umbilical-placentária.

Hipotetisou-se que a relação IP DV / IP ACM possa refletir mais precocemente sinais de descentralização de fluxo fetal que as alterações terminais do DV (velocidade durante contração atrial zero ou reversa) e, portanto, provavelmente associada com acidemia. Acredita-se que o aumento

146 da pulsatilidade no DV (relacionado com disfunção cardíaca) aconteça antes do aumento na pulsatilidade da artéria cerebral média (“falsa normalização”) que se associa com acidemia fetal grave e edema cerebral. Portanto o aumento do IP no DV ocorreria ainda com a pulsatilidade cerebral reduzida (vasodilatação) fazendo com que a relação IP DV / IP ACM alterasse seu valor para cima, refletindo a possibilidade de descentralização.

Quando se compararam os parâmetros do Doppler do DV com a relação IP DV / IP ACM na predição de acidemia foi observado que a sensibilidade, a especificidade e a acurácia são semelhantes do ponto de vista estatístico.

Em relação ao parâmetro IP DV / IP ACM deve ser interpretado com cuidado, apesar da sua importante associação com acidemia fetal nessa população e da semelhança no poder de predição com o Doppler do ducto venoso. Deve-se aguardar estudos com casuística maior, bem como construção de curva de normalidade ao longo da gestação e pesquisas que verifiquem a possibilidade de sua associação com outros resultados perinatais.

O Doppler do DV precede as alterações dos testes tradicionais de avaliação do bem-estar fetal, CTG e PBF. Apesar das evidências, a época da resolução da gestação ainda é definida em muitos serviços pelos traçados anormais da freqüência cardíaca fetal. Porém, nesse momento mais de 64% dos fetos estão extremamente hipoxemiados e acidóticos (Ribbert et al., 1991; Pardi et al., 1993; Hecher et al., 1997; Ozcan et al., 1998).

O Doppler de DV mostrou eficácia em predizer acidemia nas gestações com insuficiência placentária. Outro dado a ser observado é que se trata de teste específico, demonstrando a sua importância na tomada de decisão quando se pesa o risco da prematuridade com os riscos de comprometimento fetal e óbito

intra-uterino

nessa

situação.

Deve

ser

adicionado

ao

arsenal

147 propedêutico no seguimento de fetos com diagnóstico de alteração no território arterial. Pode ajudar a diminuir as taxas de falso-positivo da CTG que possui boa sensibilidade, porém baixa especificidade.

Decisão de interrupção da gestação, na presença de Doppler venoso anormal, poderia ser sugerida pela inegável associação com acidemia, encontrada nesse estudo e em dados da literatura (Baschat et al., 2000a; Hofstaetter et al., 2002). No entanto, é necessário cautela antes da generalização, pois as correlações mais evidentes são com o estado fetal (equilíbrio ácido-básico, natimortalidade e sofrimento fetal). As associações com as complicações neonatais são menos evidentes e não foram testadas no presente estudo. Isso indica que a condição neonatal é sujeita a muitas variáveis, das quais a idade gestacional no parto parece ser a mais aparente (Baschat et al., 2000a). O benefício da adição do Doppler de DV na avaliação só pode ser calculado em investigações prospectivas e randomizadas que incluam a condição materna, a idade gestacional e o poder preditivo das anormalidades específicas das outras provas de bem-estar fetal, o que torna o estudo complicado. Portanto, mais pesquisas são necessárias para delinear os protocolos

de

acompanhamento

perinatal,

com

os

atuais

e

futuros

conhecimentos, dessas gestações que portam um problema tão complexo quanto a insuficiência placentária.

148

149

CONCLUSÕES

150

7. CONCLUSÕES 1. O Doppler do DV mostrou-se bom preditor de acidemia ao nascimento em gestações com insuficiência placentária.

2. Os índices ângulo-independentes do Doppler do DV: Índice de pulsatilidade e as relações S/A e (S – A)/S do Doppler do DV mostraram-se similares na predição de acidemia ao nascimento em gestações com insuficiência placentária.

3. Os pontos de corte, para a predição de acidemia ao nascimento, determinados para os parâmetros do Doppler do DV foram: IPV = 0,76, relação S/A = 2,67 e (S – A)/S = 0,63.

4. A relação venosa-arterial: IP DV / IP ACM mostrou-se boa preditora de acidemia ao nascimento em gestações com insuficiência placentária, especialmente naquelas onde a interrupção da gravidez ocorreu com idade gestacional ≤ 32 semanas . Encontrou-se ponto de corte de 0,582.

5. O Doppler do DV mostrou sensibilidade similar ao Doppler da ACM, na predição de acidemia na população estudada. A especificidade e a acurácia foram estatisticamente superiores para o Doppler do DV.

6. O Doppler do DV mostrou sensibilidade, especificidade e acurácia estatisticamente semelhantes à relação IP DV / IP ACM na predição de acidemia ao nascimento nessa população.

151

7. Com a progressão nas alterações dopplerfluxométricas ocorreu aumento nas taxas de prematuridade, de cesariana e de RN PIG e queda nos pesos dos RN’s, no pH da artéria umbilical ao nascimento e nos índices de Apgar de 1 e 5 minutos.

152

ANEXOS

153

ANEXO 1 – Comitê de Ética em Pesquisa - UNIFESP

154 ANEXO 2 – Comitê de Ética em Pesquisa – UFC

155 ANEXO 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 1. Projeto: “Predição de acidemia fetal através da Doplervelocimetria do Ducto Venoso em gestações com insuficiência placentária”.

2. Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, que visa correlacionar os resultados da dopplervelocimetria do Ducto Venoso com a gasometria fetal ao nascimento, particularmente pela presença de acidemia (sinal de grave sofrimento fetal).

3. Serão realizados exames de ultra-som e dopplerfluxométrico rotineiros como parte da avaliação da vitalidade fetal, pois sua gestação é considerada de risco elevado em virtude de apresentar queda na função placentária (déficit de oxigenação fetal); além de coleta de amostra sangüínea do cordão umbilical após o nascimento do seu filho.

4. A amostra de sangue será colhida do cordão umbilical e não diretamente do seu recém-nascido.

5. Os exames de ultra-som e Doppler são métodos amplamente utilizados durante a gestação na avaliação do bem estar fetal em gestações consideradas de alto risco sem produzir risco adicional ou desconforto à mãe ou seu concepto.

6. Não há benefício direto ao participante da pesquisa, exceto a realização dos exames que são fundamentais na avaliação da sua gestação. Estes exames serão realizados mesmo que você não concorde em participar da pesquisa.

7. Os outros métodos de avaliação do bem estar fetal (como, cardiotocografia e perfil biofísico fetal) são complementares e não excluem a necessidade da realização do Doppler.

8. Durante todas as etapas do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas.O principal investigador é o Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho que pode ser encontrado no Hospital São Paulo – Rua Napoleão de Barros, 715 - 8o. andar ou pelo telefone 5572-4107. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1o. andar – cj 14, Fone: 5571-1062, e-mail: cepunifesp@epm.br.

9. É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na instituição.

10. Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente.

11. Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores.

156 12. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase da pesquisa, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.

13. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos pelo estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

14. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informada a respeito das orientações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: ““Predição de acidemia fetal através da Doplervelocimetria do Ducto Venoso em gestações com insuficiência placentária”.

Eu discuti com o Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.

_________________________________ Data___/___/_____ Assinatura do paciente / representante legal

__________________________________ Data___/___/_____ Assinatura da testemunha

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido desta paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ____________________________________ Data___/___/_____ Assinatura do responsável pelo estudo

157 ANEXO 4 - PROTOCOLO DE INVESTIGAÇÃO Nome: Endereço: Instituição:

Registro:

Idade: Fone:

DADOS OBSTÉTRICOS: Gesta: Para: Ab: DUM: Diagnóstico Obstétrico de Normaliade: Diagnóstico Obstétrico Patológico: DADOS ULTRA-SONOGRÁFICOS / DOPPLERVELOCIMÉTRICOS: DATA IG(DUM/US) Biometria Art.Umbilical: IP IR Art.Cerebral Média: IP IR Relação Cérebro-Umbilical DUCTO VENOSO : Veloc.S Veloc.D Veloc.A IP Relação S/A Relação (S-A)/S Relação IP DV/IP A.Umbilical Relação IP DV/IP ACM PARTO: Via: Anestesia: Recém-nascido: Peso: Capurro/New Ballard: Gasometria: Venosa: pH: Arterial: pH: Intercorrências: Tempo de internação em UTI: ALTA/ÓBITO:

Data: (percentil: )

pCO2: pCO2:

pO2: pO2:

IG: Apgar:

SatO2: SatO2:

Sexo: /

Bicarb: Bicarb:

BE: BE:

158

159

160

161

162

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

163

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Aarnoudse JG, Illsley NP, Penfold P, Bardsley SE, Rispens P, Hytten FE. Permeability of the human placenta to bicarbonate: “in vitro” perfusion studies. Br J Obstet Gynaecol 1984;91(11):1096-102.

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180 ABSTRACT

Objetives: To investigate the possibility of prediction of fetal acidemia in pregnancies with placental insufficiency by Doppler velocimetry of the ductus venosus and venous-arterial index, establishing cut-off point and the best parameter in this prediction. Patient and methods: This was a prospective cross-sectional study involving 47 singleton pregnancies after 26 weeks of gestation in the Hospital S達o Paulo (UNIFESP) and MEAC (UFC). The time elapsed between the Doppler velocimetry and the birth was of under to 24 hours. The umbilical arterial blood samples were collected immediately after the birth. Fetuses with chromosomal or structural anomalies were excluded.

Receiver operating characteristics (ROC) curves were calculated for each parameter of the ductus venosus and venous-arterial index. The optimal cutoff were determined and then were calculated sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy. The MacNemar Test was used for to compare the parameters. Results: S, D and A-velocity of the ductus venosus were poor predictors of the acidemia at birth. The pulsatility index for veins (area under the curve 0,79, p=0,003), S/A ratio and (S-A)/S ratio (area under the curve 0,818, p=0,001) of the DV and pulsatility index DV/PI media cerebral artery ratio (area under the curve 0,785, p=0,004) were strongly related to fetal acidemia. The cut-off points calculated were: PIV = 0,76; S/A ratio = 2,67; (S-A)/S ratio = 0,63 and PI DV/PI MCA = 0,582.

Conclusions: The angle-independent indices of the DV Doppler and PI DV/PI MCA ratio are adequate for the diagnosis of fetal acidemia in gestations with placental insufficiency. No statistically significant differences were observed between this parameters.