Zakrzepica żylna
MAŁOPŁYTKOWOŚĆ POHEPARYNOWA
Wstępne leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się z ryzykiem małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT), dlatego w trakcie leczenia co dwa dni należy oznaczać liczbę płytek krwi (podstawą podejrzenia HIT jest nagły spadek liczby płytek <100 tys./ml lub istotny spadek w stosunku do wartości początkowych o >50%). Przerwanie leczenia heparyną zwykle pozwala na normalizację liczby płytek w ciągu 10 dni. Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej wiąże się z mniejszym ryzykiem HIT niż leczenie heparyną niefrakcjonowaną. Związek między leczeniem fondaparynuksem a HIT jest wątpliwy.
Tabela 3. Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia podczas podawania doustnych leków przeciwzakrzepowych Wiek >75 lat Aktywne krwawienie (wrzód trawienny, krwiak wewnątrzczaszkowy) Wcześniejsze krwawienia z przewodu pokarmowego Przebyty udar niezatorowy Nadciśnienie tętnicze (skurczowe >180 mmHg lub rozkurczowe >100 mmHg) Przewlekła choroba nerek lub wątroby Alkoholizm Zaburzenia krzepnięcia Równoczesne leczenie przeciwpłytkowe Brak współpracy pacjenta Interakcje lekowe Zła kontrola antykoagulacji (INR>3) INR – międzynarodowy znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego
Tabela 4. Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia podczas leczenia heparyną Niedawna operacja lub uraz Wrzód trawienny Choroba nowotworowa Niewydolność wątroby Zaburzenia krzepnięcia Wiek >75 lat Płeć żeńska Niskie stężenie hemoglobiny Zaburzenia czynności nerek
OSTEOPOROZA
Przewlekłe stosowanie heparyn (dłużej niż miesiąc) wiąże się z ryzykiem osteoporozy. W czasie długotrwałego leczenia heparyną niefrakcjonowaną obserwowano spadek gęstości kości, a złamania kręgów opisywano u 2-15% pacjentów. NADKRZEPLIWOŚĆ PO DOUSTNYCH LEKACH PRZECIWZAKRZEPOWYCH
Antagoniści witaminy K (warfaryna i acenokumarol) hamują w wątrobie zależną od witaminy K produkcję czynników krzepnięcia: II, VII, IX i X, ale także białek o działaniu przeciwzakrzepowym – białka C i S. Oba mają krótszy okres półtrwania niż czynniki krzepnięcia, więc podawanie doustnych leków przeciwzakrzepowych może początkowo prowadzić do paradoksalnej nadkrzepliwości. Zwłaszcza u osób z istotnym niedoborem białka C lub S zastosowanie warfaryny lub acenokumarolu może powodować gwałtowny spadek stężenia białka C i prowadzić do zakrzepicy naczyń tkanki podskórnej z następową martwicą skóry. Dlatego bardzo ważne, aby w początkowym okresie doustne leki przeciwzakrzepowe stosować razem z heparyną, do czasu osiągnięcia terapeutycznego INR w zakresie 2,0-3,0.
PODSUMOWANIE □□ Roczną zapadalność na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową w populacji ogólnej szacuje się na 1 na 1000. □□ Do najważniejszych czynników ryzyka należą zaawansowany wiek, okres pooperacyjny (po dużych zabiegach ortopedycznych, ginekologicznych, z zakresu chirurgii ogólnej lub onkologicznej), nowotwór, przebyty epizod żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ciąża i połóg, ostre choroby internistyczne, zapalne choroby jelit, zaawansowana niewydolność serca, niewydolność oddechowa. □□ W grupach ryzyka zaleca się profilaktykę przeciwzakrzepową. □□ Objawy zakrzepicy żylnej to obrzęk i bolesność kończyn, zaczerwienienie skóry. W ok. 50% przypadków zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych może przebiegać bezobjawowo. □□ Podstawowymi metodami diagnostycznymi są: ▪▪ oznaczenie stężenia D-dimeru metodą o wysokiej czułości ▪▪ badanie ultrasonograficzne układu żylnego. □□ Leczenie w ostrym okresie polega na stosowaniu heparyn, głównie drobnocząsteczkowych, podawanych podskórnie w dawce zależnej od masy ciała i czynności nerek. □□ W terapii przewlekłej stosuje się antagonistów witaminy K z docelowym INR 2-3. □□ Przez dwa lata po epizodzie zakrzepy żylnej zalecane jest stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju zespołu pozakrzepowego.
447