Page 1

Analiza płynu stawowego Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz

Wstęp Analiza płynu stawowego i badania serologiczne uważane są za najważniejsze testy laboratoryjne w reumatologii klinicznej. Płyn stawowy powstaje w wyniku połączenia składników osocza dyfundujących do jamy stawowej z substancjami wytwarzanymi w obrębie stawu. Płyn stawowy pobiera się drogą nakłucia stawu (artrocentezy). Celem nakłucia jest uzyskanie materiału do badań, usunięcie płynu lub dostawowe podanie leku. Badanie płynu służy do określenia charakteru zmian toczących się w  stawie i  często jest podstawą rozpoznania choroby. Pozwala na ocenę nasilenia procesu zapalnego błony maziowej oraz na określenie rokowania w poszczególnych chorobach reumatycznych. Badanie płynu stawowego ma decydujące znaczenie w rozpoznaniu zapaleń stawów wywołanych zakażeniami oraz kryształami. Brak oceny płynu stawowego wyklucza możliwość szybkiego rozpoznania tych chorób oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Nakłucie jamy stawowej Wskazania ●●Diagnostyczne

Wskazaniem jest poszukiwanie przyczyny zwiększonej ilości płynu stawowego, jeśli rozpoznanie budzi wątpliwości. Analiza płynu ma szczególną wartość diagnostyczną w przypadkach: ▪▪ ostrego zapalenia błony maziowej, spowodowanego ◦◦ zakażeniem ◦◦ kryształami (często występują: moczany sodowe, pirofosforany wapniowe; rzadko: kryształy cholesterolu, kryształy szczawianu wapniowego, lipidy w  postaci kryształów) ▪▪ przewlekłego zapalenia błony maziowej spowodowanego kryształami (moczany sodowe, pirofosforany wapnia, hydroksyapatyty). ●●Terapeutyczne

Wskazaniem do nakłucia jest konieczność: ▪▪ odbarczenia stawu ▪▪ dostawowego podania leków (glikokorykosteroidy, kwas hialuronowy) ▪▪ wykonanie synowektomii chemicznej lub izotopowej ▪▪ oczyszczanie w przypadku zakażenia stawu. Przeciwwskazania

Przeciwwskazaniem do nakłucia stawu są: ▪▪ INR >1,5 lub APTT ponad dwukrotnie przekraczający górną granicę normy ▪▪ liczba płytek krwi <50 000/mm3 ▪▪ uraz lub zakażenie okolicy stawu ▪▪ alergia na leki znieczulające lub miejscowe środki odkażające. Preparaty do podania dostawowego

Najczęściej podawanymi dostawowo lekami są glikokortykosteroidy. W tabeli 1 przedstawiono preparaty poda-

wane do jamy stawowej. Podaje się też preparaty stosowane do synowektomii chemicznej lub radioizotopowej. Synowektomię chemiczną można wykonać za pomocą lauromakrogolu, natomiast do synowektomii radioizotopowej używa się takich związków jak: koloidalny cytrynian erbu (169E), siarczek renu (186Re) oraz cytrynian itru (90Y). Powikłania

Do powikłań nakłucia stawu zalicza się: ▪▪ zakażenie stawu (ryzyko <1 na 10 000) ▪▪ krwawienie do stawu ▪▪ uszkodzenie chrząstki stawowej ▪▪ ból w miejscu nakłucia ▪▪ odruch wazowagalny ▪▪ działania niepożądane leków znieczulających i leków podawanych dostawowo. Ogólne zasady nakłuWANia stawów

Przed nakłuciem należy wyjaśnić choremu cel i sposób wykonania zabiegu. Nakłucie wykonuje się w warunkach

Tabela 1. Preparaty podawane dostawowo Nazwa międzynarodowa

Dawkowanie

Glikokortykosteroidy

Uwagi Równoważna dawka prednizonu

Betametazon (fosforan disodowy)

6 mg

50 mg

Deksametazon (fosforan sodowy)

4 mg

40 mg

Deksametazon (octan)

8 mg

80 mg

Hydrokortyzon (octan)

25 mg

5 mg

Metyloprednizolon (octan)

40 mg

50 mg

Prednizolon (butylooctan)

20 mg

20 mg

Triamcynolon (acetonid)

40 mg

50 mg

Triamcynolon (heksaacetonid)

20 mg

25 mg

Kwas hialuronowy

Co tydzień przez 3-5 tygodni

Wskazany w chorobie zwyrodnieniowej stawów 43


Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz

jałowych. Po znieczuleniu (np. 1% lidokainą) skóry, tkanki podskórnej i torebki stawowej i odczekaniu ok. 5 minut wkłuwa się w  tym samym miejscu igłę połączoną ze strzykawką. Rodzaj igły i  wielkość strzykawki zależą od wielkości stawu. Igłę wkłuwa się w  kierunku stawu, kontrolując opór; nagłe jego zmniejszenie wskazuje, że koniec igły znajduje się w jamie stawowej. Wówczas należy zaaspirować płyn. Powinno się usunąć jak największą ilość płynu z jamy stawowej. Uzyskany płyn przenosi się do probówki z antykoagulantem (heparynizowanej) i do probówki bez antykoagulantu. W przypadku podejrzenia zakażenia stawu pierwszą porcję płynu pozostawia się w  strzykawce, zatyka strzykawkę jałową igłą i  przekazuje do pracowni mikrobiologicznej. Po usunięciu płynu i  ewentualnym podaniu leku do jamy stawowej usuwa się igłę. Miejsce wkłucia należy ponownie zdezynfekować i założyć miejscowy opatrunek uciskowy. Miejsce I TECHNIKA nakłucia

Miejsce nakłucia należy wybrać tak, aby nie uszkodzić naczyń krwionośnych, nerwów oraz chrząstki stawowej. ●●Staw skroniowo-żuchwowy

Miejsce nakłucia znajduje się ok. 2,5 cm do przodu od skrawka ucha, poniżej dolnego brzegu kości jarzmowej (ryc. 1). Igłę 22-24G wprowadza się prostopadle do skóry na głębokość ok. 1-1,5 cm, kierując ją nieco ku górze i tyłowi. Do stawu można podać od 0,1 do 0,25 ml zawiesiny glikokortykosteroidów (tab. 1).

●●Staw barkowy

Staw ramienny (panewkowo-ramienny)

Nakłucia można dokonać z dojścia przedniego lub tylnego (ryc. 2): ▪▪ przy nakłuwaniu z dojścia przedniego chory powinien siedzieć, staw barkowy mieć ustawiony w  rotacji zewnętrznej. Miejsce nakłucia znajduje się przyśrodkowo od głowy kości ramiennej oraz nieco bocznie i poniżej

wyrostka kruczego łopatki. Igłę 20-22G wkłuwa się ku tyłowi, delikatnie ku górze i bocznie ▪▪ w przypadku nakłucia z dojścia tylnego ramię powinno przylegać do klatki piersiowej, a przedramię być ułożone na niej. Miejsce wkłucia znajduje się ok. 4 cm poniżej wyrostka barkowego łopatki. Gdy obecny jest płyn stawowy, należy go w całości usunąć. Można wówczas podać 1 ml zawiesiny glikokortykosteroidów i ewentualnie 1-3 ml lidokainy. Staw barkowo-obojczykowy

Staw wyczuwa się jako bruzdę na końcu barkowym obojczyka, nieco przyśrodkowo od wyrostka barkowego łopatki. Igłę 22-25G wprowadza się od góry i nieco do przodu, pomiędzy wyczuwalne powierzchnie stawowe, na głębokość ok. 0,5-1 cm (ryc. 3). W przypadku gdy obecny jest płyn, należy go zaaspirować i  ewentualnie podać 0,250,5 ml zawiesiny glikokortykosteroidów. ●●Staw łokciowy

Nakłucia stawu łokciowego dokonuje się w okolicy bocznej, gdzie w przypadku wysięku widoczne jest uwypuklenie. Staw łokciowy powinien być zgięty pod kątem 90°. Miejsce wkłucia znajduje się nieco poniżej bocznego nadkłykcia kości ramiennej, w  bruździe znajdującej się bliżej głowy kości promieniowej i  powyżej wyrostka łokciowego kości łokciowej (ryc. 4). Igłę 20-22G należy wkłuć prostopadle do skóry na głębokość ok. 2,5 cm. Staw łokciowy można także nakłuć ponad szczytem wyrostka łokciowego kości łokciowej, kierując igłę nieco ku dołowi.

●●Stawy nadgarstka i ręki

Staw promieniowo-nadgarstkowy

Miejsce nakłucia znajduje się na grzbietowej powierzchni ręki, obwodowo od kości promieniowej i nieco w kierunku łokciowym od tabakierki anatomicznej (ryc. 5). Igłę

Rycina 1. Miejsce nakłucia stawu skroniowo-żuchwowego

Rycina 3. Miejsce nakłucia stawu barkowo-obojczykowego

Rycina 2. Miejsce nakłucia stawu panewkowo-ramiennego

Rycina 4. Miejsce nakłucia stawu łokciowego

44


Analiza płynu stawowego

22-25G należy wkłuć prostopadle do skóry na głębokość ok. 1-1,5 cm. Do stawu można podać ok. 0,5 ml zawiesiny glikokortykosteroidów (tab. 1). Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka

Kciuk należy zgiąć wzdłuż powierzchni dłoniowej ręki. Miejsce nakłucia znajduje się u podstawy kciuka (ryc. 6). Igłę 22-25G wprowadzamy na głębokość ok. 1 cm. Można podać 0,2 ml leku. Stawy śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe

Miejsce wkłucia znajduje się na powierzchni grzbietowej od strony łokciowej lub promieniowej palca (ryc. 7). Do tego celu używa się igły 24-27G. Można podać ok. 0,1 ml leku. ●●Staw biodrowy

wielkiego, kierując ją ku górze i nieco ku przodowi do górnego zachyłka stawu na głębokość około 10-15 cm ▪▪ chory leży na wznak. Igłę wprowadza się w punkcie leżącym 2 cm do boku od wyczuwalnej tętnicy udowej oraz 2,5-3 cm obwodowo od środka linii łączącej kolec biodrowy przedni górny i guzek boczny spojenia łonowego. ●●Staw kolanowy

Staw kolanowy jest najłatwiejszym do nakłucia stawem. Nakłucie można wykonać, gdy pacjent leży lub siedzi: ▪▪ w pozycji leżącej (ryc. 8 a) – igłę 18-22G wkłuwa się przy górnym biegunie rzepki od strony bocznej (preferowana) lub przyśrodkowej w  kierunku proksymalnym na głębokość ok. 1,5-2,5 cm, wyczuwając po drodze lekki opór torebki stawowej ▪▪ w pozycji siedzącej (ryc. 8 b) – kolano zgięte pod katem 90°. Igłę wprowadza się na głębokość 3-6 cm, w kierunku przednio-tylnym po stronie przyśrodkowej lub bocznej więzadła rzepki do przestrzeni między kłykciami kości udowej.

Staw biodrowy powinno się nakłuwać tylko w wyjątkowych sytuacjach. Jeżeli nakłucie jest wskazane, należy je wykonać pod kontrolą USG. Gdy użycie USG jest niemożliwe, istnieją dwa sposoby nakłucia stawu biodrowego: ▪▪ chory leży na zdrowym boku z kończyną nieco przywiedzioną. Igłę 20G wprowadza się powyżej krętarza

Torbiel podkolanową nakłuwa się pośrodku dołu podkolanowego. Zwykle jednak trudno uzyskać z niej płyn, który najczęściej jest galaretowaty i trudny do aspiracji.

Rycina 5. Miejsce nakłucia stawu promieniowo-nadgarstkowego

Rycina 6. Miejsce nakłucia stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka

a

b

Rycina 7. Miejsce nakłucia stawu: a) śródręczno-paliczkowego b) międzypaliczkowego

a

b

Rycina 8. Miejsce nakłucia stawu kolanowego: a) chory w pozycji leżącej b) chory w pozycji siedzącej

45


Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz

●●Stawy skokowe i stopy Staw skokowy górny

Miejsce nakłucia znajduje się przyśrodkowo do ścięgna piszczelowego przedniego i bocznie do kostki przyśrodkowej (ryc. 9). Nakłucie wykonuje się igłą 20-22G. Do stawu można podać ok. 0,5 ml leku, po całkowitym usunięciu wysięku.

W przypadku podejrzenia zakażenia stawu płyn pobrany do jałowej strzykawki należy zabezpieczyć jałową zatyczką i niezwłocznie przekazać do pracowni bakteriologicznej celem identyfikacji drobnoustroju i ewentualnie określenia jego wrażliwości na chemioterapeutyki. Metody

Płyn stawowy powinno się pobierać do jałowej strzykawki, a następnie przenieść do 2 probówek z  polistyrenu.

Pierwsza probówka z dodatkiem antykoagulantu (heparyna – 5 j./10 ml płynu) przed odwirowaniem służy do oceny liczby komórek oraz lepkości płynu. Po odwirowaniu ocenia się stężenie białka i obecność czynnika reumatoidalnego w supernatancie. Osad płynu stawowego wykorzystuje się do oceny obecności kryształów, wykonania rozmazu służącego do określenia cech morfologicznych komórek. Druga probówka (niezawierająca antykoagulantu) służy do przeprowadzenia próby Ropesa oraz oceny pH. Analizę płynu stawowego powinno się wykonywać w czasie 4 godzin od pobrania. Rozpoczyna się ją od pomiaru objętości i oceny cech fizykochemicznych: barwy (ryc. 11), przejrzystości (ryc. 12) oraz obecności form upostaciowanych – np. ciał ryżowych (ryc. 13), fragmentów tkanek (ryc. 14).

Rycina 9. Miejsce nakłucia stawu skokowego górnego

Rycina 12. Przejrzystość płynu stawowego

Staw skokowy dolny

Miejsce nakłucia znajduje się tuż poniżej kostki bocznej (ryc. 10). Igłę 20-22 G wkłuwa się prostopadle do skóry. Do stawu można podać ok. 0,5 ml leku. Stawy śródstopno-palcowe

Miejsce wkłucia znajduje się na powierzchni grzbietowej od strony bocznej lub przyśrodkowej palca. Do wkłucia używa się igły 24-27G. Można podać ok. 0,1 ml leku.

Analiza płynu stawowego

a Rycina 10. Miejsce nakłucia stawu skokowego dolnego

b Rycina 11. Barwy płynu stawowego

46

Rycina 13. Ciała ryżowe (a, b)


Analiza płynu stawowego

●●Badanie płynu stawowego pobranego z dodatkiem antykoagulantu Określenie liczby komórek

Prawidłowy płyn stawowy zawiera do 200 komórek w 1 mm3. Liczba komórek znacznie wzrasta w procesach zapalnych, a  w  zakażeniach bakteryjnych może siągać >100 000/mm3. Badania wykonywane w supernatancie płynu stawowego ○○Stężenie białka całkowitego

Białko ocenia się przy użyciu autoanalizatora. W prawidłowym płynie stawowym stężenie białka całkowitego wynosi ≤1,8 g/dl, natomiast w przypadku płynu stawowego o charakterze zapalnym >3,5 g/dl. ○○Czynnik reumatoidalny

Ocenia się zwykle metodą Waalera-Rosego; można wykorzystać też metodę nefelometryczną, ELISA i in. Czynnik reumatoidalny stwierdza się w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (85%) i  innych układowych chorób tkanki łącznej (np. zespołu Sjögrena). Nie wykazuje się go u chorych na spondyloartropatie seronegatywne. Badania wykonywane w osadzie płynu stawowego

○○Określanie składu komórkowego

W rozmazach osadu płynu stawowego (barwionych metodą Maya-Grünwalda-Giemsy [MGG]) dokonuje się różnicowania morfologicznego komórek. Do tego celu służy mikroskop świetlny, a preparaty ocenia się przy powiększeniu 500-1000-krotnym. Fizjologiczny płyn stawowy zawiera do 200 komórek/mm3. Skład odsetkowy przedstawia się następująco: ▪▪ monocyty 30-47% (ryc. 15) ▪▪ limfocyty 25-30% (ryc. 16) ▪▪ granulocyty obojętnochłonne 6-25% (ryc. 17) ▪▪ synowiocyty do 4% (ryc. 18-19). ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪

W różnych stanach chorobowych mogą pojawić: komórki LE (ryc. 20) komórki Reitera (ryc. 21-22) plazmocyty lipofagi (ryc. 23-24) fagocyty granulocyty kwasochłonne (ryc. 25) granulocyty zasadochłonne chondrocyty (ryc. 26) makrofagi zawierające hemosyderynę (ryc. 27) komórki nowotworowe.

Z osadu płynu stawowego uzyskanego drogą wirowania (200 g) wykonuje się rozmazy w celu oceny komórek i preparaty bezpośrednie, pozwalające na identyfikację kryształów.

W przypadku gdy wysięk w stawie utrzymuje się długo (>2 tygodni), w  rozmazie płynu stawowego stwierdza się komórki o jądrze piknotycznym (ryc. 28).

Rycina 14. Fragment kosmka błony maziowej w świetle spolaryzowanym

Rycina 16. Limfocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 15. Monocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 17. Granulocyty obojętnochłonne

47


Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz

Rycina 18. Synowiocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 22. Komórka Reitera

Rycina 19. Synowiocyt (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 23. Lipofagi (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 20. Komórki LE (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 24. Lipofag (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 21. Komórki Reitera (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 25. Granulocyt kwasochłonny (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

48


Analiza płynu stawowego ○○Kryształy w płynie stawowym

Kryształów poszukuje się w preparacie bezpośrednim, pod mikroskopem ze światłem spolaryzowanym, przy 250-krotnym powiększeniu. Kryształy moczanu sodu. W płynie stawowym występują najczęściej w postaci igieł o długości od 3 do 40 μm (ryc. 29). Rzadko krystalizują w  postaci drobnych bezpostaciowych ziarenek. Kryształy te są dobrze widoczne w  mikroskopie świetlnym, a  w  świetle spolaryzowanym wykazują silną ujemną dwójłomność. Kryształy moczanu sodu są obecne w płynie stawowym chorych na dnę moczanową. Podczas napadu można je zaobserwować w gra-

nulocytach obojętnochłonnych lub monocytach (objaw oliwki, ryc. 30). Kryształy pirofosforanu wapniowego. To kryształy w kształcie igieł, rombów i kwadratów (ryc. 31). Kryształy te mają wielkość od 3 do 20 μm. W  świetle spolaryzowanym wykazują słabą dodatnią dwójłomność. Można je również wykryć w rozmazach barwionych metodą Maya-GrünwaldaGiemsy, gdzie bywają sfagocytowane przez komórki (ryc. 32). Pirofosforany w płynie stawowym stwierdza się u chorych na chondrokalcynozę oraz chorobę zwyrodnieniową stawów. Kryształy apatytu. Krystalizują w  formie wrzecion o wielkości od 5 do 10 μm, z charakterystycznym załama-

Rycina 26. Fragment chrząstki (chondrocyty) w świetle spolaryzowanym

Rycina 28. Komórka piknotyczna (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 29. Kryształy moczanu sodu w świetle spolaryzowanym

Rycina 27. Komórki zawierające hemosyderynę (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

Rycina 30. Kryształ moczanu sodowego sfagocytowany przez granulocyt obojętnochłonny – objaw oliwki (światło spolaryzowane)

49


Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz

niem pośrodku (ryc. 33). Wykazują dwójłomność, układając się w formie rozet przypominających kwiat margerytki. Pojedyncze apatyty można przeoczyć ze względu na ich niewielkie rozmiary (najczęściej od 0,72 do 2,5 μm). Inne kryształy. W płynie stawowym obecne mogą być także: ▪▪ kryształy szczawianu wapniowego ▪▪ kryształy cholesterolu (ryc. 34) ▪▪ kryształy lipidów.

dodając do 3 ml 5% kwasu octowego 5 kropli badanego płynu (ryc. 35). Po wstrząśnięciu powinien pojawić się strąt. Wyniki interpretuje się następująco: ▪▪ strąt zbity – charakterystyczny dla płynu prawidłowego lub urazowego ▪▪ strąt kłaczkowaty – świadczy o płynie zapalnym ▪▪ zmętnienie (brak strątu) – obserwuje się płynie septycznym. Przydatność kliniczna

Prawidłowy płyn stawowy ma pH w granicach 7,2-7,4. W stanach chorobowych pH się obniża.

Zależnie od wyniku analizy płynu stawowego wyróżnia się jego trzy typy: niezapalny, zapalny i septyczny (tab. 2). Ma to znaczenie w różnicowaniu niektórych chorób reumatycznych (tab. 3).

Próba Ropesa

●●Typ I, niezapalny

Rycina 31. Kryształy pirofosforanu wapniowego w świetle spolaryzowanym

Rycina 32. Kryształ pirofosforanu wapniowego sfagocytowany przez monocyt (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

●●Badanie płynu stawowego bez dodatku antykoagulantu Pomiar stężenia jonów wodorowych (pH)

Kwas hialuronowy i białko zawarte w  płynie stawowym z kwasem octowym tworzą strąt. Próbę przeprowadza się

Płyn przejrzysty o żółtej barwie, pH ok. 7,2-7,4, o znacznej lepkości; w  próbie Ropesa tworzy się zbity strąt, zawartość

Tabela 2. Typy płynu stawowego (wg Ropesa i Bauera) Płyn prawidłowy <3,5

Typ I (niezapalny) Często >3,5

Typ II (zapalny) Często >3,5

Bezbarwny lub słomkowy Zupełna

Słomkowy lub żółty

Różna (od żółtej Żółtoszary do brunatnej) Lekko mętny lub mętny Mętny

pH Lepkość (cP) Białko (g/dl) Stężenie glukozy

7,2-7,4 Duża (3-10) 1,8-2,0 Podobne jak w surowicy

7,2-7,4 Duża (3-10) Do 3,5 Podobne jak w surowicy

Próba Ropesa Liczba komórek w mm3 Odsetek granulocytów obojętnochłonnych Badanie mikrobiologiczne

Zbity strąt <200

Objętość (w stawie kolanowym, w ml) Barwa Przejrzystość

50

Zupełna

Typ III (septyczny) Często >3,5

Zbity strąt 200-2 000

6,8-7,2 Zmniejszona (<3) >3,5 Niższe od stężenia w surowicy (różnica <50 mg/dl) Kłaczkowaty strąt 2 000-75 000

Ok. 6,6 Różna >5,6 Znacznie niższe od stężenia w surowicy (różnica >50 mg/dl) Brak strątu – zmętnienie Często >100 000

<25

<25

Często >50

>75

Posiew ujemny

Posiew ujemny

Posiew ujemny

Posiew często dodatni W badaniu mikroskopowym można uwidocznić sfagocytowane drobnoustroje


Analiza płynu stawowego

Tabela 3. Charakterystyka płynu stawowego w wybranych chorobach reumatycznych Jednostka chorobowa

Typ płynu stawowego

Cechy szczególne

Reumatoidalne zapalenie stawów

Zapalny

Czynnik reumatoidalny obecny u 85% chorych. Stwierdza się ragocyty. Granulocyty obojętnochłonne często z jądrem piknotycznym

Toczeń rumieniowaty układowy Zapalny

Obecne są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz komórki LE

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zapalny

Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego. Obecne liczne granulocyty obojętnochłonne

Łuszczycowe zapalenie stawów

Zapalny

Nie stwierdza się czynnika reumatoidalnego. W wyjątkowych sytuacjach stwierdza się kryształy moczanu sodowego

Zespół Reitera

Zapalny

Płyn może być zbliżony składem do septycznego. Obecne są liczne komórki Reitera, zawierające wiele sfagocytowanych granulocytów obojętnochłonnych

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Niezapalny

Czasami można stwierdzić fragmenty chrząstki oraz pojedyncze kryształy pirofosforanu wapniowego lub hydroksyapatytów

Zakażenie stawu

Septyczny

Płyn mętny, >75 % granulocytów obojętnochłonnych. Można stwierdzić wewnątrzkomórkowe drobnoustroje. Posiew płynu stawowego dodatni

Dna

Zapalny

Płyn mętny, stwierdza się kryształy moczanu sodowego pozakomórkowo lub wewnątrzkomórkowo (objaw oliwki – ryc. 30)

Dna rzekoma

Zapalny

Płyn mleczny lub krwisty, stwierdza się kryształy pirofosforanu wapniowego w obrębie komórek fagocytujących i pozakomórkowo

Ochronoza

Niezapalny

Stwierdza się fragmenty chrząstki stawowej zabarwione na czarno

Barwnikowe kosmkowo-guzkowe zapalenie błony maziowej

Niezapalny

Stwierdza się zwykle krwisty płyn stawowy z obecnością makrofagów obładowanych hemosyderyną, komórki sygnetowe oraz kryształy lipidów

Rycina 33. Kryształy apatytu w świetle spolaryzowanym

Rycina 34. Kryształy cholesterolu w świetle spolaryzowanym

Rycina 35. Próba Ropesa

51


Grażyna Białkowska-Puszczewicz, Mariusz Puszczewicz

a

b

Rycina 36. a) Bakterie sfagocytowane przez granulocyty obojętnochłonne (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne); b) Kolonia bakterii znajdująca się pozakomórkowo, otoczona przez komórki fagocytujace: granulocyty obojętnochłonne i monocyty (barwienie MGG, powiększenie 1000-krotne)

glukozy i białka nie różni się od stężenia tych składników w płynie prawidłowym. Liczba komórek nie przekracza zwykle 2000 w mm3, a odsetek granulocytów jest niższy niż 25%. Płyn niezapalny towarzyszy zwykle: ▪▪ zmianom zwyrodnieniowym w stawach ▪▪ artropatiom pourazowym ▪▪ barwnikowemu kosmkowo-guzkowemu zapaleniu błony maziowej. ●●Typ II, zapalny

Płyn jest mętny, może mieć różną barwę – od żółtej do brunatnej, pH 6,8-7,2, lepkość jest obniżona odpowiednio od nasilenia procesu zapalnego, w próbie Ropesa powstaje kłaczkowaty strąt. Stężenie glukozy jest zmniejszone, stężenie białka wzrasta. Liczba komórek wynosi od 2000 do 75 000 w mm3, obserwuje się przewagę granulocytów obojętnochłonnych. W zapaleniu stawów wywołanym przez kryształy wykrywa się je wewnątrz komórek lub pozakomórkowo. Zapalny płyn stawowy stwierdza się w przebiegu: ▪▪ reumatoidalnego zapalenia stawów

52

▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪ ▪▪

sponyloartropatii seronegatywnych tocznia rumieniowatego układowego innych układowych chorób tkanki łącznej zapaleń stawów wywołanych przez kryształy gorączki reumatycznej zapaleń stawów związanych z objawami rumienia guzowatego.

●●Typ III, septyczny

Płyn jest ropny, mętny, wykazuje znacznie obniżoną lepkość, pH wynosi ok. 6,6. Stężenie glukozy znacznie się zmniejsza, stężenie białka osiąga >5,6 g/dl. Liczba komórek może wzrosnąć nawet do 100 000 w mm3, przeważają granulocyty obojętnochłonne. Podejrzenie zakażenia bakteryjnego w stawie jest wskazaniem do posiewu płynu. Badaniem wstępnym może być ocena rozmazu płynu barwionego metodą Maya-Grünwalda-Giemsy. Stwierdza się wówczas obecność drobnoustrojów wewnątrzkomórkowych (ryc. 36a) i zewnątrzkomórkowych (ryc. 36b).

Analiza płynu stawowego  
Analiza płynu stawowego  

Rozdział przykładowy z tomu Reumatologia

Advertisement