Niedoczynność przysadki Wojciech Zgliczyński
Definicja Niedoczynność przysadki (hypopituitarismus) to zespół objawów związanych z niedoborem jednego lub kilku hormonów przysadkowych. Niedobór wszystkich hormonów przysadkowych to całkowita niedoczynność przysadki (panhypopituitarismus). Wrodzony niedobór hormonu wzrostu, przebiegający najczęściej z hipogonadyzmem, nazywano dawniej karłowatością przysadkową (dwarfism).
Epidemiologia Niedoczynność przysadki występuje z częstością 350-455 na milion, roczną zapadalność szacuje się na 42,1 na milion. Najczęściej obserwowany w niedoczynności przysadki niedobór hormonu wzrostu stwierdza się u 1 na 3-4 tys. osób.
Etiopatogeneza Przyczyny niedoczynności przysadki przedstawiono w tabeli 1. Najczęściej jest ona skutkiem uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego przez nowotwory okolicy siodła tureckiego lub uraz czaszki, może też mieć charakter jatrogenny (operacje, radioterapia). Znacznie rzadziej rozwija się na skutek zaburzeń naczyniowych (udar krwotoczny lub niedokrwienny – zespół Sheehana), zmian zapalnych i naciekowych (zapalenia limfocytowe, ziarniniakowe), zaburzeń wrodzonych i rozwojowych (niedorozwój przysadki, zespół pustego siodła). Najczęstszym izolowanym niedoborem hormonów przysadki jest niedobór hormonu wzrostu (GH). Rzadziej występuje upośledzone wydzielanie kortykotropiny (ACTH). Hipogonadyzm hipogonadotropowy najczęściej jest spowodowany wrodzonym, genetycznie uwarunkowanym niedoborem gonadoliberyny (GnRH), przebiegającym z zaburzeniami węchu (zespół Kallmanna).
Obraz kliniczny Objawy kliniczne niedoczynności przysadki zależą od wieku wystąpienia choroby (niedoczynność wrodzona bądź nabyta), czasu jej trwania, wielkości niedoborów hormonalnych oraz etiologii. Przebieg choroby może być skąpoobjawowy (subkliniczny) bądź ostry. Objawy neurologiczne
W obrazie klinicznym mogą dominować objawy neurologiczne wynikające z obecności guza okolicy siodła tureckiego, z bólami głowy, zaburzeniami widzenia czy porażeniem nerwów okoruchowych. Moczówka prosta
Czasami dominują objawy moczówki prostej związanej z uszkodzeniem tylnego płata przysadki. 58
Niedobór hormonów tropowych przysadki
W przypadku uszkodzenia części gruczołowej przysadki niedobór hormonów zwiększa się stopniowo. Początkowo stwierdza się upośledzone wydzielanie GH i gonadotropin, następnie tyreotropiny (TSH), później ACTH, a na koniec prolaktyny (PRL). Najczęstsze kliniczne objawy niedoczynności przysadki spowodowane niedoborem poszczególnych hormonów tropowych zestawiono w tabeli 2. ●●Objawy niedoboru hormonu wzrostu
Dzieci z wrodzonym niedoborem hormonu wzrostu zwykle rodzą się z prawidłową masą i długością ciała. Niedobór GH zwiększa ryzyko hipoglikemii, jest ono jeszcze większe, jeśli upośledzonemu wydzielaniu GH towarzyszy niedobór ACTH (a w następstwie także kortyzolu). Spowolnienie wzrastania obserwuje się już od 1 r.ż., a w miarę upływu
Tabela 1. Przyczyny niedoczynności przysadki Nowotwory Przysadki (gruczolaki, torbiele) Szypuły (infundibuloma) Podwzgórza (craniopharyngioma, germinoma, glioma) Okolicy skrzyżowania wzrokowego (meningioma, glioma) Przerzutowe (przerzuty raka piersi, stercza) Urazy czaszki i działania jatrogenne Pourazowe uszkodzenie podwzgórza lub szypuły Śródoperacyjne uszkodzenie podwzgórza, szypuły lub przysadki Popromienne uszkodzenie/martwica podwzgórza lub przysadki Choroby naczyniowe Udar przysadki (krwotoczny lub niedokrwienny) Martwica poporodowa (zespół Sheehana) Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej Zmiany zapalne i naciekowe Choroby ziarniniakowe: sarkoidoza, gruźlica, kiła, histiocytoza X, ziarniniakowatość Wegenera Zapalenia limfocytowe (autoimmunologiczne) Zapalenia nieswoiste mózgu lub opon mózgowordzeniowych Zaburzenia rozwojowe Niedorozwój części gruczołowej lub szypuły przysadki Przepukliny mózgowia (m.in. zespół pustego siodła) Izolowane niedobory hormonalne Niedobór GH (ACTH, TSH, PRL – występuje sporadycznie) Niedobór gonadotropin (zespół Kallmanna – brak GnRH)
Niedoczynność przysadki
Tabela 2. Objawy kliniczne niedoczynności przysadki w zależności od niedoboru poszczególnych hormonów tropowych Niedobór Objawy GH
Dzieci: niedobór wzrostu z zaburzonymi proporcjami ciała Dorośli: zaburzenia składu ciała: ↓masy mięśni, ↑tłuszczu, głównie trzewnego,↓gęstości mineralnej kości, zaburzenia lipidowe (hiperlipidemia mieszana)
TSH
Uczucie zimna, sucha skóra, wypadanie włosów, bradykardia, zaparcia, przyrost masy ciała, niedokrwistość, hiperlipidemia
ACTH
Hipotonia ortostatyczna, zasłabnięcia, mdłości, wymioty, chudnięcie, anoreksja, hipoglikemia (sprzyja niedobór GH), Na+↓ K+↑
LH/FSH
Brak miesiączki (u kobiet), zaburzenia erekcji (u mężczyzn), osłabienie libido, brak owłosienia płciowego
PRL
Brak laktacji po porodzie
Przyczyną ujawnienia się niedoboru ACTH może być nagłe zwiększenie zapotrzebowania na glikokortykosteroidy w sytuacji stresowej lub w czasie infekcji. Różnicowanie
W diagnostyce różnicowej z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy trzeba zwrócić uwagę na zmniejszoną pigmentację skóry; u chorych z wtórną niedoczynnością kory nadnerczy stosunkowo rzadko występują zaburzenia elektrolitowe. Hiperpigmentacja skóry, hiponatremia, hiperkaliemia i hipowolemia dominują zaś w obrazie pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy. ●●Niedobór tyreotropiny
Niedobór TSH prowadzi do wtórnej niedoczynności tarczycy, objawiającej się: ▪▪ nietolerancją zimna ▪▪ suchą i szorstką skórą ▪▪ wypadaniem włosów ▪▪ spowolnieniem psychofizycznym ▪▪ zaparciami ▪▪ bradykardią ▪▪ chrypką ▪▪ przyrostem masy ciała ▪▪ niedokrwistością ▪▪ hiperlipidemią.
czasu wzrost dziecka coraz bardziej odbiega od wzrostu rówieśników. Zwracają uwagę zaburzone proporcje ciała (drobne dłonie i stopy przy prawidłowych rozmiarach kończyn) oraz mała twarzoczaszka przy prawidłowo rozwijającej się mózgoczaszce. U dorosłych objawy niedoboru GH są zazwyczaj mniej zauważalne. Chorzy skarżą się na pogorszenie nastroju i zmniejszenie energii życiowej. Stwierdza się zaburzenia składu ciała, ze zmniejszeniem masy mięśniowej i zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej (głównie trzewnej), obniżenie gęstości mineralnej kości i zaburzenia lipidowe (z hipercholesterolemią).
Zwykle objawy te są mniej nasilone niż w pierwotnej niedoczynności tarczycy, nie stwierdza się też wola.
●●Objawy niedoboru kortykotropiny
●●Niedobór prolaktyny
Postać ostra
Do nagłego niedoboru ACTH, a w konsekwencji kortyzolu, może dojść po uszkodzeniu przysadki w przebiegu udaru, urazu czaszki bądź interwencji neurochirurgicznej, jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Ostra wtórna niedoczynność kory nadnerczy objawia się: ▪▪ niskim ciśnieniem tętniczym z hipotonią ortostatyczną ▪▪ osłabieniem ▪▪ nudnościami i wymiotami ▪▪ gorączką ▪▪ hipoglikemią. Zwykle nie obserwuje się hiponatremii z hiperkaliemią i odwodnieniem (jak w chorobie Addisona), gdyż wydzielanie mineralokortykosteroidów warstwy kłębkowatej nadnerczy zależy przede wszystkim od wydajności układu reninaangiotensyna, a nie ACTH. Postać przewlekła
W przypadku powoli rozwijającej się kortykotropowej niedoczynności przysadki rozpoznanie ułatwiają: ▪▪ charakterystyczne zmniejszenie pigmentacji skóry i brodawek sutkowych ▪▪ utrata łaknienia i zmniejszenie masy ciała ▪▪ powtarzające się zasłabnięcia ▪▪ hiponatremia.
●●Niedobór gonadotropin
Niedobór LH i FSH prowadzi do hipogonadyzmu, przejawiającego się: ▪▪ brakiem miesiączki u kobiet ▪▪ zaburzeniami erekcji u mężczyzn ▪▪ osłabieniem libido ▪▪ brakiem lub zanikiem trzeciorzędowych cech płciowych, z przerzedzeniem lub brakiem owłosienia łonowego, czasami też pachowego. Niedobór PRL prowadzi do braku laktacji po porodzie, a jego przyczyną jest najczęściej poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana).
Diagnostyka Na niedoczynność przysadki wskazują: ▪▪ kliniczne objawy wtórnej niedoczynności gonad, tarczycy i nadnerczy ▪▪ obniżone stężenie hormonów gruczołów obwodowych przy niskim stężeniu odpowiadających im hormonów tropowych przysadki lub obniżonym stężeniu insulinopodobnego czynnika wzrostowego typu 1 (IGF1) i GH. Rozpoznanie niedoczynności przysadki potwierdza upośledzenie wydzielania jej hormonów tropowych po bodźcach stymulacyjnych, takich jak: ▪▪ dla wydzielania GH ◦◦ hipoglikemia poinsulinowa ◦◦ somatoliberyna (GHRH) ◦◦ glukagon ◦◦ klonidyna ▪▪ dla wydzielania ACTH ◦◦ kortykoliberyna (CRH) 59
Wojciech Zgliczyński
◦◦ hipoglikemia poinsulinowa ◦◦ metyrapon ▪▪ dla wydzielania gonadotropin – GnRH ▪▪ dla wydzielania TSH i PRL – TRH. Kryteria rozpoznania upośledzenia wydzielania hormonów tropowych ●●TSH, gonadotropiny
W praktyce do rozpoznania upośledzonego wydzielania TSH i gonadotropin wystarczają objawy kliniczne i laboratoryjne potwierdzające upośledzone wydzielanie hormonów tropowych przysadki oraz odpowiadających im hormonów gruczołów obwodowych. ●●Hormon wzrostu
W warunkach fizjologicznych hormon wzrostu (somatotropina) wydzielany jest jedynie w czasie snu. Warunkiem rozpoznania somatotropinowej niedoczynności przysadki u osób dorosłych, poza stwierdzeniem obniżonego stężenia insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1, jest wykazanie braku przyrostu wydzielania GH >5 μg/l w hipoglikemii (glikemia <2,2 pmol/l, tzn. 40 mg/dl) po dożylnym wstrzyknięciu krótko działającej insuliny (0,1 j./kg) albo po dożylnym podaniu GHRH w dawce 100 μg lub 1 μg/kg.
●●ACTH
Podstawowe wydzielanie kortykotropiny różni się od wydzielania tego hormonu w sytuacjach stresowych. Wskaźnikiem wystarczającego w sytuacjach stresowych wydzielania kortykotropiny jest wzrost stężenia kortyzolu >20 μg/dl (500 nmol/l) w warunkach hipoglikemii poinsulinowej (warunki testu jak wyżej) albo po stymulacji CRH w dawce 100 μg i.v. lub 1 μg/kg i.v. Diagnostyka obrazowa
W każdym przypadku niedoczynności przysadki w celu ustalenia przyczyn jej uszkodzenia należy ocenić okolicę okołosiodłową w badaniu głowy metodą rezonansu magnetycznego z zastosowaniem środka kontrastowego. Badanie okulistyczne i neurologiczne
Przy podejrzeniu procesu chorobowego obejmującego skrzyżowanie nerwów wzrokowych należy zbadać pole widzenia, a przy podejrzeniu udaru przysadki – wykonać pełne badanie neurologiczne.
Przyczyny niedoczynności przysadki Zestawienie przebiegu klinicznego z wynikami badań laboratoryjnych i obrazem okolicy siodła tureckiego w badaniu metodą rezonansu magnetycznego zazwyczaj pozwala ustalić przyczynę niedoczynności przysadki. Możemy je podzielić na cztery główne grupy (ryc. 1): ▪▪ nowotwory okolicy siodła tureckiego ▪▪ uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego (jatrogenne, pourazowe lub naczyniowe) ▪▪ choroby naciekowo-zapalne układu podwzgórzowoprzysadkowego ▪▪ zaburzenia rozwojowe oraz izolowane niedobory hormonalne. Nowotwory okolicy siodła tureckiego
Nowotwory okolicy siodła tureckiego są najczęstszą przyczyną niedoczynności przysadki (ok. 50%). Rozrastający się guz może powodować ucisk i naciekanie części gruczołowej przysadki, jąder podwzgórza lub naczyń 60
krążenia wrotnego, co upośledza czynność hormonalną przysadki. ●●Gruczolaki przysadki
Małe gruczolaki przysadki – mikrogruczolaki (tzn. o średnicy <10 mm) z reguły nie powodują jej niedoczynności. Spośród makrogruczolaków (>10 mm) czynność przysadki najczęściej upośledzają inwazyjne guzy nieczynne hormonalnie oraz nowotwory wydzielające hormony glikoproteinowe i ich wolne podjednostki. Makrogruczolaki wydzielające PRL lub GH rzadko powodują niedoczynność przysadki.
●●Nowotwory pochodzenia dysontogenetycznego
Niedoczynność przysadki często jest pierwszym objawem nowotworu zajmującego podwzgórze. Najczęściej są to nowotwory pochodzenia dysontogenetycznego, czaszkogardlaki (ryc. 2) oraz torbiele: kieszonki Rathkego, naskórkowe i skórzaste. Są to guzy łagodne, o powolnym wzroście postępującym od urodzenia, rozpoznawane zwykle u dzieci (objawy masy, zaburzenia wzrastania) lub ludzi młodych (hipogonadyzm) (ryc. 3). Rzadko stają się przyczyną objawów niedoczynności tylnego płata przysadki (pojawienie się moczówki prostej świadczy o inwazyjnym charakterze guza i agresywnym jego wzroście). Wymienione nowotwory zlokalizowane są najczęściej w okolicy ponadsiodłowej, choć w 10-15% przypadków występują w samym siodle tureckim.
●●Nowotwory zarodkowe
Z niedoczynnością przysadki i moczówką prostą przebiegają zazwyczaj nowotwory wywodzące się z totipotencjalnych komórek macierzystych (nowotwory zarodkowe). Są to nowotwory wysoce złośliwe, wcześnie dające przerzuty, rozprzestrzeniające się z płynem mózgowo-rdzeniowym. Dlatego w momencie rozpoznania choroba zazwyczaj jest rozsiana. Komórki rozrodcze zlokalizowane poza gonadami tracą cechy zróżnicowania i nie przekształcają się w gamety, a nabywają cech nowotworowych. Mogą syntetyzować i wydzielać substancje, które uchodzą za markery tej grupy nowotworów (obecność w surowicy lub w płynie mózgowo-rdzeniowym gonadotropiny kosmówkowej [hCG] lub α-fetoproteiny znacznie ułatwia rozpoznanie germinoma).
●●Przerzuty do przysadki
Przerzuty nowotworowe do przysadki i podwzgórza stwierdza się u 3,5% chorych na nowotwory złośliwe. Najczęściej dają je rak piersi, stercza, rzadko – rak płuc i przewodu pokarmowego. Komórki nowotworowe z odległych narządów docierają do przysadki drogą krwi i lokalizują się przede wszystkim w szypule i tylnym płacie. Dlatego zwykle pierwszym objawem przerzutu do przysadki jest moczówka prosta. Rozrastający się szybko w siodle tureckim guz przerzutowy powoduje następnie objawy niedoczynności przedniego płata przysadki oraz zaburzenia pola widzenia. Uszkodzenia jatrogenne, pourazowe oraz naczyniowe
Jatrogenne uszkodzenie układu podwzgórzowo-przysadkowego to po nowotworach druga przyczyna niedoczynności przysadki. Trzeba się liczyć z takim powikłaniem operacji neurochirurgicznych i radioterapii (uszkodzeniu mogą ulec także sąsiednie struktury mózgu). ●●Uszkodzenia w czasie operacji
Podczas przezklinowej resekcji guza przysadki może dojść do uszkodzenia jej części gruczołowej, a w przypadku kraniotomii – do uszkodzenia szypuły przysadki i samego podwzgórza. Następstwem śródoperacyjnego uszkodzenia części nerwowej
Niedoczynność przysadki
Objawy kliniczne: ▪▪ Blada i sucha skóra ▪▪ Hipotonia ortostatyczna, zasłabnięcia ▪▪ Brak apetytu, chudnięcie, hipoglikemia ▪▪ Brak miesiączki/zaburzenia erekcji ▪▪ Zanik lub brak trzeciorzędowych cech płciowych ▪▪ Możliwość niedoboru wzrostu
Badania hormonalne: ▪▪ Niedobór hormonów gruczołów obwodowych przy małych stężeniach odpowiadających im hormonów tropowych przysadki ▪▪ Nie ma zwiększenia wydzielania hormonów tropowych w odpowiedzi na bodźce pobudzające
Niedoczynność przysadki
MR okolicy śródsiodłowej z kontrastem
Nowotwory (przerzuty)
Uszkodzenia jatrogenne/ urazowe, naczyniopochodne
Zaburzenia rozwojowe
Zmiany zapalne/ ziarniniakowe
Wyrównanie niedoborów hormonalnych
Operacja
Nowotwory okołosiodłowe Przerzuty nowotworowe
Radioterapia
Nowotwory promieniowrażliwe Nowotwory nieoperacyjne
Chemioterapia
Przerzuty nowotworowe
Zapalenia limfocytowe
Glikokortykosteroidoterapia
Sarkoidoza Zapalenia swoiste (gruźlica, kiła)
Antybiotykoterapia
Zapalenia bakteryjne
Nowotwory chemiowrażliwe Rycina 1. Algorytm postępowania w niedoczynności przysadki
●●Uszkodzenia po radioterapii
*
Rycina 2. Obraz MR aplazji przysadki – brak części gruczołowej – puste siodło (*), ektopowo położona część nerwowa przysadki (→)
przysadki lub podwzgórza jest też moczówka prosta. Odsetek powikłań pooperacyjnych zależy od doświadczenia neurochirurga oraz wielkości i lokalizacji operowanych zmian. Pooperacyjna niedoczynność przysadki występuje u 5-15% operowanych, a nieodwracalna moczówka prosta u 2-5%. Objawy przejściowej moczówki prostej występują u 25% operowanych i utrzymują się przez 1-2 tygodnie po zabiegu.
U ok. 60% pacjentów po radioterapii nowotworów okolicy siodła tureckiego dochodzi do popromiennego uszkodzenia podwzgórza i przysadki, objawiającego się m.in. niedoczynnością przysadki. Promienie jonizujące nieodwracalnie uszkadzają błonę wewnętrzną naczyń OUN, co prowadzi do jej odczynowego rozrostu i zmniejszenia średnicy naczyń, a w konsekwencji – upośledzenia przepływu mózgowego. Zmiany te rozwijają się przez wiele lat po napromienieniu. Mogą dotyczyć nie tylko części gruczołowej przysadki i podwzgórza, ale również skrzyżowania nerwów wzrokowych (zaburzenia pola widzenia) oraz tkanki nerwowej płatów skroniowych i czołowych (bóle głowy, zaburzenia zachowania). Popromienna martwica mózgu może być nawet przyczyną zgonu, a jej ryzyko wzrasta proporcjonalnie do całkowitej dawki promieniowania. Dlatego podczas konwencjonalnej radioterapii guzów przysadki zaleca się podawanie łącznej dawki do 4500 cGy we frakcjach dziennych po 180 cGy przez 5-6 tygodni. Nowe techniki radiochirurgii, przede wszystkim nóż gamma, pozwalają na skierowanie wysokich dawek promieniowania γ 60Co na obszar guza, z oszczędzeniem zdrowych tkanek otaczających, co powinno zmniejszyć odsetek powikłań pooperacyjnych. ●●Uszkodzenia okołoporodowe
Do jatrogennych, ale i pourazowych przyczyn niedoczynności przysadki należy zaliczyć uszkodzenia okołoporodowe. Do 61
Wojciech Zgliczyński
uszkodzenia przysadki przy porodzie może dojść w przebiegu urazu okołoporodowego, zamartwicy płodu albo krwawienia do komór mózgu. ●●Uszkodzenia pourazowe
martwicy przysadki (zespół Sheehana) lub udar krwotoczny guza przysadki. Znacznie rzadsze przyczyny to martwica niedokrwienna w przebiegu cukrzycy i tętniak przechodzącej przez zatokę jamistą tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Uraz czaszki może spowodować złamanie struktur kostnych siodła tureckiego i przerwanie szypuły (z uszkodzeniem krążenia wrotnego przysadki), może również doprowadzić do skurczu naczyń i zawału przysadki. U około ⅓ chorych po pourazowym krwotoku mózgowym może ujawnić się niedoczynność przysadki. Najczęściej stwierdza się wtedy niedobór GH, a u około 17% hipogonadyzm. Objawy pourazowej niedoczynności przysadki rozwijają się zazwyczaj stopniowo, a ujawniają w pełni po roku od urazu. U ok. 30% pacjentów w wyniku urazu czaszki może dojść również do uszkodzenia podwzgórzowych jąder syntetyzujących wazopresynę lub tylnego płata przysadki (miejsca jej wydzielania), a w konsekwencji – do rozwoju moczówki prostej.
Udar niedokrwienny przysadki – zespół Sheehana
●●Uszkodzenia naczyniowe
Udar krwotoczny przysadki jest skutkiem spontanicznego krwawienia do gruczolaka przysadki i najczęściej objawia się nagłym bólem głowy, wymiotami, zaburzeniami wi-
Naczyniopochodne uszkodzenie przysadki najczęściej powoduje udar niedokrwienny w przebiegu poporodowej
Poporodowa martwica przysadki (zespół Sheehana) jest następstwem udaru niedokrwiennego powiększonej i bardzo dobrze ukrwionej w czasie ciąży przysadki, spowodowanego okołoporodowym wstrząsem krwotocznym. Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym jest brak laktacji po porodzie, wywołany nagłym spadkiem stężenia PRL. Pozostałe objawy niedoczynności przedniego płata przysadki, w postaci braku powrotu miesiączki po porodzie, wtórnej niedoczynności nadnerczy i tarczycy, rozwijają się stopniowo, w ciągu miesięcy. W badaniach obrazowych najczęściej nie udaje się uwidocznić przysadki, siodło jest puste. Udar krwotoczny przysadki ○○Udar krwotoczny do gruczolaka
a
c
b
62
Ryc. 3. 70-letni mężczyzna z wrodzoną niedoczynnością przysadki w przebiegu czaszkogardlaka rozpoznanego w 15 roku życia: a) obraz kliniczny: niedobór wzrostu (145 cm), nasilone zmarszczki twarzy, granica włosów schodzi nisko na czoło, brak zarostu i owłosienia płciowego, małe i blade brodawki sutków (dziecięce); b) radiogram czaszki: znacznie poszerzone (całkowicie zniszczone) siodło tureckie z układającymi się koliście ponadsiodłowo zwapnieniami odpowiadającymi zwapniałej otoczce guza (strzałka); c) obraz MR w płaszczyźnie strzałkowej: duży guz wypełniający zatokę klinową, siodło tureckie i okolicę ponadsiodłową, wykazujący silny sygnał w obrazach T1-zależnych może odpowiadać zmianie o typie craniopharyngioma
Niedoczynność przysadki
dzenia, porażeniem mięśni okoruchowych, zaburzeniami świadomości. Może prowadzić do ostrej niedoczynności przysadki. Udar przysadki może być pierwszym objawem gruczolaka przysadki i przyczyną zgłoszenia się do lekarza. Udar przysadki odpowiada za blisko 7% wszystkich pilnych przyjęć na oddziały okulistyczne. Do udaru przysadki (potwierdzonego badaniami obrazowymi) dochodzi u prawie 10% chorych na gruczolaki przysadki. Wynaczynienie krwi do wnętrza guza przysadki może spowodować nagłe zwiększenie jego objętości, prowadzi to do ucisku i niedokrwienia skrzyżowania nerwów wzrokowych, co objawia się gwałtownym zmniejszeniem pola widzenia. Wynaczynienie krwi do zatoki jamistej prowadzi zazwyczaj do porażenia nerwów okoruchowych, co najczęściej objawia się opadaniem powieki. Wyjątkowo ciężki przebieg, z głębokimi zaburzeniami neurologicznymi, ma udar przysadki powodujący krwawienie podpajęczynówkowe lub do komór mózgu. Udar przysadki może doprowadzić do zniszczenia obecnego w niej gruczolaka, a więc przyczynić się do samowyleczenia. ○○Udar krwotoczny jatrogenny
Do udaru przysadki mogą przyczynić się również działania diagnostyczne i terapeutyczne. Opisano pojedyncze przypadki krwotocznego udaru przysadki związane z wykonywaniem hormonalnych testów diagnostycznych z gonadoliberyną, tyreoliberyną i klomifenem. Także leczenie agonistami dopaminy chorych z guzami laktotropowymi (prolaktynoma) i somatotropowymi (akromegalia) może przyczynić się do udaru. Wiązać to można z samym efektem zmniejszania się guza w trakcie leczenia farmakologicznego bądź z wpływem leku na ukrwienie nowotworu. Choroby naciekowo-zapalne układu podwzgórzowo-przysadkowego
Choroby naciekowo-zapalne przysadki mają bardzo różną etiologię, jednak zasadniczo można je podzielić na trzy główne grupy: ▪▪ bakteryjne ▪▪ ziarniniakowe ▪▪ limfocytowe. ●●Zakażenia bakteryjne
Zmiany naciekowo-zapalne w przebiegu bakteryjnego zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych mają cechy zapalenia włóknikowego. Zejściem takiego procesu, obejmującego pajęczynówkę okolicy okołosiodłowej, może być włóknienie opisywane jako okołoskrzyżowaniowe zapalenie pajęczynówki (arachnoiditis perichiasmatica), klinicznie objawiające się charakterystycznym lunetowatym ograniczeniem pola widzenia, rzadziej niedoczynnością przysadki.
●●Zapalenia ziarniniakowe
Zapalenia ziarniniakowe przebiegają z wytwarzaniem ziarniniaków w podwzgórzu i przysadce. Dochodzi do nich w przebiegu chorób o różnej etiologii, np. w sarkoidozie, gruźlicy, kile, histiocytozie X, ziarniniaku Wegenera czy wielkokomórkowym zapaleniu przysadki.
●●Limfocytowe zapalenie przysadki
Limfocytowe zapalenie przysadki charakteryzuje się naciekami z limfocytów T i B. Naciek powodują autoprzeciwciała skierowane przeciwko własnym antygenom przysadkowym. Limfocytowe zapalenie przysadki najczęściej występuje u kobiet. Może być związane z ciążą i okresem
poporodowym, często towarzyszy innym chorobom immunologicznym (chorobie Hashimoto). Klinicznie objawia się umiarkowaną hiperprolaktynemią, stopniowo rozwijającą się wtórną niedoczynnością gonad, nadnerczy i tarczycy, czasami moczówką prostą i zaburzeniami neurologicznymi związanymi z naciekami limfocytowymi zajmującymi przysadkę. Nacieki te w obrazowaniu MR po podaniu środka kontrastującego są silnie wysycane. Zaburzenia rozwojowe oraz izolowane niedobory hormonalne ●●Aplazja/hipoplazja części gruczołowej przysadki
Przyczyną aplazji lub hipoplazji części gruczołowej przysadki są zaburzenia wczesnych etapów embriogenezy. Już pod koniec 4 tygodnia życia płodowego z bocznych wypustek pierwotnej jamy gębowej – kieszonki Rathkego – powstaje część gruczołowa, a z dolnego zachyłka trzeciej komory podwzgórza – lejek i część nerwowa przysadki. Zawiązki obu części przysadki, gruczołowej i nerwowej, przemieszczają się do tworzącego się siodła tureckiego i łączą się w jego obrębie w 10-12 tygodniu życia płodowego. W miejscu ich zespolenia powstaje płat pośredni (pars intermedia), w obrębie którego obrazowanie MR często uwidacznia niewielką torbiel koloidową. Zmiany te zazwyczaj nie wywołują zaburzeń czynności przysadki, nie mają więc znaczenia klinicznego. Ujawniane są najczęściej przypadkowo (ok. 10% badań MR wykonywanych z innych przyczyn), dlatego zostały nazwane incydentaloma. Uszkodzenie genów regulujących nabywanie właściwości wewnątrzwydzielniczych przez niezróżnicowane komórki pierwotnej kieszonki Rathkego skutkuje zarówno zaburzeniami morfologii, jak i czynności hormonalnej części gruczołowej przysadki. W przypadku niewykształcenia części gruczołowej, co klinicznie objawia się wrodzoną niedoczynnością przedniego płata przysadki, część nerwowa (płat tylny) powstaje w sposób niezaburzony, dlatego u chorych z wrodzoną niedoczynnością przysadki zazwyczaj nie obserwuje się moczówki prostej. W obrazowaniu MR tylny płat przysadki, jako obszar o intensywnym sygnale w obrazach T1-zależnych, funkcjonuje prawidłowo, ale często zlokalizowany jest poza siodłem, w okolicy wyniosłości pośrodkowej (ryc. 3). ●●Izolowane niedobory hormonów przysadki
▪▪ Rzadkie izolowane niedobory hormonów tropowych przysadki (GH, ACTH) spowodowane są mutacjami w genach je kodujących bądź w genach niezbędnych do prawidłowego rozwoju przysadki. ▪▪ Stwierdzany nie tak rzadko izolowany niedobór gonadotropin wywołany jest defektem wydzielania GnRH w następstwie delecji genu na krótkim ramieniu chromosomu X (Xp22.3), co zmniejsza ekspresję cząsteczki adhezyjnej KALIG-1. Zaburza to prawidłowy rozwój embrionalny i upośledza migrację neuronów wydzielających GnRH oraz rozwój ośrodka węchowego. Jest to tzw. zespół Kallmanna. W jego przebiegu poza hipogonadyzmem hipogonadotropowym (z prawidłową odpowiedzią LH i FSH na GnRH) oraz różnego stopnia zaburzeniami węchu stwierdza się również upośledzenie słuchu oraz widzenia barw. ▪▪ W praktyce klinicznej często spotykamy przejściowo występujący niedobór ACTH spowodowany długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów. ▪▪ Trwały niedobór ACTH lub TSH występuje rzadko. ●●Wrodzony niedobór GH, PRL i TSH
Mutacja swoistego dla przysadki czynnika transkrypcyjnego Pit-1 może być przyczyną łącznego niedoboru GH, PRL i TSH. 63
Wojciech Zgliczyński
Leczenie Celem leczenia niedoczynności przysadki jest najpierw wyrównanie niedoborów hormonalnych, a potem opanowanie procesu chorobowego odpowiedzialnego za niedoczynność przysadki. Wyrównywanie niedoborów hormonalnych ●●Wtórna niedoczynność kory nadnerczy
Wyrównanie wtórnej niedoczynności kory nadnerczy polega na doustnym podawaniu hydrokortyzonu w dawce 20-30 mg/24 h (⅔ dawki o 8.00 rano, ⅓ ok. 15.00). Pacjenci z niedoczynnością przysadki zazwyczaj potrzebują mniejszych dawek glikokortykosteroidów niż chorzy z pierwotną niedoczynnością kory nadnerczy (chorobą Addisona), nie wymagają poza tym substytucji mineralokortykosteroidów. W sytuacjach stresowych lub przed zabiegami chirurgicznymi należy zwiększyć dawkę glikokortykosteroidów (np. podać wodorobursztynian hydrokortyzonu 50 mg i.v. lub i.m. co 6 h). ●●Wtórna niedoczynność tarczycy
Wtórną niedoczynność tarczycy leczy się lewotyroksyną w indywidualnie dobranej dawce. Lek należy włączać po wyrównaniu niedoczynności nadnerczy i zwiększać stopniowo dawkę, np. od 25 do 100 μg/24 h. W monitorowaniu istotna jest ocena stanu klinicznego i stężenie wolnej tyroksyny, a nie stężenie TSH.
●●Wtórna niedoczynność gonad
Wtórną niedoczynność gonad u mężczyzn zazwyczaj leczy się preparatami testosteronu o przedłużonym działaniu (heptanian testosteronu i.m. w dawce 100 mg co tydzień lub 200 mg co 2 tygodnie), a u kobiet sekwencyjną terapią estrogenami z progestagenami.
●●Wyrównywanie niedoboru wzrostu
U dzieci z niedoborem wzrostu w okresie wzrastania konieczne jest leczenie rekombinowanym ludzkim hormonem wzrostu. Leczenie przyczynowe
Po wyrównaniu niedoborów hormonalnych należy przystąpić do leczenia przyczynowego. ●●Leczenie nowotworów okolicy siodła tureckiego
▪▪ Leczenie operacyjne jest postępowaniem z wyboru we wszystkich przypadkach gruczolaków przysadki (z wyjątkiem prolaktynoma), guzów dysontogenetycznych oraz innych nowotworów okołosiodłowych (z wyjątkiem nowotworów zarodkowych, w przypadku których jest to leczenie drugiego rzutu). ▪▪ Farmakoterapia polega na podawaniu agonistów dopaminy w prolaktynoma, a analogów somatostatyny w terapii przygotowującej do zabiegu neurochirurgicznego w somatotropinoma i tyreotropinoma oraz u chorych na akromegalię nie wyleczonych operacyjnie. ▪▪ Radioterapię należy wziąć pod uwagę w przypadku germinoma, guzów nieoperacyjnych lub nieoperacyjnej wznowy nowotworu po radykalnym zabiegu neurochirurgicznym. ▪▪ Chemioterapia stosowana jest w leczeniu przerzutów nowotworowych do przysadki lub w leczeniu uzupełniającym wrażliwych na chemioterapię guzów OUN.
64
●●Leczenie uszkodzeń urazowych, jatrogennych i naczyniowych
▪▪ Leczenie pourazowego i jatrogennego uszkodzenia przysadki oraz poporodowej martwicy przysadki polega na farmakologicznym uzupełnieniu niedoboru hormonów. ▪▪ Postępowaniem z wyboru we wczesnej fazie udaru krwotocznego jest glikokortykosteroidoterapia (hydrokortyzon w dużych dawkach 100 mg co 6 h i.v. lub deksametazon 4 mg co 12 h i.v.). Jej celem jest z jednej strony substytucja (poudarowa niedoczynność przysadki), z drugiej zaś zapobieżenie obrzękowi. Jeśli w pierwszym tygodniu po udarze mimo leczenia zachowawczego glikokort ykosteroidami zaburzenia neurologiczne nie ustępują, należy podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym. Udar przysadki jest jedną z niewielu sytuacji wymagających pilnej interwencji neurochirurgicznej. Im szybsza chirurgiczna ewakuacja krwiaka, tym większe prawdopodobieństwo całkowitego ustąpienia zaburzeń neurologicznych.
●●Leczenie chorób naciekowo-zapalnych
U chorych z sarkoidozą i histiocytozą oraz limfocytowym zapaleniem przysadki w przypadku nasilenia się objawów neurologicznych stosowane są glikokortykosteroidy w dawkach przeciwzapalnych, co poprawia stan kliniczny chorych i zmniejsza zmiany naciekowe zajmujące przysadkę.
Rokowanie Chorzy z niedoczynnością przysadki dzięki hormonalnemu leczeniu substytucyjnemu i osłonie glikokortykosteroidowej w sytuacja stresowych pozostają w dobrym stanie, choć śmiertelność w tej grupie, niezależnie od przyczyn, jest większa niż w populacji ogólnej (standaryzowany wskaźnik umieralności SMR dla mężczyzn z niedoczynnością przysadki to 2,0, a dla kobiet 2,8; różnica ta wynika z braku ochronnego działania hormonów gonadowych u kobiet z niedoczynnością przysadki). Za ponaddwukrotnie większą śmiertelność odpowiadają przede wszystkim powikłania sercowo-naczyniowe. Jeśli przyczyną niedoczynności przysadki jest nowotwór złośliwy OUN, rokowanie zależy od przebiegu choroby nowotworowej.
Podsumowanie □□ Objawami niedoczynności przysadki najczęściej są: bladość i suchość skóry, brak owłosienia płciowego, zasłabnięcia i hipotonia ortostatyczna, a jeśli niedoczynność przysadki rozwija się w dzieciństwie – zaburzenia wzrastania. □□ Do niedoczynności przysadki może dojść w następstwie uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego przez nowotwór, spowodowanego leczeniem, urazami, udarem, chorobami naciekowo-zapalnymi lub zaburzeniami rozwojowymi. □□ Leczenie polega najpierw na wyrównaniu niedoborów hormonalnych, a następnie na leczeniu choroby lub stanu odpowiedzialnego za uszkodzenia przysadki.