Dyskrazje plazmocytowe
nawodnienia, alkalizacji moczu, należy unikać leków nefrotoksycznych (antybiotyki nefrotoksyczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Część tych chorych wymaga leczenia nerkozastępczego do czasu poprawy parametrów nerkowych, a nawet do końca życia. Przewlekła choroba nerek nie jest przeciwwskazaniem do leczenia szpiczaka. W tych przypadkach zaleca się bortezomib w skojarzeniu z prednizonem i melfalanem lub lenalidomid w skojarzeniu z deksametazonem. Farmakokinetyka bortezomibu nie zależy od klirensu kreatyniny i lek ten jest bezpieczny nawet dla chorych hemodializowanych.
LECZENIE POSTACI OPORNYCH I NAWROTOWYCH
Wybór leków w razie nawrotu bądź oporności na terapię inicjującą zależy od bardzo wielu czynników. W przypadku nawrotu istotna jest długość remisji. Jeśli trwała ponad dwa lata, korzyści przynosi zwykle powtórzenie leczenia. U chorych młodszych i w stanie ogólnym dobrym przy zachowanej wrażliwości na chemioterapię można rozważyć powtórną wysokodawkową chemioterapię wspomaganą autologicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych, a jeśli znajdzie się dawca rodzinny – allotransplantację ze zredukowanym kondycjonowaniem. Oporność wymaga schematów, które mogą ją przełamać. Oporność komórek szpiczaka na leki wywołana jest zmianami w mikrośrodowisku szpiku i zmianami epigenetycznymi. Ekspresja cząsteczki CD49d (VLA4) związana jest z opornością na doksorubicynę i melfalan. Ten typ oporności mogą przełamać: wysokodawkowa chemioterapia wspomagana przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych i nowe leki – znajdujący się w III fazie badań klinicznych nowy analog talidomidu – pomalidomid, który wykazuje skuteczność również w przypadku oporności na talidomid i lenalidomid, oraz karfilzomib, nowy inhibitor proteasomu, skuteczny w przypadku oporności na bortezomib (na razie stosowane tylko w ramach badań klinicznych). Nowe leki o najsilniejszym działaniu przeciwszpiczakowym wymieniono w tab. 25. Większość chorych w terapii I rzutu otrzymuje schematy zawierające nowe leki, a w razie oporności na nie można zastosować schematy zawierające konwencjonalne cytostatyki, takie jak karmustyna, winorelbina, doksorubicyna, winkrystyna w skojarzeniu z melfalanem i prednizonem, choć skuteczność takiego postępowania nie jest duża. W ostatnich latach zwrócono uwagę na możliwości, jakie daje bendamustyna, zsyntetyzowana w latach 60. w dawnej NRD. Wykazuje ona podobieństwo do leków alkilujących i do nukleozydów purynowych, co powoduje, że nie daje krzyżowej oporności z innymi lekami alkilującymi. Bendamustyna może być kojarzona zarówno ze starymi lekami alkilującymi, jak i z nowymi lekami immunomodulacyjnymi (tab. 26).
Tabela 19. Ocena odpowiedzi na leczenie szpiczaka plazmocytowego wg EBMT (European Group for Blood and Marrow Transplantation) i IBMTR (International Bone Marrow Transplant Registry) Rodzaj odpowiedzi sCR
CR
Kryteria odpowiedzi Kryteria CR Prawidłowy stosunek κ/λ Brak monoklonalnych plazmocytów w szpiku w oznaczeniu metodą immunohistochemiczną lub IF Negatywna immunofiksacja białek w surowicy i moczu <5% plazmocytów w biopsji szpiku Brak zmian pozaszpikowych
VGPR
>90% redukcja stężenia białka M w surowicy Białkomocz dobowy <100 mg
PR
>50% redukcja stężenia białka M w surowicy >90% zmniejszenie białkomoczu dobowego >50% zmniejszenie plazmocytów w biopsji szpiku Stacjonarna faza choroby kostnej
●●Leczenie podtrzymujące
Leczenia podtrzymującego po przeszczepieniu komórek macierzystych nie stosuje się rutynowo, ponieważ z wielu badań wynika, że nie ma ono istotnego wpływu na czas przeżycia. W latach ubiegłych w leczeniu podtrzymującym stosowano interferon, talidomid, bisfosfoniany, deksametazon, prednizon. Z amerykańskich badań wynika, że w grupie chorych po HDT i auto-SCT leczenie podtrzymujące interferonem lub
>50% zmniejszenie rozmiarów guzów pozaszpikowych sCR – remisja całkowita przekonująca; CR – remisja całkowita; VGPR – bardzo dobra częściowa odpowiedź; PR – remisja częściowa
Tabela 20. Schemat trójlekowy CTD wg Polskiej Grupy Szpiczakowej Lek
Dawkowanie i droga podania
Dzień podania
Uwagi
Cyklofosfamid
500 mg/m2/24 h lub 625 mg/m2/24 h
i.v.
1
Cykle powtarzane co 3 tygodnie
p.o.
100 mg/24 h 20 mg/24 h
p.o. p.o.
1 lub w dawce podzielonej na 4 dni Ciągle 1-4 9-12
Talidomid1 Deksametazon
1
Zaleca się stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej: kwas acetylosalicylowy w dawce 75-150 mg/24 h p.o. lub drobnocząsteczkowej heparyny w dawce profilaktycznej s.c. CDT – cyklofosfamid, deksametazon, talidomid
545