INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ÚLCERAS POR PRESIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS by Pontificia Universidad Católica del Ecuador sede Santo Domingo PUCE SD

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Investigación y Postgrados

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ÚLCERAS POR PRESIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INCIDENCE AND RISK FACTORS ASSOCIATED WITH PRESSURE ULCERS IN INTENSIVE CARE UNIT Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos

Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoría: CINTHYA PAULINA TUPIZ NARANJO JENNIFER KAREN CATTÁN MORETA Dirección: Dr. MADELAINE ESCOBAR MARTÍN

Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO

Dirección de Investigación y Postgrados

HOJA DE APROBACIÓN INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ÚLCERAS POR PRESIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS INCIDENCE AND RISK FACTORS ASSOCIATED WITH PRESSURE ULCERS IN INTENSIVE CARE UNIT Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoría:

CINTHYA PAULINA TUPIZ NARANJO JENNIFER KAREN CATTÁN MORETA Dr. Madelaine Escobar Martín DIRECTORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN Verónica Karina Arias Salvador, Mg. COORDINADORA Ana Lucila Moscoso Mateus, Mg. CALIFICADORA Yullio Cano De La Cruz, Mg. DIRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADO Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022

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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Yo, Cinthya Paulina Tupiz Naranjo portador de la cédula de ciudadanía No. 1726623430 declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

Firmado electrónicamente por:

CINTHYA PAULINA TUPIZ NARANJO

Cinthya Paulina Tupiz Naranjo CI. 1726623430

DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Yo, Jennifer Karen Cattán Moreta portador de la cédula de ciudadanía No. 1719707273 declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaro que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.

Jennifer Karen Cattán Moreta CI. 1719707273

INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yulio Cano De La Cruz, Mg. Dirección de Investigación y Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS, titulado INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ÚLCERAS POR PRESIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS realizado por el/la maestrante: Cinthya Paulina Tupiz Naranjo con cédula: No 1726623430, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente. Santo Domingo, 25 de abril 2022 Atentamente,

Madelaine Escobar Martín. Dra. Profesor Titular Principal I

AGRADECIMIENTOS Quisiéramos en primer lugar agradecer a Dios por darnos la oportunidad de avanzar en un peldaño más en nuestra formación profesional, ya que nos ha otorgado vida y salud durante todo este proceso. Un agradecimiento especial a nuestros padres y abuelita ya que gracias a los valores y enseñanzas de superación que fomentaron en nosotras, han permitido que podamos encontrarnos en este momento tan importante de nuestras vidas. A nuestros esposos e hijas ya que, sin su comprensión, apoyo, amor, no hubiera sido posible realizar este trabajo y todo el proceso que implicó realizar esta maestría. A la Pontificia Universidad Católica sede Santo Domingo, porque al abrir la maestría nos permitió alcanzar un escalón más propuestos en nuestras metas personales y profesionales. A nuestros maestros ya que sin sus enseñanzas y toda la formación implementada en el camino con valiosos conocimientos, el camino se hubiera tornado más difícil. A nuestra directora de tesis ya que sin su guía y las correcciones realizadas no se hubiera podido concluir exitosamente este trabajo. Además, agradecer a nuestros lugares de trabajo ya que gracias al apoyo recibido para poder realizar el trabajo de titulación y durante todas las jornadas de clases, existió mucha comprensión.

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DEDICATORIA Queremos dedicar esta tesis a nuestras hijas, Valentina Egas y Franshesca Larcos, nuestros esposos Jonathan Egas y Eduardo Larcos y nuestros padres, Fernando Tupiz, Ligia Naranjo, Maribel Moreta y Gary Cattan y mi abuelita Odila Hernandez dedicado a ustedes porque fueron parte de la motivación para emprender este largo camino y fueron partícipes con su apoyo, amor y compañía en cada momento de este Artículo científico.

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RESUMEN A nivel nacional no existen suficientes datos sobre las úlceras por presión como uno de los problemas de salud más frecuentes en la práctica clínica, por lo que se considera una limitación para el personal de salud ecuatoriano. El presente trabajo tiene como principal objetivo identificar los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de úlceras por presión en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. Se realizó un estudio descriptivo, cualitativo, de tipo revisión bibliográfica. Las fuentes utilizadas fueron artículos publicados en revistas de relevancia en el área de salud. Los tipos de estudio o materiales bibliográficos que se seleccionaron en este caso fueron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y guías de sociedades científicas; en total se consultaron 34 fuentes bibliográficas. Como resultado, se obtuvo que los factores de riesgo asociados, con frecuencia, al desarrollo de úlceras por presión son: la edad, el tiempo de estancia en UCI, la diabetes, el tiempo de PAM<60-70mmHg, la ventilación mecánica, la terapia de hemofiltración venovenosa continua o diálisis intermitente, el tratamiento con drogas vasoactivas, con sedantes y los cambios posturales. Entre las conclusiones se destaca que las sociedades científicas deben promover el desarrollo de datos mínimos que tienen que ser tomados en cuenta dentro de los estudios sobre úlceras por presión; y los factores de riesgo independientemente relacionados, con su desarrollo dada la heterogeneidad de los estudios actuales.

Palabras clave: Cuidados intensivos, factores de riesgo, incidencia, úlceras por presión.

ABSTRACT At the national level, there are not enough data on pressure ulcers as one of the most frequent health problems in clinical practice, which is why it is considered a limitation for Ecuadorian health personnel. The main objective of this work is to identify the risk factors associated with the development of pressure ulcers in patients admitted to the intensive care unit. A descriptive, qualitative, bibliographical review study was carried out. The sources used were articles published in relevant journals in the health area. The types of study or bibliographic materials that were selected in this case were systematic reviews, meta-analyses, clinical trials, and guides from scientific societies; In total, 34 bibliographic sources were consulted. As a result, it was found that the risk factors frequently associated with the development of pressure ulcers are age, length of stay in the ICU, diabetes, time with MAP <60-70mmHg, mechanical ventilation, continuous venovenous hemofiltration therapy or intermittent dialysis, treatment with vasoactive drugs, with sedatives and postural changes. Among the conclusions, it is highlighted that scientific societies should promote the development of minimum data that must be considered in studies on pressure ulcers; and independently related risk factors, with its development given the heterogeneity of current studies. Keywords: Intensive care, risk factors, incidence, pressure ulcers.

ÍNDICE DE CONTENIDOS 1.

Introducción........................................................................................................ 1

Revisión de la Literatura ................................................................................... 4

Materiales y Métodos ....................................................................................... 14

Resultados ......................................................................................................... 17

Discusión ........................................................................................................... 22

Conclusiones ..................................................................................................... 25

Recomendaciones ............................................................................................. 26

Referencias Bibliográficas ............................................................................... 27

Anexos ............................................................................................................... 35

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión están presentes en la actualidad como una de las principales complicaciones en el ámbito de la salud, dentro de la práctica clínica. Sin embargo, señalan Yepes, Molina, León, y Pérez (2019) que lo más importante es que son prevenibles. Según González, Lima, Martín, Alonso y Lima (2018) los pacientes críticos que están en una condición de hospitalización dentro de unidades de cuidados intensivos (UCI) presentan un índice de riesgo muy significativo que cuanto, al desarrollo de úlcera por presión, posee una incidencia que abarca entre el 3,3-39,3%. También se determinó que las complicaciones en la unidad y el pronóstico son factores de riesgo asociados a las úlceras por presión, sin embargo, el tiempo donde el paciente está inmovilizado, resultó ser un elemento protector. Para Yepes et al. (2019) las UPP traen consigo un pronóstico negativo, además es probable un mayor índice de mortalidad, al igual que un déficit de la función, así como autonomía, acrecentamiento en cuanto al riesgo de padecer una sepsis, y esto no se relaciona únicamente con la úlcera. Sin embargo, ha sido señalado que comúnmente los pacientes que presentan UPP tienen un estado de gravedad. Por tanto, indican Lapsley y Vogels (2017) que la carga de trabajo médica aumenta alrededor de un 50% en el momento en que el paciente presenta úlceras, así mismo extiende el lapso de estancia hospitalaria, lo que implica el incremento de los costos asociados a la atención médica. El análisis de incidencia de la úlcera por presión permite determinar los riesgos asociados a esta complicación de salud dentro de las UCI. Identificar estos componentes puede coadyuvar en la elaboración de intervenciones por parte de los médicos para prevenir UPP en este escenario asistencial. En relación con esto, se presenta el instrumento conocido como escala de Braden (2016), este se enfoca en analizar los elementos que originan las UPP, así como su desarrollo y prevención. La herramienta mencionada, plantea seis categorías: en primer lugar, se encuentra la percepción, posteriormente se mide el nivel de sensibilidad, así como factores relacionados con la humedad, actividad y movilidad, tomando también en consideración todo lo relacionado con la nutrición y la fricción a la que puede estar sometido el paciente. Asimismo, esta escala describe componentes de riesgo como por ejemplo la edad, tiempo de hospitalización e infección, el empleo de medicamentos para la sedación, indicadores bajos de albúmina; al igual que las condiciones ambientales debido a la humedad, que pueden estar relacionadas con el sudor y la incontinencia, ya sea fecal o urinaria, además se menciona el uso de soporte vasopresor. Para Braden y Bergstrom (2017) la mayoría de estos componente de

2 riesgo se encuentran relacionados con escalas que se incrementan hacia una mayor complejidad, que se conoce como puntuación de fisiología aguda simplificada. Para demostrar la necesidad del presente estudio y su importancia, se realizará a continuación, de forma breve, los antecedentes de este tema de estudio. En primer lugar, se debe mencionar el estudio ejecutado por Kim et al. (2019) tiene como principal finalidad examinar la repercusión de úlceras por presión (UPP) localizadas dentro de áreas como la mucosa oral, en el caso de pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) y la relación entre las variables biomecánicas y fisiológicas en la aparición de las UPP. Como metodología se utilizó un diseño de estudio observacional, descriptivo y prospectivo, con pacientes de una edad alrededor de los18 años con inserción de tubo endotraqueal (ETT) en tres UCI en un hospital terciario en Corea. Se realizaron evaluaciones de pacientes y revisiones de registros médicos para recopilar datos biomecánicos y fisiológicos. Como resultado se obtuvo una mayor incidencia de UPP en mucosa oral, de alrededor del 36,3%. Como conclusión se encontró que las UPP de la mucosa oral se desarrollaron con más frecuencia y cicatrizaron más rápidamente que en el resto de la piel en general. Por otro lado, se presenta el artículo de Rashvand et al. (2020) que mostró como propósito reconocer los principales elementos de riesgo y la incidencia que tienen las UPP en Irán. Para ello, se elaboró una investigación descriptiva-analítica que se llevó a cabo en tres hospitales. El muestreo se realizó a través de un método de muestreo de conveniencia, y la muestra estuvo constituida por 404 pacientes. Entre los resultados más importantes se debe mencionar que de los 404 pacientes estudiados, el 20,54% (n = 83) desarrollaron algún grado de UPP. Su conclusión principal fue que se deben tomar en consideración las medidas necesarias para prevenir las UPP es fundamental en los hospitales iraníes, por lo que se recomienda encarecidamente realizar más estudios al respecto. También, se debe tomar en cuenta la investigación de Chacón, Carpio y Alex (2019) que tuvo como finalidad establecer los más importantes indicadores clínico-epidemiológicos relacionados con UPP. Para ello empleó como métodos un estudio analítico, retrospectivo y observacional, basado en la exploración e indagación de historias clínicas. Para ello se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia, para la que se calcularon la razón de momios (OR), utilizando un intervalo de confianza al 95% y manejando la prueba de chi cuadrado, basada en la medición de p<0,05 que resulta estadísticamente significativo.

3 Los resultados que se obtuvieron principalmente parten de una muestra integrada por un aproximado de noventa pacientes, de estos la mitad pertenecían al sexo masculino y presentaban un rango de edad en promedio de 68 años, lo que representa un 70% del total, que se componía por adultos mayores. Los estadios más frecuentes fueron: II, con un 32,3%, IV que representa un 31,2% y III, de un 26,9%. La aparición de UPP en estados de gravedad se asoció a: mayor edad, factores como el déficit de albúmina en la sangre, anemia y un bajo conteo de linfocitos. Finalmente, como conclusión se explica que los ancianos con hipoalbuminemia, anemia o linfopenia presentan un índice de riesgo mayor en el desarrollo de úlceras por presión severas, estas definitivamente influyen de manera significativa en la calidad de vida. Sin embargo, para Staas y Cioschi (2017) en los centros de cuidados agudos de Estados Unidos, se cree que anualmente se encuentran en tratamiento alrededor de tres millones de pacientes que presentan úlceras por presión. Según Graves et al. (2018) este problema puede interferir con la recuperación, pues se puede complicar con dolor e infección, e incrementar el tiempo de la estancia hospitalaria. Indican Berlowitz et al. (2017) las UPP son un indicador de un mal pronóstico y puede favorecer a la mortalidad prematura en algunos pacientes. Voss, Bender y Ferguson (2017) señalan que el desarrollo de estas patologías también puede tener consecuencias legales importantes: la escasez de políticas o normas enfocadas en la previsión de las UPP, dentro de los entornos de cuidado a largo plazo ha incrementado el número de litigios, con acuerdos que favorecen a los residentes, hasta en el 87% de los casos. Lyder (2017) explica que estas consecuencias ponen de relieve el valor de la prevención de las úlceras por presión. Este trabajo tiene como finalidad identificar los principales elementos de riesgo que se asocian con el origen y desarrollo de UPP, en el caso de pacientes ingresados en UCI. Esta investigación resulta esencial, porque a nivel nacional no existen suficientes datos al respecto, por lo que se considera una limitación para el personal de salud ecuatoriano.

2. 2.1.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Úlceras por presión Las UPP son comunes en una variedad de entornos, por lo que se asocian con resultados

de salud adversos y altos costos de tratamiento. Para Allman (2018) las úlceras por presión representan una condición común pero potencialmente prevenible, presente a menudo en poblaciones de alto riesgo como personas mayores y personas con deficiencias físicas. Señala Lyder (2017) que el desarrollo epidémico y la incidencia de las UPP se modifica considerablemente, de acuerdo con el entorno clínico, con tasas de incidencia que abarcan desde un 0,4 % hasta alrededor 38 %. en cuidados intensivos, 2,2 % a 23,9 % en cuidados a largo plazo, 0 % a 17 % en cuidados en el hogar. Whitfield, Kaltenthaler y Akehurst (2017) muchas de estas complicaciones suceden en hospitales públicos, especialmente en las UCI, así como en unidades de cuidados internos, así como en servicios de medicina o geriatría. De acuerdo con Chacón, Carpio y Alex (2019) en Estados Unidos se ha realizado una estimación que señala alrededor de 2 millones y medio de pacientes con UPP, por año; de igual manera en el ámbito hospitalario la prevalencia de esta enfermedad llega a un índice cercano al 3% anual, lo que equivale aproximadamente a 65 mil muertes al año. En Latinoamérica, dos estudios multicéntricos realizados en México señalaron una prevalencia bruta de UPP de alrededor de un 12,94% y 17% (Yela, 2018). En América del Sur, Brasil alcanza un prevalencia de 42%, y Chile presenta una incidencia que ronda el 40% en la Unidad de Cuidados Intensivos (Costa, 2017); en Perú investigaciones revelan una prevalencia de entre un 11% y 16% (Peralta, Varela, & Gálvez, 2019) En el caso de Ecuador, se cita un trabajo realizado por Triviño (2020) determinó que la repercusión en el ambiente médico que tienen las UPP es alrededor del 3%. Dentro de este rango, un 35% tuvo lugar en pacientes de edades por encima de los 60 años, donde un 75% de los pertenecientes al sexo masculino estuvo afectado. En el 80% de los casos el ingreso tuvo un origen médico. En concordancia con la Escala Norton el riesgo era alto en la mitad de los pacientes, pues cuando tiene lugar el diagnóstico un 50% mostraba úlceras categoría II. La región anatómica más afectada fue la sacra, que tuvo un 42%. Finalmente, esta investigación concluye que la incidencia se encuentra dentro de los valores reportados internacionalmente.

2.2.

Etiopatogenia La comprensión sobre el origen del padecimiento, en estas lesiones ha estado

acompañado de trasformaciones que han cambiado las definiciones de herida crónica. Según García (2017) anteriormente, se empleaba el término úlcera decúbito para hacer referencia a este mismo tipo de lesiones. Sin embargo, ha sido desestimada porque esta posición no resulta ser la más peligrosa para la aparición que por ejemplo la de sedestación. En 2019, European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) con otras organizaciones plantean guías de manejo para este tipo de lesiones, y la definen como una lesión que se localiza en la piel, así como en áreas de tejido subyacente, generalmente este sucede alrededor de una prominencia ósea. A continuación, se presentan los distintos factores que pueden incidir en el origen de estas lesiones, se indaga en cada uno, con sus respectivos especialistas sobre el tema. 2.2.1. Presión Para Zúñiga et al. (2017) las úlceras por presión se producen cuando una fuerza primaria se ejerce perpendicularmente sobre la piel. Esta situación ocasiona un aplastamiento tisular que es superior a la presión capilar normal, que posee un rango de entre 6 y 32 mmHg; por lo que puede obstruir varios componentes como el flujo capilar, así como vasos sanguíneos y linfáticos. Esto puede generar como consecuencia anoxia, isquemia y muerte celular, todas estas transformaciones tienen efectos tales como: necrosis en músculos, tejido subcutáneo, dermis y epidermis. Según Zúñiga et al. (2017) la manera en que se produce una UPP se interrelaciona con la presión ejercida y con el tiempo que se mantiene sobre cierta área del cuerpo. Por otro lado, se ha demostrado según Gefen (2017) que existen las fuerzas de cizalla, que se encuentran en interrelación con esta, de igual modo con el uso de fuerzas perpendiculares, también es posible que se desplieguen fuerzas de cizalla dentro de los tejidos próximos a protuberancias óseas. Linder et al. (2017) afirman que, en el caso de los pacientes conscientes y despiertos cuando se produce una presión continua, su cuerpo reacciona haciendo minúsculos movimientos corporales que contribuyen al alivio de la carga, esto permite restituir la perfusión tisular. Sin embargo, para los pacientes inconscientes, sedados o anestesiados no sucede esto, para ellos es imposible responder a estos estímulos, además están imposibilitados de tener un movimiento espontáneo. De esta manera, componentes como los tejidos blandos o la epidermis

6 se encuentran expuestos a presiones extensas, que no han sido aliviadas, lo que puede concluir con la aparición de una úlcera por presión. 2.2.2. Fricción y cizallamiento Estos dos conceptos se suelen abordar de manera conjunta, por un lado, se tiene la fricción que consiste según Baharestani et al. (2018) en una fuerza tangencial que se produce en contraposición de un área contra otra. Por ejemplo, el roce que tiene la piel con otras zonas como pueden ser sábanas produce lesiones en el estrato córneo y provoca flictenas intraepidérmicas y erosiones superficiales. Señalan Baharestani et al. (2018) que la fricción acorta la interacción entre la presión y el tiempo, lo que posibilita el inicio de una isquemia cutánea. Por otro lado, se tiene la definición de fuerzas de cizallamiento, que para Baharestani et al. (2018) son potencias paralelas que se presentan dentro de un espacio que se encuentra vertical con respecto a protuberancias osteológicas, como por ejemplo en la tuberosidad isquiática. Afirma Blanco (2017) que estas fuerzas provocan que la piel del sacro permanezca inmovilizada, en contraposición con la hipodermis y los vasos glúteos se encuentran alargados y dilatados, esto incide en la capacidad de la circulación sanguínea y causan escasez en el suministro de sangre. Las fuerzas relacionadas con la presión o conocidas como cizalla ocurren comúnmente en los casos donde el doliente se posiciona de manera resbaladiza o que se pueda ir deslizando en un sillón, al igual que los casos donde la cabecera de la camilla tiene un grado de 30°de elevación, lo que se conoce como posición de Fowler. Para Baharestani et al. (2018) la fricción incrementa la aparición de tensiones de cizalla, ya que mantiene la piel en el mismo sitio, y las demás partes del cuerpo se desplazan en dirección hacia los pies de la cama o el final de la silla. A consecuencia de esto, la dermis y los tejidos internos ocasionan una fuerte presión o fuerza de fricción en los tejidos blandos que rodean las áreas óseas, como la zona del sacro. Fontaine, Risley y Castellano (2017) indican que las tensiones de cizalla reducen o impiden el flujo sanguíneo mediante diversos componentes, entre ellos la tensión continua y obstrucción de los vasos sanguíneos; también lo estirados y estrechos que se ponen los lechos capilares de la piel; la flexibilidad y acodamiento de los vasos sanguíneos que transitan de manera vertical sobre la parte exterior de la epidermis.

7 2.2.3. Humedad Espinoza (2017) la humedad es uno de los efectos mortales que ocasiona la presión por fricción y el cizallamiento. Así mismo, ocasiona mortificación en todo el área de la piel, sobre todo en zonas de alta presión, esto empeora significativamente cuando existe humedad. El signo inicial de la presión el color rojo que presenta la piel, conocido como eritema, esto sucede por la hiperemia reactiva. En este punto, comienza el desarrollo de isquemia, pues se paraliza el transporte de oxígeno y nutrimentos, causando la decadencia acelerada de los tejidos, debido a la respiración anaerobia, esto produce alteraciones en la membrana celular y se liberan aminas vasoactivas. Cuando esta situación tiene lugar de forma continua, indica Espinoza (2017) que aparece una disminución en el riego sanguíneo que puede ser transitorio o permanente, también conocido como isquemia, igualmente puede suceder una tromboflebitis, así como procesos degenerativos que terminan en necrosis, es decir muerte del tejido corporal y la aparición de abscesos. Este proceso alcanza efectos graves como pérdida de nervios, músculos, vasos sanguíneos y áreas óseas.

2.3.

Clasificación Las UPP presenta diferentes estadios de evolución, según esto existen diversas

clasificaciones que van desde el estado más leve, hasta el más grave. Según Bates y MacLean (2017), la primera fase o estadio, se caracteriza por encontrar un área enrojecida que no es capaz de recuperar su color normal al aliviar la presión, comúnmente esto tiene lugar en prominencias óseas. En el caso de pieles oscuras, esto se evidencia con tonos que pueden ser rojos, azules o morados. Para comprobar correctamente esta situación, se deben tener en cuenta algunos aspectos a comparar con el resto de la piel adyacente, como: la temperatura de la piel, la consistencia de tejidos y las sensaciones, como dolor o irritación. Por otro lado, mencionan Bates y MacLean (2017), que el segundo estadio, se define por un detrimento parcial del espesor de la dermis, este surge primeramente con inflación en la zona de la ulceración, que puede presentar una tonalidad rojiza o rosada, sin que existan modificaciones en el color. Además, muchas veces se observa como una llaga que puede estar intacta o desgarrada. Posteriormente, le sigue el tercer estadio, para este explican Bates y MacLean (2017) que se producen úlceras profundas, en este caso el tejido celular subcutáneo puede estar de manera visible, sin embargo, no se presenta la exhibición ósea, tendón o músculo. Se caracteriza por un cambio de coloración, pero no oscuro.

8 Finalmente, el cuarto estadio o etapa, para Bates y MacLean (2017) es donde aparecen úlceras profundas con exposición de hueso, tendón o músculo, así mismo puede haber una transformación en el color o la aparición de escaras. También puede existir o estar unido a una pérdida amplia, desintegración del tejido o magulladura del músculo, hueso o estructuras de sostén, ya sea tendón, cápsula articular, entre otras. Cabe mencionar, que siempre el tejido necrótico debe ser retirado, con el fin de restablecer la úlcera. Existen otros dos estadios que se emplean sobre todo en los Estados Unidos, estas etapas adicionales serían Inestadiable o sin clasificar, según European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) esta se caracteriza por el detrimento general del grosor de la dermis o los tejidos, además presenta un nivel de profundidad desconocida, pues se encuentra oscurecida por esfacelos, que pueden tener color amarillo, canela, gris, verde o marrones. Al igual que escaras, igualmente con una coloración oscura, que puede variar desde el color negro hasta el beige en la herida. Por tanto, es necesario retirar los esfacelos o la escara hasta lograr llegar a la base de la herida, de esta manera es que se puede determinar la verdadera profundidad, donde seguramente, será similar a una etapa III o IV. Por otro lado, se encuentra un estadio anterior al primero que se categoriza como duda de lesión en tejidos, siempre caracterizada por tener un nivel de profundidad inexplorada. Para European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) la zona localizada posee un tipo de coloración morada o marrón, como de una piel deslucida, además puede aparecer una ampolla con sangre, esto puede ser por el deterioro de elementos como: músculos, grasa, vasos sanguíneos o tejidos fibrosos (tejidos blandos) debido a la presión, también conocida como fuerzas de cizalla. Es necesario enfatizar que cuando se producen lesiones en tejidos que presentan cierta profundidad, estos resultan muy difícil descubrir en los pacientes de piel oscura, por lo que se debe tener el doble de atención y cuidado. Este proceso puede contener una vesícula o bula delgada que descansa en una lesión negruzca u oscura. Esta lesión puede avanzar hasta transformarse en una pústula pequeña y fina. Su progreso tiende a ocurrir de forma rápida, lo que puede traspasar las diferentes capas que integran el tejido, aunque se haya realizado un procedimiento adecuado.

2.4.

Cuidados para prevenir las UPP González et al. (2018) señalan que el mejor método de tratamiento para el cuidado de

UPP es la prevención. De esta manera, es necesario que se realicen todas las acciones para

9 reducir su aparición, para ello los profesionales de la salud deben basarse en la evidencia clínica que está disponible. Zabala (2017) señala que la precaución de las UPP se debe articular en base a cinco grandes grupos de acción o intervención: riesgo, con ayuda de la escala de Norton; así como los cuidados apropiados de la piel; se deben emplear métodos como la movilización y cambios posturales; se debe hacer un correcto manejo de la presión; y prestar atención a la nutrición. En todo momento, deben tomarse en consideración los aspectos que caracterizan a cada paciente, así como los elementos de su entorno y el segmento de riesgo donde se sitúa en un momento específico. 2.4.1. Cuidados de la Piel Para Zabala (2017) se debe inspeccionar de manera sistemática la totalidad de la piel del paciente, es decir desde la cabeza a los pies. Para ello, se debe observar especialmente las áreas que presentan protuberancias óseas, su frecuencia mínima es de al menos una vez al día. La valoración de la piel comúnmente tiene lugar en el momento del baño o higienización del paciente, se vigilan puntos de apoyo en concordancia con el lugar y el posicionamiento del paciente en áreas donde sobresalen partes óseas, como pueden ser coxis, talones, sacro, omóplatos, codos e isquion, ya que se encuentran más expuestas y la piel que las recubre es muy delgada. European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) señala que al momento en que se detectan zonas lastimadas, se debe realizar una ardua vigilancia, pues son susceptibles a desarrollar nuevas lesiones. Lo ideal, es que se detecten tempranamente, sobre todo cuando se presentan edema, eritema local, sensación intensa de calor, cambios de turgencia, erosiones, lesiones más pequeñas, inflamación, entre otros, consisten en síntomas de alarma. También, se debe prestar atención a las áreas que se encuentran húmedas, muchas veces por cuestiones como sudor e incontinencia urinaria, con énfasis en la zona del perineo, ano y órganos genitales; así como en pliegues cutáneos o los poros. Las situaciones que presentan un exceso de humedad muchas veces están dadas por incontinencia o sudoración profusa, es preciso realizar adecuadamente la higienización del área afectada, así como el acondicionamiento de los dispositivos absorbentes. También son de utilidad el uso de productos barrera. European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) señala como esenciales en el cuidado de la piel, el examen cuidadoso de la totalidad de la dermis y la utilización de la escala de Norton u otros métodos de detección. Además, menciona como esencial la identificación de

10 lesiones, y en ese caso, la coordinación de un plan de atención. En las ocasiones, donde esto es producto de una técnica o tratamiento, se debe modificar inmediatamente. Así mismo, se debe mantener un registro del estado de la piel desde el comienzo hasta ver cómo evoluciona. Otra de las acciones que sugiere European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) es mantener la higiene adecuada en los pacientes, realizar cambios de posturas de entre 1 o 2 horas, según las necesidades del paciente. 2.4.2. Movilización y Cambios Posturales European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) explica que los movimientos o cambios de posturas, consisten en una de las principales medidas de prevención de UPP, siempre que sean factibles y posibles dentro de las situaciones particulares de cada paciente. Para Cervantes (2018) los cambios de posturas se hacen con rotación proyectada y personalizada, que busca mantener el cuerpo recto y alineado todo el tiempo, al igual que la repartición del peso, para lograr que este se encuentre equilibrado, así ciertas zonas no cargan una gran cantidad de masa corporal. En estos, se deben proteger las protuberancias óseas y la posición determinada, esto se realiza muchas veces con ayuda de instrumentos como se pueden mencionar: almohadones, almohadas con forma de cuña para la zona sacra, o cojines de materiales como la espuma. Esto contribuye a disminuir los puntos de presión, también se evita la fricción pues el paciente se encuentra inmovilizado y finalmente, es de vital importancia mantener una higiene adecuada y cambiar los artículos de cama periódicamente. Indica European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) que los pacientes que permanecen sentados deben ser cambiados cada cierto tiempo, para disminuir la presión en áreas riesgosas. En los casos, donde el paciente puede moverse, se debe indicar que en un lapso de 15 minutos hagan movimientos. Cuando el paciente depende de otra persona, la frecuencia de recolocación se hará cada hora. En situaciones donde no se puede garantizar cambios de posiciones, es preferible encamar al paciente, pues el peso está repartido en una superficie más amplia, lo que reduce presiones. Además, existe una máxima que siempre debe practicarse: un paciente al cual se le ha detectado una úlcera por presión jamás puede estar apoyado sobre sus heridas.

2.5.

Elementos de riesgo Los factores o elementos de riesgo se definen como las situaciones que tienen lugar en

personas que han presentado alteraciones hemodinámicas, además donde ha existido la necesidad de emplear dispositivos en un centro de salud, donde se encontrarán en constante monitorización. Para Bennet et al. (2017) la causa de las UPP surge como un proceso multifactorial, donde se establecen dos grupos de factores que predisponen su aparición, estos son aspectos intrínsecos y extrínsecos. Durante este proceso, se toman en cuenta dos componentes esenciales: en primer lugar, la fuerza que ejerce la presión, que es sinónimo de fricción o cizalla y, en segundo lugar, presentar una baja resistencia en los tejidos. 2.5.1. Factores intrínsecos Soldevilla et al. (2018) explica que los factores intrínsecos son cuestiones que no pueden evitarse con facilidad, pues estos ya forman parte del individuo como características propias. Comúnmente, estos son aspectos relacionados con la condición de salud, lo que posibilita o condiciona a los mecanismos de respuesta, por tanto, alteran componentes estructurales o en la perfusión tisular. En primer lugar, Soldevilla et al. (2018) mencionan la edad, esto influye en la pérdida de las fibras elásticas y el nivel de vascularización, que tiende a deteriorarse. Por tanto, se debe concluir que a mayor edad se tiene un incremento en el riesgo de UPP, al igual que en la persistencia de heridas en la epidermis tales como inflamación, deshidratación en la dermis, poca elasticidad, frialdad en la piel, así como problemas de sudoración y rugosidades. Según García et al. (2018) los factores intrínsecos se mencionan en la escala Norton modificada, que exponen características pertenecientes al paciente, donde se enumeran cinco aspectos: •

Estado Físico General: en este aspecto entran temas como la nutrición, la capacidad de ingerir líquidos, la temperatura corporal, al igual que la hidratación.

•

Estado Mental: Nivel de conciencia, que puede estar caracterizado por la alerta, o un estado de apatía, confusión, inquietud, agresividad, o irritabilidad, así como situaciones de somnolencia.

12 •

Actividad: es decir la acción que puede desempeñar el paciente, ya sea que pueda caminar, o camina con ayuda, también se debe mencionar el sedentarismo, referente al estado permanentemente sentado, o encamado

•

Movilidad: esta se clasifica en disminuida, muy limitada o de inmovilidad

•

Incontinencia: en primer lugar, cuando no existe ninguna, es decir el paciente esta en buenas condiciones. Luego, se encuentra la situación del control voluntario de orina y heces. También está la ocasional, y la pérdida involuntaria de orina o heces, cuando sucede 1 o más veces al día. En el caso de la incontinencia urinaria o fecal, no existe el control en al menos uno, de los esfínteres de manera permanente.

2.5.2. Factores extrínsecos Por otro lado, se explican los factores extrínsecos, según Levine et al. (2019) como situaciones externas que inciden en el organismo del paciente, esto puede ocasionar el surgimiento de UPP, si se ejercen continuamente. En estos casos, sus efectos se aceleran al momento en que se combinan con elementos intrínsecos. Existen múltiples factores externos que pueden influir en el origen de las UPP en los pacientes, es por ellos que en este segmento se mencionan algunos de ellos. En primer lugar, se indica el empleo de sedación, pues para European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) tiene lugar una paralización, muchas veces relacionada con fármacos citotóxicos que inciden sobre el sistema inmune, los esteroides por ejemplo pueden hacer frágil la resistencia tisular. Por otro lado, se deben mencionar fármacos simpaticomiméticos, que pueden estar dados por drogas inotrópicas o vasomotoras, como por ejemplo la noradrenalina, capaces de producir vasoconstricción, lo que disminuye la circulación sanguínea y capilar. Por otro lado, la utilización del pañal ocasiona un incremento en la absorción de la humedad al interior, por lo que es obligatorio cambiarlo debido a la saturación. Según European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) luego de cambiar el pañal se debe realizar la higiene en la zona perianal para prevenir la aparición de UPP. Además, se menciona el cambio de posición, este se relaciona con la inmovilidad impuesta, a causa de tratamientos o métodos como la ventilación mecánica o VM, también en los casos que requieren cirugías de larga duración, dispositivos de sujeción terapéuticos y vías

13 venosas. Por lo que estos indicadores benefician la aparición y el progreso de las UPP. Además, se deben mencionar medicamentos para la sedación que inducen inmovilidad, puesto que ocasionan vasoconstricción, perjudicando la circulación sanguínea y capilar. Finalmente, menciona European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) que un elemento esencial es el tiempo de estancia hospitalaria, que se cuenta a partir del ingreso u hospitalización hasta el día de alta.

3. 3.1.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño Se realizó una investigación de tipo descriptiva, que afirman Hernández, Fernández y

Baptista (2018) es el encargado de indagar en el fenómeno de estudio y sus elementos más importantes, valoran concepciones y delimitan variables. Asimismo, señalan que investigaciones de carácter descriptivo son el fundamento para realizar estudios correlacionales, quienes ofrecen datos para generar análisis explicativos que buscan el entendimiento. Por otro lado, en el diseño de investigación se realiza un estudio cualitativo pues para Hernández et al. (2018) resulta un proceso: inductivo, periódico, que analiza variadas circunstancias subjetivas y además no posee una sucesión lineal. Entre sus principales ventajas se encuentra: la profundidad que ofrece en cuanto a significados, la amplitud, su riqueza interpretativa y que es capaz de contextualizar el fenómeno de estudio. También, la presente investigación se caracteriza por ser de tipo revisión bibliográfica, para esto plantean Hernández et al. (2018), varias fases: exploración, localización, consulta, extracción, compilación y unificación. La revisión se debe realizar de manera selectiva, ya que anualmente se publican demasiados artículos en formatos como revistas académicas, especializadas, obras y periódicos, así como en otros materiales que abordan e investigan todos los campos del conocimiento. Las fuentes utilizadas fueron artículos divulgados en revistas de gran reconocimiento dentro del contexto de la salud y la medicina. Los tipos de materiales bibliográficos que se seleccionaron en este caso fueron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y guías de sociedades científicas.

3.2.

Estrategia de búsqueda Para realizar la búsqueda de la información, se realizó una revisión bibliográfica, cuya

información ha sido obtenida de Bases de Datos científicas como Google Scholar, Scielo, Medline, Pubmed, Academic Search Premier, Cumulative Index to Nursing and Allied, Nursing and Allied Health desde 2017 hasta febrero de 2022. Los términos de búsqueda incluyeron "úlceras por presión", "factores de riesgo" con "cuidados intensivos", "incidencia de úlceras por presión", "factores de riesgo de úlceras por presión"

3.3.

Criterios de exclusión e inclusión Los criterios de inclusión consistieron en:

•

Bibliografías con aportes significativos relacionados con los factores de riesgo asociados a úlceras

•

Artículos con elevada credibilidad

•

Artículos con fecha de publicación comprendida en los últimos 5 años Por otro lado, los criterios de exclusión fueron:

3.4.

•

Artículos poco confiables publicados en fuentes de poca credibilidad

•

Artículos desactualizados con un tiempo de publicación mayor a 5 años.

Extracción de datos Fueron revisadas un total 40 bibliografías, de las cuales se realizó una selección de 34

artículos que poseían las características planteadas en los criterios de exclusión e inclusión propuestos. Se hizo una restricción de artículos publicados en los últimos 5 años. Se analizaron diferentes tipos de estudios, tanto de enfoque cualitativo como la cuantitativo, junto con artículos de opinión y comentarios, ya que el propósito de la revisión era buscar la incidencia y los factores de riesgo que presentan las UPP en espacios de cuidados intensivos. De estas se descartaron unas 6 debido a que no se acogían a los criterios de exclusión e inclusión. Se desarrolló el trabajo ejecutando una revisión con el apoyo de 34 bibliografías en los idiomas inglés, portugués y español.

3.5.

Análisis de los datos La información recopilada se estructuró por enfermedad o grupo de enfermedades

cardiovasculares en dependencia del contenido del material bibliográfico. Se comparó la información relevante en cada apartado. Se realizó la revisión desde una perspectiva crítica y analítica de los datos recopilados, por tanto, se comprobó que la totalidad de la información sea adecuada según la finalidad de la presente investigación. El proceso fue el siguiente: •

Búsqueda de información

•

Se desecha toda la información desactualizada o repetida

16 •

Se eligen las fuentes adecuadas que siguen los criterios de inclusión

•

Recopilación de información y datos importantes

•

Análisis de la información que obtiene resultados cualitativos

•

Elaboración de un análisis asentado en la consulta bibliográfica

4. 4.1.

RESULTADOS

Edad En el caso de la bibliografía consultada se encontró que, entre todas las variables, una

de las que más se estudia es la edad como posible factor de riesgo, en seis de estos el desarrollo de UPP se asoció de manera significativa con el acrecentamiento de la edad en el análisis multivariante. En el caso específico de Slowikowski y Funk (2019) el factor etario se consideró de riesgo siempre que el paciente era mayor a 70 años. Así mismo, para Terekeci et al (2019) y Cox (2017) alrededor de un 70% de las casos donde aparecen las UPP tienen lugar en ancianos, o personas que exceden los 70 años. Según Sibbald, Krasner y Lutz (2019) la fragilidad de la complicación integumentaria se incrementa durante la primera y última etapa de la vida, lo que equivale a los nacidos prematuros y ancianos. La epidermis advierte diversas transformaciones durante estos periodos del ciclo vital, pues pierde la capacidad de renovación celular, mengua la elasticidad, se produce la disminución del tejido subcutáneo y de la masa muscular en gran parte; esto incide además en la perfusión vascular y la oxigenación intradérmica. Específicamente, en personas mayores se debe prestar una atención aún más rigurosa, pues son edades de riego, basado en los cambios fisiológicos que ocurren en la epidermis. Para evitar la resequedad se sugiere el uso de cremas o lociones hidratantes en todo el cuerpo, su aplicación debe hacerse suavemente y sin masajear, se busca lograr una completa absorción.

4.2.

Tiempo de estancia en UCI En doce investigaciones, del total de los analizados, se señala el periodo de permanencia

en la unidad de cuidados intensivos como factor de riesgo. Del total, aparecen siete donde su resultado fue significativo y se circunscribió a un modelo ajustado. Para Tayyib, Coyer y Lewis (2019) el resultado fue de 1,83. Solo Manzano et al. (2017) incluyeron la época del año como un posible elemento de riesgo, en el cual se obtuvo que el invierno puede relacionarse significativamente con el desarrollo de UPP. Por otro lado, el artículo de Tescher et al. (2018) señala que los pacientes que estuvieron sometidos a algún procedimiento de cirugía o quirúrgico dentro de las primeras veinticuatro horas de ingreso, presentaron un riesgo menor en el desarrollo de UPP, sin embargo, este resultado presenta variaciones directamente asociadas con el tiempo. Por otra parte, en la

18 investigación de Oliveira et al. (2018) un número aproximado de 1.700 pacientes presentaron síntomas o el desarrollo de al menos una úlcera por presión durante su periodo en UCI. Se explica que el paciente durante su estancia en UCI puede desarrollar múltiples complicaciones asociadas a la aparición de úlceras por presión, como neumonía relacionada a tratamientos de soporte vitales, tales como la ventilación mecánica, así como a infección urinaria (ITU), septicemia por el uso del catéter (BAC), síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), envenenamiento urémico o síndrome de disfunción multiorgánica.

4.3.

Diabetes La variable diabetes se asoció como factor de riesgo en ocho investigaciones, Nassaji

et al. (2018); Slowikowski y Funk (2019) incluyen este en el análisis multivariante como significativamente asociado a la aparición de UPP. En otro estudio, como el de O´Brien et al. (2018) apareció con significación en el análisis univariante. Señalan Bhattacharya y Mishra (2017) que la diabetes induce variaciones en el sistema de la macrocirculación. Al igual, que de la microcirculación donde se ven afectados los vasos capilares y neuropatías que estimulan el cuerpo, disminuyendo la sensibilidad y con ello, mengua la percepción dolorosa. Los pacientes suelen necesitar la hipoperfusión y en estos casos, no sienten ningún tipo de sensación dolorosa transmitida por la presión, por tanto, necesitan una mayor frecuencia en el reposicionamiento, sino serán menores y no aliviarán la presión. Por esto, se incorpora este factor en múltiples trabajos como de riesgo para el desarrollo de UPP.

4.4.

Tiempo de PAM <60-70mmHg El tiempo de presión arterial media (PAM) < 60 – 70 mmHg. En el estudio de Cox y

Roche (2019), así como en la investigación de Llaurado et al. (2017) apareció como factor de riesgo en los análisis multivariantes. En el primero, aparece de eficacia moderada, aquí se examina la duración de la hipotensión refractaria de acuerdo con el tratamiento basado en vasopresores, con una PAM < 60 mmHg. En el segundo, se observa, una vez por turno, si el paciente presentaba una PAM < 70 mmHg, en este punto se obtuvieron indicadores porcentuales que lo colocan como factor de riesgo. Para Cox (2017) las drogas inótropas incrementan la posibilidad de aparición de úlceras por presión en un paciente que presenta estado crítico. Al igual que, la investigación de Levine

19 et al (2019) señala que alrededor de un 90% de los pacientes que mostraron hipotensión unido a la aparición de la UPP, se encontraban con vasopresores como principal tratamiento. Según Sung y Park (2017) la aparición y progreso de las úlceras por presión se relaciona de manera directa con la inadecuada oxigenación, al igual que con la capacidad y eficacia de los nutrientes y presión arterial media (PAM) por debajo de 60mmHg

4.5.

Ventilación mecánica Por otro lado, se encuentra el factor de riesgo relacionado con la ventilación mecánica,

esta se reunió como variable dicotómica en tres estudios de los analizados, el de Nijs et al. (2018), Tayyib et al. (2019) y Slowikowski y Funk (2019). También cinco de los artículos consultados, incluyeron el tiempo con ventilación mecánica como factor de riesgo y en cuatro de estos resultó ser significativa dentro de los modelos multivariantes. Específicamente, el estudio de Cox (2017) y Cox y Roche (2019) demostraron que los pacientes que requieren de ventilación mecánica por más de 72 horas aumentan en 23 veces la posibilidad de desarrollar UPP. También, Pender y Frazier (2018) se propusieron establecer la prevalencia de úlceras por presión en pacientes que estaban sometidos al uso de la ventilación mecánica y representar la interrelación que se establece entre la oxigenación sistémica, la perfusión tisular y la prevalencia. En este, se obtuvo que aproximadamente un 20% de los pacientes que tenían que usar ventilación mecánica desarrolló alguna UPP. Por su parte, el estudio de Espinosa et al. (2020) se desarrolla entorno individuos ingresados en UCI con ventilación mecánica, donde se concluye que los pacientes con IMC ≥ 40 tendieron a presentar más UPP, pero el IMC es un factor de confusión al asociar mayor tiempo de ventilación mecánica y depuración extrarrenal.

4.6.

Hemodiálisis intermitente Por otra parte, se encuentra el fator de riesgo asociado a la diálisis intermitente, donde

cuatro estudios la consideran como variable dicotómica, de los cuales en dos resultó ser estadísticamente significativa en el desarrollo de UPP, como es el caso de Nijs et al. (2018) y Espinosa et al. (2020). Por tanto, los pacientes que sufren nefropatía dentro de unidades de cuidados intensivos son una población de alto riesgo, pues necesitan de procedimientos relacionados con la hemodiálisis.

20 La aparición y desarrollo de UPP presenta un alto índice de riesgo, que en estos casos puede ver acrecentado por las limitantes en cuanto a la movilidad de los pacientes, en el transcurso de su tratamiento. En otros casos, existen pacientes en los cuales asoman hipotensiones severas, especialmente en el caso de la diálisis. Por tanto, los movimientos y rotaciones de posturas no son soportados, Nijs et al (2018) evidenciaron que el progreso de las úlceras por presión desde el segundo hasta el cuarto estadio, en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, resultó ser altamente significativo en relación con la terapia de diálisis.

4.7.

Tratamiento con drogas vasoactivas, con sedantes La investigación de Llaurado et al. (2017), menciona que, durante su observación de

una vez por turno, si el paciente se encontraba bajo el tratamiento con drogas vasoactivas, se obtenía una relación significante entre el porciento relacionado con las observaciones y la aparición de úlceras por presión. De las investigaciones consultadas, seis incorporan a este como factor de riesgo el tratamiento con sedantes, de estos en cuatro se consideró como variable dicotómica, y en tres resultó ser estadísticamente significativa, sobre todo en análisis multivariantes. Según Nijs et al. (2018) esto sucede porque las drogas que tiene como objetivo la sedación, reducen la sensibilidad y complican la actividad, así como la realización de movimientos. Por otra parte, Roca et al. (2019) tuvieron como variable de estudio los días en que el paciente estuvo utilizando sedantes u analgésicos; para Llaurado et al. (2017) resultó significativa la relación entre el tratamiento sedante y el desarrollo de UPP.

4.8.

Cambios posturales. Finalmente, en cuanto al factor de cambios de postura, este se incorpora como variable

independiente en 4 estudios: (Nijs, y otros, 2018); (Roca, y otros, 2019); (Tayyib, Coyer, & Lewis, 2019) y (Kaitani, Tokunaga, Matsui, & Sanada, 2018). Este último, relacionó los cambios de posturas, acordados en un lapso de dos horas, pero se debe señalar que, en los casos requeridos, esta frecuencia podría ser menor. Para llevar a cabo este estudio se manejó la variable del ciclo diario de cambios en la postura, en este aspecto no se encontró una asociación entre la frecuencia de los cambios posturales y el reposicionamiento con el desarrollo de UPP en el análisis univariante.

21 Dentro de la investigación realizada por Tayyib et al. (2019), los cambios posturales poco frecuentes se asociaron de manera positiva con el origen de las úlceras por presión, en estadios menores al segundo. Sin embargo, en la investigación de Roca et al. (2019) se analizó en el transcurso de los días, la cantidad de cambios de posturas que recibían los pacientes y con qué frecuencia, lo que se asoció significativamente en el análisis univariante. El estudio de Nijs et al. (2018), obtuvo como conclusión que la periodicidad de los cambios posturales mayores a seis por día estuvo asociados significativamente como elementos de riesgo de desarrollo de UPP. Se debe señalar que es necesario realizar rotaciones o cambios de lugar a los dispositivos que puedan dañar la piel. Se impulsa el empleo de cremas o lociones protectoras, así como la enseñanza del cuidado de la piel a los familiares. Por lo que, European Pressure Ulcer Advisory Panel (2019) recomienda la preparación de un plan de cuidados particularizado, con el fin de promover y optimizar la capacidad de movimiento y el nivel de actividad del paciente. Sobre todo, en los casos donde se presenta una situación de movilidad reducida, además de los cambios de posturas, es necesario que se ejecuten ejercicios de movilización pasiva. Específicamente, para los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, en dependencia de su capacidad de tolerancia, y sus respuestas a la presión, resulta indispensable mover el sillón cada cierto tiempo, para aliviar presiones que puedan incidir en la aparición de úlceras. Finalmente, se debe señalar que, durante los momentos de inestabilidad del paciente, se deben hacer excepciones, pues no es posible ejecutar cambios posturales, por tanto, el equipo de enfermería debe encontrarse en total disponibilidad para detectar pacientes con signos de aparición o desarrollo de úlceras por presión.

DISCUSIÓN

Esta revisión bibliográfica pone en consideración, la incidencia de úlceras de presión en UCI, donde se analizaron 34 estudios incluidos, dentro de los cuales se evaluaron alrededor de cuatro factores de riesgo, entre los más frecuentes se encontraron: la edad, período de estancia en UCI, la enfermedad diabética, el tiempo de PAM<60-70mmHg, la ventilación mecánica, la hemodiálisis intermitente, el tratamiento con drogas inotrópicas y los reposicionamientos o cambios de posturas. Para Nassaji et al. (2018) en las edades donde ocurre en mayor grado el envejecimiento se produce un incremento en los componentes de riesgo de úlceras por presión tienen diversas causas, como realizar pocos movimiento y presentar un bajo nivel de actividad, presentar daño o deterioro en los tejidos epidérmicos, aparición de la sensación de dolor y el incremento de comorbilidades. En seis de las investigaciones analizadas, la edad resultó ser una variable que implica un alto riesgo en cuanto a la aparición de UPP. Esta evidencia, señalan Shahin et al. (2019) que se debe proponer como principal elemento de riesgo a la edad, en cuanto a las escalas para valorar la posibilidad de aparición. La investigación ejecutada por Nassaji et al. (2018), tuvo como criterio de inclusión a pacientes de sexo masculino; las investigaciones restantes midieron al género como factor de riesgo, en estos se obtuvo un resultado significativamente asociado, dentro de los análisis univariantes de (Cremasco, Wenzel, Zanei, & Whitaker, 2017); (Efteli & Gunes, 2019); (Kaitani, Tokunaga, Matsui, & Sanada, 2018); y finalmente en 2 multivariantes (Efteli & Gunes, 2019); (Cremasco, Wenzel, Zanei, & Whitaker, 2017). Sin embargo, Efteli y Gunes (2019) coinciden en que la información relacionada con el género debería ser tratada con suma reserva. Dentro de su investigación, el sexo no resultó ser, por sí mismo, el riesgo real, pues las féminas tenían mayor edad que los varones, lo cual pudo incidir en convertirlas en población de riesgo. Es decir que, la evidencia existente es escasa, por lo que no se debe colocar el sexo como componente relacionado con el desarrollo de UPP o, por el contrario, se deben realizar exploraciones más acertadas. En la investigación de Cremasco et al. (2017) se presentaron 23 y 39 como promedio de días de permanencia en la UCI, donde los pacientes desarrollaron una UPP. En cambio, los casos que no presentaron complicaciones solo pasaron alrededor de 9 días. El trabajo de Yepes et al. (2019) analizó de igual manera, la media de días, donde se obtuvo que estaba alrededor

23 de 21 días para los pacientes con UPP y con un promedio de 8 días para los que no. Sin embargo, para Sayar et al. (2019) la media obtenida con respecto a los días de estancia fue de 14 y para los que no presentaron síntomas de UPP fue de 4 días. Por el contrario, el trabajo de Cox (2017) presentó como promedio de estancia para la aparición de UPP un aproximado de 11 días y para óptimos resultados un total de 3 días. Aporta Cox (2017) que alrededor de un 60% manifestaron signos de úlceras por presión entre los primeros seis días de permanencia. Según Kaitani et al. (2018) resulta esencial atender el tipo de admisión, pues a pesar de que es poca la evidencia, resulta que los pacientes que vienen de áreas como urgencias presentan un índice de riesgo mayor, al momento de presentar UPP. En cuanto a la ventilación mecánica de las nueve investigaciones que lo estudiaron como factor de riesgo evidenciaron su resultado en los análisis multivariantes. En las investigaciones de Manzano et al. (2017); Espinosa et al. (2020) y Llaurado et al. (2017) se consideraron como criterio de inclusión a pacientes que necesitaban de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, por lo que se tuvo en cuenta el período de tiempo que trascurre desde su uso, hasta su suspensión. Para Manzano et al. (2017) aumentó el riesgo, alrededor de un 5% por cada día de VM ,y en el de Espinosa et al. (2020) casi en un 8%. La investigación de Cox y Roche (2019) menciona que los pacientes que necesitaron ventilación mecánica en un tiempo mayor a 72 horas mostraron una posibilidad superior en veinte veces de presentar signos de UPP. Para Nijs et al. (2018) la periodicidad de los cambios posturales iguales o mayores a seis días, así como el empleo del colchón alternante surgieron como factores de riesgo de UPP. Estos datos resultan muy preocupantes, pues la mayor parte de guías que ofrecen medidas preventivas de práctica clínica para la prevención de UPP, mencionan todo lo contrario. Nijs et al. (2018) mencionan dos posibles explicaciones; primero que los pacientes en riesgo se identificaron apropiadamente, sin embargo, los métodos de prevención se utilizaron de manera tardía cuando ya había aparecido la úlcera por presión. En segundo lugar, que el personal de enfermería comenzó a emplear medidas preventivas una vez que se detectó o se hizo visible una UPP. La principal fortaleza de la presente revisión bibliográfica radica en los estudios consultados estuvieron sometidos a un proceso de valoración de la metodología, lo que permitió analizar sesgos y restricciones. Entre las principales limitaciones, se detectó un excelso número de variables que manejaron las investigaciones para representar factores de

24 riesgo, que resultaron no coincidir entre ellos, todo esto imposibilitó utilizar estos datos en un metaanálisis. Como otra restricción se encontró el uso de disímiles variables de resultados: pues algunas investigaciones tomaron en consideración UPP en etapas superiores a la primera, así como en otros emplearon pacientes que presentaban estadios de entre III y IV. Coleman et al. (2019) apuntan, con mucha lógica, que los factores de riesgo asociados a UPP durante el primer estadio, se diferencian de los relacionados con el estadio dos, o etapas superiores. Por otra parte, tomando en cuenta los diseños de investigaciones, se emplearon múltiples tipos de estudios, como, por ejemplo: observacionales, prospectivos y retrospectivos. También se analizaron ensayos clínicos, juntando posteriormente cuatro estudios retrospectivos, los cuales pueden ser una limitación que incida en la eficacia de los datos almacenados.

CONCLUSIONES

El presente artículo de revisión bibliográfica analizó los principales componentes de riesgo que se asocian frecuentemente al desarrollo de úlceras por presión. Los factores principales han sido: la edad, el periodo de permanencia en la UCI, enfermedades como la diabetes, el tiempo de PAM < 60–70 mmHg, la ventilación mecánica, la hemodiálisis, tratamientos con sustancias vasoactivas, o calmantes y los cambios de postura. Esta revisión permite examinar diversas variables probadas como factores de riesgo, pero se debe recalcar que esta medición consiste en un proceso dinámico, basado en la condición de los pacientes y por el uso de los biodispositivos que se tienen a mano, gracias a la tecnología, estos se deben incorporar al ambiente de los cuidados intensivos. A pesar de ser un tema de vital importancia, debido a la aparición de úlceras por presión, se considera que en la mayor parte de los casos la evidencia resulta ser restringida, esto dificulta establecer factores de riesgo que por sí mismos logren pronosticar el surgimiento de una UPP. Entre los factores más importantes, sobresale la edad, pues debido al detrimento de masa muscular y la disminución del tejido subcutáneo, existe menos capacidad de la piel para redistribuir la presión en ciertas zonas. Por otro lado, se debe concluir que el tiempo de estancia en UCI resultó ser determinante en la aparición de úlceras por presión, por lo que es fundamental la interacción e intercomunicación entre los integrantes del equipo de salud para enfocarse en la prevención de estas lesiones. En este punto, la prevención, la detección a tiempo y el tratamiento correcto, así como el empleo de recursos instrumentales que posibiliten la movilización del pacientes eran capaces de modificar el patrón de enfermedad en el tiempo Finalmente, se debe señalar como conclusión que de los 34 estudios consultados en la revisión bibliográfica todos abordaron de una forma u otra, el tema de los cambios posturales en el contexto de las UCI. Por esto se demostró que desempeña un rol esencial en la recuperación integral del paciente. El reposicionamiento y la movilización deben ser incorporados como intervenciones fundamentales para un tratamiento correcto. De esta manera, es posible conformar un equipo multidisciplinar en UCI que emplee medidas preventivas adecuadas según las necesidades de cada paciente.

RECOMENDACIONES

Como primera recomendación, se debe promover la recopilación y exposición de datos mínimos por parte de estudios relacionados con las úlceras por presión y sus principales elementos de riesgo, por parte de la academia y las sociedades enfocadas en el conocimiento científico. Todo ello, se puede llevar a cabo, a través de proyectos de investigación bien diseñados, que contribuyan a la prevención de este problema de salud, al igual que ofrezcan herramientas para que el personal médico pueda efectuar estrategias preventivas apropiadas. Igualmente, se recomienda que futuras investigaciones comparen sus resultados y datos obtenidos, con las realizadas anteriormente. De igual manera, se debe señalar que es necesario que se aumenten los estudios referidos a estrategias preventivas y sus efectos, con esto se pretende incrementar la cifra total de estudios científicos enfocados en las superficies de soporte, la necesidad de establecer frecuencias de reposicionamiento, o crear programas anticipados y graduales de movilizaciones, referido a acciones tanto activas como pasivas, al igual que todas las investigaciones relacionadas con el empleo de equipos de transferencia de pacientes.

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ANEXOS

Anexo 1. Estadio I

Anexo 2 Estadio II

36 Anexo 3 Estadio III

Anexo 4 Estadio IV