PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO Dirección de Postgrados
INFECCIONES RELACIONADAS A VÍA PERCUTÁNEA EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO NUEVA AURORA. INFECTIONS RELATED TO THE PERCUTANEOUS ROUTE IN PREMATURE NEWBORNS OF THE NEW AURORA GYNECO-OBSTETRIC HOSPITAL
Artículo profesional previo a la obtención del título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables.
Autores: JESENIA MARITZA GADVAY LARA CECILIA MERCEDES GALABAY TANDAZO Directora: Mg. MADELAINE ESCOBAR MARTIN
Santo Domingo – Ecuador Abril, 2022
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE SANTO DOMINGO Dirección de Investigación y Postgrados
HOJA DE APROBACIÓN INFECCIONES RELACIONADAS A VÍA PERCUTÁNEA EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO NUEVA AURORA.
INFECTIONS RELATED TO THE PERCUTANEOUS ROUTE IN PREMATURE NEWBORNS OF THE NEW AURORA GYNECO-OBSTETRIC HOSPITAL.
Línea de Investigación: Salud y grupos vulnerables. Autoría: JESENIA MARITZA GADVAY LARA CECILIA MERCEDES GALABAY TANDAZO
Madelaine Escobar Martín, Mg. DIRECTORA DE TRABAJO DE TITULACIÓN Ana Lucía Moscoso Mateus, Mg. CALIFICADORA Verónica Karina Arias Salvador, Mg. CALIFICADORA Yulio Cano De La Cruz, Mg. DIRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y POSTGRADOS Santo Domingo – Ecuador ABRIL, 2022
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DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y RESPONSABILIDAD Nosotras, Jesenia Maritza Gadvay Lara portadora de la cédula de ciudadanía No. 060404043-6 y Cecilia Mercedes Galabay Tandazo portadora de la cédula de ciudadanía No. 1722748710, declaramos que los resultados obtenidos en la investigación que presento como informe final, previo la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos son absolutamente originales, auténticos y personales. En tal virtud, declaramos que el contenido, las conclusiones y los efectos legales y académicos que se desprenden del trabajo propuesto de investigación y luego de la redacción de este documento son y serán de mi sola y exclusiva responsabilidad legal y académica. Igualmente declaramos que todo resultado académico que se desprenda de esta investigación y que se difunda, tendrá como filiación la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Sede Santo Domingo, reconociendo en las autorías al director del Trabajo de Titulación y demás profesores que amerita. Estas publicaciones presentarán el siguiente orden de aparición en cuanto a los autores y coautores: en primer lugar, a los estudiantes autores de la investigación; en segundo lugar, al director del trabajo de titulación y, por último, siempre que se justifique, otros colaboradores en la publicación y trabajo de titulación.
Jesenia Maritza Gadvay Lara CI. 0604040436
Cecilia Mercedes Galabay Tandazo
CI: 1722748710
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INFORME DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESCRITO DE POSTGRADO Yulio Cano De La Cruz, Mg.
Dirección de Investigación y Postgrados Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Santo Domingo
De mi consideración, Por medio del presente informe en calidad del director/a del Trabajo de Titulación de Postgrado de MAESTRÍA EN GESTIÓN DEL CUIDADO CON MENCIÓN EN UNIDADES DE EMERGENCIA Y UNIDADES DE CUIDADOS INTENISVOS, titulado INFECCIONES RELACIONADAS A VÍA PERCUTÁNEA EN
RECIÉN NACIDOS PREMATUROS DEL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO NUEVA AURORA. Realizado por el/la maestrante GADVAY LARA JESENIA MARITZA con cédula: No 0604040436, GALABAY TANDAZO CECILIA MERCEDES con cédula: No 1722748710, previo a la obtención del Título de Magíster en Gestión del Cuidado con mención en Unidades de Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos, informo que el presente trabajo de titulación escrito se encuentra finalizado conforme a la guía y el formato de la Sede vigente.
Santo Domingo, 08 de abril del 2022 Atentamente,
Madelaine Escobar Martín, Mg.
Profesor Titular Auxiliar 1
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AGRADECIMIENTOS A mis padres, por ser los coautores de todo este proceso y por el apoyo incondicional de hacer realidad mí sueño de ser Magister y alcanzar un Cuarto nivel de estudio. A mis, hermanas por darme el apoyo necesario para seguir adelante. A todos, espero no defraudarlos. A mis maestras y amigas con quienes he aprendido y disfrutado mis horas de estudio, gracias por esa amistad sincera. Las voy a extrañar. “JESENIA GADVAY”
Agradezco a mis padres por darme la vida, y una educación, A mis, hermanas (os) por darme el apoyo necesario para seguir adelante, también quiero agradecer a mis amigos, con quienes he compartido buenos y malos momentos juntos; además deseo agradecer a la MsC Madelaine Escobar Martín, que me ha dado la oportunidad de hacer este proyecto que es muy importante para mí, en esta etapa que estoy pasando. “CECILIA GALABAY”
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DEDICATORIA
A nuestro creador por darme salud y vida para llegar a este momento. A mis padres, porque creyeron en mí, me sacaron adelante, en gran parte gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mi meta. Va por ustedes, los amo. A mi tutora Msc. Madelaine Escobar Martín, gracias a ella hemos culminado con nuestro objetivo, por la paciencia y por el tiempo que nos ha brindado a pesar de sus diferentes cargos, sin embargo, siempre nos daba un lugarcito. Y a ti amiga Cecilia Galabay por todo este tiempo compartido simplemente ¡MIL GRACIAS! “JESENIA GADVAY”
A nuestro creador por permitirme llegar hasta este punto de haberme dado salud, para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor, a mis padres, por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me han permitido, ser una persona de bien, y por su amor. A mi maestra Madelaine Escobar Martín, por su gran apoyo y motivación, por confiar en mí, por tener esa paciencia de guiarme, esa fortaleza para enfrentar mis errores, a mi amiga Jesenia Gadvay, que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación académica “CECILIA GALABAY”
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RESUMEN Las infecciones constituyen una de las patologías con mayor incidencia en los neonatos prematuros, ya que la inmadurez orgánica y del propio sistema inmunológico los hace más susceptibles a los patógenos externos. Debido a que la salud infantil es uno de los pilares de la salud pública ecuatoriana, se realizó un estudio observacional, cuantitativo y transversal con el objetivo de caracterizar la prevalencia de infecciones relacionadas a las vías percutáneas en recién nacidos prematuros en la Unidad de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Pediátrico de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi en el período enero- abril 2021. Para este fin, fueron estudiados 179 recién nacidos atendidos en dicha unidad, entre los cuales predominaron los prematuros tardíos y los del sexo masculino. Los tipos de muestras empleadas para esta investigación fueron el hemocultivo, la de punta de catéter, catéter y retrocultivo, de acuerdo a las prácticas convencionales del centro. En este caso el mayor porcentaje de muestras estuvo dado por el hemocultivo. Como principales resultados se obtuvo que los gérmenes mayormente identificados fueron Klebsiella oxytoca y Klebsiella pneumoniae. A estos, siguieron variantes de Staphylococcus, que en su conjunto tuvieron una mayor prevalencia, Candida parapsilosis, Enterococcus epidermidis y Pediococcus pentosaceus. Es importante destacar que existió un 1% de muestras donde no pudo obtenerse un diagnóstico microbiológico. Palabras clave: infecciones neonatales, vías percutáneas, prematuridad.
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ABSTRACT Infections constitute one of the pathologies with the highest incidence in premature infants, since organic immaturity and that of the immune system itself makes them more susceptible to external pathogens. Since child health is one of the pillars of Ecuadorian public health, an observational, quantitative and cross-sectional study was carried out with the objective of characterizing the prevalence of infections related to percutaneous routes in premature newborns in the Neonatology Unit of the Pediatric Gyneco-Obstetric Hospital of Nueva Aurora Luz Elena Arismendi in the period January-April 2021. For this purpose, 179 newborns attended were studied, among whom the late preterm and male sex predominated. The types of samples used for this research were blood culture, catheter tip, catheter and retroculture, according to the conventional practices of the center. In this case, the highest percentage of samples was given by blood culture. As main results, it was obtained that the most identified germs were Klebsiella oxytoca and Klebsiella pneumoniae. These were followed by Staphylococcus variants, which together had a higher prevalence, Candida parapsilosis, Enterococcus epidermidis and Pediococcus pentosaceus. It is important to note that there was 1% of samples where a microbiological diagnosis could not be obtained. Keywords: neonatal infections, percutaneous routes, prematurity.
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ÍNDICE DE CONTENIDO 1.- Introducción ........................................................................................................................ 1 2.-Revisión de la literatura ...................................................................................................... 7 3.-Materiales y métodos ......................................................................................................... 13 4.-Resultados ........................................................................................................................... 17 5.-Discusión ............................................................................................................................. 22 6.-Conclusiones ....................................................................................................................... 25 7.-Referencias bibliogáficas ................................................................................................... 25
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Introducción
La prematuridad es un fenómeno bastante frecuente que se evidencia en aproximadamente el 12% de todos los embarazos a nivel mundial. De acuerdo a la cronología de la gestación se considera como parto pretérmino a todo nacimiento que se produce entre las 20 y las 36,6 semanas de embarazo. Sin embargo, se dice que la viabilidad del feto debe contemplarse a partir de las 34 semanas de gestación, siendo este periodo un punto crítico en el trabajo de los servicios de neonatología. A nivel nacional la incidencia de partos pretérminos es de aproximadamente el 14% de los partos, siendo este un importante problema de salud (Arias, 2019). El recién nacido prematuro no solamente se enfrenta a la lucha por sobrevivir en el medio extrauterino, sino que debe afrontar un riesgo incrementado de complicaciones. La prematuridad se asocia al 50% de las secuelas neurológicas observadas durante la infancia y en la primera hora de vida se producen alrededor del 70% de los fallecimientos en estos pacientes. Esto se debe a una serie de elementos entre los cuales se citan la inmadurez pulmonar, la hipoxia durante el nacimiento, los mecanismos fisiopatológicos que son lesivos para el sistema nervioso central y la incompetencia del sistema inmunológico, que los hace más susceptibles a las infecciones intrahospitalarias (Espinosa et al., 2019; Matos-Alviso et al., 2021). Los recién nacidos prematuros extremos, que son aquellos con una edad gestacional inferior a las 28 semanas, siempre representan un reto para los profesionales que laboran en los servicios de neonatología. Debido al poco desarrollo de sus sistemas vitales y a la casi nula preparación para la vida extrauterina muchos de estos pacientes pueden presentar complicaciones potencialmente mortales, requiriéndose en algunos casos la aplicación de cuidados paliativos. Dicho esto, la prematuridad se reconoce hoy como la primera causa de mortalidad neonatal en el mundo y la segunda en cuanto a las causas de mortalidad infantil, representando alrededor de 1 millón de fallecimientos al año. De estos decesos, el 98% ocurren en países en desarrollo como el Ecuador (del Río et al., 2020; Fernández Sierra et al., 2017).
2 Al ser los recién nacidos prematuros pacientes que requieren de cuidados especiales, su estadía en las unidades especializadas suele prolongarse, por lo que tienen un riesgo incrementado de infecciones. Estos pacientes requerirán de procederes más invasivos y, debido a la sensibilidad e inmadurez de la piel frente a los gérmenes del ambiente sumado a la limitada capacidad del sistema inmunológico, es frecuente que sea el cateterismo venoso la puerta de entrada a dichos microorganismos, pudiendo llevar a distintos estadios sépticos. En el Ecuador, se dice que la sepsis neonatal es la sexta causa de morbilidad y la quinta de mortalidad en la etapa infantil, teniendo una tasa de letalidad de entre el 20 y el 60% en las unidades de cuidados intensivos neonatales (Benavides Riera, 2017). Es uno de los pilares en el cuidado de estos pacientes la colocación de un acceso venoso, para el cual se posiciona inicialmente un catéter percutáneo que se desplaza en una vena periférica hasta alcanzar la vena cava superior. Aunque estos fueron utilizados inicialmente para la nutrición parenteral en niños de bajo peso, sus beneficios en cuanto a la seguridad, fácil colocación, disminución del dolor y el número de punciones e inmovilizaciones han hecho que en la actualidad sean una herramienta valedera para el manejo de los neonatos prematuros. Sin embargo, se considera que alrededor del 23% de estos cateterismos asocian la sepsis como principal complicación (Higareda-Almaraz et al., 2018). De manera general las infecciones intrahospitalarias, especialmente la sepsis como etapa más grave, representan un coste elevado para los sistemas de salud y reflejan un incremento notorio en la estadía hospitalaria. Esta situación se refleja tanto en países desarrollados como en los menos desfavorecidos como es el caso de Nigeria, donde el 100% de los recién nacidos que presentan un muy bajo peso al nacer presentan infecciones y sepsis, incrementando los gastos en rubros como antibióticos, exámenes diagnósticos, oxigenación y otros medios necesarios para la atención de estos pacientes (Díaz Álvarez, 2021). Las infecciones neonatales llevan implícito un riesgo elevado de complicaciones locales, como la neumonía bacteriana y la meningitis, y generalizadas como los estados sépticos y el shock. Además, se han mencionado factores de riesgo importantes como son el bajo peso al nacer, la
3 prematuridad y el tiempo de estadía hospitalario. Por tanto, se entiende que en los recién nacidos prematuros que requieren de cuidados especiales y de un periodo hospitalario prolongado estos riesgos se encuentran evidentemente potenciados (Sandoya Romero, 2018). Dicho todo lo anterior se deduce que las infecciones asociadas al cateterismo venoso percutáneo en los recién nacidos prematuros es un punto importante a tratar en el marco de la atención hospitalaria de estos pacientes, debido a la sumatoria de los riesgos incrementados que presentan para la colonización por microorganismos a través de la piel y la inmadurez inmunológica que propicia el avance a los distintos estadios de la sepsis. Por tanto, el objetivo de este artículo es describir la prevalencia de este tipo de infecciones en la Unidad de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Pediátrico de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi, con lo cual se pretende abundar acerca de la epidemiología, los factores de riesgo identificados precozmente y las conductas diagnósticas oportunas que pueden llevarse a cabo para un mayor conocimiento de los profesionales que laboran en estas unidades.
4 Introduction
Prematurity is a fairly frequent phenomenon that is evidenced in approximately 12% of all pregnancies worldwide. According to the chronology of gestation, any birth that occurs between 20 and 36.6 weeks of pregnancy is considered as preterm delivery. However, it is said that the viability of the fetus should be considered after 34 weeks of gestation, this period being a critical point in the work of the neonatology services. At the national level, the incidence of preterm births is approximately 14% of births, this being an important health problem (Arias, 2019). The premature newborn not only faces the struggle to survive in the extrauterine environment, but must face an increased risk of complications. Prematurity is associated with 50% of the neurological sequelae observed during childhood and in the first hour of life, about 70% of deaths occur in these patients. This is due to a series of elements, including lung immaturity, hypoxia during birth, pathophysiological mechanisms that are harmful to the central nervous system, and incompetence of the immune system, which makes them more susceptible to hospital-acquired infections. (Espinosa et al., 2019; Matos-Alviso et al., 2021). Extremely premature newborns, which are those with a gestational age of less than 28 weeks, always represent a challenge for professionals working in neonatology services. Due to the underdevelopment of their vital systems and the almost zero preparation for extrauterine life, many of these patients may present life-threatening complications, requiring in some cases the application of palliative care. That said, prematurity is recognized today as the leading cause of neonatal mortality in the world and the second in terms of causes of infant mortality, accounting for around 1 million deaths per year. Of these deaths, 98% occur in developing countries such as Ecuador (del Río et al., 2020; Fernández Sierra et al., 2017). As premature newborns are patients who require special care, their stay in specialized units tends to be prolonged, so they have an increased risk of infections. These patients will require more invasive procedures and, due to the sensitivity and immaturity of the skin against germs in the environment, added to the limited capacity of the immune system, it is common for venous
5 catheterization to be the gateway to these microorganisms, which can lead to different septic stages. In Ecuador, neonatal sepsis is said to be the sixth cause of morbidity and the fifth of mortality in the infant stage, having a fatality rate of between 20 and 60% in neonatal intensive care units (Benavides Riera, 2017). One of the pillars in the care of these patients is the placement of a venous access, for which a percutaneous catheter is initially positioned and moved in a peripheral vein until it reaches the superior vena cava. Although these were initially used for parenteral nutrition in underweight children, their benefits in terms of safety, easy placement, reduction of pain and the number of punctures and immobilizations have made them currently a valid tool for the management of the premature neonates. However, it is considered that around 23% of these catheterizations associate sepsis as the main complication (Higareda-Almaraz et al., 2018). In general, intrahospital infections, especially sepsis as the most serious stage, represent a high cost for health systems and reflect a marked increase in hospital stays. This situation is reflected in both developed and less disadvantaged countries such as Nigeria, where 100% of newborns with a very low birth weight have infections and sepsis, increasing expenses in items such as antibiotics, tests diagnostics, oxygenation and other means necessary for the care of these patients (Díaz Álvarez, 2021). Neonatal infections carry a high risk of local complications, such as bacterial pneumonia and meningitis, and generalized ones such as septic states and shock. In addition, important risk factors such as low birth weight, prematurity and length of hospital stay have been mentioned. Therefore, it is understood that in premature newborns who require special care and a prolonged hospital period, these risks are clearly enhanced (Sandoya Romero, 2018). Having said all of the above, it can be deduced that infections associated with percutaneous venous catheterization in premature newborns is an important point to treat in the framework of hospital care for these patients, due to the sum of the increased risks they present for colonization by microorganisms through the skin and the immunological immaturity that favors the advancement to
6 the different stages of sepsis. Therefore, the objective of this article is to describe the prevalence of this type of infections in the Neonatology Unit of the Pediatric Gyneco-Obstetric Hospital of Nueva Aurora Luz Elena Arismendi in the period January-April 2021, with which it is intended to elaborate on the epidemiology, the risk factors identified early and the opportune diagnostic behaviors that can be carried out for a better knowledge of the professionals who work in these units.
7 Revisión de la literatura
Infecciones Neonatales Las infecciones en los neonatos están sujetas a determinados criterios clínicos y de laboratorio donde el cultivo sanguíneo juega un papel esencial. Se puede decir que existe la condición denominada bacteriemia cuando este examen paraclínico es positivo, es decir, que existe evidencia de microorganismos bacterianos en la circulación sanguínea, estén presentes o no síntomas sugerentes de esta colonización. De manera general, estos cuadros pueden ser primarios cuando no se logra determinar el foco de la infección, o secundarios, en los que existe una vía bien establecida, sea esta respiratoria, cutánea, urinaria o gastrointestinal. De igual forma, es posible el avance hacia la sepsis, donde existirá una activación del sistema retículo endotelial y una respuesta inflamatoria generalizada (Benavides Riera, 2017). El manejo de los cuadros infecciosos y sépticos en los neonatos es siempre un reto para los profesionales de salud de esa área, pues existen múltiples factores que se relacionan con la sepsis y la alta morbilidad y mortalidad que esta conlleva. Estas infecciones pueden tener su etiología en gérmenes de índole bacteriano, fúngico o de rickettsias con mayor frecuencia y los cuadros clínicos tienen una gran variedad de presentación, que abarca desde la meningitis hasta la neumonía, la artritis y la osteomielitis (Burga-Montoya et al., 2019). En dependencia del momento en el que se inicia el cuadro de sepsis neonatal esta puede ser clasificada además en temprana o tardía. La primera se debe a gérmenes que se adquieren con anterioridad o durante el proceso del parto, fundamentalmente por infecciones maternas o fetales. La segunda se debe a otros microorganismos que tienen un origen nosocomial o comunitario, por lo que su colonización ocurre después del parto. Sin embargo, no existe u consenso acerca de las edades para la aplicación de dicha distinción, pudiendo aparecer la sepsis temprana desde las 48 horas hasta los 7 días de vida extrauterina (Benavides Riera, 2017; Burga-Montoya et al., 2019). Otros autores abordan por el establecimiento de un periodo de vida de 3 días para la delimitación entre la sepsis de inicio temprano y tardío. No obstante, si se reconoce que existen
8 microorganismos diferentes en cada una. Así, por ejemplo, en el caso de la sepsis de inicio temprano se mencionan los estreptococos del grupo B, E. coli, Klebsiella spp. y S. aureus, siendo el cuadro más común la neumonía con una mortalidad del 10 al 30%. Por otro lado, en la sepsis tardía se citan S. epidermidis, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterobacter spp. y Serratia spp. Aunque la mortalidad es menor a la anterior, su instauración lenta y subclínica hacia la bacteriemia y la meningitis debe ser tomada en cuenta (Sandoya Romero, 2018). Existe otra clasificación bastante difundida para las infecciones neonatales que se basa en el reconocimiento de la fuente de origen del microorganismo involucrado. De esta forma se distinguen las infecciones perinatales, donde el agente patógeno se localiza en el canal del parto de la madre, infectando al feto a su paso, por lo que su relación etiológica está dirigida hacia los factores de riesgo de la madre, a gérmenes que colonizan con frecuencia el tracto urogenital femenino y además a la presencia de las infecciones STORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y Virus de Inmunodeficiencia Humana). Secundariamente, se citan las infecciones comunitarias, cuando el agente causal se adquiere a través de la interacción del recién nacido con el medio extrahospitalario y sus habitantes. Finalmente, se encuentran las infecciones asociadas a los servicios de salud, que son las más importantes pues el germen es propio del ambiente hospitalario, mismos que abarcan una mayor variedad con bastante tendencia a la resistencia antimicrobiana y a la infección de los recién nacidos prematuros sometidos a procedimientos invasivos para su cuidado (Díaz Álvarez & Díaz Álvarez, 2021). Epidemiología De Las Infecciones Neonatales Las infecciones neonatales de etiología bacteriana tienen una incidencia mundial del 1% para los países desarrollados y de hasta el 5% para las naciones de medianos y bajos ingresos. En este sentido se dice que alrededor de 5 millones de fallecimientos al año son producto a las infecciones durante el primer mes de vida y el agente causal de estas puede ser bacteriano, fúngico, viral o parasitario. En Francia, se reconocen los estreptococos del grupo B y E. coli como responsables del 80% de los cuadros infecciosos primarios. Además, el desarrollo de infecciones nosocomiales parece tener una gran relación con la colocación de catéteres venosos centrales (Aujard, 2017).
9 Como se ha abordado anteriormente, las infecciones neonatales constituyen un importante problema de salud. A nivel mundial, alrededor del 15% de las muertes neonatales se deben a la sepsis y su incidencia es mayor en países en desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud, el 20% de los recién nacidos en países subdesarrollados presentarán algún cuadro infeccioso y, de ellos, el 1% fallecerá. Es así que, en América del Sur, el 17% de los fallecimientos en recién nacidos tienen que ver con esta etiología, cifra que es solo del 6% en países desarrollados. En países como Perú, la sepsis representa más de la tercera parte de las muertes neonatales. En Colombia, por otro lado, las infecciones se posicionan como la tercera causa de mortalidad infantil en el periodo neonatal (Benavides Riera, 2017; Burga-Montoya et al., 2019). En el Ecuador, al igual que en el resto de países latinoamericanos, la mortalidad infantil es uno de los desafíos más grandes de la salud pública. En el año 2016 los datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) reflejaron a la sepsis bacteriana neonatal como cuarta causa de mortalidad infantil y la tercera de mortalidad, siendo esta última del 20 al 60% en las unidades de cuidados intensivos neonatales a nivel nacional (Benavides Riera, 2017; Orbe Galárraga, 2017; Sandoya Romero, 2018). En cuanto a las características epidemiológicas de estos pacientes, se sabe que la sepsis temprana tiene una mayor incidencia, asociando gérmenes como E. coli y K. pneumoniae en orden de frecuencia. Esta se relaciona con la presencia de infecciones del canal del parto, siendo la vía de transmisión vertical la más reconocida, y su evolución suele ser más tórpida. Aunque se menciona en la literatura que la infección por estreptococos del grupo B es igualmente frecuente, la implementación de la profilaxis antibiótica ha hecho que la prevalencia de organismos Gram negativos se incremente, especialmente en los recién nacidos con un peso inferior a los 1500 g (UlloaRicárdez & Salazar-Espino, 2019).
Factores De Riesgo De Las Infecciones Neonatales Al analizar los factores de riesgo para la ocurrencia de infecciones neonatales se reconoce que la prematuridad es uno de los más importantes. Es así que los recién nacidos productos de partos
10 pretérminos pueden tener hasta 9 veces una mayor probabilidad de presentar cuadros de sepsis precoz. Esto se relaciona con la fragilidad y el estado más vulnerable de la piel y las mucosas en estos pacientes, además de la inexperiencia del sistema inmune, los bajos niveles de inmunoglobulinas, especialmente la G y la M, la incompetencia del sistema de complemento y de las células T y la menor reserva de células fagocíticas como los macrófagos y neutrófilos. Por tanto, se dice que el 12% de los recién nacidos con sepsis tendrán una edad gestacional inferior a las 37 semanas y aproximadamente el 2% tendrán 32 semanas o menos (Charadán et al., 2017; Méndez et al., 2019). Otro elemento importante es el peso al nacer, ya que cuando este es bajo se dice que el recién nacido presenta aproximadamente 11 veces un mayor riesgo de presentar sepsis neonatal precoz con respecto a los de peso normal. Algunos autores afirman que el peso al nacer y la incidencia de infecciones neonatales son parámetros inversamente proporcionales, determinando que la presencia de un recién nacido con un peso inferior a 2500 g es un factor pronóstico importante para el desarrollo de infección, sepsis y mortalidad infantil (Charadán et al., 2017). Continuando con la idea anterior, se reconoce que el sexo masculino tiene una mayor predisposición para el desarrollo de infecciones lo cual posiblemente se deba a las características genéticas de los cromosomas sexuales. Por otro lado, los valores bajos del test de Apgar durante el primer minuto se han relacionado con la incidencia de infecciones tempranas, al igual que la ruptura prematura de membranas pretérmino, que se asocia con el 35% de los casos de infecciones neonatales, y la corioamnionitis, que es un elemento predictor para la sepsis temprana con un valor de Odds Ratio de 5,54 (Ferrer Montoya et al., 2020; Méndez et al., 2019). Diversos autores mencionan la importancia de los controles prenatales en un número y calidad adecuados para garantizar la seguridad del producto y de la madre. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud recomienda alrededor de 6 controles como mínimo, existen muchas pacientes en las que no se cumple este estándar de cuidado. De esta forma, se reconoce que la realización de menos de 6 consultas prenatales se relaciona con un mayor riesgo de infección neonatal temprana. Asimismo, la presencia de líquido meconial ha evidenciado guardar cierta relación con la sepsis
11 temprana, especialmente en el caso de recién nacidos prematuros, y que pudiera ser un indicador precoz de deterioro del bienestar fetal e infección por estreptococo (Burga-Montoya et al., 2019). Existen también factores de riesgo de origen materno que pueden generar una mayor predisposición para la colonización bacteriana en el producto. Entre estos se citan la edad materna inferior a los 18 años y/o superior a los 35 años, que se relaciona con aproximadamente el doble del riesgo de infecciones neonatales tempranas. Igualmente, se menciona que las infecciones genitourinarias maternas constituyen un antecedente reportado en alrededor del 50% de los casos de sepsis neonatal temprana en recién nacidos prematuros (Ferrer Montoya et al., 2020).
Cateterismo Venoso Percutáneo En Recién Nacidos Existen condiciones de los recién nacidos que requieren de un manejo más específico para el mantenimiento de la vida. En estos casos donde se necesita de tratamientos parenterales por un tiempo prolongado el uso de accesos vasculares es primordial, pues permiten el paso a vasos profundos y más adecuados para la terapéutica adecuada, la monitorización de las funciones cardiovasculares y el equilibrio ácido-básico y de los gases, así como la administración rápida de medicamentos y nutrición parenteral. Entre los métodos para lograr este objetivo uno de los más difundidos es la cateterización por vía percutánea, que requiere del cumplimiento de ciertos parámetros para la disminución del riesgo de complicaciones como la falla en la colocación y las infecciones (Díaz Álvarez et al., 2006). La garantía de un acceso vascular es una herramienta imprescindible para el manejo de los neonatos hospitalizados. Es así que aproximadamente el 90% de los recién nacidos que son admitidos en cuidados intensivos e intermedios necesitarán de cateterismo central en al menos una ocasión para su manejo. Esto es una técnica bastante invasiva que asocia de 1 a 19 casos de complicaciones por cada 1000 días con el catéter en la población pediátrica general. Aunque el desarrollo de infecciones producto a estos catéteres varía en dependencia del país y las condiciones del centro de salud, se reconoce que su incidencia es importante, sobre todo en recién nacidos prematuros, con bajo o muy bajo peso al nacer, alimentación parenteral y requerimientos ventilatorios (Carrera Muiños et al., 2016).
12 A pesar de los beneficios que brinda esta técnica, no se deben despreciar las complicaciones que con frecuencia se asocian. De estas, la más frecuente es la infección del torrente sanguíneo, que se observa en aproximadamente 2 por cada 1000 días con el catéter. Este desenlace suele asociar factores de riesgo notables como la edad gestacional inferior a las 28 semanas, el bajo peso al nacer y el mayor número de punciones durante la instalación. Con respecto a este último, se dice que cada punción incrementa el doble del riesgo de infección neonatal, por lo que en este caso juega un papel esencial el nivel de experticia y las adecuadas normas de asepsia y antisepsia durante el proceder (Faunes Pérez et al., 2021). Profundizando aún más en la complicación infecciosa, existen varias categorías como son el catéter colonizado, en el cual se aíslan menos de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC) en su porción distal, el catéter infectado, donde este número es igual o mayor a las 100 000 UFC, la infección local, que se caracteriza por dos o más signos clínicos de infección en el punto de punción, la sepsis por catéter percutáneo, que presenta más de 100 000 UFC en el extremo distal del mismo además de cultivos de sangre positivos para el mismo germen y el cortejo sintomático característico (Higareda-Almaraz et al., 2018). Algunos datos clínicos que pueden orientar hacia el cuadro infeccioso producido por el catéter percutáneo son la inestabilidad en la curva térmica, ya sea por temperaturas axilares inferiores a 36,5 o
C o superiores a los 37,5 oC, la taquicardia con valores superiores a los 180 latidos por minuto, los
signos clínicos de hipoperfusión como la piel marmorata, las necesidades ventilatorias incrementadas y el llene capilar enlentecido. Además, los datos del laboratorio como la leucocitosis superior a 20 000 células por mm3 o la leucopenia con menos de 100 000 células por mm3, la neutropenia y los valores elevados de proteína C reactiva deben ser siempre orientativos (Goh et al., 2021; HigaredaAlmaraz et al., 2018).
13 Materiales y métodos Tipo De Estudio Se realizó un estudio observacional, cuantitativo y de tipo transversal en la Unidad de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Pediátrico de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi. Para este se tuvieron en cuenta los siguientes objetivos:
Objetivo General Determinar la prevalencia de infecciones relacionadas a las vías percutáneas en recién nacidos prematuros en la Unidad de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Pediátrico de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi en el período enero- abril 2021.
Objetivos Específicos ●
Describir la población objeto de estudio de acuerdo a las variables sociodemográficas.
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Determinar en la población de estudio los principales factores de riesgo para las infecciones relacionados a las vías percutáneas identificados en la literatura.
●
Identificar los gérmenes involucrados en este tipo de patología infecciosa.
Población Y Muestra La población estudiada fueron los 182 recién nacidos prematuros que estuvieron admitidos en la Unidad de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Pediátrico Nueva Aurora. Para la selección de la muestra se solicitó a las autoridades de la casa de salud una base de datos anonimizada, a la cual fueron aplicados los siguientes criterios de selección:
Criterios De Inclusión ●
Recién nacidos prematuros (edad gestacional entre 20 y 36,6 semanas).
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Recién nacidos que hayan requerido cateterismo percutáneo para su manejo terapéutico.
14 ●
Recién nacidos que hayan sido admitidos en la Unidad de Neonatología del Hospital Gineco Obstétrico Pediátrico de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi en el período enero- abril del 2021.
Criterios De Exclusión ●
Recién nacidos cuyas historias clínicas no presentaron datos completos.
●
Recién nacidos con otras formas de infección no asociadas al cateterismo. Finalmente, la muestra accesible para el estudio constó de 179 recién nacidos prematuros.
Fórmula de muestra: Finalmente, la muestra accesible para el estudio 179 recién nacidos prematuros. 𝑛=
N ∗ 𝑍𝑎2 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞 2 𝑒2(𝑁 − 1) + 𝑍 𝑎 ∗ 𝑝 ∗ 𝑞
constó de N
182
Z
1,960
P
50,00%
Q
50,00%
e
1,00%
Tamaño de la muestra “n” = 178.63
Operacionalización De Las Variables La tabla No. 1 muestra la operacionalización de las variables seleccionadas para el estudio de acuerdo a su definición, clasificación y escala empleada. Tabla No. 1 Operacionalización de las variables Variable
Definición
Clasificación
Edad gestacional
Parámetro de tiempo
Cualitativa ordinal
Escala ● Prematuro extremo (20
15 de la gestación medido politómica en semanas y días,
– 27,6 semanas) ● Prematuro moderado
contado desde la fecha
(28 – 31,6 semanas)
de la última ● Prematuro tardío (32 –
menstruación.
36,6 semanas) Sexo
●
Masculino
●
Femenino
●
Catéter
●
Punta de catéter
microbiológico en
●
Retrocultivo
dependencia del fluido
●
Hemocultivo
Cualidad biológica
Cualitativa nominal
presente desde el
dicotómica
nacimiento mediante el cual se identifica a la persona como masculino o femenino. Tipo de muestra
Es la muestra que se
Cualitativa nominal
ha tomado para el
politómica
estudio
corporal y el sitio de la toma. Germen identificado
Es el microorganismo
Cualitativa nominal
que se identifica en los
politómica
● Burkholderia cepacia ● Candida parapsilosis
hemocultivos de las muestras tomadas.
● Enterobacter cloacae ● Enterococcus epidermidis ● Enterococcus faecalis ● Escherichia coli ● Klebsiella pneumoniae ● Klebsiella oxytoca ● Pediococcus pentosaceus ● Pseudomona
16 aeruginosa ● Serratia marcescens ● Staphylococcus aureus ● Staphylococcus spp. ●
Diversas formas de Staphylococcus C ● Indeterminado
Análisis Y Procesamiento De Los Datos Para el procesamiento y análisis de los datos se empleó la herramienta Microsoft Excel. Con esta se resumieron los datos adquiridos en tablas y gráficos, forma en la que fueron presentados para un mejor entendimiento de los resultados.
17 Resultados
Fueron estudiados 179 recién nacidos prematuros de distintas edades gestacionales, estas fueron clasificadas de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud, como se mostró en la operacionalización de las variables. Los resultados encontrados fueron presentados mediante frecuencias absolutas y porcentajes encontrados, de manera que se facilite su lectura y entendimiento. En cuanto a la edad gestacional, de los 179 recién nacidos prematuros estudiados se observó una mayor prevalencia de la categoría de prematuros tardíos, que representaron el 66% de la población estudiada. El menor porcentaje correspondió a los prematuros extremos, que constituyeron el 9%. Estos datos se evidencian en la tabla No. 2 y la figura No. 1. Tabla No. 2 Clasificación de los recién nacidos prematuros de acuerdo a la edad gestacional Clasificación de los prematuros
#
%
Prematuros extremos
17
9
Prematuros moderados
44
25
Prematuros tardíos
118
66
Total
179
100
Figura No. 1 Clasificación de los recién nacidos de acuerdo a la edad gestacional
18 140 120 100 80 60 40 20 0 Prematuros extremos
Prematuros moderados #
Prematuros tardíos
%
El sexo también fue una variable importante a tener en cuenta durante el desarrollo del estudio. En este aspecto, se observó que los recién nacidos de sexo masculino tuvieron una mayor predominancia en la población estudiada, representando el 67% de la población investigada frente a tan solo un 33% de representación del sexo femenino, tal y como se muestra en la tabla No. 3 y la figura no. 2. Tabla No. 3 Clasificación de los recién nacidos prematuros de acuerdo al sexo Sexo
#
%
Masculino
120
67
Femenino
59
33
Total
179
100
Figura No. 2 Clasificación de los recién nacidos prematuros de acuerdo al sexo
19 140 120 100 80
60 40 20 0 #
% Masculino
Femenino
El tipo de muestra estuvo representado por las variantes de hemocultivo, punta de catéter, catéter y retrocultivo, de acuerdo a las variantes practicadas de forma convencional en el centro de salud donde se llevó a cabo el estudio. En este caso el mayor porcentaje de muestras estuvo dado por el hemocultivo, con un 78%; mientras que el cultivo de punta de catéter tuvo una menor aplicación, con tan solo un 1% del total de muestras recogidas. Dichos resultados se ponen de manifiesto en la tabla No. 4 y la figura No. 3. Tabla No. 4 Tipos de muestra empleados en el diagnóstico de la infección neonatal Tipo de muestra
#
%
Punta de catéter
1
1
Catéter
35
19
Hemocultivo
139
78
Retrocultivo
4
2
Total
179
100
Figura No. 3 Tipos de muestra empleados en el diagnóstico de la infección neonatal
20 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Punta de catéter
Catéter
Hemocultivo #
Retrocultivo
%
Finalmente, los resultados obtenidos en cuanto a los gérmenes identificados en las infecciones neonatales asociadas al cateterismo percutáneo en los recién nacidos prematuros fueron bastante heterogéneos. Estos se muestran más detalladamente en la tabla No. 5. Tabla No. 5 Gérmenes causales identificados en las infecciones neonatales asociadas a cateterismo percutáneo en los recién nacidos prematuros Germen
#
%
Burkholderia cepacia
7
4
Candida parapsilosis
2
1
Enterobacter cloacae
14
8
Enterococcus epidermidis
1
1
Enterococcus faecalis
5
3
Escherichia coli
5
3
Klebsiella pneumoniae
26
15
Klebsiella oxytoca
43
24
21 Pediococcus pentosaceus
1
1
Pseudomona aeruginosa
9
5
Serratia marcescens
13
7
Staphylococcus aureus
4
2
Staphylococcus spp.
24
13
Diversas formas de Staphylococcus C -
24
13
Indeterminado
1
1
Total
179
100
Como cabría esperarse las diversas variantes de Staphylococcus tuvieron la mayor prevalencia en su conjunto. Sin embargo, los dos gérmenes más identificados fueron Klebsiella oxytoca y Klebsiella pneumoniae, representando el 24% y el 15%, respectivamente. A estas le siguieron las disímiles variantes de Staphylococcus (13% los de tipo coagulasa negativa y 13% el resto de especies como S. epidermidis, S. faecalis y S. xylosus). Finalmente, los tres microorganismos menos frecuentes fueron Candida parapsilosis, Enterococcus epidermidis y Pediococcus pentosaceus representando cada uno de ellos el 1%. Es válido mencionar que en el 1% de las muestras fue imposible aislar el germen causal, tal y como se evidencia en la tabla No. 5.
22 Discusión
En el presente estudio se intentó el abordaje integral de diversas variables como sexo, edad gestacional, tipo de muestra y germen causal de las infecciones asociadas al cateterismo percutáneo en los recién nacidos prematuros. En cuanto a la edad gestacional, es interesante que sobresale el grupo de prematuros tardíos (32 – 36,6 semanas) en cuanto a frecuencia, mientras que los prematuros extremos (20 – 27,6 semanas) representan la menor proporción poblacional. Como se ha abordado anteriormente, la prematuridad es un factor de riesgo identificado para cualquier variedad de infección neonatal. Sin embargo, autores como Goh et al. plantean una mayor prevalencia de prematuros moderados en las infecciones asociadas a cateterismo umbilical, donde la edad gestacional media fue de 30 ± 4 semanas (Goh et al., 2021). Esta idea se mantiene en otros estudios como el de Higareda-Almaraz et al. en el 2018, donde la edad gestacional promedio de los recién nacidos prematuros con infecciones asociadas a cateterismo percutáneo fue de 30 ± 2 semanas. Igualmente, Ferrer Montoya et al. plantean que la edad gestacional media de su población de estudio en el 2020 fue de 31 semanas. Por tanto, tal parece que en la literatura la edad gestacional que más se relaciona con este tipo de infecciones es la correspondiente a los prematuros moderados. Sin embargo, esto puede deberse a que los prematuros extremos presentan una menor tasa de supervivencia (Ferrer Montoya et al., 2020; Higareda-Almaraz et al., 2018). El sexo que mayor prevalencia obtuvo fue el masculino con una diferencia bastante significativa, guardando relación con lo encontrado en la literatura científica. En el estudio del 2017 perteneciente a Garland et al., se identifica un 55% de recién nacidos infectados masculinos. De la misma forma, Méndez et al. en el 2019 evidenciaron que, tanto en los grupos de recién nacidos con bajo peso al nacer (peso menor a 2500 g) como en los de peso normal el sexo masculino representó el mayor porcentaje en la población con sepsis neonatal estudiada (Garland et al., 2017; Méndez et al., 2019).
23 Otros estudios como el de Faunes Pérez et al. en el 2021, determinan el sexo masculino como factor de riesgo para el desarrollo de infecciones y sepsis neonatal de manera general, con un valor de Odds Ratio de 2,1. Sin embargo, no se evidenció una relación estadísticamente significativa entre ambas variables (p = 0,25). Esto pudiera estar relacionado con el hecho de que también se observa con mayor frecuencia la prematuridad en productos masculinos y, al ser la prematuridad per sé un factor de riesgo de infección ampliamente establecido y relacionado, puede que exista cierta transitividad (Faunes Pérez et al., 2021). En cuanto a los tipos de muestras tomadas, el hemocultivo fue el más prevalente. Esto se relaciona con la factibilidad, la accesibilidad y la cotidianidad de este método en los diferentes protocolos hospitalarios, pero también puede asociarse a las dificultades y técnicas específicas para la toma de otros tipos de muestras. De cualquier manera, los estudios de Goh et al., Burga-Montoya et al. y Callejas et al. coinciden en este método como forma ideal de determinación de las infecciones neonatales (Burga-Montoya et al., 2019; Callejas et al., 2016; Goh et al., 2021). Otros estudios más puntuales emplean dos muestras: una de catéter y otra de sangre periférica, como es el caso de la investigación de Higareda-Almaraz et al. Por su parte, Garland et al. tienen en cuenta tanto el hemocultivo inicial como el confirmatorio luego de la terapéutica antibiótica para la población de estudio. Como se ha mencionado, no existen contradicciones en la literatura pues es el cultivo sanguíneo el método más difundido para el diagnóstico de las infecciones no solo en las unidades de neonatología, sino también en los demás servicios médicos (Garland et al., 2017; Higareda-Almaraz et al., 2018). Finalmente, los gérmenes que obtuvieron una mayor prevalencia en la población estudiada fueron las distintas variedades de Staphylococcus en su conjunto. Sin embargo, Aujard en el 2017 plantea que en Francia los principales responsables de las infecciones neonatales de origen nosocomial son los estreptococos beta hemolíticos del grupo B y Escherichia coli que en conjunto son la causa del 80% de dichos cuadros, resultados que difieren con la encontrado en este estudio. Esto se debe a que la epidemiología de los cuadros infecciosos es diferente si se tiene en cuenta el país, la
24 región y el tipo de cuidados de salud que se ofrecen en un servicio en particular, por lo que el mapeo microbiológico de las unidades de salud es fundamental en este caso (Aujard, 2017). En el estudio de Elmekkawi et al. del 2019 se encontró que las diversas variedades de Staphylococcus representaron los mayores porcentajes de gérmenes Gram positivos, observándose una mayor prevalencia de estos en los miembros superiores con respecto a los inferiores. Por otro lado, sobresale que en dicha investigación las distintas especies de Klebsiella solo representaron entre el 3,6% y el 4% de los agentes causales en miembros superiores e inferiores, respectivamente, lo cual no guarda relación con lo encontrado, donde este germen fue el más frecuente (Elmekkawi et al., 2019). En concordancia con lo anterior, Méndez et al. plantean que el microorganismo aislado con mayor frecuencia en relación con las infecciones nosocomiales en los servicios de neonatología Staphylococcus, específicamente las especies de tipo coagulasa negativa. En el presente estudio, estas variedades del germen solo solo representaron el 13% del total de muestras. Por tanto, este hallazgo pudiera ser un punto de partida en la motivación a nuevas y más profundas investigaciones encaminadas a la identificación de los microorganismos más frecuentes en esta unidad (Méndez et al., 2019).
25 Conclusiones
Las infecciones asociadas al cateterismo percutáneo en los recién nacidos prematuros constituyen una preocupación importante en las unidades de neonatología. A pesar de que la prematuridad es un factor de riesgo importante para cualquier caso de sepsis neonatal, en el presente estudio se evidenció que la clasificación de prematuridad moderada tuvo una mayor frecuencia en estos casos. De la misma forma, el sexo masculino, también asociado a la prematuridad, representó la mayoría de casos. La mayor parte de las muestras tomadas fueron de sangre o hemocultivo y el germen causal más frecuentemente aislado fue Klebsiella oxytoca, aunque las distintas variantes del género Staphylococcus tuvieron en conjunto una mayor prevalencia.
Sede Santo Domingo Escuela de Enfermería
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Sede Santo Domingo Escuela de Enfermería Matos-Alviso, L. J., Reyes-Hernández, K. L., López-Navarrete, G. E., Reyes-Hernández, M. U., Aguilar-Figueroa, E. S., Pérez-Pacheco, O., Reyes-Gómez, U., López-Cruz, G., FloresMorillón, B. C., Quero-Hernández, A., & Quero-Estrada, A. (2021). La prematuridad: Epidemiología, causas y consecuencias, primer lugar de mortalidad y discapacidad. Salud Jalisco, 7(3), 179-186. Méndez, A. M. C., Milián, O. de la C. A., Guerra, J. F., Martínez, Y. P., Kochetkova, A. D., & Clemades, E. A. K. (2019). Factores de riesgo perinatales en la sepsis neonatal. Estudio de tres años. Acta Médica del Centro, 13(1), 20-29. Orbe Galárraga, E. G. (2017). Morbimortalidad en neonatos hospitalizados en cuidados intensivos neonatales Hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora Quito octubre 2014-octubre 2016 [Tesis, UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR]. http://www.dspace.uce.edu.ec/handle/25000/11205 Sandoya Romero, J. V. (2018). Tipos de sepsis neonatal y sus complicaciones en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales [Thesis, Universidad de Guayaquil. Facultad de Ciencias Médicas. Carrera de Medicina]. http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/31295 Ulloa-Ricárdez, A., & Salazar-Espino, B. (2019). Epidemiología de infección neonatal temprana y tardía en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Revista del Hospital Juárez de México, 86(3), 110-115.
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