Boletín 15, genética y ambiente by Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer

Epigenética:

Genética y ambiente

Genética y ambiente 1

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Indice de CONTENIDOS

Dr. Alejandro Calderón C. Proyecto Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red. José Mairena Dirección de Comunicación de CCSS.

Introducción

Diseño Gráfico donado como parte de su proyección social a la comunidad por:

P. 3

Francisco Leitón Sandoval E-mail: escribeme@lylpro.com Contacto E-mail: ai_cancer@ccss.sa.cr

Reprogramación y transformación celular en cáncer

Teléfono: (506) 2222-3353

Hábitos de vida y cáncer

P. 4

P. 11 Esta información puede ser usada en presentaciones, conferencias o boletines institucionales, consignando la fuente, como se describe en cada uno de los documentos.

Noticias

P. 19

En esta edición continuamos con el tema de la genómica y el cáncer. Se trata de 2 artículos que nos explican los avances en conocimientos en este tema. El primero nos da una breve pero clara explicación de cómo se dan los cambios a nivel celular para que se produzca cáncer incluso con los hallazgos recienten en cuanto al papel de los genes reguladores y la reprogramación y transformación celular. En el segundo artículo encontrará la explicación de cómo nuestros hábitos de vida y el ambiente afectan el genoma o generan cambios epigenéticos que inducen a un descontrol celular. Cada vez más se aprecia que las posibilidades de desarrollar cáncer son significativamente afectadas por la elección de nuestros hábitos de vida. Existen varios factores de riesgo no controlables que representan la mayoría de los cánceres, pero podemos modificar nuestro estilo de vida para reducir la amenaza de cáncer. Los hábitos de vida saludables para la reducción del riesgo de cáncer incluyen una dieta saludable, control de peso, el ejercicio regular, la reducción en el consumo de alcohol y no fumar; es decir se tiene una responsabilidad personal en el riesgo de padecer cáncer. Lo más asombroso de los nuevos descubrimientos es que algunos de estos cambios (esencialmente los epigenéticos) son reversibles, por lo que nunca es tarde para iniciar un cambio en nuestros hábitos y en convencer a nuestros pacientes de que hagan lo mismo. Según la Organización Mundial de la Salud, 1 de cada 3 personas que sufren cáncer lo pudo haber evitado con hábitos de vida saludable; así que es nuestra tarea como profesionales de la salud convencer a los pacientes de que esa es la mejor inversión que se puede hacer a futuro, para disminuir el riesgo de padecer cáncer. Dr. Luis Bernardo Sáenz

Director Ejecutivo

Consulte los datos epidemiológicos más recientes sobre el cáncer (incidencia 2011 y mortalidad 2013)

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Los avances más recientes en biología celular y molecular han acelerado nuestro conocimiento sobre los mecanismos que originan el cáncer. Sabemos ahora que muchos de los genes activados en cáncer se encargan normalmente de regular procesos fundamentales en el desarrollo embrionario, incluyendo la regulación de las células madre en el embrión. La Figura 1 resume de forma gráfica los genes que han sido asociados con tipos de cáncer, que originalmente cumplen funciones reguladoras. ¿Qué significa que tienen una función reguladora? Para entender este concepto, debemos primero comprender cómo funcionan los genes en las células, y cuando esté aclarado este proceso, regresaremos a la Figura 1 con una mejor perspectiva.

Reprogramación y transformación celular en cáncer.

- Equivalencia genómica Equivalencia genómica Empezamos con uno de los hallazgos científicos más importantes del S. XX, la confirmación de la equivalencia genómica: todas las células del organismo contienen las misma información en su secuencia de ADN. Los experimentos de transferencia nuclear realizados en embriones de rana (Xenopus) por el biólogo del desarrollo John Gurdon fueron de los primeros en demostrar este principio. ¿Cómo se consigue entonces, que en cada tipo de célula solamente se activen algunos genes, y otros no? ¿Cómo se controla su activación, que

Mariana Delfino-Machín, Ph.D. Escuela de Biología/CIBCM/CIMAR, UCR. Proyecto Genómica y Sociedad, 2013.

ocurre durante un tiempo definido y en un sitio específico en el embrión? Es decir, ¿qué regula la expresión diferencial de los genes? Estas preguntas se respondieron años después, cuando el avance tecnológico permitió detectar los factores de transcripción (FT; Figura 2) y sus proteínas asociadas, los reguladores de cromatina. Los FT y los reguladores de cromatina actúan activando o inactivando grupos de genes en tejidos y momentos específicos. Los FT pueden utilizarse en distintas combinaciones, lo que permite flexibilizar la activación de un gen particular: en distintos tejidos y momentos dependerá de FT diferentes. Regulación epigenómica y transcripcional

- Regulación epigenómica y transcripcional EL ADN se ve además adornado por marcas epigenéticas, que tienen la función de modular la actividad génica. Se conocen como epigenéticas porque no forman parte del código genético en sí, aunque afectan directamente cómo la información que éste contiene es administrada. Estas marcas pueden estar directamente sobre la cadena de ADN, o sobre las histonas (las proteínas que empaquetan el ADN en cromatina). Entre las marcas epigenéticas más conocidas, están la metilación, que ocurre al añadirse un grupo metilo (-CH3), y la acetilación; que ocurre al añadir un grupo acetilo (-COCH3). La cadena de ADN puede ser metilada, y las histonas pueden ser metiladas o acetiladas (Figura 3). Estas modificaciones afectan la disponibilidad de la secuencia de nucleótidos: modifican la cromatina, haciéndola en ocasiones una estructura más abierta, lo que permitie la unión de FT y sus co-factores, o por el contrario haciéndola más cerrada; impidiendo por lo tanto la transcripción de genes (para más detalles: Guenther et al, 2007; Wolf, 2007; Cole & Cowling, 2008; Gilbert, 2013; Suvá et al., 2013).

Factores de transcripción

cerebro

KLF4 Sox2 Oct4 Nanog c-Myc Lin28

cerebelo piel esófago pulmón sangre

mama

nodo linfático

estómago riñón intestino vejiga próstata

hueso ovario testículo

Reguladores de cromatina SUV39H1, DOT1L, KDM2B SETDB1 DNMT3A/B G9a UTX PRC2 ARID1A MLL1 LSD1

Adaptado de Suva et al., 2013 por M. Delfino

Figura 1. Genes de reprogramación y cáncer: Lista de factores de transcripción (A) y de reguladores de cromatina (B), implicados en reprogramación de células iPS y asociados a procesos malignos.

No es sorpresa, por lo tanto, que la actividad de los FT y la posición de modificaciones epigenéticas sean eventos altamente regulados durante el desarrollo; errores en la localización o cantidad de marcas epigenéticas o en la actividad de FT pueden reducir drásticamente la viablilidad del organismo. Estos eventos son evolutivamente conservados; los mismos FT realizan las mismas funciones en organismos tan distintos como la mosca y el ratón. Este alto grado de conservación ha permitido estudiar el comportamiento de FT y sus cofactores en modelos animales como el ratón, el pez cebra y la rana Xenopus; así como en ensayos con cultivos celulares. Se ha encontrado, a lo largo de los últimos años, que los genes que regulan los grandes eventos embrionarios, y que por lo tanto están muy activos en las primeras fases del desarrollo, deben ser luego silenciados eficientemente durante la etapa post-embrionaria. Este es el caso de los genes de proliferación celular, y de varios FT (Irie & Kuratani, 2001; Bogdanovic et al.; 2012; Suvá et al., 2013; Nelson & Wardle, 2013; Gilbert, 2013).

Gen que codifica factor de transcripción FT ADN

transcripción activa histona acetilación ARN mensajero

factor de transcripción “ON”

FT “ON”

Gen B FT

cromatina relajada 5-metil-C

“OFF”

Gen A FT

ADN

Gen C FT

Proteínas Metilo-CpG y co-represores asociados

no se produce proteína

acetilación

Histona deacetilasa transcripción bloqueada

Proteína A

Proteína C

Adaptado de Wolpert & Tickle, 2011

Figura 2. Los factores de transcripción son genes que regulan la actividad de otros genes. Un mismo FT puede tener efectos distintos sobre diferentes genes, encendiendo algunos y apagando otros. Este efecto puede depender de los cofactores presentes en el núcleo de la célula.

cromatina compactada Adaptado de Robertson & Wolﬀe, 2000

Figura 3. Condensación de la cromatina por marcas epigenéticas.

La consecuencia de que estos genes de actividad temprana no sean silenciados correctamente o sean reactivados en el adulto, es que se convierten en genes oncogénicos: inducen proliferación o cambian la función celular de manera inapropiada.

FT y lasmadre células madre Los FT-yLos las células El investigador japonés Shinya Yamanaka y sus colaboradores consiguen identificar en 2006 (Takahashi & Yamanaka, 2006), entre más de cien FT candidatos, un grupo de cuatro factores que, conjuntamente, consiguen reprogramar totalmente células diferenciadas (fibroblastos de ratón) y convertirlas en células madre. Es decir, convertirlas en células desdiferenciadas, que se reproducen indefinidamente, y con el potencial de convertirse en cualquier tipo de célula del organismo. Más adelante, su grupo consigue repetir la hazaña con células humanas (Takahashi et al., 2007). Estas células reprogramadas por Yamanaka son conocidas como células madre pluripotentes inducidas (o iPS cells en inglés) y los cuatro factores de transcripción de Yamanaka son Oct-4, Sox2, Klf4 y cMyc; siendo los dos primeros los fundamentales y los dos segundos, factores que actúan como refuerzo. Experimentos en celulas madre de un ratón demostrarón que estos cuatro FT reconocen las regiones promotoras (donde se inicia la transcripción) de al menos 58 genes, involucrados en 16 vías de señalización

El pez cebra es un organismo modelo muy utilizado para estudiar la regulación génica. (Creative Commons).

necesarias en las células madre (Liu et al., 2008). Es a través de este sistema jerárquico que un grupo de factores tan reducido consigue cambiar completamente la identidad de una célula diferenciada. El descubrimiento de las células iPS tiene enorme transcendencia en el mundo científico y culmina con la condecoración conjunta de Yamanaka y John Gurdon (quien realizara los experimentos de equivalencia genómica décadas antes) con el Nobel de Medicina en 2012. Actualmente, docenas de laboratorios en todo el mundo han logrado utilizar los factores de Yamanaka para reprogramar distintos tipos de células diferenciadas, y otros muchos trabajan para desarrollar técnicas que permitan dar uso terapéutico a las células iPS. Un caso exitoso ha sido el de cosecha de células de pacientes con quemaduras. Se han reprogramado células de los pacientes a células iPS, que a su vez se diferenciaron en epidermis in vitro para tratar las quemaduras sin las complicaciones del rechazo de injertos, al ser células reconocidas por el organismo receptor como propias. Más recientemente, en el Centro RIKEN de Biología del Desarrollo en Japón, han comenzado estudios clínicos para evaluar el uso de células iPS como tratamiento de degeneración macular asociada a la edad (http://blogs. nature.com/news/2013/02/embryo-like-stem-cells-enter-first-human-trial.html). La medicina regenerativa

extracción del núcleo Oocito

Adaptado de Yamanaka & Blau, 2010

transplante nuclear Cultivo

División celular Replicación ADN Célula diferenciada

Blastocisto

Factores de Yamanaka División celular Replicación ADN

Célula madre inducida (Célula iPS)

Célula diferenciada

Célula madre embrionaria (Célula ES)

Figura 4. Reprogramación de células diferenciadas a células pluripotentes por transplante nuclear y por transducción con los factores de traducción de Yamanaka.

ha conseguido un avance muy significativo gracias al descubrimiento de Yamanaka, y con un gran potencial terapéutico. Los genes reguladores en el cáncer - Los genes reguladores del cáncer Asímismo, el trabajo previamente acumulado en este campo demuestra las graves consecuencias que tiene el encender mecanismos de regulación genética en el contexto equivocado: los FT, las proteínas reguladoras y los estadios de activación e inactivación de la cromatina pueden definir transiciones en la identidad celular, incluyendo transiciones malignas. La reprogramación funciona al inducir cambios en la estructura de la cromatina, que restablecen el panorama epigenético de la secuencia de ADN. Las transformaciones oncogénicas funcionan de manera semejante, y las células cancerosas, por ende, comparten propiedades con las células iPS y otras células madre: FT con roles en la reprogramación celular se comportan, en el contexto inapropiado, como oncogenes. Asímismo, genes que normalmente actúan como barreras a la reprogramación, son en otro contexto, supresores de tumores (incluyendo genes regulando proliferación y muerte celular, como p53 e Ink4/ Arf). Los reguladores de cromatina asociados a FT también modulan su actividad en el contexto oncogénico. Específicamente entre FT, los factores de Yamanaka han sido ya identificados como agentes en procesos cancerosos. Bernstein y colaboradores resumen la evidencia acumulada sobre este tema, en un artículo publicado en 2013 en la revista Science (Suvá et al., 2013), y que presentamos a continuación:

A Oct-4 dirige el crecimiento de tumores de las células germinales, y es un importante marcador de a) diagnóstico. B Sox2 aparece en carcinomas de pulmón y esófago en calidad de oncogén, y también dirige las células b) madre cancerosas en glioblastomas, cáncer de mama y sarcoma de Ewing. C C-Myc puede tanto dirigir la proliferación en diversidad de eventos malignos, al inducir la expresión de c) genes de células madre, como amplificar su expresión, por su efecto sobre el factor de elongación de la ARN Polimerasa II, P-TEFb. C-Myc ejemplifica cómo un solo factor puede actuar paralelamente, tanto sobre la actividad proliferativa como en la activación de genes cancerígenos. D Klf4 promueve el desarrollo de tumores en seno y piel, pero suprime el cáncer en otros contextos (por d) ejemplo: gástrico, vejiga y colónico). E Otro factor de transcripción de células madre, Nanog, se expresa en tumores como el carcinoma e) hepatocelular, glioblastoma, cáncer de colon y carcinomas de próstata, así como en sarcoma de Ewing. F Lin28 actúa como reprogramador en células madre y células iPS, pero también aparece en variedad de f) procesos cancerosos, donde desreprime oncogenes (incluyendo c-Myc y Oct-4). En conjunto, la evidencia acumulada para estos FT, sugiere que su actividad alterada induce procesos oncogénicos, y que el tipo de proceso dependerá del contexto de expresión para los FT. Muchos otros FT (que no actúan en células madre) están por supuesto también involucrados en procesos oncogénicos, pero actúan a nivel de identidad celular. La Figura 1, que visitamos al comienzo, nos permite visualizar esta información (c-Myc y Lin28 se encuentran asociados a muchos tipos de eventos, por lo que aparecen en la lista pero no asociados a un tejido específico). Otras marcas de reprogramación han sido también asociadas a procesos cancerosos. La metilación del ADN suele ser una modificación epigenética muy estable, por requerirse durante el silenciamiento de promotores génicos. Se ha encontrado que puede ocurrir hipermetilación de ADN en cáncer, y las enzimas metiltransferasas,

que regulan el proceso, son inactivadas en leucemias y linfomas. El silenciamiento irregular del ADN puede tener consecuencias contrarias: puede atenuar el proceso de transformación al apagar genes de reprogramación, o por el contrario, activarlo al silenciar genes de diferenciación o de muerte celular. Los reguladores de cromatina pueden también tener roles contradictorios; como es el caso para los FT, ellos pueden actuar como oncogenes, o como supresores de tumores, dependiendo del contexto. Esta variabilidad en su función hace difícil predecir cómo se verán afectados durante un tratamiento terapéutico. Diferentes marcas epigenómicas están asociadas a cada estado de la cromatina (activa o inactiva). Normalmente, por ejemplo, la trimetilación de la lisina 9 en la histona 3 (H3K9me3) mantiene (con ayuda de reguladores de cromatina) el estado represivo, por lo tanto, suele impedir la unión inapropiada de factores de reprogramación. Asímismo, las marcas H3K27me3 y H3K9me2 se asocian con regiones condensadas de ADN. Cuando se suprimen los reguladores de cromatina que catalizan la metilación, se incrementa la eficiencia de reprogramación y la unión de factores de transcripción a cromatina que debería estar silenciada se activa. Así, se han asociado reguladores de cromatina con leucemia mieloide aguda (Suc39h1) y otras malignidades (Setdb1, G9a); así como con metástasis y la transición epitelio-mesénquima que induce la metástasis (G9a). En consecuencia, la supresión de reguladores que catalizan la metilación incrementa la eficiencia de la reprogramación y, por lo tanto, incrementa la inestabilidad genómica y el riesgo de tumores. Las histonas de las regiones promotoras y potenciadoras (enhancer) de los genes están especialmente marcadas con metilaciones y acetilaciones, dada la gran necesidad de regular efectivamente su actividad. Por consiguiente, cuando los complejos protéicos que regulan estas marcas ven comprometida su función (por ejemplo, por la aparició de una mutación), entonces se asocian con el desarrollo procesos cancerosos. Un caso conocido es el de la H3K79metiltransferasa, una enzima que regula la transición de la activación de la transcripción a la elongación del ARN. La H3K79metiltransferasa impide la reprogramación en células iPS; mientras que cuando su función está alterada, se le asocia con la aparición de leucemias.

Adaptado de Cohen & Melton, 2011

Tratamiento

Células ES o iPS

Células primarias Transplante

En conjunto, la evidencia considerada por Suva et al. (2013), demuestra que la reprogramación en las células madre y los eventos de transformación oncogénica están íntimamente relacionados a nivel de regulación. Se establece por lo tanto un paralelismo entre los mecanismos requeridos para la reprogramación celular y para el desarrollo del cáncer; la similitud con la reprogramación sugiere que algunas alteraciones en cáncer a nivel de reguladores de cromatina pueden representar eventos que hagan susceptible a la célula a los cambios epigenéticos requeridos para la transformación; y por otro lado, resistentes a la diferenciación, a la apoptosis y a la detención de la proliferación. El estudio de estos mecanismos es,

Diferenciación dirigida

Reprogramación

Tipo de célula deseado

Modelado de enfermedades Descubrimiento de medicamentos

Figura 5. Dinámica de la reprogramación celular y su potencial terapéutico.

por consiguiente, crucial para comprender la biología tumoral, y por lo tanto para realizar avances a nivel tanto de diagnóstico como en el desarrollo de estrategias terapéuticas (Figura 5). Los próximos años prometen una aceleración en el análisis de perfiles epigenéticos de procesos malignos, y las células iPS, así como las células madre embrionarias (ES cells) continuarán utilizándose como modelos de referencia en el estudio de estos procesos. Cabe finalizar mencionando el significativo el aporte del consorcio público ENCODE (Encyclopedia Of DNA Elements; http://www.genome.gov/10005107), iniciado en el US National Human Genome Research Institute (NHGRI) en 2003, conformado por cientos de investigadores, y cuya meta ha sido encontrar elementos funcionales dentro de la secuencia del genoma. Los resultados iniciales de este proyecto fueron publicados de manera coordinada en treinta artículos durante 2012, en las revistas Nature, Genome Research y Genome Biology. Asímismo, los datos acumulados por el proyecto se encuentran disponibles en el sitio web de ENCODE, incluyendo el UCSC Genome Browser, que permite visualizar y explotar (“data mining”) dicha información.

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El cáncer constituye uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Aunque existen casos de cáncer infantil y juvenil, es aceptado que el cáncer afecta principalmente a personas adultas. En la figura 1 se puede observar cómo la tasa de incidencia de cáncer a nivel mundial aumenta con la edad, tanto en hombres como en mujeres.

Hábitos de vida y cáncer Dra. Gabriela Chavarría Escuela de Biología, Universidad de Costa Rica

Se dice que el cáncer es una enfermedad genética que, sin embargo, en la mayoría de los casos no es hereditaria. Es genética, porque se acepta que dentro de los pasos hacia la aparición del cáncer se incluye la acumulación de mutaciones somáticas. Se les llama somáticas para indicar que son mutaciones que ocurrieron después de la concepción, y por lo tanto no están presentes en todas las células de su cuerpo. La aparición de estas mutaciones somáticas está ligada a factores ambientales y de estilo de vida. Dentro del modelo genético de aparición del cáncer lo que se propone es que conforme pasan los años, las personas vamos acumulando mutaciones somáticas en diferentes células de su cuerpo. Se requieren varias mutaciones en una misma célula para que esa célula pierda el control del ciclo celular y empiece a dividirse sin control. Es posible que muchas otras células tengan ya diferentes mutaciones pero no han llegado al punto de perder el control. Bajo este modelo, es fácil de comprender por qué el cáncer es en general una enfermedad de adultos. Se requiere

Figura 1. Tasas estimadas a nivel mundial de incidencia de cáncer por 100 000 individuos, para grupos de edad de 5 años (Forman y Ferlay 2014)

MUNDO 10000 5000 2000 1000 500 200

Tasa por 100 000

100 50 20 10 5 2 1 0-14 15-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

Edad

Hombres Mujeres

tiempo, a menudo décadas, para llegar al número de mutaciones que resulta en el inicio de una proliferación descontrolada. Existen algunos casos (como se conoce por ejemplo para el cáncer de mama, o de colon) en que algunas familias tienen mutaciones en un gen que confieren alto riesgo de desarrollar cáncer y la pueden transmitir a sus hijos. En estos casos nos enfrentamos a ejemplos de cáncer hereditario, que sin embargo son poco representativos del cáncer de la población general. En la gran mayoría de los casos de cáncer, las mutaciones empezaron a ocurrir después del nacimiento. Por este motivo, no nos referiremos más en este artículo al cáncer hereditario. ¿Qué tipos de genes están mutados en cáncer? Un punto importante es que no existen los genes de cáncer (ni los genes de fibrosis quística, etc) como se les llama normalmente. Estos genes cumplen una función en el organismo y están presentes en todas las personas. Cuando el gen deja de funcionar normalmente entonces pueden estar relacionados con la aparición de enfermedad. Los dos tipos principales de genes involucrados en cáncer son los oncogenes y los genes supresores de tumor. En el caso de los oncogenes, la ocurrencia de una mutación en alguna de las dos copias del gen que la persona tiene (una heredada del papá y otra de la mamá) hace que se altere su función normal y que se favorezca la proliferación. Los supresores de tumor tienen en condiciones normales, como su nombre lo indica, funciones de regulación del ciclo celular. Por ejemplo, pueden estar encargados de detener la división celular cuando hay un daño al ADN y enviar a la célula a las vías de reparación de ADN o a apoptosis. Cuando un gen supresor de tumor deja de hacer funcionar, aumenta el riesgo de la aparición de cáncer. A diferencia de los oncogenes, para que se pierda su función se requieren dos mutaciones (tanto en la copia heredada del papá, como en la copia heredada de la mamá). Ahora bien, hoy en día se conoce que las mutaciones, o cambios en la secuencia de ADN, no son las únicas modificaciones en el desarrollo del cáncer. El cáncer también está relacionado con cambios epigenéticos (para profundizar este tema ver el artículo de Ramírez y Chavarría (2014) en el boletín anterior). Los cambios

epigenéticos son modificaciones heredables en la expresión de genes que no requieren un cambio en la secuencia de estos genes. Uno de los mecanismos epigenéticos más estudiados es la metilación de ADN. Se sabe que, en términos generales, si la región de control (promotor) de un gen se metila, se pierde la expresión de este gen. Entonces, no necesariamente se necesitan dos mutaciones en un gen supresor de tumor para que pierda su función. Por ejemplo, la copia heredada de la madre puede sufrir una mutación y a la copia heredada del padre se le metila el promotor. El efecto de esto son dos copias del gen no funcionales y una pérdida de control del ciclo celular. En los casos de cáncer se observa un aumento de la metilación de promotores de genes supresores de tumores. Además, se da otro fenómeno en el que el resto del genoma (lo que no son los promotores) más bien pierde metilación. Esta hipometilación generalizada está asociada con una inestabilidad del genoma, que es típica de cáncer (Robertson 2005). Fearon y Vogelstein (1990) propusieron un modelo clásico para el desarrollo del cáncer colorectal (Fig. 2). En el modelo se ilustra una posible secuencia de eventos que puede llevar de células de colon normales a un carcinoma, pasando por inactivación de genes supresores de tumores, activación de oncogenes e incluso hipometilación. La acumulación de estas modificaciones genómicas puede tomar años.

Pérdida de APC

Epitelio normal

Hipometilación de ADN

Epitelio hiperproliferativo

Activación de KRAS

Pérdida de SMAD4

Adenoma temprano

Adenoma intermedio

Pérdida de TP53

Adenoma tardío

Carcinoma

Figura 2. Modelo genético (y epigenético) para el desarrollo de cáncer colorectal. (Modificada de Fearon y Vogelstein 1990). Los genes APC, SMAD4 y TP53 son genes supresores de tumores. KRAS es un oncogen.

Efecto del ambiente y los decáncer vida en el cáncer Efecto- del ambiente y los estilos dehábitos vida en el Los factores ambientales definitivamente juegan un papel fundamental en el desarrollo del cáncer. Los estudios difieren en lo que consideran como ambiente. Mientras que en algunos se considera a todos los factores externos como ambiente, en otros se hace una distinción entre ambiente y habito de vida. En este segundo caso se incluyen dentro del estilo de vida a los factores que están bajo control del individuo. Por ejemplo, las decisiones de fumar o no fumar y con qué frecuencia hacer ejercicio entrarían dentro del estilo de vida. Mientras tanto, algo como la presencia de arsénico en el agua sería un factor ambiental. El ambiente y las decisiones personales de estilo de vida tienen la capacidad tanto de causar mutaciones en el ADN como de generar cambios epigenéticos. Esto implica una responsabilidad personal en nuestro riesgo de cáncer: los alimentos que consumimos, la cantidad de ejercicio que hacemos, la decisión de fumar o de consumir alcohol y muchísimos factores más influyen sobre nuestro riesgo de sufrir tanto mutaciones como cambios epigenéticos en nuestro genoma. La ventaja que tienen los cambios epigenéticos es que, a diferencia de las mutaciones, son reversibles. En teoría entonces, un cambio de estilo de vida tiene la capacidad de revertir un cambio epigenético. Por ejemplo, una modificación en la dieta y/o en la cantidad de calorías consumidas tendría la capacidad de alterar los patrones de metilación de ADN, modificaciones de histonas, etc. Además, existe una serie de medicamentos epigenéticos que teóricamente tienen la capacidad de alterar estas marcas. La dificultad en los medicamentos epignéticos está en lograr dirigir el efecto a un sitio específico (por ejemplo un tumor) sin afectar el resto del cuerpo. Sería imposible hacer una lista exhaustiva de todos los factores ambientales y de estilo de vida que se han relacionado con la aparición de cáncer. Además, para la mayoría de ellos no se comprende totalmente su relación con la aparición de cambios genéticos y epigenéticos. A continuación se presentan algunos de los que han sido más estudiados. Fumado El fumado es uno de los factores de riesgo para cáncer más claros que se conocen. En la figura 3 se observa un esquema general que explica cómo los carcinógenos en el humo del tabaco causan cáncer. El primer paso (a la izquierda de la figura) es el inicio del fumado y el desarrollo de adicción. El contacto continuo con los carcinógenos del humo del tabaco es la causa del alto riesgo de cáncer y es generado gracias al carácter adictivo del fumado. Una o dos décadas de fumado son suficientes para elevar el riesgo de cáncer. En antiguos fumadores, el riesgo disminuye pero no llega a los niveles de personas que nunca han fumado (Thun et al. 2014). La figura muestra los diferentes procesos que pueden llevar a la división celular descontrolada que ocurre en el cáncer. Se cree que la vía central es la principal manera en que se produce el cáncer. En este proceso, hay unión al ADN de compuestos carcinogénicos y esto causa mutaciones en oncogenes y genes

supresores de tumores. Sin embargo, el tabaco también aumenta el riesgo de cáncer debido a mecanismos de inflamación (vía superior) y epigenéticos (vía inferior). En esta vía inferior se presenta la metilación de los promotores de genes supresores de tumores como ejemplo de un cambio epigenético que puede ser desatado por los carcinógenos en el humo del tabaco.

Unión a receptores

Inicio de fumado adicción a nicotina

Fumado regular

Activación de proteína quinasa A, B y otros cambios

Mutación en oncogenes Aductos Codificación y genes de ADN errónea supresores de tumor Detoxificación Reparación metabólica Apoptosis Excreción ADN normal

Absorción de Activación metabólica carcinómas

Absorción de co-carcinogenos e hipermetilación de promotores de genes supresores de tumor

Figura 3. Vías para la aparición de cáncer causado por los carcinógenos del humo del tabaco. (Thun et al. 2014)

Pérdida de mecanismos de control de crecimiento normal

Cáncer

Inactivación de genes supresores de tumor y otros cambios

La seguridad que tiene la comunidad científica de los efectos nocivos del tabaco ha calado también a muchos sectores de la población general y los gobiernos. En muchos países del mundo ha habido un descenso en el consumo de tabaco en los últimos años. Esto se puede explicar por diferentes factores, como lo son los impuestos a los cigarrillos, las leyes de espacios libres de humo, advertencias en su contra por parte de las instituciones de salud y las restricciones a la publicidad de cigarrillos. Alcohol El consumo de alcohol es un área donde los resultados no son tan claros. El consumo crónico de alcohol se ha asociado con cáncer de la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, colon, recto, hígado y mama (IARC 2012). En el aspecto epigenético se ha encontrado que la exposición crónica a etanol puede cambiar los patrones de metilación de ADN o acetilación de histonas (que junto con el ADN constituyen los cromosomas). Estos cambios en patrones epigenéticos resultan en la reversión de células normales de hígado a células madre, que

se pueden convertir en un carcinoma (French 2013). Sin embargo, en casos de consumo bajo y moderado de alcohol, los resultados de asociación con cáncer son modestos y varían en todo el rango entre asociación positiva entre consumo del alcohol y cáncer, falta de asociación o asociación negativa (alcohol como protector) (Rehm & Shield 2014). Peso corporal El exceso de grasa corporal aumento el riesgo de cáncer del esófago, colon, páncreas, endometrio y riñones, así como el cáncer de mama después de la menopausia. Como se puede observar en la figura 4, la mortalidad por cáncer en general (todos los tipos) aumenta de manera lineal con el aumento en índice de masa corporal (IMC) y es aproximadamente un 70% mayor en personas con obesidad extrema que en personas con peso normal (Willet et al. 2014). Figura 4. Relación entre el índice de masa corporal y el riesgo de cáncer de cualquier tipo en hombres y mujeres que nunca fumaron.

Razón de riesgo para muerte por cáncer (95% intervalo de confianza)

2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8

18.5-19.9 20.2-22.4 22.5-24.9 25.0-27.4 27.5-29.9 30.0-34.0 35.0-39.9 40.0-49.9 Índice de masa corporal (kg/m2)

La obesidad parece también estar relacionada con ciertos cambios epigenéticos. Por ejemplo, se ha encontrado una asociación positiva entre el IMC y el nivel de metilación de varios genes supresores de tumores en mujeres con cáncer de mama (Naushad et al. 2014). Ejercicio La actividad física regular reduce el riesgo de los múltiples tipos de cáncer, en los que la obesidad aumenta el riesgo de padecerlos. No existen datos claros acerca del tipo y cantidad de actividad física requeridos para reducir el riesgo de cáncer, pero el consenso entre los investigadores es que la actividad debería ser por lo menos de una intensidad moderada y tener una duración promedio de una hora por día (Willet et al. 2014). El ejercicio físico se asocia con altos niveles globales de metilación genómica. En esta forma, podría contrarrestar la hipometilación típica observada en el cáncer. Además, el ejercicio puede proteger a la persona contra el ambiente inflamatorio

que podría estar asociado con cáncer. Finalmente, la actividad física parece disminuir la metilación de promotores de genes, como los genes supresores de tumores (Ntanasis-Stathopoulos et al. 2013). Dieta Los resultados iniciales que proponían a una dieta rica en frutas, vegetales y granos enteros como altamente protectora contra el cáncer no han sido replicados en estudios más recientes. Sin embargo una dieta de este tipo es recomendable por sus beneficios contra diabetes y enfermedad cardiovascular, así como alguna posible reducción en la incidencia de cáncer (Willet et al. 2014).

La dieta es un punto con gran potencial para la modificación de marcas epigenéticas. Los efectos de algunos componentes de la dieta se conocen mejor que otros. Se ha encontrado que el consumo de té verde puede disminuir la metilación de ADN e inducir cambios en la metilación y acetilación de histonas. De esta forma el té verde podría por ejemplo eliminar el silenciamiento de genes supresores de tumores (Tollefsbol 2014). Sin embargo, en altas cantidades puede causar hipometilación e inestabilidad genómica (Willet et al. 2014). También existe evidencia de que el consumo de vegetales crucíferos como coliflor, brócoli y repollo inhibe a desacetilasas de histonas. Esta inhibición puede ser beneficiosa, dado que la pérdida de acetilación de histonas es un fenómeno conocido en cáncer. Muchos otros compuestos de la dieta como el resveratrol (en vino y uvas), la cúrcuma, el dialil sulfido (compusto organosulfurado en el ajo), el folato, el selenio, la vitamina E y otros tienen potencial como modificadores epigenéticos y protectores contra el cáncer (Supic et al. 2013, Tollefsbol 2014). La comprensión del impacto de la nutrición sobre las modificaciones epigenéticas permitiría predecir la susceptibilidad de las personas al cáncer, brindar recomendaciones nutricionales o utilizar compuestos naturales con fines terapéuticos (Supic et al. 2013). Sin embargo aún se requiere más investigación en este tema para definir las dosis beneficiosas de componentes nutricionales, los momentos en que deben ser administrados e incluso detectar los posibles efectos adversos que podrían tener (por ejemplo una hipometilación global no deseada). Por otro lado, existen diversos estudios en diferentes organismos como la mosca de la fruta, nematodos y algunos mamíferos que han encontrado una relación de la restricción calórica con un aumento en la longevidad y disminución en el riesgo de cáncer. La restricción calórica se entiende como una disminución en el consumo de energía sin llegar a malnutrición. En humanos los resultados no son tan claros, por las dificultades para realizar estudios de este tipo. Sin embargo, hay observaciones que sugieren beneficios de la restricción calórica. Por ejemplo, en Okinawa se consume un 15% menos de calorías que en el resto de Japón, y en Okinawa las tasas de mortalidad por cáncer son significativamente más bajas (Omodei y Fontana 2011).

Estudios futuros - Estudios futuros Definitivamente es necesaria más investigación en el tema de estilo de vida y cáncer. Incluso para metilación, que es la marca epigenética mejor estudiada, la mayoría de los estudios se han limitado a comparar tumores con tejidos normales. Existe poca información acerca del efecto del estilo de vida sobre marcas epigenéticas en personas sanas. Terapia vs prevención - Terapia vs prevención Existe mucha variación en los cambios genéticos y epigenéticos de cada tumor. Por esta razón, se ha propuesto que no se debe utilizar siempre el mismo tratamiento para un mismo tipo de cáncer, sino que tendría más sentido proporcionar terapia personalizada. Esto implica estudiar a fondo el tumor y sus modificaciones genómicas, con la consecuente inversión de tiempo y dinero. Además, existe la limitante de que aún no se comprende el significado de todas las mutaciones y modificaciones epigenéticas que se encuentran. En contraste, las recomendaciones para la prevención del cáncer son universales: no fumar, hacer ejercicio regularmente, alimentarse bien y reducir los niveles de estrés, entre otras. Mientras que la terapia personalizada del cáncer no es accesible a cualquier persona, las medidas de prevención sí lo son. Y más aún, su efecto no es sólo la reducción del riesgo de cáncer sino de otras condiciones importantes para la población general como diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Para cualquier país, y especialmente para un país en vías de desarrollo como Costa Rica, tiene mucho sentido la asignación de recursos para crear programas de promoción de la salud. Esto debe ir unido al deseo personal de los miembros de la población de hacerse responsables por su estado de salud.

Referencias »» Fearon E. R. y B. Vogelstein. 1990. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell, 61,759–767 »» Forman D. y J. Ferlay . 2014. The global and regional burden of cancer. »» French S.W. 2013. Epigenetic events in liver cancer resulting from alcoholic liver disease. Alcohol Res. 35(1):57-67. »» IARC (2012). Personal habits and indoor combustions. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 100E:1–575. »» Naushad S.M., Hussain T., Al-Attas O.S., Prayaga A. Digumarti R.R. Gottumukkala S.R. y V.K. Kutala. 2014. Molecular insights into the association of obesity with breast cancer risk: relevance to xenobiotic metabolism and CpG island methylation of tumor suppressor genes. Mol Cell Biochem. 2014 Jul;392(1-2):273-80 »» Ntanasis-Stathopoulos J., Tzanninis J.G., Philippou A. y M. Koutsilieris. 2013. Epigenetic regulation on gene expression induced by physical exercise. J Musculoskelet Neuronal Interact 2013; 13(2):133-146 »» Omodei D. y L. Fontana. 2011. Calorie restriction and prevention of age-associated chronic disease. FEBS Lett 585(11): 1537–1542. »» Ramírez P. y G. Chavarría. 2014. Cambios genéticos y epigenéticos

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en células cancerosas. Boletín: El impacto de la genómica en cáncer. Proyecto Fortalecimiento de la Atención Integral del Cáncer en la Red-CCSS. Rehm J. y K. Shield. 2014. Alcohol consumption. En: Stewart B.W. y C.P. Wild (eds). 2014.World Cancer Report 2014. International Agency for Research on Cancer. Robertson K. 2005. DNA methylation and human disease. Nature Reviews Genetics 6, 598. Supic G., Jagodic M. y M. Zvonko. 2013. Epigenetics: a New Link between Nutrition and Cancer. Nutrition and Cancer 65(6):781792 Thun M.J., Nilson J.R., Liber A.C. y E. Blecher. 2014. The global tobacco epidemic. En: Stewart B.W. y C.P. Wild (eds). 2014.World Cancer Report 2014. International Agency for Research on Cancer. Tollefsbol T.O. 2014. Dietary epigenetics in cancer and aging. Cancer Treat Res. 159:257-67 Willet W.C., Key T. y I. Romieu. 2014. Diet, obesity and physical activity. En: Stewart B.W. y C.P. Wild (eds). 2014.World Cancer Report 2014. International Agency for Research on Cancer.

NOTICIAS

Jornada de detección de cáncer de piel en Pérez Zeledón

El cáncer de piel ocupa el primer lugar entre los tumores malignos que afectan a la población, tanto en hombre como en mujeres, con una incidencia global en el año 2013 de 53 por cada 100000 habitante. La distribución geográfica de la incidencia por cáncer de piel muestra diferencias en el territorio nacional. En análisis realizados, según las regiones administrativas de la Caja Costarricense de Seguro Social, se puede observar como los casos de cáncer de piel se presentan con mayor frecuencia en la zona sur del país. La tasa quinquenal de incidencia por cáncer de piel en el período 2004-2008, fue mayor en la regiones Brunca (53,7) y Central Norte (51,5), y la menor se reportó en la Huetar Atlántica (10,3) y Chorotega (21,4). La Institución ha venido realizando esfuerzos por abordar la problemática de los cánceres de mayor incidencia, entre los que figura el cáncer de piel; poniendo especial atención en la prevención y la detección temprana, así como en el abordaje en red de las personas con cáncer, con el propósito de hacer un uso eficiente de los recursos y mejorando la atención a las personas. En este contexto se realizan diferentes actividades por parte de los establecimientos y servicios, una de las cuales han sido las Jornadas de Dermatología, que son coordinadas con los Servicios de Dermatología de los Hospitales Nacionales y se llevan a cabo en diferentes puntos de la redes respectivas. Los objetivos fundamentales de dicha actividad son: 1. Disminuir la lista de espera de la consulta de dermatología. 2. Mejorar la detección y abordaje de casos de cáncer en las Redes. 3. Capacitar al personal de salud del I y II Nivel en la valoración de lesiones en piel.

En este sentido los días 28 y 29 de agosto el Servicio de Dermatología del Hospital San Juan de Dios en conjunto con el Hospital Escalante Pradilla, realizaron una Jornada de Dermatología en la Región Brunca. Esta actividad se llevo a cabo en el Hospital Escalante Pradilla, durante los días de la jornada se atendieron 773 pacientes que se encuentraban en la lista de espera para acceder a una consulta en dicha especialidad. En ésta Jornada participaron alrededor de 27 personas entre médicos y médicas especialistas en dermatología y cirugía, así como personal de enfermería y otro personal de apoyo. Se realizó diagnóstico clínico de 51 casos de Cáncer Basocelular, 6 Melanomas y de 217 casos de otros tumores. En total durante esos dos días se realizaron 62 cirugías con biopsia. El personal de salud trabajó con dedicación y entrega durante esos dos días, con el propósito de resolver el motivo de consulta a todas las personas que acudieron a la cita.

Resección de lesión sospechosa de cáncer de piel.

Hospital México utiliza por primera vez en el país nueva técnica en aplicación de radioterapia

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Técnica se conoce como IGRT (Radioterapia de intensidad modulada guiada por imagen). • Número de sesiones de radioterapia podrían bajar de 40 a 28 en promedio.

Meses de preparación por parte del personal físico médico y médico del Servicio de Radioterapia del Hospital México, permitieron que se aplique, por primera vez en nuestro país, una nueva técnica de radioterapia conocida como IGRT o radiación de intensidad modulada guiada por imagen. El paciente es un hombre de 53 años con un tumor en la próstata. Con esta nueva técnica lo que se hace es “fraccionar” el campo de tratamiento en un gran número de campitos más, de manera que se puede modular la intensidad de la dosis que se le aplica al paciente, donde precisamente el área donde se requiere mayor radiación recibe la mayor dosis y por el contrario, áreas sanas como los órganos aledaños al órgano enfermo van a recibir mucho menos dosis que con la terapia convencional. De acuerdo con la Dra. Lizbeth Cordero, jefe del Servicio de Radioterapia, aún se está en un proceso de aprendizaje y de perfeccionamiento de la técnica, la cual implica muchas más horas de estudio y planificación de parte de los especialistas en física – médica. La idea es ir poco a poco adquiriendo mayor experiencia y de esta forma poder incluir mayor número de pacientes. Por ahora sólo se aplicará a pacientes con cáncer de próstata que hayan sido debidamente estudiados. Más precisa y con menos efectos secundarios Según la especialista poder incorporar esta nueva técnica tendrá un gran impacto en la atención del paciente con cáncer pues se logrará reducir considerablemente la radiación a otros órganos cercanos al tumor, lo que contribuirá a que estos pacientes experimenten menos efectos secundarios como lo son la proctitis (inflamación del recto) y la cistitis (inflamación de la vejiga) síntomas que suelen presentarse en pacientes de cáncer de próstata que reciben radioterapia. Con la aplicación de esta técnica los órganos sanos que están cerca del tumor pueden llegar a recibir más de un 30% menos de radiación que con

las terapias convencionales, terapias que aún así cumplen con los más altos estándares de calidad a nivel internacional. Además como se podrá tener mayor precisión en la aplicación del tratamiento, se podrán utilizar dosis mayores y por ende se podrán reducir el número de sesiones, pasando de un promedio de 40 que se dan actualmente a cerca de 28 sesiones, por lo que el paciente terminará más rápido todo el tratamiento.

La incorporación de esta nueva técnica es parte de los esfuerzos que realiza este servicio por mejorar la aplicación de radioterapia en los pacientes oncológicos, y que busca la obtención de mejores resultados.

Microcirugía Oncológica del Hospital San Juan de Dios realiza la primera reconstrucción de la mitad de la cara en Centroamérica

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Abordaje exitoso en cáncer de cabeza y cuello.

Por primera vez en Costa Rica se realiza una reconstrucción hemifacial, Silvia Gutiérrez vecina de Escazú y de 39 años de edad, presentaba un tumor en el centro de la cara. En la misma cirugía le removieron el tumor y le realizaron la reconstrucción del área afectada, esta cirugía tuvo una duración de 14 horas, para esto se utilizó la técnica de la microcirugía. Según explicó el doctor Josías Juantá, oncólogo y microcirujano a la paciente se le realizó una reconstrucción con un colgajo y hueso de la pierna; ambos se moldearon para formar una estructura similar al del hueso que se le quitó. La paciente no tiene cicatrices en la cara y ha recuperado sus funciones. Este tipo de reconstrucciones utilizando microcirugía se realiza en el hospital San Juan de Dios desde el año 2010, en total se han beneficiado 33 personas. Estos procedimientos son muy complejos, de muchas horas de trabajo tanto pre- quirúrgico, como en el desarrollo de la cirugía y en el seguimiento del paciente posterior a la intervención. La microcirugía permite unir hueso, músculo, grasa, vasos sanguíneos entre otros. El doctor Juantá resaltó que el objetivo es ofrecer a los pacientes una mejor calidad de vida, que les permita mejorar en un alto porcentaje funciones como hablar, comer y deglutir. El Departamento de Hemato-Oncología del Hospital San Juan de Dios, estableció en julio del 2013 la primera Unidad de Microcirugía de Centroamérica. “Este tipo de unidades solo existen en los hospitales más grandes del mundo e involucra el trabajo interdisciplinario de cirugía oncológica, maxilofacial, cuidados intensivos entre otros; este equipo se reúne una vez a la semana para valorar los casos clínicos” indicó el microcirujano. Estos procedimientos solo se realizan en Estados Unidos, Argentina, México y Brasil, y tienen un costo aproximado de 150 mil dólares. En el Hospital San Juan de Dios se han logrado avances importantes entre ellos destacan la reconstrucción de la mitad de la cara de una paciente, así como reconstrucciones de toda la lengua, del piso de la boca y la mandíbula. Estas cirugías se realizan en pacientes con cáncer en cabeza y cuello, esta patología representa aproximadamente un 13% del total de cáncer, son más hombres los diagnosticados, sin embargo, ha aumentado los casos en mujeres.

Experiencias exitosas

- Experiencias exitosas Reconstrucción de la mitad de la cara S.G. tiene 39 años, es madre de tres hijos, vecina de Escazú y trabaja en una clínica dental. Ella presentaba un tumor en el centro de la cara, por medio de la microcirugía se removió el tumor y se le realizó la primera reconstrucción de la mitad de la cara. Esta es la primera vez que se realiza este procedimiento en Centroamérica.

Reconstrucción de la mandíbula J.C.A. tiene 36 años, vive en Siquirres y tenía un fibroma en la mandíbula. El 22 de julio de este año le realizaron la cirugía, para esto tomaron hueso del peroné y le reconstruyeron la mandíbula. Laura Romero tiene 29 años, vive en Patarra, trabaja como cajera, desde pequeña presentó un tumor benigno en la mandíbula, con los años se le transformó en un sarcoma (cáncer de hueso), fue operada el 13 de mayo del 2014.

Reconstrucción de toda la lengua A.G. es vecina de Desamparados, tiene 55 años, tenía un tumor en la lengua, le realizaron una reconstrucción total de este órgano el 24 de setiembre del 2013.

Todos los casos son cirugías complejas que duran más de 14 horas. En el mismo acto quirúrgico al paciente se le remueve el tumor y se le reconstruye el área afectada para esto se utiliza huesos o colgajos de otras partes del cuerpo del paciente, se emplea la microcirugía porque hay que reconstruir incluso los vasos sanguíneos, para lograr avances importantes en la recuperación de funciones como hablar o comer.

Nuevo mamógrafo para Goicoechea

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Se agilizará el diagnóstico temprano de cáncer de mama en los cantones de Goicoechea y Moravia. • Inversión institucional asciende a ¢279 millones.

De acuerdo con la presidenta ejecutiva de la CCSS, con este equipo se mejorará la capacidad resolutiva del área de salud de Goicoechea 2, se reduce considerablemente los tiempos de espera y se descongestionará el servicio en el área de salud de Coronado. Se trata de equipo de última tecnología, el cual almacena en su base de datos la información sin tener que invertir en placas, ni en químicos. El equipo se adapta a las estipulaciones de la ley 7.600 o de Igualdad de Oportunidades, puesto que el examen diagnóstico se le puede realizar a una persona muy pequeña o en silla de ruedas sin dificultad. Las imágenes que ofrece son más nítidas, se pueden ampliar con el propósito de efectuar estudios más precisos, ya que los profesionales en ciencias médicas tienen una mejor visualización de la imagen para confirmar o descartar una lesión cancerosa en las mamas. Moravia y Goicoechea, se encuentran, de acuerdo con estudios institucionales, entre los cantones costarricenses que presentan la incidencia y la mortalidad más elevadas de este tumor maligno a escala nacional.

CCSS optimiza diagnóstico de cáncer con nuevos equipos para biopsias

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La CCSS invirtió ¢195 millones 936 mil colones ($359.286) en 36 equipos de diferentes tipos para hacer un diagnóstico más preciso.

Equipos recién adquiridos por la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) rebanan una muestra de tejido cien veces más delgado que un cabello, lo cual facilita ver la estructura molecular en el microscopio y así determinar si hay cáncer y cuánto avance tiene la enfermedad. La importancia de ese corte es poder ver el material a contraluz con mayor claridad para analizar la forma de las células. Según la patología, la enfermedad es el resultado final de las alteraciones o cambios estructurales de la célula. Por lo tanto, las diferencias entre un tejido sano y la muestra caracterizan a la enfermedad y permiten diagnosticar el proceso de invasión del cáncer en etapas, desde la más temprana hasta la más avanzada. Para poder cortar, el tejido primero debe solidificarse y esa es solo una de las partes de un procedimiento amplio donde intervienen varios equipos médicos con diferentes objetivos en secuencia: extraer, solidificar, cortar, rebanar, emplacar, teñir para marcar el contorno y analizar la imagen. Cada año, se presentan cerca de diez mil confirmaciones de cáncer con este procedimiento, pero hay una cifra muy superior de procedimientos con resultado negativo de cáncer. Es decir, es un avance importante tanto para quienes descartan el diagnóstico como para lo confirman y comienzan tratamiento. Con un análisis más preciso, gracias a la adquisición de nuevos equipos, se le puede dar al paciente el medicamento dispuesto para esa etapa delimitada en el desarrollo específico de la enfermedad. El doctor Ernesto Jimenez Montero, jefe de patología del Hospital San Juan de Dios asegura que la mejora tecnológica “es un salto cualitativo importante”

porque las condiciones ideales para el diagnóstico antes “podían cumplirse” mientras que ahora “deben cumplirse”. Para comprender el beneficio en una comparación, “es como si una persona miope adquiera nuevos lentes que le permitan ver con mayor claridad y profundidad los detalles” dice el Dr. Elías Palma jefe del servicio de patología del Hospital Calderón Guardia. EQUIPOS POR DEMANDA DE NECESIDADES. El lote de equipos – de 36 unidades de seis categorías diferentes- por un monto de ¢195 millones 936 mil colones ($359.286) y que fueron instalados en todas las redes del país, después de un proceso de estudios de necesidades, donde participaron los médicos patólogos que usan los equipos. La inversión institucional proviene de los fondos manejados por el Proyecto de Fortalecimiento para la Atención Integral del Cáncer en la red de la CCSS, cuyos recursos provienen de la ley anti trabajo 9028 y la ley de cáncer 8718. Por lo tanto, estos equipos mejoran la capacidad diagnóstica institucional de manera significativa, pues aumentan la capacidad instalada para hacer el análisis diagnóstico y estandarizan los procedimientos más frecuentes en todos los servicios de patología del país. Algunos de los equipos son: • Procesador de tejidos: proceso de 12 horas que consiste en reemplazar el agua de las células con parafina histológica con el fin de hacer rígido al tejido para cortarlo. •

Central de Inclusión: fijar los tejidos en bloques de parafina caliente para su corte óptimo.

• Micrótomo: cortador de los bloques de parafina, corta hasta con 5 micras de grosor para hacer las muestras, teñirlas y analizarlas. Detalle completo de los equipos adquiridos y los lugares donde fueron instalados se presentan a continuación:

Equipo

Suma Centro de Salud y cantidad de equipo

Baños de flotación

Hospital Tony Facio (2), Hospital de San Carlos (1), Hospital Max Peralta (1), Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia(2) y Hospital Nacional de Niños (1)

Micrótomos

Hospital Tony Facio (2), Hospital de San Carlos (1), Hospital Max Peralta (1), Hospital Monseñor Sanabria (1), Hospital San Juan de Dios (3), Hospital México (1) y Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia (7)

Centro de inclusión de 9 parafina

Hospital Tony Facio (2), Hospital Max Peralta (1), Hospital San Juan de Dios (2), Hospital México (1) y Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia (3)

Procesador de tejidos

Hospital Tony Facio (1), Hospital Escalante Pradilla (1), Hospital de San Carlos (1) y Hospital Monseñor Sanabria (1)

Total de equipos

INVITACIÓN ESPECIAL