9789189205857

hej ångest!

© Sandra af Winklerfelt Hammarberg och John Leander Utgiven av Blue Publishing, www.blue.se grafisk form omslag: Eva Karlsson grafisk form inlaga: Stefan Lundström illustrationer: Anders Blume tryck: Scandbook, Falun 2024 isbn: 978-91-89205-85-7

INNEHÅLL Hej Ångest! – Varför då? 9 Den besvärliga patienten 9 | »Utbrända« hjältar och »goda« läkare 12 | Ångestens gåva 15 | Ångestens samhällskostnad 19 | KBT – se inåt, se framåt 21 Det är normalt att må dåligt 26 Kärlekssmärta på vårdcentralen 26 | Kämpa och fly 28 | Stressade män­ niskor och »glada skitar« 30 | Olika ångesttyper 35 | Samhällets psykiska ohälsa 39 Vad händer i kroppen? 46 Hur kissnödig får man vara? 46 | Själen och kroppen 52 | Vidden av vad patienten tror om sig själv 55 | Fysiologi – läran om kroppsliga funktioner och reaktioner 56 | Nervsystem och kemiska processer 58 | Hjärtat 59 | Andningen 60 | Svettkörtlarna 61 | Andra fysiska effekter 61 | Om man svimmar på riktigt då? 62 | Hela vägen till depression 63 | Panikattackens 13 symtom 65 | Kroppen blir sjuk på riktigt 67 | Matsmältningsapparaten 67 | Rörelseapparaten och nervsystemet 68 | Det hormonella systemet 69 | Immunförsvaret 71 | Sömn 72 | Tankens skoningslösa krafter 73 | Tillbaka till fallet Andreas 76 Ångestsjukdomar, depression och andra tillstånd 79 Ångest – från noll till hundra på ett ögonblick 79 | Ångest som ger läkaren beslutsångest 83 | Ångestsyndrom 85 | Depression och förstämnings­ syndrom 96 | Stressen är inte chefsboven 100

Behandlingar och läkemedel 104 Att åka tåg utan kräkpåse 104 | Läkemedel har sin plats 106 | Effekter i kroppen 108 | Läkemedel och metoder vid svårare psykiatri 113 | Tydliga mål i stället för oändliga samtal 114 | Kognitiv terapi + beteendeterapi = sant!

116 | KBT – Stegvis vård för »lägsta effektiva omhändertagandenivå« 119 | Medveten närvaro 121 | Motion, livsstilsfaktorer och sömn 124 | Praktiskt ångestarbete 131 Nu börjar vi! 132 Vad är Kognitiv beteendeterapi? 132 | Varför registrera? 133 | Trappan till målet 138 Tankens kraft 143 Tankars roll vid ångest och nedstämdhet 143 | Tankar och känslor 144 | Automatiska tankar 145 | Identifiera dina negativa automatiska tankar 147 | Tankefällor 150 | Att känslotänka 152 | Allt eller inget 153 | Övergeneralisering 153 | Diskvalificering av det positiva 154 | Tankeläsning 155 | Steg-för-steg-guide vid tankebearbetning 156 | Utmana och testa dina tankar 158 | Om oro 158 | Kan oro vara av godo? 159 | Post Mortem 159 | När oron i sig blir skrämmande 160 | Oro som säkerhetsbeteende 160 | Oro som undvikande 160 | Hur hantera? 161 Beteendets b­ etydelse 163 Minnesspår och kroppens inlärning 163 | Habituering 164 | Undvikande 167 | Inlärning 169 | Kan man lära in kan man också lära om 170 | »Provrörsexponering« 171 | Övningar i interoceptiv exponering 172 | Att börja exponera i levande livet 174 Berättelser ur livet 176 Magnus, 30 år 176 | Ingela, 52 år 183 | Sanna, 19 år 190 | Per, 36 år 197 | Linda, 33 år 201 Att stärka sig biologiskt 207 Motion 207 | Kost 211 | Sömn 213 | Om återfallsprevention 216 Erfarenheter från grupp-kbt på vårdcentral 220 Manualer mot ångest och depression 222 | Vilka patienter är lämpliga? 223 | Vilka bör inte gå på grupp-kbt? 225 | Uppföljning och resultat 227 | Gruppeffekter 228 | Tystnadsplikt 229 | Svårigheter 229 | Problem: Dubbla budskap Tankar – Beteende 242 | Problem att hitta exponeringsövningar och hierarki 242

4  innehåll

Att ta med sig 246 Referenslista 248 Några bra internetadresser: 256 | Tips på fler självhjälpsböcker för olika tillstånd 256 Sandras tack 258 Till mina patienter 259 Bilagor: Registreringsblanketter 261

 innehåll 5

HEJ ÅNGEST! – VARFÖR DÅ?

DEN BESVÄRLIGA PATIENTEN Jag kände hur det knöt sig i magen redan när hon kom in i mitt mottagningsrum på vårdcentralen. Kvinnan var i 50-årsåldern och besökte mig för första gången. Hon var djupt missnöjd över att tas emot av mig i stället för hennes tidigare läkare som hade slutat. Jag fick en omedelbar känsla att jag inte skulle orka sitta med henne i samma rum i fem minuter, ännu mindre i de stipulerade trettio minuterna. Min instinktiva impuls var att jag själv borde lämna rummet och de bekymmer det fyllts med.

Men så kom jag på att jag faktiskt mått bra innan hon kom in. Det var inte min egen utan hennes ångest jag kände så tydligt. Det var trots allt en vanlig dag då solens värmande ljuskraft letade sig in genom fönstret. För min egen del var läget under kontroll. Jag hade bara blivit lite omtumlad när kvinnan stormat in och fyllt rummet med sin negativa energi. Här gällde det att samla sig och lyssna.

Kvinnan satt längst fram på stolkanten. Hon såg ytterligt plågad ut och pratade med en forcerad röst om allt som var fel. Det var fel på arbetet, det var fel på människorna och det var fel på livet. Det var för

jävligt rent ut sagt, och inte skulle hon orka dra alltihop en gång till för en ny läkare. Varför måste man byta läkare hela tiden? Varför måste allting gå emot henne hela tiden?

Jag lyssnade så noggrant jag kunde utan att avbryta och försökte ta fasta på den oerhörda känsla av utsatthet som hon förmedlade. När hon äntligen tystnade en stund passade jag på att själv yttra mig: »Det verkar som om du känner dig väldigt jagad.« Kvinnans plågade ansikte omformades till ett stänk av förvåning.

Hon tittade forskande på mig en kort stund. Sen lutade hon sig plötsligt bakåt och andades ut. »Det du säger stämmer nog ganska bra«, sa hon.

Så började hon berätta den historia som hon sagt att hon inte skulle orka dra en gång till för en ny läkare.

Kvinnan berättade att hon var »utbränd«. Hon var sjukskriven sedan några månader tillbaka. Orsaken var en omöjlig arbetssituation som hon hamnat i. Det förekom så mycket felaktigheter som »idioten till chef« inte tog tag i och som gjorde henne fruktansvärt frustrerad och stressad. Hon hade inte vågat säga så mycket om sitt missnöje utan burit det inom sig som en oupphörlig, deprimerande plåga. Av den förre läkaren hade hon fått antidepressiv medicin som hon inte vågade ta eftersom hon var rädd för att tappa kontrollen. Hon kallade den för »psykmedicinen« och var rädd för att den skulle göra henne galen. »Mina arbetskamrater … och chefen … de skulle börja kalla mig för hysterisk klimakteriekärring om jag tog den där medicinen.« Jobbet var inte hennes enda problem. I hennes privata sfär fanns en svårt sjuk anhörig vars omsorg hon tagit huvudansvaret för. »Det är alltid jag som måste vara stark och ta hand om andra«, suckade hon.

Hon visste inte hur hon skulle klara av det i längden. Precis som jag hade antytt kände hon sig jagad hela tiden. Hon orkade inte med att telefonen ringde. Helst ville hon bara stänga av den, dra sig undan och få vara ifred. Hon hade fruktansvärda kramper i magen. De kom som plötsliga attacker, särskilt när hon befann sig i situationer där hon inte 8  hej ångest! – varför då?

visste vart hon skulle ta vägen, eller tänkte på problem som kändes omöjliga att lösa. Hon var rädd för magsmärtorna eftersom hennes mor hade haft cancer i magen. Men hon var också livrädd för att göra undersökningar, som gastroskopi. »Jag får mardrömmar bara jag tänker på hur de kör ner en slang i halsen och jag inte kan komma undan därifrån.« Hon blev ofta yr i huvudet. Så yr att det kändes som om hon skulle svimma. Därför hade hon fått svårt att gå ut. Ibland gick det så långt att hon tog med sig en cykel bara för att ha någonting att hålla sig i när hon gick. Stundtals använde hon cykeln bara för att säkert nå fram till bilen. Hon hade börjat fundera på om hon inte borde få tillgång till handikapparkering för att slippa osäkerheten i att ha bilen långt bort.

Slutligen berättade hon om hjärtklappning och värk i kroppen, att hon ständigt var trött och hade svårt att koncentrera sig. Tanken på att så småningom återvända till jobbet skrämde henne. »Det känns inte som jag skulle kunna klara av jobbet. Inte ens om jag försökte. Jag klarar det bara inte.« Hon tystnade och väntade på att jag skulle säga någonting. Men vad skulle jag säga? Att hon mådde dåligt kunde vem som helst se. Men vad skulle jag, som då relativt ny läkare, göra för att hjälpa henne? Jag kunde inte ändra på hennes livsomständigheter. Jag kunde inte hjälpa henne med hennes sjuka anhöriga. Inte heller hade jag makt eller förmåga att hjälpa henne med arbetet och »idiotchefen«. Hur skulle jag kunna det?

Jag var medicinskt skolad och förväntades behärska konsten att spåra sjukdomar i kroppen, som i sin tur förhoppningsvis kunde botas.

Men även om kvinnans besvär också var fysiska så sträckte sig hennes fall utanför min kompetens. Kort sagt så var jag inte utbildad för att ombesörja människors personliga ångest, livsvårigheter eller depressioner. Inte ens om dessa fick fysiska konsekvenser som i den 50-åriga kvinnans fall. Hennes hjärtklappning, värk och yrsel existerade, men gick inte att mäta i medicinska tester. Detta gjorde att också jag blev frustrerad, både i min professionella roll och som medmänniska.

 hej ångest! – varför då? 9

­ ngestframkallande tankar och tvivel for runt i mitt huvud, precis som Å i hennes. Jag började ställa gnagande frågor till mig själv. Ingenting pekade på att det var något fysiskt fel på henne, och det skulle knappast leda till något gott att överdriva behandling och undersökningar. Men borde jag ändå inte undersöka hennes mage och hennes yrsel? Tänk om hon hade cancer eller något annat. Tänk om jag skulle missa en sådan sak. Det vore förödande både för henne och mig. Och hur skulle jag tolka det där hon sa att hon var utbränd? »UTBRÄNDA« HJÄLTAR OCH »GODA« LÄKARE Det här var i slutet på 1990-talet och diagnos »utbrändhet« hade precis etsat sig fast i det massmediala surret. Kändisar trädde fram och berättade om sin närmast obotliga utmattning som de drabbats av efter att ha arbetat för hårt och »gått in i väggen«. Numera heter det utmattningssyndrom och har fått en svensk diagnoskod. Det debatteras visserligen fortfarande om utmattningssyndrom är en egen diagnos och det är inte klarlagt om det är stress som orsakar de ångest- och depressionssymtom som finns vid tillståndet, och varför det i så fall bara finns i Sverige (1). Nu, drygt 20 år senare har vi också börjat tala mer om neuropsykiatriska diagnoser, ADHD, ADD och autismspektrumtillstånd och hur de påverkar sårbarheten och känsligheten för stress och livshändelser.

Det som också gör det svårt är att utmattning och alla som känner igen sig i det får en slags heroisk gloria. Att ha arbetat sig till sin psykiska ohälsa kan ju tolkas lite »finare« än att vara drabbad av psykisk ohälsa. Det tyder ju på att man är ambitiös, noggrann och har mycket för sig. Det förlägger också orsaken utanför en själv, det är arbetets fel eller livssituationens fel, och i en del fall ens egen ambitions fel.

Så givetvis presenterade sig också 50-åringen i min berättelse som utmattad, hon var livrädd för att »diagnostiseras« som »psykfall« eller »hysterisk klimakteriekärring«. Att drabbas av en sjukdom och särskilt psykisk sjukdom förknippas fortfarande med svaghet och därigenom med olika mått av skam. Att arbeta sig till sjukdom förknippas 10  hej ångest! – varför då?

däremot gärna med styrka, vilja och ambition, särskilt bland etablerade samhällsgrupper. Och eftersom de flesta människor vill känna sig starka och etablerade så kan de hellre känna igen sig i att vara »utmattade« om de mår dåligt.

I det här läget kunde jag göra som tidsandan angav: erkänna kvinnans utmattning, helt i linje med forskningen om stressens faror som tagit fart under många år (2). Och hon gjorde bäst i att besöka kliniker och anläggningar som öppnats för att de utmattade människorna skulle kunna vila upp sig och lära sig avslappning. Som debatten gick i slutet av 90-talet men även på senare tid var ju diagnosen klar och »boten« var långvarig vila, vilket betydde sjukskrivning. Helst skulle ingen ringa upp henne från arbetet heller och fråga när hon skulle komma tillbaka, för det kunde tänkas stressa henne så att hon blev ännu sämre.

Där satt jag alltså med en av dessa »utmattade«, som såg på mig med en blick som vädjade om bekräftelse. Någonstans anade jag en skevhet i kopplingen mellan diagnosen, behandlingen och den 50-åriga kvinnans situation. Det var knappast så att hon skulle bli bättre av att bara gå hemma. Snarare skulle hon fortsätta vara ett stressat offer, jagad bara av känslan att telefonen kunde ringa. Klara mindre och mindre av vardagen. Risken var ju i så fall ganska stor att hon till sist blev klassad just som ett »psykfall« eller »instabil klimakteriekärring«.

I tysthet tänkte jag att hon verkligen borde pröva antidepressiv medicin. Men det var bara att konstatera att hon var alltför rädd för biverkningarna, och för att tappa kontrollen. Det gick bara inte.

Så vad skulle jag göra?

Jag ville ju känna mig som »den goda läkaren«, som lyssnar och förstår (lika bra som den förra läkaren). Jag ville vara den som åtminstone försökte ta bort stressen som orsakade hennes besvär och sen … ja, kanske ändå låta henne fortsätta vara sjukskriven. Efter ett inre samtal med mig själv slutade det också så. Jag föll för det yttre trycket och ordinerade fortsatt sjukskrivning. När kvinnan gick därifrån såg hon nöjd och lugn ut. Själv förföljdes jag av känslan av att ha fattat ett

 hej ångest! – varför då? 11

felaktigt beslut. Gjort kvinnan en björntjänst som riskerade att permanenta problemet snarare än att lösa det.

Det kan tyckas att jag var hård mot mig själv när jag ansåg att det var fel att sjukskriva kvinnan. Att vara utmattad och stressad i vardagen är förvisso inget tillstånd att leka med. Och att i det läget jobba heltid borde väl rimligen äventyra hälsan? Det är ett argument jag skulle kunna hålla med om många gånger om. Men den 50-åriga kvinnan led inte av utmattning (som för övrigt inte är en självklar och entydig diagnos, vilket vi ska återkomma till). I själva verket hade hon en helt annan diagnos, och hjälpen och boten var följaktligen en annan också.

Så hur vet jag det?

Det började med att jag upplevde det som många läkare, framför allt inom primärvården, känner igen sig i: en oerhörd frustration över att inte veta när man trodde att man kunde allt man behövde kunna.

Här kom jag, nyexaminerad och fullmatad med kunskap om sjukdomar och behandlingar, även väldigt ovanliga sjukdomar. Så kom jag ut på vårdcentral, fick på egen hand träffa patienter ute i verkligheten, och upptäckte att jag inte kunde hjälpa nio av tio patienter till en tydlig diagnos eller behandling att bli friska.

Jo, du läste rätt.

Nio av tio patienter kom med besvär som på olika sätt påminde om den 50-åriga kvinnans. Långvarig smärta, långvarig sjuklig trötthet, ofta kombinerat med stark oro för vad det beror på, för att bli sämre – och för att inte bli trodd. Råd från välvilliga, även från vården, att ­lyssna in kroppen, vila, inte anstränga sig för att det inte skulle bli ännu värre. Fortfarande har vi olika tillstånd som vi inte riktigt förstår oss på men där patienterna snarare verkar bli sämre av vården och råden de får. Livet blir mer och mer inskränkt och smärtan eller tröttheten får ta över en allt större plats i livet.

Jag minns också det som man på akuten kallade för »nervöst hjärta«, vilket oftast var »jobbiga patienter« som sökte gång på gång för bröstsmärtor och hjärtklappning. Varje gång kunde dessa patienters hjärtan friskförklaras, efter kroppslig undersökning, EKG och prover.

12  hej ångest! – varför då?

Sen kunde man fråga om de ville träffa en psykiater – det skulle ju kunna vara panikångest? Men ofta kände inte patienterna igen sig i att de hade haft ångest innan de fick besvären, det var ju sen när hjärtat körde i gång utan att de förstod varför som de fick ångest. Det måste ju vara något kroppsligt fel, de blev nästan kränkta av förslaget att träffa en psykiater. De var ju övertygade om att de skulle dö och det var för symtomen i bröstet de sökte akut för, inte för något »mellan öronen«.

Patienterna blev visserligen lugnade när de fick veta att det var bra med hjärtat den här gången också. Men de blev aldrig fria från oron och de många frågorna.

Var det en duktig och noggrann doktor? Varför kan de inte hitta förklaringen till att hjärtat beter sig så här?

Tänk om doktorn missat något?

Hur ska jag veta om det inte är allvar nästa gång?

För doktorn själv är sådana ständiga frågeställningar inte heller särskilt lugnande. Jag vet att jag nästan var lycklig en dag då allt stämde med läroböckerna. Det var en man som kommit in för att ha upptäckt mycket blod i avföringen. Han var klassiskt blek till och med i ögonen och hade ett lågt blodvärde. Då visste jag precis vad jag skulle göra och det kändes så skönt att få göra riktig nytta. Det var ju det jag utbildat mig så länge för.

Annars var alltså det jag möttes av i verkligheten dessa nio av tio patienter som kom för många olika symtom, ofta med väldigt stor påverkan på funktionsförmågan, och som det vanligen inte gick att hitta en objektiv orsak till vid undersökning eller prover. Resultatet blev besvikelse, både för dem och för mig – som så gärna ville hjälpa. ÅNGESTENS GÅVA Ju fler erfarenheter jag gjorde som läkare och ju fler patienter jag mötte, desto tydligare framträdde ett mycket motsägelsefullt mönster.

Patienter med så kallade medicinskt oförklarade symtom hade ofta mycket värre besvär än patienter med »riktiga« och direkt mätbara sjukdomar. Till exempel var en person med oförklarat smärtsyndrom

 hej ångest! – varför då? 13

Å

ngest ses av de flesta som något obehagligt, något man helst gömmer undan. Men egentligen är ångest något djupt mänskligt, något vi fått med oss genom evolutionen för att kunna upptäcka och reagera på faror.

Idag behöver de flesta av oss inte fly från vrålande lejonflockar som våra förfäder, men kroppen reagerar fortfarande på samma sätt. Oro för jobbet, för att inte hinna hämta barnen eller för att inte vara socialt kompetent får oss att svettas och bli illamående.

Vi får hjärtklappning och huvudvärk. Men detta är inte längre till någon hjälp för oss, utan gör oss olyckliga och ger oss svårigheter att klara vardagen.

Hej Ångest! Körskola till livet är en praktisk guide för hjälp till självhjälp. Dessutom innehåller den berättelser ur levande livet som gör det lättare att förstå att detta gäller oss alla.

Med titeln vill författarna visa att man med rätt verktyg kan oskadliggöra sin ångest genom att möta och lära sig förstå den i stället för att lägga all kraft på att försöka undvika den.

Denna helt omarbetade och uppdaterade upplaga bygger på läkaren Sandra af Winklerfelt Hammarbergs erfarenheter som hon utvecklat under många år, med gruppbehandling baserad på KBT, och i forskning om psykisk ohälsa i primärvården.

Hej Ångest! Körskola till livet vänder sig både till människor med ångestbesvär och till alla de läkare och annan vårdpersonal de möter i primärvården.

ISBN 978-91-89205-85-7

9 789189

205857