9789172057609

Författarna Björn Klinge och Anders Gustafsson är båda professorer i parodontologi och verksamma vid Institutionen för odontologi, Karolinska ­Institutet i Stockholm. Björn Klinge är också gästprofessor i parodontologi vid Odontologiska fakulteten, Högskolan i Malmö.

Omslagsillustrationen Det finns tecken på samband mellan parodontit och olika andra viktiga sjukdomar.

Det inflammerade tandköttet frisätter en mängd inflammationsämnen (cytokiner), som tillsammans med bakterier kan sprida sig med blodomloppet i kroppen.

© 2011 Författarna och Gothia Förlag AB ISBN 978-91-7205-760-9 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Förlag AB, Stockholm.

Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande.

Redaktör: Birgitta Wahlman Laurell Omslag: Jonaz Vaneryd/damano.com Omslagsillustration: Annika Röhl Grafisk form: ord & form, Gudbrand Klaestad Fotografier och illustrationer: Björn Klinge och Jörgen Jönsson.

Illustrationen på s. 55 Annika Röhl.

Fjärde upplagan, första tryckningen.

Den första upplagan utkom 2000.

Tryck: Pagroup AB, Estland, 2011 Tryckt på miljövänligt framställt papper.

Gothia Förlag Box 22543, 104 22 Stockholm Kundservice 08-462 26 70, Fax 08-644 46 67 www.gothiaforlag.se

2

pa ro d o n t i t – e n i n t ro d u k t i o n

Innehåll Förord 5 Introdukt i o n 6 Historik 7 Parodonti e t s u p p by g g n a d 9 Gingiva 9 Oralt gingivalt epitel 10 Oralt sulcusepitel 11 Kontaktepitel 12 Gingival bindväv 12 Celler i bindväven 12 Fibroblaster 13 Rothinna 13 Cement 14 Käkben 14 Osteoblaster 15 Osteoklaster 15 De parodo n t a l a s j u k d o m a r n a s utbrednin g o c h k l a s s i f i c e r i n g 16 Klassifikation 16 Gingivit 16 Parodontit 17 Kronisk parodontit 17 Aggressiv parodontit 18 Andra parodontala sjukdomstillstånd 18 Nekrotiserande parodontal sjukdom 19 Parodontala abscesser 19 Inflammat i o n o c h i m mu n o l o g i – en över s i k t 20 Kroppens försvar 20 Inflammation 20 Inflammationsceller 22 Leukocyter 22 Monocyter 23 Langerhans cell 23 Komplementsystemet 24 Immunsystemet 24 Antigener 24 Antikroppar 25 Immunglobuliner 25 Immunreaktion 25 De parodo n t a l a s j u k d o m a r n a s etiolog i o c h p at o g e n e s 27 Parodontal inflammation 27 Friskt tandkött (initial lesion) 27

innehåll

Lätt gingivit (early lesion) 28 Grav gingivit (established lesion) 29 Parodontit (advanced lesion) 29 Orsaker till parodontit 31 Risk 32 Riskfaktorer 32 Rökningens patogenetiska mekanismer 33 Allmänna riskfaktorer 34 Lokala riskfaktorer 36 Parodontit är en ärftlig sjukdom 37 Paradontal riskbedömning 38 Riskhantering 39 Patogenes – hur går vävnadsnedbrytningen till? 39 Mekanismer för vävnadsnedbrytning 40 Pa r o d o n t i t e n s m i k r o b i o l o g i 43 Oral mikrobiologi – några basfakta 45 Bakterier 45 Tidig kolonisation 46 Nyfödd har bakterier i munnen 47 Supragingivalt plack 47 Subgingivalt plack 48 Den nonspecifika plackhypotesen 50 Den specifika plackhypotesen 50 Den ekologiska plackhypotesen 51 Mikrobiologisk provtagning och diagnostik 53 Odling 53 Mikroskopi 53 ELISA 53 DNA-teknik 53 Pa r o d o n t i t o c h a l l m ä n s j u k d o m a r 55 Parodontit och hjärt–kärlsjukdomar 56 Förklaringar till ett samband 57 Hjärt–kärlsjukdom och parodontal behandling 59 Information till patienten 60 Parodontit och diabetes 60 Parodontitbehandling och diabetes 61 Parodontit och för tidigt födda barn 62 Andra tillstånd som kan ha ett samband med parodontit 62 Fetma/övervikt 62 Njursvikt 63 Osteoporos 63 Reumatism 63

3

Kliniska re g i s t re r i n g a r o c h d i a g n o s t i k 64 Plackindex 64 Gingivalindex 65 Tandsten 66 Blödningsindex 66 Pus i tandköttsfickan 67 Fickdjup 67 Klinisk fästenivå 70 Tandmobilitet 70 Käkbensförändringar 71 Benfickor 72 Benkrater 73 Furkationsinvolvering 73 Diagnos 74 Profylax o c h b e h a n d l i n g av parodont a l a s j u k d o m a r 75 Profylax och gingivitbehandling 75 Munhygien med mekaniska hjälpmedel 76 Kemisk plackkontroll 77 Rotinstrumentering 78 Depuration, subgingival depuration 80 Kyrettage 80 Scaling 80 Rotplaning 80 Icke-kirurgisk behandling 81 Kirurgisk behandling 82 Fickeliminerande kirurgi 82 Lambåoperation 83 Stödbehandling 84 Parodonta l re g e n e r at i o n 85 Nytt bindvävsfäste 85 Återfäste 85 Klinisk utvärdering av läkning 86 Sondering 86 Röntgenundersökning 86 Re-entry 86 Histologisk utvärdering 86 Histologisk undersökning efter konventionell behandling 87 Behandling av rotytan 88 Mekanisk rengöring 88 Syrademineralisering 88 Tillväxtfaktorer 88 Rätt celler behövs 88 Koronalförskjuten lambå 89 Styrd vävnadsregeneration 89 Emaljmatrixprotein 90

H a l i t o s – d å l i g a n d e d r ä k t 91 Omgivningen reagerar 91 Pseudohalitos 91 Halitofobi 92 Orsaker till halitos 92 Undersökning och diagnostik 93 Gradering av dålig andedräkt enligt organoleptisk metod 93 Behandling 93 E v i d e n s b a s e r a d p a r o d o n t o l o g i 95 Kvalitetsgranskade kunskapsöversikter 95 Evidens – ett gammalt begrepp 95 Vetenskapligt bevisvärde 96 Behandling av kronisk parodontit 97 Icke-kirurgiska och kirurgiska behandlingsmetoder 97 Kliniska frågor 97 Behandling med transplantat 98 Parodontal regeneration 98 Lokal medikamentell behandling 99 Generell antibiotikabehandling 100 Evidensbaserad parodontologi – ett kliniskt exempel 101 N at i o n e l l a r i k t l i n j e r f ö r b e h a n d l ing av p a r o d o n t i t o c h p e r i i m p l a n t i t 102 Tre typer av rekommendationer 102 Åtgärder vid parodontit och periimplantit 103 Rekommendationer 103 A n t i b i o t i k ap r o f y l a x f ö r r i s k p at i e nter 104 Resistens 104 Biverkningar 104 Compliance 104 Antibiotikaprofylax 105 Endokardit 105 Val av läkemedel vid antibiotikaprofylax 106 I m p l a n t at 107 Implantatingreppet 108 Preoperativ undersökning 108 Premedicinering och lokalbedövning 108 Fixturinstallation 108 Distansoperation 109 En-stegsmetod 109 Munhygien 110 Periimplantit 110 Samband med parodontit 111 Kliniska förändringar vid periimplantit 112 Behandling av periimplantit 112 R e f e re n s l i t t e r at u r 114 R e g i s t e r 116

4

pa ro d o n t i t – e n i n t ro d u k t i o n

Förord Parodontala sjukdomar tillhör de vanligaste infektionssjukdomarna hos människan. Till denna sjukdomsgrupp räknas allt från tandköttsinflammation (gingivit), till mer omfattande vävnadsförstörande sjukdom som tandlossning (parodontit). Dessa sjukdomar orsakas inledningsvis av sjukdomsframkallande bakterier och sjukdomarnas svårighetsgrad beror på balans – eller obalans – mellan bakterier och vävnadens försvarsreaktioner (inflammation). Att tanden känns lös, tandlossning, är ett sent tecken i denna sjukdomsutveckling.

Parodontit – en introduktion vänder sig till studerande inom tandvårdsutbildningarna, samt till redan yrkesverksamma, som en hjälp för att aktualisera kunskaperna inom parodontologi. Vår avsikt är bland annat att på ett enkelt sätt beskriva hur den vävnadsförstörande sjukdomsprocessen inleds, utvecklas, förebyggs och behandlas. Som titeln anger gör boken endast anspråk på att ge en introduktion.

Profylax, förebyggande åtgärder och god munhygien, är ett mycket centralt begrepp inom parodontologin. Vi har medvetet begränsat detta avsnitt i boken och hänvisar i stället till andra skrifter som mer fokuserar på detta viktiga område. Vi går heller inte in på informations- och samtalsteknik utan hän­visar också där till annan litteratur. Att behärska god samtalsteknik som till exempel motiverande samtal (mi) är avgörande för att patienten ska bli insatt i vad som krävs och förväntas under och efter behandlingen. I denna fjärde upplaga av boken har vi strävat efter att uppdatera och komplettera innehållet. Vi är glada och stolta över att medicinska illustratören Annika Röhl har valt att bidra med flera klargörande schematiska bilder. Vi vill framföra vårt varma tack till Jörgen Jönsson och Annika Röhl för mycket uppskattad hjälp med illustrationer. De produktnamn som nämns är registrerade varumärken.

Ekerö och Huddinge i januari 2011 Björn Klinge och Anders Gustafsson

förord

5

Introduktion Mikroorganismer i tandköttsfickan

Inflammation

Nedbrytning av parodontala vävnader

Kliniska förändringar fästeförluster

djupare fickor

tandförluster

Ett dynamiskt förlopp från den första retningen av mikroorganismer till en eventuell tandförlust. Röda pilar symboliserar att processen ibland också går tillbaka, parodontitutveckling har också faser av reparation och läkning.

Parodontit (tandlossning) är en vävnadsförstörande inflammationsreaktion som kan leda till att tandens fäste (upphängningsapparat) helt eller delvis förstörs.

Inflammationsreaktionen är kroppens försvar mot retning från den infektion som orsakas av bakterier i tandköttskanten eller i den fördjupade tandköttsfickan. Målet för behandling av parodontit är att stoppa sjukdomsutvecklingen och förhindra ytterligare vävnadsförlust genom att kontrollera en pågående infektion. Den del av vävnaden som redan gått förlorad kan sällan ersättas utan särskild behandling. En tand kan emellertid ofta klara sig bra, även om en stor del av dess fäste är borta. Tänder som tidigare varit lösa kan fastna igen efter behandling. Framgångsrik parodontitbehandling är alltid ett resultat av en kombination av patientens egen goda munhygien och tandvårds­ teamets åtgärder.

I den fördjupade tandköttsfickan kan infektionen breda ut sig genom att bakterier utvecklas i en biofilm, som består av mikroorganismer som är inbäddade i grundsubstans. Under senare år har forskarna visat att biofilmerna ofta är uppbyggda på ett välstrukturerat sätt, med kanaler som når hela biofilmens djup. På så sätt skapas ett primitivt cirkulationssystem. Många bakterier ändrar sina egenskaper när de organiseras i en biofilm.

Biofilmen är osedvanligt beständig och svår att avlägsna, dessutom återbildas den lätt. Den kan trasas sönder eller avlägsnas vid mekanisk rengöring under tandköttskanten. På så sätt minskas eller elimineras retningen från infektionen.

Ett tecken på framgångsrik behandling är att tandköttsfickans djup minskar.

Minskat fickdjup beror väsentligen på att retningen från infektionen avtar eller försvinner och att den inflammerade vävnaden läker. Framgångsrik behandling innebär alltså att tandköttsfickans djup minskar, att blödning vid sondering reduceras eller upphör och att tandens kliniska fästenivå är oförändrad eller förbättras. Benutfyllnaden så som den uppfattas på röntgenbilder kan öka.

I dag råder enighet om att gingivit (tandköttsinflammation) är den första kliniska förändring som uppkommer när parodontit (tandlossning) utvecklas. Detta innebär dock inte att alla gingivitförändringar kommer att vidareutvecklas till parodontit, men om parodontit förekommer har den så gott som alltid föregåtts av gingivit.

6

pa r o d o n t i t – e n i n t r o d u kt i o n

När bakteriebeläggningar förekommer ovanför tandköttskanten (supragingivalt) är det möjligt att avlägsna dessa eller åtminstone minska mängden beläggningar. Detta kan göras med enkla mekaniska åtgärder, t.ex. med tandborste, tandtråd och tandstickor, eller i kombination med kemiska åtgärder, främst munsköljning med klorhexidin, essenslösning eller annan bioaktiv lösning.

När bakteriebeläggningarna når området under tandköttskanten (subgingivalt) är det omöjligt för individen att själv hålla rent, då behövs det professionella åtgärder från tandvårdteamet.

Ett vävnadssnitt (slipsnitt) av tand med omgivande gingiva med ­bakterie­beläggningar och tandsten.

Det råder entydiga och starka samband mellan parodontit och flera väsentliga allmänsjukdomar som exempelvis diabetes och hjärt–kärlsjukdomar. Ännu är det dock inte möjligt att fastställa om det råder ett direkt orsakssamband.

För detta krävs bland annat interventionsstudier som visar att behandlingen av parodontit leder till minskning eller eliminering av de relaterade systemiska sjukdomarna. Globalt pågår nu ett intensivt forskningsarbete för att tydligare kartlägga sambandet mellan orala infektioner och allmän hälsa. Detta leder till en angelägen utveckling och förnyelse av gränsområdet mellan odontologi och övrig biomedicin och en ökad insikt om att munnen är en del av kroppen.

Historik Ordet parodontium betyder ”runt om tanden”. Parodontit är en grupp sjukdomar som påverkar tandens stödjevävnader. Dessa sjukdomar har troligen förekommit under mänsklighetens hela historia. Beskrivningar av sjukdomar i tandens stödjevävnader finns bevarade från gamla kinesiska och egyptiska kulturer.

Hippokrates, läkekonstens fader (ca 460–370 f. Kr.), har förutom sina omfattande allmänmedicinska uppsatser också beskrivit olika parodontala tillstånd.

I arkeologiska skallsamlingar kan tandsten och tydliga benförluster ses i anslutning till kvarvarande tänder.

Parodontit med bennedbrytning och tandförluster förekommer också hos både vilda och tama djur.

Pierre Fauchard, fransk tandläkare (1678–1761), betecknas som den moderna odontologins fader och var en av de första att beskriva parodontala sjukdomar och deras behandling år 1728. Han beskrev bland annat hur tandsten skulle avlägsnas från tänderna med särskilda instrument. Fauchard etablerade också en viktig etisk princip, som är giltig även i dag. Han ansåg att hemliga metoder skulle redovisas öppet och i detalj, så att resultaten kunde utvärderas och användas av andra.

i n t r o d u kt i o n

7

En förhöjd frisättning av sådana enzymer, tillsammans med frisättning av syreradikaler, anses vara förklaringen till den nedbrytning av lungvävnaden som sker vid lungemfysem. Det är tänkbart att rökning påverkar de parodon­ tala vävnaderna på likartat sätt.

En annan möjlighet är att tobaksrökning försämrar nybildningen av parodon­ talvävnad. Eftersom det sker en ständig och snabb omsättning av den paro­ dontala vävnaden, skulle en nedsatt nybildning kunna leda till en snabbare sjukdomsprogression. Laboratorieförsök har också visat att tobaksrök hämmar fibroblasternas tillväxt. Nedbrytningen av vävnaden sker på så sätt snabbare än återuppbyggnaden och nettoresultatet blir vävnadsförlust.

2–3 gånger ökad risk för parodontit

Diab e t e s Diabetes är en relativt vanlig sjukdom, cirka fyra procent av Sveriges befolk­ ning har någon form av diabetes. Både insulinberoende (typ 1) och insulin­ oberoende (typ 2) diabetes medför en två till tre gånger ökad risk att få parodontit. Patienter med svårinställd blodsockernivå får en snabbare ben­ nedbrytning än väl kontrollerade diabetespatienter. Svårinställda patienter reagerar också sämre på parodontitbehandling. Se mer om sambanden mellan diabetes och parodontit i kapitlet Parodontit och allmänsjukdomar (s. 55).

Down s s y n d r o m Downs syndrom är den vanligaste kromosomala störningen hos människa, med en förekomst av 1/600–1/1000 födslar. Den beror på en trisomi på den tjugoförsta kromosomen. Unga individer med Downs syndrom utvecklar tidigt kraftigare gingivit än andra barn i samma ålder. Benförlust är betydligt vanligare hos personer med Downs syndrom, både hos unga och vuxna. De bakomliggande orsakerna till att individer med Downs syndrom är mer mot­ tagliga för parodontit är inte klarlagda. Det verkar dock inte finnas skillnader i mikrofloran som kan förklara en parodontal sjukdomsutveckling. Detta tyder på att det skulle vara någon avvikelse i själva inflammationsprocessen som orsakar den förhöjda frekvensen av parodontit.

Allmänna riskfaktorer Oste o p o r o s Personer med osteoporos har färre tänder än personer utan osteoporos. Det är oklart om detta beror på att osteoporos verkligen är en riskfaktor, det vill säga att risken för att få parodontit ökar, eller om det helt enkelt är så att alveolar­benet försämras på samma sätt som övriga ben i kroppen på grund av osteoporosen. Se mer om sambanden mellan osteoporos och parodontit i kapitlet Parodontit och allmänsjukdomar (s. 55).

Stres s Psykosocial stress har länge förknippats med ökad risk för medicinska tillstånd som magsår och hjärtinfarkt. Stress har vidare satts i samband med nekroti­

34

pa ro d o n t i t – e n i n t ro d u k t i o n

Ett exempel på en sammansatt riskprofil som väger in sex olika variabler för att bedöma patientens risk för fortsatt sjukdomsprogression, det vill säga fortsatt benförlust. Om en patient hamnar i det röda fältet på minst tre ställen så bedöms han eller hon som en högriskpatient som fordrar särskild uppmärksamhet, i form av till exempel tätare stöd­ behandlingsintervall.

Modellen är utvecklad vid tandläkarhögskolan i Bern, Schweiz.

Riskprofil PRA Blödning vid sondering, procent

25

Rökning cigaretter/dag

Fickdjup _ 5mm antal fickor >

10

20

8

4

4

Ja

0,5

8 Tandförluster alla

Systemsjukdomar diabetes, HIV, leukemi

1,0 Benhöjd, procent/ålder

serande ulcerativ gingivit (NUG), men huruvida stress verkligen är en orsak till parodontit är ännu inte helt klarlagt. Det finns studier som visar att kraftig psykosocial stress kan försämra immunförsvaret. Stress kan också leda till ett ändrat beteende som i sin tur påverkar parodontiet, exempelvis ökad rökning och försämrad munhygien. Nya studier visar ökad förekomst av stresshor­ monet kortisol i tandköttsfickan hos patienter med stress och parodontit. Ålde r Både förekomsten och graden av parodontit ökar med stigande ålder. Huru­ vida detta orsakas av någon specifik åldersrelaterad förändring, eller om det helt enkelt beror på att alla tidigare sjukdomsepisoder ackumuleras med tiden, är ännu inte klarlagt. Patientens ålder verkar dock inte påverka sjukdomens progressionshastighet.

Medi c i n e r i n g Det finns för närvarande inga studier som visar att medicinering i sig kan orsaka parodontit. Hos patienter med bristfällig munhygien kan tandkötts­ svullnad uppkomma särskilt vid medicinering mot epilepsi och magsår. Många mediciner leder till muntorrhet. Detta kan i sin tur medföra ökad bakterieväxt på tänder och slemhinnor.

När i n g s i n t a g Det finns inga studier som visar att mindre skillnader i födointag skulle kunna leda till parodontit. Allvarliga brister med påverkat allmäntillstånd har natur­ ligtvis också effekt på parodontiet. Exempelvis orsakar kraftig C-vitaminbrist

d e pa r o d o n ta l a s j u k d o m a r n a s e t i o l o g i o c h pat o g e n e s

35

Parodontit och allmänsjukdomar Direkt orsakssamband ej fastställt

Sambandet mellan orala infektioner och allmän hälsa har bland annat kunnat kartläggas med hjälp av nya molekylärbiologiska metoder och genom analytisk epidemiologi. Genom denna forskning, som ofta bedrivs i samverkan mellan odontologer och medicinare, har den skarpa uppdelningen mellan munnen och övriga kroppen kommit att överbryggas.

I detta avsnitt fokuseras i huvudsak sambandet mellan parodontit, hjärt– kärlsjukdomar (kardiovaskulära sjukdomar) och diabetes. Det ska redan inledningsvis framhållas att något direkt orsakssamband mellan parodontit och allmänsjukdomar inte är fastställt.

Munnen betraktas ofta som skild från kroppen i sjukvård/ tandvård, utbildning, lagstiftning och för­säkring.

Det finns tecken på samband mellan parodontit och olika andra viktiga sjukdomar. Det inflammerade tandköttet frisätter en mängd inflammationsämnen (cytokiner), som tillsammans med bakterier kan sprida sig med blodomloppet i kroppen.

pa ro d o n t i t o c h a l l m ä n s j u k d o m a r

55

Halitos – dålig andedräkt Foetor ex ore

Dålig andedräkt kallas på fackspråk halitos eller foetor ex ore och anses vara ett relativt vanligt problem. Dålig andedräkt betraktas ofta som ett socialt och psykologiskt handikapp. För många är dålig andedräkt ett mycket känsligt ämne. Trots att halitos är välkänt, finns mycket begränsad vetenskapligt baserad kunskap om hur vanligt problemet egentligen är. De flesta studier som är publicerade bygger på grupper av individer som sökt behandling för sitt verkliga eller upplevda problem med dålig andedräkt. Det finns mycket begränsat underlag från stora befolkningsstudier där dålig andedräkt har registrerats efter klinisk undersökning. Hos individer som är yngre än 20 år beräknas omkring 10 procent ha problem. Med stigande ålder uppger sig fler individer ha problem med andedräkten. I åldersgruppen 50 år och äldre beräknas upp till var fjärde individ, alltså omkring 25 procent, ha problem med dålig andedräkt. Dessa sifferuppgifter får dock anses vara osäkra.

Omgivningen reagerar Flertalet individer som söker professionell hjälp har fått påpekande om sin dåliga andedräkt från någon person i sin närhet. Fortfarande betraktas dålig andedräkt som ett tämligen tabubelagt område. Det kan vara känsligt att tala om för någon att hon eller han luktar illa ur munnen. Även inom tandvårdsprofessionen får dålig andedräkt betraktas som en känslig fråga. Det är ännu inte självklart att tandvårdspersonal uppmärksammar patienter på detta problem i samband med undersökning och tandbehandling.

Pseudohalitos Det är relativt vanligt att individer som söker hjälp för dålig andedräkt inte har något objektivt problem, det vill säga upplevelsen av illaluktande andedräkt tycks mer vara kopplad till en oro eller rädsla för att ha dålig andedräkt, utan att det går att påvisa vid undersökning. I stora undersökningar anges att upp till mellan 15–20 procent lider av sådan rädsla. Begreppet pseudohalitos används när det inte går att finna någon dålig andedräkt vid undersökning, trots patientens bestämda uppfattning. Detta tillstånd kan ofta behandlas med enkla munhygienåtgärder, efter noggrann undersökning och ett psykologiskt omhändertagande.

halitos – dålig andedräkt

91