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TWTTP Olรก pessoal, hoje vamos discutir um pouco sobre TWTTP!

Vamos aprender a utilizar esta ferramenta e aplicรก-la no nosso dia a dia.


OBJETIVO DO PILAR DE DESENVOLVIMENTO DE PESSOAS

O principal objetivo do pilar Desenvolvimento de Pessoas é diminuir os erros humanos que podem causar acidentes, quebra de equipamentos ou até defeitos de qualidade. O pilar PD deve propor soluções que aumentem o conhecimento das pessoas durante uma atividade diminuindo a possibilidade de erro. Para isso, é necessário entender a causa raiz através da TWTTP e criar um Plano de Desenvolvimento para que as pessoas estejam cada vez mais capacitadas para realizar seu trabalho.


Por que os erros humanos acontecem?

Falta de informação?

Excesso de confiança do operador?

??

?

Que confusão...

Vamos esclarecer essas dúvidas juntos!


Os pontos que devemos analisar quando ocorre um erro humano são:

Sim, conheço os processos e as informações são passadas de forma clara!

Não, tenho algumas dúvidas em relação aos processos.

Nestes casos, o erro humano pode acontecer por falta de informação!


Outro tópico que precisa ser analisado é:

Sim, fui bem orientado para minha função...

SOP

Pegue a ferramenta e aperte o parafuso.

Então os erros humanos podem acontecer por falta de orientação. Mas nós vamos corrigir isso!

Não fui devidamente orientado para executar minha função, mas a gente vai levando...


Quando vocĂŞs passam por algum dos problemas apresentados no quadro, o que acontece?

NĂŁo tive nenhum problema que reduzisse minha capacidade.

Estou com uns problemas em casa, com a Jurema.

E quanto a vocĂŞ, colega?


Quando estamos preocupados ou cansados podemos, mais facilmente, cometer erros humanos que atrapalham nossas atividades.

VocĂŞs tentam ganhar tempo quando estĂŁo desenvolvendo suas atividades?

As vezes eu tento ganhar tempo e acelero um pouquinho as coisas.

Eu realizo as minhas atividades no tempo padrĂŁo estabelecido.

A pressa para acabar uma atividade, acelerando o processo, pode causar acidentes ou erros humanos.


Pessoal, a TWTTP serve para diagnosticar as causas que geram erros humanos. Podemos utilizar os conceitos da TWTTP para identificar os reais motivos (causas raiz) que levam aos erros humanos.


TWTTP WORLD CLASS MANUFACTURING TWTTP + HERCA PROBLEMA :

OPERAÇÃO

Data (Se possível, inclua horario)

( NUMERO E DESCRIÇÃO):

Departamento/ Unidade Area/Posto/ Linha

Nome do operador

Nome do entrevistador: CARACTERISTICA DO ERRO

MONTAGEM INCORRETA

NÃO DA MONTAGEM

OUTROS:

OPERAÇÃO DEFEITUOSA

Origem do problema QUALITY GATE

EWO

S-EWO

DECLARAÇÃO DE NÃO CON ORMIDADE

O

ro

OPERADOR

O

ro

Time Re CONDUTOR

SUPER SOR I

LÍDER DO TIME

erido

TÉCNICO DA LINHA

ENTREVISTA O CAMINHO PARA ENSINAR AS PESSOAS (THE WAY TO TEACH PEOPLE)

1. ENTREVISTA (A ser feito em conjunto com o operador)

TWTTP 1.1

1.2

1.3

A

Sim.

B

Não completamente.

C

Não.

1.4

1 A B C

Resposta do operador:

COMO VOCÊ SABE QUE ESTÁ FAZENDO SEU TRABALHO CORRETAMENTE?

A

Eu sigo as instruções de trabalho.

B

Sei por minha experiência.

C

Outros.

2 A B C

COMO VOCÊ SABE QUE O RESULTADO É LIVRE DE DEFEITOS / ERROS?

B

Eu pergunto frequentemente ao meu lider se estão sendo detectados defeitos relacionados ao meu trabalho nos postos seguintes. Realizo auto-controle automaticamente devido à minha experiencia.

C

Outros.

A

Avaliação

Resposta do operador:

COMO VOCÊ FAZ ESTE TRABALHO? Você compreende as atividades que você está fazendo?

Resposta do operador:

3 A B C

Resposta do operador:

O QUE VOCÊ FAZ QUANDO ENCONTRA UM PROBLEMA?

4

Aviso imediatamente meu lider.

A

A

alo com meu lider, caso ele pergunte.

B

B

Outros.

C

C

Se uma ou mais das respostas for diferente de "A", o passo 1.5 deve ser preenchido. Caso contrário, siga para a questão 2 no verso da folha.

NÃO NÃO

NÃO NÃO

-----

---

SIM SIM

NÃO

SIM

NÃO

---

---

---

2.5

SIM

NÃO

---

---

---

2.6

SIM

NÃO

---

---

---

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

2. 3. 4. 5.

O O O

Condutor

Líder do Time (Projeto) Data, Assinatura

Técnico da Linha Data, Assinatura

Operador Data, Assinatura

WO WO

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

Visual Aids Visual Aids

Trein. ON THE JOB

Kaizen Kaizen

WO

-----

-----

Kaizen

Visual Aids

WO

-----

-----

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

Outros Data, Assinatura

-----

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

Visual Aids

-----

Trein. ON THE JOB

Kaizen

-----

OBSERVAÇÃO

Data, Assinatura

SOP

OPL

Poka Yoke

-----

-----

-----

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

7 - PROBLEMAS PESSOAIS (Perguntas a serem ajustados de acordo com as exigências de privacidade local)

1.

-----------

Trein. ON THE JOB

O

-----

WO

6.2

-----

---

Visual Aids

6.1

-----------

Utilizar o formulário da TWTTP é simples e pode ajudar muito na hora de resolver um problema. Vamos entender como aplicar a TWTTP? ---

Kaizen

6 - DESATENÇÃO E ESQUECIMENTO

-----

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

NÃO

---

Trein. ON THE JOB

NÃO

SIM

---------

----- ..

OPL

O

---

Poka Yoke

5.2

-----------

OPL

5.1

-----------

-------

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

SIM

5 - ATITUDE E COMPORTAMENTO

-------

---

---

Trein. ON THE JOB

NÃO

---

OPL

NÃO NÃO

SIM

---

-------

Poka Yoke

SIM SIM

---

---

Poka Yoke

.

---

---

SOP

Trein. EM SALA

O O

4.5

---

---

OPL

4.3 4.4

SO

Poka Yoke

4.2

-----

---

-------

Trein. EM SALA

4.1

-------

-------

SOP

4 - POSTO DE TRABALHO/ MEIO AMBIENTE

-----

SOP

N

Trein. EM SALA

3.3

SOP

3.1 3.2

---------

---

Trein. EM SALA

3 - PROBLEMAS TÉCNICOS

---

SOP

O

Trein. EM SALA

2.4

WO

OPL

Poka Yoke

SOP

Trein. EM SALA SIM

2.1 2.3

--------CONTRAMEDIDAS

2 - FRAQUEZA DE PROCESSO / PROCEDIMENTOS

2.2

Visual Aids

OPL

Mét. De DOIS VIDEOS

MTS

ANÁLISE DA CAUSA RAÍZ (HERCA) A ser preenchida pelo time

NÃO

SIM SIM

NÃO

SIM

menos de 1 (uma) semana

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

SIM

realizando esta atividade h

Trein. ON THE JOB

causada pela falta de formação ou treinamento inadequado

oicausado por entendimento limitado sobre as ferramentas utilizadas

1.5.3 Você ficou afastado do seu trabalho por mais de 3 (três) meses 1.5.4 Você est

Visual Aids

1.5.2

Kaizen

1.5.1 Ela

Trein. EM SALA

CONTRAMEDIDAS Trein. ON THE JOB

1.5 ANÁLISE DETALHADA FALTA DE CONHECIMENTO / HABILIDADE

-----------


A TWTTP se baseia em quatro perguntas: Você sabe como sua atividade deve ser realizada? Como você sabe que está fazendo seu trabalho corretamente? Como você sabe que o resultado é livre de defeitos / erros? O que você faz quando encontra um problema?

Estas 4 perguntas estão na 1ª parte do formulário que você verá a seguir. Para cada uma das 4 perguntas existem 3 respostas possíveis: Letra (A) - quando atende todas as premissas Letra (B) - quando atende parcialmente as premissas Letra (C) - quando não atende as premissas


WORLD CLASS MANUFACTURING TWTTP + HERCA PROBLEMA :

OPERAÇÃO

Data (Se possível, inclua horario)

( NUMERO E DESCRIÇÃO):

Departamento/ Unidade Area/Posto/ Linha

Nome do operador

Nome do entrevistador: CARACTERISTICA DO ERRO

MONTAGEM INCORRETA

NÃO DA MONTAGEM

OUTROS:

OPERAÇÃO DEFEITUOSA

Origem do problema QUALITY GATE

EWO

S-EWO

DECLARAÇÃO DE NÃO CON ORMIDADE

O

ro

OPERADOR

O

ro

Time Re CONDUTOR

SUPER SOR I

LÍDER DO TIME

erido

TÉCNICO DA LINHA

ENTREVISTA O CAMINHO PARA ENSINAR AS PESSOAS (THE WAY TO TEACH PEOPLE)

1. ENTREVISTA (A ser feito em conjunto com o operador)

TWTTP 1.1

1.2

1.3

COMO VOCÊ FAZ ESTE TRABALHO? Você compreende as atividades que você está fazendo?

A

Sim.

B

Não completamente.

C

Não.

1.4

1 A B C

COMO VOCÊ SABE QUE ESTÁ FAZENDO SEU TRABALHO CORRETAMENTE?

A

Eu sigo as instruções de trabalho.

B

Sei por minha experiência.

C

Outros.

Resposta do operador:

2 A B C

COMO VOCÊ SABE QUE O RESULTADO É LIVRE DE DEFEITOS / ERROS?

B

Eu pergunto frequentemente ao meu lider se estão sendo detectados defeitos relacionados ao meu trabalho nos postos seguintes. Realizo auto-controle automaticamente devido à minha experiencia.

C

Outros.

A

Avaliação

Resposta do operador:

Resposta do operador:

3 A B C

Resposta do operador:

O QUE VOCÊ FAZ QUANDO ENCONTRA UM PROBLEMA?

4

Aviso imediatamente meu lider.

A

A

alo com meu lider, caso ele pergunte.

B

B

Outros.

C

C

Se uma ou mais das respostas for diferente de "A", o passo 1.5 deve ser preenchido. Caso contrário, siga para a questão 2 no verso da folha.

causada pela falta de formação ou treinamento inadequado

SIM

NÃO

oicausado por entendimento limitado sobre as ferramentas utilizadas

SIM

NÃO

1.5.3 Você ficou afastado do seu trabalho por mais de 3 (três) meses

SIM

NÃO

1.5.4 Você est

SIM

NÃO

realizando esta atividade h

menos de 1 (uma) semana

SOP

Visual Aids

OPL

Mét. De DOIS VIDEOS

MTS

1.5.2

1.5.1 Ela

Trein. EM SALA

CONTRAMEDIDAS Trein. ON THE JOB

1.5 ANÁLISE DETALHADA FALTA DE CONHECIMENTO / HABILIDADE

---------

---------

Respostas diferentes da letra A, significa que há algum tipo de falta de conhecimento para desenvolver a atividade. Para resolver a falta de conhecimento a TWTTP nos dá algumas opções de solução: Treinamento on the job; MTS/ LTS; Treinamento em sala de aula; Método de 2 vídeos; OPL (LUP); SOP; Visual Aids

(*)MTS - Manufacturing Training System LTS - Logistics Training System


A TWTTP continua com a análise de causa: 1.2.1 - Ela é causada pela falta de formação ou treinamento inadequado?

WORLD CLASS MANUFACTURING

TWTTP + HERCA limitado sobre as ferramentas 1.2.2 - Foi causado por entendimento PROBLEMA :

OPERAÇÃO ( NUMERO E DESCRIÇÃO):

utilizadas?

Data (Se possível, inclua horario)

Departamento/ Unidade Area/Posto/ Linha

Nome do operador

Nome do entrevistador:

1.2.3 - Você ficou afastado do seu trabalho por mais de 3 meses? CARACTERISTICA DO ERRO

MONTAGEM INCORRETA

NÃO DA MONTAGEM

OPERAÇÃO DEFEITUOSA

OUTROS:

Origem do problema

QUALITY GATE

EWO

S-EWO

CONDUTOR / SUPERVISOR

LÍDER DO TIME

TÉCNICO DA LINHA

DECLARAÇÃO DE NÃO CONFORMIDADE

Outros

OPERADOR

Outros

1.2.4 - Você está realizando esta atividade a menos de uma semana? Time Requerido

ENTREVISTA O CAMINHO PARA ENSINAR AS PESSOAS (THE WAY TO TEACH PEOPLE)

Se a TWTTP identificar que a causa raiz do erro humano não foi falta de conhecimento passamos para uma nova etapa de análise que se chama HERCA. 1. ENTREVISTA (A ser feito em conjunto com o operador)

TWTTP

1.1

1.2

COMO VOCÊ FAZ ESTE TRABALHO? Você compreende as atividades que você está fazendo?

A

Sim.

B

Não completamente.

C

Não.

Avaliação

Resposta do operador:

1

A

B

C

COMO VOCÊ SABE QUE ESTÁ FAZENDO SEU TRABALHO CORRETAMENTE?

A

Eu sigo as instruções de trabalho.

B

Sei por minha experiência.

C

Outros.

Resposta do operador:

2

A

B C

Na 2º parte do formulário é feita a analise da entrevista. 1.3

COMO VOCÊ SABE QUE O RESULTADO É LIVRE DE DEFEITOS / ERROS?

B

Eu pergunto frequentemente ao meu lider se estão sendo detectados defeitos relacionados ao meu trabalho nos postos seguintes. Realizo auto-controle automaticamente devido à minha experiencia.

C

Outros.

A

PDT

Resposta do operador:

3 A B C

1.4 O QUE VOCÊ FAZ QUANDO ENCONTRA UM PROBLEMA? CONDUTOR

Resposta do operador:

4

Aviso imediatamente meu lider.

A

A

ABERTURA Falo com meu lider, caso ele pergunte. B

B

FECHAMENTO Outros. C

C

Se uma ou mais das respostas for diferente de "A", o passo 1.5 deve ser preenchido. Caso contrário, siga para a questão 2 no verso da folha.

SIM

NÃO

1.5.3 Você ficou afastado do seu trabalho por mais de 3 (três) meses?

SIM

NÃO

1.5.4 Você está realizando esta atividade há menos de 1 (uma) semana?

SIM

NÃO

NÃO

---

---

---

---

---

---

SIM

NÃO

---

---

---

---

---

---

WO

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

7.3 7.4 7.5

-----

NÃO

O operador tem problemas de saúde ou problemas físicos? O operador está estressado? Há probelmas de envolvimento do operador com o trabalho? Há dificuldades de integração do operador com a equipe de trabalho? O operador tem outros problemas pessoais?

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

SIM

NÃO

-----

-----

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

OBSERVAÇÃO Condutor

Líder do Time (Projeto)

Técnico da Linha

Data, Assinatura

Data, Assinatura

Data, Assinatura

Operador Data, Assinatura

Outros Data, Assinatura

Trein. ON THE JOB Trein. ON THE JOB

WO

-----

WO

-----

Trein. ON THE JOB

Visual Aids Visual Aids Visual Aids

-----

-----------

----Trein. ON THE JOB

NÃO

SIM

WO

Kaizen Kaizen Kaizen

-----

-----------

-----

----Trein. ON THE JOB

SIM

---

Visual Aids

---

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

Poka Yoke

-----

-----

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

OPL

-----

---

-------

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

SOP

---------

-----

WO

7.2

---

Sim, estamos!

7 - PROBLEMAS PESSOAIS (Perguntas a serem ajustados de acordo com as exigências de privacidade local)

7.1

-----------

---

Kaizen

Vocês estão entendendo?

-------

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

Foi causado por distração ou esquecimento? O conteúdo de trabalho é excessivamente repetitivo?

---

Visual Aids

6.2

---

Kaizen

6.1

-------

Poka Yoke

6 - DESATENÇÃO E ESQUECIMENTO

-------

Poka Yoke

O operador tem demonstrado baixa motivação em relação a operação especifica que está executando? Há falta de motivação generalizada?

-------

-----------

Trein. EM SALA

5.2

-----

Poka Yoke

5 - ATITUDE E COMPORTAMENTO

5.1

Visual Aids

---

SIM

Poka Yoke

Há problemas causados pela carga de trabalho excessiva (saturação compatível)? O posto de trabalho possui um lay-out inadequado, podendo causar erros facilmente? Os materiais ao lado da linha estão organizados de maneira não adequada? Existe falta de condições relacionados a iluminação, temperatura, ruido, etc... Existem etiquetas / avisos similares no posto de trabalho que podem confundir os operadores gerando erros?

WO

---

---

OPL

4.5

OPL

---

SOP

4.4

---

OPL

4.3

Visual Aids

---

OPL

4.2

Kaizen

---

4 - POSTO DE TRABALHO/ MEIO AMBIENTE

4.1

Poka Yoke

---

SOP

Faltam condições básicas relacionados a ferramentas/equipamentos (limpeza, lubrificação, armazenamento, etc)? Existe ferramenta inadequada para realizar operação? Não estão disponíveis no posto de trabalho as ferramentas descritas nos procedimentos?

OPL

NÃO

SOP

3.3

SOP

Trein. EM SALA NÃO

SIM

OPL

3.2

-----

-----

---

NÃO

SIM

3 - PROBLEMAS TÉCNICOS

3.1

-----

NÃO

SIM

SOP

2.6

---------

SIM

Trein. EM SALA

2.5

Existe alguma situação ergonomica inadequada? Esta atividade é muito complexa, difícil ou é realizada sem consulta? O processo é passivo de erros? As operações precisam ser descritas de forma mais clara, simples, fácil de entender? Há alguma informação que está faltando nas folhas de processo, instruções de trabalho (SOP's)? A Gestão Visual não está muito clara, faltam informações ou não está disponível no local determinado?

Trein. EM SALA

2.4

Trein. EM SALA

2.3

Trein. EM SALA

2.2

--------CONTRAMEDIDAS

2 - FRAQUEZA DE PROCESSO / PROCEDIMENTOS

2.1

SOP

Mét. De DOIS VIDEOS

MTS

ANÁLISE DA CAUSA RAÍZ (HERCA) A ser preenchida pelo time

1.5.2 Foi causado por entendimento limitado sobre as ferramentas utilizadas?

NÃO

Trein. ON THE JOB

SIM

Env. SUPERIOR ou CONDUTOR

1.5.1 Ela é causada pela falta de formação ou treinamento inadequado?

Trein. EM SALA

CONTRAMEDIDAS Trein. ON THE JOB

1.5 ANÁLISE DETALHADA FALTA DE CONHECIMENTO / HABILIDADE

-----------


Nesta etapa, os seguintes aspectos são avaliados: 1 - FLUXO DO PROCESSO / PROCEDIMENTOS 2 - PROBLEMAS TÉCNICOS 3 - POSTO DE TRABALHO/ MEIO AMBIENTE 4 - ATITUDE E COMPORTAMENTO 5 - DESATENÇÃO E ESQUECIMENTO 6 - PROBLEMAS PESSOAIS Os resultados são lançados numa planilha de controle que tem como objetivo mostrar quais os principais problemas e causas raiz dos erros humanos. Um gráfico como o mostrado abaixo pode ser gerado.

Falta de conhecimento

45%

Desatenção e esquecimento

33%

Fraqueza de Processo

17%

Posto de Trabalho / Meio Ambiente

2%

Problemas técnicos

2%

Problemas Pessoais

1%

Atitude e Comportamento

1%

0%

10%

20%

30%

40%

Para resolver as causas de erros humanos diferentes de Falta de Conhecimento, a TWTTP nos dá algumas opções de solução: Treinamento; SOP; OPL (LUP); Poka Yoke; Kaizen; Visual Aids; Organização do PDT; Envolvimento do Condutor/ Supervisor

50%


Após a implantação da ação, é feito um acompanhamento de 1 a 3 meses para verificar sua eficácia. Caso o erro humano não reincida, significa que o plano de ação atingiu o objetivo. Por outro lado, se o erro humano reincidir, devemos adotar ações complementares para garantir sua solução.


Anotações


TWTTP


Cartilha TWTTP - CNH Industrial