LEKÁRSKE NOVINY 9/2020

NOVINY SLOVENSKÝCH LEKÁROV A ZDRAVOTNÍCKYCH PRACOVNÍKOV

ročník III.

ODbOrNé PrílOhy

„Ctihodný lekár 2020“ MUDr. Viliam Chromý

Odborné prílohy sú určené pre vybraných odborníkov.

Foto: ZVLD SR

SLOVO NA ÚVOD

september 2020

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín

K

elektronickú verziu si môžete objednať na adrese:

redakcia@lekarskenoviny.sk

PArtNerI novín

SlovenSká komora iných zdravotníckych pracovníkov

Festival kazuistík v Nižnej

[

Dominovali telemedicína a pandémia Covid-19

Už po štvrtýkrát sa zdravotníci z ambulancií prvého kon kontaktu stretli na Festivale kazuistík 2020 v Nižnej nad Oravou, najväčšom podujatí kazuistík pre všeobecných lekárov, sestry a iných zdravotníckych pracovníkov v Slovenskej republike. Organizácia festivalu bola značne limitovaná prísnymi protiepidemickými opatreniami, nakoľko okres Tvrdošín bol zaradený najskôr do oranžovej zóny, aby následne po zahájení podujatia bol región v zozname rizikových „červených“ okresov.

Pokračovanie str. 2

Krížová transplantácia po štrnástich rokoch strana 15

INZERCIA

HARMÓNIA PRÍRODY A ŠTÝLU

Zažite svoj sobáš a svadbu inak Modra – Harmónia

LN20064

aždému výstupu na vrchol Everestu predchádza dlhá príprava. Plánuje sa trasa, skladá sa tím, zháňa sa materiál a vhodné časovanie príchodu pod horu, výstavby jednotlivých táborov a skladba alternatívnych skupín pre útok na vrchol. Pokiaľ vám niekto povie, že výstup na Everest je len výsledok individuálnej snahy a podporu netreba, tak je hazardér alebo nemá kontakt s realitou.

Ani hádky v základnom tábore a výčitky, kto na čo zabudol a nedoniesol do spoločnej špajzky, ani o krok nepriblíži nástup na vrchol a úspech. Skôr naopak. V takých situáciách sa veľmi rýchlo ukáže, kto je len bohapustý táraj, kto je spoľahlivý člen tímu, a kto vie a chce riešiť problémy. Nie hľadať vinníkov. Horolezcov sa často pýtajú, prečo lezú na vysoké hory a čo ich k tomu motivuje, aby riskovali svoje životy. Odpoveď býva jednoduchá: Pretože sú. Pokiaľ v horách chcete prežiť a zároveň vyskúšať, čo všetko dokážete prekonať vlastnou vôľou, musíte rešpektovať prostredie a vedieť, kedy je lepšie sa vrátiť, hoci aj desiatky metrov pred vrcholom, vyčerpaní do morku kostí. Máme pred sebou horu problémov, ten Everest nám dokonca rastie pred očami. Pred nami je výzva, na ktorú musíme odpovedať. Na chodníkoch Everestu môžete doteraz vidieť početné zmrznuté mŕtvoly lezcov.

Nikto už nepátra, či sa tam ocitli ako špičkoví športovci alebo si výstup na Everest jednoducho zaplatili. Na hore je každý sám za seba.

Po každom môžu zostať len pomníky nešťastných náhod a náhlych zmien počasia, ale najmä veľkého chcenia a zlých rozhodnutí.

w w w.v i l a e t e l k a . s k

INZERCIA

K VALITNÁ CER TIFIKOVANÁ D IAGN OS TIK A COVID-19 Standard Q COVID-19 Ag

Standard Q COVID-19 IgM/IgG Combo

☛ vyhodnotenie bez prístroja ☛ citlivé stanovenie prítomnosti vírusového antigénu v nosohltane ☛ klinicky testovaný na renomovaných pracoviskách ☛ výsledok do 30 minút ☛ vzorka: výter z nosohltana

☛ vyhodnotenie bez prístroja ☛ klinicky testovaný na renomovaných pracoviskách v EU (Pasteurov inštitút, Paríž) ☛ separátna línia pre IgG a IgM ☛ výsledok do 10-15 minút TRHU ☛ vzorka: kapilárna krv NA JLEPŠIA CENA NA

Standard F COVID-19 Ag FIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

Standard F COVID-19 IgM/IgG Combo FIA

☛ vyhodnotenie pomocou prístroja Standard F100/F200 ☛ imunofluorescencia – citlivé stanovenie prítomnosti vírusového antigénu v nosohltane ☛ klinicky testovaný ☛ balenie: 25 testov ☛ výsledok do 30 minút TRHU ☛ vzorka: výter z nosohltana JCITLIVEJŠÍ TEST NA

NA

☛ vyhodnotenie pomocou prístroja Standard F100/F200 ☛ imunofluorescencia – vyššia citlivosť v porovnaní s bežnými rýchlymi testami ☛ klinicky testovaný ☛ separátna línia pre IgG a IgM ☛ výsledok do 15 minút ☛ vzorka: kapilárna krv

Odborná inzercia Standard F200

LN20069

PAR A M E T R E CRP • chrípka A/B • D-dimér • FOB kvantita • HbA1c kardiálne markery • hormóny • infekčné ochorenia

www.modernaambulancia.sk

EUROLAB LAMBDA a.s. • T. Milkina 2 • 917 01 Trnava • tel.: 033 / 5341 448-9 • eurolambda@eurolambda.sk

september/2020

strana 2 Pokračovanie zo str. 1

týchto dôvodov bol počet účastníkov striktne limitovaný do priestorov festivalu na maximálnych 250 zdravotníkov.

Pre ostatných záujemcov o aktuálne informácie bol bezplatne vysielaný prenos online cez YouTube televíziu LEKOR. Časť poslucháčov sledovala živé vysielanie na veľkoplošných obrazovkách v neďalekom hoteli Arman.

V slávnostnom otvorení festivalu zaspievala všeobecná lekárka Anna Jolšvaiová skladbu z nového CD s názvom „Andra tutto bene – Všetko bude dobré“. Skladateľka, textárka a speváčka v jednej osobe tematické video aj text skladby venovala všetkým zdravotníkom na Slovensku, ktorí svojou prácou prispeli k veľmi úspešnému zvládnutiu prvej vlny pandémie Covid-19 v našej krajine. V úvodnom pozdrave festivalu minister zdravotníctva SR Marek Krajčí poďakoval všeobecným lekárom, sestrám aj ostatným pracovníkom v zdravotníctve za ich nasadenie, obetavosť a trpezlivosť v ambulanciách prvého kontaktu počas neľahkého obdobia po 9. marci 2020 až do dnešných dní.

Podobným tónom sa niesol príhovor predsedníčky Žilinského samosprávneho kraja Eriky Jurinovej, ktorá zdôraznila nezastupiteľný význam všeobecných lekárov pre dospelých v systéme zdravotnej starostlivosti. Uviedla príklady správnej praxe pri podpore ŽSK v získavaní a stabilizácii lekárov na území samosprávneho kraja, ktorý si taktiež samostatne spravuje sieť nemocníc.

Zahraničnými hosťami festivalu boli delegáti z Českej republiky za odbornú spoločnosť a profesijné združenie. David Halata zo sekcie vidieckeho lekárstva Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP ozrejmil pravidlá telemedicíny pre pacientov na území ČR. Jiří Bartoš za Sdružení praktických lékařů České republiky (SPL ČR) predložil pohľad na manažovanie zdravotnej starostlivosti všeobecnými lekármi v čase protipandemických opatrení v ČR. Ján Hencel, predseda Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky (ZVLD SR) zhrnul množstvo aktivít profesijného združenia VLD počas prvej vlny pandémie a navrhované postupy pre prácu v prvom kontakte počas nadchádzajúcej druhej vlny pandémie.

O aspektoch organizácie práce a spôsoboch ordinovania pojednával aj v neskoršom samostatnom fóre zdravotníkov, pripomenul pravidelne organizované stredajšie webináre ZVLD SR, ktoré pri-

nášali záujemcom bezplatné cenné informácie o dianí na celom území SR i výmenu informácií s kolegami z rôznych regiónov, taktiež so zástupcami jednotlivých zdravotných poisťovní, hlavnou a krajskými odborníkmi pre VL za jednotlivé samosprávne kraje SR. Prodekan pre vzdelávanie Slovenskej zdravotníckej univerzity Bratislava Miroslav Žigrai oboznámil prítomných v sále Ostražica i televíznych divákov YouTube kanála s aktuálnymi možnosťami postgraduálneho vzdelávania pre ambulantných všeobecných lekárov. Odborná garantka festivalu kazuistík a vedúca katedry VL SZU Bratislava Katarína Gazdíková informovala o stave realizácie rezidentského programu, priniesla štatistické prehľady o počtoch absolvovaných špecializačných skúšok v odbore všeobecné lekárstvo. Ťahákom štvrtkového programu bolo opätovne „Fórum so zdravotnými poisťovňami“, kedy so zástupcami všetkých troch zdravotných poisťovní diskutovali delegáti ZVLD SR pre vyjednávanie o zmluvných podmienkach pre VLD: Dušan Lipták, Slávka Trojáková a Viliam Chromý. V konštruktívnej diskusii Viliam Chromý zhrnul výsledky rokovaní ZVLD SR a vyrokované zmluvné podmienky so všetkými zdravotnými poisťovňami pre splnomocniteľov ZVLD SR. Dr. Chromý vyjadril spokojnosť s korektnosťou a konkrétnosťou rokovaní v jednotlivých poisťovniach. Záujem vzbudil pripravovaný pacientský dotazník k hodnoteniu ich spokojnosti s úrovňou poskytovaných služieb ambulanciami prvého kontaktu. Profesijné združenie VLD potvrdilo záujem pripomenkovať existujúci návrh Dôvera ZP a pripraviť konštruktívne pripomienky do textu otázok a odpovedí v dotazníkoch. Štvrtkové Fórum sestier SKSaPA bolo zamerané na manažment pacientov v systéme zdravotnej starostlivosti, významu dobrej spolupráce medzi VLD, ADOS a nemocnicami. Prezentácie a diskusia sa viedli v konštruktívnom duchu a priniesli kolegiálne obohatenie informáciami i rôzne pohľady na starostlivosť o pacientov v domácej opatere.

Súčasťou štvrtkového programu bol i riadny snem ZVLD SR, ktorého účastníci zvolili za predsedu profesijného združenia na nasledujúcich 12 mesiacov Jána Hencela i 13 členov Správnej rady ZVLD SR, ako i trojčlennú rozhodcovskú komisiu ZVLD SR. Členmi správnej rady sa stali: Farkašová Foto: ZVLD SR

„Vážená sestra 2020“ PhDr. eva Medvecká, PhD.

Marta, Hudec Vladimír, Chromý Viliam, Krnáč Štefan, Marko Peter, Masaryková Jana, Nedelková Zuzana, Orság Juraj, Sakal Slavomír, Trojáková Slávka, Vargová Anna, Zanovit Rastislav. Správna rada zasadne do 30 dní a zvolí podpredsedov. Antifunkcionársky volebný poriadok umožnil demokratické voľby najlepších kandidátov, na základe dosiahnutých výsledkov a odvedenej práce pre všeobecné lekárstvo. Bližšie informácie budú publikované na webstránke profesijného združenia www.zvld.sk Najnovšie možnosti diagnostiky a terapie v rámci cerebrovaskulárnych ochorení a aneuryzmy aorty prezentovali lídri medicínskeho centra CINRE Bratislava Ivan Vulev a Ota Hlinomaz.

Pútavé videozáznamy zákrokov invazívnej rádiológie priniesli už druhýkrát na festival inovatívne informácie o nových výkonoch, ale i praktickej logistike pacientov.

Piatkový program festivalu otvorili kazuistiky z I. Internej kliniky Bratislava, nasledované fórom ZVLD SR, venované manažmentu pacientov počas pandémie a právnym aspektom výkonu lekárskej praxe. Interaktívne hlasovanie účastníkov na otázky prednášateľov cez smartfóny bolo bohato využívané cez inovatívnu aplikáciu www.hlasovanie.com Tradičný záujem priniesol právny blok Mediprávnik advokátskej kancelárie Ivana Humeníka, s ozrejmením hlavných legislatívnych zmien, platných od 1. januára 2020 pre ambulancie prvého kontaktu.

Nasledovali fóra venované chronickému venóznemu ochoreniu, artériovej hypertenzii v zmysle nových odporúčaní ESH/ ESC, ako i liečbe dyslipidémie s využitím polypillu, dostupného aj slovenským pacientom.

Prezentátori zdôraznili význam včasnej disgnostiky CVO a skoré nasadenie zmeny životného štýlu, kompresívnej liečby a farmakoterapie. V nadväznosti na prevenciu bolo nemenej dôležité očkovanie proti pneumónii, ako i prevencia úmrtí na pneumóniu získanú v komunite. Osobitný význam v prevencii má očkovanie vakcínou proti pneumónii bez potreby neskoršieho preočkovania. Piatkový slávnostný galavečer festivalu bol venovaný udeľovaniu ocenení zdravotníkom za mimoriadny prínos slovenskému zdravotníctvu nielen počas pandémie Covid-19. Krištáľovú kvapku a diplom si nominovaní prevzali s poďakovaním predsedníčky Žilinského samosprávneho kraja Eriky Jurinovej. V kategórii iný zdravotnícky pracovník bol udelený titul „Laboratórny diagnostik 2020” Ing. Michalovi Farkašovi za celoživotné dielo v laboratórnej diagnostike.

Pre povinnú karanténu sa slávnostného udeľovania ocenení nemohla zúčastniť prezidentka SKIZP Monika Trechová, ani samotný oceňovaný. V kategórii „Vážená sestra 2020“ cenu získala manažérka a konateľka ADOS-u Eva Medvecká. Vzhľadom na mimoriadne udalosti počas pandémie získali titul „Ctihodný lekár 2020” až traja lekári: Jozef Muth z Pieš-

Foto: ZVLD SR

Festivalu kazuistík dominovali telemedicína a pandémia Z

Fórum zdravotných poisťovní k zmluvným podmienkam pre ZVlD Sr.

ťan za celoživotnú prácu, narodený v roku 1930, ordinoval až do začiatku pandémie Covid-19, Ahmadullah Fathi za publikačnú a vydavateľskú činnosť, Viliam Chromý za prínos pre rozvoj všeobecného lekárstva v SR. Slávnostný galavečer v sále Ostražica obohatil krst novej knihy Ahmadullaha Fathiho a kolektívu o odvrátiteľných srdcovocievnych úmrtiach a krst CD Anny Jolšvaiovej „Všetko bude dobré”.

Silnú atmosféru večera umocnila nová skladba „Norik Muránsky“ spievajúcej všeobecnej lekárky, osobne venovaná ocenenému zakladateľovi festivalu kazuistík Viliamovi Chromému.

Sobotný program festivalu bol zameraný na problematiku enterálnej výživy, laboratórnej diagnostike, manažmentu pacientov v čakárni a predpisom receptov cez aplikáciu eČasenka. Praktické ukážky s názornými modelmi využitia objednávania pacientov vzbudili opakovaný záujem zdravotníkov. Prevencii tromboembolizmu s využitím LWMH sa venovala prof. Anna Remková.

Fórum s krajskými odborníkmi pre všeobecné lekárstvo prebehlo pod taktovkou Petra Lipovského, KO pre VL za Bratislavský samosprávny kraj. Nosnou témou bol manažment pacientov v ambulanciách prvého kontaktu počas prichádzajúcej druhej vlny pandémie Covid-19. Nové informácie prinieslo Fórum eZdravie s NCZI v diskusii s Jánom Tomášikom.

Budúcnosť elektronickej karty pacienta priniesla bohatú diskusiu účastníkov.

Spomedzi vystavujúcich spoločností zaujal projekt digitálnej virtuálnej telefónnej ústredne VIPTel pre ambulancie VLD, integrovaný ambulantný software CURO, nová antigénová diagnostika Covid-19 výterom z nosohltana od spoločnosti Eurolab Lambda. Úspešne realizovaný festival kazuistík 2020 môžeme právom označiť taktiež za nezvyčajný a výnimočný. Osobné stretnutia a komunikácia (hoci s povinnými rúškami) priniesli zdravotníkom chýbajúci osobný kontakt, výmenu názorov, najnovšie informácie z telemedicíny, objednávkových systémov, eZdravia, diagnostiky Covid-19 pomocou POCT ambulantných prístrojov.

Organizátori sa tešia na nasledujúci Festival kazuistík Nižná nad Oravou, ktorý sa uskutoční 22.-24. apríla 2021 tradične v sále Ostražica, v Rotunde a hoteli Arman. Elektronická registrácia a informácie dostupné na www.lekor.

eu Záujemcovia o tohtoročné prezentácie môžu bezplatne sledovať záznam cez archív televízie YouTube LEKOR o.z.

MUDr. Peter Marko, MPH člen Správnej rady Združenia všeobecných lekárov pre dospelých SR

oznamy Predám - PreNajmem - OdSTÚPIm

Odstúpim ambulanciu klinickej imunológie a alergológie v Humennom. Zmluvy so všetkými ZP. Podrobnosti pri telefonickom kontakte.

Kontakt: 0905 906 854 Odstúpim Všeobecnú ambulanciu pre deti a dorast, spol. s r.o., v Banskej Bystrici.

Kontakt: 0905 359 326, po 18.00 h.

Vylosovanie Veľkej letnej krížovky uvedieme v nasledujúcom októbrovom čísle novín. Ďakujeme za pochopenie.

Svoje postrehy a informácie nám posielajte na adresu: redakcia@lekarskenoviny.sk

leKÁrSKe NOVINy

mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov Číslo: 9/2020 (september) ročník iii. evidenčné číslo: ev 5695/18 iSSn 2585-9595 vydavateľ: veevent s.r.o.

Sídlo: harmónia 3003, 900 01 modra obchodný register okresného súdu Bratislava i, oddiel: Sro, vložka číslo: 120127/B iČo: 50 910 639 diČ: 2120531853 iČ dph: Sk2120531853 iBan Sk29 7500 0000 0040 2575 0172 Šéfredaktorka mgr. karolína kolesárová, phd. editor vydania mgr. Jozef dermek editor odbornej prílohy radoslav kolesár redakcia peter valo, mgr. Jana matisová, JUdr. Jana Smolková Jazykové korektúry mgr. diana Židová, phd. inzercia e-mail: inzercia@lekarskenoviny.sk sales@lekarskenoviny.sk layout a grafika Bc. miroslav pekár riaditeľ vydavateľstva radoslav kolesár e-mail: obchod@lekarskenoviny.sk email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk telefón: +421 917 799 278 Web stránka www.lekárskenoviny.sk FB www.facebook.com/lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov.

© veevent s.r.o.

september/2020

strana 3

Telemedicína – multifunkcné ˇ zariadenie S-Case Prevencia je základným faktorom k stabilnému zdravotnému stavu jedinca a tiež kľúčovým prvkom k personálnemu monitoringu, preto mnoho domácností používa dostupné medicínske zariadenia, ako napríklad teplomer či tlakomer. Pri meraní pomocou vymenovaných prístrojov majú však ošetrujúci lekári prístup k nameraným údajom len sprostredkovane.

S-Case Zariadenie S-Case je multifunkčné a prenosné medicínske zariadenie, ktoré spája veľké, početné, mnohokrát cenovo a energeticky náročné prístroje do jedného kompaktného zariadenia.

Okrem toho je prístroj schopný zaznamenávať fyziologické funkcie tela pomocou piatich senzorov, konkrétne pulzného oximetra, bezdotykového a dotykového teplomeru, tlakomeru a glukome-

pod vrstvou tuku,“ hovorí Martin.

Pôvodne malo byť zariadenie určené práve na hľadanie žíl, avšak po mnohých diskusiách s lekármi a zdravotníckym personálom prišiel nápad s praktickou škatuľkou obsahujúcou niekoľko funkcií, ktoré sú schopné zaznamenať životné funkcie pacienta. Odvtedy prešiel projekt mnohými úpravami a implementáciami až do svojej súčasnej, komplexnej podoby, konkrétne do fázy prototypizácie a testovania, ktorá sa odborne nazýva aj TRL 6.

Benefity zariadenia a jeho využitie Každá úspešná inovácia by mala byť schopná zjednodušiť určitý aspekt života jednotlivca, ako sa teda o to snaží S-Case a čo patrí medzi jeho najvýznamnejšie benefity? S-Case prináša pozitíva vo viacerých rovinách.

V rukách zdravotníckeho personálu dokáže redukovať čas pri zbere záznamov fyziologických funkcií pacienta a zostavovaní anamnézy na takmer polovicu v porovnaní so súčasnosťou.

Namerané údaje sú ukladané do pamäte zariadenia a kontinuál-

Foto: www.goldmann.sk

ru. Táto šikovná krabička okrem iného obsahuje aj prenosnú pacientskú databázu na zaznamenávanie a odosielanie nameraných hodnôt pacientom priamo ošetrujúcemu lekárovi, pričom sa tiež dokáže uplatniť aj pri samotnom telemonitorovaní zdravotného stavu pacienta. Myšlienka S-Case sa začala formovať zhruba pred dvoma rokmi, keď Martin Pekarčík, výkonný riaditeľ projektu a študent medicíny na Lekárskej Fakulte Univerzity Komenského v Bratislave, si spolu so svojimi spolužiakmi odoberali v rámci vyučovania vzorky krvi. „Rozmýšľal som, ako zabezpečiť bezproblémový odber krvi u obéznych pacientov. Zdravotnícky personál je totiž často bezradný nájsť pacientom žily

ne odosielané na zabezpečenú databázovú platformu, ktorá môže byť následne prepojená aj s koncovým nemocničným alebo ambulantným informačným systémom. Zdravotnícky personál má teda digitálne údaje o súčasnom aj minulom zdravotnom stave pacienta v jednom zariadení. Pacient využívajúci S-Case si dokáže monitorovať svoje vitálne funkcie z pohodlia domova a zároveň, prostredníctvom zariadenia, konzultovať na diaľku s lekárom svoje aktuálne zdravotné ťažkosti. Hovoríme teda o telemonitorovaní pacientov s chronickými či akútnymi ochoreniami, imobilných pacientov, či pacientov v zaradeniach sociálnych služieb.

dôležitosť skríningu Aj napriek tomu, že zariadenie je vo fáze vývoja, členovia tímu jeho funkčný prototyp už teraz naplno využívajú na pomoc a prevenciu pre klientov Centier a Domovov sociálnych služieb seniorov (DSS/ CSS), pacientov s hypertenziou a glykémiou či pre vyradené skupiny obyvateľstva. Vďaka Nadácii DEDO a neziskovej organizácii EQUITA, ktoré pravidelne organizujú zdravotný a sociálny skríning pre ľudí bez domova, sa zariadenie mohlo osvedčiť v praxi pri vytváraní celkovej anamnézy pacientov v Bratislave aj Košiciach. Monitoring ľudí bez domova je pilotným programom, ktorý sa venuje prevencii zdravia ľudí bez domova, kde sú týmto pacientom merané ich vitálne funkcie a odoberaná pacientska anamnéza. Následne v prípade indikácie je pacientom vyčlenený určitý typ liečby s cieľom eliminovať ich zdravotné problémy. Útulok pre ľudí bez domova OÁZA, nachádzajúci sa na periférií Košíc, vo svojich priestoroch momentálne združuje 250 klientov, ktorí sa ocitli v krajnej životnej situácii a prišli o strechu nad hlavou. Skríningu, ktorý sa uskutočnil v priebehu Júna sa zúčastnil aj profesor Krčméry, medici z Lekárskej Fakulty Univerzity Pavla Šafárika v Košiciach, dobrovoľníci a aj tím S-Case. Ich úlohou bolo klientom útulku kontrolovať hodnoty krvného tlaku, doplniť informácie o ich celkovom zdravotnom stave a nastaviť pacientov na liečbu či ich edukovať o benefitoch dlhodobej antihypertenznej liečby.

Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety a nezisková organizácia EQUITA zorganizovali skríning aj na západe krajiny, v Bratislave pod mostom Lafranconi, kde bola pozornosť opäť venovaná komplexnému skríningu ľudí bez domova. Čísla v hlavnom meste sú alarmujúce, nakoľko podľa štatistického úradu sa na-

Všetky podstatné informácie nájdete aj na www.goldmann.sk, alebo www.scase.io, prípadne nás neváhajte kontaktovať na telemedicina@goldmann.sk.

Foto: www.goldmann.sk

redstavte si však, že by existovalo zariadenie, ktoré kombinuje v sebe tlakomer, teplomer, glukomer, či pulzný oximeter a okrem toho aj online pacientskú databázu spojenú s ambulantným alebo nemocničným informačným systémom. V neposlednom rade by zariadenie umožňovalo online konzultácie a zároveň aj prenos dát k praktickému lekárovi od pacienta v jednom, malom a prenosnom zariadení, ktoré šetrí nie len priestor, ale aj čas. Táto, pred nedávnom ešte hudba budúcnosti, sa míľovými krokmi ženie vpred a jej nápad sa zrodil na Slovensku.

Predstavujeme Vám revolučnú novinku s názvom S-Case.

chádza v jeho uliciach oficiálne až 1800 bezdomovcov. Počas neskorého letného poobedia spojili spomínané entity svoje sily a aj za pomoci zariadenia dokázali pacientsku anamnézu zostaviť efektívnejšie a rýchlejšie viac ako 40. ľudom bez domova.

Okrem toho sú prototypy S-Case využívané v DSS a CSS na monitorovanie pacientov, kde uľahčujú prácu personálu a skracujú čas celkového vyšetrenia. Všetky údaje sú namiesto zapisovania na papier, ukladané a odosielané do digitálnej databázy a personál tak má tieto dáta k dispozícii v desktopovej aplikácií. Danú aplikáciu tiež môže využívať aj všeobecný lekár príslušného DSS/CSS na vzdialený monitoring klientov.

Táto možnosť mu uľahčuje prácu, šetrí čas strávený v DSS/CSS a hlavne zvyšuje jeho prehľad o zdravotnom stave pacientov a to z pohodlia jeho kancelárie či ambulancie.

Súčasnosť V súčasnosti sa projekt vďaka spojeniu so spoločnosťou Goldmann Systems, a.s. posúva míľovými krokmi dopredu a nachádza sa vo fáze klinického posudzovania zariadenia a zároveň prípravy na certifikáciu a seriovú výrobu. Spoločnosť Goldmann Systems, a. s., ktorá prevádzkuje aj telemedicínsku platformu na vzdialený monitoring, sa pripojila k tejto technologickej inovácii. Obe spoločnosti majú rovnakú víziu do budúcna v oblasti telemedicíny, a ich cieľom spojenia je zvýšenie prevencie a skvalitnenie personalizovanej zdravotníckej starostlivosti.

Základnou víziou sa stalo zlepšenie dostupnosti primárnej diagnostiky v oblastiach, kde sa nachádza jej badateľný nedostatok a skvalitnenie zdravotnej starostlivosti formou telemedicíny, zrýchľovanie medicínskej praxe zdravotníckeho personálu a lekárov v ich ambulanciách a oddeleniach.

LN20070

P

Pripravili: Tatiana Šišková, Ladislav Bitto

september/2020

strana 4

SyNDróM KrÁtKehO čreVA, čreVNé ZlyhANIe A čreVNÁ NeDOStAtOčNOSť Úvod Fyziologická anatómia, morfológia klkov a funkčnosť tenkého črevo sú nevyhnutné na zabezpečenie správnej absorbcie makrozložiek potravy, ako sú tuk, cukor a bielkoviny a mikronutritientov (vitamíny a stopové prvky) (Obr. 1). Anatomické či funkčné narušenie tenkého čreva z vrodených alebo získaných príčin vedie k maldigescii a malabsorbcii nutričných substrátov s klinickým obrazom syndrómu krátkeho čreva. Špecifické klinické príznaky a závažnosť syndrómu krátkeho čreva (SBS) varírujú od pacienta k pacientovi. Hnačky, podvýživa, rozvrat vnútorného prostredia či dehydratácia patria k hlavným klinickým príznakom SBS. V závislosti od etiológie a rozsahu črevného poškodenia je potrebné zaujať rozhodnutie a nastaviť terapeutický plán na zachovanie nutričných potrieb organizmu a prevenciu vzniku komplikácií spojených so syndrómom krátkeho čreva (1).

a Weser je jeho rozsah 260 až 800 cm(2). Rôzne ochorenia, trauma, cievne príčiny, alebo iná patológia, vedúca k zachovaniu menej ako 200 cm viabilného tenkého čreva, alebo k strate viac ako 50% tenkého čreva, ohrozujú pacienta vznikom syndrómu krátkeho čreva(2). Prevalencia SBS je 3–4 prípady na milión obyvateľov a vyskytuje sa cca u 15% dospelých pacientov podstupujúcich črevnú resekciu(3). Vzhľadom k uvedenému je SBS zaradený na zoznam takzvaných raritných ochorení. Klinická manifestácia SBS vychádza zo: • straty alebo redukcie absorbčnej plochy čreva, • straty alebo poruchy špecifických transportných mechanizmov, • straty alebo poruchy špecifických endokrinných buniek alebo gastrointestinálnych hormónov, • straty alebo poškodenia ileocekálnej chlopne (4).

Syndróm krátkeho čreva Dĺžka tenkého čreva u dospelých ľudí je priemerne 600 cm.

Podľa autorov Lennard – Jones

Závažnosť SbS V závislosti od vyššie uvedených príčin rozpoznávame dve možné situácie vo vzťahu ku SBS:

Gastric juice  pepain  HCI

Odpoveď tenkého čreva na resekčný výkon črevo po resekcii podlieha adaptačným zmenám v niekoľ kých fázach: - akútna fáza: po resekcii tenkého čreva – 4 týždne od resekcie, charakterizuje ju masívna proliferácia buniek krýpt za účelom stabilizácie vnútorného prostredia, - adaptačná fáza: do 1–2 rokov – zaisťuje maximalizáciu regenerácie zbytkového čreva, - udržiavacia fáza: charakterizovaná maximálnym využitím zostatkového čreva (9).

Adaptívne zmeny čreva sú markantné viac v ileu ako jejune - ide teda o závislosť od miesta resekcie.

- jejunum charakterizuje skôr hyperplázia, - ileum charakterizuje skôr hypertrofia čreva (Obr. 2).

Adaptačné zmeny sa v plnej miere prejavia u dospelého človeka v časovom horizonte cca 2 rokov. Celý proces je závislý od pankreatickej a biliárnej sekrécie a stimulácie vylučovania gastrointestinálnych hormónov s endokrinnou, exokrinnou a parakrinnou aktivitou ako VEGF, cholecystokinín, gastrín, inzulín, neurotenzín, peptid podobný glukagónu-2 (GLP-2).

Okrem morfologických zmien v zmysle proliferácie a migrácie kmeňových buniek v črevných kryptách sa na adaptácii čreva podieľajú aj funkčné zmeny.

Tie vedú k zvýšenej aktivite H+/ peptid ko-transportéru 1, zvýšenej aktivite glukózového vstrebávania, zvýšenej aktivite Na+/

EXKLUZÍVNY OBSAH typy črevného zlyhania črevné zlyhanie môžeme deliť podľa rozličných kritérií.

Z časového hľadiska rozlišujeme: typ 1. akútne črevné zlyhanie - akútne pooperačné stavy, typ 2. prolongované akútne poškodenie u metabolicky nestabilného pacienta - abdominálna katastrofa, ktorá môže progredovať do chronického črevného zlyhania (CIF), typ 3. chronické črevné zlyhanie u metabolicky stabilného pacienta s i.v. podporou mesiace, alebo roky – reverzibilné, alebo ireverzibilné (5).

Z patofyziologického hľadiska zohráva úlohu ochorenie vedúce k SBS ako dysmotilita tráviaceho traktu, systémové ochorenie a podobne.

Z hľadiska nutnosti parenterálnej substitúcie živín a tekutín odborníci Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) stanovili 8 typov závažnosti chronického črevného zlyhania (Tab. 1).

Odborná inzercia

Obrázok 1 – rezorbcia mikro a makronutritientov v tráviacom trakte. (1) Salivary amylase

 črevné zlyhanie,  črevnú nedostatočnosť.

Rozdiel medzi črevným zlyhaním a črevnou nedostatočnosťou je, že v prvom prípade sú absorbčné a rezorpčné schopnosti čreva natoľko poškodené, že bez parenterálnej suplementácie živín a tekutín nie je možné udržať homeostázu organizmu. V druhom prípade je možné zabezpečiť stabilitu a prosperovanie pacienta špecifickou, v dnešnej dobe, na mieru šitou enterálnou výživou (5-7).

MUDr. Juraj Krivuš I. interná klinika UNM a JLF UK

MOUth eSOPhAGUS

StOMACh

glu transportéru (Sglt1), alebo Na+/H+ transportéru. Parakrinná a endokrinná stimulácia vedie k zvýšenej angiogenéze v čreve, zlepšeniu krvného toku, oxygenácie čreva, absorbcie živín a regenerácii sliznice a klkov tenkého čreva (1).

Klinický obraz a diagnostika SbS Ako už bolo písané v úvode, klinický obraz SBS vo veľkej miere závisí na etiológii vzniku krátkeho čreva, od zachovania, alebo resekcie ileocekálnej oblasti, funkčnosti a celistvosti hrubého čreva a samozrejme aj od rozsahu a typu resekcie čreva. Spoločným znakom býva progredujúca malnutrícia, dehydratácia, rozvrat vnútorného prostredia, s tým súvisiace komplikácie, ako akútne zlyhanie obličiek, kŕčové stavy, kvalitatívna či kvantitatívna porucha vedomia, hnačky, imobilita a podobne (2). V laboratórnom obraze takýchto pacientov zisťujeme hyponatriémiu, hypernatriémiu, hypo alebo hyperkaliémiu, hypoproteinémiu, hypoalbuminémiu, metabolickú alkalózu či acidózu, hypocholesterolémiu, nízku koncentráciu sérového železa, retenciu dusíkatých látok alebo naopak veľmi nízku koncentráciu kreatinínu, poruchy v diferenciálnom rozpočte krvného obrazu, anémiu v kontexte laboratórnych parametrov základného ochorenia vedúceho k SBS. V rámci diagnostiky SBS a jeho foriem využívame okrem spomínaných laboratórnych

Obrázok 2 – Adaptačné postresekčné zmeny tenkého čreva. (10) alcohol

NOrMAl Cell

Nucleus

DUODeNUM CI-, SO4-

basement Memebrane

iron

Pancreatic juice  bicarbonate  enzymes

calcium magnesium

hyPertrOPhy

zinc

Bile

glucose, galactose, fructose

JeJUNUM

vitamin C thiamin

Intestinal brush border enzymes

riboflavin

water soluble vitamins

ADAPtIVe Cell ChANGeS hyPerPlASIA

pyridoxine folic acid

IleUM

protein vitamins a, d, e, K fat cholesterol

bile salts and vitamin B12

tabuľ ka 1 – eSPeN klasifikácia chronického črevného zlyhania. (8) Volume of the IVS 1 ml. /day

Na+K-

COlON

vitamin K formed by bactrerial action H2O

type of the IVS

≤1000

1001–2000

2001–3000

>3000

1

2

3

4

Fluids and electrolytes (FE)

FE 1

FE 2

FE 3

FE 4

Parenteral nutrition (PN)

PN 1

PN 2

PN 3

PN 4

FE –Fluids and Electrolytes alone.

PN–Parenteral Nutrition Admixture containing also macronutrient.

1 – Calculated as daily mean of the total volume infused per week = volume per day of infusion × number of infusion per week/7.

Článok podporený spoločnosťou Takeda, Dátum prípravy: september 2020, C-APROM/SK//0698

september/2020 vyšetrení celý rad zobrazovacích vyšetrení na zistenie dĺžky a funkčnosti tráviaceho traktu.

V algoritme vyšetrení má prvé miesto RTG snímka abdómenu, pasáž tráviacim traktom, ultrasonografia parenchymatóznych orgánov dutiny brušnej, endoskopické vyšetrenia, CT a MRI vyšetrenia, rádionuklidové metodiky, elektrofyziologické merania aktivity tráviaceho traktu a histopatologické vyšetrenia bioptických vzoriek.

Možnosti liečby SbS Liečba SBS zahŕňa niekoľko postupov. Vo všeobecnosti ich môžeme rozdeliť na postupy konzervatívne a invazívne.

Do skupiny konzervatívnych postupov zaraďujeme aktivity rehabilitačné, ako sú somatické a psychologické vyšetrenia a vedenie, črevná stimulácia – fyziologickou alebo enterálnou výživou, ktorá urýchľuje adaptačné deje. Liečbu malnutrície zabezpečujeme špecifickými enterálnymi substrátmi a parenterálnou výživou(11).

K manažmentu pacientov s SBS patrí aj riešenie komplikácií súvisiacich s domácou parenterálnou výživou. Ku konzervatívnym postupom zaraďujeme podávanie medikácie spomaľujúca motilitu tráviaceho traktu, obmedzujúcu sekréciu

strana 5

štiav gastrointestoinálneho traktu, rehydratačnú terapiu(11).

Súčasná moderná konzervatívna liečba SBS zahŕňa liečbu synteticky upraveným peptidom podobným glukagónu-2 (GLP-2 analóg) s názvom teduglutid. GLP-2 sa fyziologicky vylučuje črevnými L- endokrinnými bunkami. GLP-2 sa následne viaže cez GLP-2 receptor na enterické neuróny a črevné bunky s endokrinnou aktivitou s následným uvoľňovaním rastových faktorov podporujúcich zložitý komplex adaptačných dejov čreva (Obr. 3)(12,13).

Zámena aminokyseliny alanínu za glycín v molekule GLP-2 má za následok odolnosť takto modifikovaného GLP-2 voči enzýmu dipeptidylpeptidáze 4, ktorá by natívny GLP-2 rýchlo rozložila(13). Intervenčná liečba SBS zahŕňa netransplantačné operácie na zväčšenie absorbčnej plochy čreva a predĺženie kontaktu chýmu s epitelom čreva ako aj samotnú sólo prípadne multiviscerálnu transplantáciu tenkého čreva(5).

Obrázok 3 – efekt GlP-2 na črevné bunky. (13)

GlP-2 bound to GlP-2 r GlP-2

Muscularis

enterocytes enteric neuron NO, VIP

endocrine l-cell

GlP-2

Stem cells

Subepithelial myofibroblasts

EXKLUZÍVNY OBSAH

Prognóza pacientov s SbS Reverzibilita chronického črevného zlyhania (CIF) a odpojenie pacientov od domácej parenterálnej výživy za 12 roky od vzniku je možná až u 20–50% pacientov v závislosti od etio-

IGF-1, IGF-2, KGF eGF.erbb family, other growth factors

lógie vzniku CIF(5). Približne u 2/3 pacientov je možná čiastočná, alebo celková sociálna a pracovná rehabilitácia a kvalitné vedenie rodinného života. Kvalita života (QoL) taktiež

Paneth cells lysozyme, a-defensins, antimicrobials

významne závisí od základnej diagnózy vedúcej k SBS a kvality starostlivosti o týchto pacientov. Správne indikovaná moderná liečba teduglutidom vedie k redukcii objemu paren-

Odborná inzercia

Goblet cells mucin

Other endocrine cells GIP, CCK, secretin, etc.

terálnej výživy (PV), prípadne k úplnému odstaveniu parenterálnej podpory a tým zamedzeniu komplikácií spojených s podávaním PV a k významnému zvýšeniu QoL (13, 14).

Článok podporený spoločnosťou Takeda, Dátum prípravy: september 2020, C-APROM/SK//0698

Referencie: 1. Mahan and Escott-Stump: Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy, 9/e, p. 13, ©1996, 2. DeLegge et al. Short Bowel Syndrome: Parenteral Nutrition Versus Intestinal Transplantation. Where Are We Today? Dig Dis Sci (2007) 52:876–892., 3. Thompson JS et al. Current management of short bowel syndrome. Curr Probl Surg.2012;49:52–115.5., 4. Seetharam P, Rodrigues G. Short bowel syndrome: a review ofmanagement options. Saudi J Gastroenterol. 2011;17:229–35.18, 5. Pironi L et al. ESPEN position paper. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clin Nutr 2015. Clinical Nutrition, Vol 34, (2) 2015, p. 171-180., 6. O‘Keefe, SJD. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:6e10., 7. Klek S et. al. Management of acute intestinal failure: A position paper from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) Special Interest Group. Clinical Nutrition, Vol 35, (6) 2016, p. 1209-1218., 8. Pironi, L et al. Intestinal failure in adults: Recommendations from the ESPEN expert groups, Clinical Nutrition, Vol 37, (60), Part A, 2018, p. 1798-1800., 9. Keller, J et al. Management of the short bowel syndrome after extensive small bowel resection, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol. 18, Issue 5, 2004, p. 977-992., 10. https://en.wikipedia.org/wiki/Hyperplasia Accessed on 24.07.2020, 11. Eça, R et al. Short bowel syndrome: treatment options, Journal of Coloproctology, Vol 36, (4) 2016, p.

262-272., 12. Connor, E et al. Glucagon-like peptide 2 and its beneficial effects on gut function and health in production animals. Domestic Animal Endocrinology. Domest Anim Endocrinol. 2016;56 Suppl:S56-S65., 13. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/revestive-epar-product-information_en.pdf Accessed on 24.07.2020, 14. Jeppesen P. et al. Quality of life in patients with short bowel syndrometreated with the new glucagon-like peptide-2 analogue teduglutide. Analyses from a randomised, placebo-controlled study, Clinical Nutrition, Vol 32, (5) 2013, p. 713-721.

INZERCIA

Osloboďte pacientov od parenterálnej podpory* Revestive® je indikovaný na liečbu pacientov vo veku od 1 roka so syndrómom krátkeho čreva (Short Bowel Syndrome). Stav pacientov musí byť po uplynutí obdobia pooperačnej adaptácie čreva stabilizovaný.1 Po 2,5 roku liečby 60 % pacientov dosiahlo redukciu týždennej potreby parenterálnej podpory o tri a viac dní a 33 % dosiahlo úplnú nezávislosť.1,2

▼ Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania, čo umožní rýchle získanie nových informácií o bezpečnosti. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie. Informácie o tom, ako hlásiť nežiaduce reakcie, nájdete v úplnej informácii o lieku.

Názov lieku: Revestive 1,25 mg prášok a rozpúšťadlo na injekčný roztok, Revestive 5 mg prášok a rozpúšťadlo na injekčný roztok Zloženie: jedna injekčná liekovka prášku obsahuje 1,25 mg, resp. 5 mg teduglutidu. Po rekonštitúcii každá injekčná liekovka obsahuje 1,25 mg teduglutidu v 0,5 ml roztoku, čo zodpovedá koncentrácii 2,5 mg/ml, resp. 5 mg teduglutidu v 0,5 ml roztoku, čo zodpovedá koncentrácii 10 mg/ml. Úplný zoznam pomocných látok, pozrite v SPC. Indikácie: Revestive je indikovaný na liečbu pacientov vo veku 1 rok a viac so syndrómom krátkeho čreva. Pacienti musia byť stabilizovaní po období črevnej adaptácie po operácii. Dávkovanie a spôsob podávania: Odporúčaná dávka Revestivu je 0,05 mg/ kg telesnej hmotnosti jedenkrát denne. Injekčný objem k telesnej hmotnosti pozrite v SPC. Rekonštituovaný roztok sa musí podať subkutánne injekciou jedenkrát denne, striedaním miest do jedného zo štyroch abdominálnych kvadrantov. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok alebo na stopové množstvá tetracyklínu. Akútna alebo suspektná malignita. Pacienti s nádorovým ochorením gastrointestinálneho traktu v anamnéze, vrátane hepatobiliárneho systému a pankreasu v priebehu posledných piatich rokov. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Dospelí: Na začiatku liečby Revestivom sa má vykonať kolonoskopia s odstránením polypov. Počas prvých 2 rokov liečby Revestivom sa odporúča raz ročne vykonať kontrolné kolonoskopie (alebo alternatívne zobrazovacie vyšetrenie). Ďalšie kolonoskopie sa odporúča vykonávať v minimálne päť ročných intervaloch. Pediatrická populácia: Pred začatím liečby Revestivom sa má u všetkých detí a dospievajúcich urobiť test na okultné krvácanie v stolici. Kolonoskopia/sigmoidoskopia sa vyžaduje, ak existuje dôkaz prítomnosti krvi v stolici nevysvetliteľnej príčiny. V prípade zhubného

nádoru sa musí liečba Revestivom ukončiť. V prípade výskytu príznakov súvisiacich so žlčníkom alebo žlčovodom sa musí prehodnotiť potreba pokračovania liečby Revestivom. V prípade výskytu nežiaducich udalostí týkajúcich sa pankreasu sa musí prehodnotiť potreba pokračovania liečby Revestivom. Pacienti s SBS majú byť pod starostlivým dohľadom podľa klinických liečebných pokynov. Zvyčajne to zahŕňa monitorovanie funkcie tenkého čreva, žlčníka a žlčových ciest a pankreasu na prejavy a príznaky a keď je to indikované, ďalšie laboratórne vyšetrenia a zodpovedajúce zobrazovacie techniky. V prípade opätovného výskytu nepriechodnosti čriev sa musí prehodnotiť potreba pokračovania liečby Revestivom. Počas liečby je potrebné dôkladne sledovať elektrolytickú rovnováhu a stav tekutín, obzvlášť pri úvodnej odpovedi na liečbu a pri ukončení liečby Revestivom. Vzhľadom na zvýšenú absorpciu tekutín sa musia pacienti s kardiovaskulárnym ochorením, ako napr. insuficiencia srdca a hypertenzia, sledovať s ohľadom na objemové preťaženie tekutinami, najmä počas začiatočnej fázy liečby. Pacienti, ktorí súbežne užívajú perorálne lieky vyžadujúce titrovanie dávky alebo lieky s úzkym terapeutickým indexom, sa musia pozorne sledovať vzhľadom na možné zvýšenie absorpcie. Pri ukončovaní liečby Revestivom sa musí postupovať s opatrnosťou kvôli riziku dehydratácie. Liekové a iné interakcie: Štúdia in vitro naznačuje, že teduglutid neinhibuje enzýmy cytochrómu P450 zodpovedné za metabolizmus liekov. Fertilita, gravidita a laktácia: Nie sú k dispozícii údaje o použití Revestivu u gravidných žien a vylučovaní teduglutidu do ľudského mlieka. Ako preventívne opatrenie je vhodnejšie vyhnúť sa používaniu Revestivu počas gravidity a dojčenia. Neexistujú žiadne údaje o účinkoch teduglutidu na fertilitu ľudí.

Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: Revestive má malý vplyv na schopnosť viesť vozidlá, jazdiť na bicykli a obsluhovať stroje. Nežiaduce účinky: Najčastejšie hlásenými nežiaducimi reakciami sú: infekcie horných a dolných dýchacích ciest, bolesť hlavy, nafúknutie a bolesť brucha, nauzea, zvracanie, reakcie v mieste podania injekcie, gastrointestinálne komplikácie stómie. Medzi časté nežiaduce účinky

LN20065

Referencie: 1. SPC Revevestive, máj 2020. 2. Schwartz LK, O’Keefe SJD, Fujioka K, et al. Clin Transl Gastroenterol. 2016;7:e142. doi:10.1038/ctg.2015.69.

patrí: chrípke podobné ochorenie, zníženie chuti do jedla, preťaženie tekutinami, úzkosť, insomnia, kongestívne srdcové zlyhanie, kašeľ, dyspnoe, kolorektálny polyp, stenóza hrubého čreva, nadúvanie, nepriechodosť čriev, stenóza pankreatického vývodu, pankreatitída, stenóza tenkého čreva, cholecystitída, akútna cholecystitída, periférny edém. Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku.

Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie na Štátny ústav pre kontrolu liečiv, Sekcia klinického skúšania liekov a farmakovigilancie, Kvetná ul. 11, SK-825 08 Bratislava 26, Tel: + 421 2 507 01 206, e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk. Tlačivo na hlásenie nežiaduceho účinku je na webovej stránke www.sukl.sk v časti Bezpečnosť liekov/Hlásenie o nežiaducich účinkoch. Formulár na elektronické podávanie hlásení: https://portal.sukl.sk/eskadra/ a spoločnosti Takeda emailom na drugsafety@shire.com. Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte v chladničke (2 °C – 8 °C). Neuchovávajte v mrazničke.

Podmienky na uchovávanie po rekonštitúcii lieku, pozrite SPC. Podmienky alebo obmedzenia týkajúce sa výdaja a použitia: Liek je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Shire Pharmaceuticals Ireland Limited, Dublin, Írsko. Dátum poslednej aktualizácie SPC: 25.5.2020 Dátum vypracovania/poslednej aktualizácie reklamy: 21.09.2020.

Pred predpísaním lieku sa oboznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku uvedenom na stránke ŠÚKLu, resp. EMA, alebo dostupnom u lokálneho zástupcu: Takeda Pharmaceuticals Slovakia, s.r.o., Bajkalská 19B, 821 01 Bratislava, Slovenská republika, Tel: +421220602600. * Parenterálna podpora = parenterálna výživa/IV tekutiny (PV/IV).

Dátum prípravy: september 2020. C-APROM/SK//0697

Skrátená informácia o lieku

september/2020

strana 6

Všeobecný lekár má vykonat’ vyšetrenie delegované špecialistom len za podmienok stanovených MZ SR náte ich?

P oz

P

acienti často navštevujú špecialistu, ktorý pri nasledujúcej kontrole potrebuje výsledky laboratórnych vyšetrení pacienta.

Môže špecialista požiadať o odbery a zabezpečenie laboratórnych vyšetrení všeobecného lekára?

Mal by všeobecný lekár vyhovieť žiadosti pacienta o odbery pre účely jeho plánovanej návštevy u špecialistu? Za určitých okolností áno. Poďme sa na ne pozrieť.

PACIENTI ŽIADAJÚ O LABORATÓRNE VYŠETRENIE, KTORÉ VŠEOBECNÝ LEKÁR NEPOTREBUJE Každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti je povinný postupovať správne pri zdravotnej starostlivosti, ktorú má v kompetencii. Ak lekár potrebuje pre diagnostiku pacienta laboratórne vyšetrenie, odoberie vzorky a zašle ich do príslušného laboratória.

Všeobecní lekári pre dospelých, ale aj pediatri sa však určite stretli so situáciou, kedy ich pacient alebo lekár – špecialista požiadali o vykonanie odberu a zabezpečenia laboratórneho posúdenia pre potreby následného vyšetrenia pacienta u špecialistu. Všeobecný lekár si zákonite môže položiť otázku, či takýto odber a žiadosť o laboratórne vyšetrenie musí realizovať, keď on tieto výsledky nepotrebuje.

MÔŽE ALEBO MUSÍ VŠEOBECNÝ LEKÁR ODBER REALIZOVAŤ?

Zdravotná starostlivosť sa realizuje v potrebnej kooperácii medzi jednotlivými ambulanciami, ktoré v závislosti od ochorenia poskytujú pacientovi potrebnú starostlivosť. Každý poskytovateľ však právne zodpovedá len za tú časť procesu, ktorá v rámci jeho špecializácie spadá do jeho kompetencie. Ak by ambulancia

LN20066

INZERCIA

urobila odbery a vyžiadala ich laboratórne vyšetrenie, pričom tieto výsledky nepotrebuje na realizáciu diagnostiky, ktorá spadá do jej odbornej kompetencie, mohla by sa vystaviť napríklad riziku, že by bol takýto postup revíznym lekárom poisťovne vyhodnotený ako neopodstatnený. Ambulancia by takto mohla prísť o cenu výkonu a nedá sa vylúčiť ani to, že by musela uhradiť aj náklady samotného laboratórneho vyšetrenia.

Predpisy však pamätajú aj na situáciu, keď špecialista, ktorého pacient navštevuje, potrebuje mať pri nasledujúcej návšteve pacienta k dispozícii jeho aktuálne výsledky. Za účelom toho, aby sa nezdržiavalo poskytovanie zdravotnej starostlivosti (napr. aby pacient nemusel chodiť opakovane), ministerstvo zdravotníctva zaviedlo tzv. inštitút delegácie indikovaných vyšetrení. I keď to nie je žiadna novinka, máme praktickú skúsenosť s tým, že niektorí špecialisti, ako aj všeobecní lekári, postupujú v rozpore s podmienkami usmernenia a zbytočne si privodzujú nespokojnosť pacientov, sťažnosti, alebo pozitívne nálezy revíznych lekárov.

DELEGOVANIE VYŠETRENIA MUSÍ SPĹŇAŤ PODMIENKY USMERNENIA MZ SR Postup pri objednávaní, vykonávaní a kontrole laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení upravuje odborné usmernenie MZ SR č. 02032/2014-SZ. Usmernenie je dostupné aj online na stránke Ministerstva zdravotníctva SR. Okrem zavedenia všeobecných kritérií, ktoré musí indikujúci lekár splniť za účelom zadania laboratórneho vyšetrenia (povinný obsah žiadanky), usmernenie hovorí aj to, že pokiaľ indikujúci lekár ním indikované výkony nevykoná sám, môže ich delegovať na lekára

so špecializáciou všeobecného lekárstva (pozor, len na túto špecializáciu, teda napr. špecialista nemôže delegovať výkony na iného špecialistu). Takéto delegovanie je možné len za predpokladu, že (cit. čl. III ods. 4): • medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorí spolupracujú pri diagnostike a liečbe pacienta, existuje časová dostupnosť viac ako 60 minút (ak by medzi ambulanciou špecialistu a ambulanciou všeobecného lekára pacienta bola časová vzdialenosť menej ako 60 minút, tak delegovanie výkonu zo strany špecialistu na všeobecného lekára nie je možné), • hrozí riziko z premeškania pri vykonaní efektívnej diagnostiky a liečby pacienta, • pacient je imobilný alebo má sťaženú mobilitu alebo • pacient má súbežne absolvovať viaceré vyšetrenia v rovnakom čase a u jedného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Súdiac podľa spôsobu formulovania vyššie uvedených kritérií sa domnievame, že špecialista môže na všeobecného lekára delegovať zabezpečenie indikovaných vyšetrení pokiaľ je splnené hoci len jedno z týchto kritérií.

USMERNENIE UPRAVUJE KONKRÉTNE KROKY ŠPECIALISTU, AKO AJ VŠEOBECNÉHO LEKÁRA a. Povinnosti špecialistu (tzv. indikujúceho lekára) Aby mohol všeobecný lekár zabezpečiť realizáciu indikovaného vyšetrenia (napr. odber a následnú žiadosť o vyšetrenie do laboratória), musí špecialista splniť tieto podmienky: • musí overiť, že je splnené aspoň jedno kritérium na delegovanie vyšetrenia (viď odsek

vyššie), špecialista musí sám vyplniť žiadanku o vyšetrenie a to v rozsahu, ako to upravuje čl.

III ods. 1 odborného usmernenia, • špecialista musí pripraviť aj lekársku správu, v ktorej určí druh, rozsah a lehotu uskutočnenia delegovaných vyšetrení, • špecialista musí uviesť kontakt na svoju osobu (telefonický, elektronický), • vyplnenú žiadanku, lekársku správu a svoje kontaktné údaje musí špecialista doručiť všeobecnému lekárovi (napríklad aj prostredníctvom samotného pacienta).

Pokiaľ špecialista nezabezpečil všeobecnému lekárovi vyššie vymenované podklady, všeobecný lekár de facto nemusí vykonať delegované vyšetrenia. Za splnenie podmienok nie je možné považovať to, ak by špecialista po pacientovi “odkázal”, že potrebuje zabezpečiť odber a vyšetrenie krvi. Úlohou, ako ani povinnosťou všeobecného lekára nie je suplovať splnenie povinností, ktoré odborné usmernenie ukladá indikujúcemu lekárovi (špecialistovi).

•

B. Povinnosti všeobecného lekára (tzv. vykonávajúceho lekára) Až vtedy, keď boli všeobecnému lekárovi doručené všetky správne pripravené podklady (žiadanka, lekárska správa, kontaktné údaje), je všeobecný lekár povinný vykonať delegované výkony – ale pozor, iba v rozsahu uvedenom v správe a na žiadanke. Všeobecný lekár (cit. čl. III ods. 7) žiadanku potvrdí svojou pečiatkou, podpíše a viditeľne označí slovami „vykonávajúci lekár – doručiť výsledok” a následne odobraté vzorky so žiadankou odošle do laboratória.

Všeobecný lekár je zodpovedný za zber a zaslanie výsledkov de-

legovaných vyšetrení indikujúcemu lekárovi. Odborné usmernenie nestanovuje konkrétny spôsob zaslania výsledkov – môžu byť odoslané napr. emailom, resp. dúfajme, že v dohľadnej dobe úlohu doručenia výsledkov splní služba elab v rámci ezdravia. Pri odosielaní výsledkov špecialistovi si však všeobecný lekár vždy musí dať pozor na dodržanie zásady bezpečnosti osobných údajov pacienta (napr. výsledok v prípade emailovej správy odporúčame zaheslovať a v tele emailu, ako ani v predmete správy neuvádzať osobné údaje pacienta). Všeobecný lekár je povinný vykonanie delegovaných výkonov, ako aj doručené výsledky viesť v rámci zdravotnej dokumentácie pacienta.

POUČTE SVOJICH PACIENTOV, AKO BY TO MALO FUNGOVAŤ V prípade, ak nie sú lekári oboznámení s podmienkami delegovaných vyšetrení, alebo ich nedodržujú, ohrozujú samých seba.

Nemusíme rozpisovať, ako môže frustrovaný pacient sťažiť život ambulancii. A priznajme si, ak je pacient frustrovaný v dôsledku toho, že špecialista alebo všeobecný lekár nepostupujú v súlade s prijatými pravidlami, tak sa mu ani nie je čo čudovať. Ak sa ambulancia chce vyhnúť sťažnostiam pacientov, mala by v prípade delegovaných vyšetrení (či ich zadávaní, alebo ich vykonávaní) postupovať na základe podmienok upravených v odbornom usmernení. Ak ste všeobecný lekár, je taktiež dobré pripraviť sa na to, ako odkomunikovať pacientovi to, že nemôžete vykonať odbery, pokiaľ špecialista nevyplnil žiadanku a nezaslal s tým súvisiacu lekársku správu.

JUDr. Ivan Humeník, PhD. h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

mUdr. Iveta malíková, mPH

MED-ADULT s.r.o. – ambulancia všeobecného lekára, Bratislava

Pneumokokové infekcie dýchacích ciest u dospelých – možnosti prevencie

Akútne infekcie dýchAcích cieSt Sú práve v nAStupujúcom jeSennom období nAjčAStejšou príčinou návštevy AmbulAncie všeobecného lekárA pre doSpelých A pediAtrA. v 90% prípAdov Akútnych reSpirAčných infekcií Sú pôvodcAmi víruSy. AvšAk medzi nAjčAStejších bAkteriálnych pôvodcov Akútnej SinuSitídy, otitídy, Akútnej exAcerbácie chronickej bronchitídy, či pneumónie pAtrí StreptococcuS pneumoniAe. Streptococcus pneumoniae je grampozitívny, nepohyblivý, nesporulujúci, aeróbny diplokok tvaru kávového zrna veľkosti 1–2 um, ktorý sa replikuje extracelulárne.

Je známych 90 sérotypov. Klinicky významných, tj. spôsobujúcich viac ako 90% všetkých invazívnych nákaz je približne 13. Výskyt jednotlivých sérotypov je pre jednotlivé ochorenia, vekové kategórie ako aj rôzne krajiny, rozdielny. Pneumokoky bežne kolonizujú nazofaryng u 5–10% zdravých dospelých, u 20–40% detí.

U detí môže byť pozitívny výter už vo veku 6 mesiacov a môže pretrvávať asi 4 mesiace. U dospelých táto kolonizácia väčšinou pretrváva 2–4 týždne, ale po čase môže byť nahradená iným sérotypom. V zimnom období je pozitívnych nálezov viac. Títo zdraví nosiči nevytvárajú protilátky proti pneumokokom a môžu byť zdrojom nákazy pre svoje okolie. Infekcia sa na vnímavých jedincov šíri vzduchom kvapôčkami pri dýchaní alebo kašľaní. Otitídy

a sinusitídy sú najčastejšie spôsobené bakteriálnou flórou, a tou bývajú v 30–40% pneumokoky. Ak pneumokok prenikne do krvného obehu, môže vzniknúť febrilná bakteriémia, bakteriálna pneumónia alebo bakteriálna meningitída. Všetky tieto infekcie sa označujú ako invazívne pneumokokové ochorenia (IPO) a sú život ohrozujúce. Lokálne a systémové pneumokokové infekcie ohrozujú najmä deti do 3 rokov a dospelých s poruchou imunity, nádorovým ochorením, závažným ochorením srdca, pľúc, pečene a obličiek, diabetikov a osoby staršie ako 65 rokov.

Klinický obraz a liečba pneumokokových infekcií závisí od ich lokalizácie. Akútnu otitis media prekoná aspoň raz za život najmenej 3/4 populácie. Častejšia je u detí. Akútna bakteriálna sinusitída je zase častejšia u dospelých. Pacient je unavený, horúčka nemusí byť prítomná, oblasť nad zapálenou prínosovou dutinou je opuchnutá, palpačne

a na poklop citlivá. Podozrenie potvrdí rtg prínosových dutín, kde sa zistí zhrubnutá sliznica s hladinkou tekutiny. Obávanou komplikáciou je orbitocelulitída s protrúziou bulbu a prechod infekcie na mozgové blany alebo trombóza kavernózneho sínusu. Bakteriálna pneumokoková pneumónia je najzávažnejšie ochorenie dýchacieho systému, ktoré postihuje najmä starších pacientov s chronickým ochorením.

Choroba začína náhle vysokou teplotou, často je prítomná triaška, výrazná únava, bolesť pri dýchaní a kašľaní. Kašeľ je spočiatku suchý, neskôr produktívny, hrdzavo sfarbený. Pacient sa potí, v závislosti od rozsahu zápalu je prítomná aj dušnosť. Môže byť prítomná aj zmätenosť. Podozrenie na pneumóniu sa potvrdí rtg snímkom pľúc, etiológia sa zistí laboratórnym a mikrobiologickým vyšetrením spúta a krvi.

Liekom voľby u ambulantných pacientov sú potencované aminopenicilíny. Pneumokoková meningitída môže vzniknúť pri bakteriémii, vtedy hovoríme o tzv. primárnej meningitíde alebo v prípade tzv. sekundárnej meningitídy, táto vzniká pri vnútrolebečnom ložisku (likvorová fistula, kochleárny implantát).

Rýchly nástup s vysokou teplotou, meningeálne príznaky, zvracanie, kŕče, somnolencia sú typické pre primárnu meningitídu. Sekundárna meningitída má pomalší nástup – zhoršujúce sa bolesti hlavy, vzostup

telesnej teploty, zvracanie bez nauzey, rozvoj meningeálnych príznakov, môže sa objaviť obrna niektorého hlavového nervu. Diagnóza sa potvrdzuje lumbálnou punkciou, hemokultúrou. Liekom voľby sú parenterálne podávané cefalosporíny. Najväčším problémom v liečbe pneumokokových infekcií je narastajúca rezistencia pneumokokov na antibiotiká.

Významnú úlohu u indikovaných pacientov pri prevencii IPO a pneumónii má práve očkovanie. Podľa Vyhlášky MZ č. 585/2008 Z.z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o prevencii a kontrole prenosných ochorení, je možné vykonať očkovanie proti invazívnym pneumokokovým nákazám nasledovne: § 7 Povinné očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz.

Ods. 6) Proti pneumokokovým invazívnym ochoreniam sa očkujú osoby umiestnené v zariadeniach sociálnych služieb. § 9 Odporúčané očkovanie osôb, ktoré sú vystavené zvýšenému nebezpečenstvu vybraných nákaz.

Ods. 2) Ak lekár rozhodne o potrebe očkovania proti pneumokokom, očkovanie sa uskutoční u: a) osôb dispenzarizovaných bez ohľadu na vek so závažnými chronickými ochoreniami dýchacích ciest, srdcovocievneho systému, s metabolickými, renálnymi a imunitnými poruchami a detí

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH

LN20067

Odborná inzercia

pri ochoreniach uvedených v prílohe č. 3, b) osôb pred splenektómiou s funkčnou alebo anatomickou aspléniou, c) osôb 59-ročných a starších.

V súčasnosti sú na Slovensku pre dospelú populáciu dostupné 2 vakcíny na očkovanie proti pneumokokom: 23-valentná polysacharidová vakcína a 13-valentná konjugovaná vakcína. Zloženie sérotypov 13-valentnej vakcíny pokrýva klinicky najrelevantnejšie sérotypy spôsobujúce signifikantný počet prípadov IPO. 13-valentná pneumokoková konjugovaná vakcína znižuje aj nosičstvo v nazofaryngu a nepriamo chráni neočkovaných. V indikovaných prípadoch je plne hradená z verejného zdravotného poistenia.

Pre ambulantnú prax je dôležité, že ak považujeme za vhodné podanie aj 23-valentnej pneumokokovej polysacharidovej vakcíny, bez ohľadu na predchádzajúci stav očkovania proti pneumokokom, ako prvá sa má podať 13-valentná konjugovaná vakcína.

Odporúčanie WHO podporuje v súčasnej situácii zvážiť očkovanie rizikových osôb nielen proti chrípke, ale aj proti infekciám spôsobených pneumokokmi, na zníženie rizika vzniku sekundárnej bakteriálnej pneumónie, na zníženie počtu hospitalizácií a komplikácií.

Literatúra dostupná u autora.

strana 2

rNdr. anna Kružlíková

Národné referenčné centrum pre meningokoky, Odbor lekárskej mikrobiológie, Úrad verejného zdravotníctva SR v Bratislave

príloha lekárske noviny

prof. mUdr. Vladimír Oleár, CSc.

Fakulta zdravotníctva TnUAD, Čestný člen výboru Slovenskej epidemiologickej a vakcinologickej spoločnosti

prof. mUdr. Zuzana Krištúfková, Phd., mPH SZU, Predsedkyňa Slovenskej epidemiologickej a vakcinologickej spoločnosti

rozpoznajte príznaky Očkovacie látky proti SArS-CoV-2 invazívneho meningokokového ochorenia čo je to meningokok?

Meningokok - baktéria neisseria meningitidis kolonizuje sliznicu horných dýchacích ciest zdravých nosičov. Každý desiaty až dvadsiaty dospelý človek je bezpríznakový nosič meningokoka, pričom drvivá väčšina o jeho prítomnosti v nosohltane ani netuší, keďže u nich nemusia vzniknúť žiadne zdravotné problémy. Z nosiča sa meningokok prenesie na druhú osobu pri kašľaní, kýchaní, bozkávaní alebo pri dlhodobejšom rozprávaní v tesnej blízkosti vnímavého človeka. V závislosti od citlivosti, imunity a celkového stavu príjemcu sa u neho môže, ale aj nemusí vyvinúť meningokokové ochorenie alebo sa človek stane ďalším nosičom. Zdrojom nákazy sú aj choré osoby, preto je potrebné v ich blízkosti zvýšiť opatrnosť. Invazívne meningokokové ochorenia ohrozujú najviac deti do štyroch rokov, zvlášť dojčatá s nezrelým imunitným systémom.

Existuje 13 meningokokových séroskupín, no iba šesť - A, B, C, W, Y a X, môže spôsobiť ochorenie na celom svete. Na Slovensku vyvolávajú ochorenia najčastejšie meningokoky skupiny B–65% a C–23%, ale distribúcia sa líši podľa jednotlivých vekových kategórií. Ročne sa na Slovensku vyskytne v priemere 25–45 ochorení. Pacient sa mnoho ráz k lekárovi dostane až v ohrození života.

poznAjte príznAky

Meningokokové ochorenie sa môže rozvinúť veľmi rýchlo. Obdobie medzi počiatočnými nešpecifickými príznakmi po kolaps alebo smrť môže trvať 24–48 hodín. Začiatky ochorenia sa podobajú iným infekčným ochoreniam, stav sa môže ľahko podceniť alebo mylne diagnostikovať. Preto je mimoriadne dôležité poznať príznaky meningokokových ochorení.

Príznaky invazívneho meningokokového ochorenia:  triaška,  prudký nástup horúčky,  silné bolesti hlavy,  vracanie, kŕče, hnačka,  u dojčiat aj nechutenstvo, podráždenosť a plač,  bledá alebo modrastá až škvrnitá pokožka,  svetloplachosť, zmätenosť,  namáhavé alebo zrýchlené dýchanie, chrochtanie,  bolesti svalov a kĺbov,  poruchy vedomia až bezvedomie,  mdloby a prehnaná spavosť,  stuhnutie šije,  u bábätiek vyklenutie fontanely,  studené končatiny,  vytváranie malých vyrážok až podkožných fliačkov – petéchií,  masívne splývanie červených škvŕn z krvných podliatin do veľkých plôch pripomínajúcich čerstvé modriny – sufúzie.

Príznaky sa môžu vyskytnúť v rôznom poradí a niektoré sa nemusia objaviť vôbec. Meningokoková infekcia môže prebiehať aj netypicky – bolesťami brucha, hnačkou, bez horúčky. Pri podozrení na meningokokové ochorenie treba okamžite kontaktovať lekára. Pri tomto ochorení ide doslova o každú hodinu.

Aké závažné ochorenia spôsobuje meningokok: meningitída – hnisavý zápal mozgových blán, môže prebiehať samostatne alebo v kombinácii s meningokokovou sepsou, sepsa – otrava krvi, ide o veľmi silnú reakciu organizmu na bakteriálnu infekciu krvi,

Waterhouse-Friderichsenov syndróm – krvácanie do nadobličiek a do ďalších orgánov, ktoré postupne prestávajú fungovať v dôsledku masívnej bakteriálnej infekcii.

Stav je nezvratný. Pri akútnom rozvoji septického šoku môže chorý zomrieť do 12-24 hodín od vzniku prvých príznakov.

rizikové Skupiny

Vekovošpecifická chorobnosť v SR je dlhodobo najvyššia u dojčiat a detí 1–4-ročných (za roky 2014–19 u dojčiat 17,34/100 tis. resp. 4,7/100 tis. u 1–4 ročných), tieto skupiny sú preto považované za najohrozenejšie. K rizikovým skupinám patria aj adolescenti a mladí dospelí, ľudia nad 65 rokov. Zvýšené riziko majú i ľudia s vrodenými a získanými poruchami imunity, alebo tí, ktorí sa liečia preparátmi na potláčanie komplementu (eculizumab).

Po prekonaní ochorenia má 20–30% ľudí trvalé následky. Závažné sú hluchota, slepota, postihnutie srdca, amputácie prstov alebo celých končatín, neurologické zmeny – epileptické stavy, obrna tvárových nervov, psychomotorická retardácia.

Pri návštevách novorodencov a dojčiat v ich domácnostiach treba byť obzvlášť opatrný pri dotykoch, bozkoch a dodržiavať adekvátnu vzdialenosť od tváre dieťaťa, alebo použiť ochranné rúško.

Ako sa baktéria prenáša:  pri úzkom dlhodobejšom kontakte v uzavretých priestoroch a komunitách,  používaním rovnakého sociálneho zariadenia vo viacpočetných rodinách, v internátoch, ubytovniach a podobne,  riziko prenosu zvyšuje fajčenie spoločnej cigarety, bozkávanie, pitie zo spoločných fliaš, fyzické a psychické vyčerpanie, nedostatočná výživa, genetická predispozícia, migrácia,  najviac ochorení sa vyskytuje od októbra do marca, keď sa vo zvýšenej miere vyskytujú aj iné respiračné ochorenia, napr. chrípka,  ochranou pred meningokokovými ochoreniami je dodržiavanie osobnej hygieny a očkovanie.

očkovAnie

 Aktívna imunizácia proti všetkým meningokokovým séroskupinám A, C, W, Y + B predstavuje účinnú a univerzálnu ochranu.

Kombinované očkovanie je dostupné na lekársky predpis a zabezpečuje ochranu i pri cestovaní do krajín s vysokým výskytom meningokokových ochorení aj iných séroskupín, ktoré sa na Slovensku a v Európe nevyskytujú (séroskupina A).  Na Slovensku sú aktuálne dostupné a bežne používané vakcíny proti všetkým dôležitým meningokokovým séroskupinám s možnosťou očkovania už od 6. týždňa života dieťaťa tetravalentnou konjugovannou vakcínou proti séroskupinám A, C Y, W. Proti séroskupine B sú k dispozícii dve rekombinantné proteínové vakcíny s možnosťou očkovania od 2. mesiaca (MenB-4C - jeden typ) alebo od 10. roku života dieťaťa (MenB-FHbp – druhý typ). Doporučený počet dávok v aktuálnej očkovacej schéme závisí od veku jedinca a od konkrétneho typu vakcíny.

Najvyššia chorobnosť a aj úmrtnosť malých detí je hlavná výzva na očkovanie. Každé zachránené dieťa je dôležité.

Všeobecným cieľom očkovania je ochrana jedinca pred ochorením umelým navodením špecifickej imunity. Okrem preventívneho očkovania sa však môžu očkovacie látky často využiť aj pri tzv. postexpozičnej profylaxii alebo dokonca priamo pri liečbe ochorenia.

Možnosť využitia očkovacej látky pre rôzne liečebno-preventívne úkony je limitovaná jednak charakteristikou ochorenia (napr. inkubačný čas) a tak isto aj charakteristikou očkovacej látky – inaktivovaná (neživá), atenuovaná (živá oslabená), rekombinantná (geneticky upravená), ktorá môže ovplyvniť napr. rýchlosť nástupu ochranného efektu – tvorba protilátok, bunková imunita a pod.

Pre ochorenie COVID-19 vyvolané vírusom SARS-CoV-2 prakticky ihneď po jeho objavení začali odborníci hľadať účinný liek a súčasne i efektívnu očkovaciu látku. Vývoj očkovacej látky proti SARS-CoV-2 má jednu veľkú výhodu v tom, že už po objavení sa vírusu SARS- CoV1 v roku 2002 a neskoršie vírusu MERS-CoV 2011, ktoré sú z toho istého rodu (Coronaviridae) prebiehal intenzívny výskum a vývoj vakcín proti uvedeným patogénom.

Vývoj a výskum vakcíny SARS-CoV-2 sa v súčasnosti zameriava nielen na klasické prístupy vývoja vakcín (živé oslabené vírusy a inaktivované vírusy), ale najmä na inovatívne platformy, ako sú nukleové kyseliny (DNA a RNA), vírusové častice, peptidy, vírusové vektory (replikačné a nereplikujúce sa), rekombinantné proteíny. V súčasnosti sa využíva 8 základných prístupov rôznych výskumných centier, ktoré využívajú rôzne technológie na vývoj vakcíny proti SARS-CoV-2.

Inaktivované alebo živé oslabené vakcíny (celobunkových, subjednotkových s alebo bez adjuvancií).

Inaktivácia zvyčajne chemickou cestou formaldehydom alebo β-propriolaktón, ktorý chemicky inaktivuje obalené vírusy a môže inhibovať fúziu vírusovej membrány. Živé atenuované vakcíny, ktoré sú pripravované klasickými technikami, ako je deoptimalizácia kodónov alebo sériové pasážovanie v bunkovej kultúre.

Proteínové (subjednotkové) vakcíny obsahujú len proteín vírusu (S, N), ktorý indukuje tvorbu špecifických protilátok cestou B-lymfocytov.

Vakcíny s proteínovými podjednotkami vyžadujú geneticky modifikované mikróby, (napr. baktérie E. coli), aby produkovali požadovaný proteín. Takto produkované proteíny po vyčistení a pridaní pomocných látok a adjuvancií sú schopné indukovať B-lymfocyty k produkcii protilátok. Proteínové (subjednotkové) vakcíny predstavuje najväčšiu kategóriu všetkých súčasných kandidátov na vakcínu COVID-19 (v súčasnosti 44+). Podobne ako vakcíny na báze nukleových kyselín predstavujú vakcíny na báze proteínov novú technológiu, i keď sa už niektoré vakcíny na tejto báze používajú v klinickej praxi (napr. Gardasil pre ľudský papilomavírus).

DNA alebo RNA vakcíny - používajú buď dvojvláknovú DNA (rovnaký genetický materiál uložený v jadrách každej z našich buniek) alebo messengerovú RNA (mRNA). Tieto formy genetického materiálu obsahujú kód pre tvorbu požadovaných proteínov. Ľudské bunky následne premieňajú tento cudzí genetický materiál na cieľové proteíny, proti ktorým B-lymfocyty potom vytvárajú protilátky proti konkrétnemu mikroorganizmu. Výhodou tohto prístupu je, že je pomerne rýchly; ak vedci geneticky sekvenujú nový patogén, môžu izolovať veľmi rýchlo cieľové proteíny, ktoré si organizmus dokáže samostatne vytvoriť. Problémom je, aby organiz-

mus na takéto podnety skutočne reagoval presne podľa požiadaviek a očakávaní. Uvedené dve platformy nukleových kyselín: DNA (12 kandidátov) a RNA (20+ kandidátov), by sme mohli ďalej deliť napr. podľa spôsobu aplikácie - elektroporácia pre intradermálnu, resp. perorálnu aplikáciu a pod. Doteraz nebola žiadna podobná vakcína na báze DNA alebo RNA schválená na ľudské použitie.

Vektorové vakcíny – využitie aktivácie B-lymfocytov cestou iných živých oslabených alebo inaktivovaných vírusov na prepravu genetického materiálu vírusu (napr.

SARS-CoV-2), ktoré kódujú imunitne kompetentné proteíny cieľového vírusu. Vírus nosiča sa môže dostať do našich buniek podobnou cestou ako iné infekčné choroby - ale akonáhle sa tam dostane, produkuje proteíny (napr. SARS-CoV-2), ktoré vyvolajú v organizme potrebnú protilátkovú odpoveď.

Vírusové vektorové vakcíny sú na podobnej platforme ako niektoré preparáty používané pri génovej terapii a zahŕňajú nereplikujúce sa (16+ kandidátov) a replikujúce sa (14+ kandidátov) vektory (nosičské vírusy...).

Virus like particules (vírusu podobné častice), s obsahom len niektorých epitopov, ale bez genetického materiálu, napr. vírusu. V tomto prípade do vonkajšieho obalu vírusu SARS-CoV-2 sa implementujú uvedené epitopy zodpovedné za vyvolanie protilátkovej odpovede, ale takýto „obal“ neobsahuje žiadne iné genetické časti vírusu potrebné napr. pre reprodukciu vírusu.

V tejto kategórii sa nachádza 10+ kandidátskych vakcín. Doteraz sa žiadna VLP vakcína u ľudí nepoužívala. Vo svete sa ešte študuje efekt tzv. „skríženej imunity“, kedy niektoré, najmä živé vakcíny, ako proti TBC, proti osýpkam alebo ružienke, ale i proti žltej zimnici alebo živá vakcína proti detskej obrne, môžu svojou nešpecifickou imunitnou odpoveďou poskytnúť „náhodnú“ čiastočnú ochranu proti niektorým vírusovým (vrátane SARS-CoV-2), ale i bakteriálnym, protozoárnym, resp. iným infekčným ochoreniam.

V Austrálii, Holandsku, v Nemecku i v Maďarsku prebiehajú rozsiahle štúdie najmä u rizikových skupín a zdravoitníkov, v ktorých sa zisťuje potenciálny ochranný efekt živej vakcíny proti TBC najmä pri znížení závažnosti priebehu a smrtnosti SARS-CoV-2.

Biofarmaceutické spoločnosti a výskumné organizácie na celom svete vyvíjajú v súčasnosti 169 vakcín COVID-19 na rôznych bázach, pričom v predklinickom výskume je celkovo viac ako 139 kandidátskych vakcín, 30 kandidátskych vakcín je v rôznych fázach klinického overovania. Vo fáze I. je 17 kandidátskych vakcín, vo fáze II. 7 kandidátov a vo fáze III. je 6 vakcín (stav k 20. 08.

2020 podľa SZO).

covid-19 vAkcíny v klinických teStoch

V klinických testoch na ľuďoch vo fáze III. sú v súčasnosti (ku 24. 08.

2020): 1. vakcína mRNA-1273 americkej spoločnosti Moderna, ktorá využíva lipidové nanočastice s mRNA, dvojdávková schéma v odstupe 28 dní, 2. vakcína Ad5-nCoV čínskej spoločnosti CanSino Biologics, ktorá využíva ako vektor adenovirus typu 5, 3. vakcína spoločnosti Wuhan Institute of Biological Products/ Sinopharm, inaktivovaná vakcína (VERO bunky), schéma dve dávky 0–14 alebo 0–21 dní, 4. vakcína spoločnosti Sinovac, inaktivovaná adsorbovaná vakcína, schéma dve dávky 0-14 dní,

5.

vakcína spoločností BioNTech/Fosun Pharma/Pfizer 3 LNP-mRNA (Lipid NanoParticle, nucleosid-modifikovaná mRNA), schéma 2 dávky 0–28 dní. https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines Dve vakcíny boli registrované v národnej procedúre ešte pred ukončením štúdie fázy II., resp. III. (použiteľné len v krajine registrácie): • vakcína Sputnik V - Gamalejov národný výskumný inštitút Epidemiológie a mikrobiológie a Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, vakcína na báze vektoru adenovírusu 5, schéma 1 dávka (štúdie vo fáze I, „postregistračnú“ štúdiu začali 24. 08. 2020, • CanSino Biological Inc. /Beijing Institute of Biotechnology, vakcína na báze vektoru adenovírusu 5, schéma 1 dávka (štúdia vo fáze II).

Klasická inaktivovaná (vakcína pripravená z častí alebo celých vírusov alebo baktérií, ktoré boli inaktivované - usmrtené pomocou fyzikálnych alebo chemických procesov) - očkovacia látka tohto typu indukuje dominantne T1 imunitnú odpoveď cestou B-lymfocytov hlavne tvorbou špecifických protilátok (problém je doba a sila ochranného efektu po očkovaní). Inaktivované vakcíny sprostredkujú ochranu vyvolaním humorálnej (protilátkovej) odpovede a pre vyvolanie a následne udržanie dlhšieho ochranného efektu vyžadujú posilňovaciu dávku (booster).

Vývoj inaktivovaných vakcín si však vyžaduje množenie živého vírusu, ktorý v prípade SARS-CoV vyžaduje preventívne opatrenia na úrovni biologickej bezpečnosti 3 ako kultivačné médium pre pomnožovanie vírusov SARS-CoV-2 a pre výrobu sa používajú VERO bunkové kultúry (schválené SZO). Dôležité pre vývoj a neskoršie potenciálnu výrobu inaktivovaných vakcín je zistenie, že vírus SARS-CoV-2 zatiaľ nemutuje spôsobom, ktorý by znižoval imunogenitu vakcíny.

Živé (oSlAbené - AtenuovAné) vAkcíny

Vakcíny, v ktorých je virulencia divokého typu mikrorganizmu oslabená alebo neutralizovaná, pričom je zachovaná jeho imunogenicita.

Atenuácia - oslabenie sa dosahuje rôznymi spôsobmi, napr. opakovanými kultiváciami pôvodného agens na živných pôdach (pasážovanie) priamo v hostiteľovi (Sabin Polio, typ 1 vakcíny u primátov), alebo genetickou manipuláciou (napr.

Salmonella typhi).

Doteraz neboli hodnotené živé atenuované vakcíny na SARS-CoV. Boli však vyvinuté systémy na generovanie cDNA kódujúcich genómov CoV, vrátane SARS-CoV-2 Zatiaľ čo živé atenuované vakcíny zamerané na respiračné vírusy vrátane chrípkových vírusov a adenovírusov boli schválené pre použitie u ľudí, zistenie, že vírus SARS-CoV-2 sa vylučuje i stolicou jedincov infikovaných SARS-CoV-2 vyvoláva obavy, že živý oslabený vakcinálny vírus by sa mohol takto šíriť v neimúnnej a najmä imunokompromitovanej populácii (podobne ako OPV). Ďalším problémom je riziko rekombinácie živého atenuovaného vírusu vakcíny s divokým vírusom SARS CoV-2. Zatiaľ čo živé atenuované vakcíny zamerané na respiračné vírusy vrátane chrípkových vírusov a adenovírusov boli schválené pre použitie u ľudí, zistenie, že vírus SARS-CoV-2 sa vylučuje i stolicou jedincov infikovaných SARS-CoV-2 čo vyvoláva obavy, že živý oslabený

strana 3

príloha lekárske noviny vakcinálny vírus by sa mohol takto šíriť v neimúnnej a najmä imunokompromitovanej populácii (podobne OPV). Ďalším problémom je riziko rekombinácie živého atenuovaného vírusu vakcíny s vírusom SARS CoV-2 divokého typu.

vAkcíny nA báze genetického inŽinieringu

Vakcíny vyrobené genetickým inžinieringom, pri ktorom fragmenty DNA alebo RNA kódujúce gény pre kľúčové mikrobiálne antigény sú priamo aplikované do organizmu hostiteľa, kde vyvolajú expresiu génov kompetentných za vyvolanie špecifickej imunitnej odpovede hostiteľa a následne k imunologickej odpovedi. DNA vakcíny preukázali silnú indukciu imunitných odpovedí na vírusové patogény vo zvieracích modelov, konkrétne u myší; klinické údaje o vakcínach DNA u ľudí sú však obmedzené.

DNA vakcíny, ktoré kódujú S, N, M a E proteíny SARS-CoV2 boli hodnotené zatiaľ len na myšiach.

Pre výskum a vývoj vakcín pripravovaných genetickým inžinieringom je dôležité určiť sekvencie alebo gény, ktoré dávajú predpoklad pre vyvolanie nejakého spôsobu ochrany pred infekciou. Spomedzi všetkých štrukturálnych proteínov SARS-CoV2 je proteín S (spike protein) hlavným antigénnym komponentom, ktorý je zodpovedný za indukciu imunitných reakcií hostiteľa, neutralizáciu protilátok a/alebo ochrannú imunitu proti vírusovej infekcii. „Spike“ proteín (S-proteín) je zodpovedný najmä za sprostredkovanie väzby medzi vírusom a bunkovými povrchovými receptormi hostiteľa, uľahčuje vstup vírusu do hostiteľskej bunky tým, že pomáha pri fúzii vírusu a membránou hostiteľských buniek.

Proteín S bol preto vybraný ako najsľubnejší proteín pre vývoj vakcíny a antivírusových liekov. Ďalší dôležitý proteín pre vývoj vakcíny je nukleokapsidový proteín (N-proteín), štrukturálny proteín, ktorý sa viaže na genóm RNA z koronavírusu, a tak vytvára obal (alebo kapsid) okolo uzavretej nukleovej kyseliny.

N-proteín tiež interaguje s vírusovým membránovým proteínom počas zostavovania vírusu, pomáha pri syntéze a skladaní RNA, hrá dôležitú úlohu pri vzniku vírusu a ovplyvňuje reakcie hostiteľských buniek vrátane bunkového cyklu a translácie. Úlohy S proteínu vo väzbe na receptor a membránovej fúzii naznačujú, že vakcíny založené na S proteíne by mohli indukovať protilátky na blokovanie väzby vírusu a fúzie alebo neutralizáciu vírusovej infekcie. Problém je, že doteraz sa podobné vakcíny nepoužívali u ľudí a neboli ani schválené pre humánne použitie.

vektorové vAkcíny proti koronAvíruSu

Niekoľko výskumných skupín uvádza predklinické hodnotenie vakcín využívajúcich iné vírusy ako vektory pre proteíny SARS-CoV2, vrátane chimérického vírusu parainfluenzy, MVA, vírusu besnoty, vírusu vezikulárnej stomatitídy (VSV) a adenovírusu (AD). Štúdie s vektorovými vakcínami ukazujú, že indukcia špecifických neutralizačných protilátok je dostatočná na poskytnutie ochrany jedinca.

kombináciA vAkcín proti koronAvíruSu (dnA+ inAktivovAná)

Kombinované vakcíny sa hodnotili aj na svoju schopnosť zosilňovať imunitné reakcie na SARS-CoV2.

Ukázalo sa, že podávanie dvoch dávok DNA vakcíny kódujúcej S proteín nasledované imunizáciou inaktivovanou celovírusovou vakcínou je u myší imunogénnejšie ako samostatné podanie ktorejkoľvek z týchto typov vakcíny. Živé rekombinantné vakcíny (hybridné živé vakcíny): Experimentálne vakcíny sa skladajú zo živého kmeňa vakcíny s klonovaným heterológnym génom, skúša sa vakcína proti HIV-1 rekom-

bináciou v bacillus Calmette-Guerin (BCG).

vAkcíny S tzv. „náhodným“ ochrAnným efektom proti SArS-cov-2

Obrázok 1 – všeobecné charakteristiky pre kandidátske vakcíny proti SarS-cov-2 a rozdelenie vakcín podľa ich platformy.

a vaccine platFormS

B vaccine candidateS

Bacillus Calmette-Guerin (BCG) je živá oslabená vakcína proti tuberkulóze. National Institute of allergy and Infectious diseases v USA potvrdili 9. júla 2020 asociáciu medzi očkovaním BCG a zníženou úmrtnosťou na choroby súvisiace s chorobou Covid-19 na celom svete. Nová rekombinantná vakcína proti TBC VPM1002 - Štúdia fázy 3 skúma, či kandidát VPM1002 na vakcínu BCG je tiež účinný pri stimulácii ľudského imunitného systému proti infekcii koronavírusom SARS-CoV-2.

BCG CoVac vakcína - BCG sa používa ako vehikulum na dodávanie charakteristických proteínov, ktoré pochádzajú z povrchu vírusu SARS-CoV-2. Cieľom je, aby ľudský imunitný systém indukoval imunitný systém proti SARS-CoV-2.

vAkcíny nA báze víruSu Žltej zimnice (flavivirus)

V nehodnotenej štúdii sa zistilo, že jediná dávka kandidáta na vakcínu YF-S0 (Yelow fewer) poskytuje ochranu pred pľúcnymi chorobami u väčšiny očkovaných zvierat dokonca do 10 dní po aplikácii. Tieto výsledky zaručujú ďalší vývoj YF-S0 ako účinného kandidáta na vakcínu SARS-CoV-2. Pre aplikáciu vakcín proti SARS-CoV-2 sa overujú i rôzne cesty podania od orálnej, nazálnej, intradermálnej, transdermálnej, intramuskulárnej.

Obrázok 2 – „Schéma“ vývoja ideálnej vakcíny proti SarS-co-2 - miliardy vyrobených dávok, vyvolá dlhodobú imunitu.

štAndArdný poStup pri vývoji A výSkume vAkcín prebiehA vo viAcerých fázAch

Výskum a vývoj (R&D) zahŕňajúci výber platformy pre dosiahnutie cieľa – imunogénneho antigénu (napr. aké sekvencie RNA vybrať, možné substitúcie nukleozidov, formulácie lipidových nanočastíc (LNP), povrchový antigén, postup pri atenuácii vírusu) a predklinické testovanie in vitro v bunkovej kultúre a in vivo u zvierat. Predklinické testovanie je zamerané na overenie vhodnej sekvencie RNA, DNA, lipidových nanočastíc, proteínov, resp. iných imunogénnych častíc, ktoré sú schopné vyvolať špecifický ochranný účinok organizmu (protilátková alebo bunková imunita).

Ak sú výsledky tejto fázy pozitívne, kandidátska vakcína prechádza do troch fáz overovania bezpečnosti a účinnosti, ktoré sa už vykonáva na ľudských dobrovoľníkoch.

Pre zrýchlenie celého procesu je vo výnimočných situáciách – napr. pandémii, možné spojenie napr. fázy II/III. Kandidátske vakcíny, ktoré nedosiahnu uspokojivé výsledky v klinických skúškach v dôsledku rôznych faktorov (napr. bunková cytotoxicita vyvolaná protilátkami alebo komplementom, závažné nežiaduce reakcie vyvolané vakcínou) sú vyradené. Stratégie pre výskum a vývoj vakcín proti SARS-CoV, o ktorých sú dnes dostupné informácie, vykazujú že samotné vírus neutralizačné protilátky špecifické proti proteínu S sa javia ako dostatočné na zabezpečenie ochrany proti ochoreniu COVID. Všeobecne sa od vývoja vakcín zameraných na vírus SARS-CoV-2 očakáva, že tieto vakcíny budú riešiť nielen aktuálnu epidemickú situáciu vyvolanú vírusom SARS-CoV-2, ale budú efektívne i v prípade jeho návratu v zmutovanej podobe. Tak isto sa očakáva, že skúsenosti získané z generovania týchto nových postupov môžu pomôcť pri vývoji budúcich vakcín proti iným známym a i novo identifikovaným vírusom. Napriek tomu predčasný optimizmus stále nie je na mieste a napríklad Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) odhaduje, že len 10% vakcín, ktoré sú teraz vo výskume, resp. vývoji a overovaní môže byť úspešných.

Aj toto číslo však dáva pomerne veľkú nádej na úspech aspoň 10-15 kandidátskych vakcín proti SARS-CoV-2.

tabuľ ka 1 – porovnanie výhod/nevýhod pre jednotlivé vývojove platformy vakcín proti SarS-cov-2 (prehľad je len informatívny).

Typ vakCíny

výhoDy

nevýhoDy

•

Žiadny obsah potenciálne infekčného materiálu, môžu byť použité i pre imunokompromitovaných jedincov, primeraná a dlhodobá protilátková aj bunkami sprostredkovaná imunita, neboli zistené žiadne plazmidové imunitné reakcie, rýchlosť a jednoduchosť výrobného procesu, dlhodobá stabilita (termostabilita), možnosti pre multivalentné vakcíny, možnosť orálnej aplikácie.

•

Rýchly dizajn a výroba, žiadny obsah potenciálne infekčného materiálu, na rozdiel od DNA a RNA platformy, žiadny potenciál pre inzerčnú mutagenézu, včasné a mohutné protilátkové antivírusové reakcie sprostredkované B-lymfocytmi, možnosti pre vývoj polyvalentných vakcín, rozšírenie na celosvetovú výrobu uskutočniteľné, ale ešte netestované.

•

• •

DNA

• • • • • • • •

rNA

• • •

• • •

• • •

• •

Proteín

• • • •

Vírusový vektor (replikačné/ nereplikačné)

• •

Žiadny obsah potenciálne infekčného materiálu, silné protilátkové reakcie, existencia proteínových vakcín, môžu byť pripravené proteínové komplexy, ktoré napodobňujú štruktúru vírusov (VLP).

•

Dlhoročné skúsenosti v oblasti génovej terapie, štúdium bezpečnosti a imunitnej reakcie, silná indukcia protilátkovej i bunkovej imunity.

•

• •

• • • • •

Živé vírusové oslabené (atenuované)

• • • • • •

Inaktivované

• •

Osvedčená technológia, silná imunitná reakcia (protilátková i bunková), potenciál pre polyvalentné vakcíny, jednoduchá príprava, ktorá nevyžaduje pomocné látky, osvedčená hospodárnosť výroby pri veľkých objemoch.

•

Dlhodobo overená technológia, vyvolanie silnej protilátkovej imunitnej odpovede, široký potenciál pre polyvalentné vakcíny, jednoduchá formulácia, ktorá nevyžaduje pomocné látky.

•

• •

•

Doteraz nebola schválená žiadna DNA vakcína pre ľudí – nie sú skúsenosti s používaním, nestabilná slizničná imunita a ďalšie imunitné reakcie, niektoré vakcíny vyžadujú špeciálne aplikačné postupy - podanie vakcín do podkožnej vrstvy, potenciálne riziko genómovej integrácie DNA/RNA do hostiteľských buniek (aj keď pravdepodobnosť je nízka).

Doteraz neboli schválené žiadne RNA vakcíny pre humánne použitie, i keď prebehli niektoré klinické testy s vírusovými RNA vakcínami, napr. (besnota, influenza), možné zápalové reakcie, transport a uchovávanie -chladový reťazec pre zachovanie potencie a stability vakcíny, prítomné ribonukleázy si vyžadujú starostlivú prípravu a substitúciu s nukleozidmi a následne určiť vhodnú formuláciu lipidových nanočasticových nosičov na účinné dodanie, pre dosiahnutie vyvolania dlhodobej imunity vyžadujú posilňovaciu (booster) dávku, potreba adjuvans (posilňujúcich látok) pomocných látok, zavedenie výroby môže byť náročné, potenciálne chýba určenie správnej glykánovej ochrany spike proteínov živého vírusu.

Riziko chromozomálnej integrácie a následnej onkogenézy nemožno ho použiť u imunokompromitovaných jedincov, možná prítomnosť špecifických protilátok proti vektorovému vírusu a ich interakcia, možnosť vyvolania zápalových nežiaducich účinkov vakcín, nestabilná imunogenita možné výrobné a technologické prekážky a ťažkosti.

Vyžaduje vyhradené špeciálne výrobné kapacity so zabezpečením biologickej bezpečnosti, riziko, že atenuovaný vírus znovu získa virulenciu, môže byť zložité zvýšiť výrobu.

Vyžaduje vyhradené špeciálne výrobné kapacity so zabezpečením biologickej bezpečnosti, komplikované pre zvýšenie výroby.

upravené podľa: colin d. funk1*, craig laferrière2 and Ali Ardakani A Snapshot of the global race for vaccines targeting SArS-cov-2 and the covid-19 pandemic, front. pharmacol., 19 june 2020 | https://doi.org/10.3389/fphar.2020.00937

strana 4

Foto: 123rf.com

príloha lekárske noviny

hexavakcíny, ale ktorú si vybrať? mUdr. Veronika molčanová

LES ENFANTS s.r.o., Všeobecná ambulancia pre deti a dorast, Bardejov

V Európe sú licencované hexavalentné vakcíny proti 6 chorobám (diftéria, tetanus, pertusis, polio, hepatitída B a haemophilus influenzae typ B)(DTaP-HBV-IPV/Hib).

Sú to Infanrix hexa od spoločnosti GlaxoSmithKline, ktorá je 1. na trhu od roku 2000. Za posledných 6 rokov pribudli ďalšie 2 hexavalentné vakcíny: Vaxelis od spoločnosti MCM Vaccine s limitovanou dostupnosťou na európskom trhu od roku 2016 a Hexacima od spoločnosti Sanofi Pasteur od roku 2013. Tieto 3 vakcíny obsahujú antigény proti 6 chorobám (DTPa-IPV-HBV-Hib), ale líšia sa v počte antigénov, kvantite, výrobnom procese a v adjuvanciách.

Na SR sú používané 2 z týchto hexavakcín (Infanrix hexa a Hexacima), o ktorých boli zverejnené viaceré štúdie.

Infanrix hexa (GSK´s) je určená na základné očkovanie a podanie posilňovacej dávky dojčatám a batoľatám proti 6 chorobám (DTaP-HBV-IPV/Hib) s obsahom 3 komponentov zložky pertusis vrátane PRN (pertussis pertaktín).

dávkovAnie

Základná očkovacia schéma pozostáva z 2 alebo 3 dávok (0,5 ml), ktoré sa podávajú podľa oficiálneho odporúčania s podaním intramuskulárne. Posilňovacie (booster) dávky sa majú podávať podľa oficiálnych odporúčaní. Podanie Infanrix hexa sa zvažuje, ak je zloženie antigénov v súlade s oficiálnym odporúčaním a je vhodná k podaniu aj u predčasne narodených detí po 24 týždňoch gestačného veku.

U úplne donoseného dojčaťa sa po-

dávajú 3 dávky a posilňovacia dávka sa musí tiež podať. Medzi jednotlivými dávkami musí uplynúť odstup aspoň 1 mesiac. Posilňovacia dávka sa musí podať aspoň 6 mesiacov po poslednej dávke základného očkovania a najlepšie pred dosiahnutím veku 18 mesiacov. V 2-dávkovej schéme sa tiež musí podať posilňovacia dávka. Medzi dávkami musí byť rozpätie aspoň 2 mesiace.

Posilňovacia dávka sa dáva aspoň 6 mesiacov po poslednej dávke základného očkovania, najlepšie medzi 11. a 13. mesiacom. Kontraindikáciou pre podanie je precitlivenosť na liečivá alebo na adjuvanciá, precitlivenosť po podaní predchádzajúcej očkovacej látky proti diftérii, tetanus, pertusis, hepatitída, polio alebo Hib očkovaciu látku.

Infanrix hexa sa nesmie podať dojčatám a batoľatám s encefalopatiou neznámeho pôvodu, ktorá sa vyskytla do 7 dní po predchádzajúcom očkovaní. Očkovanie sa má odložiť u závažných akútnych horúčkovitých ochorení, ale slabá infekcia nie je kontraindikáciou.

Medzi nežiaduce účinky celkové patria: horúčka, hnačka, zvracanie, únava, anorexia, podráždenosť, nezvyčajný plač, a ďalšie, ktoré sú oveľa zriedkavejšie a lokálne reakcie sú bolesť, opuch, začervenanie do veľkosti 50 mm.(5)

interAkcie

Je hlásený vyšší výskyt febrilít u 43,4% dojčiat, keď sa Infanrix hexa podáva súbežne s pneumokokovou očkovacou látkou (PCV7, resp. dostupnými vakcínami na trhu PCV10 a PCV13) alebo s očkovacou látkou proti osýpkam, ružienke, príušniciam a ovčím kiahňam (MMRV) to

bolo u 76,6% v porovnaní s febrilitou pri samostatnom podaní Infanrix hexa hlásených u 48% dojčiat a pri samostatnom podaní MMRV očkovacej látky u 74,7% dojčiat.

Sú to väčšinou stredne závažné a prechodné reakcie. Je vhodné profylakticky podať po očkovaní antipyretikum, napr. paracetamol na zníženie výskytu a intenzity febrilít po očkovaní u detí so záchvatovitou poruchou a výskytom febrilných kŕčov v predchádzajúcej anamnéze.

Po aplikácii booster dávky Infanrix hexa bola v porovnaní so základnou schémou očkovania hlásená zvýšená lokálna reaktogenita a horúčka.

Po 3-dávkovej očkovacej schéme sa hladiny protilátok proti každému antigénu obsiahnutého v očkovacej látke svedčiaceho o seroprotektivite u 95,7% dojčiat a po podaní booster dávky je to až 98,4% dojčiat.

Pri 2-dávkovej očkovacej schéme bola dosiahnutá séroprotektivita u 84,3% dojčiat a po podaní booster dávky aspoň u 97,9% dojčiat.(5) hexacima je očkovacia látka proti 6 chorobám (DTaP-HBV-IPV/Hib) s obsahom 2 zložiek proti pertusis bez PRN. Slúži na základné očkovanie a preočkovanie dojčiat a batoliat vo veku od 6 týždňov. Dávkovanie je v podľa 2-dávkovej (podanie s odstupom aspoň 8 týždňov) alebo 3-dávkovej schémy (podanie s odstupom aspoň 4 týždňov) v súlade s odporúčaním. Pri preočkovaní základného očkovania sa má podať posilňovacia booster dávka minimálne 6 mesiacov po poslednej dávke. Popisované nežiaduce účinky a interakcie sú zhodné ako v Infanrix hexa.(5) Vakcíny, ktoré obsahujú 3 a viac komponentov zložky pertusis, vrátane PRN (pertussis pertaktin), majú

vyššiu účinnosť v porovnaní s 2 a menej komponentnými vakcínami. Cochranov systematický prehľad šiestich randomizovaných, dvojito zaslepených štúdií, ktoré sa týkali 46 283 detí vo veku do 6 rokov.

Opodstatnenosť PRN komponentu vo vakcíne Infanrix hexa je podložená klinickými zisteniami. Vakcína Infanrix hexa obsahuje 8μg PRN, najvyšší obsah spomedzi dostupných DTaP hexavakcín. Účinnosť vakcíny s obsahom 2 alebo menej zložkových komponentov pertusis bez PRN má účinnosť 59–78% a obsah 3 a viac komponentov zložky pertusis s PRN má účinnosť 84–85%.(1,2,4) Referencie:

Z meta-analýzy 6 head to head klinických štúdií fázy III je pravdepodobnosť výskytu nežiaducich reakcií je štatisticky významne znížená pri podaní očkovacej látky Infanrix hexa v porovnaní s Hexacima v 9 sledovaných parametroch z 12.

Pri očkovacej látke Infanrix hexa bol z lokálnych reakcií nižší výskyt bolesti, začervenania a opuchu a z celkových reakcií je signifikantne nižšie riziko horúčky, ospalosti, podráždenosti, pretrvávajúceho plaču a anorexie.

Ostatné sledované parametre boli štatisticky porovnateľné u oboch hexavakcín.(3)

1. GlaxoSmithKline. Biologicals. Infanrix hexa Summary of product characteristics, 2019 2. MCM Vaccine. B.V. Vaxelis Summary of Product. Characteristics, 2019 3. Mukherjee P et al. Hexavalent vaccines. A systematic literature review of randomized clinical trials and meta -analysis of safety outcome. International society for Vaccines (ISV).Ghent, Belgium, 27-29 October 2019, poster P51 4. Sanofi Pasteur SA. Hexyon Summary of Product Characteristics, 2018 5. Súhrn charakteristických vlastností liekov, www.sukl.sk

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

september/2020

strana 11 Viac sa dočítate v prílohe

liečba pacienta s artériovou hypertenziou a koronárnou chorobou srdca

mUdr. anna Vachulová, Phd. Oddelenie arytmií a kardiostimulácie Kardiologická klinika Lekárskej fakulty UK a Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb a.s., Bratislava

Artériová hypertenzia (AH) je ochorenie s narastajúcou incidenciou a prevalenciou. Epidemiologické štúdie jasne preukázali súvislosť medzi AH a koronárnou chorobou srdca (KCHS). AH je hlavným nezávislým rizikovým faktorom pre rozvoj KCHS, srdcového zlyhávania, cievnej mozgovej príhody a zlyhania obličiek(1). Štúdia INTERHEART ukázala, že na vzniku infarktu myokardu sa podieľajú na 50% 2 rizikové faktory: dyslipoproteinémia (25% podielom) a AH (25% podielom)(2).

prevalencia

Podľa štatistík sú na Slovensku viac ako 2 milióny pacientov s AH, približne 220 tisíc pacientov s KCHS a vyše 135 tisíc pacientov so srdcovým zlyhávaním. Jednotlivé diagnózy sa medzi sebou často prelínajú.

Podľa registra Clarify až 91% pacientov s KCHS má súčasne aj AH, 67% pacientov prekonalo IM a 73% pacientov je po revaskularizácii(3).

patofyziológia ah a kchS

Rôzne patofyziologické mechanizmy prispievajú k zvýšeniu TK s následným hypertenziou navodeným poškodením orgánov vrátane KCHS. Tieto mechanizmy zahŕňajú najmä zvýšenú aktivitu sympatického nervového systému a zvýšenú aktivitu RAAS. Ich pôsobením dochádza k vzniku endotelovej dysfunkcie a zvýšeniu tuhosti ciev. Aktivácia uvedených patofyziologických dejov môže byť výhodne prerušená medikamentózne. Neurohumorálne procesy interagujú s genetickými, demografickými a environmentálnymi faktormi (ako napr. zvýšená expozícia alebo reakcia na psychosociálny stres, nadmerný príjem sodíka v potrave, nedostatočný príjem draslíka a vápnika v potrave), a následne dochádza k vzniku AH a KCHS. V liečbe pacienta s Ah a súčasnou KChS vyvstáva niekoľ ko otázok: • Aké sú cieľové hodnoty TK pre

•

• •

liečbu pacienta s AH a KCHS? Je prítomný benefit iba z poklesu hodnôt TK, alebo existujú skupiny antihypertenzív, ktoré majú významný kardioprotektívny efekt?

Existuje skupina antihypertenzív, ktorá prináša benefit v sekundárnej prevencii KCHS? Ktoré antihypertenzíva použiť u pacientov s chronickým koronárnym syndrómom?

2018 eSc/eSh odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie

Podľa odporúčaní ESC/ESH pre manažment artériovej hypertenzie z roku 2018 sú cieľové hodnoty TK zadefinované v závislosti od veku, komorbidít a tolerancie liečby pacientom. Celkovo možno konštatovať, že sú nižšie ako boli v predchádzajúcich odporúčaniach ESC pre manažment AH. Cieľová hodnota systolického TK nameraného

v ambulancii lekára u hypertonikov s KCHS vo veku 18–65 rokov by mala byť ≤ 130 mmHg, avšak nie pod 120 mmHg a u osôb vo veku nad 65–79 a ≥80 rokov 130–139 mmHg, ak je TK tolerovaný zo strany pacienta.

Cieľová hodnota diastolického TK nameraného v ambulancii lekára u hypertonikov s KCHS má byť 70– 79 mmHg - Tabuľka 1(1).

Výsledky klinických štúdií jasne preukázali priaznivý efekt poklesu hodnôt tlaku krvi (TK) na redukciu výskytu infarktu myokardu. Nedávne metaanalýzy randomizovaných klinických štúdií s antihypertenzívnou liečbou ukázali, že každý pokles hodnôt systolického TK o 10 mmHg vedie k redukcii výskytu KCHS o 17%. Uvedený benefit bol konzistentný pre všetky skupiny pacientov s AH, vrátane pacientov s AH a veľmi vysokým kardiovaskulárnym (KV) rizikom, ako aj u pacientov s AH a diabetes mellitus(1). Uvedené vý-

sledky jasne ukazujú, že správna liečba pacienta s AH je conditio sine qua non pre zníženie morbidity pacientov s AH. Medicína dôkazov pre antihypertenzívnu liečbu je založená na 1. dokázanej schopnosti znížiť hodnoty TK, 2. dôkazoch z placebom kontrolovaných štúdií, že AH liečba redukuje KV príhody, 3. dôkazoch, o širokej schopnosti v redukcii KV morbidity a mortality.

Napriek všetkým poznatkom je miera dosahovania cieľových hodnôt TK nízka. Ako ukázala populačná štúdia EUROASPIRE V, až 51% pacientov má nekontrolovaný TK napriek AH liečbe(4). Ako uvádzajú dáta z 2018 ESC/ESH Odporúčaní, až 50% pacientov s AH nedosahuje cieľové hodnoty TK(1).

A pritom liečba AH u pacienta s KCHS by mala byť realizovaná v 3 jednoduchých krokoch. Liečba AH u väčšiny pacientov (nielen) s KCHS by mala byť iniciovaná dvojkombináciou liekov, preferenčne vo fixnej

tabuľ ka 1 – cieľové hodnoty tk pre liečbu namerané v ambulancii lekára.(1)

Cieľová hodnota STK pre liečbu hypertenzie v ambulancii lekára (mmHg) VeKOVá SKUPINa

18–65 rokov

65–79 rokovb ≥80 rokovb Cieľová hodnota DTK pre liečbu hypertenzie v ambulancii lekára (mmHg)

Hypertenzia

+Diabetes

Cieľ 130 alebo me- Cieľ 130 alebo menej, ak je tolerovaný nej, ak je tolerovaný Nie <120 Nie <120

+Chronické ochorenie obličiek Cieľ <140–130 ak je tolerovaný

+KCHS

Cieľ 130 alebo me- Cieľ 130 alebo menej, ak je tolerovaný nej, ak je tolerovaný Nie <120 Nie <120

Cieľ 130–139 ak je tolerovaný Cieľ 130–139 ak je tolerovaný

Cieľ 130–139 ak je tolerovaný Cieľ 130–139 ak je tolerovaný

Cieľ 130–139 ak je tolerovaný Cieľ 130–139 ak je tolerovaný

Cieľ 130–139 ak je tolerovaný Cieľ 130–139 ak je tolerovaný

Cieľ 130–139 ak je tolerovaný Cieľ 130–139 ak je tolerovaný

70–79

70–79

70–79

70–79

70–79

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20071

+NCMP /TIA a

Cieľová hodnota dTK pre liečbu hypertenzie v ambulancii lekára (mmHg)

70–79

70–79 70–79

september/2020

strana 12 kombinácii v jednej tablete. U pacientov s KCHS je prvým krokom fixná dvojkombinácia ACEI (alebo sartan)+betablokátor (BB) alebo blokátor kalciového kanála (BKK) alebo BKK+diuretikum alebo betablokátor alebo betablokátor+diuretikum.

V druhom kroku je indikované použitie trojkombinácie vyššie uvedených liekov. V treťom kroku liečby sa k vyššie uvedenej kombinácii liekov odporúča pridať spironolaktón (2550 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfablokátor alebo betablokátor (Obr. 1). U pacientov s AH po prekonaní IM sa odporúča v liečbe použiť betablokátory a ACEI (alebo sartany). U pacientov so symptomatickou angínou pectoris sa odporúčajú v liečbe betablokátory (BB) a/ alebo blokátory kalciových kanálov (BKK). U vybraných pacientov možno zvážiť v 1. línii kombináciu BB alebo BKK s liekmi 2. línie (ranolazín, nikorandil, ivabradín a trimetazidín) podľa srdcovej frekvencie, tlaku krvi a tolerancie pacienta(5).

2018 ESC/ESH odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie sa zaoberajú aj rizikami spojenými s nízkou adherenciou pacienta k predpísanej liečbe. Je dokázané, že nízka adherencia pacienta k liečbe spolu s inerciou lekára (t. j. kedy lekár neupraví liečbu pacienta napriek nedosahovaniu cieľových hodnôt TK), sú hlavnými príčinami nedostatočnej kontroly TK a vyššieho rizika kardiovaskulárnych príhod.

Keďže nízka adherencia jednoznačne koreluje s počtom predpísaných tabliet, je vhodná preferencia fixných kombinácií(1). Napokon dôkaz o nízkej compliance hypertonikov poskytla aj známa štúdia z Českej republiky, v rámci ktorej sa u pacientov zisťovala sérová hladina predpísaných antihypertenzív. Ukázalo sa, že iba 1/3 pacientov užívala všetky predpísané lieky v súlade s odporúčaním ošetrujúceho lekára(6).

Obrázok 1 – Stratégia liečby pacienta s artériovou hypertenziou a koronárnou chorobou srdca.

1 tabletka

acei alebo arB+betablokátor alebo Bkk alebo Bkk+diuretikum alebo betablokátor alebo betablokátor+diuretikum

iniciálna liečba dvojkombinácia

1 tabletka

krok 2

trojkombinácia vyššie uvedených liekov

trojkombinácia

2 tabletky

krok 3

trojkombinácia +spironolaktón alebo iný liek

be redukcie tuhosti a zlepšenia ich distenzibility a taktiež dilatácie sprostredkovanej prietokom (FMD) (10,11).

Z hľadiska antihypertenzného pôsobenia perindopril arginínu je podstatná jeho vysoká hodnota T/P Ratio (trough-to-peak ratio), má teda dlhý účinok zaručujúci iba minimálnu variabilitu hodnôt krvného tlaku(12).

Betablokátory

BB tvoria heterogénnu skupinu antihypertenzív s rôznymi účinkami na cievnu rezistenciu, s rôznym inotropným efektom a rôznym vplyvom na kontraktilitu myokardu.

Podávanie BB je štandardným krokom v liečbe pacienta s AH a CKS, angínou pectoris, po infarkte myokardu s dysfunkciou ĽK. Bisoprolol je β1 kardioselektívny betablokátor bez prítomnej vnútornej sympato-

Value sa potvrdilo, že nekontrolovaná HT spolu so zvýšenou SF výrazne zvyšuje riziko KV príhod u hypertonikov. Nekontrolovaní hypertonici so zvýšenou SF majú o 53% vyšší výskyt KV príhod ako hypertonici s dobre kontrolovanou SF a TK(16). Podľa štatistík, až 30% pacientov s AH má zvýšenú SF, čiže kontrola SF je u nich jedným z cieľov liečby.

Taktiež u pacientov s CHKS je SF jedným z cieľov liečby(5).

Pri manažmente pacienta s AH je jedným zo základných vyšetrení 12-zvodové EKG, ktoré má byť u pacienta s AH realizované nielen pri diagnostike AH, ale opakovane v priebehu liečby. 12-zvodové EKG slúži nielen na dokumentovanie srdcovej frekvencie, ale tiež na diagnostiku možných porúch srdcového rytmu a je jedným zo základných skríningových vyšetrení na posúde-

VeľMI VySOKé KV rIZIKO V PrIMÁrNeJ AlebO SeKUNDÁrNeJ PreVeNCII

liečebný režim, ktorý dosahuje ≥50% zníženie ldl-c z východiskovej hodnoty a cieľová hodnota ldl-c < 1,4 mmol/l

VySOKé KV rIZIKO

liečebný režim, ktorý dosahuje ≥50% zníženie ldl-c z východiskovej hodnoty a cieľová hodnota ldl-c < 1,8 mmol/l

StreDNé KV rIZIKO

cieľová hodnota ldl-c < 2,6 mmol/l

NíZKe KV rIZIKO

cieľová hodnota ldl-c < 3,0 mmol/l

ace inhibítory

ACEI sú účinné nielen pri znižovaní hodnôt TK, ale i pri redukcii výskytu KCHS a ich vzájomných komplikácií. Medicína dôkazov pre ACEI je silná, spomenieme štúdie EUROPA a HOPE. Perindopril arginín je 24-hodinový vaskulárny ACE inhibítor, ktorý, podobne ako ostatné inhibítory ACE, znižuje systémovú vaskulárnu rezistenciu, a tým znižuje i krvný tlak.

Zároveň zasahuje i do hemodynamiky: znižuje preload a afterload, čím poskytne okrem zníženia hodnôt TK i kardioprotektivitu. Perindopril má potvrdenú najvyššiu afinitu k tkanivovému ACE v porovnaní s ostatnými ACEI (7). Pravidelné užívanie ACEI (perindopril arginínu) výrazne znižuje morbiditu i mortalitu u pacientov so srdcovým zlyhávaním, u osôb s dysfunkciou ľavej komory, osôb po prekonanom infarkte myokardu či hypertenziou a celkovo u osôb s vysokým kardiovaskulárnym rizikom.

V štúdii PREAMI perindopril v porovnaní s placebom u starších osôb (nad 65 r.) po prekonanom IM výrazne viedol k redukcii remodelácie ľavej srdcovej komory(8). Známe podštúdie štúdie EUROPA (PERTINENT a PERSPECTIVE) priniesli ďalšie farmakologické vysvetlenia priaznivého účinku perindopril arginínu a zároveň dôkaz o dosiahnutí významnej regresie včasných aterosklerotických plátov(9). Dôležitý je aj dôkaz pozitívneho ovplyvnenia štruktúry a funkcie artérií v podo-

Literatúra:

mimetickej aktivity (ISA). Jeho veľkou výhodou je jeho metabolická neutralita, neovplyvňuje hladinu lipidového spektra ani metabolizmus glukózy. Navyše disponuje dlhým biologickým polčasom a jeho účinnosť trvá 24 hodín (13).

kombinovaná liečba BB a acei

Obe molekuly bisoprolol i perindopril arginín pôsobia navzájom synergicky. Dôkaz o súčasnej efektívnej kontrole TK a SF kombinácie bisoprololu a perindopril arginínu priniesla štúdia, kde sa podávaním fixnej kombinácie bisoprololu a perindopril arginínu v dávke 5/5 mg dosiahlo významné zníženie hodnôt systolického i diastolického TK, a taktiež hodnoty srdcovej frekvencie(14). Antihypertenzívny účinok pretrváva počas celých 24 hodín, čo je dané vysokými hodnotami T/P pomeru pri oboch molekulách (15).

V súvislosti s potrebou využitia fixnej kombinácie sa ako ideálni zástupcovia uvedených skupín javia bisoprolol a perindopril arginín – prvá fixná kombinácia BB a ACE inhibítora na slovenskom trhu (pozn.: táto fixná kombinácia je pre všeobecných lekárov dostupná od 1. februára 2019).

zvýšená srdcová frekvencia je rizikový faktor artériovej hypertenzie a kchS Dôležitou zmenou v 2018 ESC/ESH odporúčaniach pre manažment AH je zaradenie srdcovej frekvencie nad 80 úderov za minútu ako rizikového faktora u pacientov s AH. V štúdii

zvážiť iniciáciu liečby, ak je systolický tk ≥130 mmhg v tejto skupine pacientov s veľmi vysokým rizikom a prítomným kvo

rezistentná hypertenzia pridať spironolaktón (25–50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfablokátor alebo betablokátor

tabuľ ka 2 – cieľové hodnoty ldl cholesterolu (podľa 13).

antihypertenzívne lieky v liečbe ah a kchS

zvážiť monoterapiu pri hypertenzii 1. stupňa s nízkym rizikom (Stk<150 mmhg) alebo u veľmi starých pacientov (≥80 rokov) alebo u krehkých pacientov

nie hypertrofie ĽK (pátranie po hypertenziou navodenom orgánovom poškodení)(1). Pri meraní hodnôt TK má byť súčasne meraná a zaznamenaná i hodnota SF. Cieľ liečby artériovej hypertenzie je jasný: dosiahnutie cieľových hodnôt TK (blokádou najmä systému RAAS) zároveň s kontrolou srdcovej frekvencie (betablokátor (BB) alebo nondihydropyridínový blokátor kalciových kanálov) – súčasne znižujú hodnoty TK a SF. Obe riziká AH a SF - je nutné liečiť súčasne, preferenčne fixnou kombináciou a v súlade s platnými odporúčaniami pre manažment artériovej hypertenzie (1).

O kardioprotektívnom efekte BB existuje množstvo medicíny dôkazov. Veľká meta-analýza 37 štúdií ukázala, že BB znižujú u pacientov s KCHS výskyt KV príhod až o 29%. Ďalšia štúdia dokázala, že u pacientov s prekonaným IM znižujú BB mortalitu o 29%. BB redukujú mortalitu aj u pacientov po revaskularizácii. Bolo dokázané, že 6-mesačná mortalita, ako aj 3-ročná mortalita u pacientov s akútnym IM po PKI bola signifikantne nižšia u pacientov užívajúcich BB oproti pacientom, ktorí BB neužívali. Liečba BB je teda nezávislým prediktorom nižšej mortality po PKI u pacientov s akútnym IM (5).

Stále diskutovanou otázkou je, či sú ACEI a sartany rovnocenné. Superiorita ACE inhibítorov v kardiovaskulárnej ochrane vs sartany bola opätovne potvrdená v meta-analýze

zvážiť odoslanie do špecializovaného centra za účelom ďalšej diagnostiky

prof. Straussa z roku 2016. Meta-analýza štúdií s ACEI a sartanmi potvrdila, že ACEI redukujú celkovú aj KV mortalitu, CMP a IM, kým sartany nemajú vplyv na kardiovaskulárne morbi-mortalitné ciele. Podobné výsledky ukázala aj meta-analýza sledujúca účinky RAAS na KV príhody. Bolo dokázané, že ACEI redukujú KV príhody nad rámec redukcie TK na rozdiel od sartanov, ktoré dokonca KV príhody zvyšujú(1). V roku 2019 boli publikované ESC Odporúčaniach pre chronické koronárne syndrómy (CKS), ktoré odporúčajú použiť v liečbe CKS ACEI (pri ich intolerancii sartany) pri prítomnosti ďalších ochorení (artériová hypertenzia, srdcové zlyhávanie alebo diabetes mellitus)(5). Liečba ACEI by sa mali zvážiť u pacientov s CKS, ktorí majú veľmi vysoké riziko KV príhod, bez ohľadu na prítomnosť AH(5).

V súvislosti s potrebou využitia fixnej kombinácie sa ako ideálni zástupcovia uvedených skupín javia fixné kombinácie, ktoré obsahujú uvedené skupiny liekov s dlhým plazmatickým polčasom a vysokým Trough to peak ratio. Fixná kombinácia perindopril arginínu a bisoprololu predstavuje nový štandard v liečbe hypertonikov so zvýšenou srdcovou frekvenciou, vrátane hypertonikov s KCHS, pretože poskytuje efektívnu 24-hodinovú kontrolu tlaku krvi a srdcovej frekvencie, ktorá zvýši kardiovaskulárnu protekciu, a súčasné použitie fixnej kombinácie v 1 tabletke zabezpečí lepšiu compliance, a tým zlepšuje ich prognózu.

liečba rizikových faktorov

Podľa Framinghamskej štúdie existuje 5 základných ovplyvniteľných rizikových faktorov (RF) aterosklerózy, ktoré je potrebné dôsledne kontrolovať. Uvedené RF sú: AH, dyslipidémia, prediabetes, fajčenie, hypertrofia ĽK(17). Pretože, ak sa vyskytujú uvedené RF, KV riziko pacienta podľa počtu RF nesčítava, ale sa násobí.

dyslipidémie

Súčasná prítomnosť 2 rizikových faktorov (AH a HLP) významne zvyšuje KV riziko pacienta. U pacienta s AH a KCHS je nutnosťou dosahovať nielen cieľové hodnoty TK a srdcovej frekvencie, ale i cieľové hodnoty lipidového spektra. Je nutnosťou, aby liečba AH bola komplexná, teda aby pacient dosahoval cieľové hodnoty LDL. 2019 ESC odporúčania na liečbu dyslipidémií cieľové hodnoty LDL cholesterolu ešte sprísnili(18).

U pacientov s AH sa odporúča podávanie statínov na dosiahnutie cieľových hodnôt LDL cholesterol v závislosti od KV rizika. U pacientov s CKS sa odporúča v prevencii príhod liečba statínmi u všetkých pacientov. V prípade, že nedosahujú pacienti cieľové hodnoty sa odporúča pridanie ezetimibu a u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom, ktorí nedosahujú cieľové hodnoty TK sa odporúča kombinácia s inhibítormi PCSK9(18). Adherencia k lieč-

be je jeden z hlavných problémov u pacientov s hypertenziou, KCHS a dyslipidémiou. Pridaním statínu do kombinácie ku antihypertenznej liečbe výrazne klesá adherencia už v prvých 6 mesiacoch. Až 2 z 3 pacientov sú neadherentní k liečbe.

Preto i v tejto indikácii je výhodné používať liečbu fixnými kombináciami antihypertenzív so statínom alebo viacerých hypolipidemík.

prediabetes a diabetes mellitus

Prítomnosť DM typ 2 a prediabetes sú časté komorbidity u pacientov s AH a KCHS a sú spojené so zhoršenou prognózou pacienta. DM typ 2 je silný nezávislý RF pre KCHS. Z hľadiska prognózy pacienta s AH je asociácia uvedených RF (DM typ 2 a KCHS) je taká silná, že prítomnosť diabetes mellitus u pacienta s AH predstavuje ekvivalent prítomnosti KCHS. Pri prítomnosti DM alebo KCHS znamená 3. štádium AH - teda závažné ochorenie s veľmi vysokým KVR. Farmakologický manažment DM typ 2 presahuje rámec tohto prehľadu, je potrebné však pripomenúť nutnosť kombinovanej liečby PAD a liečby novšími PAD. U pacientov s AH, KCHS a DM sa odporúča kontrola rizikových faktorov (TK, LDL-C, HbA1c) na cieľové hodnoty. Na prevenciu KV príhod sa odporúča liečba ACE inhibítormi u pacientov s CKS. U pacientov s DM a KV ochorením sa odporúča liečba SGLT2 inhibítormi alebo agonistami GLP-1 receptorov(5).

Fajčenie

Existuje všeobecný konsenzus o tom, že fajčenie zvyšuje riziko KV príhod. U fajčiarov s AH je 5-násobne vyššia pravdepodobnosť vzniku ťažkej AH v porovnaní s nefajčiarmi, a fajčiari s ťažkou hypertenziou majú vyššiu mortalitu ako nefajčiari(1).

obezita

Dlhoročné klinické sledovanie pacientov a výsledky výskumov jasne dokumentovali patofyziologické dopady zvýšenej telesnej hmotnosti na zvýšenie hodnôt TK. U obéznych dospelých je 3-krát vyššia pravdepodobnosť vzniku AH v porovnaní s dospelými, ktorí nie sú obézni.

Zvýšený obsah tuku v tele pacienta vysvetľuje viac ako 60% výskytu AH u dospelých. Obezita sa považuje za hlavný rizikový faktor zlej kontroly TK(1).

záver

Zníženie KV morbidity a mortality za posledných 50 rokov sa pripisuje zvýšenej dostupnosti a použitiu medikamentóznej liečby AH. Odporúčania Európskej kardiologickej a hypertenziologickej spoločnosti pre manažment artériovej hypertenzie z roku 2018 odporúčajú komplexný manažment pacienta s artériovou hypertenziou a koronárnou chorobou srdca a to nielen zo strany lekára, ale netreba zabúdať na potrebu aktívneho zapojenia pacienta.

1. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension. Eur Heart J 2018; 39: 3021-3104.

2. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet; 2004 Sep 11-17;364(9438):937-52. 3. Sorbets E, Greenlaw N, Ferrari R, et al. Rationale, design, and baseline characteristics of the CLARIFY registry of outpatients with stable coronary artery disease. Clin Cardiol. 2017;40(10):797-806. doi:10.1002/clc.22730 4. Kotseva K, De Backer G, De Bacquer D et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP EUROASPIRE V registry. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(8):824-835. doi: 10.1177/2047487318825350. 5. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425. PMID: 31504439. 6. Ceral J, Habrdova V, Vorisek V, Bima M, Pelouch R, Solar M. Difficult-to-control arterial hypertension or uncooperative patients? The assessment of serum antihypertensive drug levels to differentiate non-responsiveness from non-adherence to recommended therapy. Hypertens.Res 2011; 34: 87-90. 7. Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc. Ther 2005;3:15-29. 8. PREAMI Investigators, Arch Intern Med. 2006; 166, 659-666. 9. Bruining N, de Winter S, Roelandt JR, et al. Coron Artery Dis. 2009;20(6):409-414. 10. Tropeano A, Boutouyrie P, Pannier B et al. Brachial pressure-independent reduction in carotid stiffness after long term angiotensin-converting enzyme inhibition in diabetic hypertensives. Hypertension. 2006;48:1-7. 11. Salvetti A, et al., Hypertension, 2003. 12. Alfakih K, Hall AS. Perindopril. Expert Opin Pharmacother. 2006; 7: 63-71. 13. Bazroon AA, Alrashidi NF. Bisoprolol. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2019. 14. Madej A, Buldak L, Basiak M, et al. The effects of 1 cability of monocytes to secrete inflammatory cytokines. Int J Clin Pharmacol Ther 2009; 47: 686-694. 15. Widimský J. COSYREL - účinná fixní kombinace pro léčbu hypertenze, stabilní ICHS a srdečního selhání. Vnitr Lek 2017, 63(10):667-671. 16. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in trecated patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol. 2012; 109: 685-692. 17. Kannel WB. Lessons from curbing the coronary artery disease epidemic for confronting the impending epidemic of heart failure. Med Clin North Am. 2004 Sep;88(5):1129-33. 18. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188.

september/2020

strana 13 Viac sa dočítate v prílohe

liečba ChOChP – súčasná situácia

mUdr. Pavol Pobeha, Phd. Klinika pneumológie a ftizeológie, Univerzita Pavla jozefa Šafárika v Košiciach, Lekárska fakulta a Univerzitná nemocnica L. Pasteura v Košiciach Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je závažné ochorenie, ktoré má nesmierny dosah na kvalitu života pacientov a predstavuje obrovskú záťaž na zdravotnícky systém, ako aj ekonomiku(1). V ambulanciách, ale aj na oddeleniach, neustále narastá počet chorých a v dôsledku zmien v prevalencii fajčenia sa čoraz viac diagnostikuje aj u ženského pohlavia a v mladších vekových skupinách pacientov. Epidemiologické údaje dokumentujú, že prevalencia ochorenia u dlhoročných fajčiarov môže byť až v 26%. Na Slovensku je približne 90 000 pacientov sledovaných s touto diagnózou (2,3), avšak je viac ako isté, že mnoho prípadov ochorenia v populácii nie je zachytených.

Práve tzv. včasné štádiá CHOCHP sú najlepšie ovplyvniteľné liečebnými intervenciami, avšak pacienti s miernou formou ochorenia pociťujú minimum symptómov a lekára nevyhľadávajú. Skríning ochorenia spočíva v preventívnych vyšetreniach pneumológom a spirometrii.

Realita je však taká, že akékoľvek skríningové a preventívne opatrenia narážajú na nezáujem pacientov o svoje zdravie. K tomu všetkému sa v súčasnosti pridáva pandémia COVID-19, ktorá významne zhoršila prístup k funkčnému vyšetreniu pľúc a tiež ochotu pacientov navštíviť pľúcneho lekára z dôvodu obavy z nákazy v ambulanciách.

Na druhej strane, môžeme konštatovať, že pri máloktorom pľúcnom ochorení bol v poslednom období zaznamenaný taký pokrok v liečbe ako práve pri CHOCHP. Za posledných 15 rokov sme sa v liečbe posunuli od jednoduchých bronchodilatancií cez kombinácie bronchodilatancií s inhalačnými kortikosteroidmi (na prelome milénia boli vyhradené len na liečbu bronchiálnej astmy), k tzv. duálnym bronchodilatanciám až ku trojkombináciám molekúl v jednom inhalátore. Manažment pacientov a liečba CHOCHP na Slovensku sa významne opiera o odporúčania Globálnej iniciatívy pre liečbu CHOCHP, ktoré boli naposledy aktualizované v tomto roku (1,4,5). Posledná úprava odporúčaní ohľadom diagnostiky ochorenia sa znova vracia k úprave spred roku 2011 a to hlavne v tom, že znova prízvukuje hlavný aspekt ochorenia, a to je obštrukcia dýchacích ciest.

GOLD zdôrazňuje, že diagnóza CHOCHP môže byť postavená len pri uskutočnení spirometrického vyšetrenia a potvrdení obštrukčnej ventilačnej poruchy. Obštrukcia dýchacích ciest je v prípade CHOCHP striktne určená postbronchodila-

tačnou hodnotou (je nutné vykonať bronchodilatačný test) pomeru FEV1/FVC (objem vzduchu vydýchnutého za 1 sekundu/ forsírovaná vitálna kapacita) pod 70 % (0,7) (1,2).

V rámci určenia závažnosti ochorenia sa u pacienta aktuálne používa kombinované hodnotenie, ktoré zohľadňuje závažnosť obštrukcie dýchacích ciest so známym delením na tzv. skupiny GOLD 1 až 4 a pridáva sa dvojrozmerné hodnotenie symptómov a rizika exacerbácií CHOCHP označením písmenami A-D (1) (Obr. 1).

Takáto charakteristika sa u pacienta používa včasne po stanovení diagnózy a jej hlavným prínosom je uľahčenie rozhodovania o nasadení liečby. V súčasnej dobe, keď sa často hovorí o „personalizovanej“ medicíne, práve toto delenie ochorenia (zohľadňujúce pľúcne funkcie, exacerbácie a symptómy) umožňuje lepšie charakterizovať konkrétneho pacienta a terapiu cieliť presnejšie ako len pri klasifikácii podľa spirometrie. Je veľmi dôležité upozorniť na fakt, že CHOCHP je zložité a komplexné ochorenie s mnohými fenotypmi, komorbiditami a komplikáciami a je nutné, aby ochorenie sledoval a manažoval pneumológ v spolupráci s ostatnými špecialistami a obvodným lekárom.

Starostlivosť pneumológa o pacienta zďaleka nezahŕňa len preskripciu inhalátorov a je nežiaduce, aby sa z jeho strany obmedzila na spirometriu raz za pol roka a uvoľnenie preskripcie „sprejov“ pre spádového lekára. U pacientov s jednoznačne stanovenou diagnózou je manažment a liečba ochorenia kombináciou nefarmakologických a farmakologických postupov.

Z nefarmakologických je na prvom mieste ukončenie fajčenia, pretože je predpokladom účinnej liečby a kontroly ochorenia a je najúčinnejšou intervenciou, ktorá dokázateľne spomaľuje pokles pľúcnych funkcií aj u rozvinutého ochorenia (1,4,5,6).

Patrí sem aj rehabilitácia (vrátane dychových cvičení) pod vedením edukovaného fyzioterapeuta, ktorá je vhodná u pacientov so stabilizovanou CHOCHP a je preukázaný jej efekt zlepšenie priebehu ochorenia, redukciu hospitalizácií, ako aj na zníženie nákladov na zdravotnú starostlivosť (7). Na Slovensku sa na respiračnú fyzioterapiu zameriavajú viaceré kúpele nielen v Tatranských sanatóriách, ale aj v iných horských oblastiach (Tatranská Kotlina, Tatranská Polianka, Červený Kláštor, Štós a iné), ale venuje sa jej aj čoraz viac ambulantných fyzioterapeutov.

Pacienti s chronickými respirač-

nými ochoreniami sú v zvýšenom riziku infekcií dýchacích ciest a exacerbácii CHOCHP, preto je vhodné pravidelné očkovanie proti chrípke aj pneumokokom, ktoré taktiež preukázateľne znižuje počet ambulantných ošetrení, hospitalizácií a tiež mortalitu (1,8).

Farmakologická liečba CHOCHP je nástrojom, ktorým môže lekár účinne ovplyvniť priebeh ochorenia, zabezpečiť jeho kontrolu, zlepšiť pľúcne funkcie pacientov a ich symptómy a tiež predchádzať exacerbáciám. Oproti minulosti máme dnes viacero možností a skupín liekov. Keďže algoritmus farmakoterapie nie je presne stanovený, je umením lekára v klinickej praxi zohľadniť stav pacienta, aktuálne SPC (Summary of Product Characteristic) liekov, limitácie zdravotných poisťovní, medzinárodné aj národné odporúčania. Za základ terapie je u každého pacienta považovaná inhalačná bronchodilatačná liečba s jednoznačnou preferenciou bronchodilatátorov s dlhým účinkom pred krátkoúčinkujúcimi uvoľňovačmi obsahujúcimi salbutamol, fenoterol a ipratrópium. Dnes máme k dispozícii široké spektrum dlhodobo pôsobiacich (s 12–24-hodinovým účinkom) inhalačných liekov, viaceré z nich sú často kombinované spolu alebo s ICS do jedného inhalátora za účelom zvýšenia účinku a zlepšenia compliance. Najčastejšie kombinácie uvádza tabuľka 1. tabuľ ka 1 – kombinované inhalačné preparáty a ich kombinácie používané v liečbe chochp (Gold 2020). lAMA/lAbA–duálne bronchodilatanciá • umeklidínium - vilanterol • tiotrópium - olodaterol • aclidínium - formoterol • indakaterol - glykopyrónium

Kombinácie ICS-lAbA • budesonid - formoterol • beklometazón - formoterol • flutikazón - salmeterol • flutikazón - vilanterol

ICS/lAbA/lAMA–fixné trojkombinácie • beklometazón/formoterol/glykopyrónium • flutikazón/umeklidínium/vilanterol

Vysvetlivky: ICS – inhalačné kortikosteroidy lAMA – long-acting muscarine antagonist (dlhodoboúčinkujúce anticholinergiká) lAbA – long-acting beta agonist (dlhodoboúčinkujúce agonisty ß-receptorov)

Iniciálna liečba CHOCHP pri stanovení diagnózy sa opiera o klasifikáciu z hľadiska závažnosti symptómov a rizika pacienta. U menej rizikových pacientov s miernejšími

Obrázok 1 – hodnotenia štádia chochp podľa Gold 2020. chochp potvrdená spirometriou FeV1 / FVC postbronchodilatačne

FeV1 (% predikovaná) GOlD 1 ≥80 GOlD 2 50–79 GOlD 3 30–49 GOlD 4 <30

Výskyt exacerbácií ≥2 alebo ≥1 vedúca k hospitalizácii 0 alebo 1 (nevedie k hospitalizácii)

Vysvetlivky: mMrC (modified medical research council dyspnoe scale) – modifikovaná škála dýchavice CAt (copd assessment test) FeV1 – objem vzduchu vydýchnutého za 1 sekundu FVC – forsírovaná vitálna kapacita

symptómami sa začína monoterapiou, v praxi sa preferujú preparáty skupiny LAMA oproti monoterapii LABA (9). V prípade významného poklesu pľúcnych funkcií a pretrvávaní dýchavice sa dnes úspešne používajú tzv. duálne bronchodilatanciá, ktoré prinášajú výhody v podobe výrazne účinnejšej bronchodilatácie, úľavy od symptómov, redukcie exacerbácií CHOCHP a používania záchrannej medikácie (SABA/ SAMA) v porovnaní s monokomponentnou terapiou(10). Predmetom širokej a dlhodobej diskusie je úloha a miesto inhalačných kortikosteroidov pri liečbe CHOCHP. Zatiaľ čo pri bronchiálnej astme je ich úloha jednoznačná, pri CHOCHP môže byť situácia zložitejšia (11). Pridanie inhalačných kortikosteroidov k LABA (pri CHOCHP sa preferuje vo fixnej kombinácii ICS-LABA) má potenciál znížiť riziko exacerbácií a zlepšiť symptómy, avšak nie u každého pacienta. Kandidátmi na pridanie ICS sú pacienti s častými exacerbáciami CHOCHP (≥2/rok alebo 1 vyžadujúca hospitalizáciu), pacienti s eozinofíliou nad 300 buniek/ul periférnej krvi alebo anamnézou súčasnej astmy bronchiale (1,12). Naopak, u pacientov s recidivujúcimi pneumóniami, nízkou hladinou eozinofilov (pod 100 buniek/ul) a mykobakteriálnou infekciou kortikoidy nie sú vhodné a môžu predstavovať riziko.

CHOCHP je chronické progredujúce ochorenie s predpokladom zhoršovania stavu, preto u symptomatických a často exacerbujúcich pacientov je vhodné nasadiť fixnú trojkombináciu ICS/LABA/LAMA, ktorá dokáže účinnejšie ovplyvniť pľúcne funkcie, symptómy a exacerbácie (13,14,15).

Zaujímavou cestou k personalizovanej medicíne je tzv. fenotypovo cielená terapia (preferovaná v Španielsku a v Českej republike) a zahŕňa napríklad použitie ICS/LABA

INZERCIA

EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

LN20074

hodnotenie obmedzeného prietoku vzduchu

hodnotenie symptómov/rizika exacerbácií

C

D

A

b

mMrC 0–1 CAt < 10

mMrC ≥ 2 CAt ≥ 10

Symptómy

u pacientov s častými exacerbáciami a u prekryvu CHOCHP a astmy bronchiale (ACO-asthma-COPD overlap).

Pri fenotype chronickej bronchitídy je u pacientov s ťažkou obštrukciou dýchacích ciest vhodné pridať perorálny inhibítor fosfodiesterázy -4 (roflumilast), ktorý môže významne redukovať exacerbácie aj u pacientov, ktorí nie sú kandidáti na ICS. Pri sťaženej expektorácii u pacientov s bronchiektáziami sú vhodné mukolytiká (erdosteín, N-acetylcysteín)(3).

Inhalačné podávanie liekov je často kameňom úrazu úspešnosti liečby.

Inhalácia je oveľa náročnejší úkon ako prehltnutie tabletky a jej edukácia je na dennom poriadku v ambulanciách pneumológov. Tréning pacientov je náročný a nedocenený proces, ktorý zahŕňa jednak hodnotenie pacientovej spolupráce, sily nádychu, koordinácie pohybov, manuálnej zručnosti a preferencie a opakovaný nácvik inhalácií, ako aj pravidelnú kontrolu správneho používania. Jedná sa o kľúčový úkon pri liečbe pacienta rozhodujúci o ďalšom priebehu liečby. Situácie, kedy je predpísaný nový inhalátor, ktorému pacient a ani lekárnik nerozumie, vedú k zníženiu dôvery v lekára a nezáujmu pacienta o liečbu.

Dnes máme na výber z viacerých inhalačných systémov: • pMDI (pressurized metered dose inhaler) – sú aerosólové dávkovače, často označované ako spreje, lebo využívajú hnací plyn. Patria k najčastejšie používaným systémom vzhľadom na ich cenu. Sú vhodné u pacientov so zníženou silou nádychu, avšak nevýhodou je náročná koordinácia inhalácie a často vysoká orofaryngeálna depozícia. Na zvýšenie pľúcnej depozície a zabezpečenie správnej inhalácie sa používajú nadstavce - tzv. spacery (Obr. 2).

• DPI (Dry powder inhaler) - Inhaláto-

september/2020

strana 14 ry pre práškovú formu lieku. Existuje široký výber liekov dostupných v DPI inhalátoroch, viaceré z nich dosahujú vysoký podiel tzv. extra fine- čiže veľmi jemných inhalovaných častíc, s potenciálom pôsobenia hlboko v pľúcach. Nakoľko DPI nevytvárajú sami aerosól, je miera depozície lieku v pľúcach ovplyvňovaná silou nádychu, konštrukciou inhalátora a spoluprácou pacienta.

Obrázok 2 – pmdi inhalátor s nadstavcom na zlepšenie inhalácie.

1951

Profesor Štefan Demjén - slovenská stálica v lekárskom svete

Prvá operácia rázštepu Š

Foto: archív

Foto: archív

túdium na pražskej lekárskej fakulte ukončil v roku 1938.

Ako sekundár nastúpil na chirurgické oddelenie v Banskej Bystrici k primárovi Danielovi Petelenovi. Praxoval na krčnom oddelení v Bratislave a robil zástupcu asistenta na bratislavskej chirurgickej klinike u profesora Konštantína Čárskeho. Po skončení druhej sve• SMI (soft mist inhaler – Respimat) - tovej vojny nastúpil do funkcie jedná sa o inhalátor produkujúci tzv. jemnú hmlovinu obsahujúcu ae- riaditeľa nemocnice v Rožňave, rosól s liekom. Pomalý čas nebulizá- kde robil zároveň primára na chicie aerosólu z inhalátora umožňuje rurgii. jednoduchšiu koordináciu inhalácie aj u menej spolupracujúcich a starších pacientov a naviac zabezpečuje menšiu nežiaducu orofaryngeálnu depozíciu lieku v prospech depozície do pľúc (Obr. 3).

Foto: archív

Obrázok 3 – Smi - respimat systém.

U všetkých typov ale platí, že neexistuje ideálny inhalátor a je potrebný nácvik a kontrola používania u pacientov (16).

Je škoda, že viaceré farmaká sú dostupné iba v určitých inhalačných systémoch. Nie je pravdepodobné, že by sa v nasledujúcich rokoch vyvinuli nové liečebné molekuly, a preto je jasné, že sa vývoj zameria na nové liekové kombinácie a inhalačné systémy, ktoré lieky dopravia do pľúc efektívnejšie. Z klinického hľadiska je veľmi dôležité, a bohužiaľ často opomínané, sledovať a liečiť komorbidity, ktoré sú pri CHOCHP časté. Jedná sa predovšetkým o kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus II. typu, osteoporózu, kachexiu, ale aj psychické choroby ako depresívny syndróm. Netreba zabúdať na skríning karcinómu pľúc, nakoľko má rovnakú príčinu ako CHOCHP (17,18). V pokročilých štádiách ochorenia je nutné zvažovať možnosti transplantácie pľúc, nakoľko CHOCHP je nevyliečiteľné ochorenie. V prípade pacientov s emfyzémom je pri určitom náleze indikovaná objem redukujúca operácia či bulektómia. Samostatnou kapitolou je problematika chronickej respiračnej insuficiencie, nakoľko u časti pacientov je možné indikovať liečbu kyslíkom formou DDOT (dlhodobej domácej oxygenoterapie); u iných môže byť táto liečba nevhodná (až nebezpečná) a v prípade rozvoja hyperkapnickej respiračnej insuficiencie sa má realizovať diferenciálna diagnostika príčiny hyperkapnie (spánkové poruchy dýchania, tromboembólia, kardiálne zlyhávanie) a v indikovaných prípadoch zvažovať dlhodobá liečba neinvazívnou pretlakovou ventiláciou (19).

CHOCHP je závažným ochorením predstavujúcim veľkú záťaž na zdravotnícky systém. Problematika správnej diagnostiky a liečby CHOCHP je komplexná a patrí do rúk pneumológov a špecialistov zaoberajúcimi sa jej komorbiditami.

V porovnaní s minulosťou máme dnes k dispozícii celý arzenál liekov schopných priaznivo ovplyvniť symptómy pacientov, redukovať exacerbácie a hospitalizácie a zlepšiť kvalitu života. Nezabúdajme ale na fakt, že predĺženie života sa dá dosiahnuť predovšetkým okamžitým ukončením fajčenia.

Prvý rázštep Raz za ním prišla matka s dieťaťom. Malo rázštep pery a podnebia. V prvej chvíli kapituloval: „Bohužiaľ, mamička, toto neviem robiť.“ Ako chirurg v okresnej nemocnici operoval všetko. Ľudia si na to zvykli. „Pán doktor, skúste. Pomôžte mi. Veď si to nejako premyslíte, keď operujete žalúdky a také veľké veci,“ prosila matka.

Demjén pozbieral všetky vedomosti zo školy a skúsenosti od Čárskeho a Petelena. Literatúry nebolo. Našťastie mal aj knižku francúzskeho chirurga Veaua.

Po dvoch týždňoch príprav zoperoval úspešne svoj prvý rázštep.

Na Slovensku bol prvý a uvedomil si, že tu nemáme ani jedného plastického chirurga a pribúdajú rázštepy a kongenitálne vady.

Vojna zanechala veľa popálených a zohavených ľudí, ktorým nemal kto pomôcť. V Česku bola situácia iná. Už v roku 1927 tu založil profesor František Burian oddelenie plastickej a rekonštrukčnej chirurgie. Demjén sa vzdal riaditeľského miesta a cestoval do Prahy. „Tady je ten Slovák, co se chce naučit plastiku,“ ohlásili ho u profesora. „Jóóó,“ začudoval sa Burian a ďalej si lekára zo Slovenska nevšímal. V Prahe Demjén stážoval bezplatne. Asistovať mu nedovolili. Smel sa len pozerať.

Drel angličtinu. Po polroku, keď si preštudoval všetku literatúru v špitálskej knižnici, pochopil, že je to strata času. Medzitým sa zoznámil s človekom, ktorý poznal plastického chirurga Sira Archibalda McIndoa.

V anglickej škole O Angličanoch sa vedelo, že majú obrovské skúsenosti z vojny, kde sa naučili zachraňovať tváre popálených pilotov. Demjén napísal slávnemu profesorovi list. Odpoveď z Anglicka ho nadchla: „Keď prídete, budem veľmi rád a budem sa vám venovať.“ Zbalil si veci a odcestoval do East Grinsteade.

U McIndoa sa k nemu správali veľmi priateľsky. Za tri mesiace sa tu veľa hovorilo o profesorovi Gilliesovi. Chcel si vyskúšať niečo nové.

Prihlásil sa u neho. „Koľko rokov chirurgie máte?“ opýtal sa pri jednej príležitosti Gillies. Priznal sa, že osem. „Viete čo, poďte mi zaasistovať.“ Povedal Gillies a ukázal na miesto pri operačnom stole. Demjénovi sa roztriasli ruky. Odrazu on, mladý chirurg zo Slovenska stál pri krá-

MUDr. bohuslav Doležal, profesor Štefan Demjén, profesor František Mariš a MUDr. ladislav Košťál.

ľovi anglických plastických chirurgov. „Stop,“ zavelil po chvíli práce profesor. „Podržte ruky, ako ich máte!“ Štefan ustrnul. Myslel si, že niečo zbabral, ale Harold Gillies ho pochválil pred prítomným auditóriom: „Vidíte, takto sa to robí.” V živote Štefana Demjéna to bolo najväčšie ocenenie. „Prečo tu neostanete?“ opýtal sa profesor Gillies, keď sa chystal na návrat do vlasti. „Veľmi rád by som ostal, ale mám doma dve deti a na také niečo nemám ani peniaze.“ Nato Gillies napísal list na pražský British Council. Keď sa vrátil domov, čakalo ho oznámenie, že dostal štipendium. Znovu šiel do Anglicka a učil sa u Kilnera a Gilliesa.

Kupoval prístroje za vlastné peniaze V roku 1950 získal ako prvý Slovák dekrét z odboru plastickej chirurgie. V Bratislave mu vytvoril profesor Čársky dvadsaťposteľové oddelenie. Inštrumenty si doniesol z Anglicka. Šetril, málo jedol a kupoval nástroje. Spolu s nimi k nám priniesol kompletnú výstroj pre anestéziu. Dovtedy sa u nás pri „uspávaní“ na masku kvapkal éter. Na svojom oddelení prevzal liečbu popálenín, ktorou sa dovtedy zaoberali len chirurgovia a kožiari. Za svojimi pacientmi cestoval po okresných špitáloch a operoval na mieste. Od roku 1952 sa stal prednostom kliniky plastickej chirurgie v Bratislave.

V roku 1967 dostal štipendium do USA. Rok pôsobil na univerzite v New Yorku u profesora Johna Marquisa Conversa. Prednášal na kongresoch s obrázkami a filmami. Američanom sa páčilo, že využíval diapozitívy. Ponúkli mu, aby prednášal a operoval na univerzite v Iowe. Miesto prijal. Tam ešte operovali rázštepy staromódnym spôsobom. Demjén zaviedol vlastnú zdokonalenú metódu podľa Kilnera. Pri operáciách hlavná cieva sťahovala mäkké podnebie.

To bolo prikrátke a pacienti mávali rečové ťažkosti. Demjén začal cievu podväzovať a spoľahol sa na to, že jej prácu vykonajú štyri menšie. Išlo to veľmi dobre. Opäť

ho oslovili: „Neostali by ste tu?

Dáme vám všetko, čo potrebujete.“ Opäť poďakoval s tým, že sa musí vrátiť na svoju veľmi peknú kliniku, ktorú horko-ťažko dal dokopy.

Za peniaze, čo zarobil, nakúpil nástroje a vrátil sa domov. Na svoju kliniku neľutoval peniaze, považoval ju za svoj dom.

Pripravil skvelých nasledovníkov V roku 1965 ho prezident vymenoval za profesora a vedúceho Katedry plastickej chirurgie na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského. So svojou profesiou precestoval dve tretiny sveta. Pozývali ho Angličania, Nemci, Taliani, Španieli i Brazílčania.

Po návrate z USA zistil, že nemá nástupcov. Sadol do auta a cestoval z nemocnice do nemocnice. Povedal si, že získa ľudí pre oddelenia na celom Slovensku.

Začal pripravovať odborníkov, ktorí držali krok so svetom. Zaviedol aplikáciu voľných kožných transplantátov. Lalokmi sa nahrádzali kusy strateného tkaniva po nehodách, popáleninách a posttraumatických stavoch. Mimoriadne úspechy dosahovali v chirurgii ruky. Český akademik František Burian, ktorý sa mu kedysi obrátil chrbtom, musel v roku 1962 napísať: „Docent Demjén vybudoval v krátkém čase skvělou Kliniku plastické chirurgie, která dělá lékařské fakultě čest.“ Jeho zástupca akademik Václav Karfík zašiel ešte ďalej: „zkušenosti s transplantačními metodami pomocí operačních strojů, které přivezl sebou ze svého studijního pobytu v zahraničí, znamenaly v mnohém i změnu metodiky, ktorou ovládala dosud pražská škola.“ demjén otváral dvere do sveta Jedným z najúspešnejších žiakov profesora Demjéna je primár Oddelenia chirurgie ruky v bratislavskej Univerzitnej nemocnici v Ružinove MUDr. Ladislav Košťál.

Jeho oddelenie bolo založené ministerstvom zdravotníctva v roku 1992 a už tridsať rokov tu riešia pacientov z celého Slovenska. „Štefan Demjén nám vytrvalo

odovzdával skúsenosti a literatúru, ktorú prinášal zo zahraničia,“ spomína doktor Košťál. „Jeho zásluhou v rokoch 1965 a 1972 v Bratislave zorganizovali Svetové kongresy plastickej a estetickej chirurgie. Bol to skvelý chirurg, ktorý začínal z ničoho a za dvadsať rokov dokázal dobehnúť svetové trendy. Chodil po svete, vstrebával a aplikoval všetky nové spôsoby. Len v Bratislave urobil sedemdesiattisíc operácií. Zaslúžil sa o vývoj a výrobu transplantačných nástrojov.

Napísal dve monografie a veľa ďalších odborných štúdií. Zabezpečil nakrúcanie odborných inštruktážnych filmov. Celý život pracoval a nedokázal závidieť. Zaviedol moderné spôsoby, dokonca predstihol aj Čechov. Vychoval rad nasledovníkov. Ako profesor bol akceptovaný, jeho slovo platilo. Vybavoval nám štipendiá, kontakty, nútil nás, aby sme sa učili cudzie jazyky a tešil sa z našich úspechov. Posielal nás na školenia do zahraničia.

Dovolil, aby si každý z nás uplatňoval svoju kreativitu, a najmä vo veciach, ktoré ešte sám nerobil. Mne prízvukoval, aby som sa zaoberal chirurgiou ruky. Tešil sa z toho, ak sa mi podarilo vylepšiť niečo mimo zabehaných spôsobov. Keď som prišiel za ním, že som v literatúre objavil pojem Limbergov lalok, s ktorým sa predtým nestretol, povedal: „Vyskúšajte to!” Tak som sa pustil do toho a zaviedli sme nový princíp operácie kožných nádorov. Inokedy, keď som prvýkrát šiel operovať arteriálny lalok z klenby chodidla, pán profesor už bol na penzii. Asistoval mi vtedajší primár, ktorý stále opakoval: „To nebude dobré, vráť to späť!“ Spoza chrbta mu sekundoval profesor Demjén: „Nepočúvaj Iča, rob to, uvidíš, bude to dobré!“ A tak, ako mnohokrát predtým sa nemýlil. Aj vďaka nemu som mohol zaviesť mnoho nových vecí, ako napríklad rekonštrukciu palca podľa Buck-Gramkovej metódy, a prejsť až k operáciám závažných vrodených chýb, ktoré sa na klinike dovtedy nerobili. Profesor Demjén bol pre nás svetlým momentom pri ceste za modernou medicínou, preto na neho nikdy nezabudneme.“ PETER VALO

september/2020

strana 15

K

eď mala Irenka štyri roky, zachytilo ju cúvajúce nákladné auto. Výsledkom ťažkého úrazu ostali poškodené močové cesty, ktoré postupne zhoršovali zápaly a odliatkové močové kamene. Ich dôsledkom klesala funkcia obličiek. Jej zdravotný stav sa zhoršoval, kreatinín stúpal.

Foto: autor, archív S.Ž.

Prvý manželský pár Irenka očividne slabla. Bývali na treťom poschodí v dome bez výťahu. Keď vyšla po schodoch, musela si ľahnúť. V roku 2006 jej lekár oznámil, že bude musieť chodiť na dialýzu. Spočiatku si tú umelú obličku nevedela predstaviť. Prekvapilo ju, že je to len obyčajná skrinka. Jej stav sa stabilizoval. Musela si zvykať na vypadávanie vlasov a starnutie pokožky. Nepríjemná dialýza jej trikrát do týždňa v štvorhodinových cykloch neočisťovala len krv, ale celé telo, skrátka, doživotne ju udržiavala pri živote. Uvedomovala si, že keby tam nešla tri týždne – na-

stal by koniec. Lekár jej poradil, že by jej pomohla oblička od živého darcu. Do úvahy prichádzala sestra. Jej manžel Stano sa dopočul, že človek môže žiť aj s jednou obličkou. Ba narodia sa ľudia, čo majú len jednu a nič sa nedeje. Život bez Irenky si nevedel predstaviť. Bez váhania sa rozhodol, že jej dá svoju. Stano ani netušil, akú má krvnú skupinu. Až pri vyšetrení sa zistilo, že nemá „béčku“, akú by potrebovala, ale skupinu „A“.

Irenka mala väčšie obavy ako manžel. Uvedomovala si, že každá operácia je riziko. Váhala: „Bála som sa o neho. Človek v takejto situácii uvažuje všelijako. Hovorila som si, radšej nech bude jeden chorý ako dvaja. Chcela som čakať na

Na jednom zo spoločných rodinných výletov.

darcu.“ Stano však trval na svojom, povedal, že keď nemám byť v poriadku, jeho život nemá význam. Povedal jednoznačne: „Ak chcete s človekom prežiť svoj život, robíte všetko preto, aby to bolo čo najdlhšie. To nie je hrdinstvo. Viac riskuje ten, čo tú obličku potrebuje.

Ja som nič neriskoval, lebo som stále mal tú jednu.“ Trpel pri dialýze Viliam Valko z Piešťan dlho robil šoféra. Prejazdil veľký kus sveta. Odrazu začal mať ťažkosti s prijímaním potravy. V roku 2004 mu zistili vyššiu hladinu kreatinínu. Bol to neklamný signál, že mu začínajú zlyhávať obličky. Dialýzu znášal zle. Počas nej museli stále

Keď mu manželka povedala, že by mu dala svoju obličku, nebral to vážne. Ona si išla za svojím. Zistilo sa, že nemá vhodnú krvnú skupinu.

upravovať otáčky stroja, lebo mu išlo roztrhnúť srdce a týrali ho bolesti hlavy. Keď mu manželka povedala, že by mu dala svoju obličku, nebral to vážne. Ona si išla za svojím. Zistilo sa, že nemá vhodnú krvnú skupinu. Vtedy sa dočítali o možnosti skrížených transplantácií, aké začali robiť v Banskej Bystrici. Pri nich sa hľadajú dva manželské páry, ktoré si svojimi orgánmi môžu pomôcť navzájom.

Po krátkom čakaní v Bratislave zatelefonovali vedúcej lekárke transplantačného centra primárke Eve Lackovej, ktorá im oznámila, že majú vhodnú darcovskú dvoji-

Chirurg František hampl a urológ Vladimír baláž pri transplantácii.

cu. Irena sa s pani Valkovou stretla až na príjme. Odrazu ju celkom cudzia žena objala so slovami, že jej je ľúto, že musela tak veľmi trpieť. artéria navyše Tím prednostu urológie Vladimíra Baláža začal ráno o ôsmej s odberom Stanovej obličky. Pri jej opracovávaní zistili, že má o jednu artériu navyše. Pri transplantácii je to značná komplikácia. Životne dôležitú artériu nebolo možné jednoducho uzavrieť, lebo vyživovala hornú polovicu obličky. Transplantačný chirurg František Hampl ju našil na centimeter hrubú panvovú tepnu. Potom rýchlo našili normálnu artériu a do obličky napustili krv. Jej bledožltlá farba sa razom zmenila na tmavočervenú. Potom prišiel okamih pravdy, keď sa na konci močovodu objavili prvé kvapky moču. Stanova oblička začala žiť v novom majiteľovi. Vilo Valko mohol na mučivé trápenia s dialýzami zabudnúť.

Komplikácie sa nekonali Ešte šofér kamiónu ani nebol dole z operačného stola, už sa na susednej sále začal odber u jeho manželky. Tu bola transplantácia zložitejšia. Pani Irena predtým absolvovala dve desiatky operácií.

Pri jednej z nich jej nahradili poškodený močový mechúr kúskom tenkého čreva. Operatéri František Hampl a Vladimír Baláž nemohli predvídať, čo tieto zákroky pomenili v organizme a v akom stave je tkanivo. Počas operácie sa podarilo identifikovať a uvoľniť panvové cievy a napojiť močovod

na improvizovaný mechúr. O štvrtej hodine odpoludnia ležali darcovia i obdarovaní na urologickom a chirurgickom „áre“.

Irenka sa ráno prebrala Necítila nijakú bolesť. Nevedela, či to má za sebou. Bola v nebývalej pohode. Keď sa začala ohmatávať, prišiel sa na ňu pozrieť primár Hampl a povedal: „Tak a teraz máte vystarané minimálne na desať rokov. Potom dostanete klon.“ Vtedy vedela, že to má vyhraté.

Pár dní po operácii mala pocit, že omladla o päť rokov. Za jej manželom Stanom prišiel primár Baláž.

Keď povedal, že je to dobré, mal pocit, že vyskočí od radosti z kože.

Stano s Irenkou.

Foto: autor, archív S.Ž.

Pred štrnástimi rokmi som pre týždenník Slovenka napísal reportáž s titulkom Operácie z lásky. Bol v nej príbeh dvoch manželských párov, ktoré v banskobystrickej rooseveltovej nemocnici podstúpili ako jedny z prvých krížové transplantácie obličiek. dva manželské páry žijú bez problémov štrnásť rokov od transplantácie. manželka umeleckého kováča Stana Žilavého Irenka nedávno oslávila šesťdesiatjeden rokov. Spolu s manželom oslávili narodeniny za účasti dvojice, s ktorou si vymenili obličky.

Foto: autor, archív S.Ž.

Krížová transplantácia po štrnástich rokoch

september/2020

strana 16

Skoro zistili, že Irenkin kreatinín klesá. V nemocnici si poležala tri týždne. U Irenky sa počas dvoch rokov objavili črevné problémy a kŕče v žalúdku. Za ten čas si jej telo celkom zvyklo na lieky, ktoré užíva stále. Vrátila sa jej chuť do jedla. Teraz jej namerali lepšie hodnoty kreatinínu (pod 100), čo je ešte lepšie ako u manžela Stana. Stana prepustili z nemocnice po týždni. Spočiatku pociťoval po obličke akési prázdno. Znovu sa pustil do práce so železom.

Keď Irenka stretne počas kontroly

v Banskej Bystrici primára Hampla, s úsmevom sa ho opýta, či už jej ten klon rastie.

Vilo mal v čase transplantácie päťdesiatpäť rokov Vydýchol si, keď mu lekári povedali, že sa operácia podarila a trápenie s dialýzou sa skončilo.

Ešte v ten deň sa postavil na nohy.

Po štyroch dňoch pochodoval po izbe. V nemocnici strávil jedenásť dní a dva týždne po transplantácii nastúpil do zamestnania. Nejaký

čas mal pocit, akoby ho tá nová oblička tlačila. Asi mesiac ho pobolievala operačná rana. Každé tri mesiace absolvuje kontroly u primárky Žilinskej na Kramároch. Berie lieky a dodržiava diétu, pri ktorej si dáva pozor na draslík, zemiaky musí dvakrát vyvariť vo vode a obmedzuje bielkoviny. Lekári si nevedia vysvetliť, prečo mu sedem rokov robia žalúdočné problémy odporúčané diétne jedlá z hydiny. Sám to pripisuje chemikáliám, ktoré sa používajú pri chove. Zato klobásu a slaninu

strávi akoby nič. S manželkou Gitkou radi spomínajú na dovolenky prežité v Španielsku a Taliansku.

V súčasnosti robí profesionálneho šoféra. dvom rodinám sa v jeden deň zmenil život Vtedy sa stretli ľudia, ktorí sa predvčerom ešte nepoznali, a dodnes ostávajú navždy prepojení cez časti svojich tiel. Ostali mi v pamäti slová darcu obličky Stanislava Žilavého: „To je viac ako kamarátstvo, to sa ani nedá vyslo-

viť. To pochopí až človek, ktorý niečo podobné prežil.“ „Obdivujem silu lásky partnerov, ktorí jeden pre druhého dokážu podstúpiť aj bolesť,“ vyjadril sa vtedy primár František Hampl. „O to je naša zodpovednosť väčšia.

Musíme urobiť všetko pre to, aby sme nesklamali darcu ani prijímateľa. Ich úspech je našou vizitkou.“

Peter Valo Spisovateľ, publicista

Primárka eva lacková vliala Viliamovi Valkovi nádej do života.

možné odoberať orgány mŕtvym a používať ich v transplantačnej liečbe. V týchto krajinách (Egypt, Irán, Irak, moslimské časti Indie, atď.) sú obličky vhodné na transplantáciu získavané len od živých, či už geneticky príbuzných alebo „emotívne“ príbuzných darcov.

Vo vyspelých krajinách sú transplantácie od živých darcov zriedkavejšie?

Ich podiel sa pohybuje od nuly až po približne 30% zo všetkých transplantácií obličiek. Dôvodov zvýšeného záujmu o transplantácie obličiek od živých darcov je viac. Pokrokmi v technickej oblasti, vývojom stále lepších dialyzačných prístrojov a tiež pokrokom v oblasti farmakologickej liečby sa predlžuje doba prežívania pacientov v konečnom štádiu obličkového zlyhania, ktorí sú liečení hemodialýzou a peritoneálnou dialýzou. Okrem toho stále pribúdajú noví pacienti v terminálnom štádiu chronického obličkového zlyhania. Z týchto dôvodov sa rozširuje medzera medzi možnosťou získať obličku od kadaverózneho darcu a nárastom pacientov vyžadujúcich transplantačnú liečbu.

Dlhodobou dialýzou a nutnými opakovanými transfúziami krvi vzrastá počet vysoko imunizovaných pacientov, pre ktorých je veľmi ťažké získať obličku od kadaverózneho darcu. V prípade obličky od živého (geneticky príbuzného) darcu máme možnosť získať obličku s lepšou genetickou zhodou a zabezpečiť lepšie prežívanie obličkových štepov.

Transplantáciou geneticky identickej obličky od žijúceho príbuzného darcu, (ako sú jednovaječné dvojčatá), je šanca na jednoročné prežitie štepu 97%, s dobrou ďalšou perspektívou prežívania. PolFoto: autor, archív S.Ž.

Spomínate si na transplantáciu pri spomínaných manželských pároch?

Obidva páry zapadali do nášho programu, a tak sme sa s nimi o tejto možnosti rozprávali. Obaja darcovia boli fantastickí a extrémne odhodlaní. Nebolo ani pre nás ľahké tento program pre nich navrhnúť, pretože vždy hrozí riziko, že neprebehne celý projekt úplne dobre, a môže sa stať, že v niektorom páre nebude mať darca obličku a ani darovaná oblička v tomto páre nebude fungovať a môžu mať silný pocit sklamania zo zlyhania projektu. Boli však skvelí, vôbec neváhali a s plnou dôverou do toho išli. Som veľmi rád, že po takom čase všetko funguje tak, ako má, a želám im ešte veľa spokojných rokov. Stále som naplnený obdivom k ľuďom, ktorí sa odhodlajú pre svojich blízkych a milovaných vydať na takúto náročnú cestu, podstúpiť operáciu, a znášať aj možné nepriaznivé následky darovania. Tento mimoriadny čin altruizmu je hodný úcty.

Aký je vývoj v transplantáciách obličky?

Prvá úspešná transplantácia obličky bola urobená v Bostone (USA) v roku 1954. Bola od živého darcu, ktorý obličku daroval pacientovi v konečnom štádiu chronického obličkového zlyhania, bolo to jednovaječné dvojča. S rozvojom alternatív transplantačnej liečby, ako sú hemodialýza a peritoneálna dialýza, a v neposlednom rade aj s rozvojom transplantácií obličiek od mŕtvych darcov, ustúpili transplantácie od živých darcov mierne do pozadia. Výnimku tvoria krajiny, kde pre spoločenské a náboženské dôvody nie je

Foto: archív

transplantácie obličiek v banskej bystrici

čas prežitia týchto obličiek (doba, počas ktorej ešte pracuje polovica transplantovaných obličiek) je takmer 25 rokov.

Aké je prežívanie štepu pri transplantácii od živého darcu?

Jednoročné prežívanie štepu je nad 90% a polčas prežitia okolo 15 rokov. Naproti tomu transplantované obličky od mŕtvych darcov (bez závislosti od HLA zhody) majú jednoročné prežitie 82% a polčas prežitia okolo 9 rokov.

Vážnym dôvodom pre použitie obličiek od žijúceho darcu je aj nedostatok obličiek od mŕtvych darcov.

V čom sú výhody?

Výhodou transplantácie obličiek od živých darcov je možnosť preemptívnej transplantácie obličky, to znamená transplantácie ešte pred zaradením do chronického dialyzačného programu. Čo bráni pri transplantácii obličky od živého darcu?

Transplantovanie obličky od živého darcu by nebolo možné, ak by riziko odberu obličky pre darcu bolo príliš vysoké. Na veľkých štatistických súboroch sa dokázalo, že človek s jednou zdravou obličkou (napr, pri agenéze obličky, po nefrektómii pri darovaní obličky a pod.) môže žiť normálnym životom a nie je pritom obmedzovaný vo svojej fyzickej aktivite alebo dietnymi reštrikciami. Rôzne ochorenia sa pritom nevyskytujú častejšie, ako je tomu pri porovnateľnej zdravej populácii.

Ako vyhľadávate a určujete možných darcov?

Využívame postup vyšetrení.

Podľa určeného algoritmu ich vykonáva príslušné transplantačné centrum. Pri výbere darcu sa musí zohľadniť množstvo medicínskych, etických a právnych podmienok. Lekári vykonávajúci prípravu darcu musia mať vždy na mysli, že benefit príjemcu musí prevyšovať možné riziko darcu.

MUDr. Vladimír bAlÁŽ, PhD. Narodil sa 14. 8. 1958 v Šahách. Po maturite na gymnáziu vo Zvolene (1977) študoval na lF UK bratislava. Promoval v odbore všeobecné lekárstvo (1983). Atestoval z urológie (1987), klinickej onkológie (1991), urológie II. stupňa (1995). V roku 2006 získal na lF UK titul Philosophiae Doctor (PhD.).

V rokoch 1983 – 1991 pôsobil ako sekundárny lekár na Urologickom oddelení FNsP F.D. roosevelta, v rokoch 1991 – 2005 tu pracoval ako ordinár pre onkourológiu. Od roku 2005 až doteraz je prednostom II. urologickej kliniky SZU FNsP F.D. roosevelta. Je členom transplantačného centra FNsP F.D. roosevelta a vedúcim projektu transplantácií obličiek od žijúcich darcov.

V súčasnosti je vedúcim Centra robotickej chirurgie FNsP F.D. roosevelta banská bystrica, hlavným odborníkom pre urológiu MZ Sr (od r. 2011) a predsedom Slovenskej spoločnosti robotickej chirurgie. V rokoch 2006 – 2010 pôsobil ako námestník riaditeľa pre lPS a v rokoch 2012 – 2014 ako riaditeľ FNsP F.D. roosevelta banská bystrica. Absolvoval odborné stáže v IKeM Praha, Fakultnej nemocnici Ústí nad labem (čr), Karolinskej univerzite Stockholm, švédskej Uppsale a Nemocnici sv. Alžbety v linzi (rakúsko). Je nositeľom striebornej a zlatej medaily Za zásluhy o Slovenskú lekársku spoločnosť (2008).

V súčasnosti sa diskutuje aj o možnosti darovania obličky od darcu, ktorý nemá s príjemcom žiadny vzťah. Tento dobrovoľník je plne právne spôsobilý a informovaný o rizikách darovania. Tento typ človeka, v literatúre nazývaný „altruistický cudzinec“, má benefit z pocitu pomoci trpiacemu človeku. Tento typ darcovstva nie je všeobecne prijatý a u nás nie je povolený. Ďalšou možnosťou získania obličky od žijúceho darcu je výmenný darcovský program medzi jednotlivými pármi.

Asi 30 až 40% potenciálnych darcov pri manželských pároch nemôže darovať obličku pre ABO inkompatibilitu, resp. pozitívnu krížovú skúšku. Program medzi pármi môže tento problém riešiť.

Výhodou párovej výmeny darcov je možnosť transplantovať obličku pacientom, ktorí by museli čakať dlho na čakacej listine. Veľkou výhodou sú aj výborné výsledky krátkodobého a dlhodobého prežívania štepov. Je dôležité sa poučiť zo súčasných poznatkov z krajín, kde program funguje (Holandsko, USA, Južná Kórea) a rozšíriť „pool“ párov na ostatné transplantačné centrá na Slovensku. V takomto prípade je možné robiť tzv. reťazové transplantácie obličiek, kedy sa do celého programu zapájajú viac ako dva páry darca-príjemca. Program výmeny darcov samozrejme nemôže nahradiť kvalitný transplantačný program od mŕtvych darcov, môže však zvýšiť počet úspešne transplantovaných pacientov na Slovensku.

Vaša nemocnica má jediná robotické pracovisko. Mienite ho využiť aj pri transplantačnom programe?

Odbery obličiek od živého darcu sú výnimočné tým, že operačný zákrok podstupuje zdravý človek. Darca samozrejme oča-

Foto: autor, archív S.Ž.

káva, že v jeho živote sa vlastne nič veľmi nezmení. Že bude mať rovnakú kvalitu života a nebude sociálne ani ekonomicky obmedzovaný. Tieto operácie sa vykonávali otvoreným spôsobom, kedy bola darcovi urobená veľká operačná rana a jeho rekonvalescencia trvala dlho. V roku 1995 bola v USA vykonaná prvá minimálne invazívna – laparoskopická, operácia pre odber obličky.

Táto metóda sa ukázala ako bezpečná a v rozvinutých krajinách sa už viac ako 50% všetkých odberov obličiek robí laparoskopicky. V roku 2000 bol do chirurgickej praxe zavedený robotický systém da Vinci a v roku 2001 bola urobená prvá donor nefrektómia roboticky v Chicagu (USA).

Na rovnakom pracovisku, University of Illinois, Chicago, urobili v roku 2010 aj prvú roboticky asistovanú transplantáciu obličky.

Na našom pracovisku sme v roku 2003 zaviedli do praxe odbery obličiek pomocou rukou asistovanej laparoskopickej techniky.

V roku 2012 sme začali darcovské nefrektómie robiť už čisto laparoskopicky a v roku 2014 sme urobili prvý odber obličky pomocou robota da Vinci. V súčasnosti sme pripravení urobiť aj prvú roboticky asistovanú transplantáciu obličky, čo otvorí nové obzory v transplantačnej chirurgii v našej nemocnici a na Slovensku.

Peter Valo