LEKÁRSKE NOVINY 3/2023

Slovensko musí byť veľmi bohatá krajina, keď si môže dovoliť hazard s miliardami z plánu obnovy. Asi sme veľmi bohatí, ak štát môžu riadiť ľudia, ktorí dokážu pokaziť aj to, čo sa pokaziť nedá. Slováci si pred viac ako tromi rokmi vybrali. A účet? Je tu ešte niekto spokojný? Teda okrem predajcov zbraní. Toto nie je zlyhanie autorít, toto je zlyhanie inštinktu, koho dokážeme vnímať, ako tzv. autoritu. Spolu s infláciou v našich peňaženkách dostávame aj infláciu v počte politických strán. Výsledkom je chaos, ľudovo povedané, galimatiáš.

Pomedzi riadky, dokonca už aj v slovenských médiách, presvitajú celosvetové krízové javy vo finančníctve, priemysle, energetike a v narušenej sociálnej harmónii. Aj keď v televíznych novinách počúvate o tom, ako sa situácia zaručene zlepšuje, pre liečbu ilúzií stačí jedna návšteva v potravinách, pohľad na účet, či faktúru. Stráca sa chiméra dominancie, od kŕčovitej unipolarity sa dostávame k racionálnej multipolarite.

V čase fundamentálnych geopolitických zmien zveriť kormidlo slovenskej lode ľuďom s istým mentálnym deficitom mi pripomína známu renesančnú alegóriu Lode bláznov Sebastiana Branta, ktorú tak zaujímavo znázornili Albrecht Dürer alebo Hieronymus Bosch. Stále máme dosť času nechať si tie obrazy rozležať v hlavách.

Musíme zlepšit’ financovanie a nájst nových lekárov

LN23008 EXKLUZÍVNY OBSAH Odborná inzercia

Mgr. Jozef Dermek editor Lekárskych novín strana Foto: freepik

Obdobie pandémie COvid -19 poznačilo aj chod ambulancií všeobecných lekárov. Objavili sa nové technické riešenia v oblasti diagnostiky a telemedicíny. Podstata súčasných problémov sa však prejavuje v nedofinancovaní ambulancií a v nejasnom prostredí. „Ak nebude zákonom zabezpečené financovanie, jasné pravidlá a kompetencie, ambulantnú sféru, najmä primárny kontakt, postihne erózia a márne budeme čakať na ‚mladé výhonky‘,“ konštatuje MUdr. Rastislav Zanovit, predseda Správnej rady Z vLd SR. strana 11

Všeobecné lekárstvo

ODbORNé PRÍLOHY

Musíme zlepšit’ financovanie a nájst’ nových lekárov

Rozhovor s doktorom Rastislavom Zanovitom a doktorom Petrom Markom o problémoch súčasného zdravotníckeho systému z pohľadu všeobecného lekára.

Pôsobí ako všeobecný lekár pre dospelých a svoju ambulanciu má v Námestove.

Svoje úsilie zameriava na poskytovanie čo najkvalitnejšej zdravotnej starostlivosti od kvalitnej prevencie, rýchlej diferenciálnej diagnostiky až po vyriešenie maxima zdravotných problémov pacienta v rámci možností a kompetencií všeobecného lekára. Na odborné vyšetrenie je potrebné poslať pacienta v prípade, keď kvôli preskripčným obmedzeniam alebo diagnostickým možnostiam mu nie je možné pomôcť, ale tiež kvôli narušeniu terapeutického vzťahu. Pôsobí ako predseda Správnej rady Združenia všeobecných lekárov pre dospelých SR.

Ako podľa vás ovplyvnila pandémia prácu všeobecných lekárov?

Z mnohých strán počúvam, ako si lekári pochvaľujú, že vďaka pandémii sa pacienti naučili objednávať na vyšetrenie, resp. svoje problémy riešia ešte predtým, ako prídu na ambulanciu. A veľa tých problémov vyriešia aj bez návštevy ambulancie. To je veľký benefit pandémie. Zmeneným nárokom doby sa museli prispôsobiť všetci: lekári si museli zriadiť telefónne ústredne, aby dokázali obslúžiť dopyt pacientov, aj špecialisti sa naučili, čo je eRecept a začali ho používať, softvérové firmy museli pružne prispôsobovať svoje programy rôznym zmenám. Celkovo vnímam, že zmeny, ktoré pandémia vyvolala, boli pozitívne.

Aký je váš pohľad na súčasný stav ambulantnej sféry?

Navýšenie platov v ústavných zariadeniach vytvorilo v systéme nerovnováhu, ktorá môže viesťa aj vedie - k zániku niektorých ambulancií, či už primárnych, ale aj špecializovaných. Sľúbené dofinancovanie o 20 percent, ktoré ešte stále nie je doriešené, môže niektorým ambulanciám pomôcť prežiť. Čím neskôr sa však tento problém vyrieši, tým bude väčší odpad tých, ktorí to "zabalia".

Dokonca sú lekári, ktorí končia z dôvodu, že nemajú sestru, lebo odišla do nemocnice a nemajú nikoho ako náhradu. Nakoľko segment všeobecných lekárov pre dospelých je najslabšie financovaný, očakávam najväčší dopad práve v tomto segmente. Primárnemu kontaktu neprospieva ani ich neustále zneužívanie zo strany špecialistov vo forme delegovania činností, ako sú predpisy liekov, pomôcok, realizácia odberov, vypisovanie kúpeľných návrhov a podobne. Každá struna, ktorá sa napína, raz praskne. A akoby si to nechceli uvedomiť ani zástupcovia poisťovní, ktorí tiež prilievajú olej do ohňa.

Ktoré z problémov vnímate teda dnes ako kľúčové a najpodstatnejšie?

Lekári na ambulanciách riešia v malom všetko to, čo manažmenty nemocníc. Zmluvy, personalistika, materiálno-technické zabezpečenie, prevádzka, marketing a podobne. Na druhej strane nerobia dlhy a fungujú. A ako fungujú si stačí pozrieť zápisy do eZdravia. Ak nebude zákonom zabezpečené financovanie, jasné pravidlá a kompetencie, ambulantnú sféru, najmä primárny kontakt, postihne erózia a márne budeme čakať na „mladé výhonky“.

Aké sú možnosti riešenia týchto problémov?

Celkom určite by malo byť predvídateľné a spravodlivé financovanie, či už z pohľadu poskytovateľa alebo aj občana. Predvídateľnosť spočíva v tom, že podobne ako sa naviazali platy v nemocniciach na nejaké percento priemernej mzdy v národnom hospodárstve, mali by byť aj príjmy ambulancií garantované na nejakej úrovni a najlepšie, ak by bol celkový balík definovaný ako percento priamo v rozpočte. A taktiež by mal byť zákonom garantovaný nárok poistenca. Ak sa pozrieme na spravodlivosť, tak by mala byť dostupnosť všetkých občanov približne rovnaká - aspoň by sme mali mať taký cieľ.

Ako vidíte stav ambulantnej diagnostiky a jej ďalší rozvoj? Množstvo lekárov v prvom kontakte už používa okrem EKG, ABI aj POCT vyšetrovacie metódy, či už sú tu rýchle laboratórne testy alebo ultrazvuk. Neskutočne to zvyšuje komfort a bezpečnosť, či už pacienta alebo lekára. Ako všeobecní lekári narážame častokrát na problém, že pacientovi treba urobiť vyšetrenia, ako CT alebo MR, ale všeobecný lekár ich nemôže indikovať, aby to bolo hradené poisťovňou. Ak pôjdu ceny MR prístrojov dolu ako napríklad USG prístroje, tak vidím reálne, že aj obvodní lekári si budú robiť MR vyšetrenia, pričom popisovať to bude AI. Všetko stojí a padá na priestorových možnostiach ambulancie, kde tradičný model čakáreň, miestnosť sestry a miestnosť lekára je obsolentný. No, ale ak aj by sme vedeli napríklad diagnostikovať astmu, aký by to malo zmysel, keď nemôžeme pacientovi predpísať inhalačný kortikoid. Taktiež zrušenie niektorých preskripčných obmedzení by veľmi pomohlo pacientom.

Aký je Váš pohľad na možnosti využívania techniky a telemedicínu?

Pracuje ako všeobecný lekár pre dospelých v podtatranskej obci Veľká Lomnica. Od roku 2007 kontinuálne pôsobí ako garant a líder v oblasti vzdelávania asistentov podpory zdravia v rómskych marginalizovaných komunitách, kde pripravuje nových asistentov v národnom programe Zdravé regióny k získaniu vedomostí a zručností potrebných na riešenie špecifických ťažkostí a potrieb obyvateľov. Je akreditovaným školiteľom rezidentského programu pre všeobecné lekárstvo. Je členom Správnej rady Združenia všeobecných lekárov pre dospelých Slovenskej republiky.

Ako by ste zhodnotili stav našej ambulantnej sféry v súčasnosti?

Situácia v ambulanciách prvého kontaktu nie je dobrá. Je negatívne poznačená odkladaním elektívnych operácií počas pandémie COVID -19, zneisťovaním pacientov dezinformačnou kampaňou o komplikáciách očkovania proti covidu, zľahčovaním zdravotných komplikácií po prekonaní ochorenia COVID -19, znevažovaní významu očkovania v získavaní kolektívnej imunity. Je zrejmé, že spoločenskú atmosféru negatívne ovplyvnilo nezvládnutie manažmentu pandémie COVID -19.

Ako ovplyvnila pandémia prácu všeobecných lekárov, aké sú vaše poznatky a skúsenosti?

Psychické zdravie pacientov bolo poznačené spôsobom manažmentu pandémie na celoštátnej úrovni, ako aj negatívnymi dopadmi prekonanej infekcie

spôsob dostupnosti liekov a zdravotníckych pomôcok pre pacientov. O týchto problémoch budeme diskutovať s kompetentnými na Festivale kazuistík Nižná 20. apríla 2023 vo Fóre zdravotných poisťovní.

Ako by ste zhodnotili stav ambulantnej diagnostiky a možnosti jej rozvoja?

Stav ambulantnej POCT diagnostiky je v súčasnosti technologicky postačujúci, rozhodujúce budú platby zdravotných poisťovní za jednotlivé parametre, ako sú HbA 1C , D-diméry, troponín, NT ProBNP a podobne.

Ako sa zmenilo používanie techniky a ako vidíte možnosti telemedicíny?

Výrazne akcelerovala implementácia digitálnych technológií, ako sú napríklad digitálna virtuálna telefónna ústredňa s nahrávaním všetkých hovorov či videokonzultácie cez zabez -

„Nevyhnutné je dofinancovanie ambulancií všeobecných lekárov v kapitáciách a výkonových zložkách navýšením platieb o minimálne dvadsať percent od 1. apríla 2023. Je potrebné pristúpiť k zrušeniu preskripčných obmedzení tak, aby sa systémovo riešil spôsob dostupnosti liekov a zdravotníckych pomôcok pre pacientov.“

MUdr. Peter Marko

COVID -19 u neočkovaných. Žiaľ, farmakoterapia psychických následkov prekonaného covidu je u časti pacientov nedostatočne efektívna. Došlo k enormnému nárastu počtu pacientov s obezitou a nadhmotnosťou.

Aké vážnejšie problémy dnes trápia ambulantných lekárov?

„Sľúbené dofinancovanie o 20 percent, ktoré ešte stále nie je doriešené, môže niektorým ambulanciám pomôcť prežiť. Čím neskôr sa však tento problém vyrieši, tým bude väčší odpad tých, ktorí to „zabalia“... Nakoľko segment všeobecných lekárov pre dospelých je najslabšie financovaný, očakávam najväčší dopad práve v tomto segmente.“

MUdr. Rastislav Zanovit

Aj keď sa zdá, že ľudia by už mali vedieť, čo je napríklad saturácia respektíve oxymeter, a že im alebo ich príbuznému to môže zachrániť život, stále sa stretávame s ľuďmi, ktorí sa s tým za posledné tri roky nestretli a nerozumejú otázke, akú majú saturáciu. Na druhej strane sú pacienti, ktorí si vedia inteligentnými hodinkami urobiť EKG a poslať ho na konzultáciu lekárovi. Verím, že pozitívna skúsenosť s možnosťami telemedicíny bude rozširovať jej využívanie aj medzi lekármi, ale aj medzi bežnými obyvateľmi. Gaussova krivka však nepustí, preto netreba žiť v oblakoch, ale pracovať s tým materiálom, aký máme.

Za podstatný pokladám nedostatočný záujem mladých lekárov o všeobecné lekárstvo. Sme v situácii, kedy máme vysoký podiel všeobecných lekárov v dôchodkovom veku. Pretrváva vysoký podiel liekov a zdravotníckych pomôcok, preskripčne obmedzených na špecialistov. Vážnym problémom je nedofinancovanie ambulancií prvého kontaktu v dostatočnom objeme, reflektujúcom nárast fixných nákladov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Ako vidíte možnosti riešenia najpálčivejších problémov?

Nevyhnutné je dofinancovanie ambulancií všeobecných lekárov v kapitáciách a výkonových zložkách navýšením platieb o minimálne dvadsať percent od 1. apríla 2023. Je potrebné pristúpiť k zrušeniu preskripčných obmedzení tak, aby sa systémovo riešil

pečené aplikácie. Rozšírila sa elektronická preskripcia liekov, pacienti sa naučili používať objednávkové internetové webstránky, prehĺbil sa selfmonitoring pacientov k meraniu a zaznamenávaniu glykémie, krvného tlaku, pulzovej frekvencie, telesnej teploty a saturácie O2 Členovia Združenia všeobecných lekárov pre dospelých SR testovali telemedicínsky prístroj S-CASE, ktorý integroval všetky funkcie a prenášal dáta mobilnou sieťou do servera ambulancie všeobecného lekára. Získané dáta nám užitočne pomáhali k zvládaniu monitoringu rizikových pacientov. -jps-

oznamy

PRedáM - PRenajMeM - OdSTÚPiM

Predám zabehnutú chirurgickú ambulanciu v Michalovciach. Len pre vážnych záujemcov.

Kontakt: 0905 241 659

Odstúpim ambulanciu všeobecného lekára pre deti a dorast (VLDD) v Nitre.

Kontakt: 0918 367 653

Dám do prenájmu/predám zazmluvnenú ortopedickú ambulanciu. Lokalita: Prešovský kraj.

Kontakt: 0911 908 500

MUDr. Rastislav Zanovit

MUDr. Peter Marko, MPH

Štandardy primárnej aj sekundárnej kardiovaskulárnej prevencie sú na svete, ale kde je ich implementácia?

doc. MUdr. Štefan Farský, CSc, FeSC národný koordinátor kardiovaskulárnej prevencie pre SR v rámci european Society of Cardiology, european association of Preventive Cardiology, predseda Slovenskej ligy proti hypertenzii a predseda pracovnej skupiny kardiovaskulárnej rehabilitácie pri Slovenskej kardiologickej spoločnosti

Vsúčasnosti sa vedú diskusie o investíciách do zdravotníctva z plánu obnovy. Zasa sme svedkami jednoduchých extenzívnych riešení: postavme nové nemocnice, zlepšime ich vybavenie, doplňme zdravotníckych pracovníkov, zvýšme im mzdu a pod. Iste, aj to je potrebné, ale to je cesta do čiernej diery s neustálym zvyšovaním nákladov, resp. s problémovou udržateľnosťou financovania. Správna cesta je nastavenie systému tak, aby bolo menej chorých a menej chorôb. Pritom väčšinou ide o odvrátiteľné choroby, napr. až 80% kardiovaskulárnych (KV) ochorení je preventabilných. Teda riešenie je jednoduché: účinná prevencia. V oblasti sekundárnej prevencie s radosťou môžem konštatovať, že preventívny program „Ambulantná kardiovaskulárna rehabilitácia/sekundárna prevencia“ bol 1. 7. 2021 schválený na ministerstve zdravotníctva ako štandardný preventívny postup. Na jeho prijatie sme čakali veľmi dlho, program inicioval primár V. Rus pred viac ako 5 rokmi. Teraz už druhý rok čaká na implementáciu do praxe a potrebuje aj mediálnu podporu, sľúbená tlačová konferencia pod gesciou Slovenskej kardiologickej spoločnosti sa nekonala. Pre informáciu uvádzam úlohy, ktoré sú na konci štandardu uvedené, žiadna z nich sa neplní, vrátane úloh pre samotné ministerstvo:

ODPORÚčANIA POTREbNé VyKONAť PRE REALIZácIU

PROgRAMU

1. Z rozhodnutia Ministerstva zdravotníctva SR zavedenie procesu certifikácie kardiológov na výkon AKVR do kompetencie Slovenskej zdravotníckej univerzity a/alebo Slovenskej kardiologickej spoločnosti, prípadne do niektorého zariadenia, ktoré už vykonáva AKVR a spĺňa odborné i pedagogické požiadavky. Platnosť certifikátu 5 rokov, požiadavky potrebné na jeho získanie zverejní ich vydavateľ.

2. Vytvorenie školiaceho pracoviska na výkon AKVR v niektorom zariadení, ktoré už vykonáva AKVR a ktoré bude organizovať kurzy a vydávať certifikáty pre fyzioterapeutov špecializovaných na výkon AKVR. Platnosť certifikátu 5 rokov, požiadavky potrebné na jeho získanie zverejní ich vydavateľ. Príslušné školiace pracovisko ustanoví Ministerstvo zdravotníctva SR.

3. Vydanie odborného usmernenia ministerstva zdravotníctva ku vzniku a činnosti kardiologických stacionárov (KS) ako miesta výkonu AKVR.

4. Zaradenie výkonov AKVR do Zoznamu zdravotných výkonov.

5. Uvedené štandardné preventívne postupy sú zdravotnými

výkonmi s nárokom na úhradu zdravotnými poisťovňami. Ak sa určí spoluúčasť pacienta na úhrade, jej miera nesmie byť finančne neúnosná, aby neodrádzala účasť pacientov v programe, nemá presiahnuť 10–20% z celkových nákladov na jeden cyklus, resp. 5–10% u sociálne znevýhodnených pacientov. Zvýšené náklady zdravotných poisťovní spojené s úhradou výkonov AKVR je potrebné zohľadniť pri ich finančnej podpore pre úhradu nového štandardného postupu s ohľadom na ročnú prevalenciu akútneho koronárneho syndrómu v SR.

6. Na ekonomickú podporu vzniku a vybavenia pracovísk AKVR, vrátane školiaceho pracoviska, je žiaduca účelovo viazaná dotácia z preventívnych programov Európskej únie alebo z jej Fondu obnovy určeného pre SR. Osobitne je potrebné ekonomicky podporiť zavedenie telemonitoringu do činnosti pracovísk AKVR s cieľom umožniť dohľad nad domácim tréningom.

7. Školiace pracovisko bude informovať pacientske organizácie v SR o vzniku programu a fungovaní pracovísk AKVR, vytvorí informácie pre web stránky príslušných odborných lekárskych, fyzioterapeutických a sesterských spoločností a usporiada tlačovú konferenciu pri spustení programu. V spolupráci so Slovenskou kardiologickou spoločnosťou bude prezentovať program AKVR na odborných podujatiach príslušných lekárskych, fyzioterapeutických a sesterských spoločností a usporiada 3 regionálne workshopy pre potenciálnych pracovníkov nových pracovísk AKVR.

Z doterajších skúseností vyplýva, že promptne zareagovala len poisťovňa Union, ktorá uzatvorila v r. 2022 zmluvu na poskytovanie AKVR v Martine. Poisťovňa Dôvera uzavrela zmluvu od 1. 1. 2023 (navyše aj pre pacientov s DM 2. typu a/alebo ICHS s anginou pectoris). Štátna VšZP nie je schopná ani po polroku vôbec odpovedať na písomnú žiadosť o uzatvorenie zmluvného vzťahu na poskytovanie AKVR. V pripomienkovom konaní, pri schvaľovaní štandardu, bolo, bohužiaľ, odmietnuté zaradenie relaxačných cvičení jogy do časti nácviku zvládania stresu s tým, že ide o alternatívnu medicínu. Okrem toho zo strany reprezentantov fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie (FBLR) bola snaha zastrešovať celý program na ich pracoviskách. Bol prijatý argument, že tieto pracovis-

ká majú najlepšie priestorové a prístrojové podmienky na výkon AKVR, diskutabilné je však ich personálne vybavenie a tiež doterajšie poňatie KV rehabilitácie. V štandarde zostal ako miesto výkonu kardiologický stacionár, ale je možnosť vykonávať AKVR aj na pracoviskách FBLR za predpokladu, že spĺňajú personálne, prístrojové a priestorové podmienky kladené na kardiologický stacionár. Na pracoviskách FBLR môže kardiológa podľa miestnych podmienok nahradiť lekár FBLR, ktorý má dlhoročnú prax v problematike AKVR a potrebný vyššie uvedený certifikát.

A keďže certifikát nemá kto vydávať, ani na pracoviskách FBLR sa AKVR zatiaľ nezačala. Kúpele Sliač uvažovali o zavedení AKVR, avšak vedenie VšZP bolo proti.

V oblasti primárnej prevencie sú pravidelné preventívne prehliadky len prvým krokom k naozaj účinnej prevencii. Preto autor tohto článku pripravil nový preventívny štandard: „Systematický monitoring kardiovaskulárneho rizika v primárnej sfére s cieľom znížiť mieru výskytu preventabilných ochorení srdca a ciev“, ktorý bol po pripomienkovaní schválený ministrom zdravotníctva 1. 7. 2022.

Systematický monitoring KV rizika (KVR) je program primárnej prevencie kardiovaskulárnych ochorení. Je kombináciou riadeného monitoringu KV rizikových faktorov na úrovni poistencov podliehajúcich preventívnym prehliadkam u všeobecného lekára pre dospelých (VLD), zdravotných poisťovní a národného registra, spolu s poradenstvom a efektívnym manažmentom rizikových faktorov, akými sú fajčenie, nadváha alebo obezita, dyslipidémia a vysoký krvný tlak. Tým sa získajú reprezentatívne údaje o úrovni rizikových faktorov v SR, o ich zmenám v priebehu času, ako aj o úspešnosti každého VLD pri znižovaní ich úrovne (parameter kvality pre jednotlivých VLD po adjustácii na vekové a pohlavné zloženie súboru, prípadne aj na lokalitu). Každý poistenec týmto spôsobom pozná úroveň svojho rizika (vyjadrenú v % KVR na nasledujúcich 10 rokov) a tiež dostane informáciu, ako sa zmení jeho celkové riziko pri zmene niektorého rizikového faktora. Okrem systematického monitoringu a edukácie, štandard zavádza aj pozitívnu ekonomickú stimuláciu na podporu postupného znižovania úrovne rizikových faktorov v populácii. Konečným cieľom je účinne znížiť mieru výskytu odvrátiteľných chorôb srdca a ciev v populácii. Program vychádza z odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) k prevencii ochorení srdca a ciev z r. 2016

a 2021, kde sa účinnosť monitoringu KVR hodnotí v zmysle medicíny založenej na dôkazoch u osôb a aspoň jedným RF na úrovni 1B.(1,2) ESC odporúča t. č. používať skórovací systém SCORE2 pre vek do 69 rokov, u starších systém SCORE2-OP.(2) Donedávna používaná internetová aplikácia HeartScore, vypracovaná ESC aj v slovenskom jazyku, skončila svoju platnosť v apríli 2022. Podobné skórovacie systémy sú používané aj inde vo svete, a niektoré z nich sú odporúčané aj WHO, ako napr. HEARTS(3,4), ďalej U-Prevent,(5) QRISK3.(6) Výraznou inováciou systému SCORE2 a SCORE2-OP je zmena lipidového parametra. Miesto LDL cholesterolu sa používa hodnota non-HDL cholesterolu, ktorá lepšie vystihuje aj tzv. reziduálne riziko, t. j. KVR pretrvávajúce aj po dosiahnutí cieľových hodnôt LDL cholesterolu. Zmeranie krvného tlaku a srdcovej frekvencie sa vykonáva za štandardných podmienok 3x za sebou v intervale 1–2 min, výpočet priemernej hodnoty z 2 posledných meraní(7) a jej elektronické odoslanie do systému SCORE2.

Obézni pacienti na preventívnej prehliadke

Parametre obezity nie sú zaradené do posledných odporúčaní na výpočet KV rizika s tým, že by už ďalej nezvýšili presnosť jeho odhadu podľa systému SCORE2.

(2) Obezita síce zvyšuje úroveň jednotlivých rizikových faktorov typu dyslipidémie a artériovej hypertenzie, ktoré sú už zahrnuté do systému SCORE2, ale tiež priamo vedie k vzniku a vývoju KV ochorení a zvyšuje kardiovaskulárnu mortalitu nezávisle od iných RF.(8) Okrem priameho účinku perikardiálneho tuku na epikardiálne prebiehajúce tepny, obezita významne ovplyvňuje koronárnu mikrovaskulatúru, kľúčový regulátor koronárneho prietoku (endoteliálna dysfunkcia, subklinický zápal, remodelácia malých tepien). Obezita podporuje výrazným spôsobom vznik a vývoj srdcového zlyhávania a fibrilácie predsiení.

Súčasné poznatky zdôrazňujú význam brušnej obezity ako významného rizikového faktora nezávislého od hodnoty BMI. Dokonca, aj jednotlivci s normálnou hmotnosťou podľa BMI, ale so zvýšeným obvodom pása ako prejavom brušnej obezity, sa nachádzajú v pásme zvýšeného kardiometabolického rizika a zvýšenej mortality.(9,10)

Z rozsiahlych meta-analýz vyplýva, že relatívne riziko fatálneho a nefatálneho KV ochorenia, po adjustácii na vek, pohlavie a fajčenie, sa pri náraste obvodu pása o každý 1 cm kontinuálne zvyšuje u žien 1,05x a u mužov

1,02x.(11) Teda pri náraste o 10 cm možno očakávať u žien zvýšenie rizika 1,5x. Z uvedených dôvodov je potrebné vyhodnotiť pre určenie KVR okrem SCORE2 aj parametre obezity (BMI), a hlavne abdominálnej obezity.

Od schválenia štandardu uplynulo viac ako pol roka a preto nemôžeme byť tak kritickí vo vzťahu k jeho implementácii ako pri implementácii AKVR. Vzhľadom na predchádzajúce skúsenosti a chýbajúce náznaky aktivity zaviesť tento program do praxe, predsa len citujem úlohy, ktoré sú na konci štandardu uvedené:

ODPORÚčANIA POTREbNé VyKONAť PRE REALIZácIU PROgRAMU

1. Vypracovať softvérové prepojenie systému SCORE2 so zdravotníckym softvérom používaným v ambulanciách VLD a formu elektronického prenosu hodnôt tlaku krvi a non-HDL cholesterolémie do systému SCORE2.

2. Zaradiť hlásenia nameraných hodnôt KVR u jednotlivých poistencov do zdravotných poisťovní cestou doplnenia zdravotníckeho softvéru používaným v ambulanciách VLD.

3. Legislatívne zabezpečiť meranie obvodu pása a stanovenie hladiny non-HDL cholesterolu do náplne preventívnych prehliadok u mužov vo veku 40–65 rokov, u žien vo veku 50–65 rokov a zabezpečiť stanovenie hladiny non-HDL cholesterolu v laboratóriách vyšetrujúcich krvné vzorky z preventívnych prehliadok.

4. Vydanie odborného usmernenia ministerstva zdravotníctva k realizácii programu a k vytvoreniu ambulancií vedených sestrou ako subjednotku ambulancie VLD.

5. Zaradenie výkonu systematického monitoringu KVR v rámci pravidelných preventívnych prehliadok do Zoznamu zdravotných výkonov s príslušnou úhradou poskytovateľom od zdravotných poisťovní. V prípade vykonania výkonu sestrou bude sestra odmenená svojím VLD po vzájomnej dohode.

6. Na ekonomickú podporu realizácie projektu je žiaduca účelovo viazaná dotácia z preventívnych programov Európskej únie alebo z jej Fondu obnovy určeného pre SR.

7. Pre personálnu podporu vzniku ambulancií vedených sestrou usporiada ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s príslušnými odbornými spoločnosťami lekárov a sestier 3 regionálne konferencie (pre západné, stredné a východné Slovensko) s cieľom poskytnúť odborné a praktické informácie potrebné pre výkon syste -

matického monitoringu KVR. 8. Ministerstvo zdravotníctva bude informovať pacientske organizácie v SR o vzniku programu a fungovaní pracovísk systematického monitoringu KVR, a usporiada tlačovú konferenciu pri spustení programu. V spolupráci so Slovenskou spoločnosťou praktických lekárov pre dospelých bude prezentovať program na odborných podujatiach príslušných lekárskych a sesterských spoločností.

Je príznačné, že vedúca predstaviteľka jednej zo spoločností všeobecných lekárov pre dospelých podrobila štandard ešte pred jeho schválením verejnej kritike s tým, že je vo viacerých bodoch nerealizovateľný. Vzniká otázka, odkiaľ vzala potrebné informácie, či bol jej postup dostatočne etický, keď autor štandardu nebol prizvaný a nakoniec všetky jej námietky boli v rámci pripo -

mienkového procesu odmietnuté. Vo všeobecnosti sa pripomienky, aj z iných zdrojov, týkali najmä

2 bodov:

• Odosielanie informácií o zdravotnom stave poistenca (napr. BMI, obvod pása, cholesterolémia) nie je v súlade s príslušnou legislatívou.

• Zdravotné poisťovne nemôžu odmeňovať poistencov.

Nakoniec boli akceptované argumenty autora štandardu:

• Zdravotné poisťovne už aj doteraz prijímali údaje typu konkrétnej hladiny cholesterolu, krvného tlaku a pod. od poskytovateľov, napr. pri žiadosti o úhradu špeciálnych liekov schvaľovaných revíznym lekárom. Okrem toho v každej mesačnej dávke poskytovateľov dostávajú poisťovne kódy diagnóz - napr. I1000 - hypertenzia, E780 - hypercholesterolémia, E68 - obezita. Samozrejme sú povinné dbať pritom

na ochranu osobných údajov poistencov.

• Odmeňovanie je možné, aj doteraz poskytovali zdravotné poisťovne najrôznejšie benefity, v návrhu nie je špecifikované, že odmena musí byť finančná. Ministerstvo zdravotníctva určí len minimálnu hodnotu odmeny, forma odmeny závisí od konkrétnej poisťovne. Bez ekonomickej stimulácie sa nedosiahne cieľ projektu. Jasne je to vidieť aj na nízkej účasti na preventívnych prehliadkach v SR, kde je účasť t. č. dobrovoľná.

V minulom roku pracovala skupina vedená PharmDr. Petrom Matejkom na tvorbe nového štandardného preventívneho postupu „Štandardný postup pre výkon prevencie kardiovaskulárnych ochorení v podmienkach verejných lekární“. Dokument Rady Európy z roku 2020 jednoznačne podporuje a odporúča posky-

tovanie vyšetrení v lekárňach ako súčasť prevencie ochorení a implementácie farmaceutickej starostlivosti do národných systémov.(12) Poskytovaním vyšetrení v lekárni farmaceut nerealizuje diagnostiku ochorení. Tá je výsostne v rukách lekára. Nejedná sa teda v žiadnom prípade o nahrádzanie práce lekára. Naopak, farmaceut a lekár majú príležitosť vytvoriť pri realizácii prevencie KV ochorení spoločnú koalíciu a vzájomnou spoluprácou pomôcť pacientom znížiť riziko výskytu kardiovaskulárnej príhody a zvýšiť kvalitu ich života. Vzájomná podpora v prevencii ochorení medzi farmaceutom a lekárom môže byť jedným z kľúčov k vyššej úspešnosti preventívnych opatrení v praxi.

Farmaceut môže odporučiť novo zachyteným vysoko rizikovým pacientom návštevu lekára. Lekár zas môže odporučiť pacientovi s potvrdenou diagnózou návštevu lekárne kvôli ďalšie -

mu poradenstvu a vyšetreniam, pokiaľ je pre pacienta užitočný a motivujúci napríklad častejší monitoring. U liečených pacientov môže zas farmaceut sledovať úspešnosť a bezpečnosť liečby, poskytnúť lekárovi informácie týkajúce sa potenciálnych liekových interakcií a podporiť v maximálnej miere odporúčania lekára v oblasti životného štýlu a potreby pravidelného užívania indikovaných liekov a voľnopredajných doplnkov. Štandard bol schválený ministrom zdravotníctva koncom roka 2022.

Je skutočnosťou, že väčšinu z uvedených opatrení sme zahrnuli do projektu Domu srdca v Martine, v rámci výzvy Svetovej banky pre Ministerstvo zdravotníctva SR, s názvom „Analýza možností financovania prevencie v SR“. Projekt bol akceptovaný na gremiálnej porade ministra Kováča v r. 2001 spolu s jeho komentárom: „Je to dobré, ale je to hudba budúcnosti“. Nemýlil sa...

Sahakyan KR, Somers VK, Rodriguez-Escudero JP, Hodge DO, Carter RE, Sochor O, Coutinho T, Jensen MD, Roger VL, Singh P, et al. Normal-weight central obesity: implications for total and cardiovascular mortality. Ann Intern Med. 2015;163:827–835. doi: 10.7326/M14-2525. 11. De Koining L et al. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur Heart J 2007, 28(7):850-6. 12. Resolution CM/Res(2020)3 on the implementation of pharmaceutical care for the benefit of patients and health services. 09000016809cdf26 (coe.int). 13. Farský Š. Ako prakticky vykonávať ambulantnú kardiovaskulárnu rehabilitáciu (AKVR) v kardiologickom stacionári. Kardiol Prax 2020: 18(1), 48–50. 14. Farský Štefan. Reducing Cardiovascular

Svetový deň zdravého spánku, každoročná udalosť, ktorú si pripomíname v prvý jarný deň

Svetový deň zdravého spánku (World Sleep Day) vyhlásila Medzinárodná nadácia pre duševné zdravie a neurológiu (IFMHM) v roku 2001. Táto každoročná udalosť má za cieľ šíriť povedomie o spánkových poruchách, nespavosti a celkovo o tom, akú dôležitú úlohu hrá zdravý spánok v živote

človeka a ako môže prispievať k zníženiu zdravotných rizík na spoločnosť, spôsobených nedostatočne kvalitným spánkom. Poruchy spánku sú súhrnným pojmom pre zdravotné ťažkosti, nepriaznivo pôsobiace na kvalitu, načasovanie a dĺžku spánku a ovplyvňujúce schopnosť ľudského tela správne fungovať

počas bdenia. Tieto poruchy môžu viesť k ďalším zdravotným problémom, z ktorých niektoré sú neraz aj symptómami rôznych mentálnych chorôb. Spánková medicína za posledné roky zaznamenala zásadný vývoj. Asi najväčším pokrokom bol objav prístroja na liečbu porúch dýchania v spánku.

Lekári dnes rozoznávajú vyše osemdesiat špecifických porúch spánku, na ktorých klasifikáciu využívajú komplexnú metodiku, pomocou ktorej sa tieto poruchy dajú rozdeliť podľa príčin, symptómov, fyziologických a psychických vplyvov a podľa ďalších kritérií. Na Slovensku funguje viacero akredi

V. MEDZINÁRODNÝ KONGRES

ŠPORTOVEJ MEDICÍNY (V. ISMC)

Moderné trendy v zdravotnej starostlivosti o športovcov

1. - 3. 6. 2023

Hotel Senec, Senec, Slovensko

CME kredity pre lekárov, sestry, fyzioterapeutov aj záchranárov

Všetky informácie nájdete na www.congressedu.com

tovaných spánkových laboratórií - ako prvé zariadenie tohto typu bolo otvorené v roku 1994 v Košiciach a jedným z prvých, ktorý sa začal zaujímať o túto metódu skúmania spánkových porúch bol profesor MUDr. Viliam Donič, PhD., vedúci Spánkového laboratória LF UPJŠ.

TÉMY KONGRESU

• Inovácie v športovej medicíne

ÚČASŤPREZENČNEAJONLINE

• Seniorský šport

• Virtuálna realita v rehabilitácii

• Zneužívané a zakázané látky

• Zanedbané talenty

• Právna zóna

• Zobrazovacie metódy v diagnostike športových úrazov

• a ďalšie

Všeobecné lekárstvo

Deficit vitamínu b12 – príčiny a klinické prejavy

prof. MUdr. ivica Lazúrová, drSc., FRCP

1. interná klinika Lekárskej Fakulty Univerzity P. J. Šafárika a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach

ÚVoD

Vitamín b 12 (kobalamín) patrí do skupiny vitamínov rozpustných vo vode a je pre život človeka nevyhnutný. Ľudské telo ho však nie je schopné syntetizovať, a preto sa musí do tela dostávať z potravy. Najvýznamnejším zdrojom vitamínu b12 v potrave je mäso, najmä vnútornosti, ryby, vajcia, mlieko a mliečne výrobky. V menšom množstve sa nachádza vo fermentovaných mliečnych výrobkoch a kyslej kapuste. Človek denne skonzumuje asi 2,4 ug vitamínu b 12 , z tohto prijatého množstva sa absorbuje len asi 50–60%.(1,2)

Absorpcia vitamínu b12 prebieha dvojakým spôsobom. Najvýznamnejším je aktívna absorpcia, pre ktorú je potrebný vnútorný faktor (intrinsic factor – IF), tvorený parietálnymi bunkami sliznice žalúdka. Po prijatí vitamínu b12 sa tento naviaže v žalúdku na IF a spolu s ním putuje do terminálneho ilea, kde sa vstrebáva aktívne. Malé množstvo vitamínu b12 (cca 5%) sa vstrebáva pozdĺž celého čreva pasívnou difúziou, ktorá nevyžaduje prítomnosť IF.(1,3)

Kobalamíny pôsobia ako esenciálne kofaktory pre viaceré enzýmy vrátane metionín-syntázy a methylmalonyl koenzým A-mutázy. Aktivity týchto enzýmov sú dôležité pri metabolizme proteínov, lipidov, RNA a pri syntéze hemoglobínu. Naše poznatky o fyziologickom význame vitamínu b12 sa v posledných rokoch výrazne rozšírili. Jeho význam pre hemopoézu (erytropoézu, leukopoézu a trombocytopoézu) je dobre známy a známe je aj klasické ochorenie z nedostatku vi-

Tabuľka 1 – najčastejšie príčiny deficitu vitamínu B12 (upravené podľa Shipton et al.).(5)

NÍZKy PRÍJEM vegetariáni, vegáni alkoholizmus vek nad 60 rokov

AUTOIMUNITA perniciózna anémia (deficit iF)

MALAbSORPcIE

atrofická gastritída Gastritída asociovaná s helicobacter pylori crohnova choroba celiakia chronická pankreatitída

cHIRURgIcKé VýKONy Gastrektómia resekcia ilea

gENETIcKé PRÍčINy deficit transkobalamínu

tamínu b12 , t. j. perniciózna anémia. Ďalším dôležitým fyziologickým účinkom tohto vitamínu je aj jeho účinok na nervovom systéme. Kobalamín je dôležitý pre vznik myelínovej vrstvy nervových vlákien, čo má význam pre vedenie nervových vzruchov. Takisto je veľmi dôležitý pre tvorbu DNA a s tým súvisiacu obnovu a proliferáciu buniek.(4) Za normálne hladiny vitamínu b12 sa považujú hladiny medzi 200–900 pg/ml, alebo 150–660 pmol/l. Je známe, že vekom hladina vitamínu b12 klesá a jeho deficit, t. j. hladina menej ako 148 pmol/l sa vyskytuje u 5–6% osôb. Niektoré štúdie uvádzajú, že subklinický deficit tohto vitamínu má až 20–25% tejto populácie.(5)

DeFIcIT VITAMíNU B 12

Ukázala to práca autorov Sharma et al., ktorá sledovala hladiny vitamínu b12 v populácii osôb nad 60 rokov. Autori zistili, že viac než 60% osôb vo veku 60 rokov a viac malo nízke hladiny tohto vitamínu.(6)

Medzi najčastejšie lieky, ktorých dlhodobé užívanie zvyšuje riziko deficitu vitamínu b12 patria inhibítory protónovej pumpy (PPI) a metformín. Je známe, že používanie PPI sa v posledných rokoch výrazne zvýšilo. Viaceré štúdie potvrdili, že pri dlhodobom užívaní PPI je riziko hypovitaminózy b12 signifikantne vyššie. U pacientov nad 50 rokov už viac než dvojročné užívanie PPI zvyšuje riziko deficitu až o 65% a u pacientov nad 60 rokov už pri ročnom užívaní PPI riziko stúpa o 70%.(7)

užívaní metformínu monitorovať hladiny vitamínu b12 , a časť autorov odporúča aj dokonca jeho profylaktické podávanie.(9,10,11)

KLINIcK á MANIFeSTácIA DeFIcITU VITAMíNU B 12 Klasickou manifestáciou sú príznaky anémie, t. j. slabosť, únava, atrofická glositída, ragády v dutine ústnej a pod. V laboratórnom hematologickom náleze je prítomná anémia s vysokým stredným objemom erytrocytov (MCV), tzv. makrocytová, prípadne megaloblastová anémia. Ďalšími nálezmi pri vyšetrení hemogramu sú neutropénia, trombocytopénia a hypersegmentácia jadier neutrofilov.

LIEKy metformín inhibítory protónovej pumpy h2-blokátory

Ako už bolo spomenuté, za deficit vitamínu b12 sa považuje jeho sérová hladina menej ako 148 pmol/l (200 ng/ml). Tento deficit je spojený jednak s klinickou symptomatológiou, ale aj so zvýšením hladiny homocysteínu v sére, prípadne so zvýšením kyseliny metylmalónovej v sére (MMA). Najčastejšie príčiny deficitu vitamínu b12 sú zhrnuté v Tabuľke 1. Prevalencia hypovitaminózy b12 je v populácii nad 60 rokov vysoká.

Aj metformín patrí medzi často používané lieky v populácii, pretože výskyt metabolického syndrómu a s ním spojenej inzulínovej rezistencie a diabetu 2. typu výrazne stúpa. Zistilo sa, že diabetici liečení metformínom majú 3-násobne vyššie riziko deficitu vitamínu b12 oproti nediabetikom. Toto riziko sa zvyšuje so stúpajúcou dávkou metformínu a s dĺžkou liečby.(8,9) Zároveň sa ukázalo, že pacienti užívajúci metformín majú vyšší výskyt periférnej neuropatie, a taktiež majú aj vyšší výskyt autonómnej neuropatie, na ktorých sa pravdepodobne podieľa aj hypovitaminóza b12 V týchto prípadoch môže byť nápomocný index užívania metformínu – Metformin usage index.(14) Niektorí autori odporúčajú pri dlhodobom

V klinickej praxi sa pomerne často podceňuje neurotropný význam vitamínu b12 , avšak príznaky zo strany nervového systému sú časté a veľmi variabilné. Zahŕňajú prejavy poškodenia periférneho nervového systému (parestézie, hyporeflexia), autonómneho nervového systému (posturálna hypotenzia, inkontinencia, impotencia a pod), ale aj prejavy poškodenia CNS, medzi ktoré patria najmä kognitívne poruchy, depresívne stavy a príznaky poškodenia miechy, ako napríklad ataxia a pod.(1) Je dôležité si uvedomiť, že u diabetikov s deficitom vitamínu b12 môže periférna neuropatia imitovať diabetickú polyneuropatiu.(11)

L AB or ATórNA DIAgNoSTIKA Okrem klasického hemogramu, kde je prítomná anémia so zvýšeINZERCIA

Obrázok 1 – klinické manifestácie deficitu vitamínu B12 (upravené podľa Stabler, Sp).(15)

cENTRáLNA A PERIféRNA

NERVOVá SÚSTAVA

 kognitívne poruchy

 porucha propriocepcie

 poruchy pamäte

 depresie

 iné

PERIféRNA NERVOVá SÚSTAVA

 hyporeflexia

 parestézie

 slabosť končatín

 iné

AUTONóMNA NERVOVá SÚSTAVA

 posturálna hypotenzia

 inkontinencia

 impotencia

ZMySLy

 atrofia optického nervu

 strata čuchu

 glositída

 periorálne ragády

 iné

KRV - PRÍZNAKy ANéMIE

 únava

 bledosť

 slabosť

 iné

ným MCV, neutropénia, trombocytopénia, hypersegmentácia jadier neutrofilov, môže byť prítomná mierna hyperbilirubinémia. Hladina sérového kobalamínu menej ako 200 pg/ml ukazuje na významný deficit vitamínu b12 . Štúdie uvádzajú, že až 50% pacientov so subklinickým nedostatkom môže mať hodnoty kobalamínu v norme.

Za citlivejší ukazovateľ sa považuje vyšetrenie aktívneho vitamínu b12 t. j. holotranskobalamínu, ktorého hladina <35 pmol/l svedčí pre významný deficit. Hladina homocysteínu je nešpecifickým markerom a jeho hodnota v sére >10 pmol/l odráža deficit b12 . Vyššia hladina homocysteínu však býva prítomná aj pri deficite kyseliny listovej.(5)

jekčnom podávaní, pacienti s non compliance, prípadne tí, ktorí trpia ľahkým deficitom vitamínu b12 . Štúdia autorov Chan a spol. však ukázala, že aj u pacientov s pernicióznou anémiou bolo podávanie perorálnej formy vitamínu b12 rovnako efektívne ako pri jeho parenterálnej aplikácii.(12) V súčasnosti sa mnoho diskutuje o liečbe deficitu vitamínu b12 u pacientov s malígnymi ochoreniami. Nedávne štúdie však nepotvrdili žiaden dôkaz o tom, že vyššie hladiny vitamínu b12 v sére, alebo jeho zvýšený príjem, prípadne farmakologická liečba, by boli kauzálne spojené s malignitami. Preto aj deficit vitamínu b12 u onkologických pacientov je potrebné liečiť, aby sme zabránili jeho hematologickým, ale aj neurologickým dôsledkom.(13)

Prejav neurologických symtómov môže byť izolovaný od hematologických

LIečBA DeFIcITU VITAMíNU B12 Donedávna jedinou možnosťou, ako substituovať vitamín b12 bola injekčná forma. Táto forma je stále častejšie používaná najmä pri liečbe klasickej pernicióznej anémie. Od r. 2022 je v SR dostupná aj forma perorálna, ktorá prináša viaceré výhody pre niektorých pacientov s deficitom vitamínu b12 a v dávke 1000 ug denne, predstavuje vhodnú alternatívu k injekčnej forme. Užívanie je pohodlnejšie a medzi vhodných kandidátov na perorálnu aplikáciu patria najmä pacienti v pokročilom veku, so sarkopéniou, pacienti na antikoagulačnej liečbe, alebo s krvácavými stavmi, kde je riziko vzniku hematómov po in -

ZáVer Deficit vitamínu b12 je v populácii častou hypovitaminózou, najmä v rizikových skupinách osôb (vek nad 60 rokov, dlhodobá liečba PPI, diabetici liečení metformínom, vegáni a pod). Jeho prejavom je nielen anémia s vysokým MCV, ale aj neurologické a neuropsychiatrické príznaky vrátane poruchy kognitívnych funkcií. U rizikových skupín je preto potrebné kontrolovať hladiny vitamínu b12 a každý deficit aj liečiť. Perorálna forma tohto vitamínu predstavuje vhodnú alternatívu k injekčnej forme, je rovnako efektívna a odporúčaná u vybraných skupín pacientov.

Altheeb L, Ayoub H, Mutwalli H, Altuwajiry H, Al-Sheikh R, Purayidathil T, Abuzaid O. Metformin-Induced Vitamin b12 Deficiency among Type 2 Diabetes Mellitus' Patients: A Systematic Review. Curr Diabetes Rev. 2022 Apr 18. doi: 10.2174/1573399818666220418080959. Epub ahead of print. PMID: 35440313. 10. bell DSH. Metformin-induced vitamin b12 deficiency can cause or worsen distal symmetrical, autonomic and cardiac neuropathy in the patient with diabetes. Diabetes Obes Metab. 2022 Aug;24(8):1423–1428. 11. Al-Fawaeir S, Al-Odat I. Influence of metformin intake on serum vitamin b12 levels in patients with type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2022 Dec 30;17(12):e0279740. 12. Chan CQ, Low LL, Lee KH. Oral Vitamin b12 Replacement for the Treatment of Pernicious Anemia. Front Med (Lausanne). 2016 Aug 23;3:38. 13. Obeid R. High Plasma Vitamin b12 and Cancer in Human Studies: A Scoping Review to Judge Causality and Alternative Explanations. Nutrients. 2022 Oct 25;14(21):4476. 14. Shivaprasad et al. Metformin Usage Index and assessment of vitamin b12 deficiency among metformin and non-metformin users with type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetologica (2020) 57:1073–1080 15. Stabler SP. Vitamin b12 deficiency. N Engl J Med. 2013 May 23;368(21):2041-2.

cOVID-19 a možnosti ambulantnej antivirotickej liečby

COVID-19 je infekčné ochorenie, vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2. Prvýkrát bol identifikovaný u pacientov so závažným respiračným ochorením v decembri roku

2019 v čínskom meste Wuhan. COVID-19 postihuje najmä dýchacie cesty, môže vyvolať ťažký zápal pľúc, celkovú zápalovú reakciu organizmu s následnou reakciou porúch zrážanlivosti krvi a upchávaním drobných cievok v organizme. Zápalová reakcia organizmu môže prerásť do septického stavu, ktorý môže skončiť smrťou. Vírus sa prenáša kvapôčkami sekrétu pri kašli, kýchaní a rozprávaní, infekcia sa prenáša aj kontaminovanými predmetmi. Ohrozuje osoby, ktoré sú v blízkom alebo dlhšie trvajúcom kontakte s nakazeným. Ochorenie je výrazne prenosné, preto najvhodnejšou prevenciou je izolácia infikovaných, ochrana dýchacích ciest, zvýšená hygiena rúk, zvýšená hygiena priestorov a skrátený kontakt s infikovanou osobou na minimálnu dobu.

Najčastejšími príznakmi ochorenia sú:

• horúčka

• kašeľ

• sťažené dýchanie

• bolesť na hrudníku

• bolesť svalov

• bolesť hlavy

• únava, malátnosť

• strata čuchu a chuti

• bolesť hrdla

• výtok z nosa, upchatý nos

• vracanie, hnačky

• exantém.

Menej časté, ale ťažšie ambulantne zvládnuteľné sú príznaky zo strany tráviaceho traktu a to bolesti brucha sprevádzané početnými riedkymi stolicami spojené s vysokými teplotami. Priebeh aj dĺžka ochorenia je individuálna.

Priebeh ochorenia:

• b ezpríznakový pacient, asymptomatický, prítomná len pozitivita potvrdená PCR testom, prípadne antigénovým testom.

• Akútny priebeh COVID-19 so všetkými, prípadne niektorými príznakmi ochorenia – oligo -

symptomatický priebeh, trvanie od 0–4 týždňov.

• Post-akútny COVID-19 alebo prebiehajúci symptomatický COVID (Post-Covid) s pretrvávajúcimi príznakmi prebiehajúceho ochorenia zahŕňa časové obdobie 4–12 týždňov od vzniku infekcie COVID-19.

• Long COVID-19 - pretrvávanie niektorých príznakov ochorenia po 12 týž. od začiatku ochorenia.

Diagnostika ochorenia cOVID-19 a jeho priebehu:

• PCR testom (polymerázovou reťazovou reakciou), ktorý v reálnom čase detekuje prítomnosť genetickej informácie vírusu SARS-CoV-2, teda prítomnosť špecifickej vírusovej RNA.

• Antigénovým testom, imunologickým, ktorý testuje na kvalitatívnú detekciu špecifických antigénov SARS-CoV-2 prítomných v nosohltane ľudí.

V prípade zistenej pozitivity je potrebné začať sledovať pacienta, poučiť ho o karanténnych opatreniach (ak ešte platia) a pri akýchkoľvek prvých príznakoch je potrebné pacienta vyšetriť v ambulancii všeobecného lekára. Vyšetrenie pozostáva z fyzikálneho vyšetrenia ako pri každom akútnom infekčnom ochorení, laboratórneho vyšetrenia, v prípade potreby rádiologického vyšetrenia. Vzhľadom na to, že sa jedná o ochorenie s multiorgánovým postihnutím, žiadame kolegov špecialistov (pneumológov, kardiológov, neurológov...) o vzájomnú spoluprácu. Laboratórne vyšetrenia je vhodné realizovať už pri prvom kontakte. Pacient v prípade akútneho ochorenia, ktoré má výrazne negatívnu prognózu zhoršenia zdravia nemôže po výskyte príznakov ostať v domácej liečbe bez predchádzajúceho lekárskeho ošetrenia. Adekvátne sledovanie pacienta v akútnej fáze ochorenia nám napovie o ďalšom priebehu a prognóze ochorenia. Mnohých pacientov môžeme prestať sledovať po 3. týždni, kedy dochádza k uzdraveniu a normalizácii laboratórnych výsledkov. Včasný RTG obraz hrudníka nám tiež napo -

Tabuľka 1 – postup vyšetrení pacienta pri covid-19 na ambulancii.

pcr, antigénový test klinické vyšetrenie v ambulancii lekára (trvanie maximálne 15 minút) - fyzikálne vyšetrenie lekárom, poučenie o karanténnych opatreniach, technike oxymetrie, terapie, dohodnutie kontroly klinického vyšetrenia, prípadne v priebehu týždňa dohoda o telefonickej kontrole pacienta laboratórne vyšetrenie vyšetrenie oxymetrom, meranie telesnej teploty rádiologické vyšetrenie (rtG hrudníka, v prípade potreby ct, iné) využívanie telemedicíny až po vyšetrení pacienta v ambulancii

vie o prognóze ochorenia. Pacienti s oligosymptomatickým úvodom ochorenia s obrazom mliečneho skla v rádiologickom snímku pľúc mávajú dlhší a ťažší priebeh ochorenia.

Z laboratórnych vyšetrení, ktoré nám vytvoria reálny obraz postihnutia organizmu v prípade pozitivity cOVID-19 sú:

• krvný obraz a diferenciál

• C-reaktívny proteín

• D-dimér

• pečeňové testy (AST, ALT).

Laboratórne vyšetrenia vykonávame pri ťažšom priebehu opakovane. V poslednom období priebeh COVID-19 je ľahší, imponuje ako chrípka, preto postačuje zistiť antigénovým testom pozitivitu a vyšetriť C-reaktívny proteín. Samozrejme klinické vyšetrenie pacienta je potrebné. Podľa výsledkov laboratórnych vyšetrení a podľa klinického obrazu postupujeme v liečbe.

FA r MAKoT er APIA coVID-19 Farmakoterapia COVID-19 v ambulantnej praxi bola spočiatku veľmi problematická a neznáma. Postupne sa kreovali postupy na základe odporúčaní rôznych spoločností prípadne skúseností lekárov s liečením pacientov v krízovej situácii pandémie, ktorá postupne postihla celú planétu.

Využitie známych liečiv (drug- repurposing) je najrýchlejším a najdostupnejším spôsobom liečby pandemického ochorenia. Symptomatická liečba a liečba akceptujúca pôvodcu, teda vírus je vhodná. Protivírusový liek namierený presne na

existujúci vírus k dispozícii máme, až v tretej a štvrtej vlne v ambulancii.

Podľa autorov Mc cullough et al. (2020) Rev.c ardio.Med a Dr.Marik, fLccc dochádza pri neskorej eventuálne žiadnej ambulantnej liečbe k nasledovnému:

Ambulantnú farmakoterapiu môžeme rozdeliť na preventívnu, terapiu asymptomatických pacientov a terapiu symptomatických. Najdôležitejšie je zahájiť terapiu včas a sledovať pacienta od prvých príznakov.

Pre VeNTíVNA

FArMAKoTer APIA PrI

PANDéMII coVID-19

AJ V PríPADe INýcH

VírUSoV ýcH ePIDéMIí

Najúčinnejšou prevenciou akejkoľvek pandémie je existujúca možnosť vakcinácie podľa preventívneho protokolu, kde boli aj iné liečivá, ktoré však boli využívané v rámci možností krajiny.

Antivirotiká používané v ambulantnej praxi: Usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky k liečbe antivirotickým liekom Paxlovid 150 mg + 100 mg Lagevrio 200 mg pri miernom až stredne ťažkom priebehu ochorenia COVID-19, boli lieky uvedené aj na ambulantný trh, usmernenie bolo vydané dňa 19. 8. 2022.

Predpisujeme u rizikových pacientov a pacientov vo vyššom veku.

PF-07321332 (NIrMATreLVIr)/rIToNAVIr (PA xLoVID 150 Mg+100 Mg) Liečba antivirotickým liekom nirmatrelvi/ritonavir 150 mg + 100 mg preukázala v klinických štúdiách prínos v liečbe mierneho až stredne ťažkého ochorenia COVID-19 u dospelých. Cieľom liečby je zabrániť ťažkému priebehu ochorenia COVID-19 a hospitalizácii. Paxlovid 150 mg + 100 mg sa podáva predovšetkým u pacientov, ktorí nevyža-

Tabuľka 2 – riziko smrti podľa času začatia liečby (upravené podľa mccullough et al. (2020) rev.cardio.med a dr. marik).

AMbULANTNá fáZA NEMOcNIčNá fáZA NEMOcNIčNá fáZA A SMRť nástup symptómov 7. deň 8.–30. deň

Vírusová fáza pokračuje vírusová fáza a pridáva sa zápalové poškodenie s prejavom cytokínovej búrky a covid-19 pneumónia

pokračuje zápalové poškodenie a pridávajú sa trombózy zvýšená teplota, zápal hrdla, únava, upchatý nos, strata čuchu a chuti, nechutenstvo, hnačky, kašeľ, sťažené dýchanie

kašeľ, sťažené dýchanie, bolesť hrudníka, dyspnoe, desaturácia, začína tromboembolizmus

príznaky narastajú, zhoršuje sa tromboembolizmus, poškodenie srdca, pľúcny embolizmus

MUdr. etela janeková, Phd InClinic s.r.o, Všeobecná ambulancia pre dospelých, bratislava-Petržalka

príloha Lekárske noviny strana 3

Tabuľka 3 – rizikové faktory s významným efektom na závažný priebeh covid-19.

vyšší vek

diabetes

obezita

Srdcové zlyhávanie/ischemická

choroba srdca v anamnéze

Solídne tumory

chochp

imunokompromitovaní pacienti

neurologické ochorenie chronické ochorenie obličiek onkologické ochorenie

Fajčenie

chronické respiračné ochorenie tehotenstvo

dujú hospitalizáciu. V indikovaných prípadoch je možné liek podať aj pacientom, ktorí sú hospitalizovaní.

Mechanizmus účinku:

• PF-07321332 (nirmatrelvir) je inhibítor hlavnej proteázy SARS-CoV-2 (Mpro)

• Inhibícia SARS-CoV-2 Mpro vedie k tomu, že tento proteín nie je schopný spracovávať polyproteínové prekurzory, čím sa zabraňuje replikácii vírusu.

• Ritonavir, ako druhá zložka lieku, inhibuje metabolizmus PF07321332 (nirmatrelviru) sprostredkovaného cez CYP3A v pečeni, čím zvyšuje plazmatické koncentrácie nirmatrelviru.

Liečba Paxlovid 150 mg + 100 mg je indikovaná u dospelých pacientov s miernym až stredne ťažkým priebehom ochorenia COVID-19 s potvrdeným ochorením COVID-19

metódou RT-PCR, LAMP testu alebo antigénovým testom vykonaným 2 testovacou autoritou, ktorá vie zadať výsledok do informačných

systémov Moje e-zdravie, IS COVID, EPIS. V klinických štúdiách bol prínos potvrdený u pacientov, ktorí nevyžadovali liečbu kyslíkom (O 2).

Podanie Paxlovidu 150 mg + 100 mg môže odporučiť/predpísať lekár

v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo lekár so špecializáciou v inom špecializačnom odbore ako všeobecné lekárstvo prostredníctvom receptu alebo e-receptu alebo pacientovi je liek odovzdaný priamo v ambulancii (napr. v ambulanciách urgentného príjmu a pod.). Pacienti s ochorením COVID-19, ktorí majú zvýšené riziko ťažkého priebehu ochorenia do 5 dní od nástupu symptómov a aspoň s jedným z uvedených rizikových faktorov: pacienti starší ako 60 rokov, pacienti s obezitou a bMI viac ako 35, pacienti s renálnym zlyhaním (CKD G3) pacienti s chronickým ochorením pečene v štádiu cirhózy alebo pokročilej fibrózy a prejavmi hepatálnej insuficiencie, okrem prípadov vysoko pokročilej fibrózy pečene so stupňom fibrózy F4, pacienti s chronickým srdcovocievnym ochorením v štádiu srdcového zlyhávania alebo s významnou kardiálnou dekompenzáciou v minulosti, pacienti s artériovou hypertenziou v štádiu pokročilých orgánových komplikácií, pacienti s chronickým ochorením pľúc s chronickou respiračnou insuficienciou a s exacerbáciami vyžadujúcimi hospitalizáciu v minulosti, pacienti s cukrovkou 1. alebo 2. typu s pokročilými chronickými komplikáciami, pacienti s ťažkou formou Parkinsonovej choroby a inými neurologickými ochoreniami s rizikom respiračného zlyhania pri ochorení COVID-19, imunokompromitovaní pacienti so závažnou poruchou imunity alebo pacienti s rizikom závažného priebehu infekcie ochorenia COVID-19 na základe rozhodnutia lekára. Medzi pacientov s rôznymi druhmi klinicky významných porúch imunitných mechanizmov patria napr. pacienti s Downovým syndrómom a obezitou alebo inou vrodenou chybou asociovanou s Downovým syndrómom, pacienti na aktívnej hematoonkologickej liečbe a po or-

gánových transplantáciách, alebo po transplantáciách krvotvorných buniek, pacienti so zle kontrolovanou infekciou HIV alebo na imunosupresívnej liečbe. Títo pacienti sú tiež 3 kandidátmi na liečbu liekom (Paxlovid 150 mg + 100 mg) v prípade potvrdenia ochorenia COVID-19.

MoLNUPIr AVIr (L Age VrIo 200 Mg) Monupiravir je protivírusový liek používaný na liečbu mierneho až stredne ťažkého COVID-19 (ochorenie vyvolané vírusom SARS-CoV-2) u dospelých s rizikom rozvoja závažného ochorenia. Molnupiravir môže pomôcť ľuďom s COVID-19, aby sa nedostali do nemocnice a aby sa cítili lepšie. Štúdie s molnupiravirom na zvieratách preukázali škodlivé účinky na nenarodené zvieratá, preto sa neodporúča počas tehotenstva. Počas užívania molnupiraviru a 4 dni po poslednej dávke používať účinnú antikoncepciu. Dojčenie sa neodporúča počas liečby a 4 dni po poslednej dávke molnupiraviru.

Je to preto, lebo nie je známe, či molnupiravir prechádza do materského mlieka a či sa dostane k dieťaťu. Vedenie vozidiel a obsluha strojov: Neuskutočnili sa žiadne štúdie o vplyve na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Liečba molnupiravirom bola na Slovensku umožnená v ambulantnej praxi všeobecného lekára pre dospelých a aj v špecializovaných ambulanciách. Podávanie bolo upravené v usmernení MZ SR, pre podanie pri miernom až stredne ťažkom priebehu ochorenia COVID-19.

INDIK ácIA LIečBy

1. Liečba molnupiravirom (Lagevrio 200 mg) je indikovaná u dospelých pacientov s miernym až stredne ťažkým priebehom ochorenia COVID-19 s potvrdeným ochorením COVID-19 metódou RT-PCR, LAMP testu alebo antigénového testu.

2. V klinických štúdiách bol prínos potvrdený u pacientov, ktorí nevyžadovali liečbu kyslíkom (O 2).

3. Podanie molnupiraviru môže odporučiť/predpísať lekár v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo alebo lekár so špecializáciou v inom špecializačnom odbore ako všeobecné lekárstvo prostredníctvom receptu.

4. Pacienti s ochorením COVID-19, ktorí majú zvýšené riziko ťažkého priebehu ochorenia do 5 dní od nástupu symptómov a aspoň s jedným z uvedených rizikových faktorov:

• pacienti starší ako 60 rokov

• pacienti s obezitou a bMI viac ako 35

• pacienti s renálnym zlyhaním (CKD G3 – G5) vrátane pacientov na hemodialýze a vrátane pacientov s nefrotickým syndrómom

• pacienti s chronickým ochorením pečene v štádiu cirhózy alebo pokročilej fibrózy a prejavmi hepatálnej insuficiencie

• pacienti s chronickým srdcovocievnym ochorením v štádiu srdcového zlyhávania alebo s významnou kardiálnou dekompenzáciou v minulosti

• pacienti s artériovou hypertenziou v štádiu pokročilých orgánových komplikácií

• pacienti s chronickým ochorením pľúc s chronickou respiračnou insuficienciou a s exacerbáciami vyžadujúcimi hospitalizáciu v minulosti

• pacienti s cukrovkou 1. alebo 2. typu s pokročilými chronickými komplikáciami

• pacienti s ťažkou formou Parkinsonovej choroby a inými neurologickými ochoreniami s rizikom respiračného zlyhania pri ochorení COVID-19

• imunokompromitovaní pacienti so závažnou poruchou imunity alebo pacienti s rizikom závažného priebehu infekcie ochorenia

COVID-19 na základe rozhodnutia lekára.

Medzi pacientov s rôznymi druhmi 3 klinicky významných porúch imunitných mechanizmov patria napr. pacienti s Downovým syndrómom a obezitou alebo inou vrodenou chybou asociovanou s Downovým syndrómom, pacienti na aktívnej hematoonkologickej liečbe a po orgánových transplantáciách, alebo po transplantáciách krvotvorných buniek, pacienti so zle kontrolovanou infekciou HIV alebo na imunosupresívnej liečbe. V prípade, ak je pacientovi indikovaný liek s účinnou látkou molnupiravir, nie je možné aby boli pacientovi indikované zároveň aj monoklonálne protilátky. Molnupiravir aj nirmatrelvir/ritonavir sa má podať čo najskôr po stanovení diagnózy COVID-19 a do 5 dní od nástupu symptómov. Odporúčaná dávka lieku je 800 mg (štyri 200 mg kapsuly) užívaná perorálne každých 12 hodín po dobu 5 dní.

Nežiaduce účinky: Medzi najčastejšie nežiaduce prejavy a reakcie v súvislosti s užívaním molnupiraviru 200 mg boli identifikované hnačka, nevoľnosť, vracanie, závrat, bolesť hlavy, vyrážka, žihľavka; avšak môžu sa vyskytnúť aj iné, ktoré neboli doteraz zaznamenané a popísané.

Liečba covid infekcie musí byť personalizovaná pri stredne ťažkom a ťažkom priebehu aj v ambulancii a prispôsobená aj variantu, ktorý práve koluje v populácii. Organizmus pacienta a jeho východiskový stav pri napadnutí infekciou nie je u rôznych jedincov rovnaký. Personalizáciou a prispôsobením terapie potrebám chorého dosiahneme zníženie chorobnosti, zníženie výskytu post-covid syndrómu a hlavne zníženie smrtnosti na ochorenie COVID-19. Momentálne je čoraz nižšia potreba kauzálnej liečby pre nekomplikovaný priebeh ochorenia.

Referencie 1. Heidary, F., Gharebaghi, R.: Ivermectin: a systematic review from antiviral effects to COVID- 19 complementary regimen. The Journal of Antibiotic, 73, 2020, č.9, s. 593–602. 2. Marik, P., E. at all.: FLCCC Alliance. I-MASK + Protocol. Version 10 Apr 26, 2021. https://www.flccc.net. 3. McCullough, P., A. at all.: Multifaceted highly targeted sequential multidrug treatment of early ambulatory high- risk SARS- Co infection (COVID- 19). Rev in Cardiovascular Medicine, 21, 2020, č. 4, s. 517–530. 4. Smaha, J. a kol.: Suplementácia vitamínu D ako dôležitý faktor v prevencii a liečbe ochorenia COVID-19: aké máme dôkazy? Rev Med v praxi, 18, 2020/2021, č.4, s. 5–10. 5. SPC Lagevrio. 6. SPC Paxlovid. 7. Usmernenie MZSR, pre podanie pri miernom až stredne ťažkom priebehu ochorenia COVID-19. 8. Veith, R.: Vitamin D toxicity, policy, and science. Journal of bone and Mineral Research, 22, 2007, č. 2, s. 64–68.

INZERCIA

Antimikrobiálna rezistencia a inovatívne prístupy v antibiotickej liečbe

Antiinfektíva sú základom modernej medicíny a sú nevyhnutné na boj proti infekciám, ktoré sú spojené s mnohými medicínskymi intervenciami a postupmi vrátane transplantácií, chemoterapie a podobne. Antimikrobiálna rezistencia (AMR) je jeden z hlavných problémov verejného zdravia 21. storočia, ktorý ohrozuje účinnú liečbu stále väčšieho spektra infekcií spôsobených baktériami, parazitmi, vírusmi a hubami, ktoré sa stali rezistentnými na liečivá bežne používané na liečbu týchto infekcií. AMR predstavuje významnú globálnu záťaž, ktorej rozsah sa v súčasnosti začína prejavovať. AMR aktuálne spôsobuje 700 000 úmrtí ročne a v nemocniciach pribúda pacientov s panrezistentnými infekciami, ktoré nemajú k dispozícii účinnú liečbu. Predpokladá sa, že rastúca rezistencia zvýši do roku 2050 počet úmrtí súvisiacich s AMR na 10 miliónov ročne na celom svete, čo bude zároveň predstavovať obrovskú stratu hospodárskeho výkonu.(1) AMR sa v poslednom čase stáva čoraz väčším problémom, pretože nadmerné používanie antimikrobiálnych látok zvýšilo mieru vývoja a šírenia rezistencie, no zároveň nám chýbajú nové lieky proti týmto novým superbaktériám. To má pre nás za následok to, že musíme čeliť rastúcemu nepriateľovi do značnej miery s vyčerpanou zbrojnicou. V minulosti sa spájali rezistentné infekcie prevažne s pobytom v nemocniciach a zariadeniach s opatrovateľskou starostlivosťou, ale v poslednom desaťročí pribúdajú rezistentné infekcie aj v širšej komunite.

Antibiotiká sú špeciálnou kategóriou antimikrobiálnych liekov, ktoré sú základom modernej medicíny ako ju poznáme, a preto, ak stratia účinnosť, niektoré kľúčové lekárske zákroky by sa mohli stať príliš nebezpečnými a rizikovými.

Nachádzame sa v kritickom bode, keď máme príležitosť zabrániť tejto budúcej kríze tým, že antiinfektíva budeme užívať racionálne a zároveň budeme racionálne využívať aj nové, dostupné antiinfektíva.

Dôležitým bodom je aj celosvetová dostupnosť a využívanie starších antibiotík ako sú polymyxíny, fosfomycín a podobne.

Problém AMR je obzvlášť naliehavý v súvislosti s narastajúcou rezistenciou baktérií na antibiotiká. Počas niekoľkých desaťročí si baktérie, ktoré spôsobujú závažné, ale aj bežné infekcie, vypestovali v rôznej miere odolnosť voči každému novému antibiotiku prichádzajúcemu na trh. Viaceré oblasti modernej medicíny závisia od dostupnosti účinných antibiotík; chemoterapia na liečbu rakoviny, transplantáciu orgánov, náhrady bedrového kĺbu, intenzívna starostlivosť a mnohé iné aktivity nemôžu byť vykonávané bez účinných antibiotík. V skutočnosti, infekcie spôsobené multirezistentnými baktériami patria medzi hlavné faktory ovplyvňujúce morbiditu a úmrtnosť u pacientov, ktorí sa podrobili týmto procedúram a postupom. Zvýšená rezistencia zároveň vedie k zvyšovaniu nákladov spojených s podávaním drahších antibiotík (keď sa infekcie stanú odolnými voči antimikrobiálnym látkam prvej línie, liečba musí prejsť na lieky druhej alebo tretej línie, ktoré sú takmer vždy drahšie), vyžaduje sa špecializované vybavenie, predlžuje sa pobyt v nemocnici a je nutná potreba dodržiavania izolačných procedúr u pacientov. Spoločenský dopad zahŕňa smrť a stratu produktivity.

Antibiotická rezistencia je prirodzený jav, ktorý nastáva, keď sú mikroorganizmy vystavené antibiotikám. Pod selektívnym tlakom antibiotík sú citlivé baktérie zabité alebo inhibované, zatiaľ čo baktérie, ktoré sú prirodzene rezistentné alebo ktoré získali rezistenciu na antibiotiká majú väčšiu šancu prežiť a množiť sa. Nielen nadužívanie antibiotík, ale aj ich nevhodné používanie (nevhodná voľba antibiotika, neadek-

vátne dávkovanie, nedostatočné dodržiavanie liečebných guidelines) prispievajú k nárastu rezistencie na antibiotiká. Na vývoji rezistencie na antibiotiká sa podieľajú štyri hlavné sektory: humánna medicína v komunite a v nemocnici, živočíšna výroba a poľnohospodárstvo a životné prostredie.(2)

Jedným z faktorov prispievajúcich k rozvoju rezistencie je nadmerné predpisovanie antibiotík všeobecnými lekármi. Diagnostická neistota často podporuje nadmernú preskripciu najmä vtedy, keď klinický obraz vírusovej resp. bakteriálnej etiológie je podobný. Samoliečba antibiotikami tiež zohráva dôležitú úlohu. V mnohých krajinách, najmä rozvojových, dochádza k nadmernému používaniu antimikrobiálnych liekov kvôli ľahkej dostupnosti, pričom ich je možné zakúpiť bez lekárskeho predpisu alebo iného kvalifikovaného zdravotníckeho pracovníka. Často najmä medzi laickou verejnosťou panuje názor, že antibiotiká sú „zázračné látky“, ktoré dokážu rýchlo vyliečiť akýkoľvek druh chorôb. V nemocničnom prostredí intenzívne a prolongované používanie antimikrobiálnych liekov je pravdepodobne hlavný prispievateľ k vzniku a šíreniu vysoko rezistentných nozokomiálnych infekcií odolných voči antibiotikám. Jedným z nástrojov boja proti rozvoju rezistencie je racionálna antibiotická politika, tzv. antimikrobiálny stewardship, pri ktorom je nevyhnutná multidisciplinárna spolupráca, ideálne s vedením skúseným, trénovaným infektológom, čo môže zlepšiť prognózu u jednotlivých pacientov a zároveň znížiť škody a zachovať antimikrobiálnu účinnosť pre celú populáciu.(3)

V apríli 2020 bol vypracovaný kvalitný dokument na pôde ministerstva zdravotníctva SR - Štandardný diagnostický a terapeutický postup pre implementáciu antimikrobiálnej politiky v ústavných zdravotníckych zariadeniach (dostupné na https://www.health.gov.sk/?Standardne-Postupy-V-Zdravotnictve v sekcii klinickej mikrobiológie) Stewardship optimalizuje výsledky

pacientov a zároveň minimalizuje neúmyselné následky užívania antimikrobiálnych látok. Je definovaný ako „koordinované zásahy určené na zlepšenie a meranie vhodného používania antimikrobiálnych látok podporovaním výberu optimálneho antimikrobiálneho liekového režimu vrátane dávkovania, trvania liečby a spôsobu podávania“.

(4) Jedným z nástrojov antibiotickej politky je používanie čo najkratších a zároveň účinných antibiotických režimov (Tab. 1). Alarmujúcou je situácia najmä na poli progresívneho nárastu rezistencie medzi multirezistentnými gramnegatívnymi patogénmi (MDRGN), ktoré vykazujú rezistenciu na najmenej tri rôzne triedy antimikrobiálnych látok, a to najmä v prípade Enterobacteriaceae (najmä Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa a Acinetobacter baumannii, ktoré sú hlavnou hrozbou v klinickej praxi (Tab. 2). Vďaka odolnosti voči najbežnejším antimikrobiálnym liekom využívaným v empirických režimoch (t. j. treťogeneračné cefalosporíny, fluorochinolóny, piperacilín/tazobaktám, karbapenémy a aminoglykozidy), dochádza k oneskoreniu podávania adekvátnej antimikrobiálnej liečby, čo vedie k výraznému zvýšeniu úmrtnosti s predĺžením dĺžky pobytu v nemocnici a nadmerným nákladom na zdravotnú starostlivosť.(5) Z týchto dôvodov, šírenie multirezistentných patogénov vyústilo v posledných rokoch do začarovaného kruhu s nerozvážnym predpisovaním širokospektrálnych antimikrobiálnych látok (hlavne karbapenémov) s ďalším nárastom rezistencie.(6) V klinickej praxi sa jednotky intenzívnej starostlivosti (JIS) tradične považujú za špičku ľadovca nemocnice v antimikrobiálnej rezistencii. V 1-dňovej, prospektívnej, bodovo prevalenčnej štúdii uskutočnenej v roku 2007 medzi JIS zo 75 krajín celosvetovo zistili, že gramnegatívne patogény boli zodpovedné za veľkú väčšinu infekcií v tomto prostredí (až 60%).

(7) Vznikajúce patogény MDRGN súvisia s individuálnymi rizikovými

Tabuľka 1 – niektoré z klinických syndrómov, pri ktorých krátkotrvajúce režimy vykazujú ekvivalentnú účinnosť voči dlhotrvajúcim antibiotickým režimom.

Skratky: copd – chronická obštrukčná choroba pľúc

upravené podľa

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/action/showpdf?pii=S1198-743X%2822%2900461-X

Tabuľka 2 – zoznam „najproblémovejších“ rezistentných baktérií, na ktoré by sa mal orientovať výskum nových antibiotík.

Panel: WHO priority list for research and development of new antibiotics for antibiotic-resistant bacteria

Multidrug-resistant and extensively-resistant

Mycobacterium tuberculosis25

Other priority bacteria

priority 1: critical

• Acinetobacter baumannii, carbapenem resistant

• Pseudomonas aeruginosa, carbapenem resistant

• enterobacteriaceae, carbapenem resistant, third-generation cephalosporin resistant

priority 2: high

• enterococcus faecium, vancomycin resistant

• Staphylococcus aureus, methicillin resistant, vancomycin resistant

• Helicobacter pylori, clarithromycin resistant

• campylobacter spp, fluoroquinolone resistant

• Salmonella spp, fluoroquinolone resistant

• neisseria gonorrhoeae, third-generation cephalosporin resistant, fluoroquinolone resistant

priority 3: medium

• Streptococcus pneumoniae, penicillin non-susceptible

• Haemophilus influenzae, ampicillin resistant

• Shigella spp, fluoroquinolone resistant

upravené podľa

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1473309917307533

Tabuľka 3 – Súčasné sľubné antibiotiká na liečbu infekcií enterobacteriacae rezistentných na karbapenémy, niektoré už bežne používané v klinickej praxi, iné v rôznej fáze klinického vývoja.

DRUg

MEcHANISM Of AcTION cOMMERcIALLy AVAILAbLE INDIcATIONS LIMITATIONS

ceftazidime/avibactam cell wall synthesis inhibitor yes; Fda-approved in 2015 as allergan cUti, ciai, BSi, pneumonia occurrence of resistance ceftolozane/tazobactam inhibition of pBps yes; Fda-approved in 2014 (zerbaxa) cUti, ciai occurrence of resistance meropenem/varbobactam cell wall synthesis inhibitor yes; Fda-approved in 2017 as vabomere cUti, ciai, BSi, pneumonia occurrence of resistance

ceftaroline/avibactam inhibition of pBps

(Wck 5222) direct inhibition of β-lactamases or pBp2 inhibition

Under clinical investigation cUti

occurrence of resistance due to mutations in kpc-producing enterobacteriaceae cefepime/zidebactam

Under clinical development cUti, ciai, Si, pneumonia occurrence of resistance

imipenem/cilastatin -relebactam renal dehydro-peptidase inhibitor/β-lactamase inhibitor yes; Fda-approved in 2019 as recarbrio cUti, ciai pneumonia Severe hypersensitivity reactions aztreonam/avibactam cell wall synthesis inhibitor

Under clinical development ciai

likelihood of resistance among mBl- and ampc-co-producing K.pneumoniae meropenem/nacubactam cell wall synthesis inhibitor

yes, Fda-approved in 2017 as Baxdela (USa); Quofenix (eU) acute Si, pneumonia peripheral neuropathy and central nervous system effects https://www.researchgate.net/publication/350545931_present_and_Future_perspectives_on_therapeutic_options_for_carbapenemase-producing_enterobacterales_infections Skratky: cUti – komplikované infekcie močových ciest ciai – komplikované intraabdominálne infekcie BSi – infekcie krvného obehu Si – kožné infekcie pBp – proteín viažuci penicilín kpc – Klebsiella pneumoniae produkujúca karbapenemázu

MUdr. Ľubomír Soják, Phd Klinika infektológie a geografickej medicíny, LF UK, SZU a UN bratislava

príloha Lekárske noviny strana 5

faktormi a miestnou epidemiologickou situáciou, vrátane komunity, zariadení dlhodobej starostlivosti alebo nemocničného prostredia. Zatiaľ čo kmene produkujúce ESbL (širokospektrálne betalaktamázy) Enterobacteriaceae sa vyskytujú v komunite aj nemocničnom prostredí, Enterobacteriaceae produkujúce karbapenemázu (CRE), MDR P. aeruginosa a MDR A. baumannii sú stále hlavne problémom u hospitalizovaných pacientov. Stav vyžadujúci pripútanie na lôžko, prítomnosť zavedených katétrov, nedávna hospitalizácia, alebo kontakt so zdravotníckymi zariadeniami a nedávna antibiotická liečba predstavujú najvýznamnejšie rizi-

kové faktory pre rozvoj vznikajúcich

infekcií MDRGN. Existujú veľké obavy z nových terapeutických možností z dôvodu multifaktoriálneho poklesu produkcie antibiotík. Len niekoľko nových látok vstúpilo do úplného klinického vývoja, ktoré zahŕňajú nové kombinácie β-laktámov/inhibítorov β-laktamázy (bLbLI), novšie aminoglykozidy a tetracyklínové deriváty (Tab. 3).

Všetky však budú len čiastočne riešiť v súčasnosti prevládajúce mechanizmy rezistencie, a sú závislé na presnom a rýchlom testovaní citlivosti. Ich nekontrolované použitie v empirickej liečbe by mohlo pre zachovanie ich účinnosti mať katastrofické následky.

V rámci grampozitívnych baktérií je situácia priaznivejšia, S.aureus a e.faecium, sú v rámci WHO listu oba zaradené medzi vysoko prioritný stupeň. Aj keď sú zodpovedné obe tieto grampozitívne baktérie za vysokú klinickú a epidemiologickú globálnu záťaž, sú dostupné dostatočné možnosti liečby, ktoré sú úspešnejšie ako lieky dostupné na liečbu gramnegatívnych bakteriálnych infekcií.(8) Z komunitných infekcií kritický level pozornosti si zasluhuje e coli s rezistenciou na treťogeneračné cefalosporíny, ktorá spôsobuje nielen nozokomiálne infekcie, ale aj infekcie močového traktu, okrem iného aj v komunite. Medzi patogény s vysokou priori-

tou patria voči fluorochinolónom

rezistentná N.gonorrhoeae, campylobacter spp. a Salmonella spp., ktoré, aj keď nie sú spojené s vysokou úmrtnosťou, majú vysokú prevalenciu v komunite a málo možností liečby. V nemocniciach, ale aj v komunite je problémom nárast infekcií spôsobených clostridioides difficile v dôsledku nadužívania antibiotík. Centrum pre kontrolu a prevenciu chorôb (CDC) zahŕňa c .difficile ako urgentnú hrozbu súčasnosti.(9)

ZáVer

Antimikrobiálna rezistencia je jeden z hlavných problémov súčasného zdravotníctva, ktorý ohrozuje

doteraz dosiahnuté pokroky. Najväčším problémom je narastajúca rezistencia gramnegatívnych patogénov. Vývoj nových antimikrobiálnych látok s aktivitou najmä proti kmeňom multirezistentných gramnegatívnych kmeňov je naliehavo potrebný.

Najlepšou prevenciou rozvoja kolonizácie a následnej invazívnej infekcie multirezistentnou baktériou je dodržiavanie zásad racionálnej antibiotickej politiky (antimikrobiálny stewardship) a správnych ošetrovateľských postupov. Preskripcia nových antibiotík musí byť uvážlivá kvôli možnému rozvoju rezistencie.

Novéknihy

Elena Armas Španielsky ľúbostný podvod Vyd. IKAR, 2023 Rozsah: 532 s.

Catalina Martínová zúfalo hľadá partnera na sestrinu svadbu.

Môže si za to sama, keďže si vymyslela historku o americkom priateľovi a klamstvo sa jej teraz vypomstilo.

Pozvaní sú všetci známi – vrátane bývalého priateľa so snúbenicou, a priam horia nedočkavosťou, kedy im partnera predstaví. Catalina má len štyri týždne na to, aby našla obetného baránka, ochotného preletieť Atlantický oceán a pomôcť jej v podvode. Z New Yorku do Španielska to nie je krátky let a svoju rodinu až tak ľahko neoklame... Keď sa na túto úlohu ponúkne kolega Aaron blackford, vysoký modrooký svalovec, ktorý Cataline hrozne lezie na nervy, odmietne. Veď nepozná

EXKLUZÍVNY OBSAH

Odborná inzercia

otravnejšieho, dotieravejšieho a neznesiteľnejšieho chlapa, ako je on. Lenže čas letí a ukazuje sa, že Aaron možno nie je najhoršia možnosť, najmä ak je jediná.

Julie Klassenová Tiene Swanfordského opátstva Vyd.: i527.net, 2023 Rozsah: 424 s.

„Klassenová v tomto príbehu z malebnej anglickej dedinky, ktorý je naplnený strašidelnou atmosférou, vyšetrovania vraždy a druhých šancí na lásku, premiešala regentský román o láske s gotickým napätím.“

Historical Novel Society V príbehu plnom záhad, intríg a romantiky sa v atmosfére regentského Anglicka stretáva talent Agathy Christie s nadaním Jane Austenovej.

Susanna Leonard Marie curie-Sklodowská a sila snívať Vyd. IKAR, 2023 Rozsah: 352 s.

Životný príbeh

výnimočnej osobnosti svetovej vedy. Paríž 1891. Marie od detstva snívala, že jedného dňa sa vymaní zo stiesnených pomerov v poľskej vlasti okupovanej cárskym Ruskom. Jej sen sa splní po dvadsiatich rokoch? Marie prichádza študovať na Sorbonu. Ako žena si však miesto na výslní vedy musí tvrdo vybojovať. Marie vie, čo chce. Nedbá na intrigy mužského sveta, púšťa sa do prelomového výskumu a začína žiť podľa predstáv. Po čase nájde v príťažlivom fyzikovi Pierrovi Curiem životnú lásku, aká nemá páru. S manželom dosiahnu prevratné úspechy, no zaplatia privysokú cenu.

Gaston Dorren babylon Vyd. Absynt, 2023 Rozsah: 412 s.

Ako sa môžete čo najefektívnejšie naučiť po vietnamsky? Prečo je nemčina najväčším čudákom spomedzi všetkých jazykov? A ako spolu komunikujú Indonézania, ktorých je 265 miliónov, žijú na takmer tisícke ostrovov a hovoria sedemsto jazykmi? Pripravte sa, čaká vás babylon – divoká jazyková cesta okolo sveta! Dvadsať najrozšírenejších jazykov sveta vám vraj umožní dohovoriť sa s troma štvrtinami ľudskej populácie. Polyglot Gaston Dorren nám vo svojej zábavnej a poučnej knihe babylon predstavuje špecifiká každého z tejto svetovej dvadsiatky a veľmi pútavo približuje všetko, čo s nimi súvisí – gramatické zásady, abecedu, zvukovú podobu, či zaujímavé slová, ktoré

z nich prenikli do celého sveta. Pozrieme sa však taktiež na históriu, kultúru i rôzne spôsoby myslenia a vnímania reality spojené s každým z dvadsiatky najrozšírenejších jazykov sveta.

Erica Ruth Neubauer Vražda v Mena House Vyd. IKAR, 2023 Rozsah: 216 s.

Vitajte v luxusnom hoteli Mena House – žiarivom klenote v rozpálenom centre Káhiry! Schádzajú sa tu bohatí cestovatelia z celého sveta, aby vďaka noblesným večierkom a dobrodružným výletom za miestnymi pamätihodnosťami zabudli na dozvuky prvej svetovej vojny. V tieni paliem a múrov hotela však na prominentných hostí číha nebezpečenstvo.

Aké z toho plynie poucenie...

Recenzia štúdie Pažitný a kol. Nadúmrtnosť na cOVID-19 v kontexte rozhodnutí zdravotnej politiky v rokoch 2020–2022

15. decembra 2022 bola publikovaná štúdia autorov Pažitný, Kandilaki, Löffler, Zajac na tému Nadúmrtnosť na COVID-19 v kontexte rozhodnutí zdravotnej politiky v rokoch 2020–2022. Štúdia, aj keď má isté ohraničenia z dôvodu absencie dát od najväčšej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, s trochu iným kmeňom poistencov, ako majú poisťovne Dôvera a Union, ktoré zdieľali dáta na účely štúdie, vykazuje – ako sme už pri týchto autoroch zvyknutí – vysokú mieru profesionality pri ich spracovaní aj interpretácii.

Pomocou matematického modelovania porovnávajú nadúmrtnosť na/s covidom na Slovensku s 5 referenčnými krajinami EÚ 27 – Estónskom zo skupiny tzv. najefektívnejších krajín podľa medzinárodných zisťovaní, s Dánskom zo skupiny s najnižšou úmrtnosťou na COVID-19, s Nemeckom ako krajinou s podobným zdravotníckym systémom ako má Slovensko s odkazom na autorku Joumardovú, s Portugalskom, ktoré bolo lídrom v očkovaní a Českou republikou ako historicky najbližšou krajinou vzhľadom na spoločnú 70-ročnú históriu a naďalej veľmi blízke medzinárodné vzťahy.

Na základe uskutočnených porovnaní konštatujú, že ak by sme pri uplatňovaní protiepidemických opatrení postupovali ako najlepšie krajiny, od Estónska, cez Portugalsko, Nemecko a Dánsko, tak na Slovensku mohlo byť zachránených od 12 391 až po 21 308 (s. 96) ľudských životov z celkového počtu 133 682 evidovaných zomretých na/s covidom za sledované obdobie marec 2020 až február 2022. Určite by pre čitateľa boli zaujímavé aj porovnania s regiónmi mimo Európy, prípadne aj takými, ktoré neprijali žiadne alebo len minimálne opatrenia, ak také existovali.

S mnohými argumentami, ktoré autori uvádzajú ako faktory podieľajúce sa na vzniku týchto úmrtí z hľadiska organizácie a riadenia zdravotníctva možno iba súhlasiť – systémovo zanedbaná včasná diagnostika a liečba (s. 79), nepripravenosť prvého kontaktu (s. 21) - hoci tu by skôr vo vzťahu k všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku bolo vhodnejšie povedať ignorácia primárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti ako prvého kontaktu/prvej línie v čase epidémií zo strany kompetentných, keď do úlohy prvého kontaktu boli posúvané nemocnice. Primárny kontakt nedostal žiadnu podporu, aby konal a mohol účinne konať to, čo v súvislosti s inými epidémiami (napr. chrípky), a to dávno zaužívané protiepidemické postupy.

Ambulanciám v katalógu zdravotných výkonov absentoval výkon na uskutočnenie testu na COVID-19 a MOM-ky ho mali, atď. Štát im nijako neprispel na potrebné vybavenie na zvládnutie epidémie v podobe zvýšených nákladov na rukavice, rúška, atď., ktoré zdraželi o viac ako 100% doslova zo dňa na deň, alebo fyzickým dodaním potrebného materiálu a pomôcok. Aby tieto zvýšené potreby mohli byť naplnené a zdravotná starostlivosť mohla aj naďalej byť poskytovaná bezpečne a správne aj vo vzťahu k zdravotníckym pracovníkom, nielen vo vzťahu k pacientom. Niektorí si možno v tejto súvislosti ešte spomenieme na smutnú realitu nefunkčnosti systému štátnych hmotných rezerv v čase, keď bol najviac potrebný.

Argumentom pre nadúmrtnosť na COVID-19 v kontexte rozhodnutí zdravotnej politiky v rokoch 2020-2021 chýba tiež jeden závažný rozmer. Slovensko dlhodobo vykazuje jedny z najhorších ukazovateľov zdravia v celej populácii, najmä na chronické neinfekčné ochorenia, ktoré zvyšujú riziko ťažkého priebehu akýchkoľvek infekčných ochorení, teda aj na COVID-19. Slovenský zdravotnícky systém zaostáva za vyspelými európskymi i svetovými ekonomikami práve v podpore zdravia, v prevencii nielen primárnej, ale aj sekundárnej a terciárnej. Celý preventívny systém sa zúžil na preventívne prehliadky, čo čiastočne (no nedostačujúco) ovplyvňuje zdravotný stav slovenskej populácie. Podpora a rozvoj zdravia nie je dostatočne podporovaná ani zdravotnými poisťovňami, ani štátom. V porovnaní s vyspelými európskymi ekonomikami aj tento faktor mohol vplývať na vysokú nadúmrtnosť na COVID-19 v slovenskej populácii.

Ďalším faktorom, ktorý zrejme vplýval na priebeh pandémie COVID-19 bola aj nerozvinutá a dlhodobo podceňovaná primárna zdravotná starostlivosť, ktorá by prestala seba chápať ako formát lekár-sestra, ale stala sa multiprofesionálnou. Charakteristikou takto chápanej primárnej zdravotnej starostlivosti je aj to, že niektoré kompetencie by boli rozložené na ďalšie zdravotnícke povolania a celá ťarcha najmä v období pandémie by neležala len na pleciach všeobecných lekárov. Z iných štúdií vyplýva nielen alarmujúci nedostatok všeobecných lekárov, ale aj ich veková štruktúra, ktorá je z hľadiska pandémie riziková.

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov už dlhodobo (skoro desať rokov) poukazuje na tieto nedostatky v zabezpečení primárnej zdravotnej starostlivosti a nevyhnutnosti

jej premeny. Aj keď si všetci prajeme bezepidemický, či bezpandemický život, je nevyhnutné konečne začať budovať taký systém primárnej zdravotnej starostlivosti, aby nás takéto riziká neprekvapili. Sme presvedčení, že chaotický spôsob riešenia pandémie SARS-CoV-2, najmä v začiatkoch a poddimenzovaná a nepodporená primárna zdravotná starostlivosť sa tiež podpísali na výsledkoch nadúmrtnosti na COVID-19 v slovenskej populácii.

V súvislosti s determinantmi úspechu zvládnutia epidémie je pre nás ako odborníkov, ktorí sa v poslednom období zaoberajú viac pedagogikou a psychoterapiou v zdravotnej starostlivosti a ochrane a podpore zdravia, je tiež veľmi zaujímavý údaj, ktorý autori vo svojej štúdii uvádzajú, že dostupnosť všeobecného lekára a to aj v podobe poskytovanej telemedicíny bola jedným z významných determinantov znižovania úmrtnosti na COVID-19 (s. 89). Znamená to, že ak všeobecní lekári boli dostupní a liečili, úmrtnosť sa znižovala. Dokonca aj len prostredníctvom telemedicíny! Čo teda slúži ku cti a ešte stále svedčí o dobrej odbornej erudícii našich profesionálov primárneho kontaktu!

Ak by sme sa mali z obdobia COVID-19 nejako poučiť do budúcnosti aj vďaka týmto dátam poskytnutých kolegami - už asi nemôže existovať jasnejší dôkaz a posolstvo z tohto obdobia ako to, že je potrebné sa prioritne sústrediť na podporu a rozvoj primárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Nielen preto, aby sme mohli lepšie zvládnuť akúkoľvek inú (dúfajme, že už nehroziacu) pandémiu alebo epidémiu infekčného charakteru v budúcnosti, ale aj existujúcu/-e iné epidémie/pandémie charakteru chronických neinfekčných ochorení, ktoré začali na seba pútať pozornosť ako dôsledok sociálnej izolácie obyvateľstva pre protiepidemiologické opatrenia na COVID-19, hoci začali vznikať oveľa skôr ako dôsledok zanedbanej zdravotnej starostlivosti (zhoršená dostupnosť), ale hlavne populačnej prevencie v podobe cielených a rozsiahlych zdravotníckych systematických výchovno-vzdelávacích programov v predchádzajúcom období (prevalencia duševných ochorení, nadhmotnosť a obezita, nadužívanie liekov proti úzkosti, atď.).

Autori ako jeden z významných faktorov zvládnutia COVID-19 v iných krajinách v porovnaní so Slovenskom uvádzajú aj vyššiu mieru zaočkovanosti. S takýmto záverom iste vo vzťahu k úmrtnosti na COVID-19, že očkovanie zlepšovalo prognózu prežitia na COVID-19 možno súhlasiť, ale zatiaľ nám nie sú známe štúdie o sú-

časnom zhoršovaní prognózy prežitia na iné ochorenia, ktoré by určite boli vítané najmä pre všeobecne známy fakt, že akýkoľvek profesionálne a aj vhodne podaný liek máva vedľajšie účinky a často sa stáva, že organizmus krátkodobo, niekedy aj dlhodobejšie, určite zaťaží. Je potrebné sa rovnako odborne venovať nielen monitorovaniu vedľajších účinkov a dlhodobých dopadov, ale aj ich liečeniu. Mohli by sa napríklad ešte plošne preskúmať a publikovať modely o dlhodobých dopadoch na zdravie očkovaných v podobe sledovania údajov o následnej chorobnosti v SR v porovnaní s inými krajinami. Nehovoriac o komparácii úmrtnostných údajov a chorobnosti na iné ochorenia ako bol COVID-19 v rovnakom COVID-19 období (onkologické, odkladanie plánovaných chirurgických operačných zákrokov, atď.) na Slovensku v porovnaní s inými krajinami.

Ak by táto štúdia mohla byť obžalobou, je neúplná. Iste by bolo zaujímavé sa zaoberať aj ďalšou potenciálnou výskumnou otázkou, ako napríklad, aké propandemické opatrenia boli prijaté, aj keď možno z nevedomosti a nechtiac - v povedzme, že úprimnej snahe zachraňovať životy bez potrebných informácií a odborných a logistických skúseností. Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov cez obdobie COVID-19 v Lekárskych novinách č. 10 a 11 v roku 2020 informovala, ako napriek odporúčanému zákazu združovania a stretávania sa občanov na ochranu pred šírením COVID-19, opatrenia vlády SR o hromadných testovaniach a spôsobe, akým boli organizované, priamo prispeli k jeho šíreniu, ako aj nesprávnym výsledkom testovania vzhľadom na nedodržanie pravidiel správnej laboratórnej praxe počas testovania a iné.

Ale o koncipovanie obžaloby autorom štúdie iste nešlo, na to sú povolaní iní vzhľadom na profesiu, ktorú vyštudovali.

Účelom väčšiny odborných štúdií, vedeckých výskumov a analýz je poznať problém, lepšie mu porozumieť, prípadne formulovať odporúčania. V kvantitatívnych výskumoch ide o to, ako lepšie porozumieť súvislostiam problému, ako niečo s niečím súvisí prostredníctvom numerických údajov, vzťahov medzi premennými, matematicko-štatistickými operáciami, prípadne trendmi. Na tieto otázky dáva štúdia veľmi serióznu, aj keď iba čiastočnú odpoveď. Kvalitatívny výskum zas dáva odpovede na otázky, prečo tieto súvislosti existujú, zaoberá sa rozličnými významami, kvalitou vzťahov, procesov a ich interpretáciami v konkrétnom prostredí, čo autori taktiež čiastočne zaznamenali.

Že kauzálna analýza je vo všeobecnosti slabšou stránkou používaných východísk pri regulácii zdravotnej starostlivosti na Slovensku, svedčí aj nedávna snaha o návrh úpravy trestnoprávneho konania vo vzťahu k riaditeľom zdravotnej starostlivosti, keď nezabezpečia dostatok kvalifikovaného personálu na potrebnú zdravotnú starostlivosť. Pre nastavený systém financovania zdravotnej starostlivosti, ktorý ich v tom jemne povedané nepodporuje, ak nie priamo bráni, nemôžu - ani keby chceli. Ale to už je iná záležitosť.

V každom prípade platí, že ak je otázka týkajúca sa príčin správne zodpovedaná, ponúka ešte trochu iný uhol poznania a prameň informácií, ako sa z nadobudnutých skúsenosti možno poučiť a v najbližšej budúcnosti začať konať lepšie. Aby Slovensko dokázalo pre seba a svojich občanov sformovať nový a teritoriálne funkčný zdravotnícky systém, s ktorým by boli spokojní nielen donori, či už v podobe štátu alebo súkromných inštitúcií, ale aj zdravotnícki pracovníci a pacienti - nielen čo sa týka poskytovania zdravotnej starostlivosti - ale aj poskytovania účinnej ochrany a podpory zdravia.

PhDr. Kvetoslava Kotrbová, PhD., MPH Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

RNDr. Monika Trechová, MPH Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

v Bratislave, 22. marca 2023

Kalvária s l’advinovými kamenmi

Trápenie s ľadvinovými kameňmi prenasleduje Jána od mladého veku. Pociťoval ho ako prekliatie. Jeho otec mal v minulosti ľadvinový kameň. Ten mu raz vybrali a bol pokoj. Neskôr sa dočítal, že človek môže mať taký šuter v obličke celý život, a keď sa mu tam nepohne a niečo neupchá, tak sa o ňom ani nedozvie. No v jeho prípade nešťastné kamene začali vznikať ako na bežiacom páse. Na desaťročia sa jeho pacientský život spojil s terajším prednostom Urologickej kliniky trnavskej fakultnej nemocnice MUDr. Erichom Mikurčíkom.

Janko bol šestnásťročný stredoškolák. Nemával nijaké zdravotné problémy, keď jedného večera roku 1988 ho prepadli dovtedy nepoznané bolesti v podbrušku. Návaly prudkého tlaku mu vystreľovali z dolnej časti slabín pod pravú lopatku. Po chvíli pocítil, že má celý pravý bok v jednom ohni. Neznesiteľná bolesť ho celkom paralyzovala.

Nedokázal sa vôbec pohnúť. Rodičia si mysleli, že má zápal slepého čreva. Zavolali pohotovosť. Janko mal šťastie v tom, že skúsená lekárka MUDr. Zuzana Hlinická po krátkom palpačnom vyšetrení zistila, že nejde o slepé črevo, ale náhly zdravotný problém spôsobil kameň v obličke. Pichla mu do svalu injekciu a bolesti ustúpili. O pár dní šiel na urológiu do novozámockej nemocnice. Tu prvýkrát uvidel doktora Ericha Mikurčíka, ktorý mu vybral nešťastný kameň. Neskôr sa s týmto istým lekárom stretával v Nových Zámkoch, v Galante, v Bratislave a napokon v trnavskej nemocnici. Na podrobnosti o prvom zákroku sa už nepamätá. Vtedy ešte netušil, že sa vlastne začína jeho obličková kalvária. Odvtedy absolvoval desiatky operácií. Niekedy mu

extrahovali kameň zvonka, keď mu do obličky zaviedli zvonka katéter, cez ktorý vybrali kameň. V iných prípadoch mu ho vybrali cez močovú trubicu, keď predtým kameň rozbili. Vtedy mal nejaký čas stent z ľadviny do močového mechúra a katéter z mechúra von. Liečba sa končila, keď drť spontánne vymočil. Všetky zákroky robili v celkovej anestézii. Iba pri rozbíjaní ultrazvukom bol pri vedomí.

Pred tromi rokmi bol na dovolenke v Dubaji Bolesti väčšinou prichádzali nad ránom v posteli, ale teraz sa stalo niečo atypické. Sotva vošiel do mora, zacítil bolesť v pravom boku. Už dobre vedel, že to na neho zase prichádza. Delegát z cestovnej kancelárie mu odporučil nemeckú kliniku. Prišiel do veľmi dobre vybaveného zdravotného zariadenia. Cétéčko bolo hotové za dvadsať minút. Rýchlo absolvoval vyšetrenie u nefrológa a urológa. Pichli mu infúziu a bolesti ustúpili. Zdalo sa, že akútnu fázu zvládli bez problémov a budú ho môcť prepustiť. Už bol na odchode, keď prepukla ďalšia kolika. Povedal lekárovi,

že začína cítiť nával bolesti. Lekár ho uložil na posteľ. Skôr, ako ho začali pripravovať na zákrok, overili si, či je schopný zaplatiť. Ak by nemal peniaze, tak by ho jednoducho presunuli do štátnej nemocnice s oveľa horším vybavením. Keď získali potvrdenie o pacientovej solvent nosti, všetko sa rozbehlo ako na bežiacom páse. Umožnili mu, aby liečbu absolvoval za prítomnosti synovca, ktorý bol s ním celý čas na izbe. Okolo deviatej večer mu oznámili, že anestéziológ, urológ a nefrológ sú pripravení. Do chrb tice mu pichli lumbálku. Na ob razovke videl, ako mu zavádzajú do obličky stent, čím spriechod nili močovú cestu medzi obličkou

Zákrok ho stál takmer sedem tisíc eur. Mal však iba bežné cestovné poistenie. Obrátil sa na poisťovňu. Povedali mu, že obličkové kamene sú chronická záležitosť a na také niečo sa mal pripoistiť: stálo by to tridsať eur, o čom ho však pri objednávaní poistky nik neinformoval. Z toho dôvodu mu nepreplatili nič.

Prednosta Mikurčík stojí desaťročia pri svojom pacientovi.

MUDr. Mikurčík na svojom pracovisku. Ján Polák dbá na prevenciu pri cestách po svete.

a močovým mechúrom. Potom ho previezli na rozbitie kameňa. Pri zákroku bol pri vedomí. Vďaka lumbálke necítil nič. Operácia trvala do dvoch hodín. Ráno ho prepustili s tým, že mu stent vyberú na Slovensku. Odporučili mu, aby dodržiaval šetriaci režim, pri ktorom sa mohol bez problémov kúpať v mori. Koncom minulého roka ho bolesti zachvátili nad ránom. Zopár dní sa to snažil prekonať pomocou Flectoru rapid. Keď zistil, že bolesť neodchádza, vybral sa tradične do trnavskej nemocnice. Prednosta urologickej kliniky doktor Mikurčík na sonografe zistil, že ľadvina je už neprimerane zväčšená, vytvorila sa stáza a kameň bude treba vybrať. Jána hneď hospitalizovali a absolvoval vstupné vyšetrenia. Deň po ope -

rácii mu nechali katéter. Keď bol moč čistý, tak ho vytiahli. Po štyroch týždňoch musel ísť na ďalšiu operáciu. Pri vyšetrení na počíta-

čovom tomografe sa objavilo viac kameňov, preto bolo posledné preliečenie dlhšie. Trvalo od decembra do februára.

Spolieha sa na svojho lekára

Ján sa snaží svoje sedavé zamestnanie vykompenzovať pravidelným plávaním, posilňovaním a prechádzkami. Jeho osobná skúsenosť s doktorom Mikurčíkom je veľmi dobrá. Vždy bol pri ňom v kritických chvíľach, pozorne ho vypočul a čo najrýchlejšie riešil jeho problém. Nikdy mu nedal pocítiť, že je unavený alebo preťažený. Zároveň ho zoznamoval s možnosťami prevencie, ako aj s detailami, ktoré mu pomáhali pri zvládnutí neobvyklej choroby, pri ktorej ho kedykoľvek môže zachvátiť ľadvinová kolika. Vždy má pri sebe spazmolytiká, ktoré uvoľňujú sťahy svalstva spôsobujúce bolesť, alebo Blemaren, ktorý uľahčuje spontánne vyplavenie kameňov, kým sú menšie ako šty-

ri milimetre. Vďaka tomu sa mu podarilo veľakrát úspešne predísť ľadvinovej kolike. Janko kladie dôraz na prevenciu. Pije zásaditú vodu JAVA, ktorá má pH 9,2 až 9,5, čo je najlepšia prevencia pri vytváraní močových kameňov. Používa dostupné lieky, ako napr. extrakt Chanca Piedra. Základom je rastlina prezývaná ako drvič kameňov, ktorá navyše obsahuje alkaloid uvoľňujúci stiahnuté svalstvo. Ján sa naučil so svojím chronickým problémom žiť. Ak je kameň väčší a neodchádza, vie, že ho čaká troj- či štvordňový pobyt v nemocnici, kde sa môže spoľahnúť na svojho lekára, ktorý dôverne pozná príbeh svojho pacienta.

Od klasických operácií po najmodernejšie postupy

Opýtal som sa ho, či mal viacero takýchto prípadov?

S podobnými prípadmi sa stretávame takmer denne, ale tento pacient je špecifický rýchlosťou, akou sa tvoria nové konkrementy. Zatiaľ sa nám nepodarilo určiť jednoznačne príčinu tak častých recidív. Pán Polák je veľmi disciplinovaný pacient, ktorý dodržiava základné pokyny, ako prevenciu vzniku nových kamienkov. Je nepochybné, že určitú úlohu pri recidívach hrá aj prostredie a stresové faktory. Potvrdzuje teóriu, že vznik kamienkov je multifaktoriálny a že nie je niekedy možné eliminovať opakovaný výskyt. Pacient má skúsenosti z pracovísk aj zo zahraničia a tie sa dajú dobre interpretovať a pomáhajú nám stanoviť solídne štandardy diagnostiky a liečby urolitiázy. Som presvedčený, že vybavením komplexného centra na riešenie urolitiázy je možné poskytnúť pacientom najvyšší možný štandard ako predpoklad kompletného odstránenia kamienkov z močových ciest. Je nevyhnutné pri diagnóze urolitiázy, ale aj všeobecne pri kontakte s urologickými pacientmi, mať láskavý a empatický prístup. Obličková kolika je enormne bolestivá a promptné stanovenie vhodnej liečby pri potvrdenej diagnóze je prvoradým cieľom. Často na našu kliniku prichádzajú pacienti v noci alebo nad ránom, schvátení a celkovo alterovaní, a niektorí s komplikovaným priebehom. Kamienky v močových cestách sa menej často vyskytujú aj u detí, ale maximum sa ukazuje medzi tridsiatym až šesťdesiatym rokom života. Pritom u mužov sa vyskytujú častejšie.

Nakoľko je dôležitá spolupráca pacienta?

Tá je dôležitá, lebo zachytenie drobného konkrementu sa jed-

noducho rieši väčšinou bez komplikácií, a s narastajúcou veľkosťou rastie náročnosť operačného výkonu. V zásade sa snažíme pri opakovaných nálezoch kamienkov určiť príčinu a predísť recidívam. Nie vždy sa nám to podarí a máme pacientov, u ktorých napriek dôslednej prevencii dôjde k recidíve. Možno povedať, že asi u päťdesiat percent pacientov sa opakovane objaví nález urolitiázy.

Aké spôsoby liečby používate?

Liečba kamienkov je v súčasnosti doménou menej invazívnych endoskopických operácií alebo dokonca neinvazívnych postupov s využitím extrakorporálnej litotripsie. Pokroky, ktoré sa dosiahli v liečbe obličkových kamienkov je možné dokumentovať odklonom od klasických chirurgických metód smerom k menej invazívnym šetrným endoskopickým postupom. Klasické operačné metódy, ktorými sa odstraňovali kamienky z obličky, sa používali v čase, keď som nastúpil ako mladý lekár na urologické oddelenie na Hlbokej ulici v Bratislave. Prístup bol umožnený cez širokú operačnú ranu na boku pacienta s tým, že bolo treba rátať s dlhým pooperačným priebehom a mnohými komplikáciami v priebehu rehabilitácie.

Tak vyzerali zákroky v dávnejšej minulosti, aké postupy nasledovali po nich?

Prelomovou metódou v odstraňovaní kamienkov z dutinového systému obličky bola perkutánna endoskopická technika, kedy prístup do obličky bol umožnený malým vpichom a zavedením optickej sústavy. Kamienky sa odstraňovali vcelku alebo väčšie sa rozbili pomocou ultrazvuku či iných fyzikálnych postupov. V roku 1983 odstránil MUDr.

Kotula na Urologickej klinike Kramáre prvý konkrement perkutánnou cestou, a tak položil základy tzv. lapaxie, ktorú následne veľmi dobre rozvinul doc. MUDr. Milan Obšitník, PhD., z urologického oddelenia Nemocnice v Podunajských Biskupiciach. Touto metódou bolo možné odstrániť aj veľké odliatkové konkrementy a zachovať tak obličku.

Ďalší míľnik vo vývoji neinvazívnych liečebných metód dosiahli nemeckí urológovia. Lekársky tím pod vedením profesora Chaussyho, v spolupráci s firmou Dornier, skonštruoval prvý extrakorporálny litotriptor HM3, ktorý nainštalovali najprv v nemocnici v Stuttgarte a následne do ďalších centier, ktoré týmto umožňovali dezintegráciu kamienkov neinvazívnou metódou. Tento litotriptor som mal možnosť vidieť pracovať na klinike v Mníchove. Bol to ohromný zážitok, keď som mal možnosť vidieť kolektív pracovníkov kliniky, ktorí svojou vysokou profesionalitou dosahovali na tú dobu úžasné výsledky a presvedčili ma, že vzdelaní ľudia a špičková technika môžu vykazovať skvelé výsledky. Nastal ďalší extenzívny rozvoj endoskopického inštrumentária, keď bolo možné dosiahnuť minimálny priemer optickej sústavy. Vďaka tomu ju bolo možné zaviesť od vonkajšieho vyústenia močovej trubice do močového mechúra, ďalej do močovodu a prehliadať flexibilným prístrojom dutinový systém obličky.

Aké sú možnosti trnavskej urologickej kliniky?

Na našej klinike vo Fakultnej nemocnici v Trnave už viac ako desať rokov využívame laser ako metódu, ktorú je možné použiť pri dezintegrácii kamienkov, ale

MUDr. Erich Mikurčík, PhD. (nar. 1950 v Banskej Štiavnici) Po maturite na Strednej všeobecnovzdelávacej škole na Vazovovej ulici v bratislave (1968) ho prijali na Lekársku fakultu Karlovej univerzity v Prahe, kde promoval roku 1974. Nastúpil do fN bratislava na Hlbokej (1975), odkiaľ prešiel na Urologickú kliniku na Kramároch (1982–1988). Absolvoval atestáciu na Kramároch (1980), ďalšiu na klinike (1983). V roku 1987 prijal ponuku z NsP v Nových Zámkoch, kde využil skúsenosti získané u prof. Zvaru a rozbehol modernú endourológiu. Podarilo sa mu skompletizovať moderné prístrojové vybavenie. Keď oddelenie začalo mať zvuk, zavolal si ho riaditeľ a vyčítal mu, že urológia dosiahla príliš vysokú úroveň. Mal by sa prispôsobiť ostatným oddeleniam. Po tejto skúsenosti prešiel do NsP v galante (1992), kde urológia vôbec nebola, a doslova od piky vybudoval 30-posteľové oddelenie. Od roku 2005 pôsobí na pozícii prednostu Urologickej kliniky vo fN v Trnave. Je autorom a spoluautorom viacerých štúdií v časopise Slovenskej urologickej spoločnosti Urológia. Počas svojej kariéry absolvoval odbornú stáž na urologickej klinike vo Wuppertale, kurz invazívnej sonografie na urologickej klinike v Kodani, ako aj stáže na univerzitných klinikách grosshadern v Mníchove, Rudolfstiftung vo Viedni a Königin Elisabeth v berlíne. Je krajským odborníkom MZ SR pre odbor urológia. bol členom prezídia Slovenskej lekárskej komory. Udelili mu cenu ministra zdravotníctva za rozvoj a Striebornú medailu Slovenskej urologickej spoločnosti.

aj pri operáciách na mäkkých tkanivách. Laser v medicíne dosiahol v poslednom období nebývalý rozvoj a technické parametre moderných prístrojov nám umožňujú efektívne riešenie ochorení urogenitálneho systému. Naše pracovisko momentálne disponuje dvomi výkonnými Holmiovými laserovými prístrojmi, ktoré sú takmer denne využívané pri terapii. Preferujeme endourologické menej invazívne metódy ako dôležitý trend vo vývoji diagnostiky a terapie urologických ochorení.

Využívate kontakty so zahraničím?

Mal som možnosť absolvovať študijné pobyty na popredných pracoviskách v rámci Európy, kde som sa zoznámil s najnovším trendom rozvoja urológie. Mesačné pobyty v Mníchove, Berlíne,

Viedni, Wuppertali a krátke certifikačné stáže v Kodani a Heidelbergu mi umožnili získať prehľad a cenné skúsenosti pri rozvíjaní nových trendov, ktoré odporúčajú smernice Európskej urologickej asociácie. Je potrebné vytvárať komplexné centrá na riešenie močových kamienkov ako predpoklad vysokej úspešnosti pre dosiahnutie úplného odstránenia litiázy. Moderné prístrojové vybavenie je pre tento cieľ nevyhnutné. Možno konštatovať, že naša klinika v súčasnosti disponuje kvalitným endoskopickým inštrumentáriom, výkonným laserom a litotriptorom na dezintegráciu kamienkov a najnovšou generáciou extrakorporálneho prístroja s moderným RTG ramenom a USG prístrojom.

Rozhovor pripravil Peter Valo.

LEKáRSKE NOVINy mesačník slovenských lekárov a zdravotníckych pracovníkov

Číslo: 3/2023 (marec) ročník vi evidenčné číslo: ev 5695/18 iSSn 2585-9595

editor odbornej prílohy radoslav kolesár redakcia peter valo, mgr. Jana matisová, JUdr. Jana pancisynová Jazykové korektúry mgr. diana Židová, phd inzercia ing. Slavomíra dermeková sales@lekarskenoviny.sk ing. miriam puhová inzercia@lekarskenoviny.sk

layout a grafika Bc. miroslav pekár riaditeľ vydavateľstva radoslav kolesár

email - redakcia: redakcia@lekarskenoviny.sk

telefón: +421 917 799 278 www.lekarskenoviny.sk

FB www.facebook.com/lekárske-noviny-2444027439005327

Upozornenie na všetky texty sa vzťahuje autorské právo. za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textov a na ich jazykovú úpravu. vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií, reklamných článkov, pokiaľ nebolo ich umiestnenie dohodnuté so zadávateľom. kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií alebo ich častí je povolené len s výslovným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, reklamné články a inzercie majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť odborné stanovenie diagnózy odborným vyšetrením. vydavateľ nezodpovedá za škody, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním vyššie uvedených povinností a záväzkov. © veevent s.r.o.

Spisovateľ, publicista Peter Valo

Turistika Jánovi kompenzuje sedavé zamestnanie.

Liečba obezity nie je mágia, je to najväčšia pomoc, ktorú môžeme poskytnúť človeku s obezitou

Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie zozbieraných v roku

celosvetová prevalencia obezity sa medzi rokmi 1975 a 2016 takmer strojnásobila, pričom vo väčšine krajín, vrátane tých, ktoré sa považujú za národy s nízkymi a strednými príjmami, výrazne vzrástla. Globálne šírenie obezity ako také bolo označené za pandémiu.

Aj údaje na Slovensku kopírujú celosvetové trendy. Zo zozbieraných údajov vieme, že preobezitou trpí na Slovensku približne ⅔ dospelej populácie a približne ¼ dospelej populácie trpí obezitou rôzneho stupňa. Ani zloženie spektra pacientov navštevujúcich moju ambulanciu nie je iné. Niektorí z nich dokonca volajú o pomoc pri riešení tohto problému.

Napriek týmto alarmujúcim číslam mám pocit, že je medzi nami len veľmi málo lekárov, ktorí sú ochotní sa problematike venovať a pacientov skutočne liečiť. Je to tým, že stále považujeme obezitu skôr za estetický problém alebo následok pacientovho výberu zlého životného štýlu a nie za chorobu? Alebo tým, že liečba obezity je beh na dlhé trate a vyžaduje čas, trpezlivosť a empatiu? Či skôr tým, že na Slovensku všeobecne chýba komplexná starostlivosť o pacienta s obezitou a nie je vyvíjaný dostatočný tlak na nutnosť jej liečby?

Pri mojej každodennej práci som pociťovala frustráciu v tom, že som nevedela kde a ako začať. Je jednoduché pacientovi povedať. „Hodnoty Vášho TK sú v pásme hypertenzie a je nutné začať liečbu.“ Tento istý scenár sa zopakuje pri novodiagnostikovanom diabete, hyperurikémii či dyslipidémii. Ale ako sa profesionálne popasovať s obezitou? Tak, aby som pacienta neurazila, tak, aby bol ochotný akceptovať moje rady a ešte ich aj dodržiavať a dlhodobo spolupracovať?

Moja cesta v liečbe obezity sa začala náhodne otvoreným emailom, ktorý ponúkal možnosť absolvovať kurz lektora metodiky STOb – znižovanie nadváhy na princípe kognitívno-behaviorálnej terapie. Následne som sa zúčastnila školenia nácviku komunikačných schopností s pacientom trpiacim obezitou a v neposlednom rade, ako blesk z jasného neba sa na na-

šom trhu objavilo aj nové antiobezitikum, ktorého užívanie pomáha k zníženiu apetítu a chuti na jedlo, k lepšej kontrole stravovania, redukcii príjmu energie a následne aj redukcii hmotnosti, predominantne cez stratu tuku. S týmito zbraňami v rukách som postavila problému mojich pacientov zoči-voči. O obezite sa už len nerozprávame, obezitu aktívne liečim.

Okrem zmeny životného štýlu sú súčasťou liečby obezity aj farmakologická a chirurgická liečba. Lieky na chudnutie sú možnosťou pre ľudí so zdravotnými problémami súvisiacimi s nadváhou. Dospelí s bMI ≥30 alebo ≥27 so zdravotnými problémami súvisiacimi s hmotnosťou, ako je prediabetes/diabetesalebo artériová hypertenzia či dyslipidémia, môžu mať veľký

prospech z liekov na chudnutie.

Niektorí pacienti s ťažkou obezitou – b MI ≥40 alebo ≥35 s pridruženými ochoreniami – môžu mať úžitok z informácií o bariatrickej chirurgii.

Každopádne, po prvých krokoch, ktoré mi otvorili cestu k aktívnemu manažmentu pacientov s obezitou a po prvých možno kostrbatých rozhovoroch s pacientmi, som nadobudla zručnosti a skúsenosti,

S pacientmi sa snažím pracovať systematicky. Postup si delím do niekoľkých krokov.

1 KROK základné informácie o nadváhe/obezite

ktoré ma osobne veľmi napĺňajú, tešia a inšpirujú v tejto ceste pokračovať. Liečba obezity je beh na dlhé trate, nie je to len fáza aktívneho chudnutia, je to aj snaha o udržanie poklesu telesnej hmotnosti, udržanie motivácie pacienta pri fáze plató, prípadne zvládnutie relapsu. Liečba obezity nie je mágia, je to však najväčšia pomoc, ktorú môžeme poskytnúť človeku s obezitou.

Pacienti s nadváhou alebo obezitou vo všeobecnosti majú problémy a trpia. Často zažívajú diskrimináciu cudzích ľudí a dokonca aj zraňujúce komentáre zdravotníkov. Väčšina z nich si uvedomuje, že obezita je závažným problémom, takmer všetci už vyskúšali pri znižovaní hmotnosti rôzne diétne a režimové opatrenia. Niektorí z nich boli aj úspešní, ale nedokázali úbytok hmotnosti dlhodobo udržať, dokonca niektorí z nich po každom pokuse znížiť hmotnosť nabrali viac ako bola východisková hmotnosť. Získať dôveru pacienta v takomto štádiu je ozaj ťažké, vyžaduje trpezlivosť a empatiu. V tejto fáze sa im snažím vysvetliť, že obezita je chronické, progredujúce a relapsujúce ochorenie, spojené s ďalšími pridruženými ochoreniami, že liečba je dlhodobá a postupná. Strata hmotnosti, aj keď len pár kilogramov, má veľmi pozitívny vplyv na ich zdravotný stav.

2 KROK posúdenie motivácie/pripravenosti na liečbu

Proces liečby je náročný a dlhodobý a vyžaduje odhodlanie kompletne zmeniť svoj doterajší životný štýl. Pacienta sa pýtam, či by zvážil zmeny životného štýlu za účelom redukcie hmotnosti, zlepšenia zdravia a skvalitnenia života. Jednoduchým číselným hodnotením od 1–10, ich nechám odhadnúť svoju pripravenosť na zmenu. V prípade, že odpoveď je medzi 1–4 (tzv. štádium prekontemplácie), ide o pacienta s veľmi malým úmyslom schudnúť, ktorý zatiaľ svoje správanie nepovažuje za problematické, popiera negatívne účinky jeho existujúceho životného štýlu. Takýto pacient je ťažkým orieškom. Pýtam sa ho, čo by sa muselo stať, aby bol viac pripravený alebo čo by bolo potrebné na zvýšenie skóre. Snáď pri ďalšej návšteve bude jeho záujem vyšší.

Druhú skupinu pacientov tvoria tí, ktorí skóre stanovia medzi 5–7 (fáza kontemplácie). Takýto pacient už síce uvažuje o zmene, ale ešte stále nie je pripravený. Uvedomuje si, že jeho správanie je problematické, zvažuje klady a zápory, náklady a prínosy plynúce z pokračovania alebo zmeny jeho existujúceho životného štýlu. Neodsudzujúcim spôsobom uznám ambivalenciu pacienta a vyzvem ho, aby sa kedykoľvek k téme vrátil.

Ak pacient v súčasnosti nemá záujem alebo nie je pripravený zaviazať sa k plánu na zníženie hmotnosti, poradím mu, aby sa vyhýbal ďalšiemu priberaniu a pokračoval v liečbe iných rizikových faktorov alebo sprievodných ochorení. Najväčšiu radosť mám z pacientov, ktorí tvoria tretiu skupinu (skóre 8–10) - pripravení akceptovať všetky rady a opatrenia na zmenu životného štýlu vedúcemu k redukcii hmotnosti. V prvom kroku je vždy nevyhnutný rozhovor, z ktorého sa snažím získať podrobný obraz o zdraví a návykoch. Aktívne pátram po informáciách o vzniku a doterajšej liečbe obezity, o výkyvoch hmotnosti v čase, o udalostiach, ktoré viedli k zmenám hmotnosti, rodinnej a osobnej anamnéze, diétnych návykoch, telesnej aktivite, možných iných vplyvoch (genetika, hormonálne poruchy, iné ochorenia, ktorých následkom je obezita), komplikáciách obezity a tiež očakávaniach. Následne vykonám aj fyzikálne vyšetrenie – určenie výšky, hmotnosti a zloženia tela pomocou bioimpedančného analyzátora, bMI, TK, obvod ramien, hrudníka, pásu, bokov a stehien, základné laboratórne vyšetrenie.

3 KROK nastavenie spolupráce

Samotná liečba sa začína stanovením rozumných cieľov na chudnutie alebo cieľov, ktoré sú špecifické, merateľné, dosiahnuteľné, realistické, časovo citlivé a prispôsobené individuálnym potrebám pacienta. Navrhnem im napríklad cieľ chôdze 30 minút denne 3 dni v týždni počas 2 mesiacov namiesto všeobecnejšieho cieľa stať sa aktívnejší. Ďalším rozumným cieľom je nahradenie sladených nápojov vodou každý deň počas nasledujúceho mesiaca, nie vzdať sa všetkého cukru okamžite. Keď si pacient určí svoje ciele, môže začať identifikovať konkrétne kroky alebo zmeny, ktoré môže urobiť, aby splnil svoj váhový cieľ v priebehu 6 mesiacov. Ak pacient začne len s dvoma alebo tromi činnosťami alebo zmenami, môžu sa zdať menej ohromujúce a realistickejšie. Niektorí pacienti môžu chudnúť veľmi pomaly, čo ich môže odradiť. Pri pravidelných kontrolách si všímam ich pokrok. Poukazujem na akékoľvek zlepšenie zdravia, ako je zníženie krvného tlaku a hladiny cholesterolu. Zlepšenie merateľných parametrov spolu s pochvalou môže pomôcť motivovať pacienta a zvýšiť sebavedomie. Diskutujeme aj o neúspechoch a súčasne predkladám ďalšie návrhy na prekonanie výziev. Pacient si možno bude chcieť nastaviť nové ciele alebo upraviť existujúce ciele, aby boli realistickejšie. Môže prehodnotiť, ktoré stravovacie návyky a fyzické aktivity by mal zmeniť alebo zachovať.

2016 malo nadváhu viac ako 1,9 miliardy dospelých, pričom 650 miliónov z týchto jedincov je obéznych.

MUdr. Miroslava Lörincová ambulancia všeobecného lekára, Banská Bystrica

Predpisovanie liekov sestrou je stále aktuálne!

v súvislosti s pandémiou COvid -19 bolo prijatých viacero legislatívnych zmien, ktoré mali prispieť k uľahčeniu prístupu pacientov k ich liečbe. v ýznamnou zmenou bolo umožnenie predpisovania liekov zdravotnou sestrou pracujúcou u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti – tzv. pandemický predpis. Pre predpis liekov zdravotnou sestrou však platia určité zákonné pravidlá. O aké pravidlá ide? Kto nesie zodpovednosť pri predpise liekov zdravotnou sestrou? v najbližších riadkoch vám danú problematiku priblížime a poskytneme odpovede na otázky týkajúce sa pandemického predpisu.

PREDPIS LIEKOV POčAS PANDéMIE OcHORENIA cOVID-19

V súvislosti s pandémiou ochorenia COVID-19 došlo k prijatiu dvoch nových odsekov do § 119 zákona o liekoch (z. č. 362/2011 Z. z.), ktoré zaviedli tzv. pandemický predpis (ods. 26 a ods. 27 zákona o liekoch). Právna úprava týkajúca sa pandemického predpisu priniesla osobitné zákonné podmienky pre predpis kategorizovaných liekov/ZP/DP lekárom, ale aj zdravotnou sestrou. Sestra mala možnosť predpisovať už aj predtým, ako sa objavila pandémia ochorenia COVID-19 (pred prijatím úpravy pandemického predpisu). Jej oprávnenie na predpis sa však predtým vzťahovalo iba na vybrané zdravotnícke pomôcky (§ 119a ods. 1 zákona o liekoch). Rozsah zdravotníckych pomôcok, ktoré môže predpisovať sestra bez ohľadu na existenciu COVID-19, je vymedzený vyhláškou MZ SR, ktorou sa vydáva zoznam zdravotníckych pomôcok, ktoré je oprávnená predpísať sestra alebo pôrodná asistentka (č. 89/2018 Z. z.). Medzi zdravotnícke pomôcky, ktoré môže predpisovať sestra bez ohľadu na to, či aktuálne platí krízová situácia v súvislosti s ochorením COVID-19, patria napr. (upravené v prílohe vyhlášky):

Z áKONNé PODMIENK y PRE PANDEMIcK ý PREDPIS LIEKOV

ZDRAVOTNOU SESTROU

Základnou podmienkou pre predpisovanie liekov/ZP/DP v rámci tzv. pandemického predpisu je existencia krízovej situácie vyhlásenej v súvislosti s ochorením COVID-19.

Aktuálne je stále na našom území v súvislosti s ochorením COVID-19 vyhlásená mimoriadna situácia, ktorá sa taktiež zaraďuje medzi krízové situácie pre účely zákona o liekoch a pre účely pandemického predpisu. Preto je stále aktuálne uplatňovanie postupu upravujúceho pandemický predpis v zmysle § 119 ods. 26 zákona o liekoch.

Lieky/ZP/DP môžu byť týmto postupom predpísané pacientovi až na dobu 90 dní, čo malo značne uľahčiť prístup pacientom k liečbe počas vyhlásenej krízovej situácie v súvislosti s pandémiou, a to najmä v čase, kedy bola pandémia na našom území vo veľkom rozmachu. Pre pandemický predpis sa dokonca neuplatňujú ani preskripčné a indikačné obmedzenia.

KTO NESIE ZODPOVEDNOSť, AK LIEK y/ZP/DP PREDPÍŠE SESTRA?

• plienkové nohavičky, • pomôcky na autokatetrizáciu, • rôzne pomôcky pre stomikov a pod.

V prípade pandemického predpisu môže sestra (ale aj lekár) predpísať nielen lieky, ktoré pacient užíva dlhodobo, ale aj lieky/ZP/DP, ktoré pacient dlhodobo neužíva, ale potrebuje ich s ohľadom na jeho aktuálny zdravotný stav. Takáto možnosť bola zavedená za účelom toho, aby bola umožnená preskripcia liekov:

• ktoré sú pacientovi indikované z hľadiska jeho aktuálneho zdravotného stavu,

• v prípade, že liek bol pacientovi indikovaný pri prepustení z hospitalizácie alebo

• v prípadoch, že pacient nemohol v dôsledku pandémie ochorenia COVID-19 navštíviť lekára špecialistu.

Samotný SpôSoB realizácie predpiSU liekov/zp/dp týmto SpôSoBom JE VŠAK MOžNý LEN V y TVORENÍM PRESKRIPčNéHO

Z á ZNAMU V ELEKTRONIcKEJ ZDRAVOTNEJ KNIžKE PAcIENTA , čIžE cEZ E-rEcEpt h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

Vzhľadom na platnú právnu úpravu môže sestra predpisovať pandemickým predpisom v podstate bez toho, aby sa pred predpisom lieku/ZP/DP poradila o tom so samotným lekárom. Zákon o liekoch totiž nevymedzuje to, že sestra môže realizovať pandemický predpis len za podmienky, že ju na to poverí lekár/sa s ním poradí. Musíme povedať, že ide o veľmi odvážnu právnu úpravu, pretože zodpovednosť za pandemický predpis v danom prípade zostáva na pleciach samotného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorého zamestnancom je sestra, ktorá liek/ZP/DP predpísala týmto spôsobom. Vzhľadom na to, že pandemický predpis sa môže vzťahovať aj na nové lieky, ktoré pacient predtým ešte neužíval, predpis liekov sestrou je v danom prípade podľa nášho názoru rizikový, pretože predpis nových liekov si určite vyžaduje odborné posúdenie možnosti ich predpisu priamo lekárom. Tu sa vytvára väčší priestor pre vznik nežiaducich situácií pre samotného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. INZERCIA

Odborná inzercia

JUDr. Ivan Humeník, PhD. h&h partnerS, advokátska kancelária s.r.o.

Mgr. Lenka Kavarniková

Uzbekistan

Pred hlavnou budovou nového komplexu lekárskej fakulty stojí socha avicennu. Sme v šiestom najväčšom meste krajiny. Z metropoly sme sem pricestovali rýchlovlakom. jeho maximálna rýchlosť je dvestotridsať kilometrov za hodinu. väčšinu cesty ale vlak ide len rýchlosťou medzi sto štyridsiatkou až dvestovkou. Rád by som písal o novej škole pre medikov a kvalite železničnej dopravy na Slovensku, ale toto bude reportáž z Uzbekistanu, jednej z postsovietskych stredoázijských republík. nachádzame sa v Buchare, v legendárnom meste na Hodvábnej ceste.

Lekár či lekárka čítajúci riadky tejto reportáže má možno niekde v blízkosti položenú knihu vydanú v Československu alebo neskôr v Českej republike v špecializovanom odbornom vydavateľstve Avicenum. Ja mám úzke prepojenie s medicínou. Manželka aj dcéra sú lekárky, a knižnica za mojím chrbtom je plná hrubých kníh z vydavateľstva Avicenum. Vydavateľstvo si názov zvolilo podľa mena slávneho perzského lekára. Takže rodisko Íbn Sínu ležiace neďaleko od Buchary bolo logicky na zozname našich plánovaných zastávok.

„Dva dni v Buchare vystačia len na základné a rýchle zoznámenie sa s pamiatkami v meste. Výlet do Afšanu, rodiska Íbn Sínu, urobíte pri budúcej, dlhšej návšteve v Buchare,“ nekompromisne mení naše plány sprievodkyňa Šachnoza. Po chvíli dodáva: „V meste je socha Íbn Sínu. Môžeme si pri nej urobiť krátku zastávku. Urobíte si fotografiu.“

Naše auto zastavuje na okraji šesťprúdovej vozovky. Tá je súčasťou cesty M37, ktorá smeruje z Buchary do Samarkandu. Opatrne kráčame po rozostavanom chodníku k neďalekému vysokému kovovému plotu. Za ním stojí socha Avicenu a niekoľko metrov za ňou sa týči sedemposchodová novostavba lekárskej fakulty. Budova je jednou z celého komplexu objektov vybudovaných pre študentov medicíny. Tí tu nájdu nielen prednáškové sály, učebne, laboratóriá, ale aj komfortné ubytovanie. Pri pohľade na rozsah a modernosť komplexu sme mohli len blednúť závisťou, čo tí Uzbeci pre svoju nastupujúcu lekársku generáciu budujú. Dôkazom, že projektanti nezabudli ani na životné prostredie, je pole solárnych panelov tiahnuce sa popri plote areálu.

V polovici júla v strednej Ázii vrcholilo leto. Nám pri pobyte v Buchare prialo šťastie.

„Aktuálne je chladné počasie,“ informuje nás Šachnoza. „Pred

Najstaršia mešita v Strednej ázii – Magoki attori, priečelie z 9. storočia prepojené so stavbou z 16. storočia, je to najposvätnejšie miesto v buchare. Stojí na pozostatkoch zoroastriánskeho chrámu z 5. storočia. Podľa legendy pred zničením Mongolmi mešitu obyvatelia zachránili zasypaním pieskom. Do 16. storočia slúžila po večeroch tiež židom ako synagóga. Je to príklad vtedajšej tolerancie kozmopolitnej spoločnosti žijúcej v meste. Leží v úrovni mesta z 12. storočia, takže je trochu utopená pod úrovňou okolitých ulíc.

desiatimi dňami sme mali horúčavy. Až päťdesiatdva stupňov.“

Uzbeckou sprievodkyňou konštatované chladné počasie znamenalo teplotu tesne pod štyridsiatkou. Zatiaľ čo Šachnoza bola pri potulkách uličkami starej Buchary veľmi čulá, pre nás bol každý krok veľmi vyčerpávajúci.

Najpríjemnejšie nám bolo pod kupolami starých trhovísk z doby najväčšej slávy Hodvábnej cesty. Celkovo sa zachovali tri kupolovité obchodné pasáže. Toki zargaron, kupola klenotníkov, je najväčšia a najstaršia. V rokoch 1586 až 1587 ju dal postaviť chán Abdullah II. V dobe najväčšieho rozkvetu tu bolo až 35 klenotníckych dielní a predajní. Toki sarrofon, kupola zmenárnikov peňazí, toki furušon, kupola výrobcov čapíc.

V bludisku obchodíkov s kovovými táckami s krásnymi rytinami, keramickými miskami, čiapkami a rôznymi suvenírmi sa v hlave rýchlo rodí predstava o atmosfére, aká tu vládla pred stáročiami.

V priateľskom prostredí jednej z miestnych malých kaviarničiek nám pri kávičke a čajíku Šachnoza rozpráva o histórii mesta. „Do roku 1920 bol názov mesta Buchárá-í-Šeríf, čo znamená „vznešená Buchara“. Názov mesta je podľa jedných najpravdepodobnejšie odvodený zo starého ujgurského jazyka, v ktorom slovo buchar znamenalo „chrám“, „modlitebňu“. Podľa druhých je pravdepodobnejšie odvodený od sogidského slova bucharak, čo znamená niečo ako „šťastné miesto“. Niekto iný

bucharský štátny medicínsky inštitút bol založený v októbri 1990. V marci 1991 bol premenovaný na Inštitút Abu Ali ibn Sino. V súčasnosti má viac ako štyritisíc študentov na ôsmich fakultách. Vyučuje sa tu v jazykoch uzbeckom, ruskom, anglickom a tureckom. Inštitút nadviazal medzinárodnú spoluprácu s lekárskymi fakultami v Rusku, Kazachstane, Turecku, Južnej Kórei a tiež v Japonsku a Izraeli. V EÚ so školami v Poľsku, Taliansku.

chcete byť milionárom? Zmeňte si po prílete do Taškentu sto eur a je to. Uzbekistan po svojom osamostatnení sa od Sovietskeho

Afrosiyob (meno vládcu starých kočovníkov) je pomenovaním pre uzbecký vysokorýchlostný vlak premávajúci medzi Taškentom, Samarkandom a bucharou. Spolupráca na projekte moderného vlaku bola podpísaná v roku 2009 so španielskou firmou Talgo. V októbri 2011 cestovali komfortným a bezpečným rýchlovlakom prví pasažieri na trase Taškent – Samarkand. Trať do buchary je v prevádzke od septembra 2016. Deväť vagónov súpravy prevezie 214 cestujúcich a 600 kilometrovú vzdialenosť medzi Taškentom a bucharou prekoná za 3 hodiny a 20 minút.

zväzu zaviedol vlastnú menu sum alebo som. Názov je odvedený od platidla Zlatej hordy.

bude tvrdiť, že „buchar“ v jazyku perzských kňazov-mágov znamená „stredisko učenia“ alebo „príbytok poznania“. Isté je to, že Buchara vo svojej dlhej histórií hrala v oblasti dôležitú úlohu. Dnes je mesto s asi 300 000 obyvateľmi významným centrom uzbeckého priemyslu, školstva a kultúry. Vek Buchary sa odhaduje na 2 500 rokov. Prvé písomné zmienky o jej existencii sú z 3. stor. pr. n. l. Dôležitú zastávku na ceste karaván, ktorá sa neskôr stala slávnou Hodvábnou cestou, okolo roku 330 pr. n. l., obsadil Alexander Veľký. Na jar roku 1220 sa pred bránami Buchary, hlboko v nepriateľskom území, objavil Džingischán. So svojím vojskom počas tritisíc kilometrového pochodu prekonal stepi, hory a púšť Kyzylkum (Červená púšť). Bol to jeden z najsmelších a najprekva-

pivejších útokov v dejinách vojen. Z tisícov miest, ktoré dobyl, sa história zmieňuje len o jedinom, ktoré Džingischánovi stálo za to, aby doňho vstúpil. Vznešená Buchara, ozdoba a potešenie celého islámu. Zhromaždeným najbohatším občanom Buchary oznámil: „Keby ste nepáchali veľké hriechy, Boh by nezoslal na vás trest, akým som ja.“ Na začiatku druhej polovice 13. storočia Bucharou cestou do Číny prechádzali otec a strýko Marca Pola. O Buchare hovorili ako o veľkom meste s modrými kupolami, stenami mešít vyzdobených obkladmi, posiatom obchodmi a rušnými ulicami. V tom čase bola Buchara významným obchodným centrom, kde sa predávalo orientálne korenie, hodváb, porcelán, drahé kamene a slonovina, ručne vyrobené kovové predmety a mnoho

ďalšieho. Na začiatku 16. storočia bola hlavným mestom Bucharského chánstva dynastie Šajbanidov. Tí nariadili povinnú dvojročnú školskú dochádzku po dovŕšení veku 6 rokov. V tom čase bolo v meste okolo 350 mešít a 100 medries, kde študovalo desaťtisíc študentov. V roku 1868 ovládli Bucharu Rusi pod vedením kapitána Kaufmana. Formálne nezávislý emir bol v skutočnosti vazalom cára. V roku 1920 Bucharu dobyla Červená armáda vedená M. V. Frunzem, ktorá prišla na pomoc miestnym boľševickým povstalcom. Bola vyhlásená samostatná Bucharská ľudová republika, ktorá sa v roku 1924 stala súčasťou Uzbeckej SSR. Sme znovu na ulici. Stredoázijské letné slnko nestráca na intenzite ani v neskorých popoludňajších hodinách. Túlavé to -

Abú Alí al-Husajn ibn Abdalláh ibn Síná alebo Avicenna (asi 980 – 18. 06. 1037) Stredoveký perzský filozof, lekár, prírodovedec, politik a básnik. Narodil sa v meste Afšana vo vtedajšej Perzii, dnes Uzbekistane. Ako štrnásťročný v buchare ukončil štúdium dobových prírodných vied aj metafyziky. Pri štúdiu medicíny čerpal hlavne z diel Hippokrata, Aristotela a galéna. Meno v lekárskom odbore mu urobilo vyliečenie syna bucharského vládcu. Stal sa dvorným doktorom a získal prístup k jedinečným rukopisom a opisom diel v bohatej emirovej knižnici. Po otcovej smrti opustil kráľovský dvor, dobrodružne cestoval po rôznych mestách a živil sa ako lekár. Neskôr sa usadil v severoiránskom meste Hamadán. Ako dvadsaťročný začal pracovať na svojej kľúčovej knihe napísanej v arabčine - Kánon medicíny (Al-Kánún fi al-Tibb). Tá sa nadlho stala akousi učebnicou medicíny nielen v islamskom svete. V 13. storočí sa vďaka latinskému prekladu gerarda z cremony rozšírila po celej Európe. V renesančnom Taliansku sa stala povinnou literatúrou lekárov. Po perzsky napísal dielo Kniha o vede (Dánešnáme). Encyklopédiu venovanú logike, prírodným vedám, psychológii, geometrii, gastronómii, aritmetike a hudbe. Po presťahovaní do Isfahánu sa venoval poézii, próze a tiež astronomickým pozorovaniam. Záver života prežil v Hamadáne. Pred smrťou odovzdal všetok svoj majetok chudobným a oslobodil svojich otrokov.

„Väčšina ľudu žije v temnej jaskyni a vidí iba slabé tiene. Scestovaný vzdelanec vidí omnoho viac.“ avicenna

pánky nás priviedli na starobylé námestie Lab-i-hauz v centre mesta. Polovicu vypĺňa vodná nádrž, okolo ktorej sú rozložené stoly v reštaurácii. Hostia si tu užívajú príjemne zvlhčený vzduch vodou striekajúcou v strede vodnej plochy. Druhú polovicu pokrývajú košaté stromy morušovníkov. V ich tieni sa návštevníci Buchary náhlia k soche Hodžu Nasreddina sediaceho na oslíkovi. Nasreddin je ľudovým hrdinom Uzbekistanu, ktorého pre obyvateľov objavil sovietsky spisovateľ Leonid Solovjov. Vo svojich knihách ho zobrazil ako vtipného protivníka všetkých lakomcov, podvodníkov

a hlupákov. Podľa Solovjovovej knihy bol v roku 1942 natočený film a postava buriča, rojka a svojrázneho filozofa definitívne v Buchare zakorenila. Nasreddina milujú najmä deti. Miestna legenda hovorí, že dieťa, ktoré sa posadí na jeho oslíka, bude mať život naplnený radosťou a množstvom pozitívnych emócií. Nasreddinov potmehúdsky úsmev, vyžarujúci pozitívnu energiu a teplo, nabije nielen deti, ale aj dospelých.

biblický je veľká ázijské pred- Bakit, americká

Akana, vyžaruje vala som patriaci Ivke Rádio Liberty cestujú- tento, po maďar. lapaná teľka muzikál s Madonou navíjaj sekajme angorská vlna v Mozam- Jenko, mlátil proti Abraháma (na ruky) bojové náčinie Tripolisu Dido, Eixen (Anna) *1989 alae, arni, Alia, ás redukované A cich na ťavách Kartága biku Keramo, Lúrio Fridrichovi Saskému zimný chodil po druh šport kolede pečiva dať, súhlas po česky

Agdolo, vyslovo- skupina zaklada- sídlo chasid, intrigán synovec zima športové chodca dvojhláska primát dreviny Boit, eme, pražský podnik herečka

1

stierky údery s krvou meno her. nahrie- Krista tvorí s existovala Pociskovej vanie námahou hoci bývalý chlieb, po esper. prvý angolský kenský bežec názov, po franc. (náreč.) albánsky prezident zn. toalet. pokora st. slov. voľne hud.

prezident papiera u Židov futbalista sibírsky domácke nezdravo ďalej, hovorový sibírsky veľtok slabý žen. meno ďalej, po česky hovorový súhlas vetrík smeruje slovinský smútil český islamskí obdobie básnik rybník úradníci úplná kopať, života 4 kosila 6 po maď. nemecký morský hlasno ujde prozaik záliv nariekal privára egyptský limba, prútený český ponáraní slovesný Boh povzdych po česky plot herec zápor slnka trýzniť herec občas oklam meno psa bezcen- pálivé druh nosť rod are- papričky kiahní bulharský milenec kovitých kožná jednoklonprozaik paliem nemoc ný nerast nagana, 7 2 nár, Neto, nom, Oea, pano minerál (zastar.) ázijský germán. vpil výhra zbaví 5 byvol nútiš škriatok meno Kona dve čísla chlpov otecko tĺkol

pasienok menského Mojžišov krídla odborník perióda, bibl. brat vhodná kieže (hovor.) kmotor (kniž.) v logike po angl. k orbe (hovor.) diabolská skrytí pokladnica ozdobný výzva pre omámenie odpiť pohár osobné kone aby africká bitím osobné zámeno zastali africká nemoc existuješ titulok odlesk usmrtilo dobytka mrv polyeste- neutrať batoh sena letokruh rové ingot sprievod- štát v majiteľka vlákno brama ná listina Karibiku cudzo- Helena katalán. sídlo v grécke krajný pieseň Helena (domác.) katalán. básnik sídlo v Indonézii grécke písmeno detské plod z opery (Josep) čistiaci výkrik vinič detské pokrmy 10 litrov čistiaci prášok výkrik v koride pestrá, vypúšťal české v Iráne EČV strakatá vetry žen. meno okresu základná turecký 1 005 Malacky horúčosť číslovka paša (rím.) elektronic- Pons, slovenský kocka, český ká pošta samárium Ralin, N kód Ve- herec po latin. herec (zn.) Vida, ynesa foneticky nezuely (Ján EČV okr. Poprad nitrid uránu však, po maďarsky tatam uránu 3 nasá- Sládkovanie, opojil vodkou vičova hentam nemecké sídlo po česky báseň Slovenský zväz hádankárov a krížovkárov, www.szhk.sk Autor: P. Gašparín Spisovateľ, cestovateľ Ing. Pavol Vitek www.bookspavol.com

oznam HĽadáMe

redakcia lekárskych novín hľadá spolupracovníka/ spolupracovníčku na redakčné práce a jazykové korektúry odborných, publicistických textov na externej báze. kontakt: redakcia@lekarskenoviny.sk

uviesť svoju poštovú adresu pre zaslanie knižnej výhry. strana 16 marec/2023

znenie tajničky z ln 1–2/2023: „o význame zdravia svedčí to, že zdravý žobrák je šťastnejší, ako chorý kráľ.“ výhercovia: daniela Gaburjáková, považská Bystrica; mUdr. marína romanová, Sačurov; mUdr. eva domaracká, trebišov; mUdr. mária mikitová, prešov.