Particularidades de la infección por SARS-CoV-2 en pediatría, SIMS y vacunas contra la COVID-19

Particularidades de la infección por SARS-CoV-2 en pediatría, SIMS y vacunas contra la COVID-19 Wilfrido Coronell Rodríguez, MD, PhD1 María Paula Guerrero, MD2 Carlos Torres Martínez, MD, FRCPCH, MBA3

En vista de lo dinámicos y cambiantes que pueden ser los conceptos sobre esta patología en el tiempo, y a medida que vayamos entendiendo esta enfermedad, queremos decirles a los lectores de este PRECOP que muchos de los aspectos que se exponen en este documento podrían haberse analizado nuevamente y haber cambiado al momento de leer esta publicación, o pueda que cambien en el futuro.

COVID-19 EN LOS NIÑOS Los niños todavía representan un pequeño porcentaje del número total de casos de la COVID-19. En el inicio de la pandemia en China,

1. Pediatra infectólogo, Medicina Tropical, de la Universidad de Cartagena y miembro del Comité de Investigaciones, SLIPE, Comité de Infecciones y Vacunas, Sociedad Colombiana de Pediatría.

2. Pediatra, Universidad Nacional y fellow de Infectología Pediátrica, Universidad del Valle.

3. P ediatra infectólogo, Universidad del Bosque, Bogotá; Visiting Senior Lecturer, Institute of Child Health, Londres (20182022); miembro del Comité de Vacunas, SLIPE, Comité de Infecciones y Vacunas, Sociedad Colombiana de Pediatría.

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El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2, más conocido como COVID-19, desde su debut en diciembre de 2019 en China hasta la fecha, ha puesto en jaque al mundo. Es difícil identificar una parte de la población mundial que no se haya visto afectada por la COVID-19; de hecho, las vidas de prácticamente todas las personas en todos los países del mundo han sido afectadas por la COVID-19. Es importante abordar las consecuencias de la pandemia en todas las subpoblaciones, pero más especialmente en los niños, ya que dentro de las estrategias tanto preventivas como de tratamiento se incluyen áreas como la médica, económica, educativa, emocional y del desarrollo. Además, hasta la aparición de las nuevas variantes de COVID-19, se tenía una percepción errónea de que los niños se veían menos afectados que los adultos

mayores; sin embargo, no se ha caracterizado correctamente la vulnerabilidad de los niños a todas las consecuencias de esta enfermedad.

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INTRODUCCIÓN

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solo el 2 % de los casos de COVID-19 fueron casos pediátricos. Datos similares reportados en una revisión sistemática mostraron que los niños representaron entre el 1 % y el 5 % de los casos de COVID-19 notificados. A finales de 2020, en Estados Unidos, se habían notificado 2 128 587 casos de COVID-19 en niños, lo que representa el 12 % de todos los casos reportados. La diferencia en la prevalencia de la COVID-19 en pediatría puede deberse a múltiples factores, por ejemplo, la definición de caso utilizada, el acceso a las pruebas diagnósticas, la sensibilidad de las diferentes pruebas, diferencias en el sitio anatómico del muestreo, la presencia de casos en la población o comunidad, y factores del huésped y del patógeno.

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Los síntomas en los niños son más leves que en los adultos

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Los síntomas por la COVID-19 en los niños son más leves en comparación con los adultos; desde el inicio de la pandemia, los niños parecen experimentar síntomas más leves. En una serie de casos de 2135 pacientes pediátricos en China, 55 % eran asintomáticos o tenían síntomas leves, mientras que solo el 6 % se clasificaron como graves o críticos.

Este número es menor que lo reportado en la población adulta, que fue alrededor del 18,5 %.

Según datos del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) de Estados Unidos, el 73 % de los casos pediátricos tienen síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar en comparación con el 93 % de los adultos entre los 18-64 años; solo el 6 % de los casos pediátricos requiere hospitalización. Por lo anterior, la mayoría de los casos de COVID-19 a nivel pediátrico son asintomáticos o leves.

Evidencia sobre la presencia de síntomas más leves en los niños Son múltiples las teorías que tratan de explicar por qué los niños pueden tener una

presentación clínica más leve que los adultos.

En una revisión sistemática y un metaanálisis que incluyó 32 estudios, se reportó que los niños y adolescentes menores de 20 años tenían un 44 % menos de probabilidad de infección por SARS-CoV-2 que los adultos de 20 años o más. Davies y colaboradores, en su estudio de modelado, sugirieron un gradiente de edad donde el riesgo de enfermedad grave aumenta con la edad. Puntualmente, encontraron que el 79 % de los pacientes pediátricos en el grupo de 10 a 19 años son asintomáticos, y que los de 20 años o más son dos veces más susceptibles que los menores de 20 años. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta baja notificación de casos en pediatría puede corresponder a un sesgo de notificación debido a una menor asistencia a la consulta médica por tener un cuadro clínico leve, por lo cual puede que haya una menor probabilidad de que los casos se confirmen y se notifiquen.

Otra explicación a la presentación leve de la COVID-19 en pediatría es que esta población contrae frecuentemente infecciones virales que comprometen el tracto respiratorio superior, incluyendo infecciones por coronavirus, que inducen algo de inmunidad a los niños; es decir, una protección cruzada frente a infecciones por coronavirus, lo que los hace menos susceptibles al SARS-CoV-2. La coinfección por otros virus podría competir con el SARS-CoV-2 y disminuir su replicación y, por consiguiente, tener una presentación clínica más leve.

Otra explicación es la expresión más baja de ACE-2 (receptor de la enzima convertidora de la angiotensina 2) en los niños. Un estudio de cohorte de 305 individuos entre los 4 a 60 años encontró que la expresión genética de los ACE-2 en el epitelio nasal era más baja en los niños menores de 10 años, y que esto aumentaba con la edad. Una expresión más baja de los ACE-2 podría limitar la entrada del SARS-CoV-2 en las células del huésped, conducir a un menor riesgo de infección y a una presentación clínica más leve.

colaboradores en su revisión, nueve pacientes (3 %) de 333 niños requirieron ingresar a una unidad de cuidados intensivos (UCI), y dos de estos niños tenían condiciones preexistentes (leucemia e hidronefrosis).

Muchos casos pediátricos están relacionados con un miembro de la familia infectado. Un estudio de 34 casos pediátricos encontró que 13 (38 %) tenían una exposición o contacto con un familiar. Si un adulto transmite el SARSCoV-2 a un niño, esta infección sería causada por una segunda o tercera generación del virus, y la infección puede ser más leve debido a una menor patogenicidad.

Para marzo de 2020, dos muertes en pacientes pediátricos habían sido reportadas. En una revisión sistemática de 29 estudios con 4300 niños incluidos, el 19 % eran asintomáticos y el 37 % no presentaban anomalías radiográficas.

El 0,1 % requirió ingreso a una UCI y cuatro muertes fueron notificadas. Una red de vigilancia de COVID-19 en Estados Unidos reportó que entre 208 niños hospitalizados por COVID-19, el 33 % ingresaron a una UCI; de estos, el 6 % requirió ventilación mecánica invasiva y un niño (0,5 %) murió. Se reportaron también condiciones comórbidas como obesidad (38 %), enfermedad pulmonar crónica (18 %) y prematuridad (15 %).

Manifestaciones clínicas Los síntomas más frecuentes en los niños son: fiebre, síntomas respiratorios superiores y gastrointestinales, lo cual va en consonancia con la presencia de los ACE-2 en células epiteliales del pulmón y los intestinos. En una revisión de 333 pacientes pediátricos se encontró que los síntomas más frecuentes fueron: tos (48 %), fiebre (42 %), odinofagia (42 %) y un 35 % fue asintomático, datos muy similares a los recolectados en un estudio de Wuhan, China.

Otros síntomas reportados han sido: rinorrea, congestión nasal, mialgia, fatiga, sensación de falta de aire, disnea, dolor abdominal, diarrea, vómito, náuseas, cefalea, mareos, inapetencia y erupción o brote. Los datos de anosmia y ageusia reportados en adultos han sido informados con menos frecuencia en la población pediátrica.

Cuadro clínico crítico o grave en pediatría Se han notificado casos, aunque pocos, de infección grave e incluso muerte en pediatría.

Los síntomas más descritos en los casos con compromiso grave son: hipoxia (menos de 92 %), síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), choque, falla orgánica, encefalopatía, insuficiencia cardíaca, alteración de la coagulación y lesión renal aguda. Según Zimmerman y

En general, los niños tienen un buen pronóstico.

Sin embargo, se ha descrito una condición grave conocida como síndrome inflamatorio multisistémico en niños, que a continuación describimos.

SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO EN NIÑOS Al inicio de la pandemia generada por el SARSCoV-2, los pacientes pediátricos no se habían visto tan afectados por manifestaciones severas como los adultos, donde más o menos se reportaron manifestaciones graves en un 2 %-6 % de los niños, con una mortalidad 0,1 %-0,6 %.

Sin embargo, desde mediados de abril de 2020 se comenzaron a diagnosticar casos de hiperinflamación sistémica y choque asociados epidemiológicamente con la COVID-19, con presentación 4-6 semanas posterior al pico de la enfermedad aguda en la población adulta.

Riphagen y colaboradores fueron los primeros en describir la serie de casos de pacientes pediátricos previamente sanos que presentaron, de manera posterior, cuadro hiperinflamatorio,

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La presencia de menos comorbilidades en los niños (diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar crónica, entre otras) puede contribuir a un curso clínico más leve en comparación con los adultos.

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disfunción ventricular y choque con disfunción multiorgánica, con características similares al síndrome de Kawasaki.

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Este cuadro clínico se denominó síndrome inflamatorio multisistémico temporalmente asociado con la COVID-19 (SIMS-TAC), caracterizado por fiebre que suele persistir por más de 72 horas, síntomas gastrointestinales como diarrea, vómito y dolor abdominal, hipoxemia como signo respiratorio más frecuentemente observado, alteraciones en la piel y las mucosas, incluyendo rash de diferentes presentaciones, inyección conjuntival y cambios en la mucosa oral. Dado que más de la mitad de los pacientes se presentan con hipotensión y/o choque, es relevante descartar otras causas como sepsis bacteriana (choque tóxico por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes) y otras infecciones virales asociadas con la miocarditis.

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Se han descrito varias definiciones dentro de las cuales las más conocidas son la del Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH), CDC y la Organización Mundial de la Salud (OMS); las tres definiciones incluyen presencia de fiebre, evidencia paraclínica de inflamación y compromiso orgánico multisistémico sin diagnósticos alternativos plausibles.

Esto relacionado con la evidencia de infección por COVID-19 (actual o pasada) o exposición reciente a un caso de COVID-19.

Se han identificado tres grupos de pacientes con diversas características clínicas: •• Clase 1: donde presenta en su mayoría compromiso multisistémico de hasta 6 o más órganos, donde el más frecuente es el cardiovascular (100 %) y gastrointestinal (97,5 %), en el que su presentación se caracteriza por dolor abdominal, choque, miocarditis, linfopenia y marcadores inflamatorios elevados (proteína C-reactiva, ferritina, etc.).

La positividad para la reacción en cadena

de la polimerasa (RT-PCR) en tiempo real de SARS-CoV-2 está presente en baja proporción (0,5 %).

•• Clase 2: incluye pacientes con síntomas respiratorios en una proporción adecuada (76,3 %); se presentan con síntomas respiratorios como tos, disnea, neumonía y SDRA, lo cual se asocia con la COVID-19 aguda o con el SIMS-TAC. La positividad de RT-PCR para SARS-CoV-2 puede ser hasta del 84,0 %.

•• Clase 3: presenta una mayor prevalencia de lesiones en la piel (62,6 %) y en la región mucocutánea (44,9 %). La dilatación coronaria es más frecuente que en los otros grupos (18,2 %); este grupo presenta los criterios de enfermedad de Kawasaki, con una proporción de positividad de RT-PCR para SARS-CoV-2 del 2 %.

Es frecuente encontrar dilatación o aneurismas descritos en 6 %-24 % de los pacientes, y arritmias en el 7 %-60 %. Para su manejo es fundamental el soporte cardiovascular, el manejo inmunomodulador y la anticoagulación.

Aún se desconocen las implicaciones a futuro; se cuenta con evaluaciones de las 8 semanas a los 6 meses del cuadro agudo y manejo inmunomodulador con hallazgos que muestran una mejoría de la función sistólica del ventrículo derecho y resolución de las anomalías coronarias. Una minoría de los pacientes muestran disfunción diastólica a las 8 semanas (4,9 %) y a los 6 meses (1,4 %). Por lo anterior, el abordaje adecuado y diagnóstico temprano son relevantes para evitar complicaciones a futuro y los riesgos de mortalidad.

Desde agosto de 2020 se comenzaron a describir casos no solo en la población pediátrica, sino también en los pacientes adultos, donde el cuadro agudo presentaba compromiso multiorgánico con afectación cardíaca relevante; por esto, hay que enfatizar la importancia del reconocimiento de este cuadro clínico en esta población.

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Por otro lado, se ha establecido una relación entre la disbiosis generada por la infección en el intestino, que ocasiona liberación de zonulina, y la pérdida resultante de uniones estrechas; esto conlleva un aumento del ingreso de antígenos del SARS-CoV-2 al torrente sanguíneo, el cual superestimula la respuesta hiperinflamatoria patógena, teniendo en cuenta que la proteína S (Spike) se puede comportar como un superantígeno, dadas las características similares a la enterotoxina B del S. aureus del sitio de unión S1/S2.

En pediatría, al evidenciarse los casos de compromiso multisistémico se comenzaron a establecer diferencias en la presentación en comparación con la infección aguda por SARSCoV-2. En la cohorte del Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad (Morbidity and Mortality Weekly Report, MMWR) con SIMS-TAC, la fiebre se presentó en el 100 % de los pacientes, la tos se encontró en el 28 %, la diarrea y el dolor abdominal en el 53 % y en el 61 % de los casos, respectivamente, hallazgos de rash en el 60 % y hallazgo de muerte en el 1,8 % de los

En el Reino Unido se describió hipotensión en un 87 % de los pacientes, que requirió la administración de un inotrópico y un vasopresor en el 60 % de los casos. Se ha determinado que por lo menos un niño presenta compromiso cardíaco, principalmente ventricular, con una posibilidad de anormalidad ecocardiográfica en el 80 % de los pacientes.

En las cohortes con SIMS-TAC pediátrico se evidenciaba un aumento de los parámetros inflamatorios de manera relevante, sobre todo con incremento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), el dímero D, la ferritina, el fibrinógeno, el péptido natriurético tipo B, la troponina, la deshidrogenasa láctica (LDH) y la proteína C-reactiva, al igual que en la procalcitonina (PCT), interleucina 6 (IL-6) y 8 (IL-8), con una reducción de conteo de hemoglobina, plaquetas, hiponatremia e hipoalbuminemia como marcadores inflamatorios negativos.

Las múltiples definiciones indican como caso probable a un paciente menor de 18 años con fiebre por más de 24 horas, positivo para infección actual por SARS-CoV-2 evidenciada por RT-PCR en tiempo real o serología inmunoglobulina G/inmunoglobulina G (IgM/IgG), o contacto estrecho con algún caso confirmado para COVID-19 en las últimas 4 semanas, y que presente alguno de los siguientes síntomas: dolor abdominal, vómito, conjuntivitis bilateral no purulenta, eritema en palmas o edema de mucosas, dolor de cabeza o alteración del estado de conciencia y ausencia de diagnóstico alternativo u otras posibles causas que expliquen el cuadro clínico. El caso confirmado sería un paciente con compromiso clínico en ≥2 órganos (gastrointestinal: dolor abdominal,

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Se ha tratado de esclarecer la fisiopatología de esta respuesta inflamatoria similar al Kawasaki. En diversos estudios, como el de Gruber y colegas, encontraron que la respuesta de citocinas es marcadamente elevada, sobre todo las proinflamatorias (IL-17A, CD40) y las quimiocinas (CXCL5, CXCL11, CXCL1, CXCL6) que se encargan de recluir o reclutar células T y natural killer (NK). Adicionalmente, se encontró un incremento en la expresión del CD64 en los neutrófilos y del CD16 en los monocitos, patrón que suele verse en la patología autoinmune y autoinflamatoria. Gruber también determinó la presencia de gran cantidad de péptidos de origen endotelial, cardíaco y gastrointestinal que se comportan como autoantígenos, lo cual, asociado con la disregulación inmune y la alteración en el eje interferón gamma (IFN-γ), provocan la alteración sistémica descrita.

casos. Esto a diferencia de los pacientes con COVID-19 de la cohorte del CDC MMWR, donde la fiebre se presentó en un 64 % de los pacientes, tos descrita en 54,3 % de los casos, diarrea y dolor abdominal en una menor proporción (12,7 % y 5,8 %, respectivamente) y muerte en el 0,1 %.

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SIMS-TAC pediátrico

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vómito, diarrea; mucocutáneo: rash cutáneo, conjuntivitis bilateral no purulenta, eritema en plantas o palmas, o edema de mucosas; neurológico: cefalea o alteración del estado de la conciencia; cardiológico: disfunción miocárdica, pericarditis, anormalidades en las coronarias; hematológico: evidencia de coagulopatía renal o respiratoria) y elevación en al menos un hallazgo clínico de los siguientes: neutrofilia, VSG, fibrinógeno, PCR, ferritina, LDH, dímero D, IL-6, trombocitopenia o linfopenia.

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Recién nacidos y lactantes: sintomatología

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En China, a principios de la pandemia, fueron hospitalizados nueve lactantes entre 1 y 9 meses de edad, donde cuatro tenían fiebre, dos tenían infección leve del tracto respiratorio superior, uno era asintomático y no había información en dos lactantes. Dentro de las complicaciones neonatales que se han reportado en los recién nacidos producto de madres con infección por SARS-CoV-2 encontramos: bajo peso al nacer, erupción o rash, coagulación intravascular diseminada, asfixia y muerte.

La gravedad de la COVID-19 en la población general parece aumentar con la edad; sin embargo, en la población pediátrica el grupo etario más susceptible de enfermedad grave o crítica son los lactantes menores de 1 año, con un 10,6 %. Se ha documentado una gravedad decreciente al avanzar la edad, reportándose en 7,3 % en el grupo de edad entre 1 a 5 años, 4,2 % entre los de 6 a 10 años, 4,1 % en el grupo de 11-15 años y 3 % en el grupo de 16 años o más.

VACUNAS CONTRA EL SARSCOV-2 EN PEDIATRÍA A enero de 2021, once meses después del inicio de la pandemia, 64 vacunas se encontraban en fase clínica y 173 en evaluación preclínica. En los apartes II y III de este PRECOP se habla

sobre las diferentes vacunas contra SARSCoV-2, sus datos de efectividad y de la vida real; sin embargo, en este aparte haremos énfasis en la población pediátrica. Dentro de las vacunas recomendadas en esta población pediátrica tenemos:

Pfizer-BioNTech (BNT162b2), vacuna de ARNm Los ensayos de fase I/II de esta vacuna se llevaron a cabo en Alemania y en los Estados Unidos con dos vacunas candidatas (BNT162b1 y BNT162b2), para evaluar la seguridad e inmunogenicidad. Los ensayos de fase I/II involucraron adultos sanos entre los 18 a 55 años y de 65 a 85 años. La vacuna BNT162b2 se asoció con una menor reactogenicidad, y los ensayos en Alemania demostraron una fuerte respuesta inmunitaria tanto humoral como mediada por células. Por su perfil de seguridad, la vacuna BNT162b2 pasó a estudios de fase III, en los que se incluyeron 43 448 individuos de 16 años o más para recibir un esquema de dos dosis con un intervalo de 21 días. Los resultados demostraron una eficacia del 95 % siete días después de la segunda dosis para prevenir la COVID-19 sintomática, con una incidencia baja de eventos adversos graves similar al placebo.

El 11 de diciembre de 2020 la vacuna recibió la aprobación para el uso de emergencia por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) en personas de 16 años o más.

En mayo de 2021 salen publicados los datos del estudio de vida real de Israel, en donde, en su estrategia de vacunación, se incluyen los adolescentes de 16 años y más. 14 días después de la segunda dosis se reportaron, en el grupo de edad de 16 a 44 años, una efectividad de 97,1 % para la infección por SARS-CoV-2, 95,2 % para la infección asintomática, 97,8 % para COVID-19 sintomática, 98,1 % para hospitalización relacionada con la COVID-19, 99,0 % para hospitalización relacionada con la COVID-19

Wilfrido Coronell Rodríguez, María Paula Guerrero, Carlos Torres Martínez

Posteriormente, en mayo de 2021 se publica en el MMWR de mayo 21 de 2021 que la vacuna de Pfizer-BioNTech (BNT162b2) recibe la aprobación para su aplicación en adolescentes de 12 a 15 años.

Ali y colaboradores publican datos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia de la vacuna de ARN mensajero (ARNm-1273) en la población de 12 a 17 años en 3732 participantes. Se encontró la presencia de dolor en el sitio de la inyección (93,1 %-92,4 %), fatiga (47,9 %-67,8 %) y cefalea (44,6 %-70,2 %). No hubo eventos adversos graves reportados, títulos de anticuerpos neutralizantes (GMR) frente a los adultos en 1,08 % (0,94 %-1,24 %). No se presentaron casos de COVID-19 en el grupo vacunado frente a cuatro casos en el grupo placebo.

La otra vacuna que tiene datos en pediatría es CoronaVac, vacuna inactivada contra el SARSCoV-2. Han y colaboradores publicaron en la revista The Lancet Infectious Diseases de 2021 los resultados del ensayo clínico doble ciego, fase I/II en individuos de 3 a 17 años, datos de seguridad, tolerabilidad e inmunogenicidad.

En la fase I incluyeron 71 adolescentes y en la fase II incluyeron 479 para recibir dos dosis de la vacuna con un intervalo de 0 a 28 días. Se dividieron en dos grupos para recibir 1,5 ug frente a 3 ug. La tasa de seroconversión de anticuerpos neutralizantes contra SARS-CoV-2 fue del 100 % en el grupo que recibió 3 ug.

El reporte de eventos adversos a los 28 días posterior a la segunda dosis fue muy similar en ambos grupos. Datos sobre eficacia vacunal con esta vacuna en el grupo etario de 12 a 15 años no han sido publicados hasta la fecha.

En un documento publicado en la revista Pediatrics de 2021, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda la vacunación contra la COVID-19 para todos los niños, niñas y adolescentes de 12 años y mayores que no tengan ninguna contraindicación para recibirla.

Datos de la vida real Israel fue uno de los primeros países en establecer la vacunación contra la COVID-19 en el mundo, incluyendo su población adolescente.

Datos actualizados hasta el 20 de octubre de 2021 muestran que la efectividad de la vacuna BNT162b2 en la población de 12 a 15 años para proteger contra casos severos de la COVID-19 es de 100%, con un reporte de casos severos de 1,0/100 000 en la población de 12 a 15 años no vacunados frente a 0/100 000 en los vacunados.

El 3 de septiembre de 2021 se publican en el MMWR los datos tomados de “COVID NET”: red de vigilancia de hospitalización por

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En mayo 27 de 2021, Frenck y colaboradores publican los datos del estudio de no inferioridad de la respuesta inmune de BNT162b2 en adolescentes entre 12 a 15 años en comparación con los de 16 a 25 años (estudio de seguridad, inmunogenicidad y eficacia de BNT162b2 en adolescentes). En el material suplementario de este estudio se describen los eventos adversos encontrados en este grupo etario hasta 1 mes después de la segunda dosis, y se encontró cualquier evento adverso en un 6,0 % en el grupo de 12 a 15 años en comparación con un 10,8 % en el de 16 a 25 años. Cualquier evento severo se presentó en un 0,6 % en los de 12 a 15 años y de 1,7 % entre los 16 a 25 años. El reporte de cualquier evento adverso que conllevara descontinuar la vacunación se presentó en un 0,2 % para ambos grupos y no se reportó mortalidad en ninguno de los dos grupos. La eficacia vacunal contra COVID-19 reportada siete días después de la segunda dosis fue de 100 % (intervalo de confianza [IC] del 95 % = 75,3-100).

CoronaVac

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grave o crítica y 100 % para mortalidad relacionada con la COVID-19.

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la COVID-19 en niños y adolescentes entre 0 a 17 años en Estados Unidos. En este se evaluó la gravedad de la COVID-19 entre niños y adolescentes hospitalizados en el entorno de amplia circulación de la variante delta, midiendo la proporción de enfermedad grave por medio de la comparación entre los períodos antes (1 de marzo de 2020 a 19 de junio de 2021) y después (20 de junio a 31 de julio de 2021), donde la variante delta se convirtió en la cepa predominante. Las tasas de hospitalización semanal estuvieron en su nivel más bajo en 2021 durante las semanas del 12 de junio al 3 de julio (0,3 por cada 100 000 niños y adolescentes cada semana). El período posterior al que la variante delta se volviera predominante, las tasas de hospitalización aumentaron cada semana (1,4). A finales de agosto de 2021, la tasa de hospitalización fue 4,7 veces más que la tasa reportada en junio de 2021. El aumento más pronunciado se produjo entre los niños de 0 a 4 años, en quienes la tasa de hospitalización a final de agosto de 2021 fue de 1,9, casi 10 veces más que la reportada a final de junio de 2021, que fue de 0,2. Este incremento coincidió con la circulación de la variante delta.

de las infecciones en la población general. De los 184 905 adolescentes vacunados, 130 464 cumplieron con los requisitos de elegibilidad y 94 354 de estos vacunados se emparejaron con 94 354 controles no vacunados. La efectividad estimada de la vacuna contra la infección documentada por SARS-CoV-2 fue de 59 % (IC del 95 % = 52-65) en los días 14 a 20 después de la primera dosis, 66 % (IC del 95 % = 59-72) en los días 21 a 27 después de la primera dosis, y de 90 % (IC del 95% = 88-92) sobre los días 7 a 21 después de la segunda dosis. La efectividad estimada para la forma sintomática de la COVID-19 fue del 57 % (IC del 95% = 39-71) los días 14 a 20 después de la primera dosis, 82 % (IC del 95% = 73-91) los días 21 a 27 después de la primera dosis y del 93 % (IC del 95 % = 88-97) en los días 7 a 21 después de la segunda dosis.

La tasa de hospitalización entre los adolescentes no vacunados fue 0,8 por 100 000 personas-semanas (IC del 95 % = 0,6-0,9) en comparación con 0,1 (IC del 95% = 0,0-0,1) en adolescentes completamente vacunados (razón de tasas de hospitalización = 10,1; IC del 95% = 3,7-27,9); esto indica que la vacunación con esquema completo es altamente efectiva para evitar hospitalización entre los adolescentes.

Miocarditis posvacunación contra la COVID-19

En vista de que la vacuna de BNT162b2 fue aprobada en adolescentes (>12 años) antes de que circulara la variante delta en el mundo, era necesario conocer la efectividad vacunal frente a esta variante. En una carta al editor escrita por Reis y colaboradores, publicada en la revista New England Journal of Medicine (NEJM), se muestran los datos del estudio en Israel donde la variante delta fue responsable de más del 95 %

Hasta la fecha en la que se elaboró este documento, la vacuna de ARNm BNT162b2 ha sido altamente efectiva tanto para la infección documentada por SARS-CoV-2 como para la infección sintomática por la variante delta entre adolescentes de 12 a 18 años.

Hasta la fecha en la que se elaboró este documento, la miopericarditis está asociada con las plataformas vacunales de ARNm. El compromiso cardíaco transitorio es uno de los eventos posvacuna contra la COVID-19 que nos mantiene en constante discusión actualmente.

Snapiri y colaboradores publicaron, en los datos de vacunación en Israel, 7 de 11 casos de miopericarditis en adolescentes que recibieron la vacuna BNT162b2 ARNm. Todos los casos fueron hombres; 6 de 7 pacientes presentaron un compromiso cardíaco dentro de los primeros 7 días después de la segunda dosis, con un aumento de troponinas entre 252-13 720, con estancia hospitalaria entre 3 a 6 días, sin mortalidad y con egresos sin complicaciones.

Wilfrido Coronell Rodríguez, María Paula Guerrero, Carlos Torres Martínez

Shimabukuro publicó el 25 de octubre de 2021, en el Sistema de Reporte Sistémico de Eventos Adversos de Vacunación (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS), los datos de miopericarditis ocurridos después de la aplicación de las vacunas de ARNm contra la COVID-19. La tasa de reporte (por 1 millón de dosis administradas) de miocarditis entre los hombres después de la aplicación de vacunas ARNm (169 740 953 dosis) fue, en el grupo etario de 12 a 15 años, postsegunda dosis de Pfizer, de 39,9; entre los de 16 a 17 años de 69,1, y en la población de 18 a 24 años de 36,8. Para la vacuna de Moderna solo se tienen datos en la población de 18 años y más; en el grupo etario de 18 a 24 años se encontró una tasa de 38,5 después de la segunda dosis, la cual fue disminuyendo a medida que la edad aumentaba. El reporte de la tasa de miopericarditis en mujeres fue mucho más bajo tanto para la vacuna de Pfizer como para la de Moderna; en el grupo de 12 a 15 años fue de 3,9, en el de 18 a 24 años fue de 2,5 después de la segunda dosis de Pfizer y de 5,3 en el grupo de 18 a 24 años para Moderna.

Hasta el momento, el balance riesgo-beneficio favorece a los beneficios, lo que permite recomendar la vacunación en la población pediátrica.

Hasta la fecha en la que se escribió este documento están siendo llevados a cabo ensayos clínicos por varios laboratorios que evalúan la seguridad, tolerabilidad, inmunogenicidad y eficacia de vacunas de plataforma de ARNm e inactivadas contra el SARS-CoV-2, en el grupo de edad menor de 12 años (6 meses a 12 años).

Se debe tener en cuenta que entre el 10 %-12 % de los casos de COVID-19 se presentan en la población pediátrica y que, a pesar de que en una forma general la presentación de la COVID-19 es más leve, algunos pueden presentar una forma grave de la enfermedad. Pero, además de esto, la población pediátrica se ha visto afectada no solo por la pandemia, sino por sus consecuencias como el cierre de escuelas, la falta de contacto físico con los compañeros o compañeras y una menor o nula actividad que estimule el desarrollo de su bienestar físico y emocional. Por esta razón, la recomendación y aplicación de las vacunas contra el SARS-CoV-2 debe dirigirse no solo a la población adulta, sino también a la población pediátrica.

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Klein, en su estudio de cohorte de 2021, informó sobre eventos de las vacunas de ARNm (BNT162b2, ARNm-1273) en mayores de 12 años desde el 14 de diciembre de 2020 hasta el 26 de junio de 2021. Se confirmaron 34 casos de miopericarditis entre los 0 a 21 días posteriores a la vacunación. El 53 % de los casos se encontraban entre los 12 a 24 años, el 85 % eran hombres y el 82 % fueron hospitalizados. Los casos se presentaron entre los 0 y 7 días posteriores a la vacunación. Se reportaron 6,3 casos por millón de dosis (IC del 95 % = 4,9-6,8).

El 27 de octubre de 2021 se publica una carta al editor en el NEJM escrita por Dagan y colaboradores, donde exponen que el riesgo de miocarditis, que se considera el evento adverso asociado con la vacuna más potencialmente grave, aumentó después de la vacunación y la infección por SARS-CoV-2. Después de la vacunación, el riesgo aumentó principalmente entre los adolescentes varones jóvenes y adultos (de 16 a 39 años de edad), con un exceso de 8,62 eventos por 100 000 personas (IC del 95 % = 2,82 a 14,35). Después de la infección por SARS-CoV-2, el riesgo aumentó en ambas categorías de edades (<40 y >40 años) y en adolescentes y adultos, tanto hombres como mujeres, con un exceso de 11,54 eventos por 100 000 personas (IC del 95 % = 2,48 a 22,55) en adolescentes varones jóvenes y adultos.

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La miopericarditis posvacunas de ARNm es predominante en personas jóvenes, la mayoría en varones; ocurre después de la segunda dosis, en las primeras 12-72 horas posvacunación, de una clínica aguda, con una evolución benigna y una recuperación completa.

Particularidades de la infección por SARS-CoV-2 en pediatría, SIMS y vacunas contra la COVID-19

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EXAMEN CONSULTADO

21. Con respecto a la infección por SARS-CoV-2 en los niños, señale la respuesta incorrecta: a. Los niños se ven afectados en menor porcentaje que los adultos. b. Las manifestaciones clínicas son más leves que en los adultos. c. La tasa de mortalidad es mayor que en los adultos. d. La presencia de menos comorbilidades en los niños puede conllevar un curso de la enfermedad más leve.

22. Con respecto al SIMS, ¿cuál de los siguientes enunciados es verdadero?: a. La mayor característica del SIMS clase 1 es su compromiso sistémico, y la positividad de las pruebas de RT-PCR es alta. b. El mayor compromiso del SIMS clase 2 es respiratorio, y la positividad de las pruebas de RT-PCR es alta. c. El mayor compromiso del SIMS clase 3 es mucocutáneo, y la positividad de las pruebas de RT-PCR es alta. d. Los ítems a y c son verdaderos.

23. De las vacunas disponibles en Colombia para la prevención de la COVID-19, señale la o las que se encuentran aprobadas para su uso en niños de 12 a 15 años. a. Pfizer-BioNTech. b. AstraZeneca. c. Sinovac. d. Moderna.

24. Con respecto a la vacuna de Pfizer-BioNTech en los niños, ¿cuál de las siguientes respuestas es la correcta?: a. Está recomendada en niños y niñas de 12 a 15 años, en dos dosis con cuatro semanas de diferencia. b. Está recomendada en niños y niñas de 12 a 15 años, en dos dosis con tres semanas de diferencia. c. Está recomendada en niños y niñas de 12 a 15 años de edad, en una sola dosis. d. Está recomendada en niños y niñas de 3 a 11 años, en dos dosis con tres semanas de diferencia.

25. Con respecto a los efectos secundarios de las vacunas contra la COVID-19, en especial con la miopericarditis, señale la respuesta correcta: a. La miopericarditis está relacionada con la aplicación postsegunda dosis de vacunas de ARNm. b. La miopericarditis se presenta casi en un 100 % en hombres. c. La miopericarditis se presenta con mayor frecuencia en la población de 16 a 39 años, que en la población de 12 a 15 años. d. La miopericarditis en general tiene un buen pronóstico y evolución benigna. e. Todas son ciertas.

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Particularidades de la infección por SARS-CoV-2 en pediatría, SIMS y vacunas contra la COVID-19

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68 Clave de respuestas Volumen 20 Número 3 1: D

6: D

11: B

16: A

21: B

2: B

7: A

12: D

17: B

22: C

3: C

8: D

13: A

18: D

23: A

4: E

9: C

14: C

19: B

24: D

5: C

10: D

15: D

20: E