Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY ROK ZAŁOŻENIA 1893 WRZESIEŃ 2011 • TOM 83 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Piotr Domagała (Warszawa, Poland) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Henning Dralle (Halle, Germany) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Michał Drews (Poznań, Poland) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) Najib Haboubi (Manchester, UK) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) John Harmon (Baltimore, USA) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-514 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55 Nakład 1000 egz.


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

M. Fakoor, S. Mousavi, H. Javherizadeh: Różne typy złamań trzonu kości udowej; różne podejścia terapeutyczne: ich wpływ na pooperacyjną nierówność kończyn dolnych................................................... D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski: Zastosowanie szybkiej ścieżki chirurgicznej u chorych poddanych resekcjom okrężnicy – doświadczenia własne..................................................................................................... W. Masiak, G. Wallner, J. Wallner, T. Pedowski, M. Solecki: Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH – metrią (MII-pH) w diagnostyce i terapii choroby refluksowej oraz jej powikłań............................. M. Libiszewski, R. Drozda, J. Białecki, M. Wieloch, M. Hedayati, K. Kuzdak, K. Kołomecki: Ocena intensywności odpowiedzi zapalnej we wczesnym okresie okołooperacyjnym u chorych operowanych z powodu przepuklin pachwinowych klasyczną metodą Stoppy i wideoskopową TEP................................................................... W. Nowak, B. Tobiasz-Adamczyk, P. Brzyski, J. Sałówka, D. Kuliś, P. Richter: Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy – wstępna ocena trafności i rzetelności.

Spostrzeżenia kliniczne

J. Czekaj, H. Łabza: Solid pseudopapillary tumor trzustki u 39-letniej kobiety – opis przypadku.................. R. Bandurski, K. Zaręba, B. Kędra: Skręt kątnicy przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego.............. D. Kotrych, A. Żyluk, I. Walaszek, A. Bohatryrewicz: Rekonstrukcja dalszego stawu promieniowo-łokciowego za pomocą protezy, po wycięciu nawrotowego guza dalszego końca kości łokciowej – opis przypadku ....

Prace poglądowe

J. Szeliga, M. Jackowski: Zespół Boerhaave’a.....................................................................................................

881 890 900 915 924 940 947 951 959

Z dziejów chirurgii

A. Klimczak, B. Mirosławska-Kempińska, M. Biegańska-Płonka, M. Mik, A. Dziki: Szwy ręczne – przeszłość i teraźniejszość ...............................................................................................................................................

966

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

973

Komunikaty

Onkologia dla chirurgów........................................................................................................................................ Międzynarodowy Kurs Medyczny......................................................................................................................... XV Kongres Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego.................................................................................. Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej.....................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

972 978 979 979


C O N T E N T S Original papers

M. Fakoor, S. Mousavi, H. Javherizadeh: Different types of femoral shaft fracture; different types of treatment: their effects on postoperative lower limb discrepancy............................................................................................. D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski: Implementation of the fast track surgery in patients undergoing the colonic resection – own experience........................................................................................................... W. Masiak, G. Wallner, J. Wallner, T. Pedowski, M. Solecki: Combined esophageal multichannel intraluminal impedance and ph monitoring (MII -pH) in the diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease and its complications......................................................................................................................... M. Libiszewski, R. Drozda, J. Białecki, M. Wieloch, M. Hedayati, K. Kuzdak, K. Kołomecki: Assesment of inflammatory response intensity in early postoperative period in patients after hernioplasty operated on with classic Stoppa method and videoscopic TEP method....................................................................... W. Nowak, B. Tobiasz-Adamczyk, P. Brzyski, J. Sałówka, D. Kuliś, P. Richter: Adaptation of quality of life module EORTC QLQ-CR29 for polish patients with rectal cancer – initial assessment of validity and reliability.........................................................................................................................................................

Case reports

J. Czekaj, H. Łabza: Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in a 39-year-old woman – case report...... R. Bandurski, K. Zaręba, B. Kędra: Cecal volvulus as a rare cause of intestinal obstruction.......................... D. Kotrych, A. Żyluk, I. Walaszek, A.  Bohatryrewicz: Reconstruction of the distal radio-ulnar joint with a prosthesis of the distal ulna in the treatment of a recurrent giant cell tumour......................................

Review papers

J. Szeliga, M. Jackowski: Boerhaave syndrome...................................................................................................

881 890 900 915 924 940 947 951 959

From history of surgery

A. Klimczak, B. Mirosławska-Kempińska, M. Biegańska-Płonka, M. Mik, A. Dziki: Manual stitching – the past and the present.......................................................................................................................................

966

Submission requirements ..........................................................................................................................

973

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 881–889

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Różne typy złamań trzonu kości udowej; różne podejścia terapeutyczne: ich wpływ na pooperacyjną nierówność kończyn dolnych Different types of femoral shaft fracture; different types of treatment: their effects on postoperative lower limb discrepancy Mohammad Fakoor1, Shahnam Mousavi1, Hazhir Javherizadeh2 Z Oddziału Ortopedii Dziecięcej, Szpital Imam Khomeini, Uniwersytet Medyczny Ahvaz Jundishapur, Ahvaz, Iran1 (Department of Orthopedic Surgery, Imam Khomeini Hospital, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran) Kierownik: dr M. Fakoor Z Międzynarodowego Oddziału Arvand, Uniwersytet Medyczny Ahvaz Jundishapur, Iran2 (Arvand International Division, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Iran) Złamania trzonu kości udowej u dzieci są urazem negatywnie wpływającym na sprawność. W złamaniach trzonu kości udowej stosuje się różne sposoby leczenia w zależności od stanu chorego. Celem pracy była ocena nierówności kończyn dolnych w wyniku stosowania różnych metod leczenia oraz ewentualnie innych zależnych czynników, szczególnie typu złamania. Materiał i metodyka. Niniejsze retrospektywne badanie przekrojowe zostało przeprowadzone w szpitalach Imam Khomeini oraz Razi w latach 2003–2007 z udziałem dzieci przyjętych z powodu złamania kości udowej. Do badania włączano wszystkie dzieci w wieku <12 lat z rozpoznaniem złamania kości udowej. Stosowano następujące sposoby leczenia: elastyczne zespolenie śródszpikowe, zespolenie śródszpikowe gwoździem Steinmanna z  gipsem biodrowym, zamknięte nastawienie złamania z  gipsem biodrowym oraz otwarte nastawienie z wewnętrzną stabilizacją za pomocą płytek i śrub. U każdego pacjenta mierzono odległość między stawem biodrowym a kolanowym za pomocą badań obrazowych. W każdym przypadku odnotowywano płeć, wiek, stronę, po której doszło do urazu oraz typ złamania. Analizę przeprowadzono za pomocą oprogramowania SPSS wersja 16.0. Przeprowadzono analizę wariancji, test chi-kwadrat oraz test t-Studenta przy przedziale ufności [CI] = 95%. Wyniki. Do omawianego badania włączono 253 chorych (182 chłopców i 71 dziewczynek). W 146 przypadkach (57,7%) uraz dotyczył kończyny prawej, a  w  107 (42,3%) przypadkach — kończyny lewej. Spośród wszystkich przypadków u 135 (53,4%) dzieci nie stwierdzono zmiany długości kończyny dolnej. U 11 (4,3%) chorych stwierdzono skrócenie, a u 107 (42,3%) chorych — wydłużenie kończyny. Wnioski. Między leczeniem chirurgicznym a zachowawczym istnieją znaczne różnice pod względem nierówności kończyn dolnych. Zastosowanie zamkniętego nastawiania i gipsu biodrowego charakteryzuje się najmniejszymi zmianami w porównaniu z innymi metodami. Płeć, strona urazu, typ złamania ani lokalizacja złamania nie miały wpływu na pooperacyjne zmiany długości kończyny. Typ złamania odgrywa rolę jedynie w grupie leczonej za pomocą stabilizacji płytkami i śrubami, co może wynikać z różnicy między złamaniami typu A1 a A3. Większość zmian obserwowano u dzieci w wieku 60–120 miesięcy. Większość zmian długości mieściła się w zakresie od +10 do +20 mm. Słowa kluczowe: złamania trzonu kości udowej, zespolenie śródszpikowe, złamanie kości udowej, dzieci, śruby i płytki Femoral shaft fracture in child is a disabling injury. Different methods of treatment can be used for femoral shaft fracture and depends on patient condition.


882

M. Fakoor i wsp.

The aim of the study was to evaluate lower limb discrepancy following different method of treatment and possible related factors especially type of fractures. Material and methods. This retrospective cross sectional study was carried out in Imam Khomeini and Razi Hospital from 2003-2007 on children admitted to hospital with femur fracture. All children aged <12 years of age with diagnosis of femoral shaft fracture were included in this study. Different methods of treatment were flexible intramedullary nailing, rigid intramedullary nailing with Steinmann pin and spica casting, spica casting and closed reduction, and ORIF with plate and screw. Distance from hip to knee for each patient was determined in scanograms. Sex, age, side of involvement, type of fracture were recorded for each case. Analysis was done with SPSS ver. 16.0. ANOVAs, ChiSquare, and t-Test were used with CI=95%. Results. In this study, 253 cases (M=182, F=71) were included. One hundred forty-six (57.7%) cases had right involvement and 107 (42.3%) of cases had left side involvement. From all cases, 135(53.4%) cases had no changes in lower limb length. Eleven (4.3%) cases had lower limb shortening and 107(42.3%) cases had lower limb lengthening. Type A1 and type A2 showed greatest lower limb discrepency among cases who underwent ORIF with screw & plate fixation, and spica casting with closed reduction respectively (p<0.05). Conclusions. There is significant difference among surgical and non surgical treatment for LLD. Spica casting and closed reduction has the least changes compared to other methods. Sex, side of involvement, type of fracture, and location had no effect in post operative length changes. Type of fracture, only, has a role in screw and plate fixation group and this is may be due to the differences between A1 and A3 fractures. Most of the changes were seen in the range of 60 through 120 months of age. Most of the changes were in the range +10 to +20 mm. Key words: femoral shaft fractures, intra-medullary nailing, leg lenght discrepancy, children, screw and plate

Złamania trzonu kości udowej stanowią 1,6% wszystkich urazów kości u dzieci. Prowadzą one do upośledzenia sprawności, a wraz ze złamaniami piszczeli i przedramienia stanowią najczęstszy uraz kości długich u  pacjentów pediatrycznych (1, 2). Stosunek liczby chłopców do dziewczynek wynosił 2,6  :  1, przy czym stwierdzono dwa piki: jeden we wczesnym dzieciństwie, a drugi w połowie okresu dojrzewania (3). W leczeniu pacjentów ze złamaniami trzonu kości udowej można stosować różne metody w zależności od stanu chorego. Metody te to: gips biodrowy, gips biodrowy z  wyciągiem, zewnętrzna stabilizacja, gwoździe i płytki oraz zespolenie śródszpikowe ryglowane lub elastyczne (4, 5). Po leczeniu może dojść do powikłań takich, jak: zakażenie, opóźnienie gojenia, zniekształcenie kątowe, uszkodzenie nerwów i mięśni, różnica w długości kończyn dolnych. Najczęstszym z  tych powikłań jest nierówność kończyn dolnych (2). Istnieją doniesienia występowania przerostu po złamaniach kości udowej (6, 7). W większości badań porównywano jedną lub dwie grupy leczone (8, 9). W tym badaniu autorzy porównywali cztery różne sposoby leczenia. Celem pracy była ocena wpływu różnych sposobów leczenia oraz typu złamania na nierówność kończyn dolnych u irańskich dzieci.

Femoral shaft fractures constitute 1.6% of total bone trauma in children. Femoral fractures in children are a disabling injuries that, together with tibia and forearm fractures, constitute the most common pediatric long bone injuries (1, 2). Male/female ratio was 2.6/1 with 2 peaks, early in childhood and second in the middle of adolescence (3). Different methods of treatment can be used for femoral shaft fractures and depends on patient condition. These methods are spica casting, traction and spica casting, external fixation, pin and plaque, and locked or flexible intramedullary nailing (4, 5). Following treatment, different type of complication may occur as follows: infection, delayed healing, angular deformity, neuromuscular injury imaging, difference in lower limb length. From these complication, lower limb difference is most common complication (2). Overgrowth after femoral fractures were reported previously (6, 7). But in most study, one or two groups of treatment was compared (8, 9). In this study, we compared 4 different methods of treatment. The aim of this study was to evaluate effect of different methods of treatment and type of fracture on lower leg discrepancy among Iranian children.


Różne typy złamań trzonu kości udowej; różne podejścia terapeutyczne

883

Materiał i metodyka

Material and methods

Niniejsze retrospektywne badanie przekrojowe prowadzono na terenie szpitali Imam Khomeini oraz Razi w  latach 2003-2007 z  udziałem dzieci przyjętych do szpitala ze złamaniem kości udowej. Do badania włączano wszystkie dzieci w wieku <12 lat z rozpoznaniem złamania trzonu kości udowej. W badaniu stosowano elastyczne zespolenia śródszpikowe, nastawianie zamknięte z gipsem biodrowym, otwarte nastawianie z  wewnętrzną stabilizacją za pomocą śrub i płytek oraz zespolenie śródszpikowe za pomocą gwoździa Steinmanna z gipsem biodrowym. Zespolenie śródszpikowe za pomocą gwoździa Steinmanna z  gipsem biodrowym jest metodą zmodyfikowaną przez autorów (ryc. 1). Ze względu na znaczny koszt zespoleń śród­ szpikowych (600 dolarów/zabieg) niektórzy rodzice wybierają mniej kosztowne sposoby leczenia. Autorzy stosowali gwoźdź Steinmanna (3-20 dolarów amerykańskich/gwóźdź) zamiast elastycznego zespolenia śródszpikowego z unieruchomieniem za pomocą gipsu biodrowego, aby zapobiec rotacji (ryc.  1). Po jego wprowadzeniu autorzy zakrzywiali główkę gwoździa. U każdego pacjenta mierzono odległość między stawem biodrowym a kolanowym na podstawie badań obrazowych. W  każdym przypadku odnotowywano płeć, wiek, stronę urazu oraz typ złamania. Autorzy zastosowali klasyfikację Orthopedic Trauma Association dotyczącą złamań trzonu kości udowej (10). Analizę przeprowadzono z  wykorzystaniem oprogramowania SPSS wersja 16.0. Przeprowadzono analizę wariancji, test chi-kwadrat oraz test t-Studenta dla prób niezależnych, przy przedziale ufności [CI]  =  95% oraz alfa = 0,05.

This retrospective cross sectional study was carried out in Imam Khomeini and Razi Hospital from 2003-2007 on children admitted to hospital with femoral shaft fracture. All children aged <12 years of age with diagnosis of femoral shaft fracture were included in this study. Flexible intramedullary nailing(IMN), spica casting and closed reduction, ORIF with screw and plate fixation, and rigid intramedullary nailing with Steinmann pin and spica casting were used in this study. Rigid IMN with Steinmann pin and spica casting is a method that modified by author (fig.  1). Because flexible IMN is expensive method (600 U$ dollar for nailing), some parents chose less expensive methods. We used Steinmann pin instead flexible IMN and fix (3-20 U$ dollar for pin) with spica to prevent rotation (fig. 1). We curved head of Steinmann pin after insertion. Distance from hip to knee for each patient was determined in scanograms. Sex, age, side of involvement, and type of fracture were recorded for each case. We used Orthopedic Trauma Association Classification for femoral shaft fracture (10). Analysis

Wyniki Do badania włączono 253 chorych; 71 (28,1%) przypadków stanowiły dziewczynki, a  182 (71,9%) chłopcy. W  146 przypadkach (57,7%) uraz dotyczył prawej, a w 107 (42,3%) lewej kości udowej. W badaniu tym 145 chorych poddano leczeniu chirurgicznemu, a 108 chorych leczeniu zachowawczemu (nastawianie zamknięte z gipsem biodrowym). Leczenie chirurgiczne obejmowało następujące techniki: stabilizację za pomocą śrub i płytek, elastyczne zespolenie śródszpikowe oraz zespolenie

Ryc. 1. Zastosowanie gwoździa Steinmanna Fig. 1. Example of Steinmann pin application


884

M. Fakoor i wsp.

śródszpikowe (z zastosowaniem gwoździa Steinmanna) z gipsem biodrowym. Średnia ±SE nierówność kończyn dolnych (mm) u  chorych leczonych zachowawczo wyniosła 1,93 ± 5,42, a w grupach chorych leczonych chirurgicznie — 6,33  ±  7,13 (p<0,05). U chorych poddanych otwartemu nastawieniu z  wewnętrzną stabilizacją za pomocą śrub i  płytek stwierdzono znamienną różnicę pod względem nierówności kończyn dolnych między typem A1 a A3 złamań (A1 = 11,10 mm, A3 = 3,09; p = 0,001) (tab. 1). Spośród 253 przypadków w 135 (53,4%) nie doszło do zmiany długości kończyny dolnej. Wydłużenie kończyny dolnej obserwowano w  107 przypadkach (42,3%), a skrócenie w 11 (4,3%). Do omawianego badania włączono 63 przypadki złamań trzonu kości udowej typu A1 oraz 45 przypadków złamań typu A2. Stopień nierówności kończyn dolnych był znamiennie większy w przypadku złamań typu A2 (tab. 2).

was done with SPSS ver 16.0. ANOVA, ChiSquare, and independent sample t-Test were used with CI=95% and alpha=0.05. Results In this study 253 cases were included. Seventy one (28.1%) cases were female and 182 (71.9%) cases were males. Right side involved in 146 (57.7%) of cases and left side involved in 107 cases (42.3%). In this study, 145 cases underwent surgical treatment and 108 cases underwent non-surgical (spica casting with closed reduction). Surgical treatments are screw and plate fixation, flexible intramedullary nailing, and rigid IMN pin (Steinmann) with spica casting. Mean±SE of LLD(mm) in non-surgical treatment were 1.93±5.42 and in surgical groups were 6.33±7.13 (p<0.05). In patients underwent ORIF with screw and plate fixation,

Tabela 1. Różnice pod względem nierówności kończyn dolnych przy różnych sposobach leczenia Table 1. LLD between different methods of treatment

7 125

Średnia ± SD / Mean±SD 3,86±2,641 6,6±7,318

(-2,60–10,32) (5,30–7,90)

Wydłużenie / Lengthening 4 65

13

5,08±1,434

(1,95–8,20)

7

-

6

108

1,93±0,522

(0,89–2,96)

31

10

67

Sposób leczenia / Type of Tx

n

Elastyczne IMN / flexible IMN ORIF za pomocą śrub i płytek / ORIF with screw and plate fixation Sztywne IMN z gipsem biodrowym / rigid IMN with spica casting Nastawienie zamknięte z gipsem biodrowym / spica casting and closed reduction

CI (95%)

Skrócenie / Brak zmiany / Shortening No change 1 2 60

IMN – zespolenie śródszpikowe / intramedullary nailing; ORIF – nastawienie otwarte z wewnętrzną stabilizacją / open reduction, internal fixation; SD – odchylenie standardowe / standard deviation, CI – przedział ufności / confidence interval

Tabela 2. Pooperacyjne [różnice] długości kończyn z podziałem na różne typy złamań i różne sposoby leczenia Table 2. Post operative length among different type of fracture with different type of treatment Typ złamania / Type of Fx Elastyczne IMN / felxible IMN A1(3) A2(3) A3(1) ORIF za pomocą śrub i płytek / ORIF with A1(21) screw and plate fixation A2(31) A3(45) B1(6) B2(12) B3(10) Sztywne IMN z gipsem biodrowym / rigid IMN A2(5) and spica casting A3(8) Nastawienie zamknięte z gipsem biodrowym / A1(63) spica casting and closed reduction A2(45) Sposób leczenia / Type of Tx

Średnia ± SE / Mean±SE -1,00±3,78 6± 3,05

CI

p / p value

-17,29–15,29 -7,14–19,14

0,235

11,10±1,71 6,44±1,81 3,09±0,758 9,83±3,31 7,42±2,67 9,00±2,39 6±5,78 4,5±5,07 1,68±0,59 2,26±0,93

7,52–14,67 4,52–9,35 1,51–4,67 1,32–18,34 1,55–13,29 3,60–14,40 -1,19–13,19 0,26–8,74 0,49–2,88 0,38–4,16

0,001

0,77 0,02


885

Różne typy złamań trzonu kości udowej; różne podejścia terapeutyczne

U pacjentów, u których zastosowano otwarte nastawienie z wewnętrzną stabilizacją za pomocą śrub i płytek pomiędzy złamaniami typu A1 a A3 stwierdzono znamienną różnicę pod względem stopnia pooperacyjnej nierówności kończyn dolnych. Współczynnik korelacji [Paersona] dla wieku i długości kończyn dolnych w grupie, w której zastosowano stabilizację za pomocą płytki, wykazał istnienie odwrotnej zależności, a  wraz z  wiekiem zmniejsza się stopień wydłużenia kończyny dolnej w wyniku zabiegu (p<0,05). W innych grupach nie stwierdzono korelacji między wiekiem a  zmianą długości kończyny (p >0,05) (tab. 3). W tab. 4 przedstawiono zakres zmian długości kości udowej. U  większości pacjentów, u  których stosowano nastawianie zamknięte i gips biodrowy nie wystąpiły zmiany długości kończyny. Omówienie Celem niniejszego badania była ocena różnicy długości kończyn dolnych u dzieci w wieku <12 lat ze złamaniem trzonu kości udowej, leczonych różnymi sposobami. Do udziału

there is significant differences between type A1 and A3 for LLD (A1=11.10 mm, A3=3.09, p=0.001) (tab. 1). From 253 cases, 135 cases (53.4%) had no changes in the lower limb length. Increased length was seen in 107 cases (42.3%) and decreased length of lower limb was seen in 11 cases (4.3%). In this study, 63 cases with type A1 and 45 cases with type A2 of femoral shaft fractures were included. Among cases who underwent spica casting and closed reduction, lower limb discrepancy was significantly greater in type A2 fractures (tab. 2). In patients underwent ORIF with screw and plate fixation, there is significant difference between type A1 and A3 for post operative lower limb discrepancy (tab. 2). Correlation coefficient for age and lower limb length in plate fixation group showed there is inverse relations hip and shows with age advancement, lower limb lengthening due to surgery will be decreased (p<0.05). There is no correlation between age and length changes in other groups (p>0.05) (tab. 3). Range of changes in femoral limb length was shown in tab. 4. Most of the cases treated

Tabela 3. Korelacja między zmianą długości kończyny dolnej a wiekiem, z podziałem na grupy leczone Table 3. Correlation between lower limb changes and age among different group Sposób leczenia / Type of treatment ORIF za pomocą śrub i płytek / ORIF with screw and plate rigid IMN + spica casting Elastyczne IMN / flexible IMN Sztywne IMN + gips biodrowy / rigid IMN + spica casting Nastawienie zamknięte + gips biodrowy / spica casting + closed reduction

Współczynnik korelacji (liniowej) Pearsona / Pearson correlation -0,536

p

n

0,000*

125

-0,326 0,161 -0,002

0,476 0,599 0,985

7 13 108

p <0,05

Tabela 4. Zakres nierówności kończyn dolnych przy poszczególnych sposobach leczenia Table 4. Range of lower limb discrepancy among methods of treatment Sposób leczenia / Treatment

-20,-10

-10,0

0

0,10

10,20

20,30

ORIF za pomocą śrub i płytek / ORIF with screw and plate fixation Elastyczne IMN / flexible IMN Sztywne IMN gwoździem Steinmanna + gips biodrowy / rigid IMN with Steinmann pin + spica casting Nastawienie zamknięte + gips biodrowy / spica casting + closed reduction

0 (0)

0 (0)

60 (48%)

20 (16%)

40 (32%)

5 (4%)

Łącznie / Total 125 (100%)

0 (0%) 0 (0%)

1 (14,3%) 0 (%)

2 (28,6%) 6 (46,2%)

3 (42,9%) 4 (30,8%)

1 (14,3%) 3 (23%)

0 (0%) 0 (0%)

7 (100%) 13 (100%)

2 (1,9%)

8 (7,4%)

67 (62%) 23 (21,3%)

8 (7,4%)

0 (0%)

108 (100%)


886

M. Fakoor i wsp.

w tym badaniu wybrano początkowo 307 chorych. W 54 przypadkach nie uzyskano zgody na udział w badaniu. Ostatecznie do badania włączono 253 pacjentów. W 53,4% przypadków po leczeniu nie stwierdzono zmian długości kończyny, w 42,3% przypadków doszło do wydłużenia kończyny, a w 4,3% przypadków — do jej skrócenia. Większość pacjentów, u których doszło do zmiany długości kończyny należała do grupy, w której zastosowano śruby i płytki, a  zakres zmiany długości wynosił od +10 do +20  mm. Do skrócenia kończyny dochodziło najczęściej w grupie, w której stosowano nastawienie zamknięte i gips biodrowy, a zakres zmiany długości wynosił od 0 do +10  mm. W omawianym badaniu średnia zmiana długości kości przy leczeniu zachowawczym wynosiła +1,93 mm, a w metodach chirurgicznych, jak następuje: stabilizacja za pomocą [śrub i] płytek +6,6 mm, elastyczne zespolenie śródszpikowe +3,86 mm, zespolenie śródszpikowe za pomocą gwoździa i gips biodrowy +5,08 mm. Według doniesień Holschneidera i wsp. leczenie zachowawcze było odpowiedzialne za następczą nierówność kończyn dolnych rzędu 0,24 cm, a leczenie chirurgiczne — za nierówność rzędu 1,2 cm (11). Czertak i Hennrikus badali 23 dzieci w wieku poniżej 6 lat z  zamkniętym złamaniem trzonu kości udowej leczonych za pomocą wcześnie założonego gipsu biodrowego. Średnie skrócenie złamanej kości przy zdjęciu gipsu wynosiło 1 cm (zakres od 0,1 do 2,1 cm). Końcowe badania pacjentów przeprowadzono 18–24 miesięcy po złamaniu. Średni przerost w przypadku kości udowej wynosił 1,1 cm (zakres 0,5-1,9 cm), a w kości piszczelowej 0,4 cm (0-0,7  cm). Rozbieżność długości kończyny złamanej i zdrowej u każdego pacjenta mieściła się w zakresie 1 cm przy pomiarze na podstawie badań obrazowych i deseczek kalibrowanych (12). Thompson i  wsp. zbadali 100 dzieci w wieku od 2 do 10 lat, u których stosowano gips biodrowy. U 81 (81%) z nich uzyskano zadowalający wynik leczenia, a u 19 (19%) wynik leczenia był niezadowalający z  racji nakładania się fragmentów kości przy złamaniu na odcinku 25 mm (13). Anastasopoulos i wsp. zbadali skuteczność elastycznych gwoździ śródszpikowych jako sposobu stabilizacji w złamaniach trzonu kości udowej u pacjentów pediatrycznych. Sposobem tym leczono łącznie 36 dzieci z 37 zamkniętymi złamaniami. Wiek pacjentów mieścił się w za-

by spica casting and closed reduction has no changes. Discussion In this study, the aim was to evaluate difference in lower limb in children aged <12 yr with femoral shaft fracture who treated with different methods. Initially 307 patients were selected to include in this study. Fifty- four cases did not agree to participate in our study. Finally 253 cases were included in this study. In our study, 53.4% of cases had no changes, 42.3% had positive changes, and 4.3% had negative changes following treatment. Most of them was observed following pin and plaque treatment and were in range 10 to 20  mm. Limb shortening was mostly follow casting and spica method and were in 0 to 10 mm. In our study, mean of changes in non surgical method was 1.93 mm and in surgical methods were as the following: Plate fixation 6.6 mm, flexible IMN 3.86, rigid IMN pin and spica 5.08. Holschneider et al reported non surgical methods had 0.24 cm and surgical methods 1.2 cm had leg length inequality following treatment (11). Czertak et Hennrikus studied 23 children younger than 6 years with closed femoral shaft fracture treated by early spica cast. Average shortening of the fracture at the time of cast removal was 1 cm (range, 0.1-2.1 cm). Final patient examinations were performed 18-24 months after the fracture. Overgrowth averaged 1.1 cm in the femur (range, 0.5-1.9 cm) and 0.4 cm (0-0.7 cm) in the tibia. Limb lengths in each patient were within 1 cm of the contralateral limb when measured by scanogram and by blocks (12). Thomson et al. reviewed 100 children, ages 2 to 10 years, treated by spica cast. Eighty-one (81%) had an acceptable outcome and 19 (19%) had an unacceptable outcome by the definition of more than 25 mm fracture fragment overlapping following treatment (13). Anastasopoulos et al. reviewed efficacy of flexible intramedullary (IM) nails as a fixation device of paediatric femoral shaft fractures. A total of 36 children with 37 closed fractures were treated by this method. The patients ranged in age from 7.2 to 13.5 years and the mean follow-up was 25.5 months. Leg-length discrepancy was assessed clinically and radiographically when needed. A total of 50% of the


Różne typy złamań trzonu kości udowej; różne podejścia terapeutyczne

kresie od 7,2 do 13,5 roku, a średnia długość okresu obserwacji wynosiła 25,5 miesiąca. Nierówność długości kończyn dolnych oceniano na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego, w  razie potrzeby. U  50% z  tych dzieci doszło do nierówności kończyn dolnych, ale w żadnym przypadku nie zgłoszono problemów czynnościowych (14). W  omawianym badaniu oceniano nierówność kończyn dolnych na podstawie obrazów radiologicznych. W piśmiennictwie zgłaszano ocenę nierówności kończyn dolnych na podstawie obrazów radiologicznych (15, 16) lub na podstawie obrazu klinicznego (17, 18). Ta różnica techniki pomiaru może powodować różnice w  wynikach. W  swojej systematycznej pracy poglądowej Wright uznał, iż leczenie chirurgiczne charakteryzuje się większym odsetkiem przypadków przerostu kości na długość w porównaniu z leczeniem zachowawczym (19). W  niniejszym badaniu uzyskano wyniki zbliżone do wyników uzyskanych przez Holschneidera i  wsp. (11), w  którym pacjentów podzielono na dwie grupy w zależności od sposobu leczenia. W badaniach Fassa i Kaufnera (20), Heh i wsp. (21) oraz Wessela i Syfriedta (22) nie uwzględniono płci, typu złamania ani zamkniętego czy otwartego charakteru złamania. W niniejszym badaniu uwzględniono płeć, typ złamania oraz to czy złamanie było otwarte, czy zamknięte. Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności pomiędzy różnicą długości kończyn a wspomnianymi czynnikami. Płeć nie odgrywała żadnej roli w długości kończyny po operacji (20, 21, 22). Strona, po której doszło do złamania nie odgrywała roli w  pooperacyjnej zmianie długości kończyny. Podobne wyniki uzyskali Kohan i Cummings (23) oraz Meals (24). W  niektórych publikacjach badań dotyczących złamań trzonu kości udowej zaleca się leczenie chirurgiczne, ponieważ umożliwia to wczesne uruchomienie pacjenta. Aby zapobiec nierówności kończyn dolnych zaleca się jak najwcześniejsze, dobre anatomiczne nastawienie kończyny za pomocą zabiegu chirurgicznego (25). Do przerostu po złamaniach kości udowej może dochodzić w wyniku nadmiernego pobudzenia płytki wzrostu (26). Najmniejszy przerost obserwowano u pacjentów leczonych zachowawczo. W przypadku zabiegów chirurgicznych, do pobudzenia płytki wzrostu może dochodzić w wyniku wprowadzania gwoździ i śrub.

887

children had a leg-length inequality but none of them complained of a functional problem (14). In this study, we assessed limb length discrepancy by radiological methods. Some authors assessed LLD by radiologic (15, 16) and others by clinical assessment (17, 18). This difference may cause to different results. Wright JG in systematic review concluded that surgical treatment has a higher rate of overgrowth length compared to non surgical treatment (19). In our study, results are similar to Holschneider et Kaufner (11). Regarding to treatment modalities, patients were divided in two groups. In Fass et al. (20), Hehl et al. (21), and Wessel and Syfriedt (22) studies, sex factors, type of fracture, closed or open fractures were not studied. In current study, sex, type of fracture, open or closed fractures were studied. There is no significant relationship between postoperative difference in length and mentioned factors. Sex factors did not have a role in postoperative length (20, 21, 22). Right or left side involvement did not play a role in postoperative length change. This is similar to Kohan and Cummings (23) and Meals (24). Some study recommended surgical treatment for femoral shaft fracture because it allows early mobilization. They recommend that to avoid leg discrepancy that good anatomical reduction must be done as early as possible with surgical treatment (25). Overgrowth after femoral fracture may be due to overstimulation of growth plate (26). The least overgrowth was seen in non-surgical procedure. In surgical procedure, stimulation of growth plate may be due to insertion of nails and screw. We have some limitation in this study. We did not study radiological changes in cases with LLD. Another limitation is low sample size in cases with flexible IMN and Rigid IMN + casting methods. This limitation was due to some economic problem in our patients. But in this study, we compared 4 groups of treatment. Most of published manuscript, studied one group or compared two groups of cases (15, 17, 27). In patients underwent ORIF with screw and plate fixation, there was siginificant difference between type A1 and A3 for post operative lower limb discrepancy. In patients treated by spica casting and closed reduction, type A2 patients had more LLD compared to


888

M. Fakoor i wsp.

Omawiane badanie ma pewne ograniczenia. Autorzy nie oceniali zmian radiologicznych u pacjentów, u których doszło do nierówności kończyn dolnych. Kolejnym ograniczeniem jest niewielka liczebność próby w grupach, w których stosowano elastyczne zespolenie śródszpikowe lub sztywne zespolenie śródszpikowe z unieruchomieniem gipsowym. Było to wynikiem problemów finansowych niektórych pacjentów. W badaniu tym porównywano jednak aż cztery sposoby leczenia (4 grupy pacjentów). W  większości opublikowanych prac badano jedną grupę lub porównywano dwie grupy pacjentów (15, 17, 27). Wśród pacjentów leczonych za pomocą nastawienia zamkniętego i gipsu biodrowego złamania typu A2 charakteryzowały się większym stopniem nierówności kończyn dolnych niż złamania typu A1. W ba-

type A1 cases. In this study we found that in addition to surgical and non-surgical treatment, type of fracture may play a role in postoperative LLD. We recommend using treatment procedures with least effect on postoperative length in fracture with most changes in length.

daniu tym stwierdzono, iż poza sposobem leczenia (chirurgiczne/zachowawcze) również typ złamania może odgrywać rolę w  ostatecznej nierówności kończyn dolnych. Autorzy zalecają stosowanie zabiegów w najmniejszym stopniu wpływających na ostateczną długość kończyny w  złamaniach charakteryzujących się największymi zmianami długości.

Piśmiennictwo / References 1. Salem KH, Lindemann I, Keppler P: Flexible intramedullary nailing in pediatric lower limb fractures. J Pediatr Othop 2006;26:505-09. 2. Kasser JR: Femoral shaft fractures. In: Rockwood CA Jr, Wilkins KE, Beaty JE (eds) Fractures in children. Lippincott, Philadelphia1996: 11951230. 3. Fry K, Hoffer MM, Brink J: Femoral shaft fracture in brain injury children. J Trauma 1976: 16(5): 371-73. 4. Landin LA: Fracture patterns in children: analysis of 8682 fractures with special reference to incidence, etiology and secular changes in Swedish urban population, 1950-1979. Acta Orthop Scand Suppl 1983; 202: 1-109. 5. Buess E, Kaelin A: One hundred pediatric femoral fracture: epidemiology, treatment attitudes, and early complication. J Pediatric Orthop Br 1998; 186-92. 6. McCartney D, Hinton A, Heinrich SD: Operative stabilization of pediatric femur fractures. Orthop Clin North Am 1994; 25(4): 635-50. 7. Sahlin Y: Occurrence of fractures in a defined population: a 1-year study. Injury 1990; 21(3): 15860. 8. Curtis JF, Kilian JT, Alonso JE: Improved treatment of femoral shaft fractures in children utilizing the pontoon spica cast: a long term follow-up. J Pediatr Orthop 1995; 15(1): 36-40. 9. Kirby RM, Winquist RA, Hansen ST: Femoral shaft fractures in adolescents: a comparison between traction plus cast treatment and closed intramedullary nailing. J Pediatr Orthop 1981; 1(2): 193-97.

10. Marsh JL, Slongo TF, Agel J et al.: Fracture and dislocation classification compendium 2007: Orthopedic Trauma Association classification, database and outcomes committee. J Orthop Trauma 2007; 21(10 Suppl): S1-133. 10: (21): Supplement: S31-S42. 11. Holschneider AM, Vogl D, Dietz HG: Differences in leg length following femoral shaft fractures in children. Z Kinderchir 1985; 40(6): 341-50. 12. Czertak DJ, Hennrikus WL: The treatment of pediatric femur fractures with early 90-90 spica casting. J Pediatr Orthop 1999; 19(2): 229-32. 13. Thompson JD, Buehler KC, Sponseller PD et al.: Shortening in femoral shaft fractures in children treated with spica cast. Clin Orthop Relat Res 1997; (338): 74-78. 14. Anastasopoulos J, Petratos D, Konstantoulakis C et al.: Flexible intramedullary nailing in paediatric femoral shaft fractures. Injury 2010; 41(6): 578-82. 15. Allen BL, Kant AP, Emery FE: Displaced fractures of the femoral diaphysis in children: definitive treatment in a double spica cast. J Trauma 1977; 17(1): 8-19. 16. Schonk JW: Comparative follow-up study of conservative and surgical treatment of femoral shaft fractures in children. Arch Chir Neerl 1978; 304: 231-38. 17. Barford B, Christensen J: Fractures of the femoral shaft in children with special reference to subsequent overgrowth. Acta Chir Scand 19581959; 116: 235-50. 18. Henderson OL, Morrissy RT, Gerdes MH et al.: Early casting of femoral shaft fractures in children. J Pediatr Orthop 1984; 4(1): 16-21.


Różne typy złamań trzonu kości udowej; różne podejścia terapeutyczne

19. Wright JG: The treatment of femoral shaft fractures in children: a  systematic overview and critical appraisal of the literature. Can J. Surg 2000; 43(3): 180-89. 20. Fass J, Kaufner HK: Follow up and late result following treatment of childhood femoral shaft fractures. Zentralbl Chir 1985: 110(23): 1436-48. 21. Hehl G, Keifer H, Bauer G et al.: Post traumatic leg length inequality after conservative and surgical therapy of pediatric femoral shaft fractures in childhood. Unfallchirurg 1993; 96(12): 65155. 22. Wessel L, Syfriedt C: Leg length inequality after childhood femoral fractures, permanent or temporary phenomenon. Unfallchirurg 1996 Apr; 99(4): 275-82.

889

23 . Kohan L, Cummings WJ: Femoral shaft fracture in children: the effect of initial shortening on subsequent overgrowth. Aust NZ J Surg 1982; 52(2): 141-44. 24 . Meals RA: Overgrowth of the femur following fracture in children: influence of handedness. J Bone Joint Surg 1979; 61(3): 381-84. 25. Kerettek C, Haas N, Walker J et al.: Treatment of femoral shaft fracture in children by external fixation. Injury 1991; 22: 263-66. 26. Bohn WW, Durbin RA: Ipsilateral fractures of the femur and tibia in children and adolescents. J Bone Joint Surg Am 1991; 73A(3): 429-39. 27. Burton VW, Fordyce AJ: Immobilization of femoral shaft fractures in children aged 2-10 years. Injury 1972; 4(1): 47-53.

Pracę nadesłano: 19.07.2011 r. Adres autora: Department of Orthopedy, Imam Khomeini Hospital, Ahvaz Jundishapur University of Medical Sciences, Ahvaz, Iran


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 890–899

Zastosowanie szybkiej ścieżki chirurgicznej u chorych poddanych resekcjom okrężnicy – doświadczenia własne Implementation of the fast track surgery in patients undergoing the colonic resection – own experience Daniel Antoni F. Morończyk, Ireneusz Wojciech Krasnodębski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery of the Central Public Clinical Hospital Warsaw Medical University) Kierownik: prof. dr hab. I. W. Krasnodębski W ostatnich latach wyraźnie zmienia się opieka okołooperacyjna chorych poddanych resekcjom jelita grubego. Szybka ścieżka chirurgiczna (fast track surgery) polega na odpowiednim postępowaniu, które przyczynia się do zmniejszenia częstości powikłań, skrócenia czasu pobytu w szpitalu, poprawy jakości życia chorych oraz oszczędności kosztów. Osiąga się to m.in. poprzez rezygnację z mechanicznego przygotowania jelita przed operacją i  zastosowania zgłębnika nosowo-żołądkowego po zabiegu, optymalizację leczenia przeciwbólowego i płynoterapii dożylnej, wczesną rehabilitację pooperacyjną i wdrażanie diety, szybsze usuwanie cewnika z pęcherza moczowego i drenu z jamy otrzewnej, jeżeli go pozostawiono. Celem pracy było porównanie wyników zastosowania szybkiej ścieżki chirurgicznej z  tradycyjną metodą postępowania. Materiał i metodyka. Porównano dwie grupy chorych poddanych resekcjom okrężnicy. Grupę badaną stanowili chorzy prowadzeni zgodnie z szybką ścieżką chirurgiczną, grupę kontrolną – chorzy objęci opieką okołooperacyjną według dotychczasowych, tradycyjnych założeń. Z  badania wykluczono chorych, u których podczas operacji wyłoniono stomię, resekowano odbytnicę lub używano techniki laparoskopowej. Okres okołooperacyjny po opuszczeniu szpitala monitorowano wykonując telefon do domu operowanego. Wyniki. Uzyskano statystycznie istotne skrócenie czasu, w którym usuwano dren z jamy otrzewnej (o 3 dni) i cewnik z pęcherza moczowego po operacji (o 2 dni), a także w którym wdrażano dietę (o 2,5 dnia) i podawano dietę pełną (o 1,5 dnia) oraz wypisywano chorych ze szpitala (o 2,5 dnia). Między grupami nie było statystycznej różnicy w odniesieniu do powikłań, częstości reoperacji, śmiertelności i konieczności powtórnej hospitalizacji. Wnioski. Badana metoda stanowi bezpieczną strategię postępowania mogącą się przyczynić do udoskonalenia opieki okołooperacyjnej. Słowa kluczowe: szybka ścieżka chirurgiczna, resekcje jelita grubego A perioperative care in the colorectal surgery has been considerably changed recently. The fast track surgery decreases complications rate, shortens length of stay, improves quality of life and leads to cost reduction. It is achieved by: resignation of a mechanical bowel preparation before and a nasogastric tube insertion after operation, optimal pain and intravenous fluid management, an early rehabilitation, enteral nutrition and removal of a vesical catheter and abdominal drain if used. The aim of the study was to compare the results of an implementation the fast track surgery protocol with results achieving in the conventional care regimen. Material and methods. Two groups of patients undergoing colonic resection have been compared. The study group was formed by patients treated with fast track concept, the control group – by patients who were dealt with hitherto regimen. Procedures needed stoma performing, rectal and laparoscopic


Zastosowanie szybkiej ścieżki chirurgicznej u chorych poddanych resekcjom okrężnicy

891

surgery were excluded. The perioperative period was investigated by telephone call to patient or his family. Results. Statistical significant reduction was reached in a favour of the fast track group in the following parameters: the length of hospital stay (2.5 days shorter), duration of an abdominal cavity and vesicle drainage (3 and 2 days shorter respectively), postoperative day on which oral diet was implemented (2,5 days faster) and finally extended (1.5 days faster). There were no statistical difference in mortality, morbidity neither reoperation rate between two groups. Conclusion. The fast track surgery is a safe strategy and may improve a perioperative care. Key words: fast track surgery, colonic resections

Pierwsze dane odnośnie do opieki nad chorymi poddanymi operacjom jelita grubego według szybkiej ścieżki chirurgicznej pochodzą z  lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku. Zostały one opublikowane przez zespół prof. Henrika Kehleta z Hvidovre Hospital w Kopenhadze i  stanowią początek nowego rozdziału w  opiece okołooperacyjnej. Istotą tej nowej strategii postępowania jest zmniejszenie częstości występowania powikłań, poprawa jakości życia chorych oraz redukcja kosztów hospitalizacji, głównie poprzez skrócenie czasu pobytu w szpitalu. Twórcy strategii podkreślają, że rezygnacja, bądź zastosowanie nowych składowych postępowania, powinno się odbywać tylko na podstawie Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych (Evidence Based Medicine – EBM). Do badań nad omawianym zagadnieniem przyłączały się kolejne ośrodki, a udoskonalanie opieki uzyskiwano w coraz to nowych dziedzinach chirurgii. Obecnie tzw. parametry ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) w odniesieniu do operacji jelita grubego można podzielić na trzy grupy. Do pierwszej grupy – czynników przedoperacyjnych – zaliczamy: ustną i pisemną informację na temat kolejnych kroków opieki pooperacyjnej, rezygnację z rutynowego mechanicznego przygotowania jelita, umożliwienie choremu spożywania pokarmu i przyjmowania płynów odpowiednio do 6 i 2 godzin przed zabiegiem – szczególne miejsce zajmuje tu napój węglowodanowy podawany na 2 godziny przed indukcją znieczulenia. Kolejnymi czynnikami w  tej grupie będzie podawanie symbiotyków i rezygnacja z premedykacji. Rozważana jest rola tzw. ,,prehabilitacji”. Polega ona na przygotowaniu organizmu do wysiłku przezwyciężenia stresu operacyjnego poprzez ćwiczenia poprawiające jego sprawność i wydolność. Z kolei w grupie drugiej – czynników śródoperacyjnych uwzględnia się: minimalnie inwazyjną chirurgię – chodzi tu głównie o zasto-

The first data regarding the care of colon surgery patients following fast track procedures are from the 1990s. They were published by Prof. Henrik Kehlet’s team from Hvidovre Hospital in Copenhagen and they begin a new chapter in perioperative care. The purpose of this new treatment strategy is to decrease the incidence of complications, improve patient quality of life, and reduce hospitalization, costs mainly through reducing duration of hospital stay. The authors of this strategy emphasize that the decision to forego or to use the new elements of treatment should be based solely on Evidence Based Medicine (EBM). More and more centers have been joining the studies on the topic, and improvements in care have been made in the newest fields of surgery. Currently, the so-called ERAS (Enhanced Recovery after Surgery) outcome parameters in colon surgery can be divided into three groups. The first group, i.e. the preoperative factors, includes: oral and written information on the consecutive steps of postoperative care, foregoing routine mechanical bowel preparation, allowing the patient to eat and drink up to 6 and 2 hours, respectively, prior the procedure – a particular mention involves carbohydraterich drink administration two hours prior to the induction of anesthesia. Further factors in this group will be symbiotic administration and foregoing premedication. The role of the so-called ‘pre-habilitation’ is being considered. This involves preparing the body for the burden of overcoming perioperative stress by introducing exercises improving the body’s performance and endurance. The second group, i.e. the intraoperative factors, includes: minimally invasive surgery – mostly involving the use of laparoscopic techniques; pharmacologic prevention of nausea and vomiting; foregoing routine use of nasogastric tube and abdominal drains; prevention of hypothermia and high-concentration


892

D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski

sowanie technik laparoskopowych; farmakologiczną profilaktykę nudności i wymiotów; rezygnację z rutynowego użycia zgłębnika nosowo-żołądkowego oraz drenów brzusznych; zapobieganie hipotermii oraz podaż tlenu o wysokim stężeniu. Wśród grupy czynników pooperacyjnych wymienia się wczesną rehabilitację i  wdrożenie diety doustnej, stosowanie środków przyspieszających powrót perystaltyki, a ostatnio również żucie gumy. Istotną rolę na każdym etapie opieki odgrywa unikanie nadmiernej płynoterapii oraz stosowanie optymalnego znieczulenia ograniczającego ogólnoustrojowe użycie opioidowych leków przeciwbólowych. Badacze zwykle stosują tylko część spośród wymienionych parametrów. Istnieją już metaanalizy porównujące wyniki prowadzenia chorych tradycyjnie i  szybką ścieżką chirurgiczną. Ostatnio przedstawiliśmy dowody skuteczności strategii podawane w anglosaskim piśmiennictwie (1). Poniżej przedstawiono wstępne wyniki wprowadzenia niektórych elementów szybkiej ścieżki chirurgicznej w  Katedrze i  Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Materiał i metodyka Charakterystyka grup. Kryteria wykluczenia Badanie objęło 2 grupy chorych poddanych resekcjom jelita grubego. Pierwszą – badaną grupę stanowili chorzy prowadzeni według protokołu ERAS; drugą – chorzy prowadzeni według tradycyjnej, dotychczasowej strategii postępowania. Kryteriami wykluczenia było wykonanie resekcji odbytnicy, zastosowanie laparoskopu oraz wyłonienie stomii. Chorzy z pierwszej grupy operowani byli kolejno w czasie od maja 2010 do czerwca 2011 r. Dane z tej grupy zbierane były prospektywnie. Chorzy z drugiej grupy operowani byli kolejno w II i III kwartale 2008 oraz w  III kwartale 2010  r. Dane zbierane były retrospektywnie. Protokół ERAS Protokół ERAS obejmował: ustną informację w klinice na temat kolejnych kroków opieki pooperacyjnej, rezygnację z mechanicznego przygotowania jelita przed operacją (dozwolona była jedynie niewielka wlewka doodbytni-

oxygen therapy. The postoperative factor group includes early rehabilitation and oral diet introduction, the use of prokinetic agents, and recently also gum chewing. Avoiding excessive fluid administration as well as utilizing optimal anesthesia that limits the use of systemic opioid analgesics play an important role at each stage of care. The investigators usually use only some of these parameters. There have been meta-analyses comparing conventionaltreatment and fast-track surgery outcomes. The evidence for the effectiveness of the strategy has been recently presented in Englishlanguage literature (1). Below, there are initial results of introduction of some elements of the fast track surgery in the Faculty and Clinic of General and Gastrointestinal Surgery and Oncology at Warsaw Medical University. Material and methods Group characteristics. Exclusion criteria Two groups of patients who underwent colon resection were included in the study. The first study group, group I, consisted of patients treated according to the ERAS protocol; the other group – patients treated according to a conventional – previous treatment strategy. The exclusion criteria were rectal resection, the use of laparoscope, and stoma formation. The patients from group I underwent surgery consecutively in the period from May 2010 to June 2011. Data in this group was gathered prospectively. The patients from the other group underwent surgery consecutively during the 2nd and 3rd quarter of 2008 and during the 3rd quarter of 2010. This data was gathered retrospectively. ERAS Protocol The ERAS protocol included: oral information on the consecutive steps of postoperative care at the clinic, foregoing mechanical preoperative bowel preparation (only a small enema was allowed), and the routine use of nasogastric tube and abdominal drains; oral fluid administration and an attempt at bedside rehabilitation on the day of surgery, introduction of diet and rehabilitation on postoperative day 1, early removal of a vesical catheter and


Zastosowanie szybkiej ścieżki chirurgicznej u chorych poddanych resekcjom okrężnicy

cza) oraz rutynowego użycia zgłębnika nosowożołądkowego i  drenów brzusznych; doustną podaż płynów i próbę przyłóżkowej rehabilitacji w dniu operacji, wdrożenie diety oraz rehabilitacji w pierwszej pooperacyjnej dobie, jak najwcześniejsze usunięcie cewnika z pęcherza moczowego oraz drenów brzusznych w  przypadku ich pozostawienia, ograniczenie podaży płynów infuzyjnych zastępując je płynami doustnymi. Chorzy byli wypisywani ze szpitala po stwierdzeniu: dobrej tolerancji diety, wystarczającej nieopioidowej analgezji doustnej oraz prawidłowego gojenia rany operacyjnej. Uwzględniana też była gotowość chorego do opuszczenia szpitala. W tej grupie w przebiegu pooperacyjnym stosowano trzy rodzaje znieczulenia: pozajelitowe, opioidowe leki przeciwbólowe, zewnątrzoponowe (bupiwakaina z fentanylem), bądź ciągłą infiltrację rany (roztwór bupiwakainy). Analgezję uzupełniano pozajelitowymi, a następnie doustnymi niesteroidowymi lekami przeciwbólowymi, paracetamolem lub tramadolem. W razie potrzeby u chorych ze znieczuleniem zewnątrzoponowym lub ciąglą infiltracją rany stosowano dodatkowo pozajelitowo opioidowe leki przeciwbólowe. Postępowanie tradycyjne Chorzy z  drugiej grupy prowadzeni byli według dotychczasowych, opartych na tradycyjnych założeniach opieki okołooperacyjnej. Obejmowało ono: informację o opiece pooperacyjnej, jedynie w  przypadku pytań chorego, mechaniczne przygotowanie jelita grubego przed operacją, rutynowe stosowanie drenów brzusznych, używanie w  razie subiektywnej oceny operatora zgłębnika nosowo-żołądkowego. Choremu pozwalano pić nie wcześniej jak w pierwszej dobie po operacji. Dietę doustną stosowano od momentu pojawienia się objawów powrotu perystaltyki (odejście gazów lub oddanie stolca). Stosowano podobne znieczulenie jak w grupie badanej, nie używano ciągłej infiltracji rany. Rehabilitację rozpoczynano z  założenia w  pierwszym dniu po zabiegu. Wypis ze szpitala następował po spełnieniu tych samych kryteriów co w grupie badanej. Zarówno w pierwszej, jaki i w drugiej grupie kontrolę rany i zdjęcie szwów zalecano 10-14 dni po operacji w  ambulatorium kliniki. Po uzyskaniu wyniku badania histopatologicznego chorych w  razie potrzeby kierowano do dalszego leczenia onkologicznego. Informację

893

abdominal drains, if used; limiting intravenous fluid administration in favor of oral fluid administration. Patients were discharged from hospital after confirming: good diet tolerance, sufficient non-opioid oral analgesia, and proper postoperative wound healing. Patient willingness to leave the hospital was also considered. Two kinds of analgesia were used postoperatively in this group: epidural (bupivacaine with fentanyl), or continuous wound infiltration (bupivacaine solution). Analgesia was complemented with parenteral, and then oral, non-steroidal analgesics, paracetamol or tramadol. Parenteral opioid analgesics were used if needed. Conventional treatment Patients from the other group received the established perioperative care based on conventional principles. This included: information about postoperative care provided only upon questions from the patient, preoperative mechanical bowel preparation, routine use of abdominal drains, use of nasogastric tube according to the need as perceived subjectively by the investigator. The patient was allowed to drink not earlier than on the first day after the surgery. Oral diet was introduced from the time of peristalsis return (passing gas or stool). Similar analgesia was used as that in the study group; continuous wound infiltration was not used. On principle, rehabilitation was commenced on the first day following surgery. The patients were discharged after meeting the same criteria as those in the study group. In group I and II, wound inspection and suture removal was recommended to take place in the outpatient clinic 10–14 days post surgery. Following histopathological examination results, the patients were referred to further oncology treatment, if needed. Information on any possible complications during 30 days after the surgery was obtained telephonically from the patient or his/her family members. Evaluated parameters The primary endpoints were: the number of complications, mortality and re-hospitalization rates, and also the duration of hospital stay. The secondary endpoints were: the postoperative day of: initial diet (porridge or puréed


894

D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski

na temat ewentualnych powikłań w ciągu 30 dni po operacji osiągano telefonując do pacjenta lub jego rodziny. Oceniane parametry Głównymi parametrami oceny były: liczba powikłań, zgonów oraz powtórnych przyjęć do szpitala, a  także długość pobytu w  szpitalu. Dodatkowymi zaś: doba pooperacyjna wdrożenia: diety wstępnej (kleiku bądź zup przecieranych) oraz diety pełnej, usunięcia drenu, cewnika z pęcherza moczowego i oddania stolca. Oceniano również stopień realizacji protokołu przez zespół opiekujący się chorym, jak również czas trwania zabiegu, klasyfikację chorych wg skali Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), wynik badania histopatologicznego. Metoda statystyczna Dokonano statystycznego opracowania danych wykorzystując test chi2. Wyniki przedstawiono jako medianę wartości. Za statystycznie istotną uznano p<0,05. Wyniki W pierwszej grupie – badanej operowano 15 osób (10 mężczyzn i 5 kobiet) w wieku od 35 do 82 lat. W grupie kontrolnej operowano 18 osób (11 mężczyzn i 7 kobiet) w wieku od 50 do 83 lat. Grupy były jednorodne w odniesieniu do mediany wieku, rozkładu płci oraz punktacji według ASA. Najczęstszymi wskazaniami do operacji były choroby nowotworowe, przede wszystkim rak gruczołowy, najczęściej G2. W grupie pierwszej jedynie 2 chorych operowano z przyczyn nienowotworowych, w grupie drugiej był to jeden przypadek. W  pierwszej grupie powikłania wystąpiły u 6 chorych i były nimi: rozejście zespolenia, zakażenie układu moczowego, zapalenie oskrzeli i ropienie rany. W drugiej grupie powikłania wystąpiły u 4 chorych i były nimi: ropienie rany, rozejście zespolenia, krwawienie z zespolenia. W grupie kontrolnej dwukrotnie konieczna była relaparotomia. W grupie badanej nie było reoperacji. W grupie badanej wystąpił jeden zgon 78–letniej chorej po paliatywnej hemikolektomii prawostronnej. W grupie kontrolnej wystąpiły cztery zgony. Nie było ponownych przyjęć do szpitala w żadnej z grup. Nie odnotowano sta-

soup) and full diet introduction, drain removal, vesicular catheter removal, and passing a stool. Study team compliance with protocol, as well as procedure duration, patient classification according to the American Society of Anesthesiologists (ASA) scale, and histopathological findings were also assessed. Statistical method The data were analyzed statistically with the use of a chi-square test. The results were presented as median values. The p value <0.05 was considered statistically significant. Results Fifteen patients (10 men and 5 women) aged from 35 to 82 underwent surgery in group I, i.e. the study group. The control group, group II, comprised 18 operated patients (11 men and 7 women) aged from 50 to 83. Both groups were homogeneous in terms of median age, sex distribution, and the ASA score. The most common indications for surgery were neoplastic disease, especially adenocarcinoma, mainly G2. In group I, only 2 patients were operated for non-cancer-related reasons; in the second group, there was one such patient. In group I, 6 patients developed complications and these were: anastomotic disruption, urinary tract infection, bronchitis, and wound suppuration. In group II, 4 patients developed complications and these were: wound suppuration, anastomotic disruption, and bleeding from the anastomosis. In two cases from the control group re-laparotomy was required. There were no repeated procedures in the study group. In the study group, there was 1 death in a 78-year-old female following palliative right hemicolectomy. There were 4 deaths in the control group. No rehospitalizations were recorded in either group. There were no statistically significant differences with respect to the complication rate, mortality, or the rate of required reoperations. The [median] duration of postoperative hospital stay was 8 (days) in the study group and 10.5 (days) in the control group (p  =  0.027). One patient from the study group and two from the control group could not be reached for telephone follow-up. The individual endpoints were achieved on the following postoperative days in groups I


Zastosowanie szybkiej ścieżki chirurgicznej u chorych poddanych resekcjom okrężnicy

tystycznie istotnej różnicy w liczbie powikłań, śmiertelności i konieczności reoperacji. Pobyt w  szpitalu po operacji wyniósł 8 dla grupy badanej i 10,5 dla grupy kontrolnej (p=0,027). Telefonicznego kontaktu nie udało się nawiązać z jednym chorym z grupy badanej i z dwoma chorymi z grupy kontrolnej. W  grupie badanej i  w  grupie kontrolnej uzyskiwano odpowiednio następującą dobę osiągnięcia poszczególnych parametrów: usunięcie drenu brzusznego – 2 i  5 (p=0,001), usunięcie cewnika moczowego – 2 i 4 (p=0,016), wdrożenie diety – 1,5 i  4 (p=0,001), podanie pełnej diety – 4,5 i 6 (p=0,027), pojawienie się stolca – 3 i 4,5 (p=0,097). W pierwszej z tych grup wymioty wystąpiły u 5, a w drugiej u jednego chorego (p=0,239). Mechaniczne przygotowanie jelita środkami stosowanymi doustnie zastosowano u jednego chorego grupy badanej. Również u jednego chorego z tej grupy pozostawiono po operacji zgłębnik nosowo-żołądkowy. Znieczulenie zewnątrzoponowe otrzymywało 6 chorych w  okresie okołooperacyjnym, u  jednej osoby zastosowano ciągłą infiltrację rany. Jamę otrzewnej drenowano w  każdym przypadku. Wyniki zestawiono w załączonej tabeli. Omówienie Niniejsza praca jest pierwszą przedstawiającą wyniki badań nad szybką ścieżką chirurgiczną w polskim piśmiennictwie. Osiągnięto zmniejszenie śmiertelności, skrócenie hospitalizacji przy podobnej liczbie powikłań. Wciąż

895

and II, respectively: abdominal drain removal on day 2 and 5 (p =  0.001), vesical catheter removal on day 2 and 4 (p = 0.016), oral diet introduction on day 1.5 and 4 (p = 0.001), full diet introduction 4.5 and 6 (p = 0.027), passing stool on day 3 and 4.5 (p = 0.097). Vomiting occurred in 5 patients from group I and in one patient from group II (p = 0.239). Mechanical bowel preparation with oral agents was performed in one patient from the study group. Also, nasogastric tube was retained postoperatively in one patient from this group. Six patients received epidural anesthesia in the perioperative period; continuous wound infiltration was used in one case. The peritoneal cavity was drained in each case. The table presents a summary of the results. Discussion This paper is the first one in Polish literature to present the results of studies on fast surgical tract. Mortality and the duration of hospital stay were reduced, with similar complication rates. However, our results still differ from those reported in literature, where patients are discharged as early as 3 days after surgery (2). The reason behind this difference may be reluctance of surgeons to introduce a new method of patient management. This results from a lack of understanding of, or suspicions towards, the new strategy of perioperative care, fear of taking responsibility for the possible negative consequences, as well as

Tabela. Wyniki badania. n – liczba chorych, d poop – doba pooperacyjna trwania bądź wdrożenia danego czynnika, * – różnica istotna statystycznie (p<0,05) Table. The outcomes. n – number of patients, POD – postoperative day(s), * – statistically significant difference (p<0.05)

Chorzy z powikłaniami / patients with complications (n) Śmiertelność / mortality (n) Reoperacje / reoperation (n) Przyjęcia ponowne / re-hospitalization (n) Pobyt w szpitalu (d poop) / duration of hospital stay (POD) Usunięcie drenu (d poop) / drain removal (POD) Usunięcie cewnika (d poop) / catheter removal (POD) Dieta wstępna (d poop) / initial diet (POD) Dieta ostateczna (d poop) / final/full diet (POD) Stolec (d poop) / stool (POD) Wymioty / vomiting (n)

Grupa badana – fast track / Study group – fast track 6 1 0 0 8* 2* 2* 1,5* 4,5* 3 5

Grupa kontrolna – tradycyjna / Control group – conventional 4 4 2 0 10,5 5 4 4 6 4,5 1


896

D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski

jednak uzyskane wyniki odbiegają od tych poddawanych w piśmiennictwie, gdzie wypis chorego następuje już nawet w 3. dobie pooperacyjnej (2). Przyczyną tej różnicy może być obawa chirurgów przed wprowadzeniem nowej metody postępowania. Powodowana jest ona: brakiem znajomości lub nieufnością do nowej strategii opieki okołooperacyjnej, obawą podjęcia odpowiedzialności za ewentualne negatywne skutki jej wprowadzenia, jak i specyfiką funkcjonowania opieki medycznej (3). Nie bez znaczenia są również obawy chorych. Niniejsze badanie wykazało, że wątpliwości te w dużej mierze mogą być nieuzasadnione. W naszym własnym protokole nie zastosowano napoju węglowodanowego podawanego 2 godziny przed operacją. Niektóre prace podają, że wdrożenie takiego postępowania przyczynia się do zmniejszenia oporności na insulinę, odczuwania zmęczenia, niepokoju oraz uczucia głodu i pragnienia, a także do skrócenia pobytu w  szpitalu (4, 5). Jednakże w niedawno opublikowanym badaniu randomizowanym nie potwierdzono wielu z wymienionych wyżej zalet podania napoju węglowodanowego (6). Brady i wsp. (7) dokonali metaanalizy 22 randomizowanych badań porównujących podaż różnych napojów przed operacją z  grupą nie otrzymującej doustnych napojów od północy przed zabiegiem. Wzięto pod uwagę: napój węglowodanowy, herbatę, kawę, sok, podawane do 1,5 godziny przed operacją w ilości od 150 do 450 ml. Autorzy wykazali bezpieczeństwo takiego postępowania nie odnotowując istotnej statystycznie różnicy w liczbie zachłyśnięć i nudności. Jego przewagę zaś udowodnili poprzez stwierdzenie mniejszego odczuwania pragnienia i niepokoju w grupie poddanej interwencji. Wyniki zachęcają więc do podawania napoju chorym przed operacją. W  pierwszej grupie w  badaniu własnym zastosowano mechaniczne przygotowanie jelita u jednego chorego. Slim i wsp. w metaanalizie 14 badań obejmujących ponad 4,5 tys. chorych nie wykazali różnicy istotnej statystycznie w  liczbie nieszczelności zespoleń, ropni wewnątrzbrzusznych, infekcji ran, posocznic zewnątrzbrzusznych, reoperacji i śmiertelności pomiędzy grupą chorych poddanych oczyszczaniu jelita i grupą bez takiego przygotowania. W  drugiej z  tych grup było jednak mniej powikłań miejsca operowanego ogółem o 1,12% (OR =1,4, przy 95% CI wyno-

the particular character of Polish health care (3). Patients’ misgivings are also not without importance. The present study showed that these fears and misgivings are largely groundless. Our protocol did not include carbohydraterich drink administration 2 hours prior to surgery. There are reports indicating that introduction of such practice contributes to reduced insulin resistance and fatigue, as well as reduced anxiety, hunger and thirst, and reduced hospital stay (4, 5). However, a recently published randomized study did not confirm many of the above advantages of preoperative carbohydrate loading (6). Brady et al. (7) conducted a meta-analysis of 22 randomized studies comparing preoperative administration of various drinks with no administration of oral drinks after midnight before the procedure. Carbohydrate drinks, tea, coffee and juice administered up to 1.5 hours prior to surgery in volumes of 150 to 450 mL were evaluated. The authors showed the safety of such practice based on the observed statistically significant difference in terms of pulmonary aspiration and nausea rates. The superiority of this practice was proven by the observed reduction in thirst and anxiety in the intervention group. These results encourage the preoperative administration of such drinks. In group I of the present study, one patient underwent mechanical bowel preparation. In an analysis of 14 studies in over 4,500 patients, Slim et al. did not show statistically significant differences in the rates of anastomotic leakage, intra-abdominal abscess, wound infection, extra-abdominal sepsis, reoperation, or mortality between the group of patients who underwent bowel preparation and the group without such preparation, however, there were fewer surgical-site complications in the latter group, by 1.12% in total (odds ratio [OR] = 1.4, with 95% confidence interval [CI] of 1.05-1.87 (8). Also, in a study with similar sample size, Guenaga et al. did not show a statistically significant difference in the rate of anastomotic leakage, peritonitis, wound infection, intra-abdominal infection, as well as complications unrelated to infection (9). Verma and Nelson (10) considered the issue of routine gastric tube retention (used in one patient from the present study). Their systematic review of 37 randomized studies in over


Zastosowanie szybkiej ścieżki chirurgicznej u chorych poddanych resekcjom okrężnicy

szącym 1,05-1,87) (8). Również Guenaga i wsp. w podobnym co do wielkości badaniu nie wykazali istotnej statystycznie różnicy w liczbie nieszczelności zespoleń, zapaleń otrzewnej, zakażeń ran, zakażeń wewnątrzbrzusznych, jak również powikłań nie związanych z zakażeniem (9). Verma i Nelson (10) odnieśli się z kolei do problemu rutynowego pozostawienia sondy żołądkowej (w naszym zastosowanej u jednego chorego). W  przeglądzie systematycznym 37 badań randomizowanych obejmujących ponad 5 tys. chorych nie wykazali oni istotnej statystycznie różnicy w częstości wystąpienia powikłań płucnych i nieszczelności zespoleń między grupą z pozostawionym rutynowo zgłębnikiem a grupą, u której tego zaniechano. W  badaniu własnym drenowano jamę otrzewnej w każdym przypadku. Jesus i wsp. (11) oraz Petrowsky i  wsp. (12) podważyli zasadność rutynowego pozostawiania drenu. W obu badaniach dokonano metaanalizy wyników odpowiednio 6 i  8 badań klinicznych randomizujących każdorazowo od ponad tysiąc chorych. W  pierwszej metaanalizie nie odnotowano różnicy istotnej statystycznie w  liczbie rozejść zespolenia, zakażeń rany, powikłań pozabrzusznych, reoperacji oraz śmiertelności. W drugim badaniu nie stwierdzono takiej różnicy w  odniesieniu do nieszczelności zespoleń, zakażeń ran i powikłań płucnych. W  badaniu własnym zauważyliśmy opóźnienie stosowania żywienia doustnego w  porównaniu z  wynikami przytaczanymi w  piśmiennictwie. Wynikało to prawdopodobnie zarówno z obawy chirurgów przed wcześniejszym rozpoczęciem podaży doustnej, jak gorszej tolerancji diety przez chorych, a ta z kolei mogła wynikać z nie zastosowania ani rutynowego znieczulenia przewodowego, ani też restrykcyjnej gospodarki płynowej. Andersen i  wsp. (13) dokonali metaanalizy 13 badań randomizujących chorych do grup, w których żywienie rozpoczynano w ciągu 24 godzin lub później. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupami w  zakresie liczby zakażeń ran, ropni wewnątrzbrzusznych, powikłań płucnych, desaturacji zespolenia, wymiotów. Jednakże śmiertelność w  grupie wcześniejszego żywienia okazała się mniejsza (RR=0,41, 95%CI: 0,18-0,93). Rahbari i Zimmerman (14) dokonali metaanalizy 9 badań randomizujących 971 chorych

897

5,000 patients did not show a statistically significant difference in the incidence of pulmonary complications or anastomotic leakage between the group with routine indwelling tube retention and the group with early tube removal or no tube use. In the present study, the peritoneal cavity was drained in every patient. Jesus et al. (11) and Petrowsky et al. (12) have cast doubt on the rationale for routine drain retention. In both studies, a meta-analysis of 6 and 8 clinical studies randomizing over 1,000 patients each, was conducted. The first meta-analysis did not show statistically significant differences in the rates of anastomotic disruption, wound infection, extra-abdominal complications, reoperation, or mortality. The other meta-analysis did not show significant differences in the rates of anastomotic leakage, wound infection, or pulmonary complications. In the present study, a delay in oral feeding introduction was observed in comparison with the results reported in the literature. This is likely to be due to both the surgeons’ fear of early oral feeding introduction and a worse diet tolerance by the patients, which in turn could be a result of foregoing the use of both routine conduction analgesia and restrictive fluid management. Andersen et al. (13) conducted a meta-analysis of 13 studies in patients randomized into groups of postoperative oral feeding introduction within 24 hours or later. There was no statistically significant difference between these groups in terms of wound infection, intra-abdominal abscess, pulmonary complications, anastomotic disruption, or vomiting rates. However, early commencement of postoperative feeding was associated with lower mortality (relative risk [RR]=0.41, 95% CI: 0.18–0.93). Rahbari and Zimmerman (14) conducted a meta-analysis of 9 studies in 971 patients randomized to receive standard (of approximately 1750 mL), liberal (at least by 10% more), and restrictive (at least by 10% less than standard) intravenous fluid management. The three groups did not differ significantly in terms of wound infection, intestinal anastomosis leakage, total complication, or mortality rates. However, the patients receiving restrictive fluid administration showed reduced complication rates compared with those receiving standard fluid management (OR = 0.45; 95% CI 0.28–0.72). Marret


898

D. A. F. Morończyk, I. W. Krasnodębski

do grupy otrzymującej standardowe nawodnienie dożylne (ok. 1750 ml), liberalne (przynajmniej o 10% więcej) i restrykcyjne (min. 10% mniej niż standardowo). Chorzy z trzech grup nie różnili się statystycznie istotnie w zakresie częstości infekcji ran, nieszczelności zespoleń jelitowych, powikłań ogólnie i  śmiertelności. Jednak wśród chorych, u  których stosowano nawodnienie restrykcyjne w  porównaniu z tymi, z grupy tradycyjnej gospodarki stwierdzono mniejszą częstość powikłań (OR=0,45 przy 95% CI wynoszącym od 0,28 do 0,72). Marret i  wsp. (15) dokonali metaanalizy 16 badań randomizowanych porównujących te znieczulenie zewnątrzoponowe z  pozajelitowym podawaniem opioidowych leków przeciwbólowych. Ponad 800 chorych poddano resekcjom okrężnicy lub odbytnicy i  wykazano istotnie statystycznie zmniejszenie wartości Wizualnej Skali Analogowej (VAS) w  grupie znieczulanej przewodowo (w pierwszej i drugiej dobie o 6 mm). Szybciej również w grupie znieczulenia zewnątrzoponowego następował powrót czynności jelit (średnio o  36 godzin, p<0,001). Wu i wsp. (16) w innej metaanalizie, obejmującej ponad 3 tys. pacjentów, również wykazali lepszą kontrolę bólu dzięki analgezji zewnątrzoponowej. Wynik istotny statystycznie mierzony jako wartość VAS otrzymali zarówno w całej grupie, jak i w grupie chorych poddanych operacjom brzusznym. Innym typem znieczulenia jest ciągła infiltracja rany miejscowym analgetykiem (w  naszym materiale zastosowana u jednej osoby) (17). W badaniu własnym podobnie jak u Pascala i wsp. (18) dane z pierwszej grupy zbierane były prospektywnie, natomiast w grupie kontrolnej – retrospektywnie. Wiadomo jednak, że retrospektywna analiza danych, jak również brak randomizacji, wpływa negatywnie na wiarygodność wyników. Zastosowanie randomizacji chorych i związanego z tym prospektywnego zbierania danych, tak jak w ostatnio przeprowadzonych badaniach przez Ionescu i wsp. (19) czy Wanga i wsp. (20), uznane jest za bardziej precyzyjne. Pójście w tym kierunku metodologii powinno być następnym krokiem w badaniach nad wdrażaniem szybkiej ścieżki chirurgicznej.

et al. (15) conducted a meta-analysis of 16 randomized studies comparing epidural analgesia with parenteral opioid analgesia. More than 800 patients underwent colorectal resection and the group receiving conduction analgesia showed a statistically significant reduction in Visual Analogue Scale (VAS) scores (on day one and two: 18 and 12 mm, respectively. Epidural analgesia was also shown to reduce the duration of ileus (on average by 36 hours, p < 0.001). In another meta-analysis including over 3,000 patients, Wu et al. (16) also demonstrated improved pain management with epidural analgesia. Statistically significant VAS scores were achieved in both the total population and the group of patients undergoing abdominal surgery. Another type of analgesia is continuous wound infiltration with a topical analgesic (this was used in one patient in the present study) (17). Like in Pascal et al. (18), in the present study the data in group I were collected prospectively, and the data from the control group – retrospectively. However, retrospective data analysis, as well as a lack of randomization are known to negatively affect robustness of the results. The use of patient randomization and the associated prospective data collection, like in the recent studies by Ionescu et al. (19) or Wang et al. (20) is considered to be more accurate. Following this trend in methodology should be the next step in the studies on fast tract surgery introduction. Conclusion Fast surgical track is a safe perioperative management strategy in patients undergoing colon resection.

Wniosek Szybka ścieżka chirurgiczna stanowi bezpieczną strategię postępowania w  okresie okołooperacyjnym u chorych poddanych resekcjom okrężnicy.


Zastosowanie szybkiej ścieżki chirurgicznej u chorych poddanych resekcjom okrężnicy

899

Piśmiennictwo / References 1. Morończyk DAF, Krasnodębski IW: Fast track surgery (szybka ścieżka chirurgiczna) ze szczególnym uwzględnieniem chorych poddanych zabiegom resekcyjnym jelita grubego. Pol Przegl Chir 2011 1: 92-104. 2. Andersen J, Hjort-Jakobsen, Christiansen PS et al.: Readmission rates arter a planned hospital stay of 2 versus 3 days in fast-track colonic surgery. Br J Surg 2007; 94: 890-93. 3. Kehlet H, Wilmore DW: Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast – track surgery. Ann Surg 2008; 248: 189-98. 4. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O: Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update. Curr Op Clin Nutr Metab Care 2001; 4: 255-59. 5. Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A: Modulation of post-operative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading. Proc Nutr Soc 2002; 61: 329-35. 6. Mathur S, Plank LD, McCall JL et al.: Randomised controlled trial of preoperative oral carbohydrate treatment in major abdominal surgery. Br J Surg 2010; 97: 485-94. 7. Brady MC, Kinn S, Stuart P, Ness V: Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD004423. 8. Slim K, Vicaut E, Launay-Savary MV et al.: Updated systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preperation before colorectal surgery. Ann Surg 2009; 249: 203-309. 9. Guenaga KKFG, Matos D, Wille-Jørgensen P: Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001544. 10. Verma R, Nelson RL: Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004929. 11. Jesus EC, Karliczek A, Matos D et al.: Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Pracę nadesłano: 10.08.2011 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1A

Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art.No.: CD 002100. 12. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V et al.: Evidence-based value of prophylactic drainage in gastointestinal surgery. A systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2004; 240: 1074-85. 13. Andersen H, Lewis S, Thomas S: Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. No.: CD 004080. 14. Rahbari N, Zimmermann J, Schmidt T et al.: Meta-analysis of standard, restrictive and supplemental fluid administration in colorectal surgery. Br J Surg 2009; 96: 331-41. 15. Marret E, Remy C, Bonnet F: Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery British Journal of Surgery 2007; 94: 665-73. 16. Wu CL, Cohen SR, Richman JM: Efficacy of Postoperative Patient-controlled and Continuous Infusion Epidural Analgesia versus Intravenous Patient-controlled Analgesia with Opioids. Anesthesiology 2005; 103:1079-88. 17. Liu SS, Richman J, Thirlby RC et al.: Efficacy of Continuous Wound Catheters Delivering Local Anesthetic for Postoperative Analgesia: A Quantitative and Qualitative Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Am Coll Surg 2006; 203: 914-32. 18. Pascal HE, Teeuwen RP, Bleichrodt C: Strik et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Versus Conventional Postoperative Care in Colorectal Surgery. J Gastrointest Surg 2010; 14:88–95. 19. Ionescu D, Iancu C, Ion D et al.: Implementing Fast-Track Protocol for Colorectal Surgery: A Prospective Randomized Clinical Trial. World J Surg 2009; 33: 2433-38. 20. Wang G, Jiang ZW, Xu J et al.: Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection: A  randomized clinical trial. World J Gastroenterol 2011; 17(5): 671-76.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 900–914

Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH–metrią (MII-pH) w diagnostyce i terapii choroby refluksowej oraz jej powikłań Combined esophageal multichannel intraluminal impedance and ph monitoring (MII -pH) in the diagnostics and treatment of gastroesophageal reflux disease and its complications Wioletta Masiak1, Grzegorz Wallner1, Jan Wallner2, Tomasz Pedowski1, Michał Solecki1 Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie1 (The Second Faculty and Clinic of General and Gastrointestinal Surgery and Gastrointestinal Oncology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. G. Wallner Z Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM w Lublinie2 (Facio-Maxillary Surgery Clinic, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. T. Tomaszewski Technika 24-godzinna monitorowania przełyku metodą impedancji połączonej z pH-metrią (MII-pH) jest obecnie uznawana za złoty standard w diagnostyce choroby refluksowej. Pozwala na różnicowanie refluksu płynnego i gazowego oraz na wykrycie refluksu niekwaśnego, którego nie wykrywają inne techniki oparte wyłącznie na pomiarze pH treści przełykowej. Celem pracy była ocena przydatności MII-pH w diagnostyce i terapii choroby refluksowej przełyku (ChRP) oraz jej powikłań. Materiał i metodyka. Grupę 213 pacjentów skierowanych do II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i  Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w  Lublinie z powodu przewlekłych objawów choroby refluksowej przełyku oraz 21 osób bez klinicznych objawów choroby refluksowej poddano monitorowaniu przełyku metodą impedancji połączonej z  pH-metrią (MII-pH). Wyniki korelowano z badaniem endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dane z badań MII-pH i endoskopowych oraz dane ankietowe wprowadzono do arkusza kalkulacyjnego MS Excel, a następnie analizowano za pomocą programu komputerowego STATISTICA PL. Wyniki i wnioski. Udowodniono, że MII-pH jest znacznie bardziej przydatna w rejestracji refluksów kwaśnych niż tradycyjna pH-metria. Czułość pH-metrii w oparciu o MII-pH określono na 74%. Zmiany w błonie śluzowej przełyku będące powikłaniem choroby refluksowej, doprowadzają do obniżenia linii podstawowej (base line) krzywej impedancyjnej. Udowodniono, że obecność i nasilenie zmian zapalnych w przełyku wiążą się z epizodami refluksowymi kwaśnymi oraz wysokimi, proksymalnymi. Nie potwierdzono bezpośrednich zależności pomiędzy zaawansowaniem choroby refluksowej a obecnością refluksów niekwaśnych. Wykazano, że zarzucanie niekwaśne sprzyja występowaniu nienadżerkowej postaci choroby refluksowej. Uzyskane w pracy wyniki potwierdzają, że MII-pH jest niezbędnym badaniem w diagnostyce, ocenie przebiegu terapii oraz zaawansowania ChRP. Słowa kluczowe: diagnostyka choroby refluksowej przełyku, MII-pH, inhibitory pompy protonowej The technique of 24-hour esophageal multichannel intraluminal impedance monitoring combined with pH-metry (MII-pH) is currently considered to be the golden standard in the diagnostics of gastroesophageal reflux disease (GERD). The technique allows for differentiation of gas and liquid reflux as well as detection of non-acid reflux, which cannot be detected with other techniques that are based only on measuring the pH of gastric contents.


Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH-metrią (MII-pH) w chorobie refluksowej

901

The aim of the study was to assess the usefulness of MII-pH in the diagnostics and treatment of GERD and its complications. Material and methods. A group of 213 patients referred to II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie [the Second Faculty and Clinic of General and Gastrointestinal Surgery and Gastrointestinal Oncology at Medical University of Lublin] due to persistent symptoms of GERD and 21 volunteers without any clinical evidence of GERD underwent esophageal monitoring via MII-pH. The results were correlated with those of upper gastrointestinal tract endoscopy. The data gathered during MII-pH and endoscopy as well as information from questionnaires were entered into an MS Excel spreadsheet and subsequently analyzed with STATISTICA PL software. Results and conclusions. MII-pH proved to be considerably more useful than conventional pHmetry in recording acid reflux. The sensitivity of pH-metry based on the MII-pH technique was established at 74%. GERD-induced changes in the esophageal mucosa result in decreased impedance baseline. The presence and severity of inflammatory esophageal lesions was proven to be associated with acid reflux episodes and proximal reflux episodes. No direct relationship between the grade of GERD and the occurrence of non-acid reflux episodes was confirmed. Non-acid reflux episodes were shown to predispose to non-erosive reflux disease (NERD). The results of this study confirm that MIIpH is an essential technique in the diagnostics, as well as in assessment of the course of treatment and the severity of GERD. Key words: gastrointestinal reflux disease diagnostics, MII-pH, proton pump inhibitors

W 1991 r. Silny opisał nową metodę do monitorowania funkcji przełyku, opartą na rejestracji wielkości fizycznej – impedancji (1). Technika ta polega na pomiarze przewodnictwa elektrycznego w treści przełyku. Interpretacja badania opiera się na wykorzystaniu różnicy w przewodzeniu i oporności elektrycznej pomiędzy powietrzem, płynami i substancjami stałymi. Rozmieszczenie pierścieni impedancyjnych na różnych wysokościach pozwala na określenie kierunku ruchu treści przełykowej: gardło-przełyk-żołądek lub w kierunku odwrotnym. Umieszczenie kanałów impedancyjnych z kanałami mierzącymi pH na wspólnym cewniku (MII-pH) zostało wykorzystane w monitorowaniu refluksu żołądkowo-przełykowego, co poprawiło wartość diagnostyczną monitorowania pH. Impedancja jest wielkością wyrażoną w  omach (Ω), służącą do pomiaru całkowitej oporności dla prądu zmiennego przepływającego pomiędzy dwoma elektrodami (badanie różnicy potencjałów między elektrodami) (1). Podstawowym elementem metody monitorowania przełyku za pomocą impedancji jest tzw. obwód impedancji (ang. impedance-measuring segment). Generator prądu zmiennego wytwarza różnice potencjału elektrycznego między dwoma elektrodami rozmieszczonymi na cewniku w  odległości 2 cm od siebie, oddzielonymi od siebie izolatorem. Obwód elektryczny może zostać zamknięty jedynie za pomocą jonów znajdujących się w środowisku otaczającym cewnik. Jeżeli cew-

In 1991, Silny described a new method of esophageal function monitoring, based on recording a physical quantity – impedance (1). This technique involves measuring of electrical conductivity in esophageal contents. Interpretation of the results is based on the difference in electrical conductivity and impedance between gas, liquids, and solids. The distribution of impedance rings at different levels allows determining the direction of passage of esophageal contents: pharynx-esophagus-stomach, or the other way. Incorporation of impedance channels and pH measuring channels into a single catheter (MII-pH) was used to monitor gastroesophageal reflux, which improved the diagnostic value of pH monitoring. Impedance is a quantity expressed in ohms (Ω), used for measuring total resistance to alternating current flowing between two electrodes (the measure of difference in potentials between two electrodes) (1). The essential element in the esophageal impedance monitoring technique is the so-called impedance-measuring segment. An alternative current generator provides a difference in electrical potential between two electrodes on the catheter placed 2 centimeters apart and separated by an isolator. The electrical circuit can be closed only by the ions present in the catheter’s environment. If the catheter is surrounded only by air, there is no electrical flow between the electrodes, and the resistance to alternative current (i.e. impedance) is high. However, if the catheter is placed


902

W. Masiak i wsp.

nik jest otoczony jedynie przez powietrze, nie dochodzi do przepływu prądu między elektrodami, a opór dla prądu zmiennego (czyli tzw. impedancja) jest wysoki. Jeżeli natomiast cewnik zostaje umieszczony w przełyku, przepływ prądu między elektrodami jest możliwy dzięki ładunkom elektrycznym znajdującym się w błonie śluzowej, podśluzowej i mięśniowej przełyku. Każda substancja zawarta w przełyku (np. ślina, treść pokarmowa lub zarzucana do przełyku zawartość żołądka) powoduje charakterystyczne dla siebie zmiany impedancji (2). Płynna zawartość żołądka cofająca się wstecznie do przełyku, ze względu na wysokie stężenie zawartych w niej jonów, powoduje wzrost przewodnictwa dla prądu, czyli spadek impedancji. Zmiany impedancji umożliwiają rozróżnienie charakteru treści znajdującej się w przełyku na treść gazową, płynną, mieszaną. Zastosowanie wielu punktów pomiarowych (wielu par elektrod) na różnej wysokości przełyku pozwalają na ocenę kierunku przemieszczania się treści (bolusa) w przełyku, czy jest on zgodny z falą perystaltyczną, czy też treść jest wstecznie zarzucana z żołądka do przełyku (refluks) (2). Bolus pokarmowy powoduje zwiększenie przewodnictwa i następowy przepływ prądu pomiędzy parą elektrod rejestrujących. W  momencie, gdy bolus pokarmowy znajdzie sie na poziomie pierwszej elektrody pomiarowej (wejście bolusa), dochodzi do spadku poziomu krzywej impedancyjnej. Do ponownego wzrostu poziomu impedancji (wyjścia bolusa) dochodzi, gdy treść pokarmowa mija drugą elektrodę z pary pomiarowej. Za wartość wyjściową (linia podstawowa, poziom odniesienia, ang. base line) uznawany jest poziom impedancji zmierzony w momencie, gdy treść nie przepływa przez elektrody. Wejście treści płynnej (ang. bolus entry) jest rejestrowane przez urządzenie w  momencie spadku poziomu wyjściowego impedancji o 50%. Natomiast „wyjście bolusa” to powrót poziomu impedancji do wartości wyższej niż 50% base line. Refluks jest diagnozowany, gdy bolus porusza sie w  kierunku antyperystaltycznym. Refluks gazowy jest rozpoznawany wtedy, gdy na poziomie dwóch sąsiednich segmentów rejestrowane jest jednoczasowe zwiększenie wartości impedancji >3000 Ω, z wartością bezwzględną >7000 Ω na przynajmniej jednym z nich. Refluks mieszany gazowo-płynny występuje wtedy, gdy refluks gazowy poja-

in the esophagus, the flow of electricity between electrodes is possible due to electrical charges in the esophageal tunica mucosa, submucosa, and muscularis. Any substance within the esophageal lumen (e.g. saliva, food bolus or regurgitated stomach contents) causes characteristic changes in impedance (2). Liquid stomach contents flowing back into the esophagus cause increased electrical flow, or decreased impedance, due to its high ion concentration. Impedance changes allow distinguishing the nature of esophageal contents into gas, liquid, and mixed (gas-liquid). The use of multiple measuring points (multiple pairs of electrodes) distributed at different levels in the esophagus allows assessment of the direction in which the bolus moves within the esophagus, whether it is in concordance with the peristaltic wave, or it is rather a backflow (reflux) of the stomach contents into the esophagus (2). A food bolus increases conductivity and subsequent electrical flow between a pair of recording electrodes. At the moment when the food bolus is at the level of the first measuring electrode (bolus entry) the impedance level decreases (a drop in the impedance curve). The impedance level rises again when the food bolus passes the other electrode of the pair (bolus exit). The baseline (reference level) of impedance is considered to be the level of impedance measured at the time when there is no bolus passing near the electrodes. Bolus entry is recorded at the moment when impedance drops by 50% from the initial (baseline) impedance level, and bolus exit is marked by reaching the same 50% impedance value on the impedance recovery curve. A reflux episode is identified when a bolus moves in the antiperistaltic direction. A gas reflux is identified when two adjacent segments simultaneously record increased impedance values of >3000 Ω, with at least one of them recording an absolute value of >7000 Ω. A gas-liquid reflux episode is identified when a gas reflux episode co-occurs with, or immediately precedes, a liquid reflux episode (2). In 2002, a group of GERD experts in Oporto, Portugal, assessed the techniques of recording gastroesophageal reflux, established a series of recommendations, and created a classification of reflux episodes (tab. 1) (3). This study was based on studies conducted in 2005–2010. The first versions of computer software for MII-pH measurement analysis


Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH-metrią (MII-pH) w chorobie refluksowej

wia się w trakcie lub bezpośrednio poprzedza refluks płynny (2). W 2002 r. w Oporto (Portugalia) grupa ekspertów w dziedzinie choroby refluksowej oceniła metody rejestracji refluksu żołądkowo-przełykowego, ustaliła szereg rekomendacji oraz dokonała klasyfikacji epizodów refluksowych (tab. 1) (3). W  niniejszej pracy wykorzystano badania przeprowadzone w latach 2005-2010. Pierwsze wersje oprogramowania komputerowego służące analizie badań MII-pH nie uwzględniały ustaleń z Oporto, lecz na podstawie klasyfikacji tradycyjnej dzieliły epizody refluksowe na kwaśne i niekwaśne. Celem ujednolicenia interpretacji wszystkich wykorzystanych w pracy badań, autorzy oparli się na klasyfikacji tradycyjnej. Z uwagi na fakt, że w momencie przeprowadzania przez autorów badań, nie została jeszcze określona rola kliniczna epizodów refluksu gazowego, analizie poddano jedynie epizody refluksowe płynne. Jako epizod refluksowy kwaśny uznawano wsteczny ruch bolusa pokarmowego na co najmniej 2 sąsiednich kanałach impedancyjnych, który powodował spadek pH poniżej wartości 4 lub pojawiający się, gdy pH wewnątrzprzełykowe jest już poniżej 4 i  który nie powodował wzrostu pH powyżej tej wartości. Jako refluks niekwaśny traktowano wsteczny ruch bolusa pokarmowego, zarejestrowany przez co najmniej dwa sąsiednie kanały impedancyjne, nie powodujący spadku pH poniżej 4. Za refluks proksymalny uznawano epizod refluksu wysokiego, sięgającego 15 cm powyżej górnej granicy dolnego zwieracza przełyku. Materiał i metodyka Grupę 213 pacjentów skierowanych do II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroen-

903

did not take into consideration decisions made in Oporto, instead they divided reflux episodes into acid and non-acid based on the conventional classification. In order to achieve a uniform interpretation of all studies presented here, the authors adhered to the conventional classification. Due to the fact that at the time this study was conducted the clinical role of gas reflux episodes had not been established, only the liquid reflux episodes were analyzed. An acid reflux episode was defined as regurgitation of a food bolus recorded by at least 2 adjacent impedance channels and either causes a drop in pH below 4 or occurs when intraesophageal pH is already below 4 and prevents the pH from increasing above that value. A non-acid reflux episode was defined as regurgitation of a food bolus recorded by at least 2 adjacent impedance channels that does not cause a drop in pH below 4. A proximal reflux episode was defined as a reflux episode reaching 15 cm above the proximal margin of the lower esophageal sphincter (LES). Material and methods A group of 213 patients referred to the Second Faculty and Clinic of General and Gastrointestinal Surgery and Gastrointestinal Oncology at Medical University in Lublin due to persistent GERD symptoms and 21 volunteers without any clinical symptoms of GERD underwent combined esophageal multichannel intraluminal impedance and pH monitoring (MII-pH). Patient qualification for MII-pH monitoring was preceded by fluoroscopy and panendoscopy of the upper gastrointestinal tract. To ensure correct MII-pH catheter placement, the proximal margin of the lower esophageal sphincter was found via manom-

Tabela 1. Definicje podkategorii refluksu ustalone w 2002 r. w Oporto (3) Table 1. Definitions of reflux subcategories formulated in Oporto in 2002 (3) Refluks kwaśny to wsteczne zarzucanie soku żołądkowego o pH niższym niż 4, powodujące spadek pH przełykowego poniżej wartości 4 lub pojawiające się, gdy pH wewnątrzprzełykowe jest już poniżej 4 / Acid reflux should be used to describe refluxed gastric juice with a pH less than 4 which can either reduce the pH of the esophagus to below 4 or occur when esophageal pH is already below 4. Refluks kwaśny nałożony to refluks kwaśny, który wystąpił zanim pH wewnątrzprzełykowe powróciło do wartości powyżej 4 / Superimposed acid reflux is an acidic reflux episode that occurs before esophageal pH has recovered to above 4. Refluks słabo kwaśny to epizod refluksowy, w następstwie którego wartość wewnątrzprzełykowego pH osiąga wartość między 4 a 7 / Weakly acidic reflux describes reflux events that result in an esophageal pH between 4 and 7. Refluks słabo zasadowy to pojęcie zarezerwowane jest dla epizodu refluksowego, po wystąpieniu którego pH wewnątrzprzełykowe osiąga wartość powyżej 7 / Weakly alkaline reflux should be reserved for reflux episodes during which nadir esophageal pH does not drop below 7.


904

W. Masiak i wsp.

terologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w  Lublinie z  powodu przewlekłych objawów choroby refluksowej przełyku (ChRP) oraz 21 osób bez klinicznych objawów ChRP poddano monitorowaniu przełyku metodą impedancji połączonej z  pH-metrią (MII-pH). Kwalifikacja chorych do MII-pH była poprzedzona wykonaniem rtg skopii i  panendoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Celem prawidłowego ulokowania sondy MII-pH, wyznaczano proksymalną granicę dolnego zwieracza przełyku (DZP) manometrycznie lub za pomocą podłączanego do rejestratora MII-pH lokalizatora. Klasyfikacji grupy badawczej dokonano na podstawie definicji zatwierdzonych w trakcie posiedzenia Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) w Warszawie w  dniu 10 czerwca 2005 r., przedstawionych poniżej (4): – Choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease – GERD) to występowanie uszkodzeń błony śluzowej przełyku wywołanych powtarzalnymi epizodami refluksu żołądkowo-przełykowego i  (lub) wywołanych nimi dolegliwości w  sposób istotnie pogarszający jakość życia chorego (4). – Refluks żołądkowo-przełykowy to zarzucanie zawartości żołądka do przełyku z powodu przemijającej lub trwałej niewydolności dolnego zwieracza przełyku (lower esophegeal sphincer – LES) (4). – Refluksowe (nadżerkowe) zapalenie przełyku (reflux (erosive) esophagitis – RE) to obecność w błonie śluzowej przełyku zmian zapalnych (ubytków błony śluzowej), stwierdzonych makroskopowo w trakcie badania endoskopowego (4). – Choroba refluksowa przełyku bez zmian endoskopowych (endoscopy negative reflux disease) to występowanie typowych dla GERD dolegliwości przy prawidłowym obrazie endoskopowym przełyku, tj. przy braku ubytków błony śluzowej i  przełyku Barreta. Ta postać choroby refluksowej jest nazywana również wyłącznie objawową (symptomatic GERD – S-GERD) lub nienadżerkową (non-erosive reflux disease – NERD) chorobą refluksową (4, 5). Przełyk Barreta był rozpoznawany u  pacjentów zgodnie z obecnie obowiązującą definicją montrealską z 2006 r. (6). Na jej podstawie rozpoznanie ustalano jeżeli połączenie

etry or with a localizer plugged into the MII-pH recorder. The study group was classified based on the definitions approved during the session of the Executive Board of the Polish Society of Gastroenterology (PTG-E) conducted in Warsaw on June 10, 2005, presented below (4): – Gastroesophageal reflux disease (GERD) is defined as esophageal mucosa damage caused by recurrent gastroesophageal reflux episodes and/or the resulting symptoms in a way that significantly worsens the pa­ tient’s quality of life (4). – Gastroesophageal reflux is regurgitation of stomach contents into the esophagus due to temporary or persistent failure of the lower esophageal sphincter (LES) (4). – Reflux (erosive) esophagitis (RE) is defined as the presence of inflammatory lesions in the esophageal mucosa (mucosal erosion) detected macroscopically during an endoscopic examination (4). – Endoscopy-negative reflux disease (ENRD) is defined as the presence of symptoms typical for GERD but with normal endoscopic findings, i.e. no mucosal erosion or Barret’s esophagus. This form of reflux disease is also called symptomatic GERD (sGERD) or non-erosive reflux disease (NERD) (4, 5). Barret’s esophagus was diagnosed according to the current Montreal definition of 2006. (6) Based on this definition, Barret’s esophagus was diagnosed if the line between squamous epithelium and columnar epithelium was shifted [proximally] with respect to the gastroesophageal junction, and biopsy results confirmed the presence of metaplastic columnar epithelium of the type found in the gastric fundus, cardia or intestines, or any mixed column-cell metaplasia within the esophagus (6). The following groups were identified within the study population based on endoscopic findings and the definitions presented above: – 21 people constituting a control group, – 117 patients with non-erosive, symptomatic reflux disease (NERD), – 69 patients with reflux (erosive) esophagitis (RE), – 34 patients with histologically proven Barret’s esophagus (14 of whom had endoscopic evidence of mucosal erosion within the esophagus apart from Barret’s epithelium),


Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH-metrią (MII-pH) w chorobie refluksowej

nabłonka płaskiego i walcowatego było przemieszczone w stosunku do połączenia żołądkowo-przełykowego, a wynik biopsji stwierdzał obecność jakiejkolwiek metaplazji walcowatokomórkowej przełyku typu dna żołądka, wpustowego, jelitowego, lub metaplazji mieszanej walcowatokomórkowej (6). Na podstawie wyniku badania endoskopowego i  powyższe definicje wyróżniono następujące grupy badanych: – 21 osób stanowiących grupę kontrolną, – 117 chorych z  nienadżerkową, wyłącznie objawową chorobą refluksową (NERD), – 69 osób z  refluksowym, nadżerkowym zapaleniem przełyku (RE), – 34 chorych z przełykiem Barreta potwierdzonym w badaniu histopatologicznym (14 osób z  tej grupy oprócz nabłonka Barreta miało stwierdzone w  endoskopii ubytki w błonie śluzowej przełyku)(PB), – 5 chorych ze stwierdzonym w  endoskopii pierścieniem Schatzkiego (2 osoby w  tej grupie miały dodatkowo stwierdzone zapalenie przełyku klasyfikowane w  skali Los Angeles jako A)(S), – 7 osób z  chorobą refluksową powikłaną zwężeniem przełyku (w  tym 3 osoby ze stwierdzonymi w  gastroskopii ubytkami błony śluzowej przełyku)(Z). Do grupy kontrolnej zaliczono 20 pacjentów bez dolegliwości refluksowych, hospitalizowanych w klinice z powodu innych chorób. U osób z  tej grupy nie stwierdzono żadnych zmian chorobowych w  rtg skopii, badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego, manometrii, a  wynik MII-pH nie potwierdził u nich obecności patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego. Wszyscy pacjenci z grupy kontrolnej wyrazili zgodę na udział w badaniu. Chorzy, u których w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdzono ubytki w  błonie śluzowej przełyku zostali sklasyfikowani wg rekomendowanego systemu Los Angeles (tab. 2). Badania przeprowadzano przy użyciu systemu rejestracyjnego Sleuth®. System składa sie z  rejestratora, sondy oraz komputera z oprogramowaniem służącym do analizy zarejestrowanych w  trakcie badania danych. Monitorowanie danych opiera się na analogowym rejestrowaniu zmian impedancji przez układ elektrod umieszczonych na cewniku nosowo-przełykowym, a następnie ich przetwo-

905

– 5 patients with endoscopic evidence of Schatzki ring (2 of whom had additionally type A esophagitis according to the Los Angeles classification), – 7 patients with reflux disease complicated by esophageal stricture (including 3 patients with gastroscopic evidence of esophageal mucosa erosion). Twenty patients without reflux symptoms, who were hospitalized at the Clinic for other diseases, were included into the control group. Members of this group had no evidence of pathology in fluoroscopy, endoscopy of the upper gastrointestinal tract or manometry, and the result of MII-pH monitoring did not confirm any pathological gastroesophageal regurgitation. All patients from the control group gave their consent to participate in the study. Those patients whose endoscopy of the upper gastrointestinal tract revealed esophageal mucosal defects were classified according to the recommended Los Angeles classification (tab. 2). The study was conducted with the use of the Sleuth® recording system. This system consists of a recorder, probe, and a computer with software for the analysis of data recorded during the study. Data monitoring was based on analogue recording of changes in impedance via a system of electrodes placed on a nasoesophageal catheter and their subsequent conversion into a digital form. The recorder has an LCD screen showing the list of 3 most common symptoms, each having its corresponding function key, and the pH value that is being recorded at the moment by the pH-metric sensor. Moreover, the recorder is equipped with buttons which the patient uses to mark any change in body position as well as the beginning and end of a meal. The “Diary” button can be used to enter any other events. The study was conducted with the use of ZAN-BS-01M probes manufactured by Sandhill Scientific Inc. There are 6 pairs of impedance electrodes located 3, 5, 7, 9, 15, and 17  cm above the proximal margin of the lower esophageal sphincter and one pH-metric sensor located 5  cm above LES. The data is automatically analyzed by a computer with the software accompanying the recorder. The recorded MII-pH data are compared to normal MII-pH values established in a multicenter international clinical study (7). The use of AutoScan that identifies reflux episodes recorded during the study does not relieve the physician who ana-


906

W. Masiak i wsp.

Tabela 2. Dane metryczkowe, przyczyna ChRP oraz współistniejące choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego w poszczególnych grupach badawczych Table 2. Patient characteristics; the cause of GERD and co-existing upper gastrointestinal diseases stratified by study groups     GK / Cont. NERD RE PB / BE S Z / PES

Liczba / n  21 117 69 34 5 7

Płeć / Sex K

M

Wiek / Age średnia (lata) ± SD / mean (years) ± SD

11 80 29 4 4 1

10 37 40 30 1 6

52 ± 13 45 ± 16,5 49 ± 16 50 ± 15 55 ± 12,4 60 ± 7,4

Przyczyna ChRP / Cause of GERD p.n.m.w. / HHO / HH pLESi 0 0 47(~40%) 70(~60%) 36(~52%) 33(~48%) 20(~59%) 14(~41%) 5(100%) 0 0 7(100%)

Choroby współistniejące / Comorbidities z.b.ś.ż. / z.b.ś.d. / gastritis duodenitis 0 0 48(~41%) 3(~2,5%) 26(~38%) 3(~4%) 13(~38%) 1(~3%) 4(~80%) 1(~20%) 2(~3%) 3(~43%)

ChRP – choroba refluksowa przełyku; SD – odchylenie standardowe, HHO – hernia hiatue oesophagei, przepuklina rozworu przełykowego przepony; p.n.m.w. – pierwotna niewydolność mechanizmu wpustowego; z.b.ś.ż. – zapalenie błony śluzowej żołądka; z.b.ś.d. – zapelenie błony śluzowej dwunastnicy; GK – grupa kontrolna; NERD – nienadżerkowa choroba refluksowa przełyku; RE – refluksowe zapalenie przełyku, PB – przełyk Barreta, S – pierścień Schatzkiego, Z – zwężenie pozapalne przełyku / (GERD – gastroesophageal reflux disease; Cont. – control group; NERD – nonerosive reflux disease; RE – reflux esophagitis; BE – Barret’s esophagus; S – Schatzki ring, PES – postinflammatory esophageal stricture; SD – standard deviation; HH – (paraesophageal) hiatal hernia; pLESi – primary lower esophageal sphincter incompetence.

rzeniu na zapis cyfrowy. Rejestrator zaopatrzony jest w ciekłokrystaliczny wyświetlacz pokazujący listę trzech najczęstszych objawów z zaznaczeniem przycisku funkcjonalnego, do którego dany objaw jest przyporządkowany oraz pH, jakie w danym momencie rejestruje sensor pH-metryczny. Ponadto, na rejestratorze znajdują się przyciski, którymi pacjent zaznacza zmianę pozycji ciała oraz początek i  koniec posiłku. Przycisk „Diary” służy do oznaczania innych ewentualnych zdarzeń. Do badań użyto sond produkowanych przez Sandhill Scientific Inc. symbol ZAN-BS-01M. Sondy są wyposażone w  sześć par elektrod impedancyjnych umieszczonych 3, 5, 7, 9, 15 i 17 cm powyżej proksymalnej granicy dolnego zwieracza przełyku i  jeden rejestrator pHmetryczny umieszczany 5 cm powyżej LES. Analiza danych odbywa się na komputerze automatycznie, przy użyciu oprogramowania dołączonego do rejestratora. Zarejestrowane dane z badania MII-pH są odnoszone do wartości prawidłowych dla MII-pH ustalonych w ramach wieloośrodkowego międzynarodowego badania klinicznego (7). Użycie aplikacji AutoScan, która identyfikuje epizody refluksowe zarejestrowane podczas badania, nie zwalnia lekarza analizującego badanie od konieczności samodzielnego przejrzenia zapisów krzywych impedancyjnych (8). Wyniki endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego korelowano z  następu-

lyzes data from the obligation to personally review the recorded impedance curves (8). Upper gastrointestinal tract endoscopic findings were correlated with the following data from the final MII-pH report: – total number of proximal reflux episodes (high proximal extent, reaching 15 cm above the lower esophageal sphincter), – number of non-acid proximal reflux episodes, – number of acid proximal reflux episodes, – total number of reflux episodes recorded with MII-pH, – number of non-acid reflux episodes recorded with MII-pH, – number of acid reflux episodes recorded with MII-pH, – deMeester score, – baseline levels of the impedance curve for the two distal impedance channels (Z5 and Z6), – number of acid reflux episodes recorded with the pH-metric sensor with deactivated impedance channels. Each patient was properly prepared for the examination prior to the placement of an MIIpH monitoring device. The only recordings included in the analysis were those, before which the patient refrained from taking: – proton pump inhibitors or other drugs affecting gastric secretion – for at least 7 days before the study,


Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH-metrią (MII-pH) w chorobie refluksowej

jącymi danymi z  końcowego raportu MIIpH: – całkowita liczba epizodów refluksowych proksymalnych (wysokich, sięgających 15 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku), – liczba niekwaśnych epizodów refluksów proksymalnych, – liczba kwaśnych epizodów refluksowych proksymalnych, – całkowita liczba refluksów zarejestrowanych przez MII-pH, – liczba niekwaśnych epizodów refluksowych zarejestrowanych przez MII-pH, – liczba refluksów kwaśnych stwierdzonych w MII-pH, – współczynnik DeMeestera, – wartości poziomów odniesienia dla krzywej impedancyjnej (base line) dwóch dystalnych kanałów impedancyjnych (Z5 i Z6), – liczba epizodów refluksu kwaśnego zarejestrowanego przez sensor pH-metryczny przy zaślepionych kanałach impedancyjnych. Przed założeniem rejestratora MII-pH każdy pacjent został odpowiednio przygotowany do badania. Analizie zostały poddane tyko te badania, przed którymi pacjenci wstrzymali się od przyjmowania: – leków z grupy inhibitorów pompy protonowej i innych leków wpływających na wydzielanie żołądkowe, co najmniej 7 dni przed badaniem, – leków prokinetycznych, co najmniej 2 dni przed badaniem, – leków zobojętniających treść żołądkową, co najmniej 24 godziny przed badaniem. Zalecono również nie przyjmowanie posiłków płynnych i  stałych na 2 godziny przed badaniem. Dane z badań MII-pH, endoskopowych, manometrii oraz dane ankietowe wprowadzono do arkusza kalkulacyjnego MS Excel, a następnie analizowano za pomocą programu komputerowego STATISTICA PL. Przy 5% prawdopodobieństwie błędu wnioskowania wartości p < 0,05 przyjęto za istotne statystycznie. Celem pracy była ocena przydatności MIIpH w diagnostyce i terapii ChRP oraz jej powikłań. Wyniki W kolejnych tab. 3, 4, 5, 6 zostały przedstawione szczegółowe wyniki badań.

907

– prokinetic drugs – for at least 2 days before the study, – antacids – for at least 24 hours before the study. The patients were also instructed not to eat or drink for 2 hours before the study. The data from MII-pH monitoring, endoscopic examinations, high-resolution impedance manometry (HRIM), and questionnairederived information was entered into an MS Excel spreadsheet, and subsequently analyzed with STATISTICA PL. With a 5% chance of inferential error, P values <0.05 were considered statistically significant. The aim of this study was to assess the usefulness of MII-pH monitoring in the diagnostics and treatment of GERD and its complications. Results Tables 3, 4, 5, and 6 below present detailed results. The mean number of acid reflux episodes recorded with MII-pH in all study groups combined, including the control group (a total of 234 patients), was 21.6 ± 23. The recordings were subsequently re-analyzed, but this time the impedance sensors were deactivated. This way the classification of individual events as acid reflux episodes was based exclusively on pH-metric parameters. The mean number of acid reflux episodes recorded by the pH-metric sensor with deactivated impedance channels was 16 ± 24. The difference between these mean values was statistically significant (fig. 1). The total number of acid reflux episodes recorded with MII-pH was 5113, and the total number of such episodes recorded with pHmetry alone, without the impedance module, was 3794. Thus, the sensitivity of pH-metry based on MII-pH was 74.2%. The MII-pH technique was proven to be superior to conventional esophageal pH-metry. The MII-pH technique offers the additional possibility of recording non-acid, gas, and proximal reflux episodes. It is also more sensitive in detection of acid reflux episodes. The baseline (reference) impedance value is considered to be the level of impedance measured at the moment when there is no bolus movement between the electrodes. Mean baseline levels for the impedance curve for the two distal impedance channels (Z5 and Z6) in pa-


908

W. Masiak i wsp.

Tabela 3. Porównanie średnich wartości poszczególnych parametrów mierzonych w trakcie badania MII-pH oraz istotności statystycznych różnic tych średnich w poszczególnych grupach chorych ujętych w badaniu, w stosunku do grupy kontrolnej Table 3. A comparison of mean values measured during an MII-pH examination and the statistical significance of their differences by study groups versus the control group Grupa kontrolna / Control group

NERD

RE

PB

S

Z

L/N 21 117 69 34 5 7 r px / pR 9,2±6,78 23±17,8 0,01 25,5±17,7 0,01 24±22 0,01 26,8±13 0,04 21,6±16 r px nk / pNAR / 4,9±3,87 9,9±11 0,01 8,4±8,6 0,01 7,8±8,8 0,06 11±7,4 0,15 13,7±16 r px k pAR 4,1±4,5 10,5±10 0,01 16,7±17 0,01 15,6±21 0,01 16±8,7 0,04 6,8±4,3 c l e r MII / t n r e MII 24,8±16 48,4±31,75 0,01 51,3±34 0,01 51,4±41 0,01 56,4±30 0,08 60±46 r nk MII / NAR MII 16±9,5 27,5±27,5 0,01 22±21,36 0,02 22±23 0,13 30±23,5 0,25 37,3±38 r k MII / AR MII 9,2±9,8 20,8±19,9 0,01 29,35±30,6 0,01 29±36,4 0,01 26,4±13 0,04 22,7±21 DM / DM 3,25±3,19 17,8±39,7 0,01 19,2±30,4 0,01 30,5±45 0,01 22,3±24 0,15 22,5±21 MBCT / MBCT 10,95±8,5 13,6±12 0,02 15,8±14,4 0,01 18,3±19 0,03 19±24 0,49 10,4±6,5 MACT / MACT 55,5±70,4 318,3±1003,3 0,01 194,5±389 0,01 362±627 0,01 250±248 0,15 293±267 Z6 174,2±45,7 164,8±49,7 0,04 143±31 0,01 150±37 0,01 144±36 0,04 138,3±30 Z5 180,9±57,3 162,9±53,2 0,01 100±23,46 0,01 143,6±28 0,01 146±27 0,04 127,6±12 r pH / R pH 7,76±9,1 13,4±13,9 0,01 24,8±38,5 0,01 21±26 0,01 16,6±8,6 0,08 14,6±14 Test średnich względem stałej wartości odniesienia / Test of means against a reference constant Zaznaczone różnice są istotne z p <0,05 / Values marked in red are statistically significant (p< 0.05)

0,13 0,09 0,2 0,14 0,06 0,84 0,06 0,02 0,06 0,02 0,01 0,24

L – liczba; r px – refluks proksymalny, r px nk – refluks proksymalny niekwaśny; r px k – refluks proksymalny kwaśny, c l e r MII – całkowita liczba epizodów refluksowych zarejestrowanych przez MII-pH; r nk MII – refluks niekwaśny zarejestrowany przez MIIpH, r k MII – refluks niekwaśny zarejestrowany przez MII-pH, DM – współczynnik DeMeestera, MBCT – Mean Bolus Clearens Time, MACT – Mean Acid Clearens Time; Z6 – wartość poziomu odniesienia dla kanału Z6; Z5 – wartość poziomu odniesienia dla kanału Z5; r pH – refluks zarejestrowany przez klasyczną pH-metrię, NERD – chorzy z nienadżerkową postacią ChRP, RE – pacjenci z  nadżerkową ChRP, PB – pacjenci z  przełykiem Barreta, S – chorzy z  pierścieniem Schatzkiego, Z  – pacjenci z  pozapalnym zwężeniem przełyku / N – number; pR – proximal reflux; pNAR – proximal non-acid reflux; pAR – proximal acid reflux; t n r e MII – total number of reflux episodes detected by MII-pH; NAR MII – non-acid reflux detected by MII-pH; AR MII – acid reflux detected by MII-pH; DM –DeMeester score; MBCT – Mean Bolus Clearens Time; MACT – Mean Acid Clearens Time; Z6 – baseline level for channel Z6; Z5 – baseline level for channel Z5; R pH – reflux detected by conventional pH-metry. NERD – nonerosive reflux disease, RE – reflux esophagitis, BE – Barrett’s esophagus, S – Schatzki ring, PES – postinflammatory esophageal structure

Tabela 4. Analiza wpływu wybranych parametrów badania MII-pH na brak stwierdzanych objawów choroby refluksowej (GK – grupa kontrolna), występowanie nienadżerkowej (NERD) lub nadżerkowej (RE) postaci choroby refluksowej za pomocą testu analizy wariancji oraz testu Levene’a jednorodności wariancji Table 4. An analysis of the effect of selected MII-pH parameters on endoscopy-negative (control group) population, nonerosive reflux disease (NERD) patients or reflux esophagitis (RE) patients with the use of the ANOVA test and Levene’s test for homogeneity of variance

Refluks proks. / proximal reflux Refluks proks. niekwaśny / proximal non-acid reflux Refluks proks. kwaśny / proximal acid reflux Całkowita liczba epizodów refluksu MII / total number of reflux episodes detected by MII Refluks niekwaśny MII / non-acid reflux detected by MII Refluks kwaśny MII / acid reflux detected by MII DeMeester / DeMeester score MBCT MACT Z6 Z5 Refluks pH / reflux detected by pH-metry

Grupa kontrolna / Control group 9,2±6,78 4,9±3,87 4,1±4,5 24,8±16,5

NERD

RE

p1

23±17,8 9,9±11 10,5±10 48,4±31,75

25,5±17,7 8,4±8,6 16,7±17 51,3±34

0,01 0,01 0,01 0,03

16±9,5 9,2±9,8 3,25±3,19 10,95±8,5 55,5±70,4 174,2±45,7 180,9±57,3 7,76±9,1

27,5±27,5 20,8±19,9 17,8±39,7 13,6±12 318,3±1003,3 164,8±49,7 162,9±53,2 13,4±13,9

22±21,36 29,35±30,6 19,2±30,4 15,8±14,4 194,5±389 143±31 100±23,46 24,8±38,5

0,01 0,01 0,02 0,75 0,01 0,18 0,01 0,01


Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH-metrią (MII-pH) w chorobie refluksowej

909

Tabela 5. Ocena wpływu wybranych parametrów badania MII-pH na zaawansowanie zapalenia błony śluzowej przełyku określonego wg skali Los Angeles za pomocą testu analizy wariancji oraz testu Levane’a jednorodności wariancji Table 5. The effect of selected MII-pH parameters on the grade of esophagitis (A-D) according to the Los Angeles classification analyzed with the ANOVA test and Levene’s test for homogeneity of variance LA-A LA-B LA-C LA-D p¹ p² Refluks proks. / proximal reflux 23,1±18 24,6±13,25 27,2±17,4 47,75±28,1 0,79 0,29 Refluks proks. niekwaśny / proximal non9,24±10 5,(81)±5 11,9±10 9,5±5,9 0,15 0,07 acid reflux Refluks proks. kwaśny / proximal acid reflux 13,3±16,3 18,4±11,3 15,3±17,4 38,2±34 0,46 0,44 Całkowita liczba epizodów refluksu MII / 46,81±31,7 43,5±18,8 68,5±43,4 94,5±63 0,1 0,02 total reflux episodes detected by MII Refluks niekwaśny MII / non-acid reflux 24,5±25 14,3±10,7 31,6±26,5 23,75±9,5 0,08 0,03 detected by MII Refluks kwaśny MII / / acid reflux detected 22,3±23,5 29,2±17 37,2±43,4 70,75±72 0,25 0,04 by MII DeMeester / DeMeester score 13,35±17 20,3±20 36,8±69,6 21,85±26 0,12 0,01 MBCT 12,55±7,8 20,1±20 14,1±10,4 21,75±23 0,13 0,02 MACT 154,6±224 259,6±542,8 235±493,8 58,5±53,6 0,61 0,43 Z6 152,88±35,6 133,6±23 134,7±18,2 140±38,5 0,04 0,36 Z5 146±22,4 139±23,2 130±18 138,7±40 0,13 0,62 Refluks pH / reflux detected by pH-metry 17,7±22,7 24,8±18,6 39,2±89,5 51,25±46 0,31 0,01 ¹ Analiza wariancji, ² Test Levene’a jednorodności wariancji / ANOVA, ² Levene’s test for homogeneity of variance Zaznaczone różnice są istotne z p < 0,05 / Values marked in red are statistically significant (p < 0.05) Analizie nie poddano grupy LA-D / Group LA-D was not included in the analysis

Tabela 6. Porównanie średnich wartości poziomów podstawowych linii impedancyjnej na dwóch dystalnych przełykowych kanałach impedancyjnych (Z6, Z5) pomiędzy grupą pacjentów z NERD a grupami chorych ze stwierdzanymi zmianami endoskopowymi przełyku pochodzenia refluksowego (zapalenie przełyku – RE, przełyk Barreta – PB, pierścień Schatzkiego – S, zwężenie pozapalne przełyku – Z) za pomocą testu t-Studenta dla prób niezależnych Table 6. A comparison of the mean baseline impedance values in two distal esophageal impedance channels (Z6, Z5) between the NERD group and the individual groups of patients with positive esophageal endoscopic findings (RE – reflux esophagitis, BE – Barret’s esophagus, S – Schatzki ring, PES – postinflammatory esophageal stricture) with the use of Student’s t test for independent samples Z6 Z5

 

NERD RE p PB p S p Z p 164,8±49,7 143±31 0,01 150±37 0,04 144±36,4 0,04 138,3±30,3 0,03 162,9±53,2 100±23,46 0,01 143,6±28 0,01 146±27,3 0,04 127,6±12,3 0,01 Test t-Studenta dla prób niezależnych / Student’s t test for independent samples Zaznaczone różnice są istotne z p < 0,05 / Values marked in red are statistically significant (p < 0.05)

Średnia liczba epizodów refluksu kwaśnego zarejestrowanego przez MII-pH we wszystkich badanych grupach łącznie z uwzględnieniem grupy kontrolnej (w sumie 234 osoby) wynosiła 21,6±23. Następnie ponownie przeanalizowano te badania, tym razem zaślepiając sensory impedancyjne. W ten sposób kwalifikacja poszczególnych zdarzeń jako epizody refluksu kwaśnego opierała się wyłącznie na kryteriach pH-metrycznych. Średnia liczba epizodów refluksowych kwaśnych zarejestrowanych przez sensor pH-metryczny przy zaślepionych kanałach impedancyjnych wyniosła 16±24. Różnica

tients with GERD (irrespective of the form of the disease) were lower when compared to those in the group of healthy volunteers (fig. 2 and 3, tab.  3). The fact that this correlation was found also in the NERD group (fig. 2 and 3, tab. 3) suggests that changes in esophageal mucosa impedance may be associated with its microinjuries, undetectable in an endoscopic examination. Thus, pathological gastroesophageal regurgitation may be indicated not only by a particular number of reflux episodes, but also by a lower baseline impedance curve from two distal esophageal channels.


910

W. Masiak i wsp.

między tymi średnimi była istotna statystycznie (ryc. 1). Ogólna liczba epizodów refluksowych kwaśnych zarejestrowanych przez MII-pH wyniosła 5113, a  w  przypadku pH-metrii pozbawionej modułu impedancji 3794. Czułość pH-metrii w oparciu o MII-pH wyniosła więc 74,2%. Potwierdzono wyższość MII-pH nad klasyczną pH-metrią przełykową. MIIpH pozwala dodatkowo na rejestracją epizodów niekwaśnych, gazowych oraz proksymalnych. Ponadto charakteryzuje się wyższą czułością detekcji kwaśnych epizodów refluksowych. Za wartość wyjściową (linia podstawowa, poziom odniesienia, ang. base line) uznawany jest poziom impedancji zmierzony w momencie, gdy treść nie przepływa przez elektrody. Średnie wartości poziomów wyjściowych dla krzywej impedancyjnej na dwóch dystalnych kanałach impedancyjnych (Z5 i Z6) były niższe u chorych z ChRP (niezależnie od jej postaci) w porównaniu z grupą zdrowych ochotników (ryc. 2 i 3, tab. 3). Wystąpienie tej zależności również u chorych z NERD (ryc. 2 i 3, tab. 3) sugeruje, że zmiany w oporności błony śluzowej przełyku mogły być związane z jej mikrouszkodzeniami, nieuchwytnymi w badaniu endoskopowym. O obecności patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego może więc świadczyć nie tylko wystąpienie określonej liczby epizodów refluksowych, ale również zarejestrowanie niższego poziomu odniesienia dla krzywej impedancyjnej na dwóch dystalnych kanałach przełykowych.

Ryc. 2. Średnie wartości poziomu odniesienia dla krzywej impedancyjnej na kanale Z6 w poszczególnych grupach badanych Fig. 2. Mean baseline impedance values in Z6 channel in individual study groups

Ryc. 1. Porównanie średniej liczby epizodów refluksu kwaśnego zarejestrowanych przez MII-pH z epizodami refluksowymi zarejestrowanymi przez sensor pHmetryczny przy zaślepionych kanałach impedancyjnych Fig. 1. Comparison of the mean number of acid reflux episodes recorded by MII-pH with that of reflux episodes recorded by a pH-metric sensor with deactivated impedance channels

The presence and severity of inflammatory changes in the esophagus were associated with acid and high-proximal-extent reflux episodes (tab. 3, 4, 5). No direct relationship between the grade of GERD and the occurrence of nonacid reflux episodes was found (tab. 3, 4, 5). Non-acid regurgitation predisposes to nonerosive reflux disease. Discussion Diagnostic 24-hour combined esophageal multichannel intraluminal impedance and pH

Ryc. 3. Średnie wartości poziomu odniesienia dla krzywej impedancyjnej na kanale Z5 w poszczególnych grupach badanych Fig. 3. Mean baseline impedance values in Z5 channel for the individual study groups


Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH-metrią (MII-pH) w chorobie refluksowej

Obecność i  nasilenie zmian zapalnych w przełyku były związane z epizodami refluksowymi kwaśnymi oraz wysokimi, proksymalnymi epizodami wstecznego zarzucania (tab. 3, 4, 5). Nie stwierdzono bezpośrednich zależności pomiędzy zaawansowaniem ChRP a obecnością refluksów niekwaśnych (tab. 3, 4, 5). Zarzucanie niekwaśne sprzyja występowaniu nienadżerkowej postaci ChRP. Omówienie Badanie diagnostyczne 24-godzinne monitorowania przełyku techniką impedancji połączonej z  pH-metrią (MII-pH) jest w  chwili obecnej uznawane za złoty standard w diagnostyce ChRP (3). Pozwala na różnicowanie refluksu płynnego i gazowego, ale przede wszystkim na wykrycie refluksu niekwaśnego (pojęcie to nie jest synonimem refluksu żółciowego), którego nie wykrywają inne techniki oparte wyłącznie na pomiarze pH treści przełykowej (3, 9). MII-pH rejestruje również refluksy wysokie, sięgające 15 cm powyżej proksymalnej granicy LES. Czułość impedancji w rejestracji epizodów została potwierdzona na podstawie innych technik diagnostycznych. W  wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym na 60 ochotnikach wykonanym w  oparciu o  pHmetrię, impedancja rejestrowała 97-98% epizodów refluksu kwaśnego (7). Epizody refluksowe, szczególnie w okresach poposiłkowych, są do pewnego momentu zjawiskiem fizjologicznym, gdyż występują również u osób zdrowych (3). Z  MII-pH są wiązane z  nadzieją lepszego poznania i zrozumienia podstaw patofizjologii ChRP, przyczyn, mechanizmów oraz określić moment, w  którym wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku prowadzi do rozwoju ChRP (3). Udowodniono różnice w charakterze refluksatu u osób zdrowych i chorych na ChRP (10, 11). W grupie chorych stwierdzono większą częstość epizodów kwaśnych. Ponadto sugeruje się, że epizody refluksowe u osób chorych mają większą objętość oraz częściej osiągają wyższe poziomy przełyku (12). Przyczyny odpowiedzialne za te zjawiska nie są do końca poznane, ale mogą obejmować różnice w  objętości lub dystrybucji treści żołądkowej, różnice w  mechanizmach powodujących wsteczne zarzucanie, lub też wynikać z fizycznych właściwości refluksatu (płynny czy gazowy) (12). Inhibitory pompy protonowej poprzez podwyższenie

911

monitoring (MII-pH) is currently considered to be the golden standard in the diagnostics of GERD (3) This technique differentiates between liquid and gas reflux episodes, but most importantly, detects non-acid (this term is not synonymous with biliary reflux) reflux episodes, which are undetectable by any techniques based solely on pH-metry of esophageal contents (3, 9). The MII-pH technique also records proximal reflux episodes reaching 15 cm above the proximal margin of LES. The level of sensitivity in impedance recording was confirmed based on other diagnostic techniques. Impedance recordings in a multicenter pH-metry study conducted in 60 volunteers detected 97–98% acid reflux episodes (7). Reflux episodes, especially preprandial ones, are to a certain extent a normal physiological phenomenon, as they occur also in healthy individuals (3). The MII-pH technique is hoped to increase the knowledge and understanding of GERD pathophysiology, etiology, mechanisms, and to help identify the moment when gastroesophageal regurgitation leads to GERD (3). The differences in the nature of the refluxate between healthy individuals and patients with GERD have been proven (10, 11). A higher incidence of acid reflux episodes was detected in the patient group. Moreover, reflux episodes in patients with reflux disease have been indicated to be of a greater volume and to reach the proximal part of the esophagus more frequently (12). The factors responsible for this phenomenon are not fully known, but may include the differences in stomach contents volume and distribution, differences in the regurgitation mechanism, or be a result of physical properties of the refluxate (liquid vs. gas) (12). Proton pump inhibitors (PPIs) change the chemical nature of the refluxate by increasing the pH of stomach contents (13). However, PPIs do not affect the mechanisms responsible for regurgitation. The question whether it is the chemical nature or the volume of stomach contents that is responsible for typical GERD symptoms remains unanswered. Another unknown is whether the change in the nature of the refluxate during PPI treatment causes only a change in pH, or also affects the persistent character of the symptoms (13). Therefore, the MII-pH technique, which records non-acid and weakly acidic reflux episodes is useful in making a decision whether or not to change pharmaco-


912

W. Masiak i wsp.

pH treści żołądkowej zmieniają charakter chemiczny zarzucanej do przełyku treści (13). Nie wpływają jednak na mechanizmy, które wywołują zarzucanie. Nadal otwartym pozostaje pytanie, czy charakter chemiczny treści, czy jej objętość są odpowiedzialne za klasyczne objawy ChRP. Nie wiadomo również, czy zmiana charakteru refluksatu w  trakcie IPP-terapii powoduje tylko zmianę pH, czy też nie wpływa na przewlekły charakter objawów (13). Z powyższych względów, MII-pH pozwalająca na rejestracje epizodów refluksowych niekwaśnych i  słabo kwaśnych jest pomocna przy podejmowaniu decyzji o zmianie farmakoterapii u pacjentów z refluksem niekwaśnym i nie odpowiadającym na IPP (14). Impedancja pozwala na ocenę korelacji zgłaszanych przez pacjenta objawów z  rzeczywistymi epizodami refluksowymi i  identyfikację dolegliwości nie mających związku z  wstecznym zarzucaniem żołądkowym (14). Udowodniono również, że dodatnia korelacja dolegliwości z  refluksem kwaśnym lub niekwaśnym dobrze rokuje przy planowej fundoplikacji laparoskopowej metodą Nissena (15-18). MII-pH jest nieodzownym badaniem diagnostycznym w ocenie pacjentów z przewlekłym kaszlem, u których zostały wykluczone przyczyny ze strony dróg oddechowych (19). Badanie MII-pH ma jednak określone ograniczenia metodologiczne (20). Ocena 24godzinnego zapisu impedancji jest czasochłonna i  wymaga odpowiedniego wyszkolenia osoby oceniającej (8). Czułość i  pozytywna wartość predykcyjna obecnie dostępnych programów komputerowych jest niezadowalająca (odpowiednio 84 i 86%) (8, 21). Inne ograniczenia dotyczą możliwości diagnostycznych chorych ze zmianami w  błonie śluzowej przełyku, takimi jak zapalenie przełyku, zwężenia przełyku, pierścień Schatzkiego, czy przełyk Barreta (8, 22). Charakterystyczna dla tych zmian chorobowych jest niższa linia podstawowa impedancji. Zmiany w błonie śluzowej przełyku mogą również upośledzać motorykę trzonu, prowadząc do zalegania treści płynowej (8, 22). W  takich przypadkach interpretacja badania może być utrudniona, gdyż badacz nie widzi charakterystycznego wzrostu impedancji związanej z  wstecznym zarzucaniem treści lub połykaniem, a  tylko płaskie linie impedancyjne (8, 22). Z  drugiej jednak strony, w przeprowadzonym przez autorów badaniu, linia podstawowa impedancji

logical treatment in patients with non-acid, PPI-resistant reflux (14). Impedance monitoring allows the correlation of patient-reported symptoms with actual reflux episodes and identification of symptoms unrelated to gastroesophageal regurgitation (14). A positive correlation of symptoms with acid or non-acid reflux episodes has been also proven to be a good prognostic factor for elective laparoscopic Nissen fundoplication (15 – 18). The MII-pH technique is also an essential diagnostic tool in assessing patients with persistent cough, whose upper respiratory etiology was excluded (19). Nonetheless, the MII-pH technique has specific methodological limitations (20). An assessment of a 24-hour impedance recording is time-consuming and requires adequate training of the technician (8). The sensitivity and positive predictive value of the currently available computer software is unsatisfactory (84 and 86%, respectively) (8, 21). Other limitations concern the diagnostic value of the technique in patients with altered esophageal mucosa, due to e.g. esophagitis, esophageal strictures, Schatzki ring, or Barret’s esophagus (8, 22). These conditions are characterized by a lower impedance baseline. Changes in esophageal mucosa may also reduce esophageal motility resulting in liquid bolus retention (8, 22). This may interfere with data interpretation, as a characteristic increase in impedance due to regurgitation or swallowing cannot be seen, instead there are only flat impedance curves (8, 22). On the other hand, the impedance baseline in the present study in patients with NERD was also lower compared to that in healthy volunteers. This may indicate that pathological gastroesophageal regurgitation leads to microinjuries in the esophageal mucosa, which are not yet detectable in an endoscopic examination, but already alter the electrical properties (resistance) of the esophageal mucosa. Thus, pathological gastroesophageal regurgitation may be indicated not only by detection of a certain number of reflux episodes, but also by a lower baseline impedance curve for two distal esophageal channels (8). Multicenter studies are required in order to assess the need of including the baseline level of impedance in final MII-pH reports (8). Patients with GERD and hiatal hernia, which affects the anti-reflux barrier efficiency, were shown to experience a greater number of reflux epi-


Badanie impedancji przełykowej połączonej z pH-metrią (MII-pH) w chorobie refluksowej

była również niższa u osób z NERD w porównaniu do zdrowych ochotników. Na tej podstawie można wysnuć wniosek, że patologiczne zarzucanie żołądkowo-przełykowe doprowadza do mikrouszkodzeń w błonie śluzowej przełyku, nieuchwytnych jeszcze w  badaniu endoskopowym, ale zmieniających już właściwości elektryczne (oporność) błony śluzowej przełyku. O  obecności patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego może więc świadczyć nie tylko samo stwierdzenie określonej liczby epizodów refluksowych, ale również niższy poziom odniesienia dla krzywej impedancyjnej na dwóch dystalnych kanałach przełykowych (8). Istnieje potrzeba przeprowadzenia badań wieloośrodkowych celem rozważenia potrzeby dołączenia podstawowego poziomu impedancji do raportu końcowego MII-pH (8). U pacjentów z ChRP z przepukliną rozworu przełykowego przepony, która wpływa na wydolność bariery antyrefluksowej, wykazano większą liczbę epizodów refluksowych niezarejestrowanych przez impedancję (23, 24). Uzyskane w pracy wyniki potwierdzają, że metoda monitorowania przełyku przy użyciu

913

sodes undetected by impedance monitoring (23, 24). The results of this study prove that the combined esophageal multichannel intraluminal impedance and pH monitoring (MII-pH) is an essential tool in the diagnostics, as well as in the assessment of treatment and severity of GERD. The authors fully agree with the international expert consensus from 2002 (Oporto) that “Impedance monitoring is the only recording method that can achieve high sensitivity for detection of all types of reflux episode” (3).

impedancji połączonej z  pH-metrią jest niezbędnym badaniem w  diagnostyce, ocenie przebiegu terapii oraz zaawansowania ChRP. Autorzy pracy w pełni się zgadzają z ustaleniami międzynarodowej grupy ekspertów z Oporto w roku 2002, że impedancja jest jedyną metodą rejestracji jaką osiąga wysoka czułość w  diagnostyce wszystkich typów refluksu (3).

Piśmiennictwo / references 1. Silny J: Intraluminal multiple electric impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility. J Gastointest Mot 1991; 3: 151-62. 2. Park W, Vaezi MF: Esophageal impedance recording: clinical utility and limitations. Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 182-89. 3. Sifrim D, Castell D, Dent J et al.: Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux: Gut 2004; 53: 1024-31. 4. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii: choroba refluksowa przełyku; zmodyfikowane i zaakceptowane na posiedzeniu Zarządu Głównego PTG-E w Warszawie, w dniu 10.06.2005 r. Gastroenterol Pol 2005; 12: 313-19. 5. Dent J, Brun J, Fendrick A: An evidence based of reflux disease management – the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44: 1-16. 6. Falk GW: Rozpoznanie i nadzór w przełyku Barretta. W: Ginsberg GG, Kochman ML, Norton I i wsp.: Kliniczna endoskopia przewodu pokarmowego. Tom II. Medipage, Warszawa 2009. 7. Shay S, Tutuian R, Sifrim D et al.: Twenty-four hour ambulatory simultaneous impedance and pH monitoring: a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1037-43.

8. Masiak Wioletta: Ocena przydatności badania impedancji przełykowej połączonej z  ph-metrią w diagnostyce i terapii choroby refluksowej oraz jej powikłań. Rozprawa doktorska. Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2011. 9. Pohl D, Tutuian R: Reflux monitoring: pH-metry, Bilitec and oesophageal impedance measurements. Clinical Gastroenterology 2009; 23: 299-311. 10. DeMeester T, Johnson LF, Joseph G et al.: Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease. Ann Surg 1976; 184: 459-70. 11. Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ et al.: Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J Med 1982; 307: 1547– 1552. 12. Weusten BL, Akkermans LM, vanBerge Henegouwen GP i wsp.: Dynamic characteristic of gastrooesophageal reflux in ambulatory patients with gastrooesophageal reflux disease and normal control subjects. Scan J Gastroenterol 1995; 30: 73137. 13. Dickman R, Fass R: Ambulatory Esophageal pH Monitoring: New Directions. Dig Dis 2006; 24: 313-18. 14. Argewal A, Castell D: Reflux Reduction Therapy. When PPI’s Are not Enough. Practical Gastroenterology 2006; 1: 68-72.


914

W. Masiak i wsp.

15. Maine I, Tutuian R, Castell DO: Symptoms on PPI Therapy Associated with nonacid, acid or no refluks. ACG Presentation; October 2004. 16. Gruebel C, Linke G, Tutuian R et al.: Prospective Study Examining the Impact of Multichannel Intraluminal Impedance on Antireflux Surgery. Surgical Endoscopy 2008; 22: 1241-47. 17. Wallner G, Solecki M, Tarnowski W: Gastroesophageal reflux disease – clinical practice guidelines. (Choroba refluksowa przełyku – zalecenia dla praktyki klinicznej.) Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques 2009; 4(1): 53-61. 18. Wallner G, Masiak W, Pedowski T i wsp.: Diagnostyka i  terapia choroby refluksowej przełyku. Terapia 2011; 2: 27-35. 19. Sifrim D, Dupont L, Blondeau K et al.: Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24-hour pressure, pH, and impedance monitoring. Gut 2005; 54: 449-54. Pracę nadesłano: 10.08.2011 r. Adres autora: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16

20. Waśko-Czopnik D, Blonski W, Paradowski L: Diagnostic difficulties during combined multichannel intraluminal impedance and pH monitoring in patients with esophagitis or Barret’s esophagus. Adv Med Sci 2007; 52: 196-98. 21. Shay S: Esophageal impedance monitoring: the ups and downs of a new test. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1020-22. 22. Zentilin P, Dulbecco P, Savarino E et al.: Combined multichannel intraluminal impedance and pH-metry: a novel technique to improve detection of gastrooesophageal reflux. Literature review. Dig Liv Dis 2004; 36: 565-59. 23. Kahrilas P: Anatomy, and physiology of the gastroesophageal junction. Gastroenterol Clin North Am 1997; 26: 467-86. 24. Sifrim D, Holloway R, Silny J: Composition of the Postprandial Refluxate In Patients With Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2001; 96: 647-55.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 915–923

Ocena intensywności odpowiedzi zapalnej we wczesnym okresie okołooperacyjnym u chorych operowanych z powodu przepuklin pachwinowych klasyczną metodą Stoppy i wideoskopową TEP Assesment of inflammatory response intensity in early postoperative period in patients after hernioplasty operated on with classic Stoppa method and videoscopic TEP method Michał Libiszewski1, Rafał Drozda2, Jacek Białecki3, Maria Wieloch4, Masoud Hedayati1, Krzysztof Kuzdak1, Krzysztof Kołomecki1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Endocrynological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Z Oddziału Chirurgii Ogólnej w Poddębicach2 (Department of General Surgery, Hospital in Poddębice) Ordynator: dr n. med. A. El-Mallul Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Centrum Medycznego H.C.P. w Poznaniu3 (Department of General Surgery, H.C.P. Medical Center in Poznań) Ordynator: dr n. med. J. Białecki Z Oddziału Chirurgii Ogólnej III Szpitala Miejskiego im. K. Jonschera w Łodzi4 (Department of General Surgery, III Municipal K. Jonscher Memorial Hospital in Łódź) Ordynator: dr n. med. P. Ziemniak Celem pracy było porównanie intensywności odpowiedzi zapalnej poprzez ocenę stężeń: białka C-reaktywnego (CRP), interleukiny-6 (IL-6) oraz leukocytów (WBC) w  surowicy krwi chorych przed i  po operacjach przepuklin pachwinowych wykonanych metodą Stoppy i  wideoskopową TEP. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 117 chorych operowanych z powodu przepuklin pachwinowych w latach 2006-2008. Chorych podzielono na dwie jednorodne grupy. W pierwszej z nich (grupa I – 56 chorych) zastosowano metodę operacyjną Stoppy, w drugiej (grupa II – 61 chorych) TEP. Dobór chorych do obu grup był przypadkowy. Wszyscy badani to mężczyźni w przedziale wiekowym 25-75 lat (średnio 54,3 lat). Ponadto, oceniano czas trwania operacji, stan rany pooperacyjnej, nasilenie dolegliwości bólowych oraz średni czas hospitalizacji. Obserwacje prowadzono przez okres dwóch tygodni od zabiegu. Wyniki. Odpowiedź zapalna oceniona wartościami stężeń IL-6 i CRP w surowicy była istotnie większa u chorych poddanych operacji metodą Stoppy. Nie zaobserwowano istotnej różnicy we wzroście stężenia białych krwinek (WBC) w badanych grupach. Ponadto, chorzy operowani techniką TEP odczuwali mniejsze dolegliwości bólowe. W grupie operowanej metodą Stoppy stwierdzono 3 przypadki powikłanego gojenia się rany. Czas trwania zabiegu był znacząco krótszy w grupie I. Czas hospitalizacji był znacząco krótszy u chorych poddanych operacji wideoskopowej. Wnioski. Operacja wideoskopowej plastyki przepuklin pachwinowych techniką TEP względem klasycznej metody Stoppy wiąże się z istotnie mniejszą intensywnością odpowiedzi zapalnej organizmu, co bezpośrednio wiąże się ze zmniejszeniem dolegliwości bólowych związanych z leczeniem operacyjnym oraz skróceniem czasu hospitalizacji, a także może wpływać na zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych związanych z gojeniem się rany. Słowa kluczowe: przepuklina pachwinowa, odpowiedź zapalna, TEP, metoda Stoppy


916

M. Libiszewski i wsp.

The aim of the study was comparison of inflammatory response intensity through estimation of CRP, IL-6 and WBC concentration in blood serum in patients before and after inguinal hernia operations with Stoppa and TEP method. Material and methods. The study involoved 117 patients operated on inguinal hernia between 20062008. The patients were divided into two groups. In the first group (group I – 56) Stopp’a method was used, in the second (group II – 61) TEP method. The patients selection was coincidental. All examined patients were men between 25-75 years old (mean age 54.3). Moreover, the operation’s time, state of postoperative wound, the average hospitalization time and intensity of pain were estimated. The observations were directed over two weeks after operation. Results. The inflammatory response estimated with CRP, IL-6 concentration in blood serum was considerably higher in patients operated with Stoppa method. There wasn’t observed a relevant difference in increase of white blood cells’ concentration in both groups. Moreover, the patients operated on with TEP method experienced lower pain. In group, operated on with Stoppa method, 3 cases of wound healing complications were observed. The operation’s time was considerably shorter in the first group. The hospitalization time, was considerably shorter in patients operated on with videoscopic method. Conclusions. The operation of inguinal hernia with TEP technique in comparison with Stopp’a method is connected with considerably lower inflammatory response of organism, what directly involve with postoperative pain abridgment and reduction of hospitalization time. Moreover it may have influence on frequency of postoperative complications related with wound healing. Key words: inguinal hernia, inflammatory response, TEP, Stoppa technique

Operacje naprawcze przepuklin pachwinowych należą do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych. Prawdopodobieństwo wystąpienia przepukliny pachwinowej wynosi 27% u mężczyzn i 3% u kobiet (1). Powszechność występowania tej jednostki chorobowej wpłynęła znacząco na ewolucję technik operacyjnych, egzekwując od współczesnej medycyny stworzenie skutecznych metod leczenia przepuklin, będących jednocześnie jak najmniej uciążliwymi dla pacjenta. Za prekursorów współczesnego spojrzenia na chirurgiczne leczenie przepuklin uznaje się Bassiniego i Halsteda, którzy pod koniec XIX wieku zaprezentowali swoje autorskie techniki operacyjne. Pomimo wielu modyfikacji tych metod liczba nawrotów po operacjach pierwotnych wynosiła do kilkunastu procent, po operacjach nawrotowych zaś do kilkudziesięciu procent. Jedynie hernioplastyka sposobem Shouldice’a wiązała się z mniejszym odsetkiem powikłań pooperacyjnych i do dziś uznawana jest jako jedna z najlepszych klasycznych technik naprawy przepuklin pachwinowych (2, 3). Od 1959 r., czyli od momentu wprowadzenia przez Ushera siatki polipropylenowej do leczenia chirurgicznego, rozpoczęła się nowa era poszukiwań nowych technik opartych na zaopatrzeniu przepuklin przy użyciu wszczepu syntetycznego (4). W 1964 r. Stoppa przedstawił własną metodę naprawy przepukliny pachwinowej, pole-

Inguinal hernioplasty procedures are some of the most commonly performed surgeries. The odds of developing inguinal hernia are 27% in males and 3% in females (1). The common incidence of this disease entity has impacted significantly the evolution of surgical techniques, enforcing from modern medicine the creation of effective methods of hernia treatment, being at the same time least burdensome for the patient. The precursors of modern approach to surgical hernia treatment are recognised to be Bassini and Halsted who at the end of the 19th century presented their original surgical techniques. Despite numerous modifications of those methods, the number of recurrence cases post the original surgery have stood at a dozen or so per cent, while post the re-surgeries at several dozen per cent. Only the hernioplasty by Shouldice method has been associated with lower percentage of postoperative complications and is still considered even today as one of the best classical techniques of inguinal hernioplasty (2, 3). Since 1959, i.e. since the time of introduction by Usher of polypropylene mesh in the surgical treatment, a new era in the search for new techniques based on managing hernias with the se of synthetic implants (4). In 1964, Stoppa presented his own method of treating inguinal hernia, consisting in the placing the mesh in the preperitoneal space


Operacje przepuklin pachwinowych klasyczną metodą Stoppy i wideoskopową TEP

gającą na ułożeniu siatki w przestrzeni przedotrzewnowej z  dojścia środkowego dolnego. Sposób ten okazał się skuteczny w  leczeniu dużych przepuklin pachwinowych, w tym głównie nawrotowych, oraz przepuklin brzusznych. Technika ta znalazła wielu zwolenników nie tylko we Francji i stosowana jest w wybranych przypadkach do dziś (5). Opierając się na idei beznapięciowej plastyki przepuklin pachwinowych z  wykorzystaniem materiałów syntetycznych w  1984 r. Lichtenstein i wsp. zaproponowali zamknięcie wrót przepuklinowych siatką ułożoną na tylnej ścianie kanału pachwinowego (6). Zastosowanie tej techniki wraz z późniejszymi modyfikacjami Gilberta oraz Rutkowa i Robbinsona zmniejszyło częstość występowania nawrotów przepuklin pachwinowych do ok. 1% (7, 8). Począwszy od 1987 r., kiedy to Mouret dokonał pierwszej laparoskopowej cholecystektomii, obserwujemy intensywny rozwój technik wideoskopowych. Korzyści wynikające z zastosowania metod małoinwazyjnych, takie jak: zmniejszenie dolegliwości bólowych w okresie okołooperacyjnym, dobre wyniki kosmetyczne oraz skrócenie pobytu w szpitalu i czasu niezdolności do pracy z równoczesną małą liczbą powikłań pooperacyjnych, przyczyniły się do poszukiwania nowych zastosowań wideoskopii również w  operacjach przepuklin pachwinowych. Czerpiąc z doświadczeń Stoppy, na początku lat dziewięćdziesiątych Ger, Gazayerli i Arrequi zaprezentowali laparoskopową technikę hernioplastyki – TAPP (Trans Abdominal Peritoneal Procedure). Operacja ta polega na zamknięciu wrót przepuklinowych od strony jamy otrzewnej, po uprzednim przecięciu i odpreparowaniu otrzewnej ściennej (9). W roku 1993 McKernan i Laws przedstawili całkowicie przedotrzewnowe dojście do okolicy pachwinowej TEP (Totally Extraperitoneal Procedure) (10). W  metodzie tej zakres preparowanych tkanek jest taki sam, jak w aloplastyce metodą Stoppy. Różnica polega jedynie na sposobie dostępu operacyjnego. Zastosowanie tej techniki w ocenie wielu autorów umożliwia zmniejszenie częstości powikłań. Współcześnie metody TEP i  TAPP są najczęściej stosowanymi technikami wideoskopowymi w  operacjach naprawczych przepuklin pachwinowych. W chwili obecnej mając do dyspozycji szereg technik chirurgicznych wykorzystujących różnego rodzaju dostępy operacyjne zaczęto postrzegać zabiegi nie tylko jako metodę leczenia,

917

through the medial inferior access. This method has proven effective in the treatment of extensive inguinal hernias, including mainly recurrent hernias and abdominal hernias. The above technique has found many proponents not only in France and has been applied in selected cases to date (5). Drawing on the idea of tension-free inguinal hernioplasty with the use of synthetic materials, in 1984, Lichtenstein proposed the closing of hernia opening with a mash placed on the posterior wall of the inguinal canal (6). The use of this technique together with subsequent modifications by Gilbert and Rutkow, Robbinson has reduced the incidence of inguinal hernia recurrence to approx. 1% (7, 8). Since 1987, when Mouret performed the first laparoscopic cholecystectomy, we have been witnessing intensive progress in videoscopic techniques. The benefits stemming from the use of low-invasive methods, such as the reduction of perioperative pain, good cosmetic results and reduction of hospitalisation and inability to work periods with simultaneous low incidence of postoperative complications, have contributed to the search for new uses of videoscopy also in inguinal hernia surgery. Drawing on the experience of Stoppa, in the early 1990s, Ger, Gazayerli and Arrequi presented a laparoscopic hernioplasty technique: Trans Abdominal Peritoneal Procedure (TAPP). The procedure consists in the closure of hernia opening from the peritoneal side upon prior incision and separation of parietal peritoneum (9). In 1993, McKernan and Laws presented the Totally Extraperitoneal Procedure (TEP) (10). In this method, the scope of separated tissues is the same as in alloplasty by the Stoppa method. The only difference consists in the manner of gaining operating access. In the opinion of many authors, the use of this technique enables the reduction of complication incidence. Today, the TEP and TAPP methods are the most commonly used videoscopic techniques in inguinal hernioplasty. Presently, having available a number of surgical techniques using various modes of gaining operating access, the procedures have started to be used not only as a therapeutic method but also as interference in the patient’s body disturbing the existing homeostasis. Operating injury in consequence of surgical interference induces inflammatory response in the patient, which might have a significant


918

M. Libiszewski i wsp.

ale również jako ingerencję w organizm chorego, zaburzającą dotychczasową homeostazę. Uraz operacyjny będący następstwem ingerencji chirurgicznej wyzwala u chorego odpowiedź zapalną mogącą mieć istotny wpływ na operowany organizm w  okresie pooperacyjnym. Naturalnym wydaje się porównanie dwóch bliźniaczych technik TEP i Stoppy, różniących się jedynie dostępem operacyjnym, a w szczególności ich wpływ na intensywność odpowiedzi zapalnej u chorych operowanych z powodu przepukliny pachwinowej. Celem pracy była ocena stężenia białka CRP, IL-6 oraz ilości leukocytów w  surowicy krwi chorych przed i  po operacjach przepuklin pachwinowych wykonanych metodą Stoppy i TEP. Ponadto, oceniano czas trwania operacji, stan rany pooperacyjnej, nasilenie dolegliwości bólowych oraz średni czas hospitalizacji. Materiał i metodyka Badaniem objęto 117 chorych operowanych z powodu przepuklin pachwinowych w latach 2006-2008. Chorych podzielono na dwie jednorodne, uwzględniając wiek, płeć, masę ciała oraz BMI, grupy. W  pierwszej z  nich (grupa I – 56) zastosowano metodę operacyjną Stoppy, w drugiej (grupa II – 61) TEP. Dobór chorych do obu grup był przypadkowy. Wszyscy badani to mężczyźni w przedziale wiekowym 25-75 lat (średnio 54,3 lat). Z  badania wyłączono chorych z  objawami infekcji układu oddechowego, pokarmowego, moczowego oraz ze zmianami ropnymi zębów i skóry, a także u których miały miejsce powikłania śródoperacyjne, takie jak konwersja, uszkodzenie tętnicy nabrzusznej dolnej, inne krwawienia śródoperacyjne, np. ze splotów pęcherzowych, otwarcie otrzewnej lub worka przepuklinowego, odma podskórna znacznego stopnia. Chorzy operowani nie przyjmowali leków immunosupresyjnych, antybiotyków, chemioterapeutyków. Wszyscy operowani w  obu grupach byli znieczulani ogólnie. Czas zabiegu nie przekraczał 100 minut. W okresie okołooperacyjnym stosowano przez jedną dobę profilaktyczną antybiotykoterapię. Pacjenci w  obu grupach standardowo otrzymywali analgetyki (Ketoprofenum 3 x 100 mg p.o.). Chorzy do operacji przepuklin pachwinowych zakwalifikowani do grup badanych przyjmowani byli w trybie planowym, w przeddzień zabiegu.

effects on the body operated on during the postoperative period. It seems natural to compare two corresponding techniques: TEP and Stoppa, differing only in the mode of gaining operating access, and in particular their impact on the intensity of inflammatory response in patients undergoing surgery due to inguinal hernia. The aim of this study was the evaluation of CRP, IL-6 and serum leukocyte counts in patients prior and post inguinal hernia surgery by the Stoppa and TEP methods. In addition, there were evaluated the procedure duration, condition of postoperative wound, intensity of pain and mean hospitalisation period. Material and methods The study involved 117 patients who underwent surgery due to inguinal hernia in the years 2006 – 2008. The patients were divided into two groups, homogeneous in terms of age, gender, body weight and BMI. In the first one (group I – 56) the Stoppa method was used, while in the second one (group II – 61) – TEP. The patients were randomised to the groups. All the studied males were aged 25-75 (mean age: 54.3). The study excluded patients with symptoms of respiratory tract, gastrointestinal tract or urinary tract infections, tooth or skin abscesses, and patients who developed perioperative complications such as conversion, inferior epigastric artery injury, other perioperative haemorrhage, e.g. from the vesical venous plexus, opening in the peritoneum or the hernia sac, extensive subcutaneous emphysema. The patients operated on did not receive immunosuppressants, antibiotics or chemotherapeutic agents. All the patients operated on in both groups had been given general anaesthesia. The procedure duration did not exceed 100 minutes. In the perioperative period, prophylactic antibiotic therapy was used for one day. The patients in both groups received analgesics (Ketoprofenum 3 x 100 mg p.o.) as a standard. Patients for inguinal hernia surgery qualified to the studied groups were admitted as planned, on the day before the procedure. All patients granted their informed consent to the procedure. Three determinations of IL – 6 and CRP levels and WBC counts were performed


Operacje przepuklin pachwinowych klasyczną metodą Stoppy i wideoskopową TEP

919

Każdy pacjent wyraził pisemną zgodę na zabieg. Wykonano trzykrotnie oznaczenia stężenia IL-6, CRP oraz WBC 24 godziny przed zabiegiem, 12 i 24 po zabiegu. Do oznaczenia CRP użyto testu odczynnikowego Flex – RCRP z zastosowaniem techniki turbidymetrycznego testu immunologicznego typu particie-enhanced (PETIA). Do oznaczenia IL-6 w osoczu użyto immunoenzymatycznego testu Quantitative. Do oznaczenia WBC użyto testu EDTA. Nasilenie bólu oznaczano w pierwszej dobie po zabiegu przy użyciu skali punktowej Visual Analogue Pain Score (VAPS). Ponadto, oceniano czas trwania operacji, stan rany pooperacyjnej oraz średni czas hospitalizacji. Obserwacje prowadzono przez okres dwóch tygodni od zabiegu. Analizę statystyczną danych IL-6, CRP, WBC przeprowadzono za pomocą testu t‑Studenta. Pozostałe parametry poddano analizie statycznej za pomocą testu dla dwóch średnich – test istotności, który służy do wnioskowania o równości dwóch średnich w dwóch populacjach o rozkładzie normalnym.

at 24 h before the surgery and 12 h and 24 h post the surgery. CRP was determined using the reagent test Flex – RCRP with the use of particle-enhanced turbidimetric immunoassay (PETIA). Plasma IL-6 was determined by the Quantitative immunoenzymatic test. WBC counts were determined with the use of EDTA test. Pain intensity was determined on day 1 post surgery with the use of score scale: Visual Analogue Pain Score (VAPS). In addition, there was evaluated the procedure duration, condition of the postoperative wound and mean hospitalisation period. The follow up was conducted for two weeks post surgery. The statistical analysis of data for IL-6, CRP and WBC was performed by means of the Student’s t-test. The other parameters were analysed with the use of two-means test – the significance test used to analyse the equality of two means in two populations of normal distribution.

Wyniki

The obtained CRP, IL- 6 and WBC results are presented in tab. 1. The mean procedure duration was significantly shorter in the group of patients from group I and was 55 min (40-95 min), as compared with group II – 71 min (47-89 min) (p < 0.05). The mean hospitalisation period was significantly shorter in patients from group II and was 3.05 days, as compared with group I – 5.1 days (p < 0.05). In three patients from group I, there was found complication in the form of wound suppuration, which constituted 2.6% of all the studied patients. Less intense pain on day 1 post surgery was reported by patients post the TEP procedure (mean score for postoperative pain VAPS – 1.25) than Stoppa (mean score for postoperative pain VAPS – 3.2) (p < 0.05).

Otrzymane wyniki stężeń CRP, IL-6 oraz WBC przedstawiono w tab. 1. Średni czas trwania zabiegu był istotnie krótszy u chorych z grupy I i wynosił 55 min (40-95 min), w porównaniu z grupą II – 71 min (47-89 min) (p<0,05). Średni czas hospitalizacji był istotnie krótszy u chorych z grupy II i wynosił 3,05 doby, w porównaniu z grupą I – 5,1 doby (p<0,05). U  trzech chorych z  grupy I  stwierdzono powikłanie pod postacią ropienia rany, co stanowiło 2,6% wszystkich badanych. Mniejsze dolegliwości bólowe w  pierwszej dobie po zabiegu zgłaszali chorzy po zabiegu metodą TEP (średnia wartość punktowa oceny bólu pooperacyjnego VAPS – 1,25) niż Stoppy (średnia wartość punktowa oceny bólu pooperacyjnego VAPS – 3,2) (p<0,05). Omówienie Klasyczne sposoby naprawy przepuklin pachwinowych nie spełniały wszystkich oczekiwań, a  poszukiwania chirurgów podążały w kierunku tworzenia metod, po zastosowaniu których może wystąpić mniejszy odsetek nawrotów oraz szybszy powrót operowanych do pełnej sprawności fizycznej. Wprowadzenie

Results

Discussion Classical methods of inguinal hernioplasty have not met all the expectations and the surgeons have searched for developing methods with the use of which a smaller percentage of recurrence might be observed and quicker restoration of patients to full physical health. The introduction of biomaterials has created new possibilities in the treatment of hernias,


920

M. Libiszewski i wsp. Tabela 1 Porównanie średnich wartości stężeń CRP, IL-6 i WBC w obu grupach badanych Table 1. Comparison of means values for CRP and IL-6 levels and WBC counts in both studied groups

Wartości stężeń / Means values CRP

grupa / group I grupa / group II

Zależność statystyczna dla wartości CRP / statistical relation for the CRP level IL-6

grupa / group I grupa / group II

Zależność statystyczna dla wartości IL-6 / statistical relation for the IL-6 level WBC

grupa / group I grupa / group II

Zależność statystyczna dla wartości WBC / statistical relation for the WBC count

24 godziny przed 12 godzin po zabiegu / zabiegiem / 24 h prior 12 h post the procedure to the procedure 1,36 mg/l 10,945 mg/l (0,5-2,9 mg/l) (5,8-15,8 mg/l) 1,2 mg/l 5,84 mg/l (0,2-2,2 mg/l) (1,3-12,3 mg/l) p>0,05 p<0,05

24 godziny po zabiegu / 24 h post the procedure 21,305 mg/l (16,2-25,8 mg/l) 12,2 mg/l (6,4-16,1 mg/l) p<0,05

0,97 pg/ml (0,6 -1,3 pg/ml) 0,85 pg/ml (0,4-1,3 pg/ml) p>0,05

5,765 pg/ml (3,9-7,9 pg/ml) 5,12 pg/ml (3,6-8,5 pg/ml) p=0,05

14,99 pg/ml (12,1-21,8 pg/ml) 11,7 pg/ml (9,8-13,9 pg/ml) p=0,05

6,5 x 109/l (4,4-8,3 x 109/l) 7,1 109/l (4,3-8,7 109/l)

9,6 x 109/l (5,9-11,6 x 109/l) 9,3 109/l (6,1-12,0 109/l)

10,7 x 109/l (6,1-13,2 x 109/l) 11,1 109/l (7,2-13,4 109/l)

p>0,05

p>0,05

p>0,05

biomateriałów otworzyło nowe możliwości w leczeniu przepuklin, a operacja Lichtensteina wyznaczyła nowe standardy leczenia. Pomimo znacznego postępu, jaki dokonał się od momentu wprowadzenia wszczepów syntetycznych i opracowania różnych technik naprawy przepuklin pachwinowych z  użyciem siatki, operowani skarżyli się na dolegliwości bólowe okolicy pachwinowej utrzymujące się nawet do 4 tygodni od zabiegu. Problem ten szczególnie dotyczył aloplastyk z dostępu przedniego (operacje metodą Lichtensteina, Rutkowa, Gilberta) (11, 12). Prawdopodobnie dolegliwości te spowodowane były naruszeniem ciągłości tkanek bezpośrednio w kanale pachwinowym oraz preparowaniem powrózka nasiennego. Poglądy na temat skuteczności plastyk przepuklin pachwinowych ciągle się zmieniają. Zastosowanie na początku lat dziewięćdziesiątych techniki wideoskopowej do operacji przepuklin pachwinowych spełniło wiele oczekiwań chorych, a także otworzyło nowe pole do dzia-

and the Lichtenstein procedure set new standards of treatment. Despite the considerable progress that have occurred since the time of introduction of synthetic implants and development of various inguinal hernioplasty techniques with the use of mesh, the patients undergoing surgery have complained of pain in the inguinal region persisting even for 4 weeks post surgery. The above problem concerned mainly alloplasty procedures with anterior access (Lichtenstein, Rutkow, Gilbert procedures) (11, 12). The above complaints have most likely been caused by the disruption of tissue continuance in the inguinal canal and separation of the spermatic cord. The opinions on the effectiveness of inguinal hernioplasty keep changing. The application in the early 1990s of the videoscopic technique in inguinal hernia surgery fulfilled many of the patient’s expectations and opened new possibilities for surgeons. However, the idea of videoscopic hernioplasty did not concern


Operacje przepuklin pachwinowych klasyczną metodą Stoppy i wideoskopową TEP

łania dla chirurgów. Pomysł hernioplastyki wideoskopowej nie dotyczył jednak tylko zmiany samego dostępu, ale także sposobu zaopatrzenia przepukliny. Siatka była układana od strony jamy otrzewnej, beznapięciowo, wyeliminowano rozległe cięcia skóry, rozcięcie mięśnia skośnego zewnętrznego oraz rozległego preparowania powrózka nasiennego. Wszystkie te elementy miały się przyczynić do zmniejszenia dolegliwości i powikłań pooperacyjnych. W  ocenie wartości klinicznych aloplastyk przedotrzewnowych sposobem Stoppy i  TEP należy wspomnieć o  ogólnych zaletach i  wadach tych metod. Do zalet aloplastyk przedotrzewnowych można zaliczyć dobrą widoczność wszystkich otworów przepuklinowych, co ułatwia orientację i ocenę przepukliny. Kolejnym elementem jest minimalne prawdopodobieństwo uszkodzenia narządów jamy brzusznej położonych wewnątrzotrzewnowo, a także niewielkie ryzyko kolizji z nerwami pachwinowymi. Kolejnym atutem techniki przedotrzewnowej jest wzmocnienie całej tylnej ściany kanału pachwinowego. Uniknięcie preparowania wewnątrz jamy otrzewnej pozwala uniknąć możliwości wytworzenia się zrostów pooperacyjnych. Brak konieczności mocowania siatki stanowi duże ułatwienie w czasie zabiegu oraz zmniejsza koszty operacji (10). Do wad aloplastyk przedotrzewnowych należy zaliczyć ograniczenie możliwości wytworzenia przestrzeni roboczej z powodu obecności zrostów powłok u chorych po wcześniejszym urazie lub zabiegu w tej okolicy. Śród­ operacyjne uszkodzenie naczyń biodrowych, splotów pęcherzowych lub perforacja pęcherza moczowego, może stanowić poważne powikłanie, mogące prowadzić nawet do zgonu chorego w okresie okołooperacyjnym (10). W praktyce powikłania tego typu zdarzają się niezmiernie rzadko. Przeprowadzenie zabiegu metodą wideoskopową ograniczone jest długotrwałym szkoleniem operatora, co stanowi istotny problem w ich rozpowszechnianiu. Zabiegi przepuklin pachwinowych wymagają bardzo dobrej orientacji anatomicznej i doświadczenia w stosowaniu technik wideoskopowych. Znaczącym argumentem przemawiającym na korzyść aloplastyk przedotrzewnowych była praca Horgana i wsp. opublikowana w 1996 r., w której autorzy badając podatność tkanek na mechaniczne rozciąganie wykazali, że ich wytrzymałość jest znacznie większa po wszcze-

921

only the mode of gaining access itself but also the manner of hernia management. The mesh was placed on the side of peritoneum, tensionfree, extensive skin incisions, incision on the abdominal external oblique muscle and extensive separation of the spermatic cord were eliminated. All the above elements were to contribute to the reduction in pain and postoperative complications. In the evaluation of clinical value of preperitoneal alloplasty methods of Stoppa and TEP, there should be mentioned overall advantages and disadvantages of those methods. The preperitoneal alloplasty advantages include good visibility of all hernia openings, which makes the hernia assessment easier. Another element is the minimal likelihood of damaging the abdominal organs located intraperitoneally, as well as small risk of collision with the inguinal nerves. Another advantage of the preperitoneal technique is the enforcement of the entire posterior wall of the inguinal canal. Avoidance of separation within the peritoneum allows to avoid the possibility of postoperative adhesions. The absence of the need of immobilising the mesh constitutes a big facilitation during the procedure and lowers the costs of the procedure (10). The disadvantages of preperitoneal alloplasty include the limited possibility of creating working space due to the presence of integumental adhesions in patients post prior injury or procedure in the same region. Perioperative damage of iliac vessels, vesical venous plexuses or bladder perforation might constitute a serious complication which might even cause patient’s death during the perioperative period (10). In practice, complications of this type occur extremely rarely. The performance of the procedure by videoscopic method is limited by the prolonged surgeon training, which constitutes a significant problem in its popularisation. Inguinal hernia surgery requires very good anatomic knowledge and experience in the use of videoscopic techniques. An important argument in favour of preperitoneal alloplasty was the study by Horgan published in 1996, in which the author studied the susceptibility of tissues to mechanical stretching and demonstrated that their resistance is significantly higher post the implantation of the mesh on the peritoneal side than in the alloplasty with anterior access. The above


922

M. Libiszewski i wsp.

pieniu siatki od strony jamy otrzewnej niż po aloplastyce z dostępu przedniego. Różnicę tę tłumaczył faktem szerszego przylegania siatki w stosunku do wrót przepuklinowych, a kontakt siatki z otrzewną miał sprzyjać wytworzeniu silniejszego zrostu łącznotkankowego, a tym samym lepszej stabilizacji biometriału w obrębie tkanek (13). Wielu autorów porównuje operacje wideoskopowe z  bliźniaczymi zabiegami wykonywanymi techniką otwartą. Większość tych publikacji zgodnie podkreśla korzyści płynące z zastosowania wideoskopii. Do jej zalet należy występowanie mniejszych dolegliwości bólowych w  okresie pooperacyjnym, mniejszą liczbę powikłań w okolicy rany (krwiak, ropnie, zakażenie siatki) oraz szybszy powrót do pełnej sprawności fizycznej. Tłumaczy się to mniejszą inwazyjnością oraz większą precyzją wykonania tych operacji. Obecnie można dość dokładnie określić stopień inwazyjności poszczególnych technik operacyjnych, poprzez oznaczenie intensywności reakcji zapalnej organizmu w odpowiedzi na uraz okołooperacyjny (14, 15). Wykorzystanie technik małoinwazyjnych, również w operacjach naprawczych przepuklin pachwinowych, wywołuje słabszą odpowiedź zapalną organizmu na zadany uraz. Zjawisko to bezpośrednio koreluje z mniejszą częstością występowania powikłań pooperacyjnych oraz skróceniem czasu hospitalizacji, a tym samym wpływa na jakość życia u chorych poddanych interwencjom chirurgicznym. Reasumując, porównanie otwartej techniki sposobem Stoppy z wideoskopową aloplastyką TEP wypadło na korzyść techniki małoinwazyjnej. Odpowiedź zapalna oceniona wartościami stężeń IL-6 i CRP w surowicy była istotnie intensywniejsza u chorych poddanych aloplastyce otwartej. Nie zaobserwowano istotnej różnicy we wzroście liczby leukocytów we krwi w badanych grupach. Pacjenci po zabiegu metodą Stoppy odczuwali silniejsze dolegliwości bólowe, a gojenie rany przebiegało z większym odczynem zapalnym niż po operacji metodą TEP. W trzech przypadkach (2,6%) w przebiegu pooperacyjnym po otwartej aloplastyce doszło do zropienia rany, skutkiem tego było wydłużenie średniego czasu hospitalizacji.

difference was being explained by the fact of broader adherence of the mesh in relation to the hernia opening, and the contact of mesh with peritoneum was supposed to facilitate the formation of a stronger connective tissue adhesion and thus a better stabilisation of the biomaterial within tissues (13). Many authors compare videoscopic surgery with corresponding procedures performed by the open technique. The majority of such publications unanimously emphasise the advantages stemming from the use of videoscope. These advantages include reduced pain in the postoperative period, smaller number of complications affecting the wound (haematoma, abscess, mesh infection) and quicker restoration of full physical health. This is being explained by smaller invasiveness and higher precision of those procedures. Currently, it is possible to assess quite precisely the level of invasiveness of individual surgical techniques through the determination of intensity of the inflammatory reaction of the body in response to the perioperative injury (14, 15). The use of low-invasive techniques, also in inguinal hernioplasty, causes weaker inflammatory response of the body to the inflicted injury. This phenomenon is directly correlated with smaller incidence of postoperative complications and with the shortening of hospitalisation period, and thus it affects the quality of life of patients undergoing surgical interventions. Summing up, the comparison of the open technique by Stoppa method with the videoscopic alloplasty TEP was in favour of the low-invasive technique. The inflammatory response evaluated by the serum levels of IL-6 and CRP was significantly more intensive in patients undergoing open alloplasty. No significant difference was observed in the increase in blood leukocyte counts between the studied groups. The patients post the Stoppa procedure experienced stronger pain and wound healing occurred with stronger inflammatory reaction than post the TEP procedure. In three cases (2.6%), in the postoperative course after open alloplasty, wound suppuration occurred, resulting in prolongation the mean hospitalisation period.

Wnioski

Conclusions

Operacja wideoskopowej plastyki przepuklin pachwinowych techniką TEP względem

The procedure of videoscopic inguinal hernioplasty by the TEP technique as com-


Operacje przepuklin pachwinowych klasyczną metodą Stoppy i wideoskopową TEP

klasycznej metody Stoppy wiąże się z istotnie mniejszą intensywnością odpowiedzi zapalnej organizmu, co bezpośrednio wiąże się ze zmniejszeniem dolegliwości bólowych związanych z leczeniem operacyjnym oraz skróceniem czasu hospitalizacji, a także może wpływać na zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych związanych z gojeniem się rany. Pomimo to nie należy jednoznacznie dyskredytować aloplastyki przedotrzewnowej metodą Stoppy, ponieważ wciąż stanowi ona interesującą alternatywę dla zabiegów naprawczych przepuklin pachwinowych z dostępu przedniego.

923

pared with the classical Stoppa method is associated with significantly lower intensity of inflammatory response of the body, which is directly associated with reduced pain associated with surgery and with the shortening of hospitalisation period, as well as may have impact on the lowering of the incidence of postoperative complications associated with wound healing. Despite this, preperitoneal alloplasty by Stoppa method should not be unambiguously discredited, since it still constitutes an interesting alternative to inguinal hernioplasty with anterior access.

Piśmiennictwo / References 1. Kingsnorth A, LeBlanc K: Hernias: inguinal and incisional. Lancet 2003; 362: 1561-71. 2. Kux M, Fuchsjäger N, Schemper M: Shouldice is superior to Bassini inguinal herniorhaphy. Am J Surg 1995; 168: 15-18. 3. Mackiewicz Z: Przepukliny brzuszne. Podstawy chirurgii, tom II (red.) J. Szmidt. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; s. 1047-1063. 4. Usher FC, Ganon JP: Marlex mesh, a new plastic mesh for replacing tissue defects. Arch Surg 1959; 78: 131-37. 5. Stoppa R, Petit J, Henry X: Unsutured Dacron prosthesis in groin hernias. Int Surg 1975; 60 (8): 411-12. 6. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 7. Gilbert AI: Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg 1992; 163: pp. 331-35. 8. Rutkow IM, Robbins AW: „Tension-free” inguinal herniorrhaphy: A preliminary report on the “mesh plug” technique. Surgery 1993; 114: 3-8. 9. Ger R, Mishrick A, Hurwitz J et al.: Management of groin hernia by laparoscopy.World J Surg 1993; 17: 46-50. Pracę nadesłano: 30.06.2011 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62

10. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993; 7(1): 2628. 11. Amid PK: Groin hernia repair: open techniques. World J Surg 2005; 29: 1046-51. 12. Paradowski T, Olejarz A, Kontny T et al.: Polypropylene vs. ePTFE vs. WN mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair – a prospective, randomized, double blind pilot study of one-year follow-up. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2009; 4 (1): 6-9. 13. Horgan LF, Shelton JC, O’Riordan DC et al.: Strengths and weaknesses of laparoscopic and open mesh inguinal hernia repair: A  randomized controlled experimental study. Br J Surg 1996; 83: 1463-67. 14. Junming L, Vilcek J: Interleukin 6: A  multifunctional cytokine regulating immune reactions and the acute phase protein response. Lab Invest 1989; 61: 588-601. 15. Jaberansari MT, Roth E, Gal I et al.: Inflammatory mediators and surgical trauma regarding laparoscopic access: acute phase responses. Act Chir Hung 1997; 36: 138-40.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 924–939

Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy – wstępna ocena trafności i rzetelności* Adaptation of quality of life module EORTC QLQ-CR29 for polish patients with rectal cancer – initial assessment of validity and reliability Wojciech Nowak1, Beata Tobiasz-Adamczyk2, Piotr Brzyski2, Jerzy Sałówka1, Dagmara Kuliś3, Piotr Richter1 Z III Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie1 (3 Department of General Surgery Jagiellonian University Medical College in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. W. Nowak Z Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej CM UJ w Krakowie2 (Chair of Epidemiology and Preventive Medicine, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. B. Tobiasz-Adamczyk Dział Jakości Życia Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Nowotworów3 (Quality of Life Department, European Organization for Research and Treatment of Cancer) Kierownik: dr A. Bottomley rd

Jakość życia warunkowana stanem zdrowia jest ważnym obiektem zainteresowania w praktyce klinicznej, zorientowanej na ocenę skutków leczenia z perspektywy pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu zastosowanego leczenia na jego codzienne funkcjonowanie. Pomiar jakości życia wymaga stosowania trafnych i rzetelnych narzędzi. Celem pracy było przedstawienie procedury walidacji najnowszej wersji modułu EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy. Materiał i metodyka. Moduł EORTC QLQ-CR29 składa się z 29 pytań i został zaadaptowany do polskich warunków kulturowych na podstawie procedury EORTC. Uzyskane od 20 pacjentów odpowiedzi przeanalizowano pod kątem zgodności z teoretyczną oraz empiryczną strukturą skali. Dokonano oceny trafności zbieżnej i dyskryminacyjnej pytań należących do modułu za pomocą skalowania metodą wielu cech. Rzetelność oszacowano za pomocą współczynnika alpha Cronbacha. Oszacowano trafność w aspekcie różnic międzygrupowych, porównując grupy pacjentów ze stomią oraz bez stomii oraz kobiety i mężczyzn. Wykorzystano dokładny test Manna i Whitney’a. Jako istotne statystycznie traktowano różnice dla których wartości p<0,05. Wyniki. Skale zbudowane na podstawie empirycznego modelu modułu charakteryzowały się wyższą trafnością i rzetelnością niż skale zbudowane w oparciu o model teoretyczny. Nie zaobserwowano istotnych różnic między kobietami i mężczyznami w przeciętnym poziomie jakości życia. Zaobserwowano istotnie wyższe przeciętne wartości skali obrazu ciała oraz pytania dotyczącego nietrzymania gazów u pacjentów bez stomii. Odwrotną tendencję zaobserwowano w przypadku pytań dotyczących bólów brzucha i pośladków, oraz zażenowania z powodu częstości wypróżnień. Wnioski. Moduł jest trafnym i  rzetelnym narzędziem dającym możliwość ujednolicenia pomiarów efektów leczenia, zalecanym do stosowania jako standardowe narzędzie służące pomiarowi wpływu samej choroby oraz zastosowanego leczenia na jakość życia pacjentów z nowotworem odbytnicy. Słowa kluczowe: nowotwór odbytnicy, jakość życia warunkowana stanem zdrowia, EORTC QLQCR29, trafność, rzetelność * Źródło sponsorowania (grant); projekt statutowy UJ CM: K/ZDS/001486 / Source of funding (grant); Statutory Project UJ CM: K/ZDS/001486


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

925

Heath related quality of life has been an important object of interest in the clinical practice, focused on assessment of treatment effects from patient’s point of view, with particular emphasis placed on effect of treatment on daily patient functioning. Concept of health-related quality of life needs valid and reliable instruments. The aim of the study was to present the process of validation of a new version of EORTC QLQ-CR29 module in Polish patients suffering from rectal cancer. Material and methods. EORTC QLQ-CR29 module comprises 29 questions, and was adapted to Polish cultural conditions based on EORTC procedure. Data collected from 20 patients were analyzed, their agreement with theoretical and empirical structure was assessed. Convergent and discriminant validity were analyzed with multi trait scaling. Reliability was assessed with Cronbach alpha coefficient. Known group validity was assessed in terms of differences between men and women, and between stoma and non-stoma patients. Exact MannWhitney test was used. P values lower than 0.05 were considered significant. Results. Scales built on bases of empirical model of module had higher validity and reliability than those based on theoretical model. There were no significant differences between men and women in health-related quality of life. Significantly higher values were observed in non-stoma patients on body image scale and for leakage of stool item. Reversed relationship was observed in case of abdominal and buttocks pain, as well as embarrassment because of bowel movements. Conclusions. Module CR29 is a valid and reliable tool, which enables standardized measurement of treatment effects, suggested for use as main tool measuring impact of disease itself and applied treatment on health-related quality of life of rectal cancer patients. Key words: rectal cancer, health-related quality of life, EORTC QLQ-CR29, validity, reliability

Jakość życia warunkowana stanem zdrowia (HRQoL) staje się ostatnio coraz ważniejszym obiektem zainteresowania nie tylko badaczy, ale także lekarzy-praktyków mających bezpośredni kontakt z pacjentem. Przebieg choroby, a  w  szczególności ocena skutków leczenia z perspektywy pacjenta, to coraz istotniejsze elementy brane pod uwagę w  prowadzonych formach terapii, zwłaszcza w chorobach nowotworowych (1-8). Standardem pomiarowym w  przypadku chorób nowotworowych są skale autorstwa Grupy Jakości Życia (Quality of Life Group), działającej w ramach organizacji EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), których bazę stanowi kwestionariusz podstawowy QLQ-C30, stosowany w odniesieniu do dowolnej lokalizacji nowotworu, często używany również w badaniach nad jakością życia pacjentów z  rakiem odbytnicy (2-5, 9, 10, 11). Dla określonych lokalizacji nowotworu Grupa Jakości Życia EORTC opracowuje moduły specyficzne, stosowane zawsze w  połączeniu z  kwestionariuszem C30. Dla nowotworu odbytnicy przeznaczony jest moduł CR29, będący następcą opracowanego w 1999 roku, używanego w wielu badaniach, modułu CR38 (4, 12, 13, 14). Z modułu CR38 usunięto pytania, które w toku dotychczasowego użytkowania okazały się nie spełniać wystarczają-

Health-related quality of life (HRQoL) has recently become an increasingly important subject of interest not only for researchers, but also for clinicians that have direct contact with patients. Disease progression, and in particular assessment of treatment effects from the patient’s perspective, are increasingly important items that are considered in view of therapies, in particular in malignancies (1-8). Scales prepared by Quality of Life Group, a division of EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer), are a standard instrument used in malignancies. They are based on a basic QLQ-C30 questionnaire used for any malignancy location, often used in studies of quality of life of patients with rectal cancer (2-5, 9, 10, 11). Quality of Life Group of EORTC prepares specific modules for particular malignancy locations, used always in combination with C30 questionnaire. CR29 module that superseded CR38 module, prepared in 1999 and used in multiple studies, was intended for rectal cancer (4, 12, 13, 14). Questions were removed from CR38 module that proved not sufficiently useful: related to very rare or less important problems (according to authors that used this module). On the other hand, a few questions were added (12). The current module version (2.1) was vali-


926

W. Nowak i wsp.

co dobrze swojej roli: dotyczyły bardzo rzadkich lub mniej ważnych (w  ocenie autorów prac wykorzystujących ten moduł) problemów, a w zamian uzupełniono go kilkoma dodatkowymi pytaniami (12). Obecnie istniejąca wersja modułu (nr 2.1) została zwalidowana jedynie na próbie pacjentów z krajów Europy Zachodniej, Tajwanu i USA (15). W języku polskim moduł CR29 dostępny był do tej pory w wersji nr 1, jednak przeprowadzony przegląd publikacji nie potwierdził prac opisujących badania z jego użyciem. Różnice między nowszą a starszą wersją modułu dotyczą głównie drobnych różnic w sformułowaniu kilku pytań o objawy niezależne od zastosowania stomii oraz odmiennego sformułowania pytań odnoszących się do różnych problemów związanych z  oddawaniem stolca skierowanych do pacjentów, u  których zastosowano stomię oraz pacjentów bez stomii, co w rezultacie pociągnęło za sobą zmianę kolejności pytań w module. Wykorzystanie ujednoliconego, wystandaryzowanego narzędzia pomiarowego w różnych warunkach kulturowych i  w  odniesieniu do różnych działań terapeutycznych daje możliwość porównania wyników różnych badań oraz uwidocznia różnice w  postrzeganiu własnej jakości życia związane nie tylko z uwarunkowaniami klinicznymi, ale także kulturowymi. Zastosowanie skali pomiarowej w warunkach innych niż te, w których skala została opracowana (inny język, inne znaczenia kulturowe i sensy nadawane tym samym terminom, inny wiek pacjentów etc.), wymaga przeprowadzenia procesu adaptacji językowo-kulturowej, która obejmuje proces tłumaczenia pytań należących do skali na język docelowy, testowania nowego tłumaczenia na pacjentach, oraz weryfikacji właściwości pomiarowych nowo otrzymanego narzędzia – tzw. walidacji. Ponieważ skale są przeznaczone do samodzielnego wypełnienia przez chorych, pytania powinny być sformułowane w taki sposób, aby były zrozumiałe przez ogół badanych oraz by trafnie oddawały to co jest przedmiotem pomiaru. Z  drugiej strony, powinny być sformułowane w sposób zachowujący w maksymalnym możliwym stopniu znaczenie pytań w  oryginalnej wersji językowej skali, a także ich właściwości pomiarowe. Niniejsza praca przedstawia procedurę walidacji najnowszej wersji modułu CR29 dla polskich pacjentów z  rakiem odbytnicy oraz wstępną ocenę jego trafności i rzetelności.

dated only in a sample of patients from the Western Europe, Taiwan and USA (15). Polish version 1 of CR29 module was previously available however literature review did not demonstrate publication of any studies with this module. Differences between new and older version of the module mainly relate to slight differences in the text of several questions about symptoms not related to stoma and differences in questions related to various problems related to bowel movements, for patients with stoma and without stoma, resulting in change of order of questions in the module. Use of a unified, standardized instrument in various cultural environments and in relation to different therapeutic activities enables comparison of results of various studies and demonstrated differences in perception of own quality of life related not only to clinical circumstances but also cultural ones. For the measurement scale to be used under different conditions that it was initially intended for (another language, other cultural meaning related to the same phrases, different patient age, etc), it must undergo the process of language and cultural adaptation involving translation of questions to the target language, testing of this new translation in patients and verification of measuring utility of newly obtained tool – so called validation. Since scales are to be completed by patients themselves, questions should be understandable for the study subjects and should accurately refer to the object of the measurement. On the other hand, they should, as much as possible, maintain the original meaning of the question and its measuring properties. This paper presents a procedure of validation of the most recent CR29 module for Polish rectal cancer patients and a preliminary assessment of its validity and reliability. Material and methods CR29 module comprises 29 questions related to intensity of certain problems during the past week, numbered from 31 to 59 (since this module is used in association with QLQC30 questionnaire, its questions being numbered from 1 to 30). Any question has a fourpoint answer scale (Likert scale): 1. Not at all, 2. A little, 3. Quite a bit, 4. Very much, with the exception of question 48 related to use of


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

Materiał i metodyka Moduł CR29 składa się z 29 pytań dotyczących nasilenia pewnych problemów w  ciągu ostatniego tygodnia, ponumerowanych od 31 do 59 (gdyż moduł stosuje się wraz z kwestionariuszem QLQ-C30, którego pytania są numerowane od 1 do 30), z których każde posiada czterostopniową skalę odpowiedzi (skala Likerta): 1. Wcale, 2. Trochę, 3. Znacznie, 4. Bardzo; z wyjątkiem pytania 48 o stosowanie stomii, gdzie wybrać można między odpowiedzią „tak” lub „nie”. Pytania 49 do 54 sformułowane są w  różny sposób dla pacjentów ze stomią oraz bez stomii, pytanie 55 zaś dotyczy tylko pacjentów ze stomią. Treść pytań przedstawia tab. 1. Procedura Moduł CR29 został zaadaptowany do polskich warunków kulturowych na podstawie procedury tłumaczeniowej EORTC (16): 1) koordynator tłumaczenia (pracownik Działu Jakości Życia EORTC) porównał anglojęzyczne wersje modułu CR29: najnowszą oraz wcześniejsze, a  następnie pytania, które w  identycznym brzmieniu istniały w poprzednich wersjach angielskich, zostały automatycznie włączone do polskiej wersji 2.1; 2) pozostałe pytania zostały przetłumaczone na język polski przez dwóch niezależnych tłumaczy, Polaków władających biegle językiem angielskim. Z powstałych w ten sposób dwóch tłumaczeń w trakcie dyskusji między tłumaczami oraz koordynatorem procesu adaptacji została utworzona ujednolicona polska wersja wstępna modułu CR29; 3) ujednolicona polska wersja została następnie przetłumaczona wstecz (ang. back translation) na język angielski przez dwóch niezależnych tłumaczy, których językiem ojczystym jest język angielski i którzy biegle mówią po polsku. Powstałe wersje tłumaczenia wstecznego zostały porównane przez koordynatora procesu z oryginalną wersją modułu w celu sprawdzenia czy wersja polska odzwierciedla odpowiednio angielski oryginał; 4) wobec braku różnic w znaczeniu pytań między tłumaczeniem wstecznym modułu a oryginałem przetłumaczoną na język polski wersję modułu poddano badaniu pilotażowemu na próbie 20 pacjentów z rakiem

927

stoma where an answer has to be either “yes” or “no”. Questions 49 to 54 differ for the patients with and without stoma, while question 55 is only for the stoma patients. The questions are included in tab. 1. Procedure CR29 module was adapted to Polish cultural conditions basing on the EORTC translation procedure (16): 1) the translation coordinator (an employee of Quality of Life Division, EORTC) compared English versions of CR29 module: the most recent and previous versions and then automatically included in the Polish version 2.1 questions that were identical in previous English versions; 2) the remaining questions were translated into Polish by two independent Polish native speakers who had a high level of fluency in English. An unified preliminary Polish version of CR29 module was prepared from these two translations in the process of discussion between the translators and the adaptation process coordinator; 3) the unified Polish version was then backtranslated into English by two independent English native speakers who had a high level of fluency in Polish. The two obtained back translations were then compared by the process coordinator with an original version of the module to check if the Polish version accurately reflected the English original version; 4) since no differences in the meaning of the questions were fund between the back translation of the module and the original version, the Polish version underwent a pilot study in a sample of 20 rectal cancer patients: 10 males and 10 females, while 5 persons of each gender had a stoma. The study subjects were asked if the questions were understandable to them, if they were clear and if the words used were easy and proper, if the questions were not too intruding, embarrassing, overwhelming or irritating. They were also asked if the set of answers to any question is understandable, unequivocal and if they posed any problems with selecting the right option. If patient reported any concerns, they were asked to suggest an alternative question or set of answers. Report from the pilot study was


928

W. Nowak i wsp. Tabela 1. Problemy zdrowotne ujęte w pytaniach należących do modułu EORTC QLQ-CR29 Table 1. Health problems referred to in questions included in the EORTC QLQ-CR29 module

31. Częste oddawanie moczu w ciągu dnia / frequent urination during the day 32. Częste oddawanie moczu w ciągu nocy / frequent urination during the night 33. Nietrzymanie moczu / urinary incontinence 34. Bóle podczas oddawania moczu / pain upon urination 35. Bóle brzucha / abdominal pain 36. Bóle pośladków/okolicy krocza/odbytu / pain in the buttocks/anal area/rectum 37. Uczucie wzdęcia brzucha / bloated feeling in the abdomen 38. Krew w stolcu / blood in the stool 39. Śluz w stolcu / mucus in the stool 40. Suchość w ustach / dry mouth 41. Wypadanie włosów w efekcie zastosowanego leczenia / hair loss as a result of the treatment 42. Problemy ze zmysłem smaku / problems with the sense of taste 43. Martwienie się o swoje zdrowie w przyszłości / worrying about the health in the future 44. Martwienie się swoją wagą / worrying about own weight 45. Poczucie mniejszej atrakcyjności z powodu choroby lub leczenia / feeling of reduced attractiveness as a result of the disease or treatment 46. Poczucie mniejszej męskości/kobiecości z powodu choroby lub leczenia / feeling less masculine/feminine as a result of the disease or treatment 47. Niezadowolenie z własnego ciała / dissatisfaction with own body 48. Stosowanie worka stomijnego (kolostomijnego/ileostomijnego) / use of stoma bag (colostomy/ileostomy) 49. Niekontrolowane oddawanie gazów/wiatrów / unintentional release of gas/flatulence 50. Niekontrolowane oddawanie stolca/kału / uncontrolled leakage of stool/feces 51. Podrażnienie skóry wokół stomii/odbytu / irritation of skin around the stoma/anus 52. Częste zmiany worka stomijnego w ciągu dnia/częste oddawanie stolca w ciągu dnia / frequent changes of stoma bag during the day/ frequent bowel movements during the day 53. Częste zmiany worka stomijnego w ciągu nocy/częste oddawanie stolca w ciągu nocy / frequent changes of stoma bag during the night/ frequent bowel movements during the night 54. Zakłopotanie z powodu stomii/zakłopotanie z powodu częstości wypróżnień / embarrassment because of the stoma/embarrassment because of frequency of bowel movements 55. Problemy w pielęgnacji stomii (tylko dla pacjentów ze stomią) / problems with caring for the stoma (only for patients with a stoma) 56. Zainteresowanie seksem (tylko dla mężczyzn) / interest in sex (only for men) 57. Problemy z osiągnięciem lub utrzymaniem wzwodu / problems with getting or maintaining an erection 58. Zainteresowanie seksem (tylko dla kobiet) / interest in sex (only for women) 59. Ból lub dyskomfort w czasie stosunku / pain or discomfort during an intercourse Użycie skali wymaga każdorazowego otrzymania zgody Grupy Jakości Życia EORTC / Any use of this scale requires approval of EORTC Quality of Life Group.

odbytnicy: 10 mężczyzn i  10 kobiet, przy czym po 5 osób każdej płci posiadało stomię. Badane osoby pytano, czy tak sformułowane pytania są dla nich zrozumiałe, czy sens pytania jest jasno ujęty i czy użyte słownictwo nie jest zbyt trudne lub niewłaściwe, czy pytania nie są natarczywe, nie wprawiają w  zakłopotanie, zawstydzenie lub zdenerwowanie. Pytano także, czy przygotowane zestawy odpowiedzi na każde pytanie są zrozumiałe, jednoznaczne i nie sprawiają trudności w  wyborze właściwej dla pacjenta opcji. Gdy pacjenci zgłaszali jakieś zastrzeżenia, proszono ich o alternatywną propozycję sformułowania pytania lub zestawu odpowiedzi. Raport z badania pilota-

then sent to Quality of Life Division, EORTC and was analyzed by the translation coordinator. After approval of results of the pilot study, the translation process was considered completed and the translation was considered final. After completion of translation process of the module, Polish version of CR29 module was validated basing on validation procedure conducted by EORTC in a sample of colorectal cancer patients from Western Europe, Taiwan and USA (15). Answers provided by these 20 patients were analyzed for their conformity with the theoretical scale structure: the module comprised six scales including the following questions: urination scale – questions 31,


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

żowego został następnie przesłany do Działu Jakości Życia EORTC i przeanalizowany przez koordynatora tłumaczenia. Po zaakceptowaniu wyników badania pilotażowego proces tłumaczenia został uznany za zakończony, a wersja tłumaczenia za końcową. Po zakończeniu procesu tłumaczenia kwestionariusza wykonano walidację polskiej wersji modułu CR29 na podstawie procedury walidacyjnej przeprowadzonej przez EORTC na próbie pacjentów z rakiem jelita grubego z krajów Europy Zachodniej, Tajwanu i  USA (15). Uzyskane od wspomnianych 20 pacjentów odpowiedzi przeanalizowano pod kątem zgodności z teoretyczną strukturą skali, zakładającą istnienie w strukturze modułu sześciu skal składających się z następujących pytań: skala wydalania moczu – pytania 31, 32 i 33; skala bólów brzucha – pytania 34, 35 i 36; skala problemów z wydalaniem stolca – pytania 38, 39, 52 i 53; skala lęku – pytania 43 i 44; skala nietrzymania stolca – pytania 49 i 50; skala obrazu ciała – pytania 45, 46 i 47; oraz 11 pojedynczych pytań mierzących inne wymiary jakości życia pacjentów z rakiem odbytnicy (15). Ponieważ w trakcie walidacji modułu CR29 na próbie europejskiej stwierdzono niskie właściwości psychometryczne skal zbudowanych w  oparciu o  model teoretyczny modułu, jego twórcy zdefiniowali nowe skale na podstawie empirycznych rozkładów pytań wchodzących w jego skład. Zdefiniowali cztery skale: skala częstości wydalania moczu powstała ze skali wydalania moczu przez usunięcie pytania 33; skala problemów z wydalaniem stolca została podzielona na dwie skale: skalę występowania krwi i  śluzu w  stolcu (pytania 38 i  39) oraz skalę częstości wydalania stolca (pytania 52 i 53); natomiast skala obrazu ciała pozostała niezmieniona w stosunku do oryginalnej wersji, opartej na modelu teoretycznym modułu (15). W związku z tym przeanalizowano zgodność polskiej adaptacji modułu z  modelem empirycznym, oceniając trafność i rzetelność skal zdefiniowanych w ten sposób. Metody walidacji modułu Walidacja polskiej wersji modułu oznacza przeanalizowanie w możliwie szerokim zakresie jego właściwości psychometrycznych w polskich warunkach. Analiza taka udziela odpowiedzi na pytanie:

929

32, and 33; abdominal pain scale – questions 34, 25, and 36; bowel movement problems scale – questions 38, 39, 52, and 53; anxiety scale – questions 43 and 44; stool incontinence scale – questions 49 and 50; body image scale – questions 45, 46, and 47; and 11 single questions to measure other dimensions of quality of life of rectal cancer patients (15). Since validation of CR29 module in a European sample demonstrated poor psychometric properties of scales based on the theoretical module model, its creators defined new scales based on empirical distribution of questions. They defined four scales: frequency of urination scale was formed from the urination scale by removal of question 33; the bowel movement problems scale was divided into two scales: stool blood and mucus scale (questions 38 and 39) and frequency of bowel movements scale (questions 52 and 53); while body image scale remained unchanged versus the original versions, based on the theoretical module model (15). Therefore, conformity of Polish module adaptation with an empirical model was analyzed and validity and reliability of these scales were assessed. Module validation methods Validation of Polish module version involves an extensive analysis of its psychometric properties in Polish conditions. Such analysis answers to the following items: a) is a scale valid, i.e. if it measured the variables that it was designed to measure, b) is a scale reliable, i.e. if it precisely reflects variance of measured variables. Reliability most often is measured in the aspect of internal consistency – this term defines a degree to which scale variables measure the same variable. Cronbach alpha coefficient is the most common measure of this internal consistency. It is calculated on the basis of mean correlation between items comprising a scale – if it is higher than 0.7, it is considered adequate to be used in intergroup comparisons (17, 18). A scale validity is analyzed in a few aspects: a) criterional, i.e. conformity of a scale results with results of another criterion used to measure the same variable. This criterion may involve another scale but preferably a medical diagnosis or evaluation of a compe-


930

W. Nowak i wsp.

a) czy skala jest trafna, tzn. czy mierzy te zmienne, do pomiaru których została zaprojektowana, b) czy skala jest rzetelna, tzn. jak dokładnie oddaje zróżnicowanie wartości mierzonych zmiennych. Rzetelność najczęściej mierzy się w aspekcie wewnętrznej spójności – terminem tym określa się stopień, w jakim zmienne tworzące skalę mierzą tę samą zmienną. Najczęściej używaną miarą wewnętrznej spójności skali jest współczynnik alfa Cronbacha, obliczany na podstawie wartości średniej korelacji między pytaniami należącymi do skali – jeśli jest ona wyższa niż 0,7 uważa się, że jest wystarczająca do dokonywania za pomocą ocenianej skali porównań międzygrupowych (17, 18). Trafność skali analizuje się w kilku aspektach: a) kryterialnym, czyli zgodności wyników skali z wynikami innego kryterium służącego do oceny tej samej zmiennej. Kryterium tym może być inna skala, ale najlepiej aby w przypadku badań nad jakością życia była tym kryterium diagnoza medyczna lub ocena kompetentnego panelu ekspertów; b) treściowym, czyli homogeniczności treściowej pytań tworzących skalę – pytania tworzące skalę mają stanowić reprezentatywną próbę dla zbioru wszystkich pytań, które można traktować jako potencjalne wskaźniki zmiennych ukrytych mierzonych przez skalę; c) teoretycznym, czyli związku między pytaniami zawartymi w  skali a  zmiennymi teoretycznymi przez nią mierzonymi – jeżeli skala mierzy kilka zmiennych (jest skalą wielowymiarową), grupy pytań mierzących tę samą zmienną powinny silniej korelować ze sobą niż z  pytaniami mierzącymi inne zmienne. Oceny tej dokonuje się na podstawie analizy macierzy korelacji między zmiennymi tworzącymi skalę oraz wyników analizy czynnikowej. Ten aspekt obejmuje także analizę różnic międzygrupowych, polegającą na ocenie czy skala odzwierciedla prawidłowo obserwowane różnice w jakości życia między grupami pacjentów o  różnej charakterystyce klinicznej, w różnym wieku, różnej płci itp. W  ramach trafności teoretycznej mówi się także o  aspekcie zbieżnym (ang. convergent validity) i różnicowym (ang. discriminant validity) trafno-

tent expert panel is this criterion in quality of life studies; b) content, i.e. homogeneity of contents of a scale comprising items – items that comprise a scale should be a representative sample for the set of all items that could be used as potential indices of latent variables measured by this scale; c) theoretical, i.e. correlation between items that comprise a scale and theoretical variables measured by it – if a scale measures several variables (is a multidimensional scale), groups of items that measure the same variable should demonstrate stronger correlation with each other that with items that measure other variables. This assessment is made on the basis of analysis of correlation matrices between variables that form a scale and results of factorial analysis. This aspect also involves analysis of intergroup differences, involving an assessment if a scale reflects true differences in quality of life between patient groups with different clinical characteristics, at different ages, genders, etc. Theoretical validity also includes convergent validity and discriminant validit: a scale (and single items) should demonstrate stronger correlation with scales (variables) that measure the same latent variable (convergent validity) than with scales (variables) that measure different latent variables (discriminant validity) (19). Multi-trait scaling was used to assess theoretical validity of the model using evaluation of convergent validity and discriminant validity of items comprising the module. Convergent validity was defined as the strength of correlation between a items and a scale that it was included in basing on theoretical considerations. A question was considered to meet this validity aspect if its correlation with and overall scale result after correction for overlap was at least 0.40. Correction of overlap was done by calculating correlation of a question with total score of other items of this scale (i.e. the question was excluded from the total score of the scale). A question was considered to meet a discriminant validity aspect if its correlation with a scale that it was included in, after correction for overlap, was higher than with other scales of the module (15). With regard to scales defined according to empirical (based on correlations observed be-


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

ści: skala (jak i pojedyncze pytania) powinna korelować silniej ze skalami (zmiennymi) mierzącymi tę samą zmienną ukrytą (aspekt zbieżny) niż ze skalami (zmiennymi) mierzącymi inne zmienne ukryte (aspekt różnicowy) (19). Aby ocenić trafność teoretyczną modułu, dokonano oceny trafności zbieżnej i dyskryminacyjnej pytań należących do modułu za pomocą skalowania metodą wielu cech (multitrait scalling). Trafność zbieżną pytania zdefiniowano jako wysokość korelacji między pytaniem a skalą, do której na podstawie teoretycznych rozważań pytanie zostało włączone. Uznawano, że pytanie spełnia ten aspekt trafności, jeśli jego korelacja z sumarycznym wynikiem skali po dokonaniu korekty na pokrywanie (pokrywanie się zakresu pomiaru, ang. correction for overlap) wynosi co najmniej 0,40. Korekty na pokrywanie dokonano przez obliczenie korelacji danego pytania z  sumarycznym wynikiem pozostałych pytań skali (czyli wykluczając z  sumarycznego wyniku skali dane pytanie). Uznawano, że pytanie skali spełnia aspekt trafności różnicowej, jeżeli jego korelacja ze skalą, do której zostało zaliczone na podstawie rozważań teoretycznych, po uwzględnieniu korekty na pokrywanie, jest wyższa niż z  pozostałymi skalami modułu (15). W  odniesieniu do skal zdefiniowanych według empirycznej (powstałej w  oparciu o obserwowane między pytaniami skali korelacje) struktury skali oszacowano trafność w  aspekcie różnic międzygrupowych, tzn. porównano grupy pacjentów różniących się klinicznie w  aspektach mierzonych przez skale oraz pytania modułu (ang. groups differences lub known group validity) (15,19). W przypadku modułu CR29 ten aspekt trafności został przeanalizowany przez porównanie wyników pacjentów ze stomią oraz bez stomii. Rozkłady poszczególnych skal oraz pojedynczych pozycji modułu opisano za pomocą mediany i kwartyli po przeskalowaniu wszystkich skal oraz pojedynczych pytań na jednolity zakres od 0 do 100. Różnice w rozkładach pomiędzy kobietami i mężczyznami oraz pomiędzy pacjentami ze stomią i  bez stomii analizowano za pomocą dokładnego testu Manna i Whitney’a. Jako istotne statystycznie traktowano różnice, dla których wartości p<0,05.

931

tween a scale items) scale structure, validity was estimated with respect to intergroup difference, i.e. groups differences or known group validity (15, 19). This aspect of validity for CR29 module was analyzed by comparing results of patients with and without a stoma. Distribution of scales scales and single items was reported with medians and quartiles after re-scaling all scales and individual questions to a uniform range from 0 to 100. Differences in distribution between women and men and between patients with and without a stoma were analyzed with an exact MannWhitney test. p < 0.05 was considered statistically significant. Results Validity and reliability of scales build according to a theoretical module model A body image scale had the highest reliability of all scales based on a theoretical model, although reliability of this scale was lower than 0.7 in both subgroups (patients with and without a stoma); this value is considered sufficient for the scale to be used in intergroup comparisons. Reliability of urinary incontinence scale and stool incontinence scale was higher in patients without a stoma, while was close to this value in stoma patients and in the whole study group. Reliability of the anxiety scale is close to 0.7 in a subgroup of stoma patients and in the whole study group. Reliability of the other scales did not reach this value in any of samples and reliability coefficients were also negative, indicating serious problems with their internal consistency (tab. 2). Table 3 presents convergent aspect (correlation between a question and an overall result of a scale that it was included in, after correction of overlap) and discriminant aspect (correlation between a question and results of scales that it was not included in) of validity of scales defined on a basis of theoretical CR29 module model. Questions included in the scales: urination, stool incontinence and body image correlated stronger with an overall result of a scale they were included in that with results of other scales, in combined patients with and without a stoma. One question from the stool incontinence scale and one question from the anxiety scale correlated stronger with


932

W. Nowak i wsp.

Wyniki Trafność i rzetelność skal zbudowanych według modelu teoretycznego modułu Spośród skal opartych na modelu teoretycznym modułu najwyższą rzetelnością charakteryzowała się skala obrazu ciała, choć w obu podpróbach (pacjentów ze stomią oraz bez stomii) rzetelność skali była niższa niż 0,7, która to wartość jest uważana za wystarczającą, aby skalę można było wykorzystywać do porównań międzygrupowych. Nieco inaczej przedstawia się rzetelność skal nietrzymania moczu oraz nietrzymania stolca, których rzetelność była wyższa w  próbie pacjentów bez stomii, zaś była bliska tej wartości w  próbie pacjentów ze stomią oraz przy uwzględnieniu ogółem wszystkich pacjentów. Rzetelność skali lęku jest bliska wartości 0,7 w  podpróbie pacjentów ze stomią oraz w całej próbie. Rzetelność pozostałych skal nie osiąga tej wartości w  żadnej z  prób, a  wartości współczynników rzetelności przyjmują nawet negatywne wartości, co wskazuje na poważne problemy dotyczące ich spójności wewnętrznej (tab. 2). Trafność skal zdefiniowanych na podstawie modelu teoretycznego modułu CR29 w aspekcie zbieżnym (korelacja pytania z  wynikiem sumarycznym skali, do której należy, po korekcie na pokrywanie) i różnicowym (korelacje pytania z wynikami skal, do których pytanie nie należy) przedstawia tab. 3. Spośród skal zdefiniowanych według modelu teoretycznego modułu pytania należące do skal: wydalania moczu, nietrzymania kału oraz obrazu ciała, korelują silniej z  wynikiem sumarycznym skali, do której należą niż z wynikami innych skal, gdy rozpatrujemy pacjentów ze stomią i  bez stomii razem. W  próbie pacjentów ze stomią jedno pytanie ze skali nietrzymania kału oraz jedno ze skali lęku silniej koreluje z  wynikiem innej skali niż wynikiem suma-

results of another scale than with an overall result of a scale that it was included in. Such situation applied to a single question from the stool incontinence scale in a subgroup of patients without a stoma. Most of the questions from other scales demonstrated clearly better correlation with results of other scales than with an overall result of a scale that they were included in). Validity and reliability of scales build according to an empirical module model Reliability of scales defined according to empirical distribution of variables comprising the module is mainly satisfactory: reliability of the bowel movement frequency scale in a subgroup of patients without a stoma (alpha = 0.75) and in both subgroups combined (alpha = 0.74) had reliability over 0.7. Scale reliability could not be estimated in a subgroup of patients with a stoma due to lack of differentiation of answers to a question related to frequency of changes of a stoma bag at night. Reliability of urination frequency scale both in a subgroup of patients with a stoma (alpha = 0.69) and without a stoma and in both these subgroups combined (in both cases alpha = 0.66) was close to 0.7. Reliability of bowel movements problem scale could not be estimated since all answers provided identical answers to one of its questions, related to a presence of blood in the stool. Body image scale according to both models (theoretical and empiric) has the same structure and therefore its reliability is identical as presented before: alpha = 0.63 for a subgroup of patients with a stoma, alpha = 0.55 for a subgroup of patients without a stoma and alpha = 0.83 for both subgroups combined. Table 4 presents convergent and discriminant validity of scales defined on a basis of empirical distribution of variables comprising

Tabela 2. Rzetelność skal utworzonych według modelu teoretycznego modułu CR29 Table 2. Reliability of scales defined by a theoretical model of CR29 module Skala / pacjenci / Scale/patients Nietrzymanie moczu / urinary incontinence Bóle brzucha / abdominal pain Problemy z wydalaniem / problems with bowel movements Nietrzymanie stolca / stool incontinence Lęk / anxiety Obraz ciała / body image

Ogółem / Total 0,68 0,27 0,30 0,64 0,63 0,83

Ze stomią / With a stoma 0,66 -0,49 0,28 0,69 0,68 0,63

Bez stomii / Without a stoma 0,72 0,20 -0,10 0,81 0,00 0,55


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

933

Tabela 3. Trafność skal utworzonych według modelu teoretycznego modułu CR29 w aspekcie zbieżnym i różnicowym Table 3. Convergent and discriminant validity of scales defined by a theoretical model of CR29 module Skala / aspekt trafności / Scale\accuracy aspect Wydalanie moczu / urination Bóle brzucha / abdominal pain Problemy ze stolcem/ problems with bowel movements Nietrzymanie kału / stool incontinence Lęk / anxiety Obraz ciała / body image

Ogółem / Total

Pacjenci bez stomii / Patients without a stoma zbieżny / różnicowy / convergent discriminant -0,60-0,77 -0,39-0,42 -0,48-0,53 -0,48-0,42

Pacjenci ze stomią / Patients with a stoma zbieżny / różnicowy / convergent discriminant 0,37-0,61 -0,55-0,64 -0,25 -0,55-0,81

zbieżny / convergent 0,44-0,59 -0,25-0,32

różnicowy / discriminant 0,47-0,68 -0,20-0,41

-0,08-0,35

-0,36-0,25

-0,48-0,73

-0,35-0,45

0,17

-0,32-0,49

0,48

0,57-0,82

-0,57-0,53

-0,21-0,45

0,41-0,58

-0,28-0,44

0,48 0,66-0,75

0 0,39

-0,32-0,47 -0,36-0,84

-0,54-0,45 -0,54-0,42

0,55 0,49

-0,55-0,48 -0,80-0,45

rycznym skali, do której należy. W próbie pacjentów bez stomii sytuacja taka dotyczy jednego pytania ze skali nietrzymania kału. W przypadku pozostałych skal większość pytań koreluje wyraźnie silniej z wynikami innych skal niż z  wynikiem sumarycznym skali, do której te pytania należą. Trafność i rzetelność skal zbudowanych według modelu empirycznego modułu Rzetelność skal zdefiniowanych według empirycznych rozkładów zmiennych tworzących moduł jest w dużej części zadowalająca: rzetelność skali częstości wydalania stolca w próbie pacjentów bez stomii (alfa=0,75) oraz w obu próbach łącznie (alfa=0,74) osiągnęła rzetelność wyższą niż poziom 0,7. W  próbie pacjentów ze stomią nie udało się oszacować rzetelności skali ze względu na brak zróżnicowania odpowiedzi na pytanie dotyczące częstości zmian worka stomijnego w  nocy. Rzetelność skali częstości wydalania moczu zarówno w próbie pacjentów ze stomią (alfa=0,69), jak i  bez stomii oraz w  obu próbach łącznie (w  obu przypadkach alfa=0,66) była bliska wartości 0,7. Rzetelności skali problemów z wydaleniem nie udało się oszacować, gdyż na jedno z jej pytań, dotyczące obecności krwi w stolcu, wszyscy pacjenci odpowiadali identycznie. Skala obrazu ciała według obu modeli (teoretycznego i empirycznego) posiada tę samą budowę, więc jej rzetelność jest identyczna z  wynikami przedstawionymi wcześniej: alfa=0,63 w  próbie pacjentów ze stomią, alfa=0,55 w  próbie pacjentów bez

the CR29 module. For urination frequency and body image scales, questions comprising individual scales were found to correlate closer with an total score of their own scale (after correction of overlap) than with results of other scales, in a subgroup of patients with a stoma and in the whole study group. The bowel movement frequency scale met this condition in a subgroup of patients without a stoma and in the whole study group. Convergent validity of this scale could not be estimated in a subgroup of patients with a stoma since all patients provided the same answer to a question related to frequency of changes of a stoma bag at night. Convergent aspect validity of blood and mucus in the stool scale, with relation to questions about a presence of blood in the stool, could not be estimated for the same reason. Analysis of inter-group differences No differences were found between females and males in average (median) values for individual scales and single items to measure other dimensions of quality of life of rectal cancer patients (tab. 5). Significant differences were found between patients with a stoma and without a stoma in average values for the body image scale and questions related to gas incontinence – results were higher in patients without a stoma. However, an opposite tendency was observed for questions related to abdominal and buttock pain and embarrassment due to frequency of bowel movements (tab. 6).


934

W. Nowak i wsp.

stomii oraz alfa=0,83 w obu próbach analizowanych łącznie. Trafność w aspekcie zbieżnym i różnicowym skal utworzonych na podstawie empirycznych rozkładów zmiennych tworzących moduł CR29 przedstawia tab. 4. W przypadku skali częstości wydalania moczu oraz skali obrazu ciała stwierdzono, że pytania tworzące poszczególne skale korelują silniej z  wynikiem sumarycznym własnej skali (po uwzględnieniu poprawki na pokrywanie) niż z wynikami innych skal w próbie pacjentów ze stomią oraz gdy rozpatruje się wszystkich pacjentów razem. Skala częstości wydalania stolca spełnia powyższy warunek w próbie pacjentów bez stomii oraz przy rozpatrywaniu wszystkich pacjentów łącznie. W przypadku tej skali w próbie pacjentów ze stomią nie udało się oszacować trafności zbieżnej tej skali, gdyż na pytanie dotyczące częstości zmiany worka stomijnego w  ciągu nocy wszyscy pacjenci odpowiadali jednakowo. Podobnie, z tego samego powodu, w odniesieniu do pytań o  obecność krwi w  stolcu nie udało się oszacować zbieżnej trafności skali obecności krwi i śluzu w stolcu. Analiza różnic międzygrupowych Nie zaobserwowano istotnych różnic między kobietami i mężczyznami w przeciętnych wartościach (medianach) poszczególnych skal oraz pojedynczych pytań mierzących pozostałe wymiary jakości życia pacjentów z rakiem odbytnicy (tab. 5). Zaobserwowano istotne statystycznie różnice między pacjentami ze stomią oraz bez stomii w przeciętnych wartościach skali obra-

Discussion This paper presents results of analysis of validity and reliability of EORTC CR29 module that is used to measure quality of life of rectal cancer patients. Its version 2.1, adapted for Polish patients, was analyzed. Scales defined on empirical distribution of questions comprising a module are characterized by much better psychometric properties (validity and reliability) than those defined by a theoretical model. Almost all of them had reliability higher or close to 0.7 that is considered sufficient for the scale to be used for inter-group comparisons. Such values were obtained when all study group was analyzed as well as patients with and without a stoma were analyzed separately. The body image scale is the only exception: its reliability in a subgroup of patients with a stoma was 0.53, while reliability of bowel movements scale in a subgroup of patients with a stoma and bowel movement problems scale could not be estimated in any subgroup due to identical answers provided by patients to a question asking for frequency of changes of a stoma bag at night (bowel movements scale) and presence of blood in the stool (bowel movement problems scale). Results presented in this paper largely confirmed results obtained by the authors of this module during its validation in a European sample. The body image scale was characterized by almost the same reliability as obtained in the European validation study (alpha = 0.83 vs. 0.84) in combined subgroups of patients with and without a stoma, while

Tabela 4. Aspekt zbieżny i różnicowy trafności skal utworzonych według rozkładów empirycznych pytań tworzących moduł CR29 Table 4. Convergent and discriminant validity of scales defined by empirical distribution of items comprising the CR29 module Skala / aspekt trafności / Scale\accuracy aspect Częstość wydalania moczu / frequency of urination Częstość wydalania stolca / frequency of bowel movements Krew i śluz w stolcu / blood and mucus in the stool Obraz ciała / body image

Ogółem / Total

Pacjenci bez stomii / Pacjenci ze stomią / Patients Patients without a stoma with a stoma zbieżny / zbieżny / różnicowy / zbieżny / convergent convergent discriminant convergent -0,60-0,57 -0,23-0,36 0,54 -0,09-0,53

zbieżny / convergent 0,50

różnicowy / discriminant 0,50

0,59

0,62

-0,48-0,51

-0,12-0,34

0,05-0,49

-0,30-0,04

-0,12-0,17

0,16-0,16

0,66-0,75

0,33-0,75

0,00-0,61

-0,11-0,25

0,69-0,73

-0,51-0,30


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

zu ciała oraz pytania dotyczącego nietrzymania gazów – wyniki były wyższe u pacjentów bez stomii. Natomiast odwrotną tendencję zaobserwowano w  przypadku pytań dotyczących bólów brzucha i pośladków oraz zażenowania z powodu częstości wypróżnień (tab. 6). Omówienie W  niniejszej pracy przedstawiono wyniki analizy trafności i rzetelności modułu EORTC CR29, służącego do pomiaru jakości życia pacjentów z rakiem odbytnicy. Przeanalizowano go w  wersji 2.1 po zaadaptowaniu go na potrzeby polskich pacjentów. Skale powstałe na podstawie empirycznych rozkładów pytań tworzących moduł charakteryzują się znacznie lepszymi właściwościami psychometrycznymi (trafnością i rzetelnością) niż te oparte na modelu teoretycznym. Niemal wszystkie osiągnęły rzetelność wyższą lub bardzo bliską wartości 0,7, którą uznaje się za wystarczającą, aby skalę można było użyć do porównań międzygrupowych. Wartości takie otrzymano zarówno gdy analizowano wszystkich pacjentów łącznie, jak i  wtedy gdy analizowano pacjentów ze stomią oraz bez stomii niezależnie od siebie. Jedynym wyjątkiem jest skala obrazu własnego ciała, której rzetelność w próbie pacjentów ze stomią wyniosła 0,53, natomiast rzetelności skali wydalania stolca w próbie pacjentów ze stomią oraz skali problemów z  wydalaniem w  każdej z  prób nie udało się oszacować ze względu na brak zróżnicowania odpowiedzi udzielonych na pytania o częstość zmian woreczka stomijnego w  nocy (skala wydalania stolca) oraz o  obecność krwi w  stolcu (skala problemów z wydalaniem). Zaprezentowane w niniejszej pracy wyniki w dużej mierze potwierdziły rezultaty otrzymane przez autorów modułu w trakcie badań prowadzonych na europejskiej próbie walidacyjnej. W prezentowanych badaniach w przypadku skali obrazu ciała otrzymano rzetelność niemal równą tej otrzymanej w  europejskim badaniu walidacyjnym (alfa równe 0,83 vs 0,84) w próbie pacjentów ze stomią i bez stomii łącznie, podczas gdy wartości współczynnika rzetelności otrzymane w obu próbach osobno okazały się wyraźnie niższe niż w próbie europejskiej (alfa poniżej 0,65 vs alfa wyższe niż 0,81). W przypadku skali częstości wydalania moczu otrzymane rzetelności były niższe (od 0,66 do 0,69) niż oszacowano w walidacyjnym

935

reliability coefficient in both groups was markedly lower than in the European sample (alpha below 0.65 vs. alpha higher than 0.81). Reliability of the urination frequency scale was lower (from 0.66 to 0.69) than reliability estimated in the validation study conducted by EORTC (from 0.71 to 0.80), while reliability of bowel movement frequency scale was even higher than in the European sample: alpha was 0.74 in both subgroups combined and 0.75 in a subgroup of patients without a stoma versus 0.66 for patients without a stoma, 0.70 in both subgroups combined and 0.78 for patients with a stoma, in the validation study of the original version of the module. Reliability of bowel movement problems scale in this study could not be estimated due to lack of variability of one of the two variables comprising the scale, while the European validation of this module indicated moderate reliability of this scale: alpha from 0.54 to 0.72 (15). Inability to estimate reliability of bowel movement problems scale stemmed from the fact that questions comprising this scale related to problems that occur in patients that await surgical treatment, while the validation population comprised only patients who have undergone surgical treatment. In such patients these problems are sporadic and are mainly caused by other factors, unrelated to rectal cancer. It is difficult to explain why there was no variability in answers regarding changes of a stoma bag at night. Negative values of Cronbach alpha coefficient for the scales defined by the theoretical module model, indicate negative correlations between questions that comprise a scale. This results from mutual exclusion of problems defined by questions comprising a scale: high frequency of one problem is accompanied by low frequency of another problem and vice versa. Cronbach alpha coefficient would be high, indicating high reliability of quality of life scale based on medical symptoms, if such scale comprised questions asking for symptoms that coexist more often. This situation indicates that in the process of construction of quality of life scales it is not always possible to base on similarity of question contents since if they relate to medical problems of various etiologies, this does not necessarily translate into high psychosomatic parameters. Analysis of convergent and discriminant validity also demonstrated, as in the study by


936

W. Nowak i wsp.

badaniu przeprowadzonym przez EORTC (od 0,71 do 0,80), podczas gdy rzetelność skali częstości wydalania stolca okazała się nawet wyższa niż w  próbie europejskiej: alfa była równa 0,74 w  obu próbach łącznie oraz 0,75 w  próbie pacjentów bez stomii, podczas gdy w  badaniu walidacyjnym wersji oryginalnej modułu wartości te wynosiły od 0,66 u pacjentów bez stomii, 0,70 w obu próbach łącznie oraz 0,78 w próbie pacjentów ze stomią. Rzetelności skali problemów z wydalaniem w prezentowanym badaniu nie udało się oszacować ze względu na brak zmienności jednej z dwóch zmiennych tworzących skalę, podczas gdy walidacja europejska modułu wskazała na umiarkowaną rzetelność tej skali: alfa od 0,54 do 0,72 (15). Niemożność oszacowania rzetelności skali problemów z wydalaniem wyniknęła z faktu, iż wchodzące w jej skład pytania dotyczą problemów występujących głównie u pacjentów, którzy dopiero oczekują na leczenie chirurgiczne, podczas gdy próba walidacyjna składała się wyłącznie z pacjentów, którzy już przeszli ten etap leczenia – u pacjentów tych problemy, których dotyczą te pytania, występują sporadycznie i w większości są spowodowane innymi przyczynami, niezależącymi od nowotworu odbytnicy. Trudno jest natomiast wytłumaczyć, dlaczego zmienna dotycząca wymiany worka stomijnego w  nocy nie wykazywała zmienności. Osiąganie przez współczynnik rzetelności alfa Cronbacha negatywnych wartości, które można było zaobserwować w przypadku skal zbudowanych w oparciu o model teoretyczny modułu, jest spowodowane występowaniem negatywnych korelacji między pytaniami tworzącymi skalę, co wynika z  wzajemnego wykluczania się problemów opisywanych przez pytania w  niej zawarte: wysokiej częstości występowania jednego z nich towarzyszy niska częstość innego oraz odwrotnie. Aby współczynnik alfa Cronbacha osiągnął wysoką wartość, która wskazywałaby na wysoką rzetelność skali jakości życia opartej na pytaniach dotyczących somatycznych symptomów choroby, skala musi zawierać pytania dotyczące symptomów częściej ze sobą współwystępujących. Zaobserwowana sytuacja wskazuje na to, że w  procesie konstrukcji skali jakości życia nie zawsze można oprzeć się na treściowym podobieństwie pytań, gdyż w sytuacji, gdy dotyczą one symptomów somatycznych o różnym tle fizjologicznym, nie musi to

EORTC, better psychometric properties of scales defined by empirical data than by a theoretical model. Correlation coefficients defining a convergent aspect of validity are similar in both samples, however in Polish study, in the body image scale in a subgroup of patient without a stoma, some questions correlate with an overall result of their own scale at 0.33 level (while this is over 0.50 for the other scales), while correlations for this scale are higher than 0.61 in the European study. Correlation coefficients defining a discriminant aspect of validity are slightly higher than in studies conducted in the European validation sample. In these studies, correlation between individual questions and results of scales that these questions were not included in, did not exceed 0.25 for the urination scale and 0.38 for the bowel movement problems scale, while for the other scales these correlations were below 0.49 (15). Correlation coefficients defining a discriminant aspect of validity in the Polish sample did not exceed 0.17 only for the bowel movement problems scale, while they even reached 0.61 for the other scales. These results indicate that problems measured by questions included in different scales coexist more often in the Polish sample, which does not negate theoretical validity of the module and its scales. Seven of 29 indices of quality of life of rectal cancer patients of CR29 module are different for patients that use stoma bag versus those that do not use it, but they are included in a separate parts of the module. It additionally includes questions regarding symptoms occurring mainly in the preoperative period, while they are not specific for the colorectal cancer in the postoperative period, as well as questions related to used treatment method and questions intended for patients receiving chemotherapy: about hair loss and taste disturbances. Despite these shortcomings, set of questions included in CR29 module reflects the core of the research problem that is effect of the colorectal cancer on health related quality of life. Polish translation of this module is valid and reliable tool that enables unification of measurements of treatment effects, recommended for use as a standardized tool to measure effect of the disease and its treatment on quality of life of rectal cancer patients.


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

przekładać się na wysokie parametry psychometryczne. Analiza trafności zbieżnej i różnicowej (dyskryminacyjnej) również wykazała, podobnie jak w przypadku badania przeprowadzonego przez EORTC, lepsze właściwości psychometryczne skal zbudowanych na podstawie danych empirycznych niż na modelu teoretycznym. Wartości współczynników korelacji opisujące aspekt zbieżny trafności mają podobną wielkość w  obu próbach, jednak w  polskim badaniu w przypadku skali obrazu ciała w pró-

937

bie pacjentów bez stomii niektóre z pytań korelują z  wynikiem sumarycznym własnej skali na poziomie 0,33 (w pozostałych skalach powyżej 0,50), podczas gdy w badaniu europejskim korelacje dla tej skali są wyższe od 0,61. Wartości współczynników korelacji opisujące aspekt różnicowy trafności są nieco wyższe niż w wynikach badań przeprowadzonych na europejskiej próbie walidacyjnej. W cytowanych badaniach korelacje poszczególnych pytań z  wynikami skal, do których te pytania nie należały, nie przekraczały 0,25 w przypadku

Tabela 5. Porównanie przeciętnych wartości skal i pojedynczych pytań zawartych w module CR29 między kobietami i mężczyznami Table 5. Comparison of average values of scales and single items included in the CR29 module between females and males

Częstość wydalania moczu / frequency of urination Częstość wydalania stolca / frequency of bowel movements Krew i śluz w stolcu / blood and mucus in the stool Obraz ciała / body image Nietrzymanie moczu / urinary incontinence Bóle podczas oddawania moczu / pain upon urination Bóle brzucha / abdominal pain Bóle pośladków/okolicy krocza/odbytu / pain in the buttocks/anal area/rectum Uczucie wzdęcia brzucha / bloated feeling in the abdomen Suchość w ustach / dry mouth Wypadanie włosów / hair loss Problemy ze zmysłem smaku / taste disturbances Martwienie się o swoje zdrowie / worrying about own health Martwienie się swoją wagą / worrying about own weight Niekontrolowane uwalnianie gazów/wiatrów / unintentional release of gas/flatulence Niekontrolowany wyciek stolca/kału / uncontrolled leakage of stool/feces Podrażnienie skóry wokół stomii/odbytu / irritation of skin around the stoma/anus Zakłopotanie z powodu stomii/z powodu częstości wypróżnień / embarrassment because of the stoma/ embarrassment because of frequency of bowel movements Problemy w pielęgnacji stomii/ problems with caring for the stoma Zainteresowanie seksem / interest in sex Problemy z osiągnięciem lub utrzymaniem wzwodu (mężczyźni)/ ból lub dyskomfort w czasie stosunku (kobiety) / problems with getting or maintaining an erection (males)/ pain or discomfort during an intercourse (females)

Mężczyźni / Males rozst. kwart. / mediana / interquartile median range 33,33 16,67-50 16,67 16,67-20,83

Kobiety / Females rozst. kwart. / mediana / interquartile median range 16,67 16,67-37,50 16,67 16,67-25

0 72,22 0 0 33,33 16,67

0-16,67 50-91,67 0-8,33 0-0 0-33,33 0-41,67

0 61,11 0 0 16,67 0

0-16,67 52,78-80,56 0-8,33 0-0 0-33,33 0-41,67

16,67

0-33,33

33,33

0-33,33

0 0 16,67 33,33

0-33,33 0-0 0-33,33 25-66,67

0 0 0 33,33

0-8,33 0-0 0-0 25-66,67

66,67 33,33

66,67-100 0-41,67

83,33 33,33

66,67-100 0-33,33

0

0-33,33

0

0-33,33

0

0-8,33

0

0-33,33

50

33,33-66,67

50

33,33-66,67

0

0-16,67

33,33

0-33,33

66,67 33,33

33,33-100 0-75

100 0

66,67-100 0-41,67


938

W. Nowak i wsp.

Tabela 6. Porównanie przeciętnych wartości skal i pojedynczych pytań zawartych w module CR29 między pacjentami ze stomią oraz bez stomii (tylko różnice istotne statystycznie) Table 6. Comparison of average values of scales and single items included in the CR29 module between patients with a stoma and without a stoma (only significant differences are shown)

Obraz ciała / body image Bóle brzucha / abdominal pain Niekontrolowane uwalnianie gazów/ wiatrów / unintentional release of gasflatulence

Pacjenci ze stomią / Patients with a stoma 1 kwartyl 3 kwartyl mediana / / 1st / 3rd median quartile* quartile 55,56 41,67 66,67 33,33 33,33 33,33 0 0 33,33

skali oddawania moczu oraz 0,38 w przypadku skali problemów ze stolcem, podczas gdy w przypadku pozostałych skal korelacje te były słabsze od 0,49 (15). W  przypadku polskiej próby wartości współczynników opisujących aspekt rozbieżny trafności nie przekroczyły wartości 0,17 wyłącznie w  przypadku skali problemów ze stolcem, podczas gdy w przypadku pozostałych skal osiągały one wartość nawet 0,61. Te wartości wskazują na to, iż w próbie polskich pacjentów problemy mierzone przez pytania należące do różnych skal częściej ze sobą współwystępują, co nie podważa trafności teoretycznej modułu i  wchodzących w jego skład skal. Wśród 29 wskaźników jakości życia pacjentów z rakiem jelita grubego, jakie zawarte są w module CR29, siedem jest sformułowanych w  zróżnicowany sposób w  zależności od tego, czy dotyczą one pacjentów, którzy stosują worek stomijny, czy nie – jednak pytania te znajdują

Pacjenci bez stomii / Patients without a stoma 1 kwartyl 3 kwartyl mediana / / 1st / 3rd median quartile* quartile 83,33 55,56 91,67 0 0 33,33 33,33 33,33 41,67

się w wyodrębnionych częściach modułu. Znajdują się w nim także pytania dotyczące objawów występujących głównie w okresie przedoperacyjnym, a w okresie pooperacyjnym niebędących specyficznymi objawami dla nowotworu jelita grubego, oraz pytania związane z zastosowaną metodą leczenia, jak dotyczące pacjentów leczonych chemioterapią pytania o  wypadanie włosów i problemy ze smakiem. Pomimo tych niedociągnięć wybrany do modułu CR29 zestaw pytań oddaje istotę problemu badawczego, jakim jest wpływ nowotworu jelita grubego na jakość życia pacjentów warunkowaną stanem zdrowia. Polskie tłumaczenie modułu jest trafnym i rzetelnym narzędziem dającym możliwość ujednolicenia pomiarów efektów leczenia, zalecanym do stosowania jako standardowe narzędzie służące do pomiaru wpływu samej choroby oraz zastosowanego leczenia na jakość życia pacjentów z nowotworem odbytnicy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ponczek D, Nowicki A: Rak odbytnicy a jakość życia po operacji. Współcz Onkol 2004; 8: 153-59. 2. Ponczek D, Nowicki A, Zegarski W et al.: Ocena jakości życia chorych leczonych chirurgicznie z powodu raka odbytnicy w  aspekcie czynników społeczno-demograficznych. Współcz Onkol 2006; 10: 164-70. 3. Pietrzak L, Bujko K, Nowacki MP et al., on behalf of the Polish Colorectal Study Group. Quality of life, anorectal and sexual functions after preoperative radiotherapy for rectal cancer: report of a randomized trial. Radiother Oncol 2007; 84: 217-25. 4. Zając O, Spychała A, Murawa D et al.: Quality of assessment in patients with a stoma due to rec-

tal cancer. Rep Pract Oncol Radiother 2008; 13: 130-34. 5. Hendren SK, O’Connor BI, Liu M et al.: Prevalence of Male and Female Sexual Dysfunction Is High Following Surgery for Rectal Cancer. Ann Surg 2005; 242: 212-23. 6. Fenech DS, Takahashi T, Liu M et al.: Function and quality of life after transanal excision of recital polyps and cancers. Dis Colon Rectum 2007; 50: 598-603. 7. Banaszkiewicz Z, Szewczyk MT, Cieżniakowska K i  wsp.: Jakość życia osób ze stomią jelitową. Współcz Onkol 2007; 11: 17-25. 8. Zolciak A, Bujko K, Kepka L et al.: Abdominoperineal resection or anterior resection for rectal


Adaptacja modułu jakości życia EORTC QLQ-CR29 dla polskich pacjentów z rakiem odbytnicy

cancer: patients preferences before and after treatment. Colorectal Diseases 2006; 8: 575-80. 9. Aaronson NK, Ahmedzal S, Bergman B et al.: The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 365-76. 10. Krzakowski M, Bujko K, Drosik K i wsp.: Systemowe leczenie raka okrężnicy i raka odbytnicy – uzgodnienia oparte na wynikach klinicznych badań. Onkologia w  praktyce klinicznej 2007; 3: 267-85. 11. Boehmer S, Luszczyńska A, Schwarzer R: Coping and quality of life after tumor surgery: Personal and social resources promote different domains of quality of life. Anxiety, Stress and Coping 2007; 20: 61-75. 12. Gujral S, Conroy T, Fleissner C et al., on behalf of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Group: Assessing quality of life in patients with colorectal cancer: An update of the EORTC quality of life questionnaire. Eur J Cancer 2007; 43: 1564-73. 13. Sprangers MAG, te Velde A, Aaronson NK, on behalf of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Study Group on Quality of life: The construction and testing of the EORTC colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module (QLQ-CR38). Eur J Cancer 1999; 35: 238-47. Pracę nadesłano: 15.04.2011 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 35/37

939

14. Ponczek D, Nowicki A, Zegarski W, Banaszkiewicz Z: Ocena jakości życia chorych leczonych z powodu raka odbytnicy metodą resekcji przedniej niskiej lub wycięcia brzuszno-kroczowego, bez radioterapii przedoperacyjnej. Współcz Onkol 2005, 8, 359-64. 15. Whistance RN, Conroy T, Chie W et al., on behalf of the European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Group: Clinical and psychometric validation of the EORTC QLQ-CR29 questionnaire module to assess health-related quality of life in patients with colorectal cancer. Eur J Cancer 2009; 45: 3017-26. 16. Dewolf L, Koller M, Velikova G et al., on behalf of the EORTC Quality of Life Group.: EORTC Quality Of Life Group Translation Procedure, Third Edition. EORTC March 2009. 17. Brzyski P: Trafność i rzetelność skal pomiarowych. W: Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, TobiaszAdamczyk B (red.) Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań 2006, s. 43-54. 18. Fayers PM, Machin D: Quality of life: assessment, analysis and interpretation. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto: John Wiley & Sons Ltd.; 2000. 19. Brzeziński J: Metodologia badań psychologicznych. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2006.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 940–946

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

Solid pseudopapillary tumor trzustki u 39-letniej kobiety – opis przypadku Solid pseudopapillary tumor of the pancreas in a 39-year-old woman – case report Jolanta Czekaj, Henryk Łabza Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego im. L. Rydygiera w Krakowie (Department of General and Oncological Surgery, Ludwik Rydygier Specialized Hospital in Cracow) Ordynator: dr n. med. H. Łabza Solid pseudopapillary tumor (SPT) jest rzadkim nowotworem trzustki o małej złośliwości, stanowiącym 1-2% nowotworów egzokrynnych trzustki, występującym głównie u młodych kobiet. SPT pomimo osiągania dużych rozmiarów daje skąpe objawy kliniczne. Autorzy prezentują przypadek 39-letniej kobiety z SPT, rozpoznanym w śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym. Praca ta przedstawia cechy kliniczno-patologiczne SPT, metody diagnostyczne oraz sposoby leczenia chirurgicznego. Słowa kluczowe: solid pseudopapillary tumor, diagnostyka, leczenie Solid pseudopapillary tumor (SPT) is a rare pancreatic tumor with low malignancy, constituting 1-2% of exocrine pancreatic tumors, occurring mostly in young women. SPT, despite the achievement of large size gives scant clinical symptoms. The authors present the case of 39-year-old woman with SPT, diagnosed at intraoperative biopsy. The aim of this study is to describe the clinicopathological feature, diagnosis and surgical treatment of SPT. Key words: solid – pseudopapillary tumor, diagnosis, treatment

Solid pseudopapillary tumor (SPT) jest rzadkim nowotworem trzustki o małej złośliwości, po raz pierwszy opisanym w  1959  r. przez amerykańską patolog Virginię Frantz (1). W 1996 r. nowotwór ten został oficjalnie nazwany przez WHO „solid pseudopapillary tumor”. SPT jest nowotworem najczęściej występującym u  młodych kobiet (82% przypadków) w  drugiej i  trzeciej dekadzie życia (2). Stanowi on ok. 5% nowotworów trzustki i ok. 1-2% nowotworów egzokrynnych (3). Trzon trzustki stanowi jego główną lokalizację, ale również może występować w  śledzionie lub ścianie dwunastnicy. Średnica guza może osiągać 30 cm. Zazwyczaj jest otoczony włók-

Solid pseudopapillary tumor (SPT) is a rare neoplasm of the pancreas with a low malignant potential, first described in 1959 by an American pathologist Virginia Frantz (1). In 1996, this neoplasm was officially named “solid pseudopapillary tumor” (SPT) by the World Health Organization (WHO). The SPT is most prevalent among young females (82% of cases) in their 20s or 30s (2). SPTs constitute approximately 5% of pancreatic neoplasms and approximately 1–2% of endocrine neoplasms (3). The SPT is located primarily in the body of the pancreas, but can also occur in the spleen or duodenal wall. The tumor can measure up to 30 cm in diameter. It is usually enveloped by


Solid pseudopapillary tumor trzustki u 39-letniej kobiety – opis przypadku

nistą torebką oraz dobrze odgraniczony od zdrowego miąższu trzustki (4). Pomimo osiągania dużych rozmiarów daje skąpe objawy kliniczne. Histologicznie SPT charakteryzuje się występowaniem litych przestrzeni zbudowanych z  pseudobrodawkowych komórek, które wykazują dodatnią reakcję w barwieniu na Vimentynę, na swoistą enolazę neuronową, alfa-1-antytrypsynę oraz posiadają receptory progesteronowe (5). Leczeniem z wyboru SPT jest leczenie chirurgiczne. Własne spostrzeżenie U 39-letniej chorej (B.S.), dotychczas zdrowej, przed miesiącem wystąpiły bóle w lewym nadbrzuszu, promieniujące do pleców, a kilka dni przed przyjęciem do szpitala wystąpiła gorączka. W badaniu przedmiotowym stwierdzono w nadbrzuszu bolesny opór o średnicy ok. 15 cm. W badaniu USG jamy brzusznej w rzucie ogona i częściowo trzonu trzustki uwidoczniono lito-torbielowatą zmianę średnicy ok. 13,5 cm. W  endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii otrzymano obraz „amputacji” przewodu Wirsunga w  trzonie trzustki. W  badaniu MRI jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej w zakresie nadbrzusza po stronie lewej stwierdzono proces rozrostowy o  wymiarach 120x93x123 mm, w  przewadze torbielowaty, o  niejednorodnym sygnale, z  „przegrodami” i produktami rozpadu hemoglobiny oraz z cechami silnego wzmocnienia sygnału w obrębie części litych, głównie na obwodzie i w zakresie „przegród”. Guz modelował żołądek, uciskał lewe nadnercze oraz przemieszczał ku tyłowi i uciskał nerkę lewą. W przestrzeni zaotrzewnowej po stronie lewej stwierdzono powiększone węzły chłonne do 15 mm. Obraz głowy i trzonu trzustki był prawidłowy. Na przedniej powierzchni guza uwidoczniono napięty dystalny odcinek ogona trzustki. Na tylnej powierzchni guza modelowały się uciśnięte naczynia śledzionowe (ryc. 1, 2). W badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Antygeny nowotworowe Ca 19-9 i CEA również były w granicach normy. Chora została zakwalifikowana do operacji. Śródoperacyjnie stwierdzono guz o  średnicy ok.  15 cm obejmujący trzon i  ogon trzustki. Usunięto guz razem z częścią trzonu i ogonem trzustki oraz śledzionę. Kikut trzustki zaopatrzono podwójnym ciągłym szwem Prolen 3-0, ponadto pokryto go gąbką zawierającą trom-

941

a fibrous capsule and well demarcated from the normal pancreatic tissue (4). Despite growing to a large size, the tumor causes few clinical symptoms. The histological structure of SPT is characterized by solid spaces built of pseudopapillary cells that stain positive for Vimentin, neuron-specific enolase (NSE), and alfa-1-antitripsin, as well as express progesterone receptors (5). The treatment of choice for a SPT is surgery. Case report A 39-year-old previously healthy woman (B.S.), with a month’s history of pain in the left upper quadrant radiating to the back and a several-day history of fever, was admitted to the hospital. Physical examination revealed a tender mass in the epigastrium measuring approximately 15 cm. Abdominal ultrasonography showed a mixed solid/cystic lesion of approximately 13.5 cm in the tail and, partly, in the body of the pancreas. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) showed an apparent “cutoff” of the pancreatic duct (of Wirsung) within the body of the pancreas. An abdominal magnetic resonance imaging (MRI) scan revealed a proliferative lesion, measuring 120 x 93 x 123 mm, of mostly cystic unhomogenous structure with “septa” and hemoglobin degradation products, showing evidence of marked enhancement within its solid parts, mostly peripherally and in the “septa”, located in the left hypochondrium. The stomach, the left adrenal gland, and the left kidney were compressed by the tumor; the left kidney was also pushed back. Retroperitoneal lymph nodes on the left side were found to be enlarged, up to 15 mm. The head and the body of the pancreas were normal. The anterior surface of the tumor displayed the stretched distal part of the pancreatic tail. The posterior surface of the tumor compressed splenic vessels (fig.  1, 2). Laboratory tests showed no abnormalities. The levels of cancer antigens Ca 19-9 and CEA were also within normal limits. The patient was qualified to undergo surgery. Intraoperatively, the tumor was assessed to be of approximately 15 cm in diameter and involve the body and tail of the pancreas. The tumor was excised together with part of the body and tail of the pancreas, as well as the spleen. The remaining part of the pancreas


942

J. Czekaj, H. Łabza

Ryc. 1 Fig. 1

binę i fibrynogen ludzki. W śródoperacyjnym badaniu histopatologicznym makroskopowo stwierdzono guz średnicy 14 cm, otoczony włóknistą torebką, na terenie której uwidoczniono nieliczne ogniska utkania nowotworu, w części centralnej guza stwierdzono rozległe zmiany krwotoczno-martwicze. W  badaniu mikroskopowym rozpoznano Solid pseudopapillary tumor. Rozpoznanie to potwierdzono w  ostatecznym badaniu histopatologicznym. W  miąższu śledziony nie stwierdzono zmian patologicznych. W  szesnastej dobie pooperacyjnej pacjentkę w stanie ogólnym i miejscowym dobrym wypisano do domu. Omówienie Solid pseudopapillary tumor jest rzadkim pierwotnym nowotworem trzustki o  małej złośliwości. Do 2010 r. opisano 951 przypadków SPT, rozpoznanych głównie w Europie, USA i Japonii (2, 6). Natomiast w Chinach od 1996 do 2009 r. opisano 553 przypadków tego nowotworu (4). Solid pseudopapillary tumor najczęściej występuje u  młodych kobiet. Średnia wieku chorych wynosi od 27,2 do 30,3 lat (2, 4). W piśmiennictwie opisywane są przypadki występowania SPT także u  dzieci (14). Stosunek występowania SPT u obu płci jest różny i wynosi odpowiednio u mężczyzn i kobiet 1:9,5 (5). Komórki SPT posiadają receptory progesteronowe, stąd szczególnie wysoką częstość występowania tego nowotworu obserwuje się u kobiet z  zespołem policystycznych jajników (2, 7). Według chińskich autorów STP najczęściej występuje w głowie trzustki (39,8%), natomiast według autorów krajów europejskich, USA i Japonii nowotwór ten najczęściej występuje w ogonie trzustki (35,9%) (4, 6).

Ryc. 2 Fig. 2

was sutured shut with a double running suture (Prolene 3.0) and additionally covered with a sponge containing thrombin and human fibrinogen. An intraoperative macroscopic assessment revealed a mass measuring 14  cm in diameter, enveloped by a fibrous capsule that contained several foci of visible neoplastic tissue; the center of the tumor contained extensive hemorrhagic/necrotic areas. An [intraoperative] microscopic examination yielded a diagnosis of solid pseudopapillary tumor. This diagnosis was confirmed in the final histological examination. Splenic tissue was free from pathological lesions. On day 16 after the procedure, the patient was discharged home in good general and local condition. Discussion The SPT is a rare primary pancreatic neoplasm with a low malignant potential. As of 2010, there have been 951 case reports of SPT diagnosed mainly in Europe, the USA and Japan (2, 6). In comparison, there were 553 cases of this neoplasm reported in China between 1996 and 2009 (4). To date, there have been no publications on this disease in Polish literature. The SPT most commonly affects young women. The mean age of those affected ranges from 27.2 to 30.3 years (2, 4). There have been reports of the SPT occurring also in children (14). The prevalence of the SPT varies between men and women, with a ratio of 1 : 9.5, respec-


Solid pseudopapillary tumor trzustki u 39-letniej kobiety – opis przypadku

Solid pseudopapillary tumor może występować także poza trzustką, głównie w takich narządach jak: śledziona, ściana dwunastnicy, lewe nadnercze, krezka jelita cienkiego oraz przestrzeń zaotrzewnow. Pomimo małej złośliwości, u 15% chorych nowotwór ten daje przerzuty do wątroby, sieci większej i przestrzeni zaotrzewnowej (2, 4). Nowotwór głównie powoduje rozrost miejscowy, co zostało stwierdzone w opisywanym przez autorów przypadku, ale może naciekać sąsiednie narządy (70% przypadków), w  szczególności żyłę wrotną, żyłę śledzionową, śledzionę, przeponę, żołądek, sieć większą lub przestrzeń zaotrzewnową. Wielkość opisanych guzów wynosi od 0,5 do 34,5 cm (6). W  obrazie klinicznym jednym z  najczęstszych objawów są niecharakterystyczne bóle brzucha, czasami promieniujące do pleców (>46%), powiększenie obwodu brzucha, brak łaknienia, nudności oraz wymioty. U ok. 15,5% chorych SPT nie daje żadnych objawów i jest wykrywany przypadkowo (4, 6). Gorączka jaka wystąpiła u naszej chorej jest objawem rzadkim (1,24%) (6). Ze względu na niecharakterystyczny obraz kliniczny, główną rolę w rozpoznawaniu SPT odgrywają badania obrazowe: USG, TK, MRI. W  badaniu USG jamy brzusznej najczęściej stwierdzane są niejednorodne masy w  obrębie trzustki. Tomograf komputerowy jamy brzusznej wykazuje ponad 70% czułość. Charakterystycznymi cechami dla SPT w  TK jest stwierdzenie najczęściej dużych rozmiarów heterogennej, lito-torbielowatej, otorebkowanej zmiany z widocznymi zwapnieniami w obwodowych częściach guza (2, 4, 5). Stwierdzany w badaniu MRI jamy brzusznej niski i  niejednorodny sygnał w  fazie T2 jest charakterystyczny dla produktów rozpadu hemoglobiny w  obrębie guza, co pozwala na różnicowanie SPT z  innymi guzami trzustki (10, 11). Ten charakterystyczny obraz był widoczny w MRI naszej chorej. Czułość MRI jamy brzusznej w diagnozowaniu SPT wynosi 90% (5, 12) i jest badaniem z wyboru u kobiet w ciąży (11). W badaniu PET, poza wzrostem wychwytu F-FDG przez komórki guza, nie stwierdza się charakterystycznych cech dla SPT (5). Biopsji cienkoigłowej u naszej chorej nie wykonano. Wykonywanie biopsji cienkoigłowej w diagnostyce SPT budzi wiele kontrowersji. Niektórzy badacze uważają, że biopsja cienkoigłowa w 75% przypadków pozwala zdiagnozować SPT i  jest niezbędnym elementem w  diagnostyce SPT (2, 13, 14). Inni autorzy

943

tively (5). SPT cells express progesterone receptors, therefore a particularly high incidence of this tumor is observed among women with polycystic ovary syndrome (2, 7). According to Chinese reports, the STP is most commonly found in the head of the pancreas (39.8%), whereas European, American and Japanese reports show that this tumor is most commonly found in the tail of the pancreas (35.9%) (4, 6). The SPT can be found also outside the pancreas, mainly in such structures as the spleen, duodenal wall, left adrenal gland, small-bowel mesentery, and retroperitoneum. Despite its low malignant potential, the neoplasm metastasizes to the liver, omentum, and retroperitoneum in 15% of patients (2, 4). The SPT tends to proliferate locally, which was the case here, but it can also infiltrate surrounding structures (70% of cases), especially the vena cava, splenic vein, spleen, diaphragm, stomach, omentum or retroperitoneum. The size of reported tumors ranges from 0.5  to 34.5  cm (6). The most common clinical symptoms are: an uncharacteristic abdominal pain, sometimes radiating to the back (>46%), abdominal distension, loss of appetite, nausea, and vomiting. In approximately 15.5% of patients the SPT is asymptomatic and is detected incidentally (4, 6). Fever, as in the case presented here, is rare (1.24%) (6). Due to a non-characteristic clinical presentation, imaging studies, such as ultrasound, CT, and MRI, play a key role in SPT diagnostics. Abdominal ultrasound typically reveals non-homogenous lesions within the pancreas. Abdominal CT scans exhibit a sensitivity of over 70%. A typical CT finding in SPT patients is the presence of a rather large, heterogeneous, mixed solid/cystic, encapsulated lesion with visible peripheral calcifications (2, 4, 5). The inhomogeneous low signal intensity on T2weighted MRI images of the abdomen is characteristic for hemoglobin degradation products within the tumor, which allows for the differentiation of the SPT and other pancreatic tumors (10, 11). This characteristic image was observed in our patient’s MRI scan. The sensitivity of abdominal MRI scans in diagnosing SPTs is 90% (5, 12) and MRI is the examination of choice in pregnant women (11). A PET scan, apart from a higher F-FDG uptake by tumor cells, did not show any features characteristic for the SPT (5). Fine-needle aspiration


944

J. Czekaj, H. Łabza

mają odmienne zdanie i uważają, że ze względu na ryzyko powstania wszczepów komórek nowotworowych oraz ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak krwawienie, przetoka trzustkowa i  żółciowa, BAC jest obciążona dużym ryzykiem i powinna być wykonywana w przypadkach, kiedy SPT nie może być zdiagnozowany za pomocą TK lub MRI jamy brzusznej (4, 15). Kibil i wsp. podkreślają wartość endoskopowej biopsji cienkoigłowej pod kontrolą ultrasonografii (EUS-FNA). Jest to metoda, której dokładność w przypadku groczolakoraka trzuski sięga 90%. Jednak wadą tej metody są trudności w ocenie mikroskopowej materiału, gdyż aspiraty uzyskane za pomocą EUS-FNA są zwykle zanieczyszczone ze względu na obecność komórek nabłonkowych żołądka (16). Charakterystycznym obrazem mikroskopowym dla SPT jest występowanie torbieli otoczonych litymi tkankami z psudobrodawkowymi strukturami, wnikającymi do światła torbieli (2). Chociaż SPT jest nowotworem egzokrynnym to w badaniu immunochistochemicznym oprócz dodatniej reakcji na alfa-1antytrypsynę i  alfa-1-antychymotrypsynę stwierdza się dodatnią reakcję na swoistą enolazę neuronową, charakterystyczną dla nowotworów endokrynnych. Innymi charakterystycznymi cechami dla SPT w badaniu immunochistochemicznym jest obecność antygenu CD10, receptorów progesteronowych oraz dodatnia reakcja na Vimentynę (2, 4). Pomimo małej złośliwości nowotworu, szacuje się iż 15% przypadków dorosłych i  13% przypadków SPT dzieci to przypadki złośliwe (9). Cechy, które stanowią o  złośliwości SPT to: indeks mitotyczny >30%, aneuploidia DNA, trisomia chromosomu 3, niezrównoważona translokacja chromosomu 13:17, polimorfizm komórkowy oraz wnikanie naczyń w  obręb guza (4, 5). Formy złośliwe SPT, które dają przerzuty i wznowy częściej występują u mężczyzn i osób po 30 roku życia (9). Leczeniem z wyboru SPT jest leczenie operacyjne (5). Rodzaj zabiegu zależy od lokalizacji guza w obrębie trzustki. I tak, przy lokalizacji guza w trzonie i ogonie trzustki wykonuje się obwodową resekcję trzustki najczęściej ze splenektomią, natomiast w przypadku guza zlokalizowanego w głowie trzustki wykonuje się pankreatoduodenektomię sposobem Whipple’a lub Traverso (2, 13). W przypadku małych guzów, do 1,5 cm, położonych z dala od prze-

(FNA) biopsy was not performed. The use of FNA in SPT diagnostics is quite controversial. Some researchers believe that this technique helps diagnose the SPT in 75% of cases and constitutes an essential part of SPT diagnostics (2, 13, 14). Others believe the contrary and are of an opinion that due to the danger of neoplstic cell implantation and the risk of complications such as bleeding or pancreatic and biliary fistulas, FNA is a high-risk procedure and should be reserved for those cases where the SPT cannot be diagnosed by abdominal CT or MRI scans (4, 15). Kibil, Kulig et al. emphasize the importance of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA). The diagnostic accuracy of this technique in pancreatic adenocarcinomas reaches 90%. However, one disadvantage of EUS-FNA is difficulty in microscopic examination of the material, as EUS-FNA aspirates tend to be contaminated with gastric epithelial cells (16). One characteristic microscopic feature of the SPT is the presence of cysts surrounded by solid tissues, with pseudopapillary structures penetrating into the cyst lumen (2). Although the SPT is an exocrine neoplasm, immunohistochemical examinations show, apart from a positive reaction for alpha-1antitrypsin and alpha-1-antichymotrypsin, a positive reaction for neuron-specific enolase, characteristic for endocrine tumors. Other characteristic immunohistochemical staining features of the SPT are the positivity for CD10 antigen, progesterone receptors, and Vimentin (2, 4). Despite the low malignant potential of the disease, an estimated 15% of adult and 13% of pediatric SPT cases are malignant (9). Malignant potential of the SPT is a result of mitotic index >30%, DNA aneuploidy, chromosome 3 trisomy, unbalanced chromosomal translocation (13:17), cell polymorphism, and vascular penetration into the tumor (4, 5). Malignant forms of the SPT, which metastasize and recur, have a higher incidence in men and in people over 30 years old (9). The treatment of choice in the SPT is surgery (5). The type of procedure depends on the tumor’s location within the pancreas. If the tumor is located in the body/tail of the pancreas, distal pancreatic resection is conducted, most often with splenectomy, and if the tumor is located in the head of the pancreas, pancre-


Solid pseudopapillary tumor trzustki u 39-letniej kobiety – opis przypadku

wodu trzustkowego, leczeniem z wyboru jest tumorektomia (2, 6, 7). Jabłońska i wsp. zwracają uwagę na rodzaj i  częstość powikłań po zabiegach tego typu (17). Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej, SPT powinien być usunięty z marginesem zdrowych tkanek wynoszącym od 3 do 5 mm, a w przypadku występowania przerzutów do wątroby zaleca się ich wycięcie z marginesem 1 cm zdrowych tkanek (2, 9). W odróżnieniu od innych złośliwych nowotworów trzustki, stwierdzenie przerzutów SPT nie jest negatywnym czynnikiem prognostycznym i zmiany te powinny być usuwane (2, 6). Rutynowe wykonywanie rozległej limfadenektomii nie jest wskazane, ze względu na bardzo rzadkie występowanie przerzutów SPT do węzłów chłonnych (4, 5). Pomimo iż wykonywanie resekcji SPT metodą laparoskopową nie jest wskazane ze względu na ryzyko wystąpienia „spray effect”, w piśmiennictwie są opisywane przypadki wykonywania obwodowej resekcji trzustki z guzem metodą laparoskopową u dzieci (9, 15). W ostatnich latach podejmowane są próby chemio- i radioterapii. Istnieją doniesienia na temat stosowania, z dobrym skutkiem, 5-FU, gemcytabiny, cisplatyny, VP-16, cyklofosfamidu, doksorubicyny i winkrystyny w chemioterapii neoadiuwantowej (3). 5-FU i cisplatyna są stosowane w  leczeniu wznowy SPT po pankreatoduodenektomii (2). Wpływ chemio- i radioterapii na odsetek 5-letnich przeżyć nie jest znany. Po radykalnym zabiegu chirurgicznym 1-, 3- i 5-letnie przeżycia wynoszą odpowiednio: 99,4%, 97,5% i 96,5% (4). Pacjenci, u których oprócz usunięcia guza pierwotnego wykonano metastazektomię przeżywają od 6 miesięcy do nawet 17 lat, dlatego w leczeniu SPT tak ważne jest radykalne leczenie operacyjne (6).

945

atoduodenectomy using Whipple or TraversoLongmire procedure is conducted (2, 13). In the case of small, up to 1.5-cm, tumors located far from the pancreatic duct, the treatment of choice is tumorectomy (2, 6, 7). Jabłońska et al. point out the type and incidence of complications following such procedures (17). In order to reduce the risk of local recurrence, SPTs should be excised with a surgical margin of 3 to 5 mm, and any hepatic metastases should be excised with a surgical margin of 1 cm (2, 9). Unlike with other malignant pancreatic tumors, the presence of metastases in the SPT is not a negative prognostic factor and these lesions should be removed (2, 6). Routine extensive lymphadenectomy is not recommended, as the SPT very rarely metastasizes to lymph nodes (4, 5). Despite the fact that laparoscopic resection of SPTs is not recommended, due to the risk of the “spray effect,” there have been reports of distal pancreatectomy performed via the laparoscopic approach in children (9, 15). Recent years have seen attempts at chemo- and radiotherapy. There have been reports on the successful use of 5-FU, gemcitabine, cisplatin, VP-16, cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristin in neoadjuvant chemotherapy (3). 5-FU and cisplatin have been used post pancreatoduodenectomy, in the treatment of recurrent SPTs (2). The effect of chemo- and radiotherapy on 5-year survival rate is not known. The 1-, 3-, and 5-year survival rates following radical surgery are 99.4%, 97.5, and 96.5%, respectively (4). Patients who, apart from primary tumor resection, undergo metastasectomy, survive from 6 months up to 17 years, hence the importance of radical surgical procedures in SPT treatment (6).

Piśmiennictwo / References 1 Frantz VK: Tumors of the pancreas. In: Atlas of tumor pathology, section VII, fascicles 27 and 28. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology 1959. 2. Romics L, Oláh A, Belágyi T et al.: Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas – proposed algorithms for diagnosis and surgical treatment. Langenbecks Arch Surg 2010. 3. Santini D, Poli F, Lega S: Solid-Papillary Tumor of the Pancreas: Histopathology. JOP. J. Pancreas 2006; 7(1): 131-36. 4. Peng-Fei Yu, Zhen-Hau Hu, Xin-Bao Wang et al.: Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: A re-

view of 553 cases in Chinese literature. World Journal of Gastroenterology 2010; 16(10): 1209-14. 5. Camacho-Aguilera J, Romero-Mejia C, Valenzuela-Espinoza A et al.: Solid pseudopapillary tumor of the pancreas: case report and literature review. Cirugia y Cirujanos 2010; 78: 67-72. 6. Papavramidis T, Papavramidis S: Solid Pseudopapillary Tumors of Review of 718 Patients Reported in English Literature. American College of Surgeons 2005; 200: 965-72. 7. Kloppel G, Solcia E, Longnecker DS et al.: Histological typing of tumors of the exocrine pancreas. 2nd ed. (WHO international histological classifica-


946

J. Czekaj, H. Łabza

tion of tumors). Berlin, Heidelberg, New York, Springer 1996. 8. Mulkeen A, Yoo P, Cha Ch.: Less common neoplasms of the pancres. World J Gastroenterol 2006; 12(20): 3180-85. 9. Campanile M, Nicolas A, LeBel S et al.: Frantz’s tumor: Is multilating surgery always jutified in young patients? Surgical Oncology 2010; 20: 1-5. 10. Jin-Young Choi, Myeong-Jin Kim, Joo Hee Kim et al.: Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas: Typical and Atypical Manifestations. AJR 2006; 187:178-86. 11. Coleman KM, Doherty MC, Bigler SA: Solid pseudopapillary tumor of the pancreas. RadioGraphics 2003; 23:1644-48. 12. Cantisani V, Mortele KJ, Levy A  et al.: MR imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas in adult and pediatric patients. Am J Radiol 2003; 181: 395-401. 13. De Castro SMM, Singhal D, Aronson DC et al.: Management of solid-pseudopapillary neoplasms Pracę nadesłano: 25.07.2011 r. Adres autora: 31-826 Kraków, Os. Złotej Jesieni 1

of the pancreas: a comparison with standard pancreatic neoplasms. Word J Surg 2007; 31: 112934. 14. Jani N, Dewitt J, Eloubeidi M, Varadajulus S et al.: Endoscopic ultrasound-guided aspiration for diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas: a  multicenter experience. Endoscopy 2008; 40:200-03. 15. Pettinato G, DiVizio D, Manivel C et al.: Solidpseudopapillary tumor of the pancreas: a neoplasm with distinct and highly characteristic cytological features. Diagn Cytopathol 2002; 27: 325-34. 16. Kibil W, Kulig J, Pach R et al.: Solid and papillary neoplasm of the pancreas (SPNP) – rzadki guz nowotworowy trzustki rozpoznany w biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej – opis przypadku. Nowotwory Journal of Oncology 2009; 59(6): 453-55. 17. Jabłońska B, Dranka-Bojarowska D, Palacz H i  wsp.: Leczenie chirurgiczne guzów neuroendokrynnych trzustki – doświadczenia własne. Pol Przegl Chir 2011; 8: 395-405.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 947–950

Skręt kątnicy przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego Cecal volvulus as a rare cause of intestinal obstruction Roman Bandurski, Konrad Zaręba, Bogusław Kędra Z II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (2nd Department of General and Gastrointestinal Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. B. Kędra Skręt kątnicy jest rzadką przyczyną niedrożności u dorosłych. Dotyczy 1-1,5% wszystkich niedrożności. Jedynym skutecznym leczeniem jest postępowanie chirurgiczne. Należy on do grupy niedrożności z zadzierzgnięcia. Autorzy przedstawiają przypadek 46-letniej chorej, leczonej operacyjnie z powodu niedrożności przewodu pokarmowego, u której śródoperacyjnie stwierdzono skręt kątnicy oraz zgorzel wyrostka robaczkowego. Słowa kluczowe: kątnica, skręt kątnicy, niedrożność Caecal volvulus is very rare causa of the intestinal obstruction. It ocures in 1- 1,5% of all intestinal obstructions. It is known that there is only on treatment in this situation which is surgery. It is classified as an obstruction because of strangulation. We present a case of the 46 year old patient, who was operated because of intestinal obstruction. During the operation caecal volvulus has been found, with gangrene of the appendices. Key words: caecum, caecal volvulus, intestinal obstruction

Skręt kątnicy jest dość rzadką i potencjalnie bardzo niebezpieczną przyczyną niedrożności jelit. Szacuje się, że problem ten dotyczy około 2,8 do 7,1 przypadku na milion chorych rocznie. Jednocześnie stanowi to około 1- 1,5% przyczyn niedrożności u osób dorosłych (1-6). Wśród wymienianych przyczyn podaje się nadmierną ruchomość kątnicy związaną najczęściej z niedokonanym pełnym zwrotem jelit, a także przebytymi wcześniej operacjami chirurgicznymi (1-8). Jedyną metodą leczenia jest postępowanie chirurgiczne. Własne spostrzeżenie 46-letnia pacjentka W.B. (nr hist. chor. 4758/2010) została przyjęta do kliniki w  ramach ostrego dyżuru chirurgicznego. Chora uskarżała się na silne bóle brzucha o charak-

Cecal volvulus is a quite rare, and potentially very dangerous, cause of intestinal obstruction. Incidence of this condition is estimated at 2.8 to 7.1 cases per million patients annually. This constitutes approximately 1-1.5% of all causes of intestinal obstruction in adults (1-6). The reported causes include excessive mobility of the cecum generally associated with incomplete visceral rotation, as well as prior surgical procedures (1-8). Surgical intervention is the only treatment. Case report A 46-year-old female, W.B. (hospital records No. 4758/2010) was admitted to the Clinic via referral from emergency surgical service. The patient complained of severe abdominal cramps in the umbilical region that lasted for


948

R. Bandurski i wsp.

terze skurczowym zlokalizowane w śródbrzuszu, trwające od około 14 godzin. Dolegliwościom tym towarzyszyły wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca. W wywiadzie podobne dolegliwości przed rokiem ustąpiły wówczas po lekach rozkurczowych. Chora przebyła wycięcie przydatków po stronie prawej w 2007 r. z powodu torbieli endometrialnych. Badaniem przedmiotowym stwierdzono stożkowe wzdęcie brzucha, bolesność w śródbrzuszu środkowym i lewym, bez objawów otrzewnowych oraz niezborną perystaltykę. W  badaniach laboratoryjnych z  odchyleń od normy stwierdzono leukocytozę (WBC – 11,44) i obniżone stężenie Na – 132 mmol/L. W  wykonanym badaniu przeglądowym jamy brzusznej stwierdzono obecność poziomów płynu w obrębie jelit oraz rozdętej gazami pętle jelita grubego przemieszczone do lewego śród- i  nadbrzusza (ryc. 1). Pasaż przewodu pokarmowego środkiem cieniującym rozpuszczalnym w wodzie wykazał brak przechodzenia kontrastu do jelita grubego. Chorą zakwalifikowano do operacji. Śród­ operacyjnie stwierdzono znacznie rozdętą

Ryc. 1. Zdjęcie rtg – jelito przesunięte na lewą stronę Fig. 1. Radiological foto – displacement of the intestinum to the left side

approximately 14 hours prior to admission. The symptoms were associated with vomiting and retention of gas and stools. Medical history revealed a bout of similar symptoms one year earlier – when it resolved after administration of spasmolytics. In 2007, the patient underwent right adnexectomy due to endometrial cysts. The physical examination revealed a cone-shaped distended abdomen, localized tenderness in the umbilical and left flank regions without peritoneal signs, as well as discoordinate peristalsis. Laboratory tests revealed the following abnormalities leukocytosis (WBC of 11.44 K/mL]) and low sodium at 132  mmol/L. A scout film of the abdomen showed the presence of air-fluid levels within the intestines and gas-dilated loop(s) of the large intestine displaced to the left upper quadrant (fig.  1). Barium follow-through revealed no passage of contrast into the large intestine. The patient was qualified to undergo a surgical procedure. Intraoperative exploration showed a significantly distended cecum and the ascending colon twisted around a short rope-like adhesion connecting the right tubal remnant stump and the ileum close to the ileocecal valve (Bauhin’s valve). The intestinal wall showed evidence of ischemia but there was no evidence of necrosis (fig. 2). The adhesion both pulled and compressed the mesentery causing ischemia and secondary gangrene of the vermiform appendix (fig. 3). Moreover, a small shallow Meckel’s diverticulum was found in the distended ileum, approximately 30 cm from the cecum. The adhesion was released and the cecal volvulus was reduced restoring

Ryc. 2. Skręcona kątnica Fig. 2. Caecal volvulus


Skręt kątnicy przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego

949

patency of the intestine. Additionally, appendectomy was performed and the small intestine was decompressed via a gastric tube. The postoperative course was uncomplicated. On the fifth day after the procedure the patient was discharged home in good general condition. The result of a histopathological examination; specimen 421012: acute gangrenous (necrotic) appendicitis. Discussion Ryc. 3. Skręcona kątnica z wyrostkiem robaczkowym Fig. 3. Caecal volvulus with appendics

kątnicę i  okrężnicę wstępującą skręconą na krótkim postronkowatym zroście, między kikutem prawego jajowodu i jelitem biodrowym tuż przy zastawce Bauhina. Ściana jelita z cechami niedokrwienia jednak bez cech martwicy (ryc. 2). Zrost wciągał i uciskał krezkę długiego wyrostek robaczkowy powodując jego niedokrwienie i wtórną zgorzel (ryc. 3). Ponadto, w odległości około 30 cm od kątnicy w rozdętym jelicie biodrowym uwidoczniono mały, płytki uchyłek Meckla. Zrost zwolniono, odkręcono kątnicę przywracając drożność jelita. Wykonano również appendektomię oraz dekompresję jelita cienkiego przez sondę żołądkową. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjentkę w piątej dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. Wynik badania histopatologicznego nr 421012: ostre zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego. Omówienie Niedrożność spowodowana skrętem kątnicy stanowi około 11% wszystkich niedrożności spowodowanych skrętem jelit. W  etiologii schorzenia podnosi się zarówno aspekty kulturowe, uwarunkowania dietetyczne, czy też wiek chorych. I tak większość doniesień z Azji (głównie Indie) podaje, że problem ten dotyczy ludzi w wieku 20-40 lat, natomiast prace z krajów zachodnich donoszą o  starszym wieku chorych powyżej 53 lat. Stwierdzono również rozbieżności co do płci. W zależności od miejsca pochodzenia doniesienia podawane jest iż częściej dotyczy mężczyzn, innym razem kobiet

Cecal volvulus is responsible for approximately 11% of all volvulus-related cases of intestinal obstruction. Cultural aspects, dietary circumstances, and patient age are suggested to contribute to the etiology of the condition. Namely, most reports from Asia (mostly from India) state that the condition affects people between 20-40 years of age, conversely, publications form the Western countries report the affected population to be older (over 53). There have been also some discrepancies when it comes to sex distribution. Depending on their geographical source, some reports state that the condition has a higher incidence among men, according to other reports incidence is higher among women (4-10). Approximately 23-53% patients diagnosed with cecal volvulus have a history of surgical procedures (1-4, 6-8). Fifty percent of those affected are reported to have experienced earlier periodic pain. Approximately 12-28% of those patients have a history of prior hospitalization. The only effective treatment of cecal volvulus is surgical intervention (1-10). In most cases, it is sufficient to simply untwist the cecum or to fix it additionally to the abdominal wall. If there is evidence of ischemia or necrosis of the cecum, it is necessary to conduct surgical resection. Perioperative mortality is estimated at approximately 0-40%, depending on the type of procedure (3-10). The case presented here is that of a female patient who was admitted to the Clinic at an early stage of volvulus, exhibiting relatively moderate local signs. Of note is the lack of marked peritoneal signs, despite two coexisting conditions i.e. cecal volvulus and acute gangrene of the vermiform appendix due to volvulus of appendicular mesentery. Likewise noteworthy is the mildly elevated leukocytosis.


950

R. Bandurski i wsp.

(4-10). Około 23-53% pacjentów, u  których zdiagnozowano skręt kątnicy w  przeszłości przebyło operacje chirurgiczne (1-4, 6-8). Jednocześnie podaje się, że 50% chorych skarżyło się wcześniej na okresowe dolegliwości bólowe. Około 12- 28% z tych pacjentów było wcześniej hospitalizowanych. Jedynym skutecznym leczeniem skrętu kątnicy jest postępowanie chirurgiczne (1-10). Najczęściej wystarczające jest odkręcenie kątnicy, czy też dodatkowe jej umocowanie do ściany jamy brzusznej. Przy stwierdzeniu objawów wskazujących na niedokrwienie lub martwicę kątnicy konieczne jest wykonanie zabiegu resekcyjnego. Śmiertelność okołooperacyjna szacowana jest na około 0-40% w zależności od rodzaju zabiegu (3-10). Autorzy przedstawiają własny przypadek chorej, która została przyjęta do kliniki we wczesnej fazie skrętu, prezentując stosunkowo mierne objawy miejscowe. Zwraca uwagę brak zaznaczonych objawów otrzewnowych, pomimo iż nałożyły się tu dwa schorzenia jakimi są skręt kątnicy oraz ostra zgorzel wyrostka robaczkowego na skutek skrętu jego krezki. To samo tyczy się miernie podwyższonej leukocytozy. Niepokojące zmiany stwierdzono natomiast w badaniach obrazowych. Przypadkowe zdjęcie rtg jamy brzusznej wykazało cechy niedrożności w  postaci obecności rozdętych

The truly disturbing abnormalities were detected in imaging examinations. An accidental abdominal X-ray film showed evidence of intestinal obstruction in the form of gas-distended loops of the large intestine in the upper left quadrant. An additional factor suggesting the possibility of intestinal obstruction was a prior gynecological surgery. The authors would like to call attention to this uncommon cause of intestinal obstruction, which might be overlooked during the first hours after its onset and lead to serious sequelae, including cecal necrosis. This may result in a relatively high perioperative mortality rate of up to 40%.

gazami pętli jelita grubego w  lewym nadi śródbrzuszu. Dodatkowym czynnikiem przemawiającym za możliwością wystąpienia niedrożności była przebyta operacja ginekologiczna. Autorzy pragną zwrócić uwagę na tę niezbyt częstą przyczynę niedrożności, która może być powodem przeoczenia w pierwszych godzinach choroby i prowadzić do poważnych konsekwencji łącznie z  martwicą kątnicy. Może to być powodem stosunkowo wysokiej śmiertelności okołooperacyjnej sięgająca nawet do 40%.

Piśmiennictwo / references 1. Rabinovici R, Simansky DA, Kaplan O  et al.: Cecal volvulus. Dis Colon Rectum 1990 Sep; 33(9): 765-69. 2. Madiba TE, Thomson SR: The management of cecal volvulus. Dis Colon Rectum. 2002 Feb; 45(2): 264-67. 3. Moore CJ, Corl FM, Fishman EK: CT of cecal volvulus: unraveling the image. AJR Am J Roentgenol 2001 Jul; 177(1): 95-98. 4. Tejler G, Jiborn H: Volvulus of the cecum. Report of 26 cases and review of the literature. Dis Colon Rectum 1988 Jun; 31(6): 445-49. 5. Theuer C, Cheadle WG: Volvulus of the colon. Am Surg 1991 Mar; 57(3): 145-50. 6. O’Mara CS, Wilson TH Jr Stonesifer GL et al.: Cecal volvulus: analysis of 50 patients with long-

term follow-up. Ann Surg 1979 Jun; 189(6): 72431. 7. O’Mara Ch S, Wilson TH, Jr., Stonesifer Geary L et al.: Cecal Volvulus: Analysis of 50 Patients with Long-term Follow-up. Ann Surg 1979 Jun; 189(6): 724-31. 8. Montes H, Wolf J: Cecal volvulus in pregnancy. Am J Gastroenterol 1999 Sep; 94(9): 255456. 9. Alinovi V, Herzberg FP, Yannopoulos D et al.: Cecal volvulus following cesarean section. Obstet Gynecol 1980 Jan; 55(1): 131-34. 10. Anderson JR, Spence RA, Wilson BG et al.: Gangrenous caecal volvulus after colonoscopy. Br Med J (Clin Res Ed) 1983 Feb 5; 286(6363): b43940.

Pracę nadesłano: 16.11.2010 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 951–958

Rekonstrukcja dalszego stawu promieniowołokciowego za pomocą protezy, po wycięciu nawrotowego guza dalszego końca kości łokciowej – opis przypadku Reconstruction of the distal radio-ulnar joint with a prosthesis of the distal ulna in the treatment of a recurrent giant cell tumour Daniel Kotrych2, Andrzej Żyluk1, Ireneusz Walaszek1, Andrzej Bohatryrewicz2 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie1 (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk Z Kliniki Ortopedii i Traumatologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie2 (Department of Orthopaedics and Traumatology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Bohatryrewicz W pracy przedstawiono przypadek 35-letniej kobiety, leczonej z powodu nawrotowego guza wielkokomórkowego dalszego końca kości łokciowej lewej (kończyna dominująca), w którym dodatkowo doszło do wciągnięcia nerwu łokciowego w tkankę guza i bliznę kostną po wcześniejszej operacji. Pół roku wcześniej chorą operowano w innym ośrodku z powodu pierwotnego guza o tej samej lokalizacji, gdzie wykonano wyłyżeczkowanie zawartości i przeszczep kości gąbczastej w miejsce ubytku. Przed operacją w  klinice autorów wykonano na indywidualne zamówienie protezę dalszego końca kości łokciowej, odtwarzającą również dalszy staw promieniowo-łokciowy. W  czasie operacji wycięto 8 cm segment dalszego końca kości łokciowej i 1 cm fragment nerwu łokciowego. Dalszy koniec kości łokciowej odtworzono za pomocą protezy i wykonano jednoczesną rekonstrukcję nerwu łokciowego. Rok po operacji chora nie ma dolegliwości, czynność nerwu łokciowego powróciła do normy, ruchomość nadgarstka jest prawidłowa, a funkcja ręki zadowalająca na tyle, że chora powróciła do pracy biurowej i normalnej aktywności życiowej. Slowa kuczowe: guz wielkokomórkowy, kość łokciowa, staw promieniowo-łokciowy dalszy We present a case of 35-year old left-handed woman with recurrent giant-cell tumour affecting ¼ of the distal part of the left ulna, with associated ulnar nerve involvement. After resection of the tumour and 1 cm of the ulnar nerve, the distal ulna was reconstructed with an individually designed and matched prosthesis, followed by ulnar nerve reconstruction. At 12 months follow-up the patients was free of pain, had excellent recovery of ulnar nerve function, satisfactory wrist range of motion and moderately impaired function of the left hand (DASH score 42). She returned to her original work in the office. We believe that restoration of the anatomy of the distal forearm after en block resection of the distal ulna is desirable in young, active patients, and that the prosthesis we used provides a good anatomical framework for the recovery of the function of the wrist. Key words: giant-cell tumour, ulna, distal radio-ulnar joint

Guz olbrzymiokomórkowy (ang. giant-cell tumour) kości jest łagodnym nowotworem, wykazującym cechy złośliwości miejscowej,

Giant-cell tumor of the bone is a benign, locally aggressive neoplasm, with low metastatic potential and is associated with substan-


952

D. Kotrych i wsp.

a w niektórych przypadkach mogącym dawać przerzuty odległe do płuc. Histologicznie w guzie występują liczne komórki olbrzymie o typie osteoklastów, a także jednojądrzaste komórki stromalne posiadające ligandy RANK, kluczowy mediator aktywacji osteoklastów (1). Koniec dalszy kości łokciowej jest bardzo rzadką lokalizacją guza; w kończynie górnej znacznie częściej opisywano go w dalszym końcu kości promieniowej (2). Leczenie niewielkich guzów jest podobne do postępowania z  torbielami kostnymi, polega na wyłyżeczkowaniu zawartości i wypełnieniu powstałej przestrzeni wiórami kości gąbczastej lub cementem kostnym. Dla zapobieżenia częstym nawrotom stosuje się różne metody, np. alkoholizację loży po wyciętym guzie przed jej wypełnieniem. W  przypadkach nieresekcyjnych, kilkukrotnych nawrotów i przerzutów odległych, stosowano monoklonalne przeciwciało przeciwko ligandom RANK – denosumab (1). Zaawansowane i  nawrotowe guzy wielkokomórkowe doprowadzają do zniszczenia całego dalszego końca kości przedramienia i wymagają jego definitywnego wycięcia. W przypadku kości promieniowej rekonstrukcja jest niezbędna dla utrzymania jakiejkolwiek czynności nadgarstka, natomiast dalszy koniec kości łokciowej można wyciąć bez jego odtwarzania, tak jak w operacji Darracha (3). Jednak brak tej części kości zaburza czynność nadgarstka, wywołując m.in. jego niestabilność rotacyjną, bolesne przeskakiwanie kikuta trzonu kości łokciowej i nadmierne dłoniowe przesunięcie kości promieniowej podczas pronacji. Wszystkie te zjawiska mogą być przyczyną bólu i zmniejszenia zakresu ruchomości nadgarstka oraz obniżenia siły ręki (3). Stąd, szczególnie u  ludzi młodych, rekonstrukcja dalszego końca kości łokciowej jest pożądana. Opisywane są odtworzenia za pomocą wolnego przeszczepu strzałki i kości liofilizowanej oraz tylko jeden przypadek przy użyciu protezy dalszego końca kości łokciowej (4, 6). Nie znając tego artykułu w klinice autorów zastosowano podobne rozwiązanie w przypadku nawrotowego guza wielkokomórkowego kości łokciowej, w którym dodatkowo doszło do wciągnięcia nerwu łokciowego w tkankę guza i bliznę kostną po wcześniejszej operacji. W opisanym przypadku autorzy odtworzyli dalszy koniec kości łokciowej za pomocą protezy wyprodukowanej na indywidualne zamówienie (Implantcast GmbH, Buxtehude, Niemcy)

tial skeletal morbidity. Histologically the tumour is rich in osteoclast-like giant cells and contains mononuclear (stromal) cells that express RANK ligand, a key mediator of osteoclast activation (1). Distal end of the ulna is very uncommon localization of the lesion, which more frequently affects distal end of the radius (2). Management of small lesions is similar to bone cysts and includes curettage of the lesion followed by filling the cave with cancellous bone graft or polymethylmetacrylate. There is, however, a high rate of recurrence after most methods of local treatment. To prevent frequent recurrences, an adjuvant local treatment with alcohol or phenol is used. In advanced, inoperable and recurrent cases with metastases, a human monoclonal antibody against RANK ligands – denosumab was successfully tested (1). Giant-cell tumours of the distal radius or ulna are difficult to treat because of their proximity to the wrist, multiple tendons, nerves and arteries. Treatment of advanced tumours, involving the whole epiphysis is particularly demanding, requiring radical en block resection of the tumour followed by reconstruction of the osseous defect. It is routinely performed in the distal radius involvement, but not in the distal ulna, where a Darrach-type resection may be applied (3). However, there is evidence that lack of the ulnar support of the carpus often leads to ulnocarpal instability, unstable rotation around the ulnar axis and, finally, functional impairment of the wrist and hand (4, 5). Therefore, restoration of the continuity of the distal ulna is desirable, particularly in young, active persons. To date, reconstruction of the distal ulna after radical resection was performed by implant arthroplasty (4, 6). We present a case of recurrent giant-cell tumour affecting 1/4 of the distal part of the left ulna, with associated ulnar nerve involvement, in which after resection of the tumour, the distal ulna was re-established with an individually designed and matched prosthesis, followed by ulnar nerve reconstruction. Case report A 35-year old left-handed woman was referred in 2009 to our institution with a recurrent giant-cell tumor of the distal ulna. She had a painful, huge tumour at the distal forearm, mostly on the ulnar border (fig. 1a). She


Rekonstrukcja dalszego stawu promieniowo-łokciowego za pomocą protezy

i wykonali jednoczesną rekonstrukcję nerwu łokciowego. Taki przypadek i jego rozwiązanie nie było dotychczas publikowane, co skłoniło nas do napisania tego artykułu. własne Spostrzeżenie Prezentujemy przypadek 35-letniej kobiety, leczonej w 2009 r. z powodu nawrotowego guza wielkokomórkowego dalszego końca kości łokciowej lewej (kończyna dominująca). Pół roku wcześniej chorą operowano w innym ośrodku z powodu pierwotnego guza o tej samej lokalizacji, gdzie wykonano wyłyżeczkowanie zawartości i przeszczep kości gąbczastej w miejsce ubytku. Pooperacyjne badanie histopatologiczne wykazało olbrzymiokomórkowy guz kości o łagodnym charakterze. Po 3 mies. od operacji pojawił się ból i obrzęk nadgarstka i zaczęły narastać objawy ucisku na nerw łokciowy: zaburzenia czucia w obszarze unerwienia przez nerw łokciowy i typowe ustawienie „łokciowe” palców serdecznego i małego (przeprost w stawach PIP i ubytek wyprostu w stawach MCP) (ryc. 1a). Zdjęcie rtg wykazało wznowę guza, który osiągnął rozmiary znacznie większe niż pierwotny (ryc. 1b). Chorą zakwalifikowano do operacji. Ze względu zniszczenie dalszego końca kości łokciowej konieczne było całkowite jego wycięcie. Młody wiek chorej oraz zakres resekcji (8 cm kości łokciowej) były argumentami, które wpłynęły na decyzję o rekonstrukcji dalszego końca kości łokciowej za pomocą indywidualnie dobranej protezy. Wymiary i kształt

a

b

Ryc. 1. Wygląd (a) i zdjęcie rtg (b) dalszej części przedramienia chorej przed drugą operacją Fig. 1. The view (a) and X-ray (b) of the distal forearm of the patient before the second operation

953

complained from diminished sensation and parasthesie localized in the little and ulnar half of the ring finger. She presented also typical „ulnar“ deformation of these fingers, suggesting ulnar nerve involvement. Six months earlier, the patient underwent (outside of the Department) a curretage of the primary lesion localized in the head of the ulna, followed by cancellous bone grafting of the defect. Histological examination revealed a giant-cell tumor of the distal ulna. Present X-ray revealed a huge bone tumor of the distal ulna, much greater than the primary lesion (fig. 1b). Lung CT scanning did not reveal any pathology. A wide resection of the distal ulna and inspection the ulnar nerve was planned. Bearing in mind the size of the tumor (approximately 6 cm length) and young age of the patient, we suggested also a replacement arthroplasty of the distal ulna with an individually designed and matched endoprothesis. The prothesis (Implantcast GmbH, Buxtehude, Germany) was designed, based on X-rays and CT scans of the healthy wrist and forearm of the patient, regarding the necessity of resection of the bone with an oncological margin (fig. 2). The prosthesis was assumed to restore the .length of the ulna and – owing to a mobile unit – the function of the distal radio-ulnar joint. Pre-operative assessment showed static 2PD in the ring and little fingers of 10 mm, touch treshold with blue filament (0.5 g), wrist flexion-extension of 135O (92% of the other side), pronation-supination 150O (86%), total grip strength of 16 Kg (59%) and DASH score of 30 (range 0-100). The operation was performed under general anaesthesia and with the tourniquet. Using a dorsal ulnar incision reaching the half of the forearm, the tumor was approached, exposed (fig. 3) and resected with 0.5 cm margin of adjacent soft tissues. The length of the resected ulna was 8 cm (fig. 4). Ulnar nerve was found infiltrated at the distal forearm with tumor and scar tissue and, therefore, 1 cm of the nerve had been en block resected with the tumor, after failed attempt of its detachment. Then the distal ulna with the radio-ulnar joint was re-established with the prosthesis. The stem of the radial module was inserted in the hole drilled in the distal radius. The stem of the ulnar module was preliminary inserted in the distal stump of the ulnar shaft, without


954

D. Kotrych i wsp.

protezy określili eksperci firmy Implantcast GmbH, na podstawie zdjęć rtg i  tomografii komputerowej zdrowego przedramienia, uwzględniając konieczność wykonania wycięcia z   marginesem onkologicznym. Proteza w założeniu miała odtwarzać wysokość kości łokciowej oraz – dzięki ruchomemu elementowi – czynność stawu promieniowo-łokciowego dalszego (ryc. 2). Badanie lewej ręki przed operacją wykazało zgięcie dłoniowo-grzbietowe nadgarstka 135O (92% ruchomości strony zdrowej), nawrócenie i  odwrócenie 86% ruchomości strony zdrowej, siła chwytu globalnego 16 kG (59% siły zdrowej ręki). Ból spoczynkowy nadgarstka był oceniany na 2/10 w  skali VAS, chora odczuwała parestezje w  palcach serdecznym i małym. Czucie dotyku w zakresie unerwienia przez nerw łokciowy było prawidłowe (niebieski filament S-W, 0.5 g), a rozdzielczość czucia wynosiła 10 mm. Czynność lewej kończyny górnej chora oceniała na 30 w skali DASH 100 (umiarkowanie upośledzenia), a funkcję nadgarstka w skali Mayo na 22 punkty (zła funkcja, zakres punktacji 0-100). Operację przeprowadzono w  znieczuleniu ogólnym i niedokrwieniu kończyny. Z cięcia po grzbietowej stonie nadgarstka, sięgającego do połowy przedramienia, odsłonięto i wypreparowano dalszą część kości łokciowej wraz z guzem (ryc. 3), które wycięto w całości, z marginesem onkologicznym (długość wyciętej kości 8 cm) (ryc. 4). W jednym bloku z kością resekowano 1 cm fragment nerwu łokciowego

cementing. Next, both parts were united by insertion of the rod of the ulnar module into a hole in the ball of the radial module. Protruding of the distal part of the ulnar rod over the ball was eliminated by deeper insertion of the stem of the module in the ulnar distal stump (fig. 5). Any necessary adjustments were made before the definitive fixation of the ulnar module of the prosthesis. Ulnar margin of triangular fibrocartilage was sutured with the sheath of flexor carpi ulnaris tendon over the radial module. Passive movements were performed

Ryc. 3. Śródoperacyjny obraz guza dalszego końca kości łokciowej Fig. 3. Intraoperative view of the tumour of the distal ulna

Ryc. 4. Sytuacja po wycięciu guza i 8 cm segmentu dalszej części kości łokciowej Fig. 4. Situation immediately after resection of the 8 cm segment of the distal ulna

a

b

Ryc. 2. Schemat (a) i wygląd (b) protezy dalszego końca kości łokciowej i stawu DRUJ Fig. 2. The scheme (a) and view (b) of the prosthesis of the distal ulna and DRUJ


Rekonstrukcja dalszego stawu promieniowo-łokciowego za pomocą protezy

wciągnięty w  naciek, którego nie udało się oddzielić od guza. Koniec dalszy kości łokciowej wraz ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym odtworzono za pomocą protezy: moduł promieniowy umocowano w  końcu dalszym kości promieniowej, po uprzednim wywierceniu otworu, a moduł łokciowy osadzono w trzonie kości łokciowej, bez użycia cementu. Następnie połączono oba moduły przez włożenie pręta części łokciowej w otwór w kuli modułu promieniowego (ryc. 5 i  6). Wolny, łokciowy brzeg chrząstki trójkątnej doszyto do pochewki ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka, pokrywając nią górną częśc modułu promieniowego. Następnie zszyto otoczkowo nerw łokciowy koniec do końca nitką Prolene 9/0. Po operacji nadgarstek unieruchomiono w szynie dłoniowej powyżej łokcia, na okres 4 tyg. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Rehabilitację pod kontrolą terapeuty rozpoczęto pod koniec 3 tyg. ze względu na mikrochirurgiczne zespolenie nerwu łokciowego. Program rehabilitacji kontynuowano do uzyskania zadowalającego zakresu ruchomości nadgarstka. Zdjęcie rtg po 12 mies. wykazało obraz identyczny jak bezpośrednio po operacji (ryc. 7). Zgięcie dłoniowo-grzbietowe nadgarstka wynosiło 120O (82% ruchomości strony zdrowej), nawrócenie i  odwrócenie takie same jak w  zdrowym nadgarstku (ryc. 8), siła chwytu globalnego 15 kG (57% siły zdrowej ręki). Bez dolegliwości bólowych i parestezji. Uzyskano dobrą czynność nerwu łokciowego z rozdzielczością czucia na poziomie 7 mm i  czuciem dotyku niebieskim filamentem S-W (0,5 g) na palcu serdecznym oraz 10 mm i fioletowy filament S-W  (2 g) na palcu małym. Sprawność ręki chora oceniła na 42 punkty w skali DASH (gorsza niż przed operacją). Po 9 mies. od drugiej operacji chora wróciła do wykonywanej przed operacją pracy biurowej. Badanie histopatologiczne wyciętego preparatu potwierdziło pierwotnie rozpoznanie guza olbrzymiokomórkowego kości i jego wycięcie w granicach zdrowych tkanek. Omówienie Guzy wielkokomórkowe kości występują najczęściej u  młodych osób między 18 a  40 rokiem życia. Choć znaczna większość ma charakter łagodny, to część ma cechy miejscowej złośliwości naciekając okoliczne tkanki, a ok. 3% daje przerzuty odlegle (7). Guzy zlo-

955

Ryc. 5. Sytuacja po zmontowaniu protezy Fig. 5. Situation immediately after insertion of the prosthesis

Ryc. 6. Obraz radiologiczny dalszego końca kości przedramienia bezpośrednio po operacji Fig. 6. X-ray of the distal forearm immediately after the operation

to confirm a satisfactory range of pronation and supination of the forearm (fig. 6). Finally, the ulnar nerve was repaired end-to-end with the epineural suture. The forearm was immobilized for 4 weeks in an above elbow splint, in supination. Post-operative course was uneventful. Active excercises of the wrist were initiated at 4 weeks (beecause of nerve repair) and continued until achieving satisfactory range of motion. The patient was followed-up at 12 months and the X-ray of the wrist and forearm showed identical situation as immediately post-operatively (fig. 7). She had no pain at movements


956

D. Kotrych i wsp.

kalizowane w końcach kości mogą osiągać duże rozmiary powodując destrukcję jej przystawowych fragmentów, zaburzenie czynności stawu i upośledzenie funkcji kończyny. Leczenie guzów wielkokomórkowych o tej lokalizacji przez wyłyżeczkowanie zawartości i  wypełnienie ubytku cementem kostnym lub wiórami kości gąbczastej wiąże się z  częstym, nawet 40% odsetkiem nawrotów (4, 8). Dlatego guzy dużych rozmiarów, zajmujące cały koniec kości, a także nawrotowe, wymagają wycięcia całego zmienionego fragmentu kości. W  przypadku kości promieniowej wymaga to oczywiście rekonstrukcji jej dalszego końca, natomiast w przypadku kości łokciowej nie jest to konieczne. Jednak, jak wspomniano we wstępie, brak stawu łokciowo-nadgarstkowego zaburza czynność nadgarstka i upośledza sprawność ręki, co stanowi problem dla osób młodych i aktywnych. Dlatego w  takich przypadkach rekonstrukcja dalszego końca kości łokciowej jest pożądana. Unaczynione przeszczepy strzałki i liofilizowane allografty nie okazały się optymalne do odtworzenia dalszego końca kości promieniowej ze względu na mierną czynność

Ryc. 7. Obraz radiologiczny dalszego końca kości przedramienia 12 miesięcy po operacji Fig. 7. X-ray of the distal forearm at 12 months after the operation

of the wrist and no parasthesiae. Post-operative assessment showed static 2PD in the ring and little fingers of 7 mm, touch treshold with blue filament (0.5 g), suggesting excellent

a

b

c

d

Ryc. 8. Zakres ruchomości nadgarstka 12 miesięcy po operacji: zgięcie grzbietowe i dłoniowe (a i b), nawrócenie i odwrócenie (c i d) Fig. 8. Range of motion of the wrist at the final assessmnet at 12 months: flexion and extension (a, b) and rotation (c, d)


Rekonstrukcja dalszego stawu promieniowo-łokciowego za pomocą protezy

nadgarstka i  częste powikłania (2). Nie było takich prób w przypadku dalszego końca kości łokciowej. Van Schoonhoven i  wsp. opisują zadowalające wyniki zastosowania protezy głowy tej kości u 23 chorych z przewlekłą, bolesną niestabilnością nadgarstka po operacjach typu Darracha i Bowersa (wycięcie całkowite lub częściowe głowy kości łokciowej) wykonanych z przyczyn nienowotworowych. Proteza (Martin Medizin Technik, Tuttlingen, Niemcy) składała się z tytanowego trzpienia mocowanego w jamie szpikowej kości łokciowej i ceramicznej główki i była dostępna w kilku rozmiarach różniących się średnicą i długością trzpienia. Po średnio ponad 2 latach od operacji uzyskano zmniejszenie bólu, statystycznie istotną poprawę zakresu ruchomości i  siły chwytu, w porównaniu do stanu przed operacją (6). Podobne wyniki po wycięciu dalszego końca kości łokciowej przedstawiają Cooney i wsp. (3). Roidis i wsp. opisują bardzo dobry wynik leczenia przypadku podobnego do naszego, jednak o mniejszym miejscowym zaawansowaniu. Pięciocentymetrowy fragment dalszego końca kości łokciowej z guzem został wycięty i zastąpiony protezą E-Centric głowy tej kości (Wright Medical Technology, Arlington, TN, USA), mocowaną do kości za pomocą trzpienia wprowadzonego do jamy szpikowej i – dodatkowo – cementu. Tkanki miękkie: łokciowy fragment kompleksu chrząstki trójkątnej, więzadła poboczne i torebka stawowa zostały użyte do wytworzenia „kieszeni” pokrywającej sztuczną głowę kości łokciowej i  częściowo umocowane do pochewki ścięgna zginacza łokciowego nadgarstka. W  badaniu kontrolnym po 2 latach chory nie miał objawów wznowy, był bez dolegliwości, miał ruchomość nadgarstka identyczną jak w  zdrowej ręce i pełną sprawność kończyny (0 w skali DASH) (4). Nasze wyniki są nieco gorsze, ale przypadek był znacznie bardziej zaawansowany i  dodatkowo powikłany wciągnięciem nerwu łokciowego. Z naszych informacji uzyskanych od firmy Implantcast wynika, że taki typ indywidualnie dobranej protezy został wcześniej zastosowany tylko raz, w Niemczech. Uzyskany wynik czynnościowy po roku od operacji jest nieco gorszy od stanu wyjściowego w zakresie punktacji DASH. Należy jednak zauważyć, że chorej z przyczyn onkologicznych wycięto duży fragment końca dalszego kości łokciowej, co wiąże się ze znacznym upośledzeniem funkcji nadgarstka. Także konieczność

957

recovery of the ulnar nerve. Wrist flexionextension of 120O (82% of the other side), pronation-supination 170O (identical as in the other wrist, fig. 8), total grip strength of 15 Kg (57%) and DASH score of 42 (worse than pre-opertively). Nine months after surgery the patient returned to her original work in the office. Histopathological examination confirmed the diagnosis of benign giant-cell tumor and complete resection of the lesion to healty tissue.

Discussion Restoration of the anatomy of the distal forearm after en block resection of the distal radius or ulna is challenging (7). To date, the most common types of surgery for giant-cell tumors of the distal ulna included curettage and packing, or Darrach-type resection in more advanced stages (4, 8). Unlike in distal radius, reconstruction of the distal ulna with free vascularized fibular graft or structural allograft was not reported. However, ulnar head prosthesis combined with a simple soft tissue repair was used for failed resection arthroplasties of the distal radioulnar joint with good results (6). Distal ulnar implant arthroplasty for recurrent giant-cell tumour of the distal ulna was reported by Roidis et al. (4). An ECentric ulnar head prosthesis (Wright Medical Technology, Arlington, TN, USA) was used to replace a 4 cm segment of the distal ulna, which was resected. The stem of the prosthesis was fixed in the distal stump of the ulna with bone cement. Two years after surgery the patient was symptom free, without any functional impairment of the upper limb (4). Our result is not so good as that of Roidis et al. (4), but our patient had more advanced and almost double-sized tumor, with additional ulnar nerve involvement. To our knowledge, this type of prosthesis was only once used in patient in the other country. One year after surgery the functional outcome is in our patient slightly worse than status before operation (higher DASH score). However, the patient had resected a big segment of the distal ulna for the oncological reason, which is always associated with some impairment of the hand function, regardless of the use of implant arthroplasty. Moreover, the necessity of resection of ulnar nerve might


958

D. Kotrych i wsp.

wycięcia fragmentu nerwu łokciowego przyczyniła się do gorszego rezultatu, mimo zadowalającego powrotu jego czynności. Odzyskanie takiej jak przed operacją sprawności i siły ręki, w takiej sytuacji klinicznej można uważać za sukces, ponieważ chora wróciła do wcześniej wykonywanej pracy i posługuje się zadowalająco (choć nie w pełni sprawnie) ręką w życiu codziennym. Trudno przewidywać jakie będą jej dalsze losy, chociaż spodziewamy się raczej stopniowej poprawy czynności ręki, tak jak w przypadku opisywanym przez Roidisa i wsp. (4). Jednak nie ma wystarczających danych na temat długoletnich obserwacji chorych z protezami tej części kości, więc do rokowania należy podchodzić ostrożnie.

have negative effect on final outcome, regardless its excellent recovery. Restoration of the power and acceptable dexterity of the hand allowed the patient to return to her previous job and activities and, therefore, we believe that our treatment option was correct and this case is a success. We believe that re-establishment of the anatomy of the distal ulna after resection is desirable in young, active patients, and that the prosthesis we used provides a good anatomical framework, reestablishing good function of the distal radioulnar joint. However, we do not know how will be patient’s wrist function in the future, since long-term observations of such prostheses are lacking.

Piśmiennictwo / references 1. Henshaw TD, Skubiz K, Chawla S et al.: Denosumab in patients with giant-cell tumour of bone: an open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 2010. 2. Szabo RM, Anderson KA, Chen JL: Functional outcome of en block excision and osteoarticular allograft replacement with the Sauve-Kapandji procedure for Campanacci grade 3 giant-cell tumor of the distal radius. J Hand Surg 2006; 31A: 134048. 3. Cooney WP, Damron TA, Sim FH et al.: En block resection of tumors of the distal end of the ulna. J Bone Joint Surg 1997; 79A: 406-13. 4. Roidis NT, Gougoulias NE, Liakou PD et al.: Distal ulnar arthroplasty as a definitive treatment

of a recurrent giant-cell tumor. J Hand Surg 2007; 32A: 1262-66. 5. Gordon KD, Dunning CD: Kinematics of ulnar head arthroplasty. J Hand Surg 2003; 23B: 55158. 6. Van Schoonhoven J, Fernandez DL, Bowers WH et al.: Salvage of failed resection arthroplasties of the distal radioulnar joint using a new ulnar head prosthesis. J Hand Surg 2000; 25A: 438-46. 7. Campbell DA, Millner PA, Dreghorn CR: Primary bone tumors of the hand and wrist. J Hand Surg 1995; 20B: 5-7. 8. Harness NG, Mankin HJ: Giant-cell tumor of the distal forearm. J Hand Surg 2004; 29A: 188-93.

Pracę nadesłano: 1.07.2011 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

Uwaga. Praca została opublikowana w znacznie skróconej formie (jako Short Report Letter) w czasopiśmie Journal of Hand Surgery (European Volume), 2011; 36E: 428-430. Uzyskano zgodę Redakcji JHSE na publikację pełnego tekstu pracy w polskim czasopiśmie.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 959–965

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Zespół Boerhaave’a Boerhaave syndrome Jacek Szeliga, Marek Jackowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu (Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: prof. dr hab. M. Jackowski

W  roku 1723 Baron Jan von Wassenaer, Wielki Admirał Floty Holenderskiej i Prefekt Rhinelandii, po spożyciu sutego posiłku zaczął gwałtownie wymiotować, po czym jego lewą połowę klatki piersiowej i nadbrzusze ogarnął silny, nieustępliwy ból. Wezwał natychmiast swojego lekarza, Hermana Boerhaave’a, który pomimo starań nie był w stanie złagodzić cierpień pacjenta i który zmarł 17 godzin później w wielkich męczarniach. Ze względu na niejednoznaczne objawy zarządzono badanie autopsyjne, które wykazało rozerwanie tylno-lewej części przełyku na wysokości około 5 cm nad przeponą oraz treść o zapachu pieczonej kaczki rozlaną w lewej jamie opłucnej. W rok później Boerhaave dokładnie opisał napotkany przypadek jako nową jednostkę chorobową (1). Opisany przez tego holenderskiego lekarza przypadek admirała, określany jako spontaniczne, pełnościenne pęknięcie przełyku zostało od tego czasu w nomenklaturze medycznej określane zespołem Boerhaave’a.

In 1723, having consumed a large meal, Grand Admiral of the Dutch Fleet and Prefekt of Rhineland, Baron Jan von Wassenaer, began vomiting violently; following which, he developed a severe, persistent pain in the left part of his chest. Immediately, he called for his physician, Herman Boerhaave, who despite his efforts was unable to alleviate his patient’s suffering. The Baron died 17 hours later in great torment. Due to inconclusive symptoms, a post mortem was performed revealing a tear in the left posterior part of the esophagus, approximately 5 cm above the diaphragm and the presence of food content, smelling of roast duck, in the left pleural cavity. One year later, Boerhaave described this case in detail giving rise to the name of the disease (1). The admiral’s condition reported by this Dutch physician, previously known as spontaneous whole-wall rupture of the esophagus, has been since referred to in medical literature as Boerhaave syndrome.

Własne spostrzeżenie

CASE REPORT

W  styczniu 2006  r., w  późnych godzinach wieczornych, do kliniki został przyjęty 41-letni pacjent, bardzo cierpiący, u którego dominującą dolegliwością był silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu i lewym podżebrzu. W wywiadzie pacjent podawał ponadto incydent wymiotów sprzed kilku godzin, który wystąpił po

In January 2006, late in the evening, a 41year-old man was admitted to the clinic. The patient’s presenting complaint was agonizing pain located in the epigastrium and the upper left quadrant of the abdomen. Additionally, the history revealed an episode of vomiting several hours earlier that occurred after con-


960

J. Szeliga, M. Jackowski

obfitym posiłku i  spożyciu nadmiernej ilości alkoholu, a po którym wystąpiły wspomniane dolegliwości. W badaniu fizykalnym stwierdzono tkliwość nadbrzusza bez współistniejących objawów otrzewnowych oraz ściszenie szmeru pęcherzykowego w okolicy dolnych partii lewego płuca. Chory prezentował ponadto objawy odwodnienia. W badaniach dodatkowych, poza nieznacznym podwyższeniem wszystkich parametrów morfologii krwi, w tym leukocytozy (10,4 K/Ul), obserwowano mierne podwyższenie aktywności amylaz w moczu (448 IU/l) oraz cechy płynu w lewej jamie opłucnej w badaniu radiologicznym płuc. Ze wstępnym rozpoznaniem: pancreatitis acuta (OZT) zostało u pacjenta wdrożone odpowiednie leczenie. Ze względu na rozwijające się niecharakterystyczne dla OZT objawy (narastająca duszność i ból w klatce piersiowej oraz nadbrzuszu) oraz pogarszający się z godziny na godzinę stan ogólny chorego, sugerujący rozwijający się stan septyczny, wdrożono w godzinach porannych rozszerzoną diagnostykę. Wykluczono ostry zespół wieńcowy. Parametry morfologii krwi oraz podstawowe parametry biochemiczne powróciły do normy (także leukocytoza). Natomiast w  wykonanym badaniu TK klatki piersiowej i brzucha radiolog opisywał: „w prawej jamie opłucnej płyn o  grubości maks. 20 mm, po stronie lewej płyn 22 mm. U podstawy obu płuc zagęszczenia zapalno-niedodmowe. Poniżej rozwidlenia tchawicy owalna zmiana o wymiarach 85x48 mm z poziomem płynu, w obrębie którego widoczne są pęcherzyki gazu. Podobne pęcherzyki widoczne są także w okolicy rozworu przełykowego i aortalnego przepony oraz w jamie brzusznej, pomiędzy aortą, żyłą główną a wątrobą. Poza tym bez zmian” (ryc. 1). Wobec takiego obrazu radiologicznego i całości objawów klinicznych wysunięto podejrzenie perforacji przełyku i  zdecydowano się, pomimo ciężkiego stanu chorego, na wykonanie gastrofiberoskopii. W  badaniu uwidoczniono dużą przepuklinę rozworu przełykowego (IV stopień) oraz pęknięcie błony śluzowej przełyku na wysokości 45 cm od linii zębów. Po badaniu postawiono ostateczne rozpoznanie: zespół Boerhaave’a z zapaleniem śródpiersia. Wstrząs septyczny. Pacjenta w trybie pilnym zakwalifikowano do operacji. Zdecydowano się na dojście operacyjne przez laparotomię, poprzez liczne zrosty dotarto do nacieczonego zapalnie rozworu przełyko-

suming a large meal with an excessive amount of alcohol, and was followed by the complaints described above. The physical examination revealed epigastric tenderness with no accompanying peritoneal signs and diminished breath sounds over the lower left lung. Moreover, the patient exhibited signs of dehydration. Additional assessments showed a slight elevation in all hematology parameters, including leukocytosis (of 10.4  K/µL), a moderate elevation of urinary amylase levels (448 IU/L), and radiological evidence of fluid in the left pleural cavity. The patient was initially diagnosed with acute pancreatitis and appropriate treatment was administered. Due to development of symptoms uncharacteristic for acute pancreatitis (increasing dyspnea and chest pain as well as epigastric pain) and the patient’s general condition deteriorating by the hour, which suggested developing sepsis, diagnostic assessments were resumed in the morning. Acute coronary syndrome was excluded. Hematology and routine chemistry parameters had normalized (including leukocytosis). However, chest and abdominal computed tomography (CT) scans revealed “an up to 20 mm thick layer of fluid in the right pleural cavity and 22 mm of fluid contralaterally; inflammatory-atelectatic opacity at the base of both lungs; an oval lesion measuring 85 x 48 mm, with a fluid level containing visible gas bubbles, located below the bifurcation of the trachea. Similar bubbles can also be seen in the vicinity of the esophageal and aortic hiatuses and in the abdominal cavity, between the aorta, the vena cava, and the liver. Other than that, unremarkable” (fig. 1). In light of such radiological findings and the patient’s general clinical presentation, a diagnosis of esophageal perforation was suggested and a decision was made to conduct gastrofiberoscopy despite the patient’s serious condition. The examination revealed large hiatal hernia (type IV) and esophageal mucosa rupture at 45 cm from the patient’s front teeth. Subsequently, the final diagnosis was established: Boerhaave syndrome with mediastinitis; septic shock. The patient was qualified for emergency surgical procedure. The surgical approach was laparotomy; the inflammatory infiltrated esophageal hiatus was reached after cutting through numerous adhesions, the esophagus was dissected from the mediastinum revealing its 3-cm-long per-


961

Zespół Boerhaave’a

foration. The perforation was sutured closed, the putrid gangrenous mediastinal tissue was debrided, and mediastinal drainage was performed. Directly following the procedure, the patient was transferred to the ICU, and on day 5 he was transferred back to the clinic. The patient received conservative treatment, including targeted antibiotic therapy and parenteral feeding, achieving a very good outcome, and was discharged from the clinic on postoperative day 14. The only treatment-related complication that required re-hospitalization (one year later), was abdominal hernia in the postlaparotomy scar. Ryc. 1. Obraz TK klatki piersiowej pacjenta w pierwszej dobie hospitalizacji Fig. 1. A chest CT scan on day 1 of hospitalization

wego, wypreparowano przełyk ze śródpiersia uwidoczniając jego perforację na długości ok. 3 cm. Przedziurawienie zszyto, usunięto ropnozgorzelinowe tkanki śródpiersia oraz wykonano drenaż śródpiersia. Pacjent bezpośrednio po zabiegu przebywał na OIT, w 5 dobie został ponownie przekazany do kliniki. Leczony już zachowawczo, w  tym celowaną antybiotykoterapią, żywieniem parenteralnym. Z bardzo dobrym efektem opuścił klinikę 14 dnia po operacji. Jedynym powikłaniem leczenia, które wymagało ponownej hospitalizacji w  rok później, była przepuklina brzuszna w bliźnie po laparotomii. OMÓWIENIE Zjawisko samoistnego pęknięcia (perforacji) przełyku polega na uszkodzeniu ściany narządu, wynikającym z nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzprzełykowego, przeniesionego z jamy żołądka, przy braku synchronizacji z dolnym zwieraczem gardła bądź błoną mięśniową górnego przełyku. W  95% przypadków jest ono spowodowane wymiotami poprzedzonymi spożyciem obfitego posiłku oraz alkoholu. Do innych przyczyn wystąpienia patologii zalicza się nadmierne, nie kontrolowane wzdęcia, połykanie zbyt dużych porcji pokarmu, astma, epilepsja (2, 3). W odróżnieniu od dość często spotykanego zespołu Mallory’ego i  Weissa, w zespole Boerhaave’a dochodzi do uszkodzenia pełnej ściany przełyku. Statystycznie,

DISCUSSION The phenomenon of spontaneous rupture (perforation) of the esophagus involves damage to the esophageal wall resulting from a sudden rise in intra-esophageal pressure transferred from the gastric cavity, with a lack of inferior pharyngeal sphincter or upper esophageal muscle coordination. In 95% of cases, this is caused by vomiting following consumption of a large meal and alcohol; other causes of this pathology include excessive uncontrolled bloating, swallowing too large bites of food, asthma, epilepsy (2, 3). Unlike the quite common Mallory-Weiss syndrome, Boerhaave syndrome leads to a tear through the entire wall of the esophagus. Although tears have been also observed in the abdominal segment and the upper 1/3 of the esophagus, statistically, a tear occurs almost always on the postero-lateral surface of the esophagus, on the left side, in the lower 1/3 and approximately 2-4 cm above the cardia (4). Anatomical studies show that this area is characterized by the presence of a different connective tissue between the muscle fibers of the circular and oblique muscle layers, which predisposes to a locus minoris resistentiae in the lower esophagus (5). The tear always occurs along the long axis of the esophagus and is usually between 2 and 5 cm long; however, there have been reports of tears anywhere from 0.6 to 8.9 cm in length (6). The key pathophysiological aspect, which makes this condition so serious, is the rapidly developing sepsis, resulting from inflammation of the mediastinum. Whole-wall rupture of the esophagus is an extremely rare condition, most commonly af-


962

J. Szeliga, M. Jackowski

umiejscawia się ono prawie zawsze na tylnobocznej jego powierzchni, po lewej stronie, w 1/3 dolnej i około 2-4 cm nad wpustem, choć obserwowano je także w części podprzeponowej i 1/3 górnej (4). Miejsce to w badaniach anatomicznych cechuje się odmienną tkanką łączną, występującą pomiędzy włóknami okrężnymi i skośnymi, która predestynuje do pojawienia się locus minoris resistentiae w dolnym przełyku (5). Uszkodzenie zawsze przebiega wzdłuż osi długiej przełyku i ma długość zazwyczaj od 2 do 5 cm, choć opisywano pęknięcia o długości od 0,6 do 8,9 cm (6). Najistotniejszym elementem patofizjologii schorzenia, decydującym o jego powadze, jest szybko narastający stan septyczny wynikający z zapalenia śródpiersia. Pełnościenne pęknięcie przełyku to bardzo rzadka patologia, występująca najczęściej u mężczyzn (M:K = od 2:1 do 5:1), w średnim wieku (40-60 lat), chociaż opisywano incydentalne przypadki zespołu u osób po 90 r.ż., jak i u noworodków (7). Szacuje się, że stanowi on około 15% wszystkich perforacji narządu, w  wielu przypadkach niestety rozpoznanych w badaniu pośmiertnym. O skali występowania zespołu Boerhaave’a świadczyć może publikacja z 1980 r., w której Kish, po analizie piśmiennictwa, doszukał się zaledwie 300 przypadków zdiagnozowania zespolu Boerhaave’a na świecie (8). Trudność w rozpoznaniu zespołu u chorego za jego życia wynika z kilku elementów. Przede wszystkim sporadyczność choroby sprawia, że nie zawsze bierze się ją pod uwagę mając przed sobą pacjenta w bardzo szybko pogarszającym się stanie ogólnym, z objawami wstrząsu, silnymi bólami w  lewym, dolnym kwadrancie klatki piersiowej, za mostkiem i nadbrzuszu, dusznością, wymiotami, tachykardią i rzadziej objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jedyną z bardziej charakterystycznych dla zespołu Boerhaave’a  grup objawów jest tzw. triada Mecklera obejmująca ból lewej połowy klatki piersiowej, wymioty i  odmę podskórną. Niestety, występuje ona zaledwie w 30-50% przypadków (9). Ten stan rzeczy sprawia, że pacjenci diagnozowani są a  priori w  kierunku chorób układu sercowonaczyniowego bądź ostrych schorzeń jamy brzusznej. Co ciekawe, często rozpoznaje się u nich pewne zaburzenia i wdraża leczenie, co niestety dramatycznie pogarsza rokowanie (6). Błąd rozumowania polega w  tym przypadku

fecting middle-aged (40–60-year-old) men (M:F = from 2:1 to 5:1), although individual cases of the syndrome have been reported in persons over 90, as well as in neonates (7). The syndrome is estimated to constitute approximately 15% of all esophageal perforations, with many of those diagnosed, unfortunately, post mortem. The incidence of Boerhaave syndrome may be illustrated by a 1980 paper by Kish, whose literature review yielded only 300 diagnosed cases of Boerhaave syndrome in the world (8). The difficulty in diagnosing the syndrome while the patient is still alive is caused by several factors. First of all, the sporadic incidence of the condition makes it much less likely to be considered when dealing with a patient with rapidly deteriorating general condition, signs of shock, severe pain in the left lower part of the chest, behind the sternum, and in the epigastrium, dyspnea, vomiting, tachycardia, and less commonly evidence of upper gastrointestinal bleeding. One of the more typical sets of manifestations for Boerhaave syndrome is the so-called Meckler triad, i.e. pain in the left side of the chest, vomiting, and subcutaneous emphysema. Unfortunately, this triad is present in only 30–50% of cases (9). This causes the patients to first undergo diagnostic tests for cardiovascular disease or acute abdominal conditions. Interestingly, certain abnormalities are frequently found, and treatment is initiated, which unfortunately drastically worsens prognosis (6). The fault in reasoning in this case lies in the erroneous assumption that the presenting complaints, especially vomiting, are the symptoms rather than the cause of the disease. Therefore, the most important part of medical examination in a patient presenting with these symptoms seems to be a thorough medical history, which most commonly reveals dietary errors (excessive food and alcohol intake), vomiting, and sudden, extremely severe pain in the chest occurring while vomiting. Some patients may report pain on swallowing with associated cough, which may be the result of a fistula formed between the esophagus and pleural cavity (10). Physical examination findings in a patient with Boerhaave syndrome may include subcutaneous emphysema, lack of breath sounds at the base of the lungs, hoarseness (damage to the recurrent laryngeal nerve), Hamman’s sign


Zespół Boerhaave’a

na przyjęciu powyższych objawów, a w szczególności wymiotów, za objaw choroby pacjenta, a nie jej przyczynę. Dlatego też wydaje się, że najistotniejszym elementem badania pacjenta prezentującego powyższe objawy pozostaje dokładnie zebrany wywiad lekarski, w którym statystycznie najczęściej dominują błędy dietetyczne (nadmierna ilość spożywanych pokarmów oraz alkoholu), wymioty oraz nagły, niezwykle silny ból w klatce piersiowej pojawiający się w ich trakcie. Niektórzy pacjenci mogą zgłaszać bóle towarzyszące przełykaniu oraz współwystępujacy kaszel, który może wynikać z wytworzenia się przetoki pomiędzy przełykiem a jamą opłucnej (10). Z odchyleń w badaniu fizykalnym pacjenta z zespołem Boerhaave’a można zaobserwować wspomnianą odmę podskórną, zniesienie szmerów oddechowych u podstawy płuc, chrypkę (zajęcie nerwu krtaniowego wstecznego), objaw Hammana (trzeszczenia w górnych drogach oddechowych uzależnione od czynności serca a spowodowane odmą śródpiersia), tkliwość w okolicy nadbrzusza i lewego podżebrza do objawów otrzewnowych włącznie, a w razie postępu choroby typowe objawy choroby septyczno-toksycznej ze spadkami ciśnienia tętniczego, obwodową sinicą i  wysoką gorączką (11). Zdarza się, że w wykonanym, podstawowym rentgenogramie klatki piersiowej nie widać patologii na pierwszy rzut oka. Jednak dokładne analizy zdjęć rentgenowskich ex post wykazały, że praktycznie w każdym z nich można było dostrzec określone, jednak niecharakterystyczne nieprawidłowości, jak: hydropneumothorax, wysięk opłucnowy, odma śródpiersiowa i zmiany w miąższu płucnym (12). Powiązanie takiego obrazu z typowym wywiadem może w znacznym stopniu przybliżyć lekarza do rozpoznania. Przy takim obrazie, sytuacji podejrzenia przedziurawienia przełyku, zaleca się dodatkowe zdjęcia RTG klatki piersiowej z zastosowaniem wodnego kontrastu podanego doustnie, co często pozwala na uwidocznienie miejsca uszkodzenia, szczególnie jeśli towarzyszy mu przetoka do jamy opłucnej. W ostatnim czasie rutynowo wykonuje się badanie tomografii komputerowej, również z podaniem doustnego środka cieniującego, która może dostarczyć szczególnie cennych informacji dotyczących stanu śródpiersia i  przełyku (13). Wykonywanie badania endoskopowego nie jest

963

(crackles in the upper respiratory tract synchronized with the heart rate and caused by mediastinal emphysema), epigastric and leftupper-quadrant tenderness, possibly with peritoneal signs, and (as the condition progresses) with typical signs of toxic shock syndrome with low blood pressure, peripheral cyanosis, and high fever (11). A plain chest X-ray image may not reveal any abnormalities at first glance. However, thorough retrospective X-ray film analyses confirmed that virtually each film showed certain though uncharacteristic abnormalities such as hydropneumothorax, pleural effusion, mediastinal emphysema, and abnormalities in the pulmonary parenchyma (12). Combining these imaging findings with typical history may considerably aid the physician in establishing the diagnosis. In the cases of suspected esophageal perforation with such imaging findings, an additional chest X-ray film with barium swallow is recommended; this technique often helps visualize the perforation site, especially if it is accompanied by an esophagopleural fistula. CT scans, also with an oral contrast agent, have recently started to be routinely performed, which may provide particularly important information on the condition of the mediastinum and esophagus (13). Endoscopic examination is not recommended in final diagnosis of the syndrome; endoscopy should be used only when further diagnostic efforts are required. No standard of treatment has been established in Boerhaave syndrome. However, there is an undeniably predictable relationship between time to diagnosis with proper treatment initiation and the patient’s prognosis. If the disease is diagnosed up to 12 hours from the onset of the first symptoms, the chances of the patient’s survival, despite treatment, are estimated at 60–70%. On the other hand, failure to establish the diagnosis within 48 hours leads to 90% mortality (14). This is, without a doubt, a condition that is directly life-threatening. Most centers, where spontaneous esophageal rupture is treated, use surgical techniques. These include various esophageal bypass procedures, resection with delayed anastomosis, primary suturing of the tear with mediastinal and/or pleural drainage, also performed using thoraco- and laparoscopy (15). Modern treatment methods involve endoscopic stenting, with or without pleural drain-


964

J. Szeliga, M. Jackowski

zalecane w przypadkach ostatecznego rozpoznania zespołu, należy po nie sięgać wyłącznie w  sytuacji koniecznego rozszerzenia diagnostyki. Do tej pory nie ustalono standardu postępowania terapeutycznego w  zespole Boerhaave’a. Bez wątpliwości pozostaje jednak fakt geometrycznej wręcz zależności rokowania od czasu postawienia diagnozy i wdrożenia właściwego leczenia. W sytuacji rozpoznania choroby w momencie do 12 godzin od pojawienia się pierwszych objawów, szanse chorego na przeżycie, pomimo zastosowanego leczenia, oceniane są na 60-70%, natomiast przedłużenie diagnostyki do ponad 48 godzin kończy się zgonem 90% chorych (14). Jest to bez wątpienia stan bezpośredniego zagrożenia życia. W większości ośrodków, w których leczy się samoistne pęknięcie przełyku, stosuje się metody chirurgiczne. Należą do nich rozmaite wyłączenia przełyku, resekcje z  odroczonym zespoleniem, pierwotne szycie uszkodzenia z  drenażem śródpiersia i/lub opłucnej, także wykonywane techniką torako- i laparoskopową (15). Nowoczesne metody leczenia polegają na endoskopowym zakładaniu stentów lub bez drenażu opłucnowego oraz klipsowanie uszkodzenia (11, 16, 17). Są to jednak dopiero pojedyncze próby i  trudno na obecnym etapie wiedzy mówić o skuteczności takiego leczenia. Wszystkie powyższe metody leczenia wspierane muszą być przez nowoczesną antybiotykoterapię oraz właściwą terapię żywieniową, parenteralną bądź dojelitową poprzez zastosowanie gastro- lub jejunostomii (15). W chwili obecnej, to metody chirurgiczne uznaje się za najskuteczniejsze w  leczeniu samoistnego pęknięcia przełyku. Pojawiają się jednak pojedyncze doniesienia o  skutecznym leczeniu metodami zachowawczymi. Tutaj, warunkiem sine qua non wdrożenia terapii nieinwazyjnej jest bardzo wczesne rozpoznanie choroby (dobry stan pacjenta i brak objawów zakażenia) oraz doskonały monitoring (16).

age, and clip placement (13, 16, 17). However, these are only single attempts and, with the current body of knowledge, the effectiveness of this treatment is inconclusive. All the treatment approaches described above must be accompanied by modern antibiotic therapy and proper feeding, either parenteral or intestinal via gastro- or jejunostomy (15). It is the surgical approaches, that are considered to be the most effective in the treatment of spontaneous esophageal rupture. However, there are individual case reports of successful conservative treatment. A prerequisite for the use of noninvasive therapy in Boerhaave syndrome is very early diagnosis (good general condition of the patient and no evidence of infection) as well as excellent monitoring (16). CONCLUSIONS In the case presented here, the correct diagnosis was established about 24 hours after the onset of the first symptoms. It should be emphasized, that the clinical presentation as well as some additional examinations initially suggested acute pancreatitis, and subsequently, an acute coronary syndrome. The factor which dictated the diagnostic approach in is case, was actually the exceptionally severe pain which the patient reported as being located near the heart, which required conducting cardiologically-oriented assessments to exclude coronary etiology. The Mackler triad was not observed. Eventually, following extensive diagnostic assessments, the patient was qualified for life-saving laparotomy, which was conducted at the time when the first signs of mediastinal infection were already present. This patient was saved thanks to radical surgical treatment, involving debridement of infected and necrotic mediastinal tissue, suturing of the perforation, and extensive drainage, coupled with aggressive targeted antibiotic therapy and parenteral feeding.

WNIOSKI W opisanym przypadku prawidłowe rozpoznanie u pacjenta postawiono w około 24 godziny po wystąpieniu pierwszych objawów. Należy podkreślić, że prezentowane objawy oraz część badań dodatkowych sugerowały początkowo ostre zapalenie trzustki, a następnie ostry zespół wieńcowy. Elementem, który

zmienił podejście do pacjenta był właśnie niezwykle silny ból lokalizowany przez niego w okolicy serca, wymagający przeprowadzenia badań kardiologicznych wykluczających objawy wieńcowe. Nie stwierdzono objawów triady Macklera. Pacjent ostatecznie po rozszerzonej


Zespół Boerhaave’a

diagnostyce został zakwalifikowany do laparotomii ratującej życie, w  stanie prezentacji pierwszych objawów zakażenia śródpiersia. Radykalne leczenie operacyjne, polegające na oczyszczeniu śródpiersia z tkanek zakażonych

965

i martwych, zszycie uszkodzenia oraz rozległy drenaż, połączone z  intensywnym leczeniem antybiotykami o  celowanym działaniu oraz żywieniem pozajelitowym, pozwoliły uratować chorego.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Boerhaave H: Atrocis, nec descripti prius, morbis historia: Secundum medicae artis leges conscripta. Lugduni Batavorum; Ex officine Boutesteniana. 1724. 2. Karwowski A, Frączek M: Chirurgia przełyku. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999; 107-25. 3. Wilson DR, Cotie RW, Bailey LL: Boerhaave syndrome: lifters’ liability. West J Med 1980 Dec; 133(6): 517-19 4. Bladergroen MR, Lowe JE, Postlethwait RW: Diagnosis and recommended management of esophageal perforation and repture. Ann Thorac Surg 1986; 42: 235-39. 5. Korn O, Oñate JC, López R: Anatomy of the Boerhaave syndrome. Surgery 2007 Feb; 141(2): 222-28. 6. Bennett DJ et al.: Spontaneous Rupture of the Esophagus: areview with reports of six cases. Surgery 1970; 68: 766. 7. http://emedicine.medscape.com/article/171683overview 8. Kish GF, Katske FA: A case of recurrent Boerhaave’s syndrome. W V Med J 1980 Feb; 76(2): 27-30. 9. KulaZ, Klonowska-Majchrzak K: Samoistne pęknięcie przełyku – opis przypadku. Przegl Gastroenterol 2008; 3 (4): 192-95. Pracę nadesłano: 23.02.2011 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

10. Thermann F, Thermann M, Dralle H: Therapy and course of disease in spontaneous esophageal perforations Zentralbl Chir 2006 Dec; 131(6): 454-59. 11. Yamada T, Hasler J, Inadomi M: Podręcznik gastroenterologii. Panas-Małecka E (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006; 235-36. 12. Hegenbarth R, Birkenfeld P, Beyer R: Roentgen findings in spontaneous esophageal perforation (Boerhaave syndrome) Aktuelle Radiol 1994 Nov; 4(6): 337-38. 13. Piardi T, Petracca M, Baiocchi GL et al.: The Boerhaave syndrome. Personal experience. Ann Ital Chir 2007 May-Jun; 78(3): 209-15. 14. Plott E, Jones D, McDermott D et al.: A state-of-the-art review of esophageal trauma: where do we stand? Dis Esophagus 2007; 20: 27989. 15. Toelen C, Hendrickx L, Van Hee R: Laparoscopic treatment of Boerhaave’s syndrome: a  case report and review of the literature. Acta Chir Belg 2007 Jul-Aug; 107(4): 402-04. 16. Matsuda A, Miyashita M, Sasajima K et al.: Boerhaave syndrome treated conservatively following early endoscopic diagnosis: a case report. J Nippon Med Sch 2006 Dec; 73(6): 341-45.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 966–972

Z D Z I E JÓW C H I R U R G I I FROM HISTORY OF SURGERY

Szwy ręczne – przeszłość i teraźniejszość Manual stitching – the past and the present Alicja Klimczak¹, Bogumiła Mirosławska-Kempińska¹, Maria BiegańskaPłonka¹, Michał Mik², Adam Dziki² Z Zakładu Historii Medycyny i Farmacji Uniwersytetu Medycznego w Łodzi¹ (Department of History of Medicine and Pharmacy, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. J. Supady Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi² (Department of General and Colorectal Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki

Chirurgia do połowy XIX wieku zajmowała się głównie urazami zewnętrznymi. Operacje na narządach wewnętrznych były sporadyczne i wynikały tylko z bezwzględnej konieczności ratowania życia. Umiejętności techniczne ówczesnych chirurgów były niemałe, jednak wykonywanie skomplikowanych zabiegów na większą skalę stało się możliwe dopiero po opanowaniu bólu przez wprowadzenie narkozy. Wojny, jakie nękały ludzkość, były głównym miejscem zdobywania przez lekarzy doświadczenia w opatrywaniu oraz zszywaniu ran (1). Możemy przypuszczać, że kościane igły z epoki paleolitu mogły służyć także szyciu ran (2). Pierwsze doniesienia dotyczące szwu pochodzą prawdopodobnie z  Egiptu. Podstawowymi źródłami informacji na ten temat są głównie mumie (ok. 1100 r. p.n.e. szew na brzuchu mumii) oraz papirusy. Papirus Smitha (ok. 1600 r. p.n.e.) z tekstami chirurgicznymi należy do źródeł historycznych bezpośrednich, które dostarczają najwięcej wiedzy na temat leczenia oraz przeprowadzanych operacji. Opisuje on różne materiały wykorzystywane w chirurgii: narzędzia, igły, włókna roślinne, włosy, ścięgna, nici z wełny. O lekarzach i sposobach leczenia w starożytnych Indiach nie wiadomo zbyt wiele. Sensacją medyczną była informacja dotycząca wykonywania operacji połączonej z rozcięciem jamy otrzewnej oraz sposób zszywania ran

Until the 19 th century, surgery focused mainly on external injuries. Procedures on internal organs were sporadic and stemmed solely from the absolute necessity of saving life. Nevertheless, the technical skills of surgeons at the time were considerable, yet the performance of complicated procedures of larger scale was made possible only after the introduction of anaesthesia for pain management. Wars that have plagued humanity were the main setting for physicians gaining the experience in dressing and stitching of wounds (1). We may suspect that the bone needles from the Palaeolithic Era could have also served wound stitching (2). The earliest reports on stitching probably date back to Egypt. The primary source of information on this subject are mummies (circa 1100 BC: a stitch on a mummy abdomen) and papyri. The Smith Papyrus (circa 1600 BC) with surgical texts is one of the direct historic sources providing the greatest volume of knowledge on the treatment and surgeries conducted. It describes various materials used in surgery: instruments, needles, plant-origin fibres, hair, tendons, woollen threads. The is not much knowledge on the physicians and treatment methods in ancient India. The medical sensation proved the information on the performance of surgeries combined with peritoneal opening and the manner of intesti-


Szwy ręczne – przeszłość i teraźniejszość

jelit. W  tym celu wykorzystywano mrówki z  dużymi żuwaczkami przypominającymi kleszcze. W  chwili, gdy otwierały kleszcze, przystawiano je do zbliżonych ku sobie brzegów rany. Kiedy je zacisnęły odrywano im tułowie, a powłoki brzuszne chorego zszywano warstwowo nićmi. Metoda ta nie powodowała ropnego zapalenia, gdyż kwas mrówkowy działał silnie antybakteryjnie (ryc. 1). Jedno z pierwszych znanych nazwisk lekarzy indyjskich to Susruta. Przypuszcza się, że żył 800 lat p.n.e. Jednak inni badacze twierdzą, iż jego działalność to 400 lat po Chrystusie. Rozpiętość w dacie urodzin tego niezwykłego lekarza jest ogromna i wynosi około 1200 lat. Jako pierwszy szczegółowo opisał zszywanie ran oraz stosowane do tego celu materiały. Używano dobrze wygotowanej bawełny, konopi, łyka, włosia i  ścięgien zwierząt. Opisał osiem rodzajów zabiegów chirurgicznych, w tym zakładanie szwów po przecięciu jelita (3, 4). Pisał również o tym, iż przyszli chirurdzy uczyli się techniki zakładania szwów, korzystając z kawałków tkaniny lub skóry. Uwolnił ówczesną medycynę od magii i  mistycyzmu zastępując ją rozumną wiedzą lekarską, zwłaszcza chirurgiczną (ryc. 2a i b) (2). Niewiele wiadomo na temat operacji chirurgicznych w Grecji w epoce Hipokratesa (460377 r. p.n.e.). Jakkolwiek pewnym jest, iż był on niewątpliwie jednym z największych lekarzy wszechczasów, położył naukowe podstawy w medycynie w IV wieku p.n.e. Prawdopodobnie szwy stosowane były tylko na powierzchownych ranach ciała. Materiały stosowane do zszywania to podobnie jak w Egipcie, Indiach czy innych krajach starożytnych włókna roślinne i ścięgna zwierząt. Grecki chirurg Antyllos już w II w. n.e. wykonywał resekcję kości i  stawów, tracheotomię i  pierwsze operacje tętniaków pourazowych przy użyciu materiału pochodzącego z jelit zwierząt. Najwięcej operacji wykonanych na jamie brzusznej wprowadzili Rzymianie. Uszkodzone lub chore narządy wewnętrzne usuwali zszywając starannie ranę. Chorego usypiano stosując różnego rodzaju wyciągi narkotyczne (np. opium) lub alkohol (5). Najwięcej informacji dotyczących rzymskiej chirurgii dostarczył Aulus Cornelius Celsus (3 r. p.n.e – 64 r. n.e.). Był jednym z głównych autorów pism medycznych swego czasu i  wybitnym encyklopedystą. Opisał wszystkie kolejne czynności i sposoby ich wykonania w operacji przepukliny. Został uznany

967

nal stitching. Ants with large mandibles resembling forceps were used to this end. They were put against the neighbouring wound edges when their mandibles were open. Once they closed them, their thoraxes were ripped away and the abdominal integuments were stitched by layers with threads. The above method did not cause purulent inflammation, since the formic acid had strong antibacterial activity (fig. 1). One of the first known names of Indian physicians is Susruta. It is suspected he lived 800 years BC. However, other researchers claim his activity was in 400 AD. The range in the date of birth of this unusual physician is enormous and stands at approx. 1200 years. He was the first one to describe in detail the wound stitching and materials used for it. In use were well‑boiled cotton, hemp, phloem, animal hair and tendons. He described eight types of surgical procedures, including stitch application following intestinal incision (3, 4). He also wrote about how future surgeons had been learning the technique of stitching by using pieces of cloth or leather. He freed the medicine of his era from magic and mysticism, replacing them with sensible medical knowledge, particularly in the field of surgery (fig. 2a and b) (2).

Ryc. 1. Mrówki bengalskie Fig. 1. Bengali ant

(http://sknchirurgiamiedzylesie.wum.edu.pl/abstract/OSKA/ rany.html)


968

A. Klimczak i wsp.

a

b Ryc. 2a i b. Szwy opisane w tekstach Susruty Fig. 2a, b. Stitches described in Susruta’s texts. J. Niżyński, Tajemnice starodawnej medycyny i magii, Gdańsk 2003, p. 234

za autorytet w dziedzinie chirurgii wojskowej czasów rzymskich. Znał zarówno szwy ciągłe, jak i  proste. Opisał zastosowanie opaski do tamowania krwawień. Następnym wielkim lekarzem rzymskim był Galen (129-199 r.), sprawujący opiekę nad gladiatorami w Pergamonie. Opisał zszywanie ran brzusznych i naczyniowych. Swoje doświadczenia przekazał w  niemal 400 pismach, które były głównym źródłem wiedzy medycznej przez następne kilkanaście wieków. Okres średniowiecza to czas działalności lekarzy ludowych i uprawiających medycynę mnichów. Wiedza z dziedziny chirurgii docierała do Europy głównie za pośrednictwem szkoły w Salerno. Podobnie jak w starożytności celem chirurgów było znalezienie idealnego materiału służącego do zszywania ran. Powinien cechować się następującymi właściwościami: giętkością, wytrzymałością na rozciąganie, jednolitością, nie powinien podrażniać skóry i nie zawierać substancji, które mogłyby uszkodzić ciało ludzkie. Największe osiągnięcia w tej dziedzinie odnieśli Arabowie. Jednymi z najwybitniejszych byli Rhazes (ok. 850-923) oraz Avicenna (980-1037). Zszywali rany za pomocą materiału uzyskiwanego ze strun lutni. Abulkasis (936-1013), słynny chirurg arabski, posiadał wiedzę na temat różnych technik szwów i  nici stosowanych do ran brzusznych. Igły, których używał, proste bądź zakrzywione, wykonane zostały z  materiału kostnego lub brązu. W swoim dziele Al Tarif opisał podwiązywanie dużych naczyń krwionośnych, wynalazł wziernik pochwowy, przeprowadzał operacje ortopedyczne, używając skonstruowanych przez siebie przyrządów do korygowania wad postawy. Jako materiału do zszywania używał:

Not much is known about surgical procedures in Greece of Hippocrates times (460-377 BC). Although, it is certain that he was undoubtedly one of the greatest physicians of all times, he laid down the foundations of medicine in the 4th century. Most likely, stitches were used only on superficial body wounds. The materials used for stitching were, similarly as in Egypt, India or other ancient countries, plant-origin fibres and animal tendons. The Greek surgeon Antyllus, already in the 2nd century BC, performed bone and joint resections, tracheotomies and the first surgeries of post-traumatic aneurysms with the use of materials derived from animal intestines. Most of the surgeries on the abdominal cavity were introduced by the Romans. They were removing the injured or diseased internal organs and stitching the wound carefully. The patients were anaesthetised using various narcotic extracts (e.g. opium) or alcohol (5). The largest amount of information on the Roman surgery was provided by Aulus Cornelius Celsus (3 BC – 64 AD). He was one of the main authors of medical texts of his times and an outstanding polymath. He described all the subsequent steps and manner of their performing in hernia surgery. He was recognised as an authority in the field of military surgery of Roman times. He knew both the running and the simple stitches. He described the application of tourniquets to stop the bleeding. Another great Roman physician was Galen (129-199 AD), taking care of gladiators in Pergamon. He described the stitching of abdominal and vascular injuries. He shared his experience in close to 400 texts which were the main source of medical knowledge for the subsequent dozen or so ages. The Middle Ages were the era of activity of folk doctors and monks practicing medicine. The knowledge on surgery was reaching Europe mainly through the school in Salerno. Similarly as in the antiquity, the goal of surgeons was to find an ideal material for wound stitching. It should be characterised by the following properties: flexibility, resistance to stretching, uniformity, should not irritate the skin or contain substances that might cause harm to the human body. The biggest advances in this field were made by the Arabs. The most outstanding ones were Rhazes (circa 850-923) and Avicenna (980-1037). They stitched wounds with the use of material obtained from lute strings. Abulcasis (936-1013),


Szwy ręczne – przeszłość i teraźniejszość

struny, konopi, włókien i ścięgien zwierzęcych, włosów, nici jedwabnych. W XII wieku Roger z  Fugardo i  w  XIII wieku Rolado z  Parmy, lekarze związani ze szkołą w Salerno, zalecali zakładanie wewnętrznych szwów brzusznych z jelit zwierzęcych. Po utracie znaczenia szkoły w Salerno przywództwo w dziedzinie medycyny przypadło ośrodkowi znajdującemu się na północ w stosunku do Salerno, a mianowicie Bolonii. Znaną postacią, związaną z wydziałem lekarskim w tym mieście był Ugo di Borgognoni (ok. 1160-1257), zwany inaczej Ugo lub Hugo z Lukki. Jego poglądy medyczne znane są dzięki dziełom Teoderyka (12051296), który był jego uczniem i prawdopodobnie synem. Teoderyk obawiał się szycia nawet niewielkich ran. Uważał, że powinny zagoić się samoistnie, pod bandażem. Zalecał zakładanie szwów jedynie wówczas, gdy brzegi rany oddalone były na tyle, że uniemożliwiało to zrośnięcie (2). Wiek XVI-XVIII nie wprowadził innowacji w  odniesieniu do leczenia ran. Tak jak we wcześniejszych epokach nadal istniały rozbieżne opinie na ten temat. Człowiekiem, który zapoczątkował chirurgię nowożytną był Ambroise Paré (1510-1590). Zastąpił przyżeganie ran gorącym żelazem podwiązkami naczyniowymi, udoskonalił technikę amputacji, operował przepukliny bez stosowanej dotychczas równoczesnej kastracji, wprowadził operacje plastyczne zajęczej wargi i rozszczepu podniebienia, opisał obrót płodu przy nieprawidłowym położeniu. Zaprojektował aparaty ortopedyczne, w  których starał się przywrócić funkcję kończyny (6). Jako pierwszy zastosował sztuczną gałkę oczną. Wielki przełom w chirurgii to XIX i pierwsza połowa XX wieku, spowodowany przede wszystkim rozwojem znieczulenia ogólnego i  pokonaniem bólu podczas zabiegów chirurgicznych, a  ponadto rozwojem antyseptyki i aseptyki. Ignaz Philipp Semmelweis (18181865) był tym, który jako pierwszy podjął skuteczną walkę z  zakażeniem, natomiast Joseph Lister (1827-1912) zastosował kwas karbolowy do mycia rąk, spryskiwania pola operacyjnego, opatrunków, szwów oraz do rozpylania w powietrzu sali operacyjnej. Wprowadził katgut nasączony karbolem (1869); jednocześnie zwracał uwagę na obcinanie nici tuż za węzłem chirurgicznym tak, że zakończenia szwów nie zwisały z rany – była to nowość (6).

969

a famous Arab surgeon, had knowledge on various stitching techniques and sutures used for abdominal wounds. The needles used by him, straight or angled, were made of bone or bronze. In his work, Al Tarif, he described the ligation of large blood vessels, he invented the vaginal speculum, performed orthopaedic procedures with the use of instruments for bad posture correction, made by himself. As a stitching material, he used: strings, hemp, animal fibres and tendons, hair and silk threads. In the 12th century, Roger of Salerno and in the 13th century Rolando of Parma, physicians associated with the Salerno school, recommended the application of internal abdominal sutures made of animal intestines. After the Salerno school lost on significance, the leadership in medicine went to a centre located north of Salerno – Bologna. A known figure associated with the medicine faculty in this city was Ugo di Borgognoni (circa 11601257) also known as Ugo or Hugh of Lucca. His medical views are known owing to the works of Theodoric (1205-1296), who was his student and most likely his son. Theodoric feared stitching even the smallest wounds. He believed that they should heal spontaneously, under a bandage. He recommended suture application only in cases where the wound edges were separated so much that it precluded healing (2). The 16th to 18th centuries did not produce any innovations in wound healing. As in the earlier eras, divergent opinions on this subject existed. The person who initiated modern surgery was Ambroise Paré (1510-1590). He replaced wound cauterisation by hot iron with vascular ligatures, he improved the amputation technique, he performed hernia surgery without simultaneous castration as done before, he introduced plastic surgery of cleft lip and palate, he described foetal repositioning from its incorrect position. He designed orthopaedic devices with which he attempted to restore the limb function (6). He was the first one to use artificial eye ball. A huge breakthrough in surgery is the 19th century and the first half of the 20th century, resulting mainly from the developments in general anaesthesia and counteracting pain during surgical procedures, as well as the advances in antiseptics and asepsis. Ignaz Philipp Semmelweis (1818-1865) was the first one to take on the fight with infections, while


970

A. Klimczak i wsp.

Po wprowadzeniu antyseptyki częstość infekcji zmniejszyła się i kształtowała poniżej 5% (7). Nazwa katgut (ang. catgut) pojawiła się pod koniec XVI w. i oznaczała nić lub strunę wykonaną z jelit baranich, wykorzystywaną do wyrobu ostrunowania skrzypiec. W chirurgii zaczęto go stosować w  XVII w. po zwróceniu uwagi, że jako materiał do zszywania ran powoduje mniejszą częstość zakażeń niż materiały używane do tej pory (11). Niebywałym sukcesem ginekologa amerykańskiego Jamesa Mariona Simsa (1813-1883) z Alabamy okazało się zastosowanie drutu srebrnego w  operacjach przetoki pęcherzowo-pochwowej (1852). Warto wspomnieć, że powyższe operacje, przeprowadzone u afroamerykańskich niewolnic o imionach Anarcha, Betsy i Lucy, odbyły się bez znieczulenia, m.in. z tego powodu, że uważano iż afroamerykanki są niezwykle odporne na ból, w odróżnieniu od białych kobiet. Zresztą Sims obawiał się stosowania znieczulenia wziewnego. Wcześniej (1838) John Peter Mettauer (1787-1875) z Baltimore stosował w takich operacjach drut ołowiany (6). Poza materiałami metalowymi, takimi jak: srebro, miedź, brąz, drut aluminiowy, zastosowanie znalazły produkty roślinne: flex, konopie, nici bawełny oraz zwierzęce: sierść, ścięgna, naczynia krwionośne, paski mięśni i nerwów, jedwab, katgut. Chromowy katgut był pierwszym szwem opracowanym specjalnie dla potrzeb operacji chirurgicznych w 1881 r. Niemiecki lekarz Franz Kuhn (18661929) opracował sterylny katgut w 1906 roku. Od tej pory katgut i jedwab stały się najbardziej popularnymi materiałami do zszywania ran w Niemczech i wielu innych krajach. Popularnością cieszył się do 2001 r., po którym to został wycofany w wielu krajach ze względu na ryzyko zakażenia chorobą Creutzfeldta i Jakoba. W 1902 r. francuski chirurg Alexis Carrel (1873-1944) opublikował prace, w  których opisał nową technikę wykonywania szwów naczyniowych. Polegała ona na wykonywaniu zespolenia koniec do końca, tzw. zespolenia osiowego, lub koniec do boku, tzw. zespolenia osiowo-bocznego jako „pewną, wielokrotną technikę zszywania, stwarzającą nowe możliwości w dziedzinie kardiochirurgii i chirurgii naczyń oraz przeszczepiania narządów” (8). Wiek XIX to również rozwój nauk i przemysłu chemicznego, który w dużym stopniu przyczy-

Joseph Lister (1827-1912) used carbolic acid for hand washing, spraying of operating field, dressings, sutures and in the air in the operating room. He introduced the carbolic acidsoaked catgut (1869); at the same time, he paid attention to cutting the sutures right above the knot so the suture ends do not hang from the wound – this was an innovation (6). After the implementation of antiseptics, the incidence of infections dropped and stood at below 5% (7). The name “catgut” was invented at the end of the 16th century and meant a thread or string made of sheep’s intestines, used in the manufacture of violin strings. In surgery, it started to be used in the 17th century, when it was noticed that as a material used for wound stitching it results in a lower incidence of infections than the materials used before (11). An exceptional success of the American gynaecologist James Marion Sims (1813-1883) from Alabama was the use of silver wire in surgeries of vesicovaginal fistula (1852). It should be mentioned that the above procedures were performed on African American slaves by the names Anarcha, Betsy and Lucy without anaesthesia, mainly because it was believed that African Americans are extremely resilient to pain, as opposed to Caucasian females. In addition, Sims feared inhalation anaesthesia. Before that (1838), John Peter Mettauer (1787-1875) from Baltimore used lead wire in such procedures (6). Apart from the metal materials, such as silver, copper, bronze, aluminium wire, also in use were plant-origin products: flex, hemp, cotton threads, and animal ones: fur, tendons, blood vessels, muscle and nerve strips, silk, catgut. Chrome catgut was the first suture developed specially for the needs of surgical procedures in1881. The German physician Franz Kuhn (1866-1929) developed sterile catgut in 1906. Since then, catgut and silk has become the most popular materials for wound stitching in Germany and many other countries. It enjoyed popularity until 2001, when it was withdrawn in many countries due to the risk of CreutzfeldtJakob disease. In 1902, the French surgeon Alexis Carrel (1873-1944) published his work in which he described a new technique of performing vascular stitching. It consisted in performing end-to-end anastomosis, the so-called axial anastomosis, or end-to-side one, the so-called lateral-axial anastomosis, as a “reliable, mul-


Szwy ręczne – przeszłość i teraźniejszość

nił się do zmodyfikowania materiałów służących do zszywania ran. Pierwsze nici wchłanialne syntetyczne na bazie alkoholu poliwinylowego pojawiły się na początku lat trzydziestych XX wieku produkowane przez B. Brauna Melsungena we współpracy z Wacker Chemie. W latach 1946 i 1949 wprowadzono do stosowania klinicznego powlekane szwy poliamidowe (Supramid) przez BASF, natomiast między 1950 a 1951 rokiem kolagenowe nici syntetyczne Collafil. Dalsze doświadczenia w tym kierunku wykazały, iż polikwasy mogą być wykorzystywane do produkcji szwów wchłanianych o własnościach wyjątkowo korzystnych. W latach siedemdziesiątych wprowadzono w szpitalach na całym świecie szew z kwasu glikolowego Dexon, który w  1979 r. został zmodyfikowany i nazwany Dexon S (9). Obecnie w zależności od wskazań stosowane są szwy naturalne wchłanialne wykonane z katgutu oraz katgutu chromowanego, oraz szwy syntetyczne wchłanialne wykonane z  glikonatu, kwasu poliglikolowego. Nici w  tych szwach są plecione, powleczone stearynianem magnezu lub poliglikonatem. Stosowane są również szwy naturalne niewchłanialne wykonane z materiałów metalowych (stal nierdzewna) oraz naturalnych z jedwabiu, mogą być plecione i powlekane woskiem oraz skręcone wykonane z włókna lnianego powleczonego silikonem i roztworem poliwinylu. Natomiast szwy niewchłanialne syntetyczne wykonane są z  poliestru i  mogą być powleczone polietylenem lub octanem winylu. W chirurgii sercowo-naczyniowej stosowane są szwy niewchłanialne wykonane z polipropylenu, poliamidu powleczonego poliamidem 6 oraz poliestru powlekanego silikonem (10). Wielowiekowe obserwacje i doświadczenia związane ze stosowaniem różnorodnych materiałów pochodzenia zwierzęcego i  roślinnego do szycia ran, czy to będących wynikiem urazów, czy działań chirurga, niewątpliwie przyczyniły się do rozwoju chirurgii jako specjalności lekarskiej, umożliwiając wykonywanie coraz to bardziej skomplikowanych operacji. Rozwój technologii materiałów syntetycznych, jaki miał miejsce w XX wieku, umożliwił wyeliminowanie powikłań związanych ze stosowaniem przy szyciu ran materiałów pochodzenia naturalnego, zmniejszył częstość zakażeń ran pooperacyjnych, pozwolił na udoskonalenie technik operacyjnych. Ewolucja szwu chirur-

971

tiple, technique of stitching. Creating new possibilities in the field of cardiac surgery and vascular surgery and in organ transplantation” (8). The 19th century also brought the developments in science and chemical industry, which to a large extent contributed to the modification of materials used for wound stitching. The first synthetic absorbable sutures based on polyvinyl alcohol appeared in the early 1930s, produced by B. Braun Melsungen in collaboration with Wacker Chemie. In the years 1946 and 1949, there were introduced in clinical practice coated polyamide sutures (Supramid) by BASF, while between 1950 and 1951 – synthetic collagen sutures Collafil. Further research in this direction revealed that polyacids may be used in the manufacture of absorbable sutures of particularly advantageous properties. In the 1970s, in the hospitals worldwide, there was introduced the suture made of glycolic acid, Dexon, which in 1979 was modified and named Dexon S (9). Presently, depending on the indications, there are used absorbable sutures made of cutgut and chrome cutgut, and synthetic absorbable sutures made of glyconate, polyglycolic acid. The threads in those sutures are woven, coated with magnesium stearate or polyglyconate. There are also used natural non-absorbable sutures made of metal materials (stainless steel) and natural ones of silk; they may be woven and coated with wax, and twisted, made of linen fibre coated with silicone and polyvinyl solution. On the other hand, synthetic nonabsorbable are made of polyester and may be coated with polyethylene or vinyl acetate. In cardiovascular surgery, there are used nonabsorbable sutures made of polypropylene, polyamide coated with polyamide 6 and polyester coated with silicone (10). The observations of many centuries and experience associated with the use of various materials of animal and plant origin for wound stitching have undoubtedly contributed to the development of surgery as a medical specialisation, enabling the performance of increasingly more complicated surgeries. The development of synthetic material technology that took place in the 20th century enabled the elimination of complications associated with the use of natural materials in wound stitching, reduced the incidence of post-operative wound infections, enabled the refinement of surgical techniques. The evolution of surgical


972

A. Klimczak i wsp.

gicznego stanowi doskonały przykład wzajemnego wpływu umiejętności lekarskich i technologii medycznej przyczyniającego się do rozwoju medycyny.

suture constitutes an excellent example of mutual impact of medical skills and medical technology, contributing to the development of medicine.

Piśmiennictwo / references 1. Szumowski W: Historia medycyny filozoficznie ujęta. Wyd. Antyk, Warszawa 2008. 2. Hager K: Revised und updated by Calne R., The Illustrated History of Surgery, Harold Starke Publishers, London 2000. 3. http://www.infinityfoundation.com/mandala/t_ es/t_es_agraw_sushruta.htm 4. Niżnikiewicz J: Tajemnice starodawnej medycyny i magii. Tower Press, Gdańsk 2003. 5. Leff S, Leff V: Od czarów do medycyny współczesnej. PZWL, Warszawa 1959. 6. Rutkow I: American Surgery. An Illustrated History, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York 1998.

7. Brzeziński T: Historia medycyny. PZWL, Warszawa 2000; s. 326. 8. Schott H: Kronika medycyny, Wyd. Horyzont, Warszawa 2002; s. 201. 9. http://pl.wikipedia.org/wiki/Szew_%28chirurgia%29 10. www.chifa.com.pl/produkty/materialy_szewne/ materialy_szewne 11. Zieliński KW: Słownik pochodzenia nazw i określeń medycznych. Antyczne i  nowożytne dzieje chorób w ich nazwach ukryte. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2004; s. 132.

Pracę nadesłano: 24.08.2011 r. Adres autora: 90-151 Łódź, ul. Muszyńskiego 2

Szkolenie lekarzy specjalistów w dziedzinie chirurgii ogólnej z zakresu diagnostyki nowotworów, postępowania terapeutycznego oraz opieki nad chorymi po leczeniu onkologicznym Informacje i rejestracja na stronie

www.onkologiadlachirurgow.pl Koszty udziału w szkoleniu finansowane są przez Ministerstwo Zdrowia RP.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2011, 83, 9, 973–978

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z  zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w  niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i  przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z  regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W  przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


974

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i  nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z  autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w  praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o  możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z  innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i  przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w  przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w  pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w  błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i  Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z  podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z  200-250 słów i  zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

975

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


976

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z  piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z  piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w  tekście. Ryciny i  fotografie należy numerować cyframi arabskimi i  załączać w  oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w  tekście pracy. Ryciny i  fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w  tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300 dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w  tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (rozprawa). St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i  merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w  formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w  których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

977

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


978

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W  opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w  których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i  uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w  „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.

KOMUNIKAT Serdecznie zapraszamy do uczestnictwa w międzynarodowym kursie medycznym ADVANCES IN GASTRO-INTESTINAL SURGERY, który odbędzie się w Lublinie w dniach 24-26 listopada 2011 r. Kurs adresowany jest do lekarzy chirurgów z  Polski, jak również z zagranicy, przede wszystkim z Europy Środkowowschodniej. Europejskie Towarzystwo Chirurgii Układu Pokarmowego (European Digestive Surgery) jest organizacją zrzeszoną w United European Gastroenterology Federation (UEGF). Jednym z jej celów jest edukacja i promocja chirurgii opartej na dowodach (evidence based medicine; EBM) wśród chirurgów krajów europejskich. Cel ten realizuje poprzez coroczną organizację kursów podyplomowych. Dotychczas kursy takie odbyły się w Kownie, Belgradzie, Cluj-Napoca. Wykładowcami kursu będą zarówno członkowie Rady EDS (zwykle z krajów zachodniej części Europy), jak i autorytety w dziedzinie chirurgii układu pokarmowego z Polski. Kurs rozpoczyna się warsztatami EBM. W programie przewidywane są sesje poświęcone chirurgii górnego odcinka układu pokarmowego, wątroby, trzustki i dróg żółciowych, a także jelita grubego. Techniczne aspekty chirurgii układu pokarmowego będzie można rozważać w czasie sesji wideo. Poruszane będą zagadnienia metaboliczne w  chirurgii oraz zapalenia trzustki. Szerokie spektrum omawianych zagadnień stwarza niezwykłą szansę na pogłębienie swojej wiedzy i umiejętności w  dziedzinie chirurgii układu pokarmowego. Dodatkowe informacje oraz rejestracja uczestnictwa: www.eds2011.skolamed.pl Komitet Organizacyjny: Prof. dr hab. med. Wojciech Polkowski Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w  Lublinie 20-081 Lublin, ul. Staszica 11 tel. (81) 534 43 13, fax. (81) 532 23 95


Komunikaty

979

KOMUNIKAT W dniach 17-19 listopada 2011 r. odbędzie się w Krakowie XV Kongres Europejskiego Towarzystwa Chirurgicznego (European Society of Surgery) Wiodącym tematem kongresu jest jakość w chirurgii. W programie m.in. wykłady na zaproszenie w sesjach łączonych z Niemieckim Towarzystwem Chirurgicznym, Europejskim Towarzystwem Chirurgii Endokrynologicznej, Towarzystwem Chirurgów Polskich, Polskim Towarzystwem Chirurgii Onkologicznej, Sekcją Wideochirurgii TChP. Ponadto odbędzie się sesja Państw Grupy Wyszechradzkiej oraz sesja Studenckiego Towarzystwa Naukowego. Termin nadsyłania streszczeń do 15 czerwca 2011 r. (doniesienia ustne, plakatowe oraz kazuistyczne). Osiem najwyżej ocenionych prac zostanie nagrodzonych grantami publikacyjnymi w czasopiśmie Langenbeck’s Archives of Surgery (IF=1,577) jako „rapid communications”. Wszelkie informacje dotyczące kongresu (program, nadsyłanie streszczeń i rejestracja online oraz rezerwacja hoteli) dostępne są na stronie internetowej: www.ess2011.pl Sekcja Chirurgii UEMS/EBS we współpracy z ESS zapraszają kandydatów do nadsyłania zgłoszeń na egzamin europejski w zakresie chirurgii ogólnej EBSQ, który odbędzie się w dniu 17 listopada 2011 roku w Krakowie. Wszelkie informacje dot. tego egzaminu dostępne są na stronie: www.essurg.org Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak, Prezydent ESS Prof. dr hab. med. Jan Kulig, Sekretarz Generalny ESS Dr hab. med. Marcin Barczyński, Sekretarz Komitetu Organizacyjnego ESS 2011 MEETING SECRETARIAT 15th Annual Meeting of the European Society of Surgery (ESS) Date: 17-19 November 2011, KRAKÓW (PL) Email: info@ess2011.pl Ph./ Fax: +48 - 12 - 633-11-34 Website : www.ess2011.pl

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Ośrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcję Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonalące

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania każdego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegóły i najbliższe terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania się z ofert¹ skierowaną do pielęgniarek ­operacyjnych i studentów


Nr9_2011