Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2008 • TOM 80 • NR 3

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honorary Board Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Andrzej Ku³akowski

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Tadeusz To³³oczko

Komitet Redakcyjny / Editorial Board Prof. dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Andrzej Biederman (Warszawa) Prof. dr Leszek Brongel (Kraków) Prof. dr Henning Dralle (Halle) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Svante Horsch (Koln) Prof. dr Arkadiusz Jeziorski (£ódŸ) Prof. dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Martin S. Karpeh Jr (New York) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Kuzdak (£ódŸ) Dr hab. Jaros³aw Ku¿d¿a³ (Zakopane)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Frantisek Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rudiger Siewert (Munchen) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne P. Pluta, J. Piekarski, D. Nejc, G. Pasz-Walczak, A. Berner, P. Sêk, A. Bilski, A. Durczyñski, A. Jeziorski: Biopsja wêz³a wartowniczego metod¹ barwnikow¹ wykonywana w trakcie elektywnej limfadenektomii pachowej u chorych na raka piersi. Komentarz: P. Murawa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kasprzyk, W. Dyszkiewicz, C. Piwkowski, K. Pawlak, J. Adamczak, P. Zieliñski, D. Zwaruñ: Ocena wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy op³ucnowej metod¹ wideotorakoskopii i klasycznej torakotomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Zieliñski, F. Pukacki, G. Oszkinis, M. Gabriel, K. Waliszewski, W. Majewski: Zastosowanie miejscowej terapii podciœnieniowej (MTP) jako metody wspomagaj¹cej chirurgiczne leczenie owrzodzeñ ¿ylnych przeszczepami skóry poœredniej gruboœci. Komentarz: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wiœniewska-Goryñ, E. Gorczyca-Wiœniewska, T. Goryñ, P. Andziak, M. Durlik: Leczenie powik³añ naczyniowych po przeszczepieniu nerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Ko³odziejczyk-Wojtczak, M. Barzdo, E. Balcerzyk-Barzdo, W. Gaszyñski, J. Berent, D. Piotrowski: Zgony do unikniêcia wœród poszkodowanych po urazie. Komentarz: K. Sosada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Dadan, M. Róg, P. Wojskowicz, P. Iwacewicz, K. Safiejko, J. Jaromin, M. Róg-Makal, Z. Puchalski: Usuniêcie patologicznie zmienionej œledziony w leczeniu sferocytozy wrodzonej – wspólna decyzja chirurga i hematologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

199 211 222 235 246 258

Spostrze¿enia kliniczne M. Stanis³awski, L. Gruszecki, J. Pawlak: Przypadek 46-letniej pacjentki z przerzutem gruczolakoraka k¹tnicy do prawego miêœnia piersiowego wiêkszego i skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

269

Prace pogl¹dowe A. G³adysz, W. Rymer, B. Szetela: Nara¿enie zawodowe pracowników medycznych na krwiopochodne zaka¿enie HIV, HBV i HCV – profilaktyka przed- i poekspozycyjna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Pleban, P. Szopiñski: Têtniaki têtnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

275 286

121 140 160 167 197 198 198 199 199

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych


CONTENTS Original papers P. Pluta, J. Piekarski, D. Nejc, G. Pasz-Walczak, A. Berner, P. Sêk, A. Bilski, A. Durczyñski, A. Jeziorski: A blue-dye-only, wide-axillary-access technique for sentinel node biopsy in breast cancer patients undergoing elective complete axillary dissection. Commentary: P. Murawa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kasprzyk, W. Dyszkiewicz, C. Piwkowski, K. Pawlak, J. Adamczak, P. Zieliñski, D. Zwaruñ: Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) vs. thoracotomy in the surgical treatment of recurrent spontaneous pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Zieliñski, F. Pukacki, G. Oszkinis, M. Gabriel, K. Waliszewski, W. Majewski: The usefulness of topical negative pressure (TNP) as a supporting method for the surgical treatment of venous ulcers with the use of middle-split thickness skin graft. Commentary: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wiœniewska-Goryñ, E. Gorczyca-Wiœniewska, T. Goryñ, P. Andziak, M. Durlik: Treatment of vascular complications after kidney transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Ko³odziejczyk-Wojtczak, M. Barzdo, E. Balcerzyk-Barzdo, W. Gaszyñski, J. Berent, D. Piotrowski: Preventable deaths among trauma patients. Commentary: K. Sosada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Dadan, M. Róg, P. Wojskowicz, P. Iwacewicz, K. Safiejko, J. Jaromin, M. Róg-Makal, Z. Puchalski: Surgeons’ and hematologists’ decisions on splenectomy in the treatment of congenital spherocytosis .

199 211 222 235 246 258

Case reports M. Stanis³awski, L. Gruszecki, J. Pawlak: Case of a 46-year-old woman with cecum adenocarcinoma metastasis to the right pectoralis major muscle and skin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

269

Review papers A. G³adysz, W. Rymer, B. Szetela: Occupational exposure of health service employees to HIV, HBV, and HCV infections: pre- and postexposure prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E. Pleban, P. Szopiñski: Extracranial carotid aneurysms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

275 286


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 199–210

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

BIOPSJA WĘZŁA WARTOWNICZEGO METODĄ BARWNIKOWĄ WYKONYWANA W TRAKCIE ELEKTYWNEJ LIMFADENEKTOMII PACHOWEJ U CHORYCH NA RAKA PIERSI* A BLUE-DYE-ONLY, WIDE-AXILLARY-ACCESS TECHNIQUE FOR SENTINEL NODE BIOPSY IN BREAST CANCER PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE COMPLETE AXILLARY DISSECTION

PIOTR PLUTA1, JANUSZ PIEKARSKI1, DARIUSZ NEJC1, GRAŻYNA PASZ-WALCZAK2, ANDRZEJ BERNER1, PIOTR SĘK1, ADAM BILSKI1, ADAM DURCZYŃSKI1, ARKADIUSZ JEZIORSKI1 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of Surgical Oncology, Chair of Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Jeziorski Z Zakładu Patologii Nowotworów Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi2 (Department of Pathology, Chair of Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. R. Kordek

Celem pracy było prospektywne badanie kliniczne mające na celu ocenę przydatności biopsji węzła wartowniczego wykonywanej metodą barwnikową u chorych na raka piersi. Biopsja węzła wartowniczego miała na celu poprawę dokładności oceny patologicznego stopnia zaawansowania pN (ultrastopniowanie). W celu zwiększenia skuteczności biopsji węzła wartowniczego zabieg wykonywano po uzyskaniu szerokiego dostępu do dołu pachowego. Materiał i metodyka. U 34 (85%) chorych biopsję węzła wartowniczego metodą barwnikową wykonano w czasie zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi sposobem Maddena, a u 6 (15%) chorych w czasie zabiegu oszczędzającego pierś obejmującego limfadenektomię pachową. Wyniki. Węzły wartownicze zostały zidentyfikowane u 39 spośród 40 operowanych chorych (97,5%). Przerzuty do węzła wartowniczego znaleziono u 14 spośród 39 chorych. W jednym przypadku stwierdzono mikroprzerzut (1/39; 2,5%). Odsetek wyników fałszywie ujemnych wyniósł 0%, czułość badania 100%, a ujemna wartość predykcyjna 100%. Wnioski. Biopsja węzła wartowniczego wykonana z szerokiego dostępu do jamy pachowej jest metodą skuteczną i przynosi wiarygodne wyniki. Zastosowanie tej nieskomplikowanej metody pozwala na przeprowadzenie ultrastopniowania u chorych na raka piersi poddanych całkowitemu usunięciu węzłów chłonnych pachowych. Słowa kluczowe: biopsja węzła wartowniczego, metoda barwnikowa, rak piersi The aim of the study was to assess the value of a sentinel node biopsy with the use of a blue-dye-only technique as a tool for ultrastaging breast cancer in patients undergoing axillary lymphadenectomy. In order to maximize the efficacy of the method, we used a specific technique identifying blue-dyed lymph vessels during surgery. We took advantage of the wide surgical access to axillary lymph nodes.

* Badania finansowane na podstawie grantu: UM/Łódź nr 502-11-390 / The study was supported by the financial grant: UM/Łódź no 502-11-390


200

P. Pluta i wsp.

Material and methods. A blue dye technique for sentinel node biopsy was used during a modified radical mastectomy (Madden type) in 34 patients (85%) or during breast-conserving surgery with complete axillary dissection in six patients (15%). Results. The sentinel node(s) was identified in 39 of the 40 patients (97.5%). Metastases were detected in sentinel nodes in 14 out of these 39 patients. In one patient (1/39; 2.5%), micrometastasis was identified. The false-negative rate was 0%, sensitivity 100%, and negative-predictive value 100%. Conclusions. The blue dye method for sentinel node biopsy with wide access to the axilla is an effective and reliable tool for the identification of the sentinel node. The use of this simple technique permits ultrastaging of breast cancer patients undergoing complete axillary dissection. Key words: sentinel node biopsy, blue dye technique, breast cancer

Biopsja węzła wartowniczego stała się standardowym postępowaniem w leczeniu chorych na raka piersi (1, 2). Celem tej techniki jest zaoszczędzenie regionalnych (pachowych) węzłów chłonnych (3). W przypadku braku przerzutów w węźle wartowniczym możliwe jest odstąpienie od wykonania limfadenektomii pachowej. Dodatni wynik badania histopatologicznego wskazuje na konieczność usunięcia pozostałych węzłów chłonnych pachowych. W konsekwencji, po zakończeniu krzywej uczenia przez zespół operujący, biopsja węzła wartowniczego rzadko jest wykonywana u chorych kwalifikowanych do limfadenektomii pachowej. Informacja dotycząca stanu węzła wartowniczego ma dwa aspekty. Po pierwsze, na podstawie stanu patologicznego węzła wartowniczego przewidywany jest stan pozostałych węzłów chłonnych. Informacja ta jest rutynowo wykorzystywana przez chirurgów w czasie podejmowania decyzji o konieczności wykonania limfadenektomii. Drugi aspekt dotyczy oceny stopnia zaawansowania choroby. Badanie histopatologiczne węzła wartowniczego pozwala na precyzyjną ocenę stopnia zaawansowania choroby pN (ultrastopniowanie) (4). Wykrywanie w badaniu histopatologicznym przerzutów w węzłach chłonnych posiada istotne znaczenie kliniczne, gdyż stan węzłów chłonnych jest najważniejszym pojedynczym czynnikiem rokowniczym we wczesnym raku piersi, a obecność mikroprzerzutów w węzłach chłonnych posiada również wartość rokowniczą (5-8). Wspomniany powyżej pierwszy aspekt biopsji węzła wartowniczego powoduje, że technika ta jest rzadko stosowana u chorych na raka piersi, u których wykonywana jest zmodyfikowana radykalna amputacja piersi lub zabieg oszczędzający pierś z limfadenektomią pachową. Niemniej możliwość uzyskania dodatkowych informacji o znaczeniu prognostycznym

Sentinel node biopsy has become a standard tool for treatment of breast cancer patients (1, 2). The goal of the sentinel node technique in breast cancer patients is to spare regional (axillary) lymph nodes (3). When negative pathologic sentinel node examination results are achieved, axillary lymphadenectomy may be abandoned. Pathologic examinations of sentinel node(s) with positive results are an indication for axillary lymphadenectomy. After the learning curve phase, therefore, sentinel node biopsy is seldom performed in patients planning to undergo complete axillary dissection. Although sentinel node biopsy provides information regarding only sentinel node status, this information has two facets. The first of these, described above, is routinely used by breast surgeons: sentinel node status is a predictor of non-sentinel nodes status. The other considers the stage of the disease. Sentinel node examination provides precise information about the stage of breast cancer (ultrastaging) (4). The status of axillary lymph nodes is the single most important prognostic factor in early breast cancer (5, 6). Recent reports have indicated that the presence of micrometastases also has prognostic importance (7, 8). As a consequence, ultrastaging is the second facet of sentinel node technique use in breast cancer and has clinical value. As noted above, the first aspect of use of the sentinel node biopsy causes this technique to be rarely used in patients undergoing either modified radical mastectomy or breast conserving surgery with axillary dissection. However, the possibility of gaining additional prognostic information warrants the use of the sentinel node technique in such patients. Moreover, this technique is successfully used in colorectal or gastric cancer surgeries, where


Biopsja węzła wartowniczego metodą barwnikową u chorych na raka piersi

powoduje, że oznaczenie węzła wartowniczego może być korzystne również w tej grupie chorych. Należy zwrócić uwagę, że technika biopsji węzła wartowniczego z tych samych powodów wykorzystywana jest również w leczeniu chirurgicznym chorych na nowotwory jelita grubego i żołądka, w których to usunięcie regionalnych węzłów stanowi integralny element zabiegu (9, 10). Obecnie biopsja węzła wartowniczego wykonywana jest metodą znacznikową lub metodą znacznikowo-barwnikową. Podstawą identyfikacji węzła wartowniczego jest poszukiwanie miejsca nagromadzenia znacznika radioaktywnego. Zastosowanie błękitnego barwnika ułatwia odnalezienie węzła wartowniczego i skraca czas zabiegu. Badania wykazują, że najbardziej wiarygodne wyniki biopsji węzła wartowniczego uzyskiwane są przy użyciu metody łączącej podanie znacznika i barwnika, dlatego też metoda ta zalecana jest u chorych, u których planuje się odstąpić od limfadenektomii pachowej (11-14). Należy jednak zwrócić uwagę, że pomimo zastosowania niewielkich aktywności, zastosowanie znacznika radioaktywnego naraża zespół wykonujący biopsję węzła wartowniczego na ekspozycję na promieniowanie (15, 16). Ponadto, zastosowanie znacznika radioaktywnego jest czasochłonne i kosztowne. Wymaga również współpracy z zakładem medycyny nuklearnej. Istnieje grupa chorych na raka piersi z klinicznie niepowiększonymi węzłami chłonnymi wymagająca również wykonania limfadenektomii pachowej. Dotyczy to chorych, u których obecny jest guz o dużej średnicy. Niektóre chore domagają się wykonania klasycznej zmodyfikowanej amputacji piersi z obawy przed możliwością pozostawienia tkanki nowotworowej. Biorąc po uwagę zasadność wykonywania biopsji węzła wartowniczego u chorych na raka piersi z klinicznie negatywnymi węzłami chłonnymi, u których planowana jest limfadenektomia pachowa, przeprowadziliśmy prospektywne badanie kliniczne w celu oceny skuteczności i wiarygodności wyników biopsji węzła wartowniczego wykonywanej metodą jedynie barwnikową. W celu zwiększenia skuteczności barwnikowego oznaczania węzła wartowniczego zabieg wykonywaliśmy po uzyskaniu chirurgicznego szerokiego dostępu do jamy pachowej. W niniejszej pracy przedstawiamy proponowaną przez nas technikę biopsji węzła wartowniczego i wyniki uzyskane po jej zastosowaniu.

201

regional lymphadenectomy is a crucial component of the surgical procedure (9, 10). Sentinel node biopsy in breast cancer is currently performed with the use of a single radiotracer or with the concurrent use of a radiotracer and a blue dye. Intraoperative detection of gamma radiation is a mainstay of the method; the use of blue dye makes the procedure easier and shorter. The best results are achieved when two tracers are used. Therefore, concurrent use of radiotracer and blue dye is suggested if complete axillary dissection is to be abandoned (11-14). Despite low activity, the use of a radioactively labeled tracer poses a risk of exposure to radiation for the medical staff performing the sentinel node biopsy (15, 16). Moreover, the use of the radiotracer is time- and cost-consuming. It also requires collaboration with a nuclear medicine department. A considerable number of clinically nodenegative breast cancer patients undergo standard axillary dissection. For example, patients with large tumors or patients who wish to undergo classic modified radical mastectomy may undergo this procedure because they are afraid of leaving any ‘maybe-cancerous’ tissue intact. Taking into consideration the needs of sentinel node biopsy in clinically node-negative breast cancer patients undergoing axillary dissection, we undertook a prospective study to assess whether sentinel node biopsy with the use of the blue-dye-only technique is a sufficient and efficient method. In order to maximize the efficacy of the blue-dye-only technique for sentinel node biopsy, we used a technique involving identifying blue dyed lymph vessels during surgery after wide surgical access to the axilla was achieved. In this paper, we describe the proposed technique for sentinel node biopsy and present the results of its use.

MATERIAL AND METHODS Patients Patients were enrolled between November 2002 and August 2006. Female patients with clinically unifocal breast cancer and node-negative axilla who were undergoing modified radical mastectomy or breast conserving surgery (with complete axillary dissection) were


202

P. Pluta i wsp.

MATERIAŁ I METODYKA Grupa chorych Pomiędzy listopadem 2002 a sierpniem 2006 r. do badania kwalifikowano chore na jednoogniskowego raka piersi bez klinicznie powiększonych węzłów chłonnych pachowych, u których planowano wykonanie zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi lub zabieg oszczędzający pierś z limfadenektomią pachową. Nie kwalifikowano chorych z guzami o największym wymiarze przekraczającym 5 cm, leczonych uprzednio radioterapią lub u których wykonano wcześniej zabieg w okolicy pachowej. Uzyskano zgodę na badania od Komisji Etycznej. Wszystkie chore wyraziły zgodę na przeprowadzenie badania. Łącznie do badania zakwalifikowano 40 chorych. U 34 (85%) chorych biopsję węzła wartowniczego wykonano w czasie zmodyfikowanej radykalnej mastektomii (metoda Maddena), a u 6 (15%) chorych w czasie zabiegu oszczędzającego piersi z limfadenektomią pachową. Rozpoznanie raka piersi postawiono na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej u 37 (92,5%) chorych. U pozostałych 3 chorych wykonano biopsję wycinającą z rutynowym badaniem histopatologicznym (7,5%). Stwierdzono 31 przypadków naciekającego raka przewodowego (31/40 chorych; 77,5%), 8 inwazyjnych raków zrazikowych (8/40; 20%) i jeden przypadek raka śluzowego (1/40; 2,5%).

included. We excluded the patients with primary tumors bigger than 5 cm and patients who had undergone either previous radiotherapy to the breast or prior surgery to the axilla. The Ethical Committee approved the study protocol, and informed consent was obtained from all patients. Forty breast cancer patients were finally enrolled to the study. Sentinel node biopsy was performed during a modified radical mastectomy (Madden type) in 34 patients (85%) or during breast conserving surgery with complete axillary dissection in six patients (15%). The diagnosis of breast carcinoma was established preoperatively by fine needle biopsy in 37 patients (92.5%). In the remaining three cases, excisional biopsy and routine histopathologic examination were performed (7.5%). There were 31 invasive ductal carcinomas (31/40 patients;

Zabieg chirurgiczny Bezpośrednio przed zabiegiem 1 ml 2,5% błękitu patentowego (Patentblau-V (2,4-Disulfo-5-hydroxy-4’,4’’-bis-(diethyloamino) triphenylocarbinomononatriumsalz 50 mg; Guebert GmBH) podawano śródskórnie, przyotoczkowo, na linii łączącej brodawkę z guzem pierwotnym. U chorych po biopsji wycinającej połowę barwnika wstrzykiwano przyotoczkowo, a połowę śródskórnie w okolicy blizny po zabiegu. Następnie wykonywano masaż tkanek przez 1 min. Biopsja węzła wartowniczego wykonywana w czasie zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi Po podaniu barwnika i zakończeniu masażu tkanek, wytwarzano górny i dolny płat skórny w sposób typowy dla zabiegu Maddena. Płaty preparowano do momentu odnalezienia wybarwionej drogi chłonnej (ryc. 1). Następnie wybarwioną drogę chłonną preparowano dy-

Ryc. 1. Identyfikacja wybarwionej na niebiesko drogi chłonnej w czasie zmodyfikowanej amputacji piersi. Strzałką zaznaczono wybarwioną drogę Fig. 1. Identification of a blue-stained lymphatic tract during a modified radical mastectomy. The arrow indicates the blue-stained lymph vessel


Biopsja węzła wartowniczego metodą barwnikową u chorych na raka piersi

stalnie w kierunku pierwszego wybarwionego węzła chłonnego i proksymalnie w kierunku miejsca podania barwnika. Za węzeł wartowniczy uznawano pierwszy wybarwiony węzeł chłonny, do którego dochodziła wybarwiona droga chłonna. Węzeł ten pobierano i przesłano oddzielnie do badania histopatologicznego. Po pobraniu wybarwionego węzła wartowniczego badano palpacyjnie okoliczne tkanki. W przypadku odnalezienia klinicznie podejrzanego węzła chłonnego, pobierano go i uznawano za węzeł wartowniczy. Po zakończeniu biopsji węzła wartowniczego, kontynuowano zmodyfikowaną radykalną amputację piersi. Biopsja węzła wartowniczego wykonywana w czasie zabiegu oszczędzającego pierś Po podaniu barwnika i masażu tkanek rozpoczynano wycięcie guza z marginesem tkanek zdrowych. W momencie odnalezienia wybarwionej drogi chłonnej preparowano ją dystalnie w kierunku pierwszego węzła chłonnego w sposób opisany powyżej. Po pobraniu wybarwionego węzła wartowniczego wykonywano badanie palpacyjnie tkanek otaczających. Zabieg kończono wykonując limfadenektomię pachową w sposób typowy. Badanie histopatologiczne węzła wartowniczego Węzły wartownicze mniejsze od 5 mm krojono na pół wzdłuż długiej osi i zatapiano w parafinie. Większe węzły krojono co 3 mm i również zatapiano w parafinie. Bloczki parafinowe krojono co 4 mm i barwiono hematoksyliną i eozyną (H+E) do rutynowej oceny histopatologicznej. W przypadku braku przerzutów raka w węźle wartowniczym ocenianym mikroskopowo, wykonywano barwienia immunohistochemiczne z użyciem przeciwciał przeciwcytokeratynowych (CK-MNF, DakoCytomation, Glostrup, Dania). Za mikroprzerzuty uznawano pojedyncze ogniska przerzutów o średnicy poniżej 2 mm. WYNIKI Węzły wartownicze zidentyfikowano u 39 spośród 40 operowanych chorych (97,5%). Nie zidentyfikowano węzła wartowniczego u chorej, u której wykonywano zmodyfikowaną radykalną mastektomię. Przerzuty w węźle wartowniczym zidentyfikowano u 14 spośród 39 chorych. U 13 chorych były to przerzuty o wy-

203

77.5%), 8 invasive lobular carcinomas (8/40 patients; 20%), and 1 case of mucinous carcinoma (1/40 patients; 2.5%). Surgery Just before surgery, 1ml of 2.5% patent blue dye (Patentblau-V (2,4-Disulfo-5-hydroxy4’,4’’-bis-(diethyloamino) triphenylocarbinomononatriumsalz 50 mg; Guebert GmBH) was injected intracutaneously into the point at which the line connecting nipple and primary tumor crossed the border of the areola. In patients who underwent excisional biopsy, half of the blue dye volume was injected periareolarly; the other half of the blue-dye volume was injected intracutaneously into the area immediately surrounding the post-excisional scar. The tissue injected with blue dye was massaged for one minute. Sentinel node biopsy during a modified radical mastectomy After the injection of blue dye and massage of the tissue, skin incisions were made. Upper and lower breast skin flaps were produced as typical for the Madden procedure. Skin flap preparations were performed until a blue-stained lymphatic tract was identified (fig. 1). Next, the dye-filled tract was carefully dissected distally up to the first lymph node and proximally back to the blue-dye injection site. The sentinel node was identified as the first lymph node draining a blue-stained lymphatic tract. This node was excised and submitted as a separate specimen for pathological examination. After removal of the sentinel node, palpation of the tissues in the neighborhood of sentinel node’s bed was performed. If clinically suspicious nodes were identified, they were also collected as sentinel nodes. After sentinel node dissection, the modified radical mastectomy was continued. Sentinel node biopsy during breast conserving surgery After the injection of blue dye and massage of the tissue, the primary tumor was excised together with a wide margin of normal tissue. When a blue-stained lymphatic channel was identified, it was dissected distally up to the first lymph node as described above. Palpation of tissues near the sentinel node’s bed was also performed. The procedure was completed with a complete axillary dissection.


204

P. Pluta i wsp.

miarze przekraczającym 2 mm. U jednej chorej stwierdzono mikroprzerzut (1/39, 2,5%). Mikroprzerzut zidentyfikowano w czasie oceny preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną. Badanie immunohistochemiczne nie ujawniło przerzutów w pozostałych węzłach wartowniczych. Badanie histopatologiczne węzłów chłonnych usuniętych w czasie limfadenektomii pachowej wykazało, że u 7 chorych przerzuty ograniczone były do węzłów wartowniczych. U pozostałych 25 chorych bez przerzutów do węzłów wartowniczych, w pozostałych węzłach chłonnych usuniętych w czasie limfadenektomii również nie stwierdzono przerzutów (odsetek wyników fałszywie ujemnych 0%; czułość 100%; ujemna wartość predykcyjna 100%). U jednej chorej nie zidentyfikowano węzła wartowniczego. Badanie histopatologiczne nie wykazało u tej chorej przerzutów w węzłach chłonnych pachowych usuniętych w czasie limfadenektomii. OMÓWIENIE Wykonując biopsję węzła wartowniczego z szerokiego dostępu do jamy pachowej uzyskaliśmy 97,5% odsetek identyfikacji węzła wartowniczego, co wskazuje na wysoce skuteczną technikę zabiegu. Odsetek ten jest porównywalny do wyników uzyskiwanych przy zastosowaniu łącznie znacznika radioaktywnego i barwnika. W naszej ocenie przedstawiona przez nas technika jest wystarczającym narzędziem do identyfikacji węzła wartowniczego u chorych na raka piersi, u których wykonywana jest limfadenektomia pachowa jako składowa leczenia chirurgicznego. Zastosowanie jedynie barwnika do oznaczania węzła wartowniczego u chorych na raka piersi nie jest nowatorskim pomysłem. Jednak w większości opublikowanych badań metodę tę oceniano jako alternatywę dla standardowej całkowitej limfadenektomii pachowej. W badaniach tych odsetek identyfikacji węzła wartowniczego wynosił od 65 do 97% (11, 12, 13, 17). Są to wyniki gorsze od uzyskanych przez nas. Jednak w naszym badaniu posługiwaliśmy się specyficznym wariantem technicznym zabiegu, jak również zabieg ten wykonywany był w specjalnie dobranej grupie chorych. Nie wykonywaliśmy biopsji węzła wartowniczego w celu uniknięcia limfadenektomii pachowej. Celem naszej pracy była ocena metody barwnikowej

Pathological examination of sentinel nodes Sentinel nodes smaller than 5 mm were bisected along the major axis and embedded in paraffin. Larger nodes were cut at 3 mm intervals and also embedded in paraffin. The paraffin blocks were cut at 4 mm intervals and stained with hematoxylin and eosin (H&E) for routine pathological examination. If carcinoma was not identified on the H&E slides, immunohistochemical staining was performed using an anticytokeratin antibody cocktail (CK-MNF, DakoCytomation, Glostrup, Denmark). Micrometastasis was defined as a single focus of metastatic disease measuring less than 2 mm. RESULTS The sentinel node(s) was identified in 39 of the 40 patients (97.5%). A sentinel node was not found in only one patient undergoing a modified radical mastectomy. Metastases were detected in sentinel nodes in 14 of these 39 patients. In 13 cases, macrometastases were found. In one patient (1/39; 2.5%), micrometastasis was identified in the H&E slides. IHC staining did not reveal any further nodal metastasis. Histopathologic examination of the lymph nodes dissected during complete axillary dissection revealed that sentinel nodes were the only affected nodes in seven patients. In the remaining 25 patients without metastases in the sentinel nodes, the remaining lymph nodes dissected during complete axillary dissection were also not metastatic (false-negative rate 0%; sensitivity 100%; negative-predictive value 100%). In one patient, we failed to identify a sentinel node. In this patient, no metastases were found in the dissected axillary lymph nodes. DISCUSSION Using the blue-dye-only technique for sentinel node biopsy with wide access to the axilla, we achieved a 97.5% sentinel node identification rate. Our technique appeared to be very effective. Our sentinel node identification rate was no lower than the identification rates reported with the concurrent use of a radiotracer and blue-dye. In our opinion, our technique is a sufficient tool for the identification of sentinel nodes in patients undergoing comple-


Biopsja węzła wartowniczego metodą barwnikową u chorych na raka piersi

biopsji węzła wartowniczego jako narzędzia do precyzyjnej oceny stopnia zaawansowania raka piersi. Dlatego też mogliśmy wykonywać biopsję węzła wartowniczego nie przed, a w trakcie zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi lub w czasie zabiegu oszczędzającego pierś. Pozwoliło to nam na uzyskanie szczególnie szerokiego dostępu do jamy pachowej w czasie identyfikowania węzła wartowniczego. W tych warunkach poszukiwanie wybarwionej drogi chłonnej okazało się łatwe i skuteczne. Korzyści związane z wykonywaniem biopsji węzła wartowniczego u chorych na raka piersi przy szerokim dostępie do jamy pachowej opisali również d’Eredidta i wsp. (13). W naszym badaniu odsetek wyników fałszywie ujemnych biopsji węzła wartowniczego wyniósł 0%. Jest to wynik znacznie lepszy niż wyniki uzyskane przez innych autorów. W badaniu Motomury i wsp. odsetek wyników fałszywie ujemnych biopsji węzła wartowniczego metodą barwnikową wyniósł 19% (12). Podobnie w badaniu Radovanovica i wsp. przeprowadzonym na grupie 50 chorych odsetek ten wyniósł 17% (14). Jesteśmy przekonani, że różnice w odsetku wyników fałszywie ujemnych pomiędzy badaniami związane są z różnicami technicznymi wykonywanych zabiegów. W naszym badaniu za każdym razem po zidentyfikowaniu wybarwionej drogi chłonnej preparowaliśmy ją zarówno dystalnie w kierunku pierwszego węzła chłonnego, jak również proksymalnie w kierunku miejsca podania barwnika. Uważamy, że dzięki takiemu postępowaniu ryzyko ominięcia węzła wartowniczego jest znikome. W przedstawionym przez nas badaniu jedynie w jednym przypadku (2,5%) stwierdzono mikroprzerzut w węźle wartowniczym. Został on wykryty w badaniu seryjnym preparatu. Badanie immunohistochemiczne nie wykazało obecności innych mikroprzerzutów. Badania innych autorów wskazują, że zastosowanie badania seryjnego preparatów wpływa na zwiększenie stopnia zaawansowania choroby u 7 do 33% przypadków (18, 19, 20). Z kolei zastosowania jedynie badania immunohistochemicznego stopień ten zwiększa do 20% przypadków (20). W badaniu Giuliana i wsp. wykazano, że zastosowanie łącznie badania seryjnego i immunohistochemicznego do oceny węzła wartowniczego poprawia dokładność oceny stopnia zaawansowania u 29 do 42% przypadków w głównej mierze poprzez wykrywanie obec-

205

te axillary dissection as a part of the surgical treatment of breast cancer. The use of one tracer, blue-dye, in patients with breast cancer is not a new idea. However, most of the studies on the use of this technique in breast cancer patients were conducted to asses the usefulness of this procedure as an alternative to the standard complete axillary dissection. In these studies, sentinel-node identification rates ranged from 65 to 97% (11, 12. 13, 17). They were generally worse than our identification rate. However, we used a special variant of blue-dye-only technique, and we used this technique in a special group of patients. We did not perform sentinel node biopsy to avoid axillary dissection. The aim of our study was to evaluate the blue-dye technique for sentinel node biopsy as a tool for the ultrastaging of breast cancer. Therefore, we were able to perform sentinel node biopsy not prior to but during a modified radical mastectomy or breast conserving surgery. It gave us a unique wide access to the axilla during sentinel node identification. Under these conditions, the search for blue-dyed lymphatics during skin flap preparation was easy and effective. Advantages of wide access to the axilla during SNB in breast cancer patients have also been described by D’Eredidta et al. (13). In our series, the false negative rate for sentinel node identification was 0%. This result is much better than the results reported by other authors. Motomura et al. reported a 19% false negative rate in a group of patients who underwent sentinel node biopsy with the blue-dye technique (12). Similarly, Radovanovic et al. reported a rate of 17% false negatives in their group of 50 patients (14). We are sure that the differences between the false negative rate in our study and false negative rates reported in other studies are caused by technical differences. After the blue-stained lymph channel was identified during each procedure in our study, we dissected this blue-stained line both distally to the first lymph node and also proximally toward the injection site. In our opinion, this technique diminished the risk of missing the sentinel node. In our study, only one case of micrometastasis was revealed (2.5%). It was detected in serially-sectioned sentinel nodes, and IHC staining did not reveal any other micrometastasis. Other studies have demonstrated that serial sectioning alone contributes to upstaging


206

P. Pluta i wsp.

ności mikroprzerzutów (4). Mimo że w przedstawionym przez nas badaniu jedynie w jednym przypadku doszło do zmiany stopnia zaawansowanie choroby, uważamy za zasadne wykonywanie biopsji węzła wartowniczego w czasie limfadenektomii pachowej w tej grupie chorych. Biopsja węzła wartowniczego u chorych na raka piersi wykonywana jest metodą barwnikową, znacznikową lub metodą barwnikowoznacznikową. W przypadku gdy wykonanie limfadenektomii pachowej ma być ograniczone jedynie do chorych z przerzutami w węźle wartowniczym, zalecane jest stosowanie metody złożonej (11, 13, 14). Zastosowanie znacznika radioaktywnego i wykonanie limfoscyntygrafii pozwala na określenie położenia i liczby węzłów wartowniczych przed zabiegiem. Dane te oraz zastosowanie ręcznego detektora promieniowania gamma umożliwia wykonanie mniejszego cięcia chirurgicznego niż w przypadku zastosowania jedynie metody barwnikowej. W naszym badaniu mogliśmy wykonać szersze cięcie chirurgiczne, gdyż nie planowaliśmy odstąpienia od limfadenektomii pachowej. Dlatego też do identyfikacji węzła wartowniczego zastosowaliśmy prostą, tanią i szybką metodę barwnikową. Podsumowując, wykazaliśmy że u chorych na raka piersi, u których wykonywana jest zmodyfikowana radykalna amputacja piersi lub zabieg oszczędzający pierś, metoda barwnikowa biopsji węzła wartowniczego wykonywana z szerokiego dostępu do jamy pachowej jest skuteczna i przynosi wiarygodne wyniki. Zastosowanie tej taniej, szybkiej i prostej metody pozwala na precyzyjną ocenę patologicznego stopnia zaawansowania choroby u chorych na raka piersi poddawanych zabiegowi limfadenektomii pachowej. WNIOSKI 1. Biopsja węzła wartowniczego wykonana z szerokiego dostępu do jamy pachowej jest metodą skuteczną i przynosi wiarygodne wyniki. 2. Zastosowanie tej nieskomplikowanej metody pozwala na przeprowadzenie ultrastopniowania u chorych na raka piersi poddanych całkowitemu usunięciu węzłów chłonnych pachowych.

in 7% to 33% of cases (18, 19, 20). The use of single-section IHC upstaged up to 20% of cases (20). Giuliano et al. showed that use of serial sectioning and immunohistochemistry of sentinel nodes improved axillary staging from 29% to 42%, and this improvement was largely due to enhanced micrometastases detection (4). Although the percentage of restaged cases is not high in our group, the presence of any such case warrants the use of the sentinel node biopsy in the studied group. Generally, the methods employed for sentinel node biopsy in breast cancer patients include vital blue dye mapping, radioguided mapping, or the combination of both methods. When complete axillary dissection is limited to the patients with SN involvement, the combined technique for sentinel node biopsy is widely recommended (11, 13, 14). The use of radiocolloid followed by limphoscintygraphy provides information regarding the localization and number of sentinel nodes prior to surgery. This information and use of a hand-held gamma probe permits smaller surgical access than is possible in sentinel node biopsy performed with vital dye mapping alone. In our study, we could obtain wide surgical access to the axilla because we did not tend to abandon axillary lymph node dissection. Therefore, we were able to identify the sentinel nodes with the use of the cheap, simple, and time efficient blue-dyeonly technique. In summary, we have shown that the blue dye method of sentinel node biopsy with wide access to the axilla is an effective and reliable tool for the identification of sentinel nodes in breast cancer patients undergoing modified radical mastectomy or breast conserving surgery. The use of this cheap, quick, and simple technique allows the ultrastaging of breast cancer patients undergoing complete axillary dissection. CONCLUSIONS 1. The blue dye method for sentinel node biopsy with wide access to the axilla is an effective and reliable tool for the identification of sentinel nodes. 2. The use of this simple technique allows for ultrastaging of breast cancer patients undergoing complete axillary dissection.


Biopsja węzła wartowniczego metodą barwnikową u chorych na raka piersi

207

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Veronesi U, Paganelli G, Viale G et al.: Sentinellymph-node biopsy as a staging procedure in breast cancer: update of a randomised controlled study. Lancet Oncol 2006; 7: 983-90. 2. Takei H, Suemasu K, Kurosumi M et al.: Sentinel lymph node biopsy alone has no adverse impact on the survival of patients with breast cancer. Breast J 2006; 12: 157-64. 3. Cabanas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66. 4. Giuliano AE, Dale PS, Turner RR et al.: Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg 1995; 222: 394-99. 5. Fitzgibbons PL, Page DL, Weaver D et al.: Prognostic factors in breast cancer. College of American Pathologists Consensus Statement 1999. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 966-78. 6. Goldhirsch A, Glick JH, Gelber RD et al.: Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569-83. 7. Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G et al.: Size of breast cancer metastases in axillary lymph nodes: clinical relevance of minimal lymph node involvement. J Clin Oncol 2005; 23: 1379-89. 8. Kuijt GP, Voogd AC, van de Poll-Franse LV et al.: The prognostic significance of axillary lymph-node micrometastases in breast cancer patients. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 500-05. 9. Arigami T, Natsugoe S, Uenosono Y et al.: Evaluation of sentinel node concept in gastric cancer based on lymph node micrometastasis determined by reverse transcription-polymerase chain reaction. Ann Surg 2006; 243: 341-47. 10. Saha S, Seghal R, Patel M et al.: A multicenter trial of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer: prognostic implications for nodal staging and recurrence. Am J Surg 2006; 191: 305-10. 11. Canavese G, Gipponi M, Catturich A et al.: Sentinel lymph node mapping in early-stage breast cancer: technical issues and results with vital blue dye

mapping and radioguided surgery. J Surg Oncol 2000; 74: 61-68. 12. Motomura K, Inaji H, Komoike Y et al.: Combination technique is superior to dye alone in identification of the sentinel node in breast cancer patients. J Surg Oncol 2001; 76: 95-99. 13. d’Eredita G, Serio G, Mele M et al.: Effect of the use of vital dye, lymphoscintigraphy, or a combination for axillary lymphatic mapping and sentinel node biopsy in breast cancer. World J Surg 2002; 26: 588-90. 14. Radovanovic Z, Golubovic A, Plzak A et al.: Blue dye versus combined blue dye-radioactive tracer technique in detection of sentinel lymph node in breast cancer. Eur J Surg Oncol 2004; 30: 913-17. 15. Nejc D, Wrzesien M, Piekarski J et al.: Sentinel node biopsy in skin melanoma patients measurements of absorbed doses of radiation to the hands of medical staff. J Surg Oncol 2006; 93: 355-61. 16. Nejc D, Wrzesien M, Piekarski J et al.: Sentinel node biopsy in patients with breast cancer evaluation of exposure to radiation of medical staff. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 133-38. 17. Morrow M, Rademaker AW, Bethke et al.: Learning sentinel node biopsy: results of a prospective randomized trial of two techniques. Surgery 1999; 126: 714-20. 18. Wilkinson EJ, Hause LL, Hoffman RG et al.: Occult axillary lymph node metastases in invasive breast carcinoma: characteristics of the primary tumor and significance of the metastases. Pathol Ann 1982; 17: 67-91. 19. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group: International Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. Lancet 1990; 335: 1565-68. 20. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwun B et al.: Role of immunohistochemical detection of lymph-node metastases in management of breast cancer. International Breast Cancer Study Group. Lancet 1999; 354: 896-900.

Pracę nadesłano: 4.01.2008 r. Adres autora: 93-509 Łódź, ul. Paderewskiego 4

KOMENTARZ / COMMENTARY Węzeł wartowniczy (WW) to pierwszy węzeł chłonny (WCh) na drodze spływu chłonki z ogniska pierwotnego nowotworu do regionalnego układu chłonnego. Jeżeli w WW znajduje się przerzut to w pozostałych węzłach chłonnych mogą, ale nie muszą się znajdować przerzuty. Węzeł wartowniczy może być jedynym WCh, w którym osiedliły się komórki nowotworowe. Jeżeli w WW nie stwierdza się przerzutów to w

The sentinel node (SN) is the first lymph node (LN) in the pathway of lymph outflow from the primary tumor site to the regional lymphatic system. If a SN contains a metastasis, other lymph nodes may but do not necessarily contain metastases. The SN may be the only LN infiltrated by the tumor cells. If SN is free of metastases, then the other LNs should not contain metastases.


208

P. Pluta i wsp.

pozostałych WCh również nie powinny występować. Biopsja węzła wartowniczego rozwija się jako metoda diagnostyczna bardzo dynamicznie i sygnalizuje nadejście nowej ery indywidualizacji leczenia nowotworów. Na podstawie teorii Virchowa sformułowanej w XIX wieku najważniejszym zadaniem chirurga jest usunięcie nowotworu wraz z regionalnym układem chłonnym. Zasada operacji ‘en bloc’ wynika z obawy pozostawienia w okolicznych węzłach chłonnych drobnych niewidocznych mikroprzerzutów, co miałoby przekreślać szansę chorego na wyleczenie. Korzyści prognostyczne z poszerzonej operacji nadal są niejasne, a usuwanie licznych węzłów chłonnych może obniżyć jakość życia w szczególności u chorych, u których nie stwierdza się przerzutów. Istnieje pilna potrzeba opracowania nowej technologii do wykrywania mikroprzerzutów w węzłach chłonnych bez uciekania się do nieuzasadnionych dużych operacji. Technologia biopsji węzła wartowniczego jest narzędziem, które może zrealizować tę nadzieję. Koncepcja ta została zaproponowana w połowie XX wieku, ale dopiero większe zainteresowanie wzbudziły prace Mortona i Cochrana, którzy jako pierwsi przedstawili technikę mapowania limfoscyntygraficznego w drugiej połowie lat osiemdziesiątych. To „ponowne odkrycie” zaowocowało szybką dystrybucją tej idei w świecie. Obecnie koncepcja WW oscyluje od powątpiewania do ogólnie akceptowanej przez większość ośrodków tej technologii. W celu uzyskania pełnych klinicznych korzyści, intensywne prace toczą się nad zaawansowanymi technologiami z zakresu biologii molekularnej w celu obiektywnej diagnostyki mikroprzerzutow w WCh. Jednocześnie potrzebujemy sprawnej technologii z zakresu mininwazyjnej chirurgii. Połączenie tych dwóch zaawansowanych technologii z koncepcją WW wprowadzi nas w nową erę indywidualizacji leczenia tzw. litych (solid)nowotworów. Ocena mikroskopowa WCh dołu pachowego jest podstawowym warunkiem dla prognozowania i ustalenia sposobu leczenia u chorych na raka piersi. Zakres usuwania WCh pachowych jest przedmiotem dyskusji ze względu na niebezpieczeństwo występowania powikłań o charakterze przewlekłym, takich jak dolegliwości bólowe i obrzęk kończyny. Po limfadenektomii pachowej występują obrzęki chłonne w 10%, dolegliwości bólowe w 81%, utrata pracy 27%, ogólny dyskomfort 39%. Do niedawna ambitni

Sentinel node biopsy (SNB) has undergone very dynamic development as a diagnostic method and is a sign of the new era of individualized tumor treatment. Basing on Virchow’s theory established in the nineteenth century, a surgeon’s most important task is to remove a tumor together with the regional lymphatic system. The principle of “en bloc” operation stems from the fear of leaving invisible micrometastases in the adjacent lymph nodes, which would eliminate the patient’s chances of being cured. The prognostic benefits of extended operation still seem unclear, and removal of numerous lymph nodes may decrease the quality of life, especially in patients in whom metastases are not detected. There is an urgent need for the development of a new technology aimed at the detection of micrometastases in lymph nodes that does not require resorting to unnecessary major operations. A SNB is a tool that can realize this hope. The concept of SNB was proposed in the middle of the twentieth century, but only investigations by Morton and Cochrane raised greater interest in it. These authors were the first to demonstrate the technique of lymphoscintigraphic mapping in the late 1980s. This “repeat discovery” led to the rapid popularization of this idea worldwide. Currently, the medical outlook for SNB concept ranges from doubts to general acceptance by the majority of sites. Extensive investigations using advanced molecular biology techniques are underway in the hope that these investigations will uncover an objective method for diagnosing micrometastases in LNs and obtaining full clinical benefits. Concurrently, we need the efficient technology of miniinvasive surgery. The combination of these two advanced technologies with the SN procedure will lead us into a new era of treatment individualization for socalled solid tumors. Microscopic assessment of LNs of the axillary fossa is the basic procedure for making a prognosis and establishing method of treatment for breast cancer patients. The extent of axillary LN resection is a matter of debate due to the risk of chronic complications, such as pain and edema of the upper extremity. Roughly 10% of patients experience lymphatic edema, 81% pain, 27% job loss, and 39% general discomfort following axillary lymphadenectomy. Until recently, ambitious surgeons surpassed one another with regard to the number of removed LNs. This


Biopsja węzła wartowniczego metodą barwnikową u chorych na raka piersi

chirurdzy prześcigali się co do liczby usuniętych WCh. Nierzadko doprowadzało to do znacznych obrzęków kończyny górnej. Obecny standard postępowania ogranicza się do usuwania I i II piętra WCh pachowych, co pozwala na ocenę 610 WCh. To jakby nowe podejście jest wynikiem doniesień, że liczba zajętych WCh jest istotniejszym czynnikiem prognostycznym niż określenia piętra zajętych węzłów. Niektórzy badacze próbują określić grupy chorych, u których prawdopodobieństwo przerzutów jest na tyle niskie, że można zrezygnować z usuwania WCh. Częstość przerzutów u chorych ze stopniem zaawansowania T1A ocenia się na od 2 do 16%. Ponieważ stan w WCh pachy u chorych na raka piersi jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym istnieje konieczność opracowania pewnej i dokładnej metody, która pozwoli stwierdzić lub wykluczyć przerzuty. Podobnie jak w czerniaku biopsja węzła wartowniczego stała się standardem w diagnostyce WCh w raku piersi. Liczne badania wykazały, że wstrzyknięcie koloidu znakowanego 99Tc i błękitu metylenowego wokół guza, jamy po usuniętym guzie lub podbrodawkowo i dalej drenowanie ich drogą chłonną, pozwala zlokalizować WW od 92 do 98% chorych. Badania te również wykazują zgodność pomiędzy BWW a całkowitą limfadenektomią na poziomie 97,5 do 100%. Wyniki randomizowanych badań, którzy porównali chorych ze stopniem zaawansowania T1, u których wykonano biopsję węzła wartowniczego plus limfadenektomię i tylko biopsję, nie wykazały wznowy w pasze u żadnej z tych grup, jak również nie stwierdzono różnicy w liczbie nawrotów w okresie 3-letniej obserwacji. Częstość wyników fałszywie ujemnych (częstość liczby chorych z negatywnym WW podzielona przez liczbę chorych z pozytywnymi WCh po limfaddenektomii) wynosi od 0 do 15%, średnio 8,8%. Jakość biopsji węzła wartowniczego zależy od doświadczenia chirurga i charakteru ogniska pierwotnego. Badania, które oceniają wartość biopsji opierają na guzach ze stopniem zaawansowania T1 i T2 z wykluczeniem wieloogniskowości rozwoju guza. Nie ma wątpliwości, że jakość życia chorych po biopsji węzła wartowniczego w porównaniu do grupy chorych, u których wykonano radykalną limfadenektomię pachową, jest znacznie lepsza. Nie dysponujemy w tej chwili wynikami badań, które mogłyby odpowiedzieć na pytanie: czy obecność przerzutu w WW wymaga limfadenektomii w celu poprawienia wyników?

209

removal frequently resulted in extensive edema of the upper extremity, which was quite advanced in the first place. The current standards of management restrict resection to first and second level of axillary LNs, which allows between six and ten LNs to be examined. This new approach arises as a result of reports indicating that the number of involved LNs is a more important prognostic factor than the level of the involved nodes. Some investigators attempt to identify patients in whom the probability of metastases is so low that it justifies the lack of LN removal. The estimated incidence of metastases in patients with stage T1A cancer is 2 – 16%. Since axillary LN status in BC patients is the most important prognostic factor, reliable and accurate methods that can confirm or rule out metastases must be developed. Just as in melanoma, SNB has become a standard diagnostic in BC. Numerous studies have proven that injection 99 of Tc-labeled colloid and methylene blue into the area around the tumor, the cavity after tumor resection, or below the nipples and their drainage over the lymphatic pathway permits the localization of the SN in 92% to 98% of patients. These studies also demonstrate that concordance between SNB and total lymphadenectomy ranges from 97.5% to 100%. Results of randomized studies comparing patients with stage T1 tumors who underwent either SNB plus lymphadenectomy or SNB alone did not reveal any recurrence in either group; these studies also did not demonstrate any difference in recurrence rate over three years of follow-up. The false negative rate (number of patients with a negative SN divided by number of patients with a positive LN after lymphadenectomy) ranges from 0% to 15% with an average of 8.8%. The quality of SNB depends on the surgeon’s experience and the nature of the primary foci. Studies that evaluate SNB value are based on stage T1 and T2 tumors and exclude multifocal tumors. There is no doubt that the quality of life for patients who underwent SNB is much better than that for patients who underwent radical axillary lymphadenectomy. Currently, we do not have results of studies that can answer the question: does the presence of a metastasis in the SN require lymphadenectomy to improve the results? Until we are able to answer this question, axillary lymphadenectomy in metastases to the SN is necessary.


210

P. Pluta i wsp.

Póki nie uzyskamy odpowiedzi na to pytanie limfadenektomia pachowa w przypadkach przerzutów w WW jest obligatoryjna. Zgodnie z wynikami z głównych badań prospektywnych można obecnie przyjąć, że biopsja węzła wartowniczego u chorych na raka piersi jest badaniem standardowym we wczesnym raku, gdzie nie stwierdzamy klinicznie patologicznych WCh. Warunkiem wprowadzenia biopsji jako standardu jest doświadczenie zespołu uzyskane pod kontrolą w oparciu na krzywej uczenia. W przedstawionej pracy poruszono problem techniki lokalizacji i oceny mikroskopowej WW. Zrezygnowano jednak z podstawowej idei biopsji węzła wartowniczego, tj. zapobieganiu usuwania WCh pachy. Praca opiera się na bardzo małym materiale 34 chorych i może być właściwie traktowana jako etap uczenia – przygotowania do stosowania metody jako standardu.

The results of pivotal prospective studies suggest that we can currently assume that SNB in early BC, when we do not clinically detect abnormal LNs, is a standard examination. An experienced team, whose experience is confirmed by the learning curve, is a required before SNB introduction as a diagnostic standard. The presented paper touches on the problem of the SN localization technique and microscopic evaluation. However, it discards basic SNB idea of preventing axillary LN removal. The study is based on a very small group of subjects (34 patients) and can be treated as a learning stage in preparation for using this method as a standard. Prof. dr hab. Paweł Murawa Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 211–221

OCENA WYNIKÓW LECZENIA OPERACYJNEGO SAMOISTNEJ NAWROTOWEJ ODMY OPŁUCNOWEJ METODĄ WIDEOTORAKOSKOPII I KLASYCZNEJ TORAKOTOMII VIDEO-ASSISTED THORACOSCOPIC SURGERY (VATS) VS THORACOTOMY IN THE SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX

MARIUSZ KASPRZYK, WOJCIECH DYSZKIEWICZ, CEZARY PIWKOWSKI, KRYSTIAN PAWLAK, JAROSŁAW ADAMCZAK, PAWEŁ ZIELIŃSKI, DAMIAN ZWARUŃ Z Kliniki Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of Thoracic Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz

Celem pracy było porównanie wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej metodą wideotorakoskopii i klasycznej torakotomii. Oceniono częstość nawrotów odmy po leczeniu operacyjnym oraz odsetek najczęstszych powikłań pooperacyjnych. Materiał i metodyka. Analizie poddano grupę 127 chorych operowanych z powodu samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej w latach 1996-2005. W badanej grupie były 43 kobiety i 84 mężczyzn. Wiek pacjentów wahał się od 15 do 79 lat i wynosił średnio 37 lat. 67 chorych operowano metodą wideotorakoskopii, a u 60 wykonano klasyczną torakotomię. U 96 pacjentów wycięto pęcherze rozedmowe lub szczyt płuca, u 73 wykonano pleurektomię obejmującą osklepek opłucnej z pleurodezą mechaniczną, u 33 chorych wykonano rozległą pleurektomię, u 30 dekortykację płuca, a u 13 pudraż jamy opłucnej talkiem. Wyniki. W grupie chorych leczonych wideotorakoskopowo stwierdzono znamiennie wyższy odsetek nawrotów odmy w porównaniu do pacjentów poddanych klasycznej torakotomii (28% vs 8%). Obie grupy pacjentów nie różniły się statystycznie pod względem płci, natomiast wideotorakoskopię wykonywano u młodszych chorych (średnia wieku 33 lata vs 42 lata). W czasie wideotorakoskopii istotnie częściej wykonywano pleurektomię ograniczoną do osklepka opłucnej i pleurodezę mechaniczną, podczas gdy u chorych poddanych torakotomii znamiennie częściej wykonywano rozległą pleurektomię i dekortykację płuca. Odsetek bullektomii w obu grupach chorych był porównywalny. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w czasie drenażu pooperacyjnego, czasie hospitalizacji oraz w częstości występowania powikłań pooperacyjnych (krwiak w jamie opłucnej, przedłużony przeciek powietrza, resztkowa komora odmowa). Wnioski. U pacjentów kwalifikowanych do leczenia operacyjnego nawrotowej samoistnej odmy opłucnowej metodą wideotorakoskopii należy rozważyć wykonanie rozległej pleurektomii, co mogłoby zmniejszyć ryzyko nawrotu odmy przy porównywalnym do pleurodezy mechanicznej odsetku powikłań pooperacyjnych. Słowa kluczowe: samoistna nawrotowa odma opłucnowa, wideotorakoskopia, torakotomia The aim of the study was to compare surgical treatment results in cases of recurrent spontaneous pneumothorax following video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and thoracotomy. We assessed the recurrence rate after the procedures and postoperative complications, considering two patient groups. Material and methods. The study group was comprised of 127 patients subjected to surgical treatment due to recurrent spontaneous pneumothorax during the period between 1996 and 2005. The group of 43 women and 84 men was between 15 and 79 years of age (mean age: 37 years). Video-assisted thoracoscopic surgery was performed in 67 cases, while the remaining 60 patients underwent thoracotomy. We performed the excision of the emphysematous blebs or apex of the lungs in 96 patients, partial


212

M. Kasprzyk i wsp.

pleurectomy with mechanical pleurodesis in 73 patients, subtotal pleurectomy in 33 cases, decortication of the lung in 30 cases, and chemical pleurodesis in 13 patients. Results. Pneumothorax recurrence was significantly more frequent in the group of patients following the minimally-invasive approach (28% vs 8%). We observed no statistically significant differences considering patient gender in both groups. However, the VATS approach had a tendency to be performed in younger patients (average 33 yrs. in VATS vs 42 yrs. in the thoracotomy group). We performed partial pleurectomy and mechanical pleurodesis more often during VATS, while subtotal pleurectomy and lung decortication were performed more frequently during thoracotomy. The percentage of resections, considering emphysematous blebs or lung apexes was similar in both patient groups. We observed no differences considering the duration and amount of postoperative drainage, hospitalization period, or percentage of postoperative complications (pleural hematoma, prolonged air leak, residual pneumothorax) between both groups. Conclusions. Apart from the excision of emphysematous blebs, subtotal pleurectomy should be considered in cases of patients subjected to video-assisted thoracoscopy. Subtotal pleurectomy could decrease the risk of recurrent pneumothorax, while having comparable percentages of postoperative complications as those following mechanical pleurodesis. Key words: recurrent spontaneous pneumothorax, videothoracoscopy, thoracotomy

Samoistna odma opłucnowa występuje u 67 mężczyzn i 1-2 kobiet na 100 tys. mieszkańców. Zwykle nie daje nasilonych objawów klinicznych, choć niekiedy może stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia (2-3% przypadków odmy prężnej, 5% przypadków odmy z krwawieniem do jamy opłucnej). Podstawowym sposobem leczenia odmy samoistnej jest drenaż jamy opłucnej, który w zdecydowanej większości przypadków powoduje rozprężenie płuca i wyleczenie, jednak nie zabezpiecza pacjenta przed nawrotem odmy. Po pierwszym epizodzie odmy nawrót po tej samej stronie występuje w 25% przypadków, natomiast po drugim epizodzie ryzyko kolejnego nawrotu jest oceniane na 50%. Stąd od dawna poszukiwano skutecznego sposobu zapobiegania kolejnym nawrotom odmy samoistnej. W latach 40. i 50. wykonano pierwsze operacje z powodu odmy samoistnej z dostępu przez torakotomię (wycięcie pęcherza rozedmowego i pleurodeza); w latach 90. dzięki rozwojowi chirurgii małoinwazyjnej rozpoczęto wykonywanie tych zabiegów metodą wideotorakoskopii. Skuteczność torakotomii i wideotorakoskopii w leczeniu operacyjnym nawrotowej samoistnej odmy opłucnowej jest dyskutowana od wielu lat. Choć wideotorakoskopia stała się obecnie standardem w leczeniu odmy nawrotowej, to podawany w niektórych publikacjach odsetek nawrotów odmy po torakotomii jest mniejszy niż po operacjach wideotorakoskopowych. Celem niniejszej pracy było porównanie wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej metodą wideotora-

Spontaneous pneumothorax is diagnosed in 6-7 male and 1-2 female patients per 100,000 people. Usually, clinical symptoms are insignificant although in particular cases pneumothorax can be life-threatening (2-3% of cases with pressure pneumothorax, 5% of cases with hemorrhage to the pleural cavity). Pleural cavity drainage is the basic therapeutic method for relieving spontaneous pneumothorax, which in most cases leads to lung expansion and recovery, although there is no protection from recurrence of the condition. After the first episode of spontaneous pneumothorax, recurrence is observed in 25% of cases, while after the second episode the risk of recurrence is estimated to be 50%. Thus, the search for an effective method preventing recurrence of spontaneous pneumothorax is ongoing. During the 1940s and 1950s, the first thoracotomy operations were performed for spontaneous pneumothorax (excision of emphysematous blebs and pleurodesis). During the 1990s, owing to the development of minimally invasive procedures, videothoracoscopy was introduced for the treatment of spontaneous pneumothorax. The efficacy of thoracotomy and videothoracoscopy in the surgical management of recurrent spontaneous pneumothorax has been under discussion for many years. Even though videothoracoscopy has become the method of choice for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax, the recurrence rate following thoracotomy is much lower in comparison to that following the videothoracoscopic procedure.


Ocena wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej

koskopii i klasycznej torakotomii. Oceniono częstość nawrotów odmy po leczeniu operacyjnym oraz odsetek najczęstszych powikłań pooperacyjnych. MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano grupę 127 chorych operowanych z powodu samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej w Klinice Torakochirurgii AM w Poznaniu w latach 1996-2005. W badanej grupie było 84 (66,1%) mężczyzn i 43 (33,9%) kobiety. Wiek pacjentów wahał się od 15 do 79 lat i wynosił średnio 37 lat. U 67 (52,8%) chorych zastosowano leczenie metodą wideotorakoskopową, natomiast u 60 (47,2%) wykonano klasyczną torakotomię. Zabiegi wideotorakoskopowe wykonywano w znieczuleniu ogólnym z intubacją rozdzielnooskrzelową. Wprowadzano do jamy opłucnej trzy torakoporty; nie stosowano insuflacji CO2, a zapadnięcie się płuca po stronie operowanej uzyskiwano dzięki intubacji rozdzielnooskrzelowej i poprzez wytworzenie odmy otwartej. Podczas próby wodnej za pomocą kamery wideo lokalizowano miejsce przecieku powietrza z miąższu płuca oraz identyfikowano pęcherze rozedmowe, które następnie wycinano używając staplery endoskopowe. U części chorych, u których nie stwierdzono pęcherzy rozedmowych ani przecieku powietrza, wykonywano wycięcie szczytu płuca. Następnie w celu zapobieżenia nawrotowi odmy wykonywano bądź pleurektomię obejmującą osklepek opłucnej i pleurodezę mechaniczną pozostałej części opłucnej ściennej, bądź rozległą, subtotalną pleurektomię. U pacjentów z zaawansowaną rozedmą lub inną chorobą śródmiąższową płuc dodatkowo wykonywano pudraż jamy opłucnej talkiem. Zabieg kończono wprowadzeniem do jamy opłucnej dwóch drenów średnicy 28-32 F, które podłączano do zestawu drenażu czynnego. Cztery godziny po operacji wykonywano rtg klatki piersiowej w celu oceny rozprężenia płuca i wykluczenia obecności krwiaka w jamie opłucnej. Dreny usuwano standardowo w czwartej dobie po zabiegu pod warunkiem braku przecieku powietrza przy całkowitym rozprężeniu płuca i drenażu dobowym <100 ml. U pacjentów wcześniej długotrwale drenowanych lub po przebytych procesach zapalnych w klatce piersiowej (głównie po przebytej gruźlicy płuc), u których w badaniu radiologicznym (rtg lub TK kl. piersiowej) stwierdzano zrosty

213

The aim of this study was to compare surgical treatment results in cases of recurrent spontaneous pneumothorax following videothoracoscopy and classical thoracotomy. We assessed the recurrence rate after the procedures and the most common postoperative complications, for both patient groups. MATERIAL AND METHODS The study group was comprised of 127 patients subjected to surgical treatment due to recurrent spontaneous pneumothorax at the Department of Thoracosurgery, at the Medical Academy in Poznan, Poland, between 1996 and 2005. The study group consisted of 84 (66.1%) men and 43 (33.9%) women. Patient age ranged between 15 and 79 years, with a mean overall age of 37 years. Sixty-seven (52.8%) patients were subjected to videothoracoscopy, while 60 (47.2%) underwent classical thoracotomy. Videothoracoscopic procedures were performed under general anesthesia with endobronchial intubation. Three ports were introduced into the pleural cavity. CO2 insufflation was not used. Pulmonary collapse on the operated side was obtained following endobronchial intubation and open pneumothorax. Using the video camera during the water-loading test, we localized the place of air leakage from the pulmonary parenchyma and identified the emphysematous blebs, which were then removed using endoscopic staplers. Some patients without diagnosed emphysematous blebs and those with no air leakage were subjected to excision of the apex of the lungs. To prevent pneumothorax recurrence these patients were subjected to partial pleurectomy and mechanical pleurodesis, or extensive subtotal pleurectomy. For those patients with advanced emphysema or other interstitial lung diseases, chemical pleurodesis was additionally performed. The procedure was terminated with the introduction of two drains into the pleural cavity, 28-32F in diameter, and active drainage was initiated. Chest X-rays were performed four hours after the operation, to evaluate the expansion of the lung, and to make sure that no pleural hematoma existed. The drains were removed four days after the procedure when it was confirmed that there was no air leak, and that there was one observed full lung expansion with daily drainage <100 ml.


214

M. Kasprzyk i wsp.

i ograniczone komory odmowe z płynem oddzielone pasmami włóknika, operację wykonywano z dostępu przez klasyczną torakotomię przednio-boczną pod V żebrem. Innym kryterium kwalifikacji do torakotomii były współistniejące przewlekłe choroby płuc (głównie POCHP) uniemożliwiające na czas zabiegu wyłączenie wentylacji płuca po stronie operowanej. W obu grupach oceniono częstość nawrotów odmy, odsetek najczęstszych powikłań pooperacyjnych (przedłużony przeciek powietrza, resztkowa komora odmowa, krwiak opłucnowy), czas hospitalizacji oraz czas i objętość drenażu pooperacyjnego. Analizę statystyczną przeprowadzono na podstawie programu STATISTICA 6.0. Normalność rozkładu zmiennych weryfikowano testem Shapiro-Wilksa. Obliczono wartości średnie, odchylenie standardowe oraz medianę. Istotność różnic dla prób niepowiązanych określono metodą Manna-Whitney’a i testem t-Studenta. Wynik każdego testu statystycznego uznano za znamienny, gdy wartość poziomu istotności była mniejsza od 0,05 (p<0,05). WYNIKI W tab. 1 przedstawiono wiek i płeć pacjentów w obu grupach chorych. Średnia wieku była znamiennie niższa u chorych operowanych wideotorakoskopowo (33 lata vs 42 lata, p=0,016), natomiast pod względem płci nie zaobserwowano statystycznych różnic. Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między wiekiem chorych a odsetkiem nawrotów odmy (p=0,34). Zbadano korelację między rodzajem dostępu operacyjnego a częstością nawrotów odmy. W okresie obserwacji wynoszącym od roku do 10 lat stwierdzono znamiennie wyższy odsetek nawrotów w grupie pacjentów operowanych metodą wideotorakoskopii (28%) w porównaniu z grupą, w której operację wykonywano na drodze klasycznej torakotomii (8%) (p=0,0002) (ryc. 1). Analizie pod-

For patients previously subjected to longterm drainage or after thoracic inflammatory processes (mostly pulmonary tuberculosis), where radiological examinations (chest x-ray or CT) demonstrated adhesions and limited air chambers with fluid content present, anterolateral thoracotomy (below the 5th rib) was performed. Another criterion that qualified patients for thoracotomy was the coexistence of chronic pulmonary diseases (mostly COPD), which prevented the elimination of pulmonary ventilation of the operated lung. The following factors were determined considering both groups: frequency of pneumothorax recurrence, percentage of most common postoperative complications (prolonged air leak, residual pneumothorax, and pleural hematoma), hospitalization period, as well as duration and amount of postoperative drainage. Statistical analysis was based on the STATISTICA 6.0 program. The distribution of variables was verified using the Shapiro-Wilks test. We evaluated the mean values, standard deviation and median. The Mann-Whitney and Student t-tests were used for the determination of significant differences for non-connected tests. A p-value of <0.05 was considered statistically significant. RESULTS Table 1 presents the age and gender of both patient groups. The mean patient age was significantly younger in cases of patients subjected to videothoracoscopy (33 vs 42 years, p=0.016), while for gender no significant differences were observed. There was no statistically significant relationship between patient age and the percentage of pneumothorax recurrence (p=0.34). We evaluated the correlation between the type of surgical approach and the frequency of pneumothorax recurrence. During the observation period, which lasted between one and ten years, we noted a significantly higher percentage of recurrence in cases of patients subjected to videothoracoscopy

Tabela 1. Wiek i płeć w obu grupach chorych Table 1. Age and gender of both patient groups

Wideotorakoskopia / videothoracoscopy Torakotomia / thoracotomy

P³eæ / Gender M K/F 42 25 42 18

Wiek / Age œrednia / mean mediana / median 33,02 33 42,27 41

SD 13,57 19,33


215

Ocena wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej

dano częstość wykonywania określonych procedur chirurgicznych w czasie wideotorakoskopii i torakotomii. W obu typach operacji w podobnym odsetku przypadków wycinano pęcherze rozedmowe lub szczyt płuca (tab. 2). Wycięcie pęcherzy rozedmowych nie miało istotnego wpływu na częstość nawrotów odmy (p=0,07), natomiast grupy różniły się pod względem rozległości wykonanej pleurektomii. U pacjentów operowanych wideotorakoskopowo znamiennie częściej wykonywano pleurektomię ograniczoną jedynie do osklepka opłucnej i pleurodezę pozostałej części opłucnej ściennej, natomiast u chorych poddanych torakotomii istotnie częściej wykonywano rozległą pleurektomię (tab. 2). Podczas torakotomii znamiennie częściej wykonywano dekortykację płuca; wykonana w 6 przypadkach dekortykacja w czasie wideotorakoskopii miała ograniczony charakter i polegała na uwolnieniu zrostów oraz zdjęciu z powierzchni płuca miękkiego włóknika ograniczającego możliwość rozprężenia płuca. Mimo iż częściej stosowano pudraż talkiem podczas wideotorakoskopii (9 vs 4 pacjentów), to różnica nie była znamienna statystycznie. Średni czas hospitalizacji po operacjach wideotorakoskopowych wyniósł 9,1 doby i był krótszy od czasu hospitalizacji po torakotomii (11,4 doby), choć różnica ta nie była znamienna statystycznie. Nie stwierdzono również istotnej różnicy między obiema grupami w czasie drenażu pooperacyjnego. Natomiast objętość drenażu w zerowej dobie, jak również całkowita objętość drenażu, były istotnie mniejsze po zabiegach wideotorakoskopowych (tab. 3). Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi były: przedłużony przeciek powietrza i reszt-

Ryc. 1. Odsetek nawrotów odmy w obu grupach chorych (VATS – videotorakoskopia) Fig. 1. Percentage of pneumothorax recurrence for both patient groups (VATS – videothoracoscopy)

(28%), in comparison to those subjected to thoracotomy (8%) (p=0.0002; fig. 1). The frequency of selected surgical procedures performed during videothoracoscopy and thoracotomy was analyzed. Considering both methods, similar percentages of emphysematous blebs and lung apex excisions were observed (tab. 2). The excision of emphysematous blebs had no significant influence on the frequency of pneumothorax recurrence (p=0.07). However, the groups differed considering the extent of pleurectomy. In the case of patients subjected to videothoracoscopy partial pleurectomy and mechanical pleurodesis were performed, while in cases of those subjected to thoracotomy, subtotal pleurectomy predominated (tab. 2). During thoracotomy lung decortication was performed significantly more often (tab. 2). The six decortications performed during videothoracoscopy were limited, consisting of the release of adhe-

Tabela 2. Procedury chirurgiczne wykonane podczas leczenia operacyjnego odmy nawrotowej Table 2. Surgical procedures during the management of recurrent pneumothorax

Wideotorakoskopia / videothoracoscopy Torakotomia / thoracotomy Razem / total

Wyciêcia pêcherza Pleurektomia rozedmowego lub szczytu+pleurodeza Rozleg³a szczytu p³uca / mechaniczna / pleurektomia / Excision of the Partial pleurectomy Subtotal emphysematous bleb +mechanical pleurectomy or lung apex pleurodesis (p=0,004) (ns) (p=0,0002) 50 50 10

Dekortykacja p³uca / Lung decortication (p=0,00004)

Pudra¿ talkiem / Chemical pleurodesis (ns)

6

9

46

23

23

24

4

96

73

33

30

13


216

M. Kasprzyk i wsp. Tabela 3. Objętość i czas drenażu opłucnowego oraz czas hospitalizacji w obu grupach chorych Table 3. Volume and duration of the pleural drainage and hospitalization period in both patient groups

Wideotorakoskopia / videothoracoscopy Torakotomia / thoracotomy

Drena¿ w zerowej dobie / Drainage on day 0 (p=0,004) 285 ml

740 ml

Œredni czas drena¿u / Mean duration of the drainage (ns) 4,8 doby / days

Czas hospitalizacji / Hospitalization period (ns) 9,1 doby / days

905 ml

5 doby / days

11,4 doby / days

Drena¿ ca³kowity / Total drainage (p=0,0081)

375 ml

Tabela 4. Najczęstsze powikłania pooperacyjne Table 4. Most common postoperative complications

Wideotorakoskopia / videothoracoscopy Torakotomia / thoracotomy

Przed³u¿ony przeciek powietrza / Prolonged air leak (ns) 11 9

kowa komora odmowa. Przeciek powietrza powyżej 7 dni zaobserwowano u 11 pacjentów po wideotorakoskopii i 5 po torakotomii, resztkową komorę odmową u 12 chorych po wideotorakoskopii i 7 po torakotomii. Porównując obie grupy chorych pod względem powikłań pooperacyjnych (przedłużony przeciek powietrza, resztkowa komora odmowa, krwiak opłucnowy) nie wykazano znamiennych różnic w odsetku tych powikłań (tab. 4). OMÓWIENIE Leczenie operacyjne jest obecnie uznawane za leczenie z wyboru już w drugim epizodzie odmy samoistnej po tej samej stronie. W niektórych przypadkach zaleca się leczenie chirurgiczne już w pierwszym epizodzie odmy (nieskuteczny drenaż opłucnowy, odma obustronna, współistniejący duży pęcherz rozedmowy, odma u osób pracujących pod wodą bądź personelu latającego). W 1937 r. Bigger jako pierwszy wykonał torakotomię z powodu samoistnej odmy opłucnowej i usunął pęcherz rozedmowy. W 1941 r. Churchill wykonał pleurodezę mechaniczną (pocieranie gazikiem opłucnej ściennej) celem wytworzenia zrostów w jamie opłucnej, a Gaensler (1956) i Thomas (1958) opisali technikę pleurektomii mającej zapobiegać nawrotom odmy. Dążenie do minimalizacji urazu operacyjnego doprowadziło do bardzo dynamicznego rozwoju technik małoinwazyjnych w II połowie lat osiemdziesiątych i w latach dziewięćdziesiątych. Wprowadzenie do

Resztkowa komora odmowa / Residual pneumothorax (ns) 12 7

Krwiak op³ucnowy / Pleural hematoma (ns) 3 2

sions and the removal of fibrin form the surface of the lung, which had been limiting pulmonary expansion. Chemical pleurodesis was performed more often in cases of videothoracoscopy (9 vs 4 patients). However, the difference was not statistically significant. Mean hospitalization time after videothoracoscopic procedures was 9.1 days, which was shorter than that following thoracotomy (11.4 days), although the difference was not statistically significant. No statistically significant differences were noted for the duration of postoperative drainage. However, the volume of drainage on day “0” and total drainage was significantly lower after videothoracoscopic procedures (tab. 3). The most common postoperative complications were as follows: prolonged air leak, residual pneumothorax and pleural hematoma. Prolonged air leakage exceeding 7 days was observed in 11 patients subjected to videothoracoscopic procedures, and for five patients after thoracotomy, while residual pneumothorax was observed in 12 and 7 patients, respectively. For both groups, no significant differences were found in the percentages of postoperative complications (prolonged air leak, residual pneumothorax, and pleural hematoma) (tab. 4). DISCUSSION Surgical management is considered as the method of choice in cases of a second episode of recurrent spontaneous pneumothorax. In se-


Ocena wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej

użycia zminiaturyzowanej kamery wideo, odpowiedniego instrumentarium endoskopowego, oraz staplerów endoskopowych, spowodowało intensywny rozwój wideotorakoskopii. W 1990 r. Levi jako pierwszy wykonał operację wideotorakoskopową z powodu odmy samoistnej; po kilku latach wideotorakoskopia stała się podstawową metodą leczenia nawrotowej odmy samoistnej, zwłaszcza u ludzi młodych, zapewniając niewielki uraz operacyjny i bardzo dobry efekt kosmetyczny. Większość autorów podaje bardzo dobre wyniki odległe leczenia odmy samoistnej metodą wideotorakoskopii. Odsetek nawrotów odmy po wideotorakoskopii waha się od 2,7 do 10,3% (1-4). Skuteczność wideotorakoskopii w leczeniu odmy samoistnej porównuje się najczęściej do wyników leczenia operacyjnego z dostępu pachowego (mała torakotomia pod III żebrem) lub z torakotomią przednio-boczną. W większości publikacji odsetek nawrotów odmy po wideotorakoskopii i torakotomii jest porównywalny, choć niektórzy autorzy podają lepsze wyniki odległe u chorych poddanych torakotomii (2, 5, 6). W naszym materiale odsetek nawrotów odmy po leczeniu operacyjnym metodą wideotorakoskopii był znamiennie wyższy w porównaniu do grupy chorych poddanych torakotomii (28% vs 8%). Pierwsze operacje wideotorakoskopowe z powodu nawrotowej odmy samoistnej w naszym ośrodku wykonano w 1996 r. Analiza badanej grupy wykazała szczególnie duży odsetek nawrotów odmy po wideotorakoskopii u pacjentów leczonych operacyjnie w pierwszych 4 latach od wprowadzenia tej metody, a więc w okresie tzw. krzywej uczenia się. Po 2002 r. odsetek ten był zdecydowanie mniejszy, co było związane z większym doświadczeniem zespołu operacyjnego. Nie było jednoznacznych kryteriów kwalifikacji pacjentów do wideotorakoskopii czy torakotomii. Wideotorakoskopia była wykonywana u młodszych chorych (śr. wieku 33 lata), zwykle bez uchwytnej w badaniach radiologicznych (rtg lub KT klatki piersiowej) patologii w obrębie miąższu płuca. Torakotomię wykonywano najczęściej u pacjentów wymagających uwolnienia zrostów opłucnowych, wymagających dekortykacji płuca lub wycięcia dużych pęcherzy rozedmowych oraz u chorych ze współistniejącymi przewlekłymi chorobami płuc uniemożliwiającymi na czas zabiegu wyłącznie wentylacji płuca po stronie operowanej, a średnia wieku chorych w tej

217

lected cases, surgical intervention is already recommended for the initial episode of pneumothorax (ineffective pleural drainage, bilateral pneumothorax, coexisting large emphysematous blebs, and pneumothorax cases in people working underwater or flying). In 1937, Bigger was the first to perform thoracotomy due to spontaneous pneumothorax, and an emphysematous bleb was removed. In 1941, Churchill performed mechanical pleurodesis, to create pleural cavity adhesions, while Gaensler (1956) and Thomas (1958) described the pleurectomy technique preventing the recurrence of pneumothorax. The desire to minimize surgical trauma led to the dynamic development of minimally invasive techniques in the mid – 1980s and 1990s. The introduction of miniature video cameras, modern endoscopic equipment, and endoscopic staplers led to the dynamic development of videothoracoscopy. In 1990, Levi and co-authors were the first to perform videothoracoscopic surgery due to spontaneous pneumothorax. After several years this technique became the therapeutic method of choice for recurrent spontaneous pneumothorax, especially in young patients; this assured minimal surgical repercussions, and very good cosmetic effects. Most authors report very good results following treatment of spontaneous pneumothorax by means of videothoracoscopy. The percentage of spontaneous pneumothorax recurrence after videothoracoscopy ranges between 2.7% and 10.3% (1-4). The efficacy of videothoracoscopy in the treatment of spontaneous pneumothorax is compared to axillary thoracotomy (small thoracotomy below the 3rd rib) or antero-lateral thoracotomy. Considering most publications, the percentage of pneumothorax recurrence after videothoracoscopy and thoracotomy is comparable, although some authors showed better results in cases of patients subjected to thoracotomy (2, 5, 6). In our study, the percentage of pneumothorax recurrence after surgical treatment by videothoracoscopy was significantly higher in comparison to patients subjected to thoracotomy (28% vs 8%). The first videothoracoscopic procedures due to spontaneous pneumothorax recurrence were performed in our center in 1996. Analysis of the group showed a high percentage of pneumothorax recurrence following videothoracoscopy for patients subjected to surgical intervention during the initial four


218

M. Kasprzyk i wsp.

grupie była wyższa (42 lata). Nie wykonywano rutynowo tomografii komputerowej klatki piersiowej przed planowanym leczeniem operacyjnym. Lang-Lazdunski i wsp. podają w swojej publikacji, że wykonanie tomografii komputerowej przed operacją u wszystkich chorych znacznie ułatwiło śródoperacyjną lokalizację pęcherzy rozedmowych (7). Szukając przyczyn gorszych wyników odległych leczenia odmy metodą wideotorakoskopii porównano obie grupy chorych pod względem rodzaju wykonanych procedur. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic między obiema grupami pacjentów pod względem odsetka bullektomii lub resekcji szczytu płuca (p=1). Pośrednio można więc wnioskować, że ten czynnik nie miał istotnego wpływu na odsetek nawrotów odmy, co potwierdziła analiza statystyczna (odsetek wycięć pęcherzy rozedmowych vs odsetek nawrotów odmy- p=0,07). Zarówno podczas wideotorakoskopii, jak i torakotomii wykonywano próbę wodną i wycinano pęknięte pęcherze rozedmowe bądź zmieniony rozedmowo szczyt płuca. Jednak lokalizacja przecieku powietrza z miąższu płuca w czasie wideotorakoskopii była technicznie trudniejsza niż w czasie torakotomii, dotyczyło to głównie powierzchni przyśródpiersiowej płuca, podstawy płata dolnego oraz przecieków w głębi szczelin międzypłatowych. Podobne trudności opisują w swej publikacji Horio i wsp. określając w poszukiwaniu przecieku powietrza obszary niewidoczne dla techniki wideotorakoskopowej (6). W badanej grupie nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w czasie drenażu pooperacyjnego oraz w odsetku przedłużonych przecieków powietrza. Przedłużony przeciek powietrza >7 dni stwierdzono u 11 chorych po wideotorakoskopii i u 9 pacjentów po torakotomii. Zatem skuteczność obu metod w zakresie śródoperacyjnej lokalizacji przecieku powietrza oraz lokalizacji pękniętych pęcherzy rozedmowych i możliwości ich wycięcia była porównywalna. Wielu autorów podaje podobne wyniki dotyczące odsetka bullektomii wykonywanych metodą wideotorakoskopową oraz na drodze torakotomii (3, 5, 8). Z drugiej strony Horio podaje, iż w zabiegach wideotorakoskopowych odsetek wycinanych pęcherzy rozedmowych jest mniejszy niż w torakotomiach i jest to główna przyczyna częstszych nawrotów odmy po wideotorakoskopii (6). Również inni auto-

years since their procedure (during the learning curve). After 2002, the recurrence rate was significantly lower, due to the more extensive experience of the operating team. There were no clear-cut criteria qualifying patients for videothoracoscopy or thoracotomy. Videothoracoscopy was performed in younger patients (mean age of 33 yrs), without noticeable pathology of the pulmonary parenchyma on subsequent radiological examinations (chest x-ray and CT). Thoracotomy was performed in patients requiring pleurolysis, lung decortication or excision of large emphysematous blebs, as well as in patients with coexisting chronic pulmonary diseases without the possibility of eliminating pulmonary ventilation of the operated lung. The mean patient age in this group was 42 years. Routine thoracic computer tomography was not performed before the planned surgical interventions. Lang-Lazdunski and co-authors demonstrated that thoracic CT performed before the operation for all patients facilitated the intraoperative localization of emphysematous blebs (7). Both groups were compared when searching for the cause of negative long-term results following pneumothorax treatment by means of videothoracoscopy. Statistical analysis showed no significant differences between both patient groups, considering the percentage of bullectomies or resections of the apex of the lung (p=1). Thus, this factor had no significant influence on the rate of pneumothorax recurrence, which was confirmed by statistical analysis (percentage of excised emphysematous bullae vs. percentage of pneumothorax recurrence, p=0.07). Both during videothoracoscopy and thoracotomy the water-loading test was performed, and ruptured emphysematous bullae and the apex of the lung were excised. However, the localization of the air leak during videothoracoscopy was technically more difficult in comparison to thoracotomy, mostly concerning the para-mediastinal surface of the lung, the base of the lower lobe and air leaks within the interlobular fissures. Horio and co-authors described similar difficulties when searching for air leaks in areas invisible to videothoracoscopic techniques (6). No statistically significant differences considering postoperative drainage duration or the percentage of prolonged air leaks were observed. Prolonged air leak exceeding 7 days was observed in 11 patients after videothoracosco-


Ocena wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej

rzy dopatrują się podstawowej przyczyny nawrotów odmy po leczeniu operacyjnym w braku identyfikacji przecieku powietrza, przeoczeniu pęcherzy rozedmowych i zbyt oszczędnej pleurodezie (4, 7, 9, 10). W badanej grupie stwierdzono istotną statystycznie różnicę między obiema metodami pod względem rozległości wykonanej pleurektomii. U pacjentów poddanych wideotorakoskopii znamiennie częściej wykonywano pleurektomię ograniczoną tylko do osklepka opłucnej i pleurodezę mechaniczną pozostałej części opłucnej ściennej (poprzez pocieranie opłucnej gazikiem). W czasie torakotomii zdecydowanie częściej wykonywano rozległą (subtotalną) pleurektomię i dekortykację płuca. Analizując wyniki naszej pracy wydaje się, iż czynnikiem zapobiegającym nawrotowi odmy po leczeniu operacyjnym może być wykonanie rozległej pleurektomii, która w porównaniu z pleurodezą mechaniczną prawdopodobnie powoduje w większym stopniu wytworzenie płaszczyznowych zrostów i zarośnięcie jamy opłucnej. Wnioski te odbiegają od opinii prezentowanych przez większość autorów publikacji dotyczących leczenia operacyjnego odmy opłucnowej. Większość z nich zarówno w czasie wideotorakoskopii, jak i torakotomii, wykonuje obok wycięcia pęcherzy rozedmowych tylko pleurodezę mechaniczną bądź pleurektomię szczytu jamy opłucnej uzyskując bardzo dobre wyniki odległe (3, 5, 8, 11, 12). Niektórzy zabieg ograniczają tylko do usunięcia pęcherzy rozedmowych i zamknięcia przecieku powietrza nie wykonując pleurektomii czy pleurodezy, z dobrym rezultatem co do odsetka nawrotów odmy (6), choć Hatz w badanej grupie zaobserwował nawrót odmy tylko u tych chorych, u których nie wykonano pleurodezy (12). Różnią się u poszczególnych autorów metody wykonania pleurodezy mechanicznej. Jedni używają do tego elektrokoagulacji, inni lasera Nd:YAG, a jeszcze inni gazika suchego bądź nasączonego kwasem poliglikolowym, jednak wszyscy podkreślają wysoką skuteczność tego zabiegu. W badanej grupie u 13 chorych zastosowano pudraż jamy opłucnej talkiem (wideotorakoskopia 9 chorych, torakotomia 4 chorych); nawrót odmy odnotowano u 3 pacjentów po wideotorakoskopii i jednego po torakotomii (różnica nie była istotna statystycznie). Wideotorakoskopia w porównaniu z torakotomią daje zdecydowanie lepszy efekt kosme-

219

py and in 9 patients after thoracotomy. Thus, the efficacy of both methods with regard to the intraoperative localization of air leaks or ruptured emphysematous blebs, and the possibility of their excision was similar. Many authors demonstrated similar results regarding the percentage of bullectomies by means of videothoracoscopic and thoracotomic methods (3, 5, 8). On the other hand, Horio and co-authors reported that the percentage of excised emphysematous blebs (being the main cause of pneumothorax recurrence after videothoracoscopy) during videothoracoscopy was lower, in comparison to those found during thoracotomy (6). Other authors also demonstrated the basic cause of pneumothorax recurrence was connected with the absence of air leakage identification, omission of emphysematous blebs, and insufficient pleurodesis (4, 7, 9, 10). We observed a statistically significant difference between both methods concerning the extent of pleurectomy. In the case of patients subjected to videothoracoscopy, partial pleurectomy and mechanical pleurodesis were performed. Thoracotomy patients were subjected to extensive (subtotal) pleurectomy and lung decortication. When analyzing these results it appears that the way to prevent pneumothorax recurrence is to perform subtotal pleurectomy, which in comparison to mechanical pleurodesis leads to the creation of adhesions and pleural cavity obliteration. These conclusions differ from that presented by other authors. Most physicians performed the excision of emphysematous blebs in addition to mechanical pleurodesis or partial pleurectomy, both during videothoracoscopy and thoracotomy and obtained very good long-term results (3, 5, 8, 11, 12). Some authors limited the procedure to the excision of emphysematous blebs, and the closure of the air leak without performing pleurectomy or pleurodesis, and still obtained good results (6). However, Hatz and co-authors observed pneumothorax recurrence in only those patients who were not subjected to pleurodesis (12). The technique of mechanical pleurodesis differs, depending on the cited author. Some use electrocoagulation, the Nd:YAG laser, while others perform pleurodesis with the use of polyglycol acid. However, all authors substantiated the high efficacy of the procedure. Considering the group of 13 patients who were subjected to chemical (talk) pleurodesis (9 during videothoracoscopy and 4 during thoracotomy),


220

M. Kasprzyk i wsp.

tyczny i charakteryzuje się mniejszym urazem operacyjnym. W wielu badaniach zaobserwowano mniejsze zużycie leków przeciwbólowych, krótszy czas drenażu opłucnowego i krótszy czas hospitalizacji u chorych leczonych metodą wideotorakoskopii (1, 2, 5, 13). W badanym materiale nie stwierdzono statystycznej różnicy w czasie drenażu pooperacyjnego między obiema grupami chorych (wideotorakoskopia – śr. 4,8 doby, torakotomia – śr. 5 dób). Średni czas hospitalizacji chorych operowanych wideotorakoskopowo był krótszy w porównaniu do grupy pacjentów leczonych na drodze torakotomii, jednak nie była to różnica znamienna statystycznie. Podobnie Freixinet w badaniu prospektywnym analizując chorych leczonych wideotorakopowo i na drodze pachowej torakotomii bocznej nie zaobserwował istotnej różnicy między grupami pod względem: czasu hospitalizacji, czasu drenażu pooperacyjnego, śródoperacyjnej utraty krwi, odsetka powikłań pooperacyjnych, nasilenia bólu pooperacyjnego oraz funkcji oddechowych (pooperacyjne FVC i FEV1) (11). Analizując najczęstsze powikłania pooperacyjne w naszym materiale (przedłużony przeciek powietrza, krwiak w jamie opłucnej, resztkowa komora odmowa) nie stwierdzono istotnych różnic między obiema grupami chorych. Natomiast zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w wielkości drenażu w zerowej dobie oraz drenażu całkowitego. Mniejsze objętości drenażu stwierdzono u chorych poddanych wideotorakoskopii. Podsumowując wyniki naszych badań, mimo iż nie są to badania z randomizacją, a jedynie analiza retrospektywna, sugerujemy wykonywanie rozległej pleurektomii u pacjentów leczonych operacyjnie z powodu odmy samoistnej w celu zminimalizowania ryzyka nawrotu odmy.

pneumothorax recurrence was observed in 3 patients after videothoracoscopy, and in one after thoracotomy (the difference was not statistically significant). Videothoracoscopy renders a better cosmetic effect than thoracotomy, and is characterized by a smaller surgical scar. Numerous investigations demonstrated lower analgesic use, shorter hospitalization and pleural cavity drainage periods for patients subjected to videothoracoscopy (1, 2, 5, 13). There was no statistical difference in the duration of the postoperative drainage between both groups (videothoracoscopy: mean = 4.8 days, thoracotomy: mean = 5 days). The average hospitalization period for videothoracoscopy patients was shorter, in comparison to thoracotomy patients, although the difference was statistically insignificant. Freixinet and co-authors performed a prospective investigation analyzing patients subjected to videothoracoscopy and lateral axillary thoracotomy and demonstrated no significant differences in the hospitalization period, postoperative drainage duration, intraoperative blood loss, percentage of postoperative complications, or the intensification of postoperative pain and pulmonary functions (postoperative FVC and FEV1) (11). When analyzing the most common postoperative complications (prolonged air leak, pleural hematoma, and residual pneumothorax) no significant group differences were observed. However, a statistically significant difference was observed for the amount of drainage on day “0,” as well as the total drainage. Smaller drainage volumes were observed in patients subjected to videothoracoscopy. This retrospective analysis demonstrates that subtotal pleurectomy should be performed for patients who need surgical intervention due to spontaneous pneumothorax, in order to minimize the risk of pneumothorax recurrence.

WNIOSKI U pacjentów kwalifikowanych do leczenia operacyjnego nawrotowej samoistnej odmy opłucnowej metodą wideotorakoskopii, obok wycięcia pęcherzy rozedmowych, sugerujemy wykonanie rozległej pleurektomii, która daje szansę zmniejszenia ryzyka nawrotu odmy przy porównywalnym do pleurodezy mechanicznej odsetku powikłań pooperacyjnych.

CONCLUSIONS Apart from the excision of emphysematous blebs, subtotal pleurectomy should be considered for patients subjected to videothoracoscopy. Subtotal pleurectomy could decrease the risk of recurrent pneumothorax, while having similar postoperative complications to those following mechanical pleurodesis.


Ocena wyników leczenia operacyjnego samoistnej nawrotowej odmy opłucnowej

221

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sawada S, Watanabe Y, Moriyama S et al.: Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Chest 2005; 127: 2226-30. 2. Van Schil P: Cost analysis of video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy: critical review. Eur Respir J 2003; 22: 735-38. 3. Mouroux J, Elkaim D, Padovani B et al.: Videoassisted thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax: Technique and results of one hundred cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 385-91. 4. Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M et al.: Three years experience in video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 1410-15. 5. Crisci R, Coloni GF: Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for recurrent spontaneous pneumothorax. A comparison of result and costs. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10: 556-60. 6. Horio H, Nomori H, Fuyuno G et al.: Limited axillary thoracotomy vs video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. Surg Endoscopy 1998; 12: 1155-58. 7. Lang-Lazdunski L, Chapuis O, Bonnet P et al.: Videothoracoscopic bleb excision and pleural abrasion for the treatment of primary spontaneous pneuPracę nadesłano: 5.11.2007 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

mothorax: long-therm results. Ann Thorac Surg 2003; 75: 960-65. 8. Atta HM, Latouf O, Moore J et al.: Thoracotomy versus video-assisted thoracoscopic pleurectomy for spontaneus pneumothorax. American Surgeon 1997; 63: 209-15. 9. Naunheim KS, Mack MJ, Hazelrigg SR et al.: Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 1198-03. 10. Massard G, Thomas P, Wihlm JM: Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998; 66: 592-99. 11. Freixinet JL, Canalis E, Gabriel J et al.: Axillary thoracotomy versus videothoracoscopy for the treatment of primary spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 2004; 78: 417-20. 12. Hatz R, Kaps M, Meimarakis G et al.: Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 2000; 70: 253-257. 13. Schramel FM, Sutedja TG, Braber JC et al.: Cost-effectiveness of video-assisted thoracoscopic surgery versus conservative treatment for first time of recurrent spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1996; 9: 1821-25.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 222–234

ZASTOSOWANIE MIEJSCOWEJ TERAPII PODCIŚNIENIOWEJ (MTP) JAKO METODY WSPOMAGAJĄCEJ CHIRURGICZNE LECZENIE OWRZODZEŃ ŻYLNYCH PRZESZCZEPAMI SKÓRY POŚREDNIEJ GRUBOŚCI THE USEFULNESS OF TOPICAL NEGATIVE PRESSURE (TNP) AS A SUPPORTING METHOD FOR THE SURGICAL TREATMENT OF VENOUS ULCERS WITH THE USE OF MIDDLE-SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT

MACIEJ ZIELIŃSKI, FRYDERYK PUKACKI, GRZEGORZ OSZKINIS, MARCIN GABRIEL, KRZYSZTOF WALISZEWSKI, WACŁAW MAJEWSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski

Najefektywniejszą metodą leczenia owrzodzeń żylnych opornych na leczenie zachowawcze jest zabieg chirurgiczny. Procedura składa się z wycięcia owrzodzenia i wykonania siatkowatego przeszczepu skóry pośredniej grubości. Postępowanie pooperacyjne wymaga od chorego wielodniowego reżimu łóżkowego, uniesienia kończyny oraz częstych zmian opatrunków. Celem pracy była ocena skuteczności zastosowania miejscowej terapii podciśnieniowej (MTP) jako metody wspomagającej leczenie chirurgiczne. Materiał i metodyka. W latach 2004-2006 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu leczono chirurgicznie z powodu opornego na leczenie zachowawcze owrzodzenia żylnego 25 osób (16 kobiet i 9 mężczyzn) w wieku od 50 do 82 lat (śr. 69 lat), okres trwania owrzodzenia od 6 mies. do 6 lat (śr. 2 lata i 5 mies). Chorych podzielono na dwie grupy: w grupie I (n=14) wszyscy leczeni byli chirurgicznie z zastosowaniem przeszczepów skóry pośredniej grubości, natomiast u chorych z grupy drugiej (n=11) leczenie chirurgiczne wspomagane było użyciem zestawu do MTP – VAC®. Oceniano parametry takie jak: czas hospitalizacji, czas i efektywność wgajania przeszczepu oraz subiektywnie odczuwany komfort terapii. Wyniki. Średni czas hospitalizacji był statystycznie istotnie (p<0,0005) krótszy w grupie II niż w grupie I (18 dni vs 24 dni). Średni czas gojenia owrzodzenia w grupie II był statystycznie istotnie krótszy (p<0,00002) niż w grupie I (31 dni vs 42 dni). W grupie I w 4 przypadkach konieczne było wykonanie dodatkowych przeszczepów skóry, natomiast w grupie II taka konieczność nie zaistniała. Subiektywnie odczuwany komfort terapii był wyższy u chorych z grupy II niż I. Wnioski. MTP wykazała swoją przydatność jako metoda wspomagająca chirurgiczne leczenie owrzodzeń żylnych opornych na leczenie zachowawcze. Słowa kluczowe: owrzodzenie, przeszczep skóry, VAC-terapia, miejscowa terapia podciśnieniowa The most effective method of treatment for venous ulcers resistant to conservative therapy is operation. The surgical procedure consists of resection of the entire ulceration followed by perforated middle-split thickness skin graft transplant. Postoperative treatment requires both long term elevation of the patient’s leg and frequent dressing changing. The aim of the study was to assesses the effectiveness of TNP as a method supporting surgical treatment. Material and methods. From 2004 to 2006 in the Poznań Clinic of General and Vascular Surgery of Medical University, 25 patients (16 women and 9 men) were treated for venous ulcers resistant to conservative treatment. The patients’ ages varied from 50 to 82 years (average: 69), and the time of ulceration presence ranged from 6 months to 6 years (average: 2 years and 5 months). Patients were divided


Miejscowa terapia podciśnieniowa w leczeniu owrzodzeń żylnych

223

into two groups: all patients in group I (n=14) underwent surgical treatment with the use of middle split thickness skin grafting, whereas all patients in group II (n=11) underwent surgical treatment with support of TNP –VAC ® Subsequent parameters, including the time of hospitalization, time and effectiveness of skin graft healing, and patient’s subjective comfort of the therapy, were analyzed. Results. The average hospitalization time was significantly shorter in group II than group I (18 vs 24 days, p<0.0005). The average healing time in group II was significantly shorter than that in group I (31 vs 42 days, p<0.00002). Additional skin grafting was necessary in four cases from group I but none from group II. Subjective therapy comfort was higher among patients from group II than group I. Conclusions. TNP is a useful method supporting the surgical treatment of venous ulcers that are resistant to conservative treatment. Key words: ulceration, skin graft, VAC therapy, topical negative pressure

Pomimo że już stosunkowo dawno zostały poznane i określone warunki niezbędne do przyjęcia się autogennego przeszczepu wolnego skóry, zdarza się nierzadko, że przeszczepy te nie ulegają wgojeniu. Może mieć to związek zarówno ze złym przygotowaniem podłoża, jak i częściej, z niedostatecznym przyleganiem oraz unieruchomieniem przeszczepu na powierzchni rany (1). Złe przygotowanie podłoża rozumiane jest jako brak wyeksponowania odpowiednio ukrwionej tkanki, bądź nieobecność witalnej, bogato unaczynionej ziarniny (2, 3). Z drugiej strony, złe podłoże cechować się może również zanieczyszczeniem tkanką martwiczą, nadmiarem włóknika oraz wysięku zapalnego, czy też obecnością wysokiego miana bakterii w tkance i płynie wysiękowym (4). Stan taki skutkuje niskim potencjałem wgajania się przeszczepu skórnego w następstwie niewystarczającego pączkowania naczyń odżywczych w kierunku przeszczepionej tkanki w procesie jej rewaskularyzacji. Prowadzi to ostatecznie do obumarcia przeszczepu. Nieprzyleganie graftu jest najczęściej konsekwencją gromadzenia się pod jego powierzchnią płynu przesiękowego lub zapalnego, czy też krwi (5). Powoduje to oddalanie się przeszczepu od podłoża, zmniejszając możliwość jego wtórnego unaczynienia. Dodatkowo, poza mechanicznym odklejeniem, gromadzenie się płynu sprzyja również rozwojowi zakażenia, które także spowalnia i zmniejsza skuteczność wgajania się przeszczepu (5). Duże znaczenie w procesie wgajania ma również odpowiednie unieruchomienie przeszczepu w loży rany, mające za zadanie zapewnienie ciszy mechanicznej i zapobieżenie jego przesuwaniu się względem podłoża, a tym samym niszczeniu nowopowstającego unaczynienia (5). W celu poprawy oczyszczenia i przygotowania podłoża oraz zapewnienia lepszego przyle-

Despite the fact that the conditions necessary for successful healing of autogenic skin grafts were described long ago, skin grafts are frequently rejected. This may be related to incorrect wound preparation, inadequate graft adhesion, and/or graft immobilization on the defect surface (1). Incorrect wound preparation arises from either inadequate exposure of the vascularized tissue or lack of vital granulation (2, 3). On the other hand, incorrect wound surfaces are described as wounds containing deposits of necrotic tissue. These wounds contain fibrin depots and inflammatory exudate or high bacterial inoculum in the tissue or exudates (4). This situation results in low healing potential and subsequent inadequate neovascularization of the transplanted tissue. Finally, this can lead to skin graft death. Inadequate skin graft adhesion is usually the consequence of the collection of exudates and/ or blood under the graft surface. Mechanical separation and liquid collection can promote infection and thereby decrease the effectiveness and rate of the healing process (5). Proper skin graft immobilization on a defect site is also highly important for the process of healing. Preventing movement of the skin graft protects delicate new vessels that grow into the transplant (5). Different surgical and pharmacological techniques are commonly used in order to 1) improve debridment and wound bed preparation and 2) enable better skin graft adhesion. Despite ongoing progress, however, a certain percentage of skin graft transfers result in failure (6). The above mentioned analysis of both the effectiveness of middle split-thickness skin grafting and the risk factors for this therapy is of great importance for the surgical treatment of venous ulcers. These ulcers are typically


224

M. Zieliński i wsp.

gania przeszczepu stosuje się rozliczne techniki chirurgiczne i farmakologiczne, lecz pomimo obserwowanego postępu, w dalszym ciągu, pewien odsetek przeszczepów skóry kończy się niepowodzeniem (6). Powyższe rozważania nad efektywnością przeszczepów skóry pośredniej grubości i czynnikami ryzyka niepowodzenia takiej terapii mają szczególne znaczenie w problematyce leczenia chirurgicznego owrzodzeń żylnych. Z reguły, są to przewlekłe, silnie zwłókniałe w procesie lipodermosclerosis, anergiczne oraz zakażone rany produkujące znaczną ilość wydzieliny z racji panującego w ich okolicy nadciśnienia żylnego i zastoju w mikrokrążeniu (1, 7). Są to więc rany przejawiające wszystkie niepożądane cechy z punktu widzenia stworzenia optymalnych warunków do wgajania przeszczepów skóry. W przedstawionej pracy oceniano efektywność nowatorskiej metody poprawy wspomnianych czynników mających wpływ na powodzenie przeszczepów skórnych pośredniej grubości u chorych z owrzodzeniami żylnymi leczonymi chirurgicznie. Metoda ta nazywana miejscową terapią podciśnieniową (MTP), polega na wytworzeniu w ranie lokalnego podciśnienia za pomocą specjalistycznego urządzenia – VAC (z ang. vacuum assisted closure) zapewniającego stałą kontrolę wartości podciśnienia wewnątrz rany, izolację rany od środowiska zewnętrznego oraz nieprzerwany aktywny drenaż wydzieliny (8). MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu w latach 2004-2006 leczono chirurgicznie 25 osób (16 kobiet i 9 mężczyzn) z powodu opornego na leczenie zachowawcze owrzodzenia żylnego. Wiek chorych wahał się w granicach od 50 do 82 lat, średnio 69 lat. Okres trwania owrzodzenia żylnego wyniósł średnio 2 lata i 5 mies. (6 mies. do 6 lat). Wszyscy chorzy zostali poddani wstępnemu badaniu klinicznemu i analizie dopplerosonograficznej naczyń kończyn dolnych. Miało to na celu potwierdzenie związku rany goleni z patologią żylną, wykluczenie istnienia niedokrwienia tętniczego oraz innych możliwych przyczyn owrzodzenia, takich jak cukrzyca, choroby dermatologiczne, infekcyjne itd. Chorych podzielono na dwie grupy: w grupie pierwszej (n=14) wszyscy leczeni byli chirurgicznie z zastosowaniem przeszczepów skóry pośredniej grubości,

chronic, fibrotic wounds that develop in the process of lipodermosclerosis. These wounds are anergic and infected, and they contain a large amount of exudate due to venostasis and microcirculatory changes (1, 7). Therefore, venous ulcers present many features that are undesirable with respect to skin graft healing. This study was undertaken to assess the efficacy of a novel method of improvement for factors influencing skin graft healing in patients treated surgically for venous ulcers. This method, known as topical negative pressure (TNP) therapy, is based on the creation of local subatmospheric pressure with the use of a VAC (vacuum assisted closure) device. VAC devices enable continuous control of the hypobaric pressure level inside the wound, and they isolate it from both the surrounding environment and active drainage of the exudates (8). MATERIAL AND METHODS In the Department of General and Vascular Surgery at the Medical University in Poznań, 25 patients (16 women and 9 men) underwent surgical treatment due to venous ulceration resistant to conservative treatment between 2004 and 2006. Patients’ ages varied from 50 to 82 years with an average of 69 years. The average duration of ulceration was 2 years and 5 months (range: 6 months to 6 years). Each patient was submitted to an initial clinical evaluation as well as Doppler ultrasound analysis. The purpose of this analysis was 1) to confirm venous etiology of the ulceration and 2) to exclude arterial insufficiency, diabetes mellitus, dermatological diseases, and infective diseases as possible causes of the defect. Patients were divided into two groups. Patients in the first group (n=14) were treated surgically with the use of middle split thickness skin grafts, whereas those in the second group (n=11) underwent surgical treatment supported with the TNP therapy device VAC® (Hartmann, Kinetic Concepts Inc, San Antonio, Texas, US). Description of the topical negative pressure therapy device The topical negative pressure therapy device consists of portable subatmospheric pressure generator equipped with a touch-pad panel control enabling programming of a pressure


Miejscowa terapia podciśnieniowa w leczeniu owrzodzeń żylnych

natomiast u chorych z grupy drugiej (n=11) leczenie chirurgiczne wspomagane było użyciem zestawu do MTP – VAC® (Hartmann, Kinetic Concepts Inc, San Antonio, Texas, US). Opis zestawu do miejscowej terapii podciśnieniowej Zestaw do miejscowej terapii podciśnieniowej składa się z przenośnego generatora podciśnienia, zaopatrzonego w dotykowy ciekłokrystaliczny panel sterowania, umożliwiający dowolne programowanie trybu pracy w zakresie ujemnych wartości ciśnień od -50 do -200 mm Hg. Istnieje również możliwość zaprogramowania ciągłej bądź też przerywanej funkcji ssania. Dzięki wbudowanemu akumulatorowi możliwa jest kilkugodzinna nieprzerwana praca urządzenia z dala od źródła prądu. Do generatora podciśnienia instaluje się szczelny zbiornik na odsysaną wydzielinę, który systemem drenów łączy się z opatrunkiem. Opatrunek składa się z gąbki poliuretanowej, którą docina się dopasowując do kształtu rany. Na gąbce umieszcza się końcówkę wspomnianego drenu ssącego, a całość uszczelnia za pomocą samoprzylepnej folii (ryc. 1). Procedura terapeutyczna W momencie przyjęcia do kliniki wszyscy chorzy (6/25) ze znacznym wysiękiem ropnym

A

D B E

C

Ryc. 1. System do MTP (VAC) terapii: A – generator podciśnienia z dotykowym panelem sterowania, B – poliuretanowa gąbka, C – dren z końcówką ssącą, D – zbiornik wydzieliny, E – samoprzylepna folia uszczelniająca Fig. 1. TNP therapy system (VAC): A – subatmospheric pressure generator with touch-pad panel control, B – polyurethane sponge, C – drain with suction top, D – exudates container, E – self-adhesive sealing wrap

225

value within the range of -50 mm Hg to -200 mm Hg. There is also a possibility of continuous or intermittent suction action of the device. Because of the integrated rechargeable battery, the device can work for several hours without an electric supply. The generator has a slot to install a sealed container for exudate collection, and this container is subsequently connected with the dressing via a special drainage system. The dressing consists of a polyurethane sponge that permits shaping to adjust to the contour of defect. The end of the suction drain is located on this sponge, and the entire dressing is sealed with the use of a transparent adhesive dressing (fig. 1). Therapeutic procedure At the moment of admission, each patient (6/25) presenting extensive skin and subcutaneous tissue inflammation and exudate production was initially treated with frequent dressing changing using Betadine. These patients also received nonsteroidal antiinflammatory drugs and antibiotics until their symptoms regressed (average: 4 days). Subsequently, the surgical procedure was performed. In group I, the entire ulceration up to the level of the fascia was first resected; at the same time, a middle split-thickness perforated skin graft procedure was applied. The donor site was always the lateral aspect of the thigh, and the skin grafting technique was conducted in accordance with the description published earlier (1). In group II, the VAC system was applied for a period of 3 to 6 days (average: 5) after the ulcer’s resection. The duration of negative pressure therapy was determined by the time required for vital granulation tissue to grow over the defect surface. The VAC device was programmed for continuous suction with a pressure of -125 mm Hg. Subsequently, the skin grafting procedure was performed similarly to the protocol from group I. The skin graft was covered with a VAC dressing separated from the polyurethane sponge surface by one-layer gauze soaked in sterile paraffin. In this way, the secured transplant was left for 23 days with application of continuous negative pressure of -75 mm Hg. The donor site was covered for 10 days with gauze dressing with betadine solution mixed with sterile paraffin (fig. 2). Each patient from the first group was required to stay in bed with the leg elevated for 10 days; when necessary, this time was pro-


226

M. Zieliński i wsp.

i odczynem zapalnym skóry i tkanki podskórnej w okolicy rany leczeni byli wstępnie przymoczkami z betadyny, NLPZ oraz celową antybiotykoterapią do czasu ustąpienia ostrych objawów (średnio 4 dni). Kolejno, wykonywano procedurę chirurgiczną. W grupie I stosowano całkowite wycięcie owrzodzenia do poziomu powięzi oraz jednoczasowy przeszczep siatkowaty skóry pośredniej grubości pobrany z okolicy uda zgodnie z opisem publikowanym wcześniej (1). W grupie II, po wycięciu owrzodzenia, w miejsce ubytku instalowano system VAC na okres od 3 do 6 dni, średnio 5. Czas wstępnej miejscowej terapii podciśnieniowej zdeterminowany był okresem niezbędnym do całkowitego pokrycia dna owrzodzenia pełnowartościową ziarniną. Parametry pracy urządzenia ustawiano na ssanie ciągłe o wartości podciśnienia równej -125 mm Hg. Następnie wykonywano przeszczep skóry jak w grupie I, na który ponownie zakładano opatrunek VAC separując przeszczep od powierzchni gąbki poliuretanowej jedną warstwą gazy nasączonej jałową parafiną. Tak zabezpieczony przeszczep pozostawiano na 2-3 dni stosując ciągłe podciśnienie o wartości -75 mm Hg. Miejsce pobrania przeszczepu pokrywano opatrunkiem z jałowej gazy nasączonej roztworem betadyny wymieszanej z jałową parafiną i tak pozostawiano na okres 10 dni (ryc. 2). Wobec chorych z grupy pierwszej stosowano obligatoryjnie reżim łóżkowy z uniesieniem i unieruchomieniem kończyny przez 10 dni, który w razie konieczności przedłużano do (maksymalnie) 16 dni. W tym czasie chorzy otrzymywali profilaktyczne dawki heparyny drobnocząsteczkowej. Od czwartej doby pooperacyjnej wykonywano codzienne zmiany opatrunku i jednoczesne usuwanie nadmiaru wydzieliny za pomocą tamponów z jałowej gazy. Po wstępnym wgojeniu przeszczepów chorych uruchamiano z zastosowaniem opatrunków z opasek elastycznych. Chorzy z II grupy natomiast nie wymagali uniesienia i unieruchomienia kończyny oraz leżenia w łóżku, i już w pierwszym pooperacyjnym dniu byli pionizowani. W przypadku nie wgojenia się części przeszczepu doszczepiano przeszczepy skóry przechowywane od pierwszego pobrania w roztworze soli fizjologicznej w temp. 5-8°C lub wykonywano dodatkową procedurę przeszczepienia płatków skórnych pobranych w znieczuleniu miejscowym metodą Reverdina (9). Po całkowitym lub większościowym wygojeniu owrzodzenia chorzy zwalniani

longed to a maximum of 16 days. During this period, patients received low molecular heparin prophylaxis. From the fourth postoperative day, daily dressing changes with the use of sterile gauze were performed to eliminate excess exudate. After the initial skin graft, healing patients were permitted to leave bed with compressive stockings. Patients from group II, on the other hand, were not required to stay in bed with their legs elevated, and they were allowed to walk from the first postoperative day. In cases of incomplete graft healing, supplementary skin grafts were placed in the defect area. These grafts were taken either from those stored in a refrigerator (temperature: 5-8°C ) on the day of harvesting or from additional skin grafts performed according to the Riverdin method under local anesthesia (9). After complete or almost complete ulceration healing, patients were discharged home with the recommendation of permanent compressive therapy and weekly control visits in order to assess healing progress and perform dressing changes. At 4-6 weeks from the time of complete graft healing, 11 patients (seven from group I and four from group II) where subjected to either operations to remove insufficient superficial veins or cruroscopic perforator ligation. Statistical analysis Statistical analysis was performed to compare study groups with regard to both hospitalization time and healing time. The ShapiroWilk test of multiple comparisons revealed no statistically significant differences between groups and a normative results distribution. Therefore, a Student t-test was employed to assess the average differences in relevant variables. Correlations of these variables were assessed with the use of a multivariate linear regression model. All data were analyzed using CCS STATISTICA v.7.1. software. RESULTS For all evaluated patients, complete ulceration healing was observed. The average healing time was 42 days in group I and 31 days in group II; this difference was significantly significant (p<0.00002, fig. 3). Similarly, the average hospitalization time was significantly (p<0.0005) shorter in group II than group I (18 vs 24 days, respectively, fig. 4). Four patients receiving conventional treatment in


Miejscowa terapia podciśnieniowa w leczeniu owrzodzeń żylnych

227

Ryc. 2. Procedura chirurgiczna wspomagana MTP: A – przewlekłe owrzodzenie żylne, B – stan po oczyszczeniu chirurgicznym, C – MTP – przygotowywanie podłoża, D – pełnowartościowa ziarnina, stan po zdjęciu VAC, E – przeszczep skóry, F – przeszczep skóry pokryty gazą z parafiną, G – wgajanie przeszczepu przy zastosowaniu MTP, H – przeszczep wgojony wstępnie, stan po usunięciu VAC I – stan po wgojeniu przeszczepu, J – wynik odległy Fig. 2. Surgical procedure supported with TNP: A – chronic venous ulcer, B – situation after surgical debridement, C – TNP- wound bed preparation, D – vital granulation tissue, situation after VAC removal, E – skin grafting, F – skin graft covered with one-layer gauze soaked with paraffin, G – graft initial healing with the use of TNP, H – healed graft, situation after VAC removal, I – healed skin graft, J – long term result

byli do domu z zaleceniem ciągłego stosowania opasek elastycznych oraz cotygodniowych wizyt kontrolnych w celu zmiany opatrunku oraz oceny postępu gojenia. W okresie 4-6 tyg. od momentu całkowitego wygojenia 11 chorych (7 z gupy I i 4 z grupy II) poddano zabiegowi usunięcia niewydolnych żył układu powierzchownego lub kruroskopowemu podwiązaniu perforatorów. Analiza statystyczna Analiza statystyczna dotyczy oceny porównawczej grup badawczych pod względem cza-

group I required additional skin grafting, whereas no additional procedures were needed for patients in group II. The average time of postoperative leg elevation and immobilization with antithrombotic prophylaxis was 13 days in group I; patients treated with topical negative pressure in group II did not require these procedures. This difference is reflected in the higher comfort level of therapy reported by patients from the second group. In the conservatively treated group I, initial graft healing was present after 11 days; in the VAC treated group II, initial graft healing was present af-


228

M. Zieliński i wsp.

su hospitalizacji chorych oraz czasu gojenia się owrzodzeń. Testem normalności Shapiro-Wilka wykazano, że rozkład czasu hospitalizacji i czasu gojenia się owrzodzeń w obu badanych grupach nie różnił się istotnie od rozkładu normalnego. Z tego względu dla oceny różnic średnich arytmetycznych tych zmiennych zastosowano test t-Studenta dla zmiennych niepowiązanych. Zależności między powyższymi wartościami oceniano metodą regresji liniowej. Obliczenia wykonano przy wykorzystaniu programu CCS STATISTICA v.7.1. WYNIKI

ter 5 days. Initial graft healing was defined as a moment of healing when 1) no liquid concentration was observed under the graft and 2) there was no longer a need for liquid removal during dressing changes. Patients were monitored during control monthly visits the first 12 months of the postoperative period. At this time, ulceration recurrence was observed in five patients (three from group I and two from group II). The average recurrence time was 10 months (range: 7 to 12 months) from the date of operation. These recurrences were related to patients’ refusal to use compression, and no statistical differences between groups were observed.

U wszystkich chorych zaobserwowano całkowite wygojenie owrzodzenia. Średni czas do momentu wygojenia wynosił w grupie I 42 dni, natomiast w grupie II był statystycznie istotnie krótszy (p<0,00002) i wyniósł 31 dni (ryc. 3). Podobnie średni czas hospitalizacji był statystycznie istotnie (p<0,0005) krótszy w grupie II niż w grupie I i wynosił odpowiednio 18 vs 24 dni (ryc. 4). W grupie I, leczonej konwencjonalnie, w 4 przypadkach konieczne było wykonanie powtórnych przeszczepów skóry, natomiast w grupie II taka konieczność nie zaistniała. Średni czas unieruchomienia kończyny po zabiegu w pozycji uniesionej oraz stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej wyniósł w grupie I 13 dni, natomiast chorzy z grupy II leczeni z zastosowaniem miejscowej tera-

A better understanding of the pathophysiology of chronic venous disease and progression of operative techniques has improved the efficacy of the venous ulceration operation using middle split-thickness skin grafts. It is currently believed that this is the most effective method for treatment of this disease (1, 10, 11). In some cases (particularly for refractory ulcers resistant to conservative treatment), however, the results of operative therapy are still unsatisfactory. This is mostly related to the complexity of the procedure, which requires precise wound bed preparation, meticulous postoperative care of transplanted tissue, and

Ryc. 3. Porównanie oceny średniego czasu gojenia owrzodzenia chorych leczonych metodą chirurgiczną konwencjonalną (grupa I) i chorych leczonych metodą chirurgiczną wspomaganą MTP (grupa II) Fig. 3. Comparison of the average healing time for conventionally treated patients (group I) and patients undergoing surgery with the addition of TNP (group II)

Ryc. 4. Porównanie oceny średniego czasu hospitalizacji chorych leczonych metodą chirurgiczną konwencjonalną (grupa I) i chorych leczonych metodą chirurgiczną wspomaganą MTP (grupa II) Fig. 4. Comparison of the average hospitalization time for conventionally treated patients (group I) and patients undergoing surgery with the addition of TNP (group II)

DISCUSSION


Miejscowa terapia podciśnieniowa w leczeniu owrzodzeń żylnych

pii podciśnieniowej nie wymagali takiego postępowania, co znacząco podniosło subiektywnie odczuwany przez tych chorych komfort. W grupie I, leczonej konwencjonalnie, wstępne wgojenie przeszczepów uzyskano średnio po 11 dniach, natomiast w grupie II, leczonej za pomocą VAC, po 5 dniach. Wstępne wygojenie przeszczepów definiowane było jako moment, w którym nie obserwowano już gromadzenia się pod przeszczepem płynu i można było odstąpić od usuwania go tamponowaniem podczas zmiany opatrunku. W 12-miesięcznym okresie pooperacyjnym podczas comiesięcznych obserwacji nawroty owrzodzenia zaobserwowano u 5 chorych (3 z grupy I i 2 z grupy II) w okresie od 7 do 12 mies., średnio po 10 mies. od zabiegu. Nawroty te miały związek z zaniechaniem przez chorego stosowania kompresjoterapii i nie zaobserwowano różnic statystycznych występowania tego parametru pomiędzy grupami. OMÓWIENIE Dogłębne poznanie patofizjologii przewlekłej choroby żylnej oraz owrzodzeń żylnych, jak i ciągłe udoskonalanie techniki operacyjnej, poprawiło skuteczność najefektywniejszej, jak się współcześnie uważa, metody leczenia owrzodzeń żylnych za pomocą autogennych siatkowatych przeszczepów skóry pośredniej grubości (1, 10, 11). Jednakże w niektórych przypadkach, zwłaszcza w odniesieniu do owrzodzeń szczególnie opornych na leczenie tzw. z ang. refractory ulcers, wyniki tej terapii w dalszym ciągu pozostają niezadowalające (12). Wynika to głównie ze znacznego stopnia skomplikowania procedury leczniczej wymagającej starannego przygotowania podłoża pod przeszczep oraz drobiazgowej opieki pooperacyjnej nad przeszczepioną tkanką z jednoczesnym, często wielodniowym, unieruchomieniem chorego w łóżku. Wszystko to czyni wspomnianą terapię czasochłonną, kosztowną oraz uciążliwą dla pacjenta, jak i zespołu medycznego (12, 13). Zastosowanie w niniejszej pracy zestawu VAC do miejscowej terapii podciśnieniowej statystycznie istotnie skróciło czas hospitalizacji, okres oraz efektywność wgajania się przeszczepów. Zmniejszyło uciążliwość opieki pooperacyjnej znosząc konieczność unieruchomienia chorego oraz wymóg codziennej zmiany opatrunku z koniecznością mechanicznego usuwania gromadzącej się pod przeszcze-

229

long-term immobilization of the patient. All of these problems make the therapy time- and cost-consuming and burdensome for the patient and medical staff (12, 13). In this study, the use of a VAC device for topical negative pressure therapy significantly shortened the hospitalization time and improved the efficacy of graft healing. The dimished postoperative care complexity associated with VAC usage allowed for a decrease in patient immobilization and also in the number of everyday dressing changes that involved mechanical exudate evacuation. These changes positively influenced patients’ subjective comfort assessments. As mentioned in the introduction, appropriate wound bed preparation prior to skin grafting is one of the most important conditions for venous ulcer treatment success. In the conventional method, this condition can be met by the utilization of dressings with antiseptic agents combined with antibiotics given systematically. This procedure improves ulceration cleaning and provides infection and inflammation control inside the wound and in its vicinity. The next step is the surgical excision of fibrotic, infected, and anergic tissue, including entire bottom of the ulceration, through the level of the fascia. In this way, the prepared wound bed can be used as a recipient site for a middle splitthickness skin graft. The described procedure was employed in patients from group I. Despite significant inadequacy of graft thickness relative to defect depth following total ulceration resection, graft healing was observed. However, the time of healing was significantly longer for group I than group II, in which five days of TNP-therapy with the use of a VAC system was applied prior to grafting to improve wound bed condition. The explanation for the use of VAC-therapy for this purpose lies in the literature. Topical negative pressure creation improves tissue vascularization and stimulates mitotic cellular divisions, leading to faster granulation (8, 14, 15). By the third day of VAC therapy, vital granulation tissue completely covering the fascia surface was observed. It is very likely that a skin graft transplanted on a wound prepared in this way is more prone to healing than one transplanted straight onto the fascia. As we have already mentioned, the grafts heal after two days of diffusion because of the growth of new vessels coming from the wound bed area. The number


230

M. Zieliński i wsp.

pem wydzieliny. Miało to wpływ na subiektywnie odczuwaną przez chorych poprawę komfortu. Jak już wspomniano we wstępie, jednym z podstawowych warunków powodzenia leczenia owrzodzenia żylnego przeszczepem skóry jest odpowiednie przygotowanie podłoża. W metodzie klasycznej uzyskuje się to poprzez odpowiednie stosowanie opatrunków ze środkami antyseptycznymi oraz antybiotykoterapię systemową. Celem takiego postępowania jest oczyszczenie owrzodzenia oraz wyleczenie zakażenia, a także opanowanie stanu zapalnego występującego wewnątrz i w bliskim sąsiedztwie rany. Kolejnym krokiem jest chirurgiczne usunięcie zwłókniałej, zakażonej i anergicznej zmiany wraz z dnem owrzodzenia, aż do poziomu powięzi. Na tak przygotowane podłoże możliwe jest wykonanie przeszczepu skóry pośredniej grubości. Opisane postępowanie wdrażane było u pacjentów z grupy I, gdzie pomimo znacznego niestosunku grubości graftu w porównaniu do głębokości ubytku po całkowitym wycięciu owrzodzenia obserwowano wgajanie się przeszczepów. Czas wgajania był jednak statystycznie istotnie dłuższy niż u chorych z grupy II, gdzie przed położeniem przeszczepu, celem poprawy kondycji podłoża, zastosowano średnio przez okres 5 dni MTP przy użyciu systemu VAC. Zasadność zastosowania do powyższego celu VAC-terapii opiera się na udokumentowanej w piśmienictwie przesłance, że miejscowe wytworzenie podciśnienia poprawia ukrwienie tkanki oraz stymuluje mitozy komórkowe prowadząc do szybszego bujania ziarniny (8, 14, 15). Już w trzecim dniu wstępnej terapii przy użyciu VAC obserwowaliśmy pokrycie się powięzi warstwą żywoczerwonej, dobrze ukrwionej świeżej ziarniny. Wydaje się wysoce prawdopodobne, że przeszczep skórny przyłożony do tak przygotowanego podłoża wykazuje dużo wyższy potencjał wgajania się w porównaniu do przeszczepu położonego bezpośrednio na powięź. Tym bardziej, że jak już wspomniano wgajanie przeszczepu, po dwudniowym odżywianiu na drodze dyfuzji, postępuje dzięki pączkującym w jego kierunku z podłoża nowym naczyniom krwionośnym, których w świeżo bujającej ziarninie jest znacznie więcej niż w odsłoniętej powięzi (16). Uważamy, że powyższe spostrzeżenie tłumaczy zaobserwowaną różnicę w prędkości i efektywności wgajania się przeszczepów,

of vessels is much higher in granulation tissue than in the fascia. We believe that this might be an explanation for the observed differences in graft healing effectiveness and rapidity; grafts transplanted on a wound surface initially prepared with the use of VAC healed faster than others. Another justification of TNP use in wound bed preparation prior to skin grafting lies in its well documented ability to reduce the bacterial titre in the wound area (17). Venous ulceration is a chronic wound and thus must be considered infected. Conservative treatment of venous ulcer infection seems to be ineffective due to the infections’ extended fibrosis, weak vascularization, and massive colonization of different bacterial strains frequently resistant to antibiotics. TNP therapy has great potential to reduce bacteria because it actively drains the tissue, improves tissue vascularization, and preserves moist environments without restriction oxygen access. Even the most accurate surgical excision of old infected, fibrotic granulation tissue performed on patients from group I cannot guarantee aseptic wound conditions. Therefore, several days of TNP therapy in addition to the surgery seems to elevate the probability of graft acceptance as a result of more efficient purification of the recipient site. According to the authors, another factor contributing to faster graft healing in group II was the application of a negative pressure dressing for a 2-3 day period immediately after skin graft transplantation. Graft fixation with accurate adhesion, which protects against movement, also improves the success of skin grafting. In the traditional method, this condition can be obtained by confining the patient to bed and both elevating and immobilizing the patient’s legs. Daily dressing changes are also required to evacuate the excess of exudate separating the graft from its bed. In group II, a VAC dressing was applied on the skin graft after the transplant was covered with one layer of gauze soaked with paraffin. Because this manipulation created a constant negative pressure of – 75 mm Hg, it enabled exact graft adhesion as if the graft were pressed into the wound bed (18). Continuous suction by the VAC device causes graft immobilization and thus protects it from movement. This also has a positive impact on the rapidity and effectiveness of graft healing. Moreover, VAC therapy eliminated the need for patients to remain in bed with their


Miejscowa terapia podciśnieniowa w leczeniu owrzodzeń żylnych

na korzyść tych przeszczepianych na podłoże przygotowane przy użyciu VAC. Innym aspektem tłumaczącym zasadność stosowania MTP w przygotowaniu podłoża pod przeszczep jest jej dobrze udokumentowana zdolność do zmniejszania w ranie miana patogenów bakteryjnych (17). Każde owrzodzenie, będące raną przewlekłą, należy traktować jako skażone, natomiast z racji silnego zwłóknienia i skąpego ukrwienia oraz masywnej kolonizacji różnorodną i często oporną florą bakteryjną postępowanie zachowawcze wydaje się mieć niską skuteczność w opanowywaniu zakażenia. MTP, dzięki aktywnemu drenażowi ssącemu oraz poprawie ukrwienia, jak i zachowaniu wilgotnego środowiska i dostępowi tlenu, posiada znaczny potencjał w zmniejszaniu miana bakterii w środowisku rany. Chirurgiczne usunięcie zakażonej, zwłókniałej ziarniny, wykonywane u chorych z grupy I, przeprowadzone nawet najbardziej starannie, z zachowaniem aseptycznych warunków sali operacyjnej, nie jest w stanie zagwarantować całkowitej jałowości rany. Dlatego też uzupełnienie procedury zabiegowej o kilkudniową MTP wydaje się podnosić prawdopodobieństwo przyjęcia się przeszczepu w następstwie skuteczniejszego wyjałowienia podłoża. Kolejnym czynnikiem, mającym w przekonaniu autorów związek z szybszym wgajaniem przszczepów w grupie II, było zastosowanie u tych chorych opatrunku podciśnieniowego położnego na graft przez okres 2-3 dni bezpośrednio po przeszczepie. Umocowanie przeszczepu do podłoża, z zapewnieniem odpowiedniego jego przylegania oraz ciszy mechanicznej (uniemożliwienie jego przesuwania się), stanowi kolejny niezbędny warunek powodzenia powyższej terapii. W metodzie klasycznej uzyskuje się to stosując reżim łóżkowy z uniesieniem i unieruchomieniem operowanej kończyny oraz wykonując codzienne zmiany opatrunku z ewakuacją nadmiaru, odwarstwiającej przeszczep, wydzieliny za pomocą tamponowania jałową gazą. W grupie II opatrunek VAC stosowano u wszystkich chorych, kładąc go na przeszczep po uprzednim pokryciu graftu jedną warstwą jałowej gazy nasączonej parafiną. Pozwoliło to, dzięki wytworzeniu w ranie stałego podciśnienia rzędu 75 mm Hg, na zapewnienie stałego przylegania przeszczepu, który ulegał jakby wciśnięciu w lożę po wyciętym owrzodzeniu (18). Funkcja ciągła pracy urządzenia VAC zapewniała także trwałe unieruchomienie graftu,

231

legs immobilized for long periods of time. Locally exerted negative pressure in the skin graft area stimulates new vessel formation, and the growth of these vessels into the transplanted tissue improves healing. Negative pressure, however, can cause the undesirable effect of graft contraction when the polyurethane sponge contracts. In order to avoid this situation, the authors used single 50 stitches for graft fixation. Sponge separation from the graft surface by a single layer of gauze soaked with paraffin was of great value as it enabled unconstrained sponge movements against the graft surface, while also protecting the delicate graft structure from mechanical damage. Finally, it facilitated the removal of the negative pressure dressings without the danger of graft separation. Induction of continuous negative pressure by use of a VAC dressing enabled effective exudate elimination from the wound area, which protected against both exudate deposition under the graft and the eventual separation of the transplant. These findings are in accordance with observations reported by other authors (18,19). TNP therapy also did not require the frequent dressing changes with mechanical exudate removal that are necessary when using the traditional method. All of the facts mentioned above resulted in 1) earlier initial and complete healing of the grafts in group II and 2) 100% healing success without the need for additional grafting. Other important issues include the economic and psychological aspects of the therapy. The use of topical negative pressure permitted a significant reduction in the hospitalization time, dressing changes, and anti-thrombotic prophylaxis period. It also precluded the need for additional transplantation procedures that were necessary for four patients treated in the classical manner. The reductions in the number of medical staff work days, dressings, and medications used compensate for the expenses of VAC therapy. Due to the expected growing costs of medical workers’ salaries, these reductions seem to economically justify the use of TNP as a method supporting surgical treatment of venous ulcers. From the psychological point of view, the use of the VAC system made therapy more acceptable for the patient as it eliminated the need for long-term bed stay with leg elevation after the procedure. Patients did not report that connection to the VAC device,


232

M. Zieliński i wsp.

a więc zapobiegała jego przesuwaniu się względem podłoża, co również wpływało dodatnio, zdaniem autorów, na prędkość i skuteczność jego wgajania. Co więcej, eliminowało to konieczność, tak uciążliwego dla chorego, wielodniowego unieruchomienia w łóżku. Podciśnienie wytworzone w okolicy przeszczepu stymulowało również dodatnio pączkowanie nowych naczyń odżywczych w kierunku przeszczepu, co również miało wpływ pozytywny na postęp jego wgajania się. Podciśnienie może jednakże spowodować niepożądane zjawisko jakim jest kurczenie się graftu w momencie zapadania się i kontrakcji przyłożonej do niego gąbki. W celu uniknięcia tej sytuacji autorzy zastosowali z powodzeniem pojedyncze szwy sytuacyjne 5-0, którymi przymocowywano brzeg przeszczepu do krawędzi ubytku. Odseparowanie przeszczepu od gąbki pojedynczą warstwą gazy nasączonej parafiną miało wielorakie znaczenie. Z jednej strony pozwalało na swobodne przesuwanie się gąbki względem graftu w momencie jej kurczenia się podczas narastania podciśnienia. Z drugiej strony chroniło delikatną strukturę przeszczepionej tkanki przed urazem mechanicznym ze strony sztywnej poliuretanowej struktury gąbki. Wreszcie pozwalało na swobodne usunięcie opatrunku podciśnieniowego, po zakończonej terapii, bez niebezpieczeństwa odklejenia przeszczepu. Wytworzenie dzięki opatrunkowi podciśnieniowemu stałego aktywnego drenażu zapewniało efektywną ewakuację wydzieliny z okolicy rany, co zapobiegało gromadzeniu się płynu pod graftem i jego odklejeniu. Jest to zbieżne z obserwacjami podawanymi przez innych autorów (18, 19). Dodatkowo pozwoliło to na rezygnację z częstych, w okresie pooperacyjnym, zmian opatrunków, niezbędnym w metodzie klasycznej, z mechanicznym usuwaniem nadmiaru wydzieliny. Wszystko to w przekonaniu autorów niniejszego opracowania zaowocowało, wcześniej obserwowanym w grupie II wstępnym, i ostatecznym wgojeniem się graftów oraz stuprocentowym odsetkiem powodzeń bez konieczności wykonywanie dodatkowych przeszczepów. Nie bez znaczenia jest również aspekt ekonomiczny, jak i psychologiczny kuracji. Zastosowanie miejscowej terapii podciśnieniowej pozwoliło na istotne skrócenie okresu hospitalizacji oraz znaczące zmniejszenie liczby zmian opatrunków jak i czasu profilaktyki przeciw-

which allows full mobility, decreased their quality of life. Rarely-reported pain sensations of low intensity were well controlled with the use of oral non-narcotic analgesics. CONCLUSIONS Topical negative pressure therapy with the use of a VAC system confirmed its efficacy as a method supporting surgical treatment of venous ulcers that are resistant to conservative treatment. It significantly improved the effectiveness of the therapy and shortened its time, thereby enhancing patients’ subjective therapy comfort sensation. Particularly in the most severe cases, therefore, the authors consider TNP to be a method of choice for supporting surgical treatment of chronic ulcers.

zakrzepowej. Pozwoliło również na uniknięcie dodatkowych procedur chirurgicznych związanych z odszczepianiem skóry, które miały miejsce u czterech spośród chorych leczonych klasycznie. Owo ograniczenie osobodni, pracy personelu oraz ilości zużytych materiałów i leków, równoważy zdaniem autorów wydatki poniesione na VAC-terapię. Natomiast w dobie przewidywanego rosnącego znaczenia wartości pracy personelu medycznego zdaje się przesuwać szalę rachunku ekonomicznego na korzyść stosowania MTP, jako metody wspomagającej w chirurgicznym leczeniu owrzodzeń żylnych. Z psychologicznego punktu widzenia zastosowanie systemu VAC uczyniło terapię łatwiej akceptowalną dla chorego, dzięki zaoszczędzeniu mu konieczności wielodniowego przebywania, po przeszczepie, w łóżku z uniesioną kończyną. Natomiast sam fakt podłączenia do urządzenia VAC nie obniżał w subiektywnym odczuciu chorych ich jakości życia, zapewniając jednocześnie pełną mobilność. Pojedynczo zgłaszane niewielkie doznania bólowe terapii kontrolowano w pełni za pomocą doustnych nienarkotycznych środków przeciwbólowych. PODSUMOWANIE Miejscowa terapia podciśnieniowa przy użyciu zestawu VAC potwierdziła swoją skuteczność, jako metody wspomagającej chirurgiczne leczenie owrzodzeń żylnych opornych na leczenie zachowawcze. Znacząco poprawiła


Miejscowa terapia podciśnieniowa w leczeniu owrzodzeń żylnych

efektywność i skróciła czas leczenia oraz hospitalizacji, poprawiając jednocześnie subiektywnie odczuwany przez chorego komfort terapii. Dlatego też autorzy uważają, że MTP

233

powinna być stosowana jako metoda z wyboru we wspomaganiu chirurgicznego leczenia, zwłaszcza najcięższych przypadków przewlekłych owrzodzeń żylnych goleni.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Staniszewski R, Stanisić M, Winckiewicz M i wsp.: Przydatność przeszczepów skóry w leczeniu rozległych owrzodzeń żylnych. Postępy Dermatologii i Alergologii XXII 2005; 2: 70-76. 2. Williams D, Enoch S, Miller D et al.: Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently, controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005; 13: 131-37. 3. Fowler E, van Rijswijk L: Using wound debridement to help achieve the goals of care. Ostomy Wound Manage 1995; 41: 23S-35S. 4. Harold B, Robert K, Falanga V: Protocol for successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004; 188: 1S-8S. 5. Scherer LA, Shiver S, Chang M et al.: The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg 2002; 137: 930-33. 6. Bradley M, Cullum N, Sheldon T: The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technol Assess 1999; 3: iii-iv,1-78. 7. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS et al.: Chronic venous insufficiency and venous leg ulceration. J Am Acad 2001; 44: 401-21. 8. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EL et al. Vacuum-assissyted closure. A new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997; 38: 553-562. 9. Zapalski S, Oszkinis G: Ambulatoryjne leczenie chorób żył kończyn dolnych. Via Medica, Gdańsk 2001.

10. Kucharzewski M, Franek A: Krótki rys historyczy leczenia owrzodzeń podudzi. Przegl Flebolog 2001; 9(4): 65-69. 11. Kózka M: Wrzód żylny goleni. Magazyn Med Flebolog 2003; 1: 27-34. 12. Omarr AA, Major AID, Jones AM et al.: Treatment of venous ulcers with dermagraft. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 666-72. 13. Ruckley CV: Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer. Angiology 1997; 48: 67-69. 14. Argenta LC, Morykwas MJ: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997; 38: 562-76. 15. Morykwas MJ: External application of sub-atmospheric pressure and healing: mechanisms of action. Wound Healing Soc Newsletter 1998; 8: 4-5. 16. Blackburn JH, Boemi L, Hall WW: Negative pressure dressing as a bolster for skin grafts. Ann Plast Surg 1998; 40: 453-57. 17. Weed T, Ratliff C, Brake D: Quantifying bacterial biobrden during negative pressure wound therapy. Ann Plast Surg 2004; 52: 276-80. 18. Schneider AM, Morykwas MJ, Argenta LC: A new reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed (stratum). Plast Reconstr Surg 2000; 105: 174-77. 19. Llanos S, Danilla S, Barazza C et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts. Ann Surg 2006; 244(5): 700-05.

Pracę nadesłano: 13.11.2007 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY O aktualności tematu poruszanego przez Autorów świadczy fakt, że Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran wydając okresowo dokumenty dotyczące leczenia ran zwane Position Document w ostatnim z nich zatytułowanym „Topical negative pressure in wound management”, odnosi się do klinicznego zastosowania podciśnienia. Eksperci podkreślają, podobnie jak Autorzy pracy, że zastosowanie urządzenia VAC przyspiesza proces gojenia, obniża koszt leczenia i poprawia jego jakość.

The European Society in Wound Management issued several documents on wound treatment (the so-called Position Document) with the most recent study: “Topical negative pressure in wound management”; concerning the clinical application of hypotension, which is evidence of the actuality of the mentioned issue. Experts highlight the fact that the use of a VAC device accelerates the process of healing, reduces costs, and improves the quality of treatment.


234

M. Zieliński i wsp.

W samej pracy brakuje mi odniesienia się Autorów do patologii żylnej przed zastosowaniem leczenia: ile izolowanej niewydolności żył powierzchownych?, ile niewydolności żył głębokich?, ile patologii mieszanej? Można jedynie się domyślać, że około 11 chorych miało patologię związaną z układem powierzchownym i żyłami przeszywającymi, pozostali natomiast posiadali defekt w układzie żył głębokich. Choć teza postawiona przez Autorów, że terapia VAC jest skuteczna, została udowodniona, to jednak dla pełnej przejrzystości pracy warto było przedstawić czytelnikowi rodzaj leczonej patologii żylnej. Brakuje mi również odniesienia się Autorów do jednoczasowego operacyjnego zlikwidowania refluksu, wycięcia owrzodzenia i położenia przeszczepu. W omawianej pracy Autorzy korygowali patologię żylną po wygojeniu owrzodzenia. W świetle aktualnych doniesień, również krajowych, taka taktyka postępowania nie znajduje uzasadnienia. W pracy „Operacyjne leczenie owrzodzeń żylnych”, Przegląd Flebologiczny 2005; 13(6): 247-53 Machyńska-Bućko stosując jednoczasową korekcję refluksu żylnego, opracowanie owrzodzenia i kładąc przeszczep skórny w tym samym czasie (nie stosując terapii VAC) uzyskała krótsze czasy wygojenia owrzodzeń. U 72% chorych z refluksem w układzie powierzchownym doszło do całkowitego wygojenia owrzodzenia średnio w ciągu 7 dni. U chorych z refluksem w żyłach głębokich dochodziło do zagojenia owrzodzenia w ciągu 10-20 dni. Praca Z. Rybaka, G. Krasowskiego, A. Tukiendorfa: „Czy przyspieszona interwencja operacyjna w żylnym owrzodzeniu goleni jest uzasadniona?”, Leczenie Ran 2004;1(1): 5-8 wykazała, że wykonanie zabiegu chirurgicznego na układzie żylnym, likwidującego wsteczny przepływ krwi w układzie żył powierzchownych lub przeszywających, znamiennie skraca czas wygojenia owrzodzenia. Uwagi, które przedstawiłem nie umniejszają wartości pracy, która wskazuje na możliwość zastosowania terapii VAC, choćby u chorych, którzy nie wyrażają zgody na operację co zdarza się dość często. Jest to nowoczesne podejście do leczenia ran trudnych, nie tylko związanych z patologią żylną, ale także z angiopatią cukrzycową, leczeniem odleżyn, jak również powikłanych ran chirurgicznych. Niejednokrotnie jest to jedyny skuteczny sposób leczenia rany zainfekowanej i mocno sączącej.

The study lacks reference to the venous pathology before treatment: How many cases of isolated superficial venous insufficiency were present? How many cases of deep venous insufficiency? How many cases of mixed pathology? One can only guess that 11 patients were diagnosed with superficial and perforating venous insufficiency, whereas the remaining presented deep venous system defects. Although the thesis formulated by the Authors that VAC therapy is effective was proved, it would seem clearer to present precise data concerning the type of venous pathology. Lack of reference concerning the simultaneous surgical elimination of the reflux, excision of the ulceration, and by-pass grafting are missing. The Authors of the study corrected the venous pathology after termination of the healing process. In view of current literature data, both foreign and domestic, such management lacks justification. In the study „Operative treatment of venous ulcerations” (Journal of Phlebography, 2005; 13(6): 247-53), Machyńska-Bućko and co-authors performed simultaneous correction of the venous reflux and skin grafting (without VAC therapy) and achieved a shorter period of the healing process. In the 72% of patients with superficial venous system reflux, complete recovery (healed ulcer) was observed after 7 days. In the case of patients with deep venous system reflux, 10-20 days were needed to achieve healing. The study Z. Rybak, G. Krasowski, A Tukiendorf : “Is early surgical intervention in case of crural venous ulcerations justified?” (2004, Wound Management;1(1):5-8) demonstrated that surgery performed on the venous system eliminating retrograde blood flow of the superficial or perforating systems significantly reduces the duration of healing. The presented remarks do not belittle the value of the study, which shows the utility of VAC therapy, especially in cases of patients who do not consent to surgical intervention. This modern approach to the management of wounds is relevant not only to venous pathology but also to diabetic angiopathy, treatment of bedsores, and complicated surgical wounds. Many times, this is the only effective method of therapy in cases of infected and oozing wounds. Prof. dr hab. Zbigniew Rybak Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 235–245

LECZENIE POWIKŁAŃ NACZYNIOWYCH PO PRZESZCZEPIENIU NEREK TREATMENT OF VASCULAR COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION

JOANNA WIŚNIEWSKA-GORYŃ1, EWA GORCZYCA-WIŚNIEWSKA2, TOMASZ GORYŃ1, PIOTR ANDZIAK3, MAREK DURLIK1 Z Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii CSK MSWiA1 (Department of Gastroenterological Surgery and Transplantology, CSK MSWiA) Kierownik: dr hab. M. Durlik Z Zakładu Diagnostyki Radiologicznej CSK MSWiA2 (Department of Nuclear Medicine CSK MSWiA) Kierownik: prof. dr hab. J. Walecki Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej CSK MSWiA (Department of General and Vascular Surgery, CSK MSWiA) Kierownik: prof. dr hab. P. Andziak

Celem pracy była ocena częstości występowania oraz metod leczenia wczesnych powikłań naczyniowych po przeszczepach nerek. Materiał i metodyka. Do retrospektywnej analizy włączono 245 chorych, u których w latach 19982006 wykonano transplantację nerki w naszym ośrodku. U 236 chorych wykonano przeszczep od dawców zmarłych, natomiast u 9 pacjentów przeszczepiono nerkę od dawców żywych. Oceniono częstość występowania powikłań naczyniowych, przedstawiono metody diagnostyki oraz sposoby ich leczenia. Porównano chorych operowanych w latach 1998-2001 i 2002-2006. Wyniki. U 22 chorych wystąpiły powikłania naczyniowe po przeszczepieniu nerki. Do najczęstszych należały krwawienia (6,1%), zwężenia zespolenia (1,2%), zakrzepica żyły (0,81%), tętnicy nerkowej (0,4%) oraz tętniak rzekomy tętnicy nerkowej (0,4%). Dziewiętnastu chorych leczono operacyjnie, dwóch technikami wewnątrznaczyniowymi, natomiast jednego pacjenta leczono zachowawczo. U 17 chorych uzyskano dobry wynik leczenia, natomiast u pięciu pacjentów usunięto nerkę przeszczepioną. W okresie pierwszych 4 lat (1998-2001) powikłania naczyniowe wystąpiły u 17% chorych, natomiast w kolejnych 4 latach (2002-2006) wystąpiły u 5% chorych, przy ponad dwukrotnym wzroście liczby wykonanych przeszczepów w tym okresie. Analiza danych wskazuje na znaczący spadek liczby powikłań naczyniowych (p=0,004-test chi2) w drugim okresie działania ośrodka. Wnioski. Wraz z nabywaniem doświadczenia przez ośrodek transplantacyjny maleje znacząco liczba powikłań naczyniowych. Diagnostyka i leczenie występujących powikłań zależy od wczesnego ich uwidocznienia w badaniu ultrasonografii dopplerowskiej oraz angio-MRI. Zastosowanie technik wewnątrznaczyniowych może być skuteczną i bezpieczną metodą leczenia powikłań naczyniowych. Słowa kluczowe: przeszczep nerki, powikłania naczyniowe, techniki wewnątrznaczyniowe The aim of the study was to determine the frequency of occurrence and treatment methods of early vascular complications after kidney transplantation. Material and methods. A retrospective analysis comprised of 245 patients subjected to kidney transplantation during the period between 1998 and 2006 in our department. Of these, 236 patients received organs from deceased donors, while nine patients received organs from living donors. The occurrence of vascular complications and the diagnostic and treatment methods used were determined for each patient. Patients operated on during the period between 1998 and 2001 were compared to those operated on between 2002 and 2006.


236

J. Wiśniewska-Goryń i wsp.

Results. Twenty-two patients presented with vascular complications after kidney transplantation. The following were observed: bleeding (6.1%), anastomotic stenosis (1.2%), renal vein thrombosis (0.81%), renal artery thrombosis (0.4%), and false aneurysm of the renal artery (0.4%). Nineteen patients underwent surgery, and two required intravascular procedures while one was subjected to conservative treatment. Good treatment results were obtained in 17 patients, while five patients had the transplanted kidney removed. Seventy-eight transplantations were performed in the first four years (1998-2001). In that period, vascular complications occurred in 13 patients (17%). During the following four years (2002-2006) we transplanted 167 patients, and vascular complications were observed in nine patients (5%). Statistical analysis showed a significant reduction (p=0.004-test chi2) in the number of vascular complications during the latter period. Conclusions. As surgeons gain experience treating transplant recipients, the number of vascular complications decreases. Diagnostics and treatment depends on the early visualization of complications by means of Doppler ultrasound and angio-MRI examinations. The use of intravascular techniques could be an effective and safe therapeutic method in the case of vascular complications. Key words: kidney transplantation, vascular complications, intravascular techniques

Z powodu niewydolności nerek umiera w naszym kraju rocznie 3000 pacjentów (9). Przeszczepianie nerek od dawców zmarłych i żywych jest od wielu lat uznaną i skuteczną metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Wraz z rozwojem immunosupresji, oraz nowych technik operacyjnych, skuteczność tego typu leczenia znacznie wzrosła, oraz w znaczący sposób zmniejszyła się liczba powikłań u chorych poddanych tego typu zabiegom (5, 9). W Polsce 25% chorych spośród przewlekle dializowanych leczonych jest tą metodą (4). Powikłania, które mogą wystąpić u chorych poddanych zabiegom transplantacji nerek, możemy podzielić na chirurgiczne, związane z odrzucaniem przeszczepu oraz ze stosowaniem immunosupresji (21, 22). Do najczęstszych powikłań chirurgicznych należą: krwawienia, zakażenia rany pooperacyjnej, nieszczelność zespoleń pęcherzowo-moczowodowych, utrudnienie odpływu moczu, pęknięcie przeszczepu, występowanie zbiorników chłonki (12, 15, 21). Do powikłań naczyniowych zaliczamy: zwężenie lub zakrzepicę tętnic i żył, przetoki tętniczo-żylne, krwawienia wynikające z nieszczelności zespolenia naczyniowego, pseudotętniaki – najczęściej w miejscu zespolenia (1). Częstość występowania powikłań zależy od doświadczenia zespołu chirurgicznego oraz od warunków anatomicznych operacji. W tego typu zabiegach często spotyka się różnego rodzaju zmienności anatomiczne w obrębie narządu przeszczepianego oraz naczyń biorcy (2, 6, 11, 13, 16). W dotychczasowych pracach występowanie powikłań naczyniowych opisywano z częstością od 3 do 11% (5); do najczęst-

Three thousand patients die every year in Poland due to kidney insufficiency (9). Kidney transplantation from deceased and living donors is an effective and recognized method for treating end-stage kidney failure. With the development of immunosuppression and novel operative techniques, the efficacy of transplantation has significantly increased. The number of complications in patients following kidney transplantation has significantly decreased (5, 9). In Poland, 25% of patients requiring chronic dialysis undergo such treatment (4). Complications that develop after kidney transplantation can be divided into surgeryrelated, graft rejection-related, and immunosuppression-related groups (21, 22). The most common surgical complications include bleeding, postoperative wound infections, ureterocystostomy leakage, difficulties in urine outflow, graft rupture, and the development of lymph cisterns (12, 15, 21). Vascular complications are as follows: venous and arterial stenosis or thrombosis, arteriovenous fistulas, bleeding connected with vascular anastomosis leakage, and pseudoaneurysms at the site of the anastomosis (1). The occurrence of complications depends on the experience of the surgeon and on the anatomical conditions during the procedure. One can often encounter anatomical variations of the transplanted organ and donor vessels (2, 6, 11, 13, 16). Data in the literature demonstrate the occurrence of vascular complications in 3-11% (5) of patients. Renal artery stenosis (3.17%) and arterial bleeding (1.4%) are the most common complications (1).


237

Leczenie powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerek

szych należały zwężenie tętnicy nerkowej 3,17% i krwawienie tętnicze – 1,4% (1). W leczeniu powikłań naczyniowych stosuje się metody zachowawcze z użyciem środków farmakologicznych, a w przypadku ich nieskuteczności zabiegi chirurgiczne. Wraz z rozwojem technik radiologii zabiegowej, zmniejszyła się liczba wykonywanych reoperacji z powodu powikłań naczyniowych. W wielu przypadkach zastosowanie nowoczesnych metod leczenia wewnątrznaczyniowego skutecznie je eliminuje (11, 14). W pracy przedstawiono własne doświadczenia związane z występowaniem i leczeniem wczesnych powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerek.

Treatment of vascular complications consists of conservative therapy with the use of pharmacological agents and surgical procedures if the pharmacotherapy is ineffective. With the development of interventional radiology, the number of reoperations due to vascular complications has significantly decreased. In many cases, the use of modern intravascular methods effectively eliminates the above-mentioned complications (11, 14). This study presents our experiences relating to the occurrence and treatment of early vascular complications after kidney transplantation.

MATERIAŁ I METODYKA

This retrospective analysis comprised 245 patients subjected to kidney transplantation during the period between 01.07.1998 and 27.04.2006. Of these, 236 patients received kidneys from deceased donors, while nine received kidneys from living donors. The average age of recipients was 55 years, ranging from 19 to 68 years. End-stage renal failure was the reason for kidney transplantation. Most patients qualifying for surgery presented with concomitant diseases, such as arterial hypertension (86%), ischemic heart disease (10%), diabetes mellitus (14%), obesity in 10% (BMI> 30), and arterial atherosclerosis in 14% of patients. The technique of kidney collection, storage and transplantation was standard, and the operation was performed by an experienced team of surgeons. The time of cold ischemia did not exceed 36 hours. The renal artery of the deceased donor was transplanted on Carrell’s patch, end-to-side of the external iliac artery. The right renal vein was elongated with the use of the inferior caval vein collected from the deceased donor. In the case of living donors, end-

Do retrospektywnej oceny włączono 245 chorych, u których wykonano zabieg transplantacji nerki w okresie od 01.07.1998 do 27.04.2006 r. U 236 chorych wykonano transplantację od dawców zmarłych, u 9 osób od dawców żywych. Średnia wieku biorców wynosiła 55 lat (19-68 lat), u wszystkich wskazaniem do transplantacji była schyłkowa niewydolność nerek. Większość pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepu była obciążona dodatkowymi schorzeniami, u 86% biorców występowało nadciśnienie tętnicze, u 10% choroba wieńcowa, u 14% cukrzyca, u 10% otyłość (BMI> 30), u 14% stwierdzono miażdżycę tętnic (tab. 1). Technika pobierania, przechowywania oraz transplantacji nerek była standardowa, a operacje wykonywał doświadczony zespół chirurgów. Czas zimnego niedokrwienia we wszystkich przypadkach nie przekraczał 36 h. Tętnicę nerkową dawcy zmarłego przeszczepiano na łacie Carrella, sposobem koniec do boku tętni-

MATERIAL AND METHODS

Tabela 1. Charakterystyka chorych włączonych do badania Table 1. Patient characteristics

Chorzy poddani transplantacji nerki / patients subjected to kidney transplantation Transplantacje od dawców zmar³ych / transplantation from deceased donors Transplantacje od dawców ¿ywych / transplantation from living donors Œrednia wieku chorych / mean patient age (years) Nadciœnienie / arterial hypertension Choroba wieñcowa / ischemic heart disease Cukrzyca / diabetes mellitus Oty³oœæ / obesity Mia¿d¿yca naczyñ obwodowych / arteriosclerosis obliterans

245 236 (96%) 9 (4%) 55 (19-68 lat) 211 (86%) 25 (10%) 34 (14%) 25 (10%) 34 (14%)


238

J. Wiśniewska-Goryń i wsp.

cy biodrowej zewnętrznej. Prawą żyłę nerkową wydłużano z wykorzystaniem żyły głównej dolnej dawcy zmarłego, a w przypadku dawcy żywego wykonywano zespolenie sposobem koniec do boku. Zespolenie moczowodowo-pęcherzowe (ureteroneocystostomia) wykonywano sposobem Gregoira-Licha. Przeszczepiono 30 (12,24%) nerek z mnogimi tętnicami (26 – podwójna tętnica, 2 – potrójna tętnica, 2 – poczwórna tętnica). U wszystkich chorych schematy leczenia immunosupresyjnego były standardowe, wszyscy pacjenci otrzymywali w okresie okołooperacyjnym heparynę drobnocząsteczkową w dawkach profilaktycznych. WYNIKI Spośród wszystkich omawianych chorych powikłania naczyniowe wystąpiły u 8,98% chorych (n=22). Powikłania naczyniowe częściej występowały w pierwszych latach wykonywania przeszczepów nerek. Wraz z upływem czasu i nabieraniem przez zespół transplantacyjny coraz większego doświadczenia powikłania te występowały coraz rzadziej (ryc. 1). Do najczęściej występujących powikłań należały: krwawienia 6,1% (n=15), zwężenie zespolenia tętniczego 1,2% (n=3), zakrzepica żyły nerkowej 0,81% (n=2), zakrzepica tętnicy nerkowej 0,4% (n=1), tętniak rzekomy tętnicy nerkowej 0,4% (n=1) (tab. 2). U 1,2% chorych (n=3) wystąpiły trudności techniczne podczas operacji (związane z otyłością biorców). Operacyjnie powikłania naczyniowe leczono u 19 chorych, zabiegi wewnątrznaczyniowe zastosowano u 2 pacjentów, jeden chory z krwawieniem był leczony zachowawczo. U 17 chorych uzyskano dobry wynik leczenia. W 2% przypadków (n=5) wystąpiła konieczność usunięcia przeszczepu z powodu powikłań naczyniowych. Przyczyną usunięcia przeszczepionej nerki były: krwawienie (2 chorych) – w tym u

to-side anastomosis was performed. Ureterocystostomy was performed by means of Gregoir-Lich’s method. There were 30 (12.24%) kidney transplantations with multiple arteries (26 – double artery, 2 – triple artery, 2 – quadruple artery). All patients were subjected to standard immunosuppressive therapy and received low molecular weight heparin prophylaxis during the perioperative period. RESULTS When considering the histories of all patients involved in this retrospective study, early vascular complications were observed in 8.98% of the subjects (n=22). Vascular complications occurred during the initial years after kidney transplantations. With time and experience, these complications were less frequently diagnosed (fig. 1). The most common complications were as follows: hemorrhage – 6.1% (n=15), stenosis of the arterial anastomosis-1.2% (n=3), renal vein thrombosis – 0.81% (n=2), renal artery thrombosis – 0.4% (n=1), and false aneurysm of the renal artery – 0.4% (n=1) (tab. 2). In the case of 1.2% of patients (n=3), technical difficulties developed during the operation that were connected with the obesity of the donors. When considering patients who demonstrated vascular complications, 19 patients were treated by means of surgical intervention, 2 required intravascular procedures, and 1 with bleeding was subjected to conservative treatment. Good therapeutic results were obtained in 17 patients. In 2% of cases (n=5), the transplanted kidneys had to be removed due to vascular complications. The following complications were responsible for transplanted kidney removal: bleeding in 2 patients, graft rupture in 1 patient, renal vein thrombosis in 1 patient with thrombophilia, false aneurysm of the re-

Tabela 2. Powikłania naczyniowe u chorych podanych przeszczepieniu nerki Table 2. Vascular complications in patients subjected to kidney transplantation

Powik³ania naczyniowe / Vascular complications Chorzy w³¹czeni do badania / number of patients Liczba powik³añ naczyniowych / number of complications Krwawienia / hemorrhage Zwê¿enie zespolenia / anastomotic stenosis Zakrzepica ¿y³y nerkowej / renal vein thrombosis Zakrzepica têtnicy nerkowej / renal artery thrombosis Têtniak rzekomy têtnicy nerkowej / false aneurysm of the renal artery

245 22 15 3 2 1 1

100% 8,98% 6,1% 1,2% 0,81% 0,4% 0,4%


Leczenie powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerek

Ryc. 1. Wykres przedstawia powikłania naczyniowe u chorych poddanych zabiegowi transplantacji nerki w latach 1998-2006 Fig. 1. The diagram presents vascular complications in patients subjected to kidney transplantation during the period between 1998-2006

jednego chorego doszło do pęknięcia przeszczepu, zakrzepica żyły nerkowej – chora z trombofilią, tętniak rzekomy tętnicy nerkowej, zakrzepica tętnicy nerkowej (poczwórna tętnica nerkowa). Krwawienie wystąpiło u 15 osób, a jego przyczynami były krwawienia z wnęki nerki, z więzadła obłego macicy, w wyniku pęknięcia nerki przeszczepionej – (graftectomia), linijnego pęknięcia nerki dł. 7 mm, krwawienia wywołane-

239

nal artery, and renal artery thrombosis (quadruple artery). In 15 patients, hemorrhage was observed that was connected to bleeding from the kidney hilus or round ligament of the uterus, rupture of the transplanted kidney (graftectomy), linear 7 mm rupture of the kidney, or coagulation disturbances. Twelve patients required surgical intervention, and positive results were obtained in 10 of them. In two patients, the grafted kidneys were removed. Stenosis of the transplanted renal artery was observed in three (1.2%) patients, and was localized at the level of the anastomosis. These patients developed arterial hypertension and deterioration of the function of the transplanted kidney. Diagnosis was established on the basis of Doppler ultrasound. In the case of one patient, the stenosis was connected with the flexion of the renal artery, which required surgical intervention to reposition the kidney. This procedure successfully treated the patient. The remaining two patients were subjected to intravascular intervention due to ineffective pharmacological treatment of arterial hypertension (fig. 2 and 3). Transplanted renal vein thrombosis was observed in two (0.81%) patients. Clinical diagnosis was confirmed by means of Doppler ultrasound and MR angiography. One patient presented with coagulation disturbances (20).

Tabela 3. Leczenie powikłań naczyniowych u chorych po przeszczepieniu nerki Table 3. Treatment of vascular complications in patients after kidney transplantation

Liczba / Number 1 19 2 17 522,7

Chorzy leczeni zachowawczo / conservative treatment Chorzy leczeni operacyjnie / surgical treatment Chorzy leczeni wewn¹trznaczyniowo / intravascular treatment Dobry wynik leczenia / good treatment result Usuniêcie przeszczepu / excision of the transplanted kidney

% 4,5 86,5 9 77,2

Tabela 4. Przyczyny usunięcia przeszczepu Table 4. Cause for kidney graft removal

Przyczyny usuniêcia przeszczepu / Cause for transplant removal Krwawienia / hemorrhage Zakrzepica ¿y³y nerkowej / renal vein thrombosis Têtniak rzekomy têtnicy nerkowej / false aneurysm of the renal artery Zakrzepica têtnicy nerkowej / renal artery thrombosis

n 2 1 1 1

Uwagi / Comments u jednego chorego pêkniêcie przeszczepu / graft rupture in one patient u chorej z trombofili¹ / thrombophilia u chorego z poczwórn¹ têtnic¹ nerkow¹ / in a patient with a quadruple artery


240

J. Wiśniewska-Goryń i wsp.

go zaburzeniami krzepnięcia. Dwunastu chorych wymagało leczenia operacyjnego, z tego u 10 osób uzyskano dobry wynik leczenia. U dwóch chorych usunięto nerkę przeszczepioną. Zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej wystąpiło u 3 (1,2%) chorych. Zlokalizowane było w miejscu zespolenia. U pacjentów stwierdzono nadciśnienie tętnicze i pogorszenie czynności przeszczepionej nerki. Rozpoznanie postawiono na podstawie ultrasonografii dopplerowskiej. U jednego chorego przyczyną zwężenia było zagięcie tętnicy nerkowej – zastosowano leczenie operacyjne: wykonano repozycję nerki z dobrym wynikiem. U dwojga pozostałych chorych po nieskutecznych próbach leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego zastosowano zabiegi wewnątrznaczyniowe (ryc. 2 i 3).

Both patients were subjected to surgical intervention. One female patient underwent successful thrombectomy during the initial 24 hours after kidney transplantation. The second patient had the transplanted kidney removed due to ineffective antithrombotic therapy (continuous heparin infusion). Renal artery thrombosis was observed in one patient who was subjected to quadruple artery transplantation (both ends of the artery on two Carrel patches). One week after the transplantation, sudden diuresis reduction was observed. Doppler ultrasound showed thrombosis of 3 of the 4 renal arteries. The patient’s kidney was removed. One patient was diagnosed with a pseudoaneurysm localized at the junction of the renal and right external iliac arteries. The patient

Ryc. 2. Angiografia subtrakcyjna DSA: zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej. Badanie przed i po założeniu wewnątrznaczyniowego stentu (z archiwum Pracowni Naczyniowej, kierownik dr n. med. M. Nowicki) Fig. 2. Subtraction DSA angiography: stenosis of the transplanted renal artery. Examination performed before and after intravascular stent implantation

Zakrzepica żyły nerki przeszczepionej wystąpiła u 2 (0,81%) chorych. Rozpoznanie kliniczne potwierdzono w ultrasonografii dopplerowskiej i angiografii MR. U jednej chorej obserwowano zaburzenia krzepnięcia (20). W obu przypadkach zastosowano leczenie operacyjne: u jednej chorej wykonano trombektomię w pierwszej dobie po przeszczepie z dobrym wynikiem. W drugim przypadku po nieskutecznej próbie leczenia przeciwkrzepliwego (heparyna we wlewie ciągłym) usunięto przeszczepioną nerkę. Do zakrzepicy tętnicy nerkowej doszło w jednym przypadku. Chorej przeszczepiono nerkę z poczwórną tętnicą nerkową (końce tętnic na dwóch łatach Carrela). Tydzień po transplantacji obserwowano nagły spadek diurezy. W

was disqualified from intravascular intervention. Two and a half months after transplantation, surgery was once again attempted. This time surgery led to secondary graft insufficiency due to renal infarction. The patient was once again qualified to hemodialysis. After four months, the transplanted kidney was removed. During the initial four years (1998-2001) 78 kidney transplantations were performed. Vascular complications occurred in 13 (17%) patients. During the following four years (20022006), 167 kidney transplantations were performed with vascular complications observed in 9 (5%) patients. Analysis showed a statistically significant reduction (p=0.004-test chi2) in the number of vascular complications during the latter period.


Leczenie powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerek

ultrasonografii dopplerowskiej uwidoczniono zakrzepicę trzech z czterech tętnic nerkowych. Próba operacyjnego leczenia skończyła się usunięciem nerki przeszczepionej. Natomiast u jednego chorego wykryto obecność pseudotętniaka zlokalizowanego na pograniczu tętnicy nerkowej i tętnicy biodrowej zewnętrznej prawej. Chory został zdyskwalifikowany z leczenia wewnątrznaczyniowego. W 2,5 mies. po transplantacji wykonano próbę operacyjnego leczenia, po której doszło do wtórnej niewydolności przeszczepu wywołanej zawałem znaczącej części nerki. Chory został ponownie zakwalifikowany do hemodializ. Po 4 mies. pacjentowi usunięto przeszczepioną nerkę. W okresie pierwszych czterech lat (19982001) wykonano 78 transplantacji nerek. W tym okresie powikłania naczyniowe wystąpiły u 13 osób, co stanowi 17%. W kolejnych czterech latach (2002-2006) wykonano 167 przeszczepów nerki, a powikłania naczyniowe wystąpiły u 9 chorych, co stanowi 5%. Porównując powyższe wyniki zaobserwowano statystycznie istotny spadek p=0,004 (test chi2) liczby powikłań naczyniowych w drugim okresie działania ośrodka. OMÓWIENIE Krwawienie Według Humara i wsp. krwawienie występuje u 2-8% chorych po przeszczepieniu nerki (1, 2, 12). W naszym materiale powikłanie to obserwowaliśmy u 6% pacjentów. Krwawienie występuje najczęściej z wnęki nerki w wyniku złej techniki pobierania, nadmiernego preparowania naczyń w trakcie przygotowywania nerki w zimnym niedokrwieniu. Rzadziej obserwuje się krwawienia z zespoleń naczyniowych, którym sprzyjają zmiany miażdżycowe w tętnicy dawcy lub biorcy, szycie naczyń pod napięciem, błąd techniczny w szwie naczyniowym. Krwotoki z zespoleń związane z zakażeniem występują najrzadziej, ale są najgroźniejsze. Dochodzi do nich w wyniku przeniesienia zakażenia od dawcy. Powikłanie to ma miejsce w ciągu kilku, kilkunastu dni po przeszczepie. W tych przypadkach próba rekonstrukcji prawie zawsze kończy się niepowodzeniem – usunięciem przeszczepu (5). Wśród naszych chorych nie było przypadków krwawienia septycznego. Jak wynika z przedstawionych przez nas wyników (ryc. 1 i 5; tab. 5), wraz z nabywa-

241

Ryc. 3. Angiografia subtrakcyjna: zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej. Badanie przed, w czasie i po PTA (z archiwum Pracowni Naczyniowej, kierownik dr n. med. M. Nowicki) Fig. 3. Subtraction angiography: stenosis of the transplanted renal artery. Examination performed before, during, and after PTA

DISCUSSION Hemorrhage According to A. Humar and co-authors, bleeding was diagnosed in 2-8% of patients after kidney transplantation (1, 2, 12). We observed bleeding in 6% of our patients. Bleeding is most likely localized to the renal hilus, and is due there to the poor collection technique and excessive vascular preparation during cold ischemia. Bleeding from the vascular anastomoses is rarely observed, although donor and recipient atheromatous lesions, vascular closure under tension, and technical errors at the site of the vascular suture are potential causes for this bleeding. Hemorrhages from the anastomoses are rarely observed, and are considered the most dangerous. The above-mentioned occur as a consequence of transmission of inflammation from the donor. Bleeding is observed after several days following kidney trans-


242

J. Wiśniewska-Goryń i wsp.

niem przez zespół transplantacyjny doświadczenia, zmniejszyła się znacząco liczba powikłań związanych z krwawieniem oraz ze zwężeniem miejsca zespolenia. Zaobserwowany spadek liczby powikłań naczyniowych wynika z udoskonalenia techniki preparowania tkanek podczas pobrania, a także stosowaniem lup operacyjnych podczas wykonywania zespoleń naczyniowych. Zwężenie tętnicy nerkowej Według Orlica zwężenie tętnicy nerkowej występuje u 2-8% chorych po przeszczepieniu nerki (2, 5), niektórzy autorzy podają nawet że u 23% pacjentów (3, 8). Powikłanie to obserwowaliśmy u 1,2% naszych chorych. Zwężenie najczęściej zlokalizowane jest w linii szwu, rzadziej proksymalnie lub dystalnie do miejsca zespolenia. Przyczyną zwężenia może być uszkodzenie naczynia podczas pobrania, zespolenie koniec do końca, zła technika szwu naczyniowego (1, 12) lub nadmierne dawki cyklosporyny A. W celu uniknięcia tego powikłania wykonuje się zespolenie na łacie Carrela z aorty dawcy – zespolenie koniec do boku. Zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej może manifestować się nadciśnieniem opornym na leczenie farmakologiczne, czasami dysfunkcją przeszczepu, obwodowymi obrzękami. Rozpoznanie potwierdza się za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, rzadziej stosuje się angioMR, angio-KT lub arteriografię. Metody te są pomocne w wątpliwych przypadkach, gdy nie można potwierdzić badaniem usg. Czasami można wysłuchać szmer naczyniowy nad ner-

plantation. In such cases, reconstruction usually fails, and patients often require graft removal (5). Septic bleeding was not observed in any of our patients. The results of these investigations confirmed (fig. 1 and 5; tab. 5) that a reduction of vascular complications (hemorrhage and anastomotic stenosis) after kidney transplantations corresponds with the acquisition of experience by the operating team. The reduction of vascular complications is also a result of better preparation technique during the organ harvest and the use of special operating glasses during the creation of the anastomosis. Renal artery stenosis According to P. Orlic and co-authors, renal artery stenosis was observed in 2-8% of patients after kidney transplantation (2, 5). Some authors even reported that 23% developed renal artery stenosis (3, 8), but this complication was diagnosed in only 1.2% of our patients. The stenosis is usually localized at the suture line, and rarely proximally or distally to the anastomosis. The cause of the stenosis can be as follows: vascular injury during collection, endto-end anastomosis, poor vascular suturing technique, and excessively high doses of cyclosporine A (1, 12). In order to avoid stenosis, Carrel patch anastomosis is performed from the donor’s aorta: end-to-side anastomosis. Renal artery stenosis of the grafted kidney might be manifested by arterial hypertension resistant to pharmacological therapy, organ dysfunction, and peripheral edema. Diagnosis is confirmed

Ryc. 4. Angiografia rezonansu magnetycznego 3D CEMRA: niedrożność tętnicy przeszczepionej – zakrzepica Fig. 4. Magnetic resonance angiography 3D CEMRA: stenosis of the transplanted artery-thrombosis


Leczenie powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerek

243

Tabela 5. Liczba powikłań naczyniowych po przeszczepach nerek w latach 1998-2001 oraz 2002-2006 Table 5. Numbers of vascular complications after renal transplantations in years 1998-2001 v. 2002-2006

78 transplantacji w latach 1998-2001 / 78 transplantations in years 1998-2001 Krwawienia / hemorrhage 8 (10%) Zwê¿anie zespolenia / anastomotic stenosis 3 (4%) Zakrzepica ¿y³y nerkowej / renal vein thrombosis 1 (1%) Zakrzepica têtnicy nerkowej / renal artery thrombosis 1 (1%) Razem / total 13 (17%)

ką przeszczepioną. Przy zwężeniach umiejscowionych dystalnie wykonuje się angioplastykę przezskórną (19), przy zwężeniach proksymalnych wprowadza się stent w okolicę zwężenia (10, 14). Jeżeli jest to niemożliwe wykonuje się operację naczyniową metodą otwartą: przęsłowanie pomiędzy tętnicą biodrową a tetnicą nerkową. Przy zwężeniach zlokalizowanych w miejscu szwu należy wykonać plastykę zespolenia z użyciem łaty naczyniowej. Zakrzepica żyły nerki przeszczepionej Według Orlica występuje u 0,3-4,2% chorych (2). W naszym materiale powikłanie to obserwowaliśmy u 0,81% pacjentów. Do zakrzepicy żyły nerki przeszczepionej dochodzi najczęściej we wczesnym okresie po operacji. Przyczyną może być błąd w wykonaniu zespolenia, krwiak, zbiornik chłonki lub moczu, zakrzepica żyły biodrowej, nadmierne odwodnienie chorego,

Ryc. 5. Porównanie liczby przeszczepów oraz liczby powikłań wykonanych w latach 1998-2001 oraz 2002-2006 Fig. 5. That diagram presents comparison of numbers of transplantations and complications in years 1998-2001 and 2002-2006

167 transplantacji w latach 2002-2006 / 167 transplantations in years 2002-2006 krwawienia / hemorrhage 7 (0,9%) zwê¿enie zespolenia / anastomotic stenosis 0 zakrzepica ¿y³y nerkowej / renal vein thrombosis 1 (0,5%) têtniak rzekomy / false aneurysm of the renal artery 1 (0,5%) razem / total 9 (5%)

by means of Doppler ultrasound, angio-MR, angio-CT, or arteriography. These methods are helpful in doubtful cases, especially when ultrasonography is absent. Sometimes, one can hear the vascular murmur over the transplanted kidney. In the case of distal stenosis, percutaneous angioplasty is performed (19), while proximal stenosis requires stent implantation (10, 14). If this is not possible, classical vascular surgery is performed to bridge the iliac and renal arteries. In the case of stenosis localized at the site of the suture, anastomotic plasty using a vascular patch should be performed. Renal vein thrombosis of the transplanted kidney According to Orlic and co-authors, renal vein thrombosis was observed in 0.3-4.2% of patients (2). We diagnosed this complication in 0.81% of our patients. Renal vein thrombosis of the transplanted kidney usually occurs during the initial period after the operation. This might be attributed to anastomotic error, hematoma, lymph or urine cistern presence, iliac vein thrombosis, dehydration, coagulation disturbances, or elevated CSA doses. Patients with renal vein thrombosis present with edema and transplanted kidney pain, muscular defense on palpation, hematuria, and oliguria (1). Diagnosis is facilitated by color-Doppler ultrasound, angio-MR, or angio-CT. In the case of complete thrombosis blood is retained in the kidney, leading to the necrosis of the transplanted organ. Thus, the organ should be removed. In the case of partial thrombosis, thrombectomy or fibrinolytic therapy are recommended (1, 4). Renal artery thrombosis of the transplanted kidney Renal artery thrombosis is a rare complication. According to A. Humar and co-authors, this condition was observed in less than 1% of


244

J. Wiśniewska-Goryń i wsp.

zaburzenia krzepliwość krwi, nadmierne dawki CSA. U chorego obserwujemy obrzęk i ból nerki przeszczepionej, obronę mięśniową przy palpacji, hematurię i oligurię (1). Rozpoznanie ułatwia badanie usg z kolorowym Dopplerem, angio-MR lub angio-CT. Przy pełnej zakrzepicy dochodzi do zatrzymania przepływu krwi w nerce, a w konsekwencji do martwicy narządu przeszczepionego. W takim przypadku najczęściej trzeba usunąć nerkę przeszczepioną. Przy częściowej zakrzepicy można wykonać trombektomię lub zastosować leczenie fibrynolityczne (1, 4). Zakrzepica tętnicy nerki przeszczepionej Jest rzadkim powikłaniem, według Humara występuje u mniej niż 1% chorych (1). Wśród naszych pacjentów zakrzepicę tętnicy nerkowej zaobserwowaliśmy u jednego chorego (0,4%). Powikłanie to najczęściej prowadzi do utarty przeszczepu. Przyczyną zakrzepicy może być: mała średnica tętnicy, błąd techniczny w zespoleniu, uszkodzenie ściany naczynia przez nadmierne pociąganie podczas pobrania, uszkodzenie ściany tętnicy podczas płukania, przewężenie przy skręceniu tętnicy w osi długiej, zagięcie zbyt długiej tętnicy, długotrwały spadek ciśnienia krwi, nadmierne odwodnienie chorego podczas dializy przed przeszczepem, nadkrzepliwość (18), zbyt duże dawki CSA – nasilenie agregacji płytek. Przyczyną zakrzepicy tętnicy nerkowej w późniejszym okresie może być miażdżyca (4). Częściej dochodzi do zakrzepicy w drobnej tętnicy dodatkowej do bieguna nerki, która została zespolona „w lodzie” z głównym pniem tętniczym (11, 13). Objawem zakrzepicy tętnicy nerkowej jest nagłe wystąpienie bezmoczu. Rozpoznanie potwierdzają: ultrasonografia dopplerowska, angio-MR. Postępowaniem z wyboru jest jak najszybsza operacja. Tętniak rzekomy Według Nakataniego tętniaki rzekome stanowią mniej niż 1% wszystkich powikłań po przeszczepieniu nerki (7). Powikłanie to wystąpiło u jednego naszego chorego (0,4%). Czynniki sprzyjające powstaniu tętniaków rzekomych to: błędy techniczne w linii szwu, zagięcie tętnicy nerkowej, mechaniczne uszkodzenie tętnicy podczas pobrania i perfuzji narządu, znaczne uszkodzenie vasavasorum,

patients (1). Renal artery thrombosis was observed in one (0.4%) of our patients. This complication usually leads to kidney removal. The cause of thrombosis may include: small diameter of the artery, technical error of the anastomosis, vascular wall injury during sample collection, damage to the vascular wall during lavage, stenosis of the rotated artery, flexion of the long renal artery, long-lasting decrease of arterial hypertension, excessive dehydration during dialysis, hypercoagulability (18), or large doses of CSA – intensification of platelet aggregation. Distant renal artery stenosis might be connected with atherosclerosis (4). Thrombosis is more often observed in cases of a small additional renal artery that runs to the pole of the kidney which was subjected to „cold” anastomosis with the main arterial trunk (11, 13). Renal artery thrombosis is characterized by sudden anuria. Diagnosis is confirmed by means of Doppler ultrasound and MR angiography. Immediate surgery is the therapeutic method of choice. False aneurysm According to T. Nakatani, false aneurysms constitute less than 1% of all complications after kidney transplantation (7). A false aneurysm was observed in one of our patients (0.4%). Factors favoring the development of false aneurysms are as follows: technical errors during wound closure, renal artery flexion, mechanical injury to the artery during collection and organ perfusion, damage to the vasavasorum, immunological factors, infections (Candida albicans), hyperlipidemia, and arterial hypertension (17). CONCLUSIONS 1. The number of vascular complications after kidney transplantations decreases as the experience of the surgical team increases. 2. Diagnostics and treatment of vascular complications depends on early Doppler ultrasound visualization, while in doubtful cases angio-MRI is recommended. 3. Intravascular techniques used in the treatment of vascular complications after kidney transplantations could be an effective and safe method of treating these complications.


Leczenie powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerek

czynniki immunologiczne, zakażenia (Candida albicans), hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze (17). WNIOSKI 1. Liczba powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerki zmniejsza się wraz z nabywaniem doświadczenia przez ośrodek transplantacyjny.

245

2. Diagnostyka i leczenie powikłań naczyniowych zależy od wczesnego uwidocznienia zmian w ultrasonografii dopplerowskiej, a w wypadkach wątpliwych badaniem zalecanym jest angio-MRI. 3. Zastosowanie technik wewnątrznaczyniowych w leczeniu powikłań naczyniowych po przeszczepieniu nerki może być skuteczną oraz bezpieczną alternatywą dla otwartych metod chirurgicznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Humar A, Matas AJ: Surgical complications after kidney transplantation. Semin Dial 2005; 18(6): 50510. 2. Orlic P, Vukas D, Drescik I et al.: Vascular complications after 725 kidney transplantations during 3 decades. Transplant Proc 2003; 35(4): 1381-84. 3. Buturovic-Ponikvar J: Renal transplant artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(5): 74-77. 4. Rowiński W, Wałaszewski J, Pączek L: Transplantologia Kliniczna: PZWL, Warszawa 2004. 5. Szmidt J: Podstawy chirurgii. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003. 6. Bakirtas H, Guvence N, Eroglu M et al.: Surgical approach to cases with multiple renal arteries in renal transplantation. Urol Int 2006; 76(2): 169-72. 7. Nakatani T, Uchida J, Han YS et al.: Renal allograft arteriovenous fistula and large pseudoaneurysm. Clin Transplant 2003; 17(1): 9-12. 8. Polak WG, Jezior D, Garcarek J et al.: Incidence and outcome of transplant renal artery stenosis: single center experience; Transplant Proc 2006; 38(1): 131-32. 9. Rowiński W, Wałaszewski J: Ethical and Societal Problems in Organ Transplantation. Annals of Transplant 2002; Vol.7, (4) 7-9. 10. Carrafiello G, Lagana D, Mangini M et al.: The role of interventional radiology in the management of kidney transplant complications. Radiol Med 2005; 110(3): 249-61. 11. Benedetti E, Troppmann C, Gillingham K et al.: Short- and long-term outcomes of kidney transplants with multiple renal arteries. Ann Surg 1995; 221(4) 406-14. 12. Dreikorn K, Horsch R, Rossler W: Surgical-urologic complications after kidney transplantation. Urologe A 1982; 21(5): 256-64. 13. Mazzucchi E, Souza AA, Nahas WC et al.: Surgical complications after renal transplantation in grafts with multiple arteries. Int Braz J Urol 2005; 31(2): 125-30. Pracę nadesłano: 27.12.2007 r. Adres autora: 02-507 Warszawa, ul. Wołoska 137

14. Humke U, Takahashi M, Siemer S et al.: Interventional radiologic management for early posttransplant perfusion failure of renal allografts. Aktuelle Urol 2004; 35(4): 320-25. 15. Tanabe K, Takahashi K, Kawaguchi H et al.: Surgical complications of pediatric kidney transplantation: a single center experience with the extraperitoneal technique. J Urol 1998; 160(3 Pt 2): 121215. 16. Gałązka Z, Szmidt J, Nazarewski S et al.: Kidney transplantation in recipients with atherosclerotic iliac vessels.: Ann Transplant 1999; 4(2): 4344. 17. Gałązka Z, Świercz P, Rongies W et al.: Aneurysm of common and internal iliac arteries 14 years after kidney transplantation – a case report. Ann Transplant 2002; 7(1): 22-24. 18. Guirguis N, Buisavljevic MN, Self S et al.: Acute renal artery and vein thrombosis after renal transplant, associated with a short partial thromboplastin time and factor V Leiden mutation. Ann Clin Lab Sci 2000; 30: 75-78. 19. Klow NE, Paulsen D, Vatne K et al.: Percutaneous transluminal renal artery angioplasty using the coaxial technique: ten years of experience from 591 procedures in 419 patients. Acta Radiol 1998; 39: 594-603. 20. Humar A, Johnson EM, Gillingham KJ et al.: Venous thromboembolic complications after kidney and kidney-pancreas transplantation: a multivariate analysis. Transplantation 1998; 65: 229-34. 21. Troppman C, Pierce Jl, Gandhi MM et al.: Higher surgical wound complication rates with sirolimus immunosuppression after kidney transplantation: a matched-pair pilot study. Transplantation 2003; 76: 426-29. 22. Humar A, Ramcharan T, Denny R et al.: Are wound complications after a kidney transplant more common with modern immunosuppression? Transplantation 2001; 72: 1920-23.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 246–257

ZGONY DO UNIKNIĘCIA WŚRÓD POSZKODOWANYCH PO URAZIE PREVENTABLE DEATHS AMONG TRAUMA PATIENTS

DOMINIKA KOŁODZIEJCZYK-WOJTCZAK1, MACIEJ BARZDO2, ELŻBIETA BALCERZYK-BARZDO3, WOJCIECH GASZYŃSKI1, JAROSŁAW BERENT2, DARIUSZ PIOTROWSKI3 Z I Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Łodzi1 (Department of Anesthesiology and Intensive Care, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. W. Gaszyński Z Zakładu Orzecznictwa Sądowo-Lekarskiego i Ubezpieczeniowego w Łodzi2 (Department of Forensic Medicine, Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. J. Berent, prof. nadzw. Z Zakładu Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof w Łodzi3 (Department of Emergency and Trauma Medicine, Medical University in Łódź) Kierownik: dr n. med. D. Piotrowski

Celem pracy była ocena skuteczności działania służb ratownictwa medycznego w mieście Łodzi i jego okolicach. Materiał i metodyka. Analizie poddano protokoły sądowo-lekarskich sekcji zwłok przeprowadzonych w Zakładzie Medycyny Sądowej UM w Łodzi w 2004 r. Do dalszych badań wybrano przypadki osób dorosłych, które zmarły z powodu urazu mechanicznego w następstwie wypadku. Biorąc pod uwagę rozpoznania sekcyjne określono stopień ciężkości poszczególnych obrażeń wykorzystując do tego skróconą skalę ciężkości obrażeń (AIS). Następnie obliczono wskaźnik ciężkości obrażeń (ISS) oraz nowy wskaźnik ciężkości obrażeń (NISS). W przypadkach, w których została udzielona fachowa pomoc medyczna, analizie poddano dokumentację medyczną oceniając stan kliniczny ofiar w skróconej skali urazu (RTS), a w dalszej kolejności, oszacowano prawdopodobieństwo przeżycia przy użyciu TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score). Wyniki i wnioski. Spośród przeanalizowanych 194 zgonów spowodowanych urazem mechanicznym w następstwie wypadku 19 (9,8%) przypadków uznano za zgony do uniknięcia (ISS 0-14 lub/i NISS 0-14 i/ lub TRISS >75%). Stwierdzono, że do zgonów określonych jako zgony do uniknięcia doszło w następstwie wczesnych lub późnych powikłań doznanych obrażeń, którym nie zawsze udaje się zapobiec, nawet mimo prawidłowo prowadzonego leczenia. Słowa kluczowe: uraz, obrażenie, zgon do uniknięcia, prawdopodobieństwo przeżycia, skale ciężkości obrażeń, wskaźnik ciężkości obrażeń The aim of the study was to assess the effectiveness of the medical rescue service in the city of Łódź and its surrounding areas. Material and methods. The records of the forensic-medical postmortems conducted at the Institute of Forensic Medicine Medical University in Łódź in 2004 were analyzed. For further analysis, the cases of adults who died of mechanical injury resulting from an accident were chosen. Taking into consideration the autopsy diagnosis, the degree of the individual injuries was defined with the use of the Abbreviated Injury Scale (AIS). Next, the Injury Severity Score (ISS) and the New Injury Severity Score (NISS) were calculated. In cases where specialist medical assistance was given, the medical documentation was analyzed, and the clinical condition of the injured was assessed using the Revised Trauma Scale (RTS), followed by estimation of the probability of survival with the use of the TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score).


Zgony do uniknięcia wśród poszkodowanych po urazie

247

Results and conclusions. Among the analyzed 194 cases of death caused by a mechanical injury resulting from an accident, 19 cases (9.8%) were recognized as preventable (ISS 0-14 or/and NISS 0-14 and/or TRISS >75%). It was established that the deaths assessed as preventable were caused by early or late injury complications, which even correct treatment cannot always prevent. Key words: trauma, injury, preventable death, probability of survival, injury scales, injury severity score

W 1999 r. rozpoczęto w Polsce procesy zmierzające do wdrożenia zintegrowanego systemu ratownictwa medycznego. Oczekiwanym efektem wprowadzenia takiego systemu jest zwiększenie skuteczności działania służb ratunkowych poprzez stworzenie warunków umożliwiających wcześniejsze wdrożenie fachowej pomocy medycznej oraz poprawę jej jakości. Przejawem takich zmian winno być zmniejszenie odsetka zgonów do uniknięcia w puli wszystkich zaistniałych zgonów. Z tego powodu wskazane jest przeprowadzenie badań oceniających skuteczność aktualnie istniejącego i dopiero kształtującego się systemu ratownictwa medycznego, aby w przyszłości możliwe było dokonanie oceny korzyści wynikających z wprowadzonych zmian. Do oceny skuteczności działań ratunkowych prowadzonych przez zespoły ratownictwa medycznego, szpitalne oddziały ratunkowe oraz specjalistyczne oddziały szpitalne, można wykorzystać analizę liczby zgonów do uniknięcia w puli wszystkich zgonów. Tym niemniej celowe wydaje się skupienie uwagi na zgonach spowodowanych urazem mechanicznym, ponieważ do oceny tego typu przypadków można wykorzystać odpowiednie skale służące do oceny ciężkości obrażeń i na ich podstawie określić prawdopodobieństwo przeżycia. Uzyskane tą drogą wyniki są zobiektywizowane, a przede wszystkim możliwa jest analiza porównawcza tak uzyskanych wyników z rezultatami badań przeprowadzonych w innym miejscu i czasie. Odrzucenie z grupy badanej przypadków zabójstw i samobójstw pozwala na wyeliminowanie tych przypadków, w których do zgonu – który był do uniknięcia – doszło w następstwie z celowo opóźnionego udzielenia pomocy medycznej, a nie z powodu wadliwego działania służb ratownictwa medycznego. Wśród skal ciężkości obrażeń można wyróżnić trzy główne skale anatomiczne, fizjologiczne oraz anatomiczno-fizjologiczne. Skale anatomiczne opierają się na klasyfikacji stopnia ciężkości uszkodzenia poszczególnych narządów, a najszersze zastosowanie w praktyce uzyskała skrócona skala ciężkości obrażeń (AIS –

The processes aimed at introducing an integrated medical emergency system began in Poland in 1999. The expected effect of introducing such a system is an increase in the effectiveness of the emergency services due to the creation of conditions enabling specialist medical assistance that is available sooner and that is of better quality. A decrease in the percentage of preventable deaths as a function of total deaths should be the result of such changes. Thus, research aimed at assessing the presently existing and still developing medical emergency system is recommended, so that in the future it is possible to assess the advantages of the introduced changes. In order to assess the effectiveness of the rescue actions carried out by the medical emergency system services, hospital emergency wards and specialist hospital wards, an analysis of the number of preventable deaths out of the total number of deaths can be used. Nevertheless, it seems useful to focus attention on deaths caused by mechanical injury, as the appropriate scales measuring injury severity can be used in order to assess these types of cases, and the probability of survival can thereby be estimated. Results obtained in this way are objective, and a comparative analysis can be done using results obtained in this way and the results of other research done elsewhere at other times. Rejecting cases of homicide and suicide from the researched group allows for elimination of cases where preventable death was caused by the intentional delay of medical assistance, rather than by the insufficient actions of the medical emergency services. Among the injury scales, there are three main anatomical, physiological and anatomical-physiological scoring systems. The anatomical scoring systems are based on the classification of the injury of individual organs; the most widely used is the Abbreviated Injury Scale (AIS), created in 1971 and updated many times (1, 5, 13, 14, 15). According to the 1985 update, the AIS allocates six body regions and six degrees of injury severity, which are ran-


248

D. Kołodziejczyk-Wojtczak i wsp.

Abbreviated Injury Scale), opracowana w 1971 r. i wielokrotnie modyfikowana (1, 5, 13, 14, 15). Według modyfikacji z 1985 r. AIS uwzględnia sześć okolic anatomicznych ciała oraz sześć stopni ciężkości obrażeń, którym odpowiadają wartości punktowe od 1 do 6. Punktację AIS wykorzystuje się do obliczenia wskaźnika ciężkości obrażeń (ISS – Injury Severity Score), wprowadzonego przez Bakera i wsp. w 1974 r. (1). Obliczanie ISS polega na zsumowaniu podniesionych do kwadratu punktów AIS przyznanych trzem najcięższym obrażeniom w trzech różnych regionach ciała (ISS = AIS12 + AIS22 + AIS32). ISS może maksymalnie osiągnąć 75 pkt, przy czym jeśli którekolwiek obrażenie zostanie ocenione jako bezwzględnie śmiertelne (6 pkt) to ISS automatycznie osiąga wartość maksymalną. Analogiczną do ISS jest nowy wskaźnik ciężkości obrażeń (NISS – New Injury Severity Score), w którym wykorzystuje się trzy z najwyższych wartości AIS, nawet jeśli obrażenia dotyczą jednej okolicy ciała (3, 4, 7, 8, 16). Skale fizjologiczne uwzględniają wykładniki stanu klinicznego, takie jak ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechu, stan przytomności. Jedną z tego typu skal jest opracowana w 1989 r. skrócona skala urazu (RTS – Revised Trauma Score) (18), uwzględniająca stan przytomności określony w skali GCS (Glasgow Coma Scale), opracowanej w 1975 r. (17) oraz wartość skurczowego ciśnienia tętniczego krwi i częstość oddechu. W 1983 r. opracowano metodologię TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score) łączącą ISS i RTS, a po uwzględnieniu wieku chorego umożliwiającą wyliczenie prawdopodobieństwa przeżycia (Probability of Survival) (6, 10, 11, 12), a w dalszej kolejności wyodrębnienie zgonów do uniknięcia. Prawdopodobieństwa przeżycia (Ps) można obliczyć ze wzoru1 : Ps = 1/ 1+e do potęgi – b gdzie: e = 2,718282; b = b0 + (b1xRTS) + (b2 x RTS) + (b3 x A)2 gdzie: RTS – wartość wyliczona według skróconej skala urazu, zaś A – współczynnik wieku 1

2

W niniejszych badaniach zastosowano kalkulator TRISS dostępny na stronie internetowej (http:// www.trauma.org/) (39) Suma współczynników ważonych wyprowadzonych z regresji Walkera-Duncana z podziałem na obrażenia tępe i przenikające, wynoszących od -2,6676 do 1,1430.

ked on a scale of 1 to 6. The AIS score is used to assess the Injury Severity Score (ISS), introduced by Baker in 1974 (1). The ISS is calculated by adding the square of the AIS points allocated to the three most severe injuries in three different body regions (ISS = AIS12 + AIS22 + AIS32). ISS may maximally reach a score of 75 points, while if any injury is estimated as unsurvivable (AIS of 6) then the ISS is automatically assigned the maximum score. Similar to ISS is the New Injury Severity Score (NISS), in which the three highest AIS scores are used even if they are assigned to the same body region (3, 4, 7, 8, 16). The physiological scoring systems take into account the clinical condition exponents, such as arterial blood pressure, pulse, breathing frequency and level of consciousness. One such scoring system is the Revised Trauma Score (RTS) (18) created in 1989, measuring the level of consciousness by the GCS (Glasgow Coma Scale) created in 1975 (17), as well as the systolic arterial blood pressure and breathing frequency. In 1983 the TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score) methodology was designed, connecting the ISS and the RTS and, after taking the patient’s age into consideration, enabling a calculation of the probability of survival (6, 10, 11, 12) and, further on, isolating preventable deaths. The probability of survival (Ps) can be calculated using the formula1 : Ps = 1/1+e-b where e = 2.718282 and b = b0 + (b1 x RTS) + (b2 x RTS) + (b3 x A)2 RTS is a score calculated according to the Revised Trauma Score, and A is age index (below 54 years of age = 0, above 54 years of age = 1). It is assumed that the non-preventable deaths, which cannot be avoided regardless of the medical action taken, are those in which the probability of survival is less than 25% (22, 23, 30). The probability of survival in the potentially preventable deaths, which can be prevented by an immediate implementation of opti-

1

2

The TRISS calculator available at <http://www.trauma.org> was used in the research (39) The sum of weighted coefficients derived from the Walker-Duncan regression divided into blunt and acute injuries, ranging from -2.6676 to 1.1430.


Zgony do uniknięcia wśród poszkodowanych po urazie

(do 54 roku życia = 0, powyżej 54 roku życia = 1). Przyjmuje się, że zgony nie do uniknięcia (nonpreventable deaths), którym nie można zapobiec bez względu na podjęte działania medyczne, to takie, przy których prawdopodobieństwo przeżycia wynosi poniżej 25% (22, 23, 30). Prawdopodobieństwo przeżycia w zgonach potencjalnie do uniknięcia (possibly preventable deaths, potentially preventable deaths), którym można zapobiec przez niezwłoczne wdrożenie optymalnych procedur diagnostyczno-leczniczych, wynosi 25-75%. W zgonach do uniknięcia (preventable deaths, frankly preventable deaths), do których z teoretyczno-statystycznych względów nie powinno dojść, prawdopodobieństwo przeżycia wynosi powyżej 75%. W przypadkach, w których nieznany jest stan kliniczny chorego, prawdopodobieństwo przeżycia można oszacować na podstawie wyliczonych wartości ISS lub NISS. Podobnie jak inni autorzy przyjęto, że wartość ISS lub NISS 0-14 odpowiada obrażeniom lekkim, 15-35 obrażeniom średnio-ciężkim, 36-75 obrażeniom ciężkim i letalnym (28, 29, 33). Celem pracy była ocena skuteczności działań ratunkowych prowadzonych zarówno przez służby ratownictwa medycznego, jak i leczenia specjalistycznego na oddziałach szpitalnych w mieście Łodzi i jego okolicach3 w 2004 r. MATERIAŁ I METODYKA Analizie poddano protokoły sądowo-lekarskich sekcji zwłok przeprowadzonych w Zakładzie Medycyny Sądowej UM w Łodzi w 2004 r. Do dalszych badań wybrano przypadki osób dorosłych (18 i więcej lat), które zmarły z powodu urazu mechanicznego w następstwie wypadku (odrzucono przypadki zabójstw i samobójstw, czyli zgony, w których udzielenie pomocy medycznej mogło być w sposób celowy opóźnione). Biorąc pod uwagę rozpoznania sekcyjne określono stopień ciężkości poszczególnych obrażeń wykorzystując do tego skróconą skalę ciężkości obrażeń (AIS – Abbreviated Injury Scale). Następnie obliczono wskaźnik ciężkości obrażeń (ISS – Injury Severity Score) oraz

3

Województwo łódzkie – 2,6 mln mieszkańców (mieszkańcy miast 64,7%), powierzchnia 18,2 tys. km2; miasto Łódź – 779 tys. mieszkańców, powierzchnia 295 km2 (37)

249

mal diagnostic and medical procedures, is 2575%. In the case of preventable deaths, which for theoretic-statistic reasons should not occur, the probability of survival is above 75%. In cases in which the clinical condition of the injured is unknown, the probability of survival can be evaluated on the basis of the ISS or NISS. Similarly to other studies, it was assumed that ISS or NISS scores of 0-14 correspond to minor injuries, 15-35 moderate to severe injuries and 36-75 critical and unsurvivable injuries (28, 29, 33). This study aims to assess the effectiveness of the medical rescue services actions, as well as specialist treatment, in the hospital wards in the city of Łódź and its vicinity3 in 2004. MATERIAL AND METHODS The records of the forensic-medical postmortems conducted at the Institute of Forensic Medicine Medical University in Łódź in 2004 were analyzed. In further analysis, the cases of adults (aged 18 and older) who died of mechanical injury resulting from an accident (the cases of homicide and suicide deaths, where medical assistance might have been intentionally delayed, were dismissed) were chosen. Taking into account the results of the autopsy, the severity of each injury was assessed using the Abbreviated Injury Scale (AIS). Next, the Injury Severity Score (ISS) and the New Injury Severity Score (NISS) were calculated. The research did not take into account the clinical diagnosis, as such a diagnosis may differ considerably from the autopsy diagnosis; this is especially true considering that actual injuries, which are sometimes severe and constitute the cause of death, are often not recognized under clinical conditions (2, 36). Moreover, it was not possible to obtain full medical documentation in all cases, which prevented a thorough analysis of the discrepancies between the clinical and autopsy examinations. The medical documentation of the cases in which specialist medical assistance was given was analyzed, and the clinical condition of the injured was assessed with the use of Revised Trauma Score

3

The Łódź province – population 2.6 million people (city inhabitants 64.7%), area of 18.2 thousand square kilometres; city of Łódź – population of 779 thousand people, area of 295 thousand square kilometres. (37)


250

D. Kołodziejczyk-Wojtczak i wsp.

nowy wskaźnik ciężkości obrażeń (NISS – New Injury Severity Score). W badaniach nie brano pod uwagę rozpoznań klinicznych, gdyż rozpoznania takie w istotny sposób mogą odbiegać od rozpoznań sekcyjnych, a zwłaszcza w warunkach klinicznych stosunkowo często nie rozpoznawane są faktycznie istniejące obrażenia, niekiedy ciężkie i stanowiące przyczynę zgonu (2, 36). Ponadto, nie zawsze możliwe było dotarcie do pełnej dokumentacji medycznej, co uniemożliwiło przeprowadzenie wnikliwej analizy rozbieżności między rozpoznaniami klinicznymi i sekcyjnymi. W przypadkach, w których udzielona została fachowa pomoc medyczna, analizie poddano dokumentację medyczną oceniając stan kliniczny ofiar w skróconej skali urazu (RTS – Revised Trauma Score), chociaż nie we wszystkich przypadkach udało się uzyskać dostęp do takiej dokumentacji. W dalszej kolejności, gdy brakowało danych odnośnie do stanu klinicznego, na podstawie uzyskanych wartości ISS i NISS oszacowano prawdopodobieństwo przeżycia (Probability of Survival). W przypadkach, w których pomoc medyczna została udzielona i autorzy uzyskali wgląd w dokumentację medyczną, obliczono prawdopodobieństwo przeżycia wykorzystując metodologię TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score). WYNIKI W 2004 r. w Zakładzie Medycyny Sądowej w Łodzi przeprowadzono 301 sądowo-lekarskich sekcji zwłok osób zmarłych z powodu następstw urazu mechanicznego. W grupie tej znajdowały się zwłoki 226 (75%) mężczyzn w wieku 1894 lat (śr. 48 lat) i 75 (25%) kobiet w wieku 1892 lat (śr. 56 lat). W 239 (79%) przypadkach do urazu doszło na terenie miasta, w pozostałych zaś 62 (21%) poza miastem. W 184 (61,1%) przypadkach do zgonu doszło na miejscu zdarzenia przed przybyciem pogotowia ratunkowego, w 5 (1,7%) na miejscu zdarzenia po przybyciu pogotowia ratunkowego, w 9 (3%) w czasie transportu karetką pogotowia ratunkowego z miejsca zdarzenia do szpitala, w 103 (34,2%) przypadkach do zgonu doszło w trakcie hospitalizacji. Po odrzuceniu zgonów związanych z zabójstwami i samobójstwami, do dalszej analizy pozostały 194 przypadki. W grupie były zwłoki 141 (73%) mężczyzn w wieku 18-94 lat (śr. 49 lat) oraz 53 (27%) kobiet w wieku 18-92 lat (śr. 57 lat). W 152 (78%) przypadkach do urazu doszło w mieście,

(RTS); however, it was not possible to gain access to the documentation in all such cases. Next, in cases where the clinical condition data were missing, the probability of survival was assessed on the basis of the ISS and NISS values. In cases where the medical assistance was given and the authors gained access to the medical documentation, the probability of survival was calculated with the use of the TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score) methodology.

RESULTS At the Institute of Forensic Medicine in Łódź in 2004, 301 forensic-medical autopsies of people deceased due to mechanical injury were conducted. Among these were the corpses of 226 men (75%) aged 18-94 (average age 48) and 75 women (25%) aged 18-92 (average age 56). In 239 (79%) cases, the injury occurred within the city limits, and in the remaining 62 (21%) cases it occurred outside the city limits. In 184 (61.1%) cases, death occurred at the scene, before the arrival of emergency services; in 5 (1.7%) cases, death occurred at the scene, after the arrival of emergency services; in 9 (3%) cases, death occurred in the ambulance on the way to the hospital; in 103 (34.2%) cases, death occurred during hospitalization. After dismissing the cases of homicide and suicide, 194 cases remained for further analysis. In the analyzed group, there were 141 (73%) men aged 18-94 (average age 49) and 53 (27%) women aged 18-92 (average age 57). In 152 (78%) cases, the injury occurred within the city limits, and in 42 (22%) cases it occurred outside the city limits. In 99 (51%) cases, death occurred at the scene before the arrival of emergency services; in 12 (6.2%) cases, death occurred at the scene after the arrival of emergency services; in 8 (4.1%) cases, death occurred in the ambulance on the way to the hospital; in 75 (38.7%) cases, death occurred during hospitalization (fig. 1). In 193 cases, death occurred as a result of blunt injuries and in only 1 case as the result of an acute injury. In 107 cases, the injuries occurred as the result of a road accident, with drivers constituting 22 of the injured, car passengers – 14, motorcyclists – 3, cyclists – 5, pedestrians – 54, and the remaining 9 being other partici-


Zgony do uniknięcia wśród poszkodowanych po urazie

w 42 (22%) poza miastem. W 99 (51%) przypadkach do zgonu doszło na miejscu zdarzenia przed przybyciem pogotowia ratunkowego, w 12 (6,2%) na miejscu zdarzenia po przybyciu pogotowia ratunkowego, w 8 (4,1%) w czasie transportu karetką pogotowia ratunkowego z miejsca zdarzenia do szpitala, w 75 (38,7%) przypadkach zaś do zgonu doszło w trakcie hospitalizacji (ryc. 1). W 193 przypadkach do zgonu doprowadziły obrażenia powstałe od urazów tępych, a jedynie w jednym przypadku od urazu przenikającego. W 107 przypadkach do powstania obrażeń doszło w następstwie wypadku drogowego, przy czym 22 ofiary stanowili kierowcy samochodów, 14 pasażerowie samochodów, 3 motocykliści, 5 rowerzyści, 54 piesi, a pozostałe 9 inni uczestnicy ruchu drogowego. W następstwie wypadku lotniczego zmarły 2 ofiary, śmiertelnemu wypadkowi z udziałem pojazdu szynowego uległo 11 osób, 57 osób zmarło w następstwie upadku (przewrócenia się na poziomie podłoża, upadku ze schodów, upadku z wysokości, skoku do wody). Do 7 wypadków doszło w związku z wykonywaniem pracy, a pozostałe 10 przypadków stanowiły innego rodzaju wypadki (ryc. 2). Wartość NISS w granicach 0-14 wyliczono w jednym przypadku, 15-35 w 35 przypadkach, a 36-75 w 158 analizowanych przypadkach. Wartość ISS w granicach 0-14 wyliczono w 4 ocenianych przypadkach, 15-35 w 68 przypadkach, a 36-75 w 122 przypadkach (ryc. 3). Prawdopodobieństwo przeżycia (Ps), przy użyciu metodologii TRISS, przekraczające 75% odnotowano w 19 przypadkach, co stanowiło 9,8% analizowanych 194 zgonów i te przypadki uznano za zgony do uniknięcia (NISS 0-14 i/lub ISS

251

pants of the road traffic. A plane accident caused the deaths of 2 of the injured, 11 died in an accident involving a rail vehicle, and 57 people died as the result of a fall (fall at ground level, fall off of stairs, fall from a height, a dive). Seven accidents were work-related, and the remaining 10 accidents were related to other causes (fig. 2). A NISS score of 0-14 was calculated in 1 case, 15-35 in 35 cases and 36-75 in 158 of analyzed cases. An ISS score of 0-14 was calculated in 4 assessed cases, 15-35 in 68 cases and 36-75 in 122 cases (fig. 3). A probability of survival (Ps) exceeding 75% was calculated in 19 cases with the use of the TRISS methodology; this constituted 9.8% of all 194 analysed cases, and those cases were considered preventable deaths (NISS 0-14 and/or ISS 0-14 and/or Ps>75%). A preventable death case selected from the cases analyzed using the NISS was also found in the group of such deaths selected with the use of the ISS, and that in turn was found in the group selected using the TRISS. In the group of 19 cases initially assessed as preventable deaths, there were 16 men aged 22-71 (average age 39) and 3 women aged 34-78 (average age 58). 17 cases happened within the city limits, and 2 accidents happened in the countryside. In this group 1 victim was a car driver, 2 were cyclists, 3 were pedestrians, and in 10 cases a fall occurred. All 19 deaths occurred at the hospital. The NISS value in the preventable deaths group was 10-48 (average 24) and the ISS was 9-25 (average 19), while in 10 cases the NISS value equalled the ISS value, and in 9 cases the NISS was higher than the ISS (the diffe-

Ryc. 1. Miejsce zgonu Fig. 1. Site of death


252

D. Kołodziejczyk-Wojtczak i wsp.

Ryc. 2. Rodzaje wypadków Fig. 2. Type of casualty

0-14 i/lub Ps >75%). Zgon do uniknięcia wytypowany z badanej puli według wartości NISS znalazł się również w puli takich zgonów wytypowanych według wartości ISS, a te z kolei w puli wytypowanej na podstawie wartości TRISS. Wśród 19 przypadków ocenionych wstępnie jako zgony do uniknięcia znajdowało się 16 mężczyzn w wieku 22-71 lat (śr. 39 lat) i 3 kobiety w wieku 34-78 lat (śr. 58 lat). Do 17 zdarzeń doszło w mieście, a 2 wypadki zaistniały na wsi. W tej grupie jedną ofiarę stanowił kierowca samochodu, 2 rowerzysta, 3 pieszy, a w 10 przypadkach doszło do upadku. Do wszystkich 19 zgonów doszło w szpitalu. Wartość NISS w grupie zgonów do uniknięcia wynosiła 10-48 (śr. 24), zaś ISS 9-25 (śr. 19), przy czym w 10 przypadkach wartość NISS była równa wartości ISS, a w 9 przypadkach wartość NISS była większa od wartości ISS (różnica ta wynosiła 1-32 (śr. 10). Szanse przeżycia w tej grupie oceniono na 75,5-99,4% (śr. 90,9%). Do zgonów określonych jako zgon do uniknięcia doszło w następstwie wczesnych (14 przypadków) lub późnych (5 przypadków) powikłań doznanych obrażeń. Powikłania wczesne stanowiły: narastająca ciasnota śródczaszkowa spowodowana obrażeniami czaszkowomózgowymi, krwiogłowie wewnętrzne spowodowane przebiciem się ukrwotocznionego ogniska stłuczenia do układu komorowego mózgu oraz wstrząs pourazowy. Takie wczesne powikłania w 13 przypadkach rozwinęły się w przebiegu obrażeń czaszkowo-mózgowych lub obrażeń szyjnego odcinka kręgosłupa i rdzenia kręgowego, a w jednym przypadku obrażeń narządu ruchu. Powikłanie późne stanowiło we

Ryc. 3. Ciężkość obrażeń ciała wśród zmarłych po urazie Fig. 3. Severity scores among deceased

rence was 1-32 (average 10). The probability of survival in this group was estimated at 75.599.4% (average 90.9%). Deaths estimated as preventable occurred as a consequence of early (14 cases) or late (5 cases) complications of the injuries. The early consequences were increasing intra-cranial constriction caused by the cranium and brain injuries, internal cerebral haemorrhage (haematocephalus internus) caused by the haemorrhagic injury centre penetrating through into the cerebral ventricular system and posttraumatic shock. These early complications developed in 13 cases as a consequence of cranial and brain injuries or injuries to the cervical part of the vertebral column and spinal cord,


Zgony do uniknięcia wśród poszkodowanych po urazie

wszystkich tego typu przypadkach odoskrzelowe zapalenie płuc, które rozwinęło się w przebiegu szpitalnego leczenia obrażeń czaszkowomózgowych lub obrażeń szyjnego odcinka kręgosłupa i rdzenia kręgowego (2 przypadki) oraz obrażeń narządu ruchu (3 przypadki).

253

and in one case to motor system injuries. The only late complication was in all such cases bronchial pneumonia, which developed during hospital treatment of cranial and brain injuries or injuries to the cervical part of the vertebral column and spinal cord (2 cases) and motor organ injuries (3 cases).

OMÓWIENIE Skuteczność działań ratowniczych prowadzonych wobec ofiar urazów zaczęto oceniać w USA w latach sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Analizowano nieprawidłowości w przebiegu całego procesu diagnostyczno-terapeutycznego prowadzonego w warunkach przedszpitalnych i szpitalnych, wprowadzając pojęcie zgonu do uniknięcia i wskaźnika zgonów do uniknięcia (PDR – Preventable Death Rate), wyrażającego odsetek zgonów do uniknięcia w puli wszystkich zgonów urazowych (35). W piśmiennictwie światowym wskaźnik zgonów do uniknięcia w różnych badaniach waha się w granicach od 4 do 40% (9, 19-27). Lasek i wsp. z Polski przeprowadzili badanie obejmujące okres 20 lat (1977-1996) na podstawie analizy 681 zgonów urazowych. Wskaźnik zgonów do uniknięcia oszacowano na 11,16%, przy czym w pierwszej dekadzie badanego okresu (1977-1986) wskaźnik ten wynosił 16,05%, w drugiej dekadzie (1987-1996) zaś wynosił 10,09% (31, 32, 34). Oszacowany w niniejszej pracy wskaźnik zgonów do uniknięcia wyniósł 9,8%. Taki wynik mieści się w granicach oszacowanych przez innych autorów, a w porównaniu z wynikami Lasek i wsp. wskazuje na utrzymującą się tendencję spadkową. Powyższy wynik może wskazywać na postępującą poprawę jakości opieki zdrowotnej w Polsce, jednak jednoznaczna ocena tej sytuacji wymaga prowadzenia dalszych obserwacji. Prawdopodobieństwo przeżycia w analizowanych zgonach do uniknięcia wynosiło średnio ponad 90%, przy jednocześnie stosunkowo wysokich i źle rokujących wartościach ISS i często jeszcze wyższych wartościach NISS. Taki stan rzeczy wynikał z początkowo dobrego stanu ogólnego poszkodowanych, który stanowił podstawę do dalszej analizy szans przeżycia. W miarę upływu czasu stan zdrowia poszkodowanych ulegał pogorszeniu, wskutek stopniowego narastania skutków urazu (np. obrzęku mózgu, krwiaków śródczaszkowych lub wstrząsu pourazowego), co należy do typowego przebiegu tego rodzaju schorzeń. Tymczasem wartości NISS i

DISCUSSION Assessment of the effectiveness of rescue actions carried out on injury fatalities began in the USA in the 1960s. Irregularities in the whole course of the diagnostic-therapeutic process carried out in pre-hospital and hospital conditions were analyzed, and the definition of preventable death and Preventable Death Rate (PDR), representing the percentage of the preventable deaths in the total amount of injury deaths (35), was introduced. In the global literature on the subject, the preventable death rate fluctuates between 4% and 40% (9, 19 – 27). Lasek et al from Poland conducted research covering 20 years (1977-1996); based on the analysis of 681 traumatic deaths, the preventable death rate was estimated at 11.16%; in the first decade of the analyzed period (19771986), the rate amounted to 16.05%, and in the second decade (1987-1996) it was 10.09% (31, 32, 34). The preventable death rate estimated in this study amounted to 9.8%, which lies within the limits estimated by other authors, and compared with the results of Lasek et al confirms a steadily declining tendency. The above result may indicate the progressive improvement in the quality of health care in Poland; however, unequivocal assessment of the situation requires further observation. Probability of survival in the analyzed cases of preventable deaths amounted to an average of 90%, with relatively high ISS values, and often even higher NISS values, which did not accurately predict survival. This state of affairs was a result of an initially good general state of the injured, providing the basis for further analysis of the probability of survival. Over time, however, the condition of the injured deteriorated as a consequence of the gradual increase of the injury effects (e.g., brain oedema, intra-cranial haematoma or post-traumatic shock), which is typical for the progression of such conditions. Meanwhile, the NISS and ISS


254

D. Kołodziejczyk-Wojtczak i wsp.

ISS wyliczone zostały na podstawie wyników badań pośmiertnych, czyli wyników uwzględniających ostateczne skutki urazu, które w chwili początkowego badania poszkodowanego w wypadku jeszcze nie istniały, a rozwinęły się po upływie pewnego czasu. Podobnie późne powikłania zaobserwowane przez autorów, w postaci odoskrzelowego zapalenia płuc, są typowymi powikłaniami obrażeń, związanymi z immobilizacją chorego w przebiegu leczenia. Tego typu wczesnym i późnym powikłaniom obrażeń nie zawsze udaje się zapobiec, nawet mimo prawidłowo prowadzonego leczenia. W grupie analizowanej odsetek zgonów w okresie przedszpitalnym był wysoki i wyniósł 61,3%. Autorzy podkreślają zależność częstości występowania zgonów przedszpitalnych od poziomu funkcjonującego systemu ratownictwa medycznego. W Krakowie odsetek ten mieści się w granicy 50% (37), w badaniu Mocka i wsp. w trzech dużych aglomeracjach trzech różnych krajów wynosił on 81% w Kumasi, w Monterrey 72%, a w Seattle 59%. Zwraca uwagę fakt, że odsetek tych zgonów zmniejsza się w miarę optymalizacji leczenia ofiar urazów, czyli może być dobrym wskaźnikiem sprawności funkcjonowania służb medycznych w opiece traumatologicznej (38). Wyliczone lub oszacowane na podstawie anatomicznych i fizjologicznych skal ciężkości obrażeń prawdopodobieństwo przeżycia można by również wykorzystać do wstępnej oceny skutków nieprawidłowego postępowania medycznego. W poszczególnych przypadkach miałoby to znaczenie dla dokonania kwalifikacji prawnokarnej4 błędnych działań medycznych, ale przede wszystkim pozwoliłoby na ocenę wpływu nieprawidłowego postępowania me-

4

Polskie prawo karne nie przewiduje kary jedynie za wdrożenie nieprawidłowego postępowania medycznego, ale wyłącznie za skutki takiego postępowania, które z powodu takiego postępowania zaistniały, a które nie wystąpiłyby, gdyby postępowanie było prawidłowe – jeżeli np. zgon z powodu pierwotnej ciężkości obrażeń był nieunikniony, to lekarz (lub inny wykwalifikowany pracownik ochrony zdrowia) nie może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej za nieumyślne spowodowanie śmierci, nawet jeżeli wdrożone postępowanie medyczne było ewidentnie wadliwe. Taka sytuacja nie wyklucza jednak postawienia mu zarzutu o narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, o jakim mowa w polskim Kodeksie Karnym.

values were calculated on the basis of the postmortem examinations, which take into account the ultimate injury consequences not present during the initial examination of the injured, and occurring only over time. Similarly, the late complications observed by the authors, such as bronchial pneumonia, are complications typical for the injuries connected with immobilization of the patient during the treatment. Such early and late complications cannot always be prevented, despite appropriate treatment. In the analyzed group, the percentage of prehospital deaths was high and amounted to 61.3%. The authors emphasize that the frequency of pre-hospital deaths depends on the functioning level of the medical rescue system. In Cracow, the percentage is contained within a 50% limit (37); in the research by Mock et al conducted in three large agglomerations in three different countries it amounted to 81% in Kumasi, 72% in Monterrey and 59% in Seattle. Attention should be drawn to the fact that the percentage of such deaths decreases with optimization of treatment of the injured, and may as such be a good indicator of the effectiveness of the medical emergency services in trauma care (38). The probability of survival, calculated or estimated on the basis of the anatomical and physiological injury severity scores, can also be used in the initial assessment of the results of incorrect medical treatment. In individual cases, classification4 of incorrect medical actions has important legal and penal implications; above all, however, it allows assessment of the influence of incorrect medical treatment on the death rate of the vic-

4

Polish criminal law does not provide a penalty for the implementation of incorrect medical treatment unless the results of this treatment lead consequence that would not have occurred if the treatment had been correct, e.g., if a death caused by the original injuries was unpreventable, then the doctor (or other qualified health service employee) cannot be brought to justice for the accidental manslaughter, even when the implemented medical treatment was evidently incorrect. However, such a situation does not exclude charging them with the exposure to immediate danger of death or severe impairment of health, as stated in the Polish Penal Code.


Zgony do uniknięcia wśród poszkodowanych po urazie

255

dycznego na śmiertelność ofiar wypadków, które nagłaśniane w przekazach medialnych – jak się wydaje nie zawsze słusznie – negatywnie wpływa na poczucie bezpieczeństwa społecznego. Dokonanie takiej analizy wymaga jednak prowadzenia dalszych badań.

tims of accidents. These medical mistakes often gain unjustified media publicity and have a negative influence on the public sense of security. Such analysis, however, requires further research.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Wskaźnik zgonów do uniknięcia – w puli zgonów spowodowanych urazem mechanicznym w następstwie wypadku – oszacowany został na 9,8%, co jest wynikiem mieszczącym się w szerokich granicach określonych na podstawie innych badań. 2. Wartość NISS w grupie zgonów do uniknięcia wynosiła 10-48, zaś ISS 9-25, przy czym w 10 przypadkach wartość NISS była równa wartości ISS, a w 9 przypadkach wartość NISS była większa od wartości ISS, a różnica ta wynosiła 1-32. 3. Szanse przeżycia w tej grupie zgonów do uniknięcia oceniono na 75,5-99,4%. 4. Do zgonów określonych jako zgon do uniknięcia doszło w następstwie wczesnych lub późnych powikłań doznanych obrażeń.

1. The preventable death rate from the total number of deaths caused by mechanical injury as the result of an accident was estimated at 9.8%, which represents a result within the broad limits determined on the basis of other research. 2. The NISS value in the preventable deaths group amounted to 10-48, whereas the ISS amounted to 9-25; in 10 cases, the NISS value equalled the ISS value, and in 9 cases the NISS was higher than the ISS with the difference of 1-32. 3. The probability of survival in this group of preventable deaths was estimated at 75.599.4%. 4. The preventable deaths occurred as a result of early or late complications of the injuries.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Baker S, O’Neill B, Haddon W et al.: The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-96. 2. Gwoździewicz J, Lipiński J, Lasek J i wsp.: Pominięte rozpoznania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała (MOC). Now Lek 1999; 68, supl. I: 344-56. 3. Lavoie A, Moore L, Le Sage N et al.: The New Injury Severity Score: a more accurate predictor of in-hospital mortality than the Injury Severity Score. J Trauma 2004; 56: 1312-20. 4. Balogh ZJ, Varga E, Tomka J et al.: The new injury severity score is a better predictor of extended hospitalization and intensive care unit admission than the injury severity score in patients with multiple orthopaedic injuries. J Orthop Trauma 2003; 17: 508-12. 5. Garthe E, States JD, Mango NK: Abbreviated injury scale unification: the case for a unified injury system for global use. J Trauma 1999; 47: 309-23. 6. Shanti CM, Tyburski JG, Rishell KB et al.: Correlation of revised trauma score and injury severity score (TRISS) predicted probability of survival with peer-reviewed determination of trauma deaths. Am Surg 2003; 69: 257-60. 7. Jamulitrat S, Sangkerd P, Thongpiyapoom S et al.: A comparison of mortality predictive abilities

between NISS and ISS in trauma patients. J Med Assoc Thai 2001; 84: 1416-21. 8. Balogh Z, Offner PJ, Moore EE et al.: NISS Predicts Postinjury Multiple Organ Failure Better than the ISS. J Trauma 2000; 48: 624-28. 9. Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC et al.: Predicting outcome after multiple trauma: which scoring system? Injury 2004; 35: 347-58. 10. Meredith W, Kilgo P, Miller P et al.: Triss for everyone-incorporating recent advances to make trauma outcome scoring universally available. J Trauma 2004; 57: 451. 11. Mancuso C, Barnoski A, Tinnell C et al.: Using Trauma and Injury Severity Score (TRISS)-Based Analysis in the Development of Regional Risk Adjustment Tools to Trend Quality in a Voluntary Trauma System: The Experience of the Trauma Foundation of Northeast Ohio. J Trauma 2000; 48: 629-36. 12. Millham FH, LaMorte WW: Factors Associated with Mortality in Trauma: Re-Evaluation of the TRISS Method Using the National Trauma Data Bank. J Trauma 2004; 56: 1090-95. 13. Civil I, Schwab C: The Abbreviated injury scale, 1985 revision; a condensed chart for clinical use. J Trauma 1988; 28: 87-91.


256

D. Kołodziejczyk-Wojtczak i wsp.

14. American Association for the Advancement of Automotive Medicine: The Abbreviated Injury Scale: 1990 revision. Des Plaines, 1990. 15. American Association for Automotive medicine: The Abbreviated Injury Scale – 1980 revision, Morton Grove, 1980. 16. Osler T, Baker SP, Long W: A modification of the Injury Severity Score that both improves accuracy and simplifies scoring. J Trauma 1997; 43: 922. 17. Jennet B et al.: Predicting outcome in individual patients after severe head injury. Lancet 1976; 15: 1031. 18. Champion HR, Sacco WJ, Copes W et al.: A revision of the Trauma Score. J Trauma 1989; 29: 62329. 19. Gilroy D: Deaths from blunt trauma, after arrival at hospital: plus ca change, plus c’est la meme chose. Injury 2005; 36: 47-50. 20. Zafarghandi MR, Modaghegh MH, Roudsari BS: Preventable trauma death in Tehran: an estimate of trauma care quality in teaching hospitals. J Trauma 2003; 55: 459-65. 21. McDermott FT, Cordner SM, Tremayne AB: Consultative Committee on Road traffic Fatalities.Road traffic fatalities in Victoria, Australia and changes to the trauma care system. Br J Surg 2001; 88: 1099-04. 22. Rosenfeld JV, McDermott FT, Laidlaw JD et al.: The preventability of death in road traffic fatalities with head injury in Victoria, Australia. The Consultative Committee on Road Traffic Fatalities. J Clin Neurosci 2000; 7: 507-14. 23. Chiara O, Rodriguez A, Scott JD et al.: Analysis of deaths due to injury in Milano: preliminary results. Chir Ital 2000; 52: 251-55. 24. Cooper DJ, McDermott FT, Cordner SM et al.: Quality assessment of the management of road traffic fatalities at a level I trauma center compared with other hospitals in Victoria, Australia. Consultative Committee on Road Traffic Fatalities in Victoria. J Trauma 1998; 45: 772-79. 25. Papadopoulos IN, Bukis D, Karalas E et al.: Preventable prehospital trauma deaths in a Hellenic urban health region: an audit of prehospital trauma care. J Trauma 1996; 41: 864-69. 26. Brongel L., Koźbiał P, Budzyński P i wsp.: Śmiertelność u chorych z obrażeniami ciała. Now Lek 2001; 70(4): 469-77. 27. McDermott FT, Cordner SM, Tremayne AB: Evaluation of the medical management and preventa-

bility of death in 137 road traffic fatalities in Victoria, Australia: an overview. Consultative Committee on Road Traffic Fatalities in Victoria. J Trauma 1996; 40: 520-33. 28. Boman H, Bjornstig U, Hedelin A et al.: Aviodable deaths in two areas of Sweden – analysis of deaths in hospital after injury. Eur J Surg 1999; 165: 828-33. 29. Friedman Z, Kugel C, Hiss J i wsp.: The Abbreviated Injury Scale. A valuable tool for forensic documentation of trauma. Am J Forensic Med Pathol 1996; 17: 233-38. 30. McDermott FT, Cordner SM,Trmayne SB and Consultative Committee on Road Traffic Fatalities in Victoria.: Reproductibility of preventable death judgments and problem identification in 60 consecutive road trauma fatalities in Victoria, Australia. J Trauma 1998; 44: 1. 31. Lasek J, Lipiński J, Gwoździewicz J i wsp.: Krytyczna analiza zgonów chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Pod red. J Wrońskiego. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Wrocław 1997: 78-82; 32. Lasek J,Lipiński J, Jankowski J i wsp.: Analiza śmiertelności u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Now Lek 1999; 68: supl. I, 301-17. 33. Jankowski Z, Krzyżanowski M, Lasek J i wsp.: Analiza przedszpitalnej śmiertelności pourazowej. Ann Acad Med Gedan 2002; 32: 233-42. 34. Gwoździewicz J, Lipiński J, Lasek J i wsp.: Analiza epidemiologiczna i kliniczna chorych z mnogimi obrażeniami ciała leczonych w ostatnich 20 latach. Wybrane zagadnienia z chirurgii, 1999; tom I, 42-47. 35. Van Wagoner FH: Died in hospital: A three year study of deaths following trauma. J Trauma 1961; 1: 401-08. 36. Buduhan G, McRitchie DI: Missed Injuries in Patients with Multiple Trauma. J Trauma 2000; 49: 600-05. 37. Brongel L, Kunz J, Dolecki M: Zgony przedszpitalne i szpitalne w mnogich obrażeniach ciała. Pamiętnik 60. Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, tom I, Warszawa 2002; 204-09. 38. Mock CN, Jurkovich GJ, Amon-Kotei D et al.: Trauma mortality patterns in three nations at different economic levels: implications for global trauma system development. J Trauma 1998; 44: 80414. 39. www.stat.gov.pl

Pracę nadesłano: 6.11.2007 r. Adres autora: 90-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy przedstawili w pracy bardzo istotny i aktualny temat dotyczący skuteczności działań ratunkowych w urazach na podstawie oce-

The Authors present a very important and current issue related to the efficacy of emergency actions in trauma cases, based on an asses-


Zgony do uniknięcia wśród poszkodowanych po urazie

ny zgonów do uniknięcia. Badaniem objęto duży materiał, głównie w postaci 301 protokołów sądowo-lekarskich sekcji zwłok osób zmarłych w następstwie wypadku. Na wysoką ocenę pracy wpływa zastosowanie przez Autorów w metodyce badań obiektywnych skal oceny ciężkości obrażeń, w tym anatomicznych, fizjologicznych i anatomiczno-fizjologicznych. Pozwoliło to na rzetelną ocenę prawdopodobieństwa przeżycia, a tym samym ustalenie zgonów do uniknięcia. W Polsce nadal zbyt rzadko stosuje się dokładną ocenę ciężkości obrażeń ciała, co często uniemożliwia obiektywną ocenę stanu klinicznego poszkodowanego i możliwość porównania skuteczności leczenia w różnych ośrodkach. Stąd przedstawiona praca ma dużą wartość dydaktyczną dla lekarzy na co dzień zajmujących się ratowaniem życia w urazach. W pracy zwraca uwagę duży odsetek zgonów na miejscu zdarzenia po urazie z wyłączeniem zabójstw i samobójstw, wynoszący aż 51%, przed przybyciem zespołu ratownictwa medycznego na miejsce zdarzenia. Przedstawienie w pracy przez Autorów wyników dotyczących szczegółowej analizy zgonów na miejscu zdarzenia, szczególnie w zakresie czasu i zakresu udzielonej pierwszej pomocy przez świadka zdarzenia, jak i zakresu przeprowadzonych medycznych czynności ratunkowych, umożliwiłoby dokładniejszą ocenę skuteczności prowadzonych działań ratunkowych. W tym miejscu należy wyraźnie podkreślić istotny wpływ pierwszej pomocy udzielonej przez świadka zdarzenie na przeżycie poszkodowanych w wyniku urazu. Zadaniem świadka zdarzenia jest podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych poszkodowanego do czasu przyjazdu ambulansu, który najczęściej jest dłuższy niż pierwsze pięć minut od zatrzymania krążenia i oddechu. Wzrostu przeżywalności w urazach należy również oczekiwać w miarę rozwoju Zintegrowanego Systemu Ratownictwa Medycznego, a w szczególności poziomu wyszkolenia lekarzy specjalistów medycyny ratunkowej i ratowników medycznych.

257

sment of preventable deaths. The study includes a very large data set: 301 protocols of judicial-medical autopsies of subjects who died as the consequence of an accident. The Authors used objective scales for assessment of injury severity, including anatomical, physiological and anatomophysiological scales, which contributed to high quality of this study. This allowed the reliable assessment of survival probability, and thus the classification of preventable deaths. Detailed assessment of the severity of body injuries is still underused in Poland, which often precludes an objective assessment of the clinical status of the injured, and the ability to effectively compare treatment efficacy between various sites. Thus, the presented study is of great didactic value for physicians who are involved with the everyday task of saving the lives of subjects with trauma. High rates of death at the event site after the trauma, excluding homicide and suicide, amounting to 51%, before medical rescue team arrived at the event site, draws attention in the study. If the Authors were to present results of detailed analyses of deaths at the event site, especially with regard to the time and extent of bystander first aid and the extent of medical emergency actions, it would allow for a more detailed assessment of the efficacy of conducted medical emergency actions. Here we must emphasize the significant effect of bystander first aid on survival of the injured as a result of trauma. The role of a bystander is to maintain basic life functions until an ambulance arrives, which often takes more than five minutes from circulatory and respiratory arrest. Increased survival in trauma should also be expected to accompany development of Integrated System of Medical Rescue and in the particular level of training of physicians – specialists in emergency medicine and paramedics. Prof. dr hab. Krystyn Sosada Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej Śl. UM w Katowicach


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 258–268

USUNIĘCIE PATOLOGICZNIE ZMIENIONEJ ŚLEDZIONY W LECZENIU SFEROCYTOZY WRODZONEJ – WSPÓLNA DECYZJA CHIRURGA I HEMATOLOGA SURGEONS’ AND HEMATOLOGISTS’ DECISIONS ON SPLENECTOMY IN THE TREATMENT OF CONGENITAL SPHEROCYTOSIS

JACEK DADAN1, MAREK RÓG1, PIOTR WOJSKOWICZ1, PAWEŁ IWACEWICZ1, KAMIL SAFIEJKO1, JACEK JAROMIN2, MAGDALENA RÓG-MAKAL1, ZBIGNIEW PUCHALSKI1 Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Białymstoku1 (1 Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. J. Dadan Z Kliniki Hematologii AM w Białymstoku2 (Department of Hematology, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. J. Kłoczko st

Celem pracy było przedstawienie i omówienie wyników leczenia operacyjnego sferocytozy wrodzonej w naszym materiale. Materiał i metodyka. W latach 1994-2001 w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Białymstoku przeprowadzono czternaście operacji usunięcia znacznie powiększonej śledziony z powodu sferocytozy wrodzonej. Operowano pięciu mężczyzn i dziewięć kobiet, w wieku od 17 do 61 lat. Schorzenie było rozpoznawane i leczone w Klinice Hematologii AM w Białymstoku, a kwalifikacje chorych do leczenia operacyjnego przeprowadzali wspólnie chirurdzy i hematolodzy. Po przygotowaniu chorych operowano planowo. Wyniki. Pomimo znacznych trudności technicznych, związanych głównie z dużą wielkością śledzion, nie było istotnych powikłań śród- i pooperacyjnych. We wszystkich przypadkach wykonano badania histopatologiczne uzyskując obraz mikroskopowy charakterystyczny dla sferocytozy wrodzonej. Wnioski. Partnerskie zasady postępowania i współpracy pomiędzy chirurgami i hematologami, przyjęte w białostockim ośrodku klinicznym, spowodowały pomyślne wyleczenie wszystkich operowanych chorych. Słowa kluczowe: sferocytoza wrodzona, anemia hemolityczna, leczenie operacyjne The aim of the study was to present and discuss the results of surgical treatment of congenital spherocytois in our department. Material and methods. Between 1994 and 2001 in the Department of General and Endocrinological Surgery at the Medical University in Białystok, 14 surgical excisions of enlarged spleens were performed because of congenital spherocytosis. The patients included five men and nine women aged between 17 and 61. Results. Diagnosis; non-surgical treatment and principles governing the decicion to use surgical intervention were evaluated by the Department of Hematology. Histopathological examinations for all cases confirmed the diagnosis of congenital spherocytosis. Conclusions. The undertaking of carefully considered procedures by the surgeons and hematologists in our departments resulted in propitious results in all the cases presented. Key words: congenital spherocytosis, anaemia haemolytica, haemolysis, splenectomy


Usunięcie patologicznie zmienionej śledziony w leczeniu sferocytozy wrodzonej

Sferocytoza wrodzona (choroba Minkowskiego i Chauffarda) jest najczęściej spotykaną niedokrwistością hemolityczną w Polsce. Częstość jej występowania szacuje się na 1/20005000 urodzeń (1, 3, 4). Dziedziczny charakter tego schorzenia cechuje się defektem struktury erytrocytów, czego wynikiem jest możliwość ich przedwczesnego rozpadu. Jako dominująca cecha autosomalna dziedziczy się z różną częstotliwością. Dostępne techniki nie wykrywają anomalii u rodziców, a fenomen ten może tłumaczyć spontaniczna mutacja lub ekspresja odmiennego genu poniżej progu wykrywalności defektu (2-5). Wrodzona sferocytoza może zależeć nie tylko od mutacji genu, ale także od recesywnego przeniesienia mutacji, co wyjaśnia występowanie przypadków atypowych (2-6). Żółtaczka w sferocytozie wrodzonej pojawić się może od razu po urodzeniu lub też w okresie niemowlęcym i utrzymywać przez całe życie. Choroba dotyka obu płci z jednakową częstością w trzech – czterech pokoleniach. Obserwowana jest u ludzi wszystkich ras, a szczególnie u Europejczyków (7). Odmienny, sferyczny kształt erytrocytów jest charakterystyczną, morfologiczną cechą sferocytozy wrodzonej. Komórki mają mniejszą średnicę niż normalne, ale są grubsze i pozbawione typowego dwuwklęsłego kształtu. Średnia objętość tych komórek jest normalna, a średnie stężenie hemoglobiny jest nieco podwyższone. W porównaniu z normalnymi erytrocytami, sferocyty mają mniejszą zdolność odkształcania i dlatego pozostają w śledzionie, w której różnica kalibru naczyń krwionośnych miąższu i zatok jest znaczna. Tak właśnie dochodzi do ich uwięzienia, koncentracji oraz erytrostazy. Gałązki tętnicze w miazdze białej i połączenia tętniczo-żylne usposabiają do mechanicznego niszczenia nieelastycznych sferocytów (8). Niektóre z nich wracają do krążenia ogólnego, ale z każdorazowym przejściem przez śledzionę, w warunkach deficytu glukozy i kwasicy metabolicznej, te erytrocyty stają się bardziej sferoidalne i są łatwo fagocytowane oraz niszczone (7). U podłoża sferocytozy leży niedobór takich białek, jak spektryna, aktyna, białko 4 i ankiryna, które tworzą cytologiczną konstrukcję komórki krwinki czerwonej, co w konsekwencji prowadzi do zaburzeń przepuszczalności błony z gromadzeniem wody i sodu w komórkach w wyniku zwiększonej aktywności ATP-azy Na, K i Mg zależnej (2, 3, 6, 9).

259

Congenital spherocytosis (MinkowskyChauffard Syndrome) is one of the most common hemolytic anemias in Poland, occurring with a frequency of 1/5000 to 1/2000 inhabitants (1, 3, 4). It is characterized by an erythrocyte structure disorder, which may result in premature hemolysis. Congenital spherocytosis (CS) may depend not only on a genetic mutation, but also on recessive mutation transfer, which may provide a satisfactory explanation for the atypical cases (2-6). CS is a dominant autosomal disorder and is inherited with variable frequency. Presently available techniques are not sufficient to detect the anomaly in parents, hence this phenomenon can be attributed to spontaneous mutation or expression of an odd gene, which remains below the threshold of defect detectability (2-5). Jaundice in hereditary spherocytosis may appear immediately after birth or during infancy, and lasts throughout life. This syndrome is equally present in both sexes in 3-4 generations. It is observed in people of all races, but especially in Europeans (7). The morphological hallmark of CS is erythrocytes of an abnormal spherical shape. The diameter of the cells is smaller than usual but the cells are thicker and lack the typical biconcave-disk shape of normal red cells. Mean cell volume remains within reference values, and mean cell hemoglobin concentration is slightly above reference values. Spherocytes are less flexible than normal erythrocytes and lack the ability to traverse blood vessels, eventually collecting in the spleen. The difference in diameter between pulp and sinus vessels is significant, and the cells are therefore trapped in the spleen, which leads to their concentration and erythrostasis. Aortic branches and artery-vein anastomoses trigger the mechanical destruction of non-flexible erythrocytes (8). Some of the red cells return to circulatory system, but every time they pass the spleen, under conditions of glucose deficit and metabolic acidosis, these erythrocytes become more spherical and are easily phagocytosed and destroyed (7). Abnormalities in red blood cell membrane proteins such as spectrin, actin, protein 4 and ankyrin result in disequilibrium in membrane permeability, with water and sodium aggregating in cells due to increased activity of Na, K, Mg, dependent ATP-ase (2, 3, 6, 9). The cytoskeleton plays an important role in maintaining the proper shape (biconcave-disk


260

J. Dadan i wsp.

Cytologiczny szkielet komórki odgrywa ważna rolę w utrzymywaniu prawidłowego kształtu (dwuwklęsłego dysku) krwinek czerwonych, a efektem przemian strukturalnych jest jego zmiana na formę kulistą i w związku z tym przyspieszony rozpad erytrocytów w śledzionie. Leczeniem z wyboru tego schorzenia jest operacyjne usunięcie patologicznie zmienionej śledziony, co znacznie łagodzi przebieg choroby (10, 11). Decyzja o operacji powinna zostać podjęta w odpowiednim momencie oraz być wypadkową konsultacji chirurgiczno-hematologicznej.

shape) of erythrocytes. Structural changes (cytoskeleton instability) cause an oval shape in red cells and their accelerated breakup (hemolysis). The first-choice treatment in CS is a radical operation, i.e., removal of the pathologically changed spleen, and such treatment significantly reduces CS symptoms (10, 11). The decision to perform the splenectomy should be made promptly, but only after surgical and hematological consultation.

MATERIAŁ I METODYKA

During the years 1994 to 2001, 14 patients underwent splenectomy in the 1st Department

W I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM w Białymstoku w latach 19942001 przeprowadzono czternaście operacji wycięcia znacznie powiększonych śledzion z powodu choroby Minkowskiego i Chauffarda (ryc. 1). Diagnostykę, rozpoznanie, leczenie zachowawcze, kwalifikację chorych do leczenia chirurgicznego oraz przygotowanie przedoperacyjne, prowadzono w Klinice Hematologii AM w Białymstoku. Zasadniczymi wskazaniami do usunięcia śledziony były przede wszystkim: objawowa niedokrwistość (nawracająca, mimo wielokrotnego leczenia), utrzymująca się hiperbilirubinemia oraz duże rozmiary śledzion (tab. 1, 2 i 3) (10, 11). Chorym przed zabiegiem częściowo wyrównywano zaburzenia morfotyczne

MATERIAL AND METHODS

Ryc. 1. Tomografia komputerowa. Splenomegalia Fig. 1. Computed tomography. Splenomegalia

Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych przed zabiegiem Table 1. Laboratory tests before surgery

Wiek / Age P³eæ / Sex Normy laboratoryjne / standard 17 M 33 K / F 42 M 18 K / F 21 K / F 27 M 29 K / F 61 K / F 25 K / F 60 K / F 33 K / F 27 M 51 M 39 K / F

RBC mln / mm3

HB g / dl

RET ‰

M: 4,7-6,1 K: 4,2-5,4 4,05 2,72 3,14 3,02 2,42 4,07 4,16 3,49 4,2 4,01 4,14 4,09 3,95 3,75

M: 14-18 K: 12-16 12,2 9,5 9,8 9,1 7,4 12,5 11,9 9,3 12,8 10,5 12,3 12,4 11,4 12

3-15

Bilirubina / Total bilirubin mg / dl 0,2-1,0

250 68 151 242 178 108 95 30 33 -

1,85 3,46 1,38 5,5 8,84 5,88 7,55 2,92 6,58 1,00 1,79 9,35 4,25 1,92


Usunięcie patologicznie zmienionej śledziony w leczeniu sferocytozy wrodzonej

261

Tabela 2. Symptomatologia w materiale klinicznym Table 2. Symptoms in our material

Objawy / Symptoms Wywiad rodzinny pozytywny u jednego z rodziców lub rodzeñstwa / positive family history in one of parents or siblings Obecnoœæ sferocytów w rozmazach krwi obwodowej / spherocytes in peripheral blood smear Przewlek³e kamicze zapalenie pêcherzyka ¿ó³ciowego / chronic cholelithiasis Prze³om hemolityczny / hemolytic crisis Hiperbilirubinemia / hyperbilirubinemia Niedokrwistoœæ / anemia

krwi, przetaczając łącznie 11 j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) – średnio 0,8 j. na jednego chorego. Przedoperacyjne wartości morfologiczne przedstawiono w tab. 1. Po przygotowaniu chorych w Klinice Hematologii oznaczone wartości erytocytów (RBC, mln/ mm3) wynosiły od 2,42 do 4,2 (średnia 3,65), natomiast hemoglobiny (Hb, g/dL) od 7,4 do 12,5 ze średnią 10,9. Dodatkowo do zabiegu rezerwowano 3 j. KKCz zgodnego grupowo. U jednej chorej z powodu wysokiego stężenia bilirubiny całkowitej – 33 mg/dL, którego przyczyną była kamica przewodowa, wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną z nacięciem zwieracza Odiego (ECPW oraz sfinkterotomia) i po uzyskaniu wartości bilirubiny w surowicy 2,92 mg/dL chorą operowano. Pozostali chorzy kwalifikowani byli do zabiegu z wartościami bilirubiny od 1 mg/dL do 9,35 mg/dL ze średnią 4,45 mg/dL (tab. 1). Operowano pięciu mężczyzn i dziewięć kobiet w wieku od 17 do 61 lat. Średni wiek w badanej grupie wynosił 34,5 lat (tab. 1). We wszystkich przypadkach wykonano badanie histopatologiczne usuniętego narządu (ryc. 2). Wszyscy chorzy po wypisaniu do domu zostali skierowani do Przyklinicznej Poradni Chirurgicznej oraz Hematologicznej celem dalszego leczenia w warunkach ambulatoryjnych oraz okresowej kontroli.

Czêstoœæ wystêpowania / Frequency of appearance 64,3% (9 pacjentów / patients) 100% (14 pacjentów / patients) 35,7% (5 pacjentów / patients) 0% (nie obserwowano / not observed) 85,7% (12 pacjentów / patients) 100% (14 pacjentów / patients)

of General and Endocrinological Surgery of the University Hospital in Białystok, due to a significantly enlarged spleen caused by Minkowsky-Chauffard Syndrome (CS) (fig. 1). Diagnosis, conservative therapy and qualification procedure for a surgery were conducted in the Hematology Department of the University Hospital of Białystok. General indications for spleen excison were: long-lasting anaemia, elevated levels of serum bilirubin, accompanied by an enlarged spleen (tab. 1, 2 and 3) (10, 11). Before surgery, patients had blood transfusions in order to compensate for blood morphology. All patients were given 11 blood units which is in average 0.8 unit per person. Preoperative anaemia after transfusions is shown in tab. 1. The red blood count (RBC mln/mm3)

WYNIKI Po przygotowaniu wszystkich chorych operowano w trybie planowym z zastosowaniem metody klasycznej. W każdym przypadku stosowana była okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa. Zasadnicze trudności śródoperacyjne związane były najczęściej z dużymi rozmiarami re-

Ryc. 2. Preparat histopatologiczny usuniętej śledziony z powodu wrodzonej sferocytozy. Znaczne przekrwienie sznurów śledzionowych Billrotha. Rozrost komórek śródbłonkowych wypełniających zatoki żylne. Skąpa ilość hemosyderyny Fig. 2. Histopatological photograph of excised spleen. Erythrocyte pooling in the splenic cords. Outgrowth of sinus endothelial cells. Hemosiderosis focalis


262

J. Dadan i wsp. Tabela 3. Materiał kliniczny Table 3. All cases from the study

Wiek / Age Rozpoznanie / Diagnosis P³eæ / Sex 17 Spherocytosis congenita M Splenomegalia Cholelithiasis 33 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia 42 Spherocytosis congenita M Splenomegalia 18 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia 21 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia 27 Spherocytosis congenita M Splenomegalia 29 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia Cholelithiasis 61 Spherocytosis congenita Cholelithiasis K / F Splenomegalia 25 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia 60 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia 33 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia 27 Spherocytosis congenita M Splenomegalia 51 Spherocytosis congenita M Splenomegalia Cholelithiasis 39 Spherocytosis congenita K / F Splenomegalia Cholelithiasis

Rodzaj zabiegu / Type of procedure

Rozpoznanie histopatologiczne / Histopathological results

usuniêcie œledziony i pêcherzyka obraz odpowiada sferocytozie / microscopic view ¿ó³ciowego / splenectomy and corresponding with spherocytosis cholecystectomy usuniêcie œledziony / splenectomy hyperaemia odpowiada sferocytozie / corresponding with spherocytosis usuniêcie œledziony / splenectomy hyperaemia jak w sferocytozie / hyperaemia corresponding with spherocytosis; dodatkowa œledziona / additional spleen usuniêcie œledziony / splenectomy œledziona jak w sferocytozie / spleen like in spherocytosis usuniêcie œledziony / splenectomy œledziona jak w sferocytozie / spleen like in spherocytosis usuniêcie œledziony / splenectomy hyperaemia jak w sferocytozie oraz œledziona dodatkowa / like in spherocytosis and additional spleen usuniêcie œledziony i pêcherzyka hyperaemia jak w sferocytozie / like in ¿ó³ciowego / splenectomy and spherocytosis cholecystectomy usuniêcie œledziony i pêcherzyka hyperaemia œledziony jak w sferocytozie / ¿ó³ciowego / splenectomy and spleen like in spherocytosis cholecystectomy usuniêcie œledziony / splenectomy hyperaemia z obecnoœci¹ licznych sferocytów i przerostem miazgi / hyperaemia with numerous spherocytes and pulp hyperplasia usuniêcie œledziony / splenectomy obraz mikroskopowy œledziony jak w sferocytozie / microscopic picture of the spleen corresponding with spherocytosis usuniêcie œledziony / splenectomy hyperaemia permagna hemosiderosis / hyperaemia permagna, hemosyderosis usuniêcie œledziony / splenectomy rozrost miazgi czerwonej, liczne sferocyty / red pulp hypertrophy, numerous spherocytes usuniêcie œledziony i pêcherzyka hyperaemia lienis gradu maioris, ¿ó³ciowego / splenectomy and haemosiderosis, spherocytosis / hyperaemia of cholecystectomy spleen of high-grade, hemosyderosis, spherocytosis usuniêcie œledziony i pêcherzyka hyperaemia magna, spherocytosis / high-grade ¿ó³ciowego / splenectomy and hyperaemia, spherocytosis; cholecystectomy dodatkowa œledziona / additional spleen

sekowanych, patologicznie zmienionych śledzion (ryc. 3). Wszyscy chorzy przed zabiegiem, oprócz badania klinicznego, mieli wykonane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z określeniem wymiarów śledzion. Rozmiary śledzion w najdłuższym wymiarze wahały się od 140 do powyżej 200 mm, ze średnią około 165 mm w badaniu usg (tab. 4), natomiast śródoperacyjnie stwierdzono, iż wymiary w osi długiej wynosiły od 200 do 400 mm ze średnią około 302 mm (tab. 4). W wybranych przypadkach wykonano także tomografię komputerową jamy brzusznej (ryc. 1). Ciężar usuniętego narządu w naszym materiale zawierał się pomiędzy 500 a 7100 g. U pięciu operowanych cho-

ranged from 2.42 to 4.2 with average of 3.65. Hemoglobin level (Hb, g/dL) ranged from 7.4 to 12.5; Mean 10.9 (tab.1). In addition, 3 blood units were reserved before each surgery in case of massive bleeding. In one case high bilirubin serum levels (33 mg/dL), caused by choledocholithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with sphincterotomy was performed. The patient was operated when bilirubin serum levels was 2.92 mg/dL. Patients were qualified for surgery with total bilirubin serum levels from 1 mg/dL to 9.35 mg/dL, average 4.45 mg/dL (tab. 1). The group constituted 5 men and 9 women aged between 17 and 61 with a mean age of


Usunięcie patologicznie zmienionej śledziony w leczeniu sferocytozy wrodzonej

263

34.5 years (tab. 3). Histopathological examination of the surgically removed organ was performed in all the cases (fig. 2). All patients have been seen periodically by the Surgery and Hematology Outpatient Departments for further treatment and routine follow-up. RESULTS

Ryc. 3. Usunięta śledziona wagi około 4500 g Fig. 3. Photograph of enlarged spleen (about 4500 g)

rych, jednoczasowo usunięto pęcherzyk żółciowy z powodu współistniejącej kamicy (tab. 3). Średnia śródoperacyjna utrata krwi wahała się od 300 do 1200 ml. W przebiegu okołooperacyjnym chorym przetoczono łącznie 20 j. KKCz, co stanowiło 1,43 j. KKCz na jednego operowanego pacjenta. W pooperacyjnych badaniach histopatologicznych, uzyskano obrazy mikroskopowe charakterystyczne dla zmian występujących w sferocytozie (tab. 3). W tab. 2 zestawiono najbardziej charakterystyczne dla sferocytozy wrodzonej objawy w leczonej grupie chorych z uwzględnieniem częstości ich występowania. Najczęstszym objawem była: niedokrwistość (u wszystkich chorych); u jednej pacjentki morfologia przedope-

All patients were operated according to the schedule for open surgery procedures. Perioperative antibiotic prophylaxis was administered in all cases. Cardinal intra-operative difficulties were most often dependent on the size of the resected, pathologically altered spleens (fig. 3). Transabdominal ultrasound (USG) was performed before surgery in all cases, in addition to a clinical examination that included spleen palpation. The length of spleens in USG were from 140 mm to 200 mm and averaged 165 mm (tab. 2). Control measurement taken after spleen removal showed that length varied from 200 mm to 400 mm with an average of 302 mm, and control weights were between 500 g and 7100 g (tab. 4). In a few cases, computer tomography of the abdomen was performed. In some patients, cholecystectomy was performed at the same time due to concomitant cholelithiasis (5 cases) (tab. 3). Mean intraoperative blood loss was between 300 ml to 1200 ml. During the hospital stay in the General Surgery Department, 20 blood units were transfused in the

Tabela 4. Rozmiary usuniętych śledzion Table 4. Sizes of removed spleens

Wiek / Age P³eæ / Sex 17 M 33 K / F 42 M 18 K / F 21 K / F 27 M 29 K / F 61 K / F 25 K / F 60 K / F 33 K / F 27 M 51 M 39 K / F

Rozmiar œledziony w badaniu Rozmiary œledzion w Rozmiary usuniêtych œledzion klinicznym (+cm pod ³ukiem) / Size przedoperacyjnym badaniu (najd³u¿szy wymiar) / Sizes of of the spleen in clinical examination USG / Size of the spleen in removed spleen(longest (+cm below costal arch) preoperative USG dimension) (mm) +8 170 300 +4 145 300 +6 170 250 +4 167 400 +8 170 300 +7 157 350 +4 145 250 +6 150 280 +0 140 200 +do spojenia ³onowego / to the pubic powy¿ej / over 200 380 tubercle +4 170 200 +6 185 380 +6 170 300 +8 180 350


264

J. Dadan i wsp.

racyjna po przygotowaniu mieściła się w dolnej granicy normy, natomiast wcześniejsze liczne pobyty w Klinice Hematologii wskazują na przewlekłą niedokrwistość. Drugim co do częstości objawem była hiperbilirubinemia (85,7% chorych). Objawy te, wraz ze stwierdzeniem powiększenia śledziony oraz oceną hematologiczną, stanowiły główne wskazania do leczenia operacyjnego. Czas hospitalizacji w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej wyniósł od 4 do 12 dni ze średnią 8,5 dnia. Ambulatoryjnie, we wczesnym okresie pooperacyjnym, obserwowano normalizację zarówno stężeń bilirubiny w surowicy, jak i ustąpienie objawów niedokrwistości u wszystkich chorych w badanej grupie. W trakcie 4-letniej obserwacji u jednej chorej stwierdzono przepuklinę pooperacyjną. Chorą operowano planowo z dobrym wynikiem. Poza tym jednym przypadkiem nie odnotowaliśmy innych powikłań w okresie około- i pooperacyjnym. OMÓWIENIE W większości przypadków rozpoznanie sferocytozy wrodzonej nie przysparza większych trudności i opiera się na określonych kryteriach. Pierwsze objawy choroby mogą występować w każdym wieku – od urodzenia do późnej starości, aczkolwiek częściej ujawniają się dopiero w wieku dojrzałym, co stwierdzano również w naszym materiale (12). Sferocytoza wrodzona objawia się w dwóch formach. Częstsza, pełnoobjawowa forma, przebiega z żółtaczką i niedokrwistością, zwykle o niskiej intensywności, a lekka, często bez niedokrwistości, ale z hiperbilirubinemią o różnej intensywności i z lub bez splenomegalii (5, 12). Naszych czternastu operowanych można przypisać do pierwszej, pełnoobjawowej formy diagnostycznej. W niektórych przypadkach rozwijają się ponadto dodatkowe anomalia, takie jak: czaszka wieżowata, gotyckie podniebienie, twarz mongoloidalna, mikroftalmia, polidaktylia, infantylizm. Tego typu zmian u naszych chorych nie stwierdzono. U dużej części chorych, włącznie z dziećmi, w przebiegu sferocytozy rozwija się kamica żółciowa (30-50%), a u 10 do 20% przypadków obserwuje się zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych (5, 10, 11). Biorąc pod uwagę polską populację, kamica pęcherzyka żółciowego to problem około 14% ludności ze znaczną prze-

whole study group, amounting to 1.43 blood units per patient. The microscopic view of the spleen corresponded with the changes typical for spherocytosis (tab. 3). Table 2 presents the frequency of some symptoms typical for congenital spherocytosis in our study group. The most frequent symptom was anaemia (all patients); in one case preoperative blood morphology values met the laboratory norms, but previous case history showed the presence of chronic anaemia. The next, very frequent, symptom was hyperbilirubinemia in 85.7% of cases (tab. 2). These symptoms, accompanied by a pathologic, enlarged spleen as well as a hematology review, were the most important indications for surgery. Hospital stay duration was from 4 to 12 days, averaging 8.5 days. Periodical follow-up in our Outpatient Department showed that blood morphology parameters, as well as serum bilirubin levels, reverted to laboratory norms in the early postoperative period in the whole study group. In one case, during 4 years of observation, a postoperative hernia was found. The patient was treated surgically with good results. We did not notice any severe perior post-operative complications. DISCUSSION In most cases, the diagnosis of congenital spherocytosis is made without difficulty, and is based on definite criteria. The first symptoms and signs of hereditary spherocytosis may appear in all age groups – from birth to old age. In most cases, they do not appear before maturity, which was also true for our study group (12). There are two different types of CS. The more common fully symptomatic spherocytosis is a disorder with jaundice and anemia, usually of moderate intensity. The mild spherocytosis usually appears without anemia but with hyperbilirubinemia of differential intensity, with or without splenomegaly (5, 12). Patients from our study group belonged to the fully symptomatic type. According to the literature, additional abnormalities may appear in some cases of CS e.g.: tower-shaped skull, gothic palate, Mongoloid face, microphthalmia, polidactylism and infantylism. These symptoms did not appear in our study group. Cholelithiasis is observed in 14% of the Polish population, mainly in females (18% of wo-


Usunięcie patologicznie zmienionej śledziony w leczeniu sferocytozy wrodzonej

wagą kobiet (18% kobiet oraz 8,2% mężczyzn) (10). Pomimo wielu prób pozostawienia pęcherzyka żółciowego, czy wykonania tylko cholecystolitotomi, nawrót kamicy występował u ponad 50% chorych po splenektomii (11, 20, 30). W naszym materiale wskazaniem do jednoczasowego usunięcia pęcherzyka żółciowego była również kamica bezobjawowa (20, 30). Jednoczasową cholecystektomię wykonano u pięciu chorych, co stanowiło 35,7% badanej grupy (60% kobiet oraz 40% mężczyzn). Znacząca rola śledziony w hemolizie, przy istniejącej sferocytozie wrodzonej, oraz molekularny defekt, którego nie można zmienić ani usunąć, doprowadza ostatecznie i nieuchronnie do jedynego radykalnego postępowania, czyli do splenektomii. Wskazania do tego zabiegu istnieją we wszystkich przypadkach, a szczególnie takich, jak u naszych chorych, z utrzymującą się niedokrwistością, hiperbilirubinemią i nawracającymi przełomami aplastycznymi oraz hemolitycznymi. Wyniki leczenia chirurgicznego są bardzo dobre, a śmiertelność pooperacyjna niska, tak więc wskazania do splenektomii nie powinny ograniczać się wyłącznie do lekkich, całkowicie wyrównanych chorych do 60 roku życia, co potwierdza również nasz materiał. Wycięcie śledziony związane jest ze zwiększonym ryzykiem ciężkich infekcji, zwłaszcza u dzieci poniżej piątego roku życia, stąd też w miarę możliwości należy wykonywać ten zabieg dopiero po 5-10 roku życia (14). Niebezpieczeństwo rozwoju zagrażających życiu zakażeń powinno być zminimalizowane przez podanie szczepionki pneumokokowej przed zabiegiem oraz przez zastosowanie antybiotykoterapii okołooperacyjnej (10, 11, 14, 15). Splenektomia u dzieci powyżej piątego roku życia w znacznym stopniu zmniejsza predyspozycje do przełomów anaplastycznych oraz do powstawania kamicy żółciowej (9, 13, 14). Ustąpienie anemizacji po usunięciu śledziony przyczynia się do normalnego rozwoju oraz dobrego stanu ogólnego dziecka. Jak zaznaczono wcześniej, wiek powyżej 60 lat nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu, a uzyskane wyniki u takich chorych są podobne do rezultatów z młodszych grup wiekowych (20). Przed planowaną operacją należy uzupełnić niedobory kwasu foliowego przez podawanie jego farmakologicznych preparatów przez okres od 2 do 4 tygodni w ilości 30 mg/dobę. Nie powinno się operować chorych w okresie

265

men, 8.2% of men)(10). In almost half of patients with CS (including children), cholelithiasis (from 30% to 50%) or acute cholecystitis (from 10% to 20%) may occur (4, 10, 11). Despite attempts to leave the gall-bladder untouched or remove only the gall stones (cholecystolitotomy), reccurence of cholelithiasis in patients with CS was greater than 50% (11, 20, 30). This is why the presence of gall stones (even without symptoms) was an indication for gall bladder removal (20, 30). Cholecystectomy was performed together with splenectomy in five patients (35.7%) of our study group (60% women and 40% men). The significant role of the spleen in hemolysis, in CS, and in molecular defects that can not be changed or removed, can eventually lead to the radical treatment, of splenectomy. Indications for splenectomy appear in all these cases, as with our study group, especially in those with persistent anemia, hyperbilirubinemia and recurrent aplastic and hemolytic crises. The results of radical treatment are satisfactory and intra-operative mortality is low, hence the indication that splenectomy should not be restricted only to mild types of CS, and patients in stable condition below 60 years of age such as those shown in our study. The surgical removal of the spleen is connected with an increased risk of severe infections, especially in children below 5 years of age, and this procedure should therefore be performed in children between 5 and 10 years old, conditions permitting (14). The problem of developing life-threatening infections should be reduced by pneumoccocal vaccine before the operation as well as peri-procedural antibiotic therapy (10, 11, 14, 15). Splenectomy in children above 5 years of age reduces predispositions towards aplastic crises and cholelithiasis (9, 13, 14). The resolution of anemia after splenectomy results in improved development in children, and the improvement of their general condition. As inferred before, advanced age (above 60) is not a contra-indication for splenectomy, and results in such patients are similar to those from younger age groups (20). Folic acid deficiencies should be offset before an operation with a dose of 30 mg/24 h within 2 to 4 weeks. Many authors report that splenectomy brings satisfactory results. Hemolytic anemia ceased in over 90% of the cases, and almost total remission was achieved in a similar percenta-


266

J. Dadan i wsp.

przełomu anaplastycznego, zanim krew obwodowa nie zostanie znormalizowana przez transfuzję koncentratu krwinek czerwonych, jak również hipoplastyczny szpik kostny. Wielu autorów donosi o bardzo dobrych rezultatach uzyskanych po przeprowadzonej splenektomii, w przebiegu sferocytozy wrodzonej anemia hemolityczna ustępowała w ponad 90% przypadków i w podobnym odsetku uzyskiwano całkowitą remisję (4, 21). Podobnie dobre wyniki uzyskaliśmy również w naszym materiale. Powikłania po splenektomii u dorosłych mają zazwyczaj charakter zakażeń (od 0,5 do 5% w zależności od autora) (7, 8, 14, 22) i są przypisywane niskim stężeniom properdyny (8), niskim stężeniom IgM oraz osłabionej funkcji opsonin (22). W niektórych przypadkach obserwowano zmniejszoną aktywność tuftsyny, który jest polipeptydem syntetyzowanym w wątrobie i odgrywającym znaczną rolę w procesach immunologicznych (23, 24). U operowanych przez nas chorych nie odnotowano żadnych powikłań infekcyjnych w okresie okołooperacyjnym. W wyniku splenektomii, w przypadkach sferocytozy wrodzonej, uzyskujemy normalizację całkowitego lub częściowego przeżycia krwinek czerwonych, liczby erytrocytów oraz retikulocytów, stężenia hemoglobiny, haptoglobin i bilirubiny, erytropoezy w szpiku kostnym u większości chorych, co stwierdzono również w naszym materiale (4, 21, 25, 28). Po wykonanej splenektomii, sferocytoza utrzymuje się do końca życia i można obserwować ciałka Howella-Jolly’ego, które są oznaką asplenii. Ich nieobecność lub zanik dowodzi istnieniu śledziony dodatkowej, ektopowej. Może ona zostać przeoczona w czasie operacji lub też drobny fragment usuwanej śledziony może zostać wszczepiony w trakcie zabiegu. Hipertroficzna tkanka śledzionowa nasila hemolizę po miesiącach, a nawet latach (25). W naszym materiale śledzionę dodatkową stwierdzono i usunięto w trzech przypadkach (21,4%) (tab. 3). Wynik ten mieści się w granicach opisywanych na 10-20% populacyjnego występowania śledzion dodatkowych. Warto też zaznaczyć, iż w powyższych trzech przypadkach, w przedoperacyjnym badaniu usg śledziony dodatkowe nie zostały zauważone. Taką tkankę możemy uwidocznić stosując scyntygrafię z użyciem radioaktywnego indu lub technetu (4, 28). Obecność dodatkowej tkanki śledzionowej

ge value (4, 21). We obtained similar results in our study group. The most common complications after splenectomy are usually infections (0.5-5% of all cases, depending on author) (7, 8, 14, 22) and are attributed to low properdin levels (8), low IgM levels and weakened opsonin function (22). In some cases, decreased tuftsin activity was observed. Tuftsin is a polypeptide synthetized in the liver that plays an important role in immunological processes (23, 24). Intra-operative mortality is very low. None of the infectious complications were observed in our study group in the peri-operative period. Splenectomy contributes to normalization (return to reference values) of the total or partial life span of red blood cells, numbers of red cells and reticulocytes, hemoglobin concentration, haptoglobin, billirubin and erythropoesis in bone marrow for most patients, as we showed in our study (4, 21, 25, 28). Spherocytosis persists after a splenectomy and persists until the end of a patient’s life, and we can observe Howell-Jolly bodies that prove asplenism. Their absence or disappearance speaks to the additional existence of ectopic spleen. It seems possible that ectopic spleen is missed during an operation, or that a small fragment of a spleen being removed is sewn in during the operation. Hypertrophic spleen tissue accelerates hemolysis after months or even years (25). Ectopic spleens were diagnosed and excised during splenectomy in three cases (21.4%) (tab. 3). Accessory spleens are present in approximately 10% to 20% of the general population. All three ectopic spleens were missed during routine preoperative USG. This tissue can be seen in scyntygraphy using radioactive indium (In) or technetium (Tc) (4, 28). Additional spleen may contribute to the recurrence of hemolytic anemia or necessitate reoperation in order to obtain total remission (7, 29). Another reason for a failure after splenectomy is an incomplete diagnosis, which does not include congenital spherocytic anemia or acquired hemolytic anemia (20). In order to prevent such instances, good cooperation between hematologist and surgeon is required in making a diagnosis, especially in reviewing indications for splenectomy, proper preparation of the patient for the procedure, and treatment in early and late stages surrounding the operation.


Usunięcie patologicznie zmienionej śledziony w leczeniu sferocytozy wrodzonej

może spowodować nawrót anemii hemolitycznej i przyczynić się do operacji wtórnej, aby uzyskać całkowitą remisję (7, 29). Inną przyczyną niepowodzenia po splenektomii w przypadkach sferocytozy wrodzonej może być błędne rozpoznanie nie uwzględniające wrodzonej anemii sferocytarnej lub nabytej anemii hemolitycznej (20). Aby temu zapobiec bezwzględnie konieczna jest dobra współpraca hematologa i chirurga w precyzyjnym rozpoznaniu, a zwłaszcza w ustalaniu wskazań do splenektomii i odpowiednim przygotowaniu do zabiegu. Pomimo wielu doniesień o bezpieczeństwie i równoważności splenektomii laparoskopowej, wszystkie operacje w naszym materiale wykonano metodą klasyczną (15-18). Przyczyną były nie tylko duże rozmiary usuwanych śledzion i preferencje operatorów, lecz także możliwości techniczne (konieczność posiadania dodatkowego oprzyrządowania), niemniej w przyszłości rozważamy możliwość wykonywania zabiegów laparoskopowych w wybranych przypadkach. Pomimo dokonanego postępu w technikach laparoskopowych splenektomia laparoskopowa nadal budzi dość znaczne kontrowersje, szczególnie gdy ciężar śledzion przekracza 1000 g. Z danych piśmiennictwa medycznego wynika, że liczba groźnych dla życia powikłań w tych przypadkach jest większa (19).

267

While, laparoscopic splenectomy is a safe and effective procedure, all operations in this study were carried out through open technique (15-18). The main reasons for this choice of technique were large sizes of excised spleens and surgeons’ preference as well as technical problems (additional equipment is necessary for laparoscopy). In spite of improvements, laparoscopy is still controversial, especially when large spleens are removed. A spleen weight over 1000 g is correlated with higher morbidity after the surgery (19). CONCLUSIONS In conclusion, we inferred that despite the lack of precise statistical data, splenectomy in CS is widely accepted as a first-choice treatment. It is followed by complications in a relatively small percentage of cases, and provides satisfactory effects in both short- and long-term observations (7, 10, 11, 12, 14, 30). Every case of concomitant cholelithiasis should be carefully considered in order to perform a cholecystectomy during the same surgery where appropriate. The crucial elements of this procedure are proper diagnostic algorithms, diagnosis and treatment of patients in clinical centers, and in particular, close cooperation between surgeons and hematologists.

WNIOSKI W podsumowaniu należy stwierdzić, że pomimo braku precyzyjnych danych statystycznych, ogólnie przyjmuje się, że splenektomia w sferocytozie wrodzonej jest postępowaniem z wyboru, obarczonym niskim odsetkiem powikłań i zapewniającym bardzo dobry efekt zarówno doraźny, jak i odległy (7, 10, 11, 12, 16, 30). Każdorazowo należy rozważyć możli-

wość współistnienia kamicy pęcherzyka żółciowego i jednoczasowego jego usunięcia. Podstawowym warunkiem powodzenia jest kierowanie, diagnozowanie i leczenie chorych w pełnoprofilowych centrach klinicznych, a przede wszystkim dobra współpraca pomiędzy chirurgiem i hematologiem.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bolton-Maggs PH: Hereditary spherocytosis; new guidelines. Arch Dis Child 2004; 89: 809-12. 2. Gallagher PG, Ferreira JD, Costa FF et al.: A reccurrent frameshift mutation of the ankyrin gene associated with severe hereditary spherocytosis. Br J Hematol 2000; 111(4): 1190-93. 3. Gallagher PG, Sabatino DE, Basseres DS et al.: Erythrocyte ankyrin promoter mutations associated with recessive hereditary spherocytosis cause

significant abnormalities in ankyrin expression. J Biol Chem 2001; 9; 276(45): 41683-89. 4. Gnysta A, Agarwal S: Hereditary spherocytosis: diagnosis, prevention and treatment of spheres in genetic roll. Ind J Clin Pract 2002; 13(1): 17-24. 5. Rudowski W, Scharf R, Ziemski JR et al.: Splenectomy in the treatment of congenital spherocytosis. Indian J Surg 1981; 43: 393-97.


268

J. Dadan i wsp.

6. Nakamyshi H, Kauzaki A, Yawata A et al.: Ankyrin gen nutation in Japanese patients with hereditary spherocytosis. Int J Haematol 2001; 73(1): 5463. 7. Valentine WN: Hereditary spherocytosis revisited. West J Med 1978; 128: 35-40. 8. Kwietniak JK: Splenektomia i jej wpływ na układ krwiotwórczy i zachowanie się odporności nieswoistej u ludzi zdrowych, z chorobami krwi oraz u zwierząt doświadczalnych (rozprawa). Sekcja Nauk Medycznych Polskiej Akademii Nauk 1965; Vol. 1. 9. Robak T (red.): Hematologia kliniczna w zarysie. Akademia Medyczna w Łodzi 1998: 64-65. 10. Scharf R. Chirurgia śledziony. W: Podstawy chirurgii. T. II. Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M i wsp. (red. ). Medycyna Praktyczna, Kraków 2004; 102533. 11. Żukrowski P, Kielan W, Grzebieniak Z et al.: Splenectomy in Patients with Hematological Disorders – Our Experience. Pol J Surg 2007; 79: 426-35. 12. Puchalski Z, Róg M: Chirurgia pod red. W. Noszczyka, Wyd. 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; t. 2: 922-27. 13. Hughes-Jones NC, Wickramasinghe SN: W: Hematologia kliniczna w zarysie (pod red. K. Sułka. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000: 50-52. 14. Singer DB: Postsplenectomy sepsis. W: Rosenberg HS, Bollande RP(eds. ) Perspectives in pediatric pathology. Year Book Med. Publ. Chicago 1973. 15. Rosen M, Brody F, Walsh RM et al.: Outcome of laparoscopic splenectomy based on hematologic indication. Surg Endosc 2002; 16(2): 272-79. 16. Choi YS, Han HS, Yoon YS et al.: Laparoscopic splenectomy plus cholecystectomy for treating hereditary spherocytosis combined with cholelithiasis in siblings. Surg Endosc 2008; 22(1): 45-49. 17. Misiak A, Szczepaniak A, Huszcza S i wsp.: Splenektomia laparoskopowa a splenektomia klasyczna w małopłytkowości samoistnej – porównanie kosz-

tów i ocena wczesnych wyników. Pol Przegl Chir 2004; 6: 607-17. 18. Bellows CF, Sweeney JF: Laparoscopic splenectomy: present status and future perspective. Expert Rev Med Devices 2006; 3: 95-104. 19. Patel AG, Parker JE, Wallwork B et al.: Massive Splenomegaly Is Associated With Significant Morbidity After Laparoscopic Splenectomy. Ann Surg 2003; 238(2): 235-40. 20. Pawelski S, Rudowski W, Konopka L i wsp.: Hematologiczne i chirurgiczne problemy związane ze splenektomią u osób starszych. Acta Hematol Pol. 1976; 2: 129-33. 21. Dacie JV: The haemolytic anaemias. W: The congenital anaemias. Churchil (eds.) London 1970. 22. Krivit W, Giebink G, Leonard A: Overwhelming postsplenectomy infection. Surg Clin North Am 1979; 59: 223-28. 23. Constantinopoulus A: Defective phagocytosis due to tuftsin deficiency in splenectomized subject. Am J Dis Child 1973; 125: 663-70. 24. Najjar VA: The clinical and physiological aspects of tuftsin deficiency syndromes exhibiting defective phagocytosis. Klin Wochenschr 1979; 57: 751-56. 25. Schilling RF: Hereditary spherocytosis: a study of splenectomized persons. Semin Hematol 1976; 13: 169-73. 26. Fontan FJP, Soler R, Santos M et al.: Accessory spleen torsion: US, CT and MR findings, Eur Radiol 2001; 11: 509-12. 27. Cowles R, Lazar E. Symptomatic pelvic accessory spleen. Am J Surg 2007; 194: 225-26. 28. Chapman RG: Red cell life span after splenectomy in hereditary spherocytosis. J Clin Invest 1968; 47: 2263-67. 29. MacKenzie FA, Eastocott HH, Eliot DH et al.: Relapse in hereditary spherocytosis with proven splenenculus. Lancet 1962; 1: 1102-03. 30. Gonzales G: Spherocytosis hereditary. Med J 2002; V. 3: N. 4.

Pracę nadesłano: 8.02.2008 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 269–274

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZYPADEK 46-LETNIEJ PACJENTKI Z PRZERZUTEM GRUCZOLAKORAKA KĄTNICY DO PRAWEGO MIĘŚNIA PIERSIOWEGO WIĘKSZEGO I SKÓRY CASE OF A 46-YEAR-OLD WOMAN WITH CECUM ADENOCARCINOMA METASTASIS TO THE RIGHT PECTORALIS MAJOR MUSCLE AND SKIN

MICHAŁ STANISŁAWSKI, LESZEK GRUSZECKI, JACEK PAWLAK Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Zachodniego im. Jana Pawła II w Grodzisku Mazowieckim (Department of General Surgery, John Paul II Western Hospital in Grodzisk Mazowiecki) Ordynator: doc. dr hab. J. Pawlak Z Pracowni Patomorfologicznej Olympus Consilio w Łodzi (Pathomorphological Department Olympus Consilio in Łódź) Kierownik: dr n. med. B. Olborski

W pracy przedstawiono przypadek 46-letniej pacjentki z gruczolakorakiem jelita grubego oraz przerzutami do mięśnia piersiowego większego i do tkanki podskórnej odległych okolic ciała. Opisano zarówno proces diagnostyczny, jak i zastosowane postępowanie lecznicze u pacjentki, która była hospitalizowana w okresie lipiec-październik 2006 r. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, przerzuty raka jelita grubego, leczenie operacyjne raka jelita grubego i jego przerzutów The authors present the case of a 46-year-old patient with colon adenocarcinoma and metastases to the right pectoralis major muscle and to the skin. We present the diagnostics and therapy performed on the patient, who was hospitalized from July to October 2006. Key words: colon cancer; colon cancer metastases, therapy of colon cancer, therapy of colon cancer metastases

Rak jelita grubego jest w krajach rozwiniętych i rozwijających się najczęstszym nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego i drugą przyczyną zgonów z powodu wszystkich nowotworów (1). Częstość występowania raka jelita grubego wyraźnie wzrasta u osób po 50 r.ż. i jest porównywalna u przedstawicieli obu płci. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn nowotwory tego narządu częściej występują w środowiskach miejskich. Za czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia raka jelita grubego uznaje się dietę wysokokaloryczną (nasycone kwasy tłuszczowe), rasę (biała), masę ciała i aktywność fizyczną (większa zapadalność u osób

Colon cancer is the most frequent malignant tumor of the digestive tract and is the second most common cause of cancer-related death in fully developed and developing countries (1). The frequency of its occurrence clearly increases in patients who are 50 years old and above, and it is represented comparably between both sexes. In both women and men, colon cancer more often appears in urban environments. The factors aggravating the risk for colon cancer are believed to be as follows: diet with a high caloric content (FBA), race (white), the mass of the body and the physical activity level (greater morbidity for persons who are over-


270

M. Stanisławski i wsp.

z nadwagą i wykazujących małą aktywność fizyczną) oraz alkohol (szczególnie piwo). Śmiertelność z powodu raka jelita grubego wynosi odpowiednio u mężczyzn 9% i u kobiet 11%, przy czym u kobiet w ostatnich latach nowotwór ten stał się pierwszą przyczyna zgonów z nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego (wyprzedzając raka żołądka) i trzecią po raku sutka i płuca spośród wszystkich nowotworów(2). Histopatologicznie rak jelita grubego jest w ponad 95% gruczolakorakiem (3). Wykrywanie raka jelita grubego z powodu jego stosunkowo powolnego wzrostu oraz późno pojawiających się objawów polega w dużej mierze na badaniach przesiewowych, które wg American Cancer Society powinny być wykonywane u osób obu płci, które przekroczyły 50 r.ż. i obejmować: badanie kału na krew utajoną (FOBT) raz w roku; sigmoidoskopię co 5 lat, kolonoskopię co 10 lat (2, 3). Rak jelita grubego rozprzestrzenia się przez ciągłość do okolicznych węzłów chłonnych oraz narządów sąsiadujących, drogą naczyń zarówno krwionośnych, jak i chłonnych do narządów odległych (wątroba, płuca – najczęściej, występują również nietypowe umiejscowienia, tj. skóra i tkanka podskórna 4-5%) (4, 5), przez osłonki nerwowe oraz wewnątrz światła jelita. Jednoczasowe występowanie dwóch pierwotnych nowotworów złośliwych obserwuje się u mniej niż 5% pacjentów (3), natomiast zmiany przerzutowe pojawiające się w nietypowych miejscach, np. tkance podskórnej, obserwuje się zazwyczaj dopiero kilka lat po resekcji zmiany pierwotnej (6). W klasyfikacji stopnia zaawansowania raka jelita grubego stosuje się skalę pTNM. Również nadal popularna jest klasyfikacja Dukesa, szczególnie w modyfikacji Astlera i Collera (2). Leczenie raka jelita grubego polega na usunięciu guza wraz z marginesem zdrowych tkanek i – gdy to możliwe – odtworzeniu ciągłości jelita. Po operacji, określenie stopnia zaawansowania patologicznego (po badaniu usuniętego fragmentu jelita) pozwala ustalić celowość uzupełniającej systemowej chemioterapii pooperacyjnej. Stwierdzenie przerzutów jednoczasowo – synchronicznie z rozpoznaniem zmiany pierwotnej – pogarsza rokowanie. Pięcioletnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu przedstawia się następująco: T1 – 90%; T2T3 – 80%; N1-N2 – 30%; M1 – >5% (2, 3).

weight and for those performing less physical activity) and liquor consumption (especially beer). The mortality caused by colon cancer amounts to 9% for men and 11% for women; for women, over recent years it has become the leading cause of death from malignant tumors of the digestive tract (exceeding stomach cancer) and the third most frequent cause after breast and lung cancer (2). Histopathologically, 95% of colon cancer is classified as an adenocarcinoma (3). The detection of colon cancer, because of its comparatively slow growth and late appearance of symptoms, relies in large measure on screening measures, which according to the American Cancer Society should be performed for patients of both sexes 50 years old and above, and should include the following: the investigation of potential blood in the excrement (FOBT) once a year; sigmoidoscopy every 5 years; and colonoscopy every 10 years (2, 3). Colon cancer spreads per continuum to neighboring lymph nodes and organs, by way of haemal and lymphatic vessels to distant organs: the liver and lungs (most often), and also to non-typical locations, i.e., the skin and the subcutis in 4-5% of cases (4, 5). It also spreads to neurolemmas and the intraluminal liningof the intestine. Synchronic occurrence of two malignant tumors is observed in less than 5% of patients (3), however metastatic changes appearing in non-typical places, e.g., the subcutis, are usually observed several years after the resection of the original tumor (6). The pTNM scale is used in the classification of colon cancer. The Dukes classification scale is also popular, especially the modification by Astler and Coller (2). The treatment of colon cancer consists in the removal of the tumor together with a margin of healthy tissues, and when it is possible, reconstruction of the continuity of the digestive tract. Postoperatively, the degree of malignancy is determined after the investigation of the removed fragment of the bowel, determining the necessity for supplementary systemic chemotherapy. Recognition of synchronic metastases makes the prognosis a lot worse. A five year survival correlates with the pTNM scale degrees as follows: T1 – 90%; T2-T3 – 80%; N1-N2 – 30%; M1 – >5% (2, 3).


Przerzut gruczolakoraka kątnicy do mięśnia piersiowego większego i skóry

271

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

46-letnia chora, A.S. (nr hist. chor. 8221/ 2006), rasy białej, bez obciążającego wywiadu rodzinnego, z nadwagą nie lecząca się przewlekle, zgłosiła się do szpitala z powodu bólu zlokalizowanego w prawym dole biodrowym. Podczas badania podmiotowego na Izbie Przyjęć pacjentka skarżyła się na postępujące osłabienie, zawroty głowy, zasłabnięcia, naprzemienne biegunki i zaparcia, wypróżnienia z domieszką krwi oraz utratę masy ciała (10 kg w ciągu 2 mies.). Pacjentka konsultowana chirurgicznie na Izbie Przyjęć – nie stwierdzono wskazań do leczenia chirurgicznego w trybie pilnym. Została przyjęta na Oddział Chorób Wewnętrznych, gdzie przeprowadzono dalszą diagnostykę. Zdiagnozowano guz kątnicy (kolonoskopia z dn. 18.08.2006 r. w okrężnicy wstępującej i kątnicy, aż do zastawki Bauchina widoczna zmiana pokryta martwicą, z której pobrano wycinki do badania histopatologicznego – adenocarcinoma male differentiatum necroticans. G3 – nr badania 2000088770) (ryc. 1). Stwierdzono również niedokrwistość wtórną do choroby nowotworowej, przepuklinę rozworu przełykowego, chorobę wrzodową dwunastnicy. Dodatkowo podczas konsultacji ginekologicznej wykryto guzek piersi prawej i skierowano chorą na badanie mammograficzne (ryc. 2). Podczas hospitalizacji pacjentkę zakwalifikowano do planowej operacji guza kątnicy. Operację wykonano dn. 24.08.2006 r. Podczas operacji stwierdzono duży guz kątnicy naciekający otrzewną ścienną i okolicę okołonerkową. Stwierdzono również mnogie zmiany wtórne

A 46 year-old woman (asymptomatic, with no history of the disease 8221/2006), race white, without cancer history in her family, who was overweight and not undergoing any treatment for it, reported to the hospital because of pain situated in the right iliac region. During her examination in the ER, the patient complained of progressive weakness, giddiness, faintness, alternating diarrhea and constipation and the loss of body mass (10 kg within 2 months). The patient did not have any indications for urgent surgical treatment. The patient was hospitalized in the Department of Internal Diseases, where she underwent further diagnostics. She was diagnosed with a cecum tumor (colonoscopy performed 8/18/2006 in the colon ascendens and cecum up to the Bauchin valve, a visible change, coated with e necrosis was sent for histopathological research, where a diagnosis of adenocarcinoma male differentiatum necroticans was made (G3 – no. of examination 2000088770) (fig. 1). This diagnosis was secondary to other complications, including neoplastic disease anemia, esophageal hiatal hernia, and an ulcerous disease of the duodenum. Additionally, during the gynecological consultation, a node in the right breast of the patient was detected and she was directed to mammography (fig. 2). During hospitalization, the patient was scheduled for an operation of the cecum tumor. She was operated on 8/24/ 2006. During the operation, it was noted that the large cecum tumor, which infiltrated the parietis peritoneum and the perirenal region,

Ryc. 1. Obraz mikroskopowy wycinków guza kątnicy pobranych endoskopowo Fig. 1. Microscopic image of the material from endoscopy

Ryc. 2. Obraz mamograficzny guza Fig. 2. Mammography image of tumor


272

M. Stanisławski i wsp.

w węzłach chłonnych krezki. Wykonano hemikolektomię prawostronną oraz przed ewentualną chemioterapią systemową usunięto w sposób typowy pęcherzyk żółciowy. Przebieg około- i pooperacyjny bez powikłań. W wyniku badania histopatologicznego (nr 2000111020) określono stopień zaawansowania pT3N2 (węzły chłonne 5/5), adenocarcinoma tubulare exulcerans G2 (ryc. 3) oraz stwierdzono brak naciekania nowotworowego w marginesach operacyjnych. W trakcie pobytu wykonano usg sutków stwierdzając na godz. 12 sutka prawego niejednorodny guzek wielkości 30x20 mm z brzeżnym unaczynieniem i pojedynczymi naczyniami wewnątrz – obraz ultrasonograficzny przemawia za zmianą rozrostową. Brak zmian w dole pachowym oraz drugim sutku. Pacjentkę zakwalifikowano do operacji guza sutka prawego i operowano planowo 25.09.2006 r. – amputowano pierś prawą wraz z mięśniem piersiowym większym zajętym przez naciek nowotworowy (ryc. 4). Przebieg pooperacyjny niepowikłany. W badaniu histopatologicznym (nr 2000111192) materiału operacyjnego stwierdzono przerzut raka gruczołowego (typ jelitowy) do mięśnia piersiowego większego bez naciekania powięzi sutka (ryc. 5). Marginesy operacyjne wolne od nacieku nowotworowego. Chorą skierowano na konsultację onkologiczną (17.10.2006 r.). Przy kolejnej wizycie w Poradni Chirurgicznej, w celu kontroli rany pooperacyjnej, zauważono dwa drobne guzki okolicy skóry barku prawego i lewego pośladka. Zmiany usunięto w ambulatorium chirurgicznym, a materiał wysłano do badania histopatologicznego. Wynik badań nr 2000113601-02 – (adenocarcinoma metastati-

also had numerous metastases in the lymph nodes of the mesentery. Right hemicolectomy was performed and typical cholecystectomy, before possible systemic chemotherapy. Postoperative time was without complications. The histopathological results (No. 2000111020) defined the tumor grade to be pT3N2 (lymph nodes 5/5), (adenocarcinoma tubulare exulcerans G2) (fig. 3), without any neoplastic infiltration detected in the operating margins. During hospitalization the patient had a USG of the breast, which detected a heterogeneous node (size 30x20 mm) with marginal vasculature and single vasculas inside the right breast–, a sonographic image indicative of a neoplastic tumor. There were no changes in the axillary hole and left breast. The patient was recommended for operation of the right breast tumor and was subsequently operated on 9/25/2006; she underwent a masectomy of the right breast combined with the amputation of the pectoralis major muscle, which was infiltrated with the neoplasia (fig. 4). Again there were no complications during the postoperative period of hospitalization. In histopathological examination (No. 2000111192), a diagnosis was made of metastases of the adenocarcinoma (the intestinal type) to the pectoralis major muscle without inflammation of breast fasciae (fig. 5). Again there was no neoplastic infiltration in the operating margins. The patient was referred for oncological consultation (10/17/2006). At the following visit in the Surgical Ward for the purpose of inspection of the surgical wound, two small nodes, one in the skin of the right shoulder and one

Ryc. 3. Obraz mikroskopowy raka jelita grubego Fig. 3. Microscopic image of colon cancer

Ryc. 4. Obraz makroskopowy guza sutka prawego Fig. 4. Macroscopic image of breast tumor


Przerzut gruczolakoraka kątnicy do mięśnia piersiowego większego i skóry

273

Ryc. 5. Obraz mikroskopowy zmiany przerzutowej raka gruczołowego typu jelitowego w mięśniu piersiowym większym Fig. 5. Microscopic image of colon cancer metastasis to pectoralis major muscle

Ryc. 6. Obraz mikroskopowy zmiany przerzutowej raka gruczołowego typu jelitowego w skórze i tkance podskórnej Fig. 6. Microscopic image of colon cancer metastasis to skin and subcutis

cum G3 – typ jelitowy – obie zmiany usunięto w całości) (ryc. 6).

in the left buttock, were noticed. These nodes were removed in the Surgical Out-patients’ Department, and the removed material was sent for histopathological investigation; the result of investigation (No. 2000113601-02) was adenocarcinoma metastaticum G3, the intestinal type. Both tumors were removed en bloc (fig. 6).

OMÓWIENIE Przedstawiony powyżej przypadek 46-letniej pacjentki z nowotworem złośliwym jelita grubego oraz przerzutami odległymi do prawego mięśnia piersiowego większego, oraz skóry, pokazuje rzadko spotykane miejsca, do których możliwy jest rozsiew raka jelita grubego. Charakterystyczną cechą raka jelita grubego jest późne pojawianie się objawów choroby i tak też było w opisywanym przypadku. Objawy nowotworu o stopniu zaawansowania pT3N2M1 pojawiły się dopiero dwa miesiące przed jego wykryciem. Późne pojawianie się jakże niecharakterystycznych objawów zwraca naszą szczególną uwagę na ogromną wartość badań przesiewowych w diagnostyce raka jelita grubego. Typowy również w opisywanym przypadku był obraz histopatologiczny występującego w ponad 95% gruczolakoraka. Natomiast zupełnie nietypowy okazał się obraz zmian przerzutowych. Początkowo po wykryciu guza sutka, który jak się okazało był guzem znajdującym się w obrębie mięśnia piersiowego większego, podejrzewano jednoczasowe wystąpienie dwóch niezależnych pierwotnych nowotworów, co zdarza się nawet do 5% pacjentów z chorobą nowotworową. Wynik badania histopatologicznego zmusił do zrewidowania początkowych założeń. Wtórne ogniska przerzutowe raka jelita grubego dotyczące sutka należą do rzadkich, nato-

DISCUSSION Here we introduced the case of a 46 yearold patient with a malignant tumor of the colon and distant metastases to the right musculus pectoralis major and skin, rare metastasis regions for the dissemination of colon cancer. A characteristic feature of this cancer is the late occurrence of symptoms, which also occurred in the described case. Symptoms of the pT3N2M1 tumor appeared only two months before its detection. The late occurrence of characteristic symptoms underscores the enormous value of shifting research towards the diagnostics of colon cancer. The histopathological image in the described case was also typical, as it was over 95% adenocarcinoma. However, completely non-typical were the metastatic changes. At first, after the detection of the breast tumor, which was found within the pectoralis major muscle, we suspected the synchronic pronouncement of two independent original cancers, an event that occurs in 5% of patients with this neoplastic


274

M. Stanisławski i wsp.

miast zmiany zlokalizowane w mięśniu piersiowym większym imitujące guz sutka to całkowita kazuistyka (7). Wykrycie raka jelita grubego w stadium zaawansowania pT3N2M1, pomimo usunięcia chirurgicznego zarówno ogniska pierwotnego, jak i zmian wtórnych oraz chemioterapii adiuwantowej, którą pacjentka otrzyma, stawia ją w gronie pacjentów, wśród których pięć lat przeżywa nieco mniej niż pięć procent z nich. Zdjęcia preparatów uzyskano dzięki uprzejmości Pracowni Patomorfologicznej Olympus Zdjęcia i preparaty przygotował i ocenił Pan dr n. med. Bogdan Olborski Badania radiologiczne wykonała i oceniła Pani dr n. med Bogna Pawlak

disease. The result of the histopathological investigation forced us to change our initial assumptions. Metastases of colon cancer involving the breast are rare, but changes situated in the pectoralis major muscle are more commonly suspected (7). The detection of colon cancer in the pT3N2M1 phase, in spite of the surgical removal both of the original as well the metastatic tumors and adjuvant chemotherapy, places the patient into a group of patients among whom five year survival is a little less than five percent.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Nowacki M, Olędzki J: Chirurgia raka jelita grubego. MP Chirurgia 2006; 1: 73-77. 2. Szmidt J, Gruca Z, Krawczyk M: Podstawy Chirurgii. Tom 1 i 2. Wyd. I, Medycyna Praktyczna, Kraków 2004. 3. Beers M, Berkow R: The Merck Manual. Wyd. 2. Urban & Partner, Wrocław 2001. 4. Adani GL, Marcello D, Anania G: Subcutaneous right leg metastasis from rectal adenocarcinoma without visceral involvement. Chir Ital 2001; 53(3): 405-07.

5. Tan KY, Ho KS, Lai JH: Cutaneous and subcutaneous metastases of adenocarcinoma of the colon and rectum. Ann Acad Med Singapore 2006; 35(8): 585-87. 6. Fyrmpas G, Barbetakis N, Efstathiou A : Cutaneous metastasis to the face from colon adenocarcinoma. Case report. Int Semin Surg Oncol 2006 2(2); 3: 2. 7. Luo C, Jiang Y, Liu Y: Experimental study on mechanism and rarity of metastases in skeletal muscle. Chin Med J 2002; 115(11): 1645-49.

Pracę nadesłano: 13.12.2006 r. Adres autora: 05-825 Grodzisk Mazowiecki, ul. Daleka 11


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 275–285

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

NARAŻENIE ZAWODOWE PRACOWNIKÓW MEDYCZNYCH NA KRWIOPOCHODNE ZAKAŻENIE HIV, HBV I HCV – PROFILAKTYKA PRZED I POEKSPOZYCYJNA OCCUPATIONAL EXPOSURE OF HEALTH SERVICE EMPLOYEES TO HIV, HBV, AND HCV INFECTIONS: PRE- AND POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS

ANDRZEJ GŁADYSZ, WERONIKA RYMER, BARTOSZ SZETELA Z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odporności AM we Wrocławiu (Department of Infections Diseases, Liver Diseases and Acquired Immunodeficiencies, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. A. Gładysz

Wykonywanie zawodów medycznych, a zwłaszcza bezpośredni kontakt z wydzielinami lub wydalinami chorego oraz wykonywanie procedur inwazyjnych, wiąże się z ryzykiem zakażenia. Jednym z najczęściej rozpoznawanych zakażeń związanych z wykonywaniem zawodów medycznych w Polsce są wirusowe zapalenia wątroby typu B i C. Taką samą drogą może dochodzić do transmisji również HIV, dlatego też w ramach profilaktyki poekspozycyjnej zakażenia te ujmowane są razem. WŁAŚCIWOŚCI BIOLOGICZNE WIRUSÓW EPIDEMIOLOGIA HIV HIV – ludzki wirus niedoboru odporności – jest wirusem RNA, należącym do rodziny Retroviridae. Miejscem replikacji są komórki układu odpornościowego zawierające na swej powierzchni receptor CD4. HIV zakaża przede wszystkim limfocyty T, ale również inne komórki układu immunologicznego, zwłaszcza w późniejszej fazie zakażenia, czego skutkiem jest postępująca dysregulacja i niedobór odporności, a w efekcie końcowym zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS). W przebiegu

Serving in the medical profession, especially in direct contact with human excretions, human secretions, or invasive procedures, is connected with a higher risk of infection. One of the most common health service occupational infections in Poland is hepatitis (types B and C). HIV infections can also be transmitted via the same route; thus, post-exposure prophylaxis encompasses all the above-mentioned diseases. BIOLOGICAL PROPERTIES OF VIRUSES AND EPIDEMIOLOGY HIV HIV – the human immunodeficiency virus is an RNA virus belonging to the Retroviridae family. This virus replicates in cells of the immune system that have the CD4 receptor on their surfaces. HIV most commonly infects T lymphocytes and other immunological system cells, especially during the late stage of inflammation. This selective infection leads to deregulation of the immune system, immune system deficiency, and eventually Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) as a final effect. During the course of AIDS, one may observe different opportunistic infections and neopla-


276

A. Gładysz i wsp.

AIDS występują różnorodne zakażenia oportunistyczne i nowotwory. Obecnie nie istnieje możliwość całkowitego wyleczenia zakażenia HIV. W połowie lat dziewięćdziesiątych zaczęto stosować wysoce aktywną terapię antyretrowirusową (HAART) i od tego czasu zakażenie HIV/AIDS zmieniło status z choroby śmiertelnej na przewlekłą. Według danych pochodzących z dużego wieloośrodkowego badania CHORUS (Collaborations in HIV Outcomes Research - United States) przewidywany czas życia 39-letniego mężczyzny zakażonego HIV, z liczbą limfocytów CD4 powyżej 200 kom/mcl, szacowany jest na ponad 32 lata. Przy braku terapii do zgonu dochodzi średnio po 10 latach. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia na świecie żyje ponad 42 mln osób zakażonych HIV. W Polsce od czasu wprowadzenia badań przesiewowych w 1985 r. do końca sierpnia 2007 r. rozpoznano 11 131 infekcji. Szacuje się jednak, że liczba zakażonych osób w Polsce może sięgać nawet 50 tys. Około połowa rozpoznanych zakażeń związana jest z dożylnym stosowaniem środków odurzających. Ta grupa osób dość często wykonuje badania przesiewowe, a jednocześnie jest świadoma zagrożeń, dzięki czemu w miarę możliwości stosuje profilaktykę (zgodnie z logiką redukcji szkód). Drugie miejsce, co do liczebności, stanowią osoby zakażone drogą kontaktów heteroseksualnych. Niska świadomość ryzyka zakażenia lub jego lekceważenie sprawia, że w tej właśnie grupie zakażenie rozpoznawane jest najczęściej późno – w fazie objawowej. Wirus w ilości wystarczającej do zakażenia znajduje się we krwi, wydzielinie dróg rodnych, nasieniu, mleku, płynach ustrojowych (płynie mózgowo-rdzeniowym, otrzewnowym, opłucnowym, osierdziowym, owodniowym i maziowym). Narażenie na mocz, wydzielinę kanałów nosowych, ślinę, pot lub łzy nie niesie ze sobą ryzyka zakażenia, jeśli wydzieliny te nie są zanieczyszczone krwią. Do zakażenia może dojść drogą krwionośną, seksualną lub wertykalną. W przypadku ekspozycji zawodowych, do infekcji dochodzi zazwyczaj drogą przezskórną (w wyniku skaleczenia – zakłucie, zacięcie) lub przez zachlapanie błon śluzowych materiałem zakaźnym. HIV jest wirusem bardzo wrażliwym na czynniki fizyko-chemiczne, w tym na standardowe środki dezynfekcji i sterylizacji. Szybko ginie w warunkach zewnętrznych.

sms. Currently, there is no possibility for complete recovery from an HIV infection. In the middle of the last decade, highly active retroviral therapy was initiated (HAART). Since then, HIV/AIDS infection has changed from a mortal to a chronic disease. According to data obtained from a large multicenter trial (CHORUS-Collaborations in HIV Outcomes Research - United States), the expected survival time for a 39-year old male patient with more than 200 CD4 lymphocytes c/mcl exceeds 32 years. When the patient is not subjected to therapy, death usually occurs after an average of ten years. According to World Health Organization data, there are more than 42 million people worldwide infected with HIV. In Poland, 11,131 infections have been diagnosed since the introduction of HIV screening (1985-08.2007). However, it is estimated that more than 50 000 residents are HIV positive. Nearly half of the diagnosed infections are due to intravenous use of intoxicating agents. These patients often undergo screening because they are aware of the risks. Thus, there is a significant use of prophylaxis in the above mentioned group. A second group of patients acquires HIV by means of heterosexual contact. Low awareness or dismissal of the risk of infection causes a delay in diagnosis, which is usually made during the symptomatic phase. Quantity of virus sufficient for enable infection can be found in blood, sperm, genitourinary tract secretions, breast milk, and systemic fluids (cerebrospinal, peritoneal, pleural, pericardial, amniotic, and synovial fluids). Exposure to urine, nasal secretions, saliva, sweat, and tears is not connected with a risk of infection as long as these secretions are not contaminated by blood. Infection is possible by means of blood contact, sexual contact, and the vertical route. In case of occupational exposure, the patient is usually infected either percutaneously (injection, scratch, or cut) or following mucous membrane contact with an infected material. HIV is very sensitive to physical and chemical factors, including standard disinfection and sterilization agents. The virus rapidly dies in external conditions. HBV HBV is a DNA virus belonging to the Hepadnaviridae family, and it is exceptionally re-


Narażenie zawodowe pracowników medycznych na krwiopochodne zakażenie HIV, HBV i HCV

HBV Wirus HBV jest wirusem DNA należącym do rodziny Hepadnaviridae, wyjątkowo odpornym na warunki fizyko-chemiczne. Może pozostać aktywny w wyschniętym materiale przez kilka tygodni, a nawet miesięcy. Wykazano, że nie ginie w surowicy przechowywanej w temp. +30°C przez 6 mies., a w temp. –20°C przez 15 lat. Jest również niezwykle zakaźny. Oszacowano, że do zakażenia wystarczy 0,00004 ml krwi osoby z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby typu B (kiedy wiremia jest wysoka). A ryzyko zakażenia osoby dorosłej, zdrowej z prawidłowo funkcjonującym układem odpornościowym szacowane jest na 1:4. Do zakażenia może dojść trzema drogami: krwionośną, seksualną oraz (najrzadziej, ok. 10% zakażonych) wertykalną. Istotną cechą HBV jest możliwość wywoływania zakażeń przewlekłych (mogących prowadzić do marskości wątroby) oraz pierwotnego raka wątroby (HCC) – jest wirusem pierwotnie onkogennym. Ryzyko rozwoju procesu przewlekłego zależy od wieku. Dzieci zakażone okołoporodowo aż w 90% przypadków nie eliminują wirusa. U osób dorosłych ryzyko rozwoju przewlekłego zakażenia wynosi około 5-10%, z czego aż 20% rozwija marskość wątroby (1, 2, 3). Również ryzyko powstania pierwotnego raka wątrobowokomórkowego (HCC, jednego z najczęściej występujących na świecie) wśród osób przewlekle zakażonych HBV jest do 100 razy większe w porównaniu do populacji zdrowej, a 80% pacjentów z HCC była zakażona tym wirusem (4, 5). Bezpośrednim wyznacznikiem ryzyka rozwoju HCC jest liczba kopii wirusa w surowicy. Wiremia >10 000 kopii/ml jest silnym czynnikiem warunkującym rozwój pierwotnego raka wątroby, niezależnie od marskości. Jednak nawet u osób z markerami przebytego zakażenia HBV, z niewykrywalną wiremią w surowicy, ryzyko wystąpienia HCC jest wyższe niż w populacji nie zakażonej. Należy pamiętać, że współzakażenie HCV potęguje zagrożenie wystąpienia tych powikłań. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia ok. 2 mld ludzi na świecie miało kontakt z wirusem B zapalenia wątroby, a ponad 350 milionów choruje na przewlekłe WZW typu B. Obecnie każdego roku odnotowuje się ok. 600 tys. zgonów z powodu tego zakażenia (6). Zapadalność jest jednak zróżnicowana w zależności od regionu geograficznego. Zgodnie z wy-

277

sistant to physical and chemical conditions. The virus can remain active in a dried material for several weeks or even months. Investigations have demonstrated that the virus does not die in blood maintained at a temperature of either +30oC for 6 months or -20°C for 15 years. The virus is highly infectious. Just 40 nl of blood is sufficient for infection in the case of a patient with type B acute hepatitis (high viremia). The risk of infection in cases of healthy adults with a functional immune system is estimated at 1:4. Infection is possible by blood contact, sexual contact, and (least often) the vertical route (10%). A significant feature of HBV is its ability to trigger chronic infections, which can lead to liver cirrhosis and primary hepatocellular carcinoma (HCC). HBV is primarily oncogenic. The risk for developing a chronic process depends on the patient’s age. Children infected during the perinatal period do not eliminate the virus in 90% of cases. For adults, the risk of developing a chronic infection ranges between 5-10%; roughly 20% of these cases develop liver cirrhosis (1, 2, 3). Additionally, the risk of hepatocellular carinoma (HCC, one of the most common carcinomas in the world) in patients with chronic HBC infections is 100-fold greater than that in the healthy population; roughly 80% of patients with HCC are infected with HBC (4, 5). The number of viral copies is a direct marker for the risk of HCC development. Irrespective of cirrhosis, viremia >10 000 copies/ml is a significant factor that affects the development of primary hepatocellular carcinoma. Even in cases of patients with positive markers of past HBV infection and undetectable viremia, however, the risk of developing HCC is greater than that in the undetectable population. It is important to remember that concomitant HCV infections enhance the risk of occurrence of the above-mentioned complications. The World Health Organization states that nearly 2 billion people have had contact with the HBV virus, and more than 350 million people suffer from chronic type B hepatitis. Every year, there are 60 000 deaths connected with the above-mentioned infection (6). The incidence of infection varies according to geographical region. According to the WHO guidelines, Poland is recognized as a region with a low prevalence of hepatitis type B. The HBs antigen is diagnosed in 1.5% of the population (7). Ho-


278

A. Gładysz i wsp.

tycznymi WHO Polska zaliczana jest do obszarów o niskim rozprzestrzenieniu WZW typu B – antygen HBs stwierdzany jest u ok. 1,5% populacji (7). Jednak liczne badania epidemiologiczne wykazują, że kontakt z HBV (obecność przeciwciał anty-HBc) miało od 7,5 do nawet 40% badanych. Wprowadzenie powszechnych szczepień i sprzętu jednorazowego użytku przyczyniło się do spadku liczby świeżych zakażeń HBV w naszym kraju. Współczynnik zapadalności na WZW typu B zmniejszył się i wynosił w 2006 r. 1,33/100 tys. ludności (w latach osiemdziesiątych - 42-45/100 tys.) (8). Według PZH w Polsce obecność antygenu HBs wykazuje obecnie 1-1,5% populacji, co daje ok. 380-500 tys. zakażonych osób. Szczepienie nie zwalnia jednak z obowiązku przestrzegania zasad sterylizacji sprzętu, gdyż istnieją również inne zakażenia przenoszone tą samą droga co HBV, np. HCV, a standardowy cykl szczepień przeciw HBV u kilku procent osób nie gwarantuje powstania wystarczającej odporności. Pracownicy medyczni (zwłaszcza wykonujący procedury chirurgiczne, hemodializę, pracownicy laboratoriów i oddziałów intensywnej opieki) są jedną z grup o zwiększonym ryzyku (nawet 4-6 razy) zakażenia HBV w porównaniu z populacją ogólną.

wever, numerous epidemiological investigations have demonstrated that 7.5 to 40% of investigated subjects have had contact with HBV (i.e. exhibited the presence of anti-HBc antibodies). The introduction of widespread vaccinations and disposable equipment led to a reduction in the number of HBV infections in Poland. The incidence of hepatitis type B infections was reduced to 1.33 per hundred thousand inhabitants in 2006; for comparison, this rate was approximately 42-45 per hundred thousand inhabitants during the 1980s (8). According to PZH, (Polish Higiene Institute) the presence of the HBs antigen is diagnosed in 1-1.5% of the population and accounts for 380 000-500 000 infected subjects. Vaccinations do not eliminate the requirement for equipment sterilization, because other infections like HCV are also transmitted via the same route. The standard cycle of inoculations against HBV does not always guarantee sufficient immunity. Health care employees (especially those performing surgical, hemodialysis, laboratory, and intensive care unit procedures) constitute a group of people with an increased risk (4-6 times) for HBV infection.

HCV

HCV is RNA virus belonging to the Flaviviridae family. It is mainly transmitted by means of blood, although vertical (<5%) and sexual (rarely) transmission are also possible. HCV infections are usually asymptomatic, and only 25-35% of patients present with disease symptoms. In just 15% of patients, it is possible to observe the spontaneous elimination of the virus. The remaining patients develop a chronic infection that can lead to liver cirrhosis and HCC. Contrary to HBV, HCV is a primarily oncogenic virus; HCC develops only during the course of liver cirrhosis. According to the World Health Organization, nearly 3% of the global population (170 million inhabitants) is infected with the HCV virus. Some authors suggest that this figure approaches 300 million. The asymptomatic course of the disease is responsible for the inaccurate epidemiological data. Poland belongs to the group of countries with a low prevalence of infected patients. According to the National Department of Hygiene at the Institute of Hematology and Trans-

Wirus zapalenia wątroby typu C jest wirusem RNA należącym do rodziny Flaviviridae. Jest przenoszony przede wszystkim drogą krwionośną, możliwa jest jednak transmisja wertykalna (<5%) i seksualna (najrzadsza). Zakażenie HCV przebiega zazwyczaj bezobjawowo, tylko 25-35% chorych ma objawy choroby, rzadko jednak dochodzi do samoistnej eliminacji wirusa – szacuje się, że dokonuje się to u ok. 15% pacjentów, zaś u pozostałych osób proces przybiera postać przewlekłą, która może prowadzić do marskości wątroby i HCC. W przeciwieństwie jednak do HBV, nie wykazano aby HCV był wirusem pierwotnie onkogennym, a HCC rozwija się wyłącznie w przebiegu marskości wątroby. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że aktualnie ok. 3% globalnej populacji, tj. ok. 170 mln osób, mogło ulec zakażeniu HCV. Niektórzy badacze podają nawet liczbę 300 mln zakażonych. Częsty bezobjawowy przebieg zakażenia powoduje jednak, że oficjalne dane epidemiologiczne mogą być zaniżone.

HCV


Narażenie zawodowe pracowników medycznych na krwiopochodne zakażenie HIV, HBV i HCV

Polska należy do krajów o stosunkowo niskiej liczbie zakażonych osób – według danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii uznawanych przez WHO szacuje się, że w naszym kraju markery HCV ma ok. 1,4% populacji. Rzeczywista zapadalność nie jest znana, gdyż zakażenie to przebiega najczęściej skrycie i jest wykrywane przypadkowo lub w późnej, objawowej (marskość wątroby/pierwotny rak wątroby) fazie zakażenia. Średnio każdego roku wykrywa się 3-5 tys. nowych zakażeń, z czego najczęściej są to zakażenia przewlekłe. Przypadki ostre obrazujące rzeczywistą zapadalność są wykrywane stosunkowo rzadko i najczęściej przypadkowo. Również w przypadku tego zakażenia, pracownicy medyczni stanowią grupę o większym ryzyku transmisji. Ryzyko zakażenia HCV szacowane jest na 0,3-10%. W latach dziewięćdziesiątych obliczono, że ogółem w USA i Europie zakażeniu uległo 0,3-0,7% pracowników medycznych. Najczęstszą przyczyną zakażenia wydają się być zakłucia igłami wydrążonymi (tzw. iniekcyjnymi), gdyż zawierają największą ilość zakaźnego materiału. Profilaktyka przedekspozycyjna pracowników medycznych Z uwagi na konsekwencje zakażeń HIV, HBV czy HCV niezwykle istotna i najbardziej skuteczna jest profilaktyka przedekspozycyjna. Opiera się ona przede wszystkim na stosowaniu środków ochrony osobistej oraz przestrzeganiu zasad bezpiecznej pracy. W warunkach zawodowych do ekspozycji może dochodzić: – przezskórnie – zakłucie lub skaleczenie narzędziem zanieczyszczonym materiałem zakaźnym, – przez zachlapanie błon śluzowych materiałem zakaźnym, – po długim kontakcie uszkodzonej skóry z materiałem zakaźnym. Podstawowym środkiem ochrony osobistej są rękawice lateksowe (powinny być dobrej jakości), których użycie nie zwalnia z obowiązku mycia lub dezynfekcji rąk (sic!). Należy je zawsze stosować jeśli istnieje ryzyko kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym. W przypadku zabiegów obarczonych ryzykiem zachlapania błon śluzowych, w tym również ryzyka powstania aerozolu, powinno się stosować oku-

279

fusiology, 1.4% of the Polish population is HCV positive. The actual incidence of this disease remains unknown due to the occult course of the disease. This disease is frequently diagnosed accidentally or during the symptomatic stage (liver cirrhosis/primary hepatocellular carcinoma) of infection. There are, on average, 3,0005,000 new infections every year, and most of these have a chronic character. Acute cases are rarely diagnosed, and most often these diagnoses are accidental. Health care employees have a high risk for infection. Their risk of HCV infection is estimated to be 0.3-10%. During the 1990s, it was estimated that 0.3-0.7% of health service employees in the USA and Europe were infected with the virus. The most common cause of infection was attributed to injections since injection results in exposure to the largest amount of infected material. Pre-exposure prophylaxis of health service employees Due to the consequences of HIV, HBV, and HCV infection, pre-exposure prophylaxis seems to be the most effective method for treating patients. This method is based on both the use of personal protective agents and conforming to safety employment rules. Exposure is possible by means of the following routes: – percutaneous – injections or cuts by infected instruments – mucosal contact with infected material – prolonged contact of injured skin with infected material High quality latex gloves are the basic means of protection. However, one should not forget to wash and disinfect the hands. Latex gloves should always be used when the risk of contact with a potentially infected material exists. For procedures with the possibility of mucosal contact with infected material, masks, protective glasses, and lead rubber aprons should be used. Used and infected material should be stored in special containers, and sharp instruments should be stored in solid boxes. It is unacceptable to replace needles into removable holders, because there is a high risk of pricking one’s finger. Additionally, the maximum suggested volume of stored needles should not be exceeded. Overfilled containers are subjected


280

A. Gładysz i wsp.

lary i maski lub specjalne przyłbice na twarz oraz fartuchy ochronne. Użyty, zanieczyszczony materiał powinien być składowany w specjalnych pojemnikach, a ostre narzędzia w twardych opakowaniach. Niedopuszczalne jest ponowne wkładanie igły do obsadki, gdyż jest to moment, podczas którego najczęściej dochodzi do zakłucia. Nie powinno się również przekraczać zalecanych przez producentów opakowań objętości składowanych igieł. Przepełnione pudełka często ulegają uszkodzeniu przy zamykaniu, a zawarte w nich igły mogą być przyczyną zakłucia. Zanieczyszczenia biologiczne powinny być szybko usuwane za pomocą zalecanych środków dezynfekcyjnych. Najbardziej odpornym na czynniki fizyko-chemiczne jest HBV, a najbardziej wrażliwym HIV. Zaleca się stosowanie metod dezynfekcji i sterylizacji obejmujących swoim spektrum wszystkie te wirusy. Na przykład narzędzia zanieczyszczone materiałem biologicznym należy sterylizować w autoklawie przez co najmniej 20 min w temperaturze co najmniej 120oC, a w przypadku urządzeń wrażliwych na ciepło – w tlenku etylenu. Do odkażania zaleca się np. związki zawierające chlor lub 2% aldehyd glutarowy. Jedynie w przypadku zakażenia HBV możliwa jest profilaktyka swoista pod postacią szczepienia. Obecnie w Polsce stosuje się preparaty szczepionkowe II generacji, rekombinowane, zawierające białko S HBV. W Europie dostępne są również preparaty III generacji (zawierające także inne białka odpowiedzialne za rozwój WZW typu B – białko preS1 i preS2). Szczepionki te zalecane są osobom, które nie wytworzyły odpowiedniej odpowiedzi poszczepiennej po szczepionkach standardowych (miano przeciwciał anty-HBs powyżej 10 IU/ml). Stosowane preparaty uważane są za bezpieczne, nawet dla kobiet w ciąży i karmiących matek. Charakteryzują się wysoką immunogennością – powyżej 95% osób zaszczepionych trzema dawkami wytwarza przeciwciała w ochronnym mianie. Schemat podstawowy szczepienia obejmuje trzy dawki szczepionki podane według schematu 0-1-6 mies. Obecnie nie przewiduje się stosowania dawek przypominających z uwagi na prawdopodobnie dożywotnio utrzymującą się odporność komórkową. Pracownicy zawodów medycznych oraz studenci i słuchacze szkół medycznych są objęci obowiązkowym szczepieniem w ra-

to damage during closure, and their contents constitute potential infectious material. Biological contamination should be rapidly removed using disinfectant agents. HBV is resistant to physical and chemical factors, whereas HIV rather susceptible. Disinfection and sterilization methods covering the spectrum of all viruses should be applied. Instruments contaminated with biological material should be sterilized in an autoclave for a period of at least 20 minutes at a temperature of 120oC. Ethylene oxide is recommended for devices sensitive to heat. Agents containing chlorine and 2% glutaraldehyde are recommended for disinfection. In cases of HBV infection, vaccinations make specific prophylaxis possible. In Poland, second generation recombinant vaccines containing protein S HBV are currently used. In Europe, third generation vaccines containing pre-S1 and pre-S2 proteins are available. The abovementioned vaccines are recommended for subjects who do not develop a proper post-inoculation response following standard vaccinations (anti-HBs antibody titer >10 IU/ml). These vaccines are considered safe for both pregnant and breast-feeding women. They are characterized by high immunogenicity, and more than 95% of subjects vaccinated with three doses produce a protective titer of antibodies. The basic scheme for inoculation is comprised of three doses administered at 0, 1, and 6 months. Booster doses are no longer necessary due to lifetime cellular immunity. Health service employees and students are provided with inoculations through the national prophylactic vaccination program. However, one should bear in mind that vaccinations do not protect against other hepatotropic viral infections. No effective prophylactic vaccine against HCV infection is presently available. Advanced investigations are under way, however, and it is estimated that the first vaccine will be available in 2015. Post-exposure prophylaxis (PEP) Contrary to pre-exposure prophylaxis, postexposure management is aimed at 1) minimizing the risk of viral transmission after contact with an infected material and 2) preventing the development of a permanent chronic infection. Non-specific management reduces the risk of HIV, HBV, and HCV infections. Spe-


Narażenie zawodowe pracowników medycznych na krwiopochodne zakażenie HIV, HBV i HCV

mach narodowego programu szczepień ochronnych. Należy podkreślić, że szczepienie nie chroni przed zakażeniem wirusami hepatotropowymi innymi niż HBV. Jak dotąd nie udało się opracować skutecznej szczepionki profilaktycznej przeciw zakażeniu HCV, trwają jednak zaawansowane badania i szacuje się, że pierwszy preparat może być dostępny około 2015 r. Profilaktyka poekspozycyjna (PEP) W odróżnieniu od profilaktyki przedekspozycyjnej, postępowanie poekspozycyjne ma za zadanie zminimalizować ryzyko transmisji wirusa w sytuacji, gdy doszło już do kontaktu z materiałem zakaźnym, oraz zapobiec utrwaleniu się infekcji jeśli doszło do zakażenia. Działania nieswoiste zmniejszają ryzyko zakażenia HIV, HBV i HCV. Postępowanie swoiste jest możliwe jedynie w przypadku wirusów HIV i HBV. Postępowanie nieswoiste W przypadku zranienia nie należy hamować krwawienia i pozwolić krwi na swobodny wypływ (nie należy „wyciskać” krwi, gdyż powstaje wówczas podciśnienie i dochodzi do zasysania materiału biologicznego głębiej). Miejsce skaleczone powinno być tak szybko jak to możliwe oczyszczone z materiału zakaźnego pod bieżącą wodą, najlepiej z użyciem mydła. Nie jest wskazana dezynfekcja środkami mogącymi denaturować białko. W przypadku zachlapania błon śluzowych należy je kilkakrotnie przemyć wodą. O ile to możliwe, jak najszybciej (w ciągu 2 godzin od zdarzenia) należy przyjąć pojedynczą dawkę 250-300 mg zydowudyny (Retrovir, AZT), jako element profilaktyki zakażenia HIV. O fakcie ekspozycji należy poinformować przełożonego, a następnie zgłosić się do referencyjnego dla danego regionu ośrodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Zazwyczaj są to oddziały lub kliniki chorób zakaźnych. W ramach profilaktyki poekspozycyjnej osobie eksponowanej oraz, o ile to możliwe, źródłu ekspozycji wykonuje się badania serologiczne po zdarzeniu: ŹRÓDŁO EKSPOZYCJI – HBsAg (ewentualnie anty-HBc), anty-HCV, anty-HIV. W szczególnych przypadkach wykonuje się badania molekularne, o czym decyduje specjalista cho-

281

cific management is only possible in cases of HIV and HBV infections. Non-specific management In case of an incision or cut wound, the flow of blood should not be inhibited. The “squeezing” of blood is not recommended due to possible hypotension that can, in turn, aspirate the biological material. The wound should immediately be cleansed of the infected material under running water with the use of soap. Disinfection with agents capable of protein denaturation is not recommended. In case of mucosal contact with an infected material, lavage should be initiated. If possible, a single dose of 250-300 mg of zidovudine (Retrovir, AZT) should be administered as an element of HIV infection prophylaxis during the first two hours after exposure. Superiors should be informed of the exposure, and advice from regional specialty centers specializing in post-exposure prophylaxis should be sought. These specialty centers are typically infectious disease departments or clinics. In post-exposure prophylaxis, both the exposed person and the source of the exposure are subjected to serological examinations if possible. THE SOURCE OF EXPOSURE: HBsAg, (anti-HBc), anti-HCV, and anti-HIV results are necessary. In selected cases, infectious disease specialists may decide to subject patients to molecular examinations. One should bear in mind that examinations concerning the source of exposure are supplemental, since one can obtain false-negative results in cases of recent exposure. When exposure is considered as highly risky, post-exposure prophylaxis is initiated. Nevertheless, one should immediately determine the serological status of the source of exposure. In some countries, examinations concerning the source of exposure for health service employees require patient consent. In the European Union, such consent is mandatory. THE EXPOSED PERSON – As soon as possible after exposure, levels of anti-HIV, anti-HCV, anti-HBc, and HBsAg should be measured in non-vaccinated subjects. The anti-HBs titer should be measured in inoculated patients. – If exposure was connected with the risk of transmission, anti-HIV and anti-HCV levels should be measured after 6 weeks, 3 mon-


282

A. Gładysz i wsp.

rób zakaźnych. Należy mieć na uwadze, że badania u źródła ekspozycji mają charakter pomocniczy, ponieważ wyniki mogą być fałszywie ujemne w przypadku niedawnego zakażenia źródła. Jeśli więc ekspozycja zostanie oceniona jako wysokiego ryzyka, wdrażana zostaje zazwyczaj profilaktyka poekspozycyjna. Niemniej jednak należy dążyć do jak najszybszego ustalenia statusu serologicznego źródła ekspozycji. W niektórych krajach dopuszcza się badanie źródła ekspozycji pracownika medycznego bez jego zgody. W Unii Europejskiej taka zgoda jest wymagana! OSOBA EKSPONOWANA – jak najszybciej po ekspozycji: anty-HIV, antyHCV, anty-HBc i HBsAg u osób nieszczepionych, a miano anty-HBs u osób szczepionych, – jeśli uznano, że ekspozycja wiązała się z ryzykiem transmisji: anty-HIV i anty-HCV po 6 tyg., 3 i 6 mies., a anty-HCV dodatkowo po 12 mies. Ocena ryzyka zakażenia O wdrożeniu profilaktyki poekspozycyjnej oraz o jej rodzaju decyduje lekarz chorób zakaźnych na podstawie szacunkowego ryzyka ekspozycji. Na wzrost ryzyka transmisji wpływa wiele czynników, a przede wszystkim częste i głębokie zakłucia lub skaleczenia narzędziami zawierającymi dużą ilość świeżej krwi (np. igły do iniekcji), brak środków ochrony osobistej (m.in. rękawiczek), duża wiremia u źródła i nie wdrożenie, w sytuacji obecności wskazań, profilaktyki poekspozycyjnej. Dlatego też niezwykle istotne dla specjalisty są wszelkie dane dotyczące źródła i charakteru ekspozycji. W przypadku personelu średniego, który nie ma dostępu do dokumentacji medycznej, cenne są informacje uzyskane od lekarza prowadzącego lub lekarza dyżurnego, które pomagają zakwalifikować źródło, niezależnie od rodzaju ekspozycji, do grupy wysokiego lub niskiego ryzyka zakażenia. Średnie ryzyko transmisji HIV w czasie ekspozycji ocenianej wg klasyfikacji Centers for Disease Control (CDC) jako istotnego ryzyka (np. zakłucie igłą z dużym światłem, igłą wyjętą bezpośrednio z żyły, wysoka wiremia u źródła, bezpośredni kontakt ze świeżą krwią itp.) szacowane jest od 1:100 do 1:1000 i jest o ok. 10 razy mniejsze w porównaniu z HCV i 100 razy mniejsze w porównaniu z HBV (tab. 1).

ths, and 6 months; anti-HCV levels should be measured after 12 months. Evaluation of the risk of infection Both the initiation and type of post-exposure prophylaxis are decided upon by the infectious disease specialist based on the predicted risk of exposure. Increased risk of transmission is influenced by many factors, such as frequent and deep cuts, incisions by means of instruments containing a large amount of blood (e.g. injection needles), the absence of protective gear (latex gloves), significant viremia in the source, and a lack of post-exposure prophylaxis initiation despite evident indications. Thus, all data concerning the source and character of the exposure are quite important. For secondary personnel without access to medical documentation, data obtained from the attending or on-duty physician may qualify the source independently of the type of exposure to high or low risk of infection. According to the Centers for Disease Control (CDC) classification, the average risk of HIV transmission after exposure to a significant risk factor (e.g. needle pricking, direct needle removal from the vein, high source viremia, or direct contact with blood) is estimated to lie between 1:100 and 1:1000. This value is ten times lower for HCV and one hundred times lower for HBV (tab. 1). The use of latex gloves reduces the risk of HIV and HCV transmission, because most of the blood localized on the surface of the needle or scalpel is wiped away during the passage through the latex. On average, skin continuity disruption can be observed once in every 25 procedures. In the United States, models have been established to determine the predicted risk for health service employee contamination. Throughout their medical careers, surgeons have an estimated infection risk that depends on the prevalence of HIV; their risk of infection is 0.0015 when the index of infected subjects is lower than 1% and 0.015 when the index exceeds 1%. In Poland, the HIV index is significantly lower than 1%. HIV prophylactic therapy – specific management: In order to reduce the probability of a chronic infection after a high risk of HIV infection exposure, patients should receive antiretroviral medication. Therapy should be initiated


Narażenie zawodowe pracowników medycznych na krwiopochodne zakażenie HIV, HBV i HCV

283

Tabela.1. Porównanie zakaźności HIV, HBV, HCV Table 1. Comparison of HIV, HBV, and HCV infections

ród³o zaka¿enia / Source of infection anty-HCV (+) / anty-HIV (+) / HBsAg(+) / HBeAg(+) anti-HCV (+) anti-HIV (+) Prawdopodobieñstwo zaka¿enia / ok. 30 (do >60%) / ok. / nearly 3 % ok. / nearly 0,3% probability of infection nearly 30% (max. >60%) Ryzyko rozwoju zaka¿enia przewlek³ego 5-10% > 70% 100% / risk of chronic infection Skutecznoœæ swoistej profilaktyki szacunkowo ok. 90% / nie jest znany ¿aden sposób bardzo wysoka / poekspozycyjnej / efficacy of specific estimated at nearly 90% swoistej profilaktyki high post-exposure prophylaxis poekspozycyjnej / no known method of specific postexposure prophylaxis

Zastosowanie rękawic lateksowych w przypadku zakłucia istotnie zmniejsza ryzyko transmisji HIV i HCV (większość krwi znajdującej się na powierzchni igły lub skalpela zostaje starta podczas przechodzenia przez rękawiczkę). Średnio co 25 zabiegów dochodzi do naruszenia ciągłości skóry. W Stanach Zjednoczonych opracowano modele obliczania przewidywanego ryzyka zakażenia zawodowego personelu medycznego. I tak, na przykład ryzyko zakażenia chirurga w ciągu całego życia zawodowego w zależności od rozprzestrzenienia HIV w populacji obliczono na 0,0015, gdy wskaźnik zakażonych jest poniżej 1% i 0,015 gdy wskaźnik jest większy od jedności. W Polsce wskaźnik ten jest znacząco niższy od 1%. Terapia profilaktyczna HIV – postępowanie swoiste W przypadku stwierdzenia przez specjalistę chorób zakaźnych ekspozycji o dużym ryzyku zakażenia HIV, w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa rozwoju zakażenia przewlekłego, zaleca się stosowanie leków antyretrowirusowych. Terapię należy rozpocząć do 72 godzin od ekspozycji, jednak leki należy podać jak najszybciej, gdyż z upływem czasu zwiększa się ryzyko rozwoju zakażenia przewlekłego. Przez okres 28 dni należy stosować przynajmniej dwa, a w przypadku ekspozycji dużego ryzyka, trzy leki. Schemat terapeutyczny ustalany jest przez specjalistę chorób zakaźnych w zależności od statusu serologicznego źródła, historii jego leczenia antyretrowirusowego, ryzyka ekspozycji i potencjalnych działań niepożądanych leków. Z uwagi na różnice w dostępnych zaleceniach terapeutycznych oraz ich ciągłe zmiany zrezygnowano w tym opracowaniu od wymie-

within the first 72 hours after exposure, although drugs should be administered immediately to avoid the risk of chronic infection. During a period of 28 days, patients must receive at least two therapeutic agents; after high risk exposure, they should receive three. The therapeutic scheme is established by an infectious disease specialist, and it varies depending on the serological status of the source, history of antiretroviral treatment, risk of exposure, and potential side-effects of the medication. Due to the differences in available therapeutic recommendations and constant changes, we have not mentioned specific preparations in this study. It is essential that the selection of medications considers the possibility of infection with drug-resistant HIV strains. Thus, treatments should differ from the therapeutic agents used to treat the source of the exposure. It is also important to avoid behaviors that may expose other subjects to infection until serological examination results prove negative. In cases of confirmed HIV infection after exposure, postexposure prophylaxis (PEP) is not initiated. Specific management in cases of exposure to HBV infections Evaluation of the risk of infection is similar to that for HIV. For subjects sensitive to infection, the risk is significantly higher than that for HIV infections and often exceeds 60%. In addition to its non-specific actions, a significant role is attributed to active or activepassive prophylaxis. Sensitive subjects who were either not vaccinated or ineffectively vaccinated should re-


284

A. Gładysz i wsp.

nienia konkretnych preparatów. Istotne jest, aby dobór leków uwzględniał możliwość zakażenia lekkoopornymi szczepami HIV. Niezwykle istotnym jest również fakt, aby do czasu uzyskania ujemnych wyników badań serologicznych, osoba która uległa ekspozycji unikała zachowań mogących narazić inne osoby na ewentualne zakażenie. W przypadku potwierdzenia u pracownika zakażenia HIV, obecnego już w momencie ekspozycji, nie wdraża się PEP. Postępowanie swoiste w przypadku narażenia na zakażenie HBV Ocenę ryzyka zakażenia przeprowadza się podobnie jak dla HIV, natomiast w przypadku osób wrażliwych na zakażenie, ryzyko jest znacznie wyższe niż dla HIV i przekracza niekiedy 60%. Oprócz działań nieswoistych, istotną rolę odgrywa profilaktyka czynna lub czynno-bierna. Osoby wrażliwe – nie szczepione lub szczepione nieskutecznie – powinny otrzymać swoistą surowicę anty-HBs oraz rozpocząć cykl szczepień. Osoby zaszczepione skutecznie, które mają ochronne miano przeciwciał anty-HBs (>1:10) nie wymagają żadnej profilaktyki. Profilaktyka nie jest również wdrażana u osób z markerami przebytego zakażenia HBV [anty-HBc (+)]. PODSUMOWANIE Zakażenia HBV, HCV i HIV niosą ze sobą poważne konsekwencje (tab. 1). Rodzi się zatem pytanie, czy należy się bać chorych? Czy w ramach profilaktyki zakażeń zawodowych każdemu pacjentowi przyjmowanemu do szpitala należy oznaczać markery zakażeń wirusami hepatotropowymi oraz HIV, a zakażonych izolować i stosować wobec nich wyrafinowane metody ochrony osobistej? Odpowiedź brzmi – NIE! Pomijając aspekt etyczny takiego postępowania i ewentualne napiętnowanie pacjenta na oddziale należy pamiętać, iż z uwagi na możliwość wystąpienia okienka serologicznego oraz ograniczoną czułość testów serologicznych otrzymane wyniki mogą być fałszywie ujemne. Co więcej, w przyszłości mogą pojawić się nowe patogeny wymagające swoistych metod diagnostycznych. Zatem złotą zasadą jest traktowanie wszystkich pacjentów jako poten-

ceive specific anti-HBs serum followed by a cycle of inoculations. Those subjects effectively vaccinated who have a protective anti-HBs antibody titer (a titer higher than 1:10) require no prophylaxis. Prophylaxis is not needed for subjects with markers of past HBV infections [anti-HBc (+)]. CONCLUSIONS HBV, HCV, and HIV infections are connected with serious consequences (tab. 1). Thus, a number of questions remain. Should we be afraid of patients? Should we determine hepatotropic virus and HIV infection markers during occupational exposure prophylaxis? Should patients with possible exposure be isolated and subjected to refined methods of management? The answer is NO! In addition to the questionable ethics of such management and eventual stigmatization of the patient, one should bear in mind both the serological window and the limited sensitivity of serological tests that can render false negative results. Moreover, new pathogens requiring specific diagnostic methods may appear in the future. Thus, the most effective course of action is to treat all patients as if they are potentially infected. Using such methods during everyday work will minimize the risk of infection. Exposure is most often connected with inattention or errors. Thus, simple procedures adapted to the conditions of a given department in addition to adherence to suggested rules significantly reduces the risk of occupational exposure. In model departments, such as the Department of Infectious Diseases, Liver Diseases, and Acquired Immunodeficiency Diseases of the Medical Academy in Wrocław, risks of exposure are rarely observed despite frequent contact with infected patients and numerous invasive procedures. The accumulation and analysis of data concerning the frequency and type of exposure in a given department is highly valuable, because it enables departments to create a prophylaxis strategy and avoid future errors. Thus, close cooperation with the department of hospital infections control is recommended.


Narażenie zawodowe pracowników medycznych na krwiopochodne zakażenie HIV, HBV i HCV

cjalnie zakażonych, a co za tym idzie, stosowanie w codziennej pracy takich metod, które nawet przy kontakcie z materiałem ewentualnie zakaźnym, mimo braku informacji o rzeczywistej zakaźności lub jej braku ze strony pacjenta, ryzyko zakażenia uczyni minimalnym. Do ekspozycji dochodzi najczęściej przez nieuwagę lub błędy. Dlatego też przygotowanie odpowiednio prostych procedur pracy, dostosowanych do warunków panujących na danym oddziale i co ważniejsze przestrzeganie ich, zmniejsza ryzyko zakażenia zawodowego. Na oddziałach wzorcowych, a takim jest Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Naby-

285

tych Niedoborów Odpornościowych AM we Wrocławiu, mimo bardzo częstego kontaktu z zakażonymi pacjentami i częstego wykonywania procedur inwazyjnych, do ryzykownych ekspozycji na materiał zakaźny dochodzi niezwykle rzadko. Gromadzenie i analiza danych na temat częstości i rodzaju ekspozycji na danym oddziale jest niezwykle cennym przedsięwzięciem, ponieważ pomaga w opracowaniu strategii profilaktyki i sposobów unikania błędów w przyszłości. Często zajmują się tym zespoły ds. zwalczania zakażeń szpitalnych, dlatego też współpraca z tym działem szpitala jest niezwykle istotna

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Juszczyk J: Wirusowe zapalenia wątroby. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999. 2. Gładysz A, Juszczyk J: Leczenie chorób wątroby. Volumed 1996. 3. Gładysz A, Rymer W, Serafińska S: Epidemiologia wirusowych zapaleń wątroby. Pol Arch Med Wewn 2004; 112 (supl.): s.295-98. 4. Fagan EA, Harrison TJ: Viral hepatitis, a handbook for clinicians and scientists; BIOS Scientific Publishers Limited, 2000. 5. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC et al.: Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospecti-

Pracę nadesłano 14.11.2007 r. Adres autora: 51-149 Wrocław, ul. Koszarowa 5

ve study of 22 707 men in Taiwan. Lancet 1981; (21);2(8256):1129-33. 6. WHO Weekly epidemiological record, 2003 (78) 42: 366-70. 7. Magdzik W: Epidemiologia wirusowych zapaleń wątroby typu B i C w Polsce, z uwzględnieniem dzieci. Hepatol Pol 1997; (Supl. 1); 4: 5. 8. Meldunek roczny 2006 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonych w 2002 r., Zakład Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2008, 80, 3, 286–301

TĘTNIAKI TĘTNIC SZYJNYCH W ODCINKU POZACZASZKOWYM EXTRACRANIAL CAROTID ANEURYSMS

ELIZA PLEBAN, PIOTR SZOPIŃSKI Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie (1st Chair and Clinic of General and Vascular Surgery, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. W. Noszczyk

Większość tętniaków tętnicy szyjnej położona jest wewnątrzczaszkowo. Rzadko zdarza się by zmiany tętniakowate obejmowały tętnicę szyjną wspólną, zewnętrzną lub przedczaszkowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jednak to pozaczaszkowe tętniaki tętnic szyjnych zasługują na szczególną uwagę, ze względu na ich różnorodną etiologię, zmienną morfologię i potrzebę indywidualnego spojrzenia na każdego chorego kwalifikowanego do leczenia. Pomimo, że operacje tętnic szyjnych są najczęściej wykonywanymi zabiegami w chirurgii naczyniowej, rzadkie występowanie tętniaków w tej okolicy stanowi poważny problem i jest wyzwaniem nawet dla doświadczonych chirurgów naczyniowych. W ostatnich latach pojawia się coraz więcej publikacji dotyczących leczenia tętniaków tętnic szyjnych, co związane jest ze wzrostem ich wykrywalności, do czego przyczynił się rozwój nowoczesnych i nieinwazyjnych metod obrazowania. EPIDEMIOLOGIA Od 1687 r. opisano w piśmiennictwie medycznym około 1000 tętniaków tętnic szyjnych (1-5). Należy podkreślić, że w większości są to opisy pojedynczych przypadków. Gwałtowny wzrost zainteresowania tą patologią naczyniową przypadł na lata czterdzieste ubiegłego stulecia, co można wiązać z pojawieniem się możliwości wykonywania badań angiograficznych,

Most carotid aneurysms are located intracranially. It is rare for aneurysmal lesions to involve common or external carotid arteries or the extracranial part of the internal carotid artery. Extracanial carotid aneurysms deserve particular attention due to their variable etiology and morphology, as well as the fact that each case that qualifies for treatment requires an individual approach. Despite the fact that operations on carotid arteries are the most often performed vascular surgery procedure, relatively rare aneurysms in this region represent a significant problem and are challenging even for experienced vascular surgeons. In recent years more and more articles on carotid aneurysms have appeared due to the development of modern noninvasive imaging methods. EPIDEMIOLOGY About 1000 carotid aneurysms have been described in the literature since 1687 (1-5). It should be emphasized that most of these articles were case reports. In the 1940’s, a rapid growth of interest in vascular pathology occurred that could be connected with the performance of angiographies, that enabled the precise localization of aneurysms and the evaluation of their morphology and diameter (1). It is difficult to determine the actual occurrence of carotid aneurysms. It is estimated that they comprise from 0.4 to 4% of all peripheral aneurysms, while the number of operations for


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

dzięki którym możliwe stało się dokładne umiejscowienie tętniaka oraz ocena jego kształtu i średnicy (1). Trudno określić rzeczywistą częstość występowania tętniaków tętnic szyjnych. Ocenia się, że stanowią one od 0,4 do 4% wszystkich tętniaków tętnic obwodowych, natomiast liczba operacji wykonywanych z tego powodu wynosi zaledwie 1% zabiegów przeprowadzanych na tętnicach szyjnych (3, 6). Według danych z piśmiennictwa w ok. 55% przypadków tętniaki obejmują tętnicę szyjną wspólną lub jej rozwidlenie, w 45% tętnicę szyjną wewnętrzną i zaledwie w 2,2 do 5% tętnicę szyjną zewnętrzną. Nie stwierdzono przewagi występowania tętniaków po żadnej ze stron szyi. Tętniaki obustronne spotyka się w 3,6 do 7,8% przypadków (7, 8). David C. Schechter w 1979 r. w obszernym opracowaniu przedstawił dane z piśmiennictwa z 400 lat. Opisując 820 chorych, u których stwierdzono omawianą patologię, zauważył że jedynie w kilku przypadkach tętniak obejmował tętnicę szyjną wspólną, wewnętrzną lub zewnętrzną na całej długości. Większość tętniaków była ograniczona do jednej z tętnic szyjnych, a jedynie kilka obejmowało rozwidlenie i sąsiadujące z nim odcinki pozostałych tętnic. Nieliczne współistniały z tętniakami umiejscowionymi w innych obszarach naczyniowych. Dane przedstawione w tej pracy nie pozwoliły na stwierdzenie czy poszczególne tętniaki były w istotny sposób powiązane z rasowymi, zawodowymi lub innymi czynnikami demograficznymi. Zaledwie w dwóch przypadkach autorzy uzyskali wiarygodne dane mówiące o rodzinnym występowaniu tętniaków tętnicy szyjnej (1, 9). Podobnie jak w przypadku innych tętniaków częściej są one wykrywane u mężczyzn. Wiek chorych nie jest czynnikiem decydującym o częstości ich występowania. Rozpoznawane są zarówno u dzieci, jak i u chorych po 70. roku życia. Są one coraz częściej rozpoznawane u osób w średnim wieku w związku z rozpowszechnieniem miażdżycy (10). U ludzi młodych częściej stwierdza się pourazowe tętniaki tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej, będące następstwem przebytych urazów, zarówno tępych, jak i przeszywających. Nieurazowe tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej występują także u dzieci z współistniejącymi wadami wrodzonymi układu naczyniowego lub w wyniku nawracających zakażeń gardła (1, 5).

287

this lesion amounts to only 1% of all operations performed on carotid arteries (3, 6). According to the literature, aneurysms involving the common carotid artery or its bifurcation occur in 55% of cases, internal carotid artery occur in 45% of cases, and external carotid artery occur in only 2.2 to 5% of cases. No laterality has been found. Bilateral aneurysms occur in 3.6 to 7.8% of cases. In 1979 David C. Schechter reviewed data covering 400 years of the literature. Describing 820 patients with carotid aneurysms, he observed that in only a few cases was the aneurysm involved the entire length of the common carotid, internal carotid or external carotid artery. Most of the aneurysms were confined to a single carotid artery, and only a few affected the bifurcation and encroached on other arteries. Few of these carotid aneurysms were associated with aneurysms elsewhere. Data presented in this article were inadequate to ascertain whether or not different aneurysms were significantly associated with racial, occupational, or other demographic characteristics. In only two patients did the author obtain reliable data of blood relatives who had carotid aneurysms (1, 9). Similar to other aneurysms, carotid aneurysms are most often detected in males. Age is not a crucial factor for their incidence. They occur in children as well as in patients over 70. More and more often they are found in middle-aged patients in connection with the occurrence of atherosclerosis (10). In young adults, posttraumatic aneurysms of the common carotid or external carotid arteries are most often diagnosed as a result of past blunt or penetrating trauma. Non-traumatic aneurysms of the internal carotid artery in children are also associated with coexisting congenital abnormalities of the vascular system or are a result of recurrent pharyngeal infections (1, 5). ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF CAROTID ANEURYSMS Similar to aneurysms in other locations, there are both true and false aneurysms. Degeneration of the artery wall is responsible for true aneurysm formation, and these are most often atherosclerotic (90% of all true aneurysms). True aneurysms most frequently involve the bifurcation of the common carotid artery; they are usually fusiform or rarely sac-


288

E. Pleban, P. Szopiński

ETIOLOGIA I PATOGENEZA TĘTNIAKÓW TĘTNIC SZYJNYCH Podobnie jak w tętniakach o innym umiejscowieniu wyróżnia się tętniaki prawdziwe i rzekome. Przyczyną powstawania tętniaków prawdziwych są zmiany degeneracyjne ściany tętnicy, najczęściej w przebiegu miażdżycy (90% wszystkich tętniaków prawdziwych). Tętniaki miażdżycowe najczęściej umiejscawiają się w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej i mają kształt wrzecionowaty, rzadziej workowaty (5, 6, 11). Szczególną grupę stanowią tętniaki miażdżycowe zakażone szczepami bakterii z rodzajów Staphylococcus, Pseudomonas lub Salmonella. Ta ostatnia wykazuje wybitny tropizm do zniszczonej procesem miażdżycowym ściany tętnicy. Zakażenia te mogą przebiegać bezobjawowo i ujawnić się dopiero w momencie pęknięcia tętniaka, co zdarza się niezwykle rzadko. W większości takich przypadków udaje się wyhodować drobnoustroje ze ściany tętniaka (12, 13). Tętniaki prawdziwe mogą także współistnieć z wadami rozwojowymi oraz występują w zespole Marfana, torbielowatej martwicy błony wewnętrznej, przeroście włóknisto-mięśniowym, guzkowym zapaleniu tętnic, zarniniakowym lub olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnicy skroniowej, nerwiakowłókniakowatości, Pseudoaxanthoma elasticum, zespołach Behçeta i Takayasu, a także po przebytej radioterapii w okolicy szyi (14, 15, 16). Wymienione powyżej bardzo rzadkie przyczyny powstawania tętniaków tętnic szyjnych powodują niedorozwój lub uszkodzenie błony sprężystej wewnętrznej, czemu towarzyszy ścieńczenie warstwy środkowej i poszerzenie tętnicy. W przypadku tętniaków wrodzonych niedostateczna ilość włókien elastynlowych lub ich uszkodzenie powoduje, że są one zastępowane cząsteczkami mukopolisacharydowymi, które nie zapewniają ścianom tętnicy dostatecznej sprężystości. W większości obejmują tętnicę szyjną wewnętrzną. Często występują obustronnie lub współistnieją z tętniakami wewnątrzczaszkowymi (5). Tętniaki rzekome tętnic szyjnych powstają w wyniku urazów, powikłań pooperacyjnych, uszkodzeń jatrogennych lub w następstwie nawracających zakażeń bakteryjnych. W przeszłości, kiedy podczas wojen używano broni białej, śmiertelność w wyniku zranie-

cular (5, 6, 11). Atherosclerotic aneurysms infected with Staphylococcus, Pseudomonas, or Salmonella spp. strains comprise a distinct group. The Salmonella strain demonstrates distinguished tropism towards the artery wall damaged by the atherosclerotic process. These infections may be asymptomatic and manifest primarily with an aneurysm rupture - a very rare occurrence. In most such cases it is possible to culture microorganisms from the aneurysm wall (12, 13). True aneurysms may coexist with congenital abnormalities and occur in Marfan’s syndrome, cystic necrosis of intima media, fibromuscular dysplasia, nodular arteritis, granuloma or giant cell arteritis, neurofibromatosis, Pseudoaxanthoma elasticum, Behçet’s and Takayasu’s syndromes, and after neck irradiation (14, 15, 16). The very rare causes of carotid aneurysm formation mentioned above induce hypoplasia or damage of the intimal elastic lamina with the coexistence of intima media thinning and dilation of the artery. As for congenital aneurysms, an insufficient amount of elastic fibers or the damage of these fibers induces their replacement with mucopolysaccharide molecules that do not provide the artery wall with sufficient flexibility. In most cases these aneurysms involve the internal carotid artery. They are often bilateral or co-exist with intracranial aneurysms (5). False aneurysms of carotid arteries form as a result of trauma, postoperative complications, iatrogenic lesions, or as a consequence of recurrent bacterial infections. In the past when slashing and stabbing weapons were used, the mortality from carotid artery injury was very high. Few of the wounded lived long enough for an aneurysm to form. After the introduction of firearms, the number of posttraumatic carotid aneurysms increased due to injuries of the vessel wall with shrapnel. Direct injuries of the carotid artery with bullets are usually fatal (1). Most traumatic carotid aneurysms are the result of of penetrating wounds. There are also some reports in the literature describing the particular circumstances of carotid artery injuries, such as swallowing a foreign body: a fishbone, a needle, a safety pin, or even a pipe stem (1). The pervasion of drug addiction more and more often results in injuries of the carotid artery due to narcotic injections (12). Aneu-


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

nia tętnicy szyjnej była bardzo wysoka. Nieliczni ranni przeżywali na tyle długo, by tętniak mógł powstać. Po wprowadzeniu broni palnej liczba pourazowych tętniaków tętnicy szyjnej wzrosła, czego powodem były zranienia ściany tętnicy odłamkami. Bezpośrednie urazy tętnicy szyjnej pociskiem są z reguły śmiertelne (1). Większość pourazowych tętniaków tętnicy szyjnej jest wynikiem ran drążących. W piśmiennictwie można znaleźć także doniesienia na temat szczególnych okoliczności uszkodzenia tętnicy szyjnej, takich jak połknięcie ciał obcych: ości, igły, agrafki, a nawet trzonka fajki (1). W związku z szerzeniem się narkomanii coraz częściej spotyka się uszkodzenia tętnicy szyjnej po wkłuciach w celu podania narkotyku przez osoby uzależnione (12). Tętniaki powstałe w wyniku ran przeszywających dotyczą najczęściej tętnicy szyjnej wspólnej. Tępe urazy szyi do jakich dochodzi na skutek uderzeń podczas uprawiania sportów walki, przypadkowego ucisku, duszenia, mogą być przyczyną powstania tętniaka. Wśród innych urazów prowadzących do powstania tętniaka wymienia się: gwałtowne i nadmierne skręcenie lub przeprost szyi, uraz komunikacyjny typu smagnięcia biczem, w trakcie których tętnica szyjna może być przygnieciona do wyrostka poprzecznego kręgu szczytowego. Szczególnym mechanizmem urazu tępego tętnicy szyjnej wewnętrznej jest jej uciśnięcie między trzonem drugiego a wyrostkiem poprzecznym trzeciego kręgu szyjnego (silny jednorazowy lub przez powtarzane mikrourazy). Uraz taki może spowodować rozwarstwienie i doprowadzić do powstania tętniaka lub pojawienia się go bez cech rozwarstwienia ściany tętnicy. Nadmierny wysiłek w czasie kaszlu lub gry na instrumentach dętych przy osłabieniu ściany tętnicy może także doprowadzić do jej uszkodzenia. Tętniaki te są najczęściej położone wysoko, na poziomie szczytu wyrostka rylcowatego (1, 1722). Tętniaki rzekome występują także jako powikłanie po operacjach tętnic szyjnych. Najczęściej zdarzają się po udrożnieniach tętnicy szyjnej wewnętrznej i po operacjach z powodu urazu tętnicy, którym towarzyszy wszycie łaty z tworzywa sztucznego lub żyły chorego. Przyczyny upatruje się w nieszczelności szwów i/ lub zakażeniu. Obecnie do wyjątków należą tętniaki rzekome powstałe po bezpośrednim nakłuciu tętnicy szyjnej wspólnej w celu wykonania arteriografii (23). Wśród innych jatrogen-

289

rysms forming as a result of penetrating injuries predominantly involve the common carotid artery. Blunt trauma due to blows received while practicing combat sports, accidental pressure, and strangling may produce an aneurysm. Other injuries that cause aneurysm formation include acute neck hyperextension or rotation and smashing injury during a vehicular accident. These injuries all cause a compressing of the carotid artery to the transverse processes of the atlas. Another particular mechanism of blunt carotid artery trauma is the artery’s compression between the second vertebral body and the transverse processes of the third cervical vertebra (single extensive or repeated microinjuries). This type of trauma may cause intimal dissection, leading to aneurysm formation or aneurysm presence without any signs of vascular wall dissection. Extreme strain while coughing or playing wind instruments when the arterial wall is weakened may result in its damage. These aneurysms are most often located at the level of the styloid process (1, 1722). Pseudoaneurysms also occur as a complication after operative treatment of carotid arteries. They often appear after carotid endarterectomy and operations for arterial trauma that use a prosthetic patch or an autogenous vein. The mechanism of pseudoaneurysm formation includes suture failure and/or infection. At present, false aneurysms caused by the direct injection of the common carotid artery for performing an arteriography are exceptional (23). Other iatrogenic injuries of carotid arteries include: tonsillectomy, retrotonsillar abscess incision, dental extraction, lymph node excision, and cannulation of the internal jugular vein (1). Pseudoaneurysms may form at the top of the kinking of an elongated internal carotid artery as a result of its weakness and damage to its wall caused by atheromatous plaques (2). Infections are the main etiological risk factor for non-traumatic pseudoaneurysms. The carotid artery, s location in the vicinity of the pharynx causes suppurative tonsillitis, recurrent mastoiditis, or untreated dental caries with pyorrhea alveolaris spread along tissue that continually infiltrates the vascular wall. However, mycotic common carotid artery aneurysms are associated more frequently with nonpyogenic bacteria. Suppurative infections stri-


290

E. Pleban, P. Szopiński

nych uszkodzeń tętnic szyjnych wymienia się urazy towarzyszące usuwaniu migdałków, nacinaniu ropni okołogardłowych, ekstrakcji zębów, wycinaniu węzłów chłonnych, zakładaniu kaniuli do żyły szyjnej (1). Tętniak rzekomy może powstać na szczycie zagięcia kątowego wydłużonej tętnicy szyjnej wewnętrznej w wyniku osłabienia lub uszkodzenia jej ściany przez blaszki miażdżycowe (2). W przypadku tętniaków rzekomych nieurazowych głównym czynnikiem etiologicznym są zakażenia. Sąsiedztwo tętnicy szyjnej wewnętrznej z gardłem powoduje, że ropne infekcje migdałków, nawracające zapalenia wyrostka sutkowatego lub nieleczona próchnica zębów z ropotokiem zębodołowym szerzą się przez ciągłość naciekając ścianę tętnicy. Natomiast zakażone tętniaki tętnicy szyjnej wspólnej częściej związane są z nieropotwórczymi bakteriami. Zdarza się jednak, że infekcje ropne docierają do tętnicy szyjnej wspólnej nie z otaczających ją tkanek, lecz przez węzły chłonne lub drogą krwiopochodną, gdzie źródłem infekcji może być bakteryjne zapalenie stawów, wsierdzia, pęcherzyka żółciowego lub innych narządów. Mikroorganizmy wyhodowane z nieurazowych tętniaków ropnych to najczęściej hemolityczny Streptococcus, Diplococcus i Pneumococcus, rzadziej Haemophilus influenze lub Escherichia coli (3, 12, 13, 24, 25). Antybiotyko- i chemioterapia prawie całkowicie wyeliminowały kiłę i gruźlicę jako czynniki etiologiczne powstawania tętniaków tętnic szyjnych (1, 17). OBJAWY Objawy jakie wywołują tętniaki zależą od ich umiejscowienia i etologii. Rozpoznanie tętniaka tętnicy szyjnej w większości przypadków nie jest trudne. Tętniaki rzekome, szczególnie te, których przyczyną był uraz, rosną szybko, w przeciwieństwie do tętniaków prawdziwych o etiologii miażdżycowej. Chorzy zgłaszający się po poradę do lekarza zaniepokojeni są pojawieniem się uwypuklenia lub guza na szyi. Tętnienie nie jest objawem stałym. Zależy między innymi od rozmiarów tętniaka, skrzepliny znajdującej się wewnątrz worka, ciśnienia tętniczego i ustawienia szyi podczas badania. W 20-25% przypadków chorzy zgłaszają pulsujący szum w uchu lub w głowie.

ke the common carotid artery not across adjacent tissues, but from lymph nodes. These infections may also strike the common carotid artery through hematogenous metastasis, where the source of infection may be bacterial arteritis, endocarditis, cholecystitis, or other infected organs. The most common contaminants of non-traumatic suppurative aneurysms are haemolytic streptococci, diplococci, and pneumococci, but rarely Haemophilus influenze or Escherichia coli (3, 12, 13, 24, 25). Antibiotics and chemotherapy have almost completely eliminated syphilis and tuberculosis as etiological factors causing aneurysm formation (1, 17). SYMPTOMS The symptoms produced by aneurysms depend on their location and etiology. In most cases the diagnosis of a carotid aneurysm is not difficult. False aneurysms, in particular those caused by an injury, grow quickly in contrast to true aneurysms of atherosclerotic etiology. Patients often visit a doctor after becoming concerned about bulge or tumour appearance on their neck. Pulsation is not a permanent sign of aneurysm formation. This sign depends on the size of the aneurysm, thrombus inside the sac, blood pressure, and neck position during examination. In 20-25% of cases patients complain of pulsation in their ear or head. Aneurysms of the common carotid artery and the proximal segment of the internal carotid artery are located below the mandibular angle. These aneurysms situated above the angle almost always involve the distal segment of the internal carotid artery, and they may not be visible on the neck. Patients with aneurysms located high at the base of the skull may complain of only a sensation of throat swelling and difficulty in swallowing. They often come to a laryngologist because of these symptoms (26). Cases have been described where carotid aneurysms have been misidentified as peritinsillar abscesses (1, 5, 24, 27, 28). Although it happens very rarely, the incision of the peritonsillar abscess should always be preceded with an ultrasound examination. Neurological defects are found in 50-80% of patients with internal carotid artery aneurysms. The most common defects are transient ischemic attacks – TIA (21%) – or amaurosis


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

Tętniaki tętnicy szyjnej wspólnej i bliższego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej znajdują się poniżej kąta żuchwy. Umiejscowione powyżej niego prawie zawsze dotyczą dalszego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej i mogą być niewidoczne na szyi. Chorzy z tętniakami położonymi wysoko, na podstawie czaszki, mogą skarżyć się jedynie na uczucie obrzęku gardła i trudności w połykaniu. Często z tego powodu zgłaszają się do laryngologa (26). Przypadki nacięcia tętniaka tętnicy szyjnej uznanego omyłkowo za ropień okołomigdałkowy opisywane były w piśmiennictwie (1, 5, 24, 27, 28). Mimo że zdarza się to niezwykle rzadko, nacięcie ropnia okołomigdałkowego zawsze powinno być poprzedzone badaniem ultrasonograficznym. Objawy neurologiczne stwierdza się u 5080% chorych z tętniakami tętnicy szyjnej wewnętrznej. Są to najczęściej objawy przemijającego niedokrwienia mózgu - TIA (21%) lub siatkówki – amaurosis fugax (33%), wywołane mikrozatorami ze skrzeplin z worka tętniaka. Przyczyną takich objawów może też być ucisk tętnicy przez powiększający się tętniak, co może ograniczać dopływ krwi do ośrodkowego układu nerwowego. Rzadziej pierwszym objawem neurologicznym jest niedowład, porażenie połowicze lub masywny udar niedokrwienny. Wśród innych objawów wymienia się bóle głowy po stronie tętniaka często promieniujące do małżowiny usznej i potylicy, zawroty głowy, zaburzenia połykania, zbaczanie języka, szczękościsk, chrypka, niedosłuch jednostronny, neuralgia z zakresu unerwienia gałęzi nerwów V i VII. Tętniakowi tętnicy szyjnej mogą także towarzyszyć objawy zespołu Hornera (2, 23, 2932). U chorych z rozpoznanym tętniakiem w ok. 30% nie stwierdza się żadnych objawów. Dotyczy to głównie małych tętniaków tętnicy szyjnej wewnętrznej. Tętniaki te wykrywane są przypadkowo podczas badań ultrasonograficznych lub innych badań obrazowych (33). W przeciwieństwie do tętniaków o innym umiejscowieniu, niezwykle rzadko pierwszym objawem tętniaka tętnicy szyjnej jest jego pęknięcie. Opisywano także krwotoki z gardła, ucha i nosa powodowane pęknięciem tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zgon lub nieodwracalne następstwa neurologiczne spowodowane są zbyt późnym rozpoznaniem lub powikłaniami związanymi z przeprowadzonym leczeniem (1, 34, 35).

291

fugax (33%) caused by microemboli from the aneurysm sac. These symptoms may also be caused by a growing aneurysm pressuring the artery, thereby limiting blood flow to the central nervous system. Paresis, hemiplegia, or massive ischemic stroke are rarely the first neurological symptoms. Other symptoms often involve ipsilateral hemikrania radiating to the auricle and the occiput, dizziness, dysphagia, tongue deviation, trismus, hoarseness, hypoacusia on one side, and neuralgia of the V and VII cranial nerves supply area. Carotid artery aneurysms may be accompanied by Horner’s syndrome (2, 23, 29-32). About 30% of patients diagnosed with a carotid aneurysm are asymptomatic. This concerns small aneurysms of the internal carotid artery. These aneurysms are occasionally revealed by ultrasonographic or other imaging examinations(33). Contrary to aneurysms in other locations, rupture is very rarely the first sign of a carotid artery aneurysm. Hemorrhages from the throat, ear, and nose have also been described. Death or irreversible neurological effects are caused by late diagnosis or complications connected with the treatment (1, 34, 35). DIAGNOSIS AND DIAGNOSTIC IMAGING In most cases a well-documented history and physical examination allow the physician to perform an accurate diagnosis. A slightly mobile tumor situated alongside the angle of the jaw that pulsates in all directions is often found on examination. For infected aneurysms, the tumor may be painful upon palpation, and the skin may be tight and irritated. The bulge may be easily compressed and refills promptly after the fingers are released. It should be highlighted that because an aneurysm may occur in this region, particular caution should be taken during examination. Accidentally releasing thromboses filing the aneurysm sac may cause ischemic stroke. Fusiform aneurysms are movable from side to side, but even greater mobility is often exhibited by sacciform aneurysms. Aneurysms are usually immovable when tethered by adhesions to surrounding structures of the neck (5, 23). The diameter of an aneurysm may reach 8-9 cm; however it rarely exceeds 3 cm.


292

E. Pleban, P. Szopiński

ROZPOZNANIE I DIAGNOSTYKA Dobrze zebrany wywiad oraz badanie przedmiotowe pozwalają w większości przypadków na postawienie pewnego rozpoznania. Badając chorego stwierdza się guz o niewielkiej ruchomości położony w okolicy kąta żuchwy lub nieco poniżej, często tętniący we wszystkich kierunkach. W tętniakach zakażonych guz bywa z reguły bolesny przy obmacywaniu, niejednokrotnie skóra nad nim jest napięta i podrażniona. Uwypuklenie na szyi łatwo poddaje się uciskowi i wypełnia natychmiast po jego zwolnieniu. Należy podkreślić, że mając na uwadze możliwość występowania tętniaka w tej okolicy trzeba zachować szczególną ostrożność w czasie badania palpacyjnego. Uwolnione nieopatrznie skrzepliny wypełniające worek tętniaka mogą być przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu. Tętniaki wrzecionowate dają się łatwo przemieszczać na boki, natomiast większą ruchomość w czasie badania wykazują tętniaki workowate. Jeżeli tętniak jest zrośnięty z okolicznymi strukturami szyi zazwyczaj pozostaje nieruchomy (5, 23). Średnica tętniaka może osiągać nawet 8-9 cm, chociaż rzadko przekracza 3 cm. Przed podjęciem decyzji o diagnostycznym nakłuciu guza na szyi należy wykluczyć obecność tętniaka tętnicy szyjnej. Badanie przedmiotowe powinno obejmować badanie jamy ustnej. Stopień przemieszczenia tętniaka w stronę gardła może być bardzo zróżnicowany. Może objawiać się niewielkim obrzękiem i zblednięciem błon śluzowych, dostrzegalnymi tylko wtedy gdy porównuje się obie strony gardła. W przypadku dużych tętniaków guz może rozciągać się od nozdrzy tylnych aż do przełyku. Zmienione chorobowo miejsce można wymacać trzymając jeden palec od strony gardła, a koniuszkami palców drugiej ręki uciskając delikatnie szyję. W fazie bezpośrednio poprzedzającej pęknięcie można dostrzec sączenie krwi ze szczeliny w sklepieniu gardła (1, 36). Uzupełnieniem badania palpacyjnego powinno być osłuchiwanie tętnicy w poszukiwaniu szmeru świadczącego o zaburzeniach przepływu. Badanie neurologiczne powinno być zawsze częścią badania przedmiotowego chorego z podejrzeniem tętniaka tętnicy szyjnej. Badania ultrasonograficzne z podwójnym obrazowaniem oraz kodowane kolorem pozwalają określić wielkość i kształt tętniaka, jego

A diagnostic puncture of a neck tumor should not be undertaken unless the presence of a carotid aneurysm has been excluded. A physical examination should include an examination of the mouth. The aneurysm may be crowded into the pharynx to a different extent. It may present as a slight edema and pallor of the mucous membrane that is only visible when the two sides of the pharynx are compared. In the case of large aneurysms, the tumor can extend from the choanae to the esophagus. The pathologically-changed region may be palpable by keeping a finger on the pharyngeal side and slightly pressing the neck from the outside with the finger pulps of the other hand. During the immediate pre-rupture phase, blood may be seen dribbling from the crevice onto the roof of the pharynx (1, 36). Auscultation to find disturbances in the bruit of blood flow should complement palpation. Neurological examination should be always a part of the physical examination in a patient with a suspected carotid aneurysm. Duplex and color-coded ultrasound examinations describe the size and shape of an aneurysm, as well as its relation to the surrounding structures (the internal jugular vein and the salivary gland). A precise description of the carotid artery bifurcation and the proximal part of the internal carotid artery are also possible. Ultrasonography shows atherosclerotic lesions, thromboses, and the location of potential arterial stenoses which is very important for planning surgery. Ultrasound examination may not be available for aneurysms that are located high on the neck. Therefore, diagnosis should be confirmed with other imaging examinations. Computed tomography and magnetic resonance imaging angiography allow analysis of the size of the aneurysm as well as its location and connection with the indigenous vessel. Computed tomography of the head should be performed to exclude other causes of neurological defects. It allows the visualization of ischemic foci in different brain structures in about 80% of patients, including asymptomatic patients. It also excludes brain tumor, intracranial hematoma, or brain abscess from the diagnosis, and also differentiates the aneurysm from other neck tumors (2, 37, 38). EEG examination is necessary in patients with a history of epileptic attacks.


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

umiejscowienie w stosunku do okolicznych narządów (żyła szyjna wewnętrzna, ślinianka). Możliwa jest też dokładna ocena podziału tętnicy szyjnej wspólnej i początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej. Ultrasonografia uwidacznia zmiany miażdżycowe, skrzepliny oraz umiejscowienie ewentualnych zwężeń tętnic, co ma duże znaczenie przed planowaną operacją. Tętniaki położne wysoko mogą nie być dostępne w badaniu ultrasonograficznym. Stąd też potrzeba potwierdzenia rozpoznania w innych badaniach obrazowych. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w opcji naczyniowej pozwalają określić wielkość i położenie tętniaka oraz związek z naczyniem macierzystym. Tomografię komputerową głowy powinno się wykonać w celu wykluczenia innych przyczyn deficytów neurologicznych. Wykazuje ona ogniska niedokrwienne w różnych strukturach mózgu u około 80% chorych, choć nie zawsze są one objawowe. Tomografia komputerowa pozwala także wykluczyć obecność guza mózgu, krwiaka wewnątrzczaszkowego lub ropnia mózgu oraz różnicować tętniak z innymi guzami w obrębie szyi (2, 37, 38). U chorych z napadami drgawkowymi konieczne jest wykonanie badania EEG. Arteriografia pozostaje wciąż niezastąpionym i rozstrzygającym badaniem przedoperacyjnym, określana przez niektórych jako złoty standard diagnostyki obrazowej tętniaków tętnic szyjnych (39). Pozwala dokładnie określić wielkość i położenie tętniaka, morfologię jego szyi oraz uwidocznia tętnice w kierunku dosercowym i dogłowowym. Szczególnie ważna jest możliwość dokładnej oceny początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej ze względu na możliwość współistnienia miażdżycowego zwężenia. Workowaty kształt tętniaka może sugerować obecność tętniaka rzekomego. W tętniakach towarzyszących rozwarstwieniu tętnicy stwierdza się objaw struny, czyli znaczne zwężenie światła tętnicy. Tętniaki prawdziwe mają w większości przypadków kształt wrzecionowaty, co jednak nie jest regułą. Zaskakujący jest fakt, że mimo wielu dostępnych badań obrazowych część tętniaków tętnic szyjnych zostaje wykryta przypadkowo w czasie zabiegu chirurgicznego. RÓŻNICOWANIE W różnicowaniu tętniaka tętnicy szyjnej należy brać pod uwagę: zagięcie kątowe lub

293

Arteriography still remains irreplaceable and is a conclusive preoperative examination. Some authors define it as a gold standard for diagnostic imaging of carotid aneurysms (39). It allows the precise description of the size, location, and morphology of the aneurysm and the adjacent arteries. The evaluation of the proximal part of the internal carotid artery is very important because of the possibility of coexisting atherosclerotic stenosis. In aneurysms coexisting with arterial dissection a string sign is found. This indicates a major grade stenosis of the arterial lumen. True aneurysms are fusiform in most cases, but this is not a rule. It is surprising that although many different imaging methods are available, some carotid aneurysms are found accidentally during operations. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Differential diagnosis of carotid aneurysms include: kinking or looping of the internal carotid, common carotid, or subclavian artery aneurysm, lymphadenopathy (metastases, lymphoma, Hodgkin’s disease, inflammatory process), peritonsillar abscess, parotid tumor, parotitis, hygroma, chemodectoma, hemangioma, and malignances (1, 29, 31). TREATMENT The diagnosis of common or internal carotid artery aneurysm should always be an indication for surgical treatment due to the risk of ischemic stroke. The main goal of the operation is not to reduce the risk of aneurysm rupture – a very rare event – but to prevent central nervous system ischemia (3, 5, 37, 39). Surgical access to a carotid aneurysm is achieved with an incision from the clavicle to the auricle alongside the sternocleidomastoid muscle. For high aneurysms, extension of the incision forward or backwards to the auricle is recommended. Sometimes the operation is performed through a transverse incision from the hyoid to the mastoid process. Large and high aneurysms may necessitate luxation of the mandible, which requires cooperation with a maxillofacial surgeon (5, 36). The restoration of blood flow should be the aim of the operation. The choice of a particular operative procedure is determined by aneurysm size, location,


294

E. Pleban, P. Szopiński

pętlę tętnicy szyjnej wewnętrznej, wspólnej lub podobojczykowej, powiększone węzły chłonne (przerzuty nowotworowe, chłoniak, ziarnica złośliwa, proces zapalny), ropień okołomigdałkowy, guz ślinianki, zapalenie ślinianki, torbiel boczną szyi, guz kłębka szyjnego, naczyniak i nowotwory (1, 29, 31). LECZENIE Rozpoznanie tętniaka tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej powinno być wskazaniem do operacji naprawczej ze względu na zagrożenie udarem mózgu. Operacja ma na celu przede wszystkim uniknięcie niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, a nie zmniejszenie ryzyka pęknięcia tętniaka, co należy do rzadkości (3, 5, 37, 39). Dostęp chirurgiczny do tętniaka tętnicy szyjnej uzyskuje się z cięcia wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od obojczyka do małżowiny usznej. Przy wysoko położonych tętniakach tętnicy szyjnej wewnętrznej zalecane jest przedłużenie cięcia do przodu lub do tyłu od małżowiny usznej. Czasem operację wykonuje się z cięcia poprzecznego poprowadzonego od kości gnykowej do wyrostka sutkowatego. Duże i wysoko położone tętniaki mogą wymagać podwichnięcia żuchwy, co wymaga współpracy chirurga szczękowego (5, 36). Rozważając decyzję o sposobie operacji należy dążyć do odtworzenia przepływu w tętnicy szyjnej Wybór metody operacji tętniaka tętnicy szyjnej zależy od jego wielkości, umiejscowienia, etiologii oraz doświadczenia operatora (40). Pierwsze doniesienie dotyczące operacyjnego leczenia tętniaka tętnicy szyjnej pochodzi z 1808 r., kiedy Sir Ashley Cooper wyłączył z krążenia tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej podwiązując tętnicę (41). Był to najczęściej wykonywany zabieg do lat 50. ubiegłego stulecia. Obecnie podwiązanie tętnicy szyjnej jest stosowane rzadko (mniej niż 10% operacji tętniaków tętnic szyjnych) ze względu na duże ryzyko wystąpienia deficytów neurologicznych, najczęściej przy ropnym zakażeniu tętniaka lub gdy operacja odtwórcza nie jest możliwa z powodów technicznych. Dotyczy to szczególnie tętniaków rzekomych tętnicy szyjnej wewnętrznej położonych tuż pod podstawą czaszki (4247). McCann wykazał, że w odległej obserwacji ryzyko udaru po podwiązaniu tętnicy szyjnej wynosi 25% ze śmiertelnością sięgającą 20% (6).

etiology, and the experience of the operating surgeon (40). The first published report about the surgical treatment of a carotid aneurysm was in 1808 by Sir Ashley Cooper, who excluded the aneurysm from circulation by its ligation (41). It was the most frequently performed operation until the 1950’s. Nowadays it is used very rarely (less than 10% of all carotid aneurysm operations) due to a high risk of neurological defects. It is most commonly used for suppurative aneurysm infection or when a reconstructive operation is not technically possible. It particularly concerns false aneurysms of the internal carotid located at the base of the skull (42-47). R.L. McCann showed a stroke risk of 25% and mortality rate of 20% in the long-term follow-up of ICA ligature (6). T. Skau et al. recommend avoidance of carotid artery ligation, even if it is located at the base of the skull. They maintain that except for a high stroke risk, it may also lead to the development of intracranial aneurysms due to the increased hemodynamic load on the circle of Willis. They propose an extracranial-intracranial bypass of the superficial temporal and middle cerebral arteries a few weeks before the ligation of the internal carotid artery aneurysm for its exclusion from circulation (38). Most fusiform and some of the saccular aneurysms require complete resection and reconstruction with the use of vein or prosthesis. End-to-end anastomosis is possible for elongated arteries. When the internal carotid aneurysm is located close to the bifurcation and there is a gap between the two ends of the arteries after its resection, some authors propose ligation of the distal part of the external carotid artery and anastomosis between its proximal part and the distal part of the internal carotid aneurysm (17, 48, 49, 50). The alternate method is aneurysmorraphy – the partial resection of the aneurysm wall and its suturing. The loss in the arterial wall may be supplemented with a venous or prosthetic patch. R. El-Sabrout and D. A. Cooley consider that avoidance of extensive resection of the posterior wall of the aneurysm reduces the risk of injury to the vagus, recurrent laryngeal, and glossopharygeal nerves (33). However, P. Moreau et al. are of the opinion that a pathologically changed arterial wall should be removed because it may cause the formation of new aneurysms (46). For aneurysms of the proximal segment


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

Skau i wsp. uważają, że w każdym przypadku należy unikać podwiązania tętnicy szyjnej, nawet gdy tętniak położony jest wysoko na podstawie czaszki. Według nich, poza zwiększonym ryzykiem udaru, może ono także prowadzić do powstania tętniaków wewnątrzczaszkowych w związku ze zwiększeniem ciśnienia krwi przepływającej przez koło Willisa. Proponują oni wykonanie zespolenia zewnątrzczaszkowo-wewnątrzczaszkowego tętnicy skroniowej powierzchownej z tętnicą środkową mózgu lub wykonanie pomostowania między tętnicą szyjną zewnętrzną i tętnicą środkową mózgu kilka tygodni przed planowanym podwiązaniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w celu wyłączenia tętniaka z krążenia (38). Większość tętniaków wrzecionowatych i niektóre workowate wymagają całkowitego wycięcia i rekonstrukcji z użyciem żyły lub protezy. W przypadku wydłużonych tętnic możliwe jest ich zespolenie metodą koniec do końca. Jednak gdy tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej położony jest blisko rozwidlenia i po jego resekcji pozostałe odcinki tętnicy są od siebie zbyt oddalone aby zespolić je ze sobą, niektórzy autorzy proponują podwiązanie dalszego odcinka tętnicy szyjnej zewnętrznej i zespolenie jej bliższego odcinka z pozostałym po resekcji tętniaka dystalnym odcinkiem tętnicy szyjnej wewnętrznej (17, 48, 49, 50). Innym sposobem operacji jest aneurysmorafia, czyli wycięcie części ściany tętniaka i jej zszycie. Ubytek w ścianie tętnicy może by uzupełniony łatą z tworzywa sztucznego lub żyły. El-Sabrout i Cooley uważają, że podczas operacji należy oszczędzać tylną ścianę tętniaka, co pozwala na uniknięcie uszkodzenia nerwów: błędnego, krtaniowego wstecznego i językowo-gardłowego (33). Natomiast Moreau i wsp. są zdania, że nie powinno się pozostawiać zmienionej chorobowo ściany tętnicy, gdyż może to być powodem powstania nowego tętniaka (46). W przypadku tętniaka bliższego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej w celu odtworzenia przepływu należy rozważyć wykonanie przeszczepu szyjno-szyjnego lub szyjno-podobojczykowego. Możliwe też jest pomostowanie pomiędzy łukiem aorty a tętnicą szyjną wspólną lub wewnętrzną, co wymaga sternotomii lub torakotomii (5, 17, 31, 33, 36, 45, 51). Operacje mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym lub po wykonaniu blokady splotów szyjnych. Niektórzy autorzy proponują jako metodę z wyboru znieczulenie ogólne z

295

of the common carotid artery, carotid-carotid or carotid-subclavian bypass should be considered for the restoration of blood flow. Similarly, bypasses from the aortic arch to the common carotid or internal carotid artery can be performed, and require sternotomy or thoracotomy (5, 17, 31, 33, 36, 45, 51). Operations may be performed under local or regional anesthesia. Some authors propose general anesthesia with monitoring of the blood flow to the brain as a treatment of choice (4, 33, 52, 53). T. Skau et al. suggest the additional use of moderate hypothermia, mannitol, and barbiturates to decrease ischemic lesions caused by the transitional clamping of carotid arteries (38). The use of shunts during surgery on carotid aneurysms is controversial. Their routine use was recommended in the past (17, 54). At present some authors suggest using them only in select cases that have an elevated risk of stroke, whereas others use them routinely during every operation for aneurysms (5, 53, 55-58). E. Rosset et al. and Q. Zhang et al. did not use shunts, claiming that their application elongates operating time, increases technical difficulties, and may be the cause of neurological complications (4, 37). In the 1990’s, some reports on the use of endovascular techniques for carotid artery pathologies started appearing; few of them concerned aneurysm treatment (10, 59, 60-64). There were attempts at their embolization with coils, stents, and a combination of both methods, with good results seen in short-term follow-ups (65, 66). However, in long-term observations in some cases, recanalization of the aneurysm sac and the increase of the aneurysm’s diameter were described (67-70). In the past few years, increased interest in the use of the stent-grafts for carotid aneurysm treatment has been observed (10, 68). There are no guidelines for endovascular treatment of carotid aneurysms with the use of stents and stentgrafts due to the lack of research and followup on a large groups of patients. According to R. A. McCready, stent-grafts should be used in the case of a large loss in the arterial wall. This concerns especially pseudoaneurysms after previous endarterectomy or in true aneurysms. Bare stents can be used for posttraumatic false aneurysms in which the arterial lesion is small (71). Others find that stent-grafts are the best prostheses because they make quick se-


296

E. Pleban, P. Szopiński

monitorowaniem przepływu mózgowego (52, 53). Niektórzy autorzy wskazują znieczulenie ogólne z monitorowaniem przepływu mózgowego jako metodę z wyboru (4, 33, 52). Skau i wsp. proponują dodatkowe stosowanie śródoperacyjnej łagodnej hipotermii oraz podawanie mannitolu i barbituranów w celu zmniejszenia możliwych uszkodzeń niedokrwiennych powodowanych przez czasowe zamknięcie tętnic szyjnych (38). Zastosowanie czasowego przepływu wewnętrznego, tzw. shuntu w operacjach naprawczych tętniaków tętnic szyjnych, budzi kontrowersje. Ich rutynowe użycie było zalecane w przeszłości (17, 54). Obecnie niektórzy autorzy sugerują używanie ich jedynie w wybranych przypadkach zwiększonego ryzyka wystąpienia udaru, podczas gdy inni nadal stosują je rutynowo podczas każdej operacji tętniaka (5, 53, 55-58). Rosset i wsp. oraz Zhang i wsp. nie używali shuntów uważając, że ich zastosowanie wydłuża czas operacji, zwiększa trudności techniczne zabiegu i może być przyczyną wystąpienia powikłań neurologicznych (4, 37). W latach 90. zaczęły pojawiać się pojedyncze doniesienia o zastosowaniu w leczeniu patologii tętnic szyjnych technik wewnątrznaczyniowych, z których nieliczne dotyczyły zaopatrywania tętniaków (10, 59-64). Podejmowano próby ich embolizacji za pomocą spirali odczepialnych, stentów oraz kombinacji obydwu metod, z dobrymi wynikami w obserwacji krótkoterminowej (65, 66). Jednak w odległej obserwacji u niektórych chorych opisywano rekanalizację worka tętniaka i powiększanie się jego średnicy (67-70). W ostatnich latach obserwuje się zwiększone zainteresowanie stosowaniem stentgraftów w leczeniu tętniaków tętnic szyjnych (10, 68). Ze względu na brak możliwości przeprowadzenia badań i obserwacji na dużych grupach chorych nie ma wytycznych dotyczących leczenia wewnątrznaczyniowego tętniaków tętnic szyjnych pozaczaszkowych z użyciem stentów i stentgraftów. Według McCready’ego stenty pokrywane - stentgrafty powinny być stosowane kiedy ubytek w ścianie tętnicy jest duży, jak w przypadku tętniaków rzekomych po wcześniejszych endarterektomiach lub tętniaków prawdziwych, natomiast stentami niepokrywanymi można zaopatrywać pourazowe tętniaki rzekome, kiedy uszkodzenie tętnicy szyjnej jest niewielkie (71). Inni natomiast uważają, że stentgrafty są najlepszymi protezami pozwalającymi na szybkie uszczelnienie

aling of the damaged artery possible without exclusion of blood flow. This decreases the risk of thrombosis in the distal part of the artery (72, 73). Considering the superficial location of carotid arteries, balloon expandable stents are more susceptible to deformation or crushing (69). Self-expandable stents are more resistant to crushing and the risk of rupture of the weakened arterial wall is lower due to the major flexibility of the introducing system (68, 74). Stent-grafts used for carotid arteries include: balloon-expandable ones (Jostent Graftmaster, Abbott Vascular Devices, Rangendingen, Niemcy) or self-expandable ones (Wallgraft, Passager, Boston Scientific, Watertown, MA, USA; Viabahn, W.L.Gore, Flagstaf, AZ, USA; Symbiot, Boston Scientific-Scimed, Maple Grave, MN, USA). The Symbiot prosthesis is characterized by having the highest flexibility and the smallest diameter of the stent-grafts. Its introducing system allows its precise fitting, even in the narrow segment of the internal carotid artery. The framework of stent-grafts is most often made from nitinol, a nickel-titanum alloy (Wallgraft, Viabahn, Symbiot), and less commonly from stainless steel (Jostent). Nitinol returns to its original shape at human body temperature. The original properties of this alloy were used for constructing endovascular prostheses (75). The Jostent stent-graft was the first to be used for carotid aneurysm treatment (7, 77). It has a unique construction. It is the only stent-graft that is constructed from two steel stents, with an ultrathin polytertafluotoethylene (PTFE) prosthesis placed between them. This causes its diameter before expansion to be larger in comparison to other stent-grafts (60, 74). At present, the Jostent stent-graft is rarely used because its diameter is larger than other stent-graft before expansion and because of the possibility of its deformation when it is pressed on from the outside (46, 59). The use of neuroprotection during endovascular aneurysm exclusion remains subject to discussion. The presence of unstable atheroslerotic plaques in the aneurysm sac is considered a relative contraindication for endovascular procedure, or requires the use of neuroprotection during the procedure(75, 78). Maras et al. in a review article describing 20 posttraumatic internal carotid aneurysm repairs with stent-grafts found only two cases of neu-


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

uszkodzonej tętnicy, bez jednoczesnego zamykania przepływu, co zmniejsza ryzyko zakrzepu tętnicy w jej dystalnym odcinku (72, 73). Z uwagi na powierzchowne położenie tętnic szyjnych protezy rozprężane na balonie są bardziej podatne na odkształcenie i zgniecenie (69). Stenty samorozprężalne są bardziej odporne na zgniatanie, a dzięki większej elastyczności i giętkości systemu wprowadzającego ryzyko pęknięcia osłabionej ściany tętnicy w czasie implantacji mniejsze (68, 74). Stentgrafty stosowane do tętnic szyjnych mogą być rozprężane na cewniku balonowym (Jostent Graftmaster, Abbott Vascular Devices, Rangendingen, Niemcy) lub samorozprężalne (Wallgraft, Passager, Boston Scientific, Watertown, MA, USA; Viabahn, W.L.Gore, Flagstaf, AZ, USA; Symbiot, Boston Scientific-Scimed, Maple Grave, MN, USA). Ostatnia z wymienionych protez charakteryzuje się największą giętkością i najmniejszą średnicą stentgraftu i systemu wprowadzającego, co pozwala na jej dokładne dopasowanie nawet w wąskim odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej. Szkielety stentgraftów wykonane są najczęściej z nitynolu stopu niklu i tytanu (Wallgraft, Viabahn, Symbiot), rzadziej ze stali nierdzewnej (Jostent). Nitynol po odkształceniu powraca do uprzednio zapamiętanego kształtu w temperaturze ludzkiego ciała. Niezwykłe właściwości tego stopu zostały wykorzystane przy konstrukcji protez wewnątrznaczyniowych (75). Stentgraft Jostent jako jeden z pierwszych został użyty do zaopatrzenia tętniaka tętnicy szyjnej (7, 77). Jego konstrukcja jest wyjątkowa. Jako jedyny zbudowany jest z dwóch stentów stalowych, pomiędzy którymi umieszczona jest ultracienka proteza z politetrafluoroetylenu (PTFE). Powoduje to, że jego średnica jest przed rozprężeniem większa od pozostałych (60, 74). Ze względu na większą niż w przypadku innych stentgraftów średnicę przed rozprężeniem i sztywność konstrukcji oraz możliwość odkształcenia przy ucisku z zewnątrz jest obecnie rzadko stosowany (46, 59). Dyskusyjne jest również zastosowanie neuroprotekcji w czasie wewnątrznaczyniowego wyłączania tętniaka tętnicy szyjnej. Stwierdzenie niestabilnej skrzepliny w obrębie worka tętniaka jest przez niektórych autorów uznane za względne przeciwwskazanie do zabiegu wewnątrznaczyniowego lub wymaga konieczności użycia neuroprotekcji (75, 78). Maras i wsp. w pracy przeglądowej opisującej 20 przy-

297

roprotection use: one distal and one proximal (77, 79, 80). The main indications for stents in carotid aneurysms are atherosclerotic stenoses in patients with multiple co-morbidities, recurrent stenoses after previous endarterectomies, or other operative repairs and difficult surgical access to high internal carotid aneurysms (81, 82, 83). Anticoagulant prophylaxis and treatment are crucial factors in the success of endovascular methods. There is still no unanimous standpoint on the use of antiaggregation and anticoagulant drugs in the perioperative period and after stent-graft implantation. Some authors recommend using two antiplatelet drugs, while others give acetylsalicylic acid combined with heparin for one day. Some others use two antiplatelet drugs with heparin for 3 postoperative days (77). McCready et al. recommend the use of clopidogrel for 6 postoperative weeks, followed with permanent warfarin treatment(71). After the analysis of The Cleveland Carotid Stent Registry, F. M. McKevitt et al. suggest combined therapy of clopidogrel and acetylsalicylic acid for the whole prosthesis healing period – at least 4 weeks (84). CONCLUSION In the past few years, many articles about carotid aneurysms have appeared in the literature. These articles are connected with better detectability of this vascular pathology, thanks to the development of new diagnostic methods and the better availability of these methods. Moreover, an increased number of patients with posttraumatic aneurysms after car accidents and aneurysms as a result of extreme sports injuries can be noticed. As it was observed in the past, armed clashes and the victims of these clashs are a source for many valuable findings that may contribute to the development of new operative methods. A few years after the Balkan War, an increased number of carotid aneurysms was reported by doctors working in this region. In 2007, Radak et al. described 91 aneurysms in 76 patients, one of the most numerous groups that may be found in the literature (45). Others have observed soldiers fighting in Iraq and Afghanistan who suffered neck trauma during military service. Upon return to the United States, all of these soldiers underwent precise diagnostic


298

E. Pleban, P. Szopiński

padków zaopatrzenia stentgraftem pourazowego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej odnaleźli zaledwie dwa przypadki zastosowania neuroprotekcji, jednej dystalnej i jednej proksymalnej (77, 79, 80). Głównymi wskazaniami do użycia stentów w tętnicach szyjnych są zwężenia o etiologii miażdżycowej u chorych obciążonych, ponowne zwężenia po wcześniejszych endarterektomiach lub innych operacjach naprawczych oraz trudny dostęp chirurgiczny do wysoko umiejscowionego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej (81, 82, 83). Jednym z czynników decydujących o powodzeniu leczenia wewnątrznaczyniowego jest profilaktyka i leczenie przeciwzakrzepowe. Do chwili obecnej nie ma jednoznacznego stanowiska co do stosowania leków antyagregacyjnych i przeciwkrzepliwych w okresie okołozabiegowym oraz po implantacji stentgraftu. Niektórzy autorzy w okresie okołooperacyjnym zalecają stosowanie dwóch leków przeciwpłytkowych, inni stosują kwas acetylosalicylowy w połączeniu z heparyną, kontynuując jej podawanie tylko przez dobę, jeszcze inni podają dwa leki przeciwpłytkowe i heparynę utrzymując to leczenie jedynie przez 3 dni po implantacji protezy (77). McCready i wsp. zalecają natomiast stosowanie clopidogrelu przez 6 tyg. po zabiegu, a następnie warfaryny na stałe (71). McKevitt i wsp. po analizie wyników The Cleveland Clinic Carotid Stent Registry proponują skojarzone podawanie clopidogrelu z kwasem acetylosalicylowym przez okres wgajania się protezy, co najmniej przez 4 tygodnie (84). PODSUMOWANIE W ostatnich latach pojawiło się wiele publikacji dotyczących tętniaków tętnic szyjnych. Jest to związane z coraz większą wykrywalnością tej patologii naczyniowej dzięki rozwojowi nowoczesnych metod diagnostycznych i ich większą dostępnością. Można także zauważyć

examinations of carotid vessels. Some of them had false aneurysms that developed sometime after the trauma without any neurological defects (85). In the recent literature concerning the treatment of carotid aneurysms, a tendency for less invasive treatment may be noticed. This indicates a constant development of endovascular methods and the expansion of indications for the application of these methods.

wzrastającą liczbę chorych z rozpoznanymi pourazowymi tętniakami po wypadkach komunikacyjnych, a także w wyniku uprawiania sportów ekstremalnych. Jak to już wielokrotnie obserwowano w przeszłości, konflikty zbrojne i ich ofiary dostarczają wielu cennych spostrzeżeń przyczyniających się do rozwoju nowych metod operacyjnych. W kilka lat po zakończeniu wojny na Bałkanach zaobserwowano wzrost liczby tętniaków tętnic szyjnych w raportach lekarzy pracujących w tym rejonie. Radak i wsp. w roku 2007 opisali 91 tętniaków u 76 chorych, co stanowi jedną z najliczniejszych grup, jakie można odnaleźć w piśmiennictwie (45). Inni, jak na przykład Fox i wsp., prowadzili obserwację żołnierzy z Iraku i Afganistanu, którzy podczas służby doznali urazów szyi. Po powrocie do Stanów Zjednoczonych u wszystkich przeprowadzono dokładną diagnostykę naczyń szyjnych. U części z nich wykryto tętniaki rzekome powstałe w pewnym czasie od urazu, mimo braku objawów neurologicznych (85). W piśmiennictwie z ostatnich lat dotyczącym leczenia tętniaków tętnic szyjnych można zaobserwować tendencję do coraz częstszego zaopatrywania ich w sposób małoinwazyjny. Wskazuje to na stały rozwój metod wewnątrznaczyniowych i rozszerzanie wskazań do ich stosowania.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Schechter D: Cervical carotid aneurysms. Part I. New Jork State J Med 1979; 79: 892-901. 2. Szopinski P, Ciostek P, Kielar M et al.: A series of 15 patients with extracranial carotid artery aneurysms: surgical and endovascular treatment. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 256-61.

3. Winslow N: Extracranial aneurysm of the internal carotid artery: History and analysis of the cases registered up to August 1925. Arch Surg 1926; 13: 689-729. 4. Zhang Q, Duan ZQ, Xin SJ et al.: Management of extracranial carotid artery anurysms: 17 years’


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

experience. Eur J Vas Endovasc Surg 1999; 18: 16265. 5. Zwolak RM, Whitehouse WM, Knake JE et al.: Atherosclerotic extracranial carotid artery aneurysms. J Vasc Surg 1984; 1: 415-22. 6. McCann RL: Basic data related to peripherial artery aneurysms. Ann Vasc Surg 1990; 4: 411-14. 7. Andziak P: Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996. 8. Grigoryants V, Eagleton MJ, Upchurch GR Jr.: Bilateral external carotid artery aneurysms. Vascular 2004; 12: 387-89. 9. Thompson JE, Austin DJ: Surgical management of cervical carotid aneurysm. AMA Arch Surg 1957; 74: 81-88. 10. Zhou W, Lin PH, Bush RL et al.: Carotid artery aneurysm: evolution of management over two decades. J Vas Surg 2006; 43: 493-96. 11. Forbes TL, Nie RG, Lawlor DK: Saccular aneurysm of the extracranial internal carotid artery. EVES Extra 2003; 5: 49-51. 12. Brown SL, Busuttil RW, Baker JD et al.: Bacteriologic and surgical determinants of survival in patients with mycotic aneurysms. J Vasc Surg 1984; 1: 541-47. 13. Grossi RJ, Onofrey D, Tvetenstrand C et al.: Mycotic carotid aneurysm. J Vasc Surg 1987; 6: 81-83. 14. Smith BL, Munschauerr CE, Diamond N et al.: Ruptured internal carotid aneurysm resulting from neurofibromatosis: Treatment with intraluminal stent graft. J Vasc Surg 2000; 32: 824-28. 15. Tabata M, Kitagawa T, Saito T et al.: Extracranial carotid aneurysm in Takayasu’s arteritis. J Vasc Surg 2001; 34: 739-42. 16. Terborg C, Brodhun M, Joachimski F et al.: Aneurysm of the extracranial carotid artery with spontaneous echo contrast revealed by duplex sonography. Ultraschall Med 2007; 28: 216-18. 17. Bursuttil RW, Davidson RK, Foley KT et al.: Selective management of extracranial carotid arterial aneurysms. Am J Surg 1980; 140: 85-91. 18. Kraus RR, Bergstein JM, DeBord JR: Diagnosis, treatment, and outcome of blunt carotid arterial injuries. Am J Surg 1999; 178: 190-93. 19. Lim RC Jr, Sanderson RG, Hall AD et al.: Multiple traumatic thoracic aneurysms after nonpenetrating chest injury. Ann Thorac Surg 1968; 6: 377-83. 20. Malin JP, Becker H, Abicht J:. Bilateral traumatic extracranial aneurysms of the internal carotid artery with delayed brain infarction. J Neurol 1985; 232: 314-17. 21. Salmon JH, Blatt ES: Aneurysm of the internal carotid artery due to closed trauma. J Thorac Cardiovasc Surg 1968; 56: 28-32. 22. Welling RE, Kakkasseril JS, Peschiera J: Pseudoaneurysm of the cervical internal carotid artery secondary to blunt trauma. J Trauma 1985; 25: 1108-10. 23. Ehrenfeld WK, Hays RJ: False aneurysm after carotid endarterectomy. Arch Surg 1972; 104: 28891.

299

24. Karas DE, Sawin RS, Sie KC: Pseudoaneursym of the external carotid artery after tonsillectomy.A rare complication. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 345-47. 25. Wemple JB, Smith GW: Extracranial carotid aneurysm. Report of four cases. J Neurosurg 1966; 24: 667-71. 26. Sergi B, Alberti V, Paludetti G et al.: Extracranial internal carotid artery aneurysm presenting as pharyngeal mass with dysphagia. J Laryngol Otol 2006; 120: e4. 27. Beningfield A, Nehus E, Chen AY et al.: Pseudoaneurysm of the internal carotid artery after retropharyngeal abscess. Otoaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 338-39. 28. DeFatta RJ, Verret DJ, Bauer P: Extracranial carotid artery aneurysm. Int J Pediatr Otorinolaryngol 2005; 69: 1135-39. 29. Amirjamshidi A, Abbassioun K, Rahmat H: Traumatic aneurysms and arteriovenous fistulas of the extracranial vessels in war injuries. Surg Neurol 2000; 53: 136-45. 30. Hurst RW, Haskal ZJ, Zager E et al.: Endovascular stent treatment of cervical internal carotid artery aneurysms with parent vessel preservation. Surg Neurol 1998; 50: 313-17. 31. McCollum CH, Wheeler WG, Noon GP et al.: Aneurysms of extracranial carotid artery. Am J Surg 197; 137: 196-200. 32. Mokri B, Piepgras D, Sundt T et al.: Extracranial intenal carotid artery aneurysms. Mayo Clin Proc 1982; 57: 310-21. 33. El-Sabrout R, Cooley DA: Extracranial carotid artery aneutysms: Texas Heart Institute experience. J Vasc Surg 2000; 31: 602-712. 34. Blackford JM, McLaughlin JS: Pseudoaneurysms of the carotid artery. Am Surg 1973; 39: 25760. 35. Imamura J, Watanabe Y: Multiple brain abscesses associated with a mycotic aneurysm of the left common carotid artery. Case report. J Neurosurg 1986; 64: 325-27. 36. Schechter D: Cervical carotid aneurysms. Part II. New Jork State J Med 1979; 79: 1042-48. 37. Rosset E, Albertini JN, Mangan PE et al.: Surgical treatment of extracranial internal carotid artery aneurysms. J Vasc Surg 2000; 31: 713-23. 38. Skau T, Hillman J, Harder H et al.: Surgical treatment of distal, extracranial, internal carotid artery aneurysms involving the base of the skull – a multidisciplinary approach. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 308-11. 39. Windfuhr JP: Aneurysm of internal carotid artery following soft tissue penetration injury. Int J Pediatr Othorinolaryngol 2001; 61: 155-59. 40. Aleksic M, Heckenkamp J, Gawenda M et al.: Differentiated treatment of aneurysms of the extracranial carotid artery. J Cardiovasc Surg (Torino)2005; 46: 19-23. 41. Cooper A: Account of the first successful operation performed on the common carotid artery for aneurysm in the year of 1808 with postmortem exa-


300

E. Pleban, P. Szopiński

mination in the year 1821. Guys Hosp Pep 1836; 1: 53. 42. Gavrilenko AV, Siniavin GV: The treatment of false iatrogenic arterial aneurysms. Angiol Sosud Khir 2005; 11: 135-38. 43. Pratschke E, Schafer K, Reimer J et al.: Extracranial aneurysms of the carotid artery. Thorac Cardiovasc Surg 1980; 28: 354-58. 44. Krupski WC, Effeney DJ, Ehrenfeld WK et al.: Aneurysms of the carotid arteries. Aust N Z J Surg 1983; 53: 521-25. 45. Radak D, Davidovic L, Vukobratov V et al.: Carotid artery aneurysms: Serbian multicentric study. Ann Vasc Surg 2007; 21: 23-29. 46. Moreau P, Albat B, Thevenet A: Surgical treatment of extracranial internal carotid artery aneurysm. Ann Vasc Surg 1994; 8: 409-16. 47. Schievink WI, Piepgras DG, McCaffrey TV et al.: Surgical treatment of extracranial internal carotid artery dissecting aneurysms. Neurosurgery 1994; 35: 809-15. 48. Faggioli GL, Freyrie A, Stella A et al.: Extracranial internal carotid artery aneurysms: results of a surgical series with long-term follow-up. J Vasc Surg 1996; 23: 587-94. 49. Liapis CD, Gugulakis A, Misiakos E et al.: Surgical treatment of extracranial carotid aneurysms. Int Angiol 1994; 13: 290-95. 50. Rhodes EL, Stanley JC, Hoffman GL et al.: Aneurysms of extracranial carotid arteries. Arch Surg 1976; 111: 339-43. 51. Liu AY, Paulsen RD, Marcellus ML et al.: Longterm outcomes after carotid stent placement treatment of carotid artery dissection. Neurosurgery 1999; 45: 1368-73. 52. Hosoda K, Fujita S, Kawaguchi T et al.: The use of an external-internal shunt in the treatment of extracranial internal carotid artery saccular aneurysms: technical case report. Surg Neurol 1999; 52: 153-55. 53. Posacioglu H, Apaydin AZ, Parildar M et al.: Large pseudoaneurysm of the carotid artery in Behçet’s disease. Tex Hear Inst J 2005; 32: 95-98. 54. Pollitt J, Maganini R, Erba DM: Surgical technic for the resection of internal carotid aneurysms using an internal shunt. Am J Surg 1978; 135: 72425. 55. Bakoyiannis CN, Georgopoulos SE, Tsekouras NS et al.: Surgical management of extracranial internal carotid aneurysms by cervical approach. ANZ J Surg 2006; 76: 612-17. 56. Chiappini B, Arpesella G, Barbara C et al.: Dalayed post-traumatic aneurysms of aorta, carotid and innominate arteries. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 1246-48. 57. Coyle KA, Smith RB, Gray BC et al.: Treatment of recurrent cerebrovascular disease: review of a 10year experience. Ann Surg 1995; 5: 517-21. 58. Lanzino G, Pollina J, Guterman LR et al.: Carotid intervention for post-endarterectomy restenosis. Carotid Intervention 2000; 2: 34-40.

59. Deguchi J, Yamada M, Kobata H: Covered stent treatment for traumatic cervical carotid artery aneurysm. Neurol Med Chir (Tokyo) 2006; 46: 24-28. 60. Juszkat R, Wróbel M Golusiński W et al.: Stentgraft treatment of extracranial carotid artery aneurysm. Eur Arch Otorhinolaryngl 2005; 262: 826-29. 61. Longo GM, Kibbe MR: Aneurysms of the carotid artery. Semin Vasc Surg 2005; 18: 178-83. 62. Semple CW, Berkowitz RG, Mitchell PJ: Embolization of an extracranial internal carotid artery pseudoaneurysm. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 90-94. 63. Szopiński P, Iwanowski J, Noszczyk W: Przeskórne protezowanie tętniaków gałęzi pnia ramiennogłowowego. Pol Przegl Chir 1998; 70: 1166-69. 64. Yasuda H, Kuroda S, Ushikoshi S et al.: Combined surgical and endovascular treatment of infected pseudoaneurysms after carotid endarterectomy. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2005; 45: 37-40. 65. Klein GE, Szolar DH, Raith J et al.: Posttraumatic extracranial aneurysm of the internal carotid artery: combined endovascular treatment with coils and stents. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: 1261-46. 66. Perez-Cruet MJ, Patwardhan RV, Mawad ME et al.: Treatment of dissecting pseudoaneurysm of the cervical internal carotid artery using a wall stent and detachable coils: case report. Neurosurgery 1997; 40: 622-25. 67. Bush RL, Lin PH, Dodson TF et al.: Endoluminal stent placement and coil embolization for the management of carotid artery pseudoaneurysms. J Endovasc Ther 2001; 8: 53-61. 68. Costantino PD, Russell E, Reisch D et al.: Ruptured petrous carotid aneurysm presenting with otorrhagia and epistaxis. Am J Otol 1991; 12: 37883. 69. Patel JV, Rossbach MM, Cleveland TJ et al.: Endovascular stent-graft repair of traumatic carotid artery pseudoaneurysm. Clin Radiol 2002; 57: 308-11. 70. Singh RR, Barry MC, Ireland A et al.: Current diagnosis and management of blunt internal carotid artery injury.Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 577-84. 71. McCready RA, Divelbiss JL, Bryant MA et al.: Endoluminal repair of carotid artery pseudoaneurysms: a word of caution. J Vasc Surg 2004; 40: 102023. 72. McNeil JD, Chiou AC, Gunlock MG et al.: Successful endovascular therapy of a penetrating zone III internal carotid injury. J Vasc Surg 2002; 36: 18790. 73. Scavee V, De Wispelaere JF, Mormont E et al.: Pseudoaneurysm of the internal carotid artery: treatment with a covered stent. Cardiovasc Intervent Radiol 2001; 24: 283-85. 74. Coldwell DM, Novak Z, Ryu RK et al.: Treatment of posttraumatic internal carotid arterial pseudoaneurysms with endovascular stents. J Trauma 2000; 48: 470-72.


Tętniaki tętnic szyjnych w odcinku pozaczaszkowym

75. Simonato F, Righi C, Melissano G et al.: Stentgraft treatment of a common carotid artery pseudoaneurysm. J Endovasc Ther 2000; 7: 136-40. 76. Andrews SM, Greenhalgh RM, Nott DM: In vitro evaluation of endovascular stents to assess suitability for endovascular graft fixation. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 6: 403-07. 77. Maras D, Lioupis C, Magoufis G et al.: Covered stent-graft treatment of traumatic internal carotid artery pseudoaneurysms: a review. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29: 958-68. 78. Baril DT, Ellozy SH, Carroccio A et al.: Endovascular repair of an infected carotid artery pseudoaneurysm. J Vasc Surg 2004; 40: 1024-27. 79. Kubaska SM 3rd, Greenberg RK, Clair D et al.: Internal carotid artery pseudoaneurysms: treatment with the Wallgraft endoprosthesis. J Endovasc Ther 2003; 10: 182-89. 80. ul Haq T, Yaqoob J, Munir K et al.: Endovascular-covered stent treatment of posttraumatic cervi-

301

cal carotid artery pseudoaneurysms. Australas Radiol 2004; 48: 220-23. 81. Bergeron P, Chambran P, Benichou H et al.: Recurrent carotid disease: Will stents be an alternative to surgery? J Endovasc Surg 1996; 3: 76-79. 82. Martin ND, Carabasi RA, Bonn J et al.: Endovascular repair of carotid artery aneurysms following carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 2005 Nov; 19: 913-16. 83. Yadav JS, Roubin GS, King P et al.: Angioplasty and stenting for restenosis after carotid endarterectomy. Initial experience. Stroke 1996; 27: 207579. 84. McKevitt FM, Randall MS, Cleveland TJ et al.: The benefits of combined anti-platelet treatment in carotid artery stenting. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 522-27. 85. Fox CJ, Gillespie DL, Weber MA et al.: Delayed evaluation of combat-related penetrating neck trauma. J Vasc Surg 2006; 44: 86-93.

Pracę nadesłano: 24.09.2007 r. Adres autora: 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej „ZAAWANSOWANE TECHNIKI CHIRURGII LAPAROSKOPOWEJ - CZÊŒÆ 1” „ZAAWANSOWANE TECHNIKI CHIRURGII LAPAROSKOPOWEJ - CZÊŒÆ 2” Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów.

Nr3_2008  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 MARZEC 2008 ••••• TOM 80 ••••• NR 3 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY