Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LUTY 2010 • TOM 82 • NR 2

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Adam Dziki (Łódź, Poland) Redaktor Zeszytu / Leading Editor Lech Pomorski (Łódź, Poland) Zastępcy Redaktora Naczelnego / Co-Editors Norman Rich (Bethesda, USA) Grzegorz Wallner (Lublin, Poland) Redaktor Honorowy / Honorary Editor Wojciech Noszczyk (Warszawa, Poland) Redaktorzy Zarządzający / Managing Editors Marek Hara (Warszawa, Poland) Michał Mik (Łódź, Poland) Redaktor Naukowy / Scientific Editor Maciej Banach (Łódź, Poland) Kolegium Redakcyjne / Editorial Board Donato Altomare (Bari, Italy) Jan Kulig (Kraków, Poland) David Bergqvist (Uppsala, Sweden) Krzysztof Kuzdak (Łódź, Poland) Steven Brown (Sheffield, UK) Paweł Lampe (Katowice, Poland) Markus W. Büchler (Heidelberg, Germany) Soren Laurberg (Arhus, Denmark) Jacek Dadan (Białystok, Poland) Simon Law (Hongkong, China) Conor Delaney (Cleveland, Ohio, USA) Krzysztof Leksowski (Bydgoszcz, Poland) Nicolas Demartines (Lausanne, Switzerland) Ari Leppaniemi (Helsinki, Finland) Marek Dobosz (Gdańsk, Poland) Hans Lippert (Magdeburg, Germany) Henning Dralle (Halle, Germany) Jan Lubiński (Szczecin, Poland) Michał Drews (Poznań, Poland) Jacques Marescaux (Strasbourg, France) Maciej Dryjski (Buffalo, USA) Keiichi Maruyama (Tokyo, Japan) Stanley J. Dudrick (Waterbury, USA) Hans-Joachim Meyer (Solingen, Germany) Stanisław Głuszek (Kielce, Poland) Piotr Paluszkiewicz (Lublin, Poland) Zygmunt Grzebieniak (Wrocław, Poland) Piotr Richter (Kraków, Poland) Najib Haboubi (Manchester, UK) Takeshi Sano (Tokyo, Japan) John Harmon (Baltimore, USA) Jerzy Sarosiek (El Paso, USA) Arkadiusz Jawień (Bydgoszcz, Poland) Maria Siemionow (Cleveland, Ohio, USA) Arkadiusz Jeziorski (Łódź, Poland) Rüdiger Siewert (Munich, Germany) Marek Kamiński (Szczecin, Poland) Paul H. Sugarbaker (Washington, USA) Henrik Kehlet (Copenhagen, Denmark) Jacek Szmidt (Warszawa, Poland) Bogusław Kędra (Białystok, Poland) Zbigniew Śledziński (Gdańsk, Poland) Wojciech Kielan (Wrocław, Poland) Paris Tekkis (London, UK) Yuko Kitagawa (Tokyo, Japan) Satoru Todo (Sapporo, Japan) Józef Kładny (Szczecin, Poland) Steven D. Wexner (Weston, Florida, USA) Radzisław Kordek (Łódź, Poland) Peer Wille-Jørgensen (Copenhagen, Denmark) Marek Krawczyk (Warszawa, Poland) Christopher K. Zarins (Stanford, USA) Piotr Krokowicz (Poznań, Poland) Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolportaż / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


S P I S

T R E Ś C I

Prace oryginalne

W. Gniłka, S. Dąbrowiecki: Ocena zastosowania noża harmonicznego w  chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy............................................................................................................................................................ J. Dadan, A. Nowacka, J. Nowacka-Ejsmont: Ocena częstości występowania oraz charakterystyka zmian ogniskowych gruczołu tarczowego u chorych leczonych operacyjnie – wieloletnia obserwacja kliniczna.. S. Rudzki, M. Matuszek, A. Nowakowski, B. Matuszek, P. Matras, K. Wojewoda: Doświadczenia własne w leczeniu wola autoimmunologicznego w ostatnim dziesięcioleciu............................................................ S. Jabłoński, M. Wawrzycki, M. Brocki, M. Filgus, J. Kordiak: Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy................ M. Głyda: Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc............................. J. Gawrychowski, G. Kowalski, G. Buła: Rak przytarczyc – diagnostyka i leczenie operacyjne; doświadczenie 24-letnie........................................................................................................................................................... L. Pomorski, K. Kołomecki, M. Brocki, Z. Pasieka, K. Kaczka, K. Kuzdak: Przerzutowe guzy nadnerczy.......

Prace poglądowe

97 107 114 125 139 157 169

S. Jabłoński, M. Brocki: Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej .....................................................

179

Regulamin zamieszczania prac ...............................................................................................................

199

Komunikaty

Chirurgia 2010 – Co nowego?................................................................................................................................ VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku”....................................................................................... Kursy doskonalące dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej..................................... Nadzwyczajne Walne Zebranie Członków Towarzystwa Chirurgów Polskich...................................................

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

205 206 206 207


C O N T E N T S Original papers

W. Gniłka, S. Dąbrowiecki: Evaluation of the harmonic scalpel use in the surgical treatment of thyroid diseases............................................................................................................................................................ J. Dadan, A. Nowacka, J. Nowacka-Ejsmont: Evaluation of occurence and characteristics of thyroid nodules in patients after surgical treatment – long-term one surgical center’s experience..................................... S. Rudzki, M. Matuszek, A. Nowakowski, B. Matuszek, P. Matras, K. Wojewoda: Own experience in treatment of autoimmune goiter in the last decade........................................................................................................ S. Jabłoński, M. Wawrzycki, M. Brocki, M. Filgus, J. Kordiak: Intrathoracic thyroid goiters......................... M. Głyda: Assessment of utility of staining in the intraoperative localization of parathyroid glands............. J. Gawrychowski, G. Kowalski, G. Buła: Parathyroid carcinoma – diagnosis and surgical treatment a 24-year experience........................................................................................................................................................ L. Pomorski, K. Kołomecki, M. Brocki, Z. Pasieka, K. Kaczka, K. Kuzdak: Adrenal metastases......................

Review papers

97 107 114 125 139 157 169

S. Jabłoński, M. Brocki: Neuroendocrine tumours of the chest area..................................................................

179

Submission requirements ..........................................................................................................................

199

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 97–106

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

Ocena zastosowania noża harmonicznego w chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy Evaluation of the harmonic scalpel use in the surgical treatment of thyroid diseases Włodzimierz Gniłka, Stanisław Dąbrowiecki Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy (Chair and Department of General and Endocrine Surgery, Collegium Medicum Nicolaus Copernicus University in Bydgoszcz) Kierownik: doc. dr hab. S. Dąbrowiecki Znane są rozmaite sposoby uzyskania hemostazy w polu operacyjnym. W ostatnim okresie analizie zastosowania w chirurgii poddawany jest nóż harmoniczny. Celem pracy była retrospektywna ocena korzyści dotyczących czasu operacji, wynikających z zastosowania noża harmonicznego w chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy – w odniesieniu do tradycyjnej techniki operacyjnej. Kolejnym celem pracy była ocena powikłań w obu grupach chorych. Materiał i metodyka. Od 1 stycznia 2005 do 31 grudnia 2006 r., częściową tyreoidektomię przy użyciu noża harmonicznego wykonano u 43 chorych (grupa 1). Kolejnych 46 chorych operowano techniką konwencjonalną, w której hemostazę osiągnięto wykorzystując elektrokoagulację i podwiązki (grupa 2). W pracy analizie poddano czas trwania operacji, uwzględniając objętości i zakres operowanych tarczyc w obu grupach. Wyniki. Czas trwania tyreoidektomii wynosił od 30 do 160 minut. Porównanie w  poszczególnych grupach wykazało, iż wykorzystanie noża harmonicznego skracało czas trwania operacji. Przeanalizowano czy obserwowany znamienny efekt był obecny w całym przedziale objętości operowanych tarczyc. Zastosowano iterację o kroku 1 ml objętości tarczycy. Analiza w poszczególnych podgrupach pozwoliła na zawężenie obserwowanego efektu do chorych z wolem o objętości mniejszej niż 50 ml; w tej grupie użycie noża harmonicznego znamiennie, w sposób istotny klinicznie, skracało czas trwania operacji. Wnioski. Wykorzystanie noża harmonicznego skraca czas trwania częściowego wycięcia wola o małej objętości. Słowa kluczowe: chirurgia tarczycy, nóż harmoniczny, ocena, ultrasonografia There are different methods to reach hemostasis in the operative field. Recently the harmonic scalpel in surgery has been analyzed. The aim of the study was to compare the advantages in terms of operative time of thyroidectomies performed using the harmonic scalpel versus conventional suture ligation technique. Another aim of the study was to evaluate complications in both groups. Material and methods. From January 1, 2005, to December 31, 2006, 43 patients underwent subtotal thyroid resection using the harmonic scalpel for hemostasis (group 1). They were compared with a group of 46 patients who underwent conventional thyroidectomy with hemostasis achieved by following electrocoagulation and ligation (group 2). The study analyzed the duration of the procedure, considering the volume of the operated thyroid gland and extent of the thyroidectomy in both groups. Results. The duration of the thyroidectomies ranged between 30 and 160 minutes. The comparison in the mentioned groups showed that the harmonic scalpel shortened the duration of the procedure.


98

W. Gniłka, S. Dąbrowiecki

An iterative procedure was applied with the step of 1 ml of the goiter volume, to check if this effect was present in whole volume range of the operated thyroid. Analysis in subgroups demonstrated that only in case of goiter size <50 ml the use of the harmonic scalpel clinically significant shortened the time of operation. Conclusions. The use of the harmonic scalpel shortened the time of thyroidectomy, as only in patients with the smaller goiter volume. Key words: thyroid, surgery, harmonic scalpel, evaluation, ultrasonography

Obowiązujący obecnie kanon chirurgii gruczołu tarczowego powstał na początku XX wieku. W czasie kolejnych dekad przywiązywano mniejszą wagę do techniki operacyjnej, natomiast zainteresowanie budziło określanie zakresów resekcji gruczołu dla poszczególnych patologii. Obecnie ponownie rośnie zainteresowanie techniką chirurgiczną. Udoskonalane są podstawowe elementy „rzemiosła chirurgicznego”, w tym postępowanie hemostatyczne. Dewaskularyzacja tarczycy, poprzez podwiązywanie i przecinanie naczyń zaopatrujących gruczoł, jest nieodzownym elementem tyreoidektomii. Z powodu bogatego unaczynienia tarczycy to zadanie czasochłonne i  nie pozbawione niebezpieczeństw. Tradycyjnie postępowanie polega na przecinaniu naczyń pomiędzy podwiązkami. Ten manewr chirurgiczny jest już wiekowy. Podwiązki naczyniowe użył po raz pierwszy Ambroży Paré (1510‑1590); ponad 400 lat temu wykorzystywano len i jed­ wab. Postęp techniczny stwarza szanse na zarzucenie tradycyjnych rękoczynów na korzyść innych metod zamykania naczyń. Mechaniczny ucisk nici może zostać zastąpiony przez energię cieplną wytwarzaną lokalnie przez różne typy urządzeń. Przykładem takiego rozwiązania jest tzw. nóż harmoniczny. Zasada jego działania opiera się na wzbudzaniu drgań końcówki urządzenia o częstotliwości 55,5 kHz, co lokalnie podnosi temperaturę do około 80°C. Do najważniejszych atutów hemostazy za pomocą noża zalicza się: możliwość jednoczasowego cięcia wraz z koagulacją, precyzja działania, niewielkie zniszczenia termiczne otaczających tkanek i  brak dymu w  polu operacyjnym. Wykorzystanie nowoczesnych urządzeń technicznych stwarza możliwość skrócenia czasu trwania operacji z jednoczesnym zachowaniem marginesów bezpieczeństwa. Nóż harmoniczny znalazł zastosowanie w chirurgii

The management canon of the thyroid gland removing was established during the initial years of the 20-th century. During consecutive decades less attention was devoted to the operative technique, however standards concerning the resection margin were established for every diagnosis. Currently, one can observe the return to principles. Basic surgical technique elements are being improved, including hemostatic management. Devascularization of the thyroid gland by means of ligation and division of thyroid vascular branches seems to be an indispensable element of thyroidectomy. Due to the rich vasculature of the thyroid gland the procedure is time-consuming and can lead towards the development of dangerous complications. Traditionally the management is based on cutting the vessels between the ligatures. This surgical maneuver is aged. For the first time vascular ligatures were used by Ambroise Paré (1510-1590); more than 400 years ago silk and linen were utilized. Technical advance makes a chance to quit standing maneuvers in favor of another clamping the vessels methods. Mechanical compression of the ligatures can be changed on thermal energy generated by different devices. Such solution is the harmonic scalpel for example. The use of the harmonic scalpel consists in the application of vibrations, 55.5 kHz in frequency, which in turn induce the temperature of 80°C. The most important assets of the harmonic scalpel are as follows: possibility of simultaneous incision and coagulation, minimal thermal injury to surrounding tissues, and absence of smoke in the operative field. The use of modern technical devices might shorten the operative time with simultaneous preservation of the desired safety margin. The harmonic scalpel has found application in advanced laparoscopic surgery procedures, and during recent years in classical surgery as well.


Ocena zastosowania noża harmonicznego w chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy

laparoskopowej i coraz częściej jest wykorzystywany w chirurgii klasycznej. Zastosowanie noża harmonicznego w  chirurgii tarczycy jest współcześnie analizowane. Piśmiennictwo tematu wydaje się obszerne, lecz badań porównawczych nie jest wiele; przeanalizowano je w dalszej części pracy. Niniejsza praca jest podsumowaniem własnych, wstępnych doświadczeń w zakresie wykorzystania noża harmonicznego w chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy. Dokonano porównania uzyskanych wyników w  zakresie bezpieczeństwa użytkowania noża harmonicznego, jak i  jego funkcjonalności w  odniesieniu do tradycyjnej techniki operacyjnej. Materiał i metodyka Od 1 stycznia 2005 do 31 grudnia 2006 r. w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej CM UMK w  Bydgoszczy operowano z powodu chorób tarczycy 459 chorych. W tym okresie tyreoidektomię wykonywało trzech chirurgów, w  tym jeden z  nich wykorzystywał nóż harmoniczny. W celu ustalenia zalet użycia noża harmonicznego przeanalizowano przebieg leczenia kolejnych 89 chorych, u  których wykonano częściową tyreoidektomię – operowanych przez jednego chirurga. W badanych grupach było: 46 chorych (grupa 2) operowanych za pomocą techniki konwencjonalnej (hemostazę osiągano przy użyciu podwiązek naczyniowych i  w  mniejszym zakresie elektrokoagulacji) oraz 43 chorych poddanych tyreoidektomii z  użyciem noża harmonicznego (grupa 1). Wskazania do leczenia operacyjnego ustalane były przez endokrynologa, który kierował chorych do kliniki. Do analizy włączono wyłącznie tych chorych, którzy mieli wykonane USG tarczycy w okresie 6  mies. przed operacją. Dodatkowym kryterium był taki wynik badania USG, który pozwalał na dokładną ocenę rozmiarów wola w trzech płaszczyznach. Operacje przeprowadzone były w znieczuleniu ogólnym, dotchawiczym. Dostęp do gruczołu osiągano poprzez 6 cm cięcie kołnierzowe u podstawy szyi. Wszyscy chorzy mieli podwiązywane pnie tętnic tarczowych górnych. W grupie 1, w  zależności od średnicy naczynia, podwiązywano również większe bocznice zaopatrujące gruczoł tarczowy, odchodzące od tętnic tarczowych dolnych i środkowych. Przy

99

The harmonic scalpel place in thyroid surgery is recently analyzed. The literature of the subject seems to be extensive, but there is still not enough comparison researches. This work is summary of our own, initial experiences of the harmonic scalpel use in the surgical treatment of thyroid diseases. We performed comparison received outcomes between harmonic scalpel and traditional surgery technique in functionality and security field. Material and methods From January 1, 2005 to December 31, 2006, 459 patients with thyroid diseases were subjected to surgical intervention at the Chair and Department of General and Endocrine Surgery, College of Medicine, Nicolaus Copernicus University, Toruń, Poland. In this period three surgeons performed thyroidectomies at our Department, one of them used the harmonic scalpel. In order to test the advantages of the harmonic scalpel, the course of treatment of 89 consecutive patients undergoing subtotal thyroidectomies performed by one surgeon has been analyzed. The study group included 46 patients (group 2) operated by means of conventional techniques (hemostasis following electrocoagulation and ligation), and 43 patients subjected to harmonic scalpel hemostasis (group 1). Indications towards thyroidectomy were established by an endocrinologist, who directed patients towards surgery. Analysis comprised patients with thyroid ultrasound performed within the initial six months before the operation. The quality and technique of the ultrasound examination enabled the evaluation of the size of the goiter, considering three planes. Surgery was performed under intratracheal, general anesthesia. Access to the goiter was possible by means of a 6 cm cervical incision at the base of the neck. All patients were subjected to ligation of the superior thyroid arterial trunks. Considering group 1 patients and depending on the diameter of the vessels, collateral circulation supplying the thyroid gland and branching of the middle and lower thyroid arteries was also subjected to ligation. Blood dripping from the thyroid stump was supplied by continuous sutures (in case of group 2 patients the above-mentioned was


100

W. Gniłka, S. Dąbrowiecki

sączeniu krwi z kikuta tarczycy zaopatrywano go szwem ciągłym (w grupie 2 było to postępowanie rutynowe). W  grupie 1, gdy przecięte nożem harmonicznym naczynie nadal krwawiło, zakładano na nie podwiązkę. W  pracy przeanalizowano czas trwania operacji z uwzględnieniem objętości operowanej tarczycy. Z badania ultrasonograficznego tarczycy wyznaczono wymiary płatów: grubość (a), przekrój poprzeczny (b) oraz przekrój podłużny (c). Do obliczenia objętości płatów operowanych tarczyc zastosowano wzór: długość x szerokość x grubość x π/6 (0,52) (1). Objętość obu operowanych płatów tarczycy sumowano. Analizowane zmienne – poza wiekiem chorych – nie miały rozkładu normalnego. Wiek chorych opisano poprzez średnią i  odchylenie standardowe. Do opisu innych zmiennych użyto mediany oraz 1. i 3. kwartyla [zawsze w nawiasach kwadratowych]; do analizy wykorzystano nieparametryczne testy statystyczne. Wyniki Wiek chorych w obu grupach nie różnił się znamiennie (grupa 2 vs grupa 1, lata, odpowiednio: 49,2±11,2 vs 47,3±10,6). Objętość operowanych tarczyc (tab. 1) była pomiędzy 9,6 a 361 ml [21,7-59]. Również w tym zakresie porównywane grupy nie różniły się od siebie (Mann-Whitney U test p=0,66). Czas trwania tyreoidektomii wynosił od 40 do 160 min, mediana – 80 min [60-95] (ryc. 1). Operacja większych gruczołów trwała oczywiście dłużej, co potwierdziła istotna korelacja między objętością operowanego wola i czasem operacji (współczynnik korelacji rang Spearmana = 0,386). Czas operacji w obu grupach różnił się znamiennie (grupa 1 vs 2, min, odpowiednio: 70 [60-85], 82,5 [65-100]; U test, p=0,03). Mediana czasu obliczona dla wszystkich operacji z wykorzystaniem noża harmonicznego była o  12 min mniejsza niż dla operacji klasycznych.

standard procedure). Considering group 1 patients when the incised vessel continued to bleed, ligatures were introduced. The study analyzed the duration of the procedure, considering the volume of the operated thyroid gland and extent of the thyroidectomy. Based on the ultrasound examination the following were determined: the maximal length x width x depth x π/6 (0.52) of each lobe (1). The volume of both operated thyroid lobes was summed. The analyzed variables, apart from patient age lacked normal distribution. Patient age was determined through mean and standard deviation. Other variables were described through median, and the 1 and 3 quartiles [always in square bracket]; non-parametric statistical tests were used.

Results There was no statistical difference considering the mean patient age (group 2 vs 1, age, respectively: 49.2 ± 11.2, 47.3 ± 10.6). The volume of operated thyroid glands (tab. 1), considering both groups ranged between 9.6 and 361 ml, [21.7-59]. There were no differences in thyroid volume between these two groups (Mann-Whitney U test p=0.66). The duration of thyroidectomy ranged between 40 and 160 minutes, median – 80 minutes [60-95] (fig. 1). There was significant correlation between the volume of the removed goiter and time of operation – the excision of a larger goiter required more time (Spearman’s index = 0.386). The duration of the operation differed significantly between the two groups (1 vs 2, min, respectively: 70 [60-85], 82.5 [65-100]; U test, p=0.03). The median duration calculated for all the procedures performed with the use of a harmonic scalpel was 12 minutes less than for classical operations.

Tabela 1. Objętość operowanego wola w porównywanych grupach chorych (ml) Table1. The volume of operated thyroid glands in analyzed patients groups (ml) Grupa / Group 1+2 / all 1 2

N / Valid n 89 43 46

Średnia / Median 37,7 34,4 39,7

Min.-Maks. / Min-Max 9,6 – 360,9 9,7 – 169,6 9,6 – 360,9

1., 3. kwartyl / 1.,3. quartile 21,7 – 59,0 21,4 – 52,9 21,8 – 68,9


Ocena zastosowania noża harmonicznego w chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy

101

Ryc. 1. Wykres punktowy zależności między objętością operowanej tarczycy (częściowa tyreoidektomia) a czasem operacji w badanej grupie chorych (wszystkie przypadki) Fig. 1. Scatterplot goiter volume vs operative time of subtotal thyroidectomy (all pts)

Przeanalizowano, czy obserwowany znamienny efekt był obecny w całym przedziale objętości operowanych tarczyc. Zastosowano iterację o kroku 1 ml objętości tarczycy. Analiza ta wykazała, że graniczną wartością jest objętość tarczycy równa 50 ml; poniżej tej objętości użycie noża harmonicznego skracało czas operacji, powyżej – jego wykorzystanie nie dawało przewagi nad postępowaniem klasycznym (grupa 1 vs 2, czas operacji w min, mediana 65 [55-80] vs 77,5 [60-100]; U test p<0,04). Różnica w czasie trwania operacji zwiększała się wraz ze wzrostem objętości operowanej tarczycy w  przedziale do objętości 50 ml (ryc. 2); różnica była najwyższa dla wartości bliskich 50 ml; dla wola o objętości między 40 a 50 ml wynosiła aż 50 min. Średnia objętość operowanego wola wynosiła 133 ml (od 33 do 330 ml), a średnia waga operowanego wola wynosiła 165 g (od 26 do 500 g) dla chorych z  obu grup. Średnia waga wyciętych częściowo płatów prawego i lewego wynosiła odp.: 85 g (od 1 do 301) i 89 g (od 3 do 201). Usunięcie 1 ml objętości gruczołu tarczowego przy użyciu noża harmonicznego trwało 2,1 min vs 2,3 min w  metodzie klasycznej (dla wszystkich chorych z danej grupy). Przy założeniu, że 1 ml objętości gruczołu tarczowego waży około 1,25 g (2) – czas usunięcia 1 g tarczycy nożem harmonicznym wyniósł 1,9 min, natomiast w metodzie klasycznej – 2,2 min.

An iterative procedure was applied with the step of 1 ml of the goiter volume, to check if this effect was present in whole volume range of the operated thyroid. This analysis revealed that the borderline volume was 50 ml; below that volume the harmonic scalpel decreased the duration of the surgery, above it – its use yielded no clear advantage over the classical approach (group 1 vs 2, operative time min., median 65 [55-80] vs 77.5 [60-100], U test, p<0.04). The difference in the duration of the surgery increased with the increase of the volume of the operated goiter in interval to 50 ml (fig. 2); for goiters ranging between 40 and 50 ml it was as large as 50 minutes. The mean volume was 133 ml (range 33– 330) and the mean weight of resected specimen was 165 g (range 26–500) including all operative procedures. The mean weight of the resected part of the right and left thyroid lobe was 85 g (range 1–301) and 89 g (3–201), respectively. The time required for the removal of 1 ml of the gland was 2.1 minutes with the use of a harmonic scalpel vs 2.3 minutes using the classical approach (for all of the patients in respective groups). Assuming that one ml of thyroid gland weights approximately 1.25 g (2) – the time required for the removal of one gram of thyroid by harmonic scalpel was 1.9 min-


102

W. Gniłka, S. Dąbrowiecki

Ryc. 2. Średni czas częściowej tyroidektomii w zależności od objętości operowanej tarczycy w porównywanych grupach chorych (grupa 1 vs 2) Fig. 2 Mean time of the subtotal thyroidectomy for goiter volumes subgroups (group 1 vs 2)

Porównując obie grupy nie obserwowano różnic w  objętości drenowanej krwi. Okres pooperacyjny był w obu grupach niepowikłany, nie obserwowano trwałych uszkodzeń nerwów krtaniowych ani hipokalcemii. Okres hospitalizacji w obu grupach nie różnił się istotnie. W wyniku użycia noża harmonicznego wystąpiło kilka powikłań, które wymagały leczenia. U jednej chorej wystąpił nasilony naciek zapalny szyi wokół rany operacyjnej. Wdrożono antybiotyki oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne; zmiany ustąpiły po trzech tygodniach. U innego chorego poprzez rozwarstwienie rany operacyjnej ewakuowano ropień z  tkanki podskórnej. W  jednym przypadku powstała bliznowata deformacja górnej części rany, co wymagało reoperacji plastycznej. U  trzech chorych operowanych tradycyjnie wystąpiły krwiaki w loży po usuniętym wolu, z których jeden wymagał reoperacji. Omówienie Analiza danych wykazała, iż użycie noża harmonicznego skraca okres operacji, gdy objętość usuwanej tarczycy nie przekracza 50 ml. Podobnego efektu nie obserwowano przy usuwaniu wola o dużych rozmiarach. Wykorzystanie noża harmonicznego umożliwiało osiągnięcie dobrych wyników, niemniej bez wyraźnej przewagi nad metodą klasyczną.

utes, and 2.2 minutes for the classical method. Considering both groups there were no significant differences in the volume of drained blood after the operation. The postoperative period was uneventful, without permanent recurrent laryngeal nerve damage, nor hypocalcemia. The hospitalization period in both groups was similar. Following harmonic scalpel use several complications were observed requiring treatment. One female patient presented with inflammatory infiltration of the area surrounding the cervical wound. The patient received antibiotics and non-steroid drugs-symptoms regressed after three weeks. One patient required the dehiscence of the wound, in order to evacuate the subcutaneous tissue abscess. One female patient was subjected to plastic reoperation, due to cicatrical deformation of the upper skin flap of the wound. Three patients who underwent classical operations were diagnosed with hematomas localized at the site of the removed organ, one requiring surgical evacuation.

Discussion The investigations demonstrated that the use of the harmonic scalpel shortened the


Ocena zastosowania noża harmonicznego w chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy

W  piśmiennictwie ostatnich lat jest kilka prac porównujących efekt użycia noża harmonicznego w odniesieniu do techniki klasycznej w chirurgii tarczycy (tab. 2). Ze względu na bogate unaczynienie tarczycy powstawanie krwiaków, nierzadko wymagających rewizji, jest najczęściej spotykanym, zagrażającym życiu powikłaniem strumekto-

103

time of subtotal bilateral thyroidectomy, when the removed goiter did not exceed 50 ml. A similar effect was not observed in case of larger goiters. The use of the harmonic scalpel enabled to obtain good surgical treatment results, although no clear and straightforward advantage over classical surgery was observed.

Tabela 2. Badania nad wykorzystaniem noża harmonicznego w chirurgii tarczycy (prace w których dokonano porównania do klasycznych metod operacyjnych) Table 2. Publications devoted to value of the harmonic scalpel use during thyroidectomy (comparison to classical operative methods) Poz. Patologia, rodzaj operacji, rodzaj badania, piśm. / liczba chorych* / Pathology, procedure, Ref. research type, no of pts* (2) różne, prospektywne, kontrola przypadków, 23 (2 grs) / benign prospective, case control, 23 (2 grs) (3) różne, TT/ST, RCT, 40 vs 40 / different,TTor ST, RCT, 40 vs 40 (4) (5) (6) (7)

łagodny lub rak, różne, RCT, 30 vs 30 / benign or ca, different, RCT, 30 vs 30 łagodne, LB / TT, RCT, 100 vs 100 / benign, LB / TT, RCT, 100 vs 100 łagodne, LB, prospektywne, pojedyncza zaślepiona, 21 vs 31 / benign, LB, prospective, single blind, 21 vs 31 różne, TT, RCT, 50 vs 50 / different, TT, RCT, 50 vs 50

(8)

rak brodawkowaty, TT+CND, RCT, 31 vs 34 / papillary ca, TT+CND, RCT, 31 vs 34

(9)

różne, TT or ST, jeden chirurg, prospektywne obserwacyjne, 88 vs 107 vs 77 (podwiązki tylko naczyń tarczowych górnych) / different, TT or ST, single surgeon, prospective observational, 88 vs 107 vs 77 (only ligation of superior v.) różne, LB or TT, jeden chirurg, kolejno chorzy, 86 vs 85 / different, LB or TT, single surgeon, consecutive pts, 86 vs 85 różne, TT, retrospektywne, 144 vs 90 vs 148 (Bi) / different, TT, retrospective, 144 vs 90 vs 148 (Bi) różne, TT or LB, kolejno 105 vs 20 KL historyczne grupy / different, TT or LB, consecutive 105 vs 20 KL historical group różne, TT, RCT, 50 vs 54 / different, TT, RCT, 50 vs 54

(10) (11) (12) (13) (14)

Graves, TT, RCT, 27 vs 24 / Graves, TT, RCT, 27 vs 24

Zalety użycia noża Operacje z nożem harmonicznego / Harmonic harmonicznym – brak zalet / No scalpel advantages benefit from harmonic scalpel czas w mniejszych objętościowo wolach / time for smaller glands czas, podwiązki, krwawienie, cięcie, drenaż, kosmetyczny efekt / time, ligatures, bleeding, incision, drainage, cosmetic czas, podwiązki, krwawienie / time, ligatures, bleeding czas, koszt / time, cost

czas, ból, drenaż, przemijająca hipokalcemia / time, pain, drainage, transient hypocalcemia czas / time

czas III vs I/II / time III vs I/II

pobyt, ból, powikłania / stay, pain, complications drenaż, ból, powikłania / drainage, pain, complications pobyt, powikłania / stay, complications czas / time

krwawienie, porażenie, niedoczynność przytarczyc, powikłania / bleeding, palsy, hypoparathyroidism, complications czas I vs II, koszt / time I vs II, cost

czas / time

krwawienie / bleeding

czas / time

czas Bi vs hs / time of Bi vs hs

cięcie, czas / incision, time czas, krwawienie, podwiązki, dreny / time, bleeding, ligatures, drains, czas / time

powikłania / complications


104

W. Gniłka, S. Dąbrowiecki

Poz. Patologia, rodzaj operacji, rodzaj badania, Zalety użycia noża piśm. / liczba chorych* / Pathology, procedure, harmonicznego / Harmonic Ref. research type, no of pts* scalpel advantages (15) różne, TT, RCT, 50 vs 50 vs 50 (Li) / czas / time different, TT, RCT, 50 vs 50 vs 50 (Li)

(16)

różne, TT, 100 vs 100 / different, TT, 100 czas / time vs 100

(17)

łagodne, TT lub LB, prospektywne, 16 vs czas / time 16 / benign, TT or LB, prospective, 16 vs 16

Operacje z nożem harmonicznym – brak zalet / No benefit from harmonic scalpel powikłania (I<II, III), hipokalcemia, niedoczynność przytarczyc / complications (I<II, III), hipocalcemia, hypoparathyroidism drenaż, pobyt, koszt, porażenie, hipokalcemia / drainage, stay, cost, palsy, hypocalcemia

Opis: (*) liczba chorych operowanych za pomocą noża harmonicznego zawsze na pierwszym miejscu wobec klasycznej operacji z użyciem podwiązek (zawsze na drugiej pozycji), RCT – badania kontrolowane randomizowane, czas – czas trwania operacji, pobyt – czas trwania hospitalizacji, krwawienie – śródoperacyjna utrata krwi (mierzona różnymi sposobami), cięcie – długość rany, dreny – liczba drenów, drenaż – pooperacyjna objętość z drenów, porażenie – czasowe porażenie nerwów krtaniowych, niedoczynność – czasowa niedoczynność przytarczyc, podwiązki – liczba podwiązek, TT – tyreoidektomia całkowita, TT+CND tyreoidektomia całkowita z limfadenektomią centralną, ST – tyreoidektomia częściowa, LB – lobektomia, KL – technika konwencjonalna, Li – Ligasure, Bi – bipolarna elektrokoagulacja / �������������������������������������������������������������������������������������������������� Description: (*) number of pts in the harmonic scalpel group always on the first position vs classical suture ligation technique always on the second, RCT – randomized controlled trial, time – duration of surgical procedure, stay = length of the hospital stay, bleeding – intraoperative blood loss (different technique of measurement), incision – length of the skin incision, drains = the number of placed drains, drainage – the volume of postoperative drainage from the operative wound, palsy – temporary recurrent laryngeal nerve palsy, hypoparathyroidism – temporary hypoparathyroidism, TT – total thyroidectomy, TT+CND – total tyroidectomy with central neck dissection, ST – subtotal, LB – lobectomy, KL – conventional technique, Li – Ligasure, Bi – Bipolar electrocoagulation

mii. Użycie noża harmonicznego pozwala na osiągnięcie bardziej precyzyjnej hemostazy. Potwierdziło się to również w  obserwacjach własnych, gdyż powikłanie to wystąpiło jedynie w grupie chorych operowanych tradycyjnie – bez noża harmonicznego. Każda modyfikacja techniki usuwania gruczołu tarczowego musi być oceniana pod kątem ryzyka uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego. Nóż harmoniczny należy do urządzeń, które wywierają efekt poprzez emisję energii cieplnej. Zaletą tego urządzenia jest to, że emisja energii jest niewielka. W tkankach temperatura podnosi się jedynie do 80°C, co ogranicza pole uszkodzenia do obszaru o średnicy mniejszej od 1,5 mm. Obszar ten jest o wiele mniejszy niż przy użyciu elektrokoagulacji czy urządzenia laserowego (18, 19). Brak efektu „zagotowania” tkanki powoduje, że zdenaturowane proteoglikany i włókna kolagenowe mieszają się z płynem międzykomórkowym i  tkankowym tworząc substancję o cechach kleju (20). Obserwacje własne potwierdzają, że operowanie nożem harmonicznym w  niewielkiej odległości od nerwu krtaniowego wstecznego nie stwarza istotnego zagrożenia; w badaniach nie stwierdzono trwałych uszkodzeń nerwów krtaniowych wstecznych. Część autorów stara

There are several publications devoted to value of the harmonic scalpel use during thyroidectomy (tab. 2). Due to the abundant vasculature of the thyroid gland, development of the hematomas is the most common life-threatening complication following thyroidectomy. The use of the harmonic scalpel enables to obtain better hemostasis. We observed the above-mentioned complication only in case of patients subjected to classical surgery. Every technique modification in case of thyroid gland surgery should consider the possible risk of recurrent laryngeal nerve damage. The harmonic scalpel is a device that is activated through the emission of warm energy. One of the assets of the device is that the emission of energy is minimal. The tissue temperature does not exceed 80°C, which limits the area of injury to a diameter of less than 1.5 mm. This area is far smaller, as compared to that following electrocoagulation and laser surgery (18, 19). The absence of the “boiling” effect of tissue is responsible for denaturated proteoglycans and collagen fibers mixing with intercellular and tissue fluids, creating a substance similar to glue (20). Our observations demonstrated that surgical intervention near the recurrent laryngeal nerve by means of the harmonic


Ocena zastosowania noża harmonicznego w chirurgicznym leczeniu chorób tarczycy

się jednak unikać cięcia nożem harmonicznym w okolicy skrzyżowania przebiegu nerwu krtaniowego z  tętnicą tarczową dolną (21). Uwidocznienie przebiegu nerwu umożliwia bezpieczne cięcie nożem harmonicznym nawet podczas całkowitego wycięcia gruczołu. Tyreoidektomie, w których wykorzystanie noża harmonicznego skutkowało znacznym, ponad 20-minutowym skróceniem czasu trwania zabiegu w stosunku do postępowania tradycyjnego – są tematem kilku doniesień (4, 6, 10, 21). W naszym materiale różnice w czasie trwania operacji z wykorzystaniem noża harmonicznego w porównaniu do operacji, podczas których stosowano wyłącznie podwiązki i elektrokoagulację, nie są spektakularne. Korzystne skrócenie czasu operacyjnego przy zastosowaniu noża harmonicznego wykazano w małych gruczołach. Podobny, pozytywny efekt ograniczony do chorych z wolem mniejszym niż 6 cm, potwierdzają również Cordon i wsp. (4). W nielicznych pracach podnosi się również to, że nóż harmoniczny zmniejsza ból pooperacyjny, krwawienie z  pola operacyjnego czy obniża koszty (4). To ostatnie spostrzeżenie jest jednak kwestionowane przez innych (11). W obserwacji własnej nie stwierdzono mniejszych dolegliwości bólowych u chorych operowanych nożem harmonicznym w porównaniu do grupy kontrolnej. W badanej grupie obserwowano stany zapalne ran oraz bliznowate zniekształcenie górnego płata skórnego w obrębie rany u chorych, którym tyreoidektomię wykonywano za pomocą noża harmonicznego. Wydaje się nam, iż rozległe preparowanie tkanki podskórnej i mięśni nożem harmonicznym może prowadzić do tego powikłania – zwłaszcza u chorych ze skąpą podskórną tkanką tłuszczową. Ogólnie można stwierdzić, że użycie noża harmonicznego usprawnia kontrolę hemostazy. Stwarza to warunki do bezpieczniejszego operowania w  mniejszym polu operacyjnym, co z  kolei pozwala na ograniczenie długości skórnej rany operacyjnej (12). Obserwacje własne pozwalają na stwierdzenie, że wykorzystanie noża harmonicznego skraca czas trwania częściowego wycięcia tarczycy o małej objętości.

105

scalpel created no significant danger. Permanent recurrent laryngeal nerve damage was not observed. However, some authors try to avoid incisions using the harmonic scalpel near the crossing of the laryngeal nerve and inferior thyroid artery (21). The visualization of the nerve is possible following harmonic scalpel incision, even during total thyroidectomy. Several publications described the shorter time of thyroidectomy by more than 20 minutes following the use of the harmonic scalpel (4, 6, 10, 21). Considering our material the differences in the duration of thyroidectomy following harmonic scalpel use and classical surgery with the use of electrocoagulation and ligatures were not so spectacular. Shorter surgery was only observed in case of small goiter resections. Cordon and co-authors observed a similar effect limited to patients with goiters ≤ 6 cm (4). Few publications also mentioned that the harmonic scalpel reduces postoperative pain, operative field bleeding, and treatment costs (4). However, the latter has been questioned by other authors (11). Based on our observations reduction of pain was absent in case of patients subjected to harmonic scalpel surgery, in comparison to the control group. The investigated patient group presented with wound infections and cicatrical deformation of the upper skin flap of the wound. It seems that extensive preparation of the subcutaneous tissue and muscles by means of the harmonic scalpel might lead towards the above-mentioned complication, especially in patients with scarce subcutaneous adipose tissue. Our observations confirmed the fact that the harmonic scalpel improved the control of hemostasis. As far as the shortening of the time of surgery is disputable, our observations demonstrated that the harmonic scalpel enables to safely operate in a smaller operative field, which in turn decreases the skin wound (12). Our own observations allow to conclude: the use of the harmonic scalpel shortened the time of thyroidectomy, as only in patients with the smaller goiter volume.

Piśmiennictwo / references 1. Miccoli P, Minuto MN, Orlandini C et al.: ������ Ultrasonography estimated thyr���������������������� oid volume: a prospec-

tive study about its reliability. Thyroid 2006; 16(1): 37-39.


106

W. Gniłka, S. Dąbrowiecki

2. Kang SK, Kunanandam T, Clark L: Prospective, case-control study of surgical efficiency of ultrasonic shear (‘harmonic scalpel’) thyroidectomy compared with conventional thyroidectomy. J La­ ryngol Otol 2000; 122(11): 1194-96. 3. Kilic M, Keskek M, Ertan T et al.: A prospective randomized trial comparing the harmonic scalpel with conventional knot tying in thyroidectomy. Adv Ther 2007; 24(3): 632-38. 4. Cordon C, Fajardo R, Ramirez J et al.: A randomized, prospective, parallel group study comparing the Harmonic Scalpel to electrocautery in thyroidectomy. Surgery 2005; 137(3): 337-41. 5. Ortega J, Sala C, Flor B et al.: Efficacy and costeffectiveness of the UltraCision harmonic scalpel in thyroid surgery: an analysis of 200 cases in a randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004; 14(1): 9-12. 6. Leonard DS, Timon C: Prospective trial of the ultrasonic dissector in thyroid surgery. Head Neck 2008; 30(7): 904-08. 7. Miccoli P, Berti P, Dionigi G et al.: Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132(10): 1069-73. 8. Koh YW, Park JH, Lee SW et al.: The harmonic scalpel technique without supplementary ligation in total thyroidectomy with central neck dissection: a  prospective randomized study. Ann Surg 2008; 247(6): 945-49. 9. Koutsoumanis K, Koutras AS, Drimousis PG et al.: The use of a harmonic scalpel in thyroid surgery: report of a 3-year experience. Am J Surg 2007; 193(6): 693-96. 10. Siperstein AE, Berber E, Morkoyun E: The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery. Arch Surg 2002; 137(2): 137-42. 11. Manouras A, Markogiannakis H, Koutras AS et al.: Thyroid surgery: comparison between the electrothermal bipolar vessel sealing system, har-

monic scalpel, and classic suture ligation. Am J Surg 2008; 195(1): 48-52. 12. Shemen L: Thyroidectomy using the harmonic scalpel: analysis of 105 consecutive cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127(4): 284-88. 13. Yildirim O, Umit T, Ebru M et al.: Ultrasonic harmonic scalpel in total thyroidectomies. Adv Ther 2008; 25(3): 260-65. 14. Hallgrimsson P, Loven L, Westerdahl J et al.: Use of the harmonic scalpel versus conventional haemostatic techniques in patients with Grave disease undergoing total thyroidectomy: a prospective randomised controlled trial. Langenbecks. Arch Surg 2008; 393(5): 675-80. 15. Sartori PV, De Fina S, Colombo G et al.: Ligasure versus Ultracision(R) in thyroid surgery: a prospective randomized study. Langenbecks Arch Surg 2008; 393(5): 655-58. 16. Lombardi CP, Raffaelli M, Cicchetti A et al.:. The use of “harmonic scalpel” versus „knot tying” for conventional “open” thyroidectomy: results of a prospective randomized study. Langenbecks Arch Surg 2008; 393(5): 627-31. 17. Mantke R, Pross M, Klose S et al.: Einsatz des Ultraschallskalpells in der konventionellen Schilddrüsenchirurgie. Möglichkeiten und Vorteile. Chirurg 2003; 74(8): 739-42. 18. Hambley A, Hebda PA, Abell E et al.: Wound healing of skin incisions produced by ultrasonically vibrating knife, scalpel, electrosurgery, and carbon dioxide laser. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 1213-17. 19. Armstrong DN, Ambrose WL, Schertzer ME et al.: Harmonic scalpel vs electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 558-64. 20. Kanehira E, Omura K, Kinoshita T et al.: How secure are the arteries occluded by a newly developed ultrasonically activated device? Surg Endosc 1999; 13: 340-42. 21. Voutilainen PE, Haglund CH: Ultrasonically activated shears in thyroidectomies: a randomized trial. Ann Surg 2000; 231: 322-28.

Pracę nadesłano: 25.11.2009 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 107–113

Ocena częstości występowania oraz charakterystyka zmian ogniskowych gruczołu tarczowego u chorych leczonych operacyjnie – wieloletnia obserwacja kliniczna Evaluation of occurence and characteristics of thyroid nodules in patients after surgical treatment – long-term one surgical center’s experience Jacek Dadan, Agnieszka Nowacka, Joanna Nowacka-Ejsmont Z I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (1st Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. J. Dadan Celem pracy była ocena częstości występowania oraz rodzaju zmian ogniskowych gruczołu tarczowego w materiale I Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w latach 1993-2006. Materiał i metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 3477 pacjentów, u których wykonano tyreoidektomię z powodu zmian ogniskowych. Wyodrębniono cztery okresy czasowe i grupy badawcze w zależności od charakteru wola, ocenianego pooperacyjnym badaniem histopatologicznym. Wyniki. Stwierdzono, że w kolejnych latach liczba operacji zmian ogniskowych tarczycy uległa istotnemu zmniejszeniu. W całej badanej grupie wzrósł odsetek pacjentów operowanych z powodu wola wieloguzkowego nietoksycznego oraz istotnemu zmniejszeniu uległa liczba pacjentów operowanych z powodu wola wieloguzkowego toksycznego. Odsetek pacjentów operowanych z powodu wola jednoguzkowego nietoksycznego zwiększył się zarówno u  kobiet, jak i  u  mężczyzn. Wole jednoguzkowe toksyczne występowało sporadycznie i nie odnotowano żadnego przypadku wśród mężczyzn. W miarę upływu czasu, istotnemu zwiększeniu uległ odsetek pacjentów operowanych z powodu raka brodawkowatego, jak również z powodu raka pęcherzykowego. Przypadki raka rdzeniastego oraz raka niezróżnicowanego w badanej grupie występowały wyjątkowo rzadko. Wnioski. Częstość występowania zmian ogniskowych gruczołu tarczowego i  liczba operacji tarczycy w ocenianym materiale badawczym uległa wyraźnemu zmniejszeniu. Rozkład zmian ogniskowych gruczołu tarczowego w wyodrębnionych okresach uległ zmianie na rzecz istotnego zmniejszenia liczby wola toksycznego oraz wzrostu odsetka wola nowotworowego w III, a szczególnie IV okresie badawczym. Słowa kluczowe: zmiany ogniskowe gruczołu tarczowego, leczenie operacyjne The aim of the study was the evaluation of the occurrence and type of nodular lesions of thyroid gland in the materials of the 1st Department of General and Endocrinological Surgery of Medical University in Białystok from 1993 to 2006. Material and methods. The clinical material was based on 3477 patients that underwent thyreoidectomy for nodular disease in above-mentioned period. Four periods and research groups were established with regard to the character of the goiter according to histopathological examination. Results. The number of thyroidectomies was significantly decreased. There was a  increase in the percentage of patients operated for multinodular non-toxic goiter and a significant decrease in the number of patients with multinodular toxic goiter in the whole research group. The percentage of patients that underwent thyroidectomy for mononodular non-toxic goiter was increased as well in women as in men. Mononodular toxic goiter rarely occurred and there was no case of it in men. With a passage of time there was a significant increase in the number of patients operated for papillary


108

J. Dadan i wsp.

cancer as well as for follicular cancer. Medullary cancer and non-differentiated cancer rarely occurred in analyzed material. Conclusions. There was a distinct decrease in the frequency of the occurrence of nodular lesions as well as in the number of thyroidectomies. The profile of thyroid nodules underwent changes in given periods pointing out the lower frequency of toxic goiter and the higher frequency of neoplasmatic lesions in the third and particularly in the fourth research period. Key words: nodular lesions of thyroid gland, surgical treatment

Pod pojęciem zmian ogniskowych tarczycy rozumiemy obszary ograniczonego rozrostu tkanki tarczycowej, powodujące ogniskowe powiększenie części gruczołu. Mają one niejednokrotnie różny charakter histologiczny typu: przewlekłe zapalenie, przestrzenie płynowe, nowotwory łagodne oraz złośliwe (1). Częściej występują u osób po 45 roku życia niż u dzieci i młodzieży, ośmiokrotnie częściej − u kobiet niż u mężczyzn (1, 2). W Polsce zmiany ogniskowe tarczycy stwierdza się u ponad 6% populacji (1, 2). Zmiany subkliniczne, wykrywalne tylko w badaniu USG, występują z częstością 13-50%, a nawet ponad 50% u kobiet powyżej 60 roku życia (2). MATERIAŁ I METODYKA Do analizy klinicznej zakwalifikowano 3477 pacjentów ze zmianami ogniskowymi tarczycy operowanych w  I  Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku w latach 1993−2006. Wyodrębniono cztery przedziały czasowe: 1993-1996, 1997-2000, 2001-2003 oraz 2004-2006. Chorzy zostali podzieleni na grupy badawcze z  uwzględnieniem rodzaju zmian ogniskowych: 1) wole wieloguzkowe: nietoksyczne − 1641 pacjentów (1414 K i 227 M) oraz toksyczne − 479 pacjentów (419 K i 60 M); 2) wole jednoguzkowe: nietoksyczne − 724 pacjentów (623 K i 101 M) oraz toksyczne − 4 pacjentów (4 K i 0 M); 3) rak tarczycy: brodawkowaty − 174 pacjentów (152 K i 22 M), pęcherzykowy − 29 (22 K i 7 M), rdzeniasty − 8 pacjentów (6 K i 2 M) oraz niezróżnicowany − 7 pacjentów (7 K i 0 M). Uzyskane wyniki zostały poddane analizie statystycznej metodą komputerową (pakiet STATISTICA 6.0) z użyciem testów w zależności od rozkładu danych. Za wartości istotne statystycznie przyjęto p<0,01.

The term of nodular lesions of thyroid means the areas of limited growth of the thyroid tissue that led to focal enlargement of the part of the organ. They express a large histological variety like chronic inflammation, liquid cysts, benign and malignant neoplasms (1). They seem to appear more often after 45 year old than in children and young people, eight-fold more often – in women than in men (1, 2). The frequency of nodular lesions of thyroid is about 6% of the population in Poland (1, 2). Subclinical lesions detected only in USG examination seem to occur in 30-50% and even over 50% of women after 60 year old (2).

MATERIAL AND METHODS The clinical analysis included 3477 patients in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery MU in Białystok that underwent thyreoidectomy for nodular disease from 1993 to 2006, with division into four periods: 1993-1996, 1997-2000, 2001-2003 and 2004-2006. The patients were divided into groups in reference to the type of thyroid nodules: 1) multinodular goiter: non-toxic – 1641 patients (1414 W and 227 M) and toxic – 470 patients (419 W and 60 M); 2) mononodular goiter: non-toxic – 724 patients (623 W and 101 M) and toxic – 4 patients (4 W and 0 M); 3) thyroid cancer: papillary – 174 patients (152 W and 22 M), follicular – 29 patients (22 W and 7 M), medullary – 8 patients (6 W and 2 M) and non-differentiated – 7 patients (7 W and 0 M). Obtained results were statistically analyzed (STATISTICA 6.0) with application of tests dependent of the distribution of the data. p<0.01 was defined as significant


109

Zmiany ogniskowe gruczołu tarczowego u chorych leczonych operacyjnie

WYNIKI

RESULTS

W  kolejnych latach liczba operacji zmian ogniskowych tarczycy uległa istotnemu zmniejszeniu (z  1125 w  okresie 1993-1996 do 462 w latach 2004-2006) – tab. 1, ryc. 1. W badanej grupie wzrósł odsetek pacjentów operowanych z powodu wola wieloguzkowego nietoksycznego (z  39,76 do 51,51% u  kobiet i z 6,45 do 8,87% u mężczyzn) oraz zmniejszeniu uległ odsetek pacjentów operowanych z  powodu wola wieloguzkowego toksycznego (z 11,43 do 0,86% u kobiet i z 1,47 do 0% u mężczyzn) – tab. 2. Odsetek pacjentów operowanych z powodu wola jednoguzkowego nietoksycznego zwiększył się z  16,73 do 21,21% u kobiet i z 2,78 do 3,03% u mężczyzn. Wole jednoguzkowe toksyczne występowało sporadycznie – 0,26% kobiet w  okresie 1997-2000 i 0,16% kobiet w latach 2001-2003. Nie odnotowano żadnego przypadku wśród mężczyzn (tab.  3). W  miarę upływu czasu, istotnemu zwiększeniu uległ odsetek pacjentów operowanych z powodu raka brodawkowatego (z 2,78 do 8,87%), jak również z powodu raka pęcherzykowego (z 0,73 do 1,30%). Przypadki raka

There was a significant decrease in the number of thyroidectomies in following years (from 1125 in 1993-1996 to 462 in 2004-2006) – tab. 1, fig. 1. There was an increase in the percentage of patients operated for multinodular non-toxic goiter in analyzed group (from 39.76 to 51.51% in women and from 6.45 to 8.87% in men). A decrease in the percentage of multinodular toxic goiter was also observed (from 11.43 to 0.86% in women and from 1.47% to 0% in men) (tab.2). The number of patients with mononodular non-toxic goiter was increased, from 16.73 to 21.21% in women and from 2.78 to 3.03% in men. Mononodular toxic goiter rarely occurred – 0.26% of women in 1997-2000

Tabela 1. Liczba pacjentów operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku z powodu zmian ogniskowych tarczycy, w poszczególnych przedziałach czasowych (p<0,01) Table 1. Number of patients that underwent thyroidectomy in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery MU in Białystok for nodular disease in a given period (p<0,01) 1993-1996 1225

1997-2000 1165

2001-2003 625

2004-2006 462

Ryc. 1. Liczba pacjentów operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku z powodu zmian ogniskowych tarczycy, w poszczególnych przedziałach czasowych (p<0,01) Fig. 1. Number of patients that underwent thyroidectomy in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery MU in Białystok for nodular disease in a given period (p<0,01)

Tabela 2. Liczba pacjentów operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku z powodu wola wieloguzkowego, z uwzględnieniem stanu czynnościowego tarczycy, w poszczególnych przedziałach czasowych, w zależności od płci. W nawiasie podano wartość w procentach w stosunku do wszystkich pacjentów operowanych z analizowanymi schorzeniami tarczycy w danym przedziale czasowym (p>0,01) Table 2. Number of patients that underwent thyreoidectomy in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery MU in Białystok for multinodular goiter with regard to functional status of thyroid, in given periods, dependent on sex. The value in brackets means the percentage in relation to all patients that underwent thyroidectomy for nodular disease in a given period (p>0.01)

Kobiety / women Mężczyźni/ men Kobiety / women Mężczyźni / men

1993-1996 1997-2000 2001-2003 Wole wieloguzkowe nietoksyczne / non-toxic multinodular goiter 487 (39,76%) 454 (38,97%) 235 (37,6%) 79 (6,45%) 65 (5,58%) 42 (6,72%) Wole wieloguzkowe toksyczne / toxic multinodular goiter 140 (11,43%) 175 (15,02%) 100 (16%) 18 (1,47%) 24 (2,06%) 18 (2,88%)

2004-2006 238 (51,51%) 41 (8,87%) 4 (0,86%) 0 (0%)


110

J. Dadan i wsp.

Tabela 3. Liczba pacjentów operowanych w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej UM w Białymstoku z powodu wola jednoguzkowego, z uwzględnieniem stanu czynnościowego tarczycy, w poszczególnych przedziałach czasowych, w zależności od płci. W nawiasie podano wartość w procentach w stosunku do wszystkich pacjentów operowanych z analizowanymi schorzeniami tarczycy w danym przedziale czasowym (p>0,01) Table 3. Number of patients that underwent thyreoidectomy in the 1st Department of General and Endocrinological Surgery MU in Białystok for mononodular goiter with regard to functional status of thyroid, in given periods, dependent on sex. The value in brackets means the percentage in relation to all patients that underwent thyroidectomy for nodular disease in a given period (p>0.01)

Kobiety / women Mężczyźni/ men Kobiety / women Mężczyźni / men

1993-1996 1997-2000 2001-2003 Wole jednoguzkowe nietoksyczne / non-toxic mononodular goiter 205 (16,73%) 207 (17,77%) 113 (18,08%) 34 (2,78%) 31 (2,66%) 22 (3,52%) Wole jednoguzkowe toksyczne / toxic mononodular goiter 0 (0%) 3 (0,26%) 1 (0,16%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

2004-2006 98 (21,21%) 14 (3,03%) 0 (0%) 0 (0%)

Tabela 4. Rak tarczycy w latach 1993-2006, z podziałem na cztery okresy czasowe. W nawiasie podano wartość w procentach w stosunku do wszystkich pacjentów operowanych ze zmianami ogniskowymi tarczycy w danym przedziale czasowym (p<0,01) Table 4. Thyroid cancer between 1993-2006, with division into four periods. The value in brackets means the percentage in relation to all patients that underwent thyroidectomy for nodular disease in a given period (p<0.01) Rodzaj raka / Cancer type Brodawkowaty / papillary Pęcherzykowy / follicular Rdzeniasty / medullary Niezróżnicowany / non-differentiated

1993-1996 34 (2,78%) 9 (0,73%) 6 (0,49%) 2 (0,16%)

rdzeniastego oraz raka niezróżnicowanego w  badanej grupie występowały sporadycznie (tab. 4). OMÓWIENIE Na podstawie wieloletniej analizy materiału klinicznego zmian ogniskowych tarczycy leczonych operacyjnie stwierdzono ponad dwukrotne zmniejszenie ogólnej liczby operacji tarczycy, z 1225 w okresie 1993-1996 do 462 w latach 2004-2006. Podobną tendencję można zaobserwować w doniesieniach Gniłki i wsp. (3), aczkolwiek na podstawie danych pochodzących od konsultanta krajowego do spraw chirurgii liczba wykonywanych w Polsce strumektomii wzrosła z 5674, wykonanych w roku 1982, do 20  226 w  roku 1998 (4). Malejącą liczbę operacji tarczycy w badanym materiale można być może tłumaczyć systematycznie wzrastającą liczbą zabiegów gruczołu tarczowego w chirurgicznych oddziałach terenowych województwa podlaskiego, jak również poprawą możliwości leczenia zachowawczego chorób tarczycy o  podłożu autoimmunologicznym,

1997-2000 61 (5,24%) 11 (0,94%) 1 (0,09%) 3 (0,26%)

2001-2003 38 (6,08%) 3 (0,48%) 1 (0,16%) 2 (0,32%)

2004-2006 41 (8,87%) 6 (1,30%) 0 (0%) 0 (0%)

and 0.16% of women in 2001-2003. There was no case of it in men (tab. 3). With a passage of time the number of patients with papillary cancer was significantly increased (from 2.78% to 8.87%), as well as the number of follicular cancer (from 0.73 to 1.30%). Medullary cancer and non-differentiated cancer rarely occurred in analyzed material (tab. 4).

DISCUSSION According to many years’ analysis of clinical material of thyroid nodular lesions that were surgically treated, there was over two-fold decrease in the general number of threoidectomies, from 1225 in 1993-1996 462 in 20042006. Similar tendency can be observed in the reports of Gniłka et al. (3), but in the data from national consultant of surgery the number of thyroidectiomies performed in Poland was increased from 5674 in 1982 to 20 226 in 1998 (4). The gradually decreasing number of operations in analyzed material may be explained by a systematic increasing number of thyroid


Zmiany ogniskowe gruczołu tarczowego u chorych leczonych operacyjnie

a głównie wprowadzeniem do terapii jodu radioaktywnego, do którego kwalifikowane były przypadki wola nadczynnego (5). Na podstawie wieloletniej analizy rodzaju zmian ogniskowych tarczycy stwierdzono, że najczęściej operowani byli chorzy z  wolem wieloguzkowym nietoksycznym, stanowiąc 47,19% wszystkich pacjentów, co koreluje z  podobnymi danymi innych autorów (6-9). Zaobserwowano również, że w miarę upływu czasu, nastąpił wzrost odsetka pacjentów operowanych z  wyżej wymienionym wolem, z 46,2% w okresie 1993-1996 do 60,39% w latach 2004-2006, aczkolwiek z pracy Zonenberg i wsp., której celem było porównanie występowania wola u  mieszkańców północnowschodniej Polski w latach 1997 i 2005, wynika, że odsetek wola w analizowanym okresie nie zmienił się (10). Zaobserwowany trend, związany ze wzrostem liczby operowanych pacjentów, można tłumaczyć polepszającą się – wraz z  biegiem lat – dostępnością badań diagnostycznych, jak również poprawą ich jakości, a  także wzrostem oświaty zdrowotnej. W  badanym materiale systematycznie wzrastała częstość operacji z powodu zróżnicowanego raka tarczycy, z  4,16% w  okresie 1993-1996 do 10,17% w  latach 2004-2006. Podobne wyniki opisują Jamski i  wsp. (11). Wśród najbardziej prawdopodobnych przyczyn tego zjawiska najczęściej wymienia się niedobór jodu na terenach endemicznych, pogłębiony decyzją o zaprzestaniu jodowania soli spożywczej w latach osiemdziesiątych, zwiększone narażenie radiacyjne po katastrofie reaktora jądrowego w Czarnobylu w roku 1986, a także zwiększenie skuteczności i  trafności diagnostyki przedoperacyjnej (11). Nowotwory złośliwe stanowiły 6,27% wszystkich analizowanych rozpoznań, a  wśród nich rak brodawkowaty występował w  79,81%, rak pęcherzykowy w 13,3%, rak rdzeniasty w 3,67% i rak niezróżnicowany w 3,21%. Uzyskane wyniki własne korelują z danymi procentowymi, które podają również inni autorzy (12, 13). W badanym materiale na szczególną uwagę zasługuje istotny wzrost odsetka pacjentów operowanych z powodu raka brodawkowatego, z 2,93% w okresie 1993-1996 do 9,88% w latach 2004-2006. Taka tendencja opisywana jest także w innych publikacjach (12, 13). Według Bandurskiej-Stankiewicz i wsp. w województwie olsztyńskim w latach 1993-2004 obserwo-

111

resections performed in local surgical centers of podlaskie voivodeship as well as by the improvement of possibilities of conservative treatment of autoimmunological thyroid diseases and mainly by the introduction of radioactive iodine that was used in the therapy of hyperthyroid goiter (5). The analysis of the type of thyroid nodular lesions revealed that the largest operated group were patients with multinodular nontoxic goiter that appeared in 47.19% of all patients what is consisted with the reports of other authors (6-9). There was also, with a passage of time, an increase in the percentage of patients operated for above-mentioned goiter from 46.2% in 1993-1996 to 60.39% in 2004-2006, but according to the study of Zonenberg et al., that was performed to compare the occurrence of goiter in habitants of the northeastern Poland in 1997 and 2005, the percentage of goiter in analyzed period remained at the same level (10). The observed trend associated with an increased number of thyreoidectomies may be a result of gradually improved access to diagnostic examinations in the following years, as well as a betterment of their quality and also may be a result of the rise of health education. There was a systematic increase in the frequency of operations for differentiated thyroid cancer in the analyzed material, from 4.16% in 1993-1996 to 10.17% in 2004-2006. Similar results were described by Jamski et al. (11). Iodine deficiency in endemic areas was considered to be one of the main reasons of his state. The situation was intensified with the decision of discontinuance from iodine supplementation in the 80’and also increased radiation exposure after nuclear plant accident in Chernobyl in 1986. Other reasons of this state could be the rise of efficiency and accuracy of preoperative diagnosis (11). Malignant neoplasms constituted 6.27% of all analyzed nodular lesions. Papillary cancer occurred in 79.81%, follicular in 13.3%, medullary in 3.67% and non-differentiated in 3.21% of patients. Similar data was also described by other authors (12, 13). According to analyzed material a significant increase in the number of papillary cancer, from 2.93% in 1993-1996 to 9.88% in 2004-2006, should be taken into particular consideration. The tendency was also stated in other reports (12, 13). Bandurska-Stankiewicz et al. noticed an increased


112

J. Dadan i wsp.

wano zwiększającą zapadalność na raka tarczycy (o  11,8% rocznie), a  najwyższe współczynniki zapadalności występowały u chorych na raka brodawkowatego (14). Podobne doniesienia na temat epidemiologii raka tarczycy w północno-wschodniej Polsce zawarte są w badaniu Zonenberg i  wsp. (15). Wielu autorów podnosi kwestię obligatoryjnego modelu profilaktyki jodowej (13, 16, 17). Według nich po ponownym wprowadzeniu jodowania soli spożywczej w styczniu 1997 r., do poziomu 30 mg KJ na kg soli, zaobserwowano zmianę stosunku częstości występowania raka brodawkowatego do pęcherzykowego z 1:1 w roku 1995 do 2,48:1 w roku 1998, co świadczy dobitnie, że postępowanie takie wpływa istotnie na zmianę częstości występowania podstawowych rodzajów raka tarczycy (13, 16, 18).

sick rate of thyroid cancer in olsztynskie voivodoship in 1993-2004 (11.8% per year), and the highest indices of morbidity referred to papillary cancer (14). Similar information about epidemiology of thyroid cancer in the northeastern Poland was contained in the study of Zonenberg et al. (15). Many authors consider matter of obligatory iodine prophylactics (13, 16, 17). According to them after the reintroduction of kitchen salt iodization in January 1997 up to level 30 mg KJ per kilo one observed a change of papillary to follicular cancer incidence relation from 1:1 in 1995 to 2.48:1 in 1998, what distinctly confirmed that the procedure had a significant influence on the thyroid cancer frequency spectrum changes (13, 16, 18).

WNIOSKI

CONCLUSIONS

Częstość występowania zmian ogniskowych gruczołu tarczowego i liczba operacji tarczycy w  ocenianym materiale badawczym uległa zmniejszeniu. Rozkład zmian ogniskowych gruczołu tarczowego w wyodrębnionych okresach uległ zmianie na rzecz istotnego zmniejszenia się liczby wola toksycznego oraz wzrostu odsetka wola nowotworowego w  III, a  szczególnie IV okresie badawczym.

There was a decrease in the frequency of the occurrence of thyroid nodular lesions and in the number of thyreoidectomies in analyzed material. The profile of thyroid nodules underwent changes in given periods pointing out the lower frequency of toxic goiter and the higher frequency of neoplasmatic lesions in the third and particularly in the fourth research ­period.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Greenspan FS: Gruczoł tarczowy. W: Greenspan FS, Gardnem DG (red.) Endokrynologia ogólna i kliniczna., Wyd. I Polskie. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004; s. 218-93. 2. Ruchała M, Szczepanek E: Choroba guzkowa tarczycy. Family Medicine & Primary Care Review 2008; 10(4): 1383-92. 3. Gniłka W, Pufal M, Gniłka A i wsp.: Zapalenie tarczycy w materiale własnym chorych obserwowanych z powodu wola w latach 1998-2002. Pol Przegl Chir 2004; 76: 351-58. 4. Rybiński K i  wsp.: Chirurgia tarczycy. W: Schmidt J (red). Podstawy chirurgii. Tom II. Med Praktyczna; Kraków 2003; s. 1065-1107. 5. Rogowski F: Praktyczne aspekty radioizotopowego leczenia nadczynności tarczycy. Pol Merk Lek 1999; 6: 347-51. 6. Rudzki S, Matuszek M, Matras P i wsp.: Analiza przyczyn wczesnych powikłań po strumektomii. Wiad Lek 2006; LIX (3-4): 220-25. 7. Pyda-Bartkowska P, Kędziora R, Junik R i wsp.: Taktyka chirurgiczna i postępowanie pooperacyjne

w wolu guzowatym – próba weryfikacji niektórych zasad leczenia na podstawie wyników odległych. Pol Przegl Chir 2002; 5: 379-92. 8. Cichoń S, Barczyński M, Anielski R i wsp.: Czy operować wole w  wieku podeszłym? Przegl Lek 2001; 5: 439-42. 9. Dadan J, Ładny JR, Puchalski Z: Hyperthyroid goitre treated surgically. Roczn Akad Med w Białymstoku 1997; 42(1): 81-88. 10. Zonenberg A, Brzozowska M, Krętowski A i wsp.: Wpływ wprowadzenia obowiązkowego jodowania soli kuchennej na epidemiologię chorób tarczycy oceniany w populacji dziecięcej województwa podlaskiego. Endokrynol Pol 2002; 53(3): 313-23. 11. Jamski J, Barczyński M, Cichoń S: Taktyka i technika operacyjna w raku tarczycy. Pol Przegl Chir 2002; 74 (1): 61-71. 12. Dadan J, Dzięcioł J, Łaszkiewicz J i wsp.: Progresja raka tarczycy w ostatnim pięcioleciu. Fundacja Pol Przegl Chir 1999; 3(353): 54. 13. Pasieka Z, Jakubiak-Wielganowicz M, Matejkowska M i wsp.: Zmiany w obrazie raka tarczycy


Zmiany ogniskowe gruczołu tarczowego u chorych leczonych operacyjnie

w  latach 1991-2000 na podstawie weryfikacyjnej oceny histopatologicznej materiału własnego. Pol Przegl Chir 2004; 76 (6): 618-28. 14. Bandurska-Stankiewicz E, Aksamit-Białoszewska E, Stankiewicz A i wsp.: Zapadalność na raka tarczycy w obszarze epidemiologicznym Olsztyna i województwa olsztyńskiego w latach 1993-2004. Endokrynol Pol 2006; 57: 98-103. 15. Zonenberg A, Zarzycki W, Leoniak M: Wpływ awarii w Czarnobylu na występowanie nowotworów

113

tarczycy – stan po 20 latach. Endokr Pol 2006; 57(3): 244-52. 16. Huszno B, Szybiński Z, Trofimiuk M i  wsp.: Niedobór jodu a rak tarczycy w regionie krakowskim. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 163-68. 17. Lind P, Langsteger W, Molnar M et al.: Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency. Thyroid 1998; 8: 1179-83. 18. Szybiński Z, Huszno B, Rachtan J i wsp.: Epidemiologia raka tarczycy w Polsce. Wiad Lek 2001; 54 (supl.1): 106-16.

Pracę nadesłano:13.10.2009 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 114–124

Doświadczenia własne w leczeniu wola autoimmunologicznego w ostatnim dziesięcioleciu Own experience in treatment of autoimmune goiter in the last decade Sławomir Rudzki¹, Mariusz Matuszek¹, Andrzej Nowakowski², Beata Matuszek², Przemysław Matras¹, Katarzyna Wojewoda¹ Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Leczenia Żywieniowego UM w Lublinie¹ (1st Department of General, Transplant Surgery and Immunal Nutrition, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. S. Rudzki Z Katedry i Kliniki Endokrynologii UM w Lublinie² (Department of Endocrinology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. A. Nowakowski Celem pracy była retrospektywna analiza danych klinicznych chorych operowanych z powodu wola autoimmunologicznego w  latach 1998-2008 w  I  Klinice Chirurgii Ogólnej i  Transplantacyjnej UM w Lublinie. Materiał i metodyka. Operowano 1157 chorych z powodu różnych postaci wola. W grupie tej było 134 chorych z wolem w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (CGB) i choroby Hashimoto (CH), co stanowiło ponad 11% wszystkich operowanych. Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego CGB był postępujący wytrzeszcz gałek ocznych, wole z objawami uciskowymi, chrypka oraz niepewny wynik biopsji. W przypadku CH do zabiegu kwalifikowano chorych z wolem dającym objawy uciskowe, ze zmianami guzkowymi oraz w przypadku niejednoznacznego wyniku biopsji. Do analizy statystycznej użyto pakietu statystycznego STATISTICA 6.0 PL, wykonano test chi2, istotność statystyczną uznawano w przypadku p<0,005. Wyniki. Wole w przebiegu CGB operowano u 72 chorych, w tym w 53 przypadkach (39,5%) współistniała oftalmopatia naciekowa. Wole w  przebiegu CH operowano u  62 chorych. Wczesne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło u 10 (13,9%) chorych operowanych z powodu CGB i u 5 (8,1%) operowanych z powodu CH. U chorych operowanych z powodu wola nie autoimmunologicznego wczesne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło u 29 (3%) chorych. Tężyczka pooperacyjna obserwowana była u 11,1% chorych z CGB i u 8% chorych z CH. Po zabiegu z powodu wola nie autoimmunologicznego czasową tężyczkę stwierdzono w 2%. Wnioski. Typ operowanego wola ma istotny wpływ na częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych. U  chorych operowanych z  powodu wola o  podłożu autoimmunologicznym częściej dochodzi do wczesnych powikłań pooperacyjnych niż u pacjentów z wolem nie autoimmunologicznym, ale mimo to jest to metoda bezpieczna i skuteczna. W przypadku postępującej orbitopatii w przebiegu CGB leczeniem z wyboru powinno być całkowite wycięcie tarczycy. Słowa kluczowe: wole autoimmunologiczne, choroba Gravesa i Basedowa, choroba Hashimoto, całkowite wycięcie tarczycy The aim of the study. The study was intended to be a retrospective analysis of clinical data concerning patients operated on for autoimmune goitre in the period 1998-2008, in the 1st Department of General and Transplant Surgery of the Medical University in Lublin. Material and methods. 1157 patients were operated on for various goitre forms. This group included 134 patients with Graves’ and Hashimoto’s disease associated goitre, which accounted for 11% of all goitre patients undergoing the surgery. Major indications to surgical treatment of the Graves’


Doświadczenia własne w leczeniu wola autoimmunologicznego w ostatnim dziesięcioleciu

115

disease included progressive exophthalmos, goitre with compression symptoms, hoarseness, and uncertain biopsy diagnoses. As regards Hashimoto’s disease, goitre with compression symptoms or with tumour-like changes, and ambiguous biopsy diagnoses were the factors qualifying the patient for surgical treatment. Statistical analysis was conducted using STATISTICA 6.0 PL software, the chi2 test was performed, and the statistical significance was established at p<0.005. Results. Graves’ disease associated goitre was operated on in 72 patients, including 53 cases (39.5%) where infiltrative ophthalmopathy was also observed. Hashimoto’s disease associated goitre was operated on in 62 patients. Early paralysis of the recurrent laryngeal nerve occurred in 10 (13.9%) patients operated on for Graves’ disease, and in 5 (8.1%) patients operated on for Hashimoto’s disease. As regards patients operated on for non-autoimmune goitre, early paralysis of the recurrent laryngeal nerve was observed in 29 (3%) cases. Post-surgical tetany was observed in 11.1% of Graves’ disease patients, and in 8% of Hashimoto’s disease patients. Finally, temporary post-surgical tetany was found in 2% of patients with non-autoimmune goitre. Conclusions. The type of goitre being operated on has a significant impact on the incidence of early post-surgical complications. In general, the incidence of early post-surgical complications is higher in the case of patients operated on for autoimmune-type goitre, compared with patients with non-autoimmune goitre. Yet this method is both safe and efficient. Total thyroid removal should be the treatment applied in the case of progressive orbitopathy associated with Graves’ disease. Key words: autoimmune goitre, Graves’ disease, Hashimoto’s disease, total thyroid removal

Autoimmunologiczne choroby tarczycy mogą przybierać różne postacie kliniczne, ale z punktu widzenia chirurga najistotniejsze to przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy zwane chorobą Hashimoto (CH) i nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (CGB) (1). Obecnie wiadomo, że wspólnym czynnikiem etiologicznym obu tych chorób jest obecność przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy chorych. Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych: przeciw tyreoglobulinie i przeciw peroksydazie tarczycowej w mianie powyżej 1:100 występują u 10-13% kobiet i tylko u ok. 3% mężczyzn, a  w  mianie 1:6400 tylko w  1% u  obu płci. Udowod­niono, że czynniki genetyczne mają istotny wpływ na występowanie tych przeciwciał. Obecność an­tygenów zgodności tkankowej HLA-B8 DR-3 ha­plotypu oraz HLA-DR5 wskazują na skłonność do występowania tych przeciwciał. Kobiety chorują z tego powodu ok. 7 razy częściej niż mężczyźni (2). Obserwacje kliniczne i liczne prace doświadczalne dowodzą, że procesy autoimmunologiczne przebiegające w  tarczycy wpływają nie tylko na jej funkcję, ale mogą warunkować wielkość gruczołu tarczowego (3, 4, 5). W przebiegu CGB powstanie wola związane jest z obecnością przeciwciał stymulujących czynność gruczołu tarczowego (thyroid stimulating immunoglobulins – TSI). Przeciwciała przeciwreceptorowe łącząc się z  receptorem dla

Autoimmune thyroid diseases may take various clinical forms. However, chronic lymphocytic thyroiditis, referred to as Hashimoto’s disease, and hyperthyroidism associated with Graves’ disease, are considered the most significant from the surgical point of view. It is currently known that the presence of antithyroid antibodies in the patient’s serum is the common etiological factor in these two diseases. The presence of antithyroid antibodies, i.e. antithyroglobulin and thyroid antiperoxidase, in a titre of more than 1:100, is found in 10-13% of women, and in as little as about 3% of men, while in a titre of 1:6400 only in 1% of both sexes. It has been proved that the genetic factor has a significant impact on the occurrence of these antibodies. The presence of HLA-B8/ DR-3 haplotype and HLA-DR5 histocompatibility antigens indicates susceptibility to the occurrence of these antibodies, with the incidence being nearly seven times higher in women than in men (2) Clinical observation and a number of experiments have proven that the inter-thyroid autoimmune processes not only influence the thyroid function, but they can also have a certain impact on the size of the thyroid gland (3, 4, 5). In the course of Graves’ disease, goitre formation is connected with the presence of thyroid-stimulating immunoglobulins (TSI). Anti-receptor antibodies, joining with the receptor for the thyroid-stimulating hormone


116

S. Rudzki i wsp.

tyreotropiny (thyroid stimulating hormone – TSH) stymulują proces powstawania cAMP, który pobudza następnie kaskadę kinaz białkowych i w konsekwencji indukuje aktywność białek cyklu komórkowego oraz proliferację tyreocytów (3, 4). Wydaje się, że obecność wola w przebiegu CH zależy również od występowania (być może przejściowego) przeciwciał TSI (stymulujących wzrost tyreocytów) i ich przewagi nad przeciwciałami blokującymi (blocking type TSH-binding inhibitor Ig – TBII), które powodują atrofię tarczycy i  zahamowanie syntezy hormonów tarczycy (3, 5). Leczenie chirurgiczne jest jedną z  trzech metod postępowania w chorobach autoimmunologicznych tarczycy, obok leczenia farmakologicznego i leczenia radiojodem. Głównymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego tych chorób są objawy uciskowe na narządy szyi spowodowane przez wole, oftalmopatia naciekowa w przebiegu CGB i podejrzenie nowotworu złośliwego (6, 7, 8). Należy podkreślić, że w ostatnich latach liczba chorych z procesami autoimmunologicznymi tarczycy wzrasta, co należy wiązać z wprowadzeniem suplementacji jodu (9). Celem pracy była retrospektywna analiza danych klinicznych i wczesnych powikłań pooperacyjnych chorych operowanych z powodu wola autoimmunologicznego w  latach 19982008 w  I  Klinice Chirurgii Ogólnej i  Transplantacyjnej UM w Lublinie.

Materiał i metodyka W latach 1998-2008 w I Klinice Chirurgii Ogólnej i  Transplantacyjnej UM w  Lublinie operowano 1157 chorych z  powodu różnych postaci wola. W  grupie tej było 134 chorych z  wolem w  przebiegu chorób autoimmunologicznych (CGB, CH), co stanowiło ponad 11% wszystkich operowanych pacjentów. Retrospektywnej analizie poddano ich dane kliniczne i wczesne powikłania pooperacyjne. W ocenianej grupie było 72 chorych z CGB i 62 chorych z CH. Wśród pacjentów z CGB było 66 kobiet i 6 mężczyzn, a wśród chorych z CH 60 kobiet i 2 mężczyzn. Wiek operowanych wynosił od 18 do 65 lat. Operowani chorzy pochodzili głównie z terenu Lubelszczyzny. Leczenie CGB trwało przed zabiegiem od roku do 8 lat, a CH od 2 do 5 lat. We wszystkich przypadkach

(TSH), stimulate the process of cAMP formation, which then stimulates the cascade of protein kinases and, in consequence, induces the cell-cycle protein activity and thyrocytes proliferation (3, 4). It seems that goitre formation associated with Hashimoto’s disease also depends on the occurrence (possibly temporary) of thyroidstimulating immunoglobulins and their preponderance over the blocking-type TSH-binding inhibitors which cause thyroid atrophy and inhibit the binding of thyroid hormones (3, 5). Surgical treatment is one of three treatment methods applied for autoimmune thyroid diseases, the other two being pharmacological treatment and radioiodine treatment. Major indications to surgical treatment of these diseases include goitre-induced compression symptoms in neck organs, infiltrative ophthalmopathy associated with Graves’ disease, and suspicion of malignant neoplasm (6, 7, 8). It should be emphasised that in recent years the number of patients with autoimmune thyroid processes has been growing, which should be connected with the introduction of iodine supplementation (9). This study was intended to be a retrospective analysis of clinical data and early postsurgical complications occurring in autoimmune goitre patients operated on in the period 1998-2008, in the 1st Department of General and Transplant Surgery of the Medical University in Lublin. Material and Methods In the period 1998-2008, 1157 patients were operated on in the 1st Department of General and Transplant Surgery of the Medical University in Lublin for various goitre forms. This group included 134 cases where goitre formation was associated with autoimmune diseases (Graves’ disease or Hashimoto’s disease), which accounted for more than 11% of all patients having surgery. Our retrospective analysis covered both clinical data and early post-surgical complications occurring in these patients. The group examined consisted of 72 patients suffering from Graves’ disease, and 62 patients with Hashimoto’s disease. Among the Graves’ disease patients, there were 66 women and 6 men, whereas the Hashimoto’s disease group comprised 60 women and 2 men. The patients’ ages


Doświadczenia własne w leczeniu wola autoimmunologicznego w ostatnim dziesięcioleciu

CGB rozpoznanie kliniczne było określone przed zabiegiem chirurgicznym na podstawie typowych objawów klinicznych i badań dodatkowych. W przypadku CH u 7 chorych rozpoznanie postawiono po zabiegu na podstawie badania histopatologicznego wyciętej tarczycy. Do zabiegu chorych kwalifikowali endokrynolodzy, ale ostateczna decyzja była podejmowana przez chirurga. Większość chorych z CGB miała wysokie miano przeciwciał przeciwtarczycowych, co było wskazaniem do przyspieszonego zabiegu. Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego CGB był postępujący wytrzeszcz gałek ocznych (oftalmopatia naciekowa) stwierdzony przez okulistę, duże wole z  objawami uciskowymi na narządy szyi, chrypka oraz niepewny wynik biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (podejrzenie raka tarczycy). Biopsja aspiracyjna przed zabiegiem była wykonywana u  nielicznych chorych z  CGB w przypadku współistnienia zmian guzkowych w tarczycy W przypadku CH do zabiegu kwalifikowano chorych z  wolem dającym objawy uciskowe, z  licznymi zmianami guzkowymi oraz w przypadku niejednoznacznego wyniku biopsji (podejrzenie chłoniaka lub raka). Analizowani chorzy byli operowani po raz pierwszy. Wszyscy chorzy przed zabiegiem byli w stanie eutyreozy klinicznej i hormonalnej. Rutynowo u każdego pacjenta przed operacją wykonywano badanie laryngologiczne w  celu oceny ruchomości fałdów głosowych krtani. Operacje wykonywane były w  znieczuleniu ogólnym dotchawiczym z  cięcia łukowatego Kochera. W przypadku CGB u chorych z postępującym wytrzeszczem wykonywano zabieg całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego. W CH u większości chorych usuwano zmienioną guzkowo tkankę tarczycy pozostawiając ok. 2-3 g tarczycy na tylnej ścianie torebki. W czasie zabiegu u chorych z CH, którzy nie mieli wykonanego badania cytologicznego przed operacją w niektórych przypadkach wykonywano doraźne badanie śródoperacyjne preparatu. W  żadnym przypadku nie rozpoznano śródoperacyjnie nowotworu tarczycy. U 2 chorych z CGB w badaniu pooperacyjnym parafinowym rozpoznano ostatecznie mikroraka brodawkowatego tarczycy. Także u 2 chorych z  wolem Hashimoto rozpoznano chłoniaka w ostatecznym badaniu histopatologicznym. W  czasie zabiegu starano się uwidocznić nerwy krtaniowe, ale nie wykonywano tego

117

ranged from 18 to 65 years, and they came mainly from the Lublin region. Pre-surgical treatment lasted from 1 to 8 years in the case of the Graves’ disease group, and from 2 to 5 years for Hashimoto’s disease. In all cases of Graves’ disease clinical diagnosis was established before surgery, based on typical clinical symptoms and the additional examinations. As regards Hashimoto’s disease, diagnosis in 7 patients was carried out after surgery, on the basis of the histopathological examination of the dissected thyroid. The patients were prescreened for surgery by endocrinologists but the final decision was always made by the surgeon. Most patients suffering from Graves’ disease had a high titre of antithyroid antibodies, which was an indication to accelerated surgery. Major indications to surgical treatment of Graves’ disease included progressive exophthalmos (infiltrative ophthalmopathy) affirmed by the ophthalmologist, large goitre with compression symptoms on neck organs, hoarseness, and uncertain outcomes of fine-needle aspiration biopsy (suspicion of thyroid neoplasm). Presurgical aspiration biopsy was performed only on a few patients suffering from Graves’ disease, showing additional tumour-like changes in the thyroid. In the case of the Hashimoto’s disease patients with goitre producing compression symptoms, numerous tumour-like changes and ambiguous biopsy diagnoses (suspicion of lymphoma or cancer) qualified them for surgical treatment. The patients under analysis were operated on for the first time. Before surgery, all patients were maintained in a clinical and hormonal euthyroid state. Additionally, a routine laryngological examination was performed on each patient before surgery, in order to assess vocal folds mobility in the larynx. The operations were performed under endotracheal general anaesthesia, by applying the Kocher’s arced incision. In the case of the Graves’ disease patients with progressive exophthalmos, the surgery resulted in total removal of the thyroid gland. In most Hashimoto’s disease patients, only the thyroid tissue showing tumour-like changes was removed, with nearly 2-3 g of the thyroid being left on the rear wall of the capsule. During surgery, a direct intra-surgical examination of the specimen was performed in certain cases of Hashimoto’s disease patients with whom no cytological examination had been performed before surgery. None of the intra-


118

S. Rudzki i wsp.

„za wszelką cenę”. Po całkowitym wycięciu tarczycy na powierzchni usuniętego preparatu poszukiwano ewentualnych gruczołów przytarczowych. W przypadku ich odnalezienia lub podejrzenia, że jest to przytarczyca, tkankę tą pod koniec zabiegu wszczepiano głęboko w  mięsień mostkowo-obojczykowosutkowy. W  miejscu po wyciętym gruczole tarczowym zawsze zakładano drenaż ssący, który usuwano w  pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu. Najczęstszym powikłaniami po zabiegu było porażenie nerwu krtaniowego wstecznego i  pooperacyjna niedoczynność przytarczyc. Nie odnotowano krwotoków pooperacyjnych, uszkodzeń przełyku ani zgonów. Rutynowo po operacji u pacjentów oznaczano stężenie wapnia. Badanie stężenia parathormonu wykonywano jedynie u  chorych z  klinicznymi objawami tężyczki pooperacyjnej. Laryngologicznie po zabiegu konsultowano jedynie chorych z  chrypką lub zmianą barwy głosu. Do czasu uzyskania ostatecznego wyniku badania histopatologicznego wyciętej tarczycy chorzy po zabiegu nie otrzymywali substytucji hormonalnej preparatami L‑tyroksyny. W dalszym postępowaniu pacjentów kierowano do Poradni Endokrynologicznej a  chorych z  porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego także do Poradni Foniatrycznej celem rehabilitacji. Do analizy statystycznej danych użyto pakietu statystycznego STATISTICA 6.0 PL, wykonano test chi2, istotność statystyczną uznawano w przypadku p <0,005.

Wyniki W tab. 1 przedstawiono rodzaje operowanego wola w  ostatnich 10 latach. Najczęściej operowano chorych z powodu wola nie autoimmunologicznego (wole guzowate obojętne i guzowate nadczynne). Chorzy ci stanowili blisko 84% wszystkich operowanych. Wole autoim-

surgical examinations performed revealed thyroid neoplasm. In 2 patients suffering from Graves’ disease, the final post-surgical paraffin examination revealed papillary microcarcinoma in the thyroid. Also in 2 patients with Hashimoto goitre, the final histopathological examination revealed lymphomas. In the course of each operation, attempts were made to expose the laryngeal nerves, though this was not done at all costs. Having completely removed the thyroid, attempts were made to identify any possible parathyroid glands on the surface of the dissected specimen. Whenever any such tissue was found, or suspected to have been found, it was implanted deeply in the sternocleidomastoid muscle by the end of the surgery. Suction drainage was always applied in the place of the dissected thyroid gland, and then removed in the first or second 24 hours following surgery. The most frequent post-surgical complications included paralysis of the recurrent laryngeal nerve and post-surgical hypoparathyroidism. No post-surgical haemorrhages, oesophagus damage, or deaths, were recorded. Routinely, the patient’s calcium level was measured after surgery. The parathyroid hormone level test was performed only in those patients who showed clinical symptoms of post-surgical tetany. Laryngological postsurgical treatment took place only in the case of patients with a hoarse voice or changed voice tone. Until the final result of the histopathological examination of the dissected thyroid was obtained, no L-thyroxine hormone substitution drugs was administered to post-surgical patients. As part of the follow-up procedure, patients were referred to the Endocrinological Outpatient Clinic, and those patients with recurrent laryngeal nerve paralysis were referred additionally to the Phoniatric Outpatient Clinic for rehabilitation. Statistical analysis was conducted using STATISTICA 6.0 PL software, the Chi2 test was performed, and the statistical significance was established at p<0.005.

Tabela 1. Typ operowanego wola Table 1. Goitre type Wole nie autoimmunologiczne / non-autoimmune goitre Wole autoimmunologiczne / autoimmune goitre Wole nowotworowe / neoplastic goitre Razem / total

971 134 52 1157

83,92% 11,58% 4,50% 100%


119

Doświadczenia własne w leczeniu wola autoimmunologicznego w ostatnim dziesięcioleciu Tabela 2. Wole autoimmunologiczne Table 2. Autoimmune goitre Choroba Gravesa i Basedowa z oftalmopatią naciekową / Graves’ disease with infiltrative ophthalmopathy Choroba Gravesa i Basedowa bez oftalmopatii naciekowej / Graves’ disease without infiltrative ophthalmopathy Choroba Hashimoto / Hashimoto’s disease Razem / total

53

39,5%

19

14,2%

62 134

46,3% 100%

Tabela 3. Wczesne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego w zależności od rodzaju operowanego wola Table 3. Early paralysis of the recurrent laryngeal nerve depending on the type of goitre

10 (13,9%)

Choroba Hashimoto / Hashimoto’s disease 5 (8,1%)

Wole nie autoimmunologiczne / Non-autoimmune goitre 29 (3%)

62

57

942

47

72

62

971

52

Choroba Gravesa i Basedova / Graves’ disease Wczesne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jedno- lub obustronne / early paralysis of the recurrent laryngeal nerve, either unilateral or bilateral Liczba pacjentów bez powikłań / number of patients with no complications Liczba operowanych / number of patients operated on

Wole nowotworowe / Neoplastic goitre 5 (9,6%)

Tabela 4. Czasowa niedoczynność przytarczyc w zależności od rodzaju operowanego wola Table 4. Temporary hypoparathyroidism depending on the type of goitre

8 (11,1%)

Choroba Hashimoto / Hashimoto’s disease 5 (8,1%)

Wole nie autoimmunologiczne / Non-autoimmune goitre 20 (2%)

64

57

951

48

72

62

971

52

Choroba Gravesa i Basedova / Graves’ disease Czasowa niedoczynność przytarczyc / temporary hypoparathyroidism Liczba pacjentów bez powikłań / number of patients with no complications Liczba operowanych / number of patients operated on

munologiczne było wskazaniem do operacji u 11,58% pacjentów. Wole nowotworowe (głównie rak tarczycy) stanowiło 4,5% wszystkich operowanych. Wole w  przebiegu CGB operowano u  72 chorych, w  tym w  53 przypadkach (39,5%) współistniała oftalmopatia naciekowa. Wole w  przebiegu CH operowano u  62 chorych (tab. 2.) Najczęstsze powikłanie po całkowitym wycięciu tarczycy u chorych operowanych z  powodu wola autoimmunologicznego, nie auto-

Wole nowotworowe / Neoplastic goitre 4 (7,7%)

Results Table 1 shows the types of goitre operated in the last decade. The most frequent operations were those performed on patients with non-autoimmune goitre (non-toxic goitre and toxic goitre), which accounted for nearly 84% of all operations. Autoimmune goitre was an indication to surgical treatment in 11.58% of patients. Neoplastic goitre (mainly thyroid cancer) accounted for 4.5% of all operations. Graves’ disease associated goitre was operated on in 72 patients, including 53 cases


120

S. Rudzki i wsp.

immunologicznego i  nowotworowego przedstawiono w tab. 3. Wczesne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego z reguły jednostronne wystąpiło w sumie u 10 (13,9%) chorych operowanych z powodu CGB i u 5 (8,1%) operowanych z powodu CH. U chorych operowanych z  powodu wola nie autoimmunologicznego porażenie wczesne nerwu krtaniowego wstecznego wystąpiło u 29 chorych, co stanowi 3% wszystkich operowanych. W przypadku wola nowotworowego porażenia wczesne nerwu krtaniowego wstecznego dotyczyły 7,7% operowanych. Odsetek czasowej niedoczynność przytarczyc u  chorych operowanych przedstawiono w tab. 4. Tężyczka pooperacyjna obserwowana była u 11,1% chorych z CGB i u 8% chorych z CH po zabiegu. Po operacji z powodu wola nie autoimmunologicznego czasową tężyczkę stwierdzono u  2% chorych, a  w  przypadku wola nowotworowego u 7,7% chorych. Wykazano istotnie statystycznie częstsze występowanie powikłań pooperacyjnych zarówno porażenia nerwu krtaniowego jak i  niedoczynności przytarczyc (test chi 2 , p<0,001), u pacjentów w grupie chorych operowanych z powodu wola autoimmunologicznego niż u pacjentów operowanych z powodu wola nie autoimmunologicznego. Nie stwierdzono różnic w występowaniu tych powikłań pomiędzy chorymi na choroby autoimmunologiczne z  chorymi z  wolem nowotworowym (test chi2).

Omówienie Chirurgia tarczycy obciążona jest względnie wysoką liczbą powikłań. Według danych z piśmiennictwa operacje z powodu wola obojętnego i  nadczynnego stanowią blisko 80% wszystkich operacji tyreologicznych na gruczole tarczowym, natomiast zabiegi z powodu wola autoimmunologicznego stanowią od 5 do 15% wszystkich operacji tarczycy (10, 11, 19). W  naszym materiale chorzy ci stanowili 11,58% operowanych. Należy zauważyć, że liczba chorych z  chorobami autoimmunologicznymi tarczycy wzrasta w ostatnich latach, co niewątpliwie jest związane z wprowadzeniem suplementacji jodu. Wprowadzenie w 1997 r. w Polsce obligatoryjnego jodowania soli kuchennej w istotny sposób zmieniło epidemiologię chorób tarczycy (9).

(39.5%) where additional infiltrative ophthalmopathy was observed. Hashimoto’s disease goitre was operated in 62 patients (tab. 2). The most frequent complications resulting from total thyroid removal in patients operated on for autoimmune, non-autoimmune and neoplastic goitre are presented in tab. 3. Early paralysis of the recurrent laryngeal nerve, mostly unilateral, occurred altogether in 10 patients (13.9%) operated on for the Graves’ disease, and in 5 patients (8.1%) operated on for Hashimoto’s disease. As regards patients operated for non-autoimmune goitre, early paralysis of the recurrent laryngeal nerve occurred 29 times, which accounted for 3% of all operations. As regards neoplastic goitre, early paralysis of the recurrent laryngeal nerve concerned 7.7% of patients undergoing surgery. The incidence of temporary hypoparathyroidism after surgery is shown in tab. 4. Postsurgical tetany was observed in 11.1% of Graves’ disease patients and in 8% of Hashimoto’s patients. Following the surgery performed on non-autoimmune goitre, temporary tetany was found in 2% of patients, and, in the case of neoplastic goitre, in 7.7% of patients. A statistically significantly higher incidence of post-surgical complications, both laryngeal nerve paralysis and hypoparathyroidism (chi2 test, p<0.001), was revealed in the group of patients operated on for autoimmune goitre, compared to the group of patients operated on for non-autoimmune goitre. No such differences were found as regards the occurrence of these complications between patients suffering from autoimmune diseases and patients with nepolastic goitre (Chi2 test). Discussion Thyroid surgery is associated with a relatively high number of complications. According to the literature data, non-toxic and toxic goitre operations account for nearly 80% of all thyroid gland operations, while those performed for autoimmune goitre constitute from 5 to 15% of all thyroid operations (10, 11, 19). In our study, these patients accounted for 11.58% of all patients operated on. It should be noted that the number of patients suffering from autoimmune thyroid diseases has been growing in recent years, which is doubtlessly connected with the introduction of iodine supplementation. The obligatory iodising of kitchen salt, introduced


Doświadczenia własne w leczeniu wola autoimmunologicznego w ostatnim dziesięcioleciu

Dotychczasowe obserwacje epidemiologiczne w krajach europejskich o skutecznej suplementacji jodu w pożywieniu, potwierdzają istotne zmniejszenie częstości wola, ale na niektórych obszarach dochodzi jednak do utrzymywania się powiększenia tarczycy, a  nawet wzrostu częstości autoimmunologicznych chorób tarczycy: CGB i  CH (12, 13). Do niedawna istniały różne poglądy i opinie na temat sposobu leczenia i zakresu operacji w przypadku wola autoimmunologicznego. Według niektórych autorów operacje całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego wiążą się z wysokim ryzykiem powikłań (niedoczynność przytarczyc i porażenie nerwów krtaniowych) i nie wpływają na zahamowanie orbitopatii (6). Preferują oni raczej zabiegi subtotalnego wycięcia gruczołu tarczowego. Jednak według większości chirurgów i endokrynologów przeważa pogląd, że całkowite wycięcie gruczołu tarczowego ma łagodzący i korzystny wpływ na postępujący wytrzeszcz gałek ocznych w przebiegu CGB (14-17). W chwili obecnej dokonał się wielki postęp w chirurgii tarczycy w aspekcie doskonalenia technik chirurgicznych i diagnostycznych, co spowodowało, że leczenie operacyjne jest postępowaniem z  wyboru w  wielu chorobach gruczołu tarczowego (18). Obecnie wydaje się, że poza wszelką dyskusją w przypadku postępującej oftalmoaptii naciekowej i wysokiego miana przeciwciał w przebiegu CGB istnieje konieczność całkowitego wycięcia gruczołu tarczowego. W naszym materiale chorzy z postępującą oftalmopatią stanowili 73,6% wszystkich chorych CGB. We wszystkich przypadkach wykonaliśmy całkowite wycięcie tarczycy. W  pozostałych przypadkach u  19 chorych (26,4%), u  których nie stwierdzono postępującej orbitopatii i którzy nie posiadali wysokiego miana przeciwciał usuwaliśmy gruczoł tarczowy prawie całkowicie pozostawiając ok. 2-3 gramów tkanki po każdej stronie. Postępowanie takie jest uzasadnione z uwagi na mniejsze ryzyko powikłań i uniknięcie konieczności leczenia substytucyjnego tyroksyną do końca życia. U  2 chorych po zabiegu w ostatecznym badaniu parafinowym stwierdzono ognisko mikroraka brodawkowatego, co stanowiło 2,8% operowanych z powodu CGB. W CH rzadko istnieje potrzeba wykonywania zabiegu, jednak w Polsce liczba cho-

121

in Poland in 1997, has considerably changed the epidemiology of thyroid diseases (9). Previous epidemiological observation in the European countries with appropriate iodine supplementation in food products seems to confirm the considerably dropping incidence of goitre, though in certain areas the frequency of thyroid enlargement has been maintained, and the frequency of autoimmune thyroid diseases, such as the Graves’ disease and the Hashimoto’s disease, has become even higher (12, 13). Until recently, there existed a variety of viewpoints and opinions concerning treatment and surgery in the case of autoimmune goitre. Some experts claim that surgery leading to total removal of the thyroid gland involves a high risk of complications (hypoparathyroidism and laryngeal nerve paralysis), and rarely results in the inhibition of orbitopathy (6). They seem to prefer treatment involving subtotal removal of the thyroid gland. However, according to most surgeons and endocrinologists, total removal of the thyroid gland has a palliative and favourable impact on the progressive exohthalmos associated with Graves’ disease (14-17). Recently there has been considerable progress in thyroid surgery, in terms of improvement in surgical and diagnostic techniques, as a result of which surgical treatment has become the preferred treatment of a number of thyroid gland diseases (18). It seems that today, beyond any doubt, total removal of the thyroid gland appears to be the necessity in the case of progressive infiltrative ophthalmopathy and high titre of antibodies in the course of Graves’ disease. In our study, patients with progressive ophthalmopathy accounted for 73.6% of all Graves’ disease cases, and total removal of the thyroid was performed on all those patients. As for the remaining cases, in 19 patients (26.4%) with no progressive ophthalmopathy, nor high titre of antibodies, the thyroid gland was removed almost entirely, leaving approximately 2-3 grams of the tissue laterally. Such treatment seems justified, given the lower risk of complications and the lack of necessity to continually apply thyroxine-based substitutive treatment till the end of the patient’s life. After surgery, the focus of papillary microcarcinoma was revealed under the final paraffin examination in 2 patients, which constituted 2.8% of all Graves’ disease surgeries. In Hashimoto’s disease, the necessity to apply surgical treatment is very rare. However,


122

S. Rudzki i wsp.

rych z limfocytarnym zapaleniem tarczycy rośnie (9). W Stanach Zjednoczonych CH jest prawdopodobnie główną przyczyną wola u dzieci i młodych dorosłych (20). Leczenie chirurgiczne w tej chorobie ma ograniczone znaczenie i wykonywane jest tylko z dwóch powodów – odciążenia tchawicy w razie jej ucisku i w razie podejrzenia raka lub chłoniaka, który może wystąpić w przewlekłym limfocytowym zapaleniu tarczycy. W  naszym materiale u  2 (3,2%) chorych na 62 operowanych z  powodu CH stwierdzono w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym chłoniaka. Dane z piśmiennictwa wskazują, że powikłania wczesne po wycięciu wola dotyczą różnej liczby chorych (10, 21, 22, 23). W naszym materiale po operacji wola autoimmunologicznego powikłania wczesne pod postacią porażenia nerwu krtaniowego wstecznego dotyczyły w sumie 15 chorych, co stanowiło 11,2% wszystkich operowanych z  tego powodu. Po operacji wola nie autoimmunologicznego powikłania wyżej wymienione wystąpiły tylko u 3% chorych. Czasową niedoczynność przytarczyc po wycięciu wola autoimmunologicznego zaobserwowano u 13 chorych, to jest u 9,7% wszystkich operowanych. Po operacji wola nie autoimmunologicznego wczesna niedoczynność przytarczyc wystąpiła u 2% operowanych. Nasze wyniki są porównywalne z danymi z piśmiennictwa. Stosunkowo wyższa liczba powikłań po wycięciu wola autoimmunologicznego wynika z faktu, że u chorych tych – zwłaszcza z wysokim mianem przeciwciał – istnieją ograniczone warunki hemostazy i  z  reguły krwawienie jest obfite, występuje także naciek zapalny okolicznych tkanek (10, 22). W przypadku wola w  CGB tkanka jest z  reguły krucha i miękka, co także utrudnia preparowanie „anatomiczne” w  polu operacyjnym. W naszym materiale nie przeprowadzaliśmy oceny odległej chorych po wycięciu wola autoimmunologicznego. Chorzy po wypisaniu ze szpitala byli kierowani do Poradni Endokrynologicznej, a chorzy z porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego także do Poradni Foniatrycznej. Dane z piśmiennictwa wskazują, że około 50% jednostronnych porażeń nerwu krtaniowego ma charakter przejściowy i ustępuje w okresie 4-6 tyg. po operacji (10).

in Poland the number of people suffering from lymphocytic thyroiditis has been growing (9). Also in the United States, Hashimoto’s disease is probably the main cause of goitre in children and young adults (20). The applicability of surgical treatment of this disease is limited to two indications only, these being the alleviation of the trachea if it is compressed, and suspicion of cancer or lymphoma, which may occur in chronic lymphocytic thyroiditis. In our study, histopathological lymphoma was revealed in 2 cases (3.2%), out of 62 patients operated on for Hashimoto’s disease. Literature data shows that early complications after goitre removal concern various numbers of patients (10, 21, 22, 23). In our study, early complications after surgery for autoimmune goitre, in the form of recurrent laryngeal nerve paralysis, involved 15 patients altogether, which accounted for 11.2% of all autoimmune goitre patients having surgery. After surgery for non-autoimmune goitre, the complications mentioned above occurred in only 3% of patients. Temporary hypoparathyroidism resulting from the removal of autoimmune goitre was observed in 13 patients, which is 9.7% of all operations. After surgery for nonautoimmune goitre, early hypoparathyroidism occurred in 2% of patients having surgery. Our results are thus comparable with the literature data. A relatively high incidence of complications after removal of autoimmune goitre stems from the fact that in the case of these patients, especially those having a high titre of antibodies, there are both limited haemostasis conditions and usually a profuse bleeding, and there occurs an inflammatory infiltration on the neighbouring tissues (10, 22). In the case of Graves’ disease associated goitre, the tissue is generally fragile and soft, which creates an additional difficulty for the “anatomical” preparation in the sterile field. No out-patient assessment after the removal of autoimmune goitre has been carried out as part of our study. Upon discharge from the hospital, patients were referred to the Endocrinological Outpatient Clinic, and patients with recurrent laryngeal nerve paralysis were sent additionally to the Phoniatric Outpatient Clinic. Literature data shows that unilateral laryngeal nerve paralysis occurs in nearly 50% of all cases of a temporary nature, and it recedes within 4-6 weeks following the surgery (10).


Doświadczenia własne w leczeniu wola autoimmunologicznego w ostatnim dziesięcioleciu

123

Wnioski

Conclusions

1. Typ operowanego wola ma istotny wpływ na częstość występowania wczesnych powikłań pooperacyjnych. 2. W  przypadku postępującej orbitopatii w przebiegu CGB leczeniem z wyboru powinno być całkowite wycięcie tarczycy. 3. U  chorych operowanych z  powodu wola o  podłożu autoimmunologicznym częściej dochodzi do wczesnych powikłań pooperacyjnych niż u pacjentów z wolem nie autoimmunologicznym, mimo to jest to metoda bezpieczna i skuteczna. 4. Należy liczyć się ze wzrostem liczby chorych z autoimmunologicznymi patologiami tarczycy w nadchodzących latach.

1. The type of goitre being operated on has a significant impact on the incidence of early post-surgical complications. 2. Total removal of the thyroid should be the treatment applied in the case of progressive orbitopathy associated with Graves’ disease. 3. In patients operated on for autoimmunetype goitre, post-surgical complications occur more frequently than in patients with non-autoimmune goitre. Yet this method is both safe and efficient. 4. One should take into consideration the growing number of patients with autoimmune thyroid pathologies in the coming years.

Piśmiennictwo / references 1.Volpe R: Autoimmune thyroiditis (w) Thyroid Function and Disease red. Burrow, Oppenheimer, Volpe, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1990. 2. Dayan CM, Daniels GH: Chronic autoimmune thyro­iditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-106. 3. Akamizu T: Antithyrotropin receptor antibody: an update. Thyroid 2001; 12: 1123-34. 4. Davies T, Marians R, Latif R: The TSH receptor reveals itself. J Clin Invest 2002; 110: 161-64. 5. Paschke R, Eck T, Herfurth J,Usadel KHP: Stimulation of proliferation and inhibition of function of xenotrasplanted human thyroid tissue by epidermal growth factor. J Endocrinol Invest 1995; 18: 359-63. 6. Witte J, Goretzki PE, Dotzenrath C et al.: Surgery for Graves’ disease: total versus subtotal thyroidectomy-results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000; 24(11): 1303-11. 7. Gimm O, Brauckhoff M, Thanh PN et al.: An update on thyroid surgery. Eur J Nuclear Med 2002; (29): 447-52. 8. Narębski JM, Pomorski L, Czyż W: Zapalenia tarczycy a  leczenie operacyjne. Pol Przegl Chir 1996; 10: 1015-19. 9. Krzętowski A, Brzozowska M, Kinalska I: Ocena występowania zaburzeń autoimmunologicznych tarczycy u dzieci w populacji Białegostoku. Wiad Lek 2006; 59: 639-43. 10. Paluszkiewicz R, Krawczyk M, Frączek M i wsp.: Wczesne powikłania leczenia chirurgicznego wola tarczycy. Chir Pol 2002; 4, 1: 27-31. 11.Kozicki I, Durowicz S: „Anatomiczne” całkowite usunięcie tarczycy w materiale własnym – ocena prospektywna powikłań po operacji raka i chorób

nienowotworowych. Postępy Nauk Medycznych 2009; 3: 167-72. 12. Doufas AG, Mastorakos G, Chatiioannou S et al.: The predominant form of non-toxic goiter in Greece is now autoimmune thyroiditis. Eur J Endocrinol 1999; 140: 505-11. 13. Loviselli A, Velluzzi F, Mossa P et al.: The Sardinian autoimmunitystudy: Studies on circulating anthityroid antibodies in Sardinian schoolchildren: relationship to goiter prevalence and thyroid function. Thyroid 2001; 11,9: 849-57. 14. Boostrom S, Richards ML: Total thyroidectomy is the preferred treatment for patients with Graves’ disease and a  thyroid nodule. Otolaryngol Head Neck Surg 2007 ; 136(2): 278-81. 15. Barakate MS, Agarwal G, Reeve TS et al.: Total thyroidectomy is now the preferred option for the surgical management of Graves’ disease. ANZ J Surg 2002 ; 72,5: 321-24. 16. Ian R, Gough MD, David Wilkinson MB: Total Thyroidectomy for Management of Thyroid Disease. Worl J Surg 2000; 24: 926-65. 17. Lal G, Ituarte P, Kebebew E et al.: Should total thyroidectomy become the preferred procedure for surgical management of Graves’ disease? Thyroid 2005; 15,6 : 569-74. 18. Kuzdak K, Brzeziński J, Kołomecki K i  wsp.: Pomorski Lech – Chirurgia endokrynologiczna. Med Prakt Chir 2006; 65,1: 104-10. 19. Pomorski L, Kuzdak K, Bartos M i wsp.: Nawroty raka tarczycy – postępowanie chirurgiczne oparte na materiale własnym. Onkol Pol 1999; 2(1): 25-28. 20. Greenspan FS, Gardner DG: The thyroid gland. W: Basic and Clinical Endocrinology. Red. Green-


124

S. Rudzki i wsp.

span FS, Gardner DG. 6th edition. McGraw-Hill. Nowy Jork 2001; 257258. 21.Barczyński M, Cichoń S, Anielski R i wsp.: Częstość występowania niedoczynności przytarczyc po operacji wola — profilaktyka i leczenie. Pol Przegl Chir 1996; 68(2): 133-38. 22. Kozera JW, Starzewski J, Widala E i  wsp.: Analiza uszkodzeń nerwów krtaniowych wsteczPracę nadesłano: 13.10.2009 r. Adres autora: 20-954 Lublin, ul. Jaczewskiego 8

nych w  zależności od rodzaju wola i  techniki operacyjnej. Pol Przegl Chir 1998; 70(10): 100716. 23. Skrzypek J, Podwiński A: Powikłania śródoperacyjne i zapobieganie im w czasie leczenia chirurgicznego wola. Pol Przegl Chir 1991; 63(11): 98185.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 125–138

Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy Intrathoracic thyroid goiters Sławomir Jabłoński, Marcin Wawrzycki, Marian Brocki, Małgorzata Filgus, Jacek Kordiak Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Thoracic Surgery, General and Oncologic Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki W pracy omówiono trudności związane z leczeniem operacyjnym pacjentów z wolem tarczycy położonym wewnątrz klatki piersiowej. Celem pracy było określenie etiologii i symptomologii wola położonego wewnątrz klatki piersiowej w materiale własnym, przeprowadzenie analizy skuteczności zastosowanych metod diagnostycznych, ocena wczesnych wyników leczenia chirurgicznego i powikłań pooperacyjnych. Materiał i metodyka. Materiał badawczy stanowiło 18 pacjentów poddanych leczeniu chirurgicznemu z  powodu wola tarczycy zlokalizowanego wewnątrz klatki piersiowej (wole śródpiersiowe, wole ekotopowe). Nie analizowano przypadków wola zamostkowego. Przeprowadzono retrospektywną ocenę dokumentacji medycznej określając etiologię wola, częstość dominujących objawów klinicznych, skuteczność postępowania diagnostycznego, wczesne wyniki leczenia operacyjnego i powikłania pooperacyjne. Wyniki. W latach 2004-2008 operowano 14 kobiet i 4 mężczyzn z wolem wewnątrzpiersiowym w wieku od 34 do 82 lat. Średnia wieku pacjentów wynosiła 51,1 lat. Etiologia wola przedstawiała się następująco: wole guzowate – 55%, łagodny gruczolak i wole guzkowe – 17%, rak brodawkowaty i wole – 11%, wole ekotopowe – 11%, wole guzkowe i zapalenie tarczycy – 6%. Większość materiału stanowiły przypadki wola szyjno-śródpiersiowego, jedynie u 2 pacjentów stwierdzono wole ekotopowe położone w śródpiersiu, bez łączności z tarczycą na szyi. W obrazie klinicznym u naszych pacjentów obserwowano najczęściej objawy miejscowe związane z uciskiem na narządy klatki piersiowej, u 22% pacjentów przebieg był asymptomatyczny. Postępowanie diagnostyczne obejmowało ocenę stanu hormonalnego tarczycy oraz lokalizacyjne badania obrazowe, wśród których największą wartość diagnostyczną posiadała spiralna tomografia komputerowa. Dla oceny warunków intubacji dotchawiczej u 11 pacjentów (61%) wykonano bronchofiberoskopię. W leczeniu zastosowano następujące dostępy: szyjny – 3 przypadki, sternotomię częściową górną – 11, sternotomię podłużną – 2, torakotomię – 1, torakotomię z cerwikotomią – 1. We wszystkich przypadkach uzyskano dobre wyniki leczenia. Zanotowano następujące powikłania: trwałe porażenie nerwu krtaniowego – 1 przypadek (6%), niedoczynność przytarczyc – 1 (6%). Wnioski. Wole tarczycy położone wewnątrz klatki piersiowej jest rzadko spotykaną patologią mogącą sprawić poważne trudności w  leczeniu chirurgicznym. Pacjenci z  tą chorobą wymagają dokładnego przygotowania do zabiegu z wyrównaniem zaburzeń hormonalnych, zabezpieczeniem przed trudnościami intubacji oraz dostępu do odpowiedniej jakości diagnostyki w celu zaplanowania najbardziej optymalnego dostępu operacyjnego oraz uniknięcia ciężkich powikłań okołooperacyjnych. Słowa kluczowe: wole wewnątrzpiersiowe, wole śródpiersiowe, chirurgia tarczycy In this article, the difficulties in treatment of 18 patients with intrathoracic thyroid goiters were discussed. The aim of the study were: defining the etiology and symptomology of goiters within the chest in the own material, conducting the analysis of the diagnostic efficiency, the evaluation of the early results of surgery and postoperative complications.


126

S. Jabłoński i wsp.

Material and methods. The research material included 18 patients with intarhoracic thyroid goiters after surgical treatment (mediastinal goiters, ectopic goiters). The cases of retrosternal goiters were not analyzed. There was carried out the retrospective analysis of the medical documentation of goiters etiology, the frequency of dominating clinical symptoms, value of diagnostic methods, early effects of surgical treatment and postoperative complications. Results. In the years 2004-2008, operations were performed on 14 women and 4 men with intrathoracic goiters, aged from 34 to 82. The average age of patients was 51.1. The etiology of intrathoracic thyroid goiters were as follows: thyroid goiters (struma nodosa) – 55%, adenoma and thyroid goiters – 17%, thyroid cancer (ca papillare) and thyroid goiters – 11%, ectopic thyroid gland – 11%, thyroid goiters and thyroid inflammation – 6%.The majority of the material were cases of a cervico-mediastinal thyroid gland, only 2 patients were diagnosed with an ectopic thyroid gland located in the mediastinum with no connection with the cervical thyroid. The local symptoms of compression on intrathoracic organs were mostly observed in the clinical picture, 22% of patients were asymptomatic. The diagnostic process included the estimation of the hormonal state and the radiology localised methods among which helical computer tomography was the most valuable. In order to estimate endotracheal intubation conditions 11 patients (61%) underwent brochofiberoscopy. The following accesses were used in the treatment: cervical – 3 cases, partial sternotomy – 11, longitudinal sternotomy – 2, thoracotomy – 1, combined thoracotomy with cervicotomy – 1. Good treatment results were obtained in all cases. The following complications were noted: a permanent paralysis of the laryngeal nerve – 1 case (6%), hypoparathyroidism – 1 (6%). Conclusions. Thyroid goiters situated inside the chest are a rarely met pathology which may cause serious difficulties in surgical treatment. Patients with this illness require a thorough preparation for the treatment including balancing hormonal perturbations, preventing intubation difficulties and access to the necessary quality of a diagnostics wit purpose of planning the most optimal surgical access and avoiding serious perioperative complications. Key words: intrathoracic goiter, mediastinal goiter, thyroid surgery

Ocenia się, że u niemal 5% światowej populacji obserwuje się powiększenie tarczycy o  różnej etiologii określane mianem wola. Szacuje się, że z  tej liczby około 0,02-0,5% przypadków wola jest położone w  obrębie klatki piersiowej (1). Istnieją dwie główne przyczyny położenia wola we wnętrzu klatki piersiowej. Pierwsza z nich to incydentalnie spotykane zaburzenia rozwojowe okresu embrionalnego (malpositio, choristomas). Drugą przyczyną stanowiącą olbrzymią większość przypadków jest patologiczny rozrost wola znajdującego się początkowo w  prawidłowej pozycji na szyi. Wole położone wewnątrz klatki piersiowej możemy podzielić na pierwotne, jeśli znalazło się w  tej lokalizacji w  wyniku zaburzeń rozwojowych. Ten typ wola – jak wspomniano – jest niezmiernie rzadki, stanowi poniżej 1% przypadków wola leczonego chirurgicznie. Wolem wtórnym określamy wole, które znalazło się w  klatce piersiowej w wyniku przemieszczenia się w dół do śródpiersia górnego tkanki tarczycy, która posiada połączenie naczyniowe z tarczycą położoną na szyi. Wymienia się kilka przyczyn migracji wola do śródpiersia, takich jak: duża masa wola, działanie siły grawitacji, ujemne ciśnie-

It is estimated that almost 5% of people presents the enlargement of the thyroid gland of various etiology defined as a goiter. About 0.02-0.5% of thyroid goiters are located in the chest area (1). There are two main reasons of the intrathoracic location. The incidental developmental disorders of embryonal period (malpositio, choristomas) are the first one. The other, concerning the vast majority of goiters, is the pathological expansion of goiter initially located in its proper cervical location. The intrathoracic goiter is primary if it is displaced as a consequence of developmental disturbances. As it was mentioned, this type of goiter is extremely rare, determining up to 1% of surgically treated goiters. The goiter located in thorax as a result of downward dislocation of the thyroid tissue connected via vessels with the proper gland located in the cervical area is referred to as a secondary goiter. There are several reasons for goiter migration to the mediastinum: increased goiter mass, influence of the gravity, negative thoracic pressure, respiratory movements, short neck (1, 2, 3). There are many terms and definitions of goiter located totally or partially inside the thorax (1, 4).


Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy

nie w  klatce piersiowej, ruchy oddechowe, krótka szyja (1, 2, 3). Istnieje wiele pojęć i definicji dla wola położonego częściowo lub całkowicie wewnątrz klatki piersiowej (1, 4). Możemy wyróżnić: – wole zamostkowe (retrosternal goiters): jeśli poniżej 50% objętości tarczycy znajduje się wewnątrz klatki piersiowej; – wole śródpiersiowe (mediastinal goiters): jeśli gruczoł tarczowy jest zlokalizowany prawidłowo na szyi, a  jego dolne bieguny schodzą poniżej poziomu łuku aorty. Jest to definicja preferowana w krajowym piśmiennictwie medycznym i obejmująca potocznie wszystkie przypadki wola wewnątrzpiersiowego; – wole podmostkowe (substernal goiters): jeśli od 50 do 80% objętości tarczycy jest położone wewnątrz klatki piersiowej (ta definicja jest rzadko używana w  polskim mianownictwie medycznym); – wole wewnątrzpiersiowe (intrathoracic goiters): jeśli ponad 80% objętości tarczycy jest położone wewnątrz klatki piersiowej. Do tej grupy zaliczamy również wole ektopiczne (thyroid ectopica), w  którym całkowicie odseparowana tkanka tarczycy leży wewnątrz klatki piersiowej z/bez połączenia naczyniowego z prawidłową tarczycą położoną na szyi oraz choristoma. Pojęcie choristoma dotyczy wola ektopicznego położonego całkowicie w klatce piersiowej bez kontaktu z tarczycą na szyi. Ocenia się, że wole tarczycy może stanowić od 10 do 15% wszystkich guzów śródpiersia. W większości przypadków (75%-95%) jest ono położone w  śródpiersiu przednim leżąc do przodu od wielkich naczyń i nerwu krtaniowego wstecznego (5, 6, 7). W  pozostałych przypadkach wole może być usytuowane w  śródpiersiu tylnym leżąc w przestrzeni pozatchawiczej lub pozaprzełykowej. Wole o tej lokalizacji stanowi ok. 4% guzów śródpiersia tylnego i  10-25% wszystkich przypadków wola śródpiersiowego. Większość przypadków wola śródpiersia tylnego jest usytuowana po stronie prawej, co jest prawdopodobnie wynikiem efektu spychania wola schodzącego z szyi na tę stronę przez łuk aorty i duże naczynia (6, 7). Mimo obecności patologicznej masy w śródpiersiu, nawet do 40% pacjentów wykazuje przebieg asymptomatyczny. Rozpoznanie wola w klatce piersiowej następuje zwykle w takiej

127

The distinguished are: – retrosternal goiter: up to 50% of the goiter volume within the thorax – mediastinal goiters: thyroid gland is situated properly in the neck and inferior terminals descend below the aortic arch. It is a definition preferred in Polish medical literature and colloquially includes all cases of intrathoracic goiter. – substernal goiters: from 50 to 80% of thyroid gland volume is located within the thorax (this definition is rarely used in polish medical nomenclature) – intrathoracic goiters: over 80% of goiter volume within the thorax. This group includes also an ectopic goiter (thyroid ectopica) in which the totally seperated thyroid tissue is situated in the thoracic cavity with/ without vascular connection with proper gland located in the neck as well as choristoma. The term of choristoma relates to an ectopic goiter situated totally in the thorax without the connection with the thyroid on the neck. It is estimated that goiter may constitute from 10% to 15% of all tumours of mediastinum. In most cases (75-95%) it is located in anterior mediastinum, in front of major vessels and recurrent laryngeal nerves (5, 6, 7). In other cases goiter may be located in posterior mediastinum, in retrotracheal or retroesophageal position. Sucha a goiter comprises about 4% of tumors of posterior mediastinum and 10-25% of all cases of intrathoracic goiters. The majority of cases of goiter in posterior mediastinum is located on the right side, what probably is a result of pushing that way the goiter descending from the neck by the aortic arch and major vessels (6, 7). Despite the presence of pathological mass in the madiastinum, up to 40% of patients show asymptomatic course. The diagnosis of intrathoracic goiter is usually established incidentally on radiological examination of the chest performed in a different purpose. However the majority of patients with relevant size of goiter present clinical constriction symptoms related with the compression of intrathoracic organs, such as: pain in chest (71%), dysphagia (35%), dyspnoea (43%), superior vena cava syndrome (57%), occasionally some features of Pumbertone’s syndrome may be observed (swelling of face and neck, dyspnoea, aggravating on maximal backward head elevation) (2, 8).


128

S. Jabłoński i wsp.

sytuacji przypadkowo podczas badań radiologicznych klatki piersiowej wykonywanych z innego powodu. Jednak większość pacjentów przy odpowiednich rozmiarach wola prezentuje kliniczne objawy uciskowe związane z uciskiem na narządy klatki piersiowej, jak: ból w  klatce piersiowej (71%), dysfagia (35%), duszność (43%), zespół żyły głównej górnej (57%). Niekiedy można stwierdzić wtedy cechy zespołu Pumbertona (obrzęk twarzy i  szyi, nasilającą się duszność przy maksymalnej elewacji głowy do tyłu) (2, 8). Biorąc pod uwagę stan czynnościowy tarczycy, większość pacjentów z wolem wewnątrzpiersiowym znajduje się w stanie normotyreozy. Tylko ok. 11% wykazuje objawy nadczynności tarczycy, zdarzają się również przypadki niedoczynności tarczycy (5). Diagnostyka opiera się z reguły na badaniach obrazowych: USG szyi, tomografii komputerowej (TK), badaniach scyntygraficznych, rzadziej wykorzystuje się magnetyczny rezonans (MR) bądź badania naczyniowe (angiografia, DSA), głównie dla wykluczenia tętniaka aorty i innych zaburzeń układu naczyniowego. Ustalenie etiologii zmian w  wolu dokonuje się wykorzystując biopsję aspiracyjną cienkoigłową wola szyjnego lub biopsję chirurgiczną części wola położonego wewnątrz klatki piersiowej w  trakcie wideotorakoskopii lub VATS (video assisted thoracic surgery). Rozpoznanie wola położonego wewnątrz klatki piersiowej jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego ze względu na narastające objawy uciskowe oraz ryzyko rozwinięcia się nowotworu (1, 2, 9). Kwalifikując pacjenta do leczenia operacyjnego należy pamiętać, że w niemal 70% przypadków wole położone w  klatce piersiowej posiadające łączność z tarczycą na szyi udaje się usunąć z dostępu szyjnego (cerwikotomia). W ok. 22% przypadków konieczna jest sternotomia częściowa górna, rzadziej pełna sternotomia podłużna, w ok. 8% przypadków niezbędna jest torakotomia skojarzona niekiedy z cerwikotomią (5, 6, 10). Podczas planowania zabiegu nie należy zapominać o  problemach anestezjologicznych związanych z trudną intubacją oraz o groźnych powikłaniach okresu pooperacyjnego, takich jak wystąpienie niewydolności oddechowej z powodu wiotkiej tchawicy (tracheomalacja) uwolnionej z kompresji po usunięciu masy wola lub w wyniku uszkodzenia jednego lub obu nerwów krtaniowych wstecznych.

Considering the functional condition of the thyroid gland, most patients with intrathoracic goiter present normothyreosis. Only about 11% show hiperthyreosis but cases of hipothyreosis also occur (5). The diagnostics is usually based on imaging examinations: ultrasonography of the neck, computer tomography (CT) and scintigraphy, magnetic resonance imaging (MRI) and vascular examinations (angiography, DSA) are rarely used, mainly to exclude aortic aneurysm and other vascular abnormalities. The etiology of goiter abnormalities is determined using the thin-needle aspiration biopsy of cervical goiter or surgical biopsy of the part of the goiter placed in the thoracic cavity by the means of the videothoracoscopy or VATS (video assisted thoracic surgery). The diagnosis of intrathoracic goiter is an indication for surgical treatment because of increasing compressive symptomes and the risk of neoplastic transformation (1, 2, 9). Qualifying the patients for surgical treatment it should be considered that almost 70% of cases of intathoracic goiters connected with thyroid gland in the neck may be resected via the cervical access (cervicotomy). In about 22% of cases, a partial superior sternotomy is neccessary, less frequently longitudinal sternotomy, in about 8% of cases the thoracotomy supported by cervicotomy is required (5, 6, 10). Anaesthesiological problems caused by difficult intubation and serious complications of postoperative period such as respiratory insufficiency caused by flaccid trachea (tracheomalacia) released from compressing goiter mass or as a result of the injury of one or both reccurent laryngeal nerves ought not to be underminded. The aim of the study was to analyse research material including 18 cases of intarthoracic goiter in patients with determined etiology, symptomatology, applied diagnostic methods, early surgical treatment results and complications. Material and methods Over 5 year period, 633 patients underwent a surgery because of thyroid goiter, including 18 (2.84%) with the diagnosis of intathoracic goiter. Cases classified as a thyroid goiter: – goiter with inferior poles descending below the aortic arch (intrathoracic goiter),


129

Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy

Celem pracy była analiza materiału składającego się z przypadków wola położonego wewnątrz klatki piersiowej u 18 pacjentów z określeniem etiologii, symptomologii, zastosowanych metod diagnostycznych, wczesnych wyników leczenia operacyjnego oraz powikłań. Materiał i metodyka W  okresie 5 lat w  klinice operowano 633 pacjentów z powodu wola tarczycy, w tym 18 (2,84%) z rozpoznaniem wola położonego wewnątrz klatki piersiowej. Jako przypadki wola wewnątrzpiersiowego kwalifikowano: – wole schodzące dolnymi biegunami poniżej łuku aorty (wole śródpiersiowe), – wole, w którym ponad 80% objętości gruczołu znajdowało się poniżej górnego otworu klatki piersiowej, – wole ekotopowe, wole odszczepione z/bez łączności z tarczycą na szyi. W  materiale znajdowało się 14 kobiet (77,8%) i  4 mężczyzn (22,2%) w  przedziale wiekowym od 34 do 82 lat. Średnia wieku wszystkich pacjentów wynosiła 51,1 lat; dla kobiet 58,2, dla mężczyzn zaś 62,2 lat. Przeprowadzono retrospektywną analizę dokumentacji medycznej w  badanej grupie oceniając: etiologię wola położonego wewnątrz klatki piersiowej na podstawie wyników badań histopatologicznych, zgłaszane przez chorych dolegliwości oraz stwierdzone objawy choroby, stan czynnościowy tarczycy na podstawie wyników stężenia hormonów, wartość diagnostyki podjętej dla określenia położenia i wielkości wola, wczesne wyniki leczenia oraz powikłania, które wystąpiły w okresie pooperacyjnym. Wyniki

– goiter with over 80% of gland mass above the superior aperture of thorax – ectopic goiter, separated goiter with/without continuity with thyroid gland on the cervix The material included 14 woman (77.8%) and 4 man (22.2%) aged from 34 to 82. The average age of all patients was 51.1; for women 58.2 and 62.2 for men. A retrospective analysis of medical documentation was made to estimate: etiology of the intrathoracic goiter based on the histopathological examination, syndromes and signs, functional state of the thyroid gland based on a level of hormones, value of diagnostic examinations performed to assess the size and location of the goiter, early results of treatment and complications that occured during postooperative period. Results Etiology of the goiter Postoperative histopathological investigations of samples from resected intrathoracic goiters revealed the etiology presented according to the frequency (fig. 1). The nodular struma was the most frequent, 10 cases (55%). In 3 cases (17%) a diagnosis of struma with benign alveolar thyroid adenoma was established. In 2 cases (11%) no abnormalieties in the thyroid tissue were revealed (it related to 2 patients with diagnosed ectopic mediastinal goiter). Also in 2 cases (11%) a diagnosis of multinodular goiter with single focus of thyroid papillary carcinoma was established, which was not diagnosed using a thin-needla aspiration biopsy because of mediastinal, unavailable location. The least frequent pathology (1 case, 6%) revealed in postopertaive examinations

Etiologia wola W  pooperacyjnych badaniach histopatologicznych, pochodzących z usuniętych preparatów wola położonego wewnątrz klatki piersiowej, ustalono następującą etiologię wymienioną według częstości występowania (ryc. 1). Najczęściej w  materiale występowało wole guzkowe – 10 przypadków (55%). W  3 przypadkach (17%) stwierdzono wole guzkowe z obecnością łagodnego gruczolaka pęcherzykowego. Następnie w 2 przypadkach, co stanowiło 11%, rozpoznano prawidłowy miąższ tarczycy (dotyczyło to z rozpoznania wola ek-

Ryc. 1. Etiologia wola wewnątrzpiersiowego Fig.1. The etiology of intrathoracic goiters


struma nodosa eutyreoza / euthyreosis brak / no 70% K/F 5

59

K/F 4

63

K/F 3

34

K/F 2

56

szyjny / cervical

niedoczynność przytarczyc trwała / permanent hypoparathyroidism – częściowa sternotomia / partial sternotomy torakotomia dex / right-sided thorakotomy sternotomia / sternotomy

– K/F

45

70%

Dsz, Ntw, Ból, Sh-brt, toksica / toxic goiter Ksz 85% Dsz, Str, Ntw, Sh-brt eutyreoza / euthyreosis ektopia / ectopic brak / no eutyreoza / euthyreosis 90% Dsz, Ntw, Vcs eutyreoza / Ksz, Ból, Sh-brt euthyreosis

szyjny / cervical

struma nodosa + Ca papillare

struma

struma nodosa

struma nodosa

Powikłania / Complications Dostęp operacyjny / Surgical approach Stan hormonalny / Hormonal state Objawy / Syndromes

1

W stanie normotyreozy znajdowało się 15 (83,3%) pacjentów. Nadczynność tarczycy rozpoznano w okresie przedoperacyjnym u 2 (11%) pacjentów. Przed kwalifikacją do zabiegu byli oni leczeni tyreostatykami przez okres około 6 tygodni do czasu ustąpienia klinicznych cech nadczynności tarczycy oraz normalizacji stężenia TSH i  hormonów tarczycy fT3 i  fT4. U jednego pacjenta z nawrotowym wolem tar-

Wiek / Age

Stan czynnościowy tarczycy

Płeć / Sex

W związku z rozrostem wola w śródpiersiu dochodzi do ucisku na najbardziej podatne narządy znajdujące się w tej przestrzeni, szczególnie na duże naczynia, tchawicę i  przełyk. W  naszym materiale (tab. 1 i  2) najczęściej zgłaszanymi dolegliwościami przez pacjentów były: duszność (66,7%), krótki oddech (61,1%), nietolerancja wysiłku (50%), niesprecyzowane bóle w  klatce piersiowej (44,4%), dysfagia (33,3%), kaszel (33,3%), stridor (27,8%), objawy zespołu żyły głównej górnej (16,7%), chrypka (5,6%). U  czterech pacjentów (22,2%), mimo dużych rozmiarów wola w obrębie śródpiersia, przebieg był zupełnie bezobjawowy. Dotyczyło to pacjentki z wolem ekotopowym, wolem nawrotowym zlokalizowanym w śródpiersiu tylnym oraz dwóch przypadków wola o  dużych rozmiarach, które jak się później okazało śródoperacyjnie prezentowało się w postaci kruchej, miękkiej i rozpadającej się tkanki z  licznymi drobnymi torbielami, co prawdopodobnie powodowało modelowanie się wola na innych strukturach bez objawów uciskowych. Stridor występował u  chorych, u których w badaniu bronchofiberoskopowym oraz w tomografii komputerowej rozpoznawano zwężenie światła tchawicy powyżej 60-70% jego średnicy.

Lp / No

Objawy

Objętość wola w klatce / Volume of intrathoracic goiter

topowego położonego w śródpiersiu). Również w 2 przypadkach (11%) rozpoznano wole wieloguzkowe z obecnością pojedynczego ogniska raka brodawkowatego tarczycy, którego nie rozpoznano na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) z powodu położenia zmiany wewnątrz śródpiersia poza zasięgiem nakłucia. Najrzadziej występującą patologią w preparacie pooperacyjnym było współistnienie wola guzkowego z przewlekłym zapaleniem tarczycy – 1 przypadek (6%).

Rozpoznanie HP / Diagnosis HP

S. Jabłoński i wsp.

Tabela 1. Dane dotyczące 18 pacjentów operowanych z powodu wola położonego wewnątrz klatki piersiowej Table 1. The data concerning 18 patients operated for intrathoracic goiters

130


K/F

K/F

K/F

K/F

K/F

K/F

K/F

K/F

K/F

M/M

M/M

M/M

M/M

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

67

56

57

69

49

61

54

82

65

58

49

72

68

Wiek / Age

90%

80%

85%

85%

70%

80%

90% (wole nawrotowe / reccurent goiter)

85%

eutyreoza / euthyreosis eutyreoza / euthyreosis eutyreoza / euthyreosis

eutyreoza / euthyreosis eutyreoza / euthyreosis eutyreoza / euthyreosis eutyreoza / euthyreosis

eutyreoza / euthyreosis

eutyreoza / euthyreosis hipo

Stan hormonalny / Hormonal state

Dsz, Dsf, Ntw, Sh-brt, toksica / toxic goiter Ksz brak / no eutyreoza / euthyreosis Str, Dsz, Dsf, Ból, eutyreoza / Sh-brt euthyreosis

Ksz, Ból,Vcs

Dsz, Ntw, Sh-brt

Dsz, Ntw, Sh-brt,Ksz

Str, Dsz, Dsf, Ból, Sh-brt brak / no

ektopia + wole Dsz, Ntw, Sh-brt,Ksz szyi / ectopic + cervical goiter 80% Str, Dsf, Ntw, Ból, Sh-brt,Ksz 85% Dsf, Dsz

80% (wole nawrotowe / reccurent goiter)

Dsz, Ntw, Ból,Vcs Dsz, Str, Dsf., Chr, Ból, Sh-brt

Objawy / Syndromes

częściowa sternotomia / partial sternotomy częściowa sternotomia / partial sternotomy częściowa sternotomia / partial sternotomy

częściowa sternotomia / partial sternotomy częściowa sternotomia / partial sternotomy częściowa sternotomia / partial sternotomy

częściowa sternotomia / partial sternotomy częściowa sternotomia / partial sternotomy częściowa sternotomia / partial sternotomy szyjny + torakotomia dex. / cervical+ right-sided thoracotomy

sternotomia / sternotomy

częściowa sternotomia / partial sternotomy szyjny / cervical

Dostęp operacyjny / Surgical approach

struma nodosa

struma nodosa

struma nodosa + thyroeid. Chron. adenoma folliculare + struma nodosa

adenoma folliculare + struma nodosa struma nodosa

struma

adenoma folliculare + struma nodosa

struma nodosa

Rozpoznanie HP / Diagnosis HP

struma nodosa

niedoczynność przytarczyc struma nodosa przejściowa / transient hypothyroidism struma nodosa + Ca papillare struma nodosa

pareza n. krtaniowego prawego trwała / permanent paresis of the right laryngeal nerve

pareza n. krtaniowego prawego przejsciowa / transient paresis of the right laryngeal nerve

Powikłania / Complications

Legenda: Objawy: Dsz – duszność, Ntw – nietolerancja wysiłku, Str – stridor, Dsf – dysfagia, Chr – chrypka, Vcs – vena cava syndrome, Ból – ból w klatce, Ksz – kaszel, krótki oddech – Sh-brt (short breath) Legend: Symptomes: Dsz – dyspnoea, Ntw – exercise intolerance, Str – stridor, Dsf – dysphagia, Chr – hoarseness, Vcs – vena cava syndrome, Ból – pain in chest, Ksz – cough, Sh-brt – shortness of breath

Płeć / Sex

Lp / No

Objętość wola w klatce / Volume of intrathoracic goiter 85%

Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy

131


132

S. Jabłoński i wsp.

Tabela 2 Objawy w grupie 18 chorych z wolem wewnątrzpiersiowym Table 2. The symptoms in the group of 18 patients with intrathoracic goiters Objawy / Syndromes Duszność / dyspnoea Nietolerancja wysiłku / exercise intolerance Stridor / stridor Dysfagia / dysphagia Chrypka / hoarseness Kaszel / cough Vena cava / vena cava syndrome Ból / pain Bezobjawowy / asymptomatic Krótki oddech / shortness of breath

Liczba / Number 12 9

66,7 50

5 6 1 6 3

27,8 33,3 5,6 33,3 16,7

8 4 11

44,4 22,2 61,1

%

czycy (5,5%) rozpoznano niedoczynność. Pacjent ten przebył zabieg resekcji tarczycy przed 14 laty i nie przyjmował od tego czasu leczenia substytucyjnego preparatami L-tyroksyny. Przed operacyją włączono właściwe leczenie uzyskując stan normotyreozy. Diagnostyka przedoperacyjna Wszyscy pacjenci mieli wykonany rutynowy panel badań obejmujący: USG szyi, ocenę stanu hormonalnego tarczycy (oznaczenie TSH, fT3 i FT4), BAC tarczycy z dostępu szyjnego z wyjątkiem jednego pacjenta z wolem ekotopowym rozpoznawanym początkowo jako guz śródpiersia tylnego i z prawidłowym obrazem gruczołu tarczowego na szyi. U tego pacjenta wykonano diagnostyczną wideotorakoskopię, która wykluczyła rozpoznanie guza neurogennego. W czterech przypadkach (22,2%) patologiczną masę w obrębie klatki piersiowej rozpoznano po wykonaniu rutynowych zdjęć radiologicznych klatki piersiowej w  ujęciu PA i  bocznym. Wszyscy chorzy mieli wykonaną spiralną wielorzędową tomografię komputerową klatki piersiowej i szyi, która pozwoliła na ocenę wielkości i struktury guza klatki piersiowej oraz jego stosunku do sąsiednich narządów. Dane uzyskane na podstawie tego badania miały najbardziej istotne znaczenia dla zaplanowania optymalnego dostępu operacyjnego. U naszych pacjentów nie wykonywano rutynowo badania scyntygraficznego ze względu na jego ograniczoną wartość w przypadku

was nodular goiter coexisting with a chronic thyroiditis. Symptoms The most susceptible intrathoracic organs become compressed as a result of expansion of intrathoracic goiter. It concerns the major vessels, trachea and oesophagus. It results with symptoms of compression. In our research material (tab. 1 and 2) the most frequently reported complaints were: dyspnoea (66.7%), shortness of breath (61.1%), exercise intolerance (50%), unlocalized chest pain (44.4%), dysphagia (33.3%), cough (33.3%), stridor (27.8%), syndrome of superior vena cava (16.7%), hoarseness (5.6%). In 4 patients (22.2%) despite the remarkable enlargement of intrathoracic goiter the course was asymptomatic. It applied to the patient with an ectopic reccurent goiter situated in posterior mediastinum and to two cases of vast goiters which during the surgery turned out to be brittle, soft and desintegrating tissue with multiple cysts. Probably it caused a modeling of goiter on other structures without compression symptoms. Stridor occured in patients with more than 60-70% restriction of lumen of trachea confirmed on bronchofiberoscopy and computer tomography. Funcional state ot the thyroid gland 15 patients (83.3%) were in state of euthyreosis. Hyperthyreosis was diagnosed in preoperative period in 2 patients (11%). Before qualification for the surgery they were treated with thyreostatics for about 6 weeks until the normalization of TSH level, hormones of the thyroid gland (fT3 and fT4) and remission of hyperthyroidism syndromes. In one patient with neoplastic thyroid goiter (5.5%) a diagnosis of hypothyroidism was established. The patient underwent a resection of thyroid gland 14 years before and did not receive substitutable treatment with L-thyroxine. The proper treatment was introduced prior to the surgery to obtain the euthyreosis. Preoperative diagnosis All patients were diagnosed using the standard set of procedures including: cervical ultrasonography, assessment of hormonal state


Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy

wola o niskim wychwycie izotopou (izotop 131J bądź techniką MIBI). Zostało ono jednak wykonane w  okresie przedoperacyjnym u  5 pacjentów, potwierdzając położenie wola wewnątrz klatki piersiowej. W  dwóch przypadkach po uzyskaniu rozpoznania raka brodawkowatego tarczycy u  pacjentów wykonano badanie scyntygraficzne z izotopem 131J w okresie pooperacyjnym dla oceny doszczętności usunięcia nowotworu i ustalenia wskazań do terapii ablacyjnej izotopem 131J. Po przyjęciu do kliniki u wszystkich chorych z wyjątkiem dwóch z wolem ekotopowym przeprowadzono badanie laryngologiczne. Na podstawie badania rozpoznano zwężenie tchawicy spowodowane kompresją przez wole u  11 pacjentów. W grupie tej ze względu na podejrzenie trudnej intubacji wykonano badanie endoskopowe. Podczas badania bronchoskopem intubacyjnym oceniono rozmiar i  położenie zwężenia tchawicy oraz wprowadzano jednocześnie w bezpieczny sposób pod kontrolą wzroku rurkę intubacyjną do dróg oddechowych. U żadnego z naszych chorych nie zaistniała konieczność wytwarzania tracheostomii zarówno w  okresie przed-, jak i  pooperacyjnym. Nie wykonywaliśmy również badań naczyniowych, ponieważ ocenę położenia wola w stosunku do naczyń śródpiersia wykonano na podstawie spiralnego badania TK z kontrastem. Leczenie Wśród omawianych 18 przypadków wola położonego wewnątrz klatki piersiowej w 3 przypadkach (16,7%) udało się je usunąć z dostępu szyjnego. Wykonano klasyczne cięcie Kochera na szyi, po odsłonięciu gruczołu tarczowego uwolniono zrosty płatów z otaczającymi mięśniami szyi, przeprowadzono na tępo mobilizację płatów za pomocą tępej dyssekcji oddzielając palcem luźne tkanki śródpiersia górnego od gruczołu, co umożliwiło następnie wyluksowanie płatów przez górny otwór klatki piersiowej, ich rewaskularyzację, a następnie usunięcie. Mimo stosowania technik oszczędzenia nerwów krtaniowych i przytarczyc odnotowano jedno powikłanie w  postaci trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego po stronie prawej. Był to pacjent zgłaszający wcześniej chrypę prawdopodobnie spowodowaną uciskiem przez wole. Podczas uwalniania płatów tarczycy i przemieszczania przez otwór górny klatki piersiowej doszło do jego uszkodzenia.

133

of thyroid (levels of TSH, fT3 and FT4), thinneedle aspiration biopsy of the gland through cervical access, except for one patient with an ectopic goiter initially diagnosed as a tumour of posterior mediastinum with no abnormalities on imaging of the cervical thyroid. In this patient a videothoracoscopy was perfomed. It excluded the diagnosis of nueroendocrine tumour. In four cases (22.2%) the pathological intrathoracic mass was identyfied after routine radiological examination of the thorax in AP and side positions. All patients were examined using helical multislide computer tomography of thorax and neck. It enabled the evalutaion of the tumour size, structure, relation with surrounding organs. The data based on the examinations were the most valuable for the assessment of the optimal surgical access. No scintigraphic examinations were performed in our patients routinely because of its limited value in case of goiter with low uptake of isotope (131J��������������������������������� isotope or MIBI technique). Nevertheless it was performed in 5 patients in preoperative period to confirm the location of intrathoracic goiter. In two cases after obtaining the diagnosis of papillary carcinoma of thyroid gland, the scintigraphic examination with 131J isotope was performed in the postoperative period to evaluate the radical resection of neoplasm and consider the indications for ablative therpy with 131J isotope. After admission to our clinic the patients, except for 2 with ectopic goiters, underwent laryngologic examination. Basing on the examination the diagnosis of trachea stricture was established in 11 patients. An endoscopic examination was performed in the group because of suspicion of the difficult intubation. The examination with intubating bronchoscope enabled the assessment of stricture level. It enabled simultaneous safe application of intubative tube under the sight control. None of patients needed pre- of postoperative tracheostomy. No vascular examinations were performed because the assessment of goiter corelation with mediastinal vessels was made basing on the helical computer tomograpty with contrast medium. Treatment In 3 (16.7%) out of 18 cases of intrathoracic goiter cervicotomy was performed. A classic Kocher’s incision was performed on the neck,


134

S. Jabłoński i wsp.

Najczęściej stosowanym dostępem operacyjnym dla usunięcia wola położonego wewnątrz klatki piersiowej była częściowa sternotomia górna, którą zastosowano u 11 (61%) chorych. Zabieg polegał na podłużnym nacięciu skóry w  linii pośrodkowej ciała od wysokości ok. 1 cm poniżej krtani do poziomu kąta Luisa na mostku. Po rozpreparowaniu tkanek miękkich i odsłonięciu mostka rozcinano go w kształcie odwróconej litery T (ryc. 2). Po rozsunięciu brzegów mostka za pomocą mechanicznego retraktora uzyskiwano dostateczny wgląd w śródpiersie przednio-górne oraz wystarczające poszerzenie górnego otworu klatki piersiowej do bezpiecznego usunięcie masy wola z  tej przestrzeni oraz zaopatrzenia naczyń w części szyjnej. W 2 przypadkach (11%) zastosowano dostęp przez sternotomię podłużną. Dostęp taki był niezbędny w pierwszym przypadku z powodu wola ektopowego położonego w dolnej części śródpiersia przedniego. W drugim przypadku wskazaniem do sternotomii podłużnej było bardzo duże wole śródpiersiowe, którego główna masa położona w dolnej części śródpiersia przedniego była połączona z gruczołem tarczowym na szyi wąską szypułą zawierającą tkankę tarczycy i naczynia. W jed-

Ryc. 2. Dostęp operacyjny przez częściową sternotomię górną Fig. 2. The surgical access to the superior mediastinum – partial superior sternotomy

adhesions of lobes with surrounding cervical muscles were released after uncovering the thyroid gland. The lobes were mobilized using blunt dissection and manual separation of dispersed tissue of upper mediastinum from the gland which enabled the luxation of lobes through the superior thoracic aperture, devascularization and resection. Despite the use of techniques which spare the laryngeal nerves and parathyroid glands, one complication, permanent paralysis of the reccurent laryngeal nerve on the right side, was noted. It was the patient complaining of previous hoarseness probably caused by compressing goiter. The nerve was damaged during the liberation and removing through the superior aperture of thorax of goiter lobes. The partial sternotomy was the most frequent access used to resect the intrathoracic goiter, performed in 11 (61%)patients. The procedure is based on the longitudinal incision of skin in the median body line from 1 cm below the larynx to the level of Luis’s angle on the sternum. After preparation of soft tissue and revealing the sternum, it was cut in the shape of upside-down ‘T’ (fig. 2). The edges of sternum were moved apart using the mechanic retractor which provided satisfactoty view of anterior and superior mediastinum and broadening of superior thoracic aperture sufficient for the proper removal of goiter mass and protection of cervical vessels. In 2 cases (11%) longitudinal sternotomy access was obtained. The access was neccessary in the first case of an ectopic goiter situated in the lower part of anterior mediastinum. In the second case the indication for longitudinal sternotomy was massive intrathoracic goiter with the main mass located in lower part of anterior mediastinum and connected with thyroid gland in neck by a narrow pedicule containing thyroid tissue and vessels. In one case of an ectopic goiter located in the posterior mediastinum, considering the initially unknown etiology of the tumour, diagnostic thoracoscopy with biopsy for direct histopathological investigation was performed. After establishing the diagnosis of the thyroid tissue the surgery was continued with conversion to right side thoracotomy which enabled the resection. In the last case of a vast reccurent intrathoracic goiter located in the posterior mediastinum and protruding into the right pleural


135

Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy

nym przypadku wola ektopowego położonego w śródpiersiu tylnym ze względu na nieznaną początkowo etiologię guza wykonano wideotorakoskopię diagnostyczną z  pobraniem fragmentu tkanki do badania histopatologicznego doraźnego. Po uzyskaniu rozpoznania: tkanka tarczycowa – zabieg kontynuowano wykonując konwersję do torakotomii prawostronnej, która pozwoliła na usunięcie wola. W ostatnim przypadku olbrzymiego nawrotowego wola położonego w śródpiersiu tylnym wpuklającego się do prawej jamy opłucnej konieczne było skojarzenie torakotomii prawostronnej z dostępem szyjnym. Zabieg rozpoczęto od torakotomii po odpreparowaniu masy wola od otaczających tkanek śródpiersia, ale okazało się niemożliwe zaopatrzenie naczyń pochodzących z  części szyjnej wola. Odcięto piersiową część wola poniżej górnego otworu klatki piersiowej. Po zamknięciu rany ściany klatki piersiowej wykonano dodatkową cerwikotomię, która pozwoliła na bezpieczne usunięcie pozostałej szyjnej części wola. Powikłania Wczesne wyniki leczenia u wszystkich pacjentów były dobre. Nie obserwowano zgonów ani niewydolności oddechowej wymagającej tracheostomii (tab. 1). Zanotowano tylko dwa powikłania trwałe w postaci: porażenia nerwu krtaniowego prawego oraz niedoczynności przytarczyc. W  kolejnych 2 przypadkach obserwowano przemijające powikłania o podobnym charakterze: niedowład prawego fałdu głosowego, który ustąpił po rehabilitacji i przejściową niedoczynność przytarczyc, którą opanowano leczeniem substytucyjnym preparatami wit. D3 i wapnia, następnie po upływie 6 tygodni leczenie przerwano po zaobserwowaniu normalizacji PTH i stężenia wapnia w surowicy. Omówienie Wole położone wewnątrz klatki piersiowej jest rzadko spotykane, jednak może występować w ok. 15% guzów śródpiersia. Wykonując codzienną praktykę lekarską należy pamiętać, że wśród pacjentów z objawami zespołów uciskowych ze strony naczyń śródpiersia, dróg oddechowych bądź przełyku oraz pacjentów z  przypadkowo wykrytą masą patologiczną śródpiersia, nawet bez towarzyszących obja-

cavity it was neccessary to perform the right side thoracotomy combined with the cervical access. The surgery started with thoracotomy. After the preparation of goiter mass from mediastinal tissue it was found out that proper proceeding with the vessels of upper part of the goiter is impossible. The thoracic part of goiter was resected below the superior thoracic aperture. After closing the thoracic incision additional cervicotomy was performed. It resulted in proper resection of the remaining cervical part of the goiter. Complications The early results of treatment of all patients were positive. Neither deaths, nor respiratory distress with tracheostomy were noted (tab. 1). Only 2 permanent complications were noted: paralysis of the right laryngeal nerve and hypoparathyroidism. In next 2 cases similar temporary complications were observed: paresis of the right vocal cord with recovery after rehabilitation and transient hypoparathyoidism cured with substitute treatment with vitamin D3 and calcium, continued for 6 weeks until normalization of PTH and serum calcium levels. Discussion Intrathoracic goiter albeit rare may occur in 15% of mediastinal tumours. In everyday medical practice it should be remembered that among patients with symptoms of compression of mediastinal vessels, respiratory tract or eosophagus and patients with circumstantially revealed pathologic mediastinal mass without clinical manifestation, some cases may be caused by intrathoracic goiter. The clinical picture of a patient with superior vena cava syndrome, stridor or dysphagia directs the diagnostics. Nonetheless, part of the patients (about 4%) is diagnosed and treated improperly, for example for asthma or heart diseases. Asymptomatic course, abserved in 40% of patients, provide diagnostic difficulties. In that cases the pathological mass is revealed coincidentally on RTG, CT or chest MRI performed for different reasons (5). A discovery with imaging examination of a pathological mass in the mediastinum is an indication for diagnostic procedure adequate for mediastinal tumours. The multislice computer tomography


136

S. Jabłoński i wsp.

wów klinicznych, mogą się znajdować przypadki spowodowane wolem położonym wewnątrz klatki piersiowej. Obraz kliniczny pacjenta z zespołem żyły głównej górnej, ze słyszalnym stridorem czy też dysfagią, kieruje diagnostykę we właściwym kierunku. Jednak część pacjentów (ok. 4%) jest początkowo niewłaściwie diagnozowana i leczona np. w kierunku astmy oskrzelowej czy chorób serca. Większe trudności diagnostyczne sprawiają pacjenci o  przebiegu asymptomatycznym, który spotyka się niemal u 40% z nich. W takich przypadkach masę patologiczną w klatce piersiowej wykrywa się przypadkowo przy okazji wykonywania RTG, TK lub RM klatki piersiowej z  innych powodów (5). Wykrycie w badaniach obrazowych patologicznej masy w  śródpiersiu jest wskazaniem do wdrożenia postępowania diagnostycznego stosowanego w  innych guzach śródpiersia. Aktualnie standardem jest wysokorzędowa tomografia komputerowa. Jeśli badanie tomograficzne wykaże łączność masy patologicznej w śródpiersiu z tarczycą dalsze postępowanie wymaga wykonania USG szyi, oznaczenia TSH i  hormonów tarczycy (fT3 i fT4). Jeśli w części szyjnej wola stwierdza się obecność zmian guzkowych zalecane jest wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Należy pamiętać, że mając do czynienia z  wolem wieloguzkowym oraz ze zmianami położonymi za mostkiem BAC nie jest w stanie ustalić etiologii wszystkich zmian. Według różnych danych częstość występowania nowotworów złośliwych w wolu położonym w klatce piersiowej ocenia się na 3-20% (9, 11). W przypadku wątpliwości czy mamy do czynienia z  wolem w  obrębie klatki piersiowej istnieją wskazania do uzupełnienia diagnostyki o pobranie materiału z dostępu wideotorakoskopowego lub VATS (video assisted thoracic surgery) niekiedy podczas mediastinoskopii (7). W naszym materiale w jednym przypadku u  pacjentki z  masą patologiczną w  prawej części śródpiersia tylnego z podejrzeniem guza neurogennego wykonaliśmy wideotorakoskopię, która pomogła ustalić właściwe rozpoznanie. Jeśli pacjent wykazuje objawy ucisku na narządy klatki piersiowej należy rozważyć wykonanie bronchofiberoskopii, endoskopii przełyku, a  niekiedy badań naczyniowych. Należy jeszcze wspomnieć o badaniach scyntygraficznych, które mogą potwierdzić, że masa patologiczna śródpiersia pochodzi z tarczycy. Jednakże wyniki scyntygrafii zależą od stanu

is the current standard procedure. If the imaging reveals continuity of intrathoracic pathological mass with the thyroid, the further proceedings need ultrasound examination of the thyroid, assassement of the level of thyroid stimulating hormone (TSH) and thyroid hormones (fT3 and fT4). The thin-needle biopsy is advised if nodular abnormalities are diagnosed in the cervical part of the gland. It is crucial that in case of multinodular goiter as well as a pathology situated behind the sternum the thin-needle biopsy is not contributory in establishing the etiology of all disorders. According to various data the frequency of malignant neoplasms in intrathoracic goiter is estimated to 3-20% (9, 11). In case of doubts with the diagnosis of the intrathoracic goiter there is an indictaion for extended diagnostics with biopsy requiring videothoracoscopy, VATS (video assisted thoracic surgery) or mediastinoscopy (7). In our group, in one case in the patient with pathological mass in right upper part of posterior mediastinum, with suspicion of a neurogenic tumour, the videothoracoscopy was performed. It contributed to establishing the correct final diagnosis. Bronchofiberoscopy, endoscopy of the oesophagus and vascular examinations should be considered if patients reveal compression of organs situated in the thoracic cavity. Scintigraphic investigations may confirm the thyroid origin of the pathological mediastinal mass. Nevertheless, the results of scintigraphy depend on the funcional state of thyroid gland and thyroid uptake of isotope which depreciates the diagnostic value in some cases. Frequently the intrathoracic goiter is not functionally active in case of which the level of isotope uptake is omissible (11-14). In the surgery of the intrathoracic goiter there are many difficulties and risks, especially if it is performed by a crew without experience in thoracosurgery. The vast majority of intrathoracic goiters (up to 70%) can be resected through cervical access (7, 15). It should be taken into consideration that in the remaining 30% of cases sternotomy or thoracotomy may be necessary. It refers especially to primary goiter, which has differnet vascularization than the secondary goiter. It may derive from thoracic artery, anonymous artery or directly from branches of thoracic aorta (2). During the surgery, unintentional iatrogenic


137

Wewnątrzpiersiowe wole tarczycy

czynnościowego tarczycy i wychwytu izotopu przez gruczoł tarczowy przez co wartość diagnostyczna badania w części przypadków jest niska. W  wielu przypadkach wole położone wewnątrz klatki piersiowej nie jest funkcjonalnie czynne, wtedy wychwyt izotopu jest śladowy (11-14). Podczas operacji wola położonego wewnątrz klatki piersiowej istnieje szereg trudności i zagrożeń, szczególnie jeśli zabieg wykonuje zespół chirurgiczny nie posiadający doświadczenia w torakochirurgii. Oczywiście, znaczną część przypadków wola o  tej lokalizacji (do 70%) udaje się usunąć z dostępu szyjnego (7, 15). Należy jednak brać pod uwagę, że w pozostałych 30% przypadków może istnieć konieczność wykonania zabiegu z dostępu przez sternotomię bądź torakotomię. Dotyczy to szczególnie wola pierwotnego, które posiada inne unaczynienie niż wole wtórne. Może ono pochodzić z tętnicy piersiowej, tętnicy bezimiennej lub bezpośrednio z gałęzi odchodzących od aorty piersiowej (2). Podczas zabiegu należy unikać niezamierzonych powikłań jatrogennych podczas preparowania i oddzielania wola od innych struktur śródpiersia, takich jak: uszkodzenie tchawicy, dużych naczyń śródpiersia i ich gałęzi, przełyku, nerwów krtaniowych czy przewodu piersiowego. Jeśli chodzi o nerwy krtaniowe, to z reguły prawy nerw leży wyżej poza obszarem preparowania wola, znacznie częściej zdarza się uszkodzenie lewego nerwu krtaniowego. Dla uniknięcie jego uszkodzenia zaleca się preparowanie lewego płata tarczycy podtorebkowo, co minimalizuje to ryzyko (7). Istotnym problem u  pacjentów ze znaczną kompresją na tchawicę jest stan wydolności oddechowej oraz trudności z zaintubowaniem podczas wprowadzania do zabiegu. Zdarza się, że stridor i niewydolność oddechowa jest tak duża, że należy wykonać tracheostomię w celu przygotowania do operacji. W takich sytuacjach nieodzowne jest wykonanie bronchofiberoskopii, która daje możliwość oceny stopnia, długości i  poziomu zwężenia, pozwala ustalić czy nie mamy do czynienia z tracheomalacją, w końcu pozwala na bezpieczne wprowadzenie rurki intubacyjnej po bronchoskopie intubacyjnym. Tracheomalacja ujawnia się podczas ekstubacji po zakończeniu zabiegu objawami ostrej niewydolności oddechowej, co wymaga pilnej reintubacji bądź przedłużonej tracheostomii. U części pacjentów po upływie kilku dni wytwarzają się

complications in the course of separating the goiter from mediastinal structures should be avoided: damage of trachea, major vessels of mediastinum and their branches, eosophagus, laryngeal nerves or thoracic duct. Usually the right laryngeal nerve is situated above the area of goiters preparation, the damage of the left laryngeal nerve is more common. The subcapsular preparation of the left lobe of a thyroid gland is advised in order to minimalize the risk of damage (7). The crucial problem in patients with remarkable compression of trachea is the respiratory inefficiency and difficulties with intubation before the surgery. If the stridor and the respiratory insufficiency are significant, the tracheostomy is indicated in preparation for the surgery. Bronchofiberscopy is also unavoidable as it enables the evaluation of the stricture: extent, length, level. It also enables to verify the presence of tracheomalacia and finally provides safe intubation along the intubation bronchofiber tube. The symptoms of tracheomalcia reveal after the surgery during extubation as the acute respitratory distress syndrome and requires urgent reintubation or prolonged tracheostomy. In a number of patients, after a few days, the ring fibrous adhesiones are formed between the trachea and surrounding tissue which allows the removal of tracheostomy. In other cases it is neccessary to insert a T-tube or a stent. It is important to define the point of a surgery. Determination if a partial resection of one lobe or both lobes or thyroidectomy is the sufficient therapy is indicated is essential. In our crew we decide to perform thyroidectomy in this situation becuase of two reasons. Firstly, the thyroid cancer may be unrevealed in part of cases of nodular goiter. Secondly, the correctly performed thyroidectomy prevents the goiter regrowth in the future. Summary The proper diagnosis of goiter with its major part situated in the thoracic cavity may require thoracosurgery to provide access for the resection. For this reason it may be reasonable to pass the patient to a centre specialized in that sort of surgeries or considering cooperation with a chest surgeon to avoid serious postoperative complications: injury of trachea, oesophagus, major vessels of mediastinum or thoracic duct.


138

S. Jabłoński i wsp.

włókniste zrosty między tchawicą a sąsiednimi tkankami co umożliwia usunięcie tracheostomii. W pozostałych przypadkach konieczne jest założenie do tchawicy rurki typu T lub stentu. Pozostaje jeszcze wyjaśnienie kwestii zakresu operacji. Czy postępowaniem wystarczającym jest częściowa resekcja jednego lub obu płatów tarczycy?, czy bardziej właściwe jest wykonanie tyreoidektomii? W naszym zespole prezentujemy stanowisko wykonania w tej sytuacji tyreoidektomii z  dwóch zasadniczych powodów: po pierwsze, wśród guzków w  obrębie wola może być w części przypadków ukryty rak tarczycy, po drugie, właściwie wykonana tyreoidektomia zapobiega odrostowi wola w przyszłości. Podsumowanie Prawidłowo rozpoznane wole, którego większość masy znajduje się wewnątrz klatki piersiowej może wymagać torakochirurgicznych dostępów operacyjnych dla jego usunięcia. Dlatego należy rozważyć przesłanie pacjenta do ośrodka wyspecjalizowanego w  tego typu zabiegach bądź udziału w planowanej operacji chirurga klatki piersiowej, żeby uniknąć poważnych powikłań operacyjnych, jak: uszkodzenie tchawicy, przełyku, dużych naczyń śródpiersia czy przewodu piersiowego.

Conclusions Intrathoracic goiter is a rare pathology. It may cause serious difficulties in establishing diagnosis and surgical treatment. Patients with this illness require careful preparation for the surgery with prior to balancing of hormonal disturbances, prevention of intubation associated difficulties, access to diagnostics of sufficient quality in order to plan the most optymized surgical access and perform the surgery by properly prepared team in order to avoid severe perioperative complications.

Wnioski Wole tarczycy położone wewnątrz klatki piersiowej jest rzadko spotykaną patologią mogącą sprawić poważne trudności w diagnostyce i  leczeniu chirurgicznym. Chorzy z  tą chorobą wymagają dokładnego przygotowania do zabiegu z wyrównaniem zaburzeń hormonalnych, zabezpieczenia przed trudnościami związanymi z intubacją, dostępu do odpowiedniej jakości diagnostyki w celu zaplanowania najbardziej optymalnego dostępu operacyjnego oraz wykonania operacji przez właściwie przygotowany zespół chirurgiczny dla uniknięcia ciężkich powikłań okołooperacyjnych.

Piśmiennictwo / references 1. Mack E: Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am 1995; 75: 377-94. 2. Madjar S, Weissberg D: Retrosternal goiter. Chest 1995; 108: 78-82. 3. Marchevsky AM, Kaneko M: Endocrine lesions of the mediastinum. New York: Raven Press 1984: 160. 4. Ignjatović M, Stanić V, Ćuk V et al.: Intrathoracic goiter: analysis of 21 cases. ACI 2002; vol. XLIX; 15-25. 5. Vadasz P, Kotsis L: Surgical aspects of 175 mediastinal goiters. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 393-97. 6. Shahian DM, Rossi RL: Posterior mediastinal goiter. Chest 1988; 94: 599-602. 7. Chong CH-F, Cheach W-K, Sin F-L et al.: Posterior mediastinal goiter. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals 2004; 12(no.3): 263-65. 8. Kaya S, Tastepe I, Kaptanoglu M et al.: Management of intrathoracic goitre. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 28: 85-89. Pracę nadesłano: 2.09.2009 r. Adres autora: 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

9. Katlic MR, Grill HC, Wang CA: Substernal goiter. Analysis of 80 patients from Massachuttes General Hospital. Am J Surg 1985; 149: 283-87. 10. Haniuda M, Morimoto M, Kobayashi O et al.: Aberrant retrotracheal goiter: report of a  case. Surgery Today 1993; 23: 149-52. 11. Allo MD, Thompson NW: Rationale for the operative management of substernal goiters. Surgery 1983; 94: 969-77. 12. Hili JL, Mayer G, Carini L et al.: Il gozzo cervico-mediastinico.Analisi della sintomatologia clinica preoperatoria. Minerva Chir 1993; 47: 533-37. 13. Sand ME, Laws HL, McElvein RB: Substernal and intrathoracic goiter. Reconsideration of surgical approach. Am Surg 1983; 49: 196-202. 14. Thusima T, Minakawa M, Takahashi S et al.: A case of mediastinal goiter with hyperthyroidism. Kyobu Geka 1997; 50: 429-33. 15. Van Schil P, Vaneedeweg W, Schoofs E et al.: Retrotracheal mediastinal goiter with contralateral extension. Ann Thorac Surg 1989; 48: 889-90.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 139–156

Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc Assessment of utility of staining in the intraoperative localization of parathyroid glands Michał Głyda Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu (Chair and Department of General, Gastroententerological and Endocrinological Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. M. Drews Rozpoznanie pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego. W celu usprawnienia leczenia chirurgicznego stosuje się metody przed- i śródoperacyjnej lokalizacji gruczołów przytarczycznych. Celem pracy była ocena skuteczności metody śródoperacyjnego wybarwiania przytarczyc błękitem metylenowym i korzyści wynikających z jej zastosowania. Materiał i metodyka. W Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej UM w  Poznaniu w  latach 2000-2005 operowano 116 chorych z  rozpoznaną nadczynnością przytarczyc, w tym 61 z postacią pierwotną i 55 z wtórną. W trakcie zabiegu u 82 chorych zastosowano metodę wybarwiania błękitem metylenowym. U wszystkich pacjentów oceniano czas trwania zabiegu, liczbę wypreparowanych przytarczyc, oraz liczbę badań histopatologicznych koniecznych do ich identyfikacji, a także zabiegi w trakcie których dodatkowo operowano gruczoł tarczowy. Porównano metody przed- i śródoperacyjnej lokalizacji gruczołów. Wyniki. Po analizie statystycznej zebranego materiału stwierdzono znamienną statystycznie różnicę skrócenia czasu trwania zabiegów pomiędzy grupą z barwieniem i bez barwienia. W istotny sposób zmniejszyła się także liczba śródoperacyjnych badań koniecznych dla identyfikacji usuniętych gruczołów przytarczycznych. Metodę oceniono jako wydatnie usprawniającą operację. Ograniczenie czasu trwania zabiegu zmniejszyło uraz okołooperacyjny pacjenta, skróciło okres hospitalizacji, a co za tym idzie ograniczyło koszty leczenia. Technika wybarwieniowa okazała się być najskuteczniejszą metodą lokalizacji przytarczyc. Przewaga metod przedoperacyjnych dotyczy tylko ektopowo położonych gruczołów. Wnioski. Barwienie błękitem metylenowym jest metodą ułatwiającą identyfikację przytarczyc w polu operacyjnym, skracającą czas trwania zabiegu, a jednocześnie bezpieczną, tanią i łatwo dostępną. Słowa kluczowe: przytarczyce, wybarwianie przytarczyc, leczenie chirurgiczne Identifying the primary and secondary hyperparathyroidism is a  recommendation for the surgical treatment. To streamline the surgical treatment there are applied before- and intra-operative methods of location of parathyroid glands. The aim of the study was to assess an effectiveness and benefits of intra-operative colouring of parathyroid glands with methylene blue. Material and methods. In the Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań in the years 2000-2005 116 patients with hyperparathyroidism (61 with primary and 55 secondary hyperparathyroidism) were operated. At 82 patients a method of indicating patathyroid glands with methylene blue was applied. At all patients there were assesed a  duration of the


140

M. Głyda

operation, the number of prepared parathyroid glands, and the number of the histopatological tests necessary for their identification, as well as procedures during which thyroid gland were additionally operated. There were compared methods of before- and intra-operative location of the glands. Results. After a statistical analysis of gathered material there was stated characteristic statistically difference of shortening the duration of operation in the group with colouring in comparison to the group without colouring. There were also reduced amount of intra-operative tests needed for identification of removed glands. The method is considered as significantly streamlining the operation. Limitation of the duration of the treatment reduced the perioperative injury, shortened the period of the hospitalization, and consequently reduced costs of the treatment. Colouring method showed itself to be the most effective method of the location of parathyroid glands. The majority of preoperative methods concerns only ectopic glands. Conclusions. Colouring with methylene blue is a method facilitating identifications of parathyroid glands in the operative field, shortening the duration of the treatment and at the same time safe, cheap and readily available. Key words: parathyroid glans, intraoperative colouring, surgical treatment

Próba lokalizacji przytarczyc jest zwykle pierwszym etapem w przygotowaniu do leczenia chirurgicznego schorzeń tych gruczołów, a jednocześnie jednym z poważniejszych problemów na jakie napotyka chirurg podejmujący się operacji. Dlatego coraz większy nacisk kładzie się na badania, które pozwolą opracować technikę umożliwiającą bezbłędne ustalenie położenia gruczołów przytarczycznych. Zadanie to jest o tyle trudne, iż przytarczyce charakteryzują się dużym zróżnicowaniem co do wielkości, kształtu, rozmieszczenia oraz ich liczby. Popularnymi i  powszechnie stosowanymi metodami obrazowymi, wykorzystywanymi w celu umiejscowienia gruczołów przytarczycznych, są ultrasonografia, tomografia komputerowa, MRI i scyntygrafia 99mTc MIBI w diagnostyce przedoperacyjnej oraz oznaczanie PTH i  śródoperacyjne wybarwianie przytarczyc błękitem metylenowym, a  także od niedawna stosowana w  niektórych ośrodkach sonda z gamma kamerą (1-4). Ultrasonografia lokalizuje gruczoły w 75-85% przypadków, jest metodą nieinwazyjną i  relatywnie niedrogą. Guzy przytarczyc znajdujące się w tylnej części szyi w położeniu zaprzełykowym, zlokalizowane za mostkiem w śródpiersiu, są trudne lub niemożliwe do uwidocznienia metodą USG (5, 6). W takich przypadkach tomografia komputerowa jest metodą dużo skuteczniejszą, natomiast MRI jest szczególnie przydatna w przypadkach nawrotów, po wcześniejszych operacjach. Za pomocą tego badania można odróżnić tkankę blizny od tkanki tarczycy lub przytarczyc. Nowe techniki MRI są w stanie uwidocznić guz o wielkości mniejszej niż 1 cm. Tomo-

Usually an attempt to localize parathyroid glands is a first step in preparation for surgical treatment of disorders of these glands and concurrently one of the most serious problems encountered by a surgeon undertaking an operation. Therefore there is an increasing emphasis on research that would enable development of a technique allowing for accurate localization of parathyroid glands. This task is difficult since parathyroid glands are characterized by variable size, shape, distribution and number. Popular and commonly used imaging modalities for localization of parathyroid glands include ultrasound imaging, computed tomography, magnetic resonance imaging and 99mTc MIBI scintigraphy in the preoperative diagnostics and determination of PTH concentration and intraoperative staining of parathyroid glands with methylene blue as well as a probe with gamma camera, used since recently at some sites (1-4). US imaging localizes the parathyroid glands in 75 – 85% of cases and is non-invasive and relatively cheap. It is difficult or even impossible to visualize abnormalities of parathyroid glands located in the posterior neck region, behind the esophagus, retrosternally in the mediastinum. In such cases computed tomography is a much effective modality, while MRI is particularly useful in recurrent cases, after previous operations. This diagnostic modality is able to differentiate between scar tissue and thyroid or parathyroid tissue. New MRI techniques are able to visualize a tumor with diameter less than 1 cm. CT can demonstrate a tumor with diameter less than 0.6 cm. Thal-


Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

grafia komputerowa może zidentyfikować guz o wielkości 0,6 cm. Scyntygrafia talem/technetem jest przeprowadzana poprzez skanowanie szyi po wstrzyknięciu Te/Tc, a potem skanowanie ponowne po wstrzyknięciu chlorku talu. Technika ta polega na zróżnicowanym wychwycie radioizotopów, w  zależności od charakteru guza jest metodą oceniającą czynność narządu, jego metabolizm i  tym różni się od USG, TK i MRI, które różnicują guzy w zależności od ich masy i gęstości. Scyntygrafia talem/technetem identyfikuje około 75% guzów przytarczyc (7-11). Cenną metodą lokalizującą gruczoły przytarczyczne jest śródoperacyjne wybarwianie. Po raz pierwszy tę metodę opisał w  1968 r. Herlitz. Jako barwnika użył błękitu toluidyny, jak się później okazało, związku wywołującego wiele objawów ubocznych z arytmią i zatrzymaniem krążenia włącznie. Przesądziło to o  zaniechaniu dalszych prób klinicznych z zastosowaniem tego związku. Błękit metylenowy – barwnik tiazydowy, pierwotnie wykorzystywany w leczeniu zatruć substancjami methemoglobinotwórczymi, dzięki zdolności do kumulowania przez tkanki gruczołów wydzielania dokrewnego, wprowadzony został przez Dudle’a w roku 1971 i od tego czasu pojawiają się doniesienia pozytywnie oceniające stosowanie tej metody u  chorych zarówno z pierwotną, jak i wtórną nadczynnością przytarczyc (12, 13). Wybiórcze cewnikowanie żylne (SVC) jest inwazyjnym zabiegiem, w  którym bada się stężenie PTH we krwi żylnej pobranej z  żył śródpiersia (żyły tarczowe dolne). Metoda ta jest zarezerwowana dla pacjentów z  przebytymi operacjami przytarczyc, u których techniki nieinwazyjne dają negatywne wyniki. Cewnikowanie żylne w  połączeniu z  metodami nieinwazyjnymi potwierdza lokalizację guza i jest bardzo pomocne w  przypadku pacjentów z  mnogimi endokrynopatiamii. Jednak nie jest to technika pomocna przy stawianiu diagnozy nadczynności przytarczyc. Celem pracy była ocena wartości metody wybarwiania przytarczyc z  zastosowaniem błękitu metylenowego dla określenia ich śródoperacyjnej lokalizacji, a zwłaszcza: 1) zbadanie wpływu tej metody na czas zabiegu oraz liczbę badań histopatologicznych wykonywanych w trakcie operacji niezbędnych do potwierdzenia usuniętych przytarczyc,

141

lium/technetium scintigraphy is done by scanning the neck after Te/Tc injection and repeated scanning after injection of thallium chloride. This technique is based on different uptake of radioisotopes depending on the nature of the parathyroid tumor and is able to assess function and metabolism of the parathyroid gland, unlike US imaging, CT and MRI which enable differentiation of parathyroid tumors basing on their mass and density. Thallium(technetium scintigraphy identifies approximately 75% of parathyroid tumors (7-11). Intraoperative staining is a valuable method to localize parathyroid glands. Herlitz was the first to report it in 1968. He used toluidine blue as a staining agent which later turned out to cause many side effects, including cardiac arrhythmias and cardiac arrest. Because of this, further clinical trials with this agent were discontinued. Methylene blue (MB), a thiazide staining agent, was initially used in the treatment of intoxications with methemoglobin-generating agents, because of its ability to cumulate in endocrine gland tissues, was used for the first time by Dudle in 1971 to stain parathyroid glands. Since this time there were reports positively assessing this method in patients with both primary and secondary hyperparathyroidism (12, 13). Selective venous catheterization (SVC) is an invasive procedure used to determine PTH level in the venous blood taken from mediastinal veins (inferior thyroid veins). This method is reserved for the patients with a history of parathyroid surgery in whom noninvasive techniques provide negative results. SVC combined with on-invasive methods confirms tumor localization and is very useful in patients with multiple endocrinopathies. However this technique is not useful in diagnosing hyperparathyroidism. The aim of this study was to assess utility of parathyroid staining using methylene blue in intraoperative parathyroid localization, in particular: 1. Assessment of effect of this method on duration of the surgical procedure and number of intraoperative histopahtological examinations required to confirm resected parathyroid glands. 2. Comparison of effectiveness of preoperative and intraoperative methods determining localization of parathyroid glands.


142

M. Głyda

2) porównanie skuteczności przed i  śródoperacyjnych metod lokalizacji gruczołów przytarczycznych. MATERIAŁ I METODYKA W  Katedrze i  Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i  Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2000-2005 operowano 116 chorych z rozpoznaną nadczynnością przytarczyc, w tym 61 z pierwotną i 55 z wtórną. U  wszystkich pacjentów oceniano liczbę wypreparowanych w  czasie zabiegu przytarczyc, czas trwania zabiegu oraz liczbę badań histopatologicznych koniecznych dla ich identyfikacji, a  także zabiegi w  trakcie których dodatkowo operowano gruczoł tarczowy. Porównano metody przed- i śródoperacyjnej lokalizacji gruczołów. Przed zabiegiem wykonywano USG i  scyntygrafię MIBI. W  trakcie zabiegu u  82 chorych zastosowano metodę wybarwiania błękitem metylenowym. Rozpoznanie choroby zostało przeprowadzone w Katedrze i Klinice Endokrynologii, Przemiany Materii i  Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu (kierownik: prof. dr hab. J. Sowiński) oraz Katedrze i Klinice Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu (kierownik: prof. dr hab. S. Czekalski). Rozpoznanie ustalano na podstawie badań laboratoryjnych: oznaczano stężenie wapnia zjonizowanego i całkowitego, oceniano stężenie przed-, śród-, i  pooperacyjne parathormonu. Wykonywano badania obrazowe: ocenę ultrasonograficzną szyi i scyntygrafię MIBI. Usunięte przytarczyce w celu potwierdzenia histopatologicznego były oceniane w  Zakładzie Anatomii Patologicznej UM w Poznaniu (kierownik: prof. dr hab. P. Majewski). Analizy laboratoryjne wykonywane były w  centralnym laboratorium Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 2 w Poznaniu (kierownik: dr B. Knitter). Uzyskane wyniki zostały poddane analizie statystycznej we współpracy z Pracownią Morfometrii i Przetwarzania Obrazów Medycznych UM w Poznaniu (kierownik: prof. dr hab. E. Kaczmarek). Pacjenci przyjmowani do kliniki celem chirurgicznego leczenia nadczynności przytarczyc przygotowywani byli do operacji w  sposób

MATERIAL AND METHODS One hundred sixteen patients with hyperparathyroidism (61 patients with primary hyperparathyroidism and 55 with secondary hyperparathyroidism) underwent surgical treatment in 2000-2005 in the Chair and Department of General, Gastroententerological and Endocrinological Surgery, Medical University in Poznań. Number of parathyroid glands excised during the procedure, duration of the procedure and number of histopathological examinations required for their identification as well as procedures used to additionally operate on the thyroid gland, were assessed in any patient. Methods of preoperative and intraoperative assessment of the gland localization were compared. US imaging and MIBI scintrigraphy were performed before the procedure. During the procedure, methylene blue staining was used in 82 patients. The disease was diagnosed at Chair and Clinic of Endocrinology, Metabolism and Internal Medicine, Medical University in Poznań (head: prof. dr hab. J. Sowiński, M.D.) and Chair and Clinic of Nephrology, Transplantology and Internal Medicine, Medical University in Poznań (head: prof. dr hab. S. Czekalski, M.D.). The diagnosis was made on the basis of laboratory tests: concentration of ionized and total calcium was determined as well as preoperative, intraoperative and postoperative parathyroid hormone concentration. Imaging studies were performed: US assessment of the neck and MIBI scintigraphy. The excised parathyroid glands were assessed at Department of Pathological Anatomy, Medical University in Poznań (head: prof. dr hab. P. Majewski, M.D.) to confirm the diagnosis. Laboratory analyses were performer at the central laboratory of Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny no. 2 in Poznań (head: dr B. Knitter). The obtained results were subjected to statistical analysis in cooperation with Laboratory of Morphometry and Processing of Medical Images, Medical University in Poznań (head: prof. dr hab. E. Kaczmarek, M.D.). Patients who were admitted to the Clinic to undergo surgical treatment of hyperparathyrodism, were prepared for the surgery in a


Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

standardowy dla tego typu zabiegów. W przypadku chorych z  przewlekłą niewydolnością nerek datę operacji dostosowywano do zaplanowanych wcześniej terminów hemodializy. Chorych operowano według jednolitego schematu: po wprowadzeniu do znieczulenia i  intubacji rozpoczynano wlew dożylny 1% błękitu metylenowego w roztworze 500 ml 0,9% NaCI w dawce 5 mg/ kg m.c. Szybkość podawania dostosowano tak, aby pierwsze 200 ml przetoczone zostało w czasie 30 min i pozostałe 300 ml roztworu barwnika w ciągu kolejnych 20-30 min (14, 15, 16). Eksplorację szyi przeprowadzano z  cięcia Kochera. Po odsłonięciu tarczycy i uwidocznieniu jej biegunów poszukiwano gruczołów przytarczycznych w miejscach typowego ich położenia, preparując przestrzeń pomiędzy tarczycą i naczyniami szyjnymi. U  większości pacjentów guz przytarczyc odnaleziono na tylnej części torebki tarczycy, często w  sąsiedztwie nerwu krtaniowego wstecznego. Rzadziej guzy przytarczyc leżały na górnym biegunie tarczycy, w okolicy tchawiczo-przełykowej, wzdłuż dużych naczyń szyi, w śródpiersiu przednim w tkance grasicy lub w śródpiersiu tylnym (17-20). W trakcie zabiegu unikano większych krwawień, ponieważ analizowanie barw jest przydatne podczas rozróżniania gruczołów przytarczycznych od tarczycy, grasicy, pobliskich węzłów chłonnych i tkanki tłuszczowej. Podczas operacyjnego lokalizowania guzów przytarczyc dokładnie śledzono gałęzie tętnicy tarczowej dolnej i dokonywano delikatnej palpacji rowka tchawiczo-przełykowego. Pomimo tego, iż w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc w około 85% identyfikowano pojedynczego gruczolaka przytarczyc, operator przed usunięciem nieprawidłowego gruczołu starał się zidentyfikować co najmniej jeden prawidłowy gruczoł przytarczyczny w  celu porównania z podejrzanym o patologię. W przypadku gdy nie znaleziono górnych gruczołów, dokładnie oglądano okolicę zaprzełykową oraz śródpiersie tylne. Usuwane w przebiegu operacji tkanki badano histopatologicznie w celu potwierdzenia utkania przytarczyc. Od roku 2004 wprowadzono rutynowe śródoperacyjne oznaczanie parathormonu. Próbka krwi pobierana jest na początku zabiegu i  kolejno po każdorazowym usunięciu prawdopodobnych przytarczyc. Gdy po usunięciu gruczołu/gruczołów dochodziło do znamiennego spadku

143

typical manner for this type of procedures. In the event of patients with chronic renal failure, date of the surgery was adjusted to previously scheduled dates of hemodialysis sessions. The patients were operated according to a single schedule: after anesthesia and intubation, an intravenous infusion of 1% MB in 500 ml 0.9% NaCl was started at a dose of 5 mg/ kg BW. The rate of infusion was chosen in this was so that the first 200 ml was infused within 30 minutes while the remaining 300 ml of the staining agent solution was infused over the next 20-30 minutes (14, 15, 16). The neck exploration was performed via Kocher’s incision. When the thyroid gland was exposed and its poles were demonstrated, an attempt was made to localize the parathyroid glands at their typical locations, between the thyroid gland and the neck blood vessels. In majority of the patients, the parathyroid tumor was found at the posterior part of the thyroid capsule, often in the area of the recurrent laryngeal nerve. Less often parathyroid tumors were found at the superior pole of the thyroid gland, in the trachea-esophageal region, along large blood vessels of the neck, in the anterior mediastinum, inside the thymus or in the posterior mediastinum (17-20). An attempt was made to avoid major bleeding during the surgical procedure because analysis of the tissue color is useful in the differentiation between the parathyroid glands and the thyroid gland, thymus, adjacent lymph nodes and fatty tissue. During intraoperative localization of parathyroid tumors, branches of the inferior thyroid artery were carefully inspected as well as a delicate palpation of the trachea-esophageal groove was performed. Despite the fact that in the primary hyperparathyroidism, a single parathyroid adenoma was found in approximately 85% of cases, an operator made an attempt to identify at least one normal parathyroid gland to compare it with the parathyroid gland suspected of being abnormal. When no superior parathyroid gland was found, the retroesophageal region and posterior mediastinum were carefully inspected. The tissues that were removed during the surgery, underwent histopathological examination to confirm that they had a parathyroid histology. Since 2004 parathyroid hormone was routinely determined intraoperatively. A blood sample is taken at the beginning of the procedure and after resection of each probable


144

M. Głyda

hormonu minimum o 50% można było uznać operację za skuteczną (21-29). W  przypadku stwierdzenia współistnienia wola guzowatego dokonywano właściwej operacji tarczycy. Gruczoły przytarczyczne wybarwiały się po różnym czasie, w  granicach 50-80 min od momentu rozpoczęcia podawania barwnika. Po odnalezieniu i usunięciu przytarczyc, zszywano mięśnie krótkie szyi i mięsień szeroki szyi, pozostawiając na jedną dobę dren Redona. Podczas zabiegu u pacjentów obserwowano przejściowy spadek saturacji do 89% SO2 mierzony pulsoksymetrem na opuszce palca wskazującego. Parametry ulegały wyrównaniu po około 5-10 min po zakończeniu przetaczania roztworu błękitu metylenowego. U chorych bez niewydolności nerek do czwartej doby po operacji utrzymywało się błękitne zabarwienie moczu. Z  uwagi na możliwość wystąpienia niedoborów wapnia w surowicy w okresie pooperacyjnym pacjentom codziennie kontrolowano stężenie wapnia i podawano preparaty wapnia oraz witaminy D. Operowani opuszczali klinikę w 4-5 dobie po zabiegu. W żadnym przypadku nie obserwowano powikłań pooperacyjnych. Nie było zgonów po zabiegach. WYNIKI Wyniki badań poddano analizie statystycznej. Zastosowano test Kruskala i Wallisa wraz z testem Dunna do porównań między wszystkimi grupami. Ponadto wyniki między nadczynnością pierwotną i  wtórną porównano testem Manna-Whitney’a. Czułość metod porównano testem Gaussa dla wskaźników struktury. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu STATISTICA. OMÓWIENIE W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono doniesienia, w którym analizowano by czas trwania zabiegu przy wybarwianiu przytarczyc błękitem metylenowym. W  przedstawianej pracy stwierdzono istotną statystycznie różnicę między czasem operacji nadczynności przytarczyc przy wybarwianiu błękitem i bez wybarwiania. Czas zabiegu przy podaniu błękitu metylenowego uległ istotnemu skróceniu. Możliwość błyskawicznego oznaczania iPTH praktycznie zniosła konieczność oczekiwania na potwierdzenie histopatologiczne pobranych przytarczyc, obecnie po oznaczeniu PTH

parathyroid gland. An operation was considered successful when there was a significant decrease of the hormone concentration by at least 50% after resection of a gland/glands (21-29). When a coexisting nodular goiter was found, adequate thyroid operation was performed. Parathyroid glands stained within variable time period, ranging from 50 to 80 minutes from the start of the staining agent administration. When parathyroid glands were found and resected, short muscles of the neck and platysma were sutured and Redon’s drain was left for one day. A transient drop of oxygen saturation to 89% (measured with a pulsoximeter on a tip of an index finger) was found during the surgical procedure. These parameters were normalized within approximately 5-10 minutes after the end of the methylene blue infusion. Bluish color of urine remained until day four after the surgical procedure in patients without renal failure. Due to possible deficiency of serum calcium in the postoperative period, calcium level was monitored daily and calcium supplements and vitamin D were given. The patients left the Clinic on day 4-5 after the surgical procedure. There was no case of postoperative complications. No death occurred after the surgical procedure. RESULTS The study results were subjected to statistical analysis. Kruskal-Wallis test with Dunn’s test were used for comparisons between all groups. Furthermore, results for primary hyperparathyroidism and secondary hyperparathyroidism were compared using Mann-Whitney’s test. Method sensitivity was compared with Gauss’s test for structural indices. Statistical analysis was performed using STATISTICA software. DISCUSSION We have not fund in the available literature any report that would analyze duration of the surgical procedure with parathyroid staining with methylene blue. In our study we found a statistically significant difference between duration of surgical procedure performed to treat hyperparathyroidism with and without methylene blue staining. Duration of the procedure was significantly shorter with MB ad-


145

Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

Tabela 1. Czas trwania zabiegu w pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc bez barwienia błękitem metylenowym Table 1. Duration of the surgical procedure in patients with primary and secondary hyperparathyroidism without methylene blue staining Średni czas operacji / Mean Nadczynność przytarczyc / duration of Hyperparathyroidism surgical procedure Pierwotna / primary Wtórna / secondary Ogół grup / total

180 196,67 190,29

Liczba pacjentów / Number of patients 13 21 34

Czas operacji Odch. Std / Duration of surgical procedure Standard deviation 24,66 24,51 25,55

Czas operacji minimum / Minimum duration of surgical procedure

Czas operacji maksimum / Maximum duration of surgical procedure

130 170 130

225 260 260

Brak istotnej różnicy statystycznej / No statistically significant differences Czas zabiegów w grupach niebarwionych wyniósł średnio 190.29 min. W pierwotnej nadczynności przytarczyc zabieg trwał średnio 180 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 225 min. We wtórnej nadczynności przytarczyc średni czas zabiegu wyniósł 196 min. Najkrótsza operacja trwała 170 min, najdłuższa 260 min. Nie uzyskano statystycznie istotnych różnic czasowych pomiędzy pierwotną i wtórną grupą nie barwioną. / Duration of the surgical procedure in non-stained groups was on average 190.29 min. The duration of the surgical procedure in patients with primary hyperparathyroidism was on average 180 min. The shortest operation took 130 min, the longest – 225 min. The duration of the surgical procedure in patients with secondary hyperparathyroidism was on average 197 min. The shortest operation took 170 min, the longest – 260 min.

Tabela 2. Czas trwania zabiegu w pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc z barwieniem błękitem metylenowym Table 2. Duration of the surgical procedure in patients with primary and secondary hyperparathyroidism with methylene blue staining Średni czas operacji / Mean Nadczynność przytarczyc / duration of Hyperparathyroidism surgical procedure Pierwotna / primary Wtórna / secondary Ogół grup / total

153,0208 170 160,0610

Liczba pacjentów / Number of patients 48 34 82

Czas operacji Odch. Std / Duration of surgical procedure Standard deviation 22,47314 22,32677 23,81116

Czas operacji minimum / Minimum duration of surgical procedure

Czas operacji maksimum / Maximum duration of surgical procedure

130 130 130

240 240 240

Istotna statystycznie różnica (p<0,003) / The difference was statistically significant (p<0.003) Czas trwania zabiegów w grupie barwionej wyniósł średnio 160,06 min. W pierwotnej nadczynności przytarczyc zabieg trwał średnio 153.02 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 240 min. We wtórnej nadczynności przytarczyc średni czas zbiegu wyniósł 170 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 240 min. W grupie po podaniu błękitu zanotowano istotne statystycznie różnice w  czasie trwania zabiegów pomiędzy pierwotną a  wtórną nadczynnością przytarczyc. / Duration of the surgical procedure in stained group was on average 160.06 min. The duration of the surgical procedure in patients with primary hyperparathyroidism was on average 153.02 min. The shortest operation took 130 min, the longest – 240 min. The duration of the surgical procedure in patients with secondary hyperparathyroidism was on average 170 min. The shortest operation took 130 min, the longest – 240 min. There was a statistically significant difference with regard to duration of the surgical procedure between patients with primary and secondary hyperparathyroidism in the group with methylene blue staining.

i stwierdzeniu jego znamiennego spadku można zakończyć zabieg. Metoda barwienia błękitem metylenowym okazała się bardzo przydatna w śródoperacyjnej identyfikacji przytarczyc. Jej wprowadzenie znacznie ułatwiło ocenę pola operacyjnego i umożliwiło precyzyjne pobranie właściwych tkanek, co za tym idzie, zmniejszyła się liczba nietrafnych pobrań tkanek, podejrzanych o utkanie przytarczycy. Mniejsza liczba pobrań ograniczyła uraz okołooperacyjny i zmniejszyła liczbę powikłań w postaci śród- i poopera-

ministration. Opportunity of immediate PTH determination essentially eliminated the requirement of waiting for histopathological confirmation of resected parathyroid glands. Currently, after determination of PTH level and finding its significant decrease, the procedure can be finished. The method of methylene blue staining proved very useful in intraoperative identification of parathyroid glands. Its introduction significantly facilitated assessment of operative field and enabled precise excision of


146

M. Głyda

Tabela 3. Porównanie czasu operacji w pierwotnej nadczynności przytarczyc z barwieniem błękitem metylenowym i bez błękitu metylenowego Table 3. Comparison of duration of the surgical procedure in patients with primary hyperparathyroidism, with and without methylene blue staining

Błękit tak/nie / Methylene blue yes/no

Średni czas operacji / Mean duration of surgical procedure

Liczba pacjentów / Number of patients

Bez barwienia / no staining Barwienie / staining Ogół grup / total

180 153,02 158,77

13 48 61

Czas operacji Odch. Std / Duration of surgical procedure Standard deviation 24,66 22,47 25,33

Czas operacji minimum / Minimum duration of surgical procedure

Czas operacji maksimum / Maximum duration of surgical procedure

130 130 130

225 240 240

Istotna różnica statystyczna p< 0,0001 / The difference was statistically significant p< 0.0001 W pierwotnej nadczynności przytarczyc w grupie nie barwionej zabieg trwał średnio 180 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 225 min. W pierwotnej nadczynności przytarczyc w grupie barwionej zabieg trwał średnio 153 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 240 min. W pierwotnej nadczynności przytarczyc po podaniu błękitu metylenowego zanotowano istotny statystycznie spadek czasu trwania zabiegu (p<0,0001). / The duration of the surgical procedure in patients with primary hyperparathyroidism, without staining, was on average 180 min. The shortest operation took 130 min, the longest – 225 min. The duration of the surgical procedure in patients with primary hyperparathyroidism, with staining, was on average 153 min. The shortest operation took 130 min, the longest – 240 min. We found a significant decrease of duration of the surgical procedure in patients with primary hyperparathyroidism after administration of methylene blue (p<0.0001).

Tabela 4. Porównanie czasu operacji we wtórnej nadczynności przytarczyc bez błękitu metylenowego i z barwieniem błękitem metylenowym Table 4. Comparison of duration of the surgical procedure in patients with secondary hyperparathyroidism, with and without methylene blue staining Średni czas operacji / Mean Błękit tak/nie / Methylene duration of blue yes/no surgical procedure Bez barwienia / no staining Barwienie / staining Ogół grup / total

196,67 170 180,18

Liczba pacjentów / Number of patients 21 34 55

Czas operacji Odch. Std / Duration of surgical procedure Standard deviation 24,51 22,33 26,42

Czas operacji minimum / Minimum duration of surgical procedure

Czas operacji maksimum / Maximum duration of surgical procedure

170 130 130

260 240 260

Istotna różnica statystyczna (p<0,0001) / The difference was statistically significant (p<0.0001) We wtórnej nadczynności przytarczyc w grupie nie barwionej zabieg trwał średnio 196,67 min. Najkrótsza operacja trwała 170 min, najdłuższa 260 min. We wtórnej nadczynności przytarczyc w grupie barwionej zabieg trwał średnio 170 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 240 min. We wtórnej nadczynności przytarczyc po podaniu błękitu metylenowego zanotowano istotny statystycznie spadek czasu trwania zabiegu (p<0,0001). / The duration of the surgical procedure in patients with secondary hyperparathyroidism, without staining, was on average 196.67 min. The shortest operation took 170 min, the longest – 260 min. The duration of the surgical procedure in patients with secondary hyperparathyroidism, with staining, was on average 170 min. The shortest operation took 130 min, the longest – 240 min. We found a significant decrease of duration of the surgical procedure in patients with secondary hyperparathyroidism after administration of methylene blue (p<0.0001).

cyjnych krwawień oraz uszkodzeń nerwu krtaniowego wstecznego. Szybsza lokalizacja przytarczyc zaowocowała skróceniem czasu trwania zabiegu. Wartość metody i jej przełożenie na skuteczność operacji potwierdzono porównując czasy zabiegów, w trakcie których wybarwiały się 4, 3, 2, 1 przytarczyce. Stwierdzono, że zarówno dla pierwotnej nadczynności, jak i wtórnej najkrótsze były zabiegi, w których od razu wybarwiły się 4 przytarczyce. Operacje, w  trakcie których wybarwiło się mniej gruczołów skutko-

proper tissues and therefore decreased number of resections of incorrect tissues suspected of being parathyroid glands. Lower number of resections limited periprocedural trauma and decreased the number of complications such as intraoperative and postoperative bleedings and injuries of the recurrent laryngeal nerve. Quicker localization of parathyroid glands resulted in shortening of the procedure duration. Utility of this method and its effect on efficacy of the surgical procedure were confirmed


Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

147

Tabela. 5. Czas trwania operacji w zależności od liczby wybarwionych przytarczyc w nadczynności pierwotnej Table 5. Duration of the surgical procedure depending on the number of stained parathyroid glands in patients with primary hyperparathyroidism Czas operacji Czas operacji Czas operacji Średni czas Odch. Std / Liczba pacjentów / minimum / maksimum / Błękit / Methylene operacji / Mean Duration of Number of Minimum Maximum blue staining duration of surgical procedure patients duration of duration of surgical procedure Standard surgical procedure surgical procedure deviation 0 180,00 13 24,66 130 225 1 160,94 16 32,72 130 240 2 154,29 14 16,97 130 180 3 147,50 6 10,84 130 160 4 143,75 12 10,03 130 155 Ogół grup / total 158,77 61 25,33 130 240 Istotna statystycznie różnica „0” i „4” (p<0,003) / The difference between „0” and „4” was statistically significant (p<0.003) 0 – oznacza średni czas operacji u chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc bez barwienia błękitem metylenowym 180 min / 0 – average duration of the surgical procedure in patients with primary hyperthyroidism without methylene blue staining 180 min. 1 – wybarwiona przytarczyca, średni czas zabiegów 160,94 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 140 min / 1 – stained parathyroid gland, average duration of the surgical procedure 160.94 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 140 min. 2 – wybarwione przytarczyce, średni czas zabiegów 154,29 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 180 min / 2 – stained parathyroid glands, average duration of the surgical procedure 154.29 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 180 min. 3 – wybarwione przytarczyce, średni czas zabiegów 147.50 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 160 min / 3 – stained parathyroid glands, average duration of the surgical procedure 147.50 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 160 min. 4 – wybarwione przytarczyce, średni czas zabiegów 143,75 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 155 min / 4 – stained parathyroid glands, average duration of the surgical procedure 143.75 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 155 min.

Tabela 6. Czas trwania operacji w zależności od liczby wybarwionych przytarczyc w nadczynności wtórnej Table 6. Duration of the surgical procedure depending on the number of stained parathyroid glands in patients with secondary hyperparathyroidism Czas operacji Czas operacji Czas operacji Średni czas Odch. Std / Liczba pacjentów / minimum / maksimum / Błękit / Methylene operacji / Mean Duration of Number of Minimum Maximum blue staining duration of surgical procedure patients duration of duration of surgical procedure Standard surgical procedure surgical procedure deviation 0 196,67 21 24,51 170 260 1 205 1 0 205 205 2 192,50 2 10,61 185 200 3 169 10 29,42 130 240 4 166,67 21 17,42 140 210 Ogół grup / total 180,18 55 26,42 130 260 Istotna statystycznie różnica „0” i „3” (p<0,015) i „0” i „4” (p<0,0005) / The difference between “0” and “3” (p<0.015) and “0” and “4” (p<0.0005) was statistically significant. 0 – oznacza średni czas operacji u chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc bez barwienia błękitem metylenowym 196,67 min. / 0 – average duration of the surgical procedure in patients with secondary hyperthyroidism without methylene blue staining 196.67 min. 1 – wybarwiona przytarczyca, średni czas zabiegów 160,94 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 140 min / 1 – stained parathyroid gland, average duration of the surgical procedure 160.94 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 140 min. 2 – wybarwione przytarczyce, średni czas zabiegów 154,29 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 180 min / 2 – stained parathyroid glands, average duration of the surgical procedure 154.29 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 180 min. 3 – wybarwione przytarczyce, średni czas zabiegów 147,50 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 160 min / 3 – stained parathyroid glands, average duration of the surgical procedure 147.50 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 160 min. 4 – wybarwione przytarczyce, średni czas zabiegów 143,75 min. Najkrótsza operacja trwała 130 min, najdłuższa 155 min / 4 – stained parathyroid glands, average duration of the surgical procedure 143.75 min. The shortest surgical procedure took 130 min, the longest – 155 min. W czasie trwania zabiegów pobrane tkanki poddawano śródoperacyjnemu badaniu histopatologicznemu celem potwierdzenia utkania przytarczyc. / During the surgical procedure, the resected tissues underwent intraoperative histopathological examination to confirm their parathyroid histology.


148

M. Głyda

Tabela 7. Porównanie liczby zleconych badań histopatologicznych w czasie zabiegów bez barwienia błękitem metylenowym w nadczynności pierwotnej i wtórnej Table 7. Comparison of the number of ordered histopathological examinations during procedures without methylene blue staining in patients with primary and secondary hyperparathyroidism Średnia liczba Nadczynność badań histopatoloLiczba pacjenprzytarczyc / gicznych / Average tów / Number Hyperparathyroid- number of histoof patients ism pathological examinations Pierwotna / primary Wtórna / secondary Ogół grup / total

3 7 5,47

13 21 34

Badania histopat. Liczba badań Liczba badań Odch. Std / histopatologiczhistopatologicznych Number of nych maksimum / minimum / Minihistopathological Maximum mum number of examinations number of histopathological Standard deviahistopathological examinations tion examinations 1,41 1 6 1,55 4 9 2,46 1 9

Istotna statystycznie różnica (p< 0,0001) / The difference was statistically significant (p< 0.0001) W grupie nie barwionej średnio zlecono 5,47 badań histopatologicznych. W pierwotnej nadczynności średnio 3 badania, minimalnie 1 badanie, maksymalnie 6 badań. We wtórnej nadczynności średnio 7 badań, minimalnie 4 badanie, maksymalnie 9 badań. W opisywanej grupie odnotowano statystycznie istotną różnicę w liczbie śródoperacyjnych badań histopatologicznych pomiędzy pierwotną a wtórną nadczynnością przytarczyc. / An average 5.47 histopathological examinations were ordered in a non-stained group. On average 3 examinations, minimum 1, maximum 6 examinations, in patients with primary hyperparathyroidism. On average 7 examinations, minimum 4, maximum 9 examinations, in patients with secondary hyperparathyroidism. A statistically significant difference was found with regard to the number of intraoperative histopathological examinations between patients with primary and secondary hyperparathyroidism, in our study group.

Tabela 8. Porównanie liczby zlecanych badań histopatologicznych w czasie zabiegów z barwieniem błękitem metylenowym w nadczynności pierwotnej i wtórnej Table 8. Comparison of the number of ordered histopathological examinations during procedures with methylene blue staining in patients with primary and secondary hyperparathyroidism Nadczynność przytarczyc / Hyperparathyroidism Pierwotna / primary Wtórna / secondary Ogół grup / total

Badania histopat. Średnia liczba Liczba badań Odch. Std / badań histopatolohistopatologiczLiczba pacjentów / Number of gicznych / Average nych minimum / Number of histopathological number of histoMinimum number patients examinations pathological of histopathologiStandard deviaexaminations cal examinations tion 2,50 48 1,13 1

Liczba badań histopatologicznych maksimum / Maximum number of histopathological examinations 5

5

34

1,46

3

9

3,54

82

1,77

1

9

Istotna statystycznie różnica (p< 0,0001) / The difference was statistically significant (p< 0.0001) W grupie barwionej średnio zlecono 3.54 badań. W pierwotnej nadczynności przytarczyc średnio wykonywano 2,5 badania, minimalnie 1 badanie, maksymalnie 5 badań. We wtórnej nadczynności przytarczyc średnio wykonywano 5 badań, minimalnie 3 badania, maksymalnie 9 badań. W analizowanej grupie po podaniu błękitu metylenowego pomiędzy pierwotną a wtórną nadczynnością przytarczyc odnotowano statystycznie istotną różnicę w liczbie śródoperacyjnych badań histopatologicznych (p< 0,0001). / An average 3.54 examinations were ordered in the stained group. On average 2.5 examinations, minimum 1, maximum 5 examinations, in patients with primary hyperparathyroidism. On average 5 examinations, minimum 3, maximum 9 examinations, in patients with secondary hyperparathyroidism. A statistically significant difference was found with regard to the number of intraoperative histopathological examinations between patients with primary and secondary hyperparathyroidism, in the analyzed study group that received methylene blue (p< 0.0001).

wały wydłużeniem czasu trwania zabiegu potrzebnego na zlokalizowanie przytarczyc. Rozpoznawanie nadczynności przytarczyc i  ich lokalizacja na podstawie badań bio­ chemicznych, ultrasonografu i 99mTc-MIBI jest według autorów pracy z Gdańska standardem (30). Po zastosowaniu ta­kiego toru diagnostycznego u 220 chorych bada­nych z powodu nadczynności gruczołów przytar­c zycznych

by comparing duration of surgical procedures during which 4, 3, 2 and 1 parathyroid glands were stained. We found that the procedures in which 4 parathyroid glands were stained at once were the shortest ones both in primary and secondary hyperparathyroidism. Operations during which less glands were stained, required longer procedure duration to localize unstained parathyroid glands.


Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

149

Tabela 9. Porównano metody przed- i śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc. Oceniono grupę 82 chorych, u których zastosowano metodę wybarwiania błękitem metylenowym. Przed zabiegiem u wszystkich wykonywano USG i scyntygrafię MIBI. W trakcie zabiegu weryfikowano wyniki przedoperacyjnych rozpoznań Table 9. Comparison of preoperative and intraoperative methods of the parahtyroid gland localization. The assessed group included 82 patients in whom a methylene blue staining method was used. All patients underwent US imaging and MIBI scintigraphy before the procedure. During the procedure, results of preoperative diagnoses were verified

Nadczynność ScyntygraLiczba Błękit / USG / przytarczyc / fia / pacjentów / Porównanie metod / Method Methylene US HyperparathyroidScintigra- Number of comparison blue imaging ism phy patients Liczba / number 1 46 28 42 48 barwienie vs USG p<0,0001 / staining vs US p<0.0001 % 95,83 58,33 87,50 barwienie vs scyntygrafia ns / staining vs scintigraphy ns Liczba / number 2 30 14 16 34 barwienie vs USG p<0,0001 / staining vs US p<0.0001 % 88,24 41,18 47,06 barwienie vs scyntygrafia p<0,0001 / staining vs scintigraphy p<0.0001 Liczba / number Ogół grup / total 76 42 58 82 W nadczynności pierwotnej dla badania USG i scyntygrafii MIBI za sukces uznano zlokalizowanie co najmniej jednej gruczolakowato zmienionej przytarczycy. Takie samo kryterium przyjęto dla barwienia błękitem metylenowym. W nadczynności wtórnej przyjęto za sukces dla badania USG i scyntygrafii MIBI zlokalizowanie co najmniej 3 gruczołów. Takie samo kryterium przyjęto dla barwienia błękitem metylenowym. / In primary hyperthyroidism, US imaging and MIBI scintigraphy were considered successful if they localized at least one parathyroid gland with an adenoma. The same criterion was adopted for the methylene blue staining. In secondary hyperthyroidism, US imaging and MIBI scintigraphy were considered successful if they localized at least three parathyroid glands. The same criterion was adopted for the methylene blue staining.

i  następowej operacji, stwierdzili jed­nak jej przetrwanie u 8 (6%) ze 132 chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc. Chirurdzy z Seattle (31) operowali 185 chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc, u których w przedoperacyjnej diagnostyce lokalizacyjnej zastoso­wali ultrasonografię i scyntygrafię. Przyczyną nadczynności u 87% chorych był pojedynczy gruczolak, a u 13% choroba dotyczyła kilku gruczo­łów. Badanie ultrasonograficzne zlokalizowało 75%, a scyntygrafia 83% powiększonych gruczo­łów. Otto i  wsp. z  Hannoveru (32) w  trudnych diagnostycznie przypadkach wtórnej i  trze­

Diagnosing of hyperparathyroidism (HPT) and localization of parathyroid glands basing on biochemical tests, US imaging and 99mTcMIBI is a standard management according to authors of the paper from Gdańsk (30). However, when they used such diagnostic standard in 220 patients with hyperparathyroidism, who subsequently underwent operation, hyperparathyroidism persisted in 8 (6%) out of 132 patients with secondary hyperparathyroidism. Surgeons from Seattle (31) operated 185 patients with primary hyperparathyroidism in whom they had used US imaging and scin-


150

M. Głyda

ciorzę­dowej nadczynności przytarczyc, a także w ektopowo położonych gruczołach, zastosowali w celu lokalizacji gruczołów dwie metody: emisyjną to­m ografię pozytronową (PET) z 11C metioniną i emisyjną tomografię pozytronową pojedynczego fotonu (SPECT) przy użyciu 99m Tc methoksyisobutylonitrylu (MIBI). Badano 30 chorych; 16 z  pierwotną nadczynnością przytarczyć, 12 z  wtórną i  2 z nawrotem raka przytarczyc. Wszyscy przed zabiegiem mieli wykonane badanie ultrasonograficzne, MIBI i  PET, byli operowani, a usunięte zgodnie ze wskazaniami lokalizacyjnymi gruczoły były badane histopatologicznie. U 12 chorych z wtórną postacią nadczynności zweryfikowano histopatologicznie 36 przytarczyc. Dwadzieścia pięć (69%) z  nich było zlokalizowanych w bada­niu PET z 11C metioniną, a 17 (47%) w 99mTc-MIBI. Badanie PET było pomyślne w  17 na 18 (94%) przypadkach gruczolaków i  raków. Nato­m iast 99m Tc-MIBI scyntygrafia (SPECT) zlokalizo­ wała tylko 50% patologii. Wszystkie z 8 atypowo położonych gruczolaków zostały uwidocznione w PET, a tylko 6 z 8 w 99mTc-MIBI/ SPECT. Auto­rzy podkreślają, opierając się na uzyskanych wy­nikach, że emisyjna tomografia pozytronowa jest najdokładniejszą metodą lokalizacji patolo­g icznych przytarczyc we wtórnej nadczynności i  zalecają ją w  tych przypadkach, gdy ultrasonografia lub 99mTcMIBI/SPECT są niewydolne. Nie wszyscy odnoszą się do badań scyntygra­ ficznych tak pozytywnie. O  22% fałszywie ujem­nych badań z  zastosowaniem sestamibi donoszą autorzy z  Cleveland (9). Wśród 146 chorych poddanych paratyreoidektomii stwierdzono 89 przypadków pierwotnej nadczynności gruczołów: 76 pojedynczych gruczolaków i 13 zmian wielogruczołowych – wszyscy z tej grupy mieli wyko­nane badanie ocenianą techniką. Wyniki: czułość 77%, swoistość 99%, badania fałszywie ujemne 22%. Czułość badania była wyższa przy pojedyn­czym gruczolaku niż przy zmianach wielogruczołowych (83-38%). Wyższy odsetek fałszywie ujemnych wyników uzyskano u chorych z mały­mi guzkami i bez hiperkalcemii. Badaniem potwierdzającym skuteczność dzia­łania chirurgicznego w  czasie operacji przytar­czyc jest śródoperacyjny pomiar stężenia para­thormonu we krwi. Ze względu na krótki czas półtrwania tego hormonu jego stężenie po usunięciu nadczynnego gruczo­ł u

tigraphy as diagnostic modalities in the preoperative localization. In 87% of cases, the hyperparathyroidism was caused by a solitary adenoma and in 13% of cases more than one gland was involved. US imaging localized 75% and scintigraphy 83% enlarged parathyroid glands. Otto et al. from Hannover (32) used two methods to localize parathyroid glands in cases of secondary and tertiary hyperparathyroidism causing diagnostic difficulties as well as in cases of ectopic glands: positron emission tomography (PET) with 11C methionine and single photon emission computed tomography (SPECT) using 99mTc methoxyisobutylnitrile (MIBI). They examined 30 patients: 16 with primary HPT, 12 with secondary HPT and 2 with recurrence of parathyroid cancer. Before the surgical procedure, all patients underwent US imaging, MIBI scintigraphy and PET. Thereafter they underwent operation and the parathyroid glands, resected according to localization clues, underwent histopathological examination. Thirty six parathyroid glands were verified histopathologically in 12 patients with secondary hyperparathyroidism. Twenty five (69%) of them were localized using PET with 11C methionine and 17 (47%) using 99mTcMIBI. PET was positive in 17 out of 18 (94%) cases of adenomas and cancers, while 99mTcMIBI scintigraphy (SPECT) localized only 50% of pathologies. All 8 atypically located adenomas were demonstrated by PET but only 6 out of 8 by 99mTc-MIBI scintigraphy (SPECT). Basing on obtained results, the authors emphasize that positron emission tomography is the most accurate method to localize pathological parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism and they recommend it when US imaging or 99m Tc-MIBI scintigraphy (SPECT) are inefficient. Not all authors are so enthusiastic about scintigraphic methods. Authors from Cleveland (9) reported 22% false negative rate in sestamibi examinations. Among 146 patients undergoing parathyreidectomy, 89 cases of primary hyperparathyroidism were found: 76 solitary adenomas and 13 multinodular lesions – all patients from this group were examined using the assessed technique. Results: sensitivity 77%, specificity 99%, false negative rate 22%. Sensitivity of this diagnostics modality was higher with a solitary adenoma than with multinodular lesions (83-38%). Higher false


Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

gwałtownie się obniża (27, 33, 34). Ośrodki krajowe nie ustępują na tym polu miejsca innym, a metoda – pozytywnie zweryfiko­wana w  macierzystej Klinice autora pracy – jest również przedmiotem doniesień zespo­ł ów z  Warszawy (35) i  Krakowa (36, 37, 38). Tę samą technikę stosują autorzy z  Hiszpanii (Obiols i wsp.), Brazylii (39) i USA (40). Ostatni z  cytowanych auto­rów przedstawia 107 operacji wykonanych przez jednego operatora z powodu pierwszo-, drugo- i trzeciorzędowej nadczynności. Powodze­nie operacji potwierdzone śródoperacyjnym po­miarem stężenia parathormonu osiągnięto u 93,4% chorych. Dla śródoperacyjnego odróżnienia nadczynnych od normalnie wydzielających przytarczyc autorzy z  Francji (43) badali stężenie parathormonu w punktatach z przytarczyc wskazanych wcześniej w badaniach lokalizacyjnych i/lub odnalezionych w  czasie operacji. Stwierdzili, że w  88% punktatów z  nadczynnych gruczołów stężenie parathor­monu przekraczało 1000 pg/ ml, a w 79% normal­nych gruczołów wynosiło poniżej 1000 pg/ml. Autorzy wnioskują, że pomiar stężenia wewnątrzgruczołowego parathormonu może być w zestawieniu z badaniami lokalizacyjnymi użytecz­ny w śródoperacyjnym odróżnieniu prawidło­wych i nadczynnych gruczołów. Ostatnio popularne stało się odnajdywanie patologicz­nie zmienionej przytarczycy wychwytującej radio­aktywny znacznik za pomocą promienioczułej sondy (radioguided parathyreoidectomy – paratyreoidektomia sterowana radioaktywnością). Meto­da ta prezentowana w  piśmiennictwie przez różne ośrodki umożliwia celowaną ope­rację o dużej skuteczności (42, 43, 44). Doniesienia z piśmiennictwa są bardzo pozytywne i  pozwalają sądzić, że łączy ona korzyści wynikające z  możliwości bezpośredniej identyfikacji położenia przytarczyc w  polu operacyjnym jakie daje metoda wybarwieniowa z szansą śródoperacyjnej oceny przestrzeni poza polem operacyjnym zarezerwowaną do tej pory dla scyntygrafii, a pozwalającą na lokalizację ektopowo położonych gruczołów. W Szpitalu św. Tomasza w Londynie (45) zastosowano do lokalizacji zmienionych przytarczyc pozytronową tomografię emisyjną (PET) z  użyciem HC-metioniny. Badanie prze­p rowadzono u  51 chorych, u  których klasyczna diagnostyka była niewydolna w umiejscowieniu gruczolaka. Badanie wy-

151

negative rate was obtained in patients with small tumors and without hypercalcemia. Intraoperative measurement of blood parathyroid hormone concentration is an examination that supports effectiveness of surgical management. Due to short half-time of this hormone, its concentration rapidly decreases after resection of an overactive gland (33, 34, 27). Polish sites are not worse from foreign sites and this method, which was positively verified in our clinic, was also the subject of reports by teams from Warszawa (35) and Kraków (36, 37, 38). The same technique is used by authors from Spain (Obiols et al.), Brazil (39) and USA (40). The last of cited authors reports on 107 operations performed by a single operator due to primary, secondary and tertiary hyperparathyroidism. Success of surgical treatment, confirmed by intraoperative measurement of parathyroid hormone concentration, was achieved in 93.4% patients. To intraoperatively differentiate hyperactive from normally active parathyroid glands, authors from France (43) studied parathyroid hormone concentration at sites indicated by previous localizing studies and(or found during the surgery. They found that in 88% punctates from overactive glands, parathyroid hormone concentration exceeded 1000 pg(ml, while in 79% of normal glands it was below 1000 pg/ ml. The authors concluded that measurement of intra-parathyroid concentration of parathyroid hormone cane be useful, in combination with localizing studies, in intraoperative differentiation between normal and hyperactive glands. Recently radioguided parathyreoidectomy (finding a pathologic parathyroid gland that uptakes radiolabeled tracer with a gamma probe). This method, presented in the literature by various sites, enables targeted operation with high success rate (42, 43, 44). Literature reports are very positive and suggest that it combines benefits related to direct identification of localization of parathyroid glands in the surgical field (provided by the staining method) with an opportunity to intrtaoperatively assess space outside the operative field (which up to this time has been reserved for scintigraphy) – allowing localization of ectopic parathyroid glands. Positron emission tomography (PET) with HC-methionine was used to localize abnormal parathyroid glands in St. Thomas Hospital in


152

M. Głyda

kazało się 83% czułością i 100% swoistością. Fałszywie ujemne wyniki uzy­skano u  chorych, u których gruczolak znajdował się nisko w śródpiersiu poza obszarem poszuki­wania. Najczęstszą przyczyną pierwotnej nadczynno­ ści gruczołów przytarczycznych jest gruczolak. Jego dokładna przedoperacyjna lokalizacja jest kluczem powodzenia operacji, szczególnie celowanej, która może wiązać się ze znacznie mniejszym urazem operacyjnym i  niższymi kosztami leczenia w  okresie pooperacyjnym. Stąd pomimo opracowania standardów diagnostyki ob­serwuje się żywą dyskusję nad optymalizacją ob­razowania zmienionych chorobowo przytarczyc, szczególnie w  przypadkach, gdy typowe metody – ultrasonografia i scyntygrafia z zastosowaniem 99mTc methoksyisobutylonitrylu (MIBI) okazały się niewydolne (46, 47, 48). Genc i wsp. (49) porównali wartości dwóch technik operacyjnych w aspekcie dokładności rozpoznań. Operowali oni grupę 80 nieselekcjonowanych chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc, u których w USG lub scyntygrafii sestamibi rozpoznano powiększenie pojedynczej przytarczycy. U wszystkich w czasie operacji mie­rzono stężenie parathormonu. Czterdziestu pię­ciu chorych miało przeprowadzoną typową obu­stronną eksplorację szyi metodą otwartą, a u 35 przeprowadzono operację celowaną wyłącznie na wcześniej zlokalizowany w MIBI lub USG gru­czoł. W pierwszej grupie znaleziono pojedynczy gruczolak u 38 chorych (84%), podwójny u 3 (7%), przerost u 3 (7%), a raka u jednego (2%) chorego. W gru­pie drugiej znaleziono tylko po jednym gruczolaku u wszystkich chorych. Po operacji wszyscy mieli normokalcemię w  średnim okresie obserwacji 17 miesięcy. Autorzy wnioskują, że obustronna eksploracja szyi daje w 15% przypadków większy odsetek dokład­ niejszych rozpoznań niż operacja ukierunkowa­ na na wskazany przez badania przedoperacyjne gruczoł. Podkreślają ponadto, że okres obserwa­cji pooperacyjnej w kierunku nawrotu nadczynności powinien być wieloletni. Autorzy z Pensylwanii na podstawie przeglądu piśmiennictwa obejmujące­go 225 przypadków pierwotnej nadczynności przytarczyc wyłonili jej przyczyny. Były nimi: po­jedynczy gruczolak – 88,90%, przerost wielu gru­czołów – 5,74%, podwójny gruczolak – 4,14% i  rak przytarczyc – 0,74%.

London (45). The study was performed in 51 patients in whom conventional diagnostic modalities were unable to localize an adenoma. This diagnostic modality had 83% sensitivity and 100% specificity. False negative results were obtained in patients in whom an adenoma was located low in the mediastinum, outsider the searching area. Adenoma is the most common cause of the primary hyperparathyroidism. Its accurate preoperative localization is the key to success of the operation, in particular – targeted operation that can be associated with markedly smaller operative trauma and lower costs of treatment in the postoperative period. Therefore, despite availability of diagnostic standards, a vivid discussion is ongoing on optimization of imaging of diseased parathyroid glands, in particular when typical diagnostic methods – US imaging and scintigraphy with 99mTc methoxyisobutylnitrile (MIBI) are ineffective (46, 47, 48). Genc et al. (49) compared value of two operative techniques with regard to diagnosis accuracy. They operated a group of 80 unselected patients with primary hyperparathyroidism in whom US imaging or sestamibi scintigraphy demonstrated enlargement of a solitary parathyroid gland. Intraoperative parathyroid hormone concentration was measured in all patients. Forty five patients underwent conventional bilateral neck exploration using an open method, while 35 patients underwent a targeted operation, involving only a gland previously localized by MIBI or US imaging. In the first group, a solitary adenoma was found in 38 patients (84%), two adenomas in 3 (7%) patients, hyperplasia in 3 (7%) while cancer in 1 (2%) patient. In the second group only a single adenoma was found in all patients. After the operation, all patients had normal serum calcium concentration in the mean follow-up of 17 months. The authors concluded that bilateral neck exploration provides higher rate of more accurate diagnosis in 15% of cases, than an operation targeted on a gland indicated by preoperative examinations. They also emphasize that the postoperative follow-up for the recurrence of hyperparathyroidism should last many years. Authors from Pennsylvania, basing on review of literature involving 225 cases of primary hyperparathyroidism, summarized its causes. They included: a solitary adenoma – 88.90%, hyperplasia of multiple glands – 5.74%, two


Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

Ocenili ponadto wydol­ność stosowanych metod diagnostycznych. Czu­łość diagnostyczna 99m Tc-sestamibi i ultrasono­grafu wynosiła odpowiednio: 88,44% i 78,55% dla pojedynczego gruczolaka, 44,46% i  34,86% dla przerostu wielogruczołowego, 29,95% i  16,20% dla podwójnego gruczolaka. Skuteczność operacji mierzona pooperacyjną normokalcemią wynosiła 96,66% w grupie operowanych z użyciem techniki sterowanej radioaktywnością (radioguided parathyroidectomy), 95,25% przy jednostronnej eksploracji szyi i  97,69% przy obustronnej kon­troli przytarczyc. Śródoperacyjny pomiar stęże­nia parathormonu był pomocny w 60% przypad­ków konwersji operacji na obustronną rewizję szyi. Autorzy na podstawie uzyskanych wartości liczbowych wnioskują, że choroba wielu przytar­czyc jest rzadziej przyczyną pierwotnej nadczyn­ności niż dotychczas sądzono. Czułość najczęściej stosowanych metod diagnostycznych w  obrazo­ waniu „choroby wielogruczołowej” jest mała, a  skuteczność celowanej operacji z  użyciem stero­wania radioaktywnością i jednostronnej rewizji szyi są większe niż dotychczas podawano. Śród­operacyjny pomiar stężenia parathormonu był pomocny, ale nie rozwiązywał wszystkich wątpliwości podczas operacji. Z powyższej pracy wynika, że wydolność diagnostyki obrazowej, szcze­gólnie w  przypadkach choroby wielogruczołowej, jest niedostateczna. Nic więc dziwnego, że nadal poszukiwane są nowe rozwiązania, które mogą poprawić wyniki umiejscowienia patologicznie zmienionych przytarczyc. Do takich należy m.in. śródoperacyjne ich wybarwianie. Zmiany w  taktyce leczenia nadczynności przytarczyc w  ośrodkach krajowych można prześle­dzić na podstawie trzech prac pochodzących z ośrodków w Gdańsku (30), Krakowie (38) i Ło­dzi (50), które ukazały się w 2005 r. Wszystkie prace oparte są na wieloletnim doświadczeniu i znaczącej liczbie operowanych, odpowiednio 231, 154 i 143 chorych. Większość operowanych w  ośrodku łódzkim stanowili chorzy leczeni z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc – 58,8% przypadków, a w ośrodku gdańskim wtórnej – (142 na 231). We wszystkich ośrodkach dominującą operacją w grupie cho­rych z pierwotną nadczynnością gruczołów przytarczycznych było wycięcie gruczolaka, a w przy­padkach wtórnej nadczynności subtotalne wycię­cie przytarczyc lub ich wycięcie całkowite z autotransplantacją (23%).

153

adenomas – 4.14% and cancer of parathyroid gland – 0.74%. They also assessed efficiency of the above mentioned diagnostic methods. Diagnostic sensitivity of 99mTc-sestamibi scintigraphy and US imaging was 88.44% and 78.55%, respectively, for a solitary adenoma, 44.46% and 34.86%, respectively, for hyperplasia of multiple glands and 29.95% and 16.20%, respectively, for two adenomas. Success rate of the operations, assessed on the basis of normal serum calcium concentration, was 96.66% in the radio-guided parathyroidectomy group, 95,25% with unilateral neck exploration and 97.69% with bilateral neck exploration. Intraoperative measurement of parathyroid hormone concentration was useful in 60% of cases of conversion to bilateral neck revision. On the basis of obtained results, the authors concluded that primary hyperthyroidism is less often caused by a disease of multiple parathyroid glands than previously was thought. Sensitivity of the most common diagnostic modalities in imaging “multi-glandular disease” is low and sensitivity of targeted radioguided parathyroidectomy and unilateral neck revision is higher than was previously reported. Intraoperative measurement of parathyroid hormone concentration was helpful but did not solve all problems during the operation. This paper suggests that efficiency of diagnostic imaging, in particular with multi-glandular disease, is suboptimal. Therefore new solutions that could improve results of localization of pathologic parathyroid glands, are still being searched for. Such solutions include intraoperative staining of parathyroid glands. Changes in the strategy of treatment of hyperparathyroidism in Polish sites could be reviewed on the basis of three papers from the sites in Gdańsk (30), Cracow (38) and Łódź (50), published in 2005. All papers base on many years of experience and significant number of operated patients, 231, 154 and 143, respectively. Most of the patients operated in Łódź were treated for primary hyperparathyroidism – 58.8% of cases, while in Gdańsk – for secondary hyperparathyroidism (142 per 231). Excision of a single adenoma was the predominant operation in the group of patients with primary hyperparathyroidism in all sites, while in the event of secondary hyperparathyroidism – subtotal parathyroidectomy or total parathyroidectomy with autotransplantation


154

M. Głyda

Przyczyną pierwotnej nad­czynności gruczołów był najczęściej pojedynczy gruczolak – 90% (28), 58,3% (30), przerost gru­czołów – 10% (28), 28,6% (30), podwójny gruczolak – 3,6% (30) lub rak przytarczycy 6% (30). Ta ostatnia wartość należy do grupy najwyższych podawanych w piśmiennictwie. W początkowym okresie większość zabiegów wykonywano tech­niką otwartą z  obustronną kontrolą szyi. Wpro­wadzenie standardu diagnostyki opartej na ultrasonografii i scyntygrafii MIBI umożliwiło ope­racje celowane z  jednostronną kontrolą otwartą – od 1998 r., a  później operacje małoinwazyjne otwarte 2002 r. i  wspomagane torem wizyjnym 2003 r. Wprowadzenie śródoperacyjnego ozna­czania stężeń parathormonu znacznie ułatwiło procedury operacyjne, zwiększyło komfort pra­cy i skuteczność operacji porównywalną z donie­sieniami zachodnimi. Pierwszą endoskopową paratyreoidektomię wykonał Gagner w  1996 r. Szersze opracowanie metody i wprowadzenie wideoasysty zostały do­konane przez zespół Miccoliego i wsp. (51). Zastosowali ją w latach 1997-2003 u 370 (71%) z  520 chorych z  pierwotną nadczynnością przytarczyc. Dwudziestu czterech (6,5%) chorych operowano w znieczuleniu miejscowym. Zabieg ukończono pomyślnie bez konwersji w 350 (94%) przypadkach, a jego skuteczność potwierdzono u 353 (98,3%) chorych. Autorzy podkreślają, że po 6 latach doświadczeń uważają, iż metoda wi­deoasysty wydaje się być równie skuteczna jak tradycyjna. Natomiast przebieg pooperacyjny i efekty kosmetyczne są lepsze. Śródoperacyjne wybarwianie przytarczyc może być metodą znacznie ułatwiającą wykonanie operacji techniką małoinwazyjną, zwłaszcza w przypadkach pierwotnej nadczynności przytarczyc. Wybarwianie błękitem metylenowym jest jedną z najbardziej skutecznych, tanich, a przy tym bezpiecznych sposobów pozwalających podczas zabiegu odnaleźć gruczoły przytarczyczne. Czułość metody w przypadkach gruczolaków dochodzi do 100% i jest tylko nieznacznie niższa, gdy rozpoznawana jest hiperplazja przytarczyc. Potwierdzają to przedstawione powyżej wyniki.

(23%). The most common cause of primary hyperparathyroidism was a solitary adenoma – 90% (28%), 58.3% (30), glandular hyperplasia – 10% (28), 28.6% (30), two adenomas – 3.6% (30) or cancer of the parathyroid gland – 6% (30). The latter number is in the highest range of values reported in the literature. Initially most of the surgical procedures were performed using an open technique with bilateral neck exploration. Introduction of standardized diagnostic procedures basing on US imaging and MIBI scintigraphy allowed targeted operations with unilateral open exploration (since 1998) and thereafter low invasive open operations (since 2002) and visual track guided operations (since 2003). Introduction of intraoperative determination of parathyroid hormone concentration markedly facilitated surgical procedures, increased comfort of work and efficacy of operations, comparable to Western reports. Gagner was the first to perform an endoscopic parathyroidectomy in 1996. Miccoli et al. (51) developed further this method and introduced a video assistance. They used it in the time period 1997 – 2003 in 370 (71%) of 520 patients with primary hyperparathyroidism. Twenty four (6.5%) patients were operated under local anesthesia. The procedure was completed successfully, without conversion, in 350 (94%) of cases and its efficacy was confirmed in 353 (98.3%) patients. Authors emphasize that after 6 years of experience, they believe that use of video assistance is as effective as the traditional method, however the postoperative period and cosmetic effects of the surgery are better with the former. Intraoperative staining of parathyroid glands may markedly facilitate the low invasive procedure, in particular in cases of primary hyperparathyroidism. Methylene blue staining belongs to the most effective, cheapest methods of localization of parathyroid glands during the surgical procedure, while being concurrently safe. Sensitivity of this method in the event of adenomas reaches 100% and is only slightly lower when parathyroid hyperplasia is the cause of hyperparathyroidism. Our results support this conclusion.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Śródoperacyjne wybarwianie przytarczyc przy użyciu błękitu metylenowego skróciło

1. Intraoperative staining of parathyroid glands with methylene blue shortened time


Ocena wartości metody wybarwiania w śródoperacyjnej lokalizacji przytarczyc

czas ich odnalezienia i  tym samym czas trwania operacji. 2. Liczba badań histopatologicznych wykonywanych w trakcie zabiegu zmalała w znaczący statystycznie sposób w przypadkach śródoperacyjnego barwienia wtórnej nadczynności przytarczyc. Takiej zależności nie wykazano w przypadku nadczynności pierwotnej. 3. Porównanie skuteczności tej metody z metodami przedoperacyjnymi wykazało jej przewagę, zwłaszcza w operacjach dotyczących nadczynności wtórnej. 4. Wysoka czułość wybarwiania przytarczyc błękitem metylenowym sprawia, że technika jest niedrogim, a przy tym bardzo precyzyjnym narzędziem diagnostycznym.

155

required to find the glands and therefore duration of the operation. 2. Number of histopathological examinations performed during the procedure was markedly reduced with intraoperative staining of parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism. Such phenomenon was not found for primary hyperparathyroidism. 3. Comparison of efficacy of this method with preoperative methods revealed its superiority, in particular in surgical treatment of secondary hyperparathyroidism. 4. High sensitivity of staining parathyroid glands with methylene blue makes this technique a cheap and very precise diagnostic tool.

PIŚMIENNICTWO / references 1. Kettle A, O’Doherty M: Parathyroid imaging: how good is it and how should it be done? Semi Nucl Med 2006; 36: 206-11. 2. Saaristo R, Salami J, Koobi T et al.: Intraoperative localization of parathyroid glands with gamma counter probe in primary hyperparathyroidism: a prospective study. J Am Coll Surg 2002; 195: 19-22. 3. Takei H et al.: The efficacy of Technetium 99m – MIBI scan and intraoperative methylene blue staining for the localization of abnormal parathyroid glands. Jpn J Surg 1999; 29: 307-12. 4. Ugur O, Bozkurt M, Hamaloglu E et al.: Clinicopathologic and radiopharmacokinetic factors affecting gamma probe guided parathyreoidectomy. Arch Surg 2004; 139: 1175-79. 5. Mariani G, Gulec S, Rubello D et al.: Preoperative localization and radioguided parathyroid surgery. J Nucl Med 2003: 44(9): 1443-58. 6. Meilstrup J: Ultrasound examination of the parathyroid glands. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37; 763-78. 7. Chudziński W, Tołłoczko T: Przełom hiperkalcemiczny wywołany mnogimi gruczolakami przytarczyc o ektopowym położeniu. Pol Przegl Chir 1992; 64(5): 441-43. 8. Lunca S, Stanescu C, Bouras G: A difficult case of mediastinal parathyroid adenoma: theoretical and clinical considerations. Chirurgia 2004; 99(6): 563-66. 9. Merlino Jl, Ko K, Minotti et al.: The false negative technetium 99m sestamibi scan in patients with primary hyper­parathyroidism: correlation with clinical factors and operative findings. Surg 2003; 69: 225. 10. Rosa A, Jimeno J, Membrilla E et al.: Usefulness of preoperative Tc-MIBI parathyroid scintigraphy in secondary hyperparathyroidism. Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 21-24.

11. Zaorska-Rajca J, Janicka L, Bojarska-Szmygin A i wsp.: Wartość scyntygrafii 99mTcMIBI we wtórnej nadczynności przytarczyc u pacjentów przewlekle hemodializowanych. Prob Med Nul 2001; 15: 151-59. 12. Kuriloff DB, Sanborn K: Rapie intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(5); 616-22. 13. Majithia A, Stearns M: Methylene blue toxicity following infusion to localize parathyroid adenoma. J Laryngol Otol 2006; 120: 138-40. 14. Derom A, Wallaert P, Janzing H et al.: Intraoperative identification of parathyroid glands with methylene blue infusion. Am J Surg 1993; 165: 380-82. 15. Kartha S, Chacko C, Bumpous J et al.: Toxic metabolic encephalopathy after parathyroidectomy with methylene blue localization. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135(5): 765-68. 16. Podwiński A, Skrzypek J: Próba śródoperacyjnego uwidocznienia przytarczyc zmienionych chorobowo błękitem toluidyny podanym do tętnic tarczowych. Pol Przegl Chir 1988; 60(9): 722-26. 17. Krempl G, Medina J, Bouknight A: Surgical management of parathyroids. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36: 217-28. 18. Łachiński A, Osęka T, Sworczak K et al.: Surgical treatment strategy in primary and secondary hyperparathyroidism. Chirurgia 2004; 97(4): 210. 19. Tołłoczko T, Chudziński W, Nawrot I: Surgery for primary hyperparathyroidism. Przegl Lek 2000: 57: 101-104. 20. Wheeler M: The surgical treatment of primary hyperparathyroidism. Endokrynol Pol 1999; 50: 85-96. 21. Ben-Haim M, Zwas T, Mintz Y et al.: Novel approach to parathyroid adenoma: minimally in-


156

M. Głyda

vase, focused, scan guided parathyroidectomy – experience from the first 100 cases. Harefuah 2003; 142(4): 242-45. 22. Gruca Z, Wajda Z, Łachiński A i wsp.: Chirurgiczne leczenie pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc w materiale własnym. Ann Acad Med Gedan 2000; 30: 57-67. 23. Horst-Sikorska W, Baszko-Błaszyk D, Gembicki M: Pierwotna nadczynność przytarczyc – opis przypadku. Nowiny Lek 1997; 66(2): 195-200. 24. Inabnet W: Intraoperative parathyroid hormone monitoring. World J Surg 2004; 28: 1212-15. 25. Jaśkowiak N et al.: A prospective trial evaluating a standard approach to reoperating for missed parathyroid adenoma. Ann Surgery 1996; 224(3): 308-22. 26. Lee W.J, Ruda J, Stack B: Minimally invasive radioguided parathyroidectomy using intraoperative sestamibi localization. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37; 789-98. 27. Niemiec A, Podwiński A, Skrzypek J i  wsp.: Śródoperacyjne oznaczanie parahormonu szybką metodą immunoradiometryczną. Mat. LVII Zjazdu Tow. Chir. Pol. Szczecin 1995. 28. Podwiński A, Kokot F, Niemiec A et al.: Chirurgiczne lecze­nie pierwotnej nadczynności przytarczyc w  świetle 260 ob­serwowanych przypadków. Pol Przegl Chir 2004; 76; 133-43. 29. Shindo M: Intraoperative rapid parathyroid hormone monitoring in parathyroid surgery. Otolaryngol. Clin North Am 2004; 37: 779-87. 30. Osęka T, Łachiński A, Sworczak K i wsp.: Taktyka chirurgicz­nego leczenia nadczynności przytarczyc. LXII Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich 2005. Endokrynol Pol 2005; 4(56): 661 31. Ryan J jr, Lee F: Maximizing outcomes while minimizing exploration in hyperparathyroidism using localization tests. Arch Surg 2004; 139: 838-42. 32. Otto D, Boemer A, Hofmann M et al.: Preoperative localisation of hyperfunctional parathyroid tissue with 11C – methionine PET. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: 1405-12. 33. Nageris B, Gutlman D, Bahar G et al.: Revision parathyro­idectomy guided by intraoperative radionuclide imaging. Med Assoc J 2003; 5: 403. 34. Niemiec A, Podwiński A, Skrzypek J i  wsp.: Przydatność oznaczania stężenia parahormonu po operacji pierwotnej nadczynności przytarczyc. Mat. LVII Zjazdu Tow. Chir. Pol. Szczecin 1995. 35. Chudziński W, Grzela T, Jeleńska M i  wsp.: Znaczenie śródoperacyjnego oznaczania parathormonu w taktyce chirurgicz­nego leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc. LXIZjazd TChP.Gdańsk, 2003. Pol Przegl Chir 2003; 58(3): 415. 36. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A  i  wsp.: Pierwsze doświad­czenia z  minimalnie inwazyjną wideoskopową parathyreoidektomią monitorowaną śródoperacyjnym stężeniem parathormonu. Pol Przegl Chir 2004; 76: 701-18. Pracę nadesłano: 13.10.2009 r. Adres autora: 60-355 Poznań, ul. Przybyszewskiego 49

37. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A: Przydatność śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc – obserwacje wstępne. Pol Przegl Chir 2003; 75: 966. 38. Barczyński M, Cichoń S, Konturek A  i  wsp.: Ewolucja metod leczenia chirurgicznego pierwotnej nadczynności przytarczyc na przestrzeni ostatniego dziesięciolecia. XVIII Zjazd Pol­skiego Towarzystwa Endokrynologicznego, 2005 Kraków. Endokrynol Pol 2005; 4(56): 597-598 39. Ohe M, Santos R, Kunii I et al.: Usefulness of a  rapid immunometric assay for intraoperative parathyroid hormo­ne measurements. J Med Biol Res 2003; 36: 715. 40. Proctor MD, Sofferman R: Intraoperative parathyroid hor­mone testing: what have we learned? Laryngoscope 2003; 113: 706. 41. Kihlut N, Cussac J, Soudan B et al.: Fine needle aspiration and intraparathyroid intact parathyroid hormone measurement for reoperative parathyroid surgery. World J Surg 2004; 28: 1143-47. 42. Bozkurt MF, Ugur O, Hamaloglu E et al.: Optimalization of the gamma probe- guided parathyroidectomy. Surg 2003; 69: 720. 43. Osęka T, Kaśka Ł, Łaciński A i wsp.: Przydatność gamma kamery w lokalizacji i ocenie radykaności zabiegu operacyjnego u chorych z nadczynnością przytarczyc. LXI Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich 2003. Endokrynol Pol 2003; 6(44) 511. 44. Rubello D, Manente S, Piotto A et al.: Radioguided surgery in primary hyperparathyroidism: clinical indications and technical procedure. Endocrinol 2003; 28: 181. 45. Beggs A, Hain S: Localization of parathyroid adenomas using HC-methionine positron emission tomography. Nucl Med Commun 2005; 26: 133-36. 46. Irvin G et al.: Ambulatory parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism. Arch Surg 1996; 131: 1074-78. 47. Junik R, Horst-Sikorska W et al.: Detection of parathyroid tumours with 99mTc-MIBI. Mat. VI Eur. Con. of End. Spain 1998. 48. Kosowicz J, Junik R, Horst-Sikorska W i wsp.: Scyntygrafia przytarczyc z 99m Tc – MIBI po supresji tarczycy jodem. Endok Pol 1995; 46(2): 123-31. 49. Ruda JM, Hollenheak CS, Stack BC jr: A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyro­idism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 359-72. 50. Kuzdak K, Niedzialek L, Białas M: Nadczynnośc przytarczyc leczona chirurgicznie – doświadczenia własne i przegląd pi­śmiennictwa. Pol Przegl Chir 2005; 77: 920-34. 51. Miccoli P, Berli P, Materazzi G et al.: Results of video-assisted parathyroidectomy: single institution’s six-year experience. World J Surg 2004; 28: 1216-18.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 157–168

Rak przytarczyc – diagnostyka i leczenie operacyjne doświadczenie 24-letnie Parathyroid carcinoma – diagnosis and surgical treatment a 24-year experience Jacek Gawrychowski, Grzegorz Kowalski, Grzegorz Buła Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach (Department of General Surgery in Bytom, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. J. Gawrychowski Celem pracy była ocena kliniczna, chirurgiczna i patologiczna czynników prognostycznych przebiegu choroby u pacjentów po operacji raka przytarczyc. Materiał i metodyka. Badaniem retrospektywnym objęto grupę 19 chorych operowanych z powodu raka przytarczyc na Oddziale Klinicznym Chirurgii Ogólnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w latach 1983-2007. Grupa badana stanowiła 4,6% ogólnej liczby 416 pacjentów operowanych w tym okresie z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Wyniki. Grupa badana składała się z 7 (27%) mężczyzn i 12 (63%) kobiet w wieku 27-77 lat (śr. 56). Po przyjęciu do szpitala stwierdzono podwyższone stężenie wapnia w surowicy krwi przekraczające 3,5 mmol/L u 11 (58%) pacjentów z rakiem przytarczyc i u 4 (1%) spośród 397 z łagodnymi zmianami. Podwyższone stężenie parathormonu (PTH) w surowicy powyżej 450 pg/ml stwierdzono odpowiednio u 9 (47,4%) i 11 (2,8%) chorych. W każdym przypadku podejrzenia raka przytarczyc wykonywano resekcję en block guza przytarczyc z szerokim marginesem przylegającej tkanki. U 14 chorych wykonano jednostronną lobektomię tarczycy, a u 5 pacjentów konieczna była całkowita tyreoidektomia. U 14 leczonych dokonano wycięcia węzłów chłonnych, jednostronne (11x) lub dwustronne (3x). W grupie 19 pacjentów wykonano ogółem 41 operacji, w tym 4 w innych ośrodkach medycznych. U 3 chorych zastosowano radioterapię wspomagającą. Skumulowany odsetek przeżycia po operacji w grupie 19 pacjentów z rakiem przytarczyc wynosił: 95% – 5 lat, 82,5% – 10 lat, 62% – 15 lat. U 7 leczonych nastąpiły przerzuty miejscowe, a u 6 – regionalne. Spośród 7 chorych z przerzutami sześcioro żyje odpowiednio 3, 7, 9, 10 i 12 (2x) lat od operacji (siódmy pacjent zmarł w 14. roku od pierwszej operacji). Spośród 6 pacjentów z drugiej grupy troje zmarło z powodu rozsiewu raka (5, 7 i 8 lat od pierwszej operacji), natomiast troje pozostałych wciąż żyje (7, 10 i 14 lat od operacji) wykazując jednak objawy choroby. Sześcioro pacjentów, których poddano jednoczasowej resekcji gruczołów przytarczycznych, jednostronnej lobektomii tarczycy i wycięciu węzła chłonnego, żyje nadal po 8, 10, 11, 13, 14 i 21 latach bez objawów choroby. Wnioski. 1. Chirurg leczący pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc powinien zawsze brać pod uwagę prawdopodobieństwo obecności raka przytarczyc, gdy wyniki badań wskazują na znaczne podwyższenie stężenia wapnia i PTH w surowicy. 2. U pacjentów z rakiem przytarczyc dobrze jest wykonać zabieg jednostronnego wycięcia węzłów chłonnych już w trakcie pierwszej operacji. 3. W celu uniknięcia nawrotu raka przytarczyc – który może pojawić się nawet po wielu latach – należy wykonywać okresowe badania kontrolne do końca życia chorych. Słowa kluczowe: pierwotna nadczynność przytarczyc, rak przytarczyc The aim of the study was to evaluate the clinical, surgical and pathological prognostic factors of postoperative disease progression in parathyroid cancer patients. Material and methods. This is a retrospective study of 19 patients operated on between 1983 and 2007 for parathyroid cancer at the Department of General Surgery of the Silesian Medical University


158

J. Gawrychowski i wsp.

constituting 4.6% of the total 416 patients operated on during that time for primary hyperparathyroidism. Results. The study is based on a group of 7 (27%) men and 12 (63%) women aged 27 – 77 (av. 56). On admission, serum calcium levels exceeding 3.5 mmol/L were observed in 11 (58%) patients with parathyroid cancer and in 4 (1%) of the 397 patients with benign changes. Serum parathormone (PTH) levels higher than 450 pg/ml were found in 9 (47.4%) and 11 (2.8%) patients, respectively. Whenever parathyroid cancer was suspected, an en block resection of the parathyroid tumor including a wide margin of adjacent tissue was performed. Ipsilateral thyroid lobectomy was performed on 14 patients but in 5 cases total thyreoidectomy was required. 14 (73.7%) patients underwent either ipsilateral (11x) or bilateral (3x) lymphadenectomy. Within the group of 19 patients a total of 41 operations were required, including 4 operations in other medical centers. Three patients underwent adjuvant radiation therapy. The cumulative postoperative 5-, 10- and 15-year survival rate for the 19 parathyroid cancer patients was 95%, 82.5% and 62% respectively. Local and/or regional recurrences as well as remote metastases were found in 7 and 6 patients, respectively. Of the former group six patients are still alive after 3, 7, 9, 10, and – in two cases – 12 years (the 7th patient died 14 years after the first operation). Of the latter group three patients died of cancer dissemination 5, 7 and 8 years after the initial operation, but three others are still alive after 7, 10 and 14 years while still displaying the disease symptoms. Six patients, all of whom underwent one-stage resection of parathyroid glands and both ipsilateral thyroid lobectomy and lymphadenectomy, are still alive 8, 10, 11, 13, 14 and 21 years after with no evidence of the disease. Conclusions. 1. Parathyroid cancer should always be suspected while dealing with primary hyperparathyroidism in patients with significantly elevated serum calcium and PTH levels. 2. Ipsilateral lymphadenectomy is advocated for parathyroid cancer patients already during the initial operation. 3. In order to avoid parathyroid cancer relapse even many years after the surgery, periodic checks are recommended for the rest of the patients’ lives. Key words: primary hyperparathyroidism, parathyroid cancer

W okresie ostatnich stu lat, tj. od ukazania się pierwszej wzmianki o chorym cierpiącym na raka przytarczyc, opisano zaledwie około 700 takich przypadków (1, 2). Rak przytarczyc jest rzadką chorobą, której występowanie większość autorów ocenia na 0,4-5,2% wszystkich leczonych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc (1-4). Historia naturalna nadczynności przytarczyc powiązanej z rakiem przytarczyc często zawiera powikłania kostne i nerkowe, a nawet prowadzi do zgonu. W wielu badaniach autorzy wykazali, że jedynym zabiegiem chirurgicznym dającym szansę wyleczenia jest operacja en block, natomiast ani radioterapia, ani chemioterapia nie przynoszą żadnych korzyści. Jednak badania histopatologiczne nie zawsze umożliwiają odróżnienie łagodnych guzów przytarczyc od złośliwych (1, 2, 3). Dlatego istnieje potrzeba wyznaczenia bardziej precyzyjnych kryteriów zarówno diagnostycznych, jak i  prognostycznych, w  celu ograniczenia rozbieżności pomiędzy przewidywanym i rzeczywistym przebiegiem klinicznym a rokowaniem u chorych operowanych z powodu nowotworów przytarczyc. Nasze badanie miało na celu ocenę klinicznych, chirurgicznych i patologicznych czynni-

During the last hundred years, since the first mention of a patient suffering from parathyroid cancer (PC) appeared, only about 700 cases have been described (1, 2). This is a rare malignant phenomenon and in most series the incidence of PC ranged from 0.4 to 5.2% of the patients with primary hyperparathyroidism (1-4). The natural history of parathyroid cancer-induced hyperparathyroidism often includes skeletal and renal complications or even death. It has been confirmed in several studies that an en block operation is the only procedure offering a chance of recovery and that neither radio- nor chemotherapy provided any benefit for such patients. However, histopathological findings do not always help to distinguish between benign and malignant parathyroid tumors (1, 2, 3). Therefore, there is a need for more precise diagnostic and prognostic criteria for the purpose of limiting the discrepancies between the expected and the actual clinical course and prognosis in patients operated on for parathyroid tumors. The aim of our study was to evaluate the clinical, surgical and pathological prognostic factors of postoperative disease progression of


Rak przytarczyc – diagnostyka i leczenie operacyjne

ków prognostycznych przebiegu choroby po operacji raka przytarczyc wyznaczonych retrospektywnie w obrębie jednego ośrodka. MATERIAŁ I METODYKA Badanie retrospektywne obejmowało 19 chorych operowanych w  okresie 1983-2007 z  powodu raka przytarczyc. Dwoje chorych przyjęto z nawrotem w drugim i trzecim roku od operacji w  innym ośrodku medycznym. Chorzy ci stanowili 4,6% grupy składającej się z  416 pacjentów operowanych w  tym czasie z  powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Dokonaliśmy oceny 397 operowanych w  tym samym czasie z  powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc (326 z powodu gruczolaka i 71 z powodu rozrostu) oraz przeprowadziliśmy analizę porównawczą z  grupą chorych z rakiem przytarczyc. W grupie leczonych z  powodu nadczynności przytarczyc stwierdziliśmy dwa przypadki zespołu MEN2A (gruczolak 1x, rozrost 1x) oraz jeden przypadek zespołu guza szczęki HPT (gruczolak). Pacjentów identyfikowano na podstawie protokołów operacyjnych oraz wyników badań histopatologicznych zgodnie z  propozycją Schantza i Castelmana. Postępowanie diagnostyczne obejmowało u wszystkich leczonych ocenę kliniczną nadczynności przytarczyc, skrining biochemiczny, w tym ocenę stężenia parathormonu w surowicy i czynności nerek (stężenia wapnia, kreatyniny, potasu i  fosforu nieorganicznego w surowicy), przedoperacyjne procedury lokalizujące (ultrasonografia szyi, tomografia komputerowa szyi i śródpiersia, scyntygrafia z  Technetem 99mTc sestaMIBI oraz rezonans magnetyczny u 3 pacjentów). Wszystkich chorych operowano w znieczuleniu ogólnym. Po nacięciu skóry cięciem kołnierzowym odciągnięto na bok mięśnie krótkie szyi w celu uwidocznienia obszaru od wcięcia szyjnego mostka do górnej części chrząstki tarczowatej i  wszystkich gruczołów przytarczowych. Patologicznie zmienione przytarczyce (jedna lub więcej) całkowicie usunięto. Jeśli stwierdzono rozrost gruczołów to usuwano całkowicie trzy przytarczyce i 2/3 czwartej. W przypadku podejrzenia raka przytarczyc stosowano resekcję en block guza przytarczyc z szerokim marginesem przylegającej tkanki. Jednostronną lobektomię tarczycy wraz z cieśnią wykonano u 14 pacjentów, natomiast w 5 przypadkach

159

PC determined retrospectively within a single institution. Material and methods This is a retrospective study of 19 patients operated on between 1983 and 2007 for parathyroid cancer. Two of them were admitted with recurrence – two and three years after an operation in other medical centers. They constituted 4.6% of the 416 patients operated on at that time for primary hyperparathyroidism. Consequently, we evaluated 397 patients operated on in the same time period for primary hyperparathyroidism (326 for adenoma and 71 for hyperplasia) and carried out a comparison with the PC group. Among the hyperparathyroidism patients we found two with MEN-2A syndrome (adenoma 1x, hyperplasia 1x) and one with HPT jaw tumor syndrome (adenoma). Patients were identified based on the operation protocols and histopathological findings in accordance with the proposal made by Schantz and Castelman. In all patients the diagnostic management consisted of clinical evaluation of hyperparathyroidism, biochemical screening including serum parathyroid hormone level and renal function evaluation (serum calcium, creatinine, potassium, inorganic phosphorus levels), preoperative localizing procedures (neck ultrasonography, computed tomography scans of the neck and mediastinum, Technetium 99mTc sestaMIBI scintigraphy, as well as magnetic resonance imaging in 3 patients). All patients were operated on under general anesthesia. After collar skin incision, strap muscles were retracted laterally and the area from the sternal notch to the upper part of the thyroid cartilage was exposed to visualize all the parathyroid glands. The pathologically changed parathyroids (one or more) were completely removed. If glandular hyperplasia was revealed, three parathyroids were removed completely and 2/3 of the fourth. If parathyroid cancer had been suspected, every patient had an en block resection of the parathyroid tumor including a wide margin of adjacent tissue. Ipsilateral thyroid lobectomy with isthmus was performed in 14 patients, but in 5 cases total thyroidectomy was required. 14 (73.7%) patients underwent either


160

J. Gawrychowski i wsp.

konieczna była całkowita tyreoidektomia. W 14 (73,7%) przypadkach wycięto węzły chłonne z jednej strony szyi (11x) lub z obu stron (3x). W grupie 19 pacjentów wykonano ogółem 41 operacji, w tym 4 w innych ośrodkach medycznych (sześcioro pacjentów poddano powtórnej operacji, u  trojga wykonano dwie, u  jednego trzy i u jednego siedem). Wspomagającą radioterapię zalecono u 3 pacjentów (30 sesji 60 Gy –1x, 27 sesji 54 Gy – 2x). U żadnego pacjenta nie zastosowano chemioterapii. Po wypisaniu ze szpitala operowani zgłaszali się na badania kontrolne co najmniej raz na 3 miesiące przez 5 lat, a następnie raz na 6 miesięcy. Wykonywano badania fizykalne i  testy laboratoryjne. Wzrost stężenia wapnia i/lub PTH w surowicy uważany był za objaw prognostyczny dla nawrotu choroby. U takich chorych stosowano procedury lokalizacyjne (np. ultrasonografię, tomografię komputerową szyi i – w razie potrzeby – klatki piersiowej, scyntygrafię). Wszystkie daty zgonu weryfikowano w Rejonowej Stacji Wydziału Rejestrów Publicznych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach oraz w  Centrum Medycznym Analiz i  Statystyki Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Katowicach. Analiza statystyczna Dane z kart chorobowych wprowadzono do arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel 2003 w celu uzyskania bazy danych do analiz zgodnie ze standardową procedurą statystyczną. W  przypadku zmiennych rozmieszczonych prawidłowo dwie średnie wartości porównywano za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych niekombinowanych, natomiast trzy lub więcej grup porównywano za pomocą testu jednorodności w klasyfikacji pojedynczej. W przypadku zmiennych o innym rozmieszczeniu stosowano test U Mann-Whitney’a. Krzywe przeżycia wyznaczano za pomocą estymatora Kaplana i  Meiera w  programie StatSoft STATISTICA. Do porównywania dwóch grup stosowano test F Coxa, a do porównywania więcej niż dwóch grup – test chi2. WYNIKI W grupie chorych na raka przytarczyc było 7 (27%) mężczyzn i 12 (63%) kobiet w wieku 27-77 lata (śr. 56 lat). Większość z  nich

ipsilateral (11x) or bilateral (3x) lymphadenectomy. Within the group of 19 patients a total of 41 operations were required, including 4 operations in other medical centers (six patients underwent one reoperation, three had two, one – three, and one – seven). Three patients underwent adjuvant radiation therapy (60 Gy in 30 sessions – 1x, 54Gy in 27 sessions – 2x). None of the patients were treated with chemotherapy. Following their discharge from hospital, the patients were seen at least once every 3 months within the first 5 years, and once every six months thereafter. Physical examination as well as laboratory tests were performed. Serum calcium and/or PTH increase were considered as pathognomonic for the disease recurrences. Subsequently in such patients localizing procedures were performed such as ultrasonography or computed tomography imaging of the neck and, if necessary, the chest, as well as scintigraphy). In order to confirm the dates of death, if any, the data were verified at Regional Station of Public Records Department for Telecommunication and Computer Science, Ministry of Home Affairs and Administration in Katowice and at Medical Center of Analyses and Statistics, Silesian Center of Public Health in Katowice. Statistical analysis Data from case reports were entered into a Microsoft spreadsheet Excel 2003 to obtain a data base which could be analysed according to a standard statistical procedure. In case of normally distributed variables, two mean values were compared using Student’s t-test for non-combined variables, whereas three or more groups were compared by multimean homogeneity test in single classification. In case of variables showing other than normal distribution, Mann-Whitney U-test was used. Survival curves were determined using the Kaplan-Meier estimator using a StatSoft program STATISTICA. F Cox test was used to compare two groups, and a chi-square test to compare more than two groups. In order to establish which independent factors had a jointly significant effect on the overall survival rate, we performed Cox’s multivariate regression analysis.


Rak przytarczyc – diagnostyka i leczenie operacyjne

(16,84%) skarżyła się na bóle mięśni i/lub stawów. Osteoporozę stwierdzono u 16 pacjentów, a  kamicę nerkową u  13 (68%) spośród 19. Wrzody żołądka lub dwunastnicy stwierdzono u 8 (42%) pacjentów, nadmierne pragnienie i/ lub wielomocz u 4 (21%), osłabienie u 3 (16%), polineuropatię u 2 (11%), poważne zaburzenie czynności nerek u trzech. U dwóch leczonych pacjentów nastąpił spadek wagi ciała, dwoje cierpiało na depresję, dwoje skarżyło się na nudności i/lub wymioty oraz brak łaknienia. Dwoje pozostałych nie zgłaszało żadnych dolegliwości. U 8 (42%) z przyjętych chorych stwierdzono wyczuwalny na szyi guz. Obecność raka przytarczyc w obrębie lewej dolnej przytarczycy stwierdzono u  7 (37%) operowanych, w prawej dolnej u 4 (21%), prawej górnej u  3 (16%) i  lewej górnej również u trzech. W dwóch przypadkach rak przytarczyc pojawił się w  gruczołach ektopowych (górne śródpiersie, grasica). Średnia wielkość guza wynosiła 19 mm (zakres 5-56 mm). Badania histopatologiczne i  cytologiczne wszystkich guzów wykazały zwłóknienie w 18 (95%) przypadkach, obecność mitozy w  18, inwazję naczyniową w  15 (80%), inwazję torebkową również w  15 oraz atypię jądrową w 13 (70%). Analiza porównawcza cech histologicznych i cytologicznych w grupie chorych z rakiem przytarczyc i grupie z gruczolakiem wykazała, że zwłóknienie (p<0,001), mitoza (p<0,001), inwazja naczyniowa (p<0,001), inwazja torebkowa (p<0,001) oraz atypia jądrowa (p<0,001) występowała znamiennie częściej w grupie pacjentów z rakiem przytarczyc. Zaburzenia biochemiczne, w  tym znaczna hiperkalcemia, podwyższenie parametrów czynnościowych nerek i  PTH w  surowicy, stwierdzano zarówno po przyjęciu do szpitala, jak i  w  czasie badań kontrolnych w  okresie pooperacyjnym (tab. 1). Podwyższone wartości wapnia w surowicy ponad 3,5 mmol/L obserwowano po przyjęciu do szpitala u  11 (58%) spośród 19 pacjentów z  rakiem przytarczyc oraz u 4 (1%) spośród 397 pacjentów z łagodnymi zmianami. Stężenia PTH w surowicy były wyższe niż 450 pg/ml u 9 (47,4%) chorych z rakiem (zakres 479-1732 pg/ml) oraz u 11 (2,8%) z chorobą łagodną (zakres 456-1161 pg/ml). Skumulowany odsetek przeżycia w grupie 19 pacjentów z  rakiem przytarczyc wynosił: 95% – 5 lat, 82,5% – 10 lat, 62% – 15 lat. Nawroty miejscowe, przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe

161

Results There were 7 (27%) men and 12 (63%) women aged 27-77 years (av. 56) treated for parathyroid cancer. Most of them – 16 (84%) – complained of myalgia and/or arthralgia. Osteoporosis was observed in 16 patients. Nephrolithiasis was present in 13 (68%) of the 19 patients. Gastric or duodenal ulcers occurred in 8 (42%) patients, polydipsia and/or polyuria in 4 (21%), weakness in 3 (16%) polyneuropathy in 2 (11%). Severe renal dysfunction was present in 3 patients. Two treated patients observed weight loss, another two suffered from depression and further two complained of nausea and/or vomiting and anorexia. No complaints were reported from two others. A palpable cervical mass was found in 8 (42%) of the admitted patients. The left lower parathyroid gland was affected in 7 (37%) patients, the right lower one in 4 (21%), the right upper one in 3 (16%) and the left upper one also in 3. In two cases parathyroid cancer was found in the ectopic glands (upper mediastinum, cervical thymus). The mean tumor size was 19 mm (ranging from 5 mm to 56 mm). Histologic and cytologic examinations of all tumors showed fibrosis in 18 (95%), mitoses in 18, vascular invasion in 15 (80%), capsular invasion also in 15 and nuclear atypia in 13 (70%). The comparison of the histologic and cytologic features of parathyroid cancer and adenoma groups revealed that fibrosis (p<0.001), mitoses (p<0.001), vascular (p<0.001) and capsular invasion (p<0.001) as well as nuclear atypia (p<0.001) were significantly more frequent in the former group of tumors. Biochemical abnormalities, including hypercalcemia, elevation of serum PTH and renal function parameters were present at hospital admission and during follow-up after surgery (tab.  1). Serum calcium levels higher than 3.5 mmol/L were observed on admission in 11 of the 19 (58%) patients with parathyroid cancer and in 4 (1%) of the 397 patients with benign changes. Serum PTH levels higher than 450 pg/ml were present in 9 patients (47.4%) with cancer (ranging between 479-1732 pg/ml) and in 11 (2.8%) with benign diseases (ranging 456 -1161 pg/ml). The cumulative postoperative 5-, 10- and 15-year survival rate for the 19 parathyroid


162

J. Gawrychowski i wsp. Tabela 1. Badania laboratoryjne pacjentów ze zmianami łagodnymi i rakiem przytarczyc Table 1. Laboratory examinations of benign lesions and parathyroid cancer patients

Oznaczenie w surowicy / Serum examination Parathormon / Parathormone Wapń / Calcium

Kreatynina / Creatinine K+

Nieorganiczny fosfor / Inorganic phosphorus

Czas badania / Time to operation Przed / before przed, 30 dni / up to 30 days 5 lat po operacji / after 5 years Przed / before przed, 30 dni / up to 30 days 5 lat po operacji / after 5 years Przed / before przed, 30 dni / up to 30 days 5 lat po operacji / after 5 years Przed / before przed, 30 dni / up to 30 days 5 lat po operacji / after 5 years Przed / before przed, 30 dni / up to 30 days 5 lat po operacji / after 5 years

Zmiany łagodne / Benign Rak przytarczyc / lesions (n=397) Parathyroid cancer (n=19) średnia / średnia / ±SD ±SD average average 164 138 313 381 21 14,1 40 28 23 10 79 103 2,8 0,3 3,5 1,2 2,1 0,1 2,2 0,4 2,2 0,1 2,6 1,6 64 23 92 41 69 58 96 56 63 19 101 63 4,3 0,4 4,3 0,4 4,4 0,7 4,6 0,5 4,3 0,3 4,1 0,3 1 0,2 1,1 0,3 1,3 4,4 1 0,2 1,2 0,1 1,2 0,5

stwierdzono odpowiednio u 7 i u 6 pacjentów. W pierwszej z tych grup sześcioro pacjentów żyje 3, 7, 9, 10 i  12 (dwoje) lat od pierwszej operacji. Siódmy chory zmarł po radioterapii (60 Gy) w 14 roku po pierwszej operacji z powodu niewydolności wielonarządowej, w  35 dniu po kolejnej (siódmej) operacji. W drugiej grupie (6 pacjentów) stwierdzono przerzuty do kości (3 przypadki), do płuc (2 przypadki), do śródpiersia (3 przypadki) i do obszaru pozaotrzewnowego (1 przypadek). Troje zmarło wskutek rozsiewu raka po 5 (cztery gruczoły przytarczowe zajęte przez chorobę), 7 i 8 latach od pierwszej operacji, lecz troje żyje po 7, 10 i 14 latach wykazując ciągle objawy choroby. U dwojga z  nich zastosowano terapię Sr89 z  powodu przerzutów do kości, a  u  trzeciego pojedyncze wycięcie przerzutu z kości udowej. Sześcioro pacjentów żyje po 8, 10, 11, 13, 14 i  21 latach od pierwszej operacji bez oznak choroby. U wszystkich wykonano jednoczasową resekcję gruczołów przytarczycznych oraz jednostronną lobektomię tarczycy z wycięciem węzłów chłonnych. W okresie pooperacyjnym dwoje pacjentów wymagało podawania doustnie wapnia i witaminy D z powodu uporczywej hipokalcemii. Na podstawie współczynnika Coxa stwierdzono, że w  grupie pacjentów leczonych chirurgicznie z powodu pierwotnej nadczynności

P 0,012 0 0 0 NS NS 0 0,046 0 NS NS 0,025 NS NS 0,036

cancer patients was 95%, 82.5% and 62% respectively. Local and/or regional recurrences as well as remote metastases were found in 7 and 6 patients respectively. Of the former group six patients are still alive 3, 7, 9, 10, and in two cases – 12 years after the initial operation. The seventh patient died 14 years after the initial operation, following radiation therapy (60 Gy) and a successive (seventh) operation. He died of multiorgan failure in the 35th postoperative day. Bone (3 cases) as well as pulmonary (2 cases), mediastinal (3 cases) or retroperitoneal (1 case) metastases were found in the latter group of six patients. Three of them died of cancer dissemination 5 (in which case four parathyroid glands were affected), 7 and 8 years after the initial operation, but three others are still alive after 7, 10 and 14 years with existing disease symptoms. The first two were treated with Sr89 therapy for the bone metastases whereas the third one underwent solitary femur metastasectomy. Six patients are still alive 8, 10, 11, 13, 14 and 21 years after the initial operation with no evidence of disease. All of them underwent one-stage resection of parathyroid glands and both ipsilateral thyroid lobectomy and lymphadenectomy.


163

Rak przytarczyc – diagnostyka i leczenie operacyjne

przytarczyc obecność raka przytarczyc jest niezależnym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym (tab. 2). W grupie pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc stężenia parathormonu w surowicy były znamiennie wyższe u  pacjentów z rakiem przytarczyc niż u pacjentów z łagodnymi zmianami zarówno po przyjęciu do szpitala (p<0,05), jak i w okresie kontrolnym (po 30 dniach p<0,05; po 5 latach p<0,05) (ryc.  1a). Podobnie w pierwszej grupie pacjentów stężenia wapnia w  surowicy były znamiennie wyższe w porównaniu z grupą drugą (p<0,05; p<0,05) (ryc. 1b). Natomiast nie stwierdzono znamiennych różnic w stężeniach parathormonu w surowicy (p=0,80; p=0,89; p=0,99) (ryc. 2a) i wapnia w surowicy (p=0,75; p=0,85; p=0,91) (ryc. 2b) pomiędzy pacjentami z gruczolakiem a pacjentami z rozrostem ani po przyjęciu do szpitala (30 dni), ani w okresie kontrolnym (5 lat).

Postoperatively, two patients required oral calcium and vitamin D substitution due to prolonged hypocalcemia. Cox’s proportional hazard ratio revealed that in the group of patients treated surgically for primary hyperparathyroidism the presence of parathyroid cancer was an independent, unfavourable prognostic factor (tab. 2). Within the group of primary hyperparathyroidism patients, serum parathormon levels were significantly higher in parathyroid cancer patients than in those with benign lesions, both at hospital admission (p<0.05) and during follow-up studies (after 30 days p<0.05 and after 5-years p<0.05) (fig. 1a). Similarly, in the former group of patients, serum calcium levels were significantly elevated in comparison to the latter (p<0.05; p<0.05) (fig. 1b). However, no significant differences of serum parathor-

Tabela 2. Analiza Coxa u pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc Table 2. The Cox analysis of the primary hyperparathyroidism patients

Stężenie parathormonu / serum parathormone (PTH) Stężenie wapnia / serum calcium Stężenie kreatyniny / serum creatinine Serum K+ Stężenie potasu nieorganicznego / serum inorganic phosphorus Cancer vs zmiany łagodne / benign lesion

0,0002 0,945 -0,007 -0,024 -0,005

Mistake standard 0,0082 1,8079 0,0122 0,3510 0,202

-0,006

0,003

Ryc. 1a. Stężenia parathormonu w surowicy u pacjentów ze zmianami łagodnymi i u pacjentów z rakiem przytarczyc Fig. 1a. Serum parathormon levels in the benign lesion and parathyroid cancer patients

Ryc. 1b. Stężenia wapnia w surowicy u pacjentów ze zmianami łagodnymi i u pacjentów z rakiem przytarczyc Fig. 1b. Serum calcium levels in the benign lesion and parathyroid cancer patients

Examination

Beta

Interpret. Beta

p

1,0002 2,573 0,993 0,976 0,995

NS NS NS NS NS

0,994

0,029


164

J. Gawrychowski i wsp.

Ryc. 2a. Stężenia parathormonu w surowicy u pacjentów z gruczolakiem i u pacjentów z rozrostem Fig. 2a. Serum parathormon levels in the adenoma and hyperplasia patients

Ryc. 2b. Stężenia wapnia w surowicy u pacjentów z gruczolakiem i u pacjentów z rozrostem Fig. 2b. Serum calcium levels in the adenoma and hyperplasia patients

OMÓWIENIE

mon (p=0.80; p=0.89; p=0.99) (fig. 2a) and serum calcium (p=0.76; p=0.85; p=0.91) (fig. 2b) levels were found between the adenoma and hyperplasia groups of patients, at hospital admission or during follow-up studies (30 days and 5 years), respectively.

Rozpoznanie i  leczenie raka przytarczyc stanowi wielkie wyzwanie dla chirurgów specjalizujących się w  operacjach endokrynologicznych (5, 6). Skoro wyniki badań histologicznych i laboratoryjnych nie zawsze pozwalają na odróżnienie guzów złośliwych od łagodnych, oraz poprawne przewidywanie późnych wyników leczenia, do najważniejszych czynników na których opiera się ocena charakteru leczonych guzów zalicza się: ich wygląd śródoperacyjny, stopień inwazji okolicznych tkanek, konieczny zakres operacji oraz wystąpienie nawrotu (6-13). Badana grupa chorych obejmuje operowanych z  powodu raka przytarczyc w  jednym ośrodku. Wydaje się, że wysoki odsetek przypadków raka w naszym ośrodku jest następstwem wieloletniej współpracy ze specjalistami endokrynologii oraz selektywnego kierowania do nas pacjentów z nadczynnością przytarczyc. Nasz ośrodek obejmuje obszar zamieszkany przez ok. 5-6 mln ludzi. W latach 1996-2000 obserwowaliśmy dość dziwne zjawisko wzrostu zachorowań na raka przytarczyc (1,8 przypadków rocznie) w porównaniu z okresem 1991-1995 (0,6 przypadków rocznie) i 2001-2007 (0,4 przypadków rocznie). Chociaż nie dysponujemy niezbitymi dowodami, to wydaje się, że wzrost ten mógł mieć związek z katastrofą w Czarnobylu (14). Co prawda rozpoznanie raka przytarczyc przed operacją jest bardzo trudne, jednak chi-

Discussion The diagnosis and treatment of parathyroid cancer pose a great challenge for surgeons specialising in endocrine surgery (5, 6). As the results of histological and laboratory examinations do not always make it possible to distinguish between malignant and benign parathyroid tumours or to predict later results of the treatment, the most important factors used to evaluate the nature of these neoplasms are still intraoperative appearance, the degree of surrounding tissue invasion, the necessary extent of the surgical procedure and relapse occurrence (6-13). This series presents one institution’s experience with patients operated on for parathyroid cancer. It seems that the high incidence of cancer in our institution is due to many years’ cooperation with endocrine specialists in this domain and selective referral of hyperparathyroidism patients to our centre, whose activity covers an area inhabited by ca 5-6 million people. In the years 1996-2000 we observed a rather strange phenomenon of growth of parathyroid cancer morbidity (1.8 cases per year)


Rak przytarczyc – diagnostyka i leczenie operacyjne

rurg powienien zawsze brać pod uwagę prawdopodobieństwo wystąpienia takiego przypadku. Podobnie jak inni autorzy, my również zalecamy szczegółowy wywiad z  pacjentem, stwierdzenie obecności palpacyjnych guzów na szyi oraz zwrócenie uwagi na wyniki badań laboratoryjnych (stężenie wapnia w surowicy >3,5 mmol/L oraz PTH >450 pg/ml), które mogłyby sugerować raka przytarczyc (15, 16). W  naszym ośrodku obowiązkowo stosujemy ultrasonografię szyi i tomografię komputerową w każdym przypadku podejrzenia raka przed operacją. Oba te badania pomagają ustalić rozmiar guza oraz dostarczają cennych informacji dla planowania zabiegu. Wykonanie przed operacją biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej może być niekorzystne ze względu na ryzyko implantacji komórek rakowych do sąsiadujących tkanek. Ponadto, wartość cytologiczna takiego zabiegu jest raczej wątpliwa (17). Podobnie jak inni autorzy, również zalecamy w leczeniu chorych z rakiem przytarczyc resekcję en block zajętego gruczołu wraz z przyległymi strukturami. W czasie operacji konieczne jest zbadanie wszystkich przytarczyc, ponieważ istnieje prawdopodobieństwo że mogą w nich pojawić się zmiany złośliwe (tak jak u  jednego z  naszych pacjentów). Może się też zdarzyć, że gruczolak współistnieje z rozrostem, co stwierdziliśmy u 5 z naszych pacjentów (gruczolak 2x, rozrost 3x) (18, 19, 20). Oprócz dwóch chorych przyjętych na oddział z  powodu nawrotu choroby, tylko w  jednym przypadku spośród 17 byliśmy w stanie zdecydowanie rozpoznać raka przytarczyc na podstawie zamrożonego skrawka histopatologicznego. Spośród pozostałych chorych prawdopodobieństwo raka, rozrostu lub gruczolaka rozpoznaliśmy odpowiednio u 6, 5 i 6. Badanie parafinowe wykazało raka przytarczyc u wszystkich pacjentów. W przypadku, kiedy chirurg ma wątpliwości co do charakteru operowanej zmiany, to pomimo ujemnych wyników badania zamrożonego skrawka powinien przeprowadzić tak rozległą operację jak to możliwe, aby uniknąć konieczności jej powtórzenia w niedługim czasie (21, 22). Całkowicie popieramy ten pogląd, ponieważ u 4 z naszych pacjentów po badaniu parafinowym byliśmy zmuszeni wykonać dodatkowe operacje w  ciągu 2-3 tyg. Już w  trakcie pierwszej operacji chirurg stwierdził charak-

165

in comparison to 0.6 – between 1991 -1995 and 0.4 in 2001-2007. We have no definite evidence, but it seems that, especially as we observed a similar growth of thyroid cancer morbidity as well, it could be related to the Chernobyl disaster (14). Although identifying parathyroid cancer before surgery is very difficult, the surgeon should always bear in mind the possibility of its presence. Similarly to others, we recommend a detailed interview with the patient as well as checking for palpable neck masses and laboratory disorders (serum calcium >3.5 mmol/L and PTH >450 pg/ml) which could suggest parathyroid cancer (15, 16). In our experience, whenever cancer is suspected preoperatively, an ultrasound of the neck and computer tomography imaging is mandatory. Both can help to determine the extent of the tumor as well as provide valuable information for surgical planning. In our view, preoperative fine-needle aspiration is not recommended, as it may result in cancer cell implantation to the adjacent structure. Moreover, the histopathological value of the procedure is rather doubtful (17). Similarly to others, in the treatment of patients with parathyroid cancer we recommend an en block resection of the affected parathyroid gland with adjacent structures. During the operation identification of all the parathyroid glands is necessary, because, as was the case with one of our patients, malignant changes may be diagnosed in others. Adenoma or hyperplasia may also co-exist, as was the case in five of our patients (adenoma 2x, hyperplasia 3x) (18, 19, 20). Apart from the two patients admitted for recurrences, a frozen section allowed us to diagnose parathyroid cancer with certitude in only one out of seventeen people. Among the remaining patients, the probability of cancer, hyperplasia or adenoma was diagnosed in six, five and six patients, respectively. Paraffin examination revealed parathyroid cancer in all cases. Therefore, if the surgeon is in doubt regarding the nature of the lesions during the first attempt, he should, despite negative frozen section results, perform as extensive an operation as possible in order to avoid another operation in a short time (21, 22). We fully agree with this view – a complementary procedure, within 2-3 weeks, was required in four of our patients, following a paraffin cancer


166

J. Gawrychowski i wsp.

terystyczne oznaki zmiany złośliwej, lecz zdecydował się nie poszerzać pola zabiegu bez posiadania absolutnej pewności potwierdzonej weryfikacją histopatologiczną. Ponadto, polecamy traktować jako zasadę jednostronne wycięcie węzłów chłonnych w trakcie pierwszej operacji, chociaż występowanie przerzutów do węzłów chłonnych szyi wynosi ok. 15-30% (3, 7, 23, 24). U 6 z naszych pacjentów wykonaliśmy zabieg wycięcia węzłów chłonnych w  trakcie pierwszej operacji (lub drugiej po 2-3 tyg.). Wszyscy żyją (po 8,2x12, 13, 14 i 21 latach), a czworo z nich nie ma żadnych objawów choroby. Liczba chorych z przeżyciem 5-letnim była w naszej grupie z rakiem przytarczyc porównywalna z  doniesieniami innych autorów, jednak odsetek przeżyć 10-letnich był nieco wyższy (5, 7, 11, 21). Wydaje się, że do tak dobrego wyniku przyczyniła się praktyka wykonywania jak najwcześniej, najlepiej w trakcie pierwszej operacji, również zabiegu jednostronnego wycięcia węzłów chłonnych. Nasze obserwacje potwierdzają doniesienia innych autorów, że w większości przypadków (50-78%) dochodzi do nawrotów w ciągu 2-3 lat od pierwszej operacji raka przytarczyc (7, 22, 24, 25). Jednak u trojga spośród naszych chorych pierwotne nawroty rozpoznano po 5, 6, a nawet 13 latach od operacji. Dlatego uważamy, że chorzy powinni po operacji zgłaszać się do kontroli przez całe życie – przez pięć lat co 3 mies, a następnie co 6 mies. Podobnie jak inni autorzy zalecamy USG szyi, oznaczanie stężenia PTH i wapnia w surowicy, oraz – w razie potrzeby – tomografię komputerową (23), ponieważ rak przytarczyc rośnie powoli, a pacjenci umierają najczęściej z powodu powikłań metabolicznych (6, 16). Niektórzy autorzy zalecają radioterapię adiuwantową kierując się doniesieniami o jej korzystnym wpływie na ograniczenie ryzyka miejscowej i regionalnej wznowy choroby. Jednak większość z nich nie obserwowała żadnych korzyści, podobnie jak w  przypadku chemioterpaii (3, 11, 26-30). W naszej grupie chorych radioterapię wspomagającą otrzymało 3 pacjentów, z których 2 żyje, a trzeci zmarł po 11 latach od pierwszej operacji. U  pierwszego z  żyjących pacjentów wykonaliśmy jednoczasową resekcję guza przytarczyc, całkowitą tyreoidektomię i  obustronne wycięcie węzłów chłonnych. Pacjent nie ma nawrotu od 21 lat. Drugi z pacjentów

examination. During the first operation, the surgeon already saw intraoperatively the characteristics typical of malignant lesions but he chose not to expand the operation without absolute certitude as well as histopathological verification. Moreover, although the incidence of cervical lymph node metastasis is about 15-30% (3, 7, 23, 24), we advocate ipsilateral lymph nodes dissection as a routine procedure during the first operation. Six of our patients had onestage ipsilateral lymphadenectomy during the first procedure (or during the second attempt within 2-3 weeks) and all are still alive (8, 2x12, 13, 14, 21 years after), four of them without evidence of disease. The 5-year survival of our group of parathyroid cancer patients was similar to other groups of PC patients, but the 10-year observations are somewhat better (5, 7, 11, 21). It seems, that ipsilateral lymphadenectomy, performed as quickly as possible, ideally already during the first procedure, can be responsible for the improvement of the 10-year results. Our observation confirms other reports that most tumors (50-78%) recurred within 2-3 years after the first parathyroid cancer operation (7, 22, 24, 25). However, in three of our patients primary recurrences were identified 5, 6 and even 13 years after the surgical treatment. Therefore, in the postoperative period we recommend periodic checks for the rest of the patients’ lives – every three months for the first five years and every 6 months thereafter. Like others, we recommend USG of the neck, serum PTH and calcium levels monitoring and, facultatively, computed tomography imaging (23), which makes sense as parathyroid cancers grow slow, and patients die mainly from metabolic complications (6, 16). Some authors advocate adjuvant radiotherapy based on reported benefits in locoregional control of the disease. However, most of them did not observe any profits as was the case with chemotherapy (3, 11, 26-30). In our experience based on three of our patients, who received adjuvant radiotherapy, two are still alive and the third died 11 years after the first operation. The first of the living patients received one-stage resection of the parathyroid tumour, total thyreoidectomy and bilateral lymphadenectomy. He has had no


Rak przytarczyc – diagnostyka i leczenie operacyjne

żyje 14 lat bez objawów choroby. Wykonano u niego trzecią operację z powodu lokalnoregionalnego nawrotu, natomiast węzły chłonne zostały wycięte w  trakcie drugiej operacji. Trzeci pacjent zmarł wskutek rozsiewu choroby – radioterapię otrzymał dość późno, bo przed siódmą operacją.

167

relapse for 21 years. The second patient after the third reoperation for locoregional relapse (lymphadenectomy was performed during the second one) is still alive after 14 years with no evidence of the disease. The third one died of disease dissemination having undergone radiotherapy albeit very late – only before the seventh operation.

WNIOSKI 1. Chirurg leczący pacjentów z  pierwotną nadczynnością przytarczyc powinien zawsze brać pod uwagę prawdopodobieństwo obecności raka przytarczyc, gdy wyniki badań wskazują na znaczne podwyższenie stężenia wapnia i PTH w surowicy. 2. U  pacjentów z  rakiem przytarczyc dobrze jest wykonać zabieg jednostronnego wycięcia węzłów chłonnych już w trakcie pierwszej operacji. 3. W celu uniknięcia nawrotu raka przytarczyc – który może pojawić się nawet po wielu latach – należy wykonywać okresowe badania kontrolne do końca życia chorych.

CONCLUSIONS 1. Surgeons dealing with primary hyperparathyroidism should always bear in mind the possibility of parathyroid cancer when patient’s serum calcium and PTH levels are significantly elevated. 2. In parathyroid cancer patients we advocate ipsilateral lymphadenectomy, already during the first operation. 3. In order to avoid parathyroid cancer relapse even many years after the surgery, we recommend periodic checks for the rest of the patients’ lives.

Piśmiennictwo / references 1. Fraker DL: Update on the management of parathyroid tumors. Curr Opin Oncol 2000; 12: 41-48. 2. Agrawal R, Agrawal A, Kar DK et al.: Parathyroid carcinoma. J Assoc Physicians India 2001; 49: 990-93. 3. Castillo L, Poissonnet G, Haddad A et al.: Parathyroid carcinoma: diagnosis and treatment. Rev Laryngol Otol Rhinol 2000; 121: 169-73. 4. Shane E: Clinical review 122: Parathyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 485-93. 5. Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM et al.: Two Hundred Eighty-Six Cases of Parathyroid Carcinoma Treated in the U.S. between 1985-1995: a National Cancer Date Base report. Cancer 1999; 86: 538-44. 6. Snell SB, Gaar EE, Stevens SP et al.: Parathyroid cancer, a continued diagnostic and therapeutic dilemma: report of four cases and review of the literature. Am Surg 2003; 69: 711-16. 7. Babar-Craig H, Quaglia A, Stearns M: Parathyroid carcinoma: a report of two cases and a concise review and update of the literature. J Laryngol Otol 2005; 119: 577-80. 8. Clark P, Wooldridge T, Kleinpeter K et al.: Providing Optimal Preoperative Localization for Recurrent Parathyroid Carcinoma: A Combined Parathyroid Scintigraphy and Computed Tomography Approach. Clin Nucl Med 2004; 29: 681-84.

9. Suliburk JW, Perrier ND: Primary Hyperparathyroidism. Oncologist 2007; 12: 644-653. 10. Rawat N, Khetan N, Williams DW et al.: Parathyroid carcinoma. Brit J Surg 2005; 92: 1345-53. 11. Pelizzo MR, Piotto A, Bergamasco A et al.: Parathyroid carcinoma. Therapeutic strategies derived from 20 years of experience. Minerva Endocrinol 2001; 26: 23-29. 12. Chang YJ, Mittal V, Remine S et al.: Correlation Between Clinical and Histological Findings in Parathyroid Tumors Suspicious for Carcinoma. Am Surg 2006; 72: 419-26. 13. Dedeurwaerdere F, Van Damme B: Histopathology of parathyroid glands. Acta Otorhinolaryngol Belg 2001; 55: 95-101. 14. Tsyb AF, Shakhtarin, Lushnikov EF et al.: Development of cancer and non-cancer thyroid diseases in children and adolescents after the Chernobyl accident. In: Thomas G, Karaoglou A, Williams ED (eds) Radiation and thyroid cancer. World Scientific, Singapore 1999; 79-87. 15. Kleinpeter KP, Lovato JF, Clark PB et al.: Is Parathyroid Carcinoma Indeed a Lethal Disease. Ann Surg Oncol 2005; 12: 260-66. 16. Rosman PM, Sutton JB, Brys DA: Parathyroid Carcinoma Metastasis Presenting as a Pathologic Bone Fracture. Orthopedics 2006; 29: 54951.


168

J. Gawrychowski i wsp.

17. Thompson SD, Prichard AJ: The management of parathyroid carcinoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 93-97. 18. Ippolito G, Palazzo FF, Sebag F et al.: Intraoperative diagnosis and treatment of parathyroid cancer and atypical parathyroid adenoma. Br J Surg 2007; 94: 566-70. 19. Dionisi S, Minisola S, Pepe J et al.: Concurrent Parathyroid Adenomas and Carcinoma In the Setting of Multiple Endocrine Neoplasia Type 1: Presentation as Hypercalcemic Crisis. Mayo Clin Proc 2002; 77: 866-69. 20. Inabnet III WB, Dakin GF, Haber RS et al.: Targeted Parathyroidectomy in the Era of Intraoperative Parathormone Monitoring. World J Surg 2002; 26: 921-25. 21. Hoelting T, Weber T, Werner J et al.: Surgical treatment of parathyroid carcinoma. Oncol Rep 2001; 8: 931-34. 22. Kirby-Bott J, Lewis P, Harmer CL et al.: One stage treatment of parathyroid cancer. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 78-83. 23. Chow E, Tsang RW, Brierley JD et al.: Parathyroid carcinoma-the Princess Margaret Hospital Pracę nadesłano: 13.10.2009 r. Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Batorego 15

experience. Int J Radiot Oncol Biol Phys 1998; 41: 569-72. 24. Kebebew E, Arici C, Duh QY et al.: Localization and Reoperation Results for Persistent and Recurrent Parathyroid Carcinoma. Arch Surg 2001; 136: 878-85. 25. Thompson SD, Prichard AJN: The management of parathyroid carcinoma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12: 93-97. 26. Wiseman SM, Rigual NR, Hicks WL et al.: Parathyroid carcinoma: A multicenter review of clinicopathologic features and treatment outcomes. Ear Nose Throat J 2004; 83: 491-94. 27. Montenegro FL, Tavares MR, Durazzo MD et al.: Clinical suspicion and parathyroid carcinoma management. Sao Paulo Med J 2006; 124: 42-44. 28. Munson N, Foote R, Northcutt R et al.: Parathyroid Carcinoma: Is There a Role for Adjuvant Radiation Therapy? Cancer 2003; 98: 2378-83. 29. Clayman G, Gonzalez HE, El-Naggar A et al.: Parathyroid Carcinoma: Evaluation and Interdisciplinary Management. Cancer 2004; 100: 900-05. 30. Rodgers SE, Perrier ND: Parathyroid carcinoma. Curr Opin Oncol 2006; 18: 16-22.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 169–178

Przerzutowe guzy nadnerczy Adrenal metastases Lech Pomorski1, Krzysztof Kołomecki2, Marian Brocki3, Zbigniew Pasieka4, Krzysztof Kaczka1, Krzysztof Kuzdak4 Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. L. Pomorski Z Oddziału Chirurgii Szpitala MSW w Łodzi2 (Department of Surgery, Ministry of Internal Affairs’ Hospital in Łódź) Kierownik: dr hab. K. Kołomecki Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi3 (Department of Thoracic and General Surgery and Surgical Oncology, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi4 (Department of Endocrine and General Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Celem pracy była retrospektywna ocena występowania przerzutowych guzów nadnerczy na podstawie analizy materiału z lat 2001-2005 z trzech ośrodków chirurgicznych. Materiał i metodyka. W latach 2001-2005 operowano 169 chorych (106 kobiet i 63 mężczyzn z powodu guzów nadnerczy). Wiek chorych wynosił od 25 do 82 lat (średnio 55,4± 11,8 lat). Wszyscy chorzy przebyli typową diagnostykę obrazową – ultrasonografię, tomografię komputerową i/lub magnetyczny rezonans jądrowy oraz hormonalną – stężenie kortyzolu, chromograniny A, sodu i potasu w surowicy krwi, a także aldosteronu. Chorych operowano po przygotowaniu zależnym od stanu ogólnego, rodzaju guza i chorób towarzyszących. Operację przeprowadzono techniką klasyczną z dostępu lędźwiowego w 146 (86,4%) przypadkach lub techniką wideoskopową z dojścia zaotrzewnowego lub przezotrzewnowego w 23 (13,6%) przypadkach. Wyniki. W 143 (84,6%) przypadkach rozpoznano guzy histologicznie łagodne, a w 26 (15,4%) przypadkach złośliwe. Szesnaście (9,5% wszystkich guzów i 61,5% guzów złośliwych) z nich okazało się wtórnymi – przerzutowymi guzami, których pierwotnym punktem wyjścia były wcześniej leczone nowotwory złośliwe. Przerzuty do nadnerczy występowały najczęściej w 7 dekadzie życia – 43,7%, a pierwotnym ogniskiem były rak jasnokomórkowy nerki – 9 (56,25%)i niedrobnokomórkowy rak płuca – 4 (25,0%), czerniak skóry – 2 (12,5%) i rak jelita grubego – 1 (6,25%). W okresie pooperacyjnej obserwacji – od 1 do 5 lat (średnio 3,1 lat) zmarli z powodu rozsiewu wszyscy chorzy – 6, u których w momencie rozpoznania stwierdzono przerzuty mnogie i  6 z  pojedynczym przerzutem w  nadnerczu. Żyje 4 chorych, u których były guzy przerzutowe w nadnerczu – 3 z przerzutami raka nerki (2 z nich bez cech innych przerzutów) i 1 z przerzutem raka płuca, u którego stwierdza się cechy rozsiewu choroby. Wnioski. 1. Przerzuty do nadnerczy są najczęściej występującym procesem rozrostowym tych gruczołów wśród chorych operowanych z powodu złośliwych guzów tego narządu. 2. Guzy przerzutowe występują najczęściej od 5 do7 dekady życia. 3. Wyniki leczenia są niezadowalające i zależne od rozsiewu nowotworu i rodzaju guza. Słowa kluczowe: złośliwe guzy nadnerczy, przerzuty The aim of the study was an retrospective assessment of adrenal metastases based on the analysis of patients operated on in three surgical institutions between 2001 and 2005.


170

L. Pomorski i wsp.

Material and methods. Between 2001 and 2005 169 patients (106 females and 63 males) were treated due to adrenal tumors. The age of patients ranged between 25 and 82 years (mean 55.4± 11.8 years). All patients were routinely diagnosed by means of ultrasound, computed tomography or magnetic resonance imaging and hormonal tests such as cortisol, chromogranine A, aldosterone and natrium, potassium concentrations. Patients were surgically managed after preparation dependent on general status, tumor type and concomitant diseases. Operations were carried out using classic techniques via lumbar approach in 146 cases (86.4%) or videoscopic techniques via retroperitoneal or transperitoneal approaches (13.6%). Results. In 143 cases (84.6%) benign tumors and in 26 (15.4%)-malignant lesions were diagnosed. 16 (9.5% of all cases and 61.5% of malignant tumors) were secondary- metastases form various cancers treated previously. Adrenal metastases occurred most often in the 7th decade (43.7%), and primary site was clear cell carcinoma of the kidney (9 cases – 56.25%) and non-small cell lung cancer (4 – 25%), melanoma (2 cases – 12.5%) and rectal cancer (1 – 6.25%). During the follow-up of 1-5 years (mean 3.1 years) 12 patients died of metastatic tumors – 6 with multiple metastases and 6 with solitary adrenal metastasis. 4 patients are still alive with metastatic deposits in the adrenal glands (at the moment of adrenalectomy) – 3 with metastatic renal cancer (currently 2 without other metastases) and 1 with disseminated lung cancer. Conclusions. 1. Adrenal metastases are the most frequent malignant tumors of these glands. 2. Metastatic tumors occur most often during the 6th and 7th decades. 3. Results of treatment are not satisfactory and dependent on the extent of spread. Key words: adrenal malignant tumours, metastases

Nowotwory złośliwe nadnercza występują stosunkowo rzadko. Według doniesień, rak nadnerczy stanowi od 0,05 do 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych (1, 2). Współczynnik zapadalności wynosi od 0,4 x 10-5 dla mężczyzn i 0,2 x 10-5 dla kobiet (1). W klasyfikacji guzów nadnerczy według WHO guzy wtórne – przerzutowe wymieniane są jako odrębna grupa (2). Guzy nadnerczy mogą wywodzić się z kory lub rdzenia narządu. Z kory najczęściej wywodzą się guzy nabłonkowe, które mogą pochodzić z jej kolejnych warstw. Mogą mieć histologicznie łagodny charakter – gruczolak lub złośliwy – rak. Z rdzenia nadnerczy wywodzą się łagodne i złośliwe histologicznie phaeochromocytoma oraz złożony phaeochromocytoma /paraganglioma o różnym stopniu złośliwości składowych. Klasyfikacja WHO umieszcza w  podziale guzów nadnerczy także pozanadnerczowe guzy typu paraganglioma. Ponadto, w  nadnerczu mogą rozwijać się guzy pochodzące z  innych komórek niż produkujące steroidy i katecholaminy, a  wchodzących w  skład nadnerczy. Mogą być one zarówno łagodne – myelolipoma, haemangioma, leyomyoma, lymphangioma, schwannoma, ganglioneuroma, teratoma, jak i  złośliwe: angiosarcoma, leiomyosarcoma, melanoma, guzy PNET i inne (tab. 1) (2). Z  czynnościowego punktu widzenia, guzy mogą być nieczynne lub czynne hormonalnie. Te ostatnie mogą wykazywać aktywność w za-

Malignant adrenal tumors are relatively rare. According to reports, adrenal carcinoma accounts for 0.05-0.2% of all malignancies (1, 2). An incidence rate is 0.4x10-5 for males and 0.2x10-5 for females (1). In the WHO classification of adrenal tumors secondary lesions are listed in the special position (2). Adrenal tumors can originate in the adrenal cortex or medulla. From the consecutive layers of the cortex epithelial lesions can arise. They can be benign (adenoma) or malignant (carcinoma). From the medulla benign or malignant phaeochromocytoma or complex phaeochromocytoma/ paraganglioma with various grade of malignancy of the compounds can be derived. The WHO classification of adrenal tumors also includes extraadrenal masses such as paraganglioma. Moreover, in the adrenal glands tumors are formed by other adrenal cells than these producing steroids and catecholamines. They can be both benign (myelolipoma, hemangioma, leiomyoma, lymphangioma, schwannoma, ganglioneuroma, teratoma) and malignant (angiosarcoma, leiomyosarcoma, melanoma, PNET and others) – tab. 1 (2). Regarding functional classification, the afore mentioned masses can be hormonally active or inactive. The first group can secrete glucocorticoids, mineralocorticoids, sex hormones or catecholamines depending on the origin or transformation of the tumor cells.


Przerzutowe guzy nadnerczy

kresie produkcji glikokortyksteroidów, mineralokortykosteroidów, hormonów płciowych lub amin kateholowych, zależnie od pochodzenia i  przekształcenia komórek guza. Mogą wykazywać mieszaną aktywność hormonalną lub produkować hormony w ilościach, które nie dają objawów klinicznych ich nadmiaru. Dane z  większości polskich ośrodków chirurgii endokrynologicznej wskazują, że wśród przeprowadzonych operacji nadnerczy guzy kory są od 2 do 6-krotnie częściej przyczyną operacji w porównaniu z guzami rdzenia (3). Guzy przerzutowe występują najczęściej w 6 – 8 dekadzie życia. Są w tym wieku częstsze niż guzy pierwotne nadnerczy (2). Celem pracy była retrospektywna ocena występowania przerzutowych guzów nadnerczy na podstawie analizy materiału z lat 20012005 z trzech ośrodków chirurgicznych. Materiał i metodyka Analizie poddano przypadki guzów nadnerczy stwierdzonych u chorych, którzy byli operowani w ocenianym okresie w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej oraz w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz Oddziale Chirurgii Szpitala MSW w Łodzi. W analizowanym okresie leczono 169 chorych z guzami nadnerczy. Wśród operowanych było 106 (62,7%) kobiet i 63 (37,3%) mężczyzn. Wiek chorych wynosił od 24 do 82 lat, średnio 55,4 ±11,8 lat. Wiek kobiet od 25 do 82, średnio 56,5 ± 11,3 lat, a wiek mężczyzn od 24 do 79, średnio 53,7 ± 12,6 lat. Wszyscy chorzy przebyli typową diagnostykę obrazową – ultrasonografię i  tomografię komputerową lub MRI oraz niezbędne badania hormonalne zależne od stanu klinicznego i stwierdzanych objawów. W przypadku guzów niemych klinicznie – incydentaloma, oznaczano stężenia kortyzolu i chromograniny A oraz sodu i potasu w surowicy krwi, a w razie potrzeby aldosteronu. Nie wykonywano biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej guzów nadnerczy. Badania te i wstępna kwalifikacja do operacji były przeprowadzone poza ośrodkami chirurgicznymi – w klinikach endokrynologii lub oddziałach onkologicznych skąd chorych kierowano do wymienionych ośrodków chirurgicznych do leczenia operacyjnego. Po operacji

171

Tabela 1. Guzy nadnerczy według klasyfikacji WHO Table 1. WHO histological classification of tumours of the adrenal gland Adrenal cortical tumours Adrenal cortical carcinoma Adrenal cortical adenoma Adrenal medullary tumours Malignant pheochromocytoma Benign pheochroocytoma Composite pheochromocytoma/paraganglioma Extra – adrenal paraganglioma Carotid body Jugulotympatic Vagal Aortico-pulmonary Gangliocytic Cauda equina Orbital nasopharyngeal Extra –adrenal sympathetic paraganglioma Superior et inferior para-aortic paraganglioma Urinary blader Intrathoracic and cervical paravertebral Other adrenal tumours Adenomatoid tumour Sex-cord stromal tumour Soft tissue and germ cell tumours Myelolipoma Teratoma Schwannoma Ganglioneuroma Angiosarcoma Secondary tumours

They can show mixed hormonal activity or produce hormones in a small amount without clinical manifestation. Data collected in the Departments of Endocrine Surgery in Poland demonstrate that among adrenal operations cortical lesions are twice to six times more frequent as compared with the medulla (3). Metastatic tumors are detected most often in the sixth-eighth decade of life. At this age these masses are more common in comparison with primary adrenal tumors. The aim of the study was an retrospective assessment of adrenal metastases based on the analysis of patients operated on in three surgical institutions between 2001 and 2005. Material and methods Adrenal tumors were analyzed in patients operated on in the Department of Endocrine and General Surgery, Department of Thoracic and General Surgery and Surgical Oncology of Medical University in Łódź and Department


172

L. Pomorski i wsp.

chorzy byli kierowani do dalszej opieki w oddziałach macierzystych lub poradniach prowadzonych przez te oddziały. Chorych operowano po przygotowaniu zależnym od stanu ogólnego, rodzaju guza, jego stanu czynnościowego i chorób towarzyszących. Operację wykonywano w  sposób klasyczny z  dostępu lędźwiowego – 146 (86,4%) przypadków lub techniką wideoskopową z  dojścia zaotrzewnowego lub przez­ otrzewnowego – 23 (13,6%) przypadki. W  operacjach techniką wideo preferowano dostęp zaotrzewnowy. Usunięty materiał przekazywano do badania histopatologicznego. Oceny histologicznej dokonywano w  Zakładzie Patologii Katedry Onkologii (kierownik: prof. dr hab. Radzisław Kordek) i Zakładzie Patomorfologii i Cytopatologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w  Łodzi (kierownik: prof. dr hab. Krzysztof Zieliński) oraz w  Zakładzie Patomorfologii Szpitala MSW (kierownik: lek. Jacek Kuroszczyk). Wyniki Rozkład liczby operacji w podziale na grupy wiekowe przedstawiono w tab. 2. Jak wynika z  tabeli najczęściej operowano chorych w  6 dekadzie życia. W143 (84,6%) przypadkach rozpoznano guzy histologicznie łagodne, a w 26 (15,4%) przypadkach złośliwe. Szesnaście (9,5% wszystkich guzów i 61,5% guzów złośliwych) z nich okazało się wtórnymi – przerzutowymi guzami, których pierwotnym punktem wyjścia były wcześniej leczone nowotwory złośliwe (tab. 3 i 4). Wszystkie guzy przerzutowe wystąpiły u  chorych powyżej 40 roku życia. U  kobiet najczęściej w 7 dekadzie życia, a u mężczyzn w 6 i 7 dekadzie (tab. 3). W 2 przypadkach guz dotyczył obydwu nadnerczy – synchroniczne przerzuty raka płuca, z czego w jednym przypadku wystąpiły objawy niedoboru glikokortykosteroidów potwierdzone pomiarem stężenia kortyzolu w surowicy krwi i wymagające substytucji hormonalnej. Rozmiary guzów przerzutowych wynosiły od 3 do 6,5 cm. Punktem wyjścia nowotworu przerzutowego najczęściej był rak jasnokomórkowy nerki – 9 (56,3% guzów przerzutowych) przypadków, a następnie rak płuca, czerniak złośliwy i rak odbytnicy (tab. 4). Przerzuty zostały stwierdzone w  przedziale od 8 tygodni do 7 lat od

of Surgery, Ministry of Internal Affairs’ Hospital in Łódź. In the evaluated period 169 patients with adrenal lesions were treated. Among them there were 106 women (62.7%) and 63 men (37.3%), respectively. Their age ranged between 24 and 82 years, mean 55.4±11.8. The age of females ranged between 25 and 82, mean 56.5±11.3 years of age, and in males between 24 and 79, mean 53.7±12.6 years of age, respectively. All patients were routinely diagnosed, namely ultrasound and computed tomography scans or magnetic imaging resonance and hormonal tests depending on the clinical status and symptoms were performed. In case of clinically silent lesions (incidentaloma) cortisol, chromogranine A, natrium, potassium and aldosterone concentrations were determined. Patients were operated on after preparation regarding the general status, tumor type and functional status and concomitant diseases. Procedures were carried out using a classic lumbar approach – 146 cases (86.4%) or videoscopic technique via transperitoneal or retroperitoneal approaches – 23 cases (13.6%). In laparoscopic techniques the retroperitoneal approach was preferred. The excised specimens were examined in the Department of Pathology, Chair of Oncology (Head: Prof. Radzisław Kordek, MD, PhD), Department of Clinical Pathomorphology and Cytopathology, Medical University in Łódź (Head: Prof. Krzysztof Zieliński, MD, PhD) and Department of Pathomorphology, Ministry of Internal Affairs’ Hospital (Head: Dr Jacek Kuroszczyk, MD). Results The number of operations in relation to age groups is presented in tab. 2. As shown in Table patients were operated on most frequently during the sixth decade of life. In 143 cases (84.6%) histologically benign lesions and in 26 patients (15.4%) malignant tumors were diagnosed. Among them 16 lesions (9.5% of all tumors and 61.5% of all malignancies) were metastatic in which primary foci were malignant neoplasms previously treated by surgery (tab. 3 and 4). All secondary tumors were detected in patients over 40 years of age, in females most often in the seventh decade of life and in males during the sixth and seventh decades (tab. 3).


173

Przerzutowe guzy nadnerczy

stwierdzenia ogniska pierwotnego, które było z  założenia leczone operacyjnie radykalnie. W 10 (62,5%) na 16 przypadków, guz nadnercza był pojedynczym rozpoznanym przerzutem, a w 6 (37,5%) był jednym z kilku stwierdzonych ognisk. Chorych po operacji leczono uzupełniająco najczęściej za pomocą chemioterapii. W okresie pooperacyjnej obserwacji – od roku do 5 lat (średnio 3,1 lat) zmarli z powodu rozsiewu wszyscy chorzy – 6, u których w momencie rozpoznania stwierdzono przerzuty mnogie i  6 z  pojedynczym przerzutem w  nadnerczu. Żyje 4 chorych z guzami przerzutowymi w nadnerczu – 3 z przerzutami raka nerki (2 z nich bez cech innych przerzutów) i 1 z przerzutem raka płuca, u którego stwierdza się cechy rozsiewu choroby. Chorzy ci są nadal leczeni z zastosowaniem szeroko rozumianej chemioterapii: chory z rakiem płuca – typowa chemioterapia za pomocą cytostatyków, a  chorzy z  rakiem nerki mają stosowane leczenie antyangiogenne. Omówienie Częstość rozpoznawania guzów nadnerczy określona w badaniach autopsyjnych wynosi od 1,5 do 7% (4). Liczba rozpoznawanych przyżyciowo guzów nadnerczy zależna jest od zastosowanych technik diagnostycznych. Wprowadzenie nowych technik obrazowych, a szczególnie rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, zwiększyło częstość przyżyciowego i przypadkowego rozpoznania patologii w  nadnerczach wśród badanych z innych powodów niż choroby tych gruczołów, do kilku procent (5, 6). Złośliwe guzy nadnerczy stanowią od 0,05 do 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych (1, 2). Rak kory występuje z częstością około 1x 10-6/

Tabela 2. Liczba operacji nadnerczy w zależności od wieku Table 2. Number of adrenal gland operations according to age Wiek / Age <30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 70 Razem / Total

Kobiety / Female 3 (2,8%) 5 (4,7%) 22 (20,8%) 37 (34,9%) 28 (26,4%) 11 (10,4%) 106 (100%)

Mężczyźni / Razem / Male Total 5 (7,9%) 8 (4,7%) 4 (6,4%) 9 (5,4%) 13 (20,6%) 35 (20,7%) 22 (34,9%) 59 (34,9%) 15 (23,8%) 43 (25,4%) 4 (6,4%) 15 (8,9%) 69 (100,0%) 169 (100,0%)

Tabela 3. Liczba adrenalektomii wykonanych z powodu guza przerzutowego w zależności od wieku i płci Table 3. Number of adrenal gland operations because of metastatic tumor according to age and gender Wiek / Age 41-50 51-60 61-70 >70 Razem / Total

Kobiety / Female 3 (42,9%) 0 (0%) 3 (42,9%) 1 (14,2%) 7 (100%)

Mężczyźni / Male 1 (11,2%) 4 (44,4%) 4 (44,4%) 0 (0%) 9 (100%)

Razem / Total 4 (25%) 4 (25%) 7 (43,7%) 1 (6,3%) 16 (100%)

In 2 cases there were bilateral tumors- synchronous spread from lung cancer. In one of whem symptoms due to insufficiency of glucocorticoids were confirmed by determination of serum cortisol and hormone substitution was needed. The size of metastatic tumors amounted to 3-6.5 cm. All metastatic adrenal tumors were operated on radically. Clear cell carcinoma of the kidney was the most common site of metastatic spread to the adrenal glands – 9 cases (56.3% of all secondary tumors), next lung cancer, melanoma and

Tabela 4. Wtórne guzy nadnercza w zależności od ogniska pierwotnego, płci chorych, czasu powstania przerzutów i ich liczby Table 4. Secondary adrenal gland tumours according to primary focus, gender, time and number of metastasis Ognisko pierwotne / Primary focus Nerka / kidney Płuco / lung Skóra / skin Jelito grube / large bowel

Liczba / Number

Kobiety / Female

9 (56,25%) 4 (25%) 2 (12,5%) 1 (6,25%)

4 1 1 1

Mężczyźni / Age / Wiek Male 5 3 1 0

58,4±9,2 63±7,4 57±11,3 65

Czas od Mnogie przerzuty w chwili pierwotnej rozpoznania (lata) / operacji (lata) / Multiple metastases at the Time (years) time of diagnosis (years) 2,6±3,1 3 (33,3%) 1,5 ±1,7 2 (50%) 1,2 1 (50%) 0,15 0


174

L. Pomorski i wsp.

rok. Kobiety chorują 2,5 razy częściej niż mężczyźni, a średni wiek zachorowań to 40-50 lat. Około 80% raków jest czynne hormonalnie. Znaczna część- do 45% wydziela glikokortykosteroidy, 45% glikokortykosteroidy i androgeny, 10% tylko androgeny, a do 1% aldosteron (2). Najczęściej występującym guzem czynnym hormonalnie jest pheochromocytoma. Występuje z częstością 8 x 10-6/rok, a 3 do 13% guzów ma charakter histologicznie złośliwy (2). Gruczolaki kory produkujące glikokortykosteroidy i mineralokorykosteroidy występują z mniejszą częstością. Inne pierwotne guzy są rzadkie lub opisywane jako pojedyncze przypadki (7, 8). Wśród zestawień rozpoznań opartych na wynikach badań histopatologicznych operowanych z  powodu patologii nadnercza, guzy przerzutowe stanowią od 22,2 do ponad 50% guzów złośliwych (9, 10, 11). Są więc jednymi z najczęściej stwierdzanych guzów nadnerczy wśród operowanych z tego powodu. Ich częstość wzrasta wraz z wiekiem i najczęściej występują od 6 do 8 dekady życia (12). Na podstawie badań autopsyjnych stwierdzono, że guzy przerzutowe występują częściej niż pierwotne, a  nadnercza są czwartym pod względem częstości miejscem lokalizacji przerzutów po płucach, wątrobie i  kościach (2). Przerzuty do nadnerczy rozpoznano u  27% zmarłych z powodu nowotworów (13). W świetle tych danych, stwierdzona w  prezentowanym przez nas materiale, częstość guzów przerzutowych – 9,5% wszystkich guzów i  61,5% guzów złośliwych, jest wysoka i  potwierdza obserwacje innych autorów. Oczywiście, można założyć, że odsetek ten może być niższy w ośrodkach chirurgicznych współpracujących z  zespołami o  mniej agresywnym podejściu do leczenia, gdzie stwierdzenie guza podejrzanego o przerzut niezależnie od jego lokalizacji i  przy założeniu, że ognisko wtórne nigdy nie jest pojedyncze, jest traktowane jako dyskusyjne wskazanie do operacji. Najczęściej stwierdzanym punktem wyjścia przerzutów jest rak płuca, nerki, żołądka, przełyku, dróg żółciowych, piersi, czerniak, rak jelita grubego (2, 14). Opisano również przerzuty innych guzów nabłonkowych; raka gruczołu krokowego, międzybłoniaka – mesothelioma i guzów pochodzenia nienabłonkowego – rhabdomyosarcoma, a także mięsaka Caposiego (2, 14, 15).

rectal cancer (tab. 4). Metastases were found between 8 weeks and 7 years after the detection of a primary lesion which was managed with an intention to cure. In 10 out of 16 cases (62.5%) adrenal tumor was a solitary metastasis and in 6 cases (37.5%)- a component of dissemination to other organs. In these patients adjuvant therapy was instituted- most often chemotherapy. During the follow-up (1-5 years, mean 3.1) all patients died of metastatic spread – 6 in whom at the time of diagnosis multiple metastases were found and 6 with solitary adrenal metastasis. But 4 patients with metastatic adrenal tumors are still alive- 3 with spread from renal cancer (2 out of them without any other metastases) and 1 with metastasis from lung cancer in whom metastatic disease can be detected. Discussion The rate of adrenal tumors found during autopsies ranges between 1.5-7% (4). The number of adrenal tumors diagnosed in the lifetime is dependent on the used diagnostic techniques. The introduction of imaging diagnostics especially magnetic resonance imaging and high resolution computed tomography increased the rate of intravital and incidental detection of adrenal pathologies to a few percent among patients examined due to other causes than diseases of the adrenal glands (5, 6). Malignant adrenal tumors account for 0.050.2% of all malignancies (1, 2). Carcinoma of the cortex occurs with the frequency of about 1x10-6 per year. Women suffer 2.5-fold more often as compared with men and the average age of the onset of disease is 40-50 years. Approximately 80% of cancers is hormonally active. The vast majority of them secrete glucocorticoids (45%), glucocorticoids and androgens (45%), androgens (10%) and aldosterone (up to 1%) (2). Pheochromocytoma is the most common hormonal tumor. It occurs with the frequency of 8x10-6 per annum and 3-13% of tumors are malignant (2). Cortical adenomas secreting glucocorticoids and mineralocorticoids occur with a lower incidence. Other primary lesions are rare or described as case reports (7, 8). Among histological reports adrenal metastases amount to 22.2-50% of malignant tumors (9, 10, 11). Therefore, they are the most common


Przerzutowe guzy nadnerczy

W rozpoznawaniu przerzutu do nadnerczy podstawową rolę odgrywa tomografia komputerowa, czasem wzbogacona o  dodatkowe techniki, a  dla potwierdzenia cytologicznego stosowana jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (10). Przydatność biopsji jest dyskutowana, nie jest ona łatwa technicznie, jest trudna w ocenie i obarczona większym ryzykiem powikłań niż w  przypadku innych narządów. Szczególnie ryzykowne może być nakłucie guza, który jest guzem chromochłonnym. Stąd w wielu ośrodkach nie jest stosowana. Przerzuty do nadnerczy mogą występować jako pojedyncze lub mogą dotyczyć obydwu nadnerczy. Sebag i wsp. podają 16 przypadków izolowanych przerzutów do nadnercza, w tym 10 synchronicznych i  6 metachronicznych. Ogniskiem pierwotnym był najczęściej rak płuca – 9 i czerniak – 3 (14). Inni autorzy opisują poza pojedynczymi również przerzuty do obydwu nadnerczy. Kocijancic i wsp. przedstawiają grupę 50 chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, u  których rozpoznali przerzuty do nadnerczy. U 20 chorych stwierdzili je w  nadnerczu po stronie jednoimiennej do guza, u  15 po przeciwnej, a  u  15 w  obydwu nadnerczach (16). W przypadku obustronnych przerzutów do nadnerczy może rozwinąć się ich objawowa niedoczynność, którą należy leczyć substytucyjnymi dawkami hormonów przed a także po ewentualnym usunięciu nadnerczy (17, 18, 19). W naszym materiale stwierdziliśmy w  2 przypadkach synchroniczne przerzuty raka płuca do nadnerczy, z  czego w  momencie rozpoznania u  jednego chorego potwierdziliśmy hormonalnie objawy niedoczynności nadnercza w  zakresie wydzielania glikokortykosteroidów. Niewydolność nadnerczy powodują najczęściej przerzuty raka płuca i piersi. Pierwsza z tych możliwości potwierdza się w naszym materiale. Inne, jak rak nerki, żołądka, jelita, rzadziej są powodem niewydolności nadnerczy (18). W  pracy autorów włoskich adrenalektomia z powodu przerzutów do nadnerczy dała wielomiesięczne przeżycia – 37do 80 miesięcy, bez cech nawrotu choroby u  3 na 10 chorych, a  w  jednym przypadku chory żyje z  nawrotem w  loży nadnercza 44 miesiące (19). Rak nerki daje dość często przerzuty do nadnercza zarówno jednoimiennego, jak i przeciwległego. Stąd koncepcja rutynowego jednoczasowego usuwania jednoimiennego nadner-

175

adrenal pathologies. Their incidence increases with age and is the most frequent in the 6th8th decades of life (12). On the basis of autopsies it was detected that metastatic tumors were more often than primary lesions and the adrenal glands are the fourth site of metastatic spread after lung, liver and bones (2). Adrenal metastases were detected in 27% patients who died of cancer (13). In the light of these data the incidence rate of secondary adrenal tumors presented in our study is high (9.5% of all adrenal tumors and 61.5% of malignant lesions) and confirms observations made by other authors. Lung, kidney, gastric, esophageal, biliary tract, breast, rectal cancers and melanoma metastasize most frequently (2, 14). Also metastatic spread from (others) epithelial cancers such as prostate carcinoma, mesothelioma and non-epithelial lesions such as rhabdomyosarcoma and Kaposi’ s sarcoma were described (2, 14, 15). Computed tomography is an essential prerequisite for the diagnosis of adrenal metastases, sometimes supplementary to other techniques and also fine- needle aspiration is used for cytologic verification (10). Adrenal metastases can occur in one gland or bilaterally. Sebag and al. demonstrated 16 cases of isolated metastases to the adrenals including 10 synchronous and 6 metachronous lesions. The primary sites were most frequently lung cancers (9 cases) and melanoma – 3 (14). Other authors described apart from solitary, also bilateral metastases. Kocijancic et al. presented the group of 50 patients with non-small cell lung cancer in whom adrenal metastases were detected. In 20 patients they were ipsilateral, in 15 – contralateral and in 15 bilateral (16). In cases of bilateral metastases to the adrenal glands symptomatic hormonal insufficiency can be diagnosed which ought to be treated with substitution doses of glucocortycoids before and also after adrenalectomy (17, 18, 19). In our material we found 2 cases of synchronous bilateral adrenal metastases from lung cancer in which at the time of diagnosis in one patient hormonal insufficiency of the adrenal glands regarding glucocorticoid secretion was diagnosed. Adrenal insufficiency is caused mainly by lung and breast cancer metastases. The first option is confirmed in our article. Others such as kidney, gastric and intestinal cancers lead to adrenal


176

L. Pomorski i wsp.

cza wraz z nerką objętą guzem, nawet w sytuacji gdy nadnercze nie jest makroskopowo objęte procesem nowotworowym. W  pracach autorów, którzy usuwali nadnercze rutynowo wraz nerką, w  której był guz, stwierdzono przerzuty do nadnercza w 4 (1,4%) na 285 i 26 (2,7%) na 914 przypadków (20, 21). Na tej podstawie autorzy obydwu prac nie zalecają rutynowego poszerzania nefrektomii o jednoimienną adrenalektomię przy niepodejrzanym makroskopowo i w badaniu TK nadnerczu, o ile guz nerki nie dotyczy jej górnego bieguna i nie ma cech naciekania gruczołu. Nie analizowaliśmy tego problemu, ponieważ nasi chorzy, którzy przebyli wcześniej usunięcie nerki z powodu jej guza, pochodzili z  różnych ośrodków. Guzy nadnerczy można operować: klasycznie techniką otwartą z  dostępu przez jamę brzuszną, z dostępu bocznego – lędźwiowego jak i  tylnego oraz techniką wideoskopową – z dostępu przez jamę brzuszną lub zaotrzewnowo (3, 22, 23, 24).W naszej pracy większość chorych – 146 (86,4%) na 169 była operowana techniką klasyczną. Technikę małego dostępu (minimal acces), zastosowano u  23 (13,6%) chorych. Niski odsetek operacji techniką małoinwazyjną w  naszym materiale wzrasta w ostatnich latach i obecnie operacje wideoskopowe stały się podstawowymi. W  przypadku podejrzenia procesu złośliwego przeprowadzaliśmy operację metodą klasyczną wychodząc z  założenia, że podejrzenie zmiany złośliwej lub guz >6 cm średnicy uważane są za przeciwwskazanie do operacji laparoskopowych. Autorzy, z niektórych ośrodków o dużym doświadczeniu w  operacjach wideoskopowych nadnerczy, donoszą o  pomyślnych wynikach operacji tą techniką znaczących liczebnie grup chorych z  guzami potencjalnie złośliwymi i / lub powyżej 6 cm. Odsetek konwersji techniki operacyjnej z wideochirurgii na otwartą wynosił 1% – odpowiednio 2/216 i 3 /325 przypadków (22, 23). Odsetek poważnych powikłań (major complications), wynosił 1,8% (23). W technice małoinwazyjnej stosowane są dwa zasadnicze dostępy operacyjne – przezotrzewnowy i zaotrzewnowy. Budzyński i wsp. porównując dwie grupy chorych operowanych techniką laparoskopową: 110 operowanych z  dostępu zaotrzewnowego i 75 z dostępu przezotrzewnowego, nie stwierdzili istotnych różnic w odsetku powikłań i konwersji pomiędzy tymi grupami (24).

insufficiency less frequently (18). In the article published by Italian authors adrenalectomy due to metastatic spread, led to long survival37-80 months, without relapse in 3 out of 10 patients and in one case the patient has been living with recurrence in the site of adrenal removal for 44 months (19). Renal cancer spreads quite often to either ipsilateral and contralateral adrenals. Hence, conception of routine simultaneous resection of the ipsilateral adrenal gland even if it is not infiltrated. In the studies published by the authors who removed the adrenals routinely with the kidney, metastases to the adrenal glands were detected in 4 (1.4%) out of 285 patients and 26 (2.7%), out of 914 patients respectively (20, 21). Based on these results the authors of both papers do not recommend routine ipsilateral adrenalectomy as a necessary component of radical nephrectomy when macroscopically normal adrenal glands can be seen intraoperatively and on CT scan, and the tumor is not located in the superior pole of the kidney. We have not analyzed this feature because our patients after nephrectomies were previously treated in different institutions. Adrenal tumors can be managed via classic open technique- anterior transabdominal, lumbar or posterior approach and using laparoscopic techniques- transabdominal or retroperitoneal (3, 22, 23, 24). In our paper the majority of patients – 146 out of 169 (86.4%) were managed through open procedures. Minimal access was used in 23 patients (13.6%). The low rate of minimally invasive techniques performed in our study has increased in recent years and currently videoscopic operations are of vital importance. When malignancy is suspected classic operations were made assuming that malignancy or tumor size over 6cm are contraindications for laparoscopic procedures. The authors from some institutions very experienced in the field of videoscopic operations of the adrenals point out the successful outcome of such procedures in many patients with tumors when malignancy was suspected and/or over 6cm in diameter. The percentage of conversion to open procedures was 1% – 2 out of 216 and 3 out of 325 patients, respectively (22, 23). The percentage of major complications was 1.8% (23). In minimally invasive techniques 2 essential approaches are used such as transperitoneal and retroperitoneal. Budzyński et al. compar-


177

Przerzutowe guzy nadnerczy

Operacyjne usunięcie nadnercza z przerzutem wpływa korzystnie na przeżycia chorych, szczególnie w  przypadku przerzutów raka płuca, nerki i  czerniaka. Czas przeżycia po usunięciu przerzutu do nadnercza może sięgać nawet do 80 mies., ale średnio wynosi 8 mies. (12, 19). Przeżycia pięcioletnie dotyczą tylko 5% chorych z  objawowymi przerzutami (12).W  przypadku guzów podejrzewanych o przerzut stosuje się wycięcie całego nadnercza i nie stosuje się operacji częściowej resekcji gruczołu (23). Wyniki obserwacji naszych chorych wskazują, że przerzut do nadnercza jest w większości przypadków objawem rozsiewu choroby. Przerzuty o  innej lokalizacji ujawniają się później.

Wnioski 1. Przerzuty do nadnerczy są najczęściej występującym procesem rozrostowym tych gruczołów wśród chorych operowanych z powodu złośliwych guzów tego narządu. 2. Guzy przerzutowe występują najczęściej od 5 do7 dekady życia. 3. Wyniki leczenia są niezadowalające i zależne od rozsiewu nowotworu i rodzaju guza.

ing 2 groups of patients operated on using laparoscopy (110 retroperitoneal and 75 transperitoneal approaches) did not find any differences concerning morbidity and conversion rate between these groups (24). Adrenalectomy due to metastases has a beneficial impact on survival, especially in patients with lung, renal cancer and melanoma. A survival rate after adrenalectomy can amount to 80 months, but approximately to 8 months (12, 19). Five year survival rates occur only in 5% of patients with symptomatic metastases (12). When adrenal metastases are suspected total adrenalectomy is suggested and gland preserving procedures are not recommended (23). The results of follow-up reveal that adrenal spread is a symptom of dissemination in the majority of cases. Other sites harbor metastases later. Conclusions 1. Adrenal metastases are the most frequent malignant tumors of these glands. 2. Metastatic tumors occur most often during the 6th and 7th decades. 3. Results of treatment are not satisfactory and dependent on the extent of spread.

Piśmiennictwo / references 1. Tołłoczko T: Nowotwory nadnercza. W: Szawłowski AW, Szmidt J (red.) Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja – Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 2003 s.143-151. 2. Ed. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz Ph.U  et al.: World Health Organization Classification of Tumours. Patholoy & Genetics. Tumours of Endocrinre Organs. IARC Press Lyon 2004. 3. Wajda Z, Kwiecińska B, Stefaniak T: Chirurgia nadnerczy. W: Gruca Z (red.) Pamiętnik 61. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich. Gdańsk 1720.09.2003 r. Chirurgia Endokrynologiczna. Gdańsk 2003. 36-41. 4. Steward PM: The adrenal cortex. W: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS. (red.) Textbook of Endocrinology 10th Ed. Saunders. Philadelphia. 2002; s.491-551. 5. Kasperlik-Załuska A, Otto M, Cichocki A et al.: 1161 Patients with adrenal incidentalomas (AI): indications for surgery. Proceeddings of 2 nd Biennial Congress of the European Society of Endocrine Surgeons ESES Kraków. May 18-20. 2006; 51.

6. Kloss RT, Gross MD, Francis IR et al.: Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995; 16: 460-84. 7. Bastide C, Arroua F, Carcenac A et al.: Primary malignant melanoma of the adrenal gland. Int J Urol 2006; 13(5): 608-10. 8. Fischler DF, Nunez C, Levin HS et al.: Adrenal carcinosarcoma presenting in a woman with clinical signs of virilization. A case report with immunohistochemical and ultrastructural findings. Am J Surg Pathol 1992; 16(6): 626-31. 9. Lombardi CP, Rafaelli M, De Crea C et al.: Role of laparoscopy in the menagment of adrenal malignancies. J Surg Oncol 2006; 94(2): 128-31. 10. McNicholas MM, Lee MJ, Mayo-Smith WW et al.: An imaging algorithm for the differential diagnosis of adrenal adenomas and metastases. AJR Am J Roentgenol 1995; 165(6): 1453-59. 11. Liao CH, Chueh SC, Lai MK et al.: Laparoscopic adrenalectomy for potential malignant adrenal tumors greater than 5 centimeters. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(8): 3080-83. 12. Lam KY, Lo CY: Metastatic tumours of the adrenal glands: a 30-yer experience in a teaching


178

L. Pomorski i wsp.

hospital. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 56: 95101. 13. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N: Metastases in carcinoma. Aalysis of 1000 autopsied cases. Cancer 1950; 3: 74-85. 14. Sebag F, Calzolari F, Harding J et al.: Isolated adrenal metastasis: the role of laparoscopic surgery. World J Surg 2006; 30(5): 888-92. 15. Xu J, Wang R, Xie ZH.et al.: Prostate cancer metastasis: Role of the host microenvironment in promoting epithelial to mesenchymal transition and increased done and adrenal metastasis. Prostate 2006; 66(15): 1664-73. 16. Kocijancic I, Vidmar K. Zwitter M et al.: The significance of adrenal metastases from lung carcinoma. Eur J Surg Oncol 2003; 29(1): 87-88. 17. Guzzini F, Cozzi C, Cortese F et al.: Adrenal failure due to bilateral metastases as the manifestation of relapsing lung carcinoma. Report of two cases. Tumori 1989; 75: 634-36. 18. Seidenwurm DJ. Elmer EB. Kaplan LM et al.: Metastases to the adrenal glands and the development of Addison`s disease. Cancer 1984; 54(3): 552-57. 19. Lucchi M, Dini P, Ambrogi MC et al.: Metachronous adrenal masses in resected non- small cell Pracę nadesłano: 14.10.2009 r. Adres autora: 95-100 Zgierz, ul. Parzęczewska 35

lung cancer patients; therapeutic implications of laparoscopic adrenalectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27(5): 753-56. 20. Shalev M, Cipolla B, Guille F et al.: Is ipsilateral adrenalectomy a  necessary component of radical nephrectomy? J Urol 1995; 153(5): 141517. 21. Antonelli A, Cozzoli A, Simeone C et al.: Surgical treament of adrenal metastasis from renal cell carcinoma: a  single-centre experience of 45 patients. BJU Int 2006; 97(3): 505-08. 22. Henry JF, Sebag F, Iacobone M et al.: Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors. World J Surg 2002; 26(8): 1043-47. 23. Walz MK, Peigen K, Diesing D et al.: Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasias. World J Surg 2004; 28(12): 1323-29. 24. Budzyński A, Lubikowski J, Rembiasz K et al.: Laparoscopic adrenalectomy; retroperitoneal v. transperitoneal. Procedings of European Society of Endocrine Surgeons ESES 2nd Biennial Congress, May 18-20 2006 Kraków.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 179–198

P R A C E P O GLĄD O W E R E V I E W P A P E R S

Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej Neuroendocrine tumours of the chest area Sławomir Jabłoński, Marian Brocki Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of Thoracic Surgery, General and Oncologic Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. M. Brocki

Guzy neuroendokrynne NET (neuroendocrine tumours) stanowią zróżnicowaną i ciekawą grupę nowotworów ze względu na wspólne pochodzenie, lokalizację w różnych narządach ciała oraz zdolność do sekrecji hormonów, bioaktywnych amin i peptydów. Guzy te wywodzą się z komórek neurosekrecyjnych (enterochromochłonnych) określanych mianem komórek Kulczyckiego, które uległy transformacji nowotworowej. Komórki te rozwijają się w okresie embriogenezy z neuroektodermy pierwotnego prajelita lokalizując się głównie w górnej części przewodu pokarmowego i trzustce dając początek rozsianemu systemowi endokrynnemu przewodu pokarmowego nazywanego układem APUD (amine precursor uptake and decarboxylation). Część z nich migruje do płuc i innych narządów, jak: rdzeń nadnerczy, tarczyca, grasica, jajowód, pochwa, macica (tab. 1). Cechą charakterystyczną komórek enterochromochłonnych w badaniach cytopatologicznych jest obecność jasnej cytoplazmy i powinowactwo do soli srebra (reaktywność argyrofilna). W  badaniach immunohistochemicznych wykazują ekspresję antygenów znajdowane w komórkach układu nerwowego, jak: chromogranina A, NSE (swoista enolaza neuronowa), synaptofizyna i PGP 9,5 (1-5). Według najnowszych definicji do grupy guzów endokrynnych zaliczamy również nowotwory wywodzące się z komórek gruczołów wydzielania wewnętrznego, takich jak: przysadka, przytarczyce czy rdzeń nadnerczy (ryc. 1) (6). Guzy o etiologii neuroendokrynnej,

Neuroendocrine tumours (NET) are a various and interesting group of neoplasms considering their common origin, localisation in different organs and ability to secrete hormones, bioactive amines and peptides. This tumours originate from neurosecretive cells (enterochromaffinocytes) termed Kulchitsky cells, that underwent neoplastic transformation. Cells that, during embryogenesis, evolve from neuroectoderm of foregut and localise mainly in the upper part of alimentary system and pancreas, give rise to the diffused neuroendocrine system of the digestive tract termed APUD (amine precursor uptake and decarboxylation). Some of them migrate to lungs and other organs such as: suprarenal glands, thyroid gland, thymus, uterine tubes, vagina, uterus (tab. 1). The enterochromaffinocytes characterise themselves with pale cytoplasm and affinity to silver salts in cytopathological tests. They show expression of antigens found in cells of nervous system such as: chromogranin A, NSE (neurospecific enolase), synaptophysin and PGP 9, 5 (1-5). According to the latest definitions, endocrine tumours group include also neoplasms originating from cells of endocrine glands such as: pituitary gland, parathyroid glands, adrenal medulla (fig. 1) (6). Neoplasms with neuroendocrine etiology, despite common histochemical and structural features, are a heterogenous group of neoplasms differing with: secretion of distinct biological substances, presence or absence of hormonal activity,


180

S. Jabłoński, M. Brocki Tabela 1. Podział embriologiczny guzów neuroendokrynnych (NET) Table 1. Embryologic classification of neuroendocrine tumours

Początkowe prajelito (Foregut) Przełyk / oesophagus Żołądek / stomach Dwunastnica / duodenum Trzustka / pancreas Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe / extrahepatic bile ducts Płuca / lungs Grasica / thymus Krtań / larynx

– – – – – – – –

Środkowe prajelito (Midgut) jelito czcze / jejunum jelito kręte / ileum wyrostek robaczkowy / appendix prawa połowa okrężnicy (coecum, colon ascendent, colon transversum)* / caecum, ascending colon, transverse colon* wątroba / liver jajnik / ovary szyjka macicy / cervix jądra / testes

Końcowe prajelito (Hindgut) lewa połowa okrężnicy (colon transversum, colon descendent, colon sigmoideum)* / transverse colon, descendingt colon, sigmoid colon*

* granica podziału: poziom tętnicy okrężniczej środkowej (a. colica media) Williams ED, Sandler M: The classification of carcinoid tumors. Lancet 1963 Feb 1: 238-39

mimo pokrewnych cech histochemicznych i strukturalnych, stanowią heterogenną grupę nowotworów różniącą się między sobą wieloma cechami, takimi jak: sekrecja odmiennych substancji biologicznych, obecnością lub brakiem czynności hormonalnej, zróżnicowanymi objawami klinicznymi, odmiennym przebiegiem biologicznym, trudnościami w rozpoznaniu, różną podatnością na leczenie oraz rokowaniem (7, 8). Obecnie wyróżnia się 19 typów komórek systemu APUD zlokalizowanych głównie w  zakresie przewodu pokarmowego. Stwierdzono, że mogą one wydzielać niemal 40 rodzajów farmakologicznie aktywnych substancji, amin biogennych i  peptydów (3, 5). Jednak aktywność hormonalną stwierdza się w nie więcej niż 50% guzów (9). Różnorodność typów guzów neuroendokrynnych oraz ich lokalizacja w licznych narządach powodowała przez szereg lat poważne trudności w ich klasyfikacji. W roku 2000 grupa specjalistów w ramach WHO (World Health Organisation) opracowała jednolitą klasyfikację guzów neuroendokrynnych, którą rozwinięto następnie w roku 2004 wprowadzając dla nich jednolitą nazwę: NET (neuroendocrine tumours). Klasyfikacja ta wyróżnia trzy grupy nowotworów: guzy neuroendokrynne dobrze zróżnicowane (WHO typ  I) (NEWD – neuroendocrine tumour well differentiated) zlokalizowane w narządach lub ścianie jelita; dobrze zróżnicowane raki neuroendokrynne z przerzutami lokalnymi lub odległymi (WHO typ II), niskozróżnicowane raki neuroendokrynne o wysokiej złośliwości (WHO typ III), niektórzy wyróżniają jeszcze kategorię raków mieszanych gruczołowo-endokrynnych, w których dominuje komponent endokrynny (6, 10).

Ryc. 1. Klasyfikacja guzów neuroendokrynnych (WHO 1980) Fig. 1. The classification of neuroendocrinal tumours (WHO 1980) (Klöppel G, Perren A, Heitz PU. Ann N.Y. Acad. Sci. 2004;1014: 13-27)

difficulties in diagnosing, varied clinical manifestation, biological course, susceptibility to treatment and prognosis (7, 8). Presently, 19 types of APUD cells localised in the alimentary tract mainly, are distinguished. It became identyfied that they may excrete almost 40 types of pharmacologically active substances, biogenic amines and peptides (3, 5). Nevertheless, hormonal activity is confirmed in up to 50% of tumours (9). The variety of neuroendocrine tumours and their multiorgan localisation determined serious difficulties in their classification for several years. In the year 2000 a group of specialists of WHO (World Health Organisation) elaborated an unified classification of neuroendocrine tumours, then extended in 2004 by introducing a common term: NET (Neuroendocrine tumours). The classification discerns 3 types of neoplasms: neuroendocrine tumours well differentiated –


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

181

W  praktyce klinicznej stosuje się prostą klasyfikację guzów neuroendokrynnych w zależności od zdolności do wydzielania hormonów oraz wykazywanej przez nie aktywności. Wyróżnia się grupę guzów sekrecyjnych wydzielających do krwiobiegu substancje aktywne, które mogą być czynne hormonalnie z wyrażoną klinicznie manifestacją danego zespołu, np. rakowiaka i  guzy nieczynne hormonalnie. Druga grupa to guzy niesekrecyjne, które nie posiadają zdolności do sekrecji substancji aktywnych, które w związku z tym nie wywołują związanych z tym objawów klinicznych. Guzy neuroendokrynne zlokalizowane w  obrębie klatki piersiowej pochodzą z początkowej części prajelita (foregut). Spotyka się je przede wszystkim w obrębie płuc oraz grasicy, rzadziej w  innych lokalizacjach (ekotopowo położone przytarczyce, śródpiersie tylne). Klasyfikacja histopatologiczna guzów neuroendokrynnych oskrzela jest równie złożona i  ewoluowała przez wiele lat. W  ostatnich modyfikacjach klasyfikacji histopatologicznej WHO guzów płuca (World Health Organization Classification of Lung Neoplasms) nie wyróżnia się osobnej kategorii guzów neuroendokrynnych płuca. Guzy o  aktywności neuroendokrynnej mieszczą się w ogólnym spektrum guzów płuca pochodzenia nabłonkowego (11). Do guzów neuroendokrynnych płuca zalicza się cztery typy nowotworów: raka drobnokomórkowego płuca (SCLC – small cell carcinoma), rakowiaki typowe (typical carcinoid) i atypowe (atypical carcinoid) oraz neuroendokrynną odmianę raka olbrzymiokomórkowego (LCNEC – large cell neuroendocrine carcinoma) (tab. 2). Ponadto, w miąższu płuca spotyka się pojedyncze lub mnogie drobne zmiany guzkowe składające się małych ognisk proliferacji komórek neuroendokrynnych określanych jako carcinoid tumorlet, które niektórzy uznają za małe rakowiaki (2, 12, 13).

NEWD (WHO type I) located in organs or intestinal wall; well differentiated neuroendocrine cancers with local or distant metastases (WHO type II), low differentiated neuroendocrine cancers of high malignancy (WHO type III), sometimes also a group of mixed glandular and endocrine cancers with prevalence of endocrine component is distinguished (6, 10). A simple classification of neuroendocrine tumours depending on their excretory properties and clinical manifestation of their activity is used in clinical practice. There is discerned a group of tumours that secrete active substances into the circulation. The substances may be hormonally active and cause manifestation of certain clinical syndromes, for example carcinoid and hormonally inactive tumours. Non-secretory tumours are the other group. They do not secrete active substances and do not manifest with associated clinical syndromes. Neuroendocrine tumours situated in the chest area originate from the foregut. They are revealed within the lungs and thymus mainly, rarely in other localisations (ectopic parathyroid glands, posterior mediastinum). The histopathological classification of bronchial neuroendocrine tumours is also complicated and was evolving for years. The latest World Health Organization Classification of Lung Neoplasm do not discern a separate category for neuroendocrine tumours of lung. Tumours with neuroendocrine activity are considered in the general definition of lung cancers of endothelial origin (11). Neuroendocrine tumours of lungs include four types of neoplasms: SCLCsmall cell carcinoma, typical carcinoid, atypical carcinoid and LCNEC -large cell neuroendocrine carcinoma (tab. 2). Moreover, single or fine multiple nodular changes consisting of small focuses of neuroendocrine cells proliferation are defined as carcinoid tumorlets, also considered as small carcinoids (2, 12, 13).

Rakowiaki – carcinoid typicum / carcinoid atypicum

Carcinoids – carcinoid typicum / carcinoid atypicum

Rakowiaki są najpowszechniej występującymi nowotworami neuroendokrynnymi stanowiąc ogółem 56-86% wszystkich guzów wywodzących się z  komórek układu APUD. Około 70-85% rakowiaków występuje w przewodzie pokarmowym, 10-20% w płucach, natomiast pozostałe umiejscowione są w takich narządach, jak: krtań, grasica, nerka, jajnik,

Carcinoids are the most common neuroendocrine neoplasms and amount up to 56-86% of all neoplasms originating from the APUD cells. About 70-85% of carcinoids is situated in the alimentary tract, 10-20% in lungs, other possible localisations are: thymus, kidney, ovary, prostate, skin. It is estimated that bronchial carcinoids constitute 2-5% of primary


182

S. Jabłoński, M. Brocki Tabela 2. Spektrum guzów neuroendokrynnych płuca Table 2. The spectrum of neuroendocrine lung tumours

I

II III

Common neoplasms with a neuroendocrine light microscopic appearance A Typical carcinoid B Atypical carcinoid C Large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) 1 LCNEC (if confirmed by immunohistochemistry or electron microscopy) 2. Poorly differentiated carcinoma probably LCNEC (if special studies not available) D Small cell lung carcinoma 1. Pure small cell carcinoma 2. Mixed small cell / large cell carcinoma 3. Combined small cell carcinoma Nonsmall cell lung carcinoma with neuroendocrine features (NSCLC-NE) Adenocarcinoma squamous cell carcinoma or large cell carcinoma with neuroendocrine features not seen by light microscopy but detected by immunohistochemistry or ultrastructullary Uncommon primary neuroendocrine neoplasms A Amphicrine neoplasms B Blastomas with focal neuroendocrine differentiation C Primitive neuroepithelial tumors D Neuroendocrine carcinoma with anemone features E Primary pulmonary paraganglioma

Modified Travis WD, Linnoila RI, Tsokos MG et al. Neuroendocrine tumors of the lung with proposed criteria for large cell neuroendocrine carcinoma. An ultrastructural, immunohistochemical, and flow cytometric study of 35 cases. Am J Surg Pathol 1991; 15: 529-53

gruczoł krokowy, skóra i inne. Częstość występowania rakowiaków oskrzela określa się na około 2-5% pierwotnych nowotworów płuca (2, 14-17). Rakowiaki oskrzela, ze względu na cechy histopatologiczne oraz różnice w  przebiegu klinicznym, dzieli się na dwa podtypy: łagodniejsze rakowiaki typowe stanowiące niemal 80-90% oraz bardziej agresywne rakowiaki atypowe występujące w  ok. 10-20% przypadków (15, 18, 19, 20). Nowotwór ten rozwija się najczęściej u osób w 3 i 4 dekadzie życia i  występuje z  nieco większą częstością u mężczyzn niż u kobiet. Chorzy na rakowiaka są z reguły w młodszym wieku niż w przypadku innego pierwotnego raka płuca (21, 22). Większość rakowiaków płuca wykazuje tendencje do lokalizacji centralnej, niemal 70% guzów rozwija się w obrębie oskrzeli głównych i płatowych, pozostałe 30% rakowiaków położonych jest obwodowo (23). Dane statystyczne wykazują, że z nieznanych przyczyn rakowiaki mają większą tendencję do lokalizacji obwodowej w płacie środkowym płuca prawego (16, 24). Guzy o lokalizacji centralnej są częściej rakowiakami typowymi, co w oczywisty sposób przekłada się na ich wcześniejszą manifestację kliniczną w wyniku objawów obturacji oskrzela i powstającego miejscowego stanu zapalnego w  postaci: napadów kaszlu, krwioplucia, nawracających

lung cancers (2, 14-17). Bronchial carcinoids are distinguished into 2 subtypes considering histopathological characteristics and clinical course: more benign typical carcinoids, up to 80-90% and more malignant atypical carcinoids, 10-20% of cases (15, 18, 19, 20). These neoplasms develop mainly in the 3th and 4th decade of life and occur a little more frequently in men than in women. Patients with carcinoids are usually younger than patients with other primary lung cancer (21, 22). Most lung carcinoids tend to locate centrally, almost 70% of neoplasms develop within main and lobar bronchi, the remaining 30% of is situated peripherally (23). Statistical data show that, for unknown reasons, carcinoids tend to locate peripherally, in the middle lobe of the right lung (16, 24). Neoplasms of central localistion are generally typical carcinoids. It obviously effects the earlier clinical manifestation caused by bronchial obturation and local inflammation symptoms in the form of cough attacks, heamoptysis, reccurent pneumonia with atelectasis and dyspnoea (16, 20, 25). In patients with peripheral carcinoids the disease is mainly symptomless and the tumour is revealed, often accidently, in the routine radiological examination of the chest. Therefore, the atypical carcinoids are detected in patients about 10 years older


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

zapaleń płuca z towarzyszącą niedodmą oraz duszności (16, 20, 25). U chorych na rakowiaka obwodowego przebieg choroby jest zwykle bezobjawowy, a obecność guza wykrywana jest często przypadkowo podczas rutynowego zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej. Z  tego powodu rakowiaki atypowe są wykrywane u pacjentów przeciętnie o 10 lat starszych niż w przypadku centralnie położonego rakowiaka typowego, poza tym guz ten jest częściej skojarzony z  paleniem tytoniu (26). Przebieg bezobjawowy dotyczy niemal 50% chorych na rakowiaka, w około 9% przypadków guzy te są rozpoznawane przypadkowo w  usuniętych preparatach pooperacyjnych podczas zabiegów wykonywanych z innego powodu lub w badaniach autopsyjnych (16). Pod względem morfologicznym rakowiaki przedstawiają obraz dobrze ograniczonego, spoistego i unaczynionego guza barwy żółtawej. Rakowiaki położone centralnie osiągają przeciętnie ok. 3,5 cm średnicy (od 0,5 do 10 cm) i są z reguły większe od rakowiaków obwodowych (średnio 2,4 cm). Wymiary rakowiaków atypowych są zazwyczaj większe od rakowiaków typowych. W przebiegu rakowiaka atypowego obserwuje się również większą skłonność do krwawień i miejscowej martwicy guza. Znanym zjawiskiem jest współwystępowanie rakowiaka z  obwodowymi mnogimi guzkami typu carcinoid tumorlet (15, 18, 20, 27). Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych występują częściej w przebiegu rakowiaków atypowych (30-50%), nie mogą jednak służyć jako kryterium do różnicowania rakowiaków. Są one spotykane niemal w 5-20% przypadków rakowiaków typowych. Przerzuty odległe mogą następować do takich narządów jak: skóra, jajnik, sutek, gałka oczna (24). Wśród zespołów endokrynnych związanych z wydzielaniem do krwi bioaktywnych hormonów i  parathormonów wymienia się: zespół rakowiaka, zespół Cushinga i  akromegalię. Zespół rakowiaka jest spotykany u 2-7% chorych i w większości przypadków (86%) współistnieje z przerzutami rakowiaka do wątroby (16). W diagnostyce tego nowotworu oraz monitorowaniu leczenia istotną rolę odgrywa oznaczanie stężenia metabolitu przemiany serotoniny – kwasu 5-hydroksy­indolo­octowego w  moczu. Objawy zespołu Cushinga mogą występować w przypadku rakowiaka oskrzela wytwarzającego ekotopowo ACTH lub i GHRH (growth hormone realasing hormone) (28).

183

than in case of centrally located typical carcinoids. Moreover, these tumours are more frequently associated with tobacco smoking (26). The course is symptomless in nearly 50% of patients with carcinoids. In 9% of cases the tumour is detected accidentally in sections removed in procedures performed for other reasons or on autopsy. From the morphological point of view, the carcinoids show the image of a well-bordered, cohesive, vascularized, yellowish tumour. Centrally situated carcinoids have the average diamter of 3.5 centimetres (from 0.5 to 10 centimetres) and are usually bigger than peripheral carcinoids (average 2.4). The atypical carcinoids are usually bigger in size than typical carcinoids. In atypical carcinoids a grater tendency to bleedings and local necrosis of tumour is also observed. Correlation of carcinoid and multiple peripheral tumours of carcinoid tumorlet type is commonly known (15, 18, 20, 27). Metastases to the local lymph nodes occur more often in atypical carcinoids (30-50%), nevertheless, it can not be a criterion of differentiation of carcinoids. They are diagnosed in almost 5-20% of cases of typical carcinoids. Distant metastases may affect organs such as: skin, ovary, breast, eye bulb (24). Among neuroendocrine syndromes, related with the secretion of bioactive hormones and parahormones into circulatory system, the most significant are: carcionoid syndrome, Cushing’s syndrome and acromegaly. The carcionoid syndrome occurs in 2-7% of patients and in most cases (86%) coexists with metastases to the liver (16). It is vital for diagnostics and monitoring of treatment to assay a concentration of methabolite of serotonin conversion- 5-hydroxyindolacetic acid in urine. Manifestation of Cushing’s syndrome may be present in case of a bronchial carcinoid with ectopic production of ACTH and/or GHRH (growth hormone realasing hormone) (28). Circumstantially, bronchial carcinoid is diagnosed in patients with multiple endocrine neoplasia type I (MEN I) (29). Classic radiological imaging is still crucial for the diagnosis of carcinoids, as well as other lung tumours. A radiogram may reveal nonspecific round shadow in case of peripheral tumour. In patients with central tumour, the radiological manifestations of atelectasis and segment or lobar pneumonia are predominant in the area of the bronchus affected by the tumour.


184

S. Jabłoński, M. Brocki

Incydentalnie rakowiak oskrzela jest spotykany u chorych z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu MEN I (29). W diagnostyce obrazowej rakowiaków, podobnie jak i innych guzów płuca, istotną rolę odgrywają nadal klasyczne badania radiologiczne. W przypadku guzów obwodowych często na radiogramach można uwidocznić niecharakterystyczny okrągły cień. U  chorych z  guzem centralnym dominują radiologiczne objawy niedodmy i zapalenia segmentów lub płatów płuca, na obszarze oskrzela zajętego przez guz. Najwięcej informacji na temat miejscowego zaawansowania guza wnosi badanie TK klatki piersiowej lub wielorzędowa TK spiralna oraz EUS (endoscopic ultrasonography). Nowe możliwości stwarza wykorzystanie w diagnostyce przedoperacyjnej FDG-PET (pozytronowa tomografia emisyjna z  18F-fluorodeozo­ ksyyglukozą). Coraz szerzej stosuje się czynnościowe badania scyntygraficzne (radioizotopowe) najczęściej z użyciem analogów somatostatyny (scyntygrafia receptorów somatostatynowych) (SRS – somatostatin receptor scitigraphy) znakowanych 111In czy 99mTc oraz w mniejszym stopniu z użyciem analogu amin biogennych znakowanych 123I, 131I MIBG (metajodobenzy-loguanidyna). Czułość badań radioizotopowych dla guzów NET jest wysoka sięgając 65-100% oraz – co istotne – pozwalają one na rozpoznanie zmian na obszarach anatomicznych często nie objętych tomografią komputerową (30-33). Rozpoznanie typu histopatologicznego nowotworu w  okresie przedoperacyjnym można uzyskać na podstawie analizy materiału cytologicznego pobranego z  guzów o  lokalizacji obwodowej w trakcie biopsji cienkoigłowej transtorakalnej. W przypadku guzów centralnych istnieje możliwość pozyskania wycinków do badania histopatologicznego podczas bronchoskopii bezpośrednio z guza lub przez ścianę oskrzela. Jednym z najważniejszych badań pozwalających na ustalenie typu histopatologicznego i miejscowego zaawansowania guza jest bronchofiberoskopia. Podczas wziernikowania oskrzela można stwierdzić dość charakterystyczny obraz bogato unaczynionego guza o sinofioletowej barwie i gładkim obrysie, łatwo krwawiącego przy dotyku (15, 16, 34). W  przypadku nieskuteczności tych metod rozpoznanie ustala się na podstawie badania wycinków płuca i węzłów chłonnych pobranych

Computer tomography of chest or multiscan spiral CT and endoscopic ultrasonography are the most contributory to assess the local advancement. Diagnostic preopertaive use of FDG-PET (positron emission tomography with 18F-fluorodeoxyglucose) gives new possibilities. Functional scyntygraphic examinations (radioisotopic) predominantly with the use of somatostatin analoges (SRS, somatostatin receptor scitigraphy) labeled with 111In or 99mTc and less frequently with the use of biogenic amine analogs labeled with 123I, 131I MIBG (metaiodobenzylguanidine). Sensitivity of radioisotopic test in NET examinations is high and amounts 65-100% in certain tumours. What is crucial, it also enables diagnostics of pathologies of area inaccessible for CT (30-33). The diagnosis of the histological type of the neoplasm in the preoperative period may be established only basing on the anlysis of cytological samples taken during the thin-needle transthoracal aspiration biopsy of peripherally located tumours. In case of centrally situated tumours, there is a possibility to obtain samples for histological examination directly from the tumour or through the bronchial wall. One of the most important examinations that contribute to determination of the histological type of tumour is bronchofiberoscopy. A characteristic image of a well vascularised tumour of violet and bluish colour and smooth contour, bleeding easily after touching, may be observed with bronchoscopy (15, 16, 34). In case of insufficiency of the methods mentioned, establishing a diagnosis is based on examination of lung samples and lymph nodes collected during videothoracoscopy, VATS (video assisted thoracic surgery), mediastinoscopy or thoracotomy with intrasurgery examination. The treatment of choice for bronchial carcinoid is a radical resection according to the procedures applied for non-microcellular lung cancer. The extent of resection depends on the location and type of tumour. Typical carcinoids are resected non-radically if possible. The lobectomy is the most frequent procedure, segmentotomy is far less common. The mediastinal lymph nodes should be resected in every case (lymph node sampling) (16, 19, 25). In peripheral typical carcinoids the nonanatomical resection (marginal, wedge) is thought to be extensive enough. Nonethelles,


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

podczas wideotorakoskopii, (VATS – video assisted thoracic surgery), mediastinoskopii lub torakotomii z  badaniem śródoperacyjnym. Leczeniem z wyboru u chorych na rakowiaka oskrzela jest doszczętne wycięcie guza według zasad stosowanych w innych niedrobnokomórkowych rakach płuca. Rozległość resekcji zależy od umiejscowienia i  typu guza. Rakowiaki typowe usuwa się w miarę możliwości w sposób oszczędny. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest wycięcie płata płucnego, znacznie rzadziej segmentektomia. Każdorazowo powinny być usunięte śródpiersiowe węzły chłonne (lymph node sampling) (16, 19, 25). W obwodowych rakowiakach typowych za zabieg o dostatecznej rozległości przyjmuje się resekcję nieanatomiczną płuca (brzeżna, klinowa), jednak ze względu na ryzyko wznowy i przerzutów coraz częściej zaleca się resekcję anatomiczną. W  przypadku lokalizacji rakowiaka typowego w ujściu oskrzela górnopłatowego prawego możliwe jest w części przypadków przeprowadzenie lobektomii mankietowej (sleeve resection). W  rzadkich przypadkach konieczna może być pneumonektomia. Nie poleca się wykonywania wycięcia rakowiaków technikami endoskopowymi, chyba że chodzi o zabiegi paliatywne. Wzrost rakowiaków wewnątrzoskrzelowych następuje zazwyczaj poza światło oskrzela, stąd też endoskopowe usuwanie tych guzów jest prawie zawsze niedoszczętne (25, 34). W  agresywnych rakowiakach atypowych regułą w postępowaniu operacyjnym jest usunięcie zajętego przez guz płata wraz z węzłami chłonnymi. Zabieg resekcji klinowej w  rakowiaku atypowym rezerwuje się podobnie jak w  innych typach raka płuca wyjątkowo dla chorych z poważnymi obciążeniami i małymi rezerwami oddechowymi ustalonymi na podstawie badania spirometrycznego. U pacjentów z  klinicznymi cechami zespołu rakowiaka, u których nie jest możliwe doszczętne leczenie chirurgiczne, nawet częściowa resekcja tkanek guza lub ognisk przerzutowych, może istotnie zmniejszyć objawy tego zespołu (35). W leczeniu ognisk przerzutowych stosuje się również metodę embolizacji naczyń zaopatrujących guz (25). Rakowiaki oskrzela są oporne na leczenie napromieniowaniem. Jedynie przypadki miejscowej wznowy nowotworu lub ogniska przerzutowe są wskazaniem do prowadzenia radio-

185

considering the risk of reccurence and metastases, the anatomical resection is recommended. In case of typical carcinoid situated in the ostium of the right upper lobar bronchus it is possible to perform a sleeve resection. In rare cases a pneumonectomy may be neccessary. It is not adviced to resect carcinoids with endoscopic techniques, except for the palliative treatment. The intrabronchial carcinoids usually expand outside the bronchial lumen, which is the reason why endoscopic resection is almost always non total (25, 34). The resection of the tumour affected lung lobe and lymph nodes is recommended in cases of more aggressive atypical carcinoids. Wedge resection as a treatment for atypical carcinoid is reserved exceptionally, as in different types of lung cancer, for patients with serious risk factors and slight breathing reserves measured with the spirometric examination. In patients with clinical manifestation of carcinoid syndrome, where a radical surgical treatment is impossible, even a partial resection of tumour tissue or metastatic focci may reduce the symptoms essentially (35). In the treatment for metastatic focci the embolisation of tumour supplying vessels is also performed (25). Bronchial carcinoids are resistant to radiotherapy. Only cases of local reccurence of neoplasm or metastatic focci are indications for radiotherapy. It was proved that radiotherapy reduces pain in case of osseus metastases (25, 34). Indications for chemotherapy in patients with locally reccurent or metastatic carcinoids are not clearly defined. Considering the resemblance of atypical carcinoid and microcellular cancer, it is thought that similar methods of treatment may be employed. 5 year survival in surgically treated patients with typical carcinoid amounts to more than 90%95%, in case of atypical carcinoids is estimated for about 50-70% (24). Large cell neuroendocrine carcinoma (combined large cell neuroendocrine carcinoma) Large cell neuroendocrine carcinoma (LCENC), a type of large cell carcinoma, was described for the first time in 1991 by Travis et al. who classified it as a neuroendocrine tumour due to the resemblance of its clinical and pathological characteristic with other neoplasms of this group (35). It is defined as a well differentiated tumour showing neuroen-


186

S. Jabłoński, M. Brocki

terapii. Udowodniono, że radioterapia zmniejsza dolegliwości bólowe w przypadku przerzutów do kości (25, 34). Wskazania do prowadzenia chemioterapii u  pacjentów z  miejscowo nawracającymi lub przerzutowymi rakowiakami nie są do końca określone. Ze względu na podobieństwa pomiędzy rakowiakiem atypowym a rakiem drobnokomórkowym uważa się, że można wdrażać podobne sposoby leczenia. Przeżycie 5-letnie u chorych leczonych chirurgicznie z rakowiakiem typowym sięga powyżej 90-95%, w przypadku rakowiaków atypowych oceniane jest na 50-70% (24). Neuroendokrynny rak wielkokomórkowy (large cell neuroendocrine carcinoma, combined large cell neuroendocrine carcinoma) Rak neuroendokrynny wielkokomórkowy płuca (LCNEC – large cell neuroendocrine carcinoma), będący odmianą raka wielkokomórkowego, został po raz pierwszy opisany w 1991 r. przez Travisa i wsp., którzy zaliczyli go do kategorii guzów neuroendokrynnych w związku z podobieństwem jego cech klinicznych i patologicznych do innych nowotworów z tej grupy (35). Jest on definiowany jako dobrze zróżnicowany guz wykazujący cechy neuroendokrynne, który pod względem budowy morfologicznej leży pomiędzy rakowiakiem atypowym a rakiem drobnokomórkowym płuca. Poza główną lokalizacją płucną występuje również rzadko w  innych obszarach klatki piersiowej, zazwyczaj w  śródpiersiu (35, 36, 37). Morfologicznie, rak wielkokomórkowy tworzy komórki o wyraźnej cytoplazmie i dużym jądrze, w  obrębie którego stwierdza się duże jąderko. Postać neuroendokrynną raka wielkokomórkowego wyróżnia się na podstawie takich cech jak: wzrost beleczkowy, tworzenie rozet i  układów palisadowych oraz dodatnią ekspresję markerów neuroendokrynnych (12, 19, 35). Uwidocznione w badaniu mikroskopem świetlnym cechy neuroendokrynne powinny zostać potwierdzone w badaniach immunohistochemicznych i  w  mikroskopie elektronowym. W  guzie tym obserwuje się dodatnie odczyny z NSE (100%), chromograniną (80%), synaptofizyną (40%), Leu-7 (70%), CEA (100%) oraz cytokeratyną (100%). W cytometrii przepływowej stwierdza się aneuploidię w  75% przypadków. Wynik ten jest porównywalny do spotykanego w raku drobnokomórkowym, jest

docrine features, which morphologically is between the atypical carcinoid and small cell lung cancer. Apart from its principal pulmonary location it occurs seldom in other regions of the chest, mainly in the mediastinum (35, 36, 37). Morphologically, the large cell carcinoma consists of cells with clear cytoplasm and big nucleus, which contains large nucleolus. The neuroendocrine form is distinguished on the basis of features such as: trabecular growth, formation of rosettes and palisade systems as well as the expression of the neuroendocrine markers (12, 19, 35). The neuroendocrine features demonstrated with light microscopy should be verified with immunohistochemial tests and electrion microscopy. In this tumour, there are positive readings NSE (100%), chromogranin (80%), synaptophysin (40%), Leu-7 (70%), CEA (100%) and cytokeratin (100%). The aneuploidy flow cytometry result is observed in 75% of cases. This result is similar to the small cell carcinoma and also considerably higher than in atypical carcinoid. As far as molecular biology is concerned, according to the latest reports, the mutation of P53 protein is present in large cell neuroendocrine carcinoma and small cell carcinoma, while not in carcinoids (27, 35, 38, 39). Large cell neuroendocrine carcinoma is identified in about 2, 9% of primary lung neoplasms resected surgically and 19% of resected neuroendocrine tumours. About 12% of all types of large cell carcinomas was the neuroendocrine type (13, 40, 41). The average age of patients diagnosed with this tumour is 64 years, males are affected more often than females. Tha majority of patients (nearly 60%) are the long term smokers. According to the literature data, the cases of ectopic hormone secretion have not been observed so far in these tumours (35). The description of only one case of tumour with the secretion of α-fetoprotein (AFP) is known (42). LCNEC may locate both centrally and peripherally, spreading to the pleura and the structure of chest wall. The tumour may reach the size of 1,5 to 10 cm (average about 3 cm). It is described as a cohesive, non-encapsuled tumour in the colour of yellow, white or light brown, often with the area of vast necrosis and hemorrhagic changes. In about 24% of cases this tumour may be accompanied by pleural exudation (43). The diagnosis of this neoplasm is based on the same rules as in case of other


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

jednocześnie znacznie wyższy niż w przypadku rakowiaka atypowego. W  dziedzinie biologii molekularnej ostatnie doniesienia podkreślają obecność mutacji białka p53 w neuroendokrynnym raku wielkokomórkowym i raku drobnokomórkowym, czego nie obserwowano w grupie rakowiaków (27, 35, 38, 39). Neuroendokrynnego raka wielkokomórkowego stwierdzono w  ok. 2,9% pierwotnych guzów płuca poddanych resekcji chirurgicznej, w 19% wśród resekowanych guzów neuroendokrynnych, odmiana neuroendokrynna stanowiła jednocześnie ok. 12% przypadków wszystkich postaci raka wielkokomórkowego (13, 40, 41). Średni wiek chorych, u których występuje ten guz, wynosi 64 lata, częściej chorują mężczyźni niż kobiety (2,5:1). Większość pacjentów (niemal 60%) to wieloletni palacze papierosów. Według danych z piśmiennictwa w guzach tych nie zaobserwowano jak dotąd przypadków ektopowego wydzielania hormonów (35). Znany jest opis tylko jednego przypadku guza z  wydzielaniem α fetoproteiny (AFP) (42). LCNEC może lokalizować się zarówno centralnie, jak i  obwodowo, szerząc się na opłucną i struktury ściany klatki piersiowej. Guz może osiągać wymiary od 1,5 co 10 cm (średnio ok. 3 cm). Jest opisywany jako spoisty, nieotorebkowany guz barwy żółtej, białej lub jasnobrązowej. Często z obszarami rozległej martwicy i zmian krwotocznych. W ok. 24% przypadków guzom tym towarzyszyć może wysięk opłucnowy (43). Rozpoznanie tego nowotworu jest oparte na takich samych zasadach jak diagnostyka innych pierwotnych raków płuca. W  ustaleniu zaawansowania miejscowego stosuje się przede wszystkim TK, istotne dane może wnieść pozytronowa tomografia emisyjna PET. Wśród badań inwazyjnych bronchofiberoskopia, USG przezoskrzelowa, mediastinoskopia oraz w razie wskazań wideotorakoskopia. W rozpoznaniu typu histopatologicznego guza diagnostyka przedoperacyjna jest ukierunkowana na określenie czy mamy do czynienia z rakiem drobnokomórkowym lub niedrobnokomórkowym z  uwzględnieniem takich metod, jak: BAC guzów położonych obwodowo, bronchofiberoskopia z  pobraniem wycinków z drzewa oskrzelowego, ocena materiału uzyskanego w trakcie mediastinoskopii bądź wideotorakoskopii. Na tym etapie diagnostyki z reguły trudno określić, że mamy do czynienia z LCNEC. Jednak rozpoznanie niedrobnoko-

187

primary lung cancers. For the most part, CT is used in the diagnosis of the stage of local advance, however, PET may provide significant data. As far as the invasive examinations are considered, the bronchofiberoscopy, transbronchial ultrasonography, mediastinoscopy and, if indicated, videothoracoscopy are performed. In the evaluation of the histopathological type of the tumour, the preoperative diagnosis is inclined to determine if the tumour is the small cell carcinoma or the non-small cell carcinoma, basing on the procedures such as: thin-needle aspirtation biopsy, bronchofiberoscopy with the section of the bronchial tree, analysis of the material obtained on mediastinoscopy or videothoracoscopy. In this stage of diagnosis it is difficult to ascertain the presence of LCNEC. Nonetheless, the diagnosis of the nonsmall cell type of tumour is sufficient to classify to a procedure, in which at least lobectomy or larger anatomical lung resection with mediastinal lymphadenectomy should be performed. The neuroendocrine characteristics of the tumour is generally confirmed by the histopathological examination of the postoperative sections, accompanied by the specific immunohistochemical tests, which determine the further method of complementary treatment. From the biological point of view, LCNEC is characterised by high degree of malignancy and poor prognosis. Paci et al. state that LCNEC, even in early stages, has worse prognosis than other non-small cell lung carcinomas. It is estimated that 5-year survival rate does not exceed 21-30% (44). Aggressive clinical course, early metastitic abilities and poor prognosis cause that LCNEC is more similar to small cell carcinoma in its biology, however, to the contrary, it does not react well to chemo- and radiotherapy (19, 35). It is thought that the treatment should be surgical in case of tumours with such a possibility. In locally advanced, non-radically removed tumours, there are indications for radiotherapy. After surgical treatment, the adjuvant chemotherapy is recommanded due to the aggressive character of the tumour. The patients with an advanced disease should be qualified to aggressive multidrug chemotherapy. Small cell carcinoma Small cell carcionoma amounts to about 20-25% of all primary lung cancers. This neo-


188

S. Jabłoński, M. Brocki

mórkowego typu guza wystarcza do kwalifikacji chorego do zabiegu, podczas którego należy wykonać co najmniej lobektomię lub większą anatomiczną resekcję płuca z limfadenektomią obszaru śródpiersia. Neuroendokrynny charakter guza potwierdza z  reguły badanie histopatologiczne preparatu pooperacyjnego uzupełnione o swoiste odczyny immunohistochemiczne, co warunkuje wybór dalszego sposobu leczenia uzupełniającego. LCNEC pod względem biologicznym charakteryzuje znacznego stopnia złośliwość i złe rokowanie. Paci i wsp. podają, że LCNEC nawet we wczesnych stadiach zaawansowania rokuje gorzej niż inne raki niedrobnokomórkowe płuca. Ocenia się, że 5-letni współczynnik przeżycia nie przekracza dla nich 21-30% (44). Agresywny przebieg kliniczny, zdolność do tworzenia wczesnych przerzutów, złe rokowanie powodują, że pod względem swojej biologii LCNEC jest zbliżony do raka drobnokomórkowego, jednak w przeciwieństwie do niego reaguje słabo na leczenie z  wykorzystaniem chemio- i radioterapii (19, 35). W postępowaniu leczniczym uważa się, że guzy resekcyjne należy usunąć chirurgicznie. W przypadku guzów miejscowo zaawansowanych usuniętych nieradykalnie istnieją wskazania do radioterapii. Po leczeniu operacyjnym zaleca się ze względu na agresywny charakter guza włączenie chemioterapii adiuwantowej. Chorzy z zaawansowaną chorobą powinni być kwalifikowani do agresywnej chemioterapii wielolekowej. Rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma) Rak drobnokomórkowy stanowi 20-25% wszystkich pierwotnych raków płuca. Nowotwór ten ma silny związek z paleniem tytoniu i  ekspozycją na promieniowanie jonizujące. Należy do niskozróżnicowanych nowotworów złośliwych wywodzących się z komórek nabłonka drzewa oskrzelowego o  charakterystycznych cechach cytologicznych. Jest utworzony z małych komórek, które posiadają skąpą cytoplazmę oraz prymitywne jądro zawierające drobnoziarnistą chromatynę, bez wyraźnego jąderka. Nowotwór ten cechuje wysoki indeks mitotyczny oraz tworzenie rozległych obszarów martwicy. Jest guzem o  szybkim wzroście, wysokim tempie podwajania masy guza oraz wysokiej agresywności. Z  reguły rozwija się pierwotnie podśluzówkowo, zaciska od ze-

plasm is highly corelated with tobacco smoking and exposure to the ionizing radiation. It belongs to the group of anaplastic malignant neoplasms originating from epithelial cells of the bronchial tree with characteristic cytological features. It is composed of small cells with scarce cytoplasm and primitive nucleus with fine-grained chromatin, without nucleolus. High mitotic index and forming of extensive areas of necrosis are characteristic for this neoplasm. It is a tumour of fast growth, high rate of doubling of tumour mass and high aggressiveness. In the beginning, it usually proliferates submucously, constricts bronchial lumen from the outside and may expand polypously to the interior. It also gives early distant hematogenous metastases, most frequently to the liver, skeletal system, brain, marrow, suprarenal glands and local lypmh nodes. In nearly 60-70% of patients there is a general pathology developed at the moment of establishing the diagnosis (45), it is correlated with poor results of surgical treatment. A crucial feature of the microcellular cancer, differing from other types of lung cancer is relatively high susceptibilty to cytostatic drug treatment and ionizing radiation, which is the standard of contemporary therapy of this tumour (46, 47). This tumour occurs significantly more often in men. The average age of patients with such a neoplasm is above 60 years. In almost 90% of cases the microcellular cancer develops perihilarly in major bronchi, rapidly affecting mediastinal lymph nodes and the surrounding organs of thoracic cavity (23, 34, 35, 47, 48). The diagnostics includes the same methods as in other lung tumours. It is performed on purpose to establish the histological diagnosis and advancement level of the disease. Immunohistochemistry is an important method that complementes the diagnostics of the microcellular cancer. Due to the fact that the tumour shows neuroendocrine differentiation, many markers used in diagnostics of various neuroendocrine tumours are also used in the immunohistochemical tests. The most commonly used are: chromogranin A, synaptophysin, NSE, Leu-7. Positive immunohistochemical reaction was observed respectively: with chromogranin (47-60% of cases), NSE (33-60%), Leu-7 (24-40%) and with synaptophysin from 5% to 19% (11). In microcellular carcinoma positive reactions with EMA and cytokeratin


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

wnątrz światło oskrzela, może wzrastać polipowato do jego wnętrza. Równie szybko tworzy krwiopochodne przerzuty odległe najczęściej do: wątroby, układu kostnego, mózgu, szpiku kostnego, nadnerczy oraz do okolicznych węzłów chłonnych. U  blisko 60-70% chorych w chwili rozpoznania mamy do czynienia z procesem uogólnionym (45). W  związku z  tym wyniki leczenia chirurgicznego tego nowotworu są złe. Istotną cechą raka drobnokomórkowego różniącą go od innych typów nowotworów płuca jest stosunkowo wysoka wrażliwość na działanie leków cytostatycznych i promieniowania jonizującego, co jest podstawą współczesnego leczenia tego guza (46, 47). Guz występuje znacznie częściej u  mężczyzn. Średnia wieku chorych na ten nowotwór wynosi powyżej 60 lat. W  niemal 90% przypadków rak drobnokomórkowy rozwija się przywnękowo w dużych oskrzelach, zajmując szybko węzły chłonne śródpiersia oraz sąsiednie narządy klatki piersiowej (23, 34, 35, 47, 48). W diagnostyce tego nowotworu wykorzystuje się takie same metody jak w przypadkach innych guzów płuca. Ma ona na celu ustalenie rozpoznania histopatologicznego oraz określenie zaawansowania choroby. Immunohistochemia jest istotnym badaniem uzupełniającym diagnostykę raka drobnokomórkowego. W związku z tym, że guz ten wykazuje różnicowanie neuroendokrynne w diagnostyce immunohistochemicznej stosuje się wiele markerów użytecznych w  rozpoznawaniu innych guzów neuroendokrynnych. Do najczęściej stosowanych zalicza się: chromograninę A, synaptofizynę, NSE, Leu-7. Dodatnie odczyny immunohistochemiczne obserwowano odpowiednio: z  chromograniną (47-60% przypadków), z NSE (33-60%), z Leu-7 (24-40%) oraz z synaptofizyną od 5 do19% (11). W raku drobnokomórkowym wykrywa się również dodatnie odczyny z EMA i cytokeratyną, chociaż dodatniej ekspresji tych ostatnich nie stwierdza się we wszystkich badanych przypadkach. W chwili rozpoznania stwierdza się z reguły nowotwór w stadium rozsiewu, z guzem pierwotnym, mikroprzerzutami oraz zajęciem węzłów chłonnych, co jest przyczyną dyskwalifikacji z  leczenia chirurgicznego. W związku z wrażliwością raka drobnokomórkowego na wieloskładnikową chemioterapię i  promieniowanie jonizujące, metody te są podstawą współczesnej terapii raka drobnokomórkowego. Guz w stadium LD (limited dise-

189

are also detected, although a positive exspression of the latter is not found in all cases. At the time of establishing a diagnosis, patients usually have a disseminated pathology, with primary tumour, micrometastases and affected lymph nodes, which disqualifies from the surgical treatment. Due to the susceptibilty of microcellular cancer to multicomponent chemotherapy and ionizing radiation, these methods are the basic treatment in contemporary therapy of microcellular cancer. The tumour in LD stadium (limited disease) is treated with multidrug therapy combined with radiotherapy. ED (extended disease) staged neoplasm is treated with chemotherapy only. In part of patients palliative radiotherapy is performed to soothe some of disease symptoms (12, 34, 46, 47). The average survival of patients without treatment is 3 months. In treated patients, in LD form it is about 15 months on average, in case of disseminated ED is under 8 months. In former group, 2 years survival rate amounts to 25%, whereas in latter decreases to only 2-3% (12, 34, 46, 47). In part of microcellular carcinoma cases, combined small cell carcinoma is observed. It is the reason of serious diagnostic difficulties and usually worse prognosis for the patients with the diagnosis of only one component of the tumour, which determines the treatment adequate to the certain histological type of tumour. It is usually a tumour consisting of microcellular and nonmicrocellular cancer texture, for the most part of planoepithelial cancer, adenocarcinoma or large cell carcinoma (49). Neuroendocrine tumours of mediastinum – thymus neuroendocrine tumors Tumours of the anterior mediastinum are rarely observed. They include: carcinoid of thymus, parathyroid tumour, microcellular cancer and large cell neuroendocrine cancer. As far as histological structure, clinical course, diagnostics and prognosis are considered, the characteristics of two latter tumours is similar to the previously discussed microcellular and large cell cancer of lung. Carcinoid is the most frequent neuroendocrine tumour of thymus, it may cause 2% to 4% of all tumours of anterior mediastinum and less than 1% of human body carcinoids (50, 51). Thymic carcinoid was confused with thy-


190

S. Jabłoński, M. Brocki

ase) jest leczony z użyciem wielolekowej chemioterapii kojarzonej z radioterapią. Nowotwór w  fazie rozsianej ED (extended disease) jest leczony z wykorzystaniem samej chemioterapii. U części pacjentów stosuje się radioterapię paliatywną w  celu złagodzenia niektórych objawów chorobowych (12, 34, 46, 47). Przeżycie chorych nieleczonych wynosi średnio 3 mies. U chorych leczonych w postaci LD wynosi ono średnio ok. 15 mies., w przypadku choroby rozsianej ED wynosi poniżej 8 mies. Przeżycia 2-letnie w  pierwszej grupie sięgają poziomu 25%, natomiast w  drugiej maleją do poziomu zaledwie 2-3% (12, 34, 46, 47). W części przypadków raka drobnokomórkowego spotyka się guzy o utkaniu złożonym (combined small cell carcinoma), co jest przyczyną poważnych problemów w  diagnostyce i z reguły gorszego rokowania dla tych chorych, u których rozpoznano tylko jeden z komponentów guza, co warunkuje sposób leczenia związany z określonym typem histologicznym. Są to zazwyczaj guzy utworzone z utkania raka drobnokomórkowego i  niedrobnokomórkowego, najczęściej raka płaskonabłonkowego, gruczołowego lub wielkokomórkowego (49). Guzy neuroendokrynne przedniego śródpiersia – neuroendokrynne guzy grasicy (thymus neuroendocrine tumors) W przednim śródpiersiu nowotwory neuroendokrynne spotyka się rzadko, zaliczamy do nich: rakowiaka grasicy, guzy przytarczyc, raka drobnokomórkowego i neuroendokrynnego raka wielkokomórkowego. Charakterystyka dwóch ostatnich nowotworów pod względem budowy histologicznej, przebiegu klinicznego, diagnostyki i rokowania jest zbliżona do omawianego wcześniej raka drobnokomórkowego i wielkokomórkowego płuca. Wśród guzów neuroendokrynnych grasicy najczęściej spotykanym jest rakowiak, który może stanowić od 2 do 4% wszystkich guzów śródpiersia przedniego i jednocześnie poniżej 1% rakowiaków występujących w ludzkim organizmie (50, 51). Przez wiele lat rakowiak grasicy do czasu opracowania klasyfikacji guzów neuroendokrynnych był mylony z grasiczakami. Rakowiak grasicy występuje w różnych przedziałach wiekowych. Ocenia się, że średni wiek chorych z tym guzem wynosi od 40 do 50 lat. U mężczyzn choroba ta jest rozpoznawana trzykrotnie częściej niż u kobiet (52).

moma for many years, before the classification of neuroendocrine tumours had beed created. Thymic carcinoids are diagnosed in various age groups. It is estimated that average age of patient with such a tumour is 40 to 50 years. In men it is diagnosed three times more freguently than in women (52). This tumour may manifest clinically in four ways: 1) as a tumour diagnosed accidentally in a routine radiological examination, 2) in relation to the compression symptoms caused by tumour affecting organs of thoracic cavity, 3) rarely observed symptoms of endocrinopathy, 4) due to the symptomatic metastases in different organs (eg. brain, liver, lungs, bones etc.) (52). It is a potentially malignant tumour, with local invasiveness and metastatic potency. Thymic carcinoid is more aggressive than carcionoid of a different localisation. Duh et al. reports that the course is aggressive in 80% of cases whereas in lung carcinoid only in 26% (51). Valli states that carcinoid with mediastinal localisation always presents more malignant course and is adequate to atypical lung carcinoid (52). It is estimated that, at the time of the diagnosis, about 20-30% of patients suffers from distant metastases (54, 55). Nearly one fourth of neuroendocrine thymic tumours is functionally active and manifests with adequate hormonal syndromes such as Cushing’s syndrome. In about 8% of cases they may be a part of multiple endocrine neoplasia type I predominantly (56, 58). From the morphological point of view, thymic carcinoid is a vast pathological mass in the anterior mediastinum, often encapsulated, with the invasion of surrounding organs in advanced tumours. In two third of cases local and distant metastases are observed, mainly in the liver, bones, lymph nodes and central nervous system (58). Significant part of thymic carcinoids (30%) at an early stage does not manifest with clinical symptoms, which is the reason for the accidental diagnosis with X-ray or computer tomography. Symptoms resulting from the compression of surrounding structures manifest in the following period. In thymic cancers, local symptoms manifest more frequently because of the aggressive course and affection of the adjoining organs. Local symptoms manifest with: shortness of breath, cough, pain in chest, superior vena cava syndrome, palsy of diaphragmatic or reccurent laryngeal nerve. Paraneoplastic syndrome in form of: erythroid


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

Klinicznie guzy te mogą się manifestować na cztery sposoby: 1) jako przypadkowo wykryty guz w rutynowym badaniu radiologicznym, 2) w związku z ujawnieniem się objawów uciskowych guza na narządy klatki piersiowej, 3) rzadko z  powodu pojawienia się objawów endokrynopatii, 4) z powodu wystąpienia objawów spowodowanych przerzutami w inne narządy (np. mózg, wątroba, płuca, kości itp.) (52). Jest to guz potencjalnie złośliwy, posiadający zdolność do naciekania miejscowego i dawania przerzutów. Rakowiak grasicy jest bardziej agresywny niż rakowiaki o innej lokalizacji. Duh i  wsp. podają, że w  ok. 80% przypadków ma agresywny przebieg, podczas gdy rakowiak oskrzela w około 26% (51). Valli i wsp. stwierdzają, że rakowiak zlokalizowany w śródpiersiu ma zawsze bardziej złośliwy przebieg i  jest odpowiednikiem atypowego rakowiaka płuca (53). Ocenia się, że w chwili rozpoznania choroby 20-30% chorych ma odległe przerzuty (54, 55). Blisko jedna czwarta neuroendokrynnych guzów grasicy jest funkcjonalnie czynna i manifestuje się odpowiednimi zespołami hormonalnymi, jak np. zespół Cushinga. W około 8% przypadków mogą być częścią autosomalnie dominującego zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej MEN, najczęściej typu I  (56, 58). Pod względem morfologicznym rakowiak grasicy przedstawia się jako duża masa patologiczna śródpiersia przedniego, często otorebkowana, w guzach zaawansowanych z naciekaniem na sąsiednie narządy. W  ok. 2/3 przypadków obserwuje się obecność lokalnych i odległych przerzutów, głównie do wątroby, kości, węzłów chłonnych i ośrodkowego układu nerwowego (58). Znaczna część rakowiaków grasicy (30%) we wczesnym okresie nie daje objawów klinicznych, z tego powodu wykrywane są przypadkowo w na zdjęciu radiologicznym lub podczas wykonywania tomografii komputerowej. W późniejszym okresie wraz z powiększaniem się masy guza pojawiają się objawy związane z  uciskiem na sąsiednie struktury. Z  reguły w  rakach grasicy ze względu na agresywny przebieg i szerzenie się guza na okoliczne narządy objawy miejscowe ujawniają się częściej. Objawy lokalne manifestują się: dusznością, kaszlem, bólami w klatce piersiowej, zespołem żyły głównej górnej, porażeniem nerwu przeponowego lub krtaniowego wstecznego. Niezmiernie rzadko ujawniają się objawy zespołów

191

hipoplasia, aplastic anaemia, gammaglobulin deficiency are extremely rare. Cases of the coexistance of thymic carcinoid and myasthenic syndrome have not been reported in the literature (59, 60). Treatment. Radical resection, if possible, is the best way of treatment. Radiotherapy and chemotherapy are applied in case of tumours of local invasiveness, with minimum effect. Prognosis is poor and hard to predict in these tumours. In retrospective studies by Tiffet’s et al. no correlation between the histological characteristics and prognosis was noted (61). Neuroendocrine tumours of the anterior mediastinum include also parathyroid adenomas of such a location, which are benign in most cases. Single or multiple ectopic parathyroids are often situated in the mediastinum. It is estimated that almost 5-20% of pathologically changed parathyroids (adenomas) develop within mediastinum, 80% of which is located in the anterior mediastinum (62, 63). Accessory parathyroids are situated mainly in the space under lower edges of thyroid and below, in the anatomical area of mediastinum. They are usually located in upper lobes of thymus or are immersed in the adipous tissue below the lower edges of thyroid. In part of cases multiple adenomas develop, which seriously complicates their intrasurgical detection (64). Mediastinal location of parathyroids is the effect of their disturbed migration in the embryonic period. It mainly concerns the lower parathyroids, which migrate downward to the mediastinum. Parathyroid gland situated above the thyroid and evolving from upper thyroids (undescended parathyroids) also occur. From the histological aspect, almost only adenomas or parathyroid hiperplasia are diagnosed, in only about 0, 5% to 2% of cases it is the primary parathyroid cancer (63, 64). In patients with primary hyperparathyroidism, an ectopic production of parathormone within pathologically changed miediastinal parathyroid is observed in 11-25% of cases (62, 64). Symptoms: Local symptoms of mediastinal parathyroid adenoma often do not manifest becuse of the small size of the tumour. In clinical picture, the general symptoms resulting from the disbalance of calcium metabolism such as: osteitis fibrosa cystica, nephrolithiasis and urolithiasis, neuromuscular disorders, pathological fractures, hipercalcemic crisis are predominant. High calcium level and the ex-


192

S. Jabłoński, M. Brocki

paranowotworowych w  postaci: hipoplazji czerwonokrwinkowej, niedokrwistości aplastycznej, hipogamma-globulinemii. W piśmiennictwie nie podawano przypadków współistnienia rakowiaka grasicy z zespołem nużliwości mięśni (59, 60). Leczenie. Najlepszą metodą leczenia pozostaje doszczętne wycięcie jeśli tyko jest to możliwe. W przypadku guzów o zaawansowaniu miejscowym stosuje się radio- i chemioterapię, jednak skuteczność takiego postępowania jest niewielka. Rokowanie w przypadku tych guzów jest złe i trudne do przewidzenia. W retrospektywnych badaniach Tiffeta i wsp. nie stwierdzono zależności między cechami histologicznymi guza a rokowaniem (61). Do grupy guzów neuroendokrynnych śródpiersia przedniego zalicza się również spotykane w tej lokalizacji gruczolaki przytarczyc, które w większości przypadków są łagodnymi nowotworami. Śródpiersie jest częstym miejscem lokalizacji położonych ekotopowo pojedynczych lub mnogich przytarczyc. Ocenia się, że blisko 5-20% zmienionych patologicznie przytarczyc (gruczolaków) rozwija się w obrębie śródpiersia, wśród których niemal 80% jest położonych w  śródpiersiu przednim (62, 63). Dodatkowe przytarczyce położone są najczęściej w przestrzeni poniżej dolnych biegunów gruczołu tarczowego oraz niżej w anatomicznym obszarze śródpiersia. Zazwyczaj są one położone w  górnych biegunach grasicy lub zatopione w tkance tłuszczowej poniżej dolnych biegunów tarczycy. W części przypadków rozwijają się drobne gruczolaki mnogie, co w poważnym stopniu utrudnia ich wykrycie śródoperacyjne (64). Położenie przytarczyc w śródpiersiu jest wynikiem zaburzeń procesu migracji przytarczyc w  okresie embrionalnym. Proces ten dotyczy głównie przytarczyc dolnych, które wędrują w  dół do śródpiersia. Zdarzają się również przytarczyce położone na szyi powyżej gruczołu tarczowego wywodzące się z  przytarczyc górnych (tzw. przytarczyce niezstąpione). Pod względem histologicznym mamy do czynienia prawie wyłącznie z gruczolakami lub przerostem przytarczyc, tylko 0,5 do 2% przypadków może występować pierwotny rak przytarczyc (63, 64). U pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc w  około 11-25% przypadków stwierdza się ektopowe wydzielanie parathormonu w obrębie patologicznie zmienionych przytarczyc położonych w śródpiersiu (62, 64).

ceeded standard level of parathormone (PTH) are characteristic for biochemical tests. Morphologically, the mediastinal parathyroid adenomas are usually spherical, well-encapsuled, and do not exceed 3 centimeters in diameter. They are difficult to diagnose with CT if smaller than 1 centimeter. Magnetic resonance or PET may provide essential data in such a case. It is thought that the disbalance of calcium metabolism and elevated PTH level revealed in laboratory tests are indications for the imaging diagnostics for parathyroid adenomas. The scintigraphy with labeled radioisotope of technetium 99mTc-MIBI is a commonly performed examination. The other modern examination is single proton emision computed tomography (SPECT), which enables the three dimensional imaging of location of enlarged thyroid. Nowodays, less common are the invasive examinations: angiography, digital subtraction angiography (low sensitivity <36%), catheterization of jugular veins, brachiocephalic, internal thoracic, vertebral with a fine catheter 5-6 French with assessment of concentration of i-PTH (sensitivity even > 86%) (62, 63, 64). Treatment: In case of primary hyperthyroidismus caused by parathyroid adenoma or hyperplasia of an ectopic mediastinal parathyroid gland recovery is provided by surgical treatment. Resection of mediastinal parathyroid adenoma is usually performed via neck access or partial upper sternotomy. Median sternotomy may be necessary in case of tumours with high local advancement. Cases of parathyroid adenomas are increasingly often resected via videothoracoscopic access (65). Intrasurgical tube for detection of ionizing radiation may be used to localise small adenomas or diseminated ectopic patologies. In patients qualified for surgery, for 2-3 hours before the surgery a small dose of radiopharmaceutic is administered (80-100 MBq), usually 99mTc-MIBI, which enables localisation of parathyroid gland with manual gamma camera. Results of surgical treatment are usually satysfying. Non-radical resection of tumour or missed fine, multiple parathyroid adenomas, may effect in recurrence of the disease. Neuroendocrine tumours of posterior mediastinum Paraganglioma and neuroblastoma, which are classified as endocrine tumours, are lo-


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

Objawy. Często z powodu niewielkich rozmiarów gruczolaków przytarczyc nie ujawniają się objawy miejscowe guza śródpiersia. W obrazie klinicznym dominują objawy ogólne związane z zaburzeniami gospodarki wapniowej: osteitis fibrosa cystica, kamica nerek i dróg moczowych, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, złamania patologiczne kości, przełom hiperkalcemiczny. W  badaniach biochemicznych charakterystyczne jest wysokie stężenie wapnia i przekroczenie powyżej normy stężenia parathormonu (PTH). Pod względem morfologicznym gruczolaki przytarczyc położone w  śródpiersiu mają z reguły kształt kulisty, są dobrze otorebkowane i osiągają małe rozmiary, które nie przekraczają 3 cm średnicy. Jeśli są mniejsze niż 1 cm są trudne do rozpoznania w TK. W takiej sytuacji istotne dane można uzyskać w rezonansie magnetycznym lub PET. Uważa się, że wykryte w badaniach laboratoryjnych zaburzenia gospodarki wapniowej w  połączeniu z  podwyższonymi wartościami parathormonu (PTH) są wskazaniem do podjęcia badań wizualizacyjnych dla gruczolaków przytarczyc. Powszechnie wykonywanym badaniem jest scyntygrafia znakowanym radioizotopem technetu 99mTc-MIBI. Innym nowoczesnym badaniem jest komputerowa tomografia emisji pojedynczego fotonu SPECT (single proton emision computed tomography), które umożliwia przestrzenne zobrazowanie położenia powiększonej przytarczycy. Aktualnie rzadziej korzysta się z badań inwazyjnych: angiografii i subtrakcyjnej angiografii cyfrowej (niska czułość <36%), cewnikowania żył szyjnych, ramienno-głowowych, piersiowych wewnętrznych kręgosłupowych cienkim cewnikiem 5-6 French z oznaczeniem stężenia iPTH (czułość badania nawet > 86%) (62, 63, 64). Leczenie. W przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc spowodowanej gruczolakiem lub przerostem przytarczycy położonej ekotopowo w śródpiersiu wyleczenie zapewnia doszczętne wycięcie. Usunięcie gruczolaka przytarczyc w śródpiersiu jest wykonywane zwykle z dostępu szyjnego lub przez częściową sternotomię górną. W  przypadku guzów o  dużym zaawansowaniu miejscowym może być konieczna sternotomia pośrodkowa. Coraz częściej usuwa się gruczolaki przytarczyc z  dostępu wideotorakoskopowego (65). Do lokalizacji małych gruczolaków przytarczyc bądź rozsianych zmian ektopowych można wykorzystać śródoperacyjną sondę do detekcji promienio-

193

calised in the area of posterior mediastinum. Paraganglioma Paraganglioma originates from primary neural crest that later is also the origin of sympathetic ganglions situated along the spinal cord and suprarenal glands. It is a well differentiated, usually benign tumour. It affects mainly young patients and is revealed in the 2nd or the 3rd decade. It is located in posterior mediastinum, connected with bodies of the vertebrae. The tumours consists of lobes and are covered by fibrous capsula (66, 67). Clinical course is usually asymptomatic. A group of patients may show symptoms of labile hypertension and flushing as an effect of tumour production of catecholamines. In children and young patients the chronic diarrhoea syndrome is observed (68). After surgical resection of tumour the hormonal symptoms withdraw. In case of tumours of considerable size, patients complain of non-specific pain in chest and symptoms resulting from compression of major vessels and bronchial tree. Diagnostics of paraganglioma-type tumours is difficult, especially in the asymptomatic period. At that time they may be reveled on classical radiological examination, computer tomography or magnetic resonance performed for other reasons. Surgical treatment is the treatment of choice. Despite the benign character of the tumour, it may be locally aggressive because of compression on mediastinal structures and possibilty to proliferate into intervertebral foramina and compression on the spinal cord. Neuroblastoma Neuroblastoma is a highly aggressive tumour with early local and distant metastatic potency. It affects mainly children, 95% of patients is under 5 years old. This pathology is unknown in adults. Considering the morphological aspects, it is a spheric tumour situated in the posterior mediastinum, with continuity with the vertebral spine, non-encapsuled, with foci of necrosis, haemorrhage and cystic degeneration. The tumour may cause local destructive changes of skeletal system (69, 70, 71, 72). In about two third of children with neuroblastoma the symptoms related with distant metastases are present: pain, neuro-


194

S. Jabłoński, M. Brocki

wania jonizującego. U chorych zakwalifikowanych do operacji na 2-3 godziny przed zabiegiem podaje się niewielką dawkę radiofarmaceutyku (80-100 MBq) zazwyczaj 99mTc-MIBI, dzięki czemu można zlokalizować później przytarczyce korzystając z ręcznej gamma kamery. Z reguły wyniki leczenia operacyjnego są dobre. Do wznowy dochodzi w przypadku niedoszczętnego wycięcia guza lub w  przypadku przeoczonych mnogich drobnych gruczolaków przytarczyc. Guzy neuroendokrynne tylnego śródpiersia W obrębie śródpiersia tylnego lokalizują się guzy typu paraganglioma oraz neuroblastoma, które zaliczany do guzów endokrynnych. Paraganglioma Paraganglioma wywodzi się z pierwotnego grzebienia nerwowego, z  którego tworzą się później zwoje układu współczulnego położone wzdłuż rdzenia kręgowego i  nadnerczy. Jest dobrze zróżnicowanym guzem z reguły łagodnym. Występuje zazwyczaj u  młodych osób, wykrywa się go w drugiej lub trzeciej dekadzie życia i  jest zlokalizowany w  śródpiersiu tylnym, w kontakcie z trzonami kręgów. Guzy te mają budowę płatową i  otoczone są dobrze wykształconą włóknistą torebką (66, 67). Przebieg kliniczny jest z reguły bezobjawowy, część pacjentów może prezentować objawy chwiejnego nadciśnienia tętniczego i napadowe zaczerwienienia twarzy (flushing) w związku ze zdolnością guza do produkcji katecholamin. U  dzieci i  młodych pacjentów obserwowano zespół przewlekłych biegunek i  odwodnienia (chronic diarrhea syndrome) (68). Po chirurgicznym usunięciu guza objawy hormonalne ustępują. Przy guzach większych rozmiarów pacjenci zgłaszają niesprecyzowane dolegliwości bólowe w klatce piersiowej i objawy zależne od ucisku na duże naczynia śródpiersia i drzewo oskrzelowe. Rozpoznanie guzów typu paraganglioma jest trudne, szczególnie w okresie bezobjawowym. Wtedy mogą być wykryte przypadkowo podczas klasycznych badań radiologicznych, tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego podejmowanych z  innego powodu. Leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z  wyboru. Mimo łagodnego charakteru guza może on być agresywny miejscowo ze względu na ucisk na struktury śród-

logical defects, Horner’s syndrome, ataxia, respiratory insufficiency. Neuroblastoma, as well as ganglioneuroblastoma, may produce and secrete catecholamines and vasoactive substances to the circulatory system. It may manifest with flushing, hypertension and diarrhoea. In laboratory tests of urine the metabolites of catecholamine desintegration may be observed, which is contributory to establishing the diagnosis. Imaging of such tumours is based on computer tomography, magnetic resonance and scintigraphy enabling to reveal metastases to the skeletal system. On the X-ray imaging almost 80% of tumours show the features of calcification. The treatment depends on the stage of the disease (fig. 2) (73). In patients with Ist stage of the disease advancement the surgical treatment is advised, which gives good results. Patients with IInd and IIIrd stage of the disease are offered a resective cytoreduction complemented with chemotherapy and adjuvant radiotherapy. In IVth stage of disease the role of treatment is controversial. Nonetheless, delayed surgical treatment after an introductory chemo and radiotherapy may improve the results of the treatment. Combination of targeted isotopic therapy using labeled radiopharmaceutics with chemotherapy may improve results of the treatment. Pheochromocytoma In the posterior mediastinum, because of the close contact with exo-peritoneal space, there are sporadic cases of pheochromocytoma. After confirming the diagnosis, localisation of tumour and appropriate preparation minimalisisng the risk of hormonal crisis the patient is qualified for surgical treatment. It usually gives positive results and effects in few complications (69, 70). Summary Neuroendocrine tumours situated in the anatomical chest area, despite common origin and neuroendocrine activity showed in histopathological studies and specific immunohistochemical tests, are characterised by a great variety of elements such as: location of the tumour, clinical manifestation, biological progression, diagnostic difficulties, susceptibility to different methods of treatment and prognosis. Therefore, they need an indywidual diag-


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

195

piersia i  możliwość wrastania do otworów międzykręgowych i ucisk na rdzeń kręgowy. Neuroblastoma (zwojak zarodkowy współczulny) Neuroblastoma jest wysoce złośliwym guzem dającym wczesne przerzuty miejscowe i odległe, atakującym głównie dzieci. 95% zachorowań stwierdza się u dzieci do 5 roku życia. Choroba ta jest nieznana u  dorosłych. Pod względem morfologicznym jest sferycznym guzem zlokalizowanym w tylnym śródpiersiu, w kontakcie z kręgosłupem, pozbawionym torebki, zawierającym obszary martwicy, ognisk krwotocznych i zwyrodnienia torbielowatego. Guz może powodować miejscowe zmiany destrukcyjne w układzie kostnym (69-72). U ok. 2/3 dzieci chorych na zwojaka zarodkowego współczulnego ujawniają się objawy kliniczne związane przede wszystkim z odległymi przerzutami w postaci: dolegliwości bólowych, defektów neurologicznych, zespołu Hornera, ataksji, niewydolności oddechowej. Neuroblastoma, podobnie jak ganglioneuroblastoma, może produkować i  wydzielać do krwiobiegu katecholaminy i substancje wazoaktywne, które mogą dawać objawy w postaci: napadowego zaczerwienienia twarzy (flushing), nadciśnienia, biegunek. W badaniach laboratoryjnych w moczu można stwierdzić metabolity związane z  rozpadem katecholamin pomocne w ustaleniu rozpoznania. Diagnostyka obrazowa tych guzów oparta jest na tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym oraz badaniach scyntygraficznych, które umożliwiają wykrycie przerzutów w układzie kostnym. W obrazach radiologicznych niemal 80% guzów wykazuje cechy zwapnienia. Sposób leczenia jest uwarunkowany zaawansowaniem choroby (ryc. 2) (73). Dla chorych w I stopniu zaawansowania choroby zalecane jest leczenie chirurgiczne, które daje dobre rezultaty. U pacjentów w II i III stopniu zaawansowania choroby proponuje się resekcję cytoredukcyjną guza uzupełnioną chemioterapią i radioterapią adiuwantową. W  IV stopniu zaawansowania choroby rola leczenia chirurgicznego jest kontrowersyjna, jednak odroczone leczenie chirurgiczne po wstępnej chemioterapii i  radioterapii może poprawiać wyniki leczenia. Na poprawę wyników leczenia może wpłynąć kojarzenie celowanej terapii izotopowej za pomocą znakowanych radiofarmaceutyków z chemioterapią.

Ryc. 2. Zaawansowanie kliniczne guzów typu neuroblastoma i ganglioneuroblastoma Fig. 2. Staging of neuroblastoma and ganglioneuroblastoma

nostic attitude and treatment enabled by specific and modern techniques provided by specialised centres.

Phaeochromocytoma (guz chromochłonny) Sporadycznie w śródpiersiu tylnym zdarzają się przypadki guza chromochłonnego, ze względu na bliski kontakt z przestrzenią pozaotrzewnową. Po potwierdzeniu rozpoznania, lokalizacji guza oraz właściwym przygotowaniu zmniejszającym ryzyko wystąpienia przełomu hormonalnego, chory jest kwalifikowany do leczenia chirurgicznego, które jest obarczone niską liczbą powikłań oraz daje z  reguły dobre rezultaty (69, 70). Podsumowanie Guzy neuroendokrynne zlokalizowane w obszarze anatomicznym klatki piersiowej, mimo wspólnego rodowodu i  cech neuroendokrynnych, wykazywanych w badaniach histologicznych i immunohistochemicznych, charakteryzuje bardzo duże zróżnicowanie dotyczące takich elementów, jak: lokalizacja guza, objawy kliniczne, przebieg biologiczny, trudności w  diagnostyce, podatność na różne metody leczenia oraz przewidywane rokowanie. Z tego powodu wymagają indywidualnego podejścia w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym, które często wymaga zastosowania specyficznych i  nowoczesnych technik dostępnych w wyspecjalizowanych ośrodkach.


196

S. Jabłoński, M. Brocki

Piśmiennictwo / references 1. Rindi G, Villanacci V, Ubiali A: Biological and molecular aspects of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Digestion 2000; 62: 1926. 2. Brambilla E, Lantuejoul S, Sturm, N: Divergent differentiation in neuroendocrine lung tumors. Semin Diag Pathol 2000; 17: 138-48. 3. Delcore Romano, Friesen SR: Gastrointestinal neuroendocrine tumors. J American College of Surgeons 1994; 178: 187-11. 4. Kordek R, Woźniak L, Biernat W: Nowotwory zarys patologii onkologicznej. Akademia Medyczna w Łodzi 2001, 44-53. 5. Montuenga LM, Guembe L, Burrell M et al.: The diffuse endocrine system: From embryogenesis to carcinogenesis. Progress in Histochemistry and Cytochemistry. Stuttgart 2003; Vol. 38, Iss. 2; pg.155. 6. Rindi G, Kloppel G: Endocrine tumors of the gut and pancreas; tumor biology and classification. Neuroendocrinology 2004; 80: 12-15. 7. Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB: The diagnosis and medical management of neuroendocine tumours. Endor Rev 2004; 25: 458-11. 8. Caplin ME, Widenmann B: The management of patients with neuroendocrine tumours. EndocrineRelated Cancer 2000; 80 (suppl.1): 425-26. 9. Plockinger U, Rindi G, Arnold R et al.: Guidelines for the diagnosis and tretment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 2004; 80: 394-24. 10. Solcia E, Kloppel G, Sobin LH (eds).: WHO International Histological Classification of Tumours, 2nd edn. Heidelberg: Springer Verlag, Rindi G, Bordi C. (2003) Highlights of the biology of endocrine tumours of the gut and pancreas. Endocr Relat Cancer 2003; 10: 427-36. 11. Travis WD, Colby TV, Corrin B et al.: World Health Organization international histological classification of tumours; histological typing of lung and pleural tumours. Berlin, Springer 1999. 12. Jones M.H, Virtanen C, Honjoh D, Miyoshi T et al. Two prognostically significant subtypes of high-grade neuroendocrine tumours independent of small-cell and large-cell neuroendocrine carcinomas identified by gene expression profiles. Lancet London2004; 6; 363; 775-77. 13. Travis WD, Rush W, Flieder DB et al.: Survival analysis of 200 pulmonary neuroendocrine tumors with clarification of criteria for atypical carcinoid and its separation from typical carcinoid. Am J Surg Pathol 1998; 22: 934-44. 14. Brown BL, Scharifker DA, Gordon R et al.: Bronchial carcinoid tumor with ovarian metastasis: a light microscopic and ultrastructural study. Cancer 1980; 46: 543-46. 15. El-Naggar AK, Ballance W, Karim FW et al.: Typical and atypical bronchopulmonary carcinoids.

A clinicopathologic and flow cytometric study. Am J Clin Pathol 1991; 95: 828-34. 16. McCaughan BC, Martini N, Bains MS: Bronchial carcinoids. Review of 124 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 8-17. 17. Modlin IM, Lye KD, Kidd M: A- 5 decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003; 97: 934-59. 18. Arrigoni MG, Woolner LB, Bernatz PE: Atypical carcinoid tumors of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64: 413-21. 19. Cooper WA, Thourani VH, Gal A  et al.: The surgical spectrum of pulmonary neuroendocrine neoplasms. Chest. Chicago: 2001; 119,  Iss.  1; pg. 14, 5 pgs,. 20. Mills SE, Cooper PH, Walker AN et al.: Atypical carcinoid tumor of the lung. A  clinicopathologic study of 17 cases. Am J Surg Pathol 1982; 6; 64354. 21. Paladugu RR, BenfieldJR, Pak HY et al.: Bronchopulmonary Kulchitzky cell carcinoma: a  new classificationscheme for typical and atypical carcinoids. Cancer 1985; 55: 1303-11. 22. Godwin JD: Carcinoid tumors: an analysis of 2,837 cases. Cancer 1975; 36: 560-69. 23. Rosado de Christaenson ML, Abbott GF et al.: Thoracic carcinoids: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1999; 19: 707-36. 24. Ranchod M, Levine GD: Spindle-cell carcinoid tumors of the lung: a clinicopathologic study of 35 cases. Am J Surg Pathol 1980; 4: 315-31. 25. Stamatis G, Fraitag L, Greschuchna D: Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmonary carcinoid tumour. Raport on 227 cases. Eur J Cardiothorac Surg 1990; 4: 527-32. 26. Schreurs AJ,Westermann CJ, van den Bosch JM et al.: A twenty-five-year follow-up of ninetythree resected typical carcinoid tumors of the lung. J Thorac CardioVasc Surg 1992; 104: 1470-75. 27. Przygodzki R, Finkelstein S, Zeren H et al.: P53 analysis of neuroendocrine (NE) tumors: discriminating factors in atypical carcinoid (AC) within the NE spectrum (Abstract) Med Pathol 1994; 7: 153A. 28. Zárate A, Kovacs K, Folres M et al.: ACTH and CRF-producing bronchial carcinoid associated with Cushing’s syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1986; 24: 523-29. 29. Farhangi M, Taylor J, Havey A et al.: Neuroendocrine (carcinoid) tumor of the lung and type I multiple endocrine neoplasia. South Med J 1987; 80: 1459-62. 30. Kaltas GA, Besler GM, Grossman AB: The diagnosis and medical management of neuroendocrine tumours. Endocr Rev 2004; 25: 458-511. 31. Krenning EP, Kwekkboom DJ, Reubi JC et al.: 111 In-octreotide scintigraphy in oncology. Digestion 1993; 5 (supl.1): 84-87. 32. Shi W, Johnston CF, Buchanan KD et al.: Localization of neuroendocrine tumours with [111In]


Guzy neuroendokrynne obszaru klatki piersiowej

DTPA octreoide scintigraphy (Octreoscan): a comparative study with CT and MR imaging. QJ Medd 1998; 1: 295-301. 33. Kaltas G, Rockall A, Papadogias D et al.: Recent advances in radiological and radionuclide imaging and therapy of neuroendocrine tumours. Eur J Endocrinol 2004; 151: 27. 34. Shields TW: Lung cancer and the solitary pulmonary nodule. In: Khan M.G. ed. Cardiac et pulmonary management. Lea & Febiger Philadelphia: 1993. 35. Travis WD, Linoilla RI, Tsokos MD et al. Neuroendocrine of the lung with proposed criteria for large cell carcinoma. An ultrastructural, immunohistochemical, and flow cytometric study of 35 cases. Am J Surg Pathol 1991; 15: 529-53. 36. Chetty R, Batitang S, Govender D: Large cell neuroendocrine carcinoma of the thymus. Histopathology 1997; 31: 274-76. 37. Nagata Y, Ohno K, Utsumi T et al.: Large cell neuroendocrine thymic carcinoma coexisting within large WHO type AB thymoma. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54: 256-59. 38. Said JW, Vimadalal S, Nash G et al.: Immunoreactive neuron-specific enolase, bombesin and chromogranin as markers for neuroendocrine lung tumors. Hum Pathol 1985; 16: 236-40. 39. Roncalli M, Doglioni C, Springall DR et al.: Abnormal p53 expression in lung neuroendocrine tumors. Diagnostic et prognostic implications. Diagn Mol Pathol 1992; 1: 129-35. 40. Jiang SX, Kameya T, Shoji M, Dobashi Y et al.: Large cell neuroendocrine carcinoma of the lung: a histologic and immunohistochemical study of 22 cases. Am J Surg Pathol 1998; 22: 526-37. 41. Hammond ME, Sause WT: Large cell neuroendocrine tumors of the lung: clinical significance and histopathologic definition. Cancer 1985; 56: 162429. 42. Takezawa K, Okamoto I, Fukuoka J et al.: Large Cell Neuroendocrine Carcinoma of the Mediastinum with α fetoprotein production. J Thorac Oncol 2008; 3(2): 187-89. 43. Oshiro Y, Kusumoto M, Matsuno Y et al.: CT findings of surgically resected large cell neuroendocrine carcinoma of the lung In 38 patients. AJR Am J Rentgenol 2004; 182: 87-91. 44. Paci M, Cavazza A, Annessi V et al.: Large cell neuroendocrine carcinoma of the lung: a  10-year clinicopathologic retrospective study. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1163-67. 45. Idhe DC, Pass HI, Glatstein E: Small cell lung cancer. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg Sa, eds. Principles and practice of oncolog. 5-th Ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven,1997; 91149. 46. Hirsch FR, Matthewss MJ, Aisner S et al.: Histopathologic classification of small cell lung cancer. Changing concepts and terminology. Cancer 1988; 62: 973-77. 47. Minna JD, Pass HI, Glatstein E, Ihde DC: Cancer of the lung. In: DeVita VT, Hellman S, Rosen-

197

berg S.A, eds. Cancer. Principles and practice of oncology. Vol 3. Philadelphia. JB Lippincott, 1989; 591-705. 48. Gal AA, Marchevsky A, Travis WD: For the Members of the Cancer Committee, College of American Pathologists. Updated Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Lung. Arch Pathol Lab Med 2003; Vol 127. 49. Lassen U, Osterlind K, Hansen M et al.: Longterm survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics In patients surviving 5 to 18+ years- an analysis of 1,714 consecutive patients. J Clinic Oncol 1995; 13: 1215-20. 50. Viebahn R, Hiddemann W, Klinke F et al.: Thymus carcinoid. Pathol Res Pract 1985; 445-48. 51. Duh QY, Hybarger CP, Geist R et al.: Carcinoids associated with multiple endocrine neoplasia syndromes. Am J Surg 1987; 154: 142-48. 52. Wick MR, Scott RE et al.: Carcinoid tumor of the thymus. Mayo Clin Proc 1980; 55: 246-54. 53. Valli M, Fabris GA, Dewar A  et al.: Atypical carcinoid tumour of the thymus: a study of eight cases. Histopathology 1994; 24: 371-75. 54. Chaer R, Massad MG, Ewans A et al.: Primary neuroendocrine tumors of the thymus. Ann Thorac Surg 2002,74 (5): 1733-40. 55. Wick MR, Rosai J: Neuroendocrine neoplasms of the thymus. Path Res Pract 1988;183: 188-89. 56. Rosai J, Levine GD: Tumors of the thymus. In: Firminger HI, Ed. Atlas of tumor pathology. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1976; 34-212. 57. Gibril F, Chen YJ, Schrump DS et al.: Prospective study of thymic carcinoids in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1066-81. 58. Wick MR, Bernatz PE, Carney JA et al.: Primary mediastinal carcinoid tumors. Am J Surg Pathol 1982; 6: 195-205. 59. Liu H-C, Hsu W-H, Chen Y-J et al. Primary thymic carcinoma. Ann Thorac Surg 2002; 73: 107681. 60. Detterbeck FC, Parsons AM: Thymic tumors. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1860-69. 61. Tiffet O, Nicholson AG, Ladas G et al. A clinicopathologic study of 12 neuroendocrine tumors arising in the thymus. Chest 2003; 124: 141-46. 62. Nudelman IL, Deutsch AA, Reiss R: Primary hyperparathyroidism due to mediastinal parathyroid adenoma. Int Surg 1987; 72: 104-08. 63. Clark O: Mediastinal parathyroid tumors. Arch Surg 1988; 123: 1096-1100. 64. Nathaniels EK, Nathaniels AM, Wang CA: Mediastinal Parahyroid Tumors: A  Clinical and Pathological Study of 84 cases. Ann Surg 1970; 171: 165. 65. Roy WS, Bavaria JE, Hall RA et al.: Thoracoscopic Removal of Mediastinal Parathyroid Adenoma Thorac Surg 1995; 59: 236-38. 66. Ranson RS, Duarte I, Miller JI: Embryology and surgical anatomy of the mediastinum with


198

S. Jabłoński, M. Brocki

clinical implications. Surg Clin North Am 2000; 80: 157-69. 67. Georger B, Hero B, Harms D et al.: Metabolic activity and clinical features of primary ganglioneuromas. Cancer 2001; 91: 1905-13. 68. Index of suspicion. Pediatr Rev 2002; 23: 25-33. 69. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI: Tumors of the mediastinum. Chest 205; 128: 2893-2909. 70. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR: Primary mediastinal tumors. Chest 1997; 112: 1344-57. Pracę nadesłano: 13.10.2009 r. Adres autora: 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

71. Grosfeld JL, Baehner RL: Neuroblastoma: an analysis of 160 cases. World J Surg 1980; 4: 2938. 72. Davis S, Rogers MAM, Pendergrass TW: The incidence and epidemiologic characteristic of neuroblastomain the United States. Am J Epidemiol 1987; 126: 1063-74. 73. Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J et al.: Baum’s textbook of pulmonary diseases. Philadelphia, PA: Lippincott Williams& Wilkins. 2004; 883912.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2010, 82, 2, 199–204

R E GUL A M I N Z A M I E S Z C Z A N I A P R A C SUBMISSION REQUIREMENTS

W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” zamieszczane są prace z zakresu chirurgii i związanych z nią dziedzin: artykuły redakcyjne, oryginalne, poglądowe, opisy przypadków, listy do redakcji oraz komentarze. Polityka wydawnicza „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” Wydawca „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” kieruje się generalnymi zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej i oczekuje od autorów badań, których wyniki mają ukazać się na łamach „Przeglądu”, przestrzegania zawartych w niej praw. Autorzy prac wykorzystujących modele zwierzęce zobowiązani są do przestrzegania zasad formułowanych przez Interdisciplinary ��������������������������������������� Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education przyjętych przez New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research������������������������� . Wszelkie prace zgłaszane do publikacji, wymagające zgody Komisji Etycznej, odpowiedniej do lokalizacji terytorialnej, powinny zawierać takową zgodę. Zasady dopuszczenia prac do druku. Prace zgłaszane do publikacji w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” są oceniane pod względem wartości merytorycznej i poznawczej. Pismo przewodnie załączone do pracy i przesłane do Redakcji drogą elektroniczną, faksem lub pocztą tradycyjną oznacza równocześnie zgodę na wszczęcie procedury oceny pracy. Wszystkie prace należy przesyłać na adres poczty internetowej Redakcji czasopisma: redakcja@ppch.pl, a począwszy od 3 numeru 2010 jedyną drogą nadsyłania prac będzie Panel Autorski (Online Submission System). Nadesłane prace podlegają wstępnej ocenie przez Kolegium Redakcyjne. Prace niezgodne z regulaminem zamieszczania prac nie podlegają dalszej ocenie i zostają odesłane autorom. W przypadku wstępnej kwalifikacji praca zostaje opatrzona numerem referencyj-

„The Polish Journal of Surgery” accepts for publication articles concerning surgery and related fields, including editorial and original studies, articles on operative surgery and technical improvements, clinical observations, historical articles, review papers, book reviews, obituary notices, reports from journeys to foreign centers by scholarship holders founded by the Polish Journal of Surgery, chronicle of the Association of Polish Surgeons, news bulletins and varia. Editorial Policy „Polish Journal of Surgery” editors endorse the general rules of the Declaration of Helsinki and expect that all investigations involving humans will be performed in accordance with these principles. In case of animal experiments mentioned in the journal, it is expected that the investigators will abide by the Interdisciplinary Principles and Guidelines for the Use of Animals in Research, Testing, and Education issued by the New York Academy of Sciences Adhoc Committee on Animal Research. All human and animal studies must be approved by the investigators Institutional review board. Review process. Manuscripts are evaluated on the basis that they present new insights to the investigated issue, contributing to the cognitive and factual knowledge of the disease. The signature of the corresponding author on the letter of submission signifies that these conditions have been fulfilled. The received manuscripts are first examined by the editors. Incomplete packages or manuscripts not prepared according to submission requirements will be sent back to the authors without scientific review. The authors are notified by means of a reference number upon manuscript registration at the Editorial Office. The registered manuscripts are sent to independent experts for scientific


200

Regulamin zamieszczania prac

nym, który zostaje przekazany autorom jako odnośnik do dalszej korespondencji. Praca zostaje przekazana do dalszej oceny merytorycznej przez niezależnych recenzentów (co najmniej dwóch) zgodnie z obowiązującymi zasadami peer-review, uznanych specjalistów danej dziedziny chirurgii. Praca zostaje skierowana do druku po uzyskaniu pozytywnej opinii recenzentów. Konflikt interesów. Autorzy zobowiązani są do ujawnienia powiązań finansowych z podmiotami gospodarczymi, których produkty w sposób wyraźny są zaznaczone w przedstawionej do oceny publikacji. Informacja ta pozostaje utajniona przez Redakcję do czasu zakończenia oceny i nie może wpływać na decyzję Kolegium Redakcyjnego. W przypadku zakwalifikowania do publikacji, Redakcja ustala z autorami sposób przekazania czytelnikom informacji o zasadach finansowania pracy. Dla zachowania wartości naukowej prac oraz ich obiektywności, w przypadkach opracowań zawierających ocenę leków, urządzeń medycznych lub innych produktów wykorzystywanych w praktyce klinicznej, Redakcja oczekuje, iż autorzy nie będą pozostawać w zależności finansowej od ich producentów lub dystrybutorów. Redakcja nakłada również wymóg ujawnienia sprzeczności interesów na recenzentów prac. Recenzenci są zobligowani do przekazania oświadczenia o możliwości wystąpienia takowych podczas oceny pracy, co nakazuje Redakcji dokonać zmiany recenzenta. Zgody. W przypadku umieszczenia w pracach rycin, ilustracji czy danych pozyskanych z innych źródeł, autorzy zobowiązani są do pozyskania i przedstawienia zgody autorów i właścicieli praw autorskich źródła. Zgody są również wymagane w przypadkach danych niepublikowanych, złożonych do druku, czy pozyskanych w kontaktach personalnych (tzw. doniesienie ustne). Tajemnica danych osobowych. Autorzy zobowiązani są do zachowania poufności danych personalnych chorych. Należy dążyć do takiego przygotowania materiału, ażeby zminimalizować możliwość rozpoznania przedstawianych chorych przez czytelników. Publikowane dane osobowe powinny zawierać wyłącznie elementy ważne dla wartości naukowej pracy. Redakcja zastrzega sobie prawo do pozyskania od autorów, przed opublikowaniem pracy, zgody chorych na publikacje ich danych osobowych czy wizerunku, gdy zachodzi możli-

evaluation. The submitted papers are accepted for publication after a positive opinion issued by independent reviewers. Conflict of interests. The Authors of the articles should disclose at the time of submission any financial arrangements they may have with a company whose product figures prominently in the submitted manuscript. Such information will be held in confidence, while the article is under review, and will not influence the editorial decision. However, if the article is accepted for publication, the editors will usually discuss with the authors the manner in which such information is to be communicated to the reader. Since the essence of reviewing and editing consists in the selection and interpretation of literature data, the Journal expects that the authors of such articles will have no financial interest in the producer or distributor of the product under issue. The policy of the Journal requires that reviewers and editors reveal in a letter to the Editor-in-Chief any relationships that they have that could be construed as causing a conflict of interest in regards to the article under review. Consents. Materials collected from other sources must be accompanied by a written statement from both the author and publisher giving permission for reproduction. Consents are also required in case of unpublished data, following personal contact, and when ready for publishing. Patient confidentiality. Changing patient details, in order to disguise them is a form of data alteration. However, study authors are obliged to ensure the patients’ privacy rights. Only clinically or scientifically important data are permitted for publishing. Therefore, if it is possible to identify a patient from a case report, illustration or study, the editors of the Polish Journal of Surgery require the patients’ written consent to publish data, including photographs prior to publication. The description of race, ethnicity or culture is only possible when it is believed to strongly influence the medical condition of the study. When categorizing by race, ethnicity or culture, the names should be as illustrative as possible, and reflect the assignment of these groups. Copyright transfer. Upon acceptance, the authors transfer copyrights to the Polish Journal of Surgery. Once an article is ac-


Regulamin zamieszczania prac

wość ich rozpoznania przez czytelników. Zastosowanie w pracy wyznaczników rasowych, etnicznych czy kulturowych jest możliwe wyłącznie w przypadkach, kiedy dane te mają wpływ na pozyskane wyniki lub formułowane wnioski wynikające z zebranego materiału. Przeniesienie praw autorskich. Po zakwalifikowaniu pracy do druku prawa autorskie zostają przeniesione na Wydawcę „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego”. Od tej chwili dane zawarte w pracy nie mogą być rozpowszechniane bez zgody Wydawcy. Komitet Redakcyjny dokłada wszelkich starań, aby na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” nie pojawiły się informacje, opinie lub poglądy nieprawdziwe bądź wprowadzające czytelników w błąd. Ze względu na specyfikę prac naukowych, za zawarte w nich stwierdzenia odpowiadają wyłącznie autorzy. Redakcja i Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za sformułowania zawarte w publikowanych materiałach. Każdy element pracy: strona tytułowa, streszczenie i słowa kluczowe, tekst, piśmiennictwo oraz podpisy pod rycinami powinny zaczynać się na osobnej stronie. Strona tytułowa powinna zawierać: – tytuł pracy, – imiona i nazwiska autorów wraz z zaznaczeniem instytucji, w których pracują, – pełne nazwy instytucji, w których pracują, podane w języku polskim i angielskim, – imię, nazwisko, tel/fax/e-mail autora odpowiedzialnego za kontakty z redakcją, – źródła sponsorowania, dane dotyczące grantów itp. Podstawowymi językami „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” są język polski i język angielski. Tekst pracy należy przygotować z podwójnym odstępem wierszy, czcionką nr 12 jednostronnie z wyjustowaniem, z marginesami 2,5 cm. Należy używać zwykłego pisma bez podkreślania, rozstrzelania i pogrubienia. Prace oryginalne powinny być napisane po polsku lub po angielsku i zawierać streszczenie pracy w języku polskim i angielskim składające się z 200-250 słów i zawierające: Wstęp, Materiał i Metodyka, Wyniki i Wnioski. Objętość prac oryginalnych nie powinna przekraczać 12 stron wraz z piśmiennictwem (do 30 pozycji). Praca oryginalna powinna być podzielona na:

201

cepted for publication, data should not be distributed without the editors’ consent. Every effort is made by the Editorial Board to foresee that no inaccurate or misleading data, opinions or statement appear in the Polish Journal of Surgery. However, they wish to make it clear that the data and opinions appearing in the articles and advertisements are the responsibility of the contributor, sponsor or advertiser in concern. Accordingly, the Publisher and the Editorial Board accept no liability whatsoever for the consequences of any such inaccurate misleading data, opinion or statement. The title page, summary with key words, proper text, references and legend to figures and tables should be printed on separate pages. The title page should comprise the following: – title, – full names of authors’ with their signatures, – the affiliations of the authors in Polish and English, – full names of the authors’ head of departments, and their permission for publication, – full name, phone number, facsimile, e-mail of the author responsible for contact with the editorial board, – names of sponsors and data concerning grants. Polish and English are the principle languages of the Polish Journal of Surgery. The authors are requested to prepare the manuscript with a double spaced text printed on one side of a page, using the number 12 typeface, with 2.5cm margins. An ordinary, nonbold typeface without underlining or spacing out should be used. Original articles should be written in Polish or English containing the summary in both languages (consisting of 200-250 words), comprising the aim of the study, material and methods, results, and conclusions. The volume of original articles should not exceed 12 pages, including reference (up to 30 sources). Original studies should be divided as follows: – introduction: a short preface introducing the discussed issue on the basis of the present state of knowledge with the aim of the study,


202

Regulamin zamieszczania prac

– wstęp, będący wprowadzeniem do zagadnienia na podstawie aktualnego stanu wiedzy, zakończony zdaniem przedstawiającym cel pracy. – metody i materiał doświadczalny lub kliniczny, który jest przedmiotem opracowania, – wyniki należy przedstawić także o ile jest to możliwe, w układzie tabelarycznym. – dyskusję na tle aktualnego piśmiennictwa, – wnioski, stanowiące ostatni akapit dyskusji i nie będące powtórzeniem wyników. Opisy przypadków – powinny być napisane po polsku lub po angielsku i objętość ich nie powinna przekraczać 5 stron, włącznie z piśmiennictwem (maksymalnie 15 pozycji piśmiennictwa), tabelami i rycinami. Prace poglądowe napisane w języku polskim lub angielskim. Objętość ich nie powinna przekraczać 12 stron włącznie z piśmiennictwem (do 50 pozycji). Listy do Redakcji / Komentarze przesłane do Redakcji dotyczące opublikowanych prac będą odsyłane do autorów prac i publikowane wraz z odpowiedzią autora na komentarz. Tabele powinny być numerowane kolejno cyframi arabskimi i załączane w osobnych plikach. Każda tabela powinna być opatrzona tytułem i odpowiednimi objaśnieniami. Należy wskazać miejsca zamieszczenia tabel w tekście. Ryciny i fotografie należy numerować cyframi arabskimi i załączać w oddzielnych plikach. Do każdej ryciny (fotografii) należy dołączyć tytuł oraz zaznaczyć jej usytuowanie w tekście pracy. Ryciny i fotografie powinny być zapisane w jednym z wymienionych formatów: *.tif, *.jpg, *.gif lub *.bmp. oraz rozdzielczości co najmniej 300 dpi. Spis piśmiennictwa powinien być ułożony według kolejności cytowania prac w tekście. Skróty nazw czasopism pisane są kursywą, bez kropek. Po podaniu roku wydania piszemy średnik, po podaniu tomu dwukropek, po podaniu stron kropkę. Cytując piśmiennictwo należy posługiwać się przykładami podanymi poniżej: – typowy artykuł w czasopiśmie: należy wymienić pierwszych trzech autorów (kursywą), a w miejsce pozostałych nazwisk wstawić skrót et al. lub „i wsp.”, np. Parkin D, Clayton P, Black RF i wsp.: Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 1006-12.

– material and methods: clinical or experimental material being the subject of the publication, – results: presented in tabular order, whenever possible, – discussion: discussion with references to current literature concerning the subject, – conclusions: the last paragraph of the discussion and should not repeat information presented in the result section. Case reports- should be written in Polish or English and not exceed 5 pages including references (up to 15 sources), figures, and tables. Review articles- should be written in Polish or English and not exceed 12 pages including references (up to 50 sources). Letters to the editor and commentaries concerning the published articles will be sent to the authors of the above-mentioned and published with the response to the commentary. Tables should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each table should present with a title and description and the localization of the table in the text. Figures and photographs should be printed using roman numbers and attached on separate files. Each figure and photograph should have a title with its localization in the text. Figures and photographs should be saved in one of the following formats:.if,.jpg,.gif, or.bmp, with the image resolution of at least 300dpi. References – the list of references will contain the sources as cited in the text. Abbreviations of periodicals are written in italics, without full stops. The year of publication will be followed by a semicolon, volume – by a colon, and page number – by a full stop. The following are sample references: – typical article in a periodical: the names of the first three authors are mentioned (italics), while „et al.” stands for the remaining authors: Parkin D, Clayton P, Black RF et al.: Childhood leukemia in Europe after Chernobyl. Br J Cancer 1996; 73: 100612. – an organisation as the author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stressing Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 2832-34.


Regulamin zamieszczania prac

– organizacja jako autor: The Cardiac Society of Australia and New Zeland. Clinical excercise strestesting Safety and performance guidelines. Med J Austr 1996; 164: 283234. – bez podanego autora: Cancer in South Africa (artykuł wstępny). S Afr Med J 1994; 84: 15. – książka „autorska” bez redaktora: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. Wyd. 2, Albany: Delmar Publishers; 1996. – rozdział w monografii: Philips SJ, Whisnant JP.: Hypertension and stroke. W: Laragh JH, Brenner BM (red.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. Wyd. 2. New York: Raven Press; 1995, s. 465 78. – artykuł w tomie materiałów zjazdowych: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. W: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (red.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: NorthHolland 1992; s. 1561-65. – rozprawa: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization [rozprawa]. St. Louis: Washington Univ. 1995. – w druku: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med 1997; (w druku). Odpowiedzialność prawną i merytoryczną za nieprawidłowości związane z przygotowaniem pracy ponoszą wszyscy autorzy w równym stopniu. Praca nie może być wcześniej lub równocześnie skierowana do innego wydawnictwa, co autorzy potwierdzają podpisami na Oświadczeniu Autorów pobranym ze strony internetowej „PPCh”. Podpisane oświadczenie autorów należy przesłać faksem do Redakcji lub w formie zeskanowanej przesłać na adres e-mailowy Redakcji. Redakcja zawiadamia autora o otrzymaniu pracy, podając numer rejestru, na który należy się powoływać. Prace kliniczne, w których prowadzone badania mogą przedstawiać jakiekolwiek ryzyko dla chorego, oraz prace doświadczalne na zwierzętach, muszą mieć zgodę terenowej komisji etycznej. W pracach klinicznych, obejmujących zestawienia liczbowe chorych, koniecznie trzeba umie-

203

– without the name of the author: Cancer in South Africa (preliminary paper). S Afr Med J 1994; 84:15. – publication without the editor: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed., Albany: Delmar Publishers; 1996. – chapter of a monograph: Philips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, (ed.) Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, pp. 465-78. – conference materials: Bengtsson S, Solheim BG: Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, (ed.). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 6 – 10 Sept. 1992; Geneva, Switzerland and Amsterdam: North-Holland; 1992, pp. 1561-65. – dissertation: Kaplan SJ: Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (dissertation). St. Louis: Washington Univ. 1995. – in the press: Leshner AI: Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Eng J Med. In the press 1997. Legal and factual knowledge responsibility for incorrect preparation of a paper is assumed by all the authors to equal extent, which is confirmed by the authors’ personal signatures on the first page of the manuscript. The article cannot have been published or be submitted elsewhere, before appearing in the „Polish Journal of Surgery”, being confirmed in a written statement sent by the authors together with the paper. The Editorial Board will inform the author on receiving the manuscript, assigning the article a registration number for further reference. The copyright of the paper after its publication is held by the „Polish Journal of Surgery”. Clinical investigations presenting any risk for the patient, as well as experimental studies on animals must obtain the approval of the local ethics committee. The Authors of articles concerning clinical research operating with numerical sets of data must include the time period (month, year), being the basis of the analysis and specify the organizational units from which the material was


204

Regulamin zamieszczania prac

ścić okres (miesiąc, rok) będący podstawą analizy oraz wyszczególnić jednostki organizacyjne skąd pochodzi opracowany materiał. Jeżeli praca wykonana została w części pod kierunkiem poprzedniego kierownika (ordynatora) powinno to być wyraźnie zaznaczone w tekście pracy. W opracowaniu treści należy uwzględnić uznane mianownictwo polskie i angielskie oraz zachować poprawność językową. Redakcja nie rozpatruje prac, w których nie uwzględniono zaleceń wydawniczych. Redakcja bez porozumienia się z autorem poprawia błędy mianownictwa i uchybienia stylistyczne, skraca objętość, usuwa zbędne ryciny i wykresy. Honorarium autorskiego za prace drukowane w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” Redakcja nie wypłaca.

obtained. In case of investigations supervised partly by the previous head of the department, this fact should be clearly indicated in the text. The authors are requested to use recognised Polish and English terminology while preparing the manuscript. The Editor will not take under consideration those papers which do not conform to these recommendations. The Editorial board reserves the right to introduce corrections considering the terminology or style of the article, reduce the size of the paper, as well as remove unnecessary figures and graphs without the author’s permission. „The Polish Journal of Surgery” will neither grant financial remuneration for the articles published therein.


Komunikaty

205

KOMUNIKAT „Chirurgia 2010 – Co nowego?” Serdecznie zapraszamy do udziału w I Konferencji „Chirurgia 2010 – co nowego?” organizowanej przez Zarząd Główny Towarzystwa Chirurgów Polskich 23-24 marca 2010, Hotel Mariott, Warszawa Zarejestruj się już teraz! www.chirurgia2010.pl Podczas I Konferencji „Chirurgia 2010 - Co nowego?” poruszane będą aktualne tematy nurtujące środowisko chirurgiczne dotyczące: diagnostyki, postępów w leczeniu, nowoczesnych technik chirurgicznych, a także przełomowych metod leczenia. Przewidywane bloki tematyczne: 08:00 - 08:30 08:30 - 09:00 09:00 - 09:30 09:30 - 10:00 10:00 - 10:30 10:30 - 11:00 11:00 - 11:30 11:30 - 12:00

Pierwszy dzień, 23 marca 2010 roku (wtorek) Intensywna terapia 12:00 - 12:30 Oparzenia Chirurgia endokrynologiczna 12:30 - 13:00 Gojenie ran Rak piersi 13:00 - 14:00 Lunch Chirurgia klatki piersiowej 14:00 - 14:30 Zakażenia w chirurgii Przerwa na kawę 14:30 - 15:00 Chirurgia bliskiej przyszłości Chirurgia tętnic  15:00 - 15:30 Chirurgia laparoskopowa Choroby żył 15:30 - 16:00 Przepukliny brzuszne Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała

Drugi dzień, 24 marca 2010 roku (środa) 09:00 - 09:30 Chirurgia przełyku 11:30 - 12:00 Chirurgia jelita grubego i odbytnicy 09:30 - 10:00 Chirurgia żołądka 12:00 - 12:30 Ocena jakości leczenia chirurgicznego 10:30 - 11:00 Chirurgia trzustki 12:30 - 13:00  Chirurgia metaboliczna i bariatryczna 11:00 - 11:30 Chirurgia wyrostka 13:30  Zakończenie Konferencji robaczkowego i jelita cienkiego Serdecznie zapraszam wszystkich do Warszawy i udziału w I Konferencji „Chirurgia 2010 - Co nowego?” Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Adam Dziki


206

Komunikaty

KOMUNIKAT VIII MIĘDZYNARODOWE SYMPOZJUM „CHOROBY PRZEŁYKU” LUBLIN, 23 KWIETNIA 2010 R. II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM w Lublinie informuje, że w dniu 23 kwietnia 2010 r. organizuje

VIII Międzynarodowe Sympozjum „Choroby przełyku” w Lublinie Główne tematy: 1. Przełyk Barreta 2. Diagnostyka czynnściowa nienowotworowych chorób przełyku 3. Terapia endoskopowa chorób przełyku 4. Postępy w chirurgii bariatrycznej i chirurgii metabolicznej

Miejsce obrad: Collegium Maius Lublin, ul. Jaczewskiego 4 Językami obrad będą: j. polski i j. angielski Wykłady tylko na zaproszenie Zgłoszenia prac do prezentacji plakatowej i nadsyłanie streszczeń do 1 marca 2010 r. Zgłoszenia prac i rejestracja uczestników sympozjum oraz rezerwacja hotelu e-mail: izabela.woszuk.@umlub.pl Uczestnictwo w sympozjum jest równoznaczne z 8 punktami edukacyjnymi Komitet Organizacyjny: II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego UM 20-081 Lublin, ul. Staszica 16 Tel. 81 – 532-41-27. Tel/fax 81 – 532-88-10 e-mail: grzegorz.wallner@umlub.pl

KOMUNIKAT Centrum Edukacyjne Pomorskiej Fundacji Rozwoju Chirurgii Oœrodek Szkolenia Wirtualnego akredytowany przez Sekcjê Wideochirurgii Towarzystwa Chirurgów Polskich zaprasza na kursy doskonal¹ce

dla lekarzy w trakcie specjalizacji i specjalistów chirurgii ogólnej Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 1 Zaawansowane techniki chirurgii laparoskopowej - czêœæ 2 Czas trwania ka¿dego z kursów: trzy dni (w tym 6 godzin æwiczeñ praktycznych na trena¿erach fizycznych i wirtualnym) Szczegó³y i najbli¿sze terminy na stronie: www.chirurgia-pomorska.edu.pl/Szkolenia.php lub email: szkolenia@chirurgia.pomorska.edu.pl Zapraszamy równie¿ do zapoznania siê z ofert¹ skierowan¹ do pielêgniarek operacyjnych i studentów


Komunikaty

KOMUNIKAT

Nadzwyczajne Walne Zebranie Członków Towarzystwa Chirurgów Polskich Warszawa, 23 marca 2010 r. W oparciu o § 26 Statutu Towarzystwa Chirurgów Polskich (Rozdział IV, Władze Towarzystwa) Zarząd Główny na wniosek Głównej Komisji Rewizyjnej zwołuje Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Członków TChP. Podczas zebrania omawiane będą sprawy dotyczące wysokości składki członkowskiej oraz powiększenia składu Zarządu Głównego TChP o przedstawiciela młodych chirurgów. Posiedzenie odbędzie się w czasie I Konferencji „Chirurgia 2010 – co nowego?” dnia 23 marca 2010 r. w Hotelu Marriott w Warszawie. 16:15 – I termin, 16:30 – II termin Hotel Marriott Aleje Jerozolimskie 65/79, 00-697 Warszawa Więcej informacji na stronie Konferencji www.chirurgia2010.pl Z poważaniem, Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. Adam Dziki

207


nr2_2010