Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEÑ 2007 • TOM 79 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) dr Henning Dralle (Halle) dr Micha³ Drews (Poznañ) dr Maciej Dryjski (Buffalo) dr Stanley Dudrick (Waterbury) dr John W.L. Fielding (Birmingham) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) dr James G. Hoehn (Albany) dr Svante Horsch (Köln) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) dr Martin S. Karpeh Jr (New York) dr Kazimierz Kobus (Polanica) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) dr Marek Krawczyk (Warszawa) dr Pawe³ Lampe (Katowice) dr Marco Lanzetta (Milan) dr Keiichi Maruyama (Tokyo)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr František Rehak (Praha) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Maria Siemionow (Cleveland) dr J. Rüdiger Siewert (München) dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Frank Veith (New York) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Dov Weissberg (Holon) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Richard Windle (Leicester) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne M. Dancewicz, J. Kowalewski, M. Bella, J. Sir: Wp³yw immunohistochemicznych cech obecnoœci mikroprzerzutów w szpiku kostnym na prze¿ycie chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka p³uca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Jab³ecki, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, J. Kaczmarzyk: Wczesne wyniki otwartej fasciotomii w leczeniu choroby Dupuytrena u chorych w wieku podesz³ym. Komentarz: K. Kobus . . . . . . . . . . . . . J. Gawrychowski, A. Tyczyñski, A. Danik, B. Lackowska, H. Kozio³ek, R. Mucha: Wartoœæ ploidii komórkowej w ocenie odleg³ych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków ¿o³¹dka . . . . . M. Lanzetta, R. Nolli, G. Vitale, F. Magni, I. Radaelli, L. Stroppa, G. Urso, E. Martinez, G. Lucchini, P. Pioltelli, I. Carta, O. Convertino, P. Petruzzo, A. Cappellini, R. Coletti, C. Dezza, S. Lucchina, A. Rampa, L. Rovati, F. Paleari, F. Uggeri, M. Scalamogna: Przeszczepianie rêki w materiale w³asnym . . . . . . . M. Cnotliwy, J. Szumi³owicz, K. Safranow, W. Petriczko, I. Wiernicki, P. Gutowski: Rola izolowanej profundoplastyki w próbie obni¿enia poziomu amputacji w krytycznym niedokrwieniu koñczyn dolnych. Komentarz: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1343 1353 1364 1379 1398

Spostrze¿enia kliniczne D. Murawa, P. Nowaczyk, P. Murawa: Ropieñ lo¿y po œledzionie jako objaw raka jelita grubego – opis przypadku. Komentarz: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Grabowski, K. Markocka-M¹czka, L. Czapla: Wyj¹tkowo póŸna rekonstrukcja prze³yku z powodu jego wrodzonego zaroœniêcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1408 1419

Prace pogl¹dowe W. J. Kruszewski: Zbiorniki ka³owe z jelita grubego u chorych po resekcji w zakresie odbytnicy . . . . . . . .

1426

Wspomnienie poœmiertne B. £azarkiewicz: Prof. dr hab. Les³aw Czarniecki (1929-2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1436

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1439

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych


CONTENTS Original papers M. Dancewicz, J. Kowalewski, M. Bella, J. Sir: The influence of immunohistochemical factors of bone marrow micrometastases on lung cancer patient survival rate after surgical treatment . . . . . . . . . . . J. Jab³ecki, L. Kaczmarzyk, A. Domanasiewicz, J. Kaczmarzyk: Early results of open fasciotomy as a treatment of Dupuytren’s disease in elderly patients. Commentary: K. Kobus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Gawrychowski, A. Tyczyñski, A. Danik, B. Lackowska, H. Kozio³ek, R. Mucha: DNA ploidy in the treatment of stomach adenocarcinoma: a follow-up study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Lanzetta, R. Nolli, G. Vitale, F. Magni, I. Radaelli, L. Stroppa, G. Urso, E. Martinez, G. Lucchini, P. Pioltelli, I. Carta, O. Convertino, P. Petruzzo, A. Cappellini, R. Coletti, C. Dezza, S. Lucchina, A. Rampa, L. Rovati, F. Paleari, F. Uggeri, M. Scalamogna: Hand transplantation: the Milan experience . . . . . . M. Cnotliwy, J. Szumi³owicz, K. Safranow, W. Petriczko, I. Wiernicki, P. Gutowski: The role of isolated profundaplasty in attempts to lower the level of amputation in critical limb ischemia. Commentary: A. Cencora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1343 1353 1364 1379 1398

Case reports D. Murawa, P. Nowaczyk, P. Murawa: Splenic site abscess as a symptom of colorectal carcinoma – case report. Commentary: J. Kulig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Grabowski, K. Markocka-M¹czka, L. Czapla: Exceptionally late reconstruction of the esophagus for congenital atresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1408 1419

Review paper W. J. Kruszewski: Colonic reservoirs in patients after rectal resection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1426

Obituary B. £azarkiewicz: Professor Les³aw Czarniecki, MD (1929-2007) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1436

Letters to the editor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1439

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


Spokojnych Świąt Bożego Narodzenia i Szczęśliwego Nowego Roku Wszystkim Czytelnikom życzy Zespół Redakcyjny


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1343–1352

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

WPŁYW IMMUNOHISTOCHEMICZNYCH CECH OBECNOŚCI MIKROPRZERZUTÓW W SZPIKU KOSTNYM NA PRZEŻYCIE CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO RAKA PŁUCA THE INFLUENCE OF IMMUNOHISTOCHEMICAL FACTORS OF BONE MARROW MICROMETASTASES ON LUNG CANCER PATIENT SURVIVAL RATE AFTER SURGICAL TREATMENT

MACIEJ DANCEWICZ1, JANUSZ KOWALEWSKI1, MARIUSZ BELLA1, JAN SIR2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej i Nowotworów, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu1 (Department and Clinic of Thoracic Surgery and Tumors, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Mikołaj Kopernik University in Toruń) Kierownik: dr hab. J. Kowalewski Z Zakładu Patologii Nowotworów Centrum Onkologii w Bydgoszczy2 (Department of Patomorphology, Centre of Oncology in Bydgoszcz) Kierownik: lek. J. Sir

Wykrycie mikroprzerzutów u chorych z resekcyjnym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP) mogłoby mieć znaczący wpływ na wybór metody leczenia tej choroby. Celem pracy było zbadanie przydatności badań mikroskopowych i immunohistochemicznych w wykrywaniu mikroprzerzutów lub komórek raka w szpiku kostnym u chorych leczonych operacyjnie z powodu NDRP oraz ocena przeżyć odległych i czasu wolnego od choroby nowotworowej u tych chorych w zależności od immunohistochemicznych cech obecności przerzutów raka w szpiku kostnym. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 35 chorych w wieku od 47 do 78 lat. Szpik z żebra pobierano podczas operacji raka płuca. Resekowany guz płuca i próbka szpiku poddane zostały badaniu histopatologicznemu oraz oznaczeniu obecność cytokeratyn AE1/AE3, CAM 5,2, CK-7 i CK-18 i obecność czynników CD31 i CD34. Czas obserwacji pooperacyjnej wynosił średnio 871,6 dni. Wyniki. Badaniem histopatologicznym nie stwierdzono obecności komórek nowotworowych i mikroprzerzutów w szpiku. Cytokeratyna CAM 5,2 wykryta była w 33 (94,23%) przypadkach w guzie płuca i w 21 (60%) przypadkach w szpiku kostnym. Badaniem statystycznym chi2, stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy występowaniem CAM 5,2 w guzie i w szpiku kostnym. U wszystkich 35 analizowanych chorych stwierdzono obecność cytokeratyny AE1/AE3 w badanym guzie i u żadnego z chorych nie stwierdzono jej obecności w szpiku. W guzie stwierdzono cytokeratynę CK-7 u 20 (57,14%) chorych, a CK-18 u 23 chorych (65,71%). W szpiku kostnym żebra, cytokeratynę CK-7 stwierdzono tylko u 1 chorego (2,86%), a CK-18 nie stwierdzono u nikogo. W obserwacji pooperacyjnej zmarło 13 (37,14%) chorych. Wznowa miejscowa wystąpiła u 3 (8,57%) chorych, a przerzuty nowotworowe u 15 (42,86%) chorych. Czas wolny od choroby nowotworowej wynosił średnio 687,7 dni. Wnioski. Na podstawie badań immunohistochemicznych wykazano statystyczną zależność pomiędzy częstością występowania cytokeratyny CAM 5,2 w guzie nowotworowym a częstością jej występowania w szpiku kostnym. Jej obecność w szpiku była dobrym czynnikiem prognostycznym dla czasu wolnego od choroby nowotworowej. Śmiertelność oraz częstość występowania wznowy i przerzutów odległych zależne są od stopnia patologicznego zaawansowania choroby. Słowa kluczowe: rak płuca, mikroprzerzuty, immunohistochemia, szpik kostny, przeżycia odległe


1344

M. Dancewicz i wsp.

The detection of micrometastases in patients with operable non-small cell lung carcinoma (NSCLC) could have a considerable influence on the choice of a proper treatment. The aim of the study was to evaluate the usefulness of microscopic examination and immunohistochemistry for the detection of micrometastases or single malignant cells in the bone marrow of patients undergoing surgery for NSCLC, as their late survival and recurrence-free time is dependent on immunohistochemical markers of cancer metastases in the bone marrow. Material and methods. Thirty-five patients were included in the study. Their age range was from 47 to 78 years old. Bone marrow was obtained from a rib during surgery for lung cancer. Both a resected tumour and bone marrow sample were tested for the presence of cytokeratins AE1/AE3, CAM 5.2, CK-7, and CK-18 and other indicators such as CD31 and CD34. The mean time of observation was 871.6 days. Results. Microscopic examination detected no malignant cells or micrometastases in the bone marrow in the analyzed group. Cytokeratin CAM 5.2 was detected in 33 cases (94.23%) in a lung tumour and in 21 cases (60%) in the bone marrow. Statistical analysis (chi2 NW), showed a statistically significant relationship between the presence of CAM 5.2 expression in a tumour and in the bone marrow. In all analysed cases, the expression of cytokeratin AE1/AE2 was found in a tumour, but was not detected in any bone marrow sample. Cytokeratin CK-7 and CK-18 were present in a tumour in 20 (57.14%) and 23 (65.71%) patients, respectively. In the bone marrow, the expression of cytokeratin CK-7 was found in one case (2.86%), and CK-18 was not found in any patients. Thirteen (37.14%) patients died during followup. Local recurrence was diagnosed in three patients (8.57%) and distant metastases in 15 patients (42.86%). Mean recurrence-free time was 687.7 days. Conclusions. On the basis of immunohistological tests, it was shown that a significant correlation existed between the presence of cytokeratin CAM 5.2 expression in a tumour and in the bone marrow. Its presence in the bone marrow was a good predictive factor for recurrence-free time. Mortality and the frequency of locoregional recurrence and distant metastases depend on pathological lung cancer staging. Key words: lung cancer, micrometastases, immunohistochemistry, bone marrow, long-term survival

Stopień zaawansowania raka płuca, szczególnie obecność przerzutów odległych, warunkuje sposób leczenia tego nowotworu i rokowanie (1, 2). U około 30% chorych leczonych operacyjnie stwierdza się w obserwacji pooperacyjnej uogólnienie procesu nowotworowego. Sugeruje to obecność ukrytych przerzutów nowotworowych nie zdiagnozowanych przed zastosowanym leczeniem (1, 3, 4). Wykrywanie mikroprzerzutów raka płuca jest więc stale tematem wielu badań naukowych (1-11). Jednym z miejsc poszukiwania mikroprzerzutów, poza węzłami chłonnymi w okolicy guza znajdującymi się na drodze spływu chłonki, jest także szpik kostny. Za wyborem szpiku kostnego do poszukiwania mikroprzerzutów świadczyć może fakt, iż w szpiku wykrywane są nawet komórki nowotworów nie dających ogólnie przerzutów do kości (np. raka okrężnicy) (12). Czy znalezienie mikroprzerzutów raka w szpiku kostnym u chorych także w początkowym stadium zaawansowania choroby (TNM) może stać się przyczynkiem do zmiany taktyki leczenia i podejścia do radykalności leczenia operacyjnego? Czy taki stan może świadczyć o wczesnym uogólnieniu procesu chorobowego?

The stage of lung cancer, including especially distant metastases, determines the method of treatment for this malignancy and its prognosis (1, 2). Thirty percent of patients undergoing surgery due to lung cancer develop generalized malignant disease during follow-up. This suggests that occult metastases must have existed before surgery (1, 3, 4). The detection of micrometastases of lung cancer is still an important problem studied by many authors (111). One of the sites of localization, besides regional lymph nodes, where micrometastases can be found is the bone marrow. The choice of bone marrow is supported by the fact that even cells of malignant neoplasms that generally do not metastasize to bones (e.g. colonic cancer) can be detected there (12). A question arises as to whether the detection of micrometastases in the bone marrow, even in patients with an early stage of cancer, may necessitate change in the planned treatment and casts doubt on the merit of surgical management. Does such a situation suggest that malignancy is already disseminated? It is of great importance to distinguish micrometastases from circulating tumour cells.


Mikroprzerzuty w szpiku kostnym w niedrobnokomórkowym raku płuca

Bardzo ważnym zagadnieniem jest jednak przede wszystkim rozróżnienie pojęcia mikroprzerzutu od stwierdzenia obecności krążących we krwi komórek nowotworowych. Za mikroprzerzut uważa się skupisko komórek nowotworowych wielkości mniejszej lub równej 0,2 cm w największym wymiarze. Komórki te nie tylko powinny być w kontakcie ze ścianą naczyń krwionośnych lub ścianą zatok limfatycznych, ale także musi dojść do ich penetracji w głąb ścian naczyń krwionośnych lub zatok limfatycznych, proliferacji oraz do reakcji podścieliska (13). Natomiast krążącymi komórkami nowotworowymi nazywamy znajdowane we krwi obwodowej pojedyncze komórki raka (12). Starą, lecz bardzo przydatną metodą diagnostyczną raka jest badanie cytologiczne z typowym barwieniem preparatu hematoksyliną i eozyną. We wczesnych stadiach zaawansowania koncentracja komórek raka w szpiku jest niewielka i komórki te nie mogą być wykryte przez rutynowe badania obrazowe, badania biochemiczne czy mikroskopowe. Do wykrywania komórek nowotworowych w szpiku stosowane są obecnie bardziej zaawansowane techniki, jak badania immunohistochemiczne i molekularne (5, 10, 14). Do wykrycia przerzutów raka w szpiku kostnym czy węzłach chłonnych można zastosować różne przeciwciała. Ich zaletą jest powinowactwo do komórek nabłonkowych i brak reakcji z normalnymi komórkami limfoidalnymi obecnymi w utkaniu węzłów chłonnych i szpiku. Żadne z tych przeciwciał używanych w badaniach nie jest jednak specyficzne dla raka i wszystkie reagują zarówno z normalnymi, jak i patologicznymi komórkami nabłonkowymi. Mogą być one jednak pomocne w identyfikacji utkania nabłonkowego w szpiku lub węzłach chłonnych, gdzie takie utkanie normalnie nie występuje. Podawana w piśmiennictwie czułość metody immunohistochemicznej w wykrywaniu komórek raka wynosi od 1 w 105 do 2-5 w 106 normalnych komórek szpiku (5, 10, 14). Celem pracy było zbadanie przydatności badań mikroskopowych i immunohistochemicznych w wykrywaniu mikroprzerzutów lub komórek raka w szpiku kostnym u chorych leczonych operacyjnie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) oraz ocena przeżyć odległych i czasu wolnego od choroby nowotworowej u tych chorych w zależności od immunohistochemicznych cech obecności przerzutów raka w szpiku kostnym.

1345

Micrometastasis is defined as a group of malignant cells whose longest diameter is equal to or smaller than 0.2 cm. These cells should not only be in direct contact with vessel walls or lymphatic sinuses, but also invade them, proliferate, and produce a stromal reaction (13), while circulating tumour cells refers to any detectable tumour cells in peripheral blood (12). Microscopic cytological examination with routine hematoxylin-eosin staining is a dated methodology, but is still a useful diagnostic method for cancer detection. In the early stages of lung cancer, the concentration of tumour cells in the bone marrow is low and their detection by routine imaging techniques, biochemical tests, and microscopic examination is difficult or impossible. Therefore, more advanced techniques such as immunohistochemical and molecular methods are presently used to detect malignant cells in the medulla (5, 10, 14). Several different antibodies can be used to detect metastases in the bone marrow or lymph nodes. Their great advantage is the fact that they are epithelium-specific and show no reaction with normal lymphoid cells present in the medulla and lymph nodes. None of the antibodies, unfortunately, is specific for cancer and they react both with normal and malignant epithelial cells. However, they can be useful for the detection of epithelial cells in the bone marrow or lymph nodes where epithelial elements are normally not present. The reported sensitivity of immunohistochemical methods range from one cell in 105 to 2-5 in 106 normal hematopoetic cells (5, 10, 14). The objective of the study was to evaluate the usefulness of microscopic examination and immunohistochemical methods for the detection of micrometastases or cancer cells in the bone marrow of patients operated on for nonsmall cell lung cancer (NSCLC), as well as to assess long-term survival and disease free intervals dependent on the presence of cancer metastases in the bone marrow detected by immunohistochemical methods. MATERIAL AND METHODS Thirty-five patients (6 females and 29 males) from 47 to 78 years old (mean age 61.63 ± 8.75 years) operated on for NSCLC in 2003 were analyzed. The bone marrow was sampled from a broken or intentionally cut rib. Resected lung parenchyma along with a tumour and


1346

M. Dancewicz i wsp.

MATERIAŁ I METODYKA Materiał stanowiło 35 chorych (6 kobiet i 29 mężczyzn) w wieku od 47 do 78 lat (średnio 61,63±8,75 lat) operowanych z powodu NDRP w 2003 r. Szpik do badania pobierano z pękniętego lub naciętego podczas operacji żebra. Usunięty miąższ płuca wraz z guzem oraz próbka szpiku kostnego pobranego na wilgotną bibułę przekazywane były bezpośrednio do Zakładu Patologii Nowotworów. Wycinki z guza płuca i próbkę szpiku barwiono tymi samymi metodami: wykonywano rutynowe barwienie hematoksyliną i eozyną oraz barwienie specjalne metodą immunohistochemiczną z użyciem przeciwciał: AE1/AE3, CAM 5,2, CK-7 i CK-18 oraz czynników wzrostu naczyniowego: CD31 i CD34. Preparaty guza poddane były rutynowej diagnostyce z oceną rodzaju guza, stopnia zróżnicowania – G, oraz doszczętności mikroskopowej zabiegu resekcyjnego. W badaniu immunohistochemicznym z użyciem ww. przeciwciał oceniano reakcję barwną. Za wyniki dodatnie (pozytywna reakcja barwna) uznawano takie, gdy wybarwieniu ulegało więcej niż 10% komórek. W guzach płuca oceniano tylko reakcję komórek nowotworowych stanowiących utkanie guza z wyłączeniem komórek podścieliska i zrębu naczyniowego, a w preparatach szpiku ocenie podlegały wszystkie komórki preparatu. Preparaty oceniano za pomocą mikroskopu świetlnego z zastosowaniem powiększeń 100x, 200x i 400x. Wszyscy chorzy podlegali okresowej kontroli ambulatoryjnej: pierwsze badanie kontrolne odbyło się miesiąc po operacji, następnie co 3 mies. w pierwszym roku po zabiegu, a w następnych latach co 6 mies. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił od 79 do 1319 dni (średnio 871,6 dni). Oceniano czas wystąpienia wznowy miejscowej lub przerzutu odległego oraz czas wolny od choroby nowotworowej. Analizowano liczbę występujących zgonów i ich przyczyny. Na przeprowadzenie powyższych badań uzyskano zgodę odpowiedniej Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu. Do oceny stopnia zależności statystycznej pomiędzy obecnością cytokeratyn AE1/AE3, CK-18 oraz czynników CD31 i CD34 w guzie a ich obecnością w szpiku kostnym nie można było zastosować testów do badania zależności, ponieważ jedna lub nawet dwie zmienne nie

a bone marrow sample were placed on wet blotting paper and was sent to the Department of Pathology. Both samples obtained from a tumour and the bone marrow were stained using the same methods: routine hematoxylin-eosin staining and staining by immunohistochemical methods with antibodies AE1/AE3, CAM 5,2, CK-7 and CK-18 and vascular growth factors CD31 and CD34. Lung tumours were analyzed for their histopathological type, grade and the microscopic completeness of resection. In the immunohistochemical examination, a color reaction was assessed. A result was regarded as positive (positive color reaction) if more than 10% of the cells were stained. Within a tumour, only malignant cells were taken into account and both stromal and vascular stroma cells were excluded in contrary to bone marrow specimens where all cells were taken into account. All pathologic specimens were evaluated under a light microscope with magnification of 100x, 200x and 400x. All patients were followed up in our outpatient clinic one month after surgery then every three months during the first year postoperatively and every six months thereafter. The follow-up was from 79 to 1319 days (average – 871.6 days). Recurrence free time, the number of deaths and their causes were analyzed. To perform this study, we obtained permission from the Bioethical Committee of Collegium Medicum in Bydgoszcz, Mikołaj Kopernik University in Toruń. In evaluating statistical correlations between the presence of cytokeratins AE1/AE3, CK18, CD31, and CD34 within a tumour and their presence in the bone marrow, no correlation tests could be used because one, possibly two variables couldn’t be divided into categories. Therefore, statistical analysis was performed on the correlation of the presence of CAM 5.2 and CK7 within a tumour and the bone marrow. The chi2 test and contingency coefficient were used in statistical analysis as they enable the assessment of correlation between two variables that have any quantitative or qualitative character. Pearson’s method was also used for the analyzed group. To evaluate follow-up data log-rank, Cox-Mantel and F Cox tests were used. RESULTS Twenty-three lobectomies and twelve pneumonectomies were performed in the analyzed


Mikroprzerzuty w szpiku kostnym w niedrobnokomórkowym raku płuca

dzielą się na kategorie. Badaniu statystycznemu poddano więc zależność pomiędzy obecnością czynników CAM 5,2 i CK-7 w guzie i ich obecnością w szpiku kostnym. W analizie statystycznej wyników badań zastosowano test chi2 oraz współczynnik kontyngencji, służące do badania zależności pomiędzy dwoma zmiennymi mającymi dowolny charakter ilościowy bądź jakościowy. Dla badanej próby obliczono też statystykę empiryczną Pearsona. Dla oceny statystycznej danych w obserwacji pooperacyjnej zastosowano test long-rank, test CoxaMantela oraz test F Coxa. WYNIKI Wykonano 23 lobektomie i 12 pneumonektomii. U wszystkich chorych usunięto węzły chłonne śródpiersia. Na podstawie badania histopatologicznego guza wyróżniono 25 raków płaskonabłonkowych (71,43%), 8 gruczolakoraków (22,86%) i 2 raki wielkokomórkowe (5,71%). Jeden guz (2,86%) był wysokozróżnicowany (G1), 24 (68,57%) średnio (G2) i 10 guzów (28,57%) było niskozróżnicowanych (G3). Na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego określono poszczególne stopnie zaawansowania nowotworu: IA – 6 (17,14%), IB – 15 (42,86%), IIA – 2 (5,71%), IIB – 5 (14,29%), IIIA – 7 (20%) chorych. Wszystkie operacje zostały wykonane mikroskopowo doszczętnie. Wykonując rutynowe badanie histopatologiczne nie stwierdzono obecności mikroprzerzutów raka ani komórek nowotworowych w badanych preparatach szpiku. U wszystkich 35 analizowanych chorych stwierdzono obecność cytokeratyny AE1/AE3 w badanym guzie i u żadnego z chorych nie stwierdzono jej obecności w szpiku. W guzie nowotworowym stwierdzono cytokeratynę CK-7 u 20 (57,14%) chorych, a CK-18 u 23 (65,71%) chorych. W szpiku kostnym żebra cytokeratynę CK-7 stwierdzono tylko u jednego chorego (2,86%), a CK-18 nie stwierdzono u nikogo. Cytokeratyna CAM 5,2 wykryta była w 33 (94,23%) przypadkach w guzie płuca i w 21 (60%) przypadkach w szpiku kostnym. Analizowanych czynników wzrostu CD31 i CD34 nie wykryto w guzie nowotworowym u żadnego pacjenta. W szpiku kostnym zaś czynnik CD31 występował u 28 (80%) chorych, a czynnik CD34 u 32 (91,43%) chorych.

1347

group. All patients underwent mediastinal lymph node dissection. On the basis of pathological examination, 25 cases of squamous cell carcinoma (71.43%), eight adenocarcinomas (22.86%), and two cases of large-cell carcinoma (5.71%) were found. Grading of the tumours was as follows: G1 – one case (2.86%), G2 – 24 cases (68.57%) and G3 – 10 cases (28.57%). Postoperative staging of NSCLC was as follows: IA – 6 (17.14%), IB – 15 (42.86%), IIA – 2 (5.71%), IIB – 5 (14.29%), IIIA – 7 (20%) cases. All surgical procedures were radical and this was proven by microscopic examination. Routine histopathological examination detected neither micrometastases nor cancer cells in the bone marrow. In all 35 cases, cytokeratin AE1/AE3 was found within a tumour, but in no case was it detected in the bone marrow. Cytokeratin CK-7 expression was detected in a tumour in 20 (57.14%) patients and CK18 in 23 (65.71%) patients. Cytokeratin CK-7 was found in the bone marrow in one case (2.86%) and CK-18 was absent in all cases. Cytokeratin CAM 5.2 was detected within a lung tumour in 33 cases (94.23%) and in the bone marrow in 21 cases (60%). CD31 and CD34 growth factors were found in no patient within a lung tumour. On the other hand. in the bone marrow, CD31 was present in 28 patients (80%), and CD34 in 32 patients (91.43%). Statistical analysis with Chi2 NW showed statistically significant correlation between the presence of CAM 5.2 in a lung tumour and the bone marrow (p=0.0498). In 64% of patients in whom cytokeratin CAM 5.2 was detected in a tumour, it was also present in the bone marrow, while it was not present in the bone marrow in any case where it was not detected in a tumour. No statistically significant correlation was found between the presence of cytokeratin CAM 5.2 and CK-7 in a tumour and the bone marrow and sex, age, histopathological type of lung cancer, its grade, or staging. In patients in whom cytokeratin CK-7 was not detected within a tumour, it was also not present in the bone marrow. If cytokeratin CK-7 was found within a tumour, it was present in the bone marrow in only 5% of cases. The correlations were statistically insignificant. On the basis of immunohistochemical examination, it was found that cytokeratin CAM 5.2 is useful for the detection of epithelial cells in the bone marrow in patients with NSCLC.


1348

M. Dancewicz i wsp.

Na podstawie badania statystycznego chi2, stwierdzono istotną statystycznie zależność pomiędzy występowaniem CAM 5,2 w guzie a częstością jej występowania w szpiku kostnym (p=0,0498). Spośród osób, u których stwierdzono występowanie cytokeratyny CAM 5,2 w guzie aż w 64% przypadków wystąpiła ona też w szpiku. Natomiast u osób, u których nie stwierdzono cytokeratyny CAM 5,2 w guzie nie stwierdzono jej też w szpiku. Nie wykazano natomiast zależności statystycznie znamiennej pomiędzy występowaniem cytokeratyny CAM 5,2 i CK-7 zarówno w guzie, jak i w szpiku kostnym a płcią, wiekiem chorych, rozpoznaniem histopatologicznym, stopniem złośliwości i stopniem zaawansowania klinicznego nowotworu. U osób, u których nie stwierdzono cytokeratyny CK-7 w guzie, nie stwierdzono jej też w szpiku. Natomiast pośród osób, u których w guzie stwierdzono występowanie cytokeratyny CK-7 tylko w 5% przypadków wystąpiła ona też w szpiku. Zależności te nie były statystycznie znamienne. Na podstawie przeprowadzonych badań immunohistochemicznych stwierdzono przydatność cytokeratyny CAM 5,2 do wykrywania obecności komórek nabłonkowych w szpiku kostnym u chorych na NDRP. Prowadzenie ambulatoryjnej obserwacji operowanych chorych oraz badanie czasu wolnego od choroby nowotworowej po zabiegu resekcyjnym pozwoliło na wyodrębnienie dwóch grup badawczych. Do grupy I zakwalifikowano chorych, u których w obserwacji pooperacyjnej wystąpił nawrót choroby nowotworowej (n=18), a do grupy II chorych bez cech nawrotu raka (n=17). Analizie poddano czas wolny od choroby nowotworowej, stopień zaawansowania patologicznego nowotworu oraz obecność cytokeratyn CAM 5,2 i CK-7 w guzie i w szpiku w poszczególnych grupach chorych. W trakcie obserwacji ambulatoryjnej zmarło 13 z 35 chorych (37,14%). Zgon nastąpił w czasie od 79 do 896 dni od operacji (średnie przeżycie tych chorych 436,92 dni). Wśród zmarłych było 11 chorych z grupy I i 2 chorych z grupy II. Stopień zaawansowania nowotworu określono u jednego chorego na IA, u 3 na IB, u 4 na IIB i u 5 chorych na IIIA. Z tej grupy chorych 2 osoby zmarły bez stwierdzenia wznowy miejscowej lub rozsiewu procesu nowotworowego.

Follow-up in the outpatient clinic and the assessment of recurrence-free time in patients enabled the division of the analyzed patients into two study groups. The first group (I) consisted of patients with a recurrence of lung cancer, n = 18, and the second (II) consisted of patients in whom no recurrence was observed, n = 17. For both groups, recurrence-free time, pathological staging, and the presence of cytokeratins CAM 5.2 and CK-7 within a tumour and in the bone marrow were analyzed. During the follow-up period, 13 of 35 patients died (37.14%), with death occurring 79 to 896 days after surgery (mean survival 436.92 days). Eleven patients died in group I and two patients died in group II. Pathological staging in these patients was as follows: IA – one case, IB – three cases, IIB – four cases, and IIIA – five cases. Of this group, in two patients, no local recurrence or distal metastases were found. In 18 out of 35 patients (51.43%) (group I) in whom recurrence was observed, in three cases (8.57%) it was local recurrence and in 15 cases (42.86%) distant metastases were found: bones – three cases, brain – five cases, lung – six cases, cervical lymph nodes – one case. Recurrence-free time ranged from 73 to 1263 days (mean: 687.7 days). Patients with local recurrence had pathological lung cancer staging as follows: IB, IIB and IIIA, with one case in each stage. In all of these patients, cytokeratin CAM 5.2 was detected within a tumour, but was not present in the bone marrow. Cytokeratin CK-7 was found within a tumour in one case, but was not detected in the bone marrow in any of these patients. Pathological staging in patients with distant metastases was as follows: IA – one case, IB – six cases, IIA – two cases, IIB – two cases and IIIA – four cases. Cytokeratin CAM 5.2 was detected in all 15 cases within the tumour, and in 11 cases in the bone marrow. Cytokeratin CK-7 was present within the tumour in eight patients, and in the bone marrow in only one patient. In group II (17 patients – 48.57%), two patients died and no recurrence was diagnosed. Fifteen patients are still alive and have no recurrence. Recurrence-free time in this group ranged from 887 to 1263 days (mean: 1961.9 days). Pathological staging in the patients was as follows: IA – five cases, IB – eight cases, IIB – two cases and IIIA – two cases. In 15 patients, cytokeratin was detected within the tumour and in 10 cases in the bone marrow. Cytokera-


Mikroprzerzuty w szpiku kostnym w niedrobnokomórkowym raku płuca

U 18 spośród 35 chorych (51,43%) (grupa I) wystąpił dalszy rozwój choroby nowotworowej. W tym u 3 (8,57%) chorych wznowa miejscowa, u 15 (42,86%) chorych przerzuty odległe: do kości u 3 chorych, do ośrodkowego układu nerwowego u 5, do płuc u 6 i do węzłów chłonnych szyi u jednego chorego. Czas wolny od choroby nowotworowej wynosił od 73 do 1263 dni (średnio 687,7 dni). Chorzy, u których wystąpiła wznowa miejscowa zakwalifikowani byli na podstawie badań patomorfologicznych po zabiegu chirurgicznym do trzech różnych grup zaawansowania: IB, IIB i IIIA, po jednym chorym do każdej z grup. U wszystkich tych trzech chorych stwierdzono obecność cytokeratyny CAM 5,2 w guzie nowotworowym, ale nie stwierdzono jej w szpiku kostnym. Cytokeratyna CK-7 obecna była w guzie tylko u jednego chorego i nie stwierdzono jej w szpiku u żadnego chorego. Stopień zaawansowania nowotworu po operacji u chorych z przerzutami odległymi przedstawiał się następująco: IA – 1 chory, IB – 6 chorych, IIA – 2 chorych, IIB – 2 chorych i IIIA – 4 chorych. Cytokeratynę CAM 5,2 oznaczano w guzie nowotworowym u wszystkich 15 chorych, a w szpiku kostnym u 11 chorych. Cytokeratynę CK-7 oznaczano w guzie nowotworowym u 8 chorych, a w szpiku u jednego chorego. W grupie II (17 chorych – 48,57%) dwóch chorych zmarło bez wznowy procesu nowotworowego. W trakcie obserwacji ambulatoryjnej znajduje się 15 chorych bez objawów choroby nowotworowej. Czas wolny od choroby nowotworowej wynosił od 887 do 1263 dni (średnio 1061,9 dni). Na podstawie wyników badań patomorfologicznych zakwalifikowano chorych z tej grupy do poszczególnych stopni zaawansowania nowotworu: IA – 5 chorych, IB – 8 chorych, IIB – 2 chory i grupa IIIA – 2 chorych. U 15 chorych stwierdzono obecność cytokeratyny CAM 5,2 w guzie nowotworowym i u 10 chorych w szpiku kostnym. U 11 chorych stwierdzono obecność cytokeratyny CK-7 w guzie nowotworowym, natomiast w szpiku kostnym nie stwierdzono tej cytokeratyny u żadnego chorego z tej grupy. Statystyczna analiza wyników badań wykazała większe prawdopodobieństwo przeżycia u chorych w niższym stopniu patologicznego zaawansowania choroby. Prawdopodobieństwo przeżycia było większe u chorych z grupy IA niż u chorych z grupy IIIA (p=0,01752), u chorych z grup IB niż z grupy IIIA (p=0,02792),

1349

tin CK-7 was present within the tumour in 11 patients, whereas it was absent in the bone marrow in all cases. Statistical analysis showed that the probability of survival in patients with lower pathological staging was higher than those with a higher pathological staging. The probability was higher in patients with stage IA than with stage IIIA (p=0.01752), in patients with stage IB than in patients with stage IIIA (p=0.02792) and in patients with stage IA and IB than in patients with stage IIIA (p=0.01248). A negative correlation was found between the presence of cytokeratin CAM 5.2 in the bone marrow and the probability of survival. Recurrence-free time in patients in whom cytokeratin CAM 5.2 was present in the bone marrow was longer than in patients in whom it was absent (p=0.02403). DISCUSSION Surgery remains the gold standard treatment for locally advanced NSCLC. Early diagnosis of dissemination of lung cancer makes it possible to avoid unnecessary surgical treatment and enables the choice of adequate oncological therapy. Modern imaging techniques such as ultrasound, computed tomography, magnetic resonance imaging and positron emission tomography (PET) can detect pathological lesions larger than 1 cm3. Detection of metastatic sites that are clusters of less than 109 malignant cells by those imaging techniques is impossible. In recent years, many immunological and molecular techniques were introduced that have enabled progress in the detection and characterization of occult, disseminated groups of malignant cells (4, 5, 6, 12, 14). Immunohistochemical examination makes it possible to detect indirectly micrometastases of the colon, prostate, breast and lung in bone marrow. Micrometastases are detected in the bone marrow in 20-40% of patients with operable breast cancer and in 20-70% of patients with distant metastases (5). Recent reports analyze the presence of micrometastases in the bone marrow in patients with operable NSCLC (1, 3-6, 9-12). Pantel et al. investigated the bone marrow from iliac crest aspirate in 82 patients and in 22% of the cases malignant cells were detected by immunohistochemical techniques. They proved that the detection of cancer cells in the bone marrow was


1350

M. Dancewicz i wsp.

oraz u chorych z grup IA i IB niż u chorych z grupy IIIA (p=0,01248). Stwierdzono ujemną korelację między występowaniem cytokeratyny CAM 5,2 w szpiku kostnym a prawdopodobieństwem przeżycia. Okres wolny od choroby nowotworowej u chorych z obecną w szpiku kostnym CAM 5,2 był dłuższy niż u chorych, u których tej cytokeratyny w szpiku nie stwierdzono (p=0,02403). OMÓWIENIE Leczenie operacyjne jest nadal złotym standardem postępowania w przypadku NDRP w stadium zaawansowania miejscowego. Wczesne wykrycie uogólnienia procesu nowotworowego pozwala uniknąć niepotrzebnego leczenia operacyjnego i stwarza chorym możliwość korzystania z właściwego leczenia onkologicznego. Nowoczesne kliniczne techniki obrazowania jak USG, TK, MRI pozwalają wykryć tylko zmiany większe niż 1 mm3, a badanie PET dokładnie określa metabolizm komórek w zmianach większych niż 1 cm3. Wykrycie tymi metodami mikroprzerzutów, czyli zgrupowań komórek rzędu 109, jest klinicznie niemożliwe. W ostatnich latach wprowadzono wiele technik immunologicznych lub molekularnych, które pozwoliły na postęp w wykryciu i charakterystyce tych ukrytych rozsianych skupisk komórek nowotworowych (4, 5, 6, 12, 14). Za pomocą badań immunohistochemicznych można pośrednio wykryć w szpiku kostnym liczne przerzuty nowotworów włączając raka okrężnicy, prostaty, piersi i płuca. Mikroprzerzuty znajdowane są w szpiku u 20-45% chorych z operacyjnym rakiem piersi i u 20-70% z przerzutami nowotworowymi w innych narządach (5). Ostatnie publikacje analizują obecność przerzutów w szpiku kostnym u chorych z operacyjnym NDRP (1, 3-6, 9-12). Pantel i wsp. badali szpik kostny pobierany drogą biopsji z talerza kości biodrowej u 82 chorych i u 22% badaniem immunohistochemicznym stwierdzili w nim obecność komórek nowotworowych. Udowodnili, że fakt stwierdzenia komórek raka w szpiku tą metodą był statystycznie znamiennie zależny od wielkości guza i jego stopnia złośliwości (6). Jiao i wsp. pokazali większy odsetek mikroskopowego wykrycia komórek nowotworowych w szpiku drogą resekcji fragmentu żebra niż z biopsji talerza kości biodrowej (12). Inni badacze, jak Cote i wsp., wykryli immuno-

significantly correlated with tumour size and grading (6). Jiao et al. found a higher rate of detected cancer cells in the bone marrow obtained from rib segment resection than iliac crest aspirate (12). Other authors such as Cote et al. used immunohistochemical techniques to detect malignant cells in the bone marrow in 17 out of 43 patients with early stage cancer that had no clinical manifestations of disseminated malignant disease (5). They used in their study two monoclonal cytokeratin-specific antibodies AE-1 and CAM 5.2. The presence of malignant cells in the bone marrow was significantly correlated with cancer staging. They were detected in 29% of patients with stage I and II and in 46% of patients with stage III. In our study, neither micrometastases nor single tumour cells were detected in the bone marrow by routine histopathological examination in any case. On the other hand, immunohistochemical examination for cytokeratin CAM 5.2 detected the presence of epithelial cells in the bone marrow in as many as 60% of patients. Furthermore, the correlation between the presence of CAM 5.2 in a tumour and in the bone marrow in the patients was statistically significant. No statistically significant correlation was found between the presence of cytokeratin CAM 5.2 in the bone marrow and sex, age, histopathological type of lung cancer, its grade, or staging. Cote et al. noted also that local recurrence was observed earlier in patients with immunohistochemical features of micrometastases of NSCLC in the bone marrow. The median time to recurrence for patients with no detectable occult metastases was 35.1 months compared with 7.3 months for patients with occult metastases. Overall survival was also lower in patients with occult micrometastases in the bone marrow compared with patients without occult metastases, although patients in both groups had similar lung cancer stage and underwent similar treatment (5). In our study, we found that the overall survival and recurrence-free time were correlated significantly only with clinical cancer stage. It was also found that the presence of cytokeratin CAM 5.2 in the bone marrow had a positive influence on prognosis, which is an unexpected finding and quite different from results obtained by others. Other authors are of the opinion that studies for the detection of NSCLC micrometa-


Mikroprzerzuty w szpiku kostnym w niedrobnokomórkowym raku płuca

histochemicznie obecność komórek raka w szpiku kostnym u 17 z 43 chorych, we wczesnych stadiach zaawansowania klinicznego bez klinicznych cech uogólnienia choroby nowotworowej (5). W swoich badaniach użyli dwóch specyficznych monoklonalnych przeciwciał (cytokeratyn) AE-1 i CAM 5,2. Obecność komórek nowotworowych w szpiku była zależna statystycznie od stopnia zaawansowania choroby. Wykryto je u 29% chorych w I i II stopniu zaawansowania oraz u 46% chorych w stopniu III. W naszym materiale, badaniem histopatologicznym nie wykazaliśmy obecności mikroprzerzutów w szpiku kostnym ani pojedynczych komórek nowotworowych u żadnego chorego. Natomiast badanie immunohistochemiczne z użyciem cytokeratyny CAM 5,2 wykazało obecność komórek nabłonkowych w szpiku kostnym aż u 60% chorych. Dodatkowo, zależność występowania CAM 5,2 w guzie nowotworowym i szpiku kostnym u tych chorych była statystycznie znamienna. Nie stwierdzono natomiast zależności statystycznej między obecnością cytokeratyny CAM 5,2 w szpiku a płcią, wiekiem chorych ani rodzajem raka, jego stopniem złośliwości i stopniem zaawansowania klinicznego. Cote i wsp. zauważyli także, że u chorych z obecnymi w szpiku immunohistochemicznymi cechami przerzutów NDRP wcześniej stwierdzano wznowy miejscowe procesu nowotworowego. Średni czas przeżycia do występowania wznowy u chorych bez cech mikroprzerzutów wynosił 35,1 mies. w porównaniu do 7,3 mies. u chorych z obecnością takich cech. Również czas przeżycia chorych z cechami obecności mikroprzerzutów nowotworowych w szpiku kostnym był krótszy w stosunku do chorych bez obecności takich mikroprzerzutów, chociaż chorzy w obu grupach mieli porównywalny stopień zaawansowania (TNM) raka płuca i leczono ich w ten sam sposób (5). W naszych badaniach stwierdzono statystycznie znamienną zależność czasu przeżycia i czasu wystąpienia wznowy miejscowej lub przerzutów odległych jedynie od stopnia klinicznego zaawansowania choroby nowotworowej. Stwierdziliśmy także statystycznie znamienny korzystny dla rokowania fakt występowania cytokeratyny CAM 5,2 w szpiku kostnym operowanych chorych, co znacznie różni się od wyników uzyskanych przez innych badaczy.

1351

stases in the bone marrow should be continued as they could be a basis for the modification of the present TNM staging system of NSCLC and could lead to more precise qualification of patients to combined treatment (chemotherapy + surgery), even in patients with early stage NSCLC. CONCLUSIONS 1. On the basis of immunohistochemical examination, it was found that a significant correlation exists between the presence of cytokeratin CAM 5.2 in the tumour and in the bone marrow in patients operated on for NSCLC. The detection of cytokeratin CAM 5.2 is a good prognostic factor in relation to recurrence-free time. 2. There was no statistically significant correlation between the presence of immunohistochemical features of micrometastases in the bone marrow and sex, age, histopathological type of lung cancer, its grade, or staging. 3. Routine microscopic examination does not detect micrometastases of NSCLC in patients qualified to surgical treatment. 4. Cancer-related mortality along with the frequency of local recurrence and distal metastases depends on pathological cancer stage.

Autorzy są zdania, że badania mające na celu wykrycie mikroprzerzutów NDRP w szpiku powinny być kontynuowane, gdyż mogą stanowić podstawę do modyfikacji współcześnie obowiązującego systemu zaawansowania (TNM) raka płuca oraz prowadzić do bardziej precyzyjnego kwalifikowania chorych do leczenia skojarzonego (chemioterapia + leczenie operacyjne) również we wczesnych stadiach zaawansowania choroby. WNIOSKI 1. Na podstawie badań immunohistochemicznych wykazano statystyczną zależność pomiędzy częstością występowania cytokeratyny CAM 5,2 w guzie nowotworowym a częstością jej występowania w szpiku kostnym chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca. Obecność cytoke-


1352

M. Dancewicz i wsp.

ratyny CAM 5,2 w szpiku jest dobrym czynnikiem prognostycznym dla czasu wolnego od choroby nowotworowej. 2. Nie stwierdzono zależności statystycznie znamiennej pomiędzy występowaniem cech immunohistochemicznych obecności mikroprzerzutów w szpiku a płcią i wiekiem chorego, stopniem klinicznego zaawansowania raka płuca, jego typem histologicznym i stopniem złośliwości.

3. Rutynowe badania mikroskopowe nie potwierdzają obecności mikroprzerzutów niedrobnokomórkowego raka płuca i komórek nowotworowych w szpiku u chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. 4. Śmiertelność z powodu rozwoju nowotworu, jak i częstość występowania wznowy miejscowej i przerzutów odległych, zależą od stopnia patologicznego zaawansowania choroby nowotworowej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Passlick B, Kubuschok B, Izbicki JR et al.: Isolated tumor cells in bone marrow predict reduced survival in lymph node-negative non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2053-58. 2. Passlick B: Micrometastases in non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 2001; 34 Suppl 3: 25-29. 3. Osaki T, Oyama T, Gu C-D et al.: Prognostic impact of micrometastatic tumor cells in the lymph nodes and bone marrow of patients with completely resected stage I non-small cell lung cancer. J Clinic Oncol 2002; 20: 2930-36. 4. Passlick B, Sienel W, Seen-Hibler R et al.: The 17-1A antigen is expressed on primary, metastatic and disseminated non-small cell lung carcinoma cells. Int J Cancer 2000; 87: 548-52. 5. Cote RJ, Hawes D, Chaiwun B et al.: Detection of occult metastases in lung carcinomas: Progress and Implications for lung cancer staging. J Surg Oncol 1998; 69: 265-74. 6. Pantel K, Izbicki JR, Angstwurm M et al.: Immunocytological detection of bone marrow micrometastasis in operable non-small cell lung cancer. Cancer Research 1993; 53: 1027-31. 7. Passlick B, Pantel K, Kubuschok B et al.: Simultaneous immunocyto-chemical detection of tumor cells in lymph nodes and in bone marrow of patients with respectable bronchial carcinomas. Langenbecks

Arch Chir Suppl Kongressbd 1998; 115(Supl I): 2124. 8. Muller P, Schlimok G: Bone marrow „micrometastases“ of epithelial tumors: detection and clinical relevance. J Cancer Res Clin Oncol 2000; 126(11): 607-18. 9. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH et al.: Classification of Isolated Tumor Cells and Micrometastasis. Cancer 1999; 86(12): 2668-73. 10. Mattioli S, D’Ovidio F, Tazzari P et al.: Iliac crest biopsy versus rib segment resection for the detection of bone marrow isolated tumor cells from lung and esophageal cancer. Eur J Cardio-thoracic Surg 2001; 19(4): 576-79. 11. Chen YH, Gao W, Zhou T et al.: Detection of bone marrow micrometastasis. Hybridoma 1999; 18(5): 465-66. 12. Jiao X, Krasna MJ: Clinical significance of micrometastasis in lung and esophageal cancer: a new paradigm in thoracic oncology. Ann Thorac Surg 2002; 74: 278-84. 13. Hsu-CP SL, Chen CY, Kwang PC et al.: Bone marrow microinvolvement in non-small cell lung cancer is not a reliable indicator of tumour recurrence and prognosis. Eur J Surg Oncol 2000; 26(7): 691-95. 14. Carney DN: Immunohistology of lung cancer. Est J Cancer Clin Oncol 1989; 25: 9-11.

Pracę nadesłano: 12.09.2007 r. Adres autora: 85-796 Bydgoszcz, ul. Dr J. Romanowskiej 2


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1353–1363

1353

WCZESNE WYNIKI OTWARTEJ FASCIOTOMII W LECZENIU CHOROBY DUPUYTRENA U CHORYCH W WIEKU PODESZŁYM EARLY RESULTS OF OPEN FASCIOTOMY AS A TREATMENT OF DUPUYTREN’S DISEASE IN ELDERLY PATIENTS

JERZY JABŁECKI, LESZEK KACZMARZYK, ADAM DOMANASIEWICZ, JANUSZ KACZMARZYK Z Pododdziału Replantacji Kończyn Szpitala im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy (Subdepartment of Replantation of Limbs, St Hedwig’s Hospital in Trzebnica) Kierownik: dr hab. J. Jabłecki

Wraz z starzeniem się populacji polskiej wzrasta zainteresowanie takimi sposobami leczenia choroby Dupuytrena, które cechuje mała inwazyjność oraz szybki powrót sprawności ręki. Należy do nich operacja fasciotomii (fasciotomia otwarta, fasciotomia igłowa podskórna). Celem pracy była ocena wczesnych wyników fasciotomii otwartej wykonywanej u chorych w wieku podeszłym. Materiał i metodyka. Leczono 38 chorych (61 promieni ręki) w wieku 72 lat (SD 12 lat); 43 promieni prezentowało stopień III zaawansowania zmian wg Tubiany, 18 osób stopień IV. Wyjściowe bierne ograniczenie wyprostu wynosiło 123°, tj. w obu wyróżnionych grupach odpowiednio 78° oraz 111°. Zabieg wykonywano w trybie ambulatoryjnym, operowaną rękę zaopatrywano w podłużnik na okres 4 dni, następnie zalecano ćwiczenia wyprostne. Wyniki. Ocenę przeprowadzano po 4 tyg.; największą poprawę zaobserwowano w zakresie stawu MCP80%, mniejszą w zakresie stawu PIP, różnica ta jest statystycznie istotna. Ogólny stopień poprawy wyniósł 76%, tj. w poszczególnych grupach odpowiednio 82% oraz 69%, ale różnica ta nie jest statystycznie istotna. Wszystkie rany pooperacyjne wygoiły się całkowicie w ciągu 3 tyg. Nie zaobserwowano powikłań procesu leczenia. Wniosek. Metoda otwartej fasciotomii jest skutecznym zabiegiem w perspektywie krótkoterminowej. Może ona być zalecana chorym w wieku podeszłym z zaawansowanymi postaciami choroby Dupuytrena. Słowa kluczowe: choroba Dupuytrena, otwarta fasciotomia, nawrót, inwazyjność zabiegu The demand for treatment of Dupuytren’s disease by a procedure of limited invasiveness and quick recovery is increasing in accordance with aging of the Polish population. Such a demand is fulfilled by different types of fasciotomy (open, percutaneous needle fasciotomy). The aim of the study was to asses the early results of the open fasciotomy in elderly patients. Material and methods. We treated 38 patients (61 fingers) whose mean age was 72 (SD 12) by open fasciotomy; 43 fingers presented stage III Tubiana contracture, 18 stage IV. The pre-operative total passive extension deficit was 123° (78° for stage III group, 111° for stage IV group). All the procedures were performed in outpatient setting. Patients used splint for 5 days, then performed finger – extension exercises and were encouraged to use their hands normally after 1 week. Results. The evaluation of the results was performed 4 weeks post-op. The greatest improvement in both of the groups was noted in MCP joint – 80% and in PIP joint – 48%, this difference is statistically significant. The general improvement ratio was 76%, greater in stage III group – 82% whereas in stage IV group 69%, but this difference was not statistically significant. All of the wounds healed up to 3 weeks, no complications were observed. Conclusion. The open fasciotomy is a recommendable short term treatment in patients of advanced age, suffering from stage III and stage IV of Dupuytren’s disease. Key words: Dupuytren’s disease, open fasciotomy, recurrence, procedure’s invasivness


1354

J. Jabłecki i wsp.

Rozcięgno dłoniowe jest złożoną strukturą, w obrębie której wyróżnia się trzy grupy włókien przebiegających poprzecznie, podłużnie oraz pionowo w stosunku do płaszczyzny ręki. Na palcu składowe powięzi dłoniowej tworzą złożoną strukturę o nazwie powięzi bocznej palca. Przykurcz Dupuytrena (PD) jest chorobą rozcięgna dłoniowego o typie włókniakowatości guzkowatej (1). Charakterystyczną cechą objętego procesem chorobowym rozcięgna jest obecność wyspecjalizowanych komórek – miofibroblastów, będących formą pośrednią pomiędzy fibroblastami a komórkami mięśni gładkich. Komórki te generują prawdopodobnie złożony proces biochemiczny prowadzący do patologicznego obkurczania tkanki łącznej (2, 3). Etiopatogeneza tej choroby pozostaje nadal jednak niewyjaśniona, a leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru (4, 5, 6). Wśród metod operacyjnych stosowanych w leczeniu PD wyróżnia się: całkowite i częściowe wycięcie rozcięgna (fasciektomia) lub tylko przecięcie (fasciotomia) jego zmienionych pasm. Ta ostatnia może być wykonana w sposób zamknięty, tj. podskórnie, z użyciem specjalnego noża (7), igły iniekcyjnej (8) lub otwarty, tj. pod kontrolą wzroku (4, 5). Wyniki leczenia PD są zaledwie satysfakcjonujące, o czym decyduje względnie duża liczba wznów (recurrence) i nawrotów (extension), dochodząca w obserwacji pięcioletniej do około 50% (1, 4, 6, 9-12). Wielu autorów uważa, że o wznowie w większym stopniu decyduje skłonność osobnicza niż rodzaj, a tym samym radykalność operacji (1). Bezsprzecznie najtrudniejsze do leczenia są zaawansowane przypadki przykurczu, tj. III i IV stopniem wśród których liczba powikłań jest największa (13). Na tym tle bardzo interesująca wydaje się zaproponowana w 1970 r. przez Nagay’a metoda dwuetapowego leczenia PD (14). Pierwszy etap – otwarta fasciotomia – z pozostawieniem niezamkniętej rany operacyjnej sposobem McCasha wyprostowuje palce, ma też charakter „testu tkankowego” określającego zdolność gojenia rany. Etap drugi, to klasyczna postać operacji (fasciektomia częściowa), ale przeprowadzana w zdecydowanie korzystniejszych warunkach (4, 5). Wielu starszych chorych po wykonaniu pierwszego etapu otwartej fasciotomii, zadawalając się uzyskanym wynikiem, rezygnuje z kontynuacji leczenia (5, 15). Wobec znikomej liczby opracowań w piśmiennictwie medycznym dotyczących tego spo-

The palmar aponeurosis is a complex structure composed of three types of cords that run transversally, longitudinally, and vertically relative to the palm plane. In the finger, the components of the palmar fascia form a complex structure called the lateral digital fascia. Dupuytren’s disease (DD) is a proliferative nodular fibroplasia that affects the palmar aponeurosis (1). In the affected aponeurosis, the presence of myofibroblasts, specialized cells that share features of both fibroblasts and smooth muscle cells, is characteristic. These cells are thought to play an important role in the process of pathologic tethering of the connective tissue (2, 3). However, the exact etiopathogenesis remains unclear, and the treatment of choice continues to be surgical (4, 5, 6). The surgical management of Dupuytren’s disease consists of the following approaches: 1) total or partial excision of the aponeurosis (radical, local, and regional fasciectomy), and 2) division of its diseased bands only (fasciotomy). The latter may be performed using either a closed approach (i.e. percutaneously with a dedicated lancet (7) or an injection needle (8)) or an open approach (i.e. under visual control (4, 5). The results of surgical treatment are merely satisfactory, and recurrence rates are as high as 50% in a five-year post-operational period (1, 4, 6, 9-12). Many authors are of opinion that the recurrence depends primarily on individual conditions rather than the type and extensiveness of the surgery (1). Indisputably, the greatest therapeutic difficulties are met in advanced contractures, such as grade III and IV, in which complications occur most often (13). In this setting, the two-step therapeutic approach proposed by Nagay in 1970 seems very interesting (14). The first step in this approach is an open fasciotomy (OF). According to McCash’s open palm technique, the OF leaves the skin incision unclosed, allows for an extension of digits, and may be considered as a “tissular test” that predicts the wound’s healing potential. The second step consists of a classic partial fasciectomy that is now performed under much more favorable conditions (4, 5). Many elder patients, satisfied with the result of the first procedure (OF), waive continuation of the treatment (5, 15). Since studies examining this approach are scarce (4, 5, 13, 14), the aim of this paper was


Wczesne wyniki otwartej fasciotomii w leczeniu choroby Dupuytrena w wieku podeszłym

sobu operacji (4, 5, 13, 14), zdecydowaliśmy się przedstawić nasze doświadczenia w stosowaniu metody otwartej fasciotomii w wyselekcjonowanej grupie chorych, co stanowi też cel niniejszej pracy. MATERIAŁ I METODYKA Przedmiotem obserwacji było 38 chorych (32 mężczyzn i 6 kobiet), w wieku 72 lat (SD 12 lat), których 63 palce operowano metodą otwartej fasciotomii w okresie 3 lat (od stycznia 2003 do grudnia 2005). Do operacji powyższym sposobem kwalifikowano wyłącznie chorych w wieku podeszłym, z silnie rozwiniętym PD, tj. III i IV stopniem zaawansowania wg klasyfikacji Tubiany (13), co odpowiada całkowitemu biernemu ubytkowi wyprostu (CBUW) rzędu 90-135° (43 palce) oraz powyżej 135° (18 palców) (tab. 1). Średni CBUW całej grupy wynosił 111° (tab. 1). U chorych, u których PD obejmował więcej jak 2 palce zabieg (z obawy przed zbyt dużą raną) dotyczył tylko dwóch palców z najbardziej nasilonym przykurczem. Okres rozwoju zmian rozcięgna we wszystkich przypadkach przekraczał 5 lat. Przynajmniej jedno z dodatkowych obciążeń, powszechnie wiązanych z nasileniem zmian PD, takich jak: cukrzyca, alkoholizm, epilepsja, stwierdzono u 9 (24%) chorych. Zabieg otwartej fasciotomii przeprowadzano wg zaleceń Nagay’a, we wszystkich przypadkach w warunkach ambulatoryjnych (4, 5, 14). Stosowano znieczulenie przewodowe nerwu łokciowego (1% lignokainą) z dojścia w bruździe nadgarstka (proksymalnie do kości grochowatej), w pojedynczych przypadkach znieczulenie nasiękowe okolicy zmian na dłoni. Przecięcie wyczuwalnego pasma przeprowadzano szpiczastym nożem (nr 14 Swann -Morton) w obszarze dalszej bruzdy dłoniowej, jednocześnie odprostowując palec (ryc. 1, 2). W 23 (33%)

1355

to present our experience with this method in a selected group of patients. MATERIAL AND METHODS Thirty-eight patients (32 men and 6 women; mean age 72±12 years), from whom a total of 63 fingers were operated using the OF technique over a period of three years (January 2003 to December 2005), were enrolled in the study. Only elderly patients with significantly progressed Dupuytren’s disease were elected for this procedure. Patients showed disease of grade III and IV, according to Tubiana grading system (13), and a total extension deficit (TED) of either 90-135° (43 fingers) or more than 135° (18 fingers). Mean TED of the whole group was 111° (tab. 1). Patients with more than two fingers affected underwent the operation on only the two digits with greatest contracture in order to prevent extensive wounds. In all cases, the pathologic process of aponeurosis had lasted for more than five years. At least one of the well-established conditions associated with the DD, such as diabetes, alcoholism, or epilepsy, was present in 9 (24%) patients. The OF operation was performed according to Nagay’s guidelines, and in all cases it was an out-patient procedure (4, 5, 14). Generally, ulnar nerve block was performed (1% Lignocaine) through the carpal sulcus approach (proximally to the pisiform bone). In few cases, infiltration anesthesia was applied to lesion sites on the skin. The incision of the palpable band was made in the region of the distal palmar groove with a sharp-pointed knife (No. 14 Swann-Morton) with a simultaneous extension of the finger (fig. 1, 2). In 23 (60%) patients, an incision on the finger was made below the proximal interphalangeal joint. The wound, which rarely exceeded 0.8 cm x 0.5 cm, was managed

Tabela 1. Stan przedoperacyjny – ubytek wyprostu w stawach palców Table 1. Pre-operative extension deficit in finger joints

Stopieñ / Stage Tubiana III IV

BUW ° / PED ° Liczba palców / staw / joint staw / joint Number of fingers SD MCP PIP 51° 30° 43 23 73° 55° 18 18 Œredni CBUW / mean TPED

CBUW ° / TPED ° SD

MCP + PIP

SD

15 11

78° 131° 111°

17 9 18°

Oznaczenia: BUW – bierny ubytek wyprostu; CBUW – całkowity bierny ubytek wyprostu, SD – odchylenie standardowe Note: PED – passive extension deficit; TPED – total passive, extension deficit, SD – standard deviation


1356

J. Jabłecki i wsp.

a

b

Ryc. 1. Przykurcz palca 5. w stopniu IV u 87-letniego chorego; stan przedoperacyjny (a), stan po operacji (b). Zwracają uwagę prawie wygojone rany skórne; uzyskany wskaźnik poprawy 91% Fig. 1. Contracture of the 5th digit at stage IV in a 87 years old patient; pre-operative state (a), post-operative state (b). Note a nearly complete closure of skin incisions, achieved improvement index – 91%

a

b

c

Ryc. 2. Przykurcz palca 4. w stopniu III; przedstawiono etapy leczenia: stan przedoperacyjny (a), obraz bezpośrednio po operacji (b), wynik 4 tyg. po zabiegu (c) – uzyskany wskaźnik poprawy 79% Fig. 2. Contracture of the 4th digit at stage III; depicted are the treatment stages: pre-operative state (a), immediate post-fasciotomy result (note the small size of the wound) (b), result 4 weeks after the operation (c), achieved improvement index – 79%

przypadkach wykonywaliśmy również cięcie na palcu, poniżej stawu PIP. Ranę, której wielkość zazwyczaj nie przekraczała 0,8x0,5 cm, zaopatrywano jałowym opatrunkiem. U 2 (5%) chorych z raną większych rozmiarów pokryto ubytek przeszczepem naskórkowym. Po zabiegu rękę unieruchamiano na okres 5 dni podłużnikiem gipsowym dłoniowym, a następnie przy okazji kontroli rany usuwano unieruchomienie, zachęcając chorych do ćwiczeń wyprostnych operowanych palców, np. poprzez siadanie na rękę ułożoną na taborecie. W analizie statystycznej zastosowano test t-Studenta, przyjmując poziom istotności = 0,05. WYNIKI Do kontroli odległej, tj. po 24 mies., zgłosiło się zaledwie 9 (24%) operowanych. Pozostali

with a sterile dressing. In 2 (5%) patients with more extensive wounds, the defect was covered with epidermal grafts. After the operation, the hand was immobilized for five days with a palmar plaster cast, and at follow-up the immobilization was removed. Patients were encouraged at follow-up visits to practice extension exercises, such as sitting down with the hand placed flat on a chair. Statistical analysis was performed using Student’s test with a significance level of p=0.05. RESULTS Only 9 (24%) patients reported to the remote follow-up. The remainder of the patients provided following excuses for their absence from the follow-up: worsening of health 10, difficult family or economic situation 9, no response 7, or death of the patient 3. Because of this, the


Wczesne wyniki otwartej fasciotomii w leczeniu choroby Dupuytrena w wieku podeszłym

uzasadniali odmowę przyjazdu w różny sposób: pogorszeniem stanu zdrowia – 10, trudną sytuacją rodzinną lub materialną – 9, brak odpowiedzi – 7, chorzy zmarli – 3. Wobec powyższego zaniechano oceny odległej, ograniczając ocenę do wczesnego wyniku pooperacyjnego, przeprowadzanej 4 tyg. (SD 2,4) po zabiegu, którą udało się objąć wszystkich operowanych. Stwierdzono zupełne wygojenie rany operacyjnej u wszystkich chorych, również tych u których zastosowano w leczeniu przeszczep naskórkowy. Gojenie u wszystkich przebiegało w sposób niepowikłany, a postępowanie z raną nie było zdaniem chorych kłopotliwe. W ocenie wyników posłużyliśmy się tzw. wskaźnikiem poprawy (WP). wyjściowy BUW (CBUW) – ostateczny BUW (CBUW) WP = ————————————— x 100 (%) wyjściowy BUW (CBUW) (oznaczenia: BUW – bierny ubytek wyprostu, CBUW – całkowity bierny ubytek wyprostu)

Średni wskaźnik poprawy dla całej grupy wyniósł 76%. Największą poprawę uzyskano w stawie MCP – 80%, a w stawie, PIP tylko 48%. Różnica ta jest istotna statystycznie (p=0, 0028). Jakkolwiek, średni wskaźnik poprawy uzyskany w grupie 43 palców o mniejszym zaawansowaniu zmian (III stopień) jest o 13% większy niż w grupie zakwalifikowanej jako IV stopień, to jednak różnica ta nie jest istotna statystycznie (p=0,063) (tab. 2). Oceniane po operacji czucie w zakresie palców nie odbiegało od tego stwierdzanego w palcach zdrowych (rozróżnialność 2-punktowa ok. 7-9 mm). Zakres ruchu zginania nie uległ upośledzeniu, niemniej nie przeprowadzano w tym kierunku szczegółowych badań. Wszyscy chorzy byli bardzo zadowoleni z uzyskanego wyniku operacji. Po ok. 10 dniach wrócili do wy-

1357

remote follow-up was abandoned in favor of the early postoperational evaluation. This evaluation was performed four weeks (SD=2.4 weeks) after the procedures and included all of the patients. Complete healing of the wound was observed in all of the patients, including those for whom epidermal grafts were used. The course of healing was uncomplicated, and wound management was not reported by the patients as inconvenient. We used the so-called improvement ratio (IR) for evaluation of the results: IED – FED IR = —————— x 100 (%) IED (where IED represents the initial extension deficitand FED represents the final extension deficit).

Mean IR for the whole group was 76%. The MCP joint showed the greatest improvement (80%), whereas the mean IR for the PIP joint was only 48%. This difference is statistically significant (p=0.0028). Furthermore, the 43 fingers with less advanced lesions (grade III) were characterized by a mean IR 13% higher than that for the fingers with more advanced lesions (grade IV). However, this difference was not statistically significant (p= 0.063) (tab. 2). According to Bleton, an IR exceeding 50% is considered good (16). Such a result was achieved by 29 (76%) of our patients. The touch sensibility of the operated fingers was evaluated after the operation and did not differ from that of non-affected fingers (twopoint discrimination ca 7-9 mm). The flexion range, although not studied in details, did not worsen. All patients were very satisfied with the results of surgery. They resumed their normal activity after a maximum of ten days after the operation.

Tabela 2. Wynik pooperacyjny uzyskany średnio po 4 tygodniach Table 2. Postoperative result achieved at mean 4 weeks

Zakres wg Liczba palców / Number of Tubiana / fingers Tubian stage III 43 IV 18 Œrednia poprawa / mean improvement

ogólny / general 82% 69% 76%

Stopieñ poprawy CBUW / Improvement ratio of TPED (%) staw / joint staw / joint SD SD MCP PIP 26 84% 16 51% 13 71% 9 39% 19

80%

Oznaczenia: CBUW – całkowity bierny ubytek wyprostu, SD – odchylenie standardowe Note: TPED – total passive extension deficit, SD – standard deviation

18

48%

SD 21 12 17


1358

J. Jabłecki i wsp.

konywanych w pełnym zakresie codziennych zajęć. OMÓWIENIE O wyborze metody leczenia każdego schorzenia winna decydować z jednej strony możliwość długoletniego utrzymania uzyskanej bezpośrednio poprzez operację poprawy funkcji, z drugiej natomiast akceptowalny dla chorego stopień ryzyka operacji. Przykurcz Dupuytrena jest chorobą o podłożu genetycznym, a jak dowcipnie zauważa McGrouther „geny nie poddają się chirurgicznemu leczeniu” (1). Wznowa stanowi więc nieodłączną cechę tej choroby i jest ona, zdaniem Bletona, niezależna od sposobu operacji (16), natomiast zakres jej występowania wydaje się być wprost proporcjonalny do okresu obserwacji (1, 17). Potwierdzają to obserwacje kliniczne: po 5 latach odnotowuje się wznowę średnio u 54-63% operowanych (10), po 10 latach u 66% (11), a powyżej 10 lat u 66-77% chorych (9). Patofizjologicznym podłożem wznowy wydaje się być dokonujące się podczas zabiegu, oraz następowego procesu gojenia, mechaniczne podrażnienie fibroblastów, uwalniających TGF-b1 (transforming growth factor), co z kolei prowadzi do ich transformacji w miofibroblasty (3). Fenomen leczenia PD polega na tym, że dla uzyskania efektu terapeutycznego, niezależnie jak trwałego, nie jest konieczne radykalne wycięcie zmian patologicznych rozcięgna, co jest wymogiem leczenia onkologicznego, a jedynie taka zmiana biomechaniki ręki, która eliminowałaby czynnik napięcia oddziaływujący na pozostawione fragmenty zmienionych pasm (1). Skoog zauważył, że pozostawienie pasm poprzecznych, nie biorących udziału w przenoszeniu napięcia w osi podłużnej ręki, pozostaje bez wpływu na nawrót patologii i zalecał ich nieusuwanie (18). Idąc tym rozumowaniem, proste przecięcie pasma, przy zachowanej elastycznej skórze, z dobrze rozwiniętą tkanką podskórną, powoduje odsunięcie się od siebie przeciętych końców pasma, obkurczenie i zagłębienie ich w tłuszczu, co w efekcie zapobiega przenoszeniu przez nie sił napięcia (1, 19, 20). Nie uzyskamy takiego efektu w przypadku, gdy powłoki ręki są sztywne i nacieczone. Wymagane będzie wtedy, zalecane przez Moermansa, wycięcie, nawet tylko odcinkowe, zmienio-

DISCUSSION The decision to perform an operation should take into account both the objective of maintaining the postoperational improvement for years and a knowledge of the acceptable risk for the patient. DD has an important genetic component and as McGrouther wittily notes, “genes do not respond to surgical treatment” (1). Recurrence is intrinsic to this disease, and Bleton suggests that it does not depend on the type of operation (16). Instead, its rate seems directly proportional to the length of followup (1, 17). Clinical observations support this statement: five, ten, and more than ten years after the operation, recurrence appears in 5463% (10), 66% (11), and 66-77% (9) of patients, respectively. The intra- and postoperational mechanical irritation of fibroblasts seems crucial to the pathophysiology of the disorder. Irritated fibroblasts release the transforming growth factor beta (TGF-b1), which in turn transforms the fibroblasts into myofibroblasts (3). In contrast to oncologic treatment, DD therapy does not require the complete excision of the pathologic lesions of aponeurosis to obtain a therapeutic effect. Instead, it is necessary only to change the hand’s biomechanics in such a way as to eliminate the tension exerted over the remaining parts of pathologic bands (1). Skoog pointed out that leaving the transversal cords, which do not take part in transmitting the tension along the longitudinal axis of the hand, does not affect the recurrence rate. Because of this, he advised others not to excise these cords (18). This same reasoning suggests that if the skin elasticity is conserved and the adipose layer well-developed, a simple incision of the cord will separate the endings of the cord, lead to their tethering, and hide them in the adipose layer that eventually prevents the cord from transmitting the tensions (1, 19, 20). Such an effect cannot be obtained when the hand integument is rigid and infiltrated. In this case, Moermans recommends at least a partial excision of the diseased cords (21). Thus, the election of a therapeutic approach appropriate for a given patient is of great importance. A bending contracture of MCP joint, produced because the aponeurosis’ longitudinal cord resembles a string, can be easily compensated for with a transcutaneous incision that leaves only a small (3-5 mm) wound. Independent of the


Wczesne wyniki otwartej fasciotomii w leczeniu choroby Dupuytrena w wieku podeszłym

nych pasm (21). Niezwykle ważny jest więc wybór odpowiedniej dla danego pacjenta metody leczenia. Przykurcz zgięciowy stawu MCP, wytwarzany przez podłużne pasmo rozcięgna przypominające cięciwę, łatwo ustępuje po jego przezskórnym nacięciu, a po rozprostowaniu palca rana skórna jest zazwyczaj niewielka (3-5 mm). Przykurcz w stawie PIP stanowi zawsze (tj. niezależnie od metody operacyjnej) dużo większy problem, ponieważ w jego powstaniu współuczestniczy kilka struktur (pasmo centralne, spiralne, pasma Natatory, Greysona) (4, 7). Co więcej, staw PIP w odróżnieniu od stawu MCP źle toleruje długotrwały przykurcz, dlatego też nawet po wykonaniu w zakresie palca doszczętnej fasciektomii, jak zaleca McFerlane (17), przykurcz ustępuje niecałkowicie, a do jego redukcji konieczne są dodatkowe zabiegi, jak capsulotomia torebki stawowej, dystrakcja stawu aparatem dystrakcyjnym oraz inne (1, 22). Jest więc zrozumiałym, że stopień poprawy dotyczący BUW, uzyskany przez nas w zakresie tego stawu, jest mniejszy niż w przypadku stawu MCP. Zaproponowana przez McCasha metoda niezamykania znacznie większej rany skórnej (open-palm technique, ang.) po przeprowadzonej operacji częściowej, czy nawet całkowitej fasciotomii, jest sprawdzonym rozwiązaniem o prawie 50-letniej tradycji (23, 24). Metoda ta minimalizuje ryzyko wystąpienia towarzyszących ciężkim postaciom PD powikłań, takich jak: krwiak, martwica skóry, algodystrofia kończyny. Niewielka liczba doniesień dotyczących otwartej fasciotomii utrudnia porównanie wyników. Jedną z nielicznych jest praca Bryena i Ghorbala, którzy stwierdzili utrzymanie się korekcji w granicach uzyskanych bezpośrednio po zabiegu w obserwacji 5-letniej u 55% operowanych (24). Jest to wynik nieodbiegający od tych, uzyskanych za pomocą bardziej radykalnych metod operacyjnych. Podobnie Colville u 137 operowanych promieni, w różnym stopniu zaawansowania choroby, uzyskał bezpośrednio po zabiegu wskaźnik poprawy ubytku wyprostu – 56%. Po roku wskaźnik ten uległ zmniejszeniu do 49% (7). Względnie szybkie wystąpienie nawrotu stanowi, jak się zdaje, jedyną niekorzystną stronę otwartej fasciotomii. Odmianą fasciotomii jest zaproponowany przez Lermusiaux zabieg polegający na przerwaniu pogrubiałego pasma rozcięgna za pomocą wielokrotnych nakłuć igłą iniekcyjną (nr 20)

1359

operational technique, a contracture in the PIP joint is always a more serious problem since there are more structures (the central, spiral, Natatory, and Greyson cord) involved in its formation (4, 7). Furthermore, the PIP joint, in contrast to MCP, has poor toleration of longlasting contracture. Because of this, even after a radical fasciectomy, as proposed by McFerlane (17), the contracture persists and can be reduced by a capsulotomy, joint distraction with a distraction device and others (1, 22). It is then clear why the IR of PIP joint that we observed in this study was less than the IR of the MCP joint. McCash proposed a method known as the open-palm technique, in which an extensive wound is left unclosed after a partial or total fasciotomy, and this approach is now well-established with 50 years of tradition (23, 24). This technique decreases the risk of complications associated with advanced DD, such as a hematoma, necrosis of the skin, or limb’s algodystrophy, to a minimum. The small number of published studies examining OF makes the comparison of the results difficult. Bryen and Ghorbal observed no deterioration in the recovery of function in 55% of patients five years following the operation (24). This result does not vary significantly from the one obtained with more radical operations. Similarly, Colville obtained mean IR of 56% in 137 fingers directly after the surgery. After one year, the IR decreased to 49% (7). It seems that relatively quick recurrence is the only drawback to OF. Lermusiaux proposed a form of fasciectomy consisting of multiple punctures of the diseased aponeurosis band with a size 20 injection needle (8). Bleton et al. operated 110 fingers in 67 patients in this way, and they obtained a TPED of 85% in 55 fingers (16). According to this author’s grading system, a TPED improvement is considered as good if it exceeds 50%. In our study, the TPED improvement was good in 29 patients (76%). Rijsen et al. compared 166 fingers operated by either a needle fasciotomy or a partial fasciectomy. Contractures were reduced similarly in each group, but the fasciotomy group showed no complications while the fasciectomy group showed 5% (25). A needleclosed fasciotomy often becomes an open fasciotomy because of finger extension, and the risk of nerve damage increases considerably (19, 26). Thus its superiority over OF is rather doubtful.


1360

J. Jabłecki i wsp.

(8). Operując tym sposobem 110 palców (67 chorych) Bleton i wsp. uzyskali w 85% korekcji przykurczu w 55 palcach (16). Wg klasyfikacji tego autora poprawę CBUW większą niż 50% przyjmuje się jako wynik dobry (wynik taki uzyskano w naszym materiale u 29, tj.76% chorych). Rijsen i wsp. dokonali porównania wyników w materiale 166 palców operowanych metodą fasciotomii igłowej oraz częściowej fasciektomii.W obu grupach uzyskano porównywalny stopień redukcji przykurczy, ale w grupie chorych leczonych fasciotomią nie zaobserwowano powikłań (wobec 5% w grupie leczonych fasciektomią) (25). Fasciotomia zamknięta-igłowa zmienia się często poprzez odgięcie palca w fasciotomię otwartą, a możliwość uszkodzenia nerwów przy tym sposobie jest zdecydowanie większa (19, 26). Przewaga tej „nowej” odmiany fasciotomii nad otwartą wydaje się więc wątpliwa. Oczekiwania chorych powyżej 65 r.ż. są zdecydowanie odmienne niż te wyrażane przez chorych młodszych. Chorzy ci bowiem, w swej większości, przedkładają opcję zabiegu obciążonego możliwie najmniejszym ryzykiem operacyjnym, gwarantującym szybką poprawę, nawet kosztem wcześniej pojawiającego się nawrotu choroby. Z drugiej strony przyjmuje się, że intensywność rozwoju choroby jest zdecydowanie mniejsza u chorych starszych (27). Możliwość uzyskania korekcji tej dysfunkcji na drodze zabiegu nie wymagającego hospitalizacji, tj. otwartej fasciotomii, oraz praktycznie wolnego od powikłań zarówno miejscowych, jak też tych związanych ze znieczuleniem, stanowi dla tej grupy chorych niezwykle atrakcyjną alternatywę terapii.

On one hand, the expectations of patients over 65 years of age are indisputably distinct from those of younger patients. The majority of elderly patients prefer operations associated with the least operational risk that also guarantee immediate recovery and improvement, even if recurrence of the disease will be faster. On the other hand, however, the intensity of pathologic processes is assumed to be less in elderly patients (27). The opportunity for DD treatment that does not require hospitalization and is virtually free from both local and anesthesia-associated complications. Therefore, the open-palm technique provides a very attractive therapy for this group of patients. CONCLUSIONS 1. Open fasciotomy provides an immediate and significant correction of digital contracture caused by Dupuytren’s disease. 2. This approach is recommended for elderly patients who prefer non-invasive treatment.

WNIOSKI 1. Otwarta fasciotomia pozwala na uzyskanie natychmiastowej, znacznej korekcji przykurczu palców spowodowanych chorobą Dupuytrena. 2. Metoda ta jest wskazana u chorych w wieku podeszłym, zainteresowanych małoinwazyjnym sposobem leczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. McGrouther DA: Dupuytren’s contracture. W: Green’s Operative Hand Surgery, Green DP (red) Elsevier Churchil Livingstone, wyd 5, Philadelphia 2005; 159-85. 2. Tomasek JJ: Cellular structure and biology of Dupuytren’s disease. Hand Clin 1999; 15(1): 2134. 3. Bisson MA, McGroutherDA, Mudera V et al.: Different characteristics of Dupuytren disease fibroblasts derived from either nodule or cord: expression of alpha – smooth muscle actin and and the response to stimulation by TGF-b1. J Hand Surg (Br) 2003; 28B (4): 351-56.

4. Nagay B, Deskur: Przykurcz Dupuytrena: etiopatogeneza – epidemiologia – klinika. Pol Przegl Chir 1992; 64(2): 128-34. 5. Nagay B: Two-stage operation. W: Dupuytren’s disease-biology and treatment, RM McFerlane, DA Grouther, MH Flint (red), wyd. 1, Churchill Livingstone Edt. Edinburgh, London 1990: 337-40. 6. Jagieliński JW: Ocena wyników leczenia operacyjnego przykurczu Dupuytrena z uwzględnieniem obiektywnych i subiektywnych parametrów sprawności ręki. Praca doktorska, PAM, 2005. 7. Coville J: Dupuytren’s contracture – the role of fasciotomy. The Hand 1983; 15: 162-66.


Wczesne wyniki otwartej fasciotomii w leczeniu choroby Dupuytrena w wieku podeszłym

8. Lermusiaux JL, Debeyre N: Le traitement medical de la maladie de Dupuytren.W: Seze S, Ryckewaert A (red) L’Actualite Rhumatologique, Expansion Scientifique Francaise, Paris 1980, 338-43. 9. Norotte G, Apoil A, Travers V: Resultats a plus de 10 ans de maladie Dupuytren: a propos cinquante huit observation. Sem Hop Paris 1989; 65: 1045-48. 10. Borowiec K: Ocena wyników operacyjnego leczenia choroby Dupuytrena. Pol Przegl Chir 1992; 64(2): 141-45. 11. Leclerq C, Tubiana R: Resultat a long terme des aponeurectomies pour maladie de Dupuytren. Chirurgie 1986; 112: 194-97. 12. Dobrska E: Ocena skuteczności wybranych metod leczenia choroby Dupuytrena. Pol Przegl Chir 1992; 64(2): 135-40. 13. Tubiana R, Huston JT: Dupuytren’s disease, Churchill Livingstone, wyd.1, London 1974. 14. Nagay B: Przykurcz Dupuytrena. Wiad Lek 1970; 23: 1979-83. 15. Jedwabiński M, Grygiel M, Biliński P: Ocena wyników dwuetapowego leczenia operacyjnego zaawansowanego przykurczu Dupuytrena. Chir Narz Ruchu Ortp Pol 1996; 61(supl. 4 B): 241-44. 16. Bleton R, Mercireau D, Alnot J-Y: Treatment of Dupuytren’s disease by percutaneous needle fasciotomy. W: Current practice in hand surgery. Saffar P, Amadio PC, Foucher G (red), Martin Dunitz, London 1997; 187-193. 17. McFerlane RM: Current status of Dupuytren’s diseas. J Hand Surg (Am) 1983; 8(5): 703-08. 18. Skoog T: The transvers elements of the palmar aponeurosis in Dupuytren’s contracture. Scand J Plast Surg 1967; 1: 51-53.

1361

19. Rowley DI, Couch M, Chesney RB et al.: Assesment of subcutaneous fasciotomy in the management of Dupuytren’s contracture. J Hand Surg (Br) 1984; 9: 163-66. 20. Shneider LH, Fankin, FM, Eisenberg T: Surgery of Dupuytren’s Disease; A review of the open palm method. J Hand Surg (Am) 1991; 11: 2327. 21. Moermans JP: Long term results after segmental fasciectomy for Dupuytren’s disease. J Hand Surg [Br] 1996; 21: 797-800. 22. Messina A, Messina J: The TEC (Continous Extension Technique) for severe Dupuytren’s contracture of the fingers. Plast Reconstr Surg 1991; 92: 84-89. 23. McCash RC: The open- palm technique in Dupuytren’s contracture. Brit J Plast Surg 1964; 17: 271-74. 24. Foucher G, Cornil C, Lenoble E: Open palm technique for Dupuytren’s diseas. A five year follow-up. Ann Chir Main Memb Sup 1992; 32: 362-66. 25. Rijsen AL, Gerbrandy FS, Ter Linden H et al.: A comparison of the direct outcomes of the needle fasciotomy and limited fasciectomy for Dupuytren disease: 6 weeks follow-up study. J Hand Surg [Am] 2006; 31(5): 717-25. 26. Bryan RA, Ghorbal MS: The long term results of closed palmar fasciotomy in management of Dupuytren’s diseas. J Hand Surg (Br) 1988; 13: 25456. 27. Wilbrandt S: The sex ratio and rate of reoperation for Dupuytren’s contracture in men and women. J Hand Surg [Br] 1995; 24: 456-60.

Pracę nadesłano: 8.08. 2007 r. Adres autora: 55-100 Trzebnica, ul. Prusicka 53

KOMENTARZ / COMMENTARY Leczenie choroby Dupuytrena ma długą historię, a jego różnorodność świadczy o ograniczonej skuteczności. Odnosi się to zwłaszcza do większości sposobów postępowania zachowawczego, które w najlepszym razie jedynie spowalniają rozwój przykurczów. W praktyce pozostaje zatem leczenie chirurgiczne o różnej zresztą rozległości. Za najbardziej skuteczne uchodzi radykalne wycinanie podłużnych pasm bliznowatych, z reguły w połączeniu z nieco problematycznym usuwaniem włókien poprzecznych. Mimo że operowanie uchodzi za niezbyt skomplikowane, w zaawansowanych postaciach choroby występują trudności w precyzyjnym preparowaniu bliznowatych pasm i guzków tak,

Management of Dupuytren’s disease has a long-term history, and its diversity is evidence of the limited efficacy. This mostly concerns conservative therapy, which only slows the development of contractures. Surgical intervention remains the only practical method. Radical excision of longitudinal cicatricial fascicles remains most effective, in combination with the removal of transverse fibers. In spite of the fact that the surgical procedures are not complicated, in the case of advanced changes the preparation of cicatricial fascicles might prove difficult in not damaging vasculo-neural fascicles and tendons. Due to the existing joint contractures, full digital extension is not always obse-


1362

J. Jabłecki i wsp.

aby nie uszkodzić pęczków naczyniowo-nerwowych i ścięgien. Po wycięciu, ze względu na istniejące przykurcze stawowe, nie zawsze uzyskuje się pełny wyprost palca i mówiąc prawdę nie jest to konieczne dla funkcji ręki. Wyprost lub istotną poprawę w tym względzie można uzyskać na drodze fizykoterapii, pod warunkiem że zapewni się gojenie ran per primam intentionem. A z tym bywa różnie, jako że plastyki płatowe konieczne do zamykania ubytków skórnych, które powstają zawsze w rozległych przykurczach, nie należą niestety do najmocniejszych stron postępowania chirurgicznego. Ponieważ zdarza się, że właściwe wykonanie najprostszej, a zarazem najskuteczniejszej plastyki V-Y urasta do rangi problemu, część chirurgów decyduje się na pokrywanie ubytków przeszczepami skóry (1) lub – co jest jeszcze gorsze – pozostawia rany do gojenia per secundam intetionem. Wymienione wyżej trudności w preparowaniu oraz zamykaniu ubytków skórnych zrodziły zainteresowanie prostszymi sposobami leczenia, polegającymi na podskórnym lub przezskórnym przecinaniu bliznowatych pasm rozcięgna dłoniowego. Zwolennicy tego postępowania podkreślają prostotę i małą inwazyjność fasciotomii, natomiast często pomijają ocenę skuteczności, czas gojenia i występowania nawrotów. Rozległość operacji jest rzeczywiście niewielka, ale nieomal to samo odnosi się do klasycznych operacji wycięcia rozcięgna dłoniowego. W tych ostatnich preferuje się wprawdzie znieczulenie przewodowe i stosowanie opaski uciskowej, ale równie dobrze wystarcza zwykłe znieczulenie nasiękowe, co pozwala na operowanie nieomal niezależnie od stanu zdrowia i w każdym wieku. O tym, że jest to możliwe i skuteczne świadczy własny materiał liczący ok. 300 chorych operowanych w naszym szpitalu i klinice (2). W publikacjach na temat fasciotomii najwięcej sprzeciwu budzi gojenie ran przez ziarninowanie, co jest sprzeczne z logiką i zasadami chirurgii plastycznej. Argument o stosunkowo krótkim czasie gojenia nie wytrzymuje krytyki, ponieważ późniejsze przykurcze bliznowate są z reguły większe niż w przypadku ran pokrywanych przeszczepami skóry. Nic też dziwnego, że odległe obserwacje Autorów są skąpe i ograniczone do 24% operowanych. Wprawdzie – jak napisano – wynika to z wieku i innych schorzeń pacjentów, ale

rved, although it is not necessary for proper functioning of the hand. Full extension or significant improvement can be obtained after physiotherapy or during the course of wound healing by first intention. This is not always true, since flap plasty used for the closure of skin defects, which develop during the course of contractures, does not always prove to be surgical strength. Due to the fact that simple V-Y plasty might pose a problem, some surgeons perform skin grafts (1) or, even worse, leave the wound to heal by second intention. The mentioned difficulties considering the preparation and closure of skin defects have led towards interest in simple procedures, such as subcutaneous and intracutaneous incision of cicatricial fascicles of the palmar aponeurosis. Supporters of the above-mentioned method underline the simplicity and minimal invasiveness of fasciotomy, although often disregard the effectiveness of treatment, duration of healing, and frequency of recurrence. The extent of the operation is insignificant, although the same can be attributed to classical operations considering palmar aponeurosis. Conduction anesthesia and compression bandage are preferred, although infiltration anesthesia is sufficient, enabling surgery regardless of patient age or condition. Our own experience concerning 300 operated patients confirmed the above-described preference (2). In publications concerning fasciotomy, most objections are connected with wound healing by granulation, which is contrary to the logic and principles of plastic surgery. Cicatricial contractures are usually more significant in comparison to those observed after skin graft operations. Thus, distant results are scarce and limited to only 24% of operated patients. This is probably connected with numerous concomitant diseases and patient age, although ineffective treatment should not be excluded. In conclusion, the principle that “simple is beautiful” does not always concern the described operative method, which should be limited to exceptional cases. In the remaining cases, the excision of the palmar aponeurosis seems most effective. However, the above-mentioned scenario does not lead towards complete recovery, nor does it protect from recurrence, although, due to smaller tissue scarring, it enables higher efficacy of eventual reoperations.


Wczesne wyniki otwartej fasciotomii w leczeniu choroby Dupuytrena w wieku podeszłym

nie można też wykluczyć nieskuteczności leczenia i szukania przez nich pomocy w innych ośrodkach. Reasumując, zasada że proste jest piękne nie odnosi się niestety do omawianej metody operacyjnej, której stosowanie powinno ograniczać się do naprawdę wyjątkowych przypadków. We wszystkich pozostałych najskuteczniejsze jest

1363

wycinanie rozcięgna dłoniowego pod warunkiem właściwego zaplanowania i wykonania operacji. Z uwagi na podnoszone w pracy tzw. skłonności osobnicze nie gwarantuje to co prawda pełnego wyleczenia i nie zabezpiecza przed wznowami, ale z uwagi na mniejsze zbliznowacenie tkanek umożliwia większą skuteczność ewentualnych reoperacji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hueston J: Dupuytren’s contracture. J Hand Surg (Br) 1993; 18(6): 806. 2. Kobus K, Wójcicki P, Dydymski T et al.: Evaluation of treatment results of patients with Dupuy-

tren’s contracture – our clinical experience. Ortop Traumatol Rehabil 2007; 9(2): 11-12. Prof. dr hab. dr h.c. Kazimierz Kobus Ordynator Oddziału Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju Kierownik Kliniki Chirurgii Plastycznej AM we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1364–1378

WARTOŚĆ PLOIDII KOMÓRKOWEJ W OCENIE ODLEGŁYCH WYNIKÓW OPERACYJNEGO LECZENIA CHORYCH Z POWODU GRUCZOLAKORAKÓW ŻOŁĄDKA DNA PLOIDY IN THE TREATMENT OF STOMACH ADENOCARCINOMA: A FOLLOW-UP STUDY

JACEK GAWRYCHOWSKI1, ANDRZEJ TYCZYŃSKI2, ANDRZEJ DANIK2, BOŻENA LACKOWSKA3, HENRYK KOZIOŁEK1, RYSZARD MUCHA1 Z Katedry i Oddziału Klinicznego Chirurgii Ogólnej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach1 (Department of General Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: dr hab. J. Gawrychowski Z Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej, Szpital Rejonowy, Oddział Chirurgii Ogólnej w Zabrzu2 (Department of Surgery, Public Hospital in Zabrze) Ordynator: dr n. med. A. Tyczyński Z Zakładu Patologii Nowotworów, Centrum Onkologii w Krakowie3 (Department of Neoplasm Pathology, Cracow Branch of Oncology Centre) Kierownik: dr hab. J. Ryś

Celem pracy było poszukiwanie niekorzystnych czynników rokowniczych po leczeniu chirurgicznym chorych z powodu gruczolakoraków żołądka i ocena wartości rokowniczej ploidii komórkowej oraz aktywności proliferacyjnej. Materiał i metodyka. Badaniami objęto grupę 51 chorych wypisanych w latach 1995-2000 po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków żołądka. Ocenę preparatów histologicznych przeprowadzono na podstawie materiału archiwalnego, pozyskanego z bloczków parafinowych. Po dokonaniu weryfikacji histopatologicznej wycinki guzów wykorzystywano do analizy cytofluorometrycznej ploidii komórkowej wykonanej metodą Hedley’a. Wyniki. Spośród 51 chorych leczonych z powodu gruczolakoraków żołądka u 41 (80.4%) stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym. Nie zaobserwowano żadnych znamiennych zależności pomiędzy ploidią DNA a płcią, wiekiem, dolegliwościami, obciążeniem rodzinnym, wielkością guza, stopniem złośliwości histologicznej nowotworu oraz stopniem jego zaawansowania klinicznego. Ogółem po operacji z powodu raka żołądka prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia chorych wyniosło 22.1%, u których stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym (DI=1) 20% – z rozpoznanymi nowotworami aneuploidalnymi (DI ¹ 1). Prawdopodobieństwo przeżycia 10-letniego wyniosło odpowiednio dla nowotworów diploidalnych i aneuploidalnych – 19,2% i 10%. Różnice te nie miały cech znamienności (p=0,255). Wnioski. 1. W ocenie odległych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków żołądka klasyczne czynniki klinicznopatologiczne pozostają wciąż najpewniejszym kryterium rokowniczym. 2. Określenie ploidii komórkowej, jak i aktywności proliferacyjnej gruczolakoraków żołądka, nie jest narzędziem pozwalającym na ograniczenie rozbieżności pomiędzy oczekiwaniami dotyczącymi prognozowania wyników odległych operacyjnego leczenia chorych a rzeczywistymi wynikami. Słowa kluczowe: gruczolakorak żołądka, ploidia DNA, aktywność proliferacyjna gruczolakoraków żołądka The aim of the study was to determine unfavourable prognostic factors for patients with stomach adenocarcinoma after their surgical treatment through evaluation of prognostic indicators for cellular ploidy and proliferative activity.


Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach żołądka

1365

Material and methods. A group of 51 patients following surgical treatment due to stomach adenocarcinoma and discharged from our hospital between 1995-2000 were studied here. The material examined was encased in paraffin blocks. After histopathological verification, the tumour segments within these blocks were used for cytofluorometric analysis of DNA-ploidy according to Hedley’s method. Results. In 41 (80.4%) stomach cancer patients (out of the total group of 51 patients), diploid tumours were found. No significant relationship between DNA ploidy and sex, age, symptoms, inherited susceptibility to a disease, tumour magnitude, grade of histological malignancy, or grade of clinical progression was observed. Generally, after the stomach cancer operation, the probability of five-year survival was 22.1% for patients with diploid tumours (DI=1.0), and 20% for the patients with aneuploid tumours (DI ¹ 1.0). The probability of 10-year survival was 19.2% for diploid tumours, and 10% for aneuploid tumours. These differences were not statistically significant (p=0.255). Conclusions. 1. Classical clinicopathologic factors are still the best prognostic criteria for the evaluation of long-term results of surgical treatment for stomach cancer patients. 2. Determination of DNAploidy and proliferative activity of stomach cancer did not decrease the gap between long-term results prognosis for surgical treatment and actual results. Key words: stomach adenocarcinoma, DNA-ploidy, proliferative activity of stomach adenocarcinoma

Największe możliwości wyleczenia chorych z powodu gruczolakoraków żołądka stwarza radykalne leczenie operacyjne z ewentualną, w zależności od stopnia zaawansowania zmiany nowotworowej, terapią uzupełniającą (1, 2). Wciąż jednak odległe wyniki leczenia tych chorych są wysoce niezadowalające (3). Ograniczone znaczenie, często subiektywnej oceny kryteriów klinicznopatologicznych, jak też potrzeba obiektywizacji danych dotyczących prognozowania i ustalenia przyczyn niepowodzeń leczenia operacyjnego chorych z powodu raka żołądka, spowodowały wzrost poszukiwań innych, niż dotychczas poznane, czynników mających wpływ na wyselekcjonowanie chorych o zwiększonym stopniu ryzyka nawrotu nowotworu. Celem badań było: – poszukiwanie niekorzystnych czynników rokowniczych po leczeniu chirurgicznym chorych z powodu gruczolakoraków żołądka, – ocena wartości rokowniczej ploidii komórkowej oraz aktywności proliferacyjnej gruczolakoraków żołądka.

Radical operation together with possible adjuvant therapy depending on the grade of neoplastic lesions gives patients with stomach cancer a better chance for recovery (1, 2). However, the long-term results of such treatment are still unsatisfactory (3). As the evaluation of clinicopathologic criteria are often subjective and limited, the data for prognosis are not objective and surgical treatment of these patients with stomach cancer is typically unsuccessful, making it necessary to search for other unknown factors required to identify patients with a high risk of recurrence. The purpose of the present study was as follows: – to identify unfavourable prognostic factors in patients with stomach adenocarcinoma following surgical treatment, – to evaluate the prognostic value of cellular ploidy and proliferative activity of stomach adenocarcinoma for these patients.

MATERIAŁ I METODYKA

A group of 51 patients following surgical treatment for to stomach adenocarcinoma were discharged from our hospital in the years 1995 – 2000 and were studied here. Those patients made up almost 94% of all patients operated on over that time. All data on patient selection for the operation, the operation procedure, operative evaluation of stomach cancer progression and the treatment immediately after operation were obtained from the Surgical Outpatient

Badaniami objęto grupę 51 chorych wypisanych w latach 1995-2000 po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków żołądka. Stanowili oni blisko 94% poddanych w tym czasie resekcji. Wszystkie dane dotyczące kwalifikowania chorych do zabiegu chirurgicznego, przebiegu samej operacji, śródoperacyjnej oceny stadium zaawansowania raków żołądka oraz leczenia

MATERIAL AND METHODS


1366

J. Gawrychowski i wsp.

w bezpośrednim okresie pooperacyjnym uzyskano na podstawie dokumentacji archiwalnej oddziału. Swoim zakresem postępowanie diagnostyczne obejmowało u wszystkich chorych wykonanie gastrofiberoskopii, ultrasonografię jamy brzusznej oraz u większości badanych tomografię komputerową jamy brzusznej. U 6 (11,8%) chorych leczonych z powodu raka żołądka wykonano także radiologiczne badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto wszyscy chorzy mieli wykonane badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcjach p-a i bocznej, oraz badania elektrokardiograficzne. Przed planowanym zabiegiem każdorazowo starano się uzyskać rozpoznanie histopatologiczne, co okazało się możliwe u 49 (96,1%) chorych. Retrospektywnie – na podstawie analizy protokołów operacyjnych i po zapoznaniu się z wynikami badań histopatologicznych wyciętego guza pierwotnego, usuniętych węzłów chłonnych i marginesów operacyjnych, a także ewentualnie usuniętych zmian odległych, dokonano weryfikacji ustalanego na bieżąco stopnia zaawansowania raka żołądka. Po wypisaniu z oddziału informacje o chorych, w tym także odnośnie do ewentualnego leczenia pooperacyjnego, uzyskano na podstawie dokumentacji archiwalnej Przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej. Chorzy przez pierwsze pięć lat byli badani tam przynajmniej czterokrotnie w ciągu roku w odstępach trzymiesięcznych, a po tym czasie co pół roku. W celu potwierdzenia dokładnej daty ewentualnego zgonu chorego uzyskane informacje były następnie weryfikowane w Terenowej Stacji Departamentu Rejestrów Państwowych Łączności i Informatyki Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Katowicach oraz w Ośrodku Analiz i Statystyki Medycznej Śląskiego Centrum Zdrowia Publicznego w Katowicach. Analiza histopatologiczna Ocenę preparatów histologicznych przeprowadzono na podstawie materiału archiwalnego, pozyskanego z bloczków parafinowych wycinków guzów pochodzących od 51 chorych leczonych operacyjnie z powodu raka żołądka. Bloczki parafinowe krojono na mikrotomie na skrawki grubości około 5 µm, a następnie barwiono hematoksyliną i eozyną. Wszystkie preparaty histologiczne były weryfikowane niezależnie przez dwóch patomorfologów. W bada-

Clinic’s archive of documentation. Diagnostic procedures included gastrofiberoscopy and abdominal ultrasonography in every patient and abdominal computer tomography in most patients. In six patients (11.8%), contrast barium passage of the upper section was performed. Moreover, chest X-rays in the anteroposterior and lateral projections, and electrocardiographic examination, were made in every patient. Before the planned operation, a histopathologic diagnosis was attempted, which was achievable in 49 (96.1%) stomach cancer patients. Retrospectively, based on the operation protocols and histopathologic examination results from the resected primary tumour, lymph nodes and clear margins, as well as remote lesions and the progression grade of the disease were verified. After discharge from the Department, information about the patients, including their postoperative treatment, was obtained from the archival documentation in the Surgical Outpatient Clinic. During the first five years, the patients were examined at least four times a year (every three months), and after that, every six months. To confirm the date of a possible death of a patient, the information obtained was verified in the Regional Unit of National Register Department of Communication and Information of Ministry of Home Affairs in Katowice, and in the Centre of Analyses and Medical Statistics of Silesian Public Health Centre in Katowice. Histopathologic analysis Clinical specimens for examination were received from paraffin blocks of tumour segments from 51 stomach cancer patients that had undergone surgical treatment for their neoplasia. The paraffin blocks were cut into microtome sections, each approximately 5 µm thick, and stained with hematoxylin and eosin. Every histological specimen was examined by two independent pathomorphologists. They confirmed the diagnosis of stomach adenocarcinoma in every patient and determined a grade of histological malignancy (G). Preparation of the material for cytofluorometric analysis After histopathological verification, the tumour segments received in paraffin blocks were used for cytofluorometric analysis of DNA-plo-


Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach żołądka

niu mikroskopowym u wszystkich chorych potwierdzano istnienie gruczolakoraka żołądka, a także oceniono stopień ich histologicznej złośliwości (G). Przygotowanie materiału do analizy cytofluorometrycznej Po dokonaniu weryfikacji histopatologicznej wycinki guzów nowotworowych pozyskanych z bloczków parafinowych wykorzystywano do analizy cytofluorometrycznej ploidii komórkowej. Wszystkie badania cytofluorometryczne wykonano w Zakładzie Patologii Nowotworów Krakowskiego Oddziału Centrum Onkologii. Do sporządzania zawiesiny jąder komórkowych z tkanek zatopionych w bloczkach parafinowych wykorzystano zmodyfikowaną metodę opisaną przez Hedley’a i wsp. (4). Dwa lub trzy skrawki parafinowe o grubości 50 µm poddawano rutynowemu odparafinowaniu w ksylenie oraz uwodnieniu poprzez przeprowadzenie przez szereg alkoholi o malejącym stężeniu. Tak przygotowane skrawki trawiono następnie w 0,5% roztworze pepsyny (pH=1,5) w temp. 37°C przez godzinę. Odwirowaną zawiesinę jąder komórkowych inkubowano kolejno z jodkiem propydyny (PI, Calbiochem) i rybonukleazą (RNA – za Sigma). Wybarwione próbki mierzono do dwóch godzin po zakończeniu postępowania przygotowawczego. Próbki zbierano i analizowano w cytofluorometrze przepływowym FACSCalibur (Becton-Dickinson) wyposażonym w laser argonowy o mocy 15 mW i długości fali światła wzbudzającego 488 nm. Każdorazowo analizie poddawano co najmniej 10 tys. jąder komórkowych. Oceny ploidalności i proliferacji dokonywano przy użyciu programu ModFit. Klasyfikację histogramów DNA ze względu na ploidalność oparto na kryteriach zalecanych w pracy Shankey i wsp., będącej podsumowaniem DNA Cytometry Consensus Conference z 1992 r. (5). Histogramy określano jako diploidalne, gdy obserwowano tylko jeden sygnał fluorescencji, odpowiadający komórkom w fazie G0/G1. Wszelkie dodatkowe sygnały fluorescencji, jak również odsetek komórek w fazie G2/M wyższy niż 20%, oraz widoczna druga faza G2/M, kwalifikowały histogram jako aneuploidalny. Stopień aneuploidii podawano jako indeks DNA (DI), czyli stosunek natężenia fluorescencji dla komórek w fazie G0/G1 populacji anormalnej do natężenia fluorescencji dla komórek w fazie

1367

idy. All cytofluorometric examinations were performed in the Department of Neoplasm Pathology of Cracow Branch of Oncology Centre. To prepare cellular nuclei suspensions from paraffin-embedded tissues, the modified method described by Hedley et al. was applied (4). In two or three paraffin sections of 50 µm thickness each, the paraffin was removed with xylene. The sections were also dehydrated in a series of alcohols of decreasing concentration, followed by etching in a 0.5% solution of pepsin (pH=1.5) at 37°C for one hour. A centrifuged suspension of cellular nuclei was incubated with propidium iodide (PI, Calbiochem) and then with ribonuclease (RNA – Sigma). Stained specimens were measured up to two hours after finishing the preparation. The specimens were collected and analyzed in a flow cytometer (FACSCalibur, Becton-Dickinson) with an argon laser of 15 mW and an inducing light wavelength equal to 488 nm. At least 10 000 cellular nuclei were analyzed each time. Ploidy and proliferation were performed by the ModFit program. Classification of DNA histograms in relation to ploidy was based on the criteria recommended by Shankey et al. (DNA Cytometry Consensus Conference from 1992) (5). Histograms were described to be diploid when only one fluorescence signal was observed and corresponding to G0/G1-phase cells. Any additional fluorescence signals or percentage of G2/M-phase cells above 20% qualified the histograms to be aneuploid. Aneuploidy degree was presented as the DNA index (DI), i.e. ratio of fluorescence intensity for G0/G1phase cells of abnormal population to fluorescence intensity for G0/G1-phase cells of the normal cell population. For the diploid population, DI=1.0. A diploid histogram of CV (coefficient variance) value (width of fluorescence signal for G0/G1-phase normal cell population within the half of its height) above 8% was determined to be useless for interpretation. For aneuploid histograms, the percentage of S-phase cells was given only for the aneuploid population. The proliferation index (PI) was a sum of percentages of S-, G2-, and M-phase cells. Methods of statistical analysis The data were collected in an Excel XP 2002 (Microsoft, Redmond, WA, USA). After prelimi-


1368

J. Gawrychowski i wsp.

G0/G1 populacji komórek prawidłowych. Dla populacji diploidalnej DI=1. Histogram diploidalny o wartości współczynnika zmienności CV (coefficient of variance) (szerokość sygnału fluorescencji dla prawidłowej populacji komórek w fazie G0/G1 w połowie jego wysokości) przekraczającej 8% określano jako nie nadający się do interpretacji. Dla histogramów aneuploidalnych odsetek komórek w fazie S podawano wyłącznie dla populacji aneuploidalnej. Indeks proliferacyjny (PI) stanowił sumę odsetka komórek w fazach S, G2 i M. Metody analizy statystycznej Dane gromadzone były w arkuszu kalkulacyjnym programu Excel XP 2002 firmy Microsoft. Po wstępnej weryfikacji dane przenoszono do bazy danych programu STATISTICA 6.0 PL. Po określeniu rozkładu testem Kołmogorowa i Smirnowa dla porównania wartości o rozkładzie normalnym zastosowano test t-Studenta, a dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny zastosowano test U Manna-Whitney’a. Liczebności w badanych grupach porównano testem chi2. W analizie przeżycia zastosowano metodę Kaplana i Meyera, a dla porównania krzywych przeżycia w badanych grupach zastosowano test F Coxa. Ryzyko wystąpienia zgonu zależnego od badanych czynników określono przy zastosowaniu metody regresji proporcjonalnego hazardu Coxa. Wyniki przedstawiono w postaci średnich, odchylenia standardowego, liczebności bezwzględnej i odsetka, oraz w analizie Kaplana i Meyera – skumulowanej proporcji przeżywających. Jako istotne przyjęto p<0,05. WYNIKI Spośród 51 chorych leczonych z powodu gruczolakoraków żołądka u 41 (80,4%) stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym. Synchronicznie wraz z nowotworem pierwotnym u 18 (35,3%) chorych rozpoznano także współistnienie przerzutów odległych. U 8 stwierdzono przerzuty pojedyncze (5x) oraz mnogie (3x) do wątroby. U 5 dalszych rozpoznano przerzuty do płuca oraz u 2 do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Pozostałe dane zostały przedstawione tabelarycznie (tab. 1). W momencie przyjęcia na oddział 47 (92%) chorych zgłaszało różnego rodzaju skargi. Naj-

nary verification, the data were transferred to the database in STATISTICA 6.0 PL. Then the distribution was determined by KolmogorovSmirnov’s test to compare normal distribution values, followed by the Student’s t-test, while for the variables of other distribution than normal, the U Mann-Whitney’s test was used. Sizes in the groups under study were compared by chi-square test. In the survival analysis, the Kaplan-Meyer method was used, and F Cox’s test was applied to compare survival curves in the groups under study. Death risk due to the factors under study was determined by a method of Cox’s proportional hazard regression. The results are presented in the form of means, standard deviations, absolute sizes, percentages, and by Kaplan-Meyer analysis for the cumulative proportion of survivors. p<0.05 was assumed as significant. RESULTS In 41 (80.4%) stomach cancer patients (from the total group of 51 patients), diploid tumours were found. In 18 patients (35.3%), late metastases were found as well. Eight patients had single metastases (5x) and multiple metastases (3x) in the liver. Five patients had pulmonary metastases and other two patients – to lymph nodes in retroperitoneal space. Other data are presented in tab. 1. At the beginning of hospitalization, 47 (92.0%) patients reported different troubling symptoms. Most often they had abdominal pain (92.2%) and body mass loss (90.2%), and less often they reported weakness (54.9%), diarrhea (27.5%), constipation (19.6%) and bloody stool (13.7%). A relationship between cellular ploidy and different clinicopathologic factors in the group of patients with stomach cancer is presented in tab. 2. As it can be seen from the table, no significant relationship between DNA ploidy and sex, age, symptoms, inherited susceptibility to a disease, tumour magnitude, grade of histological malignancy, or grade of clinical progression was observed. The average percentage of S-phase cells in stomach cancer was 9±10.5%. Aneuploid tumours had a higher percentage of S-phase cells than diploid carcinomas (18.49±19.35 vs 6.70±5.13; p<0.001). Generally, after surgical treatment due to stomach cancer, the probability of five-year su-


1369

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach żołądka Tabela 1. Charakterystyka chorych leczonych z powodu gruczolakoraków żołądka Table 1. Description of stomach adenocarcinoma cancer patients following surgical treatment

Czynnik / Factor P³eæ / Sex M K/F Wiek (œrednia ± SD) / age (average ± SD) (min. – maks.) Dolegliwoœci / trouble Tak / yes Nie / no Nowotwór w rodzinie / neoplasm in family Tak / yes Nie / no Wielkoœæ guza / tumour magnitude < 5 cm ³ 5 cm Cecha T / T marker T1³ T2 T3 T4 Cecha N / N marker N0 N1 N2 N3 Cecha M / M marker M0 M1 Stopieñ G / grade G G1 G2 G3 Ploidia DNA / DNA ploidy Diploid Aneuploid % fazy S / % S phase Mediana (min.-maks.) / median (min. – max) SG2M Mediana (min.-maks.) / median (min. – max)

częściej były to bóle brzucha (92,2%) oraz utrata masy ciała (90,2%), rzadziej osłabienie (54,9%) oraz biegunka (27,5%), zaparcia (19,6%) i krew w stolcu (13,7%). Zależność pomiędzy ploidią komórkową a różnymi czynnikami klinicznopatologicznymi w grupie omawianych chorych obrazuje tab. 2. Jak wynika z tabeli nie zaobserwowano żadnych znamiennych zależności pomiędzy ploidią DNA a płcią, wiekiem, dolegliwościami, obciążeniem rodzinnym, wielkością guza, stopniem złośliwości histologicznej nowotworu oraz stopniem jego zaawansowania klinicznego.

Liczba / Number (%) 30 (58,8%) 21 (41,2%) ( 62 ± 10 ) (39 – 82) 47 (92,2%) 4 (7,8%) 26 (51%) 25 (49%) 16 (31,4%) 35 (68,6%) 6 (11,8%) 26 (51%) 14 (27,4%) 5 (9,8%) 15 (29,4%) 22 (43,1%) 12 (23,5%) 2 (3,9%) 33 (64,7%) 18 (35,3%) 8 (15,7%) 39 (76,5%) 4 (7,8%) 41 (80,4%) 10 (19,6%) 6,6 (0,1– 62,2) 9,1 (1–42,2)

rvival was 21.6%, while 10-year survival was 13.3%. Compared to women, men had a significantly better prognosis (p=0.029). For men, the probability of five-year survival was 30%, and ten-year survival was 20%. For women, the same probability was 14.3%. The age of the patients operated on for stomach cancer did not effect the probability of their survival (p=0.339). The lack of symptoms had a significant effect on the prognosis for stomach cancer patients. The probability of five-year survival was 71.4%, 10-year survival was 37.7%, and were


1370

J. Gawrychowski i wsp. Tabela 2. Czynniki klinicznopatologiczne i charakter ploidii komórkowej gruczolakoraków żołądka Table 2. Clinicopathologic factors and cellular ploidy of stomach adenocarcinoma

Czynnik / Factor P³eæ / sex M K/F Wiek / age < 62 ³ 62 Dolegliwoœci / trouble Tak / yes Nie / no Nowotwór w rodzinie / neoplasm in family Tak / yes Nie / no Wielkoœæ guza / tumour magnitude <5 ³5 Cecha T / T marker T1+T2 T3+T4 Cecha N / N marker N0 N+ Cecha M / M marker M0 M1 Stopieñ G / grade G G1 G2+G3

Średni odsetek komórek w fazie S w rakach żołądka wyniósł 9±10,5%. W guzach aneuploidalnych stwierdzono wyższy odsetek komórek w fazie S niż w nowotworach diploidalnych (18,49±19,35 vs 6,70±5,13; p<0,001). Ogółem, po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków żołądka prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia chorych wyniosło 21,6%, zaś 10-letniego 13,3%. Znamiennie lepiej rokowali mężczyźni w porównaniu do kobiet (p=0,029). Wśród mężczyzn prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wyniosło 30%, a 10-letniego – 20%. W grupie kobiet prawdopodobieństwo to wyniosło 14,3%. Z kolei wiek operowanych z powodu raka żołądka nie wpływał w sposób znamienny na prawdopodobieństwo ich przeżycia (p=0,339). Brak dolegliwości spowodowanych nowotworem w sposób istotny wpływał na rokowanie w grupie chorych operowanych z powodu gruczolakoraków żołądka. W raku żołądka stwierdzono prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia chorych bez dolegliwości na poziomie 71,4%, a 10- letniego – 37,7% oraz istotnie niż-

Diploid

Charakter ploidii / Ploidy pattern Aneuploid

p

22 (73,3%) 19 (90,5%)

8 (26,7%) 2 (9,5%)

0,129

19 (73,1%) 22 (88%)

7 (26,9%) 3 (12%)

0,179

37 (78,7%) 4 (100%)

10 (100 %) 0 (0%)

0,367

20 (76,9%) 21 (84%)

6 (23,1%) 4 (16%)

0,525

14 (87,5%) 27 (77,1%)

2 (12,5%) 8 (22,9%)

0,387

26 (81,3%) 15 (79%)

6 (18,8%) 4 (21,1%)

0,841

12 (80,0%) 29 (80,6%)

3 (20%) 7 (19,4%)

0,964

26 (78,8%) 15 (83,3%)

7 (21,2%) 3 (16,7%)

0,693

5 (62,5%) 36 (83,7%)

3 (37,5%) 7 (16,3%)

0,165

definitely lower, 35.1% and 18.7%, respectively, for the patients who complained of different symptoms (p<0.024) (fig. 1). Significant differences in survival probability in relation to tumour magnitude were found (p=0.032) (fig. 2). When the tumour was up to 5 cm in size, the probability of five-year survival was 37.5%, and 10-year survival was 25%. When the tumour was over 5 cm, the probability was 17.1% and 14.3% after five and 10 years, respectively. However, no statistically significant differences (p=0.076) in the patients’ survival were observed between the groups with lower (T1+T2) and higher (T3+T4) grade of T marker progression. In the group of patients without metastases to regional lymph nodes, the probability of five-year survival was 60%, and 10-year survival was 46.7%. However, in the case of metastases to regional lymph nodes, the probability was 8.3% and 5.6%, respectively (p<0.001) (fig. 3). When late metastases were found at the same time as primary tumour, the probability


Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach żołądka

1371

Ryc. 1. Wpływ obecności objawów chorobowych na przeżycie chorych po operacji z powodu gruczolakoraków żołądka Fig. 1. Effect of disease symptoms on patient’s survival after operation due to stomach adenocarcinoma

Ryc. 2. Wpływ wielkości guza pierwotnego na przeżycie chorych po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków żołądka Fig. 2. Effect of tumour magnitude on patient’s survival after operation due to stomach adenocarcinoma

sze – 35,1% i 18,7% u chorych z dolegliwościami (p<0,024) (ryc. 1). W badanej grupie chorych stwierdzono znamienne różnice w prawdopodobieństwie przeżycia chorych, w zależności od wielkości guza nowotworowego (p=0,032) (ryc. 2). Gdy guz pierwotny nie przekraczał 5 cm prawdopodobieństwo przeżycia 5-letniego wyniosło 37,5%, zaś 10-letniego 25%. O ile wielkość guza była równa lub przekraczała 5 cm prawdopodobieństwo to wyniosło 17,1% i 14,3%, odpowiednio po 5 i 10 latach. Nie zaobserwowano jednak różnic znamiennych statystycznie (p=0,076) w prawdopodobieństwie przeżycia chorych w grupach z niższym (T1+T2) i wyższym (T3+T4) stadium zaawansowania cechy T. Spośród chorych, u których nie stwierdzono przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, prawdopodobieństwo przeżycia 5-letniego wyniosło 60%, a 10-letniego 46,7%. Natomiast z grupy chorych, u których zajęte były przerzutowo regionalne węzły chłonne prawdopodobieństwo to wyniosło odpowiednio 8,3% i 5,6% (p<0,001) (ryc. 3). Obecność odległych przerzutów nowotworowych rozpoznawanych synchronicznie z nowotworem pierwotnym była także czynnikiem znamiennie obniżającym prawdopodobieństwo przeżycia (p=0,001). Spośród operowanych, u których rozpoznane były przerzuty odległe, prawdopodobieństwo 5- i 10-letniego przeżycia wyniosło 11,1%, w porównaniu do 30,3% oraz 21,2% spośród tych bez przerzutów (ryc. 4).

of survival was definitely low (p=0.007). For patients who had late metastases following their operation, the probability of five- and 10year survival was 11.1%, in comparison to 30.3% and 21.2%, respectively, for the patients without metastases (fig. 4). Grade of histological malignancy (G) of stomach cancers (p<0.001) (fig. 5) had a significant effect on differences in the patients’ survival probabilities. When the grade of malignancy (G1) was low, the probability of fiveyear survival was 87.5%, and 10-year survival was 75%, while in the case of a higher grade of histological malignancy (G2+G3) the probabilities were 11.6% and 7%, respectively.

Ryc. 3. Wpływ obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych na odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków żołądka Fig. 3. Effect of metastases in regional lymph nodes on long-term results for surgical treatment of patients with stomach adenocarcinoma


1372

J. Gawrychowski i wsp.

Stopień złośliwości histologicznej (G) raków żołądka (p<0,001) (ryc. 5) wpływał w sposób wysoce znamienny na różnice w prawdopodobieństwie przeżycia chorych leczonych. Spośród operowanych z powodu raka żołądka o niskim stopniu złośliwości (G1) prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wyniosło 87,5%, zaś 10-letniego 75%, natomiast z grupy chorych u których stwierdzano wyższy stopień złośliwości histologicznej (G2+G3) odpowiednio 11,6% oraz 7%. Ogółem po operacji z powodu raka żołądka prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia chorych wyniosło 22,1%, u których stwierdzono guzy o charakterze diploidalnym (DI=1) 20% – z rozpoznanymi nowotworami aneuploidalnymi (DI¹1). Prawdopodobieństwo przeżycia 10-letniego wyniosło odpowiednio dla nowotworów diploidalnych i aneuploidalnych – 19,2% i 10%. Różnice te nie miały cech znamienności (p=0,255) (ryc. 6). Porównanie prawdopodobieństwa przeżycia chorych przy uwzględnieniu mediany odsetka komórek w fazie S nowotworu jako wartości granicznej nie wykazało także różnic istotnych statystycznie (p=0,256) (ryc. 7). W pierwszej z omawianych grup prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia wyniosło 26,9%, a 10-letniego 23,1% spośród tych, u których odsetek komórek w fazie S był mniejszy od 6,6% i 20% oraz 12%, gdy odsetek ten był równy lub większy. Analiza wieloczynnikowa Analiza wieloczynnikowa całkowitego czasu przeżycia chorych leczonych operacyjnie

Ryc. 6. Wpływ charakteru ploidii komórkowej nowotworów na odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków żołądka Fig. 6. Effect of cellular ploidy on late results for surgical treatment of patients with stomach adenocarcinoma

Ryc. 4. Wpływ odległych przerzutów nowotworowych na przeżycie chorych po leczeniu operacyjnym z powodu gruczolakoraków żołądka Fig. 4. Effect of remote metastases on patient’s survival after operation due to stomach adenocarcinoma

Ryc. 5. Wpływ stopnia złośliwości histologicznej (G) nowotworu na odległe wyniki operacyjnego leczenia z powodu gruczolakoraków żołądka Fig. 5. Effect of histologic malignancy grade (G) on long-term results for surgical treatment of patients with stomach adenocarcinoma

Ryc. 7. Wpływ odsetka fazy S nowotworu na odległe wyniki operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków żołądka Fig. 7. Effects of S – phase percentage on late results of surgical treatment for stomach cancer patients


1373

Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach żołądka

z powodu gruczolakoraków żołądka pozwala na stwierdzenie, że po uwzględnieniu wpływu na przeżycie chorych wszystkich analizowanych czynników, niezależnymi, niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, okazały się (tab. 3):

Generally, after the operation, the probability of five-year survival was 22.1% for the patients with diploid tumours (DI=1.0), and 20% for those patients with aneuploid tumours (DI¹1.0). The probability of 10-year survival was 19.2% for diploid tumours, and 10% for

Tabela 3. Analiza czynników ryzyka zgonu z powodu raka żołądka (metoda regresji proporcjonalnego hazardu Coxa) Table 3. Analysis of death risk factors due to stomach cancer (Cox’s proportional hazard regression)

1,004 0,045 -0,149

0,385 0,020 0,284

2,609 2,250 -0,526

Wyk³adn. Beta / Exponent Beta 2,729 1,046 0,861

0,226

0,091

2,489

1,253

6,196

0,013

-0,488 0,746 0,222

0,382 0,311 0,377

-1,278 2,399 0,588

0,614 2,108 1,248

1,634 5,756 0,345

0,201 0,016 0,557

3,131

1,180

2,654

22,888

7,043

0,008

0,038 0,040

1,404 0,029

0,027 1,397

1,039 1,041

0,001 1,952

0,979 0,162

Wartoœæ B³¹d Std. Wartoœæ t / Beta / Beta / Std. Value t Value Beta Err. Beta P³eæ / sex Wiek / age Nowotwór w rodzinie / neoplasm in family Wielkoœæ guza pierwotnego / primary tumour magnitude Cecha T / T marker Cecha N / N marker Cecha M / M marker Stopieñ z³oœliwoœci histologicznej (G) / histologic malignancy grade (G) Charakter ploidii / ploidy pattern % fazy S / S – phase %

– wielkość guza pierwotnego (p=0,013), – obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (p=0,016), – operacje u kobiet (p=0,009), – wyższy stopień złośliwości histologicznej (G) (p=0,008). OMÓWIENIE Wydaje się, że najważniejszymi spośród czynników rokowniczych w ocenie odległych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków żołądka to zasięg choroby nowotworowej oraz możliwość wykonania radykalnego zabiegu resekcyjnego (2, 6). Należy jednak stwierdzić, że w trwającym nierzadko wiele lat przedklinicznym okresie rozwoju raka może dochodzić do powstania mikroprzerzutów. Powoduje to, że raki żołądka, nawet w momencie rozpoznania, jako procesu o ograniczonym zakresie, stanowią faktycznie chorobę ogólnoustrojową, w której samo leczenie chirurgiczne nie poprawia wyników odległych (7). Dlatego też dla oceny rokowniczej chorych leczonych operacyjnie z powodu raków żołądka pomocnym uzupełnieniem oceny czynników klinicznopatologicznych może być określenie za pomocą cytofluorometrii przepływowej (FCM)

Statystyka Walda / Statistic Wald 6,808 5,063 0,277

0,009 0,024 0,599

p

aneuploid tumors. These differences were not statistically significant (p=0.255) (fig. 6). A comparison of the patients’ survival probability, while taking a median of S-phase cells percentage as a boundary value, did not show any statistically significant differences, either (p=0.256) (fig. 7). The probability of five- and 10-year survival was 26.9% and 23.1%, respectively, if the percentage of S-phase cells was lower than 6.6%, and 20%, and 12%, respectively, when this value was equal or higher. Multivariate analysis Multivariate analysis of total survival time of stomach cancer patients, after considering all factors effecting patients’ survival, suggests that independent unfavorable prognostic features are as follows (tab. 3): – size of primary tumour (p=0.013), – metastases to regional lymph nodes (p=0.016), – operations on female (p=0.009), – high grade of histological malignancy (G) (p=0.008). DISCUSSION It would appear that the extent of malignant disease and the possibility of a radical opera-


1374

J. Gawrychowski i wsp.

charakteru ploidii komórkowej oraz stopnia proliferacji nowotworu (SPF lub IP) (8-12). Dane te mogą także dostarczać wiedzy na temat oporności nowotworu na cytostatyki, inwazyjności guza i potencjału do dawania przerzutów (13). Szereg prac dokumentuje korelację pomiędzy charakterem ploidii komórkowej a odległymi wynikami leczenia chorych z powodu raków żołądka (3, 6, 7, 8, 14). Część z autorów dokumentuje wręcz, że aneuploidia jest niezależnym, niekorzystnym czynnikiem rokowniczym (15, 16). Yonemura i wsp. (17) na podstawie analizy 493 wycinków nowotworów zatopionych w bloczkach parafinowych konkluduje, że aneuploidia koreluje z różnymi czynnikami związanymi z szybszym rozrostem guza, takimi jak naciekanie surowicówki, szerzenie się nowotworu drogami limfatycznymi i przerzutami w obrębie otrzewnej, a także przerzutami do wątroby. Jednakże inni autorzy, podobnie jak wyniki naszych badań, nie potwierdzają takich zależności (2). Lee, Sasaki i Bazan z kolei wykazali korelację pomiędzy większą częstotliwością występowania aneuploidii a wyższym stopniem złośliwości histologicznej raków żołądka (3, 18, 19). Nasze wyniki jednak nie wykazały takiej korelacji i zgodne są z uzyskanymi przez Ballantyne’a i Estebana (15, 20). Takie różnice i kontrowersje w wynikach badań mogą być tłumaczone przyczynami technicznymi związanymi ze sposobem wykonywania badań, jak i biologicznymi – co odnosi się do różnic w naturze samego guza (21). Może dotyczyć to więc wielkości badanej populacji chorych i ich selekcji do badań, rodzajem pobieranych wycinków, metodami destrukcji tkanki pobranej do analizy, sposobami analizy danych, wreszcie heterogennością DNA samych guzów nowotworowych (22). W analizowanej przez nas grupie 51 gruczolakoraków żołądka charakter aneuploidalny wykazywało 19,6% nowotworów. Być może niższy od spotykanego w piśmiennictwie (25-71%) odsetek guzów o charakterze aneuploidalnym związany jest z ich niezbyt zaawansowanym stadium klinicznopatologicznym, gdyż u blisko 63% leczonych w momencie operacji guz nowotworowy oceniono jako T1 lub T2, zaś u 72,5% nie stwierdzono przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (29,4%) lub stwierdzono wyłącznie jako N1 (43,1%). Być może też

tion are the most important prognostic features for evaluating long-term results of surgical treatment for stomach adenocarcinomas (2, 6). However, cancer may develop for many years before it is clinically diagnosed and may cause micrometastases. Thus, stomach cancer is, in fact, a systematic disease at the moment of diagnosis and surgical treatment does not make long-term results any better (7). This is the reason why a cellular ploidy pattern determined by flow cytofluorometry (FCM) and a grade of carcinoma proliferation (SPF or IP) may be helpful in supplementing clinicopathologic factor evaluation (8-12). It can also help in the study of cytostatic resistance of neoplasms, tumour invasiveness and potential to give metastases (13). Many studies show a correlation between cellular ploidy pattern and late results in stomach cancer patients’ treatment (3, 6, 7, 8, 14). Some authors even conclude that aneuploidy is an independent unfavorable prognostic factor (15, 16). Yonemura (17), after analysis of 493 paraffin-embedded segments, concluded that aneuploidy correlates with various factors effecting faster development of a tumour, such as serosa infiltration and metastases to lymph nodes, peritoneum space, and liver. However, other authors, and the results of our studies as well, do not confirm these relationships (2). Lee, Sasaki and Bazan showed a correlation between more frequent aneuploidy and higher grade of histological malignancy in the group of stomach cancer (3, 18, 19). However, our results do not confirm this correlation and are in agreement with the results presented by Ballantyne and Esteban (15, 20). Such differences and controversies in the results of these studies may be caused by technical and biological study conditions, caused in turn by differences in tumour character (21). It may refer to patient population size, patient selection for the study, types of segments being isolated, methods of destruction of the tissue to be examined, method of data analysis, and heterogeneity of the neoplasm DNA (22). In the group of 51 stomach adenocarcinomas, 19.6% of neoplasms had an aneuploid pattern, which is lower than what has been reported in the literature (25-71%). However, this might be caused by a non-advanced stage, because in 63% of patients at the moment of operation the grade was T1 or T2, and in 72.5%


Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach żołądka

związane jest to ze sposobami i miejscem pobrania przez histopatologa wycinków z guza. Zbliżone stanowisko reprezentują Kim i Hirose, którzy zaobserwowali wprost proporcjonalną zależność pomiędzy częstością rozpoznawanej aneuploidii a stopniem klinicznopatologicznego zaawansowania raka żołądka (8, 23). Jednakże Mizunama, Lee i Estaban obserwacji tych nie potwierdzili (11, 15, 16). W badaniach Nanusa i Johnosona Jr. (2, 24) z kolei częstość aneuploidii nowotworów umiejscowionych w okolicach wpustu była wyższa niż guzów rozpoznawanych w okolicach trzonu i odźwiernika żołądka (95% vs 20%). Lee i wsp. (3) zależności tej jednak nie potwierdzili. Udokumentowali jednak statystycznie znamiennie wyższą częstotliwość aneuploidii w jelitowym typie raka żołądka (70%) w porównaniu do typu rozlanego (40%). Kim i wsp. (8), badając raki żołądka nie zaobserwowali zależności pomiędzy charakterem ploidii DNA a obecnością przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Yonemura i wsp. (17) opisali natomiast częstsze pojawianie się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych u chorych z rakami aneuploidalnymi. Podobnie konkludowali inni autorzy (9, 10, 12). Nasze wyniki badań nie potwierdzają jednak tych obserwacji. Imada i wsp. (25) uważają, że są dwie przyczyny braku zgodności w ocenie korelacji pomiędzy charakterem ploidii komórkowej, czynnikami klinicznopatologicznymi a wynikami odległymi leczenia chorych z powodu raków żołądka. Pierwszym jest sam proces przygotowywania tkanki do badań, co związane jest, podobnie zresztą jak w przypadku wszystkich guzów litych, z rodzajem użytego do badań materiału (świeży, mrożony, zatopiony w formalinie lub pochodzący z bloczków parafinowych). W analizie DNA skrawków parafinowych współczynnik zmienności CV, w przeciwieństwie do pochodzących z materiału świeżego, jest często znacznie wyższy. To powoduje z kolei trudności interpretacyjne badań opartych na materiale pochodzącym z bloczków parafinowych, a polegające na tym, że pojedynczy pik aneuploidalny G0/G1 może być mylnie oceniany jako diploidalny. Drugą potencjalną przyczyną braku omawianej zgodności jest zapewne heterogenność DNA badanych guzów, opisywana w zakresie 40-60% raków przewodu pokarmowego (12, 26, 27). Różnice w charakterystyce DNA w obrę-

1375

no metastases to regional lymph nodes were found (29.4%) or only N1 were found (43.1%). In addition, the method and location of the segments that were isolated may be another reason. A similar opinion is presented by Kim and Hirose, who observed a directly proportional relationship between frequency of recognized aneuploidy and grade of clinicopathologic progression of stomach cancer (8, 23). However, Mizunana, Lee and Estaban did not confirm these observations (11, 15, 16). In the studies by Nanus and Johnosos Jr. (2, 24), frequency of aneuploidy in the tumours located around the cardia was higher than in the tumours located near the stomach body and pylorus (95% vs. 20%). Yet, Lee (3) did not confirm this relation. However, he proved a statistically significant higher frequency of aneuploidy in stomach cancer of the intestinal type (70%) compared to diffuse type (40%). Kim (8) did not observe any relation between DNA ploidy pattern and metastases to regional lymph nodes. Yet, Yonemura (17) described more frequent metastases to regional lymph nodes in the patients with aneuploid cancers. Similar conclusions have been presented by others (9, 10, 12). Our results do not confirm these observations. Imada (25) suggests that there are two reasons why the correlation between cellular ploidy pattern, clinicopathologic factors and remote results of treatment may be different. The first reason is that the tissue is prepared for examination in different ways, which is connected (like in the case of all solid tumours) with the material for examination (fresh, frozen, or formalin- or paraffin-embedded). In DNA analysis of paraffin sections, a coefficient of variance (CV) is often much higher, contrary to fresh material. It can make the studies based on the material coming from a paraffin block difficult to properly interpret, because a single aneuploid peak G0/G1 may be determined as diploid. DNA heterogeneity of the tumours, described in the range of 40-60% of gastrointestinal cancers, may be another reason (12, 26, 27). Differences in DNA within the same neoplasm can be observed in a wide range from 5% to 49% of solid tumours (25, 28). It can be frequently observed that various types of cells with regard to DNA ploidy pattern may co-exist within one tumour. Due to such he-


1376

J. Gawrychowski i wsp.

bie tego samego nowotworu obserwuje się w szerokim zakresie od 5 do nawet 49% litych guzów nowotworowych (25, 28). Nie tak rzadko przecież dokumentowane jest współwystępowanie pod względem charakteru ploidii DNA różnych typów komórek w obrębie tego samego guza. Dlatego też z powodu omawianego zjawiska heterogenności charakter ploidii komórkowej wydaje się zależeć od miejsca pobrania materiału z guza. Niektórzy autorzy twierdzą wręcz, że analiza DNA na podstawie wyłącznie jednego wycinka jest niewystarczająca (1, 27). Oczywistym wydaje się, że głębokość inwazji jest jednym z najważniejszych czynników rokowniczych u chorych operowanych z powodu raków żołądka (8). Badania wycinków wziętych z powierzchni i z głębi guzów nowotworowych żołądka wykazały pomiędzy obiema strefami pobrania różnice w charakterze ploidii komórkowej. Różnice te obserwowane były w 31,8% guzów. Ponad połowa (16/28) z wycinków pobranych z powierzchni guza miała charakter diploidalny i odwrotnie, wycinki pobrane z głębi nowotworu w większości reprezentowały zmiany o typie aneuploidalnym (25). Haraguchi i wsp. (28) udowodnił, że występowanie przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, a także rozsiewu w obrębie otrzewnej było częstsze u chorych, u których nowotwór wykazywał heterogenność pod względem charakteru ploidii komórkowej. Zjawisko to okazało się ważnym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Matsumoto i wsp. (26) z kolei wykazali u leczonych, u których rozpoznawano heterogenność w obrębie guza nowotworowego, odmienne 5-letnie przeżycie od chorych z guzami wyłącznie diploidalnymi, względnie aneuploidalnymi. Badania te udokumentowały, że chorzy z aneuploidią w obu wycinkach (powierzchownym i głębokim) przeżywali znamiennie krócej od tych z diploidalnymi. Przeżycie zaś chorych z guzami heterogennymi było zbliżone bardziej do wyników odległych tych badanych, u których nowotwory wykazywały charakter diploidalny w obu wycinkach. Różnice w przeżyciach nie miały jednak charakteru znamiennego statystycznie. Sugeruje to, że ploidia komórkowa może być ważnym czynnikiem prognostycznym, raczej jednak w mniej zaawansowanych nowotworach. Być może właśnie dlatego, wyniki odległe leczenia chorych przy uwzględnieniu ploidii komórkowej jako czynnika rokowniczego są przedmiotem tak wielu kontrowersji i odmien-

terogeneity, the cellular ploidy pattern seems to be dependent on the sampling position within the tumour. Some authors claim that DNA analysis from one segment only is not sufficient (1, 27). It seems obvious that depth of invasion is one of the most important prognostic features in the patients operated due to stomach cancer (8). Segments isolated from the surface and inside of stomach tumours had different cellular ploidy. The differences were observed in 31.8% of tumours. More than half (16/28) of the isolated segments from the tumour surface had a diploid pattern, and, inversely, segments from inside of the tumour were mostly in an aneuploid pattern (25). Haraguchi (28) described that metastases to regional lymph nodes and peritoneum space occurred more often in patients with heterogenic neoplasm in relation to cellular ploidy pattern. This phenomenon is an important unfavorable prognostic feature. Matsumoto (26) showed that for patients with tumour heterogeneity, five-year survival is different than for the patients with diploid or aneuploid tumours. The studies showed that the patients with aneuploidy in both segments (from surface and inside) lived shorter than the ones with diploidy. Survival of the patients with heterogenic tumours was close to late results of the patients with diploid segments. Yet, differences in survival were not statistically significant. It is suggested that cellular ploidy can be an important prognostic feature, but for less advanced neoplasms. This may be the reason why the long-term results of treatment when considering cellular ploidy as a prognostic feature are controversial and differentiated; as this is also reflected in our studies. Lee (3) showed that in stomach cancer, the percentage of S-phase cells and the grade of TNM progression were the most important independent prognostic features. However, our studies did not show such a relationship. Kim (8) observed a relationship between the depth of infiltration and metastases to regional lymph nodes, and a higher percentage of S-phase cells. Similar observations were reported by Filipe and Ohyama (20, 30). Many studies proved that aneuploid stomach cancers (3, 15, 20) had a higher SPF than diploid tumours, and this was also confirmed by our studies.


Wartość ploidii komórkowej w gruczolakorakach żołądka

nych często wyników, co zresztą znalazło odzwierciedlenie w wynikach moich badań. Lee i wsp. (3) wykazali, że w raku żołądka odsetek komórek w fazie S, na równi ze stadium zaawansowania TNM, okazał się najsilniejszym, niezależnym czynnikiem rokowniczym. Nasze badania nie wykazały jednak takiej zależności. Kim i wsp. (8) natomiast obserwowali związek pomiędzy głębokością naciekania raka żołądka oraz przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych a wyższym odsetkiem komórek w fazie S nowotworu. Podobnie odnotowali Filipe i Ohyama (29, 30). W szeregu badań udokumentowano także, że aneuploidalne raki żołądka (3, 15, 20) wykazywały wyższy SPF niż guzy diploidalne, co potwierdziły zresztą nasze badania. WNIOSKI 1. W ocenie odległych wyników operacyjnego leczenia chorych z powodu gruczolakoraków

1377

CONCLUSIONS 1. Classical clinicopathologic factors are still the best prognostic criteria for the evaluation of long-term results of surgical treatment for stomach cancer patients. 2. Determination of DNA-ploidy and proliferative activity of stomach cancer cannot decrease the gap between long-term results for prognosis of surgical treatment and actual results.

żołądka klasyczne czynniki klinicznopatologiczne pozostają wciąż najpewniejszym kryterium rokowniczym. 2. Określenie ploidii komórkowej, jak i aktywności proliferacyjnej gruczolakoraków żołądka, nie jest narzędziem pozwalającym na ograniczenie rozbieżności pomiędzy oczekiwaniami dotyczącymi prognozowania wyników odległych operacyjnego leczenia chorych a rzeczywistymi wynikami.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kodama Y, Inokuchi K, Soejima K et al.: Growth patterns and prognosis in early gastric carcinoma. Cancer 1983; 51: 320-26. 2. Nanus DM, Kelsen DP, Niedzwiecki D et al.: Flow cytometry as a predictive indicator in patients with operable gastric cancer. J Clin Oncol 1989; 7: 110512. 3. Lee KH, Lee JS, Lee JH et al.: Prognostic value of DNA flow cytometry in stomach cancer: a 5-year prospective study; Br J Cancer 1999; 79: 1727-35. 4. Hedley DW, Friedlander ML, Taylor IW et al.: Metod for analysis of cellular DNA content of paraffin-embedded pathological material using flow cytometry. J Histochem Cytochem 1983; 31: 133335. 5. Shankey TV, Rabinovitch PS, Bagwell B et al.: Guidelines for implementation of clinical DNA cytometry: Cytometry 1993; 14: 472-77. 6. Sakusabe M, Kodama M, Sato Y et al.: Clinical significance of DNA Ploidy Pattern in stage III Gastric Cancer. World J Surg 1996; 20: 27-31. 7. Wu YF, Xu HM, Chen JQ: Relations of proliferative activities of gastric carcinoma cells to lymphatic involvement, venous invasion and prognosis. Chin Med J 2004; 117: 1530-35. 8. Kim JM, Lee DK, Kim YK et al.: DNA Analysis by Flow Cytometry in Early Gastric Cancer. Korean J Intern Med 1997; 12: 137-43. 9. Kimura H,Yonemura Y: Flow cytometric analysis of nuclear DNA content in advanced gastric cancer and its relationship with prognosis. Cancer 1991; 67: 2588-93.

10. Rugge M, Sonego F, Panozzo M et al.: Pathology and ploidy in the prognosis of gastric cancer with no extranodal metastastasis. Cancer 1994; 73: 112733. 11. Lee KH, Lee JS, Suh C et al.: DNA flow cytometry of stomach cancer. Prospective correlation with clinicopathologic findings. Cancer 1993; 72: 181926. 12. Flyger HL, Christensen IJ, Thorup J et al.: DNA aneuploidy in gastric carcinoma. Flow cytometric data related to survival, location, and histopathologic findings. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 25864. 13. Bendardaf R, Lamlum H, Ristamaki R et al.: Response to Chemotherapy (Irinotecan plus 5-Fluorouracil) in Colorectal Carcinoma Can Be Predicted by Tumour DNA Content. Oncology 2004; 66: 46-52. 14. Lee JH, Noh SH, Lee KY et al.: DNA Ploidy Patterns in Advanced Gastric Carcinoma; is it a Clinically Applicable Prognosticator? Hepato-Gastroenterology 2001; 48: 1793-96. 15. Esteban F, Vega DS, Garcia R et al.: DNA Content by Flow Cytometry in Gasric Carcinoma: Pathology, Ploidy and Prognosis: Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 2039-43. 16. Mizunuma H, Tsuchiga A, Ando Y et al.: Flow Cytometric DNA Analysis of Gastric Cancer that is Invading the Muscularis Propria. Eur J Surg 1996; 162: 889-94. 17. Yonemura Y, Kimura H, Fushida S et al.: Analysis of proliferative activity using anti-proliferating


1378

J. Gawrychowski i wsp.

cell nuclear antigen antibody in gastric cancer tissue specimens obtained by endoscopic biopsy. Cancer 1993; 71: 2448-53. 18. Lee KH, Lee JH, Kim TW et al.: A Prospective Correlation of Lauren’s Histological of Stomach Cancer with Clinicopathological Findings Including DNA Flow Cytometry: Pathol Res Pract 2001; 197: 223-29. 19. Sasaki K, Takahashi M, Hashimoto T et al.: Flow cytometric DNA measurement of gastric cancers. Clinico-pathological implication of DNA ploidy. Path Res Pract 1989; 184: 561-66. 20. Ballantyne KC, James PD, Robins RA et al.: Flow cytomeric analysis of the DNA content of gastric cancer. Br J Cancer 1987; 56: 52-54. 21. Frierson HF: Flow Cytometric Analysis of Ploidy in Solid Neoplasms; Comparison of Fresh Tissue with Formalin – fixed paraffin – embendend specimens. Hum Pathol 1988; 19: 290-94. 22. Bauer KD, Bagwell CB, Giaretti W: Consensus review of the clinical utility of DNA flow cytometry in colorectal cancer. Cytometry 1993; 14: 486-91. 23. Hirose K, Iida A, Yamaguchi A et al.: Prognostic value of DNA Ploidy and Proliferating Cell Nuclear Antygen In Gastric Cancer: Oncology 1998; 55: 30006. Pracę nadesłano: 12.09. 2007 r. Adres autora: 41-902 Bytom, ul. Stefana Batorego 15

24. Johnoson Jr H, Belluco C, Masood S et al.: The value of flow cytometric analysis in patients with gastric cancer. Arch Surg 1993; 128: 314-17. 25. Imada T, Yamamoto Y, Fukuzawa K et al.: Flow Cytometric Analysis of Nuclear DNA Heterogenity in Gastric Cancer: Jap J Clinic Oncol Pages 221226: 1998. 26. Matsumoto T, Yonemura Y, Tsugava K et al.: Study of DNA ploidy heterogeneity and prognosis of gastric cancer primary lesion by FCM. Flow Cytometry 1990; 10: 74-78. 27. Sasaki K, Hashimoto T, Kawachino K et al.: Intratumoral regional differences in DNA ploidy of gastrointestinal carcinomas. Cancer 1988; 62: 256975. 28. Haraguchi M, Okamura T, Korenaga D et al.: Heterogenity of DNA ploidy in patients with undiferentiated carcinoma of the stomach. Cancer 1987; 59: 922-24. 29. Filipe MI, Rosa J, Sandey A et al.: Is DNA ploidy and proliferative activity of prognostic value in advanced gastric carcinoma? Human Pathol 1991; 22: 373-78. 30. Ohyama S, Yonemura Y, Miyzaki I: Proliferative activity and malignancy in human gastric cancers. Cancer 1992; 69: 314-21.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1379–1397

PRZESZCZEPIANIE RĘKI W MATERIALE WŁASNYM HAND TRANSPLANTATION: THE MILAN EXPERIENCE

MARCO LANZETTA, ROBERTA NOLLI, GIOVANNNI VITALE, FRANCESCA MAGNI, ILARIA RADAELLI, LUISA STROPPA, GRAZIELLA URSO, ETTORE MARTINEZ, GIOVANNA LUCCHINI, PIETRO PIOLTELLI, ITALO CARTA, ORNELLA CONVERTINO, PALMINA PETRUZZO, ANNA CAPPELLINI, ROSELLA COLETTI, CLARA DEZZA, STEFANO LUCCHINA, ALESSANDRO RAMPA, LUCA ROVATI, FELICE PALEARI, FRANCO UGGERI, MARIO SCALAMOGNA Hand Surgery and Reconstructive Microsurgery, Unit San Gerardo Hospital, Monza University of Milan-Bicocca, Italy

W pracy autorzy przedstawiają problemy wynikające z wprowadzenia do praktyki klinicznej procedury przeszczepu ręki. Omówiono materiał własny; trzy przypadki udanej transplantacji kończyny. Autorzy zwracają uwagę na zasady kwalifikacji przedoperacyjnej, aspekty techniczne operacji, postępowanie pooperacyjne i rehabilitacje czynnościową. Przedstawiono również wyniki leczenia z uwzględnieniem zarówno powikłań wczesnych, jak i odległych. Omawiane są również aspekty organizacyjne, prawne, etyczne i medialne związane z wprowadzeniem tej techniki operacyjnej w formie odpowiedzi na pytanie: czy jesteśmy gotowi zaakceptować, że ze zwłok można pobrać niemal każdy narząd czy część ciała, nawet jeżeli nie jest to narząd niezbędny do życia, w celu odtworzenia brakujących struktur i odtworzenia integralności ciała – zarówno anatomicznej, jak i czynnościowej? Słowa kluczowe: transplantacja ręki The authors describe the most critical aspects of transplantation of the hand. Three successful cases are presented from the Italian Hand Transplantation National Program. The key issues of this new type of surgical reconstruction for major amputations are selection criteria of suitable candidates, technical aspects of surgery, postoperative regime and functional rehabilitation. Other important aspects are staff requisites and organisation of the clinical trial, ethical and legal implications, dealing with the media. The authors comment on the fact that we might be ready to accept that almost anything could come from a cadaver, even if it is not a life-saving organ, to reconstruct missing parts and restore anatomical integrity and, especially, function. Key words: hand transplantation

„Uzasadnieniem dla eksperymentu medycznego powinno być przede wszystkim dobro chorego, a nie dobro społeczeństwa. Nie wyklucza to jednak słusznego podjęcia przez chorego części związanego z eksperymentem ryzyka dla umożliwienia postępu medycyny, a więc i dla dobra ogólnego. Celem medycyny w społeczeństwie jest uwalnianie osoby ludzkiej od ograni-

“Experimentation (…) is justified primarily by the individual’s and not by the community’s interest. However, this does not exclude that, provided that one’s own substantial integrity is preserved, the patient could legitimately bear a part of the risks to contribute with his/her initiative to the progress of medicine, and in this way, to the welfare of the community. Within


1380

M. Lanzetta i wsp.

czających ją ułomności oraz upokarzających słabości natury psychicznej lub somatycznej”. Papież Jan Paweł II (Z przemówienia do uczestników dwóch zjazdów chirurgicznych w Rzymie, październik 1980)

Lekarze zajmujący się chirurgią ręki i mikrochirurgią rekonstrukcyjną od wielu lat wykorzystują złożone przeszczepy tkankowe. Operacja z zastosowaniem wolnego płata tkankowego jest w rzeczywistości przeszczepieniem. Zastosowanie wolnego płata z odległej okolicy ciała w celu zaopatrzenia ubytku w okolicy o innej charakterystyce jest zazwyczaj jedyną dostępną opcją terapeutyczną. Najczęściej zdarza się tak w przypadku złożonych ubytków tkanek lub gdy konieczna jest rekonstrukcja struktur o pewnych szczególnych cechach. Badania nad zastosowaniem płatów tkankowych są intensywnie prowadzone, jednak z całą świadomością niedoskonałości stosowanych obecnie technik – stąd zainteresowanie przeszczepami alogenicznymi (1). Wprowadzenie technik mikrochirurgicznych spowodowało znaczną poprawę odległych wyników po replantacjach kończyny górnej, zwłaszcza po amputacjach w mechanizmie czystego cięcia (bez znacznego uszkodzenia lub ubytku tkanek – przyp. red.). W niedawno opublikowanym badaniu przeglądowym oceniającym wyniki odległe replantacji ręki lub przedramienia wykazano, że zakres ruchów po operacji zmniejszył się zaledwie o 17,5% (2). Jeżeli spełnione są standardowe kryteria techniki mikrochirurgicznej, replantacja lub przeszczepienie części ciała może dawać lepsze wyniki czynnościowe niż amputacja i protezowanie, a także może się w odległej perspektywie wiązać z mniejszymi kosztami (3, 4, 5).

the community, the purpose of medicine is to free the human being from the infirmities that block him, and from the psycho-somatic fragilities that humiliate him“ The Pope John Paul II From the address to the participants to two surgical meetings in Rome, Italy October 27, 1980

Hand surgeons and reconstructive microsurgeons have been “transplanting” composite tissues for a long time. Every time we perform a free flap we are actually performing a true transplant. Most of the time there is no choice other than to adapt a flap coming from a certain donor area to a recipient area with different characteristics. Normally this happens in cases of complex multi-tissues defects or when the tissue that needs reconstruction carries some unique features. So while we are now exploring the area of prefabrication or prelamination of flaps, we are aware that we are far away from perfection, hence the need to look at using possible allogenic tissues (1). With the advent of microsurgery the longterm results of autologous replantation of the upper extremity, especially after a clean-cut amputation, have become extremely good. In a recent long-term review study, it was shown that replanted hands and forearms had a mean loss of range of motion of 17.5% (2). When standard microsurgical criteria are met, replanting/ transplanting a body part can be a long-term cost saving procedure that produces superior functional results to amputation and the use of a prosthesis (3, 4, 5).

WŁOSKI PROGRAM PRZESZCZEPIANIA RĘKI Wszyscy trzej operowani przez nas pacjenci byli mężczyznami, w wieku 35, 32 i 33 lat, którzy stracili dominującą prawą rękę 22, 4 i 10 lat wcześniej. Przyczyną amputacji był uraz zmiażdżeniowy podczas pracy w gospodarstwie rolnym, wybuch oraz wypadek komunikacyjny (ryc. 1). U wszystkich tych chorych podejmowano liczne próby protezowania za pomocą protez estetycznych, mechanicznych i mioelektrycznych, które jednak nie spełniały oczeki-

Ryc. 1. Włoscy biorcy kończyny Fig. 1. Italian recipients


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

wań pacjentów ze względów czynnościowych bądź estetycznych. Pacjentów poddano badaniom diagnostycznym stosowanym rutynowo przed przeszczepieniem, które obejmowały: angiografię, tomografię komputerową, badanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, tomografię rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) kikuta, czynnościową MRI mózgu, szeroki zestaw testów psychologicznych oraz badanie okulistyczne, dermatologiczne, alergologiczne i ogólnochirurgiczne. Korzystano z konsultacji fizjoterapeuty zajmującego się rehabilitacją ręki oraz specjalisty w dziedzinie protezowania, którzy oceniali liczbę i jakość niezależnych aktywności, do których pacjent był zdolny używając różnych rodzajów protez, a także bez protezy. Dawcami byli mężczyźni w wieku 43, 25 i 16 lat. Antygeny grupowe krwi były zgodne, natomiast w układzie HLA stwierdzono niezgodność w zakresie 6 antygenów w przypadku pierwszego pacjenta, w zakresie 3 antygenów u drugiego i w zakresie 5 u trzeciego. Próba krzyżowa była ujemna we wszystkich przypadkach. Pobrana ze zwłok ręka była pod względem cech zewnętrznych podobna do własnej ręki pacjenta (ryc. 2). Zgodnie z przyjętym protokołem po pobraniu ręki ubytek uzupełniano typową protezą w celu przywrócenia integralności zwłok.

1381

THE ITALIAN HAND TRANSPLANTATION PROGRAM Our three patients were all males aged 35, 32 and 33 years, who had lost their dominant right hand respectively 22, 4 and 10 years previously. The original amputation was due to a crush injury while working in a farm in the first case, an explosion in the second case and a car accident in the third case (fig. 1). All three patients had considered the option of an artificial device and tried a number of aesthetic, mechanical or myoelectric prostheses, eventually refused because the patients’ functional and cosmetic expectations were not met. The patients underwent a series of routine pretransplant investigations, including an angiogram, CT scan, muscle and nerve charts, magnetic resonance imaging of the stump, a functional magnetic resonance imaging of the brain, a comprehensive battery of psychological tests, and ophtalmic, dermatologic, allergologic and general surgery evaluations. They were seen by a hand therapist and by a prosthesis consultant, who assessed the number and quality of independent activities he could perform with and without the different prostheses. The donors were males aged 43, 25 and 16 years respectively. They had the same blood group as their respective recipient and there were six HLA mismatches in the first case, 3

Ryc. 2. Włoskie przeszczepy ręki: charakterystyka dawców, zgodność koloru i rozmiaru, czas operacji i niedokrwienia Fig. 2. Italian hand transplantation: donors’ characteristics, size and colour matching, surgical and ischemia time


1382

M. Lanzetta i wsp.

Zabieg chirurgiczny Średni czas trwania operacji wyniósł 12 godzin i 20 min (zakres: 12-13 godzin), a całkowity czas niedokrwienia 11 godzin (ryc. 2). Kości przedramienia skracano w celu dopasowania długości przeszczepianej kończyny do własnej kończyny pacjenta. Zarówno kość łokciową, jak i promieniową zespalano płytkami kompresyjnymi ze śrubami 4,5 mm, a miejsce zespolenia okładano wiórami kostnymi pobranymi z talerza biodrowego w celu ułatwienia zrostu kostnego. Zespalano większość ścięgien mięśnia zginacza głębokiego palców i wszystkie ścięgna prostowników. Unaczynienie ręki przywracano zespalając tętnicę promieniową i łokciową oraz możliwie jak największą liczbę żył. Po zwolnieniu mankietu uciskowego ręka w krótkim czasie odzyskiwała prawidłowy kolor i ucieplenie. Następnie dokonywano zespolenia nerwu pośrodkowego i łokciowego, po czym zszywano pozostałe ścięgna powierzchownej grupy zginaczy. Tkankę podskórną i skórę zszywano warstwowo (ryc. 3). Po zakończeniu zabiegu dokonywano przeszczepu skóry dawcy w okolicę lewego biodra biorcy. Postępowanie immunosupresyjne Pacjenci otrzymywali dekstran 40 w jednorazowej dawce 250 ml przed przywróceniem krążenia w przeszczepionej ręce, a następnie we wlewie 20 ml/h przez 7 dni. Również przez 7 dni podawano kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/dz., a antybiotyki o szerokim spektrum przez 10 dni. Wstępne postępowanie immunosupresyjne polegało na podawaniu baliksimabu (preparat monoklonalnych przeciwciał anty-CD 25, Simulect®) 2 godziny przed operacją oraz w 4. i 45. dobie pooperacyjnej, takrolimusu (Prograf®) w dawkach dostosowanych tak, aby utrzymać stężenie leku w osoczu w granicach 15-20 ng/ml w ciągu pierwszego miesiąca, mykofanolatu mofetylu (Cell Cept®) 2 g/dz. oraz prednizonu – 250 mg/dz. w pierw-

in the second and 5 in the third; the crossmatch was negative in all cases. The harvested hands were aesthetically as close as possible to the recipients’ own hands (fig. 2). In all case, according to our protocol, after harvesting the right hand and forearm, a custom-made aesthetic prosthesis was fitted to restore the donor’s body integrity. Surgical procedure The average time for the transplant was 12 hours and 20 minutes (range 12 to 13 hours) with a total average ischemia time of 11 hours (fig. 2). The forearm bones were transversely cut so that the grafted limb would be of the same length as the contralateral. Bone fixation of the radius and ulna was achieved by means of compression plates and 4.5 mm screws, and autologous cancellous bone graft from the iliac crest was placed around the osteosynthesis site to improve healing. Most of the deep flexor and all extensor tendons were repaired. The hand was then revascularized by anastomosing the radial and ulnar arteries, and as many veins as possible. Upon release of the tourniquet, the hand quickly regained a normal color and temperature. At this stage the median and ulnar nerves were repaired and the remaining more superficial flexor tendons were sutured. The skin was closed in layers (fig. 3). Upon completion of the hand transplantation procedure, donor’s skin was grafted to the left hip of the recipients. Immunosuppressive regimen The patients were given 250 ml of Dextran 40 before declamping and 20 ml/h for 7 days. Aspirin 150 was administered for 7 days, and wide-spectrum antibiotic therapy for 10 days. The induction immunosuppressive protocol consisted of 20 mg of monoclonal antibody antiCD25 (Baxilimab - Simulect®) 2 hours before

Ryc. 3. Wygląd przeszczepionej kończyny wkrótce po przywróceniu krążenia u (odpowiednio) I, II, III włoskiego biorcy kończyny Fig. 3. Detail of the graft soon after revascularization in the 1st, 2nd and 3rd Italian patient


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

szej dobie, a następnie szybko zmniejszano dawkę do 20 mg/dz. Terapia podtrzymująca polegała na podawaniu takrolimusu (utrzymywano stężenie leku w osoczu 5-10 ng/ml), mykofanolatu mofetylu 1 g/dz. (pierwszych dwóch pacjentów) lub 1,5 g/dz. (ostatni pacjent), oraz prednizonu w dawce 10 mg/dz. (6, 7, 8). Postępowanie pooperacyjne i rehabilitacja czynnościowa Przez pierwsze 5 mies. codziennie wykonywano podstawowe badania krwi poszerzone o oznaczanie stężenia takrolimusu. Raz w miesiącu oznaczano stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP), OB, stężenie ferrytyny, immunoglobulin, antygenu wirusa cytomegalii (cytomegalovirus – CMV), liczbę retikulocytów i wykonywano elektroforezę białek osocza, a także oznaczano miano przeciwciał przeciwko wirusowi Epsteina i Barra. Subpopulacje limfocytów oznaczano co 3 mies. Raz w miesiącu wykonywano radiogram klatki piersiowej i usg techniką dopplerowską w celu oceny przepływu krwi na poziomie zespoleń naczyniowych oraz w naczyniach przeszczepionej ręki, a także radiogram ręki służący do monitorowania zrostu kostnego. Również raz w miesiącu wykonywano EKG i badanie dermatologiczne. Co 3 mies. przeprowadzano badanie okulistyczne obejmujące ocenę dna oka, ciśnienia wewnątrzgałkowego i pola widzenia, a także konsultację laryngologiczną z badaniem audiometrycznym. Tomografię komputerową klatki piersiowej i usg brzucha wykonywano co pół roku. W pierwszym roku po operacji dwukrotnie wykonywano badania w kierunku ewentualnego pojawienia się chimeryzmu. Fizjoterapię rozpoczynano zaraz po ustąpieniu obrzęku pooperacyjnego i prowadzono ją dwa razy dziennie przez pierwsze 180 dni, a następnie – po powrocie pacjenta do pracy – raz dziennie. Obejmowała ona program rehabilitacji ścięgien zginaczy i prostowników, reedukację sensoryczną oraz reintegrację korową. Elektrostymulację rozpoczynano 60 dni po operacji i wykonywano dwa razy dziennie. Terapia zajęciowa koncentrowała się na czuciowej, wzrokowej i motorycznej stymulacji przeszczepionej ręki. Program wsparcia psychologicznego rozpoczynano w pierwszej dobie pooperacyjnej – zajęcia z psychologiem odbywały się codziennie przez pierwszy miesiąc, następnie dwa razy w tygodniu do 90 doby pooperacyjnej, a po tym czasie raz w tygodniu.

1383

the operation, on day 4 and on day 45 postoperatively, FK506 (tacrolimus – Prograf®), adjusted to maintain blood concentration between 15 and 20 ng/ml for the first month, mycophenolate mofetil (Cell Cept ® 2 g/day), and steroid (prednisone 250 mg on day 1 and rapidly tapered to 20 mg/day). The maintenance therapy consisted of FK506 (blood levels between 5 and 10 ng/ml), mycophenolate mofetil 1 g/day in 2 cases and 1.5 g/day in the last case, and prednisone 10 mg/day (6, 7, 8). Postoperative regime and functional rehabilitation Routine laboratory blood tests were repeated daily for the first 5 months, and included an evaluation of the blood concentration of FK506. Monthly assessments included C-reactive protein (CRP), Erythrocyte sedimentation rate (ESR), serum ferritin, immunoglobulin dosage, Epstein-Barr virus antibodies, Cytomegalovirus antigen, serum proteins electrophoresis and reticolocytes count. Every three months lymphocytes subpopulations were assessed. Every month a chest X-ray was carried out and a color doppler-ultrasound was performed to evaluate the blood flow at the vessels anastomotic levels and in the peripheral arterial system. A monthly radiological assessment of the hand and wrist evaluated the bone callus formation. An ECG was repeated monthly to check for heart problems, as well as a dermatologic assessment for skin neo-lesions. Every three months an ophtalmic assessment included an evaluation of the fundus oculi, endophtalmic pressure and the visual field, and an ORL evaluation included an audiometric exam. A chest CT scan and an abdominal ultrasound examination were conducted every six months. Possible occurrence of chimerism was assessed twice in the first year postoperatively. Physiotherapy started as soon as swelling subsided and was performed twice daily for 180 days, and once daily thereafter as the patients returned to work. It included a standard rehabilitation program for flexor and extensor tendons, sensory re-education and cortical re-integration. Electrostimulation was started on day 60 and carried out twice daily since. Occupational therapy focused on sensory, visual and motor stimulation of the grafted hand. A psychological support program was started on day 1 and continued on a daily basis for the first


1384

M. Lanzetta i wsp.

Czynność przeszczepionej ręki oceniano w różnych odstępach czasu, opierając się na wynikach badania klinicznego, testów sprawności czuciowej i ruchowej, wielokanałowej elektromiografii (EMG) powierzchniowej, a także cyfrowego systemu analizy danych podłączonego do specjalnej klawiatury i urządzenia podobnego do myszki komputerowej oraz specjalnej rękawiczki wyposażonej w sensory. WYNIKI Rozważania ogólne U wszystkich trzech pacjentów nie wystąpiły powikłania chirurgiczne. Gojenie ran przebiegało prawidłowo, podobnie jak wgajanie się przeszczepów skórnych. Hiperglikemia posteroidowa wymagała podawania insuliny u dwóch pacjentów, jednak dawki można było w krótkim czasie zmniejszyć, następnie zastąpić doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, a wreszcie całkowicie odstawić. U dwóch pacjentów rozwinęła się niewielkiego stopnia niedokrwistość wymagająca przetoczeń krwi i podawania preparatów żelaza. Całkowity czas hospitalizacji wyniósł 24, 30 i 35 dni. Bezobjawowe zakażenie CMV wymagające leczenia przeciwwirusowego rozwinęło się u dwóch pacjentów, a u jednego z nich stwierdzono znaczny wzrost stężenia kreatyniny w osoczu i jelitowe zakażenie laseczkami Clostridium z utratą wagi, co było przyczyną ponownej, długotrwałej hospitalizacji. Objaw Tinela, świadczący o regeneracji nerwu, można było stwierdzić począwszy od 2 tyg. od operacji coraz bardziej obwodowo wzdłuż przebiegu nerwu. Po upływie 3 mies. od operacji czucie skórne było obecne u wszystkich pacjentów na poziomie stawu śródręczno-paliczkowego III palca. Czucie w obrębie opuszek palców pojawiało się do 8 mies. od operacji, a dwaj pacjenci byli zdolni do dyskryminacji bodźców termicznych. Objawy powrotu dyskryminacji czucia pojawiły się u pierwszego z operowanych po upływie 29 mies. od operacji, u drugiego – po 18 mies., natomiast trzeci pacjent, operowany 7 mies. temu, jest jeszcze we wczesnej fazie regeneracji nerwów. Wielokanałowa EMG powierzchniowa wykazywała aktywność mięśni wewnętrznych ręki 6 mies. po operacji. Ocena siły mięśniowej i zakresu ruchów, dokonana za pomocą wspomnianych powyżej specjalnych narzędzi oraz wyposażonej w sensory rękawiczki wykazała, że pacjenci potrafili wykonywać niezależnie ruchy

month, twice weekly until day 90 and then weekly. The functional outcome of the transplanted hand was assessed at different intervals by clinical examination including sensory and motor tests, multichannel surface electromyography and by a computerized data analysis system connected to an instrumented keyboard, an instrumented mouse-like support and a sensor glove. Skin biopsies were not taken at prefixed intervals but only when deemed necessary. RESULTS General considerations No surgical complications were seen in the three reported cases. All wounds healed normally and the skin allografts took entirely. Steroid-induced hyperglicaemia required insulin administration in two cases, which was slowly tapered down and then substituted with oral hypoglycemic agents and then eventually withdrawn. Mild anaemia required blood transfusion and iron supplement therapy in two cases. The patients were discharged from the hospital at 24, 30 and 35 days respectively. CMV activation without clinical signs needed to be treated in two cases and in one case there was also a concomitant severe serum creatinin increase, intestinal Clostridium infection and weight loss, which required a second prolonged staying in hospital. Beginning of nerve regeneration was evident as early as 2 weeks postoperatively with the Tinel’s sign progressing from the nerve repair site towards the periphery. At approximately 3 months, in all patients sensation reached the metacarpo-phalangeal joints of the long fingers. By 8 months sensation reached all fingertips and two patients could distinguish between various thermal stimuli. At the latest follow-up, the first patient showed some signs of discriminative sensation in the little finger only at 29 months postoperatively, the second had regained some discriminative sensation in all fingers at 18 months postoperatively, while the last patient is only 7 months postoperatively and is still in the early process of nerve regeneration. Intrinsic muscle activity has been detected as early as 6 months postoperatively by a multichannel surface EMG. Strength and movement evaluation of the hand and fingers with a series of instrumented tools and a sensor glove showed that


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

1385

poszczególnymi palcami oraz dostosowywać siłę każdego palca do wykonywanej czynności. Około 90. doby pacjentom pozwalano na prowadzenie samochodu podczas codziennych przejazdów do szpitala, natomiast pracę zawodową podjęli 138, 150 i 270 dni po operacji. Najlepszy wynik czynnościowy – zarówno w aspekcie ruchowym, jak i czuciowym – uzyskano u pacjenta, który stracił rękę 4 lata przed przeszczepieniem. Obecnie potrafi on prowadzić samochód, jeść i pisać; wykazuje dużą sprawność manualną w pracy zawodowej i zajęciach domowych, a nawet uzyskał licencję łowiecką (wymagającą wykazania się umiejętnością strzelania na strzelnicy). U pacjenta, u którego przeszczep wykonano najpóźniej po amputacji (22 lata), czynność ruchowa powróciła tylko częściowo; mimo to jest on bardzo zadowolony z wyniku leczenia i używa przeszczepionej ręki w codziennych czynnościach. Zdołał uzyskać prawo jazdy, a obecnie jest w trakcie starań o rozszerzenie jego kategorii na samochody ciężarowe. Na wszystkich trzech przeszczepionych rękach zachowany jest wzrost włosów i paznokci – różnice estetyczne między ręką przeszczepioną a własną są nieznaczne i dotyczą wielkości, zabarwienia i morfologii (ryc. 4). Pod względem psychologicznym wszyscy operowani są w stanie stabilnym i są zadowoleni z wyników leczenia (ryc. 5). Czynnościowa MRI wykazała przemieszczanie się pobudzeń sensomotorycznych z obszaru korowej reprezentacji twarzy do typowego obszaru reprezentacji ręki (9, 10, 11).

the patients could activate the fingers in an independent fashion and modulate the strength of each fingers depending on the task to perform. At approximately day 90, the patients were allowed to drive to the hospital every day using the right transplanted hand. The patients returned to their work at day 138, 150 and 270 postoperatively respectively. The patient who was transplanted 4 years after the original trauma shows the best functional outcome, from both sensory and motor point of view. He can drive, eat, write, shows a great deal of manual dexterity both at work and at home, and was able to obtain a hunting licence for game shooting. The patients who was transplanted after the longest interval since the injury (22 years) shows only partial motor recovery of his hand; nevertheless he is very satisfied with the results and his hand is never excluded from his daily activities duties. He was able to obtain a unrestricted driving licence, and is now completing the necessary steps to obtain a truck driving licence. Hair and nail growth is normal in all three transplanted hands, with little aesthetic differences between the two hands in terms of size, color and morphology (fig. 4). Psychologically, the patients are stable and satisfied with the results (fig. 5). A functional magnetic resonance imaging of the brain has shown that sensorimotor activations have shifted from an area close to the face representation to the classical cortical hand area (9, 10, 11).

Jakość czy ilość?

Quality or quantity?

Powyższe pytanie określa podstawowy problem związany z przeszczepianiem ręki: czy

Quality or quantity? This is the main issue raised by these operations. At the beginning of the third millennium, could we (as a society) consider transplantation not only to prolong or to save life, but also to improve quality of life? (12-18). In the Western world, this concept may well be justifiable, as our society tends to encourage and legitimize the expectations of individuals for a better home, better health and a good job; in short for a better life style, free from material and health problems, so that we can fulfill our projects in life, whatever they are. Living with any type of deficit or deformity has become increasingly difficult in our modern societies, which value appearance, which reflects on our emotional, physical and social wellbeing. Health is found to be grounded in a sense of self and a sense of body, both of which

Ryc. 4. Przykład zgodności koloru i rozmiaru przeszczepionych rąk trzech włoskich biorców kończyny Fig. 4. Examples of colour and size matching in Italian recipients


1386

M. Lanzetta i wsp.

are tied to conceptions of past and future actions. It seems as if there is no place for less than perfect people, hence the obsessions with fitness, body image, and in general with the way we appear to others (19, 20). In case of an upper extremity traumatic amputation, today’s goal should include restoration of a socially acceptable presentation of the constantly exposed hands (21). SELECTION OF CANDIDATES

Ryc. 5. Włoscy biorcy kończyny, kontrola 3, 1, 2 lata od operacji przezczepu (odpowiednio od lewej do prawej. Fig. 5. Italian recipients at a follow up of respectively three, one and two years (from left to right)

transplantologia ma na celu tylko ratowanie lub przedłużanie życia, czy również poprawę jego jakości (12-18)? W społeczeństwach zachodnich takie podejście jest uważane za w pełni uzasadnione, ponieważ jest w nich silna tendencja do wspierania oczekiwań poszczególnych osób związanych z lepszymi warunkami mieszkaniowymi, zdrowotnymi i warunkami pracy, a także stylem życia wolnym od materialnych i zdrowotnych problemów, umożliwiającym realizację własnych celów życiowych. Jakikolwiek ubytek lub deformacja ciała stają się coraz bardziej kłopotliwe we współczesnym świecie, w którym dużą wagę przywiązuje się do wyglądu zewnętrznego i wpływa negatywnie na stan psychiczny, emocjonalny oraz status społeczny osoby. Wydaje się, że w społeczeństwie nie ma miejsca dla ludzi innych jak tylko doskonali, stąd obsesyjne dążenie do sprawności fizycznej, dobrego wyglądu i – w ogólności – przywiązywanie wagi do sposobu, w jaki jesteśmy postrzegani przez innych (19, 20). W przypadku urazowych amputacji kończyny górnej jednym z celów współczesnego leczenia powinno być odtworzenie wyglądu ręki, która jest stale widoczną częścią ciała, w sposób akceptowalny przez otoczenie (21). SELEKCJA PACJENTÓW Dobór pacjentów jest prawdopodobnie najważniejszym zagadnieniem związanym z przeszczepianiem ręki i wymaga ścisłego zachowania odpowiednich kryteriów. W tym procesie musi brać udział nie tylko chirurg, ale także

This is probably the most important issue in hand transplantation. Strict criteria must be applied to select the ideal candidates to these procedures. Selection must involve a collegial evaluation of the patient involving not only the surgeons, but also the physicians, a clinical psychologist, an immunologist, a hand therapist, an anaesthesiologist, a lawyer, and the patient’s general practitioner (ryc. 6). At the moment, we recommend the following inclusion criteria: age comprised between 18 and 50 years, traumatic amputation, dominant hand or bilateral at the wrist level, tried and refused different prosthetic alternatives, otherwise healthy and mentally sane, able to give an informed consent, resident in the country, available to follow-up, with the support of his family and local medical practitioners. (tab. 1-3). Age and hand dominance According to the Italian Law, a minor (less than 18 years of age) may be subjected to a particular medical procedure if consent for that procedure is given by his/her parents or guardian. We felt that even in case of a decision to proceed by the parents, a minor could not be subjected to a new pioneer operation without his own will and consensus, for the impossibility to provide enough information to a child and receive an informed consent. In case of a patient older than 50 years, we felt that the reasons for a hand transplantation were not strong enough as this individual was sufficiently close to his/her retirement to lose some of the most important benefits of restoring his/her manuality. Also, results in hand replantation are less satisfactory in older people for their decreased capability to recover function and sensibility, due to a less effective nerve regeneration. Exclusion criteria were a congenital deformity or limb absence, not only in infants or


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

internista, psycholog, immunolog, fizjoterapeuta, anestezjolog i lekarz ogólny opiekujący się pacjentem, a także reprezentujący go prawnik (ryc. 6). Obecnie proponujemy następujące kryteria włączenia do programu transplantacji: wiek 10–50 lat, stan po urazowej amputacji dominującej ręki lub obu rąk na poziomie nadgarstka, niezadowalający efekt używania różnych typów protez, dobry ogólny stan zdrowia (także psychicznego), zdolność do wyrażenia świadomej zgody, mieszkaniec danego kraju, możliwość objęcia długotrwałą obserwacją, wsparcie ze strony rodziny i lekarza rejonowego (tab. 1-3). Wiek i dominacja ręki Zgodnie z obowiązującym we Włoszech prawem osoba niepełnoletnia (<18 roku życia) może zostać poddana zabiegowi medycznemu za zgodą rodziców lub opiekuna prawnego. Uważamy jednak, że nawet wtedy, gdy rodzice niepełnoletniego pacjenta wyrażą taką zgodę, nowa, pionierska metoda operacyjna nie powinna być stosowana bez jego własnej zgody i woli.

1387

Ryc. 6. Specjaliści zaangażowani w selekcję kandydatów do przeszczepu kończyny (szczegóły w tekście) Fig. 6. The professional figures involved in selecting the suitable recipient for hand transplantation

minors, but also in adults within the age range (18-50 yrs). In fact, in case of congenital amputations and malformations, we do not yet know enough. In these cases the missing part has never been lost; it simply has never been there. This means that no information has

Tabela 1. Kryteria włączenia do programu przeszczepów ręki Table 1. Inclusion criteria for hand transplantation

Wiek 18–50 lat / age between 18 and 50 years Urazowa amputacja na poziomie nadgarstka: obustronna lub rêki dominuj¹cej / traumatic amputation at the wrist level, either bilateral or involving the dominant hand Zachowane poczucie braku rêki (niebolesna reprezentacja fantomowa) / maintained awareness of the missing part (non-painful phantom representation) Nieskuteczne próby protezowania / unsuccessful trial of prosthetic alternatives Ogólny dobry stan zdrowia / otherwise healthy Zdrowy psychicznie / mentally sane W pe³ni œwiadomy mo¿liwych powik³añ i zdarzeñ niepo¿¹danych / fully aware of the possible complications and adverse effects (consent form) Mo¿liwoœæ rutynowych badañ kontrolnych (miejsce zamieszkania) / totally available for routine follow-up (living in the country)

Tabela 2. Kryteria dyskwalifikacji z programu przeszczepów reki Table 2. Excusion criteria for hand transplantation

Wiek poni¿ej 18 albo powy¿ej 50 roku ¿ycia / age less than 18 and over 50 years Wrodzony brak jednej lub obu r¹k / congenital amputation of one or two hands Amputacja rêki niedominuj¹cej / amputation of a non-dominant hand Ciê¿kie bóle fantomowe w brakuj¹cej rêce / severe painful phantom representation of the missing part Amputacja na poziomie przedramienia, ³okcia albo ramienia / amputation at forearm, elbow level or arm level Zadowolony z protezy (estetycznej, mechanicznej, mioelektrycznej) / happy with a prosthesis (aesthetic, mechanical, myoelectrical) Niezadowalaj¹cy stan zdrowia (choroby uk³adu kr¹¿enia lub ine choroby uk³adowe, na³ogowy palacz tytoniu) / unhealthy (i.e. cardiovascular or systemic disorders, heavy smoker) Niezadowalaj¹cy stan psychiczny / mentally unfit Niezdolny do podpisania formularza zgody / unable to sign a consent form Brak mo¿liwoœci rutynowych badañ kontrolnych (odleg³e miejsce zamieszkania) / not available for routine followup (not living in the country)


1388

M. Lanzetta i wsp.

Tabela 3. Optymalny profil psychologiczny biorcy Table 3. Ideal psychological profile of hand transplantation recipients

Wiek 25–45 lat / age between 25 and 45 years ¯onaty, maj¹cy dzieci / married with children Dobrze osadzony w rodzinie, œrodowisku i miejscu pracy / well inserted in family, social and working context Przeciêtna inteligencja / average intelligence Dobry stan ogólny / high performance score Du¿a zdolnoœæ do dostosowania siê do rzeczywistoœci / high index of adjustment to reality Wysoki próg frustracji / high frustration threshold

Uważamy też, że w przypadku osoby w wieku powyżej 50 lat wskazania do transplantacji ręki nie są silne, jako że taka osoba jest na tyle bliska wieku emerytalnego, że nie odniesie jednej z największych korzyści z ewentualnego przywrócenia czynności ręki. Co więcej, wyniki przeszczepienia są gorsze w przypadku osób starszych, co wynika z wolniejszej regeneracji nerwów warunkującej mniejszą zdolność do odzyskania sprawności ruchowej i czuciowej. Za kryteria wykluczenia z programu transplantacji uważamy wrodzone deformacje lub brak ręki, a dotyczy to nie tylko dzieci i młodzieży, ale także dorosłych w wieku 18-50 lat. Wiedza dotycząca przeszczepienia ręki w przypadku jej wrodzonego braku lub deformacji jest niewielka. W takich przypadkach brak unerwienia obwodowego w tej części ciała oznacza, że nigdy nie miało miejsca przewodzenie bodźców czuciowych z tej okolicy do mózgu ani też eferentnych pobudzeń ruchowych. Jakkolwiek mogłoby się wydawać logiczne, że reprezentacja korowa brakującej części kończyny u takich pacjentów nie istnieje, pewne dane sugerują, że może być inaczej. Odnosi się to głównie do fantomowych wrażeń czuciowych, które mogą występować u osób z wrodzonym brakiem kończyn (amelią). Podstawą wrażeń fantomowych są szlaki nerwowe związane z wrodzonymi schematami ruchowymi, takimi jak koordynacja ręka-usta we wczesnym wieku niemowlęcym (30). Istnieje hipoteza głosząca, że układ neuronalny, stanowiący anatomiczną podstawę czucia somatycznego, ma genetycznie uwarunkowaną strukturę podstawową, która jest następnie modyfikowana przez doznawane bodźce czuciowe (31). Po przeszczepieniu ręki aksony mogłyby wrastać w nerwy alograftu, co teoretycznie może oznaczać ogromny potencjał regene-

ever been transferred from the absent part to the brain, and no commands have been imparted to it. Although it would be logical to conclude that the cortical representation of this part is missing, there is some evidence that this might not be the case. This relates mainly to the incidence of phantom limb sensations in people with in congenital (aplasic) absence of limbs. Aplasic phantoms are based on the existence of specific neural circuitry associated with innate motor schemas, such as the neural matrix responsible for early hand-mouth coordination (30). It is therefore hypothesized that the neural network, or «neuromatrix», that subserves body sensation has a genetically determined substrate that is modified by sensory experience (31). If transplanted from a donor, nerves would probably advance in the allograft, given the tremendous potential for regeneration in children. However would these nerves then transfer meaningful data to the central nervous system and into which area? The clinical experience with toe-to-hand transfers in congenital cases confirms that cortical plasticity allows for complete integration of the added part. Therefore, it might be hypothesized that composite tissue allografts for reconstruction of congenital malformations should be performed very early so as to benefit from the greater capacity for integration. However, if the risks associated with the immunosuppressive therapy greatly decrease in future, these procedures could be considered for congenital malformations. Our protocol allows for bilateral or dominant hand transplantation. It is felt at this early stage that a non-dominant hand is not sufficiently important in the global manual activities to undergo a difficult and potentially risky operation. Lower limbs In our view, a lower limb amputee is definitely not a good candidates at this moment in time, unless he is in a special situation, i.e. lost his/her hands and lower limbs, or cannot use a prosthesis for some reason, or received a solid organ transplantation in the past and is on immunosuppressant. Lower limbs have a different “value” and function to the arms. Their main function is to permit weight bearing and ambulation. They do not have additional social and emotional functions, or a strong symbolic value. Current


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

racji u dzieci. Nie wiadomo jednak, czy takie nerwy byłyby zdolne do przekazywania sensownej informacji do ośrodkowego układu nerwowego ani do której jego części. Doświadczenia kliniczne dotyczące przekazywania bodźców między palcem stopy a ręką w przypadku wad wrodzonych wskazują, że dzięki plastyczności korowej możliwa jest pełna integracja czynnościowa przeszczepionej części ciała. Można na tej podstawie sformułować hipotezę, że w przypadku wrodzonych malformacji operacje rekonstrukcyjne z użyciem złożonych przeszczepów tkankowych powinny być wykonywane jak najwcześniej, aby wykorzystać większy potencjał regeneracyjny. Tak więc – jeżeli w przyszłości uda się znacznie zmniejszyć ryzyko związane z immunosupresją – przeszczepienia będą mogły znaleźć zastosowanie w operacjach rekonstrukcyjnych wad wrodzonych. Przyjęty przez nas protokół obejmuje przeszczepianie ręki dominującej lub obu rąk. Na obecnym, wczesnym etapie realizacji programu uważamy, że niedominująca ręka nie jest na tyle istotna dla ogólnej sprawności, aby uzasadnione było wykonywanie trudnej i potencjalnie ryzykownej operacji. Kończyny dolne Uważamy, że stan po amputacji kończyny dolnej zdecydowanie nie jest dobrym wskazaniem do przeszczepu, o ile nie mamy do czynienia ze szczególną sytuacją, jak na przykład amputacja rąk i kończyn dolnych, niemożność używania protezy lub stan po przeszczepieniu innego narządu wymagający stałej immunosupresji. Znaczenie kończyn dolnych dla ogólnej sprawności jest inne niż kończyn górnych i polega przede wszystkim na utrzymywaniu ciężaru ciała i chodzeniu. Kończyna dolna nie ma tak istotnej wartości emocjonalnej, socjalnej ani symbolicznej. Dostępne obecnie protezy bardzo dobrze spełniają swoją rolę jeżeli chodzi o stabilność postawy, podtrzymywanie ciężaru ciała czy chodzenie (32, 33). Łatwo je też ukryć pod ubraniem, stąd nie są widoczne dla innych. Obecnie korzyść z przeszczepionej kończyny dolnej nie przeważa nad obciążeniami wynikającymi z wprowadzenia immunosupresji. Poziom amputacji Aktualnie kwalifikujemy do przeszczepienia pacjentów po amputacji na poziomie nadgarstka lub najbardziej obwodowej części przedramienia. Ta strategia opiera się na prostym fak-

1389

prostheses are excellent at restoring stability, weight bearing and walking ability (32, 33) and clothes can disguise them, so that they are not apparent to the others. The benefit of a transplanted leg does not presently outweigh the drawbacks of current immunosuppressive therapy. Level of amputation We have considered and will consider in the near future only patients with an amputation at the wrist level, or very distal forearm. This decision is based on a very simple fact: when transplanting a hand the working extrinsic muscles are present in the recipient’s forearm and will just need to be redirected at a peripheral action to be useful and providing strength to finger flexion and extension. Only the intrinsic muscles will need to be reinnervated by the peripheral nerves’ regeneration to contribute their strength and fine movements. If the transplanted part contains extrinsic muscles such as the flexors and extensors muscles in the forearm, they will require a long time to be reinnervated and will show some degree of atrophy anyway, even in case of an excellent recovery. Results of hands transplanted at the wrist level should therefore be superior in terms of movement compared to those transplanted with the forearm, or even worse, with the elbow joint. The prosthetic alternatives A number of prosthetic replacements for lost hands and forearms are currently available. They range from purely aesthetic prostheses to those with an emphasis on function, which have less cosmetic value. The vast majority of traumatic amputees consider the option of a prosthesis, and some of them actually have one custom-made according to their wishes (functional or aesthetic). The patient’s acceptance of a prosthesis varies considerably. For a very few, it may become routine to wear it every day in all sorts of situations. These patients are normally those with low expectations either from an aesthetic or a functional point of view. When the patient’s expectations are not met, even by the best-crafted and custom-made prostheses, then they are refused. Sometimes this is because the prosthesis cannot provide sensation, at other times it is because of less than satisfactory aesthetic matching to the contralateral hand. It is at this stage that the patient


1390

M. Lanzetta i wsp.

cie: w przypadku przeszczepienia na poziomie nadgarstka sprawne czynnościowo mięśnie zewnętrzne ręki są obecne na przedramieniu biorcy. Do uzyskania użytecznych czynnościowo ruchów wymagają jedynie zespolenia ścięgien. Tylko mięśnie wewnętrzne ręki wymagają przywrócenia unerwienia w mechanizmie regeneracji nerwów, dzięki czemu poprawia się zdolność do wykonywania precyzyjnych ruchów. Jeżeli natomiast przeszczepiana część kończyny zawiera mięśnie zewnętrzne ręki (zginacze i prostowniki przedramienia) czas regeneracji nerwów jest długi i nawet w najlepszej sytuacji dochodzi do pewnego stopnia zaników mięśni. Wyniki przeszczepienia ręki na poziomie nadgarstka są lepsze niż w przypadku zespoleń na poziomie przedramienia czy – co jeszcze gorsze – łokcia. Proteza jako alternatywa dla przeszczepu Obecnie dostępnych jest wiele rodzajów protez ręki i przedramienia. Obejmują one szeroki wachlarz urządzeń, od prostych protez mających jedynie estetyczne znaczenie do mechanizmów, w których nacisk jest położony na czynność, a których wartość estetyczna jest mniejsza. Znaczna większość osób po urazowych amputacjach kończyny górnej akceptuje protezę, a niektórzy z nich używają już indywidualnie dobranego zaopatrzenia – estetycznego lub czynnościowego, zależnie od własnych preferencji. Poziom akceptacji protezy różni się znacząco między poszczególnymi pacjentami. Nieliczni z nich zakładają protezę codziennie i używają jej we wszystkich sytuacjach. Są to z reguły osoby o najmniejszych oczekiwaniach odnośnie do estetycznej lub czynnościowej wartości protezy. Jeżeli proteza nie spełnia oczekiwań pacjenta, nie będzie chciał jej używać, niezależnie od tego jak dobrze byłaby wykonana i dobrana. Przyczyną może być brak czucia lub niezadowalające dopasowanie do wyglądu drugiej ręki. Jest to sytuacja, w której pacjent często szuka porady lekarskiej i rozważa inne opcje leczenia operacyjnego. Jest więc koniecznym warunkiem, aby pacjent podjął próbę używania co najmniej dwóch różnych protez, zanim zacznie się brać pod uwagę przeszczepienie. Zdolność do świadomej zgody i wolność wyboru Czy istnieje granica wolności do podejmowania odpowiedzialnych decyzji dotyczących własnego zdrowia? Jedno z zastrzeżeń formułowanych pod adresem przeszczepiania ręki

might seek further medical advice and explore other possible surgical options. It is therefore imperative that any patient contemplating the possibility of a hand transplant should have considered, and possibly tried, two prostheses, and refused them. Ability to consent and freedom of choice Is there a limit for an individual to make responsible decisions about his own body and health? One of the criticisms advanced against hand transplantation is the assumption that a non-life saving allograft could transform a healthy individual into a chronically diseased patient. First of all, somebody who has suffered a traumatic amputation is not a “healthy” individual. He might be fit in general, but his deformity must be considered as a permanent chronic condition. From a medico-legal point of view, a loss of a dominant hand is considered to cause a 65% loss of the total body efficiency, while the loss of both hands cause a 100% permanent disability, exactly the same as that attributed to a blind person. Freedom of choice is directly proportional to the degree of information the individual has been given on his/her state of health and the possible solutions for his/her condition (34). Informed consent is even more important for experimental procedures, as the possibility of an unforeseeable outcome must be considered. (35). In our cases, a combined team of lawyers prepared a very detailed consent form, which included all aspects of the hand transplant, as well as the possible known and foreseeable complications, the possibility of terminating the transplant if a serious complication developed, the risks associated with the surgical procedure and the anesthesia, the risks of the immunosuppression therapy in the short, medium and long term, and finally the necessity for a supervised rehabilitation program and long term psychological support. Once the patient has been given every piece of information in the most complete and accessible manner then, provided he is mentally sane, he can truly make a responsible decision for the sake of his/her own health and future. In the case of a limb transplant, a potential recipient would have to evaluate the risks associated with the procedure against the benefits. For most, the risks will be far too high and will outweigh the benefits. However others would consider the possibility because of the


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

wynika z obaw czy taka operacja, nie mająca na celu ratowania życia, nie zmieni osoby w ogólnie dobrym stanie zdrowia w człowieka przewlekle chorego. Uważamy jednak, że osoba, która doznała urazowej amputacji ręki nie jest „zdrowa”. Mimo dobrego stanu ogólnego, jej stan należy określić jako trwałe kalectwo. Zgodnie z wykładnią prawną, stan osoby po amputacji dominującej ręki określa się jako 65% ubytek ogólnej sprawności, natomiast amputacja obu rąk oznacza całkowitą niesprawność (podobnie jak całkowita utrata wzroku). Możliwość dokonania świadomego wyboru przez pacjenta jest zależna od tego, na ile wyczerpujące informacje zostały mu udzielone odnośne do jego stanu zdrowia i dostępnych możliwości leczenia (34). Świadoma zgoda pacjenta jest szczególnie ważna w przypadku eksperymentalnych metod leczenia, których wynik jest trudny do przewidzenia (35). Na potrzeby naszego programu zespół prawników opracował szczegółowy formularz zgody, obejmujący wszystkie aspekty przeszczepu ręki, m.in. możliwe znane powikłania, ryzyko utraty przeszczepu w razie wystąpienia poważnych powikłań, ryzyko związane z samą operacją oraz ze znieczuleniem, ryzyko wynikające z długoterminowej immunosupresji, a także konieczność poddania się programowi rehabilitacji i wsparcia psychologicznego. Kandydat do przeszczepienia kończyny musi ocenić ryzyko względem spodziewanych korzyści. Dla większości z nich to ryzyko okazuje się daleko większe niż korzyści, jednak niektórzy pacjenci decydują się na przeszczepienie ze względu na nieskuteczność protezowania i pragnienie przywrócenia integralności swojego ciała, mimo ryzyka powikłań. Paradoksalnie pacjent po amputacji może akceptować ryzyko skrócenia życia o kilka lat w zamian za poprawę jakości tego życia. Innymi słowy, czy możemy zabronić kalekiej osobie powiedzieć: „moje obecne życie jest tak okropne, że wolę nawet umrzeć wcześniej, byle z obiema rękami”? Innym istotnym zastrzeżeniem, które uważamy za nieuzasadnione, jest stwierdzenie, że osobę po przeszczepieniu kończyny należy uważać za przewlekle chorą. Każdy człowiek jest obarczony ryzykiem choroby, którego wielkość zależy od wielu czynników, takich jak środowisko, narażenie zawodowe, styl życia i nawyki. Na przykład, rozpoczęcie palenia w wieku kilkunastu lat wiąże się ze skróceniem przewidywanej długości życia o 20–25 lat. W krajach rozwiniętych palenie tytoniu jest odpowie-

1391

lack of satisfactory prostheses and their desire to regain their anatomical and functional integrity, even at the risk of the possible complications. Paradoxically, an amputee might accept the risk of decreasing his life expectancy in terms of years in exchange for an improvement in his life quality. In other words, can somebody be prevented from saying: “I’d rather die earlier, but with two hands because my present quality of life is miserable?” Another important point that we contest is the suggestion that a limb transplantee needs to be considered as chronically ill. As individuals, we are all potentially ill, depending on a number of factors, including the environment we live in, our profession, our stresses, our life style and our habits and leisure activities. For example, if we start smoking cigarettes as teenagers, we can reduce our life expectancy by as much as 20-25 years. In developed countries as a whole, tobacco is responsible for 24% of all male deaths and 7% of all female deaths. A smoker is 5 to 6 times more likely to develop cancer from his smoking addiction than a transplant recipient on immunosuppressive therapy (36). Yet, even if the adverse effect of smoking is largely negative we are free to take up this habit and similar considerations apply to the consumption of alcohol. Hence, we all freely make decisions that affect our life expectancy. Staff requisites and organization of the clinical trial The Italian Hand Transplantation Group was formed about 24 months before the first hand transplantation was eventually carried out in the country (October 17, 2000). The Group met once every 2 weeks and prepared a detailed protocol which was presented to the Ethical Committee of the Hospital for approval. At the same time, the protocol was submitted to the appropriate Sections of the Italian Department of Health in order to obtain the necessary Government authorization. An inspection by officials of the Health Department of the hospital operating rooms and wards led to minor changes and some instrument acquisition. The group, of about 60 people, included hand surgeons an microsurgeons, anaesthesiologists, transplantation surgeons and physicians, immunologists, neurologists, physioterapists, legal medicin doctors, psychiatrists and psychologists, pathologists, a lawyer,


1392

M. Lanzetta i wsp.

dzialne za 24% zgonów mężczyzn i 7% zgonów kobiet. Nałóg palenia tytoniu jest związany z 5–6-krotnie większym ryzykiem zachorowania na nowotwór złośliwy niż immunosupresja po przeszczepieniu (36). Jednak mimo oczywistego szkodliwego wpływu tego nałogu na ludzkie zdrowie nikt nie kwestionuje prawa do palenia – jest to przykład, że człowiek ma prawo do dokonywania wyborów, które wiążą się ze skróceniem przewidywanej długości jego życia. Zespół i organizacja badania The Italian Hand Transplant Group została powołana około 2 lata przed dokonaniem pierwszego przeszczepienia ręki we Włoszech (17 października 2000 r.). Na spotkaniach tej grupy, które odbywały się co 2 tygodnie opracowano szczegółowy protokół badania, przedstawiony następnie lokalnej Komisji Bioetycznej. Jednocześnie protokół przedstawiono do zaakceptowania odpowiednim departamentom Ministerstwa Zdrowia. Skutkiem inspekcji sal operacyjnych i oddziałów szpitalnych dokonanej przez urzędników Ministerstwa były pewne niewielkie zmiany w protokole i uzupełnienie sprzętu. The Italian Hand Transplant Group liczy około 60 osób: chirurgów ręki, mikrochirurgów, anestezjologów, transplantologów, immunologów, neurologów, fizjoterapeutów, specjalistów prawa medycznego, psychiatrów, psychologów, patologów, prawników, pracowników administracji szpitala, pielęgniarek, techników laboratoryjnych, przedstawicieli instytucji odpowiedzialnej za pobieranie narządów, fotografa i operatora kamery. Pierwszym zadaniem The Italian Hand Transplant Group było ustalenie kryteriów włączenia do programu przeszczepów ręki. W tym samym czasie przeprowadzono rozmowy z wieloma potencjalnymi kandydatami i przygotowano specjalny formularz świadomej zgody pacjenta. Osoby, które uznano za spełniające kryteria włączenia do programu odbywały regularne kontrole (raz w miesiącu) i otrzymywały szczegółowe informacje dotyczące przebiegu leczenia pacjentów poddanych uprzednio przeszczepieniu ręki we Francji i w USA (37-40). W tym czasie nawiązywano również kontakt z lekarzem rejonowym i – jeśli to było możliwe – z prawnikiem kandydata, jako z osobami służącymi mu radą podczas dochodzenia do ostatecznej decyzji. W ciągu tych 2 lat przeanalizowano dane około 400 osób, z których wyselek-

hospital officials, nurses, laboratory technicians, representatives from the organ procurement Institute, representatives from local Service Clubs, a photographer and a cameraman. The first task of the group was to establish the inclusion criteria for the project. At the same time, a number of patients were interviewed and an informed consent was prepared according to the special characteristics and needs of such procedure. The patients who were thought to fit the including criteria were seen on a regular basis (around once a month), given all the available information and updated on the progress of the patients who had the procedures carried out in France and the USA (37-40). At this time, a contact was established with the local family doctors of the patients and when possible their lawyer, to include those who were serving as counsellors in the process of reaching a final decision. A total number of around 400 possible candidates were seen over a two years period, and according to the selection process and inclusion criteria 12 were thought to be preliminary candidates for a single or double hand transplantation. These 12 patients proceeded to a formal hospital admission after signing part one of the informed consent, in order to sustain a detailed evaluation including invasive diagnostic tests (i.e. full blood tests, angiography, MRI, psychology tests, muscle and sensory evaluation, ultrasound, HIV and hepatitis tests). Out of the 12 patients, only 3 were found to be acceptable to be put on a waiting list for hand transplantation. They were asked to sign the part two of the informed consent and a final meeting was arranged with their family at large and the family doctor. The leading Italian manufacturer of helicopters made available one of the helicopters in their fleet to the Hand Transplantation group for a quick displacement in case of need. Reharsal and hand transplantation simulation About six months before the starting of the clinical trial, the Italian Hand Transplantation Group was put on full alert for a simulation of the hand transplantation procedure. After about two weeks of on-call period, at 5 pm on March 1, 2000, a call was made to the coordination centre and a group of surgeons flew to a nearby hospital where a harvesting procedu-


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

cjonowano 12 potencjalnych kandydatów do przeszczepienia jednej lub obu rąk. Tych 12 pacjentów podpisało pierwszą część formularza świadomej zgody, a następnie przyjęto ich do szpitala w celu dokonania dokładnej diagnostyki obejmującej badanie krwi, angiografię, MRI, testy psychologiczne, ocenę czucia i czynności mięśni, usg i badania wirusologiczne (w kierunku HIV i WZW). Spośród tych 12 osób 3 zostały zakwalifikowane do przeszczepienia i wpisane na listę oczekujących. Poproszono ich o podpisanie drugiej części formularza świadomej zgody i zorganizowano spotkanie z ich rodzinami i lekarzami rejonowymi. Główny włoski producent helikopterów udostępnił jedną maszynę dla potrzeb symulacji przeszczepu. Około 6 mies. przed rozpoczęciem badania klinicznego The Italian Hand Transplant Group została postawiona w stan gotowości do symulacji zabiegu przeszczepienia ręki. Po 2 tyg. oczekiwania, 1 marca 2000 r. o godz. 17.00 dokonano telefonicznego zgłoszenia do centrum koordynacyjnego programu i zespół chirurgów poleciał do pobliskiego szpitala, gdzie dokonał pobrania kończyny ze specjalnego fantomu. Pobrana kończyna została przewieziona do naszego ośrodka, gdzie wykonano jej próbne przeszczepienie również z użyciem fantomu. Operacja zakończyła się przed północą, a następnego ranka odbyło się spotkanie grupy, na którym przeanalizowano krok po kroku przebieg całej operacji. Sporządzono listę możliwych usprawnień i podjęto odpowiednie kroki, aby rozwiązać pozostałe problemy. Przekazano także komunikat prasowy dla mediów. Monitorowanie pacjentów w odległym okresie po przeszczepieniu ręki Po wypisaniu ze szpitala pacjentów umieszczano w położonym w pobliżu apartamencie wyposażonym w system zdalnego monitorowania. System ten (Propaq Encore 260EL) umożliwiający ciągłe monitorowanie temperatury skóry i saturacji krwi tlenem był podłączony za pośrednictwem modemu ze szpitalnym oddziałem chirurgii ręki. W razie przekroczenia ustawionych granic tych parametrów, system wysłałby automatycznie wiadomość do pagera dyżurnego chirurga. Dobór dawcy W celu optymalnego doboru ręki dla każdego pacjenta z listy oczekujących na przeszczep, dokonywano pomiarów jego drugiej ręki (dłu-

1393

re was carried out on a plastic body. The harvested arm was then carried back to our Hospital and a transplantation was carried out again on a plastic body. By midnight the operation was concluded. The next morning the Group met and the logbook of the procedure was analysed. A list of possible operational improvements was done, and actions were taken to solve the remaining problems. A press statement was released to the Italian media. Long distance monitoring of the transplanted hand Once the patients left the hospital, they were housed in a nearby apartment equipped with a long distance monitoring equipment. This equipment, based on the Propaq Encore 206EL, monitored the hand’s temperature and continous Sp02. The system was connected via modem to the main office of the Hand Surgery Unit. An alarm would set off in case of variation of set parameters and an automatic message sent to the surgeon on call via his/her pager. Selection of the donor/hand In order to select the best possible hand for each patient on the waiting list, careful measurements were taken of their contralateral hand (length of the middle finger from base to fingertip, circumference at the palm, circumference at the wrist). A skin color analysis was conducted by a Color Analysis and Cosmetic Specialist using technology derived from the cosmetic industry, and a color chart prepared for each patient. These information were stored at the Organ Procurement Center of North Italian Transplant, the organization coordinating all transplantation procedures in Northern Italy. The Intensive Care Units alerted for hand transplantation were adviced not to cannulate the radial artery on the right wrist (as our patients were all right hand amputees) to avoid problems in the revascularization and vascular supply of the transplanted hand. A variable number of donors were excluded by the treating intensive care physicians at participating hospitals directly without consulting the Hand Transplantation group, based on a number of agreed criteria (age mismatch, race, gender, previous hand trauma or injuries, vascular complications or infection, unstable patient and need to proceed quickly with solid organ harvesting). Only if the general charac-


1394

M. Lanzetta i wsp.

gość palca środkowego, obwód ręki i nadgarstka). Do analizy koloru skóry używano technologii Color Analysis stosowanej w przemyśle kosmetycznym i tablicy kolorów sporządzonej indywidualnie dla każdego pacjenta. Dane te przechowywało Organ Procurement Center of North Italian Transplant – organizacja koordynująca wszystkie przeszczepienia narządów w północnych Włoszech. Oddziałom intensywnej terapii biorącym udział w programie transplantacji zalecano unikanie kaniulacji tętnicy promieniowej prawej kończyny (wszyscy oczekujący przebyli amputację prawej ręki), aby uniknąć problemów z ukrwieniem przeszczepionej ręki. Pewna liczba potencjalnych dawców zastała wykluczona przez lekarzy oddziałów intensywnej terapii bez konsultacji z The Italian Hand Transplant Group na podstawie uzgodnionych kryteriów (wiek, rasa, płeć, stan po urazie ręki, powikłania naczyniowe, zakażenie, niestabilny stan dawcy lub potrzeba pilnego pobrania narządów). Dopiero gdy spełnione były podstawowe kryteria doboru, w ostatecznej selekcji uwzględniano wymiary i kolor ręki. Mimo tak ostrych kryteriów doboru, w przypadku każdego z kandydatów odrzucono średnio 3 dawców. Decyzję taką podejmował zespół chirurgów-trasplantologów na miejscu, na podstawie takich kryteriów jak obrzęk ręki, staw rzekomy po złamaniu kości łódeczkowatej, zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowośródręcznego lub – częściej – braku zgody rodziny zmarłego. Wprawdzie obowiązujące we Włoszech prawo nie wymaga zgody rodziny zmarłego na pobranie narządów, jednak uznaliśmy, że na tym etapie programu powinniśmy zachować szczególną ostrożność, aby przez narzucanie naszej decyzji nie wywołać niechętnego społecznego nastawienia do całego programu przeszczepów ręki. Protezowanie ręki dawcy W przypadku każdego kandydata do przeszczepu wykonywano odlew jego ręki, aby sporządzić protezę estetyczną, którą zastępowano pobraną ze zwłok rękę. Szacunek dla ciała dawcy jest sprawą o dużym znaczeniu we Włoszech i innych krajach zachodnich i nie jest przyjęte oddawanie rodzinie ciała zmarłego z widocznymi ubytkami. Współpraca z mediami Od samego początku działania programu przeszczepów ręki staraliśmy się przygotować

teristics were met, size and color of the hand were used as a final selection. Even using these strict criteria for selection, an average number of 3 donors were refused for each patient. This decision was made by the Hand Transplantation surgeons directly on site, for a number of reasons normally due to particular clinical reasons (i.e. peripheral oedema, previous scaphoid fracture with non-union, initial trapezio-metacarpal joint arthritis) or, more frequently, to refusal to donate the hand by the relatives. Although the italian law would have allowed us to proceed without the relatives’ permission, we felt that at this stage we had to be careful and avoid any possible bad publicity from imposing our decision in a relatively new context. Prosthetic replacement of the harvested limb For each of the patients on the waiting list, a cast of the contralateral limb was made in order to prepare an aesthetic prosthesis to be used for the donor. As the donor was obviously unknown we decided to use the patients’ skin color and hand size to obtain a prosthesis as close as possible to the donor’s own hand and forearm to be used to reconstruct the body after the harvesting procedure. Respecting the donor is essential in the Italian society but also in all the western world, and it is not conceivable that a cadaver is given back to the family for the funeral with a visible missing part of the body. Dealing with the media Right from the beginning of the program, we have been trying to prepare the Italian public to the oncoming operations. This was accomplished by providing regular updates to the leading press agencies, newspapers and media channels, to avoid misinformation and possible confusion. The goal of this strategy was threefold: we wished to raise the consensus for such operation within the nation, including the medical community; we wished to reach the people in their homes and explain our project in plain lay terms; we also wanted to start selecting patients by prompting amputees to come forward and be available for an initial medical and psychological evaluation. We believed important that when facing a difficult decision such as allowing the harvesting of somebody’s hand, relatives of the brain dead person would already know that the operation was


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

opinię publiczną do planowanych operacji. W związku z tym, aby uniknąć nieporozumień, przekazywaliśmy na bieżąco informacje do głównych agencji informacyjnych, czasopism i stacji radiowo-telewizyjnych. Ta strategia miała trzy cele: 1) pozyskanie akceptacji w społeczeństwie i w środowisku medycznym, 2) dotarcie do szerokiego grona odbiorców i wyjaśnienie im zasad programu przeszczepów w zrozumiały sposób i 3) rozpoczęcie selekcji pacjentów przez zachęcenie ich do zgłaszania się do wstępnej oceny medycznej i psychologicznej. Uznaliśmy za istotne, aby rodzina osoby, u której doszło do śmierci mózgu, mająca wyrazić zgodę na pobranie ręki ze zwłok, wiedziała, że taka operacja jest zgodna z prawem, akceptowana, wykonywana w ramach poważnego programu i ma dużą szansę na powodzenie. Chcieliśmy, aby każdy, kto być może w przyszłości będzie musiał podjąć taką decyzję, miał już wcześniej wyrobioną opinię na temat przeszczepów ręki. Wiadomo, że sytuacja utraty bliskiej osoby nie jest właściwym momentem na objaśnianie argumentów przemawiających za prowadzeniem takiego programu, ponieważ ból i smutek skłania często do odmowy nawet rozmowy na taki temat. To podejście okazało się słuszne w przypadku przynajmniej dwóch spośród trzech dokonanych przez nas przeszczepów. W pierwszym z nich dawców był 45-letni robotnik z północnych Włoch, który od wielu lat cierpiał z powodu pourazowego niedowładu lewej ręki. Oglądając telewizyjny program o przeszczepach powiedział on kiedyś rodzinie, że dobrze rozumie kalectwo człowieka, który nie może używać swojej ręki i że gdyby nieszczęśliwie znalazł się w stanie śmierci mózgu chciałby, żeby jego ręka została pobrana do tego celu. Drugi z dawców, będący członkiem organizacji promującej oddawanie narządów, wyraził podobną opinię wobec swojej rodziny. W przypadku trzeciego przeszczepu, który wykonywaliśmy po przeprowadzonych z powodzeniem dwóch pierwszych, mogliśmy już jasno wykazać, że te zabiegi są uzasadnione. OMÓWIENIE Czy jesteśmy gotowi zaakceptować, że ze zwłok można pobrać niemal każdy narząd czy część ciała, nawet jeżeli nie jest to narząd niezbędny do życia, w celu odtworzenia brakujących struktur i odtworzenia integralności ciała zarówno anatomicznej, jak i czynnościowej?

1395

legal, authorized, part of a serious program, likely to be successful. We wanted the people to form an opinion in their mind about our program at a moment when they were unaware that they would unfortunately be called to have to make a decision later. We knew the moments immediately before the decision were not suitable for explaining ex-novo the reasons supporting our medical program, as pain and grief tend to be too overwhelming, and the reaction can be of plain refusal even to discuss options. We were proved to be right in at least two of the three cases. In the first case, the donor was a 45 years old manual worker from a city in the North of Italy, who had suffered a few years before a left upper limb post-traumatic palsy. When watching a television interview he had said to his family that he knew exactly the disability of not being able to use a hand, and that he would have been willing to donate his own hand in case of he was in the unfortunate situation of being a brain dead donor. Similarly, the second donor had expressed the same thought to his family, as he belonged to an organization promoting the culture of organ donation. In the third case, which following the first two successful operations, we had clearly shown by then that the procedures had been medically justified as return of function was clearly seen. DISCUSSION Are we ready to accept that almost anything could come from a cadaver, even if it is not a life-saving organ, to reconstruct missing parts and restore anatomical integrity and, especially, function? The organ transplant surgeons have already provided some of the answers to these questions. Most kidney transplants and solitary pancreas transplantations are currently performed not necessarily to save lives, but to improve quality of life. Permanent dialysis is not incompatible with life, but interferes greatly with the professional, social and emotional environment of the patient. When three parameters for quality of life are considered (life satisfaction, well-being and psychological effect) kidney transplant recipients have a higher quality of life than patients on dialysis, and compare well with the general population (22). Similarly, solitary pancreas transplantation is performed to make diabetic patients


1396

M. Lanzetta i wsp.

Doświadczenia z przeszczepianiem narządów częściowo odpowiedziały na to pytanie. Większość przeszczepów nerek i izolowanych przeszczepów trzustki wykonuje się obecnie nie dla ratowania życia, ale w celu poprawy jego jakości. Powtarzane dializy nie zagrażają życiu, ale w znacznym stopniu negatywnie wpływają na zawodowy, społeczny i emocjonalny status chorego. Jeżeli uwzględnia się trzy parametry determinujące jakość życia (satysfakcję, dobre samopoczucie i stan psychologiczny), jest ona wyższa u osób z przeszczepioną nerką niż u pacjentów przewlekle dializowanych i porównywalna z ogólną populacją (22). Podobnie jest w przypadku izolowanych przeszczepów trzustki, które wykonuje się, aby uwolnić chorych na cukrzycę od wstrzyknięć insuliny, które nie są stanem zagrożenia życia. Pacjenci po udanym przeszczepieniu trzustki oceniają swój stan zdrowia jako dobry, a ich zdolność do funkcjonowania w społeczeństwie ulega poprawie; co więcej, jakość ich życia ulega z czasem dalszej poprawie (23, 24). W oparciu o takie założenia dokonano w celu przywrócenia sprawności licznych aloprzeszczepów: pojedynczych mięśni, kości, stawów, ścięgien, nerwów i naczyń (25-29). Opisano udane przeszczepienia innych niż ręka części ciała o złożonej strukturze, takich jak krtań, twarz, staw kolanowy, powłoki brzucha i macica. Wyniki są bardzo zachęcające, jeżeli pacjent jest zdeterminowany, aby poddać się rygorom niezbędnej pooperacyjnej immunosupresji i rehabilitacji, a zespół lekarzy zachowuje odpowiedni poziom czujności, aby rozpoznać ewentualne powikłania i efekty uboczne. Nasza wiedza na temat przeszczepów ręki powiększa się stale dzięki obserwacjom i danym od naszych pacjentów, którzy decydują się na

insulin injection-independent, and diabetes is not immediately life threatening. Successful pancreas transplant patients perceive their health as good and have a greater ability to function socially, with life quality becoming better over time (23, 24). Based on these facts, and following the concept of function-saving transplants, a number of isolated muscle, bone, joint, tendon, nerve and vessel allografts have been reported (2529). More complex composite tissues, other than the hand, have also been successfully transplanted, such as the larynx, the face, the knee joint, the abdominal wall, and the uterus. Results are very encouraging, if the patients are determined to follow the postoperative drug regime and necessary rehabilitation, when indicated, and if we do not lower the guard on possible complications or potentially severe side effects. While we learn every day from our own experience and from our patients who bear the risk of facing the partially unknown, I do believe that we should now come to terms with the fact that this new area of surgery will certainly expand in the near future. We need therefore to move forward and be ready for the many challenges which lie ahead of us.

ryzyko związane z nie w pełni poznanym aspektom takich zabiegów. Jesteśmy przekonani, że ta dziedzina chirurgii będzie się rozwijać w najbliższej przyszłości. Musimy kontynuować nasze wysiłki i być gotowi zmierzyć się z problemami, które czekają nas w przyszłości.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lanzetta M, Nolli R, Borgonovo A et al.: Hand transplantation: Immunosuppression, ethics and indications. J Hand Surg (B) 2002; 26B: 511. 2. Meuli-Simmen C, Canova M, Bollinger A et al.: Long-term follow-up after finger and upper-limb replantation: clinical, angiologic, and lymphographic studies. J Reconstr Microsurg 1998; 14(2): 131-36. 3. Engel J, Luboshitz S, Jaffe B et al.: To trim or replant: a matter of cost. World J Surg 1991; 15(4): 486-92.

4. Graham B, Adkins P, Tsai TM et al.: Major replantation versus revision amputation and prosthetic fitting in the upper extremity: a late functional outcomes study. J Hand Surg [Am] 1989; 23(5): 783-91. 5. Gasperschitz F, Genelin F, Karlbauer A et al.: Decrease in disability pension following replantation. Handchir Mikrochir Plast Chir 1990; 22(2): 78-81. 6. Peters DH, Fitton A, Plosker GL: A review of its pharmacology, and therapeutic potential in hepatic and renal transplantation. Drugs 1993; 46: 746.


Przeszczepianie ręki w materiale własnym

7. Ringe B, Braun F, Lorf T et al.: Tacrolimus and mycophenolate mofetil in clinical liver transplantation: experience with a steroid-sparing concept. Transpl Proc 1998; 30: 1415. 8. Gold BG, Storm-Dickerson T, Austin DR: The immunosuppressant FK506 increases functional recovery and nerve regeneration following peripheral nerve injury. Rest Neurol Neurosci 1993; 6: 287. 9. Flor H, Elbert T, Knecht S et al.: Phantom-limb pain as a perceptual correlate of cortical reorganization following arm amputation. Nature 1995; 375: 482. 10. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D et al.: Correlates of massive cortical reorganization. Science 1992; 258: 1159. 11. Giraux P, Sirigu A, Schneider F et al.: Cortical reorganization in motor cortex after graft of both hands. Nature Neuroscience 2001; 4: 1. 12. Rosenberg AS, Singer A: Cellular basis of skin allograft rejection: an in vivo model of immunemediated tissue destruction. Ann Rev Immunol 1992; 10: 333. 13. Stark GB, Swartz WM, Narayanan K: Hand transplantation in baboons. Transpl Proc 1987; 19: 3968. 14. Egersezi EP, Samulack DD, Daniel RK: Experimental models in primates for reconstructive surgery utilizing tissue transplants. Ann Plast Surg 1984; 13: 423. 15. Hovius SER, Stevens HPJD, Van Nierop PWM: Allogenic transplantation of the radial side of the hand in the rhesus monkey. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 700. 16. Benhaim P, Anthony JP, Ferreira L et al.: Use of combination of low-dose Cyclosporine and RS61443 in a rat hind limb model of composite tissue allotransplantation. Transplant 1996; 61: 527. 17. Llull R: An open proposal for clinical composite tissue transplantation. Transpl Proc 1998; 30: 2692. 18. Hewitt CW: Update and outline of the experimental problems facing clinical composite tissue transplantation. Transpl Proc 1998; 30: 2704. 19. Saltonstall R: Healthy bodies, social bodies: men’s and women’s concepts and practices of health in everyday life. Soc Sci Med 1993; 36(1): 7-14. 20. Zerbe KJ: Anorexia nervosa and bulimia nervosa. When the pursuit of bodily «perfection» becomes a killer. Postgrad Med 1996; 99(1): 161-4: 167-69. 21. Beasley RW, de Bese GM : Upper limb amputations and prostheses. Orthop Clin North Am 1986; 17(3): 395-405. 22. Evans RW, Manninen DL, Garrison LP Jr. et al.: The quality of life of patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 1985, 28; 312(9): 55359. 23. Gross CR, Zehrer CL: Health-related quality of life outcomes of pancreas transplant recipients. Clin Transplant 1992; 6(3 part 1): 165-71.

1397

24. Zehr PS, Milde FK, Hart LK: Pancreas transplantation: assessing secondary complications and life quality. Diabetologia 34 Suppl 1991; 1: 138-40. 25. Asencio G, Abihaidar G, Leonardi C: Human composite flexor tendon allografts. A report of two cases. J Hand Surg [Br] 1996; 21(1): 84-88. 26. Carpenter JP, Tomaszewski JE: Immunosuppression for human saphenous vein allograft bypass surgery: a prospective randomized trial. J Vasc Surg 1997; 26(1): 32-42. 27. Hofmann GO, Kirschner MH, Gonschorek O: V Bridging long bone and joint defects with allogeneic vascularized transplants. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1989; 115: 1285-87. 28. Jones TR, Humphrey PA, Brennan DC: Transplantation of vascularized allogeneic skeletal muscle for scalp reconstruction in renal transplant patient. Transplant Proc 1998; 30(6): 2746-53. 29. Mackinnon SE, Hudson AR: Clinical application of peripheral nerve transplantation. Plast Reconstr Surg 1992; 90(4): 695-99. 30. Gallagher S, Butterworth GE, Lew A et al.: Cole J Hand-mouth coordination, congenital absence of limb, and evidence for innate body schemas. Brain Cogn 1998; 38(1): 53-65. 31. Melzack R: Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. Trends Neurosci 1990; 13(3): 88-92. 32. Moore TJ, Barron J, Hutchinson F 3rd: DProsthetic usage following major lower extremity amputation. Clin Orthop Relat Res 1989; 238: 219-24. 33. Folsom D, King T, Rubin JR: Lower-extremity amputation with immediate postoperative prosthetic placement. Am J Surg 1992; 164(4): 32022. 34. Macklin R: Understanding informed consent. Acta Oncol 1999; 38(1): 83-87. 35. Alderson P: Informed consent: ideal or reality? J Health Serv Res Policy 1998; 3(2): 124-26. 36. Boyle P: Cancer, cigarette smoking and premature death in Europe: a review including the Recommendations of European Cancer Experts Consensus Meeting, Helsinki, October 1996. Lung Cancer 17(1): 1-60. 37. Dubernard JM, Owen ER, Herzberg G et al.: Human hand allograft: report on first 6 months. Lancet 1999; 353: 1315. 38. Dubernard JM, Owen ER, Lanzetta M et al.: What is happening with hand transplants? Lancet 2000; 1357: 1711. 39. Dubernard JM, Owen ER, Lefrancois N et al.: First human hand transplantation. Case report. Transpl Int 2000; 13: 521. 40. Jones JW, Gruber SA, Barker JH et al.: Successful hand transplantation. One-year follow-up. N Engl J Med 2000; 343: 468.

Pracę nadesłano: 26.09.2007 r. Adres autora: Vicolo Scuole 5, 20052 Monza, Milan, Italy


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1398–1407

ROLA IZOLOWANEJ PROFUNDOPLASTYKI W PRÓBIE OBNIŻENIA POZIOMU AMPUTACJI W KRYTYCZNYM NIEDOKRWIENIU KOŃCZYN DOLNYCH THE ROLE OF ISOLATED PROFUNDAPLASTY IN ATTEMPTS TO LOWER THE LEVEL OF AMPUTATION IN CRITICAL LIMB ISCHEMIA

MIŁOSŁAW CNOTLIWY1, JAROSŁAW SZUMIŁOWICZ1, KRZYSZTOF SAFRANOW2, WOJCIECH PETRICZKO1, IRENEUSZ WIERNICKI1, PIOTR GUTOWSKI1 Z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii PAM w Szczecinie1 (Department of Vascular and General Surgery and Angiology, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. P. Gutowski (do roku 2004 prof. dr hab. G. Szumiłowicz) Z Katedry Biochemii i Chemii Medycznej, Zakład Biochemii PAM w Szczecinie2 (Department of Biochemistry and Medical Chemistry, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. D. Chlubek

Celem pracy była ocena przydatności izolowanej profundoplastyki, poprzedzającej amputację, w próbach zachowania stawu kolanowego u chorych zakwalifikowanych do wysokiej amputacji z powodu krytycznego niedokrwienia kończyn. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 46 chorych leczonych w okresie od stycznia 1992 do grudnia 2005 r. z powodu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, którzy byli pierwotnie kwalifikowani do wysokiej amputacji. U wszystkich wykonano arteriografię, której wynik dyskwalifikował od prób rekonstrukcji tętnic goleni, ale równocześnie istniały przesłanki do udrożnienia tętnicy głębokiej uda. Kilka dni przed amputacją, poniżej stawu kolanowego, wykonywano profundoplastykę. Oceniano przebieg gojenia się ran pooperacyjnych w pachwinach i kikuta goleni, częstość konwersji amputacji przezpiszczelowej na odjęcia powyżej stawu kolanowego oraz drożność tętnicy głębokiej uda w okresie 12 mies. Wyniki. W okresie do 30 dni po profundoplastyce i amputacji goleni zmarła jedna chora. W 7 przypadkach obserwowano powikłania w gojeniu ran w pachwinach, wymagające opracowania chirurgicznego. W 10 przypadkach z powodu braku postępu gojenia kikuta goleni konieczna była wczesna konwersja na amputację powyżej stawu kolanowego, w tej grupie znalazło się 6 chorych z zakażoną martwicą w obrębie stopy i 4 chorych, u których stwierdzono wczesny zakrzep tętnicy głębokiej uda. Skumulowana proporcja chorych przeżywających okres 12 mies. z zachowanym stawem kolanowym wyniosła łącznie 0,50, a z drożną tętnicą wspólną i głęboką uda 0,47. Nie obserwowano różnic, wynikających z metody profundoplastyki, w zachowaniu drożności tętnicy głębokiej i gojeniu kikuta goleni. Podobnie, nie wykazano istotnych różnic porównując chorych obciążonych cukrzycą i bez cukrzycy. Stwierdzono, że zakażenie w obrębie stopy ma u tych chorych istotny, negatywny wpływ na drożność tętnicy głębokiej po profundoplastyce (p=0,02) oraz zmniejsza szansę na uratowanie stawu kolanowego (p=0,0002). Wnioski. 1. Izolowana profundoplastyka poprzedzająca amputację goleni u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn, bez zakażenia w obrębie stopy, w sytuacji braku innych możliwości rekonstrukcji tętnic, stwarza szansę na wygojenie kikuta i zachowanie stawu kolanowego. 2. Zakażenie w obrębie stopy, w tej samej grupie chorych, powinno stanowić wskazanie do pierwotnej amputacji kończyny powyżej stawu kolanowego. Słowa kluczowe: krytyczne niedokrwienie kończyn, profundoplastyka, wysoka amputacja The aim of the study was to verify the usefulness of isolated profundaplasty performed prior to amputation in attempts to salvage the knee joint in patients scheduled for the major amputation due to critical limb ischemia.


Profundoplastyka w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych

1399

Material and methods. The study enrolled 46 patients treated between January 1992 and December 2005 due to critical limb ischemia who were primarily scheduled for major amputation. Arteriography performed in all studied patients disqualified these patients from attempts to reconstruct the lower leg arteries, but simultaneously provided information on possibilities for profunda repair. A few days prior to below-knee amputation, a profundaplasty was performed. The following parameters were evaluated: the course of wound healing in the groin and tibial stump, the rate of conversion of the transtibial amputation to an above-knee amputation and patency of the deep femoral artery 12 months postoperatively. Results. One patient died within the first 30 postoperative days. Complications of wound healing in the groin requiring surgical debridement occurred in 7 patients. Early conversion to above-knee amputation was necessary in 10 cases due to lack of stump healing; this group included 6 patients with infected pedal tissue necrosis and 4 patients with reocclusion of the deep femoral artery. The cumulative proportion of survivors at 12 months with a preserved knee joint was 0.50, and that of those with a patent deep femoral artery was 0.47. No significant differences were found between profundaplasty methods regarding patency of the deep femoral artery and tibial stump healing. Similarly, no significant differences were found between diabetic and non-diabetic patients. It has been found that infection of pedal tissue necrosis had a significant negative influence on the patency of the deep femoral artery following the profundaplasty (p=0.02) and resulted in lower rates of salvage of the knee joint (p=0.0002) Conclusions. 1. In the case when other methods of vascular reconstruction are no longer possible, an isolated profundoplasty performed prior to below-knee amputation creates a chance for stump healing and salvage of the knee joint for the patients with critical limb ischemia who have no infection within the foot. 2. Pedal tissue infection in the same group of patients should constitute an indication for primary above-knee amputation. Key words: critical limb ischemia, profundaplasty, above-knee amputation

W krańcowych przypadkach krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, gdy wyczerpano lub nie było możliwości rekonstrukcji tętnic, gdy struktura i funkcja stopy uległy trwałemu zniszczeniu i w przypadku zagrażającego życiu zakażenia, jedynym postępowaniem jest wysoka amputacja. W takiej sytuacji priorytetem w leczeniu jest wybór możliwie najniższego poziomu odjęcia kończyny zapewniającego wygojenie kikuta i zachowanie funkcji stawu kolanowego (1, 2, 3). Złe gojenie kikuta goleni u chorych z miażdżycą zarostową jest problemem, który nadal czeka na rozwiązanie. Tylko około 55% tych kikutów goi się w okresie do 100 dni, a odsetek konwersji na amputacje uda sięga 9-25% (2, 4-7). W piśmiennictwie sprzed 30 lat można spotkać prace, w których rekomenduje się profundoplastykę jako zabieg pozwalający u części chorych zachować staw kolanowy (8, 9, 10). Do tematu udrożnienia tętnicy głębokiej uda w celu poprawy przepływu przez sieć krążenia obocznego kolana, w obliczu nieuchronnej wysokiej amputacji, później nie powracano. Celem pracy była weryfikacja przydatności izolowanej profundoplastyki napływowej, poprzedzającej amputację, w próbach zachowania stawu kolanowego.

In the extreme cases of critical limb ischemia (CLI) when arterial reconstruction is no longer an option and the structure and function of the foot are inevitably destroyed with a life-threatening infection, the management of choice is a major amputation. In such cases, the treatment priority is to choose the lowest possible level of amputation that provides healing of the stump and allows preservation of the function of knee joint (1, 2, 3). Poor healing of the lower leg stump in patients with arteriosclerosis obliterans is a problem that still awaits solution. Only approximately 55% of these stumps heal within the first 100 days, and the rate of conversion to above-knee amputation is 9-25% (2, 4-7). The reports published some 30 years ago had recommended profundaplasty (PF) as a procedure that allowed preservation of the knee joint in some of the patients (8, 9, 10). The issue of reconstruction of the flow through the collateral network of the knee in the situation of inevitable amputation was neglected. The aim of this study is to verify the use of isolated inflow profundaplasty preceding amputation in attempts to preserve the knee joint.


1400

M. Cnotliwy i wsp.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Retrospektywnym badaniem objęto 46 kolejnych chorych leczonych w Klinice Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii PAM w Szczecinie, w okresie od stycznia 1992 do grudnia 2005 r. Powodem hospitalizacji była martwica w obrębie stopy na tle miażdżycy zarostowej, będąca wskazaniem do pierwotnej wysokiej amputacji. U wszystkich wykonano arteriografię, której wynik dyskwalifikował ich od prób rekonstrukcji tętnic goleni, ale równocześnie wskazywał na możliwość udrożnienia tętnicy głębokiej uda; dobry napływ, zwężenie >50% bliższego 1/3 odcinka tej tętnicy, widoczne naczynia krążenia obocznego, niedrożna tętnica udowa powierzchowna i/lub podkolanowa. Chorzy nie byli przedtem operowani ani nie wykonywano u nich zabiegów endowaskularnych. W badanej grupie było 32 mężczyzn i 14 kobiet, w wieku 58-83 lat, średnio 65. U 45% współistniała choroba wieńcowa, u 37% nadciśnienie tętnicze, blisko 10% przebyło udar niedokrwienny, 13% cierpiało na przewlekłe schorzenia układu oddechowego, 7% na przewlekłą niewydolność nerek, a 14 (30%) chorych na cukrzycę. Zakażenie towarzyszące martwicy, potwierdzone badaniami mikrobiologicznymi występowało u 14 pacjentów, w tym u 7 chorych na cukrzycę. Na 2-8 dni, średnio 5 dni, przed planowanym odjęciem kończyny poniżej stawu kolanowego wykonywano profundoplastykę; w 17 przypadkach metodą Waibla (płat z udrożnionej tętnicy powierzchownej uda), w 17 z użyciem łaty żylnej (żyła odpiszczelowa) i w 12 łaty z PTFE. Różnice w okresie pomiędzy profundoplastyką a amputacją wynikały głównie ze względów organizacyjnych. Najdłuższy okres dotyczył 2 chorych, którzy przez pewien czas odczuwali subiektywną poprawę. Amputację goleni wykonywano metodą Ghormley’a (długi tylny płat skórno-mięśniowy). Oceniano przebieg gojenia się ran pooperacyjnych pachwiny i kikuta goleni, częstość konwersji amputacji przezpiszczelowej na odjęcia powyżej stawu kolanowego oraz drożność tętnicy wspólnej i głębokiej uda w okresie 12 mies. Analizę oparto na metodzie Kaplana i Meiera, a opracowanie statystyczne przeprowadzono za pomocą testu log-rank i modelu proporcjonalnego hazardu Coxa, wykorzystując program STATISTICA 7.1 (StatSoft, Inc.). Różnice uznawano za statystycznie istotne dla p<0,05.

A retrospective study enrolled 46 consecutive patients treated in the Department of Vascular and General Surgery and Angiology, Pomeranian Medical University, Szczecin, between January 1992 and December 2005. Pedal necrosis due to arteriosclerosis obliterans necessitated hospitalization and constituted the indication for the primary major amputation. Arteriography was performed in all patients; however, the results of the study excluded attempts at reconstruction of the lower leg arteries and simultaneously indicated the possibility of endarterectomizing the deep femoral artery (good inflow, 1/3 of the proximal part of the profunda artery stenosed >50%, visible collateral arteries, and occluded superficial femoral and popliteal artery). None of the patients underwent previous surgery or endovascular procedures. The studied group enrolled 32 males and 14 females aged 58-83 years (mean 65 years). Coronary artery disease coexisted in 45% of patients, arterial hypertension in 37%, approximately 10% of patients previously experienced a stroke, 13% suffered from chronic respiratory tract diseases, 7% had renal insufficiency and 14 patients (30%) had diabetes. Necrosis associated with infection confirmed by microbiological studies was found in 14 patients, including 7 diabetic patients. Profundaplasty was performed 2-8 days (mean, 5 days) prior to the scheduled below-knee amputation; The Waibel method (a flap from the endarterectomized superficial femoral artery) was used in 17 patients; in 17 patients, a venous patch was used (saphenous vein), and in 12 patients a PTFE patch was used. The period between PF and amputation differed primarily due to organization issues. Two patients with the longest waiting time felt subjective improvement for a few days. The Ghormley method was applied to perform the lower leg amputation (long posterior musculocutaneous flap). The following parameters were evaluated: the course of healing of the postoperative wound in the groin and the stump, the rate of conversion from below-knee amputation to above-knee amputation, and patency of the common and deep femoral arteries over 12 months. The survival analysis included the Kaplan-Meier method, and the statistical evaluation was performed using the log-rank test and Cox proportional hazard model with application of STATISTI-


Profundoplastyka w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych

WYNIKI W okresie do 30 dni po profundoplastyce i amputacji poniżej stawu kolanowego zmarła jedna chora; bezpośrednią przyczyną zgonu było krwawienie z wrzodu dwunastnicy. Wygojenie przez rychłozrost ran w pachwinach uzyskano u 39 chorych, w 7 przypadkach gojenie przedłużone było z powodu martwicy brzeżnej i wymagało opracowania chirurgicznego. Zaburzenia gojenia rany wystąpiło u 3 chorych z zachowaną drożnością tętnicy głębokiej uda i u 4 z wczesnym zakrzepem tej tętnicy. W jednym przypadku rana była zakażona i chory wymagał przedłużonej antybiotykoterapii. W okresie pomiędzy profundoplastyką a amputacją 2 chorych zgłaszało subiektywną poprawę, w żadnym przypadku nie stwierdzono obiektywnej poprawy ukrwienia stopy. W 10 przypadkach z powodu braku postępu gojenia kikuta goleni konieczna była wczesna konwersja na amputację powyżej stawu kolanowego, w tej grupie znalazło się 6 chorych z zakażoną martwicą w obrębie stopy i 4 chorych, u których stwierdzono wczesną niedrożność tętnicy udowej wspólnej i głębokiej uda. Skumulowana proporcja chorych przeżywających okres 12 mies. z zachowanym stawem kolanowym wyniosła łącznie 0,50, a z drożną tętnicą wspólną i głęboką uda 0,47. Nie stwierdzono statystycznie istotnego wpływu metody profundoplastyki na te parametry (ryc. 1). Podobnie, nie wykazano istotnych różnic porównując chorych obciążo-

Ryc. 1. Skumulowana proporcja chorych z zachowaną drożnością tętnicy głębokiej uda w zależności od sposobu udrożnienia (PP – łata z PTFE, PW – angioplastyka metodą Waibla, PŻ – łata z żyły) Fig. 1. Cumulative profundaplasty patency of groups related to the operative techniques (PP-PTFE patch angioplasty, PW – angioplasty m. Waibel, PŻ – vein patch angioplasty)

1401

CA 7.1 (StatSoft, Inc.) software. The differences were statistically significant at p<0.05. RESULTS One female patient died within 30 days following the profundaplasty and below-knee amputation, and the direct cause of death was a duodenal hemorrhage. Wounds in the groin healed by first intention in 39 patients; in 7 patients the wound healing was prolonged due to the marginal necrosis and subsequently required surgical debridement. The wound was infected in one case, and this patient required prolonged antibiotic therapy. Complications in wound healing developed in 3 cases with a patent profunda artery, and in 4 cases with a reoccluded artery. After profundaplasty, we didn’t observe an objective improvement of blood supply within the lower leg and foot. In 10 cases, the lack of progress in stump healing necessitated early conversion to above-knee amputation, including 6 patients with infected pedal necrosis and 4 with early reocclusion of the common and deep femoral arteries. The cumulative proportion of patients who survived 12 months with the salvaged knee joint was 0.50, and with the patent deep femoral artery this was 0.47. No significant influence of the profundaplasty method on these parameters was found (fig. 1). Similarly, no significant differences were found between the diabetic and nondiabetic patients (p=0.43 related to profunda patency, and p=0.55 related to knee joint salvage). The comparison of patients with and without features of infected pedal necrosis revealed that infection had a significant negative influence on patency of the deep femoral artery following profundaplasty (p=0.02) (fig. 2) and on the salvage and function of the knee joint (p=0.0002) (fig. 3). The risk of the thrombosis in the endarterectomised artery was 3.5 times higher, and the risk of conversion to the higher level of amputation, i.e. above-knee amputation, was 6.3 times higher in cases complicated by infection. DISCUSSION The diagnosis of critical limb ischemia is associated with poor prognosis for both limb salvage and patient survival. CLI affects elderly people who also suffer from other cardiovascu-


1402

M. Cnotliwy i wsp.

Ryc. 2. Skumulowana proporcja chorych z zachowaną drożnością tętnicy głębokiej uda w grupach z zakażeniem i bez zakażenia w obrębie stopy Fig. 2. Cumulative profundaplasty patency of infected and uninfected foot necrosis groups

Ryc. 3. Skumulowana proporcja chorych z zachowanym stawem kolanowym w grupach z zakażeniem i bez zakażenia w obrębie stopy. Fig. 3. Cumulative knee joint salvage of infected and uninfected foot necrosis groups

nych cukrzycą i bez cukrzycy (odpowiednio p=0,43, analizując zachowanie drożności tętnicy głębokiej uda i p=0,55, w porównaniu liczby konwersji amputacji). Porównując grupy chorych z zakażeniem w obrębie stopy i bez cech zakażenia wykazano, że zakażenie ma istotny, negatywny wpływ na drożność tętnicy udowej wspólnej i głębokiej po profundoplastyce, p=0,02 (ryc. 2) oraz na zachowanie i funkcję stawu kolanowego, p=0,0002 (ryc. 3). Zakażenie 3,5-krotnie zwiększało ryzyko zakrzepu udrożnionej tętnicy i 6,3-krotnie zwiększało ryzyko konwersji amputacji kończyny na wyższy poziom, czyli powyżej stawu kolanowego.

lar disorders (1, 11). In cases where effective revascularization of the endangered limb failed or is no longer possible, the rate of aboveknee amputations performed within the year exceeds 40%, and the risk of death approximates 20% (1, 11, 12). In cases of above-knee amputations, only 6278% patients survive the first year (4, 6). Revascularization is the optimal management for CLI; however, major amputations comprise the core treatment in many patients from this group. Many arguments advocate attempts for amputations with salvage of the knee joint. Perioperative mortality following transtibial amputations is two-fold lower than in that following transfemoral amputations, and the 5year-survival rates are 37% and 22%, respectively (1, 5, 6). The lower leg prostheses are more comfortable, safer, and walking requires less energy expenditure, allowing for a relatively early rehabilitation (2, 3). The ability to ambulate and use of prostheses is 2-3 times more frequent in below-knee amputations than in above-knee amputations (13). These optimistic data have not been confirmed by other authors. According to Nehler, only 32% of patients used prostheses after the below-knee amputations, compared to 42% of patients using prosthetic appliances after the above-knee amputations; however, only 49% of patients were ambulatory, and that rate was similar to that of aboveknee amputees (4). The latter observation is concordant with our data, since in our series, only four patients had used prostheses after below-knee amputa-

OMÓWIENIE Rozpoznanie krytycznego niedokrwienia kończyn wiąże się ze złą prognozą zarówno co do szans zachowania kończyny, jak i co do życia. Niedokrwienie kończyn dolnych dotyczy chorych w podeszłym wieku, obciążonych dodatkowo innymi schorzeniami układu krążenia (1, 11). W sytuacji, gdy nie jest możliwa skuteczna rewaskularyzacja zagrożonej kończyny lub zakończyła się ona niepowodzeniem, odsetek wysokich amputacji w ciągu roku wynosi ponad 40%, a ryzyko zgonów ok. 20% (1, 11, 12). Po wysokich odjęciach kończyn tylko 62-78% pacjentów przeżywa okres roku (4, 6). Jakkolwiek rewaskularyzacja jest optymalnym postępowaniem w niedokrwieniu kończyn dolnych, to nieodłączną częścią leczenia wielu chorych z tej grupy są wysokie amputacje. Szereg argumentów przemawia za zasadnością podejmo-


Profundoplastyka w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych

wania prób amputacji zachowującej staw kolanowy. Umieralność chorych w okresie okołooperacyjnym po amputacji goleni jest dwukrotnie mniejsza niż po odjęciu uda, a odsetek przeżyć 5-letnich wynosi odpowiednio 37% i 22% (1, 5, 6). Stosowane protezy goleni są wygodniejsze i bezpieczniejsze, a chodzenie przy ich pomocy nie wymaga zbyt zwiększonego wydatku energii, w związku z tym możliwa jest stosunkowo wczesna rehabilitacja (2, 3). Samodzielność i stosowanie protez jest 2-3 razy częstsze po odjęciach z zachowaniem stawu kolanowego niż po odjęciach powyżej (13). Tak optymistyczne dane nie są podzielane przez innych autorów. Nehler i wsp. podają, że tylko 32% chorych używało do chodzenia protez podudziowych, w porównaniu do 42% udowych i tylko 49% pacjentów poruszało się samodzielnie, czyli prawie tyle samo co po odjęciu uda (4). Spośród naszych chorych, pozostających w rocznej obserwacji, tylko w 4 przypadkach stwierdziliśmy, że chorzy stosują protezy goleni. Po amputacji poniżej stawu kolanowego stwierdza się więcej powikłań miejscowych niż po odjęciach bardziej proksymalnych (2, 4-7, 14). Dyskusyjny jest wpływ pierwotnych operacji rekonstrukcyjnych tętnic na gojenie kikuta goleni. Według niektórych szanse wygojenia kikuta goleni są większe po pierwotnej amputacji niż po nieudanej rewaskularyzacji (3, 15), a według innych są jednakowe (16). Jedną z metod, która może być pomocna w wygojeniu kikuta i zachowaniu funkcji stawu kolanowego jest poprawa przepływu przez tętnicę głęboką uda i sieć oboczną kolana (8, 9, 10). W przeszłości izolowana profundoplastyka traktowana była niemalże jako alternatywna metoda rewaskularyzacji kończyn dolnych w przypadkach niedrożności tętnic w odcinku udowo-podkolanowym. Obecnie znaczenie profundoplastyki w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn zdecydowanie zmalało na rzecz pomostowania do tętnic goleni i stopy (17, 18). Spełniając ścisłe kryteria kwalifikacji do profundoplastyki, oparte na segmentalnych pomiarach ciśnienia i arteriografii, w wybranej grupie chorych, z mniej zaawansowanym niedokrwieniem, można uzyskać poprawę (9, 10, 19-22). W leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych, profundoplastyka pozwala tylko w niewielkim odsetku na wygojenie owrzodzenia i ustąpienie bólu spoczynkowego (17, 19, 23). W naszym badaniu podjęliśmy próbę oceny przydatności izolowanej profundoplastyki w

1403

tions. More local complications are seen in below-knee amputations than in cases of higher level amputations (2, 4-7, 14). The influence of primary reconstructive arterial operations on healing of the tibial stump is a matter of discussion. According to some authors, the chances for healing after below-knee amputations are higher in primary amputations than after failed revascularization (3,15); however, according to other authors, these chances are equal (16). An increase in lower extremity blood flow in the deep femoral artery and collateral popliteal network is one of the methods that could augment stump healing and salvage of the function of the knee joint (8, 9, 10). Isolated profundaplasty was previously considered as almost an alternative method of revascularization in lower extremities in cases of occluded femoro-popliteal segment. Currently, the contribution of profundoplasty to the treatment of critical limb ischemia is markedly diminished, because of the increased use of femorodistal bypass surgery (17, 18). Improvement is possible in the selected group of patients with less severe ischemia if precise criteria of patient qualification for profundaplasty based on segmental pressure measurements and arteriographic studies are followed (9, 10, 19-22). In the treatment of CLI, profundaplasty allows for only unsatisfactory rates of ulcer healing and relief of other pain (17, 19, 23). In our research, we attempted to evaluate the usefulness of isolated profundaplasty in a selected, small group of patients who did not qualify for any effective arterial reconstruction surgery except for the deep femoral artery; moreover, pedal tissue necrosis was an indication for the major amputation. As expected, profundaplasty turned out to be a safe procedure, with only low rates of local complications. The method of profundaplasty did not influence early or late patency of the deep artery; this observation was concordant with other authors’ findings (22, 24-27). We did not confirm the adverse influence of diabetes on patency of the deep femoral artery and number of conversions to above-knee amputations. In the early postoperative period, there were 22% conversions of the amputations; these results were similar to those of other authors’ data (2, 4-7). The percentage of conversions was evidently lower in patients without any infections within the foot (12%) than in patients with infected pedal tissue necrosis (43%). The latter results also in-


1404

M. Cnotliwy i wsp.

szczególnej i wąskiej grupie chorych, u których z uwagi na charakter zmian uznaliśmy, że nie było możliwości skutecznej rekonstrukcji tętnic innych niż tętnica głęboka uda, a równocześnie martwica w obrębie stopy była wskazaniem do wysokiej amputacji. Zgodnie z oczekiwaniem okazało się, że profundoplastyka jest bezpieczną procedurą, obarczoną niewielką liczbą powikłań miejscowych. Metoda profundoplastyki nie miała wpływu na wczesną i późną drożności tętnicy głębokiej i jest to zgodne z obserwacjami innych autorów (22, 24-27). Nie zanotowaliśmy też negatywnego wpływu cukrzycy zarówno na drożność tętnicy głębokiej uda, jak i liczbę konwersji amputacji na poziom uda. Odsetek konwersji amputacji we wczesnym okresie pooperacyjnym dla całej grupy wyniósł ok. 22% i zawiera się w granicach podawanych przez innych autorów (2, 4-7). Był wyraźnie mniejszy u chorych bez zakażenia w obrębie stopy (12%) niż z zakażeniem (43%). Wyniki odległe także wskazują, że szanse na zachowanie stawu kolanowego zdecydowanie maleją u chorych, u których martwica w obrębie stopy jest zakażona. Z tego względu, w tej grupie pacjentów, zasadna wydaje się być decyzja o pierwotnej amputacji na poziomie stawu kolanowego lub powyżej. WNIOSKI 1. Izolowana profundoplastyka poprzedzająca amputację goleni u chorych z krytycznym

dicated that the chances for salvage of the knee joint significantly decreased in patients with infected foot necrosis. Regarding this latter observation, it seems that the decision for primary above-knee amputation in this group of patients is fully justified. CONCLUSIONS 1. In the case when other methods of vascular reconstruction are no longer possible, an isolated profundoplasty performed prior to below-knee amputation creates a chance for stump healing and salvage of the knee joint for patients with critical limb ischemia and no infection within the foot. 2. Pedal tissue infection in the same group of patients should constitute an indication for primary above- knee amputation.

niedokrwieniem kończyn, bez zakażenia w obrębie stopy, w sytuacji braku innych możliwości rekonstrukcji tętnic, stwarza szansę na wygojenie kikuta i zachowanie stawu kolanowego. 2. Zakażenie w obrębie stopy, w tej samej grupie chorych, powinno stanowić wskazanie do pierwotnej amputacji kończyny powyżej stawu kolanowego

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al.: Intersociety consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33: S1-S75. 2. Cutson TM, Bongiorni DR: Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review. J Am Geriatr Soc 1996; 11: 1388-93. 3. Stirnemann P, Walpoth B, Wursten HU et al.: Influence of failed arterial reconstruction on the outcome of major limb amputation. Surg 1992; 111: 363-68. 4. Nehler MR, Hiatt WR, Regensteiner JG et al.: Functional outcome in a contemporary series of major lower extremity amputations. J Vasc Surg 2003; 38: 7-14. 5. Aulivola B, Hile CN, Hamdan AD et al.: Major lower extremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg 2004; 13: 395-99.

6. Ploeg AJ, Lardenoye J-W, Vrancken Peeters MPFM et al.: Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 633-37. 7. Luther M: The influence of arterial reconstructive surgery on the outcome of critical limb ischaemia. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 682-89. 8. Rollins DL, Towne JB, Bernhard VM et al.: Isolated profundoplasty for limb salvage. J Vasc Surg 1985; 2: 585-90. 9. Fugger R, Kretschmer G, Schemper M et al.: The place of profundoplasty in surgical treatment of superficial femoral artery occlusion. Eur J Vasc Surg 1987; 1: 187-91. 10. Miksic K, Novak B: Profunda femoris revascularisation in limb salvage. J Cardiovasc Surg 1986; 27: 544-52.


Profundoplastyka w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych

11. Barani J, Mattiasson I, Lindblad B et al.: Suboptimal treatment of risk factor for atherosclerosis in critical limb ischemia. Int Angiol 2005; 24: 59-63. 12. Lepantalo M, Matzke S: Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11: 153-57 13. Dormandy J, Heeck L, Vig S: Major amputations: clinical patterns and predictors. Semin Vasc Surg 1999; 12: 154-61. 14. Cruz CP, Eidt JF, Capps C et al.: Major lower extremity amputations at a Veterans affairs hospital. Am J Surg 2003; 186: 449-54. 15. Dardik H, Kahn M, Dardik I et al.: Influence of failed vascular bypass procedures on conversion of below-knee to above-knee amputation levels. Surg 1982; 91: 64-69. 16. Ebskov LB, Hindso K, Holstein P: Level amputation following failed arterial reconstruction compared to primary amputation - a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 35-40. 17. van der Plas JP, van Dijk J, Tordoir JHM et al.: Isolated profundoplasty in critical limb ischaemia still of any use? Eur J Vasc Surg 1993; 7: 54-58. 18. Harward TRS, Bergan JJ, Yao JST et al.: The demise of primary profundoplasty. Am J Surg 1988; 156: 126-29. 19. McCoy DM, Sawchuk AP, Schuler JJ et al.: The role of isolated profundoplasty for the treatment of rest pain. Arch Surg 1989; 124: 441-44.

1405

20. Boren CH, Towne JB, Bernhard VM et al.: Profundapopliteal collateral index. A guide to successful profundoplasty. Arch Surg 1980; 11: 1366-72. 21. Sladen JG, Burgess JJ: Profundoplasty: expectations and ominous signs. Am J Surg 1980; 140: 242-45. 22. Witz M, Shnacker A, Lehman JM: Isolated femoral profundoplasty using endarterectomised superficial femoral artery for limb salvage in the elderly. Minerva Cardioangiologica 2000; 48: 45154 23. Towne JB, Bernhard VM, Rollins DL et al.: Profundoplasty in perspective: limitations in the longterm management of limb ischemia. Surg 1981; 90: 1036-44. 24. Waibel PP: Autogenous reconstruction of the deep femoral artery. J Cardiovasc Surg 1966; 7: 17981. 25. Feldhaus RJ, Sterpetti AV, Peetz DJ et al.: A technique for profunda femoris artery reconstruction: hemodynamic assessment and functional results. Ann Surg 1986; 203: 390-98. 26. Rollins DL, Towne JB, Bernhard VM et al.: Endarterectomised superficial femoral artery as an arterial patch. Arch Surg 1985; 120: 367-69. 27. Goldstone J, Malone JM, Moore WS: Importance of the profunda femoris artery in primary and secondary arterial operations for lower extremity ischemia. Am J Surg 1978; 136: 215-20.

Pracę nadesłano: 1.10.2007 r. Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

KOMENTARZ / COMMENTARY Liczba prac na temat amputacji niedokrwionych kończyn jest znikoma w porównaniu do natłoku prac o operacjach rewaskularyzacyjnych, a w ostatnim okresie o leczeniu endowaskularnym. Ten niechętnie podejmowany temat jest ważki, bowiem każdego roku dotyczy kilku tysięcy chorych w Polsce. Już podjęcie problemu amputacji niedokrwionych kończyn zasługuje na podkreślenie, a tak dojrzałe opracowanie jakie przedstawili Autorzy zasługuje na pełne uznanie. Właściwy komentarz poprzedzę dwoma uwagami ogólnymi. Wybitny chirurg i ekspert w chirurgii naczyniowej prof. Stanisław Zapalski w czasie dyskusji na jednym ze zjazdów, kiedy dyskutowano o przyczynach niepowodzeń odjęć niedokrwionych kończyn, uświadomił zebranym iż prócz powszechnie wymienianych przyczyn zapomina się o dwóch niebagatelnych. Po pierwsze, amputacje wykonuje się na końcu planu

The number of studies on amputations of ischemic limbs is insignificant compared to abundance of papers on revascularisations and lately about endovascular treatment. This unpopular subject is important as it concerns each year several thousand people in Poland. Undertaking the problem of ischemic limb amputations alone deserves appreciation while the mature study presented by the Authors merits full recognition. I shall now present two general remarks before proceeding to commentary proper. Outstanding surgeon and expert on vascular surgery, Professor Stanislaw Zapalski, during a discussion at one of the congresses where the reasons for failure of ischemic limb amputations were a major concern, expressed the view that apart from the commonly quoted reasons, we tend to forget about two which are not insignificant. Firstly, amputations are performed at the end


1406

M. Cnotliwy i wsp.

operacyjnego, a nadto z reguły wykonują je najmłodsi, najmniej doświadczeni chirurdzy. Próżno szukać tych danych nawet w najbardziej dokładnych pracach na temat amputacji. Uwaga druga dotyczy nazewnictwa. Otóż zdaniem prof. Stanisława Zapalskiego prawidłowa nazwa operacji to odjęcie goleni, podczas gdy w Małopolsce mówimy o odjęciu podudzia. W tekście zwraca uwagę stwierdzenie „ spośród naszych chorych, pozostających w rocznej obserwacji tylko w 4 przypadkach stwierdziliśmy, że chorzy stosują protezy goleni”. Korzyści zatem „uratowanego” stawu kolanowego są ograniczone, choć poza dyskusją jest fakt, co podkreślają Autorzy, iż umieralność chorych w okresie okołooperacyjnym po amputacji goleni jest dwukrotnie mniejsza niż po odjęciu uda, a odsetek przeżyć 5-letnich wynosi odpowiednio 37 i 22%. Wniosek drugi, iż zakażenie w obrębie stopy powinno stanowić wskazanie do pierwotnej amputacji, jest przekonująco udokumentowany zestawieniem odsetków reamputacji, bowiem wynosi 12% u chorych bez zakażenia i 43% u chorych z zakażeniem. U chorych z zakażeniem stopy istotne znaczenie ma przewlekła toksemia mięśni podudzia i zazwyczaj wydatny obrzęk tych mięśni. Z tych względów u tych chorych zaproponowaliśmy dwuetapowe odjęcie podudzia (1). Decyzja czy odjęcie poprzedzić próbą usprawnienia ukrwienia, w omawianej pracy jest to profundoplastyka, u chorych z niedrożną tętnicą udową powierzchowną, zwężeniem >50% bliższego odcinka tętnicy głębokiej uda i niewydolnym obwodem należy do skrajnie trudnych. Prawdziwie brzmi opinia Autorów „w wybranej grupie chorych, z mniej zaawansowanym niedokrwieniem można uzyskać poprawę”, która koresponduje z pierwszym wnioskiem „izolowana profundoplastyka… stwarza szansę na wygojenie kikuta i zachowanie stawu kolanowego”. Tym samym Autorzy, w obecnym świecie przeładowanym elektroniką i komputerami, odwołują się do nie dającego się niczym zastąpić doświadczenia i intuicji chirurga. Wczesny zakrzep operowanej tętnicy głębokiej przy niedrożnej powierzchownej może i zazwyczaj prowadzi do poważnych trudności w gojeniu kikuta uda. Przychylam się do opinii tych chirurgów, którzy są zdania, iż u części chorych szanse na wygojenie kikuta goleni (podudzia ?) są większe po pierwotnej amputacji niż po nieudanej

of the whole operation schedule and, as a rule, they are carried out by the youngest, least experienced surgeons. These data are not quoted even in the most detailed reports on amputations. The second remark concerns the problem of terminology. In Prof Stanislaw Zapalski’s opinion, the correct term to be used for this operation should be shank amputation while in Malopolska region commonly used term is crural amputation. In the text there is a striking statement “among our patients, during a one year follow up we found that only 4 patients’ were using crural protheses” The benefits of a “saved” knee joint are limited, though patients mortality in the perioperative period following amputation of the shanks is twice lower than after thigh amputation while the percentage of survival after 5 years is 37% and 22% respectively. The second conclusion that infection in the region of the foot should be an indication for primary amputation has been documented convincingly juxtaposing reamputation rate of 12% in patients without infection and 43% with infection. For these reasons we proposed two-staged crural amputation for such patients (1). The decision whether amputation should be preceded by an attempt to improve blood flow termed profundoplasty in this paper is extremely difficult when patients with impatent superficial femoral artery, narrowing of > 50% in proximal segment of artery profunda and peripheral insufficiency are involved. The opinion of the Authors that “in the selected group of patients with less advanced ischemia it is possible to achieve improvement” which corresponds with the first conclusion that isolated profundoplasty offers a chance of healing the stump and saving the knee joint, ipso facto, the Authors living in the world overloaded with electronics and computers refer to irreplacable experience and intuition of the surgeon. Early thrombus of the operated profunda femoris artery with the impatent superficial artery may, as it usually does, lead to serious difficulties with femoral stump healing. I am inclined to share the opinion of the surgeons who express the view that in some patients the chances of achieving healing of crural (shank ?) stamps are greater after primary operation than after failed revascularisation. But in whom?


Profundoplastyka w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych

rewaskularyzacji. A u których? W tej kwestii, mimo postępów medycyny, nadal doświadczenie chirurga przesądza o podjętym postępowaniu. Analizowana praca rzetelnie opisuje oraz analizuje powyższe kwestie i tym samym skłania Czytelnika do własnych refleksji jak to tak naprawdę jest w naszym oddziale/ klinice. Będzie z dużą korzyścią jeśli Autorzy podejmą tę tematykę w kolejnych pracach.

1407

In this matter despite the great progress in medical science, it is the experience of the surgeon which determines adopted procedure. The analysed paper presents a thorough description and analysis of the mentioned problems thus inviting the Reader to reach own judgements about true events in our department/clinic. It will be of great benefit if the Authors challenge these problems in their consecutive studies.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cencora A, Rachtan R: Niektóre problemy związane z odejmowaniem niedokrwionych kończyn dolnych z powodu miażdżycy zarostowej tętnic

z uwzględnieniem dwuetapowej amputacji podudzia. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1204-14. Prof. dr hab. Andrzej Cencora Zakład Chorób Naczyń CM UJ w Krakowie

KOMUNIKAT Katedra i Klinika Chirurgii Naczyñ i Angiologii oraz Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dzieciêcej Akademii Medycznej im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie przy wspó³udziale Stowarzyszeñ: Stowarzyszenia Rozwoju Chirurgii Naczyniowej oraz Stowarzyszenia Rozwoju Dermatologii, Dermatologii Estetycznej, Leczenia Chorób Tkanki £¹cznej i £uszczycy uprzejmie zapraszaj¹ na

I LUBELSKIE KONFRONTACJE MEDYCZNE które odbêd¹ siê w dniach 13-15 czerwca 2008 r. w Kazimierzu Dolnym nad Wis³¹ 1. 2. 3. 4. 5.

Tematy: Zaburzenia naczynioruchowe. Nadpotliwoœæ. Zapalenia naczyñ. Wczesne zmiany skórne w przewlek³ej niewydolnoœci ¿ylnej. Wrzód ¿ylny goleni. www.angio.pl


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1408–1418

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ROPIEŃ LOŻY PO ŚLEDZIONIE JAKO OBJAW RAKA JELITA GRUBEGO – OPIS PRZYPADKU SPLENIC SITE ABSCESS AS A SYMPTOM OF COLORECTAL CARCINOMA – CASE REPORT

DAWID MURAWA, PIOTR NOWACZYK, PAWEŁ MURAWA Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (1st Clinic of Surgical Oncologyand General Surgery, I Wielkopolska Cancer Center in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa

Ropień śledziony występuje rzadko. Jego częstość w ostatnich latach jednak wzrasta, co związane jest nie tylko z poprawą diagnostyki, ale także z coraz powszechniejszym problemem immunosupresji na różnym tle czy częstszym występowaniem cukrzycy w populacji. Przedstawiono przypadek raka zagięcia śledzionowego, którego kliniczną manifestacją był ropień loży po śledzionie, a wcześniej prawdopodobnie ropień samej śledziony, którego etiologii po wykonaniu splenektomii w szpitalu rejonowym nie ustalono, poprzestając na leczeniu objawowym. Ze względu na małą częstość występowania ropnia śledziony oraz niespecyficzne objawy kliniczne, postawienie właściwej diagnozy wymaga od lekarza dużej rozwagi i czujności. Co więcej, wiedząc że obecność tego rodzaju zmian w śledzionie jest konsekwencją innych procesów chorobowych lokalnych, czy odległych, właściwe prowadzenie i terapia takich chorych wymaga dociekania przyczyny i ustalenia etiologii ropnia. Brak takiego postępowania naraża chorego na poważne konsekwencje, często uniemożliwiając wczesne i skuteczne leczenie wielu schorzeń, w tym nowotworów jamy brzusznej. Słowa kluczowe: ropnie wewnątrzbrzuszne, ropień loży po śledzionie, ropień śledziony, rak jelita grubego, rak zagięcia śledzionowego Splenic abscess occurs only rarely. However, in recent years its frequency has been growing, which is related not only to the improvement in diagnostics but also to the increasingly common problem of immunosuppression caused by multiple factors and the occurrence of diabetes in the population. This paper presents a case of splenic flexure carcinoma, which was manifested clinically by a splenic site abscess and earlier probably by splenic abscess. Its aetiology was not specified after splenectomy had been carried out at the local hospital; only symptomatic treatment was applied. Due to the low occurrence of splenic abscess and non-specific clinical symptoms, doctors must show a great deal of prudence and alertness to make the right diagnosis. Furthermore, knowing that the presence of such lesions in the spleen is a consequence of other local or distant pathogenic processes, appropriate management and treatment of such patients requires investigating the cause and specifying the aetiology of the abscess. Failure to do so exposes the patient to the danger of serious consequences, frequently making early and successful treatment of many diseases, including neoplasms in the abdominal cavity, impossible. Key words: intra-abdominal abscesses, splenic site abscess, splenic abscess, colorectal carcinoma, splenic flexure carcinoma

Ropniem wewnątrzbrzusznym określa się ograniczony zbiornik ropy w jamie otrzewnej, przestrzeni zaotrzewnowej lub narządach le-

Intra-abdominal abscess is defined as a limited cistern with pus in the peritoneal cavity, retroperitoneal space, or organs located in the


Ropień loży po śledzionie jako objaw raka jelita grubego

żących w jamie brzusznej. Wśród ropni wewnątrznarządowych wyróżniamy ropnie: trzustki, wątroby oraz śledziony. Ze względu na etiologię możemy wyróżnić ropnie o pochodzeniu zewnątrz- i wewnątrzbrzusznym. Do czynników wewnątrzbrzusznych zalicza się: choroby jamy brzusznej (perforacje przewodu pokarmowego), powikłania operacji oraz urazy jamy brzusznej. Z kolei czynnikami zewnątrzbrzusznymi są: odległe od jamy brzusznej, miejscowe ogniska zakażenia (skóra, opłucna, narządy klatki piersiowej); uogólnione zakażenie ustroju – posocznica; czy też zakażenia różnego rodzaju cewników wprowadzanych na dłuższy czas do naczyń krwionośnych (żywienie pozajelitowe, chemioterapia) (1). Ropień śledziony opisany został po raz pierwszy w 1846 r. przez Virchowa jako powikłanie zapalenia wsierdzia (1). Występuje rzadko, w materiale sekcyjnym od 0,14 do 0,7% (2, 3). Niemniej częstość ta w ostatnich latach wzrasta, co związane jest nie tylko z lepszą diagnostyką obrazową, ale także z zakażeniami wirusem HIV, rozpowszechnieniem leków immunosupresyjnych (chemioterapia, transplantacje), powszechnym użyciem leków dożylnych (3) czy znacznie częstszym występowaniem cukrzycy w populacji (2). Ze względu na etiologię ropnia śledziony wyróżniamy cztery główne przyczyny: uraz śledziony (15%), choroby krwi i przerzuty z odległych ognisk zapalnych w ustroju (80%), procesy przechodzące z otaczających narządów (5%). W przypadku procesów przechodzących z otaczających narządów ropień śledziony może być następstwem przejścia procesu zapalnego z okrężnicy i/lub ogona trzustki. Przyczyną może być pierwotny lub przerzutowy rak okrężnicy, rzekoma torbiel trzustki i przetoka jelitowa w chorobie Leśniowskiego i Crohna (1). Patogenami najczęściej hodowanymi z wymazu są pałeczki Gramujemne (2, 4). Większość spotykanych w praktyce klinicznej ropni śledziony to zmiany pojedyncze. Liczne ropnie odnajdywane są najczęściej podczas autopsji u pacjentów wyniszczonych z rozsianą chorobą nowotworową lub chorobą kolagenową naczyń (5). Nie ma charakterystycznych objawów ropnia śledziony. Najczęściej spotyka się: gorączkę ok. 39-40°C, ból w lewym nadbrzuszu (promieniowanie w kierunku lewej łopatki), bóle mięśniowe, czkawkę, utratę masy ciała. W badaniach laboratoryjnych powszechnie występującym odchyleniem jest wysoka leukocytoza (1).

1409

abdominal cavity. Intraorganic abscesses include those of the pancreas, liver, and spleen. Abscesses of extra- and intra-abdominal origins can be distinguished according to their aetiology. Intra-abdominal factors include: diseases (perforations of the alimentary tract), operative complications, and injuries of the abdominal cavity. On the other hand, extra-abdominal factors include: local focuses of an infection that are distant from the abdominal cavity (skin, pleura, chest organs); generalised infection of the system (septicaemia); and infections of different types of catheters inserted into blood vessels for a long period of time (extraintestinal feeding, chemotherapy) (1). Splenic abscess was first described in 1846 by Virchow as a complication of endocarditis (1). It occurs rarely, with an incidence of 0.14 to 0.7% according to autopsy records (2, 3). Nevertheless, in recent years this frequency has been growing, which is related not only to better imaging diagnostics but also to HIV infections, the spread of immunosuppressants (chemotherapy, transplantations), widespread use of intravenous drugs (3), and the much more common occurrence of diabetes in the population (2). According to the aetiology of the splenic abscess, 4 main causes are distinguished: injury of the spleen (15%), blood diseases and metastases from distant focuses of inflammation in the system (80%), and processes passing from the surrounding organs (5). In the case of processes passing from the surrounding organs, splenic abscess may be a consequence of an inflammatory process passing from the colon and/or pancreatic tail. The cause may be primary or metastatic cancer of the colon, a false pancreatic cyst, or an intestinal fistula in Leśniowski-Crohn disease (1). The most frequently cultured pathogens from a swab are Gram-negative rods (2, 4). Most splenic abscesses encountered in clinical practice are single lesions. Numerous abscesses are most frequently found during autopsy in cachetic patients with disseminated neoplastic disease or collagen vascular disease (5). There are no characteristic symptoms of splenic abscess. The most common symptoms include fever of 39-40 degrees centigrade, pain in the left epigastrium (irradiation towards the left scapula), muscular pains, hiccups, and loss of body mass. In laboratory investigations, the most frequently occurring aberration is high leukocytosis (1). The classic triad consisting of


1410

D. Murawa i wsp.

Klasyczną triadę, składającą się z gorączki, bólu lewego nadbrzusza i wyczuwalnej palpacyjnie masy, zasugerowaną przez Sarra i Zuidemę (6), spotyka się rzadko, nie częściej niż u 1/3 pacjentów (3, 4), ale jej wystąpienie znacznie zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania ropnia (7). Poniżej przedstawiamy przypadek raka okolicy zagięcia śledzionowego, którego pierwszym objawem na naszym oddziale był rozległy ropień loży po śledzionie, a wcześniej prawdopodobnie ropień samej śledziony, którego etiologii nie ustalono.

fever, pain in the left epigastrium, and a palpable mass suggested by Sarr and Zuidem (6) occurs rarely, not more frequently than in 1/3 of patients (3, 4), but its occurrence greatly increases the likelihood of diagnosing an abscess (7). Below we present a case of cancer of the splenic flexure area, which was first manifested in our department by an extensive splenic site abscess and earlier probably by splenic abscess, whose aetiology was not specified.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

On 19 March 2007, patient S.K. (casebook No. 02935/07 and 03131/07), age 73, was admitted to the 1st Clinic of Surgical Oncology and Genral Surgery, Wielkopolska Cancer Centre from a district hospital with the suspicion of having a gastric tumour. At the end of May and the beginning of June 2006, he had mild pain in the left subcostal area with periodical exacerbations. On 9 June 2006, his general condition worsened considerably, and there was an increase in his body temperature. The patient then reported to the district hospital in his area of residence for emergency service. He was admitted to the surgical department. The laboratory investigations revealed a minor leukocytosis and high ESR (75 mm/h). An ultrasound of the abdominal cavity did not reveal any aberrations except for numerous deposits in the gall-bladder. A decision was made to carry out open cholecystectomy. The post-operative course revealed leftsided pneumonia (X-ray – fluid in the left pleural cavity and supradiaphragmatic densifications on the same side). Antibiotic therapy was implemented. After improvement, the patient was discharged from hospital on 22 June 2006. After hospitalisation, the pain in the patient’s left subcostal area decreased, but it did not regress completely. On 10 June 2006 the patient had chills, a high fever, dyspnoea, pain in the abdomen, and weakness. He was taken by an ambulance and admitted to the internal diseases department of the local hospital in his place of residence. The physical examination revealed a higher arterial blood pressure, fever, and pain on pressure in the left subcostal area. Because the patient’s health condition was not improving and his high fever persisted, a number of diagnostic examinations were performed during the hospitalisation. The laboratory in-

Pacjent S.K. (nr ks. gł. 02935/07 i 03131/07), lat 73, przyjęty 19.03.2007 r. na Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej I Wielkopolskiego Centrum Onkologii ze szpitala powiatowego jako podejrzenie guza żołądka. Na przełomie maja i czerwca 2006 r. łagodne dolegliwości bólowe okolicy podżebrowej lewej z okresowymi zaostrzeniami. 09.06.2006 r. znaczne pogorszenie stanu ogólnego ze wzrostem temperatury ciała. Wówczas zgłosił się na ostry dyżur do szpitala powiatowego w rejonie zamieszkania. Zdecydowano o przyjęciu na oddział chirurgiczny. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niewielką leukocytozę oraz wysokie OB (75 mm/h). W badaniu usg jamy brzusznej nie stwierdzono innych odchyleń poza licznymi złogami w pęcherzyku żółciowym. Zdecydowano o wykonaniu cholecystektomii metodą otwartą. W przebiegu pooperacyjnym rozpoznano lewostronne zapalenie płuc (rtg – płyn w lewej jamie opłucnej i zagęszczenia nadprzeponowe po tej samej stronie). Wdrożono antybiotykoterapię. Po uzyskaniu poprawy pacjenta wypisano do domu 22.06.2006 r. Po hospitalizacji u chorego dolegliwości bólowe lewego podżebrza złagodniały, ale nie ustąpiły zupełnie. 10.09.2006 r. wystąpiły dreszcze, wysoka gorączka, duszność, osłabienie i bóle brzucha. Z tymi dolegliwościami pacjent został zabrany przez pogotowie i przyjęty na oddział wewnętrzny szpitala w miejscu zamieszkania. W badaniu przedmiotowym stwierdzono podwyższone ciśnienie tętnicze, gorączkę oraz bolesność uciskową w lewym podżebrzu. W trakcie hospitalizacji ze względu na nie ulegający poprawie stan pacjenta i utrzymującą się gorączkę wykonano szereg badań diagnostycznych. W badaniach laboratoryjnych z odchy-

CASE REPORT


Ropień loży po śledzionie jako objaw raka jelita grubego

leń stwierdzono utrzymującą się przez cały pobyt leukocytozę oraz wysokie OB (80 mm/ h). Badanie rtg klatki piersiowej, oprócz przejaśnień rozejmowych, wykazało drobne zwłóknienia w lewym kącie przeponowo-żebrowym. Badanie kału na krew utajoną pozytywne. W wykonanej gastroskopii wysunięto podejrzenie usztywnienia na połowie obwodu górnej części trzonu od strony krzywizny mniejszej. Ultrasonografia jamy brzusznej wykazała nieznaczną splenomegalię (dł. narządu ok. 120 mm) z dobrze ograniczonym zbiornikiem płynowym. Celem weryfikacji zmiany w śledzionie wykonano TK jamy brzusznej, w którym z odchyleń stwierdzono w tylnych partiach śledziony duży (70x80 mm), kulisty i otoczony cienką obwódką hipodensyjny twór z bańką gazu nad płynem, co wskazywało na ropień. W związku z powyższym pacjenta 19.09.2006 r. przekazano na oddział chirurgiczny tego samego szpitala. Choremu wykonano splenektomię. Wdrożono antybiotykoterapię. 25.09.2006 r. otrzymano wynik badania histopatologicznego (śledziona oraz tkanka włóknisto-tłuszczowa pokryta włóknikiem z jamą ropnia) – abscessus vetus, perisplenitis purulenta abscedens, splenomegalia. Badania kontrolne wykazały zmniejszenie leukocytozy, utrzymujące się wysokie OB (50 mm/h) oraz brak odchyleń w usg jamy brzusznej. Dnia 5.10.2006 pacjenta wypisano do domu z zaleceniem kontroli w Poradni Chirurgicznej. Po zabiegu dolegliwości ustąpiły oraz nastąpiła znaczna poprawa samopoczucia. Na przełomie grudnia 2006 i stycznia 2007 r. ból pojawił się od początku, lokalizując się ponownie w okolicy podżebrowej lewej. Wykonane ambulatoryjnie 6.02.2007 r. usg jamy brzusznej wykazało pętle jelitowe o nieco pogrubiałej ścianie w lewym nadbrzuszu. Ze względu na dolegliwości bólowe oraz niejednoznaczny wynik usg pacjenta przyjęto 12.02.2007 r. ponownie na oddział chirurgiczny szpitala w rejonie. Przy przyjęciu laboratoryjne wykładniki stanu zapalnego. W gastroskopii stwierdzono zniekształcenie górnej części żołądka, uwypuklenie do światła i usztywnienie tylnej ściany trzonu i okolicy podwpustowej z miejscowym obrzękiem i przekrwieniem błony śluzowej oraz kilkoma drobnymi nadżerkami krwotocznymi i owrzodzeniami o śr. 3 mm. Pobrano wycinki – gastritis chronica superficialis, lymphonoduloplasia. Ze względu na nieprawidłowy wynik gastroskopii 14.02.2007 r. zleco-

1411

vestigations revealed a persisting leukocytosis and high ESR (80 mm/h). An X-ray of the chest showed emphysematous translucence in addition to minor fibroses in the left phrenocostal corner. An examination of the faeces for occult blood was positive. A gastroscopy resulted in a suspicion of stiffening in the middle of the circumference of the upper part of the body from the side of the lesser curvature. An ultrasound of the abdominal cavity showed minor splenomegaly (length of the organ – about 120mm) with a well-limited fluid cistern. In order to verify the lesions in the spleen, a computer tomography of the abdominal cavity was carried out, revealing a large (70x80 mm) spherical hypodense formation in the posterior part of the spleen, surrounded by a thin halo and with a bubble of gas above the fluid, which pointed to an abscess. In view of the above fact, on 19 September 2006 the patient was transferred to the surgical department of the same hospital. He underwent splenectomy and antibiotic therapy was implemented. On 25 September 2006, the result of the histopathological examination was obtained (including the spleen and fibrofatty tissue covered in fibrin within the abscess cavity) – abscessus vetus, perisplenitis purulenta abscedens, and splenomegaly. The follow-up examination revealed decreased leukocytosis, persisting high ESR (50 mm/h), and no aberrations on the ultrasound of the abdominal cavity. On 5 October 2006 the patient was discharged from hospital with a recommendation for follow-up at the Surgical Outpatient Clinic. After the surgery, the pain regressed and there was a considerable improvement in the patient’s physical state. At the end of December 2006 and the beginning of January 2007, the pain relapsed and was again located in the left subcostal area. An ultrasound of the abdominal cavity on 6 February 2007 in an outpatient clinic revealed intestinal loops with slightly thickened walls in the left epigastrium. Due to the patient’s pain and the dubious result of the ultrasound, the patient was readmitted to the surgical department of the local hospital on 12 February 2007. On admission, laboratory values consistent with the state of inflammation were observed. The gastroscopy revealed deformation of the upper part of the stomach, projection towards the lumen and stiffening of the posterior wall of the body, and in the subcardial area local swelling and congestion of the mucosa and several minor ha-


1412

D. Murawa i wsp.

no pasaż przewodu pokarmowego. Badanie wykazało rozległe naciekanie górnej części trzonu żołądka z zagięciem kaskadowatym sklepienia i kraterem w dnie kaskady. Na podstawie badań wysunięto podejrzenie raka żołądka i zaproponowano leczenie operacyjne. Pacjent zdecydował o opuszczeniu oddziału (16.02.2007 r.) i konsultacji wyników badań diagnostycznych w Wielkopolskim Centrum Onkologii. Dnia 19.03.2007 r. pacjent przyjęty na I Oddział Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii. Główne dolegliwości przy przyjęciu – brak łaknienia i ból w okolicy żołądka oraz występujące okresowo zwyżki temperatury z dreszczami i zlewnymi potami. Z odchyleń w badaniach pracownianych leukocytoza z neutrofilią, niedokrwistość z bardzo niskim poziomem żelaza i obniżonym stężeniem transferryny w surowicy, trombocytoza, hiperfibrynogenemia oraz znacznie przyspieszony opad (89 mm/h). Wdrożono antybiotykoterapię empiryczną o szerokim spektrum. Dalsze badania wykazały także podwyższony poziom antygenu CEA (19,5 ng/ml). W wykonanej gastroskopii w żołądku – wrażenie ściśnięcia z zewnątrz obu ścian, opory w przejściu do połowy trzonu, przejście dalej niemożliwe, bez widocznych zmian nowotworowych, pobrano wycinek ze ściany przedniej. W TK jamy brzusznej – śledziona usunięta operacyjnie, w loży po niej przemieszczony żołądek, w jego bezpośrednim sąsiedztwie ognisko o niejednorodnej gęstości o wym. 10x8 cm, ulegające brzeżnemu wzmocnieniu o charakterze ropnia; naciekiem zapalnym objęta otaczająca tkanka tłuszczowa oraz ogon trzustki, pozostała część trzustki mała, zanikowa; ściana okrężnicy na poziomie zgięcia śledzionowego pogrubiała do 2 cm; węzły chłonne zaotrzewnowe niepowiększone; w lewej jamie opłucnej niewielka ilość płynu (ryc. 1). Ze względu na wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych zdecydowano o laparotomii. 30.03.2007 r. otwarto jamę otrzewnej w starej bliźnie w lewym podżebrzu. Stwierdzono guz leżący w przestrzeni pomiędzy żołądkiem, trzustką i okrężnicą poprzeczną oraz bardzo liczne zrosty, obejmujące te narządy. Odpreparowano żołądek od przepony i otwarto jamę ropnia zawierającą białą, cuchnącą treść, z której pobrano materiał do badania bakteriologicznego. Uwalniając guz od tyłu otwarto kolejną

emorrhagic erosions and ulcerations with a diameter of 3 mm. Histopathological examination of specimens revealed gastritis chronica superficialis and lymphonoduloplasia. Due to the abnormal result of the gastroscopy on 14 February 2007, a gastrointestinal passage was commissioned. The examination showed extensive infiltration of the upper part of the body of the stomach with a cascade-like flexure of the vault and a crater on the bottom of the cascade. On the basis of the examination, gastric carcinoma was suspected and operative treatment was suggested. The patient decided to leave the department on 16 February 2007 and to consult the Wielkopolska Cancer Centre about the results of diagnostic investigations. On 19 March 2007 the patient was admitted to the 1st Clinic of Surgical Oncology, Wielkopolska Cancer Centre. On admission, the patient’s main complaints included lack of appetite, pain in the gastric area, and periodical increases in temperature with chills and drenching sweat. The aberrations found in the laboratory investigations included leukocytosis with neutrophilia, anaemia with a very low level of iron and lowered concentration of transferrin in the serum, thrombocytosis, hyperfibrinogenaemia, and considerably accelerated ESR (89 mm/h). Wide-spectrum empirical antibiotic treatment was implemented. Further examinations also showed an increased level of CEA antigen (19.5 ng/ml). The gastroscopy of the stomach revealed the impression of squeezing of both walls from the outside, resistance in passing through the center part of the stomach, impossible further passage, and no visible neoplastic lesions. A specimen was collected from the anterior wall. The computer tomography of the abdominal cavity showed the following: the spleen surgically was resected, the stomach was dislocated in the splenic site, and in its direct neighbourhood there was a focus of non-homogeneous density 10x8 cm in size subject to edge augmentation with the character of an abscess; the surrounding fatty tissue and pancreatic tail were overcome with an inflammatory infiltration, and the remaining part of the pancreas was small and atrophied; the wall of the colon at the level of the splenic flexure was thickened to 2 cm; the retroperitoneal lymph nodes were not enlarged; there was a small amount of fluid in the left pleural cavity (fig. 1). Due to the results of the laboratory and imaging investigations, a decision was made to


Ropień loży po śledzionie jako objaw raka jelita grubego

Ryc. 1. Ropień loży po śledzionie uciskający ścianę żołądka Fig. 1. A splenic site abscess abutting the stomach wall

jamę ropnia komunikującą się z okolicą Winslowa, zawierającą dużą ilość tkanek martwiczych, które pobrano do badania histopatologicznego. Jamę ropnia zdrenowano. Ze względu na bardzo rozległy stan zapalny i liczne zrosty niemożliwa właściwa ocena stanu pozostałych narządów jamy brzusznej. W następnych dobach po zabiegu wielokrotnie płukano jamę ropnia przez założone dreny. 5.04.2007 r. otrzymano wynik badania bakteriologicznego pobranej ropy – Escherichia coli. Włączono celowaną antybiotykoterapię. W 6 dobie po zabiegu w drenach stwierdzono obecność treści o charakterze spożywanych doustnie płynów. W związku z powyższym wykonano badanie gastroskopowe, gdzie w żołądku na ścianie tylnej blisko krzywizny mniejszej, tuż powyżej kąta żołądka, stwierdzono obrzęk błony śluzowej z przekrwieniem, bez zmian podejrzanych o neo. Przejście do dwunastnicy utrudnione – usztywniona okolica kąta. Wykazano także, że podczas insuflacji powietrzem napełniają się worki od drenażu – podejrzenie przedziurawienia przewodu pokarmowego w okolicy drenowanej po laparotomii. 10.04.2007 r. otrzymano wynik badania histopatologicznego materiału pobranego

1413

carry out a laparotomy. On 30 March 2007 the peritoneal cavity was opened through the old scar in the left subcostal area. A tumour was found, located in the space between the stomach, pancreas, and transverse colon, and there were a great number of adhesions encompassing these organs. The stomach was separated from the diaphragm, and the abscess cavity, which contained white, foul-smelling contents, was opened. Material was collected from the cavity for a bacteriological investigation. The tumour was released from the back and another abscess cavity was opened, which was communicating with the Winslow area and contained a large number of necrotic tissues, which were collected for a histopathological examination. The abscess cavity was drained. Due to the very extensive inflammatory state and numerous adhesions, it was impossible to assess correctly the other organs of the abdominal cavity. During the days following the surgery, the abscess cavity was irrigated many times by means of drains. On 5 April 2007 the result of the histopathological examination of the collected pus was obtained, revealing Escherichia coli. Targeted antibiotic therapy was included. On the sixth day following the surgery, the contents of orally ingested fluids were found in the drains. In view of this finding, a gastroscopic examination was carried out, during which on the posterior wall near the lesser curvature of the stomach, right above the stomach angle, a swelling and congestion of the mucosa was diagnosed without lesions suspicious for neoplasm. The passage to the duodenum was difficult to reach – the angle area was stiffened. It was also found that during air insuflation the drainage bags were filled, leading to the suspicion of perforation of the alimentary tract in the drained area after the laparotomy. On 10 April 2007 the result of the histopathological examination of the material collected during the laparotomy was obtained, where among the necropurulent masses, fragments of adenocarcinomatous tissue were diagnosed, most likely deriving from the large intestine. During the following days the targeted antibiotic therapy was retained and intravenous hyperalimentation was implemented. During that period the patient’s condition improved, and the results of his laboratory investigations were stabilised. On 24 April 2007 laparotomy was carried out in the old scar along the left costal arch with the separation of numerous adhesions be-


1414

D. Murawa i wsp.

podczas laparotomii, gdzie pośród mas martwiczo-ropnych stwierdzono fragmenty utkania gruczolakoraka wywodzącego się najprawdopodobniej z jelita grubego. W kolejnych dobach utrzymano celowaną antybiotykoterapię oraz wdrożono hiperalimentację dożylną. W tym okresie uzyskano zdecydowaną poprawę stanu pacjenta i stabilizację wyników badań laboratoryjnych. 24.04.2007 r. wykonano laparotomię w starej bliźnie wzdłuż lewego łuku żebrowego, rozpreparowując liczne zrosty pomiędzy pętlami jelita cienkiego i grubego. Odnaleziono guz w okolicy zagięcia śledzionowego. Stwierdzono naciek na trzustkę i tylną ścianę żołądka. W pierwszej kolejności wykonano hemikolektomię lewostronną i resekcję ogona trzustki. Ze względu na naciek tylnej ściany żołądka i obecną w tym miejscu perforację zdecydowano o całkowitej resekcji żołądka metodą Roux-Y. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. 07.05.2007 otrzymano wynik pooperacyjnego badania histopatologicznego. Materiał z jelita grubego: adenocarcinoma tubulopapillare (G2), infiltratio carcinomatosa profunda tunicae muscularis propriae et serosae coli et telae adiposae pericolicae, foci inflamationis chronice granulomatosae in tela pericolica; końce jelita wolne od zmian nowotworowych, margines boczny wobec perforacji guza niepewny; lymphonodulitis reactiva lymphonodorum; wynik badania – adenocarcinoma tubulopapillare coli (G2, Dukes B, Astler – Coller B3, pT4N0, R1); materiał z żołądka – infiltratio carcinomatosa parietis ventriculi – adenocarcinoma tubulopapillare necroticans (G2) cologenes; naciek obejmuje całą grubość ściany żołądka i perforuje błonę śluzową; linie cięcia bez zmian nowotworowych; lymphonodulitis reactiva. Tego samego dnia wykonano kontrolne usg jamy brzusznej, gdzie nie stwierdzono patologicznych odbić w okolicy operowanej. 8.05.2007 r. pacjenta w stanie dobrym wypisano do domu. W dniu wypisu konsultacja co do chemioterapii – z uwagi na rozległość zabiegu i osłabienie pacjenta zdecydowano o ponownej konsultacji za około miesiąc. 10.06.2007 r. pacjent zgłosił się na kontrolę w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, wzrost masy ciała ok. 6 kg. W wyniku ponownej konsultacji zdecydowano o uzupełniającej chemioterapii wg schematu 5-FU + Leucovorin.

tween the loops of the small and large intestines. A tumour was found near the splenic flexure. Infiltration into the pancreas and the posterior wall of the stomach was diagnosed. First, left-sided hemicolectomy and resection of the pancreatic tail were carried out. Due to the infiltration of the posterior wall of the stomach and perforation in this place, a decision was made to carry out a complete resection of the stomach with the Roux-Y method. The postoperative course did not have complications. On 7 May 2007 the result of the post-operative histopathological examination was obtained. The material from the large intestine consisted of adenocarcinoma tubulopapillare (G2), infiltratio carcinomatosa profunda tunicae muscularis propriae et serosae coli et telae adiposae pericolicae, and foci inflamationis chronice granulomatosae in tela pericolica; the ends of the intestine were free from neoplastic lesions, the relation of the side margin to the tumour perforation was uncertain, lymphonodulitis reactiva lymphonodorum; the result of the examination – adenocarcinoma tubulopapillare coli (G2, Dukes B, Astler – Coller B3, pT4N0, R1); material from the stomach – infiltratio carcinomatosa parietis ventriculi – adenocarcinoma tubulopapillare necroticans (G2) cologenes; the infiltration comprises the whole thickness of the wall of the stomach and perforates the mucosa; incision lines without neoplastic lesions; lymphonodulitis reactiva. On the same day, a follow-up ultrasound of the abdominal cavity was carried out, in which no pathological echoes were observed in the operated region. On 8 May 2007, the patient was discharged from the hospital in good condition. On the day of discharge there was a consultation about chemotherapy – due to the extensiveness of the surgery and the deterioration of the patient the decision was made to schedule the next consultation in about one month. On 10 June 2007 the patient came for a check-up in a generally good state, without ailments, and his body mass was increased by about 6 kg. As a result of the following consultation, a decision about supplementary chemotherapy was made and the patient was treated with the 5-FU + Leucovorin scheme. DISCUSSION Due to the low frequency of occurrence of splenic abscess, arriving at the right diagnosis requires great alertness of the doctor. Before


Ropień loży po śledzionie jako objaw raka jelita grubego

OMÓWIENIE Ze względu na małą częstość występowania ropnia śledziony, właściwa diagnoza wymaga od lekarza dużej czujności. Przed erą antybiotyków ropień występował najczęściej jako powikłanie bakteryjnego zapalenia wsierdzia czy duru brzusznego. Także obecnie ponad 75% ropni śledziony diagnozowanych jest u pacjentów z infekcją zlokalizowaną w innym miejscu organizmu (5). Główną trudność diagnostyczną stanowią niecharakterystyczne objawy kliniczne. Dwa najczęstsze, z którymi zgłaszają się pacjenci, czyli gorączka oraz ból lewego nadbrzusza (2, 3, 4), nasuwać mogą podejrzenie wielu chorób zapalnych jamy brzusznej. Należy więc zawsze wziąć pod uwagę wyniki badań laboratoryjnych (leukocytoza, wysokie OB, niedokrwistość, dyskretna nadkrzepliwość) (1), jak i obrazowych – zarówno USG, jak i TK wykazują dużą czułość diagnostyczną (odpowiednio 75-90% i 96%) (2). Często w przypadku obecności ropnia w śledzionie (60-80% chorych) występują zmiany w rtg przeglądowym klatki piersiowej pod postacią uniesienia lewej kopuły przepony, niedodmy, zmian zapalnych czy wysięku w lewej jamie opłucnej (1, 3, 7). Ropnie wewnątrzbrzuszne na tyle rzadko są pierwszym objawem raka jelita grubego, że nie wymieniane są w standardowych opracowaniach dotyczących diagnostyki i leczenia tego nowotworu (8). Ropnie możemy stwierdzić bowiem tylko w 0,3-0,4% przypadków (9). Pojedyncze spostrzeżenia kliniczne mówią o ropniu śledziony, będącym klinicznym następstwem przetoki (10) lub objęcia naciekiem i perforacji (11, 12) guza okrężnicy do śledziony. W wynikach badań obrazowych oprócz zmiany o charakterze ropnia w śledzionie opisywano: w TK obecność powietrza w żyle wrotnej (efekt infekcji bakteryjnej w układzie żyły wrotnej) (10, 12) lub żyle krezkowej górnej (12) oraz pogrubienie ściany okrężnicy w okolicy zgięcia śledzionowego (10, 11, 12). Śmiertelność nieleczonych ropni śledziony osiąga 100%, a przy właściwym rozpoznaniu i leczeniu nie przekracza 14% (7). Według wielu autorów standardem leczenia ropnia śledziony cały czas pozostaje splenektomia połączona z antybiotykoterapią (1, 3, 4, 5, 7). W ciekawym doniesieniu omawiającym 67 przypadków ropni śledziony o różnej etiologii śmiertelność wyniosła: 7,7% u chorych leczonych splenek-

1415

the antibiotic era, abscess usually occurred as a complication of bacterial inflammation of the endocardium or as a consequence of typhoid fever. Also, at present more than 75% of splenic abscesses are diagnosed in patients with an infection of the responsible organism at another location (5). The main difficulty in diagnosing splenic abscess is the presence of non-specific clinical symptoms. The most common two symptoms that are reported by patients, fever and pain in the left epigastrium (2, 3, 4), may arouse suspicion for many inflammatory diseases of the abdominal cavity. Therefore, the results of laboratory investigations should always be taken into account (leukocytosis, high ESR, anaemia, discreet hypercoagulability) (1) as well as the results of imaging investigations – both ultrasound and computer tomography show a high diagnostic sensitivity (75-90% and 96% respectively) (2). In cases where a splenic abscess is present, patients often (60-80% of the time) have lesions on a survey X-ray of the chest in the form of elevation of the left diaphragmatic dome, atelectasis, inflammatory lesions, or exudate in the left pleural cavity (1, 3, 7). Intra-abdominal abscesses occur so rarely as the first symptom of colorectal carcinoma that they are not mentioned in standard publications concerning the diagnostics and treatment of this cancer (8). In fact, abscesses can be diagnosed in only 0.3-0.4% of the cases (9). Individual clinical observations have identified splenic abscess as the clinical consequence of a fistula (10) or infiltration and perforation (11, 12) of a colon tumour into the spleen. In the results of imaging examinations, apart from a lesion in the form of a splenic abscess, the following observations were described: in computer tomography – the presence of air in the portal vein (the effect of a bacterial infection in the portal vein system) (10, 12) or in the superior mesenteric vein (12) and thickening of the wall of the colon near the splenic flexure (10, 11, 12). The death rate of untreated splenic abscess reaches 100%, but with the correct diagnosis and treatment, it does not exceed 14% (7). According to many authors, splenectomy combined with antibiotic therapy still remains the standard treatment of splenic abscess (1, 3, 4, 5, 7). In an interesting report describing 67 cases of splenic abscesses of different aetiologies, the death rates were 7.7% in patients treated with splenectomy, 28.6% with the appli-


1416

D. Murawa i wsp.

tomią, 28,6% przy zastosowaniu drenażu przezskórnego i 20% przy zastosowaniu jedynie antybiotykoterapii. Z posiewów krwi w kilku doniesieniach, gdzie przyczyną ropnia śledziony był rak jelita grubego, wyhodowano Escherichia coli (11, 12). Podobnie u naszego chorego patogenem wyhodowanym z ropnia w loży po śledzionie była Escherichia coli. Pomimo że najczęściej hodowane bakterie to Gram-ujemne pałeczki (2, 4), to w piśmiennictwie można spotkać rozbieżne wyniki badań mikrobiologicznych, także takie, w których dominującymi patogenami są bakterie Gram-dodatnie (3, 5). Wydaje się, iż zasadnicze znaczenia ma tutaj ewentualna etiologia ropnia śledziony. Bakterie Gram-ujemne częściej powodują mnogie ropnie i związane są z wyższą śmiertelnością. Warto także zwrócić uwagę na obecne w piśmiennictwie medycznym opisy innych ropni wewnątrzbrzusznych, będących pierwotnym objawem raka jelita grubego. Wśród zmian tych znajdują się: ropień okołonerkowy (13), ropień okołookrężniczy (14), także połączony z zatorem powietrznym żyły głównej dolnej (15), ropień mięśnia biodrowo-lędźwiowego oraz zatoki Douglasa (14), ropnie wewnątrzotrzewnowe będące efektem perforacji guza (9), ropień wątroby (16), połączony z ropniami mózgu, płuc oraz zapaleniem wewnętrznym gałki ocznej (17). W większości tych przypadków nowotwór pozostawał wcześniej klinicznie niemy. Inną, wartą wspomnienia sprawą, jest fakt, że sam ropień śledziony może być także objawem innych nowotworów zarówno pierwotnych procesów w samym narządzie – hemangiopericytoma (18) czy chłoniak złośliwy (19), jak i będący efektem nacieku gruczolakoraka ogona trzustki (20). Opisywany przez nas przypadek dotyczył ropnia loży po śledzionie. W dostępnym piśmiennictwie nie odnaleźliśmy podobnego opisu. Natomiast oczywistym jest fakt, iż leczony wcześniej ropień śledziony był spowodowany rakiem zagięcia śledzionowego. Kwestią dla nas dyskusyjną pozostaje problem jakości badania jamy otrzewnej podczas dwukrotnej eksploracji (cholecystektomia, splenektomia), gdzie możliwa była dokładna ocena wszystkich narządów – brak zrostów pooperacyjnych. Biorąc pod uwagę tylko objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych trudno określić jest etiologię ropnia śledziony czy innych ropni wewnątrzbrzusznych. Dlatego nieodzowne jest wykonanie badań obrazowych, z których

cation of transcutaneous drainage, and 20% with the application of antibiotic therapy only. Escherichia coli was cultured from blood cultures in several reports in which colorectal carcinoma was the cause of splenic abscess (11, 12). Similarly, the pathogen cultured from our patient’s splenic site abscess was Escherichia coli. In spite of the fact that the most frequently cultured bacteria are Gram negative rods (2, 4), it is possible to find divergent results of microbiological investigations in the literature, including those in which Gram positive bacteria are the dominant pathogens (3, 5). It seems that the aetiology of splenic abscess is of primary importance here. Gram negative bacteria more often cause multiple abscesses and are associated with a higher death rate. It is worth paying attention to the descriptions of other intra-abdominal abscesses present in the literature, which are the primary symptoms of colorectal carcinoma. These lesions include: perirenal abscess (13), pericolic abscess alone (14) and also combined with air embolism of the inferior caval vein (15), iliopsoas muscle abscess and Douglas’ pouch abscess (14), intraperitoneal abscess as an effect of tumour perforation (9), hepatic abscess (16) combined with cerebral abscess, pulmonary abscess, and endophthalmitis (17). In most of these cases, the neoplasm earlier remained clinically mute. Another problem that is worth mentioning is the fact that splenic abscess itself may be a symptom of other neoplasms, both as primary processes in an organ itself – haemangiopericytoma (18) or malignant lymphoma (19) – and as the effect of infiltration of adenocarcinoma of the pancreatic tail (20). The case we described here concerned a splenic site abscess. We have not found a similar description in the available literature. However, it is obvious that this splenic abscess, which was previously treated, was caused by the splenic flexure carcinoma. The question that remains under discussion for us is the problem of quality of examination of the peritoneal cavity during the double exploration (cholecystectomy, splenectomy). It seems that precise assessment of all organs was possible due to lack of postoperative adhesions). If only clinical symptoms and results of laboratory investigations are taken into consideration, it is difficult to assess the aetiology of splenic abscess and other intra-abdominal abscesses. Therefore, it is necessary to perform imaging examinations, of which the ultrasound is


Ropień loży po śledzionie jako objaw raka jelita grubego

najbardziej dostępne i najtańsze to usg, ze zwróceniem uwagi na to, że jego negatywny wynik wymaga w przypadku niejasnych i niespecyficznych dolegliwości wykonania TK lub MRI jamy brzusznej. Dlatego dla lekarza, który spotyka chorego z niejasnymi i nietypowymi dolegliwościami bólowymi lewego nadbrzusza, wyczuwalną masą w lewym podżebrzu, gorączką, leukocytozą, wysokim OB czy splenomegalią i obrazem ropnia, w którymkolwiek z badań obrazowych, ważne jest nie tylko objawowe podejście do tego problemu, ale także, a może i przede wszystkim, właściwe określenie etiologii zmiany, co umożliwia odpowiednio wczesne i skuteczne leczenie wielu schorzeń jamy brzusznej, w tym zmian nowotworowych. U opisanego przez nas chorego przy rozpoznaniu „ropień śledziony” zabrakło dociekania i poszukiwania etiologii leczonego schorzenia.

1417

the cheapest and most available. It is also necessary to take into account the fact that in the case of unclear and non-specific ailments, the negative result of such an examination requires that a computer tomography or MRI of the abdominal cavity should be carried out. Therefore, for the doctor who sees a patient with unclear or atypical painful ailments in the left epigastrium, a palpable mass in the left subcostal area, fever, leukocytosis, high ESR, or splenomegaly and an image of an abscess in any imaging examination, it is important not only to approach the problem from the symptomatic point of view but also, or perhaps above all, to specify the aetiology of the lesion correctly, which enables early and effective treatment of many diseases of the abdominal cavity, including neoplastic lesions. In the case of the patient we described, no investigation and search for the aetiology of the treated disease accompanied the diagnosis of ‘splenic abscess’.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ciesielski LJ, Studniarek M: Ropnie wewnątrzbrzuszne. Wyd. 1, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 1998. 2. Kuo-Chin Chang, Seng-Kee Chuah, Chi-Sin Changchien et al.: Clinical characteristics and prognostic factors of splenic abscess: A review of 67 cases in a single medical centre of Taiwan. World J Gastroenterol 2006; 12: 460-64. 3. Philips GS, Radosevich MD, Lipsett PA: Splenic Abscess: Another Look at an Old Disease. Arch Surg 1997; 132: 1331-36. 4. Cheng-Cheng Tung, Feng-Chi Chen, Chong-Jeh Lo: Splenic Abscess: An Easily Overlooked Disease? Am Surg 2006; 72: 322-25. 5. Sawyer RG, Barkun JS, Smith R et al.: Intraabdominal infection. W: Souba WW (red.): ACS Surgery: Principles and Practise. Wyd. 6. Webmd Professional Publishing; 2007. 6. Sarr MG, Zuidema GD: Splenic Abscess – presentation, diagnosis and treatment. Surgery 1982; 92: 480-85. 7. Green BT: Splenic Abscess: Report of Six Cases and Review of the Literature. Am Surg 2001; 67: 80-85. 8. Nowacki MP, Nowakowska D, Rutkowski A: Rak jelita grubego. W: Krzakowski M (red.): Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Polska Unia Onkologii 2003; s. 195-214. 9. Hsiang-Lin Tsai, Jan-Sing Hsieh, Fang-Jung Yu et al.: Perforated colonic cancer presenting as in-

tra-abdominal abscess. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 15-19. 10. Nakao A, Iwagaki H, Isozaki H et al.: Portal venous gas associated with splenic abscess secondary to colon cancer. Anticancer Res 1999; 19: 5641-44. 11. Kawamoto K, Teramoto T, Watanabe M et al.: Splenic abscess associated with colon cancer: a case report. Jpn J Clin Oncol 1993; 23: 384-88. 12. Kubota T: Portosystemic Gas Related to Splenic Abscess from Penetrating Colon Cancer. J Am Coll Surg 2006; 203: 128. 13. Nurkiewicz W, Maruszyński M: Ropień okołonerkowy jako pierwotny objaw raka zstępnicy. Wiad Lek 1979; 32: 433-35. 14. Atsushi Okita, Yoshioro Kubo, Minoru Tanada et al.: Unusual Abscesses Associated with Colon Cancer: Report of Thre Cases. Acta Med Okayama 2007; 61: 107-13. 15. Chevallier P, Souci J, Peten EP et al.: Abscess Complicating Colic Adenocarcinoma and Leading to Systemic Venous Air Embolization. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 557. 16. Wee Chian Lim, Chee Chian Lim: Silent Colorectal Carcinoma and Pyogenic Liver Abscess. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 945-46. 17. Mitsunobu Matsushita, Kiyoshi Hajiro, Kazuichi Okazaki et al.: Endophthalmitis With Brain, Lung, Liver Abscesses Associated With an Occult Colon Cancer. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3664-65. 18. Kumar M, Tripathi K, Khanna R et al.: Hemangiopericytoma of the spleen: Unusual presentation


1418

D. Murawa i wsp.

as multiple abscess. World J Surg Oncol 2005; 17: 77. 19. Abraksia S, Kumar PD, Kasal J: Two unusual lymphomas. Case 1: primary malignant lymphoma (diffuse large B-cell lymphoma) of the spleen mi-

micking splenic abscess. J Clin Oncol 2000; 18: 373133. 20. Nano J, Welch JP: Splenic abscess associated with pancreatic cancer: report of a case. Surgery 1997; 121: 237-38.

Pracę nadesłano: 4.07.2007 r. Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy opisano przypadek 73-letniego pacjenta z ropniem śledziony z początkowo nierozpoznanym punktem wyjścia. Pomimo kilkukrotnych laparotomii nie postawiono właściwego rozpoznania, a co za tym idzie nie wdrożono właściwego postępowania terapeutycznego. Opisany przypadek ma wartość dydaktyczną, szczególnie dla adeptów chirurgii. W postępowaniu z pacjentem popełniono kilka błędów, które skutkowały opóźnieniem właściwego rozpoznania i leczenia, narażając dodatkowo chorego na kolejne zabiegi, a co za tym idzie na powikłania. Przypadek ten pokazuje jak istotnym jest odpowiedni dobór właściwego dostępu chirurgicznego do jamy otrzewnej w trakcie planowania zabiegu, tak by w szczególnie wątpliwych przypadkach możliwa była pełna eksploracja jamy otrzewnej i palpacyjna kontrola narządów. Analizując powyższy przypadek należy również zauważyć ograniczoną wartość diagnostyczną TK jamy brzusznej w diagnostyce zmian rozrostowych jelita grubego.

The presented publication is a casuistic study concerning a 73-year old patient with a splenic abscess of initially unknown origin. In spite of numerous laparotomies, the proper diagnosis was not established, and thus treatment was not initiated. The presented case is of didactic value, especially for surgical trainees. During management of the patient several mistakes occurred which delayed proper diagnosis and therapy, exposing the patient to consecutive surgical procedures and possible complications. The presented study showed the importance of proper surgical access, in case full peritoneal cavity exploration and organ palpation is required. When analysing the presented case, one should also be aware of the diagnostic limitations of abdominal cavity CT during the diagnosis of large bowel infiltrations. The presented case is qualified for publication. Prof. dr hab. Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1419–1425

WYJĄTKOWO PÓŹNA REKONSTRUKCJA PRZEŁYKU Z POWODU JEGO WRODZONEGO ZAROŚNIĘCIA EXCEPTIONALLY LATE RECONSTRUCTION OF THE ESOPHAGUS FOR CONGENITAL ATRESIA

KRZYSZTOF GRABOWSKI, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, LESZEK CZAPLA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu (Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. K. Grabowski

Przedstawiono przebieg leczenia chorej z wrodzoną niedrożnością przełyku. Bezpośrednio po urodzeniu miała ona wykonaną torakotomię zwiadowczą, jednak odległość między zarośniętymi odcinkami przełyku (7 cm) uniemożliwiała wykonanie pierwotnego zespolenia. Założono wówczas żołądkową przetokę odżywczą oraz przetokę ślinową w szyjnym odcinku przełyku. Przez 21 lat nie kwalifikowana do rekonstrukcji przełyku. Pacjentka odżywiana była wyłącznie przez gastrostomię, mimo to jej rozwój psychiczny i fizyczny był prawidłowy. Dopiero w 21 r.ż. chora przebyła zabieg wytwórczy przełyku z końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy i okrężnicy wstępującej, umożliwiający odżywianie drogą naturalną. Słowa kluczowe: wrodzona niedrożność przełyku, leczenie operacyjne In this case report, the treatment history of a woman with congenital esophageal atresia is presented. She underwent thoracotomy immediately after birth, but the distance between two atresic parts of the esophagus (7cm) did not allow for a primary anastomosis. Gastric and salivary fistulas were constructed. A salivary fistula was made in the cervical part of the esophagus. For 21 years, the patient received nutrition only by gastrostomy. Her physical and mental conditions were normal. She underwent esophageal reconstruction of the last segment of the ileum, coecum, and ascending colon and began oral feeding when she was 21 years old. Key words: congenital esophageal atresia, surgery

Do powstania wrodzonej niedrożności przełyku dochodzi między 3 a 6 tyg. życia w następstwie zaburzenia podziału pierwotnej cewy pokarmowej na przełyk i tchawicę (1). Rozróżnia się całkowite lub częściowe zarośnięcie przełyku bez przetoki do tchawicy i zarośnięcie przełyku z towarzyszącą przetoką do tchawicy (ryc. 1). Spotykane warianty tej wady to zarośnięcie przełyku z przetoką do tchawicy z górnego odcinka, z przetoką z dolnego odcinka lub z przetokami z obu odcinków przełyku. Odmianą tej ostatniej wady jest przetoka typu H bez zarośnięcia przełyku. Leczenie wrodzonej niedrożności przełyku jest wyłącznie operacyjne i powinno być prze-

Congenital atresia originates from disorders of primary digestive tube division into the esophagus and the trachea between 3 and 6 weeks of life (1). There are two types of the abnormality: complete and partial atresia of the esophagus with or without concomitant fistula to the trachea (fig. 1). Clinical variants of this abnormality include esophageal atresia with the fistula to the trachea from the upper part of the esophagus, the fistula from the lower part of the esophagus, or fistulas from both parts of the esophagus. The fistula of the H type is a variant of the last abnormality without esophageal atresia. Surgery is the only possible treatment option for congenital atresia of the esophagus and sho-


1420

K. Grabowski i wsp.

Ryc. 1. Typy wrodzonego zarośnięcia przełyku Fig. 1. Types of congenital esophageal atresia

prowadzone jak najwcześniej jak to jest możliwe (2). Postępowanie operacyjne uzależnione jest od rodzaju wady przełyku i stanu dziecka. Za najistotniejsze czynniki ryzyka operacyjnego uważa się niską masę ciała, zmiany zapalne w płucach, ale przede wszystkim inne wady zagrażające życiu, głównie wady serca (kryteria rokownicze wg Watersona, Spitza lub tzw. klasyfikacja montrealska) (3). Decydujący wpływ na wybór sposobu operacji ma odległość jaka dzieli oba końce niedrożnego przełyku. Odległość 2 cm przyjmuje się za granicę wykonalności pierwotnego odtworzenia ciągłości przełyku, a odległość 4 do 6 cm stanowi granicę możliwości wykonania pierwotnego odroczonego zespolenia. Jeżeli odległość pomiędzy końcami niedrożnego przełyku wyklucza lub nadmiernie zwiększa ryzyko pierwotnego odroczonego zespolenia to jedynym sposobem odtworzenia jego ciągłości pozostaje rekonstrukcja przełyku (4). Rekonstrukcja przełyku jest możliwa do wykonania nawet u noworodków, chociaż lepsze wyniki osiąga się u dzieci starszych. W wielu ośrodkach przyjmuje się 10 kg za minimalną masę ciała pacjentów kwalifikowanych do takiego zabiegu. Za najbardziej odpowiedni wiek do rekonstrukcji uważa się 6 do 12 mies., chociaż istnieją zwolennicy jej wykonywania u dzieci 18-miesięcznych, a nawet dopiero 2-3-letnich (5, 6). Do tego czasu dziecko karmione jest przez żołądkową przetokę odżywczą, a odpływ śliny umożliwia przetoka przełykowa założona w odcinku szyjnym.

uld be considered as quickly as possible (2). Type of surgical procedure depends on the kind of abnormality and general condition of the child. The most important risk factors for negative events during surgery are low body weight, inflammatory lesions in the lungs and especially other life threatening abnormalities, in particular cardiac defects (prognostic criteria according to Waterson, Spitz; Montreal classification) (3). The distance between two ends of an atresic esophagus plays a key role in choosing an operative tactic. A gap of 2 cm is considered to be an indication for making the primary anastomosis. A distance between 4 and 6 cm is estimated to be a limitation of possibility of the primary reconstruction of esophageal continuity. If the gap between the two ends of the atresic esophagus excludes the possibility of or increases the risks of making the primary postponed anastomosis, esophageal reconstruction remains the only option for restoration of its continuity (4). Esophageal reconstruction is possible even in infants, although better results are achieved in older children. In many centers, the minimum weight required for patients undergoing esophageal reconstruction is 10 kilograms. Age between 6 and 12 months is considered the most suitable for reconstruction, but there are also surgeons who opt for reconstruction in children older than 18 months or between the age of 2 and 3 years (5, 6). The child is fed by gastrostomy until that time, and a salivary fistula created in the cervical portion of the esophagus provides for outflow of saliva.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chora I.G. (nr hist. chor. 1308/06) urodzona 06.04.1985 r. zgłosiła się do naszej kliniki po

I.G. (history number 1308/06), a woman born on April 6, 1985, was admitted to our cli-


Wyjątkowo późna rekonstrukcja przełyku z powodu jego wrodzonego zarośnięcia

raz pierwszy 6 listopada 2006 r. Była dzieckiem urodzonym w 37 tyg. ciąży przebiegającej bez uchwytnych powikłań, a w szczególności bez wielowodzia, o masie urodzeniowej 3300 g i długości ciała 54 cm. Stan dziecka po porodzie był oceniony na 9 punktów w skali APGAR. W czasie rutynowej kontroli przełyku po urodzeniu stwierdzono jego niedrożność. Dziecko operowane było na oddziale chirurgii dziecięcej w trybie pilnym. Wykonano prawostronną torakotomię (ryc. 2) stwierdzając zarośnięcie przełyku na odcinku około 7 cm, co uniemożliwiało doraźne zespolenie. Założono gastrostomię sposobem Kadera i przetokę ślinową w szyjnym odcinku przełyku, przebieg pooperacyjny nie był powikłany. W dostępnej dokumentacji brak jest danych o istnieniu przetoki do tchawicy. Niemniej w wieku przedszkolnym i szkolnym kilkakrotnie przebyła zapalenie oskrzeli i raz zapalenie płuc. Rozwój dziecka fizyczny i psychiczny przebiegał prawidłowo (w 4 roku życia masa ciała 12,5 kg, wzrost 93 cm). Zgodnie ze swoim rocznikiem ukończyła szkołę podstawową, a następnie liceum ogólnokształcące. Prowadziła normalne życie w grupie rówieśniczej. Mimo to podczas kolejnych kontroli na oddziale chirurgii dziecięcej nie zakwalifikowano dziewczynki do rekonstrukcji przełyku. W chwili przyjęcia do kliniki pacjentka miała 21 lat, masa ciała 51 kg przy wzroście 154 cm, a jej stan ogólny był dobry. Z odchyleń od normy, oprócz założonych przetok, stwierdzono prawostronną skoliozę rotacyjną kręgosłupa piersiowego powodującą deformację klatki piersiowej (spirometria – VC 81,3%, FVC 80,4%, FEV1 79,7%, PEF 46,7% wartości należnych). Przetoka ślinowa niewielka bez odczynu zapalnego na skórze, natomiast kanał gastrostomii o średnicy 5 cm z dużym odczynem zapalnym na skórze spowodowanym stałym wyciekiem treści żołądkowej, mimo stosowanego przez chorą uszczelniania gazikami. Radiologicznie po podaniu kontrastu doustnie uwidoczniono początkowy odcinek przełyku do wysokości Th2 – na tym poziomie kontrast wylewał się przez przetokę ślinową. Zarysy widocznego odcinka przełyku gładkie, jego szerokość 3 cm. Po podaniu kontrastu przez gastrostomię stwierdzono żołądek prawidłowo położony, bez zmian w ścianach, odźwiernik drożny, a opuszka i pętla dwunastnicy prawidłowe. Pasaż kontrastu przez jelito cienkie sprawny, kontrast dotarł do kątnicy po 1,5 godziny (ryc. 3A, 3B). W pozostałych badaniach

1421

nic for the first time on November 6, 2006. She was a child born on 37-th week of gravidity with no clinical complications, in particular without hydramnios. She weighed 3300 grams and measured 54 cm. The general condition of the child immediately after labor was given the score of 9 points on the APGAR scale. Obstruction of the esophagus was confirmed during examination. The child underwent emergent right thoracotomy (fig. 2). The gap between the two ends of the esophagus measured about 7 cm, and it was not possible to make a primary anastomosis. Gastrostomy was performed after Kader method and a salivary fistula in the cervical part of the esophagus were constructed. The postoperative course was not complicated. There is no information in the documentation of the patient’s history to indicate that there was a tracheal fistula, although during nursery and school age she suffered from bronchitis several times and once had pneumonia. The physical and psychological progress of the child was normal. At the age of 4, she weighed 12.5 kg and measured 93 cm. She finished primary and than secondary school at the appropriate ages. She led a normal life in a group of peers. Despite this, she had still not been recommended for esophageal reconstruction. On admission to our clinic she was 21 years old, weighed 51 kg, and was 154 cm tall. She

Ryc. 2. Blizna po przebytej torakotomii Fig. 2. The scar after thoracotomy


1422

K. Grabowski i wsp.

dodatkowych nie stwierdzono odchyleń od normy, a w szczególności nie wykryto innych wad rozwojowych. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu wytwórczego przełyku. Operowana 17 listopada 2006 r. Cięciem środkowym otwarto jamę otrzewnej, uwolniono liczne zrosty, wycięto wcześniej założoną w części przedodźwiernikowej gastrostomię i ponownie założono ją w dnie żołądka (sposobem Witzela). Niekorzystny układ naczyniowy jelita czczego i krętego nie pozwalał na użycie tych odcinków do zabiegu wytwórczego. Zmobilizowano nowy przełyk z końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy i okrężnicy wstępującej na szypule naczyń okrężniczych środkowych i prawych, przemieszczono go izoperystaltycznie pod mostkiem na szyję i zespolono końcowo-bocznie naturalny przełyk z bokiem przemieszczonego jelita krętego, a jego dalszy odcinek z żołądkiem. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono zespoleniem krętniczo-poprzeczniczym. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Od 7 doby pooperacyjnej rozpoczęto odżywianie doustne, a gastrostomię zamknięto. Wypisana do domu w 13 dniu po operacji, odżywiając się doustnie bez trudności. Chora zgłosiła się do kontroli 12 grudnia 2006 r. i wobec swobodnego odżywiania się przez odtworzony przełyk (masa ciała 51,7 kg), usunięto dren z

was in good general health. On physical examination, she was diagnosed with right rotation scoliosis of the thoracic part of the vertebra that caused deformation of the thorax. Spirometry results were as follows: VC 81.3%, FVC 80.4%, FEV1 79.7%, PEF 46.7% of normal values. The salivary fistula was not big, with no inflammatory reaction of the skin, but the gastrostomy canal of 5 cm diameter was surrounded by a large inflammatory infiltration of the skin caused by constant leak of gastric juice despite the use of protective dressing around the wound. Under radiological examination with swallowed contrast medium, a portion of the esophagus reaching the level of Th2 was visualized. On this level, the contrast medium ran out of the natural esophagus. The contour of the esophagus was smooth, and its width measured 3 cm. After administration of the contrast medium via the gastrostomy site, the stomach was revealed to be in a normal location, and no lesions in its walls were found. The bulb and the duodenum loop were normal. Passage of the contrast medium through the small intestine was good, and the medium reached the coecum after 1.5 hours (fig. 3A, 3B). Other additional examinations were normal. No other abnormalities were diagnosed. The patient was recommended to undergo esophageal reconstruction. Her operation was

Ryc. 3. Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego. A – początkowy odcinek przełyku naturalnego, B – żołądek wypełniony kontrastem przez gastrostomię Fig. 3. Barium contrast examination of the digestive tract. A – upper part of the natural esophagus, B – the stomach filled with contrast through the gastrostomy


Wyjątkowo późna rekonstrukcja przełyku z powodu jego wrodzonego zarośnięcia

przetoki żołądkowej uzyskując jej samoistne zamknięcie (ryc. 4). Kontrolowana ambulatoryjnie w marcu 2007 r. – klinicznie i radiologicznie stwierdzono prawidłowe funkcjonowanie odtworzonego przełyku i sprawną fazę ustną i gardłową aktu połykania, mimo iż chora przez 21 lat odżywiana była przez gastrostomię (ryc. 5). OMÓWIENIE Najczęściej spotykaną wadą wrodzoną przełyku jest jego zarośnięcie z towarzyszącą dystalną przetoką przełykowo-tchawiczą. Stanowi ona około 85% przypadków. Charakteryzuje się dobrze rozwiniętym, pogrubiałym i poszerzonym odcinkiem górnym przełyku, który jest bogato unaczyniony przez co jego mobilizacja jest bezpieczna. Odcinek dolny przełyku jest natomiast znacznie węższy, cienki i biegnie w kierunku tchawicy ulegając zwężeniu w miejscu połączenia z tchawicą na wysokości jej bifurkacji (6). Ukrwienie tego odcinka jest znacznie uboższe i dlatego należy zachować ostrożność przy próbach jego mobilizacji. Odległość pomiędzy przetoką a odcinkiem górnym z reguły zezwala na wykonanie zespolenia „koniec do końca” bez napięcia (3, 4, 5, 7).

1423

on November 17, 2006. We chose a medial abdominal approach, liberated multiple adhesions, and excised the previously constructed gastrostomy in the prepyloric area. The gastrostomy was recreated in the fundus according to the Witzel method. The patient’s unfavorable vessel system did not allow for construction of the esophageal replacement of the jejunum or ileum. The new esophagus was mobilized from the end portion of the ileum, the coecum, and the ascending colon and was supplied by the medial and right colonic vessels. The esophageal replacement was located in the isoperistaltic position behind the sternum, and the side of the replacement was anastomosed with the end-side of the natural esophagus. The distal end of the reconstructed esophagus was connected with the stomach. Continuity of the digestive tract was reconstructed by anastomosing the ileum with the colon. No complications appeared during the short postoperative course. Oral feeding was started on the 7-th postoperative day and the gastrostomy was closed. The patient left hospital on the 13-th postoperative day. She could eat by mouth without any difficulty. On December 12th she was examined and because she continued with oral feeding without any problems (body weight 51.7 kg) she had the drain removed out of the gastrostomy, which resulted in spontaneous closure of the canal (fig. 4). She underwent another examination in out-patient clinic in March 2007. Good functioning of the reconstructed esophagus was confirmed clinically and in radiological examinations; the oral and pharyngeal phases of swallowing were good in spite of the fact that the patient was fed through a gastrostomy for 21 years (fig. 5). DISCUSSION

Ryc. 4. Odtworzony przełyk z jelita krętego, kątnicy i okrężnicy wstępującej Fig. 4. Esophageal replacement made of the ileum, coecum, and ascending colon

The most common congenital abnormality of the esophagus is esophageal atresia with concomitant distal esophago-tracheal fistula. This type of defect occurs in nearly 85% of cases. A well-developed superior part of the esophagus with good vessel supply is characteristic of this defect. In such cases, mobilization of the upper portion of the esophagus is safe. The lower portion of the esophagus, however, is significantly smaller and thinner. It runs in the direction of the trachea, becoming narrow in the area of their connection, in the location


1424

K. Grabowski i wsp.

Ryc. 5. Stan po rekonstrukcji przełyku i usunięciu gastrostomii Fig. 5. After reconstruction of the esophagus and removal of the gastrostomy

W przypadku prezentowanej chorej wystąpiło zarośnięcie przełyku bez przetoki przełykowo-tchawiczej. Ten typ wady jest rzadszy i stanowi tylko około 7% przypadków. Wadę tę cechuje dobrze rozwinięty odcinek górny i krótki, słabo rozwinięty odcinek dolny. Odległość pomiędzy zarośniętymi odcinkami jest tak duża, że najczęściej uniemożliwia wykonanie pierwotnego, a nawet odroczonego zespolenia (8). Długoodcinkowa niedrożność przełyku dotyczy najczęściej izolowanych postaci zarośniętego przełyku. Stanowi ona duży problem kliniczny, który wynika z niemożliwości wykonania pierwotnego zespolenia, a jest to rozwiązanie najkorzystniejsze pod względem anatomicznym i czynnościowym. Celem wykonania odroczonego zespolenia istnieje konieczność stosowania technik wydłużających górny odcinek przełyku, nie zawsze uwieńczonych powodzeniem, co łączy się z odroczeniem operacji definitywnej i jej wieloetapowości. Kiedy nie ma możliwości wykonania ani zespolenia pierwotnego ani odroczonego pozostają zabiegi rekonstrukcyjne przełyku (9). Należą do nich: przemieszczenie żołądka do śródpiersia tylnego

of the tracheal bifurcation (6). The blood supply of this lower portion is much poorer, and one must be careful while mobilizing it. A space between the fistula and upper segment of the esophagus in a majority of cases allows for the creation of an anastomosis of the end-toend type, without any tension (3, 4, 5, 7). In the case of the presented patient, atresia of the esophagus appeared without an esophago-tracheal fistula. This type of the malformation is rarer and occurs in 7% of cases. The malformation is characterized by a well-developed upper segment of the esophagus and a short, poorly developed lower part of the esophagus. The gap between atresic parts of the esophagus is so long that most often it is not possible to make either a primary or a postponed anastomosis (8). Long gap atresia of the esophagus most commonly is associated with isolated types of atresic esophagus. It is a serious medical problem, which results in the impossibility of making a primary anastomosis, the most favorable solution from an anatomical and physiological point of view. A postponed anastomosis renders a necessity of use of techniques extending the upper part of the esophagus; however those methods may not be successful and might result in postponing the definitive operation and making the reconstruction multistage. When there is no possibility of performing either a primary or postponed anastomosis, esophageal reconstructive procedures are an option (9). These procedures include: transposition of the stomach to the posterior mediastinum (10), creating a tube flop of the greater curve (located iso- or antiperistaltically) (11), reconstruction of the entire esophagus with the small or large intestine with feeding pedicle (12), or the recently popular small bowel free graft (13). Regardless of the surgical method chosen for reconstruction, the treatment should be finished in childhood, even if it is prolonged to nursery age. Allowing a patient to live with salivary fistula until adulthood and feeding him through a gastrostomy may cause disorders in his physical or psychological development and is also traumatic for a child’s caregiver. In the case of the presented patient, esophageal reconstruction was performed at the age of 21. It is worth mentioning that, besides the thoracic scoliosis and deformity of thorax triggered by thoracotomy on the first day of life without subsequent rehabilitation, her physical deve-


Wyjątkowo późna rekonstrukcja przełyku z powodu jego wrodzonego zarośnięcia

(10), wytworzenie płata rurowato pobranego z krzywizny większej żołądka (ułożonego izo- lub antyperystaltycznie) (11), wytworzenie całego przełyku z jelita cienkiego lub grubego na szypule naczyniowej (12) oraz stosowany w ostatnich latach wolny przeszczep z jelita cienkiego (13). Niezależnie od wybranej metody leczenia operacyjnego winno ono być ukończone w dzieciństwie, nawet jeśli zostaje przedłużone do wieku przedszkolnego. Pozostawienie pacjenta do wieku dorosłego z przetoką ślinową i żywienie przez gastrostomię stanowi zagrożenie dla rozwoju fizycznego i stwarza problemy psychologiczne dziecka i jego opiekunów. W przypadku prezentowanej pacjentki rekonstrukcję przełyku wykonano dopiero w 21 r.ż. Poza skoliozą kręgosłupa piersiowego powodującą zniekształcenie klatki piersiowej, a związaną niewątpliwie z torakotomią w pierwszej dobie życia i brakiem prawidłowej rehabilitacji, należy podkreślić, że jej rozwój fizyczny był prawidło-

1425

lopment was normal. However, there is no doubt that this disability of being able to eat orally has had a deep impact on her psyche. We hope that the present progress that has been made in pediatric surgery and the use of classic as well as endoscopic and thoracoscopic methods (14, 15) will eliminate such long periods of waiting for esophageal reconstruction in children with congenital esophageal atresia.

wy. Niewątpliwie jednak kalectwo jakim jest niemożliwość odżywiania drogą naturalną pozostawiło głębokie ślady w jej psychice. Należy mieć nadzieję, że obecny rozwój chirurgii dziecięcej z zastosowaniem, oprócz klasycznej chirurgii, metod endoskopowych i torakoskopowych (14, 15) spowoduje, że odroczenie rekonstrukcji przełyku do wieku dorosłego nie będzie spotykane.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Śmigiel R, Iwańczak F: Wrodzone wady rozwojowe układu pokarmowego – embriologia, etiopatogeneza i aspekty genetyczne. Gastroenterol Pol 2003; 10: 63-73. 2. Goyal A, Jones MO, Couriel JM et al.: Oesophageal atresia and tracheo-esophageal fistula. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: 381-84. 3. Sugito K, Koshinaga T, Hoshino M et al.: Study of 24 cases with congenital esophageal atresia: what are the risk factors? Pediatr Int 2006; 48: 616-21. 4. Kovesi T, Rubin S. Long-term complications of congenital esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula. Chest 2004; 126: 915-25. 5. Vasudevan SA, Kerendi F, Lee H et al.: Management of congenital esophageal stenosis. J Pediatr Surg 2002; 37: 1024-26. 6. Yang CF, Soong WJ, Jeng MJ et al.: Esophageal atresia with tracheoesophageal fistula: ten years of experience in an institute. J Chin Med Assoc 2006; 69: 317-21. 7. Konkin DE, O’Hali WA, Webber EM et al.: Outcomes in esophageal atresia and tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg 2003; 38: 1726-29. 8. Kawahara H, Imura K, Yagi M et al.: Clinical characteristics of congenital esophageal stenosis Pracę nadesłano: 11.05.2007 r. Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

distal to associated esophageal atresia. Surgery 2001; 129: 29-38. 9. Seguier-Lipszyc E, Bonnard A, Aizenfisz S et al.: The management of long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 2005; 40: 1542-46. 10. Ludman L, Spitz L: Quality of life after gastric transposition for oesophageal atresia. J Pediatr Surg 2003; 38: 53-57. 11. Rao KL, Menon P, Samujh R et al.: Fundal tube esophagoplasty for esophageal reconstruction in atresia. J Pediatr Surg 2003; 38: 1723-25. 12. Bax NM, van der Zee DC: Jejunum pedicle grafts for reconstruction of the esophagus in children. J Pediatr Surg 2007; 42: 363-69. 13. Cauchi JA, Buick RG, Gornall P et al.: Oesophageal substitution with free and pedicled jejunum: short- and long-term outcomes. Pediatr Surg Int 2007; 23: 11-19. 14. Martnez-Ferro M, Rubio M, Piaggio L et al.: Thoracoscopic approach for congenital esophageal stenosis. J Pediatr Surg 2006; 41: E5-7. 15. Holcomb GW 3rd, Rotenberg SS, Bax KM et al.: Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: a multi-institutional analysis. Ann Surg 2005; 242: 422-28.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1426–1435

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

ZBIORNIKI KAŁOWE Z JELITA GRUBEGO U CHORYCH PO RESEKCJI W ZAKRESIE ODBYTNICY COLONIC RESERVOIRS IN PATIENTS AFTER RECTAL RESECTION

WIESŁAW JANUSZ KRUSZEWSKI Z Oddziału Chirurgii Onkologicznej Gdyńskiego Centrum Onkologii, Szpital Morski im. PCK w Gdyni (Head of the Oncological Surgery Department, Oncology Center in Gdynia, Red Cross Maritime Hospital in Gdynia) Z Zakładu Propedeutyki Onkologii AM w Gdańsku (Head of the Division of Propedeutics of Oncology, Medical University in Gdańsk) Ordynator Oddziału i Kierownik Zakładu: dr hab. W. J. Kruszewski, prof. nadzw. AMG

W doborze metod leczenia zawsze należy zachować dbałość o zapewnienie choremu jak najlepszej jakości życia. W przypadku pacjentów oczekujących na resekcję w zakresie odbytnicy dużą rolę odgrywa możliwość zachowania sprawnego oddawania stolca i gazów drogą naturalną. Dotyczy to chorych z nowotworami odbytnicy oraz z polipowatością rodzinną i z chorobami zapalnymi jelita grubego. Wciąż jeszcze co najmniej 1/5 operowanych z zastosowaniem resekcji z powodu raka odbytnicy doznaje trwałego okaleczenia w postaci przetoki kałowej w powłokach brzucha (1). Badania nad jakością życia chorych po niskiej przedniej resekcji i po amputacji brzuszno-kroczowej nie wskazują w ujęciu ogólnym na pogorszenie tej jakości poprzez wyłonienie przetoki kałowej na stałe (2, 3). Uważa się jednak, że operowanie z zaoszczędzeniem zwieraczy powinno być leczeniem z wyboru u chorego ze sprawnie działającym aparatem zwieraczowym, o ile nie stwierdzamy naciekania przez nowotwór mięśni zwieraczy, czy też struktur dna miednicy i możemy bezpiecznie wykonać operację R0 (4). Po niespełna dwóch dekadach doświadczeń określono zasady pozwalające na optymalny dobór metody leczenia raka odbytnicy z wykorzystaniem szansy na zachowanie ciągłości przewodu pokarmowego. U większości chorych

Selection of treatment modalities should always be aimed at providing the patient with the best possible quality of life. For patients awaiting rectal resection, it is important to preserve the capacity for bowel and intestinal gas evacuation via a natural pathway. This is true for both patients with rectal malignancies as well as those with familial adenomatous polyposis and inflammatory diseases of the colon. Currently, at least 1/5 of all rectal cancer patients treated with rectal resection still suffer from permanent injury in the form of abdominal fecal fistula (1) Studies of patients who have received low anterior resection and abdomino-perineal resection do not generally indicate a decline in life quality as a result of establishing such a permanent fecal fistula (2, 3). Sphincter-sparing surgery is thought to be the treatment approach of choice in patients with effective sphincter apparatus, as long as infiltration of the sphincter muscles or structures of the bottom of the pelvis is not detected and R0 surgery can be performed safely (4). After less than two decades of exploration, guidelines were formulated that allow for the choice of optimum treatment modalities in patients with rectal cancer, including the chances to preserve the continuity of the digestive tract. In most patients, it is sufficient to prese-


Zbiorniki kałowe z jelita grubego u chorych po resekcji w zakresie odbytnicy

wystarczy zachowanie 2 cm obwodowego marginesu zdrowej ściany odbytnicy oraz, gdy nie usuwamy całej krezki odbytnicy, usunięcie 4-5 cm dystalnego marginesu mezorektum wewnątrz blaszki trzewnej odbytnicy. U chorego z regresją guza po przedoperacyjnej radio- lub radio-chemioterapii zachowujemy linię odcięcia preparatu na poziomie zaplanowanym przed napromienianiem. Dystalny margines 2 cm ściany jelita może być mniejszy, o ile śródoperacyjnie badaniem mikroskopowym stwierdzimy brak naciekania nowotworowego w linii odcięcia (5-9). W nisko położonych nowotworach dopuszcza się usuwanie odbytnicy z częścią odbytu, głównie w zakresie zwieracza wewnętrznego odbytu, ale także z objęciem całego zwieracza wewnętrznego i części zwieracza zewnętrznego, o ile gwarantuje to właściwą jakość marginesu odcięcia i zachowuje sprawność aparatu zwieraczowego w kontroli nad wypróżnianiem (10, 11, 12). Pozostawienie kikuta bańki odbytnicy sprzyja lepszemu trzymaniu stolca i gazów (13). Usunięcie odbytnicy z krezką w całości, lub częściowe ze znacznym pomniejszeniem jej objętości, zmienia warunki anatomiczne w miednicy mniejszej i trwale upośledza fizjologiczne mechanizmy nadzorujące wydalanie stolca i gazów. Proces trzymania i wydalania stolca i gazów jest kontrolowany przez zespół mięśni odbytnicy, odbytu i dna miednicy sprawnie zwierających i rozwierających odbyt dzięki odruchom czuciowym odbytowo-odbytniczym (14, 15). Całość procesu jest nierozerwalnie związana z podatnością ścian odbytnicy na rozciąganie do określonej objętości oraz z zachowaniem określonej różnicy ciśnień panujących w dwóch obszarach: w świetle odbytnicy i w zakresie samego odbytu, tak przed defekacją, jak i w akcie wydalania stolca (15, 16). Elementem sprzyjającym powrotowi odruchów kontrolujących trzymanie i wydalanie stolca i gazów za sprawą licznych receptorów, obecnych także w strukturach dna miednicy, jest zachowanie wypełnienia tkankami przestrzeni po usuniętej odbytnicy z mezorektum. Ma temu służyć wytworzenie substytutu usuniętych tkanek o podobnej objętości (17). Dodatkowo, brak martwej przestrzeni w miednicy mniejszej zapobiega gromadzeniu się wszelkich płynów sprzyjających zapaleniu, zropieniu, nieszczelności i innym powikłaniom, a także zapobiega wpadaniu jelita cienkiego do miednicy. Dlatego po resekcji w zakresie odbytnicy należy za-

1427

rve a 2 cm peripheral margin of intact rectal wall, and – if total resection of the mesorectum is not performed – to resect the 4-5 cm distal margin of the mesorectum within the visceral lamina of the rectum. In patients with tumour regression following preoperative radio- or radio-chemotherapy, we maintain the specimen resection line at the level pre-planned before irradiation. The distal 2 cm margin of the intestinal wall may be smaller if intraoperative microscopic examination rules out malignant infiltration within the resection line (5-9). In cases of cancer at low location, it is only allowable to resect the rectum along with part of the anus (particularly including the internal anal sphincter, but also with inclusion of the entire internal and part of the external anal sphincter), if this guarantees appropriate quality of the resection margin and preserves the efficiency of the sphincter apparatus to control defecation (10, 11, 12). Preservation of a rectal stump favours better bowel and gas continence (13). Rectal resection with excision of the entire or most of the mesorectum changes the anatomical conditions within the pelvis minor and permanently impairs physiological mechanisms controlling bowel and gas movements. The process of bowel and gas continence is controlled by a complex of muscles of the rectum, anus and at bottom of the pelvis; together, they efficiently close and open the anus in response to sensory anorectal reflexes (14, 15). The entire process is inherently linked with compliance of the rectal walls up to a certain degree of distension to preserve an appropriate pressure gradient between two locations: the rectal lumen and the anus itself, both prior to and during the act of defecation (15, 16). Another factor favouring the return of reflexes controlling continence and evacuation of bowel and gases by means of numerous receptors (which are present also within the structures of the bottom of the pelvis) is the presence of tissues filling the space left by rectal-mesorectal resection. This is the objective of creating a volumeequivalent substitute for the removed tissues (17). Moreover, zero dead space within the true pelvis prevents accumulation of potential fluids that favour development of inflammation, purulent process, leakages and other complications; zero dead space also prevents descent of the small intestine into the pelvis minor. Therefore, in each case of rectal resection, pro-


1428

W. J. Kruszewski

wsze rozważyć celowość wytworzenia rezerwuaru na kał zbliżonego objętością do usuniętych tkanek i połączenie go z odbytem lub z kikutem odbytnicy, zamiast zespolenia z okrężnicą „koniec do końca”, czyli tzw. zespolenia prostego. Stwierdzono, że pozostawienie kikuta odbytnicy do 7-8 cm od brzegu odbytu pozwala na odtworzenie ciągłości jelita grubego bez potrzeby rozważania wytworzenia zbiornika kałowego (18). Po resekcji w zakresie dystalnej części jelita grubego używamy okrężnicy do odtworzenia ciągłości pasażu jelitowego. Dość powszechnie poleca się wykorzystanie okrężnicy zstępującej zamiast esicy zarówno do tworzenia zbiornika jelitowego, jak i do wykonania prostego zespolenia (18). Esica posiada mniejsze światło, jej ściana jest mniej podatna na rozciąganie, częściej jest miejscem uchyłków sprzyjających powikłaniom (17). W badaniu randomizowanym nie potwierdzono jednak wyższości zastosowania okrężnicy zstępującej nad esicą (14). Autorzy podkreślają, że wykorzystanie esicy pozwala często na uniknięcie uruchamiania zagięcia śledzionowego. Ponieważ okoliczne węzły chłonne odbytnicy sięgają zaledwie w 1% krezki esicy, nie ma wskazań onkologicznych do jej usuwania z odbytnicą (19). Natomiast należy kontrolować ukrwienie dystalnego końca esicy i w miarę potrzeby skracać to jelito przed wykonaniem zespolenia (14). Wiek chorych powyżej 75 lat nie powinien być przeciwwskazaniem do wytworzenia zbiornika i zespolenia z odbytem (17, 20). Bez względu na rodzaj rekonstrukcji, prawie zawsze dochodzi do wystąpienia mniej lub bardziej nasilonych, utrzymujących się do roku i dłużej, objawów zespołu niskiej przedniej resekcji (15, 18). Chorzy skarżą się na częste wypróżnienia, także w porze nocnej, nietrzymanie stolca i gazów, zgłaszają problemy z odróżnianiem płynnego stolca od gazów, potrzebę nagłych wypróżnień, niemożność wydalenia stolca w jednym akcie defekacji. Dlatego warunkiem zaoszczędzenia zwieraczy odbytu jest zachowanie sprawnego aparatu zwieraczowego, co ułatwia opanowanie objawów zespołu. Radioterapia, jako element leczenia skojarzonego raka odbytnicy, dodatkowo upośledza sprawność aparatu zwieraczowego (21, 22). W szczególności dotyczy to zwieracza wewnętrznego (23, 24). Stopień uszkodzenia zwieraczy jest podobny zarówno w przypadku leczenia

duction of a volume-equivalent fecal reservoir in the post-resection space, with connection made to the anus or anal stump, instead of a simple end-to-end anastomosis with the colon, should be considered. Leaving up to 7-8 cm of anorectal stump was found to allow restoration of the continuity of the large intestine without a need to produce a fecal reservoir (18). Following resections within the distal part of the large intestine, we use the colon to restore continuity of intestinal passage. The use of the descending colon instead of the sigmoid, both for production of an intestinal reservoir and for a simple anastomosis, is commonly recommended (18). The sigmoid has a smaller lumen diameter, its wall is less compliant and it is a more common site for diverticuli, which contribute to complications (17). However, results of a randomized trial did not confirm the superiority of the descending colon over the sigmoid (14). We emphasize the fact that utilization of the sigmoid frequently permits physicians to avoid mobilization of the splenic flexure of the colon. Since the rectal regional lymph nodes extend into only as little as 1% of the mesosigmoid, there are no oncological indications for its resection along with the rectum (19). However, it is important to monitor blood supply to the distal end of the sigmoid and to shorten it before the anastomosis, if needed (14). Patient age above 75 years should not be considered to be a counterindication for production of an intestinal fecal reservoir and anal anastomosis (17, 20). Regardless of the type of reconstruction, it is almost always the case that less or more pronounced symptoms of low anterior resection syndrome develop, lasting up to 1 year or even longer (15,18). Patients complain of frequent bowel movements (also during the night), bowel and gas incontinence, difficulty differentiating between loose stool and gases, a sudden need to defecate, and an incapacity to get rid of the stool within a single defecation act. Therefore, sparing of the anal sphincters depends on the preservation of an efficient sphincter apparatus, which helps limit the symptoms of the syndrome. Radiotherapy as an element of combined treatment of rectal cancer also contributes to impairing the efficiency of the sphincter apparatus (21, 22), particularly to the internal sphincter (23, 24). In cases of rectal cancer, the degree of sphincter


Zbiorniki kałowe z jelita grubego u chorych po resekcji w zakresie odbytnicy

radioterapią przed, jak i po operacji raka odbytnicy (4). W ocenie doświadczeń wieloletnich technika wytworzenia zbiornika na kał metodą „Jpouch” (JP) znalazła trwałe miejsce w leczeniu nisko położonych raków odbytnicy (ryc. 1a). Zbiornik JP pozwala na osiągnięcie optymalnych wyników leczenia oraz poprawia jakość życia chorych, szczególnie w okresie do 1-2 lat po operacji w porównaniu do pacjentów bez wytworzonego zbiornika (10, 25-30). Technika wytworzenia rezerwuaru JP jest powtórzeniem tej stosowanej w konstrukcji zbiornika z jelita cienkiego, stosowanej przez Utsonomiy’ę i wsp. w latach siedemdziesiątych (31). Upowszechnienie zastosowania staplerów w chirurgii przyczyniło się do rozpropagowania metody w połowie lat osiemdziesiątych, przy znaczącym udziale Lazorthesa i Parca (32, 33). Ich wieloletnie doświadczenia oraz innych autorów pozwoliły ustalić optymalną długość JP na 5-6 cm (17, 25, 34, 35). Zmniejsza to ryzyko zaparć w okresie po 1-2 latach po operacji. Dość zgodnie przyjęto, że technika JP sprzyja opóźnieniu motoryki jelita w obszarze przed połączeniem z odbytem, co głównie odpowiada za korzyści z wytworzenia JP zamiast tzw. „zespolenia prostego” bez zbiornika, zaś samo wytworzenie rezerwuaru na kał o określonej objętości odgrywa mniejszą rolę (25, 36). Wykazano, że pojemności zbiornika JP i pętli po zespoleniu prostym są podobne po roku, choć początkowo się różnią (25). Należy pamiętać, że tworzący zespolenie z dystalną częścią jelita grubego szczyt zagiętej pętli jelitowej w JP wykazuje lepsze unaczynienie aniżeli brzeg odciętego jelita w zespoleniu prostym, co zmniejsza ryzyko nieszczelności w zespoleniu (37). Zdwojona krezka jelita tworzącego zbiornik skutecznie wypełnia przestrzeń po krezce odbytnicy (17). Trudne warunki anatomiczne w miednicy nie tylko utrudniają resekcję odbytnicy, ale także odtworzenie ciągłości jelita z wytworzeniem zbiornika na kał. U chorych z wąską długą miednicą i dość pogrubiałym aparatem zwieraczowym manewrowanie JP z obfitą masą krezki u otyłego pacjenta, zdaniem wielu autorów, może rodzić ryzyko powikłań i u blisko 1/4 chorych warunki nie pozwalają na jego wytworzenie. Bezpieczne wykonanie zespolenia bez napięcia w linii szwów uniemożliwia czasami zbyt krótka pętla jelitowa (38, 39, 40). Dlatego Fazio i wsp. zaproponowali wykorzystanie u

1429

impairment due to radiotherapy is similar to that of both pre-operative and post-operative irradiation (4). On the basis of evaluation of multi-year experience concerning intestinal reservoirs, the J-pouch (JP) technique gained much recognition and appreciation for the treatment of rectal cancer of low location (fig. 1a). A JP reservoir allows achievement of an optimum treatment outcome and improves the patient’s quality of life, particularly within one to two years following the surgery, as compared with patients without reservoirs (10, 25-30). The technique used to produce a JP reservoir is in fact copied from the technique used to construct small-intestine reservoirs that was applied by Utsonomija et al. in the 1970s (31). The common availability and utilization of staplers in surgery contributed to dissemination of that method in the mid-1980s, with substantial addition contribution from the works of Lazorthes and Parc (32, 33). These and other authors’ long-term experiences provided the basis for determining the optimal JP length to be 5-6 cm (17, 25, 34, 35). This reservoir dimension decreases the risk of constipation 1-2 years after the surgery. It was unanimously agreed that the JP technique favours delay of motor activity within the region proximal to the anastomosis with the anus, and that this is the source of benefits with JP compared to so-called “simple anastomosis” without a reservoir, with the creation of a fecal reservoir of a particular volume itself seeming to play a minor role (25, 36). The capacities of a JP pouch and of a loop after a simple anastomosis were demonstrated to be similar after 1 year, even though they were initially different (25). We should remember that the tip of a curved intestinal loop forming an anastomosis with the distal part of the large intestine in the JP pouch demonstrates better vascularization than does the margin of the resected intestine within the simple anastomosis, which contributes to a decreased risk of leakage within the anastomosis (37). The doubled mesentery of the intestine that is used to form the pouch sufficiently fills in the space emerging after excision of the mesorectum (17). Difficult anatomical conditions within the pelvis not only hinder resection of the rectum, but also make it difficult to restore continuity of the intestine through the formation of a fe-


1430

W. J. Kruszewski

tych chorych opisanej wcześniej przez autorów szwajcarskich koloplastyki jako metody wytworzenia rezerwuaru na kał (ryc. 1b) (40-43). Autorzy metody Z’graggen i wsp. (42) testowali ten model zbiornika kałowego na zwierzętach. Szczegóły techniczne koloplastyki pozwalają na ominięcie szeregu trudności napotykanych u niektórych przy konstruowaniu JP (43, 44, 45). Ułatwieniem jest mniejsza całkowita objętość rezerwuaru na kał wytworzonego drogą koloplastyki. Według Fazii i wsp. (41) należy w odległości ok. 4 cm od planowanej linii zespolenia naciąć pomiędzy taśmami wzdłuż-

cal reservoir. According to many authors, in obese patients with a long and narrow pelvis and a relatively thickened sphincter apparatus, manoeuvres with the JP with abundant mass of the mesentery may increase the risk of complications, and, in 25% of the patients, conditions make JP formation impossible. Safe anastomosis without tension in the suture line is sometimes impossible to achieve due to insufficient length of the intestinal loop (38, 39, 40). For this reason, Fazio et al. suggested the use of coloplasty (CP) as a method to create a fecal reservoir (fig. 1b), a method previously described by Swiss authors (40-43). The authors of that report, Z’graggen et al. (42), tested this model of a fecal reservoir on animals. The technical details of CP allow avoiding a number of difficulties encountered in some patients who underwent the formation of JP (43, 44, 45). One facilitating factor is the lower total volume of fecal reservoir formed with CP. According to Fazio et al. (41), the colon should be incised longitudinally between the teniae with a length of 8-10 cm and at a distance of 4 cm from the planned line of anastomosis, with the opening sutured in a transverse fashion. Other authors recommend decreasing the distance from the line of anastomosis from 4 to 3 or even 2 cm and making the incision of the intestine with a length of about 5 cm (38, 45, 46). The opening may allow for introduction of the stapler to the region of anastomosis, as is the case with the opening of the flexed JP loop or the distal opening of the colon brought down

Ryc. 1. Rodzaje zbiorników kałowych z jelita grubego: a – zbiornik typu „JP”, b – koloplastyka, c – zespolenie „koniec do boku”, d – zbiornik z segmentu krętniczo-kątniczego Fig. 1. Types of colonic fecal reservoirs: a – J-pouch, b – coloplasty, c – side-to-end anastomosis, d – ileo-cecal reservoir


Zbiorniki kałowe z jelita grubego u chorych po resekcji w zakresie odbytnicy

nie okrężnicę na długości 8-10 cm i otwór zszyć poprzecznie. Inni autorzy proponują zmniejszenie dystansu od linii zespolenia z 4 do 3, a nawet do 2 cm, oraz proponują nacinanie jelita na długości ok. 5 cm (38, 45, 46). Otwór może służyć do wprowadzenia staplera w okolicę zespolenia, podobnie jak otwór zagiętej pętli JP, czy dystalny otwór sprowadzonej do miednicy okrężnicy w czasie zespalania odbytu z jej bokiem (47). Takie użycie staplera okrężnego do zespolenia zmniejsza ryzyko uszkodzenia aparatu zwieraczy poprzez zaniechanie manewrowania staplerem przez odbyt (47, 48). Z biegiem lat koloplastyka coraz częściej staje się metodą z wyboru w konstruowaniu zbiornika kałowego. Nie stwierdza się większych różnic w ocenie wyników czynnościowych po wytworzeniu JP czy koloplastyki, za to technika koloplastyki wydaje się być prostsza, a ryzyko potencjalnych powikłań po operacji mniejsze (38, 39, 40, 44, 49). Rezerwuar na kał w miednicy można także wytworzyć poprzez pozostawienie 4-5 cm ślepego ramienia pętli okrężnicy sprowadzonej do miednicy i zespolonej od strony odbytu „bok do końca” (ryc. 1c) (47, 50-53). Takie zespolenie proponowano jako alternatywę dla zespoleń prostych już dawno, wskazując jednocześnie na zalety metody. Autorzy podkreślali łatwość wykonania „bok do końca” od strony jamy brzusznej, także w wąskiej miednicy oraz mniejsze ryzyko zwężenia w zespoleniu (47, 52, 53). Poczyniona w badaniach czynnościowych obserwacja, że nie tyle objętość całkowita rezerwuaru, co opóźnienie motoryki w jego obrębie, odgrywa rolę korzystną w opanowaniu objawów zespołu niskiej przedniej resekcji, przemawiają na rzecz „bok do końca” (25, 36, 47, 53). Autorzy wskazują na większe wyzwania techniczne przy konstruowaniu JP w porównaniu do „bok do końca. Wyniki czynnościowe do 2 lat są podobne (47, 53). Co prawda chorzy z JP szybciej osiągali lepszą tolerancję dla określonych, mniejszych objętości stolca jako przyczyny nagłych wypróżnień, za to chorzy z zespoleniem „bok do końca” szybciej zmniejszali liczbę wypróżnień na dobę. Do wytworzenia zbiornika można wyjątkowo wykorzystać segment jelita krętego z odwróconą kątnicą (ryc. 1d). Taki zbiornik ma zastosowanie w przypadkach resekcyjnych wznów w miednicy w zakresie jelita grubego oraz gdy wraz ze wznową usuwamy wcześniej wytworzony zbiornik. Odwróconą kątnicę, na-

1431

to the pelvis during the procedure of its sideto-end colo-anal anastomosis (47). Such use of a circular stapler for anastomosis decreases the risk of damage to the sphincter apparatus by eliminating the need for trans-anal manoeuvres with the stapler (47,48). Over the years, coloplasty has become the frequently used method of choice for forming a fecal reservoir. There are no major differences found with respect to evaluation of the functional outcomes following JP or CP, but the coloplasty technique appears to be simpler and is associated with a lower risk of postoperative complications (38, 39, 40, 44, 49). A pelvic fecal reservoir can also be formed using a 4-5 cm blind arm of a colonic loop descended to the pelvis and anastomosed side-toend with the anus (fig. 1c) (47, 50-53). Such an anastomosis was long ago proposed as an alternative to simple anastomoses, pointing to the merits of this method. Authors emphasized the simplicity of the technique performed on the abdominal side, as well as in patients with narrow pelvis, in addition to the lower risk of in-anastomosis stricture (47, 52, 53). Functional studies demonstrated that it was not so much the total volume of the reservoir, but rather the delay caused by the reservoir in motor activity that plays a beneficial role in controlling the symptoms of low anterior resection syndrome. This also favours the SE technique (25, 36, 47, 53). Authors point to more serious technical challenges involved in the forming of JP as compared to SE. The functional outcomes up to 2 years following surgery are similar (47, 53). Although patients with JP achieved better tolerance of particular smaller stool volumes as the cause of sudden defecation, patients with SE anastomosis demonstrated a quicker decrease in the number of bowel movements per day. For the production of an intestinal reservoir, a segment of the ileum with inverted cecum (ileo-cecal pouch) can also be used (fig. 1d). Such a reservoir is suitable in cases of resectional relapses within the colon and also when a previously formed reservoir is removed together with the recurrence lesion. Ileo-cecal reservoirs should be considered in patients with diverticulosis of the descending colon and sigmoid and whenever hypertrophic, lipomatous mesocolon and narrow pelvis are encountered. The merit of this method is said to be preservation of afferent and efferent innervation (54,


1432

W. J. Kruszewski

leży rozważać u chorych z uchyłkowatością okrężnicy zstępującej i esicy i w sytuacjach, gdy obserwujemy nadmiernie obfitą otłuszczoną krótką krezkę okrężnicy i wąską miednicę. Zaletą tej metody ma być zachowanie unerwienia do- i odprowadzającego (54, 55). Wyniki czynnościowe po 3 i 5 latach obserwacji pozostają podobne i nie różnią się istotnie od osiąganych poprzez wytworzenie JP (54). Rezerwuar na kał można także stworzyć na drodze wycięcia z końcowego odcinka okrężnicy fragmentu położonej przeciwkrezkowo podłużnej taśmy wraz z rzutującymi się na obszar wycięcia częściami mięśni okrężnych (56). Autorzy metody polecają rozpoczęcie wycinania taśmy ok. 5 cm proksymalnie od końca jelita i dokonanie tego na długości ok. 20 cm. Wyniki kilkuletnich obserwacji dwóch tak zoperowanych chorych wydają się zachęcać do dalszych prób z zastosowaniem tego typu techniki operacyjnej, w szczególności u chorych z krótką krezką i z długą wąską miednicą. Zaletą metody jest jej prostota i niski koszt wykonania zabiegu. Wciąż powraca pytanie o wyższość metod z wytworzeniem rezerwuaru na kał wobec rekonstrukcji na drodze zespolenia prostego. W obu grupach wyniki leczenia onkologicznego są podobne (29). Pomimo braku pełnej jednomyślności w ocenach jakości życia przeważa zgodna opinia, że w okresie do roku od umożliwienia pasażu przez odbyt, obserwuje się korzyści u chorych z wytworzonym zbiornikiem (17, 25, 27, 29, 30, 38). Ma to znaczenie w odniesieniu do chorych z oczekiwanym krótkim czasem przeżycia (57). Pomimo że po roku te korzyści przestają być tak jednoznacznie wyrażone, to jednak zdaniem większości autorów rozciągają się w czasie w okresie do dwóch, trzech, pięciu i kolejnych lat trwania obserwacji (17, 27, 28, 29, 40, 58, 59). Zakres obserwowanych zjawisk korzystnych podlega zróżnicowaniu. Dość zgodnie podkreśla się, że dzięki zbiornikom na kał, chorzy na przestrzeni lat obserwacji zgłaszają mniej wypróżnień na dobę, rzadziej dochodzi u nich do naglących wypróżnień oraz wypróżnień w porze nocnej. Łatwiej niż chorzy po prostym zespoleniu panują nad trzymaniem stolca i gazów. U osób po 75 roku życia częściej obserwowano narastającą tendencję do zaparć. Nie znaleziono istotnych różnic pomiędzy chorymi ze zbiornikiem i bez zbiornika w odniesieniu do częstości powikłań, jak przeciek w zespoleniu czy jego zwężenie. Podobnie oce-

55). For this method, functional outcomes after 3 and 5 years of observation are not significantly different from those obtained in patients with the JP pouch (54). A fecal reservoir can also be formed by excision from the distal segment of the colon of a part of the counter-mesenteric longitudinal tenia, along with parts of the circular muscles projecting onto the area of excision (56). The authors of the method recommend starting the excision of the tenia about 5 cm proximal from the end of the intestine and continuing over a 20 cm distance. Results of several-year observations of 2 patients who underwent such surgery suggest that this surgical technique is promising, particularly in patients with short mesentery and a long, narrow pelvis. The value of this method is its simplicity and the low cost of the procedure. Again, the question remains about the superiority of the techniques with fecal reservoir formation versus reconstruction with simple anastomosis. Results of oncological treatment in both groups are similar (29). Although researchers are unanimous in the evaluation of the quality of life of the patients, there is a dominant opinion that within a year from the opening of the anal passage, benefits are observed in patients with a fecal reservoir (17, 25, 27, 29, 30, 38). This is important for patients with only a short expected survival (57). Although after the first year the benefits of this procedure seem to be less clear, most authors believe benefits extend up to two, three, five and more years of observation (17, 27, 28, 29, 40, 58, 59). The range of the observed benefits varies. It is commonly agreed that, over years of observation, fecal reservoirs contribute to a decreased number of bowel movements per day, and patients less frequently experience urgent defecations and nocturnal defecations. Compared to patients with simple anastomosis, they have better control over bowel and gas continence. In patients over 75 years of age, an increasing tendency for constipation was more frequently observed. There were no significant differences found between patients with and without a fecal reservoir with respect to the incidence of complications, such as a leak in the anastomosis or the in-anastomosis stricture. Similar results were obtained in evaluation of both groups for such parameters as duration of the surgery, morbidity and mortality (27, 29). Poor performance of simple anastomoses


Zbiorniki kałowe z jelita grubego u chorych po resekcji w zakresie odbytnicy

niono w obu grupach wartości parametrów określających czas operacji, chorobowość i śmiertelność (27, 29). Za złe funkcjonowanie zespoleń prostych ma odpowiadać zbyt niski gradient ciśnień pomiędzy neorektum a odbytem. Z drugiej strony u wielu chorych ze zbiornikiem kałowym dochodzi z czasem do narastania maksymalnej tolerowanej objętości neorektum, co może sprzyjać trudnościom w wypróżnianiu. Ciśnienie spoczynkowe w odbycie częściej obniża się w przypadkach z rezerwuarem na kał (17, 29). Dostrzeżono podobieństwa w ocenie czynnościowej, także po wieloletniej obserwacji, u chorych ze zbiornikami typu JP i koloplastyki, jak też JP i „bok do końca (27, 38, 47, 49, 53). Stomia odbarczająca ma na celu ochronę zespolenia wykonanego nisko w miednicy. Autorzy podkreślają, że choć sama stomia może być przyczyną powikłań, to jednak znacząco zmniejsza ryzyko trwałej utraty oddawania stolca przez odbyt, w szczególności u chorych operowanych doraźnie. Dlatego zaleca się jej wyłanianie na okres od 6 tygodni do roku, pozostawiając jednak decyzję co do celowości jej wyłonienia chirurgowi operującemu (60). Metody rekonstrukcji ciągłości przewodu pokarmowego są wciąż udoskonalane na podstawie wcześniejszych obserwacjach i doświadczenia oraz dzięki postępowi w zakresie nauk medycznych. Nowe metody leczenia onkologicznego i rehabilitacji, wykorzystanie coraz doskonalszych staplerów do operacji chirurgicznych oraz osiągnięcia wideochirurgii rodzą dalszą nadzieję na poprawę jakości życia chorych po resekcji w zakresie odbytnicy, u których zaoszczędzono odbyt i wytworzono zbiornik kałowy (7, 11, 61, 62, 63).

1433

is believed to be caused by a too low pressure gradient between the neorectum and the anus. On the other hand, over the course of time in many patients with a fecal reservoir, the maximum tolerated volume of the neorectum increases, which may contribute to difficulty in defecating. The resting pressure within the anus decreases more frequently in patients with fecal reservoirs (17, 29). Similarities in functional evaluation were noted, also following multi-annual observations, between patients with JP and those with CP, as well as between those with JP and those with SE (27, 38, 47, 49, 53). The objective of a decompression fistula is to provide protection to an anastomosis performed low within the pelvis. Authors emphasize that, although the fistula may be the cause of complications, it markedly decreases the risk of a permanent loss of the capacity to defecate via the anus, particularly in patients undergoing emergency treatment. For this reason it is recommended that such a fistula is produced for a period of 6 weeks to 1 year; however the decision regarding its usefulness should be left to the discretion of the operating surgeon (60). Methods to reconstruct the continuity of the digestive tract are still being improved on the basis of earlier observations and experience and thanks to the ongoing progress in medical sciences. New methods of oncological treatment and rehabilitation, utilization of increasingly sophisticated staplers for surgical procedures and the achievements of videosurgery, all promise further improvement of the quality of life of patients undergoing rectal resection in which the anus was spared and a fecal reservoir formed (7, 11, 61, 62, 63).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. O’Kelly TJ, Jansen JO. Non-restorative surgery for rectal cancer: indications in 2003. Surg J R Coll Surg Edinb Irel 2003; 1: 342-46. 2. Cornish JA, Tilney HS, Heriot AG et al.: A metaanalysis of quality of life for abdominoperineal excision of rectum versus anterior resection for rectal cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 2056-68. 3. Sideris L, Zenasni F, Vernerey D et al.: Quality of life of patients operated on for low rectal cancer:

impact of the type of surgery and patients’ characteristics. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2180-91. 4. Di Betta E, D’Hoore A, Filez L et al.: Sphincter saving rectum resection is the standard procedure for low rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 463-69. 5. Kapiteijn E, Velde CJH: Developments and quality assurance in rectal cancer surgery. Eur J Cancer 2002; 38: 919-36.


1434

W. J. Kruszewski

6. Kapiteijn E, Velde CJH: The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Surg Clin N Am 2002; 82: 995-1007. 7. Ortholan C, Francois E, Thomas O et al.: Role of radiotherapy with surgery for T3 and respectable T4 rectal cancer: evidence from randomized trials. Dis Colon Rectum 2006; 49: 302-10. 8. Rectal cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2007; 18(suppl.2): 23-24. (Nie wymieniono autorów / no authors listed). 9. Xynos E, Dervenis Ch: Rectal cancer – towards establishing a new strategy of treatment. Dig Dis 2007; 25: 5-8. 10. Park J-G, Lee MR, Lim S-B et al.: Colonic J-pouch anal anastomosis after ultralow anterior resection with upper sphincter excision for low-lying rectal cancer. World J Gastroenterol 2005; 11: 2570-73. 11. Rullier E, Laurent Ch, Bretagnol F et al.: Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule. Ann Surg 2005; 241: 465-69. 12. Schiessel R, Novi G, Holzer B et al.: Technique and long-term results of intersphincteric resection for low rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1858-65. 13. Di Matteo G, Mascagni D, Zeri KP et al.: Evaluation of anal function after surgery for rectal cancer. J Surg Oncol 2000; 74: 11-14. 14. Heah SM, Seow-Choen F, Eu KW et al.: Prospective, randomized trial comparing sigmoid vs. descending colonic J-pouch after total rectal excision. Dis Colon Rectum 2002; 45: 322-28. 15. Kakodkar R, Gupta S, Nundy S: Low anterior resection with total mesorectal excision for rectal cancer: functional assessment and factors affecting outcome. Colorectal Dis 2006; 8: 650-56. 16. Fox M, Thumshirn M, Fried M et al.: Barostat measurement of rectal compliance and capacity. Dis Colon Rectum 2006; 49: 360-70. 17. Dehni N, Parc R: Colonic J-pouch-anal anastomosis for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2003; 46: 667-75. 18. Hallböök O, Sjödahl R: Surgical approaches to obtaining optimal bowel function. Semin Surg Oncol 2000; 18: 249-58. 19. Hida J, Yasutomi M, Fujimoto K et al.: Analysis of regional lymph node metastases from rectal carcinoma by the clearing method: justification of the use of sigmoid colon in J-pouch reconstruction after low anterior resection. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1282-85. 20. Phillips PS, Farquharson SM, Sexton R et al.: Rectal cancer in the elderly: patients’ perception of bowel control after restorative surgery. Dis Colon Rectum 2004; 47: 287-90. 21. Lundby L, Krogh K, Jensen VJ et al.: Long-term anorectal dysfunction after postoperative radiotherapy for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1343-52. 22. Pollack J, Holm T, Cedermark B et al.: A. Longterm effect of preoperative radiation therapy on

anorectal function. Dis Colon Rectum 2006; 49: 34552. 23. Dehni N, McNamara DA, Schlegel RD et al.: Clinical effects of preoperative radiation therapy on anorectal function after proctectomy and colonic Jpouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2002; 45: 1635-40. 24. Silva GM, Berho M, Wexner SD et al.: Histologic analysis of the irradiated anal sphincter. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1492-97. 25. Fürst A, Burghofer K, Hutzel L et al.: Neorectal reservoir is not the functional principle of the colonic J-pouch. The volume of a short colonic J-pouch does not differ from a straight coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2002; 45: 660-67. 26. Hallböök O, Påhlman L, Krog M et al.: Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996; 224: 58-65. 27. Heriot AG, Tekkis PP, Constantinides V et al.: Meta-analysis of colonic reservoirs versus straight coloanal anastomosis after anterior resection. Br J Surg 2006; 93: 19-32. 28. Lazorthes F, Chiotasso P, Gamagami RA et al.: Late clinical outcome in a randomized prospective comparison of colonic J pouch and straight coloanal anastomosis. Br J Surg 1997; 84: 1449-51. 29. Mathur P, Hallan RI: The colonic J-pouch in coloanal anastomosis. Colorectal Dis 2002; 4: 304-12. 30. Park J-G, Lee MR, Lim S-B et al.: Colonic Jpouch anal anastomosis after ultralow anterior resection with upper sphincter excision for low-lying rectal cancer. World J Gastroenterol 2005; 11: 257073. 31. Utsonomiya J, Iwama T, Imajo J et al.: Total colectomy, mucosal proctectomy and ileoanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1980; 23: 459-66. 32. Lazorthes F, Fages P, Chiotasso P et al.: Resection of the rectum with construction of a colonic reservoir and colo-anal anastomosis for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1986; 73: 136-38. 33. Parc R, Tiret E, Frileux P et al.: Resection and colo-anal anastomosis with colonic reservoir for rectal carcinoma. Br J Surg 1986; 73: 139-41. 34. Ho Y-H, Yu S, Ang E-S et al.: Small colonic Jpouch improves colonic retention of liquids – randomized, controlled trial with scintigraphy. Dis Colon Rectum 2002; 45: 76-82. 35. Lazorthes F, Gamagami R, Chiotasso P et al.: Prospective, randomized study comparing clinical results between small and large colonic J-pouch following coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1409-13. 36. Willis S, Hölzl F, Wein B et al.: Defecation mechanisms after anterior resection with J-pouch-anal and side-to-end anastomosis in dogs. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 161-65. 37. Hallböök O, Johansson K, Sjödahl R: Laser-doppler blood flow measurement in rectal resection for carcinoma – comparison between the straight and colonic J pouch reconstruction. Br J Surg 1996; 83: 389-92.


Zbiorniki kałowe z jelita grubego u chorych po resekcji w zakresie odbytnicy

38. Fürst A, Suttner S, Agha A: Colonic J-pouch vs. coloplasty following resection of distal rectal cancer. Early results of a prospective, randomized, pilot study. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1161-66. 39. Harris GJC, Lavery IJ, Fazio VW: Reasons for failure to construct the colonic J-pouch. What can be done to improve the size of the neorectal reservoir should it occur? Dis Colon Rectum 2002; 45: 1304-08. 40. Mantyh CR, Hull TL, Fazio VW: Coloplasty in low colorectal anastomosis: manometric and functional comparison with straight and colonic J-pouch anastomosis. Dis Colon Rectum 2001; 44: 3742. 41. Fazio VW, Mantyh CR, Hull TL: Colonic “coloplasty”: novel technique to enhance low colorectal or coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1448-50. 42. Z’graggen K, Maurer CA, Mettler D et al.: A novel colon pouch and its comparison with a straight coloanal and colon J-pouch-anal anastomosis: preliminary results in pigs. Surgery 1999; 125: 10512. 43. Z’graggen K, Maurer ChA, Birrer S et al.: A new surgical concept for rectal replacement after low anterior resection. The transverse coloplasty pouch. Ann Surg 2001; 234: 780-87. 44. Köninger JS, Butters M, Redecke JD et al.: Evacuation of neorectal reservoirs after TME. Recent Results Cancer Res 2005; 165: 180-90. 45. Ulrich A, Z’graggen K, Schmitz-Winnenthal H et al.: The transverse coloplasty pouch. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 355-60. 46. Schiessel R, Hofmann M, Novi G et al.: Intersphincteric resection of low rectal cancer with coloplasty pouch. Dis Colon Rectum 2007; 50: 670-71. 47. Jiang J-K, Yang S-H, Lin J-K: Transabdominal anastomosis after low anterior resection: a prospective, randomized, controlled trial comparing longterm results between side-to-end anastomosis and colonic J-pouch. Dis Colon Rectum 2005; 48: 210010. 48. Ho YH, Leong A, Eu KW et al.: Anal pressures impaired by stapler insertion during colorectal anastomosis: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 1999; 42: 89-95. 49. Remzi FH, Fazio VW, Gorgun E et al.: Quality of life, functional outcome, and complications of coloplasty pouch after low anterior resection. Dis Colon Rectum 2005; 48: 735-43. 50. Baker JW: Low end to side rectosigmoid anastomosis: description of technique. Arch Surg 1950; 61: 143-45. Pracę nadesłano: 3.08.2007 r. Adres autora: 81-432 Gdynia, ul. Moniuszki 4/2

1435

51. Huber FT, Herter B, Siewert JR: Colonic pouch vs side-to-end anastomosis in low anterior resection. Dis Colon Rectum 1999; 42: 896-902. 52. Machado M, Nygren J, Goldman S et al.: Similar outcome after colonic pouch and side-to-end anastomosis in low anterior resection for rectal cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 2003; 238: 214-20. 53. Machado M, Nygren J, Goldman S et al.: Functional and physiologic assessment of he colonic reservoir or side-to-end anastomosis after low anterior resection for rectal cancer: a two-year followup. Dis Colon Rectum 2005; 48: 29-36. 54. Hamel CT, Metzger J, Curti G et al.: Ileocecal reservoir reconstruction after total mesorectal excision: functional results of the long-term follow-up. Int J Colorectal Dis 2004; 19: 574-79. 55. Krones CJ, Dreuw B, Schumpelick V: Die umvandlung eines ileozökalen (von Flüe) in einen koloanalen pouch. Chirurg 2002; 73: 942-44. 56. Farag A: Modified teniectomy. A new technique for creation of sutureless colonic reservoir. Int J Colorectal Dis DOI. 10.1007/s00384-007-0314-y (publikacja elektroniczna przed wydrukiem-epub ahead of print.) 57. Koh P-K, Tang Ch-L, Eu K-W et al.: A systematic review of the function and complications of colonic pouches. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 543-48. 58. Hida J, Yoshifuji T, Tokoro T et al.: Comparison of long-term functional results of colonic J-pouch and straight anastomosis after low anterior resection for rectal cancer: a five-year follow-up. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1578-85. 59. Portier G, Platonoff I, Lazorthes F: Long-term functional results after straight or colonic J-pouch coloanal anastomosis. Recent Results Cancer Res 2005; 165: 191-95. 60. Bax TW, McNevin MS: The value of diverting loop ileostomy on the high-risk colon and rectal anastomosis. Am J Surg 2007; 193: 585-87. 61. Laurent A, Parc Y, McNamara D et al.: Colonic J-pouch-anal anastomosis for rectal cancer: a prospective, randomized study comparing handsewn vs. stapled anastomosis. Dis Colon Rectum 2005; 48: 729-34. 62. Rullier E, Sa Cunha A, Couderc P et al.: Laparoscopic intersphincteric resection with coloplasty and coloanal anastomosis for mid and low rectal cancer. Br J Surg 2003; 90: 445-51. 63. Tsang WW, Chung CC, Kwok SY et al.: Laparoscopic sphincter-preserving total mesorectal excision with colonic j-pouch reconstruction: five-year results. Ann Surg 2006; 353-58.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1436–1438

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

PROF. DR HAB. MED. LESŁAW CZARNIECKI (1929-2007)

20 października 2007 r. na cmentarzu parafialnym przy ul. Smętnej we Wrocławiu pożegnaliśmy prof. dr hab. Lesława Czarnieckiego, który całe swoje życie zawodowe poświęcił chirurgii. Prof. dr hab. Lesław Czarniecki urodził się we Lwowie 29 kwietnia 1929 r. Studia medyczne rozpoczął w 1947 r. na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu i Politechniki Wrocławskiej i ukończył Akademię Medyczną we Wrocławiu w 1953 r. uzyskując Dyplom Lekarza. Pracę rozpoczął już w czasie studiów w II Klinice Chirurgicznej AM we Wrocławiu, kierowanej przez prof. dr hab. Wiktora Brossa. W 1964 r. doktoryzował się na podstawie rozprawy pt.: „Morfologiczna ocena własnych

On 20th of October 2007, at the parish cementary at Smętna Street in Wrocław we bid our final farewell to the late Professor Lesław Czarniecki, who devoted his entire professional life to surgery. Professor Lesław Czarniecki was born in Lwów on the 29th of April 1929. He begun his medical training in 1947 in Medical Department of Wrocław University and Polytechnical Institute and completed it at Wrocław Medical Academy in 1953 with the degree of Medical Doctor. Already during his study he began working at the 2nd Clinic of Surgery of Wrocław Medical Academy, at the time headed by Professor Wiktor Bross.


Wspomnienie pośmiertne

przeszczepów żylnych oraz przeszczepów sztucznych przy użyciu i bez użycia środków przeciwzakrzepowych”. W 1977 r. na podstawie dorobku naukowego i pracy pt.: „Ocena przydatności drenażu przepływowo-płuczącego w rozlanym zapaleniu otrzewnej na podstawie badań klinicznych i doświadczalnych” uzyskał stopień naukowy doktora habilitowanego. W 1978 r. otrzymał stanowisko docenta Instytutu Chirurgii AM we Wrocławiu, a w 1988 r. tytuł profesora. W 1964 r. odbywał staż naukowy w klinice chirurgicznej uniwersytetu w Amsterdamie kierowanej przez prof. I. Boerema. W latach 1955 – 1958 odbywał okresową służbę wojskową na oddziale chirurgicznym IV Wojskowego Szpitala Okręgowego we Wrocławiu pod kierownictwem pułkownika prof. Tadeusza Orłowskiego. Od roku 1982 przez 10 lat pracował na stanowisku ordynatora Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego im. Rafała Czerwiakowskiego we Wrocławiu do czasu zlikwidowania szpitala. W 1992 r. powrócił do II Katedry i Kliniki Chirurgii, kierowanej przeze mnie, i po 6 latach, w 1999 r. przeszedł na emeryturę. Równocześnie w latach 1978-1999 był kierownikiem Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego na Wydziale Pielęgniarskim AM we Wrocławiu. Jako współtwórca tego zakładu położył wielkie zasługi dla Wydziału Pielęgniarskiego. Był promotorem ponad 100 prac magisterskich i recenzentem dalszych kilkudziesięciu. Dorobek naukowy prof. L. Czarnieckiego to ponad 80 publikacji ogłoszonych w czasopismach krajowych i zagranicznych. Większość prac naukowych dotyczy chirurgii jamy brzusznej. Wprowadzenie przez Niego do kliniki drenażu przepływowo-płuczącego w leczeniu rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej przyczyniło się wyraźnie do zmniejszenia śmiertelności w tym ciężkim powikłaniu chirurgicznym. W leczeniu krwotocznej martwicy żołądka zastosował po raz pierwszy w klinice metodę totalnej gastrektomii sposobem Boeremy, a w tamowaniu krwawień z żylaków przełyku przyrząd tego autora. Studenci bardzo cenili sobie zajęcia dydaktyczne prowadzone przez prof. Lesława Czarnieckiego, który równocześnie był współautorem podręcznika „Podstawy chirurgii”. Poza pracą zawodową, dydaktyczną i usługową przez długie lata pracował społecznie w zespole orzekającym Okręgowej Komisji Kontroli Zawodu. Przez dwie kadencje pełnił funkcję se-

1437

In 1964 he received Ph.D. degree based on the dissertation: “Morphological assessement of venous grafts and artificial grafts with and without use of anticoagulant agents.” In 1977 based on his collective scientific work and the thesis: “The assessment of usefulness of flowrinse drainage in diffused peritonitis, based on the clinical and expreimental trials”, he was granted with habilitation degree. In 1978 he received the position of Docent (Reader) of The Instute of Surgery of Wrocław Medical Academy and in 1988 the title of Professor. In 1964 he did scientific residency in the Clinic of Surgery of the University of Amsterdam, headed by Professor Boerema. In the years 1955-1958 he served periodic military duty in the surgical ward of the 4th Military Hospital in Wrocław, headed by colonel Professor Tadusz Orłowski. Since 1982, for the next ten years, he held the position of the head of surgical ward of The Rafał Czerwiakowski City Hospital in Wrocław, until the time of its liquidation. In 1992 he returned to the 2nd Clinic of Surgery, headed by me and after over 6 years in 1999 he retired. Simultaneously in the years 1978-1999 he was the head of the Institute of Clinical Nursing in the Department of Nursing of Wrocław Medical Academy. As a cofunder of that Institue he earned great merits at the Department of Nursing. He was the promoter of more than 100 master dissertations and the reviewer of further several dozens. His scientific achievment encompasses more than 80 papers published in national and foreign medical journals. Most of the papers pertain to the surgery of the abdomen. He introduced to the 2nd Clinic of Surgery the technique of flow-rinse drainage in the treatment of diffused peritonitis which greatly contributed to the decrease in mortality in this serious surgical complication. In the treatment of gastric necrosis he used for the first time in the 2nd Clinic, the method of total gastrectomy by Boerema, and in treatment of oesophageal varicose veins an instrument by that author. Students valued very much the teachings of Professor Lesław Czarnecki, who was also the co-author of The Basics of Surgery textbook. Besides his clinical, didactic and service work he volunteered for long years in assessment committee of District Commission of Professional Control. For two cadencies he was


1438

Wspomnienie pośmiertne

kretarza i wiceprzewodniczącego V Wydziału Wrocławskiego Towarzystwa Naukowego. Był aktywnym członkiem Towarzystwa Chirurgów Polskich, współorganizatorem posiedzeń naukowych i przez jedną kadencję przewodniczącym Wrocławskiego Oddziału Towarzystwa Chirurgów Polskich. Zarząd Główny TChP nadał mu godność Członka Honorowego TChP. Za działalność naukową i dydaktyczno-wychowawczą był wielokrotnie nagradzany indywidualną nagrodą rektora. Wśród odznaczeń otrzymał Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski, Złoty Krzyż Zasługi, Medal Edukacji Narodowej i in. Prof. dr hab. Lesław Czarniecki należał do wybitnych chirurgów szkoły prof. Wiktora Brossa, posiadający nie tylko wysokospecjalistyczne wykształcenie, ale również wysokie kwalifikacje chirurga praktyka. Bardzo kochał rodzinę i wraz z żoną przeżywali syndrom opuszczonego gniazda, kiedy dzieci założyły własne domy. Przed rokiem zmarła jego ukochana żona, z czym do końca nie mógł się pogodzić. Prof. Lesław Czarniecki po przejściu na emeryturę utrzymywał stały kontakt z naszą Kliniką, brał udział w posiedzeniach naukowych i okazyjnych uroczystościach klinicznych prawie do ostatnich dni swego życia. Klinika z wielkim smutkiem przyjęła wiadomość o Jego śmierci. Odszedł od nas na zawsze Kolega, Przyjaciel, zasłużony dla chirurgii polskiej, oddany bez reszty chorym. Zmarł 16 października 2007 r. Drogi Leszku! Będzie nam Ciebie brakowało – pozostaniesz na zawsze w naszej pamięci.

the secretary and vice-chairman of The 5th Department of Wrocław Scientific Association. He was also an active member of Polish Association of Surgeons, co-organizer of scientific meetings and the Chair of the Wrocław Division of Polish Association of Surgery for one cadency. The Board of Polish Association of Surgeons awarded him with Honorary Membership of the Polish Association of Surgeons. For his scientific and educational work he was awarded mulitiple times with Rector’s Award. Among many of his awards and merits he holds the Cavalier Cross of Poland Restituted (Polonia Restituta) Order, Golden Cross of Merit, Medal of National Education. Professor Lesław Czarnecki, having the knowledge and practical skills of a high class specialists, was one of the outstanding surgeons from the school of Professor Wiktor Bross. He also loved his family very much, and together with his wife, suffered of the empty nest syndrome, when their children moved out to settle in homes of their own. A year ago his beloved wife passed away, which he could never finally accept. Professor Lesław Czarniecki after his retirement kept in close conctact with our Clinic, took part in scientific meetings and occasional celebrations almost untill the last days of his life. The staff of the Clinic with great sadness and sorrow received the information about his death. A Colleauge, a Friend, a person of great merit in Polish surgery, a doctor completely devoted to his patients left us forever. He passed away on 16th of October 2007. Dear Leszek! We will very much miss you – you will stay in our memory forever. Prof. dr hab. Bogdan Łazarkiewicz


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2007, 79, 12, 1439–1441

LISTY L E T T E R

DO T O

Zapoznałem się z redakcją mojego artykułu „Wpływ roztworu fizjologicznego NaCl oraz innych roztworów stosowanych do płukania jamy otrzewnej na morfologię i funkcję komórek mezotelium w badaniach in vitro”, który ukazał się w PPCh (nr 8/ 2007, str. 972-986) oraz z treścią komentarzy recenzentów. Istotnym byłoby poprawienie jednego mojego niedopatrzenia, a mianowicie chodzi o zamianę słowa „aktywność” na „stężenie” w przedostatnim i ostatnim zdaniu zasadniczej części „Materiału i metodyki” (przed opisem analizy statystycznej), co sprawi iż fragment ten powinien brzmieć „W zachowanym supernatancie oznaczano stężenie tkankowego aktywatora plazminogenu (t-PA), inhibitora aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1) oraz interleukiny 6 (IL-6). Stężenia tych substancji przeliczono na miligram białka komórkowego, oznaczanego w lizacie komórek mezotelium.” Zmiana ta będzie w zgodzie z faktycznym stanem badań, danymi prezentowanymi w „Wynikach” oraz odpowie na jedną z wątpliwości Recenzenta. W kilku zdaniach chciałbym odnieść się jednak do komentarzy obu Recenzentów pracy. Sądzę, iż jest to konieczne, a dobrze stałoby się, gdyby wolno było odpowiedzi takiej udzielić na łamach PPCh. Oto moja odpowiedź na uwagi Recenzentów i głos w dyskusji. Dowody na szkodliwość płukania otrzewnej istnieją w doświadczeniach na zwierzętach. Wykazano bowiem, iż powtarzane infuzje fizjologicznego roztworu NaCl w doświadczeniach powodują powstanie odpowiedzi zapalnej w komórkach otrzewnej (1, 2) oraz mogą przyczyniać się do włóknienia jamy otrzewnej (3). Przynajmniej częściowo jest to związane ze zwiększeniem produkcji nieswoistych cytokin zapalnych (IL-1, TNF) przez komórki otrzewnej po płukaniu roztworem NaCl, co wykazano zarówno w warunkach zapalenia otrzewnej, jak i w stanie bez jej zapalenia (1). W swej części metodologicznej, prezentowane doniesienie – co zrozumiałe ze względu na charakter periodyku, gdzie zostało ono zamiesz-

REDAKCJI T H E E D I T O R

My recent article, “Influence of physiological saline and other solutions used in the lavage of the peritoneal cavity on the morphology and function of mesothelial cells during in vitro investigations,” was published in „The Polish Journal of Surgery” (nr 8/2007, 972-986). I have become acquainted with both this edition of the article and the content of reviewers’ commentaries. I would like to relate to the following commentaries from both reviewers. This seems necessary in my opinion, and it would be valuable if such opinions were presented in „The Polish Journal of Surgery”. Evidence from experimental animals suggests that peritoneal lavage is harmful. Consecutive infusions of physiological saline produce an inflammatory peritoneal cellular response (1, 2) and can be responsible for peritoneal cavity fibrosis (3). These effects are due, in part, to the increased production of non-specific inflammatory cytokines (IL-1, TNF) by peritoneal cavity cells after physiological saline lavage. This finding has been demonstrated in patients both with and without peritonitis (1). Due to the character of „The Polish Journal of Surgery”, the methodology section of the report is clearly simplified. Spectrophotometric methods (LDH, cellular protein) and common commercial ELISA immunoenzymatic kits (tPA, PAI-1, IL-6), which were used to determine the activity of LDH or concentration of the remaining elements, are described in detail. Since the methods for assessing the substances investigated are not, however, the authors of the study will gladly answer any questions concerning them. We agree that the present in vitro experimental results cannot be directly transferred into clinical practice. However, a common method for solving many complex modern problems employs the experimental sequence of cell culture, animal models, and final clinical investigations. When planning investigations using such a method, the experimental hypotheses


1440

Listy do redakcji

czone – jest znacząco uproszczone. Przede wszystkim nie opisywano szczegółowo metod oznaczania badanych substancji, a do czego zastosowano metody spektrofotometryczne (LDH, białko komórkowe) oraz powszechnie używane komercyjne zestawy do oznaczeń immunoenzymatycznych ELISA (t-PA, PAI-1, IL6). Badano nimi aktywność LDH oraz stężenie pozostałych składników (moja powyższa prośba o korektę słowa „aktywność” na „stężenie” w tekście „Metodyki”). Zainteresowanym szczegółami autorzy pracy udzielą bliższych informacji. Zgadzamy się oczywiście z opinią o braku możliwości przenoszenia wyników badań eksperymentalnych in vitro bezpośrednio do kliniki, a jednak zdajemy sobie również sprawę, iż sekwencja następujących po sobie doświadczeń na hodowlach komórkowych, modelach zwierzęcych i wreszcie klinicznych na ludziach, to sposób wyjaśniania wielu współczesnych i złożonych problemów medycznych. Zwłaszcza, iż planując takie badania (zarówno na ludzkich hodowlach, modelach zwierzęcych, jak i na pacjentach) racji swych badawczych hipotez trzeba bronić każdorazowo przed komisjami bioetycznymi, które to wydają na te badania zgodę. Faktycznym problemem może być jedynie zaplanowanie metodyki tych pierwszych doświadczeń – na modelach hodowli komórek. Na przykład, w przypadku prezentowanych tu badań czas ekspozycji (6 godzin) na badane roztwory celowo przekracza standardowo kilkuminutowe czasy płukania śródoperacyjnego różnymi substancjami. Ma to na celu uwydatnienie efektu działania tych substancji na komórki, ale wynika i z faktu, iż czas działania tych klinicznie stosowanych substancji (NaCl, roztwory antybiotyków i jodo-powidyny) nie jest ograniczony do czasu ich fizycznego przebywania w jamie otrzewnej. Czy bowiem po zastosowaniu procedury płukania usuwamy te roztwory całkowicie? Pamiętać zaś należy, że 5-20 ml to ilość płynu otrzewnowego w warunkach fizjologii i ilość ta wystarcza do nawilżenia całej powierzchni błony otrzewnej. Nie postulowano w prezentowanych badaniach zastąpienia fizjologicznego roztworu NaCl innymi drogimi płynami (wobec których porównywano wpływ NaCl na komórki mezotelialne) w codziennej chirurgicznej praktyce klinicznej. Dobór płynów zastosowanych w badaniach wynikał z ich roli w hodowlach komórkowych, a co z tego wynika – ich znanego i nie-

must be defended in front of consenting bioethical committees. For cell cultures, only one problem may be connected with the planning of the methodology section. In the presented investigations, the six-hour exposure to the solutions intentionally exceeds the several minutes of intraoperative lavage with different substances. This procedure was intended to emphasize the effect of these clinical substances (NaCl, antibiotic, and iodine-povidine solutions) on cells. In this paradigm, their activity is not limited to their physical presence inside the peritoneal cavity. This idea also raises the question of whether these substances are completely removed from the peritoneal cavity after lavage. One must not forget that 5-20 ml of peritoneal fluid (as it occurs in nature) is sufficient to humidify the entire surface of the peritoneal membrane. The presented investigation did not call for the replacement of physiological saline with more expensive solutions during routine surgical clinical practice. Solutions were selected based on their role in cell culture and their wellcharacterized, harmless effects on peritoneal cells in vitro. We evaluated the actual influence of physiological saline, as well as other solutions like Ringer’s lactate or PWE used during lavage, on mesothelial cell cultures. Experimental rabbit models suggest that Ringer’s solution produces fewer adhesions during laparoscopic procedures than 0.9% physiological saline (4). Further investigations determining what solutions should be used instead of physiological saline are currently underway. While it is noble to cultivate surgical traditions, this practice does not exempt surgeons from the obligation to search for new solutions and alternatives. This idea holds true even for factors like 0.9% physiological saline, which has nearly 100 years of usage in every operative room in Poland.

szkodliwego wpływu na komórki otrzewnowe w warunkach in vitro. Chodziło raczej o ocenę faktycznego wpływu roztworu NaCl na hodowle komórek mezotelialnych, a płyny mogące potencjalnie zastąpić sól fizjologiczną jako roztwór do płukania otrzewnej należałoby wybrać z innych powszechnie dostępnych oraz niedrogich, jak mleczan Ringera czy PWE, zwłaszcza że ist-


1441

Listy do redakcji

nieje już doniesienie z doświadczenia na królikach, iż ilość zrostów powstających podczas zabiegów laparoskopowych jest znamiennie mniejsza, gdy przy stosowaniu CO2 jako roztworu do płukania jamy otrzewnej używa się płynu Ringera w stosunku do zrostów powstających po płukaniu 0,9% NaCl (4). Dalsze badania tego problemu, które dadzą być może odpowiedź na pytanie „co zamiast soli fizjologicznej?”, trwają właśnie w naszym ośrodku. Szlachetne jest bowiem pielęgnowanie tradycji chirurgicznych,

lecz nie zwalnia nas ono z obowiązku dociekliwości w poszukiwaniu nowych rozwiązań czy alternatyw – również i dla niemal stuletniego doświadczenia stosowania 0,9% roztworu NaCl na salach operacyjnych każdego oddziału chirurgicznego w Polsce. Z wyrazami szacunku Dr n. med. Marek Winckiewicz Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Yao V, Platell C, Hall JC: Lavage enhances the production of proinflammatory mediators by peritoneal mesothelial cells in an experimental model. Dis Colon Rectum 2005; 48: 560-66. 2. Styszyński A, Kwiatkowska B, Wieczorowska-Tobis K, Breborowicz A, Oreopoulos DG: Glucose and mannitol have different effects on peritoneal morphology in chronically dialyzed rats. Adv Perit Dial 2003; 19: 15-19.

3. Breborowicz A, Oreopoulos DG: Is normal saline harmful to the peritoneum? Perit Dial Int 2005; 25 (Suppl. 4): 67-70. 4. Sahakian V, Rogers RG, Halme J, Hulka J: Effects of carbon dioxide-saturated normal saline and Ringer’s lactate on postsurgical adhesion formation in the rabbit. Obstet Gynecol 1993; 82: 85153.

KOMUNIKAT 5. POLSKO-NIEMIECKIE SYMPOZJUM CHIRURGII RÊKI 4-5 kwietnia 2008 r. Miejsce obrad: SZCZECIN, hotel NOVOTEL 1. 2. 3.

Tematy g³ówne:

Leczenie zaburzeñ zrostu koœci w obrêbie rêki: przeszczepy uszypu³owane i substytuty koœci Choroby zapalno-zwyrodnieniowe koñczyny górnej: trzaskaj¹cy palec, choroba de Quervaina, ³okieæ tenisisty Wykorzystanie kwestionariuszy w ocenie wyników leczenia w chirurgii rêki Jêzyk: polski, niemiecki i angielski

Organizator: Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Rêki w Szczecinie Adres: Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Rêki PAM ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin tel/fax: 091 4253196. E-mail: azyluk@hotmail.com http://chir.reki.pam.szczecin.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego prof. Andrzej ¯yluk


Nr12