11_2001 by Polski Przegląd Chirurgiczny PPCh

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LISTOPAD 2001 • TOM 73 • NR 11

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Prace oryginalne J. Wroñski, T. Zubilewicz, M. Feldo, W. ¯ywicki, P. Terlecki, S. Przywara, J. Michalak: Chirurgiczne leczenie nadpotliwoœci. Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Cencora: Czy oznaczanie liczby neutrofili i mikroalbuminurii przed i po wysi³ku na bie¿ni u chorych z chromaniem mo¿e mieæ praktyczn¹ wartoœæ dla chirurga? Komentarz: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . Z. Grzybowski, P. Gutowski, Z. Studziñski, A. Drapella, T. Marsza³ek, A. Falkowski, A. Król: Analiza dynamiki powiêkszania siê têtniaka aorty brzusznej na podstawie oceny ultrasonograficznej w badaniu wielooœrodkowym. Komentarz: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Juraszyñski, W. Dyk, P. Hendzel, A. Wojnowski, J. Wilczyñski, A. Biederman, M. Œliwiñski: Têtnica ¿o³¹dkowo-sieciowa prawa jako pomost aortalno-wieñcowy w têtniczej rewaskularyzacji miêœnia sercowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Juraszyñski, B. WoŸniewicz, W. Dyk, P. Hendzel, A. Biederman, M. Giec-Kowalewska, M. Œliwiñski: Têtnica ¿o³¹dkowo-sieciowa prawa jako materia³ do pomostowania têtnic wieñcowych. Komentarz: S. Wiechowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Sowula, I. Wala, A. Koz³owski, H. Groele: Czêœciowa cholecystektomia. Komentarz: W. Knast . . . . . . .

955 964 978 990 998 1009

Spostrze¿enia kliniczne G. Molas, W. Karaku³a, F. Brakowiecki: Têtniak rzekomy têtnicy biodrowej jako nastêpstwo zaka¿enia wszczepu naczyniowego o piêtnastoletnim przebiegu. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wojciechowski, J. Rogowski, M. Trenkner: Têtniak têtnicy krezkowej górnej - rzadka patologia w obrêbie jamy brzusznej. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wojciechowski, J. Rogowski, C. Kwiatkowski: Choroba Takayashu przyczyn¹ zespo³u ³uku aorty leczona z zastosowaniem kr¹¿enia pozaustrojowego. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. ¯yluk, S. Jaroszewicz: Torbiel przewodu pêcherzykowego – opis przypadku. Komentarz: P. Lampe . . . M. Olêdzki, D. Zadro¿ny, Z. Œledziñski: Laparoskopowe uwolnienie zrostów wewn¹trzotrzewnowych u chorych z nawrotow¹ niedro¿noœci¹ zrostow¹. Komentarz: J. Leszczyszyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1029 1033 1037 1040 1044

Prace pogl¹dowe I. Walaszek, A. ¯yluk: Replantacje w obrêbie koñczyny górnej – przegl¹d piœmiennictwa . . . . . . . . . . . . .

1049

Z dziejów chirurgii Z. Papliñski: Przyczynek do pierwszej operacji wyciêcia p³uca w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Wysocki, M. PoŸniczek, L. Bolt: 100 lat chirurgii wyrostka robaczkowego w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . .

1057 1061

Recenzje K. Bielecki: Recenzja ksi¹¿ki Iwony Sudo³-Szopiñskiej „Endosonografia w diagnostyce chorób odbytnicy i kana³u odbytu” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1068

Listy do redakcji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1070

Komunikaty XII Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich .

977

CONTENTS Original papers J. Wroñski, T. Zubilewicz, M. Feldo, W. ¯ywicki, P. Terlecki, S. Przywara, J. Michalak: Surgical treatment of hyperhidrosis. Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Cencora: Determination of neutrophiles and microalbuminuria before and following the treadmill exercise – are they really of practical value to the surgeon? Commentary: S. Zapalski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Grzybowski, P. Gutowski, Z. Studziñski, A. Drapella, T. Marsza³ek, A. Falkowski, A. Król: Abdominal aortic aneurysm enlargement dynamism analysis based on ultrasound assessment – multicenter study. Commentary: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Juraszyñski, W. Dyk, P. Hendzel, A. Wojnowski, J. Wilczyñski, A. Biederman, M. Œliwiñski: The right gastroepiploic artery as a aorto-coronary bypass graft during arterial myocardial revascularization . . . Z. Juraszyñski, B. WoŸniewicz, W. Dyk, P. Hendzel, A. Biederman, M. Giec-Kowalewska, M. Œliwiñski: The right gastroepiploic artery as a coronary graft medium. Commentary: S. Wiechowski . . . . . . . . . . . . A. Sowula, I. Wala, A. Koz³owski, H. Groele: Partial cholecystectomy. Commentary: W. Knast . . . . . . . . .

955 964 978 990 998 1009

Case reports G. Molas, W. Karaku³a, F. Brakowiecki: False aneurysm of the iliac artery due to long-term vascular graft infection. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wojciechowski, J. Rogowski, M. Trenkner: Superior mesenteric artery aneurysm – rare pathology within abdominal cavity. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wojciechowski, J. Rogowski, C. Kwiatkowski: Takayasu’s disease as the cause of aortic arch syndrome treated by means of extracorporeal circulation. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. ¯yluk, S. Jaroszewicz: Cystic duct cyst – a case report. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Olêdzki, D. Zadro¿ny, Z. Œledziñski: Laparoscopic removal of intraperitoneal adhesions in patients with recurrent intestinal obstruction. Commentary: J. Leszczyszyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1029 1033 1037 1040 1044

Review papers I. Walaszek, A. ¯yluk: Hand replantation – papers review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1049

From history of surgery Z. Papliñski: About first lung resection in Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Wysocki, M. PoŸniczek, L. Bolt: 100 years of appendix surgery in Poland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1057 1061

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 955–963

P R A C E

O R Y G I N A L N E

CHIRURGICZNE LECZENIE NADPOTLIWOŚCI SURGICAL TREATMENT OF HYPERHIDROSIS

JACEK WROŃSKI, TOMASZ ZUBILEWICZ, MARCIN FELDO, WITOLD ŻYWICKI, PIOTR TERLECKI, STANISŁAW PRZYWARA, JERZY MICHALAK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyń AM w Lublinie (Department of Vascular Surgery Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. J. Michalak

Cel pracy. Zwrócenie uwagi lekarzy na problem nadpotliwości i konsekwencje opóźniania lub braku terapii oraz popularyzacja wideoskopowych metod sympatektomii piersiowej i lędźwiowej jako małoinwazyjnych, skutecznych i dobrze tolerowanych przez chorych metod leczenia nadpotliwości. Materiał i metodyka. W leczeniu nadpotliwości rąk wykonano 35 sympatektomii piersiowych metodą wideoskopową (VATS), w leczeniu nadpotliwości stóp wykonano 20 sympatektomii metodą wideoasysty (VALS). Wyniki. U chorych leczonych z powodu nadpotliwości rąk uzyskano poprawę w 97,4% przypadków, nawrót dolegliwości w 8,5% w 10 i 23 miesiącu po operacji, nie stwierdzono kompensacyjnej nadpotliwości tułowia. U chorych z nadpotliwością stóp uzyskano poprawę po operacji we wszystkich przypadkach, kompensacyjną nadpotliwość tułowia stwierdzono u jednego chorego po obustronnej sympatektomii, nie stwierdzono nawrotu dolegliwości u żadnego z chorych. Wnioski. Nadpotliwość kończyn może utrudniać choremu kontakty z otoczeniem i prowadzić do socjofobii. Chorzy z nadpotliwością kończyn powinni być traktowani przez lekarzy jak pacjenci wymagający leczenia. Metody wideoskopowe sympatektomii piersiowej i lędźwiowej stosowane w leczeniu nadpotliwości rąk i stóp dają dobry wynik terapeutyczny oraz kosmetyczny i zasługują na szersze upowszechnienie. Słowa kluczowe: sympatektomia piersiowa, sympatektomia lędźwiowa, nadpotliwość Aim of the study. Attract attention to the problem of hyperhidrosis, as well as to the consequences of delayed therapy or lack of treatment and to popularize videoscopic methods of thoracic and lumbar sympathectomy, which are minimally invasive, effective and well tolerated procedures in the treatment of hyperhidrosis. Material and methods. 35 video-assisted thoracic sympathectomies (VATS) were performed in case of hand hyperhidrosis and 20 video-assisted lumbar symapthectomies (VALS) in case of feet hyperhidrosis. Results. In the group of patients with hyperhidrosis of the hands improvement was observed in 97.4% of cases, while recurrences were found in 2 patients (8.5%), 10 and 23 months following surgery. None of the patients developed compensatory trunk hyperhidrosis. In the second group of patients improvement was obtained in all cases, while compensatory trunk hyperhidrosis developed in one patient who underwent bilateral sympathectomy. There were no recurrences in this group. Conclusions. Hyperhidrosis of the limbs may be a problem for patients in their contact with other people and lead towards social phobia. Such people should be treated by their doctor as patients requiring treatment. Videoscopic methods of thoracic and lumbar sympathectomy used during hyperhidrosis give good therapeutical and cosmetic effects and should be widely propagated. Key words: thoracic sympathectomy, lumbar sympathectomy, hyperhidrosis

956

J. Wroński i wsp.

Pierwotna nadpotliwość jest stresującą dolegliwością o nieznanej etiologii, która została zdefiniowana w 1979 r. przez Kuxa jako „stan patologiczny, w którym występuje nadmierne wydzielanie gruczołów potowych o wiele większe niż potrzeba fizjologicznego obniżania temperatury organizmu”. Nadmierne pocenie się rozpoczyna się w okresie dojrzewania, lecz zwykle mija wiele lat do czasu zgłoszenia się chorego do lekarza. Nadpotliwość charakteryzuje się masywnym wydzielaniem gruczołów potowych, zwłaszcza rąk, stóp i okolicy pachowej. Nadpotliwość dzielimy na pierwotną (idiopatyczną) i wtórną, spowodowaną m.in. otyłością, menopauzą, nadczynnością tarczycy czy guzem chromochłonnym kory nadnerczy. Pierwotna nadpotliwość dotyczy najczęściej rąk, okolic pachowych i stóp. Największe kłopoty u ludzi młodych powoduje nadpotliwość rąk. Śliskość rąk, moczenie kartek zeszytów lub książek dotykiem, unikanie witania się przez podanie rąk, unikanie zaproszenia do tańca podczas spotkań towarzyskich, problemy z pracami ręcznymi lub z naprawą nawet prostego sprzętu elektrycznego, czy znaczne utrudnienia lub wręcz niemożliwość gry na instrumentach muzycznych, to tylko niektóre kłopoty dnia codziennego młodego człowieka, czasami w znacznym stopniu pozbawiające go kontaktu z rówieśnikami. Zachowawcze leczenie nadmiernie wydzielających gruczołów potowych polega najczęściej na miejscowym stosowaniu chlorku glinu w okolicy pachowej (Scoles, 1978) i jontoforezie rąk lub stóp z użyciem leków antycholinergicznych (Abel i Morgan, 1974) (cyt. 1). Bywa także stosowany glutaraldehyd lub kwas tanninowy. W przypadkach szczególnie opornych na leczenie zachowawcze stosowano w latach osiemdziesiątych częściowe wycięcie skóry pachy czy lipolizę z odessaniem tkanki tłuszczowej (liposuction). Obecnie najpowszechniej stosowaną metodą operacyjną jest sympatektomia (2). Większość chorych z nadpotliwością czterokończynową wybiera odnerwienie na poziomie piersiowym jako pierwszą operację. Zalecane jest zachowawcze leczenie łagodnych postaci nadpotliwości, natomiast wskazane jest operowanie chorych z ciężkimi postaciami tej dolegliwości. Wieloletnie obserwacje chorych po operacjach wykazują skuteczność sympatektomii od 88 do 97% (3, 4, 5). Celem pracy jest: 1. Zwrócenie uwagi środowiska medycznego na problem nadpotliwości i konsekwencje opóźniania lub braku jej skutecz-

Primary hyperhidrosis is a stressful disease of unknown etiology, which was defined in 1979 by Kux as „a pathological condition in which excessive secretion of the sweat glands is much bigger than the physiological needs to reduce the temperature of an organism”. Excessive sweating starts during puberty, but patients usually contact their doctor years later. Hyperhidrosis is characterized by massive secretion of sweat glands, particularly those located on the hands, feet and armpits. Hyperhidrosis is divided into primary (idiopathic) and secondary caused amongst others, by obesity, menopause, hyperthyroidism or chromaffinoma of the adrenal cortex. Primary hyperhidrosis mainly involves the hands, armpits and feet. In young individuals the biggest problems concern hyperhidrosis of the hands. Slippery hands, moist notebooks, avoiding shaking hands or dancing, difficulties in manual activities, repairs of simple electrical equipment or instrument playing are just some of the everyday problems of such young people, which may dramatically limit their contact with friends. Conservative management of excessive sweating consists in local administration of aluminum chloride to the armpit regions (Scoles, 1978) and iontophoresis of the hands and feet using anticholinergic drugs (Abel and Morgan, 1974) (1). Glutar aldehyde or tannic acid are also being used. During the 80-ties, in cases extremely resistant towards conservative treatment partial axillary skin excisions or liposuction were performed. Nowadays, the most common surgical method used in hyperhidrosis patients is sympathectomy (2). The majority of patients with hyperhidrosis of all four limbs choose thoracic denervation as the procedure of first choice. Conservative therapy is recommended in mild cases. However, severe forms of hyperhidrosis should be definitely treated by means of surgery. Long-term follow-up studies of patients subject to surgery demonstrate that the procedure is effective in 88-97% of cases (3, 4, 5). The aim of this study was: 1) to attract attention to the problem of hyperhidrosis and consequences of delayed therapy or its lack, 2) to popularize videoscopic methods of thoracic and lumbar sympathectomy as minimally invasive, effective and well tolerated procedures used in hyperhidrosis.

Chirurgiczne leczenie nadpotliwości

nej terapii. 2. Popularyzacja wideoskopowych metod sympatektomii piersiowej i lędźwiowej jako małoinwazyjnych, skutecznych i dobrze tolerowanych przez chorych sposobów leczenia nadpotliwości. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1992-2000 w Klinice Chirurgii Naczyń AM w Lublinie z powodu nadpotliwości rąk wykonano 35 sympatektomii metodą wideoskopową (VATS) u 18 chorych (12 kobiet i 6 mężczyzn). Średnia wieku wynosiła 30,7. W latach 1996-2000 wykonano w klinice z powodu nadpotliwości stóp 20 sympatektomii lędźwiowych metodą wideoasysty (VALS) u 10 chorych (6 kobiet i 4 mężczyzn). Średnia wieku wynosiła 30,5. METODY OPERACYJNE Metoda wideoskopowa sympatektomii piersiowej (VATS) Chory jest znieczulany ogólnie z zastosowaniem intubacji dotchawiczej rurką Carlensa lub inną zapewniającą możliwość rozdziału wentylacji. Ułożenie chorego na boku, lekko pochylonego do przodu, umożliwia lepszy dostęp do pnia współczulnego oraz w warunkach wymagających torakotomii daje gotowe pole operacyjne. Pierwsze nacięcie, celem wprowadzenia toru wizyjnego, wykonujemy w IV lub V międzyżebrzu w linii pachowej przedniej. Następne nacięcie wykonujemy już pod kontrolą toru wizyjnego, także w liniii pachowej przedniej o jedno międzyżebrze wyżej. Trokary założone przez ścianę klatki piersiowej są bez zastawki powietrznej (typ Torako-Port), gdyż nie stosujemy insuflacji jamy opłucnej. Stosujemy trokary: 10 mm dla toru wizyjnego i 5 mm dla haczyka (L-Hook). Przy konieczności wprowadzenia do jamy opłucnej narzędzi o różnej szerokości, szczególnie Endo-Clipu, dodatkowo stosujemy trokar 10 mm. Następnie odszukujemy pień współczulny leżący zwykle bocznie od głów żeber. Niszczymy pień współczulny ze zwojami w zakresie Th2 - Th3 za pomocą haczyka koagulacyjnego. Do niedawna usuwaliśmy pień współczulny w ww. zakresie w całości, jednak ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia oraz zbliżone wyniki odległe obecnie wykonujemy jedynie przecięcie pnia oraz koagulację zwojów. Jeżeli stwierdzimy obecność

957

MATERIAL AND METHODS During the period 1992-2000, 35 video-assisted thoracic sympathectomies (VATS) were performed in 18 patients (12 females and 6 males) due to hyperhidrosis of the hands. Their average age amounted to 30.7 years. During the period 1996-2000, 20 video-assisted retroperitoneal lumbar sympathectomies (VALS) were performed in 10 patients (6 females and 4 males) with hyperhidrosis of the feet. Their average age amounted to 30.5 years. SURGICAL METHODS Video-assisted thoracic sympathectomy (VATS) The patient is anaesthetized by means of endotracheal Carlen tubes, or other methods ensuring proper ventilation. The patient is placed on his side, slightly leaning forward, which provides better access to the sympathetic trunk and surgical area in case thoracotomy is required. The first incision in order to insert the endoscope is performed in the IV or V intercostal space along the anterior axillary line. The following incision is made under the control of the endoscope along the anterior axillary line, one intercostal space higher. Trocars applied through the thoracic wall have no air valve (Torako-Port type), as insufflation is not performed. 10 mm tocars are best for the endoscope and the 5 mm ones for a L-Hook. When instruments of various width must be inserted into the peritoneal cavity, particularly Endo-Clip, an additional 10 mm trocar is used. The sympathetic trunk is identified (usually located laterally to the head of the ribs) and destroyed with ganglia (Th2-Th3) by means of a coagulation hook. In the past, the whole trunk was cut off, however due to increased risk of bleeding and similar late results, at present the trunk is only cut, gangalia being coagulated. If the Kuntz nerve is located, it is prepared and cut. Until the end of 1994, postoperative peritoneal cavity drainage was performed in every patient. Nowadays, being applied only in selected cases (suspected lung injury, repaired artery or venous injuries, intrapleural fluid, following the division of pleural adhesions). Video-assisted retroperitoneal lumbar sympathectomy (VALS) The patient is anaesthetized generally, endotracheally or perineurally and the operated

958

J. Wroński i wsp.

nerwu Kuntza, wówczas preparujemy go i przecinamy. Do końca 1994 r. stosowaliśmy czynny drenaż jamy opłucnej pooperacyjnie u każdego chorego, obecnie jedynie w wybranych przypadkach (podejrzenie uszkodzenia płuca, zaopatrzone uszkodzenie tętnicy lub żyły, płyn w jamie opłucnej, stan po zniszczeniu zrostów opłucnej). Metoda wideoasysty sympatektomii lędźwiowej (VALS) Chorzy są znieczulani ogólnie dotchawiczo lub przewodowo z uniesieniem operowanej okolicy lędźwiowej. Cięcie skórne, w zależności od grubości tkanki podskórnej, długości 3-4 cm wykonuje się poprzecznie na granicy podżebrza i śródbrzusza. Po przecięciu tkanki podskórnej i dojściu do pochewki mięśnia prostego brzucha nacina się pochewkę poprzecznie na długości do 15 mm. Odsuwając przyśrodkowo mięsień prosty uwidocznia się tylną ścianę pochewki mięśnia prostego, którą nacina się poprzecznie. Nacięcie przedłuża się na powięź poprzeczną, nad którą wcześniej rozwarstwiono mięśnie na długości do 5 cm opanowując dokładnie krwawienie z przeciętych naczyń. Uwidocznioną otrzewną odpreparowuje się delikatnie palcem spychając ją do dołu i przyśrodkowo, w ten sposób odsłania się przestrzeń zaotrzewnową. Następnie wprowadza się dwa haki typu Tiemanna w celu utrzymania przestrzeni operacyjnej i w tę przestrzeń wprowadza się tor wizyjny. Używana jest optyka 0 stopni. Po odsłonięciu i zidentyfikowaniu pnia współczulnego oraz położenia odpowiednich zwojów haczykiem koagulacyjnym typu L-Hook koaguluje się zwoje L2 i L3 odcinając je następnie za pomocą nożyczek (Endo-Scissors). Nie jest konieczne stosowanie drenażu przestrzeni zaotrzewnowej. Zakłada się szwy na powięź, pochewkę mięśnia prostego brzucha, tkankę podskórną. Skórę zszywa się szwem kosmetycznym. WYNIKI Sympatektomia piersiowa Średni czas operacji wyniósł 21 minut. Na czas trwania operacji miały wpływ następujące czynniki: – doświadczenie operatora, – dokładność rozdziału wentylacji płuc, – obecność zrostów w jamie opłucnej,

lumbar region is raised. A 3-4 cm skin incision, depending on the thickness of subcutaneous tissue is performed transversely at the border of the hypochondrium and mesogastrium. After the subcutaneous tissue is incised and the sheath of the rectus abdominis reached, it is transversely incised up to the length of 15 mm. The rectus abdominis is moved medially and the back wall of its sheath visualized. The sheath is then incised transversely. The incision is extended to the transverse facia over which muscles have been earlier delaminated to a length of up to 5 cm, while bleeding from incised vessels is carefully controlled. The visible peritoneum is delicately separated with the finger by pushing it downwards and medially to reach the retroperitoneal space. Subsequently, two Tiemann hooks are inserted to retain the surgical area into which the endoscope is inserted. A 0 degree optics is used. Having exposed and identified the sympathetic trunk appropriate ganglia are placed. L2 and L3 ganglia are coagulated by means of a L-Hook and cut off with Endo-Scissors. Drainage of the retroperitoneal space is not required. Sutures are placed on the facia, the sheath of the rectus abdominis and subcutaneous tissue. A cosmetic skin suture completes the procedure. RESULTS Thoracic sympathectomy The average operation time was 21 minutes, depending on the following factors: – experience of the surgeon, – accuracy of lung ventilation, – possible pleural adhesions, – method used to coagulate sympathetic ganglia. Results were successful in all cases. Excessively moist and cold hands returned to normal. Patients were mobilized within a copuple of hours following surgery. The follow-up period ranged between 2-98 months. In 14 cases postoperative results were very good. Patients were free from social phobia. In one case, recurrent hyperhidrosis of the hand was observed after thoracic sympathectomy performed on the opposite side. The patient was reoperated by means of the videoscopic method with good clinical effects. In 2 patients subject to bilateral thoracic sympathectomy, recurrence of slight hyperhidrosis of the hands on one side

959

Chirurgiczne leczenie nadpotliwości

– wybór metody zniszczenia zwojów współczulnych. Uzyskano powodzenie we wszystkich przypadkach. Ustąpiła nadmierna wilgotność i ochłodzenie skóry rąk. Chorzy byli uruchamiani w kilka godzin po operacji. Okres obserwacji wynosi 2-98 miesięcy. U 14 chorych uzyskano bardzo dobry wynik pooperacyjny Chorzy uwolnili się od objawów socjofobii. W jednym przypadku doszło do nawrotu nadpotliwości ręki po wykonaniu sympatektomii piersiowej po stronie przeciwnej. Chorą operowano ponownie w warunkach wideoskopii uzyskując dobry efekt kliniczny. U 2 chorych po sympatektomii piersiowej obustronnej doszło w okresie kolejno 10 i 23 miesięcy do nawrotu nieznacznych objawów nadpotliwości rąk po jednej stronie. Ze względu na niewielki stopień nadpotliwości nie kwalifikowano chorych do powtórnych operacji. U jednej chorej, u której wykonano sympatektomię obustronną w 10 miesięcy po zabiegu pojawiło się pocenie skóry twarzy podczas jedzenia (gustatory facial sweating). Chora nie uznaje tego powikłania za utrudniające codzienne prawidłowe funkcjonowanie. Sympatektomia lędźwiowa Średni czas operacji wyniósł 25 minut. U chorych uzyskano znaczące ograniczenie wydzielania potu na stopach. Perystaltyka pojawiała się po 10-22 godzinach od operacji. Nie odnotowano powikłań ze strony układu oddechowego ani układu sercowo-naczyniowego. Chorzy byli uruchamiani w pierwszej dobie po operacji. Zgłaszali jedynie niewielkie dolegliwości bólowe w okolicy ran operacyjnych. Okres obserwacyjny wynosi 2-48 miesięcy. U 9 chorych uzyskano trwałą poprawę polegającą na osuszeniu i ociepleniu stóp. Chorzy podkreślają dobry wynik kosmetyczny wynikający z niewielkich ran operacyjnych. W jednym przypadku u chorego z nieprawidłową budową kręgosłupa i nieprawidłowym położeniem struktur anatomicznych tylnej ściany jamy brzusznej śródoperacyjnie uszkodzono struktury nerwowe, co spowodowało zaburzenia motoryki uda charakterystyczne dla uszkodzenia nerwu udowego. U jednego chorego z nadpotliwością czterokończynową, u którego wykonano sympatektomię obustronną, po wcześniejszym wykonaniu obustronnej sympatektomii piersiowej, doszło do kompensacyjnej nadpotliwości skóry tułowia w okresie 2 miesięcy po zabiegu.

were observed after 10 and 23 months. As this recurrent hyperhidrosis was mild patients were not reoperated. In one patient following bilateral sympathectomy, gustatory facial sweating developed 10 months after the procedure. However, the patient does not find this complication as one disturbing everyday functioning. Lumbar sympathectomy The average operation time was 25 minutes. In all patients, we achieved a significantly reduced secretion of the feet. Perystalsis occurred 10-22 hours after the operation. No respiratory or cardiovascular complications were observed. Patients were mobilized within 24 hours. They reported only slight discomfort in the vicinity of the wound. The follow-up period amounted to 2-48 months. In 9 cases improvement was permanent – drying and warming of the feet. Patients stressed good cosmetic results, as operative wounds (scars) were small. In one patient with an abnormal spinal structure and location of back abdominal wall anatomical structures, nerve structures were injured intraoperatively, which resulted in thigh motor function disorders, characteristic for this type of injury. One patient with hyperhidrosis of four limbs who underwent bilateral sympathectomy, followed by bilateral thoracic sympathectomy, developed compensatory trunk hyperhidrosis 2 months after the procedure. DISCUSSION Hyperhidrosis is a pathological condition, which until recently was considered as irrelevant and thus, untreated or treated improperly. Conservative methods, such as local application of aluminum chlorine to the axillary regions, iontophoresis of the hands and feet using anticholinergic drugs, glutaraldehyde or tannic acid (1) caused no significant clinical improvement. Surgical procedures (partial excision of the axillary skin or axillary lipolysis) caused various side effects, which were even more inconvenient than hyperhidrosis itself. In the 80-ties, attempts were made to treat this disorder by means of sympathetic denervation (Great Britain, Scandinavian countries). A new VATS method was used. Earlier, indications for sympathectomy concerned only ischaemia of the upper limbs (III and IV degree according

960

J. Wroński i wsp.

OMÓWIENIE Nadpotliwość (hyperhidrosis) jest stanem patologicznym, który do niedawna był traktowany jako mało istotny i nie był leczony lub był leczony niewłaściwie. Metody zachowawcze, takie jak miejscowe zastosowanie chlorku glinu w okolicy pachowej, jontoforeza rąk i stóp z użyciem leków antycholinergicznych, glutaraldehydu lub kwasu tanninowego (1) nie przynosiły istotnej poprawy klinicznej. Metody operacyjne (usunięcie części skóry okolicy pachowej czy lipoliza okolicy pachowej) powodowały objawy uboczne znacznie bardziej uciążliwe niż nadpotliwość. Dopiero w latach osiemdziesiątych w Wielkiej Brytanii i w krajach skandynawskich podjęto próby leczenia tego stanu metodą odnerwienia współczulnego. Wykorzystano do tego nowo opracowaną metodę wideoskopową. Do czasu wprowadzenia tej metody wskazania do sympatektomii dotyczyły jedynie niedokrwienia kończyn górnych (w III i IV stopniu niedokrwienia wg skali Fontaine’a) w przebiegu zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń, czy znacznie rzadziej w obwodowej, niemożliwej do rekonstrukcji naczyniowej, postaci miażdżycy zarostowej tętnic. Jeszcze rzadsze były operacje u chorych cierpiących z powodu choroby lub zespołu Raynauda, u których występowały trudno gojące się owrzodzenia palców. Podobny problem występował w leczeniu nadpotliwości stóp. Otwarte metody operacyjne sympatektomii lędźwiowej były rzadko stosowane do leczenia nadpotliwości ze względu na zły efekt kosmetyczny. Niewielka liczba zoperowanych dotychczas metodami wideoskopowymi chorych w Polsce wynika ze zbyt

to Fontaine’s scale) in thromboangiitis obliterans patients, occasionally in cases of peripheral obliterative atheromatosis in which vascular reconstruction was impossible. Such operations in patients suffering from Raynaud«s phenomenon or diseases with ulceration of the fingers difficult to heal were even more rarely performed. A similar problem concerned hyperhidrosis of the feet. Open lumbar sympathectomies were rarely used due to their poor cosmetic results. In Poland, the small population of patients operated by videoscopic methods results from their poor popularization amongst patients and doctors. One should remember that negligence can lead towards the development of social phobia (6). The effectiveness of thoracic sympathectomy is worth noting (tab. 1). Higher effectiveness of lumbar denervation (100% in our material and Gossot’s report (7) is likely to result from different anatomical conditions in the thoracic and lumbar operative areas. In the lumbar region, no difficulties caused by organ topography were noted (apart from rarely observed lumbar veins crossing the sympathetic trunk anteriorly). During thoracic sympathectomy, despite good identification of nervous structures, anatomical conditions could be significantly more difficult or even make complete coagulation of sympathetic ganglia impossible (particularly during right sympathectomy). Compensatory hyperhidrosis mainly involving the trunk, excessive gustatory facial sweating was reported by many authors, their frequency varying (tab. 1). There exist no convincing explanations of such complications. The most likely hypothesis concerns unfavorable effects of thoracic

Tabela 1. Wyniki stosowania sympatektomii piersiowej w leczeniu nadpotliwości rąk Table 1. Symphatectomy results in the treatment of hand hyperhidrosis

Autor / Author

Liczba operacji / number of procedures

Skuteczność w%/ effectivess

Nawrót dolegliwości w % / return of the illness

Claes i wsp. (1993) (8) Herbst i wsp. (1994) (9) Erak i wsp. (1999) (10) Lin i wsp. (1999) (11) Johnson i wsp. (1999) (12) Reisfeld i wsp. (2000) (13) Nicolas i wsp. (2000) (14) Wroński i wsp. (2001)

512 323 126 1360 48 585 125 35

90 98,1 54,4 95 97,9 99,8 96 97,1

2 0,9 45,6 1,1 bd. 5,2 3 8,5

Legenda: bd. – brak danych / Legend: bd – no data

Kompensacyjna nadpotliwość tułowia w % / trone compensative hyperhydrosis 45 67,4 64 84 22,9 83 5 0

Pocenie się skóry twarzy podczas jedzenia / facial hyperhydrosis during meal 0% 50,7% bd. bd. 4,2% bd. 2% 5,7%

961

Chirurgiczne leczenie nadpotliwości

małej popularyzacji takiego sposobu leczenia zarówno wśród chorych, jak i lekarzy. Należy pamiętać, że lekceważenie problemu nadpotliwości przez lekarzy może prowadzić do rozwinięcia się u chorych objawów socjofobii (6). Godna uwagi jest skuteczność sympatektomii piersiowej (tab. 1). Większa skuteczność odnerwienia współczulnego na poziomie lędźwiowym (100% w materiale własnym oraz w doniesieniu Gossota (7) wydaje się być spowodowana innymi warunkami anatomicznymi w polu operacyjnym piersiowym i lędźwiowym. W okolicy lędźwiowej, poza rzadko spotykanymi żyłami lędźwiowymi krzyżującymi pień współczulny od przodu, nie spotyka się innych utrudnień spowodowanych topografią narządów. Podczas wykonywania sympatektomii piersiowej, pomimo dobrej identyfikacji struktur nerwowych w wideoskopii, można napotkać warunki anatomiczne znacznie utrudniające lub wręcz uniemożliwiające doszczętne zniszczenie zwojów współczulnych (zwłaszcza podczas wykonywania sympatektomii prawostronnej). Kompensacyjna nadpotliwość, najczęściej tułowia, oraz nadmierne pocenie się skóry twarzy podczas jedzenia, występuje w materiale wielu autorów, a ich częstość występowania jest bardzo różna (tab. 1). Brakuje przekonującego wyjaśnienia mechanizmów tych powikłań. Najbardziej prawdopodobna jest hipoteza o niekorzystnym wpływie zniszczenia zwojów piersiowych poniżej Th3 (9). Od kilku lat prowadzone są także prace badawcze nad zachowawczymi sposobami leczenia nadpotliwości. Należy wspomnieć o zaawansowanych badaniach Hyperhidrosis Study Group z Niemiec nad użyciem toksyny tężcowej typu A w leczeniu pierwotnej nadpotliwości. Stwierdzono, że toksyna tężcowa typu A blokuje uwalnianie acetylocholiny, która jest mediatorem bodźców współczulnych w gruczołach potowych. Dobre wyni-

ganglia coagulation, below Th3 (9). Recently, studies concerning conservative management of hyperhidrosis have been undertaken (The Hyperhidrosis Study Group from Germany concerning the use of type A tetanic toxins, in primary hyperhidrosis). It was found that this toxin blocks the release of acetylocholine, which mediates the sympathetic sweat gland stimuli. Thus far, satisfactory results have been achieved in primary hyperhidrosis of the axillary regions (15). CONCLUSIONS 1. Hyperhidrosis of the limbs may be a difficult problem for patients in their social contact and thus, lead towards social phobia. 2. Doctors should consider hyperhidrosis patients as individuals requiring treatment. 3. Videoscopic methods used in hyperhidrosis of the hands and feet give good therapeutical and cosmetic results, being worth popularizing.

ki uzyskano dotychczas w leczeniu pierwotnej nadpotliwości okolicy pachowej (15). WNIOSKI 1. Nadpotliwość kończyn może utrudniać choremu kontakty z otoczeniem i prowadzić do socjofobii. 2. Chorzy z nadpotliwością kończyn powinni być traktowani przez lekarzy jak pacjenci wymagający leczenia. 3. Metody wideoskopowe sympatektomii piersiowej i lędźwiowej, stosowane w leczeniu nadpotliwości rąk i stóp, dają dobry wynik terapeutyczny oraz kosmetyczny i zasługują na szersze upowszechnienie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Malone PS, Cameron AEP, Rennie JA: The surgical treatment of upper limb hyperhidrosis. B J Derm 1986; 115: 81-84. 2. Moran KT, Brady MP: Surgical management of primary hyperhidrosis. Br J Surg 1991; 78: 279-83. 3. Mares AJ, Steiner Z, Cohen Z i wsp.: Transaxillary upper thoracic sympathectomy for primary pal-

mar hyperhidrosis in children and adolescents. J Pediatr Surg 1994; 29: 382-86. 4. Salob SP, Atherton DJ, Kiely EM : Thoracic endoscopic sympathectomy for palmar hyperhidrosis in an adolescent female. J R Soc Med 1991; 84: 114-15. 5. Imhof M, Zacherl J, Plas EG i wsp.: Long-term results of 45 thoracoscopic sympathicotomies for

962

J. Wroński i wsp.

primary hyperhidrosis in children. J Pediatr Surg 1999; 34: 1839-42. 6. Teleranta T : Treatment of social phobia by endoscopic thoracic sympathectomy. Eur J Surg 1998; 580 (suppl.): 27-32. 7. Gossot D, Debrosse D, Grunenwald D : Endoscopic thoracic sympathectomy for isolated axillary hyperhidrosis. Ann Dermatol Venereol 2000; 127: 1065-67. 8. Claes G, Drott C, Goethberg G: Thoracoscopy for autonomic disorders. Ann Thorac Surg 1993; 56: 715-16. 9. Herbst F, Plas EG, Fuegger R i wsp.: Endoscopic thoracic sympathectomy for primary hyperhidrosis of the upper limbs. Ann Surg 1994; 220: 86-90. 10. Erak S, Sieunarine K, Goodman M i wsp.: Endoscopic thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis: intermediate term results. Aust N Z J Surg 1999; 69: 60-64.

11. Lin TS, Fang HY: Transthoracic endoscopic sympathectomy in the treatment of palmar hyperhidrosis-with emphasis on perioperative management (1,360 case analyses). Surg Neurol 1999; 52: 453-57. 12. Johnson JP, Obasi C, Hahn MS i wsp.: Endoscopic thoracic sympathectomy. J Neurosurg 1999; 91: 90-97. 13. Reisfeld R, Nguyen R, Pnini A: Endoscopic thoracic sympathectomy for treatment of essential hyperhidrosis syndrome: experience with 650 patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000: 10: 510. 14. Nicolas C, Grosdidier G, Granel F i wsp.: Endoscopic sympathectomy for palmar and plantar hyperhidrosis: results in 107 patients. Ann Dermatol Venereol 2000; 127: 1057-63. 15. Heckmann M, Ceballos-Baumann AO, Plewig G: Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med 2001; 344: 488-93.

Pracę nadesłano: 20.04.2001 r. Adres autora: 20-538 Lublin, ul. Różana 14/8

KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgiczne leczenie zaburzeń naczynioruchowych, a do nich zalicza się też nadmierną potliwość, jest rzadko poruszane w krajowym piśmiennictwie. Dobrze więc, że Autorzy komentowanej pracy napisali o tym problemie. Pocenie się skóry kończyny znosi jej współczulne odnerwienie. Od dawna wykorzystywano więc tzw. próbę potną do oceny skuteczności sympatektomii, a ten zabieg także do leczenia nadmiernej potliwości kończyn. Obecnie w związku z rozpowszechnieniem małoinwazyjnych metod wykonania tych operacji (wideoskopowo) ten sposób leczenia nadmiernej potliwości rąk i stóp jest coraz powszechniej stosowany. Wciąż jednak dyskutowany jest zakres wycięcia (lub koagulacji) zwojów współczulnych. Ponieważ stosunki anatomiczne współczulnego unerwienia kończyny dolnej są bardziej stałe wiadomo, że wycięcie odcinka pnia współczulnego wraz z III i IV zwojem lędźwiowym zapewnia trwałe odnerwienie kończyny dolnej. Natomiast zakres wycięcia zwojów współczulnych dla odnerwienia kończyny górnej jest różnie opisywany. Autorzy pracy niszczyli tylko pień współczulny w zakresie II i III zwoju piersiowego. Mieli jednak nawrót pocenia rąk u 8,5% operowanych i to już 10–23 miesięcy po operacji.

Surgical treatment of vasomotor disorders, including hyperhydrosis, has been rarely discussed in polish scientific publications. The decision of the authors to present the study and touch this problem is very welcomed. Sympathetic denervation of the extremity stops its swelling. For a long period of time, in order to establish the effect of sympathectomy, a swelling test was performed, sympathectomy being sporadically used in the treatment of hyperhydrosis. The development of minimally invasive surgical techniques (videoscopy) induced frequent use of surgical intervention in hyperhydrosis of upper and lower extremities. There exist discussions concerning the level of excision (or coagulation) of sympathetic ganglions. The anatomy of lower extremity sympathetic innervation is more stable. Thus, excision of the sympathetic trunk segment with III and IV lumbar ganglions will produce permanent denervation of the lower extremity. However, the level of excision of sympathetic ganglions in the denervation of the upper limb has been variously described. The authors of this study removed the sympathetic trunk within the II and III thoracic ganglion. However, they noted hyperhydrosis recurrence in 8.5%, 10-23 months following surgery. Thoracic sympathectomy has been performed in our clinic for many years (Polish Journal of

Chirurgiczne leczenie nadpotliwości

Sympatektomię piersiową wykonujemy w naszej klinice od wielu lat (Pol Przeg Chir, 1974, 46, 1197) także w nadmiernej potliwości. Początkowo wykonywaliśmy ją z dostępu pachowego, a od 1995 r. metodę wideotorakoskopową. Stwierdziliśmy, że ze względu na różne stosunki anatomiczne współczulnego unerwienia kończyny górnej, trwałe jej odnerwienie zapewnia wycięcie pnia współczulnego od ThII do ThV wraz z początkowymi odcinkami II i III nerwu międzyżebrowego, przez które biegną włókna nerwu Kuntza. Ponieważ zwoje te nie są nieraz dobrze ukształtowane to zwykle wycina się (lub koaguluje) odcinek pnia współczulnego od dolnego brzegu I żebra do górnego brzegu V żebra. Nasze doświadczenie przekracza liczbę 70 chorych operowanych z powodu nadmiernej potliwości rąk i po tak rozległej sympatektomii nie obserwowaliśmy nawrotu potliwości u żadnego chorego.

963

Surgery 1974, 46, 1197), also in cases of hyperhydrosis. At the beginning we performed it from the axiliary approach using videothoracoscopy since 1995. Due to various anatomical relations of upper extremity sympathetic innervation, its permanent denervation can be assured by the removal of the sympathetic trunk from Th -II to Th-V, with initial II and III intercostal nerve segments and Kuntz nerve fibers passing alongside. Since ganglions are not well shaped, the removal (or coagulation) of the lower segment of the sympathetic trunk from the lower edge of the I to the upper edge of the V rib is implemented. Our study group comprised 70 patients with hypertension whom we decided to operate. After a wide sympathectomy we have not observed the return of hyperhydrosis in any of the patients. Prof. dr hab. med. Stanisław Zapalski Kierownik II Katedry Chirurgii i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 964–977

CZY OZNACZANIE LICZBY NEUTROFILI I MIKROALBUMINURII PRZED I PO WYSIŁKU NA BIEŻNI U CHORYCH Z CHROMANIEM MOŻE MIEĆ PRAKTYCZNĄ WARTOŚĆ DLA CHIRURGA? DETERMINATION OF NEUTROPHILES AND MICROALBUMINURIA BEFORE AND FOLLOWING THE TREADMILL EXERCISE – ARE THEY REALLY OF PRACTICAL VALUE TO THE SURGEON?

ANDRZEJ CENCORA Z Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie (Department of Vascular Surgery St. John Grande’s Hospital in Cracow) Ordynator: dr hab. med. A. Cencora

Celem pracy było ustalenie czy u wszystkich chorych z krótkim dystansem chromania (ok. 100 metrów) jednorazowy marsz na bieżni powodujący ból łydek wywołuje uogólnioną reakcję zapalną (SIRS) mierzoną wzrostem liczby neutrofili i mikroalbuminurią. Materiał i metodyka. 37 chorych z wielopoziomowymi zmianami miażdżycowymi tętnic kończyn dolnych badano na bieżni (3 km/h, 12 stopni nachylenia) przed operacją, a ponadto 12 spośród tych 37 w 5 lat po operacji rewaskularyzacyjnej kończyn dolnych. Wyniki. Wzrost liczby neutrofili i wzrost mikroalbuminurii po marszu na bieżni stwierdzono u 2/3 badanych przed operacją i były to osoby bardziej obciążone schorzeniami tętnic serca i mózgowia niż pozostała 1/3 badanych, u których powyższych zmian we krwi i w moczu nie stwierdzono. Pięć lat po operacji rewaskularyzacyjnej więcej osób zmarło wśród chorych ze wzrostem neutrofili w porównaniu do osób bez wzrostu liczby neutrofili w próbie wykonanej przed 5 latami. Spośród 2/3 osób ze wzrostem neutrofili naturalna selekcja przebiegła tak, że do kontroli nie zgłosiły się osoby, u których wzrost neutrofili po marszu przed 5 latami przekraczał 1000 komórek w mm3 i był statystycznie wysoce znamienny (p<0,01). Do kontroli po 5 latach zgłosiła się ta część chorych, u których wzrost przed operacją był mniejszy, ale znamienny (p<0,05) i wynosił ok. 700 komórek, a obecnie po 5 latach po operacji przejście tego samego odcinka drogi nie powoduje wzrostu znamiennego i różnica wynosi ok. 100 neutrofili w mm3. Również mikroalbuminuria po 5 latach uległa zmniejszeniu. Operacja odtwórcza na tętnicach wywiera korzystny wpływ na badane wskaźniki, aczkolwiek nie normalizuje metabolizmu komórek, które wiele lat były niewystarczająco zaopatrywane w krew. Wnioski. Jednorazowy marsz na bieżni u części chorych z chromaniem przestankowym nie powoduje wzrostu liczby neutrofili i wzrostu mikroalbuminurii. Ocena zmian liczby neutrofili i mikroalbuminurii po wysiłku na bieżni wykonana przed operacją odtwórczą na tętnicach może stanowić pomoc w prognozowaniu 5-letniego przeżycia chorych operowanych z powodu miażdżycy zarostowej tętnic kończyn dolnych. Słowa kluczowe: chromanie przestankowe, neutrofile, mikroalbuminuria Aim of the study determination whether in all patients with a short distance of intermittent claudication (about 100 meters) a single treadmill exercise causing crural pain causes SIRS marked by an increased neutrophile and microalbuminuria count. Material and methods. 37 patients with multi-level arteriosclerotic changes in the lower extremities were examined during the treadmill exercise (3 km/h, 12 degree inclination) prior to surgery and additionally, 12 out of the 37 five years after lower limb revascularization. Results. Increased neutrophile count and microalbuminuria after the treadmill test were noted in 2/3 of examined patients prior to surgery, being subjects most affected by heart and cerebral artery diseases,

Wysiłek na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym

965

in comparison to the remaining 1/3 of patients in whom these changes were not found. 5 years following revascularization more patients died in the group with an increased neutrophile count, in comparison to subjects without an increased neutrophile count tested 5 years earlier. Amongst 2/3 of patients with an increased neutrophile count, the natural selection was affected by the fact that subjects with an increased neutrophile count (over 1000 cells in mmł after effort), tested before 5 years, in whom the result was statistically significant (p<0.01), failed to show-up for control visits. Subjects who reported for control after 5 years were the ones in whom the increase prior to surgery was less apparent, though significant (p<0.05) amounting to nearly 700 cells. At present, 5 years after surgery, marching over the same distance does not cause a statistically significant increase, the difference being close to 100 neutrophiles/ 1 mm3. Microalbuminuria also decreased after 5 years. Arterial revascularization is advantageous as far as the examined parameters are concerned, although it does not cause cell metabolism normalization, which for many years had been deprived of sufficient blood supply. Conclusions. A single treadmill test does not increase the neutrophil count and microalbuminuria level in all patients suffering from claudication. The estimation of changing neutrophile counts and microalbuminuria following the treadmill test, prior to revascularization may be useful in case of the 5 – year survival prognosis of patients operated due to lower extremity arteriosclerosis obliterans. Key words: intermittent claudication, neutrophiles, microalbuminuria

W miejsce wstępu do niniejszej pracy pragnę przytoczyć treść rozmów z niektórymi chorymi jakie przeprowadzane są w poradni naczyniowej. Otóż kłopotliwa sytuacja powstaje dla angiochirurga wówczas, gdy chory z dystansem chromania ok. 100 metrów zadaje pytanie – czy należy wykonać u mnie operację odtwórczą na tętnicach? W takich przypadkach chirurg ucieka się zazwyczaj do wybiegu i zmierza do ustalenia jakości życia chorego. Jeśli pada odpowiedź „mogę żyć z takim dystansem chromania w warunkach dużego miasta” chirurg staje wobec bardzo trudnego dylematu, gdy chory zapyta czy w świetle obecnej wiedzy odraczanie operacji nie spowoduje, że „coś się przeoczy i czy nie ma jakichś zagrożeń?” Trudna jest również odpowiedź na drugie praktyczne pytanie czy należy stale ordynować leki usprawniające przepływy, o których obecnie wiemy, że są między innymi antyoksydantami. Z piśmiennictwa wynika, że nie u wszystkich leki te przejawiają pożądane działanie (1). Co więcej, są lekarze, którzy powszechnie stosowaną syntetyczną pochodną ksantyny przepisują jedynie wówczas, gdy chory już ten lek stosuje, a nade wszystko wierzy w działanie tego leku (2). CEL PRACY Celem pracy jest próba odpowiedzi na następujące pytania: 1) czy u wszystkich chorych z miażdżycą zarostową tętnic, powodującą upośledzenie dopływu krwi do kończyn dolnych, marsz na bieżni, zmuszający do zaprzestania chodze-

Instead of a routine introduction, I would like to quote the following conversation, which can be heard during a vascular consultation. An angiosurgeon may feel embarrassment when confronted with the question asked by a patient with 100 m claudication distance – should I undergo reconstructive management of the arteries? In such cases, the surgeon usually decides to take an evasive action and attempts to establish the patient’s quality of life. If the answer is as follows: „I can live with this claudication distance in the environment of a large city„, the surgeon is faced with a very difficult dilemma, especially if the next question is whether in light of medical knowledge, surgical postponement may mean that „something is overlooked or other dangers may arise”? It is just as difficult to answer another practical question whether it is necessary to prescribe drugs, on a constant basis, which currently have been proved to be antioxidant amongst other things. Recent data suggest that these drugs might not be beneficial to all patients (1). Moreover, there are doctors who commonly use synthetic Xantine derivatives prescribed only in cases when the patient is familiar with the drug and, even more importantly, believes in its therapeutical efficacy (2). AIM OF THE STUDY The primary aim of this study was to attempt answering the following questions: 1) whether all patients with obliterating arteriosclerosis impeding lower extremity blo-

966

A. Cencora

nia w wyniku bólu łydek, powoduje na szczycie bólu wzrost liczby neutrofili i wzrost aktywności kinazy kreatynowej w krążeniu ogólnym, tj. we krwi pobranej z żyły zgięcia łokciowego; jaka jest przypuszczalna zależność między zmianami liczby neutrofili po marszu na bieżni a mikroalbuminurią oznaczaną w tych samych warunkach; czy jest związek między wzrostem liczby neutrofili po marszu na bieżni a współistnieniem u badanych zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych i mózgowych (przebyty zawał serca, choroba niedokrwienna serca, przebyty udar mózgu); czy jest związek między śmiertelnością po upływie 5 lat po operacji rewaskularyzacyjnej a wzrostem lub brakiem wzrostu liczby neutrofili ocenianym na bieżni przed 5 laty; jaki wpływ na liczbę neutrofili, aktywność kinazy kreatynowej i mikroalbuminurię wywiera przejście na bieżni tego samego odcinka drogi jak przed 5 latami, który to odcinek powodował wówczas ból, a obecnie po operacji rewaskularyzacyjnej bólu nie powoduje. MATERIAŁ I METODYKA

Badania przeprowadzono u 37 chorych, tj. 34 mężczyzn i 3 kobiet. Średni wiek wynosił odpowiednio 53,7 lat u mężczyzn (41-74) i 63,8 lata u kobiet (54-74). Do badań dobrano chorych z krótkim dystansem chromania – ok. 100 metrów (60-120). Z badań wykluczono chorych z nadciśnieniem, cukrzycą i chorobami nerek. W 14-dniowym okresie poprzedzającym badanie chorzy nie przyjmowali leków, o których wiadomo, że mogą wpływać na białkomocz (penicyliny, sulfonamidy). Badani chodzili na bieżni o nachyleniu 12 stopni przy prędkości 3 km/ h. Krew do badań pobierano rano na czczo z żyły zgięcia łokciowego. Przed przystąpieniem do badań wszystkim chorym wyjaśniono program badania i uzyskano ich zgodę. Krew pobierano wstępnie oraz w czasie bólu, bezpośrednio po zaprzestaniu chodzenia. W wymienionych okresach oznaczano liczbę neutrofili oraz aktywność kinazy kreatynowej. Albuminurię oznaczano przed i po wysiłku na bieżni. Neutrofile liczono metodą pośrednią mikroskopowo. Wykonywano rozmazy krwi obwodowej i wybarwiano je metodą Pappenheima (odczynniki Maya Grunwalda i Giemzy firmy Al-

od flow during the treadmill test demonstrated an increased neutrophile count and creatine kinaze activity (systematic circulation), from cubital vein blood samples; what is the relation between possible neutrophile count changes after the treadmill exercise and microalbuminuria determined under those circumstances; what is the relation between an increased neutrophile count after the treadmill test and concomitance of examined atherosclerotic changes in coronary and cerebral vessels (myocardial infract, ischemic heart disease, cerebral stroke); is there a relation between the death-rate 5 years after revascularization and increase or decrease in the neutrophile count evaluated on the treadmill 5 years before; what effect on the neutrophile count, creatine kinaze activity and microalbuminuria has the treadmill test over the same distance as 5 years earlier, which resulted in pain but now, after revascularization, is painless. MATERIAL AND METHODS

The study group comprised 37 patients, i.e. 34 men and 3 women. Mean age was, respectively, 53.7 years – men (41-74) and 63.8 years – women (54-74). Patients with a short claudication distance– ca 100 meters (60-120) were selected for the study. All patients suffering from hypertension, diabetes and kidney diseases were excluded. During the fortnight preceding examinations, patients abstained from drugs, which were known to affect albuminuria (penicillins, sulphonamides). The patients walked on a treadmill with a 12-degree inclination at 3 km/h. Blood samples were collected from the cubital vein. Prior to examinations all patients were informed about the purpose of the study, their agreement granted. Blood was collected initially and during pain, immediately after the test. During these time periods, we determined the neutrophile count and creatine kinaze activity. Albuminuria was estimated before and after the treadmill test. Neutrophile counts were determined by means of an indirect microscopic method. Peripheral bloodstains and dying acc. to Pappenhaim (May Grunwald and Giemza reagents from Alpha Diagnostics Co,) were effected. Two preparations were performed while the median was counted.

Wysiłek na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym

pha Diagnostics). Wykonywano dwa preparaty i wyliczano średnią. Kinazę kreatynową oznaczano metodą kinetyczną z kreatynofosforanem ADP i N-acetylocysteiną. Używano odczynników firmy bio Merieux i aparatu STAT-FAX 1904 Plus. Zakres normy wynosi od 30 do 170 U/l. Mikroalbuminurię oznaczano testem Boehringer Mannheim. Wyższe stężenia białka w moczu oznaczano metodą ilościową z odczynnikiem Extona (kwas sulfosalicylowy/siarczan sodowy). Zmętnienie odczytywano spektrofotokolorymetrem Specol 11, Zeiss J., 1989. Analizowanych chorych z zespołem Leriche’a i współistniejącymi zmianami miażdżycowymi tętnic kończyn dolnych operowano i wszczepiono protezy aortalno-dwuudowe. Żaden z operowanych nie wymagał poszerzenia procedury operacyjnej o przęsło kroczące na udzie. Rozległość zmian obliteracyjnych była klinicznie i arteriograficznie porównywalna u badanych chorych. Do badań dobrano chorych z wielopoziomowymi zmianami chorobowymi tętnic obu kończyn dolnych z myślą, aby masa niedokrwionych mięśni w czasie marszu na bieżni przed operacją była możliwie duża. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Dane opracowano na podstawie testu tStudenta dla dwóch średnich, testu dla cech zależnych oraz testu niezależności chi kwadrat (3). WYNIKI W tab. 1 przedstawiono wyniki pomiarów liczby neutrofili przed i po wysiłku na bieżni. Badania wstępne oznaczono „wstępnie”, na szczycie bólu łydek „ból”. Podano dane dla wszystkich badanych. Wyniki tych oznaczeń wyraźnie zróżnicowały badanych na dwie grupy, tj. grupę z wyraźnym wzrostem (grupa A) i grupę bez wzrostu liczby neutrofili po marszu na bieżni (grupa B). Grupa A to 24 osoby pośród 37 badanych, czyli 64,9% (średni wiek 58,7 lat), a grupa B to 13 chorych (średni wiek 57,8 lat), co stanowi 35,1% ogółu badanych. Grupę A stanowiło 23 mężczyzn – średni wiek 57,2 lat (41-71) i jedna kobieta w wieku 74 lat. Grupa B obejmowała 11 mężczyzn – średni wiek 58,8 lat (50-74) i 2 kobiety – średni wiek 58 lat (54-62). Wzrost liczby neutrofili po marszu badany u 37 chorych jest statystycznie znamienny (p<0,05) i odpowiada zwiększeniu liczby neutrofili śred-

967

Creatine kinaze was established using a kinetic method with ADP creatinphosphoran and N-acetylocysteine. Reagents used came from bio- Merieux, using STAT-FAX 1904 plus equipment. The normal limit ranged between 30170 U/I. Microalbuminuria was determined by means of the Boehringer Mannheim test, higher urine concentrations of albumin were determined by means of a quantitative method using Exton reagents (sulphosalicylic acid/sodium sulphate). Turbidity was established by means of a spectrophotocolorimeter- Specol 11, Zeiss J., 1989. Analysed patients with the Leriche syndrome and coexisting arteriosclerotic lower extremity changes were subjected to surgery with aorto-bifemoral prostheses implantation. There was no need to extend the operation using a femoro-popliteal bypass. The extent of arteriosclerotic changes was clinically and angiographically comparable in the examined patients. Thus obtained results were subjected to statistical analysis. The data elaborated basing on the Student’s t-test for two medians, test for dependant features and chi square independent test (3). RESULTS Table 1 presents results of neutrophile count examinations before and after the treadmill exercise. The initial examination is denoted „initial”, while during peak crural pain as „pain”. Data clearly divided patients into two groups, i.e. the group with marked increase (group A) and one without an increased neutrophile count after the treadmill test (group B). Group A comprised 24 of the 37 examined subjects – 64.9% (mean age 58.7 years), while group B 13 patients (mean age 57.8 years) – 35.1%. Group A comprised 23 men – mean age 57.2 years (41-71) and one woman (74 years old). Group B comprised 11 men – mean age 58.8 (50-74) and 2 women – mean age 58 (5462). The increased neutrophile count after the test in 37 patients proved to be statistically significant (p<0.05) and corresponds to a mean neutrophile count increase of 700 per mmł. The increased neutrophile count in group A is statistically significant (p<0.01) and corresponds to a neutrophile count increase by an average of 1200 in the tested blood. There were no changes in group B.

968

A. Cencora

nio o 700 w mm3. Wzrost liczby neutrofili w grupie A jest wysoce statystycznie znamienny (p<0,01) i odpowiada zwiększeniu liczby neutrofili średnio o 1200 w badanej jednostce krwi. U chorych grupy B zmian nie stwierdzono. W tab. 2 przedstawiono wyniki pomiarów albuminurii. Dane przedstawiono analogicznie, tj. przed i po wysiłku na bieżni dla wszystkich badanych oraz dla dwóch wyselekcjonowanych grup, tj. grupy A ze wzrostem neutrofili i grupy B bez wzrostu liczby neutrofili. Tabela 3 ilustruje zmiany aktywności kinazy kreatynowej przed i po wysiłku na bieżni. Przedstawiono dane dla wszystkich badanych i dla wyselekcjonowanych grup A i B. W grupie B, tj. u chorych z brakiem wzrostu neutrofili po marszu wydzielono dalsze podgrupy, a mianowicie osoby z prawidłową aktywnością kinazy kreatynowej (B1) i osoby z przekroczoną górną granicą normy aktywności kinazy kreatynowej (B2). Liczebności wydzielonych grup podano w tab. 3. Stosownie do zasad obliczeń statystycznych taka znacząca różnica wyników nie pozwala na połączenie tych danych i poda-

Table 2 presented results of albuminuria determinations. Data are presented in an analogous manner that is before and after the treadmill exercise for all examined patients and for two selected groups, that is group A with an enhanced and group B without an increased neutrophile count. Table 3 illustrated creatine kinaze activity changes before and after the treadmill exercise. The presented data include all investigated patients, as well as selected A and B groups. In group B, patients without an increased neutrophile count after the test, two further subgroups had been selected, namely subjects with normal creatine kinaze activity (B1) and those in whom the top limit of the norm has been passed. Table 3 demonstrated numerical values in selected groups. According to principles of statistical evaluation, such a significant variance of results does not allow to combine data and reach a mean value as these differences imply variant syndromes. Table 4 presented numerical data gathered during interviews with patients prior to sur-

Tabela 1. Średnia liczba neutrofili w mm3 przed i po marszu na bieżni Table 1. Mean neutrophile count in mm3 before and after the treadmill test

Grupa A ↑ / Group A ↑ n x±s 3956±1522 24 5191±1596

Badanie / Examination Wstępne / initial Ból / pain Istotność różnic / significance of differences

1235 **

Grupa B ↓ / Group B ↓ x±s n 4610±1590 13 4075±1196 ×

-535 ns

Razem / Total n 37 ×

x±s 4121±1519 4803±1790 682 *

* p<0,05; ** p<0,01

Tabela 2. Albuminuria przed i po marszu na bieżni (mg/l) Table 2. Albuminuria before and after the treadmill test (mg/l)

Grupa A ↑ / Group A ↑ x±s n 43,2±54,4 24 130,6±115,8

Badanie / Examination Wstępne / initial Ból / pain Istotność różnic / significance of differences

87,4 ***

Grupa B ↓ / Group B ↓ x±s n 46,0±47,6 13 38,3±40,4 7,7 ns

Razem / Total n 37 ×

x±s 44,2±51,8 98,7±101,7 54,5*

* p < 0,05; *** p < 0,001

Tabela 3. Aktywność kinazy kreatynowej przed i po marszu na bieżni (U/l) Table 3. Creatine kinaze activity before and after the treadmill test (U/l)

Grupa A ↑ / Group A ↑

Badanie / Examination n Wstępne / initial Ból / pain *** - p<0,001

x±s 60,9±16,6 71,1±17,4

Grupa B1 ↓ / Group B1 ↓ n 8

x±s 57,9±14,3 56,8±12,7

Grupa B2 ↓ / Group B2 ↓ n 5

x±s 251,6±87,6 258,9±69,4

Razem / Total n 37

x±s 104,0±92,2 110,1±89,4

Istotność różnic / Significance of differences A x B2 190,7*** 187,8***

969

Wysiłek na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym

gery concerning past diseases: infarct or/and ischaemic heart disease or/and cerebral stroke. Data are presented separately for patients in groups A and B. Amongst group A patients the number of subjects with and without aforementioned concomitant diseases are equal and the ratio is close to 50%. In group B the number of patients without these diseases amounts to 80%. For group B the differences are statistically significant. Questionnaires had been sent to 37 patients and 24 answers were received, which provided information concerning 64.5% of operated patients. Table 5 presented data on how many patients died during the 5-year period after revascularization of patients with an increased neutrophile count and without neutrophile increase, evaluated after the test 5 years earlier. In group A there is no quantitative difference between deaths and those who survived, however in group B the survival rate is statistically significant (p<0.05). 12 patients, 5 years after revascularization agreed to be tested again before and after the treadmill test. Patients walked the same distance, which they had covered preoperatively, which proved to be a painless experience. Table 6 demonstrated results of neutrophile determinations before and after the treadmill test performed 5 years before, as well as currently for groups A, B and all 12 examined patients. During the control of 12 subjects there were no changes in the neutrophile count

nie wartości średnich, bowiem takie różnice sugerują, że są to zróżnicowane zbiory. W tab. 4 zestawiono dane u ilu badanych, przed operacją, stwierdzono w wywiadzie zawał serca i/lub chorobę niedokrwienną serca i/lub przebyty udar mózgu oddzielnie dla chorych grupy A i dla chorych grupy B. Wśród chorych grupy A liczby osób z i bez wymienionych schorzeń towarzyszących są równe, a relacja jest zbliżona do 50%. Wśród chorych grupy B osoby bez wymienionych schorzeń stanowią 80%. Dla grupy B różnice są statystycznie znamienne. Do 37 chorych wysłano ankiety i uzyskano 24 odpowiedzi, co stanowi informację o 64,5% operowanych. W tab. 5 podano wyniki ilu chorych zmarło w okresie 5 lat po operacji rewaskularyzacyjnej pośród chorych ze wzrostem liczby neutrofili i bez wzrostu neutrofili, ocenianym po marszu przed 5 latami. W grupie A nie ma różnicy ilościowej między zgonami a tymi co przeżyli, natomiast w grupie B statystycznie znamiennie więcej chorych przeżyło (p<0,05). 12 osób 5 lat po operacji rewaskularyzacyjnej wyraziło zgodę na ponowne badanie przed i po marszu na bieżni. Chorzy pokonywali ten sam dystans, który przed operacją powodował ból łydek, a obecnie bólu nie powoduje. W tab. 6 podano wyniki oznaczeń neutrofili przed i po marszu na bieżni wykonanych przed 5 latami i obecnie dla chorych grupy A, grupy B i wszystkich 12 badanych. U kontrolnie ocenianych 12 osób łącznie nie stwierdzo-

Tabela 4. Schorzenia towarzyszące przed operacją (zawał serca i/lub choroba niedokrwienna serca i/lub udar mózgu) Table 4. Concomitant diseases prior to surgery (cardiac infarct and/or ischaemic heart disease and/or cerebral stroke)

Schorzenia / Diseases Wystąpiły / occurrance Bez zmian / no changes Razem / total Istotność różnic / significance of differences

Grupa A ↑ / Group A ↑ n % 11 45,8 13 54,2 24 100

Grupa B ↓ / Group B ↓ n % 2 20,0 11 80,0 13 100

Razem / Total 13 24 37

p<0,01

Tabela 5. Przeżycie po 5 latach Table 5. Survival after 5 years

Zgony / deaths Przeżycia / survivals Razem / total Istotność różnic / significance of differences

Grupa A ↑ / Group A ↑ n % 5 35,7 9 64,3 14 100 ns

Grupa B ↓ / Group B ↓ n % 2 20,0 8 80,0 10 100 p<0,05

970

A. Cencora

no zmian liczby neutrofili po marszu na bieżni zarówno przed, jak i po operacji. Jest to informacja istotna, bowiem różni się od danych z tab. 1, gdzie dla wszystkich 37 badanych przed operacją wzrost neutrofili po marszu na bieżni był statystycznie znamienny. Powracając do badań kontrolnych w grupie A wzrost po marszu przed 5 latami był statystycznie znamienny (p<0,05) i odpowiadał zwiększeniu liczby neutrofili średnio o 700 w mm3, natomiast 5 lat po operacji różnic znamiennych nie stwierdzono - wzrost wynosił ok. 100 neutrofili w mm3. W tab. 7 zestawiono wyniki pomiarów mikroalbuminurii przed i 5 lat po operacji u tych samych chorych. Kompletne badania przed i po wykonano u 10 chorych i różnice są statystycznie istotne. W tab. 8 przedstawiono wyniki aktywności kinazy kreatynowej przed operacją i po 5 latach po operacji przed i po marszu na bieżni. Aktywność kinazy kreatynowej 5 lat po operacji jest statystycznie znamiennie wyższa w porównaniu do wyników sprzed 5 lat zarówno przed marszem (p<0,05), jak i po marszu (p<0,01) na bieżni.

after the treadmill test before, as well as following surgery. This is a significant finding as it differs from data in tab. 1, where for all 37 examined patients prior to surgery the increase of neutrophiles after the treadmill test was statistically significant. Control examinations in group A demonstrated an increase after the test before 5 years being statistically significant (p<0.05), which corresponded to the increased neutrophile count by a mean of 700 in mm3. However, 5 years after surgery the difference was statistically insignificant – ca 100/ mm3. Table 7 presented results of microalbuminuria measurement changes in the same patients before and 5 years after surgery. Complete examinations before and after were performed in 10 patients and differences were statistically significant. Table 8 presented creatine kinaze activity results before surgery and 5 years post-operation, prior to and after the treadmill test. The creatine kinaze activity 5 years after surgery was statistically significantly higher, compared to previous results, both before (p<0.05) and after the treadmill test (p<0.01).

Tabela 6. Średnia liczba neutrofili w mm3 przed i po marszu na bieżni przed i 5 lat po operacji Table 6. Mean neutrophile count in mm3 before and after the treadmill test before and 5 years after surgery

wstępne / initial ból / pain

Przed operacją / Before surgery x±s 3506±1145 4237±941

Po 5 latach / After 5 years x±s 3553±982 3637±722

Istotność różnic / Significance of differences 47 ns -600*

731*

84 ns

wstępne / initial ból / pain

3943±1645 3286±1380

3247±137 3485±285

-696 ns 199 ns

Istotność różnic / significance of differences

-657**

238

Razem / total

wstępne / initial ból / pain

3652±1243 3920±1120

3451±795 3586±664

-201 ns -334 ns

Grupa / Group

Badanie / Examination

A↑

Istotność różnic / significance of differences B↓

*p<0,05; **p<0,01

Tabela 7. Mikroalbuminuria przed i po marszu na bieżni przed i 5 lat po operacji (mg/l) Table 7. Microalbuminuria before and after the treadmill march before and 5 years after surgery (mg/l)

Badanie / Examination Wstępne / initial Ból / pain Istotność różnic / significance of differences *-p<0,05; ***-p<0,001

10 10

Przed operacją / Before surgery x±s 28,4 ± 10,6 42,6 ± 18,4

5 lat po operacji / 5 years after surgery x±s 4,2 ± 5,1 8,7 ± 10,2

14,2*

4,8 ns

Istotność różnic / Significance of differences 24,2*** 33,9*** ×

971

Wysiłek na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym Tabela 8. Aktywność kinazy kreatynowej przed i po marszu na bieżni przed i 5 lat po operacji (U/l) Table 8. Creatine kinaze activity before and after the treadmill test before and 5 years after surgery (U/l)

Badanie / Examination Wstępne / initial Ból / pain

n 10 10

Przed operacją / Before surgery x ± s 61,7 ± 16,7 66,4 ± 21,6

5 lat po operacji / 5 years after surgery x ± s 94,6 ± 31,6 100,2 ± 31,7

Istotność różnic / Significance of differences 32,9** 33,8*

*p<0,05; **p<0,01

OMÓWIENIE

DISCUSSION

Przed operacją rewaskularyzacyjną wzrost liczby neutrofili po marszu na bieżni, który powoduje bóle łydek, oceniany łącznie u wszystkich badanych chorych z krótkim dystansem chromania (ok. 100 metrów), jest statystycznie znamienny (tab. 1). Należy jednak stwierdzić, że zarysował się ostry, czytelny podział chorych na osoby z wyraźnym wzrostem (grupa A) i grupę bez wzrostu liczby neutrofili po marszu na bieżni (grupa B). Grupa A to 24 osoby pośród 37 badanych, czyli 64,9%, grupa B to 13 chorych, co stanowi 35,1% ogółu badanych. Wyselekcjonowano zatem pośród chorych z równą długością dystansu chromania osoby o zróżnicowanej odpowiedzi na wysiłek na bieżni powodujący bóle łydek. Średnie wartości liczby neutrofili dla wszystkich badanych oraz wyselekcjonowanych dwóch grup zarówno przed, jak i po marszu na bieżni mieszczą się w zakresie wartości prawidłowych. Stwierdzenia te różnią się od danych z piśmiennictwa dokumentujących wzrost liczby neutrofili po maksymalnym wysiłku na bieżni u wszystkich badanych chorych z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych. Co więcej, średnia liczba neutrofili po wysiłku według tych badań wyraźnie przekracza górną granicę normy (4). Obserwacji tej nie potwierdzono. W badaniach własnych stwierdzono również zróżnicowaną odpowiedź nerek na wysiłek. Mikroalbuminuria nie jest powszechna u chorych z krótkim dystansem chromania w wyniku urazu jakim jest niedokrwienie i ponowne ukrwienie mięśni kończyn dolnych. Zbliżone dane podają Matsushita i wsp., którzy mikroalbuminurię stwierdzili tylko u 47% badanych (5). Potwierdzono natomiast stwierdzenie, iż statystycznie znamienny wzrost mikroalbuminurii dokonuje się w wyselekcjonowanej grupie chorych ze statystycznie znamiennym wzrostem liczby neutrofili po marszu na bieżni (6). Aktywność markera niedokrwienia, jakim jest kinaza kreatynowa, nie zmienia się we krwi

Prior to revascularization an increased neutrophile count after the treadmill test causing crural pain, estimated jointly in all patients with short-distance claudication (about 100 meters) was statistically significant (tab. 1). It should be stressed, however, that a clear-cut division into subjects with a well- marked increase (group A) and the group without an increased neutrophile count after the treadmill test (group B) has taken shape. Group A comprised 24 of 37 examined subjects – 64.9%, while group B 13 patients, which amounted to 35.1%. Thus, from patients with an equal claudication distance we selected subjects with varying responses to the treadmill exercise, resulting in crural pain. Mean neutrophile count values for all investigated, as well as selected two groups both before and after the treadmill test fit into the range of regular values. These findings are at variance with literature data indicating an increased neutrophile count resulting from a maximal treadmill exercise in all patients suffering from peripheral lower extremity arteriosclerotic disease. Moreover, the mean neutrophile count after exertion, according to those studies, clearly surpasses the upper normal limit (4). This finding has not been confirmed. Our research has also demonstrated varying renal response towards exercise. Microalbuminuria is not common in patients with a short claudication distance resulting from ischaemia reperfusion injury. Matsushita et al. detected microalbuminuria in only 47% of their investigated patients (5). It has been confirmed that a statistically highly significant microalbuminuria increase occurs in selected patients with a statistically highly significant increase in the neutrophile count after the treadmill test (6). The activity of the ischemic marker i.e. creatine kinaze does not change in venous blood in response to one-time ischaemia – reperfusion of

972

A. Cencora

żylnej w odpowiedzi na jednorazowe niedokrwienie/ponowne ukrwienie mięśni kończyn dolnych, a zatem nie posiada wartości dla monitorowania niedokrwienia kończyn dolnych po jednorazowym marszu na bieżni. Wyjaśnienia wymaga natomiast zróżnicowanie chorych grupy B na osoby z aktywnością kinazy blisko dolnej granicy normy i na osoby o wyraźnie przekroczonej normie. Wyjaśnienie tej obserwacji będzie przedmiotem kolejnego opracowania. W tab. 4 zestawiono dane z o przebytych zawałach serca i udarach mózgu oraz dane podmiotowe o chorobie niedokrwiennej serca i niewydolności krążenia mózgowego analizowanych chorych. Dane te zestawiono oddzielnie dla chorych ze wzrostem i bez wzrostu liczby neutrofili po jednorazowym marszu na bieżni. Celowo posłużono się wyłącznie danymi wywiadu, aby uwzględnić wysoce zaawansowane, klinicznie porównywalne zmiany chorobowe naczyń wieńcowych i mózgowych. Zaawansowane zmiany miażdżycowe naczyń wieńcowych i mózgowych stwierdzono u 47% chorych ze wzrostem liczby neutrofili i u 13% badanych bez wzrostu liczby neutrofili po maksymalnym marszu na bieżni. Różnice te są statystycznie znamienne. Powyższe dane nie pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie, iż kolejne epizody niedokrwienie/ponowne ukrwienie jest mechanizmem sprawczym zmian chorobowych naczyń wieńcowych i mózgowych, jednak nakazuje aby względnie łagodną dolegliwość, jaką jest chromanie, traktować jak potencjalny czynnik zagrożenia miażdżycą. Wiemy, że przyczyny zgonów chorych z chromaniem są w 75% „naczyniowe”, podczas gdy w porównywalnej grupie osób bez chromania w ok. 50%. Z drugiej strony jak do tej pory nie ma jednoznacznego wytłumaczenia dlaczego na 100 chorych z chromaniem zgłaszających się do lekarza u 75 przez wiele lat jest stabilizacja objawów lub wręcz poprawa, a u 25 osób pogorszenie. Pośród tych 100 chorych w ciągu 5 lat umiera 30, ale u 60 osób nie ma nowych epizodów dotyczących naczyń wieńcowych i mózgowych (7). Jak wynika z tab. 5 po pięcioletnim okresie po operacji rewaskularyzacyjnej kończyn dolnych zmarło 35% chorych, u których wyjściowo przed operacją przed 5 laty stwierdzono wzrost liczby neutrofili i 20% chorych, u których wzrostu liczby neutrofili po marszu na bieżni nie stwierdzono. Sądzę, że liczba zgonów jest wyższa, bowiem nie uzyskano odpowiedzi od ok. 1/3 ankietowanych. Tylko część odpowiedzi była na

leg muscles. Therefore, it offers no value for monitoring ischaemia of the lower extremities after a single treadmill test. What requires explanation, on the other hand, is differentiation of group B patients into subjects with kinaze activity close to lower limits and those who clearly surpassed the norm. Explanation of this finding will be the subject of consecutive studies. Table 4 presented data on past infarcts and cerebral strokes as well as relevant details concerning ischemic heart disease and insufficient cerebral circulation of investigated patients. Data are compiled separately for patients with and without a neutrophile count increase after a single treadmill test. Intentionally, the only data used, were those stemming from the questionnaire so as to include and compare the highly advanced pathology of coronary and cerebral vessels. Advanced pathological changes – atherosclerosis of the coronary and cerebral vessels were noted in 47% of patients with an increased neutrophile count and in 13% without the neutrophile count increase after the treadmill test. The differences are statistically significant. These data do not justify the categorical assessment that the mechanism of subsequent episodes – ischaemia/reperfusion – is due to coronary and cerebral vessel pathology. Nevertheless, it demonstrates that intermittent claudication, which is a relatively mild affliction should be treated as a potential factor signaling the danger of atherosclerosis. It is known that the cause of death in intermittent claudication patients is, in 75% „vascular”, while in a comparable group of subjects without claudication it amounted to ca. 50%. On the other hand, as of today there has been no unequivocal explanation why 75 out of 100 patients accepted for medication demonstrate during many years, stabilization or even improvement of symptoms, while 25 deteriorate. During the course of 5 years 30 of 100 patients died but in 60 there were no new episodes involving coronary and cerebral vessels (7). As presented in tab. 5, after a 5-year period following lower limb revascularization, 35% of patients died in whom initially, prior to surgery, we noted an increased neutrophile count and 20% in whom this increase after the treadmill test was not detected. I presume that the number of deaths is higher as no reply to the questionnaire has reached us from nearly 1/3 of our patients. Only part of answers were detailed enough, to enable the assumption that de-

Wysiłek na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym

tyle dokładna, iż można było wywnioskować, że zgony nastąpiły prawie wyłącznie do 2 lat po operacji, a przyczyną była choroba serca. W tab. 6 zestawiono liczbę neutrofili przed i po marszu na bieżni. Podano wyniki obecne i odpowiednio wyniki badań tych chorych sprzed 5 lat. Należy podkreślić, że badanie polegało na przejściu takiego samego odcinka drogi jak przed 5 latami, który to marsz wówczas powodował ból łydek zmuszający do zatrzymania się, a obecnie jest bezbólowy. Badanie przeprowadzono u 12 chorych, wśród których przed 5 latami u 8 (grupa A) stwierdzono wzrost liczby neutrofili, natomiast u 4 (grupa B) wzrostu liczby neutrofili po marszu nie stwierdzono. Jak wynika z tab. 6 wzrost liczby neutrofili był przed 5 latami przed operacją u chorych grupy A statystycznie znamienny (p<0,05), a obecnie po 5 latach wzrostu liczby neutrofili nie stwierdzono. U chorych grupy B po marszu na bieżni wzrostu liczby neutrofili nie stwierdzono ani przed, ani 5 lat po operacji. Omawiając łącznie wyniki pomiarów liczby neutrofili i mikroalbuminurii przed i 5 lat po operacji można stwierdzić, że są to zmiany korzystne. Po pierwsze po operacji liczba neutrofili, jak i mikroalbuminuria, osiągają wartości niższe niż przed operacją. Z danych tych wynika również, że spośród chorych grupy A 5 lat przeżyły te osoby, u których przed operacją wzrost liczby neutrofili i mikroalbuminurii był relatywnie mniejszy w odpowiedzi na wysiłek na bieżni. I tak, dla 24 chorych grupy A średnia liczba neutrofili po wysiłku na bieżni wynosiła przed operacją średnio 5191 (tab. 1), a u wyselekcjonowanych 8 chorych, którzy przeżyli 5 lat po operacji wynosiła wówczas o ok. 1000 mniej, czyli średnio 4237 komórek (tab. 6). Odmienny był również wzrost liczby neutrofili po wysiłku, bowiem przed 5 latami wynosił odpowiednio 1200 komórek dla wszystkich badanych grupy A, a tylko 700 dla tych 8 osób grupy A, które przeżyły 5 lat po operacji W zestawieniu z tymi danymi zastanawiające są wyniki pomiarów aktywności kinazy kreatynowej (tab. 8). Wprawdzie wszystkie oznaczenia mieszczą się w przedziale normy, to jednak aktywność tego markera niedokrwienia jest znamiennie wyższa po operacji zarówno w odniesieniu do pomiarów przed, jak i po marszu na bieżni. Można wysnuć domniemanie, że po operacji rewaskularyzacyjnej większa liczba komórek mięśni podudzia opłukiwana jest krwią. Pośród tych komórek są również komór-

973

aths occurred almost exclusively within 2 years after surgery and were caused by heart disease. Table 6 juxtaposed the neutrophile count before and after the treadmill test. Current results and respective patient examination results before 5 years were compared. It should be emphasized that the test consisted in walking the same stretch of distance as was 5 years earlier, which at the time brought about crural pain compelling to stop but presently turned out to be a painless experience. The study comprised 12 patients in whom before 5 years, 8 (group A) revealed an increased neutrophile count, while 4 (group B) were found to have no increase of the neutrophile count after the test. As table 6 indicated, the increased neutrophile count before 5 years, prior to surgery of group A patients was statistically significant (p<0,05). Nowadays, after 5 years, we noted no neutrophile count increase. Group B patients revealed no neutrophile count increase, either before surgery or 5 years later, following the treadmill test. Estimating joint results of the neutrophile count and microalbuminuria, before and 5 years after surgery, one can note that the changes are advantageous. First of all, after the operation both the neutrophile and microalbuminuria measurements reach lower values than before the operation. Thus, in group A patients the 5 year survival was reached by subjects in whom prior to surgery the increase of neutrophile and microalbuminuria counts was relatively lower in response to the treadmill exercise. Hence, in 24 group A patients, the mean neutrophile count after the treadmill test before surgery amounted to an average- 5191 (tab. 1). Amongst selected 8 patients who survived 5 years after the operation it amounted to nearly 1000 less, mean- 4237 cells (tab. 6). The neutrophile count after the treadmill test was different as well. Before 5 years it was respectively 1200 cells for all examined group A patients and only 700 for 8 patients who survived 5 years following surgery. Compared to these data, creatine kinaze activity results seem somewhat puzzling (tab. 8). Although all determinations are within normal limits, nevertheless the activity of this marker of ischaemia is significantly higher after surgery, both before and after treadmill tests. One may assume that after management a greater number of cells in crural muscles are rinsed by blood. Amongst these cells there also exist cells with a damaged metabolism,

974

A. Cencora

ki o uszkodzonym metabolizmie, które mogą uwalniać kinazę kreatynową. Z piśmiennictwa wiemy, że 12 tygodni po operacji chorzy z zaawansowaną miażdżycą (chromanie ok. 100 m), mimo wyraźnej poprawy po zabiegu rewaskularyzacyjnym, są nadal narażeni na oddziaływanie stresu oksydacyjnego i związane z tym niekorzystne skutki metaboliczne (8). Trzy miesiące po operacji odtwórczej na tętnicach przywracającej wskaźnik kostka ramię powyżej 0,9, przejście dystansu powodującego ból przed operacją wyraźnie poprawia, ale nie normalizuje mikroalbuminurii (9). Dla lekarza praktyka takie dane mogą oznaczać powrót do wątpliwości, czy po operacji należy trwale stosować antyoksydanty u operowanych chorych. Wszyscy analizowani chorzy po operacji nieregularnie zażywali przeciwutleniacze – najczęściej syntetyczne pochodne ksantyny, a nadto aspirynę. Prawdą jest również opinia, że postępowanie wyłącznie zachowawcze może okazać się niewystarczające u wielu chorych z miażdżycą zarostową (10). Podjęta we właściwym czasie decyzja o wykonaniu operacji rewaskularyzacyjnej zajmuje kluczowe miejsce w leczeniu chorych z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych. Chorzy z dystansem chromania ok. 100 metrów, a zatem granicznym dla decyzji operować czy nie, powinni być badani na bieżni. Ostateczna decyzja o operacji nie może być oparta wyłącznie na analizie jakości życia określanej głównie dystansem chromania. W świetle przedstawionych wyników badanie na bieżni wychwytuje chorych ze wzrostem liczby neutrofili po marszu, z uogólnioną reakcją zapalną, której miarą może być mikroalbuminuria, a jednocześnie większą śmiertelnością w 5-letnim okresie po operacji. Powstaje pytanie jaki liczbowy wzrost neutrofili po marszu na bieżni uznać za wartość decyzyjną? W kontrolnym badaniu po 5 latach nie było chorych, u których przed 5 latami stwierdzono wzrost liczby neutrofili o 1000 w mm3 po marszu na bieżni. Obecnie przyjęliśmy zasadę, aby chorych ze wzrostem liczby neutrofili o ok. 1000 w mm3 po marszu na bieżni nakłaniać do leczenia operacyjnego. Wyniki pomiarów aktywności kinazy kreatynowej uświadamiają, że operacja na dużych tętnicach nie jest równoznaczna z naprawą czynności wielu komórek, które były niedokrwione przez wiele lat, a teraz są odżywiane przez nadal w różnym stopniu chorobowo zmienione mikrokrążenie. Chirurg ma satysfakcję, gdy badając tętno na ob-

which may release creatine kinaze. Professional literature maintains, that 12 weeks after surgery patients with advanced atherosclerosis (claudication range around 100m) despite distinct improvement are still exposed to the effect of antioxidant stress involving disadvantageous metabolic results (8). Three months following reconstructive surgery of the arteries, ankle-brachial index restoration above 0.9, and covering the distance causing pain before surgery significantly improved but did not normalize microalbuminuria (9). For a practicing surgeon these data may raise previous doubts, whether antioxidants should be applied in a consistent manner, since patients after surgery used antioxidants irregularly. Most frequently including synthetic derivatives of xanthine, as well as aspirin. Thus, conservative management may prove to be insufficient in many patients with obliterating atherosclerosis (10). The right decision as to when to undergo surgery remains a key point in the treatment of patients with obliterating lower limb arteriosclerosis. Patients with a claudication distance of about 100 meters, tantamount to the decision whether to operate or not, should be tested on the treadmill. The final decision concerning surgical management cannot be solely based on the analysis of the quality of life determined mainly by the length of the claudication distance. In light of presented results, treadmill testing concentrates on patients with an increased neutrophile count after the test, with general inflammatory reactions, which can be estimated by microalbuminuria, with simultaneous higher mortality during the 5-year period after surgery. The question arises what neutrophile increase count after the treadmill exercise should be considered as decisive. During control testing after 5 years there were no patients in whom 5 years earlier an increase in the neutrophile count after the treadmill exercise by about 1000 in/mm3 was noted. Presently, we have adopted the rule to encourage patients with an increased neutrophile count of ca. 1000 in 1 mm3 after the treadmill exercise to opt for surgical management. Creatine kinaze activity results demonstrate that surgery on great arteries is not tantamount to functional repair of many cells, which had been ischaemic for many years and are now nourished to a various degree. The surgeon is satisfied when checking the pulse on the periphery of the ope-

Wysiłek na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym

wodzie operowanej kończyny stwierdza poprawę wskaźnika kostka ramię i wydłużenie dystansu, jednak nie wolno zaniedbać leczenia głębokich zmian metabolicznych poszczególnych komórek. Dobry wynik operacji wymaga zatem uzupełnienia odpowiednim postępowaniem farmakologicznym.

975

rated limb, while he notes improvement in the ankle brachial index and lengthening of walking distances However, he should not neglect the treatment of deep metabolic changes of particular cells. Good surgical results therefore, need to be followed by proper pharmacological treatment. CONCLUSION

WNIOSKI 1. Nie u wszystkich chorych z chromaniem na krótkim dystansie ból łydek wpływa na właściwości krwi w znaczeniu uruchomienia uogólnionej reakcji zapalnej. 2. Wzrost liczby neutrofili i wzrost mikroalbuminurii stwierdzono u 2/3 badanych w odpowiedzi na uraz niedokrwienie-ponowne ukrwienie. 3. Osoby odpowiadające uogólnioną reakcją zapalną na wysiłek na bieżni mają bardziej zaawansowane zmiany miażdżycowe naczyń wieńcowych i mózgowych, w porównaniu z osobami które takiej reakcji nie przejawiają. 4. Śmiertelność operowanych oceniana 5 lat po skutecznej rewaskularyzacji kończyn dolnych jest wyższa u chorych przejawiających przed operacją uogólnioną reakcję zapalną po jednorazowym marszu na bieżni w porównaniu z chorymi, u których takiej reakcji nie stwierdzono. 5. Naprawa makrokrążenia kończyn nawet po 5 latach nie normalizuje metabolizmu uprzednio przewlekle niedokrwionych mięśni.

1. Not all patients with short distance claudication crural pain are affected by blood properties causing the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). 2. Increased neutrophile count and microalbuminuria were noted in 2/3 of the examined patients in response to ischaemia-reperfusion injury. 3. Patients responding to the treadmill exercise by a systemic inflammatory response reaction, suffer from more advanced atherosclerosis of coronary and cerebral vessels, in comparison with subjects who do not react in this way. 4. Mortality of operated patients estimated 5 years after effective revascularization of the lower limbs is higher in patients revealing, prior to surgery a systemic inflammatory response syndrome after a single treadmill test in comparison with patients in whom this reaction was not present. 5. Repair of limb macrocirculation even after 5 years does not normalize the metabolism of previously chronic muscle ischaemia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bulkley GB: Free radicals and other reactive oxygen metabolites: Clinical relevance and the therapeutic efficacy of antioxidant therapy. Surgery 1993; 113: 479-83. 2. Ernst E: Pentoxyfilline for intermittent claudication. Angiology 1994; 45: 339-45. 3. Sawicki F: Elementy statystyki dla lekarzy. PZWL, Warszawa 1982. 4. Edwards AT, Blann AD, Suarez Mendez VJ i wsp.: Systemic responses in patients with intermittent claudication after treadmill exercice. B J Surg 1994; 81: 1738-41. 5. Matsushita M, Nishikimi N, Sakurai T i wsp.: Urinary microalbumin as a marker for intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc. Surg, 1996; 11: 4231-42. 6. Sieczkowski A: Wybrane parametry biochemiczne krwi i mikroalbuminuria u chorych z chromaPracę nadesłano: 24.04.2001 r. Adres autora: 31-061 Kraków, ul. Trynitarska 11

niem przestankowym. Dysertacja doktorska. Maszynopis. Collegium Medicum UJ, Kraków 1999. 7. Management of peripheral arterial disease (PAD). Transatlantic Inter Society Consensus (TASC) Supplement to Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 146. 8. Drożdż W: Potencjał antyoksydacyjny krwinek czerwonych u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych przed i po leczeniu zachowawczym lub operacyjnym. Pol Przegl Chir 2000; 72: 203-14. 9. Hickey NC, Gosling P, Baar S i wsp.: Effect of surgery on the systemic inflammatory response to intermittent claudication. Br J Surg 1990; 77: 112124. 10. Khaira HS, Maxwell SR, Shearman CP: Antioxidant consumption during exercise in intermittent claudication. Br J Surg 1995; 82: 1660-62.

976

A. Cencora

KOMENTARZ / COMMENTARY W ostatnich latach coraz większe znaczenie w patogenezie miażdżycy przypisuje się procesom immunologicznym i zapalnym. Potwierdzeniem tezy o zapalnym charakterze miażdżycy są badania wykazujące u chorych z miażdżycą podwyższone poziomy markerów zapalenia, takich jak: fibrynogen, białko C reaktywne, amyloid osoczowy, cząstek adhezyjnych (ICAM-1), różnych cytokin, wolnych rodników tlenu. Według obecnej wiedzy są to zmiany, które nasilają rozwój miażdżycy poprzez patologiczną modyfikację lipoprotein, uszkadzanie śródbłonka i proliferację komórek mięśni gładkich w ścianie naczynia. Jednym z czynników wyzwalających odpowiedź zapalną jest niedokrwienie tkanek. Dlatego też badano zmiany różnych markerów zapalenia po powtarzającym się niedokrwieniu i reperfuzji mięśni jakie występuje u chorych z chromaniem przestankowym. Przykładem takich badań jest też komentowana praca, w której Autor badał przed i po wystąpieniu bólu kończyny liczbę neutrofili, mikroalbuminemię i aktywność kinazy kreatyninowej. Wyniki tych badań u wszystkich chorych różnią się od danych z piśmiennictwa, ponieważ średnie wartości liczby neutrofili mieściły się w zakresie wartości prawidłowych. Dane te świadczą o ostrożności z jaką należy interpretować wyniki tych różnych badań. Autor pracy zastosował jednak oryginalną analizę uzyskanych wyników dzieląc chorych na dwie grupy – z podwyższoną i prawidłową liczbą neutrofili. Stwierdził, że u chorych z podwyższoną liczbą neutrofili, wymieralność w kolejnych latach obserwacji była wyższa. Badania te sugerują więc, że u takich chorych z chromaniem przestankowym wskazania do leczenia rewaskularyzacyjnego powinny być częstsze, ponieważ poprawa krążenia w kończynach prowadzi do normalizacji liczby neutrofili, a tym samym zmniejsza się reakcja zapalna nasilająca postęp miażdżycy. Te interesujące badania należy jednak traktować jako pilotowe, ponieważ liczba badanych chorych była mała (8 chorych po leczeniu operacyjnym, u których przed operacją stwierdzono wzrost liczby neutrofili po marszu i 4 chorych, u których tego wzrostu nie stwierdzono). Praca ta podobnie jaki i inne doniesienia wskazują jednak, że u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn ból mięśni, który zmusza chorego do zatrzymania, wyzwala powtarzającą się odpowiedź zapalną wskutek niedokrwienia i uwalnianie różnych czynników zapalenia nasilających postęp miażdżycy.

During recent years immunological and inflammatory processes are being attributed to a greater extent with the pathogenesis of atherosclerosis. This can be confirmed by the fact that studies undertaken on patients with atherosclerosis demonstrated increased inflammatory parameter values, including fibrinogen, reactive protein C, amyloid, adhesion particles (ICAM-1), cytokines and free oxygen radicals. Based on current knowledge these changes increase the development of atherosclerosis by means of pathological lipoprotein modifications, endothelial damage and smooth muscle cell wall proliferation. One of the factors inducing an inflammatory response is tissue ischemia. Thus, we evaluated different inflammatory parameter changes following muscle ischemia-reperfusion in patients with intermittent claudication. The author of this study determined the number of neutrophiles, presence of microalbuminemia and creatine kinaze activity, prior to and after the occurrence of lower limb pain. These results differ from literature data, because mean neutrophile values ranged between normal limits. Thus, one should take precaution when interpreting these results. Nevertheless, the author analysed results by dividing patients into two subgroups: those with an increased neutrophile count and those with normal values. They demonstrated that patients with an increased neutrophile count died more often during consecutive observation years. Thus, patients with intermittent claudication should undergo revascularization, which leads towards neutrophile count normalization decreasing the inflammatory response. One should consider these investigations as precursory due to the small number of patients (8 patients following surgery, in who we noted an increased neutrophile count after the treadmill test, and 4 who demonstrated no such increase). This study as well as other reports demonstrate that patients with chronic ischemia exhibit muscle pain forcing them to stop, inducing a repetitive inflammatory response towards ischemia and inflammatory parameter release.

Wysiłek na bieżni u chorych z chromaniem przestankowym

Wprawdzie można dyskutować czy stwierdzenie u części chorych z chromaniem przestankowym zwiększonej liczby neutrofili może być jednym z czynników przyspieszających decyzję o leczeniu operacyjnym, ale już teraz z badań tych wypływa ważna wskazówka lecznicza. Podstawowym czynnikiem leczenia zachowawczego jest trening marszowy. Należy więc tak ustalać schemat leczenia tym treningiem na bieżni lub bez niej, aby nie dopuszczać do wystąpienia bólu mięśni. Uchroni to chorego przed powtarzającymi się szkodliwymi okresami niedokrwienia i reperfuzji mięśni kończyn dolnych.

977

One can discuss whether in patients with intermittent claudication an increased neutrophile count can be a factor accelerating the decision of a surgical intervention. Thus, the treatment method should enable the patient to avoid muscle pain. This will protect the subject from peroids of ischemia-reperfusion in lower limb muscles.

Prof. dr hab. med. Stanisław Zapalski Kierownik II Katedry Chirurgii i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń AM w Poznaniu

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 10-11 maja 2002 r. Wstêpny program Sympozjum: I.

Mo¿liwoœci monitorowania zaka¿eñ w chirurgii jamy brzusznej.

II. Antybiotykoprofilaktyka i antybiotykoterapia w chirurgii jamy brzusznej. Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM ul. Przybyszewskiego 39 60-356 Poznañ tel. 061/ 86994479 fax. 061/ 8473445 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodniczący Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Michał Drews

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 978–989

ANALIZA DYNAMIKI POWIĘKSZANIA SIĘ TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ NA PODSTAWIE OCENY ULTRASONOGRAFICZNEJ W BADANIU WIELOOŚRODKOWYM ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM ENLARGEMENT DYNAMISM ANALYSIS BASED ON ULTRASOUND ASSESSMENT- MULTICENTER STUDY

ZBIGNIEW GRZYBOWSKI1, PIOTR GUTOWSKI2, ZBIGNIEW STUDZIŃSKI3, ANTONI DRAPELLA4, TOMASZ MARSZAŁEK5, ALEKSANDER FALKOWSKI6, ANDRZEJ KRÓL7 Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej S.P.W.Sz.Z. w Słupsku1 (Department of General and Vascular Surgery, District United Hospital in Słupsk) Ordynator: dr med. W. Zwolan Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej PAM w Szczecinie2 (Department of General and Vascular Surgery Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. G. Szumiłowicz Z Oddziału Położniczo-Ginekologicznego S.P.W.Sz.Z. w Słupsku3 (Department of Obstetrics and Gynecology, District United Hospital in Słupsk) Ordynator: dr med. D. Branicka Z Zakładu Informatyki i Statystyki Akademii Pedagogicznej w Słupsku4 (Department of Computer Sciences and Statistics Pedagogical Academy in Słupsk) Kierownik: prof. dr hab. inż. A. Drapella Z Oddziału Chirurgii Ogólnej S.P.W.Sz.Z. w Koszalinie5 (Department of General and Vascular Surgery, District United Hospital in Koszalin) Ordynator: dr med. T. Marszałek Z Zakładu Diagnostyki Rentgenowskiej PAM w Szczecinie6 (Department of Radiology Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. G. Cieślińska-Wilk Z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii S.P.W.Sz.Z. w Słupsku7 (Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, District United Hospital in Słupsk) Ordynator: lek. W. Sasiuk

Celem pracy było określenie dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej i wyznaczenie funkcji trendu zmian wielkości tętniaka w czasie, w zależności od wybranych czynników prognostycznych. Materiał i metodyka. Dokonano wieloośrodkowej retrospektywnej analizy 228 chorych (196 mężczyzn i 32 kobiety) diagnozowanych i leczonych z powodu tętniaka aorty brzusznej w ośrodkach chirurgii naczyniowej: Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koszalinie, Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Słupsku. Przeanalizowano dynamikę powiększania się tętniaka aorty brzusznej w zależności od wybranych czynników prognostycznych (płeć, wiek, wielkość początkowa tętniaka). Wyniki. Nie stwierdzono istnienia statystycznej różnicy między wartościami współczynników dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej w zależności od analizowanych czynników prognostycznych. W dalszym etapie pracy prześledzono przebieg funkcji trendu powiększania się tętniaka w zależności od wieku, płci oraz wielkości początkowej tętniaka. Analiza przebiegu funkcji trendu powiększania się tętniaka w czasie wykazała, że dane te różnią się w sposób statystycznie znamienny. Różnice te były istotne (p<0,01) we wszystkich przypadkach zarówno w zależności od płci, jak i od wartości początkowej oraz wieku. W celu prognozowania powiększania się tętniaka aorty celowe jest więc uwzględnienie tych wskaźników. Ponieważ posługiwanie się wykresami trendu zmian wielkości tętniaka aorty brzusznej w czasie

Analiza dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej

979

wyklucza jednoczesne uwzględnienie wszystkich istotnych wskaźników (płeć, wiek, wartość początkowa) stworzono zintegrowany model matematyczny, który uwzględnia wszystkie te dane. Model w tej postaci posłużył z kolei do opracowania programu prognozowania powiększania się średnicy tętniaka aorty brzusznej. Program o nazwie „Predictor” zrealizowano w arkuszu kalkulacyjnym Exel. Wybór Exela ma uzasadnienie praktyczne, ponieważ jest on powszechnie dostępnym środowiskiem obliczeniowym, a tym samym „Predictor” może być użytkowany w poradniach chorób naczyń czy w pracowniach usg. Wnioski. 1. Współczynniki dynamiki powiększania się tętniaka nie różnią się znamiennie, natomiast przebiegi funkcji zmian wielkości tętniaka w czasie obserwacji różnią się istotnie w zależności od płci, wieku oraz wymiaru początkowego tętniaka. 2. W celu prognozowania zmian powiększania się tętniaka aorty brzusznej należy zatem uwzględnić płeć i wiek pacjenta oraz wielkość początkową tętniaka. 3. Wymogi powyższe spełnia nieliniowy zintegrowany model matematyczny, który posłużył również do opracowania programu prognozowania przebiegu zjawiska powiększania się średnicy tętniaka aorty brzusznej pod nazwą „Predictor” 4. „Predictor” ma praktyczne zastosowanie w ustalaniu częstości wykonywania kontrolnych badań usg i wyborze terminu operacji. Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, dynamika, funkcje trendu, prognozowanie Aim of the study was to determine the dynamism of abdominal aortic aneurysm (AAA) enlargement and function of aneurysm size change in time, in dependence of chosen prognostic factors. Material and methods. A multicenter retrospective analysis of 228 patients (196 men and 32 women) diagnosed and treated for AAA was accomplished at vascular surgery centers in The Pomeranian Academy of Medicine, Szczecin, District United Hospital in Koszalin and District United Hospital in Słupsk. AAA enlargement dynamism was analyzed in correlation with three chosen prognostic factors (sex, age, and aneurysm initial size). Results. No significant statistical difference was noted between the ratio of AAA enlargement dynamism in correlation with analysed prognostic factors. During the next stage AAA enlargement trend function in correlation with age, sex, and initial size of AAA were investigated. Analysis of AAA enlargement trend function in time has demonstrated statistical significant differences (p<0,01) in all cases, in correlation with all three factors. During prognosis of AAA enlargement it seems useful to consider these parameters. However, using trend curves of AAA size change in time excludes simultaneous consideration of other important factors (sex, age, and initial size). An integrated mathematical model was created, which took into account all mentioned parameters. This model enabled to work out a program of AAA diameter enlargement prognosis. The program named „Predictor” was created. Exel choice has a practical explanation, being widely available and might be used in vascular outpatient clinics or ultrasound laboratories. Conclusions. 1. Coefficients of abdominal aortic aneurysm enlargement dynamism do not differ significantly, but courses of function of size change in time, differ statistically dependent of sex, age and initial size of aneurysm. 2. During AAA enlargement change prognosis, sex, patient’s age and initial aneurysm size should be considered. 3. The above requirements are fulfilled by a non- linear integrated mathematical model, which was also used to elaborate the program of abdominal aortic aneurysm diameter enlargement prognosis called „Predictor”. 4. „Predictor” has practical implications in establishing controlled ultrasound examination frequencies and choosing the time of surgery. Key words: abdominal aortic aneurysm, dynamism, trend function, prognosis

W ostatnich latach notowane jest stałe zwiększanie się liczby rozpoznawanych i operowanych tętniaków aorty brzusznej (1). Tętniaki występują u 2,6% mężczyzn w wieku 6065 lat, 6% w wieku 65-74 lat i u 9% w wieku powyżej 75 lat. Podobne zależności i proporcje wykazano u kobiet, chociaż w populacji żeńskiej tętniaki występują od 3 do 8 razy rzadziej niż u mężczyzn (2). Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu i monitorowaniu wielkości tętniaków ma ultrasonografia. Głównym kryterium decydującym o kwalifikacji chorego do planowanej operacji jest średnica tętniaka. Po-

A continuous increase in the number of diagnosed and operated AAA was noted during recent years (1). They were observed in 2.6% of males aged between 60-65 years, 6% between 65-74 years and 9% over the age of 75. Similar proportions and dependence were noted in the female population, although prevalence is 3 to 8 times smaller (2). The most important examination during diagnosis and monitoring of AAA is ultrasonography. The main criteria for elective surgery include aneurysm diameter. It is generally accepted that if the size exceeds 5 cm, surgery should be considered (3, 4, 5,

980

Z. Grzybowski i wsp.

wszechnie uważa się, że jeśli średnica ta wynosi 5 cm lub więcej należy choremu zaproponować operację (3, 4, 5, 6). Leczenie operacyjne i przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe są jedyną szansą skutecznego leczenia tętniaka aorty brzusznej (7). Celem pracy było określenie dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej i wyznaczenie funkcji trendu zmian wielkości tętniaka w czasie, w zależności od wybranych czynników prognostycznych. Następnie podjęto próbę wyznaczenia modelu matematycznego umożliwiającego prognozowanie powiększania się tętniaka w czasie obserwacji, co umożliwiłoby ustalenie częstości wykonywania kontrolnych badań usg i wybór terminu operacji. MATERIAŁ I METODYKA Przedmiotem analizy było 228 chorych, w tym 196 mężczyzn w wieku 45-86 lat i 32 kobiety w wieku 41-85 lat. Średni wiek badanych mężczyzn wynosił 66,2 lat, a kobiet 67,8 lat. Chorzy pozostawali pod kontrolą przyklinicznej i przyoddziałowych poradni chorób naczyń: Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Koszalinie i Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Słupsku w latach 1993-1999. Grupa chorych ze Szczecina liczyła 158 chorych (135 mężczyzn i 23 kobiety), z Koszalina 38 (33 mężczyzn i 5 kobiet), a ze Słupska 32 (28 mężczyzn i 4 kobiety). Chorym wykonywano badania ultrasonograficzne aorty brzusznej w rzucie podłużnym i poprzecznym, oceniając grubość i echostrukturę ścian, średnicę, obecność skrzepliny przyściennej, szerokość światła przepływu, stan tętnic biodrowych, stosunek tętniaka do tętnic nerkowych. Jeżeli stwierdzono średnicę tętniaka większą niż 5 cm proponowano leczenie operacyjne, jeżeli była mniejsza niż 5 cm obserwowano, badając klinicznie i ultrasonograficznie. Badania kontrolne wykonywane były zwykle co 3-6 miesięcy i jeżeli w trakcie obserwacji okazało się, że tętniak osiągnął 5 cm średnicy, pacjentom proponowano zabieg. Dalsza obserwacja była prowadzona jedynie u chorych, którzy nie wyrazili zgody na operację lub nie zostali zakwalifikowani z powodu współistniejących schorzeń. Wykonano 728 badań usg. Liczba badań na jednego chorego wynosiła od 2 do 12, średnio 3,4 u kobiet i 3,2 u mężczyzn. Analizowaną populację pacjentów podzielono w za-

6). Surgery and percutaneous transluminal procedures are the only chance of effective AAA treatment (7). The aim of this study was to determine the dynamism of AAA enlargement and trend function of aneurysm size change in time, dependent of chosen prognostic factors. Further in the study the trial was enhanced to create a mathematical model, which would make possible the prediction of AAA enlargement during the observation period, and in consequence schedule the frequency of ultrasonographic examinations and choose the date of surgery. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 228 patients including 196 male, aged between 45-86 years and 32 female, aged between 41-85 years. The average age of men amounted to 66.2 years and that of women 67.8 years. All patients were under care of the outpatient vascular clinic, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin, District United Hospital in Koszalin and District United Hospital in Słupsk between 19931999. There were 158 patients from Szczecin (135 male, 23 female) 38 from Koszalin (33 male, 5 female) and 32 from Słupsk (28 male, 4 female). Patients underwent abdominal aortic longitudinal and transverse plane ultrasonography, assessing wall thickness and echostructure, diameter, and existence of parietal thrombus, flow lumen width, iliac arteries, as well as the position of AAA with respect to renal arteries. If the diameter of the aneurysm exceeded 5 cm, surgery was proposed, if it was smaller than 5 cm the patient was under clinical and ultrasonographic observation. Controlled examinations were performed every 3-6 months and if the aneurysm achieved 5cm in diameter surgery was suggested. Observations were continued only in patients who did not give their consent for the procedure or were not accepted due to concomitant diseases. 728 ultrasound examinations were performed. Each patient averaged between 2-12 examinations, mean- 3.4 in women and 3.2 in men. The analyzed patient population was divided depending on aneurysm size, sex, and age. Aneurysm enlargement dynamism and the trend function of size change during a period of time were all assessed. Statistical methods used in this study were divided into two main groups: 1. Estimation

Analiza dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej

leżności od wielkości tętniaka, płci i wieku. Przeanalizowano dynamikę powiększania się tętniaka, wyznaczono funkcje trendu zmian wielkości tętniaka w czasie. Metody statystyczne zastosowane w niniejszej pracy dzielą się tak jak ogólne metody statystyczne, na dwie podstawowe grupy: 1. Metody estymacji (wyznaczania pewnych wielkości na podstawie danych klinicznych). Przykładami są wyznaczanie prawdopodobieństwa przeżycia okresu pięcioletniego, wyznaczanie średniego wieku chorych lub dynamiki powiększania się tętniaka aorty. 2. Metody weryfikacji hipotez statystycznych. Przykładami są badania czy istnieje statystycznie znamienny związek między wiekiem pacjentów a dynamiką powiększania się tętniaka aorty lub czy przebiegi funkcji trendu różnią się statystycznie znamiennie. W pracy stosowano następujące metody wnioskowania statystycznego: w grupie estymacja: estymatory krzywych trendu, średniej, odchylenia standardowego, asymetrii, metoda najmniejszych kwadratów; w grupie weryfikacja hipotez: test chi-kwadrat, test tStudenta. WYNIKI Analizą retrospektywną objęto 228 chorych z tętniakiem aorty brzusznej, którzy mieli wykonane co najmniej dwukrotnie badania usg w celu porównania wielkości tętniaka. W tej grupie było 196 mężczyzn i 32 kobiety, co stanowiło odpowiednio 86% i 14% badanej populacji. Statystycznie znamiennie częściej tętniaka aorty brzusznej stwierdzano u mężczyzn niż u kobiet (p<0,001). Porównując wartości średnie wymiarów tętniaka aorty brzusznej u kobiet i mężczyzn na początku i końcu badania zaobserwowano, że u kobiet w trakcie obserwacji średni wymiar tętniaka nie powiększył się statystycznie znamiennie (38,1 mm vs 42,1 mm) (p=0,07). Inaczej było w populacji męskiej, gdy przyrost wielkości tętniaka był znaczący (42,0 mm vs 48,2 mm) (p<0,001). Stwierdzono także istotne statystycznie różnice w średniej wielkości tętniaka aorty brzusznej między grupą żeńską i męską na początku i końcu obserwacji. Współczynnik istotności statystycznej „p” wynosił odpowiednio p=0,01 i p=0,002. Badaną populację chorych z tętniakiem aorty brzusznej podzielono na trzy grupy w zależności od wielkości tętniaka. Pierwszą grupę stanowili pacjenci, u których w chwili pierw-

981

methods (some values are derived from clinical data). Examples: derivative probability of five- year survival, derivation of average patient age, or AAA enlargement dynamism. 2) Methods of statistical hypotheses verification. Examples: Finding a statistically significant correlation between age and AAA enlargement dynamism, or if trend function slopes differ in a statistically significant manner. This study used the following methods of statistical conclusion: in the estimation group: estimators of trend curves, average, standard deviation, asymmetry, smallest square method; in the hypotheses verification group: chi-square and „t”-Student tests. RESULTS Retrospective analysis included 228 patients with AAA who underwent an ultrasonographic examination at least twice, to compare the size of the aneurysm. The group comprised 196 men and 32 women, 86% and 14%, respectively. AAA was found more often in men than in women (p<0.001). Comparing mean values of AAA dimension in men and women we concluded that in the female population aneurysm size had not increased significantly (38.1 mm vs 42.1 mm) (p=0.07). In the male population aneurysm size increase was significant (42.0 mm vs 48.2 mm) (p<0.001). Statistically important differences in mean AAA values were also noted between female and male groups at the beginning and end of observation. The coefficient of statistical importance „p” (p is used to denote the probability of an event occurring–trans.) was (p=0.01) and (p= 0.002), respectively. The investigated population of patients with AAA was allocated to three groups, according to aneurysm diameter. The first group comprised patients with an initial aneurysm size less than 40mm; the second between 40 and 50 mm; and the third exceeding 50 mm. Distribution of men and women in all three groups was compared at the beginning of the trial. The distribution of both analysed sex groups was similar. Group I was the largest (size <40 mm) (19 female and 91 male), followed by group II (size between 40 and 50 mm) (10 female and 77 male) and group III patients (size >50 mm) (3 female and 28 male) (p=0.38). Applying statistical methods describing linear regression curves and based on the empirical distribution of AAA enlargement, we de-

982

Z. Grzybowski i wsp.

szego badania największy wymiar tętniaka nie przekraczał 40 mm; druga grupa to chorzy, u których wymiar tętniaka zawierał się w granicach od 40 do 50 mm; trzecią grupę stanowili pacjenci, u których wielkość tętniaka przekraczała 50 mm. Porównano rozkłady liczebności mężczyzn i kobiet z tętniakiem aorty brzusznej na początku badania w poszczególnych przedziałach wielkości tętniaka. Stwierdzono, że w obu analizowanych grupach rozkłady liczby pacjentów są podobne. Najwięcej chorych, w obu grupach, stwierdzono w przedziale wielkości tętniaka do 40 mm (19 kobiet i 91 mężczyzn), następnie w grupie między 40 a 50 mm (10 kobiet i 77 mężczyzn), a najmniej liczną grupę stanowili chorzy, u których tętniak miał wymiar większy od 50 mm (3 kobiety i 28 mężczyzn) (p=0,38). Korzystając z metod statystycznych opisu krzywych regresji liniowej oraz na podstawie rozkładu empirycznego powiększania się tętniaka aorty brzusznej wyznaczono opis funkcji trendu zmian wymiarów tętniaka w zależności od czasu obserwacji. Wyznaczono także opis matematyczny funkcji liniowej trendu dla poszczególnych przedziałów wielkości początkowej tętniaka aorty brzusznej. W grupie kobiet, u których wymiar początkowy tętniaka aorty wynosił do 40 mm, przebieg zmian powiększania się tętniaka w czasie opisuje zależność y(t)= 0,11t + 33,89, gdzie „y(t)” jest oczekiwanym wymiarem tętniaka aorty w (mm) po czasie obserwacji wynoszącym odpowiednio „t” miesięcy. Dla wielkości początkowej tętniaka zawierającej się w granicach 40-50 mm funkcja trendu ma postać y(t)= 0,32t + 41,94. Gdy w chwili rozpoczęcia obserwacji wymiar tętniaka jest większy od 50 mm to najlepiej tendencję powiększania się tętniaka opisuje funkcja y(t)= 0,63t + 54,98 (ryc. 1). Dla populacji mężczyzn oraz przedziału wielkości początkowej tętniaka aorty brzusznej do 40 mm funkcja trendu prostoliniowego ma postać y(t)= 0,24t + 35,29. Gdy wielkość początkowa tętniaka zawiera się w przedziale 40-50 mm, to funkcja trendu ma postać y(t)= 0,23t + 43,53, natomiast gdy wielkość początkowa jest większa od 50 mm tendencję zmian wymiarów tętniaka w czasie najlepiej opisuje funkcja y(t)= 0,26t + 58,99 (ryc. 1). Przebieg funkcji trendu powiększania się tętniaka aorty zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn różni się statystycznie znamiennie w zależności od jego wartości początkowej. Zatem w prognozowaniu powiększa-

termined the trend function of aneurysm diameter change, dependent on the observation period. Mathematical description of the linear trend function for every group depending on AAA initial size was also evaluated. In the female group with AAA initial size up to 40 mm the course of enlargement change is described by the equation y(t)= 0.11t + 33.89, where „y(t) is the expected AAA diameter in (mm) after the observation time- „t” months. The aneurysm diameter trend function (between 40-50 mm) has the following shape y(t)= 0.32t + 41.94. While at the beginning of the study the AAA diameter was greater than 50 mm, enlargement being described by the function y(t)= 0.63t + 54.98 (fig. 1). In case of the male population and the group where the AAA initial size is up to 40 mm the linear trend function looks as follows y(t)= 0.24t + 35.29. For initial AAA diameter between 40-50 mm the trend function is as follows y(t)= 0.23t + 43.53 and for the diameter greater than 50mm, size change in time is most accurately described by the function y(t)= 0.26t + 58.99 (fig.1). The course of AAA enlargement trend function in both male and female patients is statistically significantly different, dependent on its initial value. During aneurysm enlargement prognosis this parameter should also be included. Further in this study applying trend function parameters, dynamic coefficients (mm/ year) of AAA enlargement were derived, dependent of aneurysm initial size (tab. 1.). Having analysed coefficients of AAA enlargement dynamism, dependent on initial aneurysm size we concluded that in the female po-

Ryc. 1. Przebieg funkcji trendu kobiet i mężczyzn w zależności od wielkości początkowej tętniaka Fig. 1. Trend function course in female and male patients dependent on aneurysm initial size

Analiza dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej

nia się tętniaka należy uwzględnić ten wskaźnik. W dalszej części pracy na podstawie wskaźników funkcji trendu obliczono współczynniki dynamiki (mm/rok) powiększania się tętniaka aorty brzusznej u mężczyzn i kobiet w zależności od wielkości początkowej tętniaka (tab. 1). Analizując współczynniki dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej w zależności od wielkości początkowej tętniaka stwierdzono, że w populacji żeńskiej największą dynamikę 7,56 mm/rok stwierdzono w grupie, gdzie wartość początkowa przekraczała 50 mm. Najniższą wartość 1,32 mm/rok odnotowano dla grupy pacjentek, u których wielkość początkowa tętniaka nie przekraczała 40 mm (tab. 1). W grupie mężczyzn największy współczynnik dynamiki 4,08 mm/rok stwierdzono w grupie wartości początkowej 40-50 mm, a najniższą 2,88 mm/rok w grupie poniżej 40 mm. Porównując dynamikę powiększania się tętniaka aorty u kobiet i u mężczyzn w analogicznych przedziałach wielkości początkowej nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic. Badaną populację pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej podzielono na trzy grupy w zależności od wieku chorych. Zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w wieku 60-70 lat (108 mężczyzn i 15 kobiet). Mniej liczną grupą byli chorzy w wieku powyżej 70 lat (53 mężczyzn i 11 kobiet), a najmniej liczną pacjenci w wieku do 60 lat (35 mężczyzn i 6 kobiet). Nie stwierdzono różnicy w rozkładzie liczby pacjentów w zależności od płci oraz dla poszczególnych grup wiekowych (p=0,64). W kolejnym etapie pracy wyznaczono zależności trendu zmian wielkości tętniaka aorty brzusznej w czasie w zależności od wieku. W grupie kobiet w wieku do 60 lat zależność trendu miała postać y(t)= -0,11t + 43,40. Dla chorych w wieku 60-70 lat zależność ta przedstawiała się następująco y(t)= 0,05t + 35,10. U pacjentek, które w chwili stwierdzenia tętniaka aorty brzusznej miały ponad 70 lat funkcja trendu miała postać y(t)= 0,24t + 38,72 (ryc. 2). W populacji mężczyzn w wieku do 60 lat matematyczny opis funkcji trendu przedstawiał się następująco y(t)= 0,28t + 42,81. U mężczyzn w wieku 60-70 lat funkcja trendu miała postać y(t) = 0,15t + 41,81, a gdy wiek przekraczał 70 lat to opis funkcji miał postać y(t)= 0,29t + 43,04 (ryc. 2). Stwierdzono, że przebiegi funkcji trendu w zależności od wieku ko-

983

Tabela 1. Dynamika wzrostu tętniaka aorty brzusznej (mm/rok) w zależności od początkowej wielkości tętniaka Table 1. AAA enlargement dynamism (mm/year), dependent on initial aneurysm diameter

Wymiar początkowy tętniaka / Initial size of aneurysm (mm) <40 40-50 Kobiety / female 1,32 3,84 Mężczyźni / male 2,88 4,08 Średnia / mean 2,1 3,96

>50 7,56 3,12 5,24

pulation the greatest dynamism (7.56 mm/year) was noted in the group with an initial aneurysm exceeding 50 mm. The lowest value- 1.32 mm/year was noted in group I patients with an initial aneurysm up to 40 mm (tab. 1) In the male group the greatest dynamic coefficient (4.08 mm/year) was found in the group of initial size between 40-50 mm, and the lowest (2.88 mm/year) in the group with an aneurysm < 40 mm. Comparison of AAA enlargement dynamism both in women and men- analogous compartments of initial size, demonstrated no statistically significant differences. Patients with AAA were allocated to three groups, dependent on age. Both amongst women and men the largest group comprised patients aged between 60-70 years (108 male and 15 female), followed by those over 70 (53 male 11 female) and those up to 60 years (35 male and 6 female). There were no differences in the distribution of the number of patients, dependent of sex or separate age groups (p=0.64). During the next stage of the study we derived the correlation of AAA diameter trend changes, dependent of age. In the female group up to the age of 60 years the trend correlation presented as follows: y(t)= -0.11t + 43.40. For patients aged between 60-70 years the correlation was as follows y(t)= 0.05t + 35.10. In patients who at the moment of AAA diagnosis were over 70 years- old the trend function was as follows: y(t)= 0.24t + 38.72 (fig. 2). In the male population at the age up to 60 years the mathematical description of the function trend was y(t)= 0.28t + 42.81. In men aged between 60-70 years the trend function was as follows y(t)= 0.15t + 41.81, and above 70: y(t)= 0.29t + 43.04 (fig. 2). It was found that the course of the trend function, dependent of age, both in female and male patients differed statistically significantly. According to these data

984

Z. Grzybowski i wsp.

biet i mężczyzn różnią się w sposób statystycznie znamienny. Wobec powyższego wiek pacjentów oraz płeć powinny być uwzględnione przy prognozowaniu zmian powiększania się tętniaka w czasie obserwacji. Poddano analizie dynamikę zmian wielkości tętniaka aorty brzusznej w zależności od wieku. Wielkość współczynnika dynamiki wzrostu tętniaka aorty (w mm/rok) dla poszczególnych grup wiekowych z rozróżnieniem populacji mężczyzn i kobiet ilustruje tab. 2. Najwyższy współczynnik dynamiki powiększania się tętniaka aorty w zależności od wieku w grupie mężczyzn 3,48 mm/rok stwierdzono w grupie wiekowej powyżej 70 lat, a najniższy 1,82 mm/rok w grupie 60-70 lat. W grupie kobiet najwyższy współczynnik 2,88 mm/rok odnotowano w grupie powyżej 70 lat, a najniższy –1,32 mm/rok w grupie do 60 lat. Ujemna wartość współczynnika dynamiki powiększania się tętniaka aorty mogłaby sugerować, że wraz z upływem czasu wielkość tętniaka zmniejsza się. Jest to oczywistą nieprawdą, a wynik taki powstał prawdopodobnie na skutek tego, że ta grupa pacjentek liczyła jedynie 6 osób oraz że pacjentki, u których stwierdzono wymiar tętniaka równy lub większy od 50 mm były kwalifikowane do zabiegu i nie podlegały obserwacji. Analiza przebiegu funkcji trendu powiększania się tętniaka w czasie wykazała, że przebiegi te różnią się w sposób statystycznie znamienny. Różnice te były istotne (p<0,01) we wszystkich przypadkach zarówno w zależności od płci, jak i od wartości początkowej oraz wieku. W celu prognozowania powiększania się tętniaka aorty celowym jest więc uwzględnienie tych wskaźników. Ponieważ posługiwanie się wykresami trendu zmian wielkości tętniaka aorty brzusznej w czasie wyklucza jednoczesne uwzględnienie wszystkich istotnych wskaźników (płeć, wiek, wartość początkowa) stworzono zintegrowany model matematyczny, który uwzględnia wszystkie te wskaźniki. Postać modelu matematycznego wygląda następująco: D n (t) =

d(t) − d(t o ) = D0 ⋅ (1 + b o ⋅ w b1 ⋅ t b2 ) d(t o )

gdzie: Dn(t) - względny przyrost średnicy aorty od momentu rozpoczęcia obserwacji t0, w - wiek pacjenta, t - czas obserwacji, D0 - wielkość początkowa tętniaka aorty brzusznej, b0, b1, b2 - wskaźniki modelu wyznaczone na podstawie danych klinicznych, które wynoszą odpowiednio dla mężczyzn (b0= -7,544, b1= 0,838, b2= 0,686), dla kobiet (b0= -4,119, b1= 0, b2= 0,603).

Ryc. 2. Przebieg funkcji trendu kobiet i mężczyzn w zależności od wieku Fig. 2. Trend function course in female and male patients dependent of age

age and sex of patients should be taken into account during the prognosis of AAA enlargement changes. Dynamic changes in AAA diameter were analyzed in correlation with age. The dynamic coefficient of AAA diameter increase (mm/year) for every age group with male and female population distinction is presented in tab. 2. Tabela 2. Dynamika wzrostu tętniaka aorty (mm/rok) w zależności od wieku Table 2. Dynamism of AAA increase (mm/year) dependent of age

Wiek chorych (lata) / Patients age (years) <60 60-70 >70 Kobiety / female -1,32 0,60 2,88 Mężczyźni / male 3,36 1,82 3,48 Średnia / mean 1,02 1,21 3,18

The highest coefficient of AAA enlargement dynamism, dependent of age (3.48 mm/year), in the male population was noted in patients over 70 years, the lowest - 1.82 mm/year in the 60-70 age group. In the female population the highest coefficient (2.88 mm/year) was observed in patients over 70 years, the lowest -1.32 mm/year in the group up to 60. Negative values of the AAA enlargement dynamic coefficient could suggest that the diameter of the aneurysm, decreases with time. This was due to the fact that there were only few (6) patients in this group and if the diameter of the aneurysm was equal or greater than 50 mm, they were qualified for surgery and no longer included in this study. Analysis of AAA enlargement trend function courses demonstrat, that they differ significantly. Differences were significant (p<0.01) in all

Analiza dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej

Model w tej postaci posłużył z kolei do opracowania programu prognozowania powiększania się średnicy tętniaka aorty brzusznej. Program o nazwie „Predictor” zrealizowano w arkuszu kalkulacyjnym Exel. Wybór Exela ma uzasadnienie praktyczne, ponieważ jest on powszechnie dostępnym środowiskiem obliczeniowym, a tym samym „Predictor” może być użytkowany w poradniach chorób naczyń czy w pracowniach usg. Skoroszyt „Predictora” składa się z dwóch arkuszy. Arkusz 1 o nazwie „Formularz” umożliwia dialog operatora z komputerem (tab. 3). Operator wpisuje płeć i wiek pacjenta oraz wynik pomiaru średnicy tętniaka aorty, a następnie naciska klawisz F9. Wówczas Arkusz 2 o nazwie „Obliczenia” odbiera z tabeli „Dane wejściowe”, wykonuje część obliczeń i przekazuje do Arkusza 1. Arkusz 1 wykonuje pozostałe obliczenia i wyświetla wynik w tabeli „Prognoza” (tab. 4). Wyniki to przewidywane wymiary tętniaka aorty jako prognoza krótkoterminowa, czyli po upływie jednego, dwóch, trzech, sześciu, dziewięciu i dwunastu miesięcy. Prognoza długoterminowa to przewidywane wymiary tętniaka aorty brzusznej po upływie osiemnastu, dwudziestu czterech, trzydziestu, trzydziestu sześciu, czterdziestu dwóch, czterdziestu ośmiu i sześćdziesięciu miesięcy od aktualnego badania. OMÓWIENIE W analizowanej populacji 228 chorych z tętniakiem aorty brzusznej mężczyźni stanowili 86%, a kobiety 14%, co daje sześciokrotnie większą zachorowalność wśród mężczyzn. Gutowski i wsp. (4) stwierdzili, że tętniaki u kobiet występują siedmiokrotnie rzadziej, natomiast Pleumakers i wsp. (8) że dziesięciokrotnie. W innych opracowaniach odsetek mężczyzn i kobiet wynosi odpowiednio 87% mężczyzn i 13% kobiet (9), 83% i 17% (7), czy nawet 90% mężczyzn i 10% kobiet (10). Istotnym czynnikiem prognostycznym w procesie powiększania się tętniaka jest wiek pacjenta. Autorzy dużych opracowań statystycznych (11) uznają zgon z powodu pęknięcia tętniaka aorty brzusznej u osoby poniżej 55 r.ż. za zjawisko niezwykłe. W badanej populacji wiek pacjentów zawierał się w przedziale 41-86 lat (śr. 66,5 lat). W innych badaniach dane dotyczące wieku są bardzo zbliżone: mieści się on w przedziale 64-71 lat (4, 7,

985

cases dependent of sex, as well as initial size and age. These parameters should be considered in the prognosis of AAA enlargement. However, the application of AAA size change trend curves excludes simultaneous consideration of all important parameters (sex, age, initial size). An integrated mathematical concept was created, which included all mentioned parameters. The mathematical formula was as follows: D n (t) =

d(t) − d(t o ) = D0 ⋅ (1 + b o ⋅ w b1 ⋅ t b 2 ) d(t o )

Dn(t)- relative increase of aneurysm internal diameter from the beginning of observation w - patient age t - time of observation D0 - initial size of AAA b0,b1, b2 - model parameters derived from clinical data, respectively for men (b0= -7.544; b1= 0.838; b2= 0.686) and women (b0= -4.119; b1= 0; b2=0.603)

This model enabled to elaborate the program of AAA diameter enlargement prognosis. The program called „Predictor” was created in the Excel calculation sheet. Excel choice has a practical explanation, being widely available, and might be used in vascular outpatient clinics or ultrasonography rooms. „Predictor” is composed of two sheets. Sheet 1 called „Form” enables the operator’s dialogue with the computer (tab. 3). The operator writes the sex and patient age, as well as the measured aneurysm diameter and presses F9. Sheet 2 called „Countdown” collects information from the table „Entry Data”, performs estimation and sends data to Sheet 1. Sheet 1 makes further calculations and demonstrates results in table „Prognosis” (tab. 4). Results are predicted aneurysm diameters as short-term prognosis after one, two, three, six, nine and twelve months. Long- term prognosis includes AAA diameters after eighteen, twenty-four, thirty, thirty-six, forty-two, forty-eight and sixty months from the present examination. DISCUSSION The analysed population of 228 patients with an abdominal aortic aneurysm comprised Tabela 3. Przykładowa tabela „Formularz” programu „Predictor” Table 3. Example of table „Form” from „Predictor”

płeć / sex M

Dane wyjściowe / Entry data wiek / age średnica / diameter (mm) 70 40

986

Z. Grzybowski i wsp. Tabela 4. Przykładowa tabela „Prognoza” programu „Predictor” Table 4. Example of table „ Prognosis” from „Predictor”

Prognoza krótkoterminowa / Short term prognosis Miesiące / months 1 2 3 6 Zmiana względna / relative change (%) 1,86 2,99 3,96 6,36 Średnica / diameter (mm) 41 41 42 43 Prognoza długoterminowa / Long term prognosis Lata / years 1,5 2 2,5 3 Zmiana względna / relative change (%) 13,52 16,47 19,19 21,75 Średnica / diameter (mm) 45 47 48 49

8, 12). Obliczając współczynniki powiększania się tętniaka aorty brzusznej ustalono, że średni roczny przyrost średnicy w przedziale wartości początkowej do 40 mm wynosi 2,1 mm/ rok. W przedziale 40–50 mm wynosi 3,96 mm/ rok, a w przedziale powyżej 50 mm, – 5,24 mm/ rok. Im większa średnica tętniaka tym większy współczynnik dynamiki. Inni autorzy podają podobne zależności. Gutowski i wsp. (4) wskazują na nieco większą dynamikę w pierwszym przedziale, taką sama w drugim i znacznie większą w trzecim (odpowiednio 2,56 mm/ rok; 3,96 mm/rok; 9,24 mm/rok). Stonebridge (11) podzielił badaną populację również na trzy grupy, ale wyznaczył inny zakres przedziałów: tętniaki średnicy do 41 mm, pomiędzy 41 a 60 mm i powyżej 60 mm. W tym badaniu dynamika również jest tym większa im większa jest średnica tętniaka (odpowiednio: 2,6 mm/rok; 4,1 mm/rok; 6,5 mm/rok). Bernstein (13) podaje, że tętniaki których średnica jest mniejsza niż 6 cm powiększają się średnio 2,5 mm/rok. Kaufman i wsp. (5) określają dynamikę powiększania się tętniaków o średnicy mniejszej niż 5 cm na 3,76 do 4,76 mm/rok. W prospektywnym badaniu autorzy Cook i Galland (14) podzielili pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej na dwie grupy: pierwsza to pacjenci z tętniakiem średnicy 25-39 mm, druga 4049 mm. Ustalono, że w pierwszej grupie dynamika wzrostu tętniaka w pierwszym roku obserwacji wynosiła 2,2 mm, w drugim 2,8 mm i 1,8 mm w trzecim. W grupie drugiej współczynniki dynamiki wynosiły odpowiednio 2,7 mm, 4,2 mm i 2,2 mm. Badając dynamikę powiększania się tętniaka aorty brzusznej, za pomocą ultrasonografii czy badań komputerowych (15), grupuje się pacjentów w różne przedziały wielkości tętniaka, mając na względzie granicę wskazań do operacji (4, 5, 13, 16). Większość autorów skłania się do operowania tętniaków mających więcej niż 5 cm średnicy (3, 4, 17, 18) uznając, że ryzyko pęknięcia jest na tyle istot-

9 8,40 43

12 10,24 44

4 24,18 50

5 26,5 51

86% male and 14% female patients, demonstrated a six-fold higher morbidity in men. Gutowski et al. (4) demonstrated that in women aneurysms appear seven times less frequently. However, according to Pleumakers et al. less than ten times. In others studies the percentage of male/ female amounted to 87% and 13% (9), 83% and 17% (7), or even 90% and 10%, respectively (10). An important prognostic factor during the process of aneurysm enlargement is the patient’s age. Literature data (11) demonstrated death from a ruptured AAA in patients younger than 55 year as unusual. In the studied population patient age ranged between 41-86 years, mean- 66.5 years. In other studies data concerning age were similar: between 64-71 years (4, 7, 8, 12). Estimation of AAA enlargement coefficients demonstrated that the average yearly diameter increase in the group with the initial size less than 40 mm was 2.1 mm/year. In group 40-50 mm- 3.96 mm/ year and in group over 50 mm – 5.24 mm/year. The greater the AAA diameter the higher the dynamic coefficient. Other authors noted similar correlations. Gutowski (4) demonstrated greater dynamism in the first group, the same in the second and much greater in the third (2.56 mm/year; 3.96 mm/year; 9.24 mm/year). Stonebridge (11) divided the study population into three groups, but established different criteria: aneurysms up to 41 mm, between 41 and 60 mm and exceeding 60 mm. Dynamism increases with the size of aneurysm diameter (2.6 mm/year; 4.1mm/year; 6.5 mm/year). Bernstein (13) noted that an aneurysm with a diameter less than 6 cm enlarged on average 2.5 mm/year. Kaufman et al. (5) described the AAA enlargement dynamism with a diameter less than 5 cm as 3.76 to 4.76 mm/year. Cook and Galland (14) divided patients with AAA into two groups: patients with an aneurysm diameter ranging between 25-39 mm, and those between 40-49 mm. It was found that in the first

Analiza dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej

ne, że usprawiedliwia podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym. Są też zwolennicy operowania chorych z tętniakiem o średnicy 4,5 cm (19) czy nawet 4 cm (20). W nielicznych opracowaniach naukowych istnieją próby określenia funkcji opisującej przebieg powiększania się tętniaka w trakcie obserwacji. Hirose i wsp. (21) stwierdzili, że do przedstawienia wzrostu tętniaka aorty brzusznej w czasie lepiej nadaje się funkcja ekspotencjalna niż liniowa. Na podstawie własnych obserwacji wyznaczyli model matematyczny funkcji ekspotencjalnej y(t)= 1,0129exp (0,0045t). W innej pracy ci sami autorzy (22) zajmowali się problemem przyspieszenia powiększania się tętniaka przed jego pęknięciem. Stwierdzili oni, że na około trzy miesiące przed pęknięciem wzrost tętniaka ulega znacznemu przyspieszeniu, a dynamikę tego procesu najlepiej opisuje funkcja biekspotencjalna d(t)= 0,8345exp (0,0052t) + 0,1653exp (0,8275t). Należy jednak zwrócić uwagę, że autorzy w swoich pracach (w odróżnieniu od nas) nie uwzględnili wieku i płci chorych ani wielkości początkowej tętniaka. Na podstawie analizy naszych danych zauważono, że przebiegi zmian wielkości tętniaka aorty brzusznej w czasie różnią się między sobą w zależności od płci, wieku oraz wielkości początkowej tętniaka. Celowe zatem było stworzenie modelu matematycznego prognozowania powiększania się tętniaków, który uwzględnia te wskaźniki. Z dostępnego piśmiennictwa wynika, że jest to pierwszy model matematyczny do prognozowania powiększania się tętniaka aorty uwzględniający płeć, wiek i wartość początkową tętniaka. WNIOSKI 1. Współczynniki dynamiki powiększania się tętniaka nie różnią się znamiennie, natomiast dane funkcji zmian wielkości tętniaka w czasie obserwacji różnią się istotnie w zależności od płci, wieku oraz wymiaru początkowego tętniaka. 2. W celu prognozowania zmian powiększania się tętniaka aorty brzusznej należy zatem uwzględnić płeć i wiek chorego oraz wielkość początkową tętniaka. 3. Wymogi powyższe spełnia nieliniowy zintegrowany model matematyczny, który posłużył również do opracowania programu prognozowania przebiegu zjawiska powiększania się

987

group the dynamic of aneurysm increase in the first year was 2,2 mm, in the second 2.8 mm and 1.8 mm in the third year. In the second group dynamic coefficients were 2,7 mm, 4.2 mm and 2.2 mm, respectively. Examination of AAA enlargement dynamism, by means of ultrasonography or CT (15) patients are divided into different intervals, dependent of size of the aneurysm with regard towards surgical indications (4, 5, 13, 16). Most authors consider surgery of an aneurysm exceeding 5 cm in diameter (3, 4, 17, 18) assuming that the risk of rupture justifies the decision of elective surgery. Other authors consider surgery in patients with AAA -4-5 cm (19) or even 4 cm (20). Hirose and coll. demonstrated (21) AAA size increase in time exponential is more useful than by means of linear function. On the basis of their own observations they determined a mathematical model of exponential function y(t)= 1.0129exp (0.0045t). In another study the same author’s (22) investigated aneurysm enlargement acceleration before its rupture. They concluded that approximately three months before rupture aneurysm increase was accelerated and dynamism of this process best described by the bi-exponential function d(t)= 0.8345exp (0.0052t) + 0.1653exp (0.8275t). However, one should take into consideration that the authors (contrary to us) have not taken into account age, sex or initial size of the aneurysm. Data analysis demonstrated that courses of AAA diameter change differ, dependent of sex, age and initial size of aneurysm. Thus, a mathematical model of aneurysm enlargement prognosis, considering these parameters seems necessary. Surveying literature data it appears that this is the first mathematical model for AAA enlargement prognosis including sex, age and initial size of aneurysm. CONCLUSIONS 1. Coefficients of abdominal aortic aneurysm enlargement dynamism do not differ significantly, but courses of function of size change in time, differ statistically dependent of sex, age and initial size of aneurysm. 2. During AAA enlargement change prognosis, sex, patient’s age and initial aneurysm size should be considered. 3. The above requirements are fulfilled by a non- linear integrated mathematical model,

988

Z. Grzybowski i wsp.

średnicy tętniaka aorty brzusznej pod nazwą „Predictor”. 4. „Predictor” ma praktyczne zastosowanie w ustalaniu częstości wykonywania kontrolnych badań usg i w wyborze terminu operacji.

which was also used to elaborate the program of abdominal aortic aneurysm diameter enlargement prognosis called „Predictor”. 4. „Predictor” has practical implications in establishing controlled ultrasound examination frequencies and choosing the time of surgery.

PIŚMIENNICTWO 1. Noszczyk W: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 1998. 2. Patel MJ, Hardman DTA, Fisher CM: Ceurent view on the pathogenesis. J Am Coll Surg 1995; 181-83. 3. Guirguis EM, Barber GG: The natural history of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1991; 162(5): 481-83. 4. Gutowski P, Falkowski A, Wiernicki J i wsp.: Ocena ultrasonograficzna dynamiki powiekszania się tętniaka aorty brzusznej. Pol Przeg Radiol 1997; 62: 222-24. 5. Kaufman JA, Bettmann MA: Prognosis of abdominal aortic aneurysms: a population – based study. Invest Radiol 1991; 26(6): 612-14. 6. Mackiewicz Z: Wskazania do operacji tetniaka aorty brzusznej. Med Prak Chir 1998; 8: 161-64. 7. Cnotliwy M, Gutowski P, Sych Z: Jak rozpoznajemy tętniaka aorty brzusznej? Pol Przegl Chir 1998; 70: 1017-19. 8. Pluemakers HJCM, Hoes AW, van der Does W i wsp.: Epidemiology of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 1994; 8-11. 9. Bigosiński J: Chrirurgiczne leczenie tętniaków aorty brzusznej. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii. PZWL, Warszawa 1999; 211. 10. Zaniewski M, Urbanek T, Majewski J i wsp.: Tętniak aorty brzusznej – 10 lat później. Pol Przegl Chir 2000,72: 309-12. 11. Stonebridge PA: Growth rate of infrarenal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 11(1): 70-73. 12. Sołtysiak A, Kaszyński M, Kunecki M i wsp.: Czy i kiedy operować małe tętniaki aorty brzusznej? Pol Przegl Chir 1997; 69: 1145-48.

13. Bernstein EF: Growth retes of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1976,12-15. 14. Cook TA, Galland RB: A prospective study to define the optimum rescreening interval for small abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg 1996; 4(4): 441-44. 15. Veldenz HC, Schwarc TH, Enden ED: Morphology predicts rapid growth of small abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1994; 1-4. 16. Chang JB: Risk factors associated with rapid growth of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1997; 121: 117-21. 17. Geroulakos G, Nicolaides A: Infrarenal abdominal aortic aneurysms less than five centimeters in diameter: the surgeon’s dilema. Eur J Vasc Surg 1992; 11-14. 18. Glimaker H, Holmberg L, Elvin A i wsp.: Natural history of patients with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Surg 1991; 4-7. 19. Noszczyk W, Wiechowski S, Zawadzki A: Niektóre problemy rozpoznawania i postępowania w tętniakach aorty brzusznej. Pol Przegl Chir 1988,6063. 20. Simoni J: Screening for abdominal aortic aneurysms and associated. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10: 207-09. 21. Hirose Y, Hamada S, Takamiya M: Predicting the growth of aortic aneurysms: a comparison of linear vs expotential models. Angiology 1995; 46(5): 413-19. 22. Hirose Y, Takamiya M: Growth curve of ruptured aortic aneurysm. J Cardiovasc Surg 1998; 39(1): 9-13.

Pracę nadesłano: 16.05.2001 r. Adres autora: 76-200 Słupsk, ul. Chrobrego 50a

KOMENTARZ / COMMENTARY To bardzo cenna i wieloośrodkowa analiza powiększania się tętniaka aorty brzusznej na podstawie badania ultrasonograficznego. Analiza dowodnie wykazała, że przebiegi funkcji zmian wielkości tętniaka w czasie różnią się istotnie w zależności od płci, wieku i wymiaru początkowego tętniaka. Analiza pozwoliła na opracowanie matematycznego mo-

This is a valuable multicenter analysis of aortic aneurysm growth, based on ultrasound examinations. The analysis demonstrated the outcome of aortic aneurysm growth in time, dependent of the patient’s sex, age and preliminary aneurysm diameter. The analysis enabled the construction of a mathematical aortic aneurysm growth prognosis model, which included all the

Analiza dynamiki powiększania się tętniaka aorty brzusznej

delu prognozowania powiększania się tętniaka, który uwzględnia wszystkie powyższe wskaźniki. Jest to pierwszy w piśmiennictwie model matematyczny pozwalający na prognozowanie powiększania się tętniaka aorty brzusznej uwzględniający płeć, wiek i wartość początkową wielkości tętniaka. Stworzony na tej podstawie model programu komputerowego „Predictor” jest niezmiernie cenną pomocą dla wszystkich pracowni ultrasonograficznych. Brawo i jeszcze raz brawo dla takich wieloośrodkowych opracowań mojących tak praktyczne znaczenie dla kliniki, jak i diagnostyki.

989

above mentioned parameters. It is the first such mathematical model in literature enabling prognosis of aortic aneurysm growth considering the patient’s sex, age, and preliminary aneurysm diameter. The computer program “Predictor” based on this mathematical model is an extremely valuable tool required in every ultrasound department. Outstanding, indeed. More multicenter analysis are needed, including practical knowledge and value for both, clinical and diagnostics. Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej II Wydz. Lekarskiego AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 990–997

TĘTNICA ŻOŁĄDKOWO-SIECIOWA PRAWA JAKO POMOST AORTALNO-WIEŃCOWY W TĘTNICZEJ REWASKULARYZACJI MIĘŚNIA SERCOWEGO THE RIGHT GASTROEPIPLOIC ARTERY AS A AORTO-CORONARY BYPASS GRAFT DURING ARTERIAL MYOCARDIAL REVASCULARIZATION

ZBIGNIEW JURASZYŃSKI, WOJCIECH DYK, PIOTR HENDZEL, ANDRZEJ WOJNOWSKI, JANUSZ WILCZYŃSKI, ANDRZEJ BIEDERMAN, MARIAN ŚLIWIŃSKI Z I Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie (1st Department of Cardiac Surgery National Institute of Cardiology in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Śliwiński

Niezadowalające wyniki odległe przy wykorzystaniu pomostów żylnych do rewaskularyzacji mięśnia sercowego spowodowały konieczność poszukiwania kolejnych, poza tętnicą piersiowa wewnętrzną, tętnic nadających się do wykonania pomostów aortalno-wieńcowych. Takim materiałem może być tętnica żołądkowo-sieciowa prawa. Cel pracy. Zastosowanie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej w całkowitej tętniczej rewaskularyzacji i ocena wyników odległych operacji z zastosowaniem tej tętnicy. Materiał i metodyka. W latach 1991-1994 zoperowano 15 chorych, u których wykonano pełną tętniczą rewaskularyzację z zastosowaniem tętnic piersiowych wewnętrznych i tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. Tętnicę żołądkowo-sieciową prawą stosowano tylko jako przeszczep wolny. Wyniki. Jeden chory zmarł w 6 dobie pooperacyjnej z powodu udaru do o.u.n. 14 wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym i bez dolegliwości wieńcowych. U dwóch chorych wystąpiły poważne problemy z gojeniem się rany pooperacyjnej. W obserwacji odległej tylko u jednego chorego konieczne było wykonanie angiografii i angioplastyki tętnicy własnej. Wnioski. Wolny przeszczep tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej może być stosowany w chirurgicznym leczeniu choroby wieńcowej. Szerokie zastosowanie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej, jako rutynowego pomostu aortalno-wieńcowego, wymaga jeszcze oceny odległych wyników klinicznych i angiograficznych. Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, rewaskularyzacja tętnicza mięśnia sercowego, tętnica żołądkowo-sieciowa prawa Unsatisfactory follow-up with the use of vein grafts for myocardial revascularization caused the need to search for other arteries, apart from the internal mammary artery, suitable for coronary artery by-pass grafting. The right gastroepiploic artery proved to be good for that purpose. Aim of the study. The use of the right gastroepiploic artery during arterial myocardial revascularization and assessment of late results. Material and methods. During the period 1991-1994, 15 patients underwent surgery (arterial myocardial revascularization) using internal mammary arteries and the right gastroepiploic atrery. The right gastroepiploic artery was always used as a free graft. Results. One patient died 6 days after surgery due to cerebral stroke. 14 patients were discharged in good condition without angina. Two patients had serious problems with wound healing. During the follow up it was necessary to perform angiography and coronary angioplasty of the native artery. Conclusions. The right gastroepiploic artery as a free graft may be used during the surgical treatment of coronary artery disease. Common use of the right gastroepiploic artery as routine aorto-coronary bypass still requires precise clinical and angiographical assessment. Key words: ischemic heart disease, arterial revasularization of the heart, right gastroepiploic artery

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako pomost aortalno-wieńcowy w tętniczej rewaskularyzacji

Niezadowalające wyniki odległe przy zastosowaniu żyły odpiszczelowej jako pomostu aortalno-wieńcowego spowodowały rozszerzenie zakresu wskazań i częstości stosowania tętnicy piersiowej wewnętrznej (1). Poszukując alternatywnego materiału mogącego zastąpić przeszczepy żylne, a zbliżonego jakością do tętnicy piersiowej wewnętrznej, próbowano stosować różne rodzaje przeszczepów naczyniowych, takie jak: homografty, konserwowane tętnice pępowinowe, tętnice promieniowe. Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa po raz pierwszy została użyta do bezpośredniej rewaskularyzacji przez Edwardsa (2) w 1974 r. Badania radiologiczne i histologiczne wskazują na niewielką częstość występowania zmian miażdżycowych w tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej (t.ż.s.p.), a wczesne i średnio odległe wyniki operacji z użyciem tej tętnicy są bardzo dobre. Pozwala to przypuszczać, że tętnica ta będzie w stanie w przyszłości rozszerzyć możliwości rewaskularyzacji tętniczej i zastąpić u części chorych pomosty żylne.

991

Unsatisfactory late results with the use of a saphenous vein as the coronary artery by-pass graft caused an expansion of indications and frequency of internal mammary artery application (1). There were attempts to apply various kinds of arterial grafts (homografts, preserved umbilical artery and radial arteries), as alternative material that could not only substitute vein grafts but be considered as good as internal mammary artery. The right gastroepiploic artery was used for the first time in case of revascularization by Edwards (2) in 1974. Histological and radiological examinations demonstrated a low frequency of arteriosclerosis in the right gastroepiploic artery. Early and medium surgical results with the use of this artery also seem satisfactory. It can be assumed that in the future this artery will expand the possibilities of arterial revascularization and substitute vein grafts in some patients. AIM OF THE STUDY

CEL PRACY 1. Zastosowanie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej w całkowitej rewaskularyzacji tętniczej. 2. Ocena wyników odległych operacji z zastosowaniem tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 22.09.1991 r. do 14.09.1994 r. – 15 chorych z chorobą wieńcową zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z zastosowaniem pomostów tętniczych z tt. piersiowych i t. żołądkowo-sieciowej prawej. Wiek chorych wynosił od 33 do 56 lat, śr. 44,6 lat. Wywiad wieńcowy wynosił od 7 do 120 miesięcy, śr. 35,1 miesiąca. Niepełnościenny zawał mięśnia sercowego nie upośledzający w istotny sposób kurczliwości lewej komory stwierdzono u 7 pacjentów, w tym u 4 ściany dolnej i u 3 ściany przedniej. Ośmiu chorych było w II, pięciu w III, a dwóch w IV grupie wg CCS. W koronarografii chorobę trzech tętnic stwierdzono u 6 chorych, a dwóch tętnic u 9 chorych. Do operacji z zastosowaniem tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej kwalifikowano chorych spełniających następujące kryteria:

1. The use of the right gastroepiploic artery during complete arterial revascularization. 2. Evaluation of late surgical results by means of the the right gastroepiploic artery. MATERIAL AND METHODS During the period September 22, 1991- September 14, 1994 - 15 patients with coronary artery disease were referred for CABG with the use of arterial grafts from the right gastroepiploic and internal mammary arteries. The patients age ranged between 33 and 56 years, mean- 44.6 years. History of angina lasted between 7 and 120 months, an average of 35,1 months. Non-Q wave myocardial infarction not impairing left ventricular contraction was noted in 7 patients (4-inferior and 3 anterior wall). Eight patients presented II, five III and two IV class symptoms, according to CCS. During coronary angiography triple vessel disease was found in 6 patients and two vessel disease in 9 patients. Patients fulfilling the following criteria were referred towards surgery with the use of the right gastroepiploic artery: 1. Good contraction of the left ventricle with an ejection fraction (EF) >50%.

992

Z. Juraszyński i wsp.

1. Dobra kurczliwość lewej komory z frakcją wyrzucania EF >50%. 2. Wiek poniżej 60 r.ż. 3. Choroba wielu tętnic wieńcowych. 4. Subtotalne zwężenie w bliższych i/lub środkowych segmentach tętnic wieńcowych. 5. Brak zmian miażdżycowych w dalszych segmentach tętnic wieńcowych. W celu określenia przydatności tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej do chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej zastosowano ją jako wolny przeszczep naczyniowy u 15 chorych. Wykonano 15 operacji polegających na wszczepieniu tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej oraz jednej lub dwóch tętnic piersiowych wewnętrznych do tętnic wieńcowych. W 10 przypadkach t.ż.s.p. wszczepiono do prawej tętnicy wieńcowej, jeden raz do gałęzi przedniej zstępującej i cztery razy do gałęzi okalającej lub gałęzi brzeżnych. Prawą tętnicę piersiową wewnętrzną wszczepiono 6 razy, w tym 4 razy do gałęzi przedniej zstępującej, jeden raz do prawej tętnicy wieńcowej i jeden raz do gałęzi diagonalnej. Lewą tętnicę piersiową wewnętrzną wszczepiono 15 razy, w tym 10 razy do gałęzi przedniej zstępującej, 4 razy do gałęzi okalającej lub gałęzi brzeżnych, w tym jeden raz jako pomost skaczący do gałęzi okalającej i pośredniej i jeden raz do prawej tętnicy wieńcowej jako wolny skaczący pomost do obu jej gałęzi. Łącznie wykonano u 15 pacjentów 38 tętniczych zespoleń dystalnych (śr. 2,5) oraz 18 tętniczych zespoleń proksymalnych, w tym 15 razy tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej i 3 razy tętnicy piersiowej wewnętrznej. Czternaście razy lewa tętnica piersiowa wewnętrzna była zastosowana jako przeszczep uszypułowany i jeden raz jako przeszczep wolny. Prawa tętnica piersiowa wewnętrzna była zastosowana 4 razy jako przeszczep uszypułowany i 2 razy jako przeszczep wolny. Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa zawsze była stosowana jako przeszczep wolny. Badania kontrolne W roku 2000 wezwano operowanych chorych celem przeprowadzenia badania klinicznego, próby wysiłkowej i badania izotopowego. Nie wykonywano kontrolnych koronarografii z następujących powodów: 1. Większość operowanych chorych była bez dolegliwości. 2. Nie wszyscy chorzy wyrażali zgodę na kontrolną angiografię.

2. Age below 60 years. 3. Two or three vessel disease. 4. Subtotal narrowing in the proximal or / and mid parts of coronary arteries. 5. Lack of arteriosclerosis in distal parts of coronary arteries. In order to define the usefulness of the right gastroepiploic artery for surgical treatment of coronary artery disease we applied it as a free graft in 15 patients. 15 operations were performed using the right gastroepiploic artery and 1 or 2 by means of internal mammary arteries. In 10 cases the right gastroepiploic artery was implanted to the right coronary artery, once to the left anterior descending artery and four times to the circumflex artery or marginal branches. The right internal mammary artery was implanted 4 times to the left anterior descending artery, once to the right coronary artery and once to the diagonal branch. The left internal mammary artery was implanted 10 times to the left anterior descending artery, 4 times to the circumflex artery or marginal branch, including once as a sequential graft to the circumflex artery and intermediate branch, and once to the right coronary artery as a free sequential graft to both its branches. Altogether in 15 patients there were: 38 arterial distal anastomosis, an average of 2.5 and 18 arterial proximal anastomosis, including 15 using the right gastroepiploic artery and 3 the internal mammary artery. The left internal mammary artery was used 14 times as a pedicled graft and once as a free graft. The right internal mammary artery was used 4 times as a pedicled graft and 2 times as a free graft. The right gastroepiploic artery was always used as a free graft. Control examinations In the year 2000 patients that underwent surgery were called upon to carry out clinical examinations, exercise tests and SPECT. No control coronary angiography was performed due to the following reasons: 1. Most operated patients have no angina. 2. Not all patients agreed to a control coronary angiography. 3. There were no funds for those examinations. 4. The huge demand for coronary angiography (nearly 1000 patients at The Institute of Cardiology are on the waiting list) does not allow to carry out examinations for purely scientific reasons.

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako pomost aortalno-wieńcowy w tętniczej rewaskularyzacji

3. Nie uzyskano zgody kasy chorych na finansowanie tych badań. 4. Olbrzymie zapotrzebowanie na koronarografię (ok. 1000 chorych oczekuje w kolejce do Instytutu Kardiologii) nie pozwala na wykonywanie badań wyłącznie w celach naukowych. WYNIKI Czas operacji wynosił od 7,5 do 16,5 h, średnio 10 h. Czas krążenia pozaustrojowego wynosił od 84 do 196 min, śr. 136,4 min. Czas zakleszczenia aorty wynosił od 52 do 114 min, śr. 78 min. Do uruchomienia serca po odkleszczeniu aorty konieczne było zastosowanie defibrylacji u 5 pacjentów. Chorzy przebywali na Oddziale Pooperacyjnym od 39 do 100 h, śr. 63,2 h. Drenaż śródpiersiowo-opłucnowy wynosił od 410 do 2090 ml, śr. 888,6 ml. Długość pobranego i zastosowanego odcinka tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej wynosiła od 8 do 15 cm, śr. 11,9 cm. Średnica odcinka dystalnego wynosiła od 1,5 do 3,5 mm, średnio 1,9 mm. Średnica odcinka proksymalnego wynosiła od 2,0 do 4,5 mm, śr. 3,03 mm. U żadnego z chorych nie rozpoznano okołooperacyjnego zawału mięśnia sercowego w ekg. Poziom CPK wynosił od 471 do 5700, śr. 1781. U żadnego z chorych nie obserwowano cech niewydolności lewokomorowej wymagającej mechanicznego wspomagania za pomocą kontrapulsacji wewnątrzaortalnej lub stosowania środków inotropowych. U większości chorych nie obserwowano również groźnych zaburzeń rytmu wymagającego farmakoterapii. U 14 chorych osiągnięto dobry wynik operacji. Wszyscy byli po zabiegu w dobrym stanie ogólnym, bez dolegliwości wieńcowych, z ujemną próbą wysiłkową. Upośledzenie gojenia wystąpiło u 4 chorych, w tym u dwóch chorych leczone zachowawczo, a u dwóch wymagające interwencji chirurgicznej. U jednego chorego był to stan zapalny mostka wymagający resekcji części mostka. U jednego chorego zapalenie śródpiersia po przewlekłym zespole po kardiotomii, wymagające wtórnego zszycia mostka. Żaden z operowanych chorych nie zgłaszał po zabiegu dolegliwości brzusznych związanych z laparotomią. Z 15 operowanych chorych jeden zmarł w 6 dobie po operacji w wyniku wylewu do o.u.n.

993

RESULTS Time of operation varied between 7.5 hours and 16.5 hours, an average of 10 hours. Time of extracorporeal circulation varied between 84 and 196 minutes, an average of 136.4 min. Time of aortic cross-clamping ranged between 52 and 114 min, an average of 78 min. Five patients required defibrillation following aortic declamping. Patients remained at the ICU between 39 and 100 hours, an average of 63.2 hours. Total drainage amounted to 410-2090 ml, an average of 888.6 ml. The length of the right gastroepiploic artery varied between 8-15 cm, an average of 11.9 cm. The diameter of the distal part ranged between 1.5 and 3.5 mm, an average of 1.9 mm. The diameter of the proximal part varied between 2.0 and 4.5 mm, an average of 3.03 mm. None of the patients demonstrated myocardial infarction as a surgical complication during the ECG examination. The level of CPK varied between 471-5700, an average of 1781. No patient showed left venticular failure requiring mechanical support by means of IntraAortic Balloon Pumping or inotropic agent supplementation. Most patients presented no serious cardiac arrythmias requiring pharmacotherapy. In 14 patients the surgical result was good. All were in good condition after the operation, with no angina and a negative exercise test. 4 patients demonstrated healing problems, two required surgical intervention. One patient presented an inflammatory sternum complication requiring partial resection of the sternum. One patient developed mediastinitis following prolonged post-cardiotomy syndrome, requiring secondary restabilization of the sternum. One patient died on the 6th day after surgery due to cerebral stroke. None of the operated patients presented abdominal problems after the operation connected with the laparotomy. 14 patients left the hospital in good condition. After a period of 5.5-8.3 years (average of 7 years) control examinations were performed. One patient died 3 years after the operation, the cause of death remains unknown. Only 3 patients suffered from angina during exertion. 10 patients work professionally (one woman patient did not have a job before the operation and she still does not work). None of the pa-

994

Z. Juraszyński i wsp.

14 chorych opuściło szpital w stanie dobrym. Po okresie obserwacji od 5,5 do 8,3, lat średnio 7 lat, wykonano badania kontrolne. Jeden chory zmarł po 3 latach od operacji, przyczyna zgonu nie została wyjaśniona. Z 13 żyjących chorych bóle zamostkowe wysiłkowe zgłaszało 3 chorych. Pracę zawodową wykonuje 10 chorych (jedna chora nie pracowała przed operacją i obecnie również nie pracuje). Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego zarówno we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak i w całym późniejszym okresie nie zgłaszał żaden z chorych. W trakcie badań kontrolnych u 13 chorych wykonano badanie izotopowe SPECT. U 10 badanych stwierdzono, że w zakresie unaczynienia t.ż.s.p. nie ma istotnych ubytków ukrwienia. Z 3 chorych z bólami zamostkowymi tylko u jednego stwierdza się ubytek ukrwienia w obrębie unaczynienia t.ż.s.p. U dwóch pozostałych nie ma ubytków w tym obszarze, występują natomiast nowe ubytki ukrwienia, u jednego w obszarze gdzie wszczepiano tętnicę piersiową wewnętrzną, a u drugiego w obszarze w którym nie wykonywano rewaskularyzacji. U jednego chorego bez objawów klinicznych pojawiły się niewielkie przejściowe ubytki ukrwienia w obszarze unaczynienia dwóch operowanych tętnic. Tylko u jednego chorego wykonano koronarografię i bypasografię, gdzie stwierdzono niedrożność t.ż.s.p. bez cech zawału, wykonano angioplastykę własnej tętnicy i chory jest bez dolegliwości i bez zmian w aktualnym badaniu izotopowym. U pozostałych 12 chorych nie stwierdzano cech przebytego zawału serca na podstawie wywiadu i badania ekg. Wszyscy są w grupie I wg CCS i w grupie I wg NYHA. Prowadzona jest odległa obserwacja wszystkich chorych operowanych z użyciem tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. OMÓWIENIE Mimo udowodnionych lepszych wyników odległych uzyskiwanych u chorych, u których zastosowano tętnicę piersiową wewnętrzną, dość często nie można wykonać całkowitej rewaskularyzacji tętniczej (za pomocą jednej lub obu tętnic piersiowych) u pacjentów ze zmianami miażdżycowymi w wielu tętnicach (3). Stało się to powodem do poszukiwania materiału do przeszczepu zbliżonego jakością do tętnicy piersiowej wewnętrznej. Takim materiałem może być tętnica żołądkowo-sieciowa pra-

tients presented early or late digestion problems. In 13 patients we performed SPECT examinations. There was no considerable lack of perfusion in the area of the gastroepiploic artery graft in ten patients. Out of three patients with angina only one lacked perfusion. The remaining two, lacked perfusion in this area, however, they presented with a new lack of perfusion: one patient in the area of the internal mammary artery graft and one in the area where there was no revascularization. In one patient without clinical symptoms there was a small transitional lack of perfusion in two operated arteries. Only one patient had coronary angiography and by-passography, where there was lack of perfusion in the right gastroepiploic artery without features of myocardial infarction. Coronary angioplasty of the native artery was performed, the patient presented no further discomfort and has no changes in the current SPECT examination. The remaining 12 patients had no history of myocardial infarction. Follow- up of all patients operated by means of the right gastroepiploic artery is being undertaken. All are in the first group, according to CCS and NYHA. DISCUSSION Although it has been proved that there exist better late results in patients where the internal mammary artery was used, we often cannot perform complete arterial revascularization (using one or both internal mammary arteries) in patients with the two or three vessel disease (3). This began the search for arterial graft material, as good as the internal mammary artery. The right gastroepiploic artery can become such a material, as it is considerably easy to prepare, in comparison for example to the lienal artery that was used in the early seventies. (2). The right gastroepiploic artery is also almost completely free of arteriosclerosis, which was confirmed during radiological and histopathological examinations (4, 5, 6). Oku and O’Neil noted that the right gastroepiploic artery just like the internal mammary artery secretes a considerable amount of prostaglandines, thus influencing by-pass patency.

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako pomost aortalno-wieńcowy w tętniczej rewaskularyzacji

wa, gdyż jest ona względnie łatwa do pobrania w porównaniu np. z tętnicą śledzionową, którą próbowano stosować w początkach lat siedemdziesiątych (2). Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jest również prawie całkowicie pozbawiona zmian miażdżycowych, co zostało potwierdzone w badaniach radiologicznych i histopatologicznych (4, 5, 6). Oku i O’Neil w badaniach doświadczalnych stwierdzili, że tętnica żołądkowo-sieciowa prawa, podobnie jak tętnica piersiowa wewnętrzna, wydziela stosunkowo dużo prostaglandyn, co jest mechanizmem wpływającym na drożność przeszczepu. Zdania badaczy, co do techniki stosowania tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej są podzielone. Większość kardiochirurgów stosuje t.ż.s.p. jako przeszczep uszypułowany, co eliminuje trudne technicznie zespolenie z aortą i nie prowadzi do upośledzenia spływu żylnego i limfatycznego w szypule t.ż.s.p. Problemem istniejącym przy zastosowaniu t.ż.s.p., jako wolnego przeszczepu, jest konieczność wykonania zespolenia z aortą, która może okazać się bardzo grubościenna i zwapniała, co jednak nie wyklucza nadal jego zastosowania, ponieważ jak sugerują R. Koike i wsp. (7) można wykonać zespolenie z wszczepioną tętnicą piersiową wewnętrzną. Oceniając przydatność t.ż.s.p. do pomostowania naczyń wieńcowych należy brać pod uwagę jako jeden z ważniejszych elementów stopień trudności operacji i problemy techniczne przy jej zastowaniu. Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jest tętnicą typu mięśniowego i łatwiej ulega kurczowi na skutek manipulacji związanych z jej preparowaniem niż tętnica piersiowa wewnętrzna. W grupie 15 chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym nie występowały zaburzenia hemodynamiczne pod postacią niewydolności lewej komory, nie stwierdzano również elektrokardiograficznych i enzymatycznych cech zawału okołooperacyjnego, jak również chorzy ci nie skarżyli się na dolegliwości typu angina pectoris w czasie pobytu w szpitalu. Wszyscy żyjący chorzy są obecnie bez dolegliwości wieńcowych i mają ujemną próbę wysiłkową. Analizując dane operacyjne można stwierdzić, że początkowo czas operacji był bardzo długi. Pobranie 2 lub 3 przeszczepów tętniczych, tzn. tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej i prawej oraz tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej, jest czasochłonne i wymaga długiej i starannej he-

995

Opinions of scientists concerning the use of the right gastroepiploic artery differ. Most cardiac surgeons use the right gastroepiploic artery as a pediculed graft, which eliminates the technically difficult anastomosis with the aorta and does not lead towards lack of venous and lymphatic perfusion in the pedicle of the right gastroepiploic artery graft. The problem that exists when we use the right gastroepiploic artery as a free graft is the need for an aortic anastomosis, which may be thick and calcified. R. Koike and al suggest (7) that in such cases the gastroepiploic artery may be used to perform end -two -side anastomosis to the already implanted internal mammary artery. When we evaluate the use of the right gastroepiploic artery as a coronary by-pass, the degree of difficulty and technical problems connected with its use should be considered as one of the most important elements. The right gastroepiploic artery is muscular a kind of artery and contracts much easier than the internal mammary artery due to surgical manipulation. In the group of 15 patients during the early postoperative period there were no cases of left ventricular failure and myocardial infarction, nor any of angina during hospitalization. All living patients present without coronary problems and have negative exercise test results. When analysing surgical data we can conclude that initially the operation time was very long. Collecting one or two internal mammary arteries and the right gastroepiploic artery takes a lot of time and requires long and precise hemostasis. The time of operation, extracorporeal circulation and aortic cross-clamping are longer, in comparison to surgery that only uses venous grafts. Undoubtedly, long lasting surgery can lead towards many complications afterwards. The most frequent complication in the observed group was the problem with wound healing in 4 patients,requiring surgical treatment in two cases. One patient required partial resection of the sternum due to inflammation and one had mediastinitis that took place after a long corticotherapy due to the postpericardiotomy syndrome. This required resuturing of the wound. Similar complications were described by Mills (8), Lythe (9), Wellens (10), Grundjean (11) and Nishida (12). In some patients wound

996

Z. Juraszyński i wsp.

mostazy. Czas operacji, czas krążenia pozaustrojowego i czas zakleszczenia aorty w przypadku zastosowania samych tętniczych przeszczepów jest dłuższy niż przy operacjach, gdzie stosuje się same przeszczepy żylne. Długi czas operacji bez wątpienia naraża chorego na większe ryzyko powikłań w procesie gojenia. Powikłaniem, które najczęściej wystąpiło w badanej grupie chorych było upośledzenie gojenia rany - u 4 pacjentów, w tym u 2 wymagających ponownej interwencji chirurgicznej. W jednym przypadku był to stan zapalny mostka wymagający resekcji jego części, a u drugiego ropne zapalenie śródpiersia, które wystąpiło po leczeniu bardzo nasilonego zespołu po kardiotomii preparatem kory nadnerczy. Wymagało to długiego leczenia zachowawczego, a następnie wtórnego zszycia rany. Podobne powikłania opisywali Mills i wsp. (8), Lythe i wsp. (9), Wellens i wsp. (10), Grundjean i wsp. (11), Nishida i wsp. (12). U części chorych wystąpiło opóźnione gojenie rany łącznie z ropnym zapaleniem śródpiersia. Powikłania ropne mają związek z rozległością operacji, otwarciem klatki piersiowej, jamy opłucnej i otrzewnej. Długi czas operacji jest również bardzo ważnym czynnikiem ryzyka. Powikłania pod postacią utrudnionego gojenia nie spowodowały zagrożenia dla życia, ale niewątpliwie wydłużyły pobyt chorego w szpitalu. Ropne zapalenie śródpiersia jest poważnym powikłaniem, choć w obecnej chwili większość chorych można wyleczyć stosując leczenie miejscowe, antybiotykoterapię i opracowanie chirurgiczne rany. Porównanie wyników badań izotopowych przedoperacyjnych z badaniami aktualnymi wykazało, że u większości chorych rejon zaopatrywany przez przeszczep z t.ż.s.p. jest nadal dość dobrze ukrwiony. Zmiany ukrwienia występują u większości chorych, ale na ogół bez odbicia w stanie klinicznym. Zmiany te są na ogół niewielkiego stopnia, co może oznaczać postęp choroby w pomostach, ale bez istotnych jeszcze zwężeń, jak również może oznaczać postęp choroby we własnych tętnicach. PODSUMOWANIE Analizując dane z badań kontrolnych można stwierdzić, że zastosowanie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej do pomostowania tętnic wieńcowych do całkowitej tętniczej rewaskularyzacji u młodych chorych jest uzasadnione i wyniki odległe są porównywalne z innymi za-

healing was prolonged due to suppurative mediastinitis. Complications were connected with the scope of surgery, opening of pleural and peritoneal cavities. The long time of the operation is also a very important risk factor. Healing wound problems were not life-threatening, but undoubtedly prolonged hospitalization. Suppurative mediastinitis is a serious complication, although most patients can be cured using local treatment, antibiotics and surgical wound dressing. The comparison of SPECT examination results before and after surgery demonstrated that in most patients the area supplied by the right gastroepiploic artery graft still had a considerable good blood supply. The change in blood supply appears in most patients but does not reflect the patients condition. Changes are usually insignificant meaning slow disease progression in grafts and/or own arteries. SUMMARY Analysing data from control examinations one can note that the use of the right gastroepiploic artery as a coronary by-pass for complete arterial revascularization in young patients is justified, and late results are comparable to other arterial grafts used during the observed seven- year period. Clinical examinations and SPECT confirm the effectiveness of the right gastroepiploic artery as a free graft in most patients. For final graft patency evaluation it is necessary to perform control coronary angiography. CONCLUSIONS 1. The free right gastroepiploic artery graft may be used as an arterial graft during the surgical treatment of coronary heart disease. 2. Prolonged time of operation, as well as hospitalization and delayed wound healing often take place when using the right gastroepiploic artery. 3. The wide use of the right gastroepiploic artery as a routine choice of the third arterial graft for full revascuralization still requires evaluation of late results and late angiography.

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako pomost aortalno-wieńcowy w tętniczej rewaskularyzacji

stosowanymi przeszczepami tętniczymi w okresie obserwacji średnio 7 lat. Badania kliniczne i badania izotopowe SPECT potwierdzają skuteczność tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako wolnego przeszczepu u większości chorych. Celem ostatecznej oceny drożności tych przeszczepów konieczne jest jednak wykonanie kontrolnych badań angiograficznych. WNIOSKI 1. Wolny przeszczep tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej może być zastosowany jako po-

997

most tętniczy w chirurgicznym leczeniu choroby wieńcowej. 2. Przedłużony czas operacji, jak również pobyt w szpitalu oraz opóźnione gojenie rany występują stosunkowo często przy zastosowaniu tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. 3. Szerokie zastosowanie tętnicy żołądkowosieciowej prawej, jako rutynowo wybieranego trzeciego naczynia tętniczego do pełnej rewaskularyzacji tętniczej, wymaga jeszcze potwierdzenia skuteczności w badaniach odległych zarówno klinicznych, jak i angiograficznych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cameron A, Davis KB, Green GE i wsp.: Clinical implications of internal mammary artery bypass grafts: the Coronary Artery Surgery Study experience. Circulation 1988; 77: 815-19. 2. Edwards WS, Lewis CE, Blakeley WR i wsp.: Coronary artery bypass with internal mammary and splenic artery grafts. Ann Thorac Surg 1973; 15(1): 35-40. 3. Tector AJ, Schmahl TM, Canino VR: Expanding the use of the internal mammary artery to improve patency in coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 91: 9-16. 4. Suma H, Fukomoto H, Takeuchi A: Coronary artery bypass grafting by utilizing in situ right gastroepiploic artery: basic study and clinical application. Ann Thorac Surg 1987; 44: 394-97. 5. Larsen E, Johansen A, Andersen D: Gastric arteriosclersis in elderly people. Scand J Gastroent 1969; 4: 387-89. 6. Suma H, Takanashi R: Arteriosclerosis of the gastroepiploic and internal thoracic arteries. Ann Thorac Surg 1990; 50: 413-16. Pracę nadesłano:12.04.2001 r. Adres autora: 04-628 Warszawa, ul. Alpejska 42

7. Koike R, Suma H, Oku T i wsp.: Free arterial grafts as internal mammary artery - Y complex. Ann Thorac Surg 1990; 49: 656-58. 8. Mills NL, Hockmuth DR: Right gastroepiploic artery used for cornary artery bypass grafting. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 579-86. 9. Lythe BW, Cosgrove DM, Ratliff NB i wsp.: Coronary artery bypass grafting with right gastroepiploic artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 826-31. 10. Wellens F, Vanermen H, De Geest R i wsp.: The right gastroepiploic artery: an alternative conduit for myocardial revascularization. Acta Chir Belg 1991; 91: 54-58. 11. Grundjean JG, Boonstra PW, den Heyer P i wsp.: Arterial revascularization with the right gastroepiploic artery internal mammary arteries in 300 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 5: 1309-16. 12. Nishida H, Masahiro E, Koyanagi H i wsp.: Coronary artery bypass grafting with the right gastroepiploic artery and evaluation of flow with transcutaneous Doppler echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 3: 532-39.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 998–1008

TĘTNICA ŻOŁĄDKOWO-SIECIOWA PRAWA JAKO MATERIAŁ DO POMOSTOWANIA TĘTNIC WIEŃCOWYCH THE RIGHT GASTROEPIPLOIC ARTERY AS A CORONARY GRAFT MEDIUM

ZBIGNIEW JURASZYŃSKI1, BOGDAN WOŹNIEWICZ2, WOJCIECH DYK1, PIOTR HENDZEL1, ANDRZEJ BIEDERMAN1, MARIA GIEC-KOWALEWSKA1, MARIAN ŚLIWIŃSKI1 Z I Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie1 (1st Department of Cardiac Surgery National Institute of Cardiology in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Śliwiński Z Zakładu Patomorfologii Instytutu Centrum Zdrowia Dziecka2 (Department of Pathomorphology Children Health Center) Kierownik: prof. dr hab. B. Woźniewicz

Najczęściej wykonywaną obecnie operacją w leczeniu chirurgicznym choroby wieńcowej jest wszczepienie tętnicy piersiowej wewnętrznej i żylnych pomostów aortalno-wieńcowych. Bardzo przydatne okazało się wprowadznie technik rewaskularyzacji serca za pomocą obu tętnic piersiowych wewnętrznych i/lub przeszczepów wolnych oraz skaczących. Zapewniają one dobre wyniki odległe oraz zastępują materiał żylny. Cel pracy. Ocena przydatności tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako materiału do pomostowania tętnic wieńcowych na podstawie badania anatomopatologicznego. Materiał i metodyka. Badanie anatomopatologiczne wykonano u 25 chorych zmarłych w Instytutcie Kardiologii (5 kobiet i 20 mężczyzn w średnim wieku 57,1 lat). 16 badanych miało za życia rozpoznaną chorobę wieńcową. U 2 badanych chorobę wieńcową rozpoznano podczas badania sekcyjnego. U 9 badanych nie stwierdzono choroby wieńcowej przed śmiercią i w czasie badania sekcyjnego. Badania anatomopatologiczne polegały na ocenie zwężających zmian miażdżycowych w aorcie brzusznej, pniu trzewnym, tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i żołądkowo-sieciowej prawej. Oceniano również zmiany mażdżycowe w tętnicach wieńcowych. Średnicę proksymalnej i dystalnej części badanych tętnic ceniano za pomocą kalibrowanych sond naczyniowych o średnicy od 1 do 5 mm. Zmiany miażdżycowe oceniano w czterostopniowej skali. Wyniki. U 22 badanych tętnica żołądkowo-sieciowa prawa była wolna od zmian miażdżycowych. U 1 badanego stwierdzono zmiany przyścienne, u 1 zmiany istotne, u 1 całkowitą niedrożność na całym przebiegu naczynia. Łącznie na 75 badanych tętnic (3 x 25), poza tętnicą żołądkowo-sieciową prawą, w 28 (37%) stwierdzono zmiany miążdżycowe. Analizując rozkład zmian miażdżycowych w tętnicach trzewnych według grup wiekowych zaobserwowano, że najczęściej zmiany te stwierdza się w grupie chorych powyżej 60 r.ż. – 92%. Wnioski. Badania anatomopatologiczne i kliniczne potwierdzają możliwość zastosowania tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako przeszczepu do rewaskularyzacji tętnic wieńcowch. Zastosowanie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako wolnego przeszczepu zmniejsza ryzyko hipoperfuzji u chorych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach trzewnych. Słowa kluczowe: tętnicza rewaskularyzacja mięśnia sercowego, tętnica żołądkowo-sieciowa prawa, badanie anatomopatologiczne, zmiany miażdżycowe The most frequent operation performed in today’s treatment of coronary heart disease is the implantation of internal thoracic artery and venous grafts. Very good long-term arterial graft results have preci-

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako materiał do pomostowania tętnic wieńcowych

999

pitated the introduction of a revascularization technique using both internal thoracic arteries, as well as free and jump grafts. Aim of the study. Evaluate the suitability of the right gastroepiploic artery as a medium for bridging coronary arteries on the basis of a pathological examination. Material and methods. A pathological examination was performed on 25 patients deceased at The Institute of Cardiology, including 5 females and 20 males, aged between 37 and 72 years (average age: 57.1 years). Out of this group, 16 had been diagnosed with coronary heart disease. In 2 cases coronary heart disease was diagnosed during autopsy. In 9 cases, coronary heart disease had not been diagnosed, either during the patient’s life or at autopsy. The proximal and distal diameter of the artery was evaluated by means of calibrated vascular probes 1 to 5 mm in diameter. Atheromatous changes were assessed on a four-level scale . Results. In 22 cases, the right gastroepiploic artery was free of atheromatous changes. In one case they were parietal /+/, in another we noted significant stenosis of the proximal section /++/, and in the third - total occlusion of the artery along its entire course /+++/. In total, out of 75 (3 x 25) arteries examined in addition to the right gastroepiploic artery, atheromatous changes were detected in 28 cases (37%). Atheromatous changes were also found in the celiac trunk amongst patients over the age of 60 years. Conclusions. Pathological and clinical studies confirm the applicability of the right gastroepiploic artery as a graft during coronary artery revascularization. The use of the right gastroepiploic artery as a free graft reduces the risk of hypoperfusion in patients with atheromatous celiac vessel changes. Key words: arterial revascularization, the right gastroepiploic artery, pathological examination, atheromatous changes

Najczęściej wykonywaną obecnie operacją w leczeniu choroby wieńcowej jest wszczepienie tętnicy piersiowej wewnętrznej i pomostów żylnych. Bardzo dobre wyniki odległe przeszczepów tętniczych spowodowały wprowadzenie techniki rewascularyzacji za pomocą obu tętnic piersiowych wewnętrznych lub przeszczepów wolnych i tzw. skaczących (1, 2, 3). Istnieją jednak sytuacje, gdzie mimo zastosowania tych technik u pacjentów z rozsianą miażdżycą tętnic wieńcowych nie można wykonać pełnej rewascularyzacji tętniczej, konieczne jest również użycie pomostów żylnych. U części chorych choroby żył kończyn dolnych uniemożliwiają ich zastosowanie do pomostowania tętnic wieńcowych. Istnieje również wzrastająca liczba chorych wymagających reoperacji z powodu niedrożności pomostów aortalnowieńcowych stwarzająca analogiczne trudności. W ostatnich latach podjęto próby z innymi naczyniami własnymi chorego, takimi jak: tętnica śledzionowa, tętnica żołądkowo-sieciowa prawa, tętnica nadbrzuszna dolna. Najczęściej stosowana jest tętnica żołądkowo-sieciowa prawa (t.ż.s.p.) (4, 5) (ryc. 1).

The most frequent operation performed in today’s treatment of coronary heart disease is the implantation of the internal thoracic artery and venous bridges. Very good long-term arterial graft results have precipitated the introduction of a revascularization technique using both internal thoracic arteries, as well as free and jump grafts (1, 2, 3) However, in cases of disseminated coronary artery atheromatosis, total arterial revascularization cannot be achieved with only these techniques and must be supplemented by venous bridging. In some patients, lower-limb venous diseases make them unsuitable for bridging coronary arteries. There also exist a growing number of patients who require re-operation due to the occlusion of aorto-coronary bridges, which causes analogous difficulties. In recent years, there have been attempts to use other vessels, such as splenic, right gastroepiploic and inferior epigastric arteries. Most frequently used is right gastroepiploic artery (4, 5) (fig. 1).

CEL PRACY

AIM OF THE STUDY

Ocena przydatności tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako materiału do pomostowania tętnic wieńcowych na podstawie badania anatomopatologicznego.

Evaluate the suitability of the right gastroepiploic artery as a medium for bridging coronary arteries, on the basis of a pathological examination.

1000

Z. Juraszyński i wsp. pieñ trzewny / celiac trunc

MATERIAL AND METHODS

têtnica ¿o³¹dkowo-dwunastnicza / gastroduodenalis artery têtnica œledzionowa / splenic artery

têtnica trzustkowo-dwunastnicza / pancreatoduodenalis artery

têtnica ¿o³¹dkowo-sieciowa lewa / left gastroepiploic artery (LGA)

Ryc. 1. Anatomia tętnic trzewnych Fig. 1. Celiac artery anatomy

MATERIAŁ I METODYKA Badania anatomopatologiczne wykonano u 25 pacjentów zmarłych w Instytucie Kardiologii, w tym u 5 kobiet i 20 mężczyzn w wieku 37-72 lat, śr. 57,1. U 16 badanych za życia rozpoznano chorobę wieńcową, z tego powodu 9 było operowanych. U 2 badanych chorobę wieńcową rozpoznano podczas badania sekcyjnego. U 9 badanych nie stwierdzano choroby wieńcowej przed śmiercią i w czasie badania sekcyjnego. W celu określenia przydatności tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej do pomostowania naczyń wieńcowych wykonano badania anatomopatologiczne u 25 chorych zmarłych w Instytucie Kardiologii. Badania były wykonywane w Zakładzie Patomorfologii w Centrum Zdrowia Dziecka kierowanego przez prof. B. Woźniewicza. Badania anatomopatologiczne polegały na ocenie długości i średnicy odcinka bliższego i dalszego tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej, a także ocenie zmian miażdżycowych w aorcie brzusznej, pniu trzewnym, tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i żołądkowo-sieciowej. Oceniano również zmiany miażdżycowe w tętnicach wieńcowych. W trakcie rutynowego badania pośmiertnego po otwarciu jamy brzusznej identyfikowano i odsłaniano tętnicę żołądkowo-sieciową prawą w obrębie sieci większej. Średnicę proksymalnej i dystalnej części tętnicy oceniano za pomocą kalibrowanych sond naczyniowych o średnicy od 1 do 5 mm. Przez niewielkie nacięcie w części środkowej wprowadzano kalibrowaną sondę do części dystalnej tętnicy celem oceny długości odcinka przydatnego do pomostowania naczyń wieńcowych. W miejscu, gdzie wprowadzana sonda 1,5 mm napotykała na opór, lub

A pathological examination was performed on 25 patients, deceased at The Institute of Cardiology, including 5 females and 20 males, aged between 37 and 72 years (average age: 57.1 years). Out of this group, 16 had been diagnosed with coronary heart disease, of which 9 underwent surgery. In 2 cases, coronary heart disease was diagnosed during autopsy. In 9 cases, coronary heart disease had not been diagnosed either during the patient’s life or at autopsy. In order to determine the suitability of the right gastroepiploic artery as a coronary vessel graft, a pathological examination was performed on 25 patients diseased at The Institute of Cardiology. The examination was conducted at the Children’s Health Center, Department of Pathomorphology, directed by Prof. B Woźniewicz. After the abdominal cavity had been opened during a routine post-mortem examination, the right gastroepiploic artery was identified and exposed within the greater omentum. The proximal and distal artery diameter section was evaluated by means of calibrated vascular probes 1 to 5 mm in diameter. In order to measure the length of a segment suitable for bridging coronary vessels, the probe was introduced into the artery’s distal section through a small incision in the mid-section. In place where the 1.5 mm probe encountered resistance, or when the dissected segment was long enough for a pedicle graft, the artery was cut off and measured along its entire length to the proximity of the pylorus. Subsequently, the artery was cut open lengthways and examined macroscopically for atheromatous changes. The diameter of the right gastroepiploic artery in the proximity of the pylorus, where it separates from the gastroduodenal artery, was also measured by means of calibrated probes. The abdominal aorta was then opened, and following the identification and evaluation of the celiac trunk orifice, the orifice was cut open up to the separation of the gastroduodenal artery and examined for atheromatous changes. The same procedure was used in case of the gastroduodenal artery. Atheromatous changes were assessed on a four-level scale: (–) – absence of atheromatous changes; (+) – parietal changes not affecting the arterial lumen;

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako materiał do pomostowania tętnic wieńcowych

wypreparowany odcinek był wystarcząjąco długi do wykonania uszypułowanego przeszczepu, tętnicę odcinano i mierzono jej długość aż do okolicy odźwiernika. Następnie tętnicę rozcinano na całej długości badając makroskopowo pod kątem zmian miażdżycowych. W okolicy odźwiernika, gdzie tętnica żołądkowo-sieciowa prawa odchodzi od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, również badano jej średnicę za pomocą kalibrowanych sond. Kolejno otwierano aortę brzuszną i po identyfikacji i ocenie ujścia pnia trzewnego rozcinano pień trzewny do odejścia tętnicy żołądkowodwunastniczej celem oceny pod kątem zmian miażdżycowych. Tak samo postępowano z tętnicą żołądkowo-dwunastniczą. Zmiany miażdżycowe oceniano w czterostopniowej skali: (–) – brak zmian miażdżycowych, (+) – zmiany przyścienne, nie zawężające światła tętnicy, (++) – zmiany wyraźnie wypukłe, ale dające niewielki (lub średni) stopień zwężenia, (+++) – zaawansowane zmiany powodujące ciasne zwężenie. W trakcie badania wykonano pomiary długości i średnicy tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. Długość wynosiła od 18 do 28 cm, śr. 23,4 cm. Średnica odcinka bliższego wynosiła od 3 do 4 mm, śr. 3,5 mm. Średnica odcinka dalszego wynosiła od 1,5 do 3 mm, śr. 2 mm. Wyniki badań anatomopatologicznych w zestawieniu z rozpoznaniem klinicznym i przyczyną zgonu przedstawiono w tab. 1. U 22 badanych tętnica żołądkowo-sieciowa prawa była wolna od zmian miażdżycowych. U 3 badanych stwierdzono zmiany w obrębie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. U jednego były to zmiany przyścienne (+), u drugiego istotne (++) zwężenie w odcinku bliższym, a u trzeciego całkowita niedrożność tętnicy na całym jej przebiegu oraz subtotalne zwężenie (+++) w tętnicy żołądkowo-dwunastniczej. Był to pacjent z chorobą wieńcową, po zawale ściany przedniej, z tętniakami ściany przedniej, ze skrzepliną w lewej komorze. Niedrożność tętnicy żołądkowosieciowej prawej mogła być spowodowana wcześniejszym epizodem zatorowym. Badano również tętnice żołądkowo-dwunastnicze, pień trzewny i aortę brzuszną pod kątem zmian miażdżycowych. Na 25 przebadanych chorych zmiany miażdżycowe w tętnicy żołądkowo-dwunastniczej stwierdzono u 8, w tym u 4 zmiany przyścienne (+), u 3 istotne (++), a u jednego ciasne zwężenie (+++).

1001

(++) – distinctly convex changes, but with a rather small (or medium) stenosis level; (+++) – advanced changes causing tight stenosis. The examination included measurements of the length and diameter of the right gastroepiploic artery. The length ranged between 18 cm and 28 cm (an average of 23.4 cm). The diameter of the proximal section varied between 3 mm and 4 mm (an average of 3.5 mm). The diameter of the distal section varied between 1.5 mm and 3 mm (an average of 2 mm). Pathological examination results are confronted with clinical diagnosis and the cause of death in tab. 1. In 22 cases, the right gastroepiploic artery was free of atheromatous changes. In 3 cases, had been noticed changes in the artery. In one case they were parietal (+), in another - significant stenosis of the proximal section (++), and in the third - total occlusion of the artery along its entire course (+++) and quasi- total stenosis of the gastroduodenal artery (+++). The latter case had been a patient suffering from coronary heart disease, with an anterior wall infarction, anterior wall aneurysm and thrombus the left ventricle. The occlusion of the right gastroepiploic artery could have been caused by an earlier embolic episode. The gastroduodenal artery, celiac trunk and abdominal aorta were also examined for atheromatous changes. Out of 25 subjects gastroduodenal artery atheromatous changes were detected in 8 cases, including parietal (+) in 4, significant (++) in 3, and tight stenosis (+++) in 1. Atheromatous celiac trunk changes were diagnosed in 6 cases, including parietal (+) in 4 and significant (++) in 2. In the abdominal aorta, around the separation of the celiac trunk, atheromatous changes were detected in 14 cases, including parietal changes (+) that did not greatly affect the flow through the celiac trunk in 11, significant changes in 2 and a very tight stenosis of the celiac trunk in 1 case (fig. 2). Out of 25 cases, only 5 presented without atheromatous vessel changes (the right gastroepiploic artery, gastroduodenal artery, celiac trunk and abdominal aorta). 18 patients demonstrated changes in at least 1 artery, including 3 in 3 arteries, 7 in 2 arteries and 9 in only 1 artery. In total, out of 75 (3 x 25) arteries examined in addition to the right gastroepiploic artery,

1002

Z. Juraszyński i wsp.

Zmiany miażdżycowe w pniu trzewnym stwierdzono u 6 badanych, w tym u 4 zmiany przyścienne (+), a u 2 istotne (++). W aorcie brzusznej wokół odejścia pnia trzewnego zmiany miażdżycowe stwierdzono u 14 badanych, w tym u 11 były to zmiany przyścienne (+) nie wpływające istotnie na przepływ przez pień trzewny, ale u 2 były to zmiany istotne, a u jednego bardzo ciasne zwężenie ujścia pnia trzewnego (ryc. 2). Na 25 badanych tylko u 5 nie stwierdzono zmian miażdżycowych w żadnym z badanych naczyń, tzn. tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej, tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, pniu trzewnym i aorcie brzusznej. 18 pacjentów miało zmiany w co najmniej jednej tętnicy, w tym 3 miało zmiany w 3 tętnicach, 7 miało zmiany w 2 tętnicach, a 9 tylko w jednej tętnicy. Łącznie na 75 badanych tętnic (3 x 25), poza tętnicą żołądkowo-sieciową prawą, w 28 (37%!) stwierdzono zmiany miażdżycowe. Na 16 badanych, u których rozpoznano klinicznie chorobę wieńcową, zmiany w tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej miało 3, a w pozostałych tętnicach (tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, pniu trzewnym i aorcie brzusznej) występowały u 13 (81%). U 3 badanych z tej grupy nie stwierdzono żadnych zmian miażdżycowych w naczyniach trzewnych (18,7%). W pozostałej grupie 9 badanych, u których klinicznie nie stwierdzono choroby wieńcowej, u 3 stwierdzono zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych w trakcie autopsji. U 2 z nich

atheromatous changes were detected in 28 cases (37%!). Out of 16 patients with clinically diagnosed coronary heart disease, 3 had changes in the right gastroepiploic artery and 13 (81%) in other arteries (gastroduodenal artery, celiac trunk and abdominal aorta). In this group, no atheromatous celiac vessel changes were detected in 3 cases (18.7%). In the remaining 9 cases where coronary heart disease had not been clinically diagnosed, 3 had atheromatous coronary vessel changes detected during autopsy. In 2 of these cases, atheromatous changes were also found in celiac vessels. In the group of 6 patients without coronary heart disease diagnosed clinically or during the pathological examination, atheromatous changes in the right gastroepiploic artery, gastroduodenal artery, celiac trunk and abdominal aorta were found in 4 cases (16.6%) (fig. 3). 25 patients deceased at The Institute of Cardiology underwent examination in order to assess the suitability of the right gastroepiploic artery for coronary artery grafting. The right gastroepiploic artery, gastroduodenal artery, celiac trunk, and abdominal aorta were examined macroscopically for atheromatous changes. In addition, the length and internal diameter of the right gastroepiploic artery were measured. Length measurements ranged between 18 cm and 28 cm, an average of 23.4 cm. In every examined case, the right gastroepiploic artery was suitable for use during reva-

14 6

Ryc. 2. Lokalizacja i liczba zmian miażdżycowych w tętnicach trzewnych stwierdzonych w badaniu anatomopatologicznym Fig. 2. Arteriosclerosis plaques localisation and its number in the anatomopatological examination

Ryc. 3. Preparat anatomopatologiczny - badany nr 14 (tab.) 55 lat. Preparat górny - zmiany miażdżycowe zwężające pień trzewny. Preparat dolny - t.ż.s.p. bez zmian miażdżycowych Fig. 3. Anatomopathological sample – arteriosclerotic material from celiac trunc (up, no changes in the RGA (down)

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako materiał do pomostowania tętnic wieńcowych

1003

Tabela 1. Wyniki badań anatomopatologicznych Table 1. Pathological examination results

Szerokość dystalna / Distal diameter 2 1,5

– –

+ –

– +

+ +

+ –

3 49

3,5

–

4 60 5 47

M M

25 20

4 3

3 2

– –

+ –

_ –

+ –

6 50

3,5

–

+++

–

7 37 8 64

M M

20 25

4 3

2 1,5

– –

– +

+ +

GEA GD

– – +++ +++

naczynia wieńcowe / coronary vessels

Szerokość proksymalna / Proximal diameter 3,5 3,0

Płeć / Sex

21 19

Wiek / Age

1 50 M 2 64 K / F

Lp. / Reg. No

Długość GEA / GEA length

Zmiany miażdżycowe / Atheromatous changes

9 10 11 12 13 14 15

65 M 55 M 48 M 68 M 60 K / F 55 M 52 M

24 22 21 28 20 21 19

3,5 3 3,5 4 3,5 3 3

1,5 2 2 3 2,5 2 1,5

– – – – – – –

– – + – ++ – –

– – + – + ++ ++

– – + ++ + + –

+ + – + + + –

16 17 18 19

58 K / F 64 M 61 K / F 49 M

18 22 20 24

3,5 4,5 3,5 4

2 2,5 1,5 2

– – – –

– – – ++

– – – –

– ++ + –

– + + +

1,5

–

21 65 M 22 65 K / F 23 60 M

20 15 21

4 3 4

2 1,5 2,5

++ – –

– – –

+ + +

24 59

–

25 72

–

20 69

Rozpoznanie kliniczne / Clinical diagnosis

choroba wieńcowa / coronary heart disease wada zastawki aortalnej i dwudzielnej / aortal and mitral valve disease wada zastawki aortalnej i choroba wieńcowa / aortic valve defect and coronary heart disease choroba wieńcowa / coronary heart disease stan po komisurotomii, restenoza zastawki dwudzielnej, wada zastawki aortalnej / st. postcommissurotomy mitral, restensions of the bifid valve, aortal valve disease tętniak rozwarstwiający aorty wstępującej / dissecting aneurysm of the acending aorta wada zastawki aortalnej / aortic valve defect choroba wieńcowa, tętniak LK / coronary heart disease, left ventricle aneurysm choroba wieńcowa / coronary heart disease choroba wieńcowa / coronary heart disease wada zastawki aortalnej / aortic valve disease choroba wieńcowa / coronary heart disease choroba wieńcowa / coronary heart disease choroba wieńcowa / coronary heart disease zespół serca płucnego / chronic cor pulmonale syndrome wada zastawki dwudzielnej / mitral valve disease choroba wieńcowa / coronary heart disease choroba wieńcowa / coronary heart disease niedomykalność zastawki aortalnej / aortic valve incompetence choroba wieńcowa, tętniak LK / coronary heart disease, left ventricle aneurysm choroba wieńcowa / coronary heart disease wada zastawki aortalnej / aortic valve disease choroba wieńcowa, stan po pomostach aortalnowieńcowych / coronary heart disease, st. post CAB6 choroba wieńcowa, stan po pomostach aortalnowieńcowych / coronary heart disease, st. post CAB6 choroba wieńcowa, kardiomiopatia niedokrwienna / coronary heart disease, ischemic cardiomiopathy

Objaśnienia do tabeli: GEA – tętnica żołądkowo-sieciowa prawa, GD – tętnica żołądkowo-dwunastnicza, TC – pień trzewny, AA – aorta brzuszna.

stwierdzono również zmiany miażdżycowe w tętnicach trzewnych. W grupie 6 chorych, bez klinicznie i anatomopatologicznie stwierdzonej choroby wieńcowej, zmiany miażdżycowe w tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej, tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, pniu trzewnym i aorcie brzusznej miało 4 badanych (16,6%) (ryc. 3).

scularization of coronary arteries as a pedicle graft, and even more so as a free graft. Internal diameter measurements of the proximal section gave values between 3 mm and 4.5 mm, an average of 3.5 mm, and of the distal section – between 1.5 mm and 3 mm, an average of 2 mm. Thus, in all examined cases the right ga-

1004

Z. Juraszyński i wsp.

W celu oceny przydatności tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej do pomostowania tętnic wieńcowych wykonano badania u 25 chorych zmarłych w Instytucie Kardiologii. Badano makroskopowo tetnicę żołądkowo-sieciową prawą, tętnicę żołądkowo-dwunastniczą, pień trzewny i aortę brzuszną pod kątem zmian miażdżycowych. Wykonano również pomiary długości i średnicy wewnętrznej tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. Ocena długości wykazała wartości od 18 do 28 cm, śr. 23,4 cm. W każdym z badanych przypadków tętnica żołądkowo-sieciowa prawa mogłaby być zastosowana do rewaskularyzacji tętnic wieńcowych jako przeszczep uszypułowany, a tym bardziej jako przeszczep wolny. Ocena średnicy wewnętrznej odcinka bliższego wykazała wartość od 3 do 4,5 mm, śr. 3,5 mm i odcinka dalszego od 1,5 do 3 mm, śr. 2 mm. Oznacza to, że we wszystkich badanych przypadkach tętnica żołądkowo-sieciowa prawa spełniała kryteria do zastosowania jej jako przeszczepu naczyniowego. Badania makroskopowe tętnic trzewnych (tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej, tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, pnia trzewnego i aorty brzusznej) pod kątem zmian miażdżycowych wykazały, że na 25 badanych tylko 5 nie miało zmian miażdżycowych w wyżej wymienionych tętnicach. W tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej u 3 badanych z 25 stwierdzono zmiany miażdżycowe, przy czym tylko u jednego wykluczające zastosowanie tej tętnicy jako przeszczepu wolnego. W pozostałych dwóch przypadkach przy zastosowaniu ich jako przeszczepu wolnego można by eliminować położone w odcinku bliższym, na granicy tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej, zmiany miażdżycowe i uzyskać w ten sposób wolny od miażdżycy i o wystarczającej długości przeszczep tętnicy. Ocena tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, pnia trzewnego i aorty brzusznej w okolicy ujścia pnia trzewnego u 25 badanych wykazała znacznie większe nasilenie zmian miażdżycowych w tych 3 tętnicach w porównaniu do tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. W tętnicy żołądkowo-dwunastniczej w 8 przypadkach stwierdzono makroskopowo zmiany w różnym stopniu zawężające światło tętnicy. W pniu trzewnym w 6 przypadkach, a w aorcie brzusznej w okolicy ujścia pnia trzewnego w 14 przypadkach.

stroepiploic artery met criteria for its use as a vascular graft. Macroscopic celiac artery examinations (right gastroepiploic artery, gastroduodenal artery, celiac trunk and abdominal aorta) for atheromatous changes demonstrated that only 5 out of 25 cases had no such changes in those arteries. Atheromatous changes were detected in the right gastroepiploic artery in 3 out of 25 cases and they were significant enough to preclude the use of the artery as a free graft in only 1 case. In the other 2 cases, if the arteries were used as a free graft, atheromatous changes located in the proximal section at the junction of the gastroduodenal and right gastroepiploic arteries could be eliminated, and an aortic graft free of atheromatosis and of a suitable length could thus, be obtained. An evaluation of the gastroduodenal artery, celiac trunk and abdominal aorta in the proximity of the celiac trunk opening in the examined 25 cases revealed a much greater incidence of atheromatous changes in those three arteries than in the right gastroepiploic artery. A macroscopic examination of the gastroduodenal artery detected changes responsible for narrowing the arterial lumen to a varying degree in 8 cases. An examination of the celiac trunk demonstrated such changes in 6 cases and of the abdominal aorta in the proximity of the celiac trunk opening - in 14 cases. Analysis of atheromatous celiac artery changes by age group demonstrated their preponderance in patients above the age of 60 years in as many as 12 out of 13 cases (92% of cases). In patients under 60 years the occurrence of coronary celiac artery changes was less frequent (in 7 out of 12 cases - 58%). Therefore, it should be taken into consideration when performing arterial grafts on patients below the age of 60 years, including pedicle grafts of the right gastroepiploic artery. Some will develop problems associated with atheromatous celiac artery changes, which may hinder the flow through the pedicle graft of the right gastroepiploic artery, when they enter the group of 60 years and older. DISCUSSION Heart revascularization uses aorto-coronary bridges that may consist of the patient’s own veins or of internal thoracic artery grafts.

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako materiał do pomostowania tętnic wieńcowych

Analizując rozkład zmian miażdżycowych w tętnicach trzewnych według grup wiekowych zaobserwowano, że najczęściej zmiany te stwierdza się w grupie powyżej 60 r.ż. bo aż w 12 na 13 badanych, tzn. w 92%. W grupie wiekowej poniżej 60 r.ż. częstość występowania zmian wieńcowych w tętnicach trzewnych była niższa (u 7 z 12 badanych, tzn. 58%). Można więc przypuszczać, że stosując przeszczepy tętnicze, w tym tętnicę żołądkowo-sieciową prawą, jako przeszczep uszypułowany, w grupie poniżej 60 r.ż. i oczekując, że będą one sprawne do czasu przejścia chorego do grupy wiekowej ponad 60 r.ż., należy się spodziewać, że u części chorych może dojść do powstania problemów związanych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach trzewnych, które mogą upośledzać przepływ w uszypułowanym przeszczepie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej. OMÓWIENIE Do rewaskularyzacji serca wykorzystywane są omijające pomosty aortalno-wieńcowe z żył własnych chorego lub przeszczepy tętnicy piersiowej wewnętrznej. Stosowane powszechnie przeszczepy żylne mają – niestety – ograniczoną żywotność (6, 7). U części chorych dużym problemem jest brak materiału do wykonania pomostów żylnych. Próby zastosowania żył kończyn górnych, protez naczyniowych, żyły pępowinowej zostały zaniechane z powodu bardzo szybkiego zamykania się tych przeszczepów (8, 9, 10). Trudności te skłoniły do poszukiwania innych naczyń do przeszczepu zbliżonego jakością do tętnicy piersiowej wewnętrznej. Takim naczyniem może być tętnica żołądkowo-sieciowa prawa, gdyż jest ona względnie łatwo osiągalna i jej pobranie nie stwarza dużych problemów technicznych w porównaniu np. z tętnicą śledzionową, którą próbowano stosować w początkach lat siedemdziesiątych (11, 12). Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jest również najczęściej całkowicie pozbawiona miażdżycy, co zostało potwierdzone w badaniach radiologicznych i histologicznych (13). Larsen i wsp. w 1969 r. (14) po wykonaniu autopsji 103 pacjentów w wieku ponad 60 lat stwierdzili miażdżycę w naczyniach żołądkowych zaledwie u 9% w porównaniu do naczyń wieńcowych, gdzie wynosiła ona 89%. Stwierdzenie to stało się podstawą do zastosowania t.ż.s.p. jako materiału do przeszczepu w chi-

1005

Unfortunately, commonly used venous grafts have limited vitality (6, 7). A major problem in some patients is the absence of a suitable venous graft. Attempts to use lower-limb veins, vascular prostheses or the umbilical vein were abandoned due to rapid closure of such grafts (8, 9, 10). This gave rise to a search for a graft medium with a quality similar to the internal thoracic artery. The right gastroepiploic artery may constitute such a medium, since it is relatively easily accessible and its collection does not cause any major technical problems comparable, for example, to the splenic artery, which had been tentatively used in the early 1970s. (11, 12). Moreover, radiological and histological studies confirmed that the right gastroepiploic artery is almost completely free of atheromatosis (13). In 1969, an autopsy conducted by Larsen et al. on 103 patients aged over 60 years (14) demonstrated gastric vessel atheromatosis in only 9% of cases, whereas coronary vessels had an incidence of 89%. This finding became basis for the application of the right gastroepiploic artery as a graft medium in the surgical treatment of coronary heart disease and gave reasons to its somewhat overly optimistic use during pedicle grafting. The problem of celiac vessel atheromatosis was signalled by Milles and Lytle. Atheromatous celiac artery changes were present not only in cases with coronary heart disease but also in those without the disease, diagnosed before death or during autopsy. Atheromatous celiac artery changes were most frequent in subjects aged over 60 years. Patients in this age group are most common candidates for surgical treatment of coronary heart disease. In 23 out of 25 cases subject to the pathological examination, the right gastroepiploic artery met criteria necessary for its application in the surgical treatment of coronary heart disease (had an appropriate diameter and length, and was free of atheromatous changes). Moreover, the right gastroepiploic artery could also be used as free graft in 1 out of the 2 remaining cases, since the atheromatous change was located in the vicinity of the artery’s separation from the gastroduodenal artery. The examined group had a high percentage of cases with celiac vessel atheromatosis. Out of 75 examined arteries (not counting the right gastroepiploic artery), these changes ap-

1006

Z. Juraszyński i wsp.

rurgicznym leczeniu choroby wieńcowej i dało podstawy do nadmiernie optymistycznego jej zastosowania jako przeszczepu uszypułowanego. Problem zwężeń naczyń trzewnych był sygnalizowany przez Millesa i Lytle’a. W przeprowadzonych badaniach zmiany miażdżycowe w tętnicach trzewnych stwierdzano najczęściej w grupie badanych powyżej 60 r.ż. Chorzy w tej grupie wiekowej są najczęściej kandydatami do leczenia operacyjnego choroby wieńcowej. U 23 z 25 chorych, u których wykonano badania anatomopatologiczne, t.ż.s.p. spełniała kryteria wymagane dla użycia jej w chirurgicznym leczeniu choroby wieńcowej, tzn. odpowiednia średnica światła, długość i brak zmian miażdżycowych. Dodatkowo w jednym z 2 pozostałych przypadków t.ż.s.p. też mogłaby być użyta, gdyby stosowano technikę Free Graft, gdyż zmiana miażdżycowa była zlokalizowana proksymalnie blisko odejścia tej tętnicy od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej. W badanej grupie stwierdziliśmy wysoki odsetek chorych z miażdżycą tętnic trzewnych. Na 75 ocenianych tętnic (poza t.ż.s.p.) w 28, tj. 37%, stwierdzono zmiany miażdżycowe. W grupie badanych anatomopatologicznie, u których klinicznie rozpoznawano chorobę wieńcową odsetek zmian miażdżycowych w tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, pniu trzewnym i aorcie brzusznej był jeszcze wyższy i wynosił 81%. W wyniku przeprowadzonych przez nas badań anatomopatologicznych można stwierdzić, że za stosowaniem techniki „wolnego przeszczepu” przemawia fakt, że t.ż.s.p. jest w znacznym odsetku przypadków wolna od zmian miażdżycowych, czego niestety nie można powiedzieć o naczyniach, których jest ona gałęzią, tzn. w pniu trzewnym i tętnicy żołądkowodwunastniczej oraz aorcie brzusznej. Można przypuszczać, że u większości pacjentów z chorobą wieńcową, kwalifikowanych do leczenia operacyjnego, będą występowały zmiany miażdżycowe w naczyniach trzewnych. Wykonanie celiakografii u każdego chorego z chorobą wieńcową nie wyklucza problemu postępu miażdżycy po operacji w naczyniach doprowadzających do t.ż.s.p. i nie gwarantuje 100% pewności, że t.ż.s.p. zostanie uwidoczniona w trakcie każdego badania (15). W grupie badanej anatomopatologicznie zmiany miażdżycowe w tętnicach trzewnych

peared in 28 cases (37%). In patients subject to the pathological examination who had coronary heart disease diagnosed clinically, the percentage of atheromatous changes in the gastroduodenal artery, celiac trunk and abdominal aorta was even higher (81%). Our pathological examination gave ground to support the free-graft technique using the right gastroepiploic artery, since in a significant number of cases it is free of atheromatous changes. Unfortunately, the same cannot be said for vessels from which the artery branches off (celiac trunk, gastroduodenal artery and abdominal aorta). It may be assumed that the majority of patients suffering from coronary heart disease qualified for surgical treatment will present atheromatous celiac vessel changes. Performing celiacography on every patient suffering from the disease does not exclude the problem of a post-surgery progress of atheromatosis in vessels leading to the right gastroepiploic artery and does not guarantee in 100% that the artery will be exposed in every test (15). Atheromatous celiac artery changes in the group subject to the pathological examination were so advanced that the hypothetical use of the right gastroepiploic artery as a pedicle graft bridging coronary vessels would not provide any certainty of the flow through it being sufficiently strong to support the heart muscle. Results of the pathological examination speak in favour of using the right gastroepiploic artery as a free graft, since in this case the flow of blood through the artery does not depend on afferent vessels. This study does not aim at eliminating the use of the right gastroepiploic artery as a pedicle graft but rather at pointing to the threat associated with the application of this technique, leading towards a wider application of the free-graft technique. CONCLUSIONS 1. Pathological and clinical studies confirm the applicability of the right gastroepiploic artery as a graft during coronary artery revascularization. 2. The use of the right gastroepiploic artery as a free graft reduces the risk of hypoperfusion in patients with atheromatous celiac vessel changes.

Tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jako materiał do pomostowania tętnic wieńcowych

były tak zaawansowane, że hipotetyczne użycie t.ż.s.p., jako przeszczepu uszypułowanego do pomostowania naczyń wieńcowych, nie dawałoby pewności, że przepływ w niej będzie wystarczający dla mięśnia sercowego. Wyniki badań anatomopatologicznych przemawiają za stosowaniem t.ż.s.p. jako wolnego przeszczepu, gdyż wtedy przepływ w niej nie jest zależny od naczyń doprowadzających. Tematem pracy nie ma być wyeliminowanie stosowania t.ż.s.p. jako przeszczepu uszypułowanego, lecz ma wskazywać na niebezpieczeństwo istniejące przy zastosowaniu takiej

1007

techniki oraz przekonać do szerszego stosowania techniki wolnego przeszczepu. WNIOSKI 1. Badania anatomopatologiczne i kliniczne potwierdzają możliwość zastosowania tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako pomostu do rewaskularyzacji mięśnia sercowego. 2. Zastosowanie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako wolnego przeszczepu zmniejsza ryzyko hipoperfuzji u chorych ze zmianami miażdżycowymi w tętnicach trzewnych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dion R, Verhelst R, Rousseau M i wsp.: Sequential mammary grafting. N J Cardio Thorac Surg 1990; 4: 323-28. 2. Jones EL, Lutz JF, King SB i wsp. Extended use of the internal mammary artery graft: important anatomic and physiologic considerations. Circulation 1986; 74 (suppl. III): 42-47. 3. Tector AJ: Fifteen years experience with the internal mammary artery graft. Ann Thorac Surg 1986; 42; 6 (suppl.): 22-27. 4. Lytle BW, Cosgrove DM, Ratliff NB, Loop FD: Coronary artery bypass grafting with right gastroepiploic artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97: 826-31. 5. Mills NL, Everson CT: Right gastroepiploic artery: a third arterial conduit for coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 1989; 47: 706-11. 6. Cameron A, Davis KB, Green GE i wsp.: Clinical implications of internal mammary artery bypass grafts: the Coronary Artery Surgery Study experience. Circulation 1988; 77: 815-19. 7. Campeau L, Enjalbert M, Lesperance J i wsp.: The relation of risk factors to the developement of atherosclerosis in saphenous-vein bypass grafts and the progression of disease in the native circulation. N Engl J Med 1984; 311: 1329-32.

8. Prieto I, Basile F, Abdulnour E: Upper extremity vein graft for aortocoronary bypass. Ann Thorac Surg 1984; 37: 218-21. 9. Sapsford RN, Oakley GD, Talbot S: Early and late patency of expanded polytetrafluoroethylene vascular grafts in aorta-coronary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 860-64. 10. Stoney WS, Alford WC Jr., Burrus GR i wsp.: The fate of arm veins used for aorta-coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 88: 522-26. 11. Beretta L, Lemma M, Vanelli P i wsp.: Gastroepiploic artery free graft for coronary bypass. Eur J Cardio Thorac Surg 1990; 4: 323-28. 12. Edwards WS, Lewis CE, Blakeley WR i wsp.: Coronary artery bypass with internal mammary and splenic artery grafts. Ann Thorac Surg 1973; 15(1): 35-40. 13. Suma H, Takanashi R: Arteriosclerosis of the gastroepiploic and internal thoracic arteries. Ann Thorac Surg 1990; 50: 413-16. 14. Larsen E, Johansen A, Andersen D: Gastric arteriosclersis in elderly people. Scand J Gastroent 1969; 4: 387-89. 15. Isshiki T, Yamaguchi T, Nakamura M i wsp.: Postoperative angiographic evaluation of gastroepiploic artery grafts: technical considerations and short-term patency. Cathet Cardiovasc Diagn 1990; 21: 233-38.

Pracę nadesłano: 12.04.2001 r. Adres autora: 04-628 Warszawa, ul. Alpejska 42

KOMENTARZ / COMMENTARY Ocena odległych wyników pomostowania tętnic wieńcowych jednoznacznie wykazała przewagę pomostów tętniczych nad pomostami żylnymi. Dotyczy to zwłaszcza tętnic piersiowych wewnętrznych, które zostały do tego celu wykorzystane najwcześniej. Mało natomiast jest do-

Analysis of long-term coronary artery bypass graft results demonstrated beyond any doubt that arterial grafts are better than venous. This can be applied to internal thoracic arteries, which have been used most often for this purpose. Relatively, little is known about long-term

1008

Z. Juraszyński i wsp.

niesień dotyczących odległych wyników stosowania innych tętnic w rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Odnosi się to również do tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej stosowanej najszerzej przez H. Suma w Japonii. Ze względu na dość znaczne trudności techniczne związane z wykorzystaniem tej tętnicy do pomostowania tętnic wieńcowych nie była ona powszechnie używana do tego celu, zwłaszcza jako przeszczep wolny „free graft”. Dlatego też z uznaniem należy przyjąć podjęcie tego tematu przez Autorów, którzy w swoich pracach wykazali nie tylko przydatność tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako przeszczepu wolnego w pomostowaniu tętnic wieńcowych, ale również przedstawili korzystne wyniki odległe. Co prawda drożność tych pomostów oceniana była pośrednio bez ich uwidocznienia, tym nie mniej wykonane badania, zwłaszcza izotopowe, są dość przekonywujące. Należy zauważyć, że obecnie od czasu szerokiego wprowadzenia tętnicy promieniowej, jako pomostu aortalno-wieńcowego, tętnica żołądkowo-sieciowa prawa jest wykorzystywana w niewielu ośrodkach kardiochirurgicznych i to raczej sporadycznie. I tak na przykład w klinice kierowanej przez autora tego komentarza użyto na przestrzeni ostatnich 5 lat tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej do pomostowania tętnic wieńcowych, jako pomostów uszypułowanych tylko u 20 chorych, podczas gdy tętnicę promieniową wykorzystaliśmy do tego celu u 225 chorych. Obecnie używamy tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej jako uszypułowanego przeszczepu tylko podczas reoperacji. Najczęściej wszczepiamy ją z małego dostępu brzuszno-mostkowego (1/3 dolna mostka i górna laparotomia). U chorych operowanych planowo stosujemy ją jedynie w sytuacjach braku możliwości zastosowania innych naczyń. U kilku z nich mamy

results of other arterial conduits (for example the right gastroepiploic artery). It was used in case of myocardial revascularization by H. Suma from Japan. However, since its harvesting and use are rather technically demanding, it has never become a popular grafting material, especially as a free graft. Thus, this study must be treated with appreciation. The authors have shown that the right gastroepiploic artery is useful when implanted as a free graft and what is more important that this surgical technique provides satisfactory late results. Graft patency has been only assessed indirectly, although radionuclide examinations seem convincing. It has to be noted that since the radial artery has been widely accepted as a coronary graft, the gastroepiploic artery has been used in several centers, rather infrequently. For example, in the authors department the right gastroepiploic artery has been used in 20 patients during the past five years, while the radial in 225 patients. At present, it is only applied as a pedicled graft in „redo” cases. Most often we use a limited technique, performing lower sternotomy with upper laparotomy. In elective cases we use it only when other conduits are unavailable. In several patients graft patency has been confirmed by means of angiography.

potwierdzenie angiograficzne, że połączenie tętnicy żołądkowo-sieciowej prawej z tętnicą międzykomorową tylną jest drożne. Prof. dr hab. Seweryn Wiechowski Kierownik Katedry i Kliniki Kardiochirurgii PAM w Szczecinie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1009–1028

CZĘŚCIOWA CHOLECYSTEKTOMIA PARTIAL CHOLECYSTECTOMY

ALEKSANDER SOWULA, IRENEUSZ WALA, ANDRZEJ KOZŁOWSKI, HENRYK GROELE Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach (Surgery Department of the L. Rydygier Hospital in Katowice) Kierownik: lek. H. Groele

Cel pracy. Przedstawienie własnych doświadczeń w wykorzystaniu częściowej cholecystektomii u chorych z tzw. „trudnym pęcherzykiem żółciowym”, porównanie powikłań pooperacyjnych u chorych po całkowitej i częściowej cholecystektomii oraz ocena wyników badań makroskopowych i histopatologicznych wyciętych pęcherzyków żółciowych. Materiał i metodyka. Grupę badaną stanowiło 72 chorych, u których w ciągu 11 lat wykonano częściową cholecystektomię. Stanowili oni 4,2% wszystkich chorych poddanych cholecystektomii. Do grupy kontrolnej wybrano losowo 100 chorych, u których z powodu niepowikłanej kamicy żółciowej wykonano całkowitą cholecystektomię. Wszystkie wycięte pęcherzyki żółciowe oceniano makroskopowo oraz badano histopatologicznie. Uzyskane wyniki leczenia chirurgicznego oceniono według czterostopniowej skali powikłań pooperacyjnych P. A. Claviena. Wyniki. W grupie badanej u 25% chorych wystąpiły powikłania pooperacyjne. Wśród chorych grupy kontrolnej odsetek ten wynosił 5%. U chorych po częściowej cholecystektomii istotnie częściej stwierdzano pęcherzyk o ścianie pogrubiałej, sztywnej i zniszczonej błonie śluzowej oraz z rozpoznaniem histopatologicznym cholecystitis chronica purulenta, phlegmonosa, fibrosa. Wnioski. W wybranych przypadkach częściowa cholecystektomia jest bezpieczną, łatwą i definitywną procedurą chirurgiczną. Daje możliwość zmniejszenia poważnych powikłań śródoperacyjnych, takich jak uszkodzenie zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i krwawienie śródoperacyjne. Słowa kluczowe: częściowa cholecystektomia, trudny pęcherzyk żółciowy, powikłania po cholecystektomii Aim of the study is to present our own experiences in applying partial cholecystectomy in case of patients with a so-called „difficult gallbladder”, and to compare post-operative complications in patients following complete and partial cholecystectomy, and to evaluate the results of macroscopic and histopathological examinations of gallbladders. Material and methods. The study group comprised 72 patients who underwent partial cholecystectomy in the previous 11 years - 4.2% of all patients who underwent cholecystectomy. The control group comprised 100 patients, chosen at random, who underwent complete cholecystectomy as a result of uncomplicated cholelithiasis. All cut out gallbladders were estimated macroscopically and examined histopathologically. Obtained results of surgical treatment were evaluated according to P. A. Clavien’s four-grade scale of post-operative complications. Results. In the examined group 25% of patients had post-operative complications. In control group this percentage was 5%. In case of patients after partial cholecystectomy a gallbladder with thickened wall, rigid and degenerated mucous membrane was found considerably more often together with a diagnosis: cholecystitis chronica purulenta, phlegmonosa, fibrosa. Conclusions. In selected cases a partial cholecystectomy is a safe, simple and definite surgical procedure. It gives a possibility to diminish serious operative complications, such as extrahepatic biliary tracts damage and bleeding during operation. Key words: partial cholecystectomy, difficult gallbladder, complications after cholecystectomy

1010

A. Sowula i wsp.

Częściową cholecystektomią nazywamy procedurę chirurgiczną polegającą na pozostawieniu podczas wycinania in situ części pęcherzyka żółciowego. Najczęściej jest to fragment lub cała tylna ściana pęcherzyka przylegająca bezpośrednio do wątroby i/lub do elementów trójkąta Calota. Pozostawioną częścią może być również przewód pęcherzykowy na całej jego długości wraz z fragmentem szyjki (1, 2, 3, 4, 5, 6). Niektórzy autorzy wyróżniają częściową cholecystektomię (CCh) (partial cholecystectomy), obejmującą pierwszą z przedstawionych sytuacji i subtotalną cholecystektomię (subtotal cholecystectomy) dotyczącą drugiego sposobu postępowania (7, 8, 9, 10). Najczęściej wskazaniem do CCh jest tzw. „trudny pęcherzyk” – (difficult gallbladder). Terminem tym określa się sytuację, gdy kamiczemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego (KZPŻ) towarzyszy znaczny odczyn zapalny tkanek go otaczających, uniemożliwiający bezpieczne preparowanie w trójkącie Calota. Podobny problem spotykamy w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego prowadzącym do poważnego zwłóknienia ściany pęcherzyka i jego otoczenia. Szczególnie dotyczy to chorych z zespołem Mirizziego, ale również tych, u których pęcherzyk jest obkurczony, zbliznowaciały, ma zgorzelinowo zmienioną ścianę, zapaleniu towarzyszy ropniak pęcherzyka lub ropień okołopęcherzykowy (2, 3, 6, 7, 8). W piśmiennictwie opisywana jest CCh u chorych z dużymi wewnątrzotrzewnowymi zrostami (10, 11). Często wskazaniem jest ogólny, ciężki stan chorego, co wymaga skrócenia czasu operacji. Kolejnym ważnym wskazaniem jest KZPŻ u chorych z nadciśnieniem wrotnym i marskością wątroby, u których całkowita cholecystektomia grozi trudnym do opanowania krwawieniem z łożyska pęcherzyka lub nawet śródoperacyjnym krwotokiem (2, 12, 13). W 1999 r. Roa i wsp. (12) przedstawili 45 chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego, u których wykonano paliatywną CCh. Bornman i Terblanche (2) zauważyli, że już w 1940 r. Torek przedstawił CCh jako bezpieczną i łatwą metodę leczenia „trudnych pęcherzyków żółciowych”. W 1977 r. Case (15) zaproponował swoją technikę CCh polegającą na nacięciu przedniej ściany pęcherzyka żółciowego na długości od dna do okolicy szyjki, tam gdzie jest to bezpieczne, opróżnieniu światła ze złogów, a następnie wąskim i szczelnym zszyciu ścian, tak aby prawie całkowicie zamknąć jego świa-

Partial cholecystectomy is a surgical procedure when a part of gall bladder is remained in situ while cutting off. Most often it is a part or all the back wall of the bladder, adjacent to liver and /or to elements of Calot triangle. The part that was remained can be cystic duct throughout all its length together with a part of neck (1, 2, 3, 4, 5, 6). Some authors distinguish partial cholecystectomy (PCH) comprising the first of presented situations and subtotal cholecystectomy referring to the other procedure (7, 8, 9, 10). The most often indication for PCH is so called „difficult gallbladder”. This term describes a situation when cholecystitis due to cholelithiasis is accompanied by considerable inflammatory reaction in tissues surrounding it, which makes it impossible to prepare safe in Calot triangle. A similar problem is found in chronic cholecystitis leading to serious fibrosis of gallbladder wall and its surroundings. It especially refers to patients with the Mirizzi syndrome, and to those with shrunk, scarred gallbladder with gangrenous wall, inflammation is accompanied by gallbladder empyema or peribladder abscess (2, 3, 6, 7, 8). In literature PCH at patients with large peritoneal adhesions is described (10, 11). Often, the indication is general bad condition of a patient, requiring short operating time. Another essential indication is cholecystitis due to a calculus (CHCC) in case of patients with portal hypertension and hepatic cirrhosis, when total cholecystectomy threatens bleeding from the gallbladder bed or even haemorrhage during operation (2, 12, 13). In 1999 Roa and co-workers (12) presented 45 patients with gallbladder carcinoma who underwent palliative PCH. Bornman and Terblanche (2) noticed that as early as in 1940 Torek presented PCH as a safe and simple method of „difficult gallbladder” treating. In 1977 Case (15) proposed his PCH technique, in which the front wall of a gallbladder is incised from its base to the neck area, where it is safe, lumen is emptied from deposits, and then walls are sutured tightly so as to nearly close its lumen. In 1983 PCH took its place in a classical „Atlas of Surgical Operations” edited by R.M. Zollinger (2). In 1992 Khan (9) presented a modification of PCH. He incised gallbladder neck through its circumference, and then took away a wedged calculus. A finger put into this place helped to identify all of

Częściowa cholecystektomia

tło. W 1983 r. CCh znalazła się w klasycznym „Atlas of Surgical Operations” pod redakcją RM Zollingera (2). W 1992 r. Khan (9) przedstawił modyfikację CCh. Nacinał on obwodowo szyjkę pęcherzyka, następnie wyjmował zaklinowany tam kamień. Wprowadzony w to miejsce palec operującego pozwalał na identyfikację całej znajdującej się w nacieku zapalnym szyjki i oddzielenie jej od pozostałej części pęcherzyka. Kikut szyjki zamykał następnie pojedynczymi szwami celem zapobieżenia kamicy nawrotowej. Pozostałą część pęcherzyka usuwał w sposób typowy. Większość autorów nacięcie przedniej ściany pęcherzyka rozpoczyna od dna kontynując ku szyjce (1, 2, 6). U chorych z nadciśnieniem wrotnym i KZPŻ częściowa cholecystektomia polega na usunięciu przedniej i bocznych ścian pęcherzyka oraz pozostawieniu całej tylnej ściany przylegającej do wątroby. Unika się w ten sposób grożącego krwawieniem jej oddzielania od łożyska. W takich przypadkach najczęściej nie występują problemy z uwidocznieniem elementów trójkąta Calota i podwiązaniem przewodu i tętnicy pęcherzykowej (2). Schein i wsp. (3) pozostawiali fragment kieszonki Hartmanna o szerokości 1 cm, który następnie wykorzystywali do zamknięcia ujścia przewodu pęcherzykowego. Jeżeli pozostawiona tylna ściana pęcherzyka była uszkodzona lub zmieniona zgorzelinowo proponowali przykrycie jej fragmentem sieci większej. W 1993 r. Bickel i Shtamler (16) przedstawili sześciu chorych, u których CCh wykonali laparoskopowo. W swojej technice pozostawiali tylną ścianę pęcherzyka żółciowego u chorych z marskością wątroby lub dużym naciekiem zapalnym. W ten sposób skracali czas trwania operacji i unikali konwersji cholecystektomii na otwartą (17, 18). W 1998 r. Ransom (19) w zaprezentowanej technice laparoskopowej stopniowo uwalniał ze zrostów przednią i boczne ściany pęcherzyka uwidoczniając połączenie szyjki i przewodu pęcherzykowego. Na tej wysokości zamykał przewód pęcherzykowy klipsem. Nie uwidoczniał tylnej ściany szyjki przylegającej do struktur trójkąta Calota. Następnie rozcinał całą przednią ścianę pęcherzyka rozpoczynając od szyjki, często na wysokości zaklinowanego kamienia, który wcześniej usuwał. Pęcherzyk usuwał częściowo pozostawiając in situ tylną ścianę. Częstość CCh wynosi od 2,1 do 14% wszystkich wykonywanych cholecystektomii (2, 8, 9, 18, 20).

1011

the neck in inflammatory infiltration and separate it from the remaining part of the gallbladder. The neck stump was then closed with knotted sutures in order to prevent the recurrence of cholelithiasis. The remaining part of the gallbladder was removed in a typical way. Most authors begin the incision of the front bladder wall from the base to the neck (1, 2, 6). In patients with portal hypertension and CHCC partial cholecystectomy is accomplished by removing of the front and side walls of the bladder, leaving the whole back wall adjacent to the liver. In this way we avoid bleeding during separation from its bed. In such cases problems with revealing the elements of Calot triangle, and with ligation of duct and artery most often do not occur (2). Schein and coop. (3) left a part of Hartmann pocket 1 cm wide,which was then used for closing the outlet of gallbladder duct. If the remained back wall of the bladder was gangrenously changed or damaged they proposed to cover it with the fragment of greater omentum. In 1993 Bickel and Shtamler (16) presented 6 patients who underwent laparoscopic PCH. In their technique the back wall of the gallbladder remains intact in patients with hepatic cirrhosis or large inflammatory infiltration. In this way they shortened operation time and avoided conversion to open cholecystectomy (17, 18). In 1998 Ransom (19) in the presented technique he gradually removed adhesions from the front and side walls of the bladder, revealing the connection of the neck and bladder duct. On this height he closed the bladder duct with a clip. He did not reveal the back wall of the bladder adjacent to structures of Calot triangle. Then he cut all the front wall of bladder beginning from the neck, often in the place where a removed calculus was wedged. The bladder was removed partially leaving in situ the back wall. The frequency of PCH amounts from 2.1% to 14% of all cholecystectomies (2, 8, 9, 18, 20). Mortality after PCH amounts from 0% to 10% (2, 3, 13, 21). Most often causes of postoperative deaths are: septic shock, cardiological complications, respiratory failure. Post-operative complications appear in 10% to 30% of patients. These are: external biliary fistula, eventration, wound infection, residual cholelithiasis, pneumonia (1, 2, 3, 8, 19).

1012

A. Sowula i wsp.

Śmiertelność po CCh wynosi od 0 do 10% (2, 3, 13, 21). Najczęściej przyczyną zgonów pooperacyjnych są: wstrząs septyczny, powikłania kardiologiczne, niewydolność oddechowa. Powikłania pooperacyjne występują u 1030% chorych. Są to: zewnętrzne przetoki żółciowe, wytrzewienie, zakażenie rany, kamica resztkowa, zapalenie płuc (1, 2, 3, 8, 19). MATERIAŁ I METODYKA Na Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala im. L. Rydygiera w Katowicach od stycznia 1991 r. do grudnia 2000 r. wykonano 1680 cholecystektomii. W tej grupie było 373 (22%) mężczyzn i 1307 (78%) kobiet w wieku od 17 do 93 (śr. 55,6 ± 13,5) lat. Grupa badana Wśród 1680 chorych ocenie poddano 72 osoby (4,2%): trzynastu (18,1%) mężczyzn i 59 (81,9%) kobiet w wieku od 34 do 89 (śr. 62,1 ± 12,6) lat, u których wykonano częściową cholecystektomię. U 39 (54,2%) chorych grupy badanej wskazaniem do CCh był duży naciek zapalny w okolicy szyjki, przewodu lub całego pęcherzyka żółciowego, u 20 (27,8%) był to zespół Mirizziego, u dziewięciu (12,5%) poszerzony przewód pęcherzykowy, a u czterech (5,5%) towarzysząca zapaleniu pęcherzyka żółciowego marskość wątroby (tab. 1). Do grupy kontrolnej wybrano losowo 100 chorych, u których z powodu niepowikłanej kamicy żółciowej wykonano całkowitą cholecystektomię. Było to 20 mężczyzn i 80 kobiet w wieku od 40 do 80 (śr. 57,2 ± 10,6) lat. U chorych grupy badanej i grupy kontrolnej wykonywano takie same badania kliniczne według opracowanej dla oddziału historii choroby oraz badania laboratoryjne i pracowniane typowe dla rozpoznania i przygotowania przedopera-

MATERIAL AND METHODS In General Surgery Ward of L.Rydygier Hospital in Katowice from January 1991 to December 2000 1680 cholecystectomies were carried out. In this group there were 373 (22%) men and 1307 (78%) women at the age from 17 to 93 years (average 55.6 ± 13.5). Examined group (EG) Among 1680 patients 72 were evaluated (4.2%): 13 (18.1%) men and 59 (81.9%) women at the age from 34 to 89 (average 62.1 ± 12.6), who underwent partial cholecystectomy. At 39 patients (54.2%) the indication for PCH was big inflammatory infiltration in the area of the neck, gallbladder or the bladder duct, at 20 (27.8%) indication was the Mirizzi syndrome, at 9 (12.5%) distended gallbladder duct, and at 4 (5.5%) accompanying hepatic cirrhosis (tab. 1). Control group (CG) comprised 100 patients randomly chosen, who underwent partial cholecystectomy due to uncompliccated cholelithiasis. These were 20 men and 80 women at the age from 40 to 80 (average 57.2 ± 10.6). Patients in EG and CG underwent the same clinical examinations according to a disease chart worked out for the ward and laboratory tests typical of diagnosing and preparing for operation. Patients with hepatic cirrhosis additionally had laboratory tests evaluating hepatic efficiency and clotting system: prothrombin time and index. We applied the following method of partial cholecystectomy: after opening the peritoneal cavity and finding an inflammatory infiltration in Calot triangle or fibrosis and atresia of this area as a result of chronic CHCC or after diagnosing the Mirizzi syndrome while operating, the decision was made about partial or total cholecystectomy. In the second case the gallbladder base was incised and concre-

Tabela 1. Wskazania do częściowej cholecystektomii u 72 chorych z grupy badanej Table 1. Indications for PCH in 72 patients of examined group

Wskazania do częściowej cholecystektomii / Indications for PCH Duży naciek zapalny w okolicy trójkąta Calota / large inflammatory infiltrarion in Calot’s triangle area Zespół Mirizziego / Mirizzi syndrome Poszerzony przewód pęcherzykowy / dilated gallbladder duct Kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego i marskość wątroby / calculous cholecystitis with liver cirrhosis Razem / total

Chorzy / Patients Liczba / No % 39

54,2

20 9

27,8 12,5

5,5

100

Częściowa cholecystektomia

cyjnego. U chorych z marskością wątroby dodatkowo wykonywano badania laboratoryjne oceniające wydolność wątroby oraz układu krzepnięcia: czas i wskaźnik protrombinowy. Stosowaliśmy następujący sposób wykonania częściowej cholecystektomii: po otwarciu jamy otrzewnej i stwierdzeniu nacieku zapalnego w trójkącie Calota lub zwłóknienia i zarośnięcia tej okolicy wskutek przewlekłego KZPŻ, lub po śródoperacyjnym rozpoznaniu zespołu Mirizziego, podejmowano decyzję o całkowitej lub częściowej cholecystektomii. W drugim przypadku nacinano dno pęcherzyka usuwając znajdujące się w nim złogi, żółć i ropę. Następnie wykluczano obecność przetoki pomiędzy pęcherzykiem a przewodem żółciowym wspólnym (PŻW) i za pomocą sondy metalowej oceniano drożność przewodu pęcherzykowego. Najczęściej wobec niedrożności przewodu pęcherzykowego śródoperacyjna cholangiografia przez przewód była niemożliwa do wykonania. Następnie, od dna, często dla uniknięcia krwawienia diatermią, odcinano cały pęcherzyk wraz z tylną ścianą docierając do ujętej w naciek szyjki i przewodu pęcherzykowego. Fragment ten pozostawialiśmy in situ nie starając się wypreparowywać przewodu i tętnicy pęcherzykowej. Jeżeli występował ubytek w PŻW, będący wynikiem przetoki żółciowo-żółciowej w zespole Mirizziego typu II pozostawiony w postaci „mankietu” lub „płatka”, fragment pęcherzyka lub poszerzonego przewodu pęcherzykowego wykorzystywano do zamknięcia przetoki. W pozostałych przypadkach kikut pęcherzyka zszywano pojedynczymi szwami wchłanialnymi, tak aby całkowicie zamknąć jego światło i nie zwęzić PŻW (ryc. 1, 2, 3). Jeżeli u chorych występowały objawy żółtaczki mechanicznej lub zachodziło podejrzenie kamicy przewodowej wykonywano śródoperacyjną cholangiofiberoskopię, najczęściej z osobnego nacięcia PŻW lub przez przetokę żółciowo-żółciową. W przypadku nacięcia PŻW lub wykonania choledochoplastyki z wykorzystaniem uszypułowanych fragmentów pęcherzyka zakładano w sposób typowy dren T utrzymując go od 11 do 42 dni, stopniowo zaciskając i usuwając po wykonaniu cholangiografii. W jednym przypadku założono drenaż wewnętrzny dodwunastniczy PŻW. W przypadku chorych z KZPŻ i marskością wątroby najczęściej przewód i tętnica pęcherzykowa były dobrze widoczne i możliwe do podwiązania i przecięcia. Następnie wycinano

1013

tions, bile and pus removed. Then we excluded the presence of fistula between the bladder and the common biliary duct (CBD) and by a metal probe we estimated patency of gallbladder duct. Most often due to the duct impatency, it was impossible to perform a cholangiography through the duct during operation. Then the bladder was cut off from its base, often by a diathermy to avoid bleeding, together with the

Ryc. 1. Choledochoplastyka „pseudoprzetoki” pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a PŻW z wykorzystaniem „mankietu” z poszerzonego przewodu pęcherzykowego. A – poszerzony przewód pęcherzykowy z ubytkiem w ścianie PŻW w miejscu jego ujścia, B „mankiet” z przewodu pęcherzykowego służący do zamknięcia szerokiego otworu w PŻW przy nacieku zapalnym otaczających go tkanek Fig. 1. Choledochoplasty of „pseudo-fistula” between a gallbladder and CBD with the use of a „cuff” from dilated gallbladder duct. A – dilated gallbladder duct with a defect in CBD wall in the place of its outlet, B – „cuff” from gallbladder duct used for closing wide opening in CBD at inflammatory infiltration of tissue surrounding it

Ryc. 2. Choledochoplastyka „prawdziwej” przetoki pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a PŻW z wykorzystaniem „mankietu z szyjki pęcherzyka. A – zaznaczone miejsce przetoki, B – pozostawiony fragment szyjki pęcherzyka do zamknięcia otworu przetoki i ewentualnego ujścia przewodu pęcherzykowego Fig. 2. Choledochoplasty of a „real” fistula between a gallbladder and CBD with the use of a „cuff” from a gallbladder neck. A – indicated fistula place, B – fragment of gallbladder neck left for closing fistula opening and eventual outlet of gallbladder duct

1014

A. Sowula i wsp.

przednią i boczne ściany pęcherzyka pozostawiając całą lub część tylnej ściany, której brzegi, jeżeli krwawiły, koagulowano nożem elektrycznym lub rzadziej zszywano szwem ciągłym katgutowym (ryc. 4). Wszystkie wycięte pęcherzyki żółciowe z grupy badanej i kontrolnej oceniano makroskopowo oraz badano histopatologicznie. Chorych kontrolowano w przyszpitalnej poradni chirurgicznej od dwóch miesięcy do siedmiu lat po operacji w grupie badanej i od 14 dni do jednego roku po operacji w grupie kontrolnej. Uzyskane wyniki leczenia chirurgicznego w grupach badanej i kontrolnej oceniono według czterostopniowej skali powikłań pooperacyjnych P. A. Claviena. Stosując test dla dwóch wskaźników struktury dokonano analizy statystycznej tych wyników. W teście oceniano dwie populacje o rozkładach dwupunktowych z parametrami Pm i Pk oznaczającymi frakcje elementów wyróżnionych. Na podstawie dwóch prób o liczebności nM i nK sprawdzano hipotezę H0: Pm=Pk wobec alternatywy H1: Pm Pk. Pm to odsetek chorych grupy badanej, Pk to odsetek chorych grupy kontrolnej. WYNIKI W grupie badanej u 18 (25%) chorych wystąpiły powikłania pooperacyjne. U jednego (1,4%) chorego stopnia I w skali Claviena – rozstrzeń żołądka, u sześciu (8,3%) stopnia Ia: po

Ryc. 3. Choledochoplastyka z wykorzystaniem uszypułowanego płatka pęcherzyka żółciowego. A – linia cięcia przygotowującego „płatek” z tylnej ściany pęcherzyka, B – płatek oraz ubytek w ścianie PŻW, C – stan po choledochoplastyce, naszyty fragment pęcherzyka na otwór w PŻW, dodatkowo dren T Fig. 3. Choledochoplasty with the use of stemmed lobule of a gallbladder. A – the line of incision preparing a „lobule” from back wall of gallbladder, B – lobule and defect in CBD wall, C – state after choledochoplasty, gallbladder fragment sewed on the opening in CBD, additionally T – tube

back wall thus reaching to the neck in infiltration bladder duct. We left this part in situ, not trying to dissect the bladder duct and artery. If there were a defect in CBD as a result of a biliary – biliary fistula in Mirizzi syndrome type II, the part of gallbladder or bladder duct left as a „cuff” or „lobule” was used to close the fistula. In the other cases the bladder stump was sutured with knotted absorptive sutures, so as to close its lumen completly and not to tighten CBD (fig. 1, 2, 3). If patients had syndromes of mechanical jaundice or there was suspicion of choledocholithiasis, during operation a cholangiofiberoscopy was performed, most often from the separate incision in CBD or through biliary-biliary fistula. In case of CBD incision or choledoplasty with peduncular fragment of bladder, T-drain was applied in a typical way for 11 to 42 days, gradually clamping and removing after cholangiography. In one case an internal duodenum drain of CBD was applied. In case of patients with CHCC and hepatic cirrhosis most often the bladder duct and artery were clearly visible and possible to ligate and cut. Then the front and side walls of the gallbladder were cut off, leaving the whole or part of the back wall, its margins if bleeding were coagulated with an electric knife or less often sutured with running catgut (fig. 4). All cut off gallbladders from EG and CG were estimated macroscopically and examined histopathologically. The patients were under control of surgical clinic from 2 months to 7 years after operation

Ryc. 4. Częściowa cholecystektomia z pozostawieniem tylnej ściany pęcherzyka żółciowego. A – linia cięcia na przedniej ścianie pęcherzyka, podwiązany przewód pęcherzykowy, B – pozostawiona in situ tylna ściana pęcherzyka, brzegi zszte celem hemostazy Fig. 4. Partial cholecystectomy with remaining the back wall of gallbladder. A – incision line on the front wall of gallbladder, ligated gallbladder duct B – back wall of gallbladder left in situ, lips sutured for homeostasis

1015

Częściowa cholecystektomia

dwa razy zaostrzenie choroby wieńcowej i zapalenie płuc, jeden raz psychoza starcza oraz jeden raz płyn w jamie brzusznej u chorego z marskością wątroby, u dziewięciu (12,5%) stopnia IIb: sześciu przedłużony wyciek żółci przez dren założony do prawej okolicy podwątrobowej, trzech zakażenie i ropienie rany pooperacyjnej, jednego (1,4%) – stopnia III: zawał mięśnia sercowego. W grupie badanej po operacji na skutek niewydolności wielonarządowej w przebiegu wstrząsu septycznego zmarła jedna osoba. Stanowiło to 1,4% wszystkich chorych po CCh. Nie stwierdzono jatrogennych uszkodzeń zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i krwawień z łożyska pęcherzyka żółciowego. Wśród chorych grupy kontrolnej wystąpiły dwa powikłania stopnia IIa: u dwóch chorych (2%) po 70 r.ż. psychozy pooperacyjne i trzy (3%) razy stopnia IIb: zakażenie i ropienie rany. W tej grupie nie było zgonów. Zastosowanie skali Claviena wykazało, że w stopniu IIa i IIb odsetek chorych z powikłaniami pooperacyjnymi był istotnie wyższy u chorych grupy badanej niż w kontrolnej. Wśród chorych z powikłaniami stopnia I, III i IV nie stwierdzono znamiennej różnicy (tab. 2). W grupie badanej u 56 chorych stwierdzono makroskopowo ścianę pęcherzyka pogrubiałą, sztywną o zniszczonej błonie śluzowej, u 10 tylko pogrubiałą, czterech pogrubiałą, sztywną i dwóch miejscami pogrubiałą. Żaden z pęcherzyków w grupie badanej nie miał ściany cienkiej lub cienkiej i wiotkiej (tab. 3). U 65 chorych grupy kontrolnej stwierdzono makroskopowo ścianę pęcherzyka żółciowego cienką lub cienką i wiotką, u 12 miejscami pogrubiałą, u 14 pogrubiałą, u pięciu pogrubiałą, sztywną, a u czterech pogrubiałą sztywną o zniszczonej błonie śluzowej. U chorych podda-

in EG and from 14 days to 1 year after operation in CG. Obtained results of surgical treatment in EG and CG were evaluated according to P.A. Clavien a four-grade scale of post-operative complications. Applying a test for two structure indices, a statistical analysis of these results was performed. In the test two populations were evaluated with two-point distribution with parameters P m and PK, designating fractions of distinguished elements. On the basis of two samples with size nM and nk a hypothesis was tested Ho: Pm=Pk against the alternative H1: Pm Pk. Pm is the percentage of patients in EG, Pk is the percentage of patients in CG. RESULTS In EG 18 patients (25%) had post-operative complications. One of them (1.4%) I grade of Clavien’s scale – gastrectasia, six (8.3%) Ia grade: twice aggravation of coronary heart disease and pneumonia, once senile psychosis, and once fluid in abdominal cavity in case of a patient with hepatic cirrhosis, nine (12.5%) IIb grade: six – prolonged bile flow from the drain applied in the right subhepatic area, three – infection and suppuration of the wound, one (1.4%) III grade: cardiac infarct. In EG as a result of multiorgan failure after operation one person died in course of septic shock. It was 1.4% of all patients after PCH. No iatrogenic damages of extrahepatic biliary ducts and bleedings from gallbladder bed were found. Among patients in CG there were two IIa grade complications: 2 patients (2%) after 70 year of age had post-operative psychosis, and

Tabela 2. Porównanie powikłań po operacjach w grupie badanej i kontrolnej według klasyfikacji P. A. Claviena Table 2. Post-operative complications according to P.A. Clavien scale-examined group in comparison to control group

Stopień / Degree I II a II b III IV

Grupa / Group badana / examined kontrolna / control badana / examined kontrolna / control badana / examined kontrolna / control badana / examined kontrolna / control badana / examined kontrolna / control

Liczba chorych / Number of patients 1 0 6 2 9 3 1 0 1 0

Poziom istotności / Confidence level p > 0,05

Wniosek / Conclusion Pm = Pk

p < 0,05

Pm > Pk

p < 0,05

Pm > Pk

p > 0,05

Pm = Pk

p > 0,05

Pm = Pk

1016

A. Sowula i wsp.

Tabela 3. Porównanie oceny makroskopowej ściany pęcherzyków żółciowych pomiędzy grupą badaną i kontrolną Table 3. The results of macroscopic examinations of gallbladders wals – examined group in comparison to control group

Ocena ściany / Estimation of wall Ściana pogrubiała, sztywna o zniszczonej błonie śluzowej / thick, rigid wall with wasted mucous membrane Ściana pogrubiała, sztywna / thick, rigid wall Ściana pogrubiała / thick wall Ściana miejscami pogrubiała / partial thick wall Ściana cineka / thin wall Ściana cienka, wiotka / thin, flabby wall

Liczba chorych / Poziom istotności / Wniosek / Number of Confidence level Conclusion patients 56 p < 0,05 Pm > Pk

nych CCh istotnie częściej stwierdzano pęcherzyki żółciowe o ścianie pogrubiałej, sztywnej ze zniszczoną błoną śluzową lub tylko pogrubiałą. Nie stwierdzono istotnej różnicy wśród badanych z obydwu grup pęcherzyków o ścianie pogrubiałej, sztywnej i ścianie miejscami pogrubiałej. Natomiast w grupie kontrolnej istotnie częściej niż w grupie badanej występowały pęcherzyki żółciowe o ścianie cienkiej lub cienkiej, wiotkiej (tab. 3). Tabela 4 przedstawia wyniki badań mikroskopowych pęcherzyków żółciowych grupy badanej. W tej grupie 30 razy rozpoznano cholecystitis chronica fibrosa et ulcerosa, 36 razy cholecystitis chronica purulenta i cholecystitis chronica phlegmonosa, u 6 chorych cholecystitis chronica. Tabela 5 przedstawia wyniki badań histopatologicznych 100 pęcherzyków żółciowych grupy kontrolnej. U 42 chorych rozpoznano: cholecystitis chronica, u 13 cholecystitis chronica exacerbata, u dziewięciu cholecystitis chronica purulenta, u pięciu cholecystitis chronica gangraenosa, u pięciu cholecystitis chronica phlegmonosa. Cholecystitis chronica fibrosa lub fibrosa et ulcerosa rozpoznano u siedmiu chorych. W grupie badanej odsetek rozpoznań cholecystitis chronica purulenta, phlegmonosa, fibrosa był istotnie wyższy niż w grupie konytrolnej. W tej ostatniej grupie był istotnie wyższy odsetek rozpoznań – cholecystitis chronica (tab. 6). OMÓWIENIE W 1977 r. Thomas C. Case (15) z St. Vincent’s Hospital w Nowym Jorku podkreślił, że

4 4 5 10 14 2 12 0 47 0 18

p > 0,05

Pm = Pk

p > 0,05

Pm = Pk

p > 0,05

Pm = Pk

p < 0,05

Pm < Pk

p < 0,05

Pm < Pk

three (3%) IIb grade: wound infection and suppuration. There were no deaths in this group. Applying Clavien’s scale showed, that in IIa and IIb grade the percentage of patients with post-operative complications was considerably higher with patients in EG than in CG. Among patients with I, III, IV grade complications no significant difference was found (tab. 2). In EG at 56 patients gallbladder wall was macroscopically found thickened, rigid with damaged mucous membrane, at 10 only thickened, 4 thickened, rigid, and two thickened in some parts. None of the gallbladders in EG had thin wall or thin and flabby (tab. 3). In case of 65 patients in CG gallbladder wall was macroscopically found thin or thin and flabby, 12 thickened in some places, 14 thickened, 5 thickened, rigid, 4 thickened, rigid with damaged mucous membrane. Tabela 4. Wyniki badań histopatologicznych pęcherzyków żółciowych chorych grupy badanej Table 4. Histopathological gallbladders examination results in examined group

Chorzy / Patients Rozpoznanie / Diagnosis Cholecystitis chronica Cholecystitis chronica purulenta Cholecystitis chronica phlegmonosa Cholecystitis chronica fibrosa Cholecystitis chronica fibrosa ulcerosa Razem / total:

6 17

8,3 23,6

26,4

22 8

30,6 11,1

100

1017

Częściowa cholecystektomia Tabela 5. Wyniki badań histopatologicznych pęcherzyków żółciowych chorych grupy kontrolnej Table 5. Histopathological gallbladders examination results in control group

Chorzy / Patients Rozpoznanie / Diagnosis Cholecystitis chronica Cholecystits chronica exacerbata Cholecystitis chronica purulenta Cholecystitis chronica cum cholesterosi Cholecystitis chronica gangrenosa Cholecystitis chronica phlegmonosa Cholecystitis chronica fibrosa et ulcerosa Cholecystitis chronica cum proliferatione profunda mucosae Cholecystitis chronica cum proliferatione superficiali mucosae Cholecystitis chronica fibrosa Cholecystitis chronica cum proliferationae polyposa mucosae Cholecystitis chronica cum proliferationae focalis mucosae Razem / total

42 13 9 6 5 5 4 4 4 3 3 2 100

Tabela 6. Porównanie badań histopatologicznych pęcherzyków żółciowych w grupie badanej i kontrolnej Table 6. Histopathological gallbladders examination results – examined group compared with control group

Rozpoznanie / Diagnosis Cholecystitis chronica purulenta Cholecystitis chronica phlegmonosa Cholecystitis chronica fibrosa et fibrosa ulcerosa Cholecystitis chronica

Grupa / Group badana / examined kontrolna / control badana / examined kontrolna / control badana / examined kontrolna / control badana / examined kontrolna / control

aby wycięcie pęcherzyka żółciowego mogło odbyć się bezpiecznie dla chorego konieczne są cztery podstawowe warunki: pełna wiedza o polu operacyjnym i możliwych jego odmianach anatomicznych, odpowiednie odsłonięcie struktur anatomicznych, komfortowe warunki operacji i kompetentna anestezja. Niedopełnienie tych warunków może pogorszyć jakość techniczną cholecystektomii, co grozi powikłaniami śród- i pooperacyjnymi, a nawet śmiercią chorego. Stąd też przy braku możliwości ich spełnienia ułatwienia w technice operacyjnej warte są rozważania i dyskutowania. Wydaje się, że dotyczy to zarówno cholecystektomii otwartych, jak i laparoskopowych. Jednakże dylemat o celowości wykonania CCh dotyczy szczególnie chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego i towarzyszącym naciekiem zapalym w otoczeniu, a szczególnie w okolicy szyjki i przewodu pęcherzykowego, również z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, którego ściany są zbliznowaciałe, w zrostach z otaczającymi strukturami anato-

Liczba chorych / Number of patient 17 9 19 5 30 7 6 42

Poziom istotności / Estimation level

Wniosek / Conclusion

p < 0,05

Pm > Pk

p < 0,05

Pm > Pk

p < 0,05

Pm > Pk

p < 0,05

Pm < Pk

In patientswhounderwent PCH, gallbladders with thickened, rigid wall and damaged mucous membrane or just thickened wall were found significantly more often. No significant difference was found between gallbladders from both groups with thickened, rigid wall or wall thickened in some places. However, in CG there were significantly more gallbladders with thin wall or thin and flabby than in EG (tab. 3). Table 4 shows results of microscopic examinations of gallbladders in EG. In this group cholecystitis chronica fibrosa et ulcerosa was found 30 times, cholecystitis chronica purulenta and cholecystitis chronica phlegmonosa were found 36 times, and cholecystitis chronica was found 6 times. Table 5 shows results of histopathological examinations of 100 gallbladders from CG. Cholecystitis chronica was found in case of 42 patients, cholecystitis chronica exacerbata – 13, cholecystitis chronica purulenta – 9, cholecystitis chronica gangraenosa – 5, cholecystitis

1018

A. Sowula i wsp.

micznymi, z zespołem Mirizziego, z towarzyszącym nadciśnieniem wrotnym i marskością wątroby. Właśnie u takich chorych sięgaliśmy do CCh uważając, że to ułatwienie techniczne pozwala na uniknięcie groźnych dla chorego powikłań, przede wszystkim uszkodzenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Podobny pogląd prezentuje Maudar (7). Wśród 41 operowanych z powodu kamicy żółciowej, u których stwierdził „trudny pęcherzyk”, 51% miało zatartą wskutek nacieku zapalnego anatomię trójkąta Calota, 32% zbliznowaciały w zrostach pęcherzyk, a 17% zespół Mirizziego. W naszej grupie badanej odsetki te wynosiły 66,7% chorych z naciekiem zapalnym lub zbliznowaceniem w okolicy trójkąta Calota i 27,8% z zespołem Mirizziego. W omawianej grupie u 52% chorych Maudar (7) wykonał subtotalną cholecystektomię, u 12% CCh, 5% cholecystostomię, 22% choledochoduodenostomię, 7% choledochoplastykę i u 2% cholecystocholedochoduodenostomię. Jest on jednym z tych nielicznych autorów, którzy rozróżniają subtotalną i częściową cholecystektomię. Podobne wskazania przedstawiają autorzy, którzy CCh wykonywali laparoskopowo (18, 20). Najczęściej przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych podczas cholecystektomii jest brak dokładnej identyfikacji struktur trójkąta Calota. Jeżeli uwidoczni się przewód żółciowy wspólny to możliwość jego uszkodzenia jest niewielka. Szczególną sytuacją jest oderwanie przewodu pęcherzykowego od PŻW przy zbyt silnym pociąganiu pęcherzyka (22). Wykonanie CCh pozwala na uniknięcie takich powikłań. W pracy Wu i Sopera (23) przedstawiono wyniki pracy Binsa i wsp. oceniające wpływ postaci zapalenia pęcherzyka żółciowego na wyniki otwartej cholecystektomii. Analizie poddano 42 474 cholecystektomie dzieląc je na operacje u chorych z przewlekłym, ostrym KZPŻ i powikłanym KZPŻ: ropniak, przedziurawienie. Odsetki operowanych wynosiły odpowiednio: 66%, 31%, 3%, śmiertelność okołooperacyjna: 0,1%, 0,26%, 0,6%, a częstość powikłań: 12%, 19%, 25%. Od przedstawionych poprzednio wyników istotnie różnią się średnia śmiertelność i odsetek powikłań po cholecystektomiach u chorych z nadciśnieniem wrotnym i marskością wątroby. Aranha i wsp. (24) dokonali oceny wyników całkowitej cholecystektomii u 429 chorych z marskością wątroby. Dokonali oni podziału na trzy grupy w zależności od czasu protrombinowego. Śmiertelność wynosiła w

chronica phlegmonosa – 5. Cholecystitis chronica fibrosa or fibrosa et ulcerosa was diagnosed in case of 7 patients. In EG the percentage of diagnosed cholecystitis chronica purulenta, phlegmonosa, fibrosa was considerably higher than in CG. I CG the percentage of diagnosed cholecystitis chronica was considerably higher (tab. 6). DISCUSSION In 1977 Thomas C. Case (15) from St. Vincent’s Hospital in New York emphasised that cutting off the gallbladder will be safe for a patient when the four basic conditions are fulfilled: extensive knowledge of operation field, and its possible anatomic variations, proper revealing of anatomic structures, comfortable operating conditions and competent anaesthetics. Unfulfilled conditions may worsen the technical quality of cholecystectomy, which threatens with operational and post-operative complications and even the death of the patient. Thus when it is impossible to fulfil them there is a need for considering and discussing some facilities in operating technique. It seems to refer to both open and laparoscopic cholecystectomies. However the dilemma whether PCH is sensible refers especially to patients with acute cholecystitis and accompanying inflammatory infiltration in the surroundings, and especially in the area of the neck and gallbladder duct, as well as with chronic cholecystitis when gallbladder wall is scarred, in adhesions with surrounding anatomic structures, with the Mirizzi syndrome, with accompanying portal hypertension and hepatic cirrhosis. It is in such cases when we applied PCH having in mind that this technical facility helps to avoid dangerous complications, most of all the damage of extrahepatic biliary ducts. A similar opinion is presented by Maudar (7). Among 41 patients operated due to cholelithiasis with „difficult gallbladder” 51% had Calot triangle anatomy obscured as a result of inflammatory infiltration., 32% scarred gallbladder in adhesions, 17% the Mirizzi syndrome. In our EG these percentages were 66.7% patients with inflammatory infiltration or scar in the area of Calot triangle, and 27.8% with the Mirizzi syndrome. In the discussed group Maudar performed subtotal cholecystectomy at 52% of patients, PCH at 12%, cholecystectomy at 5%, choledochoduodenostomy at 2%. He is one of those

Częściowa cholecystektomia

tych grupach odpowiednio 1,1%, 9,3% i 83,3%, a odsetki powikłań: 16,3%, 25,6%, 84%. Dla porównania Bornman i Terblanche (2) przedstawili siedmiu chorych z marskością wątroby, u których wykonali otwartą CCh. W badanej grupie nie było zgonów, a odsetek powikłań wynosił 16,7%. W naszym skromnym doświadczeniu w CCh u czterech chorych z marskością wątroby żaden nie miał przed operacją przedłużonego czasu protrombinowego, nie było zgonów okołoperacyjnych. W 40-osobowej grupie chorych po CCh u Ibrarullaha i wsp. (6) nie było zgonów, a odsetek powikłań wynosił 15%. W materiale Maudara (7) 5% chorych po CCh miało okresową, zewnętrzną przetokę żółciową, 5% wytrzewienie, po 2% posocznicę i zapalenie płuc. Porównując przedstawianą w piśmiennictwie śmiertelność i odsetek powikłań u chorych z całkowitą i częściową cholecystektomią u chorych z powikłanym zapaleniem pęcherzyka żółciowego wydaje się, że CCh daje szansę zmniejszenia odsetka poważnych powikłań śród- i pooperacyjnych, w tym zgonów. Szczególnie wyraźnie widać to u chorych obciążonych marskością wątroby (2, 7, 12, 13, 24). Uważa się, że wraz ze standardem operowania chorych z ostrym KZPŻ w trybie pilnym liczba wykonywanych CCh wzrosła (9). Schein (4, 21) przedstawił 23 chorych, u których CCh wykonał ze wskazań pilnych: ropniak pęcherzyka lub jego pęknięcie. Stan kliniczny wszystkich chorych przekraczał 10 pkt w skali APACHE II. Jeden (4,4%) chory zmarł w okresie okołooperacyjnym. Uznał on CCh jako metodę z wyboru u chorych operowanych w ramach ostrego dyżuru z powodu ostrego KZPŻ powikłanego naciekiem zapalnym w trójkącie Calota lub marskością wątroby, obciążonych innymi dodatkowymi chorobami. Dotyczy to również chorych operowanych drogą laparoskopową. W tych przypadkach CCh daje również możliwość zmniejszenia odsetka konwersji (18, 19). Wśród 125 chorych operowanych laparoskopowo przez Ransoma (19) 31 miało ostre KZPŻ. W tej grupie u ośmiu (29%) wykonał CCh unikając konwersji lub cholecystostomii. Nie było powikłań śródoperacyjnych. Wśród 29 chorych po laparoskopowej CCh przedstawionych przez Michalowskiego i wsp. (18) śmiertelność wynosiła 3,4%, częstość powikłań miejscowych 20%, ogólnych 31%. W śród 56 operowanych w ten sposób chorych Chowbeya i wsp. (20) nie było zgonów, a odsetek powikłań wynosił 10%, konwersji 3,6%.

1019

authors who distinguish subtotal and partial cholecystectomy. Similar indications are presented by authors, who performed laparoscopic PCH (18, 20). Most often reason of biliary ducts damage during cholecystectomy is not accurate identification of Calot triangle structures. When CBD is revealed then the possibility of damaging it is very little. Special situation is tearing off the gallbladder duct from CBD when the gallbladder is pulled too hard (22). Performing PCH helps to avoid such complications. In thesis of Wu and Soper (23) Bins and coop. results were presented – evaluating the influence of cholecystitis form on the results of open cholecystectomy. 42 474 cholecystectomies were analysed, they were divided into operations on patients with chronic, acute CHCC and complicated CHCC: empyema, perforation. The percentages of operated patients were correspondingly: 66%, 31%, 3%, perioperative mortality: 0.1%, 0.26%, 0.6%, and complication rate: 12%, 19%, 25%. There is a significant difference from the results former presented in case of average mortality and complication rate after cholecystectomies on patients with portal hypertension and hepatic cirrhosis. Aranha and coop. (24) evaluated results of total cholecystectomy at 429 patients with hepatic cirrhosis. They divided patients into three groups according to prothrombin time. Mortality in this group was correspondingly: 1.1%, 9.3%, 83.3%. Complication rates were correspondingly: 16.3%, 25.6%, 84%. Comparing, Bornman and Terblanche (2) presented 7 patients who underwent open PCH. In the examined group there were no deaths, and complication rate was 16.7%. In our modest experience in PCH on four patients with hepatic cirrhosis, none of them had prolonged prothrombin time before operation, there were no perioperative deaths. In Ibrarullah and coop. (6) 40 person group after PCH there were no deaths and the complication rate was 15. In Maudar (7) material 5% of patients after PCH had periodic, external biliary fistula, 5% eventration, 2% sepsis and 2% pneumonia. Comparing presented in literature mortality and complication rate at patients with total and partial cholecystectomy on patients with complicated cholecystitis it seems, that PCH gives a chance to lessen the rate of serious periand post-operative complications, including deaths. It can be clearly seen at patients bur-

1020

A. Sowula i wsp.

Pozostawienie części pęcherzyka żółciowego, szczególnie przewodu i szyjki, wzbudza wątpliwości czy nie będą one przyczyną zespołu po cholecystektomii. Uważa się, że 30-83% chorych po cholecystektomii ma zbyt długi, powyżej 10 mm, kikut przewodu pęcherzykowego. U 1/3 z tych chorych występują złogi żółciowe (25). Współczesne poglądy na ten temat wykluczają możliwość, aby długi kikut przewodu pęcherzykowego był sam w sobie przyczyną zespołu po cholecystektomii. Potwierdzają to doświadczenia cholecystektomii laparoskopowej przemawiające przeciw teorii długiego 2 cm kikuta jako przyczyny bólu po cholecystektomii. Za główne przyczyny, po wykluczeniu innych chorób nie związanych z drogami żółciowymi, uważane są kamica przewodowa, zwężenia PŻW, zwężające zapalenie brodawki Vatera, dyskineza dróg żółciowych, pozostawiony pęcherzyk żółciowy (26). W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono doniesienia o tym, aby CCh sprzyjała zespołowi po cholecystektomii lub kamicy nawrotowej (1-26). Ibrarullah i wsp. (6) zauważyli, że tylko u trzech (7,5%) chorych po PCh w okresie obserwacji od 1 do 36 (śr. 13) miesięcy wystąpiły nieznaczne dolegliwości dyspeptyczne, pozostali operowani nie mieli żadnych dolegliwości związanych z przewodem pokarmowym. Bornman i Terblanche (2) swoich chorych po PCh obserwowali od 3 do 31 (śr. 12,2) miesięcy i u żadnego nie stwierdzili zespołu po cholecystektomii. Jednakże w latach 1991-2000 operowaliśmy trzech chorych, u których pozostawione od 15 do 25 lat wcześniej duże fragmenty pęcherzyka były przyczyną dolegliwości bólowych związanych z kamicą nawrotową w kikucie pęcherzyka. U jednej chorej z tej grupy rozpoznaliśmy po 20 latach od cholecystektomii zespół Mirizziego spowodowany złogiem w długim kikucie przewodu pęcherzykowego. Wydaje się w związku z tymi spostrzeżeniami, że podejmowanie decyzji o CCh wymaga oceny ryzyka śródoperacyjnego uszkodzenia dróg żółciowych lub krwotoku i ewentualnej kamicy nawrotowej, często dopiero po wielu latach. Podczas operacji, w przypadku braku technicznych możliwości wykonania całkowitej cholecystektomii, alternatywą dla CCh może być otwarta lub laparoskopowa cholecystostomia. Uważamy, że procedura ta w leczeniu „trudnego pęcherzyka żółciowego” jest niewystarczająca i niesie zbyt wiele zagrożeń. Cholecystostomia obarczona jest 5% śmiertelnością, u 27-

dened with hepatic cirrhosis (2, 7, 12, 13, 24). It is thought that together with standard of operating patients with acute CHCC in emergency, the number of performed PCH increased (9). Schein (4, 21) presented 23 patients, where PCH was performed in emergency: gallbladder empyema or its rupture. Clinical condition of all patients exceeded 10 points in APACHE II scale. One patient (4.4%) died in perioperative period. He though PCH as a method of choice in case of patients operated in emergency due to acute CHCC complicated by inflammatory infiltration in Calot triangle or hepatic cirrhosis, burdened with other additional diseases. It refers to patients operated laparoscopically as well. In these cases PCH gives possibility to limit the rate of conversion (18, 19). Among 125 patients operated laparoscopically by Ransom (19) 31 had acute CHCC. In this group 8 (29) had PCH avoiding conversion or cholecystostomy. There were no perioperative complications. Among 29 patients after laparoscopic PCH presented by Michalowski and coop. (18) mortality was 3.4%, local complication rate 20%, general complication rate 31%. Among 56 Chowbey and coop. (20) patients operated in this way there were no deaths, and complication rate was 10%, conversion rate 3.6%. Leaving a part of a gallbladder, especially its duct and neck creates doubts if they will not become a reason for a syndrome after cholecystectomy. It is thought that 30 - 83% patients after cholecystectomy have too long, above 10 mm, stump of gallbladder duct. 1/3 of them have biliary concretions (25). Contemporary opinions exclude the possibility that a long stump of gallbladder duct could be itself the reason of a syndrome after cholecystectomy. It is confirmed by experiences of laparoscopic cholecystectomies speaking against the theory of a long, 2-cm, stump as a reason of pain after cholecystectomy. It is thought that main reasons are, after excluding other diseases not connected with biliary tracts, choledocholithiasis, CBD narrowings, narrowing inflammation of Vater’s papilla, dyskinesia of biliary tracts, left gallbladder (26). In accessible literature I have not found any notice that PCH may favour a syndrome after cholecystectomy or portal cholelithiasis (1-26). Ibrarullah and coop. (6) observed that only 3 patients (7.5%) after PCH during observation from 1 to 36 months (ave-

Częściowa cholecystektomia

75% chorych pozostają kamienie w pęcherzyku lub drogach żółciowych, 70% chorych w ciągu 6-8 tygodni po wykonaniu cholecystosotmii musi być poddanych cholecystektomii, 50% w ciągu trzech lat od pierwszej operacji musi być ponownie operowanych z powodu nawrotu kamicy (1). W 1989 r. Winkler i wsp. (27) przedstawili 60 chorych, u których pilną cholecystostomię wykonano z powodu ostrego KZPŻ. Przeciętny wiek chorych wynosił 73 lata, 77% było obciążonych dodatkowymi chorobami. W okresie okołooperacyjnym 5% chorych zmarło wskutek powikłań kardiologicznych, a u 8% wystąpiły inne powikłania, 70% w okresie trzech do czterech miesięcy poddano planowej cholecystektomii. W tej grupie nie było zgonów. Wśród naszych chorych grupy badanej śmiertelność wynosiła 1,4% i żaden nie był reoperowany, u trzech konieczne były zabiegi endoskopowe. Należy jednak zauważyć, że tylko 60% chorych operowano ze wskazań nagłych, a średni wiek chorych był o 11 lat niższy. W podgrupie chorych po 70 r.ż. z ostrym KZPŻ konieczność pilnej cholecystektomii sięga 40%, a śmiertelność okołooperacyjna 10% (27). Częściowa cholecystektomia wydaje się być dla tej grupy chorych alternatywą dla cholecystostomii, zmniejszającą odsetek zgonów i konieczność ponownych operacji. Szczególnie dotyczy to chorych obciążonych dodatkowymi chorobami oraz trudnymi warunkami technicznymi w polu operacyjnym. Skraca ona również czas trwania operacji w porównaniu do całkowitej cholecystektomii, jednakże trwa dłużej niż cholecystosotmia. Częściowa cholecystektomia daje również możliwość wykorzystania pozostawionego fragmentu ściany lub przewodu pęcherzyka żółciowego do zamknięcia ubytku w ścianie PŻW powstałego w wyniku zespołu Mirizziego typu II lub jego uszkodzenia podczas prób preparowania w nacieku zapalnym. Taką procedurę nazywamy choledochoplastyką z wykorzystaniem uszypułowanego „płatka” lub „mankietu” pęcherzyka. Uszypułowany płat pęcherzyka żółciowego jest lepszy niż wolny, ponieważ nienaruszone pozostaje jego ukrwienie, zachowuje on błonę śluzową, która pozostaje w ten sposób w bliskości ubytku w ścianie PŻW. Niedostateczne ukrwienie lub ubytek błony śluzowej płatków pęcherzyka użytych do choledochoplastyki sprzyjają zwłóknieniu i zwężeniu PŻW (28). W pracy Sandbloma i wsp. (28) zaprezentowano historię wykorzystania uszypu-

1021

rage 13) had some insignificant dyspeptic troubles, other operated patients did not have any complaints from alimentary tract. Bornman and Terblanche observed their patients after PCH from 3 to 31 months (average 12,2) and they did not find any syndrome after cholecystectomy. However in the years 1991-2000 we operated three patients, in which big parts of gallbladder left 15 – 25 years earlier were the reason of pain connected with portal cholelithiasis in gallbladder stump. In case of one patient from this group we diagnosed after 20 years from cholecystectomy the Mirizzi syndrome caused by concretion in the long stump of gallbladder duct. Thus it seems that making a decision about PCH requires estimation of perioperative risk of damaging biliary tracts or haemorrhage and portal cholelithiasis, often after many years. During operation, in case it is not technically possible to perform total cholecystectomy, the alternative for PCH can be open or laparoscopic cholecystostomy. In our opinion this procedure is insufficient in treatment of „difficult gallbladder” and carries too much risk. Cholecystostomy is burdened with 5% mortality, in case of 27-75% patients calculus remains in gallbladder or biliary tract, 70% of patients within 6-8 weeks after cholecystostomy must undergo cholecystectomy, 50% within 3 years from the first operation must be reoperated due to cholelithiasis recurrence (1). In 1989 Winkler and coop. (27) presented 60 patients when urgent cholecystostomy was performed due to acute CHCC. The average age of patients was 73 years, 77% was burdened with additional diseases. In perioperative period 5% of patients died of cardiological complications, 8% had other complications, 70% in the period of three – four months underwent planned cholecystectomy. There were no deaths in this group. Among our patients in EG mortality was 1.4% and no one was reoperated, in three cases endoscopic procedures were necessary. However, it should be noticed that only 60% of patients were operated in emergency, and the average age was 11 years lower. In the subgroup of patients after 70 year of age with acute CHCC necessity of emergency cholecystectomy reaches 40%, and perioperative mortality 10% (27). Partial cholecystectomy for this group seems to be an alternative for a cholecystostomy, limiting mortality rate and reoperations. It especially refers to patients

1022

A. Sowula i wsp.

łowanych fragmentów pęcherzyka żółciowego do naprawy ubytków w ścianie PŻW. W 1950 r. Behrend i Cullen część ściany pęcherzyka przyszyli do PŻW, w miejscu ubytku jego ściany, wykorzystując ją do jego rekonstrukcji. W 1973 r. Weddel i Grower wykorzystali pęcherzyk do odtworzenia ciągłości pomiędzy PŻW a jelitem u trzech chorych. Zastosowana przez nas u ośmiu chorych choledochoplastyka z wykorzystaniem fragmentu szyjki lub przewodu pęcherzyka podczas CCh wydaje się być prostą i bezpieczną metodą zamknięcia przetok żółciowo-żółciowych o niewielkich rozmiarach, bez zwężenia PŻW i położonych nisko w okolicy ujścia przewodu pęcherzykowego. Taki sposób zaopatrzenia ubytku w ścianie PŻW chroni przed zwężeniami pooperacyjnymi, co potwierdza okres obserwacji od jednego do siedmiu lat tych chorych. Daje mu to przewagę nad prostym zszyciem przetoki, które grozi takimi powikłaniami w przyszłości (ryc. 5, 6, 7, 8). W praktyce częściej stosowaliśmy mankiet z poszerzonego przewodu pęcherzykowego lub szyjki pęcherzyka. Naszywanie fragmentów pęcherzyka w postaci płatka na ubytek w PŻW jest bardzo trudne technicznie i ryzykowne ze względu na naciek zapalny operowanej okolicy. Wadą CCh jest wzrost ryzyka zakażenia wskutek otwarcia pęcherzyka żółciowego oraz utrzymywanie wydzielania się śluzu przez pozostawione fragmenty jego błony śluzowej (2). Potwierdza to wyższa w grupie badanej niż kontrolnej liczba zakażeń rany pooperacyjnej. Wydaje się, że koagulacja lub zszycie szwem ciągłym pozostawionych fragmentów ściany pęcherzyka zmniejsza ryzyko długotrwałego wycieku śluzu. Zawsze w grupie badanej zakładaliśmy drenaż zewnętrzny do prawej okolicy podwątrobowej. Dobowa objętość płynu wypływającego z tego drenu była wyższa niż w grupie kontrolnej. Średnia liczba dni jego utrzymywania również była wyższa. Czterostopniowa skala powikłań pooperacyjnych Claviena pozwala na wprowadzenie metod analizy statystycznej dla porównania grupy badanej i kontrolnej. W uzyskanych przez nas wynikach w typie IIa i IIb liczba powikłań była istotnie wyższa w grupie badanej. Pozostają jednak wątpliwości czy skala Claviena pozwala ocenić skuteczność leczenia i zobiektywizować ocenę danej metody chirurgicznej. W naszym przypadku chorzy grupy badanej byli

burdened with additional diseases and difficult technical condition in the operating field. It shortens operation time, in comparison with total cholecystectomy, however it lasts longer than cholecystostomy. Partial cholecystectomy gives the possibility to use the left fragment of wall or gallbladder duct for closing a defect in CBD wall, which was formed as a result of the Mirizzi syndrome type II or damaged while preparing in inflammatory infiltration. This procedure is called choledochoplasty with the use of stemmed „lobule” or „cuff” of gallbladder. Stemmed gallbladder lobule is better than free one, because its blood supply remains untouched, it maintains mucous membrane, which stays near the defect in CBD wall. Insufficient blood supply or defect in mucous membrane of gallbladders lobules used for choledochoplasty favours fibrosis and narrowing of CBD (28). Sandblom and coop. (28) presented in their work a history of using stemmed fragments of gallbladder for repairing defects in CBD wall. In 1950 Behrend and Cullen sewed a part of gallbladder wall to CBD, in the place of defect, using it for reconstruction. In 1973 Weddel and Grower used gallbladder for reconstruction of continuity between CBD and intestine in case of three patients. Choledochoplasty with the use of fragment of gallbladder neck or duct applied by us during PCH in case of 8 patients seems to be a simple and safe method of closing biliary-biliary fistula of small size, without CBD narrowing and. This method of supplying a defect in CBD wall protects against post-operative narrowings, which is confirmed during observation of patients from one to seven years. Thus it is superior to simple fistula suturing, which may lead to such complications in the future (fig. 5, 6, 7, 8). The disadvantage of PCH is increase in infection risk as a result of gallbladder opening and keeping mucus secretion through the left fragments of its mucous membrane (2). It is confirmed by a number of post-operative wound infections which is higher in EG than in CG. It seems that coagulation or running suturing of the remaining fragments of gallbladder walls decreases the risk of long-lasting mucus flow. In EG always an external drain was applied in the right subhepatic area. The daily volume of fluid flowing out of this drain was higher than in CG. The average number of days the drain was kept was also higher. Four-grade Clavien’s scale of post-operative

Częściowa cholecystektomia

Ryc. 5. Obraz EPCW po 20 tygodniach od wykonania choledochoplastyki z wykorzystaniem płatka pęcherzyka żółciowego z powodu zespołu Mirizziego typu II Fig. 5. Image of EPCW after 20 weeks from choledochoplasty with the use of lobule of gallbladder because of type II of the Mirizzi syndrome

bardziej obciążeni przed operacją: wiek, konieczność pilnej operacji, marskość wątroby, ostre KZPŻ, zespół Mirizziego. W przypadku grupy kontrolnej najczęściej wskazaniem do operacji było przewlekłe KZPŻ. Wydaje się koniecznym połączenie skali Claviena z oceną przedoperacyjnego stanu ogólnego chorych, np. APACHE II. Porównanie wyników badań makroskopowych i histopatologicznych wyciętych pęcherzyków w grupie badanej i grupie kontrolnej pozwala na stwierdzenie, że trudny pęcherzyk wymagający CCh ma ścianę pogrubiałą, sztywną, ze zniszczoną błoną śluzową. W grupie badanej odsetek rozpoznań - cholecystitis chronica purulenta, phlegmonosa i fibrosa był istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej. Przemawia to również za wyższym zaawansowaniem procesu zapalnego pęcherzyka żółciowego u

1023

Ryc. 6. Obraz EPCW. Chora z dużym kamieniem żółciowym zaklinowanym w świetle „pseudoprzetoki” pomiędzy poszerzonym przewodem pęcherzykowym a PŻW. Śródoperacyjnie ubytek w ścianie PŻW wynosił 11 mm i obejmował mniej niż 1/3 obwodu jego ściany, w trójkącie Calota duży naciek zapalny, klinicznie cechy żółtaczki mechanicznej Fig. 6. ERCP image. Patient with large gall-stone stucked in „pseudofistula’s” lumen between dilated gallbladder duct and CBD. Intraoperative cavity in CBD wall was about 11 mm and included less then 1/3 of wall circumference, in Calot’s triangle large inflammatory infiltration, clinically mechanical jaundice’s features

complications allows for introducing methods of statistic analysis for comparing EG and CG. In results obtained by us in IIa type and IIb type the number of complications was significantly higher in EG. There are still some doubts whether Clavien’s scale let us evaluate the treatment efficiency and objectivise the evaluation of a given surgical method. In our case, patients in EG were more burdened before operation: age, necessity of urgent operation, hepatic cirrhosis, acute CHCC, the Mirizzi syndrome. In CG the most often indication for operation was chronic CHCC. It seems to be necessary to combine the Clavien scale with

1024

A. Sowula i wsp.

Ryc. 7. Cholangiografia śródoperacyjna przez dren T u tej samej chorej po wykonaniu choledochoplastyki z użyciem części poszerzonego przewodu pęcherzykowego Fig. 7. The same patient’s intraoperative cholangiography through T-tube, after choledochoplasty with the use of part of dilated gallbladder duct

tych chorych. Długotrwały proces zapalny pęcherzyka powoduje pogrubienie, usztywnienie i stopniową destrukcję błony śluzowej i całej ściany pęcherzyka żółciowego. W badaniu histopatologicznym dominuje proces przewlekły o charakterze cholecystitis chronica fibrosa lub fibrosa et ulcerosa. W następnym etapie prowadzi to do zbliznowacenia, nacieku i zatarcia prawidłowego obrazu anatomicznego w trójkącie Calota, zwłaszcza gdy kamień żółciowy tak jak w zespole Mirizziego zaklinowany jest w szyjce lub przewodzie pęcherzyka żółciowego, lub gdy pęcherzyk obkurczony jest na całkowicie wypełniających go złogach. Wydaje się, że odmiennym sposobem powstania tzw. trudnego pęcherzyka żółciowego, wymagającego CCh jest sytuacja, gdy dochodzi do obostrzenia przewlekłego procesu zapalnego

Ryc. 8. Ta sama chora, cholangiografia przez dren T po 21 dniach od operacji Fig. 8. The same patient’s cholangiography through Ttube 21 days after surgery

evaluation of general condition of patient before operation, e.g: APACHE II. Comparison of results of macroscopic and histopathological examinations of gallbladders from EG and CG allows to say that a difficult gallbladder requiring PCH has thickened, rigid wall with degenerated mucous membrane. In EG the percentage of cholecystitis chronica purulenta, phlegmonosa, fibrosa was significantly higher than in CG. It speaks in favour of higher advancement of gallbladder inflammatory process in case of these patients. Longlasting inflammatory process of gallbladder results in that mucous membrane and the whole gallbladder wall become thickened, rigid and gradually destructed. In histopathological examinations chronic process is dominating – cholecystitis chronica fibrosa, fibrosa et ulcerosa. Then it leads to scar, infiltration and obscures proper anatomic image of Calot triangle, especially when a stone is wedged, as in the Mirizzi syndrome, in the neck or gallbladder duct, or

1025

Częściowa cholecystektomia

i pojawia się postać zbliżona do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: cholecystitis chronica purulenta lub phlegmonosa często z towarzyszącym ropniem okołopęcherzykowym lub naciekiem zapalnym otaczających go tkanek, w tym więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Sytuacja taka utrudnia lub uniemożliwia śródoperacyjne uzyskanie pełnej wiedzy o anatomii pola operacyjnego i przy próbach wykonania całkowitej cholecystektomi grozi powikłaniami (5, 6, 9, 15, 21). WNIOSKI 1. W wybranych przypadkach częściowa cholecystektomia jest bezpieczną, łatwą i definitywną procedurą chirurgiczną. Daje ona możliwość zmniejszenia poważnych powikłań śródoperacyjnych, takich jak uszkodzenie zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i krwawienie śródoperacyjne. Fragmenty pozostawionego pęcherzyka żółciowego mogą być wykorzystane do choledochoplastyki. 2. Wycięte podczas częściowej cholecystektomii pęcherzyki żółciowe różni od grupy kontrolnej w badaniach makroskopowych i histopatologicznych stopień zaawansowania procesu zapalnego.

when a gallbladder is shrunk on concretions that fill it completely. It seems that the other way of forming so-called difficult gallbladder that requires PCH is a situation when a chronic inflammatory process becomes aggravated, and we deal with a form similar to acute cholecystitis: cholecystitis chronica purulenta or phlegmonosa, often together with peribladder abscess or inflammatory infiltration of tissues surrounding it, including hepatic-duodenal ligament. Such situation makes it difficult or impossible to gain extensive knowledge about anatomy of operational field during operation and threatens with complications when trying to perform total cholecystectomy (5, 6, 9, 15, 21). CONCLUSIONS 1. In selected cases partial cholecystectomy is a safe, simple and definite surgical procedure. It gives a chance to reduce serious perioperative complications such as damage to extrahepatic biliary ducts and perioperative bleeding. Remaining fragments of gallbladder can be used for choledochoplasty. 2. Gallbladders cut out during partial cholecystectomy have different grade of inflammatory process advancement in macroscopic and histopathological examinations.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Cottier D, Mc Kay C, Anderson J: Subtotal cholecystectomy. Br J Surg 1991; 78: 1326-28. 2. Bornman P, Terblanche J: Subtotal cholecystectomy: for the difficult gallbladder in portal hypertension and cholecystitis. Surgery 1985; 98: 1-6. 3. Schein M, Gecelter G: Partial cholecystectomy. Br J Surg 1989; 76: 1099. 4. Schein M.: Partial cholecystectomy in the emergency treatment of acute cholecystitis in the compromised patient. J R Coll Surg Edinb 1991; 36: 295-97. 5. Douglas P, Ham J: Partial cholecystectomy. Aust NZ J Surg 1990; 60: 595-97. 6. Ibrarullah M, Kacker L, Sikora S i wsp.: Partial cholecystectomy- safe and effective. HPB Surg 1993; 7: 61-65. 7. Maudar K: Evaluation of surgical options in difficult gallbladder stone disease. J Indian Med Assoc 1996; 94: 138-40. 8. Katsohis C, Prousalidis J, Tzardinoglou E i wsp.: Subtotal cholecystectomy. HPB Surg 1996; 9: 13336.

9. Khan T: Modified subtotal cholecystectomy: a procedure for the difficult gallbladder. Med J Malaya 1992; 47: 65-58. 10. Subramaniasivam N, Ananthakrishnan N, Kate V i wsp.: Partial cholecystectomy in elective and emergency gallbladder surgery in the high risk patients a viable and safe option in the era of laparoscopic surgery. Gastroenterology 1996; 17: 49-52. 11. De Costa A: Teaching gallbladder surgery: remembrance of things past or defensive cholecystectomy revisited. Aust NZ J Surg 1999; 69: 834-36. 12. Schwartz S: Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical combination. Surgery 1981; 90: 577-83. 13. Confalonieri F, Ballerini A, Santangelo A i wsp.: Cholecystolithotomy with cholecystojejunostomy as surgical solution for cholelithiasis in portal hypertension caused by hepatic cirrhosis. Minerv Chir 1995; 50: 253-56. 14. Roa I, Araya J, Villaseca M i wsp.: Gallbladder cancer in a high risk area: morphological features and spread patterns. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1540-46.

1026

A. Sowula i wsp.

15. Case T: Technique of cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 760-61. 16. Bickel A, Shtamler B: Laparoscopic subtotal cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1993; 3: 365-67. 17. Crosthwaite G, Mc Kay C, Anderson J: Laparoscopic subtotal cholecystectomy. J R Coll Surg Edinb 1995; 40: 20-21. 18. Michalowski K, Bornman P, Kriege J: Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis. Br J Surg 1998; 85: 904-6. 19. Ransom K: Laparoscopic management of acute cholecystitis with subtotal cholecystectomy. Am Surg 1998; 64: 955-57. 20. Chowbey P, Sharma A, Khullar R i wsp.: Laparoscopic subtotal cholecystectomy: a rewiew 56 procedures. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2000; 10: 31-34. 21. Schein M, Assalia A, Nitecki S i wsp.: Subtotal cholecystectomy: an emergency procedure for the difficult gallbladder and high risk patient. Herefauh 1993; 124: 191-93.

22. Albrink M, Carey L: Cholecystektomia klasyczna. Komentarz K. Bielecki. Med Prakt Chir 1999; 18: 136-42. 23. Wu J, Soper N: Ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Komentarz K. Bielecki. Med Prakt Chir 1999; 18: 114-23. 24. Aranha G, Sontag S, Greenlee H: Cholecystectomy in cirrhotic patients: a formidable operation. Am J Surg 1982; 143: 55-60. 25. Woods I, Fahra G, Street D: Cystic duct remnant fistulisation to the gastrointestinal tract. Surgery 1992; 111: 101-4. 26. Moody F: Zespół po cholecystektomii. Komenterz I Kozicki Med Prakt Chir 1999; 19:139-47. 27. Winkler E, Kaplan O, Gutman M i wsp.: Role of cholecystostomy in the management of critically ill patients suffering from acute cholecystitis. Br J Surg 1989; 76: 693-95. 28. Sandblom P, Tabrazian M, Rigo M i wsp.: Repair of common bile duct defects using the gallbladder or cystic duct as a pedicled graft. Surg Gynecol Obstet 1975; 140: 425-32.

Pracę nadesłano:11.05.2001 r. Adres autora: 40-645 Katowice, ul. Radockiego 224/6

KOMENTARZ / COMMENTARY Operacje tzw. „trudnego pęcherzyka żółciowego” są niezwykle skomplikowane i bardzo niebezpieczne dla chorego. Po otwarciu jamy brzusznej chirurg musi ocenić sytuację i podjąć decyzję czy możliwe będzie wykonanie przez niego całkowitej cholecystektomii w rozległym nacieku zapalnym obejmującym zwłaszcza okolicę przewodów żółciowych i naczyń krwionośnych tu przebiegających. Autorzy artykułu w takich przypadkach uciekali się do wykonania tzw. „częściowej cholecystektomii”, polegającej na amputacji górnej części pęcherzyka – dna i trzonu z pozostawieniem dolnej części szyjki, przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej. Piszą jednocześnie, że w przypadku uszkodzenia przewodu żółciowego wspólnego lub w zespole Mirizziego ubytek w ścianie przewodu żółciowego wspólnego zamykali uszypułowanym płatkiem szyjki pęcherzyka żółciowego. Jest to dla mnie niezrozumiałe i dziwne, że nie mogąc wykonać całkowitej cholecystektomii przeprowadzili tak skomplikowane operacje plastyczne przewodu żółciowego wspólnego w nacieczonym i zainfekowanym otoczeniu. Sądzę, że plastyka przewodu żółciowego w tak nacieczonym otoczeniu, w którym trudno wypreparować i ocenić położenie i przebieg znajdujących

Operations on a so called „difficult gallbladder” are complicated and dangerous to the patient. Following abdominal opening the surgeon must evaluate the situation, describing whether total cholecystectomy is possible in case of extensive inflammatory infiltration, especially in the vicinity of bile ducts and surrounding vessels. In such cases the authors of this article performed partial cholecystectomy, which comprised the excision of the upper part of the gallbladder- fundus and body, leaving the lower part of the gallbladder, bile duct and vesicular artery untouched. In case of damage to the common bile duct or in the presence of the Mirizzi syndrome, common bile duct depletion was replaced by the pedunculated lobule of the neck of the gallbladder. This seems odd and unintelligible, that in cases when they were incapable of performing complete cholecystectomy, such patients underwent complicated common bile duct plastic surgery, in the vicinity of inflammation and infiltration. I think that bile duct plastic surgery in such an infiltrated area is less easily performed than normal cholecystectomy. The authors might have wrongfully determined indications for partial cholecystectomy thus, many such operations had been performed. On the

Częściowa cholecystektomia

się tu elementów, jest tym bardziej niemożliwe do wykonania niż normalna cholecystektomia. Może więc Autorzy pracy źle ocenili w tych przypadkach wskazania do częściowej cholecystektomii i stąd pochodzi duża liczba przeprowadzonych przez nich tego typu operacji. Z drugiej strony użycie do plastyki przewodu żółciowego nacieczonego i zainfekowanego fragmentu pęcherzyka żółciowego jest bardzo problematyczne ze względu na niebezpieczeństwo jego zbliznowacenia i zwężenia w tym miejscu przewodu żółciowego wspólnego. Wydaje się, że lepszym rozwiązaniem w tej sytuacji byłoby wprowadzenie do powstałego otworu w przewodzie żółciowym drenu Kehra celem stworzenia swobodnego odpływu żółci zapobiegającego powstaniu przetok i zacieków do jamy otrzewnej. Przed laty zajmowałem się problemem rekonstrukcji przewodu żółciowego wspólnego (1). W doświadczeniach na zwierzętach odtwarzałem ciągłość przewodu żółciowego wspólnego przy użyciu autogennego, wolnego fragmentu wyciętego w ścianie pęcherzyka żółciowego. Wiem, że nie jest to prosty zabieg rekonstrukcyjny w normalnych warunkach. Wymaga on dokładnego i szczelnego wszycia przeszczepu i nie wyobrażam sobie przeprowadzenia takiej operacji w nacieczonym zapalnie, zakażonym środowisku. Autorzy donoszą, że operacja częściowej cholecystektomii jest postępowaniem ostatecznym, nie wymagającym wykonania ponownej operacji po ustąpieniu nacieku zapalnego, polegającej na usunięciu pozostałych fragmentów pęcherzyka żółciowego. Tak jednak nie jest. Zdarzyło się operować w naszej klinice chorych – pamiętam dwa takie przypadki – u których po wykonanej w innym ośrodku częściowej cholecystektomii pojawiły się objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego i wykonane badanie usg wykazało obecność małego pęcherzyka. Po usunięciu operacyjnym tego szczątkowego pęcherzyka z podwiązaniem i przecięciem przewodu i tętnicy pęcherzykowej wszystkie dolegliwości całkowicie ustąpiły. Muszę się również ustosunkować krytycznie do proponowanej interwencji w przypadku żółtaczki mechanicznej towarzyszącej ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Uważam, że bardziej uzasadnionym i bezpiecznym postępowaniem byłoby usunięcie konkrementu tkwiącego w przewodzie żółciowym wspólnym, drogą endoskopową przez brodawkę Vatera, a nie jak proponują Autorzy doniesienia przez nacięcie przewodu żółciowego wspólnego. Znów odnoszę te obawy do trudności w odszukaniu znajdują-

1027

other hand the use of an infected part of the gallbladder seems out of hand due to the possibility of scar formation and stenosis of the common bile duct. One can consider the introduction of a Kehr drain into the opening of the bile duct thus, enabling bile outflow preventing fistula formation and peritoneal infiltration. Many years ago I was engaged in the problem of common bile duct reconstruction (1). Experimenting on animal models, I reproduced the common bile duct by means of an autogenous, free fragment of the gallbladder wall. This reconstructive procedure under normal conditions can be classified as difficult. It requires precise suturing of the transplanted fragment. Thus, an infected area does not seem to be an adequate place to perform surgery. The authors demonstrated that partial cholecystectomy is the final procedure, which does not require reoperation following the regression of an inflammatory infiltration. This procedure consists in the removal of remaining gallbladder fragments. Unfortunately, this is not the case. I remember two patients who underwent partial cholecystectomy in another center. They presented with symptoms of cholecystolithiasis and an ultrasound examination demonstrated a small gallbladder. Following the surgical removal of this residual gallbladder the patient was symptomless. I must also critically note the possibility of a surgical intervention in case of mechanical jaundice, accompanying acute cholecystolithiasis. A safer method would consist in the removal of common bile duct concrement by means of endoscopy, using the Vater’s papilla approach. This, being in contrast to the author’s approach by means of common bile duct incision. My anxiety concerns difficulties in finding the gallbladder in the infiltrated area, as well as complications that could possibly develop, such as hepatic artery damage, biliary fistula development or bile infiltration of the peritoneum. Patients with a so called, „difficult gallbladder” present with symptoms lasting for several days. They demonstrate right epigastrium resistance without peritoneal symptoms, slightly increased temperature, leukocytosis, as well as wall thickening, gallbladder concrement presence and surrounding tissue and organ infiltration during the ultrasound examination. Such patients require conservative treatment. They receive antibiotics, spasmolytics and analgesics. The patient receives intravenous fluids under

1028

A. Sowula i wsp.

cego się w rozległym nacieku zapalnym przewodu żółciowego i niebezpieczeństwa uszkodzenia innych elementów, np. tętnicy wątrobowej, jak również możliwości wytworzenia się groźnej w skutkach przetoki żółciowej lub zacieku żółci do wolnej jamy otrzewnej. W kierowanej przeze mnie klinice przypadki tzw. „trudnego pęcherzyka żółciowego” z kilkudniowym wywiadem chorobowym, u których stwierdza się bolesny opór w prawym podżebrzu, ale bez objawów otrzewnowych, z miernie podwyższoną temperaturą i leukocytozą oraz pogrubieniem ściany, obecnością konkrementów w pęcherzyku i naciekiem otaczających tkanek i narządów w badaniu usg staramy się leczyć zachowawczo. Zalecamy antybiotyki, leki spazmolityczne i przeciwbólowe. Chory zwilża i płucze usta, jednak płyny i żywienie podajemy dożylnie, pod kontrolą OCŻ, morfologii, elektrolitów i diurezy. Zwykle już w drugim lub trzecim dniu leczenie uzyskujemy wyraźną poprawę. Ustępują wymioty, zmniejsza się bolesność i opór w podżebrzu. Spada również temperatura i leukocytoza. Zwykle po 10 dniach do 2 tygodni objawy ustępują i chorego wypisujemy do domu z zalecaniem stosowania diety i zgłoszenia się do leczenia operacyjnego – cholecystektomii po 6 do 8 tygodniach. Informujemy chorego, że w przypadku zaostrzenia choroby należy natychmiast zgłosić się do naszego szpitala. Do zaostrzeń dochodzi niezwykle rzadko, najczęściej po błędach dietetycznych. W takich przypadkach, jak również wtedy, gdy mimo intensywnego leczenia zachowawczego objawy chorobowe nie ustępują, a wręcz nasilają się, przystępujemy do leczenia operacyjnego. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzamy zwykle, że pęcherzyk jest otoczony i ściśle zespolony z nacieczoną siecią lub okrężnicą poprzeczną, a w otaczających tkankach są również nacieki zapalne. Po wypreparowaniu dna i części trzonu otwieramy pęcherzyk. Pobieramy żółć lub ropną treść do badania bakteriologicznego. Po usunięciu całej zawartości płynnej wraz z konkrementami pęcherzyk drenujemy – cholecystektomia. W jamie

central venous pressure, morphology, electrolite and diuresis control. Following two or three days of treatment improvement is noted. Vomiting disappears, epigastric pain regresses. The temperature and leukocytosis decrease. Usually after 10-14 days the patient is symptomless, being discharged from the hospital with indications to be on a diet. He should present for surgical treatment-cholecystectomy after 6-8 weeks. In case of disease exacerbation he should immediately undergo surgery. These rarely develop, usually due to dietary indiscretion. In such cases surgical interventions are the method of choice. Following abdominal opening we usually note that the gallbladder is surrounded and anastomosed by an infiltrated omentum or transverse colon with infiltration of nearby tissues. After fundus and body dissection the gallbladder is opened. Bile and pus are collected towards bacteriological evaluation. Following the removal of all fluids and concrements the gallbladder is drained-cholecystectomy. A second drain is placed into the peritoneal cavity, near the gallbladder. The patient receives intravenous fluids, antibiotics and parenteral nutrition. After several days general and local symptoms subside. The second stage of treatment, which usually takes place after several weeks when all symptoms have regressed, consists in a cholecystectomy. Such management seems to be the method of choice in case of a „difficult gallbladder”.

otrzewnej, w okolicy pęcherzyka, pozostawiamy drugi dren. Stosujemy antybiotyki, na które wrażliwa jest flora bakteryjna, kroplówki i żywienie pozajelitowe. Zwykle po kilku dniach objawy chorobowe – dolegliwości ogólne i miejscowe – ustępują. W drugim etapie leczenia po kilku tygodniach, gdy ustąpią całkowicie objawy zapalenia i nacieku w otoczeniu pęcherzyka żółciowego, możemy bezpiecznie wykonać cholecystektomię. Uważamy, że w przypadkach tzw. „trudnego pęcherzyka żółciowego” takie postępowanie jest najbardziej uzasadnione.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Knast W., Buczek A: Odtworzenie przewodu żółciowego wspólnego ścianą pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1970; 72: 1193-96. Prof. dr hab. Witold Knast Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1029–1032

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

TĘTNIAK RZEKOMY TĘTNICY BIODROWEJ JAKO NASTĘPSTWO ZAKAŻENIA WSZCZEPU NACZYNIOWEGO O PIĘTNASTOLETNIM PRZEBIEGU

GRZEGORZ MOLAS, WACŁAW KARAKUŁA, FRANCISZEK BRAKOWIECKI Z Oddziału Chirurgii Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie Ordynator: dr n. med. F. Brakowiecki

Przedstawiono przypadek tętniaka rzekomego tętnicy biodrowej będącego następstwem wieloletniego zakażenia wszczepu naczyniowego. Słowa kluczowe: tętniak rzekomy, zakażenie przeszczepu naczyniowego FALSE ANEURYSM OF THE ILIAC ARTERY DUE TO LONG-TERM VASCULAR GRAFT INFECTION. The paper presents a case of a false aneurysm of the iliac artery caused by a long term graft infection. Key words: false aneurysm, graft infection

Protezy naczyń krwionośnych wykonane z tworzywa sztucznego stosowane są od 48 lat. Pomimo stałego udoskonalania zarówno technik operacyjnych, jak i materiałów użytych do produkcji wszczepów nie można uniknąć niekorzystnych następstw związanych z ich stosowaniem. Najpoważniejszym powikłaniem jest zakażenie wszczepu stanowiące problem terapeutyczny obciążony olbrzymim odsetkiem niepowodzeń. Śmiertelność w zakażeniu protez naczyniowych sięga 10-90% przypadków, odsetek amputacji wynosi 30-50%. Zakażenie wszczepu naczyniowego nie stanowi określonej jednostki chorobowej, lecz jest zespołem bardzo zróżnicowanych objawów o różnej dynamice przebiegu. Biorąc pod uwagę czas, który upłynął pomiędzy wszczepieniem protezy a wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych zakażenia, wyróżnia się 2 typy zakażeń: 1) zakażenie wczesne: rozwija się w ciągu 90 dni i charakteryzuje się burzliwym przebiegiem, nasilonymi objawami miejscowymi oraz często towarzyszącymi objawami ogólnymi,

2) zakażenie późne: o powolnym, niekiedy wieloletnim przebiegu i dominujących objawach miejscowych, takich jak brak wgojenia protezy, powstanie zbiorników płynu okołoprotezowego, wytworzenia się tętniaka rzekomego w miejscu zespolenia naczyniowego. Prezentujemy przypadek zakażenia protezy naczyniowej o 15-letnim przebiegu. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory H.S. (nr hist. chor. 2238/2000) przyjęty z powodu narastających dolegliwości bólowych w podbrzuszu. Powyższe dolegliwości wystąpiły po raz pierwszy ok. 2 tygodni przed przyjęciem. W 1985 r. pacjent był operowany z powodu pękniętego tętniaka aorty brzusznej; wszczepiono protezę rozwidloną aortalnobiodrową (obustronnie do tętnicy biodrowej wspólnej). Po wypisaniu ze szpitala przez okres 14 lat chory nie miał żadnych dolegliwości. Nigdy też nie zgłosił się na wizytę kontrolną. W badaniu fizykalnym stwierdzono: brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewno-

1030

G. Molas i wsp.

wych. W prawym dole biodrowym duży tętniący guz, niebolesny podczas badania. Wykryto również niewielki tętniak tętnicy podkolanowej prawej. Ukrwienie kończyn dolnych było prawidłowe, tętno obecne na tętnicy piszczelowej tylnej obustronnie. W wykonanym badaniu KT jamy brzusznej stwierdzono tętniak prawej tętnicy biodrowej o największej średnicy 70 mm bez cech wynaczynienia krwi oraz mniejszy tętniak tętnicy biodrowej lewej. W świetle tętniaka widoczne były ramiona wszczepu rozwidlonego (ryc. 1). Wyniki badań laboratoryjnych poza nadpłytkowością nie odbiegały od normy.

biodrową: górne zespolenie „koniec do końca”, dolne „koniec do boku” na wysokości odejścia tętnicy biodrowej wewnętrznej. Przestrzeń zaotrzewnową zamknięto. Wykonano drenaż jamy otrzewnej. Chory otrzymał 4 jednostki koncentratu krwinek czerwonych. Pierwsze cztery doby pooperacyjne przebiegały prawidłowo. W piątej dobie wystąpiła żółtaczka potransfuzyjna, która ustąpiła samoistnie. Chory został wypisany do domu w jedenastej dobie w stanie ogólnym dobrym, z raną operacyjną wygojoną. Wizyty kontrolne w 30. i 90. dniu, jak również badanie usg wykonane w 6 miesięcy po operacji, nie wykazały żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. Wykonany posiew z usuniętej protezy naczyniowej wykazał obecność szczepów Staphylococcus epidermidis MRS. W okresie pooperacyjnym, począwszy od drugiej doby, chorego poddano antybiotykoterapii zgodnej z późniejszym wynikiem wrażliwości bakterii (gentamycyna). Ponadto chory otrzymywał cefamandol w rutynowej profilaktyce okołooperacyjnej. OMÓWIENIE

Ryc. 1

Po niezbędnym przygotowaniu chorego poddano operacji w trybie pilnym. Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym. Po uwolnieniu zrostów otwarto przestrzeń zaotrzewnową. Stwierdzono workowaty tętniak rzekomy tętnicy biodrowej wspólnej prawej o wymiarach ok. 12x7 cm oraz mniejszy tętniak rzekomy tętnicy biodrowej wspólnej lewej. Po rozcięciu worka tętniaka aorty, którym pokryta była proteza naczyniowa, doszło do rozszczelnienia zespolenia aortalnego. Po zamknięciu aorty na poziomie poniżej tętnic nerkowych, oraz tętnic biodrowych, wycięto protezę naczyniowa oraz tętniaki rzekome obu tętnic biodrowych. Tkanki okołoprotezowe oraz fragment aorty z miejsca zespolenia usunięto, po czym lożę po protezie kilkakrotnie przepłukano wodą utlenioną oraz wodnym 1% roztworem hibitanu. Wszczepiono rozwidloną protezę dzianą aortalno-

Zakażenie protez naczyniowych stało się w ostatnich 20 latach rosnącym problemem terapeutyczno-ekonomicznym. Badania ostatnich lat wykazały, że najczęstszą obecnie postacią zakażenia jest zakażenie typu późnego. Opisany przypadek stanowi przykład dość skrajny: tutaj zakażenie trwało ok. 15 lat i doprowadziło do utworzenia tętniaka rzekomego pokaźnych rozmiarów. Należy zwrócić uwagę, że tętniak rzekomy jest najczęściej obserwowanym powikłaniem późnym związanym z operacją tętniaka aorty. Długotrwały przebieg zakażenia o charakterze miejscowym związany był również z niewielką zjadliwością bakterii, która zakażenie wywołała. Szczepy Staphylococcus epidermidis są obecnie najczęściej hodowanym drobnoustrojem pochodzącym ze środowiska zakażenia typu późnego. W chwili obecnej wiadomo, że zakażenie protezy naczyniowej należy rozpatrywać nie jako jednostkę chorobową, lecz jako spektrum objawów. Dlatego też brak jest jednolitej strategii postępowania leczniczego. W zakażeniu protez aortalnych dopuszcza się następujące strategie postępowania chirurgicznego: usunięcie zakażonego wszczepu i zastąpienie go in situ przez nowy wszczep z protezy, żyły głębokiej lub prze-

Tętniak rzekomy tętnicy biodrowej jako następstwo zakażenia wszczepu naczyniowego

szczep alogeniczny; usunięcie zakażonego wszczepu i pozaanatomiczne odtworzenie krążenia w kończynach dolnych (pomost podobojczykowo-udowy). W przypadku niemożności odtworzenia krążenia po usunięciu zakażonego wszczepu wykonuje się amputację kończyny. Leczenie wyłącznie farmakologiczne zazwyczaj kończy się niepowodzeniem. W opisanym przypadku zadecydowano o miejscowej wymianie protezy. Czynnikami przemawiającymi za po-

1031

wyższym sposobem leczenia były: dobre warunki miejscowe, brak nacieku zapalnego, prawidłowa ściana aorty i tętnic biodrowych poza miejscami zespolenia, powolny przebieg domniemanego zakażenia. Należy podkreślić znaczenie badania tomografii komputerowej dla oceny rozległości i morfologicznych następstw zakażenia protezy aortalnej i możliwości zaplanowania optymalnej strategii leczenia.

PIŚMIENNICTWO 1. Bandyk DF, Bergamini TM, Kinney EV i wsp.: In situ replacement of vascular prostheses infected by bacterial biofilms. J Vasc Surg 1991; 13(5): 575-83. 2. Bunt TJ: Sources of Staphyllococcus epidermidis at the inguinal incision during peripheral revascularisation. Am Surg 1986; 52(9): 472-73. 3. Hallet JW Jr, Marshall DM, Petterson TM i wsp.: Graft-related complications after abdominal aortic aneurysm repair: reassurrance from a 36-year population-based experience. J Vasc Surg 1997; 25(2): 277-84.

4. Kielar M, Noszczyk W: Zakażenia w chirurgii tętnic. Pol Przegl Chir 1999; 71(12): 1274-84. 5. Seeger JM, Back MR, Albright JL i wsp.: Influence of patient characteristics and treatment options on outcome of patients with prosthetic aortic graft infection. Ann Vasc Surg 1999; 13(4): 41320. 6. Vogelzang RL, Limpert JD, Yao JS: Detection of prosthetic vascular complications: comparison of CT and angiography. AJR Am J Roentgenol 1987; 148(4): 819-23.

Pracę nadesłano: 31.01.2001 r. Adres autora: 20-093 Lublin, ul. Chodźki 2

KOMENTARZ W przedstawionym przez Autorów przypadku mamy do czynienia z dwoma powikłaniami należącymi do najpoważniejszych w chirurgii naczyniowej: pooperacyjny tętniak rzekomy oraz zakażenie protezy. Jakkolwiek oba z tych powikłań mogą występować niezależnie od siebie, to powszechnie przyjmuje się, że zakażenie stanowi jedną z głównych przyczyn powstawania tętniaka rzekomego w zespoleniu naczyniowym; obecność zakażenia stwierdza się w 4-32% przypadków tętniaków rzekomych. Tętniaki zakażone powstają wcześnie, zwykle w okresie 2-6 miesięcy od operacji. Niemniej do zakażenia zespolenia z wytworzeniem tętniaka rzekomego może dojść w różnym, także odległym, czasie od operacji pierwotnej. Niekiedy zakażenie protezy stanowi pierwotną przyczynę powstania tętniaka rzekomego. Prawdopodobnie taki był też mechanizm rozwoju tętniaka w omawianym przypadku (IV stopień zakażenia przeszczepu wg klasyfikacji Samsona). Tak powolne, bo 15-letnie, narastanie tętniaka rzekomego tłumaczyć można względnie małą patogennością gronkowców koagulazoujemnych, do których należy wyhodowany z usuniętej protezy Staphylococcus

epidermidis. Odsetek zakażeń wywołanych przez S. epidermidis po implantacjach różnego rodzaju materiałów sztucznych sięga 34% i charakteryzuje się, podobnie jak w omawianym przypadku, długim okresem utajenia przebiegającym bez jakichkolwiek objawów klinicznych. Leczenie operacyjne w trybie pilnym stanowi powszechnie uznaną metodę postępowania z tętniakami rzekomymi, dotyczy to także tętniaków małych i bezobjawowych. Za wczesnym operowaniem przemawia ryzyko pęknięcia tętniaka i krwotoku, wystąpienia objawów ostrego niedokrwienia kończyny w przebiegu zakrzepu tętniaka i tętnicy oraz zatorowości obwodowej. Najczęściej zalecaną metodą operacji tętniaka rzekomego, bez współistniejącego zakażenia, jest wycięcie dalszego odcinka protezy wraz z zespoleniem i odtworzenie zespolenia protezy z tętnicą przy użyciu wstawki z protezy. Zalecanym postępowaniem w przypadku tętniaków zespoleniowych, powstałych w przebiegu zakażenia, jest usunięcie zainfekowanej protezy i odtworzenie krążenia z ominięciem ogniska zakażenia. W tym celu wykonuje się różne-

1032

G. Molas i wsp.

go rodzaju przęsłowania pozaanatomiczne z użyciem protezy PTFE lub dakronowej. Alternatywną metodą leczenia jest zastąpienie zakażonej protezy przeszczepem alogenicznej aorty i tętnic biodrowych lub własnopochodnych żył udowych kończyn dolnych. Podejmowane są też próby odtwarzania krążenia z użyciem protez z tworzywa sztucznego nasączanych antybiotykami lub impregnowanych srebrem. Taką też taktykę postępowania wybrali Autorzy. Dokonali miejscowej wymiany protezy, uzyskując bardzo dobry wczesny wynik leczenia. W moim przekonaniu przedstawiona metoda nie eliminuje ryzyka powtórnego zakażenia protezy i powinna

być stosowana tylko w wyjątkowych przypadkach, a antybiotykoterapię w dawkach podtrzymujących należy kontynuować długotrwale, nawet do 6 miesięcy. Jak słusznie podkreślono, czynnikami umożliwiającymi wymianę protezy in situ były dobre warunki miejscowe, brak nacieku zapalnego i powolny przebieg zakażenia. O słuszności powyższego postępowania zadecydują kolejne badania kontrolne. Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojew. Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1033–1036

TĘTNIAK TĘTNICY KREZKOWEJ GÓRNEJ – RZADKA PATOLOGIA W OBRĘBIE JAMY BRZUSZNEJ

JACEK WOJCIECHOWSKI, JAN ROGOWSKI, MARCIN TRENKNER Z Kliniki Kardiochirurgii AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. M. Narkiewicz

Tętniak tętnicy krezkowej górnej jest rzadkim schorzeniem. W ok. 60% przypadków przyczyna jego powstania związana jest z procesem zapalnym o etiologii grzybiczej, często skojarzonej z zapaleniem wsierdzia. Przedstawiono przypadek objawowego tętniaka tętnicy krezkowej górnej u chorego 53-letniego po przebytym 12 lat wcześniej wszczepieniu zastawek aortalnej i mitralnej. Rozpoznanie tętniaka tętnicy krezkowej górnej postawiono na podstawie badania usg i KT jamy brzusznej, a potwierdzono za pomocą arteriografii tętnicy krezkowej górnej. Zastosowano leczenie operacyjne polegające na otwarciu tętniaka i odtworzeniu przepływu w tętnicy krezkowej za pomocą wstawki z żyły odpiszczelowej. Wykonana po 24 godzinach powtórna laparotomia (second look) nie wykazała zaburzeń ukrwienia w obrębie jelit. Uzyskano ustąpienie dolegliwości bólowych chorego, natomiast nie udało się nam jednoznacznie udowodnić etiologii zapalnej związanej z zapaleniem wsierdzia. Słowa kluczowe: tętnica krezkowa górna, tętniak tętnicy krezkowej górnej, diagnostyka, leczenie SUPERIOR MESENTERIC ARTERY ANEURYSM – RARE PATHOLOGY WITHIN ABDOMINAL CAVITY. Superior mesenteric artery aneurysm (SMAA) is a rather rare illness. Inflammatory process is the cause of ca. 60% of them, often connected with endocarditis and mycotic infection. Presented is a case of symptomatic SMAA in 53-year-old male patient with history of mitral and aortal valves replacement some 12 years earlier. Ultrasound and CT were first used and mesenteric artery angiography gave final diagnosis. During surgical procedure SMAA was dissected and correct bloodflow reestablished using autologous saphenous vein. Second-look laparotomy 24 hours later showed no signs of bowels ischaemia and after postoperative period, our patient showed no further abdominal pains. Inflammatory etiology, however, could not be definitely confirmed. Key words: superior mesenteric artery, aneurysm of superior mesenteric artery, diagnostic, treatment

Tętniak tętnicy krezkowej górnej (TTKG) jest rzadkim schorzeniem. Ocenia się, że stanowi on poniżej 0,5% wszystkich tętniaków brzusznych. Dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn najczęściej poniżej 50 r.ż. Objawia się silnymi bólami w nadbrzuszu o charakterze przypominającym ból niedokrwienny, a w 50% przypadków badalny jest tętniący ruchomy guz w śródbrzuszu. Ryzyko pęknięcia TTKG wynosi ok. 50%. Po raz pierwszy TTKG został opisany przez Kocha w 1851 r. (1). Próbę jego operacyjnego leczenia podjął w 1895 r. Stevenson, a Finney w 1898 r. Celem obu prób było wywołanie zakrzepu tętniaka. Użyto w tym celu stalowego drutu (Stevenson) lub prądu elektrycznego (Finey).Obie próby zakończyły się niepowodze-

niem (2). Dopiero w 1953 r. DeBakey i Cooley przedstawili przypadek udanego leczenia TTKG. Wycięli oni tętniak średnicy 5 cm bez odtworzenia przepływu w tętnicy krezkowej (3). Pomimo że TTKG są zaliczane do grupy tętniaków tętnic trzewnych, to etiologia ich powstawania jest odmienna. W 58-63% są one wywołane infekcją grzybiczą, ale również przyczyną ich powstania może być zakażenie paciorkowcem niehemolizującym. Często występują z zapaleniem wsierdzia. W 20% przypadków za powstanie tętniaków odpowiedzialna jest miażdżyca. Do rzadkich przyczyn powstawania TTKG zalicza się kiłę, uraz (1-2%), uszkodzenie błony środkowej naczynia (5%) czy ektopowo występującą trzustkę (4, 5, 6).

1034

J. Wojciechowski i wsp.

Obecnie ze względu na wysokie ryzyko pęknięcia TTKG podstawową metodą leczenia jest operacja. Istnieje kilka sposobów leczenia. Metodą z wyboru jest resekcja tętniaka z odtworzeniem przepływu w tętnicy krezkowej (7). Zalecanym materiałem jest żyła własna chorego. Wykonuje się również podwiązanie tętnicy krezkowej. U chorych wysokiego ryzyka coraz częściej stosowane są metody endowaskularne (8). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory T.W., lat 53, przyjęty z powodu guza jamy brzusznej oraz utrzymujących się od 2 lat bólów brzucha. Początkowo było uczucie dyskomfortu w śródbrzuszu, następnie silny napadowy ból nadbrzusza promieniujący do kręgosłupa. Od 2 miesięcy ból stały z utrzymującym się stanem podżółtaczkowym (bilirubina 2,1 – 3,5 mg%, fosfataza alkaliczna 374 U/l). Pozostałe badania laboratoryjne bez odchyleń od normy. Fizykalnie w śródbrzuszu wyczuwalny tętniący i bolesny guz średnicy ok. 5-6 cm. Chory po wszczepieniu zastawki mitralnej i aortalnej (Medtronic Hall), z powodu poreumatycznej wady zastawek, 12 lat wcześniej. Przy przyjęciu utrwalone migotanie przedsionków i niewydolność krążenia (NYHA II°), a w badaniu echokardiograficznym frakcja wyrzutu lewej komory wynosiła 35%, bez cech zapalenia wsierdzia z prawidłową czynnością zastawek. W badaniu usg jamy brzusznej rozpoznano okrągły guz w śródbrzuszu o niejednorodnej echogeniczności i wymiarach 44x33 mm. W badaniu KT na poziomie tętnicy krezkowej górnej uwidoczniono hipodensyjny okrągły guz wielkości 35x37 mm, który po podaniu środka cieniującego zakontrastował się. Innych zmian w obrębie jamy brzusznej nie stwierdzono. Ostateczne rozpoznanie postawiono na podstawie arteriografii tętnicy krezkowej górnej, która wykazała obecność tętniaka o średnicy 40 mm umiejscowionego w górnej części pnia tętnicy krezkowej górnej. Ze względu na silne dolegliwości bólowe oraz znaczne ryzyko pęknięcia tętniaka zdecydowano się na leczenie operacyjne (7). Jamę brzuszną otwarto cięciem pośrodkowym. Stwierdzono tętniący guz umiejscowiony u podstawy krezki jelita cienkiego nad częścią poziomą dwunastnicy, średnicy 4–5 cm. Nacięto otrzewną trzewną bezpośrednio nad guzem po prawej stronie krezki. Wypreparo-

wano na przedniej powierzchni tętniaka sieć naczyń żylnych odpowiadającej spływowi żyły krezkowej górnej. Preparując ku górze uwidoczniono pień tętnicy krezkowej górnej. Po podaniu 5000 j. heparyny zamknięto tętnicę krezkową górną i otwarto jamę tętniaka. W części dalszej tętniaka wypreparowano fragment ściany wraz z kilkoma naczyniami, które doprowadzały krew do jelita cienkiego. Następnie wykonano wstawkę pomiędzy pniem tętnicy krezkowej i wytworzoną „wyspą” naczyń układając ją pod spływem żyły krezkowej górnej. Wstawkę wykonano z żyły własnej chorego, którą pobrano wcześniej z podudzia. Czas niedokrwienia jelit wynosił 40 min. Pobrano również materiał do badania bakteriologicznego i mykologicznego. W jamie tętniaka pozostawiono dren Redona. Kontrola śródoperacyjna jelit nie wykazała cech ich niedokrwienia. Warstwowym zamknięciem powłok zakończono zabieg. W przebiegu pooperacyjnym kilka godzin po zakończeniu zabiegu obserwowano epizod migotania komór, który ustąpił po krótkotrwałej akcji reanimacyjnej. 24 godziny póżniej wykonano second-look. Nie stwierdzono cech niedokrwienia jelit. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Zaobserwowaliśmy również normalizacje wartości bilirubiny i fosfatazy alkalicznej oraz ustąpienie dolegliwości bólowych jamy brzusznej. Badania mikrobiologiczne pobrane śródoperacyjnie oraz z krwi obwodowej chorego nie stwierdziły obecności drobnoustrojów chorobotwórczych. Badanie echokardiograficzne nie wykazało cech zapalenia wsierdzia. Chorego wypisano w 10 dobie w stanie ogólnym dobrym. OMÓWIENIE Tętniak tętnicy krezkowej górnej jest rzadkim schorzeniem jamy brzusznej, często diagnozowanym przypadkowo u chorych z niespecyficznymi bólami w nadbrzuszu (9, 10).W piśmiennictwie polskim jest to drugi opisany przypadek TTKG (11). Często dotyczy on stosunkowo młodych osób. Do tej pory nie ma jednoznacznych sposobów leczenia. Biorąc pod uwagę, że przebiega on często z silnymi dolegliwościami bólowymi i jest w 50% przypadków zagrożony pęknięciem (7), podjęcie radykalnego leczenia chirurgicznego ma swoje uzasadnienie. Dostęp do szyi tętniaka od strony nasady krezki jelita cienkiego jest możliwy do wy-

Tętniak tętnicy krezkowej górnej - rzadka patologia w obrębie jamy brzusznej

konania, wymaga jednak bardzo precyzyjnego wypreparowania układu żylnego będącego spływem żyły krezkowej górnej, który otacza ścianę tętniaka. Żyła krezkowa górna jest jednym z głównych naczyń tworzących żyłę wrotną. Umiejscowienie jej głównych gałęzi na ścianie tętniaka może utrudnić spływ żylny do wątroby. Jednakże wydaje się, że normalizacja wartości bilirubiny i fosfatazy alkalicznej po zabiegu jest wynikiem ustąpienia ucisku na drogi żółciowe. Odtworzenie przepływu w tętnicy krezkowej górnej powinno być wykonane o ile jest taka możliwość. W pewnych przypadkach podwiązanie tętnicy krezkowej może być zabiegiem ratującym życie (3). Etiologia zapalna w większości przypadków TTKG jest wskazaniem do użycia żyły chorego (4, 6). Dlatego też uważamy że najlepszym materiałem do odtworzenia prze-

1035

pływu w tętnicy krezkowej górnej jest żyła odpiszczelowa. Odtworzenie przepływu bezpośrednio od aorty niesie ze sobą ryzyko zagięcia, bądź skręcenia przeszczepu żylnego, dlatego też optymalnym sposobem jest wykonanie pomostu od pnia tętnicy krezkowej. Zespolenie dalsze powinno być wykonane z możliwie największym naczyniem zapewniającym odbiór krwi i prawidłowe ukrwienie jelit. W naszym przypadku zespolenie dalsze było wykonane z fragmentem ściany tętniaka, od którego odchodziło kilka mniejszych naczyń. Wszczepienie zastawek serca 12 lat wcześniej jest czynnikiem usposabiającym do powstania zapalenia wsierdzia, które może być przyczyną zatorów jak i infekcji w obrębie tętnicy krezkowej górnej. Nasze badania bakteriologiczne i mykologiczne nie potwierdziły tego w sposób jednoznaczny.

PIŚMIENNICTWO 1. Koch L: Ueber das Aneurysma der Arteriae, Mesenterichae Superoris. In: Erlangen JJ, ed. Inaug Dural-Abhandlung.Barfus Schen Universtats – Buchdruckerei, 1851; 5-23. 2. Stevenson WF: Case of abdominal aneurysms treated by laporotomy and introduction of wire into sac with death. Lancet 1895; 1: 22-23. 3. DeBakey M, Cooley D: Successful resection of mycotic anueurysm of superior mesenteric artery: Case report and review of literature. Am Surg 1953; 19: 202-12. 4. Ohmi M, Kikuchi Y, Ito A i wsp.: Superior mesenteric artery aneurysm secondary to infectious endocarditis. J Cardiovasc Surg (Torino) 1990; 31(1): 115-17. 5. Kopatsis A, DAnna JA, Sithian N i wsp.: Superior mesenteric artery aneurysm: 45 years later. Am Surg 1998; 64(3): 263-66. 6. Friedman SG, Pogo GJ, Moccio CG: Mycotic aneurysm of the superior mesenteric artery. J Vasc Surg 1987; 6(1): 87-90.

7. Pamela M, Zimmerman-Klima MD, Christopher L i wsp.: North Carolina Considerations in the Management of Aneurysms of the Superior Mesenteric Artery. Ann Vasc Surg 2000; 14: 410-14. 8. Ku A, Kadir S: Embolization of a mesenteric artery aneurysm: case report. Cardiovasc Intervent Radiol 1990; 13(2): 91-92. 9. Rupprecht H, Braig H, Schweiger H i wsp.: Successful resection of simultaneous aneurysms of the superior mesenteric and right renal artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995; 10(4): 492-95. 10. Nakamura K, Nozue M, Sakakibara Y i wsp.: Natural history of a spontaneous dissecting aneurysm of the proximal superior mesenteric artery: report of a case. Surg Today 1997; 27(3): 272. 11. Motyka M, Szczechowski K, Idzik M: Tętniak tętnicy krezkowej górnej trudności diagnostyczne i lecznicze Pol Przegl Chir 2000; 72(12): 115052.

Pracę nadesłano: 1.03.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ Tętniaki tętnic trzewnych, często nieme klinicznie, są dużym zagrożeniem życia chorych. Zwykle rozpoznawane są przypadkowo podczas laparotomii wykonywanej z innych powodów lub z powodu pęknięcia tętniaka. Śmiertelność

waha się od 5 do 90% i jest największa w grupie pękniętych tętniaków z grzybiczym nadkażeniem. Tętnica krezkowa górna jest trzecim miejscem powstawania tętniaka tętnic trzewnych (5-

1036

J. Wojciechowski i wsp.

10%) po tętnicy śledzionowej (20%) i tętnicy wątrobowej (50%). Większość tętniaków t. krezkowej górnej współistnieje z zapaleniem wsierdzia lewej komory serca wywołanym Streptococcus nonhemolitycus. Miażdżyca i urazy mają znacznie mniejszy udział w powstawaniu tej patologii. Choroba dotyczy w równej mierze kobiet i mężczyzn, zwykle ok. 50 r.ż. Objawy dotyczą głównie bólów brzucha i anginy brzusznej. Fizykalnie u ok. 50% chorych wyczuwalny jest w śródbrzuszu tętniący guz. Mogą również być obecne objawy zapalenia wsierdzia.

Leczenie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru. Jego wyniki zależą od wielkości i kształtu tętniaka i są trudne do przewidzenia. Duży wpływ na wczesne wyniki leczenia ma czas niedokrwienia jelit (poniżej 60 min), a na odległe zastosowany materiał użyty do wykonania wstawki – najlepszym materiałem jest własna żyła chorego. Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1037–1039

CHOROBA TAKAYASHU PRZYCZYNĄ ZESPOŁU ŁUKU AORTY LECZONA Z ZASTOSOWANIEM KRĄŻENIA POZAUSTROJOWEGO

JACEK WOJCIECHOWSKI, JAN ROGOWSKI, CZESŁAW KWIATKOWSKI Z Kliniki Kardiochirurgii AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. M. Narkiewicz

Przypadek 32-letniej chorej z rozpoznaną chorobą Takayashu w 15 r.ż. leczonej wielokrotnie z powodu zwężenia tętnicy nerkowej i obu tętnic podobojczykowych, u której od roku nasiliły się dolegliwości neurologiczne związane z niedokrwieniem ośrodkowego układu nerwowego. Chorą leczono operacyjnie wykonując przęsłowanie pomiędzy aortą wstępującą a tętnicą wspólną prawą oraz pomiędzy aortą wstępującą a tętnicą wspólną lewą. Zabieg przeprowadzono z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. Po zabiegu obserwowano ustąpienie dolegliwości neurologicznych. Słowa kluczowe: zapalenie tętnicy, zespół łuku aorty, niedokrwienie mózgu TAKAYASU’S DISEASE AS THE CAUSE OF AORTIC ARCH SYNDROME TREATED BY MEANS OF EXTRACORPOREAL CIRCULATION. Presented here is a case of a 32 year-old female treated for Takayasu’s disease at the age of 15, hospitalized many times ever since due to multiple, bilateral, renal and subclavian artery stenosis symptoms. Recently, she presented with neurological disorders, which could be linked to central nervous system ischemia. During the surgical procedure by means of extracorporeal circulation, we implanted two grafts from the ascending aorta, to each common carotid artery (left and right, respectively). Following surgery all neurological disorders disappeared. Key words: arteritis, aortic arch syndrome, brain ischemia

Pierwotne zapalenie tętnic opisane zostało po raz pierwszy przez M. Takayashu w 1908 r. (1). Etiologia tej choroby nadal pozostaje nieznana. Dotyczy młodych ludzi, najczęściej kobiet (2, 3). Zapadalność na chorobę Takayashu (ChT) oceniana jest na 2,6/1 mln populacji. Różnorodność objawów chorobowych zależy od niedokrwienia poszczególnych narządów. Do najgroźniejszych należą objawy niedokrwienia o.u.n., co wskazuje na zmiany w obrębie tętnic łuku aorty. Obraz kliniczny może rozciągać się od niespecyficznych symptomów aż do pojawienia się objawów neurologicznych i do wystąpienia udaru włącznie; objawów ocznych, objawów naczyniowych, zaburzeń troficznych w obrębie głowy, zespołu kręgowo-podobojczykowego (4). Często pierwszym objawem może być nadciśnienie naczyniowo-nerkowe. Leczenie operacyjne jest często jedynym sposobem postępowania, a wybór metody jest trudny ze

względu na wiek chorych, częste nawroty i postępujący charakter choroby. Chorzy wymagają często wielu zabiegów naczyniowych (2). WŁASNE SPOSTRZEŻNIE Chora L.E., lat 32, przyjęta do Kliniki Kardiochirurgii w dniu 5.01.1998 r. W wieku 15 lat rozpoznano ChT pod postacią zwężenia prawej tętnicy nerkowej ze współistniejącym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym. Podjęto próbę przezskórnej plastyki prawej tętnicy nerkowej. Po raz drugi podjęto próbę poszerzenia tej tętnicy w 1988 r. Oba zabiegi nie przyniosły spodziewanych rezultatów (5, 6). W 22 r.ż. stwierdzono zamknięcie obu tt. podobojczykowych przed odejściem tt. kręgowych z cechami klinicznymi zespołu podkradania. Zdecydowaliśmy się w 1987 r. na wykonanie przęsłowania żylnego między pniem ramienno-głowowym a

1038

J. Wojciechowski i wsp.

prawą tętnicą pachową (7). Z powodu rozległości zmian w tętnicy pachowej lewej, stwierdzonych śródoperacyjnie, odstąpiliśmy od wykonania przęsłowania po tej stronie. Kontrolne badanie dopplerowskie po roku wykazało zamknięcie przęsła żylnego. W 1997 r. wystąpiło ponowne nasilenie się dolegliwości neurologicznych pod postacią przemijających zaburzeń pola widzenia prawego oka (ubytek ½ górnej pola) i napadowym drżeniem połowiczym prawostronnym. W wykonanym badaniu tomografii komputerowej nie stwierdzono istotnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Natomiast arteriografia tętnic łuku aorty i tętnic nerkowych uwidoczniła przyczynę dolegliwości chorej. Stwierdzono zamknięcie obu naczyń odchodzących od pnia ramienno-głowowego, zwężenie początkowego odcinka tętnicy szyjnej współnej lewej na odcinku 5 cm oraz zamknięcie lewej t. podobojczykowej. Zamknięcie obu tt. podobojczykowych dotyczyło odcinka przed odejściem tt. kręgowych. Nerka prawa była mała bez cech wydzielania, a jej tętnica była przewężona na całej długości. Nerka lewa z cechami przerostu kompensacyjnego bez ewidentnych zmian naczyniowych. Obecność zmian zwężających we wszystkich naczyniach dogłowowych i duże prawdopodobieństwo wystąpienia groźnych powikłań neurologicznych skłoniło nas do wykonania operacji z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego (KPU) i głębokiej hipotermii (8, 9). Zabieg chirurgiczny odbył się 8 stycznia 1998 r. Rozpoczęto go od uwidocznienia rozwidlenia tętnicy szyjnej prawej. Stwierdzono drożność tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej oraz dostateczne warunki do wykanania zespolenia dystalnego po stronie prawej. Następnie poprzez sternotomię pośrodkową dotarto do serca i łuku aorty. Wypreparowano naczynia dogłowowe łuku aorty. Kaniulę tętniczą wprowadzono do aorty tuż powyżej opuszki. Poprzez uszko prawego przedsionka założono dwustopniową kaniulę żylną. Po uruchomieniu krążenia pzaustrojowego (KPU) wprowadzono cewnik do lewej komory w celu jej odbarczenia. Pacjentkę schłodzono do 20°C. Wykonano przęsłowanie pomiędzy aortą wstępującą a tętnicą szyjną wspólną prawą oraz pomiędzy aortą wstępującą i tętnicą szyjną wspólną lewą.W obu przypadkach użyto uszczelnionej protezy naczyniowej Braun o średnicy 8 mm. Po stronie prawej zespolenie dystalne wykonano z roz-

widleniem tętnicy szyjnej wspólnej prawej, a po stronie lewej z proksymalnym odcinkiem tętnicy wspólnej lewej. Samoistny powrót akcji serca nastąpił po zakończeniu KPU. Nie używano środków presyjnych. W trakcie zabiegu pobrano materiał do badania histopatologicznego z tętnicy szyjnej, które wykazało ogniskowe pogrubienie błony wewnętrznej, a w warstwie środkowej zwłóknienia z obfitymi naciekami zapalnymi z komórek limfoidalnych, histiocytów i granulocytów obojętnochłonnych. Wynik ten potwierdzał rozpoznanie kliniczne ChT. W kontrolnym badaniu dopplerowskim wykonanym w szóstej dobie pooperacyjnej stwierdzono drożność obu przęseł i zespoleń. Pacjentkę w siódmej dobie pooperacyjnej w stanie ogólnym dobrym i ranami zagojonymi przez rychłozrost przekazano w celu dalszego leczenia do Kliniki Nadciśnienia i Diabetologii AMG. W badaniach dopplerowskich wykonanych w pierwszym i trzecim miesiącu po zabiegu stwierdzono drożność obu przęseł. Ustąpiły również dolegliwości neurologiczne. Badanie kontrolne po 6 miesiącach nie wykazało odchyleń w stanie neurologicznym chorej, a drożność przęseł była zachowana. OMÓWIENIE Zwężenia naczyń tętniczych odchodzących od aorty są przyczyną postępującego niedokrwienia, szczególnie niebezpieczne jest gdy dotyczy ośrodkowego układu nerwowego. Zwężenie i niedrożność kilku tętnic łuku aorty występuje stosunkowo rzadko i określany jest mianem „zespołu łuku aorty”. Jedną z przyczyn tego zespołu jest choroba Takayashu. Progresywny charakter schorzenia powoduje stopniowe zamykanie się tętnic. Przęsłowanie zwężonych lub zamkniętych naczyń dogłowowych rozpoczynające się od aorty wstępującej jest obarczone mniejszym ryzykiem zwężenia zespoleń, dlatego bardziej agresywne postępowanie w tych przypadkach ma swoje uzasadnienie (10, 11, 12). W przebiegu ChT można wyróżnić trzy okresy. Pierwszy określany jako zapalny przebiega z niespecyficznymi objawami, jak podwyższona temperatura, bóle stawów, utrata wagi ciała. Następnie dochodzi do zapalenia naczynia i osłabienia jego ściany. Natomiast faza trzecia prowadzi do pojawienia się zmian włóknistych w obrębie naczynia, co może prowadzić do jego zwężenia lub zmian

Choroba Takayashu przyczyną zespołu łuku aorty

tętniakowatych (1, 3). Obraz kliniczny choroby jest bardzo indywidualny i może być bezobjawowy. Może się rozwinąć nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, zawał mięśnia sercowe-

1039

go lub udar mózgu (1). Jak dotąd przyczyna choroby pozostaje nieznana, a więc leczenie chirurgiczne nie zapobiega postępowi choroby (2).

PIŚMIENNICTWO 1. Sparks SR, Chock A, Seslar S i wsp.: Surgical Treatment of Takayasu’s Arteritis. Case Report and Literature Review; Ann Vasc Surg; 2000; 14: 12529. 2. Robbs JV, Abdool Carrim AT, Kadwa AM: Arterial reconstruction for non-specific arteritis (Takayasu’s disease): medium to long term results. Eur J Vasc Surg 1994; 8(4): 401-72. 3. Tada Y, Sato O, Ohshima A, i wsp. Surgical treatment of Takayasu arteritis. Heart Vessels Suppl 1992 (7): 159-67. 4. Weaver FA, Yellin AE, Campen DH i wsp.: Surgical procedures in the management of Takayasu’s arteritis. J Vasc Surg 1990; 12(4): 429-37; discussion 438-39. 5. Essop MR, Rothlisberger C, Skoularigis J i wsp.: Angioplasty for treatment of Takayasu’s arteriopathy: case reports. Angiology 1993; 44(10): 83337. 6. Sharma S, Saxena A, Talwar KK i wsp.: Renal artery stenosis caused by nonspecific arteritis (Takayasu disease): results of treatment with percuta-

neous transluminal angioplasty. AJR Am J Roentgenol 1992; 158(2): 417-22. 7. Taguchi J, Yamada K, Miyamoto Y i wsp.: Bypass surgery for aortitis syndrome: aortocarotid bypass with saphenous vein graft. Surg Neurol 1992; 37(4): 300-06. 8. Svensson LG: Brain protection. J Card Surg 1997; 12(2 Suppl): 326-29. 9. Kouchoukos NT, Daily BB, Wareing TH i wsp.: Hypothermic circulatory arrest for cerebral protection during combined carotid and cardiac surgery in patients with bilateral carotid artery disease. Ann Surg 1994; 219(6): 699-705. 10. Giordano JM, Leavitt RY, Hoffman G i wsp.: Experience with surgical treatment of Takayasu’s disease. Surgery 1991; 109(3): 252-58. 11. Van Damme H, Caudron D, Defraigne JO i wsp.: Brachiocephalic arterial reconstruction. Acta Chir Belg 1992; 92(1): 37-45. 12. Kieffer E, Koskas F, Bahini A: Technical aspects of the surgery of atherosclerotic carotid stenoses. Rev Prat 1993; 43(19): 2498-503.

Prac nadesłano: 01.03.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ Choroba Takayashu jest to idiopatyczny proces chorobowy rozpoczynający się w przydance, rozszerzający się na błonę zewnętrzną i środkową tętnicy głównej i jej rozgałęzień, który doprowadza do odczynowego pogrubienia błony wewnętrznej i powstawania przyściennych zakrzepów, prowadzących do zwężeń lub niedrożności łuku aorty i jego pni tętniczych lub do powstania tętniakowatych poszerzeń. Histologicznie dominuje naciek zapalny granulocytów i komórek olbrzymich. Choroba 8-krotnie częściej dotyczy kobiet. U ok. 20-30% chorych objawy dotyczą tętnic wieńcowych. Często spotyka się również zaburzenia ukrwienia nerek. Obecnie nie znamy przyczynowego leczenia tej choroby. Jedyną metodą leczenia jest stosowanie w ostrej fazie choroby sterydoterapii lub nawet cytostatyków. W fazie niedokrwienia stosuje się objawowe leczenie chirurgiczne – udrożnienia lub przęsła omijające. Ocenia się, że

śmiertelność w obserwacji 5-8-letniej sięga od 5 do 35% chorych i w głównej mierze dotyczy chorych operowanych. Prezentowane przez Autorów przęsłowanie niedrożnych pni tętniczych z łuku aorty stwarza lepsze rokownicze warunki niż wykonanie przęsła nieanatomicznego z innej tętnicy użytej jako źródło napływu krwi. By-pass taki dłużej od innych pozostanie drożny. Niestety, nawet przęsła łączące łuk aorty z tętnicą, która uległa zamknięciu, nie są trwałe i po kilku latach stają się niedrożne. Choroba Takayashu jest nieuleczalną chorobą łuku aorty i jej rozgałęzień. Próby poprawy ukrwienia niedokrwionych tkanek wydłużają życie chorym i poprawiają komfort ich skróconego życia. Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Wydział Lekarski Kształcenia Podyplomowego AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1040–1043

TORBIEL PRZEWODU PĘCHERZYKOWEGO – OPIS PRZYPADKU

ANDRZEJ ŻYLUK, SŁAWOMIR JAROSZEWICZ Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. med. A. Żyluk

Torbiele dróg żółciowych należą do rzadkich anomali. Opisano sześć rodzajów torbieli, zależnie od zajętych części układu dróg żółciowych lub formy morfologicznej zmiany. Torbiele przewodu pęcherzykowego należą do wyjątkowych rzadkości. Obecność tej nieprawidłowości jest powodem trudności diagnostycznych. W piśmiennictwie podkreśla się, że prawidłowe rozpoznanie najczęściej jest dokonywane w trakcie operacji, zwykle z pomocą cholangiografii śródoperacyjnej. W pracy przedstawiono przypadek 38-letniej chorej, którą operowano w trybie pilnym po nakłuciu pod kontrolą usg zmiany płynowej w sąsiedztwie głowy trzustki. Śródoperacyjnie stwierdzono torbiel przewodu pęcherzykowego. Pęcherzyk żółciowy wraz z torbielą wycięto, a przewód żółciowy wspólny połączono z pierwszą pętlą jelita cienkiego, uzyskując dobry wynik pooperacyjny. Omówiono opisane dotychczas przypadki podobnych anomalii zwracając uwagę na trudności diagnostyczne i zasady postępowania operacyjnego. Key words: torbiele dróg żółciowych CYSTIC DUCT CYST – A CASE REPORT. Cystic dilatation of the biliary tree is a relatively unusual condition. It has been classified into 6 types according to affected part of biliary tree or morphologic form of the lesion. Cystic dilatation of the cystic duct are considered unique rare. Proper diagnosis of this condition is extremely difficult and usually is established intraoperatively, with the use of cholangiography. A case of a 38 years old patient who was operated on in emergency after USG-controlled percutaneous needle punction of a cyst localized close to pancreatic head is presented. The cyst that was localized solely to the cystic duct was found intraoperatively. The treatment consisted of en block resection of the cyst and the gallbladder followed by choledocho-jejunostomy with good final outcome. Previously described cases were reviewed with special attention to diagnostic difficulties and management principles. Key words: biliary cysts, choledochal cysts

Torbiele zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych należą do rzadkich anomalii tego układu. W populacji europejskej zdarzają się one z częstością 1/50 tys. ludności, natomiast w Azji kilkakrotnie częściej - 1/1000 (1, 2, 3). Opisano sześć rodzajów torbieli, zależnie od zajętych części układu dróg żółciowych lub formy morfologicznej anomalii (tab. 1) (4). Objawy torbieli są podobne do kamicy pęcherzykowej lub przewodowej: nawracające bóle w nadbrzuszu związane z posiłkami, żółtaczka mechaniczna, zapalenia dróg żółciowych i zapalenie trzustki (1, 2, 3, 4). Obecność tej nieprawidłowości jest powodem trudności diagnostycznych. Do rozpoznania wykorzystuje się usg, endoskopową

cholangiopankreatografię wsteczną, przezskórną przezwątrobową cholangiografię i tomografię komputerową, ale w piśmiennictwie podkreśla się, że prawidłowe rozpoznanie najczęściej jest dokonywane w trakcie operacji, zwykle z pomocą cholangiografii śródoperacyjnej (3, 4, 5, 6). O ile torbielowate poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) było wielokrotnie przedstawiane, to torbiele przewodu pęcherzykowego należą do rzadkości; do 1999 r. opisano tylko 12 przypadków (3, 4, 5, 6, 7, 8). Z tego względu chcieliśmy się podzielić doświadczeniem z leczenia chorej, u której śródoperacyjnie rozpoznaliśmy tę rzadką nieprawidłowość.

1041

Torbiel przewodu pęcherzykowego Tabela 1. Klasyfikacja torbieli dróg żółciowych (wg Brescianiego i wsp.)

Typ nieprawiCharakterystyka dłowości Typ I torbielowate rozszerzenie PŻW Typ II uchyłek PŻW Typ III poszerzenie PŻW łącznie z ujściem do dwunastnicy (choledochocele) Typ IV mnogie torbiele wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych Typ V torbiel wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych Typ VI torbiel przewodu pęcherzykowego

do przewodu łączacego torbiel z PŻW wprowadzono drenik przez który wykonano cholangiografię śródoperacyjną. Wykazała ona prawidłowe drogi żółciowe, natomiast nie uzyskano spływu kontrastu do dwunastnicy (ryc. 2). Z tego powodu, a także dlatego, że pozostały przewodzik był zbyt krótki, aby bezpiecznie go podwiązać, wykonano zespolenie PŻW z pierwszą pętlą jelita cienkiego, przeprowadzając przez zespolenie dren. Przebieg pooperacyjny niepowikłany; w ósmej dobie dren usunięto po wykonaniu cholangiografii. W kontrolnym badaniu 6 miesięcy po operacji chora jest bez dolegliwości.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

OMÓWIENIE

Chora B.R., lat 38 (nr hist. chor. 17078/00) została przyjęta do Kliniki Gastroenterologii PAM z powodu trwającego od 2,5 roku bólu w nadbrzuszu z towarzyszącą utratą wagi - 12 kg w ciągu 6 miesięcy. Ból nasilał się po posiłkach, a od kilku miesięcy stał się bardzo silny. Badania biochemiczne nie wykazywały odchyleń od normy. Wykonano usg jamy brzusznej, gdzie stwierdzono w sąsiedztwie głowy trzustki otorbioną zmianę płynową 5x4 cm, która w kierunku wnęki wątroby łączyła się prawdopodobnie z poszerzonym przewodem żółciowym wspólnym. Wykonano celowane nakłucie zmiany, uzyskując 20 ml żółci, jednak wkrótce po opróżnieniu przybrała ona do wyjściowej objętości. Całość sugerowała torbielowate rozdęcie końcowego odcinka PŻW (choledochocoele). W godzinę po nakłuciu stan chorej się pogorszył, ból w nadbrzuszu stał się bardzo silny, a w prawym nadbrzuszu i śródbrzuszu pojawiły się objawy otrzewnowe. W kolejnym badaniu usg stwierdzono płyn o grubości warstwy 1,5 cm w okolicy wątroby, pod torebką prawej nerki i w otoczeniu nakłuwanej zmiany. Ze względu na prawdopodobieństwo zacieku żółci do jamy otrzewnej chorą przekazano do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki. Po krótkim uzupełnieniu płynów chorą operowano. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono żółć w jamie otrzewnej i „nafaszerowane” żółcią tkanki więzadła wątrobowo-dwunastniczego, okolicy prawej nerki i krezki okrężnicy poprzecznej. Preparując miejsce nakłucia opisywanej zmiany odsłonięto torbiel dróg żółciowych, która z jednej strony łączyła się przewodem pęcherzykowym, a z drugiej krótkim przewodem z PŻW (ryc. 1). Wycięto pęcherzyk wraz z torbielą, a

Torbiel przewodu żółciowego wspólnego opisano po raz pierwszy w 1852 r. (cyt. za 3). Alonso-Lej i wsp. zaproponowali klasyfikację tych anomalii wyróżniając 3 odmiany, zależnie od

Ryc. 1. Schematyczny rysunek opisywanej nieprawidłowości

Ryc. 2. Cholangiografia śródoperacyjna przez krótki przewód łączący wyciętą torbiel z PŻW; widoczne prawidłowe drogi żółciowe powyżej wprowadzonego cewnika. Dalsza część PŻW nie zakontrastowała się

1042

A. Żyluk, S. Jaroszewicz

zajętych części układu dróg żółciowych lub formy morfologicznej nieprawidłowości (1). Todani i wsp. uzupełnili ten podział o dalsze dwa warianty, jednak nie ujmował on torbielowatego poszerzenia przewodu pęcherzykowego (2). Pojedyncze przypadki tej jeszcze rzadszej nieprawidłowości zostały opisane później i zaklasyfikowane jako szósty wariant (tab. 1) (3, 4). Loke i wsp. opisali przypadek, kiedy torbiel przewodu pęcherzykowego łączyła się wąskim przewodem z pęcherzykiem żółciowym i szerokim kanałem z PŻW. Obraz kliniczny sugerował zapalenie dróg żółciowych, w wywiadzie były nawracające zapalenia trzustki, a torbiel zawierała kilkanaście kamieni żółciowych. Zarówno endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, jak i usg nie pozwoliły na właściwe rozpoznanie przedoperacyjne. W trakcie operacji wycięto pęcherzyk żółciowy i torbiel, a szerokie połączenie z PŻW zespolono z wydzieloną pętlą jelita cienkiego (Roux-Y) (5). Serena Serradel i wsp. opisali przypadek, który przedoperacyjnie rozpoznano jako uchyłek PŻW (typ II). W dziesięcioletnim wywiadzie dominował ból w nadbrzuszu nasilający się po posiłkach. W trakcie operacji, po wykonaniu przezpęcherzykowej cholangiografii, stwierdzono torbiel przewodu pęcherzykowego zawierającą kamienie żółciowe; zmiana łączyła się wąskim przewodem z PŻW. Wycięto pęcherzyk wraz z torbielą, a przewód łączący z PŻW podwiązano (3). Bode i Aust przedstawili przypadek 7-letniego dziecka, u którego dominującym objawem była bezbólowa żółtaczka. Przezskórna, przezwątrobowa cholangiografia wykazała niedrożność dalszego końca PŻW, znaczne poszerzenie jego bliższego odcinka i pozostałych przewodów żółciowych. Obraz zinterpretowano jako choledochocele. W trakcie operacji stwierdzono torbiel przewodu pęcherzykowego w nacieku zapalnym, która tworząc guz uciskała na PŻW powodując jego niedrożność. Torbiel łączyła się wąskim przewodem z PŻW i nie zawierała kamieni. Wycięto pęcherzyk wraz z torbielą i wykonano zespolenie PŻW z dwunastnicą (6). Bresciani i wsp. operowali chorego z rozpoznaniem kamicy pęcherzykowej. W trakcie cholecystektomii laparoskopowej wykonano rutynową cholangiografię przez przewód pęcherzykowy, która ujawniła obecność torbielowatego poszerzenia przewodu w jego części między pęcherzykiem a PŻW. Torbiel łączyła się wąskim kanałem z PŻW, ale istniało także osobne, wąskie połączenie z prawym przewodem wątrobowym.

Pęcherzyk wraz z torbielą wycięto, a oba przewody zaklipsowano (4). Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają, że obecność tej rzadkiej anomalii dróg żółciowych rozpoznano dopiero śródoperacyjnie, z pomocą cholangiografii (3, 4, 5, 6). W naszym przypadku cholangiografię wykonaliśmy po wycięciu pęcherzyka i torbieli, aby ocenić obraz dróg żółciowych i wykluczyć obecność innych anomalii. Takie postępowanie jest wskazane w każdym przypadku śródoperacyjnego odkrycia anomalii w budowie dróg żółciowych. Powszechnie uważa się torbiele dróg żółciowych za wady wrodzone. Przemawiają za tym występowanie tych anomalii u ludzi młodych i dzieci, a także obecność wyraźnie zróżnicowanych przewodów łączących torbiele z innymi częściami dróg żółciowych (1, 2, 3, 4, 5). Istnieje także koncepcja, że część torbieli może być następstwem przewlekłego refluksu soku trzustkowego do przewodów żółciowych. Ma on wywoływać ich przewlekle zapalenie i – w następstwie – torbielowate poszerzenie. Taki mechanizm był sugerowany w przypadku opisanym przez Kisego i wsp. (8). Torbiele przewodów żółciowych mogą zawierać kamienie, ulegać stanom zapalnym, a także złośliwieć, co zdarza się w 2-5% przypadków (3, 4). Z tych względów uważa się, że należy je usuwać nawet wtedy, kiedy są położone wewnątrzwątrobowo (4). Leczenie torbieli przewodu pęcherzykowego może polegać na cholecystektomii, wycięciu torbieli i podwiązaniu przewodu łączącego ją z PŻW. Jeżeli połączenie jest szerokie, jak w przypadku Loke’a i wsp., wykonuje się choledochojejunostomię na wydzielonej pętli jelita cienkiego (Roux-Y) (5). Możliwe jest także laparoskopowe wycięcie torbieli (4). W opisywanym przez nas przypadku wykonaliśmy zespolenie PŻW z pierwszą pętlą jelita cienkiego, co nie jest polecane ze względu na zagrożenie nawracającym zapaleniem dróg żółciowych. W pełni podzielamy ten pogląd i mamy krytyczny stosunek do wykonanego zespolenia. Pozostaje niewiadomą, dlaczego w trakcie cholangiografii śródoperacyjnej nie uzyskaliśmy zakontrastowania dalszego odcinka PŻW i spływu kontrastu do dwunastnicy. Mogło to wynikać z ucisku nacieczonych tkanek więzadła wątrobowo-dwunastniczego na PŻW lub ze skurczu zwieracza bańki wątrobowo-dwunastniczej, jednak są to tylko domniemania.

Torbiel przewodu pęcherzykowego

Przedstawiony przypadek stanowi przykład trudności diagnostycznych i leczniczych u chorych z nieprawidłowościami anatomicznymi w obrębie dróg żółciowych. Przedoperacyjne usg nasuwało takie podejrzenie i w tym świetle decyzja o punkcji zmiany wydaje się być nieprawidłowa. Wydaje się, że badanie endosko-

1043

powe cholangiopankreatografii wstecznej wykonane po usg pozwoliłoby na prawidłowe rozpoznanie torbieli i na uniknięcie operacji w trybie pilnym, która zawsze stwarza chirurgowi mniej komfortowe warunki. Ma to istotne znaczenie przy operowaniu w obrębie dróg żółciowych.

PIŚMIENNICTWO 1. Alonso-Lej F, Rever WB, Pessango DJ: Congenital choledochal cyst, with a report of 2 and an analysis of 94 cases. Surg Gynecol Obstet 1959; 108: 1-30. 2. Todani T, Watanabe Y, Narusue M i wsp.: Congenital bile cysts: classification, operative procedures and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977; 29: 361-410. 3. Serena Serradel AF, Lineares E, Herrera Geopfert R: Cystic dilatation of the cystic duct: a new type of biliary cyst. Surgery 1991; 109: 320-22. 4. Bresciani C, Gama-Rodrigues J, Rocha Santos V: Video-laparoscopic treatment of sizeable cyst of the

cystic duct. Surg Laparoscopy Endoscopy 1998; 5: 376-79. 5. Loke TK, Lam SH, Chan CS: Choledochal cyst: An unusal type of cystic dilatation of the cystic duct. AJR 1999; 173: 619-20. 6. Bode WE, Aust JB: Isolated cystic dilatation of the cystic duct. Am J Surg 1983; 145: 828-29. 7. Benhidjeb T: Cystic duct cysts (letter). Surgery 1994; 116: 597-98. 8. Kise Y, Uetsuji S, Takada H i wsp.: Dilatation of the cystic duct with its congenital low entry into the common hepatic duct. Am J Gastroenterol 1990; 85: 769-70.

Pracę nadesłano: 26.05.2001 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

KOMENTARZ Przedstawiona praca jest dla chirurga niezwykle interesująca i pouczająca. Przypomnienie, że drogi żółciowe i całe więzadło wątrobowo-dwunastnicze relatywnie często gardzą anatomią prawidłową powinno zmuszać do chwili refleksji. Bardziej zadufani doznają tej refleksji dopiero po szkodzie. We wstępie Autorzy omawiając metody diagnostyczne nie uwzględnili cholangiografii za pomocą rezonansu magnetycznego (cholangioNMR), która zdecydowanie wypiera cholangiopankreatografię wsteczną (EPCW). CholangioNMR wydaje się mniej inwazyjna, równie skuteczna diagnostycznie jak EPCW. Bardzo znamienne i pouczające w opisywanym przypadku jest podejście wielu lekarzy wykonujących badanie usg w odniesieniu do przestrzeni płynowych w jamie brzusznej „ nakłujemy – zobaczymy co będzie”, co jak słusznie zauważono w omówieniu jest nieprawidłowe. Nie do końca zrozumiałem argument dotyczący „zbyt krótkiego przewodziku”, który uniemożliwił podwiązanie, dlaczego nie zszycie? Brak spływu środka cieniującego do dwunastnicy był argumentem do podjęcia dyskutowanej również przez

Autorów decyzji zespolenia drogi żółciowej z pętlą jelitową. Autorzy nie piszą jaki rodzaj zespolenia wykonali: koniec PŻW do boku jelita, czy może inne? Na przykład bok PŻW do boku jelita? Na prezentowanej śródoperacyjnej cholangiografii nie dopatrzyłem się wprowadzonego cewnika (może zła odbitka ksero). Ważnym wydaje się stawiane również przez Autorów pytanie, czy w przypadku omawianej patologii mamy do czynienia ze zmianami wrodzonymi, czy nabytymi? Jeżeli są to zmiany wrodzone, to dlaczego często ujawniają się bólem u ludzi dorosłych. Jakie czynniki inicjują dolegliwości? Wreszcie, czy lecząc takie patologie zespoleniami drogi żółciowej z jelitem nie początkujemy innej całkiem poważnej przyczyny dolegliwości. Szereg wątpliwości dotyczących omawianej patologii i sposobu jej leczenia zawarli Autorzy w wyczerpującym i – moim zdaniem – dobrym omówieniu pracy. Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1044–1048

LAPAROSKOPOWE UWOLNIENIE ZROSTÓW WEWNĄTRZOTRZEWNOWYCH U CHORYCH Z NAWROTOWĄ NIEDROŻNOŚCIĄ ZROSTOWĄ

MARCIN OLĘDZKI, DARIUSZ ZADROŻNY, ZBIGNIEW ŚLEDZIŃSKI Z I Katedry i Kliniki Chirurgii AM w Gdańsku Kierownik: dr hab. med. Z. Śledziński

Przedstawiono pierwsze 3 przypadki chorych, u których zastosowano metodę laparoskopową w leczeniu niedrożności zrostowej jelit. Wszyscy chorzy przeszli już nieskuteczne zabiegi z powodu niedrożności mechanicznej. Wybór metody laparoskopowej miał na celu uniknięcie wad techniki otwartej, takich jak: powtórne powstanie zrostów wewnątrzotrzewnowych, kolejna blizna pooperacyjna, dłuższy pobyt w szpitalu. Nową techniką z zastosowaniem skalpela harmonicznego udało się uwolnić wszystkie unieruchomione w zrostach pętle jelitowe. Średni czas zabiegu wyniósł 120 minut. W 2 przypadkach przebieg pooperacyjny był niepowikłany, chore opuściły szpital w dobrym stanie ogólnym w 3 dobie pooperacyjnej. U jednej chorej w okresie pooperacyjnym doszło do przedziurawienia jelita wywołanego jego termicznym uszkodzeniem. Chorą ponownie operowano metodą klasyczną. Przy zachowaniu reguł poprawnej techniki w rękach doświadczonego zespołu laparoskopia jest bezpieczną i skuteczną metodą w leczeniu niedrożności zrostowej jelit. Słowa kluczowe: niedrożność zrostowa, zrosty wewnątrzbrzuszne, laparoskopia LAPAROSCOPIC REMOVAL OF INTRAPERITONEAL ADHESIONS IN PATIENTS WITH RECURRENT INTESTINAL OBSTRUCTION. We presented three patients following laparoscopy due to intestinal obstruction caused by adhesions. All were previously operated unsuccessfully due to ileus. Laparoscopy was chosen in order to avoid complications connected with open surgery, including new intraperitoneal adhesion formation, additional scars, prolonged hospitalization. By means of the new operative technique using a harmonic scalpel we succeeded in release all fixed intestinal loops. The mean operative time amounted to 120 minutes. In 2 cases the postoperative course proved uneventful, patients were discharged in good clinical condition, three days following surgery. During the postoperative period one patient demonstrated jejunal perforation caused by thermal injury, requiring reoperation by means of open surgery. When proper operative technique rules are maintained by an experienced surgical team laparoscopy is a safe and effective method in the treatment of intestinal obstruction caused by intraperitoneal adhesions. Key words: intestinal obstruction, intraabdominal adhesions, laparoscopy

Zrosty wewnątrzotrzewnowe są nieuniknionym powikłaniem interwencji chirurgicznej w obrębie jamy brzusznej. Według doniesień Weibela i Majna aż u 2/3 chorych po przebytych zabiegach chirurgicznych dochodzi do powstania zrostów otrzewnowych, a po wielokrotnych laparotomiach odsetek ten rośnie do 93% (1). W ok. 10% przypadków przyczyną ich wytworzenia są inne stany chorobowe (zapalenia, urazy, zaburzenia rozwojowe). Zrosty powodu-

ją około jednej trzeciej wszystkich przypadków niedrożności jelit. W ok. 60% powstaje ona w wyniku skrętu lub uwięźnięcia pętli jelita cienkiego, szczególnie jelita krętego (1). W większości przypadków ich przebieg jest bezobjawowy, jednak u części chorych powodują przewlekłe dolegliwości bólowe i mogą prowadzić do poważnych powikłań wymagających leczenia chirurgicznego. Pełna niedrożność jelit wymaga często doraźnej interwencji chirurgicznej, co

Laparoskopowe uwolnienie zrostów wewnątrzotrzewnowych

prowadzi do powstania kolejnych zrostów i często jest przyczyną innych powikłań (np. przetok jelitowych). Operacje laparoskopowe mają w założeniu mniejszy wpływ na powstawanie zrostów wewnątrzotrzewnowych. Zabiegi te jak dotąd były domeną ginekologów, którzy poszukiwali w ten sposób powodu tzw. przewlekłych dolegliwości bólowych miednicy mniejszej, których jedną z głównych przyczyn obok endometriozy są zrosty (2, 3). Wprowadzenie coraz lepszego instrumentarium (m.in. skalpela harmonicznego) pozwoliło na zastosowanie laparoskopii w celu rozpoznawania przyczyn i leczenia niedrożności wywołanych zrostami wewnątrzotrzewnowymi. MATERIAŁ I METODYKA W 1999 r. leczono w naszej klinice trzy chore zgłaszające przewlekłe dolegliwości bólowe jamy brzusznej trwające co najmniej rok, z incydentami okresowej niedrożności przewodu pokarmowego wywołanej pooperacyjnymi zrostami. Dwie z tych chorych przeszły już zabiegi chirurgiczne z powodu powikłań wywołanych przez zrosty. 1. 19-letnia pacjentka (A.P.) została przyjęta do kliniki w trybie doraźnym z powodu dolegliwości bólowych oraz zatrzymania gazów i stolca. Przed rokiem operowana z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (appendektomia), trzy miesiące później powtórnie operowana z powodu uwięźnięcia pętli jelitowej pomiędzy zrostami. Z powodu martwicy wykonano częściową resekcję jelita cienkiego. Po drugim zabiegu kilkakrotnie epizody przepuszczającej niedrożności jelit. Leczeniem zachowawczym nie uzyskano poprawy pasażu jelitowego, chorą zakwalifikowano do laparoskopii zwiadowczej w trybie przyspieszonym. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność masywnych płaszczyznowych zrostów pętli jelitowych z całą długością obu blizn pooperacyjnych. Za pomocą noża harmonicznego (Autosonic) i narzędzia w kształcie nożyczek (UltraShears) uwolniono wszystkie zrosty i prześledzono przebieg pętli jelitowych. Uwidoczniono miejsce uprzednio dokonanego zespolenia jelitowego w niewielkiej odległości od zastawki Bauhina. Założono kilka pojedynczych szwów na uszkodzoną w czasie preparowania błonę surowiczą jelita. Pętle jelitowe ułożono w sposób kontrolowany, jak przy operacji Nobla. Wypłukano jamę otrzewnej i pozostawiono w niej dren

1045

Redona. Czas operacji – 150 minut. Przebieg pooperacyjny niepowikłany, powrót perystaltyki w pierwszej dobie pooperacyjnej, wypisana w trzeciej dobie pooperacyjnej. Obserwacja przez 9 miesięcy nie wykazała nawrotu dolegliwości. Powróciła do normalnej diety i aktywności fizycznej. 2. 56-letnia chora (C.R.) przyjęta do kliniki w trybie doraźnym z powodu cech niedrożności przewodu pokarmowego (bóle jamy brzusznej, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca). Dolegliwości te powtarzały się od 1992 r. po uprzedniej cholecystektomii oraz laparotomii z powodu niedrożności zrostowej z wycięciem fragmentu jelita cienkiego. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego metodą laparoskopową w trybie planowym. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność litych zrostów płaszczyznowo łączących poszczególne pętle jelitowe ze sobą oraz ze ścianą jamy brzusznej. Rozdzielano je za pomocą skalpela harmonicznego – narzędziem o kształcie nożyczek, a w miejscach gdzie szerokość zrostu na to nie pozwalała – haczykiem podłączonym do aparatu Ultrasonic. Miejsca zauważalnego uszkodzenia błony surowiczej zaopatrzono pojedynczymi szwami. Pozostawiono dren Redona. Czas zabiegu 105 minut. Po 24 godzinach od zabiegu stwierdzono pojawienie się w drenie treści jelitowej. Chorą ponownie operowano metodą klasycznie – śródoperacyjnie znaleziono 2 miejsca przedziurawienia jelita cienkiego w niewielkiej odległości od siebie. Ich umiejscowienie odpowiadało miejscom preparowania zrostów za pomocą haczyka. Ze względu na podejrzenie obecności innych miejsc uszkodzeń w opisywanym odcinku dokonano wycięcia ok. 20 cm jelita z zespoleniem „bok do boku”. Przebieg pooperacyjny powikłany wytrzewieniem. Chora wypisana ze szpitala w stanie ogólnym dobrym w 40 dobie pobytu. 3. 24-letnia chora (A.S.) została przyjęta do leczenia elektywnego z powodu nawracających okresowo (kilka razy w roku) epizodów przepuszczającej niedrożności przewodu pokarmowego, wymagających leczenia szpitalnego. Uprzednio trzykrotnie operowana: appendektomia przed 5 laty oraz dwukrotna laparotomia z powodu niedrożności mechanicznej jelit wywołanej zrostami. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność masywnych, unaczynionych zrostów obejmujących całe prawe podbrzusze, licznych zrostów międzypętlowych powodujących całkowite przewężenie i niedrożność jelita cienkiego oraz płasz-

1046

M. Olędzki i wsp.

czyznowych zrostów kątnicy i kilku pętli jelita cienkiego z powłokami. Zabieg przeprowadzono techniką jak w 1 przypadku, do preparowania niektórych zrostów używając zwykłych nożyczek laparoskopowych. W celu wypłukania resztek treści krwistej masywnie przepłukano jamę otrzewną. Pozostawiono dren Redona. Czas zabiegu – 115 minut. Przebieg pooperacyjny niepowikłany, powrót perystaltyki w pierwszej dobie pooperacyjnej, wypisana do domu w trzeciej dobie pooperacyjnej. TECHNIKA ZABIEGU Ze względu na podwyższone ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej nie używano igły Veresa. Odmę otrzewnową uzyskiwano za pomocą minilaparotomii po wprowadzeniu pierwszego trokara (10 lub 5 mm) pod kontrolą wzroku. Trokar ten umiejscawiano w linii pośrodkowej jak najdalej od blizny pooperacyjnej. Pozostałe 2 trokary wprowadzane były po wstępnej ocenie pola operacyjnego w miejscach umożliwiających najlepszą ekspozycję i preparowanie. Ścianę jelita chwytano za pomocą laparoskopowych kleszczyków Babcocka, do preparowania używano tradycyjnych preparatorów, grasperów oraz nożyczek typu UltraShears. Do przecinania zrostów używaliśmy skalpela harmonicznego Autosonic firmy AutoSuture. Po uwolnieniu wszystkich pętli jelitowych jamę otrzewnej płukano 0,9% roztworem NaCl, zakładano dren Redona średnicy 3 mm i zamykano powłoki, szyjąc powięź wyłącznie w miejscu wkłucia trokara 10 mm. OMÓWIENIE Rozwój w ostatnich latach technik wideoskopowych, ich ogólna akceptacja przez chirurgów i chorych spowodowała ciągłe poszerzanie zakresu zabiegów wykonywanych tą metodą (4). Niedawne przeciwwskazania do laparoskopii wraz ze zdobywanym doświadczeniem i nowoczesnym instrumentarium stały się w wielu przypadkach wskazaniami do tego rodzaju zabiegów (5). Jednym z takich przypadków okazało się leczenie niedrożności wywołanych obecnością pooperacyjnych zrostów otrzewnowych. Uważa się, że metoda laparoskopowa jest wskazana szczególnie u chorych, którzy przeszli już nieskuteczne zabiegi chirurgiczne z tego powodu. Każda kolejna laparotomia prowadzić może do powstania nowych zrostów. Nie ma co praw-

da jednoznacznych dowodów na to, że dostęp laparoskopowy zmniejsza ryzyko powstania zrostów, tym niemniej technika ta eliminuje większość czynników, które, jak się powszechnie uważa, wywołują ich powstanie (talk z rękawic chirurgicznych, fragmenty nitek z serwet operacyjnych, szwy, rozległe uszkodzenie otrzewnej) (1). U młodych chorych szczególne znaczenie może mieć efekt kosmetyczny takiego zabiegu. Zaletą tej metody jest również krótki czas hospitalizacji po zabiegu wynoszący w naszym przypadku 3 doby. Zabiegi takie wykonywane są z powodzeniem od kilku lat, a w wyspecjalizowanych ośrodkach stosowane również do leczenia ostrej niedrożności jelitowej. Jednym z zagrożeń przy tego typu operacjach jest przedziurawienie unieruchomionego zrostami jelita przez wprowadzaną „na ślepo” igłę Veresa lub pierwszy trokar. Aby tego uniknąć nie stosowaliśmy igły Veresa, a minilaparotomię wykonywaliśmy jak najdalej od istniejącej blizny pooperacyjnej, gdzie można się spodziewać największych zrostów. Ryzyko uszkodzenia jelita przy przecinaniu powłok istnieje również przy metodzie klasycznej, szczególnie gdy cięcie z różnych względów musi przebiegać przez starą bliznę. Z doniesień naukowych wynika również, że jedną z przyczyn tworzenia się zrostów jest szycie otrzewnej i jej niedokrwienie w tym miejscu, czego unikamy przy metodzie laparoskopowej (1). Uszkodzenie otrzewnej jest niewielkie, nie wymagające jej szycia i prawie zawsze przebiega poza starą blizną. Zaletą laparoskopii jest również lepsze uwidocznienie (zbliżenie i powiększenie przez kamerę) preparowanych tkanek, mniejsze ryzyko uszkodzeń błony surowiczej przez pociąganie. Wadą natomiast jest brak możliwości palpacyjnej kontroli przecinanych struktur, trudniejsze zaopatrzenie ewentualnych uszkodzeń jelita (konieczność dobrego opanowania metody szycia endoskopowego oraz posiadania odpowiednich do tego narzędzi), możliwość przeoczenia termicznych uszkodzeń ściany jelita prowadzących do późniejszego jego przebicia. Problemem może okazać się również uzyskanie dostępu do całkowicie zarośniętej jamy otrzewnej – w tych przypadkach nie można forsować metody laparoskopowej. WNIOSKI Technika laparoskopowa niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań (jak w jednym z na-

Laparoskopowe uwolnienie zrostów wewnątrzotrzewnowych

szych przypadków), ale przy zachowaniu szczególnej ostrożności przy wytwarzaniu odmy i preparowaniu poszczególnych pętli jelitowych (unikania dotykania ściany jelita, przecinanie zrostów w bezpiecznej odległości od jelita) jest to technika bezpieczna, skuteczna i godna po-

1047

lecenia w leczeniu nawrotowej niedrożności zrostowej. Powinna być jednak stosowana tylko przez doświadczony zespół chirurgów wyposażonych w odpowiedni zestaw narzędzi umożliwiający bezpieczne i skuteczne przeprowadzenie zabiegu.

PIŚMIENNICTWO 1. Ellis H: The causes and prevention of intestinal adhesions. Br J Surg 1982; 69: 241. 2. Kresch A: Laparoscopy in 100 women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 1984; 64:672. 3. Rapkin A: Adhesions and pelvic pain: a retrospective study. Obstet Gynecol 1986; 68: 13.

4. Agresta F: Small bowel obstruction. Laparoscopic approach. Surg Endosc 2000; 14: 154. 5. Al.-Mulhim A: Laparoscopic managment of acute small bowel obstruction. Surg Endosc 2000; 14: 157. 6. Malik E. Subjective evaluation of the therapeutic value of laparoscopic adhesiolysis. Surg Endosc 2000; 14: 79.

Pracę nadesłano: 26.01.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ Niewyjaśnione dolegliwości bólowe w jamie brzusznej, a także podejrzenie zrostów powodujących przepuszczającą niedrożności jelit, stanowią częste wskazanie do laparoskopii. Zrosty otrzewnowe, po wykonanych wcześniej laparotomiach, występują u 92% chorych (1). W zależności od rozległości i zakresu zrostów mogą one być całkowicie bezobjawowe, wywoływać przewlekłe dolegliwości bólowe, a także przepuszczającą lub ostrą niedrożność jelit. Laparoskopowe uwolnienie zrostów pozwala na uniknięcie wielu czynników, które sprzyjają tworzeniu zrostów w jamie otrzewnej i może być pomocne w zapobieganiu nawrotom. Operacje laparoskopowego uwolnienia zrostów są bardzo trudne technicznie i wykonuje je niewielu chirurgów. Należy pogratulować Autorom podjęcia trudu operacji oraz wyników. O powodzeniu leczenia decyduje w dużym stopniu doświadczenie operującego oraz przestrzeganie zasad, o których także wspominają Autorzy pracy: – do wytworzenia odmy należy stosować technikę Hassona; – pierwszy trokar należy wprowadzać daleko od blizn po poprzednio wykonanych laparotomiach;

– należy zapewnić sobie możliwość swobodnego manipulowania stołem operacyjnym; – przemieszczając jelito cienkie należy kleszczykami Babcocka chwytać za krezkę, a nie za ścianę jelita. Do uwalniania zrostów Autorzy użyli skalpela harmonicznego, jest to najlepsza technika preparowania w takich operacjach, ponieważ pozwala nie tylko ograniczyć uszkodzenie przecinanych tkanek, ale także uniknąć przepływu prądu diatermicznego przez narządy jamy brzusznej. Jest to szczególnie istotne u chorych z ostrą niedrożnością jelit, gdy wypełnione gazem rozdęte pętle stanowią niejednorodny przewodnik elektryczny, co sprzyja powstawaniu oparzeń w odległych od pola operacyjnego miejscach. Opisany materiał trzech chorych jest zbyt ubogi, aby na jego podstawie oceniać metodę, w tym także powikłania. Autorzy wykazali jednak, że laparoskopowe uwalnianie zrostów otrzewnowych, nawet po przebytych wcześniej kilkakrotnych laparotomiach, jest technicznie możliwe i do takiej konkluzji ograniczyłbym wnioski. Praca jest cenna, bowiem podnosi poważny problem dotyczący wielu chorych. Nawracają-

1048

M. Olędzki i wsp.

ca niedrożność zrostowa bywa niekiedy powodem wielu powtórnych laparotomii, stając się dramatem chorego i chirurga. Ustalenie najlepszej metody leczenia ma w tej chorobie za-

sadnicze znaczenie. Na podstawie bogatszego doświadczenia innych autorów (2, 3, 4 ) uznać można, że laparoskopowe uwolnienie zrostów jest optymalną metodą leczenia.

PIŚMIENNICTWO 1. Ellis H: The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction. Eur J Surg 1997; 577: suppl. 5-9. 2. Freys SM, Fuchs KH, Heimbucher J, Theide A: Laparoscopis adhesiolysis. Surg Endosc 1994; 8: 1202-07. 3. Mueller MD, Tschudi J, Herrmann U, Klaiber C: An evaluation of laparoscopic adhesiolysis in pa-

tients with chronic abdominal pain. Surg Endosc 1995; 9: 802-04. 4. Schiertoma M, Risetti A, Carlei F i wsp.: Chronic abdominal pain: role of videolaparoscopic adhesiolysis. Chir Ital 1996; 48: 43-46. Dr hab. n. med. Jarosław Leszczyszyn Kierownik II Klin. Chir. Ogólnej i Onkologicznej 4 WSK we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1049–1056

P R A C E

P O G L Ą D O W E

REPLANTACJE W OBRĘBIE KOŃCZYNY GÓRNEJ – PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA

IRENEUSZ WALASZEK, ANDRZEJ ŻYLUK Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie Kierownik: dr hab. med. A. Żyluk

1. Rys historyczny Próby przyszycia amputowanej części ciała były wykonywane na początku XX w. W 1903 r. Hoepfner opublikował rezultaty swoich prac doświadczalnych, w których amputował i replantował kończyny tylne u trzech psów. Rezultaty nie były zachęcające: pierwsze zwierzę zmarło podczas zabiegu z przyczyn anestezjologicznych; u drugiego w pierwszej dobie po operacji doszło do wykrzepienia wewnątrznaczyniowego w operowanych kończynach; u trzeciego psa do podobnych powikłań doszło w szóstej dobie. Takie wyniki były do przewidzenia w erze przed wprowadzeniem urządzeń powiększających i udoskonalonych szwów. Próby te dowiodły jednak, że w niedalekiej przyszłości będzie możliwa replantacja odciętej kończyny. W 1960 r. Jacobson i Suarez zapoczątkowali mikronaczyniowe zespolenia przy użyciu mikroskopu operacyjnego. Dalszy postęp w technice operacyjnej, wprowadzenie odpowiednich narzędzi i materiałów zespoleniowych, przyniosły w 1964 r. spektakularny sukces, w postaci pierwszej udanej replantacji kończyny górnej, odciętej na wysokości ramienia u dwunastoletniego chłopca; operację wykonali Amerykanie Malt i McKhann w Bostonie. W 1965 r. Kleinert i Kasdan przeprowadzili udaną rewaskularyzację kciuka. W tym samym roku Komatsu i Tamai replantowali kciuk całkowicie odcięty na wysokości stawu śródręczno-palcowego u 28-letniego mężczyzny. Przy użyciu mikroskopu Zeissa i nici nylonowej 8/0, dokonano zespolenia naczyń tętniczych i żylnych (1). Kiedy na dziewiątym Kongresie

Japońskiego Towarzystwa Chirurgii Ręki przedstawiono ten przypadek, zostało to przyjęte z niedowierzaniem, a autorom zarzucano oszustwo; dopiero zaproszeni do USA doczekali się uznania swojego historycznego dokonania. Kolejne lata przyniosły rozszerzenia wskazań do replantacji i oczekiwania względem rezultatów; o ile w latach sześćdziesiątych sukcesem było przeżycie przyszytego palca, to z czasem zaczęto myśleć o odzyskaniu czynności replantowanego narządu. Ta idea została ujęta w zdaniu Chen Chun-Weia z 1973 r.: „Survival without restoration of function is not a success”. Choć powrót do pełnej sprawności replantowanej kończyny jest rzadko możliwy do osiągnięcia u dorosłych (zdarza się to u dzieci), to jednak dąży się do osiągnięcia jak najlepszego wyniku czynnościowego. Wykonywanie jednoczasowej rekonstrukcji ścięgien i nerwów w trakcie replantacji stało się regułą, ale przełomowe było wprowadzenie bardzo szczegółowo opracowanych programów rehabilitacji i rozpoczynanie usprawniania możliwie jak najwcześniej (2, 3, 4, 5). Aby wczesna rehabilitacja była możliwa, konieczne było także użycie stabilnych technik zespoleniowych kości, zapewniających bezpieczeństwo ruchu w kilka dni po operacji (2, 3, 5). Stopniowe wprowadzanie wszystkich tych elementów, jako reguł przy wykonywaniu replantacji, stworzyło optymalne warunki do uzyskania możliwie najlepszego wyniku czynnościowego. 2. Wskazania do replantacji Najważniejszym wskazaniem do replantacji amputowanego palca lub ręki jest odzyskanie

1050

I. Walaszek, A. Żyluk

utraconej funkcji. Jedną z reguł, powstałą w latach osiemdziesiątych jest zasada: minimalnej liczby palców przy maksymalnej funkcji ręki; oznacza to, że celem replantacji powinno być zachowanie kciuka i dwóch palców w opozycji (6). Obecnie uważa się, że jeżeli istnieją warunki techniczne i nie ma przeciwwskazań medycznych, to należy replantować pojedyncze palce długie, a w przypadkach amputacji kilku palców - ich maksymalną liczbę (3, 5, 6-10). Wskazania do replantacji są znaczne rozszerzone w przypadku urazu u dzieci (13). Aby replantować odcięty palec lub część kończyny muszą one spełniać określone kryteria: naczynia tętnicze i żylne amputowanej części, a także inne ważne struktury, muszą być zachowane w stanie umożliwiającym techniczne przeprowadzenie operacji. Czas niedokrwienia nie powinien przekraczać 6 godzin, a odcięta część powinna być transportowana w optymalnych warunkach (schłodzenie) (2). Ogólny stan chorego powinien być stabilny, bez czynników obciążających – urazu wielonarządowego lub przewlekłych chorób stwarzających zagrożenie dla życia przy długotrwałej operacji. Pod uwagę brane są także wiek, płeć, zawód i wola chorego. Tamai przytacza także motywacje kulturowo-religijne: członkowie japońskiej mafii Yakuza, którzy zawinili wobec organizacji, byli karani obcięciem małego palca u ręki. Przypadkowa amputacja V palca u człowieka nie związanego z grupami przestępczymi mogła budzić bezpodstawne skojarzenia z mafią; w takich uwarunkowaniach kulturowych replantacja małego palca była bardzo pożądana (6). Przeciwwskazania do replantacji są dość liczne, ale większość ich jest względna. Oczywiste są przypadki zbyt długiego okresu niedokrwienia (powyżej 12 godzin), zmiażdżenia amputowanej części, amputacje u chorych z urazami wielonarządowymi lub w złym stanie ogólnym. Pozostałe przeciwwskazania to: wiek powyżej 70 lat, czynna choroba psychiczna, niski iloraz inteligencji, przewlekłe choroby metaboliczne (cukrzyca, miażdżyca). Czynniki te mają związek z utrudnienim prowadzenia programu rehabilitacji (6, 7, 8). Ponadto awulsyjny mechanizm urazu, amputacje wielopoziomowe, amputacje w zakresie paliczka dystalnego, dużego stopnia zanieczyszczenia rany i wady wrodzone upośledzające w znacznym stopniu czynność kończyny (4, 11). Większość autorów zgadza się z poglądem, że wskazania do replan-

tacji powinny być rozważane indywidualnie (2, 12, 13). 3. Wykonywanie replantacji Aby skutecznie replantować palec lub kończynę, trzeba dysponować odpowiednim sprzętem (narzędzia i materiały mikrochirurgiczne, urządzenia powiększające), wyszkolonym i doświadczonym mikrochirurgiem, a odcięta część musi spełniać podane powyżej kryteria wstępne. Kolejność czynności wykonywanych podczas replantacji jest określona i podlega niewielkim modyfikacjom. Rozpoczyna się od opracowania chirurgicznego ran z dokładnym usunięciem tkanek martwych. Następnie wypreparowuje się naczynia, nerwy i ściegna w części amputowanej i w kikucie. Dla powodzenia operacji istotne jest docięcie kikutów naczyń do zdrowych końców. Zespalnie naczyń z niewielkim nawet uszkodzeniem śródbłonka zwykle prowadzi do wykrzepiania i zamknięcia jego światła. Wykonywanie powyższych czynności przez dwa zespoły jednocześnie skraca czas replantacji. Dopasowanie części replantowanej do kikuta i stosowne skrócenie kości, tak aby zszyć naczynia bez napięcia, to następny etap operacji. Połączenie kości rozpoczyna zwykle właściwy akt replantacji, choć możliwe są pewne odstępstwa od tej zasady, kiedy stabilizacja kości utrudnia wykonanie zespoleń naczyniowych (2, 3, 10, 14, 15). Sposoby zespolenia kostnego replantowanych palców są różne; używa się pojedynczego drutu Kirschnera (drut K), pojedynczej pętli nici stalowej, pojedynczego drutu K w kombinacji z pętli nici, dwóch drutów K, gwoździ śródszpikowych, a także samych nici (2, 9, 16, 23). W amputacjach na poziomie śródręcza do zespoleń używa się ponadto płytek i śrub. Najczęściej używane są druty K w różnych kombinacjach ze względu na łatwość ich wprowadzania i usuwania, a także na wystarczającą stabilność takiego zespolenia (10, 14, 17, 18). Jabłecki i wsp. wykazali przydatność gwoździowania śródszpikowego za pomocą obustronnie zaostrzonych i dociętych na długość fragmentów grotów Steimanna, które pozostawia się na stałe w kości (20). W amputacjach na wysokości stawów śródręczno-palcowych ten sam autor stosował z powodzeniem szwy deksonowe lub PDS o grubości 1/0 i 2/0 jako wyłączny sposób stabilizacji (21). Molski opisuje wykorzystanie igieł iniekcyjnych jako materiału zespoleniowego (22). Wykonanie optymalnej

Replantacje w obrębie kończyny górnej – przegląd piśmiennictwa

osteosyntezy odgrywa istotną rolę w możliwości wczesnego rozpoczęcia usprawniania palca lub kończyny, co ma znaczący wpływ na wynik czynnościowy leczenia. W przypadkach amputacji ze zniszczeniem stawów wykonuje się zwykle artrodezę w ułożeniu czynnościowym, choć próbuje się stosować protezy silikonowe stawów (6, 24). Zespolenia naczyniowe są najistotniejszym elementem replantacji. Ich właściwe wykonanie decyduje o przeżyciu przyszytego palca lub ręki. Technika szwu mikronaczyniowego została wyczerpująco opisana; kolejność wykonywania zespoleń tętniczych i żylnych nie jest ściśle ustalona, choć większość autorów rozpoczyna od zszycia tętnic (25). Oprócz pierwotnego zespolenia „koniec do końca”, do rekonstrukcji układu tętniczego palców wykorzystuje się wstawki żylne, tętnicze i długie pomosty żylne łączące naczynie palca z tętnicą promieniową; można także wykonać transpozycję jednej z tętnic zdrowego palca (2). Opisywane są także zespolenia teleskopowe mikronaczyń, z użyciem dwóch szwów mocujących (26). Zszycie żył jest tak samo ważne, ponieważ zapewnia odpływ krwi z replantowanego palca; jest technicznie trudniejsze do wykonania i - przy amputacjach dystalnych - nie zawsze możliwe. W takich sytuacjach dopuszcza się pozostawienie krwawiącego kikuta dalszego, do czasu samoistnego odtworzenia się unaczynienia żylnego. Przy upośledzonym odpływie z replantowanego palca można użyć pijawek lub codziennie nakłuwać go igłą iniekcyjną zanurzoną uprzednio w heparynie (10, 27, 28). Zasadą jest zespalanie większej ilości naczyń żylnych niż tętniczych (zwykle w stosunku 2:1), jednak wielu autorów wykonuje tylko jedno zespolenie tętnicze i jedno żylne (21, 25). Odtwarzanie ciągłości ścięgien i nerwów odbywa się podobnie jak w izolowanych uszkodzeniach tych struktur. Przy ubytkach nerwów można użyć przeszczepu. Luźne zszycie skóry, lub przeszczep pośredniej grubości, kończy operację. W replantacjach powyżej nadgarstka zwykle wykonuje się fasciotomię przyszytej części, aby uchronić kończynę przed skutkami narastającego obrzęku (2). 4. Postępowanie pooperacyjne Opinie na temat stosowania leków modulujących właściwości reologiczne krwi są rozbieżne. Ich stosowanie ma w założeniu zmniejszyć niebezpieczeństwo wykrzepiania w miejscu

1051

zespoleń naczyniowych, a także pooperacyjnego skurczu tętnicy. Do najczęściej używanych należą dekstran, kwas acetylosalicylowy, heparyna, heparyny drobnocząsteczkowe i pentoksyfilina, ale ich skuteczność nie została jednoznacznie udowodniona (8, 14, 27, 29). W przypadku zaburzeń dopływu krwi do replantowanego palca zwykle trzeba wykonać rewizję zespolenia tętniczego, wyciąć je i zespolić na nowo; w naczyniach o większym przekroju można wykonać embolektomię. Niewydolny odpływ żylny jest nierzadkim powikłaniem po replantacjach i stanowi bezpośrednie zagrożenie dla przeżycia palca. Zastosowanie pijawek, lub codzienne nakłuwanie go igłą iniekcyjną zanurzoną w heparynie, stwarza szansę na odtworzenie się naturalnego odpływu żylnego, ale skuteczność takiego postępowania nie przekracza 50% (10, 22, 27). Wykonanie więcej niż jednego zespolenia żylnego stanowi najlepsze zabezpieczenie przed tym powikłaniem. Usprawnianie jest istotnym elementem postępowania wpływającym znamiennie na wynik czynnościowy operacji. Zalecane jest jak najwcześniejsze rozpoczynanie ćwiczeń. Przy niepowikłanym przebiegu pooperacyjnym ostrożne ruchy bierne można rozpocząć już w drugiej dobie po zabiegu, a czynne w drugim tygodniu (2, 3, 30). Rezultaty czynnościowe uzyskane przez autorów stosujących wczesną, intensywną rehabilitację wynoszą od 65 do 100% wyników dobrych i bardzo dobrych w klasyfikacji Chena (2, 5, 10, 20). Opisywane jest stosowanie szyn dynamicznych i protez (18, 31, 32). 5. Przeżywalność replantowanych części Odsetek skutecznych replantacji podawany w piśmiennictwie wynosi od 56 do 93% (2-5, 6, 8, 10, 13, 14, 19, 23, 24, 29, 33-36). Rozbieżności wynikają nie tylko z różnicy umiejętności mikrochirurgicznych, ale także z różnorodności grup chorych. Większy odsetek niepowodzeń notuje się w amputacjach awulsyjnych lub zmiażdżeniowych, w amputacjach dystalnych części palców, przy długim okresie niedokrwienia i u ludzi starszych. Doskonalenie techniki i większe doświadczenie mikrochirurgiczne wpływają na poprawę wskaźnika przeżywalności. Tabela 2 przedstawia wyniki przeżywalności po replantacjach podawane w piśmiennictwie; widoczna jest większa skuteczność tych operacji w latach dziewięćdziesiątych w porównaniu z wcześniejszym okresem (2, 6, 8, 10, 14).

1052

I. Walaszek, A. Żyluk

Odsetek przeżyć poniżej 80% widoczny w niektórych pracach z ostatnich lat jest wynikiem rozszerzenia wskazań do replantacji na przypadki dotychczas odrzucane, co wpływa na obniżenie ogólnej przeżywalności (5, 9, 19, 29, 34). Waikakul i wsp. podają przeżywalność 93% wśród 1018 replantowanych palców. Czynnikami istotnie pogarszającymi rokowanie były: wiek chorych powyżej 13 lat, palenie tytoniu, charakter urazu (zmiażdżenie, oskalpowanie), czas niedokrwienia powyżej 12 godzin i amputacja na poziomie stawu międzypaliczkowego bliższego. Ten ostatni czynnik wynikał prawdopodobnie z faktu, że większość amputacji w tej okolicy miała charakter awulsyjny. Elementami techniki operacyjnej wpływającymi na większą przeżywalność były: zespolenie tętnicze „koniec do końca” w porównaniu ze wstawką naczyniową, dwa zespolenia tętnicze w porównaniu z jednym i większa liczba zespalanych żył; najczęstszą przyczyną niepowodzeń po replantacjach była zakrzepica zespolenia żylnego (5, 37, 38). Troum i Floyd na 48 wykonanych replantacji w obrębie całej kończyny górnej podają ogólną przeżywalność 67%, przy czym skuteczność przyszycia kciuków była znamiennie większa (100%) w porównaniu z pozostałymi palcami (56%); w 13 przypadkach (27%) upośledzonego odpływu żylnego autorzy zastosowali pijawki (10). Pommerance i wsp. uzyskali przeżywalność 88% na 127 replantowanych i rewaskularyzowanych palców (19). Statystycznie znamiennie częściej przeżywały palce, w których wykonano więcej niż jedno zespolenie żylne i częściowo amputowane w porównaniu z całkowicie odciętymi. Istotnie gorsze wyniki uzyskiwano, kiedy mechanizm urazu był awulsyjnozmiażdżeniowy i przy replantacji palców II i V w porównaniu z pozostałymi (19, 38). Na przeżycie nie miał wpływu rodzaj zespolenia kostnego, poziom amputacji, liczba odciętych palców ani użycie wstawek żylnych. Zaburzenia ukrwienia obserwowano do 5 doby pooperacyjnej. U 20 chorych (13%) wykonano rewizję zespoleń naczyniowych, a u 5 użyto pijawki. W leczeniu pooperacyjnym używano dekstran niskocząsteczkowy przez 3 doby i aspirynę (10, 27). Urbaniak i wsp. podają przeżywalność 86% na 59 replantowanych palców (14). Czynnikami wpływającymi ujemnie były wiek poniżej 31 lat i wykonanie tylko jednego zespolenia żyl-

nego w porównaniu z dwoma i więcej. Mechanizm amputacji – według tych autorów – nie miał istotnego wpływu na przeżywalność przyszytych palców. Dość zaskakująca jest w tym zestawieniu konkluzja wskazująca na młody wiek, jako negatywny czynnik prognostyczny. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że w analizowanej grupie znalazły się także dzieci. Trudności techniczne z zespalaniem znacznie mniejszych naczyń niż u dorosłych, dały w wyniku niższą skuteczność replantacji u tych chorych (9). Blomgren i wsp. uzyskali przeżywalność 79% na 29 replantacji i rewaskularyzacji wykonanych w obrębie całej kończyny górnej. W 13 przypadkach użyto wstawek żylnych, aby odtworzyć ciągłość naczyń. Autorzy są zwolennikami tej techniki w replantacjach, podobnie zalecają wczesne wykonywanie rewizji zespoleń tętniczych i żylnych przy zaburzeniach napływu lub odpływu krwi (33). W klinice autorów pierwszą replantację kciuka wykonano w 1993 r. W latach 1993-2000 przeprowadzono 117 replantacji i rewaskularyzacji u 92 chorych. Replantacje dotyczą amputacji od poziomu paliczka środkowego (palce) i dalszego (kciuk) aż do wysokości połowy ramienia. Ogólna przeżywalność wyniosła 68% (77 replantowanych części) i jest ona niższa od podawanej w piśmiennictwie (tab. 2). Operacje wykonywało 7 chirurgów, z których każdy przeszedł przeszkolenie mikrochirurgiczne w kraju lub za granicą; brak wyraźnej poprawy przeżywalności wraz z upływem czasu należy tłumaczyć rozszerzaniem wskazań do replantacji. Zalecaną techniką zespolenia kostnego w obrębie palców i śródręcza były druty K; wykonywano 1-2 zespolenia tętnicze i 1-3 zespolenia żylne (ryc. 1-5).

Ryc. 1. Amputacja kciuka siekierą u 12-letniego chłopca

Replantacje w obrębie kończyny górnej – przegląd piśmiennictwa

1053

Ryc. 2. Wynik leczenia po 6 miesiącach od urazu

Ryc. 3. Amputacja palców II-V u 7-letniego chłopca; uraz piłą tarczową. Palców IV i V nie replantowano ze względu na wielopoziomowe uszkodzenia pęczków naczyniowo-nerwowych

Ryc. 4. Wynik leczenia po roku od urazu

Ryc. 5. Wynik leczenia po roku od urazu

6. Wyniki czynnościowe po replantacjach Niewątpliwy sukces replantacji, jakim jest przeżycie palca lub ręki, nie oznacza automatycznie ostatecznej korzyści dla chorego. Miarą końcowego sukcesu jest stopień odzyskania sprawności kończyny. Aby oceniać wyniki czynnościowe po replantacjach Cheng zaproponował w 1978 r. czterostopniową klasyfikację, którą przedstawiono w tab. 1. System ten przyjął się i jest stosowany w części prac (1, 5, 10, 20). W tab. 2 zsumowano dane o wynikach replantacji uzyskane z piśmiennictwa. W pracy Waikakula i wsp. po średnio 2 latach od operacji lepsze wyniki czynnościowe uzyskano po amputacjach niecałkowitych w porównaniu z całkowitymi i po urazach typu ostrego i szarpanego w porównaniu ze zmiażdżeniem, awulsją i oskalpowaniem. Amputacje w odcinku dalszym palca dawały lepszy wynik czynnościowy w porównaniu z częścią bliższą (10). Także sposób zaopatrzenia ścięgien zginaczy był istotny: najlepsze wyniki

osiągnięto po zszyciu kikuta bliższego zginacza głębokiego z kikutem dalszym powierzchownego, mimo braku ruchu w stawie międzypaliczkowym dalszym po tym typie naprawy. Długi czas niedokrwienia wpływał ujemnie na wynik odległy ze względu na istotnie słabszy powrót czucia u tych chorych. Efekt czynnościowy był także lepszy u chorych z zespoleniem kostnym za pomocą płytek i śrub, w porównaniu z stabilizacją drutami K. Wyniki po replantacjach kciuków były także lepsze niż po przyszyciu palców (40). W materiale Kleinerta i wsp. na temat wyników czynnościowych podano tylko ogólne informacje: u 60% chorych powróciła rozdzielczość czucia poniżej 15 mm, 2/3 powróciło do pracy, a większość skarżyła się na uczucie marznięcia replantowanej części ciała (8, 41). Urbaniak i wsp. stwierdzili, że zakres ruchu czynnego po replantacji palca odciętego poniżej przyczepu ścięgna zginacza powierzchownego jest istotnie mniejszy w porównaniu z ampu-

Zamieszczone ryciny pochodzą ze zbiorów dr Piotra Prowansa

1054

I. Walaszek, A. Żyluk Tabela 1. Klasyfikacja Chenga oceny sprawności ręki po replantacji

Stopień I II III IV

Nietolerancja zimna ten sam zawód >60% Norma – inny zawód 40-60% M + U** – nie powrócił*** 30-40% Ochronne tak uzyskano przeżycie, ale kończyna jest czynnościowo bezużyteczna Powrót do pracy

ROM*

Czucie

Siła w skali 5-stopniowej 4-5 3-4 śladowa

*ROM - zakres ruchów czynnych wyrażony jako procent zakresu ruchów czynnych po stronie zdrowej **M + U - w znacznym stopniu powróciło czucie w zakresie nerwu łokciowego i pośrodkowego *** ale jest zdolny wykonywać samodzielnie czynności życia codziennego

Tabela 2. Wyniki replantacji podawane w piśmiennictwie

Autor i rok Waikakul, 2000 Meyer, 1985 Weinzweig, 1996 Lutz, 1997 Mehmet, 1998 Jabłecki, 1999*

Przeżycie w %

1018 105 49 47 25 328

93 – 90 76 88 –

Czas kontroli w latach 2 2-3 11 12 4 –

Wynik w I 37 31 0 19 44 65

klasyfikacji Chena w % II III IV 29 23 11% 30 25 14% 31 31 38% 49 28 4% 32 8 4%

Tylko przeżycie

Kleinert, 1980** Haw-Yen, 1996 Woo-Kyung, 1995 Morrison, 1978 Razana, 1998 Pommerance, 1997 Urbaniak, 1985 Troum, 1995 Molski, 1999 Blomgren, 1998 Molski, 2000***

347 169 135 130 130 127 51 48 44 29 11

70 91 78 74 66 88 86 56 86 79 82

* tylko replantacje na poziomie nadgarstka ** w tej liczbie także część replantacji w obrębie kończyny dolnej *** tylko replantacje bardzo obwodowe

tacją powyżej tego poziomu (odpowiednio 35° i 82°); z tego powodu wskazania do replantacji na tym poziomie uważał za względne. Rozdzielczość czucia po średnio 4 latach od operacji wynosiła średnio 9 mm u dzieci i 11 mm u dorosłych. Nietolerancja chłodu była najczęstszą dolegliwością zgłaszaną przez chorych. Dwa przyszyte palce amputowano: jeden z powodu niemożliwej do opanowania przeczulicy i nietolerancji zimna, a drugi z powodu powikłań po kolejnych operacjach, wykonywanych w celu poprawy ruchomości (14). Blomgren i wsp. uzyskali najlepsze wyniki czynnościowe po replantacji kciuków: siła chwytu globalnego wynosiła średnio 71% siły zdrowej ręki, chociaż zakres ruchów czynnych (ROM) odzyskanego kciuka tylko 19% (33). Do-

bry chwyt był powodem największego zadowolenia w tej grupie chorych. Wskaźniki czynnościowe po replantacji przedramienia były gorsze: siła chwytu 19%, a zakres ruchów palców 24% (wartości średnie). Po replantacji na wysokości nadgarstka i śródręcza chorzy odzyskali 25% siły zdrowej ręki, a zakres ruchów palców 60%. Po replantacjach palców średnia siła chwytu wynosiła 25%, a zakres ruchów 46%. Znacznie słabiej powracało czucie: tylko w dwóch przypadkach uzyskano rozdzielczość poniżej 10 mm, a u pozostałych chorych była ona większa niż 15 mm. Prawie wszyscy skarżyli się na uczucie marznięcia replantowanej części ciała. Zadziwiające jest, że przy takich wynikach aż 16 osób (69%) powróciło do poprzednio wykonywanej pracy (39).

Replantacje w obrębie kończyny górnej – przegląd piśmiennictwa

Replantacja odciętej części kończyny zwykle nie jest jedynym zabiegiem wykonywanym u chorego. Około połowa chorych wymaga dalszych operacji w celu poprawienia niezadowalającej czynności kończyny. Najczęściej wykonuje się tenolizę i przeszczepy ścięgien, artrolizę i artrodezę stawów, przeszczepy nerwów i kości oraz osteotomie (7). W materiale Waikakula i wsp. u 41%, u Urbaniaka i wsp. u 44%, a u Blomgrena i wsp. u 30% chorych wykonywano przynajmiej jedną operację rekonstrukcyjną po replantacji (11, 15, 34). Przedstawiony przegląd aktualnego piśmiennictwa na temat replantacji w obrębie

1055

kończyny górnej wskazuje na znaczny postęp jaki dokonał się w tej dziedzinie od czasu pierwszych operacji. Stosunkowo wysoka przeżywalność przy rozszerzonych wskazaniach do replantacji stanowi dowód na pokonywanie kolejnych barier technicznych. Coraz większa dostępność serwisu replantacyjnego pozwala na udzielanie pomocy prawie we wszystkich przypadkach amputacji. Mniej optymistyczne są wyniki czynnościowe po przyszyciu kończyn, jednak i na tym polu notuje się postęp pozwalający na odzyskiwanie przynajmniej części jej sprawności sprzed wypadku.

PIŚMIENNICTWO 1. Komatsu S, Tamai S: Succesful replantation of a completely cut-off thumb. J Plast Reconstr Surg 1968; 42: 374. 2. Meyer V: Upper extermity replantation. Churchill Livingstone Inc. 1985. 3. Weiland A, Villerreal-Rois A, Kleinert H: Replantation of digits and hands : Analysis of surgical techniques and functional results in 71 patients with 86 replantations. J Hand Surg(Br) 1977; 2 :1-12. 4. Cheng S, Chuang D, Tung T: Succesful replantation of an avulsed middle finger. Ann Plast Surg 1998; 41: 662-66. 5. Jabłecki J, Maj A, Kocięba R: Własne doświadczenia w zakresie usprawniania kończyn po replantacji na wysokości nadgarstka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1999; 64: 603-8. 6. Kleinert H, Jablon M, Tsai T: An overview of Replantation and Results of 347 Replants in 245 Patients. J Trauma 1980; 20: 390-98. 7. Tamai S:Twenty years’ experience of limb replantation -Review of 293 upper extermity replants. J.Hand Surg(Am) 1982; 7: 549-56. 8. Morrison W, O’Brien B, MacLeod M: Digital replantation and revascularisation. A long term review of one hundred cases. Hand 1978; 11: 125-33. 9. Haw-Yen C, Shyh-Jou S, Hsiu-Yun H: Multivariate analysis of factors influencing the functional recovery after finger replantation or revascularization. Microsurgery 1995; 16: 713-17. 10. Waikakul S, Sakkarnkosol S, Vanadurongwan V: Results of 1018 digital replantations in 552 patients. Injury 2000; 31: 33-40. 11. Holmberg J,Lingren B, Jutemark R: Replantation, revascularization and primary amputation in major hand injuries. J Hand Surg (Br) 1996; 5: 57680. 12. Chen H: New era of reconstructive microsurgery. Hsueh Tsa Chih 1997; 20: 153-62. 13. Yldiz M, Sener M, Baki C: Replantation in children. Microsurgery 1998; 18: 410-13. 14. Urbaniak J, Roth J, Nunley A: The results of replantation after amputation of a single finger. J

Bone Joint Surg 1985; 4: 611-19. 15. Molski M: Ocena przydatności modyfikacji Shafiroffa i Palmera (wcześniejszej rekonstrukcji tętnicy przed stabilizacją kostną) w replantacjach kciuka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1999; 64: 597-602. 16. Molski M: Ocena przydatności modyfikacji Shafiroffa i Palmera (wcześniejszej rekonstrukcji tętnicy przed stabilizacją kostną) w replantacjach kciuka. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1999; 64: 597-602. 17. Molski M, Stańczyk J: Ocena wczesnych wyników replantacji palców długich ręki. Pol Przegl Chir 1998; 70: 160-65. 18. Świątkiewicz P, Skowroński J: Transmetakarpalne replantacje ręki. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 1995; 60: 171-76. 19. Pommerance J, Trupa K, Bilos J: Replantation and revascularization of the digits in a community microsurgical practice. J Reconstr Microsurg 1997; 13: 163-70. 20. Jabłecki J, Kaczmarzyk L, Kaczmarzyk P i wsp.: Szynowanie śródszpikowe kości ręki - 20 lat doświadczeń. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2000; 65: 123-30. 21. Jabłecki J, Kaczmarzyk L, Kaczmarzyk J: Zaopatrywanie obrażeń typu wyrwanie palców ze stawów śródręczno-paliczkowych oraz złamań podgłówkowych kości śródręcza długowchłanialnymi szwami. Pol Hand Surg 1998; 23: 81-88. 22. Molski M: Bardzo obwodowe replantacje palców rąk. Chir Narz Ruchu Ortop Pol 2000; 65: 5-12. 23. Merile M, Dautel G: Advances in digital replantation. Clin Plast Surgery 1997; 24 : 87-105. 24. Lebedev L, Bogomolov S, Vavylov V: Long term follow-up of hand functon after digit replantation. Ann Plast Surg 1993; 31: 323-26. 25. Lee B, Chung H, Kim W: The effects of the number and ratio of repaired arteries and veins on the survival rate in digital replantation. Ann Plast Surg 2000; 44: 288-94. 26. Meyer VE, Smahel J, Donski P: Microvascular anastomosis using the telescope principle: experimental study. Intern J Microsurg 1980; 2: 81-90.

1056

I. Walaszek, A. Żyluk

27. Krysta M, Łyczakowski T, Puchała J: Czynniki wpływające na powodzenie w replantacjach i rewaskularyzacjach palców rąk u dzieci. Pol Przegl Chir 1998; 9: 946-52. 28. Kraemer B, Korber A, Aquino T: A use of leeches in plastic surgery: a review. J Reconstr Surg 1998; 4: 381-86. 29. Meuli-Simmen C, Canova M, Bollinger A: Longterm follow up after finger and upper limb replantation: clinical, angiologic and lymphographic studies. J Reconstr Microsurg 1998; 14: 131-36. 30. Kocięba R, Łapczyński D, Kaczmarzyk J i wsp.: Problemy replantacji części dłoni. Pol Hand Surg 1985; 2 (6): 23. 31. Schecker L, Chesher D, Julliard K: Functional results of dynamic splinting after transmetacarpal, wrist and distal forearm replantations. J Hand Surg (Br) 1995; 20B: 584-90. 32. Jones M: Digital replantation and amputationcomparison of function. J Hand Surg(Br) 1982;10:183-89. 33. Blomgren I, Blomquist G, Ejeskar A. i wsp.: Hand function after replantation or revascularization of upper extremity injuries. Scand J Plast Reconstr Surg 1998; 22: 93-101. 34. Weinzweig N, Sharzer l, Starker I: Replantation and revascularisation at the transmetacarpal Level:

Pracę nadesłano: 17.04.2001 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

long term functional results. J Hand Surg(Am) 1996; 5: 833-77. 35. Lutz B, Klauke T, Dietrich E: Late results after microvascular reconstruction of severe crushed and avulsion injuries of the upper extermity. J Reconstr Microsurg 1997; 13: 421-29. 36. Troum S, Floyd W: Upper extremity replantation at a regional medical center: a six year rewiev. Am Surg 1995; 61: 836-39. 37. Prowans P, Żyluk A, Gula W. Niepowodzenia po rewaskularyzacjach i replantacjach palców rąk. Pol Hand Surg 1993; 18: 35-37. 38. Kocięba R, Willowska-Kocięba L, Kaczmarzyk J i wsp.: Powikłania w replantacjia kończyn w 18-letnim doświadczeniu ośrodka. Pol Hand Surg 1993; 18: 25-28. 39. Razana A, Hyzan M, Pathmanathan V: Hand replantation and revascularization – six years experience in Hospital Kuala Lumpur 1990-95, Med J Malaysia 1998; 53: 121-30. 40. Aziz W, Noojin F, Arakaki A: Avulsion injuries of the thumb: survival factors and functional results of replantation. Orthopedics 1998 ; 21: 113-18. 41. Nylander G, Nylander E, Lassvik C: Cold sensitivity after replantation in relation to arterial circulation and vasoregulation. J Hand Surg(Br) 1987; 12: 78-81.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1057–1060

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

PRZYCZYNEK DO PIERWSZEJ OPERACJI WYCIĘCIA PŁUCA W POLSCE Pozwalam sobie przedstawić list, który otrzymałem przed 15 laty od światowej sławy chirurga prof. Wiktora Brossa, dotyczący przede wszystkim pierwszej w Polsce pneumonektomii. Przypadek ten nie doczekał się publikacji, przez co ustalenie szczegółowych danych na ten temat wywoływało liczne niejasności i dyskusje

wśród chirurgów i historyków medycyny. Przytoczony in extenso list W. Brossa ma charakter źródłowy, jednoznacznie ustala fakty i ostatecznie zamyka wszelkie dyskusje na temat pierwszej w Polsce operacji wycięcia płuca. Prof. dr hab. med. Zbigniew Papliński

Wielce Szanowny, Drogi Kolego! Bardzo dziękuję za ostatni list. W myśl Pańskiego życzenia oraz rozmowy telefon. przesyłam kilka danych i fotografie. Fotografia z sercem w ręku była wykonana 12 lutego 1958, tj. w dniu, w którym wykonałem zamknięcie ubytku międzyprzedsionkowego w hipotermii na otwartym sercu po raz pierwszy w Polsce. Znalazłem jeszcze fotografię mojego wielkiego mistrza Prof. Tad. Ostrowskiego, mojego niezapomnianego wychowawcy i nauczyciela oraz znakomitego uczonego i wielkiego człowieka. Drugie moje fotografie były wykonane po objęciu Kliniki Chirurg. Uniwersytetu we Wrocławiu w 1946, 15.I. Odpowiedź przychodzi z opóźnieniem – było dużo pracy w Polskiej Akademii Nauk. Pragnę się podzielić z Kolegą wiadomością, że Zebranie Ogólne PAN wybrało mnie w dniu 30 maja 1986 r. na członka rzeczywistego Pol. Akad. Nauk (dotychczas byłem człon. koresp.). Na 198 obecnych otrzymałem 196 „tak”, a dwa głosy były nieważne. Wniosek Wydz. VI Prezydium PAN uzasadniony był uwagą – „w uznaniu pionierskich osiągnięć naukowych” to też dla mnie wielki zaszczyt i satysfakcja. Odnośnie Pańskiej inicjatywy przypomnienia ważnych danych z dziejów Polskiej Chirurgii, to uważam tę inicjatywę za bardzo aktualną – zdarza się u nas coraz częściej, że ludzie

przypisują sobie pierwszeństwo niesłusznie i bezpodstawnie. Referat mojego wyboru uwypuklił oryginalne osiągnięcia teoretyczne i praktyczne w torakochirurgii, kardiochirurgii i angiochirurgii, jak również transplantologii i chirurgii ogólnej w zakresie tarczycy, trzustki, żołądka itp. I przeszczep nerki w Polsce z żywego człowieka dokonałem w dniu 16.III.1966 r., a nie jak podano ostatnio w Przeglądzie tygodniowym dokonali transplantacji jako pierwsi p. Nielubowicz i Orłowski (nefrolog) w W-wie. Pracę znajdzie Pan kolega w Minerva Chirurg., gdzie w pracy nefrologa prof. Wiktora znajdziecie datę naszej transplantacji. Na szczęście są w młodszym pokoleniu znakomici naukowcy, do których zaliczam kochanego kolegę jako najbardziej zdolnego, prężnego i znakomitego kontynuatora mojej pionierskiej myśli torakochirurgicznej, są to nieliczni, a Pan kolega wybija się w pierwszym rzędzie. Motywy dlaczego poświęciłem się torakochirurgii znajdzie Pan w Minerva Chirurg. – życiorys str. 8-9. Martwię się, że delegaci do obu Międzynarodowych Tow. Chir. po moim odejściu nie dołożyli dostatecznych starań by Międzynarodowy Kongres zdobyty po 50 latach tak wielkim trudem dla Polski i przyznany w Tokio nie odbył się, a jak twierdzą mógł się odbyć mimo trudności.

1058

Z. Papliński

Odnośnie lobektomii: Pierwsza klasyczna lobektomia wykonana jednoczasowo z powodu rozstrzeni oskrzeli – była wykonana przez nas 8.IX.1935 i jest ogłoszona w piśmiennictwie jako przyp. II praca T. Ostrowski i W. Bross P. Gaz. Lek 1937 – Arch. f. Klin. Chirurgie. Przebieg pooperacyjny bez powikłań chora opuściła klinikę wyleczona. Resekcje jednoczasowe były wykonane przy pomocy 2 tourniquet’ów, między którymi przecięto wnękę, którą przed założeniem tourniqueta nasączono 1% nowokainą a zabieg wykonany był w narkozie lub znieczuleniu przewodowym. Po odcięciu płata zeszyto pole środkowe wnęki „en masse” szwem ciągłym (catgut chromowany N1), dwuwarstwowym i pokryto pole rąbkiem tkanki płucnej brzegu kikutu. Po dodatkowym nałożeniu uszypułkowanego płata opłucnej na wnękę, przemieszczono wnękę pod podstawę górnego płata. Po II wojnie świat. odstąpiłem od techniki tourniquet’owej i zaopatrywałem oddzielnie oskrzela i naczynia krwionośne wnęk, a tourniquet zakładałem tylko na obwód by zapobiec wyciekaniu treści z drzewa oskrzelowego. Przypadek pneumonektomii z powodu raka lewego płuca wykonany był 18.IX.1936 r. Guz – o prawie krągłym cieniu był usadowiony u podstawy górnego płata na obwodzie i zrośnięty z płatem dolnym. Szpara międzypłatowa zarośnięta a naciek nowotworowy przechodził wyraźnie na dolny płat, wobec czego zdecydowaliśmy się na wycięcie całego płuca. Węzły chłonne wnęki nie były powiększone. Przecięcie wnęki dokonano po założeniu 2 tourniquetów a przyśrodkowy tourniquet usunięto po oddzielnym zaopatrzeniu oskrzela i naczyń krwionośnych. Poszczególne elementy – oskrzela i naczynia zbliżono pojedynczymi szwami i pokryto dodatkowo opłucną śródpiersia przy pomocy szwu kapenichowego, więc nie było zeszycia wnęki „en masse” a w myśl zalecenia chirurgów angielskich stosowanego przez nich przy pneumonektomii z powodu raka płuca, zaopatrzono oskrzela i naczynia oddzielnie. Chory zniósł zabieg dość dobrze w uśpieniu ogólnym i nacieczeniu wnęki 1% nowokainą.

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Badanie drobnowidowe nie wykazało przerzutów nowotworowych w węzłach chłonnych a w wycinkach tkanki płucnej: adenocarcinoma. Podczas pobytu w klinice chory czuł się dobrze. Gromadzący się płyn w jamie opłucnej wymagał zabiegów opróżniających. W miarę wypełniania jamy opłucnej przez przesunięcie śródpiersia i prawego płuca oraz zapadnięcia się ściany klatki piersiowej ilość płynu zmniejszała się, co wymagało tylko rzadkiego opróżnienia. Przy końcu pobytu (po 11/2 roku) jama opłucnowa była całkowicie wypełniona i nie zachodziła potrzeba dalszego opróżniania (płynu nie było). Chory był w obserwacji do końca 1937 roku – przerzutów nie stwierdzono, chory czuł się dobrze. W 1938 wyjechał ze Lwowa i znikł z obserwacji; przypadek był przygotowywany do druku, ale nie został opublikowany, zaginęła też dokumentacja w zawierusze wojennej. Drogi Kolego! Przepraszam za pismo, ale nie mam sekretarki sądzę jednak, że Kolega odczyta treść. Dziękuję jeszcze raz za chęci przedstawienia zasług prof. Ostrowskiego wielkiego mistrza chirurgii i mojego znakomitego nauczyciela oraz moich skromnych zasług w powstaniu polskiej torakochirurgii, która była moją pasją życiową, dla której w pionierskim trudzie stworzyłem warunki jej wprowadzenia do polskiej chirurgii. Łączę wyrazy szacunku i poważania oraz najserdeczniejsze pozdrowienia Szczerze oddany Wiktor Bross Dopiski na marginesie awers listu: Za przesłanie łaskawe brulionu Pańskiego referatu byłbym bardzo wdzięczny, dziękuję ...pozdr – podpis nieczytelny. rewers listu: Wygłosiłem referat programowy o raku płuc na zjeździe chirurgów oraz kilka referat. o (rozszerzonej ?) pneumonektomii w raku płuc, ale odbitek nie mam, są w spisie piśmiennictwa ze zjazdu torakochirur. w Poznaniu.

Przyczynek do pierwszej operacji wycięcia płuca w Polsce

1059

1060

Z. PapliĹ&#x201E;ski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1061–1067

100 LAT CHIRURGII WYROSTKA ROBACZKOWEGO W POLSCE

ANDRZEJ WYSOCKI, MAREK POŹNICZEK, LESZEK BOLT Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie Kierownik Kliniki: doc. dr hab. A. Wysocki

Wycięcie, jako sposób leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zostało zaakceptowane dopiero po 1886 r., gdy Reginald Fitz na podstawie analizy obrazu klinicznego i anatomopatologicznego zaproponował taką właśnie metodę postępowania. Uprzednio zespół dolegliwości, które dziś wiążemy z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, przypisywano stanowi zapalnemu kątnicy i jej otoczenia (typhlitis, perityphlitis), a leczenie pozostawało w rękach lekarzy chorób wewnętrznych. Dopiero na przełomie XIX i XX wieku stopniowo zaczynali je leczyć chirurdzy, którzy wcześniej jedynie nacinali ropnie okołowyrostkowe (1, 2). W latach osiemdziesiątych XIX wieku sporadycznie wycinano wyrostek robaczkowy, np. wtedy gdy znajdował się w worku przepuklinowym lub nawet z powodu jego stanu zapalnego. Ideę, by usuwać zmieniony zapalnie wyrostek robaczkowy, przedstawioną w 1884 r. przez Jana Mikulicza, podjął dwa lata później Kronlein (3). W tych latach zgon z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego nie był czymś niezwykłym. Nic więc dziwnego, że zapalenie wyrostka robaczkowego miało bardzo złą sławę, a szczególnie tragicznego piętna przydawał fakt, że chorowali głównie młodzi ludzie. Również zabieg chirurgiczny tylko u części leczonych przynosił sukces. Choć już pierwsze operacje niejednokrotnie ratowały życie, to ogólna śmiertelność operowanych sięgała 40%, a zgony chorych z rozlanym zapaleniem otrzewnej były regułą. Niełatwo było zatem przekonać lekarzy i pacjentów, że leczenie operacyjne jest lepszym rozwiązaniem (1). Wielką zasługą ówczesnych chirurgów polskich było usilne dążenie do zmiany dotychcza-

sowego, utrwalonego tradycją sposobu leczenia. Krok po kroku, doniesienie po doniesieniu, przekonywało lekarzy, że zapalenie wyrostka jest chorobą, którą od początku powinien leczyć, a przynajmniej konsultować chirurg. Pierwsze artykuły zawierające nowe poglądy ukazywały się w polskiej prasie lekarskiej w ostatnich latach XIX wieku i były w znacznej mierze oparte na opiniach uznanych autorytetów niemieckich, austriackich i francuskich. Do ważniejszych należy zaliczyć prace Józefa Ziemackiego, docenta chirurgii Uniwersytetu w Charkowie, później profesora USB w Wilnie (4), Maksymiliana Rutkowskiego, który był wówczas asystentem Alfreda Obalińskiego (5), M. W. Hermana (6, 7, 8, 9) ze Lwowa i przede wszystkim Ludwika Rydygiera (10). W toczących się podczas zjazdów licznych dyskusjach zabierali głos najwybitniejsi polscy lekarze: Roman Barącz, Aleksander Bossowski, Tomasz Drobnik, Walery Jaworski, Bronisław Kader, Karol Klecki, Władysław Krajewski, Leon Kryński, Leon Mieczkowski, Maksymilian Rutkowski, Hilary Schramm, Rudolf Trzebicky, Józef Ziembicki i wielu innych (5, 11, 12, 13). Nadal jednak odzywały się głosy o ograniczonej przydatności leczenia operacyjnego. I tak Eliasz Stahr, praktykant Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala św. Ludwika w Krakowie, kierowanego przez prof. Stanisława Pareńskiego, analizował 28 historii chorób pacjentów, u których w latach 1890-1895 rozpoznano zapalenie wyrostka robaczkowego. Zmarły jedynie trzy osoby, a z trojga chorych przeniesionych na oddział chirurgiczny Alfreda Obalińskiego tylko jedna pacjentka zdecydowała się na operację (14, 15). Wybitny krakowski internista, zajmujący się głównie chorobami przewodu

1062

A. Wysocki i wsp.

pokarmowego, Walery Jaworski, w 1899 r. występował przeciw twierdzeniu jakoby zapalenie wyrostka robaczkowego wchodziło w zakres wyłącznej działalności chirurgów, tym bardziej, że leczenie operacyjne – często zbędne – może powodować liczne poważne dolegliwości (13). We wspomnianym wcześniej artykule Ziemacki opisał kilka przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego z lat 1883-1891, których leczenie nieoperacyjne zakończyło się całkowitym wyleczeniem, przetoką ropną lub też zgonem. Przedstawił też chorego, który w lutym 1894 r. miał wykonaną appendektomię, jednak utrzymujące się zapalenie otrzewnej doprowadziło do zgonu. Autor uważał, że „zbyt długo lekarze wyczekują”, a cały artykuł kończył pogląd o niezbędności laparotomii, gdy „choroba zbyt często powraca, występują objawy przedziurawienia jelita, zjawia się jako komplikacja, ogólna peritonitis lub bardzo ostra i silna peritonitis circumscripta” oraz że „wiek dziecinny przemawia przeciwko, wiek dojrzały i późny przemawiają za operacją” (4). Za koniecznością operacji i usunięciem przedziurawionego wyrostka robaczkowego, opierając się na ponad 30 przypadkach, opowiedział się również M. Rutkowski podczas obrad VIII Zjazdu Chirurgów Polskich w Krakowie w 1896 r., w referacie pt. „Uwagi nad przypadkami ropnego zapalenia wyrostka robaczkowego, operowanymi w oddziale chirurgicznym prof. Obalińskiego” (5). Szczególną rangę miały wysiłki Rydygiera, chirurga o wielkim autorytecie naukowym. Jednak i on, by przełamać opór ogółu lekarzy, sięgał do opinii zagranicznych sław. Przykładem może być zamieszczone w „Przeglądzie Lekarskim” dokonane przez niego streszczenie pracy Dieulafoya, przekonujące do leczenia operacyjnego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Kończy się ono zdaniem obrazującym intencje Rydygiera: „Na zakończenie tego sprawozdania dodaję tylko, że Dieulafoy jest profesorem chorób wewnętrznych w Paryżu. Prof. Rydygier” (16). Własne poglądy zawarł Rydygier w referacie wygłoszonym podczas IX Zjazdu Chirurgów Polskich, który odbył się w Krakowie w 1899 r. W tym czasie nadal trzeba było podkreślać, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest chorobą, którą chirurg winien konsultować i decydować o sposobie jej leczenia. Rydygier próbując odpowiedzieć „kiedy należy operować w zapaleniu wyrostka robaczkowego?”, przedsta-

wił własny podział kliniczny. Wyróżniał: 1) postać nieżytową, 2) połączoną z ograniczonym zapaleniem otrzewnej sąsiednich tkanek i wysiękiem zapalnym (plastron) oraz 3) przebiegającą z zapaleniem otrzewnej. W pierwszej proponował leczenie zachowawcze, w przypadku nacieku, w którym może się formować ropień, uzależniał postępowanie od decyzji chorego, w zapaleniu otrzewnej zaś opowiadał się za operacją, przy pełnej świadomości wielkiego ryzyka, wynikającego nie z samego zabiegu, lecz z istoty choroby. Zwracał też uwagę, że wobec trudnego do przewidzenia dalszego biegu choroby, nie można proponować wybranego sposobu leczenia, jako jedynego zapewniającego powodzenie. Ustosunkowując się do wątpliwości rodzących się przy ocenie stanu pacjenta i dalszego toku choroby, cytował znanego chirurga francuskiego Jalaguiera, uważającego że „...w wątpliwych przypadkach... lepsza jest nawet przedwczesna operacja niż przeciągające się wyczekiwanie”. Precyzował wskazania do operacji „a froid”, która powinna być wykonywana po cofnięciu się ostrych dolegliwości lub ustąpieniu nacieku. Znaczna część wystąpienia poświęcona była technice operacyjnej, w tym głównie zaletom różnych cięć brzusznych, takich jak Mc Burney’a, Schullera, Jalagiuera. O tym jak w owym czasie różniły się opinie dotyczące postępowania, świadczy polemiczny stosunek autora do licznie cytowanych poglądów ówczesnych znakomitości, takich jak między innymi internista Dieulafoy, czy chirurdzy Roux, Poirieur, Jalaguier (10). Podczas tego samego Zjazdu Klecki przedstawił też aktualne poglądy na patologię zapalenia wyrostka robaczkowego oraz własne obserwacje dotyczące flory bakteryjnej i czynników sprzyjających chorobie, takich jak płeć, zrosty po przebytych stanach zapalnych narządów jamy brzusznej, dziedziczność itp. (13). W roku 1900 w Towarzystwie Lekarskim Warszawskim, Władysław Krajewski, ordynator Oddziału Chirurgicznego Szpitala Dzieciątka Jezus, przedstawił 230 chorych na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, z których 125 operowano. Był to najliczniejszy w owym czasie materiał ogłoszony na ziemiach polskich (6). Pomimo operacji zagrożenie życia było bardzo poważne i dlatego w pierwszych latach XX wieku chirurdzy uważali, że nie każdą postać zapalenia wyrostka robaczkowego należy operować. Zachowawczo leczono w przypadku cofających się, ograniczonych do prawego pod-

100 lat chirurgii wyrostka robaczkowego w Polsce

brzusza objawów lub uformowania się nacieku okołowyrostkowego, zalecając wycięcie wyrostka w kilka tygodni później. Ropnie okołowyrostkowe nacinano i drenowano. W rozlanym zapaleniu otrzewnej operacja była heroiczną próbą ratowania życia, mającą znikomą szansę powodzenia i dlatego podkreślano, że chirurg podejmujący się zabiegu musi mieć świadomość, że naraża na szwank swe imię szczęśliwego operatora (6, 7, 8, 9, 10). Z czasem usunięcie wyrostka robaczkowego stało się bezpieczniejsze, zwłaszcza gdy operacja nie odbywała się w ostrym stanie zapalnym. Te pierwsze sukcesy zachęcały do operowania, w okresie najbezpieczniejszym, w 4-6 tygodni po ustąpieniu ostrych objawów, by uprzedzić kolejny, być może bardziej dramatyczny atak choroby (17). Z obawy przed tak groźną chorobą wielu chirurgów starało się usuwać niezmieniony wyrostek robaczkowy w czasie operacji innych narządów jamy brzusznej. W 1921 r., podczas obrad pierwszego w wyzwolonej Polsce Zjazdu Chirurgów, Zygmunt Radliński mówił: „... w stosunku do zapaleń przewlekłych zajmuję stanowisko takie, że stanowią one wskazanie do operacji...”. Operacji „na zimno”, czyli przy braku jakichkolwiek dolegliwości, nie wykonywał, zaznaczając równocześnie, że należy do „chirurgów, którzy z każdej laparotomii korzystają, aby ile to możliwe wyrostek usunąć” (18). Wtedy też Jerzy Rutkowski i Franciszek Skubiszewski przedstawili swe spostrzeżenia dotyczące zmian morfologicznych w wyrostku robaczkowym (19, 20). Dziesięć lat później, w Warszawie w czasie obrad XXVI Zjazdu Chirurgów Polskich, Jan Glatzel z Krakowa i Kornel Michejda z Wilna przedstawili własne doświadczenia na tle aktualnego piśmiennictwa światowego. Glatzel w świetnym, bardzo obszernym referacie poruszał wszystkie aspekty choroby. Ten znakomity operator mógł pochwalić się niską, bo wynosząca 5,4% ogólną śmiertelnością wśród ponad 2,5 tysięcy chorych operowanych w latach 19111930 w Klinice Chirurgicznej UJ („Czerwona Chirurgia”). Charakterystyczny dla owych czasów był skład chorych, wśród których aż blisko 1400 miało naciek okołowyrostkowy, a 250 ropień. Glatzel stał na stanowisku odroczonej appendektomii w przypadku nacieku; w ropniach natomiast ograniczał się do nacięcia, również zalecając appendektomię po kilku tygodniach. Polemizując ze zdarzającymi się jesz-

1063

cze wzmiankami o zaniechaniu operacji w rozlanym zapaleniu otrzewnej lub ograniczeniu zabiegu do sączkowania okolicy wyrostka, w jasny sposób przedstawił on swój pogląd: „pozostaje niewzruszona zasada, że wyrostek jako źródło zakażenia należy usunąć”. Poruszając problem przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego podkreślał trudności rozpoznawcze i opowiadał się za szerokimi wskazaniami do operacji, wyjąwszy usuwanie wyrostka przy okazji laparotomii z innego powodu (21). W koreferacie Michejda, opierając się na doświadczeniu zgromadzonym w 950 operacjach, również opowiadał się za odroczoną operacją po nacieku okołowyrostkowym. On także nie miał wątpliwości, że należy operować chorych z rozlanym zapaleniem otrzewnej, choć w jego materiale śmiertelność w tych przypadkach sięgała 50%. Bardzo ostrożnie kwalifikował do operacji chorych z przewlekłym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Dla podkreślenia swego stanowiska zacytował trafne powiedzenie chirurgów amerykańskich: „Dwie są postacie zapalenia wyrostka robaczkowego: zapalenie ostre i zapalenie na dobro i pożytek chirurga”. Poruszając to ważne zagadnienie wskazywał, że w większości oddziałów amerykańskich i europejskich do 90% operacji wyrostka wykonuje się z powodu ostrego stanu zapalnego, natomiast w Polsce ponad połowa usuwanych wyrostków nie ma cech ostrego zapalenia. Zdaniem Michejdy wysoki udział appendektomi wykonywanych z powodu ostrego zapalenia świadczy dobrze o poziomie chirurgii (22). W połowie XX wieku, pomimo coraz większych wątpliwości, pojęcie przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego nadal istniało w nauce i praktyce lekarskiej, znajdując miejsce w wielu podręcznikach lekarskich. W wydanym w 1954 r. podręczniku Michejdy, przeznaczonym dla studentów medycyny w rozdziale o przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego, znalazło się zdanie: „Leczenie .. polega na operacyjnym usunięciu wyrostka”. W innym miejscu autor pisał, że po cofnięciu się nacieku okołowyrostkowego należy usunąć wyrostek, jak wtedy to określano w okresie „zimnym” (23). Również w polskim wydaniu podręcznika Saegessera, zawarto pogląd, że „... młodzi ludzie skarżący się na dolegliwości żołądkowe cierpią przeważnie nie na wrzód dwunastnicy, a na przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego”. W innym miejscu czytamy, że w razie wątpliwości rozpoznawczych zadanie chirurga

1064

A. Wysocki i wsp.

polega nie tylko na wycięciu wyrostka, lecz również dokładnej rewizji narządów jamy brzusznej (24). Od początku lat siedemdziesiątych XX wieku operacje w okresie bezobjawowym lub przy przewlekłych dolegliwościach stawały się coraz rzadsze i pod koniec tej dekady z podręczników znikło zupełnie pojęcie przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego. Większość chirurgów nabrała przekonania, że operacje w kilka tygodni czy miesięcy po przebyciu nacieku okołowyrostkowego są niecelowe. Spostrzeżenie, że podczas tego rodzaju odroczonej operacji zdarza się, iż wyrostek robaczkowy uległ daleko idącej inwolucji skłoniło jednego z nas (M. P.) do zrewidowania tego rodzaju wskazań do zabiegu. Jak obliczono, szansa ponownego zachorowania na ostre zapalenie wyrostka robaczkowego po przebytym nacieku okołowyrostkowym jest taka sama jak w całej populacji, co przekonało o niecelowości odroczonych operacji (25). Podobne wnioski wynikały z badań szwedzkich, według których odsetek powikłań odroczonych operacji był podobny do spostrzeganego po operacjach wykonanych z powodu ostrego zapalenia (26). W latach 30. i 40. dwudziestego wieku, dzięki lepszej technice i doskonaleniu metod znieczulenia, śmiertelność obniżyła się do kilku procent (27). Kolejny postęp, jaki dokonał się w połowie wieku, związany z wprowadzeniem sulfonamidów, a później coraz doskonalszych antybiotyków, doprowadził do stopniowego obniżenia śmiertelności poniżej 1% (28). Milowym krokiem było bliższe poznanie, w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX wieku, patofizjologii stanów septycznych i umiejętność leczenia ciężkich postaci zapalenia otrzewnej. Wiedza o wyrównywaniu ubytku płynów, zaszczepiona na rodzimym gruncie przez prof. Jana Oszackiego, substytucja niewydolnych układów, oddechowego i wydalniczego, czy farmakologiczne podtrzymywanie krążenia, decydowały o wielkim postępie w leczeniu najcięższych postaci choroby. Zachodzące na przestrzeni wielu lat zmiany obrazują dane z Massachussetts General Hospital, gdy z okazji stulecia zarekomendowania w Bostonie przez Reginalda H. Fitza appendektomii, jako leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, porównano wyniki leczenia z lat trzydziestych, okresu od 1937 r. do 1959 i z lat siedemdziesiątych. W tym czasie śmiertelność obniżyła się z 3,1 poprzez 1,2 do 0,8% (2).

Sukces jakim było tak wydatne obniżenie śmiertelności nie przesłonił faktu, że odsetek przedziurawień wyrostka wahał się między 20 a 25, przy czym trafność rozpoznań utrzymywała się na poziomie 85% (2). Te odsetki zaczęły budzić coraz większe zainteresowanie. Przyjmując bowiem zasadę operowania wtedy, gdy istnieje poważne podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, mającą zabezpieczyć przed odłożeniem zabiegu do chwili poważnego zaawansowania choroby, można zwiększyć liczbę „zbędnych” appendektomii. Z tego powodu odsetek przedziurawionych wyrostków robaczkowych uznawany jest obecnie za miarę poprawności diagnostycznej i nie powinien wzrastać, gdy zwiększa się trafność rozpoznań przedoperacyjnych (29). U schyłku XX wieku z coraz większą uwagą kwalifikowano do operacji. Dziś ogół chirurgów operuje w razie ostrych objawów, starając się unikać „zbędnych” appendektomii, nie kwalifikuje do zapobiegawczych operacji i nie usuwa wyrostka robaczkowego przy okazji laparotomii z innego powodu. Najpewniej z tak wyważonego podejścia wynika zmniejszanie się, w krajach bogatszych, liczby operacji wyrostka robaczkowego. Możliwość wystąpienia ciężkich powikłań pooperacyjnych lub poważnych, późnych następstw w postaci zrostowej niedrożności jelit czy niepłodności spowodowały, że nadal intensywnie poszukuje się wskaźników, głównie biochemicznych, ostrego stanu zapalnego wyrostka robaczkowego. Pod koniec lat siedemdziesiątych i w następnej dekadzie próbowano określić jaki zespół objawów i badań dodatkowych może ułatwić prawidłowe rozpoznanie. W tym celu często korzystano z programów komputerowych, do których wprowadzano dane z wywiadów i badania fizykalnego, wyniki badań biochemicznych czy objawów ultrasonograficznych (30, 31, 32). Jednak z dokonanej w końcu lat dziewięćdziesiątych XX wieku krytycznej oceny takiego skalowania objawów wynika, że nie należy tego sposobu polecać jako standardu ułatwiającego podejmowanie decyzji o operacji (33). Trzeba jednak mieć ma uwadze, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest pierwszym samodzielnym sprawdzianem umiejętności diagnostycznych i operacyjnych młodych chirurgów. I z tego właśnie powodu wydaje się, że najprostsze stopniowanie objawów, czego przykładem może być 10-punktowa skala Alvarado, ma jednak pewną wartość praktyczną (34, 35).

100 lat chirurgii wyrostka robaczkowego w Polsce

Pomimo całego bogactwa współczesnych metod rozpoznawczych w Polsce, podobnie jak w całym świecie, większość chorych jest nadal kwalifikowana do operacji głównie na podstawie badania klinicznego. Badania biochemiczne i obrazowe oceniano wielokrotnie, jednak jak dotychczas nie zmieniło to powszechnej opinii, że nic nie zastąpi doświadczonego chirurga, który w razie wątpliwości ma możliwość krótkiej obserwacji chorego. Potwierdzają to w pełni nasze własne poszukiwania wskaźnika ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego (36, 37). Doświadczenia ostatnich lat wskazują, że dzięki badaniom obrazowym, takim jak usg, KT, NMR, czy nawet doodbytniczy wlew z użyciem rozpuszczalnego środka cieniującego, nieco poprawiła się trafność rozpoznań przedoperacyjnych. Chociaż opinie o ich wartości nie są jednoznaczne, to jednak tam, gdzie są łatwo dostępne, warto z nich korzystać, gdyż łącznie z intensywną obserwacją szpitalną można liczyć na zmniejszenie liczby „ujemnych” laparotomii, bez zwiększenia odsetka przedziurawień (38). Wydaje się jednak, że największe znacznie mają nie tyle nowe metody rozpoznawcze, takie jak np. usg, ale w głównej mierze większa uwaga z jaką odnosi się współcześnie do tej choroby i coraz szerzej praktykowana krótka, lecz uważna obserwacja szpitalna. Przynajmniej tak tłumaczy się zmniejszenie w Szwecji obniżenie odsetka błędnych rozpoznań z 30 na niewiele ponad 10% (39). Tak więc ostatnie lata XX wieku przyniosły pewną poprawę trafności przedoperacyjnych rozpoznań. Nadal jednak większość „zbędnych” operacji dotyczy młodych kobiet oraz starszych osób. Świadomość, że dolegliwości dawniej przypisywane głównie zapaleniu wyrostka robaczkowego mogą wynikać z innych zmian patologicznych sprawiła, iż coraz częściej w opracowaniach naukowych wprowadza się pojęcie bólów w dolnym prawym kwadrancie brzucha zamiast dawniej używanego: podejrzenie zapalenia wyrostka robaczkowego. Od kilku lat istnieje zgodny pogląd, że współcześnie rozumiana laparoskopia może mieć swoje miejsce zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu tych właśnie bólów zlokalizowanych nad prawym talerzem biodrowym (40, 41). Wycięcie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego jest w Polsce, u progu dwudziestego pierwszego wieku, najczęstszą doraźną operacją w zakresie jamy brzusznej (42). Nie ma

1065

już wątpliwości, że standardem leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest jego wycięcie. Pomimo tego u chorych bez objawów rozlanego zapalenia otrzewnej podejmowano próby nieoperacyjnego leczenia za pomocą antybiotyku. Pojedyncze opracowania dowodzą skuteczności tej metody, choć trzeba dodać, że występujące po kilku miesiącach nawroty zapalenia wyrostka, które pojawiły się u ponad trzeciej części chorych, ostatecznie zmusiły do wykonania appendektomii (43). Również rzadkie dzisiaj ropnie okołowyrostkowe w ostatnich latach leczono z powodzeniem sposobami zachowawczymi lub za pomocą przezskórnego drenażu (44). Ciągle poważnym zagadnieniem jest rozlane zapalenie otrzewnej, gdyż nawet współcześnie śmiertelność wynosi ponad 1%, a odsetek poważnych powikłań przekracza 10%. Warto dodać, że takie zaawansowanie choroby spotyka się często u starszych osób, co dodatkowo pogarsza rokowanie (45, 46). Pomimo szybkiego rozwoju nauk medycznych, przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nadal pozostają nieznane. Na przełomie XIX i XX wieku przypuszczano, że stan zapalny i rozwój flory bakteryjnej może być spowodowany uszkodzeniem błony śluzowej przez ciało obce. Przez cały wiek XX przewijał się pogląd, że przyczyną może być zatkanie światła przez kamień kałowy, czy też obrzęk tkanki limfatycznej. Nie potwierdziły się wysuwane w ostatnich latach przypuszczenia, że zapalenie wyrostka robaczkowego może mieć związek z niedoborem błonnika w diecie, czynnikiem genetycznym, stanem socjalnym, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, zakażeniem wirusowym czy kolonizacją Helicobacter pylori (16, 47, 48, 49, 50). Tak zatem, choć dokonano wielkiego postępu w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego, to przyczyny choroby nadal nie są w pełni znane. Z wyjątkiem Jana Mikulicza, proponującego już w 1884 r. usunięcie zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego, polscy chirurdzy nie mieli znaczącego wkładu w rozwój światowej wiedzy o jego zapaleniu. Z najwyższym uznaniem trzeba się jednak odnieść do wysiłków naszych poprzedników z przełomu wieków XIX i XX, zmierzających do zmiany sposobu leczenia z zachowawczego na operacyjny. W tym czasie i przez kilkadziesiąt dalszych lat sprawie zapalenia wyrostka robaczkowego poświęcano w Polsce bardzo dużo uwagi. W ostat-

1066

A. Wysocki i wsp.

niej dekadzie XX wieku, podobnie jak w wielu innych krajach, polscy chirurdzy sprawdzali przydatność laparoskopii w rozpoznawaniu i leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Dzisiaj w całym świecie ukazują się niezliczone artykuły zajmujące się diagnostyką obrazową i biochemiczną zapalenia wyrostka robaczkowego, sposobami uniknięcia „zbędnych” appendektomii, późnymi konsekwencjami w postaci niedrożności zrostowych, czy nawet pró-

bami nieoperacyjnego leczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tymczasem we współczesnym, rodzimym piśmiennictwie do bardzo nielicznych należą prace poświęcone tej chorobie. Można jednak oczekiwać, że chirurdzy polscy, mając na uwadze, że rocznie w Polsce wykonuje się około 50 tys. appendektomii i jest to najczęstsza doraźna operacja narządów jamy brzusznej, zwrócą baczniejszą uwagę na ten problem.

PIŚMIENNICTWO 1. Williams GR: A history of appendicitis. Ann Surg 1983; 197: 495-506. 2. Berry J Jr, Malt RA: Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984; 200: 567-75. 3. Sheperd JA: Acute appendicitis. A historical survey. Lancet 1954; 2:299-302 4. Ziemacki J: Uwagi o udziale chirurgii w paratyphlitis i peritonitis perforativa. Przegl Lek 1895; 34: 661-63. 5. Sprawozdanie z VIII Zjazdu Chirurgów Polskich w Krakowie d. 13, 14 i 15 lipca 1896. Gazeta Lekarska 1896; 32: 866-867. 6. Herman MW: O leczeniu zapaleń wyrostka robaczkowego. Przegl Lek 1901; 40: 457-60. 7. Herman MW: O leczeniu zapaleń wyrostka robaczkowego. Przegl Lek 1901; 40: 472-75. 8. Herman MW: O leczeniu zapaleń wyrostka robaczkowego. Przegl Lek 1901; 40: 481-84. 9. Herman MW: O leczeniu zapaleń wyrostka robaczkowego. Przegl Lek 1901; 40: 496-98. 10. Rydygier L: O leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego (appendicitis). Przeg Lek 1899; 38: 507-11. 11. Droba S: Sprawozdanie z IX Zjazdu chirurgów polskich, odbytego dnia 18-19 lipca 1899 roku. Przegl Lek 1899;30:414-15 12. Pamiętnik VII Zjazdu Lekarzy i Przyrodników Polskich we Lwowie. Lwów 1895; 241. 13. Pruszyński J: IX Zjazd Chirurgów Polskich. Gazeta Lekarska 1899; 32: 843-48. 14. Stahr E: II. Kilka luźnych uwag o zapaleniu wyrostka robaczkowego (appendicitis), na podstawie przypadków, spostrzeganych w oddziale chorób wewnętrznych szpitala św. Łazarza w Krakowie. Przegl Lek 1897; 36: 199-200. 15. Stahr E: III. Kilka luźnych uwag o zapaleniu wyrostka robaczkowego (appendicitis), na podstawie przypadków, spostrzeganych w oddziale chorób wewnętrznych szpitala św. Łazarza w Krakowie. Przegl Lek 1897; 36: 212-14. 16. Rydygier L: prof. Dielafoy - O zapaleniu wyrostka robaczkowego (Extrait du Bulletin de l’Académie de médecine-Séance du 10 Mars 1896). Przegl Lek 1896; 35: 365-66.

17. Bornhaupt L: W sprawie wczesnych operacyi w zapaleniu wyrostka robaczkowego. Przegl Lek 1903; 42: 583. 18. Radliński Z: Stanowisko Kliniki chirurgii II U.W. w sprawie zapalenia wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1922; 1: 60-65. 19. Rutkowski J: O t.zw. wybroczynach operacyjnych w wyrostku robaczkowym. Pol Przegl Chir 1922; 1: 330-38. 20. Skubiszewski F: O powstaniu i znaczeniu mnogich uchyłków wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1922; 1: 339-44. 21. Glatzel J: Obecne poglądy na zapalenie wyrostka robaczkowego i na jego leczenie. Pol Przegl Chir 1931; 10: 144-209. 22. Michejda K: Zapalenie wyrostka robaczkowego na podstawie materiału Kliniki Chirur. Uniw. S.B. Pol Przegl Chir 1931; 10: 210-78. 23. Michejda K: Choroby jelit. W: Nowicki S, Stefanowski M, (red.) Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1954, T. II, s. 203, 431-33. 24. Saegesser MW. Chirurgia. PZWL, Warszawa 1952, T. II, s. 203. 25. Poźniczek M: Wskazania do planowego wycięcia wyrostka robaczkowego u chorych po przebytym nacieku okołowyrostkowym. Pol Przegl Chir 1982; 54: 917-22. 26. Eriksson S, Styrud J: Interval appendicectomy: a retrospective study. Eur J Surg 1998; 164: 771-75. 27. Bancroft FW, Skoluda ER: Appendicitis: A study of 596 cases. NY State J Med 1936; 36: 507-09. 28. Maxwell JM, Ragland JJ: Appendicitis. Improvements in diagnosis and treatment. American Surgeon 1991; 57: 282-85. 29. Hale DA, Molly M, Pearl RH i wsp.: Appendectomy. A contemporary appraisal. Ann Surg 1997; 225: 252-61. 30. Graham DF: Computer-aided prediction of gangrenous and perforating appednicitis. Br Med J 1977; 26: 1375-77. 31. Teicher I, Landa B, Cohen M i wsp.: Scoring system to aid in diagnoses of appedicitis. Ann Surg 1981; 198: 753- 59.

100 lat chirurgii wyrostka robaczkowego w Polsce

32. Hallan S, Asberg A, Edna TH: Estimating the probability of acute appendicitis using clinical criteria of a structured record sheet: the physician against the computer. Eur J Surg 1997; 163 : 42732. 33. Ohmann C, Franke C., Yang Q. and the German Study Group of Acute Abdominal Pain: Clinical benefit of a diagnostic score for appendicitis. Arch Surg 1999; 134: 993-1006. 34. Alvarado A: A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med 1986; 15: 557-65. 35. Kalan M, Rich AJ: Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study. Am R Col. Surg Engl 1994; 76: 418-419. 36. Wysocki A, Bęben P: Wskaźnik neutrofilowo-limfocytarny w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 2000; 72: 42-50. 37. Wilcox RT, Traverso LW: Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surgical Clinics of North America 1997; 77: 1355- 70. 38. Hoffmann J, Rasmussen OO: Aids in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1989; 76: 774-79. 39. Styrud J, Eriksson S, Segelman J i wsp.: Diagnostic accuracy in 2351 patients undergoing appendectomy for suspected acute appendicitis: a retrospective study 1986-1993. Digestive Surgery 1999; 16: 39-44. 40. Clarke PJ, Hands L, Gouch HM i wsp.: The use of laparoscopy in the management of right iliac fossa pain. Ann R Coll Surg Engl 1986; 68: 68-69.

Pracę nadesłano: 29.06.2001 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

1067

41. Connor TJ, Garcha IS, Ramshaw BJ i wsp.: Diagnostic laparoscopy for suspected appendicitis. Am Surg 1995; 61: 187-89. 42. Wysocki A, Panek J, Krzywoń J: Przyczyny ostrych chirurgicznych chorób jamy brzusznej i wiek chorych w ostatnich 60 latach. Pol Przegl Chir 1999; 71: 368-76. 43. Eriksson S, Granstrõm L: Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appeendicits. Br J Surg 1995; 82: 166-69. 44. Yamini D, Vargas H, Bongard F i wsp.: Perforated appendicitis: is truly a surgical urgency? Am Surg 1998; 64: 970-75. 45. Styrud J, Eriksson S, Granstrõm L: Treatment of perforated appendicitis: an analysis of 362 petients treated during 8 years. Dig Surg 1998; 15: 683-86. 46. Franz MG, Norman J, Fabri PJ: Increased morbidity of appendicitis with advancing age. Am Surg 1995; 61: 40-44. 47. Broca A: Kiedy należy przystąpić do operacji w ostrem zapaleniu wyrostka robaczkowego? (Revue mensuelle des maladie de l’enfance). Przegl Lek 1899; 38: 207-07 48. Campbell KL, De Beaux AC: Non steroidal antiinflammatory drugs and appendicitis in patients aged over 50-years. Br J Surg 1992; 79: 967-68. 49. Evanns JM, MacGregor AM, Murray FE i wsp.: No association between non-steroidal anti-inflammatory drugs and acute appendicitis in a case-control study. Br J Surg 1997; 84: 372-74. 50. Kell MR, Winter DC, Ryan D i wsp.: Nitric oxide synthetase and Helicobacter pylori in patients undergoing appendectomy. Br J Surg 1999; 86: 1538-42.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1068–1069

R E C E N Z J E

ENDOSONOGRAFIA W DIAGNOSTYCE CHORÓB ODBYTNICY I KANAŁU ODBYTU – IWONA SUDOŁ-SZOPIŃSKA Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 2001 r., str. 89, ryc. 97, tab. 6

W kwietniu bieżącego roku ukazała się książka pt: „Endosonografia w diagnostyce chorób odbytnicy i kanału odbytu” autorstwa dr n. med. Iwony Sudoł-Szopińskiej, asystentki w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie. Redaktorem naukowym książki był prof. Wiesław Jakubowski. Jest to pierwsza w polskim piśmiennictwie publikacja, w której omówiono możliwości współczesnej endosonografii (ultrasonografii przezodbytniczej) w diagnostyce chorób odbytnicy i kanału odbytniczego. Książka ma 89 stron. Kolejne jej rozdziały poświęcone są następującym zagadnieniom: 1. Anatomia prawidłowa odbytnicy. 2. Metody diagnostyczne badania odbytnicy i odbytu. 3. Technika badania usg kanału odbytniczego i bańki odbytnicy. 4. Ultrasonografia kanału odbytniczego. 5. Ultrasonografia bańki odbytnicy. 6. Inne zastosowania endosonografii w diagnostyce chorób proktologicznych. 7. Monitorowanie zmian chorobowych. 8. Ultrasonografia trójwymiarowa. W początkowych rozdziałach omówiono anatomię prawidłową odbytnicy i kanału odbytniczego oraz podstawowe metody diagnostyczne chorób dystalnego odcinka przewodu pokarmowego. W kolejnych, przedstawiona została technika badania endosonograficznego oraz endosonograficzny obraz prawidłowej bańki odbytnicy i kanału odbytniczego. Zasadnicza część książki, wzbogacona licznymi fotografiami i schematami, poświęcona jest klinicznym zastosowaniom badania endosonograficznego w proktologii i omawia obrazy endosonograficz-

ne poszczególnych typów ropni i przetok odbytu, stopni zaawansowania raka odbytnicy i kanału odbytniczego, uszkodzeń zwieraczy odbytu w następstwie m. in. porodów, sfinkterotomii, rozszerzania odbytu, pierwotnej degeneracji. W dalszych rozdziałach przedstawione zostały obrazy przetok odbytniczo-pochwowych, żylaków odbytu i choroby hemoroidalnej, endometriozy zewnętrznej i wypadania odbytnicy. Omówione zostały zmiany rozpoznawane w badaniu endosonograficznym w przebiegu nieswoistych zapalnych chorób jelit oraz szczególna wartość przesiewowych badań endosonograficznych w rozpoznawaniu wczesnej wznowy raka odbytnicy, niemych klinicznie uszkodzeń zwieraczy odbytu oraz powikłań zapalnych i nowotworowych w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Książka adresowana jest do lekarzy wykonujących badania endosonograficzne odbytnicy, ale również do lekarzy klinicystów, zajmujących się w swojej codziennej praktyce diagnostyką i leczeniem chorób odbytnicy i kanału odbytniczego. Prezentuje bowiem szerokie możliwości badania endosonograficznego w rozpoznawaniu i różnicowaniu poszczególnych chorób tej części jelit. W krajach zachodnich badanie endosonograficzne odbytnicy i kanału odbytniczego jest metodą o ustalonej pozycji w algorytmach diagnostycznych chorób odbytnicy. Jest to rezultatem przede wszystkim ścisłej współpracy klinicystów z lekarzami wykonującymi to badanie. Książka autorstwa dr n. med. Iwony Sudoł-Szopińskiej jest pierwszą w polskim piśmiennictwie pozycją, która w sposób jasny i praktyczny przedstawia mało znane i wykorzystywane w Polsce zastosowania en-

1069

Recenzja

dosonografii w proktologii. Dla klinicystów stanowi cenne źródło informacji o potencjalnych możliwościach tego badania w rozpoznawaniu, różnicowaniu i monitorowaniu chorób proktologicznych. Wiedza zawarta w recenzowanej książce jest nie tylko wiedzą posiadaną, czyli teoretyczną,

a jest przede wszystkim wiedzą stosowaną, czyli opartą i wynikającą z własnego doświadczenia Autorki książki. Z całą odpowiedzialnością mogę rekomendować tę książkę. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 11, 1070

L I S T Y

D O

R E D A K C J I

ODPOWIEDŹ NA KOMENTARZ PANA PROF. DR HAB. MICHAŁA DREWSA DO PRACY: W. BEDNARZ, J. WOLDAN, J. DAWISKIBA, R. WOJCZYS, J. SPODZIEJA PT. „PROKTOKOLEKTOMIA ODTWÓRCZA W LECZENIU WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA JELITA GRUBEGO I GRUCZOLAKOWATEJ POLIPOWATOŚCI RODZINNEJ W EPOCE SZWU STAPLEROWEGO” ZAMIESZCZONEJ W ZESZYCIE 9/2001

Dziękując Panu Profesorowi Michałowi Drewsowi za życzliwy komentarz, a także po raz kolejny za możliwość korzystania z doświadczeń prowadzonej przez Niego kliniki, pragnę ustosunkować się do uwag zamieszczonych w komentarzu: – Zbiorniki jelitowe wytwarzano wcześniej dwoma ładunkami staplera GIA 75, obecnie używamy dwóch ładunków staplera 90 firmy TYCO. – Zespolenie szwem mechanicznym wykonywano z zachowaniem tzw. przejściowej strefy odbytowej, tj. ok. 1,5 cm powyżej linii zębatej. – W analizowanej grupie 40 chorych czas od zamknięcia pętlowej ileostomii wahał się od 5 lat do 3 miesięcy (chorzy operowani byli w latach 1994-2000). – W analizowanej grupie chorych wyniki czynnościowe rzeczywiście opierały się na ocenie

subiektywnej, badania manometryczne prowadzone są natomiast aktualnie u chorych operowanych metodą proktokolektomii odtwórczej. – Nie uzyskaliśmy potwierdzenia choroby Crohna w przypadku, w którym doszło do konieczności likwidacji zbiornika; do powikłania tego doszło w następstwie nieszczelności zespolenia ileo-analnego. – Wszyscy operowani chorzy pozostają w systematycznej kontroli ambulatoryjnej kliniki, łącznie z badaniami rektoskopowymi i oceną histologiczną błony śluzowej zbiornika.

Dr hab. n. med. Wiktor Bednarz I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu